Раковый больной перед смертью симптомы: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Как умирают от рака: все про больных раком перед смертью

Почему умирают от рака?

Раковая болезнь происходит в несколько этапов, и каждый этап характеризуется более тяжелыми симптомами и повреждениями организма опухолью. На самом деле не все умирают от рака, и все зависит от того, на каком этапе обнаружили опухоль. И тут все понятно — чем раньше она была найдена и диагностирована, тем больше шансов на выздоровление.

Но есть еще очень много факторов, и даже рак на 1 или даже 2 стадии не всегда дает 100 % шанс на выздоровление. Так как рак имеет очень много свойств. Например, есть такое понятие как агрессивность злокачественных тканей — при этом, чем больше этот показатель, тем быстрее растет сама опухоль, и тем быстрее наступают стадии рака.

Процент смертности увеличивается с каждым этапом развития рака. Самый большой процент именно на 4 стадии — но почему? На этой стадии раковая опухоль имеет уже огромные размеры и поражает ближайшие ткани, лимфатические узлы и органы, и идет распространение метастаз в отдаленные уголки тела: в результате поражаются практически все ткани организма.

При этом опухоль растет все быстрее и становится более агрессивной. Единственное, что могут врачи — это снизить скорость роста и уменьшить страдание самого пациента. Обычно используют химиотерапию и облучение, тогда раковые клетки становятся менее агрессивными.

Смерть при любом виде рака не всегда наступает быстро, и бывает, что пациент долго мучается, именно поэтому нужно как можно сильнее снизить страдания больного. Медицина пока не может бороться с раком последней степени в запущенной форме, поэтому чем раньше поставлен диагноз, тем лучше.

Как умирают от рака и какие признаки приближения ухода?

Смерть больного раком от злокачественного новообразования или метастаза наступает по разным причинам, но существуют некоторые общие предшественники ухода:

Повышенная сонливость и прогрессирующая общая слабость

С приближением смерти у человека укорачиваются периоды бодрствования. Увеличивается длительности сна, который становиться с каждым днем более глубоким. В некоторых клинических случаях такое состояние трансформируется в кому. Пациент в коматозном состоянии требует постоянного стороннего ухода. Функция специализированных сиделок заключается в исполнении физиологических потребностей онкобольных (питание, мочеиспускание, поворачивание, умывание т. п.).

Общая мышечная слабость считается достаточно распространенным передсмертным симптомом, который проявляется в затрудненном передвижении пациента. Для облегчения жизни таким людям рекомендуют пользоваться ортопедическими ходунками, инвалидными колясками и специальными медицинскими кушетками. Большое значение в этот период имеет присутствие рядом с больным человека способного помочь в повседневном быту.

Нарушения дыхательной функции

Независимо от того, как умирает человек от рака, у всех пациентов в терминальном периоде жизни наблюдаются периоды остановки дыхания. У таких онкобольных отмечается тяжелое и влажное (хриплое) дыхание, что является следствием застоя жидкости в легких. Влажные массы из респираторной системы не возможно удалить. Для улучшение самочувствия человека врач может назначить кислородную терапию или рекомендовать частое переворачивание пациента. Подобные мероприятия способны только временно облегчить состояние и страдания больного.

Приближение смерти сопровождается дисфункцией зрения и слуха

В последние несколько дней перед смертью человек очень часто наблюдает зрительные образы и звуковые сигналы, которые другие не ощущают. Такое состояние называется галлюцинации. Так, например, умирающая от рака женщина может видеть и слышать давно умерших родственников. В таких случаях людям, ухаживающим за больной, не следует спорить и убеждать пациента о наличии галлюцинации.

Расстройства аппетита и приема пищи

Приближение летального исхода сопровождается замедлением метаболических процессов в организме. В связи с этим онкобольному не требуется больших объемов пищи и жидкости. В предсмертном состоянии человеку достаточно небольшого количества питания для удовлетворения физиологических потребностей. В некоторых случаях раковому больному становится невозможно проглатывать еду и тогда ему достаточно будет смочить губы влажным тампоном.

Нарушения в работе мочеиспускательной и кишечной систем

В большинства людей, умирающих от рака, в терминальном периоде развивается острая почечная недостаточность, которая сопровождается прекращением фильтрации мочи. У таких больных выделения становятся коричневого или красного цвета. Со стороны желудочно-кишечного тракта в подавляющего числа онкобольных наблюдаются запоры и резкое уменьшение количества кала, что считается результатом ограниченного употребления пищи и воды.

Гипо- и гипертермия

Независимо от того, как умирают от рака, у пациентов перед смертью происходит изменение температуры тела как в сторону повышения, так и в сторону понижения. Температура при раке и ее колебания связаны с нарушением работы центров головного мозга, которые контролируют терморегуляцию.

Эмоциональные нарушения

В зависимости от темперамента и характера больного, в терминальной стадии жизни пациент может замыкаться или находиться в состоянии психоза. Чрезмерная возбудимость и зрительные галлюцинации могут быть вызваны приемом наркотических аналептиков. Большинство онкобольных начинают общаться с давно умершими родственниками или с несуществующими лицами.

Такое необычное поведение человека настораживает и пугает людей, которые находятся поблизости. Врачи рекомендуют относится с пониманием к таким проявлениям и не пытаться возвратить страдающего к реальности.

Как умирает онкологический больной: симптомы, стадии, состояние

Метастаза в печени — это последствия рака любого органа организма человека. Как показывают наблюдения врачей, печень — самый частый орган, который поражается метастазами. Это обусловлено тем, что в нем происходит детоксикация, которая снабжает кровью весь организм.

Метастазы печени появляются при развитии онкологических процессов — злокачественных опухолей 4-ой стадии. Жизненно важному органу при таком состоянии организма очень сложно противостоять болезни из-за поступления большого объема кровотока. Что приводит к прогрессированию болезни, которая в большинстве случаев заканчивается летальным исходом.

Виды

Какие бывают метастазы в печени?

Основными видами метастазов являются:

• отдаленность — расположение в другой области, вдали от основного очага пораженного органа.
• гематогенность — перенос измененного патологией материала общим объемом крови.
• имплантационность — случайный перенос инфекции из злокачественных клеток в здоровые.
• лимфогенность — перенос измененного материала током лимфы.
• ортоградность — источник, возникающий через перенос измененного материала в сторону лимфы.
• ретроградность — обратная реакция тока крови или лимфы.

Стадии с метастазами

Рак толстой кишки протекает в четыре стадии. Первая характеризуется появлением опухоли в пределах стенки кишки без распространения за ее пределы или в область тонкого кишечника. На второй стадии рак прорастает сквозь всю толщу органа с возможным распространением на соседние ткани. На третьем этапе проявляется метастазирование на соседние лимфатические узлы. Четвертая стадия самая опасная. На ней уже появляется распространение отдаленных метастазов не только на ближайшие ткани, но и на другие внутренние органы, такие как легкие, печень и другие. Вылечить метастазирование на 100 % невозможно, однако есть способы замедлить развитие болезни, продлить пациенту жизнь и уменьшить или снять полностью болезненные ощущения.

Симптомы

Для самостоятельного определения данного недуга следует обратить особое внимание на свое здоровье. Как правило, при метастазах в печени, симптомы, перечисленные ниже, сигнализируют о раке 3-4 стадии, когда речь идет о борьбе за жизнь.

Основными симптомами, сигнализирующими о данном заболевании, являются:

• резкое похудение — беспричинное,
• болевые ощущения правого подреберья,
• чрезмерная слабость,
• повышение температуры и учащение частоты пульса,
• набухание груди,
• диарея,
• рвотные позывы,
• увеличение объемов печени,
• асцит,
• внутреннее кровотечение.

Поэтому обнаружив у себя какие-то из приведенных симптомов, немедленно обратитесь к врачу или вызовите скорую помощь. При таких симптомах Вам необходима госпитализация, с назначением должного и быстрого лечения, так как дорога каждая минута.

Как облегчить страдания умирающего?

Зачастую боли у пациента могут быть настолько сильные, что обычные медикаменты не помогают. Улучшение может привнести только наркотические вещества, которые дают врачи при заболеваниях рака. Правда это приводит к еще большей интоксикации и к скорой смерти у больного.

Сколько можно прожить лет с 4 стадией рака? К сожалению, но в лучшем случае получится прожить несколько месяцев при правильной терапии.

Загрузка… Source: OncoVed.ru

Диагностика

Если у Вас ранее был диагностирован рак, то следует каждые 3 месяца проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) печени.

По рекомендации врача можно и каждый месяц. Это необходимо для того, чтобы на ранних сроках выявить метастазы органа и приступить к лечению.

Своевременность диагностирования болезни повышает процент продолжительности жизни. Также для определения показателей билирубина назначается:

• биохимия крови — АЛТ и АСТ.
• иммуногистохимия — для установки первого очага поражения.
• КТ или МРТ — показывают полную картину болезни — локализация всех метастазов — данное исследование необходимо при проведении операции.
• ангиография — выявление сосудистой сети очагов.
• биопсия — определение неопластических образований.

Послеоперационные осложнения, последствия

Хирургическое вмешательство на 4 этапе рака кишечника сопряжено с большим риском для жизни больного. Но даже успешное проведение операции не гарантирует отсутствие осложнений. Первый тревожный симптом заключается в попадании крови в брюшную полость, долго не заживающие швы и раны, инфекции. Возможны и иные осложнения:

• Неполный анастомоз – сшитие краёв кишок после удаления поражённого сегмента. Если хирург наложит недостаточно швов, края могут разойтись либо смягчиться, что грозит попаданием каловых масс в брюшину и перитонитом.
• Расстройство пищеварения – после операции у пациента наблюдается метеоризм и затруднения при дефекации. Человек вынужден сидеть на строжайших, однообразных диетах.
• Спайки – могут послужить причиной нарушения моторики кишечных мышц, вызывать острую боль и в целом опасность для здоровья.

Реабилитация

После вмешательства пациента переводят в реанимационное отделение, где он просыпается от анестезии, постепенно возвращается в нормальное состояние. Назначаются анальгетики или эпидуральное обезболивание для облегчения послеоперационных болей. В район шва крепится специальный дренаж для вывода излишней жидкости. В течение следующих нескольких суток его снимают.

Питание без помощи медицинской сестры больному разрешено лишь через несколько дней после резекции. Первоначальное меню должно включать жидкие пюреобразные супы, жидкие каши, нежирные бульоны. Спустя неделю пациент может самостоятельно передвигаться по отделению стационара. Чтобы ускорить заживление кишечника, снизить риск появления осложнений, рекомендуется носить специальный бандаж, для уменьшения нагрузки на мышцы брюшной полости.

В обязательном порядке составляется специальная диета, которой больной должен строго придерживаться. Стома (искусственное анальное отверстие), если таковая была выведена, первоначально выглядит отёчной, но укорачивается, уменьшается через пару недель.

Если состояние больного стабилизировалось, осложнений не последовало, через неделю его выписывают из отделения. Послеоперационные швы снимают через десять суток.

Постоперационная диета

Здоровое питание, специальная диета – важнейшая часть терапии кишечного рака, поскольку болезнь поражает именно кишечный тракт. У больных онкологией органов брюшной полости часто отсутствует аппетит, приготовьтесь есть через силу. Кушать необходимо, это важно для победы над недугом, отказ от пищи плохо закончится. Питаться рекомендуется пять-шесть раз в день небольшими порциями негорячей, измельчённой пищей. Протирать необходимо для лучшего усвоения. Перекусы на скорую руку запрещены, пищу нужно тщательно жевать.

Лечение

Лечить рак 4-ой степени очень сложно, так как все равно полностью вылечить человека не удастся. Но комплексная терапия, состоящая из химического, иммунного, радиоактивного компонента, способна ввести рак в ремиссию. Как ни странно, но хирургически рак в последнее время мало кто лечит.

На данный момент существует щадящий метод лечения:

• химиэмболизация — введение через катетер препарата, убивающего опухоль,
• радиочастотная абляция — воздействие на опухоль с помощью облучения,
• радиохирургическая методика,
• таргентная терапия — гормональная терапия, блокирующая рост раковых клеток.

Пораженный жизненно важный орган не может функционировать в полном объеме, фильтровать кровь от токсинов. Поэтому для того чтобы он работал более менее стабильно, необходимо соблюдать рекомендации врача, в частности по режиму дня и диете.

Что чувствует пациент, когда умирает: симптомы

Гибель человека проявляется такой симптоматикой, как затрудненность дыхания из-за нехватки кислорода и хрипы.

Смерть от рака порой удается предусмотреть, поскольку перед гибелью у больного наблюдаются особые клинические признаки. Разные онкологические заболевания сопровождаются отличительными симптомами на последних порах. Раковый процесс запущенной формы часто протекает с такой симптоматикой:

• Болевой синдром. Пациенту бывает больно не только вставать с постели, но и даже шевелить пальцами или дышать.
• Сильная слабость и постоянное желание спать. Больной перед смертью жалуется на постоянную усталость, из-за которой его клонит в сон. Проблема спровоцирована нарушенными обменные процессами.
• Проблемы с аппетитом или его полное отсутствие. Больному организму не требуется много энергии, поэтому нет надобности в пище.
• Затрудненное дыхание. При смерти наблюдается нехватка кислорода, возможны хрипы.
• Неспособность сориентироваться в пространстве. Поскольку онкологический процесс приводит к нарушению функции многих систем, то у больного может возникнуть такая проблема, как дезориентация в реальности. Порой он перестает даже узнавать близких.
• Похолодание рук и ног. Симптом фиксируется непосредственно за несколько часов перед смертью, при этом конечности становятся синюшными. Клиническое проявление связано с приливом крови к жизненно необходимым органам.

О приближающейся смерти сигнализируют венозные пятна на нижних конечностях, в частности, на стопах, появляющиеся из-за плохого кровообращения.

Сколько живут?

Своевременность определения раковых клеток и метастазов увеличивает шанс прожить продолжительную жизнь. Но по статистике с метастазами в печени люди живут от нескольких дней, до нескольких месяцев. Замечены редкие случаи, когда больные продержались год, при этом лечась и соблюдая диету.

Стоит отметить, что продолжительность жизни зависит не только от метастазов, но и от рака — от причины его появления. Если изначально болезнь не ликвидирована, то излечиться от метастазов практически нельзя. В этом случае речь уже идет о летальном исходе.

Стадии приближающейся смерти: к чему готовиться?

Предсмертное состояние у каждого пациента разное: некоторые ничего не ощущают, другие — наоборот, испытывают мучения.
Признаки скорой смерти не всегда могут наблюдаться, и пациент может даже не понять, что это его последние часы. Процесс умирания происходит у каждого пациента по-разному. Некоторые умирают в муках, им больно дается каждое движение и даже вдох, а другие больные чувствуют себя удовлетворительно. В таблице представлены основные этапы, которые проходят онкобольные при запущенной форме рака.

Стадия	Особенности
Предагония	Нарушение работы центральной нервной системы
	Больной не замечает приближения смерти и ничего эмоционально не чувствует
	Посинение кожного покрова на руках и ногах
	Изменение окраса кожи на лице до земляного оттенка
	Стремительное снижение артериального давления
Агония	Кислородное голодание, связанное с распространением злокачественного новообразования
	Замедленное биение сердца
	Остановка дыхания через некоторое время
	Замедляется обращение крови, когда больные раком умирают,
Клиническая смерть	О близкой гибели пациента сигнализирует приостановка сердечной функции и работы других внутренних органов и систем
Биологическая смерть	Онкобольной считается мертвым при остановке работы головного мозга

Народные средства

В некоторых случаях отчаявшиеся пациенты прибегают к самолечению — народным средствам, которые являются поддерживающим методом лечения болезни. Основная роль в избавлении недуга отдана медикаментозному лечению. Поэтому пить настои трав не запрещено. Но лучше всего перед их применением проконсультироваться с лечащим врачом. Так как у каждого метода лечения существуют свои противопоказания.

Существует великое множество настоек, способных улучшить работоспособность печени, что положительным образом влияет на воздействие медикаментов на печень.

Как возникают метастазы

Появление метастазов при раке кишечника в организме — сложный и многоступенчатый процесс, который не изучен до конца. Сложность диагностирования этого явления заключается в том, что, как правило, метастазы имеют микроскопический размер. Их невозможно обнаружить на снимках или полностью удалить при хирургическом вмешательстве. Выделяют следующие стадии метастазирования:

1. Злокачественная клетка отделяется от места очага и проникает сквозь стенку кровеносного или лимфатического сосуда.
2. При миграции клетки в системе сосудов она застревает в наиболее тонком месте. Здесь большую роль играет не только его размер, но и скорость потока жидкости.
3. Раковая клетка проникает через стенку сосуда в ближайшие ткани.
4. Последняя стадия, в которой метастаз начинает развиваться и создает новое очаговое место.

Диета

Для поддержание положительной динамики болезни следует соблюдать режим дня и диету. Кушать маленькими порциями, но часто. Убрать из рациона острую и жареную пищу, не употреблять спиртные напитки. Больше пить свежевыжатых соков, но с осторожностью. Так как если у Вас рак желудка или поджелудочной, то свежевыжатые соки противопоказаны. В таком случае лучше пить морсы. Лучше всего исключить из еды мясо и рыбу. И заменить это детским питанием в банках, которое прошло термообработку. В таком случае отравиться от данной продукции не получится.

Правильное питание — залог здоровья, помните об этом!

Виды химиотерапии при раке кишечника с метастазами

Этот метод лечения применяется в подавляющем большинстве онкологических заболеваний. Чаще он применяется вкупе с другими способами лечения. При невозможности удаления метастазов хирургическим путем используют один из трех вариантов лечения химиотерапией. Первый вариант применяется в соответствии с режимом FOLFOX и включает в себя лейковорин (фолинат кальция) — FOL, фторурацил — F, оксалиплатин — OX. Вторая схема FOLFIRI: также лейковорин — FOL, фторурацил, но с использованием иринотекана. Третья схема CAPOX (XELOX) использует капецитабин и оксалиплатин. Лечение проводят до тех пор, пока опухоль не начинает прогрессировать с новой силой. Также химиотерапию останавливают или изменяют в случае острого проявления побочных эффектов. Часто этот способ назначают совместно с применением таргетных препаратов.

Предшествующая смерти симптоматика

По локализации опухоли различаются две формы ракового поражения органов – центральная и периферическая. Несмотря на формы патологии, летальные исходы наступают именно от рака легких. Отсутствие квалифицированного лечения уже на первом году заболевания заканчивается летальным исходом в 90% случаев. Это происходит вследствие отсутствия симптомов рака на ранней его стадии.

Раковые клетки в начале развития заболевания можно обнаружить лишь в мокроте, которую ни один курильщик не пойдет сдавать добровольно. Поскольку любую онкологию определяют уже в запущенном состоянии, больной терпит страшные мучения. Здесь выделяют следующие симптомы, предшествующие летальному исходу:

1. Появляется сухой кашель, который мучает больного в ночное время. Затем он становится приступообразным с выделением мокроты. Такое состояние схоже с простудой, поэтому больной лечится от ОРЗ, тем самым давая раку шанс на дальнейшее прогрессирование.
2. Происходит изменение структуры слизи – в ней заметны гнойные включения, а со временем и кровяные прожилки. Только в этом случае больной может обратиться к врачу для обследования. Зачастую – это поздно, поскольку подобные симптомы указывают на 2-3 стадию онкологии легких. Выделений может и не быть, поэтому больной не идет на обследование вовсе.
3. При развитии метастаз в голосовые связки сильно садится голос, он становится хриплым.
4. Прогрессирующий рак поражает и пищевод, вследствие чего наступают трудности в проглатывании пищи.
5. На последних стадиях рак поражает головной мозг – больной страдает от головных болей, частично или полностью может потерять зрение. Если метастазы добрались до мозга, может произойти потеря чувствительности некоторых участков человеческого организма.
6. Возникают сильные боли, похожие на межреберную невралгию. Исключить заболевание защемления нервов можно по болевому синдрому – в случае онкологии боль беспокоит больного постоянно, даже смена положения и длительный отдых не приводит к ее устранению.

Специалисты до сих пор не могут объяснить, отчего появляется рак легких. Одной из основных причин считается курение, но заболевание поражает и некурящих людей. Также остается непонятным вопрос, как же наступает смерть больного.

Общие причины смерти от рака

Одна из основных причин, отчего умирают больные раком – поздняя диагностика заболевания. Есть единогласное мнение врачей, что на ранних этапах развитие рака можно остановить. Ученые выяснили и доказали, что для того, чтобы опухоль выросла до тех размеров и стадии, когда она начинает метастазировать, должно пройти несколько лет. Поэтому часто больные не имеют понятия о наличии в их организме патологического процесса. У каждого третьего онкологического пациента заболевание диагностируется на самых тяжелых стадиях.

Когда раковая опухоль уже находится «в цвете» и даёт множество метастаз, разрушая органы, вызывая кровотечения и распад тканей, патологический процесс становится необратимым. Врачи способны только замедлить течение смертельной болезни, проводя симптоматическое лечение, а также обеспечить больному психологический комфорт. Ведь многие пациенты знают, насколько больно умирать от рака, и впадают в сильную депрессию.

Важно! О том, как умирают больные раком, важно знать не только специалистам, но и родственникам больного. Ведь семья – это главные люди в окружении пациента, которые могут помочь справиться ему с тяжелым состоянием.

Другая причина, отчего умирают онкологические больные – отказ работы органов вследствие прорастания в них раковых клеток. Данный процесс протекает длительно и к уже имеющимся симптомам присоединяются вновь образовавшиеся. Постепенно пациенты теряют в весе, отказываются от еды. Это происходит из-за увеличения площади прорастания старых опухолей и стремительного развития новых.Такая динамика вызывает сокращение запасов питательных веществ и снижение иммунитета, что приводит к ухудшению общего состояния и недостаточности сил в борьбе с раком.

Пациентов и их родственников обязательно информируют о том, что процесс распада опухолей всегда мучителен и насколько больно умирать от рака.

Что такое метастатический рак?

Все разновидности рака имеют общее свойство – они с большой долей вероятности порождают метастазы. Это означает, что первоначальный рак из любого пораженного органа может распространиться на другие части организма. Рак, который развивается в других органах, называется метастатическим или вторичным. Он состоит из того же типа раковых клеток, что и первичная опухоль.

Как лечится на 4 стадии рак легких

При регулярном прохождении обследований обнаруживается начальная стадия рака, когда еще не образовались метастазы. В этом случае проводится операция с целью удаления пораженной части легкого.

Когда же метастазы уже расползлись по организму, полностью вылечить человека вряд ли удастся, даже если удалить первичный очаг. Поэтому лечение рака легких 4 степени ставит своей целью снять боль и максимально продлить жизнь человека.

Хотя абсолютное излечение невозможно, с помощью операции можно улучшить состояние пациента. Только сделать ее удается не всегда. На последней стадии болезни опухоль достигает слишком больших размеров, поэтому хирургическое вмешательство становится небезопасным. При скоплении жидкости в легких устанавливается дренажная трубка.

Обычно назначают химиотерапию, гормональные, иммуномодулирующие препараты. Обезболивающие при раке легких помогают улучшить самочувствие больного на короткий промежуток времени. Немало положительных отзывов имеет такой способ лечения рака, как АСД фракция 2, которую по определенной схеме принимают с небольшим количеством молока или чая. Употребляя лекарство АСД с фракцией 2 по определенной схеме, обязательно должна соблюдаться дозировка. Ее прописывает лечащий врач индивидуально. Лечение АСД 2 фракцией дает неплохие результаты в комплексной терапии наряду с другими медикаментозными средствами.

Третья стадия и даже четвертая не является приговором. Современные методики, народные средства, диета при раке легких в сочетании с желанием самого больного выздороветь, способны творить чудеса. Осваивается новый метод лечения онкозаболеваний – таргетная терапия, обеспечивающая быстрое разрушение патогенных клеток.

от зарождения рака поджелудочной железы до смерти больного проходит много лет

Новости Центра медицинских исследований имени Джонса Хопкинса

В новом исследовании Johns Hopkins было показано, что рак поджелудочной железы развивается много медленнее, чем принято считать. Доказано наличие довольно длительного периода от появления раковой клетки до явных клинических признаков, в который можно диагностировать и успешно лечить злокачественную опухоль.

«Впервые у нас появилась возможность измерить период роста раковой опухоли и определить оптимальное время для лечебного вмешательства», – считает доктор философии и медицины, адъюнкт-профессор патологии и онкологии Johns Hopkins’ Sol Goldman Pancreatic Cancer Research Center доктор Christine lacobuzio-Donahue. Период, когда лечение может дать максимальный результат, как оказалось, не так короток. «В значительной же части случаев рак поджелудочной железы диагностируется, когда время для вмешательства безвозвратно упущено», – добавляет она. Известны трудности, не позволяющие обнаружить рак поджелудочной железы в ранней стадии. Методики современной визуальной диагностики не являются специфичными для выявления этой локализации рака.

Профессор и директор Центра генетических исследований рака Ludwig, главный специалист Johns Hopkins Kimmel Cancer Center, исследователь медицинского института Howard Hughes доктор Bert Vogelstein считает, что «во многих случаях рака есть период, когда имеющиеся диагностические тесты не могут обнаружить опухоль, и этот период достаточно продолжительный. Нам необходимо разработать более чувствительные диагностические процедуры, которые позволят нам выявить опухоль на самых ранних стадиях и вмешаться».

В работе, опубликованной 28 октября в журнале Nature, отмечено, что от первой мутации до развития ракового перерождения нормальной панкреатической клетки проходит десятилетие. В этот период перерождения клетка и должна удаляться, подобно тому, как общепринято удаление полипов толстой кишки в качестве профилактики рака.

После появления первой раковой клетки проходит в среднем 7 лет до развития той клетки, которая обладает достаточным агрессивным потенциалом, чтобы дать жизнь миллиарду клеток (формирующим опухоль размером со сливу), из коих хотя бы одна клетка оказывается способной к метастазированию. От появления первого метастаза до смерти пациент в среднем живет около 2,5 лет. «Конечно, результаты исследования опровергают тезис о том, что рак поджелудочной железы очень рано начинает метастазировать», – говорит доктор Iacobuzio-Donahue.

Для исследования были взяты образцы тканей у семи умерших от рака поджелудочной железы с метастазами в другие органы. Так как материал забирался в первые 6 часов после смерти, оказалось возможным достаточно долго поддерживать жизнь некоторых клеток, извлечь из них ДНК и изучить химическую структуру генов.

У всех пациентов имелись метастазы хотя бы двух локализаций, чаще всего в печени, легких и брюшине. В первичной опухоли и метастатических образованиях ученые обнаружили однотипные мутации. Идентифицированы и классифицированы все типы мутаций, обнаруженные как до появления метастазов, так и после диссеминации опухоли. Все обнаруженные варианты мутаций присутствовали в первичной опухоли за годы до развития клинически определяемых метастазов.

С помощью математической модели изучения прогрессии панкреатического рака, было подсчитано, что требуется в среднем около 11,7 лет до того периода, когда раковая клетка обретёт способность к агрессивному росту. После, чтобы выросла определяемая опухоль, проходит ещё 6,8 лет и до смерти больного 2,7 лет.

Специалисты Johns Hopkins считают, что для ранней диагностики необходимо разработать метод скрининга, подобно протоколам выявления рака молочной железы и кишечника. Хоть ранние стадии рака поджелудочной железы и не имеют клинических симптомов, как считает доктор Iacobuzio-Donahue, с определённого возраста какой-то когорте необходимо проводить эндоскопическое исследование с целью выявления патологии железы.

Другое исследование британских ученых – сотрудников Wellcome Trust Sanger Institute – в соавторстве с Iacobuzio-Donahue, также опубликованное в этом выпуске Nature, для выявления генетических перестановок изучало клетки и образцы тканей тех же больных, что и Johns Hopkins. Они нашли, что во всех метастазах и первичной опухоли почти половина генетических изменений была идентичной.

Работа поддержана Национальным институтом здоровья, Фондом Билла и Мелинды Гейтс, Мемориальным Фондом Уехара, Фондом AACR-Barletta, Фондом Джона Темплетона, Центром исследования панкреатического рака Sol Goldman, Фондом рака поджелудочной железы Михаэля Рольфа, Центром исследования рака поджелудочной железы Джоржа Рубиса, Фондом исследования рака поджелудочной железы Джозефа С. Монастра, Мемориального фонда Альфреда Скатена, Обществом Сигма Бета, Фондом Skip Viragh, Фондом Исследования Рака Вирджинии и Д.K. Людвиг, Программой Математической Биологии и Ж. Эпштейном.

В исследовании участвовали сотрудники Johns Hopkins: Shinichi Yachida, Sian Jones, Rebecca Leary, Baojin Fu, Mihoko Kamiyama, Ralph H. Hruban, James R. Eshleman, Victor E. Velculescu, Kenneth W. Kinzler; специалисты Гарвардского Университета Кембриджа Ivana Bozic и Martin A. Nowak.

Перевод Натальи Мещеряковой
16.11.2010 г.

« Назад к списку новостей

19-20. Задачи — кафедра психиатрии и наркологии 1СПбГМУ им. И.П. Павлова

Во время зачета Вам будет предложено 4 ситуационные задачи (по 2 вопроса в каждой задаче)

Часть 1

11
Мужчина 40 лет, проживающий в благоприятных неконфликтных
условиях, во второй раз поступает в терапевтическое отделение в
связи с затяжными приступами болей, напоминающих почечную колику.
Тянущие боли в области поясницы сохранялись в течении 4-х
недель. При обследовании, включающем УЗИ и рентгенографию, патологии
со стороны почек не выявлено. Назначение спазмолитиков эффекта не
дало. Больной тревожится о своем будущем, плохо спит, хуже себя
чувствует утром, вечером боли практически не беспокоят.

А. Определите наиболее вероятный предположительный диагноз:

— почечно-каменная болезнь
+ маскированная депрессия (алгическая форма)
— нераспознанное заболевание почек

Б. Тактика врача общей практики:

— продолжать более углубленное урологическое обследование больного в стационаре
+ направить больного на консультацию к психиатру
— продолжать амбулаторное наблюдение

13
Больная 35 лет, не имеющая существенных конфликтов, в пятый
раз в течении последних 3-х лет поступает в терапевтическое
отделение в связи с выраженными диспептическими
расстройствами, потерей веса на 5 кг. При обследовании никакой
патологии со стороны пищеварительной системы не выявлено,
традиционное лечение диспептических расстройств неэффективно.
Обращает на себя внимание повышенная тревожность, нарушение сна,
сниженный фон настроения, сезонный характер обращений(осень-весна).

А. Определите наиболее вероятный психиатрический диагноз:

+ маскированная депрессия
— невроз
— нераспознанная органная патология

Б. Тактика врача общей практики:

— дальнейшее углубленное инструментальное исследование в стационаре
+ направить на консультацию к психиатру
— выписка на амбулаторное лечение

В. Определите наиболее эффективный вид лечения:

— диета
— симптоматическая терапия
+ антидепрессанты
— транквилизаторы

16 Больной Д. 67 лет с диагнозом «саркома» госпитализирован в хирургическое отделение для оперативного лечения.
Накануне операции стал от казываться от радикальной операции. Отказ мотивирует сомнением в
правильности врачебного диагноза. Полагает, что припухлость в лицевой области связана с
«каким-то воспалением». Настойчиво требует выписки, отказывается от дополнительных
обследований. Упорно отстаивает свою точку зрения. Постоянно повторяет фразу : «врачи часто
ошибаются». Намерен после выписки обратиться за помощью к знахарю.

А. Определите тип отношения к болезни:

— Ипохондрический
+ Анозогнозический
— Нормогнозический
— Диссимуляция

Б. Какова Ваша врачебная тактика —

— Выпишите на амбулаторное лечение в связи с отказом б-го от операции
+ Пригласите на консультацию врача психиатра для совместного лечения данного больного
— Переведете больного в психиатрический стационар для коррекции его отношения к болезни

18 Больной Ф.62 лет, перенес острый инфаркт миокарда, осложнившийся нарушениями ритма и
недостаточностью кровообращения. Несмотря на тяжесть состояния, больной не выполняет
предписания врача, нарушает постельный режим. Эйфоричен, много шутит, улыбается. Считает,
что врачи преувеличивают тяжесть его состояния. Не критичен к поведению, иронизирует
по поводу режимных ограничений. Выявляется диффузное снижение памяти, слабость суждений.

А.Определите тип отношения к болезни:

— Ипохондрический
— Нормогнозический
— Диссимуляция
+ Гипонозогнозический

Б. Какова ваша врачебная тактика —

— Выпишите на амбулаторное лечение в связи с нарушением больным режима
+ Пригласите на консультацию врача-психиатра для совместного лечения данного больного
— Переведете больного в психиатрический стационар для коррекции его психического состояния

20 Больной спокойно беседовал с врачом в присутствии жены, затем, когда остался с ним в кабинете наедине,
неожиданно взял тяжелый письменный прибор и ударил врача по голове. Когда врачи стали выяснять
причину его странного поведения, он сообщил следующее: несколько лет назад этот врач во
время проверки личных вещей изъял у него спички, как предмет опасный в больнице. Больного
это обидело, постоянно помнил об этом и искал случая отомстить.

А.Для какого заболевания характерно такое поведение-

— Невроз
— Сенильная деменция
+ Эпилепсия
— Маниакально-депрессивный психоз

Б. Какое решение суда будет наиболее вероятным, если судебно-психиатрическая экспертиза
даст заключение о невменяемости больного —

— Направить на принудительное лечение сроком на 3 года
— Освободить от уголовной ответственности до излечения
+ Уголовное дело прекратить, применить меры медицинского характера

22 Больной, перенесший тяжелую ЧМТ, спокойно беседовал во время свидания с женой.
Когда узнал, что сын не носит ботинки, которые больной купил ему перед госпитализацией,
возбудился: стал громко кричать, размахивать руками, произносить бранные слова в адрес жены.
Лицо приняло злобное выражение, увещевания не действовали, а только поддерживали болезненную
реакцию. Беседу пришлось прекратить и отправить больного в палату.

А.Квалифицируйте синдром:

— Маниакальный
+ Психопатоподобный
— Тревожный
— Параноидный

Б.Что следует назначить в этом случае-

— Противосудорожные средства
+ Нейролептики
— Транквилизаторы
— Сердечные средства

24 Сотрудники по работе пришли в здравпункт с требованием оказать немедленную помощь их
сослуживцу, который в ответ на безобидное замечание вскочил со своего рабочего места,
стал угрожать расправой «обидчику». Пытался ударить его линейкой, нецензупно бранился,
был злобен. Это состояние продолжалось 10 минут. Затем его поведение резко изменилось,
он успокоился и сел работать. Такие состояния, со слов сотрудников, повторялись неоднократно,
почти ежедневно. Память на эти периоды сохранена.

А.Квалифицируйте синдром:

— Маниакальное возбуждение
+ Дисфория
— Параноидный синдром
— Делирий

Б.Что следует назначить —

+ Нейролептики
— Антидепрессанты
— Психостимуляторы
— Транквилизаторы

26 В отделении пихиатрической больницы у больного, страдающего эпилепсией, развились
судорожные припадки с прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием. Припадки повторялись
с интервалом в 5-10 минут. В промежутках между припадками больной находился в коматозном состоянии.

А.Как правильно определить это состояние —

— Серия судорожных припадков
+ Эпилептический статус
— Истерия
Б.Какие из перечисленных препаратов вы введете в первую очередь —

— Галоперидол
+ Седуксен
— Корглюкон
— Оксибутират натрия

28 В приемный покой инфекционной больницы поступил больной с
диагнозом «дизентерия». Из анамнеза известно, что он много лет страдает судорожными
припадками, которые в настоящее время участились.
В момент переодевания больной побледнел, стал топтаться на месте совершать движения челюстями,
напоминающие жевательные. Такое состояние длилось 2 минуты. Затем поведение больного стало
адекватным, амнезия не наблюдалась.

А.Как правильно определить развившееся состояние у больного —

+ Парциальный припадок
— Генерализованный судорожный припадок
— Сумеречное расстройство сознания
— Абсанс

Б.Тактика дежурного врача (укажите правильные действия) :

+ Уточнить у больного, принимает ли он противосудорожные препараты
+ Госпитализировать в отделение инфекционной больницы
+ Проконсультировать больного у эпилептолога (психиатра или невропатолога)
— Вызвать бригаду скорой психиатрической помощи

30 Больная днем в присутствии родственников после конфликта упала на диван, закатила глаза.
Вскоре у нее появились тонические судороги в руках, которые продолжались 5 минут и
сменились клоническими судорогами всего тела, без прикуса языка, самопроизвольного
мочеиспускания не наблюдалось. В момент припадка реакция зрачков на свет были сохранены.
Весь припадок длился 15 минут.

А.Как правильно квалифицировать это состояние —

— Генерализованный тонико-клонический припадок
— Джексоновский припадок
+ Истерический припадок

Б.Что должен сделать врач неотложной помощи в данной ситуации —

— Госпитализировать в психиатрическую больницу
— Госпитализировать в неврологическое отделение
+ Предложить обратиться к психиатру или психотерапевту

32 Больной в прошлом перенес тяжелую черепно-мозговую травму.
В этом году у него появились следующие состояния: неожиданно, независимо от времени суток,
на фоне сохраненного сознания появляются судорожные подергивания мимической мускулатуры,
далее начинают подергиваться пальцы руки, затем мышцы ноги. Такое состояние длится 2-3
минуты и заканчивается самостоятельно.
Больного беспокоит, что эти нарушения возникают до 5-6 раз в день.

А.Как правильно определить это состояние —

— Вегетативно-висцеральный припадок
— Абортивный генерализованный припадок
— Генерализованный судорожный припадок
+ Джексоновский припадок

Б. Какова тактика врача поликлиники

— Направить на обследование в психиатрическую больницу
— Назначить противосудорожную терапию
+ Направить на консультацию к психиатру или невропатологу

34
К невропатологу направлен больной по поводу нарушений сна.
Сообщил, что спит очень мало, 1-2 часа за сутки, но несмотря на это очень деятелен,
активен, ночью занимается литературным творчеством. Во время беседы стремится к монологу,
не дает врачу задать вопрос. Легко соскальзывает на эротические темы, не удерживает
дистанции в общении с врачом, легко переходит на «ты» и панибратский тон, вступает
в конфликты с окружающими. Сообщает о себе, что является человеком выдающихся способностей,
подвижен, мимика яркая, глаза блестят, слизистые сухие.

А.Квалифицируйте синдром:

— Гебефренный
— Параноидный
— Дисфория
+ Маниакальный
— Астенический

Б. Сформулируйте предварительный диагноз:

— Соматогенный психоз
— Истерия
+ Маниакально-депрессивный психоз
— Возбудимая психопатия

36 Больную в диспансер привела мать. Сообщила, что больная вновь в течение месяца почти не спит.
Очень активна, старается всеми командовать и руководить, из-за чего постоянно конфликтует с
окружающими. В течение последней недели стала приводить домой случайных знакомых и
раздаривать им свои личные вещи, одежду. Постоянно весела, поет, дома не может усидеть на
месте. Во время беседы громко говорит, легко рифмует слова, быстро переключается с одной
темы на другую, в связи с чем речь непоследовательна. Считает себя самой умной и проницательной,
грозит доктору, что разгадала его планы, но при этом заразительно смеется.

А.Квалифицируйте синдром:

— Дисфория
+ Маниакальный
— Депрессивный
— Парафренный
— Паранойяльный

Б.Сформулируйте предварительный диагноз:

+ Маниакально-депрессивный психоз
— Психопатия
— Реактивное состояние
— Гебефреническая форма шизофрении

38
В поликлинику обратилась больная с жалобами на общее плохое
состояние, похудание, отсутствие желаний, аппетита, запоры. Отмечает стойкое снижение
настроения, которое несколько смягчается к вечеру, кратковременный сон с ранними
пробуждениями, мысли о своей бесперспективности. Периодически приходят мысли о нежелании жить.

А.Квалифицируйте синдром:

— Астенический
— Маниакальный
+ Депрессивный
— Параноидный

Б.Чем из перечисленного следует лечить это заболевание —

+ Мелипрамин
— Аминазин
— Седуксен
— Карбонат лития
— Сиднокарб

40 К хирургу обратилась больная с жалобами на постоянные ноющие
боли по всему животу. При обследовании было выяснено, что больная похудела на 5-6 кг.
за 1,5 месяца, плохо спит (рано пробуждается), исчез аппетит и вкус пиши. В это же время
нарушился менструальный цикл. Отмечает, что ничего не может делать, все валится из рук, на
сердце тоска. Суицидных мыслей и тенденций не выявлено. При осмотре хирург выявил несколько напряженный желчный пузырь.

А.Квалифицируйте синдром:

— Ипохондрический
+ Депрессивный
— Астенический
— Обсессивный

Б.Сформулируйте предварительный диагноз:

— Истерия
— Маскированная депрессия
+ Маниакально-депрессивный психоз (депрессивная фаза)
— Неврастения
— Маниакально8депрессивный психоз (маниакальная фаза)

42 Больной А. 53 лет, в течение длительного времени страдает ишемической болезнью сердца с
частыми приступами стенокардии, провоцирующимися физическими и эмоциональными нагрузками.
За неделю до госпитализации в кардиологическое отделение приступы стенокардии
стали возникать в покое, появились симптомы сердечной недостаточности. Больной предъявляет
жалобы на раздражительность, непереносимость громких звуков, яркого света, затрудненное
засыпание. Во время беседы быстро истощается, при разговоре о болезни на глазах появляются слезы.

А.Дайте квалификацию психического состояния :

— Депрессивный синдром
+ Астенический синдром
— Истерический синдром
— Обсессивный синдром

Б.Сформулируйте предполжительный диагноз —

— Маниакально-депрессивный психоз
— Истерия
+ Соматогенная астения
— Неврастения

44 Больной 45 лет, перенес инфаркт миокарда. Постинфарктный период протекал без осложнений.
Во время проведения нагрузочной пробы — бурная вегетативная реакция со страхом остановки
сердца. После этого отказывается от расширения двигательного режима, боится
оставаться без медицинского персонала. Испытывает страх «остановки сердца». Понимая
необоснованность страхов, заявляет, что не может их преодолеть. Появление страха
сопровождается сердцебиением, ощущением замирания сердца, потоотделением.

А.Дайте квалификацию состояния больного:

— Астенический синдром
— Истерический синдром
— Ипохондрический синдром
— Астено-депрессивный синдром
+ Фобический синдром

Б.Какие назначения будут адекватны состоянию больного —

+ Сердечные средства
+ Транквилизаторы
+ Психотерапия
— Аминазин

46 Больной Н. 39 лет, страдает хр. гастродуоденитом. Очередное обострение сопровождалось
абдоминальными болями, снижением аппетита, похуданием, тошнотой. Наряду с повышенной
утомляемостью и снижением работоспособности появились мысли об онкопатологии. Настойчиво
просил врачей о проведении дополнительного обследования. В процессе лечения купировался
болевой синдром, восстановился прежний вес, уменьшилась выраженность астении. Однако,
опасения «ракового перерождения» сохраняются. При актуализации страха становится назойливым.
При разубеждении соглашается с необоснованностью страха, заявляет, что сам «прогнать мысли
о раке» не может.

А.Дайте квалификацию состоянию больного:

— Астенический синдром
— Истерический синдром
— Депрессивно-параноидный синдром
— Астено-депрессивный синдром
+ Фобический синдром

Б.Что из перечисленного является наиболее эффективным в лечении
этого психопатологического синдрома —

— Нейролептики
— Психостимуляторы
— Антидепрессанты
+ Психотерапия

48 На фоне длительно протекающего психического заболевания больной постепенно стал
придирчивым, мелочным, педантичным. В характере появилась определенная своеобразность:
то добродушен, приветлив, порой навязчив и слащав, то злобен и агрессивен.
Отмечается склонность к внезапно возникающим приступам гневливости, злобности.

А.О каком состоянии идет речь:

— Гневливая мания
+ Эпилептические изменения личности
— Психопатия возбудимого круга
— Транс

Б.Какой из перечисленных методов наиболее информативен для диагностики этого заболевания —

— Рентгенография черепа
— Ультразвуковое исследование
— Пневмоэнцефалография
— Исследование ликвора
+ Электроэнцефалография

50 R1951 G6950
Больная М. 19 лет, поступила в клинику кожных болезней с обострением нейродермита
(кожные высыпания на руках и на лице). Перед госпитализацией не выходила на улицу, так
как полагала, что «все смотрят на нее», смеются над изуродованным лицом.
При осмотре: сознание не помрачено, фиксирована на изменении внешности, заявляет, что
«стала уродиной». Полагает, что другие больные считают её «заразной». В процессе беседы
суждения больной поддаются коррекции, соглащается с тем, что в процессе лечения количество
высыпаний уменьшилось. Ищет сочувствия, просит о помощи.

А.Дайте квалификацию состоянию больного:

+ Дисморфобический синдром
— Истерическмй синдром
— Астенический синдром
— Астено-депрессивный синдром
— Фобический синдром

Б. Какие врачебные действия будут правильными —

+ Лечение нейродермита
+ Общеукрепляющая терапия
+ Психотерапия
— Перевод в психиатрическую больницу
+ Назначение психотропных препаратов

52 Больной 44 лет, перенес обширный инфаркт миокарда. До инфаркта болей в сердце не ощущал,
считал себя практически здоровым. Решением МСЭК ему определена 2-ая группа инвалидности.
Направлен на консультацию к психиатру в связи с суицидными высказываниями.
При осмотре: ориентировка сохранена. Фон настроения снижен. При
разговоре о болезни на глазах слезы. Считает себя тяжело больным, быстро утомляется, жалуется
на снижение памяти,трудность концентрации внимания, пессимистически оценивает свои жизненные
перспективы, не верит в выздоровление. Заявляет, что «стыдно быть иждевенцем в семье».
Моторной и идеаторной заторможенности не определяется, астенизирован. бреда и галлюцинаций нет.
Суицидные намерения отрицает («сказал об этом по глупости»). Ищет сочувствия, сопереживания.

А.Дайте квалификацию состоянию больного:

— Обсессивный синдром
— Истерический синдром
— Астенический синдром
+ Астено-депрессивный синдром
— Фобический синдром

Б.Какую из перечисленных групп психотропных препаратов следует
применять с особой осторожностью —

+ Ноотропы
— Транквилизаторы
— Антидепрессанты
— Противосудорожные

54 Больной К. 45 лет. Психически болен в течении 25 лет. В последнее время постепенно потерял
способность отличать главное от второстепенного, все ему кажется важным, вследствии чего
вязнет в мелочах, с трудом переключается с одной темы на другую. Мышление детализированное,
оскудевает словарный запас. Склонен к использованию уменьшительно-ласкательных слов.

А.Какой предположительный диагнз —

— Шизофрения
— Болезнь Альцгеймера
+ Эпилепсия
— Прогрессивный паралич

Б.Какие из перечисленных черт характерны для больного с этим заболеванием —

+ Чрезмерная аккуратность
+ Злопамятность
+ Мстительность
+ Педантичность
— Театральность
— Демонстративность

56 На судебно-психиатрическую экспертизу направлен испытуемый совершивший 2 немотивированных
убийства, о которых он «ничего не помнит» и отрицает. Известно, что страдает эпилепсией.

А.Квалифицируйте вероятное состояние больного в момент совершения правонарушения —

— Дисфория
+ Сумречное состояние сознания
— Онейроидный синдром
— Амбулаторные автоматизмы

Б.Какой симптом патологии памяти, характерен для больных, перенесших это болезненное состояние —

— Псевдореминисценции
— Криптомнезии
— Амнезия частичная
— Конфабуляции
+ Амнезия полная

58 У больной Р., 24 лет выявлен диффузный токсический зоб. Предъявляет жалобы на слезливость,
колебания настроения, повышенную раздражительность. При осмотре: ориентирована правильно,
бреда, галлюцинаций нет. Эмоционально лабильна. Во время беседы дает бурные аффективные
вспышки, быстро истощается, концентрация внимания снижена. Память грубо не нарушена.
Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию.

А.Квалифицируйте состояние:

+ Астеническийсиндром
— Маниакальныйсиндром
— Истерическийсиндром

Б.Какие из перечисленных препаратов могут быть дополнительно назначены больной —

+ Транквилизаторы
+ Витамины группы «В»
+ Ноотропы
— Галоперидол

60 В приемном покое многопрофильной больницы оформляли прием больного, страдающего панкреатитом.
В процессе беседы выяснилось, что у него бывают состояния, во время которых он ведет себя
странно: «куда-то бежит, на вопросы отвечает не по-существу, однажды напал на случайного
прохожего». Все это рассказали родственники, сам больной ничего не помнит.

А. Квалифицируйте расстройства, имевшие место у больного в анамнезе:

— Эпилептические припадки
— Галлюцинаторно-бредовой синдром
+ Сумеречные состояния сознания
— Дисфория
— Обнубиляции
— Онейроидный синдром

Б.В рамках каких заболеваний встречаются обычно подобные состояния —

— Психопатия
— Фобический невроз
+ Эпилепсия
— Шизофрения
— Алкогольный психоз
+ Посттравмвтическая энцефалопатия

62 Больная А. 41 года, гиперстенической конституции, страдает хр. калькулезным холециститом.
В период обострения, наряду с болями в правом подреберье, отмечается повышенная
раздражительность, вспыльчивость, вегетативные нарушения (гипергидроз, сердцебиения, приступы
головокружения). В этот период нарушается самочувствие («бываю, как ватная»), появляется
бессоница. С исчезновением болей, диспептических явлений психическое состояние постепенно
нормализуется.

А.Дайте квалификацию психического состояния в период обострения холецистита

+ Астенический синдром
— Депрессивный синдром
— Ипохондрический синдром
— Обсессивный синдром

Б.Каково происхождение психических нарушений —

+ Экзогенное
— Эндогенное
— Психогенное

 Задачи. Часть 2

11 Больной К. Заболел в 30 лет, перенес типичную депрессию, лечился амбулаторно. Через месяц
госпитализирован в состоянии психомоторного возбуждения: весел, на лице озорная улыбка,
легко вступает в контакт с окружающими. Речь быстрая, часто не заканчивает фразы.
Бредовых идей не высказывает. Обманов восприятия не отмечается.
В процессе лечения психическое состояние нормализовалось.

А.Квалифицируйте синдром при госпитализации :

— Гебефренический
— Парафренный
+ Маниакальный
— Делириозный

Б.О каком заболевании следует думать при повторной госпитализации —

— Шизофрения
+ Маниакально-депрессивный психоз
— Циклотимия

13 В психиатрический диспансер обратилась гражданка Б. с жалобами на неадекватное поведение
мужа. Муж в течение многих лет злоупотребляет алкоголем. Отмечается нарушение сна, раздражительность,
грубость, снижение потенции. Жена сообщила, что муж стал подозрительным, ревнивым, роется
во всех вещах, проверяет записную книжку. Считает, что у нее есть любовник. Летом неожиданно
приехал из отпуска, дома устроил обыск, осматривал нижнее белье жены, был очень возбужден,
угрожал расправой. Последние дни мрачен, ночью не спит, ходит из угла в угол, много курит.
Накануне заявил жене, что он «все знает и скоро положит этому конец».

А. Квалифицируйте синдром:

— Психопатический
+ Бредовой
— Делириозный
— Галлюцинаторный

Б.Сформулируйте предположительный диагноз:

— Шизофрения
+ Алкогольный бред ревности
— Алкогольный делирий
— Алкогольный галлюциноз

15 К невропатологу обратилась больная 45 лет с жалобами на тревогу, неусидчивость, бессонницу,
слабость. В беседе выяснилось, что в течении последнего месяца перенесла гриппозное состояние,
ухудшилось настроение, не может сосредоточиться на работе, стала слышать оклики по имени,
а затем целые фразы. Голоса слышит как бы «внутри головы», считает, что ею кто-то управляет.
Испытывает страх. замечает «переодетых преследователей». Считает, что ее хотят убить,
не выходит на улицу. Стала замечать подозрительный привкус пищи. Перестала есть, сильно
похудела, жалуется на запоры.

А.Квалифицируйте ведущий синдром :

— Депрессивный
+ Параноидный
— Паранойяльный
— Делириозный
— Обсессивный
— Парафренный

Б.Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз-

+ Шизофрения
— Маниакально-депрессивный психоз
+ Соматогенный психоз
+ Инволюционный параноид

17 Больной 60 лет, инженер. На протяжении последних лет «забывчив», выражено снижение памяти
на текущие события. Заметно ухудшилась сообразительность, в отчетах по работе стал делать
ошибки, пропуски, появилась раздражительность, повышенная утомляемость и слабодушие.
Стал постоянно записывать в блокноте имена знакомых, даты, цифры — «чтобы не путать».
Вместе с тем критически относится к снижению своей работоспособности, обращался к врачам
за помощью по поводу снижения памяти и сообразительности, плакал. При посещении врачей был вежливым,
приветливым.

А. Квалифицируйте синдром:

— Депрессивный
— Корсаковский
— Астенический
+ Лакунарная деменция
— Тотальная деменция

Б. Сформулируйте предположительный диагноз:

— Шизофрения
— Инволюционный психоз
+ Склероз сосудов головного мозга
— Болезнь Альцгеймера

19 Больной 76 лет, плотник. Последние 3 года родственники замечают, что он стал забывать цифры,
имена, даты. Прячет свой инструмент и забывает куда положил его. Раньше был «смекалистым»,
а теперь дает нелепые советы. С трудом вспоминает имена своих детей, жены, с которой прожил
50 лет. По характеру стал ворчливым, эгоистичным, подозрительным. Однако этим обстоятельством
не тяготится, считает, что с памятью у него «все в порядке». Заявляет, что его обворовывают,
угрожает судом. Находясь несколько месяцев в больнице, утверждает, что «вчера был дома,
встречал гостей…». Грубых неврологических расстройств нет.

А. Квалифицируйте синдром:

— Депрессивный
— Корсаковский
— Астенический
— Лакунарная деменция
+ Тотальная деменция

Б. Сформулируйте предположительный диагноз —

— Болезнь Альцгеймера
+ Старческая деменция
— Сосудистая деменция
— Прогрессивный паралич
— Шизофрения

21 Студентка медицинского института, 23 лет. Три года тому назад находилась в психиатрической
больнице в связи с выраженной депрессией. При настоящем поступлении (в период сессии)
отмечается повышенное настроение, постоянно поет, пляшет, читает стихи, много ест, мало
спит, эротична. Цитирует выученные в детстве стихи. После выздоровления помнит о своем
«цитировании», однако, содержание вспоминает лишь приблизительно. С полной критикой
относится к перенесенному заболеванию.

А. Квалифицируйте синдром:

— Параноидный
— Аментивный
+ Маниакальный
— Гебефренический

Б. Сформулируйте предположительный диагноз:

— Шизофрения( гебоидная форма)
+ Маниакально-депрессивный психоз
— Истерический психоз
— Гиперстеническая стадия неврастении

23 Студент технического института, 23 лет. Заболевание развивалось без видимых причин.
Стал вялым, потерял интерес к учебе, к общению со знакомыми, к искусству и музыке, которыми
раньше «только и жил». Появились слуховые псевдогаллюцинации, бред преследования и
гипнотического воздействия. Заявлял, что его мысли «читают окружающие». Практически был
совершенно бездеятельным и безразличным, почти постоянно высказывал нелепые идеи различного
содержания. Критики к состоянию нет.

А. Квалифицируйте ведущий синдром:

+ Синдром Кандинского-Клерамбо
— Депрессивный синдром
— Паранояльный синдром
— Апато-абулический синдром
— Психопатоподобный синдром

Б. Сформулируйте предположительный диагноз:

— Психопатия
— Маниакально-депрессивный психоз
+ Шизофрения
— Невроз навязчивых состояний

25 В диспансер обратилась больная К., 28 лет с жалобами на то, что ее после общения с подругой,
перенесшей операцию, преследует мысль о раке молочной железы. Онколог патологии не обнаружил.
Ппонимая, что причин для беспокойств нет, не может заставить себя не думать об этом.
Последнее время похудела, быстро устает, жалуется на бессоницу, тревогу, раздражительность,
плохой аппетит. Считает себя психически больной. Просит о помощи.

А. Квалифицируйте синдром :

— Синдром сверхценных идей
+ Обсессивный синдром
— Бредовой синдром
— Паранояльный синдром

Б. Сформулируйте предположительный диагноз :

+ Невроз навязчивых состояний
— Реактивный параноид
— Шизофрения (простая форма)
— Истерический невроз

27 Больной, 34 лет обратился к психиатру по своей инициативе. В беседе тревожен, легко волнуется,
бросается в глаза неуверенность больного в изложении анамнестических сведений и жалоб.
С младших классов отличался повышенной мнительностью, тревожностью, непрактичностью,
неспособностью принять решение, познакомиться с понравившимся человеком. При хороших
знаниях чрезмерно волновался при ответах на экзаменах, дома постоянно мучительно анализировал
неудачные ответы, всегда во всем винил себя. После конфликта в семье плохо засыпает,
не знает чем занять себя, мучительно анализирует «как жить правильно», но так и не находит
правильного решения. Похудел, быстро устает на работе, появилась несвойственная ранее
раздражительность.

А. Квалифицируйте ведущий психопатологический синдром-

— Астенический
+ Обсессивный
— Депрессивный
— Тревожный

Б. Сформулируйте предпочтительный диагноз-

— Неврастения
— Невроз навязчивых состояний
+ Психастеническая психопатия
— Истероидная психопатия
— Реактивная депрессия
— Шизофрения вялотекущая (неврозоподобный вариант)

29 При осмотре на третий день после операции ущемленной грыжи у больного поднялась
температура, выявлен лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Стал беспокоен, суетлив. В беседе часто
отвлекается, в окружающей обстановке ориентировка нарушена. Часто вскакивает с постели,
что-то ищет под подушкой, заглядывает под кровать, копается в постельном белье, шарит рукой
по стене, пытаясь поймать воображаемых насекомых. Порой испуганно озирается, разговаривает
сам с собой.

А. Квалифицируйте синдром —

— Галлюцинаторныйсиндром
— Параноидный синдром
+ Делириозный синдром
— Сумеречное расстройство сознания
— Аментивный синдром

Б. Укажите предположительный диагноз

— Реактивный психоз
— Шизофрения
+ Соматогенный психоз
— Сосудистый психоз

31 Больной 30 лет, ранее на учете у психиатра не состоял. Обратился в психоневрологический
диспансер по инициативе родственников. Странности в поведении появились полгода назад.
Больной (по професии плотник) стал увлекаться философией, парапсихологией.
Говорил, что создал модель нового общества, писал письма в различные инстанции,
посылал чертежи своих проектов. В беседе стеничен, аффект не выразителен. Охотно
рассказывает о своих «научных изысканиях». Обманов восприятий не испытывает.
Считает себя психически здоровым, убежден в том, что сделал открытие в обществоведении.

А. Какой синдром у данного больного-

— Параноидный
— Обсессивный
— Гебефренический
+ Паранояльный
— Депрессивный

Б. О каком заболевании следует думать в первую очередь —

— Маниакально-депрессивный психоз
— Невроз навязчивых состояний
+ Шизофрения
— Психопатия

33 Больной неподвижно сидит на кровати, взгляд устремлен в пространство. Мимика изменчивая.
На вопросы отвечает односложно, после повторных обращений. Временами рассказывает окружающим,
что видит какой-то фантастический мир, населенный инопланетянами, видит другие планеты.

А. О каком синдроме можно думать-

— Параноидный
— Делириозный
+ Онейроидный
— Иллюзорный

Б. При каких из перечисленных заболеваний встречается этот синдром-

— Реактивныйпсихоз
+ Интоксикационный психоз
— Старческийпсихоз
— Инволюционный психоз
+ Шизофрении

35 Больному 26 лет. Ранее у психиатра не наблюдался, обратился за помощью к невропатологу.
Известно, что с детства отличаeтся повышенной пунктуальностью, чрезмерной аккуратностью,
беспричинными изменениями настроения, гневливостью, злобностью. В подростковом возрасте
перенес легкое сотрясение голoвного мозга. Ухудшение состояния связывает с психотравмой
(разрыв с любимой девушкой). Нарушился сон, усилились головные боли, последние недели
появилось кратковременное состояние обездвиженности когда глаза становились
«стеклянными», ничего не выражающими, на обращенные вопросы не реагировал.
Такие состояния продолжались несколько секунд. Воспоминания о них не сохранились.

А. Квалифицируйте вновь появившееся состояние:

+ Абсанс
— Парциальный припадок
— Сумеречное расстройство сознания
— Онейроидный синдром

Б. Поставьте предположительный диагноз :

— Эпилептоидная психопатия
— Реактивное состояние
+ Эпилепсия
— Шизофрения

37 Больному 19 лет. Полгода назад без видимой причины стала нарастать тревога. Говорил, что
«утратил способность осмышления», плохо улавливал содержание прочитанного. Во всех словах
стал «искать второй смысл». Успеваемость снизилась. Казалось, что однокурсники его в чем-то
подозревают, «считают дураком». Утратил прежние интересы. Стал безразлично относиться к учебе,
не следил за собой, прервал контакты с друзьями.

А. О каком заболевании следует думать в первую очередь —

— Невроз навязчивых состояний
— Психастеническая психопатия
+ Шизофрения
— Неврастения

Б. Какая форма заболевания у данного больного-

+ Простая
— Гебефреническая
— Параноидная
— Кататоническая
— Фобическая
— Обсессивная

39 Больному 29 лет. Самостоятельно обратился за помощью к психотерапевту. Ранее никаких
отклонений у себя не отмечал. Последние недели после смерти близкого родственника постоянно
ловит себя на мысли, что может заразиться туберкулезом, дизентерией и другими инфекциями.
В связи с этим стал очень часто мыть руки (30-40 раз в день), протирать дверные ручки, мебель.
В беседе адекватен, подчеркивает, что понимает нелепость своего поведения, но не может
освободиться от мысли, что на руках случайно оказалась опасная инфекция. Больной тревожен,
просит о помощи, обращает внимание врача на то, что все свободное время у него уходит на
мучительные размышления, что за последний год похудел, плохо засыпает. Быстро истощается
в беседе. Хорошо поддается психотерапевтическому воздействию.

А. Определите синдром :

— Параноидный
+ Навязчивых состояний
— Паранояльный
— Астенический

Б. Каков предположительный диагноз-

— Реактивный параноид
— Неврастения
+ Невроз навязчивых состояний
— Истерический невроз
— Психастеническая психопатия
— Вялотекущая шизофрения

41 Больная М. 24 лет, досталена в психиатрическую больницу из следственного изолятора для
проведения судебно-психиатрической экспертизы. Жалуется на апатию, страх, тревогу, отсутствие
аппетита. Отвечает на вопросы с задержкой. Лицо скорбное, говорит о нежелании жить.
Рассказывает, что отец пьет, пьяным избивает мать, к которой больная очень привязана. В один
из таких моментов у нее появилось чувство ненависти, удушающее чувство злобы. Последующее не
помнит. Из материалов дела известно: схватила топор и нанесла отцу несколько ударов. Отец
скончался на месте происшествия. После случившегося больная почувствовала усталость,
безразличие к окружающему и к своей дальнейшей судьбе, уснула рядом с убитым отцом.

А. Определите ведущий синдром в момент совершения правонарушения :

— Параноидный
+ Сумеречное помрачение сознания
— Истерический
— Дисфорический

Б. Определите состояние в момент убийства —

+ Патологический аффект
— Физиологический аффект
— Ажитированая депрессия

43 Больная Д. 48 лет, поступила в психиатрическую больницу по направлению врача «Скорой
помощи». Госпитализирована с улицы, где странно себя вела: подозрительно оглядывала прохожих,
жалась к стенам домов, застывала на месте, испуганно озиралась. Рассказала, что в течение
месяца ее не покидает тревога за сына, находящегося под следствием. Госпитализирована за
2 дня до суда. Последнюю неделю не спит по ночам, усилилось чувство тревоги. Появились мысли,
что за ней следят, знают о ее беде и постоянно об этом говорят. На улице видела своих
преследователей. В день госпитализации поняла, «что на работу ехать нельзя, там враги»,
которые угрожали ей и сыну». Не могла понять, где находится, куда и зачем ее привезла машина
«скорой помощи».

А. Выделите ведущий синдром :

+ Параноидный
— Депрессивный
— Аментивный

Б. Какой метод лечения наиболее адекватен состоянию —

— Электросудорожная терапия
+ Нейролептики
— Транквилизаторы
— Психотерапия рациональная
— Антидепрессанты

45 Больная А. 26 лет, доставлена в приемный покой психиатрической больницы в состоянии
возбуждения. На месте не удерживается, тревожна, на вопросы не отвечает. Муж больной
рассказал, что 2 недели назад она ездила на похороны дяди в родной город. На обратном пути
в купе «познакомилась с женщиной, которая оказалась колдуньей». Приехала домой возбужденная,
тревожная, говорила, что скоро умрет, т.к. «ее околдовали». Отказывалась от еды, мало спала,
все время вспоминала, как пристально на нее смотрела соседка по купе, какие черные у нее
были глаза. Беспокоилась о детях. Уговаривала мужа не отдавать их в детский дом после ее
смерти.

А. Квалифицируйте синдром:

— Депрессивный
— Физиологический аффект
+ Параноидный

Б. Какие из нижеперечисленных заболеваний могут дебютировать таким образом —

— Маниакально-депрессивный психоз
— Невроз навязчивых состояний
— Психопатия
+ Шизофрения
— Эпилепсия
+ Реактивный психоз

47 Больной Д. 35 лет совершил кражу. В зале суда был тревожен, растерян, вел себя нелепо.
На вопрос о возрасте ответил -«5», на вопрос: «Как вас зовут-«, ответил -«не знаю».
При просьбе чтонибудь написать, сказал, что не умеет. Демонстрировал счет только до 10.
Путал названия предметов, жаловался,что у него болит голова, что «очень трудно думать».

А. Квалифицируйте состояние больного :

— Истерическая невроз
+ Псевдодеменция
— Реактивный параноид
— Аффективно-шоковая реакция

Б. Предположительный диагноз

— Шизофрения
+ Реактивный психоз
— Маниакально-депрессивный психоз
— Олигофрения

49 В приемный покой больницы машиной «скорой помощи» доставлен больной М., 52-х лет с
диагнозом: «острый живот». При осмотре дежурный хирург патологии со стороны внутренних
органов не выявил, в анализах крови и мочи патологических изменений не обнаружено.
В процессе беседы удалось установить, что в течении последнего месяца испытывает сильные
боли в области живота; боли появляются вне зависимости от приема пищи, всегда в одно и
то же время, когда начинает работать 1-я программа телевидения. Заметил, что диктор
телевидения направляет на него лучи и вызывает боли, в это же время «блокируется мышление»
и «невозможно ни о чем думать и предпринимать». Считает, что таким образом через телевидение
на него воздействуют инопланетяне, слышит их голоса внутри головы. Себя считает «прародителем землян»,
«основателем человеческого рода». В поведении упорядочен, обо всем говорит спокойно, мимика
бедная, снисходительно дает пояснения о себе.

А.Какой симптом патологии восприятия имеется у больного-

— Деперсонализация
— Дереализация
— Иллюзии
+ Псевдогаллюцинации
— Истинные галлюцинации
— Гиперестезия

Б.Какие симптомы патологии мышления имеются у больного-

— Сверхценные идеи
— Навязчивые идеи
— Бредовые идеи самоуничижения
+ Бредовые идеи преследования
+ Бредовые идеи величия

51 В приемный покой больницы машиной «скорой помощи»доставлен больной М., 52-х лет с диагнозом:
«острый живот». При осмотре дежурный хирург патологии со стороны внутренних органов не выявил,
в анализах крови и мочи патологических изменений не обнаружено. В процессе беседы удалось
установить, что в течении последнего месяца испытывает сильные боли в области живота; боли
появляются вне зависимости от приема пищи, всегда в одно и то же время когда начинает работать
1-я программа телевидения. Заметил, что диктор телевидения направляет на него лучи и вызывает
боли, в то же время «блокируется мышление» и «невозможно ни о чем подумать и предпринять».
Считает, что таким образом через телевидение на него воздействуют инопланетяне, слышит их
голоса внутри головы. Себя считает «прародителем землян», «основателем человеческого рода».
В поведении упорядочен, обо всем говорит спокойно, мимика бедная, снисходительно дает пояснения о себе.

А. О каком психопатологическом синдроме можно думать-

— Онейроидный
— Делириозный
— Паранояльный
— Параноидный
+ Парафренный
— Дереализационный
— Деперсонализационный

Б. Тактика дежурного врача приемного покоя больницы:

+ Вызвать бригаду «скорой психиатрической помощи»
— Рекомендовать обратиться в психоневрологический диспансер по месту жительства
— Госпитализировать в больницу и вызвать психиатра психоневрологического диспансера
— Отказать в госпитализации и сообщить в психоневорологический диспансер о больном
— Рекомендовать обратиться в поликлинику по месту жительства

53 Больной Т., 32-х лет обратился к участковому врачу-терапевту с жалобами на диспептические
расстройства (урчание в животе, боли в желудке, неприятный привкус во рту и т.п.).
Возникновение указанных симптомов связывает с воздействием на него каких-то особых лучей,
считает, что это ведут эксперименты врачи, которые изобретают «защиту от Чернобыля».
Ощущения впервые возникли около месяца тому назад. Одновременно начал замечать, что
окружающие люди как-то по-особому на него смотрят, обсуждают его поведение и поступки.
Обращался письменно с просьбой прекратить эксперименты в Академию медицинских наук России,
однако ответа не получил. Просит врача «посодействовать в этом вопросе». Утверждает, что
ощущает «лучи под кожей, воздух в животе, перемещение частей кишечника», видит в кишечнике
каких-то «паразитов».

А. Патологию каких психических функций можно определить у больного-

+ Ощущения
+ Восприятия
+ Мышления
— Воли
— Влечения
— Сознания
— Памяти
— Эмоций
— Внимания
— Интеллекта

Б.Какой психопатологический синдром определяет поведение больного-

— Паранояльный
+ Параноидный
— Парафренный
— Делириозный
— Дереализационный
— Деперсонализационный
— Онейроидный

55 Больной Т., 32-х лет обратился к участковому врачу-терапевту с жалобами на диспептические
расстройства (урчание в животе, боли в желудке, неприятный привкус во рту и т.п.).
Возникновение указанных симптомов связывает с воздействием на него каких-то особых лучей,
считает, что это ведут эксперименты врачи, которые изобретают «защиту от Чернобыля».
Ощущения впервые возникли около месяца тому назад. Одновременно начал замечать, что
окружающие люди как-то по-особому на него смотрят, обсуждают его поведение и поступки.
Обращался письменно с просьбой прекратить эксперименты в Академию медицинских наук России,
однако ответа не получил. Просит врача «посодействовать в этом вопросе». Утверждает, что
ощущает «лучи под кожей, воздух в животе, перемещение частей кишечника», видит в кишечнике
каких-то «паразитов».

А. Тактика участкового врача-терапевта:

— Направить на обследование в соматический стационар
— Назначить симптоматическую терапию и направить на консультацию в психоневрологический диспансер
— Назначить симптоматическую терапию и выдать больничный лист
— Изолировать больного в отдельное помещение и вызвать психиатра из психоневорологического диспансера
+ Не оставляя больного без наблюдения вызвать в поликлинику «Скорую психиатрическую помощь»

Б. Какие методы лечения показаны этому больному-

— Электросудорожная терапия
— Гипнотерапия
— Рациональная психотерапия
+ Лечение нейролептиками
— Лечение антидепрессантами
— Лечение ферментными препаратами

57 В приемный покой многопрофильной больницы самостоятельно обратился гражданин К. с просьбой
оказать ему помощь и укрыть от преследователей. Сообщил, что уже около года замечает за
собой слежку. В его отсутствие в квартире установили подслушивающие устройства
особой конструкции, способные не только записывать его разговоры, но и мысли. Испытывает
тревогу, напряжен, подозрительно осматривается по сторонам. Сегодня, спасаясь от
преследователей, спустился по водосточной трубе с 4-го этажа, поранил руки, подвернул ногу
и на такси приехал в больницу. Не может объяснить мотивы преследования, считает, что «они
ошиблись, меня приняли за кого-то другого». Разубеждению не поддается, просит вызвать милицию
или прокурора.

А. Патология каких психических функций определяет поведение больного-

— Ощущения
+ Восприятия
— Эмоций
+ Мышления
— Сознания
— Воли
— Влечения
— Внимания
— Памяти
— Интеллекта

Б. О каком психопатологическом синдроме можно думать-

— Паранояльный
+ Параноидный
— Парафренный
— Деперсонализационный
— Дереализационный
— Делириозный
— Онейроидный

59 В приемный покой многопрофильной больницы самостоятельно обратился гражданин К. с просьбой
оказать ему помощь и укрыть от преследователей. Сообщил, что уже около года замечает за
собой слежку. В его отсутствие в квартире установили подслушивающие устройства
особой конструкции, способные не только записывать его разговоры, но и мысли. Испытывает
тревогу, напряжен, подозрительно осматривается по сторонам. Сегодня, спасаясь от
преследователей, спустился по водосточной трубе с 4-го этажа, поранил руки, подвернул ногу
и на такси приехал в больницу. Не может объяснить мотивы преследования, считает, что «они
ошиблись, меня приняли за кого-то другого». Разубеждению не поддается, просит вызвать милицию
или прокурора.

А. Тактика дежурного врача приемного покоя:

— Оказать первую помощь, вызвать родственников и отправить домой
— Госпитализировать в травматологическое отделение,установить индивидуальный пост
— Оказать первую помощь и рекомендовать лечение в психоневрологическом диспансере по месту жительства
+ Оказать первую помощь и вызвать «Скорую психиатрическую помощь»
— Оказать первую помощь, поместить в отдельную палату на 1-ом этаже, вызвать психиатра из психоневрологического диспансера

Б. Какие психотропные препараты целесообразно использовать в лечении психической патологии у этого больного —

— Нейролептики с седативным эффектом
— Нейролептики со стимулирующим эффектом
— Нейролептики с антидепрессивным эффектом
+ Нейролептики с антипсихотическим эффектом
— Антидепрессанты
— Транквилизаторы
— Снотворные

COVID-19 Resources for People With Cancer

ASCO has compiled a number of resources to help people with cancer navigate COVID-19.

Coronavirus and COVID-19: What People With Cancer Need to Know

Cases of coronavirus disease 2019 have arisen all over the world. Here’s what people with cancer and cancer survivors need to know about the disease.

Available in English, Spanish (Español), Portuguese (Português), Russian (Pусский), Arabic (العربية) (PDF)

Common Questions About COVID-19 and Cancer: Answers for Patients and Survivors

The American Society of Clinical Oncology (ASCO) and the National Coalition for Cancer Survivorship (NCCS) are working together to provide information about how coronavirus 2019 (COVID-19) could potentially affect the health and cancer care of people diagnosed with cancer.

Available in English, Spanish (Español), Portuguese (Português), Russian (Pусский), Arabic (العربية) (PDF)

Answers to Your Questions About the COVID-19 Vaccine

Dr. Julie Gralow, Chief Medical Officer of ASCO, answers common questions and concerns people with cancer have about the COVID-19 vaccines available in the United States.

Available in English and Spanish (Español).

Download a printable PDF of this infographic in English and Spanish (Español). 

Resources for Managing Your Care During COVID-19

COVID-19 Financial Resources for People With Cancer

A list of organizations that offer financial assistance for people with cancer who are affected by COVID-19.

Managing Your Cancer Care During an Emergency

Information on how to prepare for and what to do during an emergency or natural disaster, including special considerations during the COVID-19 pandemic. Available in English and Spanish (Español).

When to Call the Doctor During Cancer Treatment

Information on preventing and identifying certain serious side effects of cancer treatment, including COVID-19 infection.  

How to Safely Keep Up With Your Cancer Screening and Care During COVID-19

Dr. Abenaa Brewster discusses why attending your scheduled cancer care and screening appointments during the COVID-19 pandemic is so important and how to do so safely. 

How People With Cancer Can Make the Most of Televisits

Dr. Carolyn Hendricks discusses the benefits of the new shift to televisits, and how people with cancer can make the most out of their time with their doctor during these appointments. 

Managing Side Effects of Cancer Treatment During Social Distancing

A downloadable PDF to help people with cancer identify, track, and manage side effects at home during the COVID-19 pandemic, including links to more information. Developed by the Center for Business Models in Healthcare and the 4R Collaborative.

 

Coping With COVID-19 and Social Distancing

The Real-Life Impacts of COVID-19 on People With Cancer

Cancer.Net Editor in Chief Dr. Lidia Schapira talks about the real-life impacts COVID-19 has on people who are living with, being treated for, or have survived cancer. 

COVID-19, Cancer, and Uncertainty: An Oncologist’s Perspective on Coping

Dr. Anthony Provenzano discusses how he’s seen COVID-19 impact people with cancer, including the uncertainty and fear the pandemic has caused and how people can cope.

Coping With the Holidays During COVID-19 and Cancer

Dr. Lidia Schapira discusses how the holiday season will differ this year for people with cancer and their loved ones, and how they can best cope with those changes.

Job Loss During Cancer: How to Cope and Continue Treatment

People with cancer who have lost their job or have had a close family member lose vital income face tough decisions. Here are tips to deal with the uncertainty that comes with a job loss and steps to take to continue cancer treatment. 

 

Research on COVID-19 and Cancer

ASCO20 Virtual Scientific Program: The Global Impact of COVID-19 on People With Cancer

The ASCO20 Virtual Scientific Program was held May 29 to May 31, 2020. Read highlights of 2 studies addressing how the coronavirus pandemic is affecting people with cancer in English and Spanish (Español).

2020 National Cancer Opinion Survey: Cancer Screening and Mental Health During COVID-19, Racism and Cancer Care, and Misperceptions Around Cancer Clinical Trials

The 2020 National Cancer Opinion Survey reveals the COVID-19 pandemic’s effects on cancer screening and mental health, racism’s impact on health care, and widely held misperceptions about cancer clinical trials. 

The Impact of COVID-19 on Black and Hispanic People with Cancer: Research from the 2020 Quality Care Symposium

Research from the 2020 Quality Care Symposium underscores the effect the COVID-19 pandemic has on Black and Hispanic people with cancer. 

симптомы и лечение в Москве

Если у вас или ваших близких диагностирован рак прямой кишки, очень важно понимать как можно больше о сути болезни. Это поможет вам правильно вести диалог с лечащим врачом и принять наилучшее решение. В этом разделе мы подготовили максимально подробную информацию как о самой болезни, так и способах ее диагностики и лечения для всех, кто столкнулся с этим серьезным заболеванием.

Рак прямой кишки — это разновидность колоректального рака или рака кишечника, локализованный в прямой кишке. Обычно рак прямой кишки появляется из полипов – это небольшие разрастания на слизистой оболочке, являющейся внутренним покрытием нашего кишечника. Процесс перерождения полипа в раковую опухоль занимает несколько лет. Однако после появления рака в полипе рост опухоли принимает стремительный характер и становится угрозой для жизни заболевшего.

Профессор Петр Владимирович Царьков о раке прямой кишки

Профессор Петр Владимирович Царьков рассказывает об особенностях лечения рака прямой кишки

Прямая кишка является конечным отрезком кишечника и располагается непосредственно перед анусом — в узком, глубоком и ограниченном пространстве малого таза. Непосредственно вокруг прямой кишки располагаются другие органы и структуры полости малого таза. Благодаря этому тесному соседству удаление прямой кишки при раковой опухоли представляет сложную задачу даже для опытных онкохирургов, которые блестяще оперируют на других органах брюшной полости.

Еще несколько лет назад долгая продолжительность жизни, не говоря о выздоровлении, были редкостью для людей, заболевших раком прямой кишки, даже после комбинированного интенсивного лечения. Благодаря достижениям медицины за последние 30 лет, на сегодняшний день рак прямой кишки может быть успешно вылечен у большинства заболевших.

Основным методом лечения является хирургическая операция. Однако для снижения вероятности возобновления роста опухоли на месте удаленной кишки (рецидив) или появления ее отсевов в других органах и тканях (метастазов) вместе с хирургическим используются дополнительные методы лечения.

Строение прямой кишки. Немного анатомии

Чтобы лучше понять все последствия, которые несет в себе рак прямой кишки, вначале будет полезно точнее узнать, какая часть кишечника поражена и как она работает в нормальном состоянии.

Толстая кишка – это часть кишечника, соединяющая тонкую кишку с заднепроходным отверстием (анусом). Толстая кишка состоит из ободочной и прямой кишок.

Ободочная кишка представляет собой приблизительно 1,5-1,8 м трубку, которая соединяет тонкую кишку с прямой кишкой.

Ободочная кишка «специализируется» на окончательной переработке пищи, извлечения из нее полезных составляющих, в основном воды и солей. Оставшийся от пищевого комка кал проталкивается в прямую кишку.

Прямая кишка представляет собой заключительные 16-18 см кишечной трубки, которая соединяет ободочную кишку и анус и имеет мешкообразную форму. Ее работа заключается в накоплении кала и периодическом выведении его через задний проход наружу.

Рак прямой кишки возникает, когда в ДНК здоровых клеток слизистой оболочки прямой кишки начинают систематически вырабатываться ошибки (мутации). Конкретные причины появления этих ошибок неизвестны. Известны лишь факторы риска, увеличивающие вероятность возникновения этих ошибок.

Здоровые клетки прямой кишки растут и делятся соответствии с программой, чтобы обеспечивать ее нормальную функцию. За реализацию этой программы отвечает клеточная ДНК. В случае ее повреждения клетка становится раковой и продолжает делиться, даже в том случае, когда новые клетки не нужны, то есть бесконтрольно. Поврежденные клетки накапливаются и в итоге образуют раковую опухоль.

Плохой новостью является то, что, по мере роста, клетки переходят сначала на соседние слои стенки прямой кишки (подслизистый, мышечный и жировую ткань, окружающую орган), а также могут распространяться на соседние органы и структуры. Со временем раковые клетки могут перемещаться в другие части тела.

«О раке прямой кишки». Петр Владимирович Царьков в эфире Mediametrics

Петр Владимирович Царьков в эфире Mediametrics подробно и доступно рассказывает о причинах, симптомах, диагностике и эффективных методах лечения рака прямой кишки.

Хорошей новостью является точно установленный факт, что раковая опухоль прямой кишки на протяжении длительного времени растет лишь в пределах самой прямой кишки, что дает шанс на излечение большинству заболевших. Поэтому рак прямой кишки относится к относительно благоприятно протекающим ракам, которые могут развиться у человека.

У незначительного числа людей встречаются наследственные изменения (мутации) генов, которые повышают риск появления рака ободочной и прямой кишки. В этих случаях причиной развития рака прямой кишки является наследственность.

Характерным для них является то, что они передаются от родителей к детям, что увеличивает риск развития колоректального рака. Следует помнить, что в ряде случаев, некоторые гены значительно повышают риск развития раком прямой кишки, но не делают его появление неизбежным.

Сегодня определены несколько видов наследственного рака толстой кишки, из которых выделяются два синдрома, имеющих четко выраженный генетический характер:

1. Наследственный неполипозный колоректальный рак, также называемый синдром Линча. Люди с этим заболеванием склонны к развитию рака толстой кишки в возрасте до 50 лет. Кроме того, повышается риск появления других видов рака (рак желудочно-кишечного тракта различной локализации или раки женских половых органов).
2. Семейный аденоматозный полипоз. Это достаточно редкое расстройство, при котором на слизистой оболочке прямой и ободочной кишки развиваются тысячи полипов. В случае отсутствия лечения у большинства людей с семейным полипозом к 40 годам развивается рак прямой или ободочной кишки.

Эти и другие, более редкие, синдромы наследственно передающегося колоректального рака могут быть обнаружены посредством генетического тестирования. Если в истории вашей семьи (прямые родственники) регистрировались случаи рака толстой кишки, желудка или женских половых органов, то вам обязательно необходимо обсудить с врачом возможный риск наследственной предрасположенности к развитию рака прямой кишки

Возраст

Подавляющее большинство людей, у которых выявлен рак прямой кишки — старше 50 лет. Более того, в каждые последующие 10 лет жизни после 50-ти риск заболевание раком прямой кишки возрастает. Злокачественная опухоль прямой кишки может возникнуть и у молодых людей, но это происходит гораздо реже. Существует мнение, что рак прямой кишки молодеет. Однако это не так. Просто отмечается увеличение заболеваемости раком прямой кишки, в том числе и в России, что сказывается на пропорциональном росте абсолютного числа заболевших в возрасте младше 50 лет.

Личная история

Если у вас в прошлом находили полипы или вы лечились по поводу рака толстой кишки, вы имеете большой риск заболеть раком прямой кишки в будущем.

Воспалительные заболевания кишечника

Хронические воспалительные заболевания ободочной и прямой кишки, такие как язвенный колит и болезнь Крона, повышают риск возникновения рака прямой кишки. При этом каждый последующий год жизни с диагнозом болезни Крона или неспецифического язвенного колита увеличивают вероятность развития рака прямой.

Наследственные заболевания

Если у членов вашей семьи (родителей или их родителей, брата, сестры или вашего ребенка) ранее выявляли заболевания, которые передаются по наследству из поколения в поколение, это серьезно повышает риск возникновения рака прямой кишки у вас. Эти заболевания включают семейный аденоматозный полипоз и наследственный неполипозный колоректальный рак. Если у кого-то из вышеперечисленных родственников уже развился колоректальный рак, то это еще более повышает ваш риск заболеть раком прямой кишки.

Диетические факторы

Диета с низким содержанием овощей и высоким содержанием красного, сильно прожаренного или проваренного мяса (более 350 гр. в неделю) увеличивает риски развития рака прямой кишки

Малоподвижный образ жизни

Физически малоактивный образ жизни увеличивает риск развития рака прямой кишки, особенно если это сочетается с другими факторами риска. Напротив, высокая физическая активность (прогулки, гимнастика, плавание) снижают вероятность заболевания раком прямой кишки.

Сахарный диабет

Люди с плохо контролируемым сахарным диабетом 2 типа и резистентностью к инсулину могут иметь повышенный риск развития колоректального рака и рака прямой кишки в частности.

Ожирение

Повышенный вес тела или ожирение является серьезным фактором, увеличивающим риск заболевания раком прямой и ободочной кишки, а также риск смерти в результате данного заболевания в сравнении с людьми с нормальным весом тела.

Курение

Курение любых видов изделий из табака является одним из серьезнейших факторов риска заболеть раком прямой или ободочной кишки. Кроме того, курение одновременно увеличивает вероятность развития серьезных осложнений во время лечения рака прямой кишки, которые могут приводить к смертельному исходу или значительно ухудшать качество жизни после проведенного лечения.

Необходимо помнить, что отказ от курения на любом этапе жизни, даже после того, как вам был установлен диагноз рака прямой кишки, увеличит ваши шансы на благополучный исход лечения и выздоровление от рака.

Алкоголь

Употребление даже одного алкоголь содержащего напитка более трех раз в неделю существенно повышает риск развития рака прямой кишки. Напротив, отказ от приема алкоголя снижают вероятность заболевания раком прямой и ободочной кишок.

Лучевая терапия по поводу ранее перенесенного рака органов таза и промежности

Существуют данные о том, что ранее перенесенная лучевая терапия на область малого таза по поводу рака других органов, расположенных в этой области (рак предстательной железы, мочевого пузыря, шейки матки, матки или влагалища) увеличивает вероятность развития рака в прямой кишке. Людям, перенесшим подобное лечение в прошлом необходимо регулярное (не реже одного раза в год) обследование прямой кишки.

Симптомы рака прямой кишки можно разделить на две группы:

1. Относительно характерные симптомы для рака прямой кишки:

   • Темная или алая кровь в стуле
   • Любые изменения в привычной для вас работе кишечника, такие как понос, запор или более частый чем обычно стул (опорожнение кишечника)
   • Слизь в кале
   • Ощущение после опорожнения, что кишечник не полностью пустой
   • Изменение диаметра выделенного содержимого (стул похожий на ленточку)
   • Болезненные дефекации

2. Общие:

   • Боли в животе
   • Железодефицитная анемия
   • Необъяснимая потеря веса
   • Слабость или усталость
   • Рвота

Рак прямой кишки часто диагностируется, когда врач назначает обследование, чтобы выяснить причину ректального кровотечения или железодефицитной анемии. Колоноскопия является самым точным из диагностических методов. Для опухолей, расположенных близко к заднему проходу — до 10 см от ануса, опытному колопроктологу достаточно выполнить пальцевое исследование, чтобы заподозрить рак прямой кишки. При колоноскопии используется тонкая и гибкая трубка с ламой и камерой на конце, которые позволяют с разрешением высокого качества осмотреть просвет вашей прямой и ободочной кишки изнутри и при необходимости взять кусок ткани из подозрительного участка (биопсию), чтобы в последующем со 100% уверенностью установить диагноз рака прямой кишки.

Внимание

Только результат биопсии может служить 100% основанием для установки диагноза рака прямой кишки.

Исходя из того, что рак прямой кишки является относительно медленно растущей опухолью, первые симптомы этого заболевания часто появляются на поздних стадиях развития болезни, когда возможности лечения ограничены. Именно поэтому так важна роль ранней диагностики рака прямой кишки, когда человека еще ничто не беспокоит. Этого можно добиться, если по достижении 50-летнего возраста проходить так называемое скрининговое обследование – сдавать анализ кала на скрытую кровь и регулярно выполнять колоноскопию для лиц с высоким или средним риском развития рака прямой кишки.

Внимание

Необходимо как можно быстрее обратиться к колопроктологу, если у вас появилась кровь в стуле, устойчиво изменилась привычная работа кишечника или отмечается необъяснимая потеря веса. Эти симптомы указывают на высокий риск того, что у вас может быть диагностирован рак прямой кишки.

Диагностика для установления стадии рака прямой кишки

Выявление рака прямой кишки — это необходимый, но всего лишь первый шаг на пути определения того, какое оптимальное лечение требуется выбрать и каковы его перспективы. Для этого необходимо установить стадию и другие характеристики злокачественности опухоли прямой кишки. Говоря другими словами, врач должен определить, распространен ли рак, и если да, то насколько далеко и каков его потенциал агрессивности.

Для этого врачу необходимо найти ответы на следующие вопросы:

1. Насколько глубоко опухоль вросла в стенку прямой кишки и не проросла ли она в соседние органы или ткани?
2. Повреждены ли лимфатические сосуды вокруг опухоли?
3. Распространился ли рак на отдаленные органы и/или лимфатические сосуды?

Определение стадии рака прямой кишки базируется на результатах осмотра врача, включающего обязательное пальцевое исследование прямой кишки через задний проход (а у женщин еще и через влагалище), биопсию и инструментальные методы обследования (КТ или МРТ, рентгенографию, томографию и другие).

В связи с этим обязательными и необходимыми для выбора правильного метода лечения являются следующие анализы и инструментальные методы исследования:

• Общий анализ крови

  Этот тест позволяет оценить число разных типов клеток в крови. Например, эритроцитов, низкий уровень которых может свидетельствовать о потере крови через опухоль, или высокий уровень лейкоцитов, позволяющий заподозрить воспаление в зоне опухоли, что усугубляет течение заболевания.

• Раково-эмбриональный антиген (РЭА)

  Наличие в организме раковой опухоли прямой кишки особенно на поздних стадиях, когда злокачественные клетки попадают в лимфу или кровь, сопровождается появлением в организме специфических белков-антигенов, которые могут быть обнаружены при выполнении специального анализа — определения онкомаркеров. Тестирование на этот маркер позволяет отследить ответ на лечение или заподозрить возврат заболевания при неуклонном росте его значений в процессе наблюдения после проведенного лечения.

• Биохимический анализ крови

  Этот тест измеряет количество различных химических веществ в крови. Аномальные уровни некоторых из этих химических веществ могут указывать на то, что рак распространился на другие органы в частности на печень. Высокие уровни других химических веществ может указывать на проблемы с другими органами, такими как почки.

• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости

  Эти два исследования, как правило, выполняющиеся одновременно, помогают определить распространение рака прямой кишки на другие органы — печень и легкие, а также установить вовлеченность в процесс отдаленных от прямой кишки групп лимфатических узлов.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза

  МРТ крайне важное для определения распространенности рака прямой кишки исследование. Оно обеспечивает детальное изображение всех деталей строения прямой кишки и вовлеченности в злокачественный процесс слоев стенки кишки и окружающей ее брыжейки, поражение лимфатических узлов рядом с прямой кишкой, прорастание опухоли в мышцы запирательного аппарата, соседние органы и структуры.

  Благодаря своей сверхвысокой точности (более 95%) МРТ используется врачами для установления стадии ракового новообразования и правильного планирования лечения. Кроме того, благодаря получению первоначальных данных о раке прямой кишки в последующем можно точно оценить эффективность проводимого лечения, что крайне важно при использовании лучевой терапии до операции, поскольку проводимое лечение может в корне изменить ситуацию в пользу проведения более благоприятных для пациента функционально и органосохраняющих операций.

Ознакомившись с результатами обследования, врач должен проинформировать Вас о стадии Вашего заболевания. Чтобы говорить на одном понятном для всех специалистов во всех странах мира языке в повседневной практике используют систему буквенных (T, N и М, а также a, b, и c) и цифровых (от 0 до 4) символов для обозначения стадии рака любой локализации, в том числе и рака прямой кишки.

• Символ Т (tumor) характеризует саму опухоль прямой кишки и показывает насколько она распространилась по стенке прямой кишки и на близлежащие ткани и органы.

• Символ N (node) показывает состояние лимфатических узлов, расположенных как в прямой кишке рядом с опухолью, так и в других частях организма человека. Это очень важный показатель, так как лимфатические узлы — это небольшие скопления клеток вашей иммунной системы круглой или бобовидной формы, по которым рак часто распространяется в самую первую очередь.

• Символ М (metastasis) характеризует наличие или отсутствие распространения рака на другие органы и обозначает отдаленные метастазы. Рак прямой кишки в принципе может поражать любой орган человеческого тела, но наиболее часто метастазы обнаруживаются в печени или легких.

Цифры и буквы после обозначенных символов дают более подробную информацию, поскольку указывают на степень распространения опухолевого процесса в соответствии с этими тремя направлениями. Общий принцип заключается в том, что чем больше распространен рак, тем выше порядок используемой цифры или буквы после символа.

Стадия опухоли по системе TNM

T	N	M
is – рост опухоли в пределах слизистой	0 – нет данных за поражение лимфатических узлов	0 – нет данных за наличие отдаленных метастазов
1 опухоль врастает, но не прорастает подслизистый слой кишки	1 поражение от 1 до 3 лимфатических узлов	1 наличие отдаленных метастазов опухоли
2 опухоль врастает, но не прорастает мышечный слой кишки	2 поражение больше, чем 3 лимфатических узлов	х неизвестно, имеются ли метастазы
3 опухоль прорастает через мышечный слой в окружающие ткани	х неизвестно, поражены ли лимфатические узлы
4 опухоль врастает в окружающие органы

После того, как врач ознакомится с результатами вашего обследования, он получает возможность сгруппировать все три символа с их обозначениями в единое целое. Совокупность этих обозначений позволяет ему определить клиническую стадию конкретно вашего рака прямой кишки.

Все раки прямой кишки попадают в одну из пяти возможных стадий (от стадии 0 до стадии 4). Стадия рака прямой кишки определяется на основании суммы данных о глубине прорастания кишечной стенки опухолью, вовлеченности в процесс соседних с прямой кишкой тканей и органов, лимфатических узлов, а также распространением на отдаленные органы (печень, легкие и др.). Описанное ранее для символов правило действует и при обозначении стадий — чем выше цифра, тем более поздней и запущенной является стадия заболевания.

Ниже описаны стадии заболевания и варианты их лечения. В большинстве случаев при лечении необходимо выполнять хирургическое вмешательство, заключающееся в резекции (удалении) участка кишки с опухолью. Однако целому ряду заболевших для достижения лучших результатов требуется проведение дополнительных методов лечения, таких как лучевая или химиотерапия.

Для неспециалистов, каковыми являются большинство заболевших раком прямой кишки, понять все нюансы бывает не просто, поэтому не стесняйтесь задавать любые волнующие вас вопросы лечащему врачу.

В упрощенной форме стадии можно представить следующим образом:

Стадия 0

Раковые клетки обнаруживаются лишь на слизистой оболочке, чаще на слизистой выстилающей поверхность полипа. Эта стадия известна как неинвазивный или интраэпителиальный рак и обозначается как рак insitu (символ Tis). Поэтому полипэктомия при колоноскопии или операции через задний проход (анус), если очаг поражения слишком велик, чаще всего представляют из себя окончательный вариант лечения.

Стадия 1

Рак распространяется по слизистой оболочке, переходит на подслизистый слой прямой кишки, иногда проникая в ее стенку, но не выходит за пределы мышечного слоя. Стандартным лечением 1 стадии рака прямой кишки обычно является ее резекция, при которой пораженная часть кишки и ее лимфатические узлы, располагающиеся в брыжейке, удаляются. В зависимости от места расположения опухоли применяется передняя резекция или низкая передняя резекция, реже — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Исключительно редко в условиях специализированных центров возможен отказ от резекции прямой кишки в пользу полностенной полипэктомии или местного иссечения с оставлением большей части кишки, однако этот вопрос всегда находится в рамках совместного решения врача и пациента, ознакомленного с повышенным риском возврата болезни с неблагоприятным в последующем исходом в результате такого подхода.

Стадия 2

Рак проник за пределы мышечного слоя толстой кишки (стадия 2а) и даже смог распространиться окружающую ее на жировую ткань (стадия 2b) и даже прорасти в соседние органы (2c). Однако он еще не достиг лимфатических узлов. Как правило, лучшим решением является выполнение хирургической резекции прямой кишки (передняя резекция или экстирпация). В некоторых случаях возможно применение дополнительной химиотерапии после операции.

Стадия 3

Опухоль вовлекает лимфатические узлы рядом с прямой кишкой, а также ткани и соседние органы за пределами стенки прямой кишки. Хотя большинство национальных руководств призывает начинать лечение 3 стадии с химиолучевой терапии, в ряде стран Европы, где достигнуты наилучшие результаты лечения, рекомендуют выделять среди больных этой стадии группу с низким риском местного возврата заболевания. Данная группа выделяется на основании совместного решения МРТ-специалиста и оперирующего хирурга о том, возможно ли достичь негативного края резекции при удалении опухоли, то есть не соприкоснувшись с ее поверхностью. В этом случае целесообразно отказаться от проведения лучевой терапии до операции, поскольку она часто ухудшает функциональные результаты лечения, вызывая расстройства мочеиспускания, импотенцию, недержание кала). Если признается, что достичь негативного края резекции невозможно или есть надежда на уменьшение опухоли, что может существенно изменить первоначальный план хирургического лечения, то решение принимается в пользу проведения перед операцией химиолучевой терапии.

Стадия 4

Опухоль распространилась на отдаленные органы и лимфатические узлы, лежащие на значительном расстоянии от прямой кишки. Вся группа пациентов 4 стадией рака очень неоднородна, и в целом характеризуется плохим прогнозом, однако следует сказать, что в их лечении за последние 10-15 лет достигнут значительный прогресс. При определенном стечении обстоятельств возможно добиться даже выздоровления или более чем 5-летней продолжительности жизни с момента установки диагноза. Как правило, этого удается достичь среди части больных с единичными (не более 3) метастазами в печени, реже — в легкие. Для остальных пациентов с 4 стадией рака прямой кишки стандартом является проведение различных вариантов химиотерапии с подключением таргетных препаратов (усиливающих эффект химиолечения) с целью максимального продления жизни и уменьшения симптомов проявления заболевания. Хирургическое лечение кроме первой группы с благоприятным течением метастатической формы рака прямой кишки применяется лишь для устранения симптомов, связанных с прогрессией первичной опухоли в прямой кишке. В последние годы в ряде стран Востока в лечении больных, которым невозможно удалить метастазы с успехом используется удаление первичной опухоли до начала химиотерапии. Опыт этих центров, наряду с опытом нашей клиники, свидетельствует о продлении жизни таким больным от 6 до 12 месяцев дополнительно к химиотерапии при лучшем качестве жизни из-за отсутствия проявлений, связанных с ростом первичной опухоли прямой кишки. Иногда с паллиативной целью могут быть использованы радиочастотная абляция и криодеструкция, а также высокоточная терапия опухолевых метастатических очагов.

До начала лечения стадия устанавливается с помощью магнитно-резонансной томографии малого таза (МРТ), которая сегодня является “золотым стандартом” диагностики рака прямой кишки, компьютерной томографии грудной клетки и органов брюшной полости. Кроме того, ваш врач должен принять во внимание выполненные анализы крови и отклонения в них.

Кроме стадии заболевания для правильного выбора метода лечения врачу необходимо знать — насколько агрессивна опухоль в прямой кишке. Об агрессивности судят по степени дифференцировки опухоли при изучении биопсии. Выделены три степени, располагающиеся от менее к более агрессивной: хорошо или высоко дифференцированная аденокарцинома, средне или умеренно дифференцированная и низко или плохо дифференцированная аденокарцинома. Высокодифференцированные опухоли имеют тенденцию к медленному росту и распространению на другие органы. В отличие от них, низкодифференцированные раки отличаются быстрым ростом и более частым поражением отдаленных органов (печень, легкие), поэтому им часто требуется более агрессивное лечение.

Дополнительно об агрессивности опухоли и о возможности возврата рака прямой кишки могут свидетельствовать выявление в удаленном участке кишки отдельно лежащих от очагов опухоли, называемых опухолевыми депозитами, а также признаков вовлечения в злокачественный процесс окружающих опухоль кровеносных (венозных) или лимфатических сосудов, которые обозначаются как лимфо-венозная инвазия. Присутствие любого из вышеперечисленных признаков агрессивного характера опухолевого процесса является поводом для обсуждения с врачом необходимости назначения химиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде.

В том случае, если вы, по рекомендации лечащего врача, приняли решение о необходимости проведения химиотерапии, на повестку дня встает вопрос об оптимальном выборе препаратов, режимов их введения и дополнительной терапии, усиливающей эффект от химиолечения — таргетной терапии. Здесь главным помощником выступает молекулярно-генетическая диагностика опухоли. Прежде всего это исследование видов мутаций генов Kras и Braf и маркеров механизмов, направленных на восстановление поврежденных участков генов — MMR и MSI. Комплексный анализ полученных данных позволит врачу оптимизировать проводимое лечение, а в некоторых случаях отказаться от него в виду заведомой неэффективности.

В заключении следует сказать, что до операции врач устанавливает стадию рака прямой кишки исключительно по данным инструментальных методов исследования, которая с высокой степенью вероятности, в зависимости от опыта врачей их проводивших, позволяет правильно разработать программу вашего лечения. В этом случае определяется КЛИНИЧЕСКАЯ стадия заболевания. Она является лишь предварительной.

Окончательно стадия заболевания устанавливается на основании данных исследования удаленного участка кишечника врачом-морфологом в отделении патоморфологии, поэтому она носит название ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ.

Только после получения патоморфологического заключения врач получает возможность обсудить с вами прогноз течения болезни и наметить шаги дальнейшего лечения и наблюдения.

Для того чтобы вам было проще представить себе общие правила, которыми должен руководствоваться лечащий врач при принятии решения на основании установленной клинической стадии заболевания, мы свели все вышеизложенное в таблицу, которая позволит вам легче ориентироваться в получаемой информации

Стадия	Лечение
Стадия 0	Полипэктомия через колоноскоп/ректоскоп или местное иссечение
Стадия 1	Резекция кишки, редко местное иссечение
Стадия 2	Резекция кишки, редко дополнительная химиотерапия
Стадия 3	Резекция кишки+химиотерапия Химиолучевая терапия+резекция кишкиc + химиотерапия Химиотерапия+резекция кишки + химиотерапия
Стадия 4	Химиотерапия + резекция кишки с резекцией метастазов+химиотерапия с использованием таргетных препаратов. Химиотерапия с возможным использованием таргетных препаратов. Резекция кишки + Химиотерапия + Резекция метастазов + Химиотерапия с использованием таргетных препаратов. Резекция кишки + Химиотерапия с возможным использованием таргетных препаратов.

Ведущую роль в лечении рака прямой кишки играет хирургическое лечение. Однако для более эффективного воздействия на опухоль прямой кишки, также, как и на большинство других онкологических заболеваний, часто требуется применение более чем одного вида лечения. Другими словами, для лечения рака прямой кишки в ряде случаев требуется комбинированное лечение — применение комбинаций из двух или даже трех методов лечения.

Также как и во всей онкологии для лечения рака прямой кишки используются следующие методы лечения:

• Операция по удалению опухоли
• Лучевая терапия, которая использует мощные пучки ионизующего излучения, чтобы убить или значительно повредить раковые клетки ^*
• Химиотерапия, как правило, состоящая из двух или более препаратов, воздействующих на раковые клетки ^*

^* — у больных раком прямой кишки, химиотерапия часто используется вместе с лучевой терапией до операции.

Хирургия

Выбор вида операции зависит от целого ряда факторов, к числу которых относятся факторы, связанные с болезнью, с общим состоянием организма заболевшего человека, с лечебным учреждением, в котором будет проводиться лечение и, возможно, один из главных фактов – квалификацией врачей, принимающих непосредственное участие в лечении.

Факторы, связанные с болезнью:

1. Стадия рака прямой кишки.
2. Высота расположения опухоли в прямой кишке.
3. Степень агрессивности злокачественных новообразований.
4. Нарушение проходимости кишечника через зону расположения опухоли.
5. Воспаление в области расположения опухоли или ее перфорация (разрушение целостности станки прямой кишки).
6. Анемия, вызванная кровотечением из опухоли или токсическим воздействием на организм.
7. Нарушения функции различных органов (печени, почек, легких, желудка или тонкой кишки и т.д.) из-за поражения метастазами или собственно опухолью.
8. Истощение (значительная потеря веса за относительно короткий промежуток времени).

Факторы, связанные с общим состоянием здоровья:

1. Возраст.
2. Инфаркты миокарда и инсульты головного мозга в прошлом.
3. Плохо контролируемые лечением заболевания сердечно-сосудистой системы или легких.
4. Заболевания, связанные с значительным ухудшением функции печени или почек.
5. Сахарный диабет.
6. Психические расстройства.
7. Недержание кала вследствие возраста, травм, неврологических заболеваний и других причин, не связанных с заболеванием раком прямой кишки.
8. Ваши предпочтения, когда вы узнаете подробности о последствиях различных операций.

Факторы, связанные с лечебным учреждением:

1. Оснащенность учреждения оборудованием для проведения необходимых исследований.
2. Обеспеченность современным оборудованием и инструментами для проведения операций.
3. Число плановых оперативных вмешательств по поводу рака прямой кишки, выполняемых в год.

Факторы, связанные с квалификацией врачей, принимающих непосредственное участие в лечении:

1. Число больных пролеченных в год.
2. Число оперативных вмешательств, выполненных по поводу рака прямой кишки в год.
3. Стажировки, тренинги, курсы повышения квалификации непосредственно по лечению рака прямой кишки.
4. Место в рейтингах среди пациентов.

Первые две категории факторов, определяющих выбор метода лечения рака прямой кишки можно изменить лишь в незначительной степени, тогда как анализ факторов, связанных с учреждением, в котором вы собираетесь проходить лечение и выбор хирурга — являются целиком вашей прерогативой.

Хорошо известна история с одним из основателей современной классификации рака прямой кишки по стадиям Гутбертом Дюксом. Всю свою жизнь этот выдающийся морфолог посвятил изучению факторов, влияющих на исход хирургического лечения (других видов в начале 20-го века просто не было).

В конце жизни ему задали вопрос, надеясь получить чудесный рецепт избавления от рака прямой кишки от этого экстраординарного человека:

«Что бы вы сделали, если бы у вас обнаружили рак прямой кишки?»

Последовал на удивление краткий, но практически всеобъемлющий ответ:

«Я бы нашел самого лучшего хирурга, попросил бы его лечь пораньше спать накануне моей операции и …. вверил бы свою судьбу Богу!»

В этом на первый взгляд ироничном ответе заложено все то, о чем мы говорили с вами выше. Есть вещи, которые при этом заболевании мы изменить не можем, а можем лишь уповать на провидение.

В то же время есть самое главное, что находится в руках заболевшего рака прямой кишки – это выбор хирурга и учреждения, в котором он может выполнить вам операцию. Помните, что невозможно для хорошего хирурга работать в среднем или слабом учреждении.

И еще. Рак прямой кишки относится к категории хирургически зависимых заболеваний (от качества хирургии зависит и факт выздоровления и качество жизни после операции), поэтому не торопитесь делать свой выбор, возьмите второе мнение, поинтересуйтесь результатами — не забудьте про факторы, которые влияют на результат.

После того, как вы определитесь с местом, где будете лечиться и врачом, который будет вас оперировать, вам предстоит узнать о том, какая операция будет выполнена, какие изменения она принесет в вашу жизнь и каков вероятный прогноз после ее выполнения. При раке прямой кишки, хотя и редко, но случаются ситуации, когда при одной и той же опухоли в разных учреждениях и даже разными хирургами вам могу предложить различные варианты операции. Поэтому внимательно ознакомьтесь с кратким описанием каждой из приведенных ниже операций, чтобы подробно обсудить с врачом все возможные варианты.

Общие принципы

Перед каждым хирургом, готовящимся к операции по поводу рака прямой кишки, стоит необходимость удалить опухоль и минимизировать возможные негативные последствия, которыми сопровождается это удаление. Применительно к хирургии рака прямой кишки эти цели достигаются в процессе решения следующих задач:

1. Удалить опухоль, избежав контакта с ее поверхностью или ее разрушения.
2. Максимально удалить лимфатические узлы, располагающиеся не только непосредственно рядом с опухолью, но и те, которые расположены на значительном отдалении от нее, но собирающие лимфатическую жидкость от прямой кишки с возможно распространяющимися по ним раковыми клетками.
3. Если возможно, удалить опухолевые узлы, расположенные в других органах, обеспечив максимальное уменьшение опухолевой массы в организме (циторедукция), для создания благоприятных условий для последующего лечения.
4. Восстановить естественный ход кишечника.
5. Избежать действий, сопровождающихся ухудшением или потерей важных для человека функций, а при невозможности этого минимизировать их негативные последствия.

Достижениями последних десятилетий в хирургии и хирургии рака прямой кишки в частности является то, что наряду с традиционной хирургией, в которой для удаления новообразования используются разрезы передней брюшной стенки или промежности, появилась возможность использовать малоинвазивные методы. К ним относятся:

• лапароскопические операции, когда хирург выполняет выделение прямой кишки через отдельные маленькие проколы на передней брюшной стенки под контролем видеокамеры, также введенной в брюшную полость через маленький разрез;
• роботические операции, когда в качестве инструмента хирург использует сложнейший роботизированный комплекс.
• Кроме того, для доступа через анальный канал применяется специальное оборудование, которое получило название трансанальная эндоскопическая платформа.

Сегодня нет данных о преимуществах какого-либо из этих методов с точки зрения онкологического исхода лечения, однако имеется ряд данных свидетельствующих о преимуществах малоинвазивных методов (лапароскопического или роботического) с точки зрения течения раннего и позднего послеоперационного периода.

Уникальные операции по удалению рака прямой кишки

Операции по удалению рака прямой кишки в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии ПМГМУ им. И.М.Сеченова

Виды операций при раке прямой кишки

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием постоянной одноствольной колостомы на передней брюшной стенке.

В начале 20-го века эта операция открыла путь к успешному лечению рака прямой кишки. Она заключается в удалении не только прямой кишки, но и заднего прохода (анального сфинктера) с выведением противоестественного ануса (колостомы) на переднюю брюшную стенку слева от пупка. На протяжении почти всего прошлого столетия эта операция рассматривалась как самая радикальная по отношению к опухоли. Однако, неконтролируемое выделение кишечного содержимого через не естественное отверстие на протяжении всей последующей, пусть и спасенной жизни, было и остается главным недостатком этой операции.

Появление специальных приспособлений для сбора кала и газов, выделяющихся через стому, в значительной степени изменили ситуацию к лучшему, сделали жизнь после экстирпации прямой кишки социально и физиологически более удобной. Однако страх перед последствиями этой операции все еще присутствует у людей, которым впервые сообщили о необходимости дальнейшей жизни со стомой.

Широкое использование операций с сохранением естественного хода кишечника почти вытеснило брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки из арсенала хирургических вмешательств, однако она все еще остается наиболее эффективным вмешательством в ситуации, когда раковая опухоль проросла большую или значительную часть сфинктера. В таких случаях только полное удаление ануса позволит хирургу избежать фатального для больного контакта с опухолью во время операции.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с коло-анальным анастомозом

Альтернативой экстирпации прямой кишки при расположении опухоли не менее 1 см выше уровня анального сфинктера является брюшно-анальная резекция прямой кишки с последующим соединением вышележащего отдела ободочной кишки (как правило, сигмовидной с анальным каналом). При этом хирург использует комбинированный доступ для резекции участка прямой кишки несущего опухоль – со стороны брюшной полости и со стороны анального канала. Именно отсюда данная операция получила свое название – брюшно-анальная резекция.

Соединение резецированных участков кишечника производят со стороны анального канала путем наложения отдельных швов. Поскольку при этой операции удаляется вся прямая кишка, в процессе последующей жизни и наиболее остро в первый год после операции человек остро ощущает ее утрату, так как другие участки ободочной кишки, в том числе и сигмовидная, не обладают способностью к накоплению кишечного содержимого, что проявляется частыми и порой мучительными опорожнениями. С целью компенсации этого явления, хирурги часто формируют мешкообразное расширение из сигмовидной кишки, чтобы увеличить накопительную способность последней. Такое расширение обозначается как резервуар.

Еще одним непременным атрибутом этой операции является формирование временной стомы на вышерасположенные отделы кишечника с целью отведения каловой струи от зоны сформированного анастомоза и создания для него благоприятных условий для заживления. Связано это с тем, что в случае прохождения кала в послеоперационном периоде из-за подвижности ануса возникает высокая вероятность расхождения наложенных хирургом швов и разрушения линии анастомоза.

Такое осложнение кроме непосредственной угрозы жизни может привести к тяжелым функциональным расстройствам в течение всей последующей жизни человека. Поэтому хирургами всего мира принята тактика формирования защитной (протективной или превентивной) стомы. Такая стома носит сугубо временный характер и, как правило, закрывается в течение ближайших 1,5 – 2-х месяцев после первой операции, возвращая оперированному человеку привычный способ опорожнения кишечника через естественный задний проход.

Низкая передняя резекция

Данная операция во многом похожа на вышеописанную брюшно-анальную резекцию. Отличием является то, что формирование анастомоза осуществляется при помощи специальных сшивающих аппаратов, используя для удаления прямой кишки доступ со стороны брюшной полости, то есть спереди от прямой кишки. Отсюда и название операции – передняя резекция. Кроме того, появление в названии термина «низкая» означает, что также, как и при брюшно-анальной резекции прямой кишки, удалению подлежит практически вся прямая кишка, а анастомоз формируется непосредственно над уровнем заднего прохода. Это, в свою очередь, означает необходимость формирования резервуара на конце сигмовидной кишки и создание временной стомы на передней брюшной стенки.

Передняя резекция прямой кишки

Отличительной особенностью этой операции от предыдущих двух является то, что она выполняется для более высоко расположенных раков прямой кишки – выше 10 см от края заднего прохода. Онкологические правила позволяют хирургу при таком расположении опухоли оставить нижнюю часть прямой кишки (не менее 3см), удаляя при этом все возможно пораженные отсевы опухоли. Сохранение части прямой кишки дает значительные преимущества по сравнению с полным ее удалением. Первое – это сохраняется первоначальная способность оставшейся части кишки к накоплению калового содержимого, а значит, отпадает необходимость в формировании резервуара. Второе – в связи с отдаленностью линии швов анастомоза от анального отверстия, вероятность его разрушения в послеоперационном периоде резко уменьшается, хотя и не исчезает совсем. Поэтому большинство хирургов предпочитают обходится без формирования временной стомы для защиты этого анастомоза. Данная операции является таким образом одноэтапной. Следует также сказать, что операция выполняется со стороны брюшной полости, а концы кишечника соединяются как с помощью специальных сшивающих аппаратов, так и швами, которые накладывает непосредственно хирург.

Интерсфинктерная резекция прямой кишки

Этот относительно молодой вид операций, разработанный в мире в конце 20-го века, в том числе при огромном вкладе проф. Царькова П.В., который одним из первых в мире обосновал правомерность такого рода операции с онкологических позиций. Она используется при раках прямой кишки в относительно ранних стадиях с расположением в зоне запирательного аппарата, но лишь частичным его поражением. Техника выполнения ее в целом аналогичная брюшно-анальной резекции прямой кишки, однако, линия резекции со стороны анального канала проходит на уровне его середины и сопровождается частичным или полным удалением внутреннего сфинктера анального канала, который отвечает за непроизвольное (неконтролируемое человеком) держание кишечного содержимого. Несмотря на сохранение части внутреннего сфинктера и наружного сфинктера, которым человек может целенаправленно контролировать процесс сжатия анального канала, функциональные исходы операции далеки от идеальных (недержание газов и жидкого кала), поскольку в верхней части анального канала расположена зона, где располагаются нервные окончания, которыми человек может регулировать процесс нормального опорожнения. В связи со сложностью выполнения этапа операции через задний проход без нарушения принципов онкологического радикализма, эта операция остается прерогативной лишь узкого круга специализированных учреждений и имеет ограниченные показания.

Реверсивная трансанальная резекция прямой кишки

Это самый молодой вид хирургического вмешательства при раке прямой кишки, когда для выделения дистальной части прямой кишки, которая у ряда людей представляет определенные анатомические трудности, используется специальная эндоскопическая трансанально устанавливаемая платформа, позволяющая выполнить данный этап операции, снизив вероятность повреждения прямой кишки и контакта с ее краем. Следует сказать, что в настоящий момент данный вид операций при раке прямой кишки проходит стадию клинической апробации в клиниках экспертного уровня и еще не рекомендован ни в одной стране мира, как метод выбора лечения рака прямой кишки.

Тотальная колпроктэктомия с формированием резервуара из тонкой кишки и созданием резервуаро-анального анастомоза

Эта операция при раке прямой кишки предполагает удаление всей толстой кишки вплоть до анального канала или вместе с ним при прорастании последнего опухолью. Тотальная колэктомия используется крайне редко и только в тех случаях, когда одновременно с раковой опухолью прямой кишки выявляются другие опухоли в ободочной кишке, которые не позволяют сохранить хотя бы небольшой участок последней. Кроме того, эта операция выполняется людям с наследственными заболеваниями, при которых уже выявлена или раковая опухоль, или же риск ее появления крайне высок. В последнем случае диагноз должен быть подтвержден генетическими анализами.

Операция Гартмана или обструктивная резекция

Операция заключается в резекции участка прямой кишки, ушивании ее культи наглухо и выведении вышележащего отдела сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Выполняется достаточно редко в специализированных учреждениях, поскольку повторная операция по восстановлению естественного хода кишечника представляется собой технически сложное и травматичное вмешательство с высокой вероятностью осложнений как во время самой повторной операции, так и после нее. Самым частым показанием к ее проведению, является кишечная непроходимость, обусловленная сужением просвета кишки опухолью, которая многократно увеличивает риск разрушения анастомоза в послеоперационном периоде, которое может повлечь серьезные осложнения вплоть до гибели. Реже операцию Гартмана выполняют пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или при частичном удалении опухоли.

Местное иссечение опухоли прямой кишки

Местное иссечение представляет из себя операцию через задний проход (крайне редко через параректальный доступ), когда опухоль удаляется в пределах здоровых тканей (отступ не менее 0,5 см во все стороны от нее, в том числе и вглубь кишечной стенки). Местное иссечение вынимает опухоль прямой кишки вместе с запасом здоровой ткани и разрез стенки прямой кишки ниже опухоли. Особенностью применения данной операции является необходимость тщательного обследования на экспертном уровне до операции, чтобы решить вопрос о возможности удаления опухоли в пределах здоровых тканей и быть уверенным в отсутствии поражения лимфатического аппарата вне зоны удаления. Присутствие метастазов в лимфатических узлах или неполностью удаленная опухоль неизбежно станут причиной возврата заболевания и с большой степенью вероятности приведут к гибели. И это несмотря на то, что правильное использование вышеописанных резекций почти на 100% может гарантировать выздоровление. Поэтому большинство центров экспертного уровня расценивает местное удаление опухоли, как способ окончательной диагностики стадии процесса и после выполнения интра- или послеоперационной биопсии уже принимается окончательное решение – остановиться на этом и наблюдать или резецировать прямую кишку одним из вышеописанных способов.

Преимуществами местных операций является их малая травматичность и хорошие функциональные исходы. К числу неудобств после местного удаления опухоли можно отнести более тщательный (более частый) режим послеоперационного наблюдения, с практически ежемесячными обследованиями в течение первого года после операции.

Трансанальное эндоскопическое удаление опухоли

Это разновидность местного иссечения опухоли с использованием специальной эндовидеохирургической платформы, позволяющей удалять и восстанавливать целостность стенки кишки более точно и с хорошей визуализацией.

D3 лимфодиссекция или расширенная лимфодиссекция

Чаще всего является этапом выполнения стандартных резекций прямой кишки по поводу рака, описанных выше. Включает три вида лимфодиссекций:

• Парааортальная, при которой удаляются лимфатические узлы, расположенные рядом с аортой, у места, где берет свое начало основная артерия, питающая прямую кишку, и вокруг которой расположены последние лимфатические узлы, которые могут быть поражены метастазами. В запущенных стадиях она может быть дополнена аорто-кавальной и паравертебральной лимфодиссекциями.
• Латеральная лимфодиссекция – выполняется при наличии данных МРТ о поражении латеральной группы лимфатических узлов малого таза. Более характерно для низко расположенных раков прямой кишки. Пионером и пропогандистом использования обоих видов лимфодиссекций в России является проф. П.В. Царьков, продемонстрировавший их безопасность и высокую онкологическую эффективность по сравнению с трабиционно используемыми видами лечения.
• Паховая лимфодиссекция (операция Дюкена) – используется при наличии пораженных метастазами лимфалических узлов паховой области. Заключается в удалении этой группы лимфоузлов вокруг бедренных сосудов из отдельных разрезов в паховых областях.

Комбинированные операции с резекцией вовлеченных в опухолевый процесс органов

В том случае, когда опухоль близко подходит к какому-либо органу малого таза или брюшной полости или прорастает в него, для обеспечения радикального ее удаления необходимо выполнять их одновременные резекции. Спереди от прямой кишки это могут быть влагалище, матка, яичники у женщин и предстательная железа, смененные пузырьки и мочевой пузырь с мочеточниками и уретрой у мужчин. Максимальный объем оперативного вмешательства в такой ситуации обозначается как Эвисцерация таза или удаление органов таза. Более часто используются резекции указанных органов. Следует отметить, что выполнение таких операций сопряжено с более высоким риском развития послеоперационных осложнений и более длительного периода послеоперационного восстановления.

Удаление отделенных метастазов рака прямой кишки

В тех ситуациях, когда до операции выявляются отдаленные метастазы (в печени, легких, селезенке, почках, по брюшине) может быть выполнено одномоментное вмешательство на прямой кишке и органе, несущем метастаз. Следует сказать, что это решение всегда принимается индивидуально и подлежит тщательному обсуждению с больным для понимания возникающих преимуществ и недостатков такого рода подхода к лечению рака 4 стадии.

Люди с раком прямой кишки, ассоциированных с болезнью Крона, язвенным колитом или генетическая предрасположенность к колоректального рака, как правило, необходима операция, которая является более обширной, чем описанные здесь. Химиотерапия тоже нужно до или после операции.

Перитонеумэктомия с гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия

Это этап хирургического вмешательства при 4 стадии рака прямой кишки, когда метастазы опухоли распространяются по поверхности брюшины, которая покрывает как стенки брюшной полости, так и все органы в ней расположенные. Удаление участков брюшины, пораженных раковыми клетками, направлено на удаление очагов, которые видимы хирургу. Раствором химиопрепарата (Митомицин) нагретым до 40°C, который с помощью специальной аппаратуры либо распыляют под давлением в брюшной полости, либо заставляют циркулировать в ней на протяжении 2-х часов, воздействуют на клетки, которые остаются на поверхности брюшины, но невидимы глазу хирурга или не могут быть удалены в силу объективных причин.

После операции

В зависимости от тяжести оперативного вмешательства и общего состояния вашего здоровья пребывание в палате интенсивной терапии продолжается от нескольких часов до нескольких дней.

Особого внимания в этот период требуют пациенты старческой возрастной группы (старше 75 лет) и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (инфаркт миокарда или инсульт в прошлом и т.п.). Участие родственников на данном этапе для таких людей становится критически важным и крайне полезным.

Обычный срок пребывания пациента в стационаре колеблется от 5-7 дней (после эндоскопических или роботических операций) до 10-12 дней после традиционных вмешательств. На протяжении этого периода оперирующий хирург, врач и медсестры посоветуют вам, как правильно питаться, принимать медикаменты и проводить процедуры, определят оптимальный режим физических нагрузок.

Как правило, прием жидкостей или пищи начинается в конце первого дня или на следующий день после операции и одновременно начинается постепенно возрастающая физическая активность. Такой подход позволит предупредить целый ряд осложнений в послеоперационном периоде и снизить отрицательные последствия оперативного вмешательства.

После выписки вы можете продолжить наблюдение и лечение как с участием врачей клиники, так и с участием врачей поликлиники по месту жительства.

Согласно большинству мировых национальных и общеевропейских рекомендаций, стандартом лечения рака прямой кишки 3 стадии является сочетание химиотерапии и лучевой (химиолучевой терапии),проводимой до хирургической операции. При этом подчеркивается, что данный подход предпочтительнее использовать при раках, имеющих высокую вероятность возникнуть повторно в месте, где находилась удаленная опухоль. Целый ряд исследований, проведенных в Европе в конце 90-х и начале 00-х годов, а также появление в арсенале диагностических методов магнитно-резонансной томографии (МРТ) высокого разрешения, позволили прийти к заключению, что 3 стадия до операции может быть разделена на опухоли высокого и низкого риска развития местного рецидива. Это позволило в ряде стран северной Европы успешно реализовать селективный подход к проведению химиолучевой терапии на дооперационном этапе, подвергая ей только пациентов с высоким риском местного возврата заболевания. Такой подход позволяет исключить негативные последствия проведения химиолучевой терапии.

Преимущества предоперационной химиолучевой терапии включают в себя:

1. Уничтожение опухолевых клеток и/или снижение их злокачественного потенциала
2. Уменьшение размера опухоли
3. Уменьшение в ряде случаев стадии рака
4. Повышение вероятности выполнения сфинктеросохраняющей или нервосохраняющей операции за счет уменьшения размеров и стадии опухоли
5. Снижение риска местного возврата рака
6. Улучшение качества подготовки к операции за счет восстановления проходимости через зону опухоли при больших образованиях

Нежелательные последствия предоперационной химиолучевой терапии:

1. Общая токсичность, проявляющаяся в виде тошноты, рвоты, плохого самочувствия, изменениях в анализах крови
2. Местные осложнения (проктит, повреждение тонкой кишки, цистит, вагинит, ожоги кожи, образование свищей с соседними органами)
3. Повышение риска внезапной клинической смерти у пациентов старческого возраста или с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями
4. Импотенция у мужчин
5. Нарушения мочеиспускания
6. Боли при половом акте у женщин
7. Повышение риска переломов шейки бедра и костей таза
8. Повышение риска развития рака органов мочеполовой системы
9. Ухудшение функции держания кала
10. Повышение риска тромбозов вен таза и тромбоэмболии легочной артерии

Обычный период между предоперационной химиолучевой терапии и хирургии составляет от 6 недель до 12 недель в зависимости от эффекта проведенного лечения.

Стратегия «наблюдай и жди» после полного исчезновения опухоли в результате проведения химиолучевой терапии.

У ряда людей результатом проведения химиолучевой терапии является полное исчезновение опухоли в просвете кишечника. В случае с высоким расположением опухоли, когда она первоначально располагалась вне зоны сфинктера, рекомендуется выполнение резекции прямой кишки, поскольку на сегодня нет методов обследования, включая МРТ и ПЭТ-КТ, позволяющих полностью исключить поражение прежде всего лимфатических узлов вокруг опухоли и на отдалении от нее. Это неизбежно приведет к возврату заболевания.

В случаях, когда опухоль располагалась и вовлекала в процесс анальный сфинктер, сегодня признается возможным наблюдение опухоли в случае ее полного исчезновения по данным МРТ через 12-16 недель после химиолучевой терапии. Это отличие от предыдущего подхода для более высокорасположенных раков определяется тем, что больным с такой локализацией необходимо выполнять операцию с удалением заднего прохода и формированием стомы на передней брюшной стенке. С учетом желания пациентов сохранить естественный путь опорожнения и вероятностью полного выздоровления из (20-30%) врачебное сообщество допускает в исключительных случаях продолжить тщательное наблюдение за больными (в течение первых 2-3 лет с интервалами 1-3 месяца с частым МРТ и КТ контролем). При этом пациент должен четко осознавать и подписать информированное согласие о том, что повышенный риск продолжения заболевания означает более частое обследование по сравнению с людьми, перенесшими традиционное лечение, а потеря времени на переход к традиционной хирургии может означать потерю контроля за течение заболевания и привести к гибели, которой можно было бы избежать, выполнив операцию в обычные для лечебной тактики рака прямой кишки сроки.

Роль удаления первичной опухоли в лечении рака прямой кишки 4 стадии

Стандартно ведущим методом лечения рака прямой кишки с диагностированными метастазами в другие органы является химиотерапия, которая в большинстве случаев позволяет продлить жизнь и уменьшить тягостные симптомы, связанные с ростом опухоли. Однако в тех ситуациях, когда имеются такие осложнения опухоли, как непроходимость, воспаление в зоне опухоли, образование свищей или кровотечение, целесообразно начинать лечение с ее удаления одним из описанных выше методов. Такой подход позволяет не только предупредить фатальные последствия этих осложнений, но и продлить жизнь, улучшив условия для проведения химиотерапии и ее эффективность.

Последнее обстоятельство и наблюдение за больными, перенесшими удаление первичной опухоли, позволили целому ряду ведущих мировых центров, в том числе и Клинике Колопроктологии и Малоинвазивной Хирургии, реализовать концепцию предпочтительного и радикального удаления опухоли прямой кишки при метастатическом колоректальном раке. Результаты, полученные в ходе наблюдения за оперированными больными, получавшими впоследствии современную химиотерапию, показали, что операция сама по себе позволяет больным дополнительно прожить еще год без тягостных проявлений прогрессии первичного опухолевого очага. При этом у ряда пациентов после проведения химиотерапии появляется возможность удаления метастатических очагов, что может привести к выздоровлению 20-30% людей.

Химиотерапия при раке прямой кишки

Химиотерапия является средством лекарственного воздействия на опухолевый процесс. Принцип ее действия основан на способности целого ряда химиопрепаратов уничтожать раковые клетки, обладающие способностью к более быстрому делению, чем здоровые клетки организма. Лекарства воздействую на клетки, находящиеся в фазе активного деления и убивают их. Следует понимать, что опухолевые клетки крайне разнородны и поразному отвечают на химиотерапевтические препараты. Вот почему случаев излечения после применения только химиотерапии при раке прямой кишки нет, и она должна быть использована в совокупности с хирургическим или лучевым лечением, усиливая эффект последних.

Кроме использования химиотерапии в качестве средства усиливающего эффективность лучевой терапии опухоли, она может также применяться в послеоперационном периоде у больных с высоким риском появления отделенных метастазов, у которых выявлены поражение лимфатических узлов, опухолевые депозиты, лимфоваскулярная инвазия, прорастание в соседние органы или ткани.

Также обязательным (при отсутствии противопоказаний) является использование химиолечения у больных 4 стадией рака.

Для проведения химиотерапии сегодня доступен целый ряд химиопрепаратов и наилучшим выбором является их различные сочетания, поскольку они по-разному воздействуют на раковые клетки. По разным оценкам проведение химиотерапии у больных 3 стадии заболевания, перенесших радикальное удаление опухоли, позволяет снизить риск возврата заболевания на 3 – 10% по сравнению с людьми, которым в дополнение к операции не проводилось такого лечения.

Перед назначением химиотерапии необходимо учитывать риски побочных эффектов, которые она в себе несет. Некоторые из них имею обратимый и не выраженный характер и могут быть вылечены, в то время как другие могут привести к серьезным последствиям и даже повлечь за собой гибель. Поэтому назначение химиотерапии всегда остается прерогативой команды врачей, которая занимается вашим лечением.

Кроме химиопрепаратов в арсенале лечения рака прямой кишки в последние годы появились специальные биологические препараты, которые воздействуют на различные факторы роста опухолевых клеток, блокируя их, но не убивая саму клетку. Совместное использование таких лекарств, получивших название таргетные препараты, с химиопрепаратами позволяет более эффективно воздействовать на опухолевые клетки метастатических очагов, особенно печеночные метастазы.

Поддерживающая (паллиативная) помощь

Следует признать, что из-за поздней обращаемости или в результате неэффективности проводимого лечения в целом ряде случаев отсутствует реальная возможность предпринять попытка радикального воздействия на опухоль. Отсутствие возможности излечить заболевание не означает, что больному нельзя помочь. В данных ситуациях человеку оказывается паллиативная помощь, которая направлена на облегчение болей и других серьезных и порой угрожающих жизни симптомов болезни. Специалисты паллиативной помощи призваны работать как с самим пациентом, так и с его семьей и другими врачами, чтобы обеспечить дополнительный уровень поддержки.

Примером паллиативной помощи может быть хирургическое вмешательство по формированию стомы, чтобы ликвидировать непроходимость, вызванную сужением кишки в зоне опухоли, или отвести каловую струю от места образования свища между прямой кишкой и мочевым пузырем.

Паллиативный уход предоставляется группой врачей, медсестер и других специально обученных специалистов, которые объединяются в отделения паллиативной помощи или хосписы и призваны улучшить качество жизни людей страдающих раком и их семей.

1. Рак прямой кишки, возможно как никакое другое заболевание, требует участия в нем многих специалистов как одновременно, так и последовательно, принимая эстафету один от другого. В клинической практике это получило название мультидисциплинарный подход. Чтобы правильно выбрать и провести все этапы лечения в Вашем лечении должны принимать участие следующие специалисты:
2. Хирург, обладающий опытом лечения рака прямой кишки
3. Специалист лучевой диагностики, владеющий современными методами выполнения МРТ малого таза и КТ органов брюшной полости и грудной клетки
4. Анестезиолог, имеющий опыт ежедневной практики проведения различных анестезий, в том числе у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пациентов с травматичными вмешательствами большого объема
5. Лучевой терапевт, обладающий опытом проведения лучевой терапии при раке прямой кишки
6. Химиотерапевт, владеющий современными протоколами лечения рака прямой кишки, в том числе с использованием таргетных препаратов
7. Терапевт, имеющий опыт ведения больных до и после операций по поводу рака прямой кишки
8. Патоморфолог, владеющий опытом исследования резецированной прямой кишки в соответствии с международными протоколами
9. Специалист по проведению эндоскопических исследований, владеющий всем арсеналом средств малоинвазивных полипэктомий, включая подслизистые резекции и паллиативные стентирования опухолевых стенозов
10. Стоматерапевт – медицинская сестра, специализирующаяся на уходе за стомами на передней брюшной стенке

Перечисленная группа врачей на постоянной основе (еженедельно) обсуждает все важнейшие этапы вашего лечения. Важным фактором успеха лечения является высокая квалификация каждого участника, обладание определенным опытом работы в прошлом и способность к высокой степени взаимодействия внутри этой группы. Только эти факторы помогут правильно, без субъективных предпочтений каждого из участников команды предложить вам для обсуждения все самые современные методы лечения и помочь вам и вашим родным принять верное решение о пути лечения заболевания. Этот выбор должен быть основан на точном понимании особенностей течения вашего заболевания, включая данные о стадии рака, его биологических и генетических особенностях персонализируя лечебную тактику и программу последующего наблюдения.

Кроме перечисленных специалистов в ситуациях, когда опухоль прорастает в соседние органы или ткани, могут быть привлечены уролог, гинеколог, сосудистый хирург, вертеброг (специалист по операциям на позвоночнике), гепато-билиарный хирург, нейрохирург, торакальный хирург, эндокринолог, психиатр, психолог, кардиолог, эндокринолог, гастроэнтрологи т.д.

Рак прямой кишки относится к категории раков с относительно благоприятным течением. Это означает, что большинство заболевших имеют шанс навсегда избавиться от болезни, хотя порой лечение будет достаточно продолжительным и нелегким. Несмотря на то, что после получения результатов морфологичесого анлиза и других исследований врач в целом может описать возможные варианты развития событий, следует признать, что точное составление индивидуального прогноза на сегодняшний день невозможно. Это значит, в течение как минимум ближайшего времени вам предстоит жить в состоянии неопределенности относительно своей дальнейшей судьбы, лучшим лекарством от которой будет время, прожитое вне заболевания и постепенное обретение уверенности в благоприятном исходе. Всегда помните, что это состояние присуще любому человеку, прошедшему лечение по поводу рака.

Следует также признать, что, несмотря на проводимое лечение, у части заболевших не удается полностью излечить рак прямой кишки. В этой ситуации часто приходится прибегать к проведению химио- или лучевой терапии, чтобы попытаться взять под контроль течение заболевания. Такое лечение может быть трудным и потребует концентрации всех ваших сил. Кроме физических сил, вам будет необходимо научиться жить со своей болезнью, что является трудной задачей. И здесь вам потребуется не только помощь специалистов медиков, но и поддержка окружающих вас близких людей.

Уже в стационаре и конечно сразу после выписки вам необходимо шаг за шагом предпринимать усилия для того, чтобы возвратиться к привычным для себя вещам. Иногда этого удается достичь в полной мере, хотя нередко после лечения рака прямой кишки приходится сталкиваться с необходимостью изменений в части своих привычек и предпочтений.

Обязательно обратитесь к лечащему врачу перед тем как покинете стационар, для того чтобы детально обсудить план действий в ближайшей и отдаленной перспективе. Этот план должен обязательно включать в себя график ваших дальнейших визитов к врачу и обследования, чтобы уловить едва заметные признаки продолжения болезни, побочные эффекты лечения или появление других заболеваний, которые могут существенно ухудшить состояние здоровья. Следует сразу сказать, что если вы закончили лечение по поводу рака прямой кишки, то следующие несколько лет вы должны находится под бдительным наблюдением врача и лучше, если это будет врач проводивший лечение. В течение первых двух лет после окончания лечения частота визитов оставляет от 3 до 6 месяцев. В последующем встречи с врачом могут носить ежегодный характер.

К обязательным процедурам можно отнести осмотр врача и обсуждение с ним появившихся изменений в состоянии, исследование им прямой кишки, исследование крови на онкомаркеры, колоноскопию, МРТ таза и компьютерную томографию брюшной полости и грудной клетки. При невозможности регулярного выполнения последних двух исследований они могут быть заменены ультразвуковым исследованием брюшной полости и рентгенографией грудной клетки.

Анализы крови на онкомаркеры

Карциноэмбриональный антиген (РЭА) — это определение опухолевого маркера, который может быть найден в крови некоторых людей с раком прямой кишки. Изучение уровня этого маркера начинается еще до начала лечения и продолжается после операции с интервалами от 1 до 3 месяцев. Если его уровень повышен до начала лечения, а затем снижается до нормального после операции, он должен быть проверен с особой тщательностью. Медленное или стремительное повышение уровня маркера по сравнению с предыдущими показателями, как правило, свидетельствует о возврате заболевания, признаки которого с помощью других методов могут быть еще не уловимы. Следует сказать, что у ряда людей возврат заболевания может быть выявлен с нормальными значениями РЭА.

Внимание

Всегда сохраняйте копии выписок и заключений исследований, которые проходите. В случае, если вы столкнетесь с необходимостью визита к врачу ранее не знакомому с историй вашей болезни, именно медицинские документы помогут специалисту быстрее и точнее определиться с тем, какие действия ему необходимо предпринять, чтобы помочь Вам.

Вопросы, которые необходимо задать лечащему врачу при выписке

1. Каковы размеры опухоли и ее стадия?
2. Возможен ли прогноз, насколько быстро растет моя опухоль и каков ее потенциал к поражению других органов?
3. Нужно ли мне провести дополнительное генетические или молекулярное обследование для установления агрессивности опухоли или чувствительности к разным группам химиопрепаратов?
4. Каковы мои шансы на выздоровление?
5. Есть ли риск возврата заболевания по окончании лечения?
6. Как долго будет проходить период восстановления по окончании лечения?
7. Подтверждает ли заключение патоморфолога, что удалось радикально удалить опухоль?
8. Были ли признаки перфорации опухоли или непроходимости во время операции?
9. Как я могу получить выписку, копию анализов, обследований и патоморфологическое заключение?
10. Были ли признаки прорастания опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды?
11. Нуждаюсь ли я в проведении химио- или лучевой терапии?
12. Если мне необходима дополнительная химиолучеваятерапия, что ждет меня в период ее проведения и в более поздние сроки?
13. Есть ли данные обследования, которые свидетельствуют о наличии у меня метастазов или подозревают их присутствие?
14. Нуждаюсь ли я в наблюдении и обследовании в течение последующей после лечения периода жизни?
15. Как часто я должен проходить обследование?
16. Какие исследования и анализы являются обязательными?
17. Что я могу сделать, чтобы снизить риск возврата рака прямой кишки или развитие рака другой локализации?

Несмотря на то, что данная информация содержится в выписке, лабораторных анализах и заключениях различных методов обследования, наиболее важным из которых является патоморфологическое заключение, вам необходимо детальное обсуждение всей этой информации со своим лечащим врачом и хирургом. Попытайтесь узнать до этой встречи как можно больше информации о значении каждого из вышеобозначеннных вопросов. Это сделает вашу беседу максимально эффективной.

Невидимая смерть в Советском Союзе. Глава из новой книги антрополога Сергея Мохова

Будучи социальным государством де-юре, де-факто СССР не заботился о многих категориях своих граждан, в том числе об умирающих. Октябрьская революция уничтожила церковную инфраструктуру вместе с монашескими богадельнями и институтом сестер милосердия. Поначалу они перешли под надзор международного Красного креста, но потом в руководстве Союза решили, что это слишком буржуазная организация, и создали собственный аналог — Центрокрест. В 1920 году Народный комиссариат здравоохранения СССР издал циркуляр N 1026, согласно которому сестры милосердия стали именоваться просто «сестры». Милосердие, как и благотворительность, признавалось буржуазным пережитком, которому не должно быть места в советском обществе. 

Тезис обосновывался двумя предположениями. С одной стороны, все социальные проблемы рассматривались как результат неравенства буржуазного общества, который будет изжит при коммунизме. С другой стороны, ресурсная помощь одного частного лица другим (само явление меценатства) рассматривалась как акт доминирования и поддержания классового неравенства. В советском словаре иностранных слов «филантропия» определялась как «помощь и покровительство нуждающимся в буржуазном обществе», а следом уточнялось: «Филантропия сама по себе оскорбительна для человеческого достоинства». Максим Горький в письме в редакцию журнала «Будущая Сибирь» придерживается схожих мыслей: «Малым делом считалась — и считается — филантропия, кормление бедных крошками со стола богатых». 

Специализированной помощи умирающим, в том числе онкологическим больным, в СССР не оказывали. При городских больницах существовали «раковые корпуса», но пациентам в терминальной стадии оказывали только симптоматическую помощь — их обезболивали, лечили от последствий болезни вроде диареи. Жизнь внутри такого учреждения описывалась в романе Александра Солженицына «Раковый корпус». Автор показал механизмы «замалчивания болезни», когда одних выписывали якобы «с улучшениями», а других оставляли умирать в неведении. 

Советская медицинская этика, деонтология, по сути была набором инструкций для медицинского персонала. Честное обсуждение диагноза с пациентом в эти инструкции не входило. Согласно представлениям идеологов советской медицины, сам факт сообщения смертельного диагноза способен нанести психологическую травму пациенту, что в итоге может иметь тяжелые социальные последствия: «Несмотря на пропаганду излечимости, слово «рак» действует угнетающе. А все, что может оказать негативное действие на пациента, сообщать нельзя». Врачу предписывалось «приготовиться играть роль без выходных и антрактов», чтобы оставить больного «в неведении того, что ему предстоит, и главное, что ему угрожает». Советские учебники по деонтологии содержали и прикладные советы, как обманывать пациентов: «Периодически необходима смена лекарств, вариантов их прописей, путей введения. Врач не может сказать больному, что все лечебные средства исчерпаны и добавить больше нечего». Больных советовали запутывать: например, специально обращать их внимание на неважные признаки болезни вроде цвета ладоней, размера ногтей, высыпания и так далее, чтобы отвлечь от действительно значимых проявлений: «Взаимоотношения онкологической патронажной сестры с больными имеют много специфического. Довлеет необходимость маскировки диагноза, заставляющая медицинскую сестру быть всегда начеку, в состоянии самоконтроля, не сказать лишнего и не забыть сказанное ранее». Подобный деонтологический подход в целом не позволял проблематизировать умирание и умирающих — для государства их просто не существовало. 

Советские идеологи подчеркивали, что общество в СССР принципиально отличается от западного: коллективное в стране всегда было превыше частного, а субъектность человека реконструировалась через труд, а не через потребление. 

Полноценным признавался лишь тот гражданин, который мог что-либо производить, именно поэтому советская медицина так рьяно выступала за трудотерапию, а одним из критериев тяжести болезни являлось ожидаемое время возврата пациента к работе. Умирающий больной, не способный к производству и требующий постоянного ухода, в эту картину мира не вписывался. Советское общество в целом стремилось изолировать «других», к которым относились не только терминальные больные, но и инвалиды. По этой причине в советском спорте не было паралимпийцев, а дома призрения строились вдали от больших городов. 

В советском взгляде на человека и на его тело персональная боль не концептуализировалась как проблема. Скорее наоборот: советский человек должен был страдать, испытывая повседневные тяготы существования во имя будущих великих свершений. Например, знаменитый физиолог Григорий Кассиль написал книгу «Наука о боли» (1975), где наряду с жестокими описаниями опытов над животными приводятся описания героических подвигов советских солдат и ветеранов труда, которые, «побеждая» свою телесность (боль), совершали великие дела. Героизм и страдание становились константами советского взгляда на предназначение человека, а жалоба на физическое недомогание воспринималась как что-то постыдное. Врачи выписывали умирающим и тяжелобольным обезболивающие средства, но скорее как симптоматическое лечение — у этой практики не было гуманизирующего смысла. 

Общественные движения в СССР возникали, в основном, «сверху», поэтому ни о каких низовых хосписных инициативах, подобных западным, речи не шло. В стране существовала государственная программа волонтеров и добровольцев, но цели ее участников, как правило, были связаны с крупными проектами: например, со всесоюзными стройками вроде Байкало-Амурской магистрали или патриотической работой. Общественно-политические движения, требующие каких-либо изменений в законодательстве или управлении страной, возникали исключительно на базе диссидентского движения. Но советское диссидентство предполагало глубокий личностный нонконформизм и политическую оппозиционность, и участники этого движения едва ли могли развернуть борьбу за организацию системы паллиативной помощи. 

Практики ухода за умирающими постепенно начинают формироваться в СССР к концу 1960-х годов. Из дневниковых воспоминаний граждан мы узнаем о существовании онкологических патронажных служб: например, в рамках Красного Креста РСФСР или одноименной патронажной сестринской службы. Предполагалось, что такие сестры следят за тем, как больной соблюдает режим, а еще собирают информацию для врачей и будущих исследований. Вопросами гигиены, уходом и психологической поддержкой они практически не занимались. В целом, болезнь и смерть по-прежнему оказывалась частью интимной жизни советского человека, и все проблемы неизлечимых больных решались внутри семьи. 

Социальная политика СССР не предполагала появления специализированного и профессионального ухода за умирающими. Поэтому хосписное движение в стране появилось только в постсоветский период. Современной России пришлось выстраивать систему паллиативной помощи с нуля усилиями иностранных волонтеров — в том числе британского активиста с русскими корнями Виктора Зорза, который в 1996 году открыл первые хосписы в Москве и Санкт-Петербурге. Этим начинаниям потребовалось почти 25 лет, чтобы принести первые заметные плоды: всплеск российского хосписного движения случился после провала уличных протестов в 2011 году и ухода большей части активистов в благотворительность. 

Книга Сергея Мохова «История смерти. Как мы боремся и принимаем» продается в киоске Bookmate.

Что такое активное умирание? | Харбор Лайт Хоспис

Перспектива потерять любимого человека очень трудна. Когда пациент находится на последней стадии неизлечимой болезни, его семьи могут задаться вопросом о признаках активного умирания, чтобы полностью подготовиться. Многие люди обращаются в хоспис в это время, чтобы улучшить состояние пациента и оказать поддержку своим семьям.

Что такое активное умирание?

Последняя фаза процесса умирания известна как активное умирания.Это следует за ранней и средней стадиями умирания и знаменует собой завершение жизни человека.

Как долго длится активная фаза умирания?

Предактивная стадия умирания может длиться около трех недель, но в целом активная стадия длится всего около трех дней.

У активно умирающих пациентов обычно проявляются многие симптомы, указывающие на приближение смерти. Они могут не реагировать, и их кровяное давление обычно значительно падает.

Как предсказать активную смерть?

Трудно предсказать активную смерть, если не смотреть на симптомы, которые у многих пациентов проявляются на этой стадии.Однако важно понимать, что у пациента могут быть не все признаки активного умирания. С другой стороны, некоторые пациенты могут заявить, что умирают. Их положение может стать более жестким, и могут появиться другие симптомы, характерные для их неизлечимой болезни.

Каковы симптомы активного умирания?

Ниже приводится список некоторых симптомов, которые человек может испытывать во время активной стадии умирания. Однако важно иметь в виду, что опыт каждого человека будет разным, и не все пациенты будут испытывать все эти симптомы.Этот список может использоваться, чтобы помочь лицам, осуществляющим уход, распознать признаки активного умирания, но он не заменяет медицинский совет.

• Артериальное давление пациента может значительно упасть.
• Пациент может находиться в коме или полукоме, и его невозможно разбудить.
• Пациент может испытывать галлюцинации, возбуждение и бред.
• У пациента может скопиться жидкость в легких, что может привести к необычным булькающим звукам.
• Паттерны дыхания пациента могут быть нерегулярными, и они могут испытывать длительные паузы в дыхании.
• Кожа пациента может изменить цвет, а его конечности могут быть холодными на ощупь.
• Моча пациента может обесцветиться, или у него может наблюдаться уменьшение количества мочи или недержание мочи и кишечника.

Как вы можете помочь кому-то в фазе активного умирания?

Есть много способов помочь тем, кто находится в активной фазе умирания, даже если они, кажется, не знают о вашем присутствии. Всегда рекомендуется разговаривать с ними ободряюще и сохранять спокойствие, и вы можете мягко прикоснуться к пациенту, если он обычно любит, когда к нему прикасаются.

Если пациент беспокоен, могут помочь лекарства. Имейте в виду, что пациенты, которые кажутся безразличными, все еще могут вас слышать, поэтому важно всегда говорить уважительно и позитивно.

Если пациент страдает недержанием мочи, вы можете снабдить его подкладками для нижней части тела или подгузниками. Обязательно замените им подушечки или подгузники, когда они станут грязными.

Когда дыхание пациента становится нерегулярным, подумайте о том, чтобы приподнять изголовье кровати, чтобы разместить его в более удобном положении.Если это невозможно, используйте подушки, чтобы приподнять им голову. Некоторых пациентов, возможно, придется перевернуть на бок.

Когда следует обращаться в хоспис?

Многие поставщики хосписов говорят, что если вы сомневаетесь, пора ли звонить в хоспис, велика вероятность, что ваш близкий уже имеет право на этот дополнительный уровень специализированной поддержки. Даже если они еще не соответствуют критериям, всегда полезно собрать информацию и подготовиться к тому, когда придет время.

Хотя многие семьи ждут, чтобы позвонить в хоспис, пока пациент явно не доживет до последних дней или недель жизни, пациенты часто могут начать получать помощь, предлагаемую хосписом, намного раньше.Специализированный уход, медицинское оборудование и расходные материалы, связанные с неизлечимой болезнью близкого человека, могут существенно повлиять на его уровень комфорта на последнем этапе жизни. Кроме того, он может оказать ценную поддержку семьям и опекунам в это очень трудное время.

Если вы заметили изменения в умственных способностях любимого человека, прогрессирующую потерю веса, учащение падений, инфекций, частые посещения больницы или отделения неотложной помощи или снижение способности любимого человека выполнять повседневные задачи, такие как одевание, ходьба, воспользовавшись туалетом или приняв пищу, пора связаться с хосписом.

Чтобы получить доступ к хоспису, пациенту должен быть поставлен диагноз неизлечимого заболевания врачом, и ему должно быть оставлено менее шести месяцев жизни, если болезнь пойдет своим путем. Если пациент живет дольше шести месяцев, он может продолжать получать помощь в хосписе, если врач повторно подтвердит, что он соответствует критериям. Его можно прекратить в любое время и возобновить позже.

Работа с хосписом Harbor Light

Если вы считаете, что ваш близкий может быть готов к дополнительному уровню поддержки и комфорта, предлагаемому хосписом, свяжитесь с хосписом Harbour Light, чтобы узнать, чем они могут помочь.

Изменения основных показателей жизнедеятельности в конце жизни у пациентов, не страдающих раком: ретроспективное исследование — Хосой

Введение

Уход в конце жизни, особенно в течение 3 дней после смерти, важен для пациентов и их семей (1,2). Результаты общенационального опроса семей умерших и неизлечимых онкологических больных в отделениях паллиативной помощи в Японии показали, что более 90% членов семей хотели присутствовать в момент смерти (3). Кроме того, предыдущие исследования показали, что уход в фазе смерти может повлиять на психологический прогноз семей погибших (4,5).Медицинские работники должны принять множество важных решений для пациентов и их семей в последние дни жизни, включая прекращение инвазивных методов лечения и своевременное информирование членов семьи и близких друзей (6,7).

Детальное понимание клинического течения нераковых пациентов в фазе смерти имеет решающее значение для оказания соответствующей помощи в последние дни жизни (7). В последние три дня жизни онкологических больных возникает ряд симптомов, признаков и изменений жизненно важных функций (8), на основании которых были разработаны многие прогностические модели (9,10).Регулярные измерения показателей жизненно важных функций проводятся в повседневных клинических условиях, и в предыдущих исследованиях сообщалось об изменениях этих показателей у онкологических больных непосредственно перед смертью (11-15). Хотя пациенты, не страдающие раком, в последние дни жизни имеют такое же клиническое течение, что и пациенты с запущенным раком, в настоящее время нет информации об изменениях жизненно важных показателей у пациентов, не страдающих раком, перед смертью. Если аналогичные изменения показателей жизнедеятельности в последние дни жизни происходят у пациентов, не страдающих раком, и пациентов с неизлечимым раком, те же индикаторы прогноза, которые используются для пациентов с раком в фазе смерти, могут применяться к пациентам, не страдающим раком.

Таким образом, настоящее исследование было проведено для выяснения изменений жизненно важных показателей перед угрозой смерти у пациентов, не страдающих раком, и проводилось в соответствии с контрольным списком отчетов STROBE (доступен по адресу http://dx.doi.org/10.21037/apm- 20-1054) (14-16).

---

Метод

Дизайн исследования и участники

Настоящее исследование включало вторичный анализ ретроспективного исследования, проведенного для изучения продолжительности жизни после заметного снижения перорального приема нераковыми пациентами в фазе смерти (17).Основное ретроспективное исследование представляло собой обзор медицинских карт пациентов, не страдающих онкологическими заболеваниями, поступивших в отделение общей медицины больницы Камису Сайсейкай, Ибараки, Япония. Эта больница является региональной центральной больницей в медицинском районе, обслуживающей около 250 000 человек, и госпитализированные пациенты в основном тяжело болеют из-за различных заболеваний. Мы включили пациентов старше 20 лет, умерших в период с апреля 2017 года по апрель 2018 года. Пациенты с диагнозом рака, получавшие энтеральное или парентеральное питание или те, кто находился на искусственной вентиляции легких во время госпитализации, были исключены.Пациенты, умершие в течение трех дней после госпитализации, также были исключены, поскольку они не соответствовали цели настоящего исследования. От необходимости получения информированного согласия членов семьи отказались от институционального наблюдательного совета больницы Камису Сайсейкай, поскольку это исследование включало только ретроспективный обзор карты. Информация о содержании исследования была представлена ​​на доске объявлений в больнице до его начала. Настоящее исследование было проведено с одобрения Институционального наблюдательного совета больницы Камису Сайсейкай (No.18-0001), а все процедуры выполнялись в соответствии с Хельсинкской декларацией (в редакции 2013 г.). От необходимости получения информированного согласия членов семьи отказались от институционального наблюдательного совета больницы Камису Сайсейкай, поскольку это исследование включало только ретроспективный обзор карты. Информация о содержании исследования была представлена ​​на доске объявлений в больнице до его начала. Результаты исследования не повлияют на дальнейшее ведение пациентов.

Сбор данных

Исходные характеристики возраста, пола, диагноза при поступлении и наличия сопутствующих заболеваний, классифицированных по индексу сопутствующей патологии Чарлсона (CCI) (18), регистрировались для всех исследуемых пациентов.Жизненно важные показатели собирались из медицинских записей за семь дней до даты смерти и включали систолическое и диастолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, температуру тела и сатурацию кислорода (пациенты получали дополнительный кислород в зависимости от их состояния), которые обычно документировались. в этой больнице. Жизненно важные показатели измерялись не реже двух раз в день, а данные собирались примерно в 9:00 и 21:00. использовались в анализах.

Статистический анализ

Описательная статистика использовалась для обобщения исходных характеристик.Среднее значение каждого показателя жизнедеятельности примерно каждые 12 часов до смерти было нанесено на график, чтобы показать изменения, произошедшие за последние семь дней. Данные были разделены на два периода: от дня -7 до дня -4 и от дня -3 до смерти. Мы использовали линейную смешанную модель в двух периодах, со временем как фиксированным эффектом и пациентом как случайным эффектом, и выполнили t -тесты, чтобы оценить, существенно ли отличается градиент линии по временной переменной от нуля. Данные были подвергнуты статистическому анализу с использованием SPSS, версия 25 (IBM Japan, Ltd., Токио, Япония), а значение вероятности (P) <0,05 считалось значимым.

---

Результаты

Восемьдесят два пациента умерли за период исследования. Тридцать пять пациентов, которые не соответствовали критериям включения, были исключены, и, таким образом, 47 пациентов были в конечном итоге проанализированы ( Рисунок 1, ). Средний возраст составлял 81,0 года, 52,1% составляли мужчины. Наиболее частым заболеванием при поступлении были респираторные заболевания ( Таблица 1, ). Таблица 2 суммирует абсолютные значения показателей жизнедеятельности в каждой точке данных. Количество точек данных в каждый момент времени различалось, поскольку продолжительность пребывания в больнице варьировалась между пациентами. Никаких значительных изменений жизненно важных функций не наблюдалось с -7 по -3 день. Напротив, было отмечено значительное снижение систолического артериального давления (P <0,001), диастолического артериального давления (P <0,001) и сатурации кислорода (P = 0,001) в период с -3 дня до смерти (, рис. 2, ).

Рисунок 1 Блок-схема дизайна исследования.Пациенты, которые умерли в течение трех дней, у которых был диагностирован рак, получали искусственное питание или находились на искусственной вентиляции легких, были исключены.

Таблица 1 Демографические и клинические характеристики субъектов исследования
Полная таблица Таблица 2 Абсолютные значения показателей жизнедеятельности в каждой точке данных
Полная таблица

Рисунок 2 Изменения показателей жизненно важных функций в последние семь дней жизни.(A) Систолическое артериальное давление: значительное снижение наблюдалось от -3 дня до смерти. (B) Диастолическое артериальное давление: значительное снижение было отмечено от -3 дня до смерти. (C) Частота сердечных сокращений: за последние семь дней жизни не было обнаружено значительных изменений. (D) Температура тела: в последние семь дней жизни не наблюдалось значительных изменений. (E) Насыщение кислородом: значительное снижение наблюдалось от -3 дня до смерти.

---

Обсуждение

Настоящие результаты показали, что кровяное давление и сатурация кислорода значительно снизились от -3 дня до смерти, в то время как никаких значительных изменений в жизненно важных функциях не наблюдалось с -7 дня до дня -3.

Подобные изменения показателей жизнедеятельности могут происходить в последние дни жизни между онкологическими и здоровыми пациентами. Hwang et al. исследовал изменения показателей жизнедеятельности за последние 2 дня перед смертью у пациентов с неизлечимым раком и сообщил о значительном снижении артериального давления и сатурации кислорода (7). Bruera et al. также обнаружил значительное снижение артериального давления и насыщения кислородом за три дня до смерти у пациентов с неизлечимым раком (15).Следовательно, аналогичные изменения могут произойти в жизненно важных функциях перед неминуемой смертью, независимо от заболевания, и методы, используемые для прогнозирования неминуемой смерти у онкологических больных, могут быть применимы к пациентам, не страдающим онкологическими заболеваниями. Hui et al. исследовал физические признаки и симптомы в последние дни жизни у онкологических больных, и на основе полученных результатов была разработана диагностическая модель для прогнозирования неминуемой смерти (9,10,19). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить, можно ли применять этот прогностический инструмент для определения приближающейся смерти к пациентам, не страдающим онкологическими заболеваниями.

У настоящего исследования было несколько ограничений, которые необходимо устранить. Это было одноцентровое исследование с небольшой выборкой. Мы использовали тест Шапиро-Уилка, чтобы подтвердить нормальное распределение каждого показателя жизненно важных функций, и подтвердили, что распределение показателей жизнедеятельности в целом было нормальным. Однако это не является фатальной проблемой для исследовательского исследования. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить, похожи ли изменения, наблюдаемые в жизненно важных функциях в фазе умирания, в других условиях с большой выборкой.Кроме того, участники настоящего исследования были тяжело больны, и многие из них получали лекарства, которые могли повлиять на их жизненно важные показатели и время выживания, включая инфузионную терапию, антипсихотические препараты, антиаритмические препараты и стероиды. Поскольку настоящее исследование проводилось в больнице общей неотложной помощи в Японии, полученные результаты отражали реальные клинические условия.

---

Выводы

У пациентов, не страдающих раком, как и у пациентов с неизлечимым раком, наблюдалось значительное снижение артериального давления и насыщения кислородом от -3 дня до смерти, тогда как никаких значительных изменений не было отмечено с -7 дня до дня -3.Эти изменения артериального давления и насыщения кислородом могут служить индикаторами прогноза в течение трех дней после смерти. Необходимы дальнейшие исследования клинических признаков и их диагностических характеристик неминуемой смерти у пациентов, не страдающих раком.

---

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить каждого из следующих участников: Казуши Маруо, доктор философии (кафедра биостатистики, медицинский факультет, Университет Цукуба), Микия Сато, доктор медицины, доктор философии (Центр исследований и развития медицинских услуг, Университет Цукуба), Риохей Гото, доктор философии (Отделение первичной медико-санитарной помощи и медицинского образования, медицинский факультет Университета Цукуба), Минору Эбихара, доктор медицины (больница Камису Сайсейкай), и Хироки Такахаши, доктор медицины (больница Камису Сайсейкай).

Финансирование : Нет.

---

Контрольный список отчетов : Авторы заполнили контрольный список отчетов STROBE (доступен по адресу http://dx.doi.org/10.21037/apm-20-1054)

Заявление о совместном использовании данных : Доступно по адресу http: // dx .doi.org / 10.21037 / apm-20-1054

Файл экспертной оценки : доступен по адресу http://dx.doi.org/10.21037/apm-20-1054

Конфликты интересов : Все авторы имеют заполнила единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна по адресу http: // dx.doi.org/10.21037/apm-20-1054). Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Этическое заявление : Авторы несут ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, должным образом исследованы и решены. Настоящее исследование было одобрено Наблюдательным советом больницы Камису Сайсейкай (№ 18-0001). От необходимости получения информированного согласия членов семьи отказались от институционального наблюдательного совета больницы Камису Сайсейкай, поскольку это исследование включало только ретроспективный обзор карты.Информация о содержании исследования была представлена ​​на доске объявлений в больнице до его начала. Результаты исследования не повлияют на дальнейшее ведение пациентов. Все процедуры выполнялись в соответствии с Хельсинкской декларацией (в редакции 2013 г.).

Заявление об открытом доступе: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое копирование и распространение статьи. со строгим условием, что никакие изменения или правки не будут внесены, а оригинальная работа должным образом процитирована (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию).См. Https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

---

Список литературы

1. Hui D, Con A, Christie G и др. Цели оказания помощи и принятие решений в конце жизни для госпитализированных пациентов в канадском онкологическом центре третичного уровня. J Pain Symptom Manage 2009; 38: 871-81. [Crossref] [PubMed]
2. Мори М., Морита Т., Игараши Н. и др. Сообщение о скорой смерти больных раком семье: общенациональный опрос.BMJ Support Palliat Care 2018; 8: 221-8. [Crossref] [PubMed]
3. Отани Х., Йошида С., Морита Т. и др. Значимое общение перед смертью, но не присутствующее во время самой смерти, связано с лучшими результатами в отношении показателей депрессии и осложненного горя среди членов семьи погибших от рака. J Управление симптомами боли 2017; 54: 273-9. [Crossref] [PubMed]
4. Мори М., Йошида С., Сиодзаки М. и др. «То, что я сделал для любимого человека, важнее, чем говорили ли мы о смерти»: общенациональное исследование членов семьи погибших.Журнал Паллиат Мед 2018; 21: 335-41. [Crossref] [PubMed]
5. Heyland DK, Dodek P, Rocker G и др. Что наиболее важно в уходе за пациентами в конце жизни: восприятие тяжелобольных пациентов и членов их семей. CMAJ 2006; 174: 627-33. [Crossref] [PubMed]
6. Хуэй Д. Неожиданная смерть при паллиативной помощи: чего ожидать, когда вы этого не ожидаете. Curr Opin Support Palliat Care 2015; 9: 369-74. [Crossref] [PubMed]
7. Hwang IC, Ahn HY, Park SM, et al.Клинические изменения у неизлечимо больных раком и смерть в течение 48 часов: когда следует направлять пациентов в отдельную палату? Поддержка Care Cancer 2013; 21: 835-40. [Crossref] [PubMed]
8. Морита Т., Итики Т., Цунода Дж. И др. Проспективное исследование процесса умирания неизлечимо больных раком. Am J Hosp Palliat Care 1998; 15: 217-22. [Crossref] [PubMed]
9. Hui D, dos Santos R, Chisholm G, et al. Клинические признаки неминуемой смерти онкологических больных.Онколог 2014; 19: 681-7. [Crossref] [PubMed]
10. Хуэй Д., Хесс К., дос Сантос Р. и др. Диагностическая модель неминуемой смерти у онкологических больных: предварительный отчет. Рак 2015; 121: 3914-21. [Crossref] [PubMed]
11. Мацунами К., Томита К., Туг Х. и др. Физические признаки и клинические данные перед смертью у больных пожилых пациентов. Am J Hosp Palliat Care 2018; 35: 712-7. [Crossref] [PubMed]
12. Lunney JR, Lynn J, Foley DJ и др.Модели функционального снижения в конце жизни. JAMA 2003; 289: 2387-92. [Crossref] [PubMed]
13. Chen YT, Ho CT, Hsu HS, et al. Объективная паллиативная прогностическая оценка среди пациентов с распространенным раком. J Управление симптомами боли 2015; 49: 690-6. [Crossref] [PubMed]
14. Сато К., Йокои Х., Цунето С. Индекс шока и пониженный уровень сознания в качестве предикторов продолжительности выживания пациентов с неизлечимым раком: ретроспективное когортное исследование. J Pain Symptom Manage 2016; 51: 220-31.e2. [Crossref] [PubMed]
15. Bruera S, Chisholm G, Dos Santos R и др. Вариации основных показателей жизнедеятельности в последние дни жизни у пациентов с запущенным раком. J Управление симптомами боли 2014; 48: 510-7. [Crossref] [PubMed]
16. Фон Эле Э, Альтман Д. Г., Эггер М. и др. Заявление об усилении отчетности по наблюдательным исследованиям в эпидемиологии (STROBE): руководство по отчетности по наблюдательным исследованиям. Заявление об усилении отчетности по наблюдательным исследованиям в эпидемиологии (STROBE): руководство по отчетности по наблюдательным исследованиям.Int J Surg 2014; 12: 1495-9. [Crossref] [PubMed]
17. Хосой Т., Озон С., Хамано Дж. Время выживания после значительного сокращения перорального приема у неизлечимо больных без рака: ретроспективное исследование. Журнал Джен Фам Мед 2020; 21: 9-14. [Crossref] [PubMed]
18. Quan H, Li B., Couris CM, et al. Обновление и проверка индекса коморбидности Чарлсона и оценки для корректировки риска в выписках из больницы с использованием данных из 6 стран. Am J Epidemiol 2011; 173: 676-82.[Crossref] [PubMed]
19. Hui D, Dos Santos R, Chisholm G, et al. Прикроватные клинические признаки, связанные с неминуемой смертью у пациентов с запущенным раком: предварительные результаты проспективного продольного когортного исследования. Рак 2015; 121: 960-7. [Crossref] [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Хосой Т., Озон С., Хамано Дж. Вариации основных показателей жизнедеятельности у здоровых пациентов в конце жизни: ретроспективное исследование. Энн Паллиат Мед 2020; 9 (5): 2678-2683.doi: 10.21037 / apm-20-1054

Работа с умирающим пациентом — лечение терминального беспокойства

Этот контент был опубликован в 2013 году. Мы не рекомендуем вам принимать какие-либо клинические решения на основе этой информации без предварительного подтверждения того, что проверил последнее руководство.

A. На поздних стадиях болезни часто встречаются спутанность сознания и неизлечимое беспокойство или возбуждение. По оценкам, от 25 до 85 процентов умирающих пациентов испытывают симптомы, связанные с возбуждением перед смертью. ¹

Терминальное возбуждение или беспокойство можно определить как возбужденный делирий с когнитивными нарушениями. Это часто возникает на последней стадии рака. ² Основные симптомы — возбуждение, миоклонические подергивания или подергивания, раздражительность и нарушение сознания. ³ Другие симптомы включают галлюцинации, паранойю, спутанность сознания и дезориентацию. ³

Эти симптомы могут беспокоить пациентов и их семьи. Ключевая цель при ведении пациентов с терминальным возбуждением — исключить какие-либо основные причины и, как только это будет сделано, обеспечить соответствующее лечение в зависимости от клинических симптомов.

Пациентам, получающим паллиативную помощь, следует проводить мини-обследование психического состояния, чтобы определить исходный уровень когнитивных нарушений. ² Медперсонал (и лица, осуществляющие уход) могут отслеживать снижение когнитивных функций посредством точной и постоянной оценки.

Возможные причины

Терминальное возбуждение может быть связано с биохимическими отклонениями, которые возникают, когда органы тела начинают отказывать. Некоторые другие возможные причины или способствующие факторы описаны в Панели 1.

Панель 1: Причины терминального возбуждения

Опиоидная токсичность Высокий или длительный прием опиоидов может вызвать седативный эффект, нейровозбуждение и даже возбужденный делирий.

Боль Неконтролируемая и сильная боль может вызвать возбуждение; это следует исключить заранее. Обратите внимание, что пациентам с когнитивными нарушениями трудно передать боль.

Лекарственные взаимодействия Многие лекарства, используемые в паллиативной помощи, такие как снотворные, антимускариновые и противосудорожные средства, могут вызывать возбуждение.

Лихорадка или сепсис Делирий начинается с лихорадки (которая может снизить церебральный окислительный метаболизм).

Гиперкальциемия Гиперкальциемия — наиболее частое опасное для жизни нарушение обмена веществ у онкологических больных.Это может привести к замешательству и возбуждению, поэтому следует контролировать уровень кальция.

Повышенное внутричерепное давление Опухоли головного мозга или церебральные метастазы могут повышать внутричерепное давление, приводя к возбужденному состоянию.

Также может присутствовать психологический элемент: пациенты, столкнувшиеся со смертью, могут быть обеспокоены, и их духовные и эмоциональные потребности должны быть удовлетворены. Это может быть сложно, если пациент находится в стадии смерти (см. Панель 2) и не отвечает. Иногда возбуждение может быть результатом сочетания этих факторов, и во многих случаях точная причина обычно неизвестна.

Панель 2: Понимание смерти при неизлечимой болезни

Умирание можно разделить на две фазы: предактивную фазу умирания и активную фазу умирания. Хотя есть много исключений, предактивная фаза умирания обычно длится две недели, а фаза умирания — три дня.

Признаки предактивной фазы умирания включают повышенное беспокойство, неудобство в одном положении, повышенную усталость и периоды сна, снижение потребления пищи и жидкости и отеки.

Признаки фазы смерти включают ненормальное дыхание (например, апноэ), затрудненное глотание, отсутствие реакции (включая кому), сильное возбуждение, холодные конечности и низкое кровяное давление.

На поздних стадиях болезни делирий может быть вызван дисбалансом между ацетилхолином и дофамином. ⁴

Пожилые люди подвергаются наибольшему риску развития терминального возбуждения из-за полипрагмазии, обезвоживания и почечной недостаточности.

Требуется точный анамнез о том, когда началось возбуждение и какие изменения были внесены в терапию.Полный обзор лекарств поможет устранить вызванное лекарством возбуждение из-за побочных эффектов, взаимодействий или передозировки.

Может потребоваться медицинский осмотр, чтобы исключить другие болезненные состояния и прогрессирование заболевания.

Лечение

Рецепт уместен, когда симптомы вызывают у пациента беспокойство и известные причины исключены.

Назначен ряд лекарств, выбор которых зависит от предпочтений пациента, тяжести симптомов и способности пациента принимать лекарство.

Бензодиазепины могут быть назначены для начального лечения возбуждения и тревоги, чаще всего лоразепам. Сублингвальный путь предпочтительнее, потому что он быстро действует и позволяет избежать контроля, необходимого при внутривенном введении лоразепама. Это также вариант для пациентов, которые предпочитают не делать инъекции из-за боли или уменьшения мышечной массы. Более того, затруднение глотания может быть признаком фазы смерти.

Сублингвальный путь не лицензирован, но преимущества использования лоразепама таким образом перевешивают риски.BNF не идентифицирует сублингвальные препараты, но бренды, которые можно использовать таким образом, включают Genus и Ivax. ⁵

Лицензированная суточная доза лоразепама для перорального приема составляет 4 мг для взрослых и 2 мг для пожилых людей, но иногда может потребоваться превышение доз при паллиативной помощи, если это отвечает наилучшим интересам пациента. ^6,7

Когда состояние пациента ухудшается и он или она вступает в активную фазу умирания, использование лоразепама может быть ограничено. На этом этапе более целесообразно использовать галоперидол, мидазолам или левомепромазин. ⁷ (Nb. Не все имеют лицензию на это показание.) Эти препараты обладают преимуществом, заключающимся в том, что их вводят подкожно в виде болюса или с помощью шприца, поэтому их можно использовать, когда пациент находится без сознания или испытывает трудности с глотанием.

Галоперидол оказывает слабое седативное действие. ⁸ Левомепромазин и мидазолам обладают тем преимуществом, что обладают успокаивающим действием для пациентов с сильным возбуждением.

Говоря о конце жизни

Фармацевтам часто приходится поддерживать членов семей умирающих пациентов, даже если они сами не знают о смерти на собственном опыте.

Работа с умирающими пациентами часто не является частью нашей основной подготовки. Следующие материалы могут быть полезны для улучшения вашего понимания того, что происходит, когда люди умирают от неизлечимой болезни, и помогут вам поговорить с опекунами:

• Хейг С. Диагностика смерти: симптомы и признаки терминальной стадии болезни. End of Life Care 2009; 3: 8–13 (доступно на www.endoflifecare.co.uk, по состоянию на 25 февраля 2013 г.).
• Альянс пациентов больниц. Признаки и симптомы приближающейся смерти (доступно на сайте www.Hospicepatients.org, по состоянию на 25 февраля 2013 г.).
• Онкологические исследования, Великобритания. Что происходит в последние дни жизни (доступно на www.cancerresearchuk.org, по состоянию на 25 февраля 2013 г.).
• Альянс пациентов больниц. Смертельное возбуждение: главный мучительный симптом у умирающих (доступно на сайте www.hospicepatients.org, по состоянию на 25 февраля 2013 г.).
• Онкологические исследования, Великобритания. Управление симптомами (доступно на сайте www.cancerresearchuk.org, по состоянию на 25 февраля 2013 г.).
• Онкологические исследования, Великобритания.Говоря о смерти (доступно на www.cancerresearchuk.org, по состоянию на 25 февраля 2013 г.).

Ключевые моменты

• Многие пациенты, находящиеся на стадии смерти от неизлечимой болезни, испытывают «неизлечимое беспокойство» (возбуждение и замешательство), которое может причинять боль им самим и их семьям.
• Причины терминального беспокойства включают биохимические нарушения в виде отказов органов, опиоидную токсичность, боль, лекарственные взаимодействия и гиперкальциемию.
• Когда известные причины не учитываются, может потребоваться медикаментозное лечение (например, бензодиазепин или антипсихотические препараты).
• Многие фармацевты не обучены работе с умирающими пациентами и их семьями: рекомендуется продолжить чтение в этой области (см. Основной текст).

Список литературы

1. Хейг С. Диагностика смерти: симптомы и признаки терминальной стадии болезни. End of Life Care, 2009, Том 3, № 4; 8–13.
2. Малусо-Болтон, Т. Терминальное волнение. Журнал хосписов и паллиативного ухода; 2000: 2 (1).
3. Брайтман С. Воздействие на семью терминальной неугомонности и ее управление. Palliat Med. 2003; 17 (454).
4. Марковиц Дж. Д. и Нарасимхан М. Делирий и нейролептики: систематический обзор эпидемиологии и вариантов соматического лечения. Психиатрия 2008; 5 (10).
5. White R, Bradnam V. Справочник по введению лекарств с помощью зондов для энтерального питания. 2007 Pharmaceutical Press
6. Twycross R, Wilcock A. Формуляр паллиативной помощи. 4-е изд. Palliativedrugs.com LTD; 2011
7. Объединенный формулярный комитет (2012).Британский национальный формуляр. 63-е издание. Лондон: Британская медицинская ассоциация и Королевское фармацевтическое общество Великобритании.
8. BNF 64. Назначение в паллиативной помощи, стр. 23.

Симптомы и проблемы в конце жизни пациентов с глиомой высокой степени злокачественности | Нейроонкология

Аннотация

Несмотря на мультимодальное лечение, вылечить пациентов с глиомой высокой степени злокачественности невозможно. Поэтому цель лечения — не только продлить жизнь, но и максимально предотвратить ухудшение связанного со здоровьем качества жизни.Когда состояние пациента ухудшается и дальнейшее лечение опухоли кажется реальным, пациентов в Нидерландах часто направляют к терапевту для оказания помощи в конце жизни. Эта фаза завершения жизни еще недостаточно изучена. Целью этого исследования было изучить конкретные проблемы и потребности, возникающие у пациентов с HGG в конце жизни. Мы ретроспективно изучили файлы 55 пациентов, которые лечились в нашей поликлинике и умерли в период с января 2005 года по август 2008 года.Клиническая медсестра-специалист по нейроонкологии поддерживала регулярный контакт с (родственниками) пациентов с HGG после прекращения лечения рецидива опухоли. Она систематически спрашивала признаки и симптомы. Большинство пациентов испытали потерю сознания и трудности с глотанием, часто возникающие за неделю до смерти. Приступы произошли почти у половины пациентов в конце жизни, а точнее у одной трети пациентов за неделю до смерти.Другими распространенными симптомами, сообщаемыми в фазе завершения жизни, являются прогрессирующий неврологический дефицит, недержание мочи, прогрессирующий когнитивный дефицит и головная боль. Наше исследование демонстрирует, что пациенты с HGG, в отличие от общей популяции рака, имеют специфические симптомы в конце жизни. Необходимы дальнейшие исследования для разработки конкретных рекомендаций по паллиативной помощи этим пациентам.

Пациенты с глиомой высокой степени злокачественности (HGG), наиболее часто встречающейся первичной злокачественной опухолью головного мозга, имеют плохой прогноз и не поддаются лечению.Несмотря на агрессивное комплексное лечение с хирургическим вмешательством, лучевой терапией и химиотерапией, средняя выживаемость колеблется от <1 до 5 лет в зависимости от гистологического подтипа, степени опухоли, цитогенетического анализа, возраста и состояния здоровья на момент постановки диагноза. ^1,2

Очаговые неврологические расстройства, симптомы повышенного внутричерепного давления, эпилепсия и когнитивная дисфункция являются заметными симптомами у пациентов с HGG, которые могут возникнуть на любой стадии заболевания. ^3–5 Кроме того, часто сообщается об утомляемости, расстройствах настроения и тревоге. ⁶ Все эти факторы отрицательно влияют на качество жизни, связанное со здоровьем (HRQOL) пациентов и их родственников. ^7–9 Противоопухолевое лечение, а также поддерживающая терапия [часто стероиды и противоэпилептические препараты (AED)] могут вызывать побочные эффекты, которые могут еще больше снизить HRQOL. ^10,11 Поскольку пациенты с HGG не поддаются лечению, целью лечения является не только продление жизни, но и поддержание качества жизни как можно дольше. В связи с этим HRQOL включается в качестве вторичной конечной точки в растущее число рандомизированных клинических испытаний по оценке противоопухолевого лечения. ^12,13

Когда состояние пациента ухудшается из-за прогрессирования опухоли и дальнейшее лечение опухоли невозможно, начинается фаза конца жизни. На этом этапе проводится только поддерживающее лечение. ¹⁴ В Нидерландах пациенты на этом этапе часто больше не посещают амбулаторное отделение нейроонкологии и становятся зависимыми от лечения, оказываемого врачами первичной медико-санитарной помощи. В зависимости от того, где проживает пациент, координирующим врачом является терапевт, специалист по домам престарелых или врач хосписа.В Нидерландах лишь небольшая часть онкологических больных умирает в больницах, что, вероятно, также верно и для пациентов с HGG. ^15,16

Пациенты и их родственники часто беспокоятся о том, что произойдет на последнем этапе жизни.

До настоящего времени данные о конце жизни этих пациентов ограничены. ^4,17–19 В нескольких существующих отчетах в качестве наиболее заметных симптомов были указаны симптомы, связанные с повышенным внутричерепным давлением (головная боль и сонливость), а также прогрессирующий неврологический дефицит, эпилептические припадки, спутанность сознания / делирий, утомляемость и дисфагия. ^17–19

Лучшее знание клинических проблем для этой конкретной группы пациентов в конце жизни улучшит информацию, предоставляемую будущим пациентам с HGG и их семьям, а также предоставляемую помощь. Поэтому мы исследовали частоту конкретных симптомов в конце жизни в группе пациентов с HGG.

Пациенты и методы

Пациенты

Для включения в анализ рассматривались

взрослых (> 18 лет) пациентов с глиомой, которые умерли в период с января 2005 г. по август 2008 г. после лечения от опухоли в Медицинском центре Университета VU в Амстердаме.

Пациенты с первоначальным гистологическим диагнозом HGG (мультиформная глиобластома, астроцитома высокой степени, олигодендроглиома высокой степени или смешанная глиома высокой степени) или гистологически подтвержденной глиомой низкой степени злокачественности (LGG) с подозрением на клиническое и радиологическое прогрессирование для опухоли высокой степени злокачественности после первоначального лечения. Согласно нашему определению, фаза завершения жизни начиналась, когда пациенты поступали с прогрессирующим заболеванием, для которого не было других вариантов лечения опухоли, или если пациенты отказывались от дальнейшего лечения опухоли.Поэтому пациенты, умершие во время лечения опухоли, были исключены.

Материалы и методы

В конце жизни пациенты перестали регулярно посещать поликлинику. Однако клиническая медсестра-специалист поддерживала связь с пациентами и / или их семьями по телефону. Пациентам и лицам, осуществляющим уход, было предложено позвонить клинической медсестре-специалисту в случае возникновения вопросов и проблем. В противном случае клиническая медсестра-специалист каждые две недели связывалась с пациентами и / или их основным неофициальным лицом, осуществляющим уход, и спрашивала о признаках, симптомах и возникших проблемах.В ходе этих телефонных контактов, используя контрольный список, медицинская сестра-специалист изучала возникновение боли, головной боли, очаговых неврологических нарушений, спутанности сознания, когнитивных нарушений, судорог и недержания мочи, а также уровень сознания, изменения в лечении (противоэпилептические и стероидные препараты). ), а также проблемы с приемом лекарств, жидкости и еды (рис. 1).

Рис. 1.

Контрольный список, использованный при телефонных интервью.

Рис. 1.

Контрольный список, использованный при телефонных интервью.

Кроме того, в течение месяца после смерти семья или лечащий врач выясняли течение болезни за последнюю неделю перед смертью.

Симптомы, признаки и лечение в конце жизненного цикла в целом были взяты из медицинских карт и карты клинической медсестры-нейроонколога. Отдельно регистрировались симптомы и проблемы, возникшие за неделю до смерти.

Статистический анализ

Мы использовали программу SPSS 15.0 для статистического анализа.

Результаты

Демографические и клинические данные

Были идентифицированы семьдесят пять последовательных взрослых пациентов с HGG, которые прекратили лечение опухолей во время лечения в нашем центре и умерли в период с января 2005 года по август 2008 года. Семнадцать (родственники) пациентов не воспользовались телефонной связью. Девять из этих 17 были направлены в другое учреждение в конце жизни и имели там контактное лицо. Остальные 8 отказались от услуги.В этот анализ были включены пятьдесят восемь пациентов. Из этих 58 пациентов 12 пациентам был поставлен диагноз LGG до перехода к HGG.

В таблице 1 приведены демографические и клинические данные.

Таблица 1.

Демографические и клинические данные ( n = 58)

IV степень d в месяцах

Пол
Мужской	39 (67%) a
Женский	19 (33%) a
Возраст на момент постановки диагноза (г)	52 (18–81) b
Степень
Степень III	15 (26%)
41 (71%) a
Не указано c	2 (3%) a
История LGG	12 (21%) a
Степень III	21 (11–86) b
Степень IV	12 (0.5–71) b
Продолжительность фазы окончания жизни, дней	46 (1–294) b
Место смерти
• Дома	38 (66 %) a
• Больница	10 (17%) a
• Хоспис	5 (8,5%) a
• Дом престарелых 5	% ) a

9045 9045 (y)

Пол
Мужской	39 (67%) a
Женский	19 (33%) 1	52 (18–81) b
Класс
Уровень III	15 (26%) a
Уровень IV	41 (a 71%)	41 (a 71%) 90
Unspe cified c	2 (3%) a
История LGG	12 (21%) a
Выживаемость d в мес.
(11–86) b
Степень IV	12 (0.5–71) b
Продолжительность фазы окончания жизни, дней	46 (1–294) b
Место смерти
• Дома	38 (66 %) a
• Больница	10 (17%) a
• Хоспис	5 (8,5%) a
• Дом престарелых 5	% ) a

Таблица 1.

Демографические и клинические данные ( n = 58)

31 степень IV 71%) ^a 9023 dv459 904 месяцев

Пол
Мужской	39 (67%) a
Женский	19 (33%) 1
Возраст на момент постановки диагноза (г)	52 (18–81) b
Степень
Степень III	15 (26%) a
Не указано c	2 (3%) a
История LGG	12 (21%) a
Степень III	21 (11–86) b
Степень IV	12 (0.5–71) b
Продолжительность фазы окончания жизни, дней	46 (1–294) b
Место смерти
• Дома	38 (66 %) a
• Больница	10 (17%) a
• Хоспис	5 (8,5%) a
• Дом престарелых 5	% ) a

9045 9045 (y)

Пол
Мужской	39 (67%) a
Женский	19 (33%) 1	52 (18–81) b
Класс
Уровень III	15 (26%) a
Уровень IV	41 (a 71%)	41 (a 71%) 90
Unspe cified c	2 (3%) a
История LGG	12 (21%) a
Выживаемость d в мес.
(11–86) b
Степень IV	12 (0.5–71) b
Продолжительность фазы окончания жизни, дней	46 (1–294) b
Место смерти
• Дома	38 (66 %) a
• Больница	10 (17%) a
• Хоспис	5 (8,5%) a
• Дом престарелых 5	% ) a

Симптомы и признаки в конце жизненного цикла

Три из 58 случаев были потеряны для последующего наблюдения в конце жизни и поэтому исключены.Двое из этих пациентов умерли в доме престарелых, а один скончался дома. В таблице 2 изображены симптомы и признаки, возникающие в любой момент в конце жизненного цикла.

Таблица 2.

Симптомы, зарегистрированные в любое время на этапе завершения жизненного цикла ( n = 55)

Симптомы .	Количество пациентов (%) .
Сонливость / прогрессирующая потеря сознания	48 (87)
Дисфагия	39 (71)
Прогрессирующий очаговый неврологический дефицит (моторный, дисфазия)
Судороги	25 (45)
Недержание мочи a	22 (40)
Прогрессирующий когнитивный дефицит	18 (33)
46 Головная боль	Путаница	16 (29)
Телесная боль	14 (25)

Симптомы .	Количество пациентов (%) .
Сонливость / прогрессирующая потеря сознания	48 (87)
Дисфагия	39 (71)
Прогрессирующая очаговая неврологическая недостаточность (моторная, дисфазия)
Судороги	25 (45)
Недержание мочи a	22 (40)
Прогрессирующий когнитивный дефицит	18 (33) 18 (33)
46 Головная боль	Путаница	16 (29)
Телесная боль	14 (25)

Таблица 2.

Симптомы, зарегистрированные в любое время на этапе завершения жизненного цикла ( n = 55)

Симптомы .	Количество пациентов (%) .
Сонливость / прогрессирующая потеря сознания	48 (87)
Дисфагия	39 (71)
Прогрессирующий очаговый неврологический дефицит (моторный, дисфазия)
Судороги	25 (45)
Недержание мочи a	22 (40)
Прогрессирующий когнитивный дефицит	18 (33)
46 Головная боль	Путаница	16 (29)
Телесная боль	14 (25)

Симптомы .	Количество пациентов (%) .
Сонливость / прогрессирующая потеря сознания	48 (87)
Дисфагия	39 (71)
Прогрессирующая очаговая неврологическая недостаточность (моторная, дисфазия)
Судороги	25 (45)
Недержание мочи a	22 (40)
Прогрессирующий когнитивный дефицит	18 (33) 18 (33)
46 Головная боль	Путаница	16 (29)
Телесная боль	14 (25)

Наиболее частым симптомом было снижение сознания (87% пациентов), о котором, однако, не сообщалось до последнего за неделю до смерти у большинства пациентов (73% этих пациентов).Вторым по частоте симптомом была дисфагия. Это происходило в 71% случаев и часто совпадало со снижением сознания. Пятьдесят два процента пациентов испытали прогрессирующий неврологический дефицит (двигательный дефицит, потеря координации и / или афазия). Судороги были зарегистрированы у 45% всех пациентов в конце жизни. Из пациентов, у которых уже были судороги во время болезни, у 53% также были судороги в конце жизни. И наоборот, из пациентов, у которых до сих пор не было приступов, у 11% первый приступ произошел в конце жизни.У 13 (52%) из 25 пациентов, у которых были судороги в конце жизни, было более одного приступа в этой фазе. Все пациенты с судорогами получали ПЭП. Среди пациентов, принимавших противосудорожные препараты, не было пациентов, у которых никогда не было эпилептических припадков. Сообщалось, что у 40% пациентов недержание мочи возникло до того, как пациенты были прикованы к постели. Головная боль, прогрессирующий когнитивный дефицит (потеря памяти, изменения личности, апатия и проблемы в исполнительном функционировании и понимании), а также возбуждение / замешательство — все это отмечалось у одной трети пациентов.Помимо головной боли, 25% пациентов сообщили о телесных болях, часто связанных с иммобилизацией.

Симптомы, о которых сообщается дополнительно

В дополнение к симптомам и признакам, о которых требуется структурно, в таблице 3 приведены другие симптомы и признаки, о которых дополнительно сообщили пациенты и лица, осуществляющие уход за ними. Двадцать пять процентов пациентов испытали сильную усталость и 20% пациентов страдали от тошнота или рвота. Сообщалось об одышке у 9 пациентов (16%): в 5 случаях это, скорее всего, было связано с пневмонией, у 1 пациента — с тромбоэмболией легочной артерии, тогда как в остальных 3 случаях причина одышки не была выяснена.Запор, вероятно, из-за употребления морфина, был достаточно серьезным, о чем сообщалось в 5 случаях. У 5 пациентов были отмечены симптомы тревоги и / или депрессии. У одного пациента было сильное головокружение из-за инфильтрации опухолью 8-го черепного нерва. Тяжелые побочные эффекты от применения стероидов были зарегистрированы в 4 случаях: 2 пациента страдали стероидной миопатией, 1 пациент развил гипергликемию и 1 пациент имел перфорацию кишечника при применении стероидов. В целом 44 (80%) пациента использовали стероиды в конце жизни.

Таблица 3.

Дополнительные зарегистрированные симптомы ( n = 55)

Симптомы .	Количество пациентов (%) .
Усталость	14 (25)
Тошнота / рвота	11 (20)
Одышка	9 (16)
Тревожные / депрессивные симптомы	5 (9)

Симптомы .	Количество пациентов (%) .
Усталость	14 (25)
Тошнота / рвота	11 (20)
Одышка	9 (16)
Тревожные / депрессивные симптомы	5 (9)

Таблица 3.

Дополнительные зарегистрированные симптомы ( n = 55)

Симптомы .	Количество пациентов (%) .
Усталость	14 (25)
Тошнота / рвота	11 (20)
Одышка	9 (16)
Тревожные / депрессивные симптомы	5 (9)

Симптомы .	Количество пациентов (%) .
Усталость	14 (25)
Тошнота / рвота	11 (20)
Одышка	9 (16)
Тревожные / депрессивные симптомы	5 (9)

Симптомы за неделю до смерти

Хотя сонливость присутствовала только у 13 пациентов (24%) в начале недели перед смертью, за последнюю неделю это число увеличилось до 48 пациентов (87%).То же самое и с дисфагией: число пациентов увеличилось с 5 (9%) до 39 (71%). За последнюю неделю у 28% всех пациентов случился хотя бы 1 приступ.

Причина смерти

У 40 пациентов (73%) предполагаемой причиной смерти была грыжа головного мозга из-за прогрессирования опухоли. У 4 других пациентов причина смерти была напрямую связана с опухолью; эти пациенты умерли в результате приступа (3 пациента) или кровоизлияния в опухоль (1 пациент). У 8 пациентов причина смерти была косвенно связана с опухолью; 5 пациентов умерли от инфекции (в 2 случаях это было связано с аспирационной пневмонией после судорожного припадка), 1 умер от перфорации кишечника при приеме стероидов, 1 пациент умер от тромбоэмболии легочной артерии и 1 получил травматическое повреждение головного мозга в результате несчастного случая и умер от уросепсис.У 3 пациентов эвтаназия была проведена в строгих условиях по добровольной и хорошо продуманной просьбе.

Обсуждение

Наиболее часто встречающимися симптомами в последней фазе нашей когорты пациентов с HGG были сонливость (87%), дисфагия (71%), прогрессирующий неврологический дефицит (51%), судороги (45%), недержание мочи (40%), прогрессирующее когнитивные нарушения (33%) и головные боли (33%). Из них сонливость и дисфагия чаще всего возникали за неделю до смерти.

Одним из недостатков этого исследования является акцент на симптомах, специфичных для опухолей головного мозга. О более общих симптомах конца жизни, о которых сообщалось у пациентов с экстракраниальным раком, таких как утомляемость, расстройства настроения, тошнота и запор, вероятно, занижается, поскольку они не запрашивались структурно. ^20,21 Еще одним сдерживающим фактором является относительно небольшое количество пациентов. Несмотря на эти ограничения, наши данные заслуживают публикации, учитывая отсутствие исследований в этой области.

В 3 более ранних исследованиях у пациентов, умирающих от опухолей головного мозга, сообщалось о сопоставимых показателях распространенности симптомов повышенного внутричерепного давления (сонливость и головная боль), неврологических нарушений, судорог и когнитивных нарушений. ^17–19 Частота возникновения дисфагии в этих исследованиях различалась. Дисфагия наблюдалась в 70% наших случаев, что более или менее сопоставимо с исследованиями Oberndorfer et al. ¹⁷ и Pace et al. ¹⁸ Напротив, Faithfull et al. ¹⁹ описал распространенность только 10%. Такое несоответствие в показателях распространенности, вероятно, связано с тем, что мы также назвали пациентов с дисфагией, если они не могли глотать из-за потери сознания. Если исключить этих пациентов, только 14% имели (истинную) дисфагию.

Высокая распространенность затруднений глотания на последней неделе жизни может привести к проблемам с приемом лекарств. Большинство пациентов использовали ПЭП и / или глюкокортикоиды (дексаметазон) на последнем этапе жизни. Около одной трети пациентов страдали от судорог на последней неделе жизни, и они могут быть опасными для жизни, как это было у 5 пациентов. Поскольку судороги являются даже более заметным признаком в фазе завершения жизни, чем мы ожидали, следует рекомендовать продолжение приема ПЭП, даже если пероральный прием уже невозможен.Ввиду того факта, что большинство пациентов остаются дома или в учреждениях первой линии, предпочтительным является неинвазивный способ введения, когда пациенты не могут глотать в конце жизни. Возможно ректальное введение карбамазепина, вальпроевой кислоты и фенобарбитала. В противном случае судороги можно лечить ректальным диазепамом, интраназальным или подкожным мидазоламом или клоназепамом сублингвально. ²² В условиях больницы следует рассмотреть возможность внутривенного вливания.

Недержание мочи не описывалось в предыдущих отчетах, касающихся фазы конца жизни пациентов с опухолью головного мозга.В нашей когорте это был относительно ранний и заметный признак (до того, как пациент был прикован к постели), встречающийся в 41% случаев. Недержание мочи часто ассоциируется с иммобилизацией, социальной изоляцией, искажением образа тела и депрессией и, таким образом, оказывает большое влияние на качество жизни. ²³ Недержание мочи, особенно у пациентов с опухолью головного мозга, может быть вызвано самой опухолью, например, при опухолях лобной области, или из-за нарушения познания и сознания. Другими (обратимыми) причинами могут быть инфекция мочевыводящих путей, гипергликемия и прием седативных средств. ²³ В общей популяции онкологических больных 29% пациентов страдали недержанием мочи в конце жизни. ²⁴ Таким образом, распространенность недержания мочи у пациентов с опухолью головного мозга относительно высока.

Дальнейший интерес представляет сравнение распространенности более «общих» симптомов в конце жизни у пациентов с HGG с другими больными раком. Основные симптомы неизлечимо больных раком — это усталость и анорексия, за которыми следуют боль, тошнота, запор, делирий и одышка. ^20,21 Как отмечалось ранее, эти симптомы, вероятно, у наших пациентов занижены, поскольку мы не спрашивали об общих симптомах. Тем не менее, телесная боль была запрошена и, по-видимому, реже возникала у пациентов с глиомой (25%) по сравнению с пациентами с системным раком, где уровень распространенности составляет 60–80%. ²⁴ Несмотря на то, что мы до сих пор не знаем о распространенности общих симптомов у пациентов с глиомой в конце жизни, характерные для болезни симптомы заметны.Это указывает на то, что фазу конца жизни пациентов с HGG нельзя сравнивать просто с общей популяцией раковых заболеваний. Будущие исследования, предполагающие перспективное изучение фазы конца жизни пациентов с HGG, являются обязательными для разработки конкретных рекомендаций по паллиативной помощи для этих пациентов и их родственников.

Заявление о конфликте интересов. Не объявлено.

Финансирование

Эта работа была поддержана St Jacobusstichting, Гаага (E.M.С., M.J.B.T).

Список литературы

1« и др.

Лучевая терапия плюс сопутствующий и адъювантный темозоломид при глиобластоме

,

N Engl J Med.

,

2005

, т.

352

10

(стр.

987

—

996

) 2,,,.

Олигодендроглиома

,

Crit Rev Oncol Hematol.

,

2008

, т.

66

3

(стр.

262

—

272

) 3,,,.

Первичные опухоли головного мозга у взрослых

,

Ланцет

,

2003

, т.

361

9354

(стр.

323

—

331

) 4,,.

Паллиативная помощь пациентам с первичными опухолями головного мозга

,

Curr Opin Oncol.

,

2004

, т.

16

6

(стр.

587

—

592

) 5.

Когнитивные функции у пациентов с опухолями головного мозга

,

Hematol Oncol Clin North Am.

,

2006

, т.

20

6

(стр.

1363

—

1376

) 6,,,.

Качество жизни пациентов с опухолью головного мозга: относительный вклад депрессии, усталости, эмоционального расстройства и экзистенциальных проблем

,

J Neurooncol.

,

2002

, т.

57

1

(стр.

41

—

49

) 7,,,,,.

Качество жизни пациентов с опухолью головного мозга и лиц, осуществляющих уход за ними

,

J Psychosom Res.

,

2007

, т.

63

6

(стр.

617

—

623

) 8,,,,.

Частота приступов и связанное со здоровьем качество жизни взрослых с эпилепсией

,

Неврология

,

1999

, vol.

53

1

(стр.

162

—

166

) 9,,,.

Влияние бремени болезни на качество жизни, связанное со здоровьем пациентов со злокачественными глиомами

,

Neuro Oncol.

,

2000

, т.

2

4

(стр.

221

—

228

) 10,.

Влияние лечения опухоли головного мозга на качество жизни

,

J Neurol.

,

2002

, т.

249

8

(стр.

955

—

960

) 11,.

Поддерживающая терапия пациентов с опухолями головного мозга

,

Hematol Oncol Clin North Am.

,

2006

, т.

20

6

(стр.

1337

—

1361

) 12,.

Методология оценки качества жизни, связанная со здоровьем, и результаты рандомизированных контролируемых исследований пациентов с первичным раком головного мозга.

,

евро J Cancer.

,

2002

, т.

38

14

(стр.

1824

—

1831

) 13« и др.

Связанное со здоровьем качество жизни пациентов с глиобластомой: рандомизированное контролируемое исследование

,

Ланцет Онкол.

,

2005

, т.

6

12

(стр.

937

—

944

) 14,.

Паллиативная терапия в терминальной стадии неврологического заболевания

,

J Neurol

,

1997

, vol.

244

доп 4

(стр.

S2

—

S10

) 15« и др.

Популяционное исследование умирающих в больницах в шести европейских странах

,

Palliat Med.

,

2008

, т.

22

6

(стр.

702

—

710

) 16,,,,.

Смерть дома или в лечебном учреждении: перспективы голландских врачей и родственников погибших

,

Support Care Cancer.

,

2007

, т.

15

12

(стр.

1413

—

1421

) 17,,,,,.

Больница в конце жизни у пациентов с глиобластомой

,

J Palliat Med.

,

2008

, т.

11

1

(стр.

26

—

30

) 18,,,,,.

Проблемы в конце жизни у пациентов с опухолями головного мозга

,

J Neurooncol.

,

2009

, т.

91

1

(стр.

39

—

43

) 19,,.

Паллиативная помощь пациентам с первичной злокачественной опухолью головного мозга: обзор использования услуг и предоставленной поддержки

,

Palliat Med.

,

2005

, т.

19

7

(стр.

545

—

550

) 20,.

Управление общими симптомами у неизлечимо больных пациентов: часть I. Усталость, анорексия, кахексия, тошнота и рвота

,

Am Fam Physician.

,

2001

, т.

64

5

(стр.

807

—

814

) 21,.

Ведение общих симптомов у неизлечимо больных пациентов: часть II. Запор, делирий и одышка

,

Am Fam Physician.

,

2001

, т.

64

6

(стр.

1019

—

1026

) 22,,.

Ведение судорог у пациентов с опухолью головного мозга в конце жизни

,

J Palliat Med.

,

2000

, т.

3

4

(стр.

465

—

475

) 23,,.

Паллиативная помощь пожилым людям

,

J Palliat Med.

,

2007

, т.

10

1

(стр.

185

—

209

) 24« и др.

Описательный анализ клинических факторов, влияющих на неизлечимо больных раком

,

Support Care Cancer

,

2009

, vol.

17

3

(стр.

261

—

269

)

© Автор (ы) 2010. Опубликовано Oxford University Press от имени Общества нейроонкологов. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected].

По словам медсестер, ухаживающих за неизлечимыми пациентами, так говорят люди после смерти | The Independent

Смертельно больные пациенты часто могут предсказать, когда они умрут, и, по словам медсестер, ухаживающих за ними, они, как известно, говорили, что видели проблеск неба, лежа на смертном одре.

Медсестры паллиативной помощи Macmillan в университетской больнице Royal Stoke, которые регулярно наблюдают за смертью пациентов, рассказали о том, что пациенты обычно делают и говорят в часы, дни и недели перед уходом.

У многих есть основные предсмертные желания, такие как увидеть своих собак, или выпить стакан любимого напитка или чашку чая, в то время как другие открыто говорят о своей надвигающейся смерти и иногда могут предсказать, когда это произойдет, согласно медсестры.

Рекомендуется

Ники Морган, одна из тех, кто занимается паллиативным уходом, сказала BBC: «У нас были люди, которые говорили:« Через пару недель мне 80 лет, и у меня будет свой 80-летний юбилей. вечеринка, а потом я пойду ».И очень странно, что мы видим, что это происходит ».

Другая медсестра, Луиза Мэсси, сказала: «Пациент много лет назад, который умирал, и они были в полубессознательном состоянии, и они на самом деле сказали, что были счастливы умереть, потому что у них был проблеск неба, и это было прекрасно, и они не были не боюсь умереть.

На вопрос, каковы предсмертные желания пациентов, медсестры ответили, что часто просят, чтобы к ним зашли собаки. «Испытывать радость на лице человека, когда он умирает и его собака приходила увидеть его, — бесценно», — добавила г-жа Мэсси.

В других случаях люди просят любимый напиток, а некоторые говорят, что просто хотят чашку чая, по словам медсестер.

Иногда пациенты просто хотят быть рядом с родственниками. В одном случае неизлечимо больная пожилая женщина и ее муж, которые также серьезно заболели, попросили, чтобы они вместе спали.

«Они просто лежали бок о бок, держась за руки. И они вместе пели «Медленную лодку в Китай», и оба умерли в этой палате с разницей в 10 дней », — объяснила медсестра Анджела Бисон.

Она добавила: «Работа в этой среде заставляет меня совершенно не бояться смерти, и я открыто говорю о смерти со своей семьей. И я думаю, что нам всем нужно подумать о расширенном планировании ухода ».

Новости здоровья в картинках

Показать все 40

1/40 Новости здоровья в картинках

Новости здравоохранения в картинках

Вспышка коронавируса

Коронавирус Covid-19 поразил Великобританию, что привело к гибели двух человек и вызвало предупреждения от Министерства здравоохранения

AFP через Getty

Новости здравоохранения в картинках

По данным статистики, тысячам пациентов неотложной помощи приказывают сесть на такси до больницы

Тысячам 999 пациентов в Англии приказывают сесть на такси до больницы.Число пациентов за пределами Лондона, которым было отказано в помощи машины скорой помощи, выросло на 83% в прошлом году, поскольку спрос на услуги растет.

Getty

Новости здравоохранения в картинках

Пик смертей, связанных с вейпом,

Заявлено заболевание легких, связанное с вейпингом. жизни 11 человек в США за последние недели. В Центре США по контролю и профилактике заболеваний более 100 сотрудников расследуют причину загадочной болезни, и он предостерег граждан от курения электронных сигарет до тех пор, пока не станет известно больше, особенно если они были изменены или куплены «на улице»

Getty

Новости здоровья в картинках

Лечение облысения — шаг вперед

Исследователи из США утверждают, что преодолели одно из основных препятствий на пути выращивания человеческих фолликулов из стволовых клеток.Новая система позволяет клеткам расти в структурированный пучок и выходить из кожи

Sanford Burnham Preybs

Новости здоровья в картинках

Два часа в неделю, проведенные на природе, могут улучшить здоровье

Исследование, опубликованное в журнале Scientific Reports, предполагает, что доза природы всего два часа в неделю способствует лучшему здоровью и психологическому благополучию

Shutterstock

Новости здоровья в картинках

Загрязнение воздуха связано с проблемами фертильности у женщин

Воздействие воздуха с загруженных автомобильным транспортом улиц может оставить женщин исследование показало, что у них меньше лет, чтобы иметь детей.Итальянские исследователи обнаружили, что женщины, живущие в наиболее загрязненных районах, в три раза чаще демонстрируют признаки того, что у них заканчиваются яйца, чем у тех, кто живет в более чистых условиях, что потенциально может вызвать более раннюю менопаузу

Getty / iStock

Новости здоровья в картинках

Рекламу нездоровой пищи можно запретить до водораздела.

Рекламы нездоровой пищи на телевидении и в Интернете могут быть запрещены до 21:00 в рамках планов правительства по борьбе с «эпидемией» детского ожирения.Планы нового водораздела были вынесены на общественные консультации в целях борьбы с растущим кризисом, сообщило Министерство здравоохранения и социальной защиты (DHSC)

PA

Новости здравоохранения в картинках

Разведение неандертальцев помогло людям бороться с болезнями

Мигрируя из Африки около 70 000 лет назад, люди наткнулись на неандертальцев Евразии. В то время как люди были слабы к болезням новых земель, размножение с местными неандертальцами способствовало лучшему оснащению иммунной системы

PA

Новости здравоохранения в картинках

Дыхательный тест на рак, который будет опробован в Великобритании

Устройство для биопсии дыхания. разработан для обнаружения признаков рака в молекулах, выдыхаемых пациентами

Getty

Новости здоровья в картинках

Средний 10-летний ребенок потребляет рекомендованное количество сахара для взрослого

К 10-летнему возрасту дети уже съели больше сахара чем рекомендуемая сумма для 18-летнего.В среднем 10-летний ребенок потребляет 13 кубиков сахара в день, на 8 больше, чем рекомендуется

PA

Новости здоровья в картинках

Эксперты по здоровью детей советуют выключать экраны за час до сна

Пока нет достаточных доказательств Королевский колледж педиатрии и детского здоровья рекомендовал детям избегать использования экранов в течение часа перед сном, чтобы не нарушать сон

Getty

Новости здоровья в картинках

Daily Исследование показало, что аспирин не нужен пожилым людям с хорошим здоровьем.

Исследование, опубликованное в Медицинском журнале Новой Англии, показало, что многие пожилые люди принимают ежедневный аспирин мало или бесполезно

Getty

Новости здоровья в картинках

Исследование, проведенное в США, показало, что вейпинг может привести к раку.

Исследование, проведенное Масонским онкологическим центром Университета Миннесоты, показало, что рак Ногенные химические вещества формальдегид, акролеин и метилглиоксаль присутствуют в слюне пользователей электронных сигарет

Reuters

Новости здоровья в картинках

Все больше детей страдают ожирением и диабетом

Число детей с диабетом 2 типа увеличилось на 41% с 2014 года Национальный педиатрический аудит диабета установил.Ожирение — основная причина

Reuters

Новости здоровья в картинках

Большинство детских антидепрессантов неэффективны и могут вызывать суицидальные мысли

Большинство антидепрессантов неэффективны и могут быть небезопасными для детей и подростков с большой депрессией, как утверждают эксперты. предупредил. В ходе наиболее полного сравнения 14 обычно назначаемых антидепрессантов на сегодняшний день исследователи обнаружили, что только один бренд более эффективен в облегчении симптомов депрессии, чем плацебо.Другой популярный препарат, венлафаксин, повышает риск возникновения суицидальных мыслей и попыток самоубийства у потребителей

Getty

Новости здоровья в картинках

Взрослые геи, лесбиянки и бисексуалы с повышенным риском сердечных заболеваний, утверждает исследование

Исследователи из Клиника Baptist Health South Florida Clinic в Майами сосредоточила внимание на семи областях контролируемого здоровья сердца и обнаружила, что эти группы меньшинств особенно часто курят и имеют плохо контролируемый уровень сахара в крови

iStock

Новости здравоохранения в картинках

Сухие завтраки, предназначенные для детей содержат «стабильно высокий» уровень сахара с 1992 года, несмотря на заявления производителя

Основная группа давления выпустила новое предупреждение об опасно высоких количествах сахара в хлопьях для завтрака, особенно в тех, которые предназначены для детей, и заявила, что уровни практически не снизились. за последние два с половиной десятилетия

Getty

Новости здравоохранения на рис. res

выбоины делают нас толстыми, предупреждает наблюдатель NHS

Новое руководство Национального института здравоохранения и повышения квалификации (NICE), органа, который определяет, какое лечение должно финансировать NHS, заявил, что слабый ремонт дорог и улицы с преобладанием автомобилей были способствует развитию эпидемии ожирения, не давая людям оставаться активными

PA

Новости здравоохранения в картинках

Новые лекарства от менопаузы помогают женщинам избавиться от «изнурительных» приливов

Новый класс лечения для женщин в период менопаузы может уменьшить количество изнурительных приливов на целых три четверти за считанные дни, как показало исследование.По словам профессора Вальджита Дилло, профессора эндокринологии и метаболизма

, препарат, использованный в исследовании, принадлежит к группе, известной как антагонисты (блокаторы) NKB, которые были разработаны для лечения шизофрении, но «лежали на полке неиспользованными».

REX

Новости здравоохранения в картинках

Врачи должны прописывать больше антидепрессантов людям с проблемами психического здоровья, результаты исследования

Исследования Оксфордского университета показали, что более миллиона дополнительных людей, страдающих психическими расстройствами, выиграют от назначения лекарств и критиковал «идеологические» причины, по которым врачи избегают этого.

Getty

Новости здоровья в картинках

Студент умер от гриппа после того, как Национальная служба здравоохранения посоветовала ему оставаться дома и избегать врачебной помощи

Семья подростка, умершего от гриппа, призвала людей не откладывать посещение скорой помощи, если их беспокоит их симптомы. Мелисса Уайтли, 18-летняя студентка инженерного факультета из Хэнфорда в Сток-он-Трент, заболела на Рождество и умерла в больнице через месяц.

Just Giving

Новости здравоохранения в картинках

Правительство рассмотрит тысячи вредных вагинальных сетчатых имплантатов

Правительство обязалось рассмотреть десятки тысяч случаев, когда женщинам вживляли вредные вагинальные сетчатые имплантаты.

Getty

Новости здравоохранения в фотографиях

Джереми Хант объявляет «нулевые суицидальные амбиции» для NHS

NHS будет предложено пойти дальше, чтобы предотвратить смерть пациентов, находящихся на ее лечении, в рамках «нулевых суицидальных амбиций» запускается сегодня

Getty

Новости здравоохранения в фотографиях

Испытания на людях начинаются с лечения рака, которое заставляет иммунную систему уничтожать опухоли

Испытания на людях начались с новой терапии рака, которая может стимулировать иммунную систему к уничтожению опухолей.Лечение, которое работает аналогично вакцине, представляет собой комбинацию двух существующих лекарств, крошечные количества которых вводятся в твердую массу опухоли.

Нефрон

Новости здравоохранения в фотографиях

Основное исследование показало, что здоровье младенцев страдает от рождения вблизи мест гидроразрыва пласта. веса, которые увеличивают их шансы на астму, СДВГ и другие проблемы

Getty

Новости здравоохранения в картинках

Национальная служба здравоохранения рассматривает тысячи тестов мазка на рак шейки матки после того, как женщинам ошибочно дали все результаты

Тысячи результатов скрининга на рак шейки матки находятся на рассмотрении после неудач в лаборатории это означало, что некоторым женщинам было неправильно дано полное очищение.Некоторым женщинам уже было предложено связаться со своими врачами после выявления «процедурных проблем» в услугах, предоставляемых Первой лабораторией патологии.

Rex

Новости здравоохранения в картинках

Ученые обнаружили потенциальный ключ к остановке распространения рака груди

Большинство пациентов с раком груди умирают не от своей первоначальной опухоли, а от вторичных злокачественных новообразований (метастазов), в которых раковые клетки способны развиваться. попасть в кровь и выжить, чтобы вторгнуться в новые места.Аспарагин, молекула, названная в честь спаржи, где она была впервые обнаружена в больших количествах, теперь является важным ингредиентом для опухолевых клеток, которые приобретают эти мигрирующие свойства.

Getty

Новости здравоохранения в фотографиях

Рекордное количество вакансий медсестер в NHS, объявлено более 34000 должностей

В настоящее время NHS объявляет рекордное количество медсестринских и акушерских должностей, при этом более 34000 должностей в настоящее время вакантны. по последним данным.Спрос на медсестер в период с июля по сентябрь 2017 года был на 19 процентов выше, чем за тот же период два года назад.

REX

Новости здоровья в картинках

Экстракт каннабиса может обеспечить «новый класс лечения» психоза

CBD оказывает в целом противоположный эффект дельта-9-тетрагидроканнабинолу (THC), главному активному компоненту каннабиса и вещества это вызывает паранойю и беспокойство.

Getty

Новости здравоохранения в картинках

Более 75000 подписали петицию с призывом к Virgin Care Ричарда Брэнсона вернуть деньги в NHS

Компания г-на Брэнсона подала в суд на NHS в прошлом году после того, как проиграла контракт на 82 миллиона фунтов стерлингов на предоставление детям здравоохранения по всему графству Суррей, ссылаясь на озабоченность по поводу «серьезных недостатков» в способе заключения контракта

PA

Новости здравоохранения в фотографиях

Более чем на 700 медсестер в Англии прошли обучение в первый год после отмены стипендии NHS

число людей, принятых на обучение сестринскому делу в Англии, упало на 3% в 2017 году, в то время как число принятых в Уэльсе и Шотландии, где сохранялись стипендии, увеличилось на 8.4 процента и 8 процентов соответственно

Getty

Новости здравоохранения в картинках

Примечательное исследование связывает жесткую экономию тори с 120000 смертей

В документе установлено, что за первые четыре года эффективности под руководством тори умерло на 45000 больше, чем могло бы ожидались, если бы финансирование осталось на предвыборном уровне. По этой траектории к концу 2020 года число дополнительных смертей может вырасти почти до 200 000, даже с учетом дополнительного финансирования, выделенного на услуги государственного сектора в этом году.

Reuters

Новости здоровья в фотографиях

Длительные поездки на работу связаны с риском для здоровья

Время в пути может быть утомительно скучным, но новые исследования показывают, что это также может отрицательно сказаться как на вашем здоровье, так и на производительности на работе. Более длительные поездки на работу также оказывают существенное влияние на психическое благополучие: те, кто ездит на работу дольше, на 33% чаще страдают от депрессии

Shutterstock

Новости здоровья в фотографиях

Вы не можете быть в хорошей форме и толстыми

Невозможно иметь избыточный вес и быть здоровым, говорится в новом крупном исследовании.Исследование с участием 3,5 миллионов британцев показало, что даже «метаболически здоровые» люди с ожирением все еще подвержены более высокому риску сердечных заболеваний или инсульта, чем люди с нормальным весом

Getty

Новости здоровья в картинках

Депривация сна

Когда вы чувствуете себя особенно истощенным, вам определенно может казаться, что вам не хватает умственных способностей. Новое исследование показало, что это может быть связано с тем, что хроническое недосыпание может фактически заставить мозг съесть сам себя

Shutterstock

Новости здоровья в картинках

Запуск классов упражнений, предлагающих 45-минутный сон

Тренажерные залы Дэвида Ллойда запустили новое здоровье и фитнес-класс, который, по сути, представляет собой группу людей, вздремнувших по 45 минут.Фитнес-группа была побуждена к запуску уроки «наперсника» после того, как исследования показали, что 86% родителей заявили, что они устали. Таким образом, класс в основном нацелен на родителей, но на самом деле вам не обязательно иметь детей, чтобы участвовать компаниям будет легче выиграть в судебных делах, таких как недавняя битва за простую сигаретную упаковку, если откажутся от Хартии основных прав ЕС, сказал адвокат и профессор общественного здравоохранения

Getty

Новости здравоохранения в картинках

«Тысячи умирают» из-за страха перед несуществующими побочными эффектами статинов

Новое крупное исследование побочных эффектов препаратов, снижающих уровень холестерина, предполагает, что общие симптомы, такие как мышечная боль и слабость, не вызваны самими препаратами

Getty

Новости здравоохранения в картинках

Младенцы, рожденные отцами в возрасте до 25 лет, имеют более высокий риск аутизма

Новое исследование показало, что новорожденные Отцы в возрасте до 25 лет и старше 51 подвержены более высокому риску развития аутизма и других социальных расстройств.Исследование, проведенное Сиверским центром исследования и лечения аутизма на горе Синай, показало, что эти дети в младенчестве на самом деле более продвинуты, чем их сверстники, но затем отстают к тому времени, когда они достигают подросткового возраста

Getty

Новости здравоохранения в картинках

Езда на велосипеде на работу «может вдвое снизить риск рака и сердечных заболеваний»

Пассажиры, которые меняют свой проездной на машину или автобус на велосипед, могут снизить риск развития сердечных заболеваний и рака почти вдвое, как показывают новые исследования, — но участники кампании предупредили, что по-прежнему существует «острая необходимость» в улучшении дорожных условий для велосипедистов.По данным исследования, проведенного с участием четверти миллиона человек, езда на велосипеде на работу снижает риск развития рака на 45 процентов и сердечно-сосудистых заболеваний на 46 процентов. Исследователи из Университета Глазго обнаружили, что ходьба на работу также приносит пользу здоровью, но не в такой степени, как езда на велосипеде.

Getty

Это произошло после того, как в ходе исследования в начале этого месяца выяснилось, что тысячи неизлечимо больных пациентов рискуют умереть в больнице, находясь дома, из-за «неприемлемых» задержек с доступом к поддержке и финансированию неотложной помощи.

Согласно отчету благотворительной организации по уходу за престарелыми Мари Кюри, 57 000 неизлечимо больных или находящихся в терминальной стадии болезни не получают своевременной помощи в терминальном уходе на дому.

Было установлено, что 25 000 пациентов ждали более недели, чтобы получить помощь в терминальном уходе на дому, и что «нет второго шанса» для пациентов, которые не исполнили свое желание умереть дома.

Рак простаты: паллиативная помощь и обезболивание

Симптоматический рак простаты, прогрессирующий, несмотря на оптимальную гормональную терапию, может привести к тяжелым трудностям.Симптомы включают боль в костях, переломы костей, усталость, анорексию, нарушение оттока мочи, анемию и отек, нарушения свертывания крови (например, хронический ДВС-синдром) и сдавление спинного мозга. ^{16, 17}

Боль

Пациенты с запущенным раком обычно испытывают боль. ¹⁸ Боль включает четыре основных компонента: физическую, психологическую, социальную / финансовую и духовную боль, каждый из которых способствует «общей боли», которую испытывает пациент. Физические аспекты боли нельзя лечить изолированно, и в равной степени нельзя облегчить беспокойство пациентов, когда пациент страдает физически. ⁸ Все различные компоненты требуют одновременного обращения. Психосоциальная поддержка может потребоваться с момента постановки диагноза и должна быть неотъемлемой частью ухода на протяжении всего заболевания. Эмоциональные и психосоциальные проблемы, не решаемые на ранних стадиях болезни, могут оказаться более трудными для решения в последние дни жизни. Лечение неизлечимой болезни включает не только регресс опухоли, и побочные эффекты лечения должны быть сбалансированы с реалистичными потенциальными результатами. ¹⁹

Чтобы справиться с болью при раке, необходимо адекватно оценить причину боли. У некоторых пациентов возникает более одной боли по разным причинам. Поскольку рак простаты чаще встречается в старшей возрастной группе из-за сопутствующих заболеваний, пациенты могут дополнительно испытывать боль, не являющуюся злокачественной. Следует применять эффективную оценку и систематический подход к выбору анальгетиков. Не меньшее внимание следует уделять лечению основной причины боли, такой как гормональная терапия, лучевая терапия, химиотерапия и хирургическое вмешательство (см. Таблицу 1).Основное внимание следует уделять реабилитации там, где это возможно, с установлением реалистичных, достижимых целей по контролю боли. Следует дать гарантии облегчения хотя бы одного аспекта боли, например боли ночью или днем ​​в состоянии покоя или боли при движении. К сожалению, в литературе есть доказательства неоптимального обезболивания при раке. ^{20, 21, 22}

Таблица 1 Подход к немедикаментозному лечению боли при раке

Анальгетики (Рисунок 2)

Рисунок 2

Принципы использования анальгетиков: анальгетическая лестница.

Принципы состоят в том, чтобы упростить выбор и способ введения анальгетиков, регулировать дозы в соответствии с индивидуальными потребностями пациента, обеспечивать постоянное лечение постоянной боли, эффективно использовать адъювантные анальгетики и, наконец, лечить побочные эффекты анальгетиков, чтобы обеспечить адекватную дозу. титрование. Лекарства следует вводить в стандартных дозах через равные промежутки времени поэтапно. Если слабого опиоида недостаточно, следует заменить его сильным опиоидом. Более одного опиоида, за исключением допустимых комбинаций препаратов с замедленным высвобождением и мгновенным высвобождением, не следует использовать одновременно, так же как не следует использовать одновременно слабый опиоид и сильный опиоид.Несмотря на то, что теперь существует выбор при назначении сильных опиоидов по мере разработки новых продуктов, морфин по-прежнему остается сильным опиоидом выбора. ²³

Желудочно-кишечные симптомы

Анорексия — распространенный симптом запущенного рака. Мегестрола ацетат обычно используется для лечения комбинации анорексии и утомляемости, эффекты которой можно увидеть через 1-2 недели лечения и, по-видимому, не зависят от реакции опухоли. ²⁴ К сожалению, споры о его доказательствах продолжаются, поскольку в литературе существуют противоречивые взгляды, и лица, назначающие лекарства, часто следуют своим личным предпочтениям.Кортикостероиды являются альтернативным лечением анорексии и усталости, ²⁵ , но их эффект обычно временный и часто проходит примерно через 4 недели. Кортикостероиды могут быть лечением выбора для менее амбулаторных пациентов с короткой ожидаемой продолжительностью жизни, хотя они также играют общепризнанную роль в противоопухолевых эффектах лечения. ^{26, 27, 28} Большинство пациентов начнут принимать дексаметазон в дозе 4 мг в день, даже несмотря на то, что нет установленных основанных на фактических данных рекомендаций по дозам кортикостероидов. ²⁹

Другие симптомы включают тошноту и запор, которые можно эффективно лечить с помощью различных противорвотных и слабительных средств соответственно. ^{18, 24}

Делирий

Более 85% больных раком перед смертью испытают прогрессирующую спутанность сознания. ³⁰ Причины включают опиоидные анальгетики, психоактивные препараты, сепсис, обезвоживание, почечную недостаточность и другие метаболические нарушения. ²⁴ В некоторых случаях могут быть полезны простые вмешательства, такие как антибиотики, внутривенное введение жидкости и лечение обратимых метаболических нарушений.Вторичная спутанность сознания из-за опиоидов часто сопровождается галлюцинациями, миоклоническими подергиваниями и сонливостью. У таких пациентов переход на альтернативный опиоид позволяет лучше титровать адекватную анальгезию, избегая при этом сопутствующих побочных эффектов. Эта практика называется «ротацией опиоидов» и рекомендуется только после консультации специалистов специализированных бригад паллиативной помощи. ²³

Страница не найдена | Центр реабилитации Патрисии Нил

Страница, на которую вы пытались перейти, не существует.Обычно это результат плохой или устаревшей ссылки. Приносим извинения за неудобства. Нашим сотрудникам было автоматически отправлено электронное письмо, чтобы они могли разобраться в проблеме.

Что теперь делать?

Если вы впервые посещаете реабилитационный центр Патрисии Нил, добро пожаловать! Приносим извинения за обстоятельства, при которых мы встречаемся. Вот куда вы можете перейти:

• Ознакомьтесь с полным списком медицинских услуг и услуг по месту жительства на странице «Услуги».
• Узнайте об услугах и политике нашего учреждения на странице «Пациенты и посетители».
• Просмотрите наш список аффилированных врачей или найдите конкретного поставщика на нашей странице «Врачи».
• Найдите и узнайте больше о конкретных темах, связанных со здоровьем, в нашей библиотеке здоровья.
• Узнайте о Covenant Health, нашем сообществе и ищите работу на covenantcareers.com.

---

Если хотите, можете ознакомиться с нашими последними новостями

Ирвин говорит, что в 1978 году было интересно лечить самых первых пациентов, но в 2018 году он был в PNRC …

Читать далее

После серии инсультов в мае 2019 года Дэнни Стайнс добавил к своему реабилитационному центру Патрисии Нил…

Читать далее

Узнайте больше об уникальной клинике сидения и мобильности в реабилитационном центре Патрисии Нил, которая помогает пациентам восстановить независимость.

Читать далее

Май — Месяц осведомленности об инсульте, время для повышения осведомленности об инсульте или «мозговом приступе».”Инсульт происходит, когда …

Читать далее

Анджелиа Джонсон благодарит Центр реабилитации Патрисии Нил и Бога за ее выздоровление после черепно-мозговой травмы и …

Читать далее

Узнайте о вариантах амбулаторного телемедицины для пациентов реабилитационного центра Патрисии Нил от директора терапевтического отделения Кристи Уильямс.

Читать далее

Нэнси Писке нашла надежду и исцеление в реабилитационном центре Патрисии Нил после того, как опухоль спинного мозга повлияла на ее способности …

Читать далее

Узнайте о Тамаре Кэрролл, сертифицированном помощнике медсестры в реабилитационном центре Патрисии Нил, и о причинах, по которым она работает…

Читать далее

Пациенты в Патриции Нил могут пройти оздоровительную терапию.