Пульс 97: Тахикардия – как понизить пульс в домашних условиях — клиника «Добробут»
Пульс-Терапия стероидными гормонами больных с Коронавирусной пневмонией (COVID-19), системным воспалением и риском венозных тромбозов и тромбоэмболий (исследование ПУТНИК) | Мареев
Новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2 и получившая название COVID-19, 11 марта 2020 года была объявлена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) пандемией. Тяжелые формы течения этого заболевания сопровождаются развитием вирусной пневмонии с тотальным поражением мелких сосудов легких, бронхиол и альвеол. В патогенезе COVID-19 существенную роль играет прогрессирующее системное воспаление, сопровождающееся лимфопенией и нейтрофилезом. Патологическая гиперреактивность иммунной системы, выражающаяся в неконтролируемой активации цитокинами иммунных клеток в очаге воспаления и высвобождении последними новой порции цитокинов и хемокинов, получила название «цитокиновый шторм». У пациентов с COVID-19 отмечаются высокие уровни интерлейкинов (ИЛ) (ИЛ-1‑β, ИЛ-1RA, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-17), макрофагального воспалительного белка, фактора роста эндотелия сосудов, фактора некроза опухоли α (ФНО-α) и других провоспалительных хемокинов, цитокинов и сигнальных белков.
Глюкокортикостероиды (ГКС) являются одними из самых популярных противовоспалительных агентов, с длительной историей использования. В настоящее время ВОЗ не рекомендует рутинное использование кортикостероидов у пациентов для лечения вирусной пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома, если только пациенты не имеют других заболеваний, таких как астма, обострение хронической обструктивной болезни легких или септический шок [2]. Во временных рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) есть упоминание о возможности применения ГКС в малых дозах (метилпреднизолон 1 мг / кг / сут., внутривенно) в качестве упреждающей противовоспалительной терапии. При этом пульс-терапия ГКС не входит в список рекомендованных Министерством здравоохранения подходов к лечению COVID-19. (Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID 19) 7 версия) [3].
Тем не менее именно эти лекарства часто применяются при лечении воспаления и «цитокинового шторма», вызванного вирусом SARS-CoV-2, в том числе и по причине наибольшей доступности. В систематическом обзоре 41 исследования по лечению COVID-19 чаще всего (в 25 протоколах) использовалась глюкокортикоидная терапия по разным схемам и в разных дозах [4]. К сожалению, ГКС обладают довольно большим количеством побочных эффектов. Среди основных средне- и долгосрочных нежелательных эффектов этой группы препаратов – увеличение резистентности к инсулину [5–7], увеличение сердечно-сосудистого риска и риска бактериальных инфекций [8]. Нарушения обмена глюкозы и увеличение риска суперинфекций может быть корригировано в условиях стационарного лечения пациентов с коронавирусной пневмонией. Наиболее опасным выглядит повышение риска тромботических и тромбоэмболических осложнений, которые и так характерны для COVID-19 и могут приводить к полиорганным поражениям, и ухудшать прогноз. В целом ряде исследований было показано, что COVID-19 может сопровождаться гиперкоагуляцией, с торможением фибринолиза, что приводит к микротромбозам в сосудах легких, почек, сердца и повышенному риску венозных тромбоэмболий (ВТЭ), включая тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и артериальных, вплоть до развития инсульта [9, 10].
Изучение эффективности (возможное подавление воспаления и «цитокинового шторма») и безопасности (возможное прогрессирование сердечно-сосудистых осложнений и тромбозов) глюкокортикоидной терапии у пациентов с COVID-19 представляет научный интерес и обладает практическим значением.
Мы провели ретроспективное когортное сравнительное исследование 34 пациентов с тяжелым течением коронавирусной пневмонии, требовавших противовоспалительного лечения. Целью работы была оценка клинической эффективности и безопасности пульс-терапии высокими дозами ГКС в течение трехдневного курса с продлением поддерживающими дозами до одной недели больных с COVID-19.
Материалы и методы
В исследование было включено 34 пациента, находящихся на стационарном лечении в Московском Научно-Образовательном центре МГУ имени М. В. Ломоносова (МНОЦ МГУ) с доказанным диагнозом коронавирусной пневмонии. Диагноз во всех случаях был подтвержден определением наличия РНК вируса SARS-CoV-2 по полимеразной цепной реакции и типичными изменениями в легких по данным компьютерной томографии (КТ). Исходно была назначена стандартная терапия гидроксихлорохином с азитромицином, позже с добавлением бромгексина и спиронолактона. Кроме этого, с первого дня госпитализации всем пациентам проводилась антикоагулянтная терапия НМГ (согласно массе тела), причем при повышении величины D-димера ≥5 мкг / мл, пациенты переводились на лечебные дозы НМГ. При необходимости корригировалась антибактериальная терапия, и больные обеих групп принимали в среднем 1,4 антибиотика. Никаких различий во вспомогательной терапии, как и в назначении препаратов для лечения сопутствующей патологии, между группами не было.
У пациентов, которые затем вошли в активную группу, (17 пациентов) течение болезни с высокой лихорадкой, снижением сатурации кислорода в крови, увеличением С-реактивного белка (СРБ) и отсутствием положительной динамики по данным КТ потребовало экстренного проведения противовоспалительной терапии. При отсутствии антиинтерлейкиновых препаратов лечащими врачами было принято решение о проведении пациентам пульс-терапии высокими дозами ГКС: метилпреднизолоном по 1000 мг внутривенно в течение 3 дней с переводом на дексаметазона по 4 мг дважды в день в течение 3–7 дней. Одному пациенту дополнительно вводился тоцилизумаб 400 мг. Пятеро больных после окончания гормонотерапии получали колхицин в дозе 0,5 мг / сут. В качестве контрольной группы были отобраны 17 больных, сходных по основным характеристикам, проходивших в это же время лечение в клинике МНОЦ МГУ, по тем же протоколам, но не получавших пульс-терапии ГКС. Одному пациенту вводился тоцилизумаб 400 мг. Лишь шестеро из них находились на терапии колхицином 1 мг первый день, затем 0,5 мг / сут.
Анализ данных в группах терапии ГКС и контроля проводился с дважды заслепленными конечными точками: на этапе выборки данных и на этапе статистической обработки, что полностью исключает субъективный фактор влияния на результаты.
Исходная характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1.
В группе пульс-терапии ГКС медиана возраста составила 59 лет, 15 из 17 (88,2 %) пациентов были мужчины с медианой индекса массы тела 29,9 кг / м2. В группе контроля медиана возраста была выше – 68 лет, также в большинстве случаев эту группу составили мужчины (58,5 %) с индексом массы тела 27,8 кг / м2, но все эти различия были статистически не значимы. Группы не различались по количеству и частоте сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, с преобладанием артериальной гипертонии, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких и онкологических).
Больные в группе пульс-терапии ГКС по сравнению с группой контроля имели статистически значимо более сильную лихорадку (разница по медиане + 0,9⁰ С), более выраженную, но статистически не значимо, одышку (медиана частоты дыхательных движений (ЧДД) 24 против 19 в минуту), связанную с более низкой сатурацией кислорода (медианы 85 % против 94 % на воздухе и 92 % против 96 % при вентиляции кислородом). В активной группе все пациенты находились на кислородной поддержке против 53 % в группе контроля (р=0,002) и они чаще были в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), хотя по двум последним показателям значимых различий между группами не было. По исходному уровню систолического артериального давления (САД) группы статистически значимо не различались, а тахикардия имела место в более тяжелой группе пациентов, получивших пульстерапию ГКС.
Суммарный показатель выраженности воспаления (С-реактивный белок, СРБ) был повышен в 19 раз в группе контроля и в 27 раз в группе активной терапии (р=0,048). Троекратно был повышен уровень D-димера, что, вкупе с увеличением фибриногена, отражало повышенную наклонность к тромбообразованию на фоне воспалительного процесса (р=0,125). В обеих группах отмечались лимфопения и увеличение количества нейтрофилов, выходящее за пределы нормальных значений лишь в активной группе. Соотношение числа нейтрофилов к лимфоцитам (индекс Н / Л) составило 4,06 в контрольной группе и 6,05 в группе активного лечения (р=0,125). Количество тромбоцитов, уровни глюкозы, креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) были в пределах нормальных величин и не различались по группам.По данным КТ все 34 пациента имели признаки двусторонней вирусной пневмонии, характерные для COVID-19. Медиана поражения по стадиям, рекомендованным МЗ РФ и Департаментом здравоохранения Москвы [3], составила 2,0 для группы контроля и 3,0 для группы активной терапии, причем 58,8 % пациентов активной группы имели 3–4 стадии поражения легких, в то время как в группе контроля таких пациентов не было.
По данным компьютерного анализа (MultiVox, ФФМ МГУ) суммарный объем поражения легких («матовые стекла», «булыжная мостовая» и участки консолидации и фиброза) составил 25,6 % в группе контроля и 53,2 % в активной группе (р<0,001).При первом исследовании использовался стандартный протокол КТ с напряжением тока на трубке 120 кВ и автоматическим модулированием силы тока на трубке в диапазоне 200–400 мА, при повторных КТ применяли протокол низкодозной КТ с уменьшенными параметрами напряжения тока на трубке (100 или 110 кВ) и автоматической модуляцией тока на трубке в диапазоне 40–120 мА. При стандартном протоколе средняя лучевая нагрузка составляла 3,9±0,4 мЗв, при низкодозном – 0,9±0,2 мЗв. Исследования КТ выполнялись при поступлении и выписке пациента, в период госпитализации их повторяли по мере клинической необходимости, но не реже, чем один раз в 5 дней.
Все полученные изображения в формате DICOM хранились в радиологической информационной сети (PACS / RIS) МНОЦ МГУ. Для обработки и анализа КТ использовались рабочие станции Syngo.via (Siemens).
При обработке и описании данных КТ использовалась полуколичественная шкала оценки объема зон инфильтрации и консолидации легких, рекомендованная Временными методическими рекомендациями МЗ РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) версий 6 и 7 (КТ – КТ4).
Для точного количественного анализа динамики объема вызванных COVID-19 изменений паренхимы легких во всех случаях использовался отечественный программный комплекс «Гамма Мультивокс» со специальным приложением для анализа поражения легких при COVID-19, созданным лабораторией медицинских компьютерных систем НИИЯФ им. Д. В. Скобельцына МГУ имени М. В. Ломоносова и факультетом фундаментальной медицины (ФФМ) МГУ им. М. В. Ломоносова (https://multivox.ru). С помощью данной программы для всех серий КТ у каждого пациента, включенного в исследование, выполнялись автоматическая цветная кодировка и подсчет объемов зон «матового стекла» и консолидации на КТ изображениях, оценивался их объем в кубических сантиметрах и процент по отношению к объему легкого.
Учитывалась сумма любых матовых стекол и зон консолидации. Программа генерировала таблицы с измеренными значениями, при выполнении исследований в динамике происходило добавление новых данных в таблицу. Исследование уровня биохимических показателей крови (СРБ, креатинин, мочевина, глюкоза) было выполнено на автоматическом биохимическом анализаторе AU480 Beckman Coulter, Германия; общий анализ крови (5 diff) на гематологическом анализаторе XN 2000 Sysmex Corporation, Япония; исследование уровня показателей гемостаза (фибриноген, D-димер) на автоматическом анализаторе гемостаза STA-Compact Diagnostica Stago SAS, Франция.Для объективизации тяжести клинического состояния и адекватной оценки эффектов проводимой терапии мы использовали две шкалы. Во-первых, шкалу NEWS-2 (Reproduced from: Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardizing the assessment of cute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London: RCP, 2017), модернизированную для пациентов с COVID-19 [12].
Кроме того, нашу оригинальную шкалу оценки клинического состояния больных с коронавирусной инфекцией (ШОКС-COVID).Шкала NEWS-2 была создана для оценки тяжести больных с острыми респираторными синдромами, создавалась и много лет широко использовалась для оценки риска клинического ухудшения, своевременного и компетентного принятия решения о месте лечения, необходимости интенсификации лечения. Шкала валидирована на многих популяциях пациентов. И в отношении COVID-19 шкала выполняла задачу быстрой оценки риска клинического ухудшения и сортировки больных. За основу взяты классические клинические проявления – ЧДД, сатурация кислорода, необходимость вентиляции, состояние сознания, температура тела, а также частота сердечных сокращений (ЧСС) и САД. Поэтому она недостаточно учитывает особенности пациентов с COVID-19. Китайские исследовали дополнили эту шкалу параметром возраста, добавив максимальное количество баллов (3) за возраст старше 65 лет [12]. Это отражало ранние представления о течении COVID-19 во время вспышки эпидемии в г.
Ухань. Сегодня понятно, что далеко не только возраст, а и сопутствующие заболевания утяжеляют прогноз пациентов, и максимальный риск проявляется в подгруппе лиц старше 80 лет, где он в 6 раз выше, чем в 65 лет [13].По модифицированной шкале NEWS-2 низкому риску плохого прогноза соответствует 0 баллов, среднему – 1–4 балла, высокому – 5–6 баллов и очень высокому – 7 баллов и больше. В нашем исследовании пациенты группы контроля имели медиану по шкале NEWS-2 5 баллов, что соответствует высокому риску, а в группе активной терапии 11 баллов, что соответствует очень высокому риску.
Учитывая, что оценка состояния пациентов с COVID-19 зависит от нескольких ключевых показателей и не только степени одышки, сатурации крови кислородом и необходимости вентиляции. Эти показатели в большей степени характеризуют тяжесть поражения легких и дыхательную недостаточность. Состояние сознания напрямую коррелирует с попаданием пациента в ОРИТ и особенно, от нахождения на ИВЛ. Одним из ключевых показателей можно считать степень реального поражения легочной ткани по данным КТ, что далеко не всегда коррелирует с клиническими проявлениями нехватки воздуха, а также степень выраженности воспалительного процесса, главными маркерами которого являются выраженность лихорадки и величина СРБ.
Кроме того, одним из основных прогностических маркеров неблагоприятного течения болезни может служить риск тромботических и тромбоэмболических осложнений, дополняющих поражение легочной ткани, определяемый величиной D-димера. Исходя из удачного опыта создания подобной интегральной шкалы Шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (Беленков Ю. Н. и Мареев В. Ю., 2000), мы попытались создать собственную оригинальную шкалу определения клинического состояния пациентов с COVID-19, учитывающую основные маркеры тяжести болезни – ШОКС COVID, представленную в таблице 2.Больные, имеющие от 0 до 3 баллов, относятся к низкому риску, 4–6 – среднему риску, 7–10 – серьезному риску, т. е. выше среднего, 11–14 – баллов к высокому риску и, наконец, пациенты с 15 баллами и выше имеют крайне высокий риск неблагоприятного течения болезни, быстрого прогрессирования поражения легких, полиорганной недостаточности и крайне трудно поддаются терапии. Шкала создавалась на основании теоретических предположений, а не на данных анализа какой‑либо когорты, так же, как и определение категорий риска, и пока не валидирована.
Медиана баллов по шкале ШОКС-COVID составила 7,0 для пациентов контрольной группы, что соответствует риску выше среднего и 12,0 для больных, которым проводилась пульс-терапия ГКС, что определяет высокий риск. Как видно, по шкале NEWS-2 больные обеих групп оцениваются как гораздо более тяжелые, чем по ШОКС-COVID, хотя разделение на высокий и очень высокий риск всегда вопрос во многом философский.
Выявленные различия в клинической тяжести течения болезни в основном и определили решение к проведению более активной противовоспалительной терапии ГКС в активной группе.
В качестве первичной точки исследования использовалось изменение баллов по шкале ШОКС-COVID.
В качестве вторичных конечных точек были использованы: динамика клинического показателя баллов по шкале [NEWS-2 и сатурация крови кислородом (SpO2), изменение уровней СРБ и D-димера в крови, оценка процента поражения легких на КТ по Мультивокс.
Статистическая обработка результатов
Описание количественных данных представлено в виде медианы и интерквантильного размаха (медиана и 25 %;75 %).
Качественные данные представлены в виде абсолютных и относительных величин. Значимость различий между группами по качественным признакам оценивалась на основании критерия χ2, а также двустороннего точного теста Фишера. Сравнение количественных признаков между группами было проведено с использованием критерия Манна–Уитни.
Для сравнения динамики параметров внутри каждой из групп использовался критерий Уилкоксона для связных выборок для количественных признаков и критерий Мак–Немара для качественных данных.
Для оценки корреляции в связи с непараметрическим распределением исследуемых показателей проводилось логарифмическое преобразование данных и последующий расчет коэффициента корреляции Пирсона.
Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался ˃0,05.
Статистический анализ проведен в программе R студия с использованием языка программирования R.
Результаты исследования
Динамика баллов по ШОКС-COVID, в качестве первичной точки исследования, представлена на рисунке 1.
В группе контроля медиана баллов по ШОКС-COVID статистически незначимо возросла с 7,00 [6,00; 9,00] до 9,00 [5,50; 10,0] баллов (p=0,148), оставаясь при этом в той же категории риска – выше среднего, в то время как в группе пульс-терапии ГКС снизилась с 13,0 [11,0; 15,0] до 10,0 [7,0; 13,0] баллов (р=0,01). Дельты в процессе лечения также статистически значимо различались + 1,00 [–2,25; 3,00] балл в группе контроля и –4,00 [–5,00; –2,00] балла в группе пульс-терапии ГКС (р=0,011).
На рисунке 2 показана динамика клинического состояния больных в процессе лечения по шкале NEWS-2.
В группе контроля количество баллов незначительно снизилось с 5,00 [4,00; 5,50] до 3,00 [3,00; 6,50] (р=0,97), в то время как в группе активной терапии снижение было статистически значимым с 11,0 [6,00; 12,0] до 6,00 [3,75; 9,25] баллов (р=0,026). Две группы статистически значимо различались и по степени снижения баллов по клинической шкале NEWS-2 от –1,00 [–2,00; 2,50] балла в контрольной группе до –3,50 [–4,50; –0,75] в группе пульс-терапии ГКС (р=0,043).
Максимальная разница в изменении самочувствия пациентов была отмечена за счет изменения сатурации крови кислородом и снижения одышки (рис. 3).
В контрольной группе этот показатель не изменился и составил 94,0 [93,5; 96,0] % исходно, и 94,0 [89,5; 97,0] % после лечения (р=0,51). В группе пульс-терапии сатурация кислорода статистически значимо возрастала с 85,0 [80,0; 89,0] % до 93,0 [91,5; 95,0] % (р=0,025). Динамика этого показателя, естественно, была более значимой при терапии ГКС: +8,00 [2,25; 13,0] % против +1,00 [–6,00; 4,00] % в контрольной группе (р=0,008).
Остальные изменения клинических показателей представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы, у больных в группе пульс-терапии ГКС отмечалось статистически значимое снижение температуры тела до нормальных величин, снижение ЧДД на 5 в 1 минуту и ЧСС на 13 уд. / мин. Количество больных в ОРИТ снизилось с 12 до 8, при этом один пациент был переведен с ИВЛ на неинвазивную вентиляцию легких, увеличилось и число пациентов, находящихся в ясном сознании с 8 до 11. В группе контроля никаких существенных изменений не произошло, что лишний раз характеризует коронавирусную пневмонию как очень упорное заболевание, плохо поддающееся лечению на стадии развившегося обширного воспалительного процесса в легких на фоне острого воспаления.
На рисунке 4 представлены данные компьютерной обработки КТ легких с определением общего процента поражения легких на момент включения и на 10 день наблюдения. Учитывалась сумма любых матовых стекол и зон консолидации.
Как видно, в группе контроля, несмотря на проводимое лечение, общий объем поражения легких не только не уменьшился, но и статистически значимо возрастал с 25,6 [12,6; 34,7] % до 44,9 [23,3; 52,2] % (р=0,0026). Принимая во внимание отсутствие изменений в сатурации кислорода и одышки, не исключено, что при большем проценте поражения не вентилируемые участки легких (зоны консолидации) могли переходить в частично вентилируемые («матовые стекла»). Анализ по стадиям, используемым по рекомендациям МЗ РФ показал отсутствие серьезной динамики в цифрах: медиана 2,00 [1,00; 2,00] исходно и 2,00 [2,00; 3,00] в конце наблюдения, хотя статистически есть разница в пользу увеличения (р=0.0147).
В группе терапии ГКС процент поражения легких по данным компьютерного анализа не изменился: исходно – 53,2 [37,3; 65,1] %, после гормонотерапии – 53,9 [41,3; 68,4] % (р=0,67). Не изменилась и стадия поражения легких – медиана 3,00 [2,00; 3,00] до и после пульс-терапии ГКС (р=0,82). Здесь мы тоже можем предположить, что значимое снижение одышки, нарастание сатурации крови кислородом, снижение уровня кислородной поддержки было связано с качественными, а не количественными характеристиками поражения легочной ткани. В любом случае в группе пульс-терапии ГКС медиана изменений процента поражения легких на КТ составила лишь +0,75 [–10,95; 13,9] %, в то время как в контроле +17,6 [0,10; 23,6] % и различия немного не достигали статистической значимости (р=0,062).
В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение (рис. 5).
На рисунке 5.01 представлены данные больного И., 44 лет, поступившего в МНОЦ МГУ 22.04.2020 (второй день работы клиники c COVID-19), с умеренным поражением легких – 38,4 %, из них минимальная выраженность в виде «матовых стекол» (светло-желтая окраска) – 17,1 %, серьезная – в виде плотных «матовых стекол» (коричневая окраска – 21,3 %) и консолидации (красная окраска – 1,5 %). Субфебрильная лихорадка в течение трех дней 37,6°С, отсутствие выраженной одышки ЧДД 18 в мин, сатурация кислорода при дыхании 94 %, уровень СРБ 38,6 мг / дл и D – димера 0,89 мкг / мл на фоне терапии имидазолилэтанамидом пентандиовой кислоты, гидроксихлорохином и азитромицином, назначенных амбулаторно до поступления больного в стационар. Состояние было расценено как относительно удовлетворительное. Лечение азитромицином было продолжено. Вместо гидроксихлорохина были назначены бромгексин 8 мг х 4 раза в день, спиронолактон 50 мг х 2 раз в день и эноксапарин натрия 40 мг х 2 раза в день. Терапия, подобная той, что проводилась в группе контроля.
До 28.04.2020 состояние больного постепенно ухудшалось, были сменены антибиотики и увеличена доза эноксапарина натрия до 80 мг х 2 раза. Но 29.04 состояние критически ухудшилось.
На рисунке 5.02 представлены данные КТ от 29.04.20. Как видно, поражение легких увеличилось до 68,6 % из них только 6,6 % – «матовые стекла», 21,1 % – плотные «матовые стекла» и консолидация – 40,9 % (серьезная выраженность поражения – 62 %). У больного лихорадка 38,5ᵒС, ЧДД 26 в 1 мин, ЧСС 120 уд / мин, сатурация кислорода 78 %, СРБ 425 мг / дл, D-димер 1,33 мкг / мл. Уровень нейтрофилов был повышен до 7,55х109 / л, и отмечалась выраженная лимфопения 0,47х109 / л, индекс Н / Л составлял 16,06. Пациент был переведен в ОРИТ и на ИВЛ. Учитывая выраженность процесса, острое воспаление и отсутствие препаратов, влияющих на интерлейкины, было принято решение о проведении пульс-терапии метилпреднизолоном по 1000 мг в течение 3 дней с переводом на дексаметазон по 8 мг дважды в день в течение еще 5 дней. Затем пациент был переведен на колхицин по 1 мг первый день и 0,5 мг последующие дни до выписки.
В результате уровень СРБ снизился в 4 раза, фибриноген с 11,07 до 7,2 г / л, насыщение крови кислородом возросло с 78 % до 94 %, ЧДД снизилась до 20, а ЧСС до 92 уд. / мин. D-димер незначительно возрос до 1,63 мг / мл. Увеличился нейтрофилез до 17,2х109 / л, и число лимфоцитов до 1,39х109 / л. Индекс Н / Л уменьшился до 12,4. На фоне отчетливого противовоспалительного действия к 10 дню после начала пульс-терапии ГКС объем поражения легких значительно уменьшился (рисунок 5.03). Умеренное поражение в виде «матовых стекол» составило лишь 12,3 % и такой же объем составляла зона консолидации. Общий объем непораженной легочной ткани возрос до 75,4 %. Больной был экстубирован на 6 день после пульс-терапии ГКС, переведен из ОРИТ на 10 день и на 14 день был выписан из стационара с рекомендациями приема колхицина 0,5 мг в сутки и ривароксабана 10 мг / сут. Запланирован контроль на 45‑й день.
В таблице 4 представлены изменения лабораторных показателей в группах гормонотерапии и контроля.
Наибольший интерес представляла динамика динамика СРБ, как наиболее популярного маркера выраженности воспалительного процесса. Он снизился статистически значимо в группе терапии ГКС (р=0,009) и незначимо в группе контроля. Медиана снижения была вдвое больше в активной группе – 85,57 [–155,3; –2,36] мг / дл против 41,03 [–65,0; 24,3] мг / дл в группе контроля, но различия оказались статистически не значимыми (р=0,109). Тем не менее исходно уровень СРБ был на 39 мг / дл выше в группе терапии ГКС, а после лечения, наоборот, на 15 мг / дл выше в группе контроля. СРБ существенно (более чем на 10 %) снизился у 13 (76,5 %) пациентов в группе терапии ГКС и у 6 (35,3 %) в группе контроля.
При оценке динамики D-димера отмечено его статистически значимое повышение в группе терапии ГКС (р=0,044) и отсутствие изменений в группе контроля (р=0,31). Медиана повышения в активной группе составила 0,66 [–0,11; 9,16] мкг / мл (на 47 % от исходного), в то время как в группе контроля – 0,01 [–0,64; 0,47] мкг / мл (р=0,040). Увеличение уровня D-димера более чем на 10 % отмечено у 12 (70,6 %) пациентов в группе терапии ГКС. У двух произошла ТЭЛА и еще у двух развился венозный тромбоз конечностей (всего 4 / 17 = 23,5 %). В этих случаях уровень D-димера повышался до 12,8 и 20,0 мкг / мл при ТЭЛА до 13,5 и 12,5 мкг / мл при венозных тромбозах. В группе контроля значимых повышений уровня D-димера и тромботических осложнений выявлено не было.
Изменения фибриногена в обеих группах были минимальными.
Лимфопения имела место исходно в обеих группах, больше среди больных, которым проводилось лечение ГКС, и значимо не изменилась к концу наблюдения ни в одной из групп. Количество нейтрофилов не менялось и даже имело тенденцию к снижению в группе контроля. В активной группе существенно увеличился нейтрофилез на 73 % (р<0,0001), что характерно для лечения ГКС.
Важный показатель индекс Н / Л, отражающий выраженность хронического воспаления, в группе активного лечения увеличился на 153 % (р=0,006) и незначимо снизился в контрольной группе. Медиана изменений в группе терапии ГКС составила +6,12 [0,336; –16,5], против –0,315 [ –1,73; 5,17] в группе контроля (р=0,038).
Из остальных показателей заслуживает внимания значимое увеличение числа тромбоцитов в обеих группах больных, что позитивно на фоне агрессивной терапии антикоагулянтами.
Изменения уровня глюкозы носили разнонаправленный характер – незначимое повышение в группе терапии ГКС (р=0,222) и значимое снижение в группе контроля (р=0,032). Медиана изменений составила –1,02 [–1,63; –0,55] ммоль / л в группе контроля и +0,02 [–1,13; +3,15] ммоль / л в группе лечения ГКС, но различия не достигли статистической значимости (p=0,06). Однако в группе терапии ГКС у 7 / 17 (41,2 %) больных было повышение уровня глюкозы больше 9 ммоль / л, что потребовало назначения / усиления сахароснижающей терапии, при том, что в контрольной группе таких пациентов не было.
Статистически значимого изменения функции почек, уровня креатинина и СКФ по медианам не выявлено ни в одной из групп.
Среднее время, проведенное пациентами на лечении в стационаре, составило 18,0 [16,0; 20,5] дней в группе контроля и 26,0 [22,0; 31,5] дней в группе терапии ГКС (р=0,001).
В качестве клинического примера приводим данные больного А., 62 лет. с COVID-19 и 68,2 % поражения легких по данным КТ (рис. 6).
У пациента длительно наблюдалась, уровень СРБ достигал 122 мг / дл, D-димер 1,33 мкг / мл, сатурация кислорода 89 % без кислородной поддержки. Обращала на себя внимание выраженная лимфопения 0,34х109 / л, нейтрофилез 6,26х109 / л и крайне высокий индекс Н / Л – 18,4, как маркер выраженного воспаления и риска ВТЭ. Больной был переведен в ОРИТ на неинвазивную ИВЛ. Было принято решение о проведении пульс-терапии высокими дозами ГКС. Через 5 дней состояние улучшилось, температура тела нормализовалась, СРБ снизился до 46 мг / дл, сатурация кислорода возросла до 95 %, процент поражения легочной ткани уменьшился до 38,2 %, и пациент был переведен в отделение. Хотя оставалась лимфопения 0,37х109 / л, индекс Н / Л увеличился до 20,6 и D-димер возрос до 2,74 мкг / мл. На следующий день состояние резко ухудшилось, крайне усилилась одышка, появились боли в грудной клетке, D-димер увеличился до 13,52 мкг / мл. На КТ-ангиограммах – ТЭЛА, несмотря на постоянную терапию НМГ в лечебной дозе. Доза НМГ была еще увеличена и добавлен дипиридамол. Впоследствии все осложнения удалось купировать, и больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 27 день.
Обсуждение
COVID-19 проходит различные стадии, каждая из которых требует своих лечебных подходов. На стадии развившейся вирусной пневмонии, протекающей с поражением альвеол, проблема усугубляется прогрессированием системного воспаления и вовлечением в процесс не только легочной паренхимы, но и бронхиол, мелких сосудов и повышенным тромбообразованием. В этих случаях гиперреактивность иммунной системы сопровождается чрезмерной активацией цитокинов, дальнейшей активацией макрофагов и эпителиальных клеток и постоянным увеличением выброса цитокинов и хемокинов, что получило название «цитокинового шторма» [14, 15]. Именно лечению такого рода пациентов с COVID-19 посвящено настоящее исследование. Рекомендации ВОЗ и МЗ РФ предполагают использование в таких случаях «упреждающей противовоспалительной терапии» для купирования «цитокинового шторма» и преодоления критического воспаления [2, 3]. Учитывая лидирующую роль провоспалительных ИЛ, в качестве противовоспалительных препаратов рекомендуются ингибитор ИЛ-6 тоцилизумаб [16], ингибитор ИЛ-1β канакинумаб [17] ингибитор ИЛ-17 секукинумаб [18], ингибитор янус киназ JAK-1 и JAK-2 руксолитиниб [19].
Даже при возможной высокой эффективности этих препаратов, кстати, требующих проверки в клинических исследованиях, их доступность и стоимость оставляют желать лучшего.
Применение самых популярных на протяжении последних 50 лет противовоспалительных препаратов – ГКС при COVID-19 не рекомендовано ВОЗ, и лишь в версии 7 рекомендаций МЗ РФ указано возможное использование ГКС в малых дозах до 1 мг / кг / день. Мета – анализ исследований по применению стероидов при коронавирусных пневмониях, включая COVID-19, продемонстрировал отсутствие положительного влияния на прогноз и замедление элиминации вируса [20, 21]. Однако пульс-терапия высокими дозами ГКС при раннем начале терапии атипичной пневмонии показывала замедление прогрессирования болезни, лучшее разрешение изменения в легких при невысоком риске побочных эффектов [22, 23]. Ограничениями к применению ГКС является их способность усиливать протромботическе факторы, особенно при иммунном воспалении, что имеет место при COVID-19 с «цитокиновым штромом» [24]. Существуют исследования, связывающие риск развития ВТЭ при терапии стероидными гормонами с дозами препаратов, причем максимальное повышение риска отмечено при дозах от 1000 до 2000 мг / сут. [25]. И главная опасность в том, что риск тромбозов и тромбоэмболий при терапии ГКС может проявляться непосредственно после начала лечения [26].
Исходя из неясностей и недостаточной изученности этого вопроса, целью нашего исследования стало изучение баланса эффективности и безопасности пульс-терапии ГКС (1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней внутривенно с переводом на дексаметазон мг в течение 3–5 дней) в лечении пациентов с тяжелой коронавирусной пневмонией в сравнении с группой пациентов, не получающих противовоспалительной терапии. Анализ обследованных пациентов продемонстрировал признаки системного воспаления с экстремальным повышением СРБ в 19 раз в контрольной и в 27 раз в группе терапии ГКС (маркер «цитокинового шторма»). Одновременно в активной группе регистрировались лихорадка, лимфопения (0,66х109 / л), нейтрофилез (5,02х109 / л) и повышение индекса Н / Л до 6,05), троекратное повышение D-димера, одышка (ЧДД 26 в 1 мин) при низкой сатурации кислорода (85 %), тахикардия (ЧСС 97 уд. / мин). Суммарный балл клинического состояния NEWS-2, включающий, кроме клинических проявлений болезни, нахождение пациентов в ОРИТ (70,6 %) и на ИВЛ (35,3 %), и спутанность сознания, составил 11, притом, что показатель больше 7 баллов соответствует очень высокому риску. Процент поражения легких был более 50 %, что соответствовало 3 стадии по рекомендациям МЗ РФ. По суммарной шкале ШОКС-COVID, включающей, кроме клинических показателей, уровни СРБ и D-димера и процент поражения легких, то есть анализирующей факторы, определяющие прогноз, пациенты в группе пульс-терапии ГКС набрали 13 баллов, что соответствует высокому риску неблагоприятного прогноза. Пациенты в группе контроля имели менее тяжелое течение болезни по большинству изученных параметров. Это, с одной стороны, затрудняло сравнение результатов в группах, но, с другой, позволяло надеяться на более благоприятное течение болезни.
Проведенное исследование подтвердило возможную эффективность пульс-терапии ГКС в лечении COVID-19 пневмонии с «цитокиновым штормом». Статистически значимо и более существенно, чем в группе контроля, снизился балл ШОКС-COVID (первичная конечная точка исследования). Было достигнуто значительное улучшение клинического состояния ( – 8 баллов по шкале NEWS-2, +9 % сатурации кислорода, нормализация температуры тела, достоверное уменьшение потребности в кислородной поддержке). Подобное улучшение происходило на фоне троекратного снижения уровня СРБ, что характеризовало быстрый противовоспалительный эффект высоких доз ГКС. В итоге процент поражения легких не изменялся в сравнении с группой контроля, где происходило прогрессирование пневмонии и значимое увеличение процента поражения легких. На клиническом примере можно видеть прогрессирование поражения легких при отсутствии противовоспалительной терапии в первом периоде лечения (рис. 5.01, 5.02) и разрешение процесса после пульс-терапии ГКС во втором периоде наблюдения (рис. 5.02, 5.03). В известной степени это яркая иллюстрация сравнительного влияния контроля (без противовоспалительной терапии, первый период) и пульс-терапии ГКС (второй период) на примере одного и того же пациента. Это был один из первых тяжелых больных с COVID-19 в нашей клинике, и этот пример научил нас правилу: течение COVID-19 пневмонии крайне упорное, и при повышении маркеров воспаления пневмония не может быть успешно излечена без противовоспалительных препаратов. Полученные результаты показали, что пульс-терапия ГКС может прерывать «цитокиновый шторм». Однако результаты исследований с COVID-19 не подтвердили улучшения прогноза, скорее наоборот [27, 28]. Это и привело к рекомендациям использования антицитокиновых препаратов, а не ГКС, которые, к тому же могут замедлять элиминацию вируса при лечении COVID-19 [29, 30].
Второй задачей исследования была оценка безопасности пульс-терапии высокими дозами ГКС больных с COVID-19. В целом мы не выявили негативного влияния на кардиологические показатели, включая повышение АД. Повышения уровня глюкозы в среднем по группе терапии ГКС также не зарегистрировано, хотя в группе контроля этот показатель статистически значимо снизился. При индивидуальном анализе у 6 / 17 (35,3 %) больных обнаружено повышение уровня глюкозы больше 9 ммоль / л, что потребовало назначения / усиления сахароснижающей терапии. Наиболее проблемной представлялась динамика D-димера. В группе контроля этот показатель не менялся, а при терапии ГКС статистически значимо увеличивался (медиана до 1,98 мкг / мл). В предыдущих исследованиях было продемонстрировано, что при увеличении D-димера выше 2,0 мкг / мл риск ВТЭ у больных с COVID-19 повышается в 51 раз [31]. Были исследования, где даже повышение D-димера выше 1,0 мкг / мл достоверно в 18 раз увеличивало риск тромбозов [32]. В нашем исследовании у 4 больных были зафиксированы венозные тромбозы (2 ТЭЛА), совпадавшие с повышением D-димера выше 10 мкг / мл. Учитывая, что тромботические осложнения при COVID-19 связывают с аутоиммунным воспалением, мы проанализировали возможные взаимосвязи. Как хорошо известно, ГКС могут вызывать лейкоцитоз и нейтрофилез [33]. В нашем исследовании количество нейтрофилов при лечении ГКС увеличилось на 73 % (р<0,0001), при отсутствии изменений в группе контроля. При сохраняющейся лимфопении индекс Н / Л статистически значимо увеличился в 2,5 раза, при отсутствии изменений в группе контроля. Величина индекса Н / Л отражает активацию хронического воспаления [34, 35], аутоиммунного воспаления эндотелия [36] и характеризует неблагоприятное течение COVID-19 [37, 38]. Поэтому мы провели анализ корреляционной связи между изменениями индекса Н / Л и D-димера в процессе лечения (рис. 7).
Как видно из рисунка 7, была выявлена прямая статистически значимая ассоциация между повышением индекса D-димера и индекса Н / Л по группе в целом (r=0,47, p=0,005) и в группе лечения ГКС (r=0,49, p=0,04), и она отсутствовала в группе контроля. Это особенно важно, так как индекс Н / Л является не только маркером воспаления, но и предиктором ВТЭ и ТЭЛА [39, 40]. Исследование 180 больных с COVID-19 продемонстрировало тесную статистически значимую связь между величиной индекса Н / Л и степенью поражения легких по данным КТ [41]. Таким образом, применение ГКС, несмотря на быстрое снижение СРБ и острого воспаления, и улучшение клинического состояния больных с COVID-19, провоцирует рост нейтрофилеза, индекса Н / Л, что приводит к статистически значимому повышению риска тромбозов и ТЭ, показателем чего является достоверный рост D-димера. Использование индекса Н / Л может предсказывать как тяжесть течения COVID-19 [42], так и неблагоприятный прогноз [43]. При максимальном повышения индекса Н / Л (4,85–88,09) риск смерти больных с коронавирусной пневмонией увеличивается в 15 раз [44], а эффективность ГКС при высоком уровне Н / Л снижается [45]. Поэтому при выборе пульс-терапии высокими дозами ГКС в качестве противовоспалительного ответа на «цитокиновый шторм» у больных с COVID-19 необходимо учитывать уровни индекса Н / Л и D-димера и обязательно рассмотреть усиление антикоагулянтной терапии.
Кроме того, при повышении индекса Н / Л и хронического воспаления, восстановление воздушности легких может затягиваться [41, 46], что может удлинять сроки лечения. Пациенты активной группы провели в стационаре на 8 дней дольше (хотя частично это может объясняться и более тяжелым течением болезни). Для ускорения процесса выздоровления в нашей клинике принята тактика назначения после терапии ГКС курса ингибитора инфламмасом противовоспалительного средства колхицина (что иллюстрируется и нашим клиническим наблюдением), клиническая эффективность которого в настоящее время исследуется (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04403243).
Ограничения исследования
Небольшое количество больных. Отсутствие рандомизации и несбалансированность групп по исходной тяжести, ретроспективный характер исследования.
1. Sun X, Wang T, Cai D, Hu Z, Chen J, Liao H et al. Cytokine storm intervention in the early stages of COVID-19 pneumonia. Cytokine & Growth Factor Reviews. 2020;53:38–42. DOI: 10.1016/j.cytogfr.2020.04.002
2. World Health Organization. Clinical management of COVID-19. WHO Reference Number: WHO/2019-nCoV/clinical/2020.5. 2020. [Internet] 2020. Available at: https://www.who.int/publications-detail-redirect/clinical-management-of-covid-19
3. Министерство здравоохранения РФ. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 7 (03.06.2020). Москва. Доступно на: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_%D0%9CR_COVID-19_v7.pdf
4. Tobaiqy M, Qashqary M, Al-Dahery S, Mujallad A, Hershan AA, Kamal MA et al. Therapeutic management of patients with COVID-19: a systematic review. Infection Prevention in Practice. 2020;100061. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.infpip.2020.100061
5. Darmon P, Dadoun F, Boullu-Ciocca S, Grino M, Alessi M-C, Dutour A. Insulin resistance induced by hydrocortisone is increased in patients with abdominal obesity. American Journal of Physiology-Endocrinology and Metabolism. 2006;291(5):E995–1002. DOI: 10.1152/ajpendo.00654.2005
6. Zarković M, Beleslin B, Ćirić J, Penezić Z, Stojković M, Trbojević B et al. Glucocorticoid effect on insulin sensitivity: A time frame. Journal of Endocrinological Investigation. 2008;31(3):238–42. DOI: 10.1007/BF03345596
7. Clore J, Thurby-Hay L. Glucocorticoid-Induced Hyperglycemia. Endocrine Practice. 2009;15(5):469–74. DOI: 10.4158/EP08331.RAR
8. Shono A, Mori S, Nakamura K, Yatomi A, Takada H, Tanaka H et al. Glucocorticoid-sensitive Paroxysmal Atrial Fibrillation, Sick Sinus Syndrome, and Mitral Regurgitation in a Patient with Malignant Rheumatoid Vasculitis. Internal Medicine (Tokyo, Japan). 2019;58(21):3093–8. DOI: 10.2169/internalmedicine.3090-19
9. Wright FL, Vogler TO, Moore EE, Moore HB, Wohlauer MV, Urban S et al. Fibrinolysis Shutdown Correlates to Thromboembolic Events in Severe COVID-19 Infection. Journal of the American College of Surgeons. 2020;S1072-7515(20)30400-2. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2020.05.007
10. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(4):844–7. DOI: 10.1111/jth.14768
11. Thachil J, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID‐19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(5):1023–6. DOI: 10.1111/jth.14810
12. Liao X, Wang B, Kang Y. Novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: preparing intensive care units – the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Medicine. 2020;46(2):357–60. DOI: 10.1007/s00134-020-05954-2
13. The OpenSAFELY Collaborative, Williamson E, Walker AJ, Bhaskaran KJ, Bacon S, Bates C et al. OpenSAFELY: factors associated with COVID-19-related hospital death in the linked electronic health records of 17 million adult NHS patients. Epidemiology. Av. at: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.05.06.20092999. DOI: 10.1101/2020.05.06.20092999. 2020.
14. Schett G, Sticherling M, Neurath MF. COVID-19: risk for cytokine targeting in chronic inflammatory diseases? Nature Reviews Immunology. 2020;20(5):271–2. DOI: 10.1038/s41577-020-0312-7
15. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. The Lancet. 2020;395(10229):1033–4. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0
16. Xu X, Han M, Li T, Sun W, Wang D, Fu B et al. Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2020;117(20):10970–5. DOI: 10.1073/pnas.2005615117
17. Ucciferri C, Auricchio A, Di Nicola M, Potere N, Abbate A, Cipollone F et al. Canakinumab in a subgroup of patients with COVID-19. The Lancet Rheumatology. 2020; [Av. at: https://www.researchgate.net/publication/341920485_Canakinumab_in_a_subgroup_of_patients_with_COVID-19]. DOI: 10.1016/S2665-9913(20)30167-3
18. Wan MT, Shin DB, Winthrop KL, Gelfand JM. The risk of respiratory tract infections and symptoms in psoriasis patients treated with IL-17-pathway inhibiting biologics: A meta-estimate of pivotal trials relevant to decision-making during the COVID-19 pandemic. Journal of the American Academy of Dermatology. 2020;S0190962220308665. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jaad.2020.05.035
19. Cao Y, Wei J, Zou L, Jiang T, Wang G, Chen L et al. Ruxolitinib in treatment of severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A multicenter, single-blind, randomized controlled trial. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020;S0091674920307387. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jaci.2020.05.019
20. Li H, Chen C, Hu F, Wang J, Zhao Q, Gale RP et al. Impact of corticosteroid therapy on outcomes of persons with SARS-CoV-2, SARSCoV, or MERS-CoV infection: a systematic review and meta-analysis. Leukemia. 2020;34(6):1503– 11. DOI: 10.1038/s41375-020-0848-3
21. Zha L, Li S, Pan L, Tefsen B, Li Y, French N et al. Corticosteroid treatment of patients with coronavirus disease 2019 (COVID‐19). Medical Journal of Australia. 2020;212(9):416–20. DOI: 10.5694/mja2.50577
22. Zhao Z. Description and clinical treatment of an early outbreak of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Guangzhou, PR China. Journal of Medical Microbiology. 2003;52(8):715–20. DOI: 10.1099/jmm.0.05320-0
23. Ho JC, Ooi GC, Mok TY, Chan JW, Hung I, Lam B et al. High–Dose Pulse Versus Nonpulse Corticosteroid Regimens in Severe Acute Respiratory Syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;168(12):1449–56. DOI: 10.1164/rccm.200306-766OC
24. Majoor CJ, Sneeboer MMS, de Kievit A, Meijers JCM, van der Poll T, Lutter R et al. The influence of corticosteroids on hemostasis in healthy subjects. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2016;14(4):716–23. DOI: 10.1111/jth.13265
25. Johannesdottir SA, Horváth-Puhó E, Dekkers OM, Cannegieter SC, Jørgensen JOL, Ehrenstein V et al. Use of Glucocorticoids and Risk of Venous Thromboembolism: A Nationwide Population-Based CaseControl Study. JAMA Internal Medicine. 2013;173(9):743. DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.122
26. Stuijver DJF, Majoor CJ, van Zaane B, Souverein PC, de Boer A, Dekkers OM et al. Use of Oral Glucocorticoids and the Risk of Pulmonary Embolism. Chest. 2013;143(5):1337–42. DOI: 10.1378/chest.12-1446
27. Ye Z, Wang Y, Colunga-Lozano LE, Prasad M, Tangamornsuksan W, Rochwerg B et al. Efficacy and safety of corticosteroids in COVID-19 based on evidence for COVID-19, other coronavirus infections, influenza, community-acquired pneumonia and acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Canadian Medical Association Journal. 2020;cmaj.200645. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1503/cmaj.200645
28. Yang Z, Liu J, Zhou Y, Zhao X, Zhao Q, Liu J. The effect of corticosteroid treatment on patients with coronavirus infection: a systematic review and meta-analysis. Journal of Infection. 2020;81(1):e13–20. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.03.062
29. Siddiqi HK, Mehra MR. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical–therapeutic staging proposal. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2020;39(5):405–7. DOI: 10.1016/j.healun.2020.03.012
30. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. The Lancet. 2020;395(10223):473–5. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30317-2
31. Zhang L, Yan X, Fan Q, Liu H, Liu X, Liu Z et al. D‐dimer levels on admission to predict in‐hospital mortality in patients with Covid‐19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(6):1324–9. DOI: 10.1111/jth.14859
32. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet. 2020;395(10229):1054–62. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3
33. Ronchetti S, Ricci E, Migliorati G, Gentili M, Riccardi C. How Glucocorticoids Affect the Neutrophil Life. International Journal of Molecular Sciences. 2018;19(12):4090. DOI: 10.3390/ijms19124090
34. Imtiaz F, Shafique K, Mirza S, Ayoob Z, Vart P, Rao S. Neutrophil lymphocyte ratio as a measure of systemic inflammation in prevalent chronic diseases in Asian population. International Archives of Medicine. 2012;5(1):2. DOI: 10.1186/1755-7682-5-2
35. Lorente D, Mateo J, Templeton AJ, Zafeiriou Z, Bianchini D, Ferraldeschi R et al. Baseline neutrophil–lymphocyte ratio (NLR) is associated with survival and response to treatment with second-line chemotherapy for advanced prostate cancer independent of baseline steroid use. Annals of Oncology. 2015;26(4):750–5. DOI: 10.1093/annonc/mdu587
36. Djaballah-Ider F, Touil-Boukoffa C. Effect of combined colchicinecorticosteroid treatment on neutrophil/lymphocyte ratio: a predictive marker in Behçet disease activity. Inflammopharmacology. 2020; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1007/s10787-020-00701-x
37. Liu J, Liu Y, Xiang P, Pu L, Xiong H, Li C et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio predicts critical illness patients with 2019 coronavirus disease in the early stage. Journal of Translational Medicine. 2020;18(1):206. DOI: 10.1186/s12967-020-02374-0
38. Yang A-P, Liu J, Tao W, Li H. The diagnostic and predictive role of NLR, d-NLR and PLR in COVID-19 patients. International Immunopharmacology. 2020;84:106504. DOI: 10.1016/j.intimp.2020.106504
39. Karataş MB, İpek G, Onuk T, Güngör B, Durmuş G, Çanga Y et al. Assessment of Prognostic Value of Neutrophil to Lymphocyte Ratio and Platelet to Lymphocyte Ratio in Patients with Pulmonary Embolism. Acta Cardiologica Sinica. 2016;32(3):313–20. DOI: 10.6515/acs20151013a
40. Kayrak M, Erdoğan Hİ, Solak Y, Akıllı H, Gül EE, Yıldırım O et al. Prognostic Value of Neutrophil to Lymphocyte Ratio in Patients with Acute Pulmonary Embolism: A Restrospective Study. Heart, Lung and Circulation. 2014;23(1):56–62. DOI: 10.1016/j.hlc.2013.06.004
41. Zhang Y, Wu W, Du M, Luo W, Hou W, Shi Y et al. Neutrophil-toLymphocyte Ratio may Replace Chest Computed Tomography to Reflect the Degree of Lung Injury in Patients with Corona Virus Disease 2019 (COVID-19). Av. at: https://www.researchsquare.com/article/rs-23201/v1. DOI: 10.21203/rs.3.rs-23201/v1. 2020.
42. Zhu Z, Cai T, Fan L, Lou K, Hua X, Huang Z et al. Clinical value of immune-inflammatory parameters to assess the severity of coronavirus disease 2019. International Journal of Infectious Diseases. 2020;95:332–9. DOI: 10.1016/j.ijid.2020.04.041
43. Lagunas-Rangel FA. Neutrophil-to-lymphocyte ratio and lymphocyte-to-C- reactive protein ratio in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A meta-analysis. Journal of Medical Virology. 2020; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1002/jmv.25819
44. Liu Y, Du X, Chen J, Jin Y, Peng L, Wang HHX et al. Neutrophil- tolymphocyte ratio as an independent risk factor for mortality in hospitalized patients with COVID-19. Journal of Infection. 2020;81(1):e6–12. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.04.002
45. Mehra N, Sharp A, Lorente D, Dolling D, Sumanasuriya S, Johnson B et al. Neutrophil to Lymphocyte Ratio in Castration-Resistant Prostate Cancer Patients Treated with Daily Oral Corticosteroids. Clinical Genitourinary Cancer. 2017;15(6):678-684.e1. DOI: 10.1016/j.clgc.2017.05.012
46. Cataudella E, Giraffa CM, Di Marca S, Pulvirenti A, Alaimo S, Pisano M et al. Neutrophil-To-Lymphocyte Ratio: An Emerging Marker Predicting Prognosis in Elderly Adults with Community-Acquired Pneumonia. Journal of the American Geriatrics Society. 2017;65(8):1796–801. DOI: 10.1111/jgs.14894
53 % организаций подтверждают эффективность технологии для обучения – Пульс EduTech – EduTech Club
Европейская аналитическая компания в сфере управления персоналом Fosway Group и технологическая компания Barco, разрабатывающая сетевые решения визуализации для рынков развлечений, предприятий и здравоохранения, провели совместное исследование. В нём отражены преимущества использования виртуальных классов, а также ключевые изменения в областях применения этой технологии в период пандемии. Выводы исследования основаны на результатах опроса руководителей L&D, менеджеров и специалистов в области технологий обучения из 136 европейских компаний.
Согласно исследованию 97 % организаций во время ограничений в 2020 году стали активно использовать виртуальные классы для обучения и развития сотрудников, 53 % при этом посчитали их наиболее успешной технологией. Столь высокие показатели были достигнуты не за счёт естественного развития технологии, а стали неизбежными на фоне вынужденного массового перехода к дистанционной работе («любое обучение лучше, чем ничего»).
Если ранее виртуальные классы использовались главным образом для собраний и конференций, то после пандемии именно обучение станет основной областью технологии.
Как изменилось использование виртуальных классов с начала пандемии
В ходе исследования были выявлены следующие изменения в применении виртуальных классов:
- пятикратный рост в наиболее значимых программах обучения;
- рост в 19 раз для коучинга и наставничества;
- рост на 400 % для программ внешнего обучения.
Тем не менее 70 % респондентов признались, что используют Microsoft Teams как платформу для виртуальных классов, но только 10 % считают её эффективной для обучения.
Несмотря на это, 95 % опрошенных удовлетворены своим опытом виртуального обучения, а среди основных преимуществ виртуальных классов отметили:
- высокий уровень взаимодействия между преподавателем и слушателем;
- возможности коллаборации между различными группами обучающихся;
- безопасность и простой доступ;
- возможности создавать вовлекающий опыт обучения.
В целом исследование позволяет сделать вывод о том, что широкое применение технологии виртуальных классов продолжится после постепенной отмены ограничений. Как сами технологии, так и их использование будет совершенствоваться, что даст новые возможности и повысит удовлетворённость пользователей всех уровней.
Читать оригинальные материалы: [1]
Пульс сто – Автомобили – Коммерсантъ
Я стоял на металлическом мостике, ведущем к погрузочному терминалу, а подо мной тянулись рельсы, заставленные бесконечной вереницей цистерн. Куда ни посмотри, на десятки гектаров примерно одна и та же картина, собранная из мозаики шпал, труб и металлических конструкций. В этом индустриальном пейзаже было что-то величественное, отражающее истинный масштаб производства, здесь развернутого.
Иван Картамцев
Рязанский НПЗ компании «Роснефть» входит в четверку крупнейших нефтеперерабатывающих заводов страны и способен перерабатывать до 18,8 миллиона тонн нефти в год. Вы только вдумайтесь в эти цифры: каждый седьмой автомобиль в Москве ездит на рязанском бензине, каждый второй самолет, вылетающий из Шереметьева или Домодедова, также использует авиационный керосин здешнего производства. Так что велика вероятность, что в свой отпуск или в командировку вы полетите именно на нем.
Не так давно завод претерпел серьезную модернизацию, целью которой было повышение не только количественных показателей, но и качества выпускаемой продукции. К примеру, для того, чтобы шагать в ногу со временем, на производстве была внедрена система, получившая название «Цифровой завод». Как можно догадаться по названию, она предполагает автоматизацию большинства технологических процессов посредством единого центра управления. И еще важное новшество – импортные катализаторы в трех установках каталитического риформинга были заменены на инновационные отечественные аналоги, выпускаемые в Ангарске. Это позволило повысить октановое число получаемого катализата до 97 пунктов. Теперь эксплуатационные и экологические свойства производимого бензина, как утверждают в «Роснефти», стали лучше, чем у европейских аналогов. Так что можно смело говорить о том, что у нас в Рязани не только грибы с глазами, но и один из самых современных комплексов по переработке нефти.
Вышеописанная модернизация позволила наладить на Рязанском НПЗ выпуск высокооктанового бензина АИ-100-К5, который, в свою очередь, является базовым топливом для производства фирменного бензина PULSAR-100. Оба продукта предназначены для применения в форсированных двигателях с высокой степенью сжатия. При этом уже больше года оценить качество бензина PULSAR-100 могут не только профессиональные гонщики из российской серии кольцевых гонок, в которой, кстати, принимает участие и команда Lada Sport Rosneft, но и обычные граждане, предпочитающие мощные моторы.
Химический состав PULSAR-100 подобран таким образом, чтобы обеспечить минимальное количество отложений, а многофункциональная присадка отвечает за поддержание чистоты топливной системы. Этот результат был подтвержден специалистами немецкой химической корпорации BASF, проводившими эксперимент с использованием мотора BMW с прямым многоточечным впрыском. Испытания, проходившие в течение 100 часов, показали, что PULSAR-100 позволяет не только сократить время впрыска, но и препятствует загрязнению форсунок.
Другим инновационным продуктом от компании «Роснефть», выпускаемым на заводе, является улучшенный по экологическим свойствам бензин марки «Евро 6», который стал своего рода отечественным «ноу-хау». Исследования Всероссийского научно-исследовательского института по переработке нефти подтвердили, что применение данного бензина позволяет на 12,5 процента снизить количество отложений на выпускных клапанах и на 12,7 процента уменьшить количество отложений в камере сгорания двигателя. А учитывая, что цена на топливо марки «Евро 6» по сравнению с бензином экологического класса «Евро 5» не изменилась, этот результат выглядит еще более впечатляющим.
Создание подобной высококачественной продукции стало возможным в том числе благодаря местному аналогу «Сколкова» – современной испытательной лаборатории. Единый лабораторный комплекс, находящийся на территории завода, не только способствует тому, что вся продуктовая линейка Рязанского нефтеперерабатывающего завода отвечает жестким экологическим требованиям и может, помимо прочего, похвастаться сниженным содержанием серы, бензола, смол, оксидов азота и угарного газа, но и тому, что само предприятие стало куда дружелюбнее по отношению к окружающей среде. Это, кстати, отметил и я сам, стоя на том самом мостике над рельсовыми путями. Сердце стучало быстро. Но дышалось легко!
Первый этап проекта «Пульс жизни»
В России стартовала программа по предотвращению рисков сердечно-сосудистых заболеваний «Пульс жизни»
Результаты проведенного в рамках программы всероссийского исследования показали: россияне знают, что основной причиной смертности в нашей стране являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), но склонны переоценивать состояние своего здоровья. 9 из 10 россиян уверены, что состояние их сердечно-сосудистой системы в норме, и лишь 10% считают, что оно неудовлетворительно!
97% руководителей российских компаний уверены, что предприятие в той или иной степени несет ответственность за состояние здоровья сотрудников, при этом реальные меры реализуют только порядка 50% руководителей
26 сентября. Россия, Москва – В преддверии международного Дня сердца стартовал первый этап проекта «Пульс жизни», направленный на повышение осведомленности населения о сердечно-сосудистых заболеваниях.
Программа «Пульс жизни» — это долгосрочная и многоступенчатая программа, рассчитанная на несколько лет. Программа предполагает, в том числе, проведение серии профилактических мероприятий в субъектах Российской Федерации. В течение 2013 года планируется охватить не менее шести регионов. В каждом регионе будет проведено обследование сердечно-сосудистого здоровья сотрудников предприятий, а также выявление факторов риска.
В рамках комплексной социально-образовательной программы по предотвращению рисков сердечно-сосудистых заболеваний «Пульс жизни» завершилось исследование «Осведомленность населения России и руководителей крупных промышленных предприятий о рисках, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Цель исследования – выяснить уровень осведомленности населения России о рисках, связанных с возникновением ССЗ, а также какие меры предпринимаются руководителями крупных промышленных предприятий для снижения этих рисков. Исследование проводилось ВЦИОМ (Всероссийским центром изучения общественного мнения) по инициативе оргкомитета социально-образовательного проекта «Пульс жизни», организаторами которого выступают ГНИЦ Профилактической медицины МЗ РФ и химико-фармацевтический концерн Bayer.
В ходе исследования было опрошено порядка 1000 человек из 138 населенных пунктов 46 субъектов РФ, из которых 100 человек являлись руководителями крупных предприятий. Исследование показало, что россияне в массе своей склонны переоценивать состояние своего здоровья: лишь 10% респондентов оценивают его как неудовлетворительное или негативное. В результате исследования также выяснилось, что россияне склонны к самодиагностике и самолечению: только 40% из числа опрошенных оценивали свое здоровье на основе данных, предоставленных врачом.
Особенно самодиагностика распространена в возрастной группе 30-40 лет, как у мужчин, так и у женщин. Удивление вызывает также тот факт, что, несмотря на доступность базовых методов диагностики, 41% респондентов никогда не измеряли уровень сахара или холестерина и не знают, как это делается.
Опрос руководителей предприятий продемонстрировал значительный разрыв между тем, как видят ситуацию топ-менеджеры, и тем, каково положение на самом деле. Согласно данным опроса, 97% руководителей уверены в том, что предприятие в той или иной степени должно нести ответственность за состояние здоровья сотрудников, а 78% даже считают, что меры по борьбе с ССЗ могут быть экономически выгодными. Тем не менее, только 50% руководителей признают, что внедряют реальные меры по профилактике и контролю за здоровьем сотрудников, – остальные предпочитают ограничиваться формальным подходом, как правило, подразумевающим внедрение мер по борьбе с алкоголем и курением.
«Исследование, проведенное в рамках программы «Пульс жизни» продемонстрировало, что наше общество еще не готово воспринимать собственное здоровье как ценность. Очевидно, что, несмотря на все усилия, модель превентивной медицины, при которой человек сам отвечает за свое здоровье и регулярно проходит обследования, еще не прижилась в нашей стране. Вместе с тем данные исследования показали, что есть хорошие перспективы для возрождения первичной диагностики на рабочем месте, и, самое главное, такой подход может быть экономически выгодным для бизнеса», – заявил директор ГНИЦ Профилактической медицины и главный специалист по профилактической медицине Минздрава России Сергей Анатольевич Бойцов.
Вера Нехода-Хан, генеральный директор ЗАО «Байер»: «Корпоративная социальная ответственность Bayer традиционно заключалась в помощи тем, кто в этом нуждается, а также в улучшении условий жизни во всех странах, в которых компания осуществляет свою деятельность. Важным элементом нашей социальной ответственности является поддержка долгосрочных проектов, направленных на содействие в решении социально значимых проблем. Мы надеемся, что инициированная совместно с ГНИЦ Профилактической медицины программа «Пульс жизни» и проводимые в её рамках первичные бесплатные скрининги населения, также внесут в это свой вклад».
————II————-
Ключевые данные, полученные в ходе исследования
Результаты опроса населения
1) 46% россиян считают, что состояние их сердечно-сосудистой системы находится в удовлетворительном состоянии и лишь 10% оценивают его состояние как неудовлетворительное
2) Для диагностики состояния сердечно-сосудистой системы к врачу обращались лишь 40% россиян. Более половины опрошенных не обращаются за профессиональной помощью и делают выводы о состоянии своего здоровья, опираясь на собственное самочувствие (48%) или на мнения друзей, родственников, коллег (11%).
3) Чуть больше четверти опрошенных признались, что вообще не контролируют уровень своего артериального давления – 28%. Ещё 26% делают это не систематически, «от случая к случаю». Доля тех, кто измеряет уровень артериального давления каждый день, составляет лишь 7%.
4) 41% россиян ни разу не обращались к врачу, чтобы проверить уровень глюкозы и холестерина в крови.
5) Наиболее эффективной мерой для улучшения здоровья россиян в отношении сердечно-сосудистых заболеваний опрошенные считают проведение бесплатных медицинских обследований (71%). Около половины отметили меры по борьбе с вредными привычками – 47%.
Результаты интервьюирования руководителей предприятий
1) Подавляющее большинство представителей промышленных компаний уверены, что предприятие в той или иной мере должно нести ответственность за здоровье своих сотрудников (97%), только 3% опрошенных имеют противоположное мнение .
2) Большинство представителей предприятий, принявших участие в исследовании (84%), признают, что сердечно-сосудистые заболевания представляют риск для их сотрудников.
3) Программы профилактики заболеваний действуют на 50% предприятий. На тех предприятиях, где такие программы есть или планируются, в качестве основного источника бюджетирования рассматриваются собственные средства предприятия (80%).
4) Почти половина руководителей считают, что предприятие в той или иной мере должно повышать информированность сотрудников о методах профилактики – 46%.
5) Доля предприятий, на которых предпринимаются регулярные меры по снижению потребления алкоголя, выше, чем доля предприятий, на которых предпринимают регулярные меры по снижению курения – 86% и 70% соответственно.
6) 78% опрошенных в той или иной степени признают экономическую выгодность мер по снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний, и лишь 8% уверены, что в этом нет экономической целесообразности.
————II————-
О программе «Пульс жизни»
«Пульс жизни» – это всероссийская социально-образовательная программа, целью которой является предотвращение рисков возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и содействие развитию профилактической медицины. Инициатором проекта является ГНИЦ Профилактической медицины МЗ РФ. Поддержку проекту оказывает международный химико-фармацевтический концерн Bayer.
В рамках серии профилактических мероприятий в регионах проводится измерение следующих параметров: индекс массы тела, уровень сахара и холестерина в крови, показатели артериального давления, выявляется наличие нарушений ритма сердца и т.д. В 2013 году обследование пройдут порядка 3000 человек, каждый из которых получит персональные рекомендации по состоянию своего сердечного здоровья. По завершении проекта научные сотрудники ГНИЦ Профилактической медицины разработают специальные рекомендации для руководителей предприятий и сотрудников территориальных органов здравоохранения.
Контакты для СМИ:
Bayer
Мелешко Светлана
тел.: +7 495 234-2000 (ext. 1141)
моб.: +7 985 918 54 16
PR—Consulta
Тихонова Светлана
тел.: +7 (495) 641-22-09
моб.: +7 (967) 026-18-80
Расписание школьного спортивного клуба «Пульс»
Loading…
школьного спортивного клуба «Пульс»
№ | ФИО педагога | Группы | День недели | Время |
|
1 | Чернышев А.В. | Волейбол (11 лет)
Волейбол (12-13 лет)
Волейбол (14-15 лет)
Волейбол (16-17 лет)
Юный волейболист (9-10 лет) | вторник пятница вторник пятница понедельник четверг понедельник четверг вторник пятница | 14:50 –15:30 15.40 – 16.20 14:50 – 15:30 15.40 – 16.20 14.50 – 15.30 14.50 – 15.30 15.40 – 16.20 15.40 – 16.20 15.40 – 16.20 15.40 – 16.20
|
|
3 | Желонкина С.И. | Баскетбол (11-13лет)
Баскетбол (14-15лет)
Баскетбол (16-17лет)
| вторник пятница понедельник четверг понедельник четверг | 15.40 – 16.20 15.40 – 16.20 15.40 – 16.20 15.40 – 16.20 16.30 – 17.10 16.30 – 17.10 | |
ООО «Пульс-Про», Программы для бюджетных организаций, учреждений
Контакты
Контактная информация:
Телефоны:
8 (383) 238-09-33, 8 (383-41) 5-37-23, 8 (383-41) 2-97-46. Моб. (МТС): 8 913 372-12-14
Факсы:
8 (383) 238-09-33, 8 (383-41) 5-37-23, 8 (383-41) 2-97-46.
Почтовый адрес:
633010, Россия, Новосибирская обл., г. Бердск, ул. Ленина, д. 89/8, офис 509.
Руководство компании
Ген. директор: Титов Дмитрий Сергеевич Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Гл. бухгалтер: Титова Раиса Николаевна Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Зам. директора: Шипилова Елена Владимировна Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Начальник отдела экономических проектов: Лифанов Алексей Валерьевич Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Начальник отдела социальных проектов: Зайков Константин Викторович Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Начальник технического отдела: Уваров Павел Михайлович Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Общие вопросы: Дараган Владимир Петрович Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Производство и финансы: Титова Вера Ивановна Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Официальная почта: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Многоканальные телефоны 8-(383) 238-09-33; 8(383-41) 5-37-23; 8(383-41) 2-97-46
Вопросы по договорам, счетам, оформлению документов, ЭДО:
8-(383) 238-09-33; 8(383-41) 5-37-23; 8(383-41) 2-97-46
Титова Раиса Николаевна Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Шипилова Елена Владимировна Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. (договор, электронный магазин, торги)
Тимонькина Татьяна Юрьевна Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
ЭДО: «СБИС», «КОНТУР»:
Кудрявцев Павел Александрович Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Путинцев Максим Владимирович Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Вопросы по приобретению программного обеспечения
8-(383) 238-09-33; 8(383-41) 5-37-23; 8(383-41) 2-97-46
Шипилова Елена Владимировна Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. (договор, электронный магазин, торги)
Лобода Анна Владимировна Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. 8-913-989-23-16
Консультации по программному обеспечению:
«Бухгалтерия сметы», «Материалы», «Отчетность»: 8-913-989-22-69 8-913-372-12-14
8-(913)-450-10-50; 8-(383) 238-09-33; 8(383-41) 5-37-23; 8(383-41) 2-97-46
Огнева Татьяна Алексеевна Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Секерина Татьяна Леонидовна
Обгольц Елена Ивановна
Лифанов Алексей Валерьевич Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. , Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
«Зарплата», «Кадры»:
8 913-372-12-15; 8 913-792-77-28; 8-(383) 238-09-33;
8(383-41) 5-37-23; 8(383-41) 2-97-46
Воднева Елена Константиновна Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Павлова Елена Анатольевна Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
«Реестр муниципального имущества»:
8-913-989-22-69; 8-(913)-450-10-50
8-(383) 238-09-33; 8(383-41) 5-37-23; 8(383-41) 2-97-46
Ползюкова Вероника Борисовна Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Лифанов Алексей Валерьевич
«Похозяйственный учет»:
8-(383) 238-09-33; 8(383-41) 5-37-23; 8(383-41) 2-97-46
Ковтун Константин Игоревич
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
8-913-989-99-07
Халтурин Александр Сергеевич
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
8-913-989-23-01
Обгольц Андрей Николаевич Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. 8-913-989-21-99
«ЖКХ»: 8-913-989-20-13; 8-913-989-22-07
8-(383) 238-09-33; 8(383-41) 5-37-23; 8(383-41) 2-97-46
Ковтун Ольга Витальевна
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Зайков Константин Викторович
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
«Аренда и продажа земли», «Аренда муниципального имущества»:
8-913-989-22-69
8-(913)-450-10-50; 8-(383) 238-09-33; 8(383-41) 5-37-23; 8(383-41) 2-97-46
Малева-Ланецкая Ирина Владимировна
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Сайты:
8-983-051-23-50; 8-(383) 238-09-33; 8(383-41) 5-37-23; 8(383-41) 2-97-46
Резняков Андрей Викторович
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Довгаль Александр Дмитриевич
«1с»:8-(383) 238-09-33; 8(383-41) 5-37-23; 8(383-41) 2-97-46
Малев-Ланецкий Давид Владиславович
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Кудрявцев Павел Александрович Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
«Государственное (муниципальное) задание»: 8-913-989-22-07
8-(383) 238-09-33; 8(383-41) 5-37-23; 8(383-41) 2-97-46
Шнайдер Виктория Яковлевна
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
«Dr.Web», техника: 8-913-798-44-49
Уваров Павел Михайлович Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Банковские реквизиты:
ООО «Пульс-Про»
ИНН: 5445117161
КПП: 544501001
Р\с.: 40702810107000423208 в Сибирский филиал ЗАО «Райффайзенбанк», г.Новосибирск
К\с.: 30101810300000000799
БИК: 045004799
633010, Россия, Новосибирская обл., г. Бердск, ул. Ленина, д. 89/8, офис 509.
ГНСУ в новом социальном ролике советует плательщикам активнее пользоваться сервисом «Пульс налоговой»Розділ: Новости
Государственная налоговая служба Украины презентовала и разместила в свободном доступе в Интернет-сети новый видеоролик социальной направленности, в котором призывает предпринимателей активнее пользоваться интерактивным сервисом «Пульс налоговой».
Налоговая через видеоролик подчеркивает, что в случае, если плательщики сталкиваются с недостаточным уровнем сервиса или даже признаками непрозрачным и нерегламентированным поведением со стороны налоговиков, именно от них зависит, какой путь выбрать. В налоговом ведомстве отмечают, что фиксируется немало случаев, когда инициатором коррупционных действий становится именно плательщик, который не видит для себя возможности воспользоваться вполне законными средствами решения проблем в отношении с налоговой или согласовании спорных вопросов.
Работники налоговой призывают плательщиков никогда не пытаться решить проблему с помощью предложения взятки, поскольку это бесперспективный путь, что ведет к увеличению коррупции и снижению качества обслуживания.
На примере главного героя ролика продемонстрировано, что сервис «Пульс налоговой» является надежным и эффективным инструментом решения проблемы в подобных ситуациях. Сервис был создан именно для осуществления общественного контроля за деятельностью службы и борьбы с проявлениями коррупции.
Напомним, сервис «Пульс налоговой» начал работу с января 2012 года. С тех пор к ГНСУ поступило более 21 тыс. обращений от плательщиков. Большинство телефонных звонков (88%) имели консультационный характер, плательщики нуждались исключительно в разъяснении законодательства. Остальные 12% касались конкретных ситуаций. На данный момент 97% обращений обработано с положительным результатом, проблемы плательщиков решены.
С роликом можно ознакомиться на официальной странице ГНС Украины, в социальной сети Facebook
http://www.facebook.com/pages/%D0%94%D0%9F%D0%A1-%D0%A3%D0%BA%D1%80%D0%B0%D1%97%D0%BD%D0%B8/133727566708747
и на сайте Yotube
Пульсоксиметрия | Измерение состояния кислорода
Пульсоксиметр, который используется для оценки кислородного статуса пациентов в различных клинических условиях, становится все более распространенным оборудованием для мониторинга.
Обеспечивает непрерывный неинвазивный мониторинг насыщения гемоглобина кислородом артериальной крови. Его результаты обновляются с каждой пульсовой волной.
Пульсоксиметрыне предоставляют информацию о концентрации гемоглобина, сердечном выбросе, эффективности доставки кислорода к тканям, потреблении кислорода, достаточности оксигенации или адекватности вентиляции.Однако они дают возможность незамедлительно заметить отклонения от исходного уровня кислорода у пациента в качестве раннего предупреждающего сигнала для клиницистов, чтобы помочь предотвратить последствия десатурации и выявить гипоксемию до того, как она вызовет цианоз.
Было высказано предположение, что увеличение использования пульсоксиметров в общих палатах может сделать их таким же обычным явлением, как термометр. Однако сообщается, что персонал имеет ограниченное образование в области эксплуатации устройства и ограниченные знания о том, как оно работает и какие факторы могут влиять на показания (Stoneham et al, 1994; Casey, 2001).
Этот документ направлен на повышение осведомленности о важности наличия соответствующей базы знаний перед использованием пульсоксиметрии, а также на предоставление источника образования и справочной информации для учебных целей. См. Мероприятие 1.
Как работает пульсоксиметр?Пульсоксиметры измеряют поглощение света определенной длины волны оксигенированным гемоглобином по сравнению с поглощением восстановленного гемоглобина. Артериальная оксигенированная кровь имеет красный цвет из-за качества содержащегося в ней оксигемоглобина, заставляющего ее поглощать свет определенных длин волн.Датчик оксиметра имеет два светодиода (светодиода), красный и инфракрасный, расположенные на одной стороне датчика. Зонд помещается на подходящую часть тела, обычно на кончик пальца или мочку уха, и светодиоды пропускают световые волны с длиной волны через пульсирующую артериальную кровь к фотодетектору на другой стороне зонда. Инфракрасный свет поглощается оксигемоглобином; красный свет из-за пониженного гемоглобина. Пульсирующая артериальная кровь во время систолы вызывает приток оксигемоглобина к ткани, поглощая больше инфракрасного света и позволяя меньшему количеству света достигать фотодетектора.Насыщение крови кислородом определяет степень поглощения света. Результат обрабатывается в цифровом отображении насыщения кислородом на экране оксиметра, который обозначается как SpO2 (Jevon, 2000).
Доступны пульсоксиметры различных производителей и моделей (Lowton, 1999). Большинство из них обеспечивает визуальное цифровое отображение формы волны, звуковое отображение артериальной пульсации и частоты сердечных сокращений, а также различные датчики, подходящие для людей независимо от возраста, размера или веса. Выбор зависит от настройки, в которой он используется.Весь персонал, использующий пульсоксиметр, должен знать о его функциях и правильном использовании.
Анализ газов артериальной крови более точен; однако пульсоксиметрия считается достаточно точной для большинства клинических целей, учитывая наличие ограничений.
Факторы, влияющие на точность показаний
Состояние пациента — Чтобы рассчитать разницу между полными и пустыми капиллярами, оксиметрия измеряет поглощение света по количеству импульсов, обычно пяти (Harrahill, 1991).Для обнаружения пульсирующего кровотока в контролируемой области должна быть достаточная перфузия. Если у пациента слабый или отсутствующий периферический пульс, показания пульсоксиметра не будут точными. Наибольшему риску снижения перфузии подвержены пациенты с гипотонией, гиповолемией и гипотермией, а также пациенты с остановкой сердца. У холодных пациентов, у которых отсутствует переохлаждение, может наблюдаться сужение сосудов пальцев рук и ног, что также может нарушить артериальный кровоток (Carroll, 1997).
Неартериальный пульс может быть обнаружен, если датчик закреплен слишком плотно, что создает венозную пульсацию в пальце.Венозная пульсация также вызывается правосторонней сердечной недостаточностью, трехстворчатой регургитацией (Schnapp and Cohen, 1990) и жгутным эффектом манжеты для измерения кровяного давления над датчиком.
Сердечная аритмия может привести к очень неточным измерениям, особенно при наличии значительного апекса / лучевого дефицита (Woodrow, 1999).
Внутривенные красители, используемые в диагностических и гемодинамических исследованиях, могут вызывать неточные, обычно более низкие оценки насыщения кислородом (Jenson et al, 1998). Также следует учитывать эффекты сильно пигментированной кожи, желтухи или уровня билирубина.
Правильное использование пульсоксиметрии требует большего, чем просто чтение числового дисплея, поскольку не все пациенты с одинаковым SpO2 имеют одинаковое количество кислорода в крови. Насыщение 97% означает, что 97% от общего количества гемоглобина в организме заполнено молекулами кислорода. Следовательно, интерпретация сатурации кислорода должна производиться в контексте общего уровня гемоглобина пациента (Carroll, 1997). Еще один фактор, влияющий на показания оксиметра, — это то, насколько тесно связаны гемоглобин и кислород, что может меняться в зависимости от различных физиологических условий.
Внешние воздействия — Поскольку пульсоксиметр измеряет количество света, проходящего через артериальную кровь, яркий свет, падающий непосредственно на датчик, искусственный или естественный, может повлиять на показания. Грязные датчики (Sims, 1996), темный лак для ногтей (Carroll, 1997) и засохшая кровь (Woodrow, 1999) могут повлиять на точность показаний, затрудняя или изменяя поглощение света контактными датчиками.
Оптическое шунтирование влияет на точность и происходит, когда датчик неправильно расположен, так что свет проходит непосредственно от светодиода к фотодетектору, не проходя через сосудистое русло.
Перемещение и смещение датчика, которое может быть вызвано ритмичным движением, таким как тремор при паркинсонизме, судороги или даже дрожь, может привести к неточным показаниям. Физические упражнения и вибрация также могут затруднить определение пульсоксиметром, какая ткань пульсирует.
Ложно завышенные показания — Пульсоксиметры могут давать ложно завышенные показания в присутствии окиси углерода. Окись углерода связывается с гемоглобином примерно в 250 раз сильнее, чем кислород, и, оказавшись на месте, препятствует связыванию кислорода.Он также окрашивает гемоглобин в ярко-красный цвет. Пульсоксиметр не может отличить молекулы гемоглобина, насыщенные кислородом, от молекул, несущих оксид углерода (Casey, 2001). Ложно завышенные показания также всегда получаются от курильщиков — на показания влияют до четырех часов после выкуривания сигареты (Dobson, 1993). К другим источникам окиси углерода относятся пожары, вдыхание выхлопных газов автомобилей и продолжительное пребывание в условиях интенсивного движения.
Есть также некоторые свидетельства того, что анемия приводит к ложно завышенным показаниям (Jensen et al, 1998).
Опасности при использовании датчика пальца
Продолжительное использование датчика может вызвать появление волдырей на подушечке пальца или повреждение кожи или ногтевого ложа при надавливании. Ожоги также представляют опасность при постоянном использовании зонда, который следует менять каждые два-четыре часа (MDA, 2001; Place, 2000).
Woodrow (1999) предполагает, что если датчик поместить на парализованную конечность, пациент не сможет предупредить персонал о дискомфорте и возможных ожогах.
Пульсоксиметрия, как и любой другой вид мониторинга, является дополнением к лечению.Внимание должно быть сосредоточено на человеке, а не на машине. Точность рутинной пульсоксиметрии не следует воспринимать как должное, и медперсонал и медицинский персонал должны знать, что технология приносит пользу пациентам только в том случае, если персонал, использующий ее, может правильно использовать оборудование и со знанием дела интерпретировать результаты.
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ 1
Прежде чем читать дальше, рассмотрите свои текущие знания и навыки в отношении использования пульсоксиметрии:
- Как работает пульсоксиметр?
- Что он измеряет?
- Какие факторы влияют на точность показаний?
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ 2
Вспомните, когда вы в последний раз использовали пульсоксиметрический мониторинг в своей клинической области:
- Какие аспекты состояния пациента вы должны были учитывать, прежде чем определять точность показаний?
- Какие внешние или технические факторы, если таковые имеются, вы учитывали при определении точности показаний?
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ 3
Поразмыслив над предыдущим занятием, есть ли какие-либо факторы, которые, по вашему мнению, могли повлиять на точность показаний в последний раз, когда вы использовали пульсоксиметрию?
АвторыМэнди Хауэлл, бакалавр (с отличием), RN, OND, FETC, DPSN, DMS, Dip Asthma, Dip Resp Management Старшая клиническая медсестра, Общая внутренняя медицина, Городская больница Сандерленда NHS Trust, Королевская больница Сандерленда, Сандерленд |
Кейси , Г. (2001) Транспорт кислорода и использование пульсоксиметрии. Стандарт медсестер 15: 47, 46-53.
Добсон , Ф. (1993) Проливая свет на пульсоксиметрию. Стандарт медсестринского дела 7: 46, 4-11.
Harrahill , M. (1991) Записная книжка о травмах. Пульсоксиметрия: жемчуг и подводные камни. Журнал неотложной медицинской помощи 17: 6, 437-439.
Дженсен , Л.A., Onyskiw, J.E., Prasad, N.G.N. (1998) Метаанализ мониторинга сатурации артериальной крови кислородом с помощью пульсоксиметрии у взрослых. Сердце и легкие 27: 6, 387-408.
Jevon , P. (2000) Пульсоксиметрия: 1. Практические процедуры для медсестер. Время ухода 96: 27, 43-44.
Lowton , K. (1999) Пульсоксиметры для обнаружения гипоксемии. Профессиональная медсестра 14: 5, 343-350.
Агентство медицинского оборудования .(2001) MDA SN2001 (08): Некроз тканей, вызванный датчиками пульсового оксиметра. Лондон: MDA.
Place , B. (2000) Пульсоксиметрия: преимущества и ограничения. Время ухода 96: 26, 42.
Schnapp , L.M., Cohen, N.H. (1990) Пульсоксиметрия: использование и злоупотребления. Chest 98: 1244-1250.
Sims , J. (1996) Пульсоксиметрия и кривая диссоциации кислорода. Время кормления 92: 1, 34-35.
Стоунхэм , М.Д., Сэвилл, Г.М., Уилсон, И.Х. (1994) Знания о пульсоксиметрии среди медицинского и медперсонала. Ланцет 344: 1339-1342.
Woodrow , P. (1999) Pulse Oximetry. Стандарт медсестринского дела 13: 42, 42-46.
|
Masimo объявляет о маркировке CE пульсирующего CO-Oximeter®
Rad-97 ™NEUCHATEL, Швейцария — Компания Masimo (NASDAQ: MASI) объявила сегодня о маркировке CE пульсирующего CO-оксиметра Rad-97 ™ Pulse CO-Oximeter®.Rad-97 предлагает такую же пульсоксиметрию со сквозным измерением движения и Low Perfusion ™ SET® и обновляемую технологию rainbow SET ™, что и Pulse CO-Oximeter Radical-7® — в универсальной конфигурации автономного монитора.
Rad-97 оснащен цветным HD-дисплеем с высоким разрешением 1080p и удобной мультисенсорной навигацией, аналогичной Root® и Radical-7, что позволяет врачам легко настраивать устройство в соответствии со своими потребностями в мониторинге.Пользователи также могут быстро настроить устройство для работы с различными группами пациентов с помощью настраиваемых профилей. Rad-97 обеспечивает как встроенную беспроводную связь через Wi-Fi и Bluetooth®, так и встроенные проводные опции, включая Ethernet, USB и интерфейс вызова медсестры. Перезаряжаемый аккумулятор, рассчитанный на семь часов, позволяет использовать Rad-97 в ситуациях, когда требуется портативность или длительная работа без доступа к источнику питания.
На некоторых рынках за пределами США Rad-97 будет доступен с дополнительной камерой, которая будет использоваться вместе с Masimo Patient SafetyNet ™ *.Камера включает видеопоток с высоким разрешением и высокой частотой кадров, а также звук на смотровую станцию Patient SafetyNet. Система сможет использовать существующую ИТ-сеть больницы и обеспечить дополнительный просмотр изображений в той же зоне обслуживания. Через Rad-97 можно будет подключать другие устройства, которые может использовать пациент, например глюкометры и весы, к сети безопасности пациентов и удаленно обеспечивать взаимодействие между клиницистами и пациентами или другими клиницистами.
Как и Radical-7, Rad-97 имеет пульсоксиметрию с измерением движения и низкой перфузии (SpO2), частоту пульса (PR) и индекс перфузии (PI).Клиницисты могут добавить другие решения для мониторинга, такие как радужный набор для измерения общего гемоглобина (SpHb®), метгемоглобина (SpMet®), частоты акустического дыхания (RRa®), карбоксигемоглобина (SpCO®) и содержания кислорода (SpOC ™). На некоторых рынках за пределами США доступны дополнительные параметры, такие как Oxygen Reserve Index ™ (ORi ™) и частота дыхания от плетика (RRp ™), что делает Rad-97 самым маленьким прикроватным устройством Masimo, которое в настоящее время способно контролировать весь радужный набор. Платформа.
«Rad-97 привносит наши основные технологии SET® и rainbow® в новый компактный дизайн, который позволит расширить возможности их применения во многих новых условиях, в том числе в странах и домах с ограниченными ресурсами», — сказал Джо Киани, основатель и генеральный директор Masimo.«Мы разработали Rad-97, чтобы воспользоваться последними достижениями в области адаптируемости и возможности подключения, упаковав ведущую в отрасли неинвазивную технологию Masimo в экономичный монитор, который сделает его более доступным и полезным для врачей и пациентов, чем когда-либо».
ПараметрыORi и RRp, а также функция камеры не имеют зазора 510 (k) и недоступны в США.
О Masimo
Masimo (NASDAQ: MASI) — мировой лидер в области инновационных технологий неинвазивного мониторинга.Наша миссия — улучшить результаты лечения пациентов и снизить стоимость лечения за счет внедрения неинвазивного мониторинга в новые сайты и приложения. В 1995 году компания представила пульсоксиметрию Masimo SET® Measure-through Motion и Low Perfusion ™, которая, как показали многочисленные исследования, значительно снижает количество ложных тревог и позволяет точно отслеживать истинные тревоги. По оценкам, Masimo SET® будет использоваться более чем 100 миллионами пациентов в ведущих больницах и других медицинских учреждениях по всему миру. В 2005 году Masimo представила технологию импульсной CO-оксиметрии rainbow®, позволяющую неинвазивный и непрерывный мониторинг компонентов крови, которые ранее можно было измерить только инвазивно, включая общий гемоглобин (SpHb®), содержание кислорода (SpOC ™), карбоксигемоглобин (SpCO®), метгемоглобин (SpMet®), а с недавних пор — индекс вариабельности плета (PVi®) и индекс кислородного резерва (ORi ™) в дополнение к SpO2, частоте пульса и индексу перфузии (PI).В 2014 году Masimo представила Root®, интуитивно понятную платформу для мониторинга и подключения пациентов с интерфейсом Masimo Open Connect ™ (MOC-9 ™). Masimo также играет активную ведущую роль в сфере мобильного здравоохранения, предлагая такие продукты, как переносной монитор пациента Radius-7® и цифровой пульсоксиметр MightySat ™. Дополнительную информацию о Masimo и ее продуктах можно найти на сайте www.masimo.com. Все опубликованные клинические исследования продуктов Masimo можно найти на сайте www.masimo.com/cpub/clinical-evidence.htm.
Способность человека определять местоположение и количество импульсов для электрокожной стимуляции предплечья | Журнал нейроинжиниринга и реабилитации
Субъекты
В исследовании приняли участие 10 трудоспособных субъектов (7 мужчин и 3 женщины, возраст 25-39 лет, в среднем 29,1 года). Все субъекты подписали информированное согласие до начала экспериментов. Протокол эксперимента соответствовал Хельсинкской декларации и одобрен Комитетом по этике медицинских исследований региона Северная Дания (разрешение №N-20110063). У испытуемых не было видимых кожных заболеваний предплечья и не было известных неврологических расстройств в анамнезе.
Размещение электродов
Три самоклеящихся твердогелевых поверхностных электрода (Ambu Neuroline 700, размер контакта с кожей 20 мм × 15 мм, форма «утиная лапка», серебро / хлорид серебра) помещали на 5 см дистальнее локтевой складки на локтевой складке. вентральная сторона левого предплечья (рис. 1). Возвратный электрод (PALS Platinum: 40 мм × 64 мм, овальная форма) располагался на тыльной стороне запястья того же предплечья.Межцентровое расстояние между электродами составляло от 40 мм до 50 мм в зависимости от размера отдельных предплечий. Кожу подготавливали путем осторожного бритья при необходимости и увлажнения смоченной водой хлопчатобумажной ткани для улучшения электропроводности.
Рисунок 1Размещение электродов. Три самоклеящихся твердогелевых поверхностных электрода (D1, D2, D3) размещали поперечно на расстоянии 5 см от локтевой складки на вентральной стороне левого предплечья. Три площадки для электродов предназначались для кодирования положения трех пальцев.
Параметры стимуляции
Использовалась симметричная двухфазная (отрицательная фаза, за которой следует положительная фаза) прямоугольная форма волны с длительностью импульса 100 мкс для каждой фазы. Использовались двухфазные импульсы, поскольку они вызывают меньшее покраснение кожи и более комфортные ощущения, чем однофазные импульсы [2]. Форма сигнала была сгенерирована STG2008 (многоканальные системы, Ройтлинген, Германия) и DS5 (Digitimer, Хартфордшир, Великобритания), а затем преобразована выходное напряжение STG2008 в изолированный, постоянный ток-стимул.Для определения текущего уровня каждого испытуемого использовалась 11-балльная числовая оценочная шкала (0 означает отсутствие ощущений, а 10 — верхний предел ощущений). Следующая процедура была проведена для обеспечения четкого восприятия без боли на всех трех участках. Сначала был измерен порог чувствительности для трех участков, поскольку порог варьируется в зависимости от местоположения (например, 2,8 мА в D1, 2,4 мА в D2, 1,9 мА в D3 у одного пациента). Затем текущий уровень был настроен выше наивысшего порога до тех пор, пока субъект не оценил воспринимаемую стимуляцию со средними баллами (обычно 2-5) на трех участках.Текущие уровни для разных субъектов составляли от 3 до 4,4 мА в зависимости от индивидуальных порогов чувствительности.
Экспериментальная процедура
Было проведено три эксперимента для оценки способности каждого субъекта к сенсорной идентификации. На протяжении трех экспериментов сила тока была постоянной, при которой испытуемый мог четко воспринимать стимуляцию во всех трех местах.
В каждом из трех экспериментов перед оценкой способности к идентификации проводилось тренировочное занятие.Тренинг был направлен на ознакомление испытуемых со стимулами, и испытуемые, таким образом, научились мысленно связывать различные ощущения, вызванные этими стимулами, с соответствующими местами стимуляции или количеством импульсов. Тренировочная сессия состояла из двух фаз: сначала неслучайное, а затем случайное предъявление стимулов. После предъявления каждого стимула испытуемые устно указывали, какой стимул был воспринят, и экспериментатор давал вербальную обратную связь о правильном ответе. На обеих фазах испытуемые прошли обучение по меньшей мере в 50 испытаниях.Чтобы поддерживать бдительность и минимизировать возможную сенсорную адаптацию, испытуемым давали 10-минутный отдых между экспериментами.
Эксперимент 1: Идентификация мест стимуляции
В этом эксперименте стимуляция применялась либо к одному, либо к паре электродов (D1, D2, D3, D1 и D2, а также D1 и D3). D1, D2 и D3 обозначают большой, указательный и средний пальцы соответственно. D1 и D2 (D1 и D3) представляют собой стимуляцию одновременно через D1 и D2 (D3).Испытуемым было предложено мысленно связать воспринимаемое место стимуляции с тремя цифрами. Рисунок 2 графически иллюстрирует связь между местами стимуляции и пальцами. Чтобы оценить способность к идентификации, для каждого субъекта было проведено 50 испытаний в случайном порядке с повторением каждого местоположения 10 раз. После предъявления стимула испытуемого просили различить сцепленные пальцы и устно сообщить о них. В этом эксперименте все стимулы содержали четыре импульса.
Рисунок 2Места стимуляции и пальцы, которые необходимо мысленно связать. Испытуемые были проинструктированы мысленно связать стимуляцию, применяемую в пяти точках (D1, D2, D3, D1 и D2, D1 и D3), с одним или двумя конкретными пальцами. Затененные электроды и пальцы представляют ассоциацию.
Эксперимент 2: Идентификация количества импульсов
В этом эксперименте испытуемым было предложено мысленно связать пять различных номеров импульсов (1, 4, 8, 12 или 20) с пятью уровнями раскрытия рук (или размерами захваченных объектов) ).Рисунок 3 иллюстрирует связь между количеством импульсов и уровнями раскрытия руки. Для оценки способности к идентификации для каждого испытуемого было проведено 50 испытаний в случайном порядке с повторением каждого номера импульса 10 раз. После предъявления стимула испытуемого просили сообщить связанный уровень раскрытия рук. В этом эксперименте все стимулы применялись в D1 и D2.
Рисунок 3Число импульсов и уровни раскрытия руки должны быть мысленно связаны. Испытуемые были проинструктированы мысленно связать пять чисел пульса (1, 4, 8, 12, 20) с пятью уровнями раскрытия руки.
Выбор частоты следования импульсов и количества импульсов
Поскольку выбор частоты импульсов и «интервал» между двумя последовательными номерами импульсов может сильно повлиять на производительность при идентификации количества импульсов, «оптимальная» частота импульсов и количество импульсов были выбраны заранее. эксперименты. Были протестированы и сопоставлены частоты 10, 20 и 40 импульсов в секунду (pps). Рассматривалась низкая частота пульса, потому что ранее сообщалось, что высокая частота пульса менее четкая и сложная для интерпретации испытуемыми [18].Выбор «оптимального» количества импульсов был основан на методе, использующем только заметную разницу (JND) количества импульсов. JND для определенного количества импульсов определяли с использованием следующего метода: (1) пара стимулов предъявлялась последовательно, причем первый в качестве базового стимула, а второй имел большее количество импульсов; (2) После предъявления каждой пары стимулов участника просили сообщить, заметил ли он разницу между двумя стимулами или нет; (3) Второй стимул усиливался, пока участник не обнаружил разницу; (4) Разница в количестве импульсов между этими двумя стимулами затем регистрировалась как JND базового стимула.JND диапазона номеров импульсов были измерены для каждой из трех частот импульсов. То есть JND с номером импульса 1, 2, 3,…, 10 для частоты импульсов 10 pps (т. Е. Всего получено 10 JND), JND с номером импульса 1, 2, 4, 6,…, 20 для частоты импульсов 20 pps (т. е. всего получено 11 JND), JND с номером импульса 1, 2, 4, 6,…, 20, 24, 28,…, 40 для частоты следования импульсов 40 pps (т.е. всего получено 16 JND). Для каждой частоты следования импульсов было выбрано пять номеров импульсов в соответствии с: (a) PN1 всегда был равен 1, (b) PN5 равнялся максимальному количеству импульсов за одну секунду (т.е.е. частота следования импульсов) и (c) PN2 ≥ PN1 + JND (PN1), PN3 ≥ PN2 + JND (PN2) и так далее. Критерий выбора заключался в том, чтобы пять значений распределялись в течение одной секунды и при этом их интервал равнялся или превышал JND. Этот метод, основанный на JND, гарантировал, что выбранные номера импульсов теоретически различимы. На рисунке 4 показаны измеренные JND и выбранные номера импульсов для каждой из трех частот импульсов.
Рисунок 4Просто заметная разница (JND) для количества импульсов. Кривые JND для количества импульсов были построены на основе измерения при трех частотах импульсов: 10, 20, 40 импульсов в секунду для одного пациента. Группа из пяти номеров импульсов была выбрана для каждой частоты импульсов, обеспечивая, чтобы «интервал» между двумя последовательными номерами импульсов был равен или больше JND. Три группы выбранных номеров импульсов были отмечены на трех кривых соответственно.
Таким образом, были отобраны три группы, каждая из которых состоит из пяти номеров импульсов, и затем они оценивались на предмете.Частота пульса и соответствующая группа номеров пульса, дающая наилучшую частоту идентификации, была выбрана для оценки у большего числа субъектов. В таблице 1 показаны три группы выбранных номеров импульсов и соответствующая правильная частота идентификации для каждой частоты импульсов. Примечательно, что эта процедура выбора «оптимального» числа импульсов была основана на оценке только одного испытуемого. Вероятно, были отклонения в JND, которые могли повлиять на выбор количества импульсов. Кроме того, в процедуре измерения JND, по практическим соображениям, порядок базовых и тестовых стимулов всегда был одинаковым и известен испытуемым, что могло быть подвержено субъектной предвзятости.
Таблица 1 Выбранное количество импульсов и точность идентификации при трех частотах импульсовЭксперимент 3: Идентификация комбинации местоположения и номера импульса
В этом эксперименте испытуемым предлагалось определить не только местоположение стимуляции, но и количество импульсов. Чтобы избежать слишком большого количества комбинаций, только D1 и D2 и D1 и D3 были выбраны для комбинирования с пятью номерами импульсов (1, 4, 8, 12 или 20).Таким образом, было сгенерировано 10 парных комбинаций количества импульсов и местоположения. Для оценки способности к идентификации для каждого субъекта было проведено 50 испытаний в случайном порядке, при этом каждая комбинация повторялась 5 раз. Ответ испытуемого считался правильным только в том случае, если оба параметра были правильно распознаны.
Статистический анализ
Показателем эффективности был уровень идентификации, определяемый как процент стимулов, успешно распознаваемых испытуемыми. Парный двусторонний t-критерий использовался для сравнения эффективности идентификации одноэлектродной стимуляции и двухэлектродной стимуляции (эксперимент 1).Однофакторный дисперсионный анализ с повторными измерениями был использован для сравнения успешности идентификации пяти отдельных номеров импульсов (эксперимент 2). Впоследствии были выполнены множественные сравнения с использованием критерия Холма-Сидака для определения попарной значимости. Парный t-критерий также использовался для сравнения между успешностью определения одного только места стимуляции (эксперимент 1) или только количества импульсов (эксперимент 2) и их предельной степенью успеха в случае комбинации (эксперимент 3).
Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie
Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.
Настройка вашего браузера для приема файлов cookie
Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:
- В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
- Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
- Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
- Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
- Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.
Почему этому сайту требуются файлы cookie?
Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.
Что сохраняется в файле cookie?
Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.
Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.
| | | Результаты тестов Весной 1997 года альпинисты Дэвид Бриширс, Дэвид Картер и Эд Виестурс согласились пройти физиологическое и психометрическое тестирование от базового лагеря до вершины.Ниже приведены данные по физиологическое тестирование. SaO 2 относится к насыщению кислородом — процентному содержанию кислорода в артериальной крови. кровь. На уровне моря это обычно от 97 до 99%. SaO 2 уровней и импульс были измеряется с помощью небольшого устройства, называемого пульсоксиметром, которое прикрепляется к кончику пальца и измеряет измерения, проходя через ткань пальца красным и инфракрасным светом. Результаты Дэвида Бришерса | Результаты Дэвида Картера | Результаты Эда Виестурса
Эл. Почта | Предыдущие экспедиции | Ресурсы | Карта сайта | Эверест Дом Выбор редакции | Предыдущие сайты | Присоединяйтесь к нам / электронная почта | Телевидение / Интернет О NOVA | Учителя | Карта сайта | Магазин | Вакансии | Поиск | Распечатать PBS Online | NOVA Online | WGBH © | Обновлено ноября 2000 г. | ||||||
USDA прогнозирует, что производители засеят 97 млн акров кукурузы в этом году | 2020-03-31
Ожидается, что производители установят 7.Согласно отчету USDA Prospective Plantings, опубликованному во вторник, в этом году на 29 млн акров кукурузы больше, на 7,6 млн акров сои и на 451000 акров меньше.
По оценкам официальных представителей Министерства сельского хозяйства США, в вегетационный период 2020 года производители посадят 97 миллионов акров кукурузы, 83,5 миллиона акров сои и 44,7 миллиона акров пшеницы.
Зерновые торговцы прогнозировали, что площадь под кукурузу составит 94,3 миллиона, соевых бобов — 84,8 миллиона, а под пшеницу — 44,9 миллиона акров.
«Большой сюрприз», — сказал агентству Agri-Pulse брокер Allendale Натан Кардвелл.«Последние несколько отчетов, которые у нас были, не претерпели значительных изменений, и это определенно застало рынок врасплох».
В прошлом году фермеры посадили 89,7 миллиона акров кукурузы, 76,1 миллиона акров сои и 45,1 миллиона акров пшеницы, поскольку производители боролись с влажной погодой во многих частях страны, из-за которой многие из них не засаживали свои акры в течение всего года.
Площадь хлопка сократилась на 1% по сравнению с прошлым годом, и, по оценкам Министерства сельского хозяйства США, будет засеяно 13,7 млн. Акров.
Статистики Национальной службы сельскохозяйственной статистики провели опрос в первые две недели марта, поэтому он, скорее всего, не отразит в полной мере влияние нынешней пандемии COVID-19.
В понедельник экономист из Университета Миссури Пэт Вестхофф заявил, что недавнее падение цен на кукурузу и рост рынков пшеницы могут привести к тому, что фермеры не будут засеивать столько кукурузы, сколько первоначально ожидали официальные лица и трейдеры, и переместят некоторые из этих акров под производство пшеницы. Он отметил, что падение цен на нефть привело к сокращению рынка этанола, вынудив промышленность сократить производство.
Заинтересованы в дополнительной информации и информации? Получите бесплатный месяц Agri-Pulse или Agri-Pulse West, нажав здесь .
Кардвелл сказал, что этанол имел очень хорошее производство перед пандемией, и отметил, что увеличение количества кормов и остаточного потребления может компенсировать более низкий спрос на этанол.
«Это также может быть еще одной категорией, в которой мы также увидим большее использование, что может частично компенсировать низкий спрос, будь то этанол или экспорт», — сказал он.
Департамент также опубликовал квартальный отчет по запасам зерна во вторник, который показал снижение запасов кукурузы, сои и пшеницы по сравнению с тем же периодом год назад.
Запасы кукурузы на 1 марта составили 7,95 миллиарда бушелей, что на 8% меньше, чем в марте 2019 года. Запасы сои составили 2,25 миллиарда бушелей, что на 17% меньше, чем год назад; Запасы пшеницы составили 1,4 миллиарда бушелей, что на 11% меньше, чем в прошлом году.