Постуральная неустойчивость: Постуральная неустойчивость при болезни Паркинсона и при других заболеваниях. Лечение постуральной неустойчивости в Москве

Содержание

Постуральная неустойчивость при болезни Паркинсона и при других заболеваниях. Лечение постуральной неустойчивости в Москве

Содержание↓[показать]

Постуральная неустойчивость – это синдром, при котором возникают затруднения в удержании равновесия в определенной позе или при смене позы. Достаточно часто постуральная неустойчивость отмечается при развитии паралича и болезни Паркинсона, хотя не исключено развитие постуральной неустойчивости как самостоятельного заболевания. Синдром развивается в результате нарушений в головном мозге: поражения базальных ганглиев, ствола мозга, лобных долей. Постуральная неустойчивость характеризуется шаткой походкой, склонностью к падению. В тяжелых случаях пациенты не могут стоять или сидеть самостоятельно.

Лечение постуральной неустойчивости успешно выполняют в Юсуповской больнице. Квалифицированные неврологи и психотерапевты используют в своей работе высокотехнологичное оборудование и современные методики лечения заболеваний нервной системы, что позволяет получать наиболее благоприятные результаты.

Агорафобия: постуральная фобическая неустойчивость

Постуральная неустойчивость возникает в результате развития фобии у человека. Агорафобия представляет собой боязнь открытого пространства и скопления людей. При данном расстройстве психики возникают следующие страхи:

страх большого количества людей,
боязнь появления нестандартной ситуации на публике,
страх при прохождении по большой площади или улице,
страх посещения публичных мест, которые нельзя покинуть незамеченным (театры, рестораны, общественный транспорт).

Агорафобия обычно связана с боязнью прилюдно опозориться в случае приступа паники. Поскольку приступ паники обычно возникает спонтанно, постоянное ожидание его появления усугубляет ситуацию. Человек боится покинуть зону комфорта, избегает ситуаций, способных вызвать чувство страха. Во время приступа паники у больного агорафобией может развиваться постуральная фобическая неустойчивость. Ее характеристиками будут:

отсутствие объективных причин для нарушения равновесия, головокружений и неустойчивости при ходьбе;
головокружение развивается во время приступов страха, при этом человек может терять связь с действительностью, испытывать кратковременные покачивания;
приступ постуральной неустойчивости возникает в определенных ситуациях, связанных с фобией.

У человека с агорафобией постепенно увеличивается количество ситуаций, которые приводят к постуральной неустойчивости. В результате нарастает стремление исключить подобные ситуации в жизни, результатом чего становится замкнутость и отстраненность. Люди с агорафобией могут неделями и даже годами не покидать свое жилище. Постуральная фобическая неустойчивость больше связана с эмоциональным расстройством, чем с физическими нарушениями головного мозга.

Постуральная неустойчивость при болезни Паркинсона

При болезни Паркинсона постуральная неустойчивость является одним из основных симптомов развития заболевания. Возникновение болезни Паркинсона связано с дегенерацией нейронов и нарушением работы базальных ганглиев, которые отвечают за прямохождение и походку человека.

Нарушение походки сопровождается изменением положения тела, когда центр тяжести смещается и человек наклоняется вперед. При постуральной неустойчивости человек вынужден «следовать» за собственным телом, которое клонит в разные стороны, что приводит к угрозе падения вперед (пропульсия), назад (ретропульсия) и вбок (латеропульсия). Человеку становится сложно начинать движение и останавливаться. Набирая темп, очень сложно погасить инерцию движения, что нередко приводит к падению.

Прогрессирующая дегенерация участка головного мозга, который отвечает за постуральные механизмы и рефлексы (прямохождение, координацию движений и сохранение равновесия тела), постепенно все больше склоняет тело больного вперед. Вначале это приводит к нарушениям походки и утрате чувства равновесия, а в дальнейшем лишает человека способности самостоятельно сидеть и передвигаться. В результате человек остается прикованным к инвалидному креслу.

Постуральная неустойчивость: лечение

Для лечения синдрома постуральной неустойчивости прежде всего требуется исключить заболевание, которое ее вызывает. В случае психологических причин развития состояния необходима помощь психолога для устранения фобии, приводящей к постуральной неустойчивости. Психотерапия может занимать длительный период времени, в зависимости от степени углубления страхов в подсознание пациента. Для облегчения состояния больного ему могут назначаться антидепрессанты и успокоительные. Выбор препаратов определяет только лечащий врач в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Нельзя самостоятельно назначать подобные препараты, что чревато ухудшением состояния здоровья.

В лечении постуральной неустойчивости, связанной с болезнью Паркинсона, применяют комплексный подход. В настоящее время болезнь Паркинсона считается неизлечимой, поэтому все терапевтические мероприятия направлены на облегчение состояния пациента и снижение темпов развития заболевания. Основными препаратами, устраняющими двигательные нарушения, являются леводопа, агонисты дофаминовых рецепторов и ингибиторы МАО-Б. Поскольку болезнь Паркинсона связана со снижением уровня дофамина в головном мозге, его восполняют с помощью данных медикаментов.

При неэффективности консервативной терапии, для устранения двигательных нарушений может быть применена паллидотомия. Это хирургическая операция на головном мозге, при которой происходит частичное разрушение бледного шара. Также для лечения болезни Паркинсона применяют нейростимуляцию – малоинвазивная нейрохирургическая операция с направленной симуляцией определенных структур головного мозга электрическим током.

Специалисты Юсуповской больницы берутся за самые сложные случаи и достигают максимального терапевтического эффекта. Обратившись в Юсуповскую больницу, пациент получает квалифицированную медицинскую помощь и психологическую поддержку, что позволяет значительно улучшить качество его жизни.

Юсуповская больница расположена недалеко от центра Москвы, здесь принимают пациентов круглосуточно. Записаться на прием и получить консультацию специалистов можно по телефону клиники.

Постуральная неустойчивость — причины, диагностика и лечение

Постуральная неустойчивость — это нарушение устойчивости при удержании тела в положении стоя и при смене положения. Наблюдается при патологии вестибулярного анализатора, экстрапирамидных расстройствах с синдромом паркинсонизма, цереброваскулярных заболеваниях, сенсорных нарушениях, травмах головы, психических отклонениях. Диагностика включает исследование неврологического статуса, вестибулометрию, стабилографию, рентгенографию, МРТ позвоночника и головного мозга, допплерографию церебральных сосудов. В соответствии с причинным заболеванием проводится медикаментозное и хирургическое лечение.

Почему возникает постуральная неустойчивость

Патология вестибулярного аппарата

Характерной чертой нарушений постуральных рефлексов при вестибулярной дисфункции является их сочетание с системным головокружением, горизонтальным нистагмом, шаткостью ходьбы. К заболеваниям, в основе которых лежит вестибулярная патология, относятся:

Болезнь Меньера. Постуральная неустойчивость отмечается перед и после эпизода головокружения. Вестибулярная дисфункция сопровождается прогрессирующей тугоухостью.
Пароксизмальное позиционное головокружение. Ощущение неустойчивости возникает сразу после пароксизмов или в промежутках между ними. Характерно возникновение приступов при поворотах и запрокидывании головы.
Вестибулярный нейронит. Избирательное поражение вестибулярного нерва проявляется пароксизмами интенсивного головокружения. Постуральная неустойчивость и другие симптомы расстройства равновесия сохраняются до нескольких недель после приступа.

Невринома слухового нерва. Постуральные нарушения равновесия возникают у 65% пациентов. Сочетаются с нистагмом. Типично их появление на фоне прогрессирующего снижения слуха.
Лабиринтит. Воспаление лабиринта приводит к поражению периферической части вестибулярного анализатора. Наряду с постуральными расстройствами отмечается тошнота, рвота, вегетативная дисфункция.

Экстрапирамидные нарушения

Постуральная неустойчивость наиболее характерна для акинетико-ригидных форм экстрапирамидной недостаточности. Список заболеваний, при которых она наблюдается, включает:

Болезнь Паркинсона. Этиология и патогенез до конца не изучены. Постуральные расстройства наблюдаются на фоне гипокинезии, гипомимии, пластического повышения мышечного тонуса.

Вторичный паркинсонизм. Возникает при хронической ишемии подкорковых ганглиев, энцефалите, дегенеративных процессах, интоксикациях. Может иметь медикаментозную этиологию.
Деменция с тельцами Леви. Помимо постуральной неустойчивости и паркинсонизма характеризуется прогрессирующим интеллектуальным снижением, психическими расстройствами.
Прогрессирующий надъядерный паралич. Отличается сочетанием симптомов паркинсонизма, офтальмоплегии и псевдобульбарного синдрома.

Цереброваскулярная патология

Острые и хронические нарушения мозговой гемодинамики приводят к ишемическому поражению вестибулярных ядер ствола, подкорковых структур, коры мозга, проводящих путей. Указанные анатомические образования участвуют в регуляции двигательной сферы и равновесия. Недостаточность церебрального кровообращения возникает при следующих заболеваниях:

Окклюзия сонных артерий. Возникает при атеросклерозе, артериите, тромбоэмболии, образовании субинтимальной гематомы. Характеризуется повторными транзиторными ишемическими атаками.
Синдром позвоночной артерии. Межпозвоночные грыжи, остеофиты, посттравматические изменения, опухоли шеи приводят к сдавлению артерии. Нарушается перфузия вертебро-базилярного бассейна, кровоснабжающего в том числе и орган равновесия.
Сердечно-сосудистые заболевания. Артериальная гипертензия, атеросклероз обуславливают спазм и облитерацию церебральных сосудов. Фибрилляция предсердий, эндокардит выступают причинами тромбообразования и эмболии сосудов мозга.
Сахарный диабет. Макро- и микроангиопатии церебральных сосудов развиваются при длительном течении диабета и у пациентов с неконтролируемым уровнем глюкозы крови. Приводят к постуральной неустойчивости в сочетании с вариабельной общемозговой и очаговой симптоматикой.

Постуральная неустойчивость

Нарушения чувствительности

Сенсорные нарушения имеют вариабельную этиологию. Наблюдаются при инсультах, новообразованиях головного и спинного мозга, синдроме Гийена-Барре, миелите, компрессионной миелопатии, полинейропатии. Снижение мышечно-суставного чувства приводит к нарушению афферентной импульсации, дающей информацию о положении тела в пространстве, что является причиной неустойчивости. Постуральные расстройства наряду с шаткостью при ходьбе возникают также вследствие гипестезии, когда больной плохо ощущает опору под ногами.

Черепно-мозговые травмы

При сотрясении головного мозга страдает вестибулярный аппарат. Постуральная неустойчивость и головокружение в раннем посттравматическом периоде наблюдаются у большинства пациентов. Ушибы и тяжелые сотрясения приводят к непосредственному механическому травмированию мозговых структур, их сдавлению вследствие отечности. В посттравматическом периоде возможно развитие интракраниальной гипертензии, экстрапирамидной дисфункции. Следствием травмы могут быть сосудистые нарушения.

Заболевания опорно-двигательного аппарата

Устойчивость может быть нарушена вследствие врожденных костно-суставных аномалий, не позволяющих пациенту сохранять ровное вертикальное положение. Травмы таза и нижних конечностей, деформирующие заболевания суставов также являются возможной причиной постуральной неустойчивости. При моно- и парапарезах нижних конечностей, гемипарезах устойчивость нарушается вследствие мышечной слабости и неспособности мышц удерживать положение тела.

Психические расстройства

Возможно возникновение постуральной неустойчивости при сильном психоэмоциональном возбуждении, волнении. При патологии психической сферы неустойчивость возникает вследствие неуверенности, тревожности, иллюзии утраты почвы под ногами. Истерия отличается вычурностью и демонстративной шаткостью. В основе неустойчивости при персистирующем постурально-перцептивном головокружении лежит усиление постурального контроля. Характерно повышение устойчивости при отвлечении больного.

Другие причины

Постуральная неустойчивость наблюдается при артериальной гипотензии, сочетается с вялостью, сонливостью, головокружением. Симптом также входит в клинику астенического синдрома, возникающего после инфекционных заболеваний на фоне онкопатологии, переутомления, хронического стресса. Анемия приводит к снижению насыщения крови кислородом и дисфункции наиболее чувствительных к гипоксии церебральных тканей. В первую очередь страдает высокочувствительный к гипоксии орган равновесия, что приводит к появлению постуральной неустойчивости.

Диагностика

Диагностические мероприятия направлены на выявление основного заболевания. Большое значение имеет неврологический осмотр с исследованием устойчивости пациента в позе Ромберга. Исследование проводят с закрытыми и открытыми глазами. Усиление неустойчивости в отсутствие зрительного контроля говорит о поражении вестибулярного аппарата. Выявление в неврологическом статусе других симптомов позволяет неврологу установить предположительный топический диагноз. К дополнительным методам исследования относятся:

Стабилография. Основной метод объективного выявления постуральной неустойчивости и оценки степени ее выраженности. Позволяет дифференцировать субъективное чувство шаткости психогенной этиологии.
Калорическая проба. Позволяет оценить функциональное состояние вестибулярного аппарата.

Проба Дикса-Холлпайка. Используется для диагностики позиционного головокружения.
Видеонистагмография. При помощи записи движений глазных яблок позволяет выявить нистагм и определить его характеристики.
Электронейромиография. Необходима в диагностике лежащих в основе постуральной неустойчивости сенсорных расстройств при полинейропатии, спинальных поражениях.
Рентгенография позвоночника. Проводится в шейном отделе. Назначается при подозрении на патологию позвоночной артерии для выявления возможных причин ее компрессии.
МРТ позвоночника. Детальная визуализация позвоночника и спинного мозга позволяет диагностировать новообразования, гематомы, сужения позвоночного канала и оценить степень компрессии спинного мозга.
МРТ головного мозга.
Используется для выявления органической патологии, которая является причиной постуральных расстройств. Возможна диагностика инсульта, травматических изменений, дегенеративных процессов, опухолей мозга.
УЗДГ головы и шеи. Исследование церебральной гемодинамики актуально при предположительном сосудистом генезе неустойчивости.

Неврологический осмотр

Лечение

Помощь на догоспитальном этапе

Выраженная постуральная неустойчивость может приводить к падению с риском травмирования. Поэтому до оказания квалифицированной медицинской помощи пациента необходимо посадить, а при отсутствии такой возможности — обеспечить ему поддержку. Рекомендовано использование трости, ходунков. Если возникновение симптома обусловлено психологическими причинами, следует успокоить человека. С этой целью можно использовать растительные седативные средства: валериану, пустырник.

Консервативная терапия

В большинстве случаев пациенты нуждаются в комплексном медикаментозном лечении в сочетании с ЛФК для тренировки устойчивости. Подбор терапии осуществляется индивидуально в соответствии с установленным диагнозом, преморбидным фоном, течением заболевания, возрастом больного.

Терапия заболеваний внутреннего уха. При инфекционной этиологии включает антибиотикотерапию. С целью купирования выраженной неустойчивости и головокружения назначают вестибулосупрессоры. В комплексном лечении применяют сосудорасширяющие средства, нейропротекторы. Медикаментозная терапия дополняется вестибулярной гимнастикой.

Терапия паркинсонизма. Проводится препаратами дофамина. Подбор препарата и доза корректируется в зависимости от степени гипокинезии и постуральных расстройств. Параллельно назначают сосудистые средства, антиагреганты, ноотропы. Лечение вторичного паркинсонизма направлено на терапию основного заболевания.
Терапия цереброваскулярных заболеваний. С целью улучшения мозговой гемодинамики применяют вазодилататоры, спазмолитики, дезагреганты, антитромбоцитарные средства. Для защиты нейронов в условиях ишемии показаны нейропротекторы. В комплексной терапии также применяют ноотропы.

Ортопедическое лечение. Необходимо, если постуральная неустойчивость обусловлена патологией опорного аппарата. Для улучшения устойчивости применяют специальные ортезы, стельки.
Терапия психических расстройств. Лечение назначается психиатром. Возможно применение антидепрессантов, нейролептиков, седативных. Фармакотерапия сочетается с когнитивно-поведенческой терапией, психоанализом и другими видами психотерапии.

Хирургическое лечение

Показано в тех случаях, когда консервативная терапия неэффективна. Возможными оперативными вмешательствами при заболеваниях с постуральной неустойчивостью выступают:

Санирующая операция. Проводится при гнойном отите, осложненном лабиринтитом.
Удаление опухоли. Показано при спинальных и интракрапиальных новообразованиях. Решение о целесообразности операции принимают в соответствии с локализацией, размерами и характером роста опухоли.
Сосудистые операции. Показаны для реваскуларизации головного мозга. Основными методиками являются эндартерэктомия, стентирование, формирование анастомоза, шунтирование.

Постуральная нестабильность — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Постуральная нестабильность — это неспособность поддерживать равновесие в динамических и статических условиях, таких как подготовка движений, возмущения и спокойная поза. В этом упражнении описывается оценка и лечение постуральной нестабильности, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

Ознакомьтесь с факторами риска развития постуральной нестабильности.
Опишите клиническую картину пациента с постуральной нестабильностью.
Перечислите варианты лечения, доступные при постуральной нестабильности.
Объясните важность сотрудничества и координации между межпрофессиональной командой для улучшения результатов лечения пациентов с постуральной нестабильностью.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Постуральная нестабильность — это неспособность поддерживать равновесие в динамических и статических условиях, таких как подготовка движений, возмущения и спокойная поза. Хотя постуральную нестабильность можно наблюдать при различных состояниях, она обычно ассоциируется с болезнью Паркинсона как один из преобладающих двигательных симптомов. Болезнь Паркинсона представляет собой прогрессирующее двигательное расстройство, вызванное дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции в базальных ганглиях. Другие симптомы болезни Паркинсона, которые могут протекать в тандеме с постуральной неустойчивостью, включают тремор, ригидность, брадикинезию, микрографию и деменцию. Постуральная нестабильность во многих случаях приводит к падениям, что может привести к посещению отделения неотложной помощи. Понимание причин и диагностика постуральной нестабильности может помочь в оптимизации лечения этого изнурительного состояния.[1][2]

Этиология

Контроль равновесия осанки представляет собой многофакторную деятельность, которая зависит от интеграции двигательных, сенсорных, зрительных, когнитивных и вестибулярных нейронных сетей. Нарушение любой из этих цепей может привести к постуральной нестабильности. Конкретную этиологию постуральной нестабильности трудно определить, потому что это гетерогенное заболевание, и еще многое предстоит выяснить в отношении понимания патогенеза заболевания. [1]

У здорового человека контроль равновесия зависит от зрительной, соматосенсорной и вестибулярной информации. Центральная нервная система агрегирует сенсорные сигналы, после чего вырабатывается корректирующая двигательная реакция. Замедленная скорость зрительной обработки, нарушения зрительно-пространственной ориентации и снижение остроты зрения, наблюдаемые при болезни Паркинсона, могут создавать препятствия для двигательной функции и способности стабилизировать осанку. Наряду со зрительными сигналами для поддержания вертикального положения необходимы вестибулярные и проприоцептивные сигналы. Вестибулярные рецепторы обнаруживают отклонения и ускорения ориентации головы. При болезни Паркинсона нарушены реакции наклона, что свидетельствует о центральной интеграции лабиринтных постуральных реакций с базальными ганглиями. Однако вестибулярная дисфункция, по-видимому, не полностью объясняет нарушения осанки у пациентов с легкой и умеренной степенью болезни Паркинсона.

Вход соматосенсорной системы для обеспечения постуральной стабильности включает (1) сознательное восприятие пассивного или активного движения и направления движений и (2) обработку проприоцептивной информации от мышечных веретен, кожных и суставных рецепторов. Известно, что базальные ганглии участвуют в интеграции проприоцептивных сигналов для координации позы и движения. Проприоцепция играет важную роль в контроле постуральных реакций, вызванных неожиданными стимулами.[3]

Эпидемиология

Постуральная нестабильность обычно связана с болезнью Паркинсона, которая является наиболее распространенным нейродегенеративным заболеванием после болезни Альцгеймера. Распространенность болезни Паркинсона среди населения в целом составляет 0,3% и 1% у лиц старше 65 лет. Постуральная нестабильность встречается примерно у 16% пациентов с болезнью Паркинсона. Падения в результате постуральной нестабильности происходят примерно у 60% пациентов с болезнью Паркинсона. Во всем мире падения и переломы являются причиной около 75% всех госпитализаций пациентов с болезнью Паркинсона.[1][4]

Патофизиология

Патогенез постуральной нестабильности до конца не выяснен, но известно, что она затрагивает базальные ганглии, которые являются важной частью мозга, участвующей в поддержании равновесия. Хотя при болезни Паркинсона базальные ганглии являются гиподофаминергическими, некоторые пациенты с постуральной нестабильностью по-прежнему не реагируют на заместительную терапию дофамином. Это подтверждает, что патология не является дофаминергической. Поскольку базальные ганглии нарушены при болезни Паркинсона, компенсаторный вклад других когнитивных, моторных и сенсорных частей мозга обеспечивает лучшую ориентацию и стабильность [1].

Сбор анамнеза и физикальное исследование

Тщательный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование имеют первостепенное значение для уточнения дифференциальной диагностики постуральной нестабильности. Важная информация, которую необходимо получить от пациентов, у которых может быть постуральная нестабильность, включает сопутствующие симптомы и как модифицируемые, так и немодифицируемые факторы. Модифицируемые факторы включают факторы окружающей среды, изменения образа жизни, воздействие химических веществ и стресс. Возраст является примером немодифицируемого фактора риска.

Следует учитывать факторы риска болезни Паркинсона, включая курение сигарет, употребление алкоголя, потребление кофе, воздействие пестицидов и проживание в сельской местности. Было показано, что некоторые пищевые агенты, такие как докозагексаеновая кислота (ДГК) и витамин D, обладают нейропротекторным действием. Таким образом, скрининг дефицита витамина D может помочь оценить риск постуральной нестабильности у пациентов с болезнью Паркинсона. Пожилой возраст является фактором, способствующим возникновению всех двигательных симптомов болезни Паркинсона, включая постуральную нестабильность.[1]

Пациенты с постуральной нестабильностью могут описывать падение при вставании со стула или кровати или падение назад в положении сидя. Важно расспросить о любых частых падениях в анамнезе, механизме падений и любой выраженной боязни ходить. Надлежащее физическое обследование на предмет постуральной нестабильности включает широко используемый тест на ретропульсию. В этом тесте к плечам пациента сзади прикладывают внезапный толчок или тягу в качестве внешнего возмущения.

Пациенты с нормальными постуральными рефлексами должны быть в состоянии сделать не более одного шага назад, что указывает на сохранение равновесия и нормальные постуральные рефлексы. Пациенты с постуральной нестабильностью делают два или более исправленных шага назад, что является ненормальным результатом. Существуют варианты этого теста, и в настоящее время нет согласованного метода подсчета очков. Другие клинические обследования постуральной нестабильности включают функциональный тест досягаемости (в котором пациент держит ноги на месте и пытается дотянуться как можно дальше вперед) и тест на время.

Оценка

Постуральная нестабильность — это клинический диагноз, который ставится субъективно. В зависимости от результатов анамнеза и физического осмотра могут быть назначены соответствующие лабораторные исследования и визуализация для выявления любых основных болезненных процессов, способствующих клиническим проявлениям.[1]

Для пациентов без четкого диагноза постуральной нестабильности после медицинского осмотра в анамнезе лабораторные тесты, которые следует рассмотреть для начальной оценки, включают общий анализ крови, экспресс-тест на реагин плазмы, электролиты, азот мочевины крови, тест функции щитовидной железы, глюкозу, креатинин и уровень витамина B12.[6]

Из-за связи между постуральной нестабильностью и риском падений рутинное измерение уровня 25-OH витамина D3 может быть полезным и должно проводиться у всех пациентов с недавно диагностированной болезнью Паркинсона. Учитывая риск потери минералов в костях и переломов, следует исключить недостаточность питания, а для выявления остеопороза можно использовать костную денситометрию.[7]

Другие диагностические тесты могут быть назначены для исключения неврологических заболеваний на основании характера походки пациента:

Если у пациента наблюдаются слабость и спастичность при походке (признаки поражения верхних двигательных нейронов), возможны центральные поражения или заболевания спинного мозга, и для дальнейшего обследования можно заказать МРТ головного или позвоночника.[8]
Отвисание стопы может свидетельствовать о поражении нижних двигательных нейронов, таком как стеноз поясничного отдела позвоночника, мононейропатия или радикулопатия, и можно заказать МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника или исследования проводимости нервов с электромиографией.[9]
Фронтальная или апраксическая походка, при которой пациенту трудно начать ходьбу, может указывать на гидроцефалию с нормальным давлением или нейродегенеративную деменцию, при которой МРТ головного мозга может помочь в оценке [10].
Узкая или фестинирующая (торопливая) походка указывает на паркинсоническую походку, при которой может быть полезна МРТ головного мозга.[1]
Функциональное расстройство походки, при котором ходьба не соответствует ни одному из типичных паттернов, часто наблюдается при психических расстройствах. Обычно это клинический диагноз.[11]
Пациенты с вестибулярной походкой, при которой пациенты могут падать в сторону пораженного уха, могут быть частично обследованы с помощью сенсоневрального вестибулярного тестирования.[12]

Лечение/управление

Физиотерапия. Появляется все больше данных о том, что упражнения на равновесие могут улучшить постуральную устойчивость и тем самым снизить риск падений.[13] Важно отметить, что, хотя есть некоторые доказательства вклада как мышечной силы, так и мощности в способность балансировать у пожилых людей, доказательства причинно-следственной связи между балансом и функцией мышц недостаточны. [14] Тем не менее, рекомендуется начинать физиотерапию рано, чтобы предотвратить нервно-мышечную слабость и дряхлость. Физиотерапия продемонстрировала краткосрочные преимущества у пациентов с болезнью Паркинсона, страдающих от постуральной нестабильности и затрудненной походки. Прогрессивное сопротивление и аэробные упражнения требуют длительного соблюдения, чтобы иметь устойчивую пользу для пациентов. Методы лечения должны быть скорректированы в соответствии с индивидуальными потребностями пациента. Планы домашней терапии могут быть выгодны с точки зрения качества жизни, особенно для ослабленных пожилых пациентов. Необходимы дальнейшие исследования для оценки безопасности домашних программ без присмотра.[15]

При постуральной нестабильности, связанной с прогрессирующим надъядерным параличом, часто требуется использование инвалидной коляски для передвижения и перемещения. Физиотерапия и трудотерапия фокусируются на методах «обучения падению» и «превращении пола в друга». Это может свести к минимуму риск травм и помочь пациентам маневрировать даже после падения. [16]

Лекарственные препараты. В то время как большинство двигательных проявлений болезни Паркинсона реагируют на дофаминергическую терапию, постуральная нестабильность обычно плохо поддается лечению этими терапевтическими мерами. В связи с этим было установлено, что поражения недофаминергических систем, возможно, способствуют постуральной нестабильности при болезни Паркинсона. Действительно, накопленные данные указывают на то, что постуральная нестабильность, по крайней мере частично, связана с недофаминергическими поражениями.[17] Эти поражения хорошо распознаются на поздних стадиях болезни Паркинсона, когда в клинической картине преобладает постуральная нестабильность, часто приводящая к частым падениям. Хотя остается неясным, какие поражения являются ответственными, было высказано предположение, что потеря клеток в голубом пятне с возникающим в результате дефицитом норадреналина в центральной нервной системе является центральной в патофизиологии постуральной нестабильности и нарушения равновесия при болезни Паркинсона [18].

Исследования продемонстрировали связь между донепезилом и снижением риска падений, а также метилфенидатом и возможным преимуществом против замирания при ходьбе. Однако эти результаты не были воспроизведены в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях.[13] Отмена назначения любых бензодиазепинов или антихолинергических препаратов является возможной упрощенной мерой, которая может помочь пациентам с болезнью Паркинсона и постуральной нестабильностью. Было показано, что в подгруппах пациентов дроксидопа и препараты-ингибиторы холинэстеразы снижают количество падений у пациентов. Необходимы дополнительные исследования для дальнейшего выяснения будущей разработки потенциальных методов лечения, направленных на коррекцию постуральной нестабильности.

Нейростимуляция и хирургическое лечение: транскраниальная стимуляция постоянным током и блуждающим нервом продемонстрировали перспективность лечения постуральной нестабильности с затруднениями при ходьбе.[15] Было показано, что глубокая стимуляция мозга, сосредоточенная на субталамическом ядре и внутреннем бледном шаре, дает скромную пользу при постуральной нестабильности. Появляются новые хирургические мишени, но они остаются экспериментальными.[13]

Дифференциальный диагноз

Постуральная нестабильность имеет ограниченную диагностическую специфичность, учитывая, что она может быть результатом множества проблем в афферентных путях, эфферентных путях, мышечно-скелетной функции и центральной обработке.[19] В дополнение к болезни Паркинсона дифференциальный диагноз должен включать синдромы нижних двигательных нейронов, тяжелую спастичность, гидроцефалию с нормальным давлением, вестибулярную дисфункцию, атипичные паркинсонические расстройства и ортостатическую гипотензию.

При различении постуральной нестабильности и ортостатической гипотензии учитывают симптоматику и изменения артериального давления при последней. Головокружение от ортостатической гипотензии обычно связано непосредственно с изменением положения и связано с обмороком или головокружением. Напротив, головокружение из-за постуральной неустойчивости обычно возникает, когда пациент тянется, наклоняется или поворачивается. Многие пациенты с частыми падениями из-за постуральной нестабильности могут не предъявлять субъективных жалоб на головокружение.[20]

Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП) является наиболее распространенным атипичным заболеванием паркинсонизма. Характерные признаки ПНП включают вертикальный надъядерный паралич взора (пациент не может смотреть вниз), постуральную нестабильность с необъяснимыми падениями, дизартрию, дисфагию и лобную когнитивную дисфункцию. Постуральная нестабильность является наиболее частым симптомом ПНП [16]. Как постуральная нестабильность, так и падения являются наиболее распространенными начальными симптомами ПНП, и они необходимы для диагностики заболевания [19].] Хотя постуральная нестабильность является поздним симптомом болезни Паркинсона и иногда может указывать на тяжелый паркинсонизм, обычно она является ранним симптомом ПНП. Как и при болезни Паркинсона, постуральная нестабильность при ПНП плохо поддается лечению леводопой.[2]

Пациенты с множественной системной атрофией часто могут иметь асимметричную паркинсоническую брадикинезию, вегетативные особенности и нарушения походки, которые также возникают при болезни Паркинсона. Однако начало заболевания имеет большое значение. Постуральная гипотензия обычно присутствует при постановке диагноза или в первые годы после проявления множественной системной атрофии, тогда как при болезни Паркинсона это происходит позже в ходе болезни.

Кортикобазальная дегенерация проявляется асимметричным акинетико-ригидным синдромом, сходным с болезнью Паркинсона. Однако позиционная или постуральная нестабильность конечностей обычно присутствует при первоначальной оценке.

Деменция с тельцами Леви может проявляться постуральной нестабильностью, сходной с болезнью Паркинсона. Однако зрительные галлюцинации и колебания внимания и сознания пациента являются важными признаками в диагностике этого заболевания.[21]

Головокружение также может сопровождаться постуральной нестабильностью. Однако эти пациенты чаще жалуются на головокружение. Тяжелая постуральная нестабильность с частыми падениями и другими неврологическими симптомами, такими как атаксия, дизартрия, дисфагия или диплопия, предполагают центральное головокружение (этиология центральной нервной системы). Однонаправленная нестабильность сохраняла ходьбу, а возможный шум в ушах или глухота предполагали бы периферическое головокружение (этиология внутреннего уха) [22].

Прогноз

Постуральная нестабильность связана с неблагоприятным прогнозом. Частые падения коррелируют с постуральной нестабильностью и могут привести к переломам костей и госпитализации. Эффективность дофаминергической терапии не доказана. У пациентов с болезнью Паркинсона легкой и средней степени тяжести постуральная нестабильность и затруднения походки являются важными факторами, определяющими качество жизни. Это основной фактор инвалидности у пациентов с болезнью Паркинсона.[2][23]

Осложнения

Постуральная нестабильность является чрезвычайно изнурительным симптомом болезни Паркинсона, поскольку она связана с повышенным риском падений и последующими медицинскими осложнениями, такими как переломы, боязнь падения, снижение подвижности, социальная изоляция, самоограничение физической активности и снижение качества жизни. жизнь.[24]

Сдерживание и обучение пациентов

Поскольку пациенты могут иметь разную этиологию постуральной нестабильности, а также разные ресурсы для лечения этого состояния, важно индивидуализировать лечение на основе личных факторов. Элементы систем постурального контроля пациента включают управление динамикой, когнитивной обработкой, биомеханическими ограничениями, стратегиями движения, сенсорными стратегиями и ориентацией в пространстве. Повреждение любого из факторов приведет к нестабильности, зависящей от контекста. Пациентов следует информировать о модифицируемых факторах риска, которые могут влиять на прогрессирование заболевания. Динамика клинических проявлений может использоваться для определения прогноза и оптимизации вариантов лечения. Терапевты должны обучать пациентов методам безопасности и любым возможным надвигающимся потребностям в оборудовании, таком как инвалидные кресла. Необходимо устранить страх падения, чтобы уменьшить малоподвижное поведение, постуральную неустойчивость и уменьшить количество падений. [1][5][16][25]

Улучшение результатов медицинских бригад

Многофакторная патофизиология, лежащая в основе постуральной нестабильности, требует междисциплинарного командного подхода для воздействия на факторы риска пациента. Наряду с постуральной нестабильностью может наблюдаться широкий спектр клинических проявлений. Это требует специалистов в различных областях для точного диагноза. Учитывая различные варианты лечения, врачи, медсестры, физиотерапевты, эрготерапевты, психологи, социальные работники и лица, осуществляющие уход, могут играть определенную роль в управлении этой популяцией пациентов. Необходимо разработать новые исследования, сосредоточив внимание на затратах и преимуществах междисциплинарных вмешательств в этой группе. Многофакторная оценка риска уже доказала свою эффективность в предотвращении падений среди пожилых людей. Надеемся, что по мере того, как станет доступно больше научно обоснованных исследований с информацией о вероятных патофизиологических механизмах постуральной нестабильности и новых методах лечения, пациенты с постуральной нестабильностью будут знакомиться с новыми стратегиями лечения с благоприятными результатами. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Palakurthi B, Burugupally SP. Постуральная нестабильность при болезни Паркинсона: обзор. наук о мозге. 2019 сен 18; 9 (9) [бесплатная статья PMC: PMC6770017] [PubMed: 31540441]

2.

Koller WC, Glatt S, Vetere-Overfield B, Hassanein R. Falls и болезнь Паркинсона. Клин Нейрофармакол. 1989 апреля; 12(2):98-105. [PubMed: 2720700]

3.

Ринадуцци С., Тромпетто С., Маринелли Л., Алибарди А., Миссори П., Фаттаппоста Ф., Пьерелли Ф., Курра А. Дисфункция баланса при болезни Паркинсона. Биомед Рез Инт. 2015;2015:434683. [Бесплатная статья PMC: PMC4310258] [PubMed: 25654100]

4.

Allen NE, Schwarzel AK, Canning CG. Рецидивирующие падения при болезни Паркинсона: систематический обзор. Паркинсон Дис. 2013;2013:906274. [Бесплатная статья PMC: PMC3606768] [PubMed: 23533953]

5.

Гримберген Ю.А., Муннеке М., Блум Б.Р. Падения при болезни Паркинсона. Карр Опин Нейрол. 2004 авг; 17 (4): 405-15. [PubMed: 15247535]

6.

Зальцман Б. Нарушения походки и равновесия у пожилых людей. Ам семейный врач. 2010 01 июля; 82 (1): 61-8. [PubMed: 205

]

7.

Gnädinger M, Mellinghoff HU, Kaelin-Lang A. Болезнь Паркинсона и кости. Swiss Med Wkly. 2011;141:w13154. [В паблике: 21328097]

8.

Барон Э.М., Янг В.Ф. Шейная спондилопатия: краткий обзор патофизиологии, клинического течения и диагностики. Нейрохирургия. 2007 г., январь; 60 (1 приложение 1 1): S35-41. [PubMed: 17204884]

9.

Dyck PJ, Dyck PJ, Grant IA, Fealey RD. Десять шагов в характеристике и диагностике пациентов с периферической невропатией. Неврология. 1996 г., июль; 47 (1): 10-7. [PubMed: 8710060]

10.

Knutsson E, Lying-Tunell U. Апраксия походки при гидроцефалии с нормальным давлением: модели движения и активации мышц. Неврология. 1985 февраля; 35 (2): 155–60. [PubMed: 3969202]

11.

Пекхэм Э.Л., Халлетт М. Психогенные двигательные расстройства. Нейрол клин. 2009 Aug;27(3):801-19, vii. [Бесплатная статья PMC: PMC4749352] [PubMed: 19555832]

12.

Манси Х.Л., Сирманс С.М., Джеймс Э. Головокружение: подход к оценке и управлению. Ам семейный врач. 2017 01 февраля; 95 (3): 154-162. [PubMed: 28145669]

13.

Kim SD, Allen NE, Canning CG, Fung VS. Постуральная нестабильность у пациентов с болезнью Паркинсона. Эпидемиология, патофизиология и лечение. Препараты ЦНС. 2013 фев; 27 (2): 97-112. [PubMed: 23076544]

14.

Орр Р. Вклад мышечной слабости в постуральную нестабильность у пожилых людей. Систематический обзор. Eur J Phys Rehabil Med. 2010 июнь; 46 (2): 183-220. [PubMed: 20485224]

15.

Müller MLTM, Marusic U, van Emde Boas M, Weiss D, Bohnen NI. Варианты лечения постуральной нестабильности и затруднений походки при болезни Паркинсона. Эксперт преподобный Нейротер. 2019 дек;19(12):1229-1251. [PubMed: 31418599]

16.

Литван И. Последние новости о прогрессирующем надъядерном параличе. Curr Neurol Neurosci Rep. 2004 Jul; 4(4):296-302. [PubMed: 15217544]

17.

Блум Б.Р. Постуральная нестабильность при болезни Паркинсона. Клиника Нейрол Нейрохирург. 1992; 94 Приложение: S41-5. [PubMed: 1320515]

18.

Гримберген Ю.А., Лэнгстон Дж.В., Роос Р.А., Блум Б.Р. Постуральная нестабильность при болезни Паркинсона: адренергическая гипотеза и голубое пятно. Эксперт преподобный Нейротер. 2009 г.9 февраля (2): 279-90. [PubMed: 19210201]

19.

Gelb DJ, Oliver E, Gilman S. Диагностические критерии болезни Паркинсона. Арх Нейрол. 1999 янв; 56 (1): 33-9. [PubMed: 9923759]

20.

Hillen ME, Wagner ML, Sage JI. «Субклиническая» ортостатическая гипотензия связана с головокружением у пожилых пациентов с болезнью Паркинсона. Arch Phys Med Rehabil. 1996 г., июль; 77 (7): 710-2. [PubMed: 8670000]

21.

Али К., Моррис HR. Болезнь Паркинсона: хамелеоны и мимики. Практика Нейрол. 2015 Февраль;15(1):14-25. [В паблике: 25253895]

22.

Бхаттачарья Н., Боуг Р.Ф., Орвидас Л., Баррс Д., Бронстон Л.Дж., Касс С., Чалиан А.А., Десмонд А.Л., Эрл Дж.М., Файф Т.Д., Фуллер Д.К., судья Дж.О., Манн Н.Р., Розенфельд RM, Schuring LT, Steiner RW, Whitney SL, Haidari J., Американская академия отоларингологии – Фонд хирургии головы и шеи. Клинические рекомендации: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Отоларингол Head Neck Surg. 2008 ноябрь; 139 (5 Приложение 4): S47-81. [PubMed: 18973840]

23.

Муслимович Д. , Пост Б., Спилман Д.Д., Шманд Б., де Хаан Р.Дж., Исследовательская группа CARPA. Детерминанты инвалидности и качества жизни при болезни Паркинсона легкой и средней степени тяжести. Неврология. 03 июня 2008 г .; 70 (23): 2241-7. [PubMed: 18519873]

24.

Crouse JJ, Phillips JR, Jahanshahi M, Moustafa AA. Постуральная нестабильность и падения при болезни Паркинсона. Преподобный Нейроски. 2016 01 июля; 27 (5): 549-55. [PubMed: 26966928]

25.

Хорак ФБ. Постуральная ориентация и равновесие: что нам нужно знать о нейронном контроле равновесия, чтобы предотвратить падение? Возраст Старение. 2006 Сентябрь; 35 Дополнение 2:ii7-ii11. [В паблике: 16926210]

Постуральная нестабильность (проблемы с равновесием и падения)

Постуральная нестабильность , или трудности с балансировкой, возможно, является наиболее сложным из основных двигательных симптомов болезни Паркинсона (БП).

Дрожь , Скованность и Медленное движение может изменить ходьбу человека. Добавление постуральной нестабильности увеличивает риск падений. Обнадеживает то, что упражнения улучшают походку и равновесие, а также снижают вероятность падений.

Лучший подход — начать тренироваться как можно раньше и делать все возможное для поддержания хорошей осанки.

В дополнение к упражнениям может быть полезна ранняя физиотерапия. Вам не нужно ждать, пока у вас возникнут проблемы с движением, чтобы начать. Физиотерапевт может помочь вам разработать общий план упражнений и научить конкретным упражнениям для поддержания и улучшения равновесия и осанки.

Стратегии домашней безопасности

Безопасный дом жизненно важен для снижения риска падения. Вот несколько советов, как сделать ваш дом доступным:

Удаление декоративных ковриков
Обеспечьте хорошее освещение участков; при необходимости используйте ночники
Установка поручней в ванной
Установить поручни на всех лестницах
Убрать беспорядок
Избегайте кресел-каталок

Полезно пройти комнату за комнатой по вашему дому, чтобы внести необходимые изменения, которые создадут более безопасную домашнюю обстановку.

Для полной проверки безопасности вашего дома попросите своего врача провести оценку безопасности на дому у эрготерапевта или найдите сертифицированного специалиста по старению на месте (CAPS). Вы можете найти CAPS на веб-сайте Национальная ассоциация домостроителей или по телефону 1-800-368-5242.

Советы по предотвращению падений

Люди с болезнью Паркинсона могут падать в разные стороны. Ходьба или поворот иногда могут привести к падению вперед. Падение назад может произойти при повороте, стоянии или даже сидении.

Минимизация риска падения

Не отступайте назад. Вместо этого отойдите в сторону. Сделайте безопасный поворот, затем идите вперед.
Не стойте прямо перед дверцей духовки, дверцей холодильника, микроволновой печью или другим прибором, который вы пытаетесь открыть. Вместо этого встаньте немного в сторону и используйте силовая стойка — широко расставленные ноги в шахматном порядке — одной рукой на устойчивой поверхности.

В случае падения

Сохраняйте спокойствие. Ощупайте и ищите любую боль или возможные травмы, прежде чем пытаться встать. Тщательно спланируйте свою стратегию.
Используйте тяжелую мебель, чтобы помочь себе встать. Если вы сомневаетесь в своей способности безопасно вставать в одиночку, подползите к телефону и позовите на помощь.

Если вы часто падаете, рекомендуется зарегистрироваться в системе экстренного реагирования на дому. Физиотерапевт также может помочь вам подготовить систему на случай падения.

Партнеры по уходу также должны знать, как помочь встать после падения . Транспортировочный ремень может обеспечить вам надежный захват, чтобы помочь человеку, когда он или она поднимается.

Подробные инструкции о том, как встать после падения, а также дополнительную информацию и советы по осанке и равновесию можно найти в публикации Фонда Паркинсона Fitness Counts .