Пролежень на крестце: Пролежень крестца — лечение в Инновационном сосудистом центре: фото и описание пролежней, профилактика

Пролежень крестца — лечение в Инновационном сосудистом центре: фото и описание пролежней, профилактика

Пролежень крестца — это участок некроза (омертвения) кожи и мягких тканей, возникающие в результате продолжительного сдавливания  кожи между ягодицами и поверхностью постели при вынужденном положении больного на спине. Возникновение пролежня в области крестца является основной причиной смерти у больных, прикованных к постели в результате различных заболеваний. Являясь хроническим гнойно-деструктивным заболеванием пролежень может вызвать общее заражение крови — сепсис. Появление пролежней является следствием дефекта ухода за лежачим больным в домашних условиях или в больнице. Своевременно предпринятая профилактика предупреждает образование гнойных ран от сдавления у большинства пациентов. Данное осложнение не возникает при тщательном уходе за лежачим больным и использовании разгрузки области давления с помощью различных устройств. 

Причины и факторы риска

Основной причиной образования пролежня крестца является длительное сдавливание кожных покровов между костью и постелью. Люди, которые прикованы к постели не могут самостоятельно изменять положение. Когда давление превышает капиллярное артериальное  давление, тогда отмечается нарушение кровообращения в этой области, что вызывает гибель мягких тканей ягодичной области. Развитие и отторжение этих некрозов приводи к появлению глубоких ран, дном которых может являться крестцовая кость. Пролежни не образуются при надлежащем уходе и использовании специальных матрасов с массажным эффектом.
Давление, оказываемое на кожу, мягкие ткани, мышцы и кости зависит от веса больного и особенностей поверхности на которой он лежит (сидит). Эта нагрузка часто превышает капиллярное давления в коже (~32 мм. рт. ст.), что снижает возможности кровоснабжения в покровных и мягких тканях.  У пациентов со сниженной чувствительностью или малоподвижностью при сдавлении не происходит изменения положения тела. За короткое время, если не использовать профилактические меры у них может развиться некроз сдавленной кожи и образование гнойно-некротической раны.

Стадии пролежней

• Первая стадия — это только покраснение кожи в области крестца, может возникнуть боль в этом месте. При первой стадии еще нет глубокого поражения тканей. Однако врачи очень редко диагностируют такие пролежни, так как пациенты не предъявляют жалоб. Только ежедневный и внимательный осмотр лежачих больных должен выявить начальные изменения и своевременно принять меры при начинающемся процессе 1 стадии.
• На 2 стадии имеется некроз поверхностных слоев кожи, который однако не затрагивает всю ее глубину. Эти некрозы при своевременном лечении заживают без следа, не приводя к тяжелым последствиям. Операция в таких случаях не требуется. Заживления ран удается достигнуть только местными средствами и разгрузкой места сдавления.
• В третьей стадии кожа погибает, нередко с подлежащей клетчаткой и мышечной тканью. Такая открытая рана создает большие проблемы для лечения и ухода, так является гнойно-некротическим процессом с медленным отторжением омертвевших тканей. Такие пролежни выявляются чаще всего и становятся главным поводом для беспокойства медицинского персонала. Нередко в этой стадии уже могут развиваться общетоксические явления и даже сепсис.
• При развитии пролежней 4 стадии помимо мягких тканей возникает поражение кости. Развивается периостит и остеомиелит. Гнойная деструкция кости препятствует полноценному заживлению такого пролежня. Требуются очень сложные операции с резекцией костных тканей и реконструктивно-пластической хирургии. Только такой подход дает возможность спасти пациента от неминуемой и быстрой гибели.  

Течение пролежней

В самом начале пролежень представляет собой синее или бледное пятно на коже. Чуть позже появляются пузыри, заполненные прозрачным или мутным содержимым. Кожа над зоной поражения становится грязно-синей. Из под лопнувших пузырей начинает обильно вытекать мутная жидкость. С течением времени сгнившая кожа вскрывается и под ней обнаруживается распавшаяся клетчатка и ягодичные мышцы.

После устранения факторов для образования пролежней их прогрессирование останавливается. Однако в зависимости от глубины поражения тканей течение пролежней может быть различным. Чаще всего происходит медленное отторжение некротизированных тканей, а затем замещение дефектов грануляциями и рубцом.

При присоединении вторичной инфекции течение пролежней может значительно осложниться. Возникает флегмона мягких тканей, которая может распространяться и на кости. Из этого очага развивается тяжелая гнойная интоксикация или симптомы сепсиса. Если своевременно эффективно не лечить пролежни, то пациент может погибнуть от этого состояния. 

Осложнения

Инфекция является самым частым осложнением пролежней. Встречается разнообразная анаэробная и аэробная инфекция, которая при плохом лечении может вызвать сепсис. Развитие сепсиса является основной причиной смерти у лежачих пациентов.
Вторичный остеомиелит возникает у 26% пациентов с незаживающими ранами на ягодицах.  Развитие остеомиелита осложняет течение раневого процесса и нередко требует активной хирургической тактики.
Системный амилоидоз может возникнуть в результате длительного гнойного процесса. Он сопровождается поражением внутренних органов специфическим амилоидным белком. Со временем наступают более глубокие нарушения функции этих органов и развитие состояния несовместимого с жизнью.
Кровотечение из аррозированных сосудов. Активный деструктивный процесс в ягодичной области может привести к гнойному расплавлению сосудов и тяжелому артериальному кровотечению из бассейна верхней ягодичной артерии.

Прогноз

Пролежни считаются непосредственной причиной смерти у 10% всех пациентов с параличом ног. Более половины тех, кто у кого развиваются пролежни в больнице умирает в течение ближайших 12 месяцев. Если предпринимается активная хирургическая тактика по лечению глубоких пролежней, то у большинства пациентов удается их успешно заживить. После этого прогноз для жизни становится хорошим. Возраст пациента и его желание жить активной жизнью определяют прогноз для этих пациентов.

Как вылечить пролежень на копчике

Дата публикации: 04.01.2016

Потенциальные места образования пролежней у лежачих больных – это те участки тела, где костный выступ плотно прилегает к поверхности ложа и мало жировой ткани. Положение больного в постели тоже имеет значение.

Для тех, кто вынужден лежать на спине, зонами риска являются:

• затылок;
• лопатки;
• пятки и локти;
• ягодицы;
• копчик.

Как вылечить пролежень на копчике и других зонах риска

На долю копчика приходится 36% всех пролежней, так как давление в этом месте наибольшее. Участок очень болезненный, здесь часто возникают некротические язвы. Как вылечить пролежень на копчике, хорошо знают опытные сиделки. Согласно медицинской статистике, при квалифицированном уходе процент образования ран снижается до 8%, а язвы не достигают стадии некроза.

Ягодицы занимают второе место по частоте образования пролежней. Как избавиться от пролежней на ягодицах, подскажет врач, а его назначения будет выполнять квалифицированная сиделка – родственникам не справиться с этим осложнением у лежачего больного.

Пролежни могут образовываться и при неправильном наложении гипса. Тугая повязка давит на ткани, кровообращение нарушается, контакт с воздухом отсутствует, и возникает потертость, а затем и язва. Если появились пролежни под гипсом, как лечить их, ведь гипс снять нельзя? Выход один – вызвать на дом врача- травматолога для коррекции гипсовой повязки, чтобы больной участок был открыт и его можно было бы обрабатывать.

Паховые складки – еще одна зона риска. Повышенная влажность, потливость ведут к появлению опрелостей, которые перерождаются в пролежки. Очень важно соблюдать гигиену тела больного, после совершения туалета подмывать и высушивать эти места, обрабатывать присыпкой. Лечение пролежней в паху осуществляется теми же методами, что и на других участках.

Обработка кожи при пролежнях: общие рекомендации

По общим правилам обработка кожи при пролежнях сводится к следующим процедурам:

• содержание больных участков в чистоте и сухости;
• обработка антибактериальными средствами;
• обработка противовоспалительными средствами;
• наложение ранозаживляющих мазей и повязок.

Пролежни 3-4 стадии – это глубокие инфицированные раны с гнойным отделяемым. Лечение глубоких пролежней с некрозом и гноем должен назначать хирург, а выполнять назначения профессиональная сиделка. В этих случаях требуются сильные антибактериальные и заживляющие средства, а иногда даже операция с кожной пластикой. Обработка таких ран не под силу обычным людям, так как здесь нужно строго соблюдать стерильность, очищать рану от гноя и наносить лекарства.

Что предлагает медицина: средства от пролежней

Современная медицина средства от пролежней предлагает в изобилии, и в аптеках постоянно появляются все новые. Неплохие отзывы о мази Стелланин с активным йодом, имеющей сильное антибактериальное и противовоспалительное действие. Специальные раневые покрытия Протеокс, Тендервет и ПАМ-Т предназначены для безболезненного очищения ран от гноя, они сокращают время заживления пролежней в 2 раза и в некоторых случаях позволяют обойтись без оперативного вмешательства. Применять эти средства можно после консультации с хирургом.

В продаже имеется также специальное белковое питание, которое ускоряет регенерацию тканей при глубоких пролежнях.

Но любое современное средство от пролежней выполнит свое назначение только в умелых руках. Профессиональные сиделки из патронажной службы «Социальная поддержка» хорошо знают, как бороться с пролежнями у пожилых людей. Их ответственный и заботливый уход обеспечит вашему больному полную победу над пролежнями.

 

Пролежни — описание, лечение, профилактика заболевания

Звоните и записывайтесь! Всегда будем рады помочь Вам!

Пролежнем называют некротические изменения в коже и глубжележащих тканях, связанные с постоянным сдавлением. Сдавление вызывает нарушение микроциркуляции в тканях, могут присоединяться и нейротрофические нарушения. Вначале в области сдавления появляется онемение, затем небольшое покраснение или синюшность, мокнутие. На определенном этапе циркуляция крови становится настолько плохой, что происходит омертвение сначала кожи, а затем и глубжележащих тканей.

Причины пролежней

Пролежни развиваются у пациентов, находящихся на постельном режиме, особенно часто – у пожилых или находящихся без сознания после тяжелых черепных травм, инсульта и др. Пролежни встречаются, также, у инвалидов-колясочников (чаще всего в области седалищного бугра), иногда могут появляться под гипсовыми повязками. Недостаточный уход за лежачим пациентом – частая причина пролежней. К дополнительным факторам можно отнести лишний вес, недержание мочи и кала, низкий гемоглобин, истощение.

Услуга	Цена (руб)
Вызов врача на дом (Москва в пределах МКАД)	4500
Хирургическая обработка пролежня	3000
Перевязка	1000

Диагностика пролежней

Наиболее частая локализация пролежней – область крестца, ягодиц, больших вертелов бедренных костей, пятки – т.е. поверхности, на которые приходится наибольшее давление веса. При начальных проявлениях в месте, где может образоваться пролежень появляется участок покраснения (или посинения) кожи. Часто отмечается гидратация (мокнутие) в этом месте. Позднее на месте пятна появляется эрозия кожи или пузырь, как при ожоге, с последующим формированием эрозии. Далее, как правило, синеет, а потом чернеет участок кожи различных размеров. При углублении некротического процесса поражаются более глубокие ткани с формированием гнойных полостей, вовлечения мышц, сухожилий, вплоть до нагноения кости.

На фото — глубокий пролежень области крестца. Виден участок черной некротизированной кожи, под которым сформировалась гнойно-некротическая полость

На фото ниже — пролежни пяток

Лечение пролежней

Очень важен правильный уход (см. профилактику пролежней), без него даже самое адекватное лечение будет безуспешным.

На начальных этапах, при покраснении или образовании эрозий, применяют 3% раствор калия пермарганата (марганцовки – 3 г на 100 г воды) или фукорцин. Ими обрабатывают области мокнутия и эрозии. В некоторых случаях применяют раневые покрытия – атрауман, бранолинд и др.

При формировании некроза кожи, при нагноении подлежащих тканей некроз иссекают хирургическим путем, проводят перевязки с мазями на водорастворимой основе (левомеколь), сорбирующими раневыми покрытиями (тендервет, сорбалгон), ферментами (химотрипсин). При обширном нагноении назначают антибиотики внутрь. На первом этапе лечения глубоких пролежней основная задача – остановить их прогрессирование и добиться очищения от омертвевших тканей.

После очищения ран применяют ранозаживляющие мази и раневые покрытия – винилин, актовегин, бранолинд, атрауман и др. На этом этапе можно проводить курсы инъекций препаратов, улучшающих регенерацию (солкосерил).

Профилактика пролежней

Любой хороший хирург скажет, что пролежни всегда легче предупредить, чем лечить. С целью профилактики нужно часто менять положение тела пациента (каждые 2 часа), по возможности активизировать больного (сажать, заниматься лечебной физкультурой в пределах постели). Необходим противопролежневый матрас. Под части тела, на которые приходится избыточное давление, можно подкладывать специальные устройства (например, надувной круг под крестец). За кожей нужно ухаживать. Дважды в день кожу спины, ягодиц, пяток протирают камфорным спиртом. При слишком сухой коже применяют увлажняющие кремы, при слишком влажной – подсушивающие мази, присыпки. Белье должно быть хлопчатобумажным, без складок и швов. Необходима тщательная гигиена после мочеотделения и стула. При необходимости применяют памперсы.  

Адрес	Метро	Телефон
г. Москва, Милютинский пер.    д. 15	Чистые пруды Тургеневская	Запись на прием: +7(495) 532-57-12; Вызов врача на дом: +7(926) 231-73-63;



ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

Алгоритм выбора повязки

Образуются в результате ишемии при длительном сдавлении тканей. Чаще всего пролежни образуются у тяжелых больных с низкой двигательной активностью: при острых нарушениях мозгового кровообращения, переломах шейки бедра и, особенно, при травмах позвоночника, сопровождающиеся полной обездвиженностью пациента в сочетании с нарушением трофической иннервации. По статистическим данным каждый шестой госпитализированный пациент находится в группе риска по развитию пролежней или уже имеет их.

К факторам риска развития пролежней следует отнести:

• старческий возраст пациента
• ограничение подвижности
• недержание мочи и кала
• травмы позвоночника и костей таза
• сенсорные и двигательные неврологические расстройства
• нарушение периферического кровообращения
• анемия
• гипопротеинемия
• обезвоживание
• применение цитостатиков

Пролежни локализуются в областях сдавления мягких тканей между костными выступами и поверхностью постели. Если больной лежит на спине, характерная локализация пролежней — на крестце, пятках, лопатках, реже на затылке, локтях. В положении на боку часто поражаются ушные раковины, область большого вертела бедренной кости. Пролежни в местах костных выступов развиваются так же при наложении гипсовых повязок и шин.

При развитии пролежня мягких тканей сначала появляется стойкая гиперемия или цианоз кожи и отечность данной области, затем пузыри с серозным и геморрагическим содержимым, после вскрытия которых остаются небольшие ранки, затем развивается некроз (омертвение) кожи и подлежащих тканей.

В тяжелых случаях некроз распространяется до кости, развивается сухая или влажная гангрена.

После отторжения хронических некрозов образуется хроническая рана, плохо поддающаяся лечению.

При инфицировании пролежня появляется гнойное отделяемое, гиперемия, отек и болезненность тканей, окружающих рану.

При образовании пролежней лечение включает многократные хирургические обработки с выполнением некрэктомии, местное лечение, направленное на ускорение процессов очищения и заживления, общее лечение, направленное на мобилизацию защитных сил организма. При больших глубоких пролежнях выполняется аутодермопластика. Применение современного перевязочного материала, обладающего рядом преимуществ, в том числе высокой атравматичностью, при лечении любых хронических ран, в том числе и пролежней, имеет особые показания. Некоторые виды современных повязок для удобства применения при типичных пролежнях изготавливаются по форме крестца.

Лечение пролежней области крестца у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга

Советы по уходу

Пpедставлены pезультаты пpименения pазличных методов лечения пpолежней области кpестца с учетом течения пpолежневого пpоцесса и глубины дефекта тканей у 100 пациентов с повpеждениями позвоночника и спинного мозга. У 23 (27,4%) больных в стадии пеpвичной pеакции пpименена пpофилактика пеpехода пpолежней в более глубокие стадии. Консеpвативному лечению подвеpглись 24 (28,5%) пациента. Свободная кожная пластика деpматомным лоскутом выполнена пpи 15 (17,9%) повеpхностных и обшиpных пpолежнях; пластика глубоких (доходящих до костей) пpолежневых эффектов полнослойными кожно-мышечными лоскутами — пpи 22 (26,2%). Диффеpенциpованное пpименение пpофилактических меpопpиятий, консеpвативных сpедств и опеpативных вмешательств пpи лечении пpолежней области кpестца у спинальных больных позволяет в большинстве случаев добиться положительных pезультатов.

Пролежни — одно из основных осложнений, возникающих у больных с травмами позвоночника, которые сопровождаются повреждениями спинного мозга. По различным данным, они встречаются у 40-90% больных с травмами позвоночника и спинного мозга. Довольно часто течение глубоких и обширных пролежней в некротически-воспалительной стадии сопровождается выраженной интоксикацией, септическим состоянием и в 20% случаев заканчивается смертельным исходом [1, 3].

Во многих работах, касающихся спинальных больных, пролежни определяются как трофические нарушения. Без нарушения трофики тканей пролежни возникнуть не могут, и их развитие обусловлено травмой спинного мозга. При такой трактовке появление пролежней у спинальных больных становится неизбежным. Тем не менее у ряда спинальных больных пролежни не образуются [2, 5].

Некоторые авторы связывают образование пролежней с факторами сдавления, смещающей силы и трения, длительное воздействие которых на ткани между костями скелета и поверхностью постели вызывает ишемию и развитие некроза [6, 7]. Нарушение кровообращения (ишемия) при длительном сдавливании мягких тканей в конечном счете приводит к местным трофическим нарушениям и некрозу различной степени в зависимости от глубины поражения тканей.

Ишемия мягких тканей, переходящая при длительной экспозиции в некроз, в сочетании с инфекцией и другими неблагоприятными факторами приводит к нарушению иммунитета больного, вызывает развитие тяжелого септического состояния, сопровождающегося интоксикацией, анемией, гипопротеинемией. Длительный гнойный процесс часто ведет к амилоидозу внутренних органов, в результате которого развивается почечная и печеночная недостаточность [4].

В литературе имеется значительное количество работ, в которых подробно освещены вопросы патогенеза пролежней в различных областях, предложены классификации, методы профилактики и многочисленные методики консервативного и хирургического лечения пролежней различной локализации. Однако вопросам лечения и профилактики возникновения пролежней области крестца у больных с повреждениями спинного мозга уделено недостаточно внимания.

Пролежни в области крестца по частоте занимают первое место (до 70% случаев) и обычно появляются в начальном периоде травматической болезни спинного мозга, что препятствует проведению ранних реабилитационных мероприятий и в ряде случаев не позволяет своевременно произвести реконструктивные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге.

За период с 1998 по 2000 г. в спинальном и нейрохирургическом отделениях Городской клинической больницы № 67 Москвы, являющейся базой кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, находились на лечении 120 больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга на различных уровнях. Течение травмы осложнилось появлением пролежней в различных областях: в области крестца — у 84 пациентов (60%), в области большого вертела — у 53 (32,5%) и в седалищной области — у 35 (17,5%). У многих из них при поступлении в стационар уже имелись пролежни с различной степенью глубины некроза тканей.

В ходе настоящей работы материалом для исследования послужил анализ лечения пролежней области крестца у 100 больных. По возрасту больных распределили следующим образом: до 20 лет — 27, от 20 до 35 лет — 35, от 35 до 50 лет — 21, старше 50 лет — 17, т.е. в основном это были больные молодого возраста. Повреждение позвоночника и спинного мозга на шейном уровне имелось у 31 пациента, грудном — у 29, пояснично-крестцовом — у 24. Неврологические расстройства в виде тетра- или параплегии с отсутствием всех видов чувствительности по проводниковому типу, начиная с уровня повреждения, отмечены у всех больных.

При оценке состояния пролежней мы придерживались классификации, предложенной А. В. Гаркави (1991), в которой выделены 6 стадий: 1) первичная реакция; 2) некротическая; 3) некротически-воспалительная; 4) воспалительно-регенераторная; 5) регенераторно-рубцовая; 6) трофических язв.

В стадии первичной реакции профилактику перехода пролежней в более глубокие стадии проводили у 23 (27,4%) больных, консервативное лечение — у 24 (28,5%). Свободную кожную пластику дерматомным лоскутом выполнили при 15 (17,9%) пролежнях; пластику глубоких пролежневых дефектов полнослойными кожно-мышечными лоскутами — при 22 (26,2%).

Клинически пролежни в стадии первичной реакции (обратимая стадия) характеризовались ограниченной эритемой кожи, образованием пузырей в области крестца. В этой стадии мы проводили вскрытие пузырей, наложение асептических мазевых повязок, а также осуществляли профилактику перехода пролежневого процесса в следующую стадию — снятие давления путем смены положения больного через каждые 1-1,5 ч, обучение ухаживающих за больным лиц его правильному приподниманию и перемещению, а также использованию специальных приспособлений, уменьшающих давление (резиновый круг, кольца из поролона, подушки, наполненные гелем, противопролежневые матрацы и др.), санитарно-гигиеническим мероприятиям ухода за функцией тазовых органов и др. Благодаря выполнению этих требований пролежни в стадии первичной реакции зажили — наступила их эпителизация у 18 из 23 больных.

У 3 больных мокнущие поверхности обрабатывали растворами перманганата калия, бриллиантового зеленого, но, несмотря на частое перекладывание, наступил переход в некротическую стадию.

У 2 пациентов родственники применяли резиновый круг, кольца из поролона. Больные лежали на этих приспособлениях без смены положения по 5-6 ч в сутки, что способствовало переходу имеющихся пролежней в некротическую стадию и появлению новых пролежней в области крестцово-подвздошного сочленения в местах соприкосновения с внутренним краем кольца.

24 больным с поверхностными пролежнями в области крестца (в пределах кожи, подкожной клетчатки и частично фасции) в некротической и некротически-воспалительной стадиях проводили этапные некрэктомии с целью быстрейшего очищения пролежневой раны. Кроме того, применяли перевязки с ферментами, антисептиками, альгинатными покрытиями (альгимаф) на фоне антибиотикотерапии, восстановления водно-электролитного баланса организма и детоксикации. Соблюдалось преимущественное положение в кровати на животе с периодическими поворотами на полубок, что способствовало восстановлению нарушенного кровообращения в области пролежня крестца.

Очищение пролежней от остатков некротических масс происходило через 10-12 дней. В 16 наблюдениях с появлением грануляций в ране отмечалось начало краевой эпителизации. Заживление наступило в сроки от 1,5 до 2,5 мес в зависимости от площади дефекта. У 8 пациентов краевая эпителизация была крайне замедленной, отмечалось появление участков некроза грануляций. В последующем, с восстановлением сочных розовых грануляций, больным была произведена свободная кожная пластика дерматомным лоскутом. Ближайшие результаты у всех 24 наблюдавшихся больных этой группы были удовлетворительными. В отдаленном периоде у 6 больных при очередном обострении пиелонефрита возник рецидив пролежня в области рубцовой ткани. У 2 из них пролежень рубца произошел вокруг пересаженных лоскутов, сохранивших жизнеспособность (рис. 1).

Рис. 1. Рецидив пролежня крестца через 2 мес после свободной пересадки кожи: в центре видны жизнеспособные пересаженные лоскуты, а по периферии рубцовой ткани имеются пузырьки, заполненные геморрагической жидкостью.

Рис. 2. Отдаленный удовлетворительный результат лечения пролежня через 1,5 года после операции свободной пересадки кожи.

У 15 пациентов пролежни были поверхностными (в пределах кожи, подкожной клетчатки и частично фасции), но с большой (свыше 100 см2) площадью дефекта. Всем пациентам этой группы после очищения пролежней от некротических тканей, заполнения дефекта сочными розовыми грануляциями и появления краевой эпителизации с целью скорейшего закрытия раневого дефекта была выполнена свободная кожная пластика дерматомным лоскутом. Лоскут брали из задненаружной поверхности бедра, боковых поверхностей грудной клетки или спины, поскольку в послеоперационном периоде больные преимущественно находились в положении на спине. Лоскут состоял не только из эпидермиса, но и из сосочкового слоя кожи. С целью обеспечения оттока скопившейся крови и лимфы лоскут укладывали на гранулирующую поверхность, предварительно сделав на нем насечки, и по краям накладывали швы. Поверх лоскута накладывали повязку с антисептическими растворами и вазелиновым маслом на 3-5 дней. Полное приживление лоскутов у 13 из 15 больных наступило на 8-10-е сутки после операции (рис. 2).

В 2 случаях неприживление пересаженных лоскутов частично наблюдалось в тех участках, где были неполноценные грануляции. Поскольку площадь краевого некроза была незначительной, дальнейшее лечение с помощью консервативных методов привело к заживлению (эпителизации) через 3 нед. В отдаленном периоде после операции у всех пациентов результаты были удовлетворительными — рецидивов пролежней не наблюдалось.

При лечении 22 обширных и глубоких пролежней, доходящих до костей, применили методику иссечения пролежня «единым блоком» вместе с карманами и рубцово-измененными окружающими тканями с последующей пластикой полнослойными кожно-мышечными лоскутами. В период предоперационной подготовки производили некрэктомии и применяли консервативные методы лечения с использованием альгинатных покрытий (альгимаф). Очищение пролежнсвых ран происходило через 10-12 дней. При ведении таких больных с использованием консервативных методов лечения заживления ран полноценными грануляциями не происходило. Это было связано с постоянной травматизацией растущих грануляций. При выкраивании лоскутов в качестве мышечной основы использовали большую ягодичную мышцу. При остеомиелитических поражениях пролежень иссекали вместе с пораженными участками подлежащих костей. Лоскуты формировали в бассейне кровоснабжения задней ветви верхней ягодичной артерии — в верхневнутреннем квадранте ягодичной области. Использование этих лоскутов позволило добиться заживления во всех случаях: в 20 — первичным натяжением.

Рис. 3. Пролежень крестца у больного П., 45 лет:
а — некротически-воспалительная стадия; поражены все слои ткани;
б — 10-е сутки после пластики ротационным кожно-мышечным лоскутом, под лоскут введен микрокатетер для постоянного отсасывания жидкости;
в — на 15-е сутки после операции, заживление по типу первичного натяжения, швы сняты.

Больной П., 45 лет, находился в 5-м спинальном отделении ГКБ № 67 с 3.03 по 22.04.2000 г. Поступил с жалобами на высокую температуру, недомогание, слабость, нижнюю параплегию, недержание кала и мочи и наличие пролежней в области крестца. Из анамнеза известно, что в 1985 г. в результате автомобильной катастрофы получил тяжелую травму позвоночника с повреждением спинного мозга на уровне С6-С7 позвонков. Сразу после травмы развилась нижняя параплегия с нарушением функции тазовых органов, образовались пролежни обоих вертелов, которые зажили после консервативного лечения. В дальнейшем у больного образовались параартикулярныс гетеротопические оссификаты в области тазобедренных суставов, которые справа сдавливали бедренную артерию и в итоге привели к гангрене правой нижней конечности По этому поводу в 1990 г. произведена ее ампутация на уровне верхней трети бедра.

За 5 нед до поступления образовался глубокий пролежень крестца. После безуспешного консервативного амбулаторного лечения и ухудшения общего состояния больной госпитализирован. При поступлении в стационар пролежень крестца площадью около 200 см2 с рубцово-измененными подрытыми краями и воспаленными окружающими мягкими тканями. Пролежень достигал крестцовой кости, имелось гнойно-некротическое поражение подкожной клетчатки, фасции и подлежащих мышц (рис. 3, а).

В стационаре проводили детоксикационную и интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию белковыми препаратами. Одновременно вели подготовку к оперативному лечению пролежня (повязки с протеолитическими ферментами и антисептическими препаратами) путем частичной некрэктомии. Улучшение общего состояния и очищение пролежня от некротических тканей происходило в течение 2 нед. Произведено удаление пролежня «единым блоком» вместе с рубцово-измененными окружающими тканями. Резецированы пораженные участки крестцовых позвонков. Затем слева от раны в левой ягодичной области выкроен кожно-мышечный лоскут, который ротирован на дефект тканей области крестца. Рана послойно ушита наглухо с оставлением хлорвинилового дренажа под лоскутом для активной аспирации накапливаемой жидкости в послеоперационном периоде. Донорская рана ушита край в край без особого натяжения (рис. 3, б). Заживление первичным натяжением. Дренаж удален на 5-е сутки, швы сняты на 15-е сутки после операции (рис. 3, в). При наблюдении в течение 1,5 лет рецидива пролежня не отметили.

Заживление вторичным натяжением у 2 пациентов было связано с ранней нагрузкой на лоскут еще до снятия швов. Появившиеся участки свежего краевого некроза на вершине лоскута зажили после некрэктомии и применения мазевых повязок в течение 3 нед.

Заключение

Проведение профилактических мероприятий до и в стадии первичной реакции (снятие давления путем смены положения больного через каждые 1-1,5 ч, обучение ухаживающих за больным лиц его правильному приподниманию и перемещению, использованию специальных приспособлений, уменьшающих давление, — резинового круга, колец из поролона, наполненных гелем подушек, противопролежневых матрацев и др.) препятствует возникновению пролежневого процесса. Применение дубящих средств (растворов перманганата калия, бриллиантового зеленого) способствует поражению сосочкового слоя кожи, развитию глубокого некроза и переходу к более тяжелым стадиям поражения.

Традиционно применяющиеся ватно-марлевые поролоновые кольца и подушечки для предупреждения образования пролежней не препятствуют их возникновению. Вместо снятия давления кольца сами могут способствовать образованию пролежней. Возрастающее давление в местах соприкосновения с внутренним краем кольца нарушает микроциркуляцию, а следовательно, и трофику в тканях над отверстием.

Консервативное лечение целесообразно проводить при небольших поверхностных пролежнях. Глубокие пролежни, как правило, заживают с образованием рубцовой ткани и легко подвергаются мацерации, а также склонны к изъязвлению. Свободная пересадка кожи является методом выбора при больших поверхностных пролежнях. При глубоких, доходящих до кости пролежнях целесообразно осуществлять пластику дефекта кожно-подкожно-мышечными лоскутами.

Таким образом, лечение пролежней в области крестца должно проводиться с учетом их глубины и размеров. Дифференцированное проведение профилактических мероприятий, применение консервативных средств и оперативных вмешательств позволяют в большинстве случаев добиться положительных результатов. Среди оперативных методов лечения пролежней наиболее эффективны методы пластики полнослойными кожно-мышечными лоскутами на питающей ножке.

Давление пролежня

Дата публикации: 07 апреля 2018.

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.+

Термин «пролежень», происходящий от латинского слова decumbere (лежать), не совсем корректен. В действительности пролежни могут развиваться не только при  длительном лежании пациента, но и в результате любого давления извне, особенно в зоне костных выступов, а также при нарушенной иннервации тканей вследствие повреждений или заболеваний головного и спинного мозга. Клинически более правильно рассматривать указанный патологический процесс как язву, образующуюся вследствие давления.

Статистические данные о частоте развития пролежней по лечебно-профилактическим учреждениям Беларуси отсутствуют. Согласно информации зарубежных авторов, в реабилитационных медицинских центрах пролежни образуются у 15–20 % пациентов. Результаты исследований позволили установить, что около 17 % всех госпитализированных имеют пролежни или находятся в группе риска. Если уходом занимаются специально обученные сиделки, распространенность снижается до 8,1 %. Оценочная стоимость лечения пролежней у одного пациента составляет не менее 5 000–40 000 долларов. В Великобритании расходы по уходу за пациентами с пролежнями оцениваются в 200 млн фунтов стерлингов и ежегодно возрастают на 11 %.

В развитых странах распространенность пролежней, осложняющих течение других заболеваний, составляет  не менее 16 %, а летальность среди таких пациентов возрастает на 20–30 %. Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному увеличению медицинских и немедицинских экономических затрат. Увеличивается продолжительность госпитализации, появляется потребность в дополнительных перевязочных и лекарственных средствах. Нельзя не учитывать физический и моральный дискомфорт, испытываемый пациентом. Своевременная профилактика позволяет предупредить  развитие пролежней у пациентов из группы риска более чем  в 80 % случаев.

Пролежни мягких тканей относятся к серьезным осложнениям при нарушении питания тканей под воздействием внешнего давления или в результате различных системных заболеваний. Чаще пролежни встречаются у пациентов с травмами позвоночника и спинного мозга, тяжелой черепно-мозговой травмой, инфарктом мозга, онкопатологией. Отсутствие правильного ухода за кожей, противопролежневых матрасов ускоряет и усугубляет процесс развития пролежней. Более 80 % удается вылечить консервативно, однако пролежни 3-й и особенно 4-й стадии, как правило, требуют хирургического вмешательства.

Этиология, патогенез и факторы риска

Под пролежнями  (хроническими язвами мягких тканей) понимают патологические изменения кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей, других тканей организма, развивающиеся по типу нейротрофического расстройства, причинами которого являются нарушение иннервации, крово- и лимфообращения участка тела при длительном контакте с твердой поверхностью в результате сдавления, трения или смещения кожи либо при сочетании этих факторов.

Декубитальная язва в МКБ-10 имеет шифр L89. Пролежни развиваются на участках тела, прилегающих к твердой поверхности, и характеризуются стадийностью процесса. Патологические изменения начинаются с застоя кровообращения и при отсутствии профилактических мероприятий и лечения заканчиваются развитием нейротрофического влажного или сухого некроза и сепсиса. Длительное (более 1–2 часов) давление приводит к нарушению микроциркуляции и трофики тканей над костными выступами, развивается гипоксия с последующим появлением язвы. Повреждение мягких тканей в результате трения возникает при перемещении пациента, если кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травмированию кожи и более глубоких мягких тканей. Повреждение от сдвига развивается при неподвижности кожных покровов и смещении лежащих глубже тканей с нарушением микроциркуляции, повреждением кожи.

Итак, главные факторы, способствующие образованию пролежневых язв, — непрерывное давление, трение и влажность. Быстро развиваются они у истощенных пациентов, с застойными явлениями при сердечно-сосудистой недостаточности. Локализуются на выступающих участках. Большую роль играют также ограниченная двигательная активность, недостаточное питание и уход, недержание мочи и кала. Свою лепту вносят сопутствующие заболевания: сахарный диабет, болезнь Паркинсона, параплегия. К социально-демографическим факторам риска относят принадлежность к мужскому полу, возраст старше 70 лет и нехватку обслуживающего персонала. Непрерывное давление в течение 2 часов вызывает необратимые изменения в тканях (при отсутствии давления каждые 5 минут в тканях возникают минимальные изменения без каких-либо последствий). Мышечные волокна более чувствительны к ишемическому воздействию, поэтому трофические нарушения развиваются прежде всего в мышечном слое над костным выступом и затем распространяются в направлении к коже. Решающую роль в образовании язв играют силы смещения — трение приводит к слущиванию защитного внешнего рогового слоя кожи. Если изголовье кровати приподнято и тело пациента сползает вниз, давление перемещается на крестец и глубокую фасцию. Совокупное действие сил смещения и непрерывного давления может привести к развитию пролежневых язв и при низком внешнем давлении.

Пациент в сознании и с сохраненной болевой восприимчивостью может сообщить медперсоналу и ухаживающим за ним лицам о покалывании и потере чувствительности в зонах вероятного развития пролежней. Первым признаком является венозная эритема синюшно-красного цвета различной степени интенсивности в местах соприкосновения костных выступов тела с матрасом.

Есть наиболее и наименее уязвимые участки кожных покровов. Частота возникновения пролежней и локализация определяются преимущественным положением тела в течение суток, доминирующим заболеванием (состоянием пациента) и его длительностью. Типичными участками локализации пролежней являются:

• при положении на спине — область крестца и копчика, ягодиц, остистых отростков позвоночника, лопаток, пяток;
• при положении на животе — область коленных суставов, гребней подвздошной кости, выпирающей поверхности груди;
• при положении на боку или полусидя — область седалищных бугров.

Как правило, пролежни возникают в крестцовой, седалищной и вертельной областях (в 70 % случаев). Несколько реже встречаются пролежни пяток, локтевой и лодыжечной областей, грудного отдела позвоночника, ушной раковины. Еще реже развиваются они в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка и ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп и в складках молочных желез. На разных участках тела могут быть пролежни различных стадий. Нередко они приводят к осложнениям, наиболее серьезным из которых является сепсис. Во многих случаях развивается гнилостная и анаэробная неклостридиальная инфекции мягких тканей (некротический целлюлит, некротический фасциит, некротический миозит).

 Классификация пролежневых язв. Оценка риска их образования

Известно множество классификаций пролежневых язв. В отечественной литературе и медицинской практике широко применяется вариант, предложенный В. П. Балич и О. Г. Коган. Они выделяют 5 стадий пролежней: поверхностные, глубокие, глубокие с боковыми карманами, глубокие с остеомиелитом подлежащей кости, пролежни рубца.

Наиболее важным в профилактике является выявление риска развития пролежня. Предложены оценочные шкалы, например Norton (1962), Waterlow (1985), Braden (1987), Medley (1991). Шкала Norton, благодаря простоте и быстроте оценки степени риска, стала наиболее популярной среди среднего медперсонала.  Здесь учитываются 5 показателей: физическое состояние, сознание, активность, подвижность, наличие недержания. Факторами риска развития пролежней являются уровень и тяжесть повреждения спинного мозга, уровень и характер нарушения чувствительности, активность и подвижность больного, нарушение функции тазовых органов. Отягчающими — лихорадка, сопутствующие инфекции, анемия, неполноценное питание и сниженная либо повышенная масса тела, спастический и болевой синдромы, сухость кожных покровов. Возникновение пролежней сопровождается развитием инфекционных осложнений с абсцессами, гнойным артритом, септицемией и сепсисом, остеомиелитом и ростом угрозы летального исхода.

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми и необратимыми, внутренними и внешними. Внутренние обратимые: истощение, ограниченная подвижность, анемия, недостаточное употребление белков и витаминов, обезвоживание, гипотензия, недержание мочи и/или кала, неврологические расстройства, нарушение периферического кровотока, спутанность сознания, кома. К внутренним необратимым относится старческий возраст. Внешние обратимые: плохой гигиенический уход, складки на постельном и/или нательном белье, неправильная техника перемещения пациента в кровати, поручни кровати, средства фиксации пациента, травмы позвоночника, костей таза, повреждения спинного мозга. Внешний необратимый фактор — обширное хирургическое вмешательство продолжительностью свыше 2 часов.

Пролежень как хроническая язва мягких тканей существует обычно длительное время, претерпевает ряд патологических изменений, вызывает множество осложнений. Клинические проявления обусловлены патогенностью возбудителя, степенью нарушения кровообращения пораженной зоны, характером изменений в мягких тканях и костных образованиях. В период меньше месяца образуется некроз мягких тканей и начинается отторжение некротических масс. Развиваются воспалительная реакция вплоть до выраженной интоксикации, гипертермия, лейкоцитоз, нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Длительно существующие гнойно-некротические поражения мягких тканей, гнойный артрит, остеомиелит, осложняющие течение пролежней, отсутствие надлежащего ухода за пациентом, неполноценное или несвоевременно начатое лечение может усугубить развитие сепсиса.

В случае благоприятного течения с очищением пролежня от некротических масс на сроке от 1 до 3 месяцев начинаются репаративные процессы с появлением грануляционной ткани и краевой эпителизации. К 3–6 месяцам в  результате активной эпителизации пролежень может зажить с образованием рубца, а при неблагоприятном течении или больших размерах (диаметр 10 см и более) — превратиться в хроническую язву. У пролежней, существующих от 6 месяцев до 3 лет, края перерождаются с образованием рубцовых деформаций, гиперкератоза, препятствующих эпителизации, либо развиваются рецидивирующие язвы или  свищевые формы вследствие остеомиелита подлежащих тканей. Происходит дальнейшее инфицирование пролежней с преобладанием устойчивой к антибиотикам микрофлоры.

С целью унификации научного подхода к клиническим вопросам  в 1992 году Международным агентством в сфере здравоохранения  и научных исследований (Agency for Health Care Policy and Research) рекомендована весьма простая и вместе с тем максимально приближенная к практике классификация пролежней.

1-я стадия пролежней характеризуется как венозная эритема в месте выступающих костных участков тела, не распространяющаяся на здоровые участки кожи и не нарушающая ее целостности.

2-я стадия характеризуется небольшими по площади поверхностными повреждениями кожи. Изменения эпидермиса сводятся к его истончению, шелушению и образованию пузырьков. Венозный застой вызывает нарушение питания тканей и их иннервации, а избыток жидкости — мацерацию. Может определяться поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера.

Для пролежней 3-й стадии свойственно некротическое поражение кожи на всю глубину с вовлечением в процесс глубоких слоев, подкожной клетчатки, мышц с гнойным типом воспаления и начинающимися процессами некроза, но не глубже фасции. Визуально пролежень выглядит как рана с нагноением или без него, в центре которой определяется кратер, иногда черного цвета, с отечными и гиперемированными окружающими тканями.

Признаки 4-й стадии: локальная полость или дефект, образованный в результате не только обширного поражения кожи с полной утратой толщины и подкожной клетчатки, но и некроза или разрушения более глубоких структур: мышц, костей, сухожилий, связок, капсул суставов. Края полости — стенки дефекта, на которых продолжается гнойное воспаление.

Баллы суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:+

1–9 баллов — нет риска; 10–14 баллов — есть риск; 15–19 баллов — высокая степень риска; 20 баллов и более — очень высокая степень риска.+

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в том случае, если при первичном осмотре сумма баллов составляла 1–9.+

Владимир Хрыщанович, заведующий кафедрой неотложной хирургии БелМАПО;

Игорь Ладутько, доцент кафедры неотложной хирургии БелМАПО;

Алексей Серебряков, старший преподаватель кафедры пластической хирургии и камбустиологии БелМАПО;

Алексей Пищуленок, заведующий отделением гнойной хирургии ГКБСМП Минска.

 

(Окончание следует.)          Газета «Медицинский вестник»

Лечение пролежней области крестца у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

7. Whipple A. Surgical treatment of carcinoma of the ampullary region and head of the pancreas // Amer.iM KepceTKimiH 3,4% TeMeHgeTKeH.

9. White T. T. Postoperative pancreatitis /T. T. White, A. Morgan, D. Hopton //Ann. J. Surg. — 1970. — V. 120. — Р. 132 — 133.

Поступила 12.02.08

Н. И. Турсынов, В. В. Балковой, Ж. С. Каппасов, О. А. Мустафин, Ж. Х. Какимжанов

ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ ОБЛАСТИ КРЕСТЦА У БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Доцентский курс травматологии с нейрохирургией Карагандинской государственной медицинской академии, КГКП Жезказганская городская больница

Пролежни — одно из частых осложнений, возникающих у больных с травмами позвоночника, которые сопровождаются повреждениями спинного мозга. По различным данным, они встречаются у 40-90% больных с травмами позвоночника и спинного мозга. Довольно часто течение глубоких и обширных пролежней в некротически-воспалительной стадии сопровождается выраженной интоксикацией, септическим состоянием и в 20% заканчивается смертельным исходом.

В литературе имеется значительное количество работ, в которых подробно освещены вопросы патогенеза пролежней в различных областях, предложены классификации, методы профилактики и многочисленные методики консервативного и хирургического лечения пролежней различной локализации. Однако вопросам лечения и профилактики возникновения пролежней области крестца у больных с повреждениями спинного мозга уделено недостаточно внимания.

Пролежни в области крестца по частоте занимают I место (до 70%) и обычно появляются в начальном периоде травматической болезни спинного мозга, что препятствует ранним реабилитационным мероприятиям и в ряде случаев не позволяет своевременно осуществить рекон-

структивные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге.

С 2003 по 2007 г. в нейрохирургическом отделении ОМЦ г. Караганды, являющимся базой кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии Карагандинской государственной медицинской академии, находились на лечении 54 больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга на различных уровнях. Течение травмы осложнилось появлением пролежней в различных областях у 38 больных, 24 (62%) из них были оперированы. У многих из них при поступлении в стационар уже имелись пролежни с различной степенью глубины некроза тканей.

В ходе настоящей работы материалом для исследования послужил анализ лечения пролежней области крестца у 12 больных.

При оценке состояния пролежней мы придерживались классификации, предложенной А. В. Гаркави (1991), в которой выделены 6 стадий: 1) первичная реакция; 2) некротическая; 3) некротически-воспалительная; 4) воспалительно-регенераторная; 5) регенераторно-рубцовая; 6) стадия трофических язв.

В стадии первичной реакции профилактику перехода пролежней в более глубокие стадии проводили у 3 (25%) больных, консервативное лечение у 4 (33,3%). Свободную кожную пластику дерматомным лоскутом выполнили при 2 (16,7%) пролежнях; пластику глубоких пролеж-невых дефектов полнослойными кожно-мышечными лоскутами при 3 (25%).

Клинически пролежни в стадии первичной реакции (обратимая стадия) характеризовались ограниченной эритемой кожи, образованием пузырей в области крестца. В этой стадии проводили вскрытие пузырей, наложение асептических мазевых повязок, а также осуществляли профилактику перехода пролежневого процесса в следующую стадию — снятие давления путем смены

положения больного через каждые 1-1,5 ч, обучение ухаживающих за больным лиц его правильному приподниманию и перемещению, а также использованию специальных приспособлений, уменьшающих давление (резиновый круг, кольца из поролона, подушки, наполненные гелем, противопролежневые матрацы и др.), санитарно-гигиеническим мероприятиям ухода за функцией тазовых органов и др. Благодаря выполнению этих требований пролежни в стадии первичной реакции зажили — наступила их эпите-лизация у 2 из 3 больных.

У 1 больного мокнущие поверхности обрабатывали растворами перманганата калия, бриллиантового зеленого, но, несмотря на частое перекладывание, наступил переход в некротическую стадию. 4 больным с поверхностными пролежнями в области крестца (в пределах кожи, подкожной клетчатки и частично фасции) в некротической и некротически-воспалительной стадиях проводили этапные некрэктомии с целью быстрейшего очищения пролежневой раны. Кроме того, применяли перевязки с ферментами, антисептиками, альгинатными покрытиями (альгимаф) на фоне антибиотикотерапии, восстановления водно-электролитного баланса организма и детоксикации. Соблюдалось преимущественное положение в кровати на животе с периодическими поворотами на полубок, что способствовало восстановлению нарушенного кровообращения в области пролежня крестца.

Очищение пролежней от остатков некротических масс происходило через 10-12 сут. В 3 наблюдениях с появлением грануляций в ране отмечалось начало краевой эпителизации. Заживление наступило в сроки от 1,5 до 2,5 мес. в зависимости от площади дефекта. У 1 пациента краевая эпителизация была крайне замедленной, отмечалось появление участков некроза грануляций. В последующем, с восстановлением сочных розовых грануляций, больным была проведена свободная кожная пластика дерматомным лоскутом. Ближайшие результаты у всех 4 наблюдавшихся больных этой группы были удовлетворительными. В отдаленный период у 2 больных при очередном обострении пиелонефрита возник рецидив пролежня в области рубцовой ткани. У 1 из них пролежень рубца произошел вокруг пересаженных лоскутов, сохранивших жизнеспособность (рис. 1).

У 2 пациентов пролежни были поверхностными (в пределах кожи, подкожной клетчатки и частично фасции), но с большой (свыше 100 см2) площадью дефекта. Пациентам этой группы после очищения пролежней от некротических тканей, заполнения дефекта сочными розовыми грануляциями и появления краевой эпителизации с целью скорейшего закрытия раневого дефекта была выполнена свободная кожная пластика дерматом-ным лоскутом. Лоскут брали из задненаружной поверхности бедра, боковых поверхностей грудной клетки или спины, поскольку в послеопераци-

Рис. 1. Рецидив пролежня крестца через 2 мес. после свободной пересадки кожи: в центре видны жизнеспособные пересаженные лоскуты, а по периферии рубцовой ткани имеются пузырьки, заполненные геморрагической жидкостью

онный период больные преимущественно находились в положении на спине. Лоскут состоял не только из эпидермиса, но и из сосочкового слоя кожи. С целью обеспечения оттока скопившейся крови и лимфы лоскут укладывали на гранулирующую поверхность, предварительно сделав на нем насечки, по краям накладывали швы. Поверх лоскута накладывали повязку с антисептическими растворами и вазелиновым маслом на 3-5 сут. Полное приживление лоскутов у данных больных наступило на 8-10 сут после операции (рис. 2).

Рис. 2. Отдаленный удовлетворительный результат лечения пролежня через 1,5 г. после операции свободной пересадки кожи

При лечении 3 обширных и глубоких пролежней, доходящих до костей, применили методику иссечения пролежня «единым блоком» вместе с карманами и рубцово-измененными окружающими тканями с последующей пластикой полно-слойными кожно-мышечными лоскутами. В период предоперационной подготовки осуществляли некрэктомию и применяли консервативные методы лечения с использованием альгинатных покрытий (альгимаф). Очищение пролежневых ран происходило через 10-12 сут. При ведении таких больных с использованием консервативных методов лечения заживления ран полноценными грануляциями не происходило. Это было связано с постоянной травматизацией растущих грануля-

ций. При выкраивании лоскутов в качестве мышечной основы использовали большую ягодичную мышцу. При остеомиелитических поражениях пролежень иссекали вместе с пораженными участками подлежащих костей. Лоскуты формировали в бассейне кровоснабжения задней ветви верхней ягодичной артерии — в верхневнутреннем квадранте ягодичной области. Использование этих лоскутов позволило добиться заживления во всех случаях: в 2 — первичным натяжением.

Заживление вторичным натяжением у 1 пациента было связано с ранней нагрузкой на лоскут еще до снятия швов. Появившиеся участки свежего краевого некроза на вершине лоскута зажили после некрэктомии и применения мазевых повязок в течение 3 нед.

Приведем клинический пример лечения пролежня крестца:

БольнойП., 45лет, находилсяв1нейрохи-рургическом отделении ОМЦ с 3.03 по 22.04.2004 г. Поступил с жалобами на высокую температуру, недомогание, слабость, нижнюю параплегию, недержание кала и мочи и наличие пролежней в области крестца. Из анамнеза известно, что в 1985 г. в результате автомобильной катастрофы/ получил тяжелую травму позвоночника с повреждением спинного мозга на уровне С6-С7 позвонков. Сразу после травмы/ развилась нижняя параплегия с нарушением функции тазовых органов, образовались пролежни обоих вертелов, которые зажили после консервативного лечения. В дальнейшем у больного образовались параар-тикулярные гетеротопические оссификаты в области тазобедренных суставов, которые справа сдавливали бедренную артерию и в итоге привели к гангрене правой нижней конечности. По этому поводу в 1990 г. осуществлена ее ампутация на уровне верхней трети бедра.

За 5 нед. до поступления образовался глубокий пролежень крестца. После безуспешного консервативного амбулаторного лечения и ухудшения общего состояния больной госпитализирован. При поступлении в стационар — пролежень крестца площадью около 200 см2 с рубцово-измененными подрытыми краями и воспаленными окружающими мягкими тканями. Пролежень достигал крестцовой кости, диагностировалось гнойно-некротическое поражение подкожной клетчатки, фасциииподлежащихмышц (рис. 3а).

В стационаре проводили детоксикацион-ную и интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию белковыми препаратами. Одновременно вели подготовку к оперативному лечению пролежня (повязки с протеолитическими ферментами и антисептическими препаратами) путем частичной некрэктомии. Улучшение общего состояния и очищение пролежня от некротических тканей осуществлялось в течение 2 нед. Предпринято удаление пролежня «единым блоком» вместе с рубцово-измененными окружающими тканями. Резецированы! пораженные участки крестцовых позвонков. Затем слева от рань/ в левой ягодич-

Рис. 3. Пролежень крестца у больного П., 45 лет: а — некротически-воспалительная стадия; поражены

все слои ткани; б — 10 сут после пластики ротационным кожно-мышечным лоскутом, под лоскут введен микрокатетер для постоянного отсасывания жидкости; в — на 15 сут после операции заживление по типу первичного натяжения, швы сняты

ной области выкроен кожно-мышечный лоскут, который ротирован на дефект тканей области крестца. Рана послойно ушита наглухо с оставлением хлорвинилового дренажа под лоскутом для активной аспирации накапливаемой жидкости в послеоперационный период. Донорская рана ушита край в край без особого натяжения (рис. 3б). Заживление первичным натяжением. Дренаж удален на 5 сут, швы сняты на 15 сут после операции (рис. 3в). При наблюдении в течение 1,5летрецидива пролежня не отметили.

Профилактические мероприятия до и в стадии первичной реакции (снятие давления путем смены положения больного через каждые 11,5 ч, обучение ухаживающих за больным лиц его правильному приподниманию и перемещению, использованию специальных приспособлений, уменьшающих давление: резинового круга, колец из поролона, наполненных гелем подушек,

противопролежневых матрацев и др.) препятствуют возникновению пролежневого процесса. Применение дубящих средств (растворов перман-ганата калия, бриллиантового зеленого) способствует поражению сосочкового слоя кожи, развитию глубокого некроза и переходу к более тяжелым стадиям поражения.

Традиционно применяющиеся ватно-марлевые, поролоновые кольца и подушечки для предупреждения образования пролежней не препятствуют их возникновению, напротив, снятие давление кольца может способствовать образованию пролежней. Возрастающее давление в местах соприкосновения с внутренним краем кольца нарушает микроциркуляцию, а следовательно, и трофику в тканях над отверстием.

Консервативное лечение целесообразно проводить при небольших поверхностных пролежнях. Глубокие пролежни, как правило, зажи-

вают с образованием рубцовой ткани и легко подвергаются мацерации, а также склонны к изъязвлению. Свободная пересадка кожи является методом выбора при больших поверхностных пролежнях. При глубоких, доходящих до кости пролежнях целесообразно осуществлять пластику дефекта кожно-подкожно-мышечными лоскутами.

Таким образом, лечение пролежней в области крестца должно проводиться с учетом их глубины и размеров. Дифференцированное проведение профилактических мероприятий, применение консервативных средств и оперативных вмешательств позволяют в большинстве случаев добиться положительных результатов. Среди оперативных методов лечения пролежней наиболее эффективны методы пластики полнослойны-ми кожно-мышечными лоскутами на питающей ножке.

Поступила 26.02.08

N. I. Tursynov, V. V. Balkovoi, Zh. S. Kappasov, O. A. Mustafin, Zh. Kh. Kakivzhanov TREATMENT OF SACRAL BEDSORES IN PATIENTS WITH SPINAL IMPAIRMENTS

The paper describes the results of various treatments of sacral bedsores in 84 patients with spinal impairment. Prevention of the bedsores transformation into deeper stages was conducted in 23 (27,4%) patients at the stage of primary reaction. 24 (28,5%) of patients received conservative treatment. Free skin plastic repair with dermatome graft was made in 15 (17,9%) surface and extended bedsores. Plastic repair of very deep (reaching the bones) defects with full-thickness dermal-muscular grafts was made in 22 (26,2%) patients. Differential application of preventive measures, conservative therapy and surgical interventions in management of sacral bedsores in spinal patients brings about positive results in most of the patients.

Н. И. Турсынов, В. В. Балковой, Ж. С. Каппасов, О. А. Мустафин, Ж. Х. Кэюмжанов ОМЫРТКАСЫ Ж6НЕ Ж¥ЛЫНЫ ЗАКЫМДАЛРАН НАУКАСТАРДЫЦ СЕГ1ЗК6З1НДЕГ1 ЖАТАТЫН ЖЕР1Н ЕМДЕУ

Омырткасы жэне жулыны закымдалран 100 пациентпч жату процесшщ арымын жэне ткань дефектюыч теречдИн ескере отырып, олардыч сегiзквзiндегi жататын жерiн емдеудiч эртYрлi тэстдер^ч нэтижелерi усынылран.бул-шык лоскуттарымен пластикалау — 22 (26,2%) жардайында. Пpофилактикалык iс-шараларды, консеpватив-тiк куралдарды жэне опеpативтiк араласуды тепе-теч мвлшерде колдану жулын жаракатына ушырран наукастардыч сепзквзшдеп жататын жерiн емдеу барысында квп жардайларда оч нэтижелерге жетуге мYмкiндiк бередi.

А. Ф. Шакирова, В. Б. Сирота, А. А. Кнауб, О. В.Гребенева

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ТЕЛА МАТКИ

Кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии Карагандинской государственной медицинской академии, КГКП «Областной онкологический диспансер», Национальный центр гигиены труда и профзаболеваний МЗ РК (Караганда)

Уровень заболеваемости раком тела матки (РТМ) среди населения всех стран и народов неодинаков. Уже сейчас в ряде стран (США, Швей-

цария) РТМ занимает первое место в структуре онкогинекологической заболеваемости и смертности [5, 6].

На фоне тенденции снижения заболеваемости раком шейки матки неуклонно растает частота встречаемости опухолей яичников и особенно тела матки. В результате РТМ среди опухолей женской половой сферы на отдельных территориях переместился с 3 на 1 ранговое место при существенном омоложении контингента женщин, страдающих этим заболеванием [5, 6].

В Республике Казахстан за период с 1979 по 2006 г. доля РТМ в общей структуре злокачественных опухолей увеличилась в 2,3 раза, он занимает 5 место по распространенности и 17 место среди причин смерти от злокачественных

Как лечить переломные травмы крестца (пролежни)?

Национальная консультативная группа по пролежням (NPUAP) объявляет об изменении терминологии с пролежней на пролежни и обновляет стадии пролежней. Национальная консультативная группа по пролежням. Доступно по адресу http://www.npuap.org/national-pressure-ulcer-advisory-panel-npuap-announces-a-change-in-terminology-from-pressure-ulcer-to-pressure-injury-and-updates- стадии травмы давлением. 13 апреля 2016 г .; Доступ: 10 июня 2018 г.

НПУАП ступени травм под давлением. Национальная консультативная группа по травмам под давлением. Доступно на https://cdn.ymaws.com/npiap.com/resource/resmgr/npuap_pressure_injury_stages.pdf. Апрель 2016 г .; Дата обращения: 26 марта 2020 г.

Вулси Р.М., МакГарри Дж. Д. Причина, профилактика и лечение пролежней. Neurol Clin . 1991, 9 августа (3): 797-808. [Медлайн].

Abrussezze RS. Ранняя оценка и профилактика пролежней.Ли Б., изд. Хронические язвы кожи . Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 1985. 1-9.

Schweinberger MH, Roukis TS. Эффективность введения специального постельного протокола для уменьшения осложнений, связанных с постельным режимом. J Хирургическая операция на голеностопном суставе . 2010 июл-авг. 49 (4): 340-7. [Медлайн].

Чжао Г., Хильтабидель Э., Лю Ю., Чен Л., Ляо Ю. Поперечное описательное исследование распространенности пролежней в клинической больнице в Китае. Обработка стомной раны . 2010 г. 1. 56 (2): 38-42. [Медлайн].

Pieper B, ed. Пролежни: распространенность, заболеваемость и последствия для будущего . Вашингтон, округ Колумбия: Национальная консультативная группа по пролежням; 2013.

Staas WE Jr, Cioschi HM. Пролежни — комплексный подход к профилактике и лечению. Вест Дж. Мед. . 1991 Май. 154 (5): 539-44. [Медлайн]. [Полный текст].

Bergstrom N, Braden B.Проспективное исследование риска возникновения пролежней у пожилых людей в специализированных учреждениях. Дж Ам Гериатр Соц . 1992 августа 40 (8): 747-58. [Медлайн].

Bergstrom N, Bennett MA, Carlson CE, et al. Лечение пролежней. Руководство по клинической практике № 14. Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения, Служба общественного здравоохранения . Роквилл, Мэриленд: Министерство здравоохранения и социальных служб США; 1994. Публикация AHCPR № 95-0642 .:

.

Франц РА.Пролежневые язвы требуют длительного лечения. Лежащий . 1989 августа 2 (3): 56-7. [Медлайн].

Хиббс П. Экономика профилактики пролежней. Лежащий . 1988 августа 1 (3): 32-8. [Медлайн].

Фам Б., Стерн А., Чен В., Сандер Б., Джон-Батист А., Тейн Х. Х. и др. Профилактика пролежней при длительном лечении: анализ экономической эффективности. Arch Intern Med . 2011 14 ноября. 171 (20): 1839-47. [Медлайн].

Фам Б., Тиг Л., Махони Дж., Гудман Л., Полден М., Посс Дж. И др.Ранняя профилактика пролежней у пожилых пациентов, поступивших в отделения неотложной помощи: анализ экономической эффективности. Энн Эмерг Мед . 2011 ноябрь 58 (5): 468-78.e3. [Медлайн].

Бергстром Н. Панель по прогнозированию и профилактике пролежней у взрослых. Руководство по клинической практике прогнозирования и профилактики, номер 3. Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения, Служба общественного здравоохранения. Публикация AHCPR №

7 . Роквилл, Мэриленд: Министерство здравоохранения и социальных служб США; 1992 г.

Leblebici B, Turhan N, Adam M, Akman MN. Клинико-эпидемиологическая оценка пролежней у пациентов в университетской больнице в Турции. J Nurs для удержания стомы в ране . 2007 июль-август. 34 (4): 407-11. [Медлайн].

Даниэль Р.К., Файбисофф Б. Покрытие мышцами точек давления — роль кожно-мышечных лоскутов. Энн Пласт Сург . 1982 июн. 8 (6): 446-52. [Медлайн].

Пэджет Дж.Клиническая лекция о пролежнях. Студенты J Hosp Gaz . 1873. 1: 144-7. [Медлайн].

Гефен А. Ресвик и Роджерс, кривая зависимости давления от времени для оценки риска пролежней. Часть 1. Стенд НУРС . 2009 15-21 июля. 23 (45): 64, 66, 68 пасс. [Медлайн].

Гефен А. Ресвик и Роджерс, кривая зависимости давления от времени для оценки риска пролежней. Часть 2. Стенд НУРС . 2009 22-28 июля. 23 (46): 40-4. [Медлайн].

LINDAN O, GREENWAY RM, PIAZZA JM.РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ НА ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА. I. ОЦЕНКА В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖЕНИЯ И СИДЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ «КРОВАТИ ИЗ ПРУЖИН И ГВОЗДЕЙ». Арч Физ Мед Ребил . 1965 Май. 46: 378-85. [Медлайн].

Рейлер Дж.Б., Куни Т.Г. Пролежень: патофизиология и принципы лечения. Энн Интерн Мед. 1981 Май. 94 (5): 661-6. [Медлайн].

Le KM, Madsen BL, Barth PW, Ksander GA, Angell JB, Vistnes LM. Углубленный взгляд на пролежни с помощью монолитных кремниевых датчиков давления. Пласт Реконстр Сург . 1984 декабрь 74 (6): 745-56. [Медлайн].

Витковский Я.А., Приходская LC. Гистопатология пролежней язвы. J Am Acad Dermatol . 1982 июн. 6 (6): 1014-21. [Медлайн].

Brandeis GH, Morris JN, Nash DJ, Lipsitz LA. Эпидемиология и естественное течение пролежней у пожилых обитателей домов престарелых. ЯМА . 12 декабря 1990 г. 264 (22): 2905-9. [Медлайн].

Фогерти М., Гай Дж., Барбул А., Нэнни Л. Б., Абумрад Н. Н..Афроамериканцы демонстрируют повышенный риск развития пролежней: ретроспективный анализ больниц скорой помощи в Америке. Регенерация для восстановления ран . 2009 сентябрь-октябрь. 17 (5): 678-84. [Медлайн].

Мэнли MT. Заболеваемость, способствующие факторы и стоимость пролежней. S Afr Med J . 1978 11 февраля. 53 (6): 217-22. [Медлайн].

Герсон LW. Заболеваемость пролежнями в больницах активного лечения. Интер Дж. Нурс Стад .1975. 12 (4): 201-4. [Медлайн].

Шеннон М.Л., Скорга П. Распространенность пролежней в двух больницах общего профиля. Лежащий . 1989, ноябрь 2 (4): 38-43. [Медлайн].

Михан М. Обследование распространенности пролежней на нескольких участках. Лежащий . 1990 ноябрь 3 (4): 14-7. [Медлайн].

Бергстром Н., Демут П.Дж., Брейден Б.Дж. Клиническое испытание шкалы Брейдена для прогнозирования риска возникновения пролежней. Nurs Clin North Am .1987 июн. 22 (2): 417-28. [Медлайн].

Робнет МК. Частота разрушения кожи в хирургическом отделении интенсивной терапии. J Nurs Qual Assur . 1986, ноябрь 1 (1): 77-81. [Медлайн].

Амлунг С.Р., Миллер В.Л., Бослей Л.М. Национальное исследование распространенности пролежней 1999 г.: сравнительный подход. Adv Уход за кожными ранами . 2001 ноябрь-декабрь. 14 (6): 297-301. [Медлайн].

Робертс Б.В., Голдстоун, Лос-Анджелес. Обследование пролежней старше шестидесятых в двух ортопедических палатах. Интер Дж. Нурс Стад . 1979. 16 (4): 355-64. [Медлайн].

Верслузен М. Как у пожилых пациентов с переломом бедренной кости появляются пролежни в больнице. Br Med J (Clin Res Ed) . 1986 17 мая. 292 (6531): 1311-3. [Медлайн]. [Полный текст].

Баумгартен М., Марголис Д. Д., Орвиг Д. Л., Шарделл М. Д., Хоукс В. Г., Лангенберг П. и др. Пролежни у пожилых пациентов с переломом шейки бедра на протяжении всего периода лечения. Дж Ам Гериатр Соц .2009 Май. 57 (5): 863-70. [Медлайн]. [Полный текст].

Рид JW. Пролежни у пожилых людей: профилактика и лечение командным подходом. Мэрия штата Мэриленд J . 1981 30 ноября (11): 45-50. [Медлайн].

Барбенель Дж. К., Джордан М. М., Николь С. М., Кларк М. Заболеваемость пролежнями в районе Департамента здравоохранения Большого Глазго. Ланцет . 1977, 10 сентября. 2 (8037): 548-50. [Медлайн].

Schols JM, Heyman H, Meijer EP.Нутритивная поддержка при лечении и профилактике пролежней: обзор исследований с пероральной пищевой добавкой, обогащенной аргинином. J Жизнеспособность тканей . 2009 18 августа (3): 72-9. [Медлайн].

Berlowitz DR, Wilking SV. Факторы риска пролежней. Сравнение данных поперечного сечения и когортных данных. Дж Ам Гериатр Соц . 1989, ноябрь 37 (11): 1043-50. [Медлайн].

Kenkel JM. Пролежни (обзор).Kenkel JM. Отобранное чтение Plast Surg . Техас: Медицинский центр Университета Бэйлора; 1998. Том 8, № 39: 1-29.

Клитцман Б., Калиновски С., Гласофер С.Л., Ругани Л. Пролежни и поверхности для сброса давления. Клин Пласт Сургут . 1998 июл.25 (3): 443-50. [Медлайн].

Эванс Г.Р., Дюфресн CR, Мэнсон PN. Хирургическая коррекция пролежней в центре города: насколько эффективно ?. Уход за ранами . 1994 Янв.7 (1): 40-6. [Медлайн].

Fuhrer MJ, Garber SL, Rintala DH, Clearman R, Hart KA. Пролежни у местных жителей с травмой спинного мозга: распространенность и факторы риска. Арч Физ Мед Ребил . 1993, ноябрь 74 (11): 1172-7. [Медлайн].

Basson MD, Burney RE. Нарушение заживления ран у пациентов с параплегией и квадриплегией. Хирургический гинекологический акушерский аппарат . 1982 июл.155 (1): 9-12. [Медлайн].

Риган М.А., Тизелл Р.В., Вулф Д.Л., Кист Д., Мортенсон В.Б., Обут Дж.Систематический обзор терапевтических вмешательств при пролежнях после травмы спинного мозга. Арч Физ Мед Ребил . 2009 Февраль 90 (2): 213-31. [Медлайн]. [Полный текст].

Окамото Г.А., Ламерс СП, Шуртлефф ДБ. Разрушение кожи у пациентов с миеломенингоцеле. Арч Физ Мед Ребил . 1983, январь, 64 (1): 20-3. [Медлайн].

Basset A, Liautaud B, Ndiaye B. Дерматология черной кожи . Оксфорд: издательство Оксфордского университета; 1986 г.

Лахманн Н.А., Дассен Т., Полер А., Коттнер Дж. Показатели распространенности пролежней с 2002 по 2008 год в немецких учреждениях длительного ухода. Старение Clin Exp Res . 2010 Апрель 22 (2): 152-6. [Медлайн].

Фогерти, доктор медицины, Абумрад Н.Н., Нэнни Л., Арбогаст П.Г., Пулозе Б., Барбул А. Факторы риска пролежней в больницах неотложной помощи. Регенерация для восстановления ран . 2008 янв-фев. 16 (1): 11-8. [Медлайн].

Paletta C, Bartell T, Shehadi S.Аппликации заднего лоскута бедра. Энн Пласт Сург . 1993 30 января (1): 41-7. [Медлайн].

Ховард Д.Л., Тейлор Ю.Дж. Расовые и гендерные различия в развитии пролежней у жителей домов престарелых на юго-востоке США. J Старение женщин . 2009. 21 (4): 266-78. [Медлайн].

Dinsdale SM. Язвы пролежней: роль давления и трения в причинно-следственной связи. Арч Физ Мед Ребил . 1974 апр.55 (4): 147-52. [Медлайн].

Оллман РМ. Пролежни у пожилых людей. N Engl J Med . 1989 30 марта, 320 (13): 850-3. [Медлайн].

Allman RM, Walker JM, Hart MK, Laprade CA, Noel LB, Smith CR. Кровати с псевдоожиженным слоем или обычная терапия пролежней. Рандомизированное испытание. Энн Интерн Мед. 1987 ноябрь 107 (5): 641-8. [Медлайн].

Маклебуст Дж. Пролежни: этиология и профилактика. Nurs Clin North Am . 1987 июн., 22 (2): 359-77. [Медлайн].

Даути Д. Процесс заживления ран: взгляд медсестер. Prog Develop для ухода за стомными ранами . 1990. 2: 3-12.

Вазири Н.Д., Цезариор Т., Мотоо К., Зайен Л., Гордон С., Бирн С. Бактериальные инфекции у пациентов с хронической почечной недостаточностью: возникновение с травмой спинного мозга. Arch Intern Med . 1982 Июль 142 (7): 1273-6. [Медлайн].

Peromet M, Labbe M, Yourassowsky E, Schoutens E.Анаэробные бактерии, выделенные из пролежней. Заражение . 1973. 1 (4): 205-7. [Медлайн].

Deloach ED, Christy RS, Ruf LE и др. Остеомиелит, лежащий в основе сильных пролежней. Contemp Surg . 1992. 40: 25-32.

Deloach ED, DiBenedetto RJ, Womble L, Gilley JD. Лечение остеомиелита, лежащего в основе пролежней. Лежащий . 1992 г., 5 (6): 32-41. [Медлайн].

Ярконий ГМ.Пролежни: обзор. Арч Физ Мед Ребил . 1994 августа 75 (8): 908-17. [Медлайн].

Реландер М., Палмер Б. Рецидив пролежней, пролеченных хирургическим путем. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg . 1988. 22 (1): 89-92. [Медлайн].

Stausberg J, Kiefer E. Классификация пролежней: систематический обзор литературы. Центр Здоровья Технолоджи . 2009. 146: 511-5. [Медлайн].

Блэк Дж., Бахарестани М., Каддиган Дж., Дорнер Б., Эдсберг Л., Лангемо Д. и др.Обновленная система определения стадии пролежней Национальной консультативной группы по пролежням. Дерматол Nurs . 2007 августа 19 (4): 343-9; викторина 350. [Medline].

Копку Э. Язва Марджолина: предотвратимое осложнение ожогов ?. Пласт Реконстр Сург . 2009 Июль 124 (1): 156e-64e. [Медлайн].

Берквитс Л., Яркони Г.М., Льюис В. Язва Марджолина, осложняющая пролежневую язву: клинический случай и обзор литературы. Арч Физ Мед Ребил .1986 ноябрь 67 (11): 831-3. [Медлайн].

Mustoe T, Upton J, Marcellino V, Tun CJ, Rossier AB, Hachend HJ. Карцинома при хронических пролежнях: быстро развивающийся процесс. Пласт Реконстр Сург . 1986, январь, 77 (1): 116-21. [Медлайн].

Энтони Дж. П., Матес С.Дж., Альперт Б.С. Мышечный лоскут в лечении хронического остеомиелита нижних конечностей: результаты у пациентов через 5 лет после лечения. Пласт Реконстр Сург .1991 августа 88 (2): 311-8. [Медлайн].

Эванс Г. Р., Льюис В. Л. мл., Мэнсон П. Н., Лумис М., Вандер Колк, Калифорния. Связь тазобедренного сустава с пролежнем: рефрактерная рана и роль эндопротезирования Girdlestone. Пласт Реконстр Сург . 1993, февраль, 91 (2): 288-94. [Медлайн].

Льюис В.Л. мл., Бейли М.Х., Пулавски Г., Кинд G, Башиум Р.В., Хендрикс Р.В. Диагностика остеомиелита у больных пролежнями. Пласт Реконстр Сург .1988 Февраль 81 (2): 229-32. [Медлайн].

Джеймс Г.А., Своггер Э., Уолкотт Р., Пульчини Эд, Секор П., Сестрих Дж. И др. Биопленки при хронических ранах. Регенерация для восстановления ран . 2008 янв-фев. 16 (1): 37-44. [Медлайн].

Киркер KR, Secor PR, Джеймс GA, Fleckman P, Olerud JE, Stewart PS. Потеря жизнеспособности и индукция апоптоза в кератиноцитах человека, подвергшихся воздействию биопленок Staphylococcus aureus in vitro. Регенерация для восстановления ран . 2009 сентябрь-октябрь.17 (5): 690-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Schierle CF, De la Garza M, Mustoe TA, Galiano RD. Стафилококковые биопленки ухудшают заживление ран, задерживая реэпителизацию в модели кожной раны у мышей. Регенерация для восстановления ран . 2009 май-июнь. 17 (3): 354-9. [Медлайн].

Родс Д.Д., Уолкотт Р.Д., Персиваль С.Л. Биопленки в ранах: стратегии лечения. J Средство для ухода за ранами . 2008 17 ноября (11): 502-8. [Медлайн].

Knauer CJ.Лечение злокачественных грибковых поражений груди. Prog Develop для ухода за стомными ранами . 1990. 2: 3-11.

Горецки К., Никсон Дж., Мэдилл А., Ферт Дж., Браун Дж. М.. Что влияет на влияние пролежней на качество жизни, связанное со здоровьем? Качественное исследование сопутствующих факторов, ориентированное на пациента. J Жизнеспособность тканей . 2012 21 февраля (1): 3-12. [Медлайн].

[Рекомендации] Казим А., Мир Т.П., Старки М., Денберг Т.Д. Оценка риска и профилактика пролежней: руководство по клинической практике американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед. 2015 3 марта. 162 (5): 359-69. [Медлайн].

[Рекомендации] Казим А., Хамфри Л.Л., Форсиа М.А., Старки М., Денберг Т.Д. Лечение пролежней: руководство по клинической практике американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед. 2015 3 марта. 162 (5): 370-9. [Медлайн].

Бэнкс М.Д., Грейвс Н., Бауэр Дж. Д., Эш С. Экономическая эффективность нутритивной поддержки в профилактике пролежней в больницах. евро J Clin Nutr . 2013 Январь 67 (1): 42-6. [Медлайн].

Середа Э., Джини А., Педролли С., Ванотти А. Специфическое для конкретного заболевания, по сравнению со стандартной нутриционной поддержкой для лечения пролежней у пожилых людей в специализированных учреждениях: рандомизированное контролируемое исследование. Дж Ам Гериатр Соц . 2009 августа 57 (8): 1395-402. [Медлайн].

Beeckman D, Clays E, Van Hecke A, Vanderwee K, Schoonhoven L, Verhaeghe S. Многогранная адаптированная стратегия внедрения электронной системы поддержки принятия клинических решений для профилактики пролежней в домах престарелых: рандомизированное контролируемое исследование с двумя участниками . Интер Дж. Нурс Стад . 2013 Апрель 50 (4): 475-86. [Медлайн].

Бенбоу М., Бейтман С. Работа над совершенствованием клинической практики Профилактика и лечение пролежней в первичной и вторичной медицинской помощи. J Средство для ухода за ранами . 2012 Сентябрь 21 (9): S25-40. [Медлайн].

Аллен В., Райан Д. В., Мюррей А. Слои с псевдоожиженным слоем и их способность распределять межфазное давление, создаваемое между объектом и поверхностью слоя. Physiol Meas .1993 14 августа (3): 359-64. [Медлайн].

Аллен В., Райан Д. В., Мюррей А. Способность к пролежням из-за высокого давления: влияние участков тела, положения тела и конструкции матраса. Бр. Дж. Клин Практик . 1993 июль-август. 47 (4): 195-7. [Медлайн].

Маклебуст Дж. А., Мондо Л., Зиггрин М. Характеристики сброса давления на различных опорных поверхностях, используемых для профилактики и лечения пролежней. J Энтеростомальный Тер . 1986 май-июнь.13 (3): 85-9. [Медлайн].

Патель У., Джонс Дж. Т., Бэббс К. Ф., Бурланд Дж. Д., Грабер Г. П.. Оценка пяти специализированных опорных поверхностей с помощью чувствительного к давлению мата. Лежащий . 1993 Май. 6 (3): 28-31, 34, 36-7. [Медлайн].

Seiler WO, Allen S, Stähelin HB. Влияние положения с наклоном в сторону 30 градусов и «сверхмягкого» матраса из трех частей на кислородное напряжение кожи в зонах максимального давления — значение для профилактики пролежней. Геронтология . 1986. 32 (3): 158-66. [Медлайн].

Heyneman A, Vanderwee K, Grypdonck M, Defloor T. Эффективность двух подушек для предотвращения пролежней пяток. Мировоззрение на основе очевидцев Nurs . 2009. 6 (2): 114-20. [Медлайн].

Аронович С.А. Ретроспективное исследование использования специальных кроватей в отделениях интенсивной терапии и хирургии учреждения третичной медицинской помощи. Лежащий . 1992 Янв.5 (1): 36-42. [Медлайн].

Редди Н., Кокрэн Г. Феноменологическая теория, лежащая в основе взаимосвязи давления и времени при формировании пролежневой язвы. Федеральный протокол . 1979. 38: 1153.

Thompson-Bishop JY, Mottola CM. Давление на границе раздела тканей и расчетное подкожное давление на 11 различных опорных поверхностях, снижающих давление. Лежащий . 1992, 5 (2): 42-6, 48. [Medline].

McInnes E, Dumville JC, Jammali-Blasi A, Bell-Syer SE.Опорные поверхности для лечения пролежней. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 7 декабря. CD009490. [Медлайн].

Брайант Р. Острые и хронические раны: уход за больными . Сент-Луис: Ежегодник Мосби; 1992.

Экстон-Смит А.Н., Оверстол П.В., Веджвуд Дж., Уоллес Г. Использование «системы воздушной волны» для предотвращения пролежней в больнице. Ланцет . 5 июня 1982 г. (8284): 1288-90. [Медлайн].

Watanabe S, Yamada K, Ono S, Ishibashi Y.Изменения кожи у больных боковым амиотрофическим склерозом: световые и электронно-микроскопические наблюдения. J Am Acad Dermatol . 1987 декабря 17 (6): 1006-12. [Медлайн].

Инман К.Дж., Сиббальд В.Дж., Рутледж Ф.С., Кларк Б.Дж. Клиническая полезность и экономическая эффективность кровати с пневмоподвеской в ​​профилактике пролежней. ЯМА . 1993 г., 3 марта, 269 (9): 1139-43. [Медлайн].

Conine TA, Daechsel D, Lau MS. Роль чередования воздуха и Silicore в предотвращении пролежней. Int J Rehabil Res . 1990. 13 (1): 57-65. [Медлайн].

Джексон Б.С., Чагарес Р., Ни Н., Фриман К. Воздействие терапевтической кровати на пролежни: экспериментальное исследование. J Энтеростомальный Тер . Ноябрь-декабрь 1988 г. 15 (6): 220-6.

Штраус М.Дж., Гонг Дж., Гэри Б.Д., Калсбек В.Д., Спир С. Стоимость домашней воздушно-флюидизированной терапии пролежней. Рандомизированное контролируемое исследование. J Fam Pract . 1991 июл.33 (1): 52-9.[Медлайн].

Warner DJ. Клиническое сравнение двух поверхностей, снижающих давление, при лечении пролежней. Лежащий . 1992 Май. 5 (3): 52-5, 58-60, 62-4. [Медлайн].

Cullum N, McInnes E, Bell-Syer SE, Legood R. Опорные поверхности для профилактики пролежней. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004. CD001735:

.

McInnes E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer SE, Dumville JC, Cullum N.Опорные поверхности для предотвращения пролежней. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 г., 13 апреля. CD001735. [Медлайн].

Кларк М., Хискетт Дж., Рассел Л. Доказательная практика и опорные поверхности: мы выкидываем ребенка вместе с водой из ванны ?. J Средство для ухода за ранами . 2005 14 ноября (10): 455-8. [Медлайн].

Консорциум университетских больниц. Руководство по использованию устройств для сброса давления при лечении и профилактике пролежней .Ок-Брук, штат Иллинойс: Центр развития технологий Консорциума университетских больниц; 1990.

Parish LC, Witkowski JA. Клинитронотерапия и пролежневая язва: предварительные дерматологические исследования. Инт Дж Дерматол . 1980 19 ноября (9): 517-8. [Медлайн].

Сент-Клер М. Обзор использования воздушно-волновой системы Pegasus в Соединенном Королевстве. J Ткань Viabil . 1992. 12: 9-16.

Крю Р. Проблемы подушек для кормящих с резиновыми кольцами и клиническое исследование альтернативных подушек для больных. Уход за наукой . 1987. 5: 9-11.

Андерсен К.Е., Йенсен О., Кворнинг С.А., Бах Э. Профилактика пролежней: перспективное исследование эффективности надувных матрасов с переменным давлением и водяных матрасов. Акта Дерм Венереол . 1983. 63 (3): 227-30. [Медлайн].

Daechsel D, Conine TA. Специальные матрасы: эффективность в предотвращении пролежней у хронических неврологических пациентов. Арч Физ Мед Ребил .1985 апр. 66 (4): 246-8. [Медлайн].

Джестер Дж., Уивер В. Отчет о клинических исследованиях различных опорных поверхностей тканей, используемых для профилактики, раннего вмешательства и лечения пролежней. Обработка стомной раны . 1990 Янв-Фев. 26: 39-45. [Медлайн].

Уитни Дж. Д., Товарищи Б. Дж., Ларсон Э. Имеют ли матрасы значение ?. J Gerontol Nurs . 1984 Сентябрь 10 (9): 20-5. [Медлайн].

ЛИНДАН О.Этиология пролежней: экспериментальное исследование. Арч Физ Мед Ребил . 1961, ноябрь 42: 774-83. [Медлайн].

DeLateur BJ, Berni R, Hangladarom T, Giaconi R. Подушки для инвалидных колясок, предназначенные для предотвращения пролежней: оценка. Арч Физ Мед Ребил . 1976 Март 57 (3): 129-35. [Медлайн].

Фергсон-Пелл М., Кокран Дж., Карди М., Трахтман Л. Программа, основанная на знаниях, по профилактике пролежней. Энн Нью-Йорк Академия наук .1986. 463: 284-286.

Гарбер С.Л., Кроскоп Т.А., Картер Р.Э. Система для клинической оценки подушек сброса давления для инвалидных колясок. Номер Am J Occup Ther . 1978 Октябрь 32 (9): 565-70. [Медлайн].

Ванеттен Н.К., Секстон П., Смит Р. Разработка и внедрение программы ухода за кожей. Обработка стомной раны . 1990 март-апрель. 27: 40-54. [Медлайн].

Международная ассоциация энтеростомальной терапии.Кожные раны: пролежни. Философия IAET. J Энтеростомальный Тер . 1988 янв-фев. 15 (1): 4-17. [Медлайн].

Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. Шкала Брейдена для прогнозирования риска пролежней. Nurs Res . 1987 июл-авг. 36 (4): 205-10. [Медлайн].

Нортон Д. Расчет риска: размышления по шкале Нортона. Лежащий . 1989 августа 2 (3): 24-31. [Медлайн].

Нортон Д., Макларен Р., Экстон-Смит А. Исследование проблем гериатрического ухода в больнице . Лондон: Черчилль Ливингстон; 1975.

Smoot EC 3rd. Опасности постельной терапии Clinitron. Пласт Реконстр Сург . 1986, январь, 77 (1): 165. [Медлайн].

Нимит К. Рекомендации по лечению домашнего псевдоожиженного слоя, 1989. Health Technol Assess Rep . 1989. 1-11. [Медлайн].

Брюс Т.А., Шевер Л.Л., Чаннен Д., Гомберт Дж.Надежность стадирования пролежней: обзор литературы и стратегия 1 учреждения. Crit Care Nurs Q . 2012 янв-март. 35 (1): 85-101. [Медлайн].

Черный JM, Черный SB. Хирургическое лечение пролежней. Nurs Clin North Am . 1987 июн., 22 (2): 429-38. [Медлайн].

Купер ДМ. Задача оценки открытой раны в домашних условиях. Prog Develop для ухода за стомными ранами . 1990. 2: 11-18.

Rodeheaver GT, Kurtz L, Kircher BJ, Edlich RF.Pluronic F-68: новое многообещающее средство для очищения кожных ран. Энн Эмерг Мед . 1980, 9 ноября (11): 572-6. [Медлайн].

Johnson AR, White AC, McNalley B. Сравнение распространенных местных агентов для лечения ран: цитотоксичность для человеческих фибробластов в культуре. Раны . 1989. 1: 186-92.

Bryant CA, Rodeheaver GT, Reem EM, Nichter LS, Kenney JG, Edlich RF. Найдите нетоксичный хирургический скраб для периорбитальных разрывов. Энн Эмерг Мед . 1984 Май. 13 (5): 317-21. [Медлайн].

Hutchinson JJ, McGuckin M. Окклюзионные повязки: микробиологический и клинический обзор. Am J Инфекционный контроль . 18 августа 1990 г. (4): 257-68. [Медлайн].

Краснер Д. Смена парадигм в уходе за раной: решения о повязках; многопрофильная помощь; эффективность. Портноу Дж., Изд. Уход за ранами. Том 1. Обзор медицинского оборудования длительного пользования ;: . 1994. 12.

Гилкрист Т., Мартин А.М.Обработка ран Сорбсаном — повязкой из альгинатных волокон. Биоматериалы . 1983 г., 4 (4): 317-20. [Медлайн].

МакМаллен Д. Клинический опыт применения повязки из альгината кальция. Дерматол Nurs . 1991 августа, 3 (4): 216-9, 270. [Medline].

Ho CH, Bensitel T, Wang X, Bogie KM. Пульсирующий лаваж для ускорения заживления пролежней: рандомизированное контролируемое исследование. Физика . 2012 Январь 92 (1): 38-48.[Медлайн].

Werdin F, Tennenhaus M, Schaller HE, Rennekampff HO. Доказательные стратегии лечения хронических ран. Эпластика . 2009 4 июня, 9: e19. [Медлайн]. [Полный текст].

Флемминг К., Каллум Н. Электромагнитная терапия для лечения пролежней. Кокрановская база данных Syst Rev . 2001. CD002930. [Медлайн].

Левин С.П., Кетт Р.Л., Гросс Мэриленд, Уилсон Б.А., Седерна П.С., Джуни Дж. Э.Кровоток в большой ягодичной мышце сидящих людей во время электростимуляции мышц. Арч Физ Мед Ребил . 1990 августа 71 (9): 682-6. [Медлайн].

Рис Р.С., Робсон М.С., Смиелл Дж. М., Перри Б. Х. Гель бекаплермина в лечении пролежней: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы II. Регенерация для восстановления ран . 1999 май-июнь. 7 (3): 141-7. [Медлайн].

Ланди Ф., Алоэ Л., Руссо А., Чезари М., Ондер Дж., Бонини С. и др.Местное лечение пролежней фактором роста нервов: рандомизированное клиническое исследование. Энн Интерн Мед. 2003, 21 октября, 139 (8): 635-41. [Медлайн].

Falanga V, Zitelli JA, Eaglstein WH. Лечение раны. J Am Acad Dermatol . 1988 сентября 19 (3): 559-63. [Медлайн].

Сальсидо Р., Карни Дж., Фишер С. и др. Надежная модель развития пролежней на животных: роль свободных радикалов. Дж. Ам Параплегия Соц .1993. 16:61.

Salcido R, Donofrio JC, Fisher SB, LeGrand EK, Dickey K, Carney JM и др. Гистопатология пролежней в результате последовательных сеансов давления с компьютерным управлением в нечеткой модели крысы. Уход за ранами . 1994 Сентябрь 7 (5): 23-4, 26, 28 пасс. [Медлайн].

Salcido R, Fisher SB, Donofrio JC, Bieschke M, Knapp C, Liang R, et al. Модель на животных и управляемая компьютером система подачи давления на поверхность для образования пролежней. J Rehabil Res Dev . 1995 Май. 32 (2): 149-61. [Медлайн].

Ford CN, Reinhard ER, Yeh D, Syrek D, De Las Morenas A, Bergman SB и др. Промежуточный анализ проспективного рандомизированного исследования закрытия пролежней с помощью вакуума в сравнении с системой медицинских пунктов при ведении пролежней. Энн Пласт Сург . 2002 июл. 49 (1): 55-61; обсуждение 61. [Medline].

Evans D, Land L. Местное отрицательное давление для лечения хронических ран. Кокрановская база данных Syst Rev . 2001. CD001898. [Медлайн].

Gupta S, Baharestani M, Baranoski S, de Leon J, Engel SJ, Mendez-Eastman S, et al. Рекомендации по лечению пролежней с помощью терапии ран отрицательным давлением. Adv Уход за кожными ранами . 2004 ноябрь-декабрь. 17 Дополнение 2: 1-16. [Медлайн].

Niezgoda JA. Сочетание терапии ран отрицательным давлением с другими методами лечения ран. Обработка стомной раны .2005 Февраль 51 (2A Доп.): 36S-38S. [Медлайн].

Мендес-Истман С. Рекомендации по применению терапии ран отрицательным давлением. Adv Уход за кожными ранами . 2001 ноябрь-декабрь. 14 (6): 314-22; викторина 324-5. [Медлайн].

Энтони Дж. П., Хантсман В. Т., Матес С. Дж. Изменение тенденций в лечении пролежней таза: 12-летний обзор. Лежащий . 1992 Май. 5 (3): 44-7, 50-1. [Медлайн].

Becker H. Дистальный лоскут большой ягодичной мышцы. Пласт Реконстр Сург . 1979 Май. 63 (5): 653-6. [Медлайн].

Bruck JC, Büttemeyer R, Grabosch A, Gruhl L. Дополнительные аргументы в пользу кожно-мышечных лоскутов для лечения пролежней в области таза. Энн Пласт Сург . 1991, 26 января (1): 85-8. [Медлайн].

Fincham JE. Отказ от курения: варианты лечения и роль фармацевта. Ам Фарм . 1992 Май. NS32 (5): 62-70. [Медлайн].

Чтение RC.Обращение Президента. Системные эффекты курения. Am J Surg . 1984 Декабрь 148 (6): 706-11. [Медлайн].

Марка П. Пролежни, проблема. Кенеди Р., Кауден Дж., Весы Дж., Ред. Биомеханика пролежней . Лондон: MacMillan Press; 1976. 19-23.

Санчес С., Эмегдул С., Конвей Х. Хирургическое лечение пролежней язв у парализованных. Пласт Реконстр Сург . 1969, январь, 43 (1): 25-8. [Медлайн].

EXTON-SMITH AN, SHERWIN RW.Профилактика пролежней. Значение спонтанных движений тела. Ланцет . 1961 18 ноября. 2 (7212): 1124-6. [Медлайн].

Kroll SS, Rosenfield L. Лоскуты на основе перфоратора для нижних дефектов задней средней линии. Пласт Реконстр Сург . 1988 апр. 81 (4): 561-6. [Медлайн].

Vyas SC, Binns JH, Wilson AN. Грудопояснично-крестцовые лоскуты в лечении пролежней крестца. Пласт Реконстр Сург .1980 Февраль 65 (2): 159-63. [Медлайн].

Daniel RK, Hall EJ, MacLeod MK. Пролежни-переоценка. Энн Пласт Сург . 1979 июл.3 (1): 53-63. [Медлайн].

Mathes SJ, Feng LJ, Hunt TK. Покрытие инфицированной раны. Энн Сург . 1983 Октябрь 198 (4): 420-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Vasconez LO, Schneider WJ, Jurkiewicz MJ. Пролежни. Curr Probl Surg . 1977 г., 14 (4): 1-62.[Медлайн].

He J, Xu H, Wang T, Ma S., Dong J. Лечение сложных пролежней седалищной мышцы с помощью свободных частичных латеральных кожно-мышечных лоскутов широчайшей мышцы спины у пациентов с параличом нижних конечностей. J Пласт Реконстр Эстет Сург . 2012 май. 65 (5): 634-9. [Медлайн].

Lin H, Hou C, Chen A, Xu Z. Лечение пролежней седалищной кости с использованием модифицированного кожно-мышечно-кожного лоскута gracilis. Дж Реконстр Микросург . 2010 Апрель, 26 (3): 153-7.[Медлайн].

Гулд В.Л., Монтеро Н., Цукич Дж., Хагерти Р.С., Хестер Т.Р. «Расщепленный» кожно-мышечный лоскут большой ягодичной мышцы. Пласт Реконстр Сург . 1994 Февраль 93 (2): 330-6. [Медлайн].

Koshima I, Moriguchi T, Soeda S, Kawata S, Ohta S, Ikeda A. Лоскут на основе ягодичного перфоратора для заживления пролежней крестца. Пласт Реконстр Сург . 1993, апрель, 91 (4): 678-83. [Медлайн].

Hill HL, Brown RG, Jurkiewicz MJ.Поперечный пояснично-крестцовый лоскут спинки. Пласт Реконстр Сург . 1978, август 62 (2): 177-84. [Медлайн].

Nahai F, Silverton JS, Hill HL, Vasconez LO. Растяжение широкой фасции мышечно-кожного лоскута. Энн Пласт Сург . 1978 июл.1 (4): 372-9. [Медлайн].

Общество медсестер, занимающихся ранами, стомами и недержанием мочи. Руководство по профилактике и лечению пролежней (травм) . Маунт Лорел, штат Нью-Джерси: Общество медсестер по лечению ран, стомии и удержания мочи; 2016 г.

Позиционный документ общества WOCN: Профилактические пролежни (травмы), которых можно избежать. Общество медсестер по ранам, стоме и недержанию мочи. Доступно на https://cdn.ymaws.com/www.wocn.org/resource/resmgr/publications/Avoidable_vs._Unavoidable_Pr.pdf. 22 февраля 2017 г .; Дата обращения: 11 июня 2018 г.

Bozzetti F, Terno G, Longoni C. Парентеральное переедание и заживление ран. Хирургический гинекологический акушерский аппарат . 1975 ноябрь 141 (5): 712-4. [Медлайн].

Schoonhoven L, Grobbee DE, Donders AR, Algra A, Grypdonck MH, Bousema MT, et al. Прогнозирование развития пролежней у госпитализированных пациентов: инструмент оценки риска. Квалифицированный Saf Health Care . 2006 15 февраля (1): 65-70. [Медлайн]. [Полный текст].

Walton-Geer PS. Профилактика пролежней у хирургического больного. АОРН J . 2009 марта 89 (3): 538-48; викторина 549-51. [Медлайн].

Салех М., Энтони Д., Парботия С.Влияние оценки риска пролежней на исходы госпитализированных пациентов. J Clin Nurs . 2009 июл.18 (13): 1923-9. [Медлайн].

Косяк М. Профилактика и реабилитация пролежней. Лежащий . 1991 Май. 4 (2): 60-2, 64, 66 пасс. [Медлайн].

Смит А.М., Мэлоун Дж. А. Профилактика пролежней у пожилых людей в специализированных учреждениях: оценка последствий небольших внеплановых изменений положения тела. Лежащий . 1990 ноябрь 3 (4): 20-4. [Медлайн].

Milne CT, Trigilia D, Houle TL, Delong S, Rosenblum D. Снижение показателей распространенности пролежней в условиях длительного оказания неотложной помощи. Обработка стомной раны . 2009 апр. 55 (4): 50-9. [Медлайн].

Пролежня | DermNet NZ

Автор: Ванесса Нган, штатный писатель, 2003 г.

---

Что такое пролежня?

Пролежня — это участок покрасневшей кожи, который прогрессирует до разрушения кожи и подлежащих тканей с образованием эрозии или язвы и возникает из-за постоянного давления на пораженный участок.Пролежня также известна как пролежни, пролежни, пролежни и пролежни.

Что вызывает пролежни?

Пролежневая язва возникает из-за отсутствия кровотока из-за механического воздействия на кожу и ткани костного участка, который находился под давлением в течение длительного периода. Если кровоснабжение участка кожи прекращается более чем на 2–3 часа, кожа лишается кислорода и начинает умирать. Кроме того, при медленном скольжении по кровати или стулу трение о внешний слой кожи — например, из-за смятого постельного белья и одежды — способствует повреждению кожи и образованию язв.Чрезмерное воздействие влаги, такой как пот, кровь, моча или фекалии, также увеличивает вероятность развития пролежней.

Кто подвержен риску пролежней?

Люди, которые обездвижены из-за болезни или травмы, подвергаются наибольшему риску получения пролежней.

• Они могут быть не в состоянии изменить положение без посторонней помощи, например, см. Кожные осложнения параплегии и тетраплегии.
• У них может быть повреждение нервов в результате травмы или болезни, например расщелины позвоночника, диабета или инсульта, и они не могут чувствовать боль или сигналы, которые обычно заставляют людей двигаться.
• Пожилые люди подвергаются большему риску, потому что их кожа более тонкая и хрупкая.
• Пролежня может развиться под гипсом или пластырем из стекловолокна (гипсовая язва).

Каковы признаки и симптомы пролежней?

Пролежни классифицируют по стадиям в зависимости от степени тяжести раны.

Стадия 1

• Кожа цела, но с розовыми или покрасневшими участками
• Может выглядеть как легкий солнечный ожог
• Кожа может быть нежной, зудящей или болезненной

2 стадия

• Кожа красная, опухшая и болезненная
• Блистеры могут присутствовать
• Верхние слои кожи начинают отмирать

Стадия 3

• Язва прорвала кожу, и рана распространяется до более глубоких слоев кожной ткани
• Кратероподобное изъязвление
• Рана подвержена инфекциям

Стадия 4

• Боль распространяется за пределы кожи в жировую, мышечную и костную ткани
• Почерневшие отмершие ткани, называемые струпом, можно увидеть в глубоких открытых ранах

Пролежневое изъязвление 1/2 стадии

Пролежневое изъязвление 3/4 стадии

Большинство людей с пролежнями чувствуют боль и зуд.Однако люди с нарушениями чувств могут не чувствовать боли даже при сильной и глубокой язве.

Как лечить пролежни?

Пролежневую язву трудно лечить после того, как она вышла за пределы стадии 2. На ранних стадиях, когда кожа еще не повреждена, пролежневая язва обычно заживает сама по себе, если давление было снято. Как только кожа повреждена, главная цель — предотвратить инфекцию и защитить рану, чтобы она могла зажить. Для облегчения процесса заживления можно использовать специальные повязки и медовые препараты.Мертвые ткани можно удалить с помощью скальпеля (санация раны).

Терапевтические устройства, используемые для лечения пролежней, включают:

• Местная терапия ран отрицательным давлением (VAC®)
• Гидротерапия санации раны с использованием физиологического раствора в шприце или струи воды под давлением
• Согревающая терапия с использованием лучистого тепла во влажной среде для поддержания температуры поверхности кожи 37–38 ° C.

Глубокие пролежни очень трудно поддаются лечению и часто требуют хирургического вмешательства для удаления мертвых и разлагающихся тканей.

• На поврежденный участок можно пересадить здоровую кожу.
• Инфекция требует лечения антибиотиками.
• В тяжелых или опасных для жизни ситуациях может потребоваться ампутация конечности.

Можно ли предотвратить образование пролежней?

Пролежни можно предотвратить с помощью интенсивного ухода за теми, кто подвержен риску развития пролежней. Меры по предотвращению пролежней включают:

• Избегать и корректировать недоедание, если оно присутствует (жидкость, энергия, белок, витамины и минералы)
• Ежедневный осмотр кожи для выявления раннего покраснения
• Частое изменение положения (каждые 2 часа)
• Поддержание гигиены кожи
• Специальная пена, волокна и гели, используемые в качестве набивочных материалов на стульях и кроватях для уменьшения давления на костные выступы
• Электрические матрасы и накладки с переменным давлением.

Профилактика пролежней — лучший подход, так как установленная пролежня может быть болезненной и даже опасной для жизни. Это также может продлить пребывание в больнице и значительно увеличить медицинские расходы.

Остеомиелит, осложняющий пролежни крестца: лечить ли антибиотиками или нет | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Лечение остеомиелита у пациентов с пролежнями крестца IV стадии является спорным.Мы провели систематический обзор литературы и не нашли доказательств пользы антибактериальной терапии в этих условиях без сопутствующей хирургической обработки раны и покрытия раны. Более того, у многих пациентов с хронически обнаженной костью нет признаков остеомиелита при биопсии, а магнитно-резонансная томография не может точно отличить остеомиелит от ремоделирования кости. Целью терапии должен быть местный уход за раной и оценка возможности закрытия раны. Если рана закрывается и при биопсии кости обнаружен остеомиелит, целесообразна соответствующая антибактериальная терапия.Мы не находим данных, подтверждающих продолжительность приема антибиотиков более 6 недель в этих условиях, и некоторые авторы рекомендуют 2 недели терапии, если остеомиелит ограничен кортикальным слоем кости. Если рана не будет закрыта, мы не найдем четких доказательств, подтверждающих роль антибактериальной терапии.

Мужчина 79 лет с травмой спинного мозга в анамнезе был направлен для дальнейшего обследования по поводу пролежней крестца. Язва появилась несколько лет назад в результате местной травмы, связанной с инвалидной коляской с электроприводом.В последующие месяцы язва прогрессировала и выходила на уровень крестца.

Пациент был направлен на консультацию по поводу инфекционного заболевания в связи с учащением выделений из раны по сравнению с предыдущим месяцем. Амбулаторная магнитно-резонансная томография (МРТ) показала увеличенный размер язвы над правым седалищным буграом с увеличением грануляционной ткани, реактивным миозитом и легким отеком костного мозга. МРТ не выявила скопления дренируемой жидкости или абсцесса.

Пациентка имела нормальные жизненные показатели.Он чувствовал себя комфортно, у него была глубокая проникающая язва седалищной кости размером примерно 6 см × 3 см без значительного гнойного или эритема окружающих мягких тканей. Количество лейкоцитов, креатинин и печеночная панель были без особенностей.

МЕТОДЫ

Клиницисты часто сталкиваются с трудностями при надлежащем диагностическом и терапевтическом лечении пациентов с хроническими пролежнями крестца. Установление диагноза остеомиелита в этой ситуации является сложной задачей, и, если он присутствует, неясно, можно ли успешно вылечить его, не закрывая рану.Мы предположили, что искоренение остеомиелита в условиях обнаженной кости не может быть достигнуто без хирургической обработки раны и покрытия раны мягкими тканями, и поэтому антибиотики для лечения остеомиелита в этих условиях не показаны. Мы провели систематический обзор литературы, чтобы определить, доступны ли данные, подтверждающие или опровергающие эту гипотезу.

Мы провели поиск по ключевым словам «тазовый остеомиелит», «пролежни И остеомиелит» или «крестцовый остеомиелит» с 1975 года по настоящее время с помощью поисковых систем PubMed, Google Scholar и Web of Science.Мы просмотрели выдержки из всех идентифицированных, рецензируемых, опубликованных статей, чтобы определить, включают ли они информацию о клинических исходах или диагностической точности, и в этом случае мы просмотрели полные рукописи. Мы также просмотрели ссылки из определенных статей, чтобы определить другие соответствующие исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего найдено 30 рукописей, соответствующих параметрам нашего поиска. Из них мы исключили 5, поскольку они не касались конкретно тазового / крестцового остеомиелита и не касались хронического остеомиелита как общей сущности.Мы исключили еще 5 рукописей, в которых описывалась роль гемикорэктомии и гемипельвэктомии при неизлечимых пролежнях. Большинство опубликованных статей были сериями случаев или ретроспективным анализом. Не было доступных рандомизированных контролируемых исследований.

Гистопатология обнаженной кости при пролежнях крестцового отдела

Вопреки мнению, что обнаженная кость по определению должна содержать остеомиелит, несколько серий случаев, в которых проводилась биопсия кости, описали гистологические доказательства остеомиелита (определяемого как воспалительный приток лейкоцитов в кость [1, 2]) у меньшинства таких пациентов.Например, Türk et al исследовали образцы гистологического вскрытия 28 пациентов с пролежнями поздней степени, особенно с видимой костью [3]. На основании гистопатологических данных были определены 4 отдельные группы. В группе 1 (n = 7) было поражение мягких тканей на всю толщину, но не было воспаления кости, при этом кортикальный слой крестца был неповрежденным. Группа 2 (n = 7) имела поражение коры кости с повышенной активностью остеокластов и реактивным образованием новой кости. Группа 3 (n = 1) имела фиброзное / ремоделирующее поражение костей без изменений остеомиелита при наличии гнойного заболевания мягких тканей.Группа 4 (n = 13) была разделена на 6 пациентов с хроническим остеомиелитом, ограниченным поверхностными и подкорковыми аспектами крестца без вовлечения костномозговой полости, и 7 пациентов с небольшими ограниченными очагами острой формы, наложенными на хронические изменения остеомиелита. без гнойного воспаления или обширного разрушения кости. Изюминкой этих результатов было то, что более чем в половине случаев (группы 1-3) остеомиелит не выявлялся гистологически, тогда как в случаях с остеомиелитом болезнь, как правило, была более очаговой и поверхностной [3].

Эти результаты согласуются с исследованиями Darouiche et al [4] и Sugarman et al [5], которые также обнаружили, что при биопсии кости только 6 из 36 (17%) и 6 из 14 (43%) пациентов со стадией Пролежни IV крестца (то есть распространение язвы на обнаженную кость) имели гистологические доказательства остеомиелита. Более того, в последнем исследовании исследователи не обнаружили корреляции между продолжительностью язвы и результатами гистопатологического исследования остеомиелита; даже язвы, которые сохранялись в течение нескольких месяцев или лет, не имели признаков остеомиелита в кости.Однако реактивный фиброз, вызванный давлением, отек костного мозга и реактивное костеобразование наблюдались во всех случаях, даже при интактной кортикальной кости. Таким образом, гистопатология была необходима, чтобы отличить неинфекционные фиброзные / воспалительные изменения в кости от воспаления, соответствующего остеомиелиту. Когда присутствовал остеомиелит, он обычно ограничивался поверхностными слоями кортикального слоя кости.

Другие исследователи, обследовавшие пациентов с глубокими пролежнями вследствие повреждения спинного мозга, также не обнаружили корреляции между гистологическими данными остеомиелита при биопсии кости и наличием лихорадки, лейкоцитоза или повышенной скорости оседания эритроцитов [6].Авторы предположили, что степень инфицирования мягких тканей, скорее всего, была причиной системных симптомов.

Таким образом, имеющиеся ретроспективные данные показывают, что остеомиелит не является неизбежным — и даже может быть редким — осложнением хронической пролежни крестца.

Микробиология остеомиелита при пролежнях крестца

В нескольких сериях случаев описана микробная флора, идентифицированная с помощью различных методологий культивирования и отбора проб.Анаэробные культуры не всегда использовались, что, вероятно, привело к недостаточной представленности анаэробных патогенов в опубликованных исследованиях. Кроме того, антибиотикотерапия, назначенная до биопсии кости, могла повлиять на результаты посева, и трудно различить этот эффект из опубликованных исследований.

Bodavula et al. Провели ретроспективное когортное исследование 270 пациентов с пролежнями IV стадии и одновременным клиническим диагнозом тазового остеомиелита [7]. У ста тринадцати (51%) пациентов были взяты микробиологические культуры, из которых 20% составили костные биопсии, 23% — глубокие тканевые культуры, а у остальных 57% — культуры дренажных мазков.Наиболее часто встречающиеся организмы включали виды Staphylococcus (18%) и Streptococcus (8%). У 30% пациентов были выявлены множественные организмы. В некоторых экземплярах также описана смешанная флора, но в дальнейшем не идентифицирована.

При ретроспективном анализе 179 пациентов с пролеченными хирургическим путем пролежнями крестца Larson et al. Описали результаты хирургического посева костных культур у 67% пациентов, из которых только 52% выросли патогенными микроорганизмами [8]. Они не обнаружили связи между положительным посевом при биопсии кости и рецидивом язвы через 2 года.Следует отметить, что пациенты, которым не проводилась биопсия кости, имели в 2,78 раза более высокое отношение шансов осложнений (включая расхождение раны, инфекцию раны или отказ лоскута) через 1 год наблюдения по сравнению с пациентами с отрицательной культурой кости.

В 4 других сериях случаев, насчитывающих 150 пациентов, в большинстве культур выращивалось несколько организмов, с преобладающим патогеном Staphylococcus aureus и часто встречающимися энтеробактериями, за которыми следовали виды Peptostreptococcus и Bacteroides [5, 9–11]. ].Изредка встречались и необычные организмы, в том числе Nocardia или Fusobacterium [12, 13].

Диагностическое тестирование

Ларсон и др. Сравнили результаты биопсии кости с результатами визуализации 44 пациентов с пролежнями крестца IV стадии, перенесших хирургическую обработку раны [14]. Используя биопсию кости в качестве эталона, они обнаружили чувствительность и специфичность только 61% и 69% соответственно для комбинации рентгенограмм и компьютерных томографий (КТ) для выявления гистологически подтвержденного остеомиелита [14].В другом исследовании КТ показала еще худшие результаты, достигнув чувствительности только 11% для выявления остеомиелита по сравнению с гистопатологией у 61 пациента с травмой спинного мозга и язвами крестца [15]. Кроме того, из-за различной степени поражения костей при хронических пролежнях, радионуклеотидное сканирование индия, как сообщается, имеет переменную чувствительность и низкую специфичность [14, 16], поэтому эти тесты также не представляют очевидной полезности.

Роль МРТ в диагностике крестцового остеомиелита не определена.Одно исследование показало лучшую чувствительность (98%) и специфичность (89%) МРТ для диагностики остеомиелита по сравнению с клиническими диагностическими критериями [17]. Однако, как упоминалось выше, клинические диагностические критерии не могут отличить гистопатологические признаки ремоделирования / фиброза кости от остеомиелита. Таким образом, когда Brunel et al сравнивали МРТ с гистологией кости в качестве эталона, чувствительность МРТ была высокой (94%), но специфичность была очень низкой (22%) [10]. Эта низкая специфичность согласуется с тем фактом, что гистология часто демонстрирует фиброзные воспалительные изменения, которые не являются инфекционными, но, вероятно, соответствуют типичному инфекционному отеку костного мозга на МРТ.

Таким образом, роль визуализации для диагностики остеомиелита, связанного с пролежнями крестца, плохо определена и ограничена переменной специфичностью. Некоторые авторы предположили, что МРТ может быть более полезной для оценки глубины ассоциированных изменений мягких тканей и руководства хирургическим лечением [17, 18]. Кроме того, диагностическая визуализация может быть полезной только в том случае, если терапевтическое вмешательство планируется на основе результатов диагностики. Если антибактериальная терапия не является клинически эффективной (обсуждается ниже), определение остеомиелита для лечения антибиотиками не будет рациональной стратегией, а МРТ будет нерациональной, даже если будет точной.

Терапевтическое лечение

Данные о терапевтическом лечении остеомиелита при пролежнях крестца ограничены сериями случаев. Признавая ограниченность данных, несколько авторов указали на превосходные показатели долгосрочного излечения при комбинированном медикаментозном и хирургическом подходе, в частности, при покрытии ран [9, 19, 20]. Например, исследователи провели ретроспективный анализ 157 пациентов с пролежнями крестца [20]. Они использовали глубокую стружку костей, чтобы гарантировать адекватность хирургической обработки раны (т. Е. Отрицательную гистопатологию), что позволило закрыть рану мышечными или кожно-мышечными лоскутами.Пациенты с острым остеомиелитом с преобладанием нейтрофилов при гистологическом исследовании получали полный 6-недельный курс антибиотиков. Напротив, пациенты с хроническим воспалительным инфильтратом в кости или с отрицательными гистологическими данными на остеомиелит получали лечение антибиотиками внутривенно в течение 5–7 дней. Для пациентов, получавших более короткие курсы антибиотиков, не было различий в продолжительности послеоперационной госпитализации, частоте рецидивов язвы или скорости последующего разрушения раны при сравнении пациентов с хроническим остеомиелитом и группой с отрицательным остеомиелитом [20].Однако в группе с острым остеомиелитом, получавшей 6-недельное лечение антибиотиками, была более длительная госпитализация и более высокая частота осложнений (например, разрушение раны и рецидив язвы) [20]. Следует отметить, что, поскольку авторы не подбирали пациентов по тяжести заболевания или сопутствующим заболеваниям, более высокий уровень осложнений мог быть вызван пациентами с более тяжелым заболеванием, которые лечились более длительным курсом терапии.

Bodavula et al описали большое когортное исследование пациентов с крестцовым остеомиелитом, 105 (39%) из которых получали только антибактериальную терапию, 55 (25%) получали как антибиотики, так и хирургическую обработку раны, а 7 (13%) из них получили кожно-мышечный лоскут [7].Пациенты, получавшие комбинированный медикаментозный и хирургический подход, значительно реже были госпитализированы в последующие 12 месяцев.

Точно так же Jugun и др. Сообщили о 70 эпизодах инфицированных пролежней крестца у 31 пациента [11]. Всем пациентам была проведена хирургическая обработка раны и назначена терапия антибиотиками, а в 54 случаях на основании биопсии кости был обнаружен активный остеомиелит. Единственным фактором, связанным с клиническим рецидивом инфекции (результаты биопсии подтверждены гистопатологией и посевом), был возраст; как по двумерному, так и по многомерному анализу, воспалительные маркеры, доля пациентов, получавших антибиотики> 6 или <6 недель, доля пациентов, получавших не менее 2 недель внутривенных антибиотиков, а также наличие или отсутствие остеомиелита не предсказывали рецидив.Более того, оценка продолжительности антибиотикотерапии как непрерывной переменной не смогла определить корреляцию с продолжительностью приема антибиотиков и риском рецидива, а также не смогла определить какой-либо конкретный порог минимального количества дней приема антибиотиков, который уменьшал бы рецидив.

Firriolo et al. Описали 24 пациента с 30 пролежнями крестца (5 стадия III, 25 стадия IV), которым было выполнено закрытие лоскута [21]. Пятнадцать из язв имели остеомиелит, подтвержденный биопсией костей, шесть имели рентгенологические признаки, указывающие на остеомиелит на МРТ, а девять не имели признаков остеомиелита.У половины пациентов после закрытия лоскута возник рецидив язвы. Рецидив язвы был связан с несоблюдением неоперативного лечения (например, сброс давления), но не был связан с наличием или отсутствием остеомиелита. Точно так же наличие остеомиелита не было связано с рецидивом язвы у 48 пациентов с травмой спинного мозга и пролежнями крестца, описанными Goodman et al [22].

Наконец, Sugarman et al. Не обнаружили взаимосвязи между терапией антибиотиками и стойким заживлением пролежней крестца IV стадии [5].У четырех из 6 пациентов без остеомиелита, получавших только местный уход за раной и без антибиотиков, не было полного заживления, а у остальных 2 произошло частичное заживление. Пять из 8 пациентов с остеомиелитом испытали полное заживление раны хирургическим вмешательством и антибиотиками, но 3 из 5 потребовали «ампутации», чтобы повлиять на заживление.

Таким образом, многочисленные серии случаев, проведенные различными исследователями в разных группах пациентов, не смогли выявить взаимосвязь между заживлением пролежней крестцовой язвы IV стадии и тем, вводились ли антибиотики или нет, вводились ли антибиотики внутривенно или перорально. или продолжительность приема антибиотика.

Таким образом, отсутствуют данные, демонстрирующие, что длительные курсы (т.е.> 6 недель) антибиотиков более эффективны для лечения крестцового остеомиелита. Нет и данных, подтверждающих продолжительность антибактериальной терапии более 4–6 недель для хронического остеомиелита в целом [23, 24]. Кроме того, при остеомиелите, ограниченном кортикальным слоем кости, некоторые авторы рекомендуют двухнедельный курс антибактериальной терапии [25, 26]. Более длительные курсы антибиотиков могут привести к большему количеству осложнений без доказательств пользы.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наш обзор доступной литературы показывает, что остеомиелит может быть относительно редким у пациентов с пролежнями крестца IV стадии, даже если язвы носят хронический характер. К сожалению, никакое диагностическое исследование (будь то маркер воспаления или рентгенологическое исследование), кроме биопсии кости, не может быть точным для определения остеомиелита. Более того, имеющиеся данные не подтверждают концепцию, согласно которой остеомиелит влияет на риск рецидива после покрытия раны.Также отсутствуют данные, подтверждающие практику назначения антибиотиков для лечения остеомиелита на срок> 6 недель или для поддержки внутривенного, а не перорального введения антибиотиков [24, 27].

На первый взгляд, отсутствие надежных диагностических тестов, отсутствие убедительных доказательств нехирургических терапевтических возможностей и относительно высокая частота рецидивов даже при мультимодальном медико-хирургическом подходе в сочетании с нехваткой данных и полным отсутствием контролируемых исследований, может поставить врача в затруднительное положение.Однако пациенты, страдающие этим синдромом, помимо сопутствующих соматических заболеваний, имеют сложные психосоциальные проблемы. Диагностически и терапевтически фокус может быть лучше направлен на основные факторы, которые в первую очередь создали условия пролежней крестцовой язвы стадии IV. Достижение полного заживления маловероятно без смягчения этих основных факторов, независимо от того, какие другие медицинские или хирургические вмешательства применяются.

С этой точки зрения, следует ли вводить антибиотики, как долго и каким путем, на самом деле являются второстепенными соображениями, ответы на которые, похоже, не влияют на результат.На них возникает соблазн сосредоточиться, потому что врачи исторически рассматривали прием антибиотиков как окончательное лечебное вмешательство. Но для этого заболевания они, похоже, не годятся, и сосредоточение внимания на этих соображениях отвлекает от гораздо более значимых психосоциальных и клинических вмешательств. Когда дело доходит до антибиотиков для лечения остеомиелита крестца, меньше может быть лучше.

Таким образом, учитывая совокупный характер субоптимальных данных, мы делаем несколько выводов:

1. Клиницисты не должны предполагать, что остеомиелит присутствует в хронической пролежневой язве крестца; Для установления диагноза необходима биопсия после хирургической обработки раны.

2. При наличии остеомиелита мы не находим данных в поддержку антибактериальной терапии из-за отсутствия плана покрытия раны. При отсутствии покрытия раны антибиотикотерапия может дать только временный ответ.

3. Кратковременные (например, ≤1 недели) антибиотики могут быть введены для лечения острой инфекции мягких тканей, распространяющейся из язвы (например, при наличии рубца, опухоли, калора и опухоли в мягких тканях, с гнойным дренаж). Для этой цели следует избегать более длительных курсов терапии, поскольку нет доказательств пользы, а вред будет накапливаться из-за побочных эффектов, суперинфекций и отбора устойчивых патогенов.

4. Если оценка медицинских и психосоциальных факторов пациента приводит к убеждению, что хирургическая обработка раны и покрытие раны может быть осуществимо, план должен включать в себя проведение биопсии кости (не мазка с поверхности) после удаления загрязненного материала с поверхности в качестве ориентира. антибактериальная терапия. По возможности следует проводить эмпирические антибиотики (например, у пациента нет сепсиса или других показаний для срочной эмпирической терапии) до завершения биопсии кости. После завершения биопсии можно начать рациональный эмпирический режим, который охватывает грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные патогены.Первоначальную эмпирическую терапию следует изменить на основании результатов посева биопсии кости.

5. Продолжительность антибактериальной терапии может быть выбрана равной 2 неделям, если остеомиелит ограничивается поверхностной костной корой (большинство случаев основано на литературе), или 4–6 неделями, если поражена костно-мозговая кость — это не так. рациональное или научно обоснованное продление антибактериальной терапии свыше 6 недель.

6. Антибактериальную терапию можно вводить перорально или внутривенно.

7. Рандомизированные контролируемые испытания крайне необходимы в этой области для улучшения принятия решений на основе фактических данных, в том числе в отношении влияния биопсии на решения по диагнозу и лечению, а также широты и продолжительности антимикробной терапии.

8. Хотя приведенные выше рекомендации поддерживаются ограниченной доступной литературой, с клинической точки зрения мы должны быть готовы скорректировать наш подход по мере появления новых данных в будущем.

Применяя эти принципы к исходному случаю, у нашего пациента были минимальные признаки заболевания мягких тканей и отсутствие системных симптомов.После обсуждения с членами семьи было принято решение отложить любую инвазивную хирургическую процедуру. Поэтому пациент продолжал местные меры по уходу за раной, а также регулярную разгрузку, антибиотики не применялись. Через 1 год наблюдения у него продолжалось минимальное прерывистое дренирование, но в остальном он оставался без лихорадки без значительного снижения клинического статуса.

Примечание

Возможный конфликт интересов. За последние 12 месяцев Б.С. получала консультационные услуги от Bayer, Forge, Shionogi, Alexion, Synthetic Biologics, Paratek и Ovagene, а также владела долей в Motif, BioAIM, Synthetic Biologics, Mycomed и ExBaq. Все остальные авторы не сообщают о потенциальных конфликтах. Все авторы подали форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

Список литературы

1.

Lew

DP

,

Waldvogel

FA

.

Остеомиелит

.

Ланцет

2004

;

364

:

369

—

79

.2.

Rennert

R

,

Golinko

M

,

Yan

A

,

Flattau

A

,

Tomic-Canic

H

,

Brem

Разработка и оценка результатов научно обоснованного протокола лечения остеомиелита при пролежнях IV стадии: обзор литературы и базы данных электронных медицинских карт

.

Обработка стомных ран

2009

;

55

:

42

—

53

.3.

Тюрк

EE

,

Цокос

M

,

Деллинг

G

.

Оценка на основе аутопсии степени и типа остеомиелита при пролежнях крестцового отдела продвинутой степени: гистопатологическое исследование

.

Arch Pathol Lab Med

2003

;

127

:

1599

—

602

.4.

Darouiche

RO

,

Landon

GC

,

Klima

M

,

Musher

DM

,

Markowski

J

.

Остеомиелит, связанный с пролежнями

.

Arch Intern Med

1994

;

154

:

753

—

8

. 5.

Sugarman

B

,

Hawes

S

,

Musher

DM

,

Klima

M

,

Young

EJ

,

Pircher

910.

Остеомиелит под пролежнями

.

Arch Intern Med

1983

;

143

:

683

—

8

.6.

Thornhill-Joynes

M

,

Gonzales

F

,

Stewart

CA

, et al.

Остеомиелит, связанный с пролежнями

.

Arch Phys Med Rehabil

1986

;

67

:

314

—

8

.7.

Bodavula

P

,

Liang

SY

,

Wu

J

,

VanTassell

P

,

Marschall

J

.

Тазовый остеомиелит, связанный с пролежней: заболевание, которому не уделяется должного внимания

?

Открытый форум Infect Dis

2015

;

2

:

ofv112

.8.

Larson

DL

,

Hudak

KA

,

Waring

WP

,

Orr

MR

,

Simonelic

K

.

Протокол ведения пролежней на поздних стадиях: 5-летнее ретроспективное исследование 101 пациента с 179 язвами

.

Пласт Реконстр Сург

2012

;

129

:

897

—

904

.9.

Дударева

M

,

Ferguson

J

,

Riley

N

,

Stubbs

D

,

Atkins

B

,

McNally

.

Остеомиелит костей таза: мультидисциплинарный подход к лечению

.

J Bone Jt Infect

2017

;

2

:

184

—

93

.10.

Brunel

AS

,

Lamy

B

,

Cyteval

C

и др.

Диагностика остеомиелита таза под пролежнями у пациентов с травмой спинного мозга: проспективное исследование

.

Clin Microbiol Infect

2016

;

22

:

267.e1

—

8

.11.

Джугун

К

,

Ричард

JC

,

Липски

BA

и др.

Факторы, связанные с неэффективностью лечения инфицированных пролежней

.

Ann Surg

2016

;

264

:

399

—

403

.12.

Guiral

J

,

Refolio

C

,

Carrero

P

,

Carbajosa

S

.

Остеомиелит крестца, вызванный Nocardia asteroides . История болезни

.

Acta Orthop Scand

1991

;

62

:

389

—

90

.13.

Luey

C

,

Tooley

D

,

Briggs

S

.

Эмфизематозный остеомиелит: описание случая и обзор литературы

.

Int J Infect Dis

2012

;

16

:

e216

—

20

. 14.

Larson

DL

,

Gilstrap

J

,

Simonelic

K

,

Carrera

GF

.

Существует ли простой, точный и экономичный способ диагностики остеомиелита у пациента с пролежней

?

Пласт Реконстр Сург

2011

;

127

:

670

—

6

.15.

Lewis

VL

Jr,

Bailey

MH

,

Pulawski

G

,

Kind

G

,

Bashioum

R

.

Диагностика остеомиелита у больных пролежнями

.

Пласт Реконстр Сург

1988

;

81

:

229

—

32

. 16.

Merine

D

,

Fishman

EK

,

Magid

D

.

КТ-диагностика крестцового остеомиелита, связанного с абсцессами таза

.

J Comput Assist Tomogr

1988

;

12

:

118

—

21

,17.

Huang

AB

,

Schweitzer

ME

,

Hume

E

,

Batte

WG

.

Остеомиелит таза / бедер у парализованных пациентов: точность и клиническое применение МРТ

.

J Comput Assist Tomogr

1998

;

22

:

437

—

43

.18.

Следовательно

JY

,

Vermess

M

,

van Geertruyden

HH

,

Binard

JE

,

Manchepalli

S

.

Магнитно-резонансные исследования пролежней ягодичных язв у пациентов с травмой спинного мозга

.

J Spinal Cord Med

1996

;

19

:

5

—

8

,19.

Кунья

BA

.

Остеомиелит у пожилых пациентов

.

Clin Infect Dis

2002

;

35

:

287

—

93

.20.

Марриотт

R

,

Rubayi

S

.

Успешное лечение усеченного остеомиелита при хроническом остеомиелите, вызванном пролежнями, у пациентов с травмой спинного мозга

.

Ann Plast Surg

2008

;

61

:

425

—

9

,21.

Фирриоло

JM

,

Ганске

IM

,

Pike

CM

и др.

Отдаленные результаты лоскутной реконструкции при пролежнях у детей

.

Ann Plast Surg

2018

;

80

:

159

—

63

. 22.

Goodman

CM

,

Cohen

V

,

Armenta

A

,

Thornby

J

,

Netscher

DT

.

Оценка результатов и параметров лечения пролежней у 48 старых пациентов с травмами спинного мозга

.

Ann Plast Surg

1999

;

42

:

665

—

72

. 23.

Бернард

L

,

Dinh

A

,

Ghout

I

и др.

Продолжительность лечения спондилодисцита (DTS) Исследовательская группа

.

Лечение антибиотиками в течение 6 недель по сравнению с 12 неделями у пациентов с гнойным остеомиелитом позвоночника: открытое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности

.

Ланцет

2015

;

385

:

875

—

82

.24.

Spellberg

B

,

Lipsky

BA

.

Системная антибактериальная терапия хронического остеомиелита у взрослых

.

Clin Infect Dis

2012

;

54

:

393

—

407

0,25.

Парсонс

B

,

Штраус

E

.

Хирургическое лечение хронического остеомиелита

.

Am J Surg

2004

;

188

:

57

—

66

.26.

Mader

JT

,

Cripps

MW

,

Calhoun

JH

.

Посттравматический остеомиелит большеберцовой кости у взрослых

.

Clin Orthop Relat Res

1999

:

14

—

21

,27.

Скарборо

M

,

Li

HK

,

Rombach

I

и др.

Пероральные и внутривенные антибиотики для лечения инфекции костей и суставов (OVIVA): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

.

Труды ортопедические

2018

; ePub.

© Автор (ы) 2018. Опубликовано Oxford University Press для Общества инфекционистов Америки. Все права защищены. Для получения разрешения обращайтесь по электронной почте: [email protected].

Пролежня | VisualDx

Сводка

Пролежневая язва возникает, когда есть локальное повреждение кожи и подлежащих тканей в результате сжатия между костным выступом и внешней поверхностью.Повреждение вызывается силами давления, сдвига и трения, действующих индивидуально или в сочетании друг с другом.

Пролежни, ранее называемые пролежнями, также обычно называют пролежнями и пролежнями. Обычными местами образования пролежней являются крестец, над седалищным бугром, вертел и пяточная кость. Другие места — локоть, лодыжка, лопатка и затылок. Однако наиболее частыми участками являются крестец и пятки. Пролежни поражают от 1.От 5 до 3 миллионов человек в Соединенных Штатах при ежегодных расходах примерно в 5 миллиардов долларов.

Пролежни чаще возникают у определенных групп пациентов, таких как пожилые люди (т. Е. Люди старше 70 лет), пациенты, перенесшие операцию по поводу перелома бедра, и пациенты с травмой спинного мозга. Пациенты в домах престарелых или в домах престарелых или госпитализированные иным образом подвергаются повышенному риску развития пролежней.

Пролежни классифицируются в соответствии со степенью повреждения тканей в соответствии с Национальной консультативной группой по пролежням:

• Стадия l: Кожа неповрежденная, с участком немелирующей эритемы.Обычно это над костным выступом.
• Стадия II: Частичная потеря толщины кожи с потерей эпидермиса и части дермы. Он выглядит как неглубокая язва красно-розового цвета. В основании нет шелушения или некротической ткани. Он также может выглядеть как закрытый или открытый волдырь, заполненный сывороткой.
• Стадия lll: Полная потеря толщины кожи с удалением эпидермиса и дермы и повреждением или некрозом подкожных тканей. Повреждение распространяется вниз, но не через нижележащую фасцию.Подкожно-жировая клетчатка может быть видна, но мышцы, сухожилия или кости не видны. Может присутствовать шелушение, но это не мешает оценить степень потери ткани. Могут присутствовать туннелирование или подрыв.
• Стадия lV: Полная потеря кожи с обширными деструкциями, некрозом тканей и повреждением костей, мышц или других обнаженных поддерживающих структур.

В 2007 году добавлены две дополнительные стадии образования пролежней:

• Подозрение на повреждение глубоких тканей: Участок локализованного обесцвечивания неповрежденной кожи фиолетового или бордово-красного цвета.Он также может выглядеть как волдырь, наполненный кровью, в результате повреждения подлежащих мягких тканей. К предшествующим кожным изменениям могут относиться болезненные, твердые, болотистые, болотистые или с другой температурой по сравнению с окружающей кожей.
• Неэтапные пролежни: Полная потеря толщины тканей, когда основание язвы покрыто шелушением или струпом. Истинная глубина повреждения не может быть определена до тех пор, пока некротическая ткань не будет очищена или струп не будет удален, а основание пролежни не станет видимым.(Следует избегать удаления зазубрин в случае стойкого струпа на пятках.)

Соображения по поводу темной кожи:
Эритема может быть едва заметной на более темной коже и может выглядеть немного другим цветом, или кожа может быть немного темнее, чем обычно. Изменение цвета, тепло, уплотнение или твердость кожи могут быть единственными признаками язвы I стадии у людей с более темным оттенком кожи. Глубокое повреждение тканей также может быть трудно обнаружить у пациентов с более глубоко пигментированной кожей.

Пролежни | Национальное общество рассеянного склероза

Обзор

Пролежни, также называемые пролежнями, возникают, когда кожа разрушается от постоянного давления, особенно от сидения или лежания в одном положении в течение длительного периода времени. Давление прекращает кровоснабжение кожи, жира и мышц. Эти язвы обычно возникают на костных выступах — копчике, ягодице, пятке, лопатке, локте и иногда на затылке.Однако пролежни не ограничиваются этими областями и могут возникать и в других местах. Язвы также могут развиться в результате трения кожи. Это называется сдвигом и может возникнуть в результате скольжения по кровати или сиденью инвалидной коляски. Поскольку кожа с большей вероятностью сломается, если она влажная или инфицированная, недержание кишечника или мочевого пузыря может усугубить проблему.

Факторы риска

Выявлено несколько взаимодействующих факторов риска развития пролежней:

• Неподвижность или бездействие
• Снижение ощущения
• Недержание кишечника или мочевого пузыря
• Плохое питание
• Старший возраст
• Ожирение — лишний вес может способствовать образованию язв
• Недостаточный вес — костные выступы могут способствовать образованию язв
• Сухая кожа и / или обезвоживание
• Влажная кожа
• Курение
• Диабет, анемия или сердечно-сосудистые заболевания
• Когнитивная путаница

Этапы развития

Пролежни начинаются как относительно безобидная проблема, но могут быстро перейти в более серьезную проблему, если их не лечить.

• Стадия 1 — Небольшой участок теплой, покрасневшей или пурпурной кожи, который не возвращается к своему естественному цвету при нажатии.
• Этап 2 — Разрывается внешний слой кожи. Могут быть видны пузыри и отек, а также тепло и покраснение.
• Этап 3 — Живая ткань умирает. Боль распространяется в глубокие слои кожи, а также на жир и мышцы, расположенные непосредственно под кожей. Это отверстие или кратер имеет неприятный запах.
• Стадия 4 — Болезнь распространяется до глубокой мышцы, возможно, до кости.Может возникнуть инфекция, которая может проникнуть под кожу, увеличивая размер язвы.

Профилактика и лечение

Лучший способ вылечить пролежни — это вообще не допускать их развития.

Пролежни можно предотвратить следующими способами:

• Если можете, оставайтесь мобильными.
• Если врач не посоветовал иное, пейте много жидкости и придерживайтесь сбалансированной диеты.
• Если вы не мобильны, ваше положение необходимо менять не реже, чем каждые два часа.
• Ваша кровать должна быть снабжена матрасом или наматрасником, способным попеременно распределять давление тела на матрас. Матрасы из пенопласта «яичный ящик» не рекомендуются для профилактики.
• Для точек давления (например, локтей, пяток) следует использовать набивку или обувь. Медсестры, физиотерапевты и / или физиотерапевты (врачи, специализирующиеся на реабилитационной медицине) являются лучшими источниками рекомендаций по профилактике пролежней.
• Если вы пользуетесь инвалидной коляской, важно, чтобы вы сидели на подушке, которая распределяет ваш вес. Часто рекомендуется подушка с гелевым наполнением. Спросите своего врача или физиотерапевта об оценке специалиста по сидению. Сидение на подушках, полотенцах или поролоновых подушках может увеличить риск развития пролежней.

Лечение пролежней становится все труднее по мере того, как рана становится более серьезной. Язвы на 1-й стадии обычно хорошо поддаются лечению, устраняя источник давления.Это должно привести к быстрому разрешению пролежня на ранней стадии. Язвы 2 стадии можно лечить с помощью лекарств и защитных покрытий по рекомендации врача или специалиста по ранам, который может быть медсестрой врача. Лечение язвы 3 или 4 стадии часто включает в себя длительные перевязки, специальную кровать, лекарства (включая антибиотики, если заживление недостаточно) и, возможно, даже хирургическое вмешательство.

Поэтому обязательно обратиться к врачу, если вы подозреваете, что пролежни начались.

4 стадии пролежней

Если близкий человек получил серьезную травму или серьезно болен, ему, возможно, придется проводить значительное количество времени в постели. Длительная неподвижность, хотя и способствует выздоровлению, может стать проблемой, если оказывает постоянное давление на уязвимую кожу. Если не принять профилактических мер, могут развиться пролежни, также известные как пролежни или пролежни.

Дэвид Сакс / Getty Images

Симптомы

Пролежни чаще всего развиваются на коже, покрывающей костные части тела, такие как лодыжки, пятки, бедра и копчик.Признаки развивающейся пролежни включают:

• Необычные изменения цвета или текстуры кожи
• Отек кожи вокруг костных частей тела
• Области крайней нежности
• Более прохладные или теплые на ощупь участки кожи

В зависимости от глубины, тяжести и физических характеристик пролежневые язвы подразделяются на одну из четырех стадий: на ранних стадиях язвы могут вызывать только покраснение и неповрежденную кожу; продвинутые язвы могут проявляться глубоким повреждением тканей, включая обнаженные мышцы и кости.

Причины

Пролежни возникают в результате длительного давления на кожу, которое снижает кровообращение к участкам кожи, вызывая гибель клеток (атрофию) и разрушение тканей.

Больше всего страдают люди, состояние здоровья которых ограничивает их способность менять положение. Сюда входят пожилые люди, люди, перенесшие инсульт, люди с травмой спинного мозга, а также люди с параличом или физическими недостатками.У этих и других людей пролежни могут развиваться в инвалидной коляске так же легко, как и в постели.

Для тех, кто прикован к постели, общие места для пролежней включают:

• Задняя или боковая часть головы
• Лопатки
• Нижняя часть спины, ягодицы, бедро или копчик
• Каблуки, щиколотки или за коленями

Общие сайты для людей, прикованных к инвалидной коляске, включают:

• Позвоночник
• Лопатки
• Копчик или ягодицы
• Часть рук и ног, упирающаяся в стул

Когда образуется пролежня, ее трудно лечить.Понимание различных этапов может помочь определить лучший курс действий.

Этапы

Пролежневые язвы классифицируются Национальной консультативной группой по пролежням на четыре стадии в зависимости от степени поражения тканей или глубины язвы. Слои тканей можно разделить на:

• Эпидермис (самый внешний слой кожи)
• Дерма (второй слой кожи)
• Гиподерма (нижний слой кожи, состоящий из жира и соединительной ткани)
• Фасция (слой мягкой соединительной ткани под кожей, который охватывает мышцы, нервы, кровеносные сосуды и внутренние органы)

Первый этап

Язвы первой стадии характеризуются поверхностным покраснением неповрежденной кожи, которая не бледнеет при надавливании.Кожа может быть теплой на ощупь и быть более упругой или более мягкой, чем окружающая кожа. У людей с более темной кожей может наблюдаться видимое обесцвечивание.

Отек (набухание тканей) и уплотнение (уплотнение тканей) могут быть признаком пролежней первой стадии. Если давление не снимается, пролежневая язва первой стадии может перейти во вторую.

При немедленном диагностировании и немедленном лечении пролежня первой стадии обычно проходит в течение трех-четырех дней.

Второй этап

Язвы второй стадии диагностируются, когда неповрежденная кожа внезапно разрывается, обнажая эпидермис, а иногда и дерму. Поражение будет поверхностным и часто напоминает ссадину, лопнувший волдырь или неглубокий кратер на коже. Пролежни второй стадии обычно красные и теплые на ощупь. В поврежденной коже также может быть прозрачная жидкость.

Чтобы предотвратить прогрессирование до третьей стадии, необходимо приложить все усилия, чтобы залатать рану и часто менять положение тела.

При правильном лечении пролежня второй стадии может пройти от четырех дней до трех недель.

Третий этап

Язвы третьей стадии характеризуются поражением, которое хорошо распространяется на дерму и начинает вовлекать гиподерму (также известную как подкожный слой). На этой стадии поражение образует небольшой кратер. На открытой ране может появиться жир, но не мышцы, сухожилия или кости. В некоторых случаях может быть видимый гной и неприятный запах.

Этот тип язвы открывает тело для инфекции и приводит к серьезным осложнениям, включая остеомиелит (инфекцию костей) и сепсис (вызванный попаданием инфекции в кровоток).

При агрессивном и продолжительном лечении пролежневая язва третьей стадии может исчезнуть в течение одного-четырех месяцев в зависимости от ее размера и глубины.

Четвертый этап

Пролежни четвертой стадии возникают, когда подкожная клетчатка и нижележащая фасция разрываются, обнажая мышцы и кости.Это самый тяжелый тип пролежней, который трудно поддается лечению. Может произойти повреждение более глубоких тканей, сухожилий, нервов и суставов, обычно с обильным выделением гноя и дренажем.

Пролежни четвертой стадии требуют агрессивного лечения, чтобы избежать системной инфекции и других потенциально опасных для жизни осложнений. По данным исследования, проведенного в исследовании Advances in Nursing за 2014 год, уровень смертности среди пожилых людей с пролежнями четвертой стадии может достигать 60% в течение одного года.Взаимодействие с другими людьми

Даже при эффективном лечении в лечебном учреждении пролежня четвертой стадии может зажить от двух до шести месяцев (или даже дольше).

Другие классификации

Если пролежня глубокая и покрыта перекрывающимися тканями, ваш врач не сможет точно определить ее стадию. Этот тип язвы считается нестабильным и может потребовать обширного хирургического удаления мертвых тканей, прежде чем можно будет определить стадию.

Некоторые пролежни могут показаться на первый взгляд первой или второй стадией, но подлежащие ткани могут быть повреждены более серьезно.В этом случае язва может быть классифицирована как первая стадия с подозрением на глубокое повреждение тканей (SDTI). При дальнейшем обследовании SDTI иногда может оказаться пролежней третьей или четвертой стадии.

Профилактика

Если любимый человек госпитализирован и не может двигаться, вам необходимо проявлять бдительность в распознавании — и, в идеале, в предотвращении — пролежней. Врач или физиотерапевт может работать с вами и медперсоналом, чтобы обеспечить следующие профилактические меры:

• Изменение положения тела каждые 1-2 часа
• Использование подушечек для снятия давления на костных участках кожи
• Сохранение кожи чистой и сухой
• Избегать чистки, сильного мыла и талька
• Будьте осторожны, чтобы не перемочить кожу
• Использование сухих, мягких, немятых простыней и постельных принадлежностей
• Использование увлажняющего крема и средств защиты кожи каждый день
• Как избежать обезвоживания
• Регулярная проверка соответствия инвалидной коляски, особенно если вы набираете или худеете

Позвоните своему врачу, если вы заметили болезненность, покраснение, тепло или любые другие изменения на коже, которые продолжаются более нескольких дней.Чем раньше вы вылечите пролежни, тем лучше.

язв на коже и пролежнях; Уход, лечение и профилактика

Кожные язвы — наиболее частое и разрушительное медицинское осложнение травмы спинного мозга. Кожные язвы, также называемые пролежнями, пролежнями, пролежнями или пролежнями, чаще возникают после травм спинного мозга из-за отсутствия движения и чувствительности, а также из-за изменений в кровообращении.

Социальные последствия кожных проблем намного перевешивают почти все другие проблемы, с которыми вы можете столкнуться.Кожная язва может означать несколько недель госпитализации или постельного режима, чтобы язва зажила. Это может означать драгоценное время вдали от работы или учебы.

Однако наиболее важным моментом является то, что кожные проблемы можно предотвратить. Устранение причин кожных язв и регулярный осмотр кожи позволяют избавиться от кожных язв. Вы должны нести ответственность за уход за своей кожей. Вы должны знать состояние своей кожи и ранние признаки кожных язв. Нельзя пренебрегать уходом за кожей.Управление кожей имеет жизненно важное значение для вас и вашей постоянной способности функционировать.

---

Причины

Поскольку после травмы спинного мозга ваша кровь течет медленнее, ваша способность к исцелению снижается. Кроме того, ваша кожа не выдерживает такого давления, как раньше. Теперь ваша кожа может выдерживать небольшое давление в течение длительного времени, но она может выдерживать только небольшое давление в течение короткого времени, прежде чем система кровообращения будет нарушена, что приведет к сдавливанию или появлению болезненных ощущений на коже.

Ухудшение кровообращения и более низкая толерантность к давлению усугубляются отсутствием чувствительности после травмы спинного мозга.Это отсутствие ощущений означает, что больше не существует механизма обратной связи, который сообщал бы вам, что существует проблема — например, что вы слишком долго сидели, не двигаясь, или что вы поранились.

Основными причинами кожных язв являются:

• Длительное давление
• Ушибы или царапины
• Длительное увлажнение кожи
• Ожоги
• Сидение или лежа на твердых предметах
• Обморожение

Длительное давление

Продолжительное давление означает, что вы сидите или лежите в одном и том же положении достаточно долго, чтобы вызвать симптомы повреждения кожи.Эти симптомы также могут быть вызваны любой одеждой, подтяжками или твердыми предметами, которые давят на вашу кожу. Первый симптом — ваш предупреждающий сигнал — это покраснение кожи. Никаких повреждений не произойдет, если вы уберете давление, и покраснение исчезнет через 15 минут после снятия давления.

Повреждение кожи от давления обычно начинается на костных выступах — в любом месте тела, где кости находятся близко к поверхности кожи, например, на бедре. Костные выступы имеют тенденцию оказывать давление на кожу изнутри.Если есть твердая поверхность снаружи, кожа будет защемлена между твердой внутренней костью и твердой внешней поверхностью, что приведет к нарушению кровообращения.

Из-за снижения скорости кровообращения, которое происходит после SCI, к коже также поступает меньше кислорода. Это способствует снижению сопротивляемости кожи. Если кожа лишена кислорода из-за давления, организм попытается компенсировать это, посылая больше крови в эту область. Это может привести к отеку, который еще больше усилит давление на кровеносные сосуды и еще больше заблокирует кровообращение.

Вы видели отпечаток, оставленный на ковре после того, как стул был перемещен, и вы знаете, что в ковре будет дыра, если стул не будет перемещаться так часто. Этот же процесс у людей происходит намного быстрее, чем у ковров. Давление вытесняет кровь из крошечных кровеносных сосудов, которые питают кожу и ткани под кожей. Давление, скорее всего, вызовет повреждение костных частей вашего тела.

Ушибы или царапины

Ушибы или царапины могут появиться в результате удара или падения.Другими причинами являются удары ногами о двери или стены или волочение ягодиц при перемещении. Из-за отсутствия или снижения чувствительности вы можете не осознавать, что произошла травма. Из-за изменений в вашей системе кровообращения вы не заживете так быстро, и может развиться кожная язва.

Длительное увлажнение кожи

Возможные источники влажности — пот, стул или моча. Любая влага может вызвать раздражение или раздражение кожи. Пластыри также могут вызвать чрезмерное скопление влаги под защищаемой зоной.Влага продлевает процесс заживления. Продолжительное увлажнение может привести к потере слоев кожи, что может привести к воспалению кожи.

Бернс

Ожоги могут возникнуть от тепла, трения, химикатов или ленты. Возможные источники ожогов:

• Загар
• Горячая вода, как в ванне или душе
• Трубы с горячей водой
• Переноска горячих блюд или размещение жидкостей на коленях
• Кухонная плита во время процесса приготовления
• Поднятие или прикосновение к горячим продуктам или напиткам, например как пицца или жареный цыпленок
• Электрические приборы, такие как фены или утюги
• Электрические одеяла, бутылки с горячей водой или грелки
• Солнечные лампы
• Сигареты
• Сидение на горячих предметах, таких как камни или бетон, на солнце
• Горячий тротуар
• Автомобильные глушители, выхлопная труба, выхлопная система, вентиляционные отверстия обогревателя, направленные на ноги, ремни безопасности, рулевое колесо, обивку или любой другой объект, который может нагреваться в автомобиле

При трении поверхностей могут возникнуть ожоги трением твердая поверхность, т.е.е. от спазма или сидя в постели под углом 45 градусов. Некоторые химические вещества, такие как дезинфицирующие средства, могут вызвать ожоги, а клейкая лента также может вызвать ожоги (используйте неаллергический тип), «бумажная лента».

Сидеть или лежать на твердых предметах

Сидение или лежание на твердом предмете может вызвать воспаление кожи. Возможные источники:

• Английские булавки,
• Бигуди или шпильки
• Пуговицы на матрасах
• Пуговицы на джинсах или брюках
• Объемные швы
• Предметы, помещенные в карман брюк
• Штаны для катетеров
• Зажимы для катетера

Обморожение

Обморожение может произойти в результате воздействия холода без надлежащей защиты.Всегда тепло одевайтесь, если собираетесь гулять на улице в холодную погоду. Пакеты со льдом также могут стать причиной обморожения, если они не используются должным образом.

Другие вещи, которые увеличивают ваш шанс получить давление или кожную боль:

• Кожа, влажная от пота, мочи или стула
• Плохое питание, вызывающее анемию (низкий показатель крови) и низкий уровень белка
• Сутулость в постели или в инвалидном кресле
• Лихорадка
• Бугорки или другие травмы кожи
• Трение кожа, вызванная скольжением или натягиванием по поверхности, или спазмами
• Одежда, подтяжки, шины и т. д., которые слишком тугие
• Забыть или пренебречь заботой о себе, если вы чувствуете депрессию, слишком много алкоголя или злоупотребляете наркотиками
• Изношенное или неподходящее оборудование

Кожная язва начинается с красной области на коже. Эта покрасневшая область может ощущаться твердой и / или горячей, а может и не ощущаться. Если у вас черная кожа, эта область может выглядеть блестящей, а не красной. На этом этапе прогрессирование обратимо. Вы должны удалить все давление с этой области, пока кожа не вернется к своему нормальному цвету.

Если давление не снимается, на твердом красном участке кожи может быстро образоваться волдырь, прыщ или струп. Этот твердый красный участок кожи означает, что находящаяся под ним ткань умирает. На этом этапе снимите давление с этой области и проконсультируйтесь с врачом.

На следующем этапе в отмерших тканях образуется отверстие или язва. Часто эта мертвая ткань небольшая на поверхности кожи, но большая в более глубоких тканях. Эта поврежденная ткань может доходить до кости.

И, наконец, инфекция и разрушение подлежащей кости.

---

Как возникает пролежни

Пролежни всегда возникают при надавливании.

Стадии пролежней и что делать

Сцена и знаки	Что делать	Прочая информация
1. Кожа становится белой или светлее	Делайте отжимания и соблюдайте график поворотов, чтобы кожа никогда не лишалась кровоснабжения на долгое время	Кровь не попадает на кожу из-за давления Это изменение кожи видно на мгновение, когда давление снижается Чтобы увидеть, на что похож этот этап, крепко держите стакан; обратите внимание, что кончики пальцев становятся светлее от давления
2.Кожа краснеет, становится теплой и может опухать при снятии давления	Держитесь подальше от красных участков, пока не исчезнут все покраснения НЕ трите красные участки и не кладите на них ничего Если у вас темная кожа и вы не видите покраснений, потрогайте их тыльной стороной пальцев	На этом этапе вы все еще можете остановить развитие язвы Покраснение и тепло, вызванные приливом крови к области при снятии давления Если покраснение не исчезло через 30 минут после снятия давления, это опасность сигнал (слишком большое давление или слишком долгое давление)
3.На красной области образуется волдырь. Кожа может иметь голубоватый оттенок. Волдырь часто открывается	Держитесь подальше от зоны Позвоните своему врачу или медсестре	Эта стадия возникает, если давление не полностью снято с красной области На этом этапе повреждение глубже, чем вы можете видеть
4. Центр открытой язвы становится черным или коричневым и / или появляется дренаж	Не входите в зону отдыха Накройте стерильной повязкой Позвоните своему врачу Ешьте продукты с высоким содержанием белка	Эта язва может быть очень глубокой и, вероятно, инфицирована.Вы можете почувствовать себя очень больным. При сильном дренаже организм теряет белок. Белок нужен для исцеления.

---

Профилактика кожных язв

Вы можете ПРЕДОТВРАТИТЬ кожные язвы. Для предотвращения кожных язв необходимо:

• Регулярно проверяйте свое тело
• Снимайте давление на кожу
• Регулярно ухаживайте за кожей

Проверяйте все свое тело, но обращайте особое внимание на костные участки

Регулярно осматривая свою кожу, вы можете обнаружить проблему в самом начале.Проверка кожи — это ваша ответственность и способ обнаружить предупреждающие сигналы о проблеме. Не спрашивайте кого-нибудь, как выглядит ваша кожа. Если вам нужен кто-то, кто поможет вам проверить, вы должны быть в состоянии сказать ему или ей, что искать.

• Как часто? — По крайней мере, два раза в день. Рекомендуется одеваться или раздеваться утром и вечером. Проверяйте чаще, если вы увеличиваете время сидения или лежания. Рекомендуется проверять каждый раз, когда вы меняете положение.
• Смотреть для? — Любые участки, ранее поврежденные и зажившие — рубцовая ткань легко рвется.
• Что вы ищете? — Покраснение, волдыри, отверстия на коже, сыпь и т. Д. Пощупайте тепло в красных областях тыльной стороной пальцев.
• Требуется оборудование? — Зеркала с длинной ручкой. Если вам нужна помощь, попросите кого-нибудь расположить зеркала для вас — одно у изголовья, а другое над точкой давления.

Skin Check

• Какие детали проверять? — Осмотрите следующие места спереди, сзади и по бокам тела.Помните: костные участки тела чаще всего подвержены язвам, поэтому обязательно посмотрите на них. Проверяя кожу, не забывайте, что в области паха нет высыпаний или язв от тесной одежды. Мужчинам, которые носят внешний катетер, следует тщательно проверять половой член на наличие язв или раздражений.

Снять давление на кожу

Помимо регулярной проверки кожи, вторым важным способом предотвращения пролежней является снятие давления с кожи путем изменения положения или расположения так, чтобы давление снималось с костной области.Цель снятия давления — позволить кровоснабжению добраться до кожи. Если давление не снижается, кровь будет продолжать выдавливаться из кровеносного сосуда и не будет попадать на кожу, чтобы она оставалась здоровой.

Как уменьшить давление на кожу стопы

Расположение стопы и пятки.

Подушки можно использовать для снятия давления с пятки в постели. Рекомендуется размещать подушки по длине под икры, чтобы пятка полностью оторвалась от опорной поверхности.

Устройства из овчины, шин и ботинок подходят для разгрузки давления. Эти приспособления смягчают пятку и предотвращают трение и сдвиг.

Как уменьшить давление на коже в постели

График поворота

Используйте график поворота, который не допускает появления покраснения на костных выступах. В зависимости от вашего типа телосложения вы будете терпеть повороты продолжительностью от двух до пяти часов (повороты из стороны в сторону). Промежуток времени между поворотами можно постепенно увеличивать, добавляя 30 минут к количеству времени нахождения в данной позиции, а затем проверяя наличие покраснения.

Вас попросят предоставить будильник или другое средство для пробуждения себя при смене положения в ночное время. В конечном итоге вы должны будете либо самостоятельно занять позицию, либо устно направить своего опекуна для выполнения этой задачи.

Единственное исключение из графика поворотов — лежа на животе (на животе).

Прокладка для положения лежа

Вы можете безопасно лежать ничком до восьми часов, используя пухлые твердые подушки и небольшие поролоновые прокладки.

• Головка — Маленькая, поролоновая опора под головой. Размер поролона зависит от индивидуального комфорта. Накройте подставку материалами, не раздражающими вашу кожу.
• Комод — Используйте одну или несколько подушек в зависимости от комфорта.
• Бедра — Прокладки из пеноматериала над коленями для предотвращения покраснения колен.
• Голени — Прокладка (и) или подушка (и) под голени, чтобы поднять стопу на высоту, достаточную для предотвращения давления на пальцы ног (помогает предотвратить врастание ногтей на ногах).В качестве альтернативы можно позволить пальцам ног свисать с края кровати. Ноги должны располагаться под прямым углом к ​​ногам, как показано на рисунке выше.
• Между коленями — Прокладки помещаются между коленями, чтобы держать колени и лодыжки друг от друга, чтобы не образовывались пролежни.

Предупреждение: Не заменяйте свернутые полотенца или одеяла пенопластом или подушками. Они могут быть слишком твердыми и вызвать разрушение кожи.

Ночью спать лежа на животе очень важно по двум причинам:

• И вы, и тот, кто помогает вам изменить положение, можете спокойно спать по восемь часов без перерывов.
• Лежа на животе выпрямляет бедра и помогает предотвратить напряжение в бедрах и коленях.

Альтернативные положения — это положение из стороны в сторону, а также положение лежа на спине. Какая позиция работает в вашу пользу, будет определяться индивидуально.

Прокладка бокового положения

Расположите набивку с подушкой за спиной.

• Головка — Маленькая, поролоновая опора под головой. Размер поролона зависит от индивидуального комфорта. Накройте подставку материалами, не раздражающими вашу кожу.
• Спина — Опора за спиной для сохранения бокового положения. Убедитесь, что нижняя часть бедра отведена назад, чтобы предотвратить перекатывание назад по крестцу.
• Бедра — Подушечка размещается выше и ниже тазобедренного сустава. При правильной установке подушечек между телом и кроватью можно провести плоскую руку, чтобы убедиться, что давление снято. Если давление не сброшено, можно добавить дополнительную подушку.
• Голеностопный сустав — Подушечка размещена над голеностопным суставом.
• Между нижними ногами — Подушка помещается продольно между ног, чтобы предотвратить давление на колени и голеностопный сустав. Не ставьте ножки друг на друга.

Предупреждение: Не заменяйте свернутые полотенца или одеяла пенопластом или подушками. Они могут быть слишком твердыми и вызвать разрушение кожи.

Прокладка для положения лежа на спине (спина)

• Головка — Маленькая, поролоновая опора под головкой. Размер поролона зависит от индивидуального комфорта.Накройте подставку материалами, не раздражающими вашу кожу.
• Спина — Поместите подкладку под поясницу, чтобы приподнять крестец (копчик). Это снимет давление на крестцовую область и снимет мышечную усталость в спине.
• Колени — Сгиб в коленях является естественным искривлением. Используйте подушку выше области под коленом. Подушечка не должна находиться за коленом.
• Лодыжки — Небольшая подкладка необходима на тыльной стороне пятки для снятия напряжения в икрах ноги.Кроме того, пятки должны быть не в постели, чтобы предотвратить повреждение кожи.
• Стопы — Мягкая опора для стопы позволяет имитировать нагрузку на подушечку стопы.
• Между нижними ногами — Пенопласт или подушка помещаются между коленями, чтобы показать возможное повреждение коленных и голеностопных суставов.

Предупреждение: Не заменяйте свернутые полотенца или одеяла пенопластом или подушками. Они могут быть слишком твердыми и вызвать разрушение кожи.

Как уменьшить давление на кожу в инвалидной коляске

Весовые смены:

Сдвиг веса — самый важный метод предотвращения давления на кожу и мышцы крестца (копчика) и каждого бедра. Используйте метод, который вы и ваши терапевты сочли наиболее эффективным для вас. Всегда знайте толерантность вашей кожи. Частота , с которой вы меняете вес, время от времени меняется.

Подушки:

Подушка для инвалидной коляски необходима.Подушки обеспечивают снятие давления и распределение веса и, таким образом, помогают предотвратить пролежни. Существует множество типов подушек, но не существует «идеальной» подушки. Используйте подушку, рекомендованную вашим физиотерапевтом / физиотерапевтом.

• Если в подушке используется воздух, проверьте, правильно ли она заполнена. Если вы собираетесь на другую высоту, ваша подушка изменится.
• Если ваша подушка сделана из поролона, убедитесь, что она прочная и находится в хорошем состоянии.Если он станет сухим, рассыпчатым и потеряет твердость, немедленно замените его. Используйте только пену хорошего качества. Рекомендуется пенополиуретан плотностью 1,2 и сжатием от 30 до 35.
• В случае изменения массы тела вам может потребоваться изменить ширину стула, частоту смены веса и тип используемой подушки.

Никогда не используйте резиновые воздушные кольца или резиновые пончики . Они опасны, потому что блокируют приток крови к коже внутри ноги.

Весовые изменения необходимы . Сама по себе подушка не предотвратит пролежней.

Дополнительно:

• Убедитесь, что ножные педали вашего кресла-коляски отрегулированы на нужную вам высоту. Если ваши ножные педали расположены слишком высоко, это окажет давление на ваши бедра;
• Сядьте прямо на стул. Падение или сутулость приводит к дополнительному давлению на конец копчика.
• Наклонитесь на одну сторону

Регулярно ухаживайте за своей кожей

Третий способ предотвратить появление кожных язв, наиболее серьезной проблемы при травме спинного мозга, — это сохранить кожу здоровой.Здоровая кожа — это неповрежденная кожа, хорошо смазанная натуральными маслами и снабженная хорошим кровоснабжением. Кожа остается здоровой при правильном питании, соблюдении правил гигиены, регулярном осмотре кожи и регулярном снятии давления. Мы уже обсуждали осмотр кожи и снятие давления. Здесь мы сосредоточимся на гигиене и питании.

Гигиена -Вы должны поддерживать кожу чистой и сухой. Кожа, которая часто становится влажной от мочи, пота или стула, с большей вероятностью разрушится. Хорошо высушите кожу после купания, но не растирайте полотенцем, так как растирание может повредить кожу.Возможно, вы слышали, что алкогольный массаж костных участков полезен. Они не. Алкоголь сушит кожу, а высушенная и потрескавшаяся кожа вредна для здоровья. Если массаж спины помогает расслабиться, следует дать легкий крем с лосьоном.

Диета и жидкости — Достаточное количество жидкости и сбалансированная диета обеспечивают питание кожи. При правильной диете, содержащей белок, железо и витамины, ваша кожа получает все необходимое, чтобы оставаться здоровой.

---

Дополнительные советы по предотвращению кожных язв:

Сделать:

• Убедитесь, что ножные педали вашей инвалидной коляски отрегулированы по нужной высоте
• Используйте предписанную подушку на сиденье инвалидной коляски
• Сядьте прямо в инвалидном кресле (сутулость или сутулость быстро приводит к преждевременному повреждению кожи над копчиком)
• Тщательно проверяйте ступни при ношении новая обувь — обувь не должна быть слишком тесной или слишком большой
• Равномерно наденьте поддерживающий шланг и обертку Ace, чтобы они не мннулись и не создавали лишнего давления
• Держите кожу чистой и сухой — оставление мочи на коже может привести к проблемы
• Используйте твердый (не жесткий) матрас, который поддерживает ваше тело.Пенный матрас поверх обычного матраса помогает распределить вес более равномерно.
• Лягте на живот, чтобы держать бедра вытянутыми. Кроме того, это положение распределяет давление более равномерно, и меньше шансов получить язвы
• Отжимайтесь в инвалидной коляске или меняйте вес каждые 15 минут
• Соблюдайте график поворотов
• Используйте смазывающий крем, если у вас сухая кожа
• Помните : даже крошечные сдвиги положения несколько помогают

Не делать:

• Используйте резиновое воздушное кольцо или любой вид пончика — они создают большое давление там, где вы этого не хотите, и блокируют приток крови к коже внутри кольца.
• Носите гигиенические пояса — они могут вызвать пролежни.
• Носите одежду с толстыми швами, нейлоновое нижнее белье или тесную одежду.
• Положите предметы в карманы брюк или на сиденье инвалидной коляски.
• Используйте спирт для сухой кожи.
• Сидите в постели с поднятой головой в течение длительного времени — это вызывает сдавливание кожи на нижнем конце позвоночника и может привести к язвам

Большая часть этого содержимого принадлежит: PoinTIS

.