Сломать шейку бедра в пожилом возрасте: Перелом шейки бедра: неприятность эту мы переживем

Перелом шейки бедра. Как жить дальше? Рассказывает врач-травматолог из Могилева

1219

Что означает диагноз «перелом шейки бедра» и всегда ли его нужно воспринимать как приговор? Об этом наш разговор с врачом-травматологом Могилевской больницы скорой медицинской помощи Николаем Вороновичем.

«Запнулась о ковер», «вылезала из ванной», «хотел поднять с пола упавшую книгу». Такие ежедневные действия, на которые мы просто не обращаем внимания, в преклонном возрасте могут закончиться травмами, в том числе и самой страшной из них – переломом шейки бедра.

Стоит ли воспринимать этот диагноз как однозначный приговор и можно ли после такой травмы рассчитывать на хотя бы относительно полноценную жизнь? Рассказывает врач-травматолог Николай Воронович.

Перелом перелому рознь

– Что стоит за диагнозом «перелом шейки бедра» и почему чаще всего эта травма ассоциируется с пожилым возрастом?

– Прежде всего нужно разделить перелом шейки бедра в понятии обывателя и с точки зрения медицины. В понимании обычных людей все травмы проксимальных отделов бедра – это «перелом шейки». Хотя на самом деле это чуть более широкое понятие, в которое входит и собственно шейка бедра, и переломы вертельной области, чаще всего у пожилых людей так называемые чрезвертельные переломы. Почему в этом случае терминология принципиальна? Прежде всего потому, что используются разные подходы к лечению и операциям, методам и срокам реабилитации пациентов. Кроме того, чрезвертельный перелом заживает лучше и в большинстве случаев кость срастается, чего не скажешь о переломах собственно шейки бедра.

Кстати, еще лет 40-50 назад эти травмы, особенно когда речь шла о пожилых людях, действительно заканчивались настоящей трагедией для семьи. Операции проводились достаточно редко и человек, получивший такой перелом, возвращался домой полным инвалидом. Поэтому считалось, что перелом шейки бедра – это практически приговор. Сегодня такой однозначности нет и достаточно большой процент наших пациентов может в дальнейшем вести относительно активный образ жизни: передвигаться с помощью ходунков или трости, самостоятельно себя обслуживать.

Почему я делаю акцент именно на пожилых людях? Как показывает статистика, если на возраст до 50 лет приходится около 10% таких переломов, еще примерно столько же на возраст от 50 до 60 лет, то остальные 80% – пациенты старше 60 лет. Особенно велик риск таких травм в старческом возрасте.

С коньками после шестидесяти лучше расстаться

– Как это происходит? Шел, упал, или мыл окна и неудачно спрыгнул с табурета?

– Когда мы говорим о молодых людях (если речь идет не о пациентах с различного рода патологиями, повышающими хрупкость костей), то у них перелом проксимального отдела бедренной кости становится следствием так называемой «высокоэнергетичной травмы» – падение с большой высоты, дорожно-транспортное происшествие и т.д. Если речь идет о пожилых, которые ведут малоактивный образ жизни, и нередко с уже выраженным остеопорозом, то перелом может случиться сломаться даже не от прямой травмы. То есть не обязательно, что человек упал: шел, зацепился ногой за ковер, нога «пошла» под углом и произошел перелом. Хотя чаще все же травмируются вследствие падений, причем просто с высоты своего роста. Если человек по каким-то причинам был уже прикован к постели: упал с кровати – получил перелом. У таких людей проксимальный отдел бедренной кости очень уязвимое место.

– Но если говорить не о преклонном возрасте, а о людях от 60 до 70 лет, то ведь многие из них еще ведут достаточно активный образ жизни: ездят на велосипеде, ходят на лыжах, даже на коньках катаются…

– Лыжи и коньки уже однозначно нужно исключить, очень велик риск травмы в этом возрасте. Лучше скандинавская ходьба, – очень полезно для здоровья и не так травмоопасно. Вообще, во всем, в том числе и в занятиях физкультурой, необходимо соблюдать золотую середину. С одной стороны, нужно понимать, что нижние конечности, да и кости скелета в целом, даны человеку для того, чтобы он мог передвигаться. Если физическая нагрузка недостаточна и в свои 60-70 лет вы днями просиживаете в квартире у телевизора, увеличивается опасность остеопороза и, соответственно, усиливается ломкость костей. Если нагрузка избыточная (лыжи, коньки) то риски сломать проксимальный отдел бедра тоже возрастает. Поэтому двигаться нужно, вести активный образ жизни тоже нужно, но при этом не стоит сбрасывать возраст со счетов и любые физические нагрузки выбирать продуманно. Даже если кажется, что сил еще достаточно, а серьезных хронических заболеваний нет.

«Уложили, обеспечили покой, вызвали скорую»

– Бабушка запнулась о ковер или резко встала с дивана и упала. Что должно насторожить ее родных?

– Насторожить в первую очередь должно то, что человек не может самостоятельно встать на ноги и самостоятельно идти, в том числе и с тростью, если раньше ей пользовался. Не может даже при помощи родных встать и дойти до кровати. Неестественное положение ноги: чаще всего встречается такой симптом, как так называемая ротация стопы, когда стопа смотрит как бы наружу, не находится в обычном положении. подняться на ноги сам и даже при помощи родных не может дойти до кровати – это должно насторожить. Насторожить должно укорочение конечности или какое-то положение неестественное – чаще всего распространенный симптом так называемая ротация стопы – то есть стопа смотрит как бы наружу.

Хотя в целом, конечно, нужно помнить главное: если пожилой человек упал и не может сам встать на ноги – вызывайте скорую помощь! Не нужно дожидаться «авось само пройдет», важно, чтобы диагноз был поставлен как можно быстрее и определена схема лечения.

– Какую первую помощь пострадавшему могут оказать родственники? Особенно в случае, если случилось это, например, на даче и машина «скорой» в течение десяти минут сюда точно не доберется?

– Лучше всего уложить на диван или на кровать, дать обезболивающее (боль при таких травмах, как правило, достаточно сильная), накрыть одеялом. в крайнем случае примотать больную ногу к здоровой. Например, шарфом или широким бинтом. Если возможности переложить пострадавшего на кровать нет (например, человек очень полный, тяжелый), то лучше оставить его до приезда медиков на полу, желательно прикрыв теплым одеялом теплым, чтобы не усугубить ситуацию еще и простудой.

Ни в коем случае не нужно пытаться накладывать импровизированную шину – от того будет только хуже. Не говоря уже о том, что такая самодеятельная «помощь» доставит еще больший дискомфорт и боль. Уложили, обеспечили покой, вызвали скорую. Вот такая схема.

Лежать или двигаться? Выбираем второе

– Что будет дальше? Операция?

– Если пациент и до травмы был лежачим по каким-то другим причинам, то родственникам могут предложить продолжать ухаживать за ним дома также, как они это делали раньше. Потому что никакое ортопедическое лечение в этом случае результата не даст, на ноги он уже все равно не встанет.

В других случаях чаще всего госпитализация и дообследование, на основании которого будет приниматься решение о том, каким образом будет идти лечение. И вот тут многое зависит как раз от типа перелома. Если это перелом вертельной области, то может быть предложено скелетное вытяжение. Если перелом шейки – тут может быть предложена и гипсовая повязка на время (хотя в данном случае лечебной функции она не выполняет, потому что у людей старше 60 лет переломы именно шейки бедра как правило не срастаются), и операция по замене тазобедренного сустава. Именно поэтому так принципиально разделять перелом собственно шейки бедра и чрезвертельные переломы. Во втором случае шанс, что кости срастутся, достаточно велик, чего практически невозможно ожидать при переломах шейки бедра, когда речь идет о пожилых людях. Но и в первом, и во-втором случае многое зависит от общего состояния пациента, от наличия у него тех или иных хронических заболеваний, которые могут сделать невозможным оперативное лечение.

– То есть, если операция невозможна, то человек обречен на лежачий образ жизни? И уже ничего не поправить?

– Пациентов, которым оперативное лечение провести невозможно, достаточно много. Тут и преклонный возраст, и наличие тех или иных противопоказаний, много различных факторов. Но если еще лет 40-50 назад это становилось смертным приговором, то теперь мы используем активно такую методику, как ранняя вертикализация больного. Проще говоря, не нужно ждать сращения кости, поскольку оно все равно не произойдет, – как можно раньше ставить пациента на ходунки и заставлять двигаться. Хотя бы в пределах дома. Дойти до кухни, налить себе чая, дойти до телевизора, сходить в соседнюю комнату за книгой и т.д. Тут главное, не дать ему лечь «бревном». Ведь это приводит к таким неприятным вещам, как пролежни, постоянные боли, пневмонии, риску деменции.

Конечно, все это ложится прежде всего на плечи родственников. Но нередко дает неплохие результаты. Конечно, первое время ходить будет больно, но со временем происходит формирование так называемого ложного сустава и боли затухают. В моей практике было достаточно много пациентов, которые не оперировались, но на ложном суставе могли передвигаться не только на ходунках – с тростью!

Живем правильно и безопасно

– Склонность к переломам, в том числе проксимального отдела бедра, это, как вы уже отмечали, один из показателей остеопороза. Когда человек подходит к возрасту «после пятидесяти» – как ему надо жить, чтобы это заболевание не стало его спутником?

– Вы задали очень правильный вопрос – как человеку нужно жить? Конечно, волшебной таблетки от возраста нет, но образ жизни может сильно повлиять на состояние здоровья, в том числе и пожилых людей.

Регулярное пребывание на свежем воздухе, регулярные занятия нетравмоопасными видами спорта, сбалансированное питание и дополнительно прием кальция и витамина D. Когда речь идет о женщинах, то профилактический прием витамина D нужно начинать сразу после наступления постменопаузального периода.

В случаях, если в вашей семье есть человек преклонного возраста, позаботьтесь о том, чтобы создать ему максимально безопасную среду. Прежде всего, уберите с пола все ковры и ковровые дорожки, которые часто становятся виновниками травм пожилых. Не бросайте посреди комнаты стулья и табуреты, старайтесь задвигать их под стол. Оборудуйте ванную комнату и туалет специальными поручнями, за которые ваша бабушка или дедушка смогут придерживаться. И обязательно позаботьтесь о том, чтобы освещение в квартире было не тусклым, ведь пожилые люди не очень хорошо видят, а в полумраке наткнуться на стол или двери шансов у них гораздо больше.

ЗАДЕРЖАННАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА У ПОЖИЛЫХ | Возраст и старение

Фильтр поиска панели навигации Возраст и старениеЭтот выпускГериатрическая медицинаКнигиЖурналыOxford Academic Термин поиска мобильного микросайта

Закрыть

Фильтр поиска панели навигации Возраст и старениеЭтот выпускГериатрическая медицинаКнигиЖурналыOxford Academic Термин поиска на микросайте

Расширенный поиск

Статья журнала

Получить доступ

Х. Д.Х. ИСТВУД

Х. Д. Х. Иствуд

Консультант по гериатрической медицине

Ищите другие работы этого автора на:

Оксфордский академический

пабмед

Google Scholar

Возраст и старение , том 16, выпуск 6, ноябрь 1987 г., страницы 378–382, https://doi.org/10.1093/ageing/16.6.378

Опубликовано:

1 ноября 1987 г.

История статьи

Принято:

10 апреля 1987 г.

Опубликовано:

01 ноября 1987 г.

Фильтр поиска панели навигации Возраст и старениеЭтот выпускГериатрическая медицинаКнигиЖурналыOxford Academic Термин поиска мобильного микросайта

Закрыть

Фильтр поиска панели навигации Возраст и старениеЭтот выпускГериатрическая медицинаКнигиЖурналыOxford Academic Термин поиска на микросайте

. более 24 часов с момента появления инвалидизирующих симптомов. Это было связано с поздним обращением у восьми пациентов, трудностями подтверждения предполагаемого диагноза у пяти и у 20 из-за первоначальной неспособности врачей поставить диагноз. При сравнении этой последней группы с контрольной группой было обнаружено, что врачебная ошибка наиболее вероятна у пациентов, которые были либо сбиты с толку, зависимы и склонны к падениям, либо, альтернативно, перенесли спонтанный перелом без смещения.

Этот контент доступен только в формате PDF.

© Oxford University Press

Раздел выпуска:

Статьи

В настоящее время у вас нет доступа к этой статье.

Скачать все слайды

Войти

Получить помощь с доступом

Помощь с доступом

Доступ в учреждение

Доступ к контенту в Oxford Academic часто предоставляется посредством институциональных подписок и покупок. Если вы являетесь членом учреждения с активной учетной записью, вы можете получить доступ к контенту одним из следующих способов:

Доступ на основе IP

Как правило, доступ предоставляется через институциональную сеть к диапазону IP-адресов. Эта аутентификация происходит автоматически, и невозможно выйти из учетной записи с IP-аутентификацией.

Войдите через свое учреждение

Выберите этот вариант, чтобы получить удаленный доступ за пределами вашего учреждения. Технология Shibboleth/Open Athens используется для обеспечения единого входа между веб-сайтом вашего учебного заведения и Oxford Academic.

1. Щелкните Войти через свое учреждение.
2. Выберите свое учреждение из предоставленного списка, после чего вы перейдете на веб-сайт вашего учреждения для входа.
3. Находясь на сайте учреждения, используйте учетные данные, предоставленные вашим учреждением. Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.
4. После успешного входа вы вернетесь в Oxford Academic.

Если вашего учреждения нет в списке или вы не можете войти на веб-сайт своего учреждения, обратитесь к своему библиотекарю или администратору.

Войти с помощью читательского билета

Введите номер своего читательского билета, чтобы войти в систему. Если вы не можете войти в систему, обратитесь к своему библиотекарю.

Члены общества

Доступ члена общества к журналу достигается одним из следующих способов:

Войти через сайт сообщества

Многие общества предлагают единый вход между веб-сайтом общества и Oxford Academic. Если вы видите «Войти через сайт сообщества» на панели входа в журнале:

1. Щелкните Войти через сайт сообщества.
2. При посещении сайта общества используйте учетные данные, предоставленные этим обществом. Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.
3. После успешного входа вы вернетесь в Oxford Academic.

Если у вас нет учетной записи сообщества или вы забыли свое имя пользователя или пароль, обратитесь в свое общество.

Вход через личный кабинет

Некоторые общества используют личные аккаунты Oxford Academic для предоставления доступа своим членам. Смотри ниже.

Личный кабинет

Личную учетную запись можно использовать для получения оповещений по электронной почте, сохранения результатов поиска, покупки контента и активации подписок.

Некоторые общества используют личные аккаунты Oxford Academic для предоставления доступа своим членам.

Просмотр учетных записей, вошедших в систему

Щелкните значок учетной записи в правом верхнем углу, чтобы:

• Просмотр вашей личной учетной записи и доступ к функциям управления учетной записью.
• Просмотр институциональных учетных записей, предоставляющих доступ.

Выполнен вход, но нет доступа к содержимому

Oxford Academic предлагает широкий ассортимент продукции. Подписка учреждения может не распространяться на контент, к которому вы пытаетесь получить доступ. Если вы считаете, что у вас должен быть доступ к этому контенту, обратитесь к своему библиотекарю.

Ведение счетов организаций

Для библиотекарей и администраторов ваша личная учетная запись также предоставляет доступ к управлению институциональной учетной записью. Здесь вы найдете параметры для просмотра и активации подписок, управления институциональными настройками и параметрами доступа, доступа к статистике использования и т. д.

Покупка

Стоимость подписки и заказ этого журнала

Варианты покупки книг и журналов в Oxford Academic

Краткосрочный доступ

Чтобы приобрести краткосрочный доступ, пожалуйста, войдите в свой личный аккаунт выше.

У вас еще нет личного кабинета? регистр

ЗАДЕРЖАННАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА У ПОЖИЛЫХ — Круглосуточный доступ

ЕВРО €41,00

32 фунта стерлингов

52 доллара США.

Реклама

Цитаты

Альтметрика

Дополнительная информация о метриках

Оповещения по электронной почте

Оповещение об активности статьи

Предварительные уведомления о статьях

Оповещение о новой проблеме

Оповещение о текущей проблеме

Оповещение о теме

Получайте эксклюзивные предложения и обновления от Oxford Academic

Ссылки на статьи по телефону

• Последний

• Самые читаемые

• Самые цитируемые

Падения с травмами до, во время и после диагностики деменции: популяционное исследование

Ультразвуковая система оценки мышц для пожилых людей: многообещающий инструмент оценки мышечной массы

Исходы и приоритеты ухода за пожилыми людьми, живущими с ослабленным здоровьем и прогрессирующим хроническим заболеванием почек: многосторонний обзорный обзор

Влияние 12-недельной программы упражнений Vivifrail на внутреннюю жизнеспособность пожилых людей с ослабленными когнитивными нарушениями, проживающих по месту жительства: вторичный анализ многоцентрового рандомизированного клинического исследования

Валидность трех моделей прогнозирования риска деменции или когнитивных нарушений в Австралии

Реклама

Стрессовый перелом шейки бедра у пожилых людей: история болезни

История болезни Абстрактный PDF  

Сильвия Сантьяго Маньега, Эктор Х. Агуадо, Бланка Ариньо Палао, Рикардо Леон Фернандес, Клариса Симон Перес, Гонсало Мартинес Мунисио, Мигель Анхель Мартин Ферреро

Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Вальядолид, Испания

Автор, ответственный за переписку: Hector J. Aguado, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, Испания, тел.: +34 696466002; Электронная почта:  [email protected]

Дата получения:  29 января 2018 г. Дата принятия:  04 октября 2018 г. Дата публикации: 08 октября 2018 г.

Copyright © Aguado HJ, 2018 г. (2018). Стресс-перелом шейки бедренной кости у пожилых людей: клинический случай. MJ Surg. 2(1): 011..

РЕФЕРАТ

Стресс-перелом шейки бедренной кости (FNSF) является редкой причиной болей в переднем отделе бедра, и его диагностика становится сложной. Несвоевременная диагностика может привести к таким осложнениям, как смещение перелома или аваскулярный некроз головки бедренной кости. Мы сообщаем о случае 83-летней женщины, лечившейся от поясничной и правой паховой боли. Она не сообщила ни о каком травмирующем событии. Физическая оценка была неспецифической, а рентгенограммы тазобедренного и поясничного отделов позвоночника были нормальными, поэтому ее лечили обезболивающими средствами. При последующем наблюдении серийные рентгенограммы тазобедренных суставов были в норме. Через полтора года после начала болей рентген показал неполную ФНСФ, подтвержденную МРТ.

Женщине сделали операцию по внутренней фиксации перелома стержнем проксимального отдела бедра. Она сразу же начала носить вес, и боль в паху исчезла. Этот случай подчеркивает важность клинического подозрения на этот вид переломов, особенно когда рентген нормальный, но пациент продолжает жаловаться на боль в паху.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Перелом под напряжением; Шейка бедра; Недостаточность перелома; хрупкий перелом; Передняя боль в бедре.

СОКРАЩЕНИЯ

FNSF:  Стрессовый перелом шейки бедренной кости. MR: Магнитный резонанс

ВВЕДЕНИЕ

Повторяющаяся и продолжительная мышечная деятельность на кости, которая не была приспособлена к этому действию, может привести к стрессовому перелому. Этиологически различают два типа стрессовых переломов: усталостные переломы и переломы недостаточности. Усталостные переломы возникают из-за приложения аномального мышечного усилия или кручения кости с нормальными характеристиками. С другой стороны, недостаточность переломов возникает из-за нормальной мышечной активности, воздействующей на кость с пониженным минеральным или эластическим сопротивлением [1].

Как правило, стрессовые переломы подвержены трем участкам бедренной кости: дистальный диафиз, проксимальный диафиз и шейка бедренной кости. Дистальный диафиз (между дистальной третью и мыщелками бедренной кости) является обычным местом [2, 3]. Существует также относительно высокая частота переломов проксимального диафиза, которые возникают преимущественно на медиальной поверхности [3, 4]. Наибольшая частота стрессовых переломов бедренной кости приходится на шейку бедренной кости [5-7], хотя другие исследования показывают сравнимую частоту стрессовых переломов шейки бедренной кости (FNSF) и диафизарных переломов (от 1 до 7% всех стрессовых переломов).

Мы представляем случай 83-летней женщины, лечившейся от неспецифической поясничной и паховой боли с последующим наблюдением в течение года и, наконец, с FNSF. FNSF лечили проксимальным бедренным стержнем.

Клинический случай

Мы представляем случай 83-летней женщины с болью в паху, у которой в анамнезе были легкие когнитивные нарушения, артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия. Ранее она перенесла операции по поводу диафизарного перелома лучевой кости и тотальное эндопротезирование левого коленного сустава в связи с некрозом мыщелка бедренной кости.

Пациент был обследован годом ранее по поводу правой паховой боли механических характеристик. Физическая оценка неспецифична: объем движений полный, безболезненный, без укорочения правой нижней конечности. Паховая пальпация безболезненна. На рентгенограммах органов малого таза выявлен правый коксартроз I-II стадии (по классификации Тённиса) [8,9]. Больная лечилась обезболивающими препаратами. Повторно направлена ​​на консультацию в связи с поясничными болями с иррадиацией в правую паховую область. коварная механическая поясничная и паховая боль в течение последних месяцев. Она не сообщила ни о травматическом событии, ни о триггерном факторе для этой боли. Физическая оценка показала поясничную боль, вращения бедра были безболезненными. Рентгенограмма бедра на этой стадии признаков перелома шейки бедренной кости не выявлено (рис. 1). Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника также в норме. Назначено лечение нестероидными противовоспалительными препаратами и лечебная физкультура поясничной области 9.0003

Рисунок 1:  Первое посещение: рентгенограмма правого бедра, переднезадняя проекция. Признаков перелома шейки бедра нет.

Четыре месяца спустя пациент обратился в отделение неотложной помощи из-за постоянной боли в паху. Сделан новый рентген бедра. Опять же, никаких признаков перелома не было. Ей было назначено обезболивающее лечение, и она была выписана домой до повторного осмотра в кабинете специалиста, оставив на его усмотрение запрос на проведение дополнительных визуализирующих исследований (МРТ), недоступных в отделении неотложной помощи.

Через полтора года после первого визита на консультацию боль стала более интенсивной и ограничивалась правой паховой областью, несмотря на проводимое лечение. У пациентки отмечались легкие физические нарушения: она ходила с тростью. Физическая оценка показала тугоподвижность бедра: 90° сгибания, внутренняя ротация 5° и наружная ротация 25°. Новый рентген тазобедренного сустава показал неполный стресс-перелом в середине верхней части шейки правой бедренной кости, расположенный на стороне растяжения (рис. 2). МРТ бедра подтвердила наличие неполного стрессового перелома шейки правой бедренной кости. Этот перелом привел к уменьшению шейно-диафизарного угла: (127° справа, 137° слева). Был также небольшой неожиданный отек кости на уровне крыши вертлужной впадины, вероятно, вызванный ушибом трабекулы (рис. 3).

Рисунок 2: Рентгенограмма правого бедра: неполный стресс-перелом в середине верхней части шейки правой бедренной кости.

Рис. 3: МРТ в коронарной проекции подтверждает наличие неполного стрессового перелома шейки правой бедренной кости и отека кости на уровне крыши вертлужной впадины.

Случай был представлен на клиническом заседании, где было принято решение о фиксации перелома проксимальным бедренным стержнем. Оперативное лечение проводилось под спинальной анестезией на тракционном столе для удобства хирурга. Вправление не потребовалось, так как перелом был неполным. Перелом фиксировали проксимальным бедренным стержнем 10 мм (TFNA™, Depuy-Synthes, США). Выполнена межфрагментарная компрессия в месте перелома компрессионным аппаратом штифтовой системы. Применена дистальная фиксация. Операция длилась 30 минут, интраоперационных происшествий не было. Рентгенограмма после операции представлена ​​на рис. 4. На следующий день после операции пациент начал ходить с помощью ходунков. Выписана домой без болей через три дня после операции.

Рис. 4: Рентгенограмма после операции: интрамедуллярная фиксация проксимальным бедренным стержнем.

ОБСУЖДЕНИЕ

Стрессовые переломы могут развиваться у 5% бегунов и военных тренеров [10]. Среди тех пациентов, у которых развиваются стрессовые переломы, около 3-8% переломов приходится на шейку бедра [11]. У пожилых пациентов 16% стрессовых переломов приходится на шейку бедренной кости [12]. Заболеваемость FNSF у пожилых людей малоизвестна, так как большинство случаев FNSF, описанных в литературе, возникают у молодых людей, особенно у военных инструкторов и спортсменов [5, 10, 11, 13].

Внутренние (немодифицируемые) факторы риска, способствующие стрессовым переломам, включают белую расу, женский пол, аменорею, высокий метаболизм костной ткани, низкую плотность костной ткани и неадекватную мышечную функцию [13]. Внешние (модифицируемые) факторы риска, способствующие стрессовым переломам, включают перетренированность, дефицит энергетического питания, недостаточность витамина D, злоупотребление никотином и алкоголем, употребление стероидов, низкий вес взрослого человека, анорексию или терапию бисфосфонатами [14-16]. Многие пациенты могут иметь сосуществование различных факторов риска, что затрудняет выделение этиологических переменных [17]. Неправильная диета и питание также могут способствовать развитию стрессовых переломов. Смит и др. продемонстрировали связь между минеральной плотностью костей и веганством [18]. Веганы, как правило, потребляют меньше кальция и витамина D, а также имеют более низкую общую минеральную плотность костей [18]. У нашей пациентки есть некоторые из ранее упомянутых факторов: она пожилая хрупкая женщина с низкой плотностью костей. У нее также развились легкие когнитивные нарушения, которые могут усилить дефицит питания, потерю веса и недостаточность витамина D из-за неадекватного питания.

Фуллертон и Сноуди [13] классифицировали FNSF по трем категориям. Первая категория определяется как переломы шейки бедра на стороне растяжения. В этой категории линия перелома проходит в верхней части шейки бедра. На самых ранних стадиях переломы со стороны натяжения имеют нормальные рентгенограммы с положительной сцинтиграфией костей на стороне натяжения шейки. На следующей стадии выявляется либо эндостальная, либо надкостничная мозоль на стороне натяжения шейки бедренной кости, либо открытая линия перелома на стороне натяжения без смещения. За этой стадией следует расширение линии перелома на стороне растяжения. Наконец, оказывается, что полное смещение перелома шейки бедра является конечной стадией стрессового перелома на стороне растяжения [19].]. Вторая категория определяется как стрессовый перелом на стороне сжатия, при котором линия перелома видна в нижней части шейки бедренной кости. Эти переломы встречаются чаще, чем предыдущая категория. Чаще всего проявляется склерозом на стороне сжатия шейки бедра. Спектр рентгенологических изменений начинается с отрицательной рентгенограммы при положительной сцинтиграфии костей на стороне сжатия шейки бедренной кости. Следующей, наиболее распространенной стадией является склероз без явного перелома [13]. Далее следует кортикальный разрыв на стороне сжатия, а затем расширение линии перелома. Третья категория — это когда перелом уже со смещением на исходном рентгеновском снимке, и нет данных о том, начался ли перелом изначально со стороны растяжения или со стороны сжатия.

В нашем случае у пациента был стрессовый перелом на стороне растяжения. Мы почти проследили естественную эволюцию перелома, пока не поставили диагноз. На первом рентгене не обнаружено каких-либо признаков перелома, что может быть первой стадией перелома. Следующая рентгенограмма показала кортикальный разрыв на стороне напряжения через 10 месяцев. Описано, что рентгенологические признаки обычно не проявляются до 2–4 недель после появления симптомов [20]. Одной из особенностей этого случая является то, что рентгенологические признаки FNSF стали видны спустя месяцы после начала боли. Эти данные позволяют нам убедиться, что по крайней мере в течение первых шестнадцати месяцев, в течение которых у пациента была боль, на рентгенограмме не наблюдалось никаких признаков перелома.

Самым ранним и наиболее частым симптомом является боль в передней части паха (паховая). При осмотре наиболее частым и постоянным признаком является боль в крайних точках движения тазобедренного сустава, за которой следует болезненность при пальпации паховой области над тазобедренным суставом [13]. При этом первым симптомом была поясничная и паховая боль. Поскольку физикальное обследование было необычным, а рентген неспецифическим, мы не смогли найти этиологическую причину боли. Во время второго визита у пациента появились только боли в паху. Мы решили снова сделать рентген, потому что физическая оценка изменилась, хотя она по-прежнему была неспецифичной. Изменения в физической оценке коррелировали с рентгенологическими изменениями.

Эволюция этого случая более длинная, чем представленная в литературе [3, 21]. Несмотря на длительное наблюдение, перелом остался незавершенным. Это не привело к полному перелому или перелому со смещением. По этой причине вправление перелома не требовалось во время операции, и перелом можно было зафиксировать на месте.

FNSF являются редкой причиной болей в передней части бедра и, как правило, задерживают диагностику. Средняя задержка диагностики составляет 14 недель [22]. Пациентов часто лечат от растяжений мышц и сухожилий или коксартроза с ранним началом [23]. Следовательно, необходимо поддерживать высокий индекс клинического подозрения в отношении всех пациентов с болью в переднем отделе тазобедренного сустава без какой-либо значительной травмы, особенно когда симптомы не соответствуют рентгенологической картине дегенеративных изменений. Поскольку лечение направлено в основном на уменьшение боли и поддержание уровня активности пациентов, это может привести к смещению перелома и последующим осложнениям.

Кровоснабжение головки бедра осуществляется через шейку бедра; таким образом, FNSF может нарушить кровоснабжение головки бедренной кости и вызвать аваскулярный некроз головки бедренной кости [24].

Окончательное лечение стрессового перелома может быть обусловлено наличием смещения перелома или аваскулярного некроза. В этих случаях показано лечение эндопротезированием тазобедренного сустава. При ранней диагностике и отсутствии смещения перелома можно рассматривать фиксацию перелома либо канюлированными винтами, либо интрамедуллярным бедренным стержнем. В данном случае ни смещения перелома, ни признаков аваскулярного некроза не было, поэтому показана фиксация.

Поучительный момент нашего клинического случая заключается в том, что не все случаи боли в переднем отделе тазобедренного сустава связаны с ранним началом остеоартрита. Другие дифференциальные диагнозы, включая стрессовые переломы и асептический некроз, следует рассматривать у пациентов с минимальными рентгенологическими признаками остеоартрита. У нашего пациента была сильная боль в бедре, не соответствующая клиническим и рентгенологическим данным. В течение года у больного диагностирован коксартроз и поясничная боль в связи с отсутствием четких рентгенологических признаков перелома. Важно помнить о SFNF как о дифференциальной диагностике боли в переднем отделе бедра, особенно когда у пациента есть факторы риска, способствующие такому типу переломов, как в случае, который мы представляем.

Однако наиболее важными факторами для постановки правильного диагноза являются: регулярное последующее наблюдение с регулярным рентгенографическим контролем [25,26] и осведомленность об этой редкой причине боли в передней части бедра.

Благодаря тщательному рентгенологическому наблюдению в нашем случае можно было рассмотреть вопрос о раннем лечении перелома. Пациенту была проведена интрамедуллярная фиксация гвоздями, неагрессивная операция, с коротким временем госпитализации, что позволило немедленно перенести вес, что подходит для этого ослабленного пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Эголь К.А., Коваль К.Я., Куммер Ф. и Франкель В.Х. (1998). Стрессовые переломы шейки бедра. Clin Orthop Relat Relat Res. 348: 72-78.
2. Нива MH, Киуру MJ, Хаатаджа Р и Пихлаямаки ХК. (2005). Усталостные повреждения бедра. J Bone Joint Surg Br. 87(10): 1385-1390.
3. Корпелайнен Р., Орава С., Карпакка Дж., Сиира П. и соавт. (2001). Факторы риска повторных стрессовых переломов у спортсменов. Am J Sports Med. 29(3): 304-310.
4. Фредериксон М., Дженнингс Ф., Болье С. и Мэтисон Г.О. (2006). Стрессовые переломы у спортсменов. Резонансная визуализация Top Magn. 17(5): 309-325.
5. Пятидесятница Р.Л., Мюррей Р.А. и Бриндли Х.Х. (1964). Усталость, недостаточность и патологические переломы. ДЖАМА. 187: 1001-1004.
6. Марки КЛ. (1987). Стрессовые переломы. Клин Спорт Мед. 6: 405-425.
7. Тоннис Д. (1987). Врожденная дисплазия и вывих бедра у детей и взрослых. Берлин: Спрингер.
8. Clohisy JC, Carlisle JC, Sierra RJ, Beaule PE. и другие. (2008). Систематический подход к простой рентгенографической оценке тазобедренного сустава у молодых людей. Американский журнал костной и совместной хирургии. 90(4): 47-66.
9. Amstrong DW 3rd, Rue JP, Wilckens JH и Frsassica FJ. (2004). Стрессовые переломы у юношей и девушек военнослужащих. Кость. 35(3): 803-816.
10. Pihlajamaki HK, Ruohola JP, Weckstrom M и Kiuru MJ. (2006). Отдаленные исходы усталостных переломов шейки бедра без смещения у молодых мужчин. J Bone Joint Surg Br. 88(12): 1574-1579.
11. Карпинтеро П., Беррал Ф.Дж., Баэна П., Гарсия-Фраске А. и др. (1997). Отсроченная диагностика усталостных переломов у пожилых людей. Am J Sports Med 25 (5): 659-662.
12. Фуллертон Л.Р. младший и Сноуди Х.А. (1988). Стресс-переломы шейки бедра. Am J Sports Med. 16(14): 365-377.
13. Бриер С., Краузе М., Маршалл Р.П., Барвенчик Ф. и др. (2012). Стрессовые переломы у пожилых пациентов. Междунар. Ортоп. 36(12): 2581-2587.
14. Koh JS, Goh SK, Png MA, Kwek EB, et al. (2010). Стрессовые поражения коры бедренной кости при длительной терапии бисфосфонатами: вестник надвигающегося перелома? J Ортопедическая травма. 24(2): 75-81.
15. Исаакс Д.Д., Шидиак Л., Харрис И.А. и Сомор З. Л. (2010). Переломы бедренной недостаточности, связанные с длительной терапией бисфосфонатами. Clin Orthop Relat Relat Res. 468(12): 3384-3392.
16. Ben Chihaoui M, Elleuch M, Sahli H and Cheour I, et al. (2008). Стрессовая фактура: эпидемиология, физиопатология и факторы риска. Тунис Мед. 86(12): 1031-1035.
17. Смит А.М. (2006). Веганство и остеопороз: обзор современной литературы. Int J Nurs Pract. 12(5): 302-306.
18. Девас МБ. (1965). Стрессовые переломы шейки бедра. J Bone Joint Surg. 47Б: 728-738.
19. Боден Б.П. и Шпеер К.П. (1997). Стрессовые переломы бедренной кости. Clin Sports Med 16 (12): 307–317.
20. Онибере О.А. и Сугатан Х.К. (2015). Случай пропущенного стрессового перелома шейки бедра. СИКОТ Ж. 1:2.
21. Авраами Д. и Паячковски Дж. А. (2012). Стрессовый перелом шейки бедренной кости у спортсменки: клинический случай. Журнал хиропрактики медицины. 11(4):273-279.
22. Йоханссон С., Экенман И., Торнквист Х. и Эрикссон Э. (1990).