Психоз старческий лечение: ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Психиатрия››

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Психиатрия››

Как мы видели в главе о пресенильных психозах, в организме, начиная с периода его окончательного созревания, все время происходят изменения с характером известного понижения биологического тонуса, находящие себе ясное отражение и в психике. Эти изменения развиваются настолько медленно и постепенно, что становятся заметны только при сравнении психологии человека известного возраста с тем, что он представлял 15—20 лет назад. Пресениум, заканчивающийся значительными сдвигами в общей экономике организма, знаменует собой вступление человека в новую фазу жизни с более или менее значительным ограничением активности в установках на окружающее и сужением остающихся в его распоряжении возможностей. При этом нужно отметить, что наступившие изменения касаются главным образом эмоциональной сферы и волевой. Что касается интеллекта, то внимательное изучение обнаруживает и в нем известные изъяны, но они не представляют ничего грубого. Для понимания сущности пресенильной и сенильной психики, равно как и соответствующих им психозов, важно помнить, что все изменения в организме во вторую половину жизни проходят те же периоды, что и в первую, только в обратном порядке. Сравнительно с эмоциональной и волевой сферой, складывающейся в самых основных своих моментах уже в очень молодые годы, полнота интеллектуальных возможностей растет еще долго после возраста половой зрелости. Это стоит в определенном соответствии с анатомическими данными, касающимися развития мозга. Как известно, ребенок рождается не с вполне развитой нервной системой, а с такой, в которой намечены только центры и пути. Дальнейшее развитие как моторики и чувствования, так собственно нервно-психической деятельности идет параллельно с дифференцированием отдельных центров и установлением между ними связей. В этом процессе дифференцирования громадную роль играет обложение нервных волокон миелином, идущее в строго определенном порядке. Как установлено Флексигом, между временем обложения миелином и периодом эмбрионального развития той или другой системы и следовательно степенью ее биологической важности существуют постоянные соотношения, причем проекционные системы раньше получают миелиновую обкладку, ассоциационные—позже. Из последних особенно поздно заканчивается этот процесс в ассоциационных волокнах коры, и еще между 30 и 40 годами имеет место это обложение миелином, другими словами, дальнейшее дифференцирование нервных элементов и их связей. После 40 лет в нервных элементах начинаются обратные изменения, ведущие к понижению работоспособности. Показателем их является особый процесс отложения в клетках зернышек пигментно-жирового перерождения, или липофусцина, который в небольшом количестве можно констатировать начиная со среднего возраста, но чем ближе к старости, тем этих зернышек становится больше, так что в конце концов они заполняют большую часть клетки или даже всю ее целиком. Так как нервные элементы не способны к регенерации в том смысле, как это имеет место по отношению к другим органам, и можно сказать, что человек умирает с теми нервными клетками, с какими появляется на свет, то естественно, что накопление этого липофусцина, являясь результатом известных процессов дегенерации, может считаться мерилом для характеристики степени увядания клетки и уменьшения ее функциональной энергии. Последняя несомненно и в периоде пресениума не та, что в более молодые годы, а после 50—60 лет еще больше отмечена печатью упадка. Можно говорить об особой старческой психике, как о чем-то физиологическом для определенного возраста. Интенсивность этих изменений варьирует в зависимости от индивидуальных отличий, иногда она представляет мало заметные отклонения, иногда же граничит с явлениями дементности. Основные элементы этой старческой психики являются прямым последствием свойственных стареющему организму функциональных изменений, и знакомство с ними представляет большой интерес с точки зрения уяснения сущности старческих психозов и в частности старческого слабоумия. Поэтому изложению характеристики психозов в собственном смысле мы считаем целесообразным предпослать несколько замечаний относительно особенностей старческой психики, являющихся как бы преддверием к собственно психозам и фоном, на котором они развиваются.

Самым основным моментом в данном случае является понижение энергии, психической активности, ведущее прежде всего к ослаблению способности усвоения новых впечатлений. Одно из центральных мест в данном случае занимает ослабление памяти, во многих отношениях определяющее собой все остальное. При этом в старческом возрасте отчетливее, чем где бы то ни было, выступает различие между активной и пассивной функцией памяти, между способностью запоминания новых, текущих впечатлений и способностью удерживать в памяти то, что было усвоено раньше. Расстройство в данном случае относится почти исключительно только к первой, называемой иногда также способностью восприимчивости, тогда как память прошлого обыкновенно не страдает. Эти особенности лежат в основе своеобразных установок внимания и интересов в старческом возрасте. Все возрастающие трудности, встающие на пути к овладению новыми фактами и явлениями, ведут к консерватизму мышления, непринятию новых взглядов, новых методов работы и новых условий жизни, доходящему до резко выраженного мизонеизма. Мысли все больше возвращаются к давно прошедшему, обнаруживая тенденцию вращаться исключительно в области воспоминаний прошлого, которое в противоположность чуждому и непонятному новому окружено ореолом необычайной привлекательности Известная картина Поленова «Вся в прошлом» является очень ценной для характеристики старости вообще. С этим стоит в связи стремление стариков хвалить все старое и ставить детям и внукам примеры, взятые ими из своего давнего прошлого. Большая осторожность в подходе к каждому новому явлению, большой накопленный за долгую жизнь опыт, пользоваться которым не мешает сохранившаяся память прошлого, спокойствие и уравновешенность в высказываемых суждениях, являющихся прямым результатом известного эмоционального опустошения, сообщают старческой психологии черты, дающие право говорить о мудрости стариков. Последняя по существу однако носит на себе штемпель определенного увядания. Старики очень часто оказываются не на высоте при оценке какого-нибудь сложного явления. Помимо чересчур больших симпатий к прошлому и недоверчивости по отношению ко всему новому правильной оценке нередко мешает и вытекающая из понижения эмоционального тонуса тенденция видеть во всем преимущественно теневые стороны. Сознание меньшей активности и работоспособности с меньшими возможностями каких-либо новых достижений заставляет стариков более цепко держаться и не выпускать из своих рук то, что они уже имеют. Отсюда их бережливость, аккуратность, склонность ограничивать себя в требованиях, а нередко чрезвычайно выраженное скопидомство и скупость того типа, яркие примеры которого можно видеть в Плюшкине и «Скупом рыцаре». Недоверчивость и подозрительность часто приводят к резко выраженным страхам ограбления и воровства. Все больше намечающееся понижение интеллекта затрагивает преимущественно более высоко стоящие способности, психическую активность, инициативу, чуткость и такт в отношениях с окружающими, этические эмоции. Все это ведет к обычным чертам старческой психики, черствости, эгоизму, ослаблению нравственного чувства. Перечисленные особенности характеризуют собой психологию старческого возраста вообще, не представляя собой явлений собственно душевного расстройства. В большей или меньшей степени они наблюдаются у всех людей за 60—70 лет, и в громадном большинстве случаев дело ими и ограничивается. Но иногда на фоне этих изменений наблюдаются более резкие расстройства, на которые нельзя иначе смотреть, как на патологию. В части случаев речь идет о патологических развитиях характера без расстройств памяти и мышления в собственном смысле, хотя общее снижение личности особенно со стороны эмоциональных и волевых компонентов несомненно. Больные обращают на себя внимание своими странностями и нелепым поведением, например усиленным кокетством и желанием нравиться, черствым отношением к своим близким и бесцеремонным отношением к их имущественным интересам. Шейд объясняет эти изменения тем, что вследствие общего огрубения личности преобладающее значение приобретают некоторые отдельные черты характера, существовавшие в нем раньше, но не в такой карикатурной форме. Картины, окрашенные печатью ясно выраженного слабоумия, в своем существе могут быть поняты как чрезвычайно резкое усиление обычных, свойственных старческой психике особенностей. Это находится в соответствии с тем, что и в мозгу наблюдаются более резкие степени изменений, вообще отмечающиеся в старческом мозгу, с некоторыми однако особенностями. Не нужно думать, что все дело сводится к возрасту и что старческое слабоумие наблюдается не так часто только потому, что большинство людей умирает, не доживая до глубокой старости. В очень многих случаях люди 70 лет и старше сохраняют почти в неприкосновенности свои интеллектуальные богатства. Для того чтобы развились характерные для старческого возраста душевные заболевания, нужно, чтобы в мозгу был определенный патологический процесс. В этих случаях, как нужно предполагать, мозг или от рождения оказывается более слабым, чем другие органы, и потому оказывается несостоятельным, как бы отживающим к определенному времени, или он ослабляется теми или другими заболеваниями, наблюдающимися в течение жизни. О врожденной слабости и склонности к преждевременной изнашиваемости можно говорить не только по отношению к мозгу в целом, но и к отдельным частям его и системам. При общих изменениях с характером отмирания во всем мозгу развивается обычная картина старческого слабоумия. Если дело не ограничивается собственно атрофическими изменениями, а налицо оказываются и воспалительные и резко дегенеративные процессы, в картине болезни будут наблюдаться и обычные симптомы раздражения, эмоциональные расстройства, галлюцинации, бредовые идеи — старческий психоз в собственном смысле. В некоторых случаях изменения, характерные для старческого слабоумия, будучи выражены во всем мозгу, особенно интенсивны бывают в некоторых отделах. Это придает особый характер клинической картине, причем она варьирует в зависимости от распределения этих наиболее резких изменений. В случаях приурочения атрофического процесса к целым долям мозга возникают своеобразные картины, на которые нужно смотреть как на атипические формы того же старческого слабоумия. Это будет так называемая болезнь Пика. Если особенно резко выраженные изменения приурочиваются к отдельным ограниченным участкам, разбросанным по всему мозгу, в клинической картине выступают очаговые симптомы— болезнь Альцгеймера. Практическое значение имеет главным образом старческое слабоумие как таковое, потому что две последние формы встречаются сравнительно редко.

Старческое слабоумие

Болезнь развивается около 70 лет_т иногда ранее, но во всяком случае после 60 лет, на фоне старческих изменений психики, отмечавшихся уже в течение некоторого времени. Чаще всего, как видно из таблицы Крепелина (рис. 62), болезнь начинается между 70 и 80 годами.

Рис. 62. Разделение 183 случаев старческого слабоумия по возрастам. Таблица Крепелина.

 

Имеет значение наследственное отягощение психозами по прямой ЛИНИИ. ИЗ экзогенных моментов более всего приходится считаться с инфекциями и вообще тяжелыми истощающими болезнями. Роль психогенных моментов в данном случае не так велика. Дело начинается обыкновенно с изменения личности. Появляются недоверчивость, подозрительность, эгоизм; больные становятся невнимательны к исполнению своих обязанностей, рассеянны, забывчивы и делают важные упущения. Так как речь идет о лицах, очень пожилых, обычно уже не связанных службой и живущих на попечении близких, то долгое время эти явления не обращают на себя особенного внимания; однако так как они обнаруживают ясную тенденцию к прогрессированию, то скоро становятся ясной наличность душевной болезни.

Вместе с увеличивающейся слабостью памяти и соображения все больше выступают странности поведения.

Больные начинают плохо спать по ночам, долго не ложатся, ходя по квартире, осматривая запоры на окнах и дверях, прислушиваются к чему-то. ожидая воров и грабителей Часто в таких хождениях проходит вся ночь, тогда как днем наблюдается большая сонливость. Больные нередко засыпают сидя на стуле, иногда даже во время обеда или среди разговора. Очень рано выступает вместе с общим эмоциональным притуплением ослабление нравственных задержек. Появляется распущенность поведения иногда своеобразный эротизм, приводящий к заключению неожиданных браков или к совершению каких-либо попыток полового насилия, нередко направленных на малолетних или даже детей. В некоторых случаях появляется желание кутить, заводить легкомысленные знакомства, тратить много денег, лишая необходимых средств существования своих близких, не останавливаясь при случае перед воровством. Непомерная расточительность — очень частый симптом и вообще представляет нечто, очень характерное для болезни, так как находится в зависимости, с одной стороны, от болезненного возбуждения с увеличением влечении, а с другой от большого ослабления задерживающих влияний. Еще чаще бывает, что больные, тратя непомерные суммы и растрачивая последние средства, становятся жертвой своей рассеянности, забывчивости или вследствие своей слабоумной доверчивости и внушаемости попадают в руки беззастенчивых и недобросовестных людей. Симптоматика старческого слабоумия довольно разнообразна и видоизменяется в зависимости от различных не всегда ясных причин. В большинстве случаев преобладают элементы вялости и безразличия, иногда с некоторым налетом тоскливости и боязливости. Часто наблюдаются идеи самообвинения, разорения, обнищания, отрицания. Больной не может есть, потому что ему нечем заплатить за обед и содержание в больнице. Он совершенно разорен и не может содержать свою семью, за долги он скоро будет заключен в тюрьму. Большую роль играют идеи воровства и ограбления. Больной, возвращаясь к себе, часто находит все вещи не на своем месте, в столах и других хранилищах находит полный беспорядок, являющийся ясным доказательством того, что в отсутствие больного в квартире кто-то хозяйничал. Больные много говорят о воровстве у них вещей или денег, иногда стараются держать при себе все ценные вещи, собирая их в узел к себе под матрац или подушку. Поводом к мыслям о воровстве часто служит расстройство памяти, благодаря которому больные сами теряют вещи или прячут их куда-нибудь, а потом забывают. Изредка могут быть нестойкие и отрывочные идеи величия, но они не особенно характерны. Часто наблюдаются ипохондрические бредовые идеи, иногда связанные с идеями отрицания. Больной не может есть потому, что внутри него ничего нет, ни желудка ни кишечника,—все сгнило. У больного вообще ничего и никого нет, родных у него нет, и сам он не существует. Часто наблюдаются галлюцинации, которые отчасти и дают материал для образования бреда. Чаще всего бывают слуховые и зрительные галлюцинации. Больным слышатся голоса детей и родных, плач ребенка, страшные крики. Про больную говорят разные оскорбительные вещи. Помимо половой распущенности, которая нередко наблюдается в начале болезни, и в дальнейшем течении, и даже у слабоумных больных можно отметить проявления своеобразной сексуальности, дающей повод к развитию особого бреда. Чаще всего сексуальность выражается в особой склонности вести разговоры н, а матримониальные темы. Нередко приходится видеть, как слабоумная старушка собирается выходить замуж и иногда говорит о своем замужестве, как о чем-то состоявшемся. Если речь идет о больных, находящихся в больнице, обычно такой матримониальный бред связывается с лечащими врачами, причем дело может дойти до резких проявлений ревности. Одна больная, считавшая себя женой профессора, заведывавшего клиникой, устроила ему бурную сцену, когда он пришел в отделение на обход вместе со студентками.

Течение болезни—более или менее длительное, иногда с приступами возбуждения, изредка с элементами маниакальности, чаще с тоскливостью и галлюцинациями. Иногда состояния возбуждения находятся в ясной связи с расстройством церебрального кровообращения. С течением времени все больше выступает и слабоумие. Неряшливость, проявляющаяся в одежде, в манере есть, обыкновенно заметна и в начале болезни, а затем все усиливается. Больные перестают поддерживать чистоту в комнате, становятся неопрятны. В период вполне выраженной болезни очень характерны симптомы, связанные с расстройством памяти. Больные начинают забывать все, что было за последнее время, и почти совсем не в состоянии запоминать текущих событий. Иногда это расстройство бывает так резко, что напоминает картины, наблюдаемые при корсаковском психозе, тем более что одновременно у больных часто можно отметить конфабуляции и псевдореминисценции. Однако это сходство ограничивается только одинаковыми и там и здесь расстройствами способности запоминания. При корсаковском психозе последними исчерпывается вся симптоматика, а здесь страдает также и память давно прошедшего, и налицо кроме того оказывается и слабоумие. Типично для таких случаев, что последнее может быть не очень глубоко и вместе с тем наблюдается известная живость и веселое возбуждение, дающее известное сходство с гипоманиакальным состоянием. Такие картины обозначают термином Вернике— пресбиофрения. Изучение препсихотической личности у больных этого рода обычно открывает циклоидные черты. Типично для старческого слабоумия, что при очень глубоком расстройстве памяти на текущие события сведения, приобретенные в молодые годы, могут сохраниться очень хорошо. Это явление особенно поражает ввиду глубокого слабоумия больных и неспособности их разобраться в окружающих отношениях. Больной, вследствие расстройства памяти не находящий своей койки в палате при возвращении из столовой и не знающий, обедал он или нет, цитирует на память целые страницы из классиков или поражает точным знанием хронологических дат, относящихся к не особенно крупным политическим событиям. В далеко зашедших случаях ретроградная амнезия охватывает все большие периоды жизни, распространяясь на все более отдаленные события. Наиболее прочными при этом оказываются воспоминания детства и юности. Для больных с глубоким расстройством памяти характерна особая амнестическая дезориентировка. У них как бы стираются впечатления последних лет, вследствие чего окружающее принимается за ту обстановку, в которой они жили когда-то раньше. Преподаватель дореволюционного среднего учебного заведения, находясь в больнице, думает, что находится у себя на службе, считает главврача своим начальством и называет его господином директором. 90-летняя старушка, почти совершенно забывшая свое прошлое и сохранившая отрывочные воспоминания о некоторых событиях первых 15—20 лет своей жизни, думает, что живет еще при крепостном праве и в качестве прачки работает на свою строгую барыню. Часто она поднимает плач, не находя своего белья, которое, как ей кажется, она выстирала и только что развесила в саду. Настроение больных неодинаково в зависимости от особенностей случая и от периода болезни. Вначале оно вообще неустойчиво и часто представляется измененным в сторону тоскливости, боязливости или своеобразной неяркой веселости. В более выраженных случаях часто наблюдается ничем не мотивированная плаксивость или приступы большой шаловливости вместе с резким двигательным возбуждением. Нередко, как и при других органических заболеваниях, наблюдаются насильственные смех и плач. Если оставить в стороне такие состояния резко выраженных эмоциональных сдвигов в ту или другую сторону, носящих характер отдельных эпизодов, можно сказать, что больным этого рода свойственно более всего безразличие с известным благодушием, чему соответствует и приветливость в обращении с окружающими. В терминальных стадиях чаще всего приходится констатировать тупое безразличие.

Нередко течение болезни осложняется инсультами, зависящими от артериосклероза, до известной степени входящего в картину старческого слабоумия, но иногда выраженного в такой резкой форме, что его приходится считать осложнением. После инсультов нередко остаются параличи черепных нервов или конечностей. Так как большей частью поражаются сравнительно мелкие сосуды коры, то параличи обыкновенно касаются только одной конечности и вообще не бывают особенно обширны. Но в зависимости от той же особенности (преимущественного поражения коры) инсульты способствуют более быстрому развитию слабоумия.

С течением времени вместе с развитием все большей дементности увеличиваются физическое истощение и одряхление. Вследствие слабости больные все больше должны оставаться в постели; появляется неопрятность мочой и испражнениями, развиваются пролежни. Смерть наступает обычно через 3—4 года после начала болезни от маразма или от какого-нибудь осложнения, чаще всего воспаления легких, кишечных расстройств, септицемии, источником которой нередко бывают пролежни. Иногда больные погибают от инсульта. Приведем описание одного случая.

Больная В., 88 лет, вдова, неграмотная, поступила 4 января 1927 г.

Все родственники по материнской линии отличались исключительным здоровьем, умирали в глубокой старости, были низкого роста, выглядели моложаво. Больная родилась в деревне Орловской губ, в семье крепостного крестьянина; лет 10 ее отдали в услужение к помещице, последняя была очень требовательна и деспотична, часто била и наказывала больную по пустякам; последняя несколько раз убегала домой, но отец возвращал ее обратно, и только после отмены крепостного права она, оставив службу у помещицы, переехала в Брянск, где стала работать по найму прислугой и прачкой. Вскоре она вышла замуж, имела 9 детей, в настоящее время живы только две дочери. По характеру была веселой, общительной, жизнерадостной, сверстницы ее звали «шустрой» и «бедовой», любила попеть и поплясать, работницей всегда считалась хорошей, исполнительной, никогда ни на что не жаловалась, чувствовала себя совсем здоророй до 1924 г., когда, будучи уже 85 лет, стала проявлять некоторое ослабление памяти, часто не могла припомнить имен своих хороших приятельниц. В движениях появилась суетливость, но жалоб никаких не высказывала и достаточно хорошо справлялась с домашней работой — готовила обед, убирала помещение, носила воду и т. д.

В первых числах сентября 1926 г. дочь, придя со службы, сразу заметила в матери какую-то перемену — всегда живая, деятельная, она стояла неподвижно у окна, в комнате не было обычного порядка, обед оказался не подогретым. Б-ная подозвала дочь к себе, предложила ей прислушаться к шуму иа улице, говорила, что там происходит что-то неладное, кого-то режут, избивают, в воздухе перед собой видела отрезанную голову, на полу — лужу крови, Которую она тщательно пыталась отмыть. К вечеру стала очень суетлива, нелепа — рвала газетную бумагу на мелкие клочья, дула на них, разбрасывала по полу крошки хлеба, переставляла с одного места на другое посуду. Ночь совсем не спала, ходила торопливыми шагами по комнате, брала ведра, чтобы идти за водой, говорила, что должна выполнить поденную работу. Такое состояние длилось несколько суток, наблюдалась бессонница, нелепое перестилание постели, развешивание белья в комнате; она несколько раз пересчитывала и перебирала посуду в шкафу, при этом что-то невнятно шептала и жестикулировала; наливая в банку воду, насыпая туда же уголь и бросая в нее незажженную спичку, считала, что ставит самовар; ворчала, когда ей пытались мешать. Знала, что она находится дома, но адрес правильно назвать не могла; дочь свою узнавала, но звала ее по имени и отчеству, забыла сколько ей ж дочери лет, считала, что крепостное право еще в силе, охотно рассказывала о своей работе у барыни.

Больная низкого роста, пикнического телосложения, цвет лица смуглый, большое количество морщин, синюшный оттенок на конечностях, полысение, отсутствие вубов, пониженный turgor vitalis, дряблость мускулатуры, в легких несколько ослабленное дыхание, сердце расширено на 1,5 см влево от lin. mam. и на 1 см вправо от края грудины, тоны глуховаты, акцент на аорте, периферические сосуды не жестки, легко сдавливаются, пульс 68 в 1 минуту. Кровяное давление макс. 170, миним. 90, частое мочеиспускание, в левом глазу помутнение хрусталика, слух понижен на оба уха, белый дермографизм, нестойкий, рефлексы коленные, ахилловы, с m. bic. et trie, вяловаты, зрачки миотичны, реакция на свет, аккомодацию и конвергенцию недостаточная, рефлексы со слизистых оболочек вялы, все виды чувствительности равномерно понижены на обеих сторонах, ясно выраженный симптом Ромберга, тремор век и вытянутых пальцев рук, ходит несколько сгорбившись, мелкими шажками. Сон часов 5, большей частью прерывистый, больная быстро вскакивает, суетится, куда-то стремится уйти. Правильно называет свою фамилию, имя, отчество, ориентировка во времени, месте и окружающей обстановке неправильная, она носит характер амнестической дезориентировки; больная вся в прошлом: то она считает, что находится в Брянске, то в Орле, или в имении сердитой барыни Елизаветы Ивановны; жалуется, что та больно бьет ее по щекам, ставит на колени, но тут же любит похвалиться тем, что барыня ценит ее как лучшую прачку; она барыню уважает, так как она «богатая, пол у нее паркетный, натирается воском и блестит, как зеркало».

Прошлое у больной переплетается с настоящим. Она соглашается с тем, что теперь крепостного права уже нет, но считает, что его отменили лишь 5—6 лет назад и «сделали свободу» но все-таки она крепостная, ей 15 лет, замужем она не была, так как ей отрезали волосы, а «без косы никто замуж не берет». Через несколько минут она уже замужем, правильно называет имя и отчество мужа, ему нет еще 15 лет, но у нее от него имеется 2 дочери, которым тоже по 15 лет. После настойчивых вопросов на эту тему допускает, что ей может быть около 50, но не больше. Самочувствие хорошее, на приветствие врачей и вопрос о ее здоровье отвечает почти всегда: «слава богу, благополучно», или «здравия желаю, с похмелья умираю — складно и ладно». Здороваясь за руку, часто повторяет фразу: «ручка права, сердце здраво». Настроение не всегда ровное, но большей частью благодушное, склонна веселиться, шутить, любит говорить прибаутки, поговорки, присказки, изредка однако выражает недовольство «беспорядками», когда ее вечером заставляют ложиться в кровать или ведут в ванну, так как «в баню ходят только по субботам, а меня волочат безо времени», ворчит она, раздражается и бранится. Со стороны интеллектуальной сферы отмечается общее угасание, память сохранена на события, относящиеся приблизительно к 15-летнему возрасту больной; ретенция периода крепостного права довольно хорошая; все, что относится к ее зрелому и пожилому возрасту, припоминает с большим трудом, все путает; нового ничего в памяти удержать не может, не запоминает имен ни окружающих больных ни врачей. Пробелы памяти заполняет конфабуляциями, псевдореминисценциями, сообщает, что она вчера была на вокзале, купила билет до г. Орла; она сегодня очень устала, так как много наколола дров. Некоторых лиц принимает за своих дочерей, называет их соответствующими именами, приказывает им, расспрашивает о делах. Однажды врача назвала «Шурочкой» (дочерью помещицы), стала ласкать, утешать, что мамочка скоро придет, собиралась укладывать ее в постель. Способность к счету утрачена, так же, как и критика; внимание как активное, так и пассивное расстроено, особенно первое.

Имеются галлюцинации слуха — слышит стуки в дверь, голоса каких-то господ, которые спрашивают Елизавету Ивановну. Временами высказывает бредовые идеи характера ущерба, но они нестойки. В поведении большая суетливость и нелепость — часто ходит по палате, проверяет, закрыты ли двери, собирает поспешно свои вещи, чтобы ехать к отцу в деревню, от разговоров отказывается, так как ей некогда — «надо и кур покормить, и воды натаскать, и пол помыть, да не забыть развесить белье, сосчитать его надо, а то никому верить нельзя, украдут ведь». Стаскивает с кроватей халаты больных, собирает их себе под подушку, при попытке отобрать кричит «караул» и сильно ругается; связывает вместе полы халата, так что образуется мешок, куда складывает различные мелкие вещи, и так ходит все время (рис. 63).

Рис. 63. Больная с старческим слабоумием, не помнящая ничего, кроме впечатлений детства и юности.

Болезнь Пика

Эта форма чаще встречается у женщин, обыкновенно между 50 и 60 годами, но описаны случаи и с более ранним, равно как и с более поздним началом. Почти все случаи относятся к больным, не занятым каким — нибудь требующим большого интеллектуального напряжения трудом (большей частью это домработницы или домашние хозяйки). Начало болезни не связано с климактерическим периодом и чаще отмечается спустя некоторое время после его завершения. В первом периоде больше всего обращает на себя внимание изменение поведения больных, которое легче всего объяснить как результат ослабления задерживающих влияний; иногда при этом получается впечатление какой-то насильственности. Больные без причин оставляют привычное место работы, уходят из дому, иногда стремятся куда-то бежать; иногда бросается в глаза какое-то ребячество в поведении, очень скоро выступают симптомы слабоумия; больные начинают небрежно вести свою работу, перепутывают поручения, покупают то, что совсем не нужно, не замечают, что их обсчитывают продавцы. Этими чертами больные нередко напоминают паралитиков. Иногда очень рано обнаруживается, что больные перестают узнавать своих родных. С самого начала наблюдается также, что больные становятся как-то невнимательны ко всему, тупы и равнодушны, перестают чем-либо интересоваться. Следующая стадия болезни характеризуется усилением симптомов слабоумия и появлением некоторых специальных симптомов, указывающих на приурочение атрофического процесса в мозгу к некоторым отделам. Так как наибольшие изменения чаще всего наблюдаются в лобной доле, то часто в качестве кардинального симптома вырисовывается вялость инициативы, общая пассивность; при атрофии височных долей могут наблюдаться и физические и асимболические расстройства. В этом же периоде наблюдаются особые симптомы, заключающиеся в том, что по многу раз повторяются в одной и той же форме какие-нибудь движения, иногда гримаса или беспричинный смех, повторяется одна и та же фраза. От шизофренической стереотипии это расстройство отличается тем, что повторяемые действия более сложны и носят характер большей законченности. Кроме того они не вкраплены, как бывает при стереотипии шизофреников, в массе других выявлений, свидетельствуя об известном возбуждении, а исчерпывают собой всю деятельность больного за известный промежуток времени. Например одна больная с утра до вечера занималась только тем, что ходила из палаты в уборную и обратно, не страдая ни кишечными расстройствами ни учащенными позывами на мочеиспускание. Немецкие авторы называют это явление «стоячими симптомами» (stehende Symptome). Сущность явления сводится видимо к тому, что вследствие разрушения большого количества нервных центров и связывающих их нервных волокон процесс нервного возбуждения может передаваться только внутри ограниченного круга, постоянно возвращаясь на те же пути. Вместо немецкого термина, не совсем точного и не особенно хорошо звучащего по-русски, мы предложили бы говорить в этих случаях о палинергии (греч.— опять делаю), так как это обозначение указывает именно на повторение одного и того же действия. Так как аналогичные изменения в мозгу с теми же расстройствами физиологических процессов наблюдаются и при других органических психозах, такое же явление можно встретить иногда при артериосклеротическом слабоумии, прогрессивном параличе, не говоря уже о шизофрении, но при пиковской болезни оно особенно ярко. В дальнейшем все больше выступает и физическая слабость, кратковременные приступы которой наблюдаются во все течение болезни. Несмотря на отсутствие собственно параличей больные теряют способность ходить, есть без помощи других. Речь становится все более бедной и односложной, так что можно говорить об ее опустошении. Чрезвычайно характерно для этой болезни, что симптоматика ее сплошь представляет явления выпадения. Во всем течении не наблюдается ни сколько-нибудь значительных изменений настроения, ни галлюцинаций, ни бредовых идей, ни конфабуляции. Продолжительность болезни не всегда одинакова. Бывают случаи с более острым течением, оканчивающиеся смертью через 3—4 года, иногда болезнь тянется до 10—12 лет. Сообщаем историю болезни одного случая.

Больная М., 56 лет, вдова, сиделка. До 53 лет считалась здоровой, была трудолюбива, по характеру — живая, веселая, общительная, но скупая. Алкоголизм отрицается. 53«лет была оперирована по поводу какой-то опухоли в области левой ноги. Приблизительно с этого времени окружающие стали замечать, что она стала хуже работать — «не поспевала за другими сиделками», не интересовалась работой, была невнимательна, стала «забывчивой», почему была переведена в швейцарскую — на более легкую работу.

С начала 1925 г., за месяц до поступления в клинику, больная почти не была в состоянии работать; часто сидела молча, отвечала только на вопросы, иногда невпопад. В часы работы в швейцарской больная часто оставляла свой пост, уходила по своим делам в лавку или еще куда-нибудь, иногда бесцельно бродила по улице. На вопрос, почему она ушла с работы, больная ничего не отвечала. Иногда жаловалась на головные боли.

При приеме больная спокойна, на вопросы отвечает, знает свое имя, место своей службы, правильно называет имя няни, в сопровождении которой она пришла. Считает, что она в «Донском монастыре» или в каком-то «34-м отделении» больницы. Год теперь идет 1525-й, месяц знает. На ряд вопросов — сколько времени она больна, какое сегодня число и т. п. — больная отвечает одно и то же «с 13-го числа». Знает, что у нас советский строй, Николая II больше нет, что недавно была годовщина смерти Ленина.

Статус: больная ниже среднего роста, тип сложения ближе к пикническому; вес тела 49 кг. Index cranii 83,3, мышечная сила правой руки 8, левой — 6. Видимые слизистые оболочки окрашены бледно. Пульс 68 в 1 минуту. Несколько напряженный, кровяное давление 70—160. Тоны сердца глуховаты. Зрачки равномерны, реакция зрачков на свет и конвергенцию живая. Дно глаза N. Коленные рефлексы несколько повышены. Реакция Вассермана в крови и в спинномозговой жидкости отрицательная. Реакция Нонне-Апельта, Панди, Вейхбродта отрицательная. При цитологическом исследовании спинномозговой жидкости в 1 мм³ 4—5 белых телец.

Грубых расстройств ориентировки больная не обнаруживает. С окружающими разговаривает мало, больше, когда к ней обращаются. Рассказывает кое-что из своей жизни. На вопросы отвечает крайне односложно, далеко не все вопросы осмысливает. Запомнила имя своего врача, некоторых других врачей называет тем же именем. На вопрос о здоровье всегда однообразно отвечает: «Как масло коровье — на солнце тает». На просьбу рассказать сказочку говорит: «Во саду ли, в огороде». При попытке вступить с ней в продолжительную беседу обычно монотонно и однообразно отвечает: «Отстаньте от меня». Простые требования и указания исполняет. Любит подметать пол в столовой, убирать посуду после обеда.

Настроение устойчиво-безразличное с оттенком некоторого благодушия; изредка дает вспышки раздражения. Выражение лица при этом у больной довольно однообразное, и вряд ли можно скавать, что она перрживяет тот или другой заметно выраженный аффект. К исследованию интеллекта отнеслась с улыбкой. В тестах (Бернштейна), ей показанных, склонна была видеть игрушки, детские картинки: смысла сложных и последовательных картин не усваивала, называла лишь на каждой картинке отдельные детали, безотносительно к их важности для понимания смысла целого. Разрезанные на части картинки складывала, не интересуясь нарисованным, руководствуясь контурами картин. Критика резка нарушена, внимание сосредоточивает «с большим трудом. Формальные способности сохранены значительно лучше. Merkfдhigkeit 3/9. Ms 6 цифр повторила 5, через 3 минуты — 4. Дни, недели и месяцы называет правильно. Галлюцинаций, конфабуляции и каких-либо бредовых идей не отмечается. В мимике, походке и способе держать себя нет никаких расстройств.

Предоставленная самой себе больная много гуляет по саду, собирает разный мусор, тряпье и прячет их по карманам. Может взять продукты из чужой тарелки или тащить чужие продукты из шкафа, не разбираясь в том, кому они принадлежат. По многу раз в день однообразно и бесцельно спускается и поднимается по лестнице, в неурочный час укладывается в постель. Отмечена своеобразная склонность больной к подражанию окружающим: берет иллюстрированный журнал, подходит к окну и делает вид, будто читает, подрисовывает перед зеркалом карандашом брови, подражая более молодым больным. Может сидеть часами в кругу играющих в лото, изображать играющую, хотя не имеет возможности следить за ходом игры. Временами детски-нелепое поведение: садится в кружок с больными, повторяет разные, сказанные ей слова и фразы, вторит их смеху, сама хихикает, причину смеха объяснить не может, пляшет, когда больные ей хлопают. Однажды запела к общему удивлению больных. В последний период пребывания в клинике у больной два раза легкие обморочные состояния — закружилась голова и упала возле своей постели. Раз во время обморока — непроизвольное мочеиспускание. В связи с этим больная не почувствовала никакой слабости. Уложенная в постель, часто вскакивала, бегала в столовую и кричала: «Не хочу ложиться». В дальнейшем течении в поведении больной временами элементы суетливости. Ночью вставала с постели, по многу раз направлялась к двери, ее водворяли на место, иногда пыталась сопротивляться. Часто обращалась к персоналу со словами: «сволочи окаянные» или «черти окаянные, чтоб вы подохли». Вне этого никакой активности не проявляла, никаких желаний и просьб не высказывала. Реже стала говорить фразу «как масло коровье—на солнце тает». 11. IX 1926 г. больная переведена в Троицкую колонию.

С июля 1927 г. малоподвижна, большей частью в постели, иногда отказывалась от приема пищи и лекарства. Неопрятна. Постепенное нарастание физической слабости.

8 января 1928 г. больная умерла. На вскрытии в мозгу типическая картина пиковской атрофии (рис. 64).

Рис. 64. Резко выраженная атрофия лобных долей при пиковской болезни.

Болезнь Альцгеймера

Клиническая характеристика этой формы не отличается особой определенностью. Ввиду большой редкости каждый случай ее описывается, причем таких описаний имеется очень немного, и кроме того не все они рисуют картину болезни одинаковыми чертами. Начало психоза чаще всего относится к шестому десятку жизни, хотя в отдельных случаях оно может быть раньше или позже. Обычно оно имеет место после установления климакса и во всяком случае не имеет к нему непосредственного отношения.

Болезнь характеризуется сравнительно медленным развитием явлений, центральное место среди которых занимает все нарастающее слабоумие. Резко выступает также и расстройство памяти как на текущие, так и на давно прошедшие события. Больные становятся необычайно забывчивы, рассеяны, не могут вести свои дела, не узнают знакомых лиц, не разбираются в окружающей обстановке, становятся вялы и безучастны. В дальнейшем выступает более или менее значительное беспокойство, больные много суетятся, бегают, бормочут, смеются, перебирают и рвут свое белье. Через 2—3 года симптомы слабоумия и другие явления бывают настолько выражены, что обыкновенно становится необходимым помещение в психиатрическую больницу. В этом периоде ясно выступают симптомы местного поражения мозга, асимболия, парафазия, иногда апрактические расстройства. Характерно в данном случае, что эти симптомы появляются не после каких-либо инсультов, а развиваются постепенно и незаметно. Они не могут быть рассматриваемы поэтому как результат кровоизлияний например на почве артериосклероза, который не представляет обязательного явления при этой болезни, а обязаны своим возникновением приурочению наиболее интенсивных атрофических изменений к определенным ограниченным участкам. Из симптомов очагового характера особенно важным и типичным нужно считать расстройство речи. Больные теряют способность внятно произносить не только целые фразы, но и отдельные слова. В резко выраженных случаях речь состоит из бессмысленного накопления отдельных слогов, иногда с логоклоническим повторением их, например: «Попоехала, попоехала; табачку мне, дяденька, табачку, дяденька, очи мои, очи мои… бо-бо-бо…». Очень часто наблюдаются эхолалические наклонности. В конце концов больные как бы совсем онемевают и только в состоянии возбуждения выкрикивают отдельные слова и бессмысленные группы слогов. Писать для больных становится совершенно невозможным.

При дальнейшем развитии болезни поведение больных делается совершенно бессмысленным. Они оглядываются при обращении к ним, но не понимают ни слов, ни выражения лица, не узнают близких родных. Такие больные не в состоянии сами есть, следить за собой, часто бывают неряшливы и неопрятны, часто тащат в рот и сосут все, что попадется под руку. С неврологической стороны нередко наблюдаются слабость и ригидность конечностей, ослабление кожной чувствительности. В некоторых случаях наблюдаются отдельные эпилептиформные припадки. В таком состоянии больные могут оставаться в течение ряда лет. Смерть наступает через 5—6—8, иногда более лет при явлениях истощения или от случайных осложнений.

Соматические и неврологические данные при старческих психозах

С физической стороны более всего заслуживают внимания симптомы общего увядания, одряхления. Характерные для сениума атрофические изменения особенно резко бывают выражены в подкожной клетчатке и коже, которая становится тонкой, сухой и морщинистой. Обилие морщин особенно велико в области лица и в частности около наружного угла глаз, который представляет центр для целой системы радиарно расположенных морщин (так называемые гусиные лапки). Атрофия распространяется и на внутренние органы, в которых все больше происходит замещение деятельных элементов соединительной тканью. К постоянным явлениям старческой инволюции относятся склероз сосудов, отложение извести в их стенках, равно как и в других органах, в хрящах, соединительной ткани. Явление того же порядка—помутнение стекловидного тела, являющееся причиной появления в поле зрения различных темных нитей, пятен; сюда относятся также старческая катаракта и так называемая старческая дуга на роговой оболочке—циркулярный валик в периферической части роговой оболочки, образующийся вследствие отложения здесь продуктов обмена. Атрофический процесс в костях ведет к большой ломкости их. Типичной для стариков является наклонность к появлению различных сыпей и кожному зуду. Ослабление способности сопротивления вредным воздействиям ведет к появлению пролежней.

С неврологической стороны наиболее характерной нужно считать более или менее ясную паретичность мускулатуры, особенно заметно выступающую в лице. Она зависит частью от перерождения нервных центров, частью от атрофии мускулатуры. G этим стоит в связи вялое, как бы застывшее в одном состоянии выражение лица со сглаженными лицевыми складками, с опущенными углами рта, который часто остается открытым. Паретичность мускулатуры туловища и конечностей выражается в том, что все движения неуверенны, медленны, несколько атактичны; такой же характер носит и походка, к особенностям которой нужно отнести маленькие шажки. Паретичность мускулатуры сопровождается и дрожанием, в котором также очень много характерного. Прежде всего оно мелкое и равномерное. Более всего оно выражено в языке, пальцах рук, иногда в мышцах шеи, так что трясется вся голова. Дрожание лучше всего изучать с помощью тремографа, который дает очень характерную кривую.

Для той же цели можно пользоваться изучением прямых линий, изображаемых больными, в особенности их почерка. Дрожание в данном случае более мелкое и более ритмическое, чем аналогичное расстройство при параличе помешанных, рассеянном склерозе и алкоголизме. Характерно также, что буквы очень мелкие, тесно прижаты одна к другой. В речи можно констатировать недостаточную отчетливость артикуляции, но без тех особенностей, которые свойственны прогрессивному параличу. Как проявление общей паретичности можно рассматривать ослабление реакции зрачков, обычно не только на свет, но и на аккомодацию и конвергенцию.

Патологическая анатомия и патогенез

Изменения мозга и вообще нервной системы при старческом слабоумии представляют частичное проявление общего процесса увядания, отживания организма, с постепенным перерождением деятельных элементов органов и с заменой их разрастающейся соединительной тканью. Вместе с уменьшением вследствие атрофии при явлениях склероза, охватывающего более или менее равномерно все внутренние органы, такие же изменения наблюдаются и в мозгу. Уменьшение объема его в старости было подмечено еще древними учеными— Аристотелем, Галеном и Орибазом. Как курьез можно отметить, что последний причину старческой атрофии мозга видел в высыхании его, зависящем от недостаточной защиты волосами при облысении. Хотя изменения, наблюдаемые при старческом слабоумии и вообще старческих психозах, генетически находятся в тесном отношении к процессам физиологического отживания, все же на мозг при старческом слабоумии нужно смотреть как на патологически измененный, а не только подвергшийся возрастной инволюции. На это указывает и частая мутность мягкой и паутинной оболочек, срастание piae с твердой мозговой оболочкой и с корой и образование в паутинной оболочке, особенно спинного мозга, твердых гомогенных пластинок с звездчатыми полостями, сообщающимися между собой канальцами. Что касается собственно веса, то исследования П. Кирхберга показали значительное смещение наибольшей плотности влево, у мужчин с 1 400 на 1 150 и у женщин с 1 235 на 1 050. Уменьшение веса зависит конечно от атрофии мозгового вещества. Она касается главным образом больших полушарий и поражает преимущественно серое вещество коры. Иногда атрофия выражена преимущественно в лобных отделах, чаще же боле или менее равномерно распространена по всем извилинам; выпуклая сторона полушарий более страдает, чем основание; мало пораженным, обыкновенно оказывается и мозжечок. В типических случаях дело ограничивается истончением и заострением извилин и расширением борозд (рис. 65) с сохранением общей конфигурации и обычных пропорций между долями мозга и частями их.

Рис. 65. Височная доля атрофического мозга; особенно истончена верхний височная извилина.

 

Но иногда атрофия оказывается особенно значительной в одном каком-нибудь отделе, причем известный участок представляется запавшим; иногда атрофируется целая доля. Такие атрофические изменения могут быть различного происхождения, о чем обыкновенно можно судить уже по общему макроскопическому их виду.

Иногда атрофические изменения получаются в результате сморщивания на почве размягчения сосудистого происхождения. Дело в том, что артериосклероз и другие изменения сосудов представляют очень частое осложнение процесса старческой атрофии мозга. После таких размягчений иногда образуются более значительные кисты, и тогда сущность изменений понятна сама собой; иногда же, обычно при поражениях более мелких сосудов, происходит зарубцевание, в котором принимают участие кроме глии соединительная ткань адвентиции сосудов и мягкая мозговая оболочка. В таких случаях помимо более грубых нарушений внешней конфигурации о характере процесса можно судить по утолщению и мутности в этих участках мягкой мозговой оболочки, являющихся признаком воспалительных изменений. Но иногда резко выраженная атрофия одной какой-либо части полушария не является следствием случайных осложнений, а происходит от того, что атрофический процесс, свойственный старческому слабоумию, может пойти особенно интенсивно в некоторых местах, что и дает такую атипическую картину. Пик обратил особенное внимание на такие случаи. Эти изменения носят название пиковской атрофии и представляют анатомический субстрат болезни с тем же названием. В этих случаях чаще всего преимущественной атрофии подвергаются лобные доли, которые оказываются уменьшенными и заостренными (рис. 64). Иногда больше всего атрофируются височные извилины, в которых наибольшие изменения констатируются в передних половинах. Атрофия обыкновенно не идет дальше центральных извилин, но в далеко зашедших случаях поражаются также теменные извилины. Затылочные доли, мозжечок и центральные узлы представляют сравнительно незначительные изменения. Характерно, что область наибольшей атрофии не находится ни в каком соответствии с территорией распределения определенных сосудов. Если можно говорить о какой-нибудь закономерности в локализации атрофических участков, то она сводится к тому, что прежде и больше всего поражаются более новые в филогенетическом отношении отделы, какими нужно считать лобные доли. Это вполне гармонирует с общим взглядом на старческую атрофию как на процесс изнашивания, при котором прежде всего должны страдать наиболее высоко дифференцированные элементы. Что здесь нужно думать о врожденной слабости известных систем, ведущей к преждевременному отживанию, видно из тех случаев, в которых кроме обычных изменений коры полушарий наблюдаются перерождения и системного характера. В двух обследованных нами случаях пиковской атрофии мы констатировали дегенерацию лобно-мостовых путей.

Изменения нервных клеток можно вообще свести к двум типам— чистой атрофии и дегенеративному процессу, заканчивающемуся их гибелью. Для старческого слабоумия помимо увеличения количества липофусцина (рис. 66) характерным без всякого сомнения нужно считать склероз нервных клеток—уменьшение их во всех размерах, причем клетка принимает более округлую, часто сжатую с боков форму, вместе с тем контуры клетки и ее отростки становятся более отчетливыми, отростки кроме того часто делаются извитыми, в особенности в начале своего отхождения (рис 67).

 

Рис. 66. Так называемое пигментно-жировое перерождение пирамидной клетки коры.

Рис. 67. Склеротическая нервная клетка с извитым верхушечным отростком.

 

Изменения нервных волокон при старческом слабоумии очень значительны, но по своему характеру ничего специфического для этой болезни не представляют. Они сводятся к перерождению и гибели, причем получающееся разрежение более всего касается лобных долей.

Реакция со стороны глии—постоянное явление, но она далеко не доходит до того, что наблюдается при прогрессивном параличе или эпилепсии. Периферический глиозный слой утолщен, но не в особенно значительной мере. Волокна в глиозном разрастании обыкновенно сравнительно с другими заболеваниями обращают на себя внимание своей тонкостью и короткостью.

К числу наиболее постоянных и характерных признаков старческого слабоумия принадлежат бляшки старческого некроза. Это изменение впервые описал Редлих в 1898 г. под именем ми-лиарного склероза; это—микроскопические очаги, в которых ясно можно различить центральную часть, представляющую гомогенную бурую массу, иногда с радиальной исчерченностъю, и периферическую, состоящую из нитей. В самой начальной стадии, на которой процесс может остановиться, бляшка представлена только центральной бурой массой. При дальнейшем развитии процесса происходит увеличение периферического кольца из нитей, которые располагаются в самые причудливые фигуры (рис. 68 и 69).

Рис. 68. Бляшки старческого некроза при слабом увеличении.

Рис. 69. Plaque senile при сильном увеличении.

 

Существо болезни при старческом слабоумии, как видно из всех изложенных нами данных, сводится к общему увяданию организма, отживанию элементов в нервной системе, сопровождающемуся деструктивными процессами. Очень важно при этом по нашему мнению иметь в виду следующее. Образующиеся продукты распада и обмена не могут подвергнуться рассасыванию частью потому, что образуются в большом количестве, а главное потому, что для этого необходима известная активность жизненных процессов, которой в данном случае как раз и не хватает. Сущность Abbau— обработка и элиминация продуктов распада—заключается в том, что сложные химические тела переводятся в более простые, нерастворимые—все в более растворимые, и все это направлено к одной цели—удалить продукты обмена, уже не нужные организму и даже вредные, из очагов их образования и вообще из организма. При других заболеваниях, наблюдающихся в общем в более молодом возрасте, обычно мы видим, как различные зернышки, продукты обмена, путем сложных биологических превращении, частью с помощью захватывания стойкими и в особенности подвижными клетками, частью путем химических превращений транспортируются от нервных элементов к сосудам, где вначале оказываются в периваскулярных пространствах, затем в элементах сосудистой стенки, а в заключение несомненно внутри сосудов. Для выполнения этой сложной работы в старческом организме недостает активности, энергии биологических процессов, благодаря чему продукты распада в главной своей массе остаются на месте своего происхождения, давая такие образования, которые прежде всего характеризуются обилием пошедшего на них пластического материала, хотя бы он был не годен для какой-нибудь иной, более полезной для организма цели. С этим в соответствии стоит тот факт, что образование бляшек, хотя в эксквизитной форме и в большом количестве типично для старческого слабоумия, встречается по наблюдениям Симховича и других авторов иногда при других психозах в позднем возрасте—при прогрессивном параличе, артериосклерозе, раннем слабоумии. В исключительных случаях их можно найти и в мозгах глубоких стариков без особенного психоза.

Таким образом сущность процесса, лежащего в основе старческого слабоумия, в целом ясна: это усиление до степени патологии отживания, увядания организма, вообще максимум того, что встречается так сказать в нормальной, физиологической старости.

Для объяснения клинических явлений анатомические данные, относящиеся к старческому слабоумию, могут быть использованы приблизительно в той же мере, как и по отношению к церебральному артериосклерозу. Распространенной убыли нервных элементов, стоящей в связи с прогрессирующей атрофией мозговой ткани, соответствует все нарастающее падение интеллекта с глубоким слабоумием в исходе. Так как процесс здесь диффузный, охватывающий более или менее глубоко все отделы полушарий, то слабоумие носит более общий, глобарный характер. Поскольку клинические симптомы при старческом слабоумии зависят главным образом от невосстановимых изменений, для него типична тенденция к неуклонному прогрессированию, лишь изредка допускающему приостановки и незначительное улучшение. Последнее возможно вследствие того, что хотя в небольшой части клиническая картина зависит только от нарушений питания, которые в известной мере могут сгладиться. В случаях атипических с преобладанием анатомических изменений в одной какой-либо зоне на первый план могут выдвинуться очаговые симптомы, характер которых будет зависеть от особенностей анатомической локализации,—чаще всего афазия, асимболия, апрактические расстройства, местные судороги.

Распознавание старческих психозов

Большое значение прежде всего имеет установление совершающихся в организме характерных для старческой инволюции изменений. Последние наступают иногда в очень позднем возрасте, иногда же сравнительно очень рано, уже около 60 лет (senium praecox), почему большое значение нужно придавать не возрасту, а проявлениям общего сениума, но и их одних, как бы ни были они резко выражены, недостаточно, чтобы делать заключение о наличности старческого слабоумия, так как нередко бывают случаи с чрезвычайно яркой картиной соматического пресениума, но без симптомов психического ослабления (рис. 70).

Рис. 70. Старческое изменение лица.

 

Диагноз главным образом должен основываться на характерных психических особенностях. Собственно старческое слабоумие, если оно выражено более или менее резко, не может представить больших затруднений для диагностики. В этом отношении особенно нужно иметь в виду характерное расстройство памяти и глубокие изменения всей личности. Важно при этом, что последние носят характер явного интеллектуального упадка. Ясные изменения личности свойственны и пресениуму, но там приходится считаться главным образом с эмоциональными и волевыми сдвигами, при общем понижении активности с изменением установок к окружающему, с появлением тоскливости и чувства тревоги как основного фона; об интеллектуальном упадке там можно говорить лишь с очень большими оговорками, и в частности в памяти обнаруживается лишь очень небольшое понижение. Большое значение имеет также то, что вся симптоматика пресенильных психозов в основных своих элементах может быть приведена в тесную связь с характерными чертами пресенильной психики и в большей или меньшей мере может быть рассматриваема как комплекс реакций на измененную жизненную ситуацию. При пресенильных психозах таким образом главные в структурном отношении элементы психоза являются результатом изменения основных точек зрения, с которых рассматривается окружающее; последнее могло бы, имея в виду состояние интеллекта, быть воспринято и усвоено правильно, если бы были устранены тоскливость и тревога или изменена гнетущая жизненная ситуация. Между тем симптоматика старческого слабоумия, представляя иногда значительное внешнее сходство, имеет своей причиной не угнетение, не торможение интеллектуального функционирования, а обусловленный анатомическими изменениями его паралич. В связи с этим как отдельные поступки больных, так и все поведение в целом, равно как и бредовые переживания, не могут быть даже в самой малой мере рассматриваемы как логически вытекающие из его мировоззрения или жизненной ситуации. Они представляют нечто новое, неожиданное и не имеющее для себя объяснения в особенностях личности больного в прошлом и по своей бессмысленности могут быть поняты только с точки зрения глубоких разрушений, произведенных болезнью в аппарате мышления. Особенно характерным нужно считать, что, как оказывается при ознакомлении с психическим содержанием больного, жизнь последних лет, иногда очень многих, как бы прошла совершенно мимо него, не оставив никакого следа. Эта неспособность усвоения нового является самым характерным для старческого слабоумия, так как представляет выявление патологических сдвигов в физиологии старческого мозга и есть не что иное, как клиническое выражение точно установленного физиологами факта угасания в старческом возрасте способности воспитания условных рефлексов. Капитальная важность этого факта для уяснения сущности изменений при старческом слабоумии становится особенно ясной, если принять во внимание, что весь прогресс, все развитие и обогащение психики первой половины жизни есть накопление условных рефлексов. В связи с этим стоит типический для больных с старческим слабоумием симптом—амнестическая дезориентировка. Если дело не ограничивается одним слабоумием, как бывает в группе случаев, для которых вполне подходящим было бы обозначение dementia senilis simplex, а имеются и бредовые идеи, то характерно, что они по направлению, в котором идет больная мысль, представляют проявления упадка психического тонуса, так как это все идеи обнищания, разоррния, ограбления, отрицания, и в то же время своей бессмысленностью и нелепостью свидетельствуют о глубоком опустошении интеллекта. Обращение внимания на указанные расстройства, характерные для старческого слабоумия по своей структуре и глубине, может помочь при дифференциальном диагнозе. Иногда может возникнуть необходимость, в особенности при решении вопроса о наложении опеки или об ответственности за совершенное криминальное действие, выяснить, имеется ли налицо определенный психоз или можно говорить только об известных свойственных возрасту изменениях психики, не выходящих за пределы физиологии. В этих случаях нужно иметь в виду, что последние представляют вместе с некоторыми изменениями характера только незначительное количественное понижение интеллектуальных функций. Основные установки личности, весь облик остаются прежними, сохраняется и способность ясного сознания положения и возможность овладеть той или другой ситуацией, не став ее жертвой. Поскольку в картину старческого слабоумия в большей или меньшей пропорции входят элементы и артериосклеротического происхождения, нередко приходится решать вопрос о том, не объясняется ли данная картина заболевания целиком церебральным артериосклерозом. В этом отношении опорными пунктами нужно считать более медленное развитие всех явлений при артериосклерозе и долгую сохранность при нем основного ядра личности. Большое значение имеет вообще анализ порядка развития явлений как в самом психозе, так в том более или менее длительном периоде как бы вступления к психозу, который предшествует ясному обнаружению собственно психотических расстройств как при церебральном артериосклерозе, так при старческом слабоумии и в других психозах. Кроме препсихотической личности, суммы известных признаков, проходящих красной нитью через всю жизнь больного, можно говорить, как мы уже упоминали, о препсихотических сдвигах личности, ясных изменениях в ней, не дающих права говорить о душевном расстройстве как таковом, но с генетической стороны имеющих к нему прямое отношение. Понятие «препсихотическая личность» относится главным образом к конституциональным заболеваниям, в частности к циркулярному психозу, между тем как препсихотические сдвиги свойственны душевным расстройствам с характером процесса, именно прогрессивному параличу, церебральному артериосклерозу, пресенильным и сенильным психозам, отчасти шизофрении. Прибегая к образным сравнениям, можно было бы сказать, что надвигающийся грозный психоз набрасывает тень на психическое функционирование, вследствие чего оно еще до начала психоза, как такового, утрачивает свою яркость и облик, приобретая в то же время новые, не свойственные ему в обычном состоянии черты. Так как обозначения «препсихотическая личность» и «препсихотическое состояние», за которыми можно было бы предполагать далеко не тождественное содержание, обыкновенно употребляются как синонимы, то следовало бы, различая эти два понятия, говорить, с одной стороны, о препсихотической личности, а с другой—о препсихотических состояниях. Если вспомнить данные, изложенные в главах об артериосклерозе и пресенильных психозах, то разница в данном случае между этими заболеваниями и старческим слабоумием сводится к следующему. Препсихотическое состояние артериосклеротика заключается в замедлении темпа и ограничении размаха, вообще в изменениях количественного характера, причем причина этих изменений лежит в самом мозге, именно в нарушении его питания и в повышении кровяного давления. В случае пресенильных психозов оно зависит от изменения настроения, связанного с инволюционными сдвигами во всем организме. Старческому слабоумию свойственны те же изменения личности, если иметь в виду эмоциональные и волевые установки, но акцент здесь ставится на нарушениях интеллекта, ближайшая причина которых лежит тоже в самом мозгу, но заключается в разрушении нервных элементов.

Больше всего затруднений может встретиться при отграничении от других заболеваний атипических форм старческого слабоумия, именно пиковской и альцгеймеровской болезней. Здесь смешение возможно главным образом с пресенильными психозами, артериосклерозом мозга, отчасти с прогрессивным параличом. Что касается пресенильной группы, то общим является в сущности только один возраст. Не говоря уже о том, что развитие явлений в атипических случаях старческого слабоумия не наступает вместе с климаксом, отделяясь от него более или менее значительным промежутком времени, оно с самого начала носит штемпель тяжелой деградации, интеллектуальной недостаточности, зависящей от деструктивных изменений в мозгу, а не от угнетения его деятельности моментами, лежащими вне его. Здесь с самого начала выступает слабоумие, окрашивающее все поведение больного. Опорными пунктами могут служить и симптомы очагового поражения мозга, совершенно не входящие в картину пресенильных психозов. Эти очаговые расстройства, с другой стороны, могут дать повод для смешения с церебральным артериосклерозом, при котором, вообще говоря, они тоже представляют характерное явление. Но структура их и характер появления в том и другом случае глубоко различны. При старческом слабоумии в основе их лежит перерождение известных групп связанных между собой нервных элементов, почему с клинической стороны они представляют менее грубые, но более глубоко, в смысле нарушения ассоциативных связей, идущие расстройства, и притом с акцентом известных психических нарушений—сенсорная афазия, эхолалия, апраксия, палинергия. Вместе с тем и соответственно своему генезу они появляются в клинической картине не сразу, а в порядке постепенного нарастания, начиная с ничтожных намеков. При артериосклерозе процесс идет не по системам элементов, связанных в функциональном отношении, а по сосудам, и носит характер разрушения, чаще всего вызванного кровоизлиянием. Естественно, что в этом случае очаговые расстройства должны носить характер более грубых параличей, касающихся целых конечностей или даже всей половины тела, параличей глазных мышц; в частности, если при артериосклерозе и наблюдаются афазические расстройства, то чаще всего это бывает моторная афазия. Понятно также, что очаговые расстройства в этом случае обыкновенно обнаруживаются после инсультов и допускают возможность известного улучшения. Что касается прогрессивного паралича, то сходство с ним не так велико. Если обратить внимание на более медленное развитие слабоумия как при альцгеймеровской, так и при пиковской болезни, учесть его особенности, равно как и отсутствие характерных для паралича неврологических симптомов и еще более важных данных серологического исследования, то дифференциальный диагноз не представит особых затруднений.

Профилактика и лечение

О предупреждении болезни можно говорить лишь в смысле устранения из жизни всех моментов, до известной степени способствующих преждевременному изнашиванию мозга и всего организма, именно чрезмерной нагрузки в работе, алкоголизма, психической травматизации. Имеет значение и предохранение от инфекций.

Лечение может быть только симптоматическим и притом может иметь в виду главным образом соматическую сторону. Полезны препараты йода и брома, наркотические и снотворные в случае возбуждения и бессонницы, также теплые ванны. При возбуждении, равно как при наклонности к совершению антисоциальных поступков, показано помещение в психиатрическую больницу. То же требуется по отношению к слабым и неопрятным больным. Во всех случаях, где это допускается состоянием больного, настойчиво следует стремиться к тому, чтобы внимание его было занято каким-либо подходящим видом труда, хотя бы самым легким. Давно подмечен психиатрами факт, что больные этого рода нередко не представляют особенно резких расстройств, пока остаются на обычной работе, отстранение же от нее с пребыванием больного в ничегонеделании обычно сопровождается распадом интеллекта.

Опыт лечения сосудистых психозов у лиц пожилого и старческого возраста Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Лечение психических расстройств

УДК 616-08-039.57

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТЫХ ПСИХОЗОВ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Т. Б. Оспанов, В. В. Кондратенков

Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»

Аннотация. Выбор терапии психозов позднего возраста всегда является актуальной темой. Наличие коморбидной патологии сердечно-сосудистой системы ограничивает спектр применения психотропных средств. Работа показывает новые возможности подхода к этим вопросам на примере 28 пациентов старше 60 лет, которые получали кветиапин (Квентиакса пролонг). Показывает перспективы психофармакотерапии сосудистых психозов без осложнений соматического статуса.

Ключевые слова. Психозы позднего возраста, лечение психических расстройств.

AN EXPERIENCE OF THE VASCULAR PSYCHOSIS TREATMENT IN AGED AND SENILE PERSONS T.B. Ospanov, V.V. Kondratenkov

Abstract. The choice of treatment of the late age psychotic episodes is always a vital subject. The presence of cardiovascular comorbidities limits the range of possible use of psychotropic medications. This article presents new possibilities for approaching for these issues in 28 patients of older than 60 years who are received quetiapine (Kventiax prolong). The prospects for the pharma-cotherapy of vascular psychotic episodes with no somatic complications are shown. Keywords. Psychoses of advanced age, treatment of mental disorders

Психотические состояния, определяющиеся бредовыми и галлюцинаторными расстройствами, часто наблюдаются у лиц пожилого и старческого возраста.

В общей популяции населения старше 60 лет частота распространённости психозов позднего возраста составляет до 14%. Последние три года этот показатель является стабильным [1]. Среди лиц старше 60 лет, обращающихся к участковым психиатрам, больные психозами составляют до 42% [5]. Терапевтическая ситуация, складывающаяся при лечении галлюцинаторных и бредовых психозов у лиц пожилого и старческого возраста, определяется прежде всего повышенной чувствительностью больных к психотропным препаратам и нередко наличием множественной коморбид-ной соматической патологии с нарастающей по мере старения частотой развития самых разнообразных побочных действий и осложнений.

Вместе с тем при терапии психозов у больных пожилого и старческого возраста, все более подчеркивается значимость воздействия препарата на их когнитивную сферу. Когнитивные расстройства у больных с психозами позднего возраста, с одной стороны, могут коррелировать с присущими этому заболеванию негативными нарушениями, а с другой — усиливаться по мере старения [2, 9].

Новые перспективы в лечении психозов вообще и у лиц пожилого и старческого возраста открылись в связи с внедрением в клиническую практику ряда атипичных нейролептиков. Среди

них особое внимание привлекает Квентиакс CR (кветиапин в пролонгированной форме). Он относится к классу дибензодиазепинов и обнаруживает аффинитет к следующим рецепторам: серото-ниновым (5HT1A и 5HT2), допаминовым и D2), гистаминовому (И), адренергическим и a2) при отсутствии явного аффинитета к холинер-гическим, мускариновым и бензодиазепиновым рецепторам. При этом аффинитет к рецептору D2 гораздо меньше, чем к рецептору 5HT2, поэтому его антипсихотическая активность сопряжена с минимальным риском развития экстрапирамидных эффектов. Такой фармакодинамический профиль создает уникальные преимущества при использовании Квентиакса CR у больных старческого возраста, особо предрасположенных к развитию экстрапирамидных симптомов и к антихоли-нергическим побочным эффектам. Препараты, слабо угнетающие допаминергическую систему, к которым относится Квентиакс CR, могут более благоприятно воздействовать на когнитивную сферу по сравнению с теми, которые угнетают ее значительно (традиционные нейролептики).

Материал и методы исследования

В исследование были включены 28 пациентов в возрасте от 60 до 92 лет (в среднем 68,2 года) с психозами у лиц пожилого и позднего возраста определявшимися бредовыми или галлюци-наторно-бредовыми расстройствами и соответствовавшими рубрикам раздела F06.06.811). Синдромальная картина психоза у 7 больных определялась параноидными расстройствами с преобладанием острого или подострого бреда преследования, у 18 больных — галлюцинаторно-бредовыми расстройствами со значительной долей явлений истинного (зрительного и вербального). У 3 больных имел место депрессивно- параноидный синдром. У всех пациентов определялись интеллектуально-мнестические и эмоционально-волевые расстройства.

Перед началом терапии больные обнаруживали в той или иной степени выраженные нарушения адаптации, обусловленные бредовыми и/ или галлюцинаторными и когнитивными расстройствами: они вступали в конфликты с родственниками, соседями.

Во всех случаях выявлялись те или иные соматические заболевания (в среднем 2,1 на одного больного). В 2/3 случаев преобладала патология сердечно-сосудистой системы (ИБС, кардиосклероз, признаки сосудистой энцефалопатии).

Изучение лечения Квентиаксом CR бредовых психозов проводилось открытым методом. Доза препарата составляла 0,1 г/сутки и более. Планировалась длительная терапия. Допускалось одновременное использование клозапина 0,025 в отдельных случаях; применение антидепрессантов и/или транквилизаторов (в том числе с преимущественно снотворным действием) и ноотропов. Все больные прошли полное клиническое и соматическое обследование. Оценка динамики состояния больных в ходе терапии Квентиаксом CR проводилась при помощи следующих шкал: «Краткая психиатрическая шкала» (BPRS), «Мини-тест оценки психического состояния» (MMSE), «Шкала побочных эффектов» (SAЕRS). При анализе данных, полученных с помощью шкалы BPRS, использовалась группировка ряда психопатологических симптомов по пяти факторам согласно J.Overral и S.BeПer [11], которые были выделены при психотических состояниях позднего возраста для изучения их динамики в процессе терапии. При анализе по шкале SAЕRS мы сочли целесообразным подсчитывать также суммарный балл экстрапирамидных симптомов и симптомов паркинсонизма. Оценка состояния больных с помощью каждой из шкал осуществлялась непосредственно перед началом лечения (нулевая точка) и далее в конце 3-й и 6-й недель испытания.

Результаты исследования и их обсуждение

До начала терапии Квентиакс CR все больные получали лечение психотропными средствами и принимали различные нейролептики

(тиоридазин, галоперидол, хлорпрамазин, хло-протиксен, рисперидон), а некоторые — антидепрессанты (амитриптилин) и транквилизаторы (феназепам), карбамазепин. У 15 больных наблюдались выраженные осложнения нейролептической терапии с преобладанием паркинсонизма и/ или поздней дискинезии.

Полный курс лечения Квентиакс CR (не менее 6 недель) прошли 22 больных. В 3 случаях терапия была прекращена досрочно из-за выраженных побочных действий, в одном — из-за необходимости купирования другими нейролептиками обострившейся психопатологической симптоматики. В 2 случаях препарат был отменен в первые дни приема, еще в 2 случаях — на 4-й неделе лечения. При анализе результатов исследования данные о динамике состояния больных, досрочно выбывших из исследования, использовались при расчетах в тех ее точках, где они еще принимали Квентиакс CR.

Средняя суточная доза Квентиакс CR составляла 0,3 мг, варьируя в пределах 0,2-0,4 г.

Эффективность лечения психотических расстройств, которая оценивалась путем сравнения показателей шкал до начала и по окончании терапии, оказалась весьма высокой. Сумма баллов BPRS у 22 больных, прошедших полный курс терапии Квентиакс CR, редуцировалась на 30% и более.

При Органическом бредовом расстройстве редукция суммарного показателя шкалы BPRS оказалась 45,1, а при Психотическом расстройстве вследствие сосудистых заболеваний головного мозга — максимальной 48,8.

Наибольшую степень обратного развития обнаруживали II (тревога, напряжение, возбуждение) и IV (злобность, подозрительность) факторы, несколько меньшую -V (галлюцинации и бред) и I (эмоциональная отгороженность, депрессия, заторможенность и сглаженность аффекта) факторы, минимальную — III (дезорганизация мышления, дезориентировка), величина которого была исходно весьма невысокой. Редукция каждого из этих факторов была статистически значимой.

При Органическом бредового расстройстве, в большей степени редуцировались такие симптомы, как злобность и подозрительность (IV фактор), также тревога, напряжение и возбуждение (II фактор), несколько в меньшей степени — галлюцинации и бред (V фактор), а также эмоциональная отгороженность, депрессия и сглаженность аффекта (I фактор). В минимальной степени редуцировались симптомы расстройств мышления и дезориентировки (III фактор), которые к началу терапии Квентиакс CR были выражены

незначительно. При стойком бредовом расстройстве наблюдалась редукция симптомов, входивших в различные факторы.

К концу 3-й недели терапии наступала статистически достоверная редукция соответствующих показателей, которые далее уменьшались лишь незначительно.

К концу 3-й недели почти достигали предельных отметок редукции симптомы II фактора (тревога, напряжение, возбуждение) и изначально низкие показатели III фактора (дезорганизация, дезориентировка). Однако показатели I (эмоциональная отгороженность, депрессия, заторможенность и сглаженность аффекта), IV (злобность, подозрительность) и V (галлюцинации и бред) факторов продолжали заметно уменьшаться и далее.

Происходившая в процессе терапии Квенти-акс CR редукция психотических расстройств сопровождалась улучшением состояния когнитивных функций больных. Заметное увеличение суммарного показателя по шкале MMSE по сравнению с исходным уровнем обнаруживалось в конце 3-й недели лечения (26,0 и 27,0 балла соответственно), а к концу 6-й недели он достигал статистически значимой отметки (27,7 балла) по сравнению с начальным значение.

Побочные эффекты Квентиакс CR. Выраженное побочное действие препарата, приведшее к его отмене, наблюдалось у 7,14% больных. В 1 случае побочный эффект возник остро, уже после приема первой минимальной дозы (0,1) препарата: у пациента развилось коллаптоидное состояние. В 1 случае на 4-й неделе терапии произошло резкое нарастание признаков ишемии миокарда на ЭКГ. Нерезко выраженные побочные эффекты были выявлены у 13 из 28 больных при их обследовании в конце 3-й недели лечения. Чаще были жалобы на легкую сонливость (50%) и мышечную слабость (43,7%), а также признаки ортостатизма (37,5%). В единичных случаях были отмечены жалобы на запоры, а также легкие явления тремора и акатизии. Однако эти симптомы были преходящими и не требовали медикаментозной коррекции. В силу их слабой выраженности и кратковременности не представляется возможным говорить об их связи с приемом Квентиакс CR.

Согласно анализу динамики побочных действий с использованием шкалы SAERS, показатель этой шкалы значительно уменьшается уже к концу 3-й недели терапии, а к ее завершению он редуцируется почти вдвое по сравнению с начальной отметкой. Показатели 4 видов побочных эффектов — сонливости, ортостатизма, сухости во рту и мышечной слабости, обнаруживают тенденцию к увеличению; данная тенденция выявляется только на 3-й неделе терапии, после чего показатели данных симптомов уменьшаются. Вместе с тем была выявлена отчетливая редукция экстрапирамидных расстройств (поздняя дискинезия, паркинсонизм, включая ригидность лица, позы,

конечностей, акатизию, тремор), проявляющаяся отчетливо к 3-й неделе терапии.

Заключение

Проведенное исследование показало достаточно высокую эффективность лечения Квенти-аксом CR сосудистых психозов позднего возраста преобладанием галлюцинаций и бреда у больных старше 60 лет. У большей части больных улучшение суммарного показателя по шкале BPRS составило как минимум 30%. Эти данные совпадают с показателями эффективности лечения больных [4, 6].

При изучении результатов лечения больных оказалось, что пациенты получали более низкие дозы препарата, заболевание у них манифестировало в более позднем возрасте. Некоторые авторы [12], опираясь на эпидемиологические исследования, считают, что при лечении поздних процессов требуются более низкие дозы препарата, чем при вариантах психических заболеваний лиц молодого возраста. Полученные данные показывают, что в этих случаях продолжительность обострений в несколько раз меньше, поэтому резистентность к препарату может быть связана с хроническим течением болезни, поскольку именно такие случаи с ранней манифестацией болезни остаются под наблюдением психиатров и по достижении пожилого и старческого возраста. Выявленная тенденция к низким показателям когнитивной функции (по MMSE) связана с этиологической принадлежностью к текущим процессам сосудистых заболеваний. В пределах 6-недельной терапии, как показывает динамика факторов шкалы BPRS, более глубокому угасанию подвергались эмоциональные параметры психоза (тревога, напряжение, возбуждение, злобность, подозрительность), нежели собственно бредовые и галлюцинаторные симптомы. Это говорит о целесообразности более пролонгированной терапии таких психозов Квен-тиакс CR. В пользу нашего вывода говорит то, что редукция таких аффективных нарушений, как тревога, напряжение и сопутствующее им возбуждение, опережала обратное развитие бреда и галлюцинаций и тесно связанных с ними симптомов злобности и подозрительности.

Помимо основных симптомов психозов подвергались редукции и явления когнитивной недостаточности, что согласуется с данными о заметном (более выраженном, чем у галоперидола [10, 13] нормализующем влиянии Квентиакс CR на когнитивные функции больных (внимание, вербальная память, регуляторная функция), что связано с антидепрессивной активностью препарата. Исходя из вышесказанного Квентиакс CR может быть рекомендован как одно из средств выбора при лечении бредовых и галлюцинаторных поздних психозов. При этом, особенно в случаях манифестации заболевания после 60 лет, доза препарата в течение по крайней мере 5-7 дней может не превышать 100 мг. Одновременно

необходимо помнить о возможности развития явления ортостатизма в первые дни приема препарата. Квентиакс CR также может использовать-

ся для смягчения различных экстрапирамидных симптомов (в том числе и поздней дискинезии), вызванных другими нейролептиками.

Литература

1. Калынь Я.Б., Гаврилова С.И. Динамика показателей распространенности психических расстройств в населении пожилого и старческого возраста. Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы. М.: 1997; 181-189.

2. Медведев А.В., Молчанова Е.К., Гаврилова С.И. Журн. невропатологии и психиатр. 1982; 9: 79-86.

3. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии ВОЗ. Женева, 1995.

4. Новый атипичный антипсихотик сероквель (квеатипина фурамат) /Под ред. С.Н.Мосолова. М.: Просветитель, 2000; 48 с.

5. Статистика психических заболеваний расстройств. Данные АСУ БУЗОО КПБ им. Н.Н. Солодникова. 2016 г.

6. В.А.Концевой, А.В.Медведев, Т.П.Сафарова Научный центр психического здоровья РАМН, Москва. Опыт лечения сероквелем адементных бредовых и галлюцинаторных психозов у лиц пожилого и старческого возраста. Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. 2003; 08

7. Byerly MJ, Weber MT, Brooks DL et al. Antipsychotic medications and the elderly: effects on cognition and implications for use. // Drugs and Aging. — 2001. — Vol. 18 (1). — P. 45-61.

8. Farah A. Reduction of tardive dyskinesia with quetiapine. // Schizophrenia Research, — 2001. — Vol. 47 (2-3). — P. 309310.

9. Friedman JI, Harvey PD, Coleman T, et al. Six-year follow-up study of cognitive and functional status across the lifespan in schizophrenia: a comparison with Alzheimer’s disease and normal aging. // American Journal of Psychiatry, 2001. — Vol.158. -P. 1441-1448.

10. Labelle A, Lit W. Neuropsychological change in patients with schizophrenia after treatment with quetiapine or haloperi-dol. // Journal of Psychiatry & Neuroscience. — 2001; 26. (2):137-149.

11. Overall JE, Beller SA. The Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) in geropsychiatric research: I. Factor structure on an inpatient unit. // Journal of Gerontology — 1984. — Vol. 39 (2). — P. 187-193.

12. Palmer B.W., Heaton S.C., Jeste D.V. Older patients with schizophrenia: challenges in the coming decades. // Psychiatric Services. — 1999. — Vol. 50. — P. 1178-1183.

13. Velligan D.I., Newcomer J., Pultz J., et al. Does cognitive function improve with quetiapine in comparison to haloperi-dol? // Schizophrenia Research. — 2002. — Vol. 53 (3). — P. 239-248.

14. Vesely C., Kufferle B., Brucke T. Remission of severe tardive dyskinesia in a schizophrenic patient treated with the atypical antipsychotic substance quetiapine. // International Clinical Psychopharmacology. — 2000. — Vol. 15 (1). — P. 57-60.

Сенильные психозы — причины, симптомы, диагностика и лечение

Сенильные психозы – группа психотических состояний, возникающих у людей старше 60 лет и не сопровождающихся быстрым развитием глубокого слабоумия. Различаются по этиологии и симптоматике, могут протекать остро или хронически. Проявляются помрачением сознания, нарушениями, напоминающими клиническую картину шизофрении или биполярного аффективного расстройства. Возможны паранойяльные, галлюцинаторные и галлюцинаторно-бредовые состояния. Диагностируются психиатром на основании анамнеза, опроса больного и его родственников. Лечение включает нейролептики, транквилизаторы, ноотропные средства, терапию сопутствующей соматической патологии.

Общие сведения

Сенильные (старческие) психозы – психические расстройства, которые впервые возникают в старческом возрасте и в значительной степени носят функциональный характер. Впервые были описаны и классифицированы в конце XIX века немецким психиатром К. Фюрстнером, его коллегами Дж. Сегла и А. Ритти. Затем интерес к изучению данной группы расстройств снизился, многие исследователи рассматривали сенильные психозы как психотические варианты сенильной деменции. В 40-х годах ХХ века немецкий психиатр В. Майер-Гросс и другие специалисты начали успешно терапевтировать подобные состояния. Это, а также увеличение средней продолжительности жизни и, соответственно, числа больных, привело к возрождению интереса психиатров к сенильным психозам. Точная распространенность неизвестна, по различным данным, доля нозологии в общей структуре психических заболеваний позднего возраста колеблется от 12 до 25%. Возраст появления симптомов и половое распределение зависят от формы расстройства.

Сенильные психозы

Причины сенильных психозов

Этиология и патогенез не установлены. Предполагается, что причиной развития расстройства становится возрастное ослабление психической деятельности на фоне определенных личностных особенностей, влияния экзогенных и эндогенных неблагоприятных факторов. К числу обстоятельств, увеличивающих вероятность возникновения старческих психозов, относятся:

• Женский пол. Соотношение мужчин и женщин, страдающих различными формами заболевания, существенно различается, однако, в целом отмечается преобладание больных женского пола, особенно – среди пациентов с депрессивными расстройствами.
• Наследственная предрасположенность. По данным специалистов, сенильные психозы чаще диагностируются у пациентов, в семьях которых были случаи аналогичных психотических состояний или старческого слабоумия.
• Соматические заболевания. Обострения терапевтической патологии провоцируют острые психозы, имеющиеся заболевания утяжеляют и видоизменяют картину хронических психотических состояний.

Классификация

Современная классификация сенильных психотических состояний существует с 1958 года, разработана специальной комиссией ВОЗ в рамках классификации психических расстройств позднего возраста, составлена по синдромологическому принципу. Включает в себя заболевания с преимущественно функциональным компонентом (в отличие от сенильной деменции, при которой превалирует органический компонент), в том числе:

• Аффективные психозы. Маниакальные и депрессивные расстройства, впервые возникшие в старости.
• Парафрении. Психотические состояния, определяющими симптомами которых являются галлюцинации, галлюцинаторно-бредовые и бредовые расстройства.
• Состояния спутанности. Нарушения, при которых доминирующую роль играет спутанность сознания.
• Психозы при соматических заболеваниях. Возникают при обострении или декомпенсации существующей терапевтической патологии.

Существует также российская клиническая классификация, в соответствии с которой выделяют одну форму острого сенильного расстройства (соматогенный или симптоматический психоз) и пять форм хронического психотического состояния: сенильные депрессии, галлюцинозы, галлюцинаторно-параноидные и паранойяльные психозы, старческие парафрении. Специалисты отмечают, что наряду с патологическими состояниями, характерными только для старческого возраста, данная группа расстройств включает формы, аналогичные пресенильным психозам (инволюционной депрессии и инволюционному параноиду). Некоторые российские психиатры рассматривают эти формы как поздно возникшие варианты пресенильных расстройств.

Симптомы сенильных психозов

Острые формы старческих психозов. Являются наиболее распространенными. Обычно возникают на фоне декомпенсации или обострения соматического заболевания, поэтому носят название соматогенных или симптоматических. Чаще всего провоцирующим фактором становится сердечная недостаточность, острые либо хронические патологии дыхательных путей, болезни мочеполовых органов и гиповитаминозы. Характеризуются нарушениями ориентировки, фрагментированностью симптоматики, частой сменой форм помрачения сознания. Возможно двигательное возбуждение, тревога, растерянность, бредовые идеи, нерезко выраженные галлюцинации. Расстройства длятся от нескольких дней до нескольких недель, могут быть однократными или многократными, интенсивность психических нарушений напрямую коррелирует с тяжестью соматической патологии. В исходе наблюдается стойкий или преходящий психоорганический синдром, астения, адинамия.

Хронические сенильные депрессии. Развиваются преимущественно у женщин. Протекают в виде апатии, адинамии или «тихих» депрессивных состояний с тяжелыми аффективными нарушениями (вплоть до неожиданного для родных самоубийства на фоне внешне нерезко выраженных изменений настроения). Возможны ипохондрические расстройства, ажитированные состояния с самообвинением, тревогой, в тяжелых случаях – с развитием бреда Котара. Продолжительность заболевания может составлять 10 и более лет. В последние годы наблюдается смягчение клинической картины, тяжелые депрессии с бредом и ажитацией встречаются реже. Патология оказывает незначительное влияние на уровень интеллекта и когнитивные функции, со временем возникают нерезко выраженные нарушения памяти.

Хронические паранойяльные психозы. Проявляются бредом малого размаха – интерпретативным бредом о вредоносных намерениях и действиях со стороны родственников и соседей. Пациенты считают, что другие люди пытаются ускорить их смерть, выжить их из квартиры, тайно подсыпают яд или нечто несъедобное в пищу, крадут и переставляют вещи. Сопровождаются попытками «защитить себя» (сменой замков, жалобами в официальные инстанции). Мало влияют на социальную адаптацию, возможность самообслуживания сохраняется. Протекают годами с постепенной редукцией симптоматики.

Хронические галлюцинозы. Возникают в возрасте старше 70-80 лет. Проявляются зрительными, слуховыми (галлюцинозы Бонне) или тактильными галлюцинациями. Для зрительного и слухового галлюциноза типично сохранение критического отношения в сочетании с реакциями на галлюцинации, как на реальные явления на высоте приступа. Средний возраст появления симптомов вербального галлюциноза – 70 лет, зрительного – 80 лет. В последующем у больных развиваются дисмнестические расстройства.

Тактильный галлюциноз (дерматозный бред) возникает после 50 лет, сопровождается уверенностью больного в том, что на его коже находятся либо в его кожу проникли паразиты или мелкие частицы (например, песок), протекает с утратой критического восприятия и высокой активностью для устранения неприятных ощущений. Пациенты обращаются к дерматологам, пытаются лечиться самостоятельно, постоянно дезинфицируют помещения, стирают белье. Течение многолетнее приступообразное, симптоматика в момент последующих приступов редуцируется или остается на том же уровне.

Галлюцинаторно-параноидные психозы. Характеризуются возникновением бреда ущерба, к которому позже присоединяются галлюцинации, постепенно приобретающие фантастическое содержание и в последующем замещающиеся конфабуляциями. Первые симптомы появляются в возрасте около 60 лет, клиническая картина поначалу аналогична паранойяльному сенильному психозу. В возрасте 70-80 лет симптоматика дополняется поливокальным вербальным галлюцинозом, который напоминает галлюциноз Бонне, иногда дополняется эхо-мыслями, ощущением мысленной открытости, мысленными голосами. Развивается шизофреноподобная картина заболевания. В исходе наблюдаются парафренно-конфабуляторные нарушения или экмнестические конфабуляции. Длительность течения может составлять десятки лет, со временем выявляются медленно прогрессирующие нарушения памяти.

Старческие парафрении. Обычно возникает после 70 лет. Ведущее место в клинической картине занимают конфабуляции фантастического содержания, имеющие отношение к прошлому, иногда сочетающиеся с обыденными конфабуляциями. Пациенты рассказывают о невероятных увлекательных событиях, которые с ними якобы происходили, о дружбе со знаменитостями, о победах на любовном фронте и пр. Конфабуляции носят устойчивый характер, изменения как в основе сюжета, так и в деталях нехарактерны. Типично эйфорически приподнятое настроение, возможно развитие бреда величия. Продолжительность течения – 3-4 года, в последующем наблюдается постепенная редукция симптоматики с развитием дисмнестических нарушений.

Диагностика

Сенильное психотическое состояние диагностируется с учетом возраста пациента и клинической картины заболевания. Характерными признаками являются:

• Стабильность, ограниченность проявлений. Симптомы мало изменяются с течением времени, обычно ограничены нарушениями одного круга, зачастую – одним синдромом (за исключением галлюцинаторно-параноидной формы, при которой наблюдаются стандартные изменения клинической симптоматики).
• Выраженность расстройств. Психопатологические проявления при сенильных психозах обычно выражены достаточно ярко для точного выявления психотического состояния и определения его разновидности.
• Длительность продуктивных нарушений. Бред и галлюцинации при старческих психозах стабильно сохраняются в течение продолжительного временного отрезка (нескольких лет), а затем постепенно редуцируются.
• Сохранность интеллекта. Грубые нарушения когнитивных функций отсутствуют, характерно постепенное нарастание дисмнестических расстройств при длительной сохранности эмоционально окрашенных воспоминаний.

Дифференциальную диагностику сенильных психозов проводят с депрессиями при поздней манифестации БАР, поздней шизофренией, паранойяльными нарушениями, возникающими на начальных стадиях старческой деменции. Хронические вербальные галлюцинозы дифференцируют с редко встречающимися галлюцинаторными расстройствами при сосудистой патологии головного мозга, парафрению – с пресбиофренией. При подозрении на наличие соматической патологии проводят соответствующие диагностические исследования, например, КТ и МРТ головного мозга.

Лечение сенильных психозов

Основу лечения составляет лекарственная терапия. Пациентам назначают нейролептики, антидепрессанты, седативные средства. При подборе препарата и определении дозировки учитывают возрастное изменение реакции на действие медикаментов и увеличение вероятности возникновения побочных явлений. Программу лечения обязательно дополняют ноотропами. Параллельно проводят терапию соматических заболеваний, выполняют коррекцию общего состояния больного, осуществляют тщательный уход.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременной терапии острого сенильного психоза благоприятный, при позднем начале лечения и выраженной симптоматике исходом становится формирование психоорганического синдрома. Хронические формы сенильных расстройств психотического уровня рассматриваются как прогностически неблагоприятные в плане выздоровления. Ремиссия на фоне лечения иногда отмечается при галлюцинозе Бонне, старческой депрессии, при остальных расстройствах возможно уменьшение интенсивности проявлений болезни. Специфическая профилактика отсутствует. К неспецифическим превентивным мерам относится соблюдение психогигиены, избегание стрессов, своевременное лечение соматических заболеваний и раннее обращение к психиатру при появлении признаков психических расстройств.

Психические заболевания в пожилом возрасте: формы, лечение, болезнь Альцгеймера

Старческое слабоумие (сенильная деменция)

К сенильным, или проще говоря, старческим расстройствам относят ряд психических расстройств, которые развиваются у людей старше 65 лет.

Синдром деменции (слабоумие) чаще всего встречается в структуре таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера и при сосудистых поражениях головного мозга. Кратко этот синдром можно охарактеризовать как хронические прогрессирующее нарушения высших функций коры головного мозга:

1. память;
2. мышление;
3. ориентировка в месте и времени;
4. понимание речи;
5. счет;
6. способность к обучению;
7. способность к суждениям.

Развивающаяся сенильная деменция сопровождается внешними проявлениями. Пациенты испытывают затруднения в обслуживании самих себя. Им сложно умыться, одеться, они теряют навыки в приёме пищи, теряют способность к арифметическим действиям (оплатить коммунальные услуги, посчитать сдачу), не поддаются обучению, не могут самостоятельно справиться с отправлением физиологических функций.

Кроме того, в повседневной жизни таких больных могут прослеживаться явления «психической спутанности». Как правило, такие состояния возникают во второй половине дня, характеризуются психомоторным возбуждением. Пациенты внезапно начинают куда-то собираться, одеваться, (или наоборот раздеваться до гола) и уходить из дома. При это они могут оставить двери открытыми или газ включенным. Наибольшую опасность представляют бытовые травмы.

Пожилые люди не узнают ближайших родственников, не понимают, где находятся. Описанное состояние может самостоятельно закончиться спустя несколько часов, либо растянуться на длительный период времени.

Больным назначается индивидуальная схема лечения для купирования состояний возбуждения и устранения суетливого поведения

Вот почему крайне необходима своевременная диагностика и назначение медикаментозной терапии на самых ранних этапах развития заболевания.

особенности проявления и лечения заболевания

Спектр заболеваний, которые возникают в преклонном возрасте, чрезвычайно обширный, и некоторые из них способны привести к серьезным поведенческим нарушениям. К последним относится старческий психоз, под которым понимается совокупность психических патологий, развивающихся на фоне атрофии тканей головного мозга. Проявляться болезнь может по-разному, начиная от бредовых расстройств, заканчивая проблемами с памятью и агрессией в отношении окружающих.

Вылечить окончательно сенильный психоз нельзя, но вполне реально купировать ярко выраженные симптомы и создать старику благоприятные условия для жизни. Для этого необходимо обязательно обратиться за помощью к психиатру, пройти ряд исследований для подтверждения диагноза, следовать рекомендациям в период лечения острой или хронической фазы, а также обеспечить родственнику надлежащий уход. С последним готовы помочь сотрудники пансионатов «Сабриново», куда можно поместить пенсионера на несколько недель или дольше, не сомневаясь в том, что о нем будут заботиться.

Из-за чего развивается сенильный психоз?

Наиболее часто психическое расстройство возникает у людей с неблагоприятным семейным анамнезом. Если у родственников были проявления старческого психоза, вероятность заболеть увеличивается на треть. Повысить вероятность развития симптомов способны:

• пережитые инсульты и инфаркты;
• механические повреждения головы и шейного отдела позвоночника;
• запущенный церебральный атеросклероз;
• патологии сердечно-сосудистой и эндокринной систем;
• стрессы и эмоциональные перегрузки, в том числе потеря близкого человека или смена места жительства;
• злокачественные и доброкачественные новообразования в центральной нервной системе;
• хронический алкоголизм, наркомания и длительное употребление снотворных препаратов;
• острые воспалительные процессы и обострившиеся системные недуги.

Виды и симптомы старческого психоза

В зависимости от локализации и масштабов атрофированных участков мозга заболевание протекает в форме старческого слабоумия, болезни Альцгеймера или Пика, а также в виде бредовых, галлюцинаторных расстройств либо психоза нарушенного сознания. Различают острую и хроническую фазу. Чем раньше будет начато медикаментозное лечение, тем меньше риска перехода болезни в общее слабоумие.

Типичными признаками психоза у стариков следует назвать:

1. Затуманенное сознание – неспособность распознавать людей, ориентироваться во времени и пространстве.
2. Сильная утомляемость от минимальных нагрузок.
3. Бред и приступы галлюцинаций.
4. Ухудшение памяти, внимательности, концентрации и других когнитивных функций.
5. Повышенное двигательное возбуждение.
6. Прогрессия симптомов соматических нарушений.
7. Изменение пищевых привычек.
8. Трудности с засыпанием, кошмары.
9. Панические атаки, паранойя
10. Неспособность ухаживать за собой, равнодушное отношение к внешнему виду и здоровью.
11. Субдепрессивные проявления – нежелание жить, апатия, адинамия, чувство душевной пустоты.

Варианты лечения

Восстановительная терапия базируется на борьбе с клиническими проявлениями старческого психоза с помощью медикаментов. Больному могут назначить антидепрессанты, снотворные препараты, кардиопротекторы, ноотропы и т.д. Для достижения улучшений необходимо принимать лекарства по установленному графику – следить за этим должны родственники, или можно поручить старика заботам специалистов нашего пансионата. Немаловажную роль в лечении играют сбалансированное питание, бытовой комфорт и создание благоприятной психоэмоциональной атмосферы. Удобнее и разумнее переложить обязанности по уходу на профессионалов сети пансионатов «Сабриново», тем более что в любое время можно будет приезжать для общения.

Старческий психоз как вид когнитивных расстройств. Симптомы и уход за больными

Старческий психоз (синонимы: старческое слабоумие, сенильный психоз, сенильное слабоумие, сенильная деменция, старческая деменция) – общее название когнитивных расстройств у лиц пожилого возраста, сопровождающихся потерей приобретенных в процессе жизни умений и навыков, снижением умственной и интеллектуальной деятельности, вследствие возрастных атрофических повреждений паренхимы головного мозга, отвечающих за тот или иной вид деятельности человека.

Независимо от широкого спектра утрачиваемых человеком способностей и возможностей, в основе старческого психоза всегда лежит потеря памяти, развивающаяся на фоне генетической предрасположенности к данной патологии. Атрофические очаги в головном мозге располагаются в определенных, локализованных участках, что обуславливает различное проявление симптоматики некоторых заболеваний, имеющих сходную симптоматику с сенильной деменцией, но проявляющих себя в более раннем возрасте: болезнь Пика и болезнь Альцгеймера. Исходя из чего, симптомы старческого психоза и его лечение часто отождествляют с данными болезнями.

Болезнь Пика

Болезнь Пика встречается гораздо реже других заболеваний головного мозга, атрофической этиологии, однако характеризуется более злокачественным, прогрессивным течением, которое сравнительно быстро приводит к полному распаду личности. Одним из синонимов болезни является «лобарный склероз», что обусловлено атрофическими деструкциями коры головного мозга в области лобных и височных долей.

Еще одним характерным признаком болезни является возраст, при котором активируются прогрессирующие изменения – 50-60 лет, причем последующая продолжительность жизни не превышает 6, реже – 8 лет.

Основу симптоматики болезни Пика представляют признаки сенильного слабоумия, нарушения речи и логики мышления, часто проявляются признаки экстрапирамидных расстройств – неконтролируемые спонтанные движения скелетной мускулатуры. Больным присущи грубое отношение к окружающим, сквернословие, отсутствие этики поведения в обществе.

Болезнь Альцгеймера

Наиболее часто встречаемое заболевание с симптомами сенильной деменции, поражающее теменные, височные участки долей головного мозга и поясную извилину. Обнаруживают болезнь Альцгеймера, в среднем, в возрасте от 65 лет, однако науке известны редчайшие случаи более раннего заболевания. Болезнь имеет уверенную тенденцию к популяционному распространению – к 2050 году в мире ожидается около 100 млн. заболевших, хотя на сегодняшний день насчитывается не более 30 млн.

Для начальных симптомов болезни характерны индивидуальные отличия, связанные с особенностями окружающей среды человека и его жизненного опыта. Однако, независимо от конкретики признаков, их объединяет последовательное расстройство и утрата кратковременной памяти, что близкие ошибочно связывают с временными стрессовыми факторами. Более точный анализ поведения, проведение когнитивных тестов и результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяют точно диагностировать болезнь Альцгеймера у пациента.

На последующих этапах течения болезни происходит утрата долговременной памяти, наряду со снижением и последовательной потерей функций организма, что приводит к летальному исходу, в среднем, через 7-9 лет, после установления диагноза.

Симптомы и течение старческого психоза

Старческое слабоумие, как уже упоминалось выше, может представлять собой отдельное заболевание или являться одним из симптомов или этапов других заболеваний, встречающихся в более раннем возрастном периоде. Болезнь встречается у пациентов 70-75-летнего возраста и обусловлена несколькими формами:

• Простая форма характеризуется обострением границ индивидуальных черт характера: экономность переходит в жадность, упорство – в упрямство и вредность, аккуратность – в излишнюю скрупулезность и педантичность, педагогические склонности – в деспотизм, причем некоторые, особенно гуманные, черты могут полностью исчезать из личностного поведения. Кардинальная смена личностных особенностей на противоположные символизирует боле тяжелое течение простой формы старческой деменции.
  Для больных характерно зацикливание на своей персоне, склонность к эгоцентризму и черствости, перееданию, чрезмерному слежению за своими физиологическими потребностями, развитию безразличия к близким, отсутствию такта и тому подобных изменений.
  Кроме того, характерными признаками для простой формы старческого слабоумия являются: отвержение всего нового, раздражение по пустякам, переходящее в агрессию и злобность, детская капризность. Больные часто склонны к бродяжничеству, хроническому алкоголизму, собиранию мусора и абсолютно бесполезных вещей. Часто отмечается мания материального или финансового ущерба со стороны людей, которые находятся к больному ближе всего;
• Развернутая форма характеризуется прогрессированием амнестических явлений в области не только кратковременной, но и универсальной памяти, дезориентированием в пространстве и времени. Больные часто забывают имена близких людей, их и свой возраст, могут путать семейную принадлежность родного человека. Особенностью данной формы является возврат в прошлое, когда пациенты представляют себя вновь в молодом возрасте, когда собирались выйти замуж или обучались в образовательном учреждении.
  Повышенная сонливость в дневное время и излишняя активность ночью в сочетании с несуразностью поведения – один из характерных признаков в данном периоде болезни;
• Завершающая форма. Для данной формы характерна относительно быстрая трансформация из развернутой, что может произойти в течение нескольких недель. Больной не отвечает на раздражители, обездвижен и находится во власти полного маразматического состояния. Летальный исход наступает по причине каких-либо сопутствующих заболеваний жизненно важных органов и систем, вследствие утраты их функций;
• Конфабуляторная форма – альтернативное течение старческого психоза во время начальной или развернутой форм. Характеризуется преобладанием конфабуляций – бредовых, не связанных с реальностью вымыслов, находящих выход в деятельности больного. Генез конфабуляторной формы обусловлен осложнением слабоумия атеросклерозом. Для больного характерны излишнее добродушие, фантазийно-замысловатое поведение и высказывания, подчеркнуто корректная речь и устойчивое стремление с бессмысленной деятельности.

Сенильную деменцию необходимо дифференцировать от сосудистой деменции, послеоперационного психоза у пожилых людей и других видов слабоумия, где нарушения памяти происходят вследствие каких-либо внешних этиологических факторов.

Помощь при старческом психозе

Стоит отметить, что атрофические поражения нервных клеток являются процессом необратимым и устойчивым, поэтому методов излечения при старческой деменции не существует. Вся медикаментозная и психотерапия направлена на поддержку пациента и некоторое облегчение симптомов заболевания.

Психосоциальное вмешательство в жизнь пациента вносит некоторые положительные коррективы в течение болезни:

• Поведенческое вмешательство преследует цель сосредоточить внимание пациента на некорректности и нелогичности его поведения и возможных осложнений вследствие этого;
• Эмоциональное вмешательство – лечение воспоминаниями и симуляцией присутствия. Психотерапия основана на воздействии позитивных субъективных воспоминаний, вызывающих положительное настроение у пациента, что способствует снижению уровня тревоги, стабилизации поведения;
• Когнитивное вмешательство основано на принудительной ориентировке пациента во времени и пространстве, а также – стимуляции когнитивных способностей – игры, требующие умственной нагрузки, решение теоретических задач и головоломок;
• Стимулирующее вмешательство арт-терапией, прослушиванием музыкальных произведений, контакт с домашними животными.

Уход за больным старческой деменцией, особенно на последних этапах течения – очень тяжелый в эмоциональном и физическом плане, труд, что усугубляется последовательной потерей навыков самообслуживания у пациента. Но, несмотря ни на что, необходимо создавать такую благоприятную эмоциональную среду для больного, которая не будет провоцировать усиление симптоматики болезни.

Старческий психоз | Пансионат для пожилых людей

Старческий психоз

В старости человека поджидают самые разные проблемы, касающиеся не только физического здоровья, но в том числе психического. Одной из распространенных и насущных проблем такого характера, является старческий психоз.

Данное патологическое расстройство у пожилых людей часто сопоставляют с определенной атрофией головного мозга, угасанием интеллекта, помутнением рассудка. Отчасти все это верно, и человеку в таком состоянии требуется не только определенное лечение, но также профессиональная помощь и определенный уход.

Общее представление о проблеме

В большинстве случаев старческий психоз настигает людей после шестидесяти лет, однако, эта цифра может колебаться как в меньшую, так и в большую сторону.

Данную форму психоза расценивают как острое психическое нарушение, которому сопутствуют всевозможные нарушения эндоформного характера, схожие с проявлениями шизофрении, а также помутнения сознания.

В некоторых ситуациях психозы старческого возраста сопровождаются определенным формами слабоумия, преимущественно частичного, нежели полного. Такое развитие патологический процесс принимает чаще в острой, нежели хронической форме.

Острая форма болезни

Проявления острой формы психоза у пожилых отличаются внезапностью своего возникновения, только в редких случаях заболеванию предшествуют некие предвестники, которые могут проявляться в течение 1-3 дней перед основным обострением.

В большинстве случаев старческий психоз в острой форме развивается под воздействием соматических факторов, то есть причины возникновения патологического состояния могут быть следующими:

• Сердечная недостаточность;
• Заболевания мочеполовой системы;
• Дефицит витаминов в организме;
• Систематические нарушения сна;
• Патологии органов дыхательной системы и т.д.

Имеется в виду, что обсуждаемое патологическое расстройство развивается под воздействием описанных выше соматических факторов, вернее, из-за отсутствия их лечения.

Касательно того, как проявляется острая форма психоза в пожилом возрасте, этому нарушения сопутствует своя симптоматика:

• Помутнения рассудка;
• Маниакальные идеи;
• Человек может бредить;
• Проявления враждебности, острые формы недоверия;
• В тяжелых случаях появляются зрительные и слуховые иллюзии или галлюцинации;
• Отмечается общее ухудшение состояния, апатия, слабость, усталость, плохой аппетит, бессонница.

Такая форма психического расстройства длится в пределах 2-3 недель, может приобретать постоянный характер, или давать о себе знать приступами.

Хроническая форма болезни

Как уже говорилось ранее, психозы старческого возраста могут принимать и хроническую форму, когда человека не покидает патологическое расстройство в течение длительного периода времени, свыше 3 недель и длящееся годами.

Данный тип нарушения может проявлять по-разному, то есть хронический старческий психоз симптомы имеет следующие:

• Затяжная депрессия – в этом состоянии пациента сильно угнетены, подавлены, отмечается сильная апатия, ощущение тщетности всего происходящего, бесперспективности, человека ничто не интересует. Если это состояние прогрессирует, люди винят себя в том, что могло никогда не происходить, присутствует ощущение тревоги, периодические всплески агрессии.
• Параноидальные состояния – выраженное помутнение рассудка, при котором больной часто или постоянно бредит, выдумывая и веря в несуществующие ситуации. Например, пациент может уверять всех вокруг, что близкие его обижают, даже бьют или желают ему смерти. В таком состоянии человек представляет угрозу для окружающих, ведь чтобы «защитить» себя, он может нанести вред даже самому близкому человеку.
• Галлюцинаторные состояния – речь идет как о слуховых, так и о зрительных галлюцинациях самого разного рода. При подобных расстройствах пациенты также могут представлять опасность, все зависит от того, какие именно галлюцинации посещают человека. Кроме того, при длительном течении и интенсивности этого состояния ощущается тревога, повышенная возбужденность, страх, такое расстройство представляет собой тяжелое помутнение рассудка.

Когда у близкого человека наблюдается старческий психоз, что делать – это первый вопрос, которым задаются родственники больного, ведь его состояние может казаться непонятным или даже пугающим.

Наши пансионаты:

Независимо от того, острая и хроническая форма наблюдается у больного, его необходимо показать врачу. Специалист назначит ряд диагностических мероприятий, на основе которых будет базироваться лечения.

Лечение

Ввиду того что психоз способен принимать различные формы и выражается в каждом конкретном случае по-разному, методы борьбы с расстройством такого типа также кардинально отличаются. Схожесть заключается лишь в том, что лечение старческого психоза является симптоматическим, то есть все силы направлены на нормализацию состояния пациента и борьбу с основными симптомами.

Например, если у больного преобладают депрессивные состояния, необходим курс антидепрессантов.

Для борьбы с галлюцинациями могут применяться транквилизаторы, в некоторых ситуациях для лечения требуется внедрение нейролептиков, в комплекс также могут входить легкие седативные препараты при старческом психозе. В любом случае лечение назначает только врач, ни о какой самодеятельности в таких случаях речи быть не может.

Помимо направленного лечения, за больным нужен специальный уход, слежение за приемом необходимых препаратов, всяческая психологическая поддержка и т.д. В некоторых случаях пациенты даже неспособны самостоятельно себя обслуживать.

Многие жизненные ситуации складываются так, что у близких людей не хватает времени или знаний, чтобы ухаживать за пожилым родственником с определенной формой старческого психоза. В таких случаях разумным решением проблемы будет поместить больного в пансионат для пожилых людей. Платный дом престарелых «Дом доброты» предоставляет все необходимые услуги, за клиентами постоянно ухаживает профессиональный персонал, создаются наилучшие условия для скорейшего выздоровления, в числе которых ежедневный обход врача, индивидуальное питание, свежий воздух и многое другое.

Лечение психотических симптомов у пожилых пациентов

Abstract

Исследования показали, что пожилые пациенты особенно подвержены риску развития психотических симптомов. Сочетание факторов способствует повышенному риску психоза в этой популяции пациентов. Различные диагностические категории DSM-IV, включая делирий, шизофрению, бредовое расстройство, расстройства настроения, деменцию, злоупотребление психоактивными веществами и медико-неврологические состояния, могут быть связаны с психотическими симптомами.Как правило, лекарства назначают при конкретных целевых симптомах, начинают с низких доз и постепенно титруют. Хотя буспирон, тразодон, вальпроевая кислота и карбамазепин применялись с некоторым успехом, нейролептики были основным средством лечения психозов у ​​пожилых людей. Поскольку атипичные нейролептики предлагают эффективное лечение психотических симптомов в сочетании с низкой вероятностью экстрапирамидных симптомов, эти агенты могут быть текущим методом выбора лечения психотических симптомов у пожилых людей при осторожном применении.

Хорошо известно, что пожилые пациенты подвергаются повышенному риску развития психотических симптомов. ^{1, 2} Опросы населения выявляют психические и поведенческие расстройства у многих пожилых жителей. Исследование эпидемиологической зоны обслуживания (ECA) сообщило о диапазоне психозов от 16% до 23% среди пожилого населения. ³ Christensen and Blazer ⁴ определили параноидальные симптомы у 4% из 997 пожилых людей в ходе опроса населения. Недавний опрос более 5000 пожилых жителей (старше 65 лет) в штате Юта выявил поведенческие расстройства у 61% пациентов с деменцией (в 4 раза больше, чем у людей того же возраста, не страдающих деменцией). ⁵ В одном исследовании учреждения длительного ухода 91% из 80 субъектов имели как минимум 1 психиатрический диагноз, а 50% имели 4 или более поведенческих проблем. ⁶

Сочетание многих факторов способствует повышению риска психоза у пожилых людей. ⁷ Возрастное ухудшение таких областей коры головного мозга, как височные или лобные доли, а также нейрохимические изменения, характерные для старения, могут быть связаны с увеличением частоты психозов. Кроме того, сочетание сопутствующих соматических заболеваний, социальной изоляции, сенсорных дефицитов (таких как потеря слуха), когнитивных изменений и полипрагмазии, которые часто наблюдаются у пожилых пациентов, увеличивает уязвимость к психозу, а также усложняет лечение этих симптомов.Связанные с возрастом фармакокинетические и фармакодинамические изменения у пожилых людей влияют на реакцию на лекарства и повышают риск делирия.

Как отражено в DSM-IV, многие диагностические категории, включая делирий, деменцию, шизофрению, бредовое расстройство, расстройства настроения, злоупотребление психоактивными веществами и ряд медико-неврологических состояний (например, опухоли головного мозга, болезнь Паркинсона, метаболические энцефалопатии) могут быть связаны с психотическими симптомами (). ⁸ Более 50% пациентов со старческой деменцией типа Альцгеймера проявляют психотические симптомы в течение этого прогрессирующего заболевания, а некоторые авторы сообщают о показателях поведенческих нарушений до 70%. ^{1, 2, 5} Кроме того, несколько часто назначаемых лекарств также могут вызывать психотические симптомы у пожилых пациентов.

Таблица 1.

Диагнозы DSM-IV, связанные с психозами у пожилых людей

Частое сосуществование психотических симптомов у пациентов с умеренным и тяжелым расстройством памяти, у которых могут быть другие медицинские проблемы и которые могут принимать несколько лекарств, усложняет: и без того нестабильная ситуация с лечением у пожилого пациента.В этой статье рассматриваются психофармакологические стратегии лечения психотических симптомов у пожилых пациентов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПСИХОЗОВ У ПОЖИЛЫХ

Выявление психотических симптомов у пожилых людей может быть затруднено наличием множества заболеваний и лекарств. Возможно, лучше было бы расширить более широкое определение психоза как нарушения тестирования реальности, которое вызывает когнитивные и / или поведенческие нарушения и часто проявляется в виде бреда и / или галлюцинаций.Возбуждение и агрессивность также связаны с психозом у пожилых людей и часто являются причиной обращения к психиатру.

Симптомы психоза могут отличаться по качеству и интенсивности у пожилых пациентов по сравнению с более молодыми психотическими пациентами. Например, соматические и зрительные галлюцинации могут чаще встречаться у пожилых людей, чем у более молодых пациентов, особенно когда психоз является вторичным по отношению к медицинскому состоянию (например, болезни Паркинсона). Кроме того, у этих симптомов может быть подлинная органическая основа, которую необходимо исключить.Зрительные галлюцинации следует отличать от иллюзий, вызванных плохим зрением, а слуховые галлюцинации следует отличать от ушибов сонной артерии или шума в ушах у пожилых людей. Точно так же заблуждения (фиксированные ложные убеждения) необходимо отличать от неправильных представлений, вызванных сенсорным дефицитом или когнитивными нарушениями. Неправильное восприятие кражи из-за потерянного предмета может быть неправильно описано как заблуждение. С другой стороны, утверждение о краже со стороны пожилого пациента может сначала показаться достаточно правдоподобным и фактически задержать распознавание подлинного психотического симптома. ² Следовательно, выявление основной причины симптомов должно предшествовать лечебным вмешательствам.

Врач должен рассматривать психотические симптомы в контексте их этиологии. Психотические симптомы могут проявляться среди ряда расстройств, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике перед любым фармакологическим лечением.

Делирий

Делирий — это острое, обратимое состояние спутанности сознания, характеризующееся изменениями в познании и сознании, которые часто не распознаются или неправильно диагностируются у пожилых людей. ⁹ У этих пациентов наблюдается дезориентация, неспособность сосредоточить или удерживать внимание, нарушение памяти, расстройства восприятия (бред и галлюцинации), психомоторные изменения гипоактивности или гиперактивности, лабильное настроение, беспокойство, нарушение речи, нарушение сна / бодрствования и деструктивное поведение. поведение. Сообщается, что распространенность делирия составляет от 11% до 24% у пожилых пациентов на момент госпитализации, хотя сообщалось о гораздо более высоком проценте послеоперационных пациентов. ¹⁰ Делирий может накладываться на другие психоневрологические состояния, такие как шизофрения, депрессия или слабоумие, что может затруднить его идентификацию. Однако ключевой отличительной чертой делирия является снижение настороженности (помутнение сознания), при котором пациенту трудно удерживать внимание. У пожилых пациентов симптомы могут стать наиболее выраженными к вечеру, что приводит к синдрому «заката», характеризующемуся бессвязностью и запутанным, нелогичным поведением, которое может привести к травмам.

Раннее распознавание зарождающегося делирия важно, поскольку его постоянство может способствовать увеличению заболеваемости и смертности. Изменения личности, раздражительность, отвлекаемость и ослабление ассоциаций могут предшествовать изменениям в сознании, которые обычно характерны для пациентов с делирием. К сожалению, делирий часто не распознается на ранних стадиях. Фаррелл и Ганзини ¹¹ сообщили, что более 40% пожилых пациентов, обследованных на предмет депрессивного расстройства в больнице по делам ветеранов (VA), действительно страдали делирием.Кроме того, Кэмерон и его коллеги ¹² сообщили, что только 1 из 20 случаев делирия был фактически зарегистрирован лечащим врачом как таковой.

Делирий обычно является проявлением основного медицинского заболевания или токсичности лекарств, которые нарушают церебральный метаболизм и нейротрансмиссию, особенно дофамина и γ-аминомасляной кислоты. ¹³ Инфекции, такие как пневмония, гипоксические состояния, такие как хроническая обструктивная болезнь легких, интоксикация и отмена лекарств, являются наиболее частыми причинами делирия у пожилых людей.Некоторые препараты (например, обычные нейролептики, холинолитики и бензодиазепины длительного действия) или токсины также могут вызывать делирий. Основное заболевание или возбудитель влияет как на течение, так и на разрешение делирия. ¹⁴ Хотя начало обычно внезапное, симптомы могут колебаться и сохраняться в течение нескольких дней или недель. ^{7, 11} Пожилые госпитализированные пациенты с делирием имеют высокий риск смерти, и наличие делирия может служить индикатором плохого прогноза.Хотя лечение часто может полностью изменить первоначальную картину состояния, некоторые исследования показали сохранение симптомов у большинства этих пациентов. ^14–16 Левкофф и соавторы ¹⁶ сообщили, что менее 20% пациентов с делирием достигли полного исчезновения симптомов через 6 месяцев после выписки из больницы. В некоторых случаях стойкие когнитивные нарушения могут также отражать сопутствующее безумное заболевание, которое было обнаружено в состоянии делирия.

Ведение делирия требует выявления и лечения основных причинных факторов, если это возможно.Хотя предпочтительно не добавлять лекарства во время делирия, поскольку это может еще больше усложнить клиническую картину, некоторые отчеты ^{9, 17} показали, что низкие дозы атипичных нейролептиков могут быть полезны для восстановления контроля над поведением и уменьшения возбуждения. Однако нет единого мнения о фармакологическом лечении делирия. Важно следить за текущим клиническим статусом пациента с делирием. Краткие инструменты нейропсихологической оценки могут облегчить серийное наблюдение за пациентами с делирием.

Шизофрения

Большинство первых эпизодов шизофрении возникает у молодых людей, и симптомы обычно продолжают проявляться на протяжении всей жизни. Однако было показано, что 10% случаев первого эпизода шизофрении действительно возникают у пациентов старше 45 лет. ^{1, 7} Хотя шизофрения продолжается и в пожилом возрасте, симптомы могут стать менее серьезными и могут не потребовать постоянного приема антипсихотических препаратов. ¹⁸ Штраус и Карпентер ¹⁹ оценили прогрессирование шизофрении с течением времени и обнаружили, что большинство симптомов улучшаются у 20% пациентов, остаются неизменными у 60% и ухудшаются только у 20% пациентов.Ciompi ²⁰ предположил, что пожилой возраст может снизить интенсивность шизофренического заболевания, позволяя большему количеству пациентов жить амбулаторно с остаточными состояниями.

У больных шизофренией в более позднем возрасте может развиться деменция. В одном исследовании Дэвидсон и его коллеги ²¹ сообщили, что две трети хронически госпитализированной группы пациентов с шизофренией имели когнитивные нарушения, соответствующие деменции. Пожилые пациенты с коморбидной шизофренией и деменцией могут иметь сложную клиническую картину спутанности сознания и психоза.Развивающаяся деменция у больного шизофренией может остаться незамеченной в условиях длительного ухода. При коморбидном слабоумии могут помочь препараты ингибиторы холинэстеразы, тогда как антихолинергические препараты могут усугубить путаницу. Пожилые пациенты с шизофренией очень восприимчивы к экстрапирамидным симптомам (ЭПС) при лечении обычными нейролептическими препаратами, и женщины, в частности, наиболее подвержены риску развития поздней дискинезии. ²² Поздняя дискинезия была выявлена ​​у 26% пожилых психотических пациентов после воздействия обычных антипсихотических препаратов в течение 1 года и у 60% после 3 лет. ²³ Атипичные нейролептики знаменуют новую эру в лечении пожилых больных шизофренией, поскольку они несут гораздо меньший риск ЭПС и поздней дискинезии.

Бредовое расстройство

Симптом паранойи выходит за рамки единственной диагностической категории бредового расстройства и был отмечен у многих пожилых пациентов с другими основными расстройствами. ²⁴ Дискретное заболевание бредового расстройства (кодируется как 297.10 в DSM-IV) относится к пациентам, у которых обнаруживаются стойкие бредовые идеи без явных галлюцинаций при отсутствии деменции, шизофрении или расстройства настроения. ⁸ Бредовые идеи этих пациентов обычно непредсказуемы по своей природе, четко ограничены и могут включать в себя представления о соматических заболеваниях, ревности, преследованиях, воровстве, супружеской неверности и ошибочной идентичности.

Обычно бредовые расстройства возникают у мужчин в возрасте от 40 до 49 лет и у женщин в возрасте от 60 до 69 лет. ^{1, 24, 25} Некоторые преморбидные расстройства личности (шизотипические, параноидальные) и травмы раннего возраста (сексуальное или физическое насилие) были связаны с бредовым расстройством. ^{1, 7, 8, 25}

Пациенты с бредовым расстройством обычно неохотно обращаются за лечением и сопротивляются его принятию, когда они наконец обращаются за медицинской помощью. Часто параноидальные идеи и поведение больше беспокоят членов семьи или соседей, чем пациента, который может отрицать, что проблема вообще существует. Антипсихотические препараты иногда помогают уменьшить бредовые убеждения в сочетании с поведенческой и поддерживающей терапией.

Расстройства настроения при психозе

Депрессия — наиболее частое психическое расстройство у пожилых пациентов. Опрос сообщества ЕЦА выявил симптомы депрессии у 27% пожилых людей. ³ Выход на пенсию, переезд, потеря социальной поддержки, тяжелая утрата, финансовые проблемы и хронические заболевания способствуют повышенному риску депрессии у пожилых людей. ^{7, 26} Психотические симптомы часто связаны с депрессией у пожилых пациентов.Нельсон и его коллеги ²⁵ наблюдали бред у 39 из 109 пациентов старше 60 лет, лечившихся от депрессии. Точно так же Майерс и Гринберг ²⁷ сообщили, что примерно 45% пожилых пациентов с депрессией страдают бредом. Заблуждения обычно включают убеждения в преследовании, вину, подозрительность и грех. Также могут возникать галлюцинации, которые иногда могут включать команды, относящиеся к самоубийству. ² В отличие от непсихотической депрессии, психотическая депрессия у пожилых людей связана с повышенным риском рецидива, более стойкими симптомами в течение 1 года, большим количеством попыток суицида, большим числом госпитализаций, сопутствующей патологией и финансовой зависимостью. ^{1, 28} Когнитивный статус пожилого пациента с депрессией также может быть нарушен и влиять на течение болезни.

Пожилые пациенты с психотической депрессией плохо реагируют на только антидепрессанты и часто нуждаются в добавлении антипсихотических препаратов. Пациенты с депрессией очень восприимчивы к нервно-мышечным побочным эффектам обычных антипсихотических препаратов, особенно к поздней дискинезии. ²² Электросудорожная терапия часто эффективна у пожилых пациентов с депрессией и психозом и может быть разумным альтернативным лечебным вмешательством для некоторых пациентов. ²⁸

Мания также может проявляться у пожилых пациентов. ^{7, 29} Пожилые пациенты с маниакальным синдромом редко бывают в эйфории и чаще проявляют раздражительность, паранойю и легкую дезориентацию. ²⁹ Безопасное использование таких препаратов, как литий или вальпроевая кислота, требует учета сопутствующих заболеваний и сопутствующих лекарств, которые могут повлиять на метаболизм и уровни этих агентов в крови. ³⁰

Деменция с психозом

Пожилые пациенты с деменцией подвержены высокому риску развития психотических симптомов и поведенческих нарушений в течение этого заболевания.Более чем у 50% пациентов с болезнью Альцгеймера в течение этого прогрессирующего заболевания проявляются психотические симптомы, а некоторые авторы сообщают о степени поведенческих нарушений до 70%. ^{1, 7, 31} Тариот ³¹ изучил литературу по болезни Альцгеймера и сообщил о средних значениях 28% для возникновения галлюцинаций, 44% для возбуждения, 24% для вербальной агрессии, 34% для нарушенного мышления (бредовые идеи). ) и 18% за блуждание. Каммингс и др. ³² обнаружил бред преследования у 30% пациентов с болезнью Альцгеймера и у 40% пациентов с мультиинфарктной (сосудистой) деменцией.

Обычно пациенты с деменцией сообщают о простых параноидальных убеждениях и часто описывают зрительные и слуховые галлюцинации. Тариот ³¹ подчеркивал важность дифференциации этих истинных психотических симптомов от неправильного восприятия, которое является результатом скомпрометированной способности пациента систематизировать перцептивную информацию. Первоначально попытки приспособить окружающую среду, оптимизировать сенсорную информацию и обеспечить ориентацию на поддерживающую реальность могут облегчить симптомы. Легкие бредовые идеи или галлюцинации можно терпеть в безопасной обстановке.Однако с глобальным возбуждением или агрессивностью может быть труднее справиться безопасно и может потребоваться фармакологическое вмешательство. Решение о введении психотропных препаратов необходимо рассматривать в контексте общей медицинской картины пациента, включая сопутствующие соматические заболевания и сопутствующие лекарства. Также было высказано предположение, что препараты-ингибиторы холинэстеразы также могут иметь антипсихотический эффект. ^{33, 34}

Другой синдром деменции, которому уделяется повышенное внимание, — это деменция с тельцами Леви (DLB). ³⁵ Тельца Леви представляют собой тельца включения, иммунореактивные к убиквитину, которые были описаны у пациентов с болезнью Паркинсона и болезнью Альцгеймера. Пациенты с деменцией и тельцами Леви могут составлять вторую по величине группу пациентов с деменцией. В ходе опроса британского сообщества DLB был обнаружен у 19% пожилых пациентов с деменцией. ^{35, 36} Это форма деменции, при которой колебания когнитивных функций и бдительности (внимания) являются заметными проявлениями в сочетании с поведенческими нарушениями, зрительными галлюцинациями и двигательными особенностями паркинсонизма. ³⁵ Часто у этих пациентов в анамнезе были падения и / или обмороки, связанные с преходящей потерей сознания. Было высказано предположение, что пациенты с деменцией и тельцами Леви могут быть особенно чувствительны к лекарствам, ингибирующим холинэстеразу. ³⁷ Пациенты с болезнью тельцов Леви, однако, чрезвычайно чувствительны к обычным нейролептическим препаратам и имеют частые побочные реакции, включая сохранение двигательных симптомов после отмены препарата. ³⁶

Злоупотребление психоактивными веществами и психоз

Злоупотребление психоактивными веществами из-за одиночества или скуки или злоупотребление лекарствами, отпускаемыми по рецепту (например, барбитуратами), является распространенной проблемой у пожилых пациентов.Следовательно, острое и хроническое злоупотребление психоактивными веществами может быть фактором развития психоза в этой популяции. Острая алкогольная абстиненция может вызвать делирий с яркими галлюцинациями и бредом.

Пациенты пожилого возраста не могут сообщать о злоупотреблении алкоголем или психоактивными веществами. Скрининг на наркотики полезен, когда этиология психотических симптомов неизвестна, особенно если лечение пациентом не контролируется. Риск судорог из-за резкой отмены должен быть рассмотрен, если недавнее использование лекарств полностью не известно.Также важно исключить дефицит тиамина у этих пациентов, которые могут плохо питаться и могут страдать психозом Корсакова или энцефалопатией Вернике.

Психотические расстройства, обусловленные медицинскими или неврологическими состояниями

Медицинские расстройства могут предрасполагать пожилых пациентов к развитию психотических симптомов. Общие расстройства, включая заболевания щитовидной железы, диабет, дефицит витамина B ₁₂ и фолиевой кислоты, натрий-калиевый дисбаланс, лишение сна и обезвоживание, а также хронические заболевания связаны с психозами у пожилых людей. ^{16, 38} Симптомы могут включать бред и / или галлюцинации и часто соответствуют критериям делирия. ⁸ Яркие зрительные галлюцинации и спутанность сознания особенно распространены, когда этиология психоза связана с основным метаболическим нарушением. Также следует исключить структурные поражения головного мозга или легкие судорожные расстройства.

Нарушения поведения часто встречаются у пожилых пациентов, у которых развиваются неврологические расстройства. Болезнь Паркинсона, болезнь Хантингтона, рассеянный склероз и боковой амиотрофический склероз могут привести к развитию психотических симптомов. ¹⁷

Существует сложная взаимосвязь между деменцией, депрессией и дофаминергическими препаратами (l-допа или карбидопа), используемыми для лечения пациентов с болезнью Паркинсона. Психотические симптомы могут быть результатом процесса болезни, возникающей деменции, депрессии или дофаминергических препаратов, используемых для лечения болезни. Следовательно, до 40% пациентов с болезнью Паркинсона развиваются психотические симптомы, и заболеваемость увеличивается с возрастом. ^{7, 39} Амантадин, холинолитики и дофаминергические препараты могут вызывать психотические симптомы у пациентов с болезнью Паркинсона.Хорошо сформированные зрительные галлюцинации (часто у людей или животных) возникают более чем у 20% пациентов, получающих дофаминергические агенты, и, по-видимому, зависят от дозы. ³⁹ Пациенты часто очень пугаются этих галлюцинаций и могут нервничать, особенно если у них ассоциированная деменция Паркинсона. Обычные антипсихотические препараты, такие как галоперидол, имеют тенденцию усугублять нервно-мышечную дисфункцию у этих пациентов, увеличивать тремор и ухудшать общую психомоторную отсталость.В качестве альтернативы атипичные нейролептики, такие как клозапин, кветиапин и оланзапин, могут эффективно лечить психоз Паркинсона из-за их низкой предрасположенности к развитию ЭПС. ^40–42

Психоз, вызванный наркотиками

Пожилые пациенты часто получают несколько лекарств, когда у них появляются психотические симптомы. перечисляет группу часто используемых лекарств, которые могут вызывать психотические симптомы у пожилых пациентов. ⁴³ Лекарственные взаимодействия и дозировка должны учитываться при оценке наркотиков как возбудителей психотических симптомов.

Таблица 2.

Лекарства, связанные с психотическими симптомами у пожилых людей ^a

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОЗА У ПОЖИЛЫХ

Пациентам пожилого возраста с психотическими симптомами требуются социальные, поведенческие и экологические вмешательства, которые необходимы для их безопасности. переориентация. Учитывая вероятность сопутствующих заболеваний и сопутствующего приема лекарств, простое наличие бреда или галлюцинаций не всегда является показанием для приема дополнительных лекарств.Однако некоторым пациентам может потребоваться фармакологическое вмешательство, чтобы справиться с поведенческими расстройствами, которые часто возникают в результате психотических симптомов. Тщательная оценка основных заболеваний и сопутствующих лекарств, которые могут способствовать возникновению психотических симптомов, необходима до начала фармакотерапии. Психиатрический анамнез может выявить более ранние эпизоды психоза или депрессии, которые могут предрасполагать пожилых пациентов к психотическим симптомам. Может быть несколько причинных факторов, способствующих возникновению психотических симптомов.Например, психические расстройства, такие как шизофрения или депрессия, могут сосуществовать с органическими заболеваниями, такими как деменция и / или токсические причины психоза (например, делирий, вызванный лекарствами). Перед фармакологическим вмешательством необходимо рассмотреть возможность лечения или уменьшения предрасполагающих факторов.

Психотропные препараты часто используются для лечения поведенческих расстройств, а также явных психотических симптомов (галлюцинаций и бреда), которые присутствуют у пожилых психотических пациентов.Тариот ³¹ составил список специфических симптомов и нарушенного поведения пациентов, страдающих психическим расстройством, у которых имеется сложный комплекс проблем, в «психоповеденческую метафору», которая может приблизительно соответствовать синдромам, реагирующим на лекарственные препараты, и определять соответствующий выбор фармакотерапии. Врач выявляет и лечит «целевые» симптомы, требующие вмешательства, независимо от предполагаемого диагноза. Оценка может показать, что депрессивные симптомы являются доминирующей проблемой.В этом типе случаев испытание антидепрессантов может предшествовать введению антипсихотических препаратов у психотических пожилых пациентов.

Как правило, лекарства назначают при конкретных целевых симптомах, начинают с низких доз и постепенно титруют до тех пор, пока не появится клиническая польза. Если есть клиническая польза, разумно продолжить лечение в той же эффективной дозе в течение как минимум 2–4 месяцев, прежде чем постепенно снижать дозу и прекращать ее. Оптимальная продолжительность лечения каким-либо психотропным агентом неизвестна и зависит от остаточной клинической картины и психосоциального контекста пациента.Однако у некоторых пациентов возможно полностью отменить прием лекарств после того, как будет достигнут устойчивый поведенческий контроль. В исследовании, проведенном в доме престарелых, длительное поддерживающее лечение нейролептиками отменялось у стабильных пациентов с деменцией, у которых не было текущих поведенческих симптомов. Примерно 50% этих пациентов испытали рецидивирующие психотические симптомы в течение 6 месяцев, но остальные оставались стабильными без лекарств. ⁴⁴

Варианты фармакологического вмешательства при психотических симптомах обычно включают анксиолитики, антидепрессанты, противосудорожные препараты и антипсихотические препараты. ^{30, 45}

Анксиолитические и антидепрессивные препараты

Анксиолитические препараты, такие как лоразепам или оксазепам, часто используются для купирования возбуждения у слабоумных пожилых пациентов. Однако использование бензодиазепинов ограничено из-за побочных эффектов, таких как дальнейшее ухудшение когнитивных функций, сонливость, которая может привести к физическим травмам в результате падений, парадоксальное усиление тревожности у некоторых пациентов, а также синдромы толерантности и отмены. Бензодиазепины также в некоторых случаях связаны с растормаживанием.За исключением краткосрочного использования для лечения остро тревожных или возбужденных пациентов, бензодиазепины имеют ограниченную долгосрочную пользу при лечении психотических симптомов.

Буспирон, новый серотонинергический агонист 5-HT ₁ с анксиолитическими свойствами, также использовался для лечения ажитации у психотических пожилых пациентов. ^{45, 46} Побочные эффекты буспирона меньше, чем у бензодиазепинов, и обычно ограничиваются головными болями и / или головокружением у пожилых людей.Одно двойное слепое исследование, сравнивающее буспирон с галоперидолом, не показало улучшения, но дозы обоих препаратов могли быть слишком низкими. ⁴⁶ Разделенные дозы буспирона от 30 до 40 мг / день могут быть эффективными для управления тревогой или возбуждением, связанными с психотическими симптомами у некоторых пожилых пациентов.

Антидепрессанты также оценивались для управления возбуждением и агрессивным поведением, связанным с психозом у пожилых людей. Эти препараты могут быть полезны пожилым пациентам, также страдающим депрессией.Тразодон, серотонинергический антидепрессант с 5-HT ₂ и альфа-адреноблокирующей активностью, эффективно используется для лечения возбуждения, наблюдаемого у пожилых психотических пациентов. ⁴⁷ В одном двойном слепом исследовании тразодон (средняя доза = 218 мг / день) был равен по эффективности галоперидолу (от 1 до 5 мг / день). ⁴⁷ Другие антидепрессанты, включая циталопрам, сертралин и флуоксетин, были эффективны в некоторых отдельных сообщениях. Антидепрессанты могут облегчить эмоциональную тупость, а также тревогу, раздражительность и беспокойство, наблюдаемые у психотических пациентов.Однако следует отметить, что побочные эффекты обычно используемых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина могут включать беспокойство, возбуждение и желудочно-кишечные проблемы, а также нарушения сна. Другие антидепрессанты, такие как бупропион и венлафаксин, обладают дофаминергическими свойствами, которые могут усугублять психотические симптомы у некоторых пожилых пациентов. Более того, бред или галлюцинации вряд ли улучшатся от антидепрессантов и в некоторых случаях могут усугубляться этими лекарствами. Следовательно, возбуждение или агрессивное поведение, являющееся результатом бредовых убеждений или реакций на галлюцинации, с меньшей вероятностью выиграют от приема антидепрессантов.

Противосудорожные препараты

Карбамазепин и вальпроевая кислота часто используются для лечения поведенческих расстройств у пожилых пациентов с деменцией, особенно при эмоциональной лабильности, импульсивности и возбуждении. ^{48, 49} Одно недавнее исследование крупного учреждения длительного ухода показало, что 10% всех пациентов получали противосудорожные препараты от поведенческих проблем. ⁵⁰

Многочисленные сообщения о случаях предполагают, что карбамазепин может быть эффективным при лечении возбужденного поведения у пожилых психотических пациентов.Два двойных слепых плацебо-контролируемых исследования, проведенных в домах престарелых, показали, что карбамазепин был значительно более эффективным, чем плацебо, в снижении возбуждения у пожилых пациентов с деменцией. ^{49, 51} Средняя используемая доза карбамазепина составляла 300 мг / день. ⁴⁹ Побочные эффекты карбамазепина могут включать сыпь, седативный эффект, атаксию, а также нарушения функции печени и гематологии, которые требуют тщательного мониторинга при длительном применении.

Дивалпроекс натрия (производное вальпроевой кислоты с энтеросолюбильным покрытием) может переноситься лучше, чем карбамазепин, и одинаково эффективен при управлении возбуждением и агрессивным поведением у пожилых психотических пациентов. ⁴⁸ Хотя дивалпроекс натрия обычно хорошо переносится, его побочные эффекты могут включать седативный эффект, увеличение веса, тромбоцитопению и нарушения функции печени.

Новые противосудорожные препараты, такие как ламотриджин, габапентин и топирамат, еще не получили широкого распространения, но могут также играть роль в лечении пожилых психотических пациентов.

Антипсихотические препараты

Хотя такие препараты, как буспирон, тразодон, вальпроевая кислота и карбамазепин, использовались с некоторым успехом, первичное лечение психозов у ​​пожилых было с помощью антипсихотических препаратов. ^{17, 45, 51} Антипсихотические препараты делятся на обычные и атипичные группы в зависимости от их фармакологического профиля и способности вызывать ЭПС.

В обзоре 34 опубликованных исследований Sunderland и Silver ⁵² отметили положительный клинический ответ у 60% пожилых пациентов, получающих обычные антипсихотические препараты для лечения психотических симптомов. Как правило, эффективны низкие дозы галоперидола (до 2 мг / день) или тиоридазина (до 75 мг / день).Однако полезность этих обычных нейролептиков ограничена из-за нежелательных побочных эффектов (ортостаз, седативный эффект, антихолинергические симптомы и ЭПС) и риска поздней дискинезии. В частности, экстрапирамидные симптомы дистонии, дискинезии, брадикинезии и акатизии способствуют нарушению походки (с повышенным риском падений и переломов), раздражительности и беспокойству, что еще больше затрудняет лечение психотических симптомов. ^{52, 53} Кроме того, у пожилых пациентов резко возрастает риск развития поздней дискинезии.Jeste et al. ²³ сообщили, что поздняя дискинезия была выявлена ​​у 26% пожилых пациентов (средний возраст = 66 лет) в течение 1 года после приема обычных нейролептиков, в отличие от 4% у более молодых пациентов. Следовательно, когда назначаются обычные нейролептики, практика заключалась в том, чтобы ограничить их использование короткими периодами и попытаться сократить их использование, если это возможно.

Атипичные нейролептики, такие как оланзапин и кветиапин (которые менее подвержены ЭПС и поздней дискинезии и имеют лучшие общие профили безопасности), представляют собой новый терапевтический подход к лечению психотических симптомов у пожилых пациентов и могут в конечном итоге заменить традиционные нейролептики у этих пожилых пациентов .Атипичные нейролептики немного различаются по своему фармакологическому профилю, а рисперидон и оланзапин действительно имеют определенный риск развития ЭПС при увеличении дозировки.

Клозапин был первым атипичным антипсихотическим препаратом, одобренным для использования в США. ⁵¹ В дополнение к блокированию активности дофамина (антагонизм D ₂ ), обычному для обычных антипсихотиков, клозапин обладает серотонинергической блокирующей активностью (антагонизм 5-HT ₂ ), которая, по-видимому, притупляет эффект блокирования дофамина нигростриатального типа и тем самым сводит к минимуму развитие ЭПС или поздняя дискинезия. ^{51, 53} Дозы менее 100 мг / день обычно эффективны для лечения психотических симптомов у пожилых пациентов. Однако побочные эффекты клозапина требуют очень осторожного применения у пациентов пожилого возраста. В дополнение к ортостазу, нарушению утилизации глюкозы и седативному эффекту клозапин может вызывать агранулоцитоз у 1–2% пациентов, а также может иметь сердечные эффекты. ⁵¹ Пациентам необходимо еженедельно контролировать анализ крови, чтобы исключить лейкопению. Другие атипичные антипсихотические препараты не имеют гематологического риска и не требуют еженедельного мониторинга крови.Следовательно, клозапин следует использовать только после того, как другие антипсихотические препараты не сработали.

Рисперидон эффективен в снижении агрессивного поведения, а также паранойи и бреда у пожилых психотических пациентов. ^{51, 53, 54} В исследовании, проведенном с участием 12 000 пациентов, длительно лечившихся, рисперидон был эквивалентен галоперидолу и тиоридазину, но имел меньше побочных эффектов. ⁵⁴ В другом исследовании, проведенном в домах престарелых с участием 456 пациентов с болезнью Альцгеймера, рисперидон в дозах 0.В этом 12-недельном двойном слепом исследовании 5–2 мг / день были значительно лучше, чем плацебо. ⁵⁵ В этом исследовании ЭПС наблюдалась у 7% пациентов, получавших 0,5 мг рисперидона, и у 21% пациентов, получавших 2 мг рисперидона. ⁵⁵ Помимо появления ЭПС при увеличении доз рисперидона, ортостаз и седативный эффект, как и другие антипсихотические препараты, вызывают озабоченность по поводу безопасности.

Оланзапин оказался значительно лучше плацебо в двойных слепых исследованиях психотических и слабоумных пожилых пациентов в домах престарелых. ⁵⁶ После начала лечения дозами 2,5 мг / день, конечные титрованные дозы от 5 до 10 мг / день обычно эффективны при лечении бреда, галлюцинаций и агрессии. Хотя в исследовании домов престарелых не сообщалось о возникновении значительных ЭПС, сообщалось, что ЭПС усугубляется при назначении оланзапина пациентам с болезнью Паркинсона. ^{17, 40} Другие побочные эффекты включают ортостаз и седативный эффект, аномальную походку и недавние опасения по поводу нарушения утилизации глюкозы. ⁵⁷

Кветиапин оказался эффективным в 52-недельном открытом исследовании лечения психотических пожилых пациентов. ^{51, 58} Побочные эффекты кветиапина включают седативный эффект, ортостаз и головокружение. В отличие от рисперидона или оланзапина, кветиапин не имел сообщений об увеличении заболеваемости ЭПС при повышении доз у более молодых пациентов с шизофренией или у пациентов с болезнью Паркинсона. Начальная доза 25 мг / день может быть эффективной у некоторых пациентов, хотя средняя доза у пожилых пациентов составляет около 125 мг / день. ⁵⁸

Зипразидон — новейший атипичный антипсихотик, одобренный для использования в США. Следовательно, он еще не получил широкого применения для лечения психотических симптомов у пожилых пациентов. Фармакологический профиль зипразидона предполагает, что он также будет эффективен при лечении психозов у ​​пожилых людей и будет иметь аналогичные побочные эффекты седативного действия и ортостаза, но ограничит ЭПС в этой популяции. Проблема безопасности в отношении зипразидона связана с удлинением интервала QTc, что может иметь последствия для пациентов, принимающих несколько лекарств, или с сердечными заболеваниями.

Холинергические препараты

Некоторые исследования показали, что холинергические препараты, используемые для лечения пациентов с болезнью Альцгеймера, также могут влиять на поведение этих пациентов. Было показано, что такрин, физостигмин и ксаномелин (все препараты-ингибиторы холинэстеразы) в большей степени снижают бред, подозрительность, галлюцинации и возбуждение, чем плацебо. ^{32, 33, 45} Хотя холинергические препараты не являются основным средством лечения психотических симптомов при деменции, эти результаты отражают взаимосвязь между когнитивными проблемами и деструктивным поведением.

РЕЗЮМЕ

Психоз у пожилых людей часто сопровождается поведенческими расстройствами, включая возбуждение и отказ от сотрудничества. Раннее распознавание возникающих психотических симптомов, интерпретация основных причин и начало соответствующих лечебных мероприятий снизят заболеваемость и улучшат качество жизни этих пациентов. Относительно недавнее введение атипичных антипсихотических препаратов (клозапина, кветиапина, оланзапина, рисперидона, зипразидона) предлагает группу лекарств, которые очень эффективны при лечении психотических симптомов, но имеют низкую вероятность развития экстрапирамидных симптомов.Осторожное использование этих атипичных антипсихотических препаратов (например, наблюдение за ортостазом, головокружением и седативным действием) может предложить наилучшее доступное фармакологическое лечение психотических симптомов у пожилых пациентов в настоящее время.

Названия лекарств: амантадин (Симметрел и др.), Амитриптилин (Элавил и др.), Амфетамин (Аддералл), бупропион (Веллбутрин и др.), Карбамазепин (Тегретол и др.), Карбидопа-леводопа (Синепромазмет и др.), Хлоропромазметин и др. (Торазин и другие), циметидин (Тагамет и другие), циталопрам (Целекса), клозапин (Клозапин и другие), дигоксин (Ланоксин и другие), дифенгидрамин (Бенадрил и другие), дивалпроекс натрия (Депакот), доксепин (Синекван и другие) ), флуоксетин (прозак и другие), габапентин (нейронтин), галоперидол (халдол и другие), индометацин (индоцин и другие), ламотриджин (ламиктал), лоразепам (ативан и другие), метилфенидат (риталин и другие), оланзапин (зипрексапин). ), оксазепам (Серакс и другие), пароксетин (Паксил), фенитоин (Дилантин и другие), примидон (Мизолин), пропранолол (Индерал и другие), кветиапин (Сероквель), рисперидон (Риспердал), сертралин (Золофт), такрин ( Cognex), топирамат (Topamax), вальпроевая кислота д (Депакен и другие), венлафаксин (Эффексор), зипразидон (Геодон).

Лечение психотических симптомов у пожилых пациентов

Abstract

Исследования показали, что пожилые пациенты особенно подвержены риску развития психотических симптомов. Сочетание факторов способствует повышенному риску психоза в этой популяции пациентов. Различные диагностические категории DSM-IV, включая делирий, шизофрению, бредовое расстройство, расстройства настроения, деменцию, злоупотребление психоактивными веществами и медико-неврологические состояния, могут быть связаны с психотическими симптомами.Как правило, лекарства назначают при конкретных целевых симптомах, начинают с низких доз и постепенно титруют. Хотя буспирон, тразодон, вальпроевая кислота и карбамазепин применялись с некоторым успехом, нейролептики были основным средством лечения психозов у ​​пожилых людей. Поскольку атипичные нейролептики предлагают эффективное лечение психотических симптомов в сочетании с низкой вероятностью экстрапирамидных симптомов, эти агенты могут быть текущим методом выбора лечения психотических симптомов у пожилых людей при осторожном применении.

Хорошо известно, что пожилые пациенты подвергаются повышенному риску развития психотических симптомов. ^{1, 2} Опросы населения выявляют психические и поведенческие расстройства у многих пожилых жителей. Исследование эпидемиологической зоны обслуживания (ECA) сообщило о диапазоне психозов от 16% до 23% среди пожилого населения. ³ Christensen and Blazer ⁴ определили параноидальные симптомы у 4% из 997 пожилых людей в ходе опроса населения. Недавний опрос более 5000 пожилых жителей (старше 65 лет) в штате Юта выявил поведенческие расстройства у 61% пациентов с деменцией (в 4 раза больше, чем у людей того же возраста, не страдающих деменцией). ⁵ В одном исследовании учреждения длительного ухода 91% из 80 субъектов имели как минимум 1 психиатрический диагноз, а 50% имели 4 или более поведенческих проблем. ⁶

Сочетание многих факторов способствует повышению риска психоза у пожилых людей. ⁷ Возрастное ухудшение таких областей коры головного мозга, как височные или лобные доли, а также нейрохимические изменения, характерные для старения, могут быть связаны с увеличением частоты психозов. Кроме того, сочетание сопутствующих соматических заболеваний, социальной изоляции, сенсорных дефицитов (таких как потеря слуха), когнитивных изменений и полипрагмазии, которые часто наблюдаются у пожилых пациентов, увеличивает уязвимость к психозу, а также усложняет лечение этих симптомов.Связанные с возрастом фармакокинетические и фармакодинамические изменения у пожилых людей влияют на реакцию на лекарства и повышают риск делирия.

Как отражено в DSM-IV, многие диагностические категории, включая делирий, деменцию, шизофрению, бредовое расстройство, расстройства настроения, злоупотребление психоактивными веществами и ряд медико-неврологических состояний (например, опухоли головного мозга, болезнь Паркинсона, метаболические энцефалопатии) могут быть связаны с психотическими симптомами (). ⁸ Более 50% пациентов со старческой деменцией типа Альцгеймера проявляют психотические симптомы в течение этого прогрессирующего заболевания, а некоторые авторы сообщают о показателях поведенческих нарушений до 70%. ^{1, 2, 5} Кроме того, несколько часто назначаемых лекарств также могут вызывать психотические симптомы у пожилых пациентов.

Таблица 1.

Диагнозы DSM-IV, связанные с психозами у пожилых людей

Частое сосуществование психотических симптомов у пациентов с умеренным и тяжелым расстройством памяти, у которых могут быть другие медицинские проблемы и которые могут принимать несколько лекарств, усложняет: и без того нестабильная ситуация с лечением у пожилого пациента.В этой статье рассматриваются психофармакологические стратегии лечения психотических симптомов у пожилых пациентов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПСИХОЗОВ У ПОЖИЛЫХ

Выявление психотических симптомов у пожилых людей может быть затруднено наличием множества заболеваний и лекарств. Возможно, лучше было бы расширить более широкое определение психоза как нарушения тестирования реальности, которое вызывает когнитивные и / или поведенческие нарушения и часто проявляется в виде бреда и / или галлюцинаций.Возбуждение и агрессивность также связаны с психозом у пожилых людей и часто являются причиной обращения к психиатру.

Симптомы психоза могут отличаться по качеству и интенсивности у пожилых пациентов по сравнению с более молодыми психотическими пациентами. Например, соматические и зрительные галлюцинации могут чаще встречаться у пожилых людей, чем у более молодых пациентов, особенно когда психоз является вторичным по отношению к медицинскому состоянию (например, болезни Паркинсона). Кроме того, у этих симптомов может быть подлинная органическая основа, которую необходимо исключить.Зрительные галлюцинации следует отличать от иллюзий, вызванных плохим зрением, а слуховые галлюцинации следует отличать от ушибов сонной артерии или шума в ушах у пожилых людей. Точно так же заблуждения (фиксированные ложные убеждения) необходимо отличать от неправильных представлений, вызванных сенсорным дефицитом или когнитивными нарушениями. Неправильное восприятие кражи из-за потерянного предмета может быть неправильно описано как заблуждение. С другой стороны, утверждение о краже со стороны пожилого пациента может сначала показаться достаточно правдоподобным и фактически задержать распознавание подлинного психотического симптома. ² Следовательно, выявление основной причины симптомов должно предшествовать лечебным вмешательствам.

Врач должен рассматривать психотические симптомы в контексте их этиологии. Психотические симптомы могут проявляться среди ряда расстройств, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике перед любым фармакологическим лечением.

Делирий

Делирий — это острое, обратимое состояние спутанности сознания, характеризующееся изменениями в познании и сознании, которые часто не распознаются или неправильно диагностируются у пожилых людей. ⁹ У этих пациентов наблюдается дезориентация, неспособность сосредоточить или удерживать внимание, нарушение памяти, расстройства восприятия (бред и галлюцинации), психомоторные изменения гипоактивности или гиперактивности, лабильное настроение, беспокойство, нарушение речи, нарушение сна / бодрствования и деструктивное поведение. поведение. Сообщается, что распространенность делирия составляет от 11% до 24% у пожилых пациентов на момент госпитализации, хотя сообщалось о гораздо более высоком проценте послеоперационных пациентов. ¹⁰ Делирий может накладываться на другие психоневрологические состояния, такие как шизофрения, депрессия или слабоумие, что может затруднить его идентификацию. Однако ключевой отличительной чертой делирия является снижение настороженности (помутнение сознания), при котором пациенту трудно удерживать внимание. У пожилых пациентов симптомы могут стать наиболее выраженными к вечеру, что приводит к синдрому «заката», характеризующемуся бессвязностью и запутанным, нелогичным поведением, которое может привести к травмам.

Раннее распознавание зарождающегося делирия важно, поскольку его постоянство может способствовать увеличению заболеваемости и смертности. Изменения личности, раздражительность, отвлекаемость и ослабление ассоциаций могут предшествовать изменениям в сознании, которые обычно характерны для пациентов с делирием. К сожалению, делирий часто не распознается на ранних стадиях. Фаррелл и Ганзини ¹¹ сообщили, что более 40% пожилых пациентов, обследованных на предмет депрессивного расстройства в больнице по делам ветеранов (VA), действительно страдали делирием.Кроме того, Кэмерон и его коллеги ¹² сообщили, что только 1 из 20 случаев делирия был фактически зарегистрирован лечащим врачом как таковой.

Делирий обычно является проявлением основного медицинского заболевания или токсичности лекарств, которые нарушают церебральный метаболизм и нейротрансмиссию, особенно дофамина и γ-аминомасляной кислоты. ¹³ Инфекции, такие как пневмония, гипоксические состояния, такие как хроническая обструктивная болезнь легких, интоксикация и отмена лекарств, являются наиболее частыми причинами делирия у пожилых людей.Некоторые препараты (например, обычные нейролептики, холинолитики и бензодиазепины длительного действия) или токсины также могут вызывать делирий. Основное заболевание или возбудитель влияет как на течение, так и на разрешение делирия. ¹⁴ Хотя начало обычно внезапное, симптомы могут колебаться и сохраняться в течение нескольких дней или недель. ^{7, 11} Пожилые госпитализированные пациенты с делирием имеют высокий риск смерти, и наличие делирия может служить индикатором плохого прогноза.Хотя лечение часто может полностью изменить первоначальную картину состояния, некоторые исследования показали сохранение симптомов у большинства этих пациентов. ^14–16 Левкофф и соавторы ¹⁶ сообщили, что менее 20% пациентов с делирием достигли полного исчезновения симптомов через 6 месяцев после выписки из больницы. В некоторых случаях стойкие когнитивные нарушения могут также отражать сопутствующее безумное заболевание, которое было обнаружено в состоянии делирия.

Ведение делирия требует выявления и лечения основных причинных факторов, если это возможно.Хотя предпочтительно не добавлять лекарства во время делирия, поскольку это может еще больше усложнить клиническую картину, некоторые отчеты ^{9, 17} показали, что низкие дозы атипичных нейролептиков могут быть полезны для восстановления контроля над поведением и уменьшения возбуждения. Однако нет единого мнения о фармакологическом лечении делирия. Важно следить за текущим клиническим статусом пациента с делирием. Краткие инструменты нейропсихологической оценки могут облегчить серийное наблюдение за пациентами с делирием.

Шизофрения

Большинство первых эпизодов шизофрении возникает у молодых людей, и симптомы обычно продолжают проявляться на протяжении всей жизни. Однако было показано, что 10% случаев первого эпизода шизофрении действительно возникают у пациентов старше 45 лет. ^{1, 7} Хотя шизофрения продолжается и в пожилом возрасте, симптомы могут стать менее серьезными и могут не потребовать постоянного приема антипсихотических препаратов. ¹⁸ Штраус и Карпентер ¹⁹ оценили прогрессирование шизофрении с течением времени и обнаружили, что большинство симптомов улучшаются у 20% пациентов, остаются неизменными у 60% и ухудшаются только у 20% пациентов.Ciompi ²⁰ предположил, что пожилой возраст может снизить интенсивность шизофренического заболевания, позволяя большему количеству пациентов жить амбулаторно с остаточными состояниями.

У больных шизофренией в более позднем возрасте может развиться деменция. В одном исследовании Дэвидсон и его коллеги ²¹ сообщили, что две трети хронически госпитализированной группы пациентов с шизофренией имели когнитивные нарушения, соответствующие деменции. Пожилые пациенты с коморбидной шизофренией и деменцией могут иметь сложную клиническую картину спутанности сознания и психоза.Развивающаяся деменция у больного шизофренией может остаться незамеченной в условиях длительного ухода. При коморбидном слабоумии могут помочь препараты ингибиторы холинэстеразы, тогда как антихолинергические препараты могут усугубить путаницу. Пожилые пациенты с шизофренией очень восприимчивы к экстрапирамидным симптомам (ЭПС) при лечении обычными нейролептическими препаратами, и женщины, в частности, наиболее подвержены риску развития поздней дискинезии. ²² Поздняя дискинезия была выявлена ​​у 26% пожилых психотических пациентов после воздействия обычных антипсихотических препаратов в течение 1 года и у 60% после 3 лет. ²³ Атипичные нейролептики знаменуют новую эру в лечении пожилых больных шизофренией, поскольку они несут гораздо меньший риск ЭПС и поздней дискинезии.

Бредовое расстройство

Симптом паранойи выходит за рамки единственной диагностической категории бредового расстройства и был отмечен у многих пожилых пациентов с другими основными расстройствами. ²⁴ Дискретное заболевание бредового расстройства (кодируется как 297.10 в DSM-IV) относится к пациентам, у которых обнаруживаются стойкие бредовые идеи без явных галлюцинаций при отсутствии деменции, шизофрении или расстройства настроения. ⁸ Бредовые идеи этих пациентов обычно непредсказуемы по своей природе, четко ограничены и могут включать в себя представления о соматических заболеваниях, ревности, преследованиях, воровстве, супружеской неверности и ошибочной идентичности.

Обычно бредовые расстройства возникают у мужчин в возрасте от 40 до 49 лет и у женщин в возрасте от 60 до 69 лет. ^{1, 24, 25} Некоторые преморбидные расстройства личности (шизотипические, параноидальные) и травмы раннего возраста (сексуальное или физическое насилие) были связаны с бредовым расстройством. ^{1, 7, 8, 25}

Пациенты с бредовым расстройством обычно неохотно обращаются за лечением и сопротивляются его принятию, когда они наконец обращаются за медицинской помощью. Часто параноидальные идеи и поведение больше беспокоят членов семьи или соседей, чем пациента, который может отрицать, что проблема вообще существует. Антипсихотические препараты иногда помогают уменьшить бредовые убеждения в сочетании с поведенческой и поддерживающей терапией.

Расстройства настроения при психозе

Депрессия — наиболее частое психическое расстройство у пожилых пациентов. Опрос сообщества ЕЦА выявил симптомы депрессии у 27% пожилых людей. ³ Выход на пенсию, переезд, потеря социальной поддержки, тяжелая утрата, финансовые проблемы и хронические заболевания способствуют повышенному риску депрессии у пожилых людей. ^{7, 26} Психотические симптомы часто связаны с депрессией у пожилых пациентов.Нельсон и его коллеги ²⁵ наблюдали бред у 39 из 109 пациентов старше 60 лет, лечившихся от депрессии. Точно так же Майерс и Гринберг ²⁷ сообщили, что примерно 45% пожилых пациентов с депрессией страдают бредом. Заблуждения обычно включают убеждения в преследовании, вину, подозрительность и грех. Также могут возникать галлюцинации, которые иногда могут включать команды, относящиеся к самоубийству. ² В отличие от непсихотической депрессии, психотическая депрессия у пожилых людей связана с повышенным риском рецидива, более стойкими симптомами в течение 1 года, большим количеством попыток суицида, большим числом госпитализаций, сопутствующей патологией и финансовой зависимостью. ^{1, 28} Когнитивный статус пожилого пациента с депрессией также может быть нарушен и влиять на течение болезни.

Пожилые пациенты с психотической депрессией плохо реагируют на только антидепрессанты и часто нуждаются в добавлении антипсихотических препаратов. Пациенты с депрессией очень восприимчивы к нервно-мышечным побочным эффектам обычных антипсихотических препаратов, особенно к поздней дискинезии. ²² Электросудорожная терапия часто эффективна у пожилых пациентов с депрессией и психозом и может быть разумным альтернативным лечебным вмешательством для некоторых пациентов. ²⁸

Мания также может проявляться у пожилых пациентов. ^{7, 29} Пожилые пациенты с маниакальным синдромом редко бывают в эйфории и чаще проявляют раздражительность, паранойю и легкую дезориентацию. ²⁹ Безопасное использование таких препаратов, как литий или вальпроевая кислота, требует учета сопутствующих заболеваний и сопутствующих лекарств, которые могут повлиять на метаболизм и уровни этих агентов в крови. ³⁰

Деменция с психозом

Пожилые пациенты с деменцией подвержены высокому риску развития психотических симптомов и поведенческих нарушений в течение этого заболевания.Более чем у 50% пациентов с болезнью Альцгеймера в течение этого прогрессирующего заболевания проявляются психотические симптомы, а некоторые авторы сообщают о степени поведенческих нарушений до 70%. ^{1, 7, 31} Тариот ³¹ изучил литературу по болезни Альцгеймера и сообщил о средних значениях 28% для возникновения галлюцинаций, 44% для возбуждения, 24% для вербальной агрессии, 34% для нарушенного мышления (бредовые идеи). ) и 18% за блуждание. Каммингс и др. ³² обнаружил бред преследования у 30% пациентов с болезнью Альцгеймера и у 40% пациентов с мультиинфарктной (сосудистой) деменцией.

Обычно пациенты с деменцией сообщают о простых параноидальных убеждениях и часто описывают зрительные и слуховые галлюцинации. Тариот ³¹ подчеркивал важность дифференциации этих истинных психотических симптомов от неправильного восприятия, которое является результатом скомпрометированной способности пациента систематизировать перцептивную информацию. Первоначально попытки приспособить окружающую среду, оптимизировать сенсорную информацию и обеспечить ориентацию на поддерживающую реальность могут облегчить симптомы. Легкие бредовые идеи или галлюцинации можно терпеть в безопасной обстановке.Однако с глобальным возбуждением или агрессивностью может быть труднее справиться безопасно и может потребоваться фармакологическое вмешательство. Решение о введении психотропных препаратов необходимо рассматривать в контексте общей медицинской картины пациента, включая сопутствующие соматические заболевания и сопутствующие лекарства. Также было высказано предположение, что препараты-ингибиторы холинэстеразы также могут иметь антипсихотический эффект. ^{33, 34}

Другой синдром деменции, которому уделяется повышенное внимание, — это деменция с тельцами Леви (DLB). ³⁵ Тельца Леви представляют собой тельца включения, иммунореактивные к убиквитину, которые были описаны у пациентов с болезнью Паркинсона и болезнью Альцгеймера. Пациенты с деменцией и тельцами Леви могут составлять вторую по величине группу пациентов с деменцией. В ходе опроса британского сообщества DLB был обнаружен у 19% пожилых пациентов с деменцией. ^{35, 36} Это форма деменции, при которой колебания когнитивных функций и бдительности (внимания) являются заметными проявлениями в сочетании с поведенческими нарушениями, зрительными галлюцинациями и двигательными особенностями паркинсонизма. ³⁵ Часто у этих пациентов в анамнезе были падения и / или обмороки, связанные с преходящей потерей сознания. Было высказано предположение, что пациенты с деменцией и тельцами Леви могут быть особенно чувствительны к лекарствам, ингибирующим холинэстеразу. ³⁷ Пациенты с болезнью тельцов Леви, однако, чрезвычайно чувствительны к обычным нейролептическим препаратам и имеют частые побочные реакции, включая сохранение двигательных симптомов после отмены препарата. ³⁶

Злоупотребление психоактивными веществами и психоз

Злоупотребление психоактивными веществами из-за одиночества или скуки или злоупотребление лекарствами, отпускаемыми по рецепту (например, барбитуратами), является распространенной проблемой у пожилых пациентов.Следовательно, острое и хроническое злоупотребление психоактивными веществами может быть фактором развития психоза в этой популяции. Острая алкогольная абстиненция может вызвать делирий с яркими галлюцинациями и бредом.

Пациенты пожилого возраста не могут сообщать о злоупотреблении алкоголем или психоактивными веществами. Скрининг на наркотики полезен, когда этиология психотических симптомов неизвестна, особенно если лечение пациентом не контролируется. Риск судорог из-за резкой отмены должен быть рассмотрен, если недавнее использование лекарств полностью не известно.Также важно исключить дефицит тиамина у этих пациентов, которые могут плохо питаться и могут страдать психозом Корсакова или энцефалопатией Вернике.

Психотические расстройства, обусловленные медицинскими или неврологическими состояниями

Медицинские расстройства могут предрасполагать пожилых пациентов к развитию психотических симптомов. Общие расстройства, включая заболевания щитовидной железы, диабет, дефицит витамина B ₁₂ и фолиевой кислоты, натрий-калиевый дисбаланс, лишение сна и обезвоживание, а также хронические заболевания связаны с психозами у пожилых людей. ^{16, 38} Симптомы могут включать бред и / или галлюцинации и часто соответствуют критериям делирия. ⁸ Яркие зрительные галлюцинации и спутанность сознания особенно распространены, когда этиология психоза связана с основным метаболическим нарушением. Также следует исключить структурные поражения головного мозга или легкие судорожные расстройства.

Нарушения поведения часто встречаются у пожилых пациентов, у которых развиваются неврологические расстройства. Болезнь Паркинсона, болезнь Хантингтона, рассеянный склероз и боковой амиотрофический склероз могут привести к развитию психотических симптомов. ¹⁷

Существует сложная взаимосвязь между деменцией, депрессией и дофаминергическими препаратами (l-допа или карбидопа), используемыми для лечения пациентов с болезнью Паркинсона. Психотические симптомы могут быть результатом процесса болезни, возникающей деменции, депрессии или дофаминергических препаратов, используемых для лечения болезни. Следовательно, до 40% пациентов с болезнью Паркинсона развиваются психотические симптомы, и заболеваемость увеличивается с возрастом. ^{7, 39} Амантадин, холинолитики и дофаминергические препараты могут вызывать психотические симптомы у пациентов с болезнью Паркинсона.Хорошо сформированные зрительные галлюцинации (часто у людей или животных) возникают более чем у 20% пациентов, получающих дофаминергические агенты, и, по-видимому, зависят от дозы. ³⁹ Пациенты часто очень пугаются этих галлюцинаций и могут нервничать, особенно если у них ассоциированная деменция Паркинсона. Обычные антипсихотические препараты, такие как галоперидол, имеют тенденцию усугублять нервно-мышечную дисфункцию у этих пациентов, увеличивать тремор и ухудшать общую психомоторную отсталость.В качестве альтернативы атипичные нейролептики, такие как клозапин, кветиапин и оланзапин, могут эффективно лечить психоз Паркинсона из-за их низкой предрасположенности к развитию ЭПС. ^40–42

Психоз, вызванный наркотиками

Пожилые пациенты часто получают несколько лекарств, когда у них появляются психотические симптомы. перечисляет группу часто используемых лекарств, которые могут вызывать психотические симптомы у пожилых пациентов. ⁴³ Лекарственные взаимодействия и дозировка должны учитываться при оценке наркотиков как возбудителей психотических симптомов.

Таблица 2.

Лекарства, связанные с психотическими симптомами у пожилых людей ^a

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОЗА У ПОЖИЛЫХ

Пациентам пожилого возраста с психотическими симптомами требуются социальные, поведенческие и экологические вмешательства, которые необходимы для их безопасности. переориентация. Учитывая вероятность сопутствующих заболеваний и сопутствующего приема лекарств, простое наличие бреда или галлюцинаций не всегда является показанием для приема дополнительных лекарств.Однако некоторым пациентам может потребоваться фармакологическое вмешательство, чтобы справиться с поведенческими расстройствами, которые часто возникают в результате психотических симптомов. Тщательная оценка основных заболеваний и сопутствующих лекарств, которые могут способствовать возникновению психотических симптомов, необходима до начала фармакотерапии. Психиатрический анамнез может выявить более ранние эпизоды психоза или депрессии, которые могут предрасполагать пожилых пациентов к психотическим симптомам. Может быть несколько причинных факторов, способствующих возникновению психотических симптомов.Например, психические расстройства, такие как шизофрения или депрессия, могут сосуществовать с органическими заболеваниями, такими как деменция и / или токсические причины психоза (например, делирий, вызванный лекарствами). Перед фармакологическим вмешательством необходимо рассмотреть возможность лечения или уменьшения предрасполагающих факторов.

Психотропные препараты часто используются для лечения поведенческих расстройств, а также явных психотических симптомов (галлюцинаций и бреда), которые присутствуют у пожилых психотических пациентов.Тариот ³¹ составил список специфических симптомов и нарушенного поведения пациентов, страдающих психическим расстройством, у которых имеется сложный комплекс проблем, в «психоповеденческую метафору», которая может приблизительно соответствовать синдромам, реагирующим на лекарственные препараты, и определять соответствующий выбор фармакотерапии. Врач выявляет и лечит «целевые» симптомы, требующие вмешательства, независимо от предполагаемого диагноза. Оценка может показать, что депрессивные симптомы являются доминирующей проблемой.В этом типе случаев испытание антидепрессантов может предшествовать введению антипсихотических препаратов у психотических пожилых пациентов.

Как правило, лекарства назначают при конкретных целевых симптомах, начинают с низких доз и постепенно титруют до тех пор, пока не появится клиническая польза. Если есть клиническая польза, разумно продолжить лечение в той же эффективной дозе в течение как минимум 2–4 месяцев, прежде чем постепенно снижать дозу и прекращать ее. Оптимальная продолжительность лечения каким-либо психотропным агентом неизвестна и зависит от остаточной клинической картины и психосоциального контекста пациента.Однако у некоторых пациентов возможно полностью отменить прием лекарств после того, как будет достигнут устойчивый поведенческий контроль. В исследовании, проведенном в доме престарелых, длительное поддерживающее лечение нейролептиками отменялось у стабильных пациентов с деменцией, у которых не было текущих поведенческих симптомов. Примерно 50% этих пациентов испытали рецидивирующие психотические симптомы в течение 6 месяцев, но остальные оставались стабильными без лекарств. ⁴⁴

Варианты фармакологического вмешательства при психотических симптомах обычно включают анксиолитики, антидепрессанты, противосудорожные препараты и антипсихотические препараты. ^{30, 45}

Анксиолитические и антидепрессивные препараты

Анксиолитические препараты, такие как лоразепам или оксазепам, часто используются для купирования возбуждения у слабоумных пожилых пациентов. Однако использование бензодиазепинов ограничено из-за побочных эффектов, таких как дальнейшее ухудшение когнитивных функций, сонливость, которая может привести к физическим травмам в результате падений, парадоксальное усиление тревожности у некоторых пациентов, а также синдромы толерантности и отмены. Бензодиазепины также в некоторых случаях связаны с растормаживанием.За исключением краткосрочного использования для лечения остро тревожных или возбужденных пациентов, бензодиазепины имеют ограниченную долгосрочную пользу при лечении психотических симптомов.

Буспирон, новый серотонинергический агонист 5-HT ₁ с анксиолитическими свойствами, также использовался для лечения ажитации у психотических пожилых пациентов. ^{45, 46} Побочные эффекты буспирона меньше, чем у бензодиазепинов, и обычно ограничиваются головными болями и / или головокружением у пожилых людей.Одно двойное слепое исследование, сравнивающее буспирон с галоперидолом, не показало улучшения, но дозы обоих препаратов могли быть слишком низкими. ⁴⁶ Разделенные дозы буспирона от 30 до 40 мг / день могут быть эффективными для управления тревогой или возбуждением, связанными с психотическими симптомами у некоторых пожилых пациентов.

Антидепрессанты также оценивались для управления возбуждением и агрессивным поведением, связанным с психозом у пожилых людей. Эти препараты могут быть полезны пожилым пациентам, также страдающим депрессией.Тразодон, серотонинергический антидепрессант с 5-HT ₂ и альфа-адреноблокирующей активностью, эффективно используется для лечения возбуждения, наблюдаемого у пожилых психотических пациентов. ⁴⁷ В одном двойном слепом исследовании тразодон (средняя доза = 218 мг / день) был равен по эффективности галоперидолу (от 1 до 5 мг / день). ⁴⁷ Другие антидепрессанты, включая циталопрам, сертралин и флуоксетин, были эффективны в некоторых отдельных сообщениях. Антидепрессанты могут облегчить эмоциональную тупость, а также тревогу, раздражительность и беспокойство, наблюдаемые у психотических пациентов.Однако следует отметить, что побочные эффекты обычно используемых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина могут включать беспокойство, возбуждение и желудочно-кишечные проблемы, а также нарушения сна. Другие антидепрессанты, такие как бупропион и венлафаксин, обладают дофаминергическими свойствами, которые могут усугублять психотические симптомы у некоторых пожилых пациентов. Более того, бред или галлюцинации вряд ли улучшатся от антидепрессантов и в некоторых случаях могут усугубляться этими лекарствами. Следовательно, возбуждение или агрессивное поведение, являющееся результатом бредовых убеждений или реакций на галлюцинации, с меньшей вероятностью выиграют от приема антидепрессантов.

Противосудорожные препараты

Карбамазепин и вальпроевая кислота часто используются для лечения поведенческих расстройств у пожилых пациентов с деменцией, особенно при эмоциональной лабильности, импульсивности и возбуждении. ^{48, 49} Одно недавнее исследование крупного учреждения длительного ухода показало, что 10% всех пациентов получали противосудорожные препараты от поведенческих проблем. ⁵⁰

Многочисленные сообщения о случаях предполагают, что карбамазепин может быть эффективным при лечении возбужденного поведения у пожилых психотических пациентов.Два двойных слепых плацебо-контролируемых исследования, проведенных в домах престарелых, показали, что карбамазепин был значительно более эффективным, чем плацебо, в снижении возбуждения у пожилых пациентов с деменцией. ^{49, 51} Средняя используемая доза карбамазепина составляла 300 мг / день. ⁴⁹ Побочные эффекты карбамазепина могут включать сыпь, седативный эффект, атаксию, а также нарушения функции печени и гематологии, которые требуют тщательного мониторинга при длительном применении.

Дивалпроекс натрия (производное вальпроевой кислоты с энтеросолюбильным покрытием) может переноситься лучше, чем карбамазепин, и одинаково эффективен при управлении возбуждением и агрессивным поведением у пожилых психотических пациентов. ⁴⁸ Хотя дивалпроекс натрия обычно хорошо переносится, его побочные эффекты могут включать седативный эффект, увеличение веса, тромбоцитопению и нарушения функции печени.

Новые противосудорожные препараты, такие как ламотриджин, габапентин и топирамат, еще не получили широкого распространения, но могут также играть роль в лечении пожилых психотических пациентов.

Антипсихотические препараты

Хотя такие препараты, как буспирон, тразодон, вальпроевая кислота и карбамазепин, использовались с некоторым успехом, первичное лечение психозов у ​​пожилых было с помощью антипсихотических препаратов. ^{17, 45, 51} Антипсихотические препараты делятся на обычные и атипичные группы в зависимости от их фармакологического профиля и способности вызывать ЭПС.

В обзоре 34 опубликованных исследований Sunderland и Silver ⁵² отметили положительный клинический ответ у 60% пожилых пациентов, получающих обычные антипсихотические препараты для лечения психотических симптомов. Как правило, эффективны низкие дозы галоперидола (до 2 мг / день) или тиоридазина (до 75 мг / день).Однако полезность этих обычных нейролептиков ограничена из-за нежелательных побочных эффектов (ортостаз, седативный эффект, антихолинергические симптомы и ЭПС) и риска поздней дискинезии. В частности, экстрапирамидные симптомы дистонии, дискинезии, брадикинезии и акатизии способствуют нарушению походки (с повышенным риском падений и переломов), раздражительности и беспокойству, что еще больше затрудняет лечение психотических симптомов. ^{52, 53} Кроме того, у пожилых пациентов резко возрастает риск развития поздней дискинезии.Jeste et al. ²³ сообщили, что поздняя дискинезия была выявлена ​​у 26% пожилых пациентов (средний возраст = 66 лет) в течение 1 года после приема обычных нейролептиков, в отличие от 4% у более молодых пациентов. Следовательно, когда назначаются обычные нейролептики, практика заключалась в том, чтобы ограничить их использование короткими периодами и попытаться сократить их использование, если это возможно.

Атипичные нейролептики, такие как оланзапин и кветиапин (которые менее подвержены ЭПС и поздней дискинезии и имеют лучшие общие профили безопасности), представляют собой новый терапевтический подход к лечению психотических симптомов у пожилых пациентов и могут в конечном итоге заменить традиционные нейролептики у этих пожилых пациентов .Атипичные нейролептики немного различаются по своему фармакологическому профилю, а рисперидон и оланзапин действительно имеют определенный риск развития ЭПС при увеличении дозировки.

Клозапин был первым атипичным антипсихотическим препаратом, одобренным для использования в США. ⁵¹ В дополнение к блокированию активности дофамина (антагонизм D ₂ ), обычному для обычных антипсихотиков, клозапин обладает серотонинергической блокирующей активностью (антагонизм 5-HT ₂ ), которая, по-видимому, притупляет эффект блокирования дофамина нигростриатального типа и тем самым сводит к минимуму развитие ЭПС или поздняя дискинезия. ^{51, 53} Дозы менее 100 мг / день обычно эффективны для лечения психотических симптомов у пожилых пациентов. Однако побочные эффекты клозапина требуют очень осторожного применения у пациентов пожилого возраста. В дополнение к ортостазу, нарушению утилизации глюкозы и седативному эффекту клозапин может вызывать агранулоцитоз у 1–2% пациентов, а также может иметь сердечные эффекты. ⁵¹ Пациентам необходимо еженедельно контролировать анализ крови, чтобы исключить лейкопению. Другие атипичные антипсихотические препараты не имеют гематологического риска и не требуют еженедельного мониторинга крови.Следовательно, клозапин следует использовать только после того, как другие антипсихотические препараты не сработали.

Рисперидон эффективен в снижении агрессивного поведения, а также паранойи и бреда у пожилых психотических пациентов. ^{51, 53, 54} В исследовании, проведенном с участием 12 000 пациентов, длительно лечившихся, рисперидон был эквивалентен галоперидолу и тиоридазину, но имел меньше побочных эффектов. ⁵⁴ В другом исследовании, проведенном в домах престарелых с участием 456 пациентов с болезнью Альцгеймера, рисперидон в дозах 0.В этом 12-недельном двойном слепом исследовании 5–2 мг / день были значительно лучше, чем плацебо. ⁵⁵ В этом исследовании ЭПС наблюдалась у 7% пациентов, получавших 0,5 мг рисперидона, и у 21% пациентов, получавших 2 мг рисперидона. ⁵⁵ Помимо появления ЭПС при увеличении доз рисперидона, ортостаз и седативный эффект, как и другие антипсихотические препараты, вызывают озабоченность по поводу безопасности.

Оланзапин оказался значительно лучше плацебо в двойных слепых исследованиях психотических и слабоумных пожилых пациентов в домах престарелых. ⁵⁶ После начала лечения дозами 2,5 мг / день, конечные титрованные дозы от 5 до 10 мг / день обычно эффективны при лечении бреда, галлюцинаций и агрессии. Хотя в исследовании домов престарелых не сообщалось о возникновении значительных ЭПС, сообщалось, что ЭПС усугубляется при назначении оланзапина пациентам с болезнью Паркинсона. ^{17, 40} Другие побочные эффекты включают ортостаз и седативный эффект, аномальную походку и недавние опасения по поводу нарушения утилизации глюкозы. ⁵⁷

Кветиапин оказался эффективным в 52-недельном открытом исследовании лечения психотических пожилых пациентов. ^{51, 58} Побочные эффекты кветиапина включают седативный эффект, ортостаз и головокружение. В отличие от рисперидона или оланзапина, кветиапин не имел сообщений об увеличении заболеваемости ЭПС при повышении доз у более молодых пациентов с шизофренией или у пациентов с болезнью Паркинсона. Начальная доза 25 мг / день может быть эффективной у некоторых пациентов, хотя средняя доза у пожилых пациентов составляет около 125 мг / день. ⁵⁸

Зипразидон — новейший атипичный антипсихотик, одобренный для использования в США. Следовательно, он еще не получил широкого применения для лечения психотических симптомов у пожилых пациентов. Фармакологический профиль зипразидона предполагает, что он также будет эффективен при лечении психозов у ​​пожилых людей и будет иметь аналогичные побочные эффекты седативного действия и ортостаза, но ограничит ЭПС в этой популяции. Проблема безопасности в отношении зипразидона связана с удлинением интервала QTc, что может иметь последствия для пациентов, принимающих несколько лекарств, или с сердечными заболеваниями.

Холинергические препараты

Некоторые исследования показали, что холинергические препараты, используемые для лечения пациентов с болезнью Альцгеймера, также могут влиять на поведение этих пациентов. Было показано, что такрин, физостигмин и ксаномелин (все препараты-ингибиторы холинэстеразы) в большей степени снижают бред, подозрительность, галлюцинации и возбуждение, чем плацебо. ^{32, 33, 45} Хотя холинергические препараты не являются основным средством лечения психотических симптомов при деменции, эти результаты отражают взаимосвязь между когнитивными проблемами и деструктивным поведением.

РЕЗЮМЕ

Психоз у пожилых людей часто сопровождается поведенческими расстройствами, включая возбуждение и отказ от сотрудничества. Раннее распознавание возникающих психотических симптомов, интерпретация основных причин и начало соответствующих лечебных мероприятий снизят заболеваемость и улучшат качество жизни этих пациентов. Относительно недавнее введение атипичных антипсихотических препаратов (клозапина, кветиапина, оланзапина, рисперидона, зипразидона) предлагает группу лекарств, которые очень эффективны при лечении психотических симптомов, но имеют низкую вероятность развития экстрапирамидных симптомов.Осторожное использование этих атипичных антипсихотических препаратов (например, наблюдение за ортостазом, головокружением и седативным действием) может предложить наилучшее доступное фармакологическое лечение психотических симптомов у пожилых пациентов в настоящее время.

Названия лекарств: амантадин (Симметрел и др.), Амитриптилин (Элавил и др.), Амфетамин (Аддералл), бупропион (Веллбутрин и др.), Карбамазепин (Тегретол и др.), Карбидопа-леводопа (Синепромазмет и др.), Хлоропромазметин и др. (Торазин и другие), циметидин (Тагамет и другие), циталопрам (Целекса), клозапин (Клозапин и другие), дигоксин (Ланоксин и другие), дифенгидрамин (Бенадрил и другие), дивалпроекс натрия (Депакот), доксепин (Синекван и другие) ), флуоксетин (прозак и другие), габапентин (нейронтин), галоперидол (халдол и другие), индометацин (индоцин и другие), ламотриджин (ламиктал), лоразепам (ативан и другие), метилфенидат (риталин и другие), оланзапин (зипрексапин). ), оксазепам (Серакс и другие), пароксетин (Паксил), фенитоин (Дилантин и другие), примидон (Мизолин), пропранолол (Индерал и другие), кветиапин (Сероквель), рисперидон (Риспердал), сертралин (Золофт), такрин ( Cognex), топирамат (Topamax), вальпроевая кислота д (Депакен и другие), венлафаксин (Эффексор), зипразидон (Геодон).

Лечение психотических симптомов у пожилых пациентов

Abstract

Исследования показали, что пожилые пациенты особенно подвержены риску развития психотических симптомов. Сочетание факторов способствует повышенному риску психоза в этой популяции пациентов. Различные диагностические категории DSM-IV, включая делирий, шизофрению, бредовое расстройство, расстройства настроения, деменцию, злоупотребление психоактивными веществами и медико-неврологические состояния, могут быть связаны с психотическими симптомами.Как правило, лекарства назначают при конкретных целевых симптомах, начинают с низких доз и постепенно титруют. Хотя буспирон, тразодон, вальпроевая кислота и карбамазепин применялись с некоторым успехом, нейролептики были основным средством лечения психозов у ​​пожилых людей. Поскольку атипичные нейролептики предлагают эффективное лечение психотических симптомов в сочетании с низкой вероятностью экстрапирамидных симптомов, эти агенты могут быть текущим методом выбора лечения психотических симптомов у пожилых людей при осторожном применении.

Хорошо известно, что пожилые пациенты подвергаются повышенному риску развития психотических симптомов. ^{1, 2} Опросы населения выявляют психические и поведенческие расстройства у многих пожилых жителей. Исследование эпидемиологической зоны обслуживания (ECA) сообщило о диапазоне психозов от 16% до 23% среди пожилого населения. ³ Christensen and Blazer ⁴ определили параноидальные симптомы у 4% из 997 пожилых людей в ходе опроса населения. Недавний опрос более 5000 пожилых жителей (старше 65 лет) в штате Юта выявил поведенческие расстройства у 61% пациентов с деменцией (в 4 раза больше, чем у людей того же возраста, не страдающих деменцией). ⁵ В одном исследовании учреждения длительного ухода 91% из 80 субъектов имели как минимум 1 психиатрический диагноз, а 50% имели 4 или более поведенческих проблем. ⁶

Сочетание многих факторов способствует повышению риска психоза у пожилых людей. ⁷ Возрастное ухудшение таких областей коры головного мозга, как височные или лобные доли, а также нейрохимические изменения, характерные для старения, могут быть связаны с увеличением частоты психозов. Кроме того, сочетание сопутствующих соматических заболеваний, социальной изоляции, сенсорных дефицитов (таких как потеря слуха), когнитивных изменений и полипрагмазии, которые часто наблюдаются у пожилых пациентов, увеличивает уязвимость к психозу, а также усложняет лечение этих симптомов.Связанные с возрастом фармакокинетические и фармакодинамические изменения у пожилых людей влияют на реакцию на лекарства и повышают риск делирия.

Как отражено в DSM-IV, многие диагностические категории, включая делирий, деменцию, шизофрению, бредовое расстройство, расстройства настроения, злоупотребление психоактивными веществами и ряд медико-неврологических состояний (например, опухоли головного мозга, болезнь Паркинсона, метаболические энцефалопатии) могут быть связаны с психотическими симптомами (). ⁸ Более 50% пациентов со старческой деменцией типа Альцгеймера проявляют психотические симптомы в течение этого прогрессирующего заболевания, а некоторые авторы сообщают о показателях поведенческих нарушений до 70%. ^{1, 2, 5} Кроме того, несколько часто назначаемых лекарств также могут вызывать психотические симптомы у пожилых пациентов.

Таблица 1.

Диагнозы DSM-IV, связанные с психозами у пожилых людей

Частое сосуществование психотических симптомов у пациентов с умеренным и тяжелым расстройством памяти, у которых могут быть другие медицинские проблемы и которые могут принимать несколько лекарств, усложняет: и без того нестабильная ситуация с лечением у пожилого пациента.В этой статье рассматриваются психофармакологические стратегии лечения психотических симптомов у пожилых пациентов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПСИХОЗОВ У ПОЖИЛЫХ

Выявление психотических симптомов у пожилых людей может быть затруднено наличием множества заболеваний и лекарств. Возможно, лучше было бы расширить более широкое определение психоза как нарушения тестирования реальности, которое вызывает когнитивные и / или поведенческие нарушения и часто проявляется в виде бреда и / или галлюцинаций.Возбуждение и агрессивность также связаны с психозом у пожилых людей и часто являются причиной обращения к психиатру.

Симптомы психоза могут отличаться по качеству и интенсивности у пожилых пациентов по сравнению с более молодыми психотическими пациентами. Например, соматические и зрительные галлюцинации могут чаще встречаться у пожилых людей, чем у более молодых пациентов, особенно когда психоз является вторичным по отношению к медицинскому состоянию (например, болезни Паркинсона). Кроме того, у этих симптомов может быть подлинная органическая основа, которую необходимо исключить.Зрительные галлюцинации следует отличать от иллюзий, вызванных плохим зрением, а слуховые галлюцинации следует отличать от ушибов сонной артерии или шума в ушах у пожилых людей. Точно так же заблуждения (фиксированные ложные убеждения) необходимо отличать от неправильных представлений, вызванных сенсорным дефицитом или когнитивными нарушениями. Неправильное восприятие кражи из-за потерянного предмета может быть неправильно описано как заблуждение. С другой стороны, утверждение о краже со стороны пожилого пациента может сначала показаться достаточно правдоподобным и фактически задержать распознавание подлинного психотического симптома. ² Следовательно, выявление основной причины симптомов должно предшествовать лечебным вмешательствам.

Врач должен рассматривать психотические симптомы в контексте их этиологии. Психотические симптомы могут проявляться среди ряда расстройств, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике перед любым фармакологическим лечением.

Делирий

Делирий — это острое, обратимое состояние спутанности сознания, характеризующееся изменениями в познании и сознании, которые часто не распознаются или неправильно диагностируются у пожилых людей. ⁹ У этих пациентов наблюдается дезориентация, неспособность сосредоточить или удерживать внимание, нарушение памяти, расстройства восприятия (бред и галлюцинации), психомоторные изменения гипоактивности или гиперактивности, лабильное настроение, беспокойство, нарушение речи, нарушение сна / бодрствования и деструктивное поведение. поведение. Сообщается, что распространенность делирия составляет от 11% до 24% у пожилых пациентов на момент госпитализации, хотя сообщалось о гораздо более высоком проценте послеоперационных пациентов. ¹⁰ Делирий может накладываться на другие психоневрологические состояния, такие как шизофрения, депрессия или слабоумие, что может затруднить его идентификацию. Однако ключевой отличительной чертой делирия является снижение настороженности (помутнение сознания), при котором пациенту трудно удерживать внимание. У пожилых пациентов симптомы могут стать наиболее выраженными к вечеру, что приводит к синдрому «заката», характеризующемуся бессвязностью и запутанным, нелогичным поведением, которое может привести к травмам.

Раннее распознавание зарождающегося делирия важно, поскольку его постоянство может способствовать увеличению заболеваемости и смертности. Изменения личности, раздражительность, отвлекаемость и ослабление ассоциаций могут предшествовать изменениям в сознании, которые обычно характерны для пациентов с делирием. К сожалению, делирий часто не распознается на ранних стадиях. Фаррелл и Ганзини ¹¹ сообщили, что более 40% пожилых пациентов, обследованных на предмет депрессивного расстройства в больнице по делам ветеранов (VA), действительно страдали делирием.Кроме того, Кэмерон и его коллеги ¹² сообщили, что только 1 из 20 случаев делирия был фактически зарегистрирован лечащим врачом как таковой.

Делирий обычно является проявлением основного медицинского заболевания или токсичности лекарств, которые нарушают церебральный метаболизм и нейротрансмиссию, особенно дофамина и γ-аминомасляной кислоты. ¹³ Инфекции, такие как пневмония, гипоксические состояния, такие как хроническая обструктивная болезнь легких, интоксикация и отмена лекарств, являются наиболее частыми причинами делирия у пожилых людей.Некоторые препараты (например, обычные нейролептики, холинолитики и бензодиазепины длительного действия) или токсины также могут вызывать делирий. Основное заболевание или возбудитель влияет как на течение, так и на разрешение делирия. ¹⁴ Хотя начало обычно внезапное, симптомы могут колебаться и сохраняться в течение нескольких дней или недель. ^{7, 11} Пожилые госпитализированные пациенты с делирием имеют высокий риск смерти, и наличие делирия может служить индикатором плохого прогноза.Хотя лечение часто может полностью изменить первоначальную картину состояния, некоторые исследования показали сохранение симптомов у большинства этих пациентов. ^14–16 Левкофф и соавторы ¹⁶ сообщили, что менее 20% пациентов с делирием достигли полного исчезновения симптомов через 6 месяцев после выписки из больницы. В некоторых случаях стойкие когнитивные нарушения могут также отражать сопутствующее безумное заболевание, которое было обнаружено в состоянии делирия.

Ведение делирия требует выявления и лечения основных причинных факторов, если это возможно.Хотя предпочтительно не добавлять лекарства во время делирия, поскольку это может еще больше усложнить клиническую картину, некоторые отчеты ^{9, 17} показали, что низкие дозы атипичных нейролептиков могут быть полезны для восстановления контроля над поведением и уменьшения возбуждения. Однако нет единого мнения о фармакологическом лечении делирия. Важно следить за текущим клиническим статусом пациента с делирием. Краткие инструменты нейропсихологической оценки могут облегчить серийное наблюдение за пациентами с делирием.

Шизофрения

Большинство первых эпизодов шизофрении возникает у молодых людей, и симптомы обычно продолжают проявляться на протяжении всей жизни. Однако было показано, что 10% случаев первого эпизода шизофрении действительно возникают у пациентов старше 45 лет. ^{1, 7} Хотя шизофрения продолжается и в пожилом возрасте, симптомы могут стать менее серьезными и могут не потребовать постоянного приема антипсихотических препаратов. ¹⁸ Штраус и Карпентер ¹⁹ оценили прогрессирование шизофрении с течением времени и обнаружили, что большинство симптомов улучшаются у 20% пациентов, остаются неизменными у 60% и ухудшаются только у 20% пациентов.Ciompi ²⁰ предположил, что пожилой возраст может снизить интенсивность шизофренического заболевания, позволяя большему количеству пациентов жить амбулаторно с остаточными состояниями.

У больных шизофренией в более позднем возрасте может развиться деменция. В одном исследовании Дэвидсон и его коллеги ²¹ сообщили, что две трети хронически госпитализированной группы пациентов с шизофренией имели когнитивные нарушения, соответствующие деменции. Пожилые пациенты с коморбидной шизофренией и деменцией могут иметь сложную клиническую картину спутанности сознания и психоза.Развивающаяся деменция у больного шизофренией может остаться незамеченной в условиях длительного ухода. При коморбидном слабоумии могут помочь препараты ингибиторы холинэстеразы, тогда как антихолинергические препараты могут усугубить путаницу. Пожилые пациенты с шизофренией очень восприимчивы к экстрапирамидным симптомам (ЭПС) при лечении обычными нейролептическими препаратами, и женщины, в частности, наиболее подвержены риску развития поздней дискинезии. ²² Поздняя дискинезия была выявлена ​​у 26% пожилых психотических пациентов после воздействия обычных антипсихотических препаратов в течение 1 года и у 60% после 3 лет. ²³ Атипичные нейролептики знаменуют новую эру в лечении пожилых больных шизофренией, поскольку они несут гораздо меньший риск ЭПС и поздней дискинезии.

Бредовое расстройство

Симптом паранойи выходит за рамки единственной диагностической категории бредового расстройства и был отмечен у многих пожилых пациентов с другими основными расстройствами. ²⁴ Дискретное заболевание бредового расстройства (кодируется как 297.10 в DSM-IV) относится к пациентам, у которых обнаруживаются стойкие бредовые идеи без явных галлюцинаций при отсутствии деменции, шизофрении или расстройства настроения. ⁸ Бредовые идеи этих пациентов обычно непредсказуемы по своей природе, четко ограничены и могут включать в себя представления о соматических заболеваниях, ревности, преследованиях, воровстве, супружеской неверности и ошибочной идентичности.

Обычно бредовые расстройства возникают у мужчин в возрасте от 40 до 49 лет и у женщин в возрасте от 60 до 69 лет. ^{1, 24, 25} Некоторые преморбидные расстройства личности (шизотипические, параноидальные) и травмы раннего возраста (сексуальное или физическое насилие) были связаны с бредовым расстройством. ^{1, 7, 8, 25}

Пациенты с бредовым расстройством обычно неохотно обращаются за лечением и сопротивляются его принятию, когда они наконец обращаются за медицинской помощью. Часто параноидальные идеи и поведение больше беспокоят членов семьи или соседей, чем пациента, который может отрицать, что проблема вообще существует. Антипсихотические препараты иногда помогают уменьшить бредовые убеждения в сочетании с поведенческой и поддерживающей терапией.

Расстройства настроения при психозе

Депрессия — наиболее частое психическое расстройство у пожилых пациентов. Опрос сообщества ЕЦА выявил симптомы депрессии у 27% пожилых людей. ³ Выход на пенсию, переезд, потеря социальной поддержки, тяжелая утрата, финансовые проблемы и хронические заболевания способствуют повышенному риску депрессии у пожилых людей. ^{7, 26} Психотические симптомы часто связаны с депрессией у пожилых пациентов.Нельсон и его коллеги ²⁵ наблюдали бред у 39 из 109 пациентов старше 60 лет, лечившихся от депрессии. Точно так же Майерс и Гринберг ²⁷ сообщили, что примерно 45% пожилых пациентов с депрессией страдают бредом. Заблуждения обычно включают убеждения в преследовании, вину, подозрительность и грех. Также могут возникать галлюцинации, которые иногда могут включать команды, относящиеся к самоубийству. ² В отличие от непсихотической депрессии, психотическая депрессия у пожилых людей связана с повышенным риском рецидива, более стойкими симптомами в течение 1 года, большим количеством попыток суицида, большим числом госпитализаций, сопутствующей патологией и финансовой зависимостью. ^{1, 28} Когнитивный статус пожилого пациента с депрессией также может быть нарушен и влиять на течение болезни.

Пожилые пациенты с психотической депрессией плохо реагируют на только антидепрессанты и часто нуждаются в добавлении антипсихотических препаратов. Пациенты с депрессией очень восприимчивы к нервно-мышечным побочным эффектам обычных антипсихотических препаратов, особенно к поздней дискинезии. ²² Электросудорожная терапия часто эффективна у пожилых пациентов с депрессией и психозом и может быть разумным альтернативным лечебным вмешательством для некоторых пациентов. ²⁸

Мания также может проявляться у пожилых пациентов. ^{7, 29} Пожилые пациенты с маниакальным синдромом редко бывают в эйфории и чаще проявляют раздражительность, паранойю и легкую дезориентацию. ²⁹ Безопасное использование таких препаратов, как литий или вальпроевая кислота, требует учета сопутствующих заболеваний и сопутствующих лекарств, которые могут повлиять на метаболизм и уровни этих агентов в крови. ³⁰

Деменция с психозом

Пожилые пациенты с деменцией подвержены высокому риску развития психотических симптомов и поведенческих нарушений в течение этого заболевания.Более чем у 50% пациентов с болезнью Альцгеймера в течение этого прогрессирующего заболевания проявляются психотические симптомы, а некоторые авторы сообщают о степени поведенческих нарушений до 70%. ^{1, 7, 31} Тариот ³¹ изучил литературу по болезни Альцгеймера и сообщил о средних значениях 28% для возникновения галлюцинаций, 44% для возбуждения, 24% для вербальной агрессии, 34% для нарушенного мышления (бредовые идеи). ) и 18% за блуждание. Каммингс и др. ³² обнаружил бред преследования у 30% пациентов с болезнью Альцгеймера и у 40% пациентов с мультиинфарктной (сосудистой) деменцией.

Обычно пациенты с деменцией сообщают о простых параноидальных убеждениях и часто описывают зрительные и слуховые галлюцинации. Тариот ³¹ подчеркивал важность дифференциации этих истинных психотических симптомов от неправильного восприятия, которое является результатом скомпрометированной способности пациента систематизировать перцептивную информацию. Первоначально попытки приспособить окружающую среду, оптимизировать сенсорную информацию и обеспечить ориентацию на поддерживающую реальность могут облегчить симптомы. Легкие бредовые идеи или галлюцинации можно терпеть в безопасной обстановке.Однако с глобальным возбуждением или агрессивностью может быть труднее справиться безопасно и может потребоваться фармакологическое вмешательство. Решение о введении психотропных препаратов необходимо рассматривать в контексте общей медицинской картины пациента, включая сопутствующие соматические заболевания и сопутствующие лекарства. Также было высказано предположение, что препараты-ингибиторы холинэстеразы также могут иметь антипсихотический эффект. ^{33, 34}

Другой синдром деменции, которому уделяется повышенное внимание, — это деменция с тельцами Леви (DLB). ³⁵ Тельца Леви представляют собой тельца включения, иммунореактивные к убиквитину, которые были описаны у пациентов с болезнью Паркинсона и болезнью Альцгеймера. Пациенты с деменцией и тельцами Леви могут составлять вторую по величине группу пациентов с деменцией. В ходе опроса британского сообщества DLB был обнаружен у 19% пожилых пациентов с деменцией. ^{35, 36} Это форма деменции, при которой колебания когнитивных функций и бдительности (внимания) являются заметными проявлениями в сочетании с поведенческими нарушениями, зрительными галлюцинациями и двигательными особенностями паркинсонизма. ³⁵ Часто у этих пациентов в анамнезе были падения и / или обмороки, связанные с преходящей потерей сознания. Было высказано предположение, что пациенты с деменцией и тельцами Леви могут быть особенно чувствительны к лекарствам, ингибирующим холинэстеразу. ³⁷ Пациенты с болезнью тельцов Леви, однако, чрезвычайно чувствительны к обычным нейролептическим препаратам и имеют частые побочные реакции, включая сохранение двигательных симптомов после отмены препарата. ³⁶

Злоупотребление психоактивными веществами и психоз

Злоупотребление психоактивными веществами из-за одиночества или скуки или злоупотребление лекарствами, отпускаемыми по рецепту (например, барбитуратами), является распространенной проблемой у пожилых пациентов.Следовательно, острое и хроническое злоупотребление психоактивными веществами может быть фактором развития психоза в этой популяции. Острая алкогольная абстиненция может вызвать делирий с яркими галлюцинациями и бредом.

Пациенты пожилого возраста не могут сообщать о злоупотреблении алкоголем или психоактивными веществами. Скрининг на наркотики полезен, когда этиология психотических симптомов неизвестна, особенно если лечение пациентом не контролируется. Риск судорог из-за резкой отмены должен быть рассмотрен, если недавнее использование лекарств полностью не известно.Также важно исключить дефицит тиамина у этих пациентов, которые могут плохо питаться и могут страдать психозом Корсакова или энцефалопатией Вернике.

Психотические расстройства, обусловленные медицинскими или неврологическими состояниями

Медицинские расстройства могут предрасполагать пожилых пациентов к развитию психотических симптомов. Общие расстройства, включая заболевания щитовидной железы, диабет, дефицит витамина B ₁₂ и фолиевой кислоты, натрий-калиевый дисбаланс, лишение сна и обезвоживание, а также хронические заболевания связаны с психозами у пожилых людей. ^{16, 38} Симптомы могут включать бред и / или галлюцинации и часто соответствуют критериям делирия. ⁸ Яркие зрительные галлюцинации и спутанность сознания особенно распространены, когда этиология психоза связана с основным метаболическим нарушением. Также следует исключить структурные поражения головного мозга или легкие судорожные расстройства.

Нарушения поведения часто встречаются у пожилых пациентов, у которых развиваются неврологические расстройства. Болезнь Паркинсона, болезнь Хантингтона, рассеянный склероз и боковой амиотрофический склероз могут привести к развитию психотических симптомов. ¹⁷

Существует сложная взаимосвязь между деменцией, депрессией и дофаминергическими препаратами (l-допа или карбидопа), используемыми для лечения пациентов с болезнью Паркинсона. Психотические симптомы могут быть результатом процесса болезни, возникающей деменции, депрессии или дофаминергических препаратов, используемых для лечения болезни. Следовательно, до 40% пациентов с болезнью Паркинсона развиваются психотические симптомы, и заболеваемость увеличивается с возрастом. ^{7, 39} Амантадин, холинолитики и дофаминергические препараты могут вызывать психотические симптомы у пациентов с болезнью Паркинсона.Хорошо сформированные зрительные галлюцинации (часто у людей или животных) возникают более чем у 20% пациентов, получающих дофаминергические агенты, и, по-видимому, зависят от дозы. ³⁹ Пациенты часто очень пугаются этих галлюцинаций и могут нервничать, особенно если у них ассоциированная деменция Паркинсона. Обычные антипсихотические препараты, такие как галоперидол, имеют тенденцию усугублять нервно-мышечную дисфункцию у этих пациентов, увеличивать тремор и ухудшать общую психомоторную отсталость.В качестве альтернативы атипичные нейролептики, такие как клозапин, кветиапин и оланзапин, могут эффективно лечить психоз Паркинсона из-за их низкой предрасположенности к развитию ЭПС. ^40–42

Психоз, вызванный наркотиками

Пожилые пациенты часто получают несколько лекарств, когда у них появляются психотические симптомы. перечисляет группу часто используемых лекарств, которые могут вызывать психотические симптомы у пожилых пациентов. ⁴³ Лекарственные взаимодействия и дозировка должны учитываться при оценке наркотиков как возбудителей психотических симптомов.

Таблица 2.

Лекарства, связанные с психотическими симптомами у пожилых людей ^a

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОЗА У ПОЖИЛЫХ

Пациентам пожилого возраста с психотическими симптомами требуются социальные, поведенческие и экологические вмешательства, которые необходимы для их безопасности. переориентация. Учитывая вероятность сопутствующих заболеваний и сопутствующего приема лекарств, простое наличие бреда или галлюцинаций не всегда является показанием для приема дополнительных лекарств.Однако некоторым пациентам может потребоваться фармакологическое вмешательство, чтобы справиться с поведенческими расстройствами, которые часто возникают в результате психотических симптомов. Тщательная оценка основных заболеваний и сопутствующих лекарств, которые могут способствовать возникновению психотических симптомов, необходима до начала фармакотерапии. Психиатрический анамнез может выявить более ранние эпизоды психоза или депрессии, которые могут предрасполагать пожилых пациентов к психотическим симптомам. Может быть несколько причинных факторов, способствующих возникновению психотических симптомов.Например, психические расстройства, такие как шизофрения или депрессия, могут сосуществовать с органическими заболеваниями, такими как деменция и / или токсические причины психоза (например, делирий, вызванный лекарствами). Перед фармакологическим вмешательством необходимо рассмотреть возможность лечения или уменьшения предрасполагающих факторов.

Психотропные препараты часто используются для лечения поведенческих расстройств, а также явных психотических симптомов (галлюцинаций и бреда), которые присутствуют у пожилых психотических пациентов.Тариот ³¹ составил список специфических симптомов и нарушенного поведения пациентов, страдающих психическим расстройством, у которых имеется сложный комплекс проблем, в «психоповеденческую метафору», которая может приблизительно соответствовать синдромам, реагирующим на лекарственные препараты, и определять соответствующий выбор фармакотерапии. Врач выявляет и лечит «целевые» симптомы, требующие вмешательства, независимо от предполагаемого диагноза. Оценка может показать, что депрессивные симптомы являются доминирующей проблемой.В этом типе случаев испытание антидепрессантов может предшествовать введению антипсихотических препаратов у психотических пожилых пациентов.

Как правило, лекарства назначают при конкретных целевых симптомах, начинают с низких доз и постепенно титруют до тех пор, пока не появится клиническая польза. Если есть клиническая польза, разумно продолжить лечение в той же эффективной дозе в течение как минимум 2–4 месяцев, прежде чем постепенно снижать дозу и прекращать ее. Оптимальная продолжительность лечения каким-либо психотропным агентом неизвестна и зависит от остаточной клинической картины и психосоциального контекста пациента.Однако у некоторых пациентов возможно полностью отменить прием лекарств после того, как будет достигнут устойчивый поведенческий контроль. В исследовании, проведенном в доме престарелых, длительное поддерживающее лечение нейролептиками отменялось у стабильных пациентов с деменцией, у которых не было текущих поведенческих симптомов. Примерно 50% этих пациентов испытали рецидивирующие психотические симптомы в течение 6 месяцев, но остальные оставались стабильными без лекарств. ⁴⁴

Варианты фармакологического вмешательства при психотических симптомах обычно включают анксиолитики, антидепрессанты, противосудорожные препараты и антипсихотические препараты. ^{30, 45}

Анксиолитические и антидепрессивные препараты

Анксиолитические препараты, такие как лоразепам или оксазепам, часто используются для купирования возбуждения у слабоумных пожилых пациентов. Однако использование бензодиазепинов ограничено из-за побочных эффектов, таких как дальнейшее ухудшение когнитивных функций, сонливость, которая может привести к физическим травмам в результате падений, парадоксальное усиление тревожности у некоторых пациентов, а также синдромы толерантности и отмены. Бензодиазепины также в некоторых случаях связаны с растормаживанием.За исключением краткосрочного использования для лечения остро тревожных или возбужденных пациентов, бензодиазепины имеют ограниченную долгосрочную пользу при лечении психотических симптомов.

Буспирон, новый серотонинергический агонист 5-HT ₁ с анксиолитическими свойствами, также использовался для лечения ажитации у психотических пожилых пациентов. ^{45, 46} Побочные эффекты буспирона меньше, чем у бензодиазепинов, и обычно ограничиваются головными болями и / или головокружением у пожилых людей.Одно двойное слепое исследование, сравнивающее буспирон с галоперидолом, не показало улучшения, но дозы обоих препаратов могли быть слишком низкими. ⁴⁶ Разделенные дозы буспирона от 30 до 40 мг / день могут быть эффективными для управления тревогой или возбуждением, связанными с психотическими симптомами у некоторых пожилых пациентов.

Антидепрессанты также оценивались для управления возбуждением и агрессивным поведением, связанным с психозом у пожилых людей. Эти препараты могут быть полезны пожилым пациентам, также страдающим депрессией.Тразодон, серотонинергический антидепрессант с 5-HT ₂ и альфа-адреноблокирующей активностью, эффективно используется для лечения возбуждения, наблюдаемого у пожилых психотических пациентов. ⁴⁷ В одном двойном слепом исследовании тразодон (средняя доза = 218 мг / день) был равен по эффективности галоперидолу (от 1 до 5 мг / день). ⁴⁷ Другие антидепрессанты, включая циталопрам, сертралин и флуоксетин, были эффективны в некоторых отдельных сообщениях. Антидепрессанты могут облегчить эмоциональную тупость, а также тревогу, раздражительность и беспокойство, наблюдаемые у психотических пациентов.Однако следует отметить, что побочные эффекты обычно используемых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина могут включать беспокойство, возбуждение и желудочно-кишечные проблемы, а также нарушения сна. Другие антидепрессанты, такие как бупропион и венлафаксин, обладают дофаминергическими свойствами, которые могут усугублять психотические симптомы у некоторых пожилых пациентов. Более того, бред или галлюцинации вряд ли улучшатся от антидепрессантов и в некоторых случаях могут усугубляться этими лекарствами. Следовательно, возбуждение или агрессивное поведение, являющееся результатом бредовых убеждений или реакций на галлюцинации, с меньшей вероятностью выиграют от приема антидепрессантов.

Противосудорожные препараты

Карбамазепин и вальпроевая кислота часто используются для лечения поведенческих расстройств у пожилых пациентов с деменцией, особенно при эмоциональной лабильности, импульсивности и возбуждении. ^{48, 49} Одно недавнее исследование крупного учреждения длительного ухода показало, что 10% всех пациентов получали противосудорожные препараты от поведенческих проблем. ⁵⁰

Многочисленные сообщения о случаях предполагают, что карбамазепин может быть эффективным при лечении возбужденного поведения у пожилых психотических пациентов.Два двойных слепых плацебо-контролируемых исследования, проведенных в домах престарелых, показали, что карбамазепин был значительно более эффективным, чем плацебо, в снижении возбуждения у пожилых пациентов с деменцией. ^{49, 51} Средняя используемая доза карбамазепина составляла 300 мг / день. ⁴⁹ Побочные эффекты карбамазепина могут включать сыпь, седативный эффект, атаксию, а также нарушения функции печени и гематологии, которые требуют тщательного мониторинга при длительном применении.

Дивалпроекс натрия (производное вальпроевой кислоты с энтеросолюбильным покрытием) может переноситься лучше, чем карбамазепин, и одинаково эффективен при управлении возбуждением и агрессивным поведением у пожилых психотических пациентов. ⁴⁸ Хотя дивалпроекс натрия обычно хорошо переносится, его побочные эффекты могут включать седативный эффект, увеличение веса, тромбоцитопению и нарушения функции печени.

Новые противосудорожные препараты, такие как ламотриджин, габапентин и топирамат, еще не получили широкого распространения, но могут также играть роль в лечении пожилых психотических пациентов.

Антипсихотические препараты

Хотя такие препараты, как буспирон, тразодон, вальпроевая кислота и карбамазепин, использовались с некоторым успехом, первичное лечение психозов у ​​пожилых было с помощью антипсихотических препаратов. ^{17, 45, 51} Антипсихотические препараты делятся на обычные и атипичные группы в зависимости от их фармакологического профиля и способности вызывать ЭПС.

В обзоре 34 опубликованных исследований Sunderland и Silver ⁵² отметили положительный клинический ответ у 60% пожилых пациентов, получающих обычные антипсихотические препараты для лечения психотических симптомов. Как правило, эффективны низкие дозы галоперидола (до 2 мг / день) или тиоридазина (до 75 мг / день).Однако полезность этих обычных нейролептиков ограничена из-за нежелательных побочных эффектов (ортостаз, седативный эффект, антихолинергические симптомы и ЭПС) и риска поздней дискинезии. В частности, экстрапирамидные симптомы дистонии, дискинезии, брадикинезии и акатизии способствуют нарушению походки (с повышенным риском падений и переломов), раздражительности и беспокойству, что еще больше затрудняет лечение психотических симптомов. ^{52, 53} Кроме того, у пожилых пациентов резко возрастает риск развития поздней дискинезии.Jeste et al. ²³ сообщили, что поздняя дискинезия была выявлена ​​у 26% пожилых пациентов (средний возраст = 66 лет) в течение 1 года после приема обычных нейролептиков, в отличие от 4% у более молодых пациентов. Следовательно, когда назначаются обычные нейролептики, практика заключалась в том, чтобы ограничить их использование короткими периодами и попытаться сократить их использование, если это возможно.

Атипичные нейролептики, такие как оланзапин и кветиапин (которые менее подвержены ЭПС и поздней дискинезии и имеют лучшие общие профили безопасности), представляют собой новый терапевтический подход к лечению психотических симптомов у пожилых пациентов и могут в конечном итоге заменить традиционные нейролептики у этих пожилых пациентов .Атипичные нейролептики немного различаются по своему фармакологическому профилю, а рисперидон и оланзапин действительно имеют определенный риск развития ЭПС при увеличении дозировки.

Клозапин был первым атипичным антипсихотическим препаратом, одобренным для использования в США. ⁵¹ В дополнение к блокированию активности дофамина (антагонизм D ₂ ), обычному для обычных антипсихотиков, клозапин обладает серотонинергической блокирующей активностью (антагонизм 5-HT ₂ ), которая, по-видимому, притупляет эффект блокирования дофамина нигростриатального типа и тем самым сводит к минимуму развитие ЭПС или поздняя дискинезия. ^{51, 53} Дозы менее 100 мг / день обычно эффективны для лечения психотических симптомов у пожилых пациентов. Однако побочные эффекты клозапина требуют очень осторожного применения у пациентов пожилого возраста. В дополнение к ортостазу, нарушению утилизации глюкозы и седативному эффекту клозапин может вызывать агранулоцитоз у 1–2% пациентов, а также может иметь сердечные эффекты. ⁵¹ Пациентам необходимо еженедельно контролировать анализ крови, чтобы исключить лейкопению. Другие атипичные антипсихотические препараты не имеют гематологического риска и не требуют еженедельного мониторинга крови.Следовательно, клозапин следует использовать только после того, как другие антипсихотические препараты не сработали.

Рисперидон эффективен в снижении агрессивного поведения, а также паранойи и бреда у пожилых психотических пациентов. ^{51, 53, 54} В исследовании, проведенном с участием 12 000 пациентов, длительно лечившихся, рисперидон был эквивалентен галоперидолу и тиоридазину, но имел меньше побочных эффектов. ⁵⁴ В другом исследовании, проведенном в домах престарелых с участием 456 пациентов с болезнью Альцгеймера, рисперидон в дозах 0.В этом 12-недельном двойном слепом исследовании 5–2 мг / день были значительно лучше, чем плацебо. ⁵⁵ В этом исследовании ЭПС наблюдалась у 7% пациентов, получавших 0,5 мг рисперидона, и у 21% пациентов, получавших 2 мг рисперидона. ⁵⁵ Помимо появления ЭПС при увеличении доз рисперидона, ортостаз и седативный эффект, как и другие антипсихотические препараты, вызывают озабоченность по поводу безопасности.

Оланзапин оказался значительно лучше плацебо в двойных слепых исследованиях психотических и слабоумных пожилых пациентов в домах престарелых. ⁵⁶ После начала лечения дозами 2,5 мг / день, конечные титрованные дозы от 5 до 10 мг / день обычно эффективны при лечении бреда, галлюцинаций и агрессии. Хотя в исследовании домов престарелых не сообщалось о возникновении значительных ЭПС, сообщалось, что ЭПС усугубляется при назначении оланзапина пациентам с болезнью Паркинсона. ^{17, 40} Другие побочные эффекты включают ортостаз и седативный эффект, аномальную походку и недавние опасения по поводу нарушения утилизации глюкозы. ⁵⁷

Кветиапин оказался эффективным в 52-недельном открытом исследовании лечения психотических пожилых пациентов. ^{51, 58} Побочные эффекты кветиапина включают седативный эффект, ортостаз и головокружение. В отличие от рисперидона или оланзапина, кветиапин не имел сообщений об увеличении заболеваемости ЭПС при повышении доз у более молодых пациентов с шизофренией или у пациентов с болезнью Паркинсона. Начальная доза 25 мг / день может быть эффективной у некоторых пациентов, хотя средняя доза у пожилых пациентов составляет около 125 мг / день. ⁵⁸

Зипразидон — новейший атипичный антипсихотик, одобренный для использования в США. Следовательно, он еще не получил широкого применения для лечения психотических симптомов у пожилых пациентов. Фармакологический профиль зипразидона предполагает, что он также будет эффективен при лечении психозов у ​​пожилых людей и будет иметь аналогичные побочные эффекты седативного действия и ортостаза, но ограничит ЭПС в этой популяции. Проблема безопасности в отношении зипразидона связана с удлинением интервала QTc, что может иметь последствия для пациентов, принимающих несколько лекарств, или с сердечными заболеваниями.

Холинергические препараты

Некоторые исследования показали, что холинергические препараты, используемые для лечения пациентов с болезнью Альцгеймера, также могут влиять на поведение этих пациентов. Было показано, что такрин, физостигмин и ксаномелин (все препараты-ингибиторы холинэстеразы) в большей степени снижают бред, подозрительность, галлюцинации и возбуждение, чем плацебо. ^{32, 33, 45} Хотя холинергические препараты не являются основным средством лечения психотических симптомов при деменции, эти результаты отражают взаимосвязь между когнитивными проблемами и деструктивным поведением.

РЕЗЮМЕ

Психоз у пожилых людей часто сопровождается поведенческими расстройствами, включая возбуждение и отказ от сотрудничества. Раннее распознавание возникающих психотических симптомов, интерпретация основных причин и начало соответствующих лечебных мероприятий снизят заболеваемость и улучшат качество жизни этих пациентов. Относительно недавнее введение атипичных антипсихотических препаратов (клозапина, кветиапина, оланзапина, рисперидона, зипразидона) предлагает группу лекарств, которые очень эффективны при лечении психотических симптомов, но имеют низкую вероятность развития экстрапирамидных симптомов.Осторожное использование этих атипичных антипсихотических препаратов (например, наблюдение за ортостазом, головокружением и седативным действием) может предложить наилучшее доступное фармакологическое лечение психотических симптомов у пожилых пациентов в настоящее время.

Названия лекарств: амантадин (Симметрел и др.), Амитриптилин (Элавил и др.), Амфетамин (Аддералл), бупропион (Веллбутрин и др.), Карбамазепин (Тегретол и др.), Карбидопа-леводопа (Синепромазмет и др.), Хлоропромазметин и др. (Торазин и другие), циметидин (Тагамет и другие), циталопрам (Целекса), клозапин (Клозапин и другие), дигоксин (Ланоксин и другие), дифенгидрамин (Бенадрил и другие), дивалпроекс натрия (Депакот), доксепин (Синекван и другие) ), флуоксетин (прозак и другие), габапентин (нейронтин), галоперидол (халдол и другие), индометацин (индоцин и другие), ламотриджин (ламиктал), лоразепам (ативан и другие), метилфенидат (риталин и другие), оланзапин (зипрексапин). ), оксазепам (Серакс и другие), пароксетин (Паксил), фенитоин (Дилантин и другие), примидон (Мизолин), пропранолол (Индерал и другие), кветиапин (Сероквель), рисперидон (Риспердал), сертралин (Золофт), такрин ( Cognex), топирамат (Topamax), вальпроевая кислота д (Депакен и другие), венлафаксин (Эффексор), зипразидон (Геодон).

Руководство по клинической практике ведения психозов у ​​пожилых людей

Indian J Psychiatry. 2018 Фев; 60 (Дополнение 3): S363 – S370.

Шив Гаутам

Директор, профессор, Больница и исследовательский центр Гаутама, Джайпур, консультант, психиатр, Больница и исследовательский центр Гаутама,

Ахилеш Джайн

¹ Специалист психиатрической больницы ESI

Больница Манасви Гаутам

Гаутам

Директор, профессор, исследователь Центр, Джайпур, консультант-психиатр Больница и исследовательский центр Гаутама

Анита Гаутам

Директор-профессор, Гаутамская больница и исследовательский центр, Джайпур, консультант-психиатр Больница и исследовательский центр Гаутама

Директор-профессор, Гаутамская больница и исследовательский центр, Джайпур, консультант-психиатр Больница и исследовательский центр Гаутам

¹ Специализированная психиатрическая больница ESI

Другие участники-эксперты: К.К. Верма, Дебджани Бандйопадхайай, Г. Прасад Рао, Ом Пракаш Сингх Джирвал

Авторские права: © 2018 Индийский журнал психиатрии

Это статья в открытом доступе распространяется под т Условия лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0, которая позволяет другим создавать ремиксы, настраивать и развивать работу в некоммерческих целях, при условии, что автор указан и новые творения лицензируются на идентичных условиях.

ВВЕДЕНИЕ

По данным Статистического управления Индии в апреле 2016 года население людей старше 60 лет увеличилось до 8,6% от 121 крор.

Возрастные изменения в центральной нервной системе, обычно наблюдаемые в процессе старения, включают: грубую атрофию головного мозга, увеличение желудочков, избирательную региональную потерю нейронов, ремоделирование дендритов, аксонов и синапсов, появление внутринейронального липофусцина, избирательное региональное снижение нейротрансмиттера и нейропептиды, селективная модификация метаболизма нейротрансмиттеров, возможное нарушение регуляции метаболизма газовых нейротрансмиттеров, нейротоксичность глюкокортикоидов, изменения рецепторов, изменения нейротрофинов, изменения передачи сигнала, нарушение гомеостаза кальция, возможные изменения регуляции клеточного цикла (например, циклины), возможные изменения в регуляции клеточного цикла (например, циклины) в белках внеклеточного матрикса (например,Ламинин, протеогликаны), возможное региональное снижение мозгового кровотока, возможное региональное снижение скорости метаболизма и появление сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков.

ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ С СТАРЕНИЕМ

Когда мы смотрим на фармакодинамику при старении, мы видим изменения в фармакодинамике нейротрансмиттеров, допаминергической системе, рецепторе допамина D _{2, рецептор} в полосатом теле, холинергической системе, холинацетилтрансферазе и изменениях в адренергической клеточной системе холина наблюдаются в продукции цАМФ в ответ на бета-агонисты, в количестве бета-адренорецепторов, сродстве к бета-рецепторам и реакции на альфа-2-адренорецепторы.

Изменения в габаминергической системе проявляют влияние на психомоторные функции в ответ на бензодиазепины из-за реакции постсинаптических рецепторов на ГАМК.

Психоз характеризуется потерей контакта с реальностью. DSM-5 определяет его как наличие бреда, галлюцинаций, дезорганизованного мышления (речи), крайне дезорганизованного или ненормального моторного поведения, включая кататонию или негативные симптомы. У пожилых людей его этиология, проявления и лечение заслуживают особого внимания.Психоз у пожилых включает шизофрению, бредовые расстройства, психотическую депрессию, аффективные шизо-аффективные расстройства, психотическое поведение, связанное с деменцией, включая болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, непристойное тело и сосудистую деменцию.

Самым распространенным среди психозов является шизофрения, которая возникает в раннем возрасте (конец второго и начало третьего десятилетия жизни). В отличие от шизофрении с ранним началом, ее проявление после 40 лет называется шизофренией с поздним началом, а после 60 лет — шизофренией с очень поздним началом.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ОЧЕНЬ ПОЗДНЕЙ НАСТРОЙКИ ШИЗОФРЕНИИ

Самки показывают значительно большее количество, чем самцы. По сравнению с шизофренией с ранним или поздним началом, шизофрения с очень поздним началом характеризуется сопутствующим сенсорным нарушением, социальной изоляцией, большей вероятностью зрительных галлюцинаций, меньшей вероятностью формального расстройства мышления и аффективного притупления, меньшей вероятностью семейного анамнеза шизофрении, повышенный риск развития поздней дискинезии.

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПСИХОЗ

Из-за процесса старения Пожилые пациенты страдают другими физическими заболеваниями и часто получают несколько лекарств. Лекарства, которые могут вызывать психотические симптомы у пожилых пациентов, а также лекарственные взаимодействия и дозировку необходимо учитывать при оценке наркотиков как возбудителей психотических симптомов.

Таблица 1

Таблица 2

Фармакокинетические изменения с возрастом

Таблица 3

Клинические особенности и эпидемиология психозов

Таблица 4

Характеристики общих причин психоза в пожилом возрасте

Таблица 5

Сходства и различия между ранним и поздним / очень поздним началом шизофрении

Таблица 6

Лекарства, используемые для лечения других физических заболеваний, которые связаны с психотическими симптомами у пожилых людей

ФАКТОРОВ, СПОСОБСТВУЮЩИХ ПОВЫШЕНИЮ РИСКА ПСИХОЗА У ПОЖИЛЫХ

факторов, влияющих на К повышенному риску развития психотических симптомов в пожилом возрасте относятся возрастное ухудшение лобной и височной коры, фармакокинетические и фармакодинамические изменения, нейрохимические изменения, социальная изоляция, сенсорный дефицит, когнитивное снижение и полипрагмазия.

ОЦЕНКА И ОЦЕНКА

Систематическое наблюдение за пациентом с концентрацией внимания на следующих областях:

• Оцените симптомы, чтобы определить проблему.

• Оценить антецеденты и последствия

• Выяснить негативное влияние симптомов на пациента и лиц, осуществляющих уход, поскольку психотические симптомы, не оказывающие негативного воздействия, могут не требовать лечения.

• Определите возможные причины симптомов e.грамм. экологические причины.

• Имеет ли пациент негативное отношение к опекуну или неспособность понять намерения опекунов.

• Страдает ли пациент от социальной изоляции или сенсорной депривации.

• Неправильно ли пациент интерпретирует окружающую среду и ситуации.

Диагностические критерии шизофрении (адаптировано из DSM-IV-TR)

Характерные симптомы

2 (или более) из следующих, каждый из которых присутствует в течение значительной части времени

в течение 1-месячного периода (или меньше при успешном лечении):

• (1)

  бред

• (2)

  галлюцинации

• (3)

  неорганизованная речь, например 1292

  089

  (4)

  крайне дезорганизованное или кататоническое поведение

• (5)

  отрицательные симптомы, т.е. аффективное уплощение, алогия или отказ сохраняются не менее 6 месяцев

  Исключение шизоаффективного расстройства и расстройства настроения

  Исключение вещества / общей медицины Состояние

  Возбуждение : Термин возбуждение относится к ряду поведенческих нарушений, включая агрессию, воинственность, крик, гиперактивность и расторможенность.Наиболее частой причиной возбуждения в пожилом возрасте является делирий, за которым следует слабоумие. Другие состояния, такие как шизофения, BPAD, психотическая депрессия, также могут вызывать возбуждение в этой возрастной группе.

  Профилактические вмешательства

  Переориентация должна обеспечиваться более близким человеком и оптимальным уровнем сенсорной информации. Следует избегать громкого шума и дать пациенту возможность полноценного и непрерывного сна. Гидратация должна поддерживаться перорально или внутривенно.Не рекомендуется применять физическое ограничение, так как оно может еще больше усилить волнение. Следует избегать использования ненужных лекарств. Стратегия ведения пациента должна соответствовать основным принципам, изложенным ранее.

  Фармакологические вмешательства

  Если возбуждение достаточно сильное, чтобы подвергнуть опасности самого пациента или других, необходима быстрая седация. Фармакологические варианты включают бензодиазепины, а также типичные и атипичные нейролептики. Внутривенный, внутримышечный или пероральный путь может быть предпочтительным, учитывая уровень возбуждения и связанное с ним физическое состояние пациента

  Резюме первоначальной оценки и ведения возбужденного пожилого пациента

  • · Обеспечение немедленного вмешательства при неотложных медицинских состояниях
  • · Предположите, что этиологией возбуждения является делирий
  • · Оцените основную этиологию или обостряющие факторы и проведите соответствующее лечение
  • · Изучите историю настоящего заболевания, историю болезни и профиль лекарств
  • · Обеспечьте оптимальную окружающую среду и поддерживающие вмешательства
  • · Фармакологические агенты следует учитывать, когда пациент потенциально может причинить вред себе или другим, или препятствует медицинскому обследованию и лечению
  • · Доза должна быть скорректирована с учетом возраста пациента

  БРЕДНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

  Сообщалось о распространенности бредового расстройства ред 0.03% пожилого населения. Бредовое расстройство может составлять 1–4% среди госпитализированных пожилых людей. Бредовый паразитоз чаще возникает, особенно у женщин. Чтобы установить диагноз бредового расстройства, клиницист должен исключить возможность делирия, слабоумия, психотических расстройств, вызванных общими заболеваниями или употреблением психоактивных веществ, шизофренией, расстройствами настроения с психотическими особенностями, значительным органическим мозговым синдромом или физическими заболеваниями, такими как пеллагра. Этих пациентов можно лечить рисперидоном, оланзапином, кветиапином.Лечение следует начинать с низкой дозы, постепенно увеличивая ее.

  ХАРАКТЕРИСТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ БРЕДНОГО РАССТРОЙСТВА

  Не причудливые бредовые идеи, то есть , связанные с ситуациями, которые происходят в реальной жизни, такими как преследование, отравление, заражение, любовь на расстоянии или обман супругом или любовником, или вызывающий болезнь) продолжительностью не менее 1 месяца, Несоответствие критериям шизофрении, Отсутствие выраженной социальной или профессиональной дисфункции, Исключение расстройства настроения, Исключение злоупотребления психоактивными веществами.

  Подтипы:

  Эротоманиакальный тип: заблуждение, что другой человек, обычно более высокого статуса, любит этого человека.

  Грандиозный тип: иллюзии завышенной ценности, силы, знания, личности или особого отношения к божеству или известной личности.

  Тип неверности: заблуждение, что сексуальный партнер человека неверен

  Тип преследования: заблуждение, что человек (или кто-то из близких) злонамеренно лечится каким-либо образом

  Соматический тип: заблуждение, что у человека есть какие-то физический дефект или общее заболевание Смешанный тип: бред, характерный более чем для одного из вышеперечисленных типов, но не преобладает ни одна тема

  БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

  У пожилых людей с очень поздним началом BPAD оценивается между 0.От 25 до 1%. Исследования ограничены и противоречивы. Увеличение количества депрессивных эпизодов с психотическими особенностями в одном исследовании и без разницы в другом. Высокая распространенность нарушений мышления у пожилых людей и высокий уровень агрессии и раздражительности у людей с ранним началом и у молодых людей.

  Рекомендуется медикаментозное лечение атипичными нейролептиками, кроме клозапина. Комбинация оланзапина и флуоксетина имеет убедительные доказательства у пациентов со смешанным биполярным расстройством.

  ПСИХОТИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ

  Позднее начало депрессии (> 60 лет) чаще ассоциируется с заблуждением, чем с ранним началом.Заблуждение преследования более распространено в этой возрастной группе. Нильхистское заблуждение также может встречаться чаще, но галлюцинации встречаются реже.

  Фармакологическое лечение включает использование СИОЗС (циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин и сертралин). Трициклический антидепрессант можно попробовать у тех пациентов, которые не ответили на СИОЗС и могут переносить побочные эффекты. В тяжелых случаях ЭСТ продолжает оставаться наиболее эффективным методом лечения.

  Диагностика психозов в позднем возрасте

  Психозы в позднем периоде жизни, вызванные психическим расстройством, называются первичными, а психозы, вызванные медицинским или неврологическим расстройством, — вторичными.Около трех пятых психотических расстройств в более позднем возрасте возникают из-за вторичного состояния. Делирий, наркотики, алкоголь, токсины, депрессия и другие аффективные расстройства чаще всего связаны с психозами позднего возраста. Деменция, бредовое расстройство и расстройство шизофренического спектра являются основными диагностическими категориями. Обычно наблюдаемые клинические проявления, вызывающие подозрение на вторичные причины психоза, следующие: —

  • Поздний возраст появления психических симптомов

  • Реже наблюдаются семейный анамнез и анамнез психических заболеваний в анамнезе.

  • Степень выраженности симптомов выше ожидаемой

  • Резкое изменение личности, за которым следует психопатология

  • Сопутствующие заболевания.

  • Нарушения познания, такие как память и сознание

  • Низкий ответ на психиатрическое лечение

  ПЛАНИРОВАНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

  Следует иметь в виду следующие моменты:

  • Потребности конкретного пациента и причины симптомы.

  • Где требуется вмешательство? Пациент или окружение, или сотрудники, или общая система ухода.

  • Регулярная оценка и переоценка вмешательства необходимы для мониторинга улучшения

  РАЗРАБОТКА ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ

  Пункты, которые следует запомнить перед назначением лекарств пожилым людям

  Величина эффекта (клинический ответ) = Фармакодинамика (эффективность лекарство для связывания с рецептором) Фармакокинетика (концентрация лекарственного средства в месте действия x биологическая дисперсия (индивидуальная биология пациента и целевой патологический процесс.

  • У пожилых людей только медицинские осложнения фармакотерапии представляют собой очень серьезную проблему со здоровьем, которую можно лечить.

  • Побочная реакция на лекарства всех типов в семь раз выше у лиц в возрасте от 70 до 79 лет, чем у лиц от 20 до 29 лет.

  • Несоблюдение режима терапии является серьезной проблемой для психиатрических пациентов, и эта дилемма усугубляется с возрастом.

  • Проблемы со здоровьем, связанные с возрастом, сочетаются с физиологическими изменениями, чтобы увеличить вероятность неблагоприятного воздействия лекарств, что, в свою очередь, увеличивает вероятность несоблюдения.

  • Сложности схем приема лекарств еще больше усложняются коммуникативными трудностями, возникающими из-за нарушения слуха, когнитивных нарушений, языковых и культурных трудностей.

  УПРАВЛЕНИЕ

  Шаг 1.

  Исключите органические и средовые причины психотических симптомов, например глухота, плохое зрение, хроническая боль, обезвоживание, нарушение обмена веществ и запор, лекарства, которые могут вызывать / усугублять психотические расстройства.

  Шаг 2.

  Определите, вызывают ли симптомы расстройство или нарушение жизни пациента, чтобы оправдать лечение антипсихотическими препаратами, тщательно оцените потенциальные риски, связанные с побочными эффектами, и преимущества облегчения симптомов с помощью антипсихотических препаратов. Типичный пример — пожилая женщина с хронической шизофренией, у которой музыкальные галлюцинации не вызывают беспокойства. Простое социальное вмешательство, такое как организация дневного ухода, чтобы уменьшить ее одиночество или предоставление слухового аппарата, может решить проблему по сравнению с началом / увеличением дозы нейролептиков.

  Лечение поздней шизофрении

  Обычные антипсихотики

  В 1960-х годах сообщалось о значительном улучшении психотических симптомов при применении галоперидола и трифлуоперазина (10-30 мг в день).

  Антипсихотические препараты депо могут быть полезны пожилым пациентам с проблемами комплаентности. Использование низких доз депо-нейролептиков, таких как деканоат флупентиксола или деканоат флуфеназина, каждые две недели может улучшить клинический результат.

  Одна из распространенных дилемм, встречающихся в клинической практике, — это ведение пожилого пациента с хронической шизофренией, который в течение ряда лет находился в стационаре, но теперь у него начали развиваться экстрапирамидные симптомы.Обычно это связано с когнитивным и функциональным упадком. Первым шагом является пересмотр дозы депо-лекарства, поскольку пожилым людям не нужны более высокие дозы, и их можно легко контролировать с помощью меньшей дозы, как обсуждалось выше. Второй шаг — рассмотреть возможность использования небольшой дозы антихолинергического препарата, такого как проциклидин, или рассмотреть возможность использования атипичного антипсихотика в пероральной форме или в форме депо — доступно только депо рисперидона (Risperdal Consta).

  Процесс принятия клинического решения будет включать взвешивание этих вариантов с учетом риска рецидива, тяжести заболевания и общего качества жизни отдельного пациента.

  Атипичные нейролептики

  В качестве лечения первого выбора для пожилых пациентов, которые в настоящее время считаются безопасными и эффективными, являются атипичные нейролептики из-за их лучшего профиля побочных эффектов по сравнению с традиционными нейролептиками.

  Рисперидон

  Наиболее изученным атипичным антипсихотическим средством у пожилых людей является рисперидон. Он эффективен в качестве антипсихотического средства первой линии, хорошо переносится в более низких дозах (1,5-6 мг в день) и вызывает значительное клиническое улучшение у пожилых пациентов с шизофренией.

  Оланзапин

  Утверждается, что оланзапин значительно улучшает симптомы шизофрении и дополнительные пирамидные побочные эффекты. Однако имеющиеся данные об использовании оланзапина у пожилых пациентов с шизофренией ограничены.

  Таблица 7

  Кветиапин

  Сообщается, что кветиапин безопасен для пожилых людей, хотя имеющиеся данные ограничены. Сообщается, что его безопасно использовать в дозах до 750 мг в день в разделенных дозах с предупреждением, что во избежание потенциальных побочных эффектов, таких как постуральная гипотензия и головокружение, лучше начинать с более низкой дозы и постепенно увеличивать дозу.

  Арипипразол

  Арипипразол с меньшей вероятностью вызывает дополнительные пирамидные симптомы, седативный эффект, увеличение веса и побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако данных о его применении, безопасности и стратегиях дозирования у пожилых людей мало. Сообщается, что он улучшает как положительные, так и отрицательные симптомы и вызывает меньше побочных эффектов. Режимы дозирования следует подбирать в соответствии с потребностями отдельных пациентов. Это последний из атипичных нейролептиков с уникальным механизмом действия, заключающийся в том, что он является частичным агонистом рецепторов D2.

  Клозапин

  Польза клозапина при резистентных к лечению ранних случаях хорошо известна, но опасения по поводу токсичности и необходимости контроля количества лейкоцитов привели к ограниченному применению у пожилых пациентов. В обзоре применения клозапина у пожилых психиатрических пациентов авторы пришли к выводу, что у большинства пациентов наблюдается умеренное или заметное улучшение психотических свойств при относительно низкой средней дозе 134 мг в день, и предупредили, что агранулоцитоз может чаще возникать у пожилых пациентов.Принимая во внимание вышеупомянутые риски, клозапин не является антипсихотическим средством первого выбора для пожилых пациентов и должен использоваться только в случаях резистентности к лечению и тяжелой TD.

  НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ВЕДЕНИЕ

  Электросудорожная терапия

  Похоже, что с введением ряда типичных и атипичных нейролептиков, использование ЭСТ у пожилых пациентов с шизофренией в клинической практике сократилось. Сообщалось о лучшем ответе на ЭСТ у пациентов с поздней парафренией с доминирующими аффективными симптомами.

  Психологическое просвещение

  В зависимости от диагноза пациента психообразование должно быть предоставлено пациенту и лицам, обеспечивающим уход, относительно болезни, ее причин, вероятного течения болезни, вариантов лечения и выбора лечения с его обоснованием и акцент на регулярность лечения, последующий уход.

  Когнитивно-поведенческая терапия

  Когнитивно-поведенческие методы, направленные на изменение бредовых убеждений и контроль над галлюцинациями, получили широкое распространение.К сожалению, было проведено мало исследований по использованию этих методов у пожилых пациентов. Возможность их использования для помощи пожилым пациентам в понимании их болезни и разработке стратегий выживания, которые помогут им жить осмысленной жизнью.

  В 2000 году был разработан новый подход к комплексному обучению когнитивно-поведенческих и социальных навыков пожилым людям, страдающим шизофренией. Такой подход к лечению соответствует потребностям пожилых пациентов и направлен на снижение их когнитивной уязвимости, улучшение способностей справляться со стрессом и приверженность другим формам лечения.

  Психосоциальная терапия

  Психосоциальные вмешательства, направленные на улучшение независимой жизни и социальных навыков, хорошо известны. Такие вмешательства могут иметь значение для пожилых пациентов, поскольку у значительного числа пациентов не наблюдается полного ответа на антипсихотические препараты. Было обнаружено, что сочетание обучения навыкам межличностного и независимого общения со стандартной трудовой терапией связано с улучшением социального функционирования и независимой жизни.

  Выбор настроек лечения

  Настройки лечения включают управление в помещении с последующим лечением в OPD.Поскольку психотическое заболевание у пожилых людей требует адекватной оценки, оценки и лечения, предпочтение следует отдавать лечению в помещении. Общая палата с другими психотическими пациентами не рекомендуется. Пациентам следует оказывать индивидуальный уход, предпочтительно в одноместной палате с минимальной сенсорной стимуляцией и интенсивным уходом. Желательно, чтобы за пациентом находились лица, ухаживающие за пациентом, с советом, чтобы пациент ориентировался на время, день, дату и место. В случае сопутствующей медицинской патологии должен быть доступен дежурный врач.

  Ведение поддерживающей фазы

  Следует соответствующим образом снизить дозы лекарств, назначаемых во время острой фазы, с учетом улучшения клинического состояния пациентов, и лечить первые поздние психозы в течение как минимум одного года. В случае рецидива болезни лечение может быть продолжено дольше.

  Когда прекращать лечение

  Как правило, лечение следует начинать с низкой дозы с постепенным повышением дозы до тех пор, пока не будет наблюдаться клинический ответ.После достижения оптимального ответа такую ​​же эффективную дозу следует продолжать в течение еще 2–4 месяцев с последующим постепенным снижением дозы и поддерживающим лечением в соответствии с рекомендациями.

  Оптимальная продолжительность лечения антипсихотическими препаратами во многом зависит от остаточной клинической картины и психосоциального контекста пациентов и клинической оценки лечащего психиатра.

  Особые вопросы

  Сопутствующие медицинские заболевания

  Вторичные состояния являются причиной примерно трех пятых психотических расстройств у пожилых людей.Следовательно, очень тщательное и всестороннее обследование, включая анамнез, физическое и неврологическое обследование, остается решающим для точной диагностики и лечения.

  Лечение в таких случаях должно основываться на основном заболевании. Первая линия лечения должна быть сосредоточена на поведенческих и экологических стратегиях, однако использование нейролептиков показано в случае серьезности симптомов. Лечение следует подбирать в соответствии с потребностями пациента, ограничивать по времени и дозе.

  Рекомендуется избегать клозапина, оланзапина и обычных нейролептиков у пациентов с серьезными метаболическими нарушениями, такими как диабет, дислипидемия, ожирение и т. Д.аналогичным образом у кардиологических пациентов следует избегать применения клозапина, зипразидона и обычных нейролептиков. В таких случаях предпочтительно использовать рисперидон и кветиапин.

  Общие сопутствующие медицинские причины психозов у ​​пожилых людей упомянуты ниже, и их следует принимать во внимание при оценке и лечении психозов у ​​пожилых людей.

  Таблица 8

  Метаболические состояния, связанные с психозами, включают дефицит витамина B12, дефицит фолиевой кислоты, электролитные нарушения, натрий, калий, кальций, магний, острую перемежающуюся порфирию, печеночную энцефалопатию, уремическую энцефалопатию, дефицит других питательных веществ, аноксию / гипоксию. Инфекции, менингиты, энцефалиты (например,g., герпес и др.), нейросифилис, ВИЧ / СПИД, пневмония, неврология, болезнь Паркинсона, эпилепсия, височная эпилепсия, Grand mal, бессудорожный эпилептический статус, субдуральная гематома, цереброваскулярные явления, болезнь Хантингтона, рассеянный склероз, амиотрофический боковой склероз, опухоли, височная доля — слуховые галлюцинации, затылочная доля — зрительные галлюцинации, лимбический бред, гипоталамус — бред, лимбические энцефалиты, аутоиммунная реакция, паранеопластические синдромы, системная красная волчанка, васкулиты / другие нарушения сна , Вероятно, диагностированный в детстве, Эндокринная система, Гипо- / гипертиреоз, Заболевание надпочечников, Гипо- / гипогликемия и Гипо- / гиперпаратиреоз

  Сопутствующие психические заболевания

  Общие психические сопутствующие заболевания, наблюдаемые при психозах у пожилых людей, включают депрессию, слабоумие, делирий, бред расстройство, тревога / возбуждение, с которыми необходимо бороться после исключения возможных вторичных причины, если таковые имеются (медицинские нарушения / электролитные / метаболические нарушения, лекарственные препараты).Ведение сопутствующих заболеваний следует планировать, прежде всего, с помощью немедикаментозного лечения и медикаментозного лечения, если это неизбежно.

  Зависимость от веществ

  Множественные вещества причастны к возникновению психозов у ​​пожилого населения во время интоксикации или абстиненции.

  Первая линия лечения в таких случаях должна быть направлена ​​на отмену вызывающего нарушения вещества, соответствующее лечение непсихотических симптомов отмены и лечение психотических симптомов соответствующими антипсихотическими препаратами в половине дозы для взрослых.Психосоциальные вмешательства, такие как КПТ, терапия повышения мотивации, следует поощрять при исчезновении когнитивных симптомов, если таковые имеются.

  Риск самоубийства

  Лица в возрасте 75 лет и старше имеют более высокий уровень самоубийств среди всех возрастных групп. Попытки самоубийства среди пожилого населения часто планируются на длительный срок и предполагают более смертоносные методы по сравнению с более молодыми людьми, которые часто имеют коммуникативный акт и импульсивные попытки. Большая депрессия — самая частая причина у этой группы населения, которая пытается совершить самоубийство или совершить самоубийство.Первичные психотические расстройства, включая шизофрению, шизоаффективное заболевание и бредовое расстройство, а также тревожные расстройства, как правило, встречаются в меньших количествах. Физическое заболевание также играет важную роль в суицидальном поведении в этой группе населения.

  Ключевые факторы риска

  • · Недавние стрессовые жизненные события
  • · Наличие хронического / неизлечимого заболевания с диабетом
  • · Недавняя тяжелая утрата или разрыв отношений
  • · Вдова / вдовец
  • · Доказательства депрессии / потери интереса или потери удовольствия
  • · Доказательства отмены
  • · Предупреждение о суицидальном намерении
  • · Доказательства плана совершения самоубийства
  • · Психоз в анамнезе
  • · Доказательства преследующих голосов / убеждений
  • · Семейный анамнез серьезных психических проблем или самоубийство
  • · Наличие / влияние безнадежности
  • · Предыдущая попытка самоубийства
  • · Анамнез социально-экономических лишений / финансовых проблем
  • · История злоупотребления алкоголем и / или наркотиками

  Управление побочными эффектами лекарств

  Наркотическая сторона -эффекты

  Двигательные расстройства, такие как поздняя дискинезия (TD), могут быть больше стойкий и инвалидизирующий у пожилых людей.TD может привести к ряду физических и психологических осложнений, таких как трудности с приемом пищи и глотания, потеря веса, падения, нарушение равновесия и депрессия. Риск развития TD от обычных нейролептиков в пять-шесть раз выше у пожилых людей, и недавние исследования показывают, что атипичные нейролептики могут иметь более низкий риск TD и, следовательно, могут быть более безопасными в этой возрастной группе. В крупном многоцентровом исследовании, сравнивающем риск смерти от типичных и атипичных антипсихотиков, сообщалось о повышении риска смерти на 37% у людей, которые принимали типичные антипсихотики, и этот риск был дозозависимым.В клинических условиях при назначении антипсихотических препаратов пожилым людям полезно следовать принципу «начинай с малого, а потом медленно».

  ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  Психотические симптомы у пожилых людей могут быть вызваны широким спектром факторов, включая общие физические проблемы, факторы окружающей среды, снижение когнитивных функций и функциональные заболевания, ответственные за психотические симптомы у пожилых людей. Диагностика и лечение психоза у пожилых людей — сложный процесс, который должен учитывать все эти факторы и не должен ограничиваться использованием только антипсихотических препаратов.

  ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ЧТЕНИЯ

  1. Шив Гаутам, Гопал Бхатия, Афтаб Хан, Прити л. одха. Руководство по клинической практике Navendu Gaur по психозам у пожилых людей. Индийское общество психиатрии. 2007: 11–50. [Google Scholar] 2. Салман Карим. Диагностика и лечение психоза у пожилых людей, назначающих лекарство. 2008 19 января; [Google Scholar] 3. Нареш Небхинани, Вринда Парик, Сандип Гровер. Генеральный гериатрического психического здоровья. 2014 июль-декабрь; 1 (2) [Google Scholar] 4. Майкл М. Рейнхардт, Карл л. Коэн. Current Psychiatry Rep.2015; 17 (1) DOI 10.1007 / s 11920-014-0542-0. [Google Scholar] 5. Марк А. Колейн, Брэдли Х. Нитта, Джордж Т. Гроссберг. авторское право @ Президент и научные сотрудники Гарвардского колледжа. Несанкционированное копирование этой статьи запрещено. 2015 сентябрь-октябрь; 23 (5) [Google Scholar] 6. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам. 5-е изд. Арлингтон, Вирджиния: APA; 2013. [Google Scholar] 7. Робинс LNR, Regier DA. Психиатрические расстройства в Америке: эпидемиологическое исследование зоны охвата.Нью-Йорк: бесплатно; 1991. [Google Scholar] 9. Ховард Р., Рабинс П.В., Симан М.В., Джесте Д.В. Поздняя шизофрения и очень поздний шизофренический психоз: международный консенсус. Международная группа по поздней шизофрении. Am J Psychiatry. 2000; 157: 172–8. [PubMed] [Google Scholar] 10. Вахиа IV, Палмер Б.В., Депп С. и др. Является ли шизофрения с поздним началом подтипом шизофрении? Acta Psychiatr Scand. 2010; 122: 414–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Мейсон О., Стотт Дж., Свитинг Р.Размеры положительных симптомов при позднем и раннем психозах. Int Psychogeriatr. 2013; 25: 320–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Перала Дж., Сувисаари Дж., Саарни С.И. и др. Распространенность психотических и биполярных расстройств I типа в общей популяции в течение всей жизни. ArchGen Psychiatry. 2007. 64: 19–28. [PubMed] [Google Scholar] 13. Раш Эй Джей. Разнообразные клинические проявления большого депрессивного расстройства. J Clin Psychiatry. 2007; 68 (приложение 8): 4–10. [PubMed] [Google Scholar] 14. Gournellis R, Oulis P, Rizos E, Chourdaki E, Gouzaris A, Lykour как L.Клинические корреляты возраста начала психотической депрессии. Arch Gerontol Geriatric. 2011; 52: 94–8. [PubMed] [Google Scholar] 15. Ropacki SA, Jeste DV. Эпидемиология и факторы риска психоза болезни Альцгеймера: обзор 55 исследований, опубликованных с 1990 по 2003 год. Am J Psychiatry. 2005; 162: 2022–2030. [PubMed] [Google Scholar] 16. Йесте Д.В., Финкель С.И. Психоз болезни Альцгеймера и родственных деменций. Диагностические критерии отчетливого синдрома. Am J Гериатрическая психиатрия. 2000; 8: 29–34.[PubMed] [Google Scholar] 17. Sweet RA, Bennett DA, Graff-Radford NR, Mayeux R. Национальный институт старения, группа изучения болезни Альцгеймера с поздним началом. Оценка и семейная совокупность психозов при болезни Альцгеймера из Национального института старения с поздним началом болезни Альцгеймера. Семейное исследование. Головной мозг. 2010; 133: 1155–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Фенелон Дж., Сулас Т., Зенасни Ф., Клер де Лангавант Л. Меняющееся лицо психоза, связанного с болезнью Паркинсона: межсекторальное исследование, основанное на новых критериях NINDS-NIMH.Mov Disord. 2010; 25: 763–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Арчибальд Н.К., Кларк депутат, Мосиманн UP, Burn DJ. Визуальные симптомы при болезни Паркинсона и деменции при болезни Паркинсона. Mov Disord. 2011; 26: 2387–95. [PubMed] [Google Scholar] 21. Нагахама Ю., Окина Т., Сузуки Н., Мацуда М., Фукао К., Мураи Т. Классификация психотических симптомов при деменции с тельцами Леви. Am J Гериатрическая психиатрия. 2007; 15: 961–7. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ferman TJ, Arvanitak is Z, Fujishiro H, et al. Патология и временное начало зрительных галлюцинаций, неправильного восприятия и неверной идентификации семьи отличает деменцию с тельцами Леви от болезни Альцгеймера.Паркинсонизм, связанный с расстройством. 2013; 19: 227–31. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. МакКейт И.Г., Диксон Д.В., Лоу Дж. И др. Диагностика и лечение деменции с тельцами Леви: третий отчет Консорциума DLB. Неврология. 2005; 65: 1863–72. [PubMed] [Google Scholar] 24. Палмер Б. В., МакКлюр Ф. С., Йест Д. В. Шизофрения в позднем возрасте: выводы бросают вызов традиционным концепциям. Гарвардский обзор психиатрии. 2001; 9: 51–58. [PubMed] [Google Scholar] 25. Лиза Т., Зоррилла Э., Джесте Д. Коупленд Дж. Р.М, Абу-Салех М. Т, Блейзер Д. 2-е изд. Чичестер: Джон Уайли и сыновья; 2002. Поздние психотические расстройства: нозология и классификация. В принципах и практике гериатрической психиатрии; С. 493–496. [Google Scholar] 26. Тьюн Л. Э., Зальцман С. Шизофрения в позднем возрасте. Психиатрические клиники Северной Америки. 26: 103–113. [PubMed] [Google Scholar] 27. Вуд К.А., Харрис Дж., Морреале А. и др. Медикаментозные психозы и депрессии у пожилых людей. Psychiatr Clin North Am. 1988. 11: 167–193. [PubMed] [Google Scholar] 28.Targum SD, Abbott JL. Психозы у пожилых людей: спектр нарушений. J Clin Psychiatry. 1999; 60 (приложение 8): 4–10. [PubMed] [Google Scholar] 29. Холройд С., Лори С. Корреляты психотических симптомов среди пожилых амбулаторных пациентов. Int J гериатрической психиатрии. 1999; 14: 379–84. [PubMed] [Google Scholar] 30. Вебстер Дж., Гроссберг Г. Т.. Позднее появление психотических симптомов. Am J Гериатрическая психиатрия. 1998. 6 (3): 196–202. [PubMed] [Google Scholar] 31. Марш СМ. Психиатрические проявления соматического заболевания. Психиатрическая клиника N Am.1997. 20 (1): 181–204. [PubMed] [Google Scholar]

  Руководство по клинической практике ведения психозов у ​​пожилых людей

  Indian J Psychiatry. 2018 Фев; 60 (Дополнение 3): S363 – S370.

  Шив Гаутам

  Директор, профессор, Больница и исследовательский центр Гаутама, Джайпур, консультант, психиатр, Больница и исследовательский центр Гаутама,

  Ахилеш Джайн

  ¹ Специалист психиатрической больницы ESI

  Больница Манасви Гаутам

  Гаутам

  Директор, профессор, исследователь Центр, Джайпур, консультант-психиатр Больница и исследовательский центр Гаутама

  Анита Гаутам

  Директор-профессор, Гаутамская больница и исследовательский центр, Джайпур, консультант-психиатр Больница и исследовательский центр Гаутама

  Директор-профессор, Гаутамская больница и исследовательский центр, Джайпур, консультант-психиатр Больница и исследовательский центр Гаутам

  ¹ Специализированная психиатрическая больница ESI

  Другие участники-эксперты: К.К. Верма, Дебджани Бандйопадхайай, Г. Прасад Рао, Ом Пракаш Сингх Джирвал

  Авторские права: © 2018 Индийский журнал психиатрии

  Это статья в открытом доступе распространяется под т Условия лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0, которая позволяет другим создавать ремиксы, настраивать и развивать работу в некоммерческих целях, при условии, что автор указан и новые творения лицензируются на идентичных условиях.

  ВВЕДЕНИЕ

  По данным Статистического управления Индии в апреле 2016 года население людей старше 60 лет увеличилось до 8,6% от 121 крор.

  Возрастные изменения в центральной нервной системе, обычно наблюдаемые в процессе старения, включают: грубую атрофию головного мозга, увеличение желудочков, избирательную региональную потерю нейронов, ремоделирование дендритов, аксонов и синапсов, появление внутринейронального липофусцина, избирательное региональное снижение нейротрансмиттера и нейропептиды, селективная модификация метаболизма нейротрансмиттеров, возможное нарушение регуляции метаболизма газовых нейротрансмиттеров, нейротоксичность глюкокортикоидов, изменения рецепторов, изменения нейротрофинов, изменения передачи сигнала, нарушение гомеостаза кальция, возможные изменения регуляции клеточного цикла (например, циклины), возможные изменения в регуляции клеточного цикла (например, циклины) в белках внеклеточного матрикса (например,Ламинин, протеогликаны), возможное региональное снижение мозгового кровотока, возможное региональное снижение скорости метаболизма и появление сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков.

  ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ С СТАРЕНИЕМ

  Когда мы смотрим на фармакодинамику при старении, мы видим изменения в фармакодинамике нейротрансмиттеров, допаминергической системе, рецепторе допамина D _{2, рецептор} в полосатом теле, холинергической системе, холинацетилтрансферазе и изменениях в адренергической клеточной системе холина наблюдаются в продукции цАМФ в ответ на бета-агонисты, в количестве бета-адренорецепторов, сродстве к бета-рецепторам и реакции на альфа-2-адренорецепторы.

  Изменения в габаминергической системе проявляют влияние на психомоторные функции в ответ на бензодиазепины из-за реакции постсинаптических рецепторов на ГАМК.

  Психоз характеризуется потерей контакта с реальностью. DSM-5 определяет его как наличие бреда, галлюцинаций, дезорганизованного мышления (речи), крайне дезорганизованного или ненормального моторного поведения, включая кататонию или негативные симптомы. У пожилых людей его этиология, проявления и лечение заслуживают особого внимания.Психоз у пожилых включает шизофрению, бредовые расстройства, психотическую депрессию, аффективные шизо-аффективные расстройства, психотическое поведение, связанное с деменцией, включая болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, непристойное тело и сосудистую деменцию.

  Самым распространенным среди психозов является шизофрения, которая возникает в раннем возрасте (конец второго и начало третьего десятилетия жизни). В отличие от шизофрении с ранним началом, ее проявление после 40 лет называется шизофренией с поздним началом, а после 60 лет — шизофренией с очень поздним началом.

  ХАРАКТЕРИСТИКИ ОЧЕНЬ ПОЗДНЕЙ НАСТРОЙКИ ШИЗОФРЕНИИ

  Самки показывают значительно большее количество, чем самцы. По сравнению с шизофренией с ранним или поздним началом, шизофрения с очень поздним началом характеризуется сопутствующим сенсорным нарушением, социальной изоляцией, большей вероятностью зрительных галлюцинаций, меньшей вероятностью формального расстройства мышления и аффективного притупления, меньшей вероятностью семейного анамнеза шизофрении, повышенный риск развития поздней дискинезии.

  ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПСИХОЗ

  Из-за процесса старения Пожилые пациенты страдают другими физическими заболеваниями и часто получают несколько лекарств. Лекарства, которые могут вызывать психотические симптомы у пожилых пациентов, а также лекарственные взаимодействия и дозировку необходимо учитывать при оценке наркотиков как возбудителей психотических симптомов.

  Таблица 1

  Таблица 2

  Фармакокинетические изменения с возрастом

  Таблица 3

  Клинические особенности и эпидемиология психозов

  Таблица 4

  Характеристики общих причин психоза в пожилом возрасте

  Таблица 5

  Сходства и различия между ранним и поздним / очень поздним началом шизофрении

  Таблица 6

  Лекарства, используемые для лечения других физических заболеваний, которые связаны с психотическими симптомами у пожилых людей

  ФАКТОРОВ, СПОСОБСТВУЮЩИХ ПОВЫШЕНИЮ РИСКА ПСИХОЗА У ПОЖИЛЫХ

  факторов, влияющих на К повышенному риску развития психотических симптомов в пожилом возрасте относятся возрастное ухудшение лобной и височной коры, фармакокинетические и фармакодинамические изменения, нейрохимические изменения, социальная изоляция, сенсорный дефицит, когнитивное снижение и полипрагмазия.

  ОЦЕНКА И ОЦЕНКА

  Систематическое наблюдение за пациентом с концентрацией внимания на следующих областях:

  • Оцените симптомы, чтобы определить проблему.

  • Оценить антецеденты и последствия

  • Выяснить негативное влияние симптомов на пациента и лиц, осуществляющих уход, поскольку психотические симптомы, не оказывающие негативного воздействия, могут не требовать лечения.

  • Определите возможные причины симптомов e.грамм. экологические причины.

  • Имеет ли пациент негативное отношение к опекуну или неспособность понять намерения опекунов.

  • Страдает ли пациент от социальной изоляции или сенсорной депривации.

  • Неправильно ли пациент интерпретирует окружающую среду и ситуации.

  Диагностические критерии шизофрении (адаптировано из DSM-IV-TR)

  Характерные симптомы

  2 (или более) из следующих, каждый из которых присутствует в течение значительной части времени

  в течение 1-месячного периода (или меньше при успешном лечении):

  • (1)

    бред

  • (2)

    галлюцинации

  • (3)

    неорганизованная речь, например 1292

    089

    (4)

    крайне дезорганизованное или кататоническое поведение

  • (5)

    отрицательные симптомы, т.е. аффективное уплощение, алогия или отказ сохраняются не менее 6 месяцев

    Исключение шизоаффективного расстройства и расстройства настроения

    Исключение вещества / общей медицины Состояние

    Возбуждение : Термин возбуждение относится к ряду поведенческих нарушений, включая агрессию, воинственность, крик, гиперактивность и расторможенность.Наиболее частой причиной возбуждения в пожилом возрасте является делирий, за которым следует слабоумие. Другие состояния, такие как шизофения, BPAD, психотическая депрессия, также могут вызывать возбуждение в этой возрастной группе.

    Профилактические вмешательства

    Переориентация должна обеспечиваться более близким человеком и оптимальным уровнем сенсорной информации. Следует избегать громкого шума и дать пациенту возможность полноценного и непрерывного сна. Гидратация должна поддерживаться перорально или внутривенно.Не рекомендуется применять физическое ограничение, так как оно может еще больше усилить волнение. Следует избегать использования ненужных лекарств. Стратегия ведения пациента должна соответствовать основным принципам, изложенным ранее.

    Фармакологические вмешательства

    Если возбуждение достаточно сильное, чтобы подвергнуть опасности самого пациента или других, необходима быстрая седация. Фармакологические варианты включают бензодиазепины, а также типичные и атипичные нейролептики. Внутривенный, внутримышечный или пероральный путь может быть предпочтительным, учитывая уровень возбуждения и связанное с ним физическое состояние пациента

    Резюме первоначальной оценки и ведения возбужденного пожилого пациента

    • · Обеспечение немедленного вмешательства при неотложных медицинских состояниях
    • · Предположите, что этиологией возбуждения является делирий
    • · Оцените основную этиологию или обостряющие факторы и проведите соответствующее лечение
    • · Изучите историю настоящего заболевания, историю болезни и профиль лекарств
    • · Обеспечьте оптимальную окружающую среду и поддерживающие вмешательства
    • · Фармакологические агенты следует учитывать, когда пациент потенциально может причинить вред себе или другим, или препятствует медицинскому обследованию и лечению
    • · Доза должна быть скорректирована с учетом возраста пациента

    БРЕДНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

    Сообщалось о распространенности бредового расстройства ред 0.03% пожилого населения. Бредовое расстройство может составлять 1–4% среди госпитализированных пожилых людей. Бредовый паразитоз чаще возникает, особенно у женщин. Чтобы установить диагноз бредового расстройства, клиницист должен исключить возможность делирия, слабоумия, психотических расстройств, вызванных общими заболеваниями или употреблением психоактивных веществ, шизофренией, расстройствами настроения с психотическими особенностями, значительным органическим мозговым синдромом или физическими заболеваниями, такими как пеллагра. Этих пациентов можно лечить рисперидоном, оланзапином, кветиапином.Лечение следует начинать с низкой дозы, постепенно увеличивая ее.

    ХАРАКТЕРИСТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ БРЕДНОГО РАССТРОЙСТВА

    Не причудливые бредовые идеи, то есть , связанные с ситуациями, которые происходят в реальной жизни, такими как преследование, отравление, заражение, любовь на расстоянии или обман супругом или любовником, или вызывающий болезнь) продолжительностью не менее 1 месяца, Несоответствие критериям шизофрении, Отсутствие выраженной социальной или профессиональной дисфункции, Исключение расстройства настроения, Исключение злоупотребления психоактивными веществами.

    Подтипы:

    Эротоманиакальный тип: заблуждение, что другой человек, обычно более высокого статуса, любит этого человека.

    Грандиозный тип: иллюзии завышенной ценности, силы, знания, личности или особого отношения к божеству или известной личности.

    Тип неверности: заблуждение, что сексуальный партнер человека неверен

    Тип преследования: заблуждение, что человек (или кто-то из близких) злонамеренно лечится каким-либо образом

    Соматический тип: заблуждение, что у человека есть какие-то физический дефект или общее заболевание Смешанный тип: бред, характерный более чем для одного из вышеперечисленных типов, но не преобладает ни одна тема

    БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

    У пожилых людей с очень поздним началом BPAD оценивается между 0.От 25 до 1%. Исследования ограничены и противоречивы. Увеличение количества депрессивных эпизодов с психотическими особенностями в одном исследовании и без разницы в другом. Высокая распространенность нарушений мышления у пожилых людей и высокий уровень агрессии и раздражительности у людей с ранним началом и у молодых людей.

    Рекомендуется медикаментозное лечение атипичными нейролептиками, кроме клозапина. Комбинация оланзапина и флуоксетина имеет убедительные доказательства у пациентов со смешанным биполярным расстройством.

    ПСИХОТИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ

    Позднее начало депрессии (> 60 лет) чаще ассоциируется с заблуждением, чем с ранним началом.Заблуждение преследования более распространено в этой возрастной группе. Нильхистское заблуждение также может встречаться чаще, но галлюцинации встречаются реже.

    Фармакологическое лечение включает использование СИОЗС (циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин и сертралин). Трициклический антидепрессант можно попробовать у тех пациентов, которые не ответили на СИОЗС и могут переносить побочные эффекты. В тяжелых случаях ЭСТ продолжает оставаться наиболее эффективным методом лечения.

    Диагностика психозов в позднем возрасте

    Психозы в позднем периоде жизни, вызванные психическим расстройством, называются первичными, а психозы, вызванные медицинским или неврологическим расстройством, — вторичными.Около трех пятых психотических расстройств в более позднем возрасте возникают из-за вторичного состояния. Делирий, наркотики, алкоголь, токсины, депрессия и другие аффективные расстройства чаще всего связаны с психозами позднего возраста. Деменция, бредовое расстройство и расстройство шизофренического спектра являются основными диагностическими категориями. Обычно наблюдаемые клинические проявления, вызывающие подозрение на вторичные причины психоза, следующие: —

    • Поздний возраст появления психических симптомов

    • Реже наблюдаются семейный анамнез и анамнез психических заболеваний в анамнезе.

    • Степень выраженности симптомов выше ожидаемой

    • Резкое изменение личности, за которым следует психопатология

    • Сопутствующие заболевания.

    • Нарушения познания, такие как память и сознание

    • Низкий ответ на психиатрическое лечение

    ПЛАНИРОВАНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

    Следует иметь в виду следующие моменты:

    • Потребности конкретного пациента и причины симптомы.

    • Где требуется вмешательство? Пациент или окружение, или сотрудники, или общая система ухода.

    • Регулярная оценка и переоценка вмешательства необходимы для мониторинга улучшения

    РАЗРАБОТКА ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ

    Пункты, которые следует запомнить перед назначением лекарств пожилым людям

    Величина эффекта (клинический ответ) = Фармакодинамика (эффективность лекарство для связывания с рецептором) Фармакокинетика (концентрация лекарственного средства в месте действия x биологическая дисперсия (индивидуальная биология пациента и целевой патологический процесс.

    • У пожилых людей только медицинские осложнения фармакотерапии представляют собой очень серьезную проблему со здоровьем, которую можно лечить.

    • Побочная реакция на лекарства всех типов в семь раз выше у лиц в возрасте от 70 до 79 лет, чем у лиц от 20 до 29 лет.

    • Несоблюдение режима терапии является серьезной проблемой для психиатрических пациентов, и эта дилемма усугубляется с возрастом.

    • Проблемы со здоровьем, связанные с возрастом, сочетаются с физиологическими изменениями, чтобы увеличить вероятность неблагоприятного воздействия лекарств, что, в свою очередь, увеличивает вероятность несоблюдения.

    • Сложности схем приема лекарств еще больше усложняются коммуникативными трудностями, возникающими из-за нарушения слуха, когнитивных нарушений, языковых и культурных трудностей.

    УПРАВЛЕНИЕ

    Шаг 1.

    Исключите органические и средовые причины психотических симптомов, например глухота, плохое зрение, хроническая боль, обезвоживание, нарушение обмена веществ и запор, лекарства, которые могут вызывать / усугублять психотические расстройства.

    Шаг 2.

    Определите, вызывают ли симптомы расстройство или нарушение жизни пациента, чтобы оправдать лечение антипсихотическими препаратами, тщательно оцените потенциальные риски, связанные с побочными эффектами, и преимущества облегчения симптомов с помощью антипсихотических препаратов. Типичный пример — пожилая женщина с хронической шизофренией, у которой музыкальные галлюцинации не вызывают беспокойства. Простое социальное вмешательство, такое как организация дневного ухода, чтобы уменьшить ее одиночество или предоставление слухового аппарата, может решить проблему по сравнению с началом / увеличением дозы нейролептиков.

    Лечение поздней шизофрении

    Обычные антипсихотики

    В 1960-х годах сообщалось о значительном улучшении психотических симптомов при применении галоперидола и трифлуоперазина (10-30 мг в день).

    Антипсихотические препараты депо могут быть полезны пожилым пациентам с проблемами комплаентности. Использование низких доз депо-нейролептиков, таких как деканоат флупентиксола или деканоат флуфеназина, каждые две недели может улучшить клинический результат.

    Одна из распространенных дилемм, встречающихся в клинической практике, — это ведение пожилого пациента с хронической шизофренией, который в течение ряда лет находился в стационаре, но теперь у него начали развиваться экстрапирамидные симптомы.Обычно это связано с когнитивным и функциональным упадком. Первым шагом является пересмотр дозы депо-лекарства, поскольку пожилым людям не нужны более высокие дозы, и их можно легко контролировать с помощью меньшей дозы, как обсуждалось выше. Второй шаг — рассмотреть возможность использования небольшой дозы антихолинергического препарата, такого как проциклидин, или рассмотреть возможность использования атипичного антипсихотика в пероральной форме или в форме депо — доступно только депо рисперидона (Risperdal Consta).

    Процесс принятия клинического решения будет включать взвешивание этих вариантов с учетом риска рецидива, тяжести заболевания и общего качества жизни отдельного пациента.

    Атипичные нейролептики

    В качестве лечения первого выбора для пожилых пациентов, которые в настоящее время считаются безопасными и эффективными, являются атипичные нейролептики из-за их лучшего профиля побочных эффектов по сравнению с традиционными нейролептиками.

    Рисперидон

    Наиболее изученным атипичным антипсихотическим средством у пожилых людей является рисперидон. Он эффективен в качестве антипсихотического средства первой линии, хорошо переносится в более низких дозах (1,5-6 мг в день) и вызывает значительное клиническое улучшение у пожилых пациентов с шизофренией.

    Оланзапин

    Утверждается, что оланзапин значительно улучшает симптомы шизофрении и дополнительные пирамидные побочные эффекты. Однако имеющиеся данные об использовании оланзапина у пожилых пациентов с шизофренией ограничены.

    Таблица 7

    Кветиапин

    Сообщается, что кветиапин безопасен для пожилых людей, хотя имеющиеся данные ограничены. Сообщается, что его безопасно использовать в дозах до 750 мг в день в разделенных дозах с предупреждением, что во избежание потенциальных побочных эффектов, таких как постуральная гипотензия и головокружение, лучше начинать с более низкой дозы и постепенно увеличивать дозу.

    Арипипразол

    Арипипразол с меньшей вероятностью вызывает дополнительные пирамидные симптомы, седативный эффект, увеличение веса и побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако данных о его применении, безопасности и стратегиях дозирования у пожилых людей мало. Сообщается, что он улучшает как положительные, так и отрицательные симптомы и вызывает меньше побочных эффектов. Режимы дозирования следует подбирать в соответствии с потребностями отдельных пациентов. Это последний из атипичных нейролептиков с уникальным механизмом действия, заключающийся в том, что он является частичным агонистом рецепторов D2.

    Клозапин

    Польза клозапина при резистентных к лечению ранних случаях хорошо известна, но опасения по поводу токсичности и необходимости контроля количества лейкоцитов привели к ограниченному применению у пожилых пациентов. В обзоре применения клозапина у пожилых психиатрических пациентов авторы пришли к выводу, что у большинства пациентов наблюдается умеренное или заметное улучшение психотических свойств при относительно низкой средней дозе 134 мг в день, и предупредили, что агранулоцитоз может чаще возникать у пожилых пациентов.Принимая во внимание вышеупомянутые риски, клозапин не является антипсихотическим средством первого выбора для пожилых пациентов и должен использоваться только в случаях резистентности к лечению и тяжелой TD.

    НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ВЕДЕНИЕ

    Электросудорожная терапия

    Похоже, что с введением ряда типичных и атипичных нейролептиков, использование ЭСТ у пожилых пациентов с шизофренией в клинической практике сократилось. Сообщалось о лучшем ответе на ЭСТ у пациентов с поздней парафренией с доминирующими аффективными симптомами.

    Психологическое просвещение

    В зависимости от диагноза пациента психообразование должно быть предоставлено пациенту и лицам, обеспечивающим уход, относительно болезни, ее причин, вероятного течения болезни, вариантов лечения и выбора лечения с его обоснованием и акцент на регулярность лечения, последующий уход.

    Когнитивно-поведенческая терапия

    Когнитивно-поведенческие методы, направленные на изменение бредовых убеждений и контроль над галлюцинациями, получили широкое распространение.К сожалению, было проведено мало исследований по использованию этих методов у пожилых пациентов. Возможность их использования для помощи пожилым пациентам в понимании их болезни и разработке стратегий выживания, которые помогут им жить осмысленной жизнью.

    В 2000 году был разработан новый подход к комплексному обучению когнитивно-поведенческих и социальных навыков пожилым людям, страдающим шизофренией. Такой подход к лечению соответствует потребностям пожилых пациентов и направлен на снижение их когнитивной уязвимости, улучшение способностей справляться со стрессом и приверженность другим формам лечения.

    Психосоциальная терапия

    Психосоциальные вмешательства, направленные на улучшение независимой жизни и социальных навыков, хорошо известны. Такие вмешательства могут иметь значение для пожилых пациентов, поскольку у значительного числа пациентов не наблюдается полного ответа на антипсихотические препараты. Было обнаружено, что сочетание обучения навыкам межличностного и независимого общения со стандартной трудовой терапией связано с улучшением социального функционирования и независимой жизни.

    Выбор настроек лечения

    Настройки лечения включают управление в помещении с последующим лечением в OPD.Поскольку психотическое заболевание у пожилых людей требует адекватной оценки, оценки и лечения, предпочтение следует отдавать лечению в помещении. Общая палата с другими психотическими пациентами не рекомендуется. Пациентам следует оказывать индивидуальный уход, предпочтительно в одноместной палате с минимальной сенсорной стимуляцией и интенсивным уходом. Желательно, чтобы за пациентом находились лица, ухаживающие за пациентом, с советом, чтобы пациент ориентировался на время, день, дату и место. В случае сопутствующей медицинской патологии должен быть доступен дежурный врач.

    Ведение поддерживающей фазы

    Следует соответствующим образом снизить дозы лекарств, назначаемых во время острой фазы, с учетом улучшения клинического состояния пациентов, и лечить первые поздние психозы в течение как минимум одного года. В случае рецидива болезни лечение может быть продолжено дольше.

    Когда прекращать лечение

    Как правило, лечение следует начинать с низкой дозы с постепенным повышением дозы до тех пор, пока не будет наблюдаться клинический ответ.После достижения оптимального ответа такую ​​же эффективную дозу следует продолжать в течение еще 2–4 месяцев с последующим постепенным снижением дозы и поддерживающим лечением в соответствии с рекомендациями.

    Оптимальная продолжительность лечения антипсихотическими препаратами во многом зависит от остаточной клинической картины и психосоциального контекста пациентов и клинической оценки лечащего психиатра.

    Особые вопросы

    Сопутствующие медицинские заболевания

    Вторичные состояния являются причиной примерно трех пятых психотических расстройств у пожилых людей.Следовательно, очень тщательное и всестороннее обследование, включая анамнез, физическое и неврологическое обследование, остается решающим для точной диагностики и лечения.

    Лечение в таких случаях должно основываться на основном заболевании. Первая линия лечения должна быть сосредоточена на поведенческих и экологических стратегиях, однако использование нейролептиков показано в случае серьезности симптомов. Лечение следует подбирать в соответствии с потребностями пациента, ограничивать по времени и дозе.

    Рекомендуется избегать клозапина, оланзапина и обычных нейролептиков у пациентов с серьезными метаболическими нарушениями, такими как диабет, дислипидемия, ожирение и т. Д.аналогичным образом у кардиологических пациентов следует избегать применения клозапина, зипразидона и обычных нейролептиков. В таких случаях предпочтительно использовать рисперидон и кветиапин.

    Общие сопутствующие медицинские причины психозов у ​​пожилых людей упомянуты ниже, и их следует принимать во внимание при оценке и лечении психозов у ​​пожилых людей.

    Таблица 8

    Метаболические состояния, связанные с психозами, включают дефицит витамина B12, дефицит фолиевой кислоты, электролитные нарушения, натрий, калий, кальций, магний, острую перемежающуюся порфирию, печеночную энцефалопатию, уремическую энцефалопатию, дефицит других питательных веществ, аноксию / гипоксию. Инфекции, менингиты, энцефалиты (например,g., герпес и др.), нейросифилис, ВИЧ / СПИД, пневмония, неврология, болезнь Паркинсона, эпилепсия, височная эпилепсия, Grand mal, бессудорожный эпилептический статус, субдуральная гематома, цереброваскулярные явления, болезнь Хантингтона, рассеянный склероз, амиотрофический боковой склероз, опухоли, височная доля — слуховые галлюцинации, затылочная доля — зрительные галлюцинации, лимбический бред, гипоталамус — бред, лимбические энцефалиты, аутоиммунная реакция, паранеопластические синдромы, системная красная волчанка, васкулиты / другие нарушения сна , Вероятно, диагностированный в детстве, Эндокринная система, Гипо- / гипертиреоз, Заболевание надпочечников, Гипо- / гипогликемия и Гипо- / гиперпаратиреоз

    Сопутствующие психические заболевания

    Общие психические сопутствующие заболевания, наблюдаемые при психозах у пожилых людей, включают депрессию, слабоумие, делирий, бред расстройство, тревога / возбуждение, с которыми необходимо бороться после исключения возможных вторичных причины, если таковые имеются (медицинские нарушения / электролитные / метаболические нарушения, лекарственные препараты).Ведение сопутствующих заболеваний следует планировать, прежде всего, с помощью немедикаментозного лечения и медикаментозного лечения, если это неизбежно.

    Зависимость от веществ

    Множественные вещества причастны к возникновению психозов у ​​пожилого населения во время интоксикации или абстиненции.

    Первая линия лечения в таких случаях должна быть направлена ​​на отмену вызывающего нарушения вещества, соответствующее лечение непсихотических симптомов отмены и лечение психотических симптомов соответствующими антипсихотическими препаратами в половине дозы для взрослых.Психосоциальные вмешательства, такие как КПТ, терапия повышения мотивации, следует поощрять при исчезновении когнитивных симптомов, если таковые имеются.

    Риск самоубийства

    Лица в возрасте 75 лет и старше имеют более высокий уровень самоубийств среди всех возрастных групп. Попытки самоубийства среди пожилого населения часто планируются на длительный срок и предполагают более смертоносные методы по сравнению с более молодыми людьми, которые часто имеют коммуникативный акт и импульсивные попытки. Большая депрессия — самая частая причина у этой группы населения, которая пытается совершить самоубийство или совершить самоубийство.Первичные психотические расстройства, включая шизофрению, шизоаффективное заболевание и бредовое расстройство, а также тревожные расстройства, как правило, встречаются в меньших количествах. Физическое заболевание также играет важную роль в суицидальном поведении в этой группе населения.

    Ключевые факторы риска

    • · Недавние стрессовые жизненные события
    • · Наличие хронического / неизлечимого заболевания с диабетом
    • · Недавняя тяжелая утрата или разрыв отношений
    • · Вдова / вдовец
    • · Доказательства депрессии / потери интереса или потери удовольствия
    • · Доказательства отмены
    • · Предупреждение о суицидальном намерении
    • · Доказательства плана совершения самоубийства
    • · Психоз в анамнезе
    • · Доказательства преследующих голосов / убеждений
    • · Семейный анамнез серьезных психических проблем или самоубийство
    • · Наличие / влияние безнадежности
    • · Предыдущая попытка самоубийства
    • · Анамнез социально-экономических лишений / финансовых проблем
    • · История злоупотребления алкоголем и / или наркотиками

    Управление побочными эффектами лекарств

    Наркотическая сторона -эффекты

    Двигательные расстройства, такие как поздняя дискинезия (TD), могут быть больше стойкий и инвалидизирующий у пожилых людей.TD может привести к ряду физических и психологических осложнений, таких как трудности с приемом пищи и глотания, потеря веса, падения, нарушение равновесия и депрессия. Риск развития TD от обычных нейролептиков в пять-шесть раз выше у пожилых людей, и недавние исследования показывают, что атипичные нейролептики могут иметь более низкий риск TD и, следовательно, могут быть более безопасными в этой возрастной группе. В крупном многоцентровом исследовании, сравнивающем риск смерти от типичных и атипичных антипсихотиков, сообщалось о повышении риска смерти на 37% у людей, которые принимали типичные антипсихотики, и этот риск был дозозависимым.В клинических условиях при назначении антипсихотических препаратов пожилым людям полезно следовать принципу «начинай с малого, а потом медленно».

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Психотические симптомы у пожилых людей могут быть вызваны широким спектром факторов, включая общие физические проблемы, факторы окружающей среды, снижение когнитивных функций и функциональные заболевания, ответственные за психотические симптомы у пожилых людей. Диагностика и лечение психоза у пожилых людей — сложный процесс, который должен учитывать все эти факторы и не должен ограничиваться использованием только антипсихотических препаратов.

    ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ЧТЕНИЯ

    1. Шив Гаутам, Гопал Бхатия, Афтаб Хан, Прити л. одха. Руководство по клинической практике Navendu Gaur по психозам у пожилых людей. Индийское общество психиатрии. 2007: 11–50. [Google Scholar] 2. Салман Карим. Диагностика и лечение психоза у пожилых людей, назначающих лекарство. 2008 19 января; [Google Scholar] 3. Нареш Небхинани, Вринда Парик, Сандип Гровер. Генеральный гериатрического психического здоровья. 2014 июль-декабрь; 1 (2) [Google Scholar] 4. Майкл М. Рейнхардт, Карл л. Коэн. Current Psychiatry Rep.2015; 17 (1) DOI 10.1007 / s 11920-014-0542-0. [Google Scholar] 5. Марк А. Колейн, Брэдли Х. Нитта, Джордж Т. Гроссберг. авторское право @ Президент и научные сотрудники Гарвардского колледжа. Несанкционированное копирование этой статьи запрещено. 2015 сентябрь-октябрь; 23 (5) [Google Scholar] 6. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам. 5-е изд. Арлингтон, Вирджиния: APA; 2013. [Google Scholar] 7. Робинс LNR, Regier DA. Психиатрические расстройства в Америке: эпидемиологическое исследование зоны охвата.Нью-Йорк: бесплатно; 1991. [Google Scholar] 9. Ховард Р., Рабинс П.В., Симан М.В., Джесте Д.В. Поздняя шизофрения и очень поздний шизофренический психоз: международный консенсус. Международная группа по поздней шизофрении. Am J Psychiatry. 2000; 157: 172–8. [PubMed] [Google Scholar] 10. Вахиа IV, Палмер Б.В., Депп С. и др. Является ли шизофрения с поздним началом подтипом шизофрении? Acta Psychiatr Scand. 2010; 122: 414–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Мейсон О., Стотт Дж., Свитинг Р.Размеры положительных симптомов при позднем и раннем психозах. Int Psychogeriatr. 2013; 25: 320–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Перала Дж., Сувисаари Дж., Саарни С.И. и др. Распространенность психотических и биполярных расстройств I типа в общей популяции в течение всей жизни. ArchGen Psychiatry. 2007. 64: 19–28. [PubMed] [Google Scholar] 13. Раш Эй Джей. Разнообразные клинические проявления большого депрессивного расстройства. J Clin Psychiatry. 2007; 68 (приложение 8): 4–10. [PubMed] [Google Scholar] 14. Gournellis R, Oulis P, Rizos E, Chourdaki E, Gouzaris A, Lykour как L.Клинические корреляты возраста начала психотической депрессии. Arch Gerontol Geriatric. 2011; 52: 94–8. [PubMed] [Google Scholar] 15. Ropacki SA, Jeste DV. Эпидемиология и факторы риска психоза болезни Альцгеймера: обзор 55 исследований, опубликованных с 1990 по 2003 год. Am J Psychiatry. 2005; 162: 2022–2030. [PubMed] [Google Scholar] 16. Йесте Д.В., Финкель С.И. Психоз болезни Альцгеймера и родственных деменций. Диагностические критерии отчетливого синдрома. Am J Гериатрическая психиатрия. 2000; 8: 29–34.[PubMed] [Google Scholar] 17. Sweet RA, Bennett DA, Graff-Radford NR, Mayeux R. Национальный институт старения, группа изучения болезни Альцгеймера с поздним началом. Оценка и семейная совокупность психозов при болезни Альцгеймера из Национального института старения с поздним началом болезни Альцгеймера. Семейное исследование. Головной мозг. 2010; 133: 1155–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Фенелон Дж., Сулас Т., Зенасни Ф., Клер де Лангавант Л. Меняющееся лицо психоза, связанного с болезнью Паркинсона: межсекторальное исследование, основанное на новых критериях NINDS-NIMH.Mov Disord. 2010; 25: 763–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Арчибальд Н.К., Кларк депутат, Мосиманн UP, Burn DJ. Визуальные симптомы при болезни Паркинсона и деменции при болезни Паркинсона. Mov Disord. 2011; 26: 2387–95. [PubMed] [Google Scholar] 21. Нагахама Ю., Окина Т., Сузуки Н., Мацуда М., Фукао К., Мураи Т. Классификация психотических симптомов при деменции с тельцами Леви. Am J Гериатрическая психиатрия. 2007; 15: 961–7. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ferman TJ, Arvanitak is Z, Fujishiro H, et al. Патология и временное начало зрительных галлюцинаций, неправильного восприятия и неверной идентификации семьи отличает деменцию с тельцами Леви от болезни Альцгеймера.Паркинсонизм, связанный с расстройством. 2013; 19: 227–31. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. МакКейт И.Г., Диксон Д.В., Лоу Дж. И др. Диагностика и лечение деменции с тельцами Леви: третий отчет Консорциума DLB. Неврология. 2005; 65: 1863–72. [PubMed] [Google Scholar] 24. Палмер Б. В., МакКлюр Ф. С., Йест Д. В. Шизофрения в позднем возрасте: выводы бросают вызов традиционным концепциям. Гарвардский обзор психиатрии. 2001; 9: 51–58. [PubMed] [Google Scholar] 25. Лиза Т., Зоррилла Э., Джесте Д. Коупленд Дж. Р.М, Абу-Салех М. Т, Блейзер Д. 2-е изд. Чичестер: Джон Уайли и сыновья; 2002. Поздние психотические расстройства: нозология и классификация. В принципах и практике гериатрической психиатрии; С. 493–496. [Google Scholar] 26. Тьюн Л. Э., Зальцман С. Шизофрения в позднем возрасте. Психиатрические клиники Северной Америки. 26: 103–113. [PubMed] [Google Scholar] 27. Вуд К.А., Харрис Дж., Морреале А. и др. Медикаментозные психозы и депрессии у пожилых людей. Psychiatr Clin North Am. 1988. 11: 167–193. [PubMed] [Google Scholar] 28.Targum SD, Abbott JL. Психозы у пожилых людей: спектр нарушений. J Clin Psychiatry. 1999; 60 (приложение 8): 4–10. [PubMed] [Google Scholar] 29. Холройд С., Лори С. Корреляты психотических симптомов среди пожилых амбулаторных пациентов. Int J гериатрической психиатрии. 1999; 14: 379–84. [PubMed] [Google Scholar] 30. Вебстер Дж., Гроссберг Г. Т.. Позднее появление психотических симптомов. Am J Гериатрическая психиатрия. 1998. 6 (3): 196–202. [PubMed] [Google Scholar] 31. Марш СМ. Психиатрические проявления соматического заболевания. Психиатрическая клиника N Am.1997. 20 (1): 181–204. [PubMed] [Google Scholar]

    Лечение психотических и поведенческих симптомов оланзапином у пациентов с болезнью Альцгеймера в учреждениях сестринского ухода: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование | Деменция и когнитивные нарушения | JAMA Psychiatry

    Фон Пациенты с болезнью Альцгеймера (БА) обычно проявляют психоз и поведенческие расстройства, которые ухудшают его жизнедеятельность, вызывают стресс у лиц, осуществляющих уход, и приводят к госпитализации.Это исследование было проведено для оценки эффективности и безопасности оланзапина при лечении психоза и / или возбуждения / агрессии у пациентов с БА.

    Методы Многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое 6-недельное исследование было проведено с участием 206 пожилых жителей домов престарелых в США с БА, у которых проявлялись психотические и / или поведенческие симптомы. Пациентам случайным образом назначали плацебо или фиксированную дозу оланзапина 5, 10 или 15 мг / сут. Первичным показателем эффективности была сумма пунктов «Ажитация / агрессия», «Галлюцинации» и «Бред» (основная сумма) версии Нейропсихиатрического инвентаря — дома престарелых.

    Результаты Низкие дозы оланзапина (5 и 10 мг / сут) привели к значительному улучшению по сравнению с плацебо в отношении Core Total (-7,6 против -3,7 [ P <0,001] и -6,1 против -3,7 [ P = 0,006]) , соответственно). Core Общее улучшение при приеме оланзапина в дозе 15 мг / сут не было значительно выше, чем при приеме плацебо. Показатель профессиональной дезорганизации, отражающий влияние психоза пациентов и поведенческих нарушений на лицо, осуществляющее уход, был значительно снижен в группе оланзапина 5 мг / сут по сравнению с плацебо (-2.7 против −1,5; P = 0,008). Сонливость была значительно чаще среди пациентов, получавших оланзапин (25,0–35,8%), а нарушение походки возникало у пациентов, получавших 5 или 15 мг / сут (19,6% и 17,0% соответственно). Не было обнаружено значительных когнитивных нарушений, усиления экстрапирамидных симптомов или центральных антихолинергических эффектов при любой дозе оланзапина по сравнению с плацебо.

    Заключение Низкие дозы оланзапина (5 и 10 мг / сут) значительно превосходили плацебо и хорошо переносились при лечении возбуждения / агрессии и психоза в этой популяции пациентов с БА.

    ПАЦИЕНТОВ С болезнью Альцгеймера (БА) проявляют не только прогрессирующее ухудшение памяти, когнитивный дефицит и функциональные изменения, но также различные психоневрологические расстройства (возбуждение, агрессию, галлюцинации, бред). Эти симптомы в конечном итоге затрагивают до 75% людей с деменцией ^{1 -6} и, если они присутствуют, имеют тенденцию быть устойчивыми или рецидивирующими. Продольная оценка 181 амбулаторного пациента с БА, агрессией или психозом показала, что у них, вероятно, будут повторяться эти симптомы в течение следующего года (93% и 95% соответственно). ⁷ Jeste and Finkel ⁸ предполагают, что предполагаемое исчезновение психотических симптомов у пациентов с поздними стадиями деменции могло отражать очевидную, а не реальную ремиссию из-за неспособности пациентов сформулировать свои бредовые идеи и галлюцинации. Психоневрологические расстройства могут повлиять на лиц, осуществляющих уход, и на общее ведение пациента, в том числе на размещение в лечебных учреждениях и выбор лечения. Несмотря на распространенность и влияние этих нарушений, мало исследований изучали влияние поведения пациентов на персонал в учреждениях сестринского ухода.Психоневрологические симптомы могут повлиять на качество ухода за пациентами, усилить контроль со стороны персонала и вызвать у персонала стресс. ^{9 , 10}

    В учреждениях сестринского ухода почти 46% жителей получают психоактивные препараты, включая нейролептики (17%), анксиолитики (15%), антидепрессанты (24%) и снотворные (5%). ¹¹ Хотя нейролептики были предпочтительным методом лечения психоповеденческих расстройств, метааналитический обзор 33 исследований, сравнивающих традиционные нейролептики с плацебо у пожилых пациентов с тяжелым слабоумием и возбуждением, показал, что эти агенты незначительно превосходят плацебо. ¹² Сравнение плацебо-контролируемых доз галоперидола при психозах и разрушительном поведении у 71 амбулаторного пациента с БА выявило положительный лечебный эффект в группе, получавшей дозу 2–3 мг / сут. Однако у 20% развились экстрапирамидные симптомы от умеренной до тяжелой степени (ЭПС). Хотя дозы ниже 1 мг / сут вызывали меньше ЭПС, они были менее эффективными. ¹³

    Новые нейролептики имеют значительно меньше побочных эффектов, чем традиционные нейролептики, такие как галоперидол, ¹⁴ , и исследование этих новых соединений при лечении поведенческих симптомов AD является оправданным.Было показано, что оланзапин эффективен и хорошо переносится гериатрическими пациентами с шизофренией. ¹⁵ Чтобы проверить гипотезу о том, что оланзапин обеспечивает безопасное и эффективное лечение поведенческих и психотических расстройств у пациентов с БА, среди жителей лечебно-профилактических учреждений было проведено двойное слепое исследование по сравнению трех фиксированных доз оланзапина с плацебо.

    Пациенты были престарелыми резидентами учреждения сестринского ухода, первоначально проверенные на основе обзоров карт, интервью с персоналом и рекомендаций исследователей и членов семей пациентов, которые встречались с Национальным институтом неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта – болезни Альцгеймера и связанных с ней расстройств. Критерии ассоциации для возможной или вероятной AD. ¹⁶ Для включения в исследование пациенты должны иметь балл 3 или выше по любому из пунктов «Ажитация / агрессия, галлюцинации или бред» версии Нейропсихиатрического инвентаря – дома престарелых (NPI / NH) ¹⁷ при скрининге и после однократного обследования. слепое, вводное плацебо. Оценка 3 или выше коррелирует с клинически значимым уровнем психотических или поведенческих симптомов, соответствующим средней степени тяжести или частоте. Критерии исключения включали наличие в анамнезе DSM-IV ¹⁸ расстройства оси I (например, шизофрении, биполярного расстройства, тяжелой или рецидивирующей депрессии), любого неврологического состояния, кроме БА, которое могло способствовать психозу или деменции, мини-психическому расстройству. Государственный экзамен (MMSE) ¹⁹ баллов больше 24, прикован к постели.Перед участием все пациенты и / или их назначенные представители подписали документ об информированном согласии, одобренный наблюдательным советом учреждения исследовательского центра.

    Это было 6-недельное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием 206 рандомизированных пациентов, проведенное в 28 центрах, со средним значением ± стандартное отклонение 7,4 ± 7,2 пациентов на каждое учреждение (диапазон 0–29). Участники входили в начальный период плацебо на 3–14 дней одинарного слепого вымывания. Пациенты, которые продемонстрировали ответ на плацебо во время вводной части (снижение на ≥50% основного общего; см. Раздел «Оценки»), были исключены из исследования.Пациенты, отвечающие критериям включения в исследование, были случайным образом распределены в 1 из 4 групп лечения с фиксированными дозами (оланзапин, 5, 10 или 15 мг / сут или плацебо) путем присвоения уникального номера набора с использованием пермутированной схемы блоков в каждом исследовательском центре ( размер блока 4). Исследуемый препарат был в идентичных таблетках и принимался один раз в день. Пациенты, рандомизированные в группы 10 или 15 мг / сут, начинали лечение с 5 мг / сут, и их титровали до целевой дозы с шагом 5 мг / сут каждые 7 дней. Пациенты, не переносящие назначенное лечение, были исключены из исследования.

    Исключением было применение сопутствующих лекарств, которые в первую очередь активны для центральной нервной системы, включая холинолитики, ингибиторы холинэстеразы, противосудорожные препараты, стабилизаторы настроения, другие нейролептики и трициклические антидепрессанты. Бензодиазепины были разрешены в качестве лекарств неотложной помощи, но не могли превышать 4 мг / сут эквивалентов лоразепама в течение всего 21 дня во время активного лечения.

    Все оценки пациентов проводились в учреждении сестринского ухода профессионалами здравоохранения, включая неврологов, психиатров, гериатров, психометристов, медсестер и других медицинских специалистов, прошедших обучение до начала исследования.NPI ²⁰ оценивает психопатологию у пациентов с AD и другими формами деменции. Надежность и валидность NPI / NH были установлены на пациентах домов престарелых. ¹⁷ Ответы получают обученный интервьюер от профессиональных лиц, осуществляющих уход за пациентом на предыдущей неделе. NPI / NH состоит из 10 поведенческих и 2 нейровегетативных пунктов, при этом оценка каждого пункта, если присутствует, представляет собой произведение частоты симптомов (от 1 = иногда до 4 = очень часто) на степень тяжести (от 1 = от легкой до 3 = тяжелой). .По каждому пункту оценивается степень нарушения профессиональной деятельности, которая включает работу, усилия, время или стресс, причиняемый конкретным поведением работнику, осуществляющему уход (от 0 = отсутствие нарушений, до 5 = очень серьезное или экстремальное). ^{17 , 21 , 22}

    Первичная мера эффективности состояла из среднего изменения от исходного уровня до конечной точки в сумме баллов по пунктам NPI / NH для основных симптомов: возбуждение / агрессия, галлюцинации и бред (основной итог; диапазон от 0 до 36).Основная сумма была использована для классификации пациентов как респондентов (снижение на ≥50% от исходного уровня) и неответчиков. Вторичные меры эффективности включали средние изменения от исходного уровня до конечной точки по общему количеству NPI / NH, общему количеству галлюцинаций и заблуждений (общее количество психозов), по отдельным пунктам, баллу профессиональной деструктивности, полученному из пунктов агитации / агрессии, галлюцинаций и заблуждений (основная деструктивность). Краткая психиатрическая рейтинговая шкала (BPRS) ²³ общая и субшкала, а также MMSE. ¹⁹

    Три шкалы, объективно оцениваемые ЭПС: шкала Симпсона-Ангуса, ^24, Шкала акатизии Барнса, ²⁵ и шкала аномальных непроизвольных движений. ²⁶ При обследовании проводились сбор анамнеза, психиатрическое обследование, физикальное обследование и электрокардиография (ЭКГ). Физикальное обследование и ЭКГ были повторены в конечной точке и при прекращении лечения после рандомизации. Были проведены оценка жизненно важных функций (артериальное давление, пульс, вес, температура) и клинические лабораторные исследования (химия, электролиты, гематология). Эффективность и безопасность оценивали еженедельно и после прекращения приема.

    Размер выборки приблизительно 200 пациентов требовался для достижения 80% мощности для обнаружения различий между группами лечения, по крайней мере, 2.0 баллов в последнем наблюдении перенесено на среднее изменение основного итога на двустороннем уровне α = 0,05. Первичные анализы проводились на основе намерения лечить, как определено Gillings and Koch ²⁷ (пациенты с исходным уровнем и минимум 1 пост-базовым измерением). Исследователи с менее чем одним пациентом в группе для любого лечения были объединены для статистического анализа.

    Все статистические тесты были определены априори в протоколе, за исключением апостериорных оценок критерия походки Симпсона-Ангуса, объединенных потенциальных антихолинергических эффектов и корреляции между нежелательными явлениями.Все тесты были двусторонними, и проводились попарные сравнения между каждой из 3 групп оланзапина и группой плацебо. Однако попарные сравнения групп оланзапина систематически не проводились. Для первичного анализа поправка Бонферрони к частоте ошибок типа I для трех парных сравнений требует определения значимости при α = 0,017. Для всех других анализов сообщенные значения P не были скорректированы для множественных сравнений, поскольку они были исследовательскими, но выводы основаны на учете этой множественности.

    Среднее изменение в баллах было проанализировано с использованием модели дисперсионного анализа с переносом последнего наблюдения (ANOVA), которая включала термины для лечения, исследователя (место) и взаимодействия между лечением и исследователем. Временные изменения в Core Total использовали анализ с повторными измерениями. Эта линейная модель включала термины (считающиеся фиксированными эффектами) для исходной оценки, лечения, исследователя, взаимодействия между лечением и исследователем, посещения и взаимодействия между лечением и посещением, а также были представлены средние значения наименьших квадратов.Оценки эффектов были оценены методом ограниченного максимального правдоподобия, и была указана неструктурированная ковариационная матрица для ошибки внутри пациента. Категориальный анализ процента респондеров (снижение ≥50%, от исходного до конечного уровня) проводился с использованием точного критерия Фишера. Вторичные переменные эффективности анализировали с использованием модели ANOVA, описанной для первичной меры эффективности.

    Анализы непрерывных показателей безопасности (лабораторные аналиты; интервалы ЭКГ: PR, QRS, QT и скорректированный QT [QTc]; показатели жизненно важных функций; шкалы EPS) были выполнены с использованием последних наблюдений, перенесенных на модели ANOVA (средние изменения от исходного уровня до конечной точки. ), включая эффекты для лечения, исследователя и лечения × взаимодействие исследователя.Категориальный анализ лабораторных показателей, показателей жизнедеятельности, параметров ЭКГ и нежелательных явлений, возникших в результате лечения, проводился с использованием точного критерия Фишера. Пропорции пациентов с оценкой по шкале акатизии Барнса 2 или выше на исходном уровне и менее 2 на любом пост-базовом визите сравнивали среди групп лечения с помощью точного критерия Фишера. Аналогичный категориальный анализ был проведен для доли пациентов, у которых оценка по шкале Симпсона-Ангуса составляла 3 или меньше на исходном уровне и увеличивалась до более чем 3 при любом посещении после базового уровня.

    Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение.

    Характеристики и расположение пациентов

    В общей сложности 288 пациентов подписали информированное согласие, 206 рандомизированных и 200 предоставили по крайней мере 1 точку после исходных данных (рис. 1). Два пациента были исключены из исследования как респонденты, ответившие на плацебо.Демографические характеристики 82 нерандомизированных пациентов были аналогичны 206 рандомизированным пациентам. Пятьдесят два (43 рандомизированных, 9 нерандомизированных) прекратили прием нейролептиков, в основном из-за отсутствия эффективности или побочных реакций, в течение 30 дней до рандомизации. Демографические данные пациентов и характеристики болезни были одинаковыми во всех группах лечения (таблица 1). Средний возраст пациентов составлял 82,8 года; большинство из них были белыми (92,7%) и женщинами (61,2%). Среднее время с момента поступления в учреждение сестринского ухода до поступления в исследование было 1.6 ± 1,1 года; начало симптомов БА для включения в исследование составило 4,8 ± 4,1 года; а время от постановки диагноза до включения в исследование составило 2,2 ± 1,6 года. Общий средний исходный балл MMSE составил 6,7 ± 6,4. Исходные баллы MMSE определили, что 70,9% исследуемой популяции имеют серьезные когнитивные нарушения (балл ≤10), 25,7% — умеренные нарушения (баллы 11–20) и 3,4% — легкие нарушения (баллы 21–24). На момент включения в исследование 95,0% пациентов имели симптомы возбуждения / агрессии, 56,4% — бред, 22,8% — галлюцинации и 57.9% имели ажитацию / агрессию и по крайней мере 1 психотический симптом.

    Доля пациентов, завершивших 6-недельную двойную слепую терапию, составила 76,6% в группе плацебо и 80,4%, 72,0% и 66,0% в группах оланзапина 5, 10 и 15 мг / сут, соответственно. . Использование эквивалентов лоразепама (средняя [SD] суточная доза, 0,4 ± 0,5 мг / сут) среди пациентов, принимавших бензодиазепины (46,1%, 95/206), существенно не различались в 4 группах лечения. Не было обнаружено значительных различий между завершившими и не завершившими обучение в отношении характеристик или исходных показателей, за исключением подшкалы NPI / NH Apathy и BPRS Negative Symptoms, которые были значительно хуже среди не завершивших (2.38 ± 3,34 против 3,88 ± 4,94 [ t ₁ = 2,39, P = 0,02] и 4,09 ± 3,53 против 6,50 ± 5,41 [ t ₁ = 3,35, P <0,001], соответственно).

    Что касается основной суммы, то в группах оланзапина 5 и 10 мг / сут наблюдалось значительно большее улучшение, чем в группе плацебо (таблица 2). Пациенты, получавшие 5 мг / сут, улучшились на 7,6 ± 7,7 балла (улучшение плацебо, 3,7 ± 10,3; t ₁ = 3.65, P <0,001), в то время как у пациентов, получавших 10 мг / сут, улучшение составило 6,1 ± 8,2 балла ( t ₁ = 2,80, P = 0,006). Группа, принимавшая 15 мг / сут, статистически не превосходила плацебо (оланзапин, 15 мг / сут, среднее изменение -4,9 ± 7,8; ​​ t ₁ = 1,17, P = 0,24). Доля пациентов, демонстрирующих ответ на Core Total (снижение ≥50%, от исходного до конечного уровня), была значительно выше для 5 мг / сут (65,5%, 36/55; точное значение Фишера P =.005) и 10 мг / сут (57,1%, 28/49; точное значение Фишера P = 0,04) в группах оланзапина по сравнению с плацебо (35,6%, 16/45), но не в группе 15 мг / сут (43,1 %, 22/51; точное значение Фишера P = 0,53).

    Визитный анализ Core Total (рисунок 2) показал статистически значимый эффект лечения по сравнению с плацебо на неделе 2 для 5 мг / сут (-4,1 ± 7,6 против -1,6 ± 7,7; t ₁ = 2,64, P = 0,009) и 10 мг / сут (-3,6 ± 6,4 против -1,6 ± 7.7; t ₁ = 2,40, P = 0,02) группы оланзапина. Группа 5 мг / сут оланзапина продолжала значительно улучшаться до конца 6-недельного периода исследования. Группа 10 мг / день показала нарастающее улучшение, значительно превосходящее плацебо на 2, 4, 5 и 6 неделях. Группа 15 мг / день показала улучшение на протяжении всего периода лечения, которое не было значительно больше, чем плацебо. Пациенты, получавшие 5 мг / сут оланзапина, продемонстрировали значительно большее улучшение по сравнению с плацебо почти по всем вторичным показателям эффективности, в то время как группа 10 мг / сут продемонстрировала значительное улучшение по нескольким показателям (таблица 2).Группы 5- и 10-мг / сут оланзапина имели значительно большее снижение среднего балла по сравнению с плацебо по пункту Agitation / Aggression (-4,1 ± 3,7 против -2,1 ± 4,6, [ t ₁ = 2,50, P = 0,01] и -3,9 ± 4,2 против -2,1 ± 4,6 [ t ₁ = 2,39, P = 0,02], соответственно) и общее количество психозов (общее количество галлюцинаций и бредов) (-3,6 ± 5,6 против -1,6 ± 7,3 [ t ₁ = 3,27, P = 0,001] и -2.2 ± 5,8 против −1,6 ± 7,3 [ t ₁ = 2,11, P = 0,04], соответственно).

    Улучшение некогнитивных нейропсихиатрических симптомов, связанных с лечением оланзапином, оказало положительное влияние на медперсонал в учреждениях сестринского ухода. Статистически значимое снижение стресса у лиц, осуществляющих уход, измеряемое суммой баллов по шкале профессиональной дезорганизации для возбуждения / агрессии, галлюцинаций и бреда (деструктивность), наблюдалось у пациентов, получавших 5 мг / сут оланзапина (-2.7 ± 3,2 против −1,5 ± 3,5; т ₁ = 2,69, P = 0,008). У тех, кто ухаживал за пациентами, получавшими оланзапин в дозе 5 мг / сут, также наблюдалось аналогичное снижение нарушений профессиональной деятельности, связанных с тревогой, аппетитом и расстройствами пищевого поведения, бредом, депрессией / дисфорией и галлюцинациями. Хотя снижение профессионального вреда в группе 10 мг / сут оланзапина не отличалось значительно от плацебо, оно также не отличалось значительно от группы 5 мг / сут.

    Значительно большее улучшение, связанное с 5 мг / сут оланзапина, было очевидно в BPRS Total (-6,8 ± 8,6 против -1,4 ± 11,1; t ₁ = 2,88, P = 0,005). Группы 5- и 10-мг / сут оланзапина продемонстрировали значительно большее улучшение по подшкале тревожности / депрессии BPRS по сравнению с плацебо (-1,3 ± 3,0 против +0,1 ± 3,6 [ t ₁ = 2,05, P =. 04] и −1,5 ± 2,5 против +0,1 ± 3,6 [ t ₁ = 2.30, P = 0,02] соответственно). Изменения показателей депрессии / дисфории NPI / NH существенно не различались среди всех групп лечения; средние оценки были низкими на исходном уровне, и менее трети пациентов испытали изменения настроения. Показатели MMSE пациентов в 3 группах оланзапина не отличались достоверно от исходного уровня (среднее изменение, 5 мг / день: 0,8 ± 3,9; 10 мг / день: -0,5 ± 3,3; 15 мг / день: -1,0 ± 3,1) или от плацебо (среднее изменение -0,3 ± 2,2).

    Не было статистически значимых изменений средних значений EPS, измеренных по шкале Симпсона-Ангуса, шкале акатизии Барнса и шкале аномальных непроизвольных движений, или в категориальном анализе нежелательных явлений, возникших в результате лечения.Частота спонтанно зарегистрированных ЭПС была низкой среди групп оланзапина: ни одно событие ЭПС (тремор, гипертония, ригидность зубчатого колеса, гиперкинезия, акатизия, дискинезия, дистония, экстрапирамидный синдром [паркинсонизм], поздняя дискинезия) статистически не отличалось от плацебо.

    Нежелательные явления, возникающие в связи с лечением, представляют собой признаки и симптомы, спонтанно выявленные клинически в ходе исследования, и не отражают формализованные, объективные, оперативные данные, собранные с помощью показателей эффективности.Все явления, возникшие в связи с введением оланзапина, были аналогичны по сравнению с плацебо, за исключением сонливости и аномальной походки (таблица 3). В группах оланзапина уровень сонливости был значительно выше, чем в группе плацебо: 4 пациента прекратили прием из-за сонливости (оланзапин, 5 мг / день: 1; 10 мг / день: 0; 15 мг / день: 3). Риск сонливости в группах 5, 10 и 15 мг / сут оланзапина был оценен в 4,9, 5,2 и 8,2 раза выше, чем в группе плацебо, соответственно. В группах оланзапина у 28,3% пациентов, которые испытывали сонливость, также была аномальная походка по сравнению с 12.4% пациентов без сонливости (точное значение Фишера P = 0,02). Результаты анализа ковариационного контроля сонливости не показали значительного влияния сонливости на первичные результаты эффективности, а эффекты лечения оставались статистически значимыми. Изменения веса, возникшие в связи с лечением, не были значительно выше, чем в случае плацебо для оланзапина. Снижение веса происходило с частотой 10% или более (таблица 3), тогда как увеличение веса составляло 10% или меньше (плацебо: 3 [6,4%]; оланзапин, 5 мг / день: 3 [5.4%]; оланзапин, 10 мг / сут: 1 [2,0%]; оланзапин, 15 мг / сут: 0 [0,0%]).

    Пациенты, получавшие оланзапин в дозе 5 или 15 мг / сут, имели значительно более высокие показатели аномальной походки (сутулость, неустойчивая походка, наклоны, дисфункция передвижений) по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Риск аномальной походки в группах 5, 10 и 15 мг / сут оланзапина был оценен в 11,2, 7,5 и 9,4 раза выше, чем в группе плацебо, соответственно. Из 28 пациентов с аномальной походкой, вызванной лечением, 24 прошли оценку по шкале Симпсона-Ангуса.Из этих 24 пациентов показатель походки ухудшился от исходного уровня до конечной точки у 7 пациентов (плацебо: 1; оланзапин, 5 мг / день: 1; оланзапин, 10 мг / день: 1; оланзапин, 15 мг / день: 4). . Апостериорный анализ пункта Simpson-Angus Gait не выявил статистически значимых различий для любой группы оланзапина по сравнению с плацебо в среднем изменении от исходного уровня до конечной точки.

    Антихолинергические эффекты оценивались путем определения заявленных классификационных терминов из Тезауруса терминов по побочным реакциям (COSTART), которые потенциально могут быть связаны с центральной или периферической антихолинергической активностью.(Основные термины активности включали ажитацию, спутанность сознания, делирий, бред, дискинезию, лихорадку, галлюцинации, ненормальное мышление и подергивания . Термины периферической активности включали амблиопию, запор, сухость во рту, сухость кожи, дефект фекалий, лихорадку, кишечник. обструкция, тахикардия, задержка мочи и вазодилатация .) Не было значительных различий в любой группе оланзапина для любого из отдельно перечисленных терминов COSTART для центрального или периферийного лечения по сравнению с плацебо.Объединение терминов COSTART, относящихся к периферическим антихолинергическим препаратам, выявило значительную разницу между группой оланзапина 15 мг / сут и плацебо (26,0% и 6,4% соответственно; точное значение Fisher P = 0,008). При объединении основных антихолинергических терминов существенных различий не было.

    Не выявлено клинически значимых различий между группами плацебо и оланзапина в отношении изменений показателей жизненно важных функций, веса или показателей ЭКГ. Частота клинически значимой ортостатической гипотензии (снижение систолического артериального давления на ≥30 мм рт.ст., в положении лежа на спине или сидя) была почти одинаковой для пациентов, получавших плацебо (7.0%) и пациенты с оланзапином (7,2%, точное значение Фишера P > 0,99). Влияние оланзапина на сердечную функцию рассматривалось при анализе среднего изменения от исходного уровня до конечной точки и категориальных изменений частоты сердечных сокращений ЭКГ и времени интервалов (PR, QRS, QT, QTc). Статистически значимых различий между группами оланзапина и плацебо не было.

    В настоящем исследовании оланзапин в низких дозах (5 и 10 мг / сут) значительно превосходил плацебо и был безопасен при лечении поведенческих и психотических симптомов у пациентов с БА в учреждениях сестринского ухода.Пациенты, получавшие эти более низкие дозы, показали примерно 50% -ное среднее улучшение общих баллов NPI / NH Core Total, как было определено их опекунами, с клиническими улучшениями, соответствующими среднему изменению от средней степени тяжести или частых симптомов к легким или редким. Это одно из немногих контролируемых клинических испытаний, демонстрирующих эффективность и безопасность атипичных нейролептиков при поведенческих и психотических расстройствах у пожилых пациентов.

    Сообщалось о двух плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях с использованием атипичного нейролептика рисперидона.Де Дейн и др. ²⁸ сравнивали плацебо и рисперидон или галоперидол в гибкой дозе (0,5–4 мг / сут) в отношении поведенческих симптомов. Процент пациентов, получавших рисперидон (средняя доза 1,1 мг / день) и галоперидола (средняя доза 1,2 мг / день), продемонстрировавших клиническое улучшение (снижение на ≥30% от исходного уровня до конечной точки в BEHAVE-AD Total), не был значительно больше, чем плацебо. Показатели агрессии были значительно улучшены по сравнению с плацебо для рисперидона, а EPS были значительно выше у пациентов, получавших галоперидол, чем рисперидон или плацебо.Katz et al., ^{, 29,} сообщили о большом плацебо-контролируемом исследовании рисперидона с гибкой дозировкой (0,5–2,0 мг / сут) для лечения психотических и поведенческих симптомов. Дозы 1 или 2 мг / сут были эффективны в снижении бреда и агрессивности; более высокая доза была связана с большей частотой возникновения ЭПС, сонливости и периферических отеков.

    На сегодняшний день опубликованных плацебо-контролируемых исследований кветиапина или клозапина у пожилых пациентов с деменцией не проводилось. Клозапин в небольших открытых исследованиях и ретроспективных исследованиях показал эффективность при различных психотических состояниях. ^{30 -32} Отмечены спутанность сознания, седативный эффект и более высокий риск агранулоцитоза у пожилых пациентов. ^{33 , 34} Промежуточный анализ открытого исследования кветиапина фумарата у пожилых пациентов показал улучшение общего балла по шкале BPRS и общего клинического впечатления от тяжести заболевания. ³⁵

    В этом исследовании оланзапина самая низкая доза (5 мг / сут), по-видимому, имела наибольший эффект. Другие атипичные и обычные нейролептики также оптимальны в более низких дозах у пожилых пациентов с деменцией, обычно из-за снижения переносимости более высоких доз (ЭПС, ортостатическая гипотензия, спутанность сознания). ^{13 , 28 , 29,36} Это первое контролируемое исследование нейролептика у пожилых людей с деменцией с использованием дозы (15 мг / сут), которая является эффективной и переносимой при других психотических расстройствах. ^{14 , 37 , 38}

    Обратная корреляция эффективности и дозы оланзапина потенциально многофакторна. Фармакокинетические изменения, связанные с возрастом (абсорбция, распределение, метаболизм, экскреция лекарств) ³⁹ и возрастные (особенно> 70 лет) ⁴⁰ Фармакодинамические изменения (плотность и сродство рецепторов конечных органов, пострецепторный ответ) влияют на дозу и переносимость . ^{41 , 42} Они, в сочетании с продолжающейся невропатологией БА, ⁴³ потенциально способствовали снижению лекарственного ответа, наблюдаемому при высокой дозе в настоящем исследовании. ^{42 , 44} Доза оланзапина 15 мг / сут продемонстрировала отрицательный эффект на переносимость и потенциально повлияла на эффективность.

    Из-за снижения холинергической нейротрансмиссии при БА следует избегать приема препаратов с умеренным или значительным антихолинергическим потенциалом или применять их с осторожностью. ⁴⁵ Хотя частота совокупных антихолинергических периферических эффектов была выше при приеме оланзапина в дозе 15 мг / день по сравнению с плацебо, центральные эффекты существенно не различались, включая когнитивные функции. Показатели MMSE во всех трех группах оланзапина существенно не отличались от исходного уровня или плацебо. Оланзапин демонстрирует относительно высокое сродство к мускариновым рецепторам в доклинических исследованиях связывания in vitro с использованием буфера с низкой ионной силой. ⁴⁶ Однако в физиологической связывающей среде сродство оланзапина, но не атропина, было значительно снижено. ⁴⁷ Эти последние данные коррелируют с исследованиями ex vivo и in vivo, которые демонстрируют, что оланзапин имеет относительно минимальные функциональные эффекты на мускариновые рецепторы. ^{48 -51}

    Оланзапин в целом хорошо переносился этой пожилой группой. Сонливость была дозозависимой в группах лечения оланзапином, а аномальная походка имела статистически значимо более высокую частоту по сравнению с плацебо в группах 5 и 15 мг / сут.Эти данные имеют клиническое значение для пожилых пациентов, потенциально подверженных риску этих событий. Сердечно-сосудистый мониторинг не продемонстрировал клинически значимых эффектов, увеличения частоты возникновения ортостатической гипотензии, аритмий или удлинения интервала QT в любой из групп оланзапина по сравнению с плацебо. Объективные ЭПС отсутствовали при применении оланзапина. Это особенно важно, поскольку ЭПС чаще встречается у гериатрических пациентов с деменцией, даже у тех, кто ранее не принимал антипсихотические препараты. ^{52 , 53}

    Нейропсихиатрические симптомы могут существенно повлиять на удовлетворение работой лиц, осуществляющих уход, и учреждениям сестринского ухода могут быть трудно привлечь и удержать персонал, обеспечивающий уход. Благоприятный эффект оланзапина в дозе 5 мг / сут на нарушение профессиональной деятельности, отражающий нарушение работы ядра (возбуждение / агрессия, галлюцинации и бред) и другие элементы поведения, был значительным.

    Ограничения настоящего исследования включают слишком короткую продолжительность для оценки потенциальных долгосрочных антипсихотических эффектов, таких как поздняя дискинезия.Исследование не имело возможности выявлять нечастые нежелательные явления между группами лечения или стратифицировать результаты по полу или возрасту, а фиксированная дозировка не отражает клиническую практику. Необходимы дополнительные исследования для определения пользы оланзапина для пациентов, не находящихся в стационаре, долгосрочных эффектов лечения, сравнительной безопасности и эффективности по сравнению с другими агентами, применяемыми у пациентов с БА, а также влияния на шкалы качества жизни и экономику здравоохранения. .

    Таким образом, это исследование показывает, что низкие дозы оланзапина (5 и 10 мг / сут) эффективны для уменьшения поведенческих нарушений и психотических симптомов у пациентов с БА, проживающих в учреждениях сестринского ухода.Профиль безопасности низких доз оланзапина показал, что он хорошо переносится по сравнению с плацебо, включая отсутствие значительного снижения когнитивных функций в течение 6 недель терапии.

    Принята к печати 11 мая 2000 г.

    Эта работа спонсировалась Eli Lilly and Company, Индианаполис, штат Индиана. Д-р Каммингс поддерживается Национальным институтом старения, Центром болезни Альцгеймера, грантом, Бетесда, Мэриленд; Грант Калифорнийского центра исследования болезни Альцгеймера, Лос-Анджелес, Калифорния; и Фонд Сиделла-Кагана, Лос-Анджелес.

    Ф. Адан, доктор медицины, Университет Майами, Медицинский центр по делам ветеранов, Майами, Флорида; Г. В. Эйнсли, доктор медицины, Медицинский центр по делам ветеранов, Коутсвилл, Пенсильвания; Дж. Аптер, доктор медицины, Принстонские биомедицинские исследования, Принстон, Нью-Джерси; Д. В. Браун, доктор медицины, Community Clinical Research Inc, Остин, Техас; К. К. Кон, доктор медицины, Центр Кона, Хьюстон, Техас; Дж. Л. Каммингс, доктор медицины, Медицинская школа Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, Калифорния; Г. Т. Гроссберг, доктор медицины, Университет Сент-Луиса, Сент-Луис, Миссури; Э. М. Хованиц, доктор медицины, Лионский госпиталь для ветеранов, Лион, штат Нью-Джерси; Д.Дж. Херли, доктор медицины, Старшие клинические исследования, Мартинсвилль, Индиана; Н. Икбал, доктор медицины, Медицинский центр Монтефиоре, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк; А. Ф. Якобсон, доктор философии, Allied Clinical Trials Inc, Майами, Флорида; И. Кац, доктор медицины, Пенсильванский университет, Филадельфия; А. Киев, доктор медицинских наук, Институт социальных психиатрических исследований, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк; Л. К. Кирби II, доктор медицины, Центры основных исследований, Пеория, Аризона; К. Г. Ликетсос, доктор медицины, Медицинские учреждения Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд; Дж. Э. Минцер, доктор медицины, Медицинский университет Южной Каролины, Чарльстон; Г. Ф.Olivera, MD, Центр здоровья Inter-Medic P.A., Порт-Шарлотт, Флорида; М. А. Парса, доктор медицины, Университет Кейс Вестерн Резерв, Кливленд, Огайо; Ричард Г. Пеллегрино, доктор медицинских наук, Центр исследований Арканзаса, Хот-Спрингс; W. M. Petrie, MD, Psychiatric Consultants P.C., Нэшвилл, Теннесси; С. А. Раппапорт, доктор медицины, Agewell Ltd, Индианаполис, Индиана; Д. Р. Ройалл, доктор медицины, Центр медицинских наук Техасского университета, Сан-Антонио; Дж. Шуа-Хаим, доктор медицины, Центр Медвайз, Медицинский центр Джерси-Шор, Западный Лонг-Бранч, Нью-Джерси; А. Сигель, доктор медицины, Йельский университет, гериатрическая психиатрия и психиатрия взрослых Л.L.C., Хэмден, Коннектикут; А. Штейнберг, доктор медицинских наук, Университет штата Нью-Йорк — Стоуни-Брук, отдел нейропсихиатрических ассоциаций Ист-Энда, Центрич, штат Нью-Йорк; Л. Э. Тьюн, доктор медицины, Университет Эмори, Атланта, Джорджия

    Отпечатки: Джейми С. Стрит, доктор медицины, Lilly Research Laboratories, Eli Lilly and Company, Lilly Corporate Center, Drop Code 1758, Indianapolis, IN 46285.

    1. Борсон SRaskind М.А. Клинические особенности и фармакологическое лечение поведенческих симптомов болезни Альцгеймера. Неврология. 1997; 48 (5 доп. 6) S17- S24Google ScholarCrossref 2.Mega MSCummings JLФьорелло Т.Горнбейн J Спектр поведенческих изменений при болезни Альцгеймера. Неврология. 1996; 46130-135Google ScholarCrossref 3. Паттерсон MDBolger JP Оценка поведенческих симптомов при болезни Альцгеймера. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1994; 8 (приложение 3) 4-20Google ScholarCrossref 4.Reisberg BBorenstein JSalob SPFerris SHFranssen EGeorgotas Поведенческие симптомы при болезни Альцгеймера: феноменология и лечение. J Clin Psychiatry. 1987; 48 (доп.) 9-15 Google Scholar5.Reisberg BFerris Шде Леон MJKluger AFranssen Э.Роренштейн JAlba RC Временное течение болезни Альцгеймера, специфичное для стадии: функциональные и поведенческие сопутствующие факторы, основанные на поперечном и продольном наблюдении. Prog Clin Biol Res. 1989; 31723-41Google Scholar6.Wragg REJeste Д.В. Обзор депрессии и психозов при болезни Альцгеймера. Am J Psychiatry. 1989; 146577-587Google Scholar7.Levy MLCummings JLFairbanks LABravi DCalvani MCarta Продольная оценка симптомов депрессии, возбуждения и психоза у 181 пациента с болезнью Альцгеймера. Am J Psychiatry. 1996; 1531438–1443Google Scholar8.Jeste Д.В.Финкель С.И. Психоз болезни Альцгеймера и родственных деменций. Am J Geriatr Psychiatry. 2000; 829-33Google ScholarCrossref 9.Недоступно, санитары призвали сообщать о нападениях со стороны жителей [краткое изложение новостей] CMAJ. 1988; 138732Google Scholar 10.Everitt DEFields Д.Р.Сумерай SSAvorn J Поведение жильцов и неудобства персонала в доме престарелых. J Am Geriatr Soc. 1991; 39792-798Google Scholar11.

    Cowles CM Статистический ежегодник дома престарелых . Anacortes, Исследовательская группа Уоша Коулза, 1997;

    12.Шнайдер LSPollock БЫСТРАЯ SA Метаанализ контролируемых исследований нейролептиков при деменции. J Am Geriatr Soc. 1990; 38553-563Google Scholar13.Devanand DPMarder KMichaels К.С.акейм HABell К.Салливан MACooper TBPelton GHMayeux R Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование сравнения доз галоперидола при психозах и разрушительном поведении при болезни Альцгеймера. Am J Psychiatry. 1998; 1551512-1520Google Scholar14.Beasley СМ JrTollefson GDTran PV Эффективность оланзапина: обзор основных клинических исследований. J Clin Psychiatry. 1997; 58 (приложение 10) 7-12Google Scholar15.Reams SGSanger TMBeasley СМ Младший оланзапин в лечении пожилых пациентов с шизофренией и родственными расстройствами. Schizophr Res. 1998; 29151-152Google ScholarCrossref 16. McKhann Г.Драхман Д.Фольштейн MKatzman RЦена DStadlan EM Клиническая диагностика болезни Альцгеймера: отчет рабочей группы NINCDS-ADRDA под эгидой Целевой группы Департамента здравоохранения и социальных служб по болезни Альцгеймера. Неврология. 1984; 34939–944Google ScholarCrossref 17.Wood SCummings JLHsu МАБарклай TWheatley М.В.Ярема KTSchnelle JF Использование нейропсихиатрического инвентаря в домах престарелых: характеристика и измерения. Am J Geriatr Psychiatry. 2000; 875-83Google ScholarCrossref 18.

    Американская психиатрическая ассоциация, Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, четвертое издание. Вашингтон, округ Колумбия, Американская психиатрическая ассоциация, 1994;

    19.Фольштейн MFFolstein SEMcHugh PR «Мини-психическое состояние»: практический метод оценки когнитивного состояния пациентов клиницистом. J Psychiatr Res. 1975; 12189-1989Google ScholarCrossref 20. Каммингс JLMega MGray КРозенберг-Томпсон SCarusi Д.А.Горбейн J Neuropsychiatric Inventory: комплексная оценка психопатологии при деменции. Неврология. 1994; 442308-2314Google ScholarCrossref 21.Кауфер DICummings JLChristine DBray TCastellon С.М.стерман DMacMillan AKeleher PDekosky S Влияние нейропсихиатрических симптомов на болезнь Альцгеймера: шкала нервно-психиатрической инвентаризации лиц, осуществляющих уход. J Am Geriatr Soc. 1998; 46210-216Google Scholar22.Wood SCummings JLBarclay THsu М.А.Аллахьяр MSchnelle JF Оценка влияния психоневрологических симптомов на дистресс у профессиональных лиц, осуществляющих уход. Старение психического здоровья. 1999; 3241–245Google ScholarCrossref 24. Симпсон GMAngus JWS Шкала оценки экстрапирамидных побочных эффектов. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1970; 21211-19Google ScholarCrossref 26.

    Guy W ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology, Revised Edition . Бетесда, Мэриленд, Департамент здравоохранения, образования и социального обеспечения США, 1976;

    27. Жабры Д.Коч G Применение принципа намерения лечить к анализу клинических испытаний. Drug Info J. 1991; 25411-425Google Scholar28.De Deyn PPRabheru KRasmussen ABocksberger JPDautzenberg PLJEriksson SLawlor BA Рандомизированное исследование рисперидона, плацебо и галоперидола для лечения поведенческих симптомов деменции. Неврология. 1999; 53946-955Google ScholarCrossref 29.Katz IRJeste Д.В.Минцер JEClyde CNapolitano JBrecher M Сравнение рисперидона и плацебо при психозах и поведенческих нарушениях, связанных с деменцией: рандомизированное двойное слепое исследование. J Clin Psychiatry. 1999; 60107-115Google ScholarCrossref 31. Chengappa К.Н.Бейкер RWKreinbrook SBAdair D Использование клозапина у гериатрических пациентов женского пола с психозами. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1995; 812-15Google Scholar32.Salzman CVaccaro BLieff JWeiner Клозапин у пожилых пациентов с психозами и поведенческими расстройствами. Am J Geriatr Psychiatry. 1995; 326-33Google ScholarCrossref 33.Франкенбург Ф.Р.Калунян D Клозапин у пожилых людей. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1994; 7129-132Google ScholarCrossref 34. Alvir JMLieberman Я.А. Сафферман AZSchwimmer JLSchaaf JA Клозапин-индуцированный агранулоцитоз: заболеваемость и факторы риска в США. N Engl J Med. 1993; 329162-167Google ScholarCrossref 35.McManus DQАрванит LAKowalcyk BBSeroquel Trial 48 Study Group, Кветиапин, новый нейролептик: опыт у пожилых пациентов с психотическими расстройствами. J Clin Psychiatry. 1999; 60292-298Google ScholarCrossref 36.Devanand Д.П.Сакейм HABраун RPMayeux R Пилотное исследование лечения галоперидолом психозов и поведенческих расстройств при болезни Альцгеймера. Arch Neurol. 1989; 46854-857Google ScholarCrossref 37.Tohen MSanger TMMcElroy SLTollefson GDChengappa KNDaniel Д.Г.Петти FCentorrino FWang RGrundy SLGreaney MGJacobs Т.Г.Дэвид SRToma V Оланзапин в сравнении с плацебо в лечении острой мании. Am J Psychiatry. 1999; 156702-709Google Scholar38.Tran ПВГамильтон ШКунц А.Я.Потвин Дж. Х. Андерсен SWBeasley СМ JrTollefson GD. Двойное слепое сравнение оланзапина и рисперидона при лечении шизофрении и других психотических расстройств. J Clin Psychopharmacol. 1997; 17407-418Google ScholarCrossref 39.Triggs EJNation Р.Л. Фармакокинетика в пожилом возрасте: обзор. J Pharmacokinet Biopharm. 1975; 3387-418Google ScholarCrossref 40. Вестал Реноррис AHTobin Дж. Д. Коэн BHShock NWAndres R Метаболизм антипирина у человека: влияние возраста, алкоголя, кофеина и курения. Clin Pharmacol Ther. 1975; 18425-432Google Scholar 41. Чутка DAEvans JMFleming KCMikkelson KG Назначение препарата пациентам пожилого возраста. Mayo Clin Proc. 1988; 70685-693Google ScholarCrossref 42. Робертс JTurner N Измененная фармакодинамическая основа для изменения действия лекарственного средства у пожилых людей. Clin Geriatr Med. 1988; 4127-149Google Scholar 43. Giannakopoulos PCanuto AHof PRBouras C Патология коры головного мозга при старении и болезни Альцгеймера. Велласы BFitten LJeds. Исследования и практика болезни Альцгеймера New York, NY Springer Publishing Co1999; 55-60Google Scholar45.Cummings JLKaufer D Нейропсихиатрические аспекты болезни Альцгеймера: пересмотр холинергической гипотезы. Неврология. 1996; 47876-883Google ScholarCrossref 46.Bymaster FPCalligaro DOFalcone JFMarsh RDMoore NATye NCSeeman PWong TD Профиль связывания радиорецепторов атипичного нейролептика оланзапина. Нейропсихофармакология. 1996; 1487-96Google ScholarCrossref 47.Bymaster FPFalcone JF Снижение аффинности связывания оланзапина и клозапина с клональными подтипами мускариновых рецепторов человека в интактных клетках СНО в физиологической среде. Eur J Pharmacol. 2000; 3-248Google ScholarCrossref 48.Arnt JSkarsfeldt T Обладают ли новые нейролептики схожими фармакологическими характеристиками? обзор доказательств. Нейропсихофармакология. 1998; 1863-101Google ScholarCrossref 49.Bymaster FPMoore NANakazawa T Обзор доклинической фармакологии оланзапина: антипсихотика класса MARTA. Jpn J Clin Psychopharmacol. 1999; 2885-911Google Scholar 50.Баймастер Ф.П.Нельсон DLDeLapp NWFalcone JFEckols KTruex LLForeman MMLucaites VLCalligaro DO Антагонизм оланзапином к дофамину D1, серотонину ₂ , мускариновым, гистаминовым h2 и α ₁ -адренергическим рецепторам in vitro. Schizophr Res. 1999; 37107-122Google ScholarCrossref 51.Schotte AJanssen PFGommeren WLuyten WHvan Gompel PLesage ASde Loore KLeysen JE Рисперидон в сравнении с новыми и эталонными антипсихотическими препаратами: связывание рецепторов in vitro и in vivo. Психофармакология. 1996; 12457-73Google ScholarCrossref 52.Girling DMBerrios GE Экстрапирамидные признаки, примитивные рефлексы и функция лобной доли при старческой деменции типа Альцгеймера. Br J Психиатрия. 1990; 157888-893Google ScholarCrossref 53.Sweet РААкил MMulsant BHUlrich Р.Пастернак Р.Е.Зубенко GS Детерминанты спонтанных экстрапирамидных симптомов у пожилых психиатрических стационарных пациентов с диагнозом болезни Альцгеймера, серьезных депрессивных расстройств или психотических расстройств. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1998; 1068–77.

    (PDF) Лечение психозов у ​​пожилых людей

    Лечение психозов у ​​пожилых людей

    295 Успехи психиатрического лечения (2005), том. 11. http://apt.rcpsych.org/

    Джесте, Д. В., Истхэм, Дж. Х., Лакро, Дж. П. и др. (1996) Manage-

    психоза позднего возраста. Журнал клинической психиатрии, 57

    (приложение 3), 39–45.

    Кейн, Дж. М. (1999) Проспективное исследование поздней дискинезии у

    пожилых людей.В Syllabus и Proceedings of the 1999 American

    Psychiatric Association Annual Meeting (Abstract NO32C: 79).

    Вашингтон, округ Колумбия: APA.

    Карим С. и Бернс А. (2003) Биология психоза у старых

    человек. Журнал гериатрической психиатрии и неврологии, 16,

    207–212.

    Katz, I.R, Jeste, D. V., Mintzer, J. E., et al (1999) Сравнение

    рисперидона и плацебо при психозах и поведенческих расстройствах

    нарушений, связанных с деменцией: рандомизированное двойное слепое исследование

    .Группа по изучению рисперидона. Журнал

    Clinical Psychiatry, 60, 107–115.

    Кей, Д. В. К. и Рот, М. (1961) Окружающая среда и наследственные факторы

    шизофрении старости («поздняя пара-

    френия») и их влияние на общую проблему

    причинно-следственной связи при шизофрении. Journal of Mental Science, 107,

    649–686.

    Киддер, С. В. (2003) Психоз у пожилых людей — чье заблуждение

    это? Гериатрические времена, 4 (2), 25–26.

    Копелович А. и Либерман Р. П. (1998) Психосоциальные

    лечения шизофрении. В «Руководстве по лечению, которое работает

    » (ред. П. Э. Натан и Дж. М. Горман), стр. 190–211.

    Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета.

    Кузухара, С. (2001) Психотические симптомы, вызванные лекарственными средствами, в

    болезни Паркинсона. Проблемы, управление и дилемма.

    Журнал неврологии, 248 (приложение 3), III28 – III31.

    Леви, М. Л., Каммингс, Дж. Л., Fairbanks, L.A., et al (1999)

    Генотип аполипопротеина E и некогнитивные симптомы

    при болезни Альцгеймера. Биологическая психиатрия, 165, 53–59.

    Лиза, Т., Зоррилла, Э. и Йесте, Д. (2002) Психотические расстройства на позднем этапе жизни

    расстройства: нозология и классификация. В Принципах и

    Практике гериатрической психиатрии (2-е изд.) (Ред. Дж. Р. М.

    Коупленд, М. Т. Абу-Салех и Д. Блейзер), стр. 493–496.

    Чичестер: Джон Вили и сыновья.

    Мадхусуданан С., Суреш П. и Бреннер Р. (1999)

    Опыт применения атипичных антипсихотических средств рисперидона

    и оланзапина у пожилых людей. Анналы клинической психиатрии,

    11, 113–118.

    Мадхусуданан, С., Бреннер, Р., Гупта, С., и др. (2004)

    Клинический опыт лечения арипипразолом у десяти

    пожилых пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством

    : ретроспективные тематические исследования. ЦНС Спектр, 9, 862–

    867.

    Margallo-Lana, M., Swann, A., O’Brien, J., et al (2001)

    Распространенность и фармакологическое лечение

    поведенческих и психологических симптомов среди

    больных деменцией, живущих в условиях ухода. Международный

    Журнал гериатрической психиатрии, 16, 39–44.

    McKeith, I.G., Fairbairn, A., Perry, R., et al (1992) Neuroleptic

    Чувствительность у пациентов со старческой деменцией с тельцами Леви

    . BMJ, 305, 673–678.

    McKeith, I.G., Fairbairn, A.F., Bothwell, R.A., et al (1994)

    Оценка прогностической достоверности и межэкспертной надежности

    клинических диагностических критериев старческого слабоумия

    типа тела Леви. Неврология, 44, 872–877.

    McKeith, IG, Galasko, D., Kosaka, K., et al (1996)

    Консенсусные рекомендации по клинической и патологической диагностике

    деменции с тельцами Леви (DLB): отчет

    Консорциум по DLB Международный семинар.

    Неврология, 47, 1113–1124.

    McKeith, I.G., Del Ser, T., Spano, P., et al (2000) Эффективность

    ривастигмина при деменции с тельцами Леви: рандомизированное,

    двойное слепое плацебо-контролируемое международное исследование.

    Ланцет, 356, 2031–2036.

    McKitrick, L., Camo, C. & Black, F. (1992) Prospective

    вмешательство памяти при болезни Альцгеймера. Журнал

    Геронтология, 47, P337 – P343.

    МакМанус, Д.К., Арванитис, Л.А. и Ковальчик, Б. Б. (1999)

    Кветиапин, новый нейролептик: опыт у пожилых

    пациентов с психотическими расстройствами. Journal of Clinical

    Psychiatry, 60, 292–298.

    Маккуэйд, Дж. Р., Гранхулм Э., МакКлюр, Ф. С. и др. (2000)

    Разработка комплексных когнитивно-поведенческих и

    программ обучения социальным навыкам для пожилых людей с шизофренией

    . Журнал психотерапевтической практики и исследований,

    9, 149–156.

    МакШейн, Р., Кин, Дж., Гедлинг, К. и др. (1997) Ускоряют ли нейролептики

    когнитивные нарушения при деменции? Проспективное исследование

    с последующей аутопсией. BMJ, 314, 266–270.

    Минцер, Дж. И Таргум, С. Д. (2003) Психоз у пожилых

    пациентов: классификация и фармакотерапия. Журнал

    Гериатрическая психиатрия и неврология, 16, 199–206.

    Mowat, D., Fowlie, D. & MacEwan, T. (2004) Предупреждение CSM

    об атипичных психотиках и инсульте может быть вредным для

    деменции.BMJ, 328, 1262.

    Ондо, В. Г., Леви, Дж. К., Вуонг, К. Д. и др. (2002) Оланзапин

    для лечения галлюцинаций, вызванных допаминергическими эффектами.

    Расстройства движения, 17, 1031–1035.

    Östling, S. & Skoog, I. (2002) Психотические симптомы и пара-

    ноидные идеи в выборке

    очень старых людей без деменции. Архив общей психиатрии, 59, 53–59.

    Overshott, R., Byrne, J. & Burns, A. (2004) Nonpharmaco-

    логические и фармакологические вмешательства для лечения симптомов

    болезни Альцгеймера.Экспертный обзор нейротерапии,

    4, 809–821.

    Палмер, Б. В., МакКлюр, Ф. С. и Йест, Д. В. (2001)

    Шизофрения в позднем периоде жизни: находки бросают вызов традиционным представлениям

    . Гарвардский обзор психиатрии, 9, 51–58.

    Post, F. (1966) Постоянные преследования пожилых людей.

    Оксфорд: Pergamon Press.

    Королевский колледж психиатров, Королевский колледж общего профиля

    Практикующие, Британское гериатрическое общество и др. (2004)

    Руководство по ведению поведенческих и психиатрических заболеваний

    Симптомы деменции и лечение психоза у

    людей с историей инсульта / ТИА после ограничения CSM

    на рисперидон и оланзапин.Лондон: факультет

    психиатрии старости, Королевский колледж психиатров.

    http://www.rcpsych.ac.uk/college/faculty/oap/

    professional /idance_summary.htm

    Sajatovic, M., Perez, D., Brescan, D., et al (1998) Olanzapine

    терапия у больных шизофренией пожилого возраста. Psycho-

    Вестник фармакологии, 34, 819–823.

    Schneider, L. S. (1996) Мета-анализ контролируемых фармакологических исследований

    . Международная психогериатрия, 8

    (доп.3), 375–379; обсуждение 381–382.

    Шнайдер, Л.С., Олин, Дж. Т., Дуди, Р.С. и др. (1997) Действительность

    и надежность кооперативного исследования болезни Альцгеймера

    Исследование — Глобальное клиническое впечатление об изменениях. Совместное исследование

    болезни Альцгеймера. Болезнь Альцгеймера

    и ассоциированные заболевания, 11 (приложение 2), S22 – S32.

    Стил, К., Ровнер, Б., Чейз, Г. А., (1990) Психиатрическая больница

    симптомов и помещение в дома престарелых пациентов с

    болезнью Альцгеймера.Американский журнал психиатрии, 147,

    1049–1051.

    Stern, Y., Tang, M. X., Albert, M. S., et al (1997) Прогнозирование

    времени до ухода в доме престарелых и смерти у людей с

    болезнью Альцгеймера. JAMA, 277, 806–812.

    Street, JS, Clark, WS, Gannon, KS, et al (2000) Оланзапин

    Лечение психотических и поведенческих симптомов у

    пациентов с болезнью Альцгеймера в учреждениях сестринского ухода:

    двойное слепое рандомизированное плацебо -контролируемое судебное разбирательство.Исследовательская группа

    HGEU. Архив общей психиатрии, 57,

    968–976.

    Street, J. S., Clark, W. S., Kadam, D. L., et al. (2001) Долгосрочная эффективность оланзапина в борьбе с психотическими и

    поведенческими симптомами у пациентов домов престарелых с

    деменцией Альцгеймера. Международный журнал гериатрии

    Psychiatry, 16 (приложение 1), S62 – S70.

    Targum, S. D. (2001) Лечение психотических симптомов у пожилых

    пациентов.Помощник по первичной медико-санитарной помощи в клиническом журнале

    Psychiatry, 3, 156–163.

    Targum, S. D. & Abbott, J. L. (1999) Психоз у пожилых людей:

    спектр расстройств. Журнал клинической психиатрии, 60

    (приложение 8), 4–10.

    Тариот П. Н. (1995) Поведенческая шкала деменции.

    Американский журнал психиатрии, 152, 1349–1357.

    Тариот, П. Н., Зальцман, К., Йунг, П. П. и др. (2000). Долгосрочное применение кветиапина

    у пожилых пациентов с психотическими расстройствами.