Ведение больных с деменцией: РОП — произошла ошибка
Ведение пациентов с когнитивными нарушениями | Захаров В.В.
Снижение памяти, внимания, умственной работоспособности и других когнитивных функций представляет собой одно из наиболее распространенных неврологических нарушений, в особенности среди лиц пожилого и старческого возраста. Согласно популяционным исследованиям, около 5% лиц старше 65 лет страдают деменцией. Еще у 12-17% выявляются когнитивные нарушения, выходящие за рамки возрастной нормы, но не достигающие выраженности слабоумия [3,14,21,25,29].
Нарушение когнитивных функций является очень важным симптомом для оценки состояния пациента, определения локализации повреждения мозга и нозологического диагноза. Когнитивные расстройства оказывают крайне негативное воздействие на качество жизни как самого пациента, так и его ближайшего окружения, и поэтому нуждаются в коррекции. Все это обусловливает важность диагностики и правильного анализа характера и выраженности когнитивных расстройств у каждого конкретного пациента [4,9,12].
Объективизация когнитивных нарушений
Подозрение на наличие когнитивных нарушений обычно базируется на активных жалобах пациента на повышенную забывчивость, снижение умственной работоспособности или концентрации внимания. Следует отметить, что пациент не всегда в состоянии правильно оценить состояние своей памяти и когнитивных функций. Практический опыт свидетельствует, что приблизительно в половине случаев жалобы пациента на снижение памяти не подтверждаются объективными методами исследования. Исключительно «субъективный» характер забывчивости при нормальных показателях нейропсихологических тестов чаще всего связан с расстройствами личности тревожно-ипохондрического ряда [6].
В связи с вышесказанным важным представляется беседа с ближайшими родственниками пациента. Информация от родственников необходима для уточнения анамнеза заболевания, который невозможно выяснить при наличии у больного мнестических расстройств. Следует также оценить степень самостоятельности больного в повседневной жизни: его способность продолжать профессиональную деятельность, поддерживать контакты с другими людьми, пользоваться бытовой техникой, обслуживать себя в быту.
Выявление даже небольшого ограничения повседневной активности свидетельствует о наличии у пациента деменции [6,10,12,28,29]. В любом случае подозрение на наличие когнитивных нарушений является показанием для проведения нейропсихологического исследования. При невозможности проведения такого исследования в полном объеме, можно ограничиться скрининговыми шкалами деменции. Скрининговые шкалы представляют собой простейшие нейропсихологические методики, которые не требуют наличия психологической квалификации у исследователя, не занимают много времени и не вызывают затруднений при интерпретации результатов. Одной из таких шкал, которую можно рекомендовать для широкого применения на практике, является шкала Мини-Ког (табл. 1) [19].
Существуют более 100 различных заболеваний, которые могут приводить к когнитивным нарушениям и деменции [3,6,29]. Наиболее распространенные из них показаны на диаграмме 1.
Дифференциальный диагноз между различными процессами, приводящими к деменции, базируется на совокупности данных клинических, нейропсихологических и инструментальных методов исследования.
Особые трудности возникают при установлении точного нозологического диагноза на стадии недементных (легких и умеренных) когнитивных нарушений или на стадии тяжелой деменции. В этих случаях различия особенностей когнитивных расстройств могут быть незаметны из-за незначительности или, напротив, крайней степени выраженности нарушений в целом. На стадии легкой и умеренной деменции качественные особенности расстройств обычно более яркие и определяемые (табл. 2).Самым распространенным заболеванием, приводящим к когнитивным расстройствам и деменции, является болезнь Альцгеймера (БА). Болезнь Альцгеймера представляет собой нейродегенеративное заболевание, в основе которого лежит прогрессирующая гибель нейронов, в первую очередь гиппокампа и височно-теменных отделов коры. Клиническая картина характеризуется постепенным началом, преобладанием на ранних этапах болезни прогрессирующей забывчивости с последующим присоединением афазии, апраксии и агнозии, отсутствием очаговой неврологической симптоматики.
Изменения при МРТ отсутствуют или выявляется атрофический процесс, наиболее выраженный в височно-теменных отделах головного мозга [1,3,4,6,8,28,29].Сосудистая деменция (СоД) может начинаться остро (постинсультная деменция) или постепенно. Ведущими нарушениями являются замедленность мышления, трудности формально-логических операций, снижение критики, эмоциональная лабильность. Практически во всех случаях выявляется очаговая неврологическая симптоматика в виде псевдобульбарного, экстрапирамидного и пирамидного синдромов, нарушений походки. Обязательным условием диагностики СоД являются доказательства сосудистого поражения мозга по данным КТ или МРТ [2-4,6,28,29].
Третьей по частоте причиной деменции является болезнь с телецами Леви (БТЛ). Это заболевание, как и БА, относится к группе нейродегенеративных и характеризуется постепенной гибелью нейронов преимущественно задних отделов головного мозга и подкорковых базальных ганглиев. Специфической особенностью данного заболевания являются повторяющиеся зрительные галлюцинации, которые, однако, присутствуют не у всех пациентов. В когнитивном статусе доминируют нарушения пространственного гнозиса и праксиса обычно в сочетании с умеренными расстройствами памяти. Характерны также экстрапирамидные нарушения. Изменения на МРТ характеризуются симметричным расширением задних рогов боковых желудочков [10,29].
Относительно распространенной причиной деменции, начинающейся в среднем возрасте, является лобно-височная дегенерация (ЛВД). Лобно-височная дегенерация обычно дебютирует на шестом десятилетии жизни поведенческими или речевыми нарушениями. Среди поведенческих нарушений основным является снижение критики, что приводит к неадекватным поступкам.
Основные дифференциально-диагностические различия наиболее распространенных форм деменций суммированы в таблице 2.
Лечение когнитивных нарушений
Обязательным мероприятием при когнитивных нарушениях любой выраженности является клинический, лабораторный и инструментальный скрининг так называемой «потенциально обратимой» деменции. По статистике не менее чем в 5% случаев деменции можно добиться значительного регресса нарушений [8,28,29]. Основными причинами «потенциально обратимых» деменций являются дисметаболические расстройства, связанные с заболеваниями печени, почек, щитовидной железы, дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, интоксикациями, побочными действиями лекарственных препаратов (холинолитики, трициклические антидепрессанты, нейролептики, бензодиазепины).
Частично обратимы также когнитивные нарушения при нейрохирургической патологии, такой как опухоль мозга или нормотензивная гидроцефалия. Рекомендуемый минимум клинико-лабораторных и инструментальных исследований при наличии когнитивных расстройств указан в таблице 3.Всем пациентам с когнитивными нарушениями безусловно показано адекватное лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые в настоящее время рассматриваются в качестве факторов риска не только сосудистой, но и первичной дегенеративной деменции. Международные рандомизированные исследования свидетельствуют о профилактическом эффекте длительной антигипертензивной терапии в отношении заболеваемости деменцией. Однако нормализация артериального давления должна быть планомерной и постепенной, так как слишком быстрое снижение АД может приводить к ухудшению перфузии головного мозга. Особенно опасно выраженное снижение АД у лиц с атеросклеротическим стенозом магистральных артерий головы [2-4,9,28,32].
Депрессия наиболее характерна для хронической сосудистой мозговой недостаточности, болезни Паркинсона и других заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев. Нередко депрессия встречается и при БА. В случае одновременного наличия как эмоциональных, так и когнитивных нарушений лечение следует начинать с коррекции депрессии. В лечении депрессии в пожилом возрасте следует избегать препаратов с клинически значимым холинолитическим эффектом, таких как трициклические антидепрессанты поскольку они оказывают негативное воздействие на когнитивные функции. Напротив, селективные антагонисты обратного захвата серотонина или селективные антагонисты обратного захвата серотонина и норадреналина способствуют улучшению высшей нервной деятельности [6,9,28]. Для лечения депрессии у пациентов с когнитивными нарушениями также полезным может быть назначение мапротилина (Людиомила) – антидепрессанта тетрациклической структуры, у которого в силу его фармакологических особенностей холинолитические эффекты незначительны [7].
Коррекцию дисметаболических нарушений, лечение сердечно-сосудистой патологии и устранение депрессии можно отнести к «неспецифической терапии» когнитивных расстройств, так как данные мероприятия показаны при любой выраженности и этиологии нарушений.
На сегодняшний день не существует общепринятого протокола ведения больных с недементными (легкими и умеренными) когнитивными нарушениями. Теоретически приоритетными являются препараты с нейропротективными свойствами, назначение которых может предотвратить или отсрочить наступление деменции. Однако на практике нейропротективный эффект того или иного препарата доказать очень трудно, поскольку это требует многолетнего сравнительного наблюдения за параллельными группами пациентов с плацебо–контролем. Проведение таких исследований не всегда оправдано с экономической и этической точек зрения.
Эмпирически при легких и умеренных когнитивных нарушениях различной этиологии чаще всего назначают препараты с вазоактивным и/или метаболическим эффектами [5,6,11,26,27].В отличие от недементных когнитивных нарушений, деменция легкой и умеренной выраженности имеет общепринятый стандарт терапии, который базируется на результатах международных рандомизированных исследований. В большинстве случаев приоритетным является воздействие на ацетилхолинергическую систему, так как именно недостаточность этой системы лежит в основе наиболее распространенных форм деменции в пожилом возрасте (табл. 4). С целью коррекции ацетилхолинергической медиации используются ингибиторы холинэстераз, приникающие через гематоэнцефалический барьер (ипидакрин, ривастигмин, донепизил, галантамин). Кроме того, на стадии умеренной и тяжелой деменции доказан положительный эффект глутаматергического препарата мемантина [5,17,23,28,29].
К ингибиторам ацетилхолинестреразы, избирательно действующим на головной мозг и имеющим малую вероятность развития периферических холинергических эффектов, относится Экселон (ривастигмин) Эффективность Экселона (ривастигмина) при основных нозологических формах деменции была неоспоримо доказана в крупных, многоцентровых, рандомизированных и плацебо-контролируемых клинических исследованиях на более чем 3300 пациентов.
Экселон отличается от прочих селективных ингибиторов ацетилхолинэстеразы, использующихся в клинической практике, тем, что ингибирует не только ацетилхолинэстеразу, но и бутирилхолинэстеразу. Двойной механизм действия препарата лежит в основе не только высокого симптоматического эффекта Экселона в отношении уменьшения выраженности психических расстройств, но также обеспечивает замедление прогрессирования заболевания. В пользу последнего предположения свидетельствует полиморфизм гена, кодирующего бутирилхолинэстеразу у пациентов с быстро прогрессирующей деменций [13,15,16,18,20,24,30,31,33].Было показано, что на фоне применения Экселона отмечается уменьшение выраженности когнитивных расстройств, нормализация поведения пациента, улучшение адаптации в повседневной жизни, снижается нагрузка на ухаживающих лиц (табл. 5). Указанные эффекты приводят, в конечном счете, к увеличению времени активной жизни пациентов с деменцией, улучшению качества жизни как самих пациентов, так и их родственников [13,15,16,18,20,24,30,31,33].
Следует также отметить, что Экселон является единственным препаратом с доказанной эффективностью не только при БА, сосудистой и смешанной деменции, но и при деменции с тельцами Леви, а также при болезни Паркинсона с деменцией. При заболеваниях с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев двойной механизм действия Экселона особенно важен, так как в подкорковых структурах концентрация бутирилхолинэстеразы максимальна [10,18,22].
Таким образом, комплексная оценка соматического и нервно-психического статуса пациента, точный нозологический диагноз позволяют оказать эффективную помощь пациенту в большинстве случаев деменции. Возможности эффективной помощи существуют на всех стадиях патологического процесса, но наиболее выраженный эффект отмечается при начале терапии на стадии легких и умеренных когнитивных нарушений. Основной задачей практических врачей является своевременная диагностика возможности развития когнитивных нарушений. А основным направлением разработки перспективных препаратов следует признать поиск эффективного нейропротективного лечения, которое при назначении на стадии недементных когнитивных нарушений, могло бы надежно предотвратить наступление деменции.
Литература
1. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. //Москва: изд-во «Пульс». –2003. –С.109-115.
2. Дамулин И.В. Сосудистая деменция. //Неврологический журнал. –1999. –Т.4. № 3. –С. 4-11.
3. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. //Под ред. Н.Н.Яхно. –М. –2002. –С.85.
4. Дамулин И.В., Яхно Н.Н. Дегенеративные заболевания с когнитивными расстройствами. //В кн. «Болезни нервной системы. Руководство для врачей». Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана. –2003. –Т.2. –С.189-207.
5. Захаров В.В., И.В.Дамулин, Н.Н.Яхно. Медикаментозная терапия деменций. //Клиническая фармакология и терапия. –1994. –Т.3. –№ 4. –С. 69-75.
6. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. //Москва: ГеотарМед. –2003. –С.150.
7. Мосолов С.Н. Место традиционны антидепрессантов в современной терапии депрессивных и тревожных расстройств (на примере препаратов кломипрамин и мапротилин) // М.
– 2005 – С.28.
8. Мхитарян Э.А., Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера и цереброваскулярные расстройства. //Неврологический журнал. –2006. –Т.11. –Приложение 1. –С.31-36.
9. Яхно Н.Н. Гериатрические аспекты заболеваний нервной системы. //В кн. «Болезни нервной системы. Руководство для врачей». Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман, П.В.Мельничук. М.: Медицина. –1995. Т.2ю –С.465-490.
10. Яхно Н.Н., Преображенская И.С. Деменция с тельцами Леви. //Неврологический журнал. –2003. –Т.8. № 6. –С.4-12.
11. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкие когнитивные нарушения в пожилом возрасте. //Неврологический журнал. –2004. –№ 1. –С.3-9.
12. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. //Неврологический журнал. –2006. –Т.11. –Приложение № 1. –С.4-12.
13. Agid Y., Dubois B., Anand R., Charabawi G. Efficacy and tolerability of rivastigmine in patients with dementia of Alzheimer’s type. //Curr Res Clin Thep Exp. –1998. –V.59. –P.837-845.
14. Amaducci L., L.Andrea. The epidemiology of the dementia in Europe. //In: “New concepts in vascular dementia”. A.Culebras, J.Matias Cuiu, G.Roman (eds). –Barselona: Prous Science Publishers. –1993. –P.19-27.
15. Anand R., Hartman R., Gharabawi G. Therapeutic effect of Exelon in the treatment of patients with Alzheimer’s disease.
16. Anand R., Hartman R., Gharabawi G. Worldwide clinical experience with Exelon, a new generation of cholinesterase inhibitor in the treatment of Alzheimer’s disease. //Eur J Neurol. –1997. –Vol.4, Suppl.1.-P.S.37.
17. Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. // Cochrane Database Syst Rev. –2006.-V.25. –N.1. CD005593.
18. Birks J., Grimley E.J., Iakovidou V., Tsolaki M. Rivastigmine for Alzheimer’s disease. //In: The Cochrane Library. Issue I. Chichester John Willey. –2004.
19. Borson S., Scanlan J., Brush M. et al. The mini-cog: a cognitive ‘vital signs’ measure for dementia in multi-lingual elderly.
//Int J Psych. –2000. –V.15. –N.1021-1027.
20. Corey-Bloom J., Anand R., Veach J. A randomized trial evaluating the efficacy and safety of ENA 713 (rivastigmine tartate), a new acetylcholinesterase inhibitor in patients with mild to moderate severe Alzheimers disease. //Int J Ger Psychopharm. –1998. –V.1. –P.55-65.
21. DiCarlo A., Baldereschi M., Amaducci L. Et al. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging. //J Am Ger Soc. –2000. –V.48. –P.775-782.
22. Emre M., Aarsland D., Albaneo A. et al. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson’s disease. //N Engl J Med. –2004. –V.351. –N.24. –P.2509-2518.
23. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. Treatment of vascular dementia-evidence from clinical trials with cholinesterase inhibitors. //J Neurol Sci. –2004. –Vol.226. –P.63-66.
24. Forrete F., Anand R., Gharebawi G. A phase II study in patients with Alzheimer’s disease to assess the preliminary efficacy and maximum tolerated dose of rivastigmine.
//Eur J Neurology. –1999. –V.6. –P.423-429.
25. Graham J.E., Rockwood K., Beattie E.L. et al. Prevalence and severity of cognitive impairment with and without dementia in an elderly population. //Lancet. –1997. –V.349. –V.1793-1796.
26. Knopman D.S. Current treatment of mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease. //Curr Neurol Nerosci Rep. –2006. –V.6. –N.5. –P.365-371.
27. Kurshner H.S. Mild cognitive impairment: to treat or not to treat? //Curr Neurol Neurosci Rep. –2205. –V.5. –N.6. –P.455-457.
28. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. London: Martin Dunitz, 2001.
29. Mendez M., Cummings J. Dementia: a clinical approach. //Philadelphia: Elsevier Science. –2003. –534 P.
30. Morreti R., Torre P., Antonello R.M. et al. Rivastigmine in subcortical vascular dementia: an open 22 months study. //J Neurol Sci. –2002. –V.203-204. –P.141-146.
31. Rosler R., Anand R., Cicin-Saine A. et al. Efficacy and safety of rivastigmine in patients with Alzheimer’s disease: International randomized controlled trial.
//BMJ. –1999. –V.318. –P.633-638.
32. Skoog I., Gustafson D. Clinical trials for primary prevention in dementia. //In: “Dementia therapeutic research”. K.Rockwood, S.Gauthier (eds). –London a New York: Taylor a Francis. –2006. –P.189-212.
33. Wilkikson D.G., Passmore A.P., Bullock R. et al. A multinational randomized 12 week comparative study of donepizil and rivastigmine in patient with mild to moderate Alzheimer’s disease. //Int J Clin Pract. –2002. –V.56. –P.441-446.
.
Лечение — Деменция и умеренные когнитивные расстройства — Справочник нозологий — Перечень нозологий
Уход и режим
Предпочтительно пребывание пациента в собственном доме под присмотром близких. Постоянная возможность видеть и использовать знакомые предметы позволяет занять пациента в течение длительного времени. У пациентов с лёгкими формами деменции практически всегда сохранена способность к простым бытовым действиям, в которых требуется незначительная помощь близких.
Отдельные пациенты с лёгкими формами деменции могут продолжать работать, если от них не требуется регулярно приспосабливаться к меняющимся условиям и усваивать новую информацию.
Противодементные препараты
Антихолинэстеразные препараты
Донепезил (Алзепил)
Препарат из группы антихолинэстеразных средств (АХЭ), разработанный первым, не потерявший актуальности до настоящего времени.
По данным Кокрановского обзора (Birks JS, Harvey RJ, 2018), получены доказательства умеренной силы о незначительном улучшении когнитивных функций, повседневной активности и оценок общего состояния пациента лечащим врачом при приёме донепезила больными БА в течение 12–24 недель. Есть указания, что при оценке затрат системы здравоохранения, приём донепезила не дороже и не дешевле приёма плацебо. Польза от препарата в дозе 23 мг/сут, не превышает пользы от приёма в дозе 10 мг/сут, а польза от приёма в дозе 10 мг/сут незначительно больше, 5 мг/сут, однако, при приёме более высокой дозы отмечается большее количество отказов от лечения или нежелательных явлений перед окончанием курса.
Доказательств эффективности донепезила при умеренном когнитивном расстройстве не получено (Birks J, Flicker L 2006).
Доступен в продаже в таблетках по 5 и 10 мг. Принимается однократно. Назначается в дозе 5 мг в течение первых 4–6 недель, с последующим переводом пациента на 10 мг.
Наиболее часто (у 20–30%) отмечаются нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта; холинергическая токсичность препарата может проявляться в виде брадикардии. По данным постмаркетинговых наблюдений, в редких случаях отмечается развитие рабдомиолиза и/или злокачественного нейролептического синдрома.
Ривастигмин
Препарат доступен в пероральной (в виде раствора и капсул) и трансдермальной форме.
Результаты 7-ми исследований указывают, что использование ривастигмина (6–12 мг/сут внутрь или 9,5 мг/сут в виде пластыря) в течение 6 месяцев превосходит плацебо. Влияние на когнитивные функции (2 балла по шкале ADAS-Cog, при максимальной оценке по шкале — 70 баллов) и повседневную активность (стандартизованная разность средних (SMD) 0.
20, что считается небольшим значением) было невелико. У пациентов, принимающих Ривастигмин улучшение было более вероятным, чем при приёме плацебо (отношение шансов 1,47,95% доверительный интервал (ДИ) 1,25 — 1,72). Однако, изменений поведения (оценивались в трёх исследованиях) или нагрузки на ухаживающих лиц (оценивалась в одном исследовании) не отмечалось. У пациентов, получающих лечение ривастигмином был вдвое выше риск развития нежелательных явлений, при использовании пластыря, риск несколько меньше, чем при приёме капсул. Возможно, отдельные типы нежелательных явлений (тошнота, рвота, снижение массы тела, головокружение) при использовании пластыря менее вероятны, чем при приёме капсул.
Галантамин
В исследовании принимали участие амбулаторные пациенты с лёгкими или умеренными нарушениями на ранних стадиях БА. Действие галантамина на лиц с более с более тяжёлыми нарушениями не оценивалось. В обзоре показано положительное действие галантамина, которое сохранялось в течение 3–6 месяцев приёма. Однако, при использовании доз более 8 мг/сут не отмечалось статистически значимого влияния дозы на эффект препарата.
Профиль безопасности использования галантамина в лечении БА сходен с другими АХЭ, среди нежелательных явлений преобладают опосредованные холинергическими эффектами нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Есть отдельные данные о лучшей переносимости дозы 16 мг/сут, полученные в одном исследовании с продолжительностью приёма 4 недели, эффективность этой дозы не имела значимых различий с более высокими дозами, вероятно, она предпочтительна для первоначального лечения. Контролируемые исследования более длительного использования галантамина не проводились.
Использование галантамина при УКР не рекомендуется ввиду сочетания с повышенным риском летального исхода.
Мемантин
Мемантин – это неконкурентный антагонист (негативный аллостерический модулятор)
магниевого сайта N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецептора. Таким образом, мемантин, связываясь с областью рецептора, предназначенной для связывания с ионами магния (Mg2+), уменьшает избыточное стимулирующее действие глутамата. Последний, является основным возбуждающим медиатором корковых и гиппокампальных нейронов.
Наряду с умеренной противодементной и незначительной противопаркинсонической эффективностью мемантина, у препарата предполагаются и нейропротективное действие, которое связывается с уменьшением эксайтотоксичности избыточного количества глутамата. При этом, клинически значимого влияния на течение деменции не доказано.
Пациент оказывает умеренное положительное действие на пациентов со средней и тяжёлой деменцией при БА.
В двух исследованиях сравнивалось лечение мемантином 20 мг/сут с плацебо у пациентов с лёгкой и средней тяжестью сосудистой деменции. Продолжительность лечения составляла 28 недель. Отмечено улучшение в оценках когнитивных функций без существенного влияния на повседневную активность пациентов. Мемантин был безопасным и хорошо переносился.
Эффективность длительного приёма мемантина к настоящему времени не доказана.
Мемантин широко используется в клинической практике по причине отсутствия препаратов с большей степенью доказательности.
Комбинация препаратов: мемантин+донепезил
Комбинированный препарат пролонгированной лекарственной формы мемантина и донепезила (не доступен в России на 2018 год) обеспечивает больше удобство ввиду меньшей кратности приёма препаратов. Оба препарата умеренно уменьшают выраженность когнитивных нарушений, у мемантина, но не у АХЭ препаратов отмечено положительное влияние на поведенческие нарушения пациентов. (Owen RT, 2016; Matsunaga S, Kishi T, 2018). Примечательно, что оба компонента имеют длительный период полувыведения — около 70 часов, что позволяет обеспечить стабильную концентрацию в крови даже при незначительных нарушениях схемы лечения, а также заметно снижает выраженность синдрома отмены.
Антиоксиданты: витамин Е и селегилин
Назначение витамина Е (α — токоферол) и селегилина (ингибитор МАО-В) больным с БА изучалось в связи с их антиоксидантными свойствами. Доступные данные указывают, что приём витамина Е в дозе 2000 МЕ в незначительной степени замедляет прогрессирование функциональных нарушений у пациентов лёгкой и средней тяжестью БА, не оказывая существенного влияния на оценки когнитивных функций.
Несмотря на полученные в начале изучения положительные данные, в том числе о возможных нейропротективных свойствах селегилина, клинически значимого эффекта препарата у больных БА не показано. Ни кратковременный, ни длительный (до 69 недель) приём препарата не улучшает когнитивные функции, эмоциональное состояние, повседневную активность или общие оценки пациентов. В настоящее время его назначение и проведение дополнительных исследований не рекомендуется (Birks J, Flicker L. 2003).
Другие препараты
Симптоматическая терапия снижает выраженность симптомов, но не оказывает влияния на течение деменции.
Последнее десятилетие активно активно развивается иммунотерапия БА: вакцины и, особенно, пассивная вакцинация моноклональными антителами, имеющими сродство к амилоидным белкам. Привлекательность антител, как лекарств, связана с их высокой избирательностью в отношении терапевтической мишени, и, часто, небольшой частотой нежелательных явлений. Данные проведённых клинических исследований позволяют надеяться на появление нового поколения препаратов (Lannfelt L, Möller C, 2014).
Нейропсихиатрические нарушения у пациентов с деменцией
Бред
Галлюцинации
Рисунок 11
Алгоритм действий при развитии ажитации и агрессии у пациентов с деменцией
Депрессия и тревога
Ажитация или агрессия могут быть основными проявлениями депрессии у пациентов с деменцией, при этом, когнитивные расстройства помещают установить диагноз при помощи опроса или тестирования. Возможно проведение пробного лечения антидепрессантами.
При выборе препарата предпочтение отдаётся более безопасным средствам — СИОЗС (кроме пароксетина), тразодону или агомелатину. Для уменьшения тяжести усиления тревоги на первых неделях лечения антидепрессантом, целесообразно использование низких доз нейролептиков с седативным действием, например, кветиапина 12,5–25 (50) мг. Они назначаются одновременно с антидепрессантом и отменяются спустя 2–3 недели. Более подробная информация об антидепрессантах доступна по ссылке.
Агрессия и раздражительность
Основную роль в устранении агрессии играет создание удобной для пациента среды: знакомые люди, помещение, спокойная обстановка, своевременное выявление и лечение соматических заболеваний. При неэффективности немедикаментозных средств и опасности пациента для себя и окружающих, используются нейролептики с седативным действием — кветиапин, оланзапин, клозапин — максимально коротким курсом. Госпитализация пациента в стационар, как правило, усиливает поведенческие нарушения, в том числе — агрессию.
Нарушения сна
Учитывая большую опасность развития нежелательных явлений при назначении снотворных и седативных препаратов, большое значение имеет гигиена сна пациентов (режим, спокойная обстановка, устранение источников дискомфорта, прогулки и другие виды активности, не вызывающей возбуждения перед сном). В качестве снотворных препаратов используется мелатонин 3–12 мг на ночь, тразодон 25–100 (150) мг на ночь; в крайних случаях — нейролептики с седативным действием — кветиапин и клозапин.
Использование современных снотворных (зопиклона, золпидема) и бензодиазепинов у пациентов с деменцией недопустимо, назначение антигистаминных препаратов (гидроксизин, доксиламин) — крайне нежелательно.
Более детальный обзор немедикаментозных методов лечения поведенческих нарушений у пациентов с деменций приводится в отдельном обзоре.
Боль у пациентов с деменцией
Пожилые пациенты, страдающие деменцией, на поздних стадиях не могут рассказать о боли. При этом, по оценкам исследований, от боли страдают от половины до двух третей пациентов. Для оценки боли служат косвенные признаки: например, изменения поведения пациентов, их реакции на привычные раздражители. Ниже приводится шкала PAINAD, предназначенная для выявления боли у пациентов с деменцией в условиях стационара/отделения сестринского ухода. Использование шкалы родственниками пациентов не изучалось.
Необходимо помнить о том, что болевое поведение индивидуальное. Каждый пациент в разной степени реагирует на боль, есть изменения поведения, которые не включены в эту шкалу. Несмотря на это, шкала остаётся ценным инструментом, чтобы привлечь внимание к тем, кто испытывает дискомфорт, но не может об этом рассказать.
Таблица 6
Шкала оценки боли у пациентов с тяжёлой деменцией (PAIN-AD)
| Показатели* | 0 | 1 | 2 | Оценка |
|---|---|---|---|---|
|
Дыхание без вокализации |
Норма |
Приступы тяжёлого дыхания. Короткие приступы гипервентиляции |
Шумное тяжёлое дыхание. Продолжительные приступы гипервентиляции. Дыхание Чейн-Стокса. |
|
|
Стоны |
Нет |
Стоны и вздохи. Односложная речь: жалобы, описание страданий. |
Повторные тревожные крики/мольбы. Громкие стоны и вздохи. Плач. |
|
|
Выражение лица |
Улыбка или отсутствие эмоционального выражения лица |
Печальный, хмурый или испуганный взгляд. |
Гримаса боли. |
|
|
Телесные признаки боли |
Расслаблен |
Напряжён, раздражён, беспокоен. |
Резко напряжён, со сжатыми кулаками, подтянутыми к животу коленями. Пациент притягивает к себе или отталкивает исследователя, наносит удары. |
|
|
Утешаемость |
Утешать пациента не требуется |
Отвлекается или успокаивается при помощи слов и прикосновений |
Невозможно утешить, отвлечь или успокоить |
0 баллов — нет боли, 10 баллов — выраженная боль.
У пациентов с деменцией ограничено использование опиоидных анальгетиков, ввиду повышения риска развития спутанности сознания.
Ограничения в лечении пациентов с деменцией
Пациентам с деменцией противопоказаны лекарственные средства с седативным действием, особенно, лекарства с длительным периодом полувыведения (бензодиазепиновые транквилизаторы, барбитураты. антигистаминные средства).
Выбор нейролептиков должен учитывать риск ухудшения экстрапирамидных симптомов у пациентов. Ввиду технических сложностей с регулярным контролем общего анализа крови, что требуется при приёме клозапина, предпочтительным препаратом для купирования психоза является кветиапин (доказательные данные в пользу назначения препарата неубедительны).
При исключении болезни Паркинсона и болезни Альцгеймера (сосудистая, посттравматическая деменция), возможно использование Оланзапина. Для больных с болезнью Альцгеймера предпочтительно использование Рисперидона, ввиду наименьшей выраженности антихолинергического действия у этого препарата.
Психотропные препараты различных групп (опиоиды, агонисты дофамина, антидепрессанты) могут провоцировать развитие психотических эпизодов у пациентов.
Следует помнить о том, что у пациентов с деменцией есть соматические проблемы, типичные для пожилых людей. Наиболее значимыми является нарушения сердечного ритма (возможность ухудшения при приёме препаратов, удлиняющих интервал QT), нарушения регуляции артериального давления (ухудшение ортостатической гипотензии).
Междисциплинарный подход к ведению пациентов с болезнью Альцгеймера. Информационно-образовательный региональный проект
Компания «Герофарм» и Ассоциация междисциплинарной медицины в 2016 г. запустили информационно-образовательный региональный проект «Междисциплинарный подход к ведению пациентов с болезнью Альцгеймера». Цель проекта – наладить диалог между неврологами и психиатрами по поводу лечения пациентов с болезнью Альцгеймера. Программа однодневного семинара предусматривает комплексное обсуждение проблемы с точки зрения неврологической, а также поведенческой и психотической симптоматики. Рассматриваются оптимальные методы диагностики и лечения деменции разной степени тяжести. В интерактивном формате участники семинара осваивают персонифицированный подход к амбулаторному ведению пациентов с деменцией и психическими нарушениями на модели историй болезни известных личностей.
Рисунок. Изменение структуры смертности в США в 2000–2010 гг.
10 ранних признаков болезни Альцгеймера
Эпидемиология
Старение – физиологический процесс, который далеко не всегда сопровождается нарушением памяти и других когнитивных функций. Вместе с тем пожилой возраст – один из наиболее значимых факторов риска развития когнитивных расстройств и деменции. Так, наиболее распространенную форму деменции – болезнь Альцгеймера обычно выявляют у лиц старше 65 лет.
По мере увеличения средней продолжительности жизни изучение вопросов деменции становится все более актуальным. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что сегодня в мире деменцией страдает свыше 47 млн человек. По прогнозам экспертов, к 2050 г. этот показатель увеличится до 131,5 млн1.
Наиболее распространенная форма деменции – болезнь Альцгеймера. Это единственная из десяти ведущих причин смерти, для которой на данный момент не существует мер профилактики и лечения. Если уровень смертности от других социально значимых заболеваний (рак простаты, инсульт, заболевания сердца, вирус иммунодефицита и др.) снижается, то у пациентов с болезнью Альцгеймера он растет (рисунок). Установлено, что в США с таким диагнозом умирает каждый третий человек пожилого возраста2.
Этиология и патогенез
Необходимо различать патологическое и нормальное физиологическое старение. Нормальное, или естественное биологическое, старение характеризуется определенным темпом и последовательностью развития легких когнитивных изменений. С возрастом постепенно снижаются концентрация внимания и скорость мышления. Становится труднее подбирать необходимые слова (феномен «кончика языка») и удерживать последние события в памяти. Нормальные возрастные изменения не затрагивают сенсорные, моторные, зрительно-пространственные и экспрессивные функции. Общий интеллект, речь, восприятие окружающих событий, память, готовность к принятию решений сохраняются.
Современные нейровизуализационные исследования головного мозга позволили установить, что нормальному процессу старения присущи структурные изменения мозга. Среди них – истончение кортикального серого вещества, возрастные изменения нейрональной морфологии, развитие окислительного стресса, повреждение ДНК, снижение пластичности мозга, эффективности трансмиссии, содержания основных нейромедиаторов (допамина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина).
Факторы риска развития болезни Альцгеймера
По данным эпидемиологических исследований, к факторам риска развития болезни Альцгеймера относится не только пожилой возраст, но и отягощенная наследственность, повторные черепно-мозговые травмы, плохое состояние сосудов, сахарный диабет, депрессии в анамнезе. Не последнюю роль играет и уровень образования. У лиц с высшим образованием, которые ведут активную интеллектуальную деятельность, риск развития болезни Альцгеймера ниже. Социальная активность и когнитивное стимулирование улучшают процессы запоминания и обучения. Замедлению прогрессирования когнитивных расстройств способствуют также снижение общей калорийности пищи, здоровое питание (средиземноморская диета), аэробные физические упражнения. Для поддержания здоровья мозга рекомендуется избегать стрессов. Доказано, что хронический стресс может вызывать когнитивные нарушения у пожилых людей и увеличивать темпы снижения когнитивных функций у пациентов с болезнью Альцгеймера.
Клиническая картина
При болезни Альцгеймера выделяют три типа расстройств: собственно когнитивные (нарушение памяти, речи, праксиса и т.д.), поведенческие (ажитация, агрессия, блуждание, нарушение сознания, галлюцинации) и эмоциональные (дисрегуляция, дезориентация, апатия, лабильность). К неврологическим проявлениям болезни Альцгеймера относят амнезию (нарушение запоминания и воспроизведения), апраксию (потеря навыков), аномию (нарушение запоминания имен и названий), агнозию (нарушение узнавания) и афазию (нарушение речи и способности выражать мысли).
Психические и поведенческие расстройства развиваются у 80% пациентов с болезнью Альцгеймера и существенно ухудшают качество жизни как их самих, так и лиц, ухаживающих за ними. Возникновение у больного психических и поведенческих расстройств создает членам семьи гораздо больше трудностей, чем недостаточность когнитивных функций, и является наиболее частой причиной его госпитализации3.
В Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению болезни Альцгеймера4 обозначен широкий спектр психической патологии: тревожные, депрессивные, галлюцинаторные, бредовые синдромы, а также различные поведенческие расстройства (агрессия, двигательное беспокойство, возбуждение, блуждания, нарушение общепринятых норм поведения, бродяжничество и др.). Однако чаще имеют место депрессивные и бредовые расстройства. Как правило, бредовые расстройства при болезни Альцгеймера протекают по типу инволюционного параноида (бред малого размаха или обыденных отношений).
Депрессивные расстройства при болезни Альцгеймера наблюдаются в 30–70% случаев. Аффективные нарушения включают депрессивные реакции на несостоятельность и эндоформные депрессии на ранних стадиях заболевания (мягкой и умеренной деменции), дисфорические и тревожные депрессии на стадии умеренно тяжелой деменции, постоянную угрюмо-мрачную подавленность на стадии тяжелой деменции.
Психические, когнитивные и соматические расстройства у лиц, ухаживающих за пациентами с болезнью Альцгеймера
Следует отметить, что болезнь Альцгеймера оказывает негативное влияние не только на жизнь пациентов, но и на жизнь и здоровье окружающих их людей. При этом в особой зоне риска – люди пожилого возраста. Уход за пациентом с болезнью Альцгеймера – независимый фактор риска развития депрессивных и когнитивных расстройств в пожилом возрасте (более значимый, чем связь с генетическим фактором риска – АроЕε4(+) генотипом).
Распространенность депрессии среди пожилых лиц, ухаживающих за пациентами с болезнью Альцгеймера, выше, чем в общей пожилой популяции (39,4 и 11,0% соответственно). Среди депрессивных расстройств у опекунов преобладают тревожно-депрессивные реакции (так называемые расстройства адаптации). Нагрузка по уходу за больными может спровоцировать рецидив или дебют эндогенных депрессий. Выраженность депрессии опекунов пропорциональна выраженности поведенческих и психотических симптомов у их пациентов.
У опекунов выше риск развития когнитивных расстройств, не достигающих уровня деменции (15,5% по сравнению с 6,7% у пожилых кровных родственников, не осуществляющих подобного ухода). У лиц, ухаживающих за пациентом с болезнью Альцгеймера, также наблюдается неблагоприятная динамика синдрома мягкого когнитивного снижения с более частым прогрессированием до деменции за относительно короткий катамнестический период.
Риск сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта и инсульта у опекунов также значительно выше, чем у родственников, не выполняющих уход за больным (14,1 против 5,3%)5.
Лечение
Ранняя диагностика и модифицирующая терапия позволяют отсрочить появление тяжелых симптомов заболевания. Терапия деменции преследует следующие цели:
- улучшить и стабилизировать состояние пациентов;
- замедлить прогрессирование симптомов;
- задержать нарастание психических расстройств;
- поддержать способность к повседневной и функциональной активности, самообслуживанию;
- уменьшить нагрузку на ухаживающих лиц.
В лечении деменции активно используются как медикаментозные, так и немедикаментозные методы.
Психотерапия при болезни Альцгеймера направлена на поддержание морального состояния пациента. Ободрение может повысить его самооценку, предотвратить развитие чувства неполноценности и способствовать более адекватному поведению. Необходимо устранять сомнения и недоразумения, понятно и просто объяснять происходящее. Полезно давать советы и рекомендации, пациент должен знать, что можно и нужно обращаться за помощью. Благожелательное активное слушание и приятие убеждают пациента в безопасности и надежности обстановки, что облегчает более полное и откровенное сообщение сведений.
Для снижения нагрузки на лиц, ухаживающих за пациентами с болезнью Альцгеймера, необходимо не только купировать психические и поведенческие расстройства у пациента, но и организовывать для ухаживающих лиц психообразовательные и психотерапевтические мероприятия.
Алгоритм медикаментозной терапии психических нарушений при болезни Альцгеймера:
- исключение признаков обострения сопутствующих соматических/инфекционных заболеваний;
- исключение побочных эффектов терапии ингибиторами ацетилхолинэстеразы;
- назначение/повышение дозы мемантина (Мемантинол®) до 20 мг/сут;
- назначение безопасных психотропных средств первого ряда (атипичные антипсихотики, современные антидепрессанты).
Мемантин в лечении болезни Альцгеймера
На сегодняшний день получены убедительные доказательства вовлечения в нейродегенеративный патологический процесс, лежащий в основе развития деменции альцгеймеровского типа, не только холинергической, но и других нейротрансмиттерных систем, в первую очередь глутаматергической.
Глутамат – основной возбуждающий нейротрансмиттер – играет важную роль в работе нервной системы, но его избыток ведет к чрезмерной активации глутаматных рецепторов и может вызывать гибель клеток. При болезни Альцгеймера конечным этапом гибели клетки является эксайтотоксичность, обусловленная избыточным выбросом глутамата. Поэтому важно скорректировать обусловленные эксайтотоксичностью изменения при условии сохранности нормальной глутаматергической нейротрансмиссии.
В большинстве стран мира одним из эффективных препаратов для лечения болезни Альцгеймера, других дегенеративных деменций и сосудистой деменции является мемантин – селективный неконкурентный блокатор NMDA-рецепторов (ионотропных рецепторов глутамата)6. Мемантин быстро связывается с активированными NMDA-рецепторами, блокируя ряд механизмов развития патологического процесса, протекающего при болезни Альцгеймера. Мемантин обладает более быстрым и обратимым связыванием с рецепторами, поэтому не вызывает развития психических нарушений, что часто наблюдается при использовании других антагонистов NMDA-рецепторов.
Эффективность и безопасность мемантина при деменциях различной степени тяжести изучалась в ряде рандомизированных плацебоконтролируемых исследований. Анализ результатов исследований по лечению умеренной и тяжелой стадии болезни Альцгеймера продемонстрировал способность мемантина уменьшать выраженность когнитивных, поведенческих нарушений, повышать уровень повседневной активности, а также улучшать состояние пациентов (по данным Шкалы общего клинического впечатления). Во всех исследованиях отмечены хорошая переносимость и сопоставимый с плацебо уровень безопасности7.
Клиническая эффективность мемантина доказана в ходе российского исследования по изучению распространенности и методов коррекции когнитивных нарушений после инсульта8. У больных с постинсультной деменцией мемантин препятствовал нарастанию функционального дефицита и поведенческих нарушений, улучшал общее состояние и качество жизни. У пациентов с болезнью Альцгеймера, сопровождающейся поведенческими и психотическими расстройствами, терапия мемантином приводила к улучшению когнитивных функций и повседневной активности. Особенно эффективным препарат оказался у пациентов с умеренной и тяжелой степенью заболевания.
Мемантин при поведенческих и психотических нарушениях у пациентов с болезнью Альцгеймера
Исследование эффективности мемантина в лечении поведенческих и психотических симптомов болезни Альцгеймера продемонстрировало:
- препарат положительно воздействует на когнитивные функции и повседневное функционирование;
- эффективен в лечении (профилактике) агрессии и раздражительности;
- эффективен в лечении бредовых расстройств.
Указанные эффекты выделяют мемантин из лекарственных средств других классов, которые используются в лечении поведенческих симптомов, сопутствующих деменции, что оправдывает все более широкое применение препарата по данному показанию9.
Первый отечественный дженерик мемантина
На российском фармацевтическом рынке появился первый отечественный дженерик мемантина – Мемантинол® (ООО «Герофарм»). В исследовании биоэквивалентности Мемантинол® продемонстрировал идентичность оригинальному препарату. Показанием к применению препарата Мемантинол® является деменция средней и тяжелой степени выраженности при болезни Альцгеймера. Режим применения препарата: перорально один раз в сутки всегда в одно и то же время независимо от приема пищи. Для уменьшения риска развития нежелательных реакций рекомендуется начинать с дозы 5 мг, увеличивая ее на 5 мг еженедельно в течение первых трех недель. Максимальная суточная доза составляет 20 мг.
Заключение
Болезнь Альцгеймера относится к числу наиболее распространенных и тяжелых по медико-социальным последствиям заболеваний позднего возраста. При этом болезнь проявляется как неврологическими, так и психическими расстройствами, что обусловливает необходимость междисциплинарного подхода к ведению таких больных.
Надо понимать, что своевременная диагностика и терапия позволяют не только облегчить состояние пациентов с болезнью Альцгеймера и продлить их жизнь, но и уменьшить нагрузку на опекунов, которые входят в группу риска психических и соматических заболеваний.
Для повышения качества оказываемой медицинской помощи пациентам с болезнью Альцгеймера компания «Герофарм» и Ассоциация междисциплинарной медицины проводят информационно-образовательные семинары для неврологов и психиатров из специализированных медицинских организаций в регионах. В рамках семинара специалисты осваивают персонифицированный подход к амбулаторному ведению пациентов с деменцией и психическими нарушениями. Совместно с экспертами врачи моделируют клинические ситуации, определяя оптимальную тактику лечения.
В 2016 г. семинары с успехом прошли в Воронеже, Туле, Ярославле, Санкт-Петербурге, Красноярске, Екатеринбурге, Новосибирске, Краснодаре, Ростове-на-Дону, Казани, Нижнем Новгороде и Челябинске. В 2017 г. проект будет реализован и в других городах Российской Федерации: Омске, Иркутске, Владивостоке, Воронеже, Санкт-Петербурге, Перми, Симферополе и Самаре.
Современные тенденции в эпидемиологии деменции и ведении пациентов с когнитивными нарушениями
В последние десятилетия в связи с увеличением доли пожилых людей в популяции проблема деменции приобретает все более острое социальное звучание. В 2015 г. в мире насчитывалось 46,8 млн лиц с деменцией, к 2017 г. их число должно было достичь 50 млн. Исходя из прогноза, число пациентов должно удваиваться каждые 20 лет и к 2030 г. их численность должна достигнуть 75 млн, а к 2050 г. — 131,5 млн. В последние годы появились обнадеживающие данные о стабилизации и даже снижении численности пациентов с деменцией в наиболее развитых странах мира. Предполагают, что в развитых стран распространенность деменции начала снижаться в связи с улучшением социально-экономических факторов, бытовых условий, качества медицинской помощи, а также мероприятиями, направленными на формирование здорового образа жизни (контроль АД и липидов крови, отказ от курения, увеличение физической активности, снижение массы тела). К сожалению, это не изменяет общих тенденций, на которые влияет ситуация и в странах с низким и средним доходом, где живет большая часть человечества и где число больных деменцией продолжает расти [1].
Представляется, что в нашей стране острота проблемы осознана не в полной мере. Во многом это связано с недостаточной диагностикой деменции в России и отсутствием надежных эпидемиологических данных о распространенности и заболеваемости деменцией, которые были бы получены в популяционных исследованиях в последнее десятилетие. Ситуация усугубляется в связи с отсутствием адекватной информированности населения о данной проблеме, стигматизированностью диагноза деменции [1, 2]. Однако если экстраполировать данные европейской статистики на российскую популяцию с учетом ее специфической половозрастной структуры, то можно ориентировочно отследить динамику увеличения распространенности заболеваний, сопровождающихся выраженными когнитивными нарушениями, за последние 20 лет. На рис. 1 представлены численность пациентов с когнитивными нарушениями с учетом усредненных данных переписи населения в 1989 и 2002 гг., а также данные о возрастной структуре населения России за 2017 г. Из этого рисунка видно, что в сравнении с 1996 г. в РФ по всем возрастным категориям старше 60 лет отмечен значительный прирост числа лиц за исключением возраста 70—74 года, где отмечена обратная тенденция, что связывают с последствиями Великой Отечественной войны. Общий прирост пожилого населения за 20 лет составил практически 5 млн человек (от 24 835 093 в 1997 г. до 29 794 270 в 2017 г.) при том, что общая численность населения за этот период даже несколько снизилась — со 147,9 млн до 146,83 млн. Таким образом, за 20 лет доля пожилых людей в популяции выросла с 16,8 до 20,3%.
Рис. 1. Динамика численности пациентов различных возрастных групп в РФ в 1989—2017 гг. По оси абсцисс — возраст, годы.
Что касается ориентировочного числа пациентов с деменцией, то в 20-летней перспективе удалось проследить следующую динамику прироста, ориентируясь на данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по распространенности деменции в различных возрастных категориях (рис. 2). Учитывая тот факт, что распространенность деменции удваивается каждые 5 лет начиная с 65 летнего рубежа, мы ориентировались на частоту деменции в европейских странах отдельно для каждого возрастного интервала, ориентируясь на данные европейских стран: 60—64 года — 1,6%, 65—69 лет — 2,6%, 70—74 года — 4,3%, 75—79 лет — 7,4%, 80—84 года — 12,9%, 85—89 лет — 21,7%, старше 90 лет — 43%.
Рис. 2. Динамика ориентировочной численности пациентов с деменцией в различные возрастные периоды в 1989—2017 гг. По оси абсцисс — возраст, годы.
Таким образом, общее число пациентов с деменцией за последние 20 лет должно было увеличиться с 1 249 760 до 1 743 476 человек, т. е. почти на 500 000 пациентов, или 40%. При этом необходимо отметить, что, по данным переписи населения от 1989 и 2002 гг., отдельно не выделялась категория лиц старше 85 лет, поэтому пришлось считать усредненный процент, однако сомнительно, чтобы это изменило бы выявленные тенденции. Между тем в Санкт-Петербурге, по данным С.Ф. Случевской (2008), официально зарегистрировано только около 8% от расчетной численности пациентов с деменцией. Более того, по данным отчета о заболеваемости Минздрава Р.Ф. за 2014 г. в РФ зарегистрирован всего 8831 случай болезни Альцгеймера (БА) при ожидаемой численности более 1 200 000 человек. Таким образом, выявляемость самого распространенного нейродегенеративного заболевания оказывается менее 1%.
Большинство случаев деменции по-прежнему диагностируется на поздней стадии, когда возможность помощи пациентам сведена к минимуму. Причины поздней диагностики многообразны: запоздалая обращаемость пациентов, недостаточная настороженность врачей, боязнь врачей, пациентов и их родственников перед диагнозом деменции («дементофобия»), отсутствие общепринятого набора скрининговых инструментов, которые бы позволили выявить раннюю стадию когнитивных нарушений. Следует подчеркнуть низкую чувствительность наиболее популярных нейропсихологических тестов, из-за чего многие случаи деменции, особенно на ее ранней стадии, остаются необнаруженными. Негативную роль играет недостаточное развитие специализированной службы и отсутствие стройной системы подготовки специалистов.
Низкую цифру зарегистрированных больных можно объяснить и некоторыми особенностями кодировки диагноза согласно МКБ-10. Согласно МКБ-10, БА кодируется в рубрике G30 в классе «Заболевания нервной системы», что ограничивает его использование в психиатрической практике, тогда как код «Деменции при болезни Альцгеймера» (F00) не является самостоятельным и может использоваться только как дополнительный при двойном кодировании. В то же время, поскольку большинство пациентов с ранней стадией деменции лечатся у неврологов, зачастую с ошибочным диагнозом, особое значение имеет решение ряда вопросов, связанных с организацией неврологической службы. Один из таких вопросов — возможность диагностики неврологом БА — наиболее частой причины деменции и основного показания для назначения современных антидементных средств. Поскольку в МКБ-10 БА (как и все другие заболевания, вызывающие деменцию) относится к классу заболеваний нервной системы, это дает неврологу формальное право устанавливать данный диагноз. В то же время, учитывая стигматизирующий характер диагноза деменции, в неврологической практике можно шире использовать термин «выраженные когнитивные нарушения», который может давать возможность применять антидементные средства.
Решение возникших трудностей в диагностике является многокомпонентной задачей. Это и медицинские проблемы: низкая осведомленность врачей по вопросам деменции, отсутствие навыков нейропсихологического тестирования — ключевого аспекта диагностики пациентов с деменцией. Отрицательную роль в низком уровне диагностики играет также неосведомленность общества в целом, которое воспринимает снижение памяти у пожилого как следствие «нормального» старения, что приводит к поздней обращаемости в лечебные учреждения либо вообще к отказу от медицинской помощи вследствие ложных представлений о «естественности» процесса.
Решением данной проблемы может быть активное обсуждение проблемы деменции в средствах массовой информации, что позволит охватить население в масштабах целой страны, правительственные программы, поголовный скрининг пожилых людей, что, однако, пока видится перспективами далекого будущего. Надо понимать, что утрата социальных навыков, резкое ограничение функциональной активности, несамостоятельность, а в последующем и недееспособность пациентов напрямую отражаются на окружающих пациента людях — родственниках и других лицах, осуществляющих уход за больным человеком.
Депрессия и тревога у лиц, находящихся в постоянном контакте с пациентом с деменцией, которая по некоторым данным достигает 80%, требует своевременного выявления и коррекции, так как оказывает непосредственное влияние на качество наблюдения за больным, затрудняет контакт с ним, а также может привести к отсутствию настороженности в плане новых симптомов, недооценки присоединившихся соматических проблем и других возможных проявлений, подвергая угрозе жизнь пациента. Психологическая поддержка патронирующих лиц является неотъемлемой частью ведения пациента, непосредственно сказывающейся на качестве его жизни. Кроме того, обучение навыкам взаимодействия с больным человеком, понимание его состояния, разработка оптимальной и комфортной среды для пациента с деменцией, представление о дальнейшем течении, развитии и прогнозе заболевания — все это требует внимания, социальной поддержки, создания общего социума и обучающих школ, где все эти аспекты могли бы тщательно прорабатываться, основываясь не только на медицинских вопросах, но и на опыте других людей. Понятие недееспособности требует адекватной правовой защиты пациентов и их родственников, юридической помощи и поддержки. Схема ведения пациентов с деменцией представлена на рис. 3.
Рис. 3. Медико-социальные проблемы ведения пациентов с деменцией.
За последние 20 лет система оказания помощи пациентам с деменцией коренным образом изменилась. Это связано с появлением антидементных препаратов — ингибиторов центральной холинэстеразы и мемантина, способных отсрочить развитие тотальной зависимости пациента и снизить потребность в нейролептиках и бензодиазепинах, широкое и длительное применение которых сопряжено с частыми побочными эффектами.
С появлением акатинола (мемантин, «Мерц»), быстро ставшим в нашей стране наиболее широко используемым антидементным препаратом, начала выстраиваться современная система оказания помощи пациентам. Впервые мемантин был синтезирован в 1968 г. как средство для лечения сахарного диабета, однако в качестве сахароснижающего средства его эффективность оказалась низкой. Центральная глутаматергическая активность препарата была открыта в 80-х годах, что послужило поводом для дальнейшего поиска терапевтических мишеней. Первоначально полученные данные о положительном влиянии мемантина на спастичность не стали основанием для его широкого использования по данным показаниям, учитывая, что необходимые дозы были крайне высоки (не менее 80 мг/сут), а умеренная клиническая эффективность не позволила рассматривать его как средство первого ряда.
Способность мемантина улучшать когнитивные функции впервые отмечена также в 80-х годах XX века. Уже в 1989 г. он был зарегистрирован в качестве средства для лечения деменции с последующим одобрением в 2000-х годах для лечения БА в европейских странах, а затем и в США. Эффективность мемантина при БА была многократно подтверждена в рандомизированных клинических испытаниях, которые показали, что мемантин в дозе 20 мг в качестве монотерапии способствует «уплощению» траектории когнитивного снижения, улучшает качество жизни, способствуя сохранению повседневной активности, а также уменьшению возбуждения и агрессии у пациентов [3]. Положительное влияние препарата на поведенческую симптоматику сделало его средством первого ряда в лечении умеренной и тяжелой стадии, однако свое положительное действие мемантин показывает и у пациентов с более легкими клиническими проявлениями.
Видится перспективной комбинация мемантина с ингибиторами холинэстеразы (ИХЭ), учитывая синергизм действия этих двух групп препаратов на когнитивные и поведенческие функции, а также уменьшение частоты побочных эффектов ИХЭ при их комбинации с мемантином. Обнадеживающие результаты получены при применении мемантина не только при БА, но и у пациентов с сосудистой деменцией, при деменции с тельцами Леви, болезни Паркинсона с деменцией [3—5].
За последние 10 лет была выполнена целая серия работ, посвященных использованию мемантина при эндогенных психических заболеваниях. Был показан положительный эффект препарата у пациентов с биполярным большим депрессивным расстройством, заболеваниями аутистического спектра, шизофрении, но эта область использования рассматриваемого препарата требует дальнейших исследований [6].
Зарегистрированный в России в 1997 г. акатинол (мемантин) стал объектом многочисленных открытых исследований, которые подтвердили его эффективность и безопасность у пациентов с различной этиологией и степенью тяжести когнитивных нарушений (табл. 1).
Таблица 1. Основные исследования акатинола (мемантина), проведенные в РФ в период с 1998 по 2013 г. Примечание. УКР — умеренное когнитивное расстройство; БП — болезнь Паркинсона.
Таблица 1. Основные исследования акатинола (мемантина), проведенные в РФ в период с 1998 по 2013 г. (окончание) Примечание. УКР — умеренное когнитивное расстройство; БП — болезнь Паркинсона.
Общее число пациентов, включенных в указанные клинические испытания, к 2017 г. превысило 1250 человек. Во всех случаях была продемонстрирована эффективность препарата в отношении когнитивных, поведенческих и аффективных нарушений как в краткосрочный период, так и при более длительной проспективной оценке (12 мес и более). В части работ, помимо подтверждения эффективности валидизированными шкалами и опросниками, положительное действие мемантина объективизировалось данными нейрохимических исследований (определение уровня ß-амилоида в ЦСЖ) [8], а также данными электрофизиологических исследований (картирование ЭЭГ и др.) [21]. Данные, полученные при анализе фармакоэкономической целесообразности использования мемантина у пациентов с деменцией позволяют сократить затраты на медицинское обслуживание таких пациентов (снижение сроков госпитализации, сокращение частоты амбулаторных визитов), а также снизить финансовые затраты ухаживающих лиц вследствие улучшения функционального статуса пациентов, уменьшения его поведенческих симптомов и снижения временны́х затрат по уходу за больным с деменцией [24]. Необходимо отметить, что во всех проведенных клинических испытаниях отмечены хорошая переносимость препарата и низкий выход из исследований вследствие побочных эффектов, что позволяет рекомендовать препарат для длительной терапии.
За последние 20 лет проведено большое количество образовательных мероприятий, направленных на расширение общей информированности о проблемах деменции в медицинской сфере, среди родственников и ухаживающих лиц пациентов с уже диагностированным когнитивным снижением, а также общества в целом.
В 2009 г. при поддержке компании «Мерц фарма» был создан проект МЕМИНИ (www.memini.ru), который до настоящего времени является основным информационным порталом по проблемам БА и другим дементирующим заболеваниям. На сайте представлены сведения о более 200 врачах, специализирующихся на проблемах когнитивного снижения, благодаря чему каждый пациент может найти помощь практически в любом уголке России. На нем освещены также материалы всероссийских конгрессов и региональных конференций, а также сведения о проведении специализированных образовательных программ, циклов усовершенствования и семинаров, посвященных проблемам когнитивных нарушений. Ежегодный охват обучения специалистов (2016 г.) составляет почти 5000 человек. Отражением положительной динамики в плане медицинской осведомленности по проблемам деменции можно считать и публикационную активность. Так, за период 1996—1997 гг. при введении запроса «когнитивные нарушения» в научную электронную библиотеку e-library система выдавала 8 публикаций, где упоминался данный термин в названии, ключевых словах или в резюме. К настоящему моменту цифра выросла почти в 100 раз, так, за 2016 — 2017 гг. с тем же поисковым запросом система выдает 735 публикаций, что несомненно отражает интерес и вовлеченность медицинского сообщества в данную проблему. Еще одним важным направлением работы в области деменции является социальная поддержка родственников пациентов. Форум сайта — своеобразная площадка, где родственники пациентов могут общаться между собой, а также имеют возможность задать вопрос специалисту, занимающемуся данной проблемой и получить ответ в режиме online.
К 2017 г. на проекте MEMИНИ зарегистрированы 5240 человек и еще у 5000 открыт доступ через социальные сети. Большинство из них это те, кого проблема деменции затронула напрямую и для которых возможность подобного общения имеет огромное значение: это и опыт тех людей, которые на протяжении длительного времени борются с данной проблемой, и возможность задать вопрос врачу, а также колоссальная психологическая поддержка.
Почти в каждом регионе страны организуются школы для пациентов и их родственников. К проведению подобных мероприятий привлекаются психологи и юристы, что позволяет решать не только медицинские, но и социальные, психологические и правовые вопросы. В 2017 г. в пределах страны «школами памяти» будет охвачено почти 1000 человек в месяц.
Положительная динамика по осведомленности общества находит отражение в количестве посещений специализированных сайтов, освещающих проблемы пациентов с когнитивным снижением. Так, посещение сайта www.memini.ru за период с 2010 г. по 2017 г. возросло с 1000 человек в месяц до 60 000. Привлечению внимания к проблеме способствовали и ряд крупных социальных проектов (например «SOS деменция» с 2 социальными роликами о деменции), а также появление большого количества просветительской литературы, постеров и баннеров, посвященных проблемам деменции пожилого возраста.
С 2014 г. компанией «Мерц» активно ведется работа по скринингу лиц пожилого возраста на предмет выявления ранних симптомов когнитивного снижения (в рамках проекта «Академия памяти»). К настоящему моменту скринированы уже 10 000 человек более чем в 50 городах, проводится поиск наиболее оптимальных скрининговых шкал, в частности шкала быстрой оценки деменции, валидизация которой была проведена в 2017 г.
Анализ продаж основных антидементных препаратов в РФ показал, что из 1 743 476 ожидаемых пациентов с деменцией, из которых диагностируется не более 174 000 (10%), лечение получают только 47 500 больных, что составляет около 27%. А если посчитать процент от ожидаемого общего числа пациентов с деменцией, данная цифра не превысит 3% (табл. 2).
Таблица 2. Анализ продаж основных антидементных препаратов в РФ в 2015—2016 гг.
Аналогичный расчет, проведенный на основе показателей продаж современных антидементных препаратов (ИХЭ и мемантина) в России за 2007 г., показал, что ориентировочное число российских пациентов с деменцией, принимавших антидементные средства в течение года, — около 8 000 (или 0,7% от общего числа пациентов с деменцией). Таким образом, при низком уровне этого показателя за последние 10 лет он вырос почти в 6 раз (при том, что абсолютное число пациентов за последние 20 лет значительно возросло, как мы показали ранее). Это позволяет говорить о позитивных сдвигах в оказании помощи пациентам с деменцией в РФ.
В то же время следует констатировать, что в должной мере не используются современные возможности терапии деменции. В основе этого лежат сложное переплетение экономических, психологических, организационных факторов, недостаточная осведомленность врачей, административных структур, населения в целом. В числе дальнейших возможных мер по совершенствованию помощи пациентам с когнитивными нарушениями следует отметить повсеместную организацию региональных кабинетов для лечения когнитивных нарушений, проведение масштабных скрининговых программ, необходимость тесного взаимодействия и преемственности неврологов и психиатров, в том числе в рамках специализированной геронтологической службы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Современные подходы к ведению пациентов с деменцией
Авторы: В.В. Захаров, д.м.н., кафедра нервных болезней лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Деменция является одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии и психиатрии. Важность данной проблемы обусловлена несколькими факторами. Прежде всего, это значительный рост числа лиц пожилого и старческого возраста, среди которых распространенность деменции особенно велика. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что в зависимости от возрастной группы 5-15% и более пожилых людей в мире страдают деменцией, что составляет около 15-20 млн [2, 5].
Деменция – это нарушения когнитивных функций, которые вызывают дезадаптацию
пациента в повседневной жизни, что приводит к существенному снижению ее качества.
Смертность среди пациентов с деменцией достоверно выше, чем среднестатистическая
смертность среди лиц пожилого возраста. Важно подчеркнуть, что
социально-экономическое и эмоциональное бремя деменции ложится не только на
самих пациентов, но и на их родственников, ближайшее и более отдаленное
окружение и на все общество в целом.
Деменция сегодня уже не является некурабельным состоянием. Успехи, достигнутые в
80-90-х годах XX века в изучении нейрохимии когнитивных расстройств, привели к
разработке эффективных методов патогенетической терапии основных нозологических
форм деменции. Большое значение имеет также симптоматическая терапия
сопровождающих деменцию поведенческих и нейропсихиатрических нарушений. Все эти
мероприятия позволяют если не решить проблему деменции, то хотя бы уменьшить ее
тяжесть и тем самым повысить качество жизни пациентов.
Синдромальная диагностика деменции
В настоящее время существует серьезная проблема недостаточной диагностики
деменции на ее начальных этапах, когда терапевтические возможности наиболее
велики. Согласно результатам Всероссийского эпидемиологического исследования
распространенности когнитивных нарушений ПРОМЕТЕН до 25% пожилых лиц, приходящих
на амбулаторный прием к неврологу, имеют деменцию. Однако на практике такой
диагноз выставляется лишь пациентам с наиболее тяжелыми ее формами. Причиной
гиподиагностики легкой деменции является недостаточное использование неврологами
нейропсихологических методов исследования. Между тем в ходе обычного врачебного
осмотра, сбора жалоб и анамнеза диагностировать легкую деменцию весьма не просто.
Еще в 70-х годах прошлого века были разработаны специальные скрининговые шкалы
деменции, которые врач может использовать в условиях амбулаторного приема. Они
просты в применении и интерпретации, не занимают много времени и достаточно
чувствительны. Чаще всего в практике врача используется краткая шкала оценки
психического статуса (Mini-Mental State Examination, табл.). Эта шкала или любые
другие, известные врачу нейропсихологические методы, должны применяться при
возникновении подозрения на расстройства когнитивных функций, на которые
указывают жалобы самого пациента, его родственников либо они закономерно
проявляются при сбивчивом рассказе об истории заболевания, дисфазических
дефектах в речи больного, его видимой зависимости от посторонней помощи.
Помимо объективной оценки состояния когнитивных функций с помощью
нейропсихологических методов исследования, следует также оценить, какое влияние
оказывают выявляемые нарушения на повседневную жизнь пациента. Как уже
говорилось, деменция – это такие нарушения, которые делают пациента не вполне
самостоятельным при обычных видах повседневной активности. Прежде всего, это –
профессиональные навыки, способность самостоятельно контактировать с другими
людьми (в том числе с лечащим врачом), совершать финансовые операции, водить
автомашину или ориентироваться по городу. Сложности в пользовании бытовой
техникой и тем более трудности при самообслуживании формируются уже на этапе
умеренной и тяжелой деменции и поэтому не обязательны для диагноза. На начальных
стадиях деменции больные могут быть вполне адаптированы у себя дома и в пределах
ближайшего к дому района города [2, 16].
Таким образом, при наличии когнитивных расстройств, подтвержденных
нейропсихологическими методами исследования, в сочетании с ограничением
повседневной активности правомерен синдромальный диагноз деменции. В тех же
случаях, когда когнитивные нарушения не влияют на повседневную активность, речь
идет о синдроме умеренных когнитивных нарушений (УКН) в пожилом возрасте. Такие
пациенты нуждаются в динамическом наблюдении и повторных клиникопсихологических
исследованиях, так как составляют группу повышенного риска развития деменции в
будущем. Согласно долговременным наблюдениям риск деменции у пациентов с УКН
составляет 10-15% в год, в то время как среднестатистический риск деменции в
пожилом возрасте – 1-2% в год [20].
При синдромальной диагностике деменции следует иметь в виду, что в части случаев
когнитивные нарушения могут иметь психогенную природу. Выраженная депрессия
может имитировать клиническую картину деменции в отсутствие органического
поражения головного мозга (так называемая псевдодеменция). При этом уменьшение
выраженности эмоциональных расстройств ведет к одновременному регрессу
когнитивных нарушений. Депрессия встречается среди пожилых лиц не реже, чем
деменция. В каждой конкретной ситуации точно установить причинно-следственные
связи между эмоциональными и когнитивными нарушениями весьма не просто. Поэтому
при сочетании в клинической картине признаков депрессии и деменции лечение
следует начинать с фармакотерапии депрессии. Однако следует воздерживаться от
препаратов с выраженным ацетилхолинергическим эффектом, таких как трициклические
антидепрессанты, поскольку они могут усугубить имеющуюся когнитивную
недостаточность. Напротив, современные антидепрессанты из группы селективных
ингибиторов обратного захвата серотонина оказывают благоприятное влияние на
когнитивные функции [2, 16].
Другой не менее важной дифференциально-диагностической проблемой является
разграничение деменции и делирия в пожилом возрасте. Под делирием в
поведенческой неврологии принято понимать остро или подостро развивающееся
состояние спутанного сознания, которое сопровождается выраженными когнитивными
расстройствами. Заподозрить делирий следует во время острого начала когнитивных
расстройств или при быстром и значительном ухудшении когнитивных функций,
существенных колебаниях тяжести нарушений в течение суток, выраженных нарушениях
способности поддерживать внимание в сочетании с расстройствами цикла
сон-бодрствование. Часто (но не обязательно!) делирий сопровождается
галлюцинациями и психомоторным возбуждением. Причины делирия в пожилом возрасте
многообразны: дегидратация и другие дисметаболические расстройства, интоксикация,
в том числе лекарственная, травмы, операции, общая анестезия, инфекционные
заболевания, декомпенсация соматических заболеваний, госпитализация в стационар
и др. Пациенты с деменцией больше предрасположены к возникновению делирия, чем
пожилые лица с нормальными когнитивными функциями. Коррекция дисметаболических
расстройств, компенсация соматических заболеваний обычно приводят к быстрому
регрессу нарушений. В противном случае состояние спутанного сознания может
сохраняться в течение продолжительного времени, а при неблагоприятном развитии
событий – усугубляться вплоть до сопора и комы [16].
Нозологическая диагностика деменции
Деменция представляет собой синдром, который возникает при различных
заболеваниях головного мозга. Самыми распространенными причинами деменции
являются: болезнь Альцгеймера (БА), хроническая ишемия мозга, болезнь диффузных
телец Леви (БДТЛ) и лобно-височная дегенерация (ЛВД) [8, 12-14, 16, 17]. Для
установления точной причины деменции необходимо иметь достоверный анамнез
заболевания, всесторонне оценить особенности когнитивных и неврологических
нарушений, провести КТ- и МРТ-исследование головного мозга.
БА характеризуется постепенным началом, преобладанием в клинической картине
прогрессирующей забывчивости, отсутствием очаговой неврологической симптоматики.
Изменения при МРТ могут отсутствовать, или выявляется атрофический процесс,
наиболее выраженный в височно-теменных отделах головного мозга [2, 6, 16].
Сосудистая деменция может начинаться остро (постинсультная деменция) или
постепенно. Ведущими нарушениями являются замедленность мышления, трудности
формально-логических операций, снижение критики, эмоциональная лабильность.
Практически во всех случаях выявляется очаговая неврологическая симптоматика в
виде псевдобульбарного, экстрапирамидного и пирамидного синдромов, нарушений
походки. Обязательным условием диагностики сосудистой деменции являются
доказательства сосудистого поражения мозга по данным КТ или МРТ [2, 16, 17].
БДТЛ (синоним – деменция с тельцами Леви), как и БА, начинается постепенно, без
видимой причины. Специфической особенностью данного заболевания являются
повторяющиеся зрительные галлюцинации, которые, однако, присутствуют не у всех
пациентов. В когнитивном статусе доминируют нарушения пространственного гнозиса
и праксиса, обычно в сочетании с умеренными расстройствами памяти. Характерны
также экстрапирамидные нарушения. Изменения при МРТ неспецифичны [2, 6, 16].
ЛВД чаще всего дебютирует в возрасте до 60 лет с поведенческих или речевых
нарушений. Основным поведенческим симптомом является снижение критики, что
приводит к неадекватным поступкам. Речь страдает по типу акустико-мнестической
либо динамической афазии. В неврологическом статусе выявляются примитивные
рефлексы: орального автоматизма, хватательные и др. Изменения при МРТ
неспецифичны, или выявляется локальная атрофия лобных и/или височных долей
головного мозга [16].
Общий алгоритм диагностики когнитивных нарушений представлен на рисунке 1.
Лечение деменции
Лечение пациентов с деменцией можно разделить на три группы мероприятий:
· устранение причин «обратимой» деменции;
· патогенетическая заместительная терапия;
· симптоматическая терапия.
Устранение причин
«обратимой» деменции
Когнитивные нарушения и деменция не всегда являются результатом структурного
поражения головного мозга. Исследования показывают, что не менее чем в 5%
случаев деменция вызывается системными дисметаболическими расстройствами,
связанными с различными соматическими или эндокринными заболеваниями или
экзогенными интоксикациями [2, 5]. Еще чаще встречается сочетание первичного
сосудистого или дегенеративного заболевания головного мозга и соматогенных или
экзогенных дисметаболических расстройств. При этом в случае своевременной
диагностики и лечения когнитивные нарушения дисметаболической природы могут
полностью или частично регрессировать (отсюда название – обратимая деменция).
Исходя из вышесказанного синдромальный диагноз «деменция» должен повлечь за
собой не только тщательный неврологический, но и соматический осмотр, а также
биохимическое исследование крови. Особое внимание следует уделять поиску и
адекватному лечению заболеваний щитовидной железы, печени и почек, дефициту
витамина В12 и фолиевой кислоты.
Большое значение для профилактики прогрессирования когнитивных расстройств имеет
коррекция факторов риска церебральной ишемии. Прежде всего, следует стремиться к
нормализации артериального давления, что достоверно уменьшает риск возникновения
деменции в пожилом возрасте. Однако необходимо оговориться, что достижение
целевых уровней артериального давления должно быть постепенным, так как быстрое
снижение давления может привести к гипоперфузии головного мозга. Помимо
антигипертензивной терапии, по соответствующим показаниям должны применяться
антиагреганты и антикоагулянты, гиполипидемические средства. Необходимо
постараться полностью исключить курение, которое, как известно, является
самостоятельным и сильным фактором риска церебральной ишемии [16].
К полностью или частично обратимым деменциям относится деменция при
нормотензивной гидроцефалии (НТГ). НТГ является относительно распространенным
патологическим состоянием, основу которого составляет нарушение резорбции
ликвора из желудочков головного мозга. Причиной НТГ могут быть черепно-мозговая
травма, субарахноидальные кровоизлияния, менингиты, нейрохирургические операции
и некоторые другие патологические события. Примерно в 30-40% случаев причина НТГ
остается неизвестной (идиопатическая нормотензивная гидроцефалия взрослых).
Клиническая картина НТГ характеризуется триадой симптомов в виде деменции
лобного типа, нарушений походки и недержания мочи. При нейровизуализации
выявляется неокклюзионная, преимущественно внутренняя (за счет желудочков)
гидроцефалия. Подтверждает диагноз НТГ заметное клиническое улучшение после
поясничного прокола и выведения 30-40 мл спинномозговой жидкости. Следует
отметить, что иногда НТГ может сочетаться с сосудистым или дегенеративным
поражением головного мозга [2, 16].
Всех пациентов с подозрением на НТГ следует консультировать у нейрохирурга для
определения показаний и противопоказаний к шунтирующей операции. Данное
оперативное вмешательство редко вызывает какие-либо осложнения, но в случае
правильного определения показаний может привести к значительному регрессу и
стабилизации когнитивных нарушений, а иногда – к полному выздоровлению.
Патогенетическая терапия
В 80-х годах прошлого века были достигнуты значительные успехи в изучении
нейрохимических основ когнитивных нарушений. В работах П. Вайтхауса с соавт. и
многих других исследователей было показано, что наиболее уязвимым церебральным
образованием при БА является ядро Майнерта в медиобазальных отделах лобных долей
[23]. Это ядро содержит ацетилхолинергические нейроны, аксоны которых
иннервируют гиппокамп и задние отделы коры головного мозга. Гибель этих нейронов,
которая отмечается уже на самых ранних стадиях БА, закономерно приводит к
недостаточности ацетилхолинергической медиации. Таким образом, с нейрохимической
точки зрения, БА характеризуется, прежде всего, ацетилхолинергическим дефицитом.
Последующие работы подтвердили, что активность церебральной ацетилхолинэстеразы
является наиболее надежным коррелятом выраженности когнитивных расстройств при
БА.
Основываясь на данных фундаментальных исследований, уже с середины 1980-х годов
для лечения БА стали применять ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Препараты
указанной группы стали первыми лекарственными средствами, которые подтвердили
свою клиническую эффективность при БА в условиях двойных слепых
рандомизированных клинических исследований. Сегодня ингибиторы
ацетилхолинэстеразы являются золотым стандартом лечения БА во всем мире.
В последующие годы было установлено, что ацетилхолинергическая недостаточность
ответственна за когнитивные расстройства не только при БА. Второе по
распространенности нейродегенеративное заболевание – БДТЛ – также
характеризуется ацетилхолинергической недостаточностью, которая, по некоторым
данным, превосходит по выраженности таковую при БА. Именно с указанным
нейрохимическим дефектом, по современным представлениям, связаны самые яркие
клинические проявления БДТЛ в виде зрительных галлюцинаций [6].
Ацетилхолинергическая недостаточность закономерно возникает также при сосудистой
деменции. Это связано с тем, что лейкоареоз, развивающийся в результате
хронической церебральной ишемии, поражает именно те отделы белого вещества, где
проходят ацетилхолинергические пути [8, 9, 12-14, 16].
Таким образом, ацетилхолинергическая недостаточность является довольно
универсальным механизмом когнитивных расстройств, который играет важную
патогенетическую роль при самых частых нозологических формах деменции. Поэтому
применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы является обоснованным не только при
БА, но и при БДТЛ и сосудистой деменции.
Первым препаратом, показавшим свою клиническую эффективность при деменции, был
тетрааминоакридин, который сочетал в себе свойства ингибитора
ацетилхолинэстеразы и блокатора калиевых рецепторов. Его применение приводило к
клинически значимому улучшению когнитивных функций, регрессу поведенческих
расстройств, повышению адаптации пациентов к повседневной жизни. Однако этот
препарат не нашел широкого клинического применения из-за серьезных побочных
эффектов. У части пациентов на фоне терапии тетрааминоакридином развивался
токсический гепатит, что требовало постоянного мониторинга активности печеночных
трансаминаз. Поэтому основным направлением дальнейших исследований стал синтез
новых ингибиторов ацетилхолинэстеразы, лишенных гепатотоксических свойств. Одним
из таких препаратов стал галантамин (Реминил, «Янссен-Силаг») – современный
ингибитор ацетилхолинэстеразы, который не уступает тетрааминоакридину по
эффективности, но в то же время лишен каких-либо гепатотоксических эффектов [1,
3].
Реминил селективно блокирует ацетилхолинэстеразу, но не влияет на другой
холинергический фермент – бутирилхолинэстеразу, которая отвечает за метаболизм
ацетилхолина в периферической нервной системе. Поэтому Реминил практически не
вызывает периферических холинергических эффектов, избирательно действуя на
головной мозг. Реминил является препаратом двойного действия, так как обладает
также свойствами агониста пресинаптических никотиновых рецепторов. Это
дополнительно усиливает влияние его на церебральную ацетилхолинергическую
систему. Кроме того, с модуляцией никотиновых рецепторов связывается показанный
в эксперименте антиамилоидный эффект препарата, который имеет большое значение
для профилактики прогрессирования когнитивных расстройств [1, 3].
Реминил имеет надежную доказательную базу для применения его при БА с легкой и
умеренной выраженностью деменции [18, 20-22, 24]. В большой серии международных
клинических исследований было показано, что применение Реминила у пациентов с
данной патологией, несомненно, способствует клинически значимому уменьшению
выраженности когнитивных, поведенческих и других психических нарушений, что
приводит к повышению функциональной адаптации и качества жизни пациентов и их
ближайшего окружения. На основании указанных исследований Реминил сегодня
официально рекомендован к применению при БА в большинстве стран мира.
В настоящее время в мире имеется опыт достаточно долговременного лечения
Реминилом. Результаты трехлетнего наблюдения за пациентами, принимающими этот
препарат, свидетельствуют о наличии у него как симптоматического, так и,
возможно, некоторого нейропротективного эффекта, что выражается в снижении
темпов прогрессирования заболевания [19]. Есть также сообщения об эффективности
Реминила при БА с тяжелой деменцией [1].
Как уже было отмечено выше, в настоящее время показания к применению ингибиторов
ацетилхолинэстеразы не ограничиваются только БА. Известны результаты двух
контролируемых международных исследований Реминила при сосудистой и смешанной
деменции (ОАЫМТ-6 и ОАЫМТ-26). В указанных исследованиях принимали участие около
1500 пациентов из разных стран мира с диагнозом «чистой» сосудистой или
смешанной (сосудисто-дегенеративной) деменции. Уже через 3 мес терапии Реминилом
был получен положительный эффект в отношении когнитивных и поведенческих
нарушений, а также адаптации пациентов к повседневной жизни. При этом
положительная динамика была зафиксирована не только в отношении «классических»
альцгеймеровских симптомов, таких как нарушения памяти, но и в отношении
нейропсихологических проявлений лобной дисфункции. Последние считаются более
характерными для сосудистой деменции. Эффект Реминила сохранялся в течение всего
срока наблюдения, который составил один год. По некоторым данным, эффективность
Реминила при сосудистой и смешанной деменции превосходила эффективность данного
препарата при «чистой» БА [7, 10, 11, 15].
В клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова проводилось открытое клиническое
наблюдение за пациентами с сосудистой и смешанной деменцией, которые получали
Реминил в течение как минимум 4 мес. Мы наблюдали 32 пациента (16 мужчин и 16
женщин, средний возраст 72,2 ± 7,5 года) с легкой или умеренной выраженностью
деменции. В течение месяца пациенты получали Реминил в дозе 4 мг два раза в день,
а следующие 3 мес – по 8 мг дважды в день. Для оценки эффективности терапии
использовались нейропсихологические тесты. Было установлено, что терапия
Реминилом способствует уменьшению выраженности когнитивных нарушений: препарат
оказывал благоприятное влияние в отношении памяти, речи, пространственных
функций, нейропсихологических симптомов лобной дисфункции, а также поведения и
функциональной адаптации пациентов (рис. 2). Отмеченное на фоне терапии
улучшение было статистически достоверным и клинически значимым. При этом
наибольший эффект терапии отмечался у более пожилых пациентов и при меньшей
исходной выраженности когнитивных расстройств [4].
Отсутствием влияния Реминила на периферическую бутирилхолинэстеразу объясняется
хорошая переносимость препарата, которая значительно превосходит переносимость
ингибиторов ацетилхолинэстеразы первого поколения. Реминил не оказывает
негативного влияния на печень. Единственный побочный эффект, который, по данным
контролируемых исследований, отмечается чаще, чем в группе плацебо, – это
диспепсические явления (тошнота, рвота, снижение аппетита и диарея). В
зависимости от используемых доз указанные нежелательные явления отмечаются в
10-15% случаев. Они не представляют какой-либо угрозы для жизни и здоровья и
проходят после отмены препарата или уменьшения дозы. Несмотря на весьма
благоприятный профиль переносимости Реминила, некоторая осторожность необходима
при назначении данного препарата пациентам с брадикардией, тяжелой бронхиальной
астмой, обострением язвенной болезни желудка, эпилепсией [1, 3].
Симптоматическая терапия деменции
Необходимость в дополнительной симптоматической терапии возникает в тех случаях,
когда, несмотря на адекватное патогенетическое лечение, не удается достичь
полного контроля поведенческих и нейропсихиатрических симптомов деменции. Чаще
всего с симптоматической целью применяются антидепрессанты и нейролептики.
Показанием для применения антидепрессантов у пациентов с деменцией является
наличие депрессии. Как уже указывалось выше, в случае сочетания депрессии и
деменции у пациентов de novo назначение антидепрессантов должно предшествовать
назначению патогенетического лечения. Это связано с тем, что когнитивные
расстройства в этих случаях могут иметь вторичный характер по отношению к
эмоциональным нарушениям в рамках псевдодеменции. В тех случаях, когда депрессия
развивается на фоне подобранной патогенетической терапии, оправдано и необходимо
одновременное применение антидепрессантов и ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Во
всех случаях недопустимо назначение антидепрессантов с выраженным
ацетилхолинолитическим эффектом [16].
Показаниями для назначения нейролептиков являются агрессивное поведение и/или
нейропсихиатрические симптомы в виде бреда и галлюцинаций. При этом в отличие от
антидепрессантов в начале лечения следует постараться воздержаться от назначения
нейролептиков до подбора адекватной патогенетической терапии. Это связано с тем
обстоятельством, что указанные поведенческие и нейропсихиатрические симптомы,
как правило, хорошо реагируют на патогенетическую терапию. Если же они
сохраняются, нейролептики назначаются в дополнение к базовой терапии. Более
предпочтительны для пожилых лиц с деменцией атипичные нейролептики, что связано
с высокой частотой нейролептических побочных эффектов в данной возрастной
категории пациентов. При наличии экстрапирамидных нарушений (например, при БДТЛ)
допустимыми лекарственными препаратами являются только оланзапин и кветиапин
[16].
Следует, по возможности, воздерживаться от назначения пациентам с деменцией
бензодиазепинов.
Важно отметить, что нарушения поведения при деменции не всегда являются прямым
результатом заболевания головного мозга. В частности, агрессивное поведение
пациентов может быть связано с конфликтной ситуацией в семье. К сожалению, не
так редко родственники больного, не понимая сущности заболевания, начинают
обвинять пациента в его забывчивости, позволяют себе недопустимые шутки или
пытаются вновь «научить» его потерянным навыкам. Естественным результатом
подобных мероприятий является раздражение пациента и семейные конфликты. Поэтому
наряду с медикаментозным лечением следует активно проводить разъяснительную
работу, использовать методы поведенческой и когнитивной психотерапии.
Ухудшение когнитивных и поведенческих нарушений у пациентов с деменцией может
также развиваться в результате присоединения сопутствующих заболеваний. Это
может произойти, если такое ухудшение развивается остро или подостро.
Таким образом, лечение деменции должно быть всесторонним и комплексным. Методы
заместительной патогенетической терапии позволяют добиться клинически значимого
улучшения или стабилизации симптомов при основных нозологических формах деменции,
таких как БА, БДТЛ и сосудистая деменция. Заместительная холинергическая терапия
является безопасной и, как правило, хорошо переносится. Наряду с заместительной
терапией очень важно проводить адекватное лечение сопутствующих соматических и
эндокринных заболеваний. При недостаточной эффективности указанных мер допустимо
одновременное применение с симптоматической целью других психотропных препаратов,
таких как нейролептики и антидепрессанты. Комплексная терапия деменции позволяет
в большинстве случаев повысить качество жизни пациентов и их родственников.
Литература
1. Гаврилова С.И., Жариков Г.А. // Журнал неврол. и психиатрии им. С.С.
Корсакова. 2003. Т. 12. С.59.
2. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. М., 2002. 85 с.
3. Дамулин И.В. // Неврол. журн. 2005. Т 10. № 1.С. 33.
4. Дамулин И.В. и др. // Неврол. журн. 2005. № 5. С. 30.
5. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрии // Достижения в нейрогериатрии /
Под ред. Яхно Н.Н., Дамулина И.В. М., 1995. С. 9.
6. Яхно Н.Н. и др. // Рус. мед. журн. 2003. Т 11. № 10. С. 567.
7. Auchus A.P. Galantamine in vascular dementia: GAL-INT-26 study // 56
Anniversary of the AAN Meeting. San Francisco, 2004. P. 234.
8. Barker W.W. et al. //Alzheimer Dis. Assoc Disord. 2002. V. 16. P. 203.
9. Erkinjuntti T. et al. // Stroke. 2004. V. 35. P. 1010.
10. Erkinjuntti T. et al. // J. Neurol. Sci. 2004. V. 226. P. 63.
11. Erkinjuntti T. et al. // Lancet. 2002. V. 359. P. 1283.
12. Fu C. et al. // Arch. Pathol. Lab. Med. 2004. V. 128. P. 32.
13. Hulette C.M. // J. Neuropathol. Exp. Neurol.2003. V62. – R715.
14. Knopman D.S. et al. // Arch. Neurol. 2003. V. 60. P. 569.
15. Kumar V. et al. // Neurobiol. Aging. 2000. V. 21. P. S218.
16. Lovenstone S., Gauthier S. Management of Dementia. L., 2001.
17. Nolan K.A. et al. // J. Amer. Geriatr. Soc. 1998. V. 46. P. 597.
18. Raskind M.A. et al. // Neurology. 2000. V. 54. P. 2261.
19. Raskind M.A. et al. //Arch. Neurol. 2004. V. 61. P. 252.
20. Ritchie K. et al. // Neurology. 2001. V. 56. P. 37.
21. Rockwood K. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001. V. 71. P. 589.
22. Tariot P.N. et al. // Neurology. 2000. V. 54. P. 2269.
23. Whitehouse P.J. et al. // Ann. Neurol. 1981. V. 10. P. 122.
Wilcock G.K. et al. // Br. Med. J. 2000. V. 321. P. 1445.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ
15.06.2021 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Кардіобезпечність уратзнижувальної терапії: переваги фебуксостатуПіслядипломне навчання лікарів активно триває, незважаючи на продовження пандемії COVID‑19. За підтримки електронного науково-практичного журналу кардіологічної тематики WebCardio.org 10 квітня відбувся онлайн-консиліум, під час якого провідні експерти пояснювали нюанси ведення коморбідних хворих. Одну з доповідей представили завідувачка кафедри кардіології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Марина Миколаївна Долженко та керівник Центру ревматології Клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач. Мультидисциплінарна команда, до складу якої увійшли кардіолог і ревматолог, присвятила свій виступ кардіобезпечності уратзнижувальної терапії….
15.06.2021 Психіатрія Терапія та сімейна медицина Соматоформні розлади під час пандемії COVID-19: від визнання проблеми до стратегії лікуванняСоматоформні розлади – це група станів, які проявляються фізичними симптомами, котрим не можна знайти адекватного медичного пояснення. Соматичні скарги є досить серйозними, щоби спричиняти в пацієнта постійне занепокоєння та порушити його функціонування в повсякденному житті, хоча під час обстеження не виявляється клінічно значущих проблем здоров’я [1]….
15.06.2021 Інфекційні захворювання Терапія та сімейна медицина Нові рекомендації щодо лікування COVID-1930 квітня відбувся майстер-клас «Міжнародний конгрес COVID‑19: досвід, досягнення, перспективи», організований Національною академією медичних наук України та ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського» для лікарів первинної ланки, а також вторинної та спеціалізованої допомоги. У майстер-класі взяли участь провідні спеціалісти країни, які розповіли про важливі моменти, на котрі слід звертати увагу при веденні хворих із COVID‑19 на різних етапах лікування. Пропонуємо нашим читачам огляд двох доповідей у форматі «запитання – відповідь»….
15.06.2021 Інфекційні захворювання Терапія та сімейна медицина Кому не потрібні антибіотики при COVID-19?Пандемія коронавірусної хвороби (COVID‑19) продовжує набирати обертів. На сьогодні ми спостерігаємо досить широке застосування антибіотиків у цих пацієнтів на амбулаторному етапі. Чи доцільне таке їх часте призначення та як зрозуміти, коли вони дійсно необхідні? Відповіді на ці запитання мали змогу почути учасники ІІ Міжнародного конгресу «Від народження до зрілості: міждисциплінарний підхід у збереженні здоров’я людини», що відбувся 23-24 березня. Про доцільність застосування антибіотиків у хворих на COVID‑19 розповіла доцент кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), кандидат медичних наук Людмила Володимирівна Юдіна….
Артериальная гипертензия и когнитивные нарушения: мультимодальный подход к ведению больных и возможности ницерголина
Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
Журнал «Медицинский совет» №8/2020
DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-8-72-80
О.Д. Остроумова1,2, ORCID: 0000-0002-0795-8225, e-mail: [email protected],
Т.М. Остроумова2, ORCID: 0000-0003-1499-247X, e-mail: [email protected],
К.К. Дзамихов1, ORCID: 0000-0002-8941-7018, e-mail: [email protected]
1 Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования; 2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)
Артериальная гипертензия (АГ) – один из главных модифицируемых факторов риска развития когнитивных нарушений (КН). Наиболее часто у пациентов с АГ, вне зависимости от возраста, страдают управляющие функции. Патофизиологические механизмы взаимосвязи АГ и КН реализуются через влияние повышенного артериального давления на крупные и малые артерии головного мозга. Поражение крупных церебральных артерий при АГ приводит к их локальным окклюзиям, локальному ремоделированию и увеличению жесткости сосудистой стенки. АГ способствует дегенеративному изменению сосудистой стенки артерий малого калибра: липогиалинозу и фибриноидному некрозу; из-за недостаточного количества анастомозов и коллатералей их дисфункция и/или окклюзия ведет к повреждению белого вещества головного мозга. Подход к ведению пациентов с АГ и КН должен быть мультимодальным и включать в себя терапию основного заболевания (антигипертензивные средства, по показаниям – антитромботические препараты и статины), симптоматическую (например, противодементные препараты) и патогенетическую (препараты, направленные на улучшение микроциркуляции, нейрометаболические препараты) терапию. В настоящее время доказана способность антигипертензивной терапии снижать риск развития новых случаев деменции, влияние отдельных классов препаратов требует дальнейшего изучения. В 30 странах для коррекции КН достаточно широко применяется препарат ницерголин – полусинтетическое производное алкалоида спорыньи. Влияние ницерголина на КН при АГ обусловлено мультимодальным действием препарата: он увеличивает метаболизм глюкозы в головном мозге, стимулирует холинергическую передачу, увеличивает церебральный кровоток, оказывает влияние на микроциркуляцию, уменьшает жесткость сосудистой стенки, обладает α1-адреноблокирующими свойствами. Препарат показал свою эффективность в коррекции КН при АГ в ряде исследований и метаанализах. Данные доказательной медицины демонстрируют также хорошую переносимость лечения ницерголином.
Для цитирования:
Остроумова О.Д., Остроумова Т.М., Дзамихов К.К. Артериальная гипертензия и когнитивные нарушения: мультимодальный подход к ведению больных и возможности ницерголина. Медицинский Совет. 2020;(8):72-80. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-8-72-80
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Arterial hypertension and cognitive impairment: multimodal approach for patient care and nicergoline use
Olga D. Ostroumova1,2, ORCID: 0000-0002-0795-8225, e-mail: [email protected],
Tatiana M. Ostroumova2, ORCID: 0000-0003-1499-247X, e-mail: [email protected],
Kantemir K. Dzamikhov1, ORCID: 0000-0002-8941-7018, e-mail: [email protected]
1 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2 First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov (Sechenov University)
The diagnosis of сhronic cerebral ischemia is widely used in domestic neurological practice. A significant part of the patients observed with a diagnosis of сhronic cerebral ischemia suffer from primary or secondary headache, dizziness of various origins, emotional disorders and other diseases that are not diagnosed and therefore do not have effective treatment. Improving the management of patients with a diagnosis of сhronic cerebral ischemia requires the diagnosis and treatment of other diseases that are erroneously defined as сhronic cerebral ischemia. The observation data of 90 patients are analyzed, in which the identification of primary headaches (chronic migraine, chronic tension headache) and drug-induced headache allowed an adequate and effective combination treatment, including rational pharmacotherapy, educational conversations, cognitive-behavioral therapy sessions, relaxation classes and therapeutic exercises, with a pronounced positive effect. The results of a survey of 700 patients are discussed, in which the identification of the causes of dizziness (benign paroxysmal positional vertigo, Meniere’s disease, vestibular neuronitis, emotional disorders with instability) made it possible to carry out effective treatment, while most patients were observed for a long time with a diagnosis of chronic cerebral ischemia or vertebrobasilar insufficiency. In the management of patients with vascular cognitive impairment, which is the main clinical manifestation of chronic cerebrovascular disease, the leading role is given to both non-drug methods (regular physical activity, smoking cessation) and drug therapy aimed at normalizing blood pressure and blood lipid spectrum, preventing blood clots and improving cognitive function. The possibilities of naftidrofuril and nimodipine as drugs for improving cognitive function are discussed.
For citation:
Ostroumova O.D., Ostroumova T.M., Dzamikhov K.K. Arterial hypertension and cognitive impairment: multimodal approach for patient care and nicergoline use. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2020;(8):72-80. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-8-72-80
Conflict of interest: the authors declare that there is no conflict of interest.
Введение
Артериальная гипертензия (АГ) является важной медицинской, социальной и экономической проблемой. По данным ВОЗ, 1,13 млрд людей в мире страдают АГ1. В нашей стране распространенность АГ, по данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ [1], составляет 50,2%. Немаловажным является тот факт, что АГ – один из главных модифицируемых факторов риска развития когнитивных нарушений (КН) и сосудистой деменции [2]. Кроме того, имеются данные об увеличении риска развития болезни Альцгеймера (БА) [3], которая является ведущей причиной деменции у пожилых пациентов с АГ. По данным эпидемиологических исследований [4], наличие АГ является основным фактором риска когнитивного снижения (ухудшения состояния когнитивных функций (КФ) в течение последующих лет жизни или более выраженного и быстрого их ухудшения по сравнению с лицами без АГ), развития умеренных КН и деменции. Кроме того, у пациентов с умеренными КН повышенный уровень артериального давления (АД) также связан с более выраженным прогрессированием КН [5].
Влияние возраста на когнитивные функции при АГ
Наличие АГ в среднем возрасте играет важную роль в развитии КН и деменции в пожилом. Результаты нескольких исследований продемонстрировали ухудшение КФ у пациентов в возрасте 70 лет и старше при наличии у них повышенного АД в среднем возрасте [4, 6, 7]. В исследовании Honolulu-Asia Aging Study [6] (3703 участника, период наблюдения 25 лет) показано, что увеличение уровня систолического АД (САД) в среднем возрасте связано с риском КН в дальнейшем. При этом у лиц с уровнем САД ≥ 160 мм рт. ст. в среднем возрасте риск деменции увеличивался в 4,8 раза (95%-й доверительный интервал (ДИ) 2,0–11,0). В другом субанализе того же исследования [7] увеличение АД в среднем возрасте, особенно диастолического АД (ДАД), и снижение уровня бета-амилоида в плазме также увеличивало риск развития деменции в дальнейшем. В исследовании ARIC (The Atherosclerosis Risk in Communities Study) [4] наличие АГ в среднем возрасте ассоциировалось с более выраженным ухудшением КФ в течение последующих 20 лет.
Некоторые авторы рассматривают U-образную взаимосвязь между КН и АГ, что подчеркивает опасность наличия АГ в среднем возрасте и гипотензии в пожилом [8–10]. В одной из работ [8] (2068 участников, возраст 65–102 года) КФ были хуже у участников как с уровнем САД < 130 мм рт. ст., так и с повышенным САД (≥160 мм рт. ст.) по сравнению с лицами, имевшими уровень САД в пределах 130–139 мм рт. ст. В анализе данных Роттердамского и Гетеборгского исследований [9] наличие АГ в пожилом возрасте обладало протективным эффектом: у пожилых пациентов увеличение САД на каждые 10 мм рт. ст. было связано со снижением риска деменции (относительный риск: 0,93; 95% ДИ: 0,88–0,99), но только среди пациентов, получавших антигипертензивную терапию (АГТ). При анализе данных популяционного когортного исследования ISCOPE (Integrated Systematic Care for Older Persons) [10] было выявлено, что у пациентов в возрасте ≥ 75 лет, получавших антигипертензивную терапию (АГТ) и имевших уровень САД ≥130 мм. рт. ст., отмечалось меньшее снижение среднего балла по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС) по сравнению с пациентами, имевшими уровень САД < 130 мм рт. ст.
В большинстве работ рассматривалась связь АГ с деменцией любой этиологии, однако в нескольких исследованиях также выявлены ассоциации между наличием АГ и сосудистой деменцией, а также деменцией при БА [11–13]. Так, в исследовании Hisayama [11] (668 участников, период наблюдения 17 лет) у пациентов с 1-й или 2-й стадией АГ в среднем возрасте возрастал риск развития сосудистой деменции, но не деменции при БА. Похожие данные были получены в другом когортном исследовании [12] (n = 1774), в котором повышенное САД было связано с развитием сосудистой деменции через 25–30 лет. В крупном финском исследовании [13] (1449 участников, период наблюдения около 20 лет) САД ≥ 160 мм рт. ст. в среднем возрасте было связано с более чем двукратным увеличением риска БА вне зависимости от других сосудистых и демографических факторов риска.
Известно, что к признакам поражения головного мозга при АГ относят так называемые гиперинтенсивные изменения белого вещества (ГИБВ), выявляемые с помощью МРТ. В работах с использованием различных методов нейровизуализации также подчеркивается важность взаимосвязи АГ в среднем возрасте и КН. Так, в исследовании National Heart, Lung, and Blood Institute Twin Study [14] уровень САД в среднем возрасте был связан не только с увеличением количества ГИБВ в дальнейшем. В исследовании C. Sierra et al. [15] наличие ГИБВ у пациентов с АГ среднего возраста, не получавших АГТ, было ассоциировано с ухудшением внимания по сравнению с пациентами с АГ без ГИБВ. В исследовании ARIC [16] увеличение уровня САД с возрастом было статистически значимо связано с более высоким риском прогрессирования ГИБВ.
Патофизиологическе механизмы взаимосвязи АГ и КН
Хорошо известно, что АГ оказывает влияние как на крупные, так и на малые артерии головного мозга. Поражение крупных церебральных артерий при АГ приводит к локальным окклюзиям артерий и развитию ишемического инсульта вследствие локального ремоделирования и увеличения жесткости сосудистой стенки [17, 18]. С одной стороны, имеются данные, что увеличение жесткости сосудистой стенки в крупных артериях может само по себе как приводить к увеличению уровня АД [19], так и замедлять церебральный кровоток [20], что увеличивает влияние повышенного уровня АД на мелкие церебральные артерии [21]. Малые перфорирующие артерии и артериолы в подкорковом и перивентрикулярном белом веществе головного мозга наиболее подвержены хроническому повышению АД. АГ способствует дегенеративному изменению сосудистой стенки артерий малого калибра: липогиалинозу и фибриноидному некрозу, а из-за недостаточного количества анастомозов и коллатералей их дисфункция и/или окклюзия приводит к повреждению белого вещества головного мозга [17, 22], вызывая формирование ГИБВ и лакунарных инфарктов. ГИБВ и немые лакунарные инфаркты при АГ связаны с КН. Так, в систематическом обзоре и метаанализе [23] 46 проспективных исследований наличие ГИБВ было ассоциировано с увеличением риска развития деменции практически в 2 раза (отношение риска: 1,9, 95% ДИ 1,3–2,8). В исследовании CASCADE (Cardiovascular Determinants of Dementia Study) [24] (1625 пожилых участников из 10 когортных европейский исследований, АГ у 50%) было выявлено, что более высокие уровни САД и ДАД связаны с риском развития более обширного поражения белого вещества. C другой стороны, имеются данные, что агрессивное снижение АД у пациентов старше 85 лет может, наоборот, привести к прогрессированию ГИБВ [25]. В другом исследовании [26] пациенты с немыми лакунарными инфарктами хуже справлялись с заданиями, оценивавшими управляющие функции и память, по сравнению с пациентами без них. Также у пациентов с АГ отмечается расширение периваскулярных пространств, что может приводить к нарушению элиминации потенциально токсических продуктов метаболизма [27]. Взаимосвязь расширенных периваскулярных пространств и КН при АГ до конца не изучена, однако в одной из работ их наличие было связано с нарушением управляющих функций вне зависимости от наличия ГИБВ и немых лакунарных инфарктов [28].
Клинические особенности когнитивных нарушений при АГ и их диагностика
Наиболее часто у пациентов с АГ, вне зависимости от возраста, страдают управляющие функции (от англ. executive functions) [17, 29], однако результаты исследований не всегда однозначны, что связано с большой гетерогенностью используемых нейропсихологических шкал. В большинстве работ используются скрининговые шкалы, чаще всего КШОПС, а КФ оцениваются в целом (например, средний балл по вышеуказанной шкале), что не позволяет в полной мере оценить состояние управляющих функций. Так, имеются данные о взаимосвязи наличия повышенного АД и более низкого уровня КФ [5, 30–32], однако в ряде работ показано, что снижение КФ у пациентов с АГ может быть связано с повышенным уровнем как САД [33, 34], так и ДАД [35]. С другой стороны, в нескольких работах взаимосвязи уровней АД и КН выявлено не было [36, 37].
С нарушением управляющих функций у пациентов с АГ также могут быть связаны уровни как САД [33], так и ДАД [35]. В исследовании The Women’s Health and Aging Study II [33] (337 женщин старше 70 лет, период наблюдения около 9 лет) управляющие функции в конце периода наблюдения были хуже у пациенток в возрасте 76–80 лет с уровнем САД ≥ 160 мм рт. ст. по сравнению с пациентками с нормальным САД (<139 мм. рт. ст.). В другой работе [38] наличие АГ в среднем возрасте было ассоциировано с ухудшением управляющих функций в пожилом. В то же время в исследовании H. Alipour et al. [34] (248 пациентов с АГ и 252 участника с нормальным АД, возраст ≥ 62 лет) не было выявлено статистически значимых ассоциаций между уровнями АД и управляющими функциями. На состояние управляющих функций у пациентов с АГ также может влиять факт приема АГТ для контроля уровня АД. Так, в небольшом исследовании [39] (40 пациентов с АГ, получавших АГТ (средний возраст 69,3 года), 10 пациентов с АГ, не получавших АГТ (средний возраст 57,6 года) и 30 участников с нормальным АД (средний возраст 68,2 года) управляющие функции были хуже у пациентов с АГ, не получавших АГТ, по сравнению с получавшими терапию (p < 0,05). Для диагностики нарушения управляющих функций наиболее целесообразно использование теста последовательного соединения цифр и букв (trail making test), теста Струпа, пробы на сходство и различие, теста рисования часов и некоторых других методик [40].
В ряде работ АГ также была связана с нарушениями памяти, однако в основном у пожилых пациентов. В работе L. André-Petersson et al. [41] (168 мужчин, АГ у 144) изучалась связь между уровнем АД в возрасте 68 лет и КН в 81 год. Авторами было установлено, что наличие АГ 2-й степени на базовом визите ассоциировано с ухудшением памяти в дальнейшем, однако пациенты страдали большим количеством сопутствующих заболеваний. Похожие результаты были получены в исследовании ADELAHYDE-2 (Vascular Alteration and Evolution of Cognitive Impairment) [42] (131 пациент с АГ, возраст 60–85 лет, период наблюдения около 7 лет): нарушение памяти было связано с сопутствующими факторами риска (например, возрастом, курением, инсультом в анамнезе), а не с самим фактом наличия АГ. В вышеупомянутом исследовании [39] пациенты с АГ, получавшие АГТ, хуже справлялись с заданиями как на непосредственное (р = 0,037), так и на отсроченное воспроизведение (р = 0,024) по сравнению с лицами с нормальным уровнем АД. Однако в других работах подобных взаимосвязей выявлено не было [32, 43].
Тактика ведения пациентов
Подход к ведению пациентов с АГ и КН должен быть мультимодальным и включать терапию основного заболевания (АГТ, антитромботические препараты и статины при наличии показаний), симптоматическую (например, противодементные препараты) и патогенетическую (препараты, направленные на улучшение микроциркуляции, нейрометаболические препараты) терапию. В настоящее время доказана способность АГТ снижать риск развития новых случаев деменции, однако влияние отдельных классов препаратов требует дальнейшего изучения.
В 2020 г. был опубликован крупный метаанализ [44], в котором рассматривалось влияние различных классов АГТ на КФ у пациентов с АГ в зависимости от возраста. Авторы проанализировали 27 исследований, в которые были включены 43 049 участников из когортных исследований и 13 817 – из рандомизированных клинических испытаний (возраст 57–93 года). Авторы выявили, что пациенты с АГ в возрасте 65 лет и старше, получавшие АГТ ≥ 5 лет, имели на 35% меньший риск развития деменции (отношение шансов (ОШ) 0,65; 95% ДИ 0,51–0,82), но не КН. После корректировки по полу, возрасту и уровню образования пациентов при сравнении классов препаратов было установлено, что только прием диуретиков ≥ 1 года был статистически значимо связан с более низким риском развития деменции (ОШ 0,83; 95% ДИ 0,72–0,96). При этом прием диуретиков ≥ 5 лет не был связан с риском развития деменции. При оценке влияния диуретиков на КН были получены противоположные результаты: риск КН снижался при приеме диуретиков в течение ≥5 лет (ОШ: 0,69; 95% ДИ 0,51–0,92).
Также в данной группе пациентов прием бета-блокаторов был связан с увеличением риска нарушения памяти (ОШ 1,53; 95% ДИ 1,04–2,27). Авторы не смогли оценить влияние классов АГТ на состояние управляющих функций, поскольку в большинстве работ использовалась КШОПС. При анализе влияния АГТ на риск деменции у пациентов ≤ 65 лет статистически значимых различий между классами АГТ получено не было в связи с крайне малым количеством работ. Авторы объясняют полученные ими результаты тем, что диуретики могли назначаться большинству пациентов в качестве препаратов первой линии, а также гетерогенностью выборок пациентов в когортных исследованиях, включенных в анализ.
В метаанализе рандомизированных двойных слепых исследований [45] (18 515 пациентов с АГ, средний возраст 64 ± 13 лет) было показано, что АГТ оказывает положительное влияние на управляющие функции. Авторы также выявили, что только блокаторы рецепторов к ангиотензину II 1-го типа (БРА) достоверно улучшают когнитивные функции по сравнению с плацебо (р = 0,02). Кроме того, БРА оказывали достоверно большее влияние на КФ по сравнению с диуретиками (р = 0,04), бета-блокаторами (р = 0,01) и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (р = 0,04). По данным другого метаанализа [46], АГТ у пациентов с повышенным уровнем АД также снижает риск развития деменции у носителей аллеля ε4 гена аполипопротеина Е (отношение риска: 0,77, 95% ДИ 0,64–0,93) и потенциально, хоть и не статистически значимо, проявляет тенденцию к снижению риска БА. Однако авторам не удалось выявить преимущество какого-либо класса АГТ. Помимо АГТ, обсуждается назначение других лекарственных средств (ЛС), которые способны воздействовать на механизмы патогенеза КН при АГ. При развитии деменции у пациентов с АГ возможно применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы (галантамин, донепизил, ривастигмин) и (или) блокатора глутаматных рецепторов акатинола мемантина, поскольку многие пациенты могут иметь также сопутствующую БА [47].
Ницерголин (Сермион®)
В более чем 30 странах для коррекции КН достаточно широко применяется препарат ницерголин – полусинтетическое производное алкалоида спорыньи. Влияние ницерголина на КН при АГ обусловлено мультимодальным действием препарата. Ницерголин обладает α1-адреноблокирующими свойствами, увеличивает метаболизм глюкозы в головном мозге, стимулирует холинергическую передачу, увеличивает церебральный кровоток, а также оказывает влияние на микроциркуляцию за счет уменьшения жесткости сосудистой стенки [48].
У пациентов с АГ среднего возраста ницерголин оказывал влияние на КФ даже при наличии субъективных КН. Так, в открытом пилотном исследовании [49] (12 пациентов с АГ, средний возраст 52,4 года, 9 женщин и 3 мужчины) на фоне приема ницерголина в дозе 20 мг/cут происходило уменьшение субъективного когнитивного дефицита, оцененного при помощи шкалы субъективной оценки когнитивных нарушений (Perceived Deficits Questionnaire), от 28,6 ± 5,3 балла до 23,3 ± 3,5 балла в первый месяц и до 16,3 ± 2,0 балла через 3 мес (р < 0,05). Сами пациенты отметили улучшение своего состояния через 3 мес терапии.
У пациентов с АГ без деменции. Так, в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании A. Bès et al. [50] принимали участие 72 пациента с АГ и лейкоареозом (36 мужчин и 36 женщин, средний возраст 72 ± 5,8 года), все участники получали АГТ. Участникам назначался ницерголин в дозе 60 мг/сут или плацебо, а также проводилась оценка КФ через 6, 12 и 24 мес терапии. В конце периода наблюдения авторы установили, что применение ницерголина привело не только к замедлению прогрессирования КН, но даже к улучшению памяти и внимания по сравнению с плацебо.
Ницерголин показал свою эффективность в коррекции КН в ряде плацебо-контролируемых исследований у пациентов с деменцией и АГ [51, 52]. Так, в одной из работ (85 участников, средний возраст 72 года, 72,9% страдали АГ) [52] после 3 мес приема ницерголина в дозе 30 мг/сут у пациентов с БА отмечалось увеличение показателя по КШОПС в среднем на 1 балл, а у пациентов со смешанной деменцией и сосудистой деменций – более чем на 2 балла.
Согласно инструкции по применению препарат Сермион® назначают внутрь по 10 мг 3 раза в день независимо от приема пищи. При необходимости суточная доза может быть увеличена до 60 мг в сутки (30 мг 2 раза в день). Терапевтическая эффективность препарата развивается постепенно, поэтому лечение должно быть длительным, не менее 3 мес2. В зависимости от тяжести симптомов можно повторять курс 2 раза в год или принимать на постоянной основе (в исследованиях длительность приема продолжалась до двух лет [50]).
В 2001 г. были опубликованы результаты кокрейновского обзора [53], в который были включены 11 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Авторы выявили преимущество влияния ницерголина на КФ по сравнению с плацебо при оценке состояния КФ по КШОПС (размер эффекта 2,31; 95% ДИ 1,32–3,32). Также отмечалась тенденция к более выраженному влиянию ницерголина на КН при БА, однако не статистически значимая. Кроме того, эффективность терапии ницерголином, которую оценивали с помощью шкалы общего клинического впечатления, также была выше по сравнению с группой плацебо (ОШ: 3,33; 95% ДИ 2,50–4,43; р = 0,00001).
Терапия ницерголином в целом хорошо переносится. Имеются единичные данные о снижении уровня АД у пациентов с АГ, одновременно получавших ницерголин, однако подобные реакции описаны в основном у пациентов со множественными сопутствующими заболеваниями, а уровень снижения САД не превышает 10 мм рт. ст. Например, в работе С.М. Кузнецовой [54] (38 пациентов с АГ, перенесших инсульт, возраст 60–72 года) изучалось влияние ницерголина на гемодинамику. Все пациенты получали АГТ (эналаприл 10–20 мг 1 табл. 2 раза в сутки и гидрохлортиазид 12,5 мг/сут). Ницерголин назначался в дозе 4 мг в/в капельно в течение 10 сут и приводил к статистически значимому, но небольшому снижению САД (130,6 ± 1,1 и 126,7 ± 1,0 мм рт. ст. соответственно, р < 0,05), но не ДАД. Однако автором не учитывались другие заболевания и терапия, которую могли получать пациенты.
Крупный метаанализ оценки безопасности и переносимости ницерголина [55], охвативший 29 исследований, не показал статистически значимых различий по частоте развития гипотензии при применении ницерголина по сравнению с плацебо. У пожилых пациентов с АГ, достигнувших целевых уровней АД, применение ницерголина в дозе 30 мг/сут в течение 30 дней приводило к увеличению среднего балла по КШОПС и не оказывало существенного действия на уровень АД по результатам самоизмерения [56]. У пациентов с АГ, не достигнувших целевых уровней АД, ницерголин приводил к мягкому дополнительному снижению АД [56].
В рассмотренном ранее исследовании A. Bès et al. [50], несмотря на довольно длительный период наблюдения, отмечался лишь один эпизод ортостатической гипотензии в группе плацебо, а статистически значимых различий по уровню АД между группами не отмечалось. Пациенты с АГ и КН пожилого и старческого возраста в большинстве случаев имеют множество сопутствующих заболеваний, что принято называть полиморбидностью (наличием нескольких синхронно протекающих заболеваний у одного человека в различных стадиях и фазах своего развития), коморбидностью (сосуществованием двух и/или более заболеваний у одного пациента, патогенетически и генетически связанных между собой) и мультиморбидностью (сочетанием у одного больного нескольких хронических заболеваний различного генеза) [57]. Распространенность полиморбидности увеличивается с возрастом: у пациентов старше 65 лет она может превышать 90% [57]. Кроме того, у пациентов пожилого возраста широко распространена полипрагмазия, т.е. назначение большого количества ЛС [58], что может дополнительно влиять на уровень АД. Кроме того, сам факт наличия полипрагмазии также может вносить свой вклад в состояние КФ у пожилых пациентов. Так, в крупном корейском исследовании [59] (11 124 участника, средний возраст 73,3 ± 6,9 года) риск деменции у пациентов значительно возрастал в зависимости от количества принимаемых ими ЛС: <5 ЛС – ОШ: 1,72; 95% ДИ: 1,56–1,88; от 5 до ≤10 ЛС: 2,64, 95% ДИ: 2,32–3,05; ≥10 ЛС: 3,35, 95% ДИ: 2,38–4,71. Следует также учитывать, что пожилые пациенты часто могут иметь недиагностированную ортостатическую гипотензию, в том числе и лекарственно-индуцированную [60], что также может быть причиной снижения АД.
При назначении ницерголина пожилым пациентам с АГ и КН следует придерживаться принципов рациональной фармакотерапии у полиморбидных пациентов/пациентов пожилого возраста. Во-первых, необходимо оценить состояние функции почек и при необходимости скорректировать дозы препаратов, имеющих почечный путь элиминации [61].
Необходимо начинать терапию с меньших доз препаратов, также требуется более медленная титрация дозы [61]. У пожилых больных с АГ (65 лет и старше) до начала терапии любым препаратом, в том числе ницерголином, целесообразно проведение ортостатической пробы. В зависимости от ее результатов корректируется фармакотерапия. Кроме того, у пожилых пациентов особенно тщательно следует учитывать потенциальные взаимодействия ницерголина с принимаемыми ими препаратами. Имеются данные об усилении гипотензивного действия пропранолола на фоне применения ницерголина. За счет того, что ницерголин метаболизируется изоферментом цитохрома Р450 CYP2D6, следует с осторожностью назначать его пациентам, принимающим препараты, которые метаболизируются тем же ферментом, прежде всего бета-блокаторы [48].
Лечение полиморбидных пациентов предполагает так называемый пациент-ориентированный подход. Набор сосуществующих болезней, их стадии, особенности организма делают невозможными стандартные схемы лечения, оно всегда должно быть индивидуально подобранным для конкретного больного. Одним из требований к фармакотерапии у полиморбидных пациентов, в том числе для уменьшения бремени полипрагмазии, является выбор препарата со множественными дополнительными эффектами, значимыми для патофизиологических механизмов развития тех заболеваний, которые у них имеются. Пожилые полиморбидные пациенты с КН особенно нуждаются в назначении ЛС, которые обладают плейотропным действием. Учитывая мультимодальное действие ницерголина, а также его эффективность и безопасность, можно рекомендовать его для назначения пациентам различных возрастных групп с АГ и КН.
Заключение
Таким образом, КН часто встречаются у больных АГ.
Нормализация АД на фоне АГТ является эффективным
способом профилактики КН и деменции. При наличии
деменции у пациента с АГ могут быть использованы ацетилхолинергические средства и/или акатинол мемантин,
при умеренных КН имеются доказательства эффективности и безопасности ницерголина.
Список литературы / References
- Ерина А.М., Ротарь О.П., Солнцев В.Н., Шальнова С.А., Деев А.Д., Баранова Е.И. и др. Эпидемиология артериальной гипертензии в Российской Федерации — важность выбора критериев диагностики. Кардиология. 2019;59(6):5-11. https://doi.org/10.18087/cardio.2019.6.2595.
- Williams B., Mancia G., Spiering W., Rosei E.A., Azizi M., Burnier M. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339.
- Lennon M.J., Makkar S.R., Crawford J.D., Sachdev P.S. Midlife hypertension and Alzheimer’s disease: a systematic review and meta-analysis. J Alzheimers Dis. 2019;71(1):307-316. https://doi.org/10.3233/JAD-190474.
- Gottesman R.F., Rawlings A.M., Sharrett A.R., Albert M., Alonso A., Bandeen-Roche K. et al. Impact of differential attrition on the association of education with cognitive change over 20 years of follow-up: the ARIC neurocognitive study. Am J Epidemiol. 2014;179(8):956-966. https://doi.org/10.1093/aje/kwu020.
- Goldstein F.C., Levey A.I., Steenland N.K. High blood pressure and cognitive decline in mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2013;61(1):67-73. https://doi.org/10.1111/jgs.12067.
- Launer L.J., Ross G.W., Petrovitch H., Masaki K., Foley D., White L.R., Havlik R.J. Midlife blood pressure and dementia: the Honolulu-Asia aging study. Neurobiol Aging. 2000;21(1):49-55. https://doi.org/10.1016/s0197-4580(00)00096-8.
- Shah N.S., Vidal J.S., Masaki K., Petrovitch H., Ross G.W., Tilley C. et al. Midlife blood pressure, plasma β-amyloid, and the risk for Alzheimer disease: the Honolulu Asia Aging Study. Hypertension. 2012;59(4):780-786. https://doi.org/10.1161/hypertensionaha.111.178962.
- Glynn R.J., Beckett L.A., Hebert L.E., Morris M.C., Scherr P.A., Evans D.A. Current and remote blood pressure and cognitive decline. JAMA. 1999;281(5):438-445. https://doi.org/10.1001/jama.281.5.438.
- Ruitenberg A., Skoog I., Ott A., Aevarsson O., Witteman J.C., Lernfelt B. et al. Blood pressure and risk of dementia: results from the Rotterdam study and the Gothenburg H-70 Study. Dement Geriatr Cogn Disord. 2001;12:33-39. https://doi.org/10.1159/000051233.
- Streit S., Poortvliet R.K.E., Elzen W.P.J.D., Blom J.W., Gussekloo J. Systolic blood pressure and cognitive decline in older adults with hypertension. Ann Fam Med. 2019;17(2):100-107. https://doi.org/10.1370/afm.2367.
- Ninomiya T., Ohara T., Hirakawa Y., Yoshida D., https://doi.org/Y., Hata J. et al. Midlife and late-life blood pressure and dementia in Japanese elderly: the Hisayama study. Hypertension. 2011;58(1):22-28. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.163055.
- Yamada M., Kasagi F., Sasaki H., Masunari N., Mimori Y., Suzuki G. Association between dementia and midlife risk factors: the Radiation Effects Research Foundation Adult Health Study. J Am Geriatr Soc. 2003;51:410-414. https://doi.org/10.1046/j.1532-5415.2003.51117.x.
- Kivipelto M., Helkala E.L., Laakso M.P., Hänninen T., Hallikainen M., Alhainen K. et al. Midlife vascular risk factors and Alzheimer’s disease in later life: longitudinal, population based study. BMJ. 2001;322:1447-1451. https://doi.org/10.1136/bmj.322.7300.1447.
- Swan G.E., DeCarli C., Miller B.L., Reed T., Wolf P.A., Jack L.M., Carmelli D. Association of midlife blood pressure to late-life cognitive decline and brain morphology. Neurology. 1998;51(4):986-993. https://doi.org/10.1212/WNL.51.4.986.
- Sierra C., De La Sierra A., Salamero M., Sobrino J., Gómez-Angelats E., Coca A. Silent cerebral white matter lesions and cognitive function in middle-aged essential hypertensive patients. Am J Hypertens. 2004;17(6):529-534. https://doi.org/10.1016/j.amjhyper.2004.02.014.
- Gottesman R.F., Coresh J., Catellier D.J., Sharrett A.R., Rose K.M., Coker L.H. et al. Blood pressure and white-matter disease progression in a biethnic cohort: Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Stroke. 2010;41(1):3-8. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.566992.
- Парфенов В.А., Захаров В.В., Преображенская И.С. Когнитивные расстройства. М.: Ремедиум; 2014. 182 с.
- Hu X., De Silva T.M., Chen J., Faraci F.M. Cerebral vascular disease and neurovascular injury in ischemic stroke. Circ Res. 2017;120(3):449-471. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.116.308427.
- Kaess B.M., Rong J., Larson M.G., Hamburg N.M., Vita J.A., Levy D. et al. Aortic stiffness, blood pressure progression, and incident hypertension. JAMA. 2012;308(9):875-881. https://doi.org/10.1001/2012.jama.10503.
- Jefferson A.L., Cambronero F.E., Liu D., Moore E.E., Neal J.E., Terry J.G. et al. Higher aortic stiffness is related to lower cerebral blood flow and preserved cerebrovascular reactivity in older adults. Circulation. 2018;138(18):1951-1962. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.032410.
- Schnerr R.S., Jansen J.F.A., Uludag K., Hofman P.A.M., Wildberger J.E., van Oostenbrugge R.J., Backes W.H. Pulsatility of lenticulostriate arteries assessed by 7 tesla flow MRI-measurement, reproducibility, and applicability to aging effect. Front Physiol. 2017;8:961. https://doi.org/10.3389/fphys.2017.00961.
- Iadecola C. The pathobiology of vascular dementia. Neuron. 2013;80(4):844-866. https://doi.org/10.1016/j.neuron.2013.10.008.
- Debette S., Markus H.S. The clinical importance of white matter hyperintensities on brain magnetic resonance imaging: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010;341:c3666. https://doi.org/10.1136/bmj.c3666.
- van Dijk E.J., Breteler M.M., Schmidt R., Berger K., Nilsson L.G., Oudkerk M. et al. The association between blood pressure, hypertension, and cerebral white matter lesions: cardiovascular determinants of dementia study. Hypertension. 2004;44(5):625-630. https://doi.org/10.1161/01.HYP.0000145857.98904.20.
- Sabayan B., van Vliet P., de Ruijter W., Gussekloo J., de Craen A.J., Westendorp R.G. High blood pressure, physical and cognitive function, and risk of stroke in the oldest old: the Leiden 85-plus Study. Stroke. 2013;44(1):15-20. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.112.663062.
- Chen Y., Wang A., Tang J., Wei D., Li P., Chen K. et al. Association of white matter integrity and cognitive functions in patients with subcortical silent lacunar infarcts. Stroke. 2015;46(4):1123-1126. https://doi.org/10.1161/
- STROKEAHA.115.008998.
- Brown R., Benveniste H., Black S.E., Charpak S., Dichgans M., Joutel A. et al. Understanding the role of the perivascular space in cerebral small vessel disease. Cardiovasc Res. 2018;114(11):1462-1473. https://doi.org/10.1093/cvr/cvy113.
- Passiak B.S., Liu D., Kresge H.A., Cambronero F.E., Pechman K.R., Osborn K.E. et al. Perivascular spaces contribute to cognition beyond other small vessel disease markers. Neurology. https://doi.org/;92(12):e1309-e1321.doi: 10.1212/WNL.0000000000007124.
- Вахнина Н.В. Когнитивные нарушения при артериальной гипертензии. Медицинский совет. 2015;(5):34-39. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2015-5-34-39.
- Gupta R., Solanki R.K., Pathak V. Blood pressure is associated with cognitive impairment in young hypertensives. World J Biol Psychiatry. 2008;9(1):43-50. https://doi.org/10.1080/15622970601187784.
- Yeung S.E., Thornton W.L. Age-related effects of blood pressure on everyday cognitive function in community-dwelling women. Aging Neuropsychol Cogn. 2011;18(6):733-755. https://doi.org/10.1080/13825585.2011.609882.
- Goldstein F.C., Hajjar I.M., Dunn C.B., Levey A.I., Wharton W. The relationship between cognitive functioning and the jnc-8 guidelines for hypertension in older adults. J Gerontol: Series A. 2017;72(1):121-126. https://doi.org/10.1093/gerona/glw181.
- Yasar S., Ko J.Y., Nothelle S., Mielke M.M., Carlson M.C. Evaluation of the effect of systolic blood pressure and pulse pressure on cognitive function: the Women’s Health and Aging Study II. PLoS One. 2011;6(12):e27976. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0027976.
- Alipour H., Goldust M. The association between blood pressure components and cognitive functions and cognitive reserve. Clin Exp Hypertens. 2016;38(1):95-99. https://doi.org/10.3109/10641963.2015.1047946.
- Kilander L., Nyman H., Boberg M., Lithell H. The association between low diastolic blood pressure in middle age and cognitive function in old age. A population-based study. Age Ageing. 2000;29(3):243-248. https://doi.org/10.1093/ageing/29.3.243.
- Di Carlo A., Baldereschi M., Amaducci L., Maggi S., Grigoletto F., Scarlato G., Inzitari D. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging. J Am Geriatr Soc. 2000;48(7):775-782. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2000.tb04752.x.
- Huang C.Q., Dong B.R., Zhang Y.L., Wu H.M., Liu Q.X., Flaherty J.H. Cognitive impairment and hypertension among Chinese nonagenarians and centenarians. Hypertens Res. 2009;32(7):554-558. https://doi.org/10.1038/hr.2009.72.
- Chen K.H., Henderson V.W., Stolwyk R.J., Dennerstein L., Szoeke C. Prehypertension in midlife is associated with worse cognition a decade later in middle-aged and older women. Age Ageing. 2015;44(3):439-445. https://doi.org/10.1093/ageing/afv026.
- Hannesdottir K., Nitkunan A., Charlton R.A., Barrick T.R., MacGregor G.A., Markus H.S. Cognitive impairment and white matter damage in hypertension: a pilot study. Acta Neurol Scand. 2009;119(4):261-268. https://doi.org/10.1111/j.1600-0404.2008.01098.x.
- Захаров В.В., Вахнина Н.В., Парфенов В.А. Когнитивные нарушения и их лечение при артериальной гипертензии. Медицинский совет. 2017;(1S):6-12. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-0-6-12.
- André-Petersson L., Elmståhl S., Hagberg B., Janzon L., Reinprecht F., Steen G. Is blood pressure at 68 an independent predictor of cognitive decline at 81? Results from follow-up study “Men born in 1914”, Malmö, Sweden. Aging Ment Health. 2003;7(1):61-72. https://doi.org/10.1080/1360786021000007036.
- Ferreira J.P., Kearney Schwartz A., Watfa G., Zohra L., Felblinger J., Boivin J.M. et al. Memory Alterations and White Matter Hyperintensities in Elderly Patients With Hypertension: The ADELAHYDE-2 Study. J Am Med Dir Assoc. 2017;18(5):451.e13-451.e25. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2017.01.008.
- Yeung S.E., Loken Thornton W. “Do it-yourself”: Home blood pressure as a predictor of traditional and everyday cognition in older adults. PLoS One. 2017;12(5):e0177424. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0177424.
- Peters R., Yasar S., Anderson C.S., Andrews S., Antikainen R., Arima H. et al. Investigation of antihypertensive class, dementia, and cognitive decline: A meta-analysis. Neurology. 2020;94(3):e267-e281. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000008732.
- Levi Marpillat N., Macquin-Mavier I., Tropeano A.I., Bachoud-Levi A.C., Maison P. Antihypertensive classes, cognitive decline and incidence of dementia: a network meta-analysis. J Hypertens. 2013;31(6):1073-1082. https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e3283603f53.
- Ding J., Davis-Plourde K.L., Sedaghat S., Tully P.J., Wang W., Phillips C. et al. Antihypertensive medications and risk for incident dementia and Alzheimer’s disease: a meta-analysis of individual participant data from prospective cohort studies. Lancet Neurol. 2020;19(1):61-70. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30393-X.
- Парфенов В.А., Старчина Ю.А. Когнитивные нарушения у пациентов с артериальной гипертензией и их лечение. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011;3(1):27-33. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2011-130.
- Saletu B., Garg A., Shoeb A. Safety of nicergoline as an agent for management of cognitive function disorders. Biomed Res Int. 2014;2014:610103. https://doi.org/10.1155/2014/610103.
- Азимова Ю.Э. Субъективные когнитивные нарушения: современный взгляд на проблему. Поликлиника. 2017;(2):62-64. Режим доступа: http://www.poliklin.ru/imagearticle/201702(2)/62.pdf.
- Bès A., Orgogozo J.M., Poncet M., Rancurel G., Weber M., Bertholom N. et al. A 24-month, double-blind, placebo-controlled multicentre pilot study of the efficacy and safety of nicergoline 60 mg per day in elderly hypertensive patients with leukoaraiosis. Eur J Neurol. 1999;6(3):313-322. https://doi.org/10.1046/j.1468-1331.1999.630313.x.
- Nappi G., Bono G., Merlo P., Borromei A., Caltagirone C., Lomeo C. et al. Long-term nicergoline treatment of mild to moderate senile dementia: results of a multicentre, double-blind, placebo-controlled study. Clin Drug Investig. 1997;13(6):308-316. https://doi.org/10.2165/00044011-199713060-00003.
- Battaglia A., Bruni G., Ardia A., Sacchetti G., Baroni A., Cisbani R. et al. Nicergoline in mild to moderate dementia. A multicenter, double-blind, placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc. 1989;37(4):295-302. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.1989.tb05494.x.
- Fioravanti M., Flicker L. Nicergoline for dementia and other age associated forms of cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2001;2001(4):CD003159. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003159.
- Кузнецова С. М. Влияние ницерголина на церебральную, системную и кардиальную гемодинамику у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт. Проблемы старения и долголетия. 2011;20(3):326-334. Режим доступа: http://www.geront.kiev.ua/psid-2010/2011_3.pdf.
- Fioravanti M., Nakashima T., Xu J., Garg A. A systematic review and metaanalysis assessing adverse event profile and tolerability of nicergoline. BMJ Open. 2014;4(7):e005090. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-005090.
- Корсунская Л.Л., Микляев А.А. Анализ эффективности комплексного профилактического воздействия ницерголина (сермиона) на функциональные показатели деятельности головного мозга у лиц пожилого возраста. Крымский терапевтический журнал. 2006;(1):86-94. Режим доступа: http://crimtj.ru/Journal.files/5-2006-1/86.pdf.
- Violan C., Foguet-Boreu Q., Flores-Mateo G., Salisbury C., Blom J., Freitag M. et al. Prevalence, determinants and patterns of multimorbidity in primary care: a systematic review of observational studies. PLoS One. 2014;9(7):e102149. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0102149.
- Сычев Д.А., Отделенов В.А., Краснова Н.М., Ильина Е.С. Полипрагмазия: взгляд клинического фармаколога. Терапевтический архив. 2016;(12):94-102. https://doi.org/10.17116/terarkh3016881294-102.
- Park H.Y., Park J.W., Song H.J., Sohn H.S., Kwon J.W. The Association between polypharmacy and dementia: a nested case-control study based on a 12-year longitudinal cohort database in South Korea. PLoS One. 2017;12(1):e0169463. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0169463.
- Черняева М.С., Остроумова О.Д., Сычев Д.А. Лекарственно индуцированная ортостатическая гипотензия. Клиническая фармакология и терапия. 2018;27(5):57-63. https://doi.org/10.32756/0869-5490-2018-5-57-63.
- Оганов Р.Г., Симаненков В.И., Бакулин И.Г., Бакулина Н.В., Барбараш О.Л., Бойцов С.А. и др. Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019;18(1):5-66. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2019-1-5-66.
Врач невролог (детский невролог), дементолог-невролог, паркинсонолог-невролог, к.м.н. Трусова Н.А. (Сергиев Посад)
Доступна онлайн-консультация
Лечение и диагностика заболеваний:
- Первичные головные и лицевые боли (головная боль напряжения, мигрень, кластерные и другие виды головных и лицевых болей)
- Болевые синдромы (боли в шее, спине, пояснице, конечностях, невралгии различной локации)
- Головокружения и нарушения равновесия, ходьбы (центрального и периферического происхождения, в том числе ДППГ, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит и др.)
- Экстрапирамидные заболевания (болезнь Паркинсона, паркинсонизм, тремор, хорея, тики, миоклонусы)
- Заболевания периферической нервной системы (моно, полиневропатии)
- Нарушения когнитивных функций (деменции – болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, деменция с тельцами Леви и др.)
- Сосудистые заболевания головного и спинного мозга (ишемический, геморрагический инсульт, гематомы, их последствия, хроническая недостаточность мозгового кровообращения)
- Заболевания вегетативной нервной системы (синдром вегетативной дистонии, вегетативная недостаточность различного генеза)
- Нарушения сознания (обмороки, судорожные припадки, эпилепсия), сна (бессонница и др.)
- «Малая» психиатрия (невротические, тревожно-фобические и соматизированные расстройства, панические атаки, депрессии)
- Последствия травм, инфекционных и воспалительных заболеваний, опухолевых процессов нервной системы, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз)
Профессиональные компетенции:
- Регистрация и интерпретация данных ЭЭГ (дети, взрослые)
- Паравертебральные блокады, блокады миофасциальных триггерных точек, невральные блокады при туннельном синдроме
- Дементолог — нейропсихологическое тестирование (комплексная оценка нарушения памяти, внимания, мыслительных процессов, интеллекта), ведение больных с деменцией.
- Паркинсонолог — диагностика и ведение пациентов с болезнью Паркинсона и другими экстрапирамидными заболеваниями
Образование:
- Диплом по специальности «Лечебное дело», Луганский Государственный Медицинский Университет (2008 г.)
- Ординатура по специальности «Неврология», Российская академия медицинских наук Научный центр неврологии РАМН (2010 г.)
- Аспирантура, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, кандидат медицинских наук (2017 г.)
Курсы повышения квалификации:
- «Неврология детского возраста», Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава (2011 г.)
- «Клиническая электроэнцефалография», Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (2013 г.)
- Весенняя школа для молодых неврологов Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) в Чешской республике, Стары Сплавы (2014 г.)
- «Неврология», ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» (2017 г.)
- «Актуальные вопросы диагностики и лечения экстрапирамидных расстройств», ФГБОУ ДПО РМАНПО (2019 г.)
Медицинский менеджмент и уход за пациентами
Для оптимального лечения когнитивных, поведенческих и психологических симптомов болезни Альцгеймера необходимы как нефармакологические, так и фармакологические вмешательства.Телементоринг для медицинских бригад
Ассоциация Альцгеймера стремится улучшить диагностику деменции и доступ к медицинской помощи. Проект ECHO — это бесплатная программа телементора, которая способствует достижению этой цели, объединяя экспертов по деменции с медицинскими бригадами для обучения.
Учить больше Цели управленияБолезнь Альцгеймера неизлечима, поэтому основные цели лечения заключаются в следующем:
- поддерживать качество жизни
- Максимум функций в повседневной деятельности
- улучшает познание, настроение и поведение
- способствовать созданию безопасной среды
- при необходимости способствовать социальному взаимодействию
Лечение когнитивных симптомов
Лекарства от болезни Альцгеймера не могут повлиять на прогрессирование болезни, но пять одобренных FDA лекарств от болезни Альцгеймера, которые лечат симптомы болезни Альцгеймера, могут временно замедлить ухудшение симптомов и улучшить качество жизни людей с болезнью Альцгеймера и лиц, ухаживающих за ними.
Проверенные модели для управления
Ассоциация стремится предоставить клиницистам эффективные модели оказания помощи, основанные на фактических данных, которые можно легко воспроизвести.Изучите тематические исследования, которые прокладывают путь к улучшению лечения деменции.
Учить большеУправление поведенческими симптомами
Поведенческие и психологические симптомы деменции (ДПСД), особенно возбуждение, агрессия, депрессия и психоз, являются основными причинами помещения в учреждение для престарелых или сестринского ухода. 1 Раннее распознавание и лечение могут снизить затраты на уход за такими пациентами и улучшить качество жизни пациента и лица, осуществляющего уход.Мониторинг болезни Альцгеймера
После постановки диагноза болезни Альцгеймера и реализации плана лечения пациенты должны регулярно возвращаться для обследования. Как когнитивные, так и поведенческие симптомы деменции имеют тенденцию меняться по мере прогрессирования заболевания, поэтому регулярные посещения позволяют адаптировать стратегии лечения к текущим потребностям. Пациенты с деменцией могут быть ненадежным источником для сбора анамнеза, поэтому поощряйте члена семьи, друга или опекуна сопровождать пациента на всех посещениях.Немедицинские вопросы, по которым пациенты должны обращаться
Альтернативные методы лечения
Ваши пациенты и их семьи могут принимать или иметь вопросы об альтернативных методах лечения, «профилактическом» питании и витаминах или добавках, «усиливающих память / мозг».
Существуют законные опасения по поводу использования этих препаратов в качестве альтернативы или в дополнение к назначенной врачом терапии. Эффективность и безопасность неизвестны, чистота неизвестна, нежелательные реакции обычно не отслеживаются, а пищевые добавки могут серьезно взаимодействовать с прописанными лекарствами.
Узнать больше: Альтернативные методы лечения
Дальнейшее лечение
За последние 25 лет исследователи многое узнали о патологии болезни Альцгеймера, поэтому есть несколько многообещающих новых мишеней для лекарственной терапии.
Узнать больше: Treatment Horizon
Профилактика
Окончательных доказательств нет, но факторы риска, выявленные в эпидемиологических исследованиях и рандомизированных клинических испытаниях, показывают, что факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как гипертония, гиперхолестеринемия и курение, увеличивают риск снижения когнитивных функций.Другие исследования показали, что сохранение физической активности, социальной и интеллектуальной активности может иметь положительное влияние на познавательные способности.
Узнать больше: Профилактика
Важность опекуна — вашего партнера по уходу
У большинства пациентов с болезнью Альцгеймера есть главный опекун — часто член семьи, — который имеет решающее значение для обеспечения надлежащего ухода за вашим пациентом с деменцией. Лица, осуществляющие уход, часто стремятся удовлетворить все медицинские и личные потребности человека с деменцией, но часто пренебрегают своими собственными.Многие лица, осуществляющие уход, сообщают о высоком уровне стресса, который может способствовать заболеванию. Почти 40 процентов страдают депрессией. Врачи и другие медицинские работники могут помочь, выявляя признаки выгорания у лиц, осуществляющих уход, решая проблемы со здоровьем и направляя их в службы поддержки, такие как круглосуточная горячая линия Ассоциации Альцгеймера (800.272.3900). Наша информация по уходу за больным Альцгеймером предлагает рекомендации о том, как поддерживать физическое и психическое здоровье в процессе ухода, а также советы о том, как управлять повседневным уходом за близкими, улучшать их повседневную жизнь и реагировать на поведение.Помощь и поддержка вашим пациентам
- Круглосуточная горячая линия 800.272.3900: Мы можем помочь вашим пациентам и лицам, осуществляющим за ними уход, задать вопросы и получить поддержку на местном уровне.
- Найдите группу поддержки: Пациенты с болезнью Альцгеймера или другой деменцией и лица, осуществляющие уход, могут найти поддержку и получить совет в местной группе поддержки Ассоциации Альцгеймера. Наши доски объявлений также являются хорошим местом для получения совета и поддержки ..
- Alzheimer’s Navigator: бесплатный онлайн-инструмент, разработанный специально для людей с болезнью Альцгеймера и их опекунов, помогающий им создавать индивидуальные планы действий и предоставляющий доступ к информации, поддержке и местным ресурсам.
1. Яффе К., Фокс П., Новичок Р. и др. «Характеристики пациентов и лиц, осуществляющих уход, и размещение в домах престарелых для пациентов с деменцией». ДЖАМА. 2002. 287 (16): 2090–2097.
Управление поведением при болезни Альцгеймера и деменции
Одна из основных проблем, связанных с уходом за близким, страдающим болезнью Альцгеймера или другим типом деменции, заключается в том, чтобы справиться с тревожным поведением и изменениями личности, которые часто происходят. Агрессивность, галлюцинации, блуждание, проблемы с едой или сном могут расстраивать и еще больше усложнять вашу роль опекуна.С какими бы проблемами вы ни столкнулись, важно помнить, что человек с деменцией не является намеренно сложным. Часто поведенческие проблемы вашего любимого человека усугубляются их окружением, их неспособностью справляться со стрессом или их неудовлетворенными попытками общаться.
Внеся несколько простых изменений, вы можете облегчить стресс вашего близкого, лучше справиться с его симптомами и значительно улучшить его самочувствие, а также ваш собственный опыт ухода за ним. Первый шаг к устранению тревожного поведения — это выяснить, почему ваш пациент находится в состоянии стресса или что вызывает у него дискомфорт.
Когда вы пытаетесь определить причины, важно помнить, что пациент с деменцией гораздо больше реагирует на ваше выражение лица, тон голоса и язык тела, чем на слова, которые вы выбираете. Поэтому используйте зрительный контакт, улыбку или обнадеживающие прикосновения, чтобы передать свое сообщение и проявить сострадание. И вместо того, чтобы принимать на свой счет проблемное поведение, постарайтесь сохранить чувство юмора.
Окружающая среда и атмосфера, которые вы создаете во время ухода, могут сыграть большую роль в том, чтобы помочь пациенту с болезнью Альцгеймера или деменцией чувствовать себя спокойным и безопасным.
Измените окружающую среду, чтобы уменьшить потенциальные факторы стресса , которые могут вызвать возбуждение и дезориентацию. К ним относятся громкие или неопознанные шумы, темное освещение, зеркала или другие отражающие поверхности, яркие цвета и узорчатые обои.
Сохраняйте спокойствие внутри себя. Тревога или расстройство в ответ на проблемное поведение может усилить стресс пациента. Реагируйте на эмоцию, передаваемую поведением, а не на само поведение.Старайтесь оставаться гибкими, терпеливыми и расслабленными. Если вы чувствуете, что начинаете беспокоиться или теряете контроль, найдите время, чтобы остыть.
Для одних пациентов с болезнью Альцгеймера лучше работают разные методы снижения стресса, чем для других, поэтому вам, возможно, придется поэкспериментировать, чтобы найти те, которые лучше всего помогут вашему близкому.
Упражнения — одно из лучших средств снятия стресса как для пациента, страдающего болезнью Альцгеймера, так и для вас, ухаживающего за ним. Регулярная ходьба, танцы или сидячие упражнения могут положительно влиять на многие проблемные формы поведения, такие как агрессия, блуждание и проблемы со сном.Крытые торговые центры — это обширные возможности для прогулок, защищенные от непогоды.
Простые занятия могут стать для вашего близкого способом восстановить связь с его прежней жизнью. Например, тот, кто раньше любил готовить, все еще может получать удовольствие от простой задачи мытья овощей на ужин. Постарайтесь вовлечь любимого человека в как можно больше повседневных дел. Складывание белья, полив растений или поездка за город могут помочь справиться со стрессом.
Воспоминание о прошлом также может помочь успокоить и успокоить вашего любимого человека.Даже если они не могут вспомнить, что произошло несколько минут назад, они все равно могут ясно вспомнить вещи, произошедшие несколько десятилетий назад. Попробуйте задать общие вопросы об их далеком прошлом.
Используйте успокаивающую музыку или включите любимую музыку любимого человека, чтобы расслабить его, когда он возбужден. Музыкальная терапия также может помочь успокоить человека с болезнью Альцгеймера во время еды и принятия ванны, облегчая этот процесс для вас обоих.
Взаимодействие с другими людьми по-прежнему важно. Хотя большие группы незнакомцев могут усилить стресс у пациента с болезнью Альцгеймера или деменции, общение с разными людьми один на один может помочь повысить физическую и социальную активность и снять стресс.
[Читать: Управление стрессом]
Домашние животные могут стать источником позитивного невербального общения. Игривое общение и нежные прикосновения хорошо обученного послушного животного могут помочь успокоить вашего любимого и уменьшить агрессивное поведение.Если у вас нет собственного домашнего животного, существуют специальные организации, которые предлагают посещения домашних животных для людей с болезнью Альцгеймера или деменцией.
Найдите время, чтобы по-настоящему установить связь с человеком, о котором вы заботитесь.
Если вы потратите немного времени на то, чтобы по-настоящему общаться с любимым человеком каждый день, вы можете высвободить гормоны, которые улучшат его настроение и уменьшат стресс. И это может иметь такой же эффект и на вас. Даже если ваш любимый человек больше не может общаться вербально, важно уделить немного времени, когда вы будете максимально спокойны, чтобы полностью сосредоточиться на нем.Избегайте отвлекающих факторов, таких как телевизор или телефон, по возможности смотрите в глаза, держите его за руку или гладьте по щеке и говорите спокойным, обнадеживающим тоном. Когда вы соединяетесь таким образом, вы оба испытаете процесс, который снижает стресс и поддерживает благополучие.
Работа с деменцией: блуждание
Два характерных предвестника блуждания — это беспокойство и дезориентация. Пациенты с болезнью Альцгеймера могут проявлять признаки беспокойства при голоде, жажде, запоре или боли.Они также могут терять ориентацию, двигаться или блуждать, когда им скучно, тревожно или в стрессе из-за неудобной обстановки или отсутствия физических упражнений. Вы можете не только добавить физическую активность в распорядок дня любимого человека, но и:
- Немедленно перенаправить стимуляцию или беспокойное поведение на продуктивную деятельность или упражнения.
- Успокойте человека, если он кажется дезориентированным.
- Отвлеките человека другим делом в то время суток, когда чаще всего происходят блуждания.
- Снижение уровня шума и путаницы.Выключите телевизор или радио, закройте шторы или переместите пациента в более спокойное место.
- Проконсультируйтесь с врачом, поскольку дезориентация также может быть результатом побочных эффектов лекарств, их взаимодействия или чрезмерного приема лекарств.
Практические способы предотвращения блуждания
- Установите в доме устройства для защиты детей, чтобы двери и окна были закрытыми.
- Спрячьте такие вещи, как кошельки, обувь или очки, которые всегда будут нужны вашим близким, если они покинут дом.
- Приобретите удобные кресла, которые ограничивают движения и затрудняют вставание пациентом без посторонней помощи.
Планирование, когда ваш любимый человек будет бродить
Если ваш любимый человек совершает блуждание , неплохо иметь план.
- Сообщите соседям и местной полиции о склонности вашего близкого к странствиям и сообщите свой номер телефона.
- Пусть ваш любимый носит на одежде браслет или ярлыки. Цифровые устройства, использующие технологию GPS, могут отслеживать местоположение вашего любимого человека.
- На случай, если возникнет необходимость в полицейском обыске, имейте недавнее фото вашего любимого человека и немытую одежду, чтобы помочь поисково-спасательным собакам.(Поместите одежду в пластиковый пакет руками в перчатках и меняйте одежду ежемесячно.)
- В США зарегистрируйтесь в программе медицинского оповещения и безопасного возвращения Ассоциации Альцгеймера, системы идентификации, которая поможет спасти потерявшихся пациентов с болезнью Альцгеймера.
Как найти пропавшего пациента с болезнью Альцгеймера
Человек с деменцией не может звать на помощь или отвечать на ваши звонки, даже если он где-то в ловушке, что подвергает его риску обезвоживания и переохлаждения.
Проверьте опасные зоны рядом с домом, такие как водоемы, густая растительность, туннели, автобусные остановки и высокие балконы.
Посмотрите в радиусе мили от того места, где находился пациент перед тем, как бродить.
Посмотрите в пределах ста футов от дороги, , так как большинство странников начинают движение по дорогам и остаются поблизости. Особенно внимательно смотрите в кусты и канавы, так как любимый человек мог упасть или попасть в ловушку.
Ищите в направлении доминирующей руки странника. Люди обычно первыми едут в своем доминирующем направлении.
Исследуйте знакомые места, например, бывшие дома или любимые места.Часто у странствий есть конкретная цель.
Перерыть и спрятать вещи
Уход за пациентом, который роется или прячет вещи в доме, может быть проблемой, но не непреодолимой.
| Управление поведением роения / сокрытия вещей |
| Защита собственности |
| Заприте определенные комнаты или шкафы, чтобы защитить их содержимое, и заприте все ценные вещи. |
| Доставьте почту вне досягаемости вашего любимого человека — например, в почтовый ящик. |
| Если предметы исчезают, узнайте, какие укрытия предпочитает человек. |
| Ограничьте доступ к мусорным бакам и проверьте все мусорные корзины перед утилизацией их содержимого на случай, если там были спрятаны предметы. |
| Защита любимого человека от вреда |
| Предотвращайте доступ к небезопасным веществам, таким как чистящие средства, алкоголь, огнестрельное оружие, электроинструменты, острые ножи и лекарства. |
| Заблокируйте неиспользуемые электрические розетки с помощью устройств защиты от детей.Спрячьте ручки плиты, чтобы человек не мог включить конфорки. |
| Понизьте температуру на водонагревателях. |
| Обозначьте специальный ящик для предметов, с которыми человек может безопасно «поиграть», когда захочет покопаться. |
Гнев и агрессия
Хотя создание спокойной обстановки может иметь большое влияние на управление стрессом, который часто вызывает агрессивное поведение, есть также вещи, которые вы можете сделать во время вспышки гнева.
Не вступайте в конфронтацию с человеком и не пытайтесь обсуждать его гневное поведение. Помните: человек с деменцией не может размышлять о неприемлемом поведении и не может научиться его контролировать.
Не вступайте в физический контакт во время вспышки. Это может вызвать физическое насилие.
Дайте человеку разыграть агрессию. Дайте им возможность рассердиться в одиночестве. Просто будь уверен, что вы оба в безопасности.
Отвлечь человека на более приятное занятие.
Ищите закономерности в агрессии. Учитывайте такие факторы, как конфиденциальность, независимость, скука, боль или усталость. Избегайте занятий или тем, которые злят вашего любимого человека.
Получите помощь от других во время действий, которые вызывают гнев пациента (и которых нельзя избежать).
Не принимайте агрессивность на свой счет. Это тоже часть слабоумия.
Галлюцинации и подозрения
Галлюцинации могут быть результатом ослабления чувств вашего любимого человека. Сохранение спокойствия в окружающей среде может помочь уменьшить их частоту, но когда галлюцинации или иллюзии все же возникают, не спорьте о том, что реально, а что вымысел.Вместо этого реагируйте на эмоциональное содержание того, что говорит человек. Например, если ваш любимый человек боится, предложите ему утешение. Или вы можете отвлечь своего любимого другим делом или переехать в другую комнату.
Болезнь Альцгеймера и подозрительность / паранойя
Замешательство и потеря памяти могут вызывать у пациентов с болезнью Альцгеймера подозрительность по отношению к окружающим, иногда обвиняя их опекунов в воровстве, предательстве или другом ненадлежащем поведении. Жестокие фильмы или телевидение также могут способствовать паранойе.
- Предложите простой ответ на любые обвинения, но не спорите и не пытайтесь убедить их, что их подозрения необоснованны.
- Отвлеките пациента другим делом, например прогулкой.
- Если подозрения в краже связаны с конкретным предметом, который часто теряется, например, бумажником, попробуйте держать под рукой дубликат, чтобы быстро развеять опасения пациента.
Проблемы со сном
Заболевания мозга часто нарушают цикл сна и бодрствования.У пациентов с болезнью Альцгеймера может наблюдаться бодрствование, дезориентация и спутанность сознания, начиная с сумерек и продолжаясь всю ночь. Это называется «закат».
У заката есть два аспекта. Во-первых, спутанность сознания, чрезмерная стимуляция и усталость в течение дня могут вызвать беспокойство ночью. Во-вторых, у некоторых пациентов с болезнью Альцгеймера развивается страх темноты, возможно, из-за отсутствия привычных дневных шумов и активности. Пациент может искать безопасности и защиты ночью, чтобы облегчить этот дискомфорт.
Советы по снижению ночного беспокойства
Улучшите гигиену сна. Обеспечьте удобную кровать, уменьшите шум и свет и включите успокаивающую музыку, чтобы помочь вашему близкому заснуть. Если они предпочитают спать в кресле или на диване, убедитесь, что они не могут упасть во время сна.
Соблюдайте регулярный график сна. Соблюдайте время сна и ночной распорядок дня. Например, давайте человеку ванну и немного теплого молока перед сном.
[Читать: Советы по сну для пожилых людей]
Держите ночник включенным. Некоторые люди с деменцией воображают вещи в темноте и расстраиваются. Мягкие игрушки или домашнее животное также могут успокоить пациента и дать ему возможность уснуть.
Поставьте комод рядом с кроватью. Ходьба в туалет посреди ночи может слишком разбудить человека, а затем помешать ему снова заснуть.
Увеличьте физическую активность в течение дня , чтобы помочь любимому человеку чувствовать себя более уставшим перед сном.
Монитор дремлет. Если днем человек кажется очень утомленным, короткий отдых днем может улучшить сон ночью. Но спите коротко.
Ограничьте потребление пациентом кофеина, сахара и нездоровой пищи в течение дня.
Как бороться с бодрствованием и хождением в ночное время
Если ваш любимый человек ходит ночью, убедитесь, что у него есть безопасная комната, или попросите другого опекуна на ночь. Тебе тоже нужен отдых.На более поздних стадиях болезни Альцгеймера вы можете подумать о больничной койке с ограждением.
Некоторым пациентам с деменцией трудно засыпать или засыпать, потому что они не реагируют на смену дня и ночи. Добавление яркого света в течение дня и добавок мелатонина ночью может помочь улучшить их режим сна.
Проблемы с питанием
Обеспечить человеку, страдающему болезнью Альцгеймера, достаточное количество еды и напитков, может стать проблемой для любого лица, осуществляющего уход. Помимо поощрения физических упражнений, которые заставят любимого человека чувствовать голод и жажду, попробуйте следующие советы:
Совет 1. Следите за приемом лекарств
Некоторые лекарства влияют на аппетит.Другие могут вызвать сухость во рту, поэтому убедитесь, что ваш близкий получает достаточно жидкости во время еды. Обсудите проблемы с питанием со своим врачом, чтобы узнать, нужно ли менять какие-либо лекарства.
Совет 2. Сделайте время еды приятным для любимого человека
Добавьте цветы к столу или включите успокаивающую музыку. Приготовьте любимую еду любимого человека и подавайте ее на блюдах, которые сильно контрастируют с пищевыми красителями. Уменьшите количество отвлекающих факторов в зоне приема пищи и избегайте слишком горячих или слишком холодных продуктов.
Совет 3. Сделайте кормление игривым, веселым и простым
Попробуйте давать своим любимым маленькими ложками и спеть смешные стишки.Когда они открывают рот, чтобы улыбнуться, добавьте немного еды. Люди с деменцией могут иметь проблемы с использованием обычной посуды, поэтому выбирайте пищу пальцами или используйте детские чашки.
Совет 4: Следите за жеванием и глотанием
Трудности жевания и глотания могут развиваться по мере прогрессирования болезни Альцгеймера. При необходимости дайте близкому человеку инструкции, когда жевать, а когда глотать. После еды держите их в вертикальном положении в течение 30 минут, чтобы не подавиться.
Совет 5: Переходите на пюре или мягкую пищу
На более поздних стадиях болезни Альцгеймера ваш любимый человек может больше не иметь возможности глотать твердую пищу.Когда придет время, переходите на жидкую диету.
Не забывайте заботиться о себе
Уход за близким, страдающим деменцией, может быть чрезвычайно тяжелым и напряженным. Каждый день может приносить новые проблемы и повышать уровень беспокойства, часто без каких-либо признаков признательности со стороны человека, о котором вы заботитесь. Забота о себе, получение помощи и поддержки важны как для вашего благополучия, так и для качества жизни ваших близких.
Передышка поможет вам снять стресс и восстановить энергию.Воспользуйтесь любыми доступными вам услугами и попросите помощи у членов семьи. Это может иметь решающее значение для вашего успеха в качестве лица, осуществляющего уход, и для благополучия вашего пациента.
Лечение и ведение пациентов с деменцией
Том Денинг Профессор исследования деменции, Институт психического здоровья, Ноттингемский университет, Ноттингем, АнглияМаларвижи Бабу Сандильян Консультант по психиатрии пожилых людей, Berkshire Healthcare NHS Foundation Trust, Рединг, Англия
В этой статье, пятой из серии, посвященной деменции, обсуждаются принципы ведения и лечения людей с деменцией.В нем описывается, как действовать после постановки диагноза деменции на ранних стадиях заболевания, а также общие меры по поддержанию физического и психического здоровья. Медикаментозная терапия когнитивной дисфункции объясняется в контексте руководства Национального института здравоохранения и медицинского обслуживания, а также описываются стратегии лечения депрессии и психотических симптомов. Немедикаментозные подходы часто оказываются эффективными. При поведенческих проблемах, таких как возбуждение и агрессия, важно попытаться понять любые основные факторы.В общем, самая важная стратегия — избегать чрезмерного назначения.
Стандарт сестринского дела . 29, 45, 43-49. DOI: 10.7748 / нс.29.45.43.e9424
Переписка Экспертная оценкаВсе статьи проходят внешнее двойное слепое рецензирование и проверяются на плагиат с помощью автоматизированного программного обеспечения.
Поступила: 31.07.2014
Принято к печати: 01 сентября 2014 г.
Хотите узнать больше?
Подписаться на безлимитный доступ
Попробуйте доступ на 1 месяц всего за 1 фунт стерлингов и получите:
В ваш пакет подписки входит:- Полный доступ к стандарту ухода.com и приложение «Стандарт медсестер»
- Ежемесячное цифровое издание
- Портфолио RCNi и интерактивные викторины CPD
- RCNi Learning с более чем 200 модулями, основанными на фактических данных
- 10 статей в месяц из любого другого журнала RCNi
В качестве альтернативы вы можете приобрести доступ к этой статье на следующие семь дней.Купить сейчас
или
Периоперационное ведение пациентов с деменцией | BJA Education
Деменция представляет собой растущую проблему в Великобритании, из-за болезни Альцгеймера, сосудистой деменции и слабоумия с тельцами Леви, которые составляют большинство случаев.
Клиницисты должны оценить, способен ли пациент сделать правильный выбор лечения в соответствии с принципами Закона о психической дееспособности.
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы являются основой лечения деменции; тем не менее, может произойти значительное взаимодействие с нервно-мышечными блокаторами.
Хирургические пациенты с деменцией более склонны к развитию послеоперационных осложнений, особенно делирия.
Мультимодальный подход (включая обучение персонала, минимизацию использования седативных препаратов и эффективную мультимодальную анальгезию) может снизить частоту осложнений.
По последним оценкам, в настоящее время в Великобритании проживают до 850 000 человек. живут с деменцией, и к 2025 году это число увеличится до 1 миллиона. 1 Поскольку заболеваемость деменцией увеличивается примерно вдвое на каждые 5 лет увеличения возраста, а пожилые пациенты все чаще обращаются к анестезии и хирургическому вмешательству, анестезиологи, вероятно, будут сталкиваться с этой группой пациентов со своим уникальным набором сложных проблем 2 в повседневной жизни. клиническая практика. В этой статье будут описаны некоторые диагностические и клинические особенности, характеризующие деменцию, а также последствия этого состояния и его лечения при планировании периоперационного ухода.
Деменция или большое нейрокогнитивное расстройство?
Деменция — это медленно прогрессирующая потеря когнитивных способностей, которая превышает нормальное возрастное снижение работоспособности мозга и поэтому классифицируется как болезнь. Хотя деменция по-прежнему считается приемлемой номенклатурой и будет использоваться в этой статье, в самом последнем Диагностическом и статистическом руководстве Американской психиатрической ассоциации (DSM-V, 2013) она сгруппирована с делирием и амнестическими расстройствами под общим термином нейрокогнитивное расстройство ( НИЗ). 3 Диагноз требует снижения когнитивной функции во всех сферах, включая внимание, исполнительную функцию, память, язык и восприятие, что не связано с другим психическим расстройством, таким как депрессия, делирий или шизофрения. Его можно далее подразделить на основные и второстепенные подтипы в зависимости от его функционального воздействия и результатов тестирования при формальной проверке познания. Деменция, основной подтип, требует как потери памяти, так и потери социальной компетентности на срок не менее 6 месяцев вместе с одним или несколькими симптомами потери исполнительной функции, апраксией, афазией или агнозией.Легкие когнитивные нарушения (также называемые преддеменцией), второстепенный подтип, требуют от пациента демонстрации умеренного когнитивного снижения без вмешательства в повседневную деятельность, то есть пациенты все еще могут выполнять сложные действия, такие как прием лекарств, но это требует больших усилий. . Кроме того, классификация DSM-V требует от врача указать вероятную этиологию при постановке диагноза основного НИЗ.
Три наиболее распространенных типа деменции в Великобритании — это болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция и деменция с тельцами Леви.Хотя разные этиологии имеют тенденцию проявляться в различных сочетаниях симптомов и поведенческих паттернов (Таблица 1), они могут сосуществовать (смешанная деменция), и поэтому их трудно дифференцировать клинически. Окончательный диагноз обычно подтверждается при вскрытии. Знание типа деменции важно, поскольку оно влияет на послеоперационное лечение таких осложнений, как делирий, у этой группы пациентов.
Таблица 1Общие типы деменции и клинические признаки
| Тип деменции . | Патофизиология . | Клинические особенности . |
|---|---|---|
| Тип Альцгеймера | Наращивание β-амилоидных бляшек и τ-нейрофибриллярных клубков, приводящее к гибели нейронов | Ухудшение проблем с памятью с прогрессирующим ухудшением речи, зрительно-пространственных навыков, ориентации и концентрации | Ишемия нейронов, вызванная инсультом или, чаще, небольшими подкорковыми инфарктами | Проблемы с планированием и организацией или после выполнения инструкций.Потеря памяти часто проявляется позже, чем при болезни Альцгеймера. |
| Деменция с тельцами Леви | Отложения α-синуклеина в нейронах | Когнитивные нарушения возникают одновременно или до двигательных симптомов. Основными признаками являются хорошо сформированные зрительные галлюцинации, спонтанные симптомы моторного паркинсонизма и колебания внимания |
| Деменция при болезни Паркинсона | Тельца Леви также являются признаком | Существовавшая ранее болезнь Паркинсона плюс последующие нарушения в ряде когнитивных доменов |
| Лобно-височная деменция | Более сильная менделевская генетическая предрасположенность (гены MAPT, GRN или C9ORF72).τ-агрегация в лобных и височных долях | Поведенческий вариант часто (например, расторможенность, отсутствие сочувствия). Языковые варианты включают прогрессирующую нелегальную афазию и семантические типы. Часто у более молодых пациентов (45–65 лет) |
| Нейрокогнитивное расстройство, связанное с ВИЧ (HAND) | Считается, что оно связано с прямым вирусным поражением мозга и предрасположенностью к инфекционным и раковым неврологическим поражениям | Кратковременная память , обучение и дефицит концентрации.Обоняние также часто ухудшается. Прогресс можно обратить вспять с помощью ВААРТ |
| Тип деменции . | Патофизиология . | Клинические особенности . |
|---|---|---|
| Тип Альцгеймера | Наращивание β-амилоидных бляшек и τ-нейрофибриллярных клубков, приводящее к гибели нейронов | Ухудшение проблем с памятью с прогрессирующим ухудшением речи, зрительно-пространственных навыков, ориентации и концентрации | Ишемия нейронов, вызванная инсультом или, чаще, небольшими подкорковыми инфарктами | Проблемы с планированием и организацией или после выполнения инструкций.Потеря памяти часто проявляется позже, чем при болезни Альцгеймера. |
| Деменция с тельцами Леви | Отложения α-синуклеина в нейронах | Когнитивные нарушения возникают одновременно или до двигательных симптомов. Основными признаками являются хорошо сформированные зрительные галлюцинации, спонтанные симптомы моторного паркинсонизма и колебания внимания |
| Деменция при болезни Паркинсона | Тельца Леви также являются признаком | Существовавшая ранее болезнь Паркинсона плюс последующие нарушения в ряде когнитивных доменов |
| Лобно-височная деменция | Более сильная менделевская генетическая предрасположенность (гены MAPT, GRN или C9ORF72).τ-агрегация в лобных и височных долях | Поведенческий вариант часто (например, расторможенность, отсутствие сочувствия). Языковые варианты включают прогрессирующую нелегальную афазию и семантические типы. Часто у более молодых пациентов (45–65 лет) |
| Нейрокогнитивное расстройство, связанное с ВИЧ (HAND) | Считается, что оно связано с прямым вирусным поражением мозга и предрасположенностью к инфекционным и раковым неврологическим поражениям | Кратковременная память , обучение и дефицит концентрации.Обоняние также часто ухудшается. Прогресс может быть обращен ВААРТ |
Общие типы деменции и клинические признаки
| Тип деменции . | Патофизиология . | Клинические особенности . |
|---|---|---|
| Тип Альцгеймера | Наращивание β-амилоидных бляшек и τ-нейрофибриллярных клубков, приводящее к гибели нейронов | Ухудшение проблем с памятью с прогрессирующим ухудшением речи, зрительно-пространственных навыков, ориентации и концентрации | Ишемия нейронов, вызванная инсультом или, чаще, небольшими подкорковыми инфарктами | Проблемы с планированием и организацией или после выполнения инструкций.Потеря памяти часто проявляется позже, чем при болезни Альцгеймера. |
| Деменция с тельцами Леви | Отложения α-синуклеина в нейронах | Когнитивные нарушения возникают одновременно или до двигательных симптомов. Основными признаками являются хорошо сформированные зрительные галлюцинации, спонтанные симптомы моторного паркинсонизма и колебания внимания |
| Деменция при болезни Паркинсона | Тельца Леви также являются признаком | Существовавшая ранее болезнь Паркинсона плюс последующие нарушения в ряде когнитивных доменов |
| Лобно-височная деменция | Более сильная менделевская генетическая предрасположенность (гены MAPT, GRN или C9ORF72).τ-агрегация в лобных и височных долях | Поведенческий вариант часто (например, расторможенность, отсутствие сочувствия). Языковые варианты включают прогрессирующую нелегальную афазию и семантические типы. Часто у более молодых пациентов (45–65 лет) |
| Нейрокогнитивное расстройство, связанное с ВИЧ (HAND) | Считается, что оно связано с прямым вирусным поражением мозга и предрасположенностью к инфекционным и раковым неврологическим поражениям | Кратковременная память , обучение и дефицит концентрации.Обоняние также часто ухудшается. Прогресс можно обратить вспять с помощью ВААРТ |
| Тип деменции . | Патофизиология . | Клинические особенности . |
|---|---|---|
| Тип Альцгеймера | Наращивание β-амилоидных бляшек и τ-нейрофибриллярных клубков, приводящее к гибели нейронов | Ухудшение проблем с памятью с прогрессирующим ухудшением речи, зрительно-пространственных навыков, ориентации и концентрации | Ишемия нейронов, вызванная инсультом или, чаще, небольшими подкорковыми инфарктами | Проблемы с планированием и организацией или после выполнения инструкций.Потеря памяти часто проявляется позже, чем при болезни Альцгеймера. |
| Деменция с тельцами Леви | Отложения α-синуклеина в нейронах | Когнитивные нарушения возникают одновременно или до двигательных симптомов. Основными признаками являются хорошо сформированные зрительные галлюцинации, спонтанные симптомы моторного паркинсонизма и колебания внимания |
| Деменция при болезни Паркинсона | Тельца Леви также являются признаком | Существовавшая ранее болезнь Паркинсона плюс последующие нарушения в ряде когнитивных доменов |
| Лобно-височная деменция | Более сильная менделевская генетическая предрасположенность (гены MAPT, GRN или C9ORF72).τ-агрегация в лобных и височных долях | Поведенческий вариант часто (например, расторможенность, отсутствие сочувствия). Языковые варианты включают прогрессирующую нелегальную афазию и семантические типы. Часто у более молодых пациентов (45–65 лет) |
| Нейрокогнитивное расстройство, связанное с ВИЧ (HAND) | Считается, что оно связано с прямым вирусным поражением мозга и предрасположенностью к инфекционным и раковым неврологическим поражениям | Кратковременная память , обучение и дефицит концентрации.Обоняние также часто ухудшается. Прогресс можно обратить вспять с помощью ВААРТ |
Каковы периоперационные проблемы?
Согласие / вместимость
Принципы получения информированного согласия требуют, чтобы пациент был способен понимать и сохранять информацию, относящуюся к процедуре, на которую он дает согласие. Это включает в себя риски и преимущества, взвешивание последствий различных вариантов (например, отказ в согласии) и принятие решения без принуждения.Все эти шаги могут в большей или меньшей степени представлять трудности для пациента с деменцией. Кроме того, когнитивное состояние этих пациентов может временно ухудшаться в условиях острого заболевания или травмы, так что даже те, кто в нормальных условиях обладает способностями, могут временно потерять его в чрезвычайных ситуациях. Когда ясность сознания колеблется, согласие может быть дано в период ясности, когда пациент соглашается на лечение, даже если он впоследствии откажется от него во время бреда («пакт Улисса»).
Все поставщики периоперационной помощи должны знать, что заблаговременные распоряжения и завещания становятся все более распространенными, особенно в этой группе пациентов. Если есть какие-либо сомнения относительно его существования, следует проконсультироваться с ближайшими родственниками пациента, поскольку от конкретных медицинских вмешательств, таких как сердечно-легочная реанимация или дополнительное питание, могло быть заранее отказано. Закон 2005 года о психической дееспособности в Англии и Уэльсе и Закон о взрослых с инвалидностью 2000 года (Шотландия) предусматривает назначение адвоката по вопросам социального обеспечения, который может дать согласие на лечение от имени пациента.В законодательстве Северной Ирландии такого положения нет. Хорошей практикой является обсуждение любых решений о лечении с родственниками пациента, и, хотя их мнения не имеют юридического статуса, это важно для оценки наилучших интересов пациента и может быть требованием Закона о правах человека, согласно BMA. . В Англии и Уэльсе, если нет родственников или друзей, с которыми можно было бы поговорить, Закон о психической дееспособности требует, чтобы независимый адвокат по вопросам психической дееспособности консультировался по всем серьезным решениям о лечении.
Хотя автономия пациентов должна быть максимальной, если есть сомнения относительно дееспособности пациента и не назначен адвокат по вопросам социального обеспечения, мнение опытного психиатра может оказаться полезным, если позволяет время. Это может быть особенно актуально в контексте отказа от срочной, но не критичной по времени операции, которая, как считается, отвечает наилучшим интересам пациента. В экстренной ситуации, когда недостаточно времени для тщательной оценки дееспособности, но пациенту требуется немедленное медицинское вмешательство, будет применяться доктрина экстренной помощи (или подразумеваемое согласие).В таких обстоятельствах предполагается согласие на лечение для сохранения жизни, предотвращения инвалидности или значительного ухудшения здоровья пациента, и врач должен действовать в соответствии с тем, что он считает наилучшими интересами пациента. Рекомендуется как можно скорее связаться с ближайшими родственниками, чтобы полностью задокументировать причины продолжения лечения без согласия и, если возможно, попросить старшего коллегу подтвердить и задокументировать их независимую оценку ситуации.
Предоперационная оценка и управление рисками
Сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких и почечная недостаточность, чрезмерно представлены у пациентов с деменцией; неудивительно, что чем выше количество сопутствующих заболеваний, тем выше частота послеоперационных нежелательных явлений.В недавнем крупномасштабном ретроспективном анализе хирургические пациенты с деменцией имели более высокий уровень послеоперационных осложнений (инфекции мочевыводящих путей, пневмония, сепсис, инсульт и острая почечная недостаточность). 4 Кроме того, хотя когнитивные нарушения в настоящее время не включены в большинство определений слабости, и не все пациенты с деменцией становятся слабыми, эти два состояния тесно связаны. 5 Риск полипрагмазии и потенциального взаимодействия лекарственных средств также увеличивается.Следовательно, необходима тщательная предоперационная оценка с особым вниманием к функциональному статусу (включая передвижение и повседневную активность), состоянию питания (и риску возникновения пролежней) и социальным вопросам, включая прием алкоголя и организацию ухода в домашних условиях. Любая операция у пациентов с деменцией должна реально улучшить качество их жизни, и решения должны быть многопрофильными. В конце предоперационной оценки должен быть составлен четкий план ведения, который должен включать оптимизацию сопутствующих заболеваний, анализ лекарств и обмен информацией с палатой относительно распределения палаты.Все больше палат имеют боковые комнаты, подходящие для людей с деменцией, которые обычно напоминают ярко освещенную спальню с четкими указателями на ванную, большими часами и нескользящими полами.
Возможны лекарственные взаимодействия
Специфическое лечение деменции в основном включает использование ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Уменьшение количества центральных холинергических нейронов у пациентов с болезнью Альцгеймера указывает на связь между когнитивным дефицитом и потерей холинергических входов. 6 Действительно, одним из первых средств лечения деменции был такрин, который ранее использовался в анестезии для снятия нервно-мышечного блока и продления сукцинилхолинового паралича. Антихолинэстеразы нового поколения, такие как донепезил и ривастигмин, используемые при лечении деменции, сохраняют эту способность как продлевать эффект деполяризации, так и уменьшать или обращать вспять эффект недеполяризующих нервно-мышечных блокаторов. 7,8
Имеющиеся руководства предлагают отменить эти ингибиторы ацетилхолинэстеразы перед плановой операцией. 9 И галантамин, и ривастигмин имеют короткий период полувыведения (7–8 и 3–4 ч, соответственно), и их можно отменить за день до операции. Донепезил, с другой стороны, имеет длительный период полураспада, составляющий 70 часов, и требует периода вымывания в течение 2–3 недель. Однако этот период без лечения может вызвать необратимое снижение когнитивной функции, и нет окончательных указаний относительно того, следует ли продолжать прием этого препарата или отменить его перед плановой операцией. Все временно прекращенные средства против деменции должны быть повторно введены в послеоперационный период как можно скорее.
В ситуациях, когда прекращение антихолинэстеразной терапии нецелесообразно, например При неотложной хирургии анестезиолог должен знать о возможном взаимодействии и рассмотреть возможность отказа от нервно-мышечных блокаторов. Однако, если требуется недеполяризующий нервно-мышечный блокирующий агент, доступны два варианта. Так как неостигмин может быть относительно неэффективным (из-за ранее существовавшего уровня ингибирования холинэстеразы) или, что еще хуже, пролонгировать нервно-мышечную блокаду за счет взаимодействия Фазы II с сукцинилхолином, агентами короткого действия, которые спонтанно инактивируются (e .грамм. atracurium, cisatracurium). В качестве альтернативы может быть предпочтительным использование сугаммадекса для предсказуемой реверсии рокурония и векурония. Следует подчеркнуть, что для достижения удовлетворительного паралича могут потребоваться большие дозы всех недеполяризующих нервно-мышечных блокаторов из-за фармакологического антагонизма, вызванного лекарствами от деменции; следовательно, последняя стратегия может быть лучше, поскольку можно безопасно назначать более высокие дозы этих препаратов, зная, что сугаммадекс можно добиться предсказуемого реверсирования.В этих обстоятельствах неоценимо рутинное использование стимуляторов периферических нервов. В тех случаях, когда у этих пациентов требуется быстрая индукция последовательности, комбинация рокурония и обратного действия с сугаммадексом, вероятно, будет наиболее безопасной, поскольку она позволяет избежать проблемы длительного паралича с помощью сукцинилхолина.
Помимо ингибиторов холинэстеразы, другие препараты, назначаемые пациентам с деменцией для улучшения когнитивных функций и облегчения поведенческих симптомов, могут взаимодействовать с анестетиками и повышать риск периоперационных осложнений (таблица 2).Одна группа лекарств, которую часто упускают из виду у этих пациентов, — это лекарственное средство на травах Ginkgo biloba . Лист дерева гинкго используется для лечения потери памяти, но может влиять на функцию тромбоцитов, что приводит к нарушению гемостаза. Рекомендуется прекратить прием всех лекарственных трав за 2 недели до операции.
Таблица 2Примеры лекарств, используемых для лечения деменции и ее симптомов, а также возможные периоперационные взаимодействия
| Группа препаратов . | Пример . | Индикация . | Взаимодействие . |
|---|---|---|---|
| Антагонисты рецепторов NMDA | Мемантин | Когнитивные нарушения | Усиливает побочные эффекты антихолинергических и дофаминергических агонистов |
| Лекарственные средства растительного происхождения | bognitive | bognitive | нарушает функцию тромбоцитов|
| Ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) | Циталопрам | Депрессивные симптомы | Повышенный риск серотонинового синдрома и усиливает действие опиатов и индукционных агентов |
| Бензодиазепины | , страхУсиливает действие анестетиков | ||
| Атипичные нейролептики | Рисперидон | При симптомах агрессии, беспокойства, галлюцинаций | Повышает риск вазодилатации и гипота прием анестетиков |
| Противоэпилептические средства | Карбамазепин | Поведенческие симптомы, включая агрессию | Усиливает действие анестетиков и опиоидов |
| Группа препаратов . | Пример . | Индикация . | Взаимодействие . |
|---|---|---|---|
| Антагонисты рецепторов NMDA | Мемантин | Когнитивные нарушения | Усиливает побочные эффекты антихолинергических и дофаминергических агонистов |
| Лекарственные средства растительного происхождения | bognitive | bognitive | нарушает функцию тромбоцитов|
| Ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) | Циталопрам | Депрессивные симптомы | Повышенный риск серотонинового синдрома и усиливает действие опиатов и индукционных агентов |
| Бензодиазепины | , страхУсиливает действие анестетиков | ||
| Атипичные нейролептики | Рисперидон | При симптомах агрессии, беспокойства, галлюцинаций | Повышает риск вазодилатации и гипота анестезия с анестетиками |
| Противоэпилептические | Карбамазепин | Поведенческие симптомы, включая агрессию | Усиливает эффекты анестетиков и опиоидов |
Примеры лекарств, используемых для лечения симптомов и потенциальных взаимодействий Группа препаратов
. Пример
. Индикация
. Взаимодействие
.
| Группа препаратов . | Пример . | Индикация . | Взаимодействие . |
|---|---|---|---|
| Антагонисты рецепторов NMDA | Мемантин | Когнитивные нарушения | Усиливает побочные эффекты антихолинергических и дофаминергических агонистов |
| Лекарственные средства растительного происхождения | bognitive | bognitive | нарушает функцию тромбоцитов|
| Ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) | Циталопрам | Депрессивные симптомы | Повышенный риск серотонинового синдрома и усиливает действие опиатов и индукционных агентов |
| Бензодиазепины | , страхУсиливает действие анестетиков | ||
| Атипичные нейролептики | Рисперидон | При симптомах агрессии, беспокойства, галлюцинаций | Повышает риск вазодилатации и гипота прием анестетиков |
| Противоэпилептические средства | Карбамазепин | Поведенческие симптомы, включая агрессию | Усиливает действие анестетиков и опиоидов |
Чувствительность к анестетикам
Деменция может быть связана с увеличением медленных волн (δ и θ) и снижением активности быстрых волн (α и β) на ЭЭГ.Это означает более низкий показатель биспектрального индекса (BIS) в состоянии бодрствования по сравнению с нормальными пациентами. В небольшом рандомизированном контролируемом исследовании общего внутривенного введения. При анестезии пациенты с деменцией требовали меньше пропофола для индукции, и время открытия глаз было больше по сравнению с контрольной группой. 10 Исследователи пришли к выводу, что целевое значение BIS для адекватной анестезии не подходит для пациентов с когнитивными нарушениями. Однако более поздний ретроспективный анализ случай-контроль, посвященный чувствительности к летучим анестетикам у пациентов с деменцией, не обнаружил разницы в чувствительности. 11 Таким образом, вопрос о том, являются ли пациенты с деменцией более чувствительными к анестетикам, остается без ответа, хотя в контексте преимущественно пожилого и потенциально ослабленного населения последствия чрезмерно глубокой анестезии, вероятно, будут значительно усилены и, следовательно, целесообразно уменьшить в дозах анестетика и использование контроля глубины анестезии оправдано.
Послеоперационные проблемы
Делириум
Основной проблемой в раннем послеоперационном периоде у пациентов с деменцией является развитие делирия.Делирий — это острое состояние спутанности сознания, характеризующееся невниманием, ненормальным уровнем сознания, дезорганизацией мысли и колебаниями во времени. По сравнению с обычными госпитализированными пожилыми пациентами, пациенты с деменцией более подвержены риску делирия (59 против 13% в контрольной группе в одном исследовании). 12 Делирий также увеличивает риск послеоперационных осложнений, таких как падения и пневмония, продлевает госпитализацию и увеличивает смертность (удваивая риск в течение 1 года).Кроме того, приступ делирия может ускорить ухудшение когнитивных функций до 2 раз при долгосрочном наблюдении. 13
Стратегии минимизации возникновения делирия включают в себя отказ от использования бензодиазепинов и препаратов с антихолинергическими побочными эффектами (например, циклизина) в периоперационном периоде, использование улучшенных принципов выздоровления для максимального скорейшего возвращения пациентов домой и к обычному распорядку дня, а также профилактика нейролептики. Использование анестезии под контролем BIS привело к значительному уменьшению делирия в ближайшем послеоперационном периоде у пожилых людей, при этом число пациентов, нуждающихся в лечении (NNT), составило 12. 14 Эффективную мультимодальную анальгезию трудно переоценить, поскольку неконтролируемая боль и чрезмерная зависимость от опиоидной анальгезии могут способствовать возникновению делирия. Кроме того, было показано, что использование многокомпонентной программы с использованием научно обоснованных нефармакологических методов, направленных на решение проблем, вызывающих делирий, таких как дезориентация, неподвижность, плохой сон, нарушение зрения и слуха и обезвоживание, дает определенные преимущества в предотвращении делирия и делирия. может быть рентабельным. 15
Хотя делирий является обычным явлением в этой уязвимой группе пациентов, он, как правило, недооценивается; особенно гипоактивный подтип.Чтобы повысить частоту выявления, в послеоперационный период следует регулярно выполнять такие инструменты, как метод оценки спутанности сознания в отделении интенсивной терапии (CAM-ICU) или скрининговый тест 4AT. CAM-ICU знаком большинству анестезиологов и широко доступен в Интернете, в то время как 4AT — это быстрая оценка бдительности, внимания, когнитивных способностей и колебаний психического состояния, которая также находится в свободном доступе в Интернете.
Если профилактические меры не помогают предотвратить делирий, в первую очередь следует использовать поведенческие подходы, e.грамм. повторная ориентация, максимизация поддержки со стороны семьи и удовлетворение сенсорных потребностей (например, в очках и слуховых аппаратах). Небольшие дозы галоперидола по-прежнему являются предпочтительным фармакологическим лечением для этой группы пациентов: 0,5–1 мг перорально в час (максимум 5 мг за 24 часа) или 2 часа внутримышечно. Альтернативные средства включают рисперидон 0,25 мг перорально или оланзапин 2,5–5 мг перорально 2 часа в сутки до максимальной дозы 10 мг за 24 часа. Важно подчеркнуть, что у пациентов с деменцией с тельцами Леви или деменцией при болезни Паркинсона и галоперидол, и рисперидон противопоказаны как тяжелые реакции, т.е.грамм. Возможны вегетативная нестабильность, сонливость и злокачественный нейролептический синдром. У таких пациентов препаратом выбора является лоразепам (0,5–1 мг перорально или внутримышечно 1–2 часа).
Оценка и лечение боли
Оценка боли у пациента с деменцией может осложняться коммуникативными трудностями, связанными с деменцией или нарушениями зрения и слуха, а также возрастными изменениями физиологии. Исследования показали, что пациенты с когнитивными нарушениями получают меньше анальгезии при аналогичных оперативных процедурах, что отчасти может быть связано с их сниженной способностью общаться при боли или требовать дополнительной анальгезии. 16 Эта точка зрения подтверждается исследованиями функциональной магнитно-резонансной томографии активности мозга, связанной с болью, которые демонстрируют, что восприятие и обработка боли не уменьшаются у пациентов с деменцией. 17 Таким образом, раннее выявление боли имеет первостепенное значение, чтобы избежать последствий недостаточного лечения.
Деменция — это не одно и то же явление, поэтому потребуется ряд инструментов для надлежащей оценки боли у пациентов с различными уровнями когнитивных нарушений.
Когнитивные нарушения от легкой до умеренной: вербальная оценочная шкала (например, «ваша боль слабая, умеренная или сильная?») Более эффективна, чем числовая шкала.
Тяжелые когнитивные нарушения: инструменты наблюдения, например Шкала боли Абби, широко доступная в Интернете, позволяет оценщику оценивать ряд поведенческих и физиологических параметров, чтобы оценить боль как отсутствующую, слабую, умеренную или сильную.
Когда этой группе пациентов назначают обезболивание, регулярное, а не необходимое, должно быть нормой. Хотя не следует избегать опиоидной анальгезии там, где она показана, вероятность побочных эффектов, включая развитие делирия, усиливается, и отстаивается подход «начинай с малого и уходи медленно».Маловероятно, что обезболивание, контролируемое пациентом, будет эффективно из-за плохого понимания; следовательно, i.v. Предпочтительны инфузии низких доз фентанила / альфентанила, трансдермальные фентаниловые пластыри или пероральные препараты с контролируемым высвобождением (если доступен пероральный путь) с прорывными дозами. Использование регионарной и местной анестезии, включая установку периневральных катетеров, всегда следует рассматривать как средство снижения зависимости от опиоидных препаратов и обычно хорошо переносится. Регулярный пересмотр требований к анальгезии в этой группе пациентов особенно важен для минимизации побочных эффектов.
Вызывает ли анестезия / хирургическое вмешательство или ускоряет течение деменции?
Хотя многое еще предстоит выяснить, кажется очевидным, что долгосрочное воздействие анестезии и хирургического вмешательства на мозг не является полностью благоприятным. Лабораторные исследования и исследования на животных показали, что анестетики (в первую очередь, но не только вдыхаемые летучие вещества) могут быть нейротоксичными, способствуя полимеризации мономеров амилоидного β (Aβ) пептида в более крупные олигомеры, что является ключевым этапом в образовании амилоидных бляшек, наблюдаемых при болезни Альцгеймера. болезнь.Исследования с использованием спектроскопии ядерного магнитного резонанса также показали, что размер молекулы анестетика влияет на степень олигомеризации десфлураном, вызывая наименьшее среди вдыхаемых средств и минимальное воздействие при внутривенном введении. агент, пропофол. 18 Это дополнительно усугубляется влиянием хирургического стресса и провоспалительного состояния, возникающего в результате обширного хирургического вмешательства, с потенциальной ролью гормонов стресса, таких как кортизол, и провоспалительных цитокинов, таких как IL6, в стимулировании когнитивных нарушений.
Метаанализ 2011 года пришел к выводу, что количество опубликованных высококачественных исследований было недостаточным, чтобы однозначно определить, существует ли связь между воздействием анестезии / хирургического вмешательства и болезнью Альцгеймера. 19 Однако два крупных ретроспективных исследования, опубликованные впоследствии, обнаружили повышенную частоту деменции после анестезии и хирургического вмешательства. 20 Тем не менее, может показаться разумным в свете потенциальной роли анестетиков в развитии послеоперационных когнитивных нарушений ограничить воздействие таких агентов в этой популяции с помощью методов регионарной анестезии, если это возможно.В ситуациях, когда общая анестезия неизбежна, минимизация дозы и продолжительности воздействия представляется разумной. Однако убедительные доказательства этих рекомендаций еще предстоит получить.
Выводы
Поскольку все большее число пожилых пациентов с деменцией или легкими когнитивными нарушениями, вероятно, будут обращаться за хирургическим вмешательством, анестезиологи должны знать о потенциальных ловушках в обеспечении безопасной анестезии этой неврологически уязвимой группе пациентов.Особое внимание необходимо уделить вопросам согласия и дееспособности, потенциальному воздействию анестетиков и, в частности, взаимодействию между нейромышечными блокаторами и лекарствами от деменции. Усилия по снижению частоты послеоперационного делирия включают отказ от бензодиазепинов и холинолитиков, титрование дозы как летучих, так и внутривенных препаратов. анестетики и обеспечение эффективной мультимодальной послеоперационной анальгезии. Текущие исследования связи между анестезией, хирургическим вмешательством и послеоперационным снижением когнитивных функций могут пролить дополнительный свет на стратегии защиты мозга в периоперационном периоде.
Декларация интересов
Не объявлено.
MCQ
Связанные MCQ (для поддержки деятельности CME / CPD) могут быть доступны на https://access.oxfordjournals.org для подписчиков на BJA Education .
Список литературы
1Общество Альцгеймера
.Статистика отчета о деменции за 2014 год
. 2Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии
.Периоперационный уход за пожилыми людьми 2014
.Анестезия
2014
;69
(Дополнение 1):81
—98
3Американская психиатрическая ассоциация
.Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам
, 5-е изд.Вашингтон
,округ Колумбия
,2013
4Ху
CJ
,Ляо
CC
,Чанг
CC
,Wu
CH
0005.Послеоперационные неблагоприятные исходы у хирургических пациентов с деменцией: ретроспективное когортное исследование
.World J Surg
2012
;36
:2051
—8
5Kulmala
J
,Nykänen
I
,Mänty
M
,Hartikainen
Связь между дряхлостью и деменцией: популяционное исследование
.Геронтология
2014
;60
:16
—21
6Fodale
V
,Quattrone
D
,Trecroci
C
,Caminiti
V
Болезнь Альцгеймера и анестезия: последствия для центральной холинергической системы
.Br J Anaesth
2006
;97
:445
—52
7Crowe
S
,Collins
L
.Суксаметоний и донепезил: причина длительного паралича
.Анестезиология
2003
;98
:574
—5
8Бхардвадж
A
,Дхармаварам
S
,Wadhawan
S
,Sethi
000A
Донепезил: причина недостаточного расслабления мышц и задержки нервно-мышечного восстановления
.Дж. Анест Клин Фарм
2001
;27
:247
—8
9Кровь
S
.Рекомендации по лечению перед операцией
.Pharm J
2012
;288
:179
10Erdogan
MA
,Demirbilek
S
,Erdil
F
et al..Влияние когнитивных нарушений на потребность в анестезии у пожилых людей
.евро J Анестезиол
2012
;29
:326
—31
11Perez-Protto
S
,Geube
M
,Ontaneda
D
,DaltonE
JSessler
DI
.Чувствительность к летучим анестетикам у пациентов с деменцией: анализ случай – контроль
.Can J Anaesth
2014
;61
:611
—8
12Margiotta
A
,Bianchetti
A
,Ranieri
P
,Trabucchi
.
Клиническая характеристика и факторы риска развития делирия у пожилых и безумных пациентов пожилого возраста
.J Nutr Health Aging
2006
;10
:535
—40
13Брутто
AL
,Jones
RN
,Habtemariam
DA
et al..Делирий и долгосрочная когнитивная траектория у лиц с деменцией
.Arch Intern Med
2012
;172
:1324
—31
14Chan
MT
,Cheng
BC
,Lee
TM
,Gin
T
.Анестезия под контролем BIS снижает послеоперационный делирий и снижение когнитивных функций
.J Neurosurg Anesth
2013
;25
:33
—42
15Akunne
A
,Davis
S
,Westby
M
,Young
J
.Экономическая эффективность многокомпонентных вмешательств по профилактике делирия у пожилых людей, которым проводится хирургическое лечение перелома бедра
.евро J Orth Surg Traumatol
2014
;24
:187
—95
16Lynn
CS
,Bloom
K
,McDonough
J
,Kalynych
NM
.Обезболивание у пожилых людей: действительно ли имеет значение когнитивная функция?
Reg Anaesth Pain Med
2011
;36
:E177
17Cole
LJ
,Farrell
MJ
,Duff
EP
,Barber
JB
,000
Gigan, G0006 G0006 G0006G0006 .
Болевая чувствительность и связанная с фМРТ активность головного мозга при болезни Альцгеймера
.Мозг
2006
;129
:2957
—65
18Silverstein
JH
.Влияние анестетиков на болезнь Альцгеймера: биофизические исследования, модели на животных и клинические отчеты
.J Alzheimer’s Dis
2014
;40
:839
—48
19Seitz
D
,Shah
PS
,Herrmann
N
,Beyene
J
dik,000
Воздействие общей анестезии и риск болезни Альцгеймера: систематический обзор и метаанализ
.BMC Geriatrics
2011
;11
:83
20Chen
PL
,Yang
CW
,Tseng
YK
et al. .Риск деменции после наркоза и хирургического вмешательства
.Br J Психиатрия
2013
;204
:323
—9
© Автор 2016.Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]
.Индивидуальное клиническое ведение пациентов с риском развития деменции Альцгеймера
Резюме
Введение
Многодоменное вмешательство для снижения риска болезни Альцгеймера (БА) — это новая терапевтическая парадигма.
Методы
Пациентам назначались индивидуально адаптированные вмешательства (образовательные / фармакологические / нефармакологические) и оценивались их соблюдение.Нормальные когнитивные функции / субъективное снижение когнитивных функций / доклиническая БА классифицировались как профилактика. Легкое когнитивное нарушение из-за AD / легкое AD было классифицировано как раннее лечение. Изменение по сравнению с исходным уровнем до 18 месяцев в модифицированном когнитивном комплексе профилактики болезни Альцгеймера (первичный результат) сравнивали с сопоставленными историческими контрольными когортами. Композитный когнитивный возраст (CogAging), шкала АД / сердечно-сосудистого риска и биомаркеры сыворотки были вторичными исходами.
Результаты
Сто семьдесят четыре были назначены вмешательства (возраст 25–86).Профилактика с более высоким соблюдением требований улучшилась больше, чем в обеих исторических когортах ( P = .0012, P < .0001). Профилактика с низким уровнем комплаентности также улучшилась больше, чем в обеих исторических когортах ( P = ,0088, P <,0055). Более высокое соблюдение режима раннего лечения улучшило больше, чем меньшее соблюдение режима ( P = .0007). Более высокая степень соблюдения режима раннего лечения улучшилась больше, чем в прошлых когортах ( P < .0001, P = .0428). Раннее лечение с более низкой комплаентностью не различалось ( P = .9820, P = .1115). Аналогичные эффекты произошли и для CogAging. Шкалы АД / сердечно-сосудистого риска и сывороточные биомаркеры улучшились.
Обсуждение
Индивидуализированные мультидоменные вмешательства могут улучшить когнитивные функции и снизить баллы AD / сердечно-сосудистого риска у пациентов с риском AD деменции.
Ключевые слова
Профилактика болезни Альцгеймера
Мультидоменные вмешательства
Клиника профилактики Альцгеймера
Персонализированная медицина
Доклиническая болезнь Альцгеймера
Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)
© 2019 Авторы.Опубликовано Elsevier Inc. от имени Ассоциации Альцгеймера.
Рекомендуемые статьи
Цитирующие статьи
Выявление, оценка и лечение боли у пациентов с запущенной деменцией
Недавние исследования показывают, что распространенность боли у пациентов с деменцией составляет примерно 50%; однако это может быть заниженная оценка. 7,8 Существует множество препятствий, которые способствуют занижению сведений о боли, в том числе отсутствие обучения управлению болью, неиспользование стандартизированного инструмента оценки боли, неадекватная документация, неспособность резидента сообщать о боли, нежелание резидента сообщать о боли, восприятие боли. использование сильных обезболивающих и нормативные требования. 19-23
Литература предполагает, что пациенты с деменцией, у которых, как считается, есть боль или болезненное состояние, получали опиоидные анальгетики на 67% реже, а 45% не получали лечения вообще по сравнению с пациентами без деменции. 24,25 Возможность самоотчета является «золотым стандартом» для оценки боли, которая, как указывалось ранее, может быть препятствием для пациентов с деменцией. Деменция ухудшает способность запоминать, интерпретировать и реагировать на боль.Это приводит к постепенной потере способности обрабатывать информацию. Таким образом, пациенты с меньшей вероятностью выражают боль обычным образом, даже если есть вероятная причина боли. 26,27 Некоторые атипичные проявления боли могут включать возбуждение, агрессию, блуждание и крик. Некоторые из факторов, способствующих развитию атипичной боли, связаны с мотивационно-эмоциональными изменениями у пациентов с деменцией. 28,29 Аффективно-мотивационные реакции на боль включают в себя врожденную реакцию на избегание боли или мотивацию прекратить болезненное переживание. 30 Это означает, что пациент воспринимает сидение на ране или в болезненной позе болезненно. Пациент с неизменной аффективно-мотивационной реакцией будет двигаться и в будущем не будет сидеть в этой позе. Люди со сниженной аффективно-мотивационной реакцией на боль продолжали сидеть в этой позе и продолжать испытывать боль. В результате эти защитные реакции могут быть снижены у пациентов с деменцией из-за изменений в медиальной системе боли, которая опосредует аффективно-мотивационный ответ. 30
Хотя пациенты с деменцией могут по-разному выражать и воспринимать боль, они часто страдают от болезненных состояний, как и пациенты без деменции. В исследовании, проведенном Hoffman et al. 31 , подбирались пациенты с деменцией и без нее в зависимости от возраста, пола и контакта с врачом. Они сравнили распространенность болезненных хронических состояний (например, рака, артрита, боли из-за перелома, боли из-за мультиморбидности или зависимости, головной боли, невропатической боли, боли в спине и неуточненной боли) и их соответствующих методов лечения.Все состояния были одинаково распространены, за исключением более высокой распространенности у пациентов с деменцией из-за артрита, переломов, невропатической боли в спине и неуточненной боли. 31 Другое исследование Plooij et al. 32 , проведенное в голландских домах престарелых, показало аналогичную распространенность среди пациентов с деменцией и без нее в отношении таких болевых состояний, как ревматоидный артрит, остеопороз, перелом бедра, другие переломы, ампутация и рак. В этом исследовании 45% пациентов с деменцией, у которых было хотя бы одно болезненное состояние, не лечились анальгетиками.По более современным данным, распространенность лечения боли увеличилась, вероятно, из-за большего количества литературы, демонстрирующей повышенную осведомленность о распространенности боли у пациентов с деменцией. Некоторые даже предлагали этим пациентам злоупотреблять некоторыми лекарствами, такими как ацетаминофен. 33 Таким образом, противоречивая информация подчеркивает, что распространенности боли недостаточно для определения целесообразности лечения боли.
Обезболивание у пациентов с деменцией
Wilco P Achterberg, 1 Marjoleine JC Pieper, 2 Annelore H van Dalen-Kok, 1 Margot WM de Waal, 1 Bettina S Husebo, 3 Stefan Lautenbacher, 4 Miriam Kunz, 4 Erik JA Scherder, 5 Anne Corbett 6
1 Департамент общественного здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи, Медицинский центр Лейденского университета, Лейден, 2 Департамент общей практики и медицины ухода за престарелыми, Медицинский центр Университета VU Амстердам, Амстердам, Нидерланды; 3 Департамент глобального общественного здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи, Бергенский университет, Берген, Норвегия; 4 Физиологическая психология, Университет Отто Фридриха Бамберг, Бамберг, Германия; 5 Кафедра клинической нейропсихологии, Университет Амстердама, Амстердам, Нидерланды; 6 Центр возрастных заболеваний Вольфсона, Королевский колледж Лондона, Лондон, Великобритания
Резюме: По оценкам, 35 миллионов человек страдают деменцией во всем мире, из которых 50% испытывают постоянную боль.Несмотря на это, текущая оценка и лечение боли в этой группе пациентов неадекватны. Помимо дискомфорта и стресса, вызванного болью, она часто является основной причиной поведенческих симптомов, которые могут привести к неправильному лечению антипсихотическими препаратами. Боль также способствует дальнейшим осложнениям при лечении и уходе. В этом обзоре исследуются четыре ключевых аспекта лечения боли при деменции и даются рекомендации для практики и исследований. Первая обсуждаемая точка зрения — это значительная неопределенность в литературе о влиянии невропатологии деменции на восприятие и обработку боли при болезни Альцгеймера и других деменциях, когда поражения белого вещества и атрофия мозга, по-видимому, влияют на нейробиологию боли.Вторая точка зрения рассматривает оценку боли при деменции. Это сложно, особенно из-за ограниченных возможностей самоотчета этих людей, что означает, что оценка в значительной степени зависит от методов наблюдения. Доступен ряд инструментов, но их психометрическое качество и клиническая полезность неизвестны. Доказательства эффективности лечения (третья точка зрения) анальгетиками также ограничены, и имеется мало статистически обоснованных исследований. Наиболее многообещающие данные подтверждают использование поэтапных подходов к лечению и указывают на пользу боли и поведенческих вмешательств в отношении обоих этих важных симптомов.Четвертая перспектива обсуждает дальнейшие трудности в управлении болью из-за отсутствия достаточной подготовки и образования для медицинских работников на всех уровнях, где срочно необходимы научно обоснованные рекомендации. Чтобы решить текущую проблему неадекватного лечения боли при деменции, необходим комплексный подход. Это будет включать точный, проверенный инструмент оценки, который чувствителен к различным типам боли и терапевтическим эффектам, подкрепленный улучшенным обучением и поддержкой медицинского персонала в любых условиях.
Ключевые слова: оценка боли, болезнь Альцгеймера, когнитивные нарушения, поведение
Эта работа опубликована и лицензирована Dove Medical Press Limited.