Шизофрения уход: Уход за больными шизофренией, шизофрения и родственники

Наблюдение и уход за пациентами с шизофренией. Наблюдение и уход за пациентами с аффективными расстройствами настроения.

ШИЗОФРЕНИЯ,

Шизофрения (от гр. schizo — расщепляю, раскалываю, phren — душа, ум, рассудок) — психическое заболевание, протекающее хронически в виде приступов или непрерывного и приводящего к характерным изменениям личности. Возникает у людей преимущественно молодого возраста, в 18-35 лет. Имеет большое социальное значение, поскольку ею болеет в основном работоспособная часть населения.

СИМПТОМАТИКА

Клинические проявления шизофрении весьма разнообразны. При этом заболевании могут наблюдаться почти все существующие психопатологические симптомы и синдромы.

Главными симптомами шизофрении являются: расщепление психической деятельности, эмоционально-волевое оскудение, в ряде случаев — прогредиентность течения.

При расщеплений психической деятельности больные постепенно утрачивают контакт с реальной действительностью; появляется отгороженность от внешнего мира, уход в себя, в мир собственных болезненных переживаний.

Это состояние носит название аутизма. Аутизм проявляется в виде склонности к уединению, замкнутости, недоступности контакту. Мышление больного при этом основывается на извращенном отражений в сознании окружающей действительности.

По мере течения процесса больной утрачивает единство психической деятельности. Наступает внутренняя разлаженность ее. Ярким примером может служить глубокая разорванность мышления в виде «словесной крошки», шизофазии.

Характерно также символическое мышление (символика), когда больной отдельные предметы, явления объясняет по своему, только для него значимому смыслу. Например, буква «в» в кавычках означает для него весь мир; рисунок в виде кольца с головой человека он воспринимает как символ своей безопасности; косточку от вишни расценивает как одиночество; непогашенный окурок — как догорающую жизнь.

В связи с Нарушением внутреннего (дифференцированного) торможения у больного возникает агглютинация (склеивание) понятий. Он утрачивает способность дифференцировать одно понятие, представление от другого.

В результате в его речи появляются новые понятия и слова — неологизмы; например, понятие «гордестолий» объединяет слова гардероб и стол, «ракосвязка» — рак и связка, «трампар» — трамвай и паровоз и т. д.

Резонерство, или пустое мудрствование, довольно часто встречается в клинике шизофрении. (Например, бесплодные рассуждения больного о конструкции кабинетного стола, о целесообразности четырех ножек у стульев и пр.).

Эмоционально-волевое оскудение развивается через определенное время после начала процесса и бывает четко выражено при манифестации болезненных симптомов. Этот признак характеризуется эмоциональной тупостью, аффективным безразличием ко всему окружающему и особенно эмоциональной холодностью к близким, родственникам! Больной может смеяться при печальных событиях и плакать при радостных или равнодушно рассказывать, как во время похорон хотел облить керосином свою мать и сжечь. Эмоционально-волевое оскудение сопровождается безволием — абулией. Больных ничто не волнует, не интересует, у них отсутствуют реальные планы на будущее или же они говоря о них крайне неохотно, односложно, без стремления осуществить их.

Амбивалентность — двойственность представлений, чувств, существующих одновременно и противоположно направленных.

Амбитендентность — аналогичное расстройство, проявляющееся в двойственности стремлений, побуждений, действий, тенденций больного. Например, больной заявляет, что он одновременно любит и ненавидит, считает себя больным и здоровым, что он бог и черт, царь и революционер и т. д.

Негативизм — стремление совершать действие, противоположное предлагаемому. Например, когда больному протягивают руку для рукопожатия, он прячет свою, и наоборот, если руку убирает подающий, то больной протягивает свою. В основе негативизма лежит механизм ультрапарадоксальной фазы, возникающий в различных сферах психической деятельности больного.

Прогредиентность течения шизофрении характеризуется постепенным усложнением симптоматики заболевания, развивающегося непрерывно или приступообразно. Постепенно нарастают негативные признаки болезни и позитивная симптоматика. Последняя проявляется в виде различных синдромов, клиническая характеристика которых зависит от формы и стадии развития процесса.

СИНДРОМОЛОГИЯ

Для шизофрении характерен ряд синдромов, отражающих степень прогредиентности и этапы развития процесса. Большинство ее вариантов начинается с возникновения астенического симптомокомплекса. проявляющегося в виде гипо- или гиперестезии. Больные жалуются на повышенную утомляемость, раздражительность, головные боли, на расстройство сна, рассеянность.

Вслед за астеническими нарушениями развиваются аффективные синдромы. Они включают в себя гипоманиакальные и субдепрессивные проявления, в некоторых случаях сопровождаются бредовыми идеями. Больные становятся тоскливыми, заторможенными, высказывают идеи самообвинения или, наоборот, обнаруживают немотивированно повышенное настроение.

Далее присоединяются неврозоподобный синдром. Он проявляется навязчивыми состояниями (навязчивые страхи, мысли, влечения), сенестопатиями и ипохондрическими высказываниями больного.

По мере прогредиентности процесса обнаруживаются следующие бредовые синдромы.

Паранойяльный синдром включает систематизированные бредовые идеи преследования, отравления, ревности и др.

Галлюциноз — наплыв слуховых (вербальных) галлюцинаций. Галлюциноз свидетельствует о более тяжелом течении процесса. Он может быть истинным и ложным. В первом случае больной воспринимает голоса из окружающей среды. При псевдогаллюцинозе голоса слышатся внутри головы или собственного тела.

Параноидный синдром состоит из несистематизированных бредовых идей, слуховых, вкусовых и обонятельных галлюцинаций, деперсонализационных расстройств, часто включает синдром Кандинского- Клерамбо.

Парафренный синдром представляет собой сочетание симптоматики предыдущих синдромов, однако в данном случае на первый план выступает нелепый бред величия, конфабуляторный бред.

Кататонический синдром — один из наиболее тяжёлых симптомокомплексов, встречающихся при шизофрении. Он проявляется в виде кататонического ступора или возбуждения с негативизмом, стереотипией движений, симптомами «эхо» и др.

Особенно резистентна к терапии так называемая вторичная кататония, развивающаяся обычно в конце болезненного процесса. Исключение составляет онейроидная кататония, которая протекает более благоприятно.

В случае неблагоприятного течения шизофрении обнаруживается терминальное (конечное) состояние болезни. При этом вся симптоматика вышеуказанных синдромов нивелируется, теряет свою актуальность и на первый план выступают глубокая интеллектуальная деградация, эмоционально-волевое оскудение личности.

ФОРМЫ

Различают пять основных «классических» форм шизофрении: простую, гебефреническую, параноидную, кататоническую и циркулярную.

Простая шизофрения обычно возникает в юношеском возрасте, развивается медленно. При ней на первый план выступают негативные расстройства. Появляется эмоциональное обеднение, апатия, трудность усвоения вновь поступающей информации. Больные утрачивают интерес к занятиям, работе, стремятся к уединению, длительно не встают с постели, к родным и близким эмоционально холодны, жалуются на потерю мыслей, на «пустоту в голове».

Критическое отношение к своему состоянию у больных отсутствует.

Бредовые идеи и галлюцинации не характерны для простой шизофрении; если они и появляются, то лишь эпизодически и в рудиментарной форме (нестойкие идеи отношения, преследования, слуховые галлюцинации в виде окликов по имени и др.).

Простая форма шизофрении протекает обычно злокачественно; в отдельных случаях наблюдается течение с медленным развитием изменений личности по шизофреническому типу.

Гебефреническая шизофрения по своему развитию похожа на простую. Она также характерна для юношеского возраста и начинается с эмоционально-волевого уплощения личности, с появления интеллектуальных нарушений. Однако при данной форме заболевания наряду с негативными расстройствами выступает дурашливость, вычурность поведения, суетливость, стереотипность движений на фоне необоснованно повышенного настроения. Больные кувыркаются, прыгают, хлопают в ладоши, гримасничают. Речь их обычно носит разорванный характер.

Кроме того, наблюдаются резко отрывочные бредовые идеи и галлюцинации с явлениями психического автоматизма.

Эта форма шизофрении имеет крайне неблагоприятный прогноз, отличается злокачественностью течения и быстрым развитием глубокого слабоумия.

Параноидная шизофрения развивается обычно в зрелом возрасте, чаще в 30 — 40 лет. Ведущим здесь является параноидный синдром с наличием бредовых идей отношения, преследования, отравления, физического воздействия. Бредовые высказывания сопровождаются галлюцинаторными расстройствами. Поведение больных отражает бредовые и галлюцинаторные переживания.

При параноидной форме шизофрении часто встречаются синдром Кандинского — Клерамбо, а также деперсонализационные нарушения. Все виды бреда и галлюцинаций с течением заболевания постепенно тускнеют, теряют свою актуальность; на первый план выступают симптомы апатического слабоумия.

В кататонической шизофрении превалируют симптоматика кататонического синдрома с симптомами «капюшона», «восковой гибкости», «воздушной подушки» Дюпре, с гипертонией мышц. Помимо этого, наблюдается бредовые идеи, галлюцинаторные расстройства, а также эмоционально-волевое изменение личности по шизофреническому типу. Возникает в 22 — 30 лет, реже — в пубертатном возрасте. Больные сутками, иногда месяцами лежат на койке, ни с кем не общаясь, не разговаривая. Крайне негативистичны, манерны; выражение лица застывшее. Следует отметить, что кататоническая шизофрения может протекать и при ясном сознании больных (люцидная кататония) и при сноподобном расстройстве сознания (онейроидная кататония).

Циркулярная шизофрения чаще развивается у людей среднего возраста. Клиническая картина ее состоит из периодически возникающих то маниакальных, то депрессивных фаз с включением галлюцинаторных и галлюцинаторно-бредовых расстройств, а также синдрома Кандинского — Клерамбо. Отмечается недостаточная эмоциональная насыщенность маниакальных и депрессивных приступов. Заболевание протекает относительно благоприятно.

ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ

А. В. Снежневский и Р. А. Наджаров (1968 — 1970) выделили три типа течения шизофрении: непрерывнотекущую, приступообразно-прогредиентную (шубообразная; от нем. schub — сдвиг, приступ) и периодическую.

1. Непрерывнотекущая шизофрения характеризуется отсутствием аутохтонных, спонтанных ремиссий. Болезнь обнаруживает большой полиморфизм симптоматики.

2. Вялотекущая шизофрения возникает в 16 — 18 лет, иногда даже в детском возрасте. Чем позже начинается процесс, тем он мягче протекает. Симптоматика при вялотекущей шизофрении обычно ограничивается кругом малых синдромов: йеврозоподобных, истероформных, психопатоподобных, паранойяльных со сверхценными образованьями и бредовыми идеями отношения. Течение этого варианта различное, однако чаще всего неравномерное. Вначале быстро развивается симптоматика, затем процесс протекает медленно и сопровождается подъемами и спадами психических расстройств.

3. Шизофрения со средним (параноидным) типом прогредиентности течения начинается обычно вяло, с неврозоподобных расстройств, в возрасте 20 — 40 лет. Иногда наблюдается более раннее развитие, в юношеском возрасте. Протекает параноидная шизофрения в этом случае более злокачественно.

Уже в самом начале болезни появляются черты личности, которые бросаются в глаза окружающим: замкнутость, эмоциональная неадекватность, ограничение круга интересов. Эпизодически отмечается тревога, беспокойство, чувство неудовлетворенности.

В дальнейшем развивается паранойяльный синдром, и с этого момента в манифестации болезни преобладают бредовые идеи (преследования, физического воздействия, ревности и др.).

Злокачественная (юношеская) шизофрения возникает в юношеском, реже в детском возрасте, значительно чаще у юношей, чем у девушек.

Заболевание начинается с негативных расстройств: утрачивается живость интересов, оскудевает эмоциональная сфера, появляется замкнутость. Больные обнаруживают немотивированные вычурные увлечения философией, религией.

С развитием заболевания появляется полиморфная продуктивная симптоматика: резко отрывочные бредовые идеи различного содержания, кататонические и гебефренические расстройства, явления синдрома Кандинского — Клерамбо, нарушение схемы тела и т. д.

Через 2-5 лет развиваются глубокий дефект личности, эмоциональная тупость, абулия.

Симптоматика при злокачественной шизофрении отличается высокой резистентностью к терапии.

4. Приступообразно—прогредиентная (шубообразная) шизофрения протекает в виде приступов с последующими ремиссиями. Но обратное развитие приступа не оканчивается полным восстановлением психического здоровья: остаются навязчивые, ипохондрические и паранойяльные расстройства. От приступа к приступу у больного все больше обнаруживается уплощение эмоционально-волевой сферы. При шубообразной шизофрении приступы эмоционально окрашены, бредовые идеи не систематизированы.

5. При периодической (рекуррентной) шизофрении особенно четко выявляется аутохтонная тенденция к фазному течению. Ремиссии всегда глубокие, сопровождаются полным обратным развитием продуктивной психотической симптоматики.

Критерии диагностики МКБ-10

Согласно МКБ 10 должен выявляться хотя бы один из следующих признаков:

• Эхо мыслей (звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, передача мыслей на расстояние.

• Бред овладения, воздействия, бездействия относящийся ко всему телу (или конечностям), мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие.

• Галлюцинаторные голоса, комментирующие или обсуждающие поведение больного; другие типы «голосов», идущих из различных частей тела.

• Устойчивые бредовые идеи, которые культурно неадекватны, нелепы и грандиозны по содержанию. Или хотя бы два из следующих признаков:

• Хронические (более месяца) галлюцинации с бредом, но без выраженного аффекта.

• Неологизмы, разорванность речи.

• Кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор.

• Негативные симптомы (не обусловленные депрессией или лечением нейролептиками) выраженные:

Апатией,

Бедностью или неадекватностью эмоциональных реакций.

Социальной отгороженностью.

Социальной непродуктивностью.

Достоверные и выраженные изменения общего качества поведения, проявляющиеся:

Потерей интересов

Бесцельность.

Погруженность в собственные переживания, аутизм.

При развитии симптомов шизофрении вместе с выраженными симптомами других расстройств (аффективными, эпилептическими, при других болезнях мозга, при интоксикации лекарствами и психоактивными веществами) диагноз шизофрении не выставляется, и применяются соответствующие диагностические категории и коды.

Шизофрения в детском возрасте.

Все разнообразные проявления шизофрении у детей и подростков можно сгруппировать в четыре наиболее типичных психопатологических состояния, свойственных в определенной мере для всех форм шизофрении.

Бремя, которое несут члены семей больных шизофренией («семейное бремя»)

В статье представлен обзор зарубежной литературы, отражающей историю вопроса, формирование понятия «семейное бремя» и результаты исследований в этой области.

Предпосылки изучения бремени психически больных в семье и определение термина «семейное бремя»

Целенаправленное изучение семьи как структуры, реагирующей на наличие у ее члена психического заболевания, началось с работ социологов и социальных психологов в середине прошлого века. Исследование реакций членов семьи на психическое заболевание родственника было вызвано теоретическим интересом к возникшим в 1950-х годах таким понятиям социальной психологии, как «социальное восприятие» (social perception) и «девиация и социальный контроль» (deviance and social control). Они описывали взаимно обусловленное восприятие социальных объектов и контроль, усилия окружающих, направленные на предотвращение девиантного поведения. Практический аспект внимания к семьям психически больных заключался в необходимости оценки эффективности инновационных для того времени программ амбулаторной реабилитации (community care program), адресованных не только к пациентам, но и родственникам больных, которых стали рассматривать и как участников реабилитационного процесса, и как носителей бремени семьи [4].

Термин «бремя семьи» (burden on the family) впервые ввела в 1946 г. американский социолог M. Bosworth Treudley [68], под которым она понимала комплекс негативных последствий, вызванных необходимостью проживания и заботы о психически больном члене семьи. Через непродолжительное время этот термин изменился и принял форму устойчивого словосочетания «семейное бремя» (family burden). В дальнейшем для обозначения совокупности факторов, которые влияют на родственников, проживающих вместе с психически больным членом семьи, были предложены и другие термины, например «нарушение, вызванное пациентом» (disturbance caused by the patient) [5] или «последствия ухода» (caregiving consequences) [74]. В последнеее время применяется термин «бремя ухода» (caregiver burden). Однако его значение более узко, поскольку подразумевает наличие бремени заботы и ухода за больным только у основного опекуна больного, и не затрагивает последствий совместного существования с психически больным для других членов семьи [60]. Поэтому термин «бремя ухода» наиболее часто используется для обозначения физических, психологических, социальных и финансовых проблем, возникающих у опекунов больных с различными типами деменций или имеющих другую психическую патологию позднего возраста [16, 52]. Термин «семейное бремя» воспринимается одобрительно не всеми профессионалами. В частности, G. Szmukler [63] характеризует термин «семейное бремя» как неприемлемый и уничижительный, отражающий исключительно отрицательные аспекты, и предлагает взамен более нейтральный, с его точки зрения, термин «процесс заботы» или «процесс ухода» (caregiving process).

L. Fox [13] предлагала такие варианты, как «неудобство» (inconvenience) или «дистресс» (distress), аргументируя свои предложения тем, что понятие «бремя» является тяжелым для самого больного, который вряд ли хочет, чтобы остальные члены семьи воспринимали его исключительно в качестве бремени.

Выделяя главное в определениях термина «семейное бремя» различных исследователей, можно сказать, что семейное бремя — это трудности и страдания, вызванные психическим заболеванием члена семьи, которые испытывают родственники больного, проживающие вместе с ним, несущие за больного ответственность и/или эмоционально к нему привязанные.

Первые исследования, посвященные семейному бремени родственников психически больных, были выполнены английскими психиатрами J. Grad и P. Sainsbury [20, 21], которые путем анкетирования изучили влияние психически больного члена семьи на условия проживания, взаимоотношения с соседями, социальную активность, досуг и физическое здоровье его родственников. В 1966 г. была опубликована также классическая работа J. Hoenig и M. Hamilton [30], которые предложили разделение семейного бремени родственников психически больных на объективное и субъективное. Под объективным бременем стали понимать ежедневные практические проблемы родственников больных, ограничения в их профессиональной деятельности и социальной активности, дополнительные финансовые расходы и ограничения, нарушения повседневного семейного функционирования в результате психического заболевания члена семьи. К субъективному бремени стали относить негативное психологическое влияние, оказываемое психическим заболеванием члена семьи на своих родственников в виде возникновения у них характерных чувств и переживаний, а также субъективное восприятие родственниками тяжести и обременительности ситуации, подразумевающее собственную оценку своих переживаний и чувств.

Распространенность семейного бремени

Распространенность семейного бремени среди родственников больных шизофренией может достигать 83% [40]. Различные показатели распространенности семейного бремени зависят от ряда определенных факторов.

В первую очередь следует отметить, что показатель распространенности семейного бремени родственников, хотя и является очень высоким, но не равняется 100%, и это может быть связано с тем, что больные шизофренией принципиально способны позитивно влиять на показатели семейного бремени своих родственников. Например, родственники могут получать от больных практическую и/или эмоциональную поддержку в виде выполнения рутинных домашних дел, осуществления необходимых покупок, умения выслушать и дать полезный совет [23]. При опросе 121 родственника больных шизофренией [76] было обнаружено, что, хотя 31,1% родственников и не смогли сообщить о какой-либо поддержке со стороны больных, 34,5% — испытывали искреннее удовольствие при общении с больными, а 11,8% — получали от них практическую помощь. Также влияющим на показатель распространенности семейного бремени является фактор совместного или раздельного проживания с больным. В ряде исследований [25, 56, 59, 76] было установлено, что количество часов в день или неделю, проведенное совместно с больным шизофренией родственником, положительно коррелирует и с тяжестью, и с распространенностью семейного бремени. В свою очередь совместное или раздельное проживание родственников с больным шизофренией членом семьи подвержено значительному влиянию культуральных особенностей конкретной страны проживания и межэтнических различий. Так, по данным проведенного кросс-культурального исследования [70], в итальянском г. Болонья, более 70% родственников проживали вместе с больным членом семьи, а в американском г. Боулдер — только 17%. Результаты другого исследования [33] показали, что в штате Огайо (США) 85% латиноамериканцев проживали вместе с больным шизофренией членом семьи, а аналогичный показатель для евроамериканцев — только 40%. В то же время процент родственников, проживающих совместно с больным шизофренией в Германии или Англии, оказался практически идентичным — 64 и 69%, соответственно [56].

Показатели семейного бремени

Во многих работах были подробно описаны субъективные и объективные проявления семейного бремени у родственников, члены семьи которых страдают различными психическими расстройствами. У родственников больных шизофренией неоднократно описывался спектр переживаний, состоящий из чувства вины и самоосуждения, стыда и неловкости, страха и растерянности, эмоционального напряжения и истощения, тревожных и депрессивных реакций [1, 27, 31, 46]. Было установлено, что негативные переживания для родственников больных шизофренией имеют различную значимость. Среди показателей субъективного бремени наиболее значимыми переживаниями для родственников являются волнение и беспокойство об общем состоянии его здоровья, безопасности и его будущем, а наименее значимыми — необходимость контроля за приемом лекарственных препаратов, сном больного и нарушениями его поведения [26, 56, 57, 73].

В некоторых исследованиях [45, 78] не было обнаружено различий в количественных показателях тяжести семейного бремени в зависимости от того, страдает ли больной член семьи шизофренией или аффективным психозом. Однако результаты других исследований [7, 33] свидетельствуют, что тяжесть семейного бремени родственников имеет наибольшую выраженность именно при шизофрении.

Важнейшим компонентом как субъективного, так и объективного бремени родственников больных шизофренией, является их стигматизация. Процесс стигматизации, когда человек стигматизируется благодаря близости или объединению с другим стигматизированным лицом, получил название «ассоциативной стигмы» [44]. Последствия феномена «ассоциативной стигмы» для родственников больных разнообразны и могут выражаться, например, в том, что родители больных шизофренией чувствуют стыд и вину (из-за сложившегося общественного мнения о роли родителей в происхождении психического заболевания их ребенка), к которым присоединяются пониженная самооценка, нарушение внутрисемейных взаимоотношений, трудности сохранения сложившихся отношений с друзьями семьи, социальная изоляция [69]. По данным одного из исследований [35], от 25 до 50% родственников больных в своем социальном окружении стараются избегать разговоров о наличии психического заболевания у члена их семьи для того, чтобы «не потерять лицо» [8], а переживания, связанные с возможной стигматизацией родственников, формируют у них соответствующие реакции дистанцирования, избегания и изоляции [19]. О тяжести «ассоциативной стигмы» свидетельствуют результаты специального исследования, выполненного в Швеции [48], посвященного влиянию ассоциативной стигматизации на 162 родственников больных (69% родственников являлись родителями, супругами или детьми), находившихся в остром психотическом состоянии. Было установлено, что у 18% родственников возникали мысли о том, что было бы лучше, если бы их больной член семьи умер, а 10% — сообщили о наличии суицидальных мыслей у них самих.

Семейное бремя, которое несут родственники психически больных, затрагивает не только их психическую сферу, в виде описанных выше субъективных переживаний и чувств, но и негативно влияет на их физическое здоровье [61]. Среди объективных показателей семейного бремени родственников психически больных были выявлены ощущения плохого физического здоровья, повышенное количество посещений терапевта и повышенный риск госпитализаций в соматические стационары [14, 65]. При сравнении показателей физического здоровья 30 матерей, которые проживали вместе со своими взрослыми болеющими шизофренией детьми, и 263 матерей, взрослые дети которых не имели психических заболеваний, у первой группы была обнаружена более высокая частота соматических нарушений в виде артериальной гипертензии, артритов и офтальмологической патологии [38]. Специальное сравнение физического здоровья матерей и отцов больных детей [62] показало, что соматическое здоровье отцов лучше, чем матерей. По данным другого сравнительного исследования [17], 31% отцов больных шизофренией оценили свое физическое здоровье как неудовлетворительное по сравнению с 6% отцов, у детей которых не имелось психических заболеваний. Кроме соматической патологии, у родственников и опекунов больных шизофренией была обнаружена и повышенная частота инфекционных заболеваний, предиктором которой являлась выраженность позитивной симптоматики у психически больного члена семьи, которую правомерно рассматривать в качестве хронического стрессового фактора, снижающего общую резистентность организма членов семьи [11].

Связь социально-демографических и клинических показателей с выраженностью семейного бремени

Выраженность, или тяжесть, семейного бремени родственников больных шизофренией связана с большим количеством межиндивидуальных различий и значимых переменных признаков как самих родственников, так и больных и является сложным многомерным феноменом [11]. К настоящему времени описаны и исследованы многочисленные факторы, оказывающие влияние на выраженность семейного бремени родственников больных.

К ведущим относятся традиционные социально-демографические и клинические характеристики, а также разница в объеме и качестве предоставляемой родственникам медико-социальной помощи.

Ряд исследований [1, 6, 25, 26, 43, 47, 50, 82], касающихся связи социально-демографических показателей больных шизофренией и их родственников с выраженностью семейного бремени, отчетливо показал, что мужской пол и более молодой возраст больных шизофренией, а также женский пол и более старший возраст их родственников оказывают достоверное влияние на тяжесть семейного бремени. Кроме того, семейное бремя ожидаемо оказалось более выраженным у родственников с более низким образовательным уровнем, отсутствием работы, наличием финансовых трудностей и отсутствием социальной поддержки [6, 25, 32]. Таким образом, если теоретически оценивать выраженность семейного бремени родственников больных шизофренией, используя только социально-демографические характеристики, то его тяжесть будет наиболее высокой в семьях, где проживает юноша или молодой мужчина, болеющий шизофренией, и его мать, которая не имеет высшего образования, а также не пользуется социальной поддержкой государства. В этом типичном описании состава семьи с наиболее тяжелым семейным бременем представлена именно мать больного, а не другой его близкий родственник женского пола, поскольку практически во всех исследованиях были получены аналогичные данные, свидетельствующие, что именно у родителей больных шизофренией бремя является наиболее выраженным [26, 37]. Дополнительными социально-демографическими признаками, которые отягощают семейное бремя родственников и подтверждаются результатами всех исследований [6, 56], являются отсутствие работы у самого больного и наличие у него супружеского статуса.

Перечень клинических факторов, влияющих на выраженность семейного бремени, включает в себя традиционные клинико-анамнестические характеристики течения шизофрении: наличие и выраженность различной симптоматики психоза и его продолжительность, количество и длительность госпитализации в психиатрические стационары [10, 28, 30, 77]. Изучение связи между общей продолжительностью заболевания, количеством госпитализаций, высокой частотой рецидивов шизофрении выявило достоверную прямую зависимость тяжести семейного бремени от перечисленных характеристик течения психоза [22, 25, 34].

Изучение взаимосвязи между наличием и выраженностью позитивной и негативной симптоматики у больных и показателями семейного беремени родственников дало противоречивые результаты. С одной стороны, в ряде исследований [25, 49, 56, 72] была установлена достоверная связь между выраженностью как позитивной, так и негативной симптоматики и тяжестью семейного бремени. С другой стороны, A. Schene и соавт. [59] не подтвердили влияния позитивной и/или негативной симптоматики на проявления более тяжелого семейного бремени, но выявили наличие связи между отдельными симптомами шизофрении, например апатии, и некоторыми показателями бремени родственников больных. В некоторых исследованиях [11, 12, 53] было установлено более значительное влияние негативной симптоматики психоза на показатели семейного бремени. В то же время результаты других исследований [18, 39, 47, 64] свидетельствуют о достоверном влиянии на выраженность семейного бремени только позитивной симптоматики шизофрении и дезорганизованного поведения больных под влиянием психотических расстройств [37, 79].

Приведенные данные позволяют предположить, что влияние тех или иных психических нарушений на семейное бремя их родственников связано с действием других значимых факторов. Данное предположение подтверждает, в частности, исследование 60 больных шизофренией и их родственников, выполненное L. Raj и соавт. [54]. В начале этого исследования связь между наличием позитивной симптоматики и тяжестью социального бремени родственников отсутствовала, но уже через 6 мес наблюдения была обнаружена достоверная связь между степенью редукции позитивной симптоматики и социальным бременем семьи. Противоположная временная зависимость была установлена в этом исследовании между социальным бременем и негативной симптоматикой шизофрении. Кроме того, естественным фактором, объясняющим отсутствие прямых и четких взаимоотношений между выраженностью и наличием позитивной или негативной симптоматки шизофрении и показателями семейного бремени, является индивидуальная ответная реакция конкретного родственника на различные проявления заболевания [2].

Изучению связи между уровнем семейного бремени родственников и когнитивным дефицитом больных посвящены единичные исследования. В исследовании F. Hjarthag и соавт. [29] была обнаружена прямая связь между выраженностью семейного бремени и такими параметрами когнитивного функционирования больных, как рабочая память и исполнительные функции. В известном исследовании CATIE [50], включавшем, в частности, изучение 623 опекунов (родственники или друзья, осуществляющие непосредственный уход) больных шизофренией, достоверной взаимосвязи между нейрокогнитивным функционированием больных и семейным бременем обнаружено не было. В рамках этого же исследования [51] впервые была предпринята попытка изучения влияния антипсихотической терапии, которую получали больные шизофренией, на выраженность семейного бремени и не было обнаружено достоверной зависимости между показателями семейного бремени и принадлежностью получаемого больными антипсихотика к первому (классические нейролептики) или второму (атипичные антипсихотики) их поколению.

Связь между объемом медико-социальной помощи родственникам больных и выраженностью семейного бремени

Вопрос о влиянии различных форм медико-социальной помощи на семейное бремя имеет своего рода историческое значение, поскольку именно для изучения этой проблемы J. Grad и P. Sainsbury [20, 21] выполнили свои пионерские работы, положив начало изучения проблемы семейного бремени сначала в Англии и США, а затем и в других странах. Актуальность изучения проблемы оказания медико-социальной помощи родственникам больных шизофренией обусловлена тем, что оно часто игнорируется, либо остается значительно более слабым, чем, например, помощь родственникам больных с соматической патологией, несмотря на установленную связь между тяжестью семейного бремени родственников больных шизофренией и степенью их удовлетворенности медико-социальной помощью [41, 67]. Обеспечение адекватной профессиональной поддержкой родственников психически больных существенно снижает выраженность различных показателей семейного бремени [55], тем более что семья больного шизофренией считается краеугольным камнем внебольничной помощи [63, 71].

Очевидно, что удовлетворенность родственников различными формами медико-социальной поддержки включает в себя как межиндивидуальные различия, так и общие, характерные для родственников всех психически больных потребности в получении специализированной помощи. Удовлетворенность полученной специализированной помощью со стороны ее потребителей является, по современным представлениям, отражением ее качества и эффективности [58]. Обобщенные данные показывают, что ⅔ родственников больных шизофренией удовлетворены объемом и качеством оказываемой им профессиональной помощи, а ⅓ — не удовлетворены [3, 66]. Имеется положительная корреляция между удовлетворенностью родственников оказываемой медико-социальной помощью и такими факторами, как родительский статус, время, прошедшее с момента дебюта заболевания, и возраст больного к этому времени [24]. В исследовании R. Tessler и соавт. [66] было обнаружено, что родственники больных при получении медико-социальной помощи были наиболее удовлетворены качеством и объемом профессиональной помощи, полученной от психологов, и далее, по степени снижения удовлетворенности — от медицинских сестер, социальных работников, психиатров.

Неудовлетворенность родственников больных шизофренией профессиональной помощью, влияющая на выраженность семейного бремени, обусловлена наличием у них типичных нереализованных потребностей, к которым относятся получение практической помощи в уходе за больным и получение различных видов социальной поддержки, получение осуществимых практических советов, доступ к получению понятной информации необходимого объема о прогнозе и причинах заболевания, повышение эффективности терапии, наличие более частых контактов с представителями медико-социальных служб [9, 15, 36, 75, 80]. Установлено, что необходимость оказания различных форм медико-социальной помощи родственникам достоверно возрастает параллельно увеличению продолжительности заболевания и количества госпитализаций больных [81].

Удовлетворенность эффективностью работы амбулаторных психиатрических учреждений со стороны родственников больных имеет прямую связь со степенью удовлетворенности амбулаторным профессиональным сервисом и самих больных. Относительно больных шизофренией известно, что у них имеется достаточно высокое количество неудовлетворенных потребностей в получении тех или иных видов медико-социальной помощи [42]. Безусловно, высокое количество неудовлетворенных потребностей больных шизофренией является самостоятельной проблемой, но также и фактором, способным оказывать отрицательное влияние на субъективные и объективные показатели семейного бремени их родственников.

Обобщая изложенное выше, можно сделать вывод, что изучение семейного бремени родственников психически больных является актуальной областью исследований, связанной с психологическим благополучием и психическим здоровьем контингента лиц, живущих в условиях хронического стресса на протяжении длительного времени, а в определенной части случаев — всей жизни. Родственники психически больных подвергаются значительному влиянию многочисленных неблагоприятных факторов, роль и значение которых изучены далеко не полностью. В качестве примера можно привести противоречивость результатов, полученных при исследовании одного из ключевых вопросов — влияние позитивной и негативной симптоматики больного шизофренией на наличие и выраженность семейного бремени его родственников. Многочисленные неблагоприятные факторы, оказывающие влияние на родственников больных шизофренией, затрагивают практически все сферы их жизнедеятельности, о чем свидетельствует широкий спектр испытываемых ими проблем в сферах психологической, физического здоровья, в социальной и финансовой. В рамках проблемы семейного бремени родственников больных шизофренией практически не исследованным остается и вопрос о том, в какой степени наличие и выраженность семейного бремени и психологическое благополучие родственников обусловлено особенностями их личностного реагирования и отношения к психическому заболеванию члена семьи, а также возможным наличием у самих родственников разнообразных психопатологических нарушений субклинического уровня.

Вместе с тем исследования семейного бремени родственников больных шизофренией уже позволили получить ряд важных фактов. Так, был определен перечень социально-демографических характеристик семьи, которые достоверно связаны с наиболее тяжелым семейным бременем родственников больного. Другим примером продуктивного изучения проблемы семейного бремени является установленная зависимость тяжести семейного бремени родственников больных от объема и качества предоставляемой им медико-социальной помощи. Таким образом, к настоящему времени рассмотренная проблема психологического благополучия родственников больных шизофренией приобретает все более отчетливую форму. Решение этой проблемы должны обеспечить разработка и внедрение эффективных научно-обоснованных методов психологической диагностики и последующей профессиональной помощи родственникам больных шизофренией в общей структуре психиатрической и социальной помощи населению.

Семейная терапия — Клиника Майо

Обзор

Семейная терапия — это вид психологического консультирования (психотерапия), который может помочь членам семьи улучшить общение и разрешить конфликты.

Семейная терапия обычно проводится психологом, клиническим социальным работником или лицензированным терапевтом. Эти терапевты имеют ученую степень или аспирантуру и могут быть сертифицированы Американской ассоциацией супружеской и семейной терапии (AAMFT).

Семейная терапия часто краткосрочна. В него могут входить все члены семьи или только те, кто может или хочет участвовать. Ваш конкретный план лечения будет зависеть от ситуации в вашей семье. Сеансы семейной терапии могут научить вас укреплять семейные связи и справляться со стрессовыми ситуациями даже после того, как вы закончили ходить на сеансы терапии.

Продукты и услуги

• Книга: Книга здоровья семьи клиники Мэйо, 5-е издание
• Информационный бюллетень: Письмо о здоровье клиники Мэйо — электронное издание

Почему это делается

Семейная терапия может помочь вам улучшить проблемные отношения с вашим партнером, детьми или других членов семьи. Вы можете обратиться к конкретным вопросам, таким как семейные или финансовые проблемы, конфликты между родителями и детьми или влияние злоупотребления психоактивными веществами или психического заболевания на всю семью.

Ваша семья может пройти семейную терапию наряду с другими видами лечения психических заболеваний, особенно если у одного из вас есть психическое заболевание или зависимость, которые также требуют дополнительной терапии или реабилитационного лечения. Например:

• Семейная терапия может помочь членам семьи справиться с серьезным психическим заболеванием, таким как шизофрения, у родственника, но человек, страдающий шизофренией, должен продолжать свой индивидуальный план лечения, который может включать лекарства, индивидуальные той или иной терапии.
• В случае зависимости семья может посещать семейную терапию, в то время как человек, страдающий зависимостью, проходит стационарное лечение. Иногда семья может участвовать в семейной терапии, даже если человек с зависимостью не искал собственного лечения.

Семейная терапия может быть полезна в любой семейной ситуации, которая вызывает стресс, горе, гнев или конфликт. Это может помочь вам и членам вашей семьи лучше понять друг друга и научиться справляться с трудностями, чтобы сблизить вас.

Записаться на прием в Mayo Clinic

Как вы подготовитесь

Вы можете попросить своего врача или другого основного поставщика медицинских услуг направить вас к терапевту. Члены семьи или друзья могут дать рекомендации, основанные на их опыте. Вы также можете обратиться к своей программе помощи сотрудникам, священнослужителям, государственным или местным учреждениям по охране психического здоровья, чтобы они порекомендовали терапевтов.

Прежде чем запланировать сеансы с терапевтом, подумайте, подходит ли терапевт для вашей семьи. Вот некоторые факторы, которые следует учитывать, и вопросы, которые следует задать:

• Образование и опыт. Какое у вас образование и подготовка? У вас есть государственная лицензия? Вы аккредитованы AAMFT или другими профессиональными организациями? Есть ли у вас специальная подготовка по семейной психотерапии? Каков ваш опыт решения проблем моей семьи?
• Расположение и доступность. Где твой офис? Каковы ваши рабочие часы? Вы доступны в случае чрезвычайной ситуации?
• Продолжительность и количество сеансов. Сколько длится каждый сеанс? Как часто назначаются сеансы? Сколько сеансов мне следует ожидать?
• Сборы и страхование. Сколько вы берете за каждый сеанс? Покрываются ли ваши услуги моим планом медицинского страхования? Нужно ли будет платить полную стоимость вперед? Какова ваша политика в отношении отмененных сеансов?

Что вы можете ожидать

Семейная терапия обычно объединяет несколько членов семьи для сеансов терапии. Однако член семьи может также посетить семейного терапевта индивидуально.

Сеансы обычно длятся от 50 минут до часа. Семейная терапия часто бывает краткосрочной — обычно около 12 сеансов. Однако, как часто вы встречаетесь и сколько сеансов вам потребуется, будет зависеть от конкретной ситуации в вашей семье и рекомендаций терапевта.

Во время семейной терапии вы можете:

• Изучить способность вашей семьи решать проблемы и продуктивно выражать мысли и эмоции
• Изучите семейные роли, правила и модели поведения, чтобы определить проблемы, которые способствуют конфликту, и способы преодоления этих проблем
• Определите сильные стороны вашей семьи, такие как забота друг о друге, и слабые стороны, такие как трудности в доверии друг другу

Пример: Депрессия

Скажите, что у вашего взрослого сына депрессия. Ваша семья не понимает его депрессии и не понимает, как лучше всего предложить поддержку. Хотя вы беспокоитесь о благополучии своего сына, разговоры с ним или другими членами семьи перерастают в споры, и вы чувствуете разочарование и злость. Общение уменьшается, решения остаются непринятыми, члены семьи избегают друг друга, и разрыв становится все больше.

В такой ситуации вам может помочь семейная терапия:

• Определите свои конкретные проблемы и то, как ваша семья справляется с ними
• Научитесь новым способам взаимодействия и преодолевайте нездоровые модели отношений друг с другом
• Ставьте личные и семейные цели и работайте над способами их достижения

Результаты

Семейная терапия не разрешает автоматически семейные конфликты или неприятную ситуацию. Но это может помочь вам и членам вашей семьи лучше понять друг друга, а также дать навыки, позволяющие более эффективно справляться со сложными ситуациями. Это также может помочь семье достичь чувства единства.

Клинические испытания

Ознакомьтесь с исследованиями Mayo Clinic, посвященными тестам и процедурам, помогающим предотвращать, выявлять, лечить или управлять состояниями.

Персонал клиники Мэйо

Сопутствующие товары и услуги

Лечение — шизофрения — NHS

Шизофрению обычно лечат с помощью индивидуально подобранной комбинации разговорной терапии и медицины.

Большинство людей, страдающих шизофренией, лечатся общественными психиатрическими бригадами (CMHT).

Цель CMHT – оказывать ежедневную поддержку и лечение, обеспечивая при этом максимальную независимость.

CMHT может состоять из и предоставлять доступ к:

• социальным работникам
• участковым медсестрам по охране психического здоровья, имеющим специальную подготовку в области психических заболеваний психиатры – психиатр обычно является старшим клиницистом в команде

После первого приступа шизофрении вас сначала должны направить в группу раннего вмешательства.

Эти бригады специалистов обеспечивают лечение и поддержку и обычно состоят из психиатров, психологов, медсестер по психическому здоровью, социальных работников и вспомогательных работников.

Подход программы ухода (CPA)

Люди со сложными психическими расстройствами обычно включаются в процесс лечения, известный как подход программы ухода (CPA). CPA — это, по сути, способ гарантировать, что вы получите правильное лечение в соответствии с вашими потребностями.

Существует 4 этапа CPA:

• оценка – оцениваются ваши медицинские и социальные потребности
• план ухода – создается план ухода для удовлетворения ваших медицинских и социальных потребностей
• назначен ключевой работник – ключевой работник, обычно социальный работник или медсестра, является вашим первым контактным лицом с другими членами CMHT
• обзоры – ваше лечение будет регулярно пересматриваться, и, при необходимости, могут быть согласованы изменения в плане ухода

Не все используют CPA. О некоторых людях может заботиться их врач общей практики, в то время как другие могут находиться под присмотром специалиста.

Вместе с лечащим врачом вы будете разрабатывать план ухода. План ухода может включать предварительное заявление или план действий в кризисной ситуации, которым можно следовать в чрезвычайной ситуации.

Ваш план ухода должен включать комбинированную программу здорового питания и физической активности, а также поддержку в отказе от курения, если вы курите.

Ваш координатор по уходу будет нести ответственность за то, чтобы у всех членов вашей медицинской бригады, включая вашего терапевта, была копия вашего плана обслуживания.

Дополнительная информация 

• Переосмыслить психическое заболевание: подход к программе ухода

Острые эпизоды

Людям с серьезными психотическими симптомами в результате острого приступа шизофрении может потребоваться более интенсивный уровень ухода, чем может обеспечить CMHT.

Эти эпизоды обычно купируются антипсихотическими препаратами и особым уходом.

Кризисные бригады (CRT)

Вариант лечения — связаться с домашним лечением или кризисной бригадой (CRT). CRT лечат людей с серьезными психическими заболеваниями, которые в настоящее время переживают острый и тяжелый психиатрический кризис.

Без участия CRT этим людям потребовалось бы лечение в больнице.

Целью CRT является лечение людей в условиях с наименьшими ограничениями, в идеале в доме или рядом с ним. Это может быть ваш собственный дом, специализированный кризисный дом или общежитие или детский сад.

ЭЛТ также несут ответственность за планирование послеоперационного ухода после того, как кризис прошел, чтобы предотвратить повторение кризиса.

Ваш координатор по уходу должен быть в состоянии предоставить вам и вашим друзьям или семье контактную информацию в случае кризиса.

Добровольное и принудительное задержание

Более серьезные острые приступы шизофрении могут потребовать госпитализации в психиатрическое отделение больницы или клиники. Вы можете добровольно лечь в больницу, если ваш психиатр согласен с тем, что это необходимо.

В соответствии с Законом о психическом здоровье (2007 г.) люди также могут быть принудительно помещены в больницу, но это случается редко.

Принудительное содержание в больнице возможно только при тяжелом психическом расстройстве и необходимости содержания под стражей: 

• в интересах собственного здоровья и безопасности
• для защиты других

Людей с шизофренией, которые находятся в принудительном заключении, может потребоваться содержание в запертых камерах.

Все люди, проходящие лечение в больнице, будут оставаться в больнице только до тех пор, пока это абсолютно необходимо для получения надлежащего лечения и организации последующего ухода.

Независимая комиссия будет регулярно проверять ваше дело и его ход. Как только они почувствуют, что вы больше не представляете опасности для себя и окружающих, вас выпишут из больницы. Однако ваша команда по уходу может порекомендовать вам остаться в больнице добровольно.

Предварительные заявления

Если существует значительный риск повторения острых шизофренических эпизодов в будущем, вы можете написать предварительное заявление.

Предварительное заявление представляет собой серию письменных инструкций о том, что вы хотели бы, чтобы ваша семья или друзья сделали в случае, если вы испытаете новый острый приступ шизофрении. Вы также можете указать контактную информацию своего координатора по уходу.

Если вы хотите сделать предварительное заявление, поговорите со своим координатором по уходу, психиатром или врачом общей практики.

Дополнительная информация

• Mind: права на здравоохранение и социальную помощь

Нейролептики

Нейролептики обычно рекомендуются в качестве начального лечения симптомов острого шизофренического эпизода. Они работают, блокируя воздействие химического вещества допамина на мозг.

Нейролептики обычно могут уменьшить чувство тревоги или агрессии в течение нескольких часов после их применения, но может потребоваться несколько дней или недель, чтобы уменьшить другие симптомы, такие как галлюцинации или бредовые мысли.

Важно, чтобы ваш врач провел тщательный медицинский осмотр, прежде чем вы начнете принимать антипсихотики, и чтобы вы работали вместе, чтобы подобрать правильный препарат для вас.

Нейролептики можно принимать перорально в виде таблеток или в виде инъекций, известных как депо. Доступны несколько нейролептиков с медленным высвобождением. Для этого вам нужно делать одну инъекцию каждые 2–4 недели.

Антипсихотики могут потребоваться только до тех пор, пока не пройдет острый эпизод шизофрении.

Однако большинство людей принимают лекарства в течение 1 или 2 лет после первого психотического эпизода, чтобы предотвратить повторение острых шизофренических эпизодов, и дольше, если болезнь рецидивирует.

There are 2 main types of antipsychotics:

• typical antipsychotics – the first generation of antipsychotics developed in the 1950s
• atypical antipsychotics – newer-generation antipsychotics developed in the 1990s

The choice of antipsychotic should быть сделано после обсуждения между вами и вашим психиатром о возможных преимуществах и побочных эффектах.

Как типичные, так и атипичные антипсихотические препараты могут вызывать побочные эффекты, хотя они возникают не у всех, а степень тяжести зависит от человека.

Побочные эффекты типичных антипсихотиков включают в себя:

• встряхивание
• Дрябление
• мышечные меры. атипичные нейролептики
• затуманенное зрение
• запор
• отсутствие полового влечения
• сухость во рту

Сообщите своему координатору по уходу, психиатру или терапевту, если ваши побочные эффекты станут серьезными. Может быть альтернативный нейролептик, который вы можете принимать, или дополнительные лекарства , которые помогут вам справиться с побочными эффектами.

Если вам не помогает антипсихотическое лекарство после его регулярного приема в течение нескольких недель, можно попробовать альтернативу. Важно работать с вашей лечащей командой, чтобы найти подходящее лекарство для вас.

Не прекращайте прием нейролептиков без предварительной консультации со своим координатором по уходу, психиатром или врачом общей практики. Если вы перестанете их принимать, у вас может возникнуть рецидив симптомов.

Необходимо пересматривать ваше лекарство не реже одного раза в год.

Дополнительная информация

• Психика: Нейролептики
• Королевский колледж психиатров: Депо лекарств

Психологическое лечение

Психологическое лечение может помочь больным шизофренией лучше справиться с симптомами галлюцинаций или бреда.

Они также могут помочь в лечении некоторых негативных симптомов шизофрении, таких как апатия или отсутствие удовольствия и интереса к тому, что вам раньше нравилось.

Психологическое лечение шизофрении лучше всего работает в сочетании с антипсихотическими препаратами.

Общие психологические методы лечения шизофрении включают:

• когнитивно-поведенческую терапию (КПТ)
• семейную терапию
• арт-терапию

когнитивно-поведенческую терапию (КПТ)

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) направлена ​​на то, чтобы помочь вам определить модели мышления, которые вызывают у вас нежелательные чувства и поведение, и научиться изменять это мышление с помощью более реалистичных и полезных мыслей.

Например, вас могут научить распознавать примеры бредового мышления. Затем вы можете получить помощь и совет о том, как избежать действия в соответствии с этими мыслями.

Большинству людей требуется серия сеансов когнитивно-поведенческой терапии в течение нескольких месяцев. Сеансы КПТ обычно длятся около часа.

Ваш врач общей практики или координатор по уходу должны иметь возможность организовать направление к КПТ-терапевту.

Семейная терапия

Многие больные шизофренией полагаются на помощь и поддержку членов семьи. В то время как большинство членов семьи рады помочь, уход за больным шизофренией может создать нагрузку на любую семью.

Семейная терапия — это способ помочь вам и вашей семье лучше справиться с вашим заболеванием. Он включает в себя серию неформальных встреч в течение примерно 6 месяцев.

Встречи могут включать:

• обсуждение информации о шизофрении
• изучение способов поддержки больного шизофренией
• решение практических проблем, которые могут быть вызваны симптомами шизофрении

Если вы думаете, что вы и ваша семья воспользоваться семейной терапией, поговорите со своим координатором по уходу или врачом общей практики.