Шейка бедра хирургическая: Операции при переломе шейки бедра в клинике СПб – стоимость, сроки реабилитации

Бедро — это “Мяч-и-разъем” Совместное. Это позволяет бедру сгибаться и вращаться в тазе.. Перелом бедра — это перелом внутри или вокруг “мяч” компонент тазобедренного сустава. Переломы бедра чаще всего возникают в результате падения или прямого удара в бедро сбоку.. Пожилые пациенты с ослабленными костями имеют повышенный риск перелома бедра..

Кто подвержен риску перелома бедра?

Пожилые люди чаще, чем население в целом, подвержены типу падений, которые приводят к перелому бедра.. Существует несколько причин, по которым пожилые люди подвергаются наибольшему риску переломов шейки бедра., в том числе:

• Остеопороз, рак, или другие состояния, вызывающие ослабление костей
• Снижение активности и эффективности клеток костного строения (остеобласты)
• Повышенная активность клеток, разрушающих кость (остеокласты)
• Гормональные воздействия – женщины в постменопаузе с дефицитом эстрогена подвергаются повышенному риску
• Снижение физической активности
• Генетическая предрасположенность
• Диетические недостатки

Диагностика перелома бедра

У пожилых пациентов, Боль в бедре обычно указывает на перелом бедра. Пациенты с переломом бедра часто испытывают боль в паховой области над внешней стороной бедра.. В зависимости от тяжести травмы, пациент может с трудом ходить самостоятельно. Если кость полностью сломана, травмированная нога может выглядеть короче другой. Пациент часто удерживает травмированную ногу в неподвижном положении, стопа и колено вращаются наружу..

Визуализирующие обследования используются для подтверждения перелома бедра. Обычно используемые типы визуализации включают::

• Рентген — Диагноз перелома бедра обычно ставится на основании рентгеновского снимка бедра и бедра..
• МРТ — в случаях неполного или скрытого перелома, рекомендуется МРТ.
• КТ — если вы не можете пройти МРТ по какой-либо причине, может использоваться компьютерная томография.

Перелом шейки бедра хирургии

Перед операцией по поводу перелома шейки бедра будет назначена спинальная или общая анестезия вместе с антибиотиками.. Доктор. Затем Ахлувалия сделает надрезы на бедре, чтобы получить доступ к нижележащим суставным структурам.. Затем кость будет снова соединена и удерживаться металлическими штифтами., винты, ногти, стержни, или тарелки. После того, как окружающие мышцы и ткани вернули обратно, разрезы будут закрыты со швами. Операция по поводу перелома бедра обычно занимает от двух до четырех часов..

В зависимости от степени тяжести и типа перенесенного перелома бедра, полная замена тазобедренного сустава может быть рекомендована как лучшая форма лечения.

Восстановление после операции по поводу перелома бедра

После фиксации перелома бедра, вы будете находиться под наблюдением в палате послеоперационного периода, пока действие анестезии не пройдет. Доктор. Ахлувалия оценит ваше состояние и обсудить индивидуальный план восстановления. Ваше выздоровление будет включать в себя рецептурные лекарства, такие как обезболивающие., антикоагулянты, и антибиотики. Важно начать как можно больше двигаться в первые дни после процедуры..

В течение нескольких недель и месяцев после операции будет важна физиотерапия.. Исследования показывают, что 6 месяцы амбулаторной реабилитации могут улучшить качество жизни и снизить инвалидность. Продолжительность вашего пребывания в больнице будет зависеть от вашего состояния.. Вы можете выбрать специализированное реабилитационное учреждение, которое поможет вашему выздоровлению..

Советы по здоровью бедра

Ежедневные упражнения: Хирурги-ортопеды согласны с тем, что стабилизированные кости заживают лучше, когда их используют.. Но не переусердствуйте! Важно начинать медленно и постепенно увеличивать вес, который вы кладете на бедро по мере его заживления..

Здоровое питание: Достаточное потребление белка обеспечит сохранение мышечной силы. Кальций и витамин D имеют решающее значение для поддержания крепких и здоровых костей..

Живая жизнь: Важно стараться вести здоровый и активный образ жизни.. Пребывание в неподвижности дома вредно не только для бедра, но и для общего состояния здоровья.. Ходить, общаться, упражнение, и оживить!

Настойчиво: Становиться старше не значит, что все становится легче. Вы должны сохранять позитивное отношение к своей жизни и своему здоровью.. Лечебная физкультура и упражнения не будут самой легкой частью дня, но они могут быть самыми полезными.

Обратитесь к хирургу по лечению перелома бедра в Беверли-Хиллз

Доктор. Сону Ахлувалия ведущий хирург-ортопед в Беверли-Хиллз. Чтобы получить дополнительную информацию о переломах бедра или поговорить со специалистом по переломам бедра, звоните сегодня!

В каких случаях ставится эндопротез шейки бедра

Эндопротез шейки бедра – конструкция, которую устанавливают в случаях неэффективности или нецелесообразности других видов лечения. Имплант чаще всего нужен людям пожилого возраста, перелом шейки бедра для которых нередко становится причиной проблем с двигательной функцией и даже инвалидности.

Признаки перелома шейки бедра

Симптоматика повреждения включает несколько основных проявлений:

• боли в области таза при движении конечности;
• проблемы с двигательной функцией;
• нетипичный вид сустава, что визуально заметно;
• укороченность травмированной кости;
• внешние изменения в стопе;
• болезненные ощущения в коленной чашечке и нижней части бедра.

Каждый признак может сигнализировать о наличии перелома, однако поставить точный диагноз и назначить терапию может только врач. Поэтому при выявлении подобных проблем необходимо обращаться к специалисту.

Особенности эндопротезирования

Установка протеза при переломе шейки бедра направлена на то, чтобы обеспечить пациентам любого возраста более быструю и простую реабилитацию. В процессе операции травмированный сустав меняют на искусственную конструкцию из прочных и качественных материалов. После проведения процедуры значительно уменьшается риск инвалидности больного, а поврежденные ткани или их часть восстанавливаются.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Эндопротезирование, как и другие виды операций, требует тщательной подготовки задолго до самой процедуры:

1. Консультация врача, с которым необходимо обсудить имеющиеся хронические болезни. При их наличии нужно дождаться того момента, когда заболевание будет находиться в стадии ремиссии.
2. Перед операцией нужно пройти диагностику. В нее входят анализы крови и мочи, исследование показателей свертываемости, кардиограмма и другие обследования.
3. Устранение инфекций при их диагностировании. Это зубной кариес, цистит, тонзиллит и другие заболевания.
4. Соблюдение диеты при лишнем весе.
5. Отказ от вредных привычек минимум за месяц до хирургического вмешательства.

За день до выбранной даты пациент приезжает в клинику. В этот период ему рекомендовано питаться в специальном режиме. Также необходимо посетить анестезиолога с целью подбора подходящего метода анестезии.

Этапы протезирования шейки бедра

1. Хирург скальпелем делает надрез на коже и в полости мышц для беспрепятственного доступа к поврежденному органу.
2. На этом же участке доктор убирает костную и хрящевую ткани.
3. Крепления протеза фиксируют внутри бедренной кости при помощи медицинского цемента или бесцементным способом.
4. Специалист накладывает швы и подбирает схему медикаментозного лечения.

При эндопротезировании сустав могут заменять как полностью, так и частично. Модели протезов для двух операций разнообразны, а производители изделий предлагают бюджетные варианты и дорогие разновидности.

Стоимость операции по замене шейки бедра зависит от выбранной клиники, сырья для имплантов, популярности бренда, а также страны, в которой проводится эндопротезирование.

Существующие показания к установке протеза

Специалист назначает установку эндопротеза только в тех случаях, когда других вариантов справиться с заболеванием бедра или восстановиться после болезни нет. Обязательным условием является отсутствие у пациента сердечной или почечной недостаточности в их обостренных стадиях. Среди основных показаний к операции отмечают:

• ревматоидный полиартрит, при котором наблюдается поражение крупных суставов;
• разновидность артроза, вылечить которую медикаментами невозможно;
• диагностирование злокачественной опухоли в тазобедренном суставе;
• разрушение тканей головки бедренной кости;
• перелом шейки бедра, когда врач не может дать утешительных прогнозов.

Противопоказания к процедуре

Среди однозначных запретов к эндопротезированию стоит отметить аномалии костно-суставных тканей инфекционного и функционального характера. Могут проявляться в виде артрита или остеомиелита. Операция не проводится на пациентах, которые перенесли инфаркт или инсульт, имеют патологии органов кроветворения или паралич четырехглавой мышцы.

Под вопросом о проведении хирургического вмешательства стоят больные инфекционными заболеваниями, люди с нестабильным психическим состоянием и пациенты, у которых есть аллергия на металлы. В таких ситуациях решение, назначать или не назначать эндопротезирование, врач принимает после назначения полного обследования.

Восстановительный период

После проведения операции пациент остается в стационаре и находится под наблюдением специалистов около 2 недель. Это время называют первичным этапом реабилитации, во время которого больному уделяется особое внимание со стороны лечащего врача.

От правильных действий пациента и медицинского персонала в этот период зависит дальнейшее состояние пациента и результаты проведенного вмешательства. Полное восстановление в среднем занимает не более 3 месяцев.

Через день после эндопротезирования пациенту разрешено вставать на прооперированную конечность. При этом он не должен испытывать боли и дискомфорта. Однако слишком перегружать эту область в первое время не стоит. Для этого специалисты рекомендуют передвигаться на костылях как минимум месяц после операции. За это время искусственная конструкция приживется к тканям и не сможет сместиться или повредиться.

После замены шейки бедра практически весь день больные вынуждены проводить в кровати. Неподвижный образ жизни может стать причиной образования пролежней. Во избежание этого необходимо периодически переворачиваться на бок.

Реабилитация после протезирования

Восстановление после операции включает несколько этапов, при верном соблюдении которых возможно вернуть утраченные двигательные функции сустава и привести пациента к привычному ритму жизни. Реабилитация проводится как в медучреждении, так и в последующее время в домашней обстановке.

У пожилых пациентов реабилитация может быть достаточно длительной. Ухаживающим за ними стоит заранее обустроить комнату для комфортного перемещения больного. Над кроватью необходимо установить перекладину или прикрепить ремень, с помощью которого человек сможет подтягиваться и при необходимости самостоятельно принимать положение сидя. Особенно важно выполнять лечебную гимнастику, начинать занятия которой можно вскоре после протезирования.

На следующий день после протезирования пациент должен начать выполнение дыхательной гимнастики. Сначала это может быть надувание обычного воздушного шара. На второй-третий день дыхательные упражнения можно дополнить физической активностью: простыми движениями ног и более активными – руками.

Самостоятельно выполнять какие-либо комплексы нельзя, назначить их должен врач. При этом в каждом случае упражнения, их интенсивность и регулярность будут разными. Подбор проводится с учетом состояния пациента, его возраста и сложности повреждений. Для более быстрого срастания тканей больной должен посещать физиопроцедуры.

На 2-3 сутки начинают проводить массаж, движения в котором начинают от поясницы и направляют в сторону к здоровой ноге, а после перемещаются к поврежденному участку.

Из-за сложности перелома шейки бедра полностью восстановиться после операции по эндопротезированию бывает очень сложно. Это длительный процесс, который занимает месяцы, требует усилий и терпения от самого больного, а также внимания близких и регулярного наблюдения со стороны лечащего врача.

Перелом шейки бедра операция в клинике Линько Киев

Перелом шейки бедра операция, которую вам проводят, обычно зависит от того, где и насколько серьезен перелом, от того, правильно ли выровнены (смещены) сломанные кости, а также от вашего возраста и основных состояний здоровья. Возможные варианты:

• Внутренний ремонт саморезами. Металлические винты вставляются в кость, чтобы удерживать ее, пока перелом заживает. Иногда винты прикрепляют к металлической пластине, спускающейся по бедренной кости.
• Полная замена бедра. Верхняя часть бедра и впадина в тазовой кости заменяются искусственными частями (протезами). Исследования все чаще показывают, что полная замена тазобедренного сустава более рентабельна и связана с лучшими долгосрочными результатами у здоровых взрослых людей, живущих самостоятельно.
• Частичная замена бедра. Если конец сломанной кости смещен или поврежден, ваш хирург может удалить головку и шейку бедренной кости и установить замену из металла. Частичная замена тазобедренного сустава может быть рекомендована взрослым, у которых есть другие заболевания или когнитивные нарушения, или которые больше не живут самостоятельно.

Перелом шейки бедра (или перелом шейки бедренной кости) может случится в любом возрасте. Но все же чаще это случается у возрастных пациентов и в большей степени именно у женщин старше 60 лет. Это обусловлено тем, что с возрастом костная ткань женщины становится более хрупкой.

Лечение перелома шейки бедренной кости

Хирургическая операция является единственным выходом при лечении перелома шейки бедра у возрастных пациентов. Если операцию проводит опытный хирург в короткие сроки после травмы, то шансы на выздоровление очень высоки. Главное правильно выбрать и врача и клинику. Надо отметить, что консервативные методы лечения для возрастных пациентов не рекомендуются, так как они не являются эффективными и к тому же сложнее переносятся этими пациентами, чем хирургическая операция. Так как минеральные вещества попадают в ткани бедренной кости через мелкие кровеносные сосуды, расположенные внутри костей и связь, то при переломе и повреждении связок кровоток в кости нарушается, что провоцирует отмирание тканей. Ткань бедренной кости начинает разрушаться, и не растет с другими частями. Иногда мелкие фрагменты кости полностью рассасываются.

Поэтому при травмах и переломах шейки бедра даже молодым пациентам чаще необходимо полное эндопротезирование. Крайне редко встречается возможность справиться с повреждением бедренной кости консервативными методами.

Преимущества эндопротезирования при переломе шейки бедра

• Благодаря современным миниинвазивным методам при проведении операции эндопротезирования практически отсутствует кровепотеря и пациентам не требуется переливание чужой крови.
• Болевой синдром после операции снижается и быстро проходит. Это снижает или полностью исключает применение сильнодействующих обезболивающих препаратов и анальгетиков, что в свою очередь снижает риски нарушения дыхательных функций пациента.
• Короткие сроки пребывания пациента в стационаре.
• Быстрое возвращение двигательной активности и переход к привычному образу жизни пациента.
• При соблюдении всех условий подготовки пациента и проведения операции снижаются риска образования тромбов.

Остеосинтез — это хирургическая операция при которой поврежденные кости и фрагменты соединяются и крепятся с помощью медицинских пластин, спиц, штифтов и винтов. При переломе шейки бедра также применяют метод остеосинтеза. Такой метод хирургического лечения назначают молодым пациентам при определенных условиях.

Обычно на второй день после операции остеосинтеза пациенту разрешается вставать с костылями. Но все же, нагрузка увеличивается постепенно, и через 5 месяцев возможна полная нагрузка на ногу и сустав.

Преимущества остеосинтеза по многим позициям совпадают с эндопротезирования, мы уделим внимание некоторым очевидным недостаткам.

Недостатки проведения остеосинтеза при переломе шейки бедренной кости:

• Часто, даже через несколько месяцев после остеосинтеза кость не сращивается. Для большинства возрастных пациентов данный метод изначально не эффективен.
  Остается возможность развития остеомиелита — воспалительного инфекционного процесса в области проведения операции.
• Редко наблюдаются случаи образования ложного сустава.
• Остается риск развития остеоартроза да и остеонекроза сустава.
• Нередки случаи, когда у пациента после операции остеосинтеза, кости так и не сращиваются. В таком случае пациенту требуется повторная операция — полное эндопротезирование пулевого сустава.

Перелом шейки бедра операция, кто ее выполняет?

Операцию по поводу перелома шейки бедра проводит хирург-ортопед. Ортопедические хирурги в клинике Линько Киев являются специалистами в области всей костно-мышечной системы. Это все, что заставляет ваше тело работать механически.

Хирургическое лечение переломов шейки бедра: краткий обзор

Abstract

Перелом шейки бедра является поводом для беспокойства у пожилых людей. Это одна из основных причин травматических повреждений в этой демографической группе, которая коррелирует с более высоким риском заболеваемости и смертности от всех причин. Классификация переломов шейки бедренной кости (FNF) по Гардену предписывает лечение посредством внутренней фиксации или замены тазобедренного сустава, включая гемиартропластику или полное эндопротезирование тазобедренного сустава. В этом обзоре обобщается существующая литература, в которой изучалась разница в результатах между внутренней фиксацией, гемиартропластикой и тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава при несмещенных и смещенных ФНФ в гериатрической популяции, и более конкретно подчеркиваются риски и преимущества цементированного и смещенного тазобедренного сустава.бесцементный подход к гемиартропластике.

Ключевые слова: перелом шейки бедра, переломы шейки бедра; внутренняя фиксация; гемиартропластика; тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава; цементированный; без цемента

1. Введение

Гериатрическое население, определяемое как люди в возрасте 65 лет и старше, является самой быстрорастущей демографической группой в мире. Перелом бедра, в том числе перелом шейки бедра (FNF), является поводом для беспокойства в этой группе, поскольку они являются одной из наиболее частых травм у пожилых пациентов и связаны с высокими показателями смертности и функциональной потери [1,2,3 ].

В целом, переломы шейки бедра чаще всего возникают у пожилых женщин, особенно среди белого населения Северной Америки и Европы, и частота случаев увеличивается экспоненциально с возрастом [4]. К хорошо известным немодифицируемым факторам риска возникновения переломов бедра относятся женский пол, возраст, этническое происхождение и семейный анамнез переломов, вызванных остеопоротической хрупкостью. Поддающиеся изменению факторы риска или факторы риска, связанные с образом жизни, включают низкий индекс массы тела (<18,5), курение, злоупотребление алкоголем, плохое питание и низкие уровни исходной физической активности [5].Другие факторы риска часто связаны со старением, которое, в свою очередь, обычно связано с повышенным риском падений - к ним относятся мышечная слабость, нарушение равновесия или координации, ухудшение зрения и побочные эффекты лекарств.

Предыдущие эпидемиологические исследования предсказывали, что по мере увеличения гериатрической популяции частота переломов шейки бедра также будет расти. С 1986 по 1995 год среднегодовая заболеваемость составляла примерно 950 на 100 000 у женщин и 415 на 100 000 у мужчин, причем больший рост наблюдался у лиц старше 75 лет, чем у лиц в возрасте от 65 до 74 лет, а заболеваемость во всем мире оценивалась более шести. млн к 2050 г. [2,6].Однако более свежие данные свидетельствуют о том, что заболеваемость, возможно, достигла плато. Некоторые популяционные исследования из Северной Америки и Европы даже сообщили о снижении количества переломов бедра [4,7,8,9]. Несмотря на это, вероятно, что лечение перелома шейки бедра по-прежнему будет составлять большую часть работы хирурга-ортопеда.

Конечная цель лечения этих переломов бедра — обеспечить раннюю мобилизацию, что часто требует хирургических процедур для исправления или замены сустава.На протяжении десятилетий проводились многочисленные исследования для определения оптимального вмешательства для улучшения результатов лечения пациентов и снижения смертности. Целью этого обзора было оценить существующую литературу и выяснить преимущества и недостатки, связанные с различными вариантами хирургического лечения, доступными для различных типов FNF, особенно смещенных FNF. Также были изучены риски, связанные с цементной и бесцементной артропластикой. Особое внимание уделялось синдрому имплантации костного цемента.

2. Результаты

2.1. Классификация переломов шейки бедренной кости

Одной из наиболее часто используемых систем классификации переломов шейки бедренной кости является классификация Гардена, которая была первоначально описана в 1961 году. Эта система состоит из четырех стадий, которые основаны на степени смещения перелома в переднезаднем направлении. (AP) рентгенограммы [10] ():

• Стадия I: неполный перелом; несмещенный, вальгусный ретинированный

• II стадия: полный перелом; без смещения

• III стадия: полное разрушение; частично смещен

• IV стадия: полное разрушение; полностью смещен

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих классификацию сада: ( a ) Сад I; ( b ) Сад II; ( c ) Сад III; ( д ) Сад IV.

Переломы садового типа I связаны с боковой линией перелома, которая не пересекает медиальную кору, и поэтому считаются неполными переломами. Переломы садового типа II полные, но с минимальным смещением или без него. При переломах типа Гардена III смещение таково, что головка бедренной кости все еще находится в некотором контакте с шейкой бедра. Переломы IV типа Garden полностью смещены, и нет контакта между головкой бедренной кости и шейкой бедра. Эти четыре стадии, которые также можно упростить на несмещенные (типы I и II) и смещенные (типы III и IV), ранжируют перелом от наиболее к наименее стабильному и часто используются для определения подхода к лечению.Хотя согласие между наблюдателями по всем четырем классам было относительно низким, особенно между типами I и II и между типами III и IV, гораздо более высокий уровень согласия был продемонстрирован при определении того, были ли переломы несмещенными или смещенными [10,11].

2.2. Переломы шейки бедра без смещения: внутренняя фиксация по сравнению с артропластикой

Переломы Garden I и II без смещения у большинства пациентов лечат фиксацией (). Современные методы фиксации включают в себя систему канюлированных винтов, которая включает установку 2–4 винтов поперек перелома в головку бедренной кости, или устройство скользящих тазобедренных винтов, при котором стопорный винт поперек перелома скользит по стволу фиксируемой боковой пластины. в проксимальный отдел бедра.Канюлированные винты часто можно вводить чрескожно, и оба метода могут быть выполнены с минимальным хирургическим вмешательством, если они открыты. Это позволяет сократить время операции, относительно небольшую кровопотерю и уменьшить количество немедленных послеоперационных осложнений по сравнению с методами артропластики [12,13,14,15].

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих внутреннюю фиксацию для Garden I (слева: до операции, справа: после операции).

В нескольких исследованиях сравнивали фиксацию канюлированными винтами со скользящими тазобедренными винтами для лечения несмещенных FNF, при этом было принято общее мнение, что обе процедуры дают эквивалентные результаты.Мета-анализ более 25 исследований, проведенный Parker et al. не обнаружили четких доказательств превосходства одного метода фиксации над другим на основании параметров исхода, таких как осложнения заживления переломов, повторные операции или смертность. Однако анализ, возможно, был омрачен неоднородностью отчетов о результатах во включенных исследованиях [16]. Следует отметить, что использование скользящих бедренных винтов приводит к увеличению времени операции и большей кровопотере по сравнению с винтовой фиксацией.

Совсем недавно в крупном международном многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ), известном как испытание FAITH, сравнивали канюлированные винты и скользящие бедренные винты у 1108 пациентов [17].Хотя это исследование включало переломы как без смещения, так и со смещением, в него были включены только пациенты, которые считали фиксацию методом выбора. Не было значительных различий между методами фиксации с точки зрения первичной конечной точки исследования — повторной операции на бедре в течение 24 месяцев, а также несращения, отказа имплантата, инфекции или укорочения перелома. Авторы пришли к выводу, что скользящий бедренный винт не имеет преимуществ перед винтовой фиксацией с точки зрения повторной операции.

В целом, внутренняя фиксация несмещенных ФНФ, которые заживают без осложнений, обычно дает приемлемые функциональные результаты, при этом большинство пациентов возвращаются к своему прежнему уровню подвижности.Залеченные переломы, которые все еще представляют собой проблемы, часто связаны с коллапсом или укорочением шейки бедра, что может отрицательно повлиять на функцию отводящих мышц бедра и походку. Недавние данные из серии ретроспективных случаев показывают, что это значительный риск при внутренней фиксации — из 130 пациентов с переломами Garden I и II, получавших чрескожное закрепление, 42% переломов Garden I и 63% переломов Garden II продемонстрировали коллапс> 10 мм. через 12 месяцев наблюдения [18]. Исследования показали, что это связано с худшими общими исходами на основе баллов по шкале Харриса, SF-36 и опросников по инвалидности EuroQol, и это часто является причиной повторной операции [19,20].Эта ассоциация была видна даже при укорочении на 5 мм, но особенно ярко выражена, когда оно было больше 10 мм. Другие причины повторной операции после внутренней фиксации обычно связаны с осложнениями с заживлением перелома, такими как аваскулярный некроз (АВН) или несращение, которые возникают примерно в 6% и 7% соответственно [12,13,21]. Общая частота повторных операций по всем причинам при переломах без смещения составляет около 14% [17].

При осложнениях заживления перелома после внутренней фиксации может быть рассмотрен вопрос о артропластике по поводу несмещенных ФНФ.Паркер и др. сравнили 346 пациентов со смещенными FNF, получавших внутреннюю фиксацию, и 346 сопоставимых пациентов со смещенными FNF, получавших гемиартропластику (HA) [15]. Они сообщили о более высокой частоте повторных операций для группы фиксации (43/346 против 14/346 для HA), но значительно более низкой годичной смертности (19% против 26% для HA), лучшей подвижности и меньшем количестве боли через один год, сокращение времени операции и пребывания в больнице, а также снижение частоты периоперационных осложнений. Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они предполагают, что пациенты с несмещенными и смещенными ФНФ похожи и сопоставимы.В более позднем РКИ, проведенном Dolatowski et al. сравнивали винтовую фиксацию и гемиартропластику только для несмещенной ФНФ у 219 пациентов старше 70 лет [22]. При двухлетнем наблюдении не было значительных различий между группами в отношении функции бедра (по шкале Харриса) или боли в бедре. Однако группа гемиартропластики показала лучшую подвижность по оценке теста Timed Up and Go (TUG) и имела значительно меньший риск серьезной повторной операции (5/108 против 22/110 для винтовой фиксации).Эти данные свидетельствуют о том, что, хотя гемиартропластика не превосходит фиксацию винтами с точки зрения функциональных результатов, она может быть полезной для определенных групп населения с более низкими физиологическими резервами, которым может помочь ранняя мобилизация и которые могут не переносить вторичные процедуры.

2.3. Переломы шейки бедра со смещением: внутренняя фиксация и артропластика

Методы лечения смещенных переломов Garden III и IV исторически были гораздо более разнообразными, чем методы лечения переломов без смещения.В то время как тенденция заключается в том, что более молодые пациенты (возраст менее 60 лет) получают фиксацию, а пациенты старшего возраста (возраст старше 80 лет) — артропластику, существует относительная серая зона для пациентов в возрасте от 60 до 80 лет, которые могут лечиться с помощью фиксации, гемиартропластики или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (THA).

Варианты артропластики, как упоминалось выше, устраняют риски несращения и АВН, которые могут наблюдаться при внутренней фиксации. С другой стороны, они сопряжены с риском увеличения времени операции и кровопотери, вывиха, расшатывания оборудования, увеличения частоты инфекций и эрозии вертлужного хряща [23].Несколько проспективных РКИ показали, что артропластика дает лучшие результаты по сравнению с внутренней фиксацией смещенных ФНФ с точки зрения частоты неудач лечения / повторных операций и функциональных исходов [23,24,25,26,27,28]. Rogmark et al. провели многоцентровое исследование 409 пациентов в Швеции с ФНФ Garden III или IV, рандомизированных на внутреннюю фиксацию или артропластику [28]. При двухлетнем наблюдении авторы обнаружили частоту неудач в 43% в группе внутренней фиксации по сравнению с 6% в группе артропластики, а также значительные различия в нарушении ходьбы и сильной боли в пользу группы артропластики.При 10-летнем наблюдении различия в частоте неудач оставались статистически значимыми: 45,6% в группе внутренней фиксации и 8,8% в группе артропластики, но не было никаких различий в смертности или исходах, сообщаемых пациентами, включая боль в бедре при ходьбе. , ограниченная подвижность и необходимость в вспомогательных средствах для ходьбы [27]. Аналогичным образом Keating et al. сравнивали внутреннюю фиксацию с артропластикой (включая HA и THA) в многоцентровом РКИ с участием 207 пациентов в возрасте 60 лет и старше [26]. При двухлетнем наблюдении 39% пациентов в группе внутренней фиксации потребовалось вторичное хирургическое вмешательство, по сравнению с 5% в группе гемиартропластики и 9% в группе THA.Пациенты, перенесшие внутреннюю фиксацию, также сообщили о худших результатах с точки зрения функциональных показателей и качества жизни. Данные других РКИ были обобщены в Кокрановском обзоре 2006 г., проведенном Parker et al., Который включал 17 исследований, сравнивающих внутреннюю фиксацию и артропластику при смещенных ФНФ [23]. Объединенные данные 2694 пациентов продемонстрировали более высокие показатели глубокой инфекции, кровопотери и переливаний, связанных с артропластикой, но еще раз подчеркнули значительно более низкие показатели повторных операций.Этот вывод был подтвержден более поздними исследованиями, которые также подтверждают улучшение функциональных результатов артропластики как в краткосрочном, так и в долгосрочном периодах наблюдения [24,25].

Значимость неудач и частоты повторных операций подчеркивается исследованием случай-контроль 214 пациентов, проведенным McKinley et al., В котором приняли участие 107 пациентов, которым была проведена ранняя спасательная цементированная THA после неудачной внутренней фиксации Garden III или IV FNF с 107 пациенты того же возраста и пола, которым была проведена первичная цементированная ТГА по поводу того же перелома [29].Группа конверсии THA сообщила о значительно большем количестве ранних осложнений, включая поверхностные инфекции и вывихи, по сравнению с группой первичной THA, а также о значительно худших функциональных исходах в течение одного года и в конечные сроки наблюдения. Эти результаты предполагают, что THA может быть благоприятным в качестве начального лечения, особенно у пожилых, ослабленных пациентов, которые могут быть не в состоянии переносить процедуры ревизии.

2.4. Переломы со смещением шейки бедра: гемиартропластика по сравнению с тотальной артропластикой тазобедренного сустава

Несмотря на общий консенсус относительно преимущества артропластики перед внутренней фиксацией при смещенных переломах, выбор между HA и THA для пожилых пациентов остается спорным ().Предыдущие данные предполагали, что ГК может быть достаточным для пациентов с низкой потребностью и многочисленными сопутствующими заболеваниями, в то время как ТГК может давать лучшие функциональные результаты, особенно для более активных, независимых пациентов. Однако недавние исследования продолжают давать противоречивые доказательства [26,30,31,32,33,34,35,36,37]. Несмотря на отсутствие четких подтверждающих данных, недавние отчеты о тенденциях в лечении в Соединенных Штатах показывают, что, хотя большинство пациентов с ФНФ получают ГК, общее использование ГК снизилось за последние несколько десятилетий, в то время как использование ТГК увеличилось. [38].

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с переломом Garden III (слева: до операции, справа: после операции).

Китинг и др. сообщили о функциональных исходах и качестве жизни у ранее независимых пациентов, которые были рандомизированы для получения THA или HA для смещенных FNF [26]. При 24-месячном наблюдении группа THA описала значительно лучшие результаты в анкете для оценки бедра по сравнению с группой, получавшей гемиартропластику, особенно по подшкалам ходьбы и функции.Следует отметить, что запланированный анализ подгрупп показал, что эти улучшенные результаты с THA были более заметны у пациентов в возрасте от 60 до 74 лет, чем у пациентов в возрасте 75 лет и старше. Аналогичным образом, в РКИ 81 пациента со смещенным ФНФ (средний возраст 75 лет), которые были рандомизированы для проведения гемиартропластики или THA, Baker et al. обнаружили, что пациенты, получавшие THA, могли ходить дальше и имели лучшие функциональные результаты по шкале Oxford Hip при среднем последующем наблюдении в течение трех лет [30]. Все пациенты в исследовании до травмы были мобильными и независимыми.Авторы пришли к выводу, что THA обеспечивает лучшие краткосрочные клинические результаты с меньшим количеством осложнений по сравнению с гемиартропластикой.

Несколько других исследований дополнительно подтвердили преимущество THA перед HA для смещенных FNF [33,34,36], в то время как другие продемонстрировали эквивалентные результаты для функциональных исходов, повторных операций и смертности [31,32,35,37,39] . Ван ден Бекером и др. сообщили о РКИ с участием 252 пациентов со средним возрастом 81 год и не обнаружили различий в модифицированных оценках тазобедренного сустава Харриса, частоте повторных операций или уровне смертности между HA и THA при последующем наблюдении через один и пять лет [39].Однако, основываясь на обнаружении значительно более длительного времени операции, более высокой кровопотери и более высокой частоты вывихов (8/115 против 0/137 для HA) в группе THA, авторы рекомендовали не использовать THA у пациентов старше 70 лет. Совсем недавно рандомизированное контролируемое исследование 120 восьмидесятилетних людей с острым смещенным ФНФ не выявило различий между ГК и ТГК с точки зрения боли в бедре, функции, качества жизни, повторных операций или способности выполнять повседневную деятельность при двухлетнем наблюдении [ 31]. Эти результаты были подтверждены другим крупным многоцентровым РКИ, исследованием HEALTH, в котором не было обнаружено различий в первичных конечных точках вторичных операций на тазобедренном суставе (57/718 для THA по сравнению с 60/723 для HA) в течение двух лет наблюдения [32]. .Авторы также не обнаружили различий между группами по смертности и нестабильности или вывиху бедра. Несмотря на умеренное улучшение функциональных исходов в группе THA по сравнению с группой HA, эти различия считались клинически незначимыми на основании пороговых значений минимальной клинически значимой разницы (MCID). Аналогичные результаты были получены в долгосрочной перспективе Tol et al., Которые не обнаружили различий в среднем балле по шкале Харриса, частоте повторных операций или смертности при 12-летнем наблюдении за РКИ у пациентов в возрасте 70 лет и старше [37].

Вывих часто упоминается как риск первичного THA по сравнению с HA, при этом метаанализ в 2012 году показал, что риск этого осложнения при THA повышается в 2,5 раза по сравнению с HA [40]. Тем не менее, в других исследованиях были получены противоречивые результаты, что, вероятно, связано с вариациями в хирургическом подходе и развивающимися методами [23,31]. Более поздний метаанализ подтвердил обнаружение увеличения частоты вывихов при THA, но также указал, что вывихи в HA, как правило, возникают позже, чем в THA, без существенной разницы после четырех лет наблюдения [35].Основываясь на этих данных, авторы предположили, что ГК не следует выбирать исключительно из-за предполагаемой выгоды от более низкой частоты вывихов, особенно для пациентов, которые, как ожидается, будут жить дольше четырех лет.

В 1970-х годах двойная подвижная чашка (DMC) для THA была представлена ​​как альтернатива стандартным вертлужным компонентам в попытке снизить частоту вывихов при THA. DMC имеет дополнительный подвижный полиэтиленовый компонент между головкой протеза и внешней оболочкой, эффективно создавая два сочленения, что увеличивает стабильность за счет увеличения диаметра головки бедренной кости.В нескольких исследованиях сообщается о низкой частоте вывихов ДМК при первичной THA [41,42], а также о пересмотре THA при нестабильности [43,44]. В систематическом обзоре 54 исследований, проведенных Darrith et al., Авторы обнаружили, что частота вывихов составляет 0,46% (41 из 10783 бедра) для первичных THA с DMC и частота вывихов 2,3% (13 из 554 бедра) для THA с DMC для лечения ФНФ [45]. Эти результаты были подтверждены другим систематическим обзором сравнительных исследований Reina et al., В котором частота вывихов для первичного THA с DMC была равна 0.9% [46]. THA с DMC также сравнивали с HA для лечения FNF, с теорией, что снижение риска вывиха с DMC компенсирует повышенный риск, наблюдаемый при обычном THA по сравнению с HA — это было подтверждено несколькими исследованиями [47,48, 49], в то время как другие исследования показывают неоднозначные результаты [50,51]. В то время как отчеты в пользу DMC являются многообещающими, для оценки долгосрочных результатов необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные исследования с продолжительным наблюдением.

В целом, выбор между THA и HA должен быть адаптирован для каждого пациента с учетом таких факторов, как исходная подвижность, уровень активности, физиологический резерв и сопутствующие медицинские заболевания.Поскольку показатели смертности и боли неоднозначны, ГК является разумным вариантом для пациентов с меньшими потребностями и более высокого риска осложнений. Этим пациентам могут быть полезны более короткие операции с меньшим риском кровотечения и инфицирования, хотя это уравновешивается немного более высоким риском вывиха и последующей необходимости ревизии. С другой стороны, THA может быть более выгодным для активных пациентов, которые имеют относительно долгую продолжительность жизни, так как у них могут быть более высокие шансы на восстановление функции до травмы и большие преимущества в долгосрочной перспективе.Вариант THA с DMC предлагает альтернативу традиционному THA, с помощью которого можно значительно снизить риск вывиха.

2,5. Синдром имплантации костного цемента: риски и преимущества цементной гемиартропластики по сравнению с бесцементной

Другой важной темой дебатов в гериатрической популяции является роль цемента в артропластике. Современная литература поддерживает цементную гемиартропластику как метод выбора, так как она может обеспечить лучшие ранние функциональные результаты, уменьшить боль и снизить риск интраоперационных и послеоперационных переломов [52,53,54,55,56,57].Эмери и др. изучили 53 активных пациента со смещенными ФНФ, которые были рандомизированы на цементную или нецементную гемиартропластику, и обнаружили значительно более выраженную боль в бедре и использование вспомогательных приспособлений для ходьбы в группе с цементной фиксацией при среднем сроке наблюдения 17 месяцев [54]. Последующие исследования, специально посвященные пациентам старше 65 лет, подтвердили обнаружение лучшей функции в раннем и среднесрочном периоде при цементированном и несцементированном артропластике, хотя Barenius et al. обнаружили, что эта разница исчезла через 48 месяцев после операции [53,54,55].Вопреки этим результатам, Langslet et al. сообщили о лучших функциональных результатах по шкале Харриса при несцементированном и цементном артропластике, хотя они не обнаружили различий между группами по показателям качества жизни или смертности [56]. Повышенный риск интраоперационных и послеоперационных перипротезных переломов после бесцементных артропластик также хорошо задокументирован и упоминается как причина избегать этих процедур, особенно у пациентов с плохой переносимостью вторичной операции [53,54,55,56,57] ( ).

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих перелом Garden III после гемиартропластики без цемента (слева: до операции, справа: после операции).

Кокрановский обзор всех РКИ, в которых сравнивали различные подходы к артропластике при переломах шейки бедренной кости, содержит больше доказательств в поддержку этих результатов [58]. Шесть из 23 включенных испытаний (899 из 2861 всего пациента) показали, что цементные протезы были связаны с меньшей болью в течение одного года или более по сравнению с бесцементными протезами и имели тенденцию к лучшей подвижности.Авторы пришли к выводу, что существуют убедительные доказательства, подтверждающие более благоприятные клинические исходы с цементными протезами. Однако критика этого обзора Evaniew et al. справедливо критиковал малый размер выборки многих из включенных испытаний, а также недостаточную продолжительность последующего наблюдения, поскольку более половины включенных испытаний насчитывали менее 100 участников, а в двух третях испытаний сообщалось о периоде наблюдения менее двух лет. [59]. Он также выявил разногласия, связанные с нестандартной ранней мобилизацией и агрессивной реабилитацией, поскольку различные протоколы могли быть смешивающим фактором в корреляциях, проведенных между методами лечения и клиническими результатами.

Несмотря на доказательства в пользу цементной артропластики, недавние исследования показали, что большинство процедур артропластики в Соединенных Штатах выполняется с использованием несцементированных компонентов, а мировые тенденции указывают на увеличение их использования по сравнению с цементированными компонентами [60,61,62,63] . Это увеличение наблюдалось даже в более старших возрастных группах, в которых было показано, что цементная артропластика снижает риск повторного хирургического вмешательства [63]. Это создает парадоксальную ситуацию, в которой обычная практика не отражает имеющихся данных.Непонятно, почему хирурги во всем мире делают этот выбор, но он, вероятно, связан с множеством факторов, включая историческую озабоченность «цементной болезнью» (которая описывает остеолиз, связанный с цементом, приводящий к расшатыванию и разрушению имплантата), предвзятость хирурга, обучение практики и индустриальные влияния [64]. Этот парадокс требует тщательного мониторинга результатов и будущих тенденций, поскольку продолжающееся использование бесцементной артропластики может увеличить нагрузку на ревизию, а также будущих исследований, изучающих причины выбора хирурга бесцементной артропластики.

Использование цемента при артропластике также вызывает озабоченность относительно редкого, но значительного осложнения, известного как синдром имплантации костного цемента (BCIS). Хотя стандартизованного определения BCIS нет, он обычно характеризуется набором сердечно-легочных симптомов, включая гипоксию, гипотензию, аритмию и остановку сердца, связанные с жировой эмболизацией и эмболизацией костного мозга, которые могут возникать во время расширения и цементации бедренной кости [65]. Эти симптомы также могут привести к внезапной смерти как во время операции, так и после операции.Из-за спектра симптомов, которые включают BCIS, истинную частоту этого синдрома трудно определить. Дональдсон и др. оценили три серии исследований BCIS и пришли к выводу, что частота интраоперационной смертности во время цементированного THA составила 0,11%, без соответствующих интраоперационных смертей в когортах связанных нецементированных THA или гемиартропластических когорт [65]. Самая большая из этих серий показала, что цементная артропластика для диагностики переломов подвергает пациентов большему риску интраоперационной смерти по сравнению с плановой артропластикой [66].К другим факторам, повышающим риск смерти, относились пожилой возраст, плохой ранее существовавший физический резерв, нарушение сердечно-легочной функции и метастатическое заболевание. Совсем недавно Ekman et al. провели ретроспективный обзор 3010 пациентов, получавших цементированную ГК по сравнению с нецементированной ГК по поводу ФНФ, для оценки смертности в нескольких временных точках [67]. Хотя необработанные данные показали больше смертей от цементированной ГК (50/1935 против 22/1173 для нецементированной ГК) в течение первых двух дней после операции, разница в смертности не была статистически различна после корректировки на возраст, пол, класс ASA и год. хирургии.Эта ассоциация не изменилась ни в какой другой момент времени. Анализ подгрупп пациентов с классом IV по ASA, указывающий на тяжелое системное заболевание, показал разницу в смертности в группе цементированной ГК, хотя и не статистически значимую, в течение первых двух дней после операции. Авторы пришли к выводу, что цементированная ГК может быть безопасным вариантом, но пациенты с высоким риском могут нуждаться в более осторожном наблюдении, особенно во время операции во время цементирования.

Существует несколько хирургических стратегий, которые, как было показано, снижают риск BCIS, большинство из которых включают уменьшение образования и выталкивания эмболов в кровоток [68].Вакуумное перемешивание цемента снижает его пористость, что, в свою очередь, помогает уменьшить воздушные эмболы, образующиеся во время цементирования, а ретроградное введение цемента в бедренный канал помогает снизить интрамедуллярное давление. Также было показано, что проведение медуллярного лаважа перед фиксацией и установкой протеза снижает количество образующихся эмболов. При подозрении на BCIS следует незамедлительно начать лечение агрессивной жидкостной реанимацией и инотропными агентами для улучшения функции правых отделов сердца.Легочные вазодилататоры также могут использоваться для лечения повышения сопротивления легочных сосудов, вызванного медиаторами, связанными с эмболиями.

Несмотря на редкость BCIS, немедленные и долгосрочные последствия могут быть серьезными, и следует принимать все меры для снижения риска их возникновения. Особенно важно, чтобы хирурги и анестезиологи эффективно общались в операционной, чтобы в случае необходимости ускорить лечение.

3. Обсуждение / выводы

Лечение ФНФ остается важной темой исследования, поскольку эти травмы связаны с высокими показателями заболеваемости и смертности, особенно среди гериатрической популяции.В нашем обзоре текущей литературы подчеркиваются различные риски и преимущества, связанные с тремя основными вариантами лечения ЛФН: внутренняя фиксация, гемиартропластика и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Имеются убедительные доказательства в пользу использования внутренней фиксации канюлированными винтами или скользящими бедренными винтами для лечения большинства пациентов с несмещенной ФНФ. Эти методы обычно дают хорошие результаты с точки зрения боли и функции бедра. Однако, учитывая, что внутренняя фиксация также связана с риском повторных операций, артропластика может быть рассмотрена у пациентов, которые могут не переносить вторичные процедуры.

Что касается смещенных FNF у пожилых людей, то ранее споры относительно использования внутренней фиксации и артропластики в настоящее время в основном разрешены, и доказательства указывают на превосходство артропластики при большинстве этих переломов. Однако выбор между ГК и ТГА и роль цемента остается неопределенным. THA может быть предпочтительным для пациентов с высоким спросом, которые могут извлечь выгоду из улучшенной послеоперационной функции и долговечности имплантата, в то время как гемиартропластики может быть достаточно для пациентов со многими сопутствующими заболеваниями, которые не могут переносить более длительные операции или риск повторной операции.Кроме того, использование THA с DMC может помочь компенсировать недостаток вывиха, наблюдаемый при обычном THA, хотя необходимы дальнейшие исследования для оценки превосходства THA над DMC по сравнению с HA. Несмотря на отсутствие окончательных доказательств, использование THA увеличилось во многих частях мира.

Несмотря на доказательства, подтверждающие лучшие функциональные результаты и снижение риска ревизионных операций с цементным эндопротезом по сравнению с бесцементным артропластикой, во всем мире использование нецементированных компонентов увеличилось.Причины этих тенденций требуют дальнейшего изучения. Цементная артропластика сопряжена с дополнительным риском BCIS, который является разрушительным, но редким осложнением, и недавние данные показали, что нет значительного увеличения смертности при цементной артропластике, за исключением, возможно, наиболее хрупкой группы пациентов и пациентов с самым высоким риском. При раннем выявлении BCIS можно лечить с помощью агрессивной жидкостной реанимации, инотропных средств и легочных вазодилататоров.

Будущие исследования лечения ФНФ, вероятно, будут направлены на выяснение оптимальных факторов для артропластики, включая различия в хирургическом подходе и дальнейшие долгосрочные исследования использования цемента.Достижение баланса между преимуществами и недостатками каждого варианта лечения сложно, и врачам необходимо тщательно учитывать профиль здоровья каждого отдельного пациента, чтобы помочь в выборе оптимального метода лечения.

Хирургическое лечение переломов шейки бедра: краткий обзор

Abstract

Перелом бедра является поводом для беспокойства у пожилых людей. Это одна из основных причин травматических повреждений в этой демографической группе, которая коррелирует с более высоким риском заболеваемости и смертности от всех причин.Классификация переломов шейки бедренной кости (FNF) по Гардену предписывает лечение посредством внутренней фиксации или замены тазобедренного сустава, включая гемиартропластику или полное эндопротезирование тазобедренного сустава. В этом обзоре обобщается существующая литература, в которой изучалась разница в результатах между внутренней фиксацией, гемиартропластикой и тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава при несмещенных и смещенных ФНФ в гериатрической популяции, и более конкретно подчеркиваются риски и преимущества цементированного и несцементированного подходов к гемиартропластике.

Ключевые слова: перелом шейки бедра, переломы шейки бедра; внутренняя фиксация; гемиартропластика; тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава; цементированный; без цемента

1. Введение

Гериатрическое население, определяемое как люди в возрасте 65 лет и старше, является самой быстрорастущей демографической группой в мире. Перелом бедра, в том числе перелом шейки бедра (FNF), является поводом для беспокойства в этой группе, поскольку они являются одной из наиболее частых травм у пожилых пациентов и связаны с высокими показателями смертности и функциональной потери [1,2,3 ].

В целом, переломы шейки бедра чаще всего возникают у пожилых женщин, особенно среди белого населения Северной Америки и Европы, и частота случаев увеличивается экспоненциально с возрастом [4]. К хорошо известным немодифицируемым факторам риска возникновения переломов бедра относятся женский пол, возраст, этническое происхождение и семейный анамнез переломов, вызванных остеопоротической хрупкостью. Поддающиеся изменению факторы риска или факторы риска, связанные с образом жизни, включают низкий индекс массы тела (<18,5), курение, злоупотребление алкоголем, плохое питание и низкие уровни исходной физической активности [5].Другие факторы риска часто связаны со старением, которое, в свою очередь, обычно связано с повышенным риском падений - к ним относятся мышечная слабость, нарушение равновесия или координации, ухудшение зрения и побочные эффекты лекарств.

Предыдущие эпидемиологические исследования предсказывали, что по мере увеличения гериатрической популяции частота переломов шейки бедра также будет расти. С 1986 по 1995 год среднегодовая заболеваемость составляла примерно 950 на 100 000 у женщин и 415 на 100 000 у мужчин, причем больший рост наблюдался у лиц старше 75 лет, чем у лиц в возрасте от 65 до 74 лет, а заболеваемость во всем мире оценивалась более шести. млн к 2050 г. [2,6].Однако более свежие данные свидетельствуют о том, что заболеваемость, возможно, достигла плато. Некоторые популяционные исследования из Северной Америки и Европы даже сообщили о снижении количества переломов бедра [4,7,8,9]. Несмотря на это, вероятно, что лечение перелома шейки бедра по-прежнему будет составлять большую часть работы хирурга-ортопеда.

Конечная цель лечения этих переломов бедра — обеспечить раннюю мобилизацию, что часто требует хирургических процедур для исправления или замены сустава.На протяжении десятилетий проводились многочисленные исследования для определения оптимального вмешательства для улучшения результатов лечения пациентов и снижения смертности. Целью этого обзора было оценить существующую литературу и выяснить преимущества и недостатки, связанные с различными вариантами хирургического лечения, доступными для различных типов FNF, особенно смещенных FNF. Также были изучены риски, связанные с цементной и бесцементной артропластикой. Особое внимание уделялось синдрому имплантации костного цемента.

2. Результаты

2.1. Классификация переломов шейки бедренной кости

Одной из наиболее часто используемых систем классификации переломов шейки бедренной кости является классификация Гардена, которая была первоначально описана в 1961 году. Эта система состоит из четырех стадий, которые основаны на степени смещения перелома в переднезаднем направлении. (AP) рентгенограммы [10] ():

• Стадия I: неполный перелом; несмещенный, вальгусный ретинированный

• II стадия: полный перелом; без смещения

• III стадия: полное разрушение; частично смещен

• IV стадия: полное разрушение; полностью смещен

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих классификацию сада: ( a ) Сад I; ( b ) Сад II; ( c ) Сад III; ( д ) Сад IV.

Переломы садового типа I связаны с боковой линией перелома, которая не пересекает медиальную кору, и поэтому считаются неполными переломами. Переломы садового типа II полные, но с минимальным смещением или без него. При переломах типа Гардена III смещение таково, что головка бедренной кости все еще находится в некотором контакте с шейкой бедра. Переломы IV типа Garden полностью смещены, и нет контакта между головкой бедренной кости и шейкой бедра. Эти четыре стадии, которые также можно упростить на несмещенные (типы I и II) и смещенные (типы III и IV), ранжируют перелом от наиболее к наименее стабильному и часто используются для определения подхода к лечению.Хотя согласие между наблюдателями по всем четырем классам было относительно низким, особенно между типами I и II и между типами III и IV, гораздо более высокий уровень согласия был продемонстрирован при определении того, были ли переломы несмещенными или смещенными [10,11].

2.2. Переломы шейки бедра без смещения: внутренняя фиксация по сравнению с артропластикой

Переломы Garden I и II без смещения у большинства пациентов лечат фиксацией (). Современные методы фиксации включают в себя систему канюлированных винтов, которая включает установку 2–4 винтов поперек перелома в головку бедренной кости, или устройство скользящих тазобедренных винтов, при котором стопорный винт поперек перелома скользит по стволу фиксируемой боковой пластины. в проксимальный отдел бедра.Канюлированные винты часто можно вводить чрескожно, и оба метода могут быть выполнены с минимальным хирургическим вмешательством, если они открыты. Это позволяет сократить время операции, относительно небольшую кровопотерю и уменьшить количество немедленных послеоперационных осложнений по сравнению с методами артропластики [12,13,14,15].

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих внутреннюю фиксацию для Garden I (слева: до операции, справа: после операции).

В нескольких исследованиях сравнивали фиксацию канюлированными винтами со скользящими тазобедренными винтами для лечения несмещенных FNF, при этом было принято общее мнение, что обе процедуры дают эквивалентные результаты.Мета-анализ более 25 исследований, проведенный Parker et al. не обнаружили четких доказательств превосходства одного метода фиксации над другим на основании параметров исхода, таких как осложнения заживления переломов, повторные операции или смертность. Однако анализ, возможно, был омрачен неоднородностью отчетов о результатах во включенных исследованиях [16]. Следует отметить, что использование скользящих бедренных винтов приводит к увеличению времени операции и большей кровопотере по сравнению с винтовой фиксацией.

Совсем недавно в крупном международном многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ), известном как испытание FAITH, сравнивали канюлированные винты и скользящие бедренные винты у 1108 пациентов [17].Хотя это исследование включало переломы как без смещения, так и со смещением, в него были включены только пациенты, которые считали фиксацию методом выбора. Не было значительных различий между методами фиксации с точки зрения первичной конечной точки исследования — повторной операции на бедре в течение 24 месяцев, а также несращения, отказа имплантата, инфекции или укорочения перелома. Авторы пришли к выводу, что скользящий бедренный винт не имеет преимуществ перед винтовой фиксацией с точки зрения повторной операции.

В целом, внутренняя фиксация несмещенных ФНФ, которые заживают без осложнений, обычно дает приемлемые функциональные результаты, при этом большинство пациентов возвращаются к своему прежнему уровню подвижности.Залеченные переломы, которые все еще представляют собой проблемы, часто связаны с коллапсом или укорочением шейки бедра, что может отрицательно повлиять на функцию отводящих мышц бедра и походку. Недавние данные из серии ретроспективных случаев показывают, что это значительный риск при внутренней фиксации — из 130 пациентов с переломами Garden I и II, получавших чрескожное закрепление, 42% переломов Garden I и 63% переломов Garden II продемонстрировали коллапс> 10 мм. через 12 месяцев наблюдения [18]. Исследования показали, что это связано с худшими общими исходами на основе баллов по шкале Харриса, SF-36 и опросников по инвалидности EuroQol, и это часто является причиной повторной операции [19,20].Эта ассоциация была видна даже при укорочении на 5 мм, но особенно ярко выражена, когда оно было больше 10 мм. Другие причины повторной операции после внутренней фиксации обычно связаны с осложнениями с заживлением перелома, такими как аваскулярный некроз (АВН) или несращение, которые возникают примерно в 6% и 7% соответственно [12,13,21]. Общая частота повторных операций по всем причинам при переломах без смещения составляет около 14% [17].

При осложнениях заживления перелома после внутренней фиксации может быть рассмотрен вопрос о артропластике по поводу несмещенных ФНФ.Паркер и др. сравнили 346 пациентов со смещенными FNF, получавших внутреннюю фиксацию, и 346 сопоставимых пациентов со смещенными FNF, получавших гемиартропластику (HA) [15]. Они сообщили о более высокой частоте повторных операций для группы фиксации (43/346 против 14/346 для HA), но значительно более низкой годичной смертности (19% против 26% для HA), лучшей подвижности и меньшем количестве боли через один год, сокращение времени операции и пребывания в больнице, а также снижение частоты периоперационных осложнений. Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они предполагают, что пациенты с несмещенными и смещенными ФНФ похожи и сопоставимы.В более позднем РКИ, проведенном Dolatowski et al. сравнивали винтовую фиксацию и гемиартропластику только для несмещенной ФНФ у 219 пациентов старше 70 лет [22]. При двухлетнем наблюдении не было значительных различий между группами в отношении функции бедра (по шкале Харриса) или боли в бедре. Однако группа гемиартропластики показала лучшую подвижность по оценке теста Timed Up and Go (TUG) и имела значительно меньший риск серьезной повторной операции (5/108 против 22/110 для винтовой фиксации).Эти данные свидетельствуют о том, что, хотя гемиартропластика не превосходит фиксацию винтами с точки зрения функциональных результатов, она может быть полезной для определенных групп населения с более низкими физиологическими резервами, которым может помочь ранняя мобилизация и которые могут не переносить вторичные процедуры.

2.3. Переломы шейки бедра со смещением: внутренняя фиксация и артропластика

Методы лечения смещенных переломов Garden III и IV исторически были гораздо более разнообразными, чем методы лечения переломов без смещения.В то время как тенденция заключается в том, что более молодые пациенты (возраст менее 60 лет) получают фиксацию, а пациенты старшего возраста (возраст старше 80 лет) — артропластику, существует относительная серая зона для пациентов в возрасте от 60 до 80 лет, которые могут лечиться с помощью фиксации, гемиартропластики или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (THA).

Варианты артропластики, как упоминалось выше, устраняют риски несращения и АВН, которые могут наблюдаться при внутренней фиксации. С другой стороны, они сопряжены с риском увеличения времени операции и кровопотери, вывиха, расшатывания оборудования, увеличения частоты инфекций и эрозии вертлужного хряща [23].Несколько проспективных РКИ показали, что артропластика дает лучшие результаты по сравнению с внутренней фиксацией смещенных ФНФ с точки зрения частоты неудач лечения / повторных операций и функциональных исходов [23,24,25,26,27,28]. Rogmark et al. провели многоцентровое исследование 409 пациентов в Швеции с ФНФ Garden III или IV, рандомизированных на внутреннюю фиксацию или артропластику [28]. При двухлетнем наблюдении авторы обнаружили частоту неудач в 43% в группе внутренней фиксации по сравнению с 6% в группе артропластики, а также значительные различия в нарушении ходьбы и сильной боли в пользу группы артропластики.При 10-летнем наблюдении различия в частоте неудач оставались статистически значимыми: 45,6% в группе внутренней фиксации и 8,8% в группе артропластики, но не было никаких различий в смертности или исходах, сообщаемых пациентами, включая боль в бедре при ходьбе. , ограниченная подвижность и необходимость в вспомогательных средствах для ходьбы [27]. Аналогичным образом Keating et al. сравнивали внутреннюю фиксацию с артропластикой (включая HA и THA) в многоцентровом РКИ с участием 207 пациентов в возрасте 60 лет и старше [26]. При двухлетнем наблюдении 39% пациентов в группе внутренней фиксации потребовалось вторичное хирургическое вмешательство, по сравнению с 5% в группе гемиартропластики и 9% в группе THA.Пациенты, перенесшие внутреннюю фиксацию, также сообщили о худших результатах с точки зрения функциональных показателей и качества жизни. Данные других РКИ были обобщены в Кокрановском обзоре 2006 г., проведенном Parker et al., Который включал 17 исследований, сравнивающих внутреннюю фиксацию и артропластику при смещенных ФНФ [23]. Объединенные данные 2694 пациентов продемонстрировали более высокие показатели глубокой инфекции, кровопотери и переливаний, связанных с артропластикой, но еще раз подчеркнули значительно более низкие показатели повторных операций.Этот вывод был подтвержден более поздними исследованиями, которые также подтверждают улучшение функциональных результатов артропластики как в краткосрочном, так и в долгосрочном периодах наблюдения [24,25].

Значимость неудач и частоты повторных операций подчеркивается исследованием случай-контроль 214 пациентов, проведенным McKinley et al., В котором приняли участие 107 пациентов, которым была проведена ранняя спасательная цементированная THA после неудачной внутренней фиксации Garden III или IV FNF с 107 пациенты того же возраста и пола, которым была проведена первичная цементированная ТГА по поводу того же перелома [29].Группа конверсии THA сообщила о значительно большем количестве ранних осложнений, включая поверхностные инфекции и вывихи, по сравнению с группой первичной THA, а также о значительно худших функциональных исходах в течение одного года и в конечные сроки наблюдения. Эти результаты предполагают, что THA может быть благоприятным в качестве начального лечения, особенно у пожилых, ослабленных пациентов, которые могут быть не в состоянии переносить процедуры ревизии.

2.4. Переломы со смещением шейки бедра: гемиартропластика по сравнению с тотальной артропластикой тазобедренного сустава

Несмотря на общий консенсус относительно преимущества артропластики перед внутренней фиксацией при смещенных переломах, выбор между HA и THA для пожилых пациентов остается спорным ().Предыдущие данные предполагали, что ГК может быть достаточным для пациентов с низкой потребностью и многочисленными сопутствующими заболеваниями, в то время как ТГК может давать лучшие функциональные результаты, особенно для более активных, независимых пациентов. Однако недавние исследования продолжают давать противоречивые доказательства [26,30,31,32,33,34,35,36,37]. Несмотря на отсутствие четких подтверждающих данных, недавние отчеты о тенденциях в лечении в Соединенных Штатах показывают, что, хотя большинство пациентов с ФНФ получают ГК, общее использование ГК снизилось за последние несколько десятилетий, в то время как использование ТГК увеличилось. [38].

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с переломом Garden III (слева: до операции, справа: после операции).

Китинг и др. сообщили о функциональных исходах и качестве жизни у ранее независимых пациентов, которые были рандомизированы для получения THA или HA для смещенных FNF [26]. При 24-месячном наблюдении группа THA описала значительно лучшие результаты в анкете для оценки бедра по сравнению с группой, получавшей гемиартропластику, особенно по подшкалам ходьбы и функции.Следует отметить, что запланированный анализ подгрупп показал, что эти улучшенные результаты с THA были более заметны у пациентов в возрасте от 60 до 74 лет, чем у пациентов в возрасте 75 лет и старше. Аналогичным образом, в РКИ 81 пациента со смещенным ФНФ (средний возраст 75 лет), которые были рандомизированы для проведения гемиартропластики или THA, Baker et al. обнаружили, что пациенты, получавшие THA, могли ходить дальше и имели лучшие функциональные результаты по шкале Oxford Hip при среднем последующем наблюдении в течение трех лет [30]. Все пациенты в исследовании до травмы были мобильными и независимыми.Авторы пришли к выводу, что THA обеспечивает лучшие краткосрочные клинические результаты с меньшим количеством осложнений по сравнению с гемиартропластикой.

Несколько других исследований дополнительно подтвердили преимущество THA перед HA для смещенных FNF [33,34,36], в то время как другие продемонстрировали эквивалентные результаты для функциональных исходов, повторных операций и смертности [31,32,35,37,39] . Ван ден Бекером и др. сообщили о РКИ с участием 252 пациентов со средним возрастом 81 год и не обнаружили различий в модифицированных оценках тазобедренного сустава Харриса, частоте повторных операций или уровне смертности между HA и THA при последующем наблюдении через один и пять лет [39].Однако, основываясь на обнаружении значительно более длительного времени операции, более высокой кровопотери и более высокой частоты вывихов (8/115 против 0/137 для HA) в группе THA, авторы рекомендовали не использовать THA у пациентов старше 70 лет. Совсем недавно рандомизированное контролируемое исследование 120 восьмидесятилетних людей с острым смещенным ФНФ не выявило различий между ГК и ТГК с точки зрения боли в бедре, функции, качества жизни, повторных операций или способности выполнять повседневную деятельность при двухлетнем наблюдении [ 31]. Эти результаты были подтверждены другим крупным многоцентровым РКИ, исследованием HEALTH, в котором не было обнаружено различий в первичных конечных точках вторичных операций на тазобедренном суставе (57/718 для THA по сравнению с 60/723 для HA) в течение двух лет наблюдения [32]. .Авторы также не обнаружили различий между группами по смертности и нестабильности или вывиху бедра. Несмотря на умеренное улучшение функциональных исходов в группе THA по сравнению с группой HA, эти различия считались клинически незначимыми на основании пороговых значений минимальной клинически значимой разницы (MCID). Аналогичные результаты были получены в долгосрочной перспективе Tol et al., Которые не обнаружили различий в среднем балле по шкале Харриса, частоте повторных операций или смертности при 12-летнем наблюдении за РКИ у пациентов в возрасте 70 лет и старше [37].

Вывих часто упоминается как риск первичного THA по сравнению с HA, при этом метаанализ в 2012 году показал, что риск этого осложнения при THA повышается в 2,5 раза по сравнению с HA [40]. Тем не менее, в других исследованиях были получены противоречивые результаты, что, вероятно, связано с вариациями в хирургическом подходе и развивающимися методами [23,31]. Более поздний метаанализ подтвердил обнаружение увеличения частоты вывихов при THA, но также указал, что вывихи в HA, как правило, возникают позже, чем в THA, без существенной разницы после четырех лет наблюдения [35].Основываясь на этих данных, авторы предположили, что ГК не следует выбирать исключительно из-за предполагаемой выгоды от более низкой частоты вывихов, особенно для пациентов, которые, как ожидается, будут жить дольше четырех лет.

В 1970-х годах двойная подвижная чашка (DMC) для THA была представлена ​​как альтернатива стандартным вертлужным компонентам в попытке снизить частоту вывихов при THA. DMC имеет дополнительный подвижный полиэтиленовый компонент между головкой протеза и внешней оболочкой, эффективно создавая два сочленения, что увеличивает стабильность за счет увеличения диаметра головки бедренной кости.В нескольких исследованиях сообщается о низкой частоте вывихов ДМК при первичной THA [41,42], а также о пересмотре THA при нестабильности [43,44]. В систематическом обзоре 54 исследований, проведенных Darrith et al., Авторы обнаружили, что частота вывихов составляет 0,46% (41 из 10783 бедра) для первичных THA с DMC и частота вывихов 2,3% (13 из 554 бедра) для THA с DMC для лечения ФНФ [45]. Эти результаты были подтверждены другим систематическим обзором сравнительных исследований Reina et al., В котором частота вывихов для первичного THA с DMC была равна 0.9% [46]. THA с DMC также сравнивали с HA для лечения FNF, с теорией, что снижение риска вывиха с DMC компенсирует повышенный риск, наблюдаемый при обычном THA по сравнению с HA — это было подтверждено несколькими исследованиями [47,48, 49], в то время как другие исследования показывают неоднозначные результаты [50,51]. В то время как отчеты в пользу DMC являются многообещающими, для оценки долгосрочных результатов необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные исследования с продолжительным наблюдением.

В целом, выбор между THA и HA должен быть адаптирован для каждого пациента с учетом таких факторов, как исходная подвижность, уровень активности, физиологический резерв и сопутствующие медицинские заболевания.Поскольку показатели смертности и боли неоднозначны, ГК является разумным вариантом для пациентов с меньшими потребностями и более высокого риска осложнений. Этим пациентам могут быть полезны более короткие операции с меньшим риском кровотечения и инфицирования, хотя это уравновешивается немного более высоким риском вывиха и последующей необходимости ревизии. С другой стороны, THA может быть более выгодным для активных пациентов, которые имеют относительно долгую продолжительность жизни, так как у них могут быть более высокие шансы на восстановление функции до травмы и большие преимущества в долгосрочной перспективе.Вариант THA с DMC предлагает альтернативу традиционному THA, с помощью которого можно значительно снизить риск вывиха.

2,5. Синдром имплантации костного цемента: риски и преимущества цементной гемиартропластики по сравнению с бесцементной

Другой важной темой дебатов в гериатрической популяции является роль цемента в артропластике. Современная литература поддерживает цементную гемиартропластику как метод выбора, так как она может обеспечить лучшие ранние функциональные результаты, уменьшить боль и снизить риск интраоперационных и послеоперационных переломов [52,53,54,55,56,57].Эмери и др. изучили 53 активных пациента со смещенными ФНФ, которые были рандомизированы на цементную или нецементную гемиартропластику, и обнаружили значительно более выраженную боль в бедре и использование вспомогательных приспособлений для ходьбы в группе с цементной фиксацией при среднем сроке наблюдения 17 месяцев [54]. Последующие исследования, специально посвященные пациентам старше 65 лет, подтвердили обнаружение лучшей функции в раннем и среднесрочном периоде при цементированном и несцементированном артропластике, хотя Barenius et al. обнаружили, что эта разница исчезла через 48 месяцев после операции [53,54,55].Вопреки этим результатам, Langslet et al. сообщили о лучших функциональных результатах по шкале Харриса при несцементированном и цементном артропластике, хотя они не обнаружили различий между группами по показателям качества жизни или смертности [56]. Повышенный риск интраоперационных и послеоперационных перипротезных переломов после бесцементных артропластик также хорошо задокументирован и упоминается как причина избегать этих процедур, особенно у пациентов с плохой переносимостью вторичной операции [53,54,55,56,57] ( ).

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих перелом Garden III после гемиартропластики без цемента (слева: до операции, справа: после операции).

Кокрановский обзор всех РКИ, в которых сравнивали различные подходы к артропластике при переломах шейки бедренной кости, содержит больше доказательств в поддержку этих результатов [58]. Шесть из 23 включенных испытаний (899 из 2861 всего пациента) показали, что цементные протезы были связаны с меньшей болью в течение одного года или более по сравнению с бесцементными протезами и имели тенденцию к лучшей подвижности.Авторы пришли к выводу, что существуют убедительные доказательства, подтверждающие более благоприятные клинические исходы с цементными протезами. Однако критика этого обзора Evaniew et al. справедливо критиковал малый размер выборки многих из включенных испытаний, а также недостаточную продолжительность последующего наблюдения, поскольку более половины включенных испытаний насчитывали менее 100 участников, а в двух третях испытаний сообщалось о периоде наблюдения менее двух лет. [59]. Он также выявил разногласия, связанные с нестандартной ранней мобилизацией и агрессивной реабилитацией, поскольку различные протоколы могли быть смешивающим фактором в корреляциях, проведенных между методами лечения и клиническими результатами.

Несмотря на доказательства в пользу цементной артропластики, недавние исследования показали, что большинство процедур артропластики в Соединенных Штатах выполняется с использованием несцементированных компонентов, а мировые тенденции указывают на увеличение их использования по сравнению с цементированными компонентами [60,61,62,63] . Это увеличение наблюдалось даже в более старших возрастных группах, в которых было показано, что цементная артропластика снижает риск повторного хирургического вмешательства [63]. Это создает парадоксальную ситуацию, в которой обычная практика не отражает имеющихся данных.Непонятно, почему хирурги во всем мире делают этот выбор, но он, вероятно, связан с множеством факторов, включая историческую озабоченность «цементной болезнью» (которая описывает остеолиз, связанный с цементом, приводящий к расшатыванию и разрушению имплантата), предвзятость хирурга, обучение практики и индустриальные влияния [64]. Этот парадокс требует тщательного мониторинга результатов и будущих тенденций, поскольку продолжающееся использование бесцементной артропластики может увеличить нагрузку на ревизию, а также будущих исследований, изучающих причины выбора хирурга бесцементной артропластики.

Использование цемента при артропластике также вызывает озабоченность относительно редкого, но значительного осложнения, известного как синдром имплантации костного цемента (BCIS). Хотя стандартизованного определения BCIS нет, он обычно характеризуется набором сердечно-легочных симптомов, включая гипоксию, гипотензию, аритмию и остановку сердца, связанные с жировой эмболизацией и эмболизацией костного мозга, которые могут возникать во время расширения и цементации бедренной кости [65]. Эти симптомы также могут привести к внезапной смерти как во время операции, так и после операции.Из-за спектра симптомов, которые включают BCIS, истинную частоту этого синдрома трудно определить. Дональдсон и др. оценили три серии исследований BCIS и пришли к выводу, что частота интраоперационной смертности во время цементированного THA составила 0,11%, без соответствующих интраоперационных смертей в когортах связанных нецементированных THA или гемиартропластических когорт [65]. Самая большая из этих серий показала, что цементная артропластика для диагностики переломов подвергает пациентов большему риску интраоперационной смерти по сравнению с плановой артропластикой [66].К другим факторам, повышающим риск смерти, относились пожилой возраст, плохой ранее существовавший физический резерв, нарушение сердечно-легочной функции и метастатическое заболевание. Совсем недавно Ekman et al. провели ретроспективный обзор 3010 пациентов, получавших цементированную ГК по сравнению с нецементированной ГК по поводу ФНФ, для оценки смертности в нескольких временных точках [67]. Хотя необработанные данные показали больше смертей от цементированной ГК (50/1935 против 22/1173 для нецементированной ГК) в течение первых двух дней после операции, разница в смертности не была статистически различна после корректировки на возраст, пол, класс ASA и год. хирургии.Эта ассоциация не изменилась ни в какой другой момент времени. Анализ подгрупп пациентов с классом IV по ASA, указывающий на тяжелое системное заболевание, показал разницу в смертности в группе цементированной ГК, хотя и не статистически значимую, в течение первых двух дней после операции. Авторы пришли к выводу, что цементированная ГК может быть безопасным вариантом, но пациенты с высоким риском могут нуждаться в более осторожном наблюдении, особенно во время операции во время цементирования.

Существует несколько хирургических стратегий, которые, как было показано, снижают риск BCIS, большинство из которых включают уменьшение образования и выталкивания эмболов в кровоток [68].Вакуумное перемешивание цемента снижает его пористость, что, в свою очередь, помогает уменьшить воздушные эмболы, образующиеся во время цементирования, а ретроградное введение цемента в бедренный канал помогает снизить интрамедуллярное давление. Также было показано, что проведение медуллярного лаважа перед фиксацией и установкой протеза снижает количество образующихся эмболов. При подозрении на BCIS следует незамедлительно начать лечение агрессивной жидкостной реанимацией и инотропными агентами для улучшения функции правых отделов сердца.Легочные вазодилататоры также могут использоваться для лечения повышения сопротивления легочных сосудов, вызванного медиаторами, связанными с эмболиями.

Несмотря на редкость BCIS, немедленные и долгосрочные последствия могут быть серьезными, и следует принимать все меры для снижения риска их возникновения. Особенно важно, чтобы хирурги и анестезиологи эффективно общались в операционной, чтобы в случае необходимости ускорить лечение.

3. Обсуждение / выводы

Лечение ФНФ остается важной темой исследования, поскольку эти травмы связаны с высокими показателями заболеваемости и смертности, особенно среди гериатрической популяции.В нашем обзоре текущей литературы подчеркиваются различные риски и преимущества, связанные с тремя основными вариантами лечения ЛФН: внутренняя фиксация, гемиартропластика и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Имеются убедительные доказательства в пользу использования внутренней фиксации канюлированными винтами или скользящими бедренными винтами для лечения большинства пациентов с несмещенной ФНФ. Эти методы обычно дают хорошие результаты с точки зрения боли и функции бедра. Однако, учитывая, что внутренняя фиксация также связана с риском повторных операций, артропластика может быть рассмотрена у пациентов, которые могут не переносить вторичные процедуры.

Что касается смещенных FNF у пожилых людей, то ранее споры относительно использования внутренней фиксации и артропластики в настоящее время в основном разрешены, и доказательства указывают на превосходство артропластики при большинстве этих переломов. Однако выбор между ГК и ТГА и роль цемента остается неопределенным. THA может быть предпочтительным для пациентов с высоким спросом, которые могут извлечь выгоду из улучшенной послеоперационной функции и долговечности имплантата, в то время как гемиартропластики может быть достаточно для пациентов со многими сопутствующими заболеваниями, которые не могут переносить более длительные операции или риск повторной операции.Кроме того, использование THA с DMC может помочь компенсировать недостаток вывиха, наблюдаемый при обычном THA, хотя необходимы дальнейшие исследования для оценки превосходства THA над DMC по сравнению с HA. Несмотря на отсутствие окончательных доказательств, использование THA увеличилось во многих частях мира.

Несмотря на доказательства, подтверждающие лучшие функциональные результаты и снижение риска ревизионных операций с цементным эндопротезом по сравнению с бесцементным артропластикой, во всем мире использование нецементированных компонентов увеличилось.Причины этих тенденций требуют дальнейшего изучения. Цементная артропластика сопряжена с дополнительным риском BCIS, который является разрушительным, но редким осложнением, и недавние данные показали, что нет значительного увеличения смертности при цементной артропластике, за исключением, возможно, наиболее хрупкой группы пациентов и пациентов с самым высоким риском. При раннем выявлении BCIS можно лечить с помощью агрессивной жидкостной реанимации, инотропных средств и легочных вазодилататоров.

Будущие исследования лечения ФНФ, вероятно, будут направлены на выяснение оптимальных факторов для артропластики, включая различия в хирургическом подходе и дальнейшие долгосрочные исследования использования цемента.Достижение баланса между преимуществами и недостатками каждого варианта лечения сложно, и врачам необходимо тщательно учитывать профиль здоровья каждого отдельного пациента, чтобы помочь в выборе оптимального метода лечения.

Хирургическое лечение переломов шейки бедра: краткий обзор

Abstract

Перелом бедра является поводом для беспокойства у пожилых людей. Это одна из основных причин травматических повреждений в этой демографической группе, которая коррелирует с более высоким риском заболеваемости и смертности от всех причин.Классификация переломов шейки бедренной кости (FNF) по Гардену предписывает лечение посредством внутренней фиксации или замены тазобедренного сустава, включая гемиартропластику или полное эндопротезирование тазобедренного сустава. В этом обзоре обобщается существующая литература, в которой изучалась разница в результатах между внутренней фиксацией, гемиартропластикой и тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава при несмещенных и смещенных ФНФ в гериатрической популяции, и более конкретно подчеркиваются риски и преимущества цементированного и несцементированного подходов к гемиартропластике.

Ключевые слова: перелом шейки бедра, переломы шейки бедра; внутренняя фиксация; гемиартропластика; тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава; цементированный; без цемента

1. Введение

Гериатрическое население, определяемое как люди в возрасте 65 лет и старше, является самой быстрорастущей демографической группой в мире. Перелом бедра, в том числе перелом шейки бедра (FNF), является поводом для беспокойства в этой группе, поскольку они являются одной из наиболее частых травм у пожилых пациентов и связаны с высокими показателями смертности и функциональной потери [1,2,3 ].

В целом, переломы шейки бедра чаще всего возникают у пожилых женщин, особенно среди белого населения Северной Америки и Европы, и частота случаев увеличивается экспоненциально с возрастом [4]. К хорошо известным немодифицируемым факторам риска возникновения переломов бедра относятся женский пол, возраст, этническое происхождение и семейный анамнез переломов, вызванных остеопоротической хрупкостью. Поддающиеся изменению факторы риска или факторы риска, связанные с образом жизни, включают низкий индекс массы тела (<18,5), курение, злоупотребление алкоголем, плохое питание и низкие уровни исходной физической активности [5].Другие факторы риска часто связаны со старением, которое, в свою очередь, обычно связано с повышенным риском падений - к ним относятся мышечная слабость, нарушение равновесия или координации, ухудшение зрения и побочные эффекты лекарств.

Предыдущие эпидемиологические исследования предсказывали, что по мере увеличения гериатрической популяции частота переломов шейки бедра также будет расти. С 1986 по 1995 год среднегодовая заболеваемость составляла примерно 950 на 100 000 у женщин и 415 на 100 000 у мужчин, причем больший рост наблюдался у лиц старше 75 лет, чем у лиц в возрасте от 65 до 74 лет, а заболеваемость во всем мире оценивалась более шести. млн к 2050 г. [2,6].Однако более свежие данные свидетельствуют о том, что заболеваемость, возможно, достигла плато. Некоторые популяционные исследования из Северной Америки и Европы даже сообщили о снижении количества переломов бедра [4,7,8,9]. Несмотря на это, вероятно, что лечение перелома шейки бедра по-прежнему будет составлять большую часть работы хирурга-ортопеда.

Конечная цель лечения этих переломов бедра — обеспечить раннюю мобилизацию, что часто требует хирургических процедур для исправления или замены сустава.На протяжении десятилетий проводились многочисленные исследования для определения оптимального вмешательства для улучшения результатов лечения пациентов и снижения смертности. Целью этого обзора было оценить существующую литературу и выяснить преимущества и недостатки, связанные с различными вариантами хирургического лечения, доступными для различных типов FNF, особенно смещенных FNF. Также были изучены риски, связанные с цементной и бесцементной артропластикой. Особое внимание уделялось синдрому имплантации костного цемента.

2. Результаты

2.1. Классификация переломов шейки бедренной кости

Одной из наиболее часто используемых систем классификации переломов шейки бедренной кости является классификация Гардена, которая была первоначально описана в 1961 году. Эта система состоит из четырех стадий, которые основаны на степени смещения перелома в переднезаднем направлении. (AP) рентгенограммы [10] ():

• Стадия I: неполный перелом; несмещенный, вальгусный ретинированный

• II стадия: полный перелом; без смещения

• III стадия: полное разрушение; частично смещен

• IV стадия: полное разрушение; полностью смещен

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих классификацию сада: ( a ) Сад I; ( b ) Сад II; ( c ) Сад III; ( д ) Сад IV.

Переломы садового типа I связаны с боковой линией перелома, которая не пересекает медиальную кору, и поэтому считаются неполными переломами. Переломы садового типа II полные, но с минимальным смещением или без него. При переломах типа Гардена III смещение таково, что головка бедренной кости все еще находится в некотором контакте с шейкой бедра. Переломы IV типа Garden полностью смещены, и нет контакта между головкой бедренной кости и шейкой бедра. Эти четыре стадии, которые также можно упростить на несмещенные (типы I и II) и смещенные (типы III и IV), ранжируют перелом от наиболее к наименее стабильному и часто используются для определения подхода к лечению.Хотя согласие между наблюдателями по всем четырем классам было относительно низким, особенно между типами I и II и между типами III и IV, гораздо более высокий уровень согласия был продемонстрирован при определении того, были ли переломы несмещенными или смещенными [10,11].

2.2. Переломы шейки бедра без смещения: внутренняя фиксация по сравнению с артропластикой

Переломы Garden I и II без смещения у большинства пациентов лечат фиксацией (). Современные методы фиксации включают в себя систему канюлированных винтов, которая включает установку 2–4 винтов поперек перелома в головку бедренной кости, или устройство скользящих тазобедренных винтов, при котором стопорный винт поперек перелома скользит по стволу фиксируемой боковой пластины. в проксимальный отдел бедра.Канюлированные винты часто можно вводить чрескожно, и оба метода могут быть выполнены с минимальным хирургическим вмешательством, если они открыты. Это позволяет сократить время операции, относительно небольшую кровопотерю и уменьшить количество немедленных послеоперационных осложнений по сравнению с методами артропластики [12,13,14,15].

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих внутреннюю фиксацию для Garden I (слева: до операции, справа: после операции).

В нескольких исследованиях сравнивали фиксацию канюлированными винтами со скользящими тазобедренными винтами для лечения несмещенных FNF, при этом было принято общее мнение, что обе процедуры дают эквивалентные результаты.Мета-анализ более 25 исследований, проведенный Parker et al. не обнаружили четких доказательств превосходства одного метода фиксации над другим на основании параметров исхода, таких как осложнения заживления переломов, повторные операции или смертность. Однако анализ, возможно, был омрачен неоднородностью отчетов о результатах во включенных исследованиях [16]. Следует отметить, что использование скользящих бедренных винтов приводит к увеличению времени операции и большей кровопотере по сравнению с винтовой фиксацией.

Совсем недавно в крупном международном многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ), известном как испытание FAITH, сравнивали канюлированные винты и скользящие бедренные винты у 1108 пациентов [17].Хотя это исследование включало переломы как без смещения, так и со смещением, в него были включены только пациенты, которые считали фиксацию методом выбора. Не было значительных различий между методами фиксации с точки зрения первичной конечной точки исследования — повторной операции на бедре в течение 24 месяцев, а также несращения, отказа имплантата, инфекции или укорочения перелома. Авторы пришли к выводу, что скользящий бедренный винт не имеет преимуществ перед винтовой фиксацией с точки зрения повторной операции.

В целом, внутренняя фиксация несмещенных ФНФ, которые заживают без осложнений, обычно дает приемлемые функциональные результаты, при этом большинство пациентов возвращаются к своему прежнему уровню подвижности.Залеченные переломы, которые все еще представляют собой проблемы, часто связаны с коллапсом или укорочением шейки бедра, что может отрицательно повлиять на функцию отводящих мышц бедра и походку. Недавние данные из серии ретроспективных случаев показывают, что это значительный риск при внутренней фиксации — из 130 пациентов с переломами Garden I и II, получавших чрескожное закрепление, 42% переломов Garden I и 63% переломов Garden II продемонстрировали коллапс> 10 мм. через 12 месяцев наблюдения [18]. Исследования показали, что это связано с худшими общими исходами на основе баллов по шкале Харриса, SF-36 и опросников по инвалидности EuroQol, и это часто является причиной повторной операции [19,20].Эта ассоциация была видна даже при укорочении на 5 мм, но особенно ярко выражена, когда оно было больше 10 мм. Другие причины повторной операции после внутренней фиксации обычно связаны с осложнениями с заживлением перелома, такими как аваскулярный некроз (АВН) или несращение, которые возникают примерно в 6% и 7% соответственно [12,13,21]. Общая частота повторных операций по всем причинам при переломах без смещения составляет около 14% [17].

При осложнениях заживления перелома после внутренней фиксации может быть рассмотрен вопрос о артропластике по поводу несмещенных ФНФ.Паркер и др. сравнили 346 пациентов со смещенными FNF, получавших внутреннюю фиксацию, и 346 сопоставимых пациентов со смещенными FNF, получавших гемиартропластику (HA) [15]. Они сообщили о более высокой частоте повторных операций для группы фиксации (43/346 против 14/346 для HA), но значительно более низкой годичной смертности (19% против 26% для HA), лучшей подвижности и меньшем количестве боли через один год, сокращение времени операции и пребывания в больнице, а также снижение частоты периоперационных осложнений. Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они предполагают, что пациенты с несмещенными и смещенными ФНФ похожи и сопоставимы.В более позднем РКИ, проведенном Dolatowski et al. сравнивали винтовую фиксацию и гемиартропластику только для несмещенной ФНФ у 219 пациентов старше 70 лет [22]. При двухлетнем наблюдении не было значительных различий между группами в отношении функции бедра (по шкале Харриса) или боли в бедре. Однако группа гемиартропластики показала лучшую подвижность по оценке теста Timed Up and Go (TUG) и имела значительно меньший риск серьезной повторной операции (5/108 против 22/110 для винтовой фиксации).Эти данные свидетельствуют о том, что, хотя гемиартропластика не превосходит фиксацию винтами с точки зрения функциональных результатов, она может быть полезной для определенных групп населения с более низкими физиологическими резервами, которым может помочь ранняя мобилизация и которые могут не переносить вторичные процедуры.

2.3. Переломы шейки бедра со смещением: внутренняя фиксация и артропластика

Методы лечения смещенных переломов Garden III и IV исторически были гораздо более разнообразными, чем методы лечения переломов без смещения.В то время как тенденция заключается в том, что более молодые пациенты (возраст менее 60 лет) получают фиксацию, а пациенты старшего возраста (возраст старше 80 лет) — артропластику, существует относительная серая зона для пациентов в возрасте от 60 до 80 лет, которые могут лечиться с помощью фиксации, гемиартропластики или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (THA).

Варианты артропластики, как упоминалось выше, устраняют риски несращения и АВН, которые могут наблюдаться при внутренней фиксации. С другой стороны, они сопряжены с риском увеличения времени операции и кровопотери, вывиха, расшатывания оборудования, увеличения частоты инфекций и эрозии вертлужного хряща [23].Несколько проспективных РКИ показали, что артропластика дает лучшие результаты по сравнению с внутренней фиксацией смещенных ФНФ с точки зрения частоты неудач лечения / повторных операций и функциональных исходов [23,24,25,26,27,28]. Rogmark et al. провели многоцентровое исследование 409 пациентов в Швеции с ФНФ Garden III или IV, рандомизированных на внутреннюю фиксацию или артропластику [28]. При двухлетнем наблюдении авторы обнаружили частоту неудач в 43% в группе внутренней фиксации по сравнению с 6% в группе артропластики, а также значительные различия в нарушении ходьбы и сильной боли в пользу группы артропластики.При 10-летнем наблюдении различия в частоте неудач оставались статистически значимыми: 45,6% в группе внутренней фиксации и 8,8% в группе артропластики, но не было никаких различий в смертности или исходах, сообщаемых пациентами, включая боль в бедре при ходьбе. , ограниченная подвижность и необходимость в вспомогательных средствах для ходьбы [27]. Аналогичным образом Keating et al. сравнивали внутреннюю фиксацию с артропластикой (включая HA и THA) в многоцентровом РКИ с участием 207 пациентов в возрасте 60 лет и старше [26]. При двухлетнем наблюдении 39% пациентов в группе внутренней фиксации потребовалось вторичное хирургическое вмешательство, по сравнению с 5% в группе гемиартропластики и 9% в группе THA.Пациенты, перенесшие внутреннюю фиксацию, также сообщили о худших результатах с точки зрения функциональных показателей и качества жизни. Данные других РКИ были обобщены в Кокрановском обзоре 2006 г., проведенном Parker et al., Который включал 17 исследований, сравнивающих внутреннюю фиксацию и артропластику при смещенных ФНФ [23]. Объединенные данные 2694 пациентов продемонстрировали более высокие показатели глубокой инфекции, кровопотери и переливаний, связанных с артропластикой, но еще раз подчеркнули значительно более низкие показатели повторных операций.Этот вывод был подтвержден более поздними исследованиями, которые также подтверждают улучшение функциональных результатов артропластики как в краткосрочном, так и в долгосрочном периодах наблюдения [24,25].

Значимость неудач и частоты повторных операций подчеркивается исследованием случай-контроль 214 пациентов, проведенным McKinley et al., В котором приняли участие 107 пациентов, которым была проведена ранняя спасательная цементированная THA после неудачной внутренней фиксации Garden III или IV FNF с 107 пациенты того же возраста и пола, которым была проведена первичная цементированная ТГА по поводу того же перелома [29].Группа конверсии THA сообщила о значительно большем количестве ранних осложнений, включая поверхностные инфекции и вывихи, по сравнению с группой первичной THA, а также о значительно худших функциональных исходах в течение одного года и в конечные сроки наблюдения. Эти результаты предполагают, что THA может быть благоприятным в качестве начального лечения, особенно у пожилых, ослабленных пациентов, которые могут быть не в состоянии переносить процедуры ревизии.

2.4. Переломы со смещением шейки бедра: гемиартропластика по сравнению с тотальной артропластикой тазобедренного сустава

Несмотря на общий консенсус относительно преимущества артропластики перед внутренней фиксацией при смещенных переломах, выбор между HA и THA для пожилых пациентов остается спорным ().Предыдущие данные предполагали, что ГК может быть достаточным для пациентов с низкой потребностью и многочисленными сопутствующими заболеваниями, в то время как ТГК может давать лучшие функциональные результаты, особенно для более активных, независимых пациентов. Однако недавние исследования продолжают давать противоречивые доказательства [26,30,31,32,33,34,35,36,37]. Несмотря на отсутствие четких подтверждающих данных, недавние отчеты о тенденциях в лечении в Соединенных Штатах показывают, что, хотя большинство пациентов с ФНФ получают ГК, общее использование ГК снизилось за последние несколько десятилетий, в то время как использование ТГК увеличилось. [38].

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с переломом Garden III (слева: до операции, справа: после операции).

Китинг и др. сообщили о функциональных исходах и качестве жизни у ранее независимых пациентов, которые были рандомизированы для получения THA или HA для смещенных FNF [26]. При 24-месячном наблюдении группа THA описала значительно лучшие результаты в анкете для оценки бедра по сравнению с группой, получавшей гемиартропластику, особенно по подшкалам ходьбы и функции.Следует отметить, что запланированный анализ подгрупп показал, что эти улучшенные результаты с THA были более заметны у пациентов в возрасте от 60 до 74 лет, чем у пациентов в возрасте 75 лет и старше. Аналогичным образом, в РКИ 81 пациента со смещенным ФНФ (средний возраст 75 лет), которые были рандомизированы для проведения гемиартропластики или THA, Baker et al. обнаружили, что пациенты, получавшие THA, могли ходить дальше и имели лучшие функциональные результаты по шкале Oxford Hip при среднем последующем наблюдении в течение трех лет [30]. Все пациенты в исследовании до травмы были мобильными и независимыми.Авторы пришли к выводу, что THA обеспечивает лучшие краткосрочные клинические результаты с меньшим количеством осложнений по сравнению с гемиартропластикой.

Несколько других исследований дополнительно подтвердили преимущество THA перед HA для смещенных FNF [33,34,36], в то время как другие продемонстрировали эквивалентные результаты для функциональных исходов, повторных операций и смертности [31,32,35,37,39] . Ван ден Бекером и др. сообщили о РКИ с участием 252 пациентов со средним возрастом 81 год и не обнаружили различий в модифицированных оценках тазобедренного сустава Харриса, частоте повторных операций или уровне смертности между HA и THA при последующем наблюдении через один и пять лет [39].Однако, основываясь на обнаружении значительно более длительного времени операции, более высокой кровопотери и более высокой частоты вывихов (8/115 против 0/137 для HA) в группе THA, авторы рекомендовали не использовать THA у пациентов старше 70 лет. Совсем недавно рандомизированное контролируемое исследование 120 восьмидесятилетних людей с острым смещенным ФНФ не выявило различий между ГК и ТГК с точки зрения боли в бедре, функции, качества жизни, повторных операций или способности выполнять повседневную деятельность при двухлетнем наблюдении [ 31]. Эти результаты были подтверждены другим крупным многоцентровым РКИ, исследованием HEALTH, в котором не было обнаружено различий в первичных конечных точках вторичных операций на тазобедренном суставе (57/718 для THA по сравнению с 60/723 для HA) в течение двух лет наблюдения [32]. .Авторы также не обнаружили различий между группами по смертности и нестабильности или вывиху бедра. Несмотря на умеренное улучшение функциональных исходов в группе THA по сравнению с группой HA, эти различия считались клинически незначимыми на основании пороговых значений минимальной клинически значимой разницы (MCID). Аналогичные результаты были получены в долгосрочной перспективе Tol et al., Которые не обнаружили различий в среднем балле по шкале Харриса, частоте повторных операций или смертности при 12-летнем наблюдении за РКИ у пациентов в возрасте 70 лет и старше [37].

Вывих часто упоминается как риск первичного THA по сравнению с HA, при этом метаанализ в 2012 году показал, что риск этого осложнения при THA повышается в 2,5 раза по сравнению с HA [40]. Тем не менее, в других исследованиях были получены противоречивые результаты, что, вероятно, связано с вариациями в хирургическом подходе и развивающимися методами [23,31]. Более поздний метаанализ подтвердил обнаружение увеличения частоты вывихов при THA, но также указал, что вывихи в HA, как правило, возникают позже, чем в THA, без существенной разницы после четырех лет наблюдения [35].Основываясь на этих данных, авторы предположили, что ГК не следует выбирать исключительно из-за предполагаемой выгоды от более низкой частоты вывихов, особенно для пациентов, которые, как ожидается, будут жить дольше четырех лет.

В 1970-х годах двойная подвижная чашка (DMC) для THA была представлена ​​как альтернатива стандартным вертлужным компонентам в попытке снизить частоту вывихов при THA. DMC имеет дополнительный подвижный полиэтиленовый компонент между головкой протеза и внешней оболочкой, эффективно создавая два сочленения, что увеличивает стабильность за счет увеличения диаметра головки бедренной кости.В нескольких исследованиях сообщается о низкой частоте вывихов ДМК при первичной THA [41,42], а также о пересмотре THA при нестабильности [43,44]. В систематическом обзоре 54 исследований, проведенных Darrith et al., Авторы обнаружили, что частота вывихов составляет 0,46% (41 из 10783 бедра) для первичных THA с DMC и частота вывихов 2,3% (13 из 554 бедра) для THA с DMC для лечения ФНФ [45]. Эти результаты были подтверждены другим систематическим обзором сравнительных исследований Reina et al., В котором частота вывихов для первичного THA с DMC была равна 0.9% [46]. THA с DMC также сравнивали с HA для лечения FNF, с теорией, что снижение риска вывиха с DMC компенсирует повышенный риск, наблюдаемый при обычном THA по сравнению с HA — это было подтверждено несколькими исследованиями [47,48, 49], в то время как другие исследования показывают неоднозначные результаты [50,51]. В то время как отчеты в пользу DMC являются многообещающими, для оценки долгосрочных результатов необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные исследования с продолжительным наблюдением.

В целом, выбор между THA и HA должен быть адаптирован для каждого пациента с учетом таких факторов, как исходная подвижность, уровень активности, физиологический резерв и сопутствующие медицинские заболевания.Поскольку показатели смертности и боли неоднозначны, ГК является разумным вариантом для пациентов с меньшими потребностями и более высокого риска осложнений. Этим пациентам могут быть полезны более короткие операции с меньшим риском кровотечения и инфицирования, хотя это уравновешивается немного более высоким риском вывиха и последующей необходимости ревизии. С другой стороны, THA может быть более выгодным для активных пациентов, которые имеют относительно долгую продолжительность жизни, так как у них могут быть более высокие шансы на восстановление функции до травмы и большие преимущества в долгосрочной перспективе.Вариант THA с DMC предлагает альтернативу традиционному THA, с помощью которого можно значительно снизить риск вывиха.

2,5. Синдром имплантации костного цемента: риски и преимущества цементной гемиартропластики по сравнению с бесцементной

Другой важной темой дебатов в гериатрической популяции является роль цемента в артропластике. Современная литература поддерживает цементную гемиартропластику как метод выбора, так как она может обеспечить лучшие ранние функциональные результаты, уменьшить боль и снизить риск интраоперационных и послеоперационных переломов [52,53,54,55,56,57].Эмери и др. изучили 53 активных пациента со смещенными ФНФ, которые были рандомизированы на цементную или нецементную гемиартропластику, и обнаружили значительно более выраженную боль в бедре и использование вспомогательных приспособлений для ходьбы в группе с цементной фиксацией при среднем сроке наблюдения 17 месяцев [54]. Последующие исследования, специально посвященные пациентам старше 65 лет, подтвердили обнаружение лучшей функции в раннем и среднесрочном периоде при цементированном и несцементированном артропластике, хотя Barenius et al. обнаружили, что эта разница исчезла через 48 месяцев после операции [53,54,55].Вопреки этим результатам, Langslet et al. сообщили о лучших функциональных результатах по шкале Харриса при несцементированном и цементном артропластике, хотя они не обнаружили различий между группами по показателям качества жизни или смертности [56]. Повышенный риск интраоперационных и послеоперационных перипротезных переломов после бесцементных артропластик также хорошо задокументирован и упоминается как причина избегать этих процедур, особенно у пациентов с плохой переносимостью вторичной операции [53,54,55,56,57] ( ).

Примеры рентгенограмм, демонстрирующих перелом Garden III после гемиартропластики без цемента (слева: до операции, справа: после операции).

Кокрановский обзор всех РКИ, в которых сравнивали различные подходы к артропластике при переломах шейки бедренной кости, содержит больше доказательств в поддержку этих результатов [58]. Шесть из 23 включенных испытаний (899 из 2861 всего пациента) показали, что цементные протезы были связаны с меньшей болью в течение одного года или более по сравнению с бесцементными протезами и имели тенденцию к лучшей подвижности.Авторы пришли к выводу, что существуют убедительные доказательства, подтверждающие более благоприятные клинические исходы с цементными протезами. Однако критика этого обзора Evaniew et al. справедливо критиковал малый размер выборки многих из включенных испытаний, а также недостаточную продолжительность последующего наблюдения, поскольку более половины включенных испытаний насчитывали менее 100 участников, а в двух третях испытаний сообщалось о периоде наблюдения менее двух лет. [59]. Он также выявил разногласия, связанные с нестандартной ранней мобилизацией и агрессивной реабилитацией, поскольку различные протоколы могли быть смешивающим фактором в корреляциях, проведенных между методами лечения и клиническими результатами.

Несмотря на доказательства в пользу цементной артропластики, недавние исследования показали, что большинство процедур артропластики в Соединенных Штатах выполняется с использованием несцементированных компонентов, а мировые тенденции указывают на увеличение их использования по сравнению с цементированными компонентами [60,61,62,63] . Это увеличение наблюдалось даже в более старших возрастных группах, в которых было показано, что цементная артропластика снижает риск повторного хирургического вмешательства [63]. Это создает парадоксальную ситуацию, в которой обычная практика не отражает имеющихся данных.Непонятно, почему хирурги во всем мире делают этот выбор, но он, вероятно, связан с множеством факторов, включая историческую озабоченность «цементной болезнью» (которая описывает остеолиз, связанный с цементом, приводящий к расшатыванию и разрушению имплантата), предвзятость хирурга, обучение практики и индустриальные влияния [64]. Этот парадокс требует тщательного мониторинга результатов и будущих тенденций, поскольку продолжающееся использование бесцементной артропластики может увеличить нагрузку на ревизию, а также будущих исследований, изучающих причины выбора хирурга бесцементной артропластики.

Использование цемента при артропластике также вызывает озабоченность относительно редкого, но значительного осложнения, известного как синдром имплантации костного цемента (BCIS). Хотя стандартизованного определения BCIS нет, он обычно характеризуется набором сердечно-легочных симптомов, включая гипоксию, гипотензию, аритмию и остановку сердца, связанные с жировой эмболизацией и эмболизацией костного мозга, которые могут возникать во время расширения и цементации бедренной кости [65]. Эти симптомы также могут привести к внезапной смерти как во время операции, так и после операции.Из-за спектра симптомов, которые включают BCIS, истинную частоту этого синдрома трудно определить. Дональдсон и др. оценили три серии исследований BCIS и пришли к выводу, что частота интраоперационной смертности во время цементированного THA составила 0,11%, без соответствующих интраоперационных смертей в когортах связанных нецементированных THA или гемиартропластических когорт [65]. Самая большая из этих серий показала, что цементная артропластика для диагностики переломов подвергает пациентов большему риску интраоперационной смерти по сравнению с плановой артропластикой [66].К другим факторам, повышающим риск смерти, относились пожилой возраст, плохой ранее существовавший физический резерв, нарушение сердечно-легочной функции и метастатическое заболевание. Совсем недавно Ekman et al. провели ретроспективный обзор 3010 пациентов, получавших цементированную ГК по сравнению с нецементированной ГК по поводу ФНФ, для оценки смертности в нескольких временных точках [67]. Хотя необработанные данные показали больше смертей от цементированной ГК (50/1935 против 22/1173 для нецементированной ГК) в течение первых двух дней после операции, разница в смертности не была статистически различна после корректировки на возраст, пол, класс ASA и год. хирургии.Эта ассоциация не изменилась ни в какой другой момент времени. Анализ подгрупп пациентов с классом IV по ASA, указывающий на тяжелое системное заболевание, показал разницу в смертности в группе цементированной ГК, хотя и не статистически значимую, в течение первых двух дней после операции. Авторы пришли к выводу, что цементированная ГК может быть безопасным вариантом, но пациенты с высоким риском могут нуждаться в более осторожном наблюдении, особенно во время операции во время цементирования.

Существует несколько хирургических стратегий, которые, как было показано, снижают риск BCIS, большинство из которых включают уменьшение образования и выталкивания эмболов в кровоток [68].Вакуумное перемешивание цемента снижает его пористость, что, в свою очередь, помогает уменьшить воздушные эмболы, образующиеся во время цементирования, а ретроградное введение цемента в бедренный канал помогает снизить интрамедуллярное давление. Также было показано, что проведение медуллярного лаважа перед фиксацией и установкой протеза снижает количество образующихся эмболов. При подозрении на BCIS следует незамедлительно начать лечение агрессивной жидкостной реанимацией и инотропными агентами для улучшения функции правых отделов сердца.Легочные вазодилататоры также могут использоваться для лечения повышения сопротивления легочных сосудов, вызванного медиаторами, связанными с эмболиями.

Несмотря на редкость BCIS, немедленные и долгосрочные последствия могут быть серьезными, и следует принимать все меры для снижения риска их возникновения. Особенно важно, чтобы хирурги и анестезиологи эффективно общались в операционной, чтобы в случае необходимости ускорить лечение.

3. Обсуждение / выводы

Лечение ФНФ остается важной темой исследования, поскольку эти травмы связаны с высокими показателями заболеваемости и смертности, особенно среди гериатрической популяции.В нашем обзоре текущей литературы подчеркиваются различные риски и преимущества, связанные с тремя основными вариантами лечения ЛФН: внутренняя фиксация, гемиартропластика и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Имеются убедительные доказательства в пользу использования внутренней фиксации канюлированными винтами или скользящими бедренными винтами для лечения большинства пациентов с несмещенной ФНФ. Эти методы обычно дают хорошие результаты с точки зрения боли и функции бедра. Однако, учитывая, что внутренняя фиксация также связана с риском повторных операций, артропластика может быть рассмотрена у пациентов, которые могут не переносить вторичные процедуры.

Что касается смещенных FNF у пожилых людей, то ранее споры относительно использования внутренней фиксации и артропластики в настоящее время в основном разрешены, и доказательства указывают на превосходство артропластики при большинстве этих переломов. Однако выбор между ГК и ТГА и роль цемента остается неопределенным. THA может быть предпочтительным для пациентов с высоким спросом, которые могут извлечь выгоду из улучшенной послеоперационной функции и долговечности имплантата, в то время как гемиартропластики может быть достаточно для пациентов со многими сопутствующими заболеваниями, которые не могут переносить более длительные операции или риск повторной операции.Кроме того, использование THA с DMC может помочь компенсировать недостаток вывиха, наблюдаемый при обычном THA, хотя необходимы дальнейшие исследования для оценки превосходства THA над DMC по сравнению с HA. Несмотря на отсутствие окончательных доказательств, использование THA увеличилось во многих частях мира.

Несмотря на доказательства, подтверждающие лучшие функциональные результаты и снижение риска ревизионных операций с цементным эндопротезом по сравнению с бесцементным артропластикой, во всем мире использование нецементированных компонентов увеличилось.Причины этих тенденций требуют дальнейшего изучения. Цементная артропластика сопряжена с дополнительным риском BCIS, который является разрушительным, но редким осложнением, и недавние данные показали, что нет значительного увеличения смертности при цементной артропластике, за исключением, возможно, наиболее хрупкой группы пациентов и пациентов с самым высоким риском. При раннем выявлении BCIS можно лечить с помощью агрессивной жидкостной реанимации, инотропных средств и легочных вазодилататоров.

Будущие исследования лечения ФНФ, вероятно, будут направлены на выяснение оптимальных факторов для артропластики, включая различия в хирургическом подходе и дальнейшие долгосрочные исследования использования цемента.Достижение баланса между преимуществами и недостатками каждого варианта лечения сложно, и врачам необходимо тщательно учитывать профиль здоровья каждого отдельного пациента, чтобы помочь в выборе оптимального метода лечения.

Консервативное и хирургическое лечение перелома шейки бедра у пациентов старше 75 лет — Вэй — 2020 — Журнал Американского гериатрического общества

ЦЕЛЬ

Оценить безопасность и эффективность консервативного лечения (CST), внутренней фиксации (IF) и гемиартропластики (HA) при лечении пациентов старше 75 лет с ретинированным переломом шейки бедра (IFNF).

ДИЗАЙН

Рандомизированное клиническое испытание для сравнения клинических исходов CST, IF и HA у пациентов с IFNF старше 75 лет с соотношением 1: 1: 1.

НАСТРОЙКА

Первая больница Нанкина, Нанкинский медицинский университет, Нанкин, Китай.

УЧАСТНИКИ

Всего 154 пациента с ИФНФ в возрасте от 75 до 97 лет.

ВМЕШАТЕЛЬСТВО

пациентов с IFNF были распределены на группы CST, IF и HA.Все они наблюдались через 36 месяцев.

ИЗМЕРЕНИЯ

Все пациенты были оценены по шкале Харриса (HHS) (первичный результат) для функции тазобедренного сустава, по индексу качества жизни по Европейскому стандарту качества жизни-5 (EQ-5D) (EQ-5D) для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, и по шкале визуальной аналоговой шкалы для оценки боли в бедре. . Также регистрировались продолжительность операции, кровопотеря, смертность, частота сращений, осложнения и повторные операции. Эксперты не знали о типе лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исходные параметры трех групп были схожими. Группа IF имела гораздо меньшую кровопотерю, чем группа HA ( P, <0,05), в то время как между двумя группами не было обнаружено значительной разницы в продолжительности операции ( P > 0,05). HHS в группе HA был значительно выше через 1, 3 и 6 месяцев ( P <0,05), но не было обнаружено значительной разницы в HHS между группами CST и IF ни в какой из временных точек в течение общего периода наблюдения ( P >.05). Показатель индекса EQ-5D был выше в группе HA при каждом последующем наблюдении в течение 1 года ( P, <0,05), но разница не была значимой через 2 и 3 года ( P > 0,05). ). Не было существенной разницы в смертности между тремя группами в каждой точке наблюдения ( P, > 0,05). Частота несращения составила 11,76% (6/51) в группе CST и 9,80% (5/51) в группе IF и не показала значимой разницы ( P > 0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

CST может быть подходящим способом лечения IFNF у пожилых пациентов.

ПРОБНАЯ РЕГИСТРАЦИЯ

ClinicalTrials.gov Идентификатор: NCT04219943. J Am Geriatr Soc 68: 2214–2221, 2020.

Видео о переломе шейки бедра | Видео по хирургии тазобедренного сустава

Бедро — это шарнирно-шарнирное соединение, образованное головкой бедренной кости или бедренной кости, которое действует как шарик и входит в округлое гнездо бедренной кости или вертлужной впадины. Шейка бедренной кости — это область чуть ниже подушечки тазобедренного сустава.

Переломы шейки бедра могут полностью или частично отсоединить головку бедренной кости от остальной части бедренной кости.Переломы шейки бедренной кости могут быть либо смещенными, когда кость смещена из своего исходного положения, либо несмещенными, если нет нестабильности кости. Эти переломы могут нарушить кровоснабжение сломанной части кости. В случае переломов шейки бедренной кости с сильным смещением снижение кровоснабжения препятствует заживлению этих переломов.

Причины.

Переломы шейки бедра могут возникать при:

Незначительное падение или скручивание бедра у пожилых людей.

Больные остеопорозом.

Сильно-ударные травмы, например, дорожно-транспортное происшествие.

Лица молодого возраста, не привыкшие к внезапной физической активности или изменению активности.

Признаки и симптомы.

Симптомы перелома шейки бедра включают:

Иррадирующая боль в колене.

Неспособность нести тяжесть.

Укорочение или вращение пораженной ноги вбок.

Усиление боли в бедре при вращении ногой.

Припухлость на стороне бедра.

Диагностика.

Переломы шейки бедра диагностируются на основании медицинского осмотра, ваших симптомов и обстоятельств несчастного случая.

Ваш врач назначит рентген для диагностики перелома шейки бедра. Ваш врач может также выполнить другие визуализационные тесты, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), чтобы получить дополнительную информацию.

Рентгенологическое изображение сломанной кривой Шентона, показывающее соотношение головки бедренной кости и вертлужной впадины, указывает на перелом шейки бедренной кости.

Лечение.

Лечение перелома шейки бедренной кости будет зависеть от вашего возраста и степени смещения сломанной кости.

Консервативные терапевтические подходы предлагаются при неосложненных переломах и включают постельный режим в течение нескольких дней с последующей программой физической реабилитации через 2 или 3 дня. Ваш врач может также назначить лекарства для предотвращения образования тромбов, облегчения боли и лечения любой инфекции, которая может присутствовать.

Однако переломы шейки бедра редко бывают достаточно стабильными, чтобы справиться с консервативной терапией, и обычно требуют хирургического вмешательства.

Операция по поводу перелома шейки бедра проводится под общей или спинальной анестезией.

Тазобедренный штифт рекомендуется, если у вас минимальное смещение и у вас достаточная плотность кости. Ваш хирург сделает небольшой разрез на внешней стороне бедра и вставит несколько винтов, чтобы стабилизировать сломанные кости.

Гемиартропластика или частичная замена тазобедренного сустава рекомендуется, если у вас перелом со смещением. Для этой операции ваш хирург сделает разрез на внешней стороне бедра, удалит головку бедра и заменит ее металлическим имплантатом.Розетка не будет заменена при процедуре частичной замены тазобедренного сустава.

Полная замена тазобедренного сустава рекомендуется, если у вас был артрит бедра до перелома. Ваш хирург заменит головку бедренной кости и впадину тазобедренного сустава на искусственные металлические имплантаты.

Перелом шейки бедра происходит в области бедра ниже шаровидного сустава. Ваш врач порекомендует подходящий терапевтический подход к лечению перелома в зависимости от вашего возраста и тяжести перелома.

Неудачная внутренняя фиксация переломов шейки бедра

Обсуждение

Закрытая репозиция и внутренняя фиксация переломов шейки бедра традиционно связана с высоким риском неудачи лечения. В нашем материале доля неудач внутренней фиксации была низкой по сравнению с другими исследованиями, при этом зарегистрированные случаи варьировали от 8-24% до 35-62% для несмещенных и смещенных переломов соответственно (8) — (11). Эти несоответствия могут частично объясняться ретроспективным дизайном нашего исследования.Лишь небольшая часть пациентов наблюдалась через три месяца, и, следовательно, случаи неэффективности лечения могли не быть раскрыты. Некоторые пациенты, вероятно, лечились в других больницах, но их лечение не было зарегистрировано в наших материалах. Если бы пациенты наблюдались проспективно, количество зарегистрированных случаев неудачной внутренней фиксации, вероятно, было бы выше. Однако мало оснований полагать, что распределение незарегистрированных случаев было настолько искажено, что существенно влияло на сравнение неудач лечения между различными группами пациентов.

Мы не обнаружили значимой связи между риском неудачи лечения и качеством репозиции перелома у пациентов с переломами без смещения. Это не было неожиданностью, поскольку оценки репозиции были более равномерными, а риск нарушения внутренней фиксации был значительно ниже по сравнению с переломами со смещением. Более того, большая часть несмещенных трещин подвержена ударам и обладает высокой степенью внутренней стабильности. Эти ретинированные переломы имеют хороший прогноз и должны быть стабилизированы без попыток вправления перелома.Что касается переломов со смещением, мы обнаружили более высокий риск неудачи лечения у пациентов, у которых переломы были плохо восстановлены. Эти результаты согласуются с более ранними исследованиями (8, 12, 13).

Был предпринят ряд попыток установить радиологические критерии, которые имеют прогностическое значение для исхода у пациентов, получавших закрытые репозиции и внутреннюю фиксацию переломов шейки бедренной кости (14) — (17). Основное внимание уделялось предоперационным факторам, а надежность между наблюдателями варьировалась от 0.20 — 0,58 (18) — (20). В нашем материале мы достигли значения каппа 0,50 для критериев сокращения, что является приемлемым для сравнения.

Мы не заметили, чтобы установка тазобедренных штифтов существенно влияла на риск отказа внутренней фиксации, а выбранные нами критерии могли просто не повлиять на результаты лечения. Однако количество пациентов могло быть слишком маленьким, чтобы выявить какие-либо незначительные различия, и наши критерии не учитывали потенциально важные факторы, такие как опора в задней части коры шейки бедра и перфорация головки бедренной кости.Кроме того, рентгеновские изображения не были стандартизированы в отношении вращения бедра. Мы также обнаружили, что нашим критериям не хватало точности, а значение каппа для надежности между наблюдателями было ниже, чем критерии для оценки уменьшения трещиноватости. У пациентов, получивших более низкую оценку за установку тазобедренных штифтов, наблюдалась тенденция к увеличению доли неудачных внутренних фиксаций, но эти различия не были статистически значимыми. Это контрастирует с некоторыми исследованиями, которые показали, что размещение винтов или штифтов имеет значение для прогноза (21, 22).

Когда мы посмотрели на отсрочку хирургического лечения и ее влияние на результат, мы обнаружили значительно более высокий риск несращения у пациентов, пролеченных более чем через 48 часов после травмы. Возможно, это результат того, что кровоснабжение головки бедренной кости лучше поддерживается за счет быстрой репозиции и стабилизации. Согласно нашим материалам, закрытая репозиция и внутренняя фиксация должны быть выполнены в течение 48 часов, поскольку было показано, что короткий промежуток времени между травмой и операцией снижает риск периоперационных осложнений (23) — (26).Однако важно подчеркнуть, что мы не принимали во внимание другие факторы, которые могут иметь значение, такие как коморбидность, деменция и функциональный уровень. Это факторы, которые, возможно, имеют неравномерное распределение между пациентами, получавшими лечение до и после 48 часов. Мы также не исследовали, существует ли линейная или пропорциональная взаимосвязь между риском отказа внутренней фиксации и временем, прошедшим между травмой и операцией, — взаимосвязь, свидетельством которой являются более ранние исследования (27).

Закрытая репозиция и внутренняя фиксация влечет за собой более длительный период реабилитации и более высокий риск повторной операции, чем артропластика. Это поднимает вопрос о том, приводят ли более низкая функция и неадекватная мобилизация пациентов с неудавшейся внутренней фиксацией к более высокой смертности. Однако мы не наблюдали различий в смертности у пациентов, у которых были худшие результаты восстановления, или у пациентов, которые лечились хирургическим путем более чем через 48 часов после травмы. Это может указывать на то, что есть другие факторы, значительно более важные.Более низкая смертность у пациентов с неэффективностью внутренней фиксации, вероятно, связана с тем, что некоторые пациенты умерли до того, как лечение стало неэффективным, но это также может означать неадекватное наблюдение за самыми слабыми пациентами. Более того, самые здоровые пациенты могут подвергать свои внутренние фиксации более высоким нагрузкам и нагрузкам. Несмотря на то, что более высокий риск неудачи лечения не привел к увеличению смертности в нашем материале, качество жизни пациентов во многом зависит от облегчения боли и хороших функциональных результатов.Это еще раз подчеркивает необходимость пристального и тщательного наблюдения за уязвимой группой пациентов, которые, по нашему опыту, не предъявляют особых требований к медицинским услугам.

Национальные тенденции в лечении перелома шейки бедра

Демография и лечение пациентов с переломом шейки бедра (FNF) со временем менялись. В сегодняшнем блоге используются данные из нескольких источников, чтобы предоставить хирургам-ортопедам информацию и поддержку в принятии решений относительно меняющихся тенденций в клинической практике FNF.Нашим основным источником является презентация Американского реестра эндопротезирования суставов (AJRR) 2017 года на ежегодном собрании Международного общества реестров артропластики (ISAR) *. С момента презентации AJRR продолжил анализ новых данных реестра FNF и снова поделится результатами на встрече ISAR в 2018 году. Наш второй примечательный источник — опубликованное исследование в журнале The Journal of Bone and Joint Surgery : «Общенациональный анализ переломов шейки бедра у пожилых пациентов» (том 99-A, номер 22, 15 ноября 2017 г.) **.

История лечения ФНФ

Артропластика при переломе проксимального отдела бедренной кости остается часто выполняемой процедурой в Соединенных Штатах в стареющих, но активных демографических группах. Варианты фиксации стержня включают цементные и бесцементные конструкции со значительными различиями в результатах использования в различных базах данных, включая реестры. Сообщается, что безцементные конструкции чаще вызывают интраоперационные и периоперационные перипротезные переломы.FNF — это инвалидизирующее и дорогостоящее состояние, экономическое бремя которого оценивается в миллиарды долларов в год. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (THA) при ЛБН продолжает расти как вариант лечения, о чем свидетельствуют тенденции данных из всех источников данных в США, представленных в этом блоге.

AJRR FNF Анализ популяции пациентов

В качестве базы данных национального реестра AJRR изучил артропластическое лечение ЛФН в 2012-2016 гг. Относительно: 1) динамики объема во времени, 2) типа артропластики: гемиартропластика vs.THA, 3) режим бедренной фиксации и 4) объем корпуса хирурга. В течение трехлетнего периода (который закончился в конце 2015 года) для диагностики ЛФН было выполнено 14 432 гемиартропластики, что составляет 8% от всех процедур артропластики в Регистре. Результаты анализа этих данных AJRR приведены ниже:

• С 2013 года хирурги США отдают предпочтение бесцементной фиксации при лечении ЛФН.
• В 2012 г. 38,2% стволов не имели цемента. Использование увеличилось до 50,3% в 2013 и 54 годах.5% в 2014 году.
• Существует значительная (p <0,001) тенденция к более частому использованию цементированных ножек с каждым последующим десятилетием жизни с 50 до 90 лет. Однако даже в возрастной группе от 80 до 90 лет цементировано менее 50% бедренных ножек.
• Другие национальные регистры обычно сообщают о гораздо более частом использовании цементированных ножек в этих условиях: 65% в 2015 году для Национального реестра замены суставов Австралийской ортопедической ассоциации (AOANJRR) и 72% в 2016 году для Национального объединенного реестра Соединенного Королевства (NJR).
• Из 22 гемиартропластик, которые были пересмотрены по поводу перипротезного перелома в раннем (<90 дней) периоде, 21 (95,5%) были выполнены без цемента.
• THA для FNF продолжает расти; В большинстве случаев артропластики FNF, о которых сообщалось в AJRR, использовались бесцементные ножки и биполярные головки во всех возрастных группах.
• В возрастной группе от 50 до 90 лет биполярные головки используются в большинстве случаев при гемиартропластике ножек (> 60%). Однако есть значимая тенденция (p> 0.001) в сторону увеличения доли униполярных головок (по сравнению с биполярными головками) с каждым последующим десятилетием жизни.
• Большинство (69,1%) гемиартропластик по поводу ФНФ были выполнены женщинам, а средний возраст пациентов, перенесших гемиартропластику по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости, составляет 80 лет.

Журнал хирургии костей и суставов FNF «Информация о пациентах пожилого возраста»

Для представления пожилого населения в это исследование были включены только пациенты в возрасте ≥65 лет.Таким образом, исследование является полезным дополнением к более широким выводам AJRR FNF, опубликованным ранее в этом блоге. Анализ был сосредоточен на самых последних данных Национальной стационарной выборки (НИС) за 2013 год, чтобы обеспечить актуальный анализ закономерностей и результатов в управлении ФНФ. Избранные результаты анализа представлены ниже:

• Десятилетний период исследования (2003–2013 гг.) Показывает устойчивое снижение общей заболеваемости ФНФ в возрастной группе ≥65 лет (-25%). Причина снижения может быть в профилактических мероприятиях, таких как диета, упражнения с отягощением, скрининг плотности костной ткани и т. Д.
• Исследование выявило скромную, но значительную продольную тенденцию увеличения использования THA при лечении переломов с реципрокным снижением степени использования гемиартропластики.
• Расходы на госпитализацию оставались относительно стабильными, а продолжительность госпитализации сократилась.
• Множественные исследования показали, что ФНФ у пожилых пациентов дает лучшие результаты при лечении гемиартропластикой или ТГА, чем при лечении внутренней фиксацией.
• THA связано с самыми высокими начальными затратами на стационарное лечение; однако долгосрочные преимущества с точки зрения функциональности и затрат могут перевесить первоначальные недостатки.

Заключение

Хотя каждое из исследований, представленных в этом блоге, имеет некоторые ограничения, они уже предоставляют важные индикаторы для выбора лечения ФНФ. Будущие данные и факторы открытия будут лучше оцениваться с помощью проспективных лонгитюдных исследований или реестров, таких как AJRR. По мере роста реестра и других национальных баз данных дополнительные данные о результатах, частоте пересмотра и показаниях, несомненно, будут влиять на выбор хирурга лечения FNF в будущем.

* Gioe TJ, Etkin CD, Cahue SR, Lewallen DG, Berry DJ. (2017, май). Тенденции Гемиартропластика при переломе шейки бедра: данные Американского реестра эндопротезирования суставов (AJRR) . Плакат, представленный на 6-м Международном конгрессе регистров артропластики, Сан-Франциско, Калифорния.

** Дерек Джу, доктор медицинских наук; Шон С. Раджаи, доктор медицинских наук; Джеймс Мироча, MS₁; Кэрол А. Лин, доктор медицины; Чарльз Н. Мун, MD₁

1 Отделение ортопедии (D.G.J., S.S.R., C.A.L., C.N.M.) и Исследовательский центр биостатистики и биоинформатики, Институт рака (J.M.), Медицинский центр Сидар-Синай, Лос-Анджелес, Калифорния

Для получения информации о платформе AJRR RegistryInsights ™ обратитесь к представителю по развитию бизнеса по телефону (847) 292-0530 или .