Пожилой пациент: Пожилой больной в практике терапевта | Дворецкий Л.И.
Российский журнал гериатрической медицины
Цель исследования. Оценить наличие или отсутствие показаний для приема ацетилсалициловой кислоты (АСК), а также безопасность терапии среди сверхдолгожителей согласно клиническим рекомендациям.
Материалы и методы. В исследование был включен 81 пациент (71 женщина и 10 мужчин). Критерии включения: пациенты 95 лет и старше (средний возраст 98,3±1,89), получающие комбинированную терапию, включая АСК. У пациентов в ходе исследования оценивались анамнестические данные по сопутствующим заболеваниям и фармакотерапии, проводилось комплексное обследование (общий анализ крови (ОАК), эхокардиография). В работе были проанализированы результаты данных исследований и выполнены статистические расчеты.
Результаты. Из общего количества пациентов, вошедших в исследование, регулярно принимают АСК 41,9% (n=34). Из них 41,7% (n=14) — в качестве вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий (наличие задокументированных сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе и/или данных ЭхоКГ). А у 58,3% (n=20) пациентов, согласно современным рекомендациям, показания к назначению отсутствовали. Во время анализа среди пациентов, которым, согласно клиническим рекомендациям, терапия АСК не была рекомендована, были выявлены группы, у которых был повышен риск желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК): 30% (n=6) пациентов имели в анамнезе язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, 20% (n=4) принимали препараты из груп- пы нестероидных противовоспалительных средств, у 25% (n=3) пациентов была тромбоцитопения. У 4 (15,6%) пациентов из данных подгрупп присутствуют одновременно несколько факторов, увеличивающих риск ЖКК.
Пожилой пациент с хронической болезнью почек на амбулаторном приеме: факторы риска и пути профилактики | Кудина
1. Institute for Health Metrics and Evaluation. The Global Burden of Disease: Generating Evidence, Guiding Policy. Seattle, WA: IHME, 2013.
2. Гринин В.М., Шестемирова Э.И. Демографическое старение в России на современном этапе. Вестник РАМН. 2015; 70 (3): 348–354. DOI: 10.15690/vramn.v70i3.1332.
3. Самородская И.В., Болотова Е.В. Терминологические и демографические аспекты коморбидности//Успехи геронтологии 2016. №3. С. 471–477.
4. Lehnert T., König H.H. Effects of multimorbidity on health care utilization and costs // Bundesg esundheitsblatt Gesund-heitsforschung Gesund heitsschutz. 2012. Vol. 55. № 5. P. 685–692.
5. Barnett K., Mercer S.W., Norbury M. et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study // Lancet. 2012. Vol. 380. № 9836. P. 37–43.
6. Оганов Р.Г., Симаненков В.И., Бакулин И.Г., Бакулина Н.В., Барбараш О.Л., Бойцов С.А., Болдуева С.А., Гарганеева Н.П., Дощицин В.Л., Каратеев А.Е., Котовская Ю.В., Лила А.М., Лукьянов М.М., Морозова Т.Е., Переверзев А.П., Петрова М.М., Поздняков Ю.М., Сыров А.В., Тарасов А.В., Ткачева О.Н., Шальнова С.А. Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019; 18(1): 5–66. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2019-1-5-66.
7. Ларина В.Н., Самородская И.В., Глибко К.В., Головко М.Г., Гайдина Т.А. Комплексная патология: терминология, оценка тяжести состояния пациентов и возможный подход к их ведению. Клиническая геронтология. 2019; 25(1–2): DOI: 10.26347/1607-2499201901-02049-057.
8. Возрастассоциированные состояния (гериатрические синдромы) в практике врача-терапевта поликлиники. И.И. Чукаева, В.Н. Ларина. Лечебное дело 2017; 1: 6–15.
9. О ганов Р.Г., Симаненков В.И., Бакулин И.Г. и др. Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019; 18(1): 5–66 http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2019-1-5-66.
11. Шишкова В.Н. На приеме — пожилой коморбидный пациент: расставляем акценты. Consilium Medicum. 2019; 21(9): 48–53. DOI: 10.26442/20751753.2019.9.190500.
12. Швецов М.Ю. Хроническая болезнь почек как общемедицинская проблема: современные принципы нефропрофилактики и нефропротективной терапии. Consilium Medicum. 2014; 16(7): 51–64.
13. Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Боровкова Н.Ю., Шутов А.М., Ничик Т.Е., Сафуанова Г.Ш. от имени исследователей программы ХРОНОГРАФ. Распространенность маркеров хронической болезни почек у пациентов с артериальной гипертонией: результаты эпидемиологического исследования ХРОНОГРАФ. Кардиология. 2017; 57(10): 39–44.
14. Prevalence of low glomerular filtration rate in nondiabetic Americans: Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J AmSocNephrol 2002; (13)5: 1338–1349.
15. DuGoff E.H., Canudas-Romo V., Buttorff C., et al. Multiple chronic conditions and life expectancy: a life table analysis. Med Care. 2014 Aug; 52(8): 688–94.
17. Моисеев В.С., Мухин Н.А., Смирнов А.В. и соавт. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции. Клиническая фармакология и терапия. 2014; 23(3): 4–27. 18. Ефремова Е.В., Шутов А.М. Клинические особенности, качество жизни и прогноз больных с хроническим кардиоренальным синдромом. Нефрология. 2015. т.19. №2. 63–67.
18. Подзолков В.И., Брагина А.Е., Ишина Т.И., Брагина Г.И., Васильева Л.В. Нефропротективная стратегия в лечении артериальной гипертензии как современная общемедицинская задача. Российский кардиологический журнал. 2018; 23(12): 107–118. http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-12-107-118.
19. Хачатурян Н.Э. Хроническая почечная недостаточность у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. CardioСоматика. 2019; 10(2): 65–70. DOI: 10.26442/22217185.2019.2.190317.
20. https://www.endoinfo.ru/upload/iblock/1_hbp_pri_cd_2015.pdf Российская ассоциация эндокринологов. Москва 2015. Клинические рекомендации по диагностике, скринингу, профилактике и лечению хронической болезни почек у больных сахарным диабетом.
21. Резник Е.В., Никитин И.Г. Кардиоренальный синдром у больных с сердечной недостаточностью как этап кардиоренального континуума (часть i): определение, классификация, патогенез, диагностика, эпидемиология (обзор литературы). Архивъ внутренней медицины. 2019; 9(1): 5–22. https://doi.org/10.20514/2226-6704-2019-9-1-5-22.
22. Клинические Практические Рекомендации KDIGO 2012 по Диагностике и Лечению Хронической Болезни Почек. Нефрология и диализ Т. 19, 2017 № 1: 23–206.
23. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А., Каюков И.Г., Бобкова И.Н., Швецов М.Ю., Цыгин А.Н., Шутов А.М. Национальные рекомендации. хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Нефрология. 2012; 16(1): 89–115. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2012-16-1-89-115.
24. N ational Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (suppl 1): S1–266.
25. Хроническая болезнь почек у лиц пожилого и старческого возраста: факторы риска и возможности ранней диагностики. И.Т. Муркамилов Лечебное дело 2019; 4: 108–114. DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12164.26. Драпкина О.М., Самородская И.В., Ларина В.Н., Лукьянов М.М. Вопросы организации помощи пациентам с мультиморбидной патологией: аналитический обзор международных и российских рекомендаций. Профилактическая медицина. 2019; 22(2): 107–114. https://doi.org/10.17116/profmed201922021107.
27. Фомин В.В., Милованов Ю.С., Милованова Л.Ю., Моисеев С.В., Мухин Н.А. Хроническая болезнь почек у пожилых: особенности диагностики и ведения. Клиническая нефрология 2014; 3: 4–8.
Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста / КонсультантПлюс
Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста
У пациентов пожилого и старческого возраста делирий может быть первой манифестацией заболевания или развиться по мере его прогрессирования. Госпитализация пациента, помещение в блок интенсивной терапии и на ИВЛ повышают риск развития делирия. Развитие делирия, особенно гиперактивной формы, может представлять собой дополнительные трудности лечения пациентов.
Рекомендации:
1. Регулярный скрининг делирия с использованием рекомендованных инструментов у всех пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных в связи с COVID-19.
2. Рекомендуется проводить профилактику делирия у всех пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных в связи с COVID-19, путем коррекции его триггеров. Профилактические меры включают: регулярную ориентацию пациента в его личности, во времени и пространстве, профилактику запоров, лечение боли, лечение бактериальной пневмонии (высока вероятность ее присоединение у пациентов с COVID-19), адекватную оксигенотерапию, профилактику задержки мочи, а также пересмотр сопутствующей терапии для минимизации назначения препаратов, повышающих риск делирия.
3. При появлении поведенческих нарушений необходимо прежде всего оценить и провести коррекцию триггеров развития делирия (см. выше). При неэффективности этих мер и/или необходимости более быстрого контроля ситуации для снижения риска для пациента или окружающих может потребоваться более ранний, чем обычно, переход к фармакологическому лечению.
4. При назначении быстро действующих транквилизаторов необходимо мониторировать развитие побочных эффектов, состояние жизненно важных показателей (ЧДД, SpO2, АД, ЧСС), уровень гидратации и сознания, по крайней мере, каждый час до тех пор, пока не будет убежденности в их стабильности. Следует помнить о том, что бенздиазепины угнетают дыхание, а также не превышать максимальные дозы препаратов галоперидола (2 мг/сутки независимо от пути введения), рисперидона (1 мг/сутки в несколько приемов), лоразепама (2 мг/сутки независимо от пути введения).
У пациентов пожилого и старческого возраста COVID-19 повышает риск развития недостаточности питания. Повышение этого риска связано как с клиническими симптомами заболевания (снижение обоняния и вкуса, снижение аппетита, диарея, лихорадка, слабость), так и с социальными факторами (самоизоляция), которые в ряде случаев потенцируют предсуществующие риски. Пациенты старческого возраста с полиморбидностью в большей степени подвержены риску недостаточности питания и ассоциированной с ней саркопении, именно у этой группы прогноз при COVID-19 наиболее неблагоприятен. ИВЛ, особенно пролонгированная, является хорошо документированной причиной недостаточности питания с потерей мышечной массы и функции, что, в свою очередь, ассоциировано в дальнейшем со снижением качества жизни и утратой автономности после выписки из стационара. Адекватная оценка пищевого статуса, профилактика и коррекция недостаточности питания эффективно снижают риск осложнений и улучшают клинические исходы.
Рекомендуется:
1. У всех пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированным с COVID-19, проводить скрининг риска недостаточности питания с использованием валидированных инструментов.
2. Для пациентов, которые по результатам скрининга относятся к категориям «риск недостаточности питания» или «недостаточность питания», необходимо проводить коррекцию с использованием продуктов перорального энтерального питания (ПЭП).
3. Рекомендуется рассчитывать энергетическую ценность рациона пациента пожилого и старческого возраста, ориентируясь на уровень 30 ккал на кг массы тела в сутки, суточный уровень потребления белка должен составлять не менее 1,0 — 1,2 г на кг массы тела в сутки (при тяжелом течении заболевания и диагностированной недостаточностью питания — до 2,0 г/кг массы тела в сутки).
4. Рекомендуется назначать препараты ПЭП, которые обеспечивают поступление в организм энергии не менее 400 ккал/сут и белка не менее 30 г/сут. При отсутствии противопоказаний для обеспечения оптимального функционирования желудочно-кишечного тракта предпочтительны продукты ПЭП, содержащие пищевые волокна.
5. В случаях, когда пероральное питание невозможно, рекомендуется без промедлений начинать зондовое энтеральное питание (ЗЭП).
6. При выписке из стационара пациентам с недостаточностью питания или риском ее развития рекомендуется применять ПЭП с целью оптимизации уровня потребления пищи и массы тела, а также с целью уменьшения риска снижения функциональных возможностей. Рекомендуется назначать ПЭП на срок не менее одного месяца и оценивать эффективность и ожидаемую пользу ПЭП один раз в месяц.
Открыть полный текст документа
Пожилой пациент в практике врача
Компания World Medicine приняла активное участие в Республиканской научно-практической конференции «Пожилой пациент в практике врача», которая состоялась 1-ого октября 2009 года в г. Минске.
На сегодняшний день проблема старения населения остается одной из основных в медицине.
При ведении больных пожилого и старческого возраста врачу приходится решать не только чисто клинические, но также психологические, деонтологические, социальные и другие проблемы, что требует от него профессиональных умений и навыков, базирующихся на учете особенностей данного возрастного контингента, знание которых во многом позволяет определить стратегию и тактику ведения пожилого больного. Конференция, прошедшая накануне в Минске, в ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», была полностью посвящена вопросам тактики ведения таких пациентов, проблемным вопросам клинической фармакологии и фармакотерапии у пожилых, современным реалиям липиднормализующей терапии, особенностям ведения кардиологической патологии, проблемам обмороков и бессонницы у пожилых. В конференции приняли участие первый заместитель Министра здравоохранения РБ Часнойть Р.А., заведующий кафедрой геронтологии и гериатрии БелМАПО, к.м.н., доцент Сушинский В.Э., заведующий кафедрой клинической фармакологии БГМУ, д.м.н. профессор Хапалюк А.В., заведующий кафедрой терапии БелМАПО, д.м.н., профессор Пристром М.С., заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней БГМУ, д.м.н., профессор Царев В.П. и др.
Одной из особенностей больных пожилого и старческого возраста является полиморбидность, т.е. наличие у большинства из них нескольких заболеваний, каждое из которых имеет свои специфические проявления, особенности течения, осложнений, различный прогноз, по-разному влияет на качество жизни и требует соответствующей индивидуализированной терапии. Помощью для лечения больных с комплексной патологией является препарат компании World Medicine Кокарнит. Это новый кардионейропротектор, позволяющий, благодаря своему уникальному многокомпонентному составу, поддержать энергообмен в ишемизированном миокарде, улучшить периферическое кровообращение, активировать трофику тканей, повышать способность тканей к регенерации, участвовать в формировании миелиновых оболочек нервных клеток. Благодаря такому комплексному действию препарат занял прочное место среди применяемых в гериатрии препаратов и заслужил доверие специалистов работающих в этой области. Гастроинтестинальная патология остается значимой проблемой пациентов пожилого возраста, хронический запор и хроническая диарея относятся к числу наиболее распространенных кишечных синдромов у пожилых и старых людей. Для коррекции этих проблем в настоящее время широко применяются препараты компании World Medicine Холудексан (урсодезоксихолевая кислота), Допрокин (прокинетик) и Лацидофил-WM (пробиотик). Следует отметить что данные препараты являются высокоэффективными в профилактике колоректального рака у пожилых, что отслеживается в рамках программы канцерпревенции – стратегического направления компании World Medicine.
В Петербурге пожилой пациент с ножом напал на врача
https://radiosputnik.ria.ru/20211019/nozh-1755179656.html
В Петербурге пожилой пациент с ножом напал на врача
В Петербурге пожилой пациент с ножом напал на врача
В Петербурге пожилой пациент с ножом напал на врача
В одной из больниц Выборгского района Санкт-Петербурга 72-летний пациент напал на врача и ударил его ножом в грудь, сообщает СУ СК по Петербургу. Радио Sputnik, 19.10.2021
2021-10-19T12:39
2021-10-19T12:39
2021-10-19T12:40
в россии
происшествия
санкт-петербург
выборгский район
следственный комитет россии (ск рф)
/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content
/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content
https://cdnn21.img.ria.ru/images/96731/15/967311517_0:196:2446:1572_1920x0_80_0_0_dca01643250c17eecef04ba9d0756e7b.jpg
МОСКВА, 19 октября/ Радио Sputnik. В одной из больниц Выборгского района Санкт-Петербурга 72-летний пациент напал на врача и ударил его ножом в грудь, сообщает СУ СК по Петербургу.По предварительным данным, покушение на убийство произошло в хирургическом отделении в ночь с 18 на 19 октября.Подозреваемый задержан, устанавливаются мотивы и причины совершенного преступления. Раненый врач находится в реанимации.Ранее радио Sputnik сообщило, что группа молодых людей устроила погром в больнице под Красноярском.Коротко и по делу. Только отборные цитаты в нашем Телеграм-канале.
https://radiosputnik.ria.ru/20211016/patsient-1754875946.html
санкт-петербург
выборгский район
Радио Sputnik
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
2021
Радио Sputnik
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
Новости
ru-RU
https://radiosputnik.ria.ru/docs/about/copyright.html
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/
Радио Sputnik
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
https://cdnn21.img.ria.ru/images/96731/15/967311517_45:0:2402:1768_1920x0_80_0_0_1268a11a82380c529ac9e8f316ba41e3.jpgРадио Sputnik
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
Радио Sputnik
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
происшествия, санкт-петербург, выборгский район, следственный комитет россии (ск рф)
12:39 19.10.2021 (обновлено: 12:40 19.10.2021)В Петербурге пожилой пациент с ножом напал на врача
Пожилой пациент с фибрилляцией предсердий и коронарные риски | Явелов
1. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., Arbelo E., Bax J.J., Blomström-Lundqvist C. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42:373–498. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612.
2. Gómez-Outes A., Lagunar-Ruíz J., TerleiraFernández A.-I., Calvo-Rojas G., Suárez-Gea M.L., Vargas-Castrillón Е. Causes of Death in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. JACC. 2016;68:2508– 2521. http://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.09.944.
3. Virani S.S., Alonso A., Aparicio H.J., Bittencourt M .S., Callaway C.W., Carson A.P. et al. Heart Disease and Stroke Statistics – 2021 Update. A Report From the American Heart Association. Circulation. 2021;143:e254-e743. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000950.
4. de Torbal A., Boersma E., Kors J.A., van Herpen G., Deckers J.W., van der Kuip D.A. et al. Incidence of recognized and unrecognized myocardial infarction in men and women aged 55 and older: the Rotterdam Study. Eur Heart J. 2006;27:729–736. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehi707.
5. Ruddox V., Sandven I., Munkhaugen J., Skattebu J., Edvardsen T., Otterstad J.E. Atrial fibrillation and the risk for myocardial infarction, all-cause mortality and heart failure: A systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(14):1555–1566. https://doi.org/10.1177/2047487317715769.
6. Modi R., Patted S.V., Halkati P.C., Porwal S., Ambar S., Prasad M.R. et al. CHA2 DS2 -VASc-HSF score – New predictor of severity of coronary artery disease in 2976 patients. Int J Cardiol. 2017;228:1002–1006. http://doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.10.093.
7. Barkas F., Liberopoulos E., Klouras E, Liontos А., Liamis G., Elisaf М. Сorrelation between the CHADS2 , CHA2 DS2 -VASC scores and the incidence of cardiovascular disease in individuals without atrial fibrilation and their comparison with hellenic score and ASCVD risk. Atherosclerosis. 2017;263:Е173. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2017.06.553.
8. Miao B., Hernandez A.V., Roman Y.M., Alberts M.J., Coleman C.I., Baker W.L. Four-year incidence of major adverse cardiovascular events in patients with atherosclerosis and atrial fibrillation. Clin Cardiol. 2020;43(5):524–531. https://doi.org/10.1002/clc.23344.
9. Pastori D., Farcomeni A., Poli D., Antonucci E., Angelico F., Del Ben M. et al. Cardiovascular risk stratification in patients with non-valvular atrial fibrillation: the 2MACE score. Intern Emerg Med. 2016;11:199–204. https://doi.org/10.1007/s11739-015-1326-1.
10. Anand S.S., Yusuf S. Oral anticoagulant Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. A MetaAnalysis. JAMA. 1999;282(21):2058–2067. https://doi.org/10.1001/jama.282.21.2058.
11. van Es R.F., Jonker J.J. C., Verheugt F.W. A, Deckers J.W., Grobbee D.E. Aspirin and coumadin after acute coronary syndromes (the ASPECT-2 study): a randomised controlled trial. Lancet. 2002;360(9327):109–113. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)09409-6.
12. Hurlen M., Abdelnoor M., Smith P., Erikssen J., Arnesen H. Warfarin, Aspirin, or Both After Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2002;347:969–974. https://doi.org/10.1056/NEJMoa020496.
13. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J., Lopes R.D., Hylek E.M., Hanna M. et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:981–992. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1107039.
14. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Eikelboom J., Oldgren J., Parekh A. et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139–1351. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0905561.
15. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J., Pan G., Singer D.E., Hacke W. et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:883–891. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1009638.
16. Mahaffey K.W., Stevens S.R., White H.D., Nessel C.C., Goodman S.G. Piccini J.P. Ischaemic cardiac outcomes in patients with atrial fibrillation treated with vitamin K antagonism or factor Xa inhibition: results from the ROCKET AF trial. Eur Heart J. 2014;35(4):233–241. https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht428.
17. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S., Reilly P.A., Wallentin L. Newly Identified Events in the RE-LY Trial. N Engl J Med. 2010;363:1875–1876. https://doi.org/10.1056/NEJMc1007378.
18. Hohnloser S.H., Oldgren J., Yang S., Wallentin L., Ezekowitz M., Reilly P. et al. Myocardial Ischemic Events in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Dabigatran or Warfarin in the RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) Trial. Circulation. 2012;125:669–676. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.111.055970.
19. Ruff C.T., Giugliano R.P., Braunwald E., Hoffman E.B., Deenadayalu N., Ezekowitz M.D. et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fi brillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014;383:955–962. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62343-0.
20. Gibson C.M., Mehran R., Bode C., Halperin J., Verheugt F.W., Wildgoose P. et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med. 2016;375:2423–2434. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1611594.
21. Cannon C.P., Bhatt D.L., Oldgren J., Lip G.Y. H., Ellis S.G., Kimura T. et al. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2017;377:1513–1524. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1708454.
22. Lopes R.D., Heizer G., Aronson R., Vora A.N., Massaro T., Mehran R. et al. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2019;380:1509–1524. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1817083.
23. Mak K.-H. Coronary and mortality risk of novel oral antithrombotic agents: a meta-analysis of large randomised trials. BMJ Open. 2012;2(5):e001592. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2012-001592.
24. Loke Y.K., Pradhan S., Yeong J.K.-Y., Kwok C.S. Comparative coronary risks of apixaban, rivaroxaban and dabigatran: a meta-analysis and adjusted indirect comparison. Br J Clin Pharmacol. 2014;78(4):707–717. https://doi.org/10.1111/bcp.12376.
25. Chatterjee S., Sharma A., Uchino K., Biondi-Zoccai G., Lichstein E., Mukherjee D. Rivaroxaban and risk of myocardial infarction: insights from a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized clinical trials. Coron Artery Dis. 2013;24(8):628–635. https://doi.org/10.1097/MCA.0000000000000031.
26. Coleman C.I., Baker W.L., Meinecke A.-K., Eriksson D., Martinez B.K., Bunz T.J., Alberts M.J. Effectiveness and safety of rivaroxaban vs. warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and coronary or peripheral artery disease. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2020;6(3):159–166. https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvz047.
27. Mega J.L., Braunwald E., Wiviott S.D., Bassand J.P., Bhatt D.L., Bode C. et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012;366:9–19. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1112277.
28. Eikelboom J.W., Connolly S.J., Bosch J., Dagenais G.R., Hart R.G., Shestakovska O. et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;377:1319–1330. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1709118.
29. Lee J., Nakanishi R., LiD., Shaikh K., Shekar С., Osawa К., Nezarat N. et al. Randomized trial of rivaroxaban versus warfarin in the evaluation of progression of coronary atherosclerosis. Am Heart J. 2018;206:127–130. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2018.08.007.
Особенности клинического течения внебольничной и нозокомиальной пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста | Оськина
1. Шабалин В.Н. Руководство по геронтологии. М.: Цита� дель�трейд; 2005
2. Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность. Consilium Medicum 2005; 7 (12): 993-996
3. Вялков А.И., Шабалин В.Н. Социальные основы обеспе� чения эффективности управления охраной здоровья пожилого населения России. Альманах «Геронтол. и ге� риатр.» 2003; 2: 6-11
4. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Пожилой больной и ин� фекция. М.: ГЭОТАР�Медиа; 2008
5. Ноников В.Е. Пневмонии у лиц старше 60 лет. Клини� ческая геронтология 2005; 11 (12): 40-42
6. Дворецкий Л.И., Лазебника Л.Б. Справочник по диаг� ностике и лечению заболеваний у пожилых. М.: ООО Изд�во «Новая Волна»; 2000
7. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилак� тике. М.; ООО «Изд. дом «М�Вести»; 2006
8. Zalacain R., Torres A., Celis R. et al. Community�acquired pneumonia in the elderly: Spanish multicentre study. Eur. Respir. J., 2003; 21: 294-302
9. Чучалин А.Г. (ред.), Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Пневмония. М.: ООО «Мед. информ. агентство»; 2006
10. Чучалин А.Г. (ред.). Пульмонология: Клинические ре� комендации. М.; ГЭОТАР�Медиа; 2009
11. Внебольничная пневмония у взрослых: Практ. реко� мендации по диагностике, лечению и профилактике. / Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. М.; ООО «Изд. дом «М�Вести»; 2006
Пациент пожилого возраста — клинические методы
Так же, как дети — это не просто крошечные взрослые, пожилые люди — это не просто старые версии молодых людей. Как и дети, пожилые люди требуют особого подхода и понимания физиологических, психосоциальных и физиологических последствий старения. Оценка пожилого пациента должна быть сосредоточена на (1) том, что пациент может делать по сравнению с тем, что пациент должен уметь или желает делать; и (2) выявление недавних функциональных нарушений, которые могут быть обратимыми.Поскольку пожилые люди особенно уязвимы к потере функциональных возможностей в результате взаимодействия медицинских проблем с неблагоприятным экономическим, психологическим и социальным давлением, данные должны собираться во всех этих сферах.
При оказании медицинской помощи пожилым людям упор должен делаться на поддержании функциональных возможностей. Большинство пожилых граждан живут в сообществе, интеллектуально неприкосновенны и полностью независимы в своей повседневной деятельности. Тем не менее, многие пожилые люди, не помещенные в специализированные учреждения, сообщают о серьезных ограничениях в деятельности, связанных с хроническими заболеваниями.Эти ограничения включают в себя основные повседневные действия (ходьба, купание, одевание, пользование туалетом, переход с кровати на стул, прием пищи, выход на улицу) и ведение домашнего хозяйства (покупки, работа по дому, прием пищи, обращение с деньгами).
Хотя полный и точный диагноз важен, функциональное влияние каждого диагноза также следует оценивать. Конкретные диагнозы часто мало связаны с функциональным статусом, а длина списка диагнозов не дает лучшего понимания конкретных потребностей и возможностей данного пациента.Слишком часто длинный список диагнозов дает врачу предвзятую точку зрения о том, что пациент страдает множественными нарушениями и немощью, хотя это может быть совсем не так. Таким образом, необходима тщательная оценка настоящего и вероятного будущего клинического значения каждого диагноза.
Подход к клинической оценке
Сбор клинических данных может быть затруднен для пожилых людей по сравнению с более молодыми пациентами. Деменция, нарушение слуха и нарушения зрения часто ограничивают общение. Таким образом, получение эффективного анамнеза требует повышенных навыков, времени, опоры на членов семьи или лиц, осуществляющих уход, и медицинских записей, которые документируют наличие или отсутствие текущих симптомов.Из-за ограниченной подвижности пациента физикальное обследование у немощного пожилого пациента может занять много времени и утомительно.
Хотя стандартный анамнез и физикальное обследование позволяют выявить многие клинические проблемы, общие для всех возрастных групп, большинство медицинских специальностей разработали модифицированный набор вопросов, которые соответствуют потребностям и проблемам их пациентов. Гериатрический обзор систем (GeriROS), представленный в этой главе, является модификацией стандартного обзора систем.Он предназначен для проверки пожилых пациентов на наличие проблем, которые могут повлиять на их способность функционировать независимо. Его цель — выявить проблемы, которым могут помочь реабилитационные вмешательства, соответствующие возрасту пациента, или услуги, которые могут лучше помочь пациенту и / или его семье справиться с инвалидностью, характерной для пожилого населения. Он сосредоточен на следующих сферах деятельности:
Общее состояние здоровья
Состояние психического здоровья
Повседневная деятельность
Статус социальной поддержки
Перспективы на будущее
Семейные проблемы
Студенту или врачу рекомендуется использовать Меню вопросов GeriROS на том этапе медицинского собеседования, когда были заполнены первоначальные вопросы, относящиеся к рассматриваемой проблеме (основная жалоба).Эти «сканирующие» вопросы можно использовать, чтобы узнать о дополнительных симптомах, информации в других областях или дополнительных подсказках, которые могут изменить понимание врачом имеющихся у пациента проблем. Количество вопросов сканирования, которые задает врач, зависит от имеющегося времени, срочности проблем пациента и интуитивного ощущения врача вероятности получения любой дополнительной относящейся к делу информации.
Как отмечают Барроуз и Тэмблин (1980), использование рутинных вопросов дает некоторые преимущества.Несколько раз во время собеседования или обследования интервьюер может быть сбит с толку относительно проблемы пациента. Следовательно, ему (или ей) может потребоваться время, чтобы подумать о том, что он уже узнал, изменить свое определение проблемы пациента или переосмыслить свои первоначальные гипотезы о симптомах или жалобах. Большинство врачей чувствуют себя некомфортно, глядя или думая, однако трудно уйти от пациента или перестать говорить. Вместо этого, не меняя своего внешнего вида, многие клиницисты переключаются на инвентарь, который они знают наизусть, произносят почти автоматически, слушая только ответы пациента, что дает им время обдумать проблемы пациента без каких-либо заметных изменений в поведении.Такой вид деятельности часто заставляет непосвященного наблюдателя за взаимодействием врача и пациента полагать, что клиническая медицина должна быть искусством, а не наукой. Логика смешанного поиска, проблемно-ориентированного поиска, нестандартных вопросов и рутинных вопросов сканирования может быть не очевидна для случайного наблюдателя, поскольку клиницист преследует в уме наиболее подходящие гипотезы.
Студент или врач не должны чувствовать себя обязанными проходить собеседование в определенной последовательности. Вместо этого он должен переходить от одного раздела к другому в своем запросе, касающемся проблемы пациента.Если его проблемно-ориентированный запрос в разделе поиска интервью оказывается неадекватным или ведет в тупик, он может на время перейти в раздел сканирования (например, GeriROS), чтобы получить подсказки или идеи. Квалифицированный клиницист легко перемещается от поиска к разделу сканирования интервью.
После выявления проблем врач может решить провести первичное вмешательство самостоятельно или направить пациента к консультанту (социальному работнику, эрготерапевту, физиотерапевту, гериатрической медсестре на дому, гериатрической клинике и т. Д.) или в общественное агентство, которое может предоставить дополнительную информацию или услуги. Следует признать, что данный гериатрический обзор систем в первую очередь служит для выявления проблем в сферах функционирования и поддержки. Многие другие методологии для более подробной оценки этих проблем были разработаны и подробно рассмотрены Кейн и Кейн (1981) и Кейн и др. (1984).
Обоснование включения элементов в гериатрический обзор систем
Профиль пациента
Меню вопросов для гериатрического обзора систем показано в Приложении A.Часть I, Профиль пациента, представляет данные, которые могут быть извлечены из диаграммы или получены от пациента или члена семьи до того, как пациент будет осмотрен. Основная демографическая и социальная информация предоставляет исходные данные, с помощью которых можно оценить влияние хронического заболевания на сеть социальной поддержки пациента. Медицинский скрининговый вопрос легко определяет статус скрининга на излечимые общие проблемы пожилых людей. Изучение использования пациентом общественных услуг предоставляет врачу информацию о прошлом опыте пациента с официальной сетью поддержки пожилых людей.По мере того, как пациенты становятся более слабыми, им может потребоваться дополнительная помощь со стороны семьи или общественных служб, чтобы они могли продолжать жить в своих собственных домах в своих общинах. Использование ими общественных услуг, таких как «Помощники по домашнему здоровью», «Еда на колесах» и т. Д., Является мерой их способности стать более взаимозависимыми от других, не отказываясь полностью от всех элементов личной независимости. Следует помнить, что важным фактором, лежащим в основе функциональных нарушений у пожилых людей, является неспособность многих людей обратиться за помощью.Исследования, проведенные в нескольких странах, показывают, что симптомы серьезных и поддающихся лечению заболеваний часто не регистрируются. Таким образом, проблемы со здоровьем, о которых сообщают немощные пожилые люди, часто являются лишь верхушкой айсберга излечимых болезней. Как отмечает Besdine (1982), непредставление сведений о симптомах основного заболевания у пожилых людей является особенно опасным явлением, когда система не уделяет внимания укреплению здоровья или профилактике заболеваний.
Контрольные вопросы
Часть II GeriROS представляет собой серию вопросов и маневров, которые врач должен предпринять с пациентом.Врачи должны понимать, что многие болезни у пожилых людей имеют признаки и симптомы, отличные от таковых у более молодых людей. С одной стороны, признаки или симптомы заболевания, характерные для среднего возраста, могут сменяться другими признаками или симптомами у пожилых людей. Обморок или застойная недостаточность, а не острая боль в груди могут быть предвестниками инфаркта миокарда. С другой стороны, у пожилого человека могут проявляться неспецифические признаки или симптомы, такие как спутанность сознания, слабость, падения, потеря веса или ломка.Тем не менее, скрининговые вопросы в этом разделе также могут помочь прояснить озадачивающий набор признаков и симптомов у некоторых пожилых людей. Если попросить пожилого человека описать его или ее общее состояние здоровья, это позволит быстро и надежно оценить общее состояние здоровья пожилого человека. Описание пациентом предполагаемых проблем со здоровьем и схем лечения дает некоторую оценку понимания пациентом хронического заболевания и может дать некоторые ранние ключи к разгадке нарушений памяти или аффекта.Это особенно важно, когда пациента просят перечислить его или ее лекарства и их назначение. Врач может выяснить, понимает ли пациент необходимость лекарств, соблюдение пациентом инструкций, используются ли лекарства, но не назначаются ли они. Часто этот набор вопросов показывает, что пациент может принимать лекарства из нескольких источников (каждый из которых неизвестен другому), которые могут вызывать признаки или симптомы из-за неблагоприятных взаимодействий между лекарственными средствами.
Справка о нарушениях зрения, слуха, зубов, равновесия, походки и недавних изменениях в жизни пожилых людей часто не замечает, но может иметь важное функциональное значение. Пресбиопия и другие нарушения зрения встречаются примерно у 15% пациентов. Пресбиопию легко исправить с помощью линз, что в последующем существенно влияет на уровень функциональной независимости пациента. Пресбиакузис — еще одна распространенная проблема пожилых людей (22%), часто поддающаяся лечению с помощью слуховых аппаратов.Его присутствие может предрасполагать пациента к депрессии или паранойе. Попросив пациента найти номер телефона в телефонном справочнике и набрать этот номер по телефону, врач может проверить способности пациента следовать сложным указаниям, используя важный «инструмент выживания сообщества». Оценка зубов пациента важна для того, чтобы помочь пациенту поддерживать адекватное и сбалансированное питание, а также иметь приятный косметический вид. Если у пациента нет сильно инфицированных десен и рта, он может быть кандидатом на протезы.Согласно Hogue (1982), «люди, которые падают, падают снова». Падения могут указывать на плохую зрительно-перцепционную координацию и / или наличие препятствий (скользкие коврики, плохое освещение лестницы, ненужная мебель) в жилой среде пациента. Реже они могут быть предвестниками судорожных расстройств или аритмий сердца. Наконец, изучение недавних изменений в жизни может дать ценные сведения о здоровье пациента. Изменения связаны с потерей, а множественные потери часто предрасполагают к физическим заболеваниям, а также к депрессии.Изменение не обязательно должно быть негативным, чтобы вызывать стресс.
Психическое состояние
Исследование состояния психического здоровья пожилого пациента является наиболее важным в связи с высокой распространенностью деменции и депрессии среди пожилых людей. Если это обследование дает какие-либо предположения о функциональных когнитивных нарушениях, врачу целесообразно проверить точность других аспектов истории болезни с родственниками и друзьями пациента. Попросив пациента описать типичный день, мы часто можем узнать важную информацию об интересах пациента, социальной активности и пищевых привычках.Однако важно более формально изучить другие аспекты когнитивных функций. Среди ранних признаков деменции у пожилых людей — постепенная потеря памяти и прогрессирующее ухудшение рассудительности, расчетливости и рассудительности. Только позже, в ходе болезни, дезориентация становится серьезным явлением. Как и у более молодых пациентов, для депрессии типичны изменения настроения и притупление аффекта. Для пожилых людей были разработаны различные обследования психического статуса.Обследование психического статуса FROMAJE, разработанное Либоу (1981), представляет собой быстро выполняемую, легко запоминающуюся оценку психического статуса, с помощью которой терапевт может количественно оценить психическое состояние своего пациента.
Повседневная жизнь
Как уже отмечалось, потребность в помощи в повседневной жизни является отличным маркером уровня независимости и взаимозависимости пациента и может дать ключ к разгадке других основных расстройств. Если у пациента возникают какие-либо трудности с передвижением по месту жительства, возникает вопрос о его способности действовать независимо.Любые недостатки, реальные или предполагаемые, указывают на необходимость более глубокой оценки и / или внимательного изучения сети поддержки пациента. Пациенты, которые испытывают трудности с одеванием или раздеванием, могут иметь трудности с дегенеративным заболеванием суставов или неврологическими дисфункциями, такими как деменция, паркинсонизм или другие смешанные нервно-мышечные расстройства. Пациенты, которые испытывают трудности с приготовлением пищи, могут иметь проблемы с подвижностью, что является важным маркером способности пациента к функциональной независимости.Они также могут указывать на некоторые недостатки в суждениях. У пациентов, которым трудно добраться до ванной или встать с постели без посторонней помощи, важно провести скрининг на недержание мочи или исправимые проблемы с подвижностью, чтобы можно было предоставить соответствующее оборудование. Пациенты, которым трудно распоряжаться своими финансами, подвергаются значительному риску самостоятельного выживания в обществе. Их необходимо обследовать на предмет потенциального слабоумия и потребности в дополнительных людях, поддерживающих их жизнь.
Социальная поддержка и перспективы
При оценке системы социальной поддержки пациента важно построить генограмму, которая очерчивает семейное созвездие и определяет важных поддерживающих людей, связанные с семьей заболевания и влияние семьи на хронические заболевания и болезни.Важно выяснить, кого пациент считает своим самым важным доверенным лицом или лицом, оказывающим поддержку. Отсутствие какого-либо важного доверенного лица может быть важным признаком психического заболевания. Если имеется неадекватная сеть поддержки, возрастает вероятность необходимости помещения пациента в лечебное учреждение, если он или она в других отношениях физиологически уязвимы.
Перспективы пациента на будущее являются показателем общей удовлетворенности жизнью. Сильное желание покончить с собой может быть предвестником депрессии.Когда пациенту трудно предвидеть будущие проблемы или беспокойства, мы можем иметь представление о его способности реалистично абстрагироваться. Когда обесценение минимально, это может указывать на необходимость упреждающего руководства.
Отдельный опрос семьи или друзей пациента и / или опекунов дает дополнительную полезную информацию. Члены семьи обеспечивают 80% долгосрочного ухода за пожилыми людьми в Соединенных Штатах. Они часто являются источниками подтверждения информации о пациенте и могут направлять врача к вопросам, вызывающим беспокойство, не выявленным другими способами.
Заключение
Конечная цель ухода за пожилыми людьми — это оказание медицинской помощи, которая поддерживает максимальные функциональные возможности. Для этого необходимо помочь пациенту и его семье оптимально использовать личные и общественные ресурсы для решения проблем, с которыми они сталкиваются. Нормальные физиологические изменения старения, а также количество различных заболеваний, в конечном итоге уменьшают функциональный резерв пожилых людей, подвергая риску их реакцию на стрессы окружающей среды.Тем не менее, глубокое знание связанных с возрастом физиологических и психологических изменений в сочетании с попытками выявления и устранения поддающихся лечению проблем на ранней стадии максимизирует возможности для наших пожилых граждан по сохранению своей функциональной независимости. Гериатрический обзор систем предоставляет инструмент для достижения этой цели.
Ссылки
Barrows HS, Tamblyn RM. Проблемное обучение: подход к медицинскому образованию. Нью-Йорк: Springer, 1980.
Beck P.Конкретные упражнения в клинической аргументации. Чикаго: Year Book Medical Publishers, 1981.
Cape RDT, Coe RM, Rossman I. Основы гериатрической медицины. Нью-Йорк: Raven Press, 1983.
Конрад К.А., Бресслер Р. Медикаментозная терапия для пожилых людей. Сент-Луис: CV Mosby, 1982.
Ham RJ, Holtzman JM, Marcy ML, Smith MR. Первичная гериатрия: программа обучения на основе конкретных случаев. Бостон: Джон Райт-ПСЖ, 1983.
- Хог К. Случайное ранение пожилого человека.J Am Geriatr Soc. 1982; 30: 183–90. [PubMed: 7037915]
Кейн Р.Л., Кейн Р.А. Оценка пожилых людей: практическое руководство по измерению. Лексингтон, Массачусетс: Heath Books, 1981.
Кейн Р.Л., Ослендер Дж. Г., Абрасс И.Б. Основы клинической гериатрии. Нью-Йорк: McGraw-Hill, 1984.
Kenney RA. Физиология старения: синопсис. Чикаго: Издательство Year Book Medical, 1982.
Лами П.П. Рецепт для пожилых людей. Литтлтон, Массачусетс: Издательство FSG, 1980.
Libow L. Быстро проводимая, легко запоминающаяся оценка психического статуса: FROMAJE. В: Libow L, Sherman F, ред. Ядро гериатрической медицины. Сент-Луис: CV Mosby, 1981; 85–91.
Reft ME, Schneider EL. Биологические маркеры старения. Материалы конференции по нелетальным биологическим маркерам физиологического старения, 19–20 июня 1982 г. Публикация NIH № 82–2221, 1982 г.
Rowe JW, Besdine RW, eds. Здоровье и болезни в старости.Бостон: Литтл, Браун, 1982.
Steinberg FV. Уход за гериатрическим пациентом. Сент-Луис: CV Mosby, 1983.
Пожилые пациенты больницы прибывают больными, часто уходят инвалидами
САН-ФРАНЦИСКО — Джанет Прохазка была активной и откровенной, жила одна и работала репетитором специального образования. Затем, в марте, она попала в больницу в результате сильного падения.
Врачи вылечили ее раны и вылечили пневмонию. Но 75-летний Прочазка плохо спал и плохо ел в больнице общего профиля и травматологическом центре Сан-Франциско Цукерберга.Она была сбита с толку и взволнована и в конце концов заразилась серьезной инфекцией желудка. После более чем трех недель в больнице и еще трех в реабилитационном центре она стала намного слабее, чем раньше, дрожащей и неспособной ясно мыслить.
Ей пришлось перестать работать, и она несколько месяцев не могла водить машину. А теперь она подумывает о переезде в Мэн, чтобы быть ближе к родственникам за поддержкой.
«Это большая, большая перемена», — сказала ее падчерица Китти Гилберт вскоре после того, как Прочазка вернулась домой.«Я надеюсь, что она вернет себе многое из того, что потеряла, но я не уверен».
У многих пожилых пациентов, таких как Прочазка, психическое или физическое состояние ухудшается в больнице, даже если они выздоравливают от первоначальной болезни или травмы, которые привели их туда. Исследования показывают, что около трети пациентов старше 70 лет и более половины пациентов старше 85 покидают больницу в большей степени инвалидами, чем на момент прибытия.
В результате многие пожилые люди не могут заботиться о себе после выписки и нуждаются в помощи в повседневных делах, таких как купание, одевание или даже ходьба.
«Чем вы старше, тем хуже для вас больница», — сказал Кен Ковински, врач и исследователь из отделения гериатрии Калифорнийского университета в Сан-Франциско. «Многое из того, что мы делаем в медицине, приносит больше вреда, чем пользы. А иногда с заботой о пожилых людях лучше меньше, да лучше ».
Персонал больниц часто не может должным образом кормить пожилых пациентов, вытаскивать их из постели или адекватно контролировать их боль. Медицинские работники часто ограничивают их передвижения, привязывая их к кроватям с кислородными баллонами и стержнями для внутривенных вливаний.Врачи подвергают их ненужным процедурам и прописывают избыточные или потенциально вредные лекарства. А опекуны лишают их сна, помещая в шумные палаты или проверяя показатели жизнедеятельности в любое время ночи.
Прерванный сон, неаппетитная еда и дни в постели могут просто раздражать молодых пациентов, но могут нанести длительный вред пожилым.Пожилые пациенты сильно отличаются от своих более молодых коллег — настолько, что некоторые больницы лечат некоторых из них в отдельных медицинских отделениях.
Генерал Сан-Франциско — один из них. Его отделение неотложной помощи пожилым людям (ACE), открытое в 2007 году, имеет специальные помещения и команду поставщиков, которые удовлетворяют уникальные потребности пожилых пациентов. Они меньше сосредотачиваются на первоначальном диагнозе и больше на том, как вернуть пациентов домой, чтобы они жили как можно более независимо.
На раннем этапе персонал проверяет воспоминания пациентов и оценивает, насколько хорошо они могут ходить и заботиться о себе дома.Затем они дают пациентам возможность практиковаться в том, чтобы делать что-то самостоятельно на протяжении всего пребывания. Они удаляют катетеры и капельницы и побуждают пациентов вставать с постели и есть в общей обеденной зоне.
«Постельный режим действительно плохой», — сказал медицинский директор отделения ACE Эдгар Пьерлуисси. «Это запускает цепочку взрывоопасных событий, которые очень вредны для здоровья людей».
Таких агрегатов пока мало — по стране их всего около 200. И даже там, где они существуют, не все старшие принимаются, отчасти из-за ограниченного пространства.
Прочазка сначала обратилась в реанимацию, затем в реанимацию. Примерно через неделю ее перевели в ACE.Персонал отучил ее от некоторых лекарств и заставил ее ходить. Они также ограничили дезориентирующие ночные проверки. Прохазка сказала, что она «впервые хорошо выспалась ночью».
Если бы не она, это могло быть слишком поздно.
«Она не уйдет отсюда, с чего начала», — сказал Пьерлуисси за несколько дней до выписки Прочазки. «Она станет слабее и не сможет делать то, что вам действительно нужно, чтобы жить независимо».
Без приоритета
Как больницы обращаются со старым — и очень старым — является насущной проблемой.Пациенты пожилого возраста — это растущая клиентура больниц, и эта тенденция будет только усиливаться с возрастом бэби-бумеров. По данным федерального правительства, пациенты старше 65 лет уже составляют более трети всех выписанных, и ежегодно госпитализируются около 13 миллионов пожилых людей. И они остаются дольше, чем пациенты более молодого возраста.
Многие пожилые люди уже ненадежно приостановлены между независимой жизнью и опорой на других. Они ослаблены множеством хронических заболеваний и лекарств.
Одна неудачная госпитализация может сбить их с толку, и они могут никогда не выздороветь, — сказала Мелисса Мэттисон, начальник медицинского отделения больницы общего профиля Массачусетса.
«Это все равно, что снова собрать Шалтай-Болтай», — сказал Мэттисон, который написал отчет за 2013 год, в котором подробно описаны риски, с которыми пожилые пациенты сталкиваются в больнице.
Однако, по словам Ковински, особые потребности пожилых пациентов не являются приоритетом для большинства больниц.Он отметил, что врачи и другой персонал больницы так интенсивно сосредотачиваются на лечении травм или острых заболеваний, таких как пневмония или обострение сердечных заболеваний.
Кроме того, больницы мало сталкиваются с последствиями, если пожилые пациенты становятся более слабыми или менее функциональными во время их пребывания. Федеральное правительство наказывает больницы, если пациенты падают, получают предотвратимые инфекции или возвращаются в больницу в течение 30 дней после выписки.Но больницы не несут ответственности, если пациенты теряют память или способность ходить. В результате большинство из них не измеряет эти вещи.
«Если вы не измеряете это, вы не можете это исправить», — сказал Ковински.
По мнению экспертов, улучшение ухода за пожилыми пациентами требует инвестиций, на которые администрация больниц не всегда готова. Некоторые, однако, утверждают, что инвестиции окупаются — не только для пожилых людей, но и для самих больниц, а также для страны, стремящейся контролировать расходы на здравоохранение.
Хотя исследования финансовых последствий проблемной стационарной помощи для пожилых людей были ограниченными, в отчете Генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб за 2010 год было обнаружено, что более четверти госпитализированных получателей медицинской помощи пострадали от «неблагоприятных событий». , »Или причинение вреда в результате оказания медицинской помощи.
Согласно отчету, такие события, как пролежни или кислородная недостаточность, обходятся Medicare примерно в 4,4 миллиарда долларов в год. Врачи, изучавшие инциденты, определили, что 44 процента можно было предотвратить.
Помимо явных ошибок, плохое или неадекватное лечение в больницах приводит к ненужным медицинским расходам на длительные посещения больниц, повторную госпитализацию, уход на дому и уход в домах престарелых. Пребывание в доме престарелых обходится примерно в 85 000 долларов в год. По данным Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения, средний срок пребывания в больнице для пожилого человека составляет 12000 долларов.
Пациентка Джанет Прохазка, 75 лет, отметила свой день рождения во время пребывания в больнице общего профиля Сан-Франциско. Прочазка попала в больницу в марте, получив травму при падении.(Хайди де Марко / KHN)
«Если вы не кормите пациента, если вы не мобилизуете пациента, вы просто повысили вероятность того, что он пойдет в [учреждение] квалифицированного медперсонала, а это дорого», — сказал Роберт Палмер, директор центр гериатрии и геронтологии Медицинской школы Восточной Вирджинии и один из авторов идеи создания отделений ACE.
УстановкиACE снижают количество случаев инвалидности в больницах у пожилых пациентов, сокращают продолжительность пребывания в стационаре и сокращают количество пациентов, выписываемых в дома престарелых.В одном исследовании Health Affairs в 2012 году Палмер и другие исследователи обнаружили, что отделения для пожилых людей экономят около 1000 долларов на посещении пациента.
Другая жизнь
Придя домой, Прочазка сказала, что чувствует себя слабой. Потребовались недели ходьбы ее лабрадуделя Джино, чтобы набраться сил.
Ее падчерица Гилберт сказала, что Прочазка начала поправляться. «Мы знали, что ей становится лучше, когда она становится раздражительной», — сказала она.
Но, по словам Гилберта, у Прохазки, получившего хорошее образование, все еще наблюдается некоторая потеря кратковременной памяти.
Прочазка знает, что ее жизнь после госпитализации отличается от прежней — ей придется больше зависеть от других. «Это непростая задача, — сказала она.
«Я всегда была умственно и физически активна», — сказала она. «До того, как я упал… Меня уважали за то, что у меня есть, и за то, что я делал, и внезапно я не стал».
Она сказала, что ее время в San Francisco General было разочаровывающим. По ее словам, заразиться инфекцией, когда она начинала выздоравливать, было особенно тяжело.«Я чувствовал, что получил удар, в котором я действительно не нуждался».
Для других пациентов предварительная госпитализация в специальное гериатрическое отделение может предотвратить такое резкое снижение.
80-летняя Розенда Эскивель поступила в Сан-Франциско с сильной болью от артрита. (Хайди де Марко / KHN)
80-летняя Розенда Эскивель этой весной провела 18 дней в генеральном отделении Сан-Франциско, большую часть времени в отряде. По словам Аннели Нильссон, клинической медсестры-специалиста отделения, за время пребывания в больнице у нее не было заметных неудач, физических или психических.
Эскивель, оживленная женщина, которая раньше работала сиделкой на дому, поступила с сильной артритной болью и во время госпитализации перенесла операцию по устранению аномального сердцебиения.
Вскоре после ее прибытия Пьерлуисси, медицинский директор отделения ACE, разговаривая с Эскивель на ее родном испанском языке, попыталась определить, насколько она независима дома. Он узнал, что друг помогал ей заботиться, но она гордилась тем, что готовила и убирала для себя.
Врач заметил, что Эскивель нужна была помощь, чтобы встать со стула, но она могла передвигаться с ходунками.Однако ее память была не слишком сильной. Через несколько минут после того, как она услышала три слова — «честность», «бейсбол» и «цветок» — она смогла вспомнить только одно из них.
Пьерлуисси разработала план на время пребывания в больнице: взять под контроль боль Эскивеля. Убедитесь, что она ходит три или четыре раза в день. Договоритесь, чтобы у нее был дома сиделка, которая напомнила бы ей о приеме лекарств от диабета и артериального давления.
Затем отпустите ее как можно быстрее.
«Чем меньше времени она проводит здесь, тем лучше», — сказал Пьерлуисси.
Об этой истории сообщили, когда ее автор, Анна Горман, участвовала в стипендии, поддержанной New America Media, Геронтологическим обществом Америки и Фондом Содружества.
Покрытие KHN вопросов старения и длительного ухода поддерживается грантом Фонда SCAN, а покрытие пожилых людей и пожилых людей — Фондом Джона А. Хартфорда.
Анна Горман: agorman @ kff.org, @AnnaGorman
Связанные темы
Диагностика старения: неподготовленная индустрия здравоохранения БольницыПациенты пожилого возраста со сложными проблемами со здоровьем в траектории оказания помощи: качественное исследование | BMC Health Services Research
Общие результаты этого исследования показывают, что участие пациентов в управлении своим лечением на протяжении его траектории не является линейным процессом, касающимся времени и пространства или ситуаций и событий, требующих действий.Они выбрали различные стратегии для участия в управлении своим лечением, продвигая его траекторию и преодолевая препятствия. Пациенты были вовлечены и позиционировали себя в соответствии с тремя определенными темами: постоянное рассмотрение возможностей и альтернатив, рассмотрение соответствующих альянсов и обход медико-санитарной помощи инициированию запланированных шагов.
Анализ показал, что траектория оказания помощи характеризуется как ландшафт сложных и взаимосвязанных событий и ситуаций — иногда запланированных, хаотичных или случайных.В некоторых случаях пациенты должны выполнять множество действий одновременно. Наблюдения показали, что в некоторых ситуациях пациенты должны были управлять информацией о последующем лечении, смене лекарств, решениях относительно дальнейшего медицинского обслуживания и готовности вернуться домой или в дома престарелых, которые предоставлялись одновременно.
Еще одним одновременным событием, которое произошло во время пребывания в больнице, было решение медицинского персонала перевести пациента в другую палату или отделение больницы из-за ограниченного пространства, пока они были подготовлены к выписке.Такая ситуация может быть внезапной и неожиданной для пациента. В день выписки из больницы было проведено несколько мероприятий, таких как постоянное лечение и различные контрольные мероприятия. В муниципалитете пациент может получать медицинские услуги в нескольких отделениях с участием различного медицинского персонала, включая уход на дому и помощь на дому, многопрофильную команду, физиотерапевтов и врачей общей практики. Параллельно с оказанием первичной медико-санитарной помощи пациенты также получали амбулаторное лечение в больнице.
Чтобы обеспечить глубокое понимание тем, выбраны кейсы, которые обычно используются для каждой темы.
Непрерывное рассмотрение вариантов и альтернатив
Стратегия, которую использовали некоторые пациенты, заключалась в том, чтобы постоянно рассматривать варианты и возможности того, как они справляются с различными действиями и проблемами на протяжении своей траектории оказания помощи. Пациенты высказали свое мнение о текущем состоянии здоровья. Кроме того, они также задавались вопросом, как им управлять своими ситуациями и надлежащим образом использовать свою силу и энергию, и взвесили различные возможности.Они считают, что было самым важным, что могло подождать, а что невозможно.
Иногда пациенты чувствовали, что они не готовы принимать решения относительно изменений в их жилищной ситуации или планировать дальнейшее лечение. Они предпочли посмотреть, «что происходит», и продлить решение. В ситуациях с участием нескольких человек и быстрой сменой условий оказания помощи пациенты размышляли о своих силах и возможностях и занимали отстраненную или наблюдательную позицию.
Ниже мы решили представить два типичных случая, которые описывают мнение пациентов о своих возможностях и альтернативах жилищным условиям и дальнейшему медицинскому обслуживанию.Пациентам требовалось долгосрочное принятие решений, выходящее за рамки периода госпитализации и планирования выписки. Они откладывали принятие решения, пока не были к нему готовы.
Дело
Анна была помещена во внутреннее отделение местной больницы из-за обострения хронического затруднения дыхания. Анна жила в своей квартире в поселке недалеко от больницы. Медсестра по уходу на дому навещала ее один раз в день; а в остальное время Анна справлялась сама. На начальном этапе своего пребывания в больнице она выразила опасение, что больше не сможет справиться самостоятельно дома; ее состояние здоровья было слишком плохим.Однако она все еще искала возможные варианты, чтобы пойти домой и подумать о том, что ей может понадобиться с точки зрения медицинского обслуживания и помощи, например, ночные визиты медсестер по уходу на дому. Этот вариант был для нее важен, поскольку позволял ей чувствовать себя в безопасности, оставаясь дома одна.
Через несколько дней после госпитализации Анну выписали в реабилитационное отделение по месту жительства. Во время ее пребывания в больнице и реабилитационном отделении между ней и медицинским персоналом произошел разговор о том, что ее выписывают в квартиру или переводят в дом престарелых.Анна не хотела принимать активное участие в принятии этих решений . Несколько раз в течение этих недель она говорила, что должна быть в лучшей форме и ждать дальнейшего развития, прежде чем принимать решение, как показано в этой цитате:
«Когда я чувствую, что не могу управлять собой дома, нет смысла пытаться. Затем мне просто нужно получить помощь от кого-то, подав заявку на постоянное место в доме престарелых или приюте. Однако должен сказать, что я еще не готов к этому.Если мне не станет лучше, у меня не будет выбора, но я должен решить это позже. Я возьму его однажды и посмотрю, что произойдет ».
После 3 недель в реабилитационном отделении Анна сказала, что ей нужно принимать его 1 день за раз, но она уже может занять более активную позицию:
«У меня все еще проблемы с дыханием, но я очень доволен и чувствую, что нахожусь в лучшей форме. Я знаю свое тело. На следующей неделе я пойду домой с помощью медсестер.Завтра у нас здесь будет встреча. Затем мы определим, сколько визитов мне потребуется медсестрой по уходу на дому. Тогда я буду знать. Собираемся на встречу вместе с руководителем отряда. ’
Случай с Анной показывает, как несколько пациентов постоянно думали о своих способностях и силах и постоянно искали возможности и варианты. Анна решила подождать и помешать принятию решения, вернуться ли ей домой или в дом престарелых.
Дело
Мэй подумывала об изменении домашних условий, чтобы обеспечить надлежащий уровень ухода за собой и своим мужем.Она жила со своим мужем, который ежедневно получал помощь от медсестер по уходу на дому из-за болезни и функционального упадка. Они жили в одноместном доме со спальнями на втором этаже. Мэй занималась домашним хозяйством, организовала медицинское обслуживание и, в частности, поддерживала связь со своими терапевтами и медсестрами. Я (первый автор) встретил Мэй, когда она попала в больницу из-за головокружения и ухудшения общего состояния, и следил за ней во время ее пребывания в больнице и через несколько месяцев после ее возвращения домой.После ее выписки она и ее муж начали получать дополнительную помощь по уходу на дому, и в их доме была установлена личная система экстренного реагирования. Она боялась, что они с мужем могут упасть с лестницы. Она несколько раз упомянула, что они с мужем обсуждали подачу заявки на убежище. По словам Мэй, медперсонал, работающий по месту жительства, много раз говорил им, что они могут переехать в защищенный дом. Она выразила:
«Мы намерены подать заявку, но пока не сделали этого.Теперь жизнь продолжается по-прежнему. Он стабильный, и у меня есть личная система экстренного реагирования. Сосед забирает нам почту. По сути, мы не хотим выезжать из дома до тех пор, пока нам удастся запереть дверь! »
Эти кейсы показывают постоянные размышления о том, какие варианты были бы лучшими для них.
Рассмотрение подходящих партнеров по альянсу
Одна из стратегий, которую пациенты использовали для решения неясных ситуаций и соображений здравоохранения, заключалась в поиске медицинского персонала, который, как они считали, заслуживает доверия, который мог бы помочь им организовать свои медицинские потребности.Пациенты рассказали о людях, которые поддерживали их в повседневной жизни, и о том, насколько надежным является их здоровье. Эти доверенные лица и медицинский персонал были прочным союзом для пациентов во время их лечения.
Следующий случай описывает, как пациент активно искал медицинский персонал, который мог бы помочь или взять на себя ответственность в его ситуации, связанной с постоянными проблемами со здоровьем.
Случай
Эрик был пациентом с тяжелым и стойким заболеванием.Проведя несколько недель в больнице для диагностики и лечения, его выписали и отправили домой. Он жил с женой в квартире. Эрик находился в двух разных палатах больницы и получал медицинский уход на дому и физиотерапию от муниципальной службы здравоохранения. В повседневной жизни он сказал, что у него и его жены было много вопросов без ответов о его проблемах со здоровьем и симптомах. Эрик несколько раз упомянул, насколько сложно было найти в больнице медицинский персонал, который мог бы предоставить точную информацию, и кого-то, кто мог бы нести ответственность за его текущее лечение.Ему сказали, что ему нужно связаться со своим терапевтом, но он чувствовал, что его терапевт не был особенно вовлечен. Из-за ограниченного взаимодействия со своим терапевтом Эрик почувствовал, что его симптомы изначально не воспринимались всерьез, и он потерял доверие к своему терапевту. В какой-то момент Эрик почувствовал, что ему нужен совет, связанный с конкретными симптомами, касающимися его ноги, и продолжающимся лечением, но чувствовал, что вряд ли он получит надлежащую медицинскую помощь. Таким образом, он обратился к медсестре по уходу на дому, которой он доверял, чтобы связаться с врачом больницы от его имени по поводу его беспокойства по поводу ноги.Он сказал, что сделал это так:
«Звонок становится приоритетным, когда звонит медсестра, чтобы спросить о симптомах. Об этом физиотерапевте я тоже говорила с медсестрой, ему нужны краткое описание случая и направление от врача. Теперь все в порядке, я получил это от врача, когда лежал в больнице на лечении на этой неделе ».
Этот случай иллюстрирует, как пациент активно искал партнеров по альянсу, чтобы получить доступ к надлежащей медицинской помощи в условиях, когда ему нужно было взаимодействовать со многими участниками на разных уровнях.
Обход медико-санитарной помощи при инициировании запланированных шагов
Мы также выявили случаи, когда пациенты обходили официальные системы планирования больниц, потому что ситуации не были хорошо организованы или не соответствовали их способности участвовать. В некоторых случаях пациенты определяют траекторию своего лечения. Следующий случай является примером того, как пациент обошел процесс планирования больницы.
Дело
Генри был госпитализирован из-за сердечной недостаточности.Из-за некоторых осложнений со здоровьем он неожиданно продлил пребывание в больнице. Поскольку Генри страдал потерей слуха и замедленной речью, ему было сложно понимать и отслеживать информацию, которую ему давали в больнице. Во время предварительного визита медсестра и врач обсудили возвращение Генри домой. Медсестра объявила, что Генри нужно будет организовать несколько служб по уходу на дому, чтобы помочь с лекарствами. Во время обхода к врачу у Генри не было достаточно времени, чтобы задавать вопросы или давать отзывы.Генри пытается сказать доктору, что у него есть вопросы, но это требует времени из-за проблем с речью. Через несколько секунд врач говорит, что может связаться с медсестрой, если вспомнит.
После посещения Генри сказал мне (первому автору), что он не был уверен в том, что имел в виду доктор, когда сказал Генри, что он должен остаться как минимум еще на один день, то есть означало ли это, что он может вернуться домой в следующий раз. день или нет.
Генри жил со своей женой в одном доме, расположенном в сельской местности вдали от больницы.Его ближайшие родственники и медицинский персонал из общины не могли навещать его во время его пребывания в больнице. Он описал свои прочные отношения с руководителем местного медицинского учреждения по уходу на дому и своим терапевтом. Так он выразил доверие местной службе здравоохранения.
«Я регулярно хожу к своему терапевту, чтобы взять образцы крови. Я считаю, что мой врач очень способный. Руководитель учреждения по уходу на дому — порядочный человек. Он знает обо всем. Он помогал нам несколько раз ».
Во время пребывания в больнице Генри рассказал о телефонном контакте с руководителем учреждения по уходу на дому.Вместе они организовали его потребность в медицинской помощи и помощи, которая потребуется ему после выписки. Он также связался с соседом, чтобы он позаботился о уборке снега в своем доме. Руководитель лечебного учреждения по уходу на дому заявил, что знает Генри и его жену давно. Он добавил, что Генри ясно дал понять, что должен вернуться домой, а не в дом престарелых. По словам лидера, телефонный контакт служил способом оставаться на связи с пациентом во время его пребывания в больнице.
Этот случай является примером того, как пациент активно выбрал другой подход, чтобы справиться с дальнейшим направлением своей траектории лечения. Условия больницы и планирование выписки функционально не позволяли Генри взаимодействовать с медицинским персоналом. Ближайшие родственники не могли находиться рядом с больницей для поддержки. Поэтому он искал новый вариант решения своей ситуации и обошел планы и процедуры выписки персонала больницы.
Выписка ослабленного пожилого пациента? Попробуйте проверить функцию, а не только системы
Опубликовано в январском номере журнала Today’s Hospitalist за 2007 год.
Осенью прошлого года нью-йоркский гериатр Фредрик Т. Шерман, доктор медицинских наук, был вызван в медицинский центр Mount Sinai для консультации у постели больного. Его попросили взвесить хилого пожилого пациента, которого должны были выписать.
Причина консультации? Из истории болезни пациентки часто приходилось возвращаться в медицинское учреждение, потому что после возвращения домой женщина потеряла способность заботиться о себе. Когда доктор Шерман начал свою оценку с того, что попросил пациентку встать с кровати, другие врачи и интерны в комнате налетели, чтобы помочь ей с трудом сесть.
«Мне пришлось оттолкнуть их, потому что я хотел узнать, каковы ее максимальные функции без какой-либо помощи», — говорит доктор Шерман, профессор гериатрии и медицины в Медицинской школе Маунт-Синай в Нью-Йорке. Хотя отказ от помощи пожилому пациенту может показаться бесчеловечным, добавляет он, поддержание этой дистанции имеет решающее значение для сдерживания того, что он называет «выученной беспомощностью». Это также ключевой первый шаг в определении того, насколько хорошо пациент физически подготовлен, чтобы покинуть больницу.
Наблюдение за тем, как легко пациент может сидеть или стоять, также является первым из нескольких целевых тестов физической работоспособности, входящих в состав Dr.«10-минутная гериатрическая оценка» Шермана. Эти тесты оценивают, среди прочего, способность пациентов есть, сохранять равновесие, стоя и ходить по комнате и обратно.
Выполнение пожилыми пациентами простых задач, требующих не более чем стула, может дать вам хорошее представление о том, как их госпитализация повлияла на их функции. Он также может предсказать, насколько хорошо (или плохо) они будут себя чувствовать после выписки.
Привлечение госпиталистов к гериатрической оценке имеет решающее значение, — говорит д-р.Шерман, потому что они так вовлечены в планирование выписки и последующего наблюдения, а также потому, что функция оценки может иметь большое значение для сокращения повторных госпитализаций ».
«Сейчас большое внимание уделяется согласованию лекарств, и это такая же концепция», — говорит д-р Шерман, который описывает свою оценку как «анализ функций, а не систем». По его мнению, восстановление или поддержание функции так же важно во время пребывания в больнице, как и успешное лечение состояния, которое в первую очередь привело к госпитализации.
Часто игнорируемая функция
Госпиталисты обычно настолько сосредоточены на лечении болезни, что не могут адекватно оценить влияние пребывания в больнице на физическую работоспособность пожилых пациентов.
«Происходит то, что пожилые пациенты приходят в ослабленном состоянии и оставляют даже более слабыми», — говорит д-р Шерман. Он указывает на данные, которые показывают, что 40% пожилых пациентов, госпитализированных на неделю, теряют одно или несколько повседневных дел, таких как способность мыться или одеваться.«С практической точки зрения, — добавляет он, — этим пациентам понадобится помощь, если они хотят благополучно покинуть больницу».
Многие пожилые пациенты возвращаются в больницу после выписки, потому что никто не осознает, что потеря повседневной активности снижает их способность заботиться о себе и в конечном итоге ставит под угрозу их выздоровление. Доктор Шерман говорит, что слишком часто тестирование физической работоспособности, которое может быстро выявить функциональный дефицит, просто не проводится.
Почему функциональные потери или ограничения не оцениваются даже при выписке? Во-первых, госпиталисты и другие обслуживающие лица предполагают, что кто-то другой — медсестра, куратор или физиотерапевт — регулярно проверяет функцию, и
принимает меры для оказания любой помощи после выписки, которая может понадобиться пациенту.
«На самом деле, эти оценки могут не произойти, если консультация по физиотерапии не будет назначена на раннем этапе пребывания в больнице», — объясняет доктор Шерман.
Но даже когда физиотерапевты оценивают такие факторы, как подвижность кровати, статическое и динамическое равновесие, сила, выносливость и походка, они часто документируют свои выводы с помощью незнакомых сокращений и фраз, которые госпиталистам необходимо выучить, добавляет он. А при менее чем оптимальном соотношении медсестер и пациентов записи медсестер обычно включают только краткие описания потребностей пациентов в помощи при кормлении, перемещении и пользовании туалетом.Медсестры обычно не оценивают способность пожилых пациентов самостоятельно одеваться или купаться.
Другая проблема: медицинские работники, особенно врачи, склонны принимать отчеты пациентов или доверенных лиц о том, насколько хорошо пациенты функционируют. Но часто эти отчеты либо излишне оптимистичны, либо полностью ложны. И в безумной активности, необходимой для подготовки пациентов к выписке из больницы, часто упускается из виду физический статус, за исключением способности к мочеиспусканию.
«Показатели жизненно важных функций, на которые мы смотрим, врачи, и физическое обследование, которое мы проводим, не имеют ничего общего с физической работоспособностью», — сказал д-р.Шерман указывает, хотя производительность является критическим компонентом безопасного разряда.
Суть в том, что госпиталисты «должны подумать о том, что является безопасным и оптимальным терапевтическим планом для пожилого пациента, и как они могут включить тестирование производительности в это решение». Отмечая, что госпиталисты быстро становятся де-факто гериатрами страны, доктор Шерман отмечает, что «госпиталисты действительно должны думать« гериатрически »при переходе из больницы в дом, в дом престарелых или в дом престарелых.«
Слишком много времени?
Доктор Шерман, медицинский редактор журнала Geriatrics, часто описывает свое гериатрическое обследование на медицинских презентациях, где врачи часто выражают озабоченность по поводу того, сколько времени займет обследование.
На самом деле, это можно сделать за 10 минут или меньше, — объясняет он. И любые «находки» не должны чрезмерно задерживать выписку. «Что может сделать госпиталист, так это согласовать план выписки, в котором физиотерапия, патронажная медсестра и члены семьи будут соответствовать новому заболеванию, выявленному госпиталистом», — говорит доктор.- говорит Шерман. «Ничто из этого не должно обеспечивать безопасную выписку, если могут быть предоставлены все услуги по восстановлению и реабилитации».
И чтобы сэкономить время при выписке, доктор Шерман призывает госпиталистов рассмотреть возможность проведения быстрых ежедневных обходов вместе с медсестрой и социальным работником для объективной оценки функционального статуса пожилых пациентов. Во время этих раундов члены команды могут попросить пациентов провести определенные тесты, например, сесть в постели из положения лежа или встать со стула три раза подряд.
«Прелесть ежедневных обходов, — отмечает он, — в том, что они объединяют всех в команде, когда приходит время составить безопасный и оптимальный терапевтический план выписки».
Что оценивать
Тесты физической работоспособности, которые использует доктор Шерман, хотя и не являются высоконаучными, могут помочь подтвердить заявления пациентов или доверенных лиц о физическом статусе. Они также помогают выявлять пациентов из группы высокого риска, которым требуется вмешательство или помощь.
Вот серия синхронизированных тестов на подвижность и функциональность, которые Dr.Шерман рекомендует:
«Это важный тест производительности, — объясняет доктор Шерман, — который говорит мне, что их квадрицепсы достаточно сильны, чтобы позволить им встать с постели». Это также помогает оценить способность пациентов самостоятельно заходить в туалет и выходить из него, что является ключевым фактором при принятии решения о том, нужна ли пациенту помощь дома.
Сначала нарисуйте круг диаметром три дюйма на листе бумаги без подкладки и попросите пожилого пациента «нанести числа на часы». Если пациенты не могут правильно разместить цифры на циферблате, у них может быть слабоумие.
Если у них появляются признаки деменции, вам нужно убедиться, что они не страдают от наложенного делирия.
Пациенты, которые планируют позаботиться о себе дома, должны иметь возможность делать и то, и другое без удушья, рвоты или охриплости. Если пожилые люди не проходят этот простой прикроватный тест на глотание, закажите оценку глотания, чтобы определить риск аспирации и решить, какая консистенция пищи им необходима, чтобы свести к минимуму осложнения.
Если пожилые пациенты не могут удерживать эту стойку — если они начинают падать на одну или другую сторону или не могут удерживать стойку бок о бок — «Я бы назвал это неотложной медицинской помощью перед переходным периодом», — говорит доктор Шерман. . Когда пациенты не проходят тест на равновесие бок о бок, вам необходимо проконсультироваться с физиотерапевтом относительно вспомогательного устройства, обычно ходунка, чтобы гарантировать безопасную разрядку.
Также попросите пациентов принять полутандемную стойку (с пяткой правой стопы напротив большого пальца левой ноги), а также полную тандемную стойку, когда пациенты ставят пятку одной стопы прямо перед пальцы на другой ноге.
Пожилые пациенты, которые не могут удерживать полутандемную стойку в течение как минимум трех секунд, подвергаются такому же риску падения, как и те, кто не может удерживать стойку бок о бок в течение 10 секунд. И хотя многие пожилые пациенты не могут удерживать полную тандемную стойку в течение 10 секунд, вы можете быть уверены, что те, кто может иметь отличный баланс и не нуждаются в упражнениях на равновесие.
«Если на это уходит больше 14 секунд, — говорит доктор Шерман, — тогда вы должны рассмотреть тренировку силы, равновесия и походки как часть их плана разрядки».
Или вы можете попробовать другой тест на скорость ходьбы, известный как тест быстрой походки «10 футов наружу и 10 футов назад». Попросите стоящего пожилого пациента выйти на 10 футов, повернуться и пройти 10 футов назад с быстрой, но безопасной скоростью.Если они смогут сделать это менее чем за 10 секунд, их статус повседневной активности, вероятно, останется стабильным в течение следующих 12 месяцев.
Бонни Дарвс — писатель-фрилансер, специализирующийся на здравоохранении. Она базируется в озере Освего, штат Орегон.
4 стратегии по обеспечению работы телемедицины для пожилых пациентов
Пандемия Covid-19 превратила телездравоохранение в мейнстрим, и оно, вероятно, останется там даже после стихания пандемии.Он оказался очень эффективным для молодых, хорошо разбирающихся в цифровых технологиях пациентов. Но пожилые пациенты, особенно немощные пожилые люди, часто испытывают трудности с использованием этой технологии. Как поставщики первичной медико-санитарной помощи могут помочь этим пациентам внедрить телездравоохранение? И когда личные встречи по-прежнему остаются лучшим вариантом?
Чтобы ответить на эти вопросы, мы опросили руководителей и поставщиков медицинских услуг в четырех инновационных организациях первичной медико-санитарной помощи, которые обслуживают преимущественно пожилые люди: Iora Health, Oak Street Health, ChenMed и Landmark Health.Эти организации участвуют в планах Medicare Advantage и получают подушевую оплату за каждого пациента независимо от объема предоставляемых ими услуг. Это дает им как гибкость, так и стимул для разработки творческих способов оказания первичной медико-санитарной помощи, основанной на ценностях, включая переход на телездравоохранение с их трудным населением.
От личного ухода к телездравоохранениюДо пандемии практически все визиты к этим четырем поставщикам проводились лично в клинике.Когда разразился Covid-19, они быстро перешли к телефонным проверкам и частично использовали эти звонки для оценки потребностей, предпочтений и возможностей пациентов в телемедицине. Oak Street Health, например, опросил пациентов об их доступе к телемедицине, спрашивая, есть ли у них смартфон, планшет или настольный компьютер с камерой и Интернетом. Если у пациентов был один из трех, они считались «способными к видеосвязи». После оценки того, обладают ли пациенты необходимой технологией, следующим шагом было оценить их способность ее использовать.
Insight Center
Затем эти организации быстро перешли на видеовещания — сначала только для пациентов с соответствующими технологиями и возможностями, а затем и для других пациентов, которым организации оказали дополнительную поддержку. «Видеосеансы предоставляют гораздо больше информации, чем визиты по телефону:« Пациент выглядит больным? »« Каковы его домашние условия? », — сказала Рушика Фернандопулле, генеральный директор и основатель Iora Health. Поскольку CMS ослабила правила соответствия HIPAA, чтобы позволить поставщикам использовать общедоступные платформы для обмена медицинской информацией, эти организации изначально использовали знакомые платформы, такие как FaceTime, Skype, WhatsApp и Google Meet, для ускорения внедрения.В Iora, например, видеосещения подскочили с нуля в период с января по середину марта до 41% с середины марта по июнь. ChenMed, Oak Street Health и Landmark Health отметили, что видеосещения за этот же период подскочили с нуля до 26%, 13% и 9% соответственно.
Эти платформы обеспечивали адекватное временное решение, но им не хватало определенных возможностей и оптимальной безопасности. Таким образом, провайдеры сделали дополнительные вложения в ИТ, «чтобы создать простой в использовании, безопасный и надежный сервис видеосвязи», — пояснил Гаурав Дайал, директор по развитию ChenMed.ChenMed встроил возможности видео в свою систему электронных медицинских карт (EHR) и связал их с расписаниями врачей, создав «виртуальную палату пациента». Это позволяет врачам безопасно общаться с пациентами, документировать посещения и легко переключаться между пациентами на единой платформе; это также позволило ChenMed стандартизировать видеосещения и интегрировать их в существующие клинические рабочие процессы, ускоряя внедрение.
Iora Health также началось с общедоступной платформы Google Meet, но обнаружило, что настройка посещения может занять до 30 минут, особенно когда пациентам необходимо загрузить приложение и получить инструкции по его использованию.Поскольку это увеличивало время ожидания и приводило к пропущенным звонкам со стороны медицинских бригад, Iora переключилась на Doxy.me, безопасную платформу телездравоохранения со ссылкой в один щелчок, которая сократила время настройки до менее 6 минут. Айора также представила «чемпионов по виртуальному уходу», неклинических специалистов, обладающих опытом телемедицины, которые могли устранять неполадки, тестировать новые форматы и обсуждать отзывы клиницистов с руководством.
Проблемы телемедициныВ то время как некоторые пациенты легко адаптировались к телездравоохранению, пожилые пациенты — особенно пожилые — часто испытывали трудности, требуя от этих организаций разработки творческих стратегий на раннем этапе пандемии.
Проблема №1: Пациенты, у которых нет доступа к Интернету или соответствующим устройствам
«Имейте в виду, что наш средний пациент имеет низкий или средний доход», — сказал нам Дайал из ChenMed. Около 40% пациентов ChenMed не имеют смартфонов или планшетов или могут не иметь достаточно тарифных планов или Wi-Fi дома для проведения видеосмотра. Точно так же около половины пациентов с Оук-стрит и 30% пациентов Айоры не имеют доступа к Интернету и соответствующей технологии. Для Landmark этот показатель составлял от 60% до 70%, поскольку он обслуживает наиболее уязвимых пожилых пациентов (около 75% его пациентов старше 70 лет, и почти у всех есть как минимум пять хронических заболеваний).
Стратегии реагирования
Iora Health и Oak Street Health поставляют таблетки пациентам, у которых их нет. Iora отправляет планшеты в индивидуальном формате своим пациентам из группы высокого риска, а медицинские тренеры дистанционно инструктируют пациентов о том, как использовать эту технологию. Oak Street Health перепрофилировала свой парк фургонов-пикапов, которые раньше использовались для перевозки пациентов на прием к врачу и обратно, чтобы обеспечить доставку и доставку таблеток на дому. Оба поставщика считают, что этого решения достаточно для большинства пациентов.Для 5–10% пациентов, которые не могут использовать технологию самостоятельно, Iora Health и Oak Street Health предоставляют помощь на месте. Например, водители фургона Oak Street Health с надлежащими средствами индивидуальной защиты доставляют пациенту планшет с сотовой связью и записывают пациента в видеосеанс, чтобы он или она могли начать сразу же. Позже водители забирают таблетки, чистят их и доставляют другим пациентам.
Новым пациентам, у которых нет технологий или доступа к Интернету, Oak Street Health отправляет «мобильных медицинских помощников», которые проводят личный прием на дому у пациента, а затем организуют видеовстречу с командой по уходу с помощью планшета.Ассистент остается с пациентом во время видеосмотра, чтобы помочь ему или ей использовать технологию.
Проблема № 2: Пациенты с заболеваниями, препятствующими использованию телемедицины
У некоторых пациентов есть состояния, затрудняющие общение по телефону или видео. Рассмотрим популяцию пациентов Landmark Health: 40% страдают нарушением слуха, 15% — нарушением зрения и 10% страдают деменцией. «Телездравоохранение может стать ловушкой для этих пациентов, у которых есть сложные проблемы, которые можно легко пропустить или замаскировать… и это может привести к серьезным осложнениям», — пояснил региональный медицинский директор Landmark Энтони Зицца.
Стратегии реагирования
Landmark Health активно привлекает к телемедицинским визитам лиц, не являющихся клиницистами (преимущественно членов семей пациентов), для облегчения общения между пациентом и врачом. Эти лица, осуществляющие уход, обычно находятся рядом с пациентом и помогают интерпретировать визит пациента и сообщать его или ее ответы врачу. В одном примере практикующая медсестра научила супругу пациента с заболеванием легких правильно пользоваться небулайзером.Landmark Health в настоящее время работает над расширением своего собственного недавно внедренного видео-приложения, чтобы позволить лицам, осуществляющим уход, не являться клиницистами, которые могут участвовать в звонке, даже если они находятся в разных местах.
Пациентам, заболевание которых не позволяет им напрямую участвовать в телемедицинских посещениях, и которым не хватает неклинического специалиста по уходу, который мог бы действовать в качестве посредника, эти поставщики медицинских услуг принимают пациента лично, в клинике или дома, с необходимыми мерами предосторожности против COVID-19. Для пациентов, которые могут поехать в клиники, Iora, ChenMed и Oak Street предоставляют транспортные услуги.
Задача № 3: Пациенты, у которых есть соответствующие технологии, но ограниченная цифровая грамотность
Не следует предполагать, что пациенты, имеющие доступ к нужной технологии, также обладают навыками, необходимыми для ее использования. Один врач сказал: «Большинство моих визитов по видеосвязи я провожу, глядя на потолочный вентилятор». В Landmark Health около 50% пациентов с соответствующими технологиями не знали, как использовать свой смартфон для видеосещений. Oak Street обнаружила, что от 20% до 40% тех, кто был определен как «способный к видеосвязи», не разбирались в технологии.
Стратегии реагирования
Iora and Oak Street ввели «практические визиты», при которых административный персонал проводит имитацию видео-визита с пациентами за 1-2 дня до первого видео-визита с врачом. Практические визиты существенно повысили эффективность реальных видеосещений, по мнению как провайдеров, так и пациентов.
Landmark использует «послов здравоохранения», опытных работников здравоохранения, чтобы помочь пациентам использовать его видео-приложение.Они посещают пациентов дома и знакомят их с загрузкой и настройкой приложения, а затем проводят несколько тестовых видеосещений.
Задача № 4: Пациенты с самым высоким риском, которым требуется регулярный мониторинг их жизненно важных функций
Примерно от 10% до 20% ослабленных пожилых пациентов этих организаций подвержены высокому риску серьезных осложнений, связанных с их хроническими заболеваниями, которые вскоре могут потребовать неотложной помощи и госпитализации. Этих пациентов из группы высокого риска необходимо регулярно осматривать. В предпандемическую эпоху бригады по уходу один или два раза в неделю проводили личные посещения для проведения медицинских осмотров и обновления планов ухода, если это необходимо.С приказом не выходить из дома личный мониторинг стал намного сложнее.
Стратегии реагирования
Все четыре организации действовали быстро и прагматично, чтобы улучшить телемедицинские посещения с помощью объективных физических измерений. Поставщики Landmark, например, отказались от устройств для мониторинга, таких как манжеты для измерения артериального давления, пульсоксиметры и весы для пациентов из группы самого высокого риска. Они дистанционно обучали пациентов и их опекунов тому, как измерять показатели жизнедеятельности, чтобы они могли выявить нарушения и, при необходимости, получить неотложную помощь.Хотя самоконтроль повысил санитарную грамотность пациентов и повысил их уверенность в своих силах, это может занять много времени как у пациента, так и у врача. Тем не менее, иногда это лучший вариант. Чтобы повысить эффективность посещений телемедицины с помощью физических измерений, у Oak Street Health есть медицинские ассистенты, которые помогают пациентам собирать жизненные показатели с помощью видео или телефона, а затем ассистенты вводят их в EHR до того, как клиницист присоединится к посещению.
***
Пандемия Covid-19 ускорила переход медицинского обслуживания с личного контакта на телездравоохранение.Хотя эти стратегии применимы ко всем группам пациентов, пожилые пациенты и особенно хилые пожилые люди, привязанные к дому, представляют особые проблемы, но, возможно, принесут уникальную пользу, поскольку телездравоохранение расширяет их доступ к услугам здравоохранения.
Как лучше всего помочь пожилым пациентам
Аманда Бердсли, дипломированный специалист, руководитель программы медицинского ассистентаЧисло людей, отнесенных к категории «пожилых», то есть старше 65 лет, в США.По прогнозам, к 2030 году численность населения S. вырастет на 200%. Учитывая, что в ближайшее десятилетие за медицинской помощью будет обращаться 71 миллион пожилых американцев, фельдшеры будут оказывать помощь большему количеству пациентов старше 65 лет, чем когда-либо прежде. Имея это в виду, развитие ваших навыков, когда дело доходит до пожилых людей, жизненно важно, особенно для тех, кто недавно закончил обучение и только начинает свою карьеру в секторе здравоохранения.
Хотя важно не делать обобщений, когда речь идет о пожилых пациентах, к каждому пациенту следует относиться как к человеку с особыми потребностями, при взаимодействии с ними необходимо учитывать общие проблемы.Многие пожилые пациенты будут иметь физические и умственные нарушения, для преодоления которых потребуется особое внимание. Чтобы помочь вам в этом, мы собрали ряд стратегий и тактик, которые помогут вам сделать ваших пожилых пациентов безопасными и счастливыми.
1. Не торопитесь — Определенные физические нарушения, такие как потеря слуха или зрения, могут затруднить общение и сбор информации от пожилых пациентов. Как правило, у людей с такими нарушениями уже есть стратегии и опыт их преодоления, но это может занять некоторое время.Как фельдшер, вы должны выделить дополнительное время для оказания помощи больным с ограниченными возможностями, чтобы убедиться, что они не чувствуют спешки или что они являются обузой.
2. Оказание физической помощи — Всегда будьте под рукой, чтобы оказать физическую помощь, особенно если ваш пациент представляется как особо слабый. Точное знание того, когда предлагать помощь, — это навык, выработанный с опытом, но простая готовность помочь с такими задачами, как прогулка в комнату для осмотра, снятие одежды и подъем на стол для осмотра, может дать вашему пациенту значительную уверенность.
3. Избегайте отвлекающих факторов — Некоторые пожилые пациенты могут страдать от психических заболеваний или нарушений, которые заставляют их легко отвлекаться или нервничать. Если в вашей практике много таких пациентов, возможно, стоит выделить место, где вы сможете общаться с ними, не отвлекаясь. Такое пространство должно быть тихим, спокойным и не отвлекать внимание.
4. Сосредоточьте свое внимание — Из-за физических и умственных недостатков пожилым людям трудно переваривать то, что вы пытаетесь им сообщить.Это может усугубиться, если вы пытаетесь одновременно работать в многозадачном режиме. Если у вашего пациента есть какая-либо форма нарушения, лучше уделить ему все свое внимание. Все остальные задачи второстепенны по отношению к благополучию пациентов вашей практики. Поддерживайте зрительный контакт с пациентом, внимательно слушайте и дайте ему время пообщаться в удобном для него темпе.
5. Объясняйте на ходу — Помните, что для пожилых пациентов с физическими или умственными недостатками посещение врача может сбивать с толку и пугать.Обязательно используйте любую возможность, чтобы четко и кратко объяснить, что вы делаете и что будет происходить в ближайшем будущем. Это поможет вашим пациентам расслабиться и улучшить их медицинское обслуживание.
Начните свою карьеру в сфере медицинского помощника сегодня!
Здесь, в Northwest Career College, мы придерживаемся подхода, ориентированного на студентов, который ставит во главу угла предоставление нашим выпускникам подготовки и набора навыков, которые им понадобятся, чтобы преуспеть в качестве помощников врача. Наши опытные и опытные инструкторы работают с вами, обучая вас всем аспектам работы медицинского помощника.Мы помогаем вам развить свои навыки, способности и уверенность в себе, и мы гордимся тем, что наши 88% успешно сдали национальный экзамен .
Если вы хотите узнать больше о том, что может предложить вам наш курс фельдшера, позвоните одному из наших специалистов по регистрации по телефону (702) 403-1592 сегодня. Мы предлагаем гибкое обучение, включающее утренние, дневные и вечерние занятия онлайн и на территории кампуса, чтобы учесть ваш рабочий и семейный график в Лас-Вегасе. После того, как вы закончите учебу, наша преданная своему делу и опытная команда по вопросам карьеры будет работать с вами, чтобы помочь вам найти лучшие возможности трудоустройства в Лас-Вегасе.Позвоните нам прямо сейчас по телефону (702) 403-1592 , чтобы начать свое путешествие!
Автор:
Аманда Бердсли, C.M.A.
Ассистент кафедры медицинской программы
Опыт пожилых пациентов в отношении участия в выписке из больницы: качественное метасводное исследование
Сильные стороны и ограничения этого исследования
В этом исследовании использовалась строгая и систематическая методика метасводки.
Это первое метасведение о перспективах пациентов в отношении их собственного процесса выписки из больницы.
Контрольный список критической оценки для качественных исследований, разработанный Институтом Джоанны Бриггс (JBI-QARI), был использован для оценки качества оригинальных исследовательских статей.
Метод метасводки ограничил нас результатами, которые считались важными или значимыми исследователями, и, таким образом, он мог упустить результаты, которые считались второстепенными в исходных исследованиях, но которые могли оказаться столь же важными в нескольких исследованиях.
Испытуемые представляют относительно ограниченную выборку мирового населения.
Введение
Выписка из больницы — важный шаг в уходе за пациентами. В частности, госпитализированные пациенты пожилого возраста составляют особо уязвимую группу из-за мультиморбидности и немощи.1 Для этой группы пациентов успешная выписка из больницы во многом зависит от хорошего планирования оказания ориентированной на пациента помощи во время их безопасного путешествия по системе здравоохранения с целью сокращения повторных госпитализаций. в больницы.2 Этот процесс включает эффективное сотрудничество и общение между пациентами, их опекунами / ближайшими родственниками и медицинскими работниками при перемещении из одного места в другое.3 4 Однако в последнее десятилетие возникла повторяющаяся глобальная тема, когда стареющих пациентов выписывают из больниц » быстрее и хуже »5–7. По мере уменьшения средней продолжительности пребывания у поставщика медицинских услуг остается все меньше времени для координации услуг в разных учреждениях и для подготовки пациентов к их ситуации дома8.
Термин «участие пациента» может быть определен как «права и возможности пациента влиять и участвовать в принятии решений о его лечении посредством диалога, адаптированного к его предпочтениям, потенциалу и сочетанию его опыта и экспертных знаний профессионала. ‘.9 Мы знаем, что успешное участие пациентов связано с удовлетворением медицинскими услугами 10, меньшим количеством повторных госпитализаций 11, лучшими результатами лечения12 и более коротким пребыванием в лечебных учреждениях13.
Исследования показывают, что реализация участия пользователей в медицинских услугах далека от завершения14–16. Важность участия пациентов при выписке из больницы и ограниченное количество исследований опыта пожилых пациентов предполагает, что существует необходимость в более глубокое понимание сложности участия пациентов на основе совокупных знаний.В нескольких исследованиях эти темы рассматривались по отдельности, но, насколько нам известно, это первое систематическое исследование, обобщающее знания об опыте пожилых пациентов в отношении их участия в выписке из больницы. Таким образом, цель данного исследования состоит в том, чтобы проанализировать полученные данные об опыте пожилых пациентов в возрасте 65 лет и старше в отношении их участия в процессе выписки из больницы. Мы исследовали, как права и возможности пациентов влиять на решения, принимаемые в отношении их собственного лечения, посредством диалога были адаптированы к их предпочтениям, потенциальным способностям и сочетанию их опыта и экспертных знаний профессионалов.В этом исследовании, основанном на качественном дизайне, представлена важная информация о том, как медицинские работники могут внести свой вклад в определение важных тем, чтобы облегчить индивидуализированные передовые методы выписки.
Методы
Дизайн
Мы провели качественный метасвод, основанный на подходах и методах, описанных Санделовски и Баррозо17, чтобы объединить результаты качественных исследований. Качественная метасводка — это подход к обобщению исследований, при котором качественные результаты собираются из тематических или тематических обзоров данных путем обзора соответствующей литературы.Этот метод предполагает обработку отчетов об исследованиях как показателей проведенных исследований, а результаты исследований в этих отчетах — как показателей опыта людей, участвовавших в этих исследованиях18. В нашем исследовании результаты были объединены и обобщены. Была определена частота каждого открытия, и конкретный результат с более высокой частотой имел большую достоверность.17 19
Метод поиска
Проведены систематические поиски в Medline, Embase, Cinahl, PsycINFO и SocINDEX.Эти базы данных были сочтены наиболее подходящими для поиска литературы, поскольку они охватывают статьи в области здравоохранения и социальных наук. Библиотекарь провел всесторонний поиск литературы в сентябре 2017 года с последующим поиском в марте 2018 года. Поиск проводился с использованием терминов «выписка пациента», «выписка», «выписка из больницы» и «планирование выписки» в сочетании с «гериатрическим». пациенты »,« пожилые »,« пожилые »,« пожилые »,« пожилые »и« слабые », связанные с« участием пациента »,« уходом, ориентированным на пациента »,« принятием решений »,« удовлетворенностью пациентов »,« предпочтениями пациентов » и «личная автономия».Чтобы обеспечить включение качественных исследований, мы связали приведенные выше термины с терминами «качественное исследование», «герменевтика», «обоснованная теория», «наблюдение», «антропология / культура», «фокус-группы», «интервью», « повествование »,« этнографические исследования »,« личные рассказы »и« восприятие ». Исследования были ограничены качественными исследованиями, написанными на английском языке и опубликованными не позднее марта 2018 года. Используемая стратегия поиска описана в дополнительном онлайн-файле 1. На рисунке 1 показана блок-схема, иллюстрирующая процесс выбора статей.
Рисунок 1Выявление и выбор исследований. Источник: Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman and the PRISMA Group (2009). Для получения дополнительной информации посетите www.prisma-statement.org.
Критерии отбора
Заголовки, аннотации или полнотекстовые исследования были отсканированы, чтобы гарантировать их соответствие следующим критериям включения:
Исследования с использованием качественной методологии.
Обследование пожилых пациентов в возрасте 65 лет и старше.
Самооценка опыта, имеющего отношение к теме исследования.
Опыт участия в процессе выписки из больницы.
Оригинальное исследование, включая рецензируемые статьи.
Характеристики первичных исследований
После первоначального отбора 44 потенциально релевантные полнотекстовые статьи были дополнительно оценены для определения их пригодности, и 26 статей были исключены, в результате чего осталось 18 статей, которые удовлетворяли критериям включения для этого качественного метасведения.Каждое исследование систематически оценивалось с точки зрения решаемых вопросов исследования, заявления о цели, метода исследования, размера выборки, характеристик участников, условий и страны, в которой проводилось исследование. Мы включили исследования о пользовательском опыте пожилых людей с множественными хроническими состояниями здоровья, потому что сосредоточение внимания на отдельных заболеваниях было бы чрезмерно специфичным и не обязательно распространялось бы на пожилых людей с множественными хроническими состояниями, и поэтому исключения не были сделаны на основе диагноза или причины допуск.Все 18 исследований включали пожилых пациентов в возрасте 65 лет и старше. Размеры выборки варьировались от 5 до 60 участников (всего 262 пожилых пациента). Во всех исследованиях изучался опыт пациентов во время выписки из больницы. Двенадцать исследований были проведены на основе полуструктурированных интервью, посвященных процессу выписки. Избранные исследования проводились в Канаде, Швеции, Норвегии, Великобритании, Новой Зеландии и США. Количество опубликованных исследований увеличилось с 1994 по 2017 год: два исследования были проведены в 1994 году, а остальные — после 2006 года (см. Таблицу 1).
Таблица 1Характеристики качественных исследований, выбранных для анализа
Выбор исследований
Два автора независимо оценили ссылки, полученные в результате поиска, и впоследствии все разногласия были разрешены. Включенные исследования были индивидуально оценены с использованием Инструмента качественной оценки и обзора Института Джоанны Бриггс (JBI-QARI) (см. Дополнительное онлайн-приложение). Этот инструмент использовался авторами для оценки качества оригинальных исследовательских статей.Целью этой оценки было убедиться, что отчеты соответствуют критериям включения, а также ознакомить авторов с информационным содержанием, методологической направленностью, стилем и формой каждого исследования.17 Контрольный список содержит девять вопросов, требующих ответа да, нет. или нечеткий ответ. Все исследования получили минимум пять баллов, и оба рецензента согласились с тем, что все 18 исследований имели достаточное методологическое качество, чтобы быть допущенными к рассмотрению. Разногласий между рецензентами не возникло (см. Таблицу 2).
Таблица 2Оценка качества включенных исследований с использованием инструмента оценки JBI-QARI
Обобщение результатов
Качественные метасводные результаты могут служить эмпирической основой для более интерпретирующих методов качественного синтеза исследований18. извлечены из каждого исследования относительно опыта участия в процессах выписки из больницы. Исходные результаты выбранных исследований были синтезированы с использованием тематического анализа 20–22, метода выявления, анализа и представления закономерностей в качественных данных.Изначально все авторы открыто читают транскрибируемый материал в поисках смысла и закономерностей. Чтобы обеспечить последовательность анализа данных, мы приняли шестиэтапный подход к тематическому анализу, описанный Брауном и Кларком.20 Этот подход широко использовался и принимался как надежный в широком диапазоне дисциплин, включая исследования в области здоровья человека.23 Чтобы обеспечить максимальную надежность. и ограничения угроз действительности, мы использовали критерий «достоверности», изложенный Линкольном и Губой.24 Мы удовлетворили критерий достоверности посредством открытого опроса, длительного взаимодействия с данными и предоставления подробного описания методов. Мы выполнили критерий переносимости, представив подробные и подробные описательные данные и процитировав участников. Чтобы удовлетворить критерию надежности, было выполнено повторное чтение стенограмм всеми авторами для преобразования генерируемых идей в набор кодов для выявления интересных особенностей данных.Затем эти исходные коды были разделены на потенциальные темы. Темы обсуждались и анализировались всеми авторами, чтобы отразить их актуальность для вопросов исследования.25 Мы получили насыщенность содержания девятой статьи, то есть дополнительные статьи не предоставили существенных знаний. Затем темы были уточнены, чтобы каждая из них была значимой и ясной, но отличалась от других тем26.
Участие пациентов и общественности
Пациенты и общественность не принимали участия в этом исследовании.
Результаты
Анализ выявил следующие пять всеобъемлющих тем, которые влияют на опыт и возможности пожилых пациентов в отношении участия в процессе выписки: (1) сложность состояния здоровья пожилого пациента, (2) ведение и режим работы больницы, ( 3) нормы и предпочтения в отношении возвращения домой, (4) проблемы общения и асимметричные отношения и (5) значение сети помощи. Таблица 3 показывает частоту тем в различных исследованиях.
Таблица 3Выводы, включая основные темы с рассчитанным частотным эффектом%
Тема 1 — Сложность состояния здоровья пожилого пациента
Пациенты пожилого возраста обычно составляют уязвимую группу населения, подверженную хроническим заболеваниям и когнитивным нарушениям, 3 4, что делает участие пациента сложно. Исследования показали, как динамическое взаимодействие между психическим состоянием пожилого пациента, состоянием здоровья, физическим состоянием и факторами окружающей среды может влиять на его способность и способность участвовать в процессе выписки.27–32
Несколько пациентов заявили, что они часто изо всех сил пытались понять и запомнить информацию, предоставленную им в день выписки: 30–33 « Я просто иду домой, не так ли? Я подумал … Так что я не совсем понял, о чем они говорили ‘, 30′ Я получил информацию, но я мало что помню ‘ .32 Их психическое состояние повлияло на опыт участия, но были сомнения даже в случаи, когда пожилые пациенты чувствовали себя способными принимать собственные решения во время выписки: « Я думал, что все прошло хорошо… пока я контролирую; Могу решить как я хочу .«Возможность участвовать в процессе выписки зависит от сохранения пациентом контроля над ситуацией28.
Некоторые пациенты испытывали проблемы при принятии решений о своих нуждах в уходе из-за их ухудшенного состояния здоровья: 27–30 33 ‘( я был) истощен, истощен, настолько истощен и … слаб и … устал … Итак, конференция по планированию выписки не представлял для меня никакой ценности » .30 Пациенты описывали себя как« медлительных и беспомощных » 30 и не могут «найти выход» .27 Другие описали проблемы, с которыми они столкнулись, следующим образом: « Я чувствую, что будущее неопределенно, и я не знаю, чем закончится жизнь. Стану ли я лучше или останусь инвалидом, и в таком случае, насколько серьезно? Я не знаю, смогу ли я когда-нибудь позаботиться о себе, смогу ли я вернуться домой или где я останусь »,30
Снижение подвижности было источником беспокойства и разочарования для многих пациентов: 27–29 34 ‘ Что ж, я бы хотел пойти домой, но я такой слабый и дрожащий.Я не очень хорошо хожу » 34 и ‘ Я могу сразу сказать вам, что я не могу мыть и стирать … потому что я не могу это делать, сидя в инвалидном кресле, и мои руки заняты при ходьбе с этими костылями ‘ .28 Их повлияли травмы и болезни сильно изменились и их предпосылки к повседневной жизни. Они потеряли силы и способность заботиться о себе, готовить еду, ходить и свободно передвигаться. Поэтому они хотели почувствовать себя лучше перед возвращением домой: « Я считаю, что отправлять меня домой — это совершенно неправильно.Я здесь уже два дня, а теперь снова иду домой. Но я не лучше, чем был, когда приехал сюда »,29
Тема 2 — Ведение и распорядок больницы
Наш анализ показал, что пожилые пациенты чувствовали, что участие в процессе выписки не может происходить без учета сопутствующих услуг и лежащей в основе политики здравоохранения27. 35 36 Пациенты заявили, что знают об этом факте. планирование выписки начинается вскоре после поступления.37 38 Пациенты заявили, что на процесс выписки, по-видимому, повлияла необходимость провести пациента через систему эффективно и быстро, снизить затраты и освободить больничные койки32 37 39: ‘ I был так разочарован, когда меня выписали.Я сказал им, что не смогу справиться дома и мне нужно остаться еще на несколько дней. Но врач сказал мне, что мне вообще не было места в палате или в больнице » .39 Однако, когда приходило последнее уведомление о выписке, это часто было неожиданным: 37 40–42 ‘ Никогда не знаешь, что раз тебе отпустят домой ».
Исследования показали, что организационные условия оказывают давление на рабочие ситуации медицинских работников, тем самым влияя на то, как пациенты описывают свой опыт участия.27 37 43 Дюроше и др. 33 обнаружили, что, несмотря на намерения медицинских работников вовлекать пожилых пациентов в процесс выписки, сам процесс проходил по стандартному формату, который не поощрял участие пожилых людей. Таким образом, ограничения в организационной структуре больниц повлияли на способность пожилых пациентов участвовать в процессе выписки.33 36 38 39 Более того, когда пожилой пациент почувствовал, что медицинские работники торопятся, или обращаются с (нами) как с машина ‘, они были менее склонны предоставлять информацию о своей ситуации.43 год
Различия в первичной медико-санитарной помощи и специальных медицинских услугах также повлияли на опыт пожилых пациентов и их способность участвовать в процессе выписки.27 В некоторых исследованиях пациенты выражали озабоченность по поводу сотрудничества между различными уровнями системы здравоохранения, участвующими в их выписке. . Они говорили о том, что « процедуры, начатые в больнице, должны продолжаться непрерывно» после выписки.43 Они также рассказали о том, как лица, ответственные за их выписку, пришли из-за пределов больницы: « Никто мне не говорит [(о выписке из больницы )].Я спросил их [медсестер], но они даже сами не знают »,27
Тема 3 — Нормы и предпочтения в отношении возвращения домой
В большинстве стран государственная политика на протяжении десятилетий была направлена на обеспечение того, чтобы люди жили в своих собственных домах как можно дольше.44–46 Исследования также показали, что люди хотят жить в собственном доме, когда они станут старше и ослаблены46–49.
В одиннадцати исследованиях подчеркивалось, что пожилые люди хотят вернуться домой27 28 30 32–36 38 43 50 51 Это подтверждается описанием того, как пожилые пациенты стремились вернуться домой, и они заявили, что их основным желанием было вернуться домой. вернуться в привычное окружение: 28 32 34 36 38 43 51 ‘ Да, это то, что мне хотелось бы.Один очень хочет вернуться домой »,« Я не выйду из дома. Мой дом — моя крепость ‘, 51′ Я хочу быть у себя дома ‘, 27 и’ Я хочу пойти домой ‘,36 Пациенты в этих исследованиях ценили комфорт и близость, связанные с пребыванием дома , и возможность участвовать в привычных занятиях27 28 30 36 38 51: « Я хочу быть свободным, свободным и всем остальным. Я хочу быть у себя дома, где пекла торты и тому подобное ».27 Другие описали : «Свобода приглашать гостей, играть в бридж и легко навещать свои семьи» .51 Несмотря на эти выводы, несколько исследований выявили двойственное отношение к тому, как пожилые пациенты будут вести себя дома 28 30 35: « Интересно, буду ли я когда-нибудь снова сможет вернуться домой »,30. Эта двойственность сказывалась на опыте пожилых пациентов, участвующих в процессе выписки. ‘ Да, лежа без сна по ночам, есть о чем думать. Удастся ли мне вернуться домой? ».28 Если пожилой пациент не будет рассматривать другой пункт назначения, кроме дома, это повлияет на его выбор участия: « Вы делаете то, что должны делать, чтобы оставаться дома» .34
Тема 4 — Проблемы взаимного общения и асимметричных отношений
Адекватная информация, обсуждение неопределенностей, эмпатический ответ и обмен знаниями являются важными составляющими участия пациентов27 28 30 32 35 36 Следующие цитаты иллюстрируют желание пожилых пациентов для получения достаточной и необходимой информации для участия в процессе выписки: « Я пропускаю информацию.Что произошло и что будет дальше? », 32« Это было сложно… Когда другие люди принимают решения, которые касаются вас самих » 30 и « Я не совсем понял, о чем они говорили» ,36
Пять исследований показали, что хорошие линии общения между персоналом, пациентами и их семьями имеют решающее значение для опыта участия33 36 39 40 43 Было показано, что «общение» поддерживает достоинство и независимость пациентов, а также способствует их развитию. понимание важности участия пациентов.27–30 32 33 Однако сотрудничество между пациентами и медицинскими работниками может оказаться сложной задачей. Так, Durocher et al 33 описал, как «пожилые люди должны были усвоить информацию, предоставленную медицинскими работниками, и выполнять их инструкции», а медицинские работники отвечали на вопросы пациентов только в конце встречи, если было достаточно времени. Несколько исследований показали, что пожилые люди не понимают смысла разговоров с медицинскими работниками.30 33 43 Например, одна из участниц исследования понимала только польский язык, и никто не знал об этом до конца встречи по поводу ее выписки. Это указывает на отсутствие усилий по вовлечению пациентов в процесс их выписки.
В нескольких исследованиях терминология, используемая профессионалами, рассматривалась как препятствие для участия: 30 32 33 43 ‘ В области здравоохранения они используют много терминологии; для обычного человека это греческий ‘.43 Отсутствие четкой информации и понятного языка сказывалось на вкладе пациентов в процесс и на их опыте участия.30 32 33 43 Неспособность понять содержание информации также была проблемой для пожилых пациентов, которая во многих случаях решалась за счет возможностей их окружения: « Это очень хорошо, когда моя дочь присутствует, когда предоставляется информация; это заставляет меня чувствовать себя в безопасности. Когда моя дочь получит ту же информацию, она может повторить ее мне »,32
В одном исследовании36 описывалось, как участники должны были соблюдать формальные правила, установленные медицинскими работниками в беседах, суждения профессиональных опекунов о потребностях женщин в уходе и бюрократические правила учреждений.В разговорах о процессе выписки из больницы предпочтение было отдано «цивилизованному» тону разговора, но окружающая среда не способствовала обмену чувствами и личной информацией. Также ожидалось, что участники будут действовать так, как если бы процесс выписки был демократичным, а решение было результатом взаимного согласия к всеобщему удовлетворению36. Эти усложняющие факторы негативно повлияли на опыт пациентов в отношении их участия в процессе выписки.
Несколько исследований были посвящены важности клиентоориентированной практики 30 32 33 36 43, но пожилые пациенты часто описывали эти отношения между медицинским работником и пациентом как асимметричные: 27 29 30 32 33 36 43 ‘ Нам просто нужно подчиняться тому, что они говорят ‘.30 Эти асимметричные отношения имели тенденцию усиливать власть профессионалов и увеличивать бессилие, испытываемое людьми с нарушениями.27 36 В некоторых исследованиях описывались ситуации, когда пациенты испытывали чувство бессилия и покорности после взаимодействия с медицинским персоналом, участвующим в принятии решений. процесс, 29 32 36 следующим образом:
Пациент: ‘ Я не думаю, что вы можете влиять на решения, и что это так же хорошо, потому что вы не знаете.Я не очень понимаю эту заботу. Так что достаточно просто надеяться, что они примут правильное решение ».
Опрашивающий: « Вы так думаете?»
Пациент: ‘ Да. Я не могу повлиять на них ». 29
Как следствие, пациенты чувствовали, что их исключают из решений, принимаемых в отношении их собственной выписки27, 29 30 Bull43 описал, как пожилые пациенты, которые были недовольны, не сообщали, что задавали вопросы 43, но вместо этого они избегали комментариев и принимали предложения медицинского персонала без вопросов и жалоб: 31 32 36 39 «Они знают все; Я был здесь несколько раз, и они знают, что лучше.Нельзя вмешиваться в работу врачей, они находят истину » .32 В этих случаях пациенты предоставили« экспертам » возможность сделать выбор вместо того, чтобы участвовать в собственном процессе выписки27 32
Тема 5 — Значение сетей
Родственникам отводятся различные роли, связанные с получением информации и участием в диалогах14. В нескольких исследованиях сообщалось, что пациенты использовали семьи и сети, чтобы обеспечить свое участие в процессе выписки.28 30 32 33 35–37 39 43 Они использовали свои сети для преодоления коммуникационных барьеров, передачи информации и улучшения качества процесса выписки 30 32 35 39 43 Одна из пациенток описала роль своей дочери в процессе выписки следующим образом : ‘ Это очень много значит, потому что это она слушает; она слушает и узнает … Она мне чудесный помощник во всех ситуациях »; 30 и еще одна:« Я оставлю дела дочери разобраться. Она намного способнее меня, так что я оставлю все ей на самом деле ‘.27
Участники этих исследований сообщили, что семья и друзья помогали им после выписки 27 28 31 35–38 43, например, в следующем примере: « Я благодарен своей жене за то, что она позволила мне остаться дома. Она делает домашнюю работу и все ‘ .35 Эти вклады учитывались, когда пожилые пациенты участвовали в процессе выписки, где они описывали, как они повлияли на свою собственную ситуацию: « Я бы не справился без этого … семья была прекрасной» .37 Создание альянсов казалось ключевым признаком расширения возможностей пациентов и их участия в процессе выписки, и следующие цитаты иллюстрируют, как пациенты полагались на свою сеть в этих ситуациях: « Приятно иметь руку, чтобы держать« , 29 и ». Мой муж и мой сын — мир для меня ‘ 0,35
Обсуждение
Наш анализ первичных исследований показал, что участие в процессе выписки варьировалось среди пожилых пациентов. Некоторые из них оставили эту ответственность профессионалам здравоохранения, в то время как другие хотели принять более активное участие.Мы обнаружили, что опыт участия пациентов был связан с такими факторами, как их личное состояние здоровья, распорядок работы в больнице, взаимное общение, асимметричные отношения между медицинским персоналом и пациентами и семейными сетями. Однако большинство из них указали, что им было предоставлено мало возможностей участвовать в совместном принятии решений относительно их выписки, несмотря на тот факт, что на уровне системы здравоохранения участие пациентов может потенциально снизить расходы на здравоохранение52 и медицинские ошибки.53 Положительный результат с точки зрения затрат и выгод в отношении улучшения восприятия выписки может быть связан с тем фактом, что успешное участие пациента связано с удовлетворенностью медицинскими услугами 10, меньшим количеством повторных госпитализаций11 и лучшими результатами лечения12.
Даты публикации исследований варьировались с 1994 по 2017 год, что является длительным периодом времени. В течение этого периода продолжительность госпитализации сократилась54, а осознание важности участия пациентов в оказании медицинской помощи возросло9, 55–57, но результаты были очень похожими на протяжении всего периода.Исследования проводились в семи разных странах, и могли быть различия в плане оказания помощи в отношении стороны, ответственной за координацию процесса выписки, то есть поставщиков медицинских услуг, поставщиков социальных услуг или обоих, хотя это не нашло отражения в опубликованных результатах. .
Примеры выписки пациентов показали, что опыт участия пожилых пациентов зависел от их когнитивного и физического состояния27–29 36 Явно более плохое состояние здоровья во время выписки затрудняло пожилым пациентам запоминание информации и следят за их разговорами с медперсоналом, 30–32, и поэтому они чувствовали себя неподготовленными к выписке из больницы.Первичные исследования показали, что детали, касающиеся выписки, часто предоставлялись неожиданно 37 40, что приводило к непредсказуемой ситуации для пожилых пациентов27–29 32 37 38 41 Кроме того, мы показали, что семья пациента и его окружение оказали положительное влияние на вовлечение пациентов. при выписке из больницы, особенно когда пациенты столкнулись с трудностями в отношениях с медицинскими работниками из-за состояния здоровья28 30 32 35–37 39 Участники первичных исследований заявили, что их родственники компенсировали их меньшее участие в процессе.Таким образом, эти результаты подчеркивают важность укрепления сотрудничества между медицинскими работниками и родственниками пожилых пациентов.
Наши результаты показали, что многие пациенты описывают процесс выписки как тревожное время, потому что они никогда не были уверены, когда их отпустят домой, 37 40 41 43 и чего ожидать после выписки28 29 36– 39 42 43
Согласно некоторым исследованиям, выписка на дому была предпочтительным вариантом для большинства пациентов, но другие варианты обсуждались или предлагались лишь немногие 27 32 34 43 51, что могло отражать отсутствие других возможных альтернатив.Опросы показали, что пожилые люди обычно хотят оставаться в своих домах как можно дольше47 50, и то, что люди остаются в своих домах как можно дольше, приветствуются политиками, поставщиками медицинских услуг и многими самими пожилыми людьми во всем мире. 58 Действительно, « Тоска по дому» может помешать участию пациентов в процессе выписки, поэтому пациенты « сделают то, что должны» , чтобы вернуться домой34.
Наши результаты показывают, что общение между пациентами и медицинскими работниками может быть сложной задачей.Вместо того, чтобы быть приглашенным к диалогу, настроенному на их конкретные предпочтения и потенциал, общение между пожилыми пациентами и медицинским персоналом привело к чувству неподготовленности к пациенту. Бык и др. 59 пришел к выводу, что одним из лучших предикторов удовлетворенности пожилого пациента планированием выписки является его подготовка к самостоятельному лечению.
Союзы между пациентами и персоналом оказали положительное влияние на результаты лечения при реабилитации, 12 и пациенты могли ощутить преимущества, связанные с вовлечением, когда они чувствовали себя уполномоченными.60–62 Это подчеркивает важность хороших отношений и поддержания конструктивного диалога между медицинскими работниками и пациентами для обеспечения удовлетворительного опыта участия в процессе принятия решений. Лучшее общение между персоналом, пациентами и опекунами может улучшить впечатления пациентов от процедуры выписки.63 Однако наши результаты показывают, что пожилым пациентам может быть сложно вовлечься и активно участвовать в процессе планирования выписки из-за трудностей в понимании дискуссий. или не чувствовать себя включенным в разговоры.30
Этот обзор фокусируется на опыте пациентов, участвующих в процессе выписки, и указывает на уязвимость пациентов в сложных условиях медицинского обслуживания, которые могут лишить их подлинного участия. Несмотря на неоднородность характеристик первичного исследования в отношении таких факторов, как страна, выборка и причина госпитализации, опыт участников был весьма схожим. Пожилые люди с множественными хроническими заболеваниями получают фрагментарную помощь, редко фокусирующуюся на том, что наиболее важно для пациента.64 Многие из пациентов, рассмотренных в этом исследовании, страдали мультиморбидностью, и существовал разрыв между предпосылками участия пациентов и текущей политикой расширения участия пациентов. Участие пациентов часто предполагает, что все пациенты обладают компетенцией, способностями и желанием участвовать в принятии важных решений, пока они живут в медицинских учреждениях56.
Условия участия часто характеризуются требованиями эффективности, поэтому группы пациентов с ограниченными физическими и когнитивными способностями могут иметь ограниченные возможности для участия.58 65 Плохое здоровье пожилых пациентов и требования больниц к быстрой выписке могут пагубно повлиять на опыт участия в выписке среди этих пожилых пациентов. Кроме того, некоторые пациенты с плохим здоровьем сообщили, что они не хотят участвовать в процессе выписки из-за своих ограниченных возможностей. Другие исследования66 67 также показали, что не все пациенты хотят участвовать в принятии решений, и предпочтения пожилых пациентов относительно их участия в процессе принятия решений могут различаться в зависимости от условий и их текущего состояния здоровья.68 Некоторые участники сообщили о достаточном доверии к персоналу. Например, Pearson et al 69 заявили, что они «оставляют выбор на усмотрение экспертов» или их родственников. Медицинские работники также имеют тенденцию сталкиваться с конфликтами из-за двусмысленности, когда существует противоречие между целями, ориентированными на клиента, и целями организации 70, что может привести к дилемме для специалистов здравоохранения. Медицинский персонал ограничен целями, требованиями и ограничениями, налагаемыми политикой и реформами, и он должен найти способ устранить возможную несовместимость между клиентоориентированной практикой и целесообразным и эффективным процессом выписки.70 Таким образом, опыт участия пожилых пациентов ограничен организационными ограничениями и дилеммами, которые медицинские работники должны решать в ходе своей работы.
Сильные стороны и ограничения этого исследования
Сильные стороны
Применение строгой и систематической метасводной техники: синтез качественных исследований считается важным для достижения цели практики, основанной на фактах, то есть с использованием наилучших имеющихся доказательств в качестве основа для практики без методологических предрассудков.17
Это первое метасведение о перспективах пожилых пациентов в отношении их собственного процесса выписки из больницы.
Это метасводка представляет собой краткий и исчерпывающий обзор новейшей литературы.
Использовался контрольный список критической оценки JBI-QARI для качественных исследований.
Ограничения
Были задействованы только основные медицинские базы данных, поэтому некоторые публикации могли быть пропущены.
Метод метасводки ограничил нас результатами, которые исследователи считали важными или значимыми, и, таким образом, мы могли упустить результаты, которые считались второстепенными в первоначальных исследованиях, но которые могли оказаться столь же важными в нескольких исследованиях.
Поскольку утверждения пациентов были извлечены из первоначальных исследований, это уже представляло собой выбор, сделанный исследователями в каждой исследовательской группе. Повторяя эти включенные утверждения, мы рискуем сохранить исходную перспективу выбора.
Включенные статьи были сосредоточены на перспективах пациентов, и поэтому перспектива системы здравоохранения могла быть упущена.
Испытуемые представляют относительно ограниченную выборку мирового населения.
Некоторые конкретные группы пациентов не были представлены в выборке, например пациенты из этнических меньшинств и пациенты с тяжелыми когнитивными нарушениями и афазией.
Этот обзор был ограничен исследованиями, опубликованными на английском языке, и не включал тезисов, диссертаций или некорректной литературы, которая могла внести предвзятость публикации.
Ни пациенты, ни представители общественности не участвовали в аналитическом процессе, который мог бы быть полезен с точки зрения определения последствий для практики.
Анализ не выявил каких-либо различий в практике здравоохранения и социальной помощи населению в разных странах.
Практическое значение
Более короткое пребывание в больнице делает участие пациентов особенно важным для стареющих пациентов.
Чтобы обеспечить участие пожилых пациентов, применяемые стратегии должны учитывать следующее:
Медицинские услуги должны быть организованы таким образом, чтобы обеспечить ориентированный на человека и интегрированный уход за пожилыми людьми.
Некоторым пациентам из этой группы, вероятно, помогут дополнительные 1 или 2 дня в больнице.
Пациенты должны получать соответствующую информацию о своем лечении.
Должно быть обеспечено адекватное устное и письменное общение между поставщиками услуг, профессионалами, пожилыми пациентами и их неформальными опекунами.
Медицинские работники должны подтвердить, была ли предоставленная информация воспринята и понята пациентом.
Перспективы пожилых пациентов должны учитываться при принятии решений.
Неформальные лица, осуществляющие уход, должны участвовать в планировании выписки.
Медицинские работники должны критически осмыслить противоречия между целями, ориентированными на клиента, и целями организации.
Необходимы дополнительные исследования в отношении препятствий для участия пациентов в процессе выписки и возможных посредников.
Требуются вмешательства или последующие исследования того, как медицинские работники могут улучшить свои коммуникативные навыки и устранить противоречие между целями, ориентированными на клиента, и приоритетами организации.
Заключение
Результаты этого метасведения вносят вклад в наше понимание опыта пожилых пациентов, участвующих в их собственном процессе выписки, и могут помочь улучшить удовлетворенность пожилых пациентов медицинскими услугами с точки зрения их выписки. Для этой уязвимой группы пациентов успешная выписка из больницы во многом зависит от хорошего планирования и оказания помощи, ориентированной на пациента. Наши результаты подчеркивают важность организационной структуры, коммуникации, планирования, подготовки и участия, основанных на комплексных потребностях пожилых пациентов, а также лиц, осуществляющих уход за ними.Следует признать сложность участия пациентов для этой группы пациентов, чтобы повысить вовлеченность пользователей пожилых пациентов во время их выписки из больницы. Чтобы улучшить опыт пожилых пациентов в отношении их участия в процессе выписки, исследователям необходимо найти эффективные подходы, которые облегчат их участие, сосредоточив внимание на важности оценки и планирования, информации и обучения пациентов, подготовки и вовлечения пожилых пациентов и их опекуны в процессе выписки.Медицинские работники должны улучшить свои коммуникативные навыки и устранить противоречие между целями, ориентированными на клиента, и приоритетами организации, чтобы обеспечить медицинское обслуживание, адаптированное к наиболее важным потребностям пожилых пациентов в процессе выписки. Организационная структура также может нуждаться в переопределении и реструктуризации, чтобы обеспечить участие пожилых пациентов в процессе выписки.