Препараты для гипертоников: Лекарство от повышенного давления — список эффективных, рейтинг новых — Оформление в психоневрологический интернат, дом престарелых

Препараты для гипертоников: Лекарство от повышенного давления — список эффективных, рейтинг новых

Содержание

Комбинированный препарат от гипертонии оказался эффективнее стандартной терапии

Wikimedia Commons

Врачи из Австралии и Великобритании завершили третью фазу клинических испытаний комбинированного препарата для гипертонии. В его состав входят четыре действующих вещества из разных фармакологических групп в малых дозах. Это позволяет снизить артериальное давление до нормальных значений, не вызвав при этом серьезных побочных эффектов. Через год после начала лечения систолическое давление у участников исследования, получавших комбинированный препарат, было на 6,9 миллиметров ртутного столба меньше, чем у людей, принимавших один препарат в стандартной дозировке. Результаты клинических испытаний опубликовали в The

Lancet.

Гипертонией или артериальной гипертензией называют повышение систолического артериального давления больше 140 миллиметров ртутного столба, а диастолического — более 90 миллиметров ртутного столба. По данным ВОЗ, гипертонией страдают 1,28 миллиарда людей во всем мире. При этом в России артериальную гипертензию диагностировали у 43 процентов населения. Обычно в начале лечения больным назначают один или два препарата, а затем добавляют лекарства из других фармакологических групп, так как одним препаратом не всегда получается удержать артериальное давление в нормальном диапазоне. В этом случае у пациентов нередко возникают побочные эффекты из-за больших дозировок действующих веществ.

Врачи из Австралии и Великобритании во главе с Энтони Роджерсом (Anthony Rodgers) из Института глобального здравоохранения Джорджа завершили третью фазу клинических испытаний препарата от гипертонии, содержащего четыре вещества из разных фармакологических групп в низких дозировках. В одной таблетке содержится 37,5 миллиграмм ирбесартана, 1,25 миллиграмм амлодипина, 0,625 миллиграмм индапамида и 2,5 миллиграмма бисопролола. Дозировки ниже стандартных, по мнению врачей, должны помочь сохранить уровни артериального давления в нормальном диапазоне, но избежать побочных эффектов.

В клинических испытаниях 300 человек с гипертонией получили комбинированный препарат, а 291 человек с гипертонией — стандартное лечение 150 миллиграммами ирбесартана. До начала исследования участники или не лечились от гипертонии вовсе, или получали лишь один препарат, который перестали принимать с началом исследования. За пациентами следили в течение года, и лечащий врач мог назначить дополнительный препарат, если у пациента сохранялось повышенное давление. При этом исследование было слепым — врачи не знали, что именно принимают пациенты, а ориентировались только на показания артериального давления.

В течение года дополнительный препарат назначили 15 процентам людей в группе, принимавшей экспериментальный препарат, и 40 процентам участников в группе, которая лечилась одним ирбесартаном. В целом систолическое давление у людей, принимавших комбинированный препарат было на 6,9 миллиметров ртутного столба меньше, чем у людей, принимавших только ирбесартан (p < 0,0001).

Среднее систолическое давление в группе, принимавшей комбинированный препарат (голубая линия), и в группе контроля (красная линия)

Chow et al / The Lancet, 2021

В группе пациентов, получавших комбинированный препарат, наблюдали 7 серьезных нежелательных явлений, а в контрольной группе — 3 серьезных нежелательных явления. Связь их с приемом препарата не доказана. При этом не было разницы в количестве участников, покинувших исследование из-за побочных эффектов лечения: в группе комбинированного препарата таких оказалось 4 процента, а в контрольной группе — 2,4 процента.

Исследователи заключили, что начинать терапию гипертензии с низкодозированного комбинированного препарата эффективнее, чем с одного препарата в нормальной дозировке, потому что так достигаются более низкие уровни артериального давления, при этом количество побочных эффектов при приеме этих препаратов не отличалось.

От редактора

После публикации заметки мы изменили заголовок.

Уменьшить давление на ранних стадиях гипертензии помогает также изменение образа жизни, например сокращение пищевой соли в диете. Некоторые фрукты также могут помочь снизить давление. Британские ученые недавно обнаружили, что употребление ягод и красного вина ассоциируется с уменьшением систолического давления из-за содержащихся в них флавоноидов.

Анастасия Кузнецова-Фантони

Квадритерапия на старте лечения артериальной гипертонии: основные результаты исследования QUARTET

Актуальность

Сегодня существует огромное количество вариантов препаратов, использование которых возможно у пациентов с артериальной гипертонией (АГ), однако контроль последней все еще нельзя считать удовлетворительным.

Обсуждается, что одной из причин неуспеха в лечении АГ может быть некоторая инертность врачей, а методом ее преодоления – более простой алгоритм терапии АГ. В связи с чем целью обсуждающегося исследования стало сравнение эффективности низкодозовой фиксированной комбинации четырех препаратов и монотерапии в стандартной дозе при лечении АГ.

Методы

В многоцентровое двойное слепое плацебо контролируемое исследование QUARTET включались пациенты 18 лет и старше, имеющие нелеченную АГ или получающие по поводу ее наличия терапию одним препаратом.

Пациенты рандомизировались в группы использования фиксированной комбинации, содержащей четыре препарата в низких дозах (ирбесартан 37.5 мг, амлодипин 1.25 мг, индапамид 0.625 мг, бисопролол 2.5 мг) или монотерапии ирбесартаном в дозе 150 мг. При недостижении целевого артериального давления могли использоваться дополнительные препараты (амлодипин 5 мг и пр.).

Первичной конечной точкой в исследовании был уровень систолического артериального давления через 12 недель терапии.

Результаты

За период c июня 2017 по август 2020 в исследование был включен 591 участник (средний возраст 59 лет, 40% женщины, средний уровень артериального давления 141/85 мм рт. ст.).
Через 12 недель терапии дополнительные антигипертензивные препараты принимали 15% пациентов из группы квадритерапии и 40% из группы монотерапии ирбесартаном. Систолическое артериальное давление оказывалось на 6.9 мм рт. ст. (p<0.0001) ниже в группе квадритерапии, а уровень контроля АГ – выше 76 против 58% (p<0.0001).

Заключение

Таким образом, стратегия старта лечения АГ с фиксированной низкодозовой комбинации четырех препаратов приводит к лучшему контролю артериального давления по сравнению с монотерапией.

Источник:

Chow CK, et al. Lancet. 2021:S0140-6736(21)01922-X. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01922-X.

Лечение артериальной гипертонии | Прима Медика

Артериальная гипертония

– это стойкое повышение АД более 140/90 мм.рт.ст.

Целевое (то, к которому нужно стремиться) АД – это АД ниже 140/90 мм рт.ст. У пациентов с сахарным диабетом целевое АД не должно быть более 130/80 мм рт.ст. Поддержание АД на данном уровне позволяет значительно снизить риск таких жизненно опасных осложнений как инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

При уже подобранной гипотензивной (снижающей давление) терапии важно измерять АД два раза в день: утром, вечером.

При подборе гипотензивной терапии возможен период, когда АД и частоту пульса нужно измерять до 5-6 раз в день и записывать в дневник самоконтроля:

По показателям измерения, полученным сразу после сна возможно судить насколько эффективно действуют гипотензивные препараты, принятые вечером или на ночь.
Желательно измерение АД через 2-3 часа после приема утренней гипотензивной терапии. Для большей части препаратов этот промежуток времени в крови накапливается максимальная концентрация принятых лекарств, а значит гипотензивный эффект наиболее выражен. При приеме нескольких гипотензивных препаратов возможно «наложение» эффекта и, вследствие этого, резкое снижение АД. Для того, что бы избежать этого нежелательного эффекта «качелей» и нужно данное измерение: в дальнейшем можно «разнести» прием препаратов во времени, во избежании резкого падения АД.

Следующие несколько измерений (например, через каждые три часа) будут сидетельствовать о том насколько эффективно контролируется АД в дневное и вечернее время (помогают ли препараты и «хватает» ли назначенных доз)
Последнее, обязательное измерение АД и частоты пульса проводиться на ночь.

Измерения показателей АД и частоты пульса в таком количестве раз нужно проводить примерно 1,5 — 2 недели. Это основывается на том, что, конечно, у лекарственного препарата существует первое «снижающее давление действие» (иногда очень слабо выраженное), но, что бы он оказывал стабильный антигипертензивный эффект, надо дать ему время «накопиться» в организме, когда постоянно будет присутствовать «базовая» концентрация. Обычно это 1-2 недели. Поэтому, судить, о том «помогает» (или «не помогает») назначенная схема лечения можно через этот промежуток времени.

Правила измерения давления

Сидя на стуле.
Спина должна облокачиваться на спинку стула
Рука должна лежать на подставке, столе: манжетка должна находиться на уровне сердца.
Ноги должны стоять прямо. Скрещивание, поза нога на ногу — недопустимы
После того как манжетка одета посидеть одну две минуты.
Промежуток между первым и вторым измерениями АД должен быть не менее 2 минут

Несоблюдение данных правил влечет за собой искажение результатов измерения (например, при скрещивании ног возможны завышения до 20 мм.рт.ст).

Гипотензивные препараты

В настоящее время существует несколько групп препаратов, использующихся для коррекции повышенного АД.

Почему желательно использовать современные препараты, а не такие «широко известные» в нашей стране, как адельфан, раунатин и т.п.? Во-первых, эффективность их (доказанная в исследованиях с участием большого количества пациентов) выше, чем у последних. Кроме того, у них нет тех побочных действий, которые присущи «старым» препаратам.

Но есть еще одно важное свойство: кроме «просто» снижающего АД эффекта, они обладают мощным защитным, протективным действием на органы-«мишени» (сердце, сосуды, почки). Именно поэтому врачи рекомендуют принимать некоторые из них постоянно даже тогда, когда, казалось бы, артериальное давление в норме.

Разработка новых препаратов ведется постоянно. Но это не значит, что коротко действующие (в среднем 4-6 часов), «заслуженные деятели» такие, как широко известные вам каптоприл (капотен), нифедипин (коринфар, кордафлекс), пропранолол (анаприллин, обзидан) ушли с арены. Просто на данный момент времени в каждой из групп препаратов, «основателями» которых они являлись, существуют лекарства, действие которых само по себе или в результате особого «устройства» таблетки (форма – «ретард») может продолжаться от 12 до 24 часов. А это значит, что данные препараты можно принимать 1-2 раза в сутки. Поэтому их используют для «базовой» терапии. А такие как капотен, коринфар, анаприллин, как правило, можно применять дополнительно, когда на фоне постоянно контролируемого АД с помощью подобранной постоянной терапии случаются внезапные подъемы АД.

Трудно ориентироваться в многообразии препаратов различных фирм, лежащих в витрине аптеки. На упаковке препарата всегда крупными названиями пишется фирменное название, а под ним действующее вещество. Например: бисопролол — это действующее вещество, а конкор, бисогамма, коронал — фирменные названия ( все три препарата выпускаются разными фармакологическими компаниями). Несмотря на это, все же, когда в аптеке вам предлагают заменить один препарат группы на другой, следует посоветоваться с врачом, т.к. есть множество нюансов даже в действии препаратов одной и той же группы.

Артериальная гипертония – хроническое заболевание

Когда назначаются препараты, то преследуется цель не лечить очередное повышение артериального давления, а предупредить его!

В результате постоянно повышенного АД происходят изменения в стенках сосудов, почках, сердце. (Подумайте! Что произойдет с трубой нефтепровода, по которой нефть «идет» под большим давлением, чем то, на что рассчитана прочность этой трубы?)

Контролируя и снижая АД, вы лечите не абстрактные повышенные цифры, вы защищаете свои органы от нежелательных структурных и функциональных изменений, которые однажды могут привести к катастрофе.

Лечение гипертонии у пациентов высокого риска. Монотерапия или комбинация? | #07/16

Общепризнано, что высокое артериальное давление (АД) является одним из основных факторов риска преждевременной смертности, увеличения заболеваемости и снижения качества жизни.

В то же время к настоящему времени опубликованы результаты крупных рандомизированных исследований и метаанализов, которые показали, что прием антигипертензивных препаратов (АГП) снижает риск общей смертности и фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Величина этих ассоциаций, будучи пропорциональной снижению артериального давления, достигается за счет лечения [1–4]. Иначе говоря, прием АГП снижает АД и соответственно этому снижению снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. Показано, что снижение систолического АД на каждые 10 мм рт. ст. снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, инсульта и общей смертности в популяции [5].

Ни одно заболевание не может похвалиться таким количеством лекарственных средств, как артериальная гипертензия (АГ). Однако все еще велико число лиц с повышенным АД, не принимающих АГП. Так, в исследовании ЭССЕ-РФ было показано, что 57% мужчин и 37% женщин с повышенным АД не принимают лекарственной терапии [6].

Как правило, больные АГ имеют отягощенный профиль риска. В частности, И. Е. Чазова и соавт. показали, что АГ положительно ассоциируется с нарушениями липидного обмена, ожирением и другими факторами [7], которые влияют на выбор терапии и на ее эффективность. Поэтому, согласно действующим рекомендациям, при назначении лекарственной терапии больным гипертонией необходимо учитывать степень риска. При низком и умеренном риске лечение может начаться с монотерапии, при высоком и очень высоком — с комбинированной, причем предпочтение отдается фиксированным комбинациям [8]. Однако на практике часто наблюдаются совсем иные тенденции, их изучение может помочь изменить ситуацию.

Целью исследования является изучение врачебных предпочтений при назначении лекарственной терапии больным гипертонией трудоспособного возраста в различных категориях риска.

Материал и методы исследования

Материалом для анализа послужили представительные выборки населения 13 регионов РФ, включенные в исследование ЭССЕ-РФ в 2012–2013 гг., в котором использовалась систематическая стратифицированная многоступенчатая случайная выборка, сформированная по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений по методу Киша. Методология формирования выборок была подробно описана ранее [9]. В анализ включены результаты обследования 21 894 участника в возрасте 25–64 лет, в т. ч. мужчин было 8 754 и женщин 13 540. Отклик составил 80%. Исследование было одобрено НЭК (независимый этический комитет) трех федеральных центров: ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» МЗ РФ, Москва, ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ, Москва, ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург. У каждого участника было получено письменное информированное согласие на проведение обследования.

Все обследуемые были опрошены по стандартному вопроснику, разработанному на основе адаптированных международных методик, состоящему из 12 модулей. Модуль о наличии АГ включал: осведомленность обследованного о наличии у него заболевания, прием АГП. Измерение артериального давления проводилось на правой руке обследуемого автоматическим тонометром Omron в положении сидя, после 5-минутного отдыха. Уровень АД измерялся двукратно с интервалом примерно 2–3 минуты. При анализе учитывалось среднее из двух измерений. Артериальная гипертония определялась при уровне систолического АД ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт. ст. или если больной получал АГП. Под контролем АД (%) понимали долю лиц с гипертонией, достигших целевых значений АД. Под эффективностью лечения понимали долю лиц (%), достигших целевых значений АД среди принимающих АГП. Статистическую обработку проводили с помощью программы SAS (Statistical Analysis System).

Результаты исследования

Распространенность АГ по данным окончательного анализа результатов исследования ЭССЕ-РФ, включающего все центры, в целом в выборке составляет 43%, в том числе у мужчин и женщин 47,3% и 39,6% (табл. 1). Принимают АГП 51,5% лиц с АГ, и достигают целевых уровней 49,5% из лечащихся. В связи с тем, что лишь половина больных принимает препараты, доля больных гипертоний, контролирующих свое АД, значительно ниже — всего 23%. Особенно низкий уровень больных с целевыми уровнями АД выявлен среди мужчин.

Частота использования АГП того или иного класса в целом по выборке была представлена в уже упомянутой статье С. А. Бойцова и соавт. [6]. Мы позволим себе краткий комментарий, касающийся различий по полу. Чаще всего в нашей практике (рис. 1) применяют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), второе место — за бета-блокаторами (ББ), их принимают около трети больных, с небольшим преимуществом мужчины. Каждый пятый использует диуретик, причем женщины чаще. Наконец 13–14% — антагонисты рецепторов ангиотензина II. Доля нерекомендованных препаратов составляет около 5%. Несмотря на то, что женщины чаще лечатся, выраженных различий в частоте использования классов не обнаружено.

В лечении гипертонии важной характеристикой является режим использования АГП: монотерапия, комбинация из двух, трех и больше препаратов.

Было выявлено, что большинство больных получали один препарат (56%), треть — комбинацию из двух АГП и лишь около 11% — комбинацию из трех и более АГП. Мужчины в 2 раза реже получали комбинации из трех АГП (табл. 2).

Был проведен анализ зависимости режима приема препаратов от риска пациента (рис. 2). Естественно предположить, что с увеличением риска должна увеличиваться доля комбинированной терапии. Действительно, у мужчин и женщин с низким риском преобладает монотерапия, но при среднем и высоком риске наблюдается снижение частоты монотерапии и увеличение доли комбинаций из двух препаратов и из трех и более.

У мужчин отмечается практически одинаковая частота назначаемых режимов при среднем и высоком риске, тогда как у женщин доля принимающих комбинированную терапию градиентно увеличивается с увеличением риска. Однако следует отметить, что это увеличение невелико, особенно для трехкомпонентной терапии.

Следующий важный вопрос, который должен волновать врача, это достижение целевых значений АД или эффективность лечения. Взаимосвязь между режимом терапии и достижением целевых уровней АД в РФ представлена в табл. 3.

Удивительно, но увеличение числа принимаемых препаратов не приводит к увеличению эффективности терапии. Так, 39% мужчин лечатся эффективно на монотерапии, а при использовании комбинации из двух и трех и более лекарственных средств эффективность лечения составила только 41%. У женщин гипертоников эффективность лечения с увеличением числа препаратов даже снижается.

При анализе зависимости между эффективностью, режимами применения лекарственных препаратов и категорией риска пациента также оказалось, что достижение целевых уровней АД практически не зависит от того, сколько лекарств принимает больной, лишь категория риска имеет значение. Практически все больные низкого риска независимо от пола достигают целевого уровня АД (рис. 3), несколько хуже ситуация при умеренном риске, примерно 52–68% мужчин и 72–79% женщин контролируют АД на фоне комбинированной двухкомпонентной терапии. К сожалению, гипертония высокого риска характеризуется крайне небольшой эффективностью лечения — менее четверти лиц с АГ достигают целевых значений АД. Следует отметить, что только среди мужчин высокого риска эффективность лечения достоверно увеличивается с возрастанием количества назначенных препаратов, тогда как у женщин — практически одинакова при любом режиме терапии.

Таким образом, назначение одно-, двух- или трехкомпонентной терапии происходит практически невзирая на уровень риска. Отмечается резкое преобладание монотерапии и недостаточное использование комбинаций из трех препаратов, что особенно важно для пациентов высокого риска.

В то же время складывается впечатление, что при таком подходе к лечению в нашей популяции применение различных режимов не влияет на эффективность. Например, частота эффективно леченных больных на монотерапии составляет почти 100% при всех уровнях риска. Комбинация из двух препаратов также не дает существенного преимущества в контроле АД у мужчин и у женщин при любом риске, также как и при трехкомпонентной и более терапии, которая более чем мала.

Обсуждение

Артериальная гипертония — важный фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Большинство публикаций, посвященных проблемам эпидемиологии и профилактики АГ, начинаются этими или подобными словами. К сожалению, более чем полувековой опыт борьбы с этим жизнеугрожающим заболеванием пока не был успешным. По уточненным данным исследования ЭССЕ-РФ стандартизованная распространенность АГ в нашей стране увеличилась и теперь составляет 43% за счет увеличения этого показателя среди мужчин. Мы вернулись к давнему правилу «половины»: половина гипертоников лечится, из которых лишь половина — эффективно. Принимают АГП 51,5%, и достигают целевых уровней 49,5%. Доля больных АГ, контролирующих свое АД, растет в большинстве стран мира, в том числе и в РФ [6, 10–13], однако на сегодняшний день в нашей стране только пятая часть лиц с АГ имеет целевой уровень АД. Полученные характеристики близки к опубликованным ранее результатам исследования, включавшего 9 региональных выборок [6, 7].

Чаще всего при лечении АГ в нашей стране используются иАПФ. Препараты этой группы стабильно удерживают лидирующие позиции среди назначений не только в нашей стране [6, 14]. Этому классу препаратов отдано первое место и в Италии, а также Украине и Великобритании [10, 11, 15]. Вместе с тем в ряде стран с высокими показателями контроля АГ наиболее часто применяются диуретики, препараты сравнительно недорогие, но эффективные. Так, Canadian Hypertension Education Program (CHEP, http://www.hypertension.ca/en/chep) 2014 рекомендует начинать лечение неосложненной АГ именно с этих препаратов. В США диуретики — препараты первого выбора при АГ [12, 16].

Современные клинические рекомендации [8, 16], основанные на результатах крупных клинических исследований, предполагают, что подход, использующий монотерапию для контроля АД, вряд ли будет успешен, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Обычно для этого требуется два и более АГП. Рост лиц с АГ, получающих комбинированную терапию, отмечен в последние годы во многих странах. Так, по данным NHANES, в США с 36,8% (2001–2002) до 47,7% (2009–2010) увеличилась доля принимающих более одного препарата [12]. C. K. Chow и соавт. на материалах исследования PURE показали, что в целом около трети больных АГ получают два и более препарата, и отметили ассоциацию такого приема как с высоким уровнем дохода страны, так и с уровнем образования лиц с АГ [17]. G. Bakris и соавт., анализируя клинические исследования, отметили, что в большинстве из них для достижения целевого уровня давления требовалось назначение комбинированной терапии [18]. Аналогично в немецком исследовании German Health Examination Surveys также было показано, что эффективность лечения выше среди находящихся на комбинированной терапии в сравнении с получающими один препарат [13].

В нашем исследовании в структуре назначаемой терапии с громадным отрывом лидирует монотерапия (56%). Отмечается чрезвычайно малая доля трех- и более компонентной терапии (11%). Надо сказать, что еще пять лет назад распределение было более взвешенным — по данным Мониторинга АГ один препарат получали 30%, два — 40% и три — 30% лиц, находящихся на АГП. В те же годы было опубликованы результаты исследования i-SEARCH (International Survey Evaluating Microalbuminuria Routinely by Cardiologists in Patients with Hypertension) [19], включившего 26 стран и 18 652 больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологий (высокого риска) — монотерапия использовалась в 31,2% случаев, в 39,7% — два АГП и в 29,1% — ≥ 3 АГП. В этом исследовании АД контролировали 8,3% лиц с диабетом и 25,3% без диабета. Тогда же были опубликованы результата турецкого исследования реальной практики (1000 врачей) [20], в котором 93,3% больных АГ получали лечение. Из 12 897 больных гипертонией, находящихся на лечении, монотерапию получали 75,7%, два АГП — 19,7%, три — 4,1% и 0,5% — четыре и более АГП, что очень схоже с нашими данными, полученными через 10 лет. Следует обратить внимание не только на схожесть данных, касающихся числа препаратов, но и на различия: 93% турецких больных находились на лечении, по сравнению с нашими данными, когда лечится только половина гипертоников.

Частота назначения терапии в нашем исследовании не определяется значительными различиями в категориях риска и у мужчин, и у женщин, хотя некоторое снижение доли моно- и рост доли трехкомпонентной терапии при увеличении риска наблюдается у лиц с АГ обоего пола.

Меняется ли эффективность терапии в зависимости от режима? В нашем исследовании не обнаружено существенных различий в эффективности использования одного АГП или нескольких. Подобные результаты были получены в уже упомянутом турецком исследовании, не выявившем зависимости достижения целевых уровней АД от числа назначаемых АГП: в соответствии с режимом эффективность лечения составила 26,3%, 25,9%, 24,5% и 26,2% при моно-, двух-, трех- и более компонентной терапии соответственно [20].

Почему так незначительна доля трехкомпонентной терапии при высоком риске в нашей практике? Возможно, врачи не определяют степень риска у больных АГ, не обращают внимания, полагая, что это не влияет на лечение, из-за инертности или недостаточного обследования больного, а ведь менее четверти больных высокого риска достигают целевого уровня АД, причем это достижение не сильно зависит от режима назначаемой терапии. Действительно, в практике плохо определяют риск. Об этом свидетельствуют результаты недавно опубликованного исследования РЕКВАЗА [25], которые показали недостаточную степень обследования больных АГ, наблюдающихся в двух муниципальных поликлиниках Рязани. Всего в анализ было включено 2850 пациентов с АГ. Результаты исследования уровня глюкозы в крови за предшествующие 12 мес в амбулаторной карте присутствовали в 61,7% случаев, общего холестерина — в 42,7%, креатинина — в 45,4%, данные электрокардиографического исследования — в 59,9%, эхокардиографического исследования — в 9,5%. При таком объеме обследования трудно ожидать определения риска.

Во многих клинических исследованиях изучался эффект снижения риска при лечении АГ. Это крупнейшие рандомизированные контролируемые исследования обеспечивают клинические доказательства преимущества лечения АГ у пациентов высокого риска, среди которых HOPE, LIFE, ASCOT, ONTARGET [21–24]. Результаты этих и других исследований показали, что обычно для этого требуется два и более АГП. В нашем исследовании не было получено увеличения эффективности за счет увеличения числа препаратов, а с увеличением риска эффективность терапии снижалась, не более четверти пациентов высокого риска достигали целевых уровней АД, хотя другие исследователи сожалеют, что «по меньшей мере 20% больных с АГ не достигают целевого давления, несмотря на лечение трехкомпонентной терапией» [26].

Объяснение этого феномена заключается, по-видимому, в самом понятии «пациент высокого риска» — это три и более фактора риска (ФР) — сахарный диабет, или поражение почек, или наличие ССЗ, связанного с атеросклерозом, иными словами, это больные с сопутствующей патологий и отягощенные не одним ФР. Во-первых, показано, что чем больше ФР, тем больше вероятность неэффективности терапии [14], во-вторых, трудности преодоления не только высокого уровня АД, но и необходимость борьбы с ФР заставляют больного отказываться от соблюдения правильного образа жизни. Так, результаты национального исследования в США показали, что из 90% гипертоников, получающих терапию, только 50–60% пытаются изменить образ жизни для улучшения контроля АД [27].

Кроме того, критический анализ результатов исследований показал, что при лечении пациентов высокого риска в большинстве исследований не достигаются целевые уровни АД и рекомендации для таких пациентов основываются больше на предположениях, чем на жестких доказательствах [28]. Авторы этого документа считают, что необходимы исследования для подтверждения идеального уровня целевого артериального давления для пациентов с высоким риском.

Заключение

В Российской Федерации распространенность АГ по-прежнему остается на высоком уровне, однако лишь пятая часть среди всех больных этим заболеванием контролирует АД. Лидирующую позицию по числу назначений в нашей стране стабильно удерживают иАПФ. В структуре назначаемой терапии превалирует монотерапия. Особую тревожность вызывает группа пациентов высокого риска, среди которых частота достижения целевого уровня АД едва превышает 20% даже на трехкомпонентной терапии. Полученные данные диктуют необходимость усиления образовательной активности среди врачей и более детальной оценки и анализа назначаемой терапии и ее эффективности в реальной практике, что возможно потребует более комплексного подхода к диагностике и лечению гипертонии.

Литература

Staessen J. A., Wang J. G., Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: A metaanalysis // Lancet. 2001. Vol. 358, № 9290. P. 1305–1315.
Verdecchia P., Reboldi G., Angeli F. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and calcium channel blockers for coronary heart disease and stroke prevention // Hypertension. 2005. Vol. 46, № 2. P. 386–392.
Turnbull F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: Results of prospectively-designed overviews of randomised trials // Lancet. 2003. Vol. 362, № 9395. P. 1527–1535.
Sundström J. et al. Arima H., Woodward M. Blood pressure-lowering treatment based on cardiovascular risk: a meta-analysis of individual patient data // Lancet (London, England). Elsevier, 2014. Vol. 384, № 9943. P. 591–598.
Ettehad D., Emdin C. A., Kiran A. et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis // Lancet. 2015. Vol. 387, № 10022. P. 957–967.
Бойцов С. А., Баланова Ю. А., Шальнова С. А. и соавт. Артериальная гипертония среди лиц 25–64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014. Т. 14, № 4. С. 4–14.
Чазова И. Е., Жернакова Ю. В., Ощепкова Е. В. и соавт. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в Российской популяции больных артериальной гипертонией // Кардиология. 2014. Т. 54, № 10. С. 4–12.
Российские рекомендации (четвертый пересмотр, 2010 г.) Диагностика и лечение артериальной гипертензии // Системные гипертензии. 2010. Т. 3. С. 5–26.
Научно-организационный комитет проекта ЭССЕ-РФ. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России (ЭССЕ-РФ). Обоснование и дизайн исследования // Профилактическая медицина. 2013. № 6. С. 25–34.
Falaschetti E., Mindell J., Knott C. et al. Hypertension management in England: A serial cross-sectional study from 1994 to 2011 // Lancet. Lancet Publishing Group. 2014. Vol. 383, № 9932. P. 1912–1919.
Tocci G., Ferrucci A., Pontremoli R. et al. Trends in blood pressure levels and control in Italy: Comparative analysis of clinical data from 2000–2005 and 2006–2011 hypertension surveys // High Blood Press. Cardiovasc. Prev. Nature Publishing Group. 2014. Vol. 21 (4), November 2014. P. 300–301.
Gu Q., Burt L., Dillon C. F. et al. Trends in antihypertensive medication use and blood pressure control among united states adults with hypertension: The national health and nutrition examination survey, 2001 to 2010 // Circulation. 2012. Vol. 126, № 17. P. 2105–2114.
Sarganas G., Knopf H., Grams D. et al. Trends in antihypertensive medication use and blood pressure control among adults with hypertension in Germany // Am. J. Hypertens. Oxford University Press, 2016. Vol. 29, № 1. P. 104–113.
Оганов Р. Г., Тимофеева Т. Н., Колтунов И. Е. и соавт. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003–2010 гг. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. Т. 10, № 1. С. 9–13.
Ragot S., Beneteau M., Guillou-Bonnici F. et al. Prevalence and management of hypertensive patients in clinical practice: Cross-sectional registry in five countries outside the European Union Blood Press. Taylor & Francis, 2016. Vol. 25, № 2. P. 104–116.
Chobanian A. V, Bakris G. L., Black H. R. et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure // J. Am. Heart Assoc. 2003. Vol. 42, № 6. P. 1206–1252.
Chow C. K., Teo K. K., Rangarajan S. et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries // JAMA. 2013. Vol. 310, № 9. P. 959–968.
Bakris G., Sarafidis P., Agarwal R. et al. Review of blood pressure control rates and outcomes // J. Am. Soc. Hypertens. Elsevier, 2014. Vol. 8, № 2. P. 127–141.
Bramlage P., Bohm M., Volpe M. et al. A global perspective on blood pressure treatment and control in a referred cohort of hypertensive patients // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). Wiley Periodicals, Inc. 2010. Vol. 12, № 9. P. 666–677.
Abaci A., Kozan O., Oguz A. et al. Prescribing pattern of antihypertensive drugs in primary care units in Turkey: Results from the TURKSAHA study // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2007. Vol. 63, № 4. P. 397–402.
Yusuf S., Teo K. K., Pogue J. et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events // N. Engl. J. Med. Massachusetts Medical Society. 2008. Vol. 358, № 15. P. 1547–1559.
Dahlöf B., Sever P. S., Poulter N. R. et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial // Lancet. 2005. Vol. 366, № 9489. P. 895–906.
Dahlöf B., Devereux B. R., Kjeldsen S. E. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for end point reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol // ACC Curr. J. Rev. 2002. Vol. 11, № 5. P. 26.
Investigators T. H.O.P.E. S. Effects of an Angiotensin-Converting–Enzyme Inhibitor, Ramipril on Cardiovascular Events in High-Risk Patients // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342, № 3. P. 145–153.
Правкина Е. А., Никулина Н. Н., Лукьянов М. М. и соавт. Качество обследования пациентов с артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях // Клиническая медицина. 2015. Т. 93, № 9. С. 36–42).
Calhoun D., Jones D., Textor S. et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research // Hypertension. 2008. Vol. 51. P. 1403–1419.
Moser M., Franklin S. S. Hypertension management: results of a new national survey for the hypertension education foundation: Harris interactive // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2007. Vol. 9, № 5. P. 316–323.
Zanchetti A., Grassi G., Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal // J. Hypertens. 2009. Vol. 27, № 5. P. 923–934.

С. А. Шальнова*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
А. Д. Деев*, кандидат медицинских наук
Ю. А. Баланова*, кандидат медицинских наук
Ю. В. Жернакова**, доктор медицинских наук
А. О. Конради***, доктор медицинских наук, профессор
С. А. Бойцов*, доктор медицинских наук, профессор, от имени участников исследования ЭССЕ-РФ²

* ФГБУ ГНИЦПМ МЗ РФ, Москва
** ФГБУ РКНПК МЗ РФ, Москва
** ФГБУ ФМИЦ им. В. А. Алмазова, Санкт-Петербург

¹ Контактная информация: [email protected]

² Участники исследования ЭССЕ-РФ, соавторы статьи: Москва: Муромцева Г. А., Имаева А. Э., Оганов Р. Г., Суворова Е. И., Ощепкова Е. В.; Санкт-Петербург: Конради А. О., Ротарь О. П., Баранова Е. И.; Владивосток: Кулакова Н. В., Невзорова В. А., Шестакова Н. В., Мокшина М. В., Родионова Л. В., Владикавказ: Толпаров Г. В.; Вологда: Шабунова А. А., Касимов Р. А., Калашников К. Н., Калачикова О. Н., Кондакова О. А., Попов А. В., Устинова Н. А.; Волгоград: Чумачек Е. В., Ледяева А. А.; Воронеж: Фурменко Г. И., Иваново: Белова О. А., Романчук С. В., Назарова О. А., Шутемова О. А.; Кемерово: Барбараш О. Л., Артамонова Г. В., Индукаева Е. В., Мулерова Т. А., Максимов С. А., Скрипченко А. Е., Черкасс Н. В., Табакаев М. В., Данильченко Я. В.; Красноярск: Гринштейн Ю. И., Петрова М. М., Данилова Л. К., Евсюков А. А., Топольская Н. В., Шабалин В. В., Аристов А. И., Руф Р. Р., Косинова А. А., Шматова Е. Н., Каскаева Д. С.; Самара: Дупляков Д. В., Томск: Трубачева И. А., Кавешников В. С., Карпов Р. С., Серебрякова В. Н.; Тюмень: Ефанов А. Ю.

Препараты от гипертонии повреждают сосуды, вместо их защиты

Светлана Маслова24 июля 2020, 11:01

Ученые обнаружили, что лекарства от гипертонии вызывают негативные изменения в кровеносных сосудах, а случаи сердечной недостаточности значительно чаще встречаются у людей, которые принимают именно их. Открытие должно привести к пересмотру практики назначения таких препаратов, особенно пожилым и людям с выраженной гипертонией.

Широко применяемая группа лекарств — блокаторы кальциевых каналов L-типа — могут приносить не только пользу для сердца, но и наносить вред, заявили ученые из Пенсильванского университета. Доклинические эксперименты показали, что эти препараты способствуют ремоделированию кровеносных сосудов. В результате это снижает кровоток и повышает давление.

Новые выводы получены на моделях крыс и клетках человека. Наблюдение за пациентами с гипертонией показало, что случаи сердечной недостаточности были выше у тех, кто принимал блокаторы кальциевых каналов L-типа, по сравнению с другими лекарствами от гипертонии.

«Блокаторы кальциевых каналов L-типа являются одними из наиболее назначаемых препаратов для лечения гипертонии, но мы обнаружили, что они могут вызывать тот тип повреждений, который они должны предотвратить», — заявил соавтор исследования Мохамед Требак.

Действие блокаторов кальциевых каналов L-типа направлено на предупреждения утолщения стенок кровеносных сосудов, чтобы не допустить повреждений. Однако одновременно они вызывают ремоделирование через другой механизм.

Ученые выяснили, что поступление кальция в клетки гладких мышц сосудов происходит благодаря белкам STIM, активизирующих кальциевые каналы. Регулярное воздействие блокаторов кальциевых каналов L-типа приводит к чрезмерной активности STIM, что вызывает характерные клеточные изменения.

По прогнозам, к 2025 году количество людей с гипертонией возрастет до 1,56 млрд человек, поэтому следует соблюдать осторожность при назначении этих препаратов пожилым и людям с выраженной гипертонией, заключил Требак.

Другим фактором риска развития сердечной недостаточности оказался диабет. Ученые назвали болезнь независимой причиной, способствующей патологии сердца, даже в отсутствие структурных аномалий.

FacebookВконтакте15WhatsAppTelegram

Возможность резистентной гипертензии во время лечения пациентов с гипертонией

Догерти С.Л., Пауэрс Дж. Д., Магид Д. Д., Тавель Х. М., Масуди Ф. А., Марголис К. Л., О’Коннор П. Дж., Селби Дж. В., Хо П. М.. Заболеваемость и прогноз резистентной гипертонии у пациентов с гипертонией. Тираж 2012 г .; 125 : 1635–1642.

Артикул Google ученый

Морено Х. младший, Кока А. Резистентная и рефрактерная гипертензия: размышления о патофизиологии и терминологии. Кровяное давление 2012; 21 : 209–210.

Артикул Google ученый

Cushman WC, Ford CE, Cutler JA, Margolis KL, Davis BR, Grimm RH, Black HR, Hamilton BP, Holland J, Nwachuku C, Papademetriou V, Probstfield J, Wright JT Jr, Alderman MH, Weiss RJ , Пиллер Л., Беттанкур Дж., Уолш С.М., Группа совместных исследований ALLHAT. Успех и предикторы контроля артериального давления в различных условиях Северной Америки: испытание гипотензивного и гиполипидемического лечения для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT). J Clin Hypertens 2002; 4 : 393–404.

Артикул Google ученый

Black HR, Elliott WJ, Grandits G, Grambsch P, Lucente T, White WB, Neaton JD, Grimm RH Jr, Hansson L, Lacourciere Y, Muller J, Sleight P, Weber MA, Williams G, Wittes J , Занкетти А., Андерс Р. Дж., Для исследовательской группы CONVINCE. Основные результаты исследования «Исследование конечных точек сердечно-сосудистой системы с контролируемым началом действия верапамила» (CONVINCE). JAMA 2003; 289 : 2073–2082.

CAS Статья Google ученый

Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristiansson K, Lederballe-Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Ведель Х., Исследовательская группа LIFE. Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертность в исследовании «Вмешательство лозартана для снижения конечной точки» в исследовании гипертонии (LIFE): рандомизированное исследование атенолола. Ланцет 2002; 359 : 995–1003.

Артикул Google ученый

Браун М.Дж., Палмер С.Р., Кастань А, де Лиу П.В., Мансия Дж., Розенталь Т., Руилоп Л.М. Заболеваемость и смертность среди пациентов, рандомизированных для двойного слепого лечения блокаторами кальциевых каналов длительного действия или диуретиком в Международном исследовании нифедипина GITS: «Вмешательство как цель лечения гипертонии» (INSIGHT). Ланцет 2000; 356 : 366–372.

CAS Статья Google ученый

Julius S, Kjeldsen SE, Weber M et al. VALUE, испытательная группа. Результаты у пациентов с гипертонией с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, получавших схемы на основе валсартана или амлодипина: рандомизированное исследование VALUE. Ланцет 2004; 363 : 2022–2031 RT.

CAS Статья Google ученый

Робери Д.Р., Эллиотт В.Дж.Какова распространенность резистентной гипертензии в США? Curr Opin Cardiol 2012; 27 : 386–391.

Артикул Google ученый

Догерти С.Л., Пауэрс Дж.Д., Магид Д.Дж., Масуди Ф.А., Марголис К.Л., О’Коннор П.Дж., Шмиттдиль Дж.А., Хо ПМ. Связь между приверженностью к лечению и интенсификацией лечения с контролем артериального давления при резистентной гипертензии. Гипертония 2012; 60 : 303–309.

CAS Статья Google ученый

Jung O, Gechter JL, Wunder C, Paulke A, Bartel C, Geiger H, Toennes SW. Резистентная гипертензия? Оценка приверженности по токсикологическому анализу мочи. J Hypertens 2013; 31 : 766–774.

CAS Статья Google ученый

Ríos MT, Domínguez-Sardiña M, Ayala DE, Gomara S, Sineiro E, Pousa L, Callejas PA, Fontao MJ, Fernández JR, Hermida RC.Распространенность и клинические характеристики изолированно-офисной и истинно резистентной гипертензии, определяемые амбулаторным мониторингом артериального давления. Хронобиол Инт 2013; 30 : 207–220.

Артикул Google ученый

Hermida RC, Ríos MT, Crespo JJ, Moyá A, Domínguez-Sardiña M, Otero A, Sánchez JJ, Mojón A, Fernández JR, Ayala DE. Режим приема лекарств от гипертонии существенно влияет на амбулаторное артериальное давление и клинические характеристики пациентов с резистентной гипертензией. Хронобиол Инт 2013; 30 : 192–206.

CAS Статья Google ученый

Гарсия-Гарсия А, Гарсия-Ортис Л., Ресио-Родригес Х.И., Патино-Алонсо М.С., Агудо-Конде С, Родригес-Санчес Е., Гомес-Маркос М.А. Связь суточной вариабельности артериального давления со структурой и функцией сосудов у пациентов с гипертонией. Монит прессы крови 2013; 18 : 101–106.

Артикул Google ученый

Fukui M, Ushigome E, Tanaka M, Hamaguchi M, Tanaka T., Atsuta H, Ohnishi M, Oda Y, Hasegawa G, Nakamura N.Вариабельность артериального давления в домашних условиях в одном случае является новым фактором, связанным с ригидностью артерий у пациентов с диабетом 2 типа. Hypertens Res 2013; 36 : 219–225.

CAS Статья Google ученый

Кавай Т., Охиси М., Камиде К., Накама К., Ониси М., Ито Н., Таками И., Такея Ю., Ракуги Х. Различия между вариабельностью артериального давления в дневное и ночное время в отношении системных атеросклеротических изменений и функции почек. Hypertens Res 2013; 36 : 232–239.

Артикул Google ученый

де ла Сьерра А, Банегас Дж. Р., Оливерас А, Горостиди М, Сегура Дж., Де ла Крус Дж. Дж., Армарио П., Руилопе Л. М.. Клинические различия между резистентными гипертониками и пациентами, лечившимися и контролируемыми тремя или менее препаратами. J Hypertens 2012; 30 : 1211–1216.

CAS Статья Google ученый

Salles GF, Cardoso CR, Muxfeldt ES.Прогностическое влияние офисного и амбулаторного артериального давления при резистентной гипертонии. Arch Intern Med 2008; 168 : 2340–2346.

Артикул Google ученый

Muxfeldt ES, Cardoso CR, Salles GF. Прогностическое значение снижения ночного артериального давления при резистентной гипертонии. Arch Intern Med 2009; 169 : 874–880.

Артикул Google ученый

Shafi S, Sarac E, Tran H.Амбулаторный мониторинг артериального давления у пациентов с хронической болезнью почек и резистентной артериальной гипертензией. J Clin Hypertens 2012; 14 : 611–617.

Артикул Google ученый

de Souza F, Muxfeldt ES, Salles GF. Прогностические факторы при резистентной гипертензии: значение для стратификации сердечно-сосудистого риска и терапевтического управления. Expert Rev Cardiovasc Ther 2012; 10 : 735–745.

CAS Статья Google ученый

Barbato A, Galletti F, Iacone R, Cappuccio FP, Rossi G, Ippolito R, Venezia A, Farinaro E, Strazzullo P. Предикторы резистентной гипертензии в неотобранной выборке взрослого мужского населения в Италии. Intern Emerg Med 2012; 7 : 343–351.

Артикул Google ученый

Viera AJ.Резистентная гипертензия. J Am Board Fam Med 2012; 25 : 487–495.

Артикул Google ученый

Abdel-Kader K, Dohar S, Shah N, Jhamb M, Reis SE, Strollo P, Buysse D, Unruh ML. Резистентная артериальная гипертензия и синдром обструктивного апноэ во сне на фоне болезни почек. J Hypertens 2012; 30 : 960–966.

CAS Статья Google ученый

Шимбо Д., Левитан Э.Б., Бут JN 3-й, Калхун Д.А., Джадд С.Е., Лакленд Д.Т., Саффорд М.М., Опарил С., Мунтнер П.Вклад факторов нездорового образа жизни в очевидную резистентную гипертензию: результаты исследования «Причины географических и расовых различий в инсульте» (REGARDS). J Hypertens 2013; 31 : 370–376.

CAS Статья Google ученый

Джордан Дж., Юмук В., Шлайх М., Нильссон П.М., Загорска-Маркевич Б., Грасси Г., Шмидер Р.Э., Энгели С., Файнер Н. Совместное заявление Европейской ассоциации изучения ожирения и Европейского общества гипертонии: ожирение и трудно поддающаяся лечению артериальная гипертензия. J Hypertens 2012; 30 : 1047–1055.

CAS Статья Google ученый

Holecki M, Duława J, Chudek J. Резистентная гипертензия при висцеральном ожирении. евро J Intern Med 2012; 23 : 643–648.

Артикул Google ученый

Pierce GL, Zhu H, Darracott K, Edet I, Bhagatwala J, Huang Y, Dong Y. Артериальная жесткость и усиление пульсового давления у афроамериканских подростков с избыточной массой тела / ожирением: связь с более высоким систолическим и пульсовым давлением. Am J Hypertens 2013; 26 : 20–26.

Артикул Google ученый

Dimeo F, Pagonas N, Seibert F, Arndt R, Zidek W, Westhoff TH. Аэробные упражнения снижают артериальное давление при резистентной гипертонии. Гипертония 2012; 60 : 653–658.

CAS Статья Google ученый

Pisoni R, Acelajado MC, Cartmill FR, Dudenbostel T, Dell’Italia LJ, Cofield SS, Oparil S, Calhoun DA.Долгосрочные эффекты блокады альдостерона при резистентной гипертензии, связанной с хроническим заболеванием почек. J Hum Hypertens 2012; 26 : 502–506.

CAS Статья Google ученый

Dudenbostel T, Calhoun DA. Резистентная гипертензия, синдром обструктивного апноэ во сне и альдостерон. J Hum Hypertens 2012; 26 : 281–287.

CAS Статья Google ученый

Clark D 3rd, Ahmed MI, Calhoun DA.Резистентная гипертензия и альдостерон: обновленная информация. Can J Cardiol 2012; 28 : 318–325.

CAS Статья Google ученый

Gaddam KK, Nishizaka MK, Pratt-Ubunama MN, Pimenta E, Aban I, Oparil S, Calhoun DA. Характеристика резистентной гипертензии: связь между резистентной гипертензией, альдостероном и стойким увеличением внутрисосудистого объема. Arch Intern Med 2008; 168 : 1159–1164.

CAS Статья Google ученый

Сауэрс-младший, Уэйли-Коннелл А., Эпштейн М. Описательный обзор: новые клинические последствия роли альдостерона в метаболическом синдроме и резистентной гипертензии. Ann Intern Med 2009; 150 : 776–783.

Артикул Google ученый

Уэйли-Коннелл Адам, Меган С., Джонсон С., Джеймс Р.Специальные статьи альдостерон: роль в кардиометаболическом синдроме и резистентной гипертензии. Prog Cardiovasc Dis 2010; 52 : 401–409.

CAS Статья Google ученый

Пимента Эдуардо, Калхун Дэвид А., Опарил Сюзанна. Симпозиум по поводу обструктивного апноэ сна. Апноэ во сне, альдостерон и резистентная гипертензия. Prog Cardiovasc Dis 2009; 51 : 371–380.

CAS Статья Google ученый

Walia H, Strohl K, Koo B, Seicean A, Seicean S.Являются ли симптомы сна предикторами резистентной гипертензии в выборке населения? Результаты Национального исследования здоровья и питания. J Clin Hypertens 2012; 14 : 530–536.

Артикул Google ученый

Нисикава Т., Омура М. Клиническая характеристика первичного альдостеронизма: его распространенность и сравнительные исследования различных причин первичного альдостеронизма в больнице Йокогама Росай. Biomed Pharmacother 2000; 54 (Дополнение 1): 83–85.

Артикул Google ученый

Омура М., Сайто Дж., Ямагути К., Какута Ю., Нисикава Т. Проспективное исследование распространенности вторичной гипертонии среди пациентов с гипертонической болезнью, посещающих поликлинику общего профиля в Японии. Hypertens Res 2004; 27 : 193–202.

Артикул Google ученый

Нисикава Т., Сайто Дж., Омура М.Обзорная статья о распространенности первичного альдостеронизма: должны ли мы проводить скрининг на первичный альдостеронизм перед лечением пациентов с гипертонической болезнью с помощью лекарств? Endocrine J 2007; 54 : 487–495.

CAS Статья Google ученый

Финансирующий Дж. У., Кэри Р. М., Фарделла К., Гомес-Санчес К. Э., Мантеро Ф., Стоуассер М., Янг В. Ф. младший, Монтори В. М.. Выявление, диагностика и лечение пациентов с первичным альдостеронизмом; Руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93 : 3266–3281.

CAS Статья Google ученый

Ито Й, Такеда Р., Такеда Ю. Субклинический первичный альдостеронизм. Best Practices Clin Endocrinol Metab 2012; 26 : 485–495.

CAS Статья Google ученый

Ханнеманн А., Бидлингмайер М., Фридрих Н., Манолопулу Дж., Спироглу А., Фельцке Н., Бойшляйн Ф, Зайсслер Дж., Реттиг Р., Феликс С.Б., Биффар Р., Деринг А., Мейзингер С., Петерс А., Вихманн HE, Наук М, Валлашофски Х., Райнке М.Скрининг первичного альдостеронизма у пациентов с гипертонией: результаты двух эпидемиологических исследований в Германии. евро J Endocrinol 2012; 167 : 7–15.

CAS Статья Google ученый

Дума Стелла, Петидис Константинос, Думас Майкл, Папаэфтимиу Панайота, Триантафиллу Арети, Картали Ники, Пападопулос Николаос, Вогиатзис Константинос, Замбулис Хризантос. Распространенность первичного гиперальдостеронизма при резистентной гипертензии: ретроспективное обсервационное исследование. Ланцет 2008 г .; 371 : 1921–1926.

CAS Статья Google ученый

de Souza F, Muxfeldt E, Fiszman R, Salles G. Эффективность терапии спиронолактоном у пациентов с истинно резистентной артериальной гипертензией. Гипертония 2010; 55 : 147–152.

CAS Статья Google ученый

Обработчик Дж. Наложение дозировки спиронолактона при первичном альдостеронизме и резистентной эссенциальной гипертензии. J Clinic Hypert 2012; 14 : 732–734.

Артикул Google ученый

Шибата Х, Ито Х. Гипертензия, связанная с минералокортикоидными рецепторами, и поражение ее органов: клиническое значение для резистентной гипертензии. Am J Hypertens 2012; 25 : 514–523.

CAS Статья Google ученый

Сато А.Антагонисты минералокортикоидных рецепторов: их использование и дифференциация в Японии. Hypertens Res 2013; 36 : 185–190.

CAS Статья Google ученый

Martins LC, Conceição FL, Muxfeldt ES, Salles GF. Распространенность и сопутствующие факторы субклинического гиперкортизолизма у пациентов с резистентной артериальной гипертензией. J Hypertens 2012; 30 : 967–973.

CAS Статья Google ученый

Doumas M, Anyfanti P, Bakris G.Должен ли амбулаторный мониторинг артериального давления быть обязательным для будущих исследований резистентной гипертензии: перспектива. J Hypertens 2012; 30 : 874–876.

CAS Статья Google ученый

Грасси Г., Мансия Г. Новые терапевтические подходы к резистентной гипертонии. J Нефрол 2012; 25 : 276–281.

CAS Статья Google ученый

Ahmed H, Neuzil P, Skoda J, Petru J, Sediva L, Schejbalova M, Reddy VY.Симпатическая денервация почек с использованием орошаемого радиочастотного катетера абляции для лечения лекарственно-устойчивой гипертензии. JACC Cardiovasc Interv 2012; 5 : 758–765.

Артикул Google ученый

Покушалов Э., Романов А., Корбуччи Г., Артеменко С., Баранова В., Туров А., Широкова Н., Карасков А., Миттал С., Стейнберг Я.С. рандомизированное сравнение изоляции легочной вены с сопутствующей денервацией почечной артерии и без нее у пациентов с рефрактерной симптоматической фибрилляцией предсердий и резистентной гипертензией. J Am Coll Cardiol 2012; 60 : 1163–1170.

Артикул Google ученый

Кэри Р.М. Резистентная гипертензия. Гипертония 2013; 61 : 746–750.

CAS Статья Google ученый

Антигипертензивная терапия у больных сахарным диабетом * | Американский журнал гипертонии

Аннотация

Справочная информация:

Мы проанализировали имеющиеся данные, чтобы оценить преимущества гипотензивной терапии у пациентов с гипертонической болезнью и сахарным диабетом.

Процедура. Был проведен поиск в MEDLINE англоязычных статей, опубликованных до июня 1999 г., с использованием терминов сахарный диабет, гипертония или артериальное давление (АД) и терапия. Включены только проспективные рандомизированные исследования продолжительностью более 12 месяцев, в которых оценивалось влияние медикаментозного лечения на заболеваемость и смертность у пациентов с диабетом и гипертонией.

Результаты:

Сосуществование сахарного диабета удвоило риск сердечно-сосудистых событий, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и общую смертность у пациентов с артериальной гипертензией (приблизительный относительный риск 1.От 73 до 2,77 для сердечно-сосудистых событий, от 2,25 до 3,66 для смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и от 1,73 до 2,18 для общей смертности). Интенсивный контроль АД до уровней ниже 130/85 мм рт.ст. был полезен у пациентов с сахарным диабетом. Все четыре класса препаратов — диуретики, β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты кальция — были эффективны в снижении сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом и гипертонией. У пожилых пациентов с диабетом и изолированной систолической гипертензией антагонисты кальция снижали частоту сердечных конечных точек на 63%, инсульта на 73% и общую смертность на 55%.Более чем у 60% пациентов с диабетом и гипертонией для контроля АД потребовалась комбинированная терапия.

Заключение:

Интенсивный контроль АД снизил сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов с диабетом независимо от того, использовались ли диуретики в низких дозах, β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты кальция в качестве терапии первой линии. Для контроля АД часто требуется сочетание более чем одного препарата, и оно может быть более эффективным, чем монотерапия.Am J Hypertens 2001; 14: 12S – 16S © 2001 Американский журнал гипертонии, Ltd.

Сосуществование сахарного диабета и гипертонии у одного пациента разрушительно для сердечно-сосудистой системы. ^1–3 Риск инсульта или любого сердечно-сосудистого события почти удваивается, если у пациента с гипертонической болезнью сахарный диабет. ^3,4 Снижение артериального давления (АД) заметно снижает частоту сердечно-сосудистых событий и почечной недостаточности у этих пациентов. ^5–8 Фактически, для каждой заданной конечной точки снижение АД давало больше преимуществ, чем снижение уровня сахара в крови.В 1994 году рабочая группа ⁹ Национальной образовательной программы по повышению артериального давления предложила избегать использования β-блокаторов у пациентов с диабетом и гипертонией. Поскольку ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) предотвращают ухудшение функции почек при диабетической нефропатии, ^10–12 этот класс препаратов был рекомендован в качестве терапии выбора для пациентов с диабетической нефропатией. Недавно два исследования показали, что ингибиторы АПФ превосходят антагонисты кальция в предотвращении сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом и гипертонией.^13,14 Однако недавние результаты исследования систолической гипертензии в Европе (Syst-Eur) ¹⁵ и британской группы перспективных исследований диабета (UKPDS) ¹⁶ показали, что антагонисты кальция и β-блокаторы также уменьшают сердечно-сосудистые события. у больных сахарным диабетом и гипертонией.

Мы проанализировали имеющиеся данные для оценки эффективности различных гипотензивных средств у пациентов с диабетической гипертензией.

Методы

Сбор данных

Мы провели поиск в базе данных MEDLINE статей на английском языке, опубликованных до мая 1999 г .; мы использовали термины «сахарный диабет», «гипертония» или «АД» и «лечение» или «терапия».Также были проанализированы соответствующие статьи, процитированные в указанных статьях.

Мы включили только проспективные рандомизированные исследования продолжительностью более 12 месяцев, в которых сравнивали эффекты активного лечения плацебо или двух активных курсов лечения плацебо, а также оценивали влияние медикаментозного лечения на заболеваемость и смертность у пациентов с диабетом и гипертонией. Для каждого испытания мы получили следующие данные: исходные характеристики пациентов, период наблюдения, снижение АД, процент пациентов, оставшихся на монотерапии, а также частота заболеваемости и смертности.Для классификации исходов использовались следующие категории: ишемическая болезнь сердца включала фатальный и нефатальный инфаркт миокарда и внезапную сердечную смерть; цереброваскулярные события включали фатальный и нефатальный инсульт и преходящие ишемические атаки; смертность от сердечно-сосудистых заболеваний включала ишемическую болезнь сердца и цереброваскулярную смертность. В некоторых исследованиях информация не могла быть полностью оценена или не сообщалась.

Мы также попытались оценить риск, связанный с сочетанием сахарного диабета и гипертонии.Целевые уровни АД были также определены для пациентов с сахарным диабетом.

Результаты

Риск гипертонии и сахарного диабета

Результаты, полученные в группах плацебо в проспективных исследованиях пожилых людей, показали, что риск инсульта, сердечно-сосудистых событий и смертности от всех причин удваивается у пациентов с диабетом и гипертонией по сравнению с пациентами без диабета (таблица 1, рис. 1). ^{15,17 ,,, — 21} Повышенное АД считается основным фактором риска прогрессирования диабетической нефропатии.^6,22 Риск ретинопатии, гипертрофии левого желудочка, сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности также увеличивается вдвое у пациентов с гипертонией при наличии диабета. ^{23 ,,,, — 28}

Таблица 1

Риск сердечно-сосудистой заболеваемости у пожилых пациентов с диабетом и гипертонией ^*

9026 9026 90264 9026 9026 9026 9026 9026 90264 9026 9026 9026

Диабетики / недиабетики .	Syst-Eur ¹⁵ 240/2057 .	ОВРА ¹⁷ 300/2069 .	Syst-China ¹⁸ 47/1094 .	ГОРЯЧЕЕ ²⁰ ^† 501/5763 .
Риск
Сердечные конечные точки	1,30	2,18	2,19	21 2.306	2.77
Инсульт	2,07	2,02	2,06	2,54
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний	2,25	—	3,33	Diabetics 905 .	Syst-Eur ¹⁵ 240/2057 .	ОВРА ¹⁷ 300/2069 .	Syst-China ¹⁸ 47/1094 .	ГОРЯЧЕЕ ²⁰ ^† 501/5763 .
Риск
Сердечные конечные точки	1,30	2,18	2,19	21 2.306	2,77
Ход поршня	2,07	2.02	2, 06 Диабетики / недиабетики .	Syst-Eur ¹⁵ 240/2057 .	ОВРА ¹⁷ 300/2069 .	Syst-China ¹⁸ 47/1094 .	ГОРЯЧЕЕ ²⁰ ^† 501/5763 .
Риск
Сердечные конечные точки	1,30	2,18	2,19	21 2.306	2.77
Инсульт	2,07	2,02	2,06	2,54
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний	2,25	—	3,33	Diabetics 905 .	Syst-Eur ¹⁵ 240/2057 .	ОВРА ¹⁷ 300/2069 .	Syst-China ¹⁸ 47/1094 .	ГОРЯЧЕЕ ²⁰ ^† 501/5763 .
Риск
Сердечные конечные точки	1,30	2,18	2,19	21 2.306	2,77
Ход поршня	2,07	2.02	2,06	2,54
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний	2,25	—	3,33	3,66

Заболеваемость и смертность от диабета у пожилых пациентов с гипертонией. * Пациенты, которым было назначено диастолическое артериальное давление ≤90 мм рт. Syst-Eur = систолическая гипертензия в Европе; SHEP = систолическая гипертензия у пожилых пациентов; Syst-Chin = систолическая гипертензия в Китае; HOT = оптимальное лечение гипертонии.

Рисунок 1.

Заболеваемость и смертность от диабета у пожилых гипертоников. * Пациенты, которым было назначено диастолическое артериальное давление ≤90 мм рт. Syst-Eur = систолическая гипертензия в Европе; SHEP = систолическая гипертензия у пожилых пациентов; Syst-Chin = систолическая гипертензия в Китае; HOT = оптимальное лечение гипертонии.

Целевые уровни артериального давления у больных сахарным диабетом

Руководство

рекомендовало снижение АД до уровня ниже 130/85 мм рт. Ст. У пациентов с диабетом.^9,29 Эта рекомендация в основном основана на данных исследований влияния снижения АД на функцию почек у пациентов с диабетом с почечной недостаточностью или без нее. ^6,8,30–32 Однако результаты недавних исследований (Оптимальное лечение гипертонии [HOT] ²⁰ и UKPDS) ^5,16,33 предполагают, что снижение АД у пациентов с сахарным диабетом до уровня ниже 130/85 мм рт. полезно. Действительно, недавние рекомендации ³⁴ предлагают снизить АД до уровня ниже 130/80 мм рт.

Проспективные исследования среди пациентов с сахарным диабетом

Мы выявили восемь исследований, в которых сообщалось об исходах у пациентов с диабетом и гипертонией. ^13–20,35 В трех исследованиях сравнивали эффекты двух активных методов лечения у пациентов с диабетической гипертензией ^13,14,35 и в одном исследовании сообщалось об эффектах интенсивного снижения АД у пациентов с диабетической гипертензией. ²⁰ В четырех дополнительных проспективных рандомизированных двойных слепых исследованиях сравнивали влияние активного лечения плацебо на заболеваемость и смертность у пациентов с сахарным диабетом.^5,15–19 Программа систолической гипертензии у пожилых людей (SHEP) сравнила диуретик (хлорталидон) с плацебо, ¹⁷ Syst-Eur и систолическая гипертензия в Китае (Syst-China) сравнили дигидропиридиновый антагонист кальция (нитрендипин) с плацебо , ^15,18,19 и UKPDS ^5,16 сравнивали жесткий контроль АД с помощью каптоприла или атенолола с менее жестким контролем АД.

В двух исследованиях, в которых антагонисты кальция сравнивали с ингибиторами АПФ, у пациентов, которым назначена терапия антагонистами кальция, наблюдалась значительно более высокая частота сердечно-сосудистых событий.Групповой анализ пациентов с диабетом в исследовании Captopril Prevention Project (CAPP) показал, что пациенты, которым назначена терапия на основе каптоприла, имели меньше первичных конечных точек и меньше летальных и нефатальных ишемических атак миокарда, чем пациенты, которым назначалось традиционное лечение. ³⁵ В исследовании HOT снижение АД до целевого диастолического уровня ≤80 мм рт. Ст. С помощью терапии на основе антагонистов кальция снизило сердечно-сосудистые события на 51%. ²⁰

Во всех четырех проспективных рандомизированных двойных слепых исследованиях, в которых сравнивали эффекты активного лечения с плацебо, антигипертензивное лечение снижало сердечные конечные точки, инсульт и общую смертность (таблица 2, рис.2). ^{5,15 ,,, — 19} Достоверность сравнения результатов исследования сомнительна, поскольку исследования различались по критериям включения, исходному АД, возрасту и времени наблюдения. Тем не менее, похоже, что все четыре препарата эффективно снижали сердечно-сосудистые события и смертность. Профиль побочных эффектов всех препаратов был сопоставим.

Таблица 2

Снижение сердечно-сосудистой заболеваемости различными препаратами ^*

Конечная точка .	Конечные точки сердца .	ход .
Ингибитор АПФ (каптоприл) ^5,16	16%	40%
β-блокатор (атенолол) ^5,16	27%		Мочегонное средство (хлорталидон) ¹⁷	56%	22%
Антагонист кальция (нитрендипин) ^15,18,19	69%	70%

905 905 905 . Конечные точки сердца . ход . Ингибитор АПФ (каптоприл) ^5,16 16% 40% β-блокатор (атенолол) ^5,16 27% Мочегонное средство (хлорталидон) ¹⁷ 56% 22% Антагонист кальция (нитрендипин) ^15,18,19 69% 70% 521 сердечно-сосудистое восстановление заболеваемость различными препаратами ^*
26
Конечная точка . Конечные точки сердца . ход .
Ингибитор АПФ (каптоприл) ^5,16 16% 40%
β-блокатор (атенолол) ^5,16 27% Мочегонное средство (хлорталидон) ¹⁷ 56% 22%
Антагонист кальция (нитрендипин) ^15,18,19 69% 70%
905 905 905 . Конечные точки сердца . ход . Ингибитор АПФ (каптоприл) ^5,16 16% 40% β-адреноблокатор (атенолол) ^5,16 27% Мочегонное средство (хлорталидон) ¹⁷ 56% 22% Антагонист кальция (нитрендипин) ^15,18,19 69% 70% 9128 Антигипертензивная терапия пациенты с гипертоническим диабетом.АПФ = ангиотензинпревращающий фермент; UKPDS = Проспективное исследование диабета в Великобритании; другие сокращения, как на рис. 1.
Рисунок 2.
Рисунок 2.
Эффективность гипотензивной терапии у пациентов с гипертоническим диабетом. АПФ = ангиотензинпревращающий фермент; UKPDS = Проспективное исследование диабета в Великобритании; другие сокращения как на рис. 1.
Обсуждение
Интенсивное снижение АД у пациентов с диабетом и гипертонией связано со значительным снижением риска сердечно-сосудистых событий и общей смертности.^5,21 У этих пациентов интенсивный контроль АД более полезен, чем жесткий контроль глюкозы. ^5,34 Таким образом, даже препараты, которые частично нарушают контроль глюкозы, могут снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, если они эффективно снижают АД.
Результаты четырех крупных проспективных исследований показали, что диуретики, ингибиторы АПФ, β-блокаторы и антагонисты кальция эффективно снижают заболеваемость и смертность у пациентов с сахарным диабетом. ^5,15,16–19 Проспективные исследования не были однородными, поскольку исходное АД, возраст и время наблюдения в разных исследованиях различались.UKPDS набирал относительно молодых пациентов с артериальной гипертензией и диабетом 2 типа и наблюдал за ними в течение 8 лет, тогда как в другие исследования набирали пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией и наблюдали за ними в течение более короткого периода. Поэтому статистическое сравнение исследований не было сочтено целесообразным, но, похоже, у пожилых пациентов с диабетом и изолированной систолической гипертензией лечение на основе антагонистов кальция дает хорошую защиту от сердечно-сосудистых событий.Однако следует подчеркнуть, что любое снижение количества событий зависит от абсолютного риска для популяции пациентов в начале исследования. Следовательно, пациенты пожилого возраста с самым высоким систолическим и пульсовым давлением, такие как пациенты SHEP, Syst-Eur и Syst-China, будут иметь самый высокий абсолютный риск и, как следствие, получат наибольшую пользу от гипотензивной терапии. Следует отметить, что менее 40% пациентов с сахарным диабетом, получавших лечение диуретиком, ингибитором АПФ и β-блокатором, продолжали получать монотерапию на протяжении всего исследования, ^16,17, тогда как 55% пациентов, получавших антагонисты кальция, продолжали монотерапию.^15,18,19
Комбинированная терапия, необходимая для достижения АД 130/85 мм рт. Ст.
Для достижения АД менее 130/85 мм рт. Ст. Более 60% пациентов потребуется комбинированная терапия с двумя или более лекарствами. В исследовании HOT 76% пациентов с самым низким целевым диастолическим АД ≤80 мм рт.ст. потребовалась комбинированная терапия. ²¹ В UKPDS: ^5,16 62% из тех, кому был назначен интенсивный контроль АД, нуждались в комбинированной терапии.Комбинированная терапия также может быть более полезной, чем монотерапия, в плане снижения риска сердечно-сосудистых событий. В рандомизированном исследовании сердечно-сосудистых событий фозиноприла и амлодопина ¹³ у тех, кто получал комбинацию амлодипина и фозиноприла, было меньше сердечно-сосудистых событий, чем у тех, кто получал любой из этих препаратов по отдельности. Кроме того, пациенты, получавшие комбинацию, имели лучший процент общей выживаемости в течение 30 месяцев терапии (рис. 3). Аналогичным образом, Бакрис и др. ^37,38 документально подтвердили, что при сопоставимых уровнях АД комбинация ингибитора АПФ (лизиноприла или трандолаприла) и верапамила была более эффективной, чем любое лекарство по отдельности, в ослаблении как альбуминурии, так и скорости снижения скорости клубочковой фильтрации. .Использование комбинации ингибитора АПФ и антагониста кальция настоятельно рекомендуется для максимальной защиты почек у пациентов с диабетом, гипертонией и нефропатией. ^39,40
Выживаемость пациентов с диабетом 2 типа и артериальной гипертензией, получающих амлодипин (A), фозиноприл (F) или комбинацию амлодипина и фозиноприла (исследование FACET). *
P <.05. (Перепечатано из Татти П. и др. С разрешения). ²⁰
Рисунок 3.
Рисунок 3.
Выживаемость пациентов с диабетом 2 типа и гипертонией, получавших амлодипин (A), фозиноприл (F) или комбинацию амлодипина и фозиноприла (исследование FACET). * P ²⁰
Мы пришли к выводу, что у пациентов с сахарным диабетом интенсивный контроль АД до уровней ниже 130/85 мм рт. Ст. Снижает риск сердечно-сосудистых событий. Все четыре класса препаратов — диуретики, β-блокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция — были эффективны в снижении заболеваемости и смертности.Большинству пациентов с сахарным диабетом и гипертонией потребуется комбинированная терапия для достижения целевого АД. Похоже, что комбинации, такие как ингибитор АПФ плюс блокатор кальциевых каналов, могут быть более эффективными, чем отдельные монотерапии с точки зрения снижения сердечно-сосудистых событий и обеспечения защиты почек. ³⁶
Список литературы
1.,:
Сахарный диабет 2 типа: больший риск сердечно-сосудистых заболеваний и большая польза от терапии
.
Arch Intern Med
1999
;
159
:
1033
—
1034
.
2.,:
Диабетическая и гипертоническая болезнь сердца
.
Ann Intern Med
1996
;
125
:
304
—
310
.
3.,:
Сахарный диабет и гипертония
.
Гипертония
1992
;
19
:
403
—
418
.
4.,,:
Гипертония и смертность среди финских мужчин с диабетом и недиабетом
.
J Hypertens
1984
;
2
(
доп.
):
S205
—
S207
.
5.
Британская группа перспективных исследований диабета
Жесткий контроль артериального давления и риск макрососудистых и микрососудистых осложнений при диабете 2 типа: UKPDS 38
.
Br Med J
1998
;
317
:
703
—
713
.
6.,,,:
Раннее агрессивное антигипертензивное лечение снижает скорость снижения функции почек при диабетической нефропатии
.
Ланцет
1983
;
1
:
1175
—
1179
.
7.,:
Гипотензивная терапия снижает утечку альбумина из микрососудов у пациентов с инсулинозависимым диабетом и нефропатией
.
Diabet Med
1986
;
3
:
312
—
315
.
8 .:
Гипертония у больных сахарным диабетом. Обзор интервенционных исследований по сохранению функции почек
.
Am J Hypertens
1993
;
6
:
140S
—
147S
.
9.
Национальная образовательная программа по высокому кровяному давлению
Отчет рабочей группы Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению о гипертонии при диабете
.
Гипертония
1994
;
23
:
145
—
160
.
10.,,,:
Влияние каптоприла на прогрессирование клинической протеинурии у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом и микроальбуминурией. Европейская группа по изучению микроальбуминурии каптоприла 9000 8.
JAMA
1994
;
271
:
275
—
279
.
11.,,,,,,:
Сравнительные эффекты рамиприла и нитрендипина на альбуминурию у пациентов с артериальной гипертензией, инсулиннезависимым сахарным диабетом и нарушением функции почек
.
J Hum Hypertens
1995
;
9
:
131
—
135
.
12.
Исследовательская группа EUCLID
Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование лизиноприла у нормотензивных пациентов с инсулинозависимым диабетом и нормоальбуминурией или микроальбуминурией
.
Ланцет
1997
;
349
:
1787
—
1792
.
13.,,,,,,:
Исходные результаты рандомизированного исследования сердечно-сосудистых событий (FACET) фозиноприла и амлодипина у пациентов с артериальной гипертензией и NIDDM
.
Diabetes Care
1998
;
21
:
597
—
603
.
14.,,,,,:
Влияние низолдипина по сравнению с эналаприлом на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с инсулинозависимым диабетом и гипертонией
.
N Engl J Med
1998
;
338
:
645
—
652
.
15.,,,,,,,,,,,:
Эффекты блокады кальциевых каналов у пожилых пациентов с диабетом и систолической гипертензией.Систолическая гипертензия в европейских исследователях
.
N Engl J Med
1999
;
340
:
677
—
684
.
16.
Британская группа перспективных исследований диабета
Эффективность атенолола и каптоприла в снижении риска макрососудистых и микрососудистых осложнений при диабете 2 типа: UKPDS 39
.
Br Med J
1998
;
317
:
713
—
720
.
17.,,,,,,,,,,,,:
Влияние антигипертензивной терапии на основе диуретиков на риск сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых пациентов с диабетом и изолированной систолической гипертензией.Систолическая гипертензия в группе совместных исследований программы для пожилых людей
.
JAMA
1996
;
276
:
1886
—
1892
. (опубликованные исправления приведены в JAMA 1997; 277: 1356)
18.,,,:
Китайское испытание изолированной систолической гипертензии у пожилых людей. Систолическая гипертензия в Китае (Syst-China) Collaborative Group
.
Arch Intern Med
2000
;
160
:
211
—
220
.
19.,,,,:
Сравнение активного лечения и плацебо у пожилых китайских пациентов с изолированной систолической гипертензией. Систолическая гипертензия в Китае (Syst-China) Collaborative Group
.
J Hypertens
1998
;
16 (12 баллов 1)
:
1823
—
1829
.
20.,,,,,,:
Результаты испытаний сердечно-сосудистых событий (FACET) у пациентов с артериальной гипертензией и инсулинозависимым сахарным диабетом (NIIDM) (abst)
.
Тираж
1997
;
96
(
доп.
):
76A
.
21.,,,,,,,,,,
Исследовательская группа HOT
Эффекты интенсивного снижения артериального давления и низких доз аспирина у пациентов с артериальной гипертензией: основные результаты рандомизированного исследования оптимального лечения гипертонии (HOT) . HOT Study Group
.
Ланцет
1998
;
351
:
1755
—
1762
.
22.,,:
Высокое кровяное давление и сахарный диабет: все ли гипотензивные препараты созданы равными?
.
Arch Intern Med
2000
;
160
:
2447
—
2452
.
23.,:
Детерминанты прогрессирующего заболевания почек при сахарном диабете
.
Kidney Int
1992
;
36
(
доп.
):
S38
—
S42
.
24.,,:
Повышенная частота ретинопатии у диабетиков с повышенным артериальным давлением. Шестилетнее последующее исследование индейцев пима
.
N Engl J Med
1980
;
302
:
645
—
650
.
25.,,:
Предполагаемые факторы риска, связанные с ретинопатией у пациентов с диабетом, диагностированным в возрасте 30 лет или старше
.
Diabet Med
1989
;
6
:
724
—
727
.
26.,,,:
Артериальное давление и прогрессирование легкого фона диабетической ретинопатии
.
Гипертония
1985
;
7 (6 баллов 2)
:
1179
—
1183
.
27.,,,,,,,,:
Высокое систолическое артериальное давление увеличивает распространенность и тяжесть ретинопатии у пациентов с NIDDM
.
Diabetes Care
1992
;
15
:
1002
—
1008
.
28.,,,,,,:
Факторы риска смертности от ишемической болезни сердца среди лиц с диабетом
.
Ann Epidemiol
1993
;
3
:
27
—
34
.
29.,,,,,:
Масса левого желудочка при диабете-гипертонии
.
Arch Intern Med
1992
;
152
:
1001
—
1004
.
30.
Объединенный национальный комитет по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления
Шестой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления
.
Arch Intern Med
1997
;
157
:
2413
—
2446
. (опечатка опубликована в Arch Intern Med 1998; 158: 573)
31.,:
Насколько нужно снизить артериальное давление у пациентов с диабетом и гипертонией?
.
J Hypertens
1997
;
15
(
доп.
):
S63
—
S65
.
32.,,,,,:
Влияние гипотензивной терапии на функцию почек при диабетической нефропатии
.
Br Med J (Clin Res Ed)
1987
;
294
:
1443
—
1447
.
33 .:
Влияние гипертонической и гипотензивной терапии на течение и прогноз диабетической нефропатии
.
J Hypertens
1990
;
8
(
доп.
):
S187
—
S191
.
34.
Группа перспективного исследования диабета в Великобритании (UKPDS)
Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови с помощью сульфонилмочевины или инсулина по сравнению с традиционным лечением и риск осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33)
.
Ланцет
1998
;
352
:
837
—
853
.
35.,,,,,,,,,:
Сохранение функции почек у взрослых с гипертонией и диабетом: консенсусный подход. Рабочая группа
исполнительных комитетов Национального фонда почек по гипертонии и диабету.
Am J Kidney Dis
2000
;
36
:
644
—
645
.
36.,,,,,,,,,,,:
Влияние ингибирования ангиотензинпревращающего фермента по сравнению с традиционной терапией на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при гипертонии: рандомизированное исследование проекта профилактики каптоприла (CAPPP)
.
Ланцет
1999
;
353
:
611
—
616
.
37.,,:
Лечение артериальной гипертензии у людей с диабетом: важность терапевтического отбора
.
Kidney Int
1992
;
41
:
912
—
919
.
38.,,,:
Влияние комбинации ингибитор АПФ / антагонист кальция на протеинурию при диабетической нефропатии
.
Kidney Int
1998
;
54
:
1283
—
1289
.
39.,:
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты кальция по отдельности или в комбинации: отличается ли прогрессирование диабетической почечной недостаточности?
.
J Hypertens
1995
;
13
(
доп.
):
S95
—
S101
.
40 .:
Преимущества ингибиторов АПФ и антагонистов кальция в замедлении прогрессирующей почечной недостаточности: основное внимание уделяется комбинированной антигипертензивной терапии с фиксированными дозами
.
Ren Fail
1996
;
18
:
813
—
832
.
Заметки автора
© 2001 Американский журнал гипертонии, Ltd.
Американский журнал гипертонии, Ltd.
лекарств от гипертонии (часть 2)
лекарств от гипертонии (часть 2)
Терапевтическая инициатива находится на расстоянии вытянутой руки от правительство и другие заинтересованные группы. Наша функция объективный обзор и распространение терапевтических доказательств. Оценки применимы к большинству пациентов; исключительные пациенты требуют исключительные подходы. Мы стремимся оценить эффективность нашей образовательной деятельности с использованием Pharmacare база данных без указания отдельных врачей, аптек или пациенты.
Письмо о терапевтах, выпуск 8, июль / август 1995 г.
A после обзора долгосрочные исследования артериальной гипертензии, включая эпидемиологические и рандомизированные плацебо-контролируемые испытания лекарственных препаратов, некоторые клинически выделяются важные факты:
Риск сердечно-сосудистых событий коррелирует лучше при систолическом, чем при диастолическом артериальном давлении. (1)
Риск лучше коррелирует с кровью давления вне кабинета врача, чем с офисное артериальное давление.(2)
Артериальное давление стабильно снижается с лечением плацебо (10/8 мм рт. ст.). (3)
Среднее дополнительное артериальное давление падение в группе активного лечения умеренное (11/6 мм Рт. Ст.). (3), (4)
Среднее падение артериального давления с лечение в испытаниях с использованием низких доз только одного препарата (7-9,5 / 46,5 мм рт. Ст.) (5), (6) аналогично полученному при обзор испытаний с использованием высоких доз нескольких препаратов (11/6 мм рт. Ст.).(3), (4)
Эти факты подсказывают следующие способы помощь в ведении ваших пациентов с гипертонией:
Сделайте больший упор на систолическое и домашнее артериальное давление при принятии решения о лечении.
Оцените, что немного крови Эффект снижения давления, наблюдаемый в офисе, связан с эффект плацебо. Другими словами, кем бы ты ни был назначение, вероятно, окажется эффективным.
Поймите, что толкает дозу редко улучшает гипотензивный эффект. Так же, доза часто может быть снижена у пациентов, получающих высокие дозы гипотензивных препаратов без изменения гипотензивный эффект.
В Части 1 мы суммировали опубликованные доказательства, демонстрирующие, что если мы хотим быть уверены в снижение заболеваемости и смертности у наших пациентов с гипертонической болезнью, низкие дозы тиазидного диуретика — лучший выбор.Однако мы очевидно, необходимо использование более одного класса гипотензивных средств. наркотики. Помимо тиазидов, у нас гораздо меньше свидетельств эффективность в уменьшении сердечно-сосудистых событий. ср не могу предположить, что препараты, эквивалентные по понижению кроветворения давление окажется столь же эффективным для снижения заболеваемости и смертность.
Каковы доказательства того, что бета-адреноблокаторы уменьшаются? заболеваемость и смертность у больных артериальной гипертонией?
Есть только два испытания, в которых эффективность бета-адреноблокаторов (пропранолол (3) и атенолол (7)) можно сравнить с плацебо.Когда данные этих испытаний объединены, появляется тенденция к снижению частоты общего инсульта, логарифм. отношение шансов 0,77 (0,59-1,04), но мало влияет на общую коронарную артерия. события 0,89 (0,71–1,13). Отсутствие эффективности атенолола терапия, основанная на уменьшении коронарных событий, подтверждает в других исследованиях. (8), (9) Возможно, что высокая кардиоселективность атенолола не является решающим фактором. желаемое фармакологическое действие.
Есть три испытания (3), (7), (10) в котором эффективность бета блокаторы можно сравнить с тиазидами.Когда результаты эти испытания объединены в метаанализ пациентов прием тиазида не имел статистически значимого снижения по частоте инсульта 0,81 (0,58-1,14) и коронарных событий, 0,92 (0,74-1,14). В исследованиях после перенесенного инфаркта миокарда неселективные бета-блокаторы и селективные бета-1 в высоких дозах блокаторы, но не окспренолол или пиндолол, бета-адреноблокаторы с высоким частичная агонистическая (повышенная симпатомиметическая) активность, снижает риск повторного инфаркта миокарда и смертности. (11) С доказательства, имеющиеся в настоящее время, рекомендуется, когда назначение бета-адреноблокаторов для использования неселективных бета-адреноблокаторов при самая низкая доза, необходимая для снижения артериального давления (см. таблицу) .
У какого гипертоника назначают бета-адреноблокаторы препарат первого выбора?
Для снижения артериального давления у пациентов со стенокардией а бета-блокатор — препарат первого выбора. Хотя у нас нет доказательств, также кажется разумным использовать бета-блокатор в качестве Первый выбор у пациентов, у которых препарат может быть использован для лечения большего количества чем гипертония, например. пациенты с частыми рецидивами мигрень или пациенты с гиперактивностью симпатической нервной системы в состоянии покоя тахикардия и сердцебиение.Бета-адреноблокаторы использовать нельзя. у пациентов с астмой или другими формами обструкции дыхательных путей болезнь.
Таблица 1: Бета-блокаторы
00-00004
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
54. Тривалле С., Дусе Дж., Шассань П., Ландрин И., Кадри Н., Менар Дж. Ф. и др. Различия в признаках и симптомах гипертиреоза у пожилых и молодых пациентов. J Am Geriatr Soc. (1996) 44: 50–3.DOI: 10.1111 / j.1532-5415.1996.tb05637.x
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
55. McCrindle BW, Shaffer KM, Kan JS, Zahka KG, Rowe SA, Kidd L. Кардинальные клинические признаки дифференцировки шумов в сердце у детей. Arch Pediatr Adolesc Med. (1996) 150: 169–74. DOI: 10.1001 / archpedi.1996.02170270051007
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
56. Гилл П., Хак М.С., Мартин У., Мант Дж., Мохаммед М.А., Хир Г. и др.Измерение артериального давления для диагностики и лечения гипертонии у разных этнических групп: всех под одну гребенку. BMC Cardiovasc Disord. (2017) 17:55. DOI: 10.1186 / s12872-017-0491-8
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
57. Саари А., Санкилампи У., Ханнила М.Л., Саха М.Т., Мякитие О., Дункель Л. Скрининг синдрома Тернера с использованием новых ауксологических критериев облегчает раннюю диагностику. J Clin Endocrinol Metab. (2012) 97: E2125–32.DOI: 10.1210 / jc.2012-1739
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
58. Мартинелли С.Э., Садер С.Л., Оливейра Э.Б., Данелуцци Ю.С., Морейра А.С. Кортизол слюны для скрининга синдрома Кушинга у детей. Clin Endocrinol. (1999) 51: 67–71. DOI: 10.1046 / j.1365-2265.1999.00749.x
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
59. Klein R, Klein BE, Moss SE, Wang Q. Гипертония и ретинопатия, сужение артериол и артериовенозное ущемление в популяции. Arch Ophthalmol. (1994) 112: 92–8. DOI: 10.1001 / archopht.1994.010
102026
CrossRef Полный текст | Google Scholar
61. Эхара С., Шираи Н., Мацумото К., Окуяма Т., Мацумура Ю., Йошикава Дж. И др. Клиническая ценность апекса и электрокардиографии для выявления гипертрофии левого желудочка с точки зрения факторов расстояния от сердца до грудной стенки: мультиспиральное КТ-исследование. Hypertens Res. (2011) 34: 1004–10. DOI: 10.1038 / час 2011.69
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
62. Аллен К.Дж., Гуха К., Шарма Р. Как сократить время до постановки диагноза при острой сердечной недостаточности — клинические признаки и рентген грудной клетки. Cardiac Failure Ред. (2015) 1:69. DOI: 10.15420 / cfr.2015.1.2.69
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
64. Меклер Г. Неотложная помощь детям. В: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, Yealy DM, Meckler GD, редакторы. Медицина неотложной помощи Тинтиналли. 8-е изд. Торонто, Онтарио: McGraw- Hill Education (2016). п. 231–8.
Google Scholar
65. Каррас Д., Хейлперн К.Л., Райли Л.Дж., Хьюз Л., Гоган Дж.П. Индикаторная полоска мочи как скрининговый тест на повышение уровня креатинина в сыворотке у пациентов отделения неотложной помощи с тяжелой гипертензией. Acad Emerg Med. (2002) 9: 27–34. DOI: 10.1197 / aemj.9.1.27
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
66. Palamar JJ, Le A, Guarino H, Mateu-Gelabert P.Сравнение полезности анализа мочи и волос для выявления употребления наркотиков среди молодых взрослых потребителей опиоидов. Зависимость от наркотиков и алкоголя. (2019) 200: 161–7. DOI: 10.1016 / j.drugalcdep.2019.04.008
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
67. Сингх Г., Бава А.Г., Капила С., Каур А., Гарг С. Сравнение электрокардиографических критериев ГЛЖ с использованием стандартной эхокардиографии. Int J Contemp Med Res. (2017) 4: 497–500.
68.Гиллеспи Н.Д., Макнил Дж., Прингл Т., Огстон С., Струтерс А.Д., Прингл С.Д. Поперечное исследование вклада клинической оценки и простых кардиологических исследований в диагностику систолической дисфункции левого желудочка у пациентов, поступивших с острой одышкой. BMJ. (1997) 314: 936–40. DOI: 10.1136 / bmj.314.7085.936
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
69. Киллиан Л., Симпсон Дж. М., Савис А., Роулинз Д., Синха, доктор медицины. Электрокардиография — плохой скрининговый тест для выявления гипертрофии левого желудочка у детей. Арк Дис Детство. (2010) 95: 832–6. DOI: 10.1136 / adc.2009.168377
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
70. Кастелли П.К., Диллман Дж. Р., Кершоу Д. Б., Халатбари С., Стэнли Дж. К., Смит Э. А.. Ультразвуковое исследование почек с допплером для выявления подозреваемой детской ренин-опосредованной гипертензии — достаточно ли этого? Pediatr Radiol. (2014) 44: 42–9. DOI: 10.1007 / s00247-013-2785-z
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
71.Кредиторы Дж. У., Пакак К., Вальтер М. М., Лайнехан В. М., Маннелли М., Фриберг П. и др. Биохимическая диагностика феохромоцитомы: какой анализ лучше? JAMA. (2002) 287: 1427–34. DOI: 10.1001 / jama.287.11.1427
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
72. Рунтас С., Вличу М., Вассиу К., Лиакопулос В., Капсалаки Е., Кукулис Г. и др. Методы визуализации стеноза почечной артерии при подозрении на реноваскулярную гипертензию: проспективное внутрииндивидуальное сравнение цветного допплерографического УЗИ, КТ-ангиографии, МР-ангиографии с усилением GD и цифровой субракционной ангиографии. Почечная недостаточность. (2007) 29: 295–302. DOI: 10.1080 / 08860220601166305
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
74. Эклоф Х., Альстрём Х., Магнуссон А., Андерссон Л.Г., Андрен Б., Хэгг А. и др. Проспективное сравнение дуплексной ультрасонографии, каптоприла ренографии, МРА и КТА при оценке стеноза почечной артерии. Acta Radiol. (2006) 47: 764–74. DOI: 10.1080 / 02841850600849092
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
75.Манолопулу Дж., Фишер Э., Дитц А., Дидерих С., Холмс Д., Джуннила Р. и др. Клиническая проверка соотношения альдостерона и ренина и тестирования супрессии альдостерона с использованием одновременных полностью автоматизированных хемилюминесцентных иммуноанализов. J Hypertens. (2015) 33: 2500–11. DOI: 10.1097 / HJH.0000000000000727
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
77. Павлакис С.Г., Франк И., Чусид Р. Тематический обзор: гипертоническая энцефалопатия, обратимая затылочно-теменная энцефалопатия или обратимая задняя лейкоэнцефалопатия: три названия старого синдрома. J Детский нейрол. (1999) 14: 277–81. DOI: 10.1177 / 088307389
0502
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
78. Фриман Б., Бергер Дж. Глава 1: Мониторинг инвазивного артериального давления. В: Belval B, Naglieri C, редакторы. Основной обзор анестезиологии: Часть вторая РАСШИРЕННЫЙ экзамен. Нью-Йорк, Нью-Йорк: McGraw-Hill Education / Medical (2016). п. 1–4.
79. Thomas CA, Moffett BS, Wagner JL, Mott AR, Feig DI. Безопасность и эффективность внутривенного введения лабеталола при гипертоническом кризе у младенцев и маленьких детей. Pediatr Crit Care Med . (2011) 12: 28–32. DOI: 10.1097 / PCC.0b013e3181e328d8
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
82. Ассади Ф. Влияние снижения микроальбуминурии на регресс гипертрофии левого желудочка у детей и подростков с гипертонической болезнью. Pediatr Cardiol. (2007) 28: 27–33. DOI: 10.1007 / s00246-006-1390-4
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
84. Hammer GB, Verghese ST, Drover DR, Yaster M, Tobin JR.Фармакокинетика и фармакодинамика мезилата фенолдопама для контроля артериального давления у педиатрических пациентов. BMC Anesthesiol. (2008) 8: 6. DOI: 10.1186 / 1471-2253-8-6
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
88. Griebenow R, Kaufmann W, Krämer L, Steffen HM, Wambach G, Burger KJ, et al. Исрадипин: новый антагонист кальция с сильным сосудорасширяющим, но незначительным кардиодепрессивным действием. J Cardiovasc Pharmacol. (1990) 15: S84–6.DOI: 10.1097 / 00005344-19
11-00017
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
90. Мияшита Ю., Петерсон Д., Рис Дж. М., Флинн Дж. Т.. Исрадипин для лечения острой гипертонии у госпитализированных детей и подростков. J Clin Hypertens. (2010) 12: 850–5. DOI: 10.1111 / j.1751-7176.2010.00347.x
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
93. Литман П.С., Пенниси А.Дж., Такахаши М., Бернштейн Б.Х., Сингсен Б.Н., Уиттенбогаарт С. и др.Терапия миноксидилом у детей с тяжелой артериальной гипертензией. J Pediatr. (1977) 90: 813–9. DOI: 10.1016 / S0022-3476 (77) 81260-2
CrossRef Полный текст | Google Scholar
94. Мартин В.Б., Сподик Д.Х., Зинс Г.Р. Заболевания перикарда, выявленные во время открытого исследования 1869 пациентов с тяжелой гипертензией, получавших миноксидил. J Cardiovasc Pharmacol. (1980) 2: S217–27. DOI: 10.1097 / 00005344-198000022-00016
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
95.Wiest DB, Garner SS, Uber WE, Sade RM. Эсмолол для лечения гипертонии у детей после операций на сердце. J Thorac Cardiovasc Surg. (1998) 115: 890–7. DOI: 10.1016 / S0022-5223 (98) 70371-X
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
96. Dittrich S, Germanakis J, Dittrich H, Daehnert I., Ewert P, Alexi-Meskishvili V, et al. Сравнение нитропруссида натрия и эсмолола для лечения гипертонии после восстановления коарктации аорты. Интерактивная кардиоваскулярная торакальная хирургия. (2003) 2: 111–5. DOI: 10.1016 / S1569-9293 (02) 00115-9
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
97. Tabbutt S, Nicolson SC, Adamson PC, Zhang X, Hoffman ML, Wells W, et al. Безопасность, эффективность и фармакокинетика эсмолола для контроля артериального давления сразу после восстановления коарктации аорты у младенцев и детей: многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование. J Thorac Cardiovasc Surg. (2008) 136: 321–8. DOI: 10.1016 / j.jtcvs.2007.09.086
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
100. Чандар Дж. Дж., Сфакианакис Г. Н., Зиллеруэло Г. Э., Герра Дж. Дж., Георгиу М. Ф., Абитбол С. Л. и др. Сцинтиграфия с ингибированием АПФ в лечении гипертонии у детей. Педиатр Нефрол. (1999) 13: 493–500. DOI: 10.1007 / s004670050645
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
101. Мейерс К., Фолкнер Б. Гипертония у детей и подростков: подход к лечению сложной гипертонии у педиатрических пациентов. Curr Hypertens Rep. (2009) 11: 315–52. DOI: 10.1007 / s11906-009-0054-1
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
102. Кредиторы JW, Duh QY, Eisenhofer G, Gimenez-Roqueplo AP, Grebe SK, Murad MH, et al. Феохромоцитома и параганглиома: руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. (2014) 99: 1915-42. DOI: 10.1210 / jc.2014-1498
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
103.Erlic Z, Rybicki L, Peczkowska M, Golcher H, Kann PH, Brauckhoff M и др. Клинические предикторы и алгоритм генетической диагностики больных феохромоцитомой. Clin Cancer Res. (2009) 15: 6378–85. DOI: 10.1158 / 1078-0432.CCR-09-1237
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
105. Людвиг А.Д., Фейг Д.И., Брандт М.Л., Хикс М.Дж., Fitch ME, Cass DL. Последние достижения в диагностике и лечении феохромоцитомы у детей. Am J Surg. (2007) 194: 792–7.DOI: 10.1016 / j.amjsurg.2007.08.028
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
106. Стоуассер М., Бахманн А.В., Хуггард ПР, Россетти Т.Р., Гордон Р.Д. Лечение семейного гиперальдостеронизма I типа: только частичное подавление адренокортикотропина, необходимое для коррекции артериальной гипертензии. J Clin Endocrinol Metab. (2000) 85: 3313–8. DOI: 10.1210 / jcem.85.9.6834
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
107. Ли И.С., Ким С.И., Чан Х.В., Ким М.К., Ли Дж.Х., Ли Й.Х. и др.Генетический анализ химерного гена CYP11B1 / CYP11B2 в корейской семье с альдостеронизмом, излечимым глюкокортикоидами. J Korean Med Sci. (2010) 25: 1379–83. DOI: 10.3346 / jkms.2010.25.9.1379
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст
108. Burrello J, Monticone S, Buffolo F, Tetti M, Veglio F, Williams TA и др. Есть ли роль геномики в лечении гипертонии? Int J Mol Sci. (2017) 18: 1131. DOI: 10.3390 / ijms18061131
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
109.Stowasser M, Wolley M, Wu A, Gordon RD, Schewe J, Stölting G и др. Патогенез семейного гиперальдостеронизма II типа: новые концепции, касающиеся анионных каналов. Curr Hypertens Rep. (2019) 21:31. DOI: 10.1007 / s11906-019-0934-y
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
111. Фундер Дж. У., Кэри Р. М., Фарделла С., Гомес-Санчес К. Э., Мантеро Ф., Стоуассер М. и др. Выявление случаев, диагностика и лечение пациентов с первичным альдостеронизмом: руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. (2008) 93: 3266–81. DOI: 10.1210 / jc.2008-0104
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
116. Палермо М, Куинклер М, Стюарт П.М. Синдром очевидного избытка минералокортикоидов: обзор. Arq Bras Endocrinol Metabol. (2004) 48: 687–96. DOI: 10.1590 / S0004-27302004000500015
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
117. Стюарт П., Валентино Р., Уоллес А.М., Берт Д., Шеклтон С.Л., Эдвардс К.В.Минералокортикоидная активность лакрицы: наступает возрастной дефицит 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназы. Ланцет. (1987) 330: 821–4. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (87)-2
CrossRef Полный текст | Google Scholar
119. Melcescu E, Phillips J, Moll G, Subauste J, Koch CA. 11 Дефицит бета-гидроксилазы и другие синдромы избытка минералокортикоидов как редкая причина эндокринной гипертензии. Hormone Metab Res. (2012) 44: 867–78. DOI: 10.1055 / с-0032-1321851
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
120.Иззо Дж., Сика Д., Блэк Х. Учебник по гипертонии: Основы высокого кровяного давления: фундаментальные науки, народонаселение, клиническое управление. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс (2007).
Google Scholar
124. Pappachan JM, Buch HN. Эндокринная гипертензия: практический подход. В: Islam MS, редактор Гипертония от фундаментальных исследований до клинической практики . Чам: Спрингер (2016). п. 215–37. DOI: 10.1007 / 5584_2016_26
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
125.Wolf G, Butzmann U, Wenzel UO. Ренин-ангиотензиновая система и прогрессирование почечной недостаточности: от гемодинамики до клеточной биологии. Nephron Physiol. (2003) 93: p3–13. DOI: 10.1159 / 000066656
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
126. Hadtstein C, Schaefer F. Гипертония у детей с хронической болезнью почек: патофизиология и лечение. Педиатр Нефрол. (2008) 23: 363–71. DOI: 10.1007 / s00467-007-0643-7
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
128.Раби Д.М., МакБрайен К.А., Сапир-Пичхадзе Р., Нахла М., Ахмед С.Б., Думански С.М. и др. Подробное руководство по гипертонии Канады 2020 года по профилактике, диагностике, оценке риска и лечению гипертонии у взрослых и детей. Can J Cardiol. (2020) 36: 596–624. DOI: 10.1016 / j.cjca.2020.02.086
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
129. Брокманн Дж. К., Россент Р., Мюллер М., Фицнер С., Вилла Л., Бекерс С. К. и др. Контроль артериального давления и соблюдение рекомендаций в неотложных и неотложных случаях гипертонической болезни: сравнение между телемедицинской поддержкой и традиционной внебольничной помощью. J Clin Hypertens. (2017) 19: 704–12. DOI: 10.1111 / jch.13026
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
130. Сонг П, Чжан И, Ю Дж, Чжа М, Чжу Й, Рахими К. и др. Глобальная распространенность гипертонии у детей: систематический обзор и метаанализ. JAMA Pediatr. (2019) 173: 1154–63. DOI: 10.1001 / jamapediatrics.2019.3310
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
132. Фердинанд К.С., Балавоин Ф., Бессе Б., Блэк Х.Р., Десбрандес С., Диттрих Х.С. и др.Эффективность и безопасность фирибастата, первого в своем классе ингибитора аминопептидазы головного мозга, у пациентов с гипертонической болезнью и избыточной массой тела разного этнического происхождения. Тираж. (2019) 140: 138–46. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.119.040070
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
Руководство JNC 8 по гипертонии: подробное руководство
По сравнению с предыдущими руководствами по лечению гипертонии, рекомендации Объединенного национального комитета (JNC 8) рекомендуют более высокие целевые показатели артериального давления и меньшее использование нескольких типов гипотензивных препаратов.
Пациенты будут спрашивать о новых рекомендациях по артериальной гипертензии JNC 8, которые были опубликованы в журнале Американской медицинской ассоциации 18 декабря 2013 г. ¹
В новых рекомендациях особое внимание уделяется контролю систолического артериального давления (САД) и диастолического. артериальное давление (ДАД) с ограничениями для лечения, зависящими от возраста и сопутствующих заболеваний. В новых руководящих принципах также представлены новые рекомендации, призванные способствовать более безопасному использованию ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА).
Важные изменения по сравнению с рекомендациями JNC 7 ² включают следующее:
• У пациентов старше 60 лет, не страдающих диабетом или хроническим заболеванием почек, целевой уровень артериального давления теперь составляет <150/90 мм рт.
• У пациентов в возрасте от 18 до 59 лет без серьезных сопутствующих заболеваний и у пациентов старше 60 лет, страдающих диабетом, хронической болезнью почек (ХБП) или обоими состояниями, новый целевой уровень артериального давления составляет <140/90 мм рт. .
• Лечение первого и последующего ряда теперь должно быть ограничено 4 классами лекарств: диуретиками тиазидного типа, блокаторами кальциевых каналов (БКК), ингибиторами АПФ и БРА.
• Альтернативы второй и третьей линии включали более высокие дозы или комбинации ингибиторов АПФ, БРА, диуретиков тиазидного типа и БКК. Некоторые лекарства теперь обозначены как альтернативы более поздней линии, включая следующие: бета-блокаторы, альфа-блокаторы, альфа-1 / бета-блокаторы (например, карведило), вазодилатирующие бета-адреноблокаторы (например, небиволол), центральные альфа-2 / -адренергические агонисты (например, , клонидин), прямые вазодилататоры (например, гидралазин), петлевые диуретики (например, фуросемид), антагонисты альдостерона (например, спиронолактон) и адренергические антагонисты периферического действия (например, резерпин).
• В начале терапии пациентам африканского происхождения без ХБП следует использовать БКК и тиазиды вместо ингибиторов АПФ.
• Использование ингибиторов АПФ и БРА рекомендуется всем пациентам с ХБП независимо от этнического происхождения, либо в качестве терапии первой линии, либо в дополнение к терапии первой линии.
• Ингибиторы АПФ и БРА не следует применять у одного и того же пациента одновременно.
• БКК и диуретики тиазидного типа следует использовать вместо ингибиторов АПФ и БРА у пациентов старше 75 лет с нарушением функции почек из-за риска гиперкалиемии, повышения креатинина и дальнейшего нарушения функции почек.
Переход к более мягкому целевому показателю систолического артериального давления может сбивать с толку многих пациентов, которые привыкли к более низким целевым показателям JNC 7, включая целевое значение <140/90 мм рт. Ст. Для большинства пациентов и целевое значение <130/80 мм рт. пациенты с артериальной гипертензией и основными сопутствующими заболеваниями.
Рекомендации основаны на результатах 5 ключевых испытаний: Программа выявления гипертонии и последующего наблюдения (HDFP), Сотрудничество с гипертонией и инсультом, испытание Совета по медицинским исследованиям (MRC), испытание Австралийского национального кровяного давления (ANBP), и Кооператив Администрации ветеранов (VA).В этих исследованиях пациенты в возрасте от 30 до 69 лет получали лекарства для снижения ДАД до уровня <90 мм рт. Результаты показали снижение цереброваскулярных событий, сердечной недостаточности и общей смертности у пациентов, получавших целевой уровень ДАД.
Данные были настолько убедительными, что некоторые члены группы JNC 8 хотели сохранить ДАД <90 мм рт. Ст. В качестве единственной цели среди молодых пациентов, сославшись на недостаточные доказательства преимуществ целевого САД ниже 140 мм рт. 60 лет.Однако более консервативные участники дискуссии настаивали на сохранении целевого значения САД, а также цели ДАД.
У молодых пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний повышенное ДАД является более важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем повышенное САД. Эксперты JNC 8 не первые авторы рекомендаций, признавшие эту взаимосвязь. Авторы рекомендаций JNC 7 также признали, что контроль ДАД важнее контроля САД для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов младше 60 лет. Однако у пациентов 60 лет и старше контроль САД остается наиболее важным фактором.
Другие недавние данные свидетельствуют о том, что целевое САД <140 мм рт. Ст., Рекомендованное рекомендациями JNC 7 для большинства пациентов, могло быть излишне низким. Авторы рекомендаций JNC 8 цитируют 2 исследования, в которых не было обнаружено улучшения сердечно-сосудистых исходов при целевом уровне САД <140 мм рт. Ст. По сравнению с целевым уровнем САД <160 мм рт. Ст. Или <150 мм рт. Ст. Несмотря на это открытие, новые рекомендации не запрещают лечение целевого САД <140 мм рт.
Переход к цели, основанной на ДАД, может означать, что более молодым пациентам будет назначаться меньше лекарств, если у них диагностирована гипертензия; это может улучшить приверженность и свести к минимуму нежелательные явления, связанные с низким САД, такие как сексуальная дисфункция.
Пациенты с заболеванием почек
Хотя 1 ретроспективный анализ показал возможное преимущество в исходах почек с более низким целевым значением 130/80 мм рт. Ст., Рекомендованным JNC 7, 2 других первичных анализа не подтвердили этот вывод.Кроме того, еще 3 исследования не показали преимущества с целевым уровнем <130/80 мм рт. Ст. По сравнению с целевым уровнем <140/90 мм рт. Ст. Для пациентов с хроническим заболеванием почек.
В результате новые руководящие принципы рекомендуют пациентам с хроническим заболеванием почек получать лекарства, достаточные для достижения более высокого целевого уровня <140/90 мм рт. Однако, за исключением этого целевого уровня, в рекомендациях предлагается, чтобы пациенты с хроническим заболеванием почек или альбуминурией в возрасте 70 лет и старше получали лечение, основанное на сопутствующих заболеваниях, слабости и других специфических для пациента факторах.
Доказательств было недостаточно, чтобы поддерживать целевое артериальное давление <140/90 мм рт. Ст. У пациентов старше 70 лет с ХБП или альбуминурией.
Пациенты с диабетом
Взрослые с диабетом и гипертонией снизили смертность, а также улучшили сердечно-сосудистые и цереброваскулярные исходы при лечении до целевого САД <150 мм рт. . Несмотря на это, группа выбрала консервативную рекомендацию для пациентов с диабетом и гипертонией, выбрав целевой уровень <140/90 мм рт. Ст. Для взрослых пациентов с диабетом и гипертонией, а не научно обоснованный целевой уровень <150/90 мм рт.
Последующее наблюдение
Авторы рекомендаций JNC 8 упростили сложную рекомендацию для наблюдения за пациентами с артериальной гипертензией. Панель JNC 7 рекомендовала, чтобы после первоначального показания высокого артериального давления последующее наблюдение с подтверждающим показанием артериального давления происходило в течение от 7 дней до 2 месяцев, в зависимости от того, насколько высоким было первоначальное показание и было ли у пациента заболевание почек или окончание болезни. повреждение органа в результате гипертонической болезни. Согласно JNC 8, во всех случаях целевые целевые показатели артериального давления должны быть достигнуты в течение месяца после начала лечения либо путем увеличения дозы исходного лекарственного средства, либо путем использования комбинации лекарств.
Лечение
Как и группа JNC 7, панель JNC 8 рекомендовала диуретики тиазидного типа в качестве начальной терапии для большинства пациентов. Хотя ингибиторы АПФ, БРА и блокаторы кальциевых каналов (БКК) являются приемлемыми альтернативами, диуретики тиазидного типа по-прежнему обладают наилучшими доказательствами эффективности.
Панель JNC 8 не рекомендует терапию первой линии с бета-адреноблокаторами и альфа-адреноблокаторами из-за одного исследования, которое показало более высокую частоту сердечно-сосудистых событий при использовании бета-блокаторов по сравнению с использованием БРА, и другого исследования в какие альфа-адреноблокаторы приводили к ухудшению сердечно-сосудистых исходов по сравнению с применением диуретиков.Кроме того, отсутствие данных, сравнивающих 4 терапии первой линии с карведилолом, небивололом, клонидином, гидралазином, резерпином, фуросемидом, спиронолактоном и другими подобными лекарствами, исключает использование любых лекарств, кроме ингибиторов АПФ, БРА, БКК и тиазидов. типа диуретиков у подавляющего большинства пациентов.
Перед приемом альфа-адреноблокаторов, бета-адреноблокаторов или любого из нескольких различных агентов, в соответствии с рекомендациями JNC 8, пациенты будут получать корректировку дозировки и комбинации 4 терапий первой линии.Тройная терапия ингибитором АПФ / БРА, БКК и диуретиком тиазидного типа должна предшествовать применению альфа-адреноблокаторов, бета-адреноблокаторов или любого из нескольких других агентов.
Эти новые рекомендации практически исключают использование бета-адреноблокаторов (включая небиволол), альфа-адреноблокаторов, петлевых диуретиков, альфа-1 / бета-блокаторов, центральных альфа-2 / адренергических агонистов, прямых вазодилататоров, антагонистов альдостерона и адренергических антагонистов периферического действия. пациенты с впервые выявленной артериальной гипертензией. Следует соблюдать осторожность у пациентов, которые уже стабильно принимают эти методы лечения.
Особые терапевтические соображения
Ингибиторы АПФ и БРА могут быть не идеальным выбором для пациентов африканского происхождения. Результаты анализа подгрупп в исследовании «Антигипертензивная и липидоснижающая терапия для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) показали, что ингибиторы АПФ приводят к худшим сердечно-сосудистым исходам, чем диуретики тиазидного типа или БКК у пациентов африканского происхождения. Несмотря на подгрупповой анализ ALLHAT, результаты афроамериканского исследования почечных заболеваний и гипертонии (AASK) поддерживают использование ИАПФ первой линии или дополнительных препаратов для улучшения исходов, связанных с почками, у пациентов африканского происхождения с артериальной гипертензией, ХБП и протеинурией. .
В результате члены группы JNC 8 рекомендуют всем пациентам с хроническим заболеванием почек и гипертонией, независимо от этнического происхождения, получать лечение ингибитором АПФ или БРА для защиты функции почек, либо в качестве начальной терапии, либо в качестве дополнительной терапии.
Одно исключение из использования ингибиторов АПФ или БРА для защиты функции почек относится к пациентам старше 75 лет. Группа указала на способность ингибиторов АПФ и БРА повышать уровень креатинина в сыворотке и вызывать гиперкалиемию.В результате для пациентов старше 75 лет со сниженной функцией почек диуретики тиазидного типа или БКК являются приемлемой альтернативой ИАПФ или БРА. Кроме того, панель прямо запрещает одновременное использование ингибитора АПФ и БРА у одного и того же пациента. Не было показано, что эта комбинация улучшает результаты. Несмотря на то, что два препарата действуют в разных точках ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, другие комбинации лекарств являются лучшими вариантами, а одновременное использование ИАПФ и БРА не подтверждено доказательствами.
Изменение образа жизни
Как и в JNC 7, руководство JNC 8 также рекомендует изменение образа жизни в качестве важного компонента терапии. Меры по изменению образа жизни включают использование плана питания «Диетические подходы к остановке гипертонии» (DASH), снижение веса, снижение потребления натрия до менее 2,4 граммов в день и, по крайней мере, 30 минут аэробной активности большую часть дней в неделю.
Кроме того, чтобы отсрочить развитие гипертонии, улучшить кровяное давление, снизить эффект существующих лекарств и снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, потребление алкоголя следует ограничить до 2 порций в день для мужчин и 1 для женщин.Обратите внимание, что 1 напиток составляет 12 унций пива, 5 унций вина или 1,5 унции крепкого алкоголя. Отказ от курения также снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Заключение
Рекомендации JNC 8 отходят от предположения, что более низкие уровни артериального давления улучшат результаты независимо от типа агента, используемого для достижения более низкого уровня. Вместо этого, рекомендации JNC 8 поощряют использование агентов с наилучшими доказательствами снижения сердечно-сосудистого риска. Кроме того, рекомендации могут привести к меньшему использованию гипотензивных препаратов у более молодых пациентов, что приведет к аналогичным результатам с точки зрения сердечно-сосудистых событий с меньшим потенциалом нежелательных явлений, ограничивающих приверженность.
Добавить комментарий Отменить ответ
Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *
Комментарий *
Имя *
Email *
Сайт

Навигация по записям
Previous PostУ лежачего больного понос: Чем опасна диарея у лежачих больных и как ее лечить?
Next PostКак определить шпору на пятке фото: симптомы, причины, диагностика и лечение
Рубрики
В домашних условиях
Как выбрать
Обработка
Пролежней
Разное
Своими руками
Советы
Ухаживать
Search
Search for:
Recent Posts
Гарденотерапия для пожилых людей: Гарденотерапия в пожилом возрасте
Уход за стариками за квартиру: Как оформить уход за стариками за квартиру? особенности и варианты сделки —
Кто имеет право на ветерана труда в москве: Как оформить и получить звание ветерана труда в 2022 году?
Инсульт ишемический причины возникновения: Инсульт: причины, первые симптомы, лечение и профилактика
Хоспис для лежачих больных после инсульта: Хосписы для лежачих больных после инсульта
Archives
Апрель 2023
Март 2023
Февраль 2023
Январь 2023
Декабрь 2022
2024 © Все права защищены.
Бета Блокираторы Торговое наименование Обычная дозировка Диапазон Суточная стоимость (x)
Пропанолол * Индерал, универсальный
Inderal LA 20-120 мг 2 раза в сутки
60-240 мг в сутки 0 руб.08- 0,24 доллара
0,47- 1,66 доллара
Надолол * Corgard, общий 20–160 мг в сутки 0,15–0,79 долл. США
Тимолол * Блокадрен, общий 5-20 мг BID 0,36–1,05 долл. США
Атенолол Tenormin, общий 25-100 мг в сутки 0 руб.частичный агонист || альфа-блокатор
(x) Средняя или минимальная стоимость цена альтернативная (LCA) в БК, 1994.
Пациенту с гипертонической болезнью назначают ингибитор АПФ. препарат первого выбора?
Было ясно показано, что ингибиторы
АПФ продлевают выживаемость у пациентов с застойной сердечной недостаточностью (12). выбор у пациентов с артериальной гипертензией и ХСН. Нет в настоящее время установлено, имеют ли ингибиторы АПФ уникальный почечный защитный эффект при диабетической нефропатии.(13)
Недавнее исследование показывает, что ингибиторы АПФ увеличивают риск гипогликемии у пролеченных больных сахарным диабетом. (14) Доказанных терапевтических различий между АПФ нет. ингибиторы; выбор препарата может быть сделан исходя из удобства и Стоимость. (см. таблицу). Стоимость можно минимизировать, назначив 1/4 или 1/2 таблетки по возможности. (например, 1/4 от 20 или 40 мг таблетка квинаприла стоит 0,23 доллара в день).
Таблица 2: Ингибиторы АПФ
ACE Ингибиторы Торговое наименование Обычная дозировка Диапазон Суточная стоимость (x)
Квинаприл
Рамиприл
Каптоприл Accupril
Altace
Capoten, общий 5-40 мг ежедневно
1.25-10 мг в день
12,5-50 мг в день 0,92 $ все планшеты
0,72–1,01 долл. США
0,45–1,19 долл. США
Периндоприл
Беназеприл
Цилазаприл Coversyl
Lotensin
Inhibace 2-8 мг в день
5-40 мг в день
1-10 мг в день 0,68–1,28 долл. США
0,61–1,64 долл. США
0,65–1,69 долл. США
Лизиноприл
Фозиноприл
Эналаприл Prinivil, Zestril
Monopril
Vasotec 5-40 мг в день
10-40 мг в день
5-40 мг в день 0 руб.70–2,10 долл. США
долл. США 0,84–2,01 долл. США
долл. США 0,82–2,36 долл. США
(x) Средняя или самая низкая стоимость цена альтернативная (LCA) в БК, 1994.
У какого гипертоника назначают кальций антагонист препарата первого выбора?
В настоящее время нет исследований результатов, которые определить группу пациентов, которым особенно полезны антагонист кальция. Понятно, что пациенты после ИМ с левым желудочковая дисфункция хуже с дилтиаземом, чем с плацебо.(15) Обзор 31 плацебо контролируемые испытания, представленные в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США Администрация (16) сообщила, что пациенты прием антагонистов кальция имел на 63% превышение сердечных приступов, по сравнению с плацебо.
Недавнее неопубликованное, но получившее широкую огласку исследование также предполагает что пациенты, получающие антагонист кальция от гипертонии имеют значительно повышенный риск инфаркта миокарда по сравнению с пациентами, получающими диуретики или бета-адреноблокаторы. Ни одно из этих исследований не является окончательным.Однако они усилить послание в этом и предыдущем письме, и подчеркивают необходимость проспективных рандомизированных контролируемых исследований измерение заболеваемости и смертности. Эти испытания продолжаются, но мы не можем ожидать каких-либо результатов через 4-5 лет.
Таблица 3: Антагонисты кальция
Антагонисты кальция Торговое наименование Обычный диапазон дозировки Суточная стоимость (x)
Дилтиазем Cardizem, универсальный
Cardizem SR
Cardizem CD 60-120 мг 2 раза в сутки, 3 раза в сутки
60-180 мг 2 раза в сутки
120-300 мг в сутки 0 руб.77–2,32 долл. США
1,50–3,60 долл. США
1,35–2,98 долл. США
Верапамил Изоптин, дженерик
Изоптин SR
Верелан 80-160 мг 2 раза в сутки, 3 раза в сутки
120-240 мг 2 раза в сутки
120-480 мг в сутки 0,62–1,85 долл. США
2,07–3,08 долл. США
0,88–2,45 долл. США
Нифедипин Adalat, общий
Adalat PA
Adalat XL 5-30 мг 2 раза в сутки, 3 раза в сутки
10-30 мг 2 раза в сутки
30-90 мг в сутки 0 руб.55–1,27 долл. США
0,99–2,54 долл. США
1,00–2,56 долл. США
Фелодипин Plendil, Renedil 2,5-20 мг в сутки 0,54–2,12 долл. США
Амлодипин Норваск 5-10 мг в сутки 1,33–1,94 долл. США
Никардипин Cardene 20-40 мг 3 раза в сутки 1,85–3,70 долл. США
(x) Средняя или самая низкая цена альтернативы (LCA) в БК, 1994.
При гипертонической болезни назначают вторые препараты полезный?
Из крупных контролируемых исследований лечения легких артериальной гипертонии очевидно, что не менее чем у 50% пациентов АД можно контролировать одним тиазидом. Дополнительные препараты использованных в этих исследованиях, для пациентов, не контролируемых с помощью тиазид включает резерпин в трех исследованиях, метилдопу в двух исследований, гидралазин в двух исследованиях и бета-адреноблокаторы в двух исследования. Таким образом, мы можем быть уверены в эффективности эти препараты применяют в сочетании с тиазидом.У пациентов с от умеренной до тяжелой артериальной гипертензии часто требуется от 3 до 4 препаратов адекватно контролировать артериальное давление. Следовательно, мы повезло иметь широкий арсенал наркотиков на выбор (см. таблицы).
Заключение
Это зависит от клинициста посредством систематического терапевтического испытания для определения эффективных лекарств, хорошо переносится в низких дозах, удобен и доступен пациенту и общество. Мы должны использовать препараты, снижающие заболеваемость и смертность, насколько это возможно, но иногда мы вынуждены индивидуализировать и выбирать, исходя из других факторов.
Таблица 4: Блокаторы альфа-1
Альфа-1 блокаторы Торговое наименование Обычный диапазон дозировки Суточная стоимость (x)
Празосин Минипресс, универсальный 1-10 мг BID 0,34–1,32 долл. США
Теразозин Хитрин 1-20 мг в сутки 0 руб.64- 2,94 доллара США
Доксазозин Кардура 1–16 мг в сутки 0,58–3,60 долл. США
(x) Средняя или самая низкая цена альтернативы (LCA) в БК, 1994.
Таблица 5: Центральные и периферические симпатолитики
Центральный и периферические симпатолитики Торговля Имя Обычный Диапазон доз Ежедневно Стоимость (x)
Резерпин Серпасил, универсальный 0.0625-0.25 мг в сутки << 0,01 $
Метилдопа Альдомет, универсальный 125 мг — 1 г в день 0,08–0,50 долл. США
Клонидин Catapres, универсальный 0,05-0,3 мг BID 0,20–1,06 долл. США
(x) Средняя или самая низкая цена альтернативы (LCA) в БК, 1994.
Таблица 6: Прямые вазодилататоры
Сосудорасширяющие средства прямого действия Торговое наименование Обычный диапазон дозировки Суточная стоимость (x)
Гидралазин Апресолин, универсальный 25-100 мг BID 0,35–1,08 долл. США
Миноксидил Лонитен 2.5-40 мг в день 0,34–2,96 долл. США
* Альтернативная цена со средней или самой низкой стоимостью (LCA) в Британской Колумбии, 1994.
ССЫЛКИ
ОВА Совместная исследовательская группа. Профилактика инсульта лечение гипотензивными препаратами у пожилых людей с изолированная систолическая гипертензия: окончательные результаты Систолическая гипертензия в программе для пожилых людей (SHEP) . J.Amer. Med Assoc. 1991; 265: 3255-64.
Вердеккья П., Порселлати С., Скиллачи Г. и др. Амбулаторная кровь Давление на независимый предсказатель прогноза в гипертоническая болезнь . Гипертония 1994; 24: 793-801.
Медицинский Рабочая группа Исследовательского совета. MRC испытание лечение легкой гипертензии: основные результаты . Br.Med. J. 1985; 291: 97-104.
Коллинз Р., Пето Р., МакМахон С. и др. Эпидемиология, кровь давление, инсульт и ишемическая болезнь сердца. Часть 2: Кратковременное снижение артериального давления: обзор рандомизированные испытания лекарственных средств в их эпидемиологическом контексте . Ланцет 1990; 335: 827-38.
Матерсон BJ, Reda DJ, Cushman WC и др. Монотерапия при гипертонии у мужчин. Сравнение шести гипотензивные средства с плацебо . N Engl J Med 1993; 328: 914-21.
Лечение исследовательской группы по легкой гипертонии. Лечение окончательных результатов исследования легкой гипертонии . JAMA 1993; 270: 713-724.
Медицинский Исследовательский совет испытал лечение гипертонии в пожилые люди: основные результаты. Br. Med. Дж. 1992; 304: 405-12.
Coope J, Уоррендер Т.С. Рандомизированное исследование лечения артериальная гипертензия у пожилых пациентов в системе первичной медико-санитарной помощи .Br. Med. J.1986; 293: 1145-1151.
Каплан Н.М. Критический комментарии к недавней литературе. SCRAAPHY о MAPHY от ХЭПФИ . Amer J. Hypert. 1988; 1: 428-430.
СЧАСТЛИВЫ Совместная группа. Первичная профилактика сердечного приступа в области гипертонии (HAPPHY) , J Clin Hypertens, 1987; 5: 561-572.
Юсуф С, Пето Р., Льюис Дж. И др. Бета-блокада во время и после инфаркта миокарда: обзор рандомизированные испытания .Прогресс в сердечно-сосудистой системе Болезнь, Том XXVII, № 5, 1985: стр. 335-371.
Гарг Р, Юсуф С. Обзор рандомизированных исследований ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента на смертность и заболеваемость у больных сердечной недостаточностью . JAMA 1995; 273: 1450-1456.
Bauer JH. Диабетик Нефропатия: можно ли это предотвратить? Есть ли почечные защитные гипотензивные препараты выбора? Юг Med.J. 1994; 87: 1043-1052.
Херингс RMC, де Бур А., Стрикер БХЧ и др. Гипогликемия связано с применением ингибиторов ангиотензина Ингибиторы превращающих ферментов . Ланцет 1995; 345: 1195-98.
Многоцентровые постинфарктные исследования препарата Дилтиазем Группа. Влияние дилтиазема на смертность и повторный инфаркт после инфаркта миокарда . N Engl J Мед 1988; 319: 385-92.
Glasser SP, Кларк П.И., Lipicky RJ et al. Облучение пациентов с хронической, стабильная стенокардия напряжения до периодов плацебо при приеме препарата судебные процессы . J. Amer. Med. Доц. 1991; 265: 1550-1554.
Пожалуйста, отправьте отзыв !
Письмо «Назад к терапии».
Назад к терапии Домашняя страница инициативы.
Терапевтическая инициатива. Последнее обновление: 25 ноября, г. 1996 г.
Ведение пациентов с гипертонией с множественной непереносимостью лекарств: опыт единого центра нового алгоритма лечения — Антониу — 2016 — Журнал клинической гипертензии
Гипертензия является основным фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности во всем мире, 1 для которого требуется лечение основан на двух основных взаимодополняющих подходах — изменение образа жизни и пожизненное соблюдение антигипертензивных препаратов.2-4 Несмотря на доступность многочисленных классов препаратов, снижающих артериальное давление (АД), гипертония адекватно контролируется до рекомендуемых уровней в <50% случаев. пролеченные пациенты.5 Многочисленные факторы могут способствовать субоптимальному контролю уровня АД, в том числе непринятие проверенных мер по изменению образа жизни, 6 вторичных форм гипертензии, 7 гипертонии, не поддающейся лечению, 8 и инертности врача.9
Еще один фактор, связанный с пациентом, который все чаще признается в качестве сопутствующей причины невозможности достижения контроля АД, — это несовершенное (или несоблюдение) соблюдения предписанных лекарств; 10, 11 только 50% пациентов с гипертонией продолжают принимать антигипертензивные препараты через 12 месяцев.12, 13 Методы выявления таких пациентов с лечением под непосредственным наблюдением с последующим амбулаторным измерением АД (АД) 14 или аналитическим измерением лекарственного средства (или его метаболита) как в моче, так и в плазме недавно продемонстрировали высокие уровни частичного (или полного) скрытого несоблюдения режима лечения. к прописанным лекарствам пациентам с тяжелой артериальной гипертензией.15, 16 Причины несовершенной приверженности могут быть связаны с пациентом (непонимание факторов риска сердечно-сосудистых [СС] заболеваний или нежелание принимать пожизненные лекарства), с врачом (нехватка времени / ресурсов , неправильное предположение об информированности пациента о сердечно-сосудистых заболеваниях) или о лекарствах (высокая частота дозирования, полипрагмазия, побочные реакции на лекарства [ADR]).17, 18 Многие из этих проблем можно решить, комбинируя персонализированные, интенсивные, ориентированные на пациента программы и упрощенные режимы дозирования, включая комбинации фиксированных доз.19, 20 Однако это недооцененная причина плохой приверженности, которая не поддается вмешательству. Перечисленное выше, это множественная непереносимость лекарств ( явное несоблюдение, несоблюдение режима), которая препятствует достаточной фармакотерапии для достижения контроля АД.
Достижение оптимального соблюдения режима лечения у пациентов с артериальной гипертензией является сложной задачей.Пациенты, как правило, бессимптомны и поэтому вряд ли решат переносить лекарства, которые заставляют их чувствовать себя хуже, чем их исходное состояние, особенно потому, что общие нежелательные реакции, связанные с гипотензивной терапией, включают сексуальную и когнитивную дисфункцию. Кроме того, прием лекарств для первичной профилактики служит только для снижения часто отдаленного риска будущих событий, тем самым устраняя аспект положительного подкрепления, заключающийся в предотвращении рецидивов заболевания. Независимо от причины, если побочные эффекты вызывают беспокойство и выводят из строя достаточно, чтобы существенно повлиять на качество жизни и потребовать прекращения терапии, тогда они представляют собой особую терапевтическую проблему для оказания первичной и специализированной помощи.Пациентов неизбежно трудно лечить с помощью очень небольшого количества вариантов лечения, поскольку нет опубликованных доказательств эффективной стратегии лечения, несмотря на высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний в результате неконтролируемого АД.
Термин синдром множественной лекарственной непереносимости (MDI) использовался для описания пациентов, у которых проявляются нежелательные реакции на три или более лекарств любого класса без известного иммунологического механизма.21 На сегодняшний день такие пациенты не проявляют особого интереса, о чем свидетельствуют данные отсутствие признания, описания или определения этой группы в существующих международных руководствах.2-4 Кроме того, с момента публикации недавних отчетов по аппаратным методам лечения резистентной гипертензии 22 мы наблюдали увеличение числа обращений пациентов с неконтролируемым АД и множественной непереносимостью антигипертензивных препаратов (MDI-HTN) в нашу клинику, поскольку оба обращаются к врачам. и теперь пациенты рассматривают нефармакологические подходы к лечению трудноизлечимой гипертензии. Однако эти пациенты были исключены из существующих клинических испытаний терапии на основе устройств, поскольку они чаще всего не переносят более трех гипотензивных препаратов, необходимых для традиционного определения резистентной гипертензии 2–4, что является основным критерием включения существующих устройств. основанные на исследованиях артериальной гипертензии22–24, подкрепленные последними международными согласованными рекомендациями.25
Мы разработали новый алгоритм лечения на основе лекарств специально для пациентов с MDI-HTN, который был начат как часть рутинного ухода в нашем центре. В этом исследовании мы стремились определить влияние нашего алгоритма на когорту пациентов с MDI-HTN, которые были направлены для экспертного лечения или рассмотрения возможности участия в клинических испытаниях вмешательств на основе устройств.
Методы
Мы провели ретроспективный анализ электронных и бумажных записей пациентов, направленных в Центр передового опыта Barts BP за 24-месячный период, начиная с июля 2012 года.Перед анализом все поля, позволяющие идентифицировать пациента, были удалены. Этот анализ проводился в рамках проекта повышения клинической эффективности / качества и получил одобрение наблюдательного совета учреждения.
Пациенты
Пациенты были определены как пациенты с MDI-HTN, если у них была задокументированная история (на момент направления или нового посещения пациента) непереносимости по крайней мере трех несвязанных классов антигипертензивных препаратов (что привело к тому, что это конкретное лекарство больше не было прописано) с результатом что пациенты не могли принимать обычные антигипертензивные препараты, основанные на рекомендациях4, и, следовательно, не соответствовали общепринятым критериям резистентной гипертензии.2–4 Непереносимость включалась независимо от подтипа (т.е. если были реакции гиперчувствительности 1 типа, фармакодинамически предсказуемые или фармакодинамически непредсказуемые).
Пациенты включались в анализ, если у них были:
MDI-HTN.
Подтверждено неконтролируемое АД при 24-часовом мониторинге АД (среднее дневное, систолическое АД [САД]> 135 мм рт. Ст. И / или диастолическое АД [ДАД]> 85 мм рт. Ст.) 4
Α минимум три визита в клинику (новый пациент + 2 наблюдения) с периодом наблюдения> 6 месяцев.
Полная информация о лекарствах / дозах / рецептурах / дозировках для каждого посещения.
Полная информация о АД в клинике при каждом посещении.
Существующее использование домашнего мониторинга АД при направлениях и продолжение использования в периоды между посещениями.
Критерии исключения включали артериальную гипертензию, длительность которой составляла менее 1 года с момента постановки диагноза, и вторичную причину артериальной гипертензии.
Извлечение данных
Как только пациенты с MDI-HTN были идентифицированы, данные из электронных медицинских карт были извлечены. Любые недостающие данные были вручную найдены в бумажных медицинских записях, в том числе:
Демографические и антропометрические данные.
Причины и режим обращения.
Проблемы образа жизни, связанные со здоровьем.
Медицинские диагнозы, гипертоническое поражение органов-мишеней (ТОД), АД и биохимические показатели.
Текущие (и предыдущие) антигипертензивные и другие препараты (лекарства / доза / рецептура / дозировка).
Схемы приема лекарств между пациентами сравнивались по проценту максимальной лицензированной (или рекомендованной) дозы (MLD) для лечения гипертонии, как указано в фармакопее, например, в Британском национальном формуляре26. лицензированных и других лекарств, не имеющих специальной лицензии на лечение гипертонии, таких как тадалафил, мы выбрали соответствующую максимальную дозу, которую мы не будем превышать в обычной клинической практике (Таблица 1).Для каждого пациента сумма процентов от MLD для каждого лекарства давала общий эквивалент целого лекарства (WME).
Таблица 1. Образец доступных составов наиболее часто используемых антигипертензивных препаратов из рекомендуемых и других классов с минимальным размером таблетки (ниже которого считалось дробное дозирование таблетки) и максимальной лицензированной или рекомендуемой дозой
Класс / название лекарства Минимальный вес планшета Максимальная лицензированная (рекомендуемая) суточная доза Альтернативный состав (Сила)
Ингибитор АПФ / ARB
Рамиприл 1.25 мг 10 мг Жидкость (2,5 мг / мл)
Лизиноприл 2,5 мг 80 мг
Кандесартан 2 мг 32 мг
Лосартан 25 мг 100 мг Жидкость (12.5 мг / мл)
CCB
Амлодипин 5 мг 10 мг
Фелодипин 2,5 мг 20 мг
Nifedipinea 20 мг MR 90 мг MR Жидкость (20 мг / мл)
Верапамил 40 мг (120 мг MR) 480 мг (480 мг MR) Жидкость (40 мг / 5 мл)
Диуретики
Индапамид 2.5 мг (1,5 мг MR) 2,5 мг (1,5 мг MR)
Бендрофлуметиазид 2,5 мг 2,5 мг
Фуросемид 20 мг 80 мг Жидкость (20 мг / 5 мл)
Торасемид 2.5 мг 5 мг
MRA
Спиронолактонb, c 25 мг 100 мг Жидкость 10 мг / 5 мл
Эплеренонеб 25 мг 400 мг
β-блокатор
Атенолол 25 мг 50 мг Жидкость (25 мг / 5 мл)
Бисопролол 1.25 мг 20 мг
альфа-блокатор
Доксасозин 1 мг 16 мг
Терасозин 2 мг 20 мг
Центральное действие
Клонидин 0.025 мг 1,2 мг Трансдермальный 0,1–0,3 мг / сут
Моксонидин 0,2 мг 0,6 мг
Вазодилататоры
Гидралазин 25 мг 100 мг
Изосорбид мононитратb 10 мг (25 мг MR) 120 мг (120 мг MR) d
Глицерилтринитрат н / д 10 мг Трансдермальный 5–15 мг / сут
Тадалафилб 2.5 мг 10 мг
Сокращения: АПФ, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; БРА, блокатор рецепторов ангиотензина II; БКК, блокатор кальциевых каналов; MR, модифицированный выпуск; MRA, антагонист минералокортикоидов.^a Нифедипин (простой) доступен только в Соединенном Королевстве в виде капсул, поэтому его нельзя надежно разделить на части. Для целей применения нифедипина MR (один раз в сутки) указаны дозы адалата LA (поскольку разные версии препаратов MR могут не иметь одинакового клинического эффекта). ^b Нелицензионное обозначение. ^c Спиронолактон нелицензирован, хотя рекомендован руководящими принципами Соединенного Королевства 4. ^d Максимальная рекомендуемая доза, установленная как доза, выше которой наши специалисты по гипертонии не увеличивают.
Например, пациент, принимающий бендрофлуметиазид 2,5 мг в день (MLD для гипертонии 2,5 мг в день, следовательно, 1,0 WME) и амлодипин 5 мг в день (MLD 10 мг в день, следовательно, 0,5 WME), имеет в общей сложности 1,5 WME на двух препаратах.
Напротив, пациент, принимавший лозартан 25 мг в день (MLD 100 мг в день, следовательно, 0,25 WME) и бисопролол 5 мг (MLD 20 мг в день, следовательно, 0.25 WME) имеет в сумме 0,5 WME на два лекарства.
Для сравнения исходных демографических характеристик и характеристик мы случайным образом выбрали 30 пациентов из оставшихся пациентов, направленных в Центр передового опыта Barts BP, и проанализировали их записи аналогичным образом (контрольная когорта).
BP Измерения
Клиника БП
Clinic BP регистрировали в соответствии с установленными руководящими принципами4 с использованием утвержденного монитора для клинического использования (Omron 705IT, Omron Corporation, Токио, Япония) и манжеты подходящего размера.Самое низкое из как минимум трех показаний использовалось как клиника BP.4
Домашний БП
Пациенты были проинструктированы проводить мониторинг АД на дому в течение 4-7 дней, непосредственно перед посещением клиники, с двумя последовательными измерениями: утром (1 час премедикации) и вечером (не менее 1 часа после ужина и приема лекарств. ). Показания первого дня были отброшены, а все другие показания были усреднены для получения домашнего АД в соответствии с национальными рекомендациями Великобритании.4 Пациентам были даны инструкции использовать проверенный монитор для домашнего использования и манжету подходящего размера.
Амбулаторный БП
Дневное АД регистрировалось с помощью проверенных мониторов в соответствии с установленными руководящими принципами.4
Биохимия
Образцы крови были отправлены в отдел клинической биохимии Barts Health NHS Trust в рамках рутинного мониторинга, включая креатинин сыворотки (sCr), расчетную скорость клубочковой фильтрации (eGFR; оценка уравнения сотрудничества по эпидемиологии хронических заболеваний почек) и общий холестерин / соотношение холестерина липопротеинов высокой плотности.
Эхокардиография
Стандартные трансторакальные эхокардиографические изображения получали для определения ширины межжелудочковой перегородки (в диастоле) как показателя гипертрофии левого желудочка (верхний предел нормальных 12 мм).
Алгоритм MDI-HTN
Наш новый иерархический алгоритм лечения был основан на четырех уровнях (рис. 1):
Твердые составы (таблетки) традиционных антигипертензивных препаратов, рекомендуемых в руководствах, в дробных дозах (то есть в дозах ниже минимальной твердой массы, указанной в Британском национальном формуляре26, достигаемой путем деления таблеток пополам / четверти с помощью резака для таблеток).
Жидкие составы обычных антигипертензивных препаратов, рекомендуемых в руководствах, в дробных дозах.
Трансдермальные препараты имеющихся гипотензивных препаратов.
Использование лекарств, не лицензированных для лечения гипертонии и не рекомендованных в настоящее время руководящими принципами.
Алгоритм множественной непереносимости антигипертензивных препаратов Barts.
Начиная с шага 1 ступенчатую помощь, врачи, выписывающие рецепты, могли свободно выбирать наиболее подходящее лечение (без оговоренного порядка классов лекарств) в пределах каждой страты этого алгоритма в зависимости от индивидуального пациента и его предпочтений. Классы лекарств, которые ранее вызывали непереносимость, были повторно использованы в алгоритме, если только пациент не описал ранее аллергию гиперчувствительности 1 типа. Пациентам было рекомендовано не продолжать прием лекарств, вызывающих неприемлемые побочные эффекты, и задокументировать эти побочные реакции и эффекты на АД, а также связаться с нашим центром для получения дополнительных рекомендаций.
Статистический анализ
Статистический анализ выполняли с использованием GraphPad Prism v6 (Ла-Холла, Калифорния), и P <0,05 считалось значимым для всех анализов. Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение, если не указано иное. Предварительно определенными первичными исходами были изменения клинического и домашнего АД через 6 и 12 месяцев наблюдения. Изменения АД и параметров приема лекарств с течением времени сравнивались с помощью дисперсионного анализа повторных измерений с апостериорными тестами Даннета (для учета множественных сравнений) для сравнения с исходным уровнем (визит нового пациента) и апостериорными тестами Бонферрони (для учета множественных сравнений). ) для сравнения моментов времени.Категориальные данные анализировали с помощью точного критерия Фишера.
Результаты
Из 786 новых пациентов, направленных в Центр передового опыта Barts BP в течение периода исследования, 79 были идентифицированы с MDI-HTN. Из этих пациентов 55 удовлетворяли критериям включения и исключения, а причины отказа от включения остальных 24 пациентов представлены на рисунке 2.
Включение / исключение пациентов в когорте. BP указывает артериальное давление; АГ, гипертония.
Демографические данные пациентов и исходные характеристики представлены в таблице 2. Большинство пациентов с МДИ-АГ были направлены из первичного звена лечащим врачом (40%, n = 22), но значительная часть пациентов была инициирована самими пациентами (24%, n = 13). ) или направление от других неспециалистов врачей вторичного звена (36%, n = 20), что значительно отличалось от референтной популяции (первичная медико-санитарная помощь, n = 25; вторичная помощь, n = 5 [ P <0,01]). Пациенты с MDI-HTN были старше ( P <.001), более вероятно, что это будут женщины ( P <0,05) и белые европейцы ( P <0,01), чем контрольная когорта.
Таблица 2. Исходные демографические данные, гемодинамические значения и использование лекарств в MDI-HTN и контрольной популяции
Характеристики Номер ссылки MDI-HTN
No.(женский) 30 (13) 55 (40)
Возраст, лет 47 ± 13 66 ± 9
Бело-европейская национальность, № 10 50
Реферальный режим, No.
Первичная помощь 25 22
Вторичная помощь 5 20
Самостоятельная ссылка 0 13
Справочная АД, мм рт. Ст.
SBP 168 ± 20 177 ± 25
ДАД 96 ± 13 95 ± 16
Нетерпимость, No.
Классы 0,2 ± 0,4 5,3 ± 2,1
Лекарства 0,2 ± 0,4 7,6 ± 3,6
Лекарства, отпускаемые по рецепту, №
Классы 3.5 ± 1,7 1,4 ± 1,1
Лекарства 3,6 ± 1,8 1,4 ± 1,1
WME 2,7 ± 1,3 0,8 ± 0,8
Сокращения: АД — артериальное давление; ДАД, диастолическое артериальное давление; MDI-HTN, множественная непереносимость гипотензивных препаратов; САД, систолическое артериальное давление; WME, эквивалент целого лекарства.Данные выражены как среднее ± стандартное отклонение.
У пациентов с МДИ-АГ (55%, n = 30) наблюдалось высокое бремя поражения органов-мишеней (таблица 3) (по данным эхокардиографической гипертрофии левого желудочка), хотя это существенно не отличалось от контрольной группы ( P = 0,51). Пациенты с MDI-HTN имели аналогичные уровни почечной функции, измеренные с помощью sCr ( P = 0,57), рСКФ ( P =.42), а также профили холестерина без голодания ( P = 0,47) для контрольной популяции (таблица 3). В общей сложности 41% (n = 23) и 16% (n = 9) пациентов с MDI-HTN имели сопутствующий диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или тревожного расстройства, соответственно. Другие диагнозы, такие как аутоиммунные заболевания или диабет, встречались с частотой <5%.
Таблица 3. Сердечно-сосудистый риск и сопутствующие заболевания у пациентов с МДИ-АГ и контрольной группы населения
Медицинские индексы Ссылка (n = 30) MDI-HTN (n = 55)
Повреждение органа-мишени
LVH, No.(%) 14 (47) 30 (55)
Почечные индексы
sCr, мкмоль / л 91 ± 35 87 ± 31
рСКФ, мл / мин 70 ± 19 74 ± 19
Липидные индексы
Соотношение TC: HDL 3.4 ± 1,2 3,6 ± 0,9
Количество сопутствующих заболеваний (%)
GERD 3 (10) 23 (42)
Тревожное расстройство 1 (3) 9 (16)
Сахарный диабет 5 (17) 2 (4)
Аутоиммунное заболевание 4 (13) 2 (4)
Сокращения: рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации; ГЭРБ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ГЛЖ, гипертрофия левого желудочка; MDI-HTN, множественная непереносимость гипотензивных препаратов; sCr — креатинин сыворотки; TC: HDL, общий холестерин: холестерин липопротеидов высокой плотности.
пациентов с MDI-HTN не переносили многочисленные классы лекарств и лекарств, и им было назначено значительно меньше лекарств, чем контрольной когорте, с точки зрения количества классов лекарств ( P <0,001), лекарств ( P <0,001) и WME ( P <0,001) на исходном уровне (таблица 2). В общей сложности 22% (n = 12) пациентов с МДИ-АГ не получали антигипертензивные препараты на исходном уровне, при этом 6% пациентов с МДИ-АГ принимали дробные таблетки (согласно новому алгоритму) на момент направления.Никакие другие пациенты с МДИ-АГ не сообщали об историческом лечении дробными дозами до направления к специалисту. Кроме того, ни один из пациентов контрольной когорты не принимал дробные таблетки. На исходном уровне ни один из пациентов ни в группе MDI-HTN, ни в контрольной когорте не принимал жидкие или трансдермальные препараты антигипертензивных препаратов. При исходной оценке ни один из пациентов не принимал два препарата из одного и того же класса.
В то время как в контрольной когорте наблюдалось значительное изменение клинического АД между направлением и первым клиническим обзором (-11 ± 20 / -8 ± 14 мм рт. Ст., P <.01), у пациентов с МДИ-АГ это не наблюдалось (1 ± 10/1 ± 8 мм рт. Ст., P = 0,74). При первом клиническом обзоре у всех пациентов было значительное неконтролируемое АД, хотя пациенты с МДИ-АГ имели более высокие клинические значения САД ( P <0,001) и ДАД ( P = 0,06) по сравнению с контрольной когортой (157 ± 19 /. 88 ± 13 мм рт. Ст.).
При 6-месячном наблюдении за новым алгоритмом лечения MDI-HTN пациенты с MDI-HTN (n = 55) получили 3,3 ± 0,5 амбулаторных визита (включая посещение нового пациента) и начали 2.9 + 1,7 изменения лекарств на основе алгоритма за предыдущие 6 месяцев.
Клиническое АД снизилось на 13 ± 5/5 ± 2 мм рт. <0,05 соответственно) (Рисунок 3). Пациенты с MDI-HTN получали больше лекарств (2,0 ± 1,2) без увеличения WME (0,8 ± 0,9), чем они были на исходном уровне ( P <0,01 и P = незначительно, соответственно) (Рисунок 4).
Клиническое и домашнее кровяное давление (АД) на исходном уровне и до 12 месяцев наблюдения.Данные выражены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (n = 55 в 0 и 6 месяцев; n = 41 в 12 месяцев). Значимость показана как * P <0,05 и ** P <0,01 для сравнения апостериорного теста Даннета с 0 месяцами после одностороннего дисперсионного анализа. ДАД указывает диастолическое артериальное давление; САД, систолическое артериальное давление.
Использование лекарства на исходном уровне и до 12 месяцев наблюдения. Данные выражены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (n = 55 в 0 и 6 месяцев; n = 41 в 12 месяцев).Значимость показана как * P <0,05 и ** P <0,01 для сравнения апостериорного теста Даннета с 0 месяцами после одностороннего дисперсионного анализа. WME обозначает эквивалент целого лекарства.
В общей сложности 70% (n = 39) пациентов с MDI-HTN получали препараты в виде дробных таблеток в порядке частоты: блокаторы кальциевых каналов (CCB; n = 28), блокаторы рецепторов ангиотензина II (n = 21), антагонисты минералокортикоидов. (n = 21), центральные симпатолитики (n = 18), блокаторы β-адренорецепторов (n = 10), тиазидоподобные диуретики (n = 8) и блокаторы α-адренорецепторов (n = 4).Примеры фракционного дозирования включают амлодипин 2,5 мг в день, лозартан 12,5 мг в день, спиронолактон 6,25 мг в день, моксонидин 100 мкг два раза в день, атенолол 12,5 мг в день, бендрофлуметиазид 1,25 мг в день и доксазозин 0,5 мг два раза в день (Таблица 1).
В общей сложности 40% (n = 22) пациентов с MDI-HTN были прописаны жидкие препараты, из которых чаще всего назначались CCB (91%, n = 20), а меньшему количеству пациентов были назначены альтернативные жидкие лекарства, такие как антагонисты минералокортикоидов (9%, n = 5), петлевые диуретики (5%, n = 3) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (2%, n = 1).Примеры жидких составов включают пероральный раствор (OS) нифедипина 2 мг два раза в день, спиронолактон OS 5 мг в день, фуросемид OS 10 мг два раза в день и рамиприл OS 2,5 мг в день.
В общей сложности 16% (n = 9) пациентов с MDI-HTN были прописаны трансдермальный состав лекарства, с 11% (n = 6) как трансдермальный клонидин, так и глицерилтринитрат (например, пластырь с клонидином TTS1 2,5 мг в неделю или глицерил тринитрат в виде пластыря Минитрана 5 мг в день). В общей сложности 11% (n = 6) пациентов с МДИ-АГ были назначены ингибиторы фосфодиэстеразы (например, тадалафил 2.5 мг в день). Через 6 месяцев 22% (n = 12) пациентов с MDI-HTN были выписаны в систему первичной медико-санитарной помощи для дальнейшего лечения, в то время как активное наблюдение было продолжено в оставшихся 78% (n = 43, два с отсутствующими данными для следующих 6 пациентов). месяцы).
После следующих 6 месяцев наблюдения (всего 12 месяцев) по новому алгоритму лечения MDI-HTN пациенты с MDI-HTN (n = 41) получили еще 1,5 ± 0,9 амбулаторных визитов и начали еще один алгоритм 1,4 + 1,0 — на основе смены лекарств за предыдущие 6 месяцев.Через 12 месяцев наблюдения (n = 41) клиническое АД снизилось по сравнению с исходным уровнем на 17 ± 5/9 ± 3 мм рт. Ст. ( P <0,01, P <0,05), а домашнее АД снизилось на 11 ± 5/12 ± 3 мм рт. значимы, соответственно) (рисунок 4).
К 12 месяцам наблюдения за 41 пациентом с MDI-HTN 98% (n = 40) были назначены препараты в виде дробных таблеток в порядке частоты: CCB (n = 26), блокаторы рецепторов ангиотензина II (n = 20). , антагонисты минералокортикоидов (n = 19), центральные симпатолитики (n = 14), блокаторы β-адренорецепторов (n = 8), тиазидоподобные диуретики (n = 8) и блокаторы α-адренорецепторов (n = 4).В общей сложности 78% (n = 32) пациентов с MDI-HTN были прописаны жидкие препараты, причем чаще всего назначались CCB (61%, n = 25) и альтернативные жидкие препараты, такие как антагонисты минералокортикоидов (17%, n = 7), петлевые диуретики (10%, n = 4) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (5%, n = 2) реже. В общей сложности 49% (n = 20) пациентов с MDI-HTN были прописаны трансдермальный состав лекарства, из них 37% (n = 15) для трансдермального клонидина и 20% (n = 8) для тринитрата глицерина. В общей сложности 20% (n = 8) пациентов с МДИ-АГ были назначены ингибиторы фосфодиэстеразы, а 5% — органические нитраты длительного действия.Через 12 месяцев еще 12% (n = 5) этих пациентов с MDI-HTN были выписаны в первичную медико-санитарную помощь для дальнейшего лечения, в то время как активное наблюдение было продолжено в оставшихся 88% (n = 36).
Всего 9% (n = 5) от общей когорты MDI-HTN были включены в программы клинических испытаний аппаратной терапии артериальной гипертензии в течение 12 месяцев после наблюдения.
Обсуждение
Антигипертензивные препараты предотвращают серьезные сердечно-сосудистые события у пациентов с гипертонией27, но популяционный контроль АД у пролеченных пациентов с гипертонией является субоптимальным.5 В этом исследовании мы описали когорту пациентов, которые не могли принимать многие классы гипотензивных препаратов в обычных дозах. Мы разработали и внедрили новый алгоритм лечения, позволяющий пациентам получать более индивидуализированные лекарства и значительно снижать АД до 1 года наблюдения без увеличения WME. Распространенность ДИ (к любым лекарствам) в общей популяции составляет от 2% до 5%, 28, 29 хотя в нашем центре в течение 24-месячного периода> 10% всех направлений приходилось на пациентов с МДИ-АГ, которые получали средняя заявленная непереносимость пяти антигипертензивных препаратов и семи антигипертензивных препаратов до направления.Признавая, что в таких группах нет клинических испытаний, которые обеспечивали бы высококачественный научно-обоснованный подход, мы разработали стратегию лечения, основанную на четырех наблюдениях, основанных на фактических данных.
Во-первых, нежелательные реакции на большинство стандартных классов антигипертензивных препаратов зависят от дозы.30 Мы пришли к выводу, что назначение лекарств в минимальных дозах (т. Е. Дробное дозирование путем разделения таблетки наименьшего веса для каждого лекарства) и отсутствие титрования выше обычных поддерживающих доз позволит пациентам переносить классы лекарств, которые они ранее прекращали принимать в более высоких дозах.
Во-вторых, было продемонстрировано, что комбинация лекарств в низких дозах (от двух до четырех классов препаратов) является аддитивной и обеспечивает больший эффект снижения АД, чем усиленная монотерапия.30, 31 Таким образом, мы пришли к выводу, что, сохраняя низкие дозы лекарств, чтобы снизить вероятность и / или тяжесть побочных эффектов, и, комбинируя разные классы, мы все же можем добиться значимого снижения АД, воздействуя на различные физиологические регуляторные системы, участвующие в сердечно-сосудистом гомеостазе.
В-третьих, фармацевтические вспомогательные вещества, необходимые для производства лекарств в виде таблеток или капсул (таких как лактоза и диоксид кремния), составляют 90% веса твердых лекарственных форм32 и связаны с нежелательными реакциями (особенно желудочно-кишечного тракта) 33, 34, что, возможно, может объяснить Фармакодинамически непредсказуемые реакции, о которых сообщают пациенты, на неродственные классы антигипертензивных препаратов. На практике некоторые вспомогательные вещества являются полностью неактивными или инертными in vivo.Мы пришли к выводу, что предоставление лекарств в виде жидких и / или трансдермальных пластырей может устранить некоторые из этих проблем. Трансдермальные пластыри также могут предложить преимущества по сравнению с пероральными формами с точки зрения простоты использования, уменьшения требований к интервалам дозирования (например, от одного раза в день до одного раза в неделю), избежания эффектов первого прохождения (меньшее количество взаимодействий), а также предотвращения высокого максимума. уровни в плазме с быстрыми изменениями концентрации лекарственного средства, которые могут вызывать нежелательные реакции, приводящие к непереносимости.
Наконец, мы пришли к выводу, что перепрофилирование лекарств с лицензированными показаниями, помимо гипертонии, таких как ингибиторы фосфодиэстеразы и органические нитраты длительного действия, которые снижают АД в небольших клинических испытаниях35, 36, может быть уместным в испытаниях терапии, если все остальное не поможет.Кроме того, мы повторно назначили пациентам лекарства из тех же классов, к которым они заявили о непереносимости (но не в случаях гиперчувствительности 1 типа). Переключение в пределах одного и того же класса может, возможно, избежать ADR ввиду структурных различий между схожими агентами. Эта стратегия приема антигипертензивных препаратов в значительной степени не изучена по сравнению с гиполипидемическими препаратами, для которых хорошо известно переключение между классами.37
Принятие нашего подхода к стратифицированным лекарствам было связано со значительным снижением АД (дома) как в клинике, так и вне офиса, которое в нашей когорте сохранялось в течение 12 месяцев.Эти сокращения были связаны с изменениями в лекарствах, которые привели к общему увеличению классов лекарств примерно на 50% на пациента, но без увеличения общего WME; т.е. пациенты принимали больше лекарств, но в более низких дозах, чем раньше. Величина снижения АД через 12 месяцев была аналогична той, которая была предсказана при комбинировании двух препаратов из разных классов в половинной стандартной дозе (обычная поддерживающая доза, которая
По сравнению с нашей случайно выбранной контрольной группой, пациенты с MDI-HTN были почти исключительно белыми европейцами, что отличается от обычно описываемых этнических групп (чернокожие африканцы или чернокожие из Карибского бассейна), ассоциированных с резистентной гипертензией, и преимущественно женщины, что является то же, что и при резистентной гипертонии.41 Наше исследование не смогло выявить причины этих ассоциаций. Пациенты с MDI-HTN показали более высокое исходное АД и, как и ожидалось, меньшее количество прописанных лекарств при базовом обзоре. Возможно, удивительно, что это не привело к значительно большему повреждению сердечно-сосудистых органов-мишеней в когорте MDI-HTN, хотя мы не смогли сообщить о массе левого желудочка, привязанной к площади поверхности тела, поскольку об этом обычно не сообщают в нашем отделении сердечно-сосудистой системы и мы не смогли ретроспективно рассчитать это из измерений двумерной эхокардиографии из-за отсутствия надежных антропометрических данных в этом наборе данных.В то время как в контрольной популяции между АД, направленным к специалисту, и клиникой первого обзора, по-видимому, существовала регрессия к среднему или феномен Хоторна, в когорте MDI-HTN этого не наблюдалось. Одна из возможностей заключается в том, что у пациентов без непереносимости лекарств направление в специализированный центр было связано с улучшением приверженности и, следовательно, снижением АД при первом осмотре, хотя это не было установлено в данном исследовании.
Мы продемонстрировали в четыре раза более высокую распространенность диагностированного тревожного расстройства у наших пациентов с MDI-HTN, что согласуется с предыдущими исследованиями у пациентов с MDI-HTN42 и пациентов с MDI, получавших другие лекарства21, которые предполагали повышенную распространенность тревожности и панического расстройства. депрессивные и соматические черты.Эти черты могут служить для объяснения некоторых нефармакологически ожидаемых и неидиосинкразических нежелательных реакций, которые описывают некоторые пациенты, возможно, в результате повышенной склонности к ответу на ноцебо43 или повышенной вероятности сообщать о более тяжелой степени нежелательных реакций (44). у которых идентифицированы психологические объяснения побочных эффектов.21, 43 Кроме того, существуют другие возможные органические объяснения явно не связанных с лекарственными препаратами побочных эффектов, такие как митохондриальная токсичность45 или некоторые пациенты, не переносящие системное снижение АД из-за отсутствия эффективной церебральной ауторегуляции, вызывающей снижение мозгового кровотока.46 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в четыре раза чаще встречалась у пациентов с МДИ-АГ и может объяснить, почему некоторые из этих пациентов были способны переносить большее количество классов антигипертензивных препаратов (в жидких или трансдермальных формах), чем раньше. Это может быть связано с наполнителями или физико-химическими свойствами твердых лекарственных форм.
Несмотря на успех нашего алгоритма, небольшая группа пациентов была включена в клинические испытания аппаратной терапии артериальной гипертензии, что свидетельствует о том, что некоторые пациенты не могли переносить какие-либо лекарства в рамках нашего алгоритма или что количество, которое они могли переносить, было недостаточным для достичь контроля АД, что требует дальнейших экспериментальных подходов.
Ограничения исследования
Ограничения нашего исследования включают ретроспективный характер извлечения и сбора данных из электронных и бумажных карт пациентов и ограниченную продолжительность последующего наблюдения, что ограничивает возможность делать твердые выводы о будущем риске сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, мы не смогли извлечь или найти всю информацию, касающуюся предыдущих доз и причин индивидуальной непереносимости лекарств для конкретного пациента, из историй болезни пациентов и, следовательно, не можем прокомментировать долю пациентов с гиперчувствительностью 1 типа и фармакологически ожидаемыми или необычными нежелательными реакциями или определить, есть ли Фармацевтические или фармакологические (или, возможно, психологические) механизмы были ответственны за благотворное влияние на снижение АД.Мы не подтвердили приверженность к назначенным лекарствам с использованием методов TDM мочи или плазмы, поскольку наши пациенты заявили о явном несоблюдении ранее принимавшихся лекарств, и поэтому мы не можем исключить снижение АД, связанное с эффектом Хоторна регулярного медицинского взаимодействия, а не усилением переносимой фармакотерапии. Пациенты с MDI-HTN, вероятно, демонстрировали более высокий уровень мотивации в отношении своего сердечно-сосудистого здоровья, учитывая, что значительная часть пациентов самостоятельно обратилась в нашу службу.
Кроме того, мы признаем неточный характер дробного дозирования таблеток, поскольку нельзя гарантировать, что таблетки разделятся точно на половину / четверть сегментов, и что некоторым пациентам также было трудно управлять резаком для таблеток из-за преклонного возраста или сопутствующей остеоартропатии. Кроме того, очевидно, что выполнение такого алгоритма лечения включает в себя несколько точек контакта с клиницистом и, следовательно, является дорогостоящим с этой точки зрения, а также влечет за собой использование более дорогих жидких и пластырей по сравнению со стандартными непатентными таблетками-дженериками.Однако, несмотря на эти ограничения, очевидное снижение АД обнадеживает, и наши пациенты положительно отзываются об этом новом подходе. Мы обычно не использовали АД для мониторинга реакции на изменение лекарств, и поэтому мы могли упустить важные фармакодинамические реакции на использование нетрадиционных составов / дозировок, таких как жидкий нифедипин. Наконец, мы не пытались рассматривать механизмы непереносимости лекарств и признаем, что во многих случаях они необычны и необъяснимы и могут быть связаны с личностными качествами.Тем не менее, наше внимание было сосредоточено на обеспечении стратегии ведения этих часто отчаявшихся пациентов с высоким риском, у которых у практикующих врачей первичного звена и других специалистов не было возможности улучшить их АД, и поэтому мы не смогли ретроспективно сравнить наши результаты с контрольной когортой. пациентов с МДИ-АГ, которые продолжали получать стандартную помощь.
Выводы
В общей сложности 10% пациентов, направленных в специализированный центр АД, имели MDI-HTN, что привело к недостаточной фармакотерапии и значительной неконтролируемой артериальной гипертензии.Новый алгоритм лечения, разработанный для лечения пациентов с MDI-HTN, на основе дробных таблеток, жидкости, трансдермальных антигипертензивных препаратов и нелицензированного использования вазоактивных препаратов был связан со значительным увеличением переносимости классов лекарств с сопутствующим значительным снижением АД. Кроме того, необходимы проспективные исследования, чтобы определить, имеет ли эта стратегия долгосрочные преимущества в отношении АД и сердечно-сосудистых заболеваний в этой трудно поддающейся лечению популяции.
Подтверждения и раскрытие информации
MDL получили гонорары от Medtronic Inc, St Jude Medical, ROX Medical и Cardiosonic. Остальным авторам декларировать нечего. Эта работа проводилась в отделении биомедицинских исследований сердечно-сосудистой системы Национального института здравоохранения Бартса при поддержке благотворительной организации Barts Charity. VK поддерживается Клиническими лекциями NIHR.
Список литературы
1Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al.Сравнительная оценка риска бремени болезней и травм, связанных с 67 факторами риска и кластерами факторов риска в 21 регионе, 1990–2010 годы: систематический анализ глобального бремени болезней, исследование 2010 года. Lancet . 2012; 380: 2224–2260.
15Ceral J, Habrdova V, Vorisek V, et al. Артериальная гипертензия, которую сложно контролировать, или пациенты, отказывающиеся сотрудничать? Оценка уровней антигипертензивных препаратов в сыворотке для дифференциации отсутствия ответа от несоблюдения рекомендованной терапии. Hypertens Res . 2011; 34: 87– 90.
24Лобо М.Д., Соботка П.А., Стэнтон А. и др.Центральный артериовенозный анастомоз для лечения пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией (исследование ROX CONTROL HTN): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2015; 385: 1634–1641.
27 Law MR, Morris JK, Wald NJ. Использование препаратов для снижения артериального давления в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: метаанализ 147 рандомизированных испытаний в контексте ожиданий от проспективных эпидемиологических исследований. BMJ . 2009; 338: b1665.
41 Калхун Д.А., Джонс Д., Текстор С. и др. Резистентная гипертензия: диагностика, оценка и лечение. Научное заявление комитета профессионального образования Американской кардиологической ассоциации Совета по исследованиям высокого кровяного давления. Гипертония . 2008; 51: 1403–1419.
46Страндгаард С.Ауторегуляция церебрального кровотока у больных артериальной гипертонией. Модифицирующее влияние длительного антигипертензивного лечения на толерантность к острой лекарственной гипотензии. Тираж . 1976; 53: 720–727.
Гипертония — распространенное заболевание, которым страдает каждый третий взрослый в Соединенных Штатах.Рекомендации ACC / AHA 2017 определяют его как артериальное давление ≥ 130/80 мм рт. Ст., А критерии JNC 8 — как ≥ 140/90 мм рт. Гипертонию можно разделить на первичную (эссенциальную) или вторичную. Первичная гипертензия составляет ок. В 95% случаев артериальная гипертензия не имеет поддающейся обнаружению причины, тогда как вторичная гипертензия возникает из-за определенного основного состояния. Типичные основные состояния включают почечные, эндокринные или сосудистые заболевания (например, почечную недостаточность, первичный гиперальдостеронизм или коарктацию аорты).Клинически гипертензия обычно протекает бессимптомно до тех пор, пока не происходит повреждение органа, которое затем обычно поражает мозг, сердце, почки или глаза (например, ретинопатия, инфаркт миокарда, инсульт). Общие ранние симптомы гипертонии включают головную боль, головокружение, шум в ушах и дискомфорт в груди. Гипертония диагностируется, если артериальное давление постоянно повышается при двух или более отдельных измерениях. Дополнительные диагностические меры включают оценку возможного повреждения органов (например, функциональные тесты почек) и дополнительные тесты при подозрении на основное заболевание.Лечение первичной гипертензии включает изменение образа жизни (например, диету, снижение веса, физические упражнения) и фармакотерапию. Обычно назначаемые гипотензивные препараты включают ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, тиазидные диуретики и блокаторы кальциевых каналов. Ведение педиатрических пациентов и беременных женщин отличается от такового у небеременных взрослых, поскольку некоторые из этих препаратов противопоказаны этим группам пациентов. Чтобы вылечить вторичную гипертензию, необходимо устранить основную причину.
AHA / ACC 2017 Категории АД
Категория АД Систолическое артериальное давление (мм рт. Ст.) Диастолическое артериальное давление (мм рт. Ст.)
Нормальное артериальное давление AND
Повышенное 120–129 AND
Гипертония 1 стадии 130–139
Гипертония 2 стадии ≥ 140 OR ≥ 90
Распространенность
Каждый третий взрослый в США страдает.^[4]
Распространенность увеличивается с возрастом (65% мужчин и 75% женщин заболевают артериальной гипертензией к возрасту ≥ 70 лет). ^[5]
Самый высокий уровень у афроамериканцев и самый низкий у американцев азиатского происхождения, при этом белые люди находятся в середине. ^[6] ^[7]
Пострадало 60–75% пациентов с ожирением и избыточной массой тела. ^[8]
^[10] ^[11]
Эпидемиология
На его долю приходится 5–10% случаев гипертонии у взрослых ^[12]
На долю приходится 70–85% случаев гипертонии у детей в возрасте
Возраст начала или> 55 лет
Этиология: вызвано идентифицируемым основным заболеванием
ПОСЛЕДНИЙ: Почечный (e.g., стеноз почечной артерии, гломерулонефрит), эндокринный (например, синдром Кушинга, гипертиреоз, синдром Конна), коарктация аорты, эстроген (оральные контрацептивы), неврологический (повышенное внутричерепное давление, использование психостимуляторов), лечение (например, глюкокортикоиды, НПВП) являются причинами вторичной гипертонии.
Клинические особенности
Гипертония обычно протекает бессимптомно до:
Возникают осложнения поражения органов-мишеней (см. «Осложнения» ниже).
Или происходит резкое повышение артериального давления (см. «Гипертонический криз»).
Вторичная гипертензия обычно проявляется симптомами основного заболевания (например,g., шум в животе при реноваскулярной болезни, отек при ХБП, дневная сонливость при обструктивном апноэ во сне).
Неспецифические симптомы гипертонии
Поскольку гипертония часто протекает бессимптомно, для предотвращения повреждения органов-мишеней необходимо регулярное обследование.
Подтипы и варианты
Определение: артериальная гипертензия, обнаруживаемая только в клинических условиях или при измерении артериального давления в практике врача
Этиология: тревога, испытываемая пациентом
Клинические особенности: стабильно нормальные измерения артериального давления и нормализация повышенного артериального давления вне клинических условий
Диагностика
Измерение артериального давления с интервалом в несколько минут (после того, как пациент успел расслабиться)
Измерение артериального давления в несколько посещений (минимум 2)
Изолированная систолическая гипертензия (ISH)
^[13]
Определение: повышение систолического артериального давления (≥ 140 мм рт. Ст.) При диастолическом АД в пределах нормы (≤ 90 мм рт. Ст.)
Этиология
Клинические особенности:
Часто бессимптомно
Признаки повышения пульсового давления: e.g., стук головой, ритмичное кивание, покачивание головой синхронно с сердцебиением
Симптомы гипертонии (см. «Клинические особенности» выше)
Диагностика: см. «Диагностика гипертонии» ниже.
Лечение: тиазидные диуретики ИЛИ дигидропиридиновые антагонисты кальция.
Прогноз: высокий риск сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт, нарушение функции почек).
Диагностика
Общий подход
^[11] ^[14] ^[15]
Мониторинг артериального давления
Первичная оценка пациентов с впервые выявленной гипертонией
Общие показатели вторичной гипертензии
Молодой возраст () в начале гипертонии
Начало диастолической гипертензии в более старшем возрасте (> 55 лет)
Резкое начало гипертонии
Поражение органов-мишеней, непропорциональное степени гипертонии
Рецидивирующие гипертонические кризы
Резистентная гипертензия: гипертензия, устойчивая к лечению как минимум тремя гипотензивными средствами разных классов, включая диуретик.
Конкретные индикаторы (Подробнее об отдельных диагностических процедурах см. В отдельных статьях.)
Скрининг гипертонии (рекомендации USPSTF)
^[16]
Лица в возрасте 18–39 лет с нормальным артериальным давлением () и без других факторов риска: скрининг каждые 3–5 лет.
Лица старше 40 лет или лица с повышенным риском повышенного артериального давления: ежегодно проверяйте.
Лечение
Нефармакологические меры (изменение образа жизни для лечения гипертонии)
Вмешательство (в порядке эффективности) Цель Примерное снижение систолического АД у пациентов с гипертонией
Потеря веса
Снижение массы тела на 1 мм рт.ст. на кг у лиц с избыточным весом
Диета DASH
Диета, богатая фруктами, овощами и цельнозерновыми продуктами
С низким содержанием насыщенных и трансжиров
Уменьшение содержания натрия в рационе Аэробный
90–150 минут в неделю
65–75% от максимальной частоты сердечных сокращений (например,г., быстрая ходьба)
Динамическое сопротивление (например, силовая тренировка)
50–80% максимальной прочности
6 упражнений по 3 подхода в упражнении и 10 повторений в подходе
90–150 минут в неделю
Изометрическое сопротивление (например, упражнение на захват)
30–40% от максимальной прочности
4 повтора на сеанс, 3 сеанса в неделю в течение 8–10 недель
Увеличение количества калия в рационе
Суточное потребление калия 3.5–5 г
Снижение потребления алкоголя
♂: ≤ 2 напитка в день
♀: ≤ 1 напиток в день
Отказ от курения 026 3-5 мм рт. Ст. Через 1 год
6–7 мм рт. Ст. Через 3 года ^[17]
Нефармакологические меры следует проводить у любого пациента с систолическим АД> 130 мм рт. Ст. Или диастолическим АД> 90 мм рт.
Пациентов следует научить измерять собственное артериальное давление, чтобы обеспечить длительный мониторинг и оценку эффективности лечения.
Фармакологическое лечение
^[12] ^[14] ^[15] ^[18]
Начало лечения
Количество гипотензивных средств
Недавно диагностированная артериальная гипертензия с АД: начните терапию с одного первичного гипотензивного средства.
Недавно диагностированная артериальная гипертензия с АД> 150/90 мм рт. Ст. Начните терапию с двух основных гипотензивных средств.
Выбор гипотензивного препарата
2 906 , лизиноприл, каптоприл, эналаприл)
2
5256 Препараты второго ряда
Обзор гипотензивных средств
Класс препаратов Комментарии Побочные эффекты
AC600
БРА (например, лозартан, валсартан)
Тиазидные диуретики (напр.g., гидрохлоротиазид, хлорталидон)
CCBs Дигидропиридины (например, нифедипин, амлодипин)
Бета-блокаторы (например, пропранолол, метопролол, лабеталол)
Петлевые диуретики (например,g., фуросемид, торсемид)
Антагонисты альдостерона (например, эплеренон, спиронолактон)
Прямые ингибиторы ренина (например, алискирен,
25) с ИАПФ или БРА
Блокаторы альфа-1 (например, празозин, доксазозин)
Агонисты альфа-2 (например,g., клонидин)
Прямые артериолярные вазодилататоры (например, гидралазин, нитропруссид)
Последующее наблюдение: проведите повторную оценку в течение одного месяца после начала или изменения фармакологической терапии.
Если артериальное давление контролируется: повторно оцените через 3–6 месяцев, а в дальнейшем — ежегодно.
Если цель лечения не достигается с помощью одного препарата, увеличьте дозу исходного препарата или добавьте второй препарат.
Если цель лечения не может быть достигнута двумя препаратами:
Добавьте третий препарат.
Определите вторичные причины гипертонии.
Лечение в соответствии с подгруппами
^[12] ^[14] ^[15] ^[18]
Мамы любят здоровых новорожденных: используйте метилдопу, лабеталол или нифралазин беременные с гипертонической болезнью.
Лечение гипертонии у детей ^[2] ^[3]
Бета-адреноблокаторы не рекомендуются для начального лечения гипертонии у детей из-за их метаболических побочных эффектов (напр.ж., нарушение толерантности к глюкозе) и то, что они обостряют астму!
Осложнения
Мозг
^[11] ^[19] ^[20]
Гипертонический нефросклероз: повреждение сосудов почек, вызванное длительной артериальной гипертензией
Хроническая болезнь почек
Глаза
^[11] ^[19]
Гипертоническая ретинопатия: артериосклеротические и связанные с гипертензией изменения сосудов сетчатки
Наличие отека диска зрительного нерва у гипертонического пациента может указывать на гипертонический криз и требует срочного снижения артериального давления (см. «Гипертонический криз»)
Местное лечение ретинопатии невозможно, поэтому системное снижение артериального давления имеет решающее значение!
Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.
Связанная одноминутная телеграмма
Заинтересованы в новейших медицинских исследованиях, сокращенных до одной минуты? Подпишитесь на One-Minute Telegram в разделе «Советы и ссылки» ниже.
границ | Гипертонический кризис у детей: обзор
Введение
Гипертонический криз может нанести большой вред детскому населению. Поскольку гипертонический криз может быстро прогрессировать, поражение органов-мишеней необходимо своевременно выявлять и одновременно лечить.Гипертонический криз определяется как острый эпизод сильно повышенного артериального давления с возможностью повреждения органов-мишеней, часто превышающих пределы, известные для гипертонии II стадии (1–7). Несмотря на то, что не существует конкретных пределов артериального давления для гипертонического криза у педиатрических пациентов (таблица 1), как и у взрослого населения, гипертонический криз — это прежде всего клинический диагноз, который следует заподозрить у любого педиатрического пациента с артериальным давлением на уровне или превышение пределов гипертонической болезни II стадии.Хотя точная распространенность гипертонического криза еще не известна, потенциальные опасности гипертонического криза в виде поражения органов хорошо известны (8, 9). Гипертонический криз можно подразделить на подклассы гипертонических позывов, при которых отсутствуют признаки повреждения органов-мишеней, и неотложной гипертонической болезни, при которых присутствуют признаки повреждения органов-мишеней. Хотя гипертонический криз может быть результатом первичной гипертонии, вторичные причины чаще всего обнаруживаются у педиатрических пациентов с гипертоническим кризом.Ведение пациентов с подозрением на гипертонический криз сводится к снижению артериального давления в условиях острой болезни при одновременном выявлении и лечении основной причины, чтобы предотвратить повреждение органов (10–14). Здесь мы рассматриваем текущее понимание эпидемиологии, патофизиологии, диагностики и лечения гипертонического криза в педиатрической популяции, а также последние обновления и разработки, которые находятся на горизонте.
Таблица 1 .Рекомендации по диагностике и стадированию гипертонической болезни у детей.
Эпидемиология
Эпидемиологию гипертонического криза у детей трудно определить из-за различий в диагностических критериях и недостатка соответствующей литературы. В недавнем исследовании, проведенном Национальным обследованием здоровья и питания (NHANES) среди пациентов младшего и подросткового возраста, было обнаружено, что заболеваемость гипертоническим кризом составляет от 1 до 4% (15). Несколько ретроспективных исследований, проведенных в отделении неотложной помощи (ER), показали, что распространенность гипертонического криза среди пациентов с АГ составляет от 16 до 54% (16, 17).Напротив, исследование, проведенное в специализированном центре третичной медицинской помощи Hari et al. показали, что только у 0,14% был гипертонический криз с осложнениями поражения органов-мишеней во время обследования (17).
Аналогичным образом, перекрестное одноцентровое исследование, проведенное в Хьюстоне, штат Техас, установило, что распространенность гипертонического криза среди детей составляет всего 0,6% (18). Учитывая широкий диапазон распространенности гипертонического криза в педиатрической популяции, необходимы более многоцентровые исследования для точного определения истинной распространенности гипертонического криза в этой популяции.
Этиология
Причины гипертонического криза аналогичны причинам детской гипертонии, обе из которых многофакторны и зависят от возраста пациента. В педиатрической популяции, особенно в более молодом возрасте, 70–85% гипертонии вызвано основной вторичной причиной. Из всех вторичных причин, способствующих гипертоническому кризу, наиболее частыми причинами являются заболевания паренхимы почек и коарктация аорты (19). В частности, новорожденные часто страдают тромбозом / стенозом почечной артерии, врожденными пороками развития почек и коарктацией аорты, тогда как у детей старше 6 лет часто обнаруживается заболевание паренхимы почек и стеноз почечной артерии как вторичные причины гипертонии (20). .При отсутствии почечных и врожденных сердечных причин необходимо знать ранее неустановленные эндокринологические причины. Эндокринные патологии, такие как феохромоцитома, параганглиомы и моногенные причины гипертонии (Рисунок 1), которые включают нарушения регуляции почек и надпочечников, могут привести к вторичной гипертонии и последующему гипертоническому кризу в педиатрической популяции. Бремя случаев острой гипертонии среди подростков является конечным результатом несоблюдения назначенных лекарств, резкой отмены гипотензивных препаратов и злоупотребления психоактивными веществами с кокаином и амфетаминами, а также безрецептурными препаратами, содержащими фенилпропаноламин, псевдоэфедрин, и нестероидные противовоспалительные препараты (21–27).Хотя первичная АГ является причиной 90% гипертонии среди подростков, она редко перерастает в кризис, и поэтому гипертонический криз в подростковой популяции чаще всего является следствием вторичной АГ (28–30). Интересно отметить, что недавние рекомендации AAP исключили детей с ожирением для установления пороговых значений, связанных с возрастом, полом и ростом, для диагностики гипертонии в педиатрической популяции. Поскольку ожирение связано с более высокими показателями АД, возможно, что дети или подростки с ожирением (пороговые значения> 13 лет, как у взрослых) могут иметь АД> пороговых значений 2 стадии.При отсутствии неотложной гипертонической болезни или признаков и симптомов поражения органов-мишеней у этих пациентов возникают уникальные диагностические проблемы и, таким образом, подчеркивается важность получения полного обследования у тех, кто подозревается в гипертоническом кризе.
Рисунок 1 . Патофизиология гипертонического криза.
Патофизиология
Патофизиология и механизмы, способствующие повышению АД, одинаковы как при неотложной гипертонической болезни, так и при неотложной помощи, хотя у пациентов с неотложной гипертонической болезнью АД выше, чем при неотложной помощи (9).Следовательно, гипертонический криз можно понять по всему спектру, с гипертоническими позывами на нижнем уровне, без какого-либо повреждения органов, и экстренной ситуацией на более высоком уровне с наличием повреждения органов-мишеней. Гипертонический криз — это конечный результат сложной интеграции многих факторов. Хотя патофизиология гипертонического криза зависит от каждой основной причины, она часто включает в себя сужение сосудов и нарушение механизмов ауторегуляции в кровеносных сосудах (31). Кроме того, вовлечены ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), медиаторы воспаления и окислительный стресс, как показано на Рисунке 2 (32–37).Гипертонический криз также может напрямую вызывать физическое повреждение кровеносных сосудов из-за нагрузки на стенки кровеносных сосудов, вызывая фибриноидный некроз, эндотелиальное повреждение и активацию каскада коагуляции (37).
Рисунок 2 . Рекомендации по оценке гипертонического криза.
Артериальное давление: проверка и измерение
При диагностике гипертонического криза крайне важно измерять артериальное давление в острых условиях.В рекомендациях Американской академии педиатрии по гипертонии от 2017 года подчеркиваются важные аспекты измерения артериального давления, включая внимание к размеру манжеты, а также выбор подходящего метода измерения, предпочтительно аускультативный (ручной) метод, а не осциллометрический (автоматический), когда это возможно (38, 39). ). Поскольку оптимальный возраст для начала скрининга артериального давления в настоящее время еще не установлен, в настоящее время рекомендуется, чтобы педиатрические пациенты в возрасте от 3 лет и старше ежегодно измеряли артериальное давление, поскольку они потенциально могут выявить бессимптомную гипертензию и предотвратить прогрессирование гипертонического криза (38).
Клинические особенности
Клинические проявления гипертонического криза могут быть разнообразными и часто зависят от тяжести поражения органов-мишеней. Таким образом, выявление гипертонического криза может быть сложной задачей, поскольку пациенты могут иметь неспецифические симптомы, которые трудно отличить от других распространенных заболеваний. Гипертонические позывы, также известные как острая тяжелая гипертензия, чаще проявляются неспецифическими симптомами, такими как раздражительность и плохое питание у младенцев, головная боль, тошнота, усталость и головокружение у детей и подростков (40, 41).С другой стороны, неотложная гипертоническая болезнь может проявляться отчетливыми признаками острого неврологического, зрительного, сердечного и почечного повреждения. Из известных проявлений неотложной гипертонической болезни наиболее распространены острые неврологические симптомы, которые являются результатом нарушения гематоэнцефалического барьера, недостаточной доставки кислорода, отека и микрокровоизлияний (42). Эти неврологические симптомы могут быть неспецифическими: 55% пациентов испытывают головные боли, 46% — головокружение и 36% — тошноту / рвоту, как при гипертонических позывах, но также могут проявляться и другими признаками неврологического повреждения, при этом у 16% наблюдаются симптомы. с измененным сознанием и 11–20% приступов (16, 43).Тяжелым неврологическим осложнением гипертонического криза у детей является синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES), который в основном включает повреждение затылочно-теменного белого вещества и может распространяться на базальные ганглии, мозжечок и ствол мозга. PRES может иметь широкий спектр проявлений, от незначительных симптомов, таких как головная боль, тошнота, до основных симптомов, таких как изменение мышления, судороги, очаговый неврологический дефицит или слепота (44, 45).
Неотложная гипертоническая болезнь может также вызвать острые визуальные изменения в виде острой ишемической оптической нейропатии, отека диска зрительного нерва, кровоизлияний и корковой слепоты (9).Williams et al. обнаружили, что 18% детей, участвовавших в обследовании тяжелой реноваскулярной АГ, имели повреждение сетчатки (46). Still et al. обнаружили, что у 36% детей с тяжелой гипертензией был отек диска зрительного нерва, в отличие от результатов исследования Wu et al., где 3,6% имели нарушения зрения (9, 47). Кроме того, неотложная гипертоническая болезнь может вызвать ремоделирование сердечно-сосудистой системы в виде гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), что, как следствие, может привести к застойной сердечной недостаточности (ЗСН), проявляющейся такими признаками и симптомами, как одышка, дискомфорт в груди и ритм галопа при аускультации.Несколько исследований показали, что 13–26% пациентов с неотложной гипертонической болезнью имеют ГЛЖ (18, 43). Следует отметить, что в нескольких отчетах о случаях было показано, что гипертонический криз у младенцев и новорожденных может парадоксальным образом проявляться в сочетании с гипотензией и кардиогенным шоком (48, 49). Кроме того, было замечено, что гипертоническое поражение почек может проявляться гематурией, болью в боку и олигурией. У пациентов с односторонним стенозом почечной артерии может развиться гипонатремический гипертензивный синдром (ГГС), проявляющийся полиурией, полидипсией и головными болями, а также другими неврологическими симптомами (50).Выявив ключевые клинические признаки неотложной гипертонической болезни, можно адекватно подготовиться к оценке таких пациентов.
Оценка
Оценка гипертонического криза начинается с пошагового систематического протокола, как показано на Рисунке 3. Это начинается с измерения показателей жизненно важных функций, включая АД, а также анамнеза и физического осмотра.
Рисунок 3 . Схема лечения гипертонического криза.
История и физический экзамен
Сбор анамнеза и физикальное обследование очень важны для выявления основных причин гипертонического криза.Таким образом, анамнез пациента с гипертоническим кризом должен включать подробный отчет обо всех симптомах, прошлый медицинский анамнез, перинатальный, пищевой, психосоциальный, семейный и медикаментозный анамнез. Медицинский работник также должен расспросить подростков об использовании оральных противозачаточных таблеток, анаболических стероидов и рекреационных препаратов (51). Измерения АД проводятся вручную или автоматически; однако подтверждение отклонений от нормы следует проводить при аускультации. Первоначальная оценка пациента должна быть сосредоточена на оценке повреждения органов-мишеней во время неотложной гипертонической болезни.Системное обследование начинается с оценки сердечно-сосудистой системы на наличие смещения верхушки сердца, скачков, шумов и дополнительных тонов сердца, таких как S3 и S4, или на наличие хрипов в легких. При обследовании брюшной полости основное внимание уделяется наличию любых шумов, конкретно указывающих на сосудистые аномалии почек и признаки застойной гепатомегалии. Неврологическая оценка должна включать обследование психического статуса, рефлексов, зрения, тонуса, а также сенсорных или моторных нарушений. Офтальмоскопия рекомендуется для выявления сужения сосудов сетчатки и отека диска зрительного нерва (52).Сводка результатов физикального обследования с соответствующими причинами приведена в Таблице 2 (53–75).
Таблица 2 . Результаты объективного обследования при гипертоническом кризе.
Визуализация и лабораторные исследования
После тщательной клинической оценки первоначальное обследование пациента с гипертоническим кризом должно включать полный анализ крови (CBC), биохимический анализ сыворотки и анализ мочи, в то время как дальнейшее обследование может быть классифицировано по исследуемой системе органов: сердечная, почечная, надпочечниковая и др. и неврологический.Для кардиологического обследования электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография (ECHO) и рентгенография грудной клетки (CXR) не были полезны из-за низкой чувствительности этих тестов для выявления сердечно-легочного поражения (67–69). Исследование почек и надпочечников включает определение уровней кортизола, ренина и альдостерона в сыворотке, а также уровней катехоламинов в моче (75). Визуализация почек с использованием компьютерной томографической ангиографии (КТА) или магнитно-резонансной ангиографии (МРА) может использоваться в качестве исследовательского инструмента для оценки стеноза почечной артерии, но не обладает чувствительностью для выявления внутрипаренхиматозных стенотических изменений (74, 76).Для оценки степени неврологического поражения, включая оценку внутричерепного кровотечения и PRES, могут потребоваться специализированные тесты, такие как компьютерная томография (КТ) / магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (77). Наконец, в случаях с высоким индексом подозрения на злоупотребление наркотиками следует провести токсикологию мочи. Выполнив полное и тщательное обследование, врач может определить причину и перейти к лечению гипертонического криза.
Менеджмент
Общие положения
После оценки, лечение гипертонического криза у детей, как показано на рисунке 3, начинается с одновременного приема антигипертензивных средств быстрого действия без каких-либо противопоказаний к их применению.Основная цель лечения — постепенное снижение АД и предотвращение дисфункции органов-мишеней. У детей и подростков с диагнозом гипертонический криз целью лечения нефармакологической и фармакологической терапией должно быть снижение САД и ДАД до <90-го перцентиля и <130/80 мм рт.ст. у подростков ≥13 лет (12, 13) . Скорость снижения АД должна составлять 25% в течение 6-8 часов, которое постепенно снижается до нормы в течение 24-72 часов, поскольку внезапное резкое снижение артериального давления само по себе может способствовать повреждению органов, вторичному по отношению к ишемии (11, 12 , 20).Различные терапевтические препараты перечислены в таблице 3 и более подробно описаны в следующих разделах. Важно отметить важность мониторинга артериального давления на протяжении всего курса лечения из-за возможности резких падений артериального давления, которые лучше всего измерять с помощью мониторинга внутриартериального артериального давления. Этот метод предпочтителен для детей в критическом состоянии, а также при приеме лекарств, способных вызвать тяжелую гипотензию.
Таблица 3 .Характеристики препаратов для лечения гипертонического криза.
Внутриартериальный мониторинг АД осуществляется путем катетеризации лучевой артерии, что позволяет отслеживать незначительные изменения артериального давления (2). Хотя он позволяет проводить высокоточный мониторинг АД, он связан с повышенным риском дистальной ишемии, вазоспазма и системной инфекции, все из которых можно ограничить с помощью соответствующего оборудования (78).
Парентеральная терапия
Парентеральная терапия имеет решающее значение для ведения неотложной гипертонической болезни, в то время как в случае неотложной гипертонической болезни можно использовать внутривенные или пероральные гипотензивные средства быстрого действия.Среди наиболее часто используемых препаратов первого ряда для внутривенного введения — лабеталол, комбинированный альфа- и бета-блокатор, который действует как за счет снижения периферического сосудистого сопротивления, так и за счет своего отрицательного хронотропного эффекта. Хотя его следует избегать у пациентов с астмой и сердечной недостаточностью из-за бета-блокирующего эффекта бронхоспазма, его можно использовать у пациентов с почечной дисфункцией, поскольку он метаболизируется в печени. Однако Thomas et al. показали, что сопутствующее черепно-мозговое повреждение может быть противопоказанием для лабеталола, поскольку оно связано с повышенным риском гипотонии в этой популяции пациентов (79).Точно так же эсмолол является быстродействующим блокатором бета-1, который идеально подходит для пациентов в критическом состоянии с полиорганной недостаточностью. Эсмолол преимущественно используется в случаях гипертонического криза, сопровождающего лечение врожденного порока сердца (12). Никардипин, еще один препарат первого ряда для внутривенного введения, является мощным и быстродействующим блокатором дигидропиридиновых кальциевых каналов (БКК), который снижает артериальное давление за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. Никардипин можно вводить в виде непрерывной инфузии или болюсной терапии, и его предпочтительно вводить через центральный доступ из-за риска тромбофлебита при периферическом применении (80).Наконец, клевидипин представляет собой внутривенный БКК ультракороткого действия с быстрым началом действия, который вызывает расширение артериолярных сосудов и имеет дополнительное преимущество в виде упрощенного титрования дозы из-за быстрой инактивации тканевой и кровяной эстеразой, но абсолютно противопоказан пациентам с аллергией на яйца и сою, поскольку а также у пациентов с нарушениями липидного обмена (81). Он оказывает незначительное отрицательное инотропное или хронотропное воздействие на сердце.
Сосудорасширяющие средства также являются эффективными и быстродействующими средствами, которые используются при лечении гипертонического криза.Нитропруссид натрия является препаратом первой линии из этой группы с прямым релаксирующим действием на артериальные и венозные гладкие мышцы и часто используется из-за простоты титрования для предотвращения колебаний АД, его короткого периода полувыведения и, следовательно, быстрого начала и прекращения эффектов. Однако он может вызывать метгемоглобинемию, а также токсичность цианидов и тиоцианатов (82). Другим широко используемым сосудорасширяющим средством является гидралазин, артериальный расширитель, который используется из-за его быстрого действия при приготовлении непрерывной инфузии с внутривенными средствами.При неотложной гипертонической болезни гидралазин снижает системное венозное сопротивление за счет ингибирования кальций-зависимой аденозинтрифосфатазы и фосфорилирования в гладких мышцах артериол. Гидралазин не обладает отрицательным инотропным действием и вызывает рефлекторную тахикардию за счет активации пути РААС, что может свести на нет его антигипертензивные эффекты (83). Хотя гидралазин и нитропруссид являются наиболее часто используемыми вазодилататорами, фенолдопам — еще одно средство, которое можно использовать. Обладая активностью рецептора дофамина 1 и α-адренорецепторов, фенолдопам вызывает усиление почечного кровотока и мочеиспускания в дополнение к натрийурезу.Фенолдопам можно безопасно применять при гипертоническом кризе у пациентов с сопутствующим нарушением функции почек (84).
Некоторые препараты, такие как эналаприлат, феноксибензамин, доксазозин и фуросемид, используются только в определенных ситуациях. Эналаприлат используется при гипертензии с высоким содержанием ренина и является единственным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента, доступным в виде препарата для внутривенного введения. Побочные эффекты обусловлены антирениновыми свойствами и варьируются от гиперкалиемии до острого функционального повреждения почек (ОПП), особенно у пациентов с хроническим заболеванием почек, двусторонним стенозом почечной артерии или единственной почкой (85).Аналогичным образом, альфа-адреноблокаторы, такие как феноксибензамин и доксазозин, специально используются при гипертензии, вызванной катехоламинами, такой как параганглиомы и феохромоцитома (86). Для сравнения, фуросемид представляет собой петлевой диуретик, который вызывает натрийурез и диурез и эффективен у детей с объемно-зависимой гипертензией, например, с олигурическим ОПН, гломерулонефритом или ХСН. Однако его повторное использование может вызвать гипокалиемию или истощение объема; поэтому следует регулярно контролировать уровень калия в сыворотке и статус гидратации (87).
Оральная терапия
Эффективность пероральных препаратов при лечении гипертонического криза ограничивается гипертоническими позывами, когда имеется достаточно времени для начала пероральной терапии. Исрадипин, наиболее часто используемый пероральный препарат, представляет собой дигидропиридиновый БКК второго поколения, который противодействует кальциевым каналам L-типа, вызывая расширение сосудов (88). Исследование, проведенное Флинном и Варником, показало, что 51,4% пациентов достигли адекватного снижения АД при применении исрадипина (89). Следует отметить, что Miyashita et al.продемонстрировали, что азольные противогрибковые препараты являются противопоказанием к применению исрадипина, при этом у всех исследованных пациентов наблюдалась тяжелая гипотензия из-за ингибирования метаболизма исрадипина через CYP3A / 4 (90). Кроме того, клонидин является еще одним пероральным антигипертензивным препаратом, который активирует альфа-2-адренорецепторы и снижает центральный симпатический тонус, тем самым вызывая расширение сосудов. Самым большим недостатком использования клонидина является его склонность вызывать рецидивирующую гипертензию (91). Напротив, нифедипин и миноксидил являются двумя перорально действующими агентами, которые могут вызывать тяжелую гипотензию.Нифедипин исторически является БКК кратчайшего действия и часто вызывает непредсказуемое снижение АД, приводящее к таким осложнениям, как церебральная ишемия или желудочковая аритмия (92). Точно так же миноксидил вызывает преимущественную дилатацию артериол, действуя как открыватель калиевых каналов, не влияя на венозное кровообращение. Он обладает очень сильным снижающим АД эффектом при всех формах гипертензии, даже при тех, которые не поддаются лечению другими гипотензивными средствами, включая объемную гипертензию у гипергидратированных диализированных детей (93).Длительное использование миноксидила связано с гирсутизмом, тяжелой гипотонией и возможным выпотом в перикард из-за эффектов задержки соли и воды, что часто требует применения диуретика фуросемида (94).
Управление общими базовыми условиями
После обсуждения общих рекомендаций по ведению важно сосредоточить внимание на ведении пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые часто обостряются до гипертонического криза у педиатрических пациентов и требуют специальных протоколов ведения, как показано ниже.
Коарктация аорты
Коарктация аорты — одна из наиболее частых вторичных причин гипертонического криза в педиатрической популяции. Таким образом, крайне важно понимать, как лечить, что включает использование бета-блокатора эсмолола в качестве препарата выбора для младенцев и детей с коарктацией аорты. В исследовании, проведенном Weist et al., Эсмолол эффективно снижает АД у 95% детей с гипертонией в возрасте от 1 месяца до 12 лет (95). Кроме того, это было полезно для противодействия парадоксальной гипертензии, возникающей после восстановления коарктации аорты.В исследовании, проведенном Dittrich et al., Эсмолол был более эффективен, чем нитропруссид натрия для контроля парадоксальной АГ, тогда как другое исследование Tabbutt et al. показали безопасность эсмолола при парадоксальной АГ без существенной разницы при использовании переменных доз (125, 250, 500 мкг / кг / мин) (96, 97). Хотя такие меры помогают контролировать артериальную гипертензию из-за коарктации аорты, окончательное лечение коарктации аорты часто включает хирургическое вмешательство (98, 99).
Реноваскулярная гипертензия, почечные паренхиматозные заболевания и ОПП
Заболевания почек, а именно реноваскулярные и почечные паренхиматозные заболевания, являются одними из ведущих вторичных причин гипертонического криза в педиатрической популяции (19).У пациентов с почечной недостаточностью, приводящей к гипертоническому кризу, лечение часто включает ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), бета-блокаторы и диуретики. При одностороннем стенозе почечной артерии можно безопасно использовать ингибиторы АПФ, хотя они не рекомендуются при двустороннем стенозе почечной артерии или единственной функционирующей почке (100). Бета-адреноблокаторы также могут безопасно применяться у пациентов с односторонним и двусторонним стенозом почечной артерии из-за их способности снижать высвобождение ренина из почек (40).Кроме того, перегрузка жидкостью из-за заболеваний паренхимы почек и ОПН может способствовать вторичному гипертоническому кризу. Следовательно, петлевые диуретики, такие как фуросемид, являются основой лечения как гломерулонефрита, так и ОПН, поскольку они противодействуют задержке натрия и воды, связанной с прогрессирующим повреждением клубочков (51). Проспективное исследование, проведенное Pruitt et al. на 25 пациентах с ОПП продемонстрирована полная безопасность и эффективность как пероральной, так и внутривенной форм фуросемида в дозировке от 1 до 5 мг / кг (87).В случаях, рефрактерных к фуросемиду, диализ может помочь справиться с перегрузкой жидкостью. Блокаторы внутривенных кальциевых каналов, такие как никардипин и клевидипин, являются потенциальной альтернативой лечению артериальной гипертензии у пациентов с ОПП (51). В рефрактерных случаях могут потребоваться хирургические меры, такие как реваскуляризация, аутотрансплантация или нефрэктомия (особенно в небольших, плохо функционирующих почках, вызывающих гипертензию) (101).
Эндокринологические новообразования: феохромоцитома и параганглиома
Феохромоцитома и параганглиома — опухоли на основе нейронов, вызывающие гипертонический криз из-за чрезмерной секреции катехоламинов.Диагностика феохромоцитомы включает использование анализов метанефрина в плазме или моче, как показано в таблице 2, с последующим проведением КТ / МРТ для определения местоположения опухоли. Кроме того, важно оценить наличие болезни Фон – Хиппеля Линдау ( VHL), нейрофиброматоза-1 (NF-1) и , перегруппированного во время трансфекции (RET) в случаях подозрения на феохромоцитомы и сукцинатдегидрогеназу. мутации гена сложных субъединиц ( SDHD, SDHB, SDHC ) в параганглиомах.Руководство по клинической практике эндокринного общества рекомендует трехэтапный процесс лечения феохромоцитомы и параганглиом с целью снижения АД до уровня <50-го процентиля для возраста и веса (102). Предоперационный этап начинается за 14 дней до хирургического вмешательства с начала приема α-адреноблокаторов, таких как феноксибензамин или доксазозин в дозе 0,2 мг / кг / день с добавлением 6–10 г соли и поддерживающей жидкости для предотвращения гипотонии (102 –104). Бета-блокаторы используются за 3 дня до противодействия тахикардии, вызванной выбросом катехоламинов во время интраоперационной обработки опухоли (102, 103).Использование β-адреноблокаторов без α-блокаторов может привести к беспрепятственной α-адренергической стимуляции и усугубить повышение АД, поэтому очень важно провести альфа-адренергическую блокаду до начала приема бета-блокаторов (104). Исследование, проведенное Ludwig et al. рекомендует использовать метирозин, ингибитор тирозингидроксилазы, за 1 день до предотвращения интраоперационных колебаний АД. Хирургическое вмешательство включает резекцию опухоли, для которой предпочтительна лапароскопическая или надпочечниковая операция с одновременным применением нитропруссида натрия и эсмолола для интраоперационного контроля АД.Послеоперационный этап включает осторожный мониторинг АД и внутривенное введение жидкостей для предотвращения внезапной гипотензии (105).
Моногенная гипертензия
Моногенная гипертензия имеет различные этиологии, связанные с нарушением регуляции функции почек и надпочечников. Таким образом, основное внимание в лечении уделяется противодействию последствиям этого нарушения с помощью различных медицинских методов лечения, в зависимости от каждой этиологии, как показано ниже (Таблица 4).
Таблица 4 .Эндокринные параметры и лечение заболеваний с моногенной артериальной гипертензией.
Первичный гиперальдостеронизм
Первичный гиперальдостеронизм характеризуется перепроизводством альдостерона надпочечниками, что приводит к вторичной АГ, гипокалиемии и задержке натрия. Лечение семейного гиперальдостеронизма I типа (FHT-I) включает подавление адренокортикотропного гормона (АКТГ) с помощью глюкокортикоидов, что в конечном итоге предотвращает секрецию альдостерона (106).Если глюкокортикоиды неэффективны, то в качестве альтернативы можно использовать антагонисты минералокортикоидных рецепторов или блокаторы натриевых каналов (107). Основой лечения FHT-II, III и IV являются антагонисты минералокортикоидных рецепторов или односторонняя адреналэктомия в зависимости от тяжести АГ (108–110). Кроме того, аденомы надпочечников, секретирующие альдостерон, часто требуют лапароскопического хирургического иссечения для лечения первичного гиперальдостеронизма (111).
Синдром Лиддла
Синдром Лиддла является следствием мутации усиления функции гена, кодирующего белки трех субъединичных каналов (альфа, бета и гамма) альдостерон-зависимого эпителиального натриевого канала (ENaC) в собирательных протоках.Эти мутации ингибируют деградацию ENaC и чрезмерное всасывание натрия, что приводит к гипертонии, гипокалиемии, метаболическому алкалозу и низкому уровню ренина и альдостерона в плазме. Диагноз подтверждается путем скрининга мутаций в генах, кодирующих субъединицы β и γ ENaC. В основе лечения лежит прямое ингибирование ENaC блокаторами натриевых каналов, такими как амилорид или триамтерен, и диета с низким содержанием натрия для противодействия измененной физиологии ENaC (112).
Синдром очевидного избытка минералокортикоидов (ЖЕ)
SAME представляет собой аутосомно-рецессивное заболевание дефицита 11-бета HSD2, характеризующееся тяжелой АГ с поражением органов-мишеней, гиперкальциурией, нефрокальцинозом, гипокалиемией и метаболическим алкалозом с низкими уровнями ренина и альдостерона в плазме (110, 113).Биохимический диагноз основан на высоком соотношении кортизола к кортикостерону в моче (114). Спиронолактон или эплеренон в дополнение к добавкам калия и ограничению натрия являются основой лечения ЖЕСТКОГО ЖЕЛА (114–116).
Глюкокортикоидная терапия приемлема для подавления АКТГ-опосредованной гиперпродукции кортизола и его последующего воздействия на минералокортикоидные рецепторы (116). Подобно SAME, потребление солодки (глицирретиновой кислоты) также вызывает HTN, задержку натрия и потерю калия из-за ингибирующего воздействия на 11-бета HSD2, и поэтому лечение этого состояния точно аналогично SAME (117).
Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК)
CAH, один из частых врожденных функциональных дефектов надпочечников, имеет два типа дефектов ферментов, которые достигают кульминации в опосредованной избытком минералокортикоидов HTN: дефицит 11-β-гидроксилазы и дефицит 17-α-гидроксилазы (118). Дефицит 11-гидроксилазы предотвращает гидроксилирование 11-дезоксикортизола, приводящее к дефициту кортизола, и предотвращает превращение дезоксикортикостерона в альдостерон и кортикостерон. Это приводит к избытку 11-дезоксикортикостерона, который вызывает гипертонию и гипокалиемию из-за минералокортикоидных эффектов в дополнение к вирилизации у этих младенцев (119).Точно так же дефицит 17-α-гидроксилазы создает отклонение потока прегненолона и прогестерона в сторону выработки минералокортикоидов, избыток которых приводит к гипертонии и гипокалиемии (120). Основным направлением лечения врожденной гиперплазии надпочечников является добавление глюкокортикоидов, которые снижают секрецию АКТГ и подавляют синтез стероидов. Для противодействия АГ могут быть добавлены спиронолактон, амилорид и блокаторы кальциевых каналов, а генитальные аномалии у женщин могут потребовать хирургического вмешательства (115, 121).
Синдром Кушинга
Синдром Кушинга характеризуется чрезмерной выработкой глюкокортикоидов, которые усиливают действие катехоламинов на кровеносные сосуды, вызывая гипертонический криз. При подозрении на гипертонический криз, вызванный синдромом Кушинга, который также может проявляться признаками избыточного кортизола, такими как центральное ожирение, лунные фации и гирсутизм, важно определить источник гиперкортизолизма с помощью диагностического тестирования с помощью 24-часового уровня кортизола в моче или Тестирование подавления низких доз дексаметазона.Лечение часто включает использование метирапона, ингибитора 11-бета-гидроксилазы, который подавляет выработку кортизола. Исследование, проведенное Nieman et al. продемонстрировали улучшенную эффективность при комбинации метирапона и кетоконазола (122). При центральном гиперкортизолизме, также известном как болезнь Кушинга, предпочтительна гипофизэктомия с лучевой терапией или без нее. При первичном гиперкортизолизме может потребоваться удаление новообразования и в некоторых случаях адреналэктомия (122, 123).
Инциденталома надпочечников
инциденталома надпочечников — это опухоль надпочечников, случайно обнаруженная во время визуализации брюшной полости по другим причинам.Инцидалома может иметь различные проявления: от полностью бессимптомной, вирилизации до гипертонического криза, вторичного по отношению к феохромоцитоме, гиперкортизолизму или первичному гиперальдостеронизму из-за избыточной продукции катехоламинов, кортизола и альдостерона соответственно. Обследование инциденталом включает подробный анамнез и физические, гормональные скрининговые тесты, ночные тесты на подавление дексаметазона, метанефрин в плазме / моче, альдостерон в плазме и уровни ренина. Используемые визуализирующие тесты могут быть КТ / МРТ брюшной полости, и может потребоваться тонкоигольная аспирационная биопсия, чтобы исключить злокачественное новообразование.Лечение инциденталомы — это прежде всего хирургическое иссечение, особенно если> 4 см с соответствующим контролем АД с помощью гипотензивных препаратов (123, 124).
Лечение гипертонии при хронической болезни почек (ХБП)
У пациентов с ХБП может развиться гипертонический криз из-за изменения пути РААС. Эти пациенты имеют несоответствующий нормальный или высокий уровень ренина из-за аномальной секреции ренина из участков с плохой перфузией. В конечном итоге это способствует опосредованной ангиотензином II вазоконстрикции и опосредованному альдостероном удержанию объема, что приводит к гипертоническому кризу (125, 126).Примерно у 75% детей с ХБП 2–4 стадии АД может быть снижено ниже 95 перцентиля с помощью монотерапии, в то время как 50–60% детей нуждаются в комплексной лекарственной терапии с постепенным титрованием. Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина являются препаратами первой линии из-за их эффективности для снижения АД и ренопротекторных эффектов и особенно предпочтительны у пациентов с протеинурией (125, 126). Хотя ингибиторы АПФ предпочтительны при артериальной гипертензии, вызванной ХБП, в критических ситуациях может потребоваться внутривенная терапия никардипином для быстрого контроля АД, поскольку он безопасно используется у детей (127).
Направления будущего: диагностика, технологические достижения и лекарства
Диагностика гипертонии у детей иногда может быть сложным процессом и часто зависит от того, какие рекомендации используются. Канадский журнал кардиологии недавно опубликовал пересмотренные рекомендации 2020 года по диагностике детской гипертонии с целью упрощения. Основываясь на результатах исследования сердца Богалуса, Canadian Journal of Cardiology рекомендует ставить диагноз гипертонии для педиатрических пациентов в возрасте 6-11 лет как> 120/80, тогда как у пациентов в возрасте 12-17 лет новое пороговое значение> 135/85, поскольку Показано, что указанные выше пороговые значения одинаково предсказывают долгосрочные результаты, в отличие от предыдущих диагностических критериев (128).Поскольку вышеупомянутое исследование показывает равную прогностическую ценность с упрощенными пороговыми значениями, пересмотр диагностических критериев среди других диагностических рекомендаций также может быть полезным при диагностике как гипертонии, так и гипертонического криза.
С появлением телемедицины возможности в области здравоохранения экспоненциально выросли. Таким образом, использование телездравоохранения и других новых технологических достижений может расширить и потенциально увеличить охват врачей за пределами больниц и медицинских центров.Этот новообретенный охват может быть особенно полезным в экстренных случаях, включая гипертонический криз. Brokmann et al. изучили эффект передачи жизненно важных данных в реальном времени, а также возможности видео для врачей больниц в случаях догоспитального гипертонического криза. Эти возможности телемедицины оказались полезными в случаях догоспитального гипертонического криза, с менее выраженным падением артериального давления и более строгим соблюдением клинических рекомендаций по телемедицинскому лечению персоналом скорой помощи (129).Эти возможности могут быть расширены для лечения педиатрических пациентов с подозрением на гипертонический криз до прибытия в больницу, что потенциально может предотвратить повреждение органов-мишеней и пожизненные осложнения неотложной гипертонической болезни.
В дополнение к расширению возможностей телемедицины также наблюдается рост уровня первичной гипертонии в педиатрической популяции в глобальном масштабе (130). Следовательно, первичный гипертонический криз потенциально может стать большей частью гипертонического криза, и, следовательно, адекватные профилактические меры, включая изменение образа жизни, а также скрининг и лечение, могут быть более важными, чем когда-либо прежде.Кроме того, это увеличение первичной гипертонии во всем мире может потребовать дальнейшего эпидемиологического расследования для изучения увеличения доли гипертонического криза, вызванного первичной гипертензией.
Наряду с ростом первичной гипертензии у педиатрических пациентов, в мире также наблюдается рост распространенности резистентной к лечению гипертензии (131). Таким образом, необходимы новые методы лечения для лечения таких состояний и предотвращения дальнейшего развития гипертонического криза.Среди новых лекарств на горизонте — фирибастат, первый в своем классе ингибитор аминопептидазы А мозга, который приводит к снижению уровня ангиотензина III. Фирибастат не только показал себя многообещающим в лечении резистентной к лечению гипертензии, но и оказался безопасным (132). Хотя распространенность резистентной к лечению гипертензии еще не установлена в педиатрической популяции, как и гипертонический криз, фирибастат может сыграть роль в лечении резистентной к лечению гипертензии и гипертонического криза у педиатрических пациентов в ближайшем будущем.
Заключение
Гипертонический криз может нанести значительный вред детскому населению. Это не только обычно связано с уровнем заболеваемости до 4%, но также связано с повреждением органов-мишеней в виде неотложной гипертонической болезни. Таким образом, крайне важно диагностировать первопричину и одновременно лечить гипертонический криз. Хотя информации о распространенности и частоте гипертонического криза недостаточно, потенциальная опасность для неврологических, зрительных, сердечных и почечных структур хорошо известна.Понимая и опираясь на современные знания об этиологии, диагностике и лечении гипертонического криза, в дополнение к использованию новых технологических достижений, клиницисты во всем мире могут дополнительно уточнить диагностику и лечение гипертонического криза в педиатрической популяции.
Авторские взносы
RR, ZM, AS, RC, SM, SS, GK и DK внесли свой вклад в концепцию и дизайн и написали разделы рукописи. Все авторы участвовали в редактировании рукописи, а также прочитали и одобрили окончательную рукопись.
Конфликт интересов
Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.
Список литературы
1. Рабочая группа Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению по высокому кровяному давлению у детей и подростков. Четвертый отчет по диагностике, оценке, лечению повышенного артериального давления у детей-подростков. Педиатрия. 2004) 114 (2 доп.): 555–76.
Google Scholar
2. Флинн Дж. Т., Кельбер Д. К., Бейкер-Смит К. М., Блоуи Д., Кэрролл А. Э., Дэниэлс С. Р. и др. Руководство по клинической практике по скринингу и лечению повышенного артериального давления у детей и подростков. Педиатрия. (2017) 140: e20171904. DOI: 10.1542 / peds.2017-3035
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
3. Лурбе Э., Агабити-Рози Э., Крукшанк Дж. К., Доминичак А., Эрдин С., Хирт А. и др.Руководство Европейского общества гипертонии по лечению высокого кровяного давления у детей и подростков. J Hypertens. (2016) 34: 1887–920. DOI: 10.1097 / HJH.0000000000001039
CrossRef Полный текст | Google Scholar
4. Уильямс Б., Мансиа Дж., Спиринг В., АгабитиРозей Е., Азизи М., Берниер М. и др. Практическое руководство по лечению артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов и Европейского общества гипертонии. Кровяное давление. (2018) 27: 314–40. DOI: 10.1080 / 08037051.2018.1530564
CrossRef Полный текст | Google Scholar
5. WesamKurdi. Гипертония у детей. В: Абдул-Хамид Х, редактор. Саудовское общество по лечению гипертонии. Эр-Рияд: Саудовское общество по лечению гипертонии, Национальная библиотека Короля Фахда, каталогизирующая в публикации данные (2018). п. 62–76.
6. Рахман А.Р., Росман А., Чин С.Ю., Мустафа Ф.И., Хамидон Х.Дж. Гипертония у новорожденных, детей и подростков.В: Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертензии . 5-е издание. Петалинг Джая: Малазийское общество гипертонии, Министерство здравоохранения Малайзии, Медицинская академия Малайзии (2018). п. 92–9.
7. Неренберг К.А., Зарнке КБ, Леунг А.А., Дасгупта К., Буталия С., МакБрайен К. и др. Руководство по гипертензии Канады 2018 г. по диагностике, оценке риска, профилактике и лечению гипертонии у взрослых и детей. Can J Cardiol. (2018) 34: 506–25. DOI: 10.1016 / j.cjca.2018.02.022
CrossRef Полный текст | Google Scholar
9. Ву Х.П., Ян В.С., Ву Ю.К., Чжао Л.Л., Чен С.Й., Фу Ю.С. Клиническое значение показателей артериального давления при гипертоническом кризе у детей. Арк Дис Детство. (2012) 97: 200–5. DOI: 10.1136 / archdischild-2011-300373
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
10. Чобаниан А.В., Бакрис Г.Л., Блэк Х.Р., Кушман В.С., Грин Л.А., Иззо Дж.Л. младший и др. Седьмой отчет объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления: отчет JNC 7. JAMA. (2003) 289: 2560–71. DOI: 10.1001 / jama.289.19.2560
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
14. Донг Й, Сон Й, Цзоу З, Ма Дж, Донг Би, Прочаска Дж. Обновления рекомендаций по детской гипертонии: влияние на классификацию высокого кровяного давления у детей и подростков. J Hypertens. (2019) 37: 297–306. DOI: 10.1097 / HJH.0000000000001903
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
15.Дин-Дзитхам Р., Лю Й., Биело М.В., Шамса Ф. Тенденции высокого кровяного давления у детей и подростков в национальных исследованиях, 1963–2002 гг. Circulation. (2007) 116: 1488–96. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.106.683243
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
19. Viera AJ, Neutze D. Диагностика вторичной гипертонии: возрастной подход. Am Fam Physician. (2010) 82: 1471–8.
PubMed Аннотация | Google Scholar
20.Патель Н., Уокер Н. Клиническая оценка гипертонии у детей. Clin Hyperten. (2016) 22:15. DOI: 10.1186 / s40885-016-0050-0
CrossRef Полный текст | Google Scholar
22. Ши С., Мисра Д., Эрлих М. Х., Филд Л., Фрэнсис К. К.. Факторы, предрасполагающие к тяжелой неконтролируемой гипертонии у меньшинств в городских районах. N Engl J Med. (1992) 327: 776–81. DOI: 10.1056 / NEJM19920⁷¹¹⁰⁷
CrossRef Полный текст | Google Scholar
23.Ши С., Мисра Д., Эрлих М. Х., Филд Л., Фрэнсис К. К.. Корреляты несоблюдения режима лечения артериальной гипертонии среди меньшинств в городских районах. Am Public Health. (1992) 82: 1607–12. DOI: 10.2105 / AJPH.82.12.1607
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
24. Ostchega Y, Hughes JP, Wright JD, McDowell MA, Louis T. Связаны ли демографические характеристики, доступ к медицинской помощи и ее использование, а также сопутствующие заболевания с гипертонией среди взрослых в США? Am J Hypertens. (2008) 21: 159–65. DOI: 10.1038 / ajh.2007.32
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
27. Армстронг Е.П., Мэлоун, округ Колумбия. Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на артериальное давление с акцентом на новые препараты. Clin Ther. (2003) 25: 1–18. DOI: 10.1016 / S0149-2918 (03)
-8
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
28. Гупта-Мальхотра М., Банкир А., Шете С., Хашми С. С., Тайсон Дж. Э., Баррат М. С. и др.Эссенциальная гипертензия и вторичная гипертензия у детей. Am J Hypertens. (2015) 28: 73–80. DOI: 10.1093 / ajh / hpu083
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
30. Флейшер Г.Р., Людвиг С. (редакторы). Учебник детской неотложной медицины . Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс (2010).
Google Scholar
32. Матиас К.Дж., Уилкинсон А., Льюис П.С., Пирт В.С., Север П.С., Снелл, штат Мэн. Клонидин снижает артериальное давление независимо от подавления ренина у пациентов с односторонним стенозом почечной артерии. Сундук. (1983) 83: 357–9. DOI: 10.1378 / Chess.83.2_Supplement.357
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
34. Шульц Э, Гори Т., Мюнцель Т. Окислительный стресс и эндотелиальная дисфункция при гипертонии. Hypertens Res. (2011) 34: 665–73. DOI: 10,1038 / ч. 2011,39
CrossRef Полный текст | Google Scholar
36. Geddes LA. Прямое и косвенное измерение артериального давления . Чикаго, Иллинойс: Ежегодник медицинских издательств (1970).
37. Ward M, Langton JA. Измерение артериального давления. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain . (1997) 7: 122–6. DOI: 10.1093 / bjaceaccp / mkm022
CrossRef Полный текст | Google Scholar
38. Рабочая группа Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению по высокому кровяному давлению у детей и подростков. Четвертый отчет о диагностике, оценке и лечении высокого кровяного давления у детей и подростков. Педиатрия. (2004) 114 (2 доп.4-й отчет): 555–76. DOI: 10.1542 / педс.114.2.S2.555
CrossRef Полный текст | Google Scholar
39. Пикеринг Т.Г., Холл Дж. Э., Аппель Л. Дж., Фолкнер Б. Е., Грейвс Дж., Хилл М. Н. и др. Рекомендации по измерению артериального давления у людей и экспериментальных животных: часть 1: измерение артериального давления у людей: заявление для профессионалов подкомитета профессионального и общественного образования Совета Американской кардиологической ассоциации по исследованиям высокого артериального давления. Гипертония. (2005) 45: 142–61. DOI: 10.1161 / 01.HYP.0000150859.47929.8e
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
40. Мицнефес ММ. Гипертония у детей и подростков. Детская клин. (2006) 53: 493–512. DOI: 10.1016 / j.pcl.2006.02.008
CrossRef Полный текст | Google Scholar
41. Имминк Р.В., ван ден Борн Б.Дж., ван Монфранс Г.А., Купманс Р.П., Каремакер Ю.М., ван Лисхаут Дж.Дж. Нарушение ауторегуляции головного мозга у больных злокачественной гипертензией. Тираж. (2004) 110: 2241–5. DOI: 10.1161 / 01.CIR.0000144472.08647.40
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
43. Ли Г.Х., Ли И.Р., Пак С.Дж., Ким Дж.Х., О ДжЙ, Шин Джи. Гипертонический криз у детей: опыт работы в едином центре высокоспециализированной медицинской помощи в Корее. Clin Hypertens. (2016) 22:10. DOI: 10.1186 / s40885-016-0040-2
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
44. Кандт Р.С., Каойли А.К., Лоренц В.Б., Эльстер А.Д.Гипертоническая энцефалопатия у детей: нейровизуализация и лечение. J Детский нейрол. (1995) 10: 236–9. DOI: 10.1177 / 088307389501000316
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
45. Kahana A, Rowley HA, Weinstein JM. Корковая слепота: клинические и рентгенологические данные при синдроме обратимой задней лейкоэнцефалопатии: клинический случай и обзор литературы. Офтальмология. (2005) 112: e7–11. DOI: 10.1016 / j.ophtha.2004.07.036
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
46.Уильямс К.М., Шах А.Н., Моррисон Д., Синха, доктор медицины. Гипертоническая ретинопатия у детей с тяжелой гипертензией: демографические, клинические и офтальмоскопические данные 30-летней британской когорты. J Детский офтальмол по косоглазию. (2013) 50: 222–8. DOI: 10.3928 / 01
3-20130319-01
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
48. Ковачикова Л., Куновский П., Скрак П., Хавиар Д., Мартанович П. Реноваскулярная гипертензия у младенцев с кардиогенным шоком. Скорая помощь педиатру. (2005) 21: 322–4. DOI: 10.1097 / 01.pec.0000159070.62938.12
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
49. Сяо Н., Тандон А., Гольдштейн С., Лортс А. Кардиогенный шок как начальное проявление неонатальной системной гипертензии. J Neonatal Perinatal Med. (2013) 6: 267–72. DOI: 10.3233 / NPM-1370213
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
50. Ковальский Ю., Клепер Р., Краузе И., Декель Б., Беленький А., Давидовиц М.Гипонатремический гипертонический синдром у детей: неужели так редко? Педиатр Нефрол. (2012) 27: 1037–40. DOI: 10.1007 / s00467-012-2123-y
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
52. Константин Э, Линакис Дж. Оценка и ведение неотложных состояний и неотложных состояний при гипертонии у детей. Скорая помощь педиатру. (2005) 21: 391–6. DOI: 10.1097 / 01.pec.0000166733.08965.23
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
53.Штейн ПП, Черный HR. Упрощенный подход к диагностике феохромоцитомы. обзор литературы и отчет об опыте одного учреждения. Медицина. (1991) 70: 46–66. DOI: 10.1097 / 00005792-19