Препараты при деменции у пожилых людей: Лечение деменции у пожилых людей: методы и средства терапии

Состояние спутанности у пожилых пациентов с деменцией

Спутанность (синонимы: делирий, обратимая деменция, острая мозговая недостаточность) — обобщающий термин, предназначенный для определения остро развивающегося состояния когнитивной недостаточности, чаще всего протекающего на фоне нарушения сознания различной психопатологической структуры и степени тяжести. Спутанность является потенциально обратимым патологическим состоянием, которое может быть обусловлено многими факторами и условиями. Спутанность является важнейшим (наряду с деменцией) синдромом нарушения когнитивной деятельности в старости. По мнению А.В. Медведева [1], по мере старения спутанность все более вытесняет другие потенциально обратимые (так называемые функциональные) психические расстройства. У очень старых людей (85-90 лет и более) она оказывается едва ли не единственной разновидностью психотических расстройств. Спутанность самым непосредственным образом связана с процессом не только цереб­рального старения, но и старения других органов и организма в целом.

Она может возникать как при преимущественно свойственных старению цереб­ральных заболеваниях, так и при множестве соматических заболеваний, чаще всего развивающихся в старости.

Одним из главных факторов риска развития состояния спутанности в позднем возрасте является деменция. По данным литературы [5], состояние спутанности у пожилых пациентов со слабоумием, поступивших в стационар, отмечается в 22-89% случаев. В то же время установлено, что сама спутанность определяет повышенный риск последующего развития слабоумия. Деменция выявляется в 25-50% случаев спутанности, а ее наличие увеличивает риск развития спутанности в 2-3 раза. Наиболее высока (до 40%) вероятность возникновения спутанности при болезни Альцгеймера (БА). При сосудистой деменции состояние спутанности наблюдается в 2 раза реже (около 20%) [1]. По степени тяжести спутанность при деменции может быть представлена в широком диапазоне — от легкой амнестической дезориентировки до тяжелых состояний расстройства сознания (делирий, аменция).

По данным А.В. Снежневского [3], возникновение спутанности при сенильной деменции альцгеймеровского типа примерно в 65% случаев связано с присоединением различных экзогенных факторов или психогений (соматических заболеваний, медикаментозной или иной интоксикации, а также при резкой смене жизненного стереотипа).

Установлено, что частота развития спутанности возрастает по мере утяжеления деменции и увеличения возраста больных. Однако не ясно, выявляет ли спутанность уже существовавшее ранее слабоумие или она усиливает когнитивную недостаточность и тем самым способствует развитию деменции [2]. По данным B. Risberg и соавт. [10], одним из наиболее частых проявлений спутанности при деменции является тревога, которая часто сочетается с раздражительностью, психомоторным возбуждением, ажитацией, патологическими криками и т.п. Проявлением тревоги при спутанности может быть постоянное перекладывание вещей, стереотипное пение, повторяющиеся похлопывания или задавание одних и тех же вопросов о предстоящих событиях.

Постоянным симптомом спутанности является нарушение цикла сон-бодрствование с расстройством ночного сна и выраженной сонливостью днем. При этом ночью проявления спутанности, как правило, усиливаются [1]. По данным литературы [11], спутанность сознания часто возникает на фоне обострения соматических заболеваний, это объясняет достаточно большую распространенность состояний спутанности среди пациентов соматических стационаров — 61%. Указывают [12], что изменения психического состояния могут выступать как индикаторы тяжести основного соматического заболевания, особенно у людей позднего возраста, у которых спутанность часто оказывается наиболее ранним проявлением инфекционного заболевания или ишемической болезни сердца. По мнению P. Jarrett и соавт. [7], пожилые пациенты наиболее подвержены состояниям спутанности из-за имеющихся у них когнитивных нарушений, большого числа коморбидных заболеваний, а также из-за приема большого количества медикаментозных средств. Авторы отмечают, что состояния спутанности могут приводить к серьезным осложнениям (пролежни, функциональное ухудшение), увеличивая сроки пребывания в стационаре и риск последующего утяжеления слабоумия и смертности.

Примерно ⅔ состояний спутанности сознания развиваются на фоне деменции, но эти два расстройства, как правило, можно разграничить, так как симптомы спутанности в клинической картине обычно преобладают.

Несмотря на имеющиеся в современной литературе данные об особенностях клинических проявлений спутанности у пожилых больных с деменцией и о корреляции частоты этих состояний с возрастом и тяжестью деменции, психопатологическая структура, факторы риска и прогноз спутанности при деменции остаются недостаточно изученным.

Целью настоящего исследования было изучение психопатологической структуры, факторов риска и прогноза состояний спутанности при деменциях различного генеза у больных психогериатрического стационара.

Материал и методы

В исследование были включены 102 пациента, находившихся на стационарном лечении в геронтопсихиатрических отделениях психиатрической клинической больницы №15 Москвы. Состояние больных определялось спутанностью сознания, развившейся на фоне деменции различного генеза.

Демографическая и клиническая характеристики больных представлены в табл. 1.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 6. Для описания выборочного распределения количественных признаков, распределенных по отличному от нормального закону, использовались медиана (Ме), верхний (Q3) и нижний (Q1) квартили (интер­квартильный размах).

Результаты и обсуждение

На первом этапе исследования была изучена частота состояний спутанности у больных с деменцией. Для этого одномоментно был проведен скрининг когорты больных с деменцией (87 человек), находившихся на стационарном лечении в двух геронтопсихиатрических отделениях Московской психиатрической больницы №15 Москвы. Проведенное обследование показало, что состояние спутанности отмечалось на протяжении последнего месяца у 36 (41,4%) из 87 больных, 21 мужчины и 15 женщин. Медиана возраста больных составила 80,5 года [73,5; 84,5]. Более 50% обследованных пациентов со спутанностью оказались старше 80 лет

(рис. 1).Рисунок 1. Распределение пациентов со спутанностью в зависимости от возраста (в % к общей группе больных).

На втором этапе исследования на протяжении 3 лет с использованием клинико-психопатологического и психометрического методов были обследованы 102 пациента с деменцией, находящихся в состоянии спутанности. У 44 из них была диагностирована БА с поздним началом, у 19 — БА с ранним началом, у 25 — сочетанная альцгеймеровско-сосудистая и у 14 — сосудистая деменция. Среди обследованных больных преобладали (60,8%) пациенты с умеренно-тяжелой и тяжелой деменцией; пациентов с мягкой деменцией оказалось всего 11 (10,8%), с умеренной деменцией — 29 (28,4%).

Как видно из табл. 2 в 33,3% случаев основной причиной развития состояния спутанности было изменение условий жизни пациентов, т.е. помещение в психиатрический стационар или смена места жительства. Эти пациенты, до того ориентированные в окружающем, переставали понимать, где они находятся, становились беспокойными, суетливыми в вечернее время, блуждали по коридору, стремились куда-то уйти.

У 59,8% пациентов причиной спутанности стали обострение/декомпенсация соматического или присоединение интеркуррентного заболевания. У 2 пациентов состояние спутанности было вызвано передозировкой лекарственных средств. На фоне соматического неблагополучия у больных на протяжении дня возникали эпизоды дез­ориентировки во времени и окружающей обстановке. Эпизоды спокойного состояния чередовались с повышенной суетливостью, тревогой.

У 16,7% таких пациентов на фоне спутанности отмечались зрительные галлюцинации, бредовые идеи ущерба и ревности. Продолжительность состояния спутанности у данной группы пациентов была от 3 до 10 дней, при адекватной соматической терапии и компенсации соматического состояния происходила редукция психотической симптоматики.

У 65 (63,7%) из 102 пациентов спутанность развивалась остро на протяжении 1-3 дней и продолжалась от 4 до 53 дней. У 37 (36,3%) состояние спутанности развивалось постепенно на протяжении нескольких недель и могло продолжаться от 32 до 186 дней.

У 34 (33,4%) больных отмечался гиперактивный тип спутанности, который характеризовался преобладанием общего и речевого возбуждения с тревогой, страхом, бесцельным поведением (блуждание) или стереотипными движениями и психотическими расстройствами (рис. 2).Рисунок 2. Частота (в %) различных проявлений состояния спутанности у больных с деменцией. 1 — нарушения восприятия окружающей реальности, 2 — иллюзорно-галлюцинаторные расстройства, 3 — бредовые расстройства, 4 — нарушения цикла сна, 5 — психомоторное возбуждение, 6 — тревога, 7 — депрессия, 8 — помрачение сознания. У этих пациентов могли наблюдаться «светлые» интервалы, в течение которых отмечалось адекватное поведение с возможностью элементарного самообслуживания. У 3 (2,9%) больных был гипоактивный тип спутанности, которая развивалась на фоне тяжелой соматической патологии (пневмония — у 2 пациентов и тромбоз глубоких вен обеих ног — у 1). Их состояние характеризовалось аспонтанностью, резкой истощаемостью, полной дезориентировкой, молчаливостью или бессвязной малопонятной речью.

У больных был значительно ослаблен аппетит, и они не контролировали тазовые функции. Двое из этих пациентов умерли. Эта разновидность спутанности оказалась прогностически наименее благоприятной. У 65 (63,7%) пациентов отмечался смешанный тип спутанности, у этих пациентов эпизоды гипоактивности сменялись периодами возбуждения.

Помрачение сознания, которое входит в перечень обязательных и даже первостепенных признаков спутанности, наблюдалось только у 3 пациентов, находящихся в тяжелом соматическом состоянии. Нарушения восприятия окружающей реальности отмечались у большинства пациентов: у 52,9% больных наблюдалось состояние нарушенной ориентировки в окружающей их обстановке и происходящих событиях, у остальных пациентов подобные расстройства не поддавались четкому вычленению из психопатологической картины. Но практически всем больным была присуща замедленность психического реагирования с повышенной истощаемостью психических процессов, нередко усугубляемая наличием сенсорных дефектов (значительное ослаб­ление зрения и слуха).

Иллюзорно-галлюцинаторные расстройства были выявлены у 16,7% больных. У большинства пациентов присутствовали зрительные галлюцинации, обычно в виде отдельных плоскостных изображений. Галлюцинаторные состояния, как правило, продолжались короткое время.

Бредовые расстройства наблюдались у 21,6% больных. Наиболее часто они были представлены идеями ущерба, которые особенно характерны для больных старческого возраста; у 4 пациентов старше 80 лет отмечались преходящие идеи ревности. Как у большинства больных с деменцией, они отличались малой продуктивностью и однообразием. У 3 пациентов с поздним началом БА в вечернее время возникало убеждение, что увиденные по телевидению события имеют прямое отношение к ним, что вызывало у них тревогу и страх за своих близких.

Нарушение цикла сон-бодрствование отмечено у большинства обследованных больных. У 63,0% частая дремота днем и бодрствование ночью представляли собой значительные нарушения или извращение обычного цикла сон-бодрствование.

У 25,0% больных время от времени появлялись легкая сонливость днем и незначительные нарушения сна ночью. У 9,8% пациентов была выраженная сонливость, наблюдалась трудность сосредоточения во время беседы.

Психомоторное возбуждение также сопровож­дало состояние спутанности у многих пациентов.

У 42% больных это была умеренная ажитация с не­усидчивостью, бесцельным блужданием. У 15 (14,7%) больных наблюдалось выраженное возбуждение, сопровождавшееся агрессией, эти пациенты нуждались в срочной госпитализации в психиатрический стационар.

Эмоциональные расстройства имелись у всех обследованных больных. Чаще всего возникали эпизоды беспокойства или страха с растерянностью (57,8% пациентов). У больных с нерезко выраженной спутанностью (30,4%) наблюдались признаки легкой депрессии с плаксивостью или слегка повышенный фон настроения с взбудораженностью и говорливостью. Обычно характер эмоциональных проявлений в значительной мере соответствовал галлюцинаторным или бредовым расстройствам.

Начальными симптомами развивающейся спутанности сознания обычно являлись расстройства сна в сочетании с острым углублением признаков деменции, например внезапным неузнаванием близких или неожиданной потерей ориентировки в привычной обстановке, утратой контроля над тазовыми функциями. Будучи не в состоянии узнавать окружающую обстановку и утратив ощущение времени, пациенты начинали тревожиться, что проявлялось повторением одних и тех же вопросов и замечаний и, как правило, сопровождалось раздражительностью. У 37,3% больных старше 75 лет нередко появлялись отсутствовавшие ранее симптомы «сдвига в прошлое», когда они, например, считали, что еще «совсем не старые», определяя свой возраст не более чем в 40-50 лет, говорили, что живы их родители, или что они «недавно женаты», а их дети «ходят в школу» и т.п. Аналогичные ситуации «сдвига в прошлое» касались и общественно-политических событий. Эти так называемые экмнестические конфабуляции были нестойкими и редуцировались еще до полного обратного развития состояния спутанности.

У ряда больных начальными симптомами спутанности были галлюцинаторные расстройства, в основном зрительные. Обычно это были видения детей, животных, людей, то незнакомых, то знакомых и родственников, нередко умерших (так называемые экмнестические галлюцинации), часто со спокойно-созерцательным к ним отношением. Редко встречались сценоподобные галлюцинации, когда больные «видели» группу персонажей из своей прошлой жизни, с которыми они беседовали. Слуховые галлюцинации встречались реже, исчерпывались в основном элементарными проявлениями (стуки, звонки и т.п.). У некоторых больных внезапно появлялись поведенческие расстройства: они становились подозрительными, требовательными и агрессивными. Относительно редко развивались паранойяльные бредовые расстройства, причем они могли быть наиболее выраженными и беспокоящими окружающих признаками заболевания, хотя и фрагментарными по содержанию.

У больных с тяжелой деменцией начальными проявлениями состояния спутанности могли быть внезапная ночная суетливость или полная неподвижность, возбуждение или агрессия, внезапный отказ от приема пищи. О возможном возникновении бреда и галлюцинаций в этих случаях скорее можно было предположить на основании особенностей поведения, мимики, а не высказываний больных. Порой лишь те, кто контактируют с больными повседневно, могут заметить у них внезапное резкое ухудшение психических функций и появление поведенческих расстройств на фоне присоединяющегося соматогенного фактора и их частичное или полное обратное развитие при адекватном лечении соматической патологии.

Таким образом, состояния спутанности у больных с деменцией различного генеза, находящихся на лечении в психиатрическом стационаре, чаще всего определяются синдромом амнестической и/или конфабуляторной спутанности. Собственно помрачения сознания различной структуры и тяжести (от оглушения до аментивного состояния) встречаются только на фоне тяжелой соматогении и, как правило, являются предвестниками летального исхода.

Прогноз состояния спутанности у большинства больных с деменцией оказался относительно благоприятным при условии своевременной диагностики и адекватной терапии. Однако этот факт, возможно, связан с тем, что в проведенном исследовании было очень мало пациентов (2 больных) с глубоким помрачением сознания, в частности с состояниями так называемого мусситирующего делирия и аменции. Подострые, протрагированные или рецидивирующие состояния спутанности, длящиеся до нескольких недель или месяцев, также встречались редко (9 пациентов), т.е. в 8,8% случаев. Важно подчеркнуть, что адекватная соматическая терапия без применения психотропных средств позволяла редуцировать симптомы спутанности почти у 50% больных с деменцией.

Лечение состояния спутанности у пациентов с деменцией было направлено как на раннюю диагностику соматических заболеваний или экзогенных вредностей, лежащих в его основе, так и на специфические симптомы спутанности. Они столь же многообразно-индивидуальны по своему характеру, сколь многообразен и спектр заболеваний и их сочетаний, которые могут вызвать состояние спутанности у старого человека. Диагностику и лечение приходилось проводить одновременно, поэтому важно было регулярно оценивать динамику состояния пациента. Наличие у больного с деменцией спутанности обязывает врача быть очень осторожным при выборе препаратов и избегать тех из них, которые обладают антихолинергическими эффектами.

Лечение самого синдрома спутанности проводилось строго дифференцированно. Если явления спутанности носили абортивный характер или быстро регрессировали после устранения вызвавшего их экзогенного или психогенного фактора, то мы считали нецелесообразным использование психотропных средств, поскольку возможные нежелательные эффекты последних могли только утяжелить состояние больного.

Проблема лечения состояний спутанности у больных с деменцией представляет еще бо’льшие трудности, нежели лечение спутанности у пожилых людей без признаков деменции. E. Lonergan и соавт. [8] изучили в метааналитическом исследовании эффективность и частоту побочных эффектов галоперидола и атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзапин, кветиапин) при лечении делирия у пожилых. Редукция симптомов делирия существенно не различалась при применении низкой дозы галоперидола (менее 3,0 мг в день) по сравнению с атипичными антипсихотиками. При использовании низких доз галоперидола также не обнаружено достоверных различий по частоте побочных эффектов по сравнению с атипичными антипсихотиками. Применение высоких доз галоперидола (выше 4,5 мг в день) коррелировало с увеличением частоты экстрапирамидных побочных эффектов по сравнению с атипичными антипсихотиками. Исследователи обобщили результаты опубликованных ранее исследований с целью оценки эффективности и потенциальных преимуществ атипичных антипсихотиков для лечения делирия у пожилых людей [9]. Они обнаружили, что рисперидон был наиболее изученным атипичным антипсихотиком и примерно в 80-85% случаев оказывался эффективным в лечении поведенческих расстройств при делирии в дозах от 0,5 до 4 мг в сутки. По оценке тех же авторов, оланзапин был эффективен в 70-76% случаев при лечении делирия в дозах от 2,5 до 11,6 мг в день. Исследования с использованием кветиапина показали его высокий потенциал в отношении поведенческих расстройств при делирии у лиц пожилого возраста. Другие атипичные антипсихотики изучались относительно мало. В целом по сравнению с галоперидолом, частота нежелательных эффектов оказалась гораздо ниже при использовании атипичных нейролептиков. Согласно рекомендациям Американской психиатрической ассоциации, из-за риска цереброваскулярных и сердечно-сосудистых побочных эффектов при использовании атипичных антипсихотиков у пациентов с делирием следует постоянно осуществлять контроль за их жизненно важными функциями, чтобы свести к минимуму неблагоприятные исходы [4].

Решение о применении психофармакологических препаратов в проведенном нами исследовании определялось наличием выраженной психотической симптоматики или серьезных нарушений поведения (возбуждение и агрессия). У 15 таких пациентов мы применяли галоперидол в суточных дозах от 0,5 до 2,0 мг внутримышечно в течение короткого периода — от 3 до 7 дней, по мере редукции психотических симптомов галоперидол заменяли на типичные или атипичные антипсихотики. Из нейролептиков применялись пропазин в дозах 50-100 мг в сутки (14 пациентов), тиоридазин в дозах 30-50 мг в сутки (10 больных), тиаприд в дозах 200-300 мг в сутки. Использовались такие атипичные антипсихотики, как рисперидон от 1,0 до 1,5 мг в сутки (8 пациентов) и кветиапин от 50 до 200 мг в сутки (20 больных). Терапия антипсихотическими препаратами продолжалась от 1 до 3 мес, в дальнейшем у большинства пациентов она была прекращена.

Особую значимость для лечения спутанности у пожилых больных с деменцией приобретает применение средств патогенетической терапии деменции. Установление связи между органической патологией головного мозга, являющейся причиной деменции, и поведенческими проявлениями при состоянии спутанности стало основой для разработки новых перспективных терапевтических стратегий, направленных на увеличение активности или биодоступности ацетилхолина в головном мозге (например, с помощью прохолинергических агентов) или использование препаратов, улучшающих мозговой кровоток. Развитие и широкое использование средств патогенетической терапии деменции вызвало интерес и к их использованию для предотвращения и лечения состояний спутанности. В настоящее время существуют только ограниченные данные по использованию ингибиторов холинэстеразы для лечения спутанности. Донепезил использовался для симптоматического лечения делирия у больных, получавших лечение в стационарах. Но в связи с длительным периодом полураспада донепезила (72 ч и более) некоторые врачи отдают предпочтение ингибиторам холинэстеразы более короткого действия (ривастигмин и галантамин) [6].

Из 102 пациентов в настоящем исследовании 82 получали различную патогенетическую терапию, в том числе 44 — мемантин, 11 — экселон-ТТС, 15 — галантамин и 12 — глиатилин. Присоединение ингибиторов холинэстеразы к стандартной методике лечения больных БА с психотическими расстройствами оказывает более выраженное позитивное влияние на динамику поведенческих и психотических симптомов деменции.

Таким образом, в настоящем исследовании была установлена высокая частота (41,4%) состояний спутанности у пациентов с деменцией различного генеза, поступавших на лечение в гериатрические отделения психиатрического стационара. Эти состояния чаще всего определялись синдромом амнестической и/или конфабуляторной спутанности.

Среди причин развития состояния спутанности у пожилых пациентов с деменцией преобладали обострение хронической соматической патологии или интеркуррентные заболевания, а также изменения условий жизни больных. Фактором риска развития состояния спутанности у таких больных оказался старческий возраст (на больных старше 70 лет приходится более 55% состояний спутанности). Кроме того, сама по себе тяжесть деменции определяет бо’льшую частоту состояний спутанности: у больных с умеренно-тяжелой и тяжелой деменцией спутанность развивалась в 6 раз чаще, чем у пациентов с мягкой деменцией.

При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз в отношении состояния спутанности у большинства больных с деменцией оказался относительно благоприятным. У большинства больных после редукции поведенческой и психотической симптоматики, амнестической дезориентировки не наблюдалось утяжеления выраженности когнитивного дефицита и функциональных нарушений.

Лечение самого синдрома спутанности должно проводиться строго дифференцированно. Адекватная соматическая терапия без применения психофармакологических препаратов позволяет редуцировать симптомы спутанности почти у 50% больных с деменцией. Назначение антипсихотической терапии больным с деменцией в состоянии спутанности требуется только при наличии стойкой психотической симптоматики или при выраженных нарушениях поведения. В комплексной терапии состояний спутанности у пациентов с деменцией, особенно обусловленной БА, обязательно должны использоваться препараты патогенетической терапии деменции, такие как ингибиторы холинэстеразы, мемантин и глиатилин.

✚ Галлюцинации и бред у пожилых людей. Нейропсихиатрическая клиника профессора Минутко

Коллегиальное и междисциплинарное лечение

Галлюцинации и бред у пожилых людей зачастую связан с сосудистыми нарушениями или различными видами деменции (слабоумия). Такие состояния трудно поддаются лечению, потому что пожилой человек обычно имеет один или несколько сопутствующих заболеваний, и регулярно принимает препараты для лечения этих заболеваний. Лечащий врач должен знать не только психиатрию и неврологию, но также и сопутствующие направления, например, кардиологию.  По большому счету, лечение таких больных должно быть коллегиальным с периодическим проведением консилиумов , включающих, как минимум,  психиатра, невролога и кардиолога.

Лечение в домашних условиях

Проблема диагностики и лечения психозов при деменции осложняется еще и тем, что этим пациентам не только сложно перемещаться в пространстве, менять свои привычки, допустим при необходимости лечения в больнице, привыкая к новой обстановке, но также потребности в постоянной помощи со стороны других людей.  Кроме того, практически невозможно сразу подобрать тот препарат и ту дозу, которые окажутся эффективными при лечении бреда или галлюцинаций, поэтому таких пациентов следует наблюдать не реже 2-3 раз в неделю и лучше подбирать терапию не в стационаре, а в домашних условиях. Это понимают и больные и их родственники, которые по разным причинам, включая материальные , крайне неохотно помещают больных с деменцией и психозами в частную клинику, а если это делают, то обычно на короткий срок. Лечить психоз с деменцией в частной клинике слишком дорого, а в государственной – бесполезно и опасно, поскольку там обычно нет ни качественной диагностики, ни качественного лечения с контролем его эффективности и безопасности.

Симптомы психоза при деменции

Психоз при деменции может проявляться бредом (чаще, бред ущерба и преследования), галлюцинациями (обычно, зрительными), нарушениями мышления, памяти, внимания и поведения. Такие больные полагают, что у них постоянно кто-то крадет вещи, замышляет убить, преследует. Временами, обычно, по вечерам, они видят смутные силуэты знакомых или незнакомых людей или каких-либо опасных лиц.  Обычно психозы при деменции редко появляются в ее начале, носят затяжной характер и мерцают в своей симптоматике.

Нередко в терминальных стадиях деменции мы можем встретиться с синдромами помрачения сознания, такими как делирий или аменция, и конечно, таких больных надо лечить в такой клинике, где есть реанимация. Психозы при разных деменциях имеют свою специфику, поэтому при болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Леви, лобной–височной деменции и других видах деменции симптомы будут иметь свою специфику в статике и динамике, проявляющейся предпочтительной выраженностью той или иной симптоматики. Стоит отметить, что неправильное назначение препаратов для лечения некоторых заболеваний пожилого возраста может спровоцировать психоз , как это, например, бывает при лечении болезни Паркинсона препаратом, влияющим на рецепторы дофамина.  

Больные деменцией нередко имеют в прошлом инсульты и инфаркты, повышенный уровень сахара и холестерина в крови, нарушения функции печени и почек, поэтому одно из правил лечения психозов у пожилых — как можно меньше препаратов и как можно их более низкие дозы. Для этого в нашей клинике мы используем результаты фармакологической генетики, позволяющей нам понять каким препаратом надо лечить больного, как лучше комбинировать лекарства и какие следует ожидать побочные эффекты и осложнения от медикаментозной терапии. Кроме того, мы определяем концентрации препаратов в крови для их более точного дозирования.

Диагностика

Несмотря на то, что вариантов деменции на самом деле очень много,  качественная объективная  диагностика (электроэнцефалография, магнитно-резонансная томография, диффузионное тензорное изображение, позитронно-эмиссионная томография, исследование сосудов, мозга, нейронный и висцеральные тесты  и др. )  помогает выявить форму деменции для подбора наиболее эффективной терапии.

Место лечения

На состояние больного с психозом при деменции большое внимание оказывает окружающая среда, правильный подбор сиделки, регулярное общение с родственниками, индивидуальные и комфортабельные палаты, качественное и разнообразное питание, досуг, которые конечно сложно достичь в пансионатах и домах для престарелых, особенно если руководство этих учреждений пытается на всем экономить. В нашей клинике мы принципиально лечим таким пациентов в отдельных палатах и предпочитаем брать тех сиделок, к которым пациенты уже привыкли. Если же родственники пациента, не выдерживая беспокойство, бред и галлюцинации больного, помещают его в психиатрическую больницу или дешевый пансионат, то такие больные быстро, буквально в течение месяца уходят из жизни.

Стандарты и протоколы лечения

Стандарты и протоколы лечения отчасти упрощают лечение психозов при деменции, они достаточно хорошо прописаны для неврологов и для психиатров. Например, психиатры обычно начинают лечение с небольших доз Кветиапина (12,5 мг) или чуть реже — Клозапина (12,5 мг) и медленно, с шагом один раз в неделю повышают дозы этих препаратов тщательно контролируя побочные эффекты и состояние больного. Неврологи традиционно комбинируют мемантин с каким-нибудь ингибитором холинестеразы (чаще, ривастигмином в форме пластыря) и опять таки, повышая дозировку постепенно,  до достижения оптимального состояния больного. Достаточно часто неврологи также назначают препараты мягкого ноотропного действия, лекарства, стабилизирующие кровоток в сосудах мозга и защищающих  его от инсультов и нарушений мозгового кровообращения. Всегда стоит обращать внимание на дефицит витаминов, микро и макроэлементов, тех или иных аминокислот, проявления анемии и хронического воспаления, которые, естественно, следует устранить. С точки зрения кардиологии, для лечения пожилых пациентов с бредом или галлюцинациями, необходимо стабилизировать уровень артериального давления и достаточный выброс крови из левого желудочка сердца для того чтобы исключить дефицит мозгового кровообращения , который всегда усиливает проявления психоза у пожилых.

Медикаментозное лечение в нашей клинике

В нашей клинике мы стараемся не назначать нейролептики при лечении психозов, предпочитая лечить таких пациентов препаратами, влияющими на NMDA рецепторы и стабилизаторы настроения. Мы также обратили внимание на некоторое сходство  лабораторных исследований при алкогольной зависимостью и болезнью Альцгеймера и поэтому разработали свои новые подходы к лечению психозов при этой форме деменции (комплексоны, стабилизаторы магний и натрия и др.)

Психотерапия

Психотерапия лишь отчасти помогает при психозе у пожилого человека. Память больного нередко слишком нарушена, чтобы запомнить то, что было на сеансе психотерапии, внимание плохо концентрируется, а пациент все время сбивается на свою тему бреда. Однако, специальные когнитивные тренинги, направленные на улучшение памяти, внимания и мышления полезны, как, впрочем, и легкие сеансы релаксации. В нашей клинике для улучшение памяти и внимания больных с деменцией мы активно используем биологическую модуляцию, которая позволяет во время когнитивных тренингов стимулировать зоны памяти слабыми электрическими токами, что дает более ощутимый эффект. Мы также вводим таким больным препараты через нос, нередко с помощью электрофореза, что исключает дополнительное негативное воздействие лекарств на печень и почки больного.   

В заключении стоит отметить, что перед направление больного в клинику всегда необходим его осмотр в домашних условиях, обязательно в присутствие родственников больного и его сиделки, а в идеале и врачей разных специальностей (психиатр, невролог, кардиолог).

видов лекарств, используемых для лечения деменции

Авторы: WebMD Авторы редакционной статьи

• Что такое Aducanumab-avwa (Aduhelm)?
• Что такое ингибиторы холинэстеразы?
• Что такое мемантин?
• Прием пероральных препаратов
• Прием лекарств
• Вопросы к врачу
• Дополнительная информация

Если у близкого вам человека слабоумие, потеря памяти влияет на его повседневную жизнь. Вы хотите найти лекарство, которое может им помочь. Есть лекарства, которые могут помочь.

Что такое адуканумаб-авва (адугельм)?

Это первое за последние десятилетия лекарство, одобренное FDA для лечения болезни Альцгеймера. Если ваш близкий человек находится на ранних стадиях болезни Альцгеймера, наиболее распространенной формы деменции, его врач может назначить этот ежемесячный настой.

Что оно делает: Это моноклональное антитело, которое уменьшает накопление так называемых амилоидных бляшек в вашем мозгу. Эти бляшки являются частью того, что приводит к потере памяти, связанной с болезнью Альцгеймера.

Чего ожидать: У людей с умеренными когнитивными нарушениями (MCI) или ранними стадиями болезни Альцгеймера препарат замедляет прогрессирование болезни Альцгеймера.

Побочные эффекты: Наиболее распространенным, по-видимому, является то, что называется АВСА: связанные с амилоидом нарушения визуализации. Одно исследование предполагает, что у 41% людей, принимающих этот препарат, разовьется АВСА. Эти проблемы включают временный отек головного мозга и небольшие участки кровотечения.

Что такое ингибиторы холинэстеразы?

Если у вашего близкого человека болезнь Альцгеймера еще не слишком тяжелая, врач может назначить ему ингибитор холинэстеразы. Если у них есть другой тип деменции, их врач может рассмотреть и его.

Что они делают: Ученые считают, что они помогают предотвратить разрушение «химического вещества-посланника» в нашем мозгу, называемого ацетилхолином. Ацетилхолин важен для обучения, памяти и настроения. Ингибиторы холинэстеразы также задерживают ухудшение симптомов болезни Альцгеймера.

Эти лекарства включают в себя:

• Donepezil (aricept)
• Галантамин (Разадин, Разадин ER, REMINYL)
• Rivastigmine (Exelon)

Что ожидают: лекарства получают от этого некоторую пользу, в том числе меньше беспокойства, улучшение мотивации, а также лучшую концентрацию и память. А некоторые могут продолжать свою обычную деятельность.

Но улучшения не длятся долго — от 6 до 12 месяцев. Они в основном задерживают ухудшение заболевания на определенный период времени.

Все три лекарства действуют одинаково, но одно из них может действовать лучше для вашего близкого человека, чем для кого-то другого.

Побочные эффекты: У большинства людей нет побочных эффектов, когда они принимают ингибиторы холинэстеразы, но у некоторых есть:

• NAUSEA
• . судороги
• головные боли
• утомляемость
• бессонница

Что такое мемантин?

Если у вашего близкого человека болезнь Альцгеймера средней или тяжелой степени, врач может прописать ему мемантин (Namenda) для устранения симптомов.

Действие: Мемантин может помочь улучшить память, внимание, мышление и речь. Ваш врач может также назначить его с донепезилом (Арисепт).

Мемантин помогает сбалансировать глутамат, который является еще одним «химическим веществом-посланником», участвующим в нашей памяти и обучении.

Чего ожидать: Исследования показывают, что мемантин может сдерживать бред (веру в то, что не соответствует действительности), галлюцинации (видение того, чего нет), возбуждение, агрессию и раздражительность. Это также может помочь вашему близкому с дезориентацией и облегчить его повседневную деятельность.

Мемантин выпускается в виде таблеток с немедленным высвобождением, таблеток с пролонгированным высвобождением и пероральных капель.

Побочные эффекты: Побочные эффекты не так серьезны и не так распространены, как побочные эффекты ингибиторов холинэстеразы, и включают:

• Запор
• Гловокружение
• Головная боль
• Стушение
• Усталость
• Увеличение кровяного давления
• сонливость

Принимая пероральные препараты

для человека с альцхеймером, принять медицификацию на сот. Например, они могут не осознавать, что таблетка во рту — это лекарство и что они должны ее проглотить. Если это произойдет, вы можете спросить своего врача или фармацевта, выпускается ли он в жидкой форме или в таблетках, которые растворяются.

Если вашему близкому человеку трудно проглотить таблетку, это может быть связано с физическими причинами. Например, если у него пересохло во рту, дайте ему сначала выпить немного воды, сока или кофе.

Если это не помогает и лекарство не выпускается в другой форме, спросите у врача или фармацевта, можно ли растолочь таблетки или капсулы или открыть капсулы и высыпать гранулы в пищу или жидкость. Но вы не должны делать этого с лекарствами, которые растворяются со временем, так называемыми лекарствами с замедленным высвобождением, поэтому обязательно сначала проверьте.

Управление лекарствами

Если у вашего близкого человека болезнь Альцгеймера на ранней стадии, он, вероятно, привык принимать лекарства самостоятельно. Они могут стать ненадежными и нуждаться в помощи, но они могут захотеть сохранить свои таблетки. Если да, то очень важно, чтобы они делали это безопасно.

Вы можете сделать несколько вещей, чтобы помочь с этим:

• Используйте органайзер для таблеток, который вы заполняете раз в неделю. Храните флаконы с помеченными лекарствами в безопасном месте. Если они принимают лекарства чаще одного раза в день, используйте коробку с пометками «утро» и «после полудня».
• Составьте ритуал, чтобы помочь им не забывать принимать лекарства.
• Постарайтесь приспособить график приема лекарств к их распорядку дня.
• Используйте напоминания, такие как будильник или ежедневный телефонный звонок, чтобы помочь им вспомнить о лекарстве, когда вас нет рядом.
• Если вы не думаете, что они могут безопасно обращаться со своими лекарствами самостоятельно, попробуйте работать в команде. Поговорите с ними о том, какие напоминания и помощь им нужны.

Люди на ранних стадиях болезни Альцгеймера обычно принимают лекарства от других состояний, но не принимают лекарства от болезни Альцгеймера. Это потому, что они сосредотачиваются на состоянии, которое у них уже есть, и не видят необходимости принимать больше лекарств для другого.

На более поздних стадиях деменции вам необходимо самостоятельно принимать лекарства для своего близкого человека. Эти шаги помогут вам пройти гладко:

• Читайте этикетки. Знайте, для чего нужны все лекарства и как ваш близкий должен их принимать.
• Убедитесь, что ваш близкий принимает только те лекарства, в которых он действительно нуждается, и в правильной дозе. Пусть их врач просматривает список примерно каждые 6–12 месяцев. Они могут быть в состоянии остановить те, которые им не нужны, или изменить дозу. Это означает, что ваш близкий человек может принимать меньше лекарств и иметь меньше побочных эффектов.
• Храните актуальный список всех лекарств в легкодоступном месте. Убедитесь, что на нем есть название всего, что берет ваш любимый человек. Это включает рецепты, витамины, травы и добавки. В нем также должна быть указана доза для каждого из них, а также то, как и когда ее принимать.
• Узнайте о рисках, преимуществах и возможных побочных эффектах каждого из них.
• Убедись, что они взяли нужный в нужное время.
• Следите за побочными эффектами.
• Знайте риски реакции каждого из них на продукты питания, добавки и безрецептурные лекарства.
• Следите за тем, чтобы ваш близкий не принимал лекарства без вашего ведома.
• Обязательно пополняйте их рецепты.
• Попросите врача или фармацевта упростить список лекарств. Возможно, они смогут сократить количество лекарств, которые должен принимать ваш близкий, или количество приемов в день.
• Когда вы даете им лекарство, говорите с ними просто и ясно. Скажите что-нибудь вроде: «Вот таблетка от твоего артрита. Положи в рот.» Дайте им стакан воды и скажите: «Выпей воды, чтобы помочь таблетке пройти вниз».
• Если они не будут принимать лекарства, не спорьте и не боритесь. Вместо этого остановитесь и попытайтесь выяснить, почему. Может быть, у них болит рот или у лекарства плохой вкус. Они могут не помнить, как глотать таблетку или для чего она нужна. Это может помочь напомнить им, что они попросили эту таблетку, чтобы облегчить боль, или что кто-то, кому они доверяют, думает, что она поможет. Если они по-прежнему не принимают его, попробуйте позже.
• Если они продолжают отказываться, попросите их врача выяснить, есть ли физическая причина. Врач также может показать вам более простой способ его введения, например, в виде жидкости или растворяющихся таблеток.
• Во избежание случайной передозировки храните все лекарства в запертом ящике или шкафу.
• Если вы не можете присутствовать, когда они принимают лекарства, попросите кого-нибудь помочь.

Если ваш близкий пропустил дозу, не волнуйтесь. Просто примите следующую дозу в обычное время и в обычном количестве. Никогда не давайте две дозы сразу. Это более чем удваивает риск побочных эффектов. Если ваш близкий часто пропускает прием лекарств, поговорите об этом с врачом.

Вопросы к врачу

Если врач вашего близкого прописывает новое лекарство, вы можете спросить:

• Как оно называется? Есть ли у него другие имена?
• Зачем вы это прописали?
• Должны ли они принимать это лекарство? Есть ли альтернативы?
• Как часто и в какое время суток следует принимать его?
• Принимать во время еды или натощак?
• Есть ли побочные эффекты, на которые мне следует обратить внимание?
• Сколько это стоит? Есть ли менее дорогие или бесплатные альтернативы?

Руководство по болезни Альцгеймера

1. Обзор и факты
2. Симптомы и выборы
3. Диагностика и лечение
6. Долгосрочное планирование
7. Support & Resourcies
8. 00009005. Длительное планирование
9. Support & Resources
9000
10. ANTIP-Planning
11. Support & Resourcies
9000
12. ANTIP-Planning
13. . являются лучшим?

    Врачи иногда назначают антипсихотические препараты для лечения нейропсихиатрических симптомов (НПС) деменции, которые могут включать агрессию или психоз. Однако эти препараты могут вызывать серьезные побочные эффекты, поэтому врачи обычно назначают их только в случае неэффективности альтернативных методов лечения.

    В этой статье объясняется, что такое нейролептики и какие препараты могут помочь в лечении деменции. Также рассматриваются их преимущества, ограничения и побочные эффекты. Наконец, в нем обсуждаются альтернативные методы лечения и когда следует обратиться к врачу.

    Поделиться на PinterestDesign от MNT; Фотография: Westend61/Getty Images & Douglas Sacha/Getty Images

    Деменция — это широкий термин, который относится к состоянию, которое может вызвать когнитивные проблемы, то есть трудности, которые могут возникнуть у человека при мышлении, запоминании или выполнении задач.

    Болезнь Альцгеймера — наиболее распространенная форма деменции, поражающая 60–80% людей с этим заболеванием. Однако до 90% людей с любой формой деменции будут иметь такие НПВ, как:

    • психотические симптомы, включая спутанное мышление или галлюцинации
    • возбуждение
    • чрезмерная разговорчивость или физическая активность
    • изменения настроения
    • нарушения сна

    Симптомы слабоумия варьируются от легких до полностью изнурительных и могут со временем ухудшаться. Это состояние чаще встречается у пожилых людей, но не является неизбежной частью старения.

    Нейролептики могут помочь справиться с симптомами тяжелого психического заболевания и предотвратить повторные эпизоды.

    Эти лекарства предназначены для лечения симптомов психоза, формы психического заболевания, при которой люди могут испытывать потерю контакта с реальностью.

    Нейролептики могут помочь в лечении следующих состояний:

    • шизофрения
    • деменция
    • делирий
    • бредовые расстройства
    • тяжелое возбуждение
    • большое депрессивное расстройство0006
    • пограничное расстройство личности
    • психотическое расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ

    Существует два основных типа антипсихотических препаратов. Первое поколение, или типичные нейролептики, представляет собой блокаторы дофаминовых рецепторов, которые блокируют дофаминовые рецепторы в головном мозге. Дофамин — это гормон, который влияет на движение и чувство вознаграждения и удовольствия.

    Второе поколение, или атипичные нейролептики, представляют собой антагонисты дофамина, которые блокируют рецепторы серотонина и влияют на уровень серотонина. Серотонин — это гормон, который способствует благополучию и счастью.

    Узнайте больше о нейролептиках второго поколения.

    В 2005 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выпустило предупреждение об использовании антипсихотических препаратов для лечения пожилых людей с деменцией. FDA использует эти предупреждения, чтобы информировать врачей и фармацевтов о потенциально серьезных побочных эффектах лекарства.

    Если люди с деменцией ведут себя агрессивно или у них проявляются симптомы психоза, врачи могут сначала попробовать поведенческие вмешательства и лекарства, такие как антидепрессанты, противоэпилептические и противодеменционные препараты.

    Если эти лекарства и поведенческие вмешательства неэффективны, поставщики медицинских услуг могут попробовать антипсихотические препараты, которые могут уменьшить частоту и интенсивность симптомов.

    Однако типичные нейролептики могут быть не лучшими нейролептиками для пожилых людей с деменцией из-за риска побочных эффектов.

    Типичные нейролептики включают:

    • Галоперидол (Haldol): Наиболее распространенный типичный антипсихотик, выписываемый при деменции. Это лекарство доступно в виде инъекций или перорально. Тем не менее, халдол может вызывать серьезные побочные эффекты, поэтому людям следует проявлять осторожность при его использовании, даже если преимущества перевешивают риски.
    • Тиотиксен (Navane): Врачи обычно назначают их при шизофрении, но они связаны со многими потенциальными побочными эффектами.
    • Перфеназин (Трилафон): Врачи назначают его для лечения шизофрении и тошноты. Люди обычно принимают это лекарство от двух до четырех раз в день.

    Атипичные антипсихотики для лечения деменции включают:

    • Арипипразол (абилифай): Некоторые данные свидетельствуют о том, что он может помочь уменьшить слуховые галлюцинации без увеличения нарушений сердечной деятельности.
    • Рисперидон (Риспердал): Одобрен для краткосрочного применения в Соединенном Королевстве для лечения агрессии у людей с болезнью Альцгеймера, но не одобрен в США.

    Врачи назначают атипичные нейролептики чаще, чем типичные нейролептики, из-за их меньшего риска побочных эффектов. Тем не менее, первый все еще может вызывать побочные эффекты, поэтому люди должны поговорить с врачом, чтобы обсудить преимущества и риски.

    Когда FDA одобряет лекарства, они утверждают их для определенной цели, например, для лечения шизофрении. Однако после того, как препарат начнет использоваться, медицинские работники могут обнаружить, что он также эффективен при других состояниях, таких как деменция.

    Из-за этого эффекта врачи могут назначать его при других заболеваниях. Эта практика называется использованием не по прямому назначению.

    Врачи могут на законных основаниях назначать нейролептики не по прямому назначению для лечения серьезных симптомов деменции, таких как галлюцинации и возбуждение.

    Некоторые типы антипсихотических препаратов, не зарегистрированных по прямому назначению, для лечения деменции включают:

    • Оланзапин (зипрекса): Врачи обычно назначают его при шизофрении или биполярном расстройстве. Однако в настоящее время он не одобрен для лечения деменции и может увеличить риск мини-инсульта, инсульта или смерти.
    • Кветиапин (Сероквель): Врачи обычно назначают его для лечения депрессии или мании. Хотя он не одобрен для использования у людей с деменцией, человек, принимающий это лекарство, часто начинает с небольшой дозы, которую врач постепенно увеличивает.
    • Зипрасидон (Геодон): Это лекарство для лечения шизофрении и биполярного расстройства может повышать уровень сахара в крови.

    Использование антипсихотических препаратов может принести небольшую, но заметную пользу людям с болезнью Альцгеймера, сосудистой деменцией или смешанной деменцией.

    Нейролептики могут помочь уменьшить следующие симптомы у людей с деменцией:

    • возбуждение
    • агрессивное поведение
    • симптомы психоза

    Узнайте больше о стадиях деменции.

    Даже самые эффективные нейролептики для пожилых людей с деменцией не смогут устранить:

    • блуждание
    • повторяющуюся речь
    • отсутствие запретов в определенных условиях
    • социальную изоляцию

    Узнайте больше о симптомах деменции у пожилых людей.

    Антипсихотические препараты сопряжены с серьезным риском для здоровья. Риски настолько высоки и серьезны, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выпустило предупреждение об использовании антипсихотических препаратов для лечения деменции.

    Эти побочные эффекты включают:

    • повышенный риск инсульта
    • повышенный риск смертности
    • скованность
    • затруднения при движении
    • более частые падения
    • седативный эффект
    • снижение когнитивных функций

    Кроме того, у людей с деменцией с тельцами Леви или деменцией, вызванной болезнью Паркинсона, могут наблюдаться тяжелые побочные реакции на антипсихотические препараты. Лица, осуществляющие уход, должны внимательно следить за ними, если врач назначает такое лечение.

    Узнайте больше о побочных эффектах нейролептиков.

    Нейролептики — не единственный способ лечения НПВ у людей с деменцией. Врачи обычно рекомендуют их только в том случае, если немедикаментозные варианты и другие лекарства не сработали.

    Немедикаментозные варианты включают:

    • психотерапию
    • музыкальную терапию
    • физические упражнения
    • содействие социальной активности с помощью стимулирующих мероприятий

    Узнайте больше о лучших занятиях для людей с деменцией.

    Другие лекарства для лечения деменции включают:

    • антидепрессанты
    • препараты против деменции
    • противоэпилептические препараты

    Поведенческие проблемы и когнитивные проблемы у людей с деменцией также могут быть вызваны другими проблемами со здоровьем. Пожилые люди с деменцией, как правило, имеют много других заболеваний.

    Люди могут принимать лекарства при различных состояниях, что увеличивает риск побочных реакций и взаимодействий с лекарствами. Взаимодействие с наркотиками может повлиять на способность человека ясно мыслить.

    Симптомы инфекций мочевыводящих путей (ИМП), которые распространены среди пожилых людей, аналогичны НПВ. К ним относятся:

    • галлюцинации
    • агрессия
    • спутанность сознания
    • тревога

    Лечение ИМП, если оно присутствует, может облегчить симптомы, которые кажутся НПВ из-за деменции.

    Деменция — это серьезное и обычно прогрессирующее заболевание, которое сильно мешает повседневной жизни человека.