Смерть от шизофрении: Шизофрения в три раза повышает шансы на преждевременную смерть

Ученые выявили повышающее риск смерти от COVID-19 заболевание :: Общество :: РБК

Фото: Софья Сандурская / АГН «Москва»

Вероятность умереть от COVID-19 почти в 2,7 раза выше у пациентов с шизофренией, чем у людей без этого заболевания. К этому выводу пришли американские ученые в ходе исследования, результаты которого были опубликованы в журнале JAMA Psychiatry.

В рамках исследования ученые изучили медицинские записи 26 540 пациентов из Нью-Йорка в период с 3 марта по 31 мая 2020 года, среди которых 7 348 человек заразились COVID-19.

Из числа пациентов с коронавирусом выделили людей с заболеванием психики (999 человек) и разделили их на три группы — с шизофренией (75 человек), аффективным расстройством (564 человека) и тревожным расстройством (360 человек). Исходы их заболевания сравнили с другими больными коронавирусом, у которых не было психических расстройств.

Неврологи назвали причины проблем с памятью и вниманием после COVID-19

Ученые обнаружили, что у людей с шизофренией вероятность умереть от COVID-19 примерно в 2,7 раза выше, у людей с аффективными расстройствами — в 1,1 раза. Связи между тревожными расстройствами и смертью от коронавируса исследователи не обнаружили.

Коронавирус: в Британии попробуют совмещать вакцины, шизофрения повышает риск смерти

4 февраля 2021

Автор фото, Getty Images

Британское правительство решило провести эксперимент с прививками двумя видами вакцин, а первая партия российского препарата «Спутник-V» доставлена в Иран. Тем временем американские исследователи установили, что шизофрения резко повышает риск смерти при Covid-19.

С начала пандемии общее число заболевших Covid-19 в мире перевалило за 105 млн, более четверти из них приходится на США. Умерли 2,28 млн человек, выздоровели почти 80 млн, 106 тыс. сейчас находятся в критическом и тяжелом состоянии.

Список наиболее пострадавших стран не изменился: Россия в нем на пятом месте по числу заболевших (3,8 млн) и на шестом — по количеству летальных исходов (74 тыс.).

Новая методика

Британский министр по делам вакцинации Надим Захави выделил 7 млн фунтов на проведение эксперимента по использованию различных вакцин для первой и второй прививок от корнавируса.

Автор фото, Getty Images

Сейчас в Соединенном Королевстве в основном используются два препарата: производства Pfizer/BioNTech и Oxford/AstraZeneca. По действующей инструкции, пациент должен получить обе прививки какой-то одной из них.

Первоначальной целью опыта было обеспечить большую гибкость на случай затруднений с поставками того или иного препарата. Но теперь врачи говорят, что смешанная вакцинация может оказаться более эффективной и с медицинской точки зрения.

Профессор Оксфордского университета Мэтью Снейп сообщил Би-би-си, что по результатам опытов на животных при использовании разных вакцин вырабатывается больше антител.

Эксперимент на людях будет проводиться в Лондоне и еще шести городах с участием 800 добровольцев. Он продлится до лета, и до тех пор изменений в порядке массовой вакцинации не будет, заявил Надим Захави.

По словам Захави, массовая вакцинация в Британии уже приносит результат, и страна постепенно становится более безопасным местом с точки зрения распространения Covid-19.

К середине февраля число получивших первую инъекцию составит 15 млн человек, или почти четверть населения Британии. Будут полностью привиты граждане старше 70 лет, медики, социальные работники и другие группы риска.

Половина украинцев не хочет прививаться

Примерно половина 41-миллионного населения Украины пока не желают прививаться от Covid-19, напомнил в четверг премьер-министр Денис Шмыгаль.

Автор фото, Ivan Nikolayev\TASS

«Социологические исследования показывают готовность вакцинироваться немного менее половины украинцев, — сказал глава правительства. — Еще половина украинцев вакцинироваться не готова, это вопрос, конечно, коммуникации, разъяснительной работы, убеждения в том, что вакцины качественные, убеждения в том, что это нужно».

Между тем, в России доверие к вакцинации, судя по результатам опросов, примерно такое же. В декабре прошлого года ВЦИОМ сообщил, что прививку от коронавируса не хотят делать 52% россиян. Согласно данным другого опроса, на который ссылается РБК, в середине января вакцинироваться были готовы до 24% жителей.

Украина приступает к вакцинации позже большинства государств. В середине февраля сюда поступят первые 117 тыс. доз препарата Pfizer-BioNTech американского производства в рамках программы COVAX. В общей сложности Киев должен бесплатно получить от 8 до 16 млн доз вакцины.

Первая партия российской вакцины — в Иране

В четверг в Тегеран прибыла первая партия российской вакцины от коронавируса «Спутник-V». Иранские официальные СМИ сообщают, что самолетами иранской компании Mahan Airlines доставлено 500 тыс. доз препарата.

Автор фото, AFP

Иран заключил контракт на покупку 5 млн доз российской вакцины, которые, согласно заявлениям чиновников, будут доставлены в страну до конца февраля.

Помимо российской вакцины, Иран покупает также партию препарата производства компании AstraZeneca.

Духовный лидер Ирана аятолла Али Хаменеи ранее заявил в телеобращении, что вакцины из Британии и США использовать нельзя, поскольку они «совершенно не вызывают доверия». Несмотря на это, глава иранского минздрава Саид Намаки в среду сообщил, что правительство приобретет 4,2 млн вакцины AstraZeneca.

Смертность от Covid-19 связана с шизофренией?

Данные по 7350 пациентам, заболевшим Covid-19 в Нью-Йорке в прошлом году, показали, что те из них, кто параллельно страдал от шизофрении, умирали в 2,67 раза чаще. Таким образом, этот диагноз оказывается вторым по значению фактором риска при заражении коронавирусом после возраста, опережая ожирение и диабет.

«Наше исследование демонстрирует, что люди, больные шизофренией, исключительно уязвимы для последствий Covid-19», — говорит психиатр Кэтлин Ньюмани из Медицинского центра NYU Langone в Нью-Йорке.

Природа этого явления не ясна, как и механизмы возникновения и развития шизофрении. Часть специалистов связывают высокую смертность от Covid-19 с образом жизни и поведением этой категории больных.

В частности, они нередко испытывают предубеждение против врачей и вовремя не обращаются за медицинской помощью.

Дело против ковид-диссидента

Британская полиция арестовала и начала расследование в отношении 73-летнего Пирса Корбина, брата бывшего лидера Лейбористской партии Джереми Корбина и известного коронаскептика. Его обвиняют в нарушении общественного порядка и намеренной дезинформации.

Автор фото, Getty Images

Корбин нарисовал листовки с изображением ворот нацистского лагеря смерти Аушвиц, над которыми вместо печально известного лозунга «Arbeit Macht Frei» («Труд делает свободным») было написано «Vaccines are safe path to freedom» («Вакцины — безопасный путь к свободе»).

Мозг человека, страдающего шизофренией: как проявляется болезнь, и каким образом ученые борются с ней

Даже если среди ваших знакомых нет людей, страдающих шизофренией, скорее всего, вы имеете представление о ее симптомах.

Заболевание может проявляться в виде галлюцинаций, бредовых идей и паранойи, а также трудностей с концентрацией внимания, организацией мыслей и выполнением базовых ежедневных задач.

На протяжении многих лет врачи мало что знали об этой болезни, за исключением симптомов, о которых сообщали сами пациенты. Причины шизофрении и особенности ее воздействия на мозг по большей части оставались загадкой ввиду исключительных трудностей, с которыми ученые сталкивались в попытке понять самый сложный — и наименее доступный — орган в человеческом теле.

Но сегодня благодаря новым технологиям завеса тайны начинает прикрываться.

«Последние несколько лет мы были свидетелями колоссальных успехов в понимании и лечении шизофрении, — говорит врач Хуссейни Манджи (Husseini Manji), врач, глобальный руководитель терапевтической области «Неврология» в компании Janssen. — Эта область медицины переживает интереснейший период».

Возможность создания новых методов лечения людей, страдающих шизофренией, стала одной из причин, которые привлекли доктора Манджи в компанию. Тогда, в 2008 году, он был директором Национального института психического здоровья (National Institute of Mental Health) и руководителем программы по аффективным и тревожным расстройствам (Mood and Anxiety Disorders Program).

«Несколько фармацевтических компаний пытались убедить меня присоединиться к ним, но в Johnson & Johnson на неврологии сосредоточились как раз тогда, когда многие отходили от этой области, — поясняет он. — Наука о психических заболеваниях достигла такой степени зрелости, когда существующие знания можно было преобразовать в передовые методы лечения болезней, подобных шизофрении».

Почти 2,5 миллиона человек, страдающих шизофренией, — один процент взрослого населения США — с нетерпением ждут прогресса в понимании и лечении этой сложной болезни.

Врач Хуссейни Манджи,
руководитель глобальной терапевтической области «Неврология» в компании Janssen

Шизофрения — одно из самых тяжелых психических заболеваний. Обычно она проявляется в позднем подростковом возрасте или после 20 лет. Ее последствия могут быть катастрофическими: люди, страдающие шизофренией, подвергаются повышенному риску стать безработными, лишиться крова и попасть в тюрьму. Около трети больных пытаются совершить самоубийство, и примерно каждому десятому в итоге это удается.

Исследователи знают, что шизофрения — в значительной степени наследственное заболевание, однако о биологических основах болезни им известно меньше. Тем не менее благодаря передовым технологиям визуализации мозга такие ученые, как д-р Манджи, начинают получать более четкое представление об изменениях, происходящих в мозге больного шизофренией. Оказывается, эти изменения происходят еще до проявления клинических симптомов.

Изучение мозга больного шизофренией

За последнее десятилетие было проведено несколько исследований с применением метода мозговой визуализации, позволивших получить доказательства того, что в мозге пациентов с шизофренией присутствуют структурные аномалии. Это дало ученым ключ к разгадке биологических причин заболевания и того, как оно прогрессирует.

В ходе одного 15-летнего исследования, которое отчасти финансировалось компанией Janssen и было описано в «Американском психиатрическом журнале» (

American Journal of Psychiatry), удалось установить, что при первом приступе психоза у пациентов оказывалось меньше мозговой ткани, чем у здоровых людей. Несмотря на то что с течением времени потери стабилизировались, длительные рецидивы психоза были связаны с дополнительным уменьшением объемов.

«Из более ранних посмертных исследований мозга больных шизофренией мы знали, что у них меньше синапсов и нейронных ответвлений, которые позволяют нейронам взаимодействовать, — объясняет врач Скотт У. Вудс (Scott W. Woods), профессор психиатрии и директор Научно-исследовательской клиники продромального периода психоза PRIME при Йельском университете. — Мы считаем, что это объясняет уменьшение объема мозговой ткани, которое видно на снимках».

В юности все переживают нормальную потерю определенного количества серого вещества, которое содержит нейроны и их короткие отростки, однако эксперты полагают, что у людей с высоким риском развития шизофрении этот процесс может протекать слишком быстро или активно, вызывая психоз.

Результаты визуализирующих исследований указывают на нехватку серого и белого вещества в мозге людей, страдающих шизофренией. В юности все переживают нормальную потерю определенного количества серого вещества, которое содержит нейроны и их короткие отростки, однако эксперты полагают, что у людей с высоким риском развития шизофрении этот процесс может протекать слишком быстро или активно, вызывая психоз.

Аномальное развитие белого вещества, которое содержит длинные, покрытые миелином нервные волокна, соединяющие четыре доли мозга, также может стать переломным моментом для некоторых людей, предрасположенных к этому заболеванию. Авторы исследования, опубликованного в журнале «Клиническая нейровизуализация» (NeuroImage: Clinical), предполагают, что это может быть связано с когнитивными симптомами у больных шизофренией, включая нарушения познавательных процессов и функций памяти, апатию и низкую мотивацию.

Что приводит к этим потерям, до сих пор неизвестно, однако, согласно распространенной теории, прогрессированию многих заболеваний способствует воспаление. Два года назад британские исследователи обнаружили повышенную активность иммунных клеток в мозге больных шизофренией и людей, входящих в группу риска. Неясно, что именно может служить стимулом для возникновения воспалительного процесса, но в ходе предшествовавших исследований удалось установить связь между инфекциями в раннем возрасте и случаями шизофрении.

«Воспаление — один из механизмов, приводящих к уничтожению синапсов и нейронных ответвлений в головном мозге, поэтому сильное воспаление могло бы объяснить потерю», — указывает доктор Вудс.

Передовые методы защиты мозга

Получая информацию об этих аномалиях мозга, ученые из компании Janssen понимают, насколько важно лечить людей на самой ранней стадии шизофрении и выявлять новые пути минимизации ущерба, наносимого множественными рецидивами.

Одно из важных направлений исследований в компании Janssen заключается в поиске способов повысить приверженность лечению. С этой проблемой сталкивается любой врач, который лечит хронические заболевания, но особые сложности возникают при работе с пациентами, страдающими шизофренией. Лишь около половины пациентов принимают лекарства по назначению. Несоблюдение режима запускает цикл рецидива и возвращения симптомов, который сложно прервать, — и ослабляет реакцию на лечение.

«К сожалению, природа шизофрении ограничивает понимание этой болезни пациентами, — рассказывает д-р Манджи. — Во многих случаях, почувствовав себя немного лучше, они прекращают принимать лекарства. При этом, в отличие, например, от пациентов с диабетом, которые ощущают последствия пропуска дозы инсулина всего через несколько часов, больные шизофренией, прекратившие прием антипсихотических препаратов, могут в течение нескольких недель не наблюдать симптомов рецидива».

Ученые Janssen предприняли попытку помочь в устранении этого тяжелого цикла рецидива путем разработки инъекционных антипсихотических препаратов длительного действия, которые вводятся пациентам реже, чем другие лекарства.

Чтобы обеспечить дополнительную защиту пациентов от разрушительного воздействия многочисленных рецидивов, специалисты Janssen исследуют пути выявления больных с высоким риском рецидива, используя данные, собранные с помощью смартфонов, медицинских трекеров и датчиков на теле.

Инъекционные препараты длительного действия вводятся медиками, поэтому, если пациент пропускает дозу, лечащий врач узнает об этом и может принять меры.

Чтобы обеспечить дополнительную защиту пациентов от разрушительного воздействия многочисленных рецидивов, специалисты Janssen исследуют пути выявления больных с высоким риском рецидива, используя данные, собранные с помощью смартфонов, медицинских трекеров и датчиков на теле.

«Мы хотим знать, можно ли путем отслеживания таких факторов, как сон, уровень активности, взаимодействие с другими людьми и прочие биомаркеры, заблаговременно предоставлять врачам информацию о приближающемся рецидиве, — объясняет д-р Манджи. — Это дало бы им возможность выявлять пациентов, состояние которых ухудшается, и выходить с ними на связь, вместо того чтобы ждать, когда они сами придут на прием в назначенное время».

Помимо прочего, включение медицинских технологий в план лечения пациента помогло бы врачам получать более объективные данные о том, как на самом деле чувствует себя человек. Практика показывает, что, когда пациентов спрашивают об их самочувствии в течение нескольких недель, они помнят лишь последние день-два. Располагая более долгосрочными, измеримыми данными, врачи могли бы не только составлять сравнительно четкое представление о том, как чувствует себя пациент, но и более конструктивно вести прием.

«Если пациенты стабильны и вам не нужно тратить столько времени просто на устранение психотических симптомов, вы можете сосредоточиться на поиске конструктивных способов помочь им вернуться к нормальной жизни», — говорит д-р Манджи.

Не просто устранение симптомов, а комплексное лечение

Чтобы по-настоящему улучшить жизнь людей с шизофренией, ученые не только разрабатывают новые лекарства, но и продвигают принципы интегративной помощи. По словам д-ра Манджи, работа в Johnson & Johnson привлекла его потому, что компания разделяет его убеждение: стремясь обеспечить оптимальный результат для пациентов с шизофренией, медицина должна выходить за рамки лечения таблетками.

«Мы хотим донести до людей, что в перспективе лучший способ лечения шизофрении заключается в применении более целостной, интегрированной модели ухода, — объясняет он. — Психическое заболевание оказывает большое влияние на каждый аспект жизни человека: его физическое здоровье, поведение и отношения. Пациентам требуется несколько видов коррекции, а не только медикаментозная».

Одно из направлений исследований Janssen заключается в изучении жизненно важной роли опекунов и тех проблем, с которыми они сталкиваются при лечении и обслуживании людей с шизофренией. В настоящее время ведется набор пациентов для участия в годичном клиническом испытании под названием «Семейное вмешательство в недавно начавшееся лечение шизофрении» (Family Intervention in Recent Onset Schizophrenia Treatment — FIRST). Ученые планируют оценить общее воздействие, которое лица, осуществляющие уход, могут оказывать на пациентов, участвуя в программе психологического образования и профессиональной подготовки опекунов. Возможно, подобные программы помогут сократить число неудачных исходов лечения, таких как госпитализация в психиатрическую больницу и самоубийство или его попытка.

Искреннее стремление компании улучшить жизнь пациентов находит отражение и в ее проектах, реализуемых совместно с научными учреждениями, правительством и представителями биотехнологической отрасли. «Эта болезнь настолько сложна, что для достижения прогресса в исследованиях нам необходимо объединиться», — уверен д-р Манджи.

В 2015 году специалисты Janssen Research & Development запустили проект «Открытые междисциплинарные исследования шизофрении» (Open Translational Science in Schizophrenia — OPTICS), форум для совместного анализа данных клинических испытаний Janssen и общедоступной информации о шизофрении, предоставленной национальными институтами здравоохранения.

Кроме того, компания выступает в роли отраслевого партнера в недавно созданном консорциуме, возглавляемом Школой медицины Университета Джонса Хопкинса и Институтом биологических исследований Солка. Консорциум стремится повысить качество технологии индуцированной плюрипотентной стволовой клетки — инструмента, который позволяет ученым собирать клетки кожи у пациентов с психическими расстройствами и преобразовывать их в нейроны. Создавая нейронную модель шизофрении с применением клеток пациента, ученые надеются получить качественно новое представление об основных механизмах заболевания для разработки более целенаправленных методов лечения.

Д-р Манджи считает, что такие инновационные проекты приведут к появлению не только новых методов лечения шизофрении, но и подходов, позволяющих добиться отсрочки и, возможно, даже предотвратить болезнь.

«Теперь мы знаем, что шизофрения, как и многие другие заболевания, не поражает людей в одночасье, — объясняет он. — Она назревает до того, как у человека разовьется полномасштабный психоз, и чем раньше начнется лечение, тем лучше будет долгосрочный прогноз.

Если мы научимся выявлять людей с высоким риском развития шизофрении и узнаем, что происходит с ними на самых ранних стадиях, то в перспективе сможем изменить всю траекторию болезни».

Эта статья, написанная Джессикой Браун (Jessica Brown), впервые была опубликована на сайте www.jnj.com в мае 2017 года

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹История шизофрении››

Начиная с сентября 1940 г., официальный рацион в оккупированной части Франции был снижен для всего населения до 1800 калорий в сутки для взрослого, причем, сами германские власти признавали, что 1700 калорий составляют голодный рацион, неотвратимо ведущий к медленной смерти вследствие истощения. В тех французских психиатрических больницах, где стационарные больные будут получать только этот официальный рацион выживания, если они не располагали собственной фермой или не утаивали ранее продукты от реквизиций, что позволило бы тайно снабжать продовольствием госпитализированных больных, смертность увеличится ужасающим образом. Так, доктор Scherer, который руководил психиатрической больницей в городе Осер (Бургундия) во время оккупации, сообщает, что начиная с 1941 г., который был наиболее мрачным годом, среди 797 больных, находившихся в больнице на 1 января, имели место 293 смерти, из которых 163 — от кахексии. В этой же больнице в 1941 г. среди смертей от кахексии «шизофреники (особенно мужчины) заплатили наиболее тяжелую дань: 40 умерли в конце зимы 1941 года» /188/. В 1943 г. больница приняла больных, эвакуированных из заведений, где голод был еще тяжелее. По оценкам очевидцев, доля шизофреников среди больных, умиравших от кахексии, была порядка от 20 до 30 %, т. е. более высокая, чем пропорция этой диагностической категории по отношению к другим видам патологии. Когда в конце 1944 г. ситуация с питанием немного улучшится, то туберкулез будет продолжать косить больных шизофренией, пока не появятся новые лекарственные средства против этой белой чумы. Между прочим, это приведет некоторых авторов к тому, чтобы задаться вопросом о возможных связях между шизофренией и туберкулезом, а других, много позже (в 1958 г.) — к констатации эйфоризирующего эффекта двух активных субстанций против бациллы Коха: изониазида и ипрониазида. Последний будет впоследствии признан как первый антидепрессант из семейства медикаментов, действующих посредством ингибиции моноаминоксидазы, которое станет известным под сокращенным обозначением ИМАО. Но, хотя эти вещества излечивают от туберкулеза шизофреников, как, впрочем, и заведомо психически здоровых пациентов, они не оказывают воздействия на их симптоматику.

Против такой участи, уготовленной психически больным голодным рационом, выступил Конгресс франкоязычных психиатров, проводившийся в Монпелье в так называемой свободной зоне в октябре 1942 г., т. е. как раз перед тем, как она была в свою очередь оккупирована. Один из докладчиков на этом Конгрессе, доктор Cremieux, еврей по происхождению, был арестован а заключен в Освенцим.

Эти рассуждения касательно лечения туберкулеза у шизофреников и голода среди них могли бы показаться нам очень удаленными от темы, но мы не должны забывать, что Ph. Pinel, великий Ph. Pinel, обоснованно меньше гордился тем, что он поддержал действия Pussin, снявшего цепи с умалишенных в Бисетре на VI году Республики, чем своей борьбой во время голодовки на IV году, чтобы они не умирали в таком большом количестве от голода. Он пишет в XVIII главе V раздела своего «Медико-философского трактата об умопомешательстве» /170/, озаглавленной «Губительные последствия неурожая, имевшего место на IV году, в приютах для душевнобольных»: «Я оставляю политике заботу бичевать в истории революции этот пагубный закон, которого самый крайний деспотизм никогда не посмел бы себе позволить. Я хочу сказать — отчуждение недвижимости от больниц и приютов — это скорее акт бесчеловечности и варварства, который привязывает бедственное состояние неимущего инвалида или больного ко всем превратностям общественной судьбы». «… В результате разумного, обоснованного подсчета потребностей душевнобольных ежедневный рацион хлеба пациентов в Бисетре в период Учредительного собрания был доведен до одного килограмма, и в течение двух лет подряд я видел пользу этого благотворного постановления. Я перестал быть врачом этой больницы, но при одном из визитов вежливости, которые я время от времени наносил душевнобольным (4 брюмера IV года), я узнал, что рацион хлеба был снижен до 750 граммов, и я увидел некоторых бывших выздоравливающих, впавших в состояние маниакальной ярости, неистовства, кричавших, что их заставляют умирать от голода. Губительные последствия неурожая стали еще более выраженными в дальнейшем, потому что рацион хлеба последовательно снижался приблизительно до пятисот, четырехсот, трехсот и даже двухсот граммов… Результат был таким, какой и следовало ожидать, — в конечном счете было засвидетельствовано, что только в течение двух месяцев (плювиоз и вантоз IV года) общее число смертей в этой больнице для умалишенных-хроников составило 29, тогда как за весь II год это число составляло только 27. Аналогичный результат, но еще более быстрый и более прискорбный, был для душевнобольных Сальпетриера…» /170/.

Другое событие, связанное с войной, которое было положено в основу романов и даже по крайней мере одного произведения кинематографии, почти не было исследовано с медицинской точки зрения. Верно то, что сами условия, при которых оно происходило, не позволяли провести точное исследование: речь идет об эвакуации в период катастрофы²⁸ госпитализированных психически больных из психиатрических больниц в связи с военными действиями или бомбардировками, которые вызвали массовое бегство психически нормального, если можно так сказать, населения. Некоторое количество больных при этом было размещено в семьях, которые дали им приют, и даже у некоторых из них состояние улучшилось. Но, к сожалению, невозможно определить даже приблизительно, сколько больных могло оказаться охваченными этим неожиданным включением в «нормальную» социальную среду, которая сама была полностью дезорганизована, и тем более, каким могло оказаться воздействие на психическое состояние больных, которые страдали шизофреническим психозом. Но хотя в конечном счете это было только незначительное количество больных, оно оказалось достаточным, чтобы заставить задуматься тех, кто за ними ухаживал, о влиянии психосоциальных факторов на развитие и, может быть, на происхождение их расстройств.

Шизофрения приводит к смерти — Истории на TJ

Год назад я поменял съёмную квартиру. Заселился, вроде всё нормально. На следующий день звонок в дверь. Это был сосед, маленький лысоватый дед. Я с ним разговорился и он пригласил меня к себе на чай. Странновато конечно, но я согласился. Меня очень, очень удивила его входная дверь, она была чуть ли не как в бункере. Пока чай грелся, он провёл меня в зал и показал на экран своего компьютера.
Дед: Я установил камеру на этаже, много непонятных шастает. Я за ними наблюдаю. Они за*ебали, каждую ночь звонят мне в дверь. Спать не дают.
Я: А вы не пробовали обратиться в полицию?
Дед: Да не верят они. Столько раз звонил, а толку нету.
Я: А вы мне можете показать эту запись? мало ли, может кого-то похожего встречу.
Дед: Через камеру их не видно. Кто-то звонит ночью, я смотрю на камеру, а на площадке никого. Я читал, что существуют таблетки. Ты их пьешь и тебя не видно, ну как невидимка. Вот они это пьют, гады, а потом трезвонят мне в дверь.
Ну тут все понятно, подумал я. Параноидальная шизофрения. Галлюцинации, мания преследования. Ясно.
Дед: Вот что я тебе покажу.
Он достал фотографии, на них кто-то испражнялся в подъезде. Причем у него этих фотографий было дох*уя.
Я: Очень интересное хобби. Ну я пойду, чай в другой раз.
Через неделю началось то, чего я не ожидал. Этот дед стал обвинять меня, что это я звоню ему в дверь. Естественно, когда я просил показать записи, то он мне втирал, что я использую то средство, что бы стать невидимым.
И так продолжалось чуть больше двух месяцев. Пока не произошло затишье. Несколько дней я его не видел. Пока в один день, от моей стены, не начало нести запахом гнили. А там за стеной как раз жил дед.
Я вызываю полицию. Приезжает МЧС, дверь они взломать не смогли, потому что это чертов бункер. Полезли через окно. Ну, естественно, они нашли там труп деда. Он лежал прямо возле входной двери. У него, как потом выяснилось, возникли проблемы с сердцем и он просто не смог открыть эту здоровенную дверь, которая была на семи замках.
Вот так шизофрения приводит к смерти.

18 144 просмотров

{ «author_name»: «Великомученик», «author_type»: «editor», «tags»: [], «comments»: 102, «likes»: 194, «favorites»: 47, «is_advertisement»: false, «subsite_label»: «stories», «id»: 140240, «is_wide»: true, «is_ugc»: false, «date»: «Sat, 01 Feb 2020 19:09:35 +0300», «is_special»: false }

{«id»:287129,»url»:»https:\/\/tjournal.ru\/u\/287129-velikomuchenik»,»name»:»\u0412\u0435\u043b\u0438\u043a\u043e\u043c\u0443\u0447\u0435\u043d\u0438\u043a»,»avatar»:»26fe8fa0-20b3-825d-e251-046de3f671b4″,»karma»:7087,»description»:»»,»isMe»:false,»isPlus»:false,»isVerified»:false,»isSubscribed»:false,»isNotificationsEnabled»:false,»isShowMessengerButton»:false}

{«url»:»https:\/\/booster.osnova.io\/a\/relevant?site=tj»,»place»:»entry»,»site»:»tj»,»settings»:{«modes»:{«externalLink»:{«buttonLabels»:[«\u0423\u0437\u043d\u0430\u0442\u044c»,»\u0427\u0438\u0442\u0430\u0442\u044c»,»\u041d\u0430\u0447\u0430\u0442\u044c»,»\u0417\u0430\u043a\u0430\u0437\u0430\u0442\u044c»,»\u041a\u0443\u043f\u0438\u0442\u044c»,»\u041f\u043e\u043b\u0443\u0447\u0438\u0442\u044c»,»\u0421\u043a\u0430\u0447\u0430\u0442\u044c»,»\u041f\u0435\u0440\u0435\u0439\u0442\u0438″]}},»deviceList»:{«desktop»:»\u0414\u0435\u0441\u043a\u0442\u043e\u043f»,»smartphone»:»\u0421\u043c\u0430\u0440\u0442\u0444\u043e\u043d\u044b»,»tablet»:»\u041f\u043b\u0430\u043d\u0448\u0435\u0442\u044b»}},»isModerator»:false}

Еженедельная рассылка

Одно письмо с лучшим за неделю

Проверьте почту

Отправили письмо для подтверждения

«Я видела существ из параллельной реальности» Как живут люди с шизофренией: Lenta.ru

Шизофрения — тяжелое психическое нарушение, которым страдают более 20 миллионов человек по всему миру. Часто люди с этим заболеванием галлюцинируют, слышат голоса, видят то, чего нет на самом деле, и подвержены бредовым идеям. «Лента.ру» при поддержке фармацевтической компании «Гедеон Рихтер» поговорила с людьми, у которых диагностирована шизофрения, и узнала, как определить психическое расстройство и что с этим делать.

У меня диагностировали параноидную форму шизофрении, когда я лежала в психиатрическом стационаре. Диагноз поставили практически сразу, после первого консилиума специалистов.

У каждого человека, столкнувшегося с шизофренией, болезнь протекает по-разному. Пусковой кнопкой к ее развитию может послужить что угодно — любой сильный стресс, роды, смерть близкого или употребление наркотиков.

Первые симптомы заболевания появились полтора года назад, мне было 27. Тогда я была магистрантом, преподавателем-стажером в одном из ведущих вузов страны. Все начиналось вполне невинно: я будто слышала мысли людей. В какой-то степени это было интересно — мне казалось, будто у меня проснулись сверхспособности. Я могла ехать в троллейбусе и слышать гул чужих мыслей: «надо забрать ребенка из сада», «мне грустно», «хочу купить телевизор». И это в то время, когда у меня нет детей, и телевизор мне не нужен. К счастью, на качество жизни и на работу это никак не влияло, я могла контролировать это.

Спустя какое-то время краски начали сгущаться — это совпало с возросшим уровнем ответственности на работе и приближением срока защиты магистерской диссертации. Я больше не могла отстраняться от чужих мыслей, они буквально поселились в моей голове, места для меня самой уже не осталось. Когда я находилась в каком-либо обществе, я слышала невербальные угрозы от окружающих. Мне было страшно ездить в метро, потому что я была убеждена, что мои мысли может прочесть любой человек.

Изображение: Света Кобракова

Кульминацией стал экзамен по философии. Тогда я была убеждена, что кто-то вынул из моей головы мозг, поэтому я ничего не помню. Мне стало ясно, что со мной что-то не так.

Болезнь ухудшала мое состояние, становилось все труднее жить в мире, который будто бы ополчился против меня. Но в действительности против меня ополчился мой собственный мозг, что кажется еще более ужасающим.

Я рассказала все родителям, они забрали меня в родной провинциальный городок и отправили в центр пограничных состояний. Там мне выписали препараты-антипсихотики.

Наверняка все слышали выражение «страдающий шизофренией» — и это отлично описывает заболевание. Болезнь мучает, выматывает, делает существование непереносимым. Самое страшное — это, скажем, печать фатума, наложенная ею. Хроническая… неизлечимая… прогрессирующая… Все эти слова могильными плитами лежат на нас, людях с диагнозом.

Отгороженность от мира, невозможность реализации, инвалидизация, стигматизация — вот хоровод, с которым мы сталкиваемся. Мы никогда не сможем объясниться с этим миром, высказаться в него. Мы никогда не будем поняты, потому что это не объяснить так, как можно объяснить влюбленность, боль в ухе или отчаяние, которые так или иначе испытывали все люди.

Изображение: Света Кобракова

Есть люди с шизофренией, которые под наблюдением специалиста в результате многолетних проб разных препаратов смогли найти оптимальную схему лечения. Хороший пример — это Элин Сакс, американская профессор, доктор наук. Ее книга «The center cannot hold» в определенный момент осветила мою жизнь надеждой и показала, что еще рано сдаваться — все можно изменить. Да, придется постоянно бороться, стать настоящим воином, но это того стоит.

Шизофрения — это повод к получению инвалидности, но не во всех случаях. Хотя я стою на учете в ПНД, инвалидности мне удалось избежать. И все же некоторые ограничения в жизни в целом и в работе в частности у меня есть. Я больше не могу преподавать, не могу водить автомобиль. Думаю, и на ответственных руководящих постах мне работа не светит.

Вылечиться полностью от шизофрении невозможно, но можно добиться стойкой ремиссии и полной социальной и трудовой реабилитации.

Людям с заболеванием необходима поддержка, поэтому родственникам «болящего» нужно быть готовыми бороться. Необходимы и максимально квалифицированные специалисты. А вот обращаться к изгоняющим бесов экстрасенсам, шаманам и магам нельзя ни в коем случае. Так можно потерять очень ценное время, деньги и к тому же усугубить заболевание.

Изображение: Света Кобракова

Если вы замечаете, что между реальностью и тем, что происходит в вашей голове, большая разница — стоит идти к специалисту. Стоит быть всегда очень критичным к себе и включать рациональное мышление. То есть, к примеру, какова вероятность того, что вы земное воплощение какого-нибудь бога?

Я бы хотела обратиться ко всем, кто столкнулся с шизофренией: будьте сильными, не опускайте рук, не жалейте денег на специалистов и препараты — все это окупится вашим состоянием. Путь будет долгим и трудным, но он того стоит. Найдите тех, кто поймет вас, не стигматизируйте заболевание, лечитесь — и вы добьетесь ремиссии. Ну и занимайтесь по возможности творчеством.

В 2019 году компания «Гедеон Рихтер» вывела на российский рынок новый препарат, способный облегчить позитивную и негативную симптоматику заболевания

Шизофрения обычно кажется чем-то непоправимым. Тут же рисуются картины об отсутствии будущего, о жизни в психбольнице. Но ведь на сегодняшний день это не так! Многие люди с диагнозом шизофрения вполне успешны — как профессионально, так и в личном плане.

Да, диагноз действительно сложно принять. Я рыдала, когда специалист предположил, что у меня шизофрения,  — это как узнать, что ты смертельно болен, только не телом, а душой и разумом.

Есть проблема, что человеку с таким диагнозом, ничего не объясняя, специалисты назначают кучу достаточно тяжелых препаратов с огромным количеством побочных эффектов. И люди даже не понимают, зачем все это нужно и нужно ли это вообще. Люди не знают, что препараты можно менять, корректировать дозу. Это часто приводит к самовольному отказу от медикаментозного лечения, которое при правильном подборе препаратов дает возможность находиться в сознании. Еще каких-нибудь 50 лет назад такой возможности у больных не было!

Когда появились первые признаки заболевания, я даже не поняла, что это болезнь, — в этом ее коварство. В какой-то момент я стала жить как бы в двух реальностях. И с каждым днем этих реальностей становилось больше. Это как жизнь в разных измерениях, в которых отличается не пространство, но твоя жизнь, опыт, судьба.

Это очень сложно описать… Представьте себе, что есть Вы, и есть другой Вы, только он в другом измерении. Возможно, в другом времени. Таких Вас много, и все они связаны. От действий каждого из этих личностей зависит их же будущее, будущее их близких и все события вокруг. Потом клубок разрастается до таких размеров, что невозможно это распутать. И наступает отчаяние. Как бездна, в которую стремительно затягивает, из которой не выбраться.

В какой-то момент я начала видеть разных существ, как будто из параллельной реальности. Одни были агрессивны и нападали на меня, другие защищали. Но я понимала, что это вижу только я, и никому об этом не говорила.

Изображение: Света Кобракова

Ну, а потом настал момент, когда некоторые симптомы вышли на поверхность. Родные поняли, что дело плохо, и вызвали скорую. Я не была опасна ни для себя, ни для окружающих, поэтому поначалу медики не хотели увозить меня — для этого не было оснований. Но потом они увидели мои старые, многолетней давности, шрамы от самоповреждений, и именно эти шрамы стали поводом для помещения в стационар.

Я никому, ни одному человеку на свете не пожелаю заболеть этой болезнью. Сложно передать весь спектр чувств, которые приходится испытывать в состоянии психоза (у меня за последние полтора года таких было три). Ты попадаешь в обстоятельства, на которые не можешь повлиять никаким образом, и вместе с тобой, по твоей вине, здесь оказываются дорогие тебе люди. Что может испытывать человек, который, к примеру, уверен, что он заперт навсегда в своей квартире вместе со своими детьми, а в это время пришла ночь, которая никогда не закончится? Это страх и полное отчаяние.

Когда из психоза выходишь, начинается период восстановления. Это тоже очень непросто. Бывает очень сложно сделать хоть что-то — даже встать с кровати. Бывает так, что наступает полная пустота внутри, и ты не чувствуешь ничего, вообще ничего — ни радости, ни печали, ни любви, ни боли или каких-то других переживаний. И здесь снова появляется чувство вины, потому что ты не можешь выполнять даже повседневные дела.

Однажды я чуть не вышла в окно шестого этажа, а рядом были мои дети. Это произошло не потому, что я хотела свести счеты с жизнью. Просто в тот момент в моей реальности я верила в то, что мое физическое тело неуязвимо. Но мне повезло, меня остановили. Свекровь, увидев меня стоящей у окна, спокойным голосом сказала: «Закрой его, пожалуйста». И я закрыла.

Изображение: Света Кобракова

В один момент я поняла, что нужна близким, детям, и это для меня важнее «сверхспособностей». И я должна сделать все, чтобы жить именно в реальном мире. Когда я поняла это, мое лечение стало осознанным. Я стала активнее сотрудничать со специалистами, слушать их рекомендации, искать информацию, читать литературу, связанную с психиатрией. Это был большой труд, но для меня было важно вернуться — ради тех, кому я нужна. Ключ, на мой взгляд, как раз в этом: найти в себе силы признать, что ты болен, и начать лечиться.

Если вы родственник человека, который столкнулся с шизофренией, нужно понимать, что шизофрения — это не блажь, не придуривание, не лень, не умственная отсталость. Это болезнь, которую нужно лечить, и чем раньше начнешь — тем лучше. Желательно, чтобы лечение заключалось не только в наблюдении у специалиста, но и в работе с психотерапевтом, социальным работником, с участием в группах взаимопомощи.

Если в семье болеет один, то поддержка и помощь нужна всем. Проблема ведь не только у больного. Так или иначе эта ситуация отражается на всей семье. Для детей это вообще серьезная травма, поэтому нельзя табуировать эту тему, как-то замалчивать ее. Детям людей с заболеваниями психики нужна поддержка в этом вопросе.

Я хочу обратить внимание на слово «поддержка». Не опека. Не нужно ни в коем случае делать все за больного, это только вредит. И не нужно нагружать его какой-то чрезмерной активностью, особенно если эта деятельность не в сфере его интересов. Нужно поддерживать и подбадривать его во всех начинаниях, талантах, способностях. По своему опыту знаю, что часто фраза «Выше нос, мы это преодолеем» порой важнее долгих мотивирующих разговоров.

У меня трое детей. Старшему было семь лет, когда я впервые попала в больницу. О том, что я больна, мы поговорили с ним не сразу. Тема была чуть ли не табуированной у нас в семье, да и я тогда не признавала в себе болезнь. Но было видно, что старший ребенок переживает. Все изменилось после третьего эпизода — тогда мы и поговорили. Я сказала, что во всем многообразии разных болезней есть еще и психические. Сын преобразился прямо на глазах, теперь он задает разные вопросы о заболевании, ходит со мной на мероприятия и довольно неплохо разбирается в теме психического здоровья. Дети способны понять, просто нужно называть вещи своими именами, хоть и страшно признаться во многом самому себе.

Около трех лет я принимала лекарства. На сегодняшний день мне удается обходиться без них. Я принимаю их изредка, когда чувствую в себе некоторые знакомые сигналы подступающего психоза. Но это бывает крайне редко — на фоне, например, сильной стрессовой ситуации. Я, конечно, довольна, что живу в наше время, и у меня есть шанс помочь себе медикаментами. Меня не мучают лоботомией, не надевают на меня мокрую тряпку, не подвешивают к потолку. Когда-то давно эти методы считались вполне себе адекватными, однако, как мы знаем сейчас, все это не имело результата или делало только хуже.

Изображение: Света Кобракова

Мне нравится сравнение шизофрении с гриппом, хоть оно и недостаточно корректно. Можно ли навсегда избавиться от гриппа? Нет. Какой-то период времени тебе плохо, надо принимать жаропонижающее и много пить, соблюдать постельный режим. А потом все прошло, и не нужно специально ничего делать, чтобы чувствовать себя хорошо. Но симптомы могут вернуться, и нужно быть к этому готовым.

Лечение позволяет жить полноценной жизнью. Но нужно понимать, что одних лекарств мало. Лекарства только дают возможность вернуться в реальность, чтобы полноценно поработать над более глубинными причинами болезни. Социальная активность и социальная реабилитация тоже очень важны.

Я считаю, что в моем случае большую роль сыграла деятельность, которая мне интересна, к которой у меня есть склонность. Кстати, именно психологи в стационаре рекомендовали мне всегда находить в себе силы для того, к чему есть интерес. Хобби и увлечения очень важны! Они придают сил.

Я просто хотела бы поддержать тех, кто узнал свои проблемы в моей истории. Я знаю, что таких людей много. И много людей, которые справились, ведут активную полноценную жизнь, реализуют себя. Если кто-то смог — значит, сможет и еще кто-то. Нельзя замыкаться в себе. Желаю сил, терпения и успехов на этом нелегком пути. Это большой труд, но результат действительно стоит того, чтобы потрудиться.

Материал подготовлен при поддержке фармацевтической компании «Гедеон Рихтер».

Шизофрению связали с повышенным риском смерти от коронавируса

https://static.news.ru/photo/235f0d92-6153-11eb-920d-fa163e074e61_660.jpg Фото: Сергей Лантюхов/NEWS.ru

Люди с шизофренией умирают от коронавируса почти в три раза чаще обычных пациентов. Такую закономерность выявил анализ историй болезни граждан с таким диагнозом в больницах Нью-Йорка.

---

При этом для тревожных и аффективных расстройств подобную тенденцию учёные не выявили, передаёт ТАСС со ссылкой на JAMA Psychiatry.

Отмечается, что группа учёных целенаправленно выясняла, как на вероятность смерти влияют расстройства психики. Специалисты изучили истории болезни 7,3 тысячи пациентов с тремя типами диагнозов, которые в 2020 году заразились коронавирусом.

В общей сложности в течение 45 дней после диагностирования инфекции умерли 864 пациента. Среди шизофреников погибших было в 2,7 раза больше, чем среди пациентов без расстройств психики, а в группах с тревожными и аффективными расстройствами доля умерших почти не отличалась от средней.

По словам исследователей, шизофрения оказалась вторым по серьёзности фактором риска для заразившихся коронавирусом после возраста. Однако пока что учёные не понимают, почему именно это происходит. Они полагают, что дело в нарушениях иммунной системы, которые связаны с генетическими или иными факторами.

Кроме того, исследования показали, что тяжелее всего коронавирусную инфекцию переносят пациенты с ожирением, хроническими болезнями сердца, диабетом, вариацией связанного с предрасположенностью к болезни Паркинсона гена APOE и носители второй группы крови. Однако это далеко не исчерпывающий список факторов риска, поэтому их поиск будет продолжен.

Ранее NEWS.ru писал, что учёные Йельского университета выяснили, почему мужчины умирают от коронавируса в 1,7 раза чаще, чем женщины. Оказалось, что ключевую роль в предрасположенности к осложнениям заболевания играют половые гормоны.

Смертность при шизофрении: измеримая клиническая конечная точка

Abstract

За последние пять лет были опубликованы большие наборы данных о смертности при шизофрении, которые установили смертность как измеримую клиническую конечную точку. Четыре вопроса нуждаются в разъяснении: снижается ли смертность, каковы причины смерти, влияние антипсихотических препаратов на смертность и сообщают ли эти данные о том, как смертность может быть снижена в будущем. Был проведен поиск в PubMed для выявления соответствующих публикаций.Стратегия поиска была проведена в виде обзора, сосредоточенного преимущественно на данных с 2006 года. Было опубликовано большое количество ретроспективных эпидемиологических и проспективных исследований по уровням смертности и причинно-следственной связи при шизофрении, преимущественно за 2006–2009 годы. Данные показывают, что разрыв в уровне смертности с населением в целом увеличился с 1970-х годов, но, возможно, достиг своего пика в середине 1990-х годов. Основными причинами смертности являются самоубийства, рак и сердечно-сосудистые заболевания, и есть свидетельства того, что показатели смертности от рака аналогичны показателям смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.Причина смертности зависит от возраста когорты, продолжительности наблюдения и типа исследования. Антипсихотические препараты снижают смертность по сравнению с отсутствием лечения, а атипичные антипсихотики, по-видимому, не увеличивают сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость по сравнению с обычными; для окончательного вывода необходимы дальнейшие исследования.

Ключевые слова: Антипсихотики, рак, сердечно-сосудистые заболевания, база данных, смертность, шизофрения, суицид

Введение

В общей медицине конечные точки смертности для таких методов лечения, как тромболизис при остром инфаркте миокарда, и оценка долгосрочного лечения гипертонии были обычное дело с середины 1980-х (совместная группа ISIS-2, 1988).Для сравнения, хотя первое процитированное упоминание о смертности в «сумасшествии» относится к 17 веку (Graunt, 1662), психиатрия несколько медленно приняла эту четко определенную конечную точку. За предыдущие 50 лет психиатрия прошла через множество клинических конечных точек, начиная со степени снижения уровня шума в палатах длительного пребывания в больницах с помощью различных рейтинговых шкал, часто слишком сложных для клинического использования, до более прагматических конечных точек, включая прекращение лечения и выписку из больницы и , совсем недавно — ремиссия и выздоровление.Смертность рассматривается как потенциальный показатель клинического исхода при шизофрении с 2005 г. (Drew, 2005) и представляет собой важную переменную, с которой можно сравнивать влияние различных форм лечения, и недавно была описана как золотой стандарт клинического исхода (Brown et al. ., 2010). Действительно, смертность можно рассматривать как хороший показатель для измерения общего стандарта медицинской помощи, но он является аддитивным и не может заменить другие четко установленные конечные точки. Например, при оценке кардиологических исходов после лечения это более надежная конечная точка, чем сердечно-сосудистая заболеваемость (Kelly et al., 2010).

За период до 2006 г. был проведен ряд отличных систематических обзоров, метаанализов и клинических обзоров, в которых подробно описаны уровни смертности и, в некоторой степени, причины смертности от шизофрении по сравнению с населением в целом. Метаанализ Брауна включал 18 исследований смертности, из которых только три проводились в Скандинавии, а многие исследования проводились в США и Великобритании. Однако многие из этих исследований были относительно небольшими (Brown, 1997). Недавнее появление национальных баз данных и регистров, впервые начатых в Финляндии, Швеции и Дании, обеспечило регулярный сбор клинической информации, что позволило проводить оценки смертности в популяциях значительного размера.Например, Laursen et al. исследование включило 3942 случая смерти от шизофрении (Laursen et al., 2007).

В 2007 году в систематическом обзоре (Saha et al., 2007) на основании опубликованных к тому времени данных был сделан вывод о том, что уровень смертности от шизофрении был значительно выше, чем в общей популяции, медианный стандартизованный коэффициент смертности (SMR) 2,58 (10–90 % квантиля, 1,18–5,76), а разрыв в смертности между больными шизофренией и населением в целом продолжал увеличиваться в 1970-х и 1980-х годах.Нет никаких сомнений в том, что эти данные верны. Избыточная смертность у больных шизофренией по сравнению с общей популяцией в различных исследованиях, охватывающих период времени с 1926 по 2000 год, колеблется от SMR 1,51 до SMR 3,34 (Fors et al., 2007) с продолжительностью наблюдения от 4 до 40 лет и размером когорты. (не смертей) от 200 до 66000. Более того, SMR смертности остается повышенным до 80 лет (Mortensen and Juel, 1993). Некоторые из этих данных позволили сравнить смертность между шизофренией и другими формами тяжелых психических заболеваний (ТПЗ).Laursen et al. сообщили об исследовании связи на основе регистров из Дании, в котором сравнивались уровни и причины смертности среди более чем 250 000 психиатрических пациентов с различными типами ТПЗ с последующим наблюдением более 20 лет (Laursen et al., 2007). Когда шизофрения сравнивалась с униполярным депрессивным расстройством, биполярным аффективным расстройством и шизоаффективным расстройством, шизофрения имела более низкую смертность от неестественных причин смерти, но более высокую смертность от естественных причин, чем другие формы ТПЗ.

Следующий вопрос, который необходимо решить, — от чего именно умирают пациенты с шизофренией? Данные достаточно согласованы, что указывает на то, что почти для всех естественных и неестественных причин смерти SMR повышен (Saha et al., 2007; Лаурсен и др., 2009). Часто цитируемый метаанализ Брауна (1997) дает статистические данные о том, что относительный вклад в избыточную смертность составляют самоубийства (28%), несчастные случаи (12%) и естественные причины (60%). Это был важный набор данных, который дополнительно прояснил более ранние результаты 40-летнего последующего исследования пациентов с шизофренией мужского пола, которые пришли к выводу, что снижение выживаемости было вызвано суицидом, несчастными случаями и инфекционными заболеваниями (Tsuang et al., 1980). К 2001 году было признано, что естественные причины играют важную роль в повышении смертности от шизофрении (Brown et al., 2000). Фактический вклад каждого заболевания в смертность по-прежнему широко обсуждается, хотя до недавнего времени основное внимание уделялось сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), а не раку, несчастным случаям или респираторным заболеваниям.

За последние 5 лет появилось гораздо больше данных, которые не были доступны во время этих более ранних обзоров, и в 2008–2009 гг., В частности, было представлено множество данных о смертности (Capasso et al., 2008; Dean and Thuras, 2009; Peuskens et al., 2009; Tiihonen et al., 2009; Tran et al., 2009). Цель этого обзора — оценить данные о смертности, появившиеся с 2006 года, чтобы определить, можно ли получить какие-либо окончательные клинические ответы, и предложить клинические вопросы, которые, возможно, потребуют решения в будущих исследованиях. Одним из аспектов этого является осознание того, что одни только традиционные рандомизированные контролируемые испытания вряд ли обеспечат окончательные долгосрочные результаты смертности из-за необходимости в больших когортах; Напротив, базы данных по конкретной стране позволяют проводить более длительные наблюдения.Было много споров по поводу использования клинических данных, полученных ретроспективно из эпидемиологических баз данных для таких заболеваний, как диабет, у пациентов с шизофренией, и необходимо подтвердить уместность и качество этих баз данных (Bushe and Leonard, 2004, 2007; De Hert et al. , 2010). Таким образом, в нашем обзоре также рассматривается актуальность баз данных при рассмотрении проблемы смертности.

Основные клинические вопросы, которые необходимо решить, следующие:

1. Какова текущая тенденция в отношении как показателей смертности от шизофрении, так и разрыва смертности с населением в целом?

2. Каковы в настоящее время причины смертности при шизофрении и есть ли доказательства каких-либо изменений в этиологии?

3. Как антипсихотические препараты влияют на смертность?

4. Насколько хорошо базы данных подходят для измерения показателей смертности?

5. Есть ли рекомендации для будущих исследований?

Методы

Поиск в PubMed проводился с использованием терминов «смертность» и «шизофрения» в медицинских предметных заголовках (MeSH).Поиск проводился по данным, опубликованным на английском языке в период с января 2006 г. по январь 2010 г. Поиск не был определен как систематический обзор, хотя большинство критериев метаанализа наблюдательных исследований в эпидемиологии (MOOSE) были выполнены. Первоначальный поиск выявил 101 ссылку: 16 соответствующих публикаций, 5 ответных писем, 10 историй болезни или серии, 3 публикации не на английском языке и 67 публикаций, которые не были сочтены релевантными. В списках ссылок на обзорные статьи проводился поиск дальнейших публикаций, и при необходимости связывались с авторами для получения дополнительных данных.

Результаты и клиническое обсуждение

Текущие тенденции смертности от шизофрении и разрыв в смертности с населением в целом

В 2007 году метаанализ смертности (Saha et al., 2007) показал, что не только показатели смертности были выше. при шизофрении (медиана SMR 2,58), чем в общей популяции, но что за предыдущие три десятилетия наблюдалось линейное увеличение SMR, что привело к увеличению разрыва в смертности (медиана SMR для 1970-х, 1980-х и 1990-х годов составляла 1.84, 2,98 и 3,2 соответственно). Об этом дополнительном ВСР также сообщалось из Швеции в течение 1980–1995 гг. (Osby et al., 2000), но в данном случае оно было связано с деинституционализацией. Мета-анализ Saha был плодотворной публикацией, учитывая, что в него были включены 37 исследований с подробным описанием SMR для различных причин смерти из 25 стран с использованием данных, опубликованных в период 1980–2006 годов. Два предыдущих метаанализа с использованием опубликованных данных за 1969–1996 гг. Показали, что SMR всех причин составляют 1,51 и 1,57 (Brown, 1997; Harris and Barraclough, 1998).Saha et al. метаанализ также согласуется с другими данными (Harris and Barraclough, 1998) о том, что повышенный риск смертности в равной степени относится к мужчинам и женщинам. Предполагалось, что это связано с неспособностью пациентов с шизофренией получать улучшающуюся медицинскую помощь, предоставляемую населению в целом, и эта теория была подтверждена множеством наборов данных, включая данные о смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Западной Австралии и данные о лечении за 1980–1998 гг. (Lawrence et al. , 2003; Киселы и др., 2009). Частота госпитализаций пациентов с шизофренией по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в австралийском исследовании составила 60% от таковой для населения в целом, несмотря на то, что коэффициент смертности (MRR) для мужчин был равен 1.78. Кроме того, пациенты с шизофренией подвергались значительно меньшему количеству процедур реваскуляризации, около 30–35% от общего числа процедур. В анализе Saha исследований, опубликованных между 1980 и 2006 годами, только три из 37 исследований были из Скандинавии (Saha et al., 2007). Самоубийство было связано с самым высоким медианным SMR (12,86), а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — 1,79. В отчете Национальной ассоциации директоров программ психического здоровья штатов за 2005 год обнаружен 25-летний разрыв в уровне смертности между пациентами с шизофренией и населением в целом и сделан вывод о том, что 40% избыточной смертности были связаны с самоубийствами и другими неестественными причинами, а 60% — с естественные причины (Parks et al., 2006). Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выросла с 1976 по 1995 год, причем наибольший рост наблюдался с 1991 по 1995 год. Небольшая шведская когорта ( n = 255), отслеживаемая в течение 10 лет до 2000 года, обнаружила более высокие показатели смертности у пациентов с шизофренией (23%), чем в стране. население (11,2%), относительный риск (ОР) 2,5 ( p = 0,0001) (Fors et al., 2007).

Однако есть данные, свидетельствующие о том, что показатели смертности в худшем случае достигли пика примерно в 1995 году или, в лучшем случае, снижаются, хотя данные не являются окончательными.Заблуждение, которое сложно решить, заключается в том, что в США даже разные штаты, как было показано, имеют сильно различающиеся SMR в соответствующих популяциях шизофрении. Например, данные за 1997 год показывают, что SMR варьируется от 2,0 до 4,9 (Colton and Manderscheid, 2006), и сообщается, что, хотя в некоторых штатах, таких как Техас, SMR снизился за период с 1997 по 1999 год, в других не было измерено никаких изменений. штатов (Colton, Manderscheid, 2006). Мета-анализ показал, что самый высокий SMR из исследований, опубликованных в 1980-х годах (1.91), а не 1970-х (1.52) или 1990-х (1.4) (Brown, 1997). Однако не все данные совпадают. В когорте ( n = 319), отслеживаемых в среднем 23,5 года (1950–2005 гг.), Capasso et al. (2008) во многом повторили ранее опубликованное исследование (Tsuang et al., 1980) и сообщили о почти идентичной кривой выживаемости в течение 30-летнего периода после постановки диагноза. Смертность была значительно увеличена ( p <0,001) по сравнению с европейским населением Среднего Запада США.Этническая принадлежность сравниваемых групп часто ограничена и может представлять серьезную проблему. Их вывод заключался в том, что разрыв в смертности продолжал увеличиваться по сравнению с населением в целом. В ходе 11-летнего наблюдения за всей популяции больных шизофренией в Финляндии ( n = 66 881) сравнивались уровни смертности с общей численностью населения Финляндии (5,2 миллиона) в 1996–2006 гг. (Tiihonen et al., 2009). Разрыв в смертности по сравнению с населением в целом не увеличился и в численном отношении снизился с 25 лет в 1996 году до 22 лет.5 лет в 2006 г. Хотя большая часть данных о смертности поступает из эпидемиологических исследований, недавно было проведено два исследования смертности с открытым рандомизированным дизайном, обсервационное исследование сердечных исходов с зипразидоном (ZODIAC) и проспективное когортное исследование сертиндола (SCOP) ( ZODIAC, 2010; Peuskens et al., 2009). ZODIAC рандомизировал 18 154 пациента, получавших зипразидон или оланзапин, с периодом наблюдения в течение 1 года в период с 2002 по 2007 год. Уровень смертности был идентичным в обеих когортах (1,13%). SCOP рандомизировал 9809 пациентов, получавших сертиндол или рисперидон, с 2-летним периодом наблюдения за аналогичный период времени с ZODIAC (2002–2007 гг.), А на Международном конгрессе по исследованию шизофрении в 2009 г. уровень смертности был равен 0.Сообщалось о 8 из 100 человеко-лет (Peuskens et al., 2009). Таким образом, оба исследования были не только рандомизированы, недавними и основанными на первичной конечной точке смертности, но и сообщили о гораздо более низких показателях смертности во всех когортах, чем ожидалось. SCOP был основан на ожидаемом уровне смертности 2/100 человеко-лет. Показатель смертности на человеко-год наблюдения в ZODIAC не сообщается, но его можно оценить как от 1,2 до 1,7 на 100 человеко-лет (на основе наблюдения 18 000 или 12 000 человеко-лет).Напротив, исследование смертности Dean and Thuras, проведенное за период 1991–2001 гг., Сообщает о уровне смертности 5,07 / 100 человеко-лет (Dean and Thuras, 2009). Эти данные подтверждают гипотезу о том, что уровень смертности от шизофрении в настоящее время снижается; неясно, сокращается ли разрыв в уровне смертности с населением в целом, хотя данные свидетельствуют о том, что с середины 1990-х годов наблюдается плато. Tran et al. проспективное исследование смертности показывает, что во Франции разрыв в смертности не может сокращаться с общим SMR для мужчин и женщин 3.6 и 4.3 соответственно (Tran et al., 2009).

Текущие причины смертности при шизофрении и свидетельства каких-либо изменений в этиологии

В настоящее время общепризнано, что преобладающими причинами смертности при шизофрении являются сердечно-сосудистые заболевания, неестественная смерть (включая самоубийства), респираторные заболевания и рак. Однако важно отметить, что только в последние 10 лет вклад естественных причин в эту избыточную смертность был полностью признан. Метаанализ Брауна пришел к выводу, что наблюдался больший рост SMR в результате самоубийства и лишь умеренный рост SMR в результате естественных причин (Brown, 1997).Однако многие исследования и комментарии были сосредоточены на сердечно-сосудистых заболеваниях и не оценивали роль других естественных причин, в частности рака и респираторных заболеваний, в повышении смертности (Barnett et al., 2007).

Фактический вклад сердечно-сосудистых заболеваний, рака и самоубийств в уровень смертности зависит как от типа исследования, так и от продолжительности наблюдения и возраста когорты. Исследования, в которых принимают участие пациенты с первым эпизодом, будут измерять смертность от самоубийств с большей точностью, тогда как исследования, охватывающие население в возрасте от 40 до 50 лет, с большей вероятностью выявляют случаи рака.Напротив, исследования, в которых наблюдают за пациентами за пределами этих возрастных параметров, могут недооценивать эти причины смертности. Таким образом, эти критические факторы могут иметь значение при сравнении причин смертности в разных исследованиях (). Кроме того, проспективные исследования, разработанные специально для измерения смертности, обеспечат более высокую точность как показателей смертности, так и причинно-следственной связи (Tran et al., 2009; Peuskens et al., 2009). Сравнение исследований еще больше осложняется тем фактом, что причина смерти не указывается единообразно, а в некоторых исследованиях сочетается несколько причин.Кроме того, существует множество других сопутствующих факторов, которые означают, что любая форма корректировки нецелесообразна, включая доступность лекарств и видов помощи, предоставляемых в течение периода исследования.

Таблица 1.

Причины смертности в недавних крупных исследованиях шизофрении

Данные из Австралии (Lawrence et al., 2000) и Дании (Dalton et al., 2008) подтверждают, что показатели смертности от большинства основных типов рака повышены в шизофрения в связи с их заболеваемостью.Споры о том, снижается ли заболеваемость раком при шизофрении, были сложными и только сейчас рассматриваются систематически (Catts et al., 2008; Bushe et al., 2009; Lichtermann et al., 2001). Рак, вероятно, является неправильным показателем, поскольку он состоит из множества различных типов с часто разной этиологией и может быть лучше изучен индивидуально. Вопрос об искажающих фактах также актуален, поскольку курение остается самым большим фактором риска для ряда видов рака. С прагматической точки зрения клинически значимый вопрос может заключаться в рассмотрении заболеваемости раком без поправки на постулируемые искажающие факторы.Два основных вида рака при шизофрении (легкого и молочной железы) встречаются чаще, чем у населения в целом (Bushe et al., 2009; Catts et al., 2008, Hippisley-Cox et al., 2007). Исследование Capasso et al. был первым, кто полностью рассмотрел роль рака в повышении смертности и обсудил последствия (Capasso et al., 2008). Рак также является заболеванием более пожилых пациентов, и на сегодняшний день нет доказательств того, что он диагностируется в более раннем возрасте при шизофрении. Многие когорты могут не включать значительное количество пациентов старше 50 лет, которые составляют когорту, преимущественно подверженную риску возникновения рака и последующей смертности.Один из выводов нашей предыдущей работы по раку молочной железы состоит в том, что при анализе показателей заболеваемости раком необходимо учитывать определенные «факторы качества», что наиболее важно, имея когорту, в которой наблюдается значительный период наблюдения после 50 лет (Bushe et al. ., 2009). 80% случаев рака груди возникают у пациентов старше 50 лет (Bushe et al., 2009). Даже в Capasso et al. В когорте средний возраст начала исследования составлял 34 года со средним периодом наблюдения 23,5 года, однако средний возраст смерти больных раком составил 64 года.Saha et al. метаанализ показывает, что средний SMR для неопластических заболеваний повышен на 1,37, в отличие от ССЗ (1,79) и суицида (12,86) (Saha et al., 2007). Ни возраст когорты, ни количество человеко-лет наблюдения не указаны, и это может иметь значение для смертности от рака. Одно из крупнейших исследований смертности при шизофрении, проведенное в когорте из 17 600 больных шизофренией в течение длительного периода, который в некоторых случаях с 1973 по 2001 гг. Длилось до 28 лет, обнаружило MRR для ССЗ 2,07 и 1,72, самоубийство 25.38 и 45,59 и злокачественные новообразования 1,24 и 1,32 для мужчин и женщин соответственно (Laursen et al., 2007). Как и в случае с другими данными, когорта была относительно молодой с максимальным возрастом когорты 48 лет в конце периода наблюдения, и это могло привести к более низкой смертности от рака, чем ожидалось. Недавние данные, как проспективные исследования смертности, так и эпидемиологический когортный анализ, предоставили дополнительную информацию о фактическом вкладе этих причин (). Данные, собранные до 2000 года, в целом показывают, что сердечно-сосудистые заболевания или заболевания системы кровообращения являются наиболее частой причиной смерти.Fors et al. сообщили о 46% смертельных исходах по причинам, связанным с кровообращением (сердечно-сосудистые заболевания и нарушения мозгового кровообращения [CVA]) в период наблюдения 1991–2000 гг. (Fors et al., 2007).

55-летнее наблюдение за 319 пациентами (средний период наблюдения 23,5 года), опубликованное в 2008 г. (Capasso et al., 2008), показало, что рак является второй наиболее частой причиной смерти (19%) с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). , аритмии и другие сердечные причины) наиболее распространены (29%). Смертность от самоубийств была низкой (3%), однако некоторые самоубийства могли быть ошибочно классифицированы как «несчастные случаи», на которые приходилось 6% от общей смертности.Трудности в этом анализе подчеркиваются тем, что свидетельство о смерти недоступно в 9% случаев, а еще 9% смертей происходят по «неустановленным причинам». Сила долгосрочных исследований заключается в том, что они допускают развитие рака из-за таких факторов, как курение (Capasso et al., 2008; Lawrence et al., 2009). Недавно проведенное во Франции 11-летнее проспективное исследование смертности у 3470 пациентов с шизофренией показало 14% -ный уровень смертности: самоубийства 4,2%, рак 2,2%, сердечно-сосудистые заболевания 2,0% и 1%.4% — «случайное отравление или отравление, не связанное с самоубийством». Уровень смертности был почти в четыре раза выше, чем в общей популяции (все SMR вызывают смерть 3,6, 95% CI 3,3–3,9 для мужчин и SMR все вызывают смерть 4,3, 95% CI 3,7–5,1 для женщин). Рак был второй по частоте причиной смертности (SMR 1,5, 95% ДИ 1,2–1,9), при этом 50% рака у мужчин приходилось на легкие, а 39% рака у женщин — на грудь. Уровень самоубийств потенциально был бы даже выше, если бы эту категорию объединить с когортой случайных или несамоубийственных отравлений, увеличившись до 5.6%. 10-летнее последующее исследование в США с участием 1621 пациента со средним возрастом 49 лет при первом наблюдении показало, что 24% смертей связаны с сердечно-сосудистыми причинами по сравнению с раком (21%) и самоубийствами (7%) (Dean and Thuras, 2009 г.).

Самоубийство

Уровни самоубийственной смертности лучше всего определить с помощью исследований первого эпизода и когортных исследований новорожденных, поскольку многие самоубийства случаются в первые годы болезни. Проспективная когорта новорожденного населения Северной Финляндии в 1966 г. наблюдала за 100 пациентами с шизофренией в возрасте от 16 до 39 лет и обнаружила, что 14% когорты умерли.Половина этих смертей ( n = 7) были результатом самоубийства: 2,9% женщин и 9,2% мужчин (Alaräisänen et al., 2009). Что касается сравнения с другими наборами данных, важно, чтобы 71% этих самоубийств произошел в течение первых 3 лет после начала болезни, и что риск суицида сохраняется на протяжении всей болезни. Это подтверждается метаанализом Палмера и соавторов, согласно которому смертность от самоубийств была значительно выше в когортах с первым эпизодом, чем в когортах, наблюдавшихся позднее в их болезни (5.6% и 1,8% соответственно) (Palmer et al., 2005). Аналогичные данные получены из впервые поступившего 8-летнего последующего исследования в Дании с участием 9156 пациентов с шизофренией, где на самоубийства приходилось 46% из 1100 смертей, а несчастные случаи — еще 11% (Mortensen and Juel, 1993). Смертность от самоубийств, вероятно, выше, чем измеренная, поскольку около 25% случайных и неопределенных смертей приходится на самоубийства (Allebeck et al., 1996). Нет ясности в отношении каких-либо изменений в уровне самоубийств, так как такие факторы, как деинституционализация пациентов, могут быть помехой (Osby et al., 2000).

Данные из Уэльса показали, что уровень самоубийств был в 20 раз выше в 1990-е годы, чем в период 1875–1924 годов, хотя важно отметить, что рост составил от 0,5% до 4,7% (Healy et al., 2006), а обзор 2005 года показал, что пожизненный риск составляет 4,9% (Palmer et al., 2005), что, по-видимому, ниже, чем показатель 10–13% из Caldwell and Gottesman (1990).

Таким образом, вклад самоубийств в смертность широко варьируется в зависимости от возраста исследуемой когорты, продолжительности последующего наблюдения и типа исследования и может быть недооценен.Процент всех смертей, связанных с самоубийством, колеблется от 0% до 46% ().

Сердечно-сосудистые заболевания

Нет никаких сомнений в том, что у больных шизофренией смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем у населения в целом. Исследование UKGPRD показало, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний при шизофрении увеличилась почти в четыре раза (отношение рисков [HR] 3,61) у пациентов в возрасте 18–49 лет с удвоением риска в когорте 50–75-летних (HR 1,96) ( Осборн и др., 2007). Мортенсен и Джуэль сообщили, что SMR у мужчин по ССЗ составляет 1.69 в большом когортном исследовании при первичной госпитализации преимущественно молодых пациентов с модальным возрастом в начале 25–29 лет и последующим наблюдением около 8 лет. Эти данные предполагают, что этот повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний при шизофрении имеет раннее начало (Mortensen and Juel, 1993), и недавнее исследование первого эпизода в Финляндии пришло к выводу, что самый высокий SMR смертности от сердечно-сосудистых заболеваний был измерен в когорте в возрасте 20–24 лет (Kiviniemi et al. ., 2010). Однако количество смертей, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сильно варьируется в зависимости от факторов, аналогичных факторам, влияющим на уровень самоубийственной смертности, и колеблется в пределах 12–46%.

Рак

Рак регистрируется как причина смерти в 7–21% случаев смерти (). Самый низкий показатель в 7% приходится на когорту, за которой впервые наблюдают только 8 лет, и поэтому он удивительно высок (Mortensen and Juel, 1993). В других исследованиях наблюдается постоянство показателей смертности от рака (16–21%), что не отличается от показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Только два исследования с возрастом когорты на момент начала исследования, составляющим 49 лет и 60 лет, и последующим наблюдением в течение 10 лет и 6 лет, соответственно, наблюдали за пациентами старше возраста, в котором можно было бы ожидать диагноз рака, и связанных со смертностью (Chong et al., 2009; Дин и Турас, 2009 г.).

Другие естественные причины

Конкретные причины других естественных смертей не регистрируются последовательно в исследованиях и, как считается, составляют от 18% до 66% всех смертей () (Tran et al., 2009; Chong et al., 2009 ). Часто респираторные причины и инфекции вносят значительный вклад в эти выводы, но, как и другие причины, частично зависят от типа исследования. Это можно увидеть в стационарном исследовании пожилых азиатских пациентов, в котором 66% смертей были приписаны инфекциям (Chong et al., 2009).

Обзор причин смерти пациентов с шизофренией

Хотя в численном выражении сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смертности в большинстве исследований, рак регистрируется почти так же часто. Тип исследования, возраст начала когорты и продолжительность наблюдения — все это критические факторы при анализе данных о смертности. Долгосрочное наблюдение за пациентами с первым эпизодом заболевания в перспективе было бы оптимальным инструментом для ответа на этот важный вопрос. Исследования, в которых участвуют более молодые когорты и пациенты с первым эпизодом, в основном измеряют уровень самоубийств, тогда как те, которые включают более старшие когорты, могут быть более точными для показателей смертности от рака; исследования, в которых практически не учитываются эти возрастные группы, могут занижать данные о смертности от рака и самоубийств и непреднамеренно сообщать о более высоких показателях смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.Эти ограничения актуальны для будущих клинических исследований смертности при шизофрении.

Антипсихотики и смертность

Часто высказывается предположение, что нейролептики второго поколения (SGA) могут увеличивать сердечно-сосудистый риск, поскольку многие из них связаны с увеличением веса и ухудшением метаболических параметров, часто в значительно большей степени, чем антипсихотики первого поколения ( FGAs) (Либерман и др., 2005; Кан и др., 2008). Клозапин, оланзапин и кветиапин часто называют нейролептиками с наиболее неблагоприятным метаболическим профилем (Hennekens et al., 2005). В настоящее время, что несколько удивительно, мы не смогли найти никаких доказательств, подтверждающих эту гипотезу о повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний. Напротив, многие текущие наборы данных, которые сравнивают FGA и SGA, показывают либо повышенную (Dean and Thuras, 2009; Enger et al., 2004; Osborn et al., 2007) или неизменную (Tiihonen et al., 2009) сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. с FGA.

10-летнее контрольное исследование в США с участием 1621 пациента со средним возрастом 49 лет при первом наблюдении показало, что FGA были связаны с удвоением смертности по сравнению с SGA (RR 2.00, 95% ДИ 1,13–3,53) и численно больше ассоциировались с сердечно-сосудистой смертностью, чем SGA (показатели на 100 000 / год; 519 и 1178, значимость не указана) (Dean and Thuras, 2009). Исследование GPRD в Великобритании показало значительно более низкую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ТПЗ, принимающих SGA, по сравнению с FGA (Osborn et al., 2007) и Enger et al. сообщили о пятикратном увеличении риска инфаркта миокарда у пациентов, принимающих FGA (Enger et al., 2004). Недавние данные, полученные в ходе 10-летнего наблюдения, также показали, что риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний не различается между рисперидоном и клозапином, несмотря на известные различия в их профилях метаболического риска (Kelly et al., 2010).

Если ранее комментаторы связывали повышенную смертность от ССЗ с антипсихотиками (De Hert et al., 2010; Weinmann et al., 2009), важно отметить, что часто в этих исследованиях оценивалась только FGA (Joukamaa et al., 2006). ). Исследование FIN 11 пришло к выводу, что уровни смертности среди антипсихотических препаратов были неоднородными и продемонстрировали диссонанс в уровнях смертности между отдельными FGA, галоперидолом и перфеназином (Tiihonen et al., 2009). Общие показатели смертности в когорте галоперидола были значительно выше, чем в когорте перфеназина и некоторых SGA (Tiihonen et al., 2009). В этом обзоре не могут быть рассмотрены потенциальные причины этих результатов, но может быть важно сосредоточить внимание на недавнем обнаружении того, что в когорте первого эпизода в Финляндии самый высокий SMR смертности от болезней системы кровообращения был измерен в когорте в возрасте 20–24 лет (Kiviniemi и др., 2010).

В 2010 году мало сомнений в том, что лечение антипсихотиками снижает смертность, причем в первой допущенной финской когорте (2006 г.) и всей финской когорте (2009 г.) у пациентов, которые не принимали антипсихотические препараты, отмечалось значительное повышение смертности, с ухудшением исходов, согласно длительности несоблюдения режима приема лекарств (Tiihonen et al., 2006, 2009). Даже в краткосрочных клинических испытаниях есть аналогичные результаты (Khan et al., 2007; Issac and Koch, 2010), когда Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и Европейское агентство по лекарственным средствам опубликовали показатели смертности от нейролептиков по сравнению с когортами плацебо. У пациентов с шизофренией в когортах плацебо выше уровень смертности по сравнению с когортами антипсихотиков. В обоих небольших исследованиях случай-контроль (Pompili et al., 2009) и крупном когортном исследовании из Финляндии (Tiihonen et al., 2006). Показатели смертности в большом финляндском исследовании у пациентов с шизофренией при первом поступлении со средним сроком наблюдения 3 года были увеличены по крайней мере в пять раз в когорте, не получающей никаких лекарств (скорректированный ОР 37,4; 95% ДИ 5,1–276) от самоубийства (Tiihonen et al., 2006) и как минимум в шесть раз (скорректированный ОР 12,3: 95% ДИ 6,0–24,1) для общей смертности. В 11-летнем последующем исследовании всех пациентов с шизофренией в Финляндии долгосрочное воздействие (7–11 лет) антипсихотического лечения было связано примерно с 20% снижением смертности по сравнению с отсутствием употребления наркотиков (Tiihonen et al., 2009) с обратной зависимостью между продолжительностью лечения и уровнем смертности.

Полифармазия часто ассоциируется с повышенной смертностью (Joukamaa et al., 2006), но только с обычными заболеваниями. В недавнем датском исследовании случай-контроль с участием более 27000 пациентов с шизофренией в течение 10-летнего периода наблюдения (1996–2005 гг.) Сообщалось о неизменном уровне смертности от риска естественной смерти при использовании антипсихотической полипрагмазии до трех нейролептиков (обычные были назначены 64 пациентам). % пациентов) (Baandrup et al., 2010). Однако сообщалось о связи повышенной смертности при использовании бензодиазепинов с длительным периодом полувыведения (OR 1,78), что может потребовать дальнейшего уточнения. Текущие данные о том, что SGA имеют как минимум сходные ассоциации со смертностью от ССЗ и FGA, требуют дальнейшего изучения и, что важно, могут потребовать гораздо более длительного наблюдения, чем сообщается в настоящее время.

Роль баз данных в измерении показателей смертности

Популяционные исследования смертности возможны в тех северных странах, которые имеют аналогичные наборы административных регистров, имеющих отношение к здравоохранению, хотя их доступность и даты начала несколько различаются между странами.Регистры причин смерти являются одними из старейших регистров во всех странах Северной Европы, например, Финский регистр причин смерти, который ведется Статистическим управлением Финляндии, содержит дату и причину смерти, а также хранит свидетельства о смерти. Реестр включает личный идентификационный номер каждого умершего, пол, возраст, место жительства и основные, основные и сопутствующие причины смерти. Регулярная проверка свидетельств о смерти гарантирует, что точность реестров причин смерти в Северной Европе соответствует международным стандартам (Johansson and Westerling, 2000; Haukka et al., 2008; Лахти и Пенттиля, 2001).

Регистры причин смерти использовались в психиатрических исследованиях для изучения таких тем, как смертность от различных соматических расстройств и особенно суицидов (Heilä et al., 2005).

Во всех странах Северной Европы, в принципе, возможно связать информацию о психических расстройствах, таких как шизофрения, с данными о смертности и провести крупномасштабные исторические когортные исследования, которые позволяют исследовать различия в смертности (всех причин и причин). -специфический) между субпопуляциями, определяемыми психическими расстройствами.Однако базы данных могут работать не во всех странах Северной Европы, и может потребоваться решение проблем конфиденциальности в конкретных странах. Таким образом, для дальнейшей интерпретации некоторых из этих данных потребуются дополнительные данные о назначении и соблюдении режима лечения.

Выводы

Смертность теперь можно рассматривать как дополнительную поддающуюся измерению конечную точку при шизофрении, которая может дополнять, но не обязательно заменять другие типы измеряемых результатов. Данные свидетельствуют о том, что уровень смертности от шизофрении стабилизировался и, возможно, даже снизился после пика примерно в 1995 году, хотя необходимы дальнейшие подтверждения.Неоднородность многих когорт в сочетании с относительным краткосрочным наблюдением за самыми последними данными, полученными в результате рандомизированных контролируемых исследований, делают какие-либо окончательные выводы невозможными. Однако, как минимум, нет никаких доказательств того, что показатели смертности продолжают расти, хотя степень, в которой это относительное улучшение связано с появлением SGA, в настоящее время является спекулятивной. Данные трех крупных исследований подтверждают, что показатели смертности, связанные с SGA по отношению к сердечно-сосудистым заболеваниям, ниже, чем у FGA (Enger et al., 2004; Дин и Турас, 2009 г .; Osborn et al., 2007), хотя это не было подтверждено недавним 11-летним наблюдением за смертностью (Tiihonen et al., 2009). Любые опасения по поводу этих агентов, увеличивающих смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, могли быть развеяны в краткосрочной перспективе, однако, возможно, было бы разумно дождаться более долгосрочных данных, прежде чем формировать окончательные мнения.

Использование SGA увеличилось в Финляндии с 13% до 64% ​​в период с 1996 по 2006 год, аналогично во всем мире. Однако остается значительный разрыв в уровне смертности с населением в целом, который необходимо устранить.Напротив, каждая из основных причин смертности требует дальнейшего изучения. Можно ожидать, что показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний снизятся благодаря эффективным программам скрининга здоровья и использованию таких процедур и лекарств, как статины, гипотензивные и гипогликемические препараты, которые в настоящее время крайне недостаточно используются у пациентов с шизофренией. Эффективные режимы лечения в сочетании с психосоциальным лечением могут снизить смертность от самоубийств. Смертность от рака можно снизить за счет вовлечения больных шизофренией в программы скрининга населения.Появляется все больше доказательств того, что у двух наиболее распространенных видов рака, молочной железы и легкого, повышается уровень заболеваемости шизофренией, однако влияние таких факторов, как курение и пролактин, неясно, а скорректированные показатели рака в их отсутствие неизвестны. Существует также вызов убеждению в том, что самоубийства и сердечно-сосудистые заболевания являются основными причинами смертности, поскольку смертность от рака может быть аналогичной величины.

Дальнейшие исследования смертности должны подтвердить успех долгосрочных методов лечения, направленных на снижение показателей смертности, и количественно оценить важные финансовые показатели результатов, которые должны включать количество лет жизни с поправкой на качество (QALYS).Оптимальный дизайн этих исследований может повлечь за собой долгосрочное перспективное наблюдение за большой когортой пациентов с первым эпизодом, и, как минимум, следует поощрять исследователей стандартизировать свою методологию отчетности о причинах смертности, чтобы упростить перекрестные сравнения исследований. Интерпретация SMR в разных когортах сложна, и любые дальнейшие исследования, в которых сообщается о смертности от различных причин, зависящей от возраста и стадии, могут быть поучительными. В частности, одновременные исследования с использованием более низких доз FGA, чем в прошлом, и оценки FGA с разной эффективностью, должны установить, можно ли продолжать устанавливать какие-либо различия в смертности с помощью SGA.Смертность — надежная конечная точка, и следует ожидать, что многие из оставшихся у нас вопросов будут решены в ближайшие десятилетия.

Смертность при шизофрении: измеримая клиническая конечная точка

Резюме

За последние пять лет были опубликованы большие наборы данных о смертности при шизофрении, в которых смертность была определена как измеримая клиническая конечная точка. Четыре вопроса нуждаются в разъяснении: снижается ли смертность, каковы причины смерти, влияние антипсихотических препаратов на смертность и сообщают ли эти данные о том, как смертность может быть снижена в будущем.Был проведен поиск в PubMed для выявления соответствующих публикаций. Стратегия поиска была проведена в виде обзора, сосредоточенного преимущественно на данных с 2006 года. Было опубликовано большое количество ретроспективных эпидемиологических и проспективных исследований по уровням смертности и причинно-следственной связи при шизофрении, преимущественно за 2006–2009 годы. Данные показывают, что разрыв в уровне смертности с населением в целом увеличился с 1970-х годов, но, возможно, достиг своего пика в середине 1990-х годов. Основными причинами смертности являются самоубийства, рак и сердечно-сосудистые заболевания, и есть свидетельства того, что показатели смертности от рака аналогичны показателям смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.Причина смертности зависит от возраста когорты, продолжительности наблюдения и типа исследования. Антипсихотические препараты снижают смертность по сравнению с отсутствием лечения, а атипичные антипсихотики, по-видимому, не увеличивают сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость по сравнению с обычными; для окончательного вывода необходимы дальнейшие исследования.

Ключевые слова: Антипсихотики, рак, сердечно-сосудистые заболевания, база данных, смертность, шизофрения, суицид

Введение

В общей медицине конечные точки смертности для таких методов лечения, как тромболизис при остром инфаркте миокарда, и оценка долгосрочного лечения гипертонии были обычное дело с середины 1980-х (совместная группа ISIS-2, 1988).Для сравнения, хотя первое процитированное упоминание о смертности в «сумасшествии» относится к 17 веку (Graunt, 1662), психиатрия несколько медленно приняла эту четко определенную конечную точку. За предыдущие 50 лет психиатрия прошла через множество клинических конечных точек, начиная со степени снижения уровня шума в палатах длительного пребывания в больницах с помощью различных рейтинговых шкал, часто слишком сложных для клинического использования, до более прагматических конечных точек, включая прекращение лечения и выписку из больницы и , совсем недавно — ремиссия и выздоровление.Смертность рассматривается как потенциальный показатель клинического исхода при шизофрении с 2005 г. (Drew, 2005) и представляет собой важную переменную, с которой можно сравнивать влияние различных форм лечения, и недавно была описана как золотой стандарт клинического исхода (Brown et al. ., 2010). Действительно, смертность можно рассматривать как хороший показатель для измерения общего стандарта медицинской помощи, но он является аддитивным и не может заменить другие четко установленные конечные точки. Например, при оценке кардиологических исходов после лечения это более надежная конечная точка, чем сердечно-сосудистая заболеваемость (Kelly et al., 2010).

За период до 2006 г. был проведен ряд отличных систематических обзоров, метаанализов и клинических обзоров, в которых подробно описаны уровни смертности и, в некоторой степени, причины смертности от шизофрении по сравнению с населением в целом. Метаанализ Брауна включал 18 исследований смертности, из которых только три проводились в Скандинавии, а многие исследования проводились в США и Великобритании. Однако многие из этих исследований были относительно небольшими (Brown, 1997). Недавнее появление национальных баз данных и регистров, впервые начатых в Финляндии, Швеции и Дании, обеспечило регулярный сбор клинической информации, что позволило проводить оценки смертности в популяциях значительного размера.Например, Laursen et al. исследование включило 3942 случая смерти от шизофрении (Laursen et al., 2007).

В 2007 году в систематическом обзоре (Saha et al., 2007) на основании опубликованных к тому времени данных был сделан вывод о том, что уровень смертности от шизофрении был значительно выше, чем в общей популяции, медианный стандартизованный коэффициент смертности (SMR) 2,58 (10–90 % квантиля, 1,18–5,76), а разрыв в смертности между больными шизофренией и населением в целом продолжал увеличиваться в 1970-х и 1980-х годах.Нет никаких сомнений в том, что эти данные верны. Избыточная смертность у больных шизофренией по сравнению с общей популяцией в различных исследованиях, охватывающих период времени с 1926 по 2000 год, колеблется от SMR 1,51 до SMR 3,34 (Fors et al., 2007) с продолжительностью наблюдения от 4 до 40 лет и размером когорты. (не смертей) от 200 до 66000. Более того, SMR смертности остается повышенным до 80 лет (Mortensen and Juel, 1993). Некоторые из этих данных позволили сравнить смертность между шизофренией и другими формами тяжелых психических заболеваний (ТПЗ).Laursen et al. сообщили об исследовании связи на основе регистров из Дании, в котором сравнивались уровни и причины смертности среди более чем 250 000 психиатрических пациентов с различными типами ТПЗ с последующим наблюдением более 20 лет (Laursen et al., 2007). Когда шизофрения сравнивалась с униполярным депрессивным расстройством, биполярным аффективным расстройством и шизоаффективным расстройством, шизофрения имела более низкую смертность от неестественных причин смерти, но более высокую смертность от естественных причин, чем другие формы ТПЗ.

Следующий вопрос, который необходимо решить, — от чего именно умирают пациенты с шизофренией? Данные достаточно согласованы, что указывает на то, что почти для всех естественных и неестественных причин смерти SMR повышен (Saha et al., 2007; Лаурсен и др., 2009). Часто цитируемый метаанализ Брауна (1997) дает статистические данные о том, что относительный вклад в избыточную смертность составляют самоубийства (28%), несчастные случаи (12%) и естественные причины (60%). Это был важный набор данных, который дополнительно прояснил более ранние результаты 40-летнего последующего исследования пациентов с шизофренией мужского пола, которые пришли к выводу, что снижение выживаемости было вызвано суицидом, несчастными случаями и инфекционными заболеваниями (Tsuang et al., 1980). К 2001 году было признано, что естественные причины играют важную роль в повышении смертности от шизофрении (Brown et al., 2000). Фактический вклад каждого заболевания в смертность по-прежнему широко обсуждается, хотя до недавнего времени основное внимание уделялось сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), а не раку, несчастным случаям или респираторным заболеваниям.

За последние 5 лет появилось гораздо больше данных, которые не были доступны во время этих более ранних обзоров, и в 2008–2009 гг., В частности, было представлено множество данных о смертности (Capasso et al., 2008; Dean and Thuras, 2009; Peuskens et al., 2009; Tiihonen et al., 2009; Tran et al., 2009). Цель этого обзора — оценить данные о смертности, появившиеся с 2006 года, чтобы определить, можно ли получить какие-либо окончательные клинические ответы, и предложить клинические вопросы, которые, возможно, потребуют решения в будущих исследованиях. Одним из аспектов этого является осознание того, что одни только традиционные рандомизированные контролируемые испытания вряд ли обеспечат окончательные долгосрочные результаты смертности из-за необходимости в больших когортах; Напротив, базы данных по конкретной стране позволяют проводить более длительные наблюдения.Было много споров по поводу использования клинических данных, полученных ретроспективно из эпидемиологических баз данных для таких заболеваний, как диабет, у пациентов с шизофренией, и необходимо подтвердить уместность и качество этих баз данных (Bushe and Leonard, 2004, 2007; De Hert et al. , 2010). Таким образом, в нашем обзоре также рассматривается актуальность баз данных при рассмотрении проблемы смертности.

Основные клинические вопросы, которые необходимо решить, следующие:

1. Какова текущая тенденция в отношении как показателей смертности от шизофрении, так и разрыва смертности с населением в целом?

2. Каковы в настоящее время причины смертности при шизофрении и есть ли доказательства каких-либо изменений в этиологии?

3. Как антипсихотические препараты влияют на смертность?

4. Насколько хорошо базы данных подходят для измерения показателей смертности?

5. Есть ли рекомендации для будущих исследований?

Методы

Поиск в PubMed проводился с использованием терминов «смертность» и «шизофрения» в медицинских предметных заголовках (MeSH).Поиск проводился по данным, опубликованным на английском языке в период с января 2006 г. по январь 2010 г. Поиск не был определен как систематический обзор, хотя большинство критериев метаанализа наблюдательных исследований в эпидемиологии (MOOSE) были выполнены. Первоначальный поиск выявил 101 ссылку: 16 соответствующих публикаций, 5 ответных писем, 10 историй болезни или серии, 3 публикации не на английском языке и 67 публикаций, которые не были сочтены релевантными. В списках ссылок на обзорные статьи проводился поиск дальнейших публикаций, и при необходимости связывались с авторами для получения дополнительных данных.

Результаты и клиническое обсуждение

Текущие тенденции смертности от шизофрении и разрыв в смертности с населением в целом

В 2007 году метаанализ смертности (Saha et al., 2007) показал, что не только показатели смертности были выше. при шизофрении (медиана SMR 2,58), чем в общей популяции, но что за предыдущие три десятилетия наблюдалось линейное увеличение SMR, что привело к увеличению разрыва в смертности (медиана SMR для 1970-х, 1980-х и 1990-х годов составляла 1.84, 2,98 и 3,2 соответственно). Об этом дополнительном ВСР также сообщалось из Швеции в течение 1980–1995 гг. (Osby et al., 2000), но в данном случае оно было связано с деинституционализацией. Мета-анализ Saha был плодотворной публикацией, учитывая, что в него были включены 37 исследований с подробным описанием SMR для различных причин смерти из 25 стран с использованием данных, опубликованных в период 1980–2006 годов. Два предыдущих метаанализа с использованием опубликованных данных за 1969–1996 гг. Показали, что SMR всех причин составляют 1,51 и 1,57 (Brown, 1997; Harris and Barraclough, 1998).Saha et al. метаанализ также согласуется с другими данными (Harris and Barraclough, 1998) о том, что повышенный риск смертности в равной степени относится к мужчинам и женщинам. Предполагалось, что это связано с неспособностью пациентов с шизофренией получать улучшающуюся медицинскую помощь, предоставляемую населению в целом, и эта теория была подтверждена множеством наборов данных, включая данные о смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Западной Австралии и данные о лечении за 1980–1998 гг. (Lawrence et al. , 2003; Киселы и др., 2009). Частота госпитализаций пациентов с шизофренией по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в австралийском исследовании составила 60% от таковой для населения в целом, несмотря на то, что коэффициент смертности (MRR) для мужчин был равен 1.78. Кроме того, пациенты с шизофренией подвергались значительно меньшему количеству процедур реваскуляризации, около 30–35% от общего числа процедур. В анализе Saha исследований, опубликованных между 1980 и 2006 годами, только три из 37 исследований были из Скандинавии (Saha et al., 2007). Самоубийство было связано с самым высоким медианным SMR (12,86), а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — 1,79. В отчете Национальной ассоциации директоров программ психического здоровья штатов за 2005 год обнаружен 25-летний разрыв в уровне смертности между пациентами с шизофренией и населением в целом и сделан вывод о том, что 40% избыточной смертности были связаны с самоубийствами и другими неестественными причинами, а 60% — с естественные причины (Parks et al., 2006). Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выросла с 1976 по 1995 год, причем наибольший рост наблюдался с 1991 по 1995 год. Небольшая шведская когорта ( n = 255), отслеживаемая в течение 10 лет до 2000 года, обнаружила более высокие показатели смертности у пациентов с шизофренией (23%), чем в стране. население (11,2%), относительный риск (ОР) 2,5 ( p = 0,0001) (Fors et al., 2007).

Однако есть данные, свидетельствующие о том, что показатели смертности в худшем случае достигли пика примерно в 1995 году или, в лучшем случае, снижаются, хотя данные не являются окончательными.Заблуждение, которое сложно решить, заключается в том, что в США даже разные штаты, как было показано, имеют сильно различающиеся SMR в соответствующих популяциях шизофрении. Например, данные за 1997 год показывают, что SMR варьируется от 2,0 до 4,9 (Colton and Manderscheid, 2006), и сообщается, что, хотя в некоторых штатах, таких как Техас, SMR снизился за период с 1997 по 1999 год, в других не было измерено никаких изменений. штатов (Colton, Manderscheid, 2006). Мета-анализ показал, что самый высокий SMR из исследований, опубликованных в 1980-х годах (1.91), а не 1970-х (1.52) или 1990-х (1.4) (Brown, 1997). Однако не все данные совпадают. В когорте ( n = 319), отслеживаемых в среднем 23,5 года (1950–2005 гг.), Capasso et al. (2008) во многом повторили ранее опубликованное исследование (Tsuang et al., 1980) и сообщили о почти идентичной кривой выживаемости в течение 30-летнего периода после постановки диагноза. Смертность была значительно увеличена ( p <0,001) по сравнению с европейским населением Среднего Запада США.Этническая принадлежность сравниваемых групп часто ограничена и может представлять серьезную проблему. Их вывод заключался в том, что разрыв в смертности продолжал увеличиваться по сравнению с населением в целом. В ходе 11-летнего наблюдения за всей популяции больных шизофренией в Финляндии ( n = 66 881) сравнивались уровни смертности с общей численностью населения Финляндии (5,2 миллиона) в 1996–2006 гг. (Tiihonen et al., 2009). Разрыв в смертности по сравнению с населением в целом не увеличился и в численном отношении снизился с 25 лет в 1996 году до 22 лет.5 лет в 2006 г. Хотя большая часть данных о смертности поступает из эпидемиологических исследований, недавно было проведено два исследования смертности с открытым рандомизированным дизайном, обсервационное исследование сердечных исходов с зипразидоном (ZODIAC) и проспективное когортное исследование сертиндола (SCOP) ( ZODIAC, 2010; Peuskens et al., 2009). ZODIAC рандомизировал 18 154 пациента, получавших зипразидон или оланзапин, с периодом наблюдения в течение 1 года в период с 2002 по 2007 год. Уровень смертности был идентичным в обеих когортах (1,13%). SCOP рандомизировал 9809 пациентов, получавших сертиндол или рисперидон, с 2-летним периодом наблюдения за аналогичный период времени с ZODIAC (2002–2007 гг.), А на Международном конгрессе по исследованию шизофрении в 2009 г. уровень смертности был равен 0.Сообщалось о 8 из 100 человеко-лет (Peuskens et al., 2009). Таким образом, оба исследования были не только рандомизированы, недавними и основанными на первичной конечной точке смертности, но и сообщили о гораздо более низких показателях смертности во всех когортах, чем ожидалось. SCOP был основан на ожидаемом уровне смертности 2/100 человеко-лет. Показатель смертности на человеко-год наблюдения в ZODIAC не сообщается, но его можно оценить как от 1,2 до 1,7 на 100 человеко-лет (на основе наблюдения 18 000 или 12 000 человеко-лет).Напротив, исследование смертности Dean and Thuras, проведенное за период 1991–2001 гг., Сообщает о уровне смертности 5,07 / 100 человеко-лет (Dean and Thuras, 2009). Эти данные подтверждают гипотезу о том, что уровень смертности от шизофрении в настоящее время снижается; неясно, сокращается ли разрыв в уровне смертности с населением в целом, хотя данные свидетельствуют о том, что с середины 1990-х годов наблюдается плато. Tran et al. проспективное исследование смертности показывает, что во Франции разрыв в смертности не может сокращаться с общим SMR для мужчин и женщин 3.6 и 4.3 соответственно (Tran et al., 2009).

Текущие причины смертности при шизофрении и свидетельства каких-либо изменений в этиологии

В настоящее время общепризнано, что преобладающими причинами смертности при шизофрении являются сердечно-сосудистые заболевания, неестественная смерть (включая самоубийства), респираторные заболевания и рак. Однако важно отметить, что только в последние 10 лет вклад естественных причин в эту избыточную смертность был полностью признан. Метаанализ Брауна пришел к выводу, что наблюдался больший рост SMR в результате самоубийства и лишь умеренный рост SMR в результате естественных причин (Brown, 1997).Однако многие исследования и комментарии были сосредоточены на сердечно-сосудистых заболеваниях и не оценивали роль других естественных причин, в частности рака и респираторных заболеваний, в повышении смертности (Barnett et al., 2007).

Фактический вклад сердечно-сосудистых заболеваний, рака и самоубийств в уровень смертности зависит как от типа исследования, так и от продолжительности наблюдения и возраста когорты. Исследования, в которых принимают участие пациенты с первым эпизодом, будут измерять смертность от самоубийств с большей точностью, тогда как исследования, охватывающие население в возрасте от 40 до 50 лет, с большей вероятностью выявляют случаи рака.Напротив, исследования, в которых наблюдают за пациентами за пределами этих возрастных параметров, могут недооценивать эти причины смертности. Таким образом, эти критические факторы могут иметь значение при сравнении причин смертности в разных исследованиях (). Кроме того, проспективные исследования, разработанные специально для измерения смертности, обеспечат более высокую точность как показателей смертности, так и причинно-следственной связи (Tran et al., 2009; Peuskens et al., 2009). Сравнение исследований еще больше осложняется тем фактом, что причина смерти не указывается единообразно, а в некоторых исследованиях сочетается несколько причин.Кроме того, существует множество других сопутствующих факторов, которые означают, что любая форма корректировки нецелесообразна, включая доступность лекарств и видов помощи, предоставляемых в течение периода исследования.

Таблица 1.

Причины смертности в недавних крупных исследованиях шизофрении

Данные из Австралии (Lawrence et al., 2000) и Дании (Dalton et al., 2008) подтверждают, что показатели смертности от большинства основных типов рака повышены в шизофрения в связи с их заболеваемостью.Споры о том, снижается ли заболеваемость раком при шизофрении, были сложными и только сейчас рассматриваются систематически (Catts et al., 2008; Bushe et al., 2009; Lichtermann et al., 2001). Рак, вероятно, является неправильным показателем, поскольку он состоит из множества различных типов с часто разной этиологией и может быть лучше изучен индивидуально. Вопрос об искажающих фактах также актуален, поскольку курение остается самым большим фактором риска для ряда видов рака. С прагматической точки зрения клинически значимый вопрос может заключаться в рассмотрении заболеваемости раком без поправки на постулируемые искажающие факторы.Два основных вида рака при шизофрении (легкого и молочной железы) встречаются чаще, чем у населения в целом (Bushe et al., 2009; Catts et al., 2008, Hippisley-Cox et al., 2007). Исследование Capasso et al. был первым, кто полностью рассмотрел роль рака в повышении смертности и обсудил последствия (Capasso et al., 2008). Рак также является заболеванием более пожилых пациентов, и на сегодняшний день нет доказательств того, что он диагностируется в более раннем возрасте при шизофрении. Многие когорты могут не включать значительное количество пациентов старше 50 лет, которые составляют когорту, преимущественно подверженную риску возникновения рака и последующей смертности.Один из выводов нашей предыдущей работы по раку молочной железы состоит в том, что при анализе показателей заболеваемости раком необходимо учитывать определенные «факторы качества», что наиболее важно, имея когорту, в которой наблюдается значительный период наблюдения после 50 лет (Bushe et al. ., 2009). 80% случаев рака груди возникают у пациентов старше 50 лет (Bushe et al., 2009). Даже в Capasso et al. В когорте средний возраст начала исследования составлял 34 года со средним периодом наблюдения 23,5 года, однако средний возраст смерти больных раком составил 64 года.Saha et al. метаанализ показывает, что средний SMR для неопластических заболеваний повышен на 1,37, в отличие от ССЗ (1,79) и суицида (12,86) (Saha et al., 2007). Ни возраст когорты, ни количество человеко-лет наблюдения не указаны, и это может иметь значение для смертности от рака. Одно из крупнейших исследований смертности при шизофрении, проведенное в когорте из 17 600 больных шизофренией в течение длительного периода, который в некоторых случаях с 1973 по 2001 гг. Длилось до 28 лет, обнаружило MRR для ССЗ 2,07 и 1,72, самоубийство 25.38 и 45,59 и злокачественные новообразования 1,24 и 1,32 для мужчин и женщин соответственно (Laursen et al., 2007). Как и в случае с другими данными, когорта была относительно молодой с максимальным возрастом когорты 48 лет в конце периода наблюдения, и это могло привести к более низкой смертности от рака, чем ожидалось. Недавние данные, как проспективные исследования смертности, так и эпидемиологический когортный анализ, предоставили дополнительную информацию о фактическом вкладе этих причин (). Данные, собранные до 2000 года, в целом показывают, что сердечно-сосудистые заболевания или заболевания системы кровообращения являются наиболее частой причиной смерти.Fors et al. сообщили о 46% смертельных исходах по причинам, связанным с кровообращением (сердечно-сосудистые заболевания и нарушения мозгового кровообращения [CVA]) в период наблюдения 1991–2000 гг. (Fors et al., 2007).

55-летнее наблюдение за 319 пациентами (средний период наблюдения 23,5 года), опубликованное в 2008 г. (Capasso et al., 2008), показало, что рак является второй наиболее частой причиной смерти (19%) с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). , аритмии и другие сердечные причины) наиболее распространены (29%). Смертность от самоубийств была низкой (3%), однако некоторые самоубийства могли быть ошибочно классифицированы как «несчастные случаи», на которые приходилось 6% от общей смертности.Трудности в этом анализе подчеркиваются тем, что свидетельство о смерти недоступно в 9% случаев, а еще 9% смертей происходят по «неустановленным причинам». Сила долгосрочных исследований заключается в том, что они допускают развитие рака из-за таких факторов, как курение (Capasso et al., 2008; Lawrence et al., 2009). Недавно проведенное во Франции 11-летнее проспективное исследование смертности у 3470 пациентов с шизофренией показало 14% -ный уровень смертности: самоубийства 4,2%, рак 2,2%, сердечно-сосудистые заболевания 2,0% и 1%.4% — «случайное отравление или отравление, не связанное с самоубийством». Уровень смертности был почти в четыре раза выше, чем в общей популяции (все SMR вызывают смерть 3,6, 95% CI 3,3–3,9 для мужчин и SMR все вызывают смерть 4,3, 95% CI 3,7–5,1 для женщин). Рак был второй по частоте причиной смертности (SMR 1,5, 95% ДИ 1,2–1,9), при этом 50% рака у мужчин приходилось на легкие, а 39% рака у женщин — на грудь. Уровень самоубийств потенциально был бы даже выше, если бы эту категорию объединить с когортой случайных или несамоубийственных отравлений, увеличившись до 5.6%. 10-летнее последующее исследование в США с участием 1621 пациента со средним возрастом 49 лет при первом наблюдении показало, что 24% смертей связаны с сердечно-сосудистыми причинами по сравнению с раком (21%) и самоубийствами (7%) (Dean and Thuras, 2009 г.).

Самоубийство

Уровни самоубийственной смертности лучше всего определить с помощью исследований первого эпизода и когортных исследований новорожденных, поскольку многие самоубийства случаются в первые годы болезни. Проспективная когорта новорожденного населения Северной Финляндии в 1966 г. наблюдала за 100 пациентами с шизофренией в возрасте от 16 до 39 лет и обнаружила, что 14% когорты умерли.Половина этих смертей ( n = 7) были результатом самоубийства: 2,9% женщин и 9,2% мужчин (Alaräisänen et al., 2009). Что касается сравнения с другими наборами данных, важно, чтобы 71% этих самоубийств произошел в течение первых 3 лет после начала болезни, и что риск суицида сохраняется на протяжении всей болезни. Это подтверждается метаанализом Палмера и соавторов, согласно которому смертность от самоубийств была значительно выше в когортах с первым эпизодом, чем в когортах, наблюдавшихся позднее в их болезни (5.6% и 1,8% соответственно) (Palmer et al., 2005). Аналогичные данные получены из впервые поступившего 8-летнего последующего исследования в Дании с участием 9156 пациентов с шизофренией, где на самоубийства приходилось 46% из 1100 смертей, а несчастные случаи — еще 11% (Mortensen and Juel, 1993). Смертность от самоубийств, вероятно, выше, чем измеренная, поскольку около 25% случайных и неопределенных смертей приходится на самоубийства (Allebeck et al., 1996). Нет ясности в отношении каких-либо изменений в уровне самоубийств, так как такие факторы, как деинституционализация пациентов, могут быть помехой (Osby et al., 2000).

Данные из Уэльса показали, что уровень самоубийств был в 20 раз выше в 1990-е годы, чем в период 1875–1924 годов, хотя важно отметить, что рост составил от 0,5% до 4,7% (Healy et al., 2006), а обзор 2005 года показал, что пожизненный риск составляет 4,9% (Palmer et al., 2005), что, по-видимому, ниже, чем показатель 10–13% из Caldwell and Gottesman (1990).

Таким образом, вклад самоубийств в смертность широко варьируется в зависимости от возраста исследуемой когорты, продолжительности последующего наблюдения и типа исследования и может быть недооценен.Процент всех смертей, связанных с самоубийством, колеблется от 0% до 46% ().

Сердечно-сосудистые заболевания

Нет никаких сомнений в том, что у больных шизофренией смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем у населения в целом. Исследование UKGPRD показало, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний при шизофрении увеличилась почти в четыре раза (отношение рисков [HR] 3,61) у пациентов в возрасте 18–49 лет с удвоением риска в когорте 50–75-летних (HR 1,96) ( Осборн и др., 2007). Мортенсен и Джуэль сообщили, что SMR у мужчин по ССЗ составляет 1.69 в большом когортном исследовании при первичной госпитализации преимущественно молодых пациентов с модальным возрастом в начале 25–29 лет и последующим наблюдением около 8 лет. Эти данные предполагают, что этот повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний при шизофрении имеет раннее начало (Mortensen and Juel, 1993), и недавнее исследование первого эпизода в Финляндии пришло к выводу, что самый высокий SMR смертности от сердечно-сосудистых заболеваний был измерен в когорте в возрасте 20–24 лет (Kiviniemi et al. ., 2010). Однако количество смертей, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сильно варьируется в зависимости от факторов, аналогичных факторам, влияющим на уровень самоубийственной смертности, и колеблется в пределах 12–46%.

Рак

Рак регистрируется как причина смерти в 7–21% случаев смерти (). Самый низкий показатель в 7% приходится на когорту, за которой впервые наблюдают только 8 лет, и поэтому он удивительно высок (Mortensen and Juel, 1993). В других исследованиях наблюдается постоянство показателей смертности от рака (16–21%), что не отличается от показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Только два исследования с возрастом когорты на момент начала исследования, составляющим 49 лет и 60 лет, и последующим наблюдением в течение 10 лет и 6 лет, соответственно, наблюдали за пациентами старше возраста, в котором можно было бы ожидать диагноз рака, и связанных со смертностью (Chong et al., 2009; Дин и Турас, 2009 г.).

Другие естественные причины

Конкретные причины других естественных смертей не регистрируются последовательно в исследованиях и, как считается, составляют от 18% до 66% всех смертей () (Tran et al., 2009; Chong et al., 2009 ). Часто респираторные причины и инфекции вносят значительный вклад в эти выводы, но, как и другие причины, частично зависят от типа исследования. Это можно увидеть в стационарном исследовании пожилых азиатских пациентов, в котором 66% смертей были приписаны инфекциям (Chong et al., 2009).

Обзор причин смерти пациентов с шизофренией

Хотя в численном выражении сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смертности в большинстве исследований, рак регистрируется почти так же часто. Тип исследования, возраст начала когорты и продолжительность наблюдения — все это критические факторы при анализе данных о смертности. Долгосрочное наблюдение за пациентами с первым эпизодом заболевания в перспективе было бы оптимальным инструментом для ответа на этот важный вопрос. Исследования, в которых участвуют более молодые когорты и пациенты с первым эпизодом, в основном измеряют уровень самоубийств, тогда как те, которые включают более старшие когорты, могут быть более точными для показателей смертности от рака; исследования, в которых практически не учитываются эти возрастные группы, могут занижать данные о смертности от рака и самоубийств и непреднамеренно сообщать о более высоких показателях смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.Эти ограничения актуальны для будущих клинических исследований смертности при шизофрении.

Антипсихотики и смертность

Часто высказывается предположение, что нейролептики второго поколения (SGA) могут увеличивать сердечно-сосудистый риск, поскольку многие из них связаны с увеличением веса и ухудшением метаболических параметров, часто в значительно большей степени, чем антипсихотики первого поколения ( FGAs) (Либерман и др., 2005; Кан и др., 2008). Клозапин, оланзапин и кветиапин часто называют нейролептиками с наиболее неблагоприятным метаболическим профилем (Hennekens et al., 2005). В настоящее время, что несколько удивительно, мы не смогли найти никаких доказательств, подтверждающих эту гипотезу о повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний. Напротив, многие текущие наборы данных, которые сравнивают FGA и SGA, показывают либо повышенную (Dean and Thuras, 2009; Enger et al., 2004; Osborn et al., 2007) или неизменную (Tiihonen et al., 2009) сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. с FGA.

10-летнее контрольное исследование в США с участием 1621 пациента со средним возрастом 49 лет при первом наблюдении показало, что FGA были связаны с удвоением смертности по сравнению с SGA (RR 2.00, 95% ДИ 1,13–3,53) и численно больше ассоциировались с сердечно-сосудистой смертностью, чем SGA (показатели на 100 000 / год; 519 и 1178, значимость не указана) (Dean and Thuras, 2009). Исследование GPRD в Великобритании показало значительно более низкую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ТПЗ, принимающих SGA, по сравнению с FGA (Osborn et al., 2007) и Enger et al. сообщили о пятикратном увеличении риска инфаркта миокарда у пациентов, принимающих FGA (Enger et al., 2004). Недавние данные, полученные в ходе 10-летнего наблюдения, также показали, что риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний не различается между рисперидоном и клозапином, несмотря на известные различия в их профилях метаболического риска (Kelly et al., 2010).

Если ранее комментаторы связывали повышенную смертность от ССЗ с антипсихотиками (De Hert et al., 2010; Weinmann et al., 2009), важно отметить, что часто в этих исследованиях оценивалась только FGA (Joukamaa et al., 2006). ). Исследование FIN 11 пришло к выводу, что уровни смертности среди антипсихотических препаратов были неоднородными и продемонстрировали диссонанс в уровнях смертности между отдельными FGA, галоперидолом и перфеназином (Tiihonen et al., 2009). Общие показатели смертности в когорте галоперидола были значительно выше, чем в когорте перфеназина и некоторых SGA (Tiihonen et al., 2009). В этом обзоре не могут быть рассмотрены потенциальные причины этих результатов, но может быть важно сосредоточить внимание на недавнем обнаружении того, что в когорте первого эпизода в Финляндии самый высокий SMR смертности от болезней системы кровообращения был измерен в когорте в возрасте 20–24 лет (Kiviniemi и др., 2010).

В 2010 году мало сомнений в том, что лечение антипсихотиками снижает смертность, причем в первой допущенной финской когорте (2006 г.) и всей финской когорте (2009 г.) у пациентов, которые не принимали антипсихотические препараты, отмечалось значительное повышение смертности, с ухудшением исходов, согласно длительности несоблюдения режима приема лекарств (Tiihonen et al., 2006, 2009). Даже в краткосрочных клинических испытаниях есть аналогичные результаты (Khan et al., 2007; Issac and Koch, 2010), когда Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и Европейское агентство по лекарственным средствам опубликовали показатели смертности от нейролептиков по сравнению с когортами плацебо. У пациентов с шизофренией в когортах плацебо выше уровень смертности по сравнению с когортами антипсихотиков. В обоих небольших исследованиях случай-контроль (Pompili et al., 2009) и крупном когортном исследовании из Финляндии (Tiihonen et al., 2006). Показатели смертности в большом финляндском исследовании у пациентов с шизофренией при первом поступлении со средним сроком наблюдения 3 года были увеличены по крайней мере в пять раз в когорте, не получающей никаких лекарств (скорректированный ОР 37,4; 95% ДИ 5,1–276) от самоубийства (Tiihonen et al., 2006) и как минимум в шесть раз (скорректированный ОР 12,3: 95% ДИ 6,0–24,1) для общей смертности. В 11-летнем последующем исследовании всех пациентов с шизофренией в Финляндии долгосрочное воздействие (7–11 лет) антипсихотического лечения было связано примерно с 20% снижением смертности по сравнению с отсутствием употребления наркотиков (Tiihonen et al., 2009) с обратной зависимостью между продолжительностью лечения и уровнем смертности.

Полифармазия часто ассоциируется с повышенной смертностью (Joukamaa et al., 2006), но только с обычными заболеваниями. В недавнем датском исследовании случай-контроль с участием более 27000 пациентов с шизофренией в течение 10-летнего периода наблюдения (1996–2005 гг.) Сообщалось о неизменном уровне смертности от риска естественной смерти при использовании антипсихотической полипрагмазии до трех нейролептиков (обычные были назначены 64 пациентам). % пациентов) (Baandrup et al., 2010). Однако сообщалось о связи повышенной смертности при использовании бензодиазепинов с длительным периодом полувыведения (OR 1,78), что может потребовать дальнейшего уточнения. Текущие данные о том, что SGA имеют как минимум сходные ассоциации со смертностью от ССЗ и FGA, требуют дальнейшего изучения и, что важно, могут потребовать гораздо более длительного наблюдения, чем сообщается в настоящее время.

Роль баз данных в измерении показателей смертности

Популяционные исследования смертности возможны в тех северных странах, которые имеют аналогичные наборы административных регистров, имеющих отношение к здравоохранению, хотя их доступность и даты начала несколько различаются между странами.Регистры причин смерти являются одними из старейших регистров во всех странах Северной Европы, например, Финский регистр причин смерти, который ведется Статистическим управлением Финляндии, содержит дату и причину смерти, а также хранит свидетельства о смерти. Реестр включает личный идентификационный номер каждого умершего, пол, возраст, место жительства и основные, основные и сопутствующие причины смерти. Регулярная проверка свидетельств о смерти гарантирует, что точность реестров причин смерти в Северной Европе соответствует международным стандартам (Johansson and Westerling, 2000; Haukka et al., 2008; Лахти и Пенттиля, 2001).

Регистры причин смерти использовались в психиатрических исследованиях для изучения таких тем, как смертность от различных соматических расстройств и особенно суицидов (Heilä et al., 2005).

Во всех странах Северной Европы, в принципе, возможно связать информацию о психических расстройствах, таких как шизофрения, с данными о смертности и провести крупномасштабные исторические когортные исследования, которые позволяют исследовать различия в смертности (всех причин и причин). -специфический) между субпопуляциями, определяемыми психическими расстройствами.Однако базы данных могут работать не во всех странах Северной Европы, и может потребоваться решение проблем конфиденциальности в конкретных странах. Таким образом, для дальнейшей интерпретации некоторых из этих данных потребуются дополнительные данные о назначении и соблюдении режима лечения.

Выводы

Смертность теперь можно рассматривать как дополнительную поддающуюся измерению конечную точку при шизофрении, которая может дополнять, но не обязательно заменять другие типы измеряемых результатов. Данные свидетельствуют о том, что уровень смертности от шизофрении стабилизировался и, возможно, даже снизился после пика примерно в 1995 году, хотя необходимы дальнейшие подтверждения.Неоднородность многих когорт в сочетании с относительным краткосрочным наблюдением за самыми последними данными, полученными в результате рандомизированных контролируемых исследований, делают какие-либо окончательные выводы невозможными. Однако, как минимум, нет никаких доказательств того, что показатели смертности продолжают расти, хотя степень, в которой это относительное улучшение связано с появлением SGA, в настоящее время является спекулятивной. Данные трех крупных исследований подтверждают, что показатели смертности, связанные с SGA по отношению к сердечно-сосудистым заболеваниям, ниже, чем у FGA (Enger et al., 2004; Дин и Турас, 2009 г .; Osborn et al., 2007), хотя это не было подтверждено недавним 11-летним наблюдением за смертностью (Tiihonen et al., 2009). Любые опасения по поводу этих агентов, увеличивающих смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, могли быть развеяны в краткосрочной перспективе, однако, возможно, было бы разумно дождаться более долгосрочных данных, прежде чем формировать окончательные мнения.

Использование SGA увеличилось в Финляндии с 13% до 64% ​​в период с 1996 по 2006 год, аналогично во всем мире. Однако остается значительный разрыв в уровне смертности с населением в целом, который необходимо устранить.Напротив, каждая из основных причин смертности требует дальнейшего изучения. Можно ожидать, что показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний снизятся благодаря эффективным программам скрининга здоровья и использованию таких процедур и лекарств, как статины, гипотензивные и гипогликемические препараты, которые в настоящее время крайне недостаточно используются у пациентов с шизофренией. Эффективные режимы лечения в сочетании с психосоциальным лечением могут снизить смертность от самоубийств. Смертность от рака можно снизить за счет вовлечения больных шизофренией в программы скрининга населения.Появляется все больше доказательств того, что у двух наиболее распространенных видов рака, молочной железы и легкого, повышается уровень заболеваемости шизофренией, однако влияние таких факторов, как курение и пролактин, неясно, а скорректированные показатели рака в их отсутствие неизвестны. Существует также вызов убеждению в том, что самоубийства и сердечно-сосудистые заболевания являются основными причинами смертности, поскольку смертность от рака может быть аналогичной величины.

Дальнейшие исследования смертности должны подтвердить успех долгосрочных методов лечения, направленных на снижение показателей смертности, и количественно оценить важные финансовые показатели результатов, которые должны включать количество лет жизни с поправкой на качество (QALYS).Оптимальный дизайн этих исследований может повлечь за собой долгосрочное перспективное наблюдение за большой когортой пациентов с первым эпизодом, и, как минимум, следует поощрять исследователей стандартизировать свою методологию отчетности о причинах смертности, чтобы упростить перекрестные сравнения исследований. Интерпретация SMR в разных когортах сложна, и любые дальнейшие исследования, в которых сообщается о смертности от различных причин, зависящей от возраста и стадии, могут быть поучительными. В частности, одновременные исследования с использованием более низких доз FGA, чем в прошлом, и оценки FGA с разной эффективностью, должны установить, можно ли продолжать устанавливать какие-либо различия в смертности с помощью SGA.Смертность — надежная конечная точка, и следует ожидать, что многие из оставшихся у нас вопросов будут решены в ближайшие десятилетия.

Смертность при шизофрении: измеримая клиническая конечная точка

Резюме

За последние пять лет были опубликованы большие наборы данных о смертности при шизофрении, в которых смертность была определена как измеримая клиническая конечная точка. Четыре вопроса нуждаются в разъяснении: снижается ли смертность, каковы причины смерти, влияние антипсихотических препаратов на смертность и сообщают ли эти данные о том, как смертность может быть снижена в будущем.Был проведен поиск в PubMed для выявления соответствующих публикаций. Стратегия поиска была проведена в виде обзора, сосредоточенного преимущественно на данных с 2006 года. Было опубликовано большое количество ретроспективных эпидемиологических и проспективных исследований по уровням смертности и причинно-следственной связи при шизофрении, преимущественно за 2006–2009 годы. Данные показывают, что разрыв в уровне смертности с населением в целом увеличился с 1970-х годов, но, возможно, достиг своего пика в середине 1990-х годов. Основными причинами смертности являются самоубийства, рак и сердечно-сосудистые заболевания, и есть свидетельства того, что показатели смертности от рака аналогичны показателям смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.Причина смертности зависит от возраста когорты, продолжительности наблюдения и типа исследования. Антипсихотические препараты снижают смертность по сравнению с отсутствием лечения, а атипичные антипсихотики, по-видимому, не увеличивают сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость по сравнению с обычными; для окончательного вывода необходимы дальнейшие исследования.

Ключевые слова: Антипсихотики, рак, сердечно-сосудистые заболевания, база данных, смертность, шизофрения, суицид

Введение

В общей медицине конечные точки смертности для таких методов лечения, как тромболизис при остром инфаркте миокарда, и оценка долгосрочного лечения гипертонии были обычное дело с середины 1980-х (совместная группа ISIS-2, 1988).Для сравнения, хотя первое процитированное упоминание о смертности в «сумасшествии» относится к 17 веку (Graunt, 1662), психиатрия несколько медленно приняла эту четко определенную конечную точку. За предыдущие 50 лет психиатрия прошла через множество клинических конечных точек, начиная со степени снижения уровня шума в палатах длительного пребывания в больницах с помощью различных рейтинговых шкал, часто слишком сложных для клинического использования, до более прагматических конечных точек, включая прекращение лечения и выписку из больницы и , совсем недавно — ремиссия и выздоровление.Смертность рассматривается как потенциальный показатель клинического исхода при шизофрении с 2005 г. (Drew, 2005) и представляет собой важную переменную, с которой можно сравнивать влияние различных форм лечения, и недавно была описана как золотой стандарт клинического исхода (Brown et al. ., 2010). Действительно, смертность можно рассматривать как хороший показатель для измерения общего стандарта медицинской помощи, но он является аддитивным и не может заменить другие четко установленные конечные точки. Например, при оценке кардиологических исходов после лечения это более надежная конечная точка, чем сердечно-сосудистая заболеваемость (Kelly et al., 2010).

За период до 2006 г. был проведен ряд отличных систематических обзоров, метаанализов и клинических обзоров, в которых подробно описаны уровни смертности и, в некоторой степени, причины смертности от шизофрении по сравнению с населением в целом. Метаанализ Брауна включал 18 исследований смертности, из которых только три проводились в Скандинавии, а многие исследования проводились в США и Великобритании. Однако многие из этих исследований были относительно небольшими (Brown, 1997). Недавнее появление национальных баз данных и регистров, впервые начатых в Финляндии, Швеции и Дании, обеспечило регулярный сбор клинической информации, что позволило проводить оценки смертности в популяциях значительного размера.Например, Laursen et al. исследование включило 3942 случая смерти от шизофрении (Laursen et al., 2007).

В 2007 году в систематическом обзоре (Saha et al., 2007) на основании опубликованных к тому времени данных был сделан вывод о том, что уровень смертности от шизофрении был значительно выше, чем в общей популяции, медианный стандартизованный коэффициент смертности (SMR) 2,58 (10–90 % квантиля, 1,18–5,76), а разрыв в смертности между больными шизофренией и населением в целом продолжал увеличиваться в 1970-х и 1980-х годах.Нет никаких сомнений в том, что эти данные верны. Избыточная смертность у больных шизофренией по сравнению с общей популяцией в различных исследованиях, охватывающих период времени с 1926 по 2000 год, колеблется от SMR 1,51 до SMR 3,34 (Fors et al., 2007) с продолжительностью наблюдения от 4 до 40 лет и размером когорты. (не смертей) от 200 до 66000. Более того, SMR смертности остается повышенным до 80 лет (Mortensen and Juel, 1993). Некоторые из этих данных позволили сравнить смертность между шизофренией и другими формами тяжелых психических заболеваний (ТПЗ).Laursen et al. сообщили об исследовании связи на основе регистров из Дании, в котором сравнивались уровни и причины смертности среди более чем 250 000 психиатрических пациентов с различными типами ТПЗ с последующим наблюдением более 20 лет (Laursen et al., 2007). Когда шизофрения сравнивалась с униполярным депрессивным расстройством, биполярным аффективным расстройством и шизоаффективным расстройством, шизофрения имела более низкую смертность от неестественных причин смерти, но более высокую смертность от естественных причин, чем другие формы ТПЗ.

Следующий вопрос, который необходимо решить, — от чего именно умирают пациенты с шизофренией? Данные достаточно согласованы, что указывает на то, что почти для всех естественных и неестественных причин смерти SMR повышен (Saha et al., 2007; Лаурсен и др., 2009). Часто цитируемый метаанализ Брауна (1997) дает статистические данные о том, что относительный вклад в избыточную смертность составляют самоубийства (28%), несчастные случаи (12%) и естественные причины (60%). Это был важный набор данных, который дополнительно прояснил более ранние результаты 40-летнего последующего исследования пациентов с шизофренией мужского пола, которые пришли к выводу, что снижение выживаемости было вызвано суицидом, несчастными случаями и инфекционными заболеваниями (Tsuang et al., 1980). К 2001 году было признано, что естественные причины играют важную роль в повышении смертности от шизофрении (Brown et al., 2000). Фактический вклад каждого заболевания в смертность по-прежнему широко обсуждается, хотя до недавнего времени основное внимание уделялось сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), а не раку, несчастным случаям или респираторным заболеваниям.

За последние 5 лет появилось гораздо больше данных, которые не были доступны во время этих более ранних обзоров, и в 2008–2009 гг., В частности, было представлено множество данных о смертности (Capasso et al., 2008; Dean and Thuras, 2009; Peuskens et al., 2009; Tiihonen et al., 2009; Tran et al., 2009). Цель этого обзора — оценить данные о смертности, появившиеся с 2006 года, чтобы определить, можно ли получить какие-либо окончательные клинические ответы, и предложить клинические вопросы, которые, возможно, потребуют решения в будущих исследованиях. Одним из аспектов этого является осознание того, что одни только традиционные рандомизированные контролируемые испытания вряд ли обеспечат окончательные долгосрочные результаты смертности из-за необходимости в больших когортах; Напротив, базы данных по конкретной стране позволяют проводить более длительные наблюдения.Было много споров по поводу использования клинических данных, полученных ретроспективно из эпидемиологических баз данных для таких заболеваний, как диабет, у пациентов с шизофренией, и необходимо подтвердить уместность и качество этих баз данных (Bushe and Leonard, 2004, 2007; De Hert et al. , 2010). Таким образом, в нашем обзоре также рассматривается актуальность баз данных при рассмотрении проблемы смертности.

Основные клинические вопросы, которые необходимо решить, следующие:

1. Какова текущая тенденция в отношении как показателей смертности от шизофрении, так и разрыва смертности с населением в целом?

2. Каковы в настоящее время причины смертности при шизофрении и есть ли доказательства каких-либо изменений в этиологии?

3. Как антипсихотические препараты влияют на смертность?

4. Насколько хорошо базы данных подходят для измерения показателей смертности?

5. Есть ли рекомендации для будущих исследований?

Методы

Поиск в PubMed проводился с использованием терминов «смертность» и «шизофрения» в медицинских предметных заголовках (MeSH).Поиск проводился по данным, опубликованным на английском языке в период с января 2006 г. по январь 2010 г. Поиск не был определен как систематический обзор, хотя большинство критериев метаанализа наблюдательных исследований в эпидемиологии (MOOSE) были выполнены. Первоначальный поиск выявил 101 ссылку: 16 соответствующих публикаций, 5 ответных писем, 10 историй болезни или серии, 3 публикации не на английском языке и 67 публикаций, которые не были сочтены релевантными. В списках ссылок на обзорные статьи проводился поиск дальнейших публикаций, и при необходимости связывались с авторами для получения дополнительных данных.

Результаты и клиническое обсуждение

Текущие тенденции смертности от шизофрении и разрыв в смертности с населением в целом

В 2007 году метаанализ смертности (Saha et al., 2007) показал, что не только показатели смертности были выше. при шизофрении (медиана SMR 2,58), чем в общей популяции, но что за предыдущие три десятилетия наблюдалось линейное увеличение SMR, что привело к увеличению разрыва в смертности (медиана SMR для 1970-х, 1980-х и 1990-х годов составляла 1.84, 2,98 и 3,2 соответственно). Об этом дополнительном ВСР также сообщалось из Швеции в течение 1980–1995 гг. (Osby et al., 2000), но в данном случае оно было связано с деинституционализацией. Мета-анализ Saha был плодотворной публикацией, учитывая, что в него были включены 37 исследований с подробным описанием SMR для различных причин смерти из 25 стран с использованием данных, опубликованных в период 1980–2006 годов. Два предыдущих метаанализа с использованием опубликованных данных за 1969–1996 гг. Показали, что SMR всех причин составляют 1,51 и 1,57 (Brown, 1997; Harris and Barraclough, 1998).Saha et al. метаанализ также согласуется с другими данными (Harris and Barraclough, 1998) о том, что повышенный риск смертности в равной степени относится к мужчинам и женщинам. Предполагалось, что это связано с неспособностью пациентов с шизофренией получать улучшающуюся медицинскую помощь, предоставляемую населению в целом, и эта теория была подтверждена множеством наборов данных, включая данные о смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Западной Австралии и данные о лечении за 1980–1998 гг. (Lawrence et al. , 2003; Киселы и др., 2009). Частота госпитализаций пациентов с шизофренией по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в австралийском исследовании составила 60% от таковой для населения в целом, несмотря на то, что коэффициент смертности (MRR) для мужчин был равен 1.78. Кроме того, пациенты с шизофренией подвергались значительно меньшему количеству процедур реваскуляризации, около 30–35% от общего числа процедур. В анализе Saha исследований, опубликованных между 1980 и 2006 годами, только три из 37 исследований были из Скандинавии (Saha et al., 2007). Самоубийство было связано с самым высоким медианным SMR (12,86), а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — 1,79. В отчете Национальной ассоциации директоров программ психического здоровья штатов за 2005 год обнаружен 25-летний разрыв в уровне смертности между пациентами с шизофренией и населением в целом и сделан вывод о том, что 40% избыточной смертности были связаны с самоубийствами и другими неестественными причинами, а 60% — с естественные причины (Parks et al., 2006). Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выросла с 1976 по 1995 год, причем наибольший рост наблюдался с 1991 по 1995 год. Небольшая шведская когорта ( n = 255), отслеживаемая в течение 10 лет до 2000 года, обнаружила более высокие показатели смертности у пациентов с шизофренией (23%), чем в стране. население (11,2%), относительный риск (ОР) 2,5 ( p = 0,0001) (Fors et al., 2007).

Однако есть данные, свидетельствующие о том, что показатели смертности в худшем случае достигли пика примерно в 1995 году или, в лучшем случае, снижаются, хотя данные не являются окончательными.Заблуждение, которое сложно решить, заключается в том, что в США даже разные штаты, как было показано, имеют сильно различающиеся SMR в соответствующих популяциях шизофрении. Например, данные за 1997 год показывают, что SMR варьируется от 2,0 до 4,9 (Colton and Manderscheid, 2006), и сообщается, что, хотя в некоторых штатах, таких как Техас, SMR снизился за период с 1997 по 1999 год, в других не было измерено никаких изменений. штатов (Colton, Manderscheid, 2006). Мета-анализ показал, что самый высокий SMR из исследований, опубликованных в 1980-х годах (1.91), а не 1970-х (1.52) или 1990-х (1.4) (Brown, 1997). Однако не все данные совпадают. В когорте ( n = 319), отслеживаемых в среднем 23,5 года (1950–2005 гг.), Capasso et al. (2008) во многом повторили ранее опубликованное исследование (Tsuang et al., 1980) и сообщили о почти идентичной кривой выживаемости в течение 30-летнего периода после постановки диагноза. Смертность была значительно увеличена ( p <0,001) по сравнению с европейским населением Среднего Запада США.Этническая принадлежность сравниваемых групп часто ограничена и может представлять серьезную проблему. Их вывод заключался в том, что разрыв в смертности продолжал увеличиваться по сравнению с населением в целом. В ходе 11-летнего наблюдения за всей популяции больных шизофренией в Финляндии ( n = 66 881) сравнивались уровни смертности с общей численностью населения Финляндии (5,2 миллиона) в 1996–2006 гг. (Tiihonen et al., 2009). Разрыв в смертности по сравнению с населением в целом не увеличился и в численном отношении снизился с 25 лет в 1996 году до 22 лет.5 лет в 2006 г. Хотя большая часть данных о смертности поступает из эпидемиологических исследований, недавно было проведено два исследования смертности с открытым рандомизированным дизайном, обсервационное исследование сердечных исходов с зипразидоном (ZODIAC) и проспективное когортное исследование сертиндола (SCOP) ( ZODIAC, 2010; Peuskens et al., 2009). ZODIAC рандомизировал 18 154 пациента, получавших зипразидон или оланзапин, с периодом наблюдения в течение 1 года в период с 2002 по 2007 год. Уровень смертности был идентичным в обеих когортах (1,13%). SCOP рандомизировал 9809 пациентов, получавших сертиндол или рисперидон, с 2-летним периодом наблюдения за аналогичный период времени с ZODIAC (2002–2007 гг.), А на Международном конгрессе по исследованию шизофрении в 2009 г. уровень смертности был равен 0.Сообщалось о 8 из 100 человеко-лет (Peuskens et al., 2009). Таким образом, оба исследования были не только рандомизированы, недавними и основанными на первичной конечной точке смертности, но и сообщили о гораздо более низких показателях смертности во всех когортах, чем ожидалось. SCOP был основан на ожидаемом уровне смертности 2/100 человеко-лет. Показатель смертности на человеко-год наблюдения в ZODIAC не сообщается, но его можно оценить как от 1,2 до 1,7 на 100 человеко-лет (на основе наблюдения 18 000 или 12 000 человеко-лет).Напротив, исследование смертности Dean and Thuras, проведенное за период 1991–2001 гг., Сообщает о уровне смертности 5,07 / 100 человеко-лет (Dean and Thuras, 2009). Эти данные подтверждают гипотезу о том, что уровень смертности от шизофрении в настоящее время снижается; неясно, сокращается ли разрыв в уровне смертности с населением в целом, хотя данные свидетельствуют о том, что с середины 1990-х годов наблюдается плато. Tran et al. проспективное исследование смертности показывает, что во Франции разрыв в смертности не может сокращаться с общим SMR для мужчин и женщин 3.6 и 4.3 соответственно (Tran et al., 2009).

Текущие причины смертности при шизофрении и свидетельства каких-либо изменений в этиологии

В настоящее время общепризнано, что преобладающими причинами смертности при шизофрении являются сердечно-сосудистые заболевания, неестественная смерть (включая самоубийства), респираторные заболевания и рак. Однако важно отметить, что только в последние 10 лет вклад естественных причин в эту избыточную смертность был полностью признан. Метаанализ Брауна пришел к выводу, что наблюдался больший рост SMR в результате самоубийства и лишь умеренный рост SMR в результате естественных причин (Brown, 1997).Однако многие исследования и комментарии были сосредоточены на сердечно-сосудистых заболеваниях и не оценивали роль других естественных причин, в частности рака и респираторных заболеваний, в повышении смертности (Barnett et al., 2007).

Фактический вклад сердечно-сосудистых заболеваний, рака и самоубийств в уровень смертности зависит как от типа исследования, так и от продолжительности наблюдения и возраста когорты. Исследования, в которых принимают участие пациенты с первым эпизодом, будут измерять смертность от самоубийств с большей точностью, тогда как исследования, охватывающие население в возрасте от 40 до 50 лет, с большей вероятностью выявляют случаи рака.Напротив, исследования, в которых наблюдают за пациентами за пределами этих возрастных параметров, могут недооценивать эти причины смертности. Таким образом, эти критические факторы могут иметь значение при сравнении причин смертности в разных исследованиях (). Кроме того, проспективные исследования, разработанные специально для измерения смертности, обеспечат более высокую точность как показателей смертности, так и причинно-следственной связи (Tran et al., 2009; Peuskens et al., 2009). Сравнение исследований еще больше осложняется тем фактом, что причина смерти не указывается единообразно, а в некоторых исследованиях сочетается несколько причин.Кроме того, существует множество других сопутствующих факторов, которые означают, что любая форма корректировки нецелесообразна, включая доступность лекарств и видов помощи, предоставляемых в течение периода исследования.

Таблица 1.

Причины смертности в недавних крупных исследованиях шизофрении

Данные из Австралии (Lawrence et al., 2000) и Дании (Dalton et al., 2008) подтверждают, что показатели смертности от большинства основных типов рака повышены в шизофрения в связи с их заболеваемостью.Споры о том, снижается ли заболеваемость раком при шизофрении, были сложными и только сейчас рассматриваются систематически (Catts et al., 2008; Bushe et al., 2009; Lichtermann et al., 2001). Рак, вероятно, является неправильным показателем, поскольку он состоит из множества различных типов с часто разной этиологией и может быть лучше изучен индивидуально. Вопрос об искажающих фактах также актуален, поскольку курение остается самым большим фактором риска для ряда видов рака. С прагматической точки зрения клинически значимый вопрос может заключаться в рассмотрении заболеваемости раком без поправки на постулируемые искажающие факторы.Два основных вида рака при шизофрении (легкого и молочной железы) встречаются чаще, чем у населения в целом (Bushe et al., 2009; Catts et al., 2008, Hippisley-Cox et al., 2007). Исследование Capasso et al. был первым, кто полностью рассмотрел роль рака в повышении смертности и обсудил последствия (Capasso et al., 2008). Рак также является заболеванием более пожилых пациентов, и на сегодняшний день нет доказательств того, что он диагностируется в более раннем возрасте при шизофрении. Многие когорты могут не включать значительное количество пациентов старше 50 лет, которые составляют когорту, преимущественно подверженную риску возникновения рака и последующей смертности.Один из выводов нашей предыдущей работы по раку молочной железы состоит в том, что при анализе показателей заболеваемости раком необходимо учитывать определенные «факторы качества», что наиболее важно, имея когорту, в которой наблюдается значительный период наблюдения после 50 лет (Bushe et al. ., 2009). 80% случаев рака груди возникают у пациентов старше 50 лет (Bushe et al., 2009). Даже в Capasso et al. В когорте средний возраст начала исследования составлял 34 года со средним периодом наблюдения 23,5 года, однако средний возраст смерти больных раком составил 64 года.Saha et al. метаанализ показывает, что средний SMR для неопластических заболеваний повышен на 1,37, в отличие от ССЗ (1,79) и суицида (12,86) (Saha et al., 2007). Ни возраст когорты, ни количество человеко-лет наблюдения не указаны, и это может иметь значение для смертности от рака. Одно из крупнейших исследований смертности при шизофрении, проведенное в когорте из 17 600 больных шизофренией в течение длительного периода, который в некоторых случаях с 1973 по 2001 гг. Длилось до 28 лет, обнаружило MRR для ССЗ 2,07 и 1,72, самоубийство 25.38 и 45,59 и злокачественные новообразования 1,24 и 1,32 для мужчин и женщин соответственно (Laursen et al., 2007). Как и в случае с другими данными, когорта была относительно молодой с максимальным возрастом когорты 48 лет в конце периода наблюдения, и это могло привести к более низкой смертности от рака, чем ожидалось. Недавние данные, как проспективные исследования смертности, так и эпидемиологический когортный анализ, предоставили дополнительную информацию о фактическом вкладе этих причин (). Данные, собранные до 2000 года, в целом показывают, что сердечно-сосудистые заболевания или заболевания системы кровообращения являются наиболее частой причиной смерти.Fors et al. сообщили о 46% смертельных исходах по причинам, связанным с кровообращением (сердечно-сосудистые заболевания и нарушения мозгового кровообращения [CVA]) в период наблюдения 1991–2000 гг. (Fors et al., 2007).

55-летнее наблюдение за 319 пациентами (средний период наблюдения 23,5 года), опубликованное в 2008 г. (Capasso et al., 2008), показало, что рак является второй наиболее частой причиной смерти (19%) с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). , аритмии и другие сердечные причины) наиболее распространены (29%). Смертность от самоубийств была низкой (3%), однако некоторые самоубийства могли быть ошибочно классифицированы как «несчастные случаи», на которые приходилось 6% от общей смертности.Трудности в этом анализе подчеркиваются тем, что свидетельство о смерти недоступно в 9% случаев, а еще 9% смертей происходят по «неустановленным причинам». Сила долгосрочных исследований заключается в том, что они допускают развитие рака из-за таких факторов, как курение (Capasso et al., 2008; Lawrence et al., 2009). Недавно проведенное во Франции 11-летнее проспективное исследование смертности у 3470 пациентов с шизофренией показало 14% -ный уровень смертности: самоубийства 4,2%, рак 2,2%, сердечно-сосудистые заболевания 2,0% и 1%.4% — «случайное отравление или отравление, не связанное с самоубийством». Уровень смертности был почти в четыре раза выше, чем в общей популяции (все SMR вызывают смерть 3,6, 95% CI 3,3–3,9 для мужчин и SMR все вызывают смерть 4,3, 95% CI 3,7–5,1 для женщин). Рак был второй по частоте причиной смертности (SMR 1,5, 95% ДИ 1,2–1,9), при этом 50% рака у мужчин приходилось на легкие, а 39% рака у женщин — на грудь. Уровень самоубийств потенциально был бы даже выше, если бы эту категорию объединить с когортой случайных или несамоубийственных отравлений, увеличившись до 5.6%. 10-летнее последующее исследование в США с участием 1621 пациента со средним возрастом 49 лет при первом наблюдении показало, что 24% смертей связаны с сердечно-сосудистыми причинами по сравнению с раком (21%) и самоубийствами (7%) (Dean and Thuras, 2009 г.).

Самоубийство

Уровни самоубийственной смертности лучше всего определить с помощью исследований первого эпизода и когортных исследований новорожденных, поскольку многие самоубийства случаются в первые годы болезни. Проспективная когорта новорожденного населения Северной Финляндии в 1966 г. наблюдала за 100 пациентами с шизофренией в возрасте от 16 до 39 лет и обнаружила, что 14% когорты умерли.Половина этих смертей ( n = 7) были результатом самоубийства: 2,9% женщин и 9,2% мужчин (Alaräisänen et al., 2009). Что касается сравнения с другими наборами данных, важно, чтобы 71% этих самоубийств произошел в течение первых 3 лет после начала болезни, и что риск суицида сохраняется на протяжении всей болезни. Это подтверждается метаанализом Палмера и соавторов, согласно которому смертность от самоубийств была значительно выше в когортах с первым эпизодом, чем в когортах, наблюдавшихся позднее в их болезни (5.6% и 1,8% соответственно) (Palmer et al., 2005). Аналогичные данные получены из впервые поступившего 8-летнего последующего исследования в Дании с участием 9156 пациентов с шизофренией, где на самоубийства приходилось 46% из 1100 смертей, а несчастные случаи — еще 11% (Mortensen and Juel, 1993). Смертность от самоубийств, вероятно, выше, чем измеренная, поскольку около 25% случайных и неопределенных смертей приходится на самоубийства (Allebeck et al., 1996). Нет ясности в отношении каких-либо изменений в уровне самоубийств, так как такие факторы, как деинституционализация пациентов, могут быть помехой (Osby et al., 2000).

Данные из Уэльса показали, что уровень самоубийств был в 20 раз выше в 1990-е годы, чем в период 1875–1924 годов, хотя важно отметить, что рост составил от 0,5% до 4,7% (Healy et al., 2006), а обзор 2005 года показал, что пожизненный риск составляет 4,9% (Palmer et al., 2005), что, по-видимому, ниже, чем показатель 10–13% из Caldwell and Gottesman (1990).

Таким образом, вклад самоубийств в смертность широко варьируется в зависимости от возраста исследуемой когорты, продолжительности последующего наблюдения и типа исследования и может быть недооценен.Процент всех смертей, связанных с самоубийством, колеблется от 0% до 46% ().

Сердечно-сосудистые заболевания

Нет никаких сомнений в том, что у больных шизофренией смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем у населения в целом. Исследование UKGPRD показало, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний при шизофрении увеличилась почти в четыре раза (отношение рисков [HR] 3,61) у пациентов в возрасте 18–49 лет с удвоением риска в когорте 50–75-летних (HR 1,96) ( Осборн и др., 2007). Мортенсен и Джуэль сообщили, что SMR у мужчин по ССЗ составляет 1.69 в большом когортном исследовании при первичной госпитализации преимущественно молодых пациентов с модальным возрастом в начале 25–29 лет и последующим наблюдением около 8 лет. Эти данные предполагают, что этот повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний при шизофрении имеет раннее начало (Mortensen and Juel, 1993), и недавнее исследование первого эпизода в Финляндии пришло к выводу, что самый высокий SMR смертности от сердечно-сосудистых заболеваний был измерен в когорте в возрасте 20–24 лет (Kiviniemi et al. ., 2010). Однако количество смертей, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сильно варьируется в зависимости от факторов, аналогичных факторам, влияющим на уровень самоубийственной смертности, и колеблется в пределах 12–46%.

Рак

Рак регистрируется как причина смерти в 7–21% случаев смерти (). Самый низкий показатель в 7% приходится на когорту, за которой впервые наблюдают только 8 лет, и поэтому он удивительно высок (Mortensen and Juel, 1993). В других исследованиях наблюдается постоянство показателей смертности от рака (16–21%), что не отличается от показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Только два исследования с возрастом когорты на момент начала исследования, составляющим 49 лет и 60 лет, и последующим наблюдением в течение 10 лет и 6 лет, соответственно, наблюдали за пациентами старше возраста, в котором можно было бы ожидать диагноз рака, и связанных со смертностью (Chong et al., 2009; Дин и Турас, 2009 г.).

Другие естественные причины

Конкретные причины других естественных смертей не регистрируются последовательно в исследованиях и, как считается, составляют от 18% до 66% всех смертей () (Tran et al., 2009; Chong et al., 2009 ). Часто респираторные причины и инфекции вносят значительный вклад в эти выводы, но, как и другие причины, частично зависят от типа исследования. Это можно увидеть в стационарном исследовании пожилых азиатских пациентов, в котором 66% смертей были приписаны инфекциям (Chong et al., 2009).

Обзор причин смерти пациентов с шизофренией

Хотя в численном выражении сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смертности в большинстве исследований, рак регистрируется почти так же часто. Тип исследования, возраст начала когорты и продолжительность наблюдения — все это критические факторы при анализе данных о смертности. Долгосрочное наблюдение за пациентами с первым эпизодом заболевания в перспективе было бы оптимальным инструментом для ответа на этот важный вопрос. Исследования, в которых участвуют более молодые когорты и пациенты с первым эпизодом, в основном измеряют уровень самоубийств, тогда как те, которые включают более старшие когорты, могут быть более точными для показателей смертности от рака; исследования, в которых практически не учитываются эти возрастные группы, могут занижать данные о смертности от рака и самоубийств и непреднамеренно сообщать о более высоких показателях смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.Эти ограничения актуальны для будущих клинических исследований смертности при шизофрении.

Антипсихотики и смертность

Часто высказывается предположение, что нейролептики второго поколения (SGA) могут увеличивать сердечно-сосудистый риск, поскольку многие из них связаны с увеличением веса и ухудшением метаболических параметров, часто в значительно большей степени, чем антипсихотики первого поколения ( FGAs) (Либерман и др., 2005; Кан и др., 2008). Клозапин, оланзапин и кветиапин часто называют нейролептиками с наиболее неблагоприятным метаболическим профилем (Hennekens et al., 2005). В настоящее время, что несколько удивительно, мы не смогли найти никаких доказательств, подтверждающих эту гипотезу о повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний. Напротив, многие текущие наборы данных, которые сравнивают FGA и SGA, показывают либо повышенную (Dean and Thuras, 2009; Enger et al., 2004; Osborn et al., 2007) или неизменную (Tiihonen et al., 2009) сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. с FGA.

10-летнее контрольное исследование в США с участием 1621 пациента со средним возрастом 49 лет при первом наблюдении показало, что FGA были связаны с удвоением смертности по сравнению с SGA (RR 2.00, 95% ДИ 1,13–3,53) и численно больше ассоциировались с сердечно-сосудистой смертностью, чем SGA (показатели на 100 000 / год; 519 и 1178, значимость не указана) (Dean and Thuras, 2009). Исследование GPRD в Великобритании показало значительно более низкую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ТПЗ, принимающих SGA, по сравнению с FGA (Osborn et al., 2007) и Enger et al. сообщили о пятикратном увеличении риска инфаркта миокарда у пациентов, принимающих FGA (Enger et al., 2004). Недавние данные, полученные в ходе 10-летнего наблюдения, также показали, что риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний не различается между рисперидоном и клозапином, несмотря на известные различия в их профилях метаболического риска (Kelly et al., 2010).

Если ранее комментаторы связывали повышенную смертность от ССЗ с антипсихотиками (De Hert et al., 2010; Weinmann et al., 2009), важно отметить, что часто в этих исследованиях оценивалась только FGA (Joukamaa et al., 2006). ). Исследование FIN 11 пришло к выводу, что уровни смертности среди антипсихотических препаратов были неоднородными и продемонстрировали диссонанс в уровнях смертности между отдельными FGA, галоперидолом и перфеназином (Tiihonen et al., 2009). Общие показатели смертности в когорте галоперидола были значительно выше, чем в когорте перфеназина и некоторых SGA (Tiihonen et al., 2009). В этом обзоре не могут быть рассмотрены потенциальные причины этих результатов, но может быть важно сосредоточить внимание на недавнем обнаружении того, что в когорте первого эпизода в Финляндии самый высокий SMR смертности от болезней системы кровообращения был измерен в когорте в возрасте 20–24 лет (Kiviniemi и др., 2010).

В 2010 году мало сомнений в том, что лечение антипсихотиками снижает смертность, причем в первой допущенной финской когорте (2006 г.) и всей финской когорте (2009 г.) у пациентов, которые не принимали антипсихотические препараты, отмечалось значительное повышение смертности, с ухудшением исходов, согласно длительности несоблюдения режима приема лекарств (Tiihonen et al., 2006, 2009). Даже в краткосрочных клинических испытаниях есть аналогичные результаты (Khan et al., 2007; Issac and Koch, 2010), когда Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и Европейское агентство по лекарственным средствам опубликовали показатели смертности от нейролептиков по сравнению с когортами плацебо. У пациентов с шизофренией в когортах плацебо выше уровень смертности по сравнению с когортами антипсихотиков. В обоих небольших исследованиях случай-контроль (Pompili et al., 2009) и крупном когортном исследовании из Финляндии (Tiihonen et al., 2006). Показатели смертности в большом финляндском исследовании у пациентов с шизофренией при первом поступлении со средним сроком наблюдения 3 года были увеличены по крайней мере в пять раз в когорте, не получающей никаких лекарств (скорректированный ОР 37,4; 95% ДИ 5,1–276) от самоубийства (Tiihonen et al., 2006) и как минимум в шесть раз (скорректированный ОР 12,3: 95% ДИ 6,0–24,1) для общей смертности. В 11-летнем последующем исследовании всех пациентов с шизофренией в Финляндии долгосрочное воздействие (7–11 лет) антипсихотического лечения было связано примерно с 20% снижением смертности по сравнению с отсутствием употребления наркотиков (Tiihonen et al., 2009) с обратной зависимостью между продолжительностью лечения и уровнем смертности.

Полифармазия часто ассоциируется с повышенной смертностью (Joukamaa et al., 2006), но только с обычными заболеваниями. В недавнем датском исследовании случай-контроль с участием более 27000 пациентов с шизофренией в течение 10-летнего периода наблюдения (1996–2005 гг.) Сообщалось о неизменном уровне смертности от риска естественной смерти при использовании антипсихотической полипрагмазии до трех нейролептиков (обычные были назначены 64 пациентам). % пациентов) (Baandrup et al., 2010). Однако сообщалось о связи повышенной смертности при использовании бензодиазепинов с длительным периодом полувыведения (OR 1,78), что может потребовать дальнейшего уточнения. Текущие данные о том, что SGA имеют как минимум сходные ассоциации со смертностью от ССЗ и FGA, требуют дальнейшего изучения и, что важно, могут потребовать гораздо более длительного наблюдения, чем сообщается в настоящее время.

Роль баз данных в измерении показателей смертности

Популяционные исследования смертности возможны в тех северных странах, которые имеют аналогичные наборы административных регистров, имеющих отношение к здравоохранению, хотя их доступность и даты начала несколько различаются между странами.Регистры причин смерти являются одними из старейших регистров во всех странах Северной Европы, например, Финский регистр причин смерти, который ведется Статистическим управлением Финляндии, содержит дату и причину смерти, а также хранит свидетельства о смерти. Реестр включает личный идентификационный номер каждого умершего, пол, возраст, место жительства и основные, основные и сопутствующие причины смерти. Регулярная проверка свидетельств о смерти гарантирует, что точность реестров причин смерти в Северной Европе соответствует международным стандартам (Johansson and Westerling, 2000; Haukka et al., 2008; Лахти и Пенттиля, 2001).

Регистры причин смерти использовались в психиатрических исследованиях для изучения таких тем, как смертность от различных соматических расстройств и особенно суицидов (Heilä et al., 2005).

Во всех странах Северной Европы, в принципе, возможно связать информацию о психических расстройствах, таких как шизофрения, с данными о смертности и провести крупномасштабные исторические когортные исследования, которые позволяют исследовать различия в смертности (всех причин и причин). -специфический) между субпопуляциями, определяемыми психическими расстройствами.Однако базы данных могут работать не во всех странах Северной Европы, и может потребоваться решение проблем конфиденциальности в конкретных странах. Таким образом, для дальнейшей интерпретации некоторых из этих данных потребуются дополнительные данные о назначении и соблюдении режима лечения.

Выводы

Смертность теперь можно рассматривать как дополнительную поддающуюся измерению конечную точку при шизофрении, которая может дополнять, но не обязательно заменять другие типы измеряемых результатов. Данные свидетельствуют о том, что уровень смертности от шизофрении стабилизировался и, возможно, даже снизился после пика примерно в 1995 году, хотя необходимы дальнейшие подтверждения.Неоднородность многих когорт в сочетании с относительным краткосрочным наблюдением за самыми последними данными, полученными в результате рандомизированных контролируемых исследований, делают какие-либо окончательные выводы невозможными. Однако, как минимум, нет никаких доказательств того, что показатели смертности продолжают расти, хотя степень, в которой это относительное улучшение связано с появлением SGA, в настоящее время является спекулятивной. Данные трех крупных исследований подтверждают, что показатели смертности, связанные с SGA по отношению к сердечно-сосудистым заболеваниям, ниже, чем у FGA (Enger et al., 2004; Дин и Турас, 2009 г .; Osborn et al., 2007), хотя это не было подтверждено недавним 11-летним наблюдением за смертностью (Tiihonen et al., 2009). Любые опасения по поводу этих агентов, увеличивающих смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, могли быть развеяны в краткосрочной перспективе, однако, возможно, было бы разумно дождаться более долгосрочных данных, прежде чем формировать окончательные мнения.

Использование SGA увеличилось в Финляндии с 13% до 64% ​​в период с 1996 по 2006 год, аналогично во всем мире. Однако остается значительный разрыв в уровне смертности с населением в целом, который необходимо устранить.Напротив, каждая из основных причин смертности требует дальнейшего изучения. Можно ожидать, что показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний снизятся благодаря эффективным программам скрининга здоровья и использованию таких процедур и лекарств, как статины, гипотензивные и гипогликемические препараты, которые в настоящее время крайне недостаточно используются у пациентов с шизофренией. Эффективные режимы лечения в сочетании с психосоциальным лечением могут снизить смертность от самоубийств. Смертность от рака можно снизить за счет вовлечения больных шизофренией в программы скрининга населения.Появляется все больше доказательств того, что у двух наиболее распространенных видов рака, молочной железы и легкого, повышается уровень заболеваемости шизофренией, однако влияние таких факторов, как курение и пролактин, неясно, а скорректированные показатели рака в их отсутствие неизвестны. Существует также вызов убеждению в том, что самоубийства и сердечно-сосудистые заболевания являются основными причинами смертности, поскольку смертность от рака может быть аналогичной величины.

Дальнейшие исследования смертности должны подтвердить успех долгосрочных методов лечения, направленных на снижение показателей смертности, и количественно оценить важные финансовые показатели результатов, которые должны включать количество лет жизни с поправкой на качество (QALYS).Оптимальный дизайн этих исследований может повлечь за собой долгосрочное перспективное наблюдение за большой когортой пациентов с первым эпизодом, и, как минимум, следует поощрять исследователей стандартизировать свою методологию отчетности о причинах смертности, чтобы упростить перекрестные сравнения исследований. Интерпретация SMR в разных когортах сложна, и любые дальнейшие исследования, в которых сообщается о смертности от различных причин, зависящей от возраста и стадии, могут быть поучительными. В частности, одновременные исследования с использованием более низких доз FGA, чем в прошлом, и оценки FGA с разной эффективностью, должны установить, можно ли продолжать устанавливать какие-либо различия в смертности с помощью SGA.Смертность — надежная конечная точка, и следует ожидать, что многие из оставшихся у нас вопросов будут решены в ближайшие десятилетия.

Смертность при шизофрении: измеримая клиническая конечная точка

Резюме

За последние пять лет были опубликованы большие наборы данных о смертности при шизофрении, в которых смертность была определена как измеримая клиническая конечная точка. Четыре вопроса нуждаются в разъяснении: снижается ли смертность, каковы причины смерти, влияние антипсихотических препаратов на смертность и сообщают ли эти данные о том, как смертность может быть снижена в будущем.Был проведен поиск в PubMed для выявления соответствующих публикаций. Стратегия поиска была проведена в виде обзора, сосредоточенного преимущественно на данных с 2006 года. Было опубликовано большое количество ретроспективных эпидемиологических и проспективных исследований по уровням смертности и причинно-следственной связи при шизофрении, преимущественно за 2006–2009 годы. Данные показывают, что разрыв в уровне смертности с населением в целом увеличился с 1970-х годов, но, возможно, достиг своего пика в середине 1990-х годов. Основными причинами смертности являются самоубийства, рак и сердечно-сосудистые заболевания, и есть свидетельства того, что показатели смертности от рака аналогичны показателям смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.Причина смертности зависит от возраста когорты, продолжительности наблюдения и типа исследования. Антипсихотические препараты снижают смертность по сравнению с отсутствием лечения, а атипичные антипсихотики, по-видимому, не увеличивают сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость по сравнению с обычными; для окончательного вывода необходимы дальнейшие исследования.

Ключевые слова: Антипсихотики, рак, сердечно-сосудистые заболевания, база данных, смертность, шизофрения, суицид

Введение

В общей медицине конечные точки смертности для таких методов лечения, как тромболизис при остром инфаркте миокарда, и оценка долгосрочного лечения гипертонии были обычное дело с середины 1980-х (совместная группа ISIS-2, 1988).Для сравнения, хотя первое процитированное упоминание о смертности в «сумасшествии» относится к 17 веку (Graunt, 1662), психиатрия несколько медленно приняла эту четко определенную конечную точку. За предыдущие 50 лет психиатрия прошла через множество клинических конечных точек, начиная со степени снижения уровня шума в палатах длительного пребывания в больницах с помощью различных рейтинговых шкал, часто слишком сложных для клинического использования, до более прагматических конечных точек, включая прекращение лечения и выписку из больницы и , совсем недавно — ремиссия и выздоровление.Смертность рассматривается как потенциальный показатель клинического исхода при шизофрении с 2005 г. (Drew, 2005) и представляет собой важную переменную, с которой можно сравнивать влияние различных форм лечения, и недавно была описана как золотой стандарт клинического исхода (Brown et al. ., 2010). Действительно, смертность можно рассматривать как хороший показатель для измерения общего стандарта медицинской помощи, но он является аддитивным и не может заменить другие четко установленные конечные точки. Например, при оценке кардиологических исходов после лечения это более надежная конечная точка, чем сердечно-сосудистая заболеваемость (Kelly et al., 2010).

За период до 2006 г. был проведен ряд отличных систематических обзоров, метаанализов и клинических обзоров, в которых подробно описаны уровни смертности и, в некоторой степени, причины смертности от шизофрении по сравнению с населением в целом. Метаанализ Брауна включал 18 исследований смертности, из которых только три проводились в Скандинавии, а многие исследования проводились в США и Великобритании. Однако многие из этих исследований были относительно небольшими (Brown, 1997). Недавнее появление национальных баз данных и регистров, впервые начатых в Финляндии, Швеции и Дании, обеспечило регулярный сбор клинической информации, что позволило проводить оценки смертности в популяциях значительного размера.Например, Laursen et al. исследование включило 3942 случая смерти от шизофрении (Laursen et al., 2007).

В 2007 году в систематическом обзоре (Saha et al., 2007) на основании опубликованных к тому времени данных был сделан вывод о том, что уровень смертности от шизофрении был значительно выше, чем в общей популяции, медианный стандартизованный коэффициент смертности (SMR) 2,58 (10–90 % квантиля, 1,18–5,76), а разрыв в смертности между больными шизофренией и населением в целом продолжал увеличиваться в 1970-х и 1980-х годах.Нет никаких сомнений в том, что эти данные верны. Избыточная смертность у больных шизофренией по сравнению с общей популяцией в различных исследованиях, охватывающих период времени с 1926 по 2000 год, колеблется от SMR 1,51 до SMR 3,34 (Fors et al., 2007) с продолжительностью наблюдения от 4 до 40 лет и размером когорты. (не смертей) от 200 до 66000. Более того, SMR смертности остается повышенным до 80 лет (Mortensen and Juel, 1993). Некоторые из этих данных позволили сравнить смертность между шизофренией и другими формами тяжелых психических заболеваний (ТПЗ).Laursen et al. сообщили об исследовании связи на основе регистров из Дании, в котором сравнивались уровни и причины смертности среди более чем 250 000 психиатрических пациентов с различными типами ТПЗ с последующим наблюдением более 20 лет (Laursen et al., 2007). Когда шизофрения сравнивалась с униполярным депрессивным расстройством, биполярным аффективным расстройством и шизоаффективным расстройством, шизофрения имела более низкую смертность от неестественных причин смерти, но более высокую смертность от естественных причин, чем другие формы ТПЗ.

Следующий вопрос, который необходимо решить, — от чего именно умирают пациенты с шизофренией? Данные достаточно согласованы, что указывает на то, что почти для всех естественных и неестественных причин смерти SMR повышен (Saha et al., 2007; Лаурсен и др., 2009). Часто цитируемый метаанализ Брауна (1997) дает статистические данные о том, что относительный вклад в избыточную смертность составляют самоубийства (28%), несчастные случаи (12%) и естественные причины (60%). Это был важный набор данных, который дополнительно прояснил более ранние результаты 40-летнего последующего исследования пациентов с шизофренией мужского пола, которые пришли к выводу, что снижение выживаемости было вызвано суицидом, несчастными случаями и инфекционными заболеваниями (Tsuang et al., 1980). К 2001 году было признано, что естественные причины играют важную роль в повышении смертности от шизофрении (Brown et al., 2000). Фактический вклад каждого заболевания в смертность по-прежнему широко обсуждается, хотя до недавнего времени основное внимание уделялось сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), а не раку, несчастным случаям или респираторным заболеваниям.

За последние 5 лет появилось гораздо больше данных, которые не были доступны во время этих более ранних обзоров, и в 2008–2009 гг., В частности, было представлено множество данных о смертности (Capasso et al., 2008; Dean and Thuras, 2009; Peuskens et al., 2009; Tiihonen et al., 2009; Tran et al., 2009). Цель этого обзора — оценить данные о смертности, появившиеся с 2006 года, чтобы определить, можно ли получить какие-либо окончательные клинические ответы, и предложить клинические вопросы, которые, возможно, потребуют решения в будущих исследованиях. Одним из аспектов этого является осознание того, что одни только традиционные рандомизированные контролируемые испытания вряд ли обеспечат окончательные долгосрочные результаты смертности из-за необходимости в больших когортах; Напротив, базы данных по конкретной стране позволяют проводить более длительные наблюдения.Было много споров по поводу использования клинических данных, полученных ретроспективно из эпидемиологических баз данных для таких заболеваний, как диабет, у пациентов с шизофренией, и необходимо подтвердить уместность и качество этих баз данных (Bushe and Leonard, 2004, 2007; De Hert et al. , 2010). Таким образом, в нашем обзоре также рассматривается актуальность баз данных при рассмотрении проблемы смертности.

Основные клинические вопросы, которые необходимо решить, следующие:

1. Какова текущая тенденция в отношении как показателей смертности от шизофрении, так и разрыва смертности с населением в целом?

2. Каковы в настоящее время причины смертности при шизофрении и есть ли доказательства каких-либо изменений в этиологии?

3. Как антипсихотические препараты влияют на смертность?

4. Насколько хорошо базы данных подходят для измерения показателей смертности?

5. Есть ли рекомендации для будущих исследований?

Методы

Поиск в PubMed проводился с использованием терминов «смертность» и «шизофрения» в медицинских предметных заголовках (MeSH).Поиск проводился по данным, опубликованным на английском языке в период с января 2006 г. по январь 2010 г. Поиск не был определен как систематический обзор, хотя большинство критериев метаанализа наблюдательных исследований в эпидемиологии (MOOSE) были выполнены. Первоначальный поиск выявил 101 ссылку: 16 соответствующих публикаций, 5 ответных писем, 10 историй болезни или серии, 3 публикации не на английском языке и 67 публикаций, которые не были сочтены релевантными. В списках ссылок на обзорные статьи проводился поиск дальнейших публикаций, и при необходимости связывались с авторами для получения дополнительных данных.

Результаты и клиническое обсуждение

Текущие тенденции смертности от шизофрении и разрыв в смертности с населением в целом

В 2007 году метаанализ смертности (Saha et al., 2007) показал, что не только показатели смертности были выше. при шизофрении (медиана SMR 2,58), чем в общей популяции, но что за предыдущие три десятилетия наблюдалось линейное увеличение SMR, что привело к увеличению разрыва в смертности (медиана SMR для 1970-х, 1980-х и 1990-х годов составляла 1.84, 2,98 и 3,2 соответственно). Об этом дополнительном ВСР также сообщалось из Швеции в течение 1980–1995 гг. (Osby et al., 2000), но в данном случае оно было связано с деинституционализацией. Мета-анализ Saha был плодотворной публикацией, учитывая, что в него были включены 37 исследований с подробным описанием SMR для различных причин смерти из 25 стран с использованием данных, опубликованных в период 1980–2006 годов. Два предыдущих метаанализа с использованием опубликованных данных за 1969–1996 гг. Показали, что SMR всех причин составляют 1,51 и 1,57 (Brown, 1997; Harris and Barraclough, 1998).Saha et al. метаанализ также согласуется с другими данными (Harris and Barraclough, 1998) о том, что повышенный риск смертности в равной степени относится к мужчинам и женщинам. Предполагалось, что это связано с неспособностью пациентов с шизофренией получать улучшающуюся медицинскую помощь, предоставляемую населению в целом, и эта теория была подтверждена множеством наборов данных, включая данные о смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Западной Австралии и данные о лечении за 1980–1998 гг. (Lawrence et al. , 2003; Киселы и др., 2009). Частота госпитализаций пациентов с шизофренией по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в австралийском исследовании составила 60% от таковой для населения в целом, несмотря на то, что коэффициент смертности (MRR) для мужчин был равен 1.78. Кроме того, пациенты с шизофренией подвергались значительно меньшему количеству процедур реваскуляризации, около 30–35% от общего числа процедур. В анализе Saha исследований, опубликованных между 1980 и 2006 годами, только три из 37 исследований были из Скандинавии (Saha et al., 2007). Самоубийство было связано с самым высоким медианным SMR (12,86), а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — 1,79. В отчете Национальной ассоциации директоров программ психического здоровья штатов за 2005 год обнаружен 25-летний разрыв в уровне смертности между пациентами с шизофренией и населением в целом и сделан вывод о том, что 40% избыточной смертности были связаны с самоубийствами и другими неестественными причинами, а 60% — с естественные причины (Parks et al., 2006). Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выросла с 1976 по 1995 год, причем наибольший рост наблюдался с 1991 по 1995 год. Небольшая шведская когорта ( n = 255), отслеживаемая в течение 10 лет до 2000 года, обнаружила более высокие показатели смертности у пациентов с шизофренией (23%), чем в стране. население (11,2%), относительный риск (ОР) 2,5 ( p = 0,0001) (Fors et al., 2007).

Однако есть данные, свидетельствующие о том, что показатели смертности в худшем случае достигли пика примерно в 1995 году или, в лучшем случае, снижаются, хотя данные не являются окончательными.Заблуждение, которое сложно решить, заключается в том, что в США даже разные штаты, как было показано, имеют сильно различающиеся SMR в соответствующих популяциях шизофрении. Например, данные за 1997 год показывают, что SMR варьируется от 2,0 до 4,9 (Colton and Manderscheid, 2006), и сообщается, что, хотя в некоторых штатах, таких как Техас, SMR снизился за период с 1997 по 1999 год, в других не было измерено никаких изменений. штатов (Colton, Manderscheid, 2006). Мета-анализ показал, что самый высокий SMR из исследований, опубликованных в 1980-х годах (1.91), а не 1970-х (1.52) или 1990-х (1.4) (Brown, 1997). Однако не все данные совпадают. В когорте ( n = 319), отслеживаемых в среднем 23,5 года (1950–2005 гг.), Capasso et al. (2008) во многом повторили ранее опубликованное исследование (Tsuang et al., 1980) и сообщили о почти идентичной кривой выживаемости в течение 30-летнего периода после постановки диагноза. Смертность была значительно увеличена ( p <0,001) по сравнению с европейским населением Среднего Запада США.Этническая принадлежность сравниваемых групп часто ограничена и может представлять серьезную проблему. Их вывод заключался в том, что разрыв в смертности продолжал увеличиваться по сравнению с населением в целом. В ходе 11-летнего наблюдения за всей популяции больных шизофренией в Финляндии ( n = 66 881) сравнивались уровни смертности с общей численностью населения Финляндии (5,2 миллиона) в 1996–2006 гг. (Tiihonen et al., 2009). Разрыв в смертности по сравнению с населением в целом не увеличился и в численном отношении снизился с 25 лет в 1996 году до 22 лет.5 лет в 2006 г. Хотя большая часть данных о смертности поступает из эпидемиологических исследований, недавно было проведено два исследования смертности с открытым рандомизированным дизайном, обсервационное исследование сердечных исходов с зипразидоном (ZODIAC) и проспективное когортное исследование сертиндола (SCOP) ( ZODIAC, 2010; Peuskens et al., 2009). ZODIAC рандомизировал 18 154 пациента, получавших зипразидон или оланзапин, с периодом наблюдения в течение 1 года в период с 2002 по 2007 год. Уровень смертности был идентичным в обеих когортах (1,13%). SCOP рандомизировал 9809 пациентов, получавших сертиндол или рисперидон, с 2-летним периодом наблюдения за аналогичный период времени с ZODIAC (2002–2007 гг.), А на Международном конгрессе по исследованию шизофрении в 2009 г. уровень смертности был равен 0.Сообщалось о 8 из 100 человеко-лет (Peuskens et al., 2009). Таким образом, оба исследования были не только рандомизированы, недавними и основанными на первичной конечной точке смертности, но и сообщили о гораздо более низких показателях смертности во всех когортах, чем ожидалось. SCOP был основан на ожидаемом уровне смертности 2/100 человеко-лет. Показатель смертности на человеко-год наблюдения в ZODIAC не сообщается, но его можно оценить как от 1,2 до 1,7 на 100 человеко-лет (на основе наблюдения 18 000 или 12 000 человеко-лет).Напротив, исследование смертности Dean and Thuras, проведенное за период 1991–2001 гг., Сообщает о уровне смертности 5,07 / 100 человеко-лет (Dean and Thuras, 2009). Эти данные подтверждают гипотезу о том, что уровень смертности от шизофрении в настоящее время снижается; неясно, сокращается ли разрыв в уровне смертности с населением в целом, хотя данные свидетельствуют о том, что с середины 1990-х годов наблюдается плато. Tran et al. проспективное исследование смертности показывает, что во Франции разрыв в смертности не может сокращаться с общим SMR для мужчин и женщин 3.6 и 4.3 соответственно (Tran et al., 2009).

Текущие причины смертности при шизофрении и свидетельства каких-либо изменений в этиологии

В настоящее время общепризнано, что преобладающими причинами смертности при шизофрении являются сердечно-сосудистые заболевания, неестественная смерть (включая самоубийства), респираторные заболевания и рак. Однако важно отметить, что только в последние 10 лет вклад естественных причин в эту избыточную смертность был полностью признан. Метаанализ Брауна пришел к выводу, что наблюдался больший рост SMR в результате самоубийства и лишь умеренный рост SMR в результате естественных причин (Brown, 1997).Однако многие исследования и комментарии были сосредоточены на сердечно-сосудистых заболеваниях и не оценивали роль других естественных причин, в частности рака и респираторных заболеваний, в повышении смертности (Barnett et al., 2007).

Фактический вклад сердечно-сосудистых заболеваний, рака и самоубийств в уровень смертности зависит как от типа исследования, так и от продолжительности наблюдения и возраста когорты. Исследования, в которых принимают участие пациенты с первым эпизодом, будут измерять смертность от самоубийств с большей точностью, тогда как исследования, охватывающие население в возрасте от 40 до 50 лет, с большей вероятностью выявляют случаи рака.Напротив, исследования, в которых наблюдают за пациентами за пределами этих возрастных параметров, могут недооценивать эти причины смертности. Таким образом, эти критические факторы могут иметь значение при сравнении причин смертности в разных исследованиях (). Кроме того, проспективные исследования, разработанные специально для измерения смертности, обеспечат более высокую точность как показателей смертности, так и причинно-следственной связи (Tran et al., 2009; Peuskens et al., 2009). Сравнение исследований еще больше осложняется тем фактом, что причина смерти не указывается единообразно, а в некоторых исследованиях сочетается несколько причин.Кроме того, существует множество других сопутствующих факторов, которые означают, что любая форма корректировки нецелесообразна, включая доступность лекарств и видов помощи, предоставляемых в течение периода исследования.

Таблица 1.

Причины смертности в недавних крупных исследованиях шизофрении

Данные из Австралии (Lawrence et al., 2000) и Дании (Dalton et al., 2008) подтверждают, что показатели смертности от большинства основных типов рака повышены в шизофрения в связи с их заболеваемостью.Споры о том, снижается ли заболеваемость раком при шизофрении, были сложными и только сейчас рассматриваются систематически (Catts et al., 2008; Bushe et al., 2009; Lichtermann et al., 2001). Рак, вероятно, является неправильным показателем, поскольку он состоит из множества различных типов с часто разной этиологией и может быть лучше изучен индивидуально. Вопрос об искажающих фактах также актуален, поскольку курение остается самым большим фактором риска для ряда видов рака. С прагматической точки зрения клинически значимый вопрос может заключаться в рассмотрении заболеваемости раком без поправки на постулируемые искажающие факторы.Два основных вида рака при шизофрении (легкого и молочной железы) встречаются чаще, чем у населения в целом (Bushe et al., 2009; Catts et al., 2008, Hippisley-Cox et al., 2007). Исследование Capasso et al. был первым, кто полностью рассмотрел роль рака в повышении смертности и обсудил последствия (Capasso et al., 2008). Рак также является заболеванием более пожилых пациентов, и на сегодняшний день нет доказательств того, что он диагностируется в более раннем возрасте при шизофрении. Многие когорты могут не включать значительное количество пациентов старше 50 лет, которые составляют когорту, преимущественно подверженную риску возникновения рака и последующей смертности.Один из выводов нашей предыдущей работы по раку молочной железы состоит в том, что при анализе показателей заболеваемости раком необходимо учитывать определенные «факторы качества», что наиболее важно, имея когорту, в которой наблюдается значительный период наблюдения после 50 лет (Bushe et al. ., 2009). 80% случаев рака груди возникают у пациентов старше 50 лет (Bushe et al., 2009). Даже в Capasso et al. В когорте средний возраст начала исследования составлял 34 года со средним периодом наблюдения 23,5 года, однако средний возраст смерти больных раком составил 64 года.Saha et al. метаанализ показывает, что средний SMR для неопластических заболеваний повышен на 1,37, в отличие от ССЗ (1,79) и суицида (12,86) (Saha et al., 2007). Ни возраст когорты, ни количество человеко-лет наблюдения не указаны, и это может иметь значение для смертности от рака. Одно из крупнейших исследований смертности при шизофрении, проведенное в когорте из 17 600 больных шизофренией в течение длительного периода, который в некоторых случаях с 1973 по 2001 гг. Длилось до 28 лет, обнаружило MRR для ССЗ 2,07 и 1,72, самоубийство 25.38 и 45,59 и злокачественные новообразования 1,24 и 1,32 для мужчин и женщин соответственно (Laursen et al., 2007). Как и в случае с другими данными, когорта была относительно молодой с максимальным возрастом когорты 48 лет в конце периода наблюдения, и это могло привести к более низкой смертности от рака, чем ожидалось. Недавние данные, как проспективные исследования смертности, так и эпидемиологический когортный анализ, предоставили дополнительную информацию о фактическом вкладе этих причин (). Данные, собранные до 2000 года, в целом показывают, что сердечно-сосудистые заболевания или заболевания системы кровообращения являются наиболее частой причиной смерти.Fors et al. сообщили о 46% смертельных исходах по причинам, связанным с кровообращением (сердечно-сосудистые заболевания и нарушения мозгового кровообращения [CVA]) в период наблюдения 1991–2000 гг. (Fors et al., 2007).

55-летнее наблюдение за 319 пациентами (средний период наблюдения 23,5 года), опубликованное в 2008 г. (Capasso et al., 2008), показало, что рак является второй наиболее частой причиной смерти (19%) с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). , аритмии и другие сердечные причины) наиболее распространены (29%). Смертность от самоубийств была низкой (3%), однако некоторые самоубийства могли быть ошибочно классифицированы как «несчастные случаи», на которые приходилось 6% от общей смертности.Трудности в этом анализе подчеркиваются тем, что свидетельство о смерти недоступно в 9% случаев, а еще 9% смертей происходят по «неустановленным причинам». Сила долгосрочных исследований заключается в том, что они допускают развитие рака из-за таких факторов, как курение (Capasso et al., 2008; Lawrence et al., 2009). Недавно проведенное во Франции 11-летнее проспективное исследование смертности у 3470 пациентов с шизофренией показало 14% -ный уровень смертности: самоубийства 4,2%, рак 2,2%, сердечно-сосудистые заболевания 2,0% и 1%.4% — «случайное отравление или отравление, не связанное с самоубийством». Уровень смертности был почти в четыре раза выше, чем в общей популяции (все SMR вызывают смерть 3,6, 95% CI 3,3–3,9 для мужчин и SMR все вызывают смерть 4,3, 95% CI 3,7–5,1 для женщин). Рак был второй по частоте причиной смертности (SMR 1,5, 95% ДИ 1,2–1,9), при этом 50% рака у мужчин приходилось на легкие, а 39% рака у женщин — на грудь. Уровень самоубийств потенциально был бы даже выше, если бы эту категорию объединить с когортой случайных или несамоубийственных отравлений, увеличившись до 5.6%. 10-летнее последующее исследование в США с участием 1621 пациента со средним возрастом 49 лет при первом наблюдении показало, что 24% смертей связаны с сердечно-сосудистыми причинами по сравнению с раком (21%) и самоубийствами (7%) (Dean and Thuras, 2009 г.).

Самоубийство

Уровни самоубийственной смертности лучше всего определить с помощью исследований первого эпизода и когортных исследований новорожденных, поскольку многие самоубийства случаются в первые годы болезни. Проспективная когорта новорожденного населения Северной Финляндии в 1966 г. наблюдала за 100 пациентами с шизофренией в возрасте от 16 до 39 лет и обнаружила, что 14% когорты умерли.Половина этих смертей ( n = 7) были результатом самоубийства: 2,9% женщин и 9,2% мужчин (Alaräisänen et al., 2009). Что касается сравнения с другими наборами данных, важно, чтобы 71% этих самоубийств произошел в течение первых 3 лет после начала болезни, и что риск суицида сохраняется на протяжении всей болезни. Это подтверждается метаанализом Палмера и соавторов, согласно которому смертность от самоубийств была значительно выше в когортах с первым эпизодом, чем в когортах, наблюдавшихся позднее в их болезни (5.6% и 1,8% соответственно) (Palmer et al., 2005). Аналогичные данные получены из впервые поступившего 8-летнего последующего исследования в Дании с участием 9156 пациентов с шизофренией, где на самоубийства приходилось 46% из 1100 смертей, а несчастные случаи — еще 11% (Mortensen and Juel, 1993). Смертность от самоубийств, вероятно, выше, чем измеренная, поскольку около 25% случайных и неопределенных смертей приходится на самоубийства (Allebeck et al., 1996). Нет ясности в отношении каких-либо изменений в уровне самоубийств, так как такие факторы, как деинституционализация пациентов, могут быть помехой (Osby et al., 2000).

Данные из Уэльса показали, что уровень самоубийств был в 20 раз выше в 1990-е годы, чем в период 1875–1924 годов, хотя важно отметить, что рост составил от 0,5% до 4,7% (Healy et al., 2006), а обзор 2005 года показал, что пожизненный риск составляет 4,9% (Palmer et al., 2005), что, по-видимому, ниже, чем показатель 10–13% из Caldwell and Gottesman (1990).

Таким образом, вклад самоубийств в смертность широко варьируется в зависимости от возраста исследуемой когорты, продолжительности последующего наблюдения и типа исследования и может быть недооценен.Процент всех смертей, связанных с самоубийством, колеблется от 0% до 46% ().

Сердечно-сосудистые заболевания

Нет никаких сомнений в том, что у больных шизофренией смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем у населения в целом. Исследование UKGPRD показало, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний при шизофрении увеличилась почти в четыре раза (отношение рисков [HR] 3,61) у пациентов в возрасте 18–49 лет с удвоением риска в когорте 50–75-летних (HR 1,96) ( Осборн и др., 2007). Мортенсен и Джуэль сообщили, что SMR у мужчин по ССЗ составляет 1.69 в большом когортном исследовании при первичной госпитализации преимущественно молодых пациентов с модальным возрастом в начале 25–29 лет и последующим наблюдением около 8 лет. Эти данные предполагают, что этот повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний при шизофрении имеет раннее начало (Mortensen and Juel, 1993), и недавнее исследование первого эпизода в Финляндии пришло к выводу, что самый высокий SMR смертности от сердечно-сосудистых заболеваний был измерен в когорте в возрасте 20–24 лет (Kiviniemi et al. ., 2010). Однако количество смертей, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сильно варьируется в зависимости от факторов, аналогичных факторам, влияющим на уровень самоубийственной смертности, и колеблется в пределах 12–46%.

Рак

Рак регистрируется как причина смерти в 7–21% случаев смерти (). Самый низкий показатель в 7% приходится на когорту, за которой впервые наблюдают только 8 лет, и поэтому он удивительно высок (Mortensen and Juel, 1993). В других исследованиях наблюдается постоянство показателей смертности от рака (16–21%), что не отличается от показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Только два исследования с возрастом когорты на момент начала исследования, составляющим 49 лет и 60 лет, и последующим наблюдением в течение 10 лет и 6 лет, соответственно, наблюдали за пациентами старше возраста, в котором можно было бы ожидать диагноз рака, и связанных со смертностью (Chong et al., 2009; Дин и Турас, 2009 г.).

Другие естественные причины

Конкретные причины других естественных смертей не регистрируются последовательно в исследованиях и, как считается, составляют от 18% до 66% всех смертей () (Tran et al., 2009; Chong et al., 2009 ). Часто респираторные причины и инфекции вносят значительный вклад в эти выводы, но, как и другие причины, частично зависят от типа исследования. Это можно увидеть в стационарном исследовании пожилых азиатских пациентов, в котором 66% смертей были приписаны инфекциям (Chong et al., 2009).

Обзор причин смерти пациентов с шизофренией

Хотя в численном выражении сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смертности в большинстве исследований, рак регистрируется почти так же часто. Тип исследования, возраст начала когорты и продолжительность наблюдения — все это критические факторы при анализе данных о смертности. Долгосрочное наблюдение за пациентами с первым эпизодом заболевания в перспективе было бы оптимальным инструментом для ответа на этот важный вопрос. Исследования, в которых участвуют более молодые когорты и пациенты с первым эпизодом, в основном измеряют уровень самоубийств, тогда как те, которые включают более старшие когорты, могут быть более точными для показателей смертности от рака; исследования, в которых практически не учитываются эти возрастные группы, могут занижать данные о смертности от рака и самоубийств и непреднамеренно сообщать о более высоких показателях смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.Эти ограничения актуальны для будущих клинических исследований смертности при шизофрении.

Антипсихотики и смертность

Часто высказывается предположение, что нейролептики второго поколения (SGA) могут увеличивать сердечно-сосудистый риск, поскольку многие из них связаны с увеличением веса и ухудшением метаболических параметров, часто в значительно большей степени, чем антипсихотики первого поколения ( FGAs) (Либерман и др., 2005; Кан и др., 2008). Клозапин, оланзапин и кветиапин часто называют нейролептиками с наиболее неблагоприятным метаболическим профилем (Hennekens et al., 2005). В настоящее время, что несколько удивительно, мы не смогли найти никаких доказательств, подтверждающих эту гипотезу о повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний. Напротив, многие текущие наборы данных, которые сравнивают FGA и SGA, показывают либо повышенную (Dean and Thuras, 2009; Enger et al., 2004; Osborn et al., 2007) или неизменную (Tiihonen et al., 2009) сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. с FGA.

10-летнее контрольное исследование в США с участием 1621 пациента со средним возрастом 49 лет при первом наблюдении показало, что FGA были связаны с удвоением смертности по сравнению с SGA (RR 2.00, 95% ДИ 1,13–3,53) и численно больше ассоциировались с сердечно-сосудистой смертностью, чем SGA (показатели на 100 000 / год; 519 и 1178, значимость не указана) (Dean and Thuras, 2009). Исследование GPRD в Великобритании показало значительно более низкую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ТПЗ, принимающих SGA, по сравнению с FGA (Osborn et al., 2007) и Enger et al. сообщили о пятикратном увеличении риска инфаркта миокарда у пациентов, принимающих FGA (Enger et al., 2004). Недавние данные, полученные в ходе 10-летнего наблюдения, также показали, что риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний не различается между рисперидоном и клозапином, несмотря на известные различия в их профилях метаболического риска (Kelly et al., 2010).

Если ранее комментаторы связывали повышенную смертность от ССЗ с антипсихотиками (De Hert et al., 2010; Weinmann et al., 2009), важно отметить, что часто в этих исследованиях оценивалась только FGA (Joukamaa et al., 2006). ). Исследование FIN 11 пришло к выводу, что уровни смертности среди антипсихотических препаратов были неоднородными и продемонстрировали диссонанс в уровнях смертности между отдельными FGA, галоперидолом и перфеназином (Tiihonen et al., 2009). Общие показатели смертности в когорте галоперидола были значительно выше, чем в когорте перфеназина и некоторых SGA (Tiihonen et al., 2009). В этом обзоре не могут быть рассмотрены потенциальные причины этих результатов, но может быть важно сосредоточить внимание на недавнем обнаружении того, что в когорте первого эпизода в Финляндии самый высокий SMR смертности от болезней системы кровообращения был измерен в когорте в возрасте 20–24 лет (Kiviniemi и др., 2010).

В 2010 году мало сомнений в том, что лечение антипсихотиками снижает смертность, причем в первой допущенной финской когорте (2006 г.) и всей финской когорте (2009 г.) у пациентов, которые не принимали антипсихотические препараты, отмечалось значительное повышение смертности, с ухудшением исходов, согласно длительности несоблюдения режима приема лекарств (Tiihonen et al., 2006, 2009). Даже в краткосрочных клинических испытаниях есть аналогичные результаты (Khan et al., 2007; Issac and Koch, 2010), когда Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и Европейское агентство по лекарственным средствам опубликовали показатели смертности от нейролептиков по сравнению с когортами плацебо. У пациентов с шизофренией в когортах плацебо выше уровень смертности по сравнению с когортами антипсихотиков. В обоих небольших исследованиях случай-контроль (Pompili et al., 2009) и крупном когортном исследовании из Финляндии (Tiihonen et al., 2006). Показатели смертности в большом финляндском исследовании у пациентов с шизофренией при первом поступлении со средним сроком наблюдения 3 года были увеличены по крайней мере в пять раз в когорте, не получающей никаких лекарств (скорректированный ОР 37,4; 95% ДИ 5,1–276) от самоубийства (Tiihonen et al., 2006) и как минимум в шесть раз (скорректированный ОР 12,3: 95% ДИ 6,0–24,1) для общей смертности. В 11-летнем последующем исследовании всех пациентов с шизофренией в Финляндии долгосрочное воздействие (7–11 лет) антипсихотического лечения было связано примерно с 20% снижением смертности по сравнению с отсутствием употребления наркотиков (Tiihonen et al., 2009) с обратной зависимостью между продолжительностью лечения и уровнем смертности.

Полифармазия часто ассоциируется с повышенной смертностью (Joukamaa et al., 2006), но только с обычными заболеваниями. В недавнем датском исследовании случай-контроль с участием более 27000 пациентов с шизофренией в течение 10-летнего периода наблюдения (1996–2005 гг.) Сообщалось о неизменном уровне смертности от риска естественной смерти при использовании антипсихотической полипрагмазии до трех нейролептиков (обычные были назначены 64 пациентам). % пациентов) (Baandrup et al., 2010). Однако сообщалось о связи повышенной смертности при использовании бензодиазепинов с длительным периодом полувыведения (OR 1,78), что может потребовать дальнейшего уточнения. Текущие данные о том, что SGA имеют как минимум сходные ассоциации со смертностью от ССЗ и FGA, требуют дальнейшего изучения и, что важно, могут потребовать гораздо более длительного наблюдения, чем сообщается в настоящее время.

Роль баз данных в измерении показателей смертности

Популяционные исследования смертности возможны в тех северных странах, которые имеют аналогичные наборы административных регистров, имеющих отношение к здравоохранению, хотя их доступность и даты начала несколько различаются между странами.Регистры причин смерти являются одними из старейших регистров во всех странах Северной Европы, например, Финский регистр причин смерти, который ведется Статистическим управлением Финляндии, содержит дату и причину смерти, а также хранит свидетельства о смерти. Реестр включает личный идентификационный номер каждого умершего, пол, возраст, место жительства и основные, основные и сопутствующие причины смерти. Регулярная проверка свидетельств о смерти гарантирует, что точность реестров причин смерти в Северной Европе соответствует международным стандартам (Johansson and Westerling, 2000; Haukka et al., 2008; Лахти и Пенттиля, 2001).

Регистры причин смерти использовались в психиатрических исследованиях для изучения таких тем, как смертность от различных соматических расстройств и особенно суицидов (Heilä et al., 2005).

Во всех странах Северной Европы, в принципе, возможно связать информацию о психических расстройствах, таких как шизофрения, с данными о смертности и провести крупномасштабные исторические когортные исследования, которые позволяют исследовать различия в смертности (всех причин и причин). -специфический) между субпопуляциями, определяемыми психическими расстройствами.Однако базы данных могут работать не во всех странах Северной Европы, и может потребоваться решение проблем конфиденциальности в конкретных странах. Таким образом, для дальнейшей интерпретации некоторых из этих данных потребуются дополнительные данные о назначении и соблюдении режима лечения.

Выводы

Смертность теперь можно рассматривать как дополнительную поддающуюся измерению конечную точку при шизофрении, которая может дополнять, но не обязательно заменять другие типы измеряемых результатов. Данные свидетельствуют о том, что уровень смертности от шизофрении стабилизировался и, возможно, даже снизился после пика примерно в 1995 году, хотя необходимы дальнейшие подтверждения.Неоднородность многих когорт в сочетании с относительным краткосрочным наблюдением за самыми последними данными, полученными в результате рандомизированных контролируемых исследований, делают какие-либо окончательные выводы невозможными. Однако, как минимум, нет никаких доказательств того, что уровень смертности продолжает расти, хотя степень, в которой это относительное улучшение связано с появлением SGA, в настоящее время является спекулятивной. Данные трех крупных исследований подтверждают, что показатели смертности, связанные с SGA по отношению к сердечно-сосудистым заболеваниям, ниже, чем у FGA (Enger et al., 2004; Дин и Турас, 2009 г .; Osborn et al., 2007), хотя это не было подтверждено недавним 11-летним наблюдением за смертностью (Tiihonen et al., 2009). Любые опасения по поводу этих агентов, увеличивающих смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, могли быть развеяны в краткосрочной перспективе, однако, возможно, было бы разумно дождаться более долгосрочных данных, прежде чем формировать окончательные мнения.

Использование SGA увеличилось в Финляндии с 13% до 64% ​​в период с 1996 по 2006 год, аналогично во всем мире. Однако остается значительный разрыв в уровне смертности с населением в целом, который необходимо устранить.Напротив, каждая из основных причин смертности требует дальнейшего изучения. Можно ожидать, что показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний снизятся благодаря эффективным программам скрининга здоровья и использованию таких процедур и лекарств, как статины, гипотензивные и гипогликемические препараты, которые в настоящее время крайне недостаточно используются у пациентов с шизофренией. Эффективные режимы лечения в сочетании с психосоциальным лечением могут снизить смертность от самоубийств. Смертность от рака можно снизить за счет вовлечения больных шизофренией в программы скрининга населения.Появляется все больше доказательств того, что у двух наиболее распространенных видов рака, молочной железы и легкого, повышается уровень заболеваемости шизофренией, однако влияние таких факторов, как курение и пролактин, неясно, а скорректированные показатели рака в их отсутствие неизвестны. Существует также вызов убеждению в том, что самоубийства и сердечно-сосудистые заболевания являются основными причинами смертности, поскольку смертность от рака может быть аналогичной величины.

Дальнейшие исследования смертности должны подтвердить успех долгосрочных методов лечения, направленных на снижение показателей смертности, и количественно оценить важные финансовые показатели результатов, которые должны включать количество лет жизни с поправкой на качество (QALYS).Оптимальный дизайн этих исследований может повлечь за собой долгосрочное проспективное наблюдение за большой когортой пациентов с первым эпизодом, и, как минимум, следует поощрять исследователей стандартизировать свою методологию отчетности о причинах смертности, чтобы упростить сравнение перекрестных исследований. Интерпретация SMR в различных когортах сложна, и любые дальнейшие исследования, в которых сообщается о смертности от различных причин в зависимости от возраста и стадии, могут быть поучительными. В частности, одновременное исследование с использованием более низких доз FGA, чем в прошлом, и оценка FGA с разной эффективностью, должны установить, можно ли продолжать устанавливать какие-либо различия в смертности с помощью SGA.Смертность — надежная конечная точка, и следует ожидать, что многие из оставшихся у нас вопросов будут решены в ближайшие десятилетия.

Шизофрения и ожидаемая продолжительность жизни

Если вам или близкому человеку поставили диагноз шизофрения, вы можете обнаружить, что полностью сосредоточены на повседневной жизни. Но есть веская причина думать и о будущем: люди с шизофренией, как правило, имеют более низкую продолжительность жизни, чем те, у кого нет этой болезни.

«Исследования, проведенные за последние несколько десятилетий, показывают, что ожидаемая продолжительность жизни может быть сокращена в среднем на 15 лет у людей с диагнозом шизофрения», — говорит Кейт Галлахер, доктор медицины, доцент кафедры психиатрии Йельской школы медицины в г. Нью-Хейвен, Коннектикут.Например, одно исследование 2015 года показало, что взрослые люди в возрасте до 65 лет, страдающие шизофренией, в 3½ раза чаще умирают в конкретный год, чем люди того же возраста в общей популяции.

Это может показаться пугающим фактом, но есть вещи, которые вы можете сделать, чтобы улучшить свои шансы. «Я призываю пациентов и их семьи сосредоточиться на тех факторах, на которые они могут повлиять, таких как диета, упражнения, курение и употребление психоактивных веществ», — говорит Галлахер. Вот что вам нужно знать.

Почему риск смерти выше

Шизофрения сама по себе не опасна для жизни.Но люди, у которых он есть, с большей вероятностью имеют другие заболевания, повышающие их шансы на смерть. Исследование 2015 года показало, что сердечные заболевания являются основной причиной смерти людей с шизофренией, составляя около четверти всех случаев. Такие состояния, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), диабет 2 типа и рак легких, также были частыми причинами смерти.

«Взрослые с шизофренией примерно в 10 раз чаще умирают от ХОБЛ и в 7 раз чаще умирают от диабета», — говорит соавтор исследования Марк Олфсон, доктор медицины, психиатр из Медицинского центра Ирвинга Колумбийского университета в г. Нью-Йорк.

Употребление сигарет — одна из причин, по которой человек, страдающий шизофренией, может быть более подвержен риску сердечных или легочных заболеваний. «Большинство людей, страдающих шизофренией, курят, и те, кто курит, как правило, курят больше, чем люди в целом», — объясняет Олфсон.

Антипсихотические препараты, которые лечат шизофрению, также могут вызывать увеличение веса, а также повышение уровня глюкозы в крови, холестерина и артериального давления.

Продолжение

До 85% людей, страдающих шизофренией, также имеют какие-либо когнитивные нарушения, из-за которых им может быть сложнее сделать базовый выбор здорового образа жизни, такой как отказ от нездоровой пищи и регулярные физические упражнения, говорит Тиффани Херлендс, доктор философии. доцент кафедры медицинской психологии в Медицинском центре Ирвинга Колумбийского университета.

Кроме того, люди с шизофренией более склонны к самоубийству, особенно если они молодые, белые и мужские. Это особенно верно в первые годы после постановки диагноза, когда заболевание может быть наиболее тяжелым, что является одной из причин, по которой своевременное лечение так важно. По словам Галлахера, социальный и экономический статус, расовая и этническая принадлежность, а также стигматизация психических заболеваний повышают риск того, что человек не получит заслуженную медицинскую помощь.

Повышение ожидаемой продолжительности жизни при шизофрении

Вот несколько способов улучшить здоровье при шизофрении:

Продолжайте получать медицинскую помощь. «Я знаю многих пациентов, которые предпочитают избегать обычных посещений врача и медицинских осмотров», — говорит Галлахер. «Иногда это напрямую связано с симптомами шизофрении, которые могут затруднить посещение врача, но отчасти это может быть связано со стигмой, которую люди с шизофренией испытывают в нашей системе здравоохранения». Один из способов поработать над этим, отмечает он, — это найти врача, который вам нравится и которому вы доверяете, чтобы он защищал вас в случае необходимости.

Продолжение

Примите разумные стратегии отказа от курения. Олфсон говорит, что чем раньше люди с шизофренией смогут избавиться от этой привычки, тем лучше. Хорошая новость заключается в том, что люди с психотическими расстройствами, такими как шизофрения, на самом деле с большей вероятностью бросят курить, чем люди без расстройств. Согласно исследованию 2017 года, наилучшие результаты наблюдаются у пациентов, которые используют варениклин (Chantix), бросающий курить, наряду с поведенческой терапией в течение как минимум 12 недель. Поговорите со своим врачом о том, что лучше всего подойдет вам.

Избегайте алкоголя. Люди с шизофренией более склонны к развитию алкоголизма. Это, в свою очередь, может привести к долгосрочным заболеваниям, таким как высокое кровяное давление, заболевание печени и даже некоторые виды рака. Все эти условия могут повлиять на продолжительность вашей жизни. «Люди, страдающие шизофренией, также имеют тенденцию к неуверенности, а алкоголь может усугубить их, — говорит Франк Чен, доктор медицины, главный медицинский директор Хьюстонской больницы психиатрической помощи. «Они с большей вероятностью будут действовать импульсивно, что может стоить им жизни — например, если они садятся за руль в нетрезвом виде.Это также может усилить суицидальные наклонности ».

Продолжение

Сделайте здоровье сердца своим приоритетом. «Если вы или ваш любимый человек страдает шизофренией, очень важно следить за такими показателями, как вес, артериальное давление, уровень глюкозы в крови и холестерин», — говорит Олфсон. По словам Херлендса, вам, возможно, придется поработать с врачом над планом ухода, который описывает диету и программу упражнений, которой необходимо следовать. В этих случаях также могут быть полезны специальные мобильные приложения для здоровья и хорошего самочувствия.

Смотрители также могут сыграть ключевую роль в помощи людям, больным шизофренией, в достижении их целей в отношении здоровья.«Будь то помощь в посещении врача, приготовление здоровой пищи в домашних условиях, разговоры о курении или совместные занятия спортом — близкие могут попытаться оказать поддержку множеством небольших способов», — говорит Галлахер. Если у вашего близкого есть серьезные симптомы шизофрении, попросите его поговорить со своим психиатром. Они могут сменить лекарство или попробовать инъекционные препараты длительного действия.

«Хорошее психическое здоровье закладывает основу для долгосрочных хороших привычек в отношении здоровья», — говорит он.

Безвременная смерть людей с шизофренией

У людей молодого и среднего возраста, больных шизофренией, в 3,5 раза больше шансов умереть в течение определенного года, чем у людей того же возраста в общей популяции, как показало исследование Марка Олфсона, доктора медицины, Колумбийской психиатрии.

В исследовании были изучены причины смерти 1 миллиона человек с шизофренией в Соединенных Штатах с 2001 по 2007 год, и оно «является напоминанием о том, как мы не можем удовлетворить потребности людей с шизофренией», — пишут авторы редакционной статьи в JAMA. Психиатрия.

Доктор Олфсон рассказал нам о результатах исследования:

В: Было известно, что взрослые с шизофренией умирают раньше, чем население в целом; что вы пытаетесь узнать в этом исследовании?

A: Хотя уже много лет известно, что люди с шизофренией имеют исключительно короткую продолжительность жизни, предыдущие исследования были слишком малы, чтобы подробно описать конкретные заболевания, которые вызывают преждевременную смертность при шизофрении. Мы стремились улучшить наше понимание этих закономерностей смертности, чтобы определить приоритеты медицинского ведения взрослых с шизофренией.

В: Каковы основные причины смерти людей с шизофренией и чем они отличаются от общей численности населения?

A: Мы обнаружили, что в возрасте от 20 до 64 лет, взрослые с шизофренией умирают со скоростью более чем в три с половиной раза выше, чем у взрослых этого возраста в общей популяции. Разрыв в уровне смертности в новом исследовании несколько больше, чем в предыдущем исследовании, что показывает, что недавние достижения в области лечения не ликвидировали разрыв в уровне смертности.

Болезни сердца, на которые приходилось примерно четверть смертей людей с шизофренией, были наиболее частой причиной смерти. Уровень смертности от эмфиземы и бронхита был почти в 10 раз выше среди людей с шизофренией, чем среди населения в целом. Среди распространенных видов рака на рак легких приходится наибольшее количество смертей и наибольшее превышение смертности по сравнению с населением в целом.

В: В статье вы упомянули одну вещь: даже если вы обнаружили, что люди с шизофренией с меньшей вероятностью умрут от убийства, они в 3½ раза чаще умирают от правового вмешательства.

A: Это первые результаты, которые мне известны по этому вопросу, и я думаю, что они заслуживают дальнейшего исследования. Большая часть дискуссий, касающихся оружия и серьезных психических заболеваний, была сосредоточена на ограничении доступа к огнестрельному оружию. Обнаружение того, что взрослые, больные шизофренией, подвергаются повышенному риску быть убитыми правоохранительными органами, подчеркивает важность обучения этих должностных лиц быстрой оценке психического здоровья и несмертельным вмешательствам.

К сожалению, настоящее исследование не предоставляет никакой информации об обстоятельствах этих смертельных столкновений.Я полагаю, что может быть чрезвычайно трудно интерпретировать значение некоторых форм поведения людей с шизофренией, находящихся в возбужденном или дезорганизованном состоянии.

В: Некоторые из самых больших различий связаны с заболеваниями, вызванными курением.

A: Мы обнаружили чрезвычайно высокий уровень смертности среди людей с шизофренией от двух состояний, тесно связанных с курением: хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и гриппа / пневмонии. Мы знаем, что люди с шизофренией не только курят чаще, чем население в целом, но и курят больше, чем курильщики в целом.

Но у меня сложилось впечатление, что этот вопрос не был основным приоритетом для многих специалистов в области психического здоровья. На практике скрининг на предмет курения и начало лечения для прекращения курения все еще редки. Также не широко признано, что некоторые стандартные методы лечения от курения, включая варениклин и буприопион, продемонстрировали эффективность при шизофрении.

В: Люди с шизофренией умирают от этих болезней чаще, потому что они более распространены, или потому, что они не получают адекватного лечения?

A: Это исследование не рассматривает эти важные вопросы.Однако, опираясь на предыдущую работу, мы знаем, что оба утверждения верны. Бен Друсс провел несколько элегантных исследований, показывающих, что люди с шизофренией, которые обращаются в отделение неотложной помощи с сердечным приступом, только примерно в два раза реже, чем их коллеги без шизофрении, получить катетеризацию сердца.

Проблемы существуют на нескольких уровнях: от повышенных факторов риска сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, таких как высокий уровень ожирения и курения, до задержек в обращении за лечением, менее агрессивного ведения и несоблюдения рекомендованного лечения.Таким образом, предстоит проделать большую работу по всем направлениям, чтобы улучшить медицинское обслуживание взрослых, больных шизофренией.

В: Что врачи и пациенты должны извлечь из этого исследования?

A: Необходимо сделать гораздо больше для улучшения общего состояния здоровья взрослых, больных шизофренией. Как общество, мы не можем игнорировать их насущные медицинские потребности.

Новые результаты убедительно свидетельствуют о том, что первоочередное внимание следует уделять борьбе с сердечно-сосудистыми и респираторными заболеваниями при шизофрении.Это означает агрессивный мониторинг веса, артериального давления, уровня глюкозы в сыворотке и холестерина; акцентирование внимания на действенных вмешательствах по отказу от курения; подчеркивая важность упражнений и диеты; и, по возможности, выбор антипсихотических препаратов, которые связаны с меньшим набором веса и нарушениями липидного обмена.

Q: Всего за последние несколько месяцев вы опубликовали исследование NEJM использования психиатрических услуг среди молодежи и исследование использования нейролептиков среди пожилых людей .Что побуждает вас задавать эти вопросы?

A: Многое из того, что нам известно, не всегда применяется на практике. Мне интересно определить, в какой степени знания, полученные в результате медицинских исследований, попадают в общественную практику наиболее нуждающимся группам населения. Поскольку я психиатр, я особенно заинтересован в изучении качества и результатов, связанных с оказанием психиатрической помощи по месту жительства.

Почему люди с шизофренией умирают преждевременно?

Шизофрения поражает примерно 1% населения США.Это серьезное психическое заболевание характеризуется психотическими симптомами (галлюцинациями и бредом), когнитивными симптомами (трудности с вниманием, памятью и принятием решений) и негативными симптомами (замкнутым поведением, низкой речевой продуктивностью и низким содержанием речи, а также сниженной мотивацией).

Хотя от шизофрении нет лекарства, лечение может уменьшить симптомы. В настоящее время это лечение включает лекарства и психосоциальные вмешательства. Многие люди с шизофренией могут работать, жить самостоятельно или с ограниченной помощью и наслаждаться жизнью.К сожалению, у некоторых людей есть симптомы, которые не поддаются лечению и мешают им вести независимую жизнь и соблюдать лечение.

У людей с шизофренией значительно сокращается продолжительность жизни. В целом люди с этим заболеванием умирают более чем на 25 лет раньше, чем население в целом. Другими словами, эти люди могут рассчитывать прожить лишь около 70% нормальной продолжительности жизни. Почему они рано умирают?

В статье, недавно опубликованной в JAMA Psychiatry , Марк Олфсон и его коллеги попытались ответить на этот вопрос.Они изучили причины преждевременной смертности в группе из более чем 1 миллиона человек с шизофренией, покрываемых Medicaid, крупнейшим страховщиком для лиц, страдающих шизофренией в США. Они определили причины смерти более 65 500 из 74 000 человек, умерших в течение периода исследования. и обнаружили, что у людей с шизофренией был повышенный уровень смертности во всех возрастах и ​​во всех демографических группах по сравнению с населением в целом.

Каковы были причины смерти этих людей? Олфсон и его коллеги обнаружили, что как естественные, так и неестественные причины смерти увеличились более чем в три раза.Наиболее частыми причинами смерти были сердечно-сосудистые заболевания, рак (особенно рак легких), диабет, грипп, несчастные случаи и самоубийства. Подавляющее большинство смертей (почти 55 750) произошло по естественным причинам. Однако уровень смертности от самоубийств и несчастных случаев также значительно вырос.

Курение является значительным фактором риска ряда заболеваний из этого списка. Давно известно, что подавляющее большинство людей с шизофренией курят. Фактически, уровень курения среди людей с шизофренией более чем в два раза выше, чем среди людей без шизофрении.Многие также очень заядлые курильщики. Этот повышенный уровень курения является причиной некоторого увеличения уровня смертности, но не всего.

Можно ли что-нибудь сделать, чтобы уменьшить преждевременную смерть людей с шизофренией? Помогая людям бросить курить, можно значительно увеличить продолжительность жизни. Преждевременная смерть от сердечно-сосудистых заболеваний также может быть уменьшена путем лечения высокого кровяного давления и высокого уровня холестерина. Последствия диабета и сердечно-сосудистых заболеваний также можно уменьшить регулярными физическими упражнениями, правильным питанием и, у страдающих ожирением, потерей веса.

Медицинские работники должны регулярно проверять суицидальность, депрессию, употребление алкоголя и других наркотиков, вызывающих злоупотребление, и при необходимости рекомендовать лечение. Поощрение людей к минимизации употребления алкоголя и марихуаны может привести к снижению смертности от несчастных случаев и самоубийств. Лечение наркозависимости может помочь некоторым людям избежать преждевременной смерти.

Хотя выполнение вышеперечисленных рекомендаций может быть проблемой для лиц с психотическими заболеваниями, такие программы лечения могут работать и работают в этой группе населения.Инвестиции в образовательные и психосоциальные ресурсы спасут жизни. Важно, чтобы семьи и друзья людей, живущих с шизофренией, не сдавались и постоянно поощряли своих близких к участию в программах, включающих отказ от курения, отказ от наркотиков, физические упражнения, здоровое питание, поддержание здоровой массы тела и контроль высокого кровяного давления.