Уход за больными с переломом шейки бедра в пожилом возрасте: Уход за больными с переломом шейки бедра, помощь лежачим пожилым людям

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Влияние центра комбинированных гериатрических переломов на краткосрочные результаты перелома бедра | Гериатрия | JAMA Internal Medicine

Фон Переломы бедра связаны со значительной заболеваемостью и смертностью среди пожилых людей.Пациенты с переломом шейки бедра обычно имеют сопутствующие заболевания, которым может помочь совместное лечение гериатров и хирургов-ортопедов.

Методы Центр лечения гериатрических переломов (GFC) является частью общественной клинической больницы. Пациенты ежедневно обслуживаются гериатром и хирургом-ортопедом, при этом особое внимание уделяется комплексному контролю качества, своевременному лечению и стандартизированному уходу. Мы изучили медицинские записи, чтобы сравнить показатели процесса и результатов в GFC с местным учреждением, в котором не было службы лечения переломов.Были включены пациенты 60 лет и старше, поступившие с переломом проксимального отдела бедренной кости с 1 мая 2005 г. по 30 апреля 2006 г.; Были исключены патологические, рецидивирующие, высокоэнергетические, перипротезные и неоперационные переломы.

Результаты Пациенты Гериатрического центра переломов (n = 193) были значительно старше, реже проживали в сообществе и имели больше сопутствующих состояний и деменции, чем пациенты, получающие обычную помощь (n = 121). Несмотря на исходные различия, пациенты с GFC по сравнению с пациентами с обычным уходом имели более короткое время до операции (24.1 против 37,4 часа), меньшее количество послеоперационных инфекций (2,3% против 19,8%), меньше осложнений в целом (30,6% против 46,3%) и более короткая продолжительность госпитализации (4,6 против 8,3 дня). По сравнению с пациентами GFC, использование физических ограничений было значительно выше у пациентов с обычным уходом (0% против 14,1%). После того, как мы скорректировали исходные характеристики, у пациентов, получавших лечение в GFC, было более короткое время до операции, более короткая продолжительность пребывания, меньше сердечных осложнений и меньше случаев тромбоэмболии, делирия и инфекции. Не было разницы в госпитальной летальности или 30-дневной повторной госпитализации.

Заключение Совместное лечение гериатров и хирургов-ортопедов в сочетании со стандартизованным уходом приводит к улучшению процессов и результатов для пациентов с переломами бедра.

Переломы бедра, возникающие у пожилых людей, являются распространенным и серьезным заболеванием, часто приводящим к функциональному снижению, заболеваемости и смертности. Как одно из следствий старения Америки, частота переломов бедра увеличивается. ¹ Риск перелома удваивается каждые десять лет после 50 лет. ² В США ежегодно происходит 350 000 переломов бедра, ³ , и это число может вырасти до 500 000 к 2040 году. ⁴ Половина из тех, у кого перелом бедра, не может восстановить подвижность до перелома, а 20% или более умереть в течение года операции ⁵ ; четверть из тех, кто ранее жил самостоятельно, нуждаются в длительном уходе в доме престарелых. ⁶

Поскольку большинство переломов бедра происходит у пожилых людей, ³ распространенность сопутствующих состояний и слабости высока среди пациентов, госпитализированных по поводу переломов бедра.Они подвержены высокому риску развития таких осложнений, как делирий, инфекции и ятрогенные проблемы. ^{7 , 8} Эти результаты, в свою очередь, могут привести к функциональному снижению, потребностям в длительном уходе и смерти. Гериатры, являющиеся экспертами по уходу за людьми со сложными медицинскими показаниями, могут выявить и снизить такие риски, тем самым улучшив результаты лечения пациентов, перенесших перелом шейки бедра.

Недавно мы описали Центр лечения гериатрических переломов (GFC), которым управляют гериатры и хирурги-ортопеды. ⁹ Эта программа, действующая с 2004 года, основана на модели оказания помощи, которая, как было установлено, приводит к улучшению результатов в других странах ^{10 -13} , но редко воспроизводится или описывается в системе здравоохранения США. . Программа включает следующие 5 принципов: (1) большинству пациентов требуется хирургическая стабилизация перелома; (2) более короткое время до операции приводит к меньшему времени для развития ятрогенного заболевания; (3) совместное общение с частым общением позволяет избежать ятрогенных проблем; (4) стандартизированные протоколы уменьшают неблагоприятные исходы; и (5) планирование выписки начинается при поступлении.

Пациенты, получавшие лечение по этой программе, имели более низкую, чем ожидалось, продолжительность пребывания, частоту повторной госпитализации и смертность, согласно национальной программе базы данных, которая скорректирована с учетом исходных характеристик пациентов и больниц. Однако больница, в которой базируется программа, имеет другую группу пациентов, чем та, что описывалась в предыдущих совместных программах: ^{10 , 11,14 -17} , при этом более 50% пациентов проживают в домах престарелых или общежитие до поступления.Кроме того, хорошо известно, что существуют региональные различия в способах оказания помощи по всей стране, которые не связаны с характеристиками пациентов. ¹⁸ По этой причине неясно, являются ли эти результаты результатом популяции пациентов, региональных подходов к оказанию помощи или самой модели.

Мы предположили, что стандартизированная, управляемая программа, ориентированная на уход за пожилыми пациентами с переломом шейки бедра, приведет к меньшему количеству осложнений в целом (первичный результат) и улучшит процессы и другие клинические исходы (вторичные исходы) по сравнению с обычным уходом (UC).В этих 2 больницах есть общий персонал, студенты-медики и некоторые преподаватели, и они имеют аналогичную зону обслуживания. После корректировки исходных различий в характеристиках пациентов это исследование оценило независимый вклад модели оказания помощи в исходы для пациентов.

Описание моделей gfc и uc

Модель помощи GFC — это стандартизированная программа, в которой каждый пациент находится под наблюдением профессорско-преподавательского состава гериатра. ⁹ Стандартные комплекты заказов используются на каждом этапе лечения. Раннее хирургическое вмешательство является целью лечения. На момент проведения этого исследования специальной операционной для переломов не было. В GFC работают врачи-ортопеды, частнопрактикующие хирурги-ортопеды, штат ортопедов и гериатры. Консультации по узким специальностям сведены к минимуму в модели GFC. Программа проводится в общинной клинической больнице на 261 коек.Он слабо связан со многими учреждениями для престарелых и домами престарелых и является предпочтительным местом для гериатрической госпитализации.

Модель UC не имеет стандартизированного подхода к лечению. К госпиталистам консультируют по вопросам лечения заболеваний и осложнений по мере их возникновения. В рамках программы UC каждый будний день доступна специальная операционная для лечения переломов, что позволяет провести операцию на ранней стадии. Модель UC укомплектована факультетскими хирургами-ортопедами, персоналом ортопедического отделения и факультетскими госпиталистами.В обеих моделях работают анестезиологи из одного отделения. Хотя факультетские хирурги-ортопеды в обеих моделях являются членами одного отделения, хирурги не работали в обеих больницах в течение периода этого исследования. Эта программа основана на больнице третичного уровня с перекрывающейся зоной обслуживания.

Это ретроспективное когортное исследование, включающее обзор медицинских карт с базой данных управления исходами. Информация для этой базы данных была собрана по всем пациентам с переломами бедра в GFC, начиная с 6 месяцев после начала программы.Используя методы, идентичные обзору медицинских карт для ЯК, рецензент подтвердил наличие хронических заболеваний и осложнений путем ретроспективного анализа медицинских карт в рамках текущей программы управления исходами. Наблюдательный совет по предметам исследования университета одобрил представление этих данных и сбор сравнительных данных из другой больницы. Данные о пациентах, пролеченных в ЯК, были получены путем анализа медицинских карт за тот же период. Все медицинские карты были просмотрены одной и той же медсестрой-исследователем (К.W.B.) работает в университете.

Все пациенты 60 лет и старше с кодами группы, относящейся к диагнозу 209 (процедуры прикрепления крупных суставов и конечностей нижней конечности), 210 (операции на бедре и бедре, за исключением крупных суставов, в возрасте 17 лет и старше, с сопутствующими заболеваниями и / или осложнениями), 211 (операции на бедре и бедре, за исключением крупных суставов, возраст 17 лет и старше, без сопутствующих заболеваний или осложнений) и 544 (обширная замена сустава или повторное прикрепление нижних конечностей), которые соответствовали критериям включения и исключения, прошли обзор на предмет исходных предикторов, переменных процесса , и результаты.Проанализированы пациенты, госпитализированные в период с 1 мая 2005 г. по 30 апреля 2006 г., перенесшие хирургическое лечение перелома проксимального отдела бедренной кости. Были исключены патологические, высокоэнергетические, рецидивирующие, перипротезные и неоперационные переломы.

Демографические данные (возраст, раса, пол и место жительства до госпитализации) были получены для всех пациентов. Наличие и тяжесть 17 заболеваний были определены и взвешены в соответствии с протоколом Чарлсона, и для каждого пациента был создан индексный балл. ¹⁹ Подмножество 10% медицинских записей в каждом учреждении было просмотрено исследовательской группой для подтверждения баллов по шкале Чарлсона ( r = 0,996).

Время до операции определялось как время от поступления до прибытия пациента в операционную. Использование ограничений определяется как любое упоминание физических ограничений, указанных в примечаниях или приказах. Продолжительность пребывания определялась как количество дней, в течение которых пациент находился в больнице в полночь.Зарегистрирована госпитальная летальность. Компьютеризированные записи больничной системы, которые включали повторную госпитализацию в оба учреждения, были исследованы на предмет повторной госпитализации в течение 30 дней после выписки.

Почечная недостаточность определялась как любое упоминание в отчете о прогрессе почечной недостаточности или недостаточности, обезвоживания, преренальной азотемии или повышенных уровней азота мочевины или креатинина в сыворотке. Делирий определялся как любое задокументированное изменение психического статуса в записях врача или медсестры.Гипоксия была определена как PO ₂ ниже 60 мм рт. Пневмония, застойная сердечная недостаточность и цереброваскулярные нарушения определялись клиническим диагнозом лечащим врачом. Инфаркт миокарда определялся новым повышением уровня тропонина после операции или повышением уровня креатинкиназы с положительной фракцией MB. Инфекция в области хирургического вмешательства требует клинических доказательств инфекции и положительного результата посева после хирургической раны.Инфекция мочевыводящих путей потребовала положительного результата посева мочи и отсутствия клинического диагноза при поступлении. Считалось, что у пациентов была послеоперационная инфекция, если у них развивалась пневмония, инфекция мочевыводящих путей и / или инфекция в области хирургического вмешательства. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии определялись клиническим диагнозом, подтвержденным рентгенологическим исследованием. Геморрагический инсульт и внутричерепное или забрюшинное кровотечение определялись клиническим диагнозом, подтвержденным компьютерной томографией.Значительное кровотечение из желудочно-кишечного тракта определялось клиническим диагнозом и падением уровня гематокрита на 2 или более пунктов. Другой перелом, вывих имплантата, перипротезный перелом и нарушение аппаратной фиксации были определены клиническим диагнозом с рентгенологическим подтверждением. Новые аритмии определялись клиническим диагнозом и подтверждались электрокардиограммой. Подмножество 10% медицинских записей в каждом учреждении было просмотрено соавтором-гериатром (S.M.F. или D.A.M.) для проверки результатов.Значения каппа для возникших осложнений варьировались от 0,57 до 1,00. Из 13 осложнений, возникших в этом образце, 11 имели значение κ более 0,70, что свидетельствует о сильном соответствии, а 9 имели значение κ более 0,90, что свидетельствует о превосходном соответствии.

Различия в исходных переменных и исходах между двумя центрами сравнивались с помощью анализа χ ² для категориальных переменных, а точный критерий Фишера использовался для переменных с ожидаемыми значениями ячеек менее 5.Непрерывные переменные сравнивались с помощью непарного теста t . Чтобы оценить независимый вклад сайта, были построены регрессионные модели с возрастом, расой, полом, местом жительства и исходной коморбидностью в качестве ковариант. Непрерывные исходы (время до операции и продолжительность пребывания) оценивались с помощью моделирования линейной регрессии, а дихотомические исходы (использование ограничений, смертность, повторная госпитализация и осложнения) оценивались с помощью логистической регрессии. Для каждого интересующего результата использовались отдельные регрессионные модели.Затем модели регрессии были стратифицированы по возрасту старше среднего возраста 85 лет и 85 лет или моложе.

Поскольку между двумя участками наблюдалась существенная и значимая разница в исходной распространенности деменции, деменция была включена в качестве ковариаты, а оценка коморбидности Чарлсона, исключающая деменцию, также была включена в качестве ковариаты. Раса была разделена на белых и небелых, учитывая небольшую долю пациентов в последней категории. Жилище было разделено на общественное и внебольничное жилье.

Базовые различия между двумя популяциями представлены в таблице 1. Пациенты, за которыми ухаживала программа GFC, были старше, с меньшей вероятностью проживали в сообществе до госпитализации и с большей вероятностью страдали деменцией, что отражало характер направления к специалистам двух групп. больницы. Пациенты с GFC также имели значительно более высокие показатели коморбидности по Чарлсону, чем их коллеги с UC (3,4 против 2,6).

Различия между двумя моделями оказания помощи в отношении результатов показаны в таблице 2, в которой представлены как нескорректированные, так и скорректированные данные.Пациенты, получавшие лечение по модели GFC, имели значительно более короткое время до операции (24,1 против 37,4 часа) и меньшую продолжительность пребывания (4,6 против 8,3 дня). У них было меньше осложнений (30,6% против 46,3%), со значительно меньшими рисками делирия, инфекций, сердечных осложнений, гипоксии и тромбоэмболии. Инфекции представлены в таблице 2 как суммарная переменная, но частота была ниже в GFC по сравнению с UC для инфекции мочевыводящих путей (1,0% против 14,1%; P, <0,001) и пневмонии (1,6% против 6,6%; P =.02) с незначительной тенденцией к более низкой частоте инфицирования ран (0 против 1,7%; P = 0,07). У некоторых пациентов развились множественные послеоперационные инфекции. Скорректированный риск использования ограничительных средств и кровотечения не мог быть определен, потому что ни у одного пациента GFC не было таких исходов, а скорректированный риск инсульта не мог быть определен, потому что ни у одного пациента ЯК не было такого исхода.

Когда регрессии были разделены по возрасту старше 85 лет по сравнению с возрастом 85 лет и младше, различия в исходах любых осложнений, делирия и инфекции были более выражены для лиц старше 85 лет.В группе старше 85 лет результаты были значительно улучшены в GFC для повторной госпитализации (отношение шансов [OR] 0,28 [ P = 0,04]), гипоксии (OR 0,14 [ P = 0,007]), и тромбоэмболия (OR 0,03 [ P = 0,02]), но не в возрасте 85 лет и младше (OR 0,97 [ P = 0,96]; OR 0,29 [ P = 0,05]; и OR, <0,01 [ P > 0,99]; соответственно).

Большинство пациентов (92,9%) из каждой больницы были выписаны либо в учреждение квалифицированного сестринского ухода, либо в центр неотложной реабилитации.Продолжительность пребывания в больнице оценивалась программой в зависимости от места жительства до госпитализации. Продолжительность пребывания пациентов GFC, поступивших из своих домов или домов престарелых и престарелых, составляла 5,1 дня, 4,4 дня и 4,1 дня соответственно ( P = 0,34). Аналогичным образом, продолжительность пребывания пациентов с ЯК, поступивших из своих домов, учреждений престарелых и домов престарелых, составляла 8,1 дня, 11,4 дня и 6,6 дня соответственно ( P = 0,14), т.е. существенно связаны с предоперационной жизненной ситуацией для любой модели лечения.

Это исследование показывает, что пациенты, получавшие лечение в рамках управляемой модели GFC, получают лучшие результаты, чем их коллеги в модели UC, после поправки на исходные различия. В частности, пациенты в модели GFC перенесли операцию примерно на полдня раньше, чем пациенты в модели UC. Частота осложнений была значительно ниже: у пациентов с GFC общий уровень осложнений составил 31% по сравнению с 46% для пациентов с UC. Осложнениями, которые были значительно ниже в модели GFC, были делирий, инфекция, сердечные осложнения, гипоксия и тромбоэмболия.Более короткое время до операции и меньшее количество осложнений, в свою очередь, приводят к более короткой продолжительности пребывания в стационаре.

Если эти результаты могут быть воспроизведены в других центрах, они имеют существенное значение для улучшения ухода за гериатрическими пациентами с переломами. Переломы бедра и его восстановление связаны с высокой частотой заболеваемости и смертности. По мере того, как страна продолжает стареть и по мере увеличения населения старше 85 лет, которое подвержено наибольшему риску переломов шейки бедра, ²⁰ продолжает расти быстрее, чем другие слои населения, ²¹ необходимость оптимизации лечения срочно.Принятие управляемой модели с лечением, основанным на протоколе, и подходом к общему управлению качеством может помочь снизить заболеваемость и снижение функциональности, которые часто возникают у пациентов с переломами бедра. В настоящее время предпринимаются попытки воспроизвести этот подход к лечению перелома шейки бедра в других больницах, чтобы определить, достигаются ли аналогичные результаты.

Командированная помощь пациентам с переломами шейки бедра использовалась в течение многих десятилетий в других странах и привела к меньшему количеству осложнений, ^{10 , 11} более короткая продолжительность пребывания в стационаре, ^{12 , 22 -24} более низкие показатели повторной госпитализации , ¹¹ и снижение смертности. ^{10 , 11,13 , 25 -27} Этот подход — использование гериатра для сопровождения пациентов — редко описывался в Соединенных Штатах. ^{16 , 17,28} Вариант этой модели оказания помощи — использование терапевтов или госпиталистов для оказания помощи — также был описан в Соединенных Штатах. ^{15 , 29} Было показано, что оба подхода улучшают исходы для пациентов, поступивших с переломом бедра.

Некоторые элементы модели GFC могут помочь сократить время до операции.Первым и, возможно, главным является ожидание того, что переломы бедра будут рассматриваться как «неотложные, но не неотложные» состояния. И ортопедические, и гериатрические руководители этой программы с самого начала подчеркивали, что существует связь между задержкой хирургического вмешательства и риском неблагоприятных исходов. Пациенты осматриваются ортопедом в отделении неотложной помощи и гериатром в один и тот же день, если их консультируют до 15:00, и до 11:00 следующего утра, если их вызывают после 15:00.И хирурги-ортопеды, и гериатры доступны 7 дней в неделю. Гериатр доступен по телефону 24 часа в сутки в рамках дежурной службы гериатрии. Благодаря стандартизированной форме оценки количество опасений, которые могут возникнуть во время оценки анестезиологом, ограничено.

Модель GFC включает несколько стандартизированных элементов ⁹ , которые могут уменьшить делирий. В стандартизированных наборах инструкций прямо указывается, что необходимо избегать приема лекарств, которые могут повлиять на психический статус, таких как антигистаминные, снотворные, холинолитики и бензодиазепины.Боль регулярно оценивается с помощью стандартного режима обезболивания, направленного на оптимизацию лечения при минимизации когнитивных побочных эффектов. ³⁰ Физические ограничения не используются, и за пациентами ухаживает медперсонал, имеющий опыт ухода за ослабленными пожилыми людьми, подверженными риску развития делирия.

Аналогичным образом, несколько стандартных элементов модели GFC могут, в свою очередь, привести к снижению риска послеоперационной инфекции. Наиболее частым типом послеоперационной инфекции, наблюдаемой в исследуемой популяции, были инфекции мочевыводящих путей.Более короткое время до операции и плановое раннее прекращение использования катетеров Фолея приводят к более короткой продолжительности использования катетера, что, в свою очередь, может снизить частоту инфекций мочевыводящих путей. Следует отметить, что анализ мочи обычно проводится при всех поступлениях в GFC, что не относится к UC. Положительные посевы мочи, полученные через несколько дней после госпитализации в когорте ЯК, могут поэтому переоценивать частоту инфекций мочевыводящих путей, считая их новыми инфекциями, когда они присутствовали, но бессимптомными при госпитализации.Принимая во внимание необходимые инициативы Центра услуг Medicare и Medicaid «оплата за результативность» и невыплата за больничные состояния, которые включают катетер-ассоциированную инфекцию мочевыводящих путей, ³¹ , будет важно регулярно документировать отсутствие инфекции мочевыводящих путей в госпитализация, чтобы продемонстрировать, возникла ли инфекция данного типа в результате госпитализации. Абсолютные числа пневмонии и раневой инфекции меньше, но также показывают более низкие показатели в модели GFC.

Обе больницы работают в условиях конкуренции за реабилитационные коек. Большинство пациентов после госпитализации были выписаны в учреждение квалифицированного сестринского ухода или отделение подострой реабилитации. Анализ продолжительности пребывания по программе в соответствии с исходным местом жительства не показал различий в зависимости от места проживания до госпитализации. Более короткая продолжительность пребывания в модели GFC не является артефактом того, что у обитателей дома престарелых есть квалифицированная кровать, на которую можно вернуться после операции.

Это исследование имеет несколько ограничений, которые могут быть устранены рандомизированным контролируемым исследованием.К сожалению, это оказалось невозможным из-за постепенного внедрения программы и «культурных изменений», которые она привела к профессиональному персоналу, ухаживающему за пациентами в рамках GFC. Поэтому было необходимо сравнить пациентов, получавших лечение в GFC, с аналогичными пациентами из другого учреждения.

Во-первых, ретроспективное когортное исследование зависит от данных, доступных из обзора медицинских карт для выявления сопутствующих заболеваний и осложнений. Поскольку данные зависят от клинических оценок, проводимых поставщиками медицинских услуг, которые часто различаются в зависимости от места, возможно, что уровни установления в двух системах были разными, что могло привести к смещению результатов.Тем не менее, вопросы установления были решены как до операции, при расчете Чарлсона, так и после операции при оценке осложнений. Маловероятно, что направление смещения будет разным в этих двух ситуациях. Более того, исходы, не требующие клинической интерпретации, такие как время до операции, продолжительность госпитализации, частота повторных госпитализаций и смертность, показывают то же направление исходов, что и частота осложнений.

Поскольку сбор данных был ретроспективным, он зависел от оперативных определений, которые можно было регулярно получать из медицинских записей.Например, определение делирия было широким и могло идентифицировать пациентов с состояниями, отличными от делирия, такими как депрессия, тем самым переоценивая частоту этого исхода. Сбор проспективных данных с использованием формального ежедневного тестирования, такого как метод оценки путаницы, ³² , поможет подтвердить результаты.

Множественные исходные характеристики пациентов были скорректированы для определения независимого вклада модели лечения в интересующие результаты.Тем не менее, все же возможно, что различия могут быть связаны с чем-то другим, кроме модели оказания помощи, например, неизмеренными характеристиками пациента, хирургическим подходом или сестринским уходом, которые не измерялись в этом исследовании. Мы попытались свести к минимуму непредвиденные искажающие переменные, сравнив модель GFC в общей системе здравоохранения. Кроме того, в этом ретроспективном обзоре невозможно было измерить промежуточные переменные, такие как время физиотерапии, питание, количество и тип обезболивающего, а также время отмены катетера Фолея.В будущих исследованиях, оценивающих эту модель проспективно, следует измерить промежуточные переменные и их связь с результатами.

Это был неслепой обзор медицинской документации, который мог привести к смещению при определении исходных характеристик, а также к осложнениям. Тем не менее, эта проблема была решена до начала исследования двумя способами: во-первых, путем разработки строгих определений каждой переменной, а во-вторых, за счет того, что другие члены команды подтвердили подмножество 10% медицинских записей в каждом центре. как для сопутствующих заболеваний, так и для осложнений.

Наконец, это исследование фокусируется на госпитальных и краткосрочных результатах лечения. Хотя эти результаты важны для улучшения качества жизни, сокращения продолжительности пребывания в больнице и сокращения времени, необходимого для того, чтобы выдержать вес и, таким образом, потенциально вернуться к нормальному функционированию, важно будет оценить более долгосрочные результаты, такие как функциональные статус и место проживания в 12 месяцев. В настоящее время ведется сбор данных о долгосрочных результатах.

Будет важно определить, можно ли воспроизвести эту модель в других условиях, и узнать, существуют ли культурные барьеры, препятствующие реализации этого подхода к уходу.В настоящее время предпринимаются попытки воспроизвести эту программу в других условиях.

Количество гериатров в этой стране ограничено: в настоящее время в Соединенных Штатах Америки практикуют около 9000 гериатров. ³³ Ранее была описана разновидность модели GFC, в которой госпиталисты помогают пациентам с переломом бедра. ³⁴ В будущем будет важно определить, есть ли «добавленная стоимость» в том, что гериатры по сравнению с госпиталистами обеспечивают совместное управление.Разработка учебной программы для решения гериатрических проблем и принципов для пациентов с переломом шейки бедра может помочь госпиталистам оптимизировать уход за пожилыми людьми.

В заключение, лечение перелома шейки бедра, которое включает в себя совместное лечение гериатра и хирурга-ортопеда, стандартизованные протоколы и комплексный подход к управлению качеством, ведет к улучшению процессов и клинических результатов. Воспроизведение этой программы может улучшить результаты для пожилых людей с общим и серьезным заболеванием, связанным со значительной заболеваемостью.Для подтверждения этих результатов и оценки компонентов, наиболее важных для успеха программы, необходимы будущие проспективные исследования.

Для корреспонденции: Сьюзан М. Фридман, доктор медицины, магистр здравоохранения, факультет медицины, Школа медицины и стоматологии Рочестерского университета, 1000 South Ave, Box 58, Rochester, NY 14620 ([email protected]).

Принята к публикации: 29 июня 2009 г.

Вклад авторов: Доктор Фридман имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Концепция и дизайн исследования : Фридман, Мендельсон, Бингхэм и Кейтс. Сбор данных : Фридман, Мендельсон, Бингхэм и Кейтс. Анализ и интерпретация данных : Фридман, Мендельсон и Кейтс. Составление рукописи : Фридман. Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания : Фридман, Мендельсон, Бингхэм и Кейтс. Статистический анализ : Фридман. Получено финансирование : Кейтс. Административная, техническая и материальная поддержка : Мендельсон, Бингхэм и Кейтс. Наблюдение за исследованием : Фридман, Мендельсон и Кейтс.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Г-жа Бингхэм получила неограниченный грант от Synthes Inc и Highland Hospital. Ни одна из этих организаций не играла никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; и подготовка, рецензирование или утверждение рукописи.

Дополнительные материалы: К. Макколлистер Эвартс, доктор медицины, Уильям Холл, доктор медицины, и Роберт Макканн, доктор медицины, рассмотрели рукопись и предоставили отзывы о ней. Отдел клинических исследований AO выступил партнером в создании базы данных по повышению качества.

Периоперационная помощь пожилым пациентам с переломом бедра | Анестезиология

Нас очень вдохновили прочитать обзор Boddaert et al . ¹ и Colquhoun et al .Сопутствующая редакционная статья ² о современном лечении пожилых пациентов с переломом бедра, международной проблемой здравоохранения, которая значительно выиграет от увеличения вклада США в клинические и наблюдательные исследования. Мы хотели бы обратить внимание читателей на другие соответствующие публикации об анестезии при переломах бедра, которые не были охвачены обзором Boddaert et al .

Перелом бедра широко распространен в странах Северной Европы, особенно в Скандинавии и Великобритании, которые традиционно находились в авангарде улучшения ухода за пожилыми пациентами с переломом бедра.Национальная база данных о переломах бедра в Соединенном Королевстве собрала данные наблюдений по более чем трети миллиона случаев перелома бедра с 2007 года и указывает 30-дневную смертность примерно на 8%, а не на 10%, указанные Colquhoun et al . . ³ Годовая смертность в Соединенном Королевстве составляет примерно 25%, что аналогично тому, которое указано Colquhoun et al ., Но ниже «одной трети», указанной Boddaert et al .

В Соединенном Королевстве существует активная сеть периоперационных вмешательств при переломах бедра ⁴ из более чем 300 консультантов-анестезиологов и ортогериатров, которые ежегодно встречаются на конференции Ассоциации возрастной анестезии для обсуждения будущих исследований и распространения идей.Хотя Boddaert et al . ссылались на первую публикацию из этой сети, ⁵ , они не включали более поздний анестезиологический спринт-аудит практики, ⁶ , для которого анестезиологи проспективно собрали данные о более чем 11000 пациентов с переломом шейки бедра в 2013 году и которые обнаружили большие различия в национальной практике , предполагая, что стандартизация техники анестезии может сыграть важную роль в улучшении ухода за больными в будущем.

В настоящее время в Соединенном Королевстве более 99% пациентов с переломом бедра получают хирургическую фиксацию, которая обеспечивает обезболивание и реабилитацию.Мета-анализ поддерживает раннюю фиксацию ⁷ ; в Швеции цель — фиксация в течение 24 часов, в Англии и Уэльсе в течение 36 часов достигается в 72% случаев. ³ Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии недавно выпустила руководство по лечению проксимальных переломов бедренной кости , которое решительно поддерживает предоперационную ортогериатрическую помощь как ключевую для обеспечения ранней фиксации, ⁸ особенно для слабых пациентов, а не потому, что она стремится чтобы улучшить то, что часто является плохой, но неулучшаемой патофизиологией, но потому, что оно обеспечивает простую и последовательную медицинскую помощь — обзор лекарств, анальгезию, жидкостную терапию и питание.Дорогие медицинские тесты необходимы редко, потому что они не меняют периоперационного ведения. Мы не согласны с Boddaert et al . что требуется крупное рандомизированное контрольное исследование, чтобы дополнительно определить, улучшает ли результат ускоренная операция; такое испытание, вероятно, было бы неэтичным, поскольку задержка лишила бы некоторых пациентов доступа к оптимальному обезболиванию посредством фиксации перелома.

В свою очередь, роль анестезиолога заключается в том, чтобы поддерживать пациентов в статус-кво , используя вмешательства, которые помогают «восстановить работоспособность», избегая послеоперационной боли, неподвижности и делирия.Мы не согласны с безотзывным утверждением Boddaert et al . О том, что «абстиненция бензодиазепинов является единственной, основной легко предотвратимой причиной послеоперационного делирия», учитывая, что пациенты часто недосыпают, испытывают боль или получали общую анестезию, седацию или опиоиды. обезболивание. С сохранением опиоидов, с поправкой на возраст, мониторинг головного мозга ⁹ Общая анестезия или (предпочтительно) без седативных средств, ¹⁰ Спинальная анестезия с низкими дозами ¹¹ , по-видимому, полезны в этом отношении, но необходимы дальнейшие пробные исследования для подтвердите это.На сегодняшний день, например, никогда не проводилось рандомизированное сравнение результатов между спинальной анестезией без седации и общей анестезией. Несмотря на то, что остается неясным, улучшают ли нервные блокады исход у пациентов с переломом бедра, они позволяют проводить «динамическую» анальгезию с сохранением опиоидов ¹² до операции ¹³ и при размещении пациентов для спинномозговой анестезии ¹⁴ и все чаще (если еще не широко) ) вводят в отделении неотложной помощи при поступлении в больницу в Соединенном Королевстве. ¹⁵

Colquhoun et al . являются правильными, чтобы определить потенциал Ноттингемской оценки перелома бедра в стратификации риска исхода и в сравнении с другими оценками. ¹⁶ Надежная оценка важна как для точечной распространенности, так и для лонгитюдных сравнений помощи в больницах и между больницами, чтобы выявлять и извлекать уроки у тех, кто обеспечивает превосходный уход, а также для стратификации индивидуального риска для пациента в будущих клинических испытаниях.Недавно опубликованный «Инструмент оценки риска хирургических исходов» нуждается в сравнении с Ноттингемской оценкой перелома бедра. ¹⁷

Анестезиологи играют важную роль в мультидисциплинарной команде по уходу за пациентами с переломом бедра под руководством ортогериатров. Быстрое улучшение ухода может быть достигнуто, например, за счет тесного сотрудничества между Ассоциацией возрастной анестезии, Европейским обществом анестезиологов, Обществом по развитию гериатрической анестезии и Американской ассоциацией гериатров, чтобы сформировать международную ассоциацию, содействующую периоперационному лечению перелома бедра. пациентов и развитием U.Национальная база данных о переломах бедра (S. National Hip Fracture Database), с помощью которой можно было бы собрать данные наблюдений о таком количестве переломов бедра за один год, сколько было получено в британском эквиваленте за последние 7 лет.

Модель ухода за пожилыми людьми с нарушением когнитивных функций с переломом бедра и членами их семей — полный текст

В этом предлагаемом клиническом испытании исследователи намерены разработать и изучить инновационную модель вмешательства, ориентированную на семью, для управления когнитивным снижением и улучшения послеоперационное восстановление пациентов с переломом бедра и когнитивными нарушениями, а также повышение компетентности членов семьи по уходу за деменцией.Это исследование является новаторским в двух аспектах: во-первых, оно сосредоточено на пожилых людях с сопутствующими когнитивными нарушениями и переломом бедра, а во-вторых, в разработке модели ухода за этой группой населения, ориентированной на семью. Таким образом, цель предлагаемого исследования состоит в том, чтобы изучить стоимость и влияние модели ухода, ориентированной на семью, которая включает в себя компонент междисциплинарной помощи, ориентированный на семью, и компонент обучения / поддержки для членов семьи, осуществляющих уход за пациентами с переломом бедра и когнитивными нарушениями.Контрольная группа получает только обычную помощь, а экспериментальная группа получает обычную помощь и заботу, ориентированную на семью.

Конкретные цели:

1. Разработать ориентированную на семью модель ухода за пожилыми людьми с переломом бедра и когнитивными нарушениями, состоящую из ориентированной на семью гериатрической оценки, непрерывной реабилитации и поддерживаемого планирования выписки, а также компонента обучения / поддержки членов семьи для управления симптомами и связанными с ними поведенческими проблемами. с когнитивным снижением и улучшением послеоперационного восстановления пациентов с переломом бедра и когнитивными нарушениями, а также для повышения компетентности лиц, осуществляющих уход, в лечении деменции.Протокол предварительно протестирован в контексте рандомизированного интервенционного исследования с учетом существующих ограничений клинических (например, CGMH) и условий сообщества.
2. Оценить эффективность обычного ухода и семейно-ориентированной модели ухода для пожилых людей с переломом бедра и когнитивными нарушениями в рандомизированном контрольном исследовании. Эффекты двух моделей помощи будут оцениваться путем сравнения траекторий выбранных переменных результата: клинические исходы пациентов, способность к самообслуживанию, когнитивные функции, поведенческие проблемы, качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL), и использование услуг, а также семья. готовность, компетентность и качество жизни опекунов.Также будут сравниваться предсказатели траекторий выздоровления для моделей обычного ухода и помощи, ориентированной на семью.
3. Если эффективность ухода в семейном центре будет установлена, будут проанализированы затраты, связанные с обычным уходом и моделями ухода, ориентированного на семью. Статьи затрат включают: (1) затраты на время персонала и посещения на дому, (2) затраты на госпитализацию, (3) затраты на экстренные или амбулаторные посещения после выписки из больницы из-за падения или повторного перелома в том же месте, и причитающиеся для диагностики / лечения послеоперационных когнитивных нарушений, (4) личные расходы пациентов на оборудование, такое как ходунки, костыли, пищевые добавки или другие предметы первой необходимости для улучшения состояния их здоровья или поддержки ходьбы, и (5) транспортные расходы для пациентов и лиц, осуществляющих первичный уход, для посещения больниц или затраты на время, проведенное вне работы.

Гипотезы

На основе результатов предыдущих исследований влияния модели междисциплинарной помощи (Shyu et al., 2005, 2008) и программы обучения членов семьи, осуществляющих уход за пациентами с деменцией (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013). ), предлагаются следующие гипотезы. В течение первого года после выписки из больницы пожилые пациенты с переломом шейки бедра и когнитивными нарушениями, получающие помощь в рамках семейно-ориентированной модели, будут:

1. Имеют меньшее снижение когнитивных функций, лучшие клинические результаты, способность к самообслуживанию, качество жизни и качество жизни и меньше поведенческих проблем, чем их коллеги, получающие обычную помощь.
2. Больше амбулаторных посещений и меньше повторных госпитализаций и обращений в отделения неотложной помощи, чем у их коллег, получающих обычную помощь.
3. Опекуны из их семей будут лучше подготовлены и компетентны в уходе за деменцией, а также в плане качества жизни, чем те, кто ухаживает за пожилыми пациентами с переломом бедра и когнитивными нарушениями, которые получают обычную помощь.
4. Меньше повторных госпитализаций и посещений отделений неотложной помощи при меньших общих затратах, чем при обычном уходе, и их лица, ухаживающие за ними, будут иметь меньшие потери производительности.

Предпосылки и значение Деменция и перелом бедра связаны со значительной инвалидностью и смертностью, часто сосуществуют, все чаще встречаются у пожилых людей и имеют общие риски (Friedman, Menzies, Bukata, Mendelson, & Kates, 2010). Когнитивные нарушения возникают у 31–88% пожилых людей после операции по поводу перелома бедра (Holmes & House, 2000a, 2000b). Когнитивные нарушения являются не только основным фактором риска падений и переломов бедра, но также позволяют прогнозировать послеоперационные осложнения, делирий, трудности реабилитации, рецидив перелома, помещение в лечебницу (Jalbert, Eaton, Miller, & Lapane, 2010; Lee et al., 2011; Yiannopoulou, Anastasiou, Ganetsos, Efthimiopoulos, & Papageorgiou, 2012), плохое функциональное восстановление, повышенный риск смертности (Dubljanin-Racpopoć, Matanović, & Bumbasirević, 2010; Holmes & House, 2000b) и дальнейшие когнитивные нарушения (Shyu et al. , 2013а).

Перелом бедра на Тайване, как и во многих других странах, стал серьезной проблемой для здоровья (Liou, Tsai, & Lin, 2002). Переломы бедра являются важной причиной заболеваемости и смертности во всем мире, особенно в развитых странах среди людей старше 50 лет (Johnell & Kanis, 2006).Число остеопоротических переломов бедра в 2000 г. оценивалось в 1,6 миллиона во всем мире (Johnell & Kanis, 2006), и, согласно прогнозам, это число увеличится к 2050 году с 6,26 до 21 миллиона (Parker & Johansen, 2006). По оценкам, к 2050 году половина всех переломов бедра будет происходить в Азии (Dhanwal, Dennison, Harvey, & Cooper, 2011). Скорректированные по возрасту показатели заболеваемости (на 100000 человек) переломом шейки бедра у взрослых тайваньцев в возрасте 50-100 лет с 1996 по 2000 год составляли 225 у мужчин и 505 у женщин, и эти цифры были в 10-20 раз выше, чем у взрослых. население в целом (Chie, Yang, Liu, & Tsai, 2004).Сообщалось, что после операции по поводу перелома бедра повышенная смертность сохраняется от 2 до 8 лет (Johnston, Barnsdale, Smith, Duncan, & Hutchison, 2010; Robbins, Biggs, & Cauley, 2006). После перелома бедра около половины пожилых людей, которые были независимыми до перелома бедра, становятся частично или полностью зависимыми в способности заботиться о себе (Shyu, Chen, Liang, Wu, & Su, 2004; Wildner et al., 2002). Перелом бедра представляет собой серьезную и растущую проблему здравоохранения Тайваня. Восстановление и лечение перелома бедра может быть значительно затруднено сопутствующей деменцией.

В нескольких исследованиях изучалось влияние программ вмешательства на послеоперационные когнитивные нарушения у пожилых людей с переломом бедра. Одно исследование показало, что 37% из 256 пожилых пациентов с переломом бедра имели когнитивные нарушения при поступлении, а 51% из них достигли нормальных результатов тестов во время госпитализации (Strömberg, Lindgren, Nordin, Ohlén, & Svensson, 1997). Они также обнаружили, что когнитивные нарушения были связаны с большим количеством послеоперационных осложнений. Предыдущее исследование (Shyu et al., 2013a) обнаружили, что у пациентов с переломом бедра (N = 160), получавших междисциплинарную помощь, через 6 месяцев после выписки вероятность когнитивных нарушений на 75% ниже, чем у тех, кто получал обычную помощь (отношение шансов = 0,25, P <0,001).

Однако остается неясным, получают ли пожилые люди с переломом бедра с деменцией такие же реабилитационные и гериатрические консультации, что и людям без деменции. Некоторые исследования показали, что пациенты с деменцией, особенно легкой и умеренной деменцией, которые перенесли перелом шейки бедра, получили пользу от многопрофильной гериатрической оценки и реабилитации, вернувшись в сообщество (Huusko et al., 2000), улучшение функционального восстановления (Rolland et al., 2004), уменьшение послеоперационных осложнений, особенно делирия, и восстановление предшествующей независимости (Moncada et al., 2006; Stenvall et al., 2012). С другой стороны, исследователи обнаружили, что пожилые пациенты с когнитивными нарушениями (n = 51) получали пользу от междисциплинарной помощи, состоящей из гериатрических консультаций, непрерывной реабилитации и поддерживаемого планирования выписки, за счет восстановления их прежней способности ходить, но вмешательство не предотвратило их. последующие падения пожилых людей и уменьшение количества обращений за неотложной помощью, как и у людей без когнитивных нарушений (n = 109) (Shyu et al., 2102). Другими словами, эффекты междисциплинарного вмешательства были сильнее у тех, у кого не было когнитивных нарушений. Другое продольное исследование 231 пожилого человека с переломом шейки бедра показало, что пациенты с когнитивными нарушениями не сохраняли реабилитационные достижения в области передвижения, перемещений, самопомощи и контроля сфинктера в течение 1 года после выписки после острой реабилитации (Young, Xiong, & Pruzek, 2011). ). Авторы предположили, что этим пациентам с когнитивными нарушениями будет полезно рутинное наблюдение за когнитивным статусом, высокий уровень непрерывности и программа переориентации.

В заключение, из немногих рандомизированных контролируемых испытаний, в которых изучалось влияние программ вмешательства на пациентов с переломом бедра и когнитивными нарушениями, в большинстве анализировалось влияние на подвыборку пациентов с когнитивными нарушениями. Программы вмешательства еще не разработаны и не апробированы специально для пациентов с переломом бедра и когнитивными нарушениями. Кроме того, в большинстве исследований пациентов с переломом бедра и когнитивными нарушениями изучались краткосрочные результаты реабилитации, а в немногих изучались эффекты вмешательства на уменьшение когнитивных нарушений и траектории восстановления.Чтобы заполнить эти пробелы в знаниях, в рамках предлагаемого клинического испытания будет разработана и протестирована ориентированная на семью модель оказания помощи пациентам с переломом бедра с когнитивными нарушениями и членам их семей, чтобы облегчить послеоперационное восстановление, снизить негативные исходы для пациентов и поддержать их родственников. .

Модель ухода в этом исследовании будет реализована с использованием подхода, ориентированного на семью, на основе модели прогрессивно пониженного порога стресса (PLST) (Hall & Buckwalter, 1987) и концепции партнерства с членами семьи (Harvath et al., 1994) для повышения компетентности семейных опекунов в оказании помощи пациентам с переломом бедра и когнитивными нарушениями. Модель PLST предполагает, что пациенты с деменцией становятся тревожными или возбужденными из-за внешних или средовых требований и внутренних раздражителей из-за возрастающей инвалидности в результате прогрессирующей церебральной патологии и связанного с ней когнитивного снижения. Поведение пострадавшего становится все более дисфункциональным и часто катастрофическим, когда стимулы продолжаются или усиливаются. Таким образом, содействие адаптивному поведению пациентов с деменцией требует изменения и снижения требований окружающей среды и стресса.В этом исследовании модель PLST будет адаптирована к индивидуальным потребностям пациентов с переломом бедра и когнитивными нарушениями и членов их семей, чтобы повысить их готовность и компетентность в лечении деменции.

В то же время концепция «партнерства с членами семьи» подчеркивает, что лица, осуществляющие уход, обладают важными знаниями о пациенте, о котором они заботятся, и о той помощи, которую он получает (Harvath et al., 1994). Самый полезный и эффективный подход к решению проблем и забот лиц, осуществляющих уход, — это объединение знаний лиц, осуществляющих уход, и медсестер.Основываясь на этом понятии, наша модель помощи, ориентированной на семью, фокусируется на сотрудничестве медсестры и опекуна. Это сотрудничество объединяет знания опекуна и медсестры для облегчения реабилитации на дому, выявления поведенческих проблем пациента и их причин, а также для планирования индивидуального ухода за пациентом, тем самым уменьшая поведенческие проблемы и улучшая послеоперационную когнитивную функцию и восстановление. Результаты этого исследования могут расширить знания гериатрической медицины о лечении сопутствующих заболеваний у пожилых людей, особенно с когнитивными нарушениями, получающих лечение от других заболеваний.

Базовый дизайн Стоимость и клиническая / лечебная эффективность модели семейно-ориентированной помощи оценивается с использованием рандомизированного экспериментального плана. Предлагаемый проект будет реализован в течение 5 лет в CGMH.

Исследователи сравнивают обычную модель ухода и междисциплинарную модель помощи, ориентированную на семью, которая состоит из семейно-ориентированного подхода к междисциплинарной помощи и компонента обучения семейному уходу для повышения компетентности семейных опекунов в обеспечении послеоперационного ухода и поведенческой терапии. проблемы и психоневрологические симптомы взрослых с когнитивными нарушениями.В этом исследовании исследователи улучшили исходную междисциплинарную модель ухода, которая включала гериатрическую консультацию, непрерывную реабилитацию и планирование выписки, добавив подход, ориентированный на семью, путем вовлечения членов семьи в эти основные компоненты вмешательства. Для этого испытания исследователи предлагают сравнить одну экспериментальную группу (обычная помощь плюс семейная помощь) с контрольной группой (обычная помощь).

После падения, ведущего к перелому шейки бедра, пациентов в большинстве случаев направляют непосредственно в отделение неотложной помощи, хотя некоторые пациенты могут посещать поликлиники и попасть в больницу через клинику.Эти пациенты находятся под наблюдением ортопедов и получают внутреннюю фиксацию или артропластику. Время от времени проводятся консультации по внутренним болезням, в зависимости от состояния пациента. В течение первых 1-2 дней после операции медсестры учат пациентов выполнять упражнения в постели, соблюдая осторожность при смене положения. Также назначаются обезболивающие и антибиотики (в течение 2-3 дней). В первый день после операции физиотерапия обычно начинается только для тех, кто получил эндопротезирование тазобедренного сустава.На первом сеансе физиотерапевты обучают пациентов пользоваться ходунками и вставать / вставать с постели. Примерно через 3-4 дня после операции пациенты обычно выписываются из больницы без домашнего осмотра. После выписки из больницы программы реабилитации и ухода на дому не предусмотрены. Пациенты обычно возвращаются в клинику через 1-2 недели, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после выписки из больницы. Однако соблюдение этого графика наблюдения оставляет желать лучшего. Телефонные звонки используются редко.В нынешней рутинной практике для пожилых людей с переломом бедра на Тайване отсутствуют хорошо организованные протоколы междисциплинарной помощи, отсутствует непрерывность лечения и не предоставляется особая помощь пациентам с переломом бедра и когнитивными нарушениями.

Междисциплинарный уход, ориентированный на семью Компонент междисциплинарного ухода, ориентированный на семью. Модель междисциплинарной помощи была разработана и изучена в предыдущих исследованиях, но с противоречивыми выводами (Shyu et al., 2008, 2010, 2013b). Предыдущий анализ показал, что разница между обычным уходом и исходной моделью междисциплинарного ухода сузилась благодаря улучшениям в обычном уходе (Shyu et al., 2013б). В то же время эффекты исходной междисциплинарной модели помощи были хуже для пациентов с когнитивными нарушениями, чем без когнитивных нарушений (Shyu et al., 2012), и модель не была специально разработана с точки зрения семьи. Таким образом, это исследование изменило первоначальную междисциплинарную помощь, чтобы привлечь к ней семейных опекунов.

(A) Гериатрическая оценка, ориентированная на семью. Перед группой гериатрической консультации стоят следующие задачи: (1) обеспечить всестороннюю гериатрическую оценку и медицинское наблюдение для выявления любых потенциальных медицинских и функциональных проблем, и (2) уменьшить задержки до операции.В дополнение к получению обычной помощи с пациентами связывается в течение первого дня после поступления гериатрическая медсестра, которая завершает первоначальную оценку и обсуждает ее с гериатром. Семейный опекун будет приглашен для участия в оценке и предоставления информации. Эта оценка собирает информацию о медицинском анамнезе и истории падений, жизненно важных функциях, физическом осмотре, физических и когнитивных функциях, статусе питания, предоперационных рисках, текущих лекарствах и сопутствующих заболеваниях. На основании этой оценки / консультации первичному хирургу будут сделаны предложения относительно времени операции, использования инфекции и профилактики тромбоэмболии, послеоперационного питания, лечения мочевыводящих путей и ведения / профилактики делирия.Главный хирург, гериатрическая медсестра и гериатр совместно разработают план послеоперационного ухода.

Помимо обычного послеоперационного ухода, пациентов в первый день после операции посетит гериатрическая медсестра для оценки признаков делирия, боли и послеоперационных осложнений. Если у пациента появляются какие-либо признаки делирия, когнитивных нарушений или психиатрических симптомов, необходимо проконсультироваться с гериатрическим психиатром. Если у пациента есть признаки других послеоперационных осложнений, необходимо проконсультироваться с гериатром.На основании этой гериатрической консультации хирургу первичного звена делаются предложения по профилактике инфекций и тромбоэмболий, послеоперационному питанию, лечению мочевыводящих путей, обезболиванию и ведению делирия. Медицинская бригада проверяет план послеоперационного ухода, чтобы внести необходимые изменения.

В этом исследовании в гериатрической оценке будут участвовать члены семьи, осуществляющие уход. В то же время члены семьи будут проинформированы о плане ухода и подпишут форму соглашения.

(B) Постоянная реабилитация, ориентированная на семью. Программа реабилитации будет включать (1) обеспечение ранней послеоперационной реабилитации для облегчения мобильности и (2) планирование выписки из больницы с реабилитацией в обычных условиях пациента. Послеоперационная реабилитация начинается в первый день после операции и продолжается в домашних условиях после выписки из стационара. Во время госпитализации гериатрическая медсестра посещает пациента один раз в день, начиная с 1-го дня после операции.Для реабилитации на дому гериатрическая медсестра будет посещать пациентов для проведения тренингов по реабилитации на дому один раз в неделю в течение первого месяца и раз в две недели в течение второго и третьего месяцев после выписки. Как стационарные, так и домашние реабилитационные программы включают вмешательство, ориентированное на перелом шейки бедра, и общее вмешательство при ухудшении физической формы.

Реабилитация, ориентированная на перелом бедра, будет сосредоточена на облегчении боли, диапазоне движений, мышечной силе и выносливости, усилении проприоцепции и проблемах с равновесием.Общее вмешательство по реабилитации ухудшенной физической формы будет делать упор на упражнениях для улучшения физической формы. Физическая подготовка определяется как «способность удовлетворительно выполнять мышечную работу» (Shephard, 1978) и оценивается по пяти общим параметрам: аэробная способность, анаэробная способность, мышечная сила и выносливость, гибкость и состав тела (Skinner, Baldini, & Gardner , 1990). Таким образом, как и в нашем предыдущем исследовании, программа тренировки силы мышц в домашних условиях будет прогрессировать в соответствии с состоянием выздоровления пациента в шесть этапов: упражнения с накачкой голеностопного сустава, разгибание колена, плавный прыжок с подпрыгиванием с полусогнутым коленом и мягким опусканием обеих ног на пол. прыжок с подпрыгиванием с полусогнутым коленом и одной ногой на полу (Shyu et al., 2008, 2012) и катанием мячей (Shyu et al., 2013b). В последнем упражнении используются нижние конечности для усиления проприоцепции. Быстрая ходьба будет использоваться на более поздних этапах для повышения аэробной способности (Shyu et al., 2013b).

В рамках программы непрерывной реабилитации в этом исследовании члены семьи, осуществляющие уход, будут обучены протоколам реабилитации, поскольку они несут ответственность за оказание или управление уходом за пациентами. При каждом посещении будут наблюдаться лица, осуществляющие уход, будет отслеживаться ход реабилитации, а членам семьи будет предложено вести дневник, чтобы контролировать приверженность пациентов к реабилитации.

Компонент подготовки семейных опекунов. Обучение семейных опекунов будет представлять собой программу обучения на дому, состоящую из двух занятий, разработанную в наших предыдущих исследованиях (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013) и проводимую обученными зарегистрированными медсестрами-исследователями. Это обучение будет проводиться во время 3-го и 4-го визитов на дом (2 и 3 недели после выписки соответственно), когда переход от выписки станет более устойчивым (Shyu, 2000). Во время первого сеанса обучения опекуну (3-е посещение на дому) медсестра-исследователь будет работать с опекуном семьи над структурированным руководством для оценки состояния пациента с переломом бедра и когнитивными нарушениями, включая привычки, распорядок дня, предпочтения, поведенческие проблемы и экологическая безопасность и стимулы.Также будут оценены сильные и слабые стороны и ресурсы семьи. Медсестра-исследователь будет работать с семейным опекуном, чтобы определить поведенческие проблемы и симптомы, на которые следует обратить внимание. Они также будут использовать модель PLST для изучения стимулов (предшественников) окружающей среды и последствий целевых поведенческих проблем. Затем они совместно разработают предварительный план по минимизации этих стимулов и уменьшению целевых поведенческих проблем путем изменения ежедневного расписания и среды.

Во время второго тренинга по уходу (4-е посещение на дому) медсестра-исследователь подтвердит поведенческие проблемы и завершит план решения конкретных поведенческих проблем.Конкретные предложения будут повторно подчеркнуты и изменены по мере необходимости для снижения стимулов проблемного поведения со стороны окружающей среды. Медсестра-исследователь также оставит контактную информацию для членов семьи, осуществляющих уход, в случае возникновения каких-либо проблем между посещениями в связи с проведением вмешательств.

Медсестры-исследователи будут звонить родственникам по телефону один раз в неделю в течение 2 недель, чтобы определить, решаются ли поведенческие проблемы и симптомы, выполняются ли ранее сделанные предложения и есть ли какие-либо трудности.На основе этих обсуждений и оценок медсестры-исследователи дадут дальнейшие предложения. Тем временем члены семьи, осуществляющие уход, в контрольной группе будут получать дополнительные телефонные звонки для социальных контактов одновременно с лицами, осуществляющими уход в экспериментальной группе.

Размер выборки был оценен на основе нашего интереса к продольным изменениям в переменных результатов. Для оценки выборки исследователи использовали программное обеспечение «Оптимальный дизайн» версии 3.01, бесплатное программное обеспечение с графическим пользовательским интерфейсом для вычисления размера выборки для многоуровневых и продольных исследований (Spybrook, et al., 2011). Поскольку предлагаемое вмешательство никогда ранее не проводилось, исследователи могут оценить размер выборки только на основе предыдущих клинических испытаний междисциплинарной модели лечения, использованной на подвыборке пациентов с переломом бедра и когнитивными нарушениями (Shyu et al., 2005, 2008) и программа обучения для членов семьи, осуществляющих уход за пациентами с деменцией (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013). Для оценки переменных исхода для пациента были выбраны индикаторы исхода общей эффективности ADL и IADL, когнитивные функции и сводные баллы физического компонента (SF-36), поскольку они являются атрибутами, на которые в наибольшей степени влияет перелом шейки бедра и с наибольшей вероятностью изменится при вмешательстве (Shyu и другие., 2005, 2008). Для оценки результатов семьи, осуществляющей уход, были выбраны показатели готовности, компетентности и самоэффективности решения поведенческих проблем, поскольку они были прямым результатом, на который повлияла наша предыдущая индивидуализированная программа обучения семейных помощников на дому на дому (Huang et al., 2013 ). Чтобы оценить размер выборки для изучения эффектов модели семейно-ориентированной помощи в этом исследовании, альфа была установлена ​​на 0,05, а размер выборки на группу, необходимый для каждого показателя, достигнет степени 0.80. Большинство предполагаемых общих размеров выборки для предлагаемого исследования колеблются от 30 до 116. Следовательно, для исследования потребуется примерно 58 субъектов для каждой группы. Поскольку в наших предыдущих исследованиях было потеряно менее 20–30% случаев (Huang et al., 2013; Kuo et al., 2013), 76 пациентов в каждой группе подойдут для предлагаемого исследования. На основании наших недавних исследований ожидается, что каждый месяц будет набирать от 5 до 6 пациентов с переломом бедра и когнитивными нарушениями в возрасте не менее 60 лет.Таким образом, сбор данных будет проводиться в течение от 26 до 31 месяца и будет осуществляться за пациентами в течение 1 года после выписки из больницы.

Субъекты будут набраны научными сотрудниками, которые будут ежедневно проверять списки пациентов из отделения неотложной помощи и госпиталей, чтобы избежать потери потенциальных случаев. Для пациентов, которые соответствуют критериям исследования, их основные врачи будут проинформированы, и эти пациенты будут приглашены для участия в этом исследовании. Пожилые пациенты и члены их семей, которые согласны участвовать, затем будут случайным образом распределены нейтральной стороной в группу вмешательства или в контрольную группу.Пациенты и их родственники в экспериментальной группе получат помощь, ориентированную на семью, а пациенты из контрольной группы получат обычную помощь. Пациенты и семьи не будут знать о назначении своей группы и будут не осведомлены о модели ухода, которую они получают. Исследователи, собирающие данные, не будут зависеть от тех, кто будет проводить вмешательства.

Пациенты и лица, ухаживающие за ними в обеих группах, будут оценены пятикратно продольно. Первая оценка будет проводиться в палатах после операции и перед выпиской.Вторая, третья, четвертая и пятая оценки будут проводиться через 1, 3, 6 и 12 месяцев после выписки соответственно (Shyu et al., 2008, 2013b). Семейные опекуны будут вести еженедельные дневники для записи информации о реабилитации и стоимости, которая будет собираться вместе с данными интервью. Дневниковые записи будут поощряться за счет поощрений, таких как небольшие подарки и постоянная обратная связь о прогрессе пациента. Последующие телефонные звонки будут сделаны тем субъектам, которые отказываются от дальнейшего посещения на дому, но соглашаются предоставить информацию по телефону.Тем, кто соглашается принять последующие звонки по телефону, будут звонить по телефону для сбора данных о способности пациентов заботиться о себе, использовании услуг, смертности, а также о готовности и компетентности членов семьи.

для интервентов и сборщиков данных Участники и сборщики данных будут обучаться на основе нашего обширного опыта предыдущих клинических испытаний. Одна дипломированная медсестра будет обучена оказанию медицинской помощи, ориентированной на семью, включая семейную реабилитацию и планирование выписки, под руководством гериатрической медсестры Чинг-Цзы Ян, которая, как ожидается, в этом году закончит свою докторскую программу и станет докторантом. этого исследования.Эти медсестры также будут обучены нашим соучредителем, доктором Хуэй-Лин Хуанг, который ранее обучал лиц, ухаживающих за пациентами с деменцией (Hung et al., 2013, Kuo et al., 2013), для развития партнерских отношений с членами семьи. для выявления стимулов окружающей среды и управления поведенческими проблемами / симптомами пациентов с когнитивными нарушениями. Протоколы модели ухода будут изложены в руководстве, разработанном исследователем. Медсестры, принимающие меры, будут участвовать как минимум в пяти учебных занятиях: по крайней мере, в одном вводном занятии для объяснения цели исследования, дизайна, теоретической базы и процедур программы вмешательства (2 часа), двух сеансов моделирования практики для ознакомления с руководством. (2 часа каждый) и два визита на дом под наблюдением гериатрической медсестры.После того, как медсестры, проводящие вмешательство, достигают 100% согласованности со специалистом по уходу за гериатрической медсестрой, они могут действовать самостоятельно. Для обеспечения качества программы вмешательства медсестры, осуществляющие вмешательство, будут посещать регулярные встречи команды с хирургом, гериатром, гериатрической медсестрой, физиотерапевтом, врачом-реабилитологом и психиатром для обсуждения связанных вопросов и будут постоянно контролироваться гериатрической медсестрой-специалистом.

Еще две дипломированные медсестры будут собирать данные.Эти сборщики данных будут иметь опыт исследований не менее 3 лет и пройдут два тренинга. На первом учебном занятии (2 часа) ИП или со-ИП объяснят цель исследования, дизайн, инструменты, а гериатрическая медсестра-специалист продемонстрирует имитационное интервью с семейным опекуном и пациентами. На втором учебном занятии (2 часа) сборщики данных будут практиковаться в сборе данных от пациентов и членов их семей под наблюдением гериатрического специалиста.Сборщики данных будут посещать ежемесячные собрания исследовательской группы. Проблемы, связанные со сбором данных, будут обсуждаться и решаться на регулярной, постоянной основе.

Анализ данных Анализы будут проводиться по принципу намерения лечить. Различия в исходных характеристиках, включая способность к самообслуживанию до перелома, между группой вмешательства и контрольной группой будут оцениваться с помощью однофакторного дисперсионного анализа или тестов хи-квадрат с уровнем значимости 0,05.

Согласно Гипотезе 1, пациенты с переломом бедра и когнитивными нарушениями, которые получают семейно-ориентированную модель помощи, будут иметь лучшие клинические результаты, способность к самообслуживанию, когнитивные функции, HRQoL и меньше поведенческих проблем, чем те, кто получает обычную помощь.Согласно Гипотезе 2, участники вмешательства будут иметь больше амбулаторных посещений и меньше повторных госпитализаций и посещений отделений неотложной помощи, чем те, кто получает обычную помощь. Гипотеза 3, члены семьи, осуществляющие уход за участниками вмешательства, будут иметь лучшую подготовленность, компетентность и качество жизни, чем те, кто получает обычную помощь.

Изменения в переменных результата (когнитивная функция пациентов [MMSE, PRMQ, DRS-R-98], клинические исходы, способность к самообслуживанию, HRQoL [SF-36] и поведенческие проблемы [CMAI], а также готовность членов семьи, осуществляющих уход, компетенции и HRQoL) будут проанализированы с использованием иерархических линейных моделей (Raudenbush & Bryk, 2002).Серия многоуровневых линейных моделей будет оцениваться с использованием обычного ухода (контрольная группа) в качестве эталонной категории.

Для переменных бинарных исходов (риск деменции, делирий, последующие падения, посещение отделения неотложной помощи, повторная госпитализация, смертность и полная независимость в ADL [CBI = 100] и в способности ходьбы CBI [элемент способности ходить = 15]), серия из многоуровневые полиномиальные логит-модели будут оцениваться с использованием обычной осторожности в качестве эталонной категории. Это позволит нам оценить вероятность того, что пациенты, получающие ориентированную на семью медицинскую помощь, будут подвержены риску деменции или делирия, будут пользоваться услугами здравоохранения, будут полностью независимы в ADL и смогут ходить по сравнению с шансами для группы обычного ухода на более высокий уровень. время.Когда исследователи оценивают нелинейную функцию изменений во времени, время центрирования будет через 3 и 6 месяцев после выписки, чтобы свести к минимуму возможность мультиколлинеарности, поскольку наиболее быстрое улучшение выздоровления происходит в течение первых 6 месяцев (Shyu et al., 2013b; Шю, Чен, Лян, Ву и др., 2004). Наконец, отсев будет учитываться с каждой фиктивной переменной результата, одна из которых идентифицирует субъектов, которые умерли в течение 1-летнего периода наблюдения, а другая — тех, кто выбывает из исследования по другим причинам.

Гипотеза 4, у тех, кто получил помощь, ориентированную на семью, будет меньше повторных госпитализаций и посещений отделений неотложной помощи при более низких общих затратах, чем при обычном уходе, и их лица, ухаживающие за ними, будут иметь меньшие потери производительности.

Для анализа затрат будет рассчитан «коэффициент возрастающей эффективности», чтобы продемонстрировать дополнительные затраты для каждого пожилого пациента с переломом бедра с лучшими результатами когнитивной функции и клинических исходов, связанных с переломом бедра, в течение 12-месячного периода после госпитализации. увольнять.Это соотношение затем будет использоваться для определения того, представляет ли модель ухода, ориентированная на семью, более экономичную модель ухода за пожилыми пациентами с переломом бедра. Кроме того, для проверки надежности результатов исследования будет использован многосторонний анализ чувствительности.

Исследование будет завершено, и все гипотезы будут проверены. Более того, результаты послужат ориентиром для планирования будущих моделей ухода за пожилыми людьми с переломом бедра и другими сопутствующими заболеваниями.

Лечение перелома бедра у пациентов с прогрессирующей деменцией # 89

Переломы бедра — это дозорные события , часто связанные со снижением функции, качеством жизни и повышенной смертностью.Решения по ведению пациентов с запущенной деменцией часто бывают сложными из-за необходимости принятия срочных решений суррогатными матерями, включая несколько оперативных и неоперационных вариантов, часто в контексте неопределенного прогноза. В этом «Гериатрическом кратком факте» рассматриваются важные соображения и предлагаются практические рекомендации по лечению перелома шейки бедра у пациентов с запущенной деменцией.

Варианты лечения: Возможные варианты лечения зависят от типа и местоположения перелома, предшествующего уровня функционального статуса пациента и целей пациента.Медикаментозное лечение боли всегда должно быть центральным. Существуют различные ортопедические хирургические подходы в зависимости от типа перелома (например, полное или частичное эндопротезирование бедра, фиксация гвоздем или винтом). Цели операции могут варьироваться от максимального комфорта до восстановления нормальной ходьбы (1,2). В дополнение к медикаментозному обезболиванию, основные варианты неоперативного лечения включают изменение веса тела (обычно строгий постельный режим не требуется) или тракцию.

Подход к принятию решений:
1. Участники принятия решений начинаются с пациентов и членов семьи или лиц, принимающих решения. Члены группы по уходу, обладающие полезной информацией, могут включать врачей (например, поставщиков первичной медико-санитарной помощи, госпиталистов, гериатров, хирургов-ортопедов, анестезиологов, специалистов по паллиативной терапии, физиотерапевтов), медсестер, терапевтов, социальных работников и капелланов. Для ослабленных пожилых пациентов, проживающих в учреждениях сестринского ухода, участие гериатра может снизить годовую смертность у тех, кто перенес операцию по поводу перелома бедра (3,4,5).
2. Уточните общие цели , оценив ожидаемый прогноз пациента и исходное качество жизни (6). Даже для пациентов с четкими целями принятие решений может оставаться сложным, включая неопределенность в отношении рисков, преимуществ и результатов. Например:

• Неамбулаторный пациент с ожидаемым более длительным сроком выживания может иметь цели ухода, сосредоточенные исключительно на комфорте, но хирургическое вмешательство может уменьшить боль.
• У амбулаторного пациента, перенесшего операцию с целью продления жизни, могут возникнуть осложнения (например,g., делирий, пролежни, инфекции или смерть).

3. Четко сообщите о преимуществах и трудностях как ортопедического хирургического, так и неоперативного лечения. Это обсуждение должно включать информацию о прогнозе, вероятности функционального восстановления, ценностях и предпочтениях пациентов, а также стратегиях лечения боли в каждом сценарии (6). Независимо от решений или целей лечения, предоставление информации о паллиативной / хосписной помощи показано пациентам с запущенной деменцией и переломом бедра, поскольку их выживаемость низкая.

Факторы, которые следует учитывать:
1. Исследования показали, что жители домов престарелых с запущенной деменцией и переломом бедра, перенесшие операцию (в идеале в первые 24 часа), имеют более низкий уровень смертности по сравнению с пациентами, которые не подвергались операции.