Шкала расс: Шкала RASS (шкала возбуждения-седации Ричмонда, Richmond Agitation Sedation Scale, RASS)

Шкала RASS (шкала возбуждения-седации Ричмонда, Richmond Agitation Sedation Scale, RASS)

Шкала RASS (шкала возбуждения-седации Ричмонда, Richmond Agitation-Sedation Scale) используется в отделении анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии для описания степени агрессии больного или уровня глубины седации. Как правило, шкала RASS используется у больных, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких. Варианты режимов ИВЛ можно посмотреть здесь.

Если RASS больше или равен -3, используйте CAM-ICU для диагностики делирия. Если RASS составляет -4 или -5, пациент без сознания, проведите оценку позже ещё раз.

Таблица шкалы Ричмонда

Баллы	Термин	Описание
+4	Агрессивен	Больной агрессивен, воинственен, представляет непосредственную опасность для медицинского персонала
+3	Крайне возбужден	Тянет или удаляет трубки и катетеры или имеет агрессивное поведение по отношению к медицинскому персоналу
+2	Возбужден	Частые нецеленаправленные движения и/или десинхронизация с аппаратом ИВЛ
+1	Беспокоен	Взволнован, но движения не энергичные и не агрессивные
0		Бодрствует, спокоен, внимателен
-1	Сонлив	Потеря внимательности, но при вербальном контакте не закрывает глаза дольше 10 секунд
-2	Легкая седация	При вербальном контакте закрывает глаза меньше,  чем через 10 секунд
-3	Умеренная седация	Любое движение (но не зрительный контакт), в ответ на голос
-4	Глубокая седация	Никакой реакции на голос, но есть какие-либо движения на физическую стимуляцию
-5	Отсутствие пробуждения	Никакой реакции на голос и физическую стимуляцию

Процедура бальной оценки по Шкале RASS (возбуждения-седации Ричмонда)

1. Наблюдать за пациентом

• Если он бодрствует, спокоен и внимателен? — 0 баллов.
• Есть ли у пациента, есть признаки поведения, характеризующееся беспокойством или волнением — оценка от +1 до +4 баллов с использованием критериев, перечисленных выше, в описании.

2. Если пациент сонлив, попросите его громким голосом, назвав по имени, открыть глаза и посмотреть на Вас. Повторите это несколько раз, если это необходимо. Попросите пациента задержать взгляд.

• Если с пациентом возможен зрительный контакт, который сохраняется в течение более 10 секунд — оценка -1 балл.
• Если с пациентом возможен зрительный контакт, но это не поддерживается в течение 10 секунд — оценка -2 балла.
• Если пациент производит какое-либо движение в ответ на голос, за исключением зрительного контакта — оценка -3 балла.

3. Пациент не реагирует на голос. Проведите физическую стимуляцию, путем встряхивания за плечо, и растирания грудины.

• Если пациент отвечает какими-либо движениями на физическую стимуляцию — оценка -4 балла.
• Если пациент не реагирует на голос или физическую стимуляцию — оценка -5 баллов.

Источник

Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O’Neal PV, Keane KA, Tesoro EP, Elswick RK. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166 (10): 1338–1344.

Шкала седации и оценка делирия (RASS, CAM-ICU)

Известно, что структурированная и последовательная оценка глубины седации крайне важна в отделении интенсивной терапии. В это понятие входит ежедневное и регулярное использование валидированных оценочных шкал седации. Шкала седации RASS (шкала возбуждения-седации Ричмонда) — одна из наиболее информативных шкал седации.  RASS была использована во всех клинических исследований длительной седации дексмедетомидина (PRODEX, MIDEX, DEX1, SEDCOM)

1. RASS состоит из 5  «отрицательных» и 4 «положительных» подшкал, разделенных нейтральной градацией. Всего подшкал 10, которые позволяют описать состояние пациента от «крайне агрессивного» до «не просыпается» (таблица). Длительность зрительного контакта при проведении оценки глубины седации с помощью RASS позволяет различать уровень седации в ответ на голосовую или физическую стимуляцию.

Таблица. Шкала возбуждения-седации Ричмонда (RASS) ²

Порядок оценки RASS

1. Наблюдать пациента

Пациент бодрствует или спокоен (RASS 0)? Есть ли у пациента признаки того, что он беспокоен или возбужден (RASS от +1 до +4)?

2. Если пациент сонлив, попросите громким голосом, назвав пациента по имени, открыть глаза и посмотреть на вас. Повторите голосовую команду, если это необходимо.

Попросите пациента задержать взгляд

Пациент открывает глаза и держит зрительный контакт > 10 cек (RASS -1)

Пациент открывает глаза, но зрительный контакт < 10 cек (RASS -2)

Пациент произвоидт какое-либо движение или откывает глаза, но зрительный контакт отсутствует (RASS -3)

3. Если пациент не реагирует на голосовую команду, нужно провести физическую стимуляцию: встряхнуть за плечо, а затем потереть грудину. Если ответа нет — встяхуть плечо

Пациент производит какое-либо движение или открывает глаза в ответ на физическую стимуляцию (RASS -4)

Пациент не реагирует на голос и физическую стимуляцию (RASS -5)

 

Делирий является клиническим синдромом, его диагностика не требует специфических лабораторных или инструментальных исследований. Она основана на изучении и оценке состояния сознания, внимания и мышления пациента, при этом ключевое значение для диагностики имеет факт изменчивости клинической картины, быстрое в течение часов или суток изменение структуры, тяжести и клинической значимости нарушений процессов высшей нервной деятельности. Так как в ОРИТ за одним пациентом в течение суток могут наблюдать разные сотрудники отделения, то объективно оценить клинические симптомы можно только используя простые, воспроизводимые каждым сотрудником, количественные тесты. Таких тестов или шкал предложено много, но наиболее часто в клинической практике ОРИТ используется шкала, специально адаптированная для пациентов этих отделений: шкала CAM-ICU (метод оценки спутанности в ОРИТ)

3

Таблица. CAM-ICU: метод оценки спутанности сознания в ОРИТ

В соответствии с алгоритмом CAM-ICU, для диагностики делирия необходимо определение четырех признаков:

Признак 1 – резкое изменение или неустойчивое течение психического состояния

Признак 2 – нарушение внимания

Признак 3 – измененный уровень сознания в настоящий момент

Признак 4 – дезорганизованное мышление

Диагностическими критериями делирия является наличие у пациента Признака 1 в сочетании с Признаком 2, при наличии Признака 3 или 4. Иными словами, диагноз делирия устанавливается в случае, если пациент имеет неустойчивый психический статус за истекшие 24 часа и при этом имеет место нарушение внимания на фоне количественного нарушения сознания (любое значение RASS отличное от 0) или дезорганизованном мышлении.

 

1. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, et al. (2012) Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA. 307 (11): 1151-60.
2. Sessler et al, Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1338–1344

3. Ely EW et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med. 2001 Jul;29(7):1370-9.

Шкала PANSS — описание

ШКАЛА ПОЗИТИВНЫХ И НЕГАТИВНЫХ СИНДРОМОВ (PANSS

)

 

Наиболее популярной и получившей международное признание при клиническом изучении действия нейролептиков и других методов лечения шизофрении является шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale — PANSS).

Шкалу PANSS, по праву называющуюся королевой психиатрических шкал, разработали американские исследователи С.Кэй, Л. Оплер и A. Фишбейн в 1986 году специально для типологической и многомерной оценки психопатологической симптоматики у больных шизофренией, особенно для выявления и регистрации позитивных и негативных синдромов в соответствии с концепцией Т. Кроу (1980) и Ненси Андреасен (1982). Основной целью разработчиков новой шкалы было предоставление исследователям четко определенной (на основе операциональных критериев), стандартизованной, чувствительной, стабильной при повторном и длительном применении, надежной и валидной психометрической методики оценки позитивных и негативных нарушений, соответствующей современным методологическим требованиям и не требующей больших затрат времени или длительного обучения по ее применению.

Шкала позволяет проводить стандартизованную оценку различных векторов психопатологической симптоматики шизофрении, определять клинический профиль больного и прослеживать динамику состояния в процессе терапии.

Современная версия шкалы состоит из 33 признаков, оцениваемых по 7 градациям выраженности и позволяет вычислить:

• Тяжесть продуктивной симптоматики по Шкале позитивных синдромов (7 признаков)

• Тяжесть негативной симптоматики по Шкале негативных синдромов (7 признаков)

• Композитный индекс (позитивная симптоматика минус негативная)

• Выраженность других психических нарушений по Общей психопатологической шкале (16 признаков)

• Риск возможной агрессии (3 дополнительных признака вместе с анамнестическими данными).

Дополнительно также возможна оценка по 5 кластерам — анергия, нарушения мышления, возбуждение, параноидное поведение и депрессия. Шкала содержит четкие инструкции по ее заполнению, дает операциональные критерии для каждой равноудаленной градации выраженности признака и детально описывает процедуру интервью, что значительно повышает надежность и валидность оценок.

История создания PANSS

 

Шкалу предложила группа американских исследователей из Колледжа медицины имени Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке под руководством Stanley Kay. Взяв за основу 18 валидизированных симптомов BPRS и 12 наиболее независимых признаков из Программы психопатологической оценки (Psychopathology Rating Schedule — Singh M.M., Kay S.R., 1975), они разработали Шкалу позитивных и негативных синдромов — PANSS (The Positive and Negative Syndrome Scale — Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A., 1987), которая состояла из трех подшкал, включающих по 7 симптомов для оценки позитивных и негативных синдромов и 16 симптомов шкалы общих психопатологических синдромов, а также 3 дополнительных симптома для оценки риска агрессии.

Первоначальный вариант шкалы представлял собой простую адаптацию этих двух достаточно апробированных на практике психометрических инструментов. По мере апробации шкалы постепенно были введены строгие операциональные критерии проведения интервью, разработаны новые, более четкие дефиниции отдельных симптомов и градаций их выраженности. Число симптомов, оценивающих позитивную и негативную симптоматику, было сбалансировано, и из негативной шкалы были исключены признаки, коррелирующие с позитивными симптомами.

Доказав высокую внутреннюю и внешнюю надежность шкалы и ее пригодность для типологической и многовекторной оценки состояния больного, S. Кау с сотрудниками прежде всего показали относительную независимость существования и течения позитивной и негативной симптоматики при шизофрении, что, в целом, согласовалось с концепцией Т. Crow. Изучая другие факторы, коррелирующие с «негативным подтипом» шизофрении, они предположили, что его развитие может быть связано с генетической предрасположенностью к стрессу в ранний период жизни больного. Этим можно было объяснить задержку развития когнитивных функций и низкий уровень преморбидной адаптации. К моменту манифестирования продуктивной (галлюцинаторно-бредовой) симптоматики у многих больных уже имелся отчетливый мультимодальный дефицит, в том числе когнитивный. Вместе с тем у хронически больных с преобладанием негативных расстройств отчетливой корреляции с когнитивными нарушениями не наблюдалось (Kay S.R., Opler L.A., 1987). Другими словами, в отличие от гипотезы Т. Crow в этих исследованиях было показано, что негативный дефицит предшествует развитию психоза и больше связан с патологией развития, чем с нейробиологическими нарушениями, развивающимися в процессе заболевания.

 

Описание шкалы PANSS

 

Шкала состоит из 33 пунктов (симптомов), оцениваемых на основании формального полуструктурированного или полностью структурированного клинического интервью и других источников информации. Выраженность симптома оценивается по 7-балльной системе. Для каждого симптома и градаций его выраженности дается тщательное операциональное определение и точная инструкция по его выявлению (см. главу 4).

Поскольку PANSS служит прежде всего для точной оценки позитивных и негативных характеристик шизофренического спектра, которые постулированы Т. Crow (1980) и N. Andreasen, S. Olsen (1982), семь симптомов группируются в Шкалу позитивных синдромов, оценивающих признаки, которые являются избыточными к нормальному психическому статусу, другие семь симптомов составляют Шкалу негативных синдромов, оценивающую признаки, недостаточные для нормального психического статуса. Биполярный (±) Композитный индекс (разница между суммой баллов позитивных и негативных симптомов) устанавливает степень преобладания одного синдрома над другим. Четвертый показатель, Общепсихопатологическая шкала, оценивает тяжесть шизофренического расстройства в целом. Три дополнительных симптома позволяют также оценить риск агрессивного поведения.

Хорошо себя зарекомендовавшие и надежные психометрические техники являются важными предпосылками для получения достоверных научных сведений и правильного понимания клинических синдромов шизофрении. Обзор существующих методов оценки позитивных и негативных симптомов (Overall J.E., 1969; Andreasen N., 1982; Growe W.H., 1982; lager A.C. et al., 1985; Kay S.R. et al., 1986, 1987; Fenton W.S., McGlashan Т.Н., 1992) выявил несколько основных ограничений: неадекватное определение симптомов; недостаточность операциональных критериев оценки; отсутствие информации о надежности и валидности; несбалансированность числа симптомов, отражающих позитивные и негативные расстройства; нечеткость или отсутствие стандартной психиатрической процедуры интервью для получения данных; неадекватность содержательного отражения симптомов; регистрация наличия признака без отражения выраженности симптомов его составляющих; невозможность одновременного использования для типологической и многофакторной оценки; недостаточность доказательств чувствительности к фармакотерапевтическим изменениям состояния; отсутствие показателя, отображающего преобладание позитивной или негативной симптоматики; недооценка другой психопатологической симптоматики и ее влияния на тяжесть позитивных и негативных синдромов.

Авторы PANSS приняли во внимание большинство этих методологических и психометрических соображений и разработали четко сформулированную, стандартизованную методику для оценки позитивных и негативных симптомов. Важно, что вся процедура проводится в относительно короткое время с минимальным переобучением клинициста и может использоваться многократно для оценки динамики состояния, в том числе под влиянием терапии.

Существуют многочисленные исследования PANSS, которые подтвердили ее надежность и стабильность у больных шизофренией и различные аспекты ее валидности.

Клинические исследование Боль, острая: Оценка польской версии BPS — Реестр клинических исследований

Подробное описание

Пациенты после серьезного хирургического вмешательства, а именно кардиохирургического вмешательства, часто страдают от боли во время послеоперационное пребывание в реанимации. Почти 30% этих пациентов испытывают боль. в состоянии покоя и до 50% испытывают боли во время кормящих процедур. Боль, которую испытывает тяжелобольные пациенты делятся на четыре категории, которые сосуществуют и пересекаются: ранее существовавшие хроническая боль, острая боль, связанная с заболеванием, постоянная боль или дискомфорт, связанная с лечением в ОИТ и периодическая процедурная боль. Более того, острая боль, испытываемая в отделении интенсивной терапии, может стать причиной хроническая проблема после выписки из отделения, как пожизненный след в отделении интенсивной терапии. Ежедневный уход процедуры, в том числе изменение положения, выполняемое в отделении интенсивной терапии, может быть потенциальным эффектом боли, поэтому существует клиническая необходимость в простой и удобной шкале поведенческой боли. оценить это состояние у пациентов, не способных самостоятельно оценить боль. Оценка боли у пациентов, проходящих лечение в отделении интенсивной терапии, ежедневной клинической проблемой для лечения. Бригада интенсивной терапии, в том числе в технических отделениях, где используется минимальная седативная среда, основанная на обезболивании. Применяют руководство и рекомендации, помогающие бригаде интенсивной терапии справиться с болью. процесс управления и оценки. Темной боли менее золотым стандартом оценки самоотчет пациента о боли (с использованием числовой шкалы оценок — NRS). поведенческие шкалы только тогда, когда самоотчет ненадежен или его получить невозможно. Шкалы для наблюдения за болью включают шкалу поведенческой боли (BPS) и были рекомендованы для клинического применения у взрослых в критическом состоянии. Однако их валидация у данного пациента население (кардиолог, ожог, разные настройки) рекомендуется и обязательно. Необходимость оснащения бригадной терапии (отделение интенсивной терапии — отделение интенсивной терапии, отделение интенсивной терапии — HDU, послеоперационные блоки) со специальными инструментами мониторинга. БПС был разработан специалистами по интенсивной терапии и подтвержден в различных ситуациях, но не были переведены или утверждены на польском языке до сих пор.

Гастроэнтерологические аспекты ведения детей с детским церебральным параличом (обзор литературы) | Камалова А.А., Рахмаева Р.Ф., Малиновская Ю.В.

В статье рассмотрены основные гастроэнтерологические нарушения, наиболее часто наблюдающиеся у детей с ДЦП, и методы их коррекции.

Введение

Детский церебральный паралич (ДЦП) — группа стабильных нарушений развития моторики и поддержания позы, ведущих к двигательным дефектам, обусловленным непрогрессирующим повреждением и/или аномалией развивающегося головного мозга у плода или новорожденного ребенка [1]. Двигательные нарушения при ДЦП часто сочетаются с расстройствами чувствительности, снижением когнитивных функций, речевыми и поведенческими нарушениями, эпилепсией и нейроортопедическими осложнениями. Кроме того, частыми спутниками ДЦП являются гастроэнтерологические проблемы, которые можно условно разделить на трудности, связанные с питанием, и собственно патологию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Нарушения питания у детей с ДЦП включают: дефицит веса разной степени, нарушение роста, микронутриентную недостаточность, остеопению и ожирение [2]. Среди гастроэнтерологических проявлений наиболее часто встречаются дисфагия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и запор. По разным оценкам, распространенность патологии ЖКТ среди детей с ДЦП достигает 70%, а нарушения нутритивного статуса выявляются в среднем у половины детей с ДЦП. Причиной столь высокой распространенности гастроэнтерологических проблем являются структурные нарушения не только центральной, но и периферической нервной системы [3]. В наиболее тяжелых и некорригированных случаях наблюдается неспособность принимать пищу через рот, которая приводит к необоснованно длительному зондовому питанию, кахексии, тяжелому дефициту микронутриентов, снижению реабилитационного потенциала и качества жизни ребенка с ДЦП и его семьи.

В последние годы вопросам оценки, профилактики и лечения гастроэнтерологических заболеваний и нарушений нутритивного статуса у детей с неврологическими заболеваниями, в частности ДЦП, уделяется особое внимание. Актуальность данного направления подтверждается результатами работы экспертов Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN), которые в 2017 г. выпустили «Клинические рекомендации по оценке и лечению желудочно-кишечных и нутритивных осложнений у детей с неврологическими нарушениями» [2]. В данном документе отражены основные проблемы и их возможные решения на сегодняшний день.

Рассмотрим основные гастроэнтерологические нарушения, наиболее часто наблюдающиеся у детей с ДЦП, и методы их коррекции.

Дисфагия

Дисфагия является изолированной или последовательной дисфункцией оральной, фарингеальной и эзофагеальной фаз глотания. Возможны изолированные нарушения глотания в каждой из фаз, однако чаще дисфагия носит смешанный, а именно орофарингеальный характер [3, 4].

Расстройства оральной фазы глотания (I фаза) проявляются нарушением формирования пищевого комка. Причинами могут быть отсутствие или снижение навыка жевания, псевдобульбарный паралич, неугасшие рефлексы новорож­денных, измененный небный и глоточный рефлекс, не­возможность плотно сомкнуть губы из-за гиперсаливации, неправильный прикус. Наиболее эффективными мерами при нарушении этой фазы глотания являются: более тщательное измельчение пищи, разделение на жидкую и твердую части с целью получения однородной пищевой массы, изменение техники кормления, в частности, когда пищу помещают за щеку, на середину языка, на корень и т. д. [4].

Нарушения фарингеальной фазы глотания (II фаза) проявляются асинхронностью акта глотания и дыхания. Скорригировать дисфагию в этих случаях помогают загущение пищи с помощью загустителей, ее измельчение, изменение вкусовых качеств и температуры. Так, температура пищи или напитка, равная 36 °С, вызывает наибольшие проблемы при нарушении этой фазы глотания, поэтому предлагаемые продукты должны быть либо холоднее (менее 34 °С), либо горячее (более 38 °С) [5, 6].

Дисфагия, связанная с нарушением III фазы глотания — эзофагеальной, у детей с ДЦП возникает одинаково часто при приеме твердой и жидкой пищи, может сопровождаться болями в грудной клетке, эпигастрии, рвотой. При стенозе пищевода <15 мм дисфагия возникает только при приеме твердой пищи. В таком случае детям требуется запить пищу большим количеством воды, чтобы протолкнуть ее через суженный просвет. Причинами эзофагеальной дисфагии у детей с ДЦП чаще всего являются пептические стриктуры пищевода; диффузный мышечный спазм пищевода у детей с выраженной спастичностью (у детей с оценкой 4–5 по Модифицированной шкале спастичности Ашворта — Modified Ashworth Scale of muscle spasticity) [6] и эозинофильный эзофагит (ЭоЭ). В ретроспективном исследовании А. Napolis et al. с участием 131 ребенка с ДЦП у 7 детей был диагностирован ЭоЭ [7]. В общей популяции детей распространенность ЭоЭ составляет 0,16–0,89 на 10 тыс. человек [8]. Полученные авторами данные свидетельствуют о значительно более высокой распространенности ЭоЭ среди детей с ДЦП [7, 8]. Особенностями клинической картины ЭоЭ являются перио­дичность эзофагеальной дисфагии, отягощенный аллергологический анамнез, резистентность к стандартной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП), характерные эндоскопические и морфологические изменения слизистой оболочки пищевода. Для исключения эзофагеальной дисфагии у детей с ДЦП показана консультация гастроэнтеролога, торакального хирурга [9].

Симптомы, позволяющие заподозрить дисфагию:

кашель или покашливание до, во время или после глотания;

изменение голоса во время или после глотания, например, «влажный», «булькающий» голос, хрипота, временная потеря голоса;

затрудненное дыхание, прерывистое дыхание после глотания;

затруднения при жевании;

слюнотечение или неспособность сглатывать слюну;

выпадение пищи изо рта во время еды вследствие неполного смыкания губ или неправильных движений языка во время глотания, когда язык давит вперед вместо движений вверх и назад;

срыгивания;

«смазанная» речь.

Многие из этих симптомов характерны для орофарингеальной дисфагии — наиболее значимой формы дисфагии, которая имеет худший прогноз в динамике. Иногда о дисфагии могут свидетельствовать частые аспирационные бронхопневмонии, или так называемые «немые» аспирации при медленном стекании пищи в дыхательные пути [6].

Распространенность дисфагий среди детей с ДЦП очень высока и составляет более 90%. Так, в исследовании, которое включало 166 детей с неврологическими нарушениями, у 99% была выявлена дисфагия: у 8% — легкой степени, у 76% — средней степени и у 15% — тяжелой степени [6, 10]. Степень тяжести оценивали по клинической картине, данным наблюдения за процессом приема пищи и шкале Dysphagia Disorders Survey.

Выявлена прямая корреляция между степенью выраженности дисфагии и двигательных нарушений согласно классификации GMFCS (Gross Motor Function Classification System — система классификации больших моторных функций) [6]. Тяжелая дисфагия и сопутствующие осложнения наблюдались у детей с ДЦП с оценкой GMFCS IV и V, которые нуждались в переводе или уже находились на питании через гастростому.

Диагноз орофарингеальной дисфагии устанавливается на основании типичных жалоб и клинической картины, оценка которых должна обязательно включать сбор данных анамнеза о питании ребенка в неонатальном и младенческом возрасте. Необходимо прицельно расспрашивать о проблемах с сосанием и/или глотанием. В исследовании с включением 136 детей с нарушением развития и поражением нервной системы (дети с экстремально низкой массой тела при рождении, перенесшие гипоксию и асфиксию в родах, с хромосомными аномалиями, генетическими синдромами и др.) в возрасте от 0 до 12 мес. оценили функцию глотания и процесс кормления с помощью специальных шкал. В ходе исследования у детей выявили высокую распространенность различных вариантов дисфагии, а также выделили группы для проведения раннего вмешательства с целью коррекции дисфагии [11].

Основными методами оценки тяжести орофарингеальной дисфагии являются непосредственное наблюдение за процессом приема пищи и использование специальных шкал — DDS, EDACS, SOMA, FEEDS и др. [2]. Рассмотрим характеристики каждой из них.

DDS (The Dysphagia Disorder Survey) представляет собой расширенную систему оценки всех вариантов дисфагии и состоит из двух частей. Первая часть предназначена для оценки следующих показателей: индекс массы тела (ИМТ), независимость в процессе приема пищи, способность контролировать положение тела во время приема пищи, консистенция пищи, употребляемой исследуемым, использование специальных посуды, техник кормления и приемов позиционного менеджмента. Вторая часть оценивает процесс кормления и функции глотания, включает вопросы, уточняющие, нарушения какой из фаз глотания имеются — оральной, орофарингеальной и пищеводной. В качестве инструментов оценки навыков жевания и глотания были выбраны типы пищи, различные по консистенции: жидкость, твердая пища, не требующая жевания, и твердая пища, требующая жевания. Данная шкала используется у взрослых и детей старше 2 лет [12].

EDACS (Eating and Drinking Ability Classification System) — это простой в использовании алгоритм классификации возможности безопасного приема пищи. С помощью опросника оценивают навыки приема твердой и жидкой пищи без риска аспирации. В зависимости от количества и качества ограничений определяется уровень по шкале — от I уровня, при котором нет нарушений, до V, когда возможно только зондовое кормление. С ростом уровня по шкале EDACS увеличивается риск осложнений при кормлении через рот (аспирация, потеря веса) [5].

Шкала SOMA (Schedule for Oral Motor Assessment) предназначена для объективной оценки формирования орально-моторных навыков у детей в возрасте от 8 до 24 мес. Цель шкалы — выявить, на уровне какого отдела ЖКТ, участвующего в акте глотания, происходит нарушение, вследствие которого возникают трудности с кормлением [6].

Шкала FEEDS (Functional Evaluation of Eating Difficulties Scale) — это чек-лист, который состоит из 4 разделов: в 1-м разделе оценивают структурную и функциональную состоятельность губ, языка, челюстей, чувствительность периоральной области и слизистой полости рта; во 2-м разделе проверяют сохранность и выраженность основных орофарингеальных рефлексов — сосательного, глотательного, кашлевого и т. д.; 3-й раздел посвящен оценке состояния вегетативной нервной системы; в 4-м разделе выявляют другие клинические признаки: симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, несостоятельности глотания, дыхательных нарушений и др. Преимуществом данной шкалы является возможность ее использования у детей раннего возраста, с рождения [13].

«Золотым стандартом» диагностики дисфагии является видеофлюороскопия, позволяющая выявить дискоординацию глоточной моторики, «немые» аспирации, неплотное смыкание губ, неправильное формирование пищевого комка, остатки пищи в полости рта, задержку глоточной фазы глотания, налет на стенках глотки, задержку прохождения пищевого комка по глотке. Данный метод позволяет подобрать необходимую стратегию вскармливания ребенка с ДЦП в дальнейшем [2].

Основной целью коррекции дисфагии у детей с ДЦП является оптимизация безопасного приема пищи per os, особенно в следующих случаях: при привычном отказе от приема пищи per os; процесс приема пищи является утомительным для ребенка и воспринимается им как «работа»; когда оральная моторная дисфагия является результатом несформированного навыка полноценного приема пищи per os. Ведение пациентов с дисфагией требует комплексного мультидисциплинарного подхода. При легкой и умеренной орофарингеальной дисфагии необходимыми, а иногда и достаточными мерами коррекции являются: изменение длительности приема пищи индивидуально для каждого ребенка с учетом его возможностей, позиционный менеджмент — обеспечение правильного и безопасного положения тела и головы ребенка во время приема пищи, загущение пищи. Следует отметить, что жидкая пища и напитки считаются менее безопасными из-за большего риска аспирации по сравнению с продуктами более плотной консистенции. В то же время у пациентов с тяжелой дисфагией, находящихся на зондовом питании или питании через гастростому, в дальнейшем желательно использовать методики восстановления процессов жевания и глотания, применяемые логопедами и спич-терапевтами. При успешном использовании эти методики могут помочь со временем вернуться к естественному пути приема пищи и напитков, расширить рацион и снизить риск аспирации [2, 14].

Таким образом, дисфагия представляет собой сложную, актуальную и распространенную проблему у детей с ДЦП. Согласно клиническим рекомендациям ESPGHAN диагностика дисфагии должна быть основана на клинической картине, данных специальных стандартизованных и достоверных шкал (Eating and Drinking Ability Classification System, the Schedule for Oral Motor Assessment, Dysphagia Disorders Survey и др.) и видеофлюороскопии [2]. Ведение пациентов с дисфагией требует комплексного мультидисциплинарного и дифференцированного подхода в зависимости от типа и степени выраженности дисфагии.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальный рефлюкс возникает при непроизвольном ретроградном забросе желудочного содержимого в пищевод. Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) при ДЦП, по разным источникам, достигает 70% [15].

У детей с ДЦП с выраженным ограничением двигательных функций имеются факторы риска развития ГЭРБ: нарушение иннервации гладкомышечных клеток ЖКТ, которое приводит к снижению тонуса нижнего пищевод­ного сфинктера, скорости опорожнения желудка, нарушению моторики пищевода; общая спастичность; неспособность поддерживать позу, малая длительность вертикализации; судорожный синдром; прием противо­эпилептических препаратов; нарушение осанки и др. [16].

Симптомы ГЭРБ:

регургитация желудочного содержимого без предшествующей тошноты и каких-либо усилий;

тошнота с последующей рвотой, вызванной сокращением абдоминальных мышц и усилием пациента;

загрудинные боли, изжога, плач, раздражительность и нарушения сна;

эпизоды аспирации и респираторные проявления: хронический ночной кашель, рецидивирующие пневмонии, гиперреактивность бронхов неаллергического генеза;

кровотечение из верхних отделов ЖКТ;

хронический эзофагит, язва пищевода, пищевод Барретта, синдром Сандифера, включающий грыжу пищеводного отдела диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, кривошею, произвольные «извивающиеся» движения головой и шеей, анемию;

отказ от еды;

эрозии эмали зубов;

усиление дистонии и спастичности;

стагнация роста, анемия, гипопротеинемия, связанные с нарушением приема пищи или отказом от еды [17].

Респираторные симптомы, которые часто встречаются у детей с ДЦП, также могут усиливать проявления ГЭРБ. Несмотря на высокую распространенность ГЭРБ среди детей с ДЦП, симптомы заболевания малоспецифичны, и дети данной группы не всегда могут выразить свои жалобы. Поэтому ГЭРБ у детей с ДЦП часто диагностируется уже на стадии эрозивного эзофагита или язв пищевода или в случае рецидивирующих аспирационных пневмоний. Аспирационная пневмония и отказ от еды, часто встречающиеся при ГЭРБ, могут быть серьезным препятствием в осуществлении эффективной нутритивной поддержки детям с ДЦП и являются прогностически неблагоприятными факторами. Поэтому ГЭРБ является еще одним «красным флагом» при оценке состояния здоровья детей с ДЦП [2].

Диагностика ГЭРБ базируется на совокупности клинических проявлений и данных инструментальных методов. Необходимо отметить чрезвычайную важность именно клинической диагностики ГЭРБ у пациентов с ДЦП ввиду высокой распространенности этой патологии, а также из-за сложностей организации и проведения эндоскопического исследования и pH-импедансометрии. Врач должен оценить соотношение польза/риск исследования и необходимость сопутствующей седации пациента во время обследования. С учетом высокой распространенности ГЭРБ и уязвимости этой группы пациентов при наличии соответствующей клинической картины приемлемым считается пробное лечение ингибиторами протонной помпы без эндоскопического подтверждения рефлюкс-эзофагита при условии тщательного наблюдения [25]. Тем не менее эзофагогастродуоденоскопия является методом выбора для диагностики глубины и локализации повреждения слизистой пищевода. Биопсия важна для подтверждения или исключения других нерефлюксных причин эзофагита, а также в случае подозрения на Барреттовскую трансформацию. Желудочно-пищеводная сцинтиграфия проводится с целью подтверждения легочной микроаспирации [2].

По данным исследования G. Caltepe et al., у детей с ДЦП по результатам внутрипищеводной рН-импедансометрии чаще диагностировался щелочной рефлюкс [19]. Преимущество рН-импедансометрии заключается в возможности диагностики как кислого, так и слабокислого и щелочного рефлюксов, что позволяет выбрать правильную тактику ведения пациента [20].

У детей с персистирующим гастростазом для исключения интестинальной обструкции необходимо проведение рентгеноконтрастного исследования пищевода и желудка с барием и/или УЗИ органов брюшной полости. Кроме того, пациенты с ДЦП и тяжелым неврологическим дефицитом находятся в группе риска по развитию синдрома верхней брыжеечной артерии, поскольку сочетание сколиоза и недостаточности питания ведет к снижению жирового слоя в ретроперитонеальной области вокруг третьей — горизонтальной — части двенадцатиперстной кишки, который в норме предохраняет от сдавления верхнюю брыжеечную артерию в области аорто-мезентериального угла [21].

Лечение ГЭРБ у детей с ДЦП включает изменение образа жизни, диетотерапию, медикаментозное и оперативное лечение.

Влияние нутритивного вмешательства на течение ГЭРБ у детей с ДЦП изучалось в нескольких исследованиях. Так, R. Miyazawa et al. отметили положительное влияние использования загустителя пищи — пектина на выраженность симптомов ГЭРБ у 18 детей с ДЦП [22]. V. Khoshoo et al. распределили детей с ДЦП, находящихся на питании исключительно через гастростому, на 2 группы. 1-ю кормили казеин-предоминантной смесью, а 2-ю — смесью на основе сывороточного белка. Значительное уменьшение количества эпизодов и длительности рефлюкса было зафиксировано в группе детей, получающих смесь на основе сывороточного белка, что может быть обусловлено более быстрой эвакуацией пищи из желудка [23].

Антисекреторные препараты относят к терапии первой линии у детей с ДЦП с признаками ГЭРБ. Известно, что ИПП превосходят по эффективности блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов как при лечении эрозивного эзофагита, так и при уменьшении симптомов ГЭРБ [20]. Однако ИПП не влияют на объем и количество эпизодов рефлюкса, по­этому такие симптомы, как тошнота, сохраняются, несмотря на терапию. Как и во всех случаях, когда предполагается длительное использование ИПП, особое внимание необходимо уделять побочным эффектам, таким как легочная и желудочно-кишечная инфекция, мальабсорбция микронутриентов.

Эффективность и безопасность применения прокинетиков, в частности метоклопрамида, домперидона и эритромицина, в терапии ГЭРБ у детей с ДЦП не изучены. Поэтому рутинное назначение препаратов данной группы детям с ДЦП не рекомендовано.

Контроль эффективности терапии ГЭРБ у пациентов с ДЦП осуществляется с помощью инструментальных методов диагностики (в основном ЭГДС). Когда есть необходимость в длительной терапии ИПП, «золотым стандартом» контроля эффективности лечения является внутрипищеводная рН-импедансометрия в сочетании с пищеводной рН-метрией или без нее.

Показаниями к хирургическому лечению ГЭРБ у детей с ДЦП являются: а) повторяющиеся эпизоды апноэ, брадикардии, рецидивирующие пневмонии; б) пищевод Барретта; в) необходимость в наложении гастростомы в сочетании с показаниями а) и б).

Высокая распространенность дисфагии (тяжелой степени, с невозможностью приема пищи через рот, обусловленная стенозом или стриктурой пищевода) и ГЭРБ у детей с ДЦП часто приводит к осложнениям, а именно нарушению нутритивного статуса, дефициту веса с микронутриентной недостаточностью, росту частоты развития аспирационных пневмоний и высокой смертности в этой группе пациентов [17, 18]. Важную патогенетическую роль играет состояние нутритивного статуса и адекватное питание ребенка. При невозможности обеспечения основных потребностей ребенка в энергии и питательных веществах естественным путем, при неэффективности терапии, направленной на коррекцию дисфагии и ГЭРБ, возникает необходимость перехода на энтеральное питание.

Проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность и безопасность питания детей с ДЦП через назогастральный зонд и гастростому, не проводилось. По данным обзора Кокрейн, сравнивающего эффективность зондового и питания через гастростому у взрослых пациентов, были обнаружены преимущества питания через гастростому, а именно низкая частота осложнений, меньший дискомфорт при кормлении и более высокая социальная активность. Значимых различий показателей смертности, связанной с аспирацией и аспирационной пневмонией, выявлено не было. Таким образом, наложение гастростомы является более эффективным и безопасным по сравнению с применением назогастрального зонда [24]. Проспективное когортное исследование, включающее 12-месячное наблюдение за 57 детьми с нев­рологическими нарушениями, в т. ч. ДЦП, находящимися на питании через гастростому, показало существенное улучшение показателей кривых веса, состояния здоровья и качества жизни, значительное сокращение времени одного кормления. Кроме того, питание через гастростому не приводило к увеличению частоты эпизодов респираторных инфекций.

Запоры

Серьезным коморбидным состоянием у детей с ДЦП является запор. Патогенез запоров у детей с ДЦП сложный, включает как функциональный, так и органический компоненты.

R. Veugelers et al. провели исследование запоров у 152 детей с неврологическими нарушениями и сформулировали следующее определение запора: наличие твердого, камнеобразного стула в более чем 25% случаев дефекации, частота дефекации менее 3 раз в неделю, пальпируемые через переднюю брюшную стенку каловые массы, регулярное использование слабительных средств или отхождение стула только после очистительной клизмы. В основе данного определения лежат Римские критерии III пересмотра и критерии диагностики функционального запора у взрослых с ограниченными возможностями [25].

В настоящее время для диагностики функционального запора у детей применяются Римские критерии IV пересмотра [26].

Диагностические критерии функционального запора у детей в возрасте до 4 лет:

Наличие 2 или более симптомов в течение 1 мес.:

2 или менее дефекаций в неделю;

чрезмерная задержка стула в анамнезе;

дефекации, сопровождающиеся болью и натуживанием в анамнезе;

большой диаметр каловых масс в анамнезе;

наличие большого количества каловых масс в прямой кишке.

У детей, приученных к горшку, могут использоваться дополнительные критерии:

один или более эпизодов недержания стула в неделю после приобретения навыков туалета;

большой диаметр каловых масс в анамнезе, вызывающих засор унитаза [26].

Диагностические критерии функционального запора у детей старше 4 лет:

Наличие 2 или более признаков, наблюдающихся по крайней мере 1 раз в неделю как минимум в течение 1 мес. при недостаточности критериев диагностики СРК:

2 или менее дефекаций в неделю;

1 или более эпизодов недержания стула в неделю;

эпизоды намеренного удержания стула в кишечнике;

эпизоды болезненной или затрудненной дефекации;

наличие большого количества каловых масс в прямой кишке;

стул большого диаметра, который может вызвать закупорку стока [27].

У детей с ДЦП существует целый ряд факторов, предрасполагающих к развитию запора. Во-первых, природа самого заболевания заключается в поражении как центральных, так и периферических нервных структур. Известно, что энтеральная нервная система (подслизистое и брыжеечное нервное сплетение) служит координатором кишечной перистальтики и представлена комплексом высокоинтегрированной сети нейронов, деятельность которых регулируется широким спектром импульсов, исходящих из центральной нервной системы (ЦНС). Поэтому общим механизмом развития гастроинтестинальных нарушений является нарушение моторики ЖКТ [3, 27]. J. Johanson et al. в ретроспективном исследовании общебольничной популяции пациентов с неврологическими заболеваниями выделили именно повреждения ЦНС как значимый фактор риска развития запора [28]. Во-вторых, алиментарный фактор у детей с ДЦП. В рационе детей данной группы, особенно с тяжелыми неврологическими проявлениями (GMFCS IV-V) и дисфагией, преобладает гомогенизированная пища с низким содержанием клетчатки. Дефицит жидкости является результатом непроизвольного отказа от жидких форм пищи, т. к. вызывает наибольшие затруднения при проглатывании. Расширению рациона и увеличению употребления достаточного количества жидкости препятствует страх перед поперхиванием и аспирацией [3, 29, 30]. В-третьих, ограничение двигательной активности вносит большой вклад в развитие запора у детей с ДЦП. Так, неспособность удерживать позу, самостоятельно сидеть ограничивает возможность высаживать таких детей на горшок и прививать навыки туалета, осуществлять дефекацию в максимально физиологическом положении [42]. Кроме того, у детей с выраженной спастичностью (оценка 3–5 по Модифицированной шкале спастичности Ашворта) часто имеются признаки не только диффузного мышечного спазма пищевода, но и сфинктерного аппарата кишечника [14]. В-четвертых, запор может быть связан с терапией, проводимой детям с ДЦП. Запор является доказанным побочным эффектом вальпроатов, фенотиазинов и баклофена. И, наконец, интеллектуальный дефицит обусловливает неэффективность многих превентивных мер и лечебных мероприятий при запоре у детей с ДЦП [27].

Согласно рекомендациям ESPGHAN по питанию и ведению детей с неврологическими нарушениями у детей с запором следует однократно проводить пальцевое ректальное исследование, т. к. это дает возможность оценить чувствительность перианальной зоны, размеры прямой кишки, сохранность анального рефлекса, определить количество и консистенцию стула, а также расположение внутри прямой кишки [2]. Но в ряде публикаций имеется информация об отрицательном отношении локальных этических комитетов к пальцевому ректальному исследованию, которые считают данную процедуру инвазивной и неэтичной [30].

Рентгенологическое исследование брюшной полости не используется для рутинной диагностики функциональных запоров; обычное рентгенологическое исследование брюшной полости может быть использовано в случаях колостаза, когда объективное обследование невозможно или его результаты малоинформативны [26].

Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ (пассаж с барием) может использоваться в дифференциальной диагностике функциональных запоров и функционального недержания кала, а также в неясных случаях [30]. Ирригография, толстокишечная манометрия, магнитно-резонансная томография спинного мозга, биопсия толстой кишки не рекомендуются в рутинной практике обследования детей с ДЦП. Показания фактически не отличаются у детей общей популяции [28].

Сложность терапии запоров у детей с ДЦП не вызывает сомнений и обусловлена множеством предрасполагающих факторов, хроническим течением и рефрактерностью к стандартной терапии. Раннее выявление проблем с дефекацией, предупреждение родителей о необходимости контроля болевых ощущений у ребенка при дефекации являются первыми шагами в организации грамотного лечения детей этой группы [2, 29].

В первую очередь важны диетологические профилактические меры: добавление в рацион клетчатки до 17–21 г/сут и употребление достаточного количества жидкости (табл. 1). Для детей, находящихся на зондовом питании и питании через гастростому, рекомендуется использование специальных лечебных смесей, обогащенных волокнами. Контроль количества потребляемой жидкости и увеличение ее объема особенно рекомендованы детям с ДЦП с гиперсаливацией и ГЭР. В неосложненных случаях указанных мер бывает достаточно даже в случае отказа от слабительных [2, 25, 27].

Важный принцип терапии запоров — это эффективное опорожнение кишечника и установление режима регулярной и безболезненной дефекации. С этой целью применяется очистительная клизма в течение 3 дней или пероральный прием осмотического слабительного на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) в дозировке 1,5 г/кг/сут. Поддерживающая терапия включает назначение осмотических слабительных — лактулозы (1–2 мл/кг/сут) у детей с рождения или препарата на основе ПЭГ (0,8 г/кг/сут) у детей с 6 мес. Длительность поддерживающей терапии вариабельна, пациент должен не иметь симптомов запора как минимум 1 мес. до решения вопроса об отмене терапии. Отмена слабительных препаратов должна происходить постепенно, на фоне оценки регулярности и безболезненности дефекации [2].

В литературе имеются сообщения о развитии тяжелой пневмонии из-за аспирации слабительными, поэтому использование макрогола или жидкого парафина (минеральное масло) должно быть осторожным и ограниченным у детей с ДЦП с признаками ГЭРБ и высоким риском аспирации [29].

Выбор тактики терапии запоров у детей с ДЦП также зависит от наличия осложнений запора — каломазания и мегаректума. Наличие данных осложнений говорит, как правило, о хроническом течении запора и требует от врача более активных мер и повышенного внимания.

Таким образом, проблемы, связанные с нарушением функции ЖКТ, часто встречаются у детей с ДЦП. Своевременная диагностика и коррекция гастроэнтерологических нарушений, в первую очередь дисфагии, ГЭРБ и запора, у детей с ДЦП способствуют поддержанию адекватного состояния нутритивного статуса, иммунитета и реабилитационного потенциала.

.

Взаимосвязь характеристики «поиск ощущений» c характеристиками самосохранительного поведения / Sensation seeking and self-protecting behavior

ВЕСТНИК ПГГПУ Серия № 1. Психологические и педагогические науки

11

Таблица 1

Средние и стандартные отклонения показателей поиска ощущений

в выборке мужчин и женщин

Показатели Женщины Мужчины

Интеллектуальный поиск 6,98 (1,82) 7,26 (1,91)

Поиск риска 7,15 (2,22) 7,32 (2,54)

Поиск опыта 3,80 (1,88) 4,48 (2,05)

Подверженность скуке 5,76 (1,60) 5,92 (1,46)

Активность-пассивность 7,48 (1,69) 7,88 (1,75)

Уход от перемен 5,76 (1,44) 5,68 (1,43)

Избегание нового 10,05 (1,57) 9,63 (1,69

Общая шкала поиска ощущений 15,29 (3,49) 16,26 (3,69)

Связь поиска ощущения с самосохранительным поведением

Проведение свободного времени

Сначала были рассмотрены показатели, описывающие проведение

свободного времени по всей выборке. Обнаружены положительные

взаимосвязи «склонности к риску» (r=0,23), «поиска опыта» (r=0,12) и «общего

поиска ощущений» (r=0,14) со склонностью к занятию спортом (p<0,05). При

этом обнаружена положительная связь «интеллектуального поиска» (r=-0,13)

с частотой занятий спортом. Вероятно, поведение, связанное с поиском новых

стимулов, возбуждения и рискованное поведение, позволяет испытывать те же

переживания, что и при занятии спортом. Выявились половые различия,

которые сводятся к следующему. У девушек обнаружена положительная связь

«ухода от перемен» с «отсутствием желания и признанием важности занятия

спортом» (r=0,14). Это позволяет утверждать, что не склонные к переменам

женщины вряд ли будут заниматься спортом.

Обнаружена положительная связь «подверженности скуке» со временем,

которое отводится на подготовку к занятиям (r=0,16), что является несколько

противоречивым: получается, что студенты, которые в большей степени устают

от воздействия однотипного стимула, занимаются больше. Однако 78 %

студентов тратят не более 3 часов в день. Из трех вариантов выбора ответов «3

часа в день» является минимальным, соответственно, можно интерпретировать

данные в пользу того, что «подверженные скуке» меньше занимаются.

Алкоголь

Обнаружены отрицательные связи «интеллектуального поиска» (r=-0,22),

«ухода от перемен» (r=-0,13) и «избегания нового» (r=-0,13) с употреблением

алкоголя и положительная связь «подверженности скуке» (r=0,14)

с употреблением алкоголя. Последний факт показывает, что люди, которые

быстро устают от воздействия однообразного стимула, вероятно, будут

рассматривать алкоголь как способ отвлечься. Отрицательные связи

свидетельствуют, что люди склонные к избеганию любых, в том числе

интеллектуальных стимулов, склонны к употреблению алкоголя.

Использование оценок независимых рейтинговых агентств для анализа рисков банков

УДК 336.719:338.27

П. К. Бондарчук, канд. в. наук, доц., А. М. Карминский, д-р экон. наук, проф.,

В. М. Солодков, канд. экон. наук, проф., В. В. Сосюрко, аспирант, Национальный

исследовательский университет

“Высшая школа экономики”, г. Москва, Российская Федерация

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОЦЕНОК

НЕЗАВИСИМЫХ РЕЙТИНГОВЫХ АГЕНТСТВ

ДЛЯ АНАЛИЗА РИСКОВ БАНКОВ

В статье анализируются возможности использования рейтинговых агентств для

анализа рисков банков. Особое внимание уделяется концепции единого рейтингового

пространства и развитию рейтинговой деятельности в России. Рассматриваются методы

для сравнения рейтинговых шкал различных агентств и методология построения

эконометрических моделей рейтингов для российских и международных агентств.

Предложенные методы и методология позволяют использовать эти модели для

внутренних рейтинговых оценок, прогнозирования и сопоставления их, а также анализа

банков без рейтинга.

Ключевые слова: рейтинговое агентство, единое рейтинговое пространство,

кредитный риск, рейтинговая шкала, банки.

Постановка проблемы. Рейтинговая деятельность привлекает все большее

внимание регуляторов в связи с ролью рейтинговых агентств (РА) в

современном бизнесе, причем более пристальное – в периоды экономической

нестабильности. В кризисы в большей степени проявляется потенциальное

несоответствие между оценками международных агентств, ориентированных на

среднесрочную перспективу (методология through-the-cycle),

быстроизменяющимися условиями и вновь возникающими нестабильностями

(методология point-in-time).

С другой стороны, Базельский комитет по банковскому надзору

ориентирует (Базель II–III) кредитные организации и регулирующие органы

на использование рейтингов – как внешних (присваиваемых агентствами), так

и внутренних (присваиваемых банками или регуляторами) – для анализа

кредитных рисков субъектов хозяйственной деятельности и финансовых

инструментов.

В этой связи представляется принципиально важным поддержание единой

системы независимого и оперативного оценивания бизнес-структур.

Предлагаемый подход, основанный на концепции единого рейтингового

пространства, направлен именно на эти цели. Нам представляется, что это

одинаково существенно как для регуляторов, в том числе для анализа рисков

банков-участников системы страхования вкладов, так и для коммерческих

структур, включая банки.

Анализ последних публикаций. Сравнения рейтингов проводились и

ранее, но преимущественно линейные и попарные. М. Матовников [3]

исследовал соответствие различных градаций рейтинговых шкал среднему

размеру активов и капитала рейтингуемых банков. Р. Хейнсворт [5] проводил

сопоставление шкал основных международных и российских рейтинговых

© П. К. Бондарчук, А. М. Карминский, В. М. Солодков, В. В. Сосюрко, 2011

Новости | Шкала RACE | Выявление пациентов-кандидатов на эндоваскулярное лечение

Повторная валидация шкалы RACE после ее общерегионального внедрения в Каталонии Опубликовано в J Neurointerv Surg 2018 (Carrera et al). На выборке из 1822 пациентов с активацией штрих-кода подтверждено, что шкала RACE является эффективным инструментом для идентификации пациентов с окклюзии крупных сосудов, подходящих для эндоваскулярного лечения (AUC 0,76).… Подробнее

---

Новый онлайн-курс об остром инсульте, где можно пройти обучение по шкале RACE.Доступно бесплатно на платформе Coursera. Для регистрации перейдите на курс Acute Stroke-RACE.… Подробнее

---

Исследование RACECAT направлено на оценку того, дает ли прямой перевод в центр эндоваскулярного инсульта, по сравнению с переводом в ближайший местный центр инсульта, лучший результат в распределении оценок по модифицированной шкале Рэнкина через 90 дней у пациентов с острым ишемическим инсультом с клиническим подозрением на него. Окклюзия большого сосуда, выявленная службами неотложной медицинской помощи… Подробнее

---

Добольничная сортировка пациентов с подозрением на окклюзию крупных сосудов головного мозга является первым шагом к внедрению протоколов быстрой и прямой передачи в комплексные центры инсульта, где пациенты могут получать эндоваскулярную терапию.Было опубликовано несколько международных рекомендаций по алгоритмам сортировки и перевода пациентов с подозрением на окклюзию крупных сосудов: европейские… Подробнее

---

Международный опыт, связанный с внедрением шкалы RACE UPMC — проект оценки RACE QI (видео / pdf) Южная Каролина — Stroke RACE (pdf) Флорида — RACE (видео1 / видео2) Техас — повторная валидация RACE (аннотация) США — ревалидатин и сокращение время до тромбэктомии (аннотация) Статьи по теме с использованием шкалы RACE Schlemm et al — BMC Neurol 2018… Подробнее

---

Шкала RACE была внедрена в сентябре 2014 года в протоколе Кодекса об инсульте в Каталонии после онлайн-программы обучения техников, врачей и медсестер скорой помощи.С тех пор шкала RACE прогрессивно оценивалась у большего числа пациентов, и в настоящее время у 90% пациентов была активирована инсультный код с помощью EMS. The… Подробнее

---

Шкала RACE была проспективно проверена на местах обученными медицинскими специалистами по неотложной помощи у 357 последовательных пациентов, переведенных в службу неотложной помощи. Невролог в Центре инсульта рецепторов оценил тяжесть инсульта (шкала NIHSS) и окклюзию крупных сосудов (внутричерепная сонная артерия, проксимальная часть средней мозговой артерии, тандемная окклюзия или базилярная окклюзия).Шкала RACE показала сильную корреляцию… Подробнее

---

Показатели по шкале RACE для догоспитальной идентификации инсульта с окклюзией большого сосуда в службе скорой помощи пригородных / сельских районов

Введение : Службы неотложной медицинской помощи (EMS) могут выявлять и предпочтительно транспортировать пациентов, перенесших инсульт с окклюзией крупных сосудов (LVO), в соответствующие лечебные центры. Шкала быстрой оценки окклюзии артерий (RACE) была создана для догоспитального выявления LVO, однако мало исследований оценивали ее функцию в реальных условиях службы неотложной помощи.Наша цель состояла в том, чтобы оценить эффективность шкалы RACE для выявления инсульта LVO на догоспитальном этапе после ее внедрения в крупном пригородном / сельском агентстве в США. Методы : В этот ретроспективный анализ подходили для включения все пациенты 9-1-1 с первичным или вторичным впечатлением об инсульте у поставщика скорой медицинской помощи, пролеченных агентством в период с 1 июня 2016 года по 1 ноября 2017 года. Данные пациентов были извлечены с использованием стандартной формы, заполненной принимающими больницами. Эффективность обнаружения LVO при каждом значении отсечки RACE оценивалась с использованием чувствительности, специфичности, положительной прогностической ценности (PPV) и отрицательной прогностической ценности (NPV).Кривая рабочей характеристики приемника (ROC) использовалась для оценки различения шкалы RACE в целом. Был проведен вторичный анализ RACE для пациентов, перенесших инсульт, который лучше всего лечили в центрах комплексного лечения инсульта (LVO и внутримозговое кровоизлияние [ICH]). Результаты : В анализ были включены 440 пациентов с задокументированной оценкой RACE и данными о результатах госпитализации. Около половины (51%, n = 220) составляли женщины, а средний возраст составлял 70 лет (IQR: 59-81).У 76% пациентов время последней известной скважины было менее 4,5 часов ( n = 261). Более половины (61%, n = 269) имели диагноз инсульта при выписке из больницы, а 64/440 (15%) были классифицированы как LVO. Кривая ROC продемонстрировала адекватную дискриминацию с c-статистикой 0,72. Эффективность определения LVO на догоспитальном этапе была максимальной при баллах RACE ≥5 с чувствительностью 66% и специфичностью 72%, PPV 29% и NPV 93%. Оценка RACE ≥5 для LVO и ICH продемонстрировала чувствительность: 63%, специфичность: 77%, PPV: 47% и NPV: 86%. Заключение : Шкала RACE продемонстрировала приемлемую дискриминацию, однако чувствительность и положительная прогностическая ценность были ниже в этой когорте специалистов по неотложной помощи в Соединенных Штатах, чем в первоначальном валидационном исследовании, проведенном в Испании. Необходима дальнейшая работа для определения оптимального инструмента догоспитального скрининга для выявления LVO.

Ключевые слова: Оценка RACE; нарушение мозгового кровообращения; скорая медицинская помощь; закупорка крупных сосудов.

Использование шкалы RACE может сократить время до тромбэктомии при инсульте крупных сосудов

_{Ханна Вулли}

Шкала RACE успешно используется службами неотложной медицинской помощи (EMS) для сокращения времени прокола артерии у пациентов с острым инсультом с окклюзией крупных сосудов. Это было обнаружено в ходе исследования, и о результатах сообщил Бриджеш П. Мета (нейроинтервенционный хирург; директор отделения инсульта и нейрокритической помощи в Мемориальном институте нейробиологии, Флорида, США) на Международной конференции по инсульту (ISC; 24–26 января 2018 г., стр. Лос-Анджелес, США).

Добольничная идентификация пациентов с острым инсультом с окклюзией крупных сосудов (LVO) может ускорить сортировку и лечение. Шкала быстрой оценки окклюзии артерий (RACE) была разработана, чтобы помочь идентифицировать этих пациентов. Шкала RACE использует корковые признаки, а также компоненты традиционных шкал для оценки вероятности LVO; ≥5 баллов по шкале RACE соответствует ≥8 баллам по шкале NIHSS. Он имеет чувствительность 85%, специфичность 68%, изменение пульсового давления 42% и NPV 94% ( Stroke .2014; 45: 87-91).

В исследовании, проведенном Мехтой и его коллегами, изучалась возможность надежного применения шкалы RACE в реальных условиях с несколькими службами неотложной медицинской помощи (EMS) и сокращения времени до пункции артерии. Это было проспективное исследование, проведенное в двух комплексных центрах по инсульту с большим объемом в южной Флориде. Восемь агентств скорой медицинской помощи были обучены использованию шкалы RACE с использованием обучающего онлайн-видео (https://www.youtube.com/watch?v=9Sx0pJueV50), а медики были проинструктированы использовать шкалу RACE со всеми оценками инсульта в полевых условиях.Если у пациента был обнаружен балл RACE 5 или более, команда лаборатории нейроинтервенционной катетеризации была предупреждена до прибытия скорой помощи в рамках рабочего процесса в больнице.

В течение периода исследования (с января 2016 г. по июнь 2017 г.) оценка RACE была предоставлена ​​для 759 из 1498 предупреждений об инсульте EMS (51%). Более высокие баллы по шкале RACE на догоспитальном этапе коррелировали с более высокими баллами по шкале NIHSS, а LVO был обнаружен у 13% (106) пациентов с баллами по шкале RACE. Оценка RACE 5 или более позволила идентифицировать 64% всех пациентов с LVO (чувствительность 64%; специфичность 72%; PPV 30%, NPV 93%; точность 71%), но из 260 пациентов с оценкой RACE равной 5 и более, только 68 (26%) имели LVO, в то время как 29 пациентов (11%) имели внутричерепное кровотечение.Из 499 пациентов с оценкой RACE менее пяти 8% (38) имели LVO.

Когда высокий балл RACE вызвал раннюю (т. Е. Предварительную визуализацию) активацию бригады катетеризации, среднее время от двери до артериальной пункции составляло 68 минут в результате параллельной работы. Однако для предупреждений об инсульте EMS без сопутствующей оценки RACE среднее время от двери до артериальной пункции составляло 91 минуту в результате последовательного рабочего процесса. «Каждые 30 минут задержки реперфузии снижают вероятность хорошего результата на 14–18%», — пояснил Мехта.Следовательно, система лечения инсульта должна быть разработана для лечения инсульта LVO с высоким уровнем эффективности.

Использование шкалы RACE привело к большому количеству ложных срабатываний при обнаружении LVO, поскольку она больше оценивает двигательные нарушения, чем корковые признаки. Например, предпочтение взгляда — самый сильный предиктор возможного LVO, но ему присваивается только один балл по шкале. Исследование также показало, что внутричерепное кровоизлияние и другие имитации инсульта приводят к высоким показателям RACE из-за того же дефицита, что и синдром инсульта средней мозговой артерии.

В целом, исследование показало, что шкала RACE может быть успешно применена в нескольких учреждениях скорой медицинской помощи в городских условиях и приводит к сокращению времени прокола артерии для пациентов с инсультом LVO. Они также обнаружили, что хотя оценка RACE, равная пяти или выше, связана с большей вероятностью LVO, было значительное количество ложных срабатываний.

«Для повышения точности этого подхода необходимо дальнейшее уточнение догоспитальных шкал тяжести инсульта, а учебные программы скорой медицинской помощи для оценки пациентов с инсультом имеют решающее значение», — заключил Мехта.

Использование шкалы RACE для сортировки инсультов в США подтверждено исследованием персонала скорой медицинской помощи

4 августа 2020 г. — Общество нейроинтервенционной хирургии (SNIS) объявило, что новое исследование служит первым проспективным подтверждением шкалы быстрой оценки артериальной окклюзии (RACE) для точного определения инсульта окклюзии большого сосуда (LVO) в Соединенных Штатах — персонал службы экстренной медицинской помощи (СМП) на догоспитальном этапе.

Исследование «Проспективное многоцентровое, проводимое EMS-администрируемое, предварительное исследование по оценке шкалы быстрой оценки артериальной окклюзии (RACE) для выявления инсульта окклюзии крупных сосудов в США по сравнению с исходным валидационным исследованием RACE в Испании: A Субанализ исследования PREDICT »был представлен на 17-м ежегодном собрании SNIS, которое состоялось практически 4-7 августа.

Согласно SNIS, исследователи обследовали 232 взрослых пациента, у которых команда скорой помощи заподозрила инсульт и которые были доставлены в участвующий комплексный центр лечения инсульта. Всем пациентам проспективно вводили шкалу RACE, и их результаты регистрировались в защищенной сетевой базе данных.

Шкала RACE ранее была утверждена EMS в Испании для точного определения этого типа опасного для жизни состояния и получила широкое распространение в США.Инфраструктура здравоохранения и системы неотложной помощи значительно различаются между двумя странами, и достоверность результатов испанского исследования применительно к системам США не была проверена до этого исследования.

«Стандартизация протоколов сортировки критически важна для улучшения систем оказания помощи при инсульте и улучшения результатов для пациентов», — прокомментировал Роберт Ф. Джеймс, доктор медицины, который является старшим автором исследования. «Результаты этого исследования подтверждают достоверность шкалы RACE, которая поможет EMS определить тяжесть инсульта в полевых условиях и гарантировать, что пациенты получат надлежащую помощь в кратчайшие сроки.Доктор Джеймс — профессор и заместитель председателя отделения нейрохирургии Медицинской школы Университета Индианы в Индианаполисе, штат Индиана.

Как подробно описано в аннотации исследования, опубликованной в журнале Journal of NeuroInterventional Surgery SNIS, приложение к заседанию, исследования цереброваскулярной визуализации (CTA, MRA, цифровая ангиография с вычитанием) были проанализированы слепым независимым нейрорадиологом для определения диагноза LVO.

Исследователи использовали статистику SAS и C для создания кривых рабочих характеристик приемника, чтобы определить площадь под кривой и оценки оптимальной точки отсечки (CP) для шкалы RACE.Они также рассчитали чувствительность, специфичность, положительную прогностическую ценность, отрицательную прогностическую ценность и общую точность для оптимальной оценки CP.

Как указано в аннотации SNIS:

• Прогностическая способность шкалы RACE показала аналогичные прогностические возможности для рентгенологически подтвержденного LVO у пациентов, прошедших проспективное тестирование в Соединенных Штатах, по сравнению с исходной популяцией испанской шкалы RACE.
• В исследовании RACE в США было определено, что наилучшее значение показателя CP для прогнозирования LVO составляет ≥ 6, по сравнению с исходным испанским исследованием, которое было ≥ 5.
• Общая распространенность LVO, как определено в RACE США, составляла 13,4% по сравнению с 21,3% для определения LVO в оригинальной статье.

Долгосрочное внедрение догоспитальной шкалы тяжести для сортировки пациентов с острым инсультом при неотложной помощи: практический опыт

Введение

Механическая тромбэктомия (МТ) снижает нетрудоспособность у пациентов с острым ишемическим инсультом (AIS) с окклюзией крупных сосудов (LVO) ) при выполнении в течение 24 часов с момента появления симптомов.1–7 Сообщалось о значительных задержках времени начала реперфузии при межбольничном переводе пациентов с ОИС 8, 9 при этом каждый третий пациент не подходил для МТ из-за неблагоприятных изменений КТ головного мозга после перевода.10 Оптимальная догоспитальная сортировка представляет собой серьезную проблему. проблема для региональных систем медицинской помощи, особенно в районах, где существует несколько центров инсульта с различными возможностями. Поскольку недавние испытания МТ подчеркнули важность своевременного лечения для улучшения исходов пациентов 11, 12 усилия по выявлению пациентов с ОИС с ЛЖ на догоспитальном уровне имеют решающее значение для ускорения транспортировки в центры эндоваскулярного лечения (ЭКЦ).

Шкалы тяжести инсульта на догоспитальном этапе могут помочь в выявлении пациентов с АИС с подозрением на LVO13; тем не менее, данных о долгосрочном применении догоспитальных шкал LVO в «реальных» условиях очень мало14. в полевых условиях и недавно прошел повторную валидацию в большой когорте в Каталонии16. 17 На сегодняшний день в США имеется ограниченный, реальный, проспективный опыт сортировки пациентов с AIS в службах неотложной медицинской помощи (EMS) с использованием догоспитальных шкал LVO.18 19

Здесь мы сообщаем о нашем долгосрочном опыте использования протокола сортировки EMS AIS в округах США с использованием догоспитальной шкалы RACE.

Методы

Настройка

Округ Лукас, расположенный на северо-западе Огайо, представляет собой территорию площадью 596 квадратных миль с расчетным населением 430 887 человек (рисунок 1A). Он обслуживается одним агентством скорой помощи и восемью больницами, пять из которых составляют нашу больничную сеть: два центра неотложной помощи (один комплексный центр по лечению инсульта и один центр первичного инсульта с возможностями вмешательства) и три центра неотложной помощи без возможности вмешательства.Все почтовые индексы графства находятся в пределах 30 минут езды от ECC.

Рисунок 1

Условия и популяция исследования RACE. (A) Карта округа Лукас и больниц. Сеть включает пять больниц, два центра эндоваскулярного вмешательства (ECC) и три центра первичного инсульта (PSC). Внесетевые больницы включают одно отделение неотложной помощи, одно отделение неотложной помощи и одно отдельное отделение неотложной помощи. (B) Схема исследования. Круговая диаграмма отображает окончательные диагнозы популяции RACE. АИС — острый ишемический инсульт; ICH, внутримозговое кровоизлияние; LVO, окклюзия большого сосуда; МТ — механическая тромбэктомия; ТИА, преходящая ишемическая атака.

Протокол RACE

Ранее мы сообщали о первоначальном внедрении протокола обхода на уровне округа с использованием шкалы RACE, администрируемой EMS 18, детали которой включены в дополнительные онлайн-методы. Протокол предупреждения RACE представлен на дополнительном онлайн-рисунке I. Пациенты с положительным результатом анализа на подозрение на инсульт по шкале инсульта Цинциннати впоследствии оцениваются EMS по шкале RACE (0–9 баллов). Пациенты с оценкой RACE ≥5, которые в последний раз считались нормальными в течение 24 часов или время начала неизвестно, классифицируются как RACE-предупреждения (RA) и отправляются в ближайший центр ECC.Пациенты с оценкой RACE <5 классифицируются как предупреждающие об инсульте (SA) и отправляются в ближайшую больницу. После объявления предупреждения RACE активируется протокол отделения неотложной помощи ECC (см. Дополнительные онлайн-методы). Пациенты с предупреждением об инсульте получали КТ-ангиографию (КТА), если исходный балл по шкале инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS) был> 4. Все РА получали КТ и КТА, если их не отменил врач скорой помощи. Наши критерии выбора МП не изменились в течение периода исследования. Пациентам, которые в последний раз считались нормальными между 6 и 24 часами, проводилась КТ-перфузионная томография.

Обучение EMS

Все 435 работающих в настоящее время сотрудников EMS округа Лукас приняли участие в 4-часовом модуле обучения ходу и шкале RACE. Для нового персонала EMS требуется обучение, которое впоследствии будет проходить ежегодный курс повышения квалификации. Весь персонал скорой помощи сертифицирован и имеет лицензию фельдшера штата Огайо.

Сбор данных

Данные предварительно регистрировались в одобренном наблюдательным советом реестре RACE.Данные включали исходные характеристики, временные метрики, лечение, окончательный диагноз, а также ангиографические и клинические результаты. Клинические исходы в течение девяноста дней оценивали с использованием модифицированной шкалы Рэнкина (mRS). Благоприятный клинический исход был определен как оценка по шкале mRS <2.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения R: язык и среда для статистических вычислений; EZR версии 1.32 ’. Представлены общие характеристики популяции RACE.Исходные характеристики, временные метрики и результаты сравнивались между когортами RA и SA MT. Для сравнения непрерывных переменных и точных критериев Фишера для категориальных переменных использовались t-критерии Манна-Уитни или Стьюдента. Переменные со значением p <0,10 и клинически значимые факторы при одномерном анализе были введены в модель многомерной пошаговой логистической регрессии для определения предикторов клинического исхода в когорте MT. Были рассчитаны прогностические значения RACE ≥5 для пациентов с LVO, подходящих для МТ.

Результаты

Общая когорта RACE

В период с июля 2015 года по июнь 2018 года 2635 последовательных пациентов были обследованы отделением неотложной помощи округа Лукас с использованием шкалы RACE. Из них 686 RA были переведены в ближайший ECC, а 1949 SA были переведены в ближайшую больницу (рисунок 1B). Из SA 62% и 38% были перемещены в ECC или не в ECC, соответственно. В общей сложности 1147 SA и 492 RA были госпитализированы в нашу сеть из пяти больниц и включены в этот анализ. В течение периода исследования EMS на 100% соответствовала документации по баллам RACE.

RACE-alert

Популяция RA была постоянной на протяжении всего периода исследования (онлайн-дополнительная таблица 1). Из 492 РА 27,9% имитировали инсульт, 13,8% имели внутримозговое кровоизлияние (ICH), 6,5% — транзиторная ишемическая атака (ТИА) и 51,8% — ишемический инсульт (рисунок 1B, таблица 1). Средний балл по шкале RACE составлял 7 по большинству диагнозов, за исключением ишемического инсульта без LVO. Средние интервалы времени для RA от отправления до прибытия в ECC и от начала до прибытия составили 31 (IQR 26–36) и 85 (IQR 46–300) мин, соответственно (рисунок 2).Выписка в отделение нейроинтенсивной терапии (ОИТ) произошла в 72% случаев РА, из которых 100% пациентов с ОИС с ЛЖВ и ВКТ потребовали госпитализации в ОИТ.

Таблица 1

Характеристики популяции с предупреждением RACE.

Рис. 2

Временные метрики (медиана) для всех когорт механической тромбэктомии RACE и RACE-предупреждений и предупреждений об инсульте. Серые стрелки указывают среднее время от начала до реканализации. ECC, эндоваскулярный центр; МТ — механическая тромбэктомия; RA, RACE-оповещения; SA, инсульты.

Ишемический инсульт

Из 255 РА с АИС у 182 (71,4%) были LVO на КТА. Средний исходный балл по шкале NIHSS был выше у пациентов с AIS с LVO, чем у пациентов с TIA и имитацией инсульта (таблица 1). Активатор плазминогена внутривенно вводили 42,4% пациентов с АИС. Среднее время от двери до КТ и от двери до иглы составляло 10 (IQR 7–15) и 33 (IQR 24–47) минут в когорте AIS, соответственно.

RACE и MT

Из 492 RA и 1147 SA 125 (25.4%) и 38 (3,3%) прошли MT (OR = 9,9; 95% CI от 6,8 до 14,6; p = <0,0001) соответственно. Исходные характеристики когорт RA-MT и SA-MT были сбалансированы, за исключением медианного исходного показателя NIHSS, который был значительно выше в группе RA-MT (16 против 9, p = <0,0001) (таблица 2). Наблюдалась тенденция к большему количеству внутривенного введения тканевого активатора плазминогена (tPA) (50,4% против 34,2%, p = 0,10) в группе RA-MT. Большинство окклюзий приходилось на среднюю мозговую артерию-М1 в обеих группах; однако в когорте SA-MT было больше базилярных окклюзий (10.5% против 2,4%, p = 0,054).

Метрики времени

Интервалы для среднего времени от начала до прибытия ECC (74 против 167 минут, p = 0,03) и от отправки до прибытия ECC (31 против 46 минут, p = 0,0002) были короче в RA- MT, чем когорты SA-MT (рисунок 2, таблица 2). Среднее время пункции ECC от двери до паха было одинаковым между группами (72 против 67 минут, p = 0,21).

Таблица 2

Характеристики предупреждения RACE (RACE ≥5) по сравнению с предупреждением об инсульте (RACE <5) когорты механической тромбэктомии

Ангиографические и клинические исходы

Не было замечено различий в частоте успешной реваскуляризации между RA-MT и SA -MT когорты (84.0 против 78,9%, p = 0,47) (Таблица 2). Девяностодневный благоприятный функциональный результат был численно выше в группе SA-MT, но не достиг статистической значимости (63,2% против 46,4%, p = 0,10). Уровень смертности был одинаковым между когортами (15,8% против 24,8%, p = 0,37).

После корректировки на исходный балл NIHSS, исходный балл КТ по ​​программе инсульта Альберты (ASPECTS), возраст (непрерывный) и время от пункции от двери до паха независимыми предикторами хорошего клинического исхода были исходные баллы по шкале NIHSS (OR = 0.92, CI от 0,86 до 0,98; p = 0,008) и возраст (OR 0,96, 95% CI от 0,93 до 0,98; p = 0,007) в когорте MT.

Прогностическая ценность RACE ≥5 для пациентов с LVO, подходящих для MT

Пороговая величина RACE ≥5 продемонстрировала чувствительность, специфичность, отрицательную прогностическую ценность и положительную прогностическую ценность 0,77, 0,75, 0,97, 0,25, соответственно , для пациентов с LVO, подходящих для MT. Точность этой пороговой точки составила 75,3% (95% доверительный интервал от 73,1% до 77,4%).

Обсуждение

Утверждено несколько шкал LVO для инсульта1 14–16 20 21; однако немногие из них были перспективно применены EMS на догоспитальном этапе в США.18 19 Наш трехлетний опыт показывает, что в долгосрочной перспективе можно реализовать общегосударственный протокол догоспитальной сортировки больных с использованием скорой медицинской помощи с использованием шкалы RACE. Внедрение протокола RA в нашей пяти больничной системе показало, что ~ 1 из 3 пациентов с RA будут иметь LVO, и ~ 1 из 4 пациентов с RA и ~ 1 из 30 пациентов с SA будут иметь право на МТ. Важно отметить, что в нашей популяции точка отсечения RACE ≥5 позволила идентифицировать 77% пациентов с AIS, подходящих для MT.

Популяция пациентов с пороговым значением RACE ≥5 оставалась неизменной на протяжении всего нашего 3-летнего опыта — 51.8% пациентов с AIS, 6,5% с TIA, 13,8% с ICH и 27,9% с имитацией инсульта, что аналогично результатам нашего первоначального пилотного исследования (52,3% AIS, 6,4% TIA, 11% ICH, 31% имитирует инсульт) .18 В недавнем исследовании повторной валидации шкалы RACE, Carrera и др. сообщили, что у большинства ложноположительных пациентов в их когорте RACE ≥5 был ICH (29%) с последующим AIS без LVO ( 25%), ТИА (3%) и имитации инсульта (8%) .17 Хотя доля ложноположительных результатов в нашем исследовании отличалась от результатов, обнаруженных в исследовании повторной валидации (более низкая частота ICH и более высокая частота имитации инсульта), эта доля RACE ≥5 пациентов с АИС с LVO была почти идентична между исследованиями (37% против 35%).Эти результаты отличаются от недавнего догоспитального исследования RACE в Техасе, где авторы сообщают о более низком уровне LVO на 28,8% у пациентов с RACE ≥5 19. данных изображений для подтверждения LVO и статуса местоположения. Важно отметить, что аналогично результатам Carrera et al , наше исследование продемонстрировало, что пороговая точка RACE ≥5 выявила 77% (по сравнению с 75%) пациентов с AIS LVO, подходящих для MT. Эти данные свидетельствуют о том, что RACE, помимо выявления LVO в догоспитальной популяции пациентов с подозрением на инсульт, также может быть полезен при выявлении пациентов, подходящих для МТ.Интересно, что наблюдалась тенденция к более низкому уровню выявления синдромов базилярной артерии в нашей когорте; это может быть связано с акцентом на латеральность в шкале RACE, которая может быть ненадежной находкой при инсультах заднего кровообращения.

Внедрение и мониторинг протокола RA на уровне округа потребовали тесного сотрудничества между местными поставщиками инсульта и руководством службы неотложной помощи, но такая координация усилий привела к «эффекту ореола RACE» с оптимизацией эффективности на догоспитальном уровне. а также внутри ECC.В рамках протокола RA мы внедрили протоколы ER в наших двух центрах неотложной медицинской помощи, которые включали предварительное уведомление о прибытии в службу неотложной медицинской помощи в ECC, предварительную регистрацию в системе электронных медицинских карт и ускоренную оценку и визуализацию CT / CTA. С момента нашего первоначального внедрения протокола RA мы смогли последовательно увеличивать частоту внутривенного введения tPA и сокращать среднее время проведения пункции от двери до иглы и паховой пункции.

Внедрение шкалы RACE в нашем округе стало возможным благодаря координации руководства службы неотложной помощи округа Лукас, которое сформировало партнерство с сосудистыми неврологами для разработки, внедрения и мониторинга обучения персонала службы неотложной помощи по программе RACE.Поскольку финансирование и время обучения могут быть ограничивающим фактором, применение шкалы догоспитального инсульта на уровне округа или региона может оказаться нереальной целью для некоторых географических регионов с ограниченными ресурсами. Недавние данные Carrera et al. показали, что пациенты с RACE ≥5, которые поступают первыми в больницу за пределами больницы, в 2,5 раза реже получают МТ и получают лечение на 2 часа позже, чем аналогичные пациенты, которые обращаются непосредственно в отделение неотложной помощи. Эти данные подтверждают необходимость дальнейших исследований преимуществ прямого перевода в ЭКК, которые исследуются в рамках продолжающегося «Прямого перевода в эндоваскулярный центр по сравнению с переводом в ближайший инсультный центр у пациентов с острым инсультом с подозрением на окклюзию большого сосуда». ‘(RACECAT) испытание (NCT02795962).

Перспективы развития

Благодаря успеху нашего общегосударственного протокола сортировки RACE, мы недавно изменили и расширили наш протокол на сельские районы на северо-западе Огайо. Сортировка острых инсультов с использованием протокола RACE в городских и сельских общинах (TRACER) Реестр будет включать восемь сельских больниц и позволит изучить возможность обобщения нашей модели на сельские районы, которые имеют меньший доступ к центрам неотложной помощи больным (интерактивный дополнительный рисунок II).

Ограничения

Это исследование имеет несколько ограничений.Поскольку все пять больниц в нашей сети находятся в пределах 20 минут друг от друга, применимость нашего подхода к более крупным географическим областям или территориям с несколькими поставщиками неотложной помощи может отличаться. В нашу единую структуру EMS входят только парамедики, которые имеют лицензию штата Огайо и работают в округе на полную ставку. Все фельдшеры ежегодно проходят обучение по управлению инсультом и шкале RACE. Точность сортировки на основе тяжести инсульта не может быть обобщена для служб неотложной помощи, которые полагаются на добровольцев или могут не иметь аналогичных строгих процессов обучения и обратной связи.Поскольку наш персонал скорой помощи обучен только по шкале RACE, в нашем текущем исследовании мы не смогли проспективно сравнить другие догоспитальные шкалы LVO, такие как зрение, афазия и запущенность (VAN) и моторная шкала Лос-Анджелеса (LAMS). 22 Вовлечение врачей с помощью технологии телеинсульта может уменьшить количество имитаторов инсульта, которые в нашей когорте RACE составили 27,8%. Нам удалось незначительно снизить частоту имитации инсульта с 31% в первые 6 месяцев до 27,9% за счет дальнейшего указания персоналу скорой медицинской помощи не классифицировать пациентов с задокументированными приступами как РА.Поскольку наш регион обслуживается другой больничной системой, возможно, произошла ошибка отбора. SA в нашей сети из пяти больниц не все получали КТА изображения, и поэтому было невозможно определить истинную популяцию LVO в этой популяции.

Новое исследование подтверждает использование шкалы быстрой оценки артериальной окклюзии (RACE) для оценки инсульта — SNIS

КОНТАКТ: Мария Эни

[email protected] или 202-248-5454

Новое исследование подтверждает использование шкалы быстрой оценки артериальной окклюзии (RACE) для оценки инсульта

FAIRFAX, Вирджиния.- Новое исследование, представленное сегодня на 17-м ежегодном собрании Общества нейроинтервенционной хирургии (SNIS), служит первым проспективным подтверждением шкалы быстрой оценки артериальной окклюзии (RACE) для точного определения тяжелого тромбозного инсульта, называемого окклюзией большого сосуда (LVO), с помощью Персонал скорой помощи в США на догоспитальном этапе.

Исследование Проспективное многоцентровое, управляемое EMS, догоспитальное исследование по оценке шкалы быстрой оценки окклюзии артерий (RACE) для выявления инсульта окклюзии крупных сосудов в США по сравнению с исходным валидационным исследованием RACE из Испании: В рамках субанализа исследования PREDICT Study оценивалось 232 взрослых пациента с подозрением на инсульт, вызванный U.Скорая помощь на базе S., которые были доставлены в участвующий комплексный центр лечения инсульта. Всем пациентам проспективно вводили шкалу RACE, а их результаты регистрировали в защищенной базе данных в Интернете.

Шкала RACE ранее была утверждена EMS в Испании для точного определения этого типа опасного для жизни состояния и получила широкое распространение в США. Инфраструктура здравоохранения и системы неотложной помощи значительно различаются между двумя странами; достоверность результатов испанского исследования применительно к U.S. systems не тестировался до этого исследования.

«Стандартизация протоколов сортировки критически важна для улучшения систем лечения инсульта и улучшения результатов для пациентов», — сказал д-р Роберт Ф. Джеймс, старший автор исследования, профессор и заместитель председателя отделения нейрохирургии Медицинской школы Университета Индианы. «Результаты этого исследования подтверждают достоверность шкалы RACE, которая поможет EMS определить тяжесть инсульта в полевых условиях и гарантировать, что пациенты получат надлежащую помощь в кратчайшие сроки.”

Чтобы получить копию этого реферата или поговорить с авторами, свяжитесь с Марией Эни по адресу [email protected] или 202-248-5454.

Об Обществе нейроинтервенционной хирургии

Общество нейроинтервенционной хирургии (SNIS) — это научная и образовательная ассоциация, занимающаяся развитием специальности нейроинтервенционной хирургии посредством исследований, установления стандартов, образования и пропаганды, чтобы обеспечить высочайшее качество ухода за пациентами при диагностике и лечении заболеваний головного мозга. , позвоночник, голова и шея.Посетите www.snisonline.org и подпишитесь на нас в Twitter (@SNISinfo) и Facebook (@SNISOnline).

% PDF-1.4 % 1 0 obj> эндобдж 2 0 obj> эндобдж 5 0 obj> / ArtBox [0,0 0,0 612,0 792,0] / MediaBox [0,0 0,0 612,0 792,0] / Thumb 127 0 R / TrimBox [0,0 0,0 612,0 792,0] / Ресурсы> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text] / Свойства> >> / ExtGState >>> / Тип / Страница / LastModified (D: 20170714141614-04’00 ‘) >> эндобдж 88 0 obj> эндобдж 89 0 obj> эндобдж 90 0 obj> поток %! PS-Adobe-3.0 %% Создатель: Adobe Illustrator (R) 12.0 %% AI8_CreatorVersion: 12.0.0 %% Для: (Cristi) () %% Название: (Шкала расизма v3.0.pdf) %% CreationDate: 14.07.2017 14:16 %% BoundingBox: -360-324 898 540 %% HiResBoundingBox: -359.1514 -324 897.0781 540 %% DocumentProcessColors: голубой, пурпурный, желтый, черный % AI5_FileFormat 8.0 % AI12_BuildNumber: 198 % AI3_ColorUsage: Цвет % AI7_ImageSettings: 0 %% RGBCustomColor: 0 0 0 ([Регистрация]) %% RGBProcessColor: 0 0.627451 0,776471 (глобальный средиземноморский синий) %% + 0 0 1 (Глобальный чистый синий) %% + 0 1 0 (Глобальный чистый зеленый) %% + 1 0 0 (Глобальный чистый красный) %% + 1 0,498039 0 (Глобальный сквош) %% + 1 1 0 (глобальный желтый) % AI3_Cropmarks: -90-288 522 504 % AI3_TemplateBox: 216,5 107,5 216,5 107,5 % AI3_TileBox: -180-198 612 414 % AI3_DocumentPreview: Нет % AI5_ArtSize: 612 792 % AI5_RulerUnits: 0 % AI9_ColorModel: 1 % AI5_ArtFlags: 0 0 0 1 0 0 1 0 0 % AI5_TargetResolution: 800 % AI5_NumLayers: 1 % AI9_OpenToView: -521 436 1 1498 685 26 0 0 17118 0 0 1 1 1 0 1 % AI5_OpenViewLayers: 7 % AI9_OpenToView: -473 562 1 1498 685 26 0 0 17118 0 0 1 1 1 0 1 % AI5_OpenViewLayers: 7 %% PageOrigin: -90 288 % AI7_GridSettings: 72 8 72 8 1 0 0.8 0,8 0,8 0,9 0,9 0,9 % AI9_Flatten: 1 % AI12_CMSettings: 00.MS %% EndComments конечный поток эндобдж 91 0 obj> поток %% BoundingBox: -360-282 898 497 %% HiResBoundingBox: -359.1514 -281.7744 897.0781 496.8369 % AI7_Thumbnail: 128 80 8 %% BeginData: 9229 шестнадцатеричных байтов % 00003300006600009

CC00330000333300336600339

CC0033FF % 00660000663300666600669

CC0066FF009

9933009966009999 % 0099CC0099FF00CC0000CC3300CC6600CC9900CCCC00CCFF00FF3300FF66 % 00FF9900FFCC3300003300333300663300993300CC3300FF333300333333 % 3333663333993333CC3333FF3366003366333366663366993366CC3366FF % 339

99333399663399993399CC3399FF33CC0033CC3333CC6633CC99 % 33CCCC33CCFF33FF0033FF3333FF6633FF9933FFCC33FFFF660000660033 % 6600666600996600CC6600FF6633006633336633666633996633CC6633FF % 6666006666336666666666996666CC6666FF669

9933669966669999 % 6699CC6699FF66CC0066CC3366CC6666CC9966CCCC66CCFF66FF0066FF33 % 66FF6666FF9966FFCC66FFFF9

9

9

9

9900CC9900FF % 9933009933339933669933999933CC9933FF996600996633996666996699 % 9966CC9966FF999

99339999669999999999CC9999FF99CC0099CC33 % 99CC6699CC9999CCCC99CCFF99FF0099FF3399FF6699FF9999FFCC99FFFF % CC0000CC0033CC0066CC0099CC00CCCC00FFCC3300CC3333CC3366CC3399 % CC33CCCC33FFCC6600CC6633CC6666CC6699CC66CCCC66FFCC9900CC9933 % CC9966CC9999CC99CCCC99FFCCCC00CCCC33CCCC66CCCC99CCCCCCCCCCFF % CCFF00CCFF33CCFF66CCFF99CCFFCCCCFFFFFF0033FF0066FF0099FF00CC % FF3300FF3333FF3366FF3399FF33CCFF33FFFF6600FF6633FF6666FF6699 % FF66CCFF66FFFF9900FF9933FF9966FF9999FF99CCFF99FFFFCC00FFCC33 % FFCC66FFCC99FFCCCCFFCCFFFFFF33FFFF66FFFF99FFFFCC110000001100 % 000011111111220000002200000022222222440000004400000044444444 % 550000005500000055555555770000007700000077777777880000008800 % 000088888888AA000000AA000000AAAAAAAABB000000BB000000BBBBBBBB % DD000000DD000000DDDDDDDDEE000000EE000000EEEEEEEE0000000000FF % 00FF0000FFFFFF0000FF00FFFFFF00FFFFFF % 524C45FD21FF7DA8FD04FFA8FD05FFA87DA8FFFFFFA8FD07FFA8FD07FFA8 % FD0AFFA8FFFF7DFD4EFF7D52527D7DA87D7D7DA87D7DA87D52A87DA87D52 % 527DA87D27525252A8A87D7D7DFFA8277D7DA8A87D7D7DA8A8A8277D5252 % 527DFD4CFFA827522727527D52522752527DFF7D277D522727F827A87D27 % F87D2727F82727F87D7D2752527D52522752277DA8272752527DA8FD4CFF % A8A8A8FD047DA87DA87DA8A8A852A87D7D7DA87DA87DFF7DA8A8A87D7D7D % A852FFA87DA87DFF527D7DA87D7DFF7D7DA8A87DFD66FFA8FD0DFF7DFD05 % FFA8FD07FFA8FD62FFA87DFFFFA87DFD04A87DA8A8FD057D277D52527D7D % 527D52FFFFA8A8FD62FF7DFFA8FFFD07A8FFA8A87DA8A8FFFD09A8FFA8FD % 48FFA8A8A8FFFD0AA87DA87D7D7DA87DA87DA87D7D7D52FD067D527D527D % 527D527D527D527D527D527D527D5252527DFD1AFF7DFD2EFF7DA87D7DA8 % FFFFA8527D7D7D52A8A8A8277D7D7D527D5252527D7DFD06527D52272752 % 2752525227522752277D527D2727275252FD19FFA8A8FD2DFFA8A87DA87D % FD05A87DA87D7D7DA8FD0E7D527D527D7D7D527D527D527D527D527D527D % 527D527D5252527DFD19FFA87DFD2EFF7DFFFFA8A8FF7DFF7DFF7DFFA8A8 % FFA8A8FFA8A8FF7DFFA8A8FF7DFF7DFFFFFF7DFF7DFF7DFFA8A8FF7DA8A8 % FFA8A8A8FFA8A8A8FFA8A8FD19FFA8A8FD2DFFA87DA8FF52FFA87DFF7DFF % 7DA8FF7DFF7DA8FFA87DFF52FF7DFFA87DFF7DA8FFA87DFF7DA87DA8A87D % FF52A87DFF7DFF7DFF7DA87DFF7DA8FD1AFF7DFD2EFF7DFFFF7DA8FF7DFF % 7DFF7DFFA87DFFA8A8FFA8A8FF7DFFA8A8FF52FF7DFFFFFF7DFF7DFF7DFF % A8A8FF7DA8A8FF7DFFA8FFA8A8A8FF7DA8FD18FFA8A87DA8FFA8FD2BFF7D % A8FF7DFFA87DFF7DFF7DA8FF7DFF7DA8FFA87DFF52FF7DFFFF7DFF7DA8FF % A87DFF7DA87DA8A87DFF52A87DFF7DFF7DFF7DA87DFF7DA8FD18FFFD0427 % 7D2727FD2AFF7DFFFF7DA8FF7DFF7DFF7DFFA87DFFA8A8FFA87DFF7DFF7D % A8FF7DFF7DFFFFFF7DFF7DFF7DFFA8A8FF7DA8A8FF7DFF7DFD04A8FFA8A8 % FD18FFA87D7D7DFF7D7DFD29FF7D7D7DFF7DA8A87D7D7DA87DA8A87DFF7D % A8A8FF7DA8A8FF7DA8A87DFF7DA8FF7DA8FF7DA87DA87D7DFF52A87DFF7D % FF7DFF7D527DFF7DA8FD1AFF7DFD2DFFA852A8FF7DA8FF7D7D277D7DFFA8 % A8FF5252FFA87DA87D7DA8A8FF7DFF7DFFFFA852FF7DFF7DFF7D7DA87D7D % 52FFA8FF7DA8A8527D7D7DA8FD19FFA8A8FD2DFF525252FF7DFFA87DA852 % 7D7DA8FF7DFF7D7DA8FF7DA852FF7DA8A87DFF7DA8FF7D52A87DFF7DA87D % 7DFF527D27FF7DFF7DFF7D7DA8FF7DFD1BFF7DFD2DFF7D52A8FF7DA8FF7D % A87DA852FFA87DA8A87DFD04A87DFF7DA8FF52FF7DFFA87D527D52FF7DA8 % 52FD057DFF7DA8A8FFA8527D7D7DA8FD18FF7D527D7D7D527D527D7D7D52 % FD067DFD1EFFA8A8A8FF7DFFA87DFF7DFF7DA8FF7DFF7D7DA8A87DFFFFFF % 7DFFA87DFF7DA8FFFD047DA87DA8A8A8FF527D7DFF7DFF7DFF7D7D7DA87D % A8FD18FF27522752FD0627525227275252F852FD1EFFA85252FFA8A8FF7D % FFFFFF7DFFA8A8A87D7DFFA87DFFFFFF7DA8FF52FF7DFFFFA87DFF7DFF7D % FD04FF7DFFFFFF7DFFA8FFA87DFFFF7DA8FD19FFA8A8FD2DFF52527DFF7D % FFA87DFFFFFF7DA8FF7DFF527DA8A87DFFFFFF7DFFFF7DFF7DA8FD04FF7D % A87DA8FFFFFF52FFFFFF7DFF7DFF7DA8FFFF7DA8FD18FF277D525252A852 % 7D7D52527D7DA8525252FD1FFF7D277DFFA8A8FF7DFFFFFF7DFFA87DA87D % 52A8A8A8FFFFFFA8FFFF52FFA8FD05FF7DFF7DFFFFFFA87DFFFFFFA8FF7D % A8A8A8FFFF7DA8FD17FFA8A85227525227525252F82727527D522727A8FD % 1EFF7DA8A8A8527DA87DFFFF527D7DA87DFFFFFFA87DA8A8FFA8527DA87D % 527D7DFD04FFFD047DFFFF7D27A8FFA852A87DA87D7DA8FF7DA8FD1AFFA8 % FFA8FFA8FFA8FFA8FFFFFFA8A87DFD22FF527D52A87DFFA87D7D527DA8FF % FFFFA8527D52FFFFA87DFF7DA85252A8FFFFFF7DA8527DFFFF7D52A8FF7D % 52527D7DA87DA8FF7DA8FD4BFFA85252A87DFFFF7DA8527D7DFFFFFF5252 % 27527DFFFFFFA87DA85227FD04FF7DA8FFA8FFFF7D7D7DFFA87D7D52A8A8 % FFFFFF7DFD4CFFA8FFA8FF7DFFFFA87DA8A87DFD04FF7DFD07FF7DA87DFD % 05FF7DFD05FF7D5252FD04FF7DA8FD04FF7DA8FD4AFFA8FD057DFFFF7D7D % 7DA87DFD0BFFA8FD047DFD04FF7DA8FD05FFA8FD05FF7DA8FD04FF7DA8FD % 4AFFA8A8FFA8A87DFD05FFA87DFD0CFF52FD07FF7DFD0CFF7DA8FD04FF7D % A8FD4EFFA87DFD06FF7DFD0BFFA87DFD07FF7DA8FD0BFF7DFD05FF7DA8FD % 4FFFA8FD05FFA8FD0DFFA8FD07FFA8FD0CFFA8FD54FFA87D7D7DFFFFFF52 % 527DA8A8FD09FF527DA8FD04FFA8277D27A8FD08FFA8527D7D7DFF527DA8 % 7D527DFD4BFF7DA87D7DFFFFFF7D52A8527DFD09FFA852FD07FF7DA8FD08 % FFA87D52A87D7DA8FF7D7D7DA8A8FD4AFFA8FD04527DFF7D277D527D52A8 % FD08FF52527DFD04FFA87D7D52A8A8FD07FFA8527D7DA8FFFFFFA8FFA8FD % 4CFFA8A85252A8FFFFFF7D7DA8FD09FFA87D7D7DFD06FFA8FD0AFF7D277D % 7D52FD4DFFA8FFA8FFA8FFA8FFA8FFA8FFFFFFA8FFFFFFA8FFA8FFA8FFA8 % FFA8FFA8FFA8FD0EFFA87DA8527D7D52A8FD4CFFA8FFA8FFFFFFA8FFFFFF % A8FFFFFFA8FFFFFFA8FFFFFFA8FFFFFFA8FFA8A87DFD13FFA8FD2FFF7D7D % FD1BFFA8A87DA87D7DFD05A87D7D7D527D7DFFA8A8A8FFA8A8A8FFA8A8FF % FFFFA8FD43FF2752FD1BFFA8FD097DA8FD077DA87D7D7DA8FD057DA87D7D % 7DA87DA87DA87DA87DA87DA87D7D7DA87DA8FD067DA8FD2BFF5252FD1BFF % 7D52277D7DFD04522727527D525252275227522727F85227522752275227 % 27F8FD0527F827F827522727FD05F8FD0427F827FD2BFF2752FD1BFFA827 % 527DA8527D7D7D2752527D7D7DFD06522727527D527D7D7D527D272727FD % 0552F8F8277D2752FD05F87D2752522727FD2BFFA8A8FD1BFFA8A87DA87D % A87DA87DA87DA87D7D7DA87DA87DA87DA87DA87DA8FD057DA87DA8FD057D % A87DA87D7D7DA87DA87DA8FD057DA8FDC9FF7D7DFF7DFFFFA87DFFFF7DA8 % FF7D7DFFFF52FFFFA87DFFA87DFFFFA87DFFFF7DA8FFFF7DA8FFFFA87DA8 % FFA87DFFFFFF7DA8FFFFA87DFD4AFF7DA8A87DFFFFA87DFFFF7DFFFFA87D % FFFF7DFFFFA87DFFFF7DFFFFFF7DFFFF7DA8FFFFA87DFFFFFF7DFFFFFF7D % FFFFFF7DFFFFFFA87DFD4AFF7D7DFF7DFFFFA87DFFFF7DA8FF7D7DFFFF52 % FFFFFF7DFFA87DFFFFA8A8FFFF7DFFFFFF7DA8FFFFFF7DA8FFA87DFFFFFF % 7DA8FFFFFF7DFD33FF7D7D7D527D7DA87D7D527D52A8FD0AFF7DA8FF7DFF % FFA87DFFFF7DFFFFA87DFFFF7DFFFFA8A8FFFF7DFFFFFF7DFFFF7DA8FFFF % A87DFFFFFF52FFFFFF7DFFFFFF7DFFFFFFA87DFD33FF527D52FD057D527D % 52527DFD09FF7D527DA87DFFFFA87DFFFF7D7DFD05A852FFFFA852FFA87D % FFFF7DA8FFFF7DA8FFFF7DA8FFFFFF7DA8FF7DA8A8FFFF7DA8FFFFA87DFD % 49FFA852A8A87DFFFFA87DFFFF7DA87D7D527DA87DFFA8527DA8FF7DFFA8 % 52527DFF7DA8FFFFA87DFFFFFF52FFA852527DFFFF7DFFFFFFA87DFD49FF % A87D7DA87DFFFFFF7DFFFF7DA8A8527DA8FF52FF7D52527DA87DFFA85252 % 7DFF7DA8FFFF7DA8FFFFFF7DA8FF7D7D52FFFF7DA8FFFFA87DFD49FFA8FD % 047DFFFFA87DFFFF7DA87D7D7DA8A87DFFFF7D527DFF7DFFA87D52A8FF7D % A8FFFFA87DFFFFFF7DFFA87D7D7DA8FF7DFFFFFFA87DFD4DFF7DFFFFA87D % FFFF7DA8FF7DA8FFFF52FFA8A87DA8A87DFFA87D7D7DFF7DA8FFFF7DA8FF % FFA87DA852525227A8FF7DA8FFFFA87DFD4CFFA87DFFFFA87DFFFF7DFD06 % FF7DFD06FF7DFFFFA87DFFFFA8A8FFFFA87DFFFFFF7DFFA8A87D7DFFFF7D % FFFFFFA87DFD4CFFA87DFFFFA87DFFFF7DA8FD05FF52FD05FFA87DFFFD04 % 7DFF7DFFFFFF7DA8FFFFFF7DA8FD06FF7DA8FFFFFF7DFD4CFFA87DFFFFA8 % 7DFFFF7DFD06FF7DFD06FF7DFD06FF7DA8FFFFA87DFFFFFF52FD07FF7DFF % FFFFA87DFD4BFF7DA87DFFFFA87DFF7DA8A8FD04FFA87DFFFFFFA8A87DA8 % A8FFFFFFA8A87DA8A8FF7DA8FFFFA87DA8FD05FFA87D7DFFFFA87DFD4BFF % 7D527D52FFA87DFFA87D7D7DFFFFFF7D7DA8FFFFFF7D7D527DA8FFFFFFA8 % 7D52FFFFA87DFFA8A87DFD06FFA852A8FFFFA87DFD4BFF7DA87D52A8FF7D % A8277D52A8FFFFA87D27A8A8FFFFFF7D7DA8FD05FF5252FFFF7DA8A852FD % 047DA8FFFFA85252F8A8FFA87DFD4CFF27277DFFA8A87D277D7D7DFD04FF % A8FD04FFA87D52A8FD04FFA87DA8FFFFA8A8A87D7DA87D52A8FFFFFFA87D % 7DFFFFA87DFD4CFF5227A8FFA87DFF52A852A8FD09FF7D525252FD04FFA8 % 7D52A8FF7DA8FF7D527D27527DFD08FFA87DFD2BFF7D7DFD1EFFA8527D7D % FFA8A8A8FD047DFD09FF7DA87D52A8FD05FFA8FFFFA87DFFA8FD047DFD09 % FFA87DFD2BFFF8F8FD1EFFA87D52A8FFA87DFF7DA852FD0BFF7D7DA8FD09 % FF7DA8FF7D277DF852A8FD09FF7DFD2BFF7D7DFD1FFFA8A8A8FFA87DFFFF % 7DFD18FFA87DFFA87D7D52A8FD09FFA8A8FD4BFFA87D7DFFFD05A8FD17FF % 7DFD04A8FD0DFF7DFD04A8FD4AFFA8FFFFA87D7D52A8FD17FF7D52527DA8 % 7DFD0CFFA852527DFD4EFFA87D527DA8FD17FFA87D527D527DFD0DFF5227 % A8FD4DFFA87D527D52A8FD17FFA827A87D7DFD0DFFA87D7D7DFD4DFFA852 % FD047DFD17FF7D527D52F8A8FD0CFF7D52527DA8FD69FFA87DA87D7DFD0C % FFA852527D277DFD7BFF275252277DFD7AFFA87D7D7D52A8FD7BFFFD057D % FD7BFFA8525252FD7CFFA8A87DA8FD51FF7D7DA8A8A8FFA8FFA8A8A8FFFF % FFA8A8A8FFFD0FA8FFA8A8A8FFFD05A8FF7DA8A8FD47FF7DA8FD08FFA852 % 7D7DA8527D7DA8A8A87DA8FD077DA87D7D7DA8527D527D7DA852A852FD04 % 7DA852FD087DFD46FFF87D7DA8A8FD05FFA87D7DA8A8A87D7D7DA8A8A87D % A8A8FFA8A87DA8A8A87DA8A87D7DFFA8FFA8A8A8FD54FFA8527D7D7DA8A8 % FD04FFA8527D27527D7D27A87D7D52527D52527D7D527DA85252527D5252 % 277D527D527D527D7DA8A8A87D7D7DFD4CFF7DA8FD14FFA8FFFFFFA8FFA8 % FFFFFFA8FFFFFFA8FFA8FFA8FFA8FFA8FFA8FFFFFFA8FDAFFFFF %% EndData конечный поток эндобдж 92 0 obj> поток HWkO ~] e \ FQ $? 2 MF2vYT6! ƊY, ݷ =} 루 = vVlO, -zV-BQ’vlNY͕AV] _ZJvSXUƺ ^ x [> Ξ = x6uH`¬sˡ) 1XG.