Субкапитальный перелом шейки бедра со смещением: Перелом шейки бедренной кости › Болезни › ДокторПитер.ру

Перелом шейки бедренной кости › Болезни › ДокторПитер.ру

Перелом шейки бедренной кости – очень серьезная проблема. По статистике, таких переломов – 6 % от всех переломов. И 90 % из них – у людей старше 65 лет.

Признаки

При переломе шейки бедренной кости возникает боль в области тазобедренного сустава, особенно при попытке пошевелить ногой. Сустав выглядит неестественно, опереться на ногу невозможно. Нога несколько укорочена по сравнению со второй ногой. Стопа при этом повернута наружу. Пациент не может самостоятельно вернуть стопу в нормальное положение. Не может он и оторвать пятку от поверхности кровати (синдром прилипшей пятки).

Описание

Бедренная кость – самая длинная трубчатая кость организма. На ее верхнем конце есть головка, которая прилегает к вертлужной впадине, образуя тазобедренный сустав. Эта головка соединена с телом кости при помощи шейки бедренной кости (которую часто называют шейкой бедра, хоть это и неправильно). Сустав ограничен суставной капсулой.

При переломе шейки бедренной кости разрываются кровеносные сосуды, питающие сустав. Поэтому костный отломок, оставшийся в капсуле, оказывается без питания. Через некоторое время он может начать рассасываться. Этот процесс называется остеонекрозом.

Опасность перелома шейки бедренной кости не только в том, что отломок может рассосаться, но и в том, что кость может не срастись. Особенно плохо она срастается у пожилых людей.

Когда пациенту по каким-либо причинам невозможно сделать операцию, он прикован к постели. У пожилых людей в этой ситуации обостряются сопутствующие заболевания, обостряется сердечная недостаточность, а из-за сниженной вентиляции легких развивается пневмония. Все это может привести к летальному исходу. Известно, что 30 % получивших такую травму умирают в течение года.

Причин перелома шейки бедренной кости несколько. Причем у молодых и пожилых пациентов они отличаются. У молодых это спортивные травмы и несчастные случаи, а у пожилых – падения с высоты собственного роста. У пожилых женщин эта кость ломается из-за остеопороза, наступающего в период менопаузы. В этом случае кость может сломаться даже при падении с высоты собственного роста. К факторам риска также относят онкологические заболевания, низкую физическую активность, слабое зрение, плохое питание, неврологические заболевания.

Существует три вида переломов  шейки бедренной кости – субкапитальный перелом, при котором линия перелома находится у самой головки бедра, трансцервикальный, при котором линия перелома находится посередине шейки бедра и базисцервикальный, при котором линия перелома находится в начале шейки бедра. И от места перелома зависит его лечение. Чем ближе перелом к головке кости, тем труднее он срастается. Перелом также может быть со смещением или без него, закрытый или открытый. Важен также и угол перелома. Чем более вертикальна линия перелома, тем труднее будет он срастаться. Перелом также бывает полным и неполным.

При переломе шейки бедренной кости возможны осложнения: тромбоз глубоких вен, инфекционные заболевания, потеря крови, пролежни, остеонекроз.

Диагностика

Диагноз «перелом шейки бедренной кости» ставит травматолог на основании осмотра пациента, данных анамнеза и результатов рентгенографии. В некоторых случаях рентгенограммы недостаточно, требуется магнитно-резонансная томография.

Лечение

Существует несколько способов лечения перелома шейки бедренной кости. Консервативное лечение используют, только если пациенту по каким-либо причинам, например, после недавнего инфаркта миокарда, невозможно провести операцию. Пациента иммобилизируют, а ногу вытягивают. При этом необходима интенсивная физиотерапия грудной клетки, чтобы снизить риск пневмонии. Также нужен тщательный уход, чтобы предотвратить появление пролежней.

Но чаще при переломе шейки бедра делают операцию. Существует несколько методов оперативного вмешательства, и выбор того или иного из них зависит от сложности перелома и состояния пациента.

Один из методов оперативного лечения – это репозиция и внутренняя фиксация. Репозиция – это совмещение отломков бедренной кости. Однако совмещают их не так, как они были до перелома, а так, чтобы перелом стал более простым. То есть, линия их совмещения должна проходить как можно более горизонтально. После этого кости фиксируют относительно друг друга. У молодых пациентов их фиксируют тремя винтами. Существуют и сложные металлические конструкции для фиксации отломков, но их используют только при сложных переломах.

Если перелом грозит остеонекрозом, при сильном смещении отломков, сложном переломе или есть риск несращения отломков, делают эндопротезирование тазобедренного сустава. Заменяться могут только шейка и головка сустава (однополюсное эндопротезирование) или шейка, головка и вертлужная впадина (тотальное эндопротезирование).

Профилактика

Профилактика перелома шейки бедренной кости должна быть направлена на профилактику остеопороза, предупреждение травм и предотвращение падений. Для этого нужно употреблять в пищу больше продуктов, содержащих кальций и витамин D, заниматься спортом и избавляться от вредных привычек – курения и алкоголя. Также нужно регулярно проверять остроту зрения.

© Доктор Питер

Травмы бедра, перелом шейки бедренной кости, методы лечения | Киев | ГКБ №7

Перелом шейки бедренной кости Перелом шейки бедра является самой распространенной травмой у людей пожилого возраста. Это связано с остеопорозом и потерей эластичности костной ткани. Если шейка сломалась возле головки, такой перелом называется субкапитальным, если возле вертела – латеральным. Субкапитальные переломы шейки бедра срастаются намного хуже, что связано с особенностями кровоснабжения. При субкапитальном переломе даже после сращения часто развивается асептический некроз (отмирание) головки, что является показанием к эндопротезированию сустава. Шейку бедра можно фиксировать канюлированными винтами, пластиной с углом 1300, системой Гамма и DHS. У людей пожилого возраста при субкапитальных переломах в связи с невысокой вероятностью сращения можно сразу эндопротезировать сустав. Это позволяет полную нагрузку сразу после операции, что крайне важно для поддержания двигательного режима. Чрезвертельный перелом бедренной кости Симптоматика этой травмы схожа с таковой при переломе шейки бедра и включает укорочение конечности, внешнюю ротацию в горизонтальном положении, невозможность поднять ногу. Кровоснабжение вертельной области в отличии от области шейки бедра удовлетворительное, что и обуславливает довольно быстрое сращение чрезвертельных переломов. Во время репозиции крайне важно восстановить угол между головкой и диафизом, так как это влияет на распределение нагрузки и прочность сегмента. В связи с мощной тягой мышц закрытая репозиция и удержание обломков в удовлетворительном положении практически невозможны, поэтому в большинстве случаев, если позволяет соматическое состояние пациента, переломы бедра лечатся оперативно. Перелом диафиза бедра Перелом диафиза бедренной кости характеризуется сильным смещением за счет длины сегмента и мощной тяги мышц. На протяжении многих десятилетий такие травмы лечили методом скелетного вытяжения с последующей иммобилизацией кокситной повязкой. После продолжительной неподвижности развивается контрактура суставов с атрофией околосуставных тканей. Современные импланты и материалы позволяют фиксировать переломы бедра любой сложности, сохраняя кровоснабжение и жизнеспособность обломков. Накостные пластины с блокирующими винтами обеспечивают стабильный остеосинтез, интрамедулярные стержни позволяют раннюю нагрузку. Выбор метода фиксации зависит от типа перелома, локализации, сопутствующей патологии и особенностей организма. Перелом мыщелков бедренной кости Переломы дистального отдела бедра бывают внутрисуставные и внесуставные и лечатся преимущественно оперативно. Из средств фиксации используют динамические мыщелковые винты, пластины с угловой стабильностью и системой LISS (малоинвазивная система стабилизации), ретроградные стержни, L-образные пластинки. Основным приоритетом в реабилитации переломов мыщелков бедра является раннее функционирование коленного сустава, поскольку продолжительная иммобилизация приводит к развитию контрактур.

Перелом шейки бедра — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

Медики диагностируют у больных перелом шейки бедра по нескольким критериям. Во-первых, они ориентируются непосредственно на жалобы и анамнез. Во-вторых, врачи смотрят на данные клинической картины и рентгенологического обследования. Для этого человека направляют сделать рентгенографию тазобедренного сустава в прямой проекции. Если на рентгенограмме есть линия перелома, то врачи уже не сомневаются, что у человека – действительно – перелом шейки бедра.

Лечение

Лечение перелома шейки бедра проходит в два этапа. На догоспитальном этапе (на этапе скорой помощи) специалисты дают больному обезболивающие препараты, иногда — местную анестезию.Возможна также корректировка артериального давления и противошоковая терапия. Госпитальный этап включает проведение таких мероприятий:

• Иммобилизация тазобедренного сустава гипсом («сапожок»).
• Консервативное лечение.
• Остеосинтез шейки бедра винтами, штифтом – это очень результативный способ лечения перелома шейки бедра, но бывают осложнения в виде металлозов (формирование рубцов и остеомиелита).
• Эндопротезирование — это замена шейки и головки бедра на металлический протез.
• Неоартроз, или удаление сустава с формированием «синдрома болтающегося бедра».

Врач-травматолог выбирает наиболее подходящий метод лечения в зависимости от возраста больного и вида заболевания.

Если у человека случился перелом шейки бедра, ему выписывается и присваивается инвалидность. Если перелом “свежий”, определяется вторая группа инвалидности; если же больному устанавливают эндопротез,– третью.

Перелом шейки бедра проходит в чрезвычайно тяжелой форме у людей пожилого возраста. Лечение перелома шайки бедра предполагает на протяжении длительного времени соблюдение постельного режима. У пожилых людей ухудшается общее состояние здоровья. Иногда данное заболевание может привести к летальному исходу из-за развившегося вследствие перелома шейки бедра большого количества осложнений (например, сердечная недостаточность, пневмонии, тромбоэмболии).

Профилактика

Чтобы предотвратить вероятность перелома шейки бедра, человек должен в нормальном количестве ежедневно получать витамин Д, кальций.

Литература и источники

Поляков В. А. Избранные лекции по травматологии. — М.: Медицина, 1980. 

Петров С. В. Общая хирургия: Учебник для вузов. — 2-е изд. — 2004. 

проф. В.М. Шаповалов, проф. А.И. Грицанов, доц. А.Н. Ерохов. Травматология и ортопедия / Под ред. проф. В.М. Шаповалова, проф. А.И. Грицанова, доц. А.Н. Ерохова.. — 2-е изд. — СПб.: ООО «Издательство Фоллиант», 2004.

Видео по теме:

КСС. Травма. Переломы бедренной кости. +

Переломы головки бедренной кости

Они всегда являются составной частью сочетанного повреждения тазобедренного сустава, часто в результате заднего (или обтураторного) вывиха или же переломо-вывиха. Нередко они сочетаются с поперечными переломами вертлужной впадины.

Относительно часто встречаются вдавленные переломы. Они могут быть расположены по передней, задней или верхней поверхности. Помимо этого типа переломов мы выделяем переломы со сдвигом сегмента головки бедра, а также отрывы круглой связки (Lig. teres) с костным фрагментом (особенно у молодых взрослых) — переломы со сдвигом нередко сочетаются со вдавленными переломами головки. Если отломавшийся фрагмент соединен с Lig. teres или соответствующей частью капсулы, то его кровоснабжение сохранено. Наихудший прогноз при переломе головки бедра связан с его сочетанием с переломом шейки бедра, поскольку практически во всех случаях основной фрагмент головки бедра теряет источник кровоснабжения (Brumback et al. 1987; Epstein et al. 1985; Roeder and De Lee 1980; De Lee et al. 1980; Pipkin 1957).

Устранение вывиха бедра должно быть выполнено в качестве экстренной манипуляции еще до проведения дальнейших диагностических мероприятий. После репозиции выполняют стандартную обзорную рентгенограмму таза, контурные рентгенограммы головки бедра для диагностики вдавленных переломов верхнего полюса и компьютерные томограммы для визуализации задних и передних вдавлений или „переломов со сдвигом». Конгруэнтность головки бедра и вертлужной впадины могут быть проверены по рентгенограмме таза в прямой проекции, сделанной под небольшой аксиальной нагрузкой слегка отведенных нижних конечкостей. Ширину суставной щели сравнивают со здоровой стороной. Причиной расширения суставной щели может быть интерпонированный фрагмент, завернувшаяся Lig.teres или завернувшийся край Labrum glenoidale (суставной губы). При помощи компьютерной томографии можно визуализировать интерпонированный костный- фрагмент, однако диагностические возможности этого метода ограничены при интерпозиции мягких тканей. СТ позволяет также контролировать качество репозиции сдвинутого фрагмента. Интерпозицию лучше всего устранять немедленно из заднего доступа. Однако иногда удаление интерпонирванных тканей легче выполнимо из переднего доступа, особенно после задних вывихов.

Маленькие, расположенные под связкой, сдвинутые фрагменты не требуют анатомической репозиции, если они не ограничивают подвижности сустава. Большие сдвинутые фрагменты обычно расположены выше места прикрепления Lig. teres и поэтому включают в себя область, несующую нагрузку. Это делает анатомическую репозицию обязательной. Если ее выполнение закрытыми методами невозможно, то обязательной является открытая репозиция через доступ по Smith-Peterson. Репозиция фрагментов предупреждает дальнейшее нарушение их кровоснабжения. Проверить наличие кровоснабжения можно, просверлив 2-мм сверлом два отверстия, которые в этом случае вызовут кровотечение. Фрагмент фиксируют шурупами для малых фрагментов, погрузив их головки ниже уровня хряща. Если имеется, помимо того, вдавление, то эту зону можно приподнять, пересадив в образовавшийся дефект губчатую кость из Christa iliaca с той же стороны. Аналогичная процедура рекомендуется и для переломов с большим вдавлением. Существует также возможность выполнения первичной или вторичной коррегирующей остеотомии межвертельной области — сгибательной, разгибательной или отводящей, в зависимости oт локализации повреждения. Переломы головки бедра со сдвигом, сочетающиеся с переломами шейки бедра (см. переломы типа С3.2 и СЗ.З по классификации АО) при подтвержденном нарушении кровоснабжения основного фрагмента головки лучше всего лечить методом артродеза или путем замещения сустава.

Рис. 11.1 Кровоснабжение головки бедра (по Lanz and Wachsmuth 1972). а Вид спереди, b Вид сзади.

Кровоснабжение головки бедренной кости осуществляется в основном за счет A circumflexa femora medialis, которая в области Fossa trochantarica дает начало трем-четырем ветвям, так называемым гг. rctinaculares (сосудам капсулы). Они проходят дорзокраниально вдоль шейки в синовиальном слое до тех пор, пока не достигают границы хряща головки, где они входят в костную ткань и кровоснабжают головку. Ветви внутри lig. teres относятся к A. obturatoria. Как правило, они кровоснабжают лишь небольшую часть костной ткани вблизи прикрепления lig. teres. Дополнительное кровоснабжение головки бедра происходит за счет внутрикостных сосудов, идущих от метафиза в краниальном направлении. При переломе шейки бедра эти сосуды безусловно всегда повреждены. Большой вертел кровоснабжается за счет восходящей ветви A circumflexa femoris lateralis. Она анастомозирует краниально в области шейки бедра с ветвями A circumflexa femoris medialis.

Рис .11.2 Переломы головки бедренной кости.

Оки достаточно редки и всегда являются составной частью сочетанного повреждения тазобедренного сустава с, например, задним смещением или переломо-вывихом бедра.

С1 Отрыв и сдвиг.

С1.1 Отрыв Lig. teres.

Cl .2 Перелом от сдвига ниже Lig. teres.

С. 1.3 Перелом от сдвига выше Lig. teres.

С.2 Вдавленный перелом головки бедра.

С2.1 Дорзокраниальный.

С2.2 Венгрокраниальный.

С2.3 Раскалывание со вдавлением.

С.З Смешанный перелом (головкаи шейка).

СЗ. 1 Вдавление и перелом от сдвига.

СЗ .2 От сдвига и субкапитальный перелом.

СЗ.З Вдавленнный и субкапитальный перелом.

Рис. 11.3

А Вдавление и перелом от сдвига головки бедра (СЗ. 1) по Pipkin.

B Поднятие вдавленной зоны, пересадка губчатого вещества кости и трансхондральная фиксация шурупами сдвинутого фрагмента.

11.2 Переломы шейки бедра

Переломы шейки бедра являются внутрисуставными. Латеральные переломы шейки бедра у детей и у молодых взрослых (В2.1) могут быть частично внесуставными.

Кровоснабжение головки может быть повреждено и в зависимости от локализации перелома шейки может возникнуть аваскулярный некроз головки различной степени.

К стабильным субкапитальным, реже — трансцервикальным переломам, относят повреждения, при которых сохраняется сцепление между шейкой и головкой за счет вколочения (В 1). При большинстве трансцервикальных переломов остается частичный контакт между фрагментами, однако щель в верхней части перелома видна щель (В2). Третья группа включает в себя все субкапитальные переломы со смещением (ВЗ). При переломах, относящихся к этой группе, прогноз является наихудшим.

Вколоченные субкапитальные или трансцервикальные переломы с небольшими смещением или без него (В1), также называемые абдукционными переломами, являются достаточно стабильными и не требуют внутренней фиксации, если разворот фрагмента головки кзади не превышает 20°. Этот разворот определяют по рентгенограмме в боковой проекции („Cross-table lateral»). У молодых пациентов выполняют внутреннюю фиксацию даже если перелом стабилен. С помощью передней капсулотомии можно эвакуировать кровь из полости сустава для предупреждения нарушений кровоснабжения фрагмента головки. В группе более старшего возраста необходимо учитывать риск вторичного смещения головки бедра с увеличением опасности ее некроза. Даже в этом случае может быть рекомендована эвакуация внутрисуставной гематомы, поскольку боль тогда уменьшается. Если стабильность сомнительна, то ее можно проверить под контролем ЭОП.

При трансцервикальных переломах шейки риск аваскулярного некроза значительно больше, чем при вколоченных субкапитальных переломах. Эти переломы нестабильны и требуют внутренней фиксации. Смещение фрагмента очевидно, а давление внутрисуставной гематомы может отрицательно повлиять на кровоснабжение головки. Поэтому мы рекомендуем оперативное лечение в качестве экстренной, если возможно, процедуры в течение первых 6 часов после перелома.

При субкапитальных переломах шейки со смещением частота возникновения аваскулярного некроза очень велика. Жизнеспособность головки бедра можно оценить в ходе операции, проделав в ней отверстие 2-мм сверлом до репозиции. Эта методика легко выполнима и дает больше информации, чем столь сложные методы, как селективная ангиография и ЯМР-томография, которые недоступны в отделениях экстренной помощи в любое время.

Рис. 11.4 Переломы шейки бедра.

В1 представляют собой субкапитальные переломы лишь с минимальным смещением или без него. Переломы В2 являются трансцервикальными переломами, проходящими через основание шейки (В2.1), через середину шейки с приведением (В2.2) и срезанные переломы (В2.3). К переломам ВЗ относят смещенные субкапитальные переломы, имеющие вследствие этого наихудший прогноз.

B1 субкапитальный со смещением в сторону отведения.

с выраженным вальгусом более 15%.

с легким вальгусом менее 15%.

без вколочения.

B2 трансцервикальные аддукционные переломы.

в основании шейки.

в середине шейки.

в середине шейки со сдвигом.

B3 субкапитальные переломы со смещением.

ВЗ. 1 с легким варусом и ротацией кнаружи.

В3.2 с легким вертикальным укорочением и ротацией кнаружи.

ВЗ .3 с выраженным смещением.

Позже, когда нарушение кровоснабжения головки бедра подтверждено более точными методами (например, сцинтиграфией и ЯМР-томографией), могут быть обсуждены реваскуляризирующие операции у молодых пациентов, особенно при частичном нарушении кровоснабжения. Лучшим временем для этих вмешательств является срок 4-6 месяцев после травмы — когда перелом зажил, но еще до возникновения коллапса головки бедра. У пожилых пациентов первичное замещение головки бедра показано в тех случаях, когда в ходе операции не определяется кровотечение из головки. Доказанный тотальный некроз головки у молодых пациентов обычно требует артродеза или полного замещения сустава.

Стабилизацию переломов шейки бедра нельзя выполнять по шаблону. Вколоченные субкапитальные переломы с минимальными смещением и вдавлением или без таковых первично стабильны. В других случаях может оказаться достаточной фиксация двумя или тремя спонгиозными стягивающими шурупами. Также имеется возможность стабилизации перелома при помощи угловой пластины 130*, однако эта методика является спорной. Возможно использование динамического бедренного винта DHS (Dynamic Hip Screw). При использовании этого имплантата особенно важной является временная фиксация двух фрагментов при помощи двух спиц Киршнера для предупреждения ротации фрагментов шейки во время введения винта. Создание ротационной стабильности завершают введением одного дополнительного шурупа (Bray et al. 1988; Madsen et al. 1987; Resch and Sperner 1987; Stromquist et al. 1984).

Рис .11.5 Хирургический доступ и основные этапы внутренней фиксации перелома шейки бедра.

А Используйте модифицированный передне-боковой доступ по Watson-Jones. Рассеките Fascia lata параллельно кожному разрезу. Войдите в слой между М. gluteus medius и М. glutens minimus с одной стороны и Tensor fasciae latae с другой. Сохраните нерв, идущий к Tensor fasciae latae. Выделите межвертельную зону. Этого достигают путем L-образного отсечения прикрепления М. vastus lateralis и отведения этой мышцы вентрально и проксимально.

B Затем вскрывают капсулу сустава параллельно оси шейки и при помощи трех ретракторов обнажают перелом. Острие первого ретрактора шириной 16 мм с длинным зубом проводят над передним краем вертлужной впадины. Второй крючок Хомана должен иметь короткий зуб. Его забивают краниальнее приблизительно в середину шейки. Здесь он не может нарушить кровоснабжения головки. Третий ретрактор проводят под шейкой. Стабилизация головки всегда сложна. Иногда удается ее удержать на месте путем забивания в ее нижнюю половину острия 8-мм ретрактора.

С подготовьте точку введения установочного долота и введите установочное долото и две 2.5-мм спицы Киршнера так далеко, как это необходимо при конкретном переломе. Помните, что клинок установочного долота должен пройти как можно ближе к бедренной шпоре.

D Для репозиции перелома прежде всего необходимо выполнить аккуратную ротацию кнаружи и приведение ноги. Затем при помощи осторожной тракции, ротации кнутри и отведения ноги выполните точную анатомическую репозицию. Репозиция значительно облегчена при возможности надежного управления головкой при помощи 8-мм ретрактора, упомянутого в подпункте Ь. Стабилизируйте перелом путем введения в головку двух спиц Киршнера толщиной 2,5 мм, которые служат также и направляющими спицами для введения установочного долота.

Е Согните тазобедренный сустав на 90º и проверьте правильность репозиции.

F Следующим важным этапом является вколачивание перелома. Ногу отводят и ротируют кнутри. Внутренняя ротация важна для предупреждения ретроверсии головки после достижения вколочения. Возьмите расщепленный молоток, приложите его к основанию большого вертела и аккуратно ударьте по нему молотком для импакции перелома. Это превратит аддукционный перелом в стабильный абдукционный перелом, когда головка находится в положении легкого вальгуса и антеверсии.

G Согните бедро вновь на 90º и проверьте результаты репозиции на уровне Calcar femorale. Вели все в порядке, то забейте установочное долото еще на 20 мм. Этим вы продвините его в головку. Проверьте свободу движений в тазобедренном суставе.

H Удалите установочное долото и замените его угловой пластиной 130º с четырьмя отверстиями. Клинок пластины должен быть, как правило, на 20-25 мм длиннее, чем длина установочного долота, измеренная от точки его введения до пересечения с плоскостью перелома. Проверьте еще раз репозицию, свободу и объем движений в тазобедренном суставе.

Все переломы шейки бедра в более молодой возрастной группе, когда имеется прочная губчатая кость, анатомически репонируют и фиксируют большими спонгиозными шурупами. Редко, в качестве исключения, при вертикальном переломе остеопорозной кости используют вальгизирующую остеотомию и фиксацию при помощи угловой пластины 120°. При забивании установочного долота необходимо избежать дистракции фрагментов. Это осложнение удается предупредить путем предварительного рассверливания паза для установочного долота.

В более старшей возрастной группе оптимальной фиксации достигают использованием угловой пластины 130º после выполнения анатомической репозиции перелома и вколо-чения головки в шейку. После выполнения этого маневра головка бедра прочно соединена с шейкой, напоминая „шляпу на крючке» (Weber) и функция имплантата сводится лишь к распределению нагрузки.

Поэтапная методика использования угловой пластины 130° описана в главе 3. Рекомендованная передняя артротомия вдоль длинной оси шейки не нарушает кровоснабжения головки и обеспечивает прекрасный обзор области перелома. Кроме того, она позволяет удалить внутрисуставную гематому. Динамический бедренный винт (DHS) обеспечивает наименьшую ротационную стабильность. При использовании его для стабилизации перелома шейки бедра необходимо вводить дополнительный стягивающий шуруп.

У пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет, а также при редком сочетании перелома шейки бедра и ипсилатерального остеоартроза тазобедренного сустава предпочтение отдают протезированию сустава (протез головки бедра в первом случае и тотальный протез тазобедренного сустава во втором).

Рис. 11.6 Субкапитальный перелом со смещением (В3.2).

А Фрагменты импактированы в положении легкой сверхкоррекции в валыус и без ретроверсии. Фиксация выполнена угловой пластиной 130º с 4 отверстиями, а также двумя шурупами.

Клинок пластины введен в нижнюю половину головки ниже уровня пересечения линий растяжения и с давления системы трабекул.

B Тот же перелом, стабилизированный при помощи DHS в сочетании с дополнительным спонгиозным шурупом. Функция этого шурупа сводится лишь к предотвращению ротации. Можно наблюдать некоторое выступание шурупа над костью по мере уплотнения перелома и продолжения его импакции. Этот шуруп должен, если возможно, быть введен параллельно большому винту DHS

Рис. 11.7

А Аналогичный перелом, стабилизированный большими спонгиозными шурупами. Возможно также использование каннюлированных шурупов.

B При наличии вертикальной плоскости перелома сдвигающие силы могут быть трансформированы в компрессионные силы путем выполнения межвертельной валыусной остеотомии на 30 — 40º и фиксации двухугловой пластиной 120º.

С Переломы основания шейки бедра у более молодых пациентов лучше всего стабилизировать двумя или тремя спонгиозными костными шурупами или большими канюлированными (спонгиозными) шурупами.

11.3 Переломы вертельной области

В отличие от субкапитальных переломов переломы вертельной области почти всегда являются внесуставными и поэтому нет опасности аваскулярного некроза. Этот самый распространенный перелом проксимальной части бедренной кости возникает, в среднем, на 6 лет позже, чем перелом шейки бедра. Оперативное лечение является на сегодняшний день общепризнанным. Смертность во время госпитализации высока, поскольку во многих случаях этот перелом является последним событием угасающей жизни.

Что касается классификации, то широко известное определение „стабильных» и „нестабильных» переломов обозначает в действительности лишь то, что одни переломы легче стабилизировать, чем другие. Современные классификации ставят целью объединение описательной и прогностической оценки с учетом актуальных возможностей фиксации. Классификация АО подразделяет вертельные переломы следующим образом: при простых переломах (А1) линия перелома проходит от большого вертела к медиальному кортикальному слою в дистальном направлении, причем целостность медиального кортикального слоя нарушена лишь на одном уровне. При переломах типа А2 линия перелома идентична описанной, однако медиальный кортикальный слой сломан, как минимум, на двух уровнях. К переломам A3 относят переломы с повреждением латерального кортикального слоя. Их называют межвертельными переломами, если плоскость перелома более или менее горизонтальна, а малый вертел соединен с диафизом. Если латеральная линия перелома начинается дистальнее малого вертела и заканчивается медиально над ним, то перелом называют реверсным. Переломы A3 известны трудностью репозиции и стабилизации.

Рис. 11.8 Вертельные переломы.

Группа А1 представлена простыми двухфрагментарными переломами. Подгруппа А1 включает в себя переломы, заканчивающиеся с медиальной стороны непосредственно выше малого вертела. Подгруппа А2 включает двух-фрагментарные переломы с вколочением бедренной шпоры в дисталышй фрагмент. Тип А1.3 является, в принципе, двухфрагментарным вертельно-диафизарным переломом.

К группе А2 относят переломы с повреждением медиального кортикального слоя на двух или более уровнях. Они подразделены в зависимости от количества фрагментов и разрушения задних отделов кости.

Группа A3 характеризуется прохождением линии перелома через латеральный кортикальный слой бедра. Так называемый реверсный перелом начинается латеральнее и дистальнее и продолжается медиальнее и проксималь-нее малого вертела (А3.1). Достаточно часто имеется перелом без смещения, отделяющий большой вертел от фрагмента шейки-головки. Переломы A3.2 являются чисто межвертельными переломами, иногда с латеральным переломом основного проксимального фрагмента. Переломы АЗ.З являются, в принципе, переломами A3.1 с дополнительным переломом медиального кортикального слоя, включающим малый вертел.

А1 Вертельный, простой.

А1.1 Шеечно-вертельный.

А1.2 Чрезвертельный.

А1.3 Вертельно-диафизарный.

А2 Чрезвертельный, многооскольчатый.

А2.1 Один промежуточный фрагмент.

А2.2 Два промежуточных фрагмента.

А2.3 Более двух промежуточных фрагментов.

A3 Межвертельный.

А3.1 Реверсный, простой.

A3.2 Поперечный, простой.

A3.3 С дополнительным переломом медиального кортикального слоя.

Рис. 11.9

А Вертельный двухфрагментарный перелом.

B Этот перелом можно фиксировать мыщелковой пластиной. Острие пластины должно быть введено в нижнюю часть головки бедра, ниже уровня пересечения линий сдавления и натяжения трабекулярной системы. Проксимальный кортикальный шуруп введен в качества стягивающего шурупа в Calcar femorale.

С Этот перелом можно также фиксировать DCS.

В целом при внутренней фиксации вертельных переломов предъявляются высокие требования к механической стабильности. Ассоциация Остеосинтеза предлагает три имплантата: (1) хорошо известную угловую пластину 95° или мыщелковую пластину, (2) динамический мыщелковый винт DCS (Dynamic Condylar Screw), недавно разработанный имплантат, аналогичный по функции мыщелковой пластине, а по введению — динамическому бедренному винту (DHS), и, наконец, (3) сам DHS, который позволяет создать управляемое вторичное сдавление по оси скользящего шурупа. Угловая пластина 130° не может быть более рекомендована для стабилизации свежих вертельных переломов, возникших по механическим причинам, вследствие относительно неблагоприятных результатов, полученных при использовании данного имплантата.

При всех типах вертельных переломов показан и широко применяется динамический бедренный винт DHS, однако существует более тонкий подход к лечению различных переломов вертельной зоны. У более молодых пациентов при наличии больших фрагментов и лучших механических качествах бедренной кости предпочитают мыщелковую пластину, обеспечивающую прочное соединение имплантата и кости и, поэтому, анатомическую реконструкцию проксимального отдела бедра. В принципе, этого можно достичь и использованием DCS. Винт этого имплантата разрушает несколько больше костной ткани шейки и головки бедра и без введения дополнительного шурупа не создает достаточной ротационной стабильности (при сгибании или разгибании ноги), однако его имплантация менее трудна. Подходящими переломами для мыщелковой пластины и DCS являются переломы типа А1.1 и А1.3, а также некоторые из переломов типа А2.1. Большинство переломов A3 являются хорошим показанием для использования DCS, поскольку этот имплантат обеспечивает компрессию сломанного бокового кортикального слоя, что значительно увеличивает стабильность конструкции — пластина выполняет роль стяжки.

Улиц более старшего возраста, при наличии меньших фрагментов и остеопорозной кости, наиболее подходящим имплантатом является DHS. В этом случае увеличение стабильности и более ранняя функция за счет некоторого укорочения ноги вследствие управляемого осевого сдавления области перелома являются более важными, чем сохранение длины ноги и ее анатомическая реконструкция. Ранее рекомендованная клиновидная вальгизирующая остеотомия с использованием для фиксации угловой пластины 130° не имеет прежнего значения вследствие очень частых осложнений. На сегодняшний день подобные переломы лучше всего стабилизировать при помощи DHS. При наличии короткого фрагмента головки-шейки, особенно при переломах типа А2.3, необходимо выполнять протезирование головки бедренной кости (Dervaux and Putz 1987; Jensen 1980; Kyle et al. 1979; Larsson et al. 1988).

Рис. 11.10 Мыщелковая пластина использована в ситуации, когда может быть восстановлена медиальная опора. Тот же перелом можно стабилизировать посредством DCS.

Рис. 11.11 Типичная морфология перелома, при котором показано использование DHS. Бели основной проксимальный фрагмент очень короток, то может бьпъ рассмотрена возможность имплантации протеза головки бедра. Основной вертельный фрагмент фиксирован стягивающей проволокой. (Винт должен находится несколько дистальнее).

Рис. 11.12 Реверсный межвертельный перелом (A3.1), фиксация DCS-пластиной. Обратите внимание на растяжение со стороны пластины, вызывающее компрессию перелома латерального кортикального слоя. По этой причине винт в головке располагают выше для создания достаточного расстояния в пределах проксимального фрагмента.

Рис. 11.13 Реверсный межвертельный перелом, аналогичный перелому на рис.11.12 ,но с типичным смещением большого вертела. Фиксация мыщелковой пластиной. Вновь необходимо создать натяжение со стороны пластины. Фиксация становится более сложной в случае, если линия перелома большого вертела проходит более во фронтальной плоскости. Обратите внимание вновь, что клинок расположен выше в проксимальном фрагменте.

11.3.1 Подвертельные переломы

Несмотря на то, что подвертельные переломы относятся к повреждениям диафиза бедренной кости, при некоторых типах переломов, особенно если перелом распространяется на вертельную зону, показано использование мыщелковой пластины или DCS. Отличительной чертой современного лечения подвертельных переломов является изменение методики внутренней фиксации. Это заключается в преимущественном использовании методики непрямой репозиции в противоположность применявшейся ранее анатомической репозиции и тщательной реконструкции медиальных отделов. Интрамедуллярные гвозди и мыщелковые пластины используют в качестве имплантатов с блокированием. В каждом случае использования мыщелковой пластины она должна быть предварительно напряжена (натянута) при помощи шарнирного стягивающего приспособления. Дистрактор АО в значительной степени облегчает непрямую репозицию без дополнительного нарушения кровоснабжения зоны перелома. Что касается кровоснабжения фрагментов, то пересадка аутологичной губчатой кости не может быть более рекомендована в качестве рутинной процедуры, как то делалось раньше (Kinast et al. 1989).

11.3.2 Переломы проксимального конца бедренной кости, сочетанные с переломами ее диафиза

Переломы диафиза бедренной кости могут сочетаться с переломами шейки (сдвинутый тип) или подвертельными переломами на той же стороне. Прежде всего необходимо лечить проксимальные переломы , особенно при наличии перелома шейки бедра с учетом создания ими потенциальной опасности нарушения кровоснабжения головки.

Если запланирована фиксация перелома шейки бедра шурупами и использование гвоздя при переломе диафиза, то необходимо учитывать взаимосочетаемость имплантатов.

Межвертельные или подвертельные переломы можно стабилизировать вместе с переломом диафиза одним имплантатом, используя мыщелковую пластину или DCS с длинной боковой пластиной (до 24 отверстий). Другим возможным вариантом является их раздельная стабилизация с использованием короткой угловой пластины для краниальных переломов и прямой пластины для переломов диафиза. Все чаще комбинированные переломы подвертельной области и диафиза бедренной кости стабилизируют при помощи интрамедуллярного гвоздя с блокированием.

11.3.3 Метастатические переломы проксимальной части бедренной кости

Большинство этих переломов локализуются в вертельно-подвертельной области, причем шейка и головка бедренной кости остаются интактными. Если метастаз расположен очень проксимально, то рекомендуемой операцией является удаление проксимального фрагмента и замещение его протезом головки бедренной кости. Более дистальные метастатические поражения требуют использования опухолевого протеза. При некоторых морфологических ситуациях, особенно когда ожидаемая продолжительность жизни относительно

велика, как, например, при метастазе рака молочной железы, может быть выполнена реконструкция при помощи комплекса цемент-пластина (с мыщелковой пластиной) и малой интрамедуллярно расположенной прямой пластины для замещения медиального кортикального слоя.

Рис. 11.14 Межвертельный поперечный перелом с небольшим вентролатеральным фрагментом. Фиксация „стягивающей» мыщелковой пластиной, клинок введен высоко. Очень часто отдельный фрагмент можно надежно зажать и избежать его дополнительной фиксации.

Рис. 11.15 Межвертельный перелом с дополнительным фрагментом медиального кортикального слоя. Обратите внимание на короткую линию излома. При выраженном остеопорозе наилучшим решением является DHS.

Рис .11.16 Тот же перелом с длинной зоной перелома и при хорошем качестве кости. В этом случае лучше всего использовать „стягивающую» мыщелковую пластину или DCS.

велика, как, например, при метастазе рака молочной железы, может быть выполнена реконструкция при помощи комплекса цемент-пластина (с мыщелковой пластиной) и малой интрамедуллярно расположенной прямой пластины для замещения медиального кортикального слоя.

11.4 Послеоперационное лечение после проксимальных переломов бедренной кости

Правильный послеоперационный рентгенологический контроль включает в себя снимки оперированной области в прямой проекции, а также снимок точно в осевой проекции (Cross-table lateral view) наиболее проксимальной части бедра с захватом зоны расположения имплантата в шейке и головке. На оперированную ногу накладывают легкую давящую повязку и помещают ее в поролоновую шину для сохранения ее нейтрального положения. Мобилизацию начинают обычно на следующий после операции день с присаживания на краю кровати, а затем приступают к ходьбе в раме и, чуть позже, на костылях. Частичная нагрузка весом тела разрешена в зависимости от достигнутой стабильности в каждом конкретном случае; это решение также зависит в значительной степени от кооперативно-сти пациента. Пациент начинает изометрические мышечные упражнения как можно раньше. Необходимо избегать активного поднимания выпрямленной ноги в течение первых 6 недель. После этого периода выполняют второй рентгенологический контроль и клиническое обследование. Затем особое внимание уделяют отводящей мускулатуре и рекомендуют упражнения для ее укрепления. Последующий рентгенологический контроль должен быть выполнен через 12 недель, при необходимости — через 24 недели и, окончательно, через 52 недели после операции. Переломы проксимальной части бедренной кости срастаются, как правило, через 3-5 месяцев.

Эндопротезирование сустава пациенту с КВИ — ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №4

Травматологи Четвертой горбольницы провели экстренную операцию пожилой пенсионерке с Covid-19.

87-летняя Кантай апа упала дома по неосторожности. Преклонный возраст дал о себе знать, когда от нестерпимой боли пенсионерка не смогла самостоятельно встать. А позже выяснилось, что безобидное происшествие обернулось серьезной травмой.

«Пациентка была доставлена бригадой скорой помощи. С жалобами на боль, отек, деформацию в области правого тазобедренного сустава, нарушение опорной функции правой нижней конечности. В приемном отделении ГКБ №4 была осмотрена мультидисциплинарной командой врачей. Диагноз: Перелом шейки бедра, закрытый субкапитальный перелом шейки правой бедренной кости со смещением. Пациентке требовалась экстренная операция» — рассказал врач Городской клинической больницы №4, травматолог-ортопед первой категории Нуржан Байбахов.

При экстренной госпитализации, согласно карантинным мероприятиям, был взят мазок на коронавирусную инфекцию методом ПЦР. Анализ показал положительный результат.

Серьезность травмы и состояние пациентки требовали безотлагательного хирургического вмешательства. Под контролем эпидемиологической службы Клиники была сформирована операционная бригада. Операцию больной с COVID-19 проводили в операционном блоке с соблюдением противоэпидемического режима. Все медработники использовали средства индивидуальной защиты. Травматологи провели полную замену правого тазобедренного сустава. Операция длилась 50 минут. Хирург – Байбахов Нуржан Нурмаханбетович, анестезиолог – Сулейменов Нурлан Кожмухамбетович. Стоит отметить, что ранее в 2017 году женщине проводили операцию по тотальному эндопротезированию левого тазобедренного сустава.

Все время пребывания в стационаре пациентка получала лечение в инфекционном отделении ГКБ №4.

«У пациентки подтвержденная коронавирусная инфекция COVID-19. После выявления она была переведена из транзитного отделения в инфекционное отделение, где получила всю необходимую терапию. Выписана в удовлетворительном состоянии», — рассказала лечащий врач Айдана Думышева.

19 апреля Кантай апа выписана из больницы с улучшением.

С начала пандемии Горбольница №4 мегаполиса не останавливала основной вид деятельности, продолжая оказывать квалифицированную медицинскую помощь населению. Больше года Клиника работает в условиях карантина с соблюдением мер противоэпидемиологической безопасности. С учетом эпидобстановки, в настоящее время в больнице развернуты транзитное отделение на 50 коек и инфекционное отделение на 60 коек.

«Городская клиническая больница №4 продолжает работу в штатном режиме. Мы оказываем плановую и экстренную медицинскую помощь населению. Пациенты, поступающие на лечение через портал Бюро госпитализации, должны иметь при себе отрицательный результат анализа ПЦР на коронавирусную инфекцию. При экстренной госпитализации больного мы производим у него забор на ПЦР-анализ в режиме 24/7. И до получения результата пациент наблюдается в транзитном отделении, где осматривается профильными специалистами и получает необходимое лечение. Далее, в зависимости от результата, больной переводится в профильное отделение, где продолжается полный объем медицинской помощи» – уточнил главный врач ГКБ №4 Саги Бейсенбеков.

Самый частый перелом | Архив

С наступлением зимних холодов особенно несладко приходится людям пожилым. Мало того что их организм реагирует на любое изменение погоды, они еще и больше других подвержены так называемым сезонным травмам. Например, люди в возрасте 70-75 лет больше других страдают от гололеда. Чаще всего в результате падения они получают перелом шейки бедренной кости. Об этой наиболее распространенной травме рассказывает доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Гурген Абавенович КЕСЯН.

ПЕРЕЛОМ шейки бедренной кости — заболевание, возникшее в результате травмы при падении на область тазобедренного сустава, — чаще встречается у женщин. С чем это связано, трудно сказать. Можно предположить некоторые причины. Например, женщины, как известно, дольше живут, у них чаще бывает остеопороз (нарушение минерального обмена костной ткани) — системное заболевание, обусловленное и деторождаемостью, и нарушением обменных процессов. Каждый второй больной с переломом шейки бедра страдает остеопорозом, однако многие люди не получают должного лечения, поскольку даже не знают, что у них есть это заболевание. И уже в больнице после обследования становится понятно, что стало косвенной причиной перелома.

Казалось бы, почему человек падает всем телом, а страдает больше шейка бедренной кости? Во-первых, это связано с механизмом самой травмы. Когда человек падает, он автоматически опирается на локтевой или тазобедренный сустав. Если вы падаете на бок (а так обычно и бывает), крайней точкой падения будет большой вертел бедренной кости, за которым сразу же идет шейка бедренной кости. Это очень сложный, прочный и в то же время нежный аппарат, поэтому его легко повредить.

После того как человек падает и происходит перелом шейки бедренной кости, он не может встать на эту ногу, в области тазобедренного сустава ощущает сильные боли. После такой травмы пострадавшего прямо с улицы «скорая» доставляет в больницу, где ему оказывается первая помощь.

Движение — это жизнь

На сегодняшний день консервативное лечение подобного перелома в большинстве случаев бесперспективно. Человека нужно как можно быстрее прооперировать, до развития осложнений, и поставить на ноги, чтобы он сам мог себя обслуживать. Довольно часто пожилые люди, у которых практически всегда имеются сопутствующие заболевания (сосудистой, дыхательной систем), страдают именно от того, что длительно остаются обездвиженными. Это крайне нежелательно для них, учитывая их заболевания. В результате обездвиженного положения все болезни обостряются, а это часто приводит к летальному исходу. И люди погибают не от перелома шейки бедренной кости, а от осложнения сопутствующих заболеваний: пневмонии, инфарктов, тромбоэмболии, инсульта, пролежней. И здесь врач стоит на распутье: оперировать, хотя риск от операции тоже высок (учитывая возраст и сопутствующие заболевания), или отказаться от операции, ждать, пока перелом срастется, что бывает крайне редко. Ко всему прочему «тактика выжидания» обеспечивает человеку неподвижность, и опять же (в большей степени, чем при операции) возможны осложнения.

В то же время существует такая практика, когда врач диагностирует перелом шейки бедра и отправляет пациента домой, прописывает постельный режим, ухаживание родственников. Как правило, перелом сам не срастается, но не у всех клиник есть возможность грамотно провести операцию (нет оборудования, опыта, финансов или по другим причинам). Нередко больному требуется операция по протезированию тазобедренного сустава, т.е. искусственный сустав, который стоит достаточно дорого, и не все могут себе его позволить. Поэтому, если вы или близкий человек попали в такую ситуацию, выполняйте следующие правила. Как только проходят острые боли (примерно через 7 суток после травмы, плюс-минус 2-3 дня), больного человека постоянно надо сажать, переворачивать на бок, пытаться ставить его на костыли или ходунки, чтобы он передвигался, сидел с ограниченной нагрузкой. Тогда формируется так называемый неосустав, т.е. ложный сустав, который в какой-то степени компенсирует сломанный. Но обычно бывает, что из больницы человек попадает домой, где уже не получает должного ухода: лежит и лежит и постепенно гаснет. В стационаре держать пациента ради реабилитации тоже трудно: каждому не поставишь инструктора по лечебной физкультуре, опять же возникают финансовые проблемы.

Ломается по-разному

Переломы шейки бедра принято классифицировать на 3 вида. При субкапитальном переломе шейки бедренной кости перелом образуется сразу же за головкой бедренной кости. При трансцервикальном повреждении образуется черезшеечный перелом. Базальный перелом образуется перед большим и малым вертелом бедренной кости. Такая классификация нужна для того, чтобы правильно назначить лечение. Например, субкапитальные переломы в большинстве случаев не срастаются, и происходит вторичное смещение, возникает ложный сустав или несросшийся перелом. Поэтому при таких переломах нужны срочная операция и первичное эндопротезирование сустава (т.е. использование искусственного сустава). Конечно, дать гарантию, что эндопротез — это идеальный выход из положения, сложно. Некоторым эндопротез может прослужить 20 лет, а у кого и 5 лет не проработает: расшатывается, становится нестабильным, причиняет боль. Это очень индивидуально. Здесь и материал имеет значение, и костная ткань, и образ жизни, и культура поведения после операции. Некоторые по возвращении домой начинают огороды вскапывать, дома строить, таскать тяжести. Поэтому при малейшей возможности лучше сохранить свой сустав.

Трансцервикальные и базальные переломы подлежат остеосинтезу. Это сопоставление отломков кости, которое производится металлическими конструкциями. Такая конструкция стабилизирует область перелома, позволяет ему правильно срастись и сразу же дать дозированную нагрузку. Всем пациентам с переломом шейки бедренной кости со смещением необходима операция. Даже без смещения отломков нужна их стабилизация, чтобы быстрее поставить человека на ноги. Чем раньше будет сделана операция, тем выше ее эффективность. Операция исключается лишь в том случае, если она может привести к смертельному исходу: например, человек не сможет перенести наркоз, у него есть серьезные сопутствующие заболевания, при которых операция невозможна. Если операция невозможна, после того как боль утихла, пациентов обязательно нужно сажать, переворачивать, поднимать. Бывают и вколоченные переломы шейки бедренной кости (одна кость въезжает в другую). Тогда есть смысл не делать операцию, подождать, пока перелом срастется сам.

Если у вас был перелом шейки бедренной кости, первое время в течение 2-3 месяцев желательно щадить свою конечность, не перегружать ее, постепенно увеличивать нагрузку. За 4-5 месяцев вполне реально вернуться к нормальной жизни и даже не вспоминать о своем переломе.

Конечно, такой перелом встречается не только у пожилых людей. Но молодым справиться с этим недугом намного проще: они активны, у них хорошая мышечная система, хорошее кровоснабжение, нет сопутствующих заболеваний. Вставлять им искусственный протез смысла нет, поскольку вероятность сращения перелома очень высока. Поэтому при субкапитальном переломе обычно делается остеосинтез, и через некоторое время можно снова жить полной жизнью.

Смотрите также:

Переломы шейки бедра — система для шейки бедренной кости FNS: современные методы остеосинтеза Киев, Украина

Переломы шейки бедра составляют 50% всех зарегистрированных случаев переломов костей тазобедренного сустава

Опубликован: 26.06.2020

---

Переломы шейки бедра составляют 50% всех зарегистрированных случаев переломов костей тазобедренного сустава. Чаще всего они встречаются у пациентов старше 65 лет и часто сопровождаются сопутствующими заболеваниями, такими как остеопороз, однако случаются и у молодых пациентов как результат высокоэнергетической травмы.

Хотя тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТНА) и гемиартропластика (НА) остаются основными вариантами лечения переломов шейки бедренной кости со смещением у лиц старшего возраста, внутренняя фиксация с анатомической репозицией (закрытая или открытая) считается более целесообразной для молодых пациентов. По сравнению с канюлированными винтами, скользящие бедренные винты обеспечивают более высокую механическую прочность фиксации таких переломов, но, как правило, их применение сопровождается большей кровопотерей из-за высокой инвазивности техники их постановки. Также есть сообщения об имплантатах обоих типов как о возможной причине болей в латеральной части бедра вследствие протрузии имплантата. Экспертная группа по вопросам нижних конечностей АОТК работала над этим вопросом с 2011 года. Результатом этой работы стала разработка системы для шейки бедренной кости FNS (рис. 1), новейшего имплантата, разработанного для минимально инвазивной фиксации всех типов переломов шейки бедренной кости.

Система FNS была разработана в ответ на открытые вопросы, связанные с другими методами лечения переломов шейки бедренной кости. Имплантаты системы FNS представляют собой скользящий фиксатор с заданным углом, обеспечивающий возможность контролированного сжатия шейки бедренной кости, подобно существующим системам динамического тазобедренного винта. Латеральный элемент состоит из небольшой опорной пластины с одним или двумя блокирующими отверстиями. Благодаря небольшому размеру опорной пластины, угол наклона цилиндра одной пластины может соответствовать большинстку значений шеечно-диафизарного угла (CCD) без необходимости в значительном осевом отклонении и латеральном смещении опорной пластины. Цилиндр дает возможность элементам головки скользить, и в этом случае блокировка болтом и антиротационным винтом ограничивают ротацию вокруг оси шейка-головка.

Рис. 1 Интраоперационное изображение системы FNS с навигацией

Система FNS разработана специально для фиксации переломов шейки бедренной кости. Благодаря ротационным и угловым особенностям конструкции, FNS способна проявлять значительную стойкость к варусному сжатию и ротации головки бедренной кости.

В 2015 году Научно-исследовательский институт АО (ARI) опубликовал в журнале «AOTK Innovations» того же года (рис.2а и рис.2b) результаты доклинической биомеханической оценки системы для шейки бедренной кости FNS. По эффективности фиксации, систему FNS непосредственно сравнивали с бедренным динамическим винтом (DHS) с антиротационным винтом, бедренным динамическим винтом с лезвием и системой трех канюлированных винтов при лечении нестабильных переломов головки бедренной кости. Система DHS до сих пор остается «золотым стандартом» фиксации нестабильных субкапитальных и трансцервикальных переломов шейки бедренной кости, однако результаты сравнения выявили, что менее инвазивная система FNS, несомненно, может составить ей конкуренцию. По своим биомеханическим свойствам, система FNS была аналогична обеим системам DHS, и значительно лучше системы трех канюлированных винтов с точки зрения сопротивления укорочению ноги и нагрузками при циклических нагрузках. Благодаря ротационным и угловым особенностям конструкции, система FNS способна проявлять высокую устойчивость к варусному сжатию и ротации головки бедренной кости. Биомеханическое исследование доказало, что система FNS вдвое эффективнее системы трех канюлированных винтов оказывает сопротивление укорочению шейки бедренной кости и ноги в целом (рис. 3).

Рис 2a Публикация результатов проведенного НИИ АО доклинического исследования системы FNS в «AOTK Innovations 2015».

Рис 2b Публикация результатов проведенного НИИ АО доклинического исследования системы FNS в «AOTK Innovations 2015».

Рис. 3 Краткое изложение результатов биомеханического исследования НИИ АО: сравнение осевой прочности винта DHS, лезвия DHS, системы трех канюлированных винтов и FNS.

Болт и антиротационный винт

Уникальная ротационная и угловая стабильность конструкции обусловлена двумя ключевыми элементами системы: болтом для шейки бедра и антиротационным винтом (рис. 4).

Болт является центральной опорой фрагмента головки бедра. Его тупой наконечник снижает риск проникновения в пространство сустава. Сам болт свободно скользит внутри цилиндра опорной пластины, при этом ротационное движение ограничено. Это создает возможность для контролируемого сжатия фрагмента головки до 20 мм. Большая часть этого сжатия происходить внутри цилиндра опорной пластины, минимизируя латеральную протрузию опорной пластины. Антиротационный винт повышает ротационную стабильность фрагмента головка-шейка. Он блокирует болт под фиксированным углом и это соединение скользит внутри цилиндра опорной пластины. Антиротационный винт также имеет тупой конец для снижения риска проникновения в пространство сустава. В противовес прочим системам, требующим отдельной установки антиротационного винта, имплантаты системы FNS взаимосвязаны и образуют конструкцию с фиксированным углом и преимуществами динамической конструкции. Расстояние скольжения болта составляет 20 мм, обеспечивая возможность создания контролируемой динамической компрессии для фиксации переломов шейки бедра.

Рис. 4. Болт шейки бедра и антиротационный винт после введения.

Конструкция опорной пластины

Благодаря небольшому размеру опорной пластины, система FNS (рис. 5) занимает небольшую площадь поверхности кости по сравнению с прочими скользящими фиксаторами бедра. Антиротационный винт проводится через опорную пластинку, что позволяет избежать дополнительного рассечения мягких тканей проксимальнее пластины. Это обеспечивает менее инвазивный хирургический доступ, что также является преимуществом системы FNS, помимо снижения рисков латеральной протрузии имплантата, возникновения болей в боковой части бедра и дальнейшего раздражения мягких тканей.

Рис. 5. Опорная пластина системы FNS занимает небольшую площадь поверхности кости, что позволяет применять минимально инвазивный доступ.

Инструменты и навигация

Было доказано, что эффективность лечения переломов шейки бедренной кости в значительной степени зависит от выбранного метода лечения. Хирургическая техника для скользящих бедренных винтов описывалась как технически сложная, часто связанная с увеличением интраоперационной кровопотери по сравнению с одновременной постановкой нескольких традиционных винтов. В дальнейшем, инструменты, необходимые для таких ответственных процедур, должны быть интуитивно понятными, с возможностью уменьшения количества операций и повышения эффективности (рис. 6).

Система FNS, созданная специально для облегчения использования и повышения эффективности, включает специально разработанный набор инструментов, позволяющий сократить время проведения операции. Имплантат вводится одной центральной направляющей спицей и одной заранее собранной навигационной системой.

Источник https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/a1/jY7BCoJAAES_xqs7aqV020OZJXhQS_cSGtsqqCvrltDXZ50KiprbDO_BEEYywrriWotC17Irmkdni6MdAX4QY-cFqQu6mc9WiR3a8J0JyF-BKEos0Hhl-fs1AOr-5-NLKH75W8JEI8vn1Zx2peMJwhQ_c8WVeVHTXGndD0sDBsZxNIWUouHmSbYGPimVHDTJ3knSt2l2C_nhDqR7tl8!/dl5/d5/L2dBISEvZ0FBIS9nQSEh/#/product-details/human/350795

Все права на материалы принадлежат АО. Опубликовано по рекомендации Президента АО Травма Украина.

Пользуясь случаем, выражаем нашу искреннюю благодарность Президенту АО Травма Украина Петру Витальевичу Никитину за информационную поддержку и веру в наш проект.

Система для шейки бедренной кости FNS – новый метод минимально инвазивной фиксации переломов шейки бедренной кости

Представлена Карлом Штоффелем (Karl Stoffel) и Кристофом Зоммером (Christoph Sommer), членами экспертноой группы по вопросам нижних конечностей

---

Другие материалы

Деформуючий артроз кульшового суглобаПовреждения дистального сухожилия двуглавой мышцы

Клинические результаты внутренней фиксации субкапитальных переломов шейки бедра

Clin Orthop Surg. 2016 июн; 8 (2): 146–152.

, MD, , MD, , MD, , MD, , MD, и, MD

Джун Сун Кан

Отделение ортопедической хирургии, Университетская больница Инха, Инчхон, Корея.

Kyoung Ho Moon

Отделение ортопедической хирургии, Университетская больница Инха, Инчхон, Корея.

Joong Sup Shin

Отделение ортопедической хирургии, Университетская больница Инха, Инчхон, Корея.

Ын Хо Шин

Отделение ортопедической хирургии, Университетская больница Инха, Инчхон, Корея.

Чи Хун Ан

Отделение ортопедической хирургии, Университетская больница Инха, Инчхон, Корея.

Геон Хонг Чой

Отделение ортопедической хирургии, Университетская больница Инха, Инчхон, Корея.

Отделение ортопедической хирургии, Университетская больница Инха, Инчхон, Корея.

Автор, ответственный за переписку. Для корреспонденции: Джун Сун Кан, доктор медицины. Отделение ортопедической хирургии, Университетская больница Инха, 27 Inhang-ro, Jung-gu, Инчхон 22332, Корея. Тел .: + 82-32-890-3666, Факс: + 82-32-890-2387, rk.ca.ahni@noojgnak

Получено 1 августа 2015 г .; Принято 28 января 2016 г.

Авторские права © Корейская ортопедическая ассоциация, 2016 г.org / licenses / by-nc / 4.0), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Предпосылки

Известно, что субкапитальная шейка бедренной кости вызывает множество осложнений, таких как аваскулярный некроз (АВН) головки бедренной кости или несращение, по сравнению с другими переломами шейки бедренной кости. Целью данного исследования было проанализировать частоту возникновения АВН и неудач фиксации у пациентов, получавших внутреннюю фиксацию с использованием канюлированных винтов по поводу субкапитальных переломов шейки бедренной кости.

Методы

В этом исследовании было изучено 84 случая субкапитальных переломов шейки бедренной кости, которые подверглись внутренней фиксации с помощью канюлированных винтов. Среднее время наблюдения после операции составило 36,8 месяца (от 24 до 148 месяцев).

Результаты

Наблюдалось девять бедер (10,7%) с АВН головки бедренной кости и 6 бедер (7,1%) с нарушениями фиксации. Факторы, влияющие на частоту АВН головки бедренной кости после поддерживающих переломов, хорошо коррелировали с типами переломов по классификации Гардена ( p = 0.030). Факторами, влияющими на неудачу фиксации, были степень репозиции ( p = 0,001), измеренная с помощью индекса выравнивания по Гардену, и жесткая фиксация ( p = 0,009), оцененная с использованием техники 3-точечной фиксации через нижнемедиальную кортикальную кость бедренной кости. шея.

Выводы

Частота осложнений при субкапитальных переломах шейки бедра была ниже, чем сообщалось ранее; следовательно, внутренняя фиксация может быть вариантом первичного лечения этих переломов.

Ключевые слова: Переломы шейки бедра, Фиксация перелома, Факторы риска

Перелом шейки бедренной кости — распространенная травма у пожилых людей, частота которой растет параллельно с увеличением числа дорожно-транспортных происшествий и старением населения. Артропластика и внутренняя фиксация могут быть жизнеспособными вариантами хирургического лечения для пациентов с переломами шейки бедренной кости. Внутренняя фиксация является предпочтительным вариантом лечения, если пациент молодой и у него нет очень сильно смещенных переломов, тогда как артропластика может быть предпочтительнее внутренней фиксации, если пациент очень старый и имеет сильно смещенные переломы. ^{1 , 2)} Частота аваскулярного некроза (АВН) и нарушения фиксации после внутренней фиксации перелома шейки бедра составила 20–30% и 8–15% соответственно. ³⁾

В частности, известно, что перелом субкапитальной шейки бедренной кости со смещением вызывает множество осложнений, таких как АВН головки бедренной кости или несращение, по сравнению с другими переломами шейки бедренной кости. ^{4 , 5 , 6 , 7)} Целью данного исследования было проанализировать частоту возникновения АВН и нарушений фиксации у пациентов, получавших внутреннюю фиксацию с использованием канюлированных винтов, после диагностирования переломов субкапитальной шейки бедра.

МЕТОДЫ

С января 1996 г. по январь 2013 г. в больницу Университета Инха поступили 853 пациента с переломом шейки бедра. На основании анатомической локализации 214 пациентов были классифицированы как имеющие перелом субкапитала. Из 102 пациентов, которым была выполнена внутренняя фиксация канюлированными винтами, 97 пациентов наблюдались более 2 лет. Случаи, исключенные из исследования, включали два случая перенесенного перелома бедра, три случая рака в анамнезе, восемь случаев с особыми заболеваниями (один случай васкулопатии, два случая патологических переломов, два случая ревматического артрита, один случай остеомиелита. , два случая у хронических алкоголиков), которые могут вызвать АВН.Наконец, 84 пациента были включены в исследование. Диагностика субкапитального перелома шейки бедра проводилась по линии перелома на стыке головки и шейки бедренной кости. Мы исключили из этого исследования трансцервикальные переломы шейки бедра. Были оценены их возраст, когда они впервые получили переломы, тип перелома по классификации Гардена, время, прошедшее до операции, степень восстановления после операции, прочная фиксация после операции и наличие остеопороза.Индекс выравнивания по саду использовался для оценки уровней уменьшения, измеренных с помощью простой рентгенографии, которая обеспечила переднезадний (AP) и боковой вид тазобедренных суставов сразу после операции. Когда индекс выравнивания по саду находился в диапазоне 160 ° –180 ° при просмотре с точки зрения точки обзора и диапазоне 170 ° –190 ° при просмотре сбоку, оба изображения были объявлены как «отличные», как «хорошие» при любом из них. из двух изображений попадает в диапазон, и как «плохое», если ни одно из двух изображений не попадает в диапазон.Для оценки твердой фиксации использовались два индекса. В качестве первого показателя измеряли среднее расстояние между установленными фиксирующими винтами и субхондральными границами головки бедренной кости с использованием AP и боковых снимков, полученных с помощью простой рентгенографии. В качестве второго показателя использовалась ли техника 3-точечной фиксации через нижнемедиальную кортикальную кость шейки бедренной кости при просмотре на AP и боковых проекциях, полученных при простой рентгенографии. Канюлированные винты устанавливались по принципу «3 точки».Оба конца винтов были закреплены в твердой кости (calcar femorale), боковой коре бедренной кости и субхондральной кости головки бедренной кости соответственно. ⁸⁾ С использованием двух индексов случаи, в которых среднее расстояние до субхондральных границ головки бедренной кости было менее 10 мм и 3-точечная фиксация выполнялась должным образом, были признаны «отличными», случаи, в которых среднее расстояние составляло более 10 мм, но статус 3-точечной фиксации был признан удовлетворительным, или среднее расстояние было менее 10 мм, но статус 3-точечной фиксации не считался удовлетворительным, были объявлены «хорошими», а случаи, в которых среднее расстояние превышало 10 мм и трехточечная фиксация не считались удовлетворительными и были признаны «неудовлетворительными».«Среднее время наблюдения за пациентами составило 36,8 месяцев (от 24 до 148 месяцев).

Диагноз остеосинтеза был поставлен, когда трабекуляция по линии перелома наблюдалась на простых рентгенограммах. ⁹⁾ Диагноз: АВН была выполнена, когда пациент сообщил о клинически устойчивой боли в тазобедренном суставе в течение периода наблюдения, с субхондральным склерозом или сегментарным коллапсом головки бедренной кости на простых рентгенограммах. ¹⁰⁾ Неудача фиксации определялась постоянной болью в тазобедренном суставе без прогрессирования заживления перелома через 6 месяцев или повторного смещения в месте перелома на простых рентгенограммах. ¹¹⁾

После спинальной анестезии всем пациентам была выполнена внутренняя фиксация с помощью канюлированных винтов диаметром 6,5 мм после завершения анатомической репозиции места перелома под С-образной дугой. В случае ретинированного перелома мы пытались максимально анатомически расцепить перелом с помощью штифта Штейнмана или костного крючка через с помощью джойстика. Антибиотики вводили как минимум в течение 48 часов после операции для предотвращения инфекции, и все пациенты были проинструктированы избегать увеличения веса в течение следующих 6 недель и прошли идентичную программу реабилитации во время госпитализации.

Авторы использовали IBM SPSS ver. 19.0 (IBM Co., Армонк, Нью-Йорк, США) как инструмент статистического анализа. Тест суммы рангов Вилкоксона, точный критерий Фишера и множественный логистический регрессионный анализ использовались для статистического анализа факторов, влияющих на частоту АВН и неудач фиксации.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов, впервые перенесших переломы, составлял 55,8 года (от 16 до 88 лет). Среднее время наблюдения составило 36,8 месяцев (от 24 до 148 месяцев), а время, прошедшее до операции, — 2.8 дней (от 0 до 15 дней).

Из 84 случаев в девяти случаях (10,7%) была выявлена ​​АВН, а в шести случаях — нарушения фиксации (7,1%), которые были диагностированы как осложнения (). Средний возраст группы отсутствия АВН составил 55,97 года, а средний возраст АВН группы головки бедренной кости составил 55,56 года, что не показало статистически значимой разницы ( p = 0,919). Средний возраст группы отсутствия фиксации составил 55,97 года, а средний возраст группы неудачной фиксации — 57 лет.67 лет, без статистически значимой разницы ( p = 0,945) (). Среднее время, прошедшее до операции в отсутствие группы АВН, составило 2,42 дня, а среднее время, прошедшее до операции в группе с АВН, составило 4,11 дня, что не показывает статистически значимой разницы между двумя группами ( p = 0,304). Из общего числа 84 случаев оценка минеральной плотности костной ткани (МПК) была проведена у 45 пациентов старше 60 лет, когда они перенесли переломы, и было замечено, что остеопороз не был важным фактором в развитии АВН и нарушениях фиксации ( р = 0.199 и p = 0,602 соответственно).

Таблица 1

Сравнение клинических факторов риска между нормальными пациентами и пациентами с АВН

9015 1 (50,0) .0)

Переменная	Нормальный (n = 75)	АВН (n = 9)	p -значение
Средний возраст (лет)	55,97	55,56	0,919 *
Среднее время до операции (дни)	2.42	4,11	0,304 *
Остеопороз			0,199 *
Нормальный	35 (46,7) 9015 9015 9015 9015 9015 9015	40 (53,3)	5 (55,6)
Рабочий объем			0,030 *
Без смещения	47 (95.9)	2 (4,1)
Смещенный	28 (80,0)	7 (20,0)
Качество редукции							0,059 0,059 Отлично	67 (90,6)	7 (9,4)
Хорошо	7 (87,5)	1 ​​(12,5)
Плохо	1 ​​(50,0)
Твердая фиксация			0,179 *
Отлично	19 (90,5)	2 (9,5)				3 (7,8)
Плохое	21 (84,0)	4 (16,0)

Таблица 2

Сравнение факторов риска отсутствия клинической картины между фиксацией и фиксацией Группы отказов

37154 (97,5)

Переменная	Нормальный (n = 78)	Нарушение фиксации (n = 6)	p -значение
Средний возраст (лет)	55.97	57,67	0,945 *
Среднее время до операции (день)	2,61	4,01	0,158 *
Нормальное	37 (47,4)	2 (33,3)
Остеопороз	41 (52,6)	4 (66,7)					229 *
Без смещения	47 (95,9)	2 (4,1)
Смещение	31 (88,6)	4 (11,4)	Качество				0,001 †
Отлично	72 (97,3)	2 (2,7)
Хорошо	5 (62,5)	Плохо	1 ​​(50.0)	1 ​​(50,0)
Твердая фиксация			0,009 *
Отлично	29 (100)		1 ​​(2,5)
Плохо	10 (66,7)	5 (33,3)

Среди 49 случаев переломов без смещения (типы I и II), два случая (4.1%) с АВН головки бедренной кости; среди 35 случаев переломов со смещением (тип III и IV) было зарегистрировано семь случаев (20%) с АВН. По сравнению с группой перелома со смещением, увеличение числа случаев АВН было статистически значимым в группе перелома со смещением ( p = 0,030). Среди 49 случаев переломов без смещения (типы I и II) было зарегистрировано два случая неудачной фиксации (4,1%); и среди 35 случаев переломов со смещением (типы III и IV) четыре случая неудачной фиксации (11.4%). Несмотря на увеличение количества неудач фиксации в группе переломов со смещением по сравнению с группой без смещения, это увеличение не было статистически значимым ( p = 0,229). 51-летняя женщина обратилась в Центр неотложной медицинской помощи университетской больницы Инха из-за боли в левом бедре после автомобильной аварии. Наблюдался субкапитальный перелом шейки бедра по классификации Сада IV. Твердая фиксация и качество репозиции хорошее. Через 2 года после операции диагностирована АВН головки бедренной кости ().

51-летняя женщина обратилась в Центр неотложной медицинской помощи университетской больницы Инха из-за боли в левом бедре после автомобильной аварии. (A) Первоначальный переднезадний (AP) и аксиальный снимки тазобедренного сустава показывают субкапитальный перелом шейки бедра. (B) Тазобедренный сустав в ближайшем послеоперационном периоде, вид спереди и сзади. (C) Через 2 года после операции был диагностирован аваскулярный некроз головки бедренной кости.

Что касается анатомической редукции после операции, в группе «отлично», состоящей из 74 случаев, было зарегистрировано два случая нарушения фиксации (2,7%), три случая нарушения фиксации (37.5%) сообщили в «хорошей» группе, состоящей из восьми случаев, и об одном случае нарушения фиксации (50,0%) в «плохой» группе, состоящей из двух случаев. Плохой статус репозиции после операции был связан с нарушениями фиксации ( p = 0,001).

Что касается прочной фиксации после операции, чем хуже условия прочной фиксации, тем выше частота АВН; однако результаты не были статистически значимыми ( p = 0,179). Ни одного случая неудачи фиксации (0%) не было обнаружено в группе условий «отличной» фиксации, а в одном случае неудачи фиксации (2.5%) и пять случаев нарушения фиксации (33,3%) были зарегистрированы в группе «хорошего» состояния фиксации, состоящей из 40 случаев, и в группе «плохого» состояния фиксации, состоящей из 15 случаев, соответственно; чем хуже состояние прочной фиксации, тем выше частота неудач фиксации. Это увеличение было статистически значимым ( p = 0,009). 68-летний мужчина обратился в Центр неотложной медицинской помощи из-за боли в правом бедре после падения с высоты 1,5 м. Твердая фиксация была плохой, но качество репозиции хорошее.Через 1 год после операции диагностировали нарушение фиксации ().

68-летний мужчина обратился в Центр неотложной медицинской помощи университетской больницы Инха из-за боли в правом бедре после падения с высоты 1,5 м. (A) Первоначальный переднезадний (AP) и аксиальный снимки тазобедренного сустава показывают субкапитальный перелом шейки бедра. (B) Тазобедренный сустав в ближайшем послеоперационном периоде, вид спереди и сзади. (C) Твердая фиксация не была достигнута, и через 1 год после операции было замечено несращение.

Как указывалось ранее, наличие смещения в значительной степени связано с частотой возникновения АВН.Авторы провели многомерный анализ с использованием теста множественной логистической регрессии и подтвердили статистически значимое увеличение частоты АВН по мере того, как степень смещения становилась более серьезной (). Мы также изучили релевантность качества репозиции и прочной фиксации с частотой несращения с помощью многофакторного анализа и пришли к выводу, что наблюдается статистически значимое снижение частоты неудач фиксации с лучшим качеством репозиции и прочной фиксации ().

Таблица 3

Связь между смещением перелома и аваскулярным некрозом

61 Таблица ассоциаций

0

Пациенты с несращением

Переменная	Простой анализ			Множественный анализ *
	Отношение шансов		%	Отношение шансов	95% ДИ	p -значение
Без смещения	1.000	—	—	1.000	—	—
Смещенный	5,875	1,140–30,276	0,034	7,974	1,381–46,061	0,020

00 0154 9015 9015 9015 –60,258

Переменная	Простой анализ			Множественный анализ *
	Отношение шансов	95% CI	p -значение		p -значение
Качество редукции
Отлично	1.000			1.000
Хорошее	2,160	2,907–45,517	0,003	2,663	2,856–47,842 –52.200	0,024	4,417	1,532–58,798	0,027
Твердое крепление									1.000
Хорошее	2,300	2,018–55,522	0,007	2,147	0,030	5,150	1,285–62,821	0,032

ОБСУЖДЕНИЕ

Хотя частота переломов шейки бедренной кости увеличивается пропорционально увеличению средней продолжительности жизни, эти переломы не поддаются лечению в полной мере и не поддаются лечению. связанные с осложнениями, количество которых существенно не уменьшается. ⁴⁾ Несмотря на то, что недавние исследования показали точную анатомическую репозицию, стабильность фиксации и время, прошедшее до операции как факторы, коррелированные с частотой осложнений, ^{12 , 13 , 14)} существование Множество контраргументов на данном этапе делают спорным вопрос о правильном лечении. ^{3 , 15 , 16 , 17)}

Считается, что субкапитальный перелом шейки бедренной кости вызывает множество осложнений, таких как АВН или нарушение фиксации, по сравнению с другими переломами шейки бедра. ^{4 , 5 , 6 , 7)} С другой стороны, есть отчет о том, что расположение внутрикапсулярного перелома не влияет на лечение или результат. ¹⁸⁾ Сообщалось, что частота АВН после фиксации достигает 10–25%. ^{19 , 20 , 21)}

В этом исследовании частота АВН в группе переломов без смещения составила 4,1%, а частота АВН в группе переломов со смещением — 20%. Высокая частота АВН, вызванная переломами со смещением, была статистически значимой по сравнению с частотой АВН, вызванной переломами без смещения.Наши данные подтверждают утверждение о том, что степень смещения перелома может иметь большое влияние на частоту АВН. ^{14 , 22)} Однако частота неудач фиксации при переломах со смещением не была статистически значимой по сравнению с частотой неудач фиксации при переломах без смещения. Согласно другим предыдущим исследованиям, точность редукции имеет огромное влияние на прогноз. ^{3 , 23)} Низкая частота АВН в случаях, когда анатомическая репозиция была выполнена должным образом, по сравнению с частотой АВН в случаях, когда анатомическая репозиция была выполнена неправильно, была статистически значимой; однако в этом исследовании не было обнаружено статистически значимых различий в частоте возникновения АВН.Считается, что это связано с трудностями в демонстрации статистической значимости из-за редкости случаев с неправильно выполненным сокращением в этом исследовании; и считается, что редкость неправильной репозиции может быть связана, в первую очередь, с выполнением артропластики, когда анатомическая репозиция не была жизнеспособным вариантом, и анатомическая репозиция выполнялась должным образом у большинства пациентов этого исследования, а также проблемы, связанные с точностью репозиции, которые уже имеют место. известны как ключевые факторы прогноза.

Взаимосвязь между сроками операции и осложнениями была предметом многих исследований, ^{24 , 25)} и остается спорным вопросом. Jain et al. ²⁴⁾ сравнил раннюю фиксацию (в течение 12 часов после травмы) с отсроченной фиксацией (более 12 часов после травмы) и зарегистрировал частоту АВН 16% в группе отсроченной фиксации по сравнению с частотой АВН 0% в группе отсроченной фиксации. группа ранней фиксации. Однако, согласно другим исследованиям, время, прошедшее между возникновением перелома шейки бедренной кости и операцией, не оказывает определенного влияния на риск АВН. ⁴⁾ Кроме того, в некоторых исследованиях сообщается, что влияние времени, прошедшего между возникновением перелома и операцией, на риск АВН неясно. ¹⁶⁾ Результаты этого исследования в значительной степени соответствовали результатам недавно опубликованного исследования, в котором временная разница (от возникновения перелома до операции) между группами с и без АВН после внутренней фиксации не была обнаружена статистически. значительный ( p = 0,304).

Хотя плотность кости пациента, которая имеет решающее значение для безопасности фиксации после внутренней фиксации, также известно, что ²⁶⁾ влияет на прогноз, вопрос о том, связан ли остеопороз с риском АВН или нарушениями фиксации, был статистически значимым. манера в этом исследовании.Причина этого в том, что большинство пациентов с субкапитальными переломами шейки бедренной кости в этом исследовании были относительно молодыми; из 84 пациентов оценка МПК была проведена только у 45 пациентов в возрасте старше 60 лет; и только у 40 из них был диагностирован остеопороз, что затрудняет определение статистической значимости количества из-за небольшого размера выборки.

Дальнейшее значение этого исследования состоит в том, что в нем проанализирована частота осложнений субкапитальных переломов шейки бедренной кости, которым не уделялось много внимания и которые не изучались широко, после внутренней фиксации.В целом, перелом шейки бедренной кости, как известно, является частой травмой у пожилых женщин с остеопорозом. Однако, в отличие от других переломов, переломы шейки субкапитальной бедренной кости являются частыми травмами в более молодых возрастных группах, и средний возраст пациентов в этом исследовании составил 55,8 года, когда они получили переломы. Внутренняя фиксация обычно предпочтительнее артропластики из-за ее способности сохранять головку бедренной кости и того факта, что протезирование можно использовать только в течение ограниченного времени; однако, если у пациента развиваются осложнения после внутренней фиксации, было бы неправильно заставлять пациента проходить артропластику в качестве вторичного лечения из-за осложнений.Таким образом, можно сказать, что оценка таких факторов риска в этом отношении имеет смысл.

Небольшое количество пациентов, включенных в это исследование в абсолютном выражении, может ограничить применение результатов исследования, учитывая относительную редкость субкапитальных переломов бедренной кости по сравнению с другими типами переломов шейки бедренной кости и эффективность артропластики у многих пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. старые или сильно смещенные переломы. Кроме того, оценка МПК не проводилась у всех пациентов из-за большого числа пациентов в возрасте до 60 лет; что затрудняет точную оценку влияния остеопороза на частоту осложнений.Однако, поскольку риск осложнений при переломах субкапитальной шейки бедренной кости ниже, чем предполагалось ранее, внутреннюю фиксацию можно рассматривать в упреждающем порядке, если пациент не очень старый и у него нет очень серьезного перелома со смещением.

В заключение, частота неудач АВН и фиксации после внутренней фиксации канюлированными винтами после перенесенных у пациентов субкапитальных переломов шейки бедренной кости составила 10,7% и 7,1% соответственно. Частота осложнений при переломах субкапитальной шейки бедра была ниже, чем сообщалось ранее; следовательно, внутренняя фиксация может быть вариантом первичного лечения этих переломов.

БЛАГОДАРНОСТИ

Работа поддержана грантом Университета Инха.

Сноски

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ: О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Cabanela ME. Переломы шейки бедра: закрепить или нет. Ортопедия. 1999. 22 (9): 833–834. [PubMed] [Google Scholar] 2. Nikiforidis P, Babis GC, Papaioannou N, Korres DS, Pantazopoulos T. Роль первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в лечении переломов шейки бедренной кости со смещением.Eur J Orthop Surg Traumatol. 1997. 7 (1): 23–26. [Google Scholar] 3. Лу-Яо Г.Л., Келлер Р.Б., Литтенберг Б., Веннберг Дж. Э. Исходы переломов шейки бедренной кости со смещением: метаанализ ста шести опубликованных отчетов. J Bone Joint Surg Am. 1994. 76 (1): 15–25. [PubMed] [Google Scholar] 4. Барнс Р., Браун Дж. Т., Сад Р. С., Николл Е. А.. Субкапитальные переломы бедренной кости: проспективный обзор. J Bone Joint Surg Br. 1976; 58 (1): 2–24. [PubMed] [Google Scholar] 5. Дедрик Д.К., Маккензи-младший, Берни RE. Осложнения перелома шейки бедра у молодых людей.J Trauma. 1986. 26 (10): 932–937. [PubMed] [Google Scholar] 6. Свионтковски MF, Tepic S, Rahn BA, Cordey J, Perren SM. Влияние перелома на кровоток в головке бедренной кости: остеонекроз и реваскуляризация изучены на миниатюрных свиньях. Acta Orthop Scand. 1993. 64 (2): 196–202. [PubMed] [Google Scholar] 7. Тук С.М., Фаверо К.Дж. Переломы шейки бедра у пациентов со зрелым скелетом в возрасте 50 лет и младше. J Bone Joint Surg Am. 1985. 67 (8): 1255–1260. [PubMed] [Google Scholar] 8. Bout CA, Cannegieter DM, Juttmann JW.Чрескожная канюлированная винтовая фиксация переломов шейки бедра: трехточечный принцип. Травма, повреждение. 1997. 28 (2): 135–139. [PubMed] [Google Scholar] 9. Frandsen PA, Andersen PE., Jr. Лечение смещенных переломов шейки бедренной кости: остеосинтез Смита-Петерсена по сравнению с остеосинтезом скользящей гвоздевой пластиной. Acta Orthop Scand. 1981. 52 (5): 547–552. [PubMed] [Google Scholar] 10. Yim SJ, Woo SH, Kim MY и др. Анализ влияющих факторов несостоятельности фиксации переломов шейки бедра с помощью внутренней фиксации.J Korean Fract Soc. 2006. 19 (3): 297–302. [Google Scholar] 11. Николопулос К.Э., Пападакис С.А., Катерос К.Т. и др. Отдаленный исход пациентов с аваскулярным некрозом после внутренней фиксации переломов шейки бедра. Травма, повреждение. 2003. 34 (7): 525–528. [PubMed] [Google Scholar] 12. Swiontkowski MF. Внутрикапсульные переломы бедра. Orthop Trauma Dir. 2009. 7 (1): 31–33. [Google Scholar] 13. Swiontkowski MF, Hansen ST, Jr, Kellam J. Ипсилатеральные переломы шейки и диафиза бедренной кости: протокол лечения. J Bone Joint Surg Am.1984. 66 (2): 260–268. [PubMed] [Google Scholar] 14. Свионтковски М.Ф., Винквист Р.А., Хансен С.Т., младший. Переломы шейки бедра у пациентов в возрасте от двенадцати до сорока девяти лет. J Bone Joint Surg Am. 1984. 66 (6): 837–846. [PubMed] [Google Scholar] 15. Нильссон Л.Т., Стромквист Б., Торнгрен К.Г. Вторичное эндопротезирование осложнений перелома шейки бедра. J Bone Joint Surg Br. 1989. 71 (5): 777–781. [PubMed] [Google Scholar] 16. Холмберг С., Кален Р., Торнгрен К.Г. Лечение и исход переломов шейки бедра: анализ 2418 пациентов, поступивших из собственного дома.Clin Orthop Relat Res. 1987; (218): 42–52. [PubMed] [Google Scholar] 17. Диксон Дж. Неразрешенный перелом: протест против пораженчества. J Bone Joint Surg Am. 1953. 35 (4): 805–822. [PubMed] [Google Scholar] 18. Раджан Д.Т., Паркер MJ. Влияет ли уровень внутрикапсульного перелома бедренной кости на заживление перелома после внутренней фиксации? Обследовано 411 пациентов. Травма, повреждение. 2001. 32 (1): 53–56. [PubMed] [Google Scholar] 19. Караеминогуллари О., Демирорс Х., Атабек М., Тункай С., Тандоган Р., Озалай М. Аваскулярный некроз и несращение после остеосинтеза переломов шейки бедренной кости: эффект смещения перелома и время до операции.Adv Ther. 2004. 21 (5): 335–342. [PubMed] [Google Scholar] 20. Якоб М., Россо Р., Веллер К., Бабст Р., Регаццони П. Аваскулярный некроз головки бедренной кости после открытой репозиции и внутренней фиксации переломов шейки бедра: неизбежное осложнение? Swiss Surg. 1999. 5 (6): 257–264. [PubMed] [Google Scholar] 21. Asnis SE, Wanek-Sgaglione L. Внутрикапсулярные переломы шейки бедра: результаты фиксации канюлированными винтами. J Bone Joint Surg Am. 1994. 76 (12): 1793–1803. [PubMed] [Google Scholar] 22. Паркер MJ.Прогнозирование сращения переломов после внутренней фиксации внутрикапсулярных переломов шейки бедра. Травма, повреждение. 1994; 25 (Приложение 2): B3 – B6. [PubMed] [Google Scholar] 23. Альбертс К.А., Жервеус Дж. Факторы, предрасполагающие к осложнениям заживления после внутренней фиксации перелома шейки бедренной кости: пошаговый логистический регрессионный анализ. Clin Orthop Relat Res. 1990; (257): 129–133. [PubMed] [Google Scholar] 24. Джайн Р., Ку М., Кредер Х. Дж., Шемитч Э. Х., Дэйви Дж. Р., Магомед Н. Н.. Сравнение ранней и отсроченной фиксации субкапитальных переломов бедра у пациентов до шестидесяти лет.J Bone Joint Surg Am. 2002. 84-А (9): 1605–1612. [PubMed] [Google Scholar] 25. Маннингер Дж., Казар Дж., Фекете Дж. И др. Значение срочной (в течение 6 ч) внутренней фиксации в лечении переломов шейки бедра. Травма, повреждение. 1989. 20 (2): 101–105. [PubMed] [Google Scholar] 26. Хитвельд MJ, Raaymakers EL, van Eck-Smit BL, van Walsum AD, Luitse JS. Внутренняя фиксация при переломах шейки бедра со смещением: влияет ли плотность кости на клинический исход? J Bone Joint Surg Br. 2005. 87 (3): 367–373.[PubMed] [Google Scholar]

Низкая частота ревизий по всем причинам при субкапитальных переломах шейки бедра, леченных гемиартропластикой тазобедренного сустава — ретроспективный обзор 4516 пациентов из одного института | BMC Musculoskeletal Disorders

Национальная база данных исследований в области медицинского страхования Тайваня документирует более 100 000 диагнозов перелома бедра, которые стали причиной более 2000 случаев смерти в больницах каждый год. Наряду с тенденцией к быстрому старению населения, стандартное лечение переломов бедра является важной темой и представляет собой проблему для хирургов-ортопедов [7, 8].

Для смещенных ФНФ стандартным лечением является ГК. Однако в одном исследовании сообщалось, что частота использования THR в качестве основного варианта лечения значительно увеличилась с 0,7 до 7,7% в период с 1999 по 2011 год. Более молодые пациенты получают лечение THR из-за их превосходной подвижности и диапазона движений в суставах [9, 10] . Клинические исследования также показали, что THR превосходит HA. Например, Рави сообщил, что THR связана с более низкой частотой повторных операций и значительно снижает общие затраты на госпитализацию.Тем не менее, Sonaje et al. заявили, что HA дает лучшие функциональные результаты и экономическую эффективность по сравнению с THR. Wang et al. также сообщили о более низких значениях пропорционального риска для повторной операции у пациентов, получавших HA, по сравнению с пациентами, получавшими THR [2,3,4,5,6]. Хотя клинические результаты противоречивы, хирургическая процедура HA имеет гораздо более короткую продолжительность, приводит к меньшему повреждению и обнажению тканей, снижает кровопотерю, улучшает первичную стабильность и снижает частоту вывихов и осложнений по сравнению с THR.Кроме того, при гемиартропластике редко наблюдаются катастрофический металлоз и остеолиз. Эти преимущества ГК якобы делают ее лучшим методом лечения пожилых людей с различными сопутствующими заболеваниями [1, 5].

Некоторые проблемы, связанные с HA, обсуждались в других исследованиях: частота повторных операций при неудачной HA, как сообщается, достигает 24%, а проблема износа вертлужной впадины была отмечена как основная причина отказа HA [11,12, 13,14,15]. Эти опасения могут дать дополнительную мотивацию для рекомендации первичного THR для вытеснения FNF.Однако в настоящем исследовании частота отказов HA и коэффициент конверсии THR составляли 2,19 и 1,68% соответственно. В этом исследовании причинами неэффективности ГК были износ вертлужной впадины (30,3%), опускание бедренной ножки (24,2%), перипротезный перелом (22,2%), инфекция (16,2%) и рецидивирующий вывих (7,1%). Распространенность износа вертлужной впадины, проседания бедренной ножки и перипротезных переломов была сходной в течение первых 6 месяцев после первичной ГК согласно полиномиальному анализу логистической регрессии.Основной причиной ранней неудачи был перипротезный перелом, но по прошествии времени причина неудачи стала равномерно распределенной для всех 5 групп, и частота износа вертлужной впадины постепенно увеличивалась у пациентов, наблюдавшихся более 3 лет. Существенная разница была продемонстрирована с помощью статистического анализа ( P <0,001 ***). Агрессивная профилактика послеоперационной травмы якобы более важна, чем длительное ношение вертлужной впадины.

Не было отмечено значительных различий при сравнении групп для 5 типов недостаточности ГА с точки зрения возраста, пола, индекса ИМТ, классификации ASA, использования протеза, техники фиксации, хирургического доступа и размера бедренной чашки.Фактора риска неэффективности ГК не выявлено. Питер и др. обнаружили, что более высокие баллы ASA и индексы ИМТ (> 40) являются сильными предикторами необходимости пересмотра THR, но аналогичные результаты не были получены в нашем анализе данных. Необходимы дальнейшие исследования для определения основных предикторов неэффективности НА [16].

В настоящее время обсуждается риск перипротезных переломов при использовании цементированных или бесцементных ножек. Olof GS et al. Установлено, что бесцементные бедренные ножки не рекомендуются для лечения большого количества ФНФ в гериатрии из-за поздних перипротезных переломов [17].Однако Джеймс К. и соавт. сообщалось, что перипротезные переломы одинаково встречаются в цементированных и бесцементных стволах по классификации Ванкувера [18]. Еще одним спорным вопросом остается использование цементированных или бесцементных штоков для FNF. По данным полиномиального логистического регрессионного анализа этого исследования, отношение шансов риска перипротезного перелома составляет 2,155 в группе без цемента по сравнению с группой с цементом (после корректировки возраста и пола), но нет значимой разницы ( P = 0.282, ДИ = 0,532–8,736). Результат анализа представлен в Таблице 5. Необходимы дальнейшие исследования для оценки техники фиксации бедренной ножки в этой гериатрической популяции.

Таблица 5 Многопараметрический логистический регрессионный анализ — цементная и бесцементная фиксация бедренной ножки при гемиартропластике тазобедренного сустава

Это исследование имеет ограничения. Во-первых, это было одноцентровое ретроспективное когортное исследование. Во-вторых, операции выполнялись разными хирургами с использованием разных хирургических подходов, методов фиксации и систем протезирования.Для выяснения этих результатов требуются более всесторонние исследования и рандомизированные контрольные исследования.

Перелом шейки бедра — субкапитальный — межвертельный

Введение

Перелом шейки бедренной кости (NOF) — это очень распространенное ортопедическое устройство в представлении .

Ежегодно в Великобритании регистрируется более 65 000 переломов шейки бедра, и они становятся все более частыми из-за старения населения.

Смертность от перелома шейки бедренной кости до 30% в течение одного года; следовательно, эти переломы требуют специализированной помощи , и, действительно, в большинстве ортопедических отделений сейчас есть специализированные ортогериатры, которые специализируются на уходе за этой уязвимой группой пациентов.

Переломы шейки бедра обычно возникают в результате l энергетических травм (наиболее распространенный тип), таких как падение слабого пожилого пациента, или h энергетических травм , таких как дорожно-транспортное происшествие или падение с высоты и часто связаны с другими серьезными травмами.

В этой статье мы рассмотрим классификацию, анатомию, клинические и рентгенологические особенности, а также лечение переломов шейки бедра.

Анатомия

Переломы шейки бедра (NOF) могут возникать в любом месте от субкапитальной области головки бедренной кости до 5 см дистальнее малого вертела (рис.1).

Рис. 1. Костные ориентиры переднего проксимального отдела бедренной кости [/ caption]

Можно считать, что шейка бедра имеет две отдельные области , которые описаны относительно суставной капсулы:

• Внутрикапсулярный — от субкапитальной области головки бедренной кости до базоцервикальной области шейки бедра, непосредственно проксимальнее вертлугов
• Экстракапсулярный — вне капсулы, подразделяется на:
  • Между вертелами , которые находятся между большим и малым вертелами
  • Sub-tronchanteric , которые расположены от малого вертела на 5 см дистальнее этой точки

Кровоснабжение шейки бедренной кости — ретроградно *, проходящее от дистального к проксимальному отделу вдоль шейки бедра к головке бедренной кости.Преимущественно это проходит через медиальную огибающую бедренную артерию , которая лежит непосредственно на внутрикапсулярной шейке бедренной кости .

Следовательно, смещены внутрикапсулярных переломов нарушают кровоснабжение головки бедренной кости и, следовательно, головка бедренной кости подвергнется аваскулярному некрозу (даже если бедро зафиксировано). Таким образом, пациентам со смещенным внутрикапсулярным переломом требуется замена сустава (артропластика), а не фиксация.

Внутрикапсульные переломы также могут быть классифицированы по садовой классификации (таблица 1)

Классификация сада	Упрощенная классификация	Описание
Я	Несмещенные	Незавершенное
II		Полный перелом, но без смещения
III	Вытесненный	Полный перелом, частичное смещение
IV		Полный перелом полностью смещен

Таблица 1 — Садовая классификация интракапсулярного перелома бедра

* В первые дни жизни кровоснабжение происходит из артериальной связки, которая находится внутри круглой связки, однако в более позднем возрасте она резко уменьшается в размерах и имеет незначительное значение для взрослых

---

Клинические особенности

Ведущим симптомом является травма , часто низкоэнергетическая, за которой следует боль и неспособность переносить вес .Боль ощущается преимущественно в паху, бедре или, обычно у пожилых людей, в колене .

При осмотре нога обычно укорочена на и повернута снаружи на из-за натяжения коротких внешних вращателей (рис.2), с болью при перекатывании ноги и осевой нагрузкой .

К счастью, при изолированном переломе шейки бедра дистальный нервно-сосудистый дефицит встречается редко. Тем не менее, необходимо провести полное нервно-сосудистое обследование конечности, и при любых нарушениях необходимо срочно принять меры.

Важно, чтобы вы не забыли исследовать причину их падения, особенно если нет четкой истории спотыкания или скольжения.

Рис. 2. Повернутая и укороченная правая нижняя конечность снаружи [/ caption]

---

Дифференциальная диагностика

Альтернатива Переломы , такие как переломы таза (особенно переломы ветвления лобковой кости), вертлужной впадины, головки бедренной кости и диафиза бедренной кости, все необходимо учитывать. Патологические переломы следует рассматривать, если нет серьезной травмы в анамнезе.

---

Расследования

Первоначальная простая рентгенографическая визуализация должна включать передне-задний (AP) и латеральный виды пораженного бедра, а также передне-тазобедренный сустав (полезно для оценки контралатерального нормального бедра для предоперационного планирования и создания шаблонов) *. Если есть подозрение на патологический перелом, сделайте рентгенограммы бедренной кости во всю длину .

Базовый рутинные анализы крови , включая FBC, U&E и скрининг коагуляции, требуются вместе с Группой и Сохранением; если могло произойти длительное время лжи, для оценки любого значительного рабдомиолиза рекомендуется уровень креатининкиназы (CK) (CK).

Погружение мочи, рентгенограмма грудной клетки (CXR) и ЭКГ — все это полезно в полной оценке старшей группы пациентов, особенно для предоперационной оценки и периоперационного ведения.Как уже упоминалось, важно также выяснить причину падения.

* Если клинический диагноз не изменился, повторите простые снимки, вручную применяя тракцию к пораженной ноге или (что чаще) может потребоваться компьютерная томография бедра.

Рис. 3. Рентгенограмма таза, показывающая (A) R внутрикапсулярный перелом бедра (B) L экстракапсулярный перелом бедра [/ caption]

---

Менеджмент

Первоначальное лечение перелома шейки бедренной кости должно состоять из подхода A к E для стабилизации пациента и лечения любых немедленных проблем, угрожающих жизни или конечностям, поскольку эта группа пациентов, скорее всего, получит одновременные травмы (даже в маломощные случаи).

Обеспечить адекватное обезболивание , так как переломы бедра очень болезненны. Это может быть опиоидная анальгезия и / или региональная анальгезия (например, фасциально-подвздошная блокада)

Окончательное лечение хирургическое (таблица 1), однако конкретные процедуры зависят от типа перенесенного перелома, среди ряда других факторов

Тип трещины	Хирургический вариант	Сводка
Смещенный субкапитал	Гемиартропластика тазобедренного сустава *	Замена головки и шейки бедра с помощью бедренного компонента, фиксированного в проксимальном отделе бедра
Межвертельный и базоцервикальный *	Динамический набедренный винт (или короткий IM-гвоздь)	Состоит из стягивающего винта в шейке, боковой пластины и бикортикальных винтов.Стягивающий винт может проходить через боковую пластину, обеспечивая сжатие и первичное заживление кости
Внутрикапсулярный без смещения	Бедро канюлированные винты **	Три параллельных винта в форме перевернутого треугольника
Субвертельный	Антероградный интрамедуллярный бедренный стержень	Титановый стержень вводится через костномозговую полость бедренной кости для стабилизации

Таблица 2 — Краткое описание хирургических вариантов переломов NOF; * рассмотреть возможность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у системно здорового пациента, который до травмы жил самостоятельно; ** также возможна гемиартопластика тазобедренного сустава или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Неоперативное консервативное лечение редко рекомендуется, поскольку преимущества хирургического вмешательства почти всегда перевешивают потенциальное консервативное лечение.

Непосредственные послеоперационные осложнения включают боль, кровотечение, несоответствие длины ног и потенциальное нервно-сосудистое повреждение, на все из которых необходимо получить согласие до операции.

В послеоперационном периоде пациенты с NOF должны лечиться совместно под наблюдением ортогериатров , чтобы обеспечить оптимальный уход за пациентами. Наилучшие результаты достигаются при ранней реабилитации с привлечением физиотерапевтов, и трудотерапевтов.

Рис. 4. Рентгенограмма бедра, демонстрирующая тазобедренные винты с канюляцией на месте [/ caption]

---

Осложнения

Долгосрочные осложнения после ремонта включают вывих сустава, асептическое расшатывание, перипротезный перелом и глубокую инфекцию / инфекцию протеза сустава. Смертность после перелома шейки бедра составляет до 30% через год .

[старт-клиника]

Ключевые моменты

• Переломы шейки бедра связаны с высокой годичной летальностью, и когорта пациентов часто пожилые люди с множественными сопутствующими заболеваниями
• Они будут проявляться как острая болезненность бедра, которое укорочено и повернуто наружу.
• Лечение перелома шейки бедренной кости в первую очередь хирургическое, требуемая конкретная процедура будет зависеть от классификации перелома
• Обеспечить раннее обследование ортогериатрами вместе с физиотерапевтами и эрготерапевтами

[окончание клинической практики]

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в cookie-файлах может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

% PDF-1.6 % 1 0 объект > эндобдж 2 0 obj > поток 2016-05-09T15: 14: 50 + 09: 002016-05-09T15: 14: 27 + 09: 002016-05-09T15: 14: 50 + 09: 00Приложение Adobe InDesign CS5 (7.0) / pdfuuid: 4396a7b4-7ef7- Библиотека Adobe PDF 9.9 конечный поток эндобдж 3 0 obj > эндобдж 15 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / Свойства >>> / XObject >>> / TrimBox [8.50394 8.50394 598.11 788.031] / Тип / Страница >> эндобдж 16 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [8.50394 8.50394 598.11 788.031] / Type / Page >> эндобдж 17 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [8.50394 8.50394 598.11 788.031] / Type / Page >> эндобдж 18 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / TrimBox [8.50394 8.50394 598.11 788.031] / Type / Page >> эндобдж 19 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [8.50394 8.50394 598.11 788.031] / Тип / Страница >> эндобдж 20 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [8.50394 8.50394 598.11 788.031] / Type / Page >> эндобдж 21 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [8.50394 8.50394 598.11 788.031] / Type / Page >> эндобдж 56 0 объект > поток HWRI} + zC [YGpu8 # 5c _yI`A_29yrgGY q! o [> ay {7? iiW \ lildӐifK? by | w5] $ Qf $ my8 (% wp2 @ gxC; u4 * yrO 4wN

A0- | nWVW [ > ίO 叁 IUIC7z, ÛZXͧl-n9 + 0iDNeϻu51 [Ӹ «-GwxX] g | Z |.P% BU5hK) n \? QL «K, ǔӛ8Γ ~ z / ۘ Q

Перелом шейки бедра

0, Fractura del cuello del fémur del fémur

Определение (MSH)	Переломы короткой суженной части бедренной кости между головкой бедренной кости и вертлугами. Исключает межвертельные переломы, являющиеся ПЕРЕЛОМАМИ бедра.
Концепции	Травма или отравление ( T037 )
MSH	D005265
ICD9	820
ICD10	S72.0 , S72.00
SnomedCT	157233005, 208520007, 5
Английский	Перелом шейки бедра, Переломы шейки бедра, NOF — Перелом шейки бедра, Перелом шейки бедренной кости, Переломы шейки бедра, перелом шейки бедра (диагностика), перелом шейки бедра, Перелом шейки бедра, Перелом шейки бедра, Перелом шеи бедренной кости БДУ, переломы шейки бедра [заболевание / находка], перелом шейки бедра, перелом шейки бедренной кости, перелом шейки бедра, перелом шейки бедра, перелом шейки бедра, переломы шейки бедра, перелом; шейка бедра, шейка перелома бедренной кости, переломы бедренной кости шейка, перелом шейки бедра, перелом шейки бедра, перелом шейки бедра, перелом шейки бедра, перелом шейки бедренной кости, перелом шейки бедра, Перелом шейки бедра, NOF — Перелом шейки бедра, Перелом шейки бедра, Перелом шейки бедра бедренная кость (заболевание), перелом бедренной кости; шейка бедра, шейка бедра; перелом бедренной кости, бедра; перелом, шея, перелом; бедро, шея, перелом шейки бедра
Итальянский	Frattura del collo del femore, Collo femorale fratturato, Fratture del collo del femore
Голландский	gebroken femurhals, фрактальной ванны бедренной кости, бедренной кости; перелом, hals, femurhals; хеупфрактуур, фрактуур; бедренная кость, hals, heupfraktuur; femurhals, femurhalsfractuur, Collum femorisfraktuur, Femurhals, Fracturen van, Fracturen van femurhals, Fractuur van femurhals, Fractuur, femurhals-
Французский	Перелом бедра, Перелом бедренной кости, Перелом бедренной кости, Перелом бедренной кости, Перелом бедра, Переломы шейки матки, Перелом бедра, перелом
Немецкий	Fraktur des Oberschenkelhalses, gebrochener Oberschenkelhals, gebrochener Hals des Oberschenkels, Schenkelhalsfraktur, Oberschenkelhalsfraktur, Schenkelhalsfrakturen, Fracturae colli femoris
Португальский	Colo do fémur фрактурадо, Fractura do colo do fémur, Fraturas do Colo Femoral
Шведский	Lårbenshalsfrakturer
Японский	ﾀﾞ ｲ ﾀ ｲ ｺ ﾂ ｲ ﾌﾞ ｯ ｾ ﾂ, 骨折 — 大腿骨 頸部, 大腿骨 頸部 骨折, 大腿骨 頚 部 骨折, 大腿骨 骨折 — 頸部
Чешский	бедренная кость — fraktury krčku, Zlomený krček femuru, Zlomený krček kosti stehenní, Zlomenina krčku femuru
Финский	Рейсилуункаулан муртумат
Русский	ШЕЙКИ БЕДРА ПЕРЕЛОМЫ, БЕДРА ШЕЙКИ ПЕРЕЛОМЫ, БЕДРА ШЕЙКИ ПЕРЕЛОМЫ, ШЕЙКИ БЕДРА ПЕРЕЛОМЫ
Испанский	Fractura del cuello femoral (trastorno), Fractura del cuello del fémur del
Корейский	넓적 다리 경부 의 골절
Хорватский	FEMUR, FRAKTURE VRATA
Польский	Złamania szyjki kości udowej
Венгерский	Combnyaktörés
Норвежский	Fractura colli femoris, Lårhalsbrudd

14.8: Перелом бедра — перелом шейки бедра

ACR — MSK — острая боль в бедре — подозрение на перелом

Клинический:

История болезни — Этот 88-летний мужчина упал в доме престарелых и почувствовал боль в правом бедре.

Симптомы — Бедро болело, пациент не мог выдерживать нагрузку.

Физическое состояние — Правая нога была короче левой, а правая ступня повернута в поперечном направлении. Пульс на ногах был нормальным. Диапазон движений левого бедра ограничивался сильной болью.

DDx:

Перелом бедра

Вывих бедра

Перелом бедренной кости

Перелом таза

I

Рекомендация по управлению

ACR — MSK — Острая боль в бедре — подозрение на перелом, вариант 1

Рентгеновские снимки

ODIN Link для изображений перелома бедренной кости (до и после операции), рис. 14.12A и B: mistr.usask.ca/odin/?caseID=20150311233222626

Рисунок 14.12A Рентгенограмма бедренной кости при дооперационном переломе шейки бедра Рисунок 14.12B Рентген бедра, послеоперационная артропластика

Оценка изображений

Выводы :

Перелом высокой шейки бедра справа. Этот перелом был поврежден. Дистальный отдел бедра смещен краниально и латерально.

Устный перевод :

Перелом шейки бедра.

Последующие изображения показали, что пациенту было проведено хирургическое лечение этого перелома, в результате которого был установлен протез Остина-Мура.

Диагноз:

Перелом бедренной кости

Обсуждение:

Переломы шейки бедра — это разновидность переломов проксимального отдела бедренной кости. Шейка бедра — самая слабая часть бедренной кости. Поскольку нарушение кровоснабжения головки бедренной кости вызывает значительную заболеваемость, диагностика и классификация этих переломов имеют важное значение. Аваскулярность головки бедренной кости чаще встречается при переломах, расположенных краниально в шейке бедренной кости. Переломы шейки бедра считаются внутрикапсулярными переломами.

Внутрикапсулярные переломы включают:

• Субкапитал: соединение головки и шейки бедра
• Трансцервикальный: средняя часть шейки бедра
• Базовый шейный отдел: основание шейки бедра

Механизм:

• Падение у пожилых людей;
• Травма (например, столкновение с автомобилем) у более молодых пациентов.

У пожилых пациентов механизм травмы варьируется от падения непосредственно на бедро до скручивающего механизма, при котором стопа пациента опускается, а тело вращается.Механизм у молодых пациентов — это преимущественно осевая нагрузка во время высокоэнергетической травмы, при этом отведенное положение бедренной кости приводит к перелому шейки бедра, а приведенное положение бедра часто приводит к перелому-вывиху бедра с вторичной травмой вертлужной впадины.

Рентгенологические данные могут включать:

• Нарушение линии Шентона: потеря контура между обычно непрерывной линией от медиального края шейки бедренной кости до нижнего края верхней ветви лобковой кости
• Малый вертел более заметен из-за внешней ротации бедренной кости
• Бедренная кость часто сгибается и вращается наружу (из-за отсутствия сопротивления подвздошно-поясничной кости)
• Асимметрия боковой шейки / головки бедра
• Склероз в плоскости перелома
• Мутный склероз от удара
• Костные трабекулы угловатые
• Переломы без смещения могут быть малозаметными на рентгеновском снимке

Лечение :

Серьезные осложнения, такие как аваскулярный некроз (АВН) и несращение, очень распространены без хирургического вмешательства.Варианты лечения включают неоперативное лечение, внутреннюю фиксацию или замену протезом.

Внутренняя фиксация может выполняться несколькими штифтами, интрамедуллярными тазобедренными винтами (IMHS), перекрещенными гвоздями или компрессией динамическим винтом и пластиной.

Замена головки бедренной кости выполняется либо гемиартропластикой, либо тотальным эндопротезом тазобедренного сустава.

Прогноз разнообразен, но осложняется в пожилом возрасте, поскольку переломы шейки бедра повышают риск смерти и серьезных заболеваний у пожилых людей.Хорошо задокументированы высокие показатели заболеваемости и смертности, связанные с переломами бедра и таза после травм.

Риск АВН зависит от перелома. Классификация Дельбета коррелирует с риском АВН:

.

Тип	Описание	Риск АВН
Тип 1	Трансфизарный	~ 90%
Тип 2	Субкапитал	~ 50%
Тип 3	Базовый шейный / трансцервикальный	~ 25%
Тип 4	Межвертельное отверстие	~ 10%

Таблица 14.3 Классификация Дельбета по риску АВН с переломом шейки бедренной кости. https://radiopaedia.org/articles/femoral-neck-fracture

Как правило, внутренняя фиксация рекомендуется молодым или здоровым пациентам с небольшим риском АВН. В то время как протезирование предназначено для переломов с высоким риском АВН и у пожилых людей.

---

Атрибуции

Рисунок 14.12A. Рентгенограмма бедренной кости, предоперационный перелом шейки бедра, сделанная доктором Брентом Бербриджем, доктором медицинских наук, FRCPC, консультантами по медицинской визуализации при университете, Медицинский колледж, Университет Саскачевана, используется в соответствии с CC-BY-NC-SA 4 .0 лицензия.

Рис. 14.12B Рентгеновский снимок бедренной кости, послеоперационная артропластика, выполненная доктором Брентом Бербриджем, доктором медицины, FRCPC, консультантами по медицинской визуализации при Медицинском колледже Университета Саскачевана, используется по лицензии CC-BY-NC-SA 4.