Зрачки при клинической смерти: Смерть клиническая и биологическая: основные признаки

Смерть клиническая и биологическая: основные признаки

Смерть не наступает моментально, но представляет собой процесс, в котором различается начальная обратимая стадия и последующая необратимая. Эти стадии называются клинической и биологической смертью. По мере развития реанимационной медицины оказывается возможным вернуть человека к жизни из тех состояний, которые прежде считались безнадёжными. Соответственно, уточняются признаки биологической, необратимой смерти.

Непродолжительное обратимое состояние клинической смерти

Главные признаки начальной стадии умирания — это потеря сознания (кома), отсутствие дыхания (апноэ), отсутствие пульса на магистральных артериях. Дополнительные симптомы: широкие зрачки, не реагирующие на свет, отсутствие рефлекторного ответа на прикосновение к роговице глаза, а также бледность, синюшность кожных покровов.
В это время, и как можно скорее, проводится реанимация, направленная на восстановление дыхания и сердечной деятельности. Продолжительность клинической смерти определяется тем сроком, в течение которого лишённая притока кислорода кора головного мозга может сохранить жизнеспособность. Обычно этот срок составляет от трёх до пяти минут.
При поражении электрическим током, утоплении, охлаждении, в условиях гипербарической оксигенации длительность обратимой смерти может исчисляться десятками минут.
Люди, возвращённые к жизни из состояния клинической смерти, нередко описывают специфические ощущения полета через узкий туннель к ослепительному свету, встречу с умершими родными и близкими. Исследователи, допускающие функционирование сознания вне тела, считают эти феномены прямым доказательством существования Мира душ. Те, кто придерживается сугубо материалистических взглядов, дают чисто физиологическое объяснение подобных эффектов.

Ритуальный агент способен обеспечить организацию похорон, предоставить необходимую информацию, оказать моральную поддержку и защитить интересы тех, кто обратился к его услугам.

Смерть биологическая или истинная — необратимая гибель клеток, тканей и органов

Для ранней стадии, в первые 20 минут биологической смерти характерно помутнение и высыхание роговицы глаз, а также симптом Белоглазова, состоящий в том, что при боковом сдавливании глаза зрачок принимает вертикальную, веретенообразную форму и напоминает зрачок кошки.

Позже появляются остальные признаки истинной биологической смерти. Высыхают слизистые и кожа, тело остывает, в отлогих местах проступают трупные пятна, развивается трупное окоченение, и начинаются процессы аутолиза (разложения).
Несмотря на необратимость этой стадии смерти, в течение определённого времени после её начала отдельные органы продолжают оставаться жизнеспособными. Так, сердце «живёт» в течение полутора-двух часов, почки и печень до четырёх часов, кожа до шести часов, а костная ткань, как наиболее инертная, сохраняет жизненные силы в течение нескольких суток. Такая «отсрочка» полной биологической гибели даёт возможность проводить успешные операции по трансплантации органов и тканей уже скончавшегося человека.

Вопрос и ответ

Какими физиологическими механизмами объясняются специфические видения при клинической смерти?

При кислородном голодании мозга развивается туннельное зрение. Образы, поступающие от сетчатки, не распознаются. Соответственно, остаётся только видение светового пятна впереди. Затем в зрительной коре формируются очаги устойчивого возбуждения, которые поддерживают картину сплошной засветки. Ощущение полёта также возникает из-за ишемии мозга, при которой данные от рецепторов вестибулярного аппарата воспринимаются неадекватно. Видения могут быть стимулированы анестезирующими и лекарственными препаратами. Примерно так объясняется феномен околосмертных переживаний с чисто материалистических позиций.

Была ли клиническая смерть известна в прошлом?

По всей вероятности, была, хотя и не определялась такими словами. Известны исторические прецеденты оживления тех, кого сочли уже умершим. Более того, в достаточно древней «Тибетской книге мёртвых» подробно описаны признаки подступающей смерти и последующий специфический опыт, который вполне соотносится с представлениями современных физиологов и психологов.

6 октября 2021

Большое спасибо Длусскому Ивану Леонидовичу. Его помощь была просто бесценна. Он — профессионал с большой буквы. Еще раз спасибо Вам.

Василий

4 октября 2021

Специалист Яковлев Артур Дмитриевич сработал отлично. Всё четко, аккуратно, без накладок. Спасибо!

Игорь

26 мая 2020

Возможно, вам будет интересно:

Публикации в СМИ

Терминальное состояние — критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. В ходе оказания хирургической помощи и проведения интенсивной терапии возможно острое развитие расстройств дыхания и кровообращения крайних степеней с тяжёлой быстро прогрессирующей гипоксией головного мозга.

Классификация • Предагональное состояние • Агония • Клиническая смерть. Примечание. Нередко понятие терминального состояния сужают до клинической смерти. Такой подход оправдан тогда, когда клиническая смерть развивается в результате внезапной остановки дыхания и/или кровообращения под влиянием внешних или внутренних факторов, связанных с самим повреждением либо с ятрогенными причинами.

Патогенез. При разделении шока по параметрам систолического АД важно выделять уровни 70 и 50 мм рт.ст • При систолическом АД выше 70 мм рт.ст. сохраняется перфузия жизненно важных органов (уровень относительной безопасности) • При 50 мм рт.ст. и ниже значительно страдает кровоснабжение сердца, головного мозга, и начинаются процессы умирания.

Клиническая картина

• Предагональное состояние •• Общая заторможённость •• Нарушение сознания вплоть до сопора или комы •• Гипорефлексия •• Снижение систолического АД ниже 50 мм рт.ст •• Пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях •• Выраженная одышка •• Цианоз или бледность кожных покровов.

• Агония •• Сознание утрачено (глубокая кома) •• Пульс и АД не определяются •• Тоны сердца глухие •• Дыхание поверхностное, агональное.

• Клиническая смерть •• Фиксируют с момента полной остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности •• Если не удаётся восстановить и стабилизировать жизненные функции в течение 5–7 мин, то наступает гибель наиболее чувствительных к гипоксии клеток коры головного мозга, а затем — биологическая смерть.

Первичные клинические признаки чётко выявляются в первые 10–15 с с момента остановки кровообращения •• Внезапная утрата сознания •• Исчезновение пульса на магистральных артериях •• Клонические и тонические судороги.

Вторичные клинические признаки • Проявляются в последующие 20–60 с и включают: •• Расширение зрачков при отсутствии их реакции на свет. Зрачки могут оставаться узкими и спустя длительное время после развития клинической смерти: ••• При отравлении фосфорорганическими веществами ••• При передозировке опиатов •• Прекращение дыхания •• Появление землисто-серой, реже цианотичной окраски кожи лица, особенно носогубного треугольника •• Релаксация всей произвольной мускулатуры с расслаблением сфинктеров ••• Непроизвольное мочеотделение ••• Непроизвольная дефекация • Достаточно достоверным для практически бесспорного диагноза клинической смерти считают сочетание: •• Исчезновения пульса на сонной артерии •• Расширения зрачков без их реакции на свет •• Остановки дыхания.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Оживление (реанимация) — комплекс экстренных мер, используемых при выведении пациента из клинической смерти • Успех реанимационной помощи определяется прежде всего фактором времени • Успешное выведение пациента из клинической смерти возможно только тогда, когда меры по оживлению применяет первый человек, на глазах у которого прекратилось кровообращение и исчезло сознание.

Мероприятия по выведению пациента из терминального состояния.

• На 1 этапе — мероприятия высшей срочности •• ИВЛ •• Массаж сердца.

• Схема сердечно-лёгочной реанимации (схема АВС, см. также Примечание) •• Цель — возобновление циркуляции крови, достаточно насыщенной кислородом, прежде всего в бассейнах мозговых и венечных артерий •• А (Air ways). Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей ••• Запрокидывание головы с переразгибанием шеи ••• Выведение вперёд нижней челюсти ••• Использование дыхательной трубки (носового или ротового S-образного воздуховода) ••• Интубация трахеи (в условиях операционной или палаты интенсивной терапии) ••

В (Breath). ИВЛ ••• Экспираторными методами: изо рта в рот, изо рта в нос, изо рта в воздуховод ••• Различными дыхательными приборами: мешок Амбу, аппараты ИВЛ •• С (Circulation). Поддержание циркуляции крови ••• Вне операционной — закрытый массаж сердца ••• В условиях операционной, особенно при вскрытой грудной клетке, — открытый массаж сердца ••• Во время лапаротомии — массаж сердца через диафрагму.

• На 2 этапе: •• Сердечно-лёгочная реанимация по схеме АВС •• Избирательное медикаментозное и инфузионное лечение •• Цель: закрепление успеха оживления, если он достигнут и самостоятельное кровообращение восстановилось в результате насосной функции миокарда пациента.

• На 3 этапе в условиях достаточно эффективного кровообращения с восстановлением ЧСС и субнормального или даже нормального системного АД •• Лекарственные •• Трансфузионные •• Хирургические воздействия •• Цели ••• Закрепить достигнутый успех реанимации ••• Предотвратить рецидив остановки кровообращения ••• Провести коррекцию ранних проявлений болезни оживлённого организма.

Последовательность действий после диагностики клинической смерти

• Освободить дыхательные пути от возможных препятствий.

• Изменить наполнение правых камер сердца, особенно при наличии у пациента критической кровопотери •• Поднять ноги пострадавшего на 50–70 см выше уровня сердца (если он лежит низко) •• Перевести в положение Тренделенбурга.

• Произвести 3–4 вдувания в лёгкие пациента.

• Проверить наличие признаков остановки кровообращения.

• Нанести 1–2 прекардиальных удара кулаком по грудине.

• Осуществить 5–6 компрессий грудной клетки.

• Последующий рабочий ритм реаниматора — 2 вдувания и 10 компрессий на протяжении 10–15 мин.

• На фоне продолжающейся реанимации установить в доступную периферическую вену инфузионную систему с кристаллоидным р-ром.

• Ввести в трахею 1–2 мг эпинефрина, разведённого в кристаллоидном р-ре, проколом ниже щитовидного хряща по средней линии.

• Если к этому моменту больной интубирован, ввести 3–4 мг эпинефрина в интубационную трубку.

• Подключить ЭКГ-монитор (если он есть поблизости) и оценить характер расстройств сердечной деятельности •• Асистолия •• Фибрилляция желудочков.

• Только при фибрилляции — дефибрилляция (электрическая деполяризация).

• Из-за высокой частоты осложнений (пневмоторакс, повреждение венечных артерий, миокардиальный некроз после введения эпинефрина или кальция хлорида) внутрисердечное введение препаратов применяют как мероприятие последнего резерва.

Признаки эффективности реанимации • Отчётливые ритмичные толчки, совпадающие с ритмом массажа сердца, на сонной, бедренной или лучевой артерии • Кожа носогубного треугольника розовеет • Зрачки сужаются, проходя при этом этапы анизокории и деформации • Восстановление самостоятельного дыхания на фоне закрытого массажа сердца.

Непосредственный успех реанимации • Восстановление самостоятельных сердечных сокращений • Определение пульсации на периферических артериях • Отсутствие грубых изменений ритма сердечных сокращений •• Значительной брадикардии •• Предельной тахикардии • Чёткое определение уровня системного АД • Как только непосредственный успех достигнут, можно: •• Завершить необходимое экстренное хирургическое вмешательство •• Перевести пациента в палату интенсивной терапии.

Окончательный успех реанимации • Восстановление: •• Самостоятельного дыхания •• Рефлекторной активности •• Сознания умиравшего • Такой вариант успешной реанимации может выявиться не сразу после проведённых мероприятий, а спустя некоторое время.

МКБ-10 • R57 Шок, не классифицированный в других рубриках • R57 Шок, не классифицированный в других рубриках. Примечание. Указанные коды применяются только при отсутствии установленного или предполагаемого диагноза. В остальных случаях состояние кодируют по вызвавшему его заболеванию.

Примечание к схеме ABC: на госпитальном этапе различают ступень D (Definitive treatment: defibrillation, drugs, diagnostic aids) — специализированные реанимационные мероприятия (дефибрилляция, лекарственная терапия, диагностические исследования [мониторинг сердечной деятельности, выявление нарушений ритма и пр.]).

Живой организм не погибает одновременно с остановкой дыхания и

Живой организм не погибает одновременно с остановкой дыхания и прекращения сердечной деятельности, поэтому даже после их остановки организм продолжает некоторое время жить. Это время определяется способностью мозга выжить без поступления к нему кислорода, оно длится 4–6 минут, в среднем – 5 минут. Этот период, когда все угасшие жизненно важные процессы организма еще обратимы, называется клинической смертью. Клиническая смерть может быть вызвана обильным кровотечением, электротравмой, утоплением, рефлекторной остановкой сердца, острым отравлением и т.д.

Признаки клинической смерти:

1) отсутствие пульса на сонной или бедренной артерии; 2) отсутствие дыхания; 3) потеря сознания; 4) широкие зрачки и отсутствие их реакции на свет.

Поэтому, прежде всего, необходимо определить у больного или пострадавшего наличие кровообращения и дыхания.

Определение признаков клинической смерти:

1. Отсутствие пульса на сонной артерии – основной признак остановки кровообращения;

2. Отсутствие дыхания можно проверить по видимым движениям грудной клетки при вдохе и выдохе или приложив ухо к груди, услышать шум дыхания, почувствовать (движение воздуха при выдохе чувствуется щекой), а также поднеся к губам зеркальце, стеклышко или часовое стекло, а также ватку или нитку, удерживая их пинцетом. Но именно на определение этого признака не следует тратить время, так как методы не совершенны и недостоверны, а главное требуют на свое определение много драгоценного времени;

3. Признаками потери сознания являются отсутствие реакции на происходящее, на звуковые и болевые раздражители;

4. Приподнимается верхнее веко пострадавшего и определяется размер зрачка визуально, веко опускается и тут же поднимается вновь. Если зрачок остается широким и не суживается после повторного приподнимания века, то можно считать, что реакция на свет отсутствует.

Если из 4-х признаков клинической смерти определяется один из первых двух, то нужно немедленно приступить к реанимации. Так как только своевременно начатая реанимация (в течение 3–4 минут после остановки сердца) может вернуть пострадавшего к жизни. Не делают реанимацию только в случае биологической (необратимой) смерти, когда в тканях головного мозга и многих органах происходят необратимые изменения.

Признаки биологической смерти:

1) высыхание роговицы; 2) феномен «кошачьего зрачка»; 3) снижение температуры;. 4) тела трупные пятна; 5) трупное окоченение

Определение признаков биологической смерти:

1. Признаками высыхания роговицы является потеря радужной оболочкой своего первоначального цвета, глаз как бы покрывается белесой пленкой – «селедочным блеском», а зрачок мутнеет.

2. Большим и указательным пальцами сжимают глазное яблоко, если человек мертв, то его зрачок изменит форму и превратится в узкую щель – «кошачий зрачок». У живого человека этого сделать не возможно. Если появились эти 2 признака, то это означает, что человек умер не менее часа тому назад.

3. Температура тела падает постепенно, примерно на 1 градус Цельсия через каждый час после смерти. Поэтому по этим признакам смерть удостоверить можно только часа через 2–4 и позже.

4. Трупные пятна фиолетового цвета появляются на нижележащих частях трупа. Если он лежит на спине, то они определяются на голове за ушами, на задней поверхности плеч и бедер, на спине и ягодицах.

5. Трупное окоченение – посмертное сокращение скелетных мышц «сверху — вниз», т.е. лицо – шея – верхние конечности – туловище- нижние конечности.

Полное развитие признаков происходит в течение суток после смерти.

Первая помощь при ДТП. / государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа «Муравленковская городская больница»

Первая помощь при ДТП

Первая медицинская помощь при ДТП должна быть оказана быстро, последовательно и правильно, ведь травмы, полученные на месте аварии, могут быть очень тяжелыми. Поскольку в первую очередь нужно оказывать помощь людям, находящимся в критическом состоянии, мы рассмотрим самые серьезные случаи.

Клиническая смерть. Если потерпевший находится без сознания, не дышит, у него не бьется сердце, а зрачки расширены и не реагируют на свет, значит, он находится в состоянии клинической смерти. В этом случае нужна сердечно-легочная реанимация (искусственное дыхание и непрямой массаж сердца).
Сначала нужно:
-пострадавшего уложить на спину;
-устранить закупорку верхних дыхательных путей, причиной которой может стать спазм, инородный предмет или западание языка.
-голову пострадавшего запрокиньте назад;
если он не дышит, или дыхание слабое, проведите вентиляцию легких;
если отсутствует сердцебиение, нужно начинать непрямой массаж сердца.
Искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца.
Сердечно-легочная реанимация может выполняться одним или двумя людьми.

Не зависимо от количества людей, оказывающих помощь, делается 2 вдоха и 30 нажатий на грудную клетку.

 Если вы делаете сердечно-легочную реанимацию правильно, то пострадавший начнет дышать самостоятельно, у него на сонной артерии будет прощупываться пульс (сердечно-сосудистый ритм), а зрачки станут реагировать на свет.

До приезда скорой помощи или в процессе самостоятельной транспортировки потерпевшего постоянно следите за его состоянием.

Кровотечение.
Остановка артериального кровотечения наложением жгута

Если из раны у пострадавшего непрерывно пульсирующей струей вытекает кровь алого цвета, немедленно принимайте меры по остановке артериального кровотечения в рамках доврачебной помощи:Первая медицинская помощь при ДТП

-выше места кровотечения выполните пальцевое прижатие артерии;
-травмированную конечность приведите в приподнятое положение;
-наложите жгут выше места кровотечения (можете использовать подручные средства: ремни, пояса), предварительно обернув это место чистой тканью.
-под жгут положите записку, где указано время его наложения. Правила наложения жгута: летом можно накладывать жгут не более чем на час, а зимой – не более чем полчаса;
наложите на рану асептическую повязку.

Примечание: Важно знать, что воздух вдувается одну или две секунды, а грудную клетку пострадавшего нужно продавливать на 4-5 см. Если это касается детей, то грудь продавливается на 2-3 см. Массаж сердца нужно продолжать до тех пор, пока не возобновится его нормальная работа.

 Остановка венозного кровотечения наложением давящей повязки
Венозное кровотечение останавливают с помощью давящей повязки. Все материалы для остановки кровотечений можно взять из автомобильной аптечки.

 

Клиническая и биологическая смерть

Определение 1

Смерть – это неизбежная стадия жизни, которая представляет собой прекращение существования организма как сложнейшей биологической структуры, которая ранее имела возможность взаимодействовать с внешней средой и формировать ответ на ее влияния.

Период умирания

Важно отметить, что смерть далеко не всегда наступает сразу. Часто ей предшествует стадия угасания жизненных функций, которая имеет определенную последовательность. Угасание жизненных функций может происходить в результате болезни и каких-либо других повреждений.

Период умирания называют терминальным (конечным) состоянием, внутри которого можно выделить несколько стадий:

• предагонию,
• агонию;
• клиническую смерть.

Продолжительность этой фазы может быть совершенно различной и составлять от нескольких минут до нескольких часов. Самой большой степенью чувствительности к состоянию кислородного голодания обладает кора головного мозга, поэтому первым признаком наступления состояния умирания обычно считают потерю сознания.

Если состояние гипоксии превышает 5 минут, то восстановить жизненные функции нельзя. Далее наступают необратимые изменения, повреждаются центры дыхания и кровообращения. Такое состояние влечет за собой нарушения в работе сердечно-сосудистой, эндокринной, дыхательной систем.

Определение 2

Клиническая смерть – это состояние, которое длится некоторый короткий период времени (до 5 минут) и характеризуется остановкой дыхания и кровообращения, но восстановление жизненных функций в этот период считается возможным.

Основные признаки клинической смерти

К основным признакам клинической смерти относят:

• потерю сознания и отсутствие реакции на различные раздражители;
• отсутствие дыхания и пульса на сонных артериях;
• наличие бледных кожных покровов с несколько землистым оттенком;
• широкие зрачки, отсутствие реакции на свет.

Если в это время провести весь комплекс необходимых реанимационных мероприятий, то можно добиться полного восстановления функций организма, вновь включить сознание. Если процесс оказания помощи затягивается, то медицинская помощь может оказаться бесполезной и наступает так называемая «смерть мозга».

Готовые работы на аналогичную тему

Чтобы определить состояние человека и наличие у него признаков жизни необходимо отметить наличие следующих признаков: сердцебиение, пульс на артериях, наличие дыхания, наличие реакции зрачка на свет.

Биологическая смерть

Биологическая смерть констатируется на основании достоверных признаков или по их совокупности. Одним из главных признаков биологической смерти является помутнение роговицы и ее высыхание. При этом радужная оболочка теряет собственный цвет и покрывается своеобразной белесой пленкой.

Кроме того, температура тела падает примерно на один градус в течение каждого часа. Полное развитие признаков биологической смерти происходит в течение суток после смерти человека.

Что касается отсутствия дыхания, то его проверяют по видимым движениям грудной клетки при вдохе и выдохе, прикладывая ухо к груди. Иногда подносят зеркало к губам человекам.

Считается, что на определение данного признака не стоит затрачивать слишком большое количество времени, так как методы его определения не обладают должной степенью достоверности.

Если человек не реагирует на внешние раздражители: боль, звук, то можно констатировать потерю сознания. Также необходимо поднять верхнее веко у пострадавшего и визуально изучить размер зрачка. Если зрачок остается широким и не суживается на свету, можно считать, что реакция на свет отсутствует. При этом констатируется наличие первичного признака смерти.

К группе явных признаков биологической смерти, которые проявляются не сразу относят:

• сильное похолодание тела;
• размягчение глазного яблока, высыхание зрачка, симптом «кошачьих глаз», при сдавливании глаза – деформация зрачка;
• на коже появляются трупные пятна, которые образуются в ходе посмертного перераспределения крови в нижележащие слои тела;
• трупное окоченение развивается по принципу «сверху – вниз» и после смерти полностью наступает через 8 – 14 часов. Впоследствии оно исчезает.

Стадии умирания

Стадии умирания также имеют различное содержание:

• предагональное состояние отличается выраженными расстройствами кровообращения и дыхания и приводят к тканевой гипоксии;
• терминальная пауза характеризуется остановкой дыхания и резким угнетением деятельности сердца, полным прекращением биоэлектрической активности мозга;
• агония является вспышкой борьбы организма за жизнь. Она начинается с кратковременной задержки дыхания и ослабления сердечной деятельности. Наблюдается функциональное расстройство различных систем в организме;
• покров кожи значительно бледнеет, глазные яблоки западают, отвисает нижняя челюсть;
• клиническая смерть представляет собой глубокое угнетение центральной нервной системы, которое распространяется до продолговатого мозга. Также полностью прекращается кровообращение и дыхание. Клиническая смерть, как и агония являются обратимыми состояниями.

Заканчивается все биологической смертью, которую обратить нельзя. Диагностику смерти также проводят в несколько этапов. Первым является проба на жизнь или наличие главных функций дыхания, сердцебиения и пр.

Танатогенез

В случае клинической и биологической смерти необходимо установить ее причину. При этом происходит выявление признаков действия поражающего фактора на организм, устанавливается танатогенез.

Определение 3

Танатогенез – это последовательность структурно-функциональных нарушений, вызванных взаимодействием организма с повреждающим фактором, приводящим к смерти.

Также важно исключить различные повреждения, которые могли привести к летальному исходу. Среди них часто отмечают кровопотерю, повреждения, сотрясение важных органов, асфиксию, сдавливание органов, болевой шок. Эти причины смерти называют первичными. Ко вторичным причинам смерти часто относят инфекции (абсцесс мозга, плеврит, сепсис, менингит), интоксикации, многие заболевания неинфекционного характера.

СОСТОЯНИЕ ТЕРМИНАЛЬНОЕ — Медицинский большой словарь — Медицина

СОСТОЯНИЕ ТЕРМИНАЛЬНОЕ

Терминальное состояние — критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. В ходе оказания хирургической помощи и проведения интенсивной терапии возможно острое развитие расстройств дыхания и кровообращения крайних степеней с тяжёлой быстро прогрессирующей гипоксией головного мозга. Классификация — Предагональное состояние — Агония — Клиническая смерть. Примечание. Нередко понятие терминального состояния сужают до клинической смерти. Такой подход оправдан тогда, когда клиническая смерть развивается в результате внезапной остановки дыхания и/или кровообращения под влиянием внешних или внутренних факторов, связанных с самим повреждением либо с ятрогенными причинами. Патогенез. При разделении шока по параметрам систолического АД важно выделять уровни 70 и 50 мм рт.ст — При систолическом АД выше 70 мм рт.ст. сохраняется перфузия жизненно важных органов (уровень относительной безопасности) — При 50 мм рт.ст. и ниже значительно страдает кровоснабжение сердца, головного мозга, и начинаются процессы умирания. Клиническая картина — Предагональное состояние — Общая заторможенность — Нарушение сознания вплоть до сопора или комы — Гипорефлексия — Снижение систолического АД ниже 50 мм рт.ст. — Пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях — Выраженная одышка — Цианоз или бледность кожных покровов. — Агония — Сознание утрачено (глубокая кома) — Пульс и АД не определяются — Тоны сердца глухие — Дыхание поверхностное, агональное. — Клиническая смерть — Фиксируют с момента полной остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности — Если не удаётся восстановить и стабилизировать жизненные функции в течение 5-7 мин, то наступает гибель наиболее чувствительных к гипоксии клеток коры головного мозга, а затем — биологическая смерть. Первичные клинические признаки чётко выявляются в первые 10-15 с с момента остановки кровообращения — Внезапная утрата сознания — Исчезновение пульса на магистральных артериях — Клонические и тонические судороги. Вторичные клинические признаки — Проявляются в последующие 20-60 с и включают: — Расширение зрачков при отсутствии их реакции на свет. Зрачки могут оставаться узкими и спустя длительное время после развития клинической смерти: — При отравлении фосфорорганическими веществами — При передозировке опиатов — Прекращение дыхания — Появление землисто-серой, реже цианотичной окраски кожи лица, особенно носогубного треугольника — Релаксация всей произвольной мускулатуры с расслаблением сфинктеров — Непроизвольное мочеотделение — Непроизвольная дефекация — Достаточно достоверным для практически бесспорного диагноза клинической смерти считают сочетание: — Исчезновения пульса на сонной артерии — Расширения зрачков без их реакции на свет — Остановки дыхания. Лечение: Тактика ведения — Оживление (реанимация) — комплекс экстренных мер, используемых при выведении пациента из клинической смерти — Успех реанимационной помощи определяется прежде всего фактором времени — Успешное выведение пациента из клинической смерти возможно только тогда, когда меры по оживлению применяет первый человек, на глазах у которого прекратилось кровообращение и исчезло сознание. Мероприятия по выведению пациента из терминального состояния. — На 1 этапе — мероприятия высшей срочности — ИВЛ — Массаж сердца. — Схема сердечно-лёгочной реанимации (схема ABC). — Цель — возобновление циркуляции крови, достаточно насыщенной кислородом, прежде всего в бассейнах мозговых и венечных артерий. — А. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей — Запрокидывание головы с переразгибанием шеи — Выведение вперёд нижней челюсти < — Использование дыхательной трубки (носового или ротового S-образного воздуховода) — Интубация трахеи (в условиях операционной или палаты интенсивной терапии). — В. ИВЛ 4 Экспираторными методами: изо рта в рот, изо рта в нос, изо рта в воздуховод — Различными дыхательными приборами: мешок Амбу, аппараты ИВЛ. — С. Поддержание циркуляции крови — Вне операционной -закрытый массаж сердца — В условиях операционной, особенно при вскрытой грудной клетке, — открытый массаж сердца — Во время лапаротомии — массаж сердца через диафрагму. — На 2 этапе: — Сердечно-лёгочная реанимация по схеме ABC — Избирательное медикаментозное и инфузионное лечение — Цель: закрепление успеха оживления, если он достигнут и самостоятельное кровообращение восстановилось в результате насосной функции миокарда пациента. — На 3 этапе в условиях достаточно эффективного кровообращения с восстановлением ЧСС и субнормального или даже нормального системного АД — Лекарственные — Трансфузи-онные — Хирургические воздействия — Цели — Закрепить достигнутый успех реанимации — Предотвратить рецидив остановки кровообращения — Провести коррекцию ранних проявлений болезни оживлённого организма. Последовательность действий после диагностики клинической смерти — Освободить дыхательные пути от возможных препятствий. — Изменить наполнение правых камер сердца, особенно при наличии у пациента критической кровопотери — Поднять ноги пострадавшего на 50-70 см выше уровня сердца (если он лежит низко) — Перевести в положение Тренделенбурга. — Произвести 3-4 вдувания в лёгкие пациента. — Проверить наличие признаков остановки кровообращения. — Нанести 1-2 прекардиальных удара кулаком по грудине. — Осуществить 5-6 компрессий грудной клетки. — Последующий рабочий ритм реаниматора — 2 вдувания и 10 компрессий на протяжении 10-15 мин. — На фоне продолжающейся реанимации установить в доступную периферическую вену инфузионную систему с кристал-лоидным раствором. — Ввести в трахею 1 -2 мг адреналина, разведённого в крис-таллоидном растворе, проколом ниже щитовидного хряща по средней линии. — Если к этому моменту больной интубирован, ввести 3-4 мг адреналина в интубационную трубку. — Подключить ЭКГ-монитор (если он есть поблизости) и оценить характер расстройств сердечной деятельности — Асистолия — Фибрилляция желудочков. — Только при фибрилляции — дефибрилляция (электрическая деполяризация). — Из-за высокой частоты осложнений (пневмоторакс, повреждение венечных артерий, миокардиальный некроз после введения адреналина или кальция хлорида) внутрисердечное введение препаратов применяют как мероприятие последнего резерва. Признаки эффективности реанимации — Отчётливые ритмичные толчки, совпадающие с ритмом массажа сердца, на сонной, бедренной или лучевой артерии — Кожа носогубного треугольника розовеет — Зрачки сужаются, проходя при этом этапы анизокории и деформации — Восстановление самостоятельного дыхания на фоне закрытого массажа сердца. Непосредственный успех реанимации — Восстановление самостоятельных сердечных сокращений — Определение пульсации на периферических артериях — Отсутствие грубых изменений ритма сердечных сокращений — Значительной брадикардии — Предельной тахикардии — Чёткое определение уровня системного АД — Как только непосредственный успех достигнут, можно: — Завершить необходимое экстренное хирургическое вмешательство — Перевести пациента в палату интенсивной терапии. Окончательный успех реанимации — Восстановление: — Самостоятельного дыхания — Рефлекторной активности — Сознания умиравшего — Такой вариант успешной реанимации может выявиться не сразу после проведённых мероприятий, а спустя некоторое время. См. также Смерть мозга

Медицинский большой словарь. 2012

---

Смотрите еще толкования, синонимы, значения слова и что такое СОСТОЯНИЕ ТЕРМИНАЛЬНОЕ в русском языке в словарях, энциклопедиях и справочниках:

---

ее главные признаки и отличие от клинической. Клинической и биологической смерти

Биологическая смерть – необратимая остановка биологических процессов. Рассмотрим основные признаки, причины, виды и методы диагностики угасания организма.

Гибель характеризуется остановкой сердечной деятельности и дыхания, но наступает не сразу. Современные методы сердечно-легочной реанимации позволяют предупредить умирание.

Различают физиологическую, то есть естественную смерть (постепенное угасание основных жизненных процессов) и патологическую или преждевременную. Второй вид может быть скоропостижным, то есть наступать за несколько секунд или насильственным, в результате убийства или несчастного случая.

Код по МКБ-10

Международная классификация болезней 10-го пересмотра имеет несколько категорий, в которых рассматривается смерть. Большая часть смертельных случаев обусловлена нозологическими единицами, имеющими определенный код по мкб.

• R96.1 Смерть, наступившая менее чем через 24 ч с момента появления симптомов, не имеющая другого объяснения

R95-R99 Неточно обозначенные и неизвестные причины смерти:

• R96.0 Мгновенная смерть
• R96 Другие виды внезапной смерти по неизвестной причине
• R98 Смерть без свидетелей
• R99 Другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти
• I46.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная

Так, остановка сердца, вызванная эссенциальной гипертензией I10, не считается основной причиной гибели и в свидетельстве о кончине указывается как сопутствующие или фоновое поражение при наличии нозологий ишемических болезней сердечно-сосудистой системы. Гипертензивная болезнь может идентифицироваться по мкб 10 как основная причина смерти в том случае, если у умершего нет указаний на ишемических (I20-I25) или цереброваскулярные болезни (I60-I69).

Причины биологической смерти

Установление причины биологической остановки сердца необходимо для ее констатации и идентификации согласно мкб. Для этого требуется определение признаков действия повреждающих факторов на организм, давность повреждения, установление танатогенеза и исключение иных повреждений, которые могли бы вызвать смертельный исход.

Основные этиологические факторы:

Первичные причины:

• Несовместимые с жизнью повреждения
• Обильная и острая кровопотеря
• Сдавливание и сотрясение важных для жизни органов
• Асфиксия аспирированной кровью
• Шоковое состояние
• Эмболия

Вторичные причины:

• Инфекционные заболевания
• Интоксикация организма
• Заболевания неинфекционного характера.

Признаки биологической смерти

Признаки биологической кончины считаются достоверным фактом гибели. Через 2-4 часа после остановки сердца на теле начинают формироваться трупные пятна. В это время наступает трупное окоченение, которое вызвано остановкой кровообращения (самопроизвольно проходит на 3-4 сутки). Рассмотрим основные признаки, позволяющие распознать умирание:

• Отсутствие сердечной деятельности и дыхания – пульс не прощупывается на сонных артериях, не выслушиваются сердечные тоны.
• Сердечная деятельность отсутствует более 30 минут (при условии комнатной температуры окружающей среды).
• Посмертный гипостаз, то есть темно-синие пятна в отлогих частях тела.

Вышеописанные проявления не считаются основными для констатации гибели при их возникновении в условиях глубокого охлаждения тела или при угнетающем действии лекарственных препаратов на центральную нервную систему.

Биологическое умирание не означает одномоментную гибель органов и тканей организма. Их время смерти зависит от способности выживать в условиях аноксии и гипоксии. У всех тканей и органов данная способность разная. Быстрее всего гибнут ткани головного мозга (кора мозга и подкорковые структуры). Спинной мозг и стволовые отделы устойчивы к аноксии. Сердце жизнеспособно в течение 1,5-2 часов после констатации смерти, а почки и печень в течение 3-4 часов. Кожа и мышечные ткани жизнеспособны до 5-6 часов. Самой инертной считается костная ткань, так как она сохраняет свои функции на протяжении нескольких дней. Явление переживаемости тканей и органов человека дает возможность их трансплантации и дальнейшей работы в новом организме.

Ранние признаки биологической смерти

Ранние признаки проявляются в течение 60 минут с момента умирания. Рассмотрим их:

• При надавливании или световом раздражении отсутствует реакция зрачков.
• На теле появляются треугольники высохшей кожи (пятна Лярше).
• При сдавливании глаза с двух сторон зрачок принимает вытянутую форму из-за отсутствия внутриглазного давления, которое зависит от артериального (синдром кошачьего глаза).
• Радужная оболочка глаза теряет первоначальный цвет, зрачок мутнеет, покрываясь белой пленкой.
• Губы приобретают бурый цвет, становятся морщинистыми и плотными.

Появление вышеописанных симптомов указывает на то, что проводить реанимационные мероприятия бессмысленно.

Поздние признаки биологической смерти

Поздние признаки проявляются в течение суток с момента умирания.

• Трупные пятна – появляются через 1,5-3 часа после остановки сердца, имеют мраморный окрас и располагаются в нижележащих частях тела.
• Трупное окоченение – является одним из достоверных признаков гибели. Наступает из-за биохимических процессов в организме. Полное окоченение наступает через 24 часа и через 2-3 дня исчезает само по себе.
• Трупное охлаждение – диагностируют тогда, когда температура тела упала до температуры воздуха. Скорость остывания тела зависит от температуры окружающей среды, в среднем понижается на 1°С в час.

Достоверные признаки биологической смерти

Достоверные признаки биологической гибели позволяют констатировать кончину. К данной категории относятся явления, которые носят необратимый характер, то есть совокупность физиологических процессов в клетках тканей.

• Высыхание белочной оболочки глаза и роговицы.
• Зрачки широкие, не реагируют на свет и прикосновение.
• Изменение формы зрачка при сдавливании глаза (признак Белоглазова или синдром кошачьего глаза).
• Понижение температуры тела до 20 °С, а в прямой кишке до 23 °С.
• Трупные изменения – характерные пятна на теле, окоченение, высыхание, аутолиз.
• Отсутствие пульса на магистральных артериях, нет самостоятельного дыхания и сердечных сокращений.
• Пятна гипостаза крови – бледные кожные покровы и сине-фиолетовые пятна, исчезающие при надавливании.
• Трансформация трупных изменений – гниение, жировоск, мумификация, торфяное дубление.

При появлении вышеописанных признаков реанимационные мероприятия не проводятся.

Этапы биологической смерти

Этапы биологической смерти – это стадии, характеризующиеся постепенным угнетением и остановкой основных жизненных функций.

• Предагональное состояние – резкое угнетение или полное отсутствие сознания. Бледные кожные покровы, пульс слабо прощупывается на бедренной и сонной артериях, давление опускается до нуля. Быстро нарастает кислородное голодание, ухудшающее состояние больного.
• Терминальная пауза – промежуточный этап между жизнью и умиранием. Если на данной стадии не проведены реанимационные мероприятия, то кончина неизбежна.
• Агония – головной мозг прекращает регулировать функционирование организма и процессы жизнедеятельности.

Если на организм воздействовали разрушительные процессы, то все три стадии могут отсутствовать. Длительность первой и последней стадии может быть от нескольких недель-дней, до пары минут. Завершением агонии считается клиническая смерть, которая сопровождается полной остановкой процессов жизнедеятельности. С данного момента можно констатировать остановку сердца. Но необратимые изменения еще не наступили, поэтому на активные реанимационные мероприятия для возвращения человека к жизни есть 6-8 минут. Последний этап умирания – это необратимая биологическая гибель.

Виды биологической смерти

Виды биологической смерти – это классификация, позволяющая врачам при каждом случае гибели устанавливать основные признаки, определяющие вид, род, категорию и причину кончины. На сегодняшний день в медицине выделяют две основные категории – насильственная и ненасильственная гибель. Вторым признаком умирания является род – физиологическая, патологическая или скоропостижная смерть. При этом насильственная гибель делится на: убийство, несчастный случай, самоубийство. Последним классифицирующим признаком выступает вид. Его определение связано с выявлением основных факторов, вызвавших гибель и объединенных по воздействию на организм и происхождению.

Вид гибели определяется по характеру факторов, вызвавших ее:

• Насильственная – механические повреждения, асфиксия, действия крайних температур и электрического тока.
• Скоропостижная – заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, инфекционные поражения, болезни центральной нервной системы и других органов и систем.

Особое внимание уделяется причине гибели. Это может быть заболевание или основное повреждение, вызвавшие остановку сердца. При насильственной смерти – это повреждения, вызванные грубой травматизацией тела, кровопотеря, сотрясение и ушиб головного мозга и сердца, шок 3-4 степени, эмболия, рефлекторная остановка сердца.

Констатация биологической смерти

Констатация биологической смерти наступает после умирания мозга. Констатация основана на наличии трупных изменений, то есть ранних и поздних признаков. Ее диагностируют в учреждениях здравоохранения, которые имеют все условия для подобной констатации. Рассмотрим основные признаки, позволяющие определить гибель:

• Отсутствие сознания.
• Отсутствие двигательных реакций и движений на болевые раздражители.
• Отсутствие реакции зрачков на свет и роговичного рефлекса с обеих сторон.
• Отсутствие окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов.
• Отсутствие глоточного и кашлевого рефлексов.

Кроме этого может использоваться тест на спонтанное дыхание. Он проводится только после получения полных данных, подтверждающих гибель головного мозга.

Существуют инструментальные исследования, используемые для подтверждения нежизнеспособности мозга. Для этого используется церебральная ангиография, электроэнцефалография, транскраниальная доплеровская ультрасонография или ядерная магнитно-резонансная ангиография.

Диагностика клинической и биологической смерти

Диагностика клинической и биологической смерти основана на признаках умирания. Боязнь ошибиться в определении гибели толкает врачей на постоянное усовершенствование и разработку методов жизненных проб. Так, более 100 лет назад в Мюнхене существовала специальная усыпальница, в которой на руку умершего привязывали шнур с колокольчиком, надеясь, что в определении гибели ошиблись. Звонок прозвенел один раз, но когда медики пришли оказывать помощь очнувшемуся от летаргического сна больному, оказалось что это было разрешение трупного окоченения. Но в медицинской практике известны случаи ошибочной констатации остановки сердца.

Биологическая гибель определяется по комплексу признаков, которые связаны с «витальным треножником»: сердечная деятельность, функции центральной нервной системы и дыхание.

• На сегодняшний день нет достоверных симптомов, которые подтвердили бы сохранность дыхания. В зависимости от условий внешней среды используют холодное зеркало, выслушивание дыхание или пробу Винслова (на грудь умирающего ставят сосуд с водой, по колебанию которой судят о дыхательных движениях грудины).
• Для проверки деятельности сердечно-сосудистой системы используют пальпацию пульса на периферических и центральных сосудах, аускультацию. Данные методы рекомендуется проводить с короткими промежутками не более 1 минуты.
• Для выявления кровообращения используют пробу Магнуса (тугая перетяжка пальца). Просвет мочки уха также может дать определенную информацию. При наличии кровообращения ухо имеет красновато-розовый цвет, в то время как у трупа он серо-белый.
• Важнейшим показателем жизни является сохранность функции центральной нервной системы. Работоспособность нервной системы проверяют по отсутствию или наличию сознания, расслаблению мускулатуры, пассивному положению тела и реакции на внешние раздражители (болевые воздействия, нашатырный спирт). Особое внимание уделяется реакции зрачков на свет и роговичному рефлексу.

В прошлом веке для проверки функционирования нервной системы применялись жестокие методы. К примеру, при пробе Жозе человеку ущемляли складки кожи специальными щипцами, вызывая болезненные ощущения. При проведении пробы Дегранжа в сосок вводили кипящее масло, проба Разе подразумевала прижигание пяток и других частей тела раскаленным железом. Такие своеобразные и жестокие методы показывают, до каких ухищрений доходили медики при констатации кончины.

Клиническая и биологическая смерть

Существуют такие понятия как клиническая и биологическая смерть, каждая из которых имеет определенные признаки. Это связано с тем, что живой организм не погибает одновременно с прекращением сердечной деятельности и остановкой дыхания. Он продолжает жить некоторое время, которое зависит от способности мозга выжить без кислорода, как правило, это 4-6 минут. В данный период угасающие жизненные процессы организма обратимы. Это называется клинической гибелью. Она может возникать из-за обильных кровотечений, при остром отравлении, утоплении, электротравмах или при рефлекторной остановке сердца.

Основные признаки клинического умирания:

• Отсутствие пульса на бедренной или сонной артерии – признак остановки кровообращения.
• Отсутствие дыхания – проверяют по видимым движениям грудной клетки при выдохе и вдохе. Чтобы услышать шум дыхания можно приложить ухо к груди, поднести стеклышко или зеркальце к губам.
• Потеря сознания – отсутствие реакции на болевые и звуковые раздражители.
• Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет – пострадавшему поднимают верхнее веко для определения зрачка. Как только веко опустится, его нужно снова поднять. Если зрачок не суживается, то это говорит об отсутствии реакции на свет.

Если из вышеописанных признаков есть первые два, то нужно срочно проводить реанимацию. Если в тканях органов и головного мозга начались необратимые процессы, реанимация не эффективна и наступает биологическая смерть.

Отличие клинической смерти от биологической

Отличие клинической смерти от биологической в том, что в первом случае головной мозг еще не погиб и своевременная реанимация может оживить все его функции и функции организма. Биологическое умирание наступает постепенно и имеет определенные стадии. Существует терминальное состояние, то есть период, который характеризуется резким сбоем в функционировании всех органов и систем до критического уровня. Данный период состоит из этапов по которым можно отличить биологическую гибель от клинической.

• Предагония – на этой стадии наблюдается резкое снижение жизненной активности всех органов и систем. Нарушается работа сердечных мышц, дыхательной системы, давление падает до критического уровня. Зрачки все еще реагируют на свет.
• Агония – считается стадией последнего всплеска жизни. Наблюдается слабое биение пульса, человек вдыхает воздух, реакция зрачков на свет замедляется.
• Клиническая смерть – промежуточной этап между кончиной и жизнью. Длится не более 5-6 минут.

Полное отключение кровеносной и центральной нервной системы, остановка дыхательных путей – это признаки, объединяющие клиническую и биологическую гибель. В первом случае реанимационные мероприятия позволяют вернуть пострадавшего к жизни с полным восстановлением главных функций организма. Если во время реанимации улучшается самочувствие, нормализуется цвет лица и есть реакция зрачков на свет, то человек будет жить. Если после проведенной экстренной помощи улучшений не наблюдается, то это указывается на остановку функционирования основных жизненных процессов. Такие потери являются необратимыми, поэтому дальнейшая реанимация бесполезна.

Первая помощь при биологической смерти

Первая помощь при биологической смерти – это комплекс мероприятий по реанимации, которые позволяют восстановить функционирование всех органов и систем.

• Немедленное прекращение воздействия повреждающих факторов (электрический ток, низкие или высокие температуры, сдавливание тела тяжестями) и неблагоприятных условий (извлечение из воды, освобождение из горящего здания и так далее).
• Первая медицинская и доврачебная помощь в зависимости от вида и характера травмы, заболевания или несчастного случая.
• Транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение.

Особое значение имеет быстрая доставка человека в больницу. Транспортировать необходимо не только быстро, но и правильно, то есть в безопасном положении. К примеру, в бессознательном состоянии или при рвоте лучше всего на боку.

При оказании первой медицинской помощи необходимо придерживаться таких принципов:

• Все действия должны быть целесообразными, быстрыми, обдуманными и спокойными.
• Необходимо оценить окружающую обстановку и принять меры для прекращения воздействия повреждающих организм факторов.
• Правильно и быстро оценить состояние человека. Для этого следует выяснить обстоятельства, при которых произошла травма или заболевание. Это особенно важно в том случае, если пострадавший в бессознательном состоянии.
• Определить какие средства нужны для оказания помощи и подготовить больного к транспортировке.

Что делать при биологической смерти?

Что делать при биологической смерти и как нормализовать состояние пострадавшего? Факт гибели устанавливается фельдшером или врачом при наличии достоверных признаков или по совокупности определенных симптомов:

• Отсутствие сердечной деятельности больше 25 минут.
• Отсутствие самостоятельного дыхания.
• Максимальное расширение зрачков, отсутствие реакции на свет и роговичного рефлекса.
• Посмертный гипостаз в отлогих частях тела.

Реанимационные мероприятия представляют собой действия врачей, направленные на поддержание дыхания, функции кровообращения и оживление организма умирающего. В процессе реанимации обязательным является массаж сердца. В базовый комплекс СЛР входят 30 компрессий и 2 вдоха, независимо от числа спасателей, после этого цикл повторяется. Обязательным условием оживления является постоянный контроль эффективности. Если наблюдается положительный эффект проводимых действий, то они продолжаются до стойкого исчезновения предсмертных признаков.

Биологическая смерть считается последним этапом умирания, который без своевременно оказанной помощи приобретает необратимый характер. При появлении первых симптомов гибели необходимо провести срочную реанимацию, которая может спасти жизнь.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

Умирание — конечный итог жизнедеятельности любого организма вообще, и человека в частности. Но стадии при умирании разнятся, поскольку им присущи отчётливые признаки клинической и биологической смерти. Взрослому человеку необходимо знать, что клиническая смерть обратима, в отличие от биологической. Поэтому, зная эти различия, умирающего можно спасти, применив реанимационные шаги.

Несмотря на то, что по виду человек, пребывающий в клинической стадии умирания, выглядит уже без явных признаков жизни и на первый взгляд ему нельзя помочь, на самом деле экстренная реанимация иногда способна вырвать его из лап смерти.

Поэтому при виде практически мёртвого человека не надо спешить опускать руки — нужно выяснить стадию умирания, и если есть малейший шанс к оживлению — необходимо его спасать. Здесь и пригодятся знания, чем отличается по признакам клиническая смерть от безвозвратной, биологической.

Стадии умирания

Если это не мгновенная гибель, а процесс умирания, то здесь действует правило — тело в один момент не умирает, угасая поэтапно. Поэтому имеется 4 этапа — фаза предагонии, собственно агонии, а затем последующие фазы — клиническая и биологическая смерть.

• Предагональная фаза . Ей свойственны торможение функции нервной системы, падение артериального давления, нарушение кровообращения; со стороны кожных покровов — бледность, пятнистость либо синюшность; со стороны сознания — спутанность, заторможенность, галлюцинации, коллапс. Длительность предагональной фазы растянута во времени и зависит от многочисленных факторов, может быть продлена медикаментозно.
• Фаза агонии . Предсмертный этап, когда еще наблюдаются, хоть слабо и непродолжительно, дыхание, кровообращение, сердечная функция, характерен полной разбалансированностью органов и систем, а также отсутствием регулирования со стороны ЦНС жизненных процессов. Это приводит к прекращению подачи к клеткам и тканям кислорода, давление в сосудах резко падает, сердце замирает, дыхание останавливается — человек переходит в фазу клинической смерти.
• Фаза клинической смерти . Это краткосрочная, имеющая чёткий временной интервал, стадия, при которой еще возможен возврат к прежней жизнедеятельности, если имеются условия дальнейшего бесперебойного функционирования организма. В целом на этом коротком этапе сердце уже не сокращается, кровь застывает и перестаёт двигаться, деятельность мозга отсутствует, однако ткани еще не отмирают — в них по инерции продолжаются, затухая, обменные реакции. Если с помощью реанимационных шагов запустить сердце и дыхание — человеку можно вернуть жизнь, поскольку клетки мозга — а они гибнут первыми — всё еще сохраняются в жизнеспособном состоянии. При обычной температуре фаза клинической смерти длится максимум 8 минут, но при снижении температуры она может удлиняться до десятков минут. Этапы предагонии, агонии и клинической смерти имеют определение «терминальное», то есть последнее, состояние, ведущее к прекращению жизненного существования человека.
• Фаза биологической (окончательной, либо истинной) смерти , для которой характерна необратимость физиологических изменений внутри клеток, тканей и органов, вызвана продолжительным отсутствием кровоснабжения, — в первую очередь головного мозга. Эта фаза, с развитием в медицине нано- и крио-технологий, продолжает пристально изучаться, чтобы максимально попытаться отодвинуть её наступление.

Запомните! При внезапно наступившей гибели обязательность и очерёдность фаз стираются, но присущие признаки сохраняются.

Признаки наступившей клинической смерти

Этап клинической смерти, определяемый однозначно, как обратимый, позволяет буквально «вдохнуть» в умирающего жизнь, запустив сердцебиение и дыхательную функцию. Поэтому важно запомнить признаки, присущие фазе клинической смерти, чтобы не упустить шанс оживить человека, тем более когда счёт идет на минуты.

Три основных признака, по которым определяется наступление этой фазы:

• прекращение сердцебиения;
• прекращение дыхания;
• прекращение мозговой деятельности.

Рассмотрим их в подробностях, как это выглядит в реальности и чем проявляется.

• Прекращение сердцебиения также имеет определение «асистолия», что означает отсутствие деятельности со стороны сердца и активности, что показана на биоэлектрических показателях кардиограммы. Проявляется невозможностью услышать пульс на обеих сонных артериях по бокам шеи.
• Прекращение дыхания, которое определено в медицине как «апноэ», распознаётся по прекращению движения вверх-вниз груди, а также отсутствию на поднесенном ко рту и носу зеркальце видимых следов запотевания, которые неизбежно появляются при наличии дыхания.
• Прекращение мозговой деятельности, которое имеет медицинский термин «кома», характерно полным отсутствием сознания и реакции на свет со стороны зрачков, а также рефлексов на любые раздражители.

На этапе клинической смерти зрачки стойко расширены, независимо от освещённости, кожные покровы имеют бледный безжизненный оттенок, мышцы по всему туловищу расслаблены, признаки малейшего тонуса отсутствуют.

Запомните! Чем меньше прошло времени от прекращения сердцебиения и дыхания, тем больше шансов вернуть к жизни умершего — в распоряжении спасающего всего 3 — 5 минут в среднем! Иногда в условиях низких температур этот срок увеличивается до 8 минут максимум.

Признаки наступившей биологической смерти

Биологическая человеческая смерть означает окончательное прекращение существования личности человека, поскольку характерна безвозвратными изменениями в его теле, вызванными продолжительным отсутствием биологических процессов внутри организма.

Этот этап определяется с помощью ранних и более поздних признаков истинного умирания.

К ранним, первоначальным признакам, характеризующим биологическую смерть, настигшую человека не позднее 1 часа, относятся:

• со стороны глазной роговицы вначале помутнение — в течение 15 — 20 минут, а затем высыхание;
• со стороны зрачка — эффект «кошачьего глаза».

На практике это выглядит так. В первые минуты после наступления безвозвратной биологической смерти, если смотреть на глаз внимательно, можно заметить на его поверхности иллюзию плавающей льдинки, переходящую в дальнейшее помутнение цвета радужки, словно она покрывается тонкой пеленой.

Затем становится явным феномен «кошачьего глаза», когда при лёгком сдавливании по бокам глазного яблока зрачок приобретает форму узкой щели, что у живого человека никогда не наблюдается. У медиков этот признак получил название «симптом Белоглазова». Оба эти признака указывают на наступление окончательной фазы смерти не позднее 1 часа.

симптом Белоглазова

К поздним признакам, по которым распознают настигшую человека биологическую смерть, относят следующие:

• полная сухость слизистых и кожных наружных покровов;
• остывание умершего тела и его охлаждение до температуры окружающей атмосферы;
• появление в отлогих зонах трупных пятен;
• окоченение умершего тела;
• трупное разложение.

Биологическая смерть поочерёдно затрагивает органы и системы, поэтому так же растянута во времени. Первыми погибают клетки мозга и его оболочки — именно этот факт делает дальнейшую реанимацию нецелесообразной, поскольку к полноценной жизни вернуть человека уже не получится, хотя остальные ткани еще жизнеспособны.

Сердце, как орган, утрачивает полностью жизнеспособность на протяжении часа — двух с момента констатации биологической смерти, внутренние органы — на протяжении 3 — 4 часов, кожа и слизистые — на протяжении 5 — 6 часов, а кости — в течение нескольких дней. Эти показатели важны для условий успешной трансплантации либо восстановления целостности при травмах.

Реанимационные шаги при наблюдаемой клинической смерти

Наличие трёх основных признаков, сопровождающих клиническую смерть — отсутствие пульса, дыхания и сознания — уже достаточно для начала экстренных реанимационных мер. Они сводятся к немедленному вызову скорой, параллельно — искусственному дыханию и массажу сердца.

Грамотно проведенное искусственное дыхание подчиняется следующему алгоритму.

• При подготовке к искусственному дыханию требуется освободить носовую и ротовую полости от всякого содержимого, запрокинуть назад голову, чтобы между шеей и затылком получился острый угол, а между шеей и подбородком — тупой, только в таком положении раскроются дыхательные пути.
• Зажав рукой ноздри умирающего, собственным ртом, после глубокого вдоха, через салфетку либо платок плотно обхватывают его рот и производят в него выдох. После выдоха убирают руку с носа умирающего.
• Повторяют эти действия каждые 4 — 5 секунд до появления движения грудной клетки.

Запомните! Нельзя чрезмерно запрокидывать голову — следите, чтобы между подбородком и шеей образовалась не прямая линия, а тупой угол, иначе воздухом будет переполняться желудок!

Необходимо грамотно произвести параллельный массаж сердца, следуя таким правилам.

• Массаж делается исключительно в горизонтальном положении тела на твёрдой поверхности.
• Руки прямые, без сгибания в локтях.
• Плечи спасателя находятся ровно над грудью умирающего, вытянутые прямые руки — перпендикулярно ей.
• Ладони при нажатии либо кладутся одна на другую, либо в замок.
• Нажатия осуществляются посередине грудины, чуть ниже сосков и чуть выше мечевидного отростка, где сходятся рёбра, основанием ладони с поднятыми пальцами, без отрыва рук от груди.
• Массаж обязан проводиться ритмично, с перерывом на выдох в рот, в темпе 100 нажатий в минуту и на глубину около 5 см.

Запомните! Соразмерность правильных реанимационных действий — на 30 нажатий делается 1 вдох-выдох.

Итогом оживления человека должно быть его возвращение до таких обязательных первоначальных показателей — реакция зрачка на свет, прощупывание пульса. А вот возобновление самостоятельного дыхания не всегда достижимо — порой человек сохраняет временную нужду в искусственной вентиляции лёгких, но это не мешает ему ожить.

Биологическая смерть всегда наступает постепенно, она проходит определенные стадии. Люди зачастую рассуждают о ее внезапности, на самом деле мы просто не в состоянии вовремя распознать первые проявления смерти.

Существует так называемое то есть период, характеризующийся резким сбоем в работе всех внутренних органов, при этом давление снижается до критического уровня, заметно нарушается метаболизм. Именно такое состояние включает определенные периоды, которые характеризуют биологическая смерть. Среди них можно выделить предагонию, агонию, клиническую и биологическую смерти.

Предагония представляет собой первую стадию процесса умирания. На этом этапе наблюдается резкое снижение активности всех жизненных функций, например, падает давление до критического уровня, нарушается работа не только сердечной мышцы миокарда, дыхательной системы, но и деятельность мозга. Характерной особенностью предагонии считается то, что зрачки по-прежнему реагируют на свет.

Под агонией специалисты подразумевают буквально последний всплеск жизни. Ведь в этот период остается еще слабое биение пульса, но давление определить уже не представляется возможным. При этом человек время от времени вдыхает воздух, а реакция зрачков на яркий свет значительно замедляется, становится вялой. Можно сделать вывод о том, что надежда вернуть пациента к жизни меркнет на глазах.

Следующей стадией является Ее еще называют промежуточным этапом между окончательной смертью и жизнью. Она длиться не более пяти минут в теплое время года, а в холодный период процесс отмирания клеток головного мозга значительно замедляется, поэтому биологическая смерть наступает только спустя полчаса. Главные признаки клинической и биологической смерти, которые их объединяют и одновременно отличают от других стадий, включают полное отключение центральной нервной системы, остановку работы дыхательных путей и кровеносной системы.

Клиническая смерть означает, что пострадавшего еще можно вернуть к жизни с полным восстановлением главных функций. После ее установления следует провести а именно и При наличии положительной динамики реанимацию можно проводить несколько часов подряд, вплоть до приезда скорой помощи. Тогда бригада врачей окажет уже квалифицированную помощь. Первыми признаками улучшения самочувствия считаются нормализация цвета лица, наличие реакции зрачков на свет.

Биологическая смерть предполагает полное прекращение функционирования основных процессов организма, обеспечивающих дальнейшую жизнедеятельность. Но самое главное: данные потери являются необратимыми, поэтому любые мероприятия по восстановлению жизнедеятельности окажутся совершенно бесполезными и смысла не имеют.

Признаки биологической смерти

В качестве первых симптомов принято считать полное отсутствие пульса, прекращение деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем, причем не наблюдается никакой динамики в течение получаса. Иногда бывает очень сложно отличить биологическую стадию от клинической. Ведь всегда мучает страх того, что пострадавшего еще можно вернуть к жизни. В такой ситуации следует придерживаться главного критерия. Помните, что при клинической смерти зрачок человека напоминает «кошачий глаз», а при биологической он максимально расширен. Кроме того реакция глаза на яркий свет или на прикосновение инородным предметом не проявляется. Человек неестественно бледен, а спустя три-четыре часа на его теле возникают а максимум через сутки происходит окоченение.

33) Методы проведения ингаляционного наркоза, их характеристика.

34) Клинические стадии эфирного наркоза.

36. Физиология нервно-мышечного синапса. Механизм действия

37.Основные части наркозного аппарата.

38.Классификация терминальных состояний. Клинические признаки предагонального и агонального состояния.

40. Диагностика клинической смерти. Признаки биологической смерти.

41. Основные методы сердечно-легочно-мозговой реанимации.

42. Показания и техника проведения ивл «рот в рот» и «рот в нос».

43. Электроимпульсная дефибрилляция при остановке сердца, техника проведения.

44. Определение, основная цель и задачи предоперационного периода.

45.Основные группы исследований в предоперационном периоде.

46.Определение хирургической операции. Этапы, их характеристика.

47. Показания к операции: жизненные, абсолютные, относительные.

48. Параметры контроля за больным во время операции.

49. Классификация операций по цели, этапности, объему, срока проведения от момента поступления в клинику.

50. Определение послеоперационного периода. Понятие о раннем и позднем послеоперационных периодах. Фазы течения послеоперационного периода.

51. Какие функциональные отклонения наблюдаются в послеоперационном периоде со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, жкт, мочевыделительной системы.

52. Обязательные параметры «контроля» в раннем послеоперационном периоде за состоянием сердечно-сосудистой системы, дыхания, жкт, мочевыделительной системы.

53. Осложнения в послеоперационном периоде со стороны операционных ран, их лечение.

54. Осложнения в послеоперационном периоде и их профилактика со стороны сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной систем, жкт. Профилактика инфекционного паротита.

55. Инфекционный паротит. Этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика.

Клиническая смерть – обратимый этап умирания. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервно-рефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потециальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации.

Диагностика клинической смерти базируется на триаде признаков : отсутствие сознания (кома), дыхания (определяется методом улавливания струи воздуха ухом), пульса на крупных артериях (сонных и бедренных). Для диагностики клинической смерти не нужно прибегать к инструментальным исследованиям (ЭКГ, ЭЭГ, аускультация сердца и легких).

Биологическая смерть наступает следом за клинической и характеризуется тем, что на фоне ишемических повреждений наступают необратимые изменения органов и систем. Ее диагностика осуществляется на основании наличия признаков клинической смерти с последующим присоединением ранних, а затем и поздних признаков биологической смерти. К ранним признакам биологической смерти относятся высыхание и помутнение роговицы и симптом «кошачьего глаза» (чтобы обнаружить данный симптом, нужно сдавить глазное яблоко; симптом считается положительным, если зрачок деформируется и вытягивается в длину). К поздним признакам биологической смерти относятся трупные пятна и трупное окоченение.

«Мозговая (социальная) смерть » — данный диагноз появился в медицине с развитием реаниматологии. Иногда в практике врачей-реаниматологов встречаются случаи, когда во время проведения реанимационных мероприятий удается восстановить деятельность сердечно-сосудистой системы (ССС) у больных, находившихся в состоянии клинической смерти более5-6мин, но у этих пациентов уже наступили необратимые изменения в коре головного мозга. Функцию дыхания в данных ситуациях можно поддерживать только методом ИВЛ. Все функциональные и объективные способы исследования подтверждают смерть мозга. По сути дела пациент превращается в «сердечно-легочный» препарат. Развивается так называемое «стойкое вегетативное состояние» (Зильбер А.П., 1995, 1998), при котором пациент может находиться в отделении интенсивной терапии в течение длительного времени (нескольких лет) и существовать только на уровне вегетативных функций.

Признаки биологической смерти

Отсутствие сознания.

Отсутствие сердцебиения.

Отсутствие дыхания.

Помутнение и подсыхание роговицы. Зрачки широкие на свет не реагируют (может быть кошачий зрачок за счёт размягчения глазного яблока).

На подлежащих участках тела появляются трупные пятна (через 2 ч после наступления клинической смерти)

Трупное окоченение (уплотнение мышечной ткани) определяется через 6 ч после наступления клинической смерти.

Снижение температуры тела (до температуры окружающей среды).

41. Основные методы сердечно-легочно-мозговой реанимации.

Этапы реанимации:

С. Обеспечение движение крови по сосудам – непрямой массаж сердца. Нажатие рук частые и короткие. Точка приложения рук – место прикрепления 5 левого ребра к грудине (на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка). Во время продавливаний грудь должна приближаться к позвоночнику на4-5см. Проводится в течение 5 минут, при его неэффективности приступают к дефибрилляции (это уже этап D). 100 надавливаний в минуту (30 надавливаний 2 вдоха).

А. (air of open) – открыть доступ воздуха – правильная укладка больного, у мужчин расстегивается брючный ремень, у женщин – разрывается все, что мешает дышать (пояса, бюстгальтеры и др). убираются инородные тела изо рта. Укладывание пациента в положение Сафара: запрокидывается голова, приоткрывается рот, выдвигается нижняя челюсть. – это обеспечивает проходимость дыхательных путей.

Б . искусственная вентиляция легких – делается 5 искусственных вдохов больного (если есть препятствие в гортани делают трахеостомию).

Д . Механическая дефибрилляция – прекардиальный удар кулаком. Химическая дефибрилляция – введение лекарственных препаратов, стимулирующих деятельность сердца. Электрическая дефибрилляция – действие электродефибриллятором.

Химические препараты вводятся только в вену – атропин, адреналин, препараты кальция.

Электрическая дефибрилляция проводится коротким импульсным разрядом через ось сердца. Начинают с 3.5 тыс вольт, следующий разряд увеличивают на 500 вольт и доводят до 6 тыс вольт (т.е. получается 6 разрядов: 3.5 тыс В, 4 тыс В, 4.5 тыс В, 5 тыс В, 5.5 тыс В, 6 тыс В). После в/в вводят новокаин для снижения аритмии и опят проводят этап С и Д. продолжают 5-6кратное повторение этапов С и Д.

Биологическая смерть (необратимое прекращение биологических процессов в клетках и тканях организма). Различают смерть естественную (физиологическую), которая наступает в результате длительного, последовательно развивающегося угасания основных жизненных отправлений организма, и смерть преждевременную (патологическую), которая вызвана болезненным состоянием организма, поражением жизненно важных органов. Преждевременная смерть может быть скоропостижной, т.е. наступить в течение нескольких минут и даже секунд. Смерть насильственная может явиться следствием несчастного случая, самоубийства, убийства.

Биологическая смерть индивидуума после остановки дыхания и сердечной деятельности наступает не сразу. Наиболее уязвимым к гипоксии и остановке кровообращения является головной мозг. Необратимое поражение мозга развивается при некорригированной тяжелой гипоксии или при остановке кровообращения более чем на 3-5 мин.

Немедленное применение современных методов (оживления) может предупредить наступление биологической смерти.

Признаки биологической смерти

Факт наступления биологической смерти может устанавливаться по наличию достоверных признаков, а до их появления — по совокупности признаков.

Достоверные признаки биологической смерти:

1. Трупные пятна — начинают формироваться через 2-4 часа после остановки сердца.
2. Трупное окоченение — проявляется через 2-4 часа после остановки кровообращения, достигает максимума к концу первых суток и самопроизвольно проходит на 3-4 сутки.

Совокупность признаков, позволяющая констатировать биологическую смерть до появления достоверных признаков:

1. Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на сонных артериях, тоны сердца не выслушиваются).
2. Время отсутствия сердечной деятельности достоверно установлено более 30 минут в условиях нормальной (комнатной) температуры окружающей среды.
3. Отсутствие дыхания.
4. Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.
5. Отсутствие роговичного рефлекса.
6. Наличие посмертного гипостаза (темно-синих пятен) в отлогих частях тела.
Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (температура тела + 32°С) или на фоне действия угнетающих центральную нервную систему лекарственных средств.

Биологическая смерть субъекта не означает одномоментную биологическую смерть тканей и органов, составляющих его организм. Время до смерти тканей, составляющих тело человека, в основном определяется их способностью выживать в условиях гипоксии и аноксии. У разных тканей и органов эта способность различна. Наиболее короткое время жизни в условиях аноксии наблюдается у ткани головного мозга, если быть более точным, у коры головного мозга и подкорковых структур. Стволовые отделы и спинной мозг имеют большую сопротивляемость, вернее устойчивость к аноксии. Другие ткани тела человека обладают этим свойством в более выраженной степени. Так, сердце сохраняет свою жизнеспособность в течение 1,5-2 часов после наступления, по современным представлениям, биологической смерти. Почки, печень и некоторые другие органы сохраняют жизнеспособность до 3-4 часов. Мышечная ткань, кожа и некоторые другие ткани вполне могут быть жизнеспособными в сроки до 5-6 часов после наступления биологической смерти. Костная ткань, являясь самой инертной тканью организма человека, сохраняет свои жизненные силы до нескольких суток. С явлением переживаемости органов и тканей тела человека связана возможность трансплантации их и чем в более ранние сроки после наступления биологической смерти изымаются органы для трансплантации, тем более жизнеспособными они являются, тем больше вероятность их успешного дальнейшего функционирования в новом организме.

Диагностирование смерти

Страх ошибиться в диагностике смерти толкал врачей на разработку методов диагностики смерти, созданию специальных жизненных проб, либо на создание специальных условий захоронения. Так, в Мюнхене более 100 лет существовала усыпальница, в которой руку умершего обматывали шнурком от звонка. Звонок прозвенел один-единственный раз, а когда служители пришли, чтобы оказать помощь очнувшемуся от летаргического сна пациенту, оказалось, что произошло разрешение трупного окоченения. Вместе с тем, из литературы и медицинской практики известны случаи доставки в морг живых людей, которым врачи по ошибке диагностировали смерть.

Биологическая смерть человека констатируется по комплексу признаков, связанных с «витальным треножником»: деятельность сердца, сохранность дыхания и функция центральной нервной системы.
Проверка сохранности функции дыхания. В настоящее время достоверных признаков сохранности дыхания не существует. В зависимости от условий внешней среды можно использовать холодное зеркало, пушинку, производить аускультацию (выслушивание) дыхания или пробу Винслова, которая заключается в том, что на грудь пациента ставят сосуд с водой и по колебанию уровня воды судят о наличии дыхательных движений грудной стенки. Порыв ветра или сквозняк, повышенная влажность и температура в помещении или проходящий транспорт могут оказать влияние на результаты этих исследований, и выводы о наличии или отсутствии дыхания будут неверными.

Более информативными для диагностики смерти являются пробы, указывающие на сохранение сердечно-сосудистой функции. Аускультация сердца, пальпация пульса на центральных и периферических сосудах, пальпация сердечного толчка — эти исследования нельзя в полной мере считать достоверными. Даже при исследовании функции сердечно-сосудистой системы в условиях клиники очень слабые сердечные сокращения могут быть не замечены врачом, либо сокращения собственного сердца будут оценены как наличие такой функции. Клиницисты советуют проводить аускультацию сердца и пальпацию пульса короткими промежутками, длительностью не более 1 минуты. Весьма интересна и доказательна даже при минимальном кровообращении проба Магнуса, заключающаяся в тугой перетяжке пальца. При имеющемся кровообращении в месте перетяжки кожный покров бледнеет, а периферический — приобретает цианотичный оттенок. После снятия перетяжки происходит восстановление окраски. Определенную информацию может дать просмотр на просвет мочки уха, которая при наличии кровообращения имеет красновато-розовый цвет, а у трупа — серо-белый. В прошлом веке для диагностики сохранности функции сердечно-сосудистой системы предлагались весьма специфичные пробы, например: проба Верня — артериотомия (вскрытие) височной артерии, или проба Бушу — стальная игла, вколотая в тело, у живого человека через полчаса теряет блеск, первая проба Икара — внутривенное введение раствора флюоресцеина дает быстрое окрашивание кожи у живого человека в желтоватый цвет, а склер — в зеленоватый и некоторые другие. Эти пробы имеют в настоящее время только исторический, а не практический интерес. Вряд ли разумно проводить артериотомию у человека, находящегося в состоянии шока и на месте происшествия, где невозможно соблюдать условия асептики и антисептики, либо ждать полчаса пока потускнеет стальная игла, а тем более вводить флюоресцеин, который на свету у живого человека вызывает гемолиз (разрушение эритроцитов крови с выделением в окружающую среду гемоглобина).

Сохранность функции центральной нервной системы является важнейшим показателем жизни. На месте происшествия констатация смерти мозга принципиально невозможна. Функция нервной системы проверяется по сохранению или отсутствию сознания, пассивному положению тела, расслаблению мускулатуры и отсутствию ее тонуса, отсутствию реакции на внешние раздражители — нашатырный спирт, слабые болевые воздействия (покалывания иглой, растирание мочки уха, поколачивания по щекам и другие). Ценными признаками являются отсутствие роговичного рефлекса, реакции зрачков на свет. Но как эти, так и предыдущие признаки в принципе могут отсутствовать и у живого человека, например, при отравлениях снотворными, наркотиками, при коллапсе и в других состояниях. Поэтому относиться однозначно к этим признакам нельзя, их необходимо оценивать критически, с учетом возможного заболевания или патологического состояния. В прошлом веке для проверки функции нервной системы использовались чрезвычайно необычные и подчас весьма жестокие способы. Так, предлагалась проба Жоза, для проведения которой были изобретены и запатентованы специальные щипцы. При ущемлении складки кожи в этих щипцах человек испытывал сильные болевые ощущения. Также в расчете на болевую реакцию основана проба Дегранжа — введение в сосок кипящего масла, или проба Разе — удары по пяткам, или прижигание пяток и других участков тела раскаленным железом. Пробы очень своеобразные, жестокие, показывающие до каких ухищрений доходили врачи в сложной проблеме констатации функции центральной нервной системы.

Одним из наиболее ранних и ценных признаков наступления смерти является «феномен кошачьего зрачка», иногда называемый признаком Белоглазова. Форма зрачка у человека определяется двумя параметрами, а именно: тонусом мышцы, суживающей зрачок, и внутриглазным давлением. Причем основным фактором является тонус мышцы. При отсутствии функции нервной системы прекращается иннервация (связь органов и тканей с центральной нервной системой при помощи нервов) мышцы, суживающей зрачок, и тонус ее отсутствует. При сдавлении пальцами в боковом или вертикальном направлениях, которое необходимо проводить осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, зрачок приобретает овальную форму. Способствующим моментом для изменения формы зрачка является падение внутриглазного давления, определяющего тонус глазного яблока, а оно, в свою очередь, зависит от артериального давления. Таким образом, признак Белоглазова, или «феномен кошачьего зрачка» свидетельствует об отсутствии иннервации мышцы и одновременно о падении внутриглазного давления, которое связано с артериальным.

Констатация смерти человека

Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека).

Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки).

Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.

Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с

Смерть мозга — когда все закончится?

Когда повреждение мозга является синонимом смерти мозга и сколько врачам приходится ждать, прежде чем позвонить?

Подробнее о смерти мозга
Бьющееся сердце и дыхание — синонимы жизни. Однако момент фактической смерти не обязательно может быть моментом, когда сердце перестает биться или когда прекращается дыхание. В случае черепно-мозговой травмы смерть может наступить за несколько часов до того, как сердце перестанет биться.

Родственникам часто трудно понять концепцию смерти мозга. Как может человек (часто молодой и обычно с повреждением мозга из-за внезапной травмы или несчастного случая), который так мирно лежит в отделении интенсивной терапии, чье сердцебиение можно увидеть и услышать на экране монитора, возможно, умер? А как насчет того факта, что этот человек все еще дышит, даже если это делается с помощью аппарата искусственной вентиляции легких? Как врач может быть уверен, что мозг этого человека действительно мертв и он никогда не проснется?

Эти опасения реальны и актуальны.Многие люди не хотят становиться донорами органов, потому что опасаются, что их могут слишком рано объявить мертвыми.

Некоторые из этих опасений следует развеять требованием о том, чтобы два опытных врача (один врач с опытом работы не менее пяти лет — предпочтительно невролог или нейрохирург) были обязаны провести серию медицинских тестов независимо и в соответствии с международными критериями. Результаты всех этих тестов должны быть «отрицательными» при любых признаках активности мозга.

Эти тесты проводятся только тогда, когда смерть не очевидна.

Когда врачи используют термин «смерть мозга», они на самом деле имеют в виду смерть ствола мозга, который контролирует такие функции, как дыхание и кровообращение. Когда ствол мозга перестает функционировать, жизнь не может продолжаться. Смерть ствола головного мозга обычно возникает в результате тяжелой травмы головного мозга, в результате которой прекращается вся мозговая деятельность. Наиболее частыми причинами таких черепно-мозговых травм являются дорожно-транспортные происшествия, огнестрельные ранения, ножевые ранения или инсульты.

Пациент с мертвым мозгом не может выздороветь.

Как врачи определяют смерть мозга?
Прежде всего, врачи должны убедиться, что кома не является результатом приема лекарств, метаболических или эндокринных нарушений или переохлаждения (очень низкой температуры тела из-за воздействия сильного холода). Они делают это путем тщательного изучения истории болезни пациента и проведения анализов крови.

Если пациент принимал или принимал лекарство, которое могло вызвать сонливость, врачи должны дождаться, пока действие препарата прекратится, а затем повторить все предписанные тесты.

Перед проведением каких-либо тестов врачи должны определить возможную причину (например, травму) смерти ствола головного мозга. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) может быть сделана, чтобы определить, присутствует ли какая-либо электрическая активность в головном мозге. Но этого недостаточно, чтобы доказать смерть мозга.

«Международные критерии смерти ствола головного мозга состоят из двух основных этапов», — объясняет д-р Сьюзан Вослоо из Южноафриканского фонда доноров органов.

Во-первых, должны отсутствовать все следующие рефлексы:

• Отсутствие зрачкового рефлекса: фиксированные расширенные зрачки, не сужающиеся при попадании света прямо в глаз;
• Отсутствие роговичного рефлекса: глаза и веки не двигаются при прикосновении куском марли;
• Когда в уши заливается холодная вода, глаза не двигаются.Врач поливает барабанные перепонки 20 мл ледяной воды и внимательно следит за глазами пациента. Если глаза двигаются, мозг пациента не мертв;
• При нанесении болевого раздражителя на разные участки тела не будет обнаружено никаких движений лица;
• Отсутствует рвотный рефлекс: нет рвотных движений при легком надавливании на горло;
• Кашлевой рефлекс отсутствует при вставлении или удалении вентиляционной трубки в горле;
• Нет болевого рефлекса или каких-либо признаков того, что пациент испытывает боль, когда врач поранил лицо;
• Отсутствие движения глаз при повороте головы пациента из стороны в сторону.

Последний и критический тест — это когда не обнаруживается никаких дыхательных движений, когда пациент отключен от аппарата ИВЛ. Отсутствие дыхания подтверждается проведением анализа крови, который измеряет уровни углекислого газа и кислорода в крови. Если уровень углекислого газа в крови пациента увеличивается без срабатывания дыхательного рефлекса, ствол мозга мертв. Даже при малейшем признаке самопроизвольного дыхания — даже при однократном вдохе — врачи могут не объявить человека мертвым мозгом.

Если присутствует какой-либо из рефлексов, врачи будут считать пациента коматозным или находящимся в постоянном вегетативном состоянии (ПВС), но не мертвым. Пациенты в коме, которая редко длится более двух-четырех недель, могут выйти из комы с сочетанием физических, интеллектуальных и психологических проблем или могут впасть в ПВС и оставаться таковыми в течение многих лет или десятилетий. В большинстве случаев инфекция уносит жизни людей с ПВС.

«Если органы умершего человека будут использоваться для трансплантации, врачи могут держать человека на аппарате искусственной вентиляции легких и в стабильном состоянии (путем введения жидкости) до 18 часов.В некоторых случаях врачам необходимо назначать гормоны, чтобы органы не начали «отключаться», поскольку этот процесс ухудшения состояния начинается сразу после смерти ствола головного мозга. Даже несмотря на то, что машины могут поддерживать циркуляцию крови после смерти ствола мозга, органы перестают функционировать в течение 12–24 часов без добавления жидкости или гормонов », — говорит д-р Вослоо.

— (Мари Хадсон, Health34, обновлено в июне 2009 г.)

Подробнее: В смерти обвиняют врачей

повреждений мозга | BioNinja

Приложение:

• Использование зрачкового рефлекса для оценки повреждения головного мозга

Зрачковый рефлекс

Зрачковый рефлекс — это непроизвольная реакция, возникающая в стволе мозга и контролируемая вегетативной нервной системой

• Он включает изменение размера радужной оболочки для регулирования количества света, попадающего на сетчатку ( Избыточный свет может повредить сетчатку)

Зрачки сужаются при ярком свете (для предотвращения чрезмерной стимуляции фоторецепторов) и расширяются в тусклом свете (для максимального воздействия света)

• При ярком свете парасимпатические нервы запускают сокращение круговых мышц и вызывают их сокращение. зрачки сужаются
• В тусклом свете симпатические нервы вызывают сокращение радиальных мышц и вызывают расширение зрачков

Обзор зрачкового рефлекса

Смерть мозга

Смерть мозга определяется как постоянное отсутствие измеримой активности как в головном мозге , так и в стволе мозга

• Ствол мозга отвечает за непроизвольные вегетативные реакции и может функционировать самостоятельно для поддержания гомеостаза
• Следовательно, люди с нефункционирующий головной мозг, но функционирующий ствол мозга может сохраняться в вегетативном состоянии

Смерть мозга может быть определена медицинскими работниками путем тестирования функции определенных вегетативных реакций

• Зрачковый рефлекс — это один из вегетативных тестов, используемых для оценки смерть мозга — у людей с мертвым мозгом не будет проявляться зрачковый рефлекс
• Шкала комы Глазго использует несколько тестов для определения неврологического здоровья человека с подозрением на травму головного мозга

Уровни сознания

В чем разница между комой и смертью мозга?

Кома

Кома — это глубокое состояние бессознательного состояния с закрытыми глазами, при котором человек не может реагировать на людей или окружающую среду вокруг них.Пациент в коме жив, мозговая активность есть. В зависимости от тяжести травмы время восстановления различается, и кома может быть временной или постоянной.

У пациентов в коме могут быть реакции ствола головного мозга, спонтанное дыхание и / или нецеленаправленные двигательные реакции. Кома имеет три возможных исхода: прогрессирование до смерти мозга, восстановление сознания или переход в состояние хронической депрессии сознания, например, вегетативное состояние.

Пациенты в коме не подлежат донорству органов, глаз или тканей.

Смерть мозга

Brain Death — это смерть. Никакой функции мозга не существует. Смерть мозга происходит из-за отека мозга; кровоток в головном мозге прекращается, и без крови для насыщения клеток кислородом ткань умирает. Это необратимо. Когда ткань головного мозга умирает, ее уже нельзя будет вылечить.

Мозг выполняет множество функций, включая мышление, движение и все неврологические функции, которые позволяют телу поддерживать артериальное давление, частоту сердечных сокращений, температуру тела, гормоны, дыхание и т. Д.Когда у человека умирает мозг, вся система организма останавливается. Вы не можете дышать, ваше сердце не может биться, и ваше тело не может функционировать после смерти вашего мозга. Для поддержания функции органов необходимо начать масштабные искусственные медицинские меры (например, искусственная вентиляция легких), но эти вмешательства являются лишь временной мерой

Тест на смерть мозга

Смерть мозга — очень консервативный диагноз, который ставится только в том случае, если результаты не вызывают сомнений.Смерть мозга — это редкое событие, которое происходит в одной из каждых 200 случаев смерти в больнице (исследование CDC, 1986).

Врачи проведут серию тестов, чтобы определить, произошла ли смерть мозга. Эти тесты подтвердят: пациент не реагирует на словесные или визуальные команды, пациент вялый; ученики инертны и фиксированы; не имеет окулоцефального, рвотного, окуловестибулярного или роговичного рефлексов; и нет самопроизвольного дыхания.

Даже после подтверждения этих тестов многие врачи запрашивают дополнительные тесты, прежде чем объявить смерть мозга.К ним обычно относятся электроэнцефалограмма (ЭЭГ) и исследование мозгового кровотока (CBF).

ЭЭГ измеряет напряжение мозга в микровольтах. Он настолько чувствителен, что статическое электричество в одежде человека вызывает волнистость на ЭЭГ (ложное срабатывание). Все положительные ответы предполагают функцию мозга. Пациент, находящийся в самой глубокой коме, покажет некоторую электроактивность ЭЭГ, а пациент с мертвым мозгом — нет.

Исследование мозгового кровотока (CBF) включает инъекцию умеренного радиоактивного изотопа в кровоток.Поместив счетчик радиоактивности на голову, можно измерить количество крови, поступающей в мозг. Если нет притока крови к мозгу, мозг мертв. Отрицательное исследование мозгового кровотока — неоспоримое свидетельство мертвого мозга.

Донорство органов становится возможным только после подтверждения смерти мозга и указания времени смерти.

Пожертвование после смерти мозга

Семьям пациента с умершим мозгом в соответствии с федеральными постановлениями должна быть предоставлена ​​возможность донорства органов.Если семья отказывается от донорства, аппарат ИВЛ, лекарства и жидкости прекращают, после чего сердце останавливается. Если семья соглашается на пожертвование, в дело вовлекается региональная организация по закупке органов (LifeSource в Миннесоте, Северной Дакоте, SD). Организм донора поддерживается искусственными средствами, такими как вентиляция, до тех пор, пока органы и ткани не будут восстановлены для жизненно важной трансплантации.

Если вы поддерживаете пожертвование, важно задокументировать свое решение. Это снимает с ваших близких бремя принятия решения после вашей смерти.

Зарегистрируйтесь онлайн как донор.

Узнайте больше о процессе пожертвования.

Смерть мозга — NHS

Смерть мозга (также известная как смерть ствола мозга) — это когда у человека, находящегося на аппарате искусственного жизнеобеспечения, больше нет функций мозга. Это означает, что они не придут в сознание и не смогут дышать без поддержки.

Лицо с мертвым мозгом официально признано мертвым. У них нет шансов на выздоровление, потому что их организм не может выжить без искусственного жизнеобеспечения.

Смерть мозга — это законная смерть

Если чей-то мозг мертв, ущерб является необратимым и, согласно законам Великобритании, человек умер.

Это может сбить с толку, когда узнают, что у кого-то смерть мозга, потому что его аппарат жизнеобеспечения будет поддерживать сердцебиение, а его грудь будет подниматься и опускаться с каждым вдохом из аппарата ИВЛ.

Но они больше никогда не придут в сознание и не начнут дышать самостоятельно. Они уже умерли.

Ствол головного мозга

Ствол головного мозга — это нижняя часть головного мозга, которая связана со спинным мозгом (часть центральной нервной системы в позвоночнике).

Ствол мозга отвечает за регулирование большинства автоматических функций организма, которые необходимы для жизни.

К ним относятся:

• дыхание
• сердцебиение
• кровяное давление
• глотание

Ствол мозга также передает информацию в мозг и от него к остальному телу, поэтому он играет важную роль в ядре мозга функции, такие как сознание, осведомленность и движение.

После смерти мозга никто не может оставаться в сознании.

Причины смерти мозга

Смерть мозга может произойти при прекращении подачи крови и / или кислорода в мозг.

Это может быть вызвано:

• остановкой сердца — когда сердце перестает биться и мозг испытывает недостаток кислорода
• сердечным приступом — когда кровоснабжение сердца внезапно блокируется
• инсульт — когда кровь снабжение мозга заблокировано или прервано
• сгусток крови — закупорка кровеносного сосуда, которая нарушает или блокирует кровоток вокруг вашего тела

Смерть мозга также может быть вызвана:

Смерть мозга отличается от вегетативной state

Разница между смертью мозга и вегетативным состоянием, которое может произойти после обширного повреждения головного мозга, состоит в том, что из вегетативного состояния можно вылечиться, но смерть мозга необратима.

У кого-то в вегетативном состоянии ствол мозга все еще функционирует, а это значит:

• может существовать какая-то форма сознания
• дыхание без посторонней помощи обычно возможно
• есть небольшой шанс на выздоровление, потому что основные функции ствола мозга могут быть не затронуты

Кто-то в вегетативном состоянии может проявлять признаки бодрствования. Например, они могут открывать глаза, но не реагировать на окружающее.

В редких случаях человек в вегетативном состоянии может проявлять некоторую реакцию, которая может быть обнаружена с помощью сканирования мозга, но не может взаимодействовать со своим окружением.

Тесты для подтверждения смерти мозга

Хотя это случается редко, некоторые вещи могут создать впечатление, будто у кого-то умер мозг.

К ним относятся передозировки наркотиков (особенно барбитуратов) и тяжелое переохлаждение, при котором температура тела опускается ниже 32 ° C.

Для проверки смерти мозга проводится ряд тестов, например, направить фонарик в оба глаза, чтобы увидеть, реагируют ли они на свет.

Узнать больше о подтверждении смерти мозга

Донорство органов

После смерти мозга органы человека могут быть использованы для трансплантации, что часто может спасти жизни других людей.

В тех случаях, когда умерший не выразил своих желаний, принятие решения о том, пожертвовать ли свои органы, может быть трудным решением для партнеров и родственников.

Персонал больницы знает об этих трудностях и постарается сделать так, чтобы проблема решалась чутко и вдумчиво.

Подробнее о донорстве органов

Последняя проверка страницы: 1 апреля 2019 г.
Срок следующей проверки: 1 апреля 2022 г.

Что нам делать, если семьи отказываются от тестирования на смерть мозга? | Журнал этики

Аннотация

Два комментария относятся к случаю тестирования апноэ для подтверждения смерти по неврологическим критериям.

Корпус

Би Джей — 10-летний мальчик, которого вытащили из бассейна. Техники скорой медицинской помощи интубировали его в полевых условиях. Сердечно-легочная реанимация была проведена в течение 30 минут, прежде чем его сердце снова начало биться. По прибытии в отделение неотложной помощи Би Джей не реагировал, зрачки вяло реагировали, но другие рефлексы ствола головного мозга отсутствовали. После госпитализации в педиатрическое отделение интенсивной терапии (PICU) Би Джей минимально перегружал аппарат искусственной вентиляции легких.Успокоенный и охлажденный до 33 ° C в течение 24 часов, BJ затем постепенно нагревали в течение следующих 24 часов. Через три дня после повторного согревания и прекращения седации BJ не дышал через аппарат ИВЛ и оставался в коме без рефлексов ствола головного мозга. Еще через 3 дня состояние Би Джей не улучшилось.

Через восемь дней после того, как Би Джей поступил в отделение интенсивной терапии, доктор Ф. получил компьютерную томографию черепа, которая показала диффузное сглаживание борозды и цистерна, потерю серо-белых границ и грыжу.Теперь доктор Ф. объясняет родителям Би Джей, что у Би Джея, вероятно, «мертвый мозг», и что следующим шагом в лечении Би Джей является проведение клинического обследования для поиска доказательств активности мозга. Д-р Ф также объясняет, что пациентов без признаков мозговой активности снимают с аппарата ИВЛ, чтобы проверить, дышат ли они спонтанно. Хотя родители Би Джей расстроены, они выражают понимание и согласие с планом обследования доктора Ф.

Д-р F выполняет клиническую оценку в соответствии со стандартами ¹ Общества реаниматологии, Американской академии педиатрии и Общества детской неврологии 2011 года и приходит к выводу, что BJ находится в коме без рефлексов ствола головного мозга.В присутствии родителей Би Джей у постели больного доктор Ф. проводит тест на апноэ, который считается важной частью диагностики смерти мозга, ² , и обнаруживает, что Би Джей не дышит, несмотря на повышение парциального давления углекислого газа до 110 мм рт.

Родители

Би Джея выражают обеспокоенность тем, что Би Джей чувствовал себя некомфортно, находясь без аппарата ИВЛ во время теста на апноэ. Д-р F отвечает, однако, что результаты теста на апноэ ³ предполагают, что у Би Джея мозг мертв, и что обследование и тест на апноэ необходимо повторить, чтобы подтвердить это заключение.Родители Би Джей заявляют, что они читали в Интернете, что тестирование апноэ может быть опасным, подчеркивают, что они никогда не соглашались на тест апноэ, и повторяют, что они отказываются позволить повторить тест апноэ.

Доктор Ф. задается вопросом, как действовать дальше.

C

Дополнительный 1

Роберт Д. Труог, доктор медицины, Массачусетс

Как педиатр интенсивной терапии и анестезиолог, я диагностировал смерть мозга больше раз, чем я могу вспомнить, и я много раз был на месте доктора Ф.Основываясь на этом опыте, я пришел к выводу, что медицинские работники не были правдивы с пациентами и их семьями в отношении значения смерти мозга. Опираясь на хорошо известный случай Джахи МакМата, медицинскую литературу и свой собственный опыт, у меня есть предложения о том, как мы можем более честно и эффективно общаться с пациентами и их семьями. Я также дам несколько конкретных советов доктору Ф о том, как действовать дальше.

Джахи МакМат

Джахи МакМат была здоровой 13-летней девочкой, когда ей сделали операцию на глотке по поводу обструктивного апноэ во сне. ⁴ В тот вечер она начала хлюпать кровью. Это прогрессировало до массивного кровотечения и остановки сердца. Ее успешно реанимировали, но она перенесла тяжелую гипоксическую травму головного мозга, а через 3 дня ей поставили диагноз «мертвый мозг».

Для читателей, не знакомых с тем, как выглядят пациенты с мертвым мозгом, вполне вероятно, что Джахи была очень похожа на других больных детей в отделении интенсивной терапии (ОИТ): ее глаза были закрыты, она не реагировала на голос матери и ей нужен вентилятор, чтобы дышать.Визуально со стороны матери Джахи не могло бы показаться неразумным вопрос, почему врачи говорят ей, что Джахи мертв; другим детям в отделении интенсивной терапии, которые выглядели так же, как Джахи, становилось лучше. Тем не менее, когда мать Джахи спросила о несоответствии между тем, что она видела, и тем, что ей говорили, один врач якобы ответил: «Что вы не понимаете? Она мертва, мертва, мертва. ⁵ Этот ответ, казалось, подразумевал, что мать Джахи просто не могла понять того, что было очевидно для всех остальных.На самом деле, однако, мать Джахи четко осознавала ситуацию. Позвольте мне объяснить почему.

Истоки концепции смерти мозга

Смерть мозга была стандартизована в законодательстве США в 1980 году в соответствии с Законом о едином определении смерти (UDDA). UDDA предлагает 2 пути диагностики биологической смерти: (1) необратимая потеря кардиореспираторной функции (как умирает большинство людей) или (2) необратимая потеря всех функций всего мозга (способ смерти, который может произойти только тогда, когда пациенты проходят механическую вентиляцию легких в отделении интенсивной терапии).Его создатели очень осторожно заявляли, что они не «переопределяют» смерть. ^6,7 Смерть, как они настаивали, биологически характеризовалась как необратимая потеря целостного функционирования организма в целом. С научной точки зрения смерть одинакова во всем биологическом спектре; мы говорим о мертвых животных, мертвых растениях и мертвых людях. Смерть всегда сопровождается распадом и гниением. Прах к праху.

Причина, по которой смерть мозга — это просто альтернативный способ диагностики биологической смерти, объяснил Бернат и др., Заключалась в том, что за диагнозом неизменно и быстро следовала дезинтеграция тела. ⁷ Использование вентилятора может замедлить процесс, но только временно. Они утверждали, что даже при наличии механического жизнеобеспечения сердце останавливалось, и тело начинало разлагаться в течение недели или двух. ⁷

Этим концепциям врачей обучали с тех пор, как был введен UDDA. Один международный эксперт по смерти мозга недавно подтвердил: врачи «во всем мире… теперь неизменно приравнивают смерть мозга к смерти и не различают ее биологически от остановки сердца». ⁸ В новых рекомендациях Американской академии неврологии по смерти мозга также рассматривается «смерть как« единое явление »независимо от причинно-следственной связи, возникающее в результате необратимого отказа головного мозга или функции кровообращения». ⁹ Когда врач спросил мать Джахи: «Что ты не понимаешь?», Он выразил то, во что он, я и большинство врачей были приучены верить: смерть мозга — это биологическая смерть, так же как и кардиореспираторная смерть. арест — смерть. Но есть проблема с этой точкой зрения: она неверна.

Традиционное понимание смерти мозга

Доказательства того, почему этот широко распространенный взгляд на смерть ошибочен, исходят, прежде всего, из работы детского невролога Алана Шьюмона. За эти годы он тщательно задокументировал десятки случаев длительного биологического выживания после диагноза смерти мозга. ¹⁰ Один из самых драматических случаев произошел с мальчиком, которому в возрасте 4 лет был поставлен диагноз «мертвый мозг» от бактериального менингита, которого поддерживали аппаратом искусственной вентиляции легких и зондовым питанием в течение 20 лет, прежде чем он скончался от остановки сердца и биологической смерти.На вскрытии у него был полностью кальцинированный мозг. Ни макроскопически, ни микроскопически не удалось идентифицировать нервную ткань. ¹¹ Как ни парадоксально это может показаться, биологическая истина состоит в том, что телу не нужен мозг, чтобы поддерживать целостное функционирование.

Возможно, в этом нет ничего удивительного. Во всем биологическом спектре многие организмы выживают, имея лишь рудиментарную нервную систему. Хотя человеческий мозг может быть тем, что делает человеческую жизнь достойной жизни, он не является необходимым для поддержания биологической жизни.Случаи длительного биологического выживания после диагноза смерти мозга случаются регулярно. Джахи МакМат прожил почти 5 лет, поддерживая питание через зонд, искусственную вентиляцию легких и периодическую госпитализацию. Она жила со своей семьей в их квартире, где выросла и пережила половое созревание. ^4,5 Совсем недавно было обнаружено, что у женщины на девятой неделе беременности был обнаружен мертвый мозг в результате дорожно-транспортного происшествия. ¹² После нескольких месяцев в отделении интенсивной терапии она естественным путем родила здорового мальчика, а затем, что примечательно, также пожертвовала органы для трансплантации.Просто противоречит законам биологии думать, что любой организм может дать потомство через несколько месяцев после биологической смерти. Однако это может быть совсем не удивительно, если мы признаем, что она была жива в то время, хотя и с тяжелой и неизлечимой травмой мозга.

Можно спросить, почему эти случаи не встречаются чаще. Один из ответов заключается в том, что диагноз смерти мозга почти всегда является самоисполняющимся пророчеством. То есть, когда тестирование завершено, врач заполняет свидетельство о смерти, и семья пациента может выбрать пожертвовать органы своего любимого человека или прекратить вентиляцию легких — оба пути быстро приводят к биологической смерти.У большинства семей нет желания продлевать биологическую жизнь любимого человека, который никогда не придет в сознание. Но в тех редких случаях, когда семьи отказываются принять диагноз смерти мозга и продолжают искусственную вентиляцию легких, мы не должны удивляться, когда результатом является длительное биологическое выживание.

Объясняя, что такое смерть

Если смерть мозга не является биологической смертью, тогда что же это такое? Смерть мозга, несомненно, связана с чрезвычайно серьезным повреждением головного мозга.Хотя есть некоторые споры (выходящие за рамки этой статьи), большинство неврологов полагают, что смерть мозга представляет собой состояние необратимого апноэ без сознания. Другими словами, когда пациенту правильно поставлен диагноз «мертвый мозг», мы можем быть очень уверены — даже если не абсолютно уверены — что пациент с мертвым мозгом никогда не придет в сознание и не сможет дышать самостоятельно. Итак, как доктор Ф. должен объяснить это родителям Би Джей? Позвольте мне предложить 3 подхода, которые, на мой взгляд, могут быть полезны.

Во-первых, я бы посоветовал доктору F оставаться без конфронтации и приложить все усилия, чтобы понять ситуацию с точки зрения семьи.В частности, я хотел бы выяснить, возражают ли члены семьи против самого диагноза или вместо этого занимают конфронтационную позицию из-за гнева, связанного с другими аспектами их лечения. В случае с МакМатом, например, родители в первую очередь злились, потому что считали, что Джахи не получил надлежащей помощи и что больница не стала объяснять, что произошло. ^4,5 Цветные люди часто не доверяют врачам и больницам — и не зря, поскольку наша система здравоохранения имеет долгую историю расовой несправедливости.Позже мать Джахи заявила: «Если ее мозг — желеобразный, мы должны с этим смириться. Я не думаю, что люди должны так жить. Если они ушли, они ушли ». ⁵ Другими словами, если бы с семьей Джахи с самого начала обращались честно и с уважением, неясно, возражала бы семья против диагноза смерти мозга. Я бы посоветовал доктору Ф. изучить эту возможность как можно более сострадательно.

Во-вторых, если семья действительно возражает против диагноза смерти мозга, я бы исследовал причины их позиции.Из многих семей, с которыми я работал, которые отказались от тестирования и диагностики смерти мозга, я могу припомнить только 2 случая, когда возражение было основано на глубоко укоренившихся религиозных убеждениях. Во всех остальных случаях родители горевали и изо всех сил пытались осознать тот факт, что их ребенок получил тяжелую черепно-мозговую травму, выздоровление от которой было невозможно. Возражение против диагноза или тестирования было единственным способом отложить неизбежное и не столкнуться с печальной правдой своей потери.Почти во всех случаях достаточно дать членам семьи несколько дней на то, чтобы скорбеть, позволить фактам осознать и получить поддержку других членов семьи, друзей, социальных работников и духовных консультантов, чтобы помочь им принять диагноз. . Большинство семей не хотят поддерживать жизнь любимого человека, который никогда не проснется, точно так же, как врачи не хотят участвовать в лечении, которое по сути бесполезно. Поэтому я бы посоветовал доктору F поработать со своими коллегами и администрацией больницы, чтобы дать семье несколько дней, зная, что в большинстве случаев время разрешит конфликт без конфронтации.

Мы ошибочно и напрасно усугубляем эти проблемы, не будучи честными с семьями в отношении значения смерти мозга.

В-третьих, что нам делать, если отказ семьи — это не просто отрицание или выражение сложного горя, а проистекает из глубоко укоренившихся моральных или религиозных возражений против постановки диагноза смерти по неврологическим критериям? Широко известно, что некоторые ветви ортодоксального иудаизма считают, что пока происходит дыхание (даже если для этого требуется вентилятор), пациент жив.На мой взгляд, в этой позиции нет ничего нелогичного или необоснованного. Как нам ответить?

Я не уверен в собственном мнении по этому поводу. С одной стороны, мы знаем, что в Нью-Джерси более 25 лет действует исключение по религиозным убеждениям в отношении определения смерти по неврологическим критериям. ¹³ Насколько мне известно, нет никаких доказательств того, что этот закон каким-либо образом повлиял на использование коек интенсивной терапии или донорство органов для трансплантации. Если мы сможем уважать отдельные религиозные убеждения без значительного влияния на других, я думаю, есть сильная презумпция, что мы должны это делать.

С другой стороны, наше правительство не обязано уважать все религиозные верования. Многие мормоны считают, что многоженство этично и является частью их религии, однако многоженство незаконно и недопустимо в Соединенных Штатах. Я не думаю, что со стороны правительства было бы неразумным считать, что помощь в ОИТ пациентам, которые почти наверняка никогда не проснутся, является неправильным использованием системы здравоохранения, независимо от того, может ли семья оплачивать услуги. Смерть мозга — это законная смерть в нашем обществе, и я могу понять логику простого сообщения семьям, что это закон и что они должны соблюдать.Поскольку я считаю, что с этической точки зрения было бы оправдано либо подчиняться религиозным убеждениям семьи, либо отвергать их, я поддержал бы любую позицию, занимаемую существующим законодательством штата и политикой больниц. Я бы посоветовал доктору Ф. сделать то же самое.

Заключение

Разрушительные травмы головного мозга, по которым ставится диагноз смерти мозга, всегда трагичны. Эта трагедия еще больше усугубляется, когда семьи оказываются в оппозиции к врачам и медсестрам, которые ухаживают за ними в то время, когда они скорбят о неожиданной потере любимого человека.Как я описал в этой статье, я считаю, что мы ошибочно и напрасно усугубляем эти проблемы, не будучи честными с семьями в отношении значения смерти мозга. Я также выделил 3 стратегии для сострадательного, но эффективного решения возражений против диагноза: изучение источников гнева и стресса в семье, которые могут не иметь отношения к диагнозу; быть как можно более любезным, давая семье время, чтобы скорбеть и прийти к согласию с ситуацией; и рассмотрение того, как реагировать на семьи, которые придерживаются глубоких религиозных взглядов на диагностику смерти по неврологическим критериям.Реагирование на религиозные возражения семьи — наименее распространенный, но, вероятно, самый сложный сценарий, и я думаю, что аргументы в пользу того, чтобы довериться семье или отвергнуть их требования, можно поддержать.

Комментарий 2

по Винн Моррисон, MD, MBE и Мэтью Киршен, MD, PhD

Прежде чем обсуждать «правильный» подход к представленному случаю, важно осознать, насколько это ужасно печально — разрушительно для этой семьи, трагично для ребенка и эмоционально для клинической бригады.В то время как наше обсуждение будет сосредоточено на областях разногласий между вовлеченными сторонами, все они связаны как не желающие свидетели в этой невообразимой ситуации.

Когда пациент перенес катастрофическое повреждение головного мозга, которое является полным и необратимым, следующим подходящим шагом в оказании помощи пациенту является определение того, соответствует ли пациент критериям смерти по неврологическим критериям (DNC). ¹⁴ Некоторые утверждали, что это медицинское заключение должно быть принято, и поэтому не следует запрашивать разрешение у лиц, принимающих решения, на проведение оценки. ¹⁵ Другие утверждали, что уважение к разнообразию культур в плюралистическом обществе требует, чтобы суррогатным матерям разрешалось отказываться от оценки DNC, если они не принимают концепцию использования неврологических критериев для определения смерти. ¹⁶

Риски тестирования апноэ

Тест апноэ вызывает особую озабоченность из-за его рисков, включая гипоксемию, гипотензию и аритмию. Эти риски низкие, особенно если соблюдаются стандартные протоколы, включая преоксигенацию. ^17,18,19 Если во время тестирования апноэ возникает гипоксемия или гипотензия, стабильность обычно быстро достигается путем прерывания теста. ²⁰ Для пациентов с высоким риском сердечно-легочной декомпенсации во время тестирования апноэ, вспомогательное тестирование может быть заменено на вспомогательное тестирование для подтверждения определения DNC клиницистом. ^14,21

Мы утверждаем, что эти риски аналогичны рискам других процедур в отделениях интенсивной терапии, для которых обычно не требуется отдельного согласия (например, титрование вазоактивных инфузий, регулировка аппаратов ИВЛ, транспортировка пациентов для диагностических исследований).Для многих таких вмешательств в медицине врачи просто обсуждают необходимость вмешательства с пациентом или семьей, отвечают на вопросы и продолжают. Компонент «информирования» присутствует, но «согласие» больше похоже на молчаливое согласие или отсутствие возражений.

Получить «разрешение» проблематично

В нашей практике мы подходим к обсуждению определения DNC, включая тестирование апноэ, как обмен информацией, а не как принятие решений. Мы заранее готовим членов семьи к целому ряду возможных последствий катастрофической черепно-мозговой травмы, включая смерть.Мы заверяем их — как словами, так и действиями, — что мы делаем все возможное, чтобы облегчить выздоровление и предотвратить вторичное повреждение головного мозга. Мы используем , согласовывая формулировку , объясняя, что если результатом является тяжелая, но нефатальная травма головного мозга, «нам» (семье и команде) придется принять трудные решения о том, продолжать ли техническую поддержку. Однако, если по неврологическим критериям установлено, что пациент умер, нет необходимости принимать дальнейшие решения, так как нет никаких указаний на продолжение технической поддержки.

Выполняя оценку DNC, мы информируем семью о том, что мы проводим комплексное и протоколированное обследование (с контрольным списком в руке) для выявления любых признаков неврологической функции. Позволяя семьям присутствовать на обследовании и тесте на апноэ, мы надеемся дать им представление о том, что пациент не реагирует на различные раздражители. Впоследствии члены семьи говорили: «Мы видели, как сильно вы старались».

Обычно мы не спрашиваем членов семьи, хотят ли они, чтобы мы прошли этот экзамен.Как кто-то мог когда-либо хотеть такого? Мы объясняем, что это подходящее с медицинской точки зрения время для этого, информируем их о процессе доступным способом и продолжаем. В этом смысле мы утверждаем, что согласие не является необходимым для неврологического обследования или теста на апноэ, но что информирование является обязательным. И так же, как мы не просим разрешения на оценку, мы также не просим разрешения на прекращение технической поддержки после определения DNC. Мы просто объясняем, что это подходящий следующий шаг.

Ответы на возражения

Однако представленный случай предлагает иную дилемму. Эта семья активно возражает против проведения теста на апноэ. Мы надеемся избежать подобных ситуаций, но это не всегда возможно. Хотя мы не просим у семьи разрешения инициировать оценку DNC, отменить активное возражение — совсем другое дело.

Если мы не можем объяснить семье, почему оценка важна, мы делаем паузу. Если дело касается ранее существовавших, культурно последовательных возражений против концепции DNC, мы привлекаем клинических и административных руководителей, а также консультантов по этике и юриспруденции, чтобы определить единый подход, прежде чем принимать решение о продолжении оценки, несмотря на возражения.Если вы притормозите, у медицинской бригады и семьи будет время, чтобы выслушать друг друга и, надеюсь, прийти к общему подходу. ²² Члены команды могут испытывать затруднения, если они считают, что оказывают нецелесообразную помощь и могут нуждаться в поддержке. Если семью беспокоит безопасность самого теста на апноэ, его можно заменить дополнительным тестом.

Для некоторых медицинских вариантов один путь явно более подходит, чем другие. ²³ В этом случае стандартным является определение того, соответствует ли пациент критериям DNC; отказ от обследования не вернет пациента в долгосрочной перспективе.Мы не должны предлагать варианты, не имеющие медицинского смысла. ²⁴ И все же, в то же время, мы считаем, что игнорирование активных возражений никогда не должно осуществляться легкомысленно.

Кто-то возразит, что эти две позиции противоречат друг другу. Напротив, мы утверждаем, что они ориентированы как на пациента, так и на семью. Многие семьи действительно предпочли бы, чтобы у них не было возможности инициировать процесс, подтверждающий смерть их ребенка. Мы работали с семьями, которые первоначально возражали против оценки, но позже выразили облегчение, когда им объяснили, что трудные решения будут вне их рук, если смерть будет определена.Руководителями на этом пути должны быть бригады медиков, а не бульдозеры.

Список литературы

1. Матур М., Ашвал С. Определение смерти мозга у детей. Семин Нейрол . 2015; 35 (2): 116-124.
2. Скотт Дж. Б., Джентиле М. А., Беннетт С. Н., От кутюр М., Макинтайр Н. Р.. Тестирование апноэ во время оценки смерти мозга: обзор клинической практики и опубликованной литературы. Respir Care . 2013; 58 (3): 532-538.
3. Макдональд MJ, Портер МБ. Проведение экспертизы смерти мозга и объявление смерти мозга у детей. J Педиатр интенсивной терапии . 2017; 6 (4): 229-233.
4. Truog RD. Определение смертоносного смысла дела Джахи МакМата. ДЖАМА .2018; 319 (18): 1859-1860.

5. Авив Р. Споры о смерти. Житель Нью-Йорка . 5 февраля 2018: 30-41.

6. Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследованиях. Определение смерти: отчет по медицинским, правовым и этическим вопросам определения смерти . Вашингтон, округ Колумбия: государственная типография; 1981. https://scholarworks.iupui.edu / bitstream / handle / 1805/707 / Определение% 20death% 20-% 201981.pdf? sequence = 1 & isAllowed = y. Доступ 10 октября 2020 г.

7. Бернат Дж. Л., Калвер К. М., Герт Б. Об определении и критерии смерти. Энн Интерн Мед. . 1981; 94 (3): 389-394.
8. Wijdicks EFM. Обдумывая смерть летом 1968 года. N Engl J Med .2018; 379 (5): 412-415.

9. Рейнхольд А.К., Кредель М., Маркус К.К., Кранке П. Влагалищные роды на сроке 30 + 4 недель беременности и донорство органов после смерти мозга на ранних сроках беременности. BMJ Case Rep . 2019; 12 (9): e231601.

10. Рассел Дж. А., Эпштейн Л. Г., Грир Д. М., Киршен М., Рубин М. А., Льюис А.; Рабочая группа по смерти мозга. Смерть мозга, определение смерти мозга и рекомендации для участников по запросам адаптации смерти мозга: заявление о позиции AAN [опубликовано в Интернете перед печатью 2 января 2019 г.]. Неврология .

11. Шевмон Д.А. Хроническая «смерть мозга»: метаанализ и концептуальные последствия. Неврология . 1998; 51 (6): 1538-1545.
12. Репертингер С., Фитцгиббонс В.П., Омоджола М.Ф., Брамбак Р.А. Долгая выживаемость после разрушения мозга, связанного с бактериальным менингитом. J Детский нейрол .2006; 21 (7): 591-595.

13. NJ Rev Stat § 26: 6A (1991).

14. Накагава Т.А., Ашвал С., Матур М., Майсур М.; Общество интенсивной терапии; Секция интенсивной терапии и Секция неврологии Американской педиатрической академии; Общество детской неврологии. Клинический отчет — руководство по определению смерти мозга у младенцев и детей: обновление рекомендаций целевой группы 1987 года. Педиатрия .2011; 128 (3): e720-e740.

15. Льюис А., Грир Д. Вопрос: нужно ли информированное согласие на тестирование апноэ у пациентов с подозрением на смерть мозга? Нет. Сундук . 2017; 152 (4): 700-702.
16. Truog RD, Tasker RC. Контрапункт: нужно ли информированное согласие для тестирования апноэ у пациентов с подозрением на смерть мозга? да. Сундук . 2017; 152 (4): 702-704.
17. Датар С., Фугейт Дж., Рабинштейн А., Куйяр П., Вейдикс Э. Ф. Завершение теста на апноэ: снижение количества осложнений. Neurocrit Care . 2014; 21 (3): 392-396.
18. Джани М., Скаравилли В., Коломбо С.М. и др. Тест апноэ во время оценки смерти мозга у пациентов с ИВЛ и ЭКМО. Intensive Care Med . 2016; 42 (1): 72-81.
19. Wijdicks EF, Rabinstein AA, Manno EM, Atkinson JD. Провозглашение смерти мозга: современная практика и безопасность теста апноэ. Неврология . 2008; 71 (16): 1240-1244.

20. Пуччетти Д. Ф., Моррисон В., Франко С., Май М., Киршен М. П.. Тестирование апноэ с использованием постоянного положительного давления в дыхательных путях при определении смерти по неврологическим критериям у детей: ретроспективный анализ потенциальных нежелательных явлений [опубликовано в Интернете перед печатью 16 июля 2020 г.]. Pediatr Crit Care Med .

21. Wijdicks EF, Varelas PN, Gronseth GS, Greer DM; Американская академия неврологии. Обновление рекомендаций на основе фактов: определение смерти мозга у взрослых: отчет Подкомитета по стандартам качества Американской академии неврологии. Неврология . 2010; 74 (23): 1911-1918.

22. Восс К., Раз Т. Никогда не разделяйте разницу: ведите переговоры так, как если бы от этого зависела ваша жизнь .Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: HarperCollins; 2016.

23. Горин М., Иоффе С., Дикерт Н., Халперн С. Обоснование клинических побуждений. Представитель Центра Гастингса . 2017; 47 (2): 32-38.

24. Кон А.А., Дэвидсон Дж. Э., Моррисон В., Данис М., Уайт Д. Б.; Американский колледж реанимации; Американское торакальное общество. Совместное принятие решений в отделениях интенсивной терапии: заявление Американского колледжа реанимации и политики Американского торакального общества. Crit Care Med . 2016; 44 (1): 188-201.

Примечание редактора

Случай, ответом на который является данный комментарий, был разработан редакцией.

Цитата

AMA J. Этика. 2020; 22 (12): E986-994.

DOI

10.1001 / amajethics.2020.986.

Раскрытие информации о конфликте интересов

Д-р Труог работает в качестве оплачиваемого консультанта комитетов по мониторингу безопасности данных в компаниях Sanofi и Covance, а д-р Моррисон является представителем детской больницы Филадельфии и региональной организацией по закупке органов и в этом качестве выступал на нескольких конференциях.У доктора Киршен не было конфликта интересов, о котором следует сообщать.

Люди и события в данном случае вымышленные. Сходство с реальными событиями или именами людей, живых или мертвых, совершенно случайно. Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

• Роберт Д.Труог, доктор медицины, магистр медицины , профессор медицинской этики, анестезиологии и педиатрии Фрэнсис Глесснер Ли в Гарвардской медицинской школе в Бостоне, штат Массачусетс, где он руководит Центром биоэтики. Он также является старшим лечащим врачом Бостонской детской больницы в отделении медико-хирургической интенсивной терапии, где он практикует более 30 лет.

• Винн Моррисон, доктор медицины, MBE занимается педиатрической интенсивной терапией и паллиативной помощью в Детской больнице Филадельфии в Пенсильвании, где она руководит группой передовой педиатрической помощи (паллиативной помощи).Она также является адъюнкт-профессором кафедры анестезиологии и реанимации в Медицинской школе Перельмана при Пенсильванском университете, где преподает по программе профессионализма и этики медицинской школы. Ее научная работа находится в области педиатрической этики, ухода за пациентами в конце жизни, медицинских гуманитарных наук и общения между пациентом, семьей и врачом.

• Мэтью Киршен, доктор медицины, доктор философии — доцент кафедры анестезиологии и реанимации, педиатрии и неврологии в Детской больнице Филадельфии в Пенсильвании, где он также является заместителем директора педиатрической нейрокритической помощи.Его исследования направлены на обнаружение и предотвращение травм головного мозга у детей в критическом состоянии, прогнозирование выздоровления у детей после тяжелой острой черепно-мозговой травмы и точный диагноз смерти по неврологическим критериям.

% PDF-1.7 % 284 0 объект > эндобдж xref 284 104 0000000016 00000 н. 0000003051 00000 н. 0000003241 00000 н. 0000003277 00000 н. 0000003860 00000 н. 0000003927 00000 н. 0000004066 00000 н. 0000004205 00000 н. 0000004344 00000 п. 0000004483 00000 н. 0000004622 00000 н. 0000004761 00000 н. 0000004898 00000 н. 0000005037 00000 н. 0000005074 00000 н. 0000005337 00000 н. 0000005451 00000 п. 0000005847 00000 н. 0000006261 00000 н. 0000006482 00000 н. 0000006594 00000 н. 0000007010 00000 п. 0000007780 00000 н. 0000008191 00000 п. 0000008784 00000 н. 0000009254 00000 н. 0000009369 00000 п. 0000009991 00000 н. 0000010677 00000 п. 0000011007 00000 п. 0000011431 00000 п. 0000011686 00000 п. 0000012240 00000 п. 0000013128 00000 п. 0000013260 00000 п. 0000013841 00000 п. 0000014472 00000 п. 0000014721 00000 п. 0000015283 00000 п. 0000015310 00000 п. 0000016344 00000 п. 0000017370 00000 п. 0000018318 00000 п. 0000019021 00000 п. 0000019621 00000 п. 0000020382 00000 п. 0000023032 00000 п. 0000023102 00000 п. 0000023201 00000 п. 0000060520 00000 п. 0000060783 00000 п. 0000069673 00000 п. 0000073184 00000 п. 0000111575 00000 н. 0000144072 00000 н. 0000167175 00000 н. 0000167701 00000 н. 0000167771 00000 н. 0000167864 00000 н. 0000181514 00000 н. 0000181786 00000 н. 0000182056 00000 н. 0000182083 00000 н. 0000182461 00000 н. 0000182531 00000 н. 0000182628 00000 н. 0000205324 00000 н. 0000205595 00000 н. 0000206014 00000 н. 0000206041 00000 н. 0000206592 00000 н. 0000226028 00000 н. 0000226286 00000 н. 0000226689 00000 н. 0000241801 00000 н. 0000242057 00000 н. 0000242377 00000 н. 0000242404 00000 н. 0000242930 00000 н. 0000243062 00000 н. 0000243449 00000 н. 0000243837 00000 н. 0000244298 00000 н. 0000244726 00000 н. 0000249724 00000 н. 0000249976 00000 н. 0000250314 00000 н. 0000250590 00000 н. 0000258160 00000 н. 0000258413 00000 н. 0000258773 00000 н. 0000259155 00000 н. 0000259602 00000 н. 0000260013 00000 н. 0000266178 00000 н. 0000266217 00000 н. 0000276927 00000 н. 0000278621 00000 н. 0000278678 00000 н. 0000278735 00000 н. 0000278792 00000 н. 0000278849 00000 н. 0000278906 00000 н. 0000002376 00000 н. трейлер ] / Назад 533908 >> startxref 0 %% EOF 387 0 объект > поток hb«`g`b2 @ $ as, C3_Ý5 M {

Как диагностируется смерть мозга

Потеря сознания — это нечто большее, чем бодрствование.Например, сон и кома связаны с потерей сознания и в значительной степени определяются временем, которое требуется, чтобы вернуться в сознание. Даже человек в стойком вегетативном состоянии (ПВС) имеет возможность, хотя и небольшую, проснуться.

Смерть мозга — другое дело. Как следует из этого термина, смерть мозга указывает на отсутствие активности мозга и, следовательно, на отсутствие надежды на выздоровление. С медицинской точки зрения смерть мозга — это окончательный диагноз смерти.

Caiaimage / Сэм Эдвардс / Getty Images

Понимание смерти мозга

В отличие от других форм потери сознания, смерть мозга связана с полной потерей функции ствола мозга.Это означает, что ретикулярная активирующая система — диффузная сеть нервов, соединяющая спинной и головной мозг — была необратимо повреждена. Это также указывает на то, что части мозга, регулирующие дыхание и сердечную деятельность, были безвозвратно разрушены.

Смерть мозга может быть концепцией, которую некоторым людям трудно понять. Поскольку мы инстинктивно связываем смерть с сердцем, которое перестало биться, мы часто упускаем из виду тот факт, что именно мозг подает импульсы, которые «управляют» сердцем.

Хотя оборудование жизнеобеспечения можно использовать для поддержания дыхания и кровообращения, не существует такого устройства, которое могло бы поддерживать работу мозга. В конце концов, если мозг умрет, остальное тело непременно последует за ним.

Диагностика смерти мозга

Для объявления смерти мозга необходимо выполнение ряда условий. Хотя законы штата или местные законы могут требовать дополнительных действий, конструкция диагноза общепризнана как окончательная.Короче говоря, чтобы объявить кого-то мертвым:

1. Кома должна быть необратимой по известной или ближайшей причине.
2. У человека не должно быть стволовых рефлексов.
3. У человека нет дыхательной функции.

Чтобы заявить о смерти мозга, должны быть выполнены все три условия.

Установление необратимости и причины комы

Прежде чем врач сможет определить, является ли кома необратимой, он или она должен выяснить, есть ли способ обратить ее вспять.Для этого медицинская бригада должна сначала определить причину (или наиболее вероятную причину) комы.

Более того, команда должна исключить любые состояния, которые потенциально могут имитировать смерть мозга, такие как переохлаждение, токсичность или отравление лекарствами, метаболические нарушения или нервно-мышечные факторы, которые могут вызвать паралич, похожий на смерть. Все это в той или иной степени, потенциально обратимы.

Установление необратимости комы требует, чтобы врач выждал соответствующее время в зависимости от известной или ближайшей причины.Определение, которое должно соответствовать как медицинским, так и юридическим стандартам. С этой точки зрения термин «ближайший» указывает на то, что причина должна быть достаточно установлена ​​и подтверждена, если она еще не известна.

Установление отсутствия рефлексов ствола мозга

Рефлексы ствола мозга — это автоматические реакции, которые ничем не отличаются от тестов на коленный рефлекс, проводимых в кабинете врача. Это рефлексивные действия, указывающие на то, нормальные ли неврологические функции человека, ненормальные или отсутствуют.

Человек считается мертвым мозгом, если он или она не реагирует на все следующие рефлекторные стимулы:

• Отсутствие зрачкового рефлекса означает, что зрачки человека никак не реагируют, когда на них попадает свет. Если бы человек был жив, зрачки стали бы меньше.
• Отсутствие роговичного рефлекса означает, что человек не моргает и не реагирует на прикосновение врача к глазу ватным тампоном или каплей воды.
• Отсутствие окулоцефального рефлекса (также известного как рефлекс «кукольного глаза») означает, что глаза человека не будут фиксироваться на лице экзаменатора, когда его голова поворачивается из стороны в сторону.
• Отсутствие рвотного рефлекса означает, что человек не будет давиться, кашлять или реагировать на прикосновение к задней части глотки ватным тампоном или отсасывающим устройством.
• Отсутствие реакции на холодовую калорийную проверку означает, что человек не будет реагировать, когда в ухо брызгают ледяной водой.Если бы человек был жив, стимулы заставили бы глаза человека двигаться в противоположном направлении, поскольку это эффективно «обманывает» внутреннее ухо, заставляя его думать, что человек вращается.

Установление отсутствия дыхательной функции

Последний шаг в установлении смерти мозга — это тест на апноэ. Апноэ — это медицинский термин, обозначающий приостановку дыхания, и в данном случае он используется для определения того, является ли приостановка постоянной.

Чтобы провести тест на апноэ, врач предпримет следующие шаги:

1. Человек на аппарате искусственной вентиляции легких будет подключен к пульсоксиметру.Это устройство, используемое для измерения насыщения крови кислородом.
2. Затем отсоединяют вентилятор и вставляют трубку в трахею человека для доставки 100-процентного кислорода в легкие. Это гарантирует, что у человека никогда не будет недостатка кислорода, если он или она ответит.
3. Немедленно будут выполнены анализы крови для измерения исходного уровня газов в крови.
4. Затем врач будет ждать от восьми до 10 минут, чтобы узнать, есть ли какой-либо ответ от пациента.
5. Через восемь-десять минут газы крови снова будут проверены.

Если нет дыхательного движения и PaCO2 (давление углекислого газа в артериях) увеличилось до более чем 60, что означает отсутствие обмена кислорода и углекислого газа в легких, — мозг человека будет объявлен мертвым.

Если же наблюдается дыхательное движение, то мозг человека нельзя считать мертвым. Затем будут проведены дальнейшие исследования, чтобы определить, что можно сделать, чтобы изменить это состояние.

Дополнительные тесты

Если проведено полное клиническое обследование (включая рефлексы ствола мозга и тесты на апноэ) и объявлена ​​смерть мозга, дополнительных исследований не требуется. При этом из-за серьезности диагноза в большинстве больниц сегодня требуется, чтобы подтверждающее обследование проводилось другим квалифицированным врачом через отведенный период времени.

В некоторых случаях могут быть выполнены дополнительные тесты, если травма лица, травма спинного мозга или другие факторы не позволяют выполнить стандартную оценку.Эти дополнительные тесты могут дать членам семьи дополнительную уверенность в том, что был поставлен правильный диагноз.

.