Последствия эндопротезирования тазобедренного сустава: Эндопротезирование (замена) тазобедренного сустава

Содержание

Осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава

Рост числа операций эндопротезирования крупных суставов, и в первую очередь тазобедренного, отмечается в большинстве стран мира и в том числе в России (9, 11). Несмотря на повышение качества применяемых имплантов, совершенствование технологий эндопротезирования, а также накопление практического опыта у хирургов, процент осложнений и неудовлетворительных исходов артропластик остается достаточно высоким. Так, по данным ряда авторов, вывихи головки эндопротеза имеют место в 0,4 – 17,5 % случаев (2, 3, 4, 14, 15), гнойно – воспалительные осложнений в 1,5 – 6,0 % (7, 8, 10, 13, 15, 18), перипротезные переломы в 0,9% — 2,8% (1, 15, 18, 19), послеоперационные невриты в 0,6 – 2,2% (1, 16, 17), тромбэмболические осложнения в 9,3 — 20,7 % (5, 6, 18). Доказано, что эти же осложнения после предшествующих операций на суставе (остеотомий, остеосинтеза и др.), а также после ревизионного эндопротезирования – возрастают в разы (12, 16). Таким образом, изучение причин и разработка путей профилактики наиболее частых осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава были и остаются актуальными вопросами травматологии и ортопедии.

Цель исследования

Изучить характер и частоту осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава, определить их возможные причины и пути профилактики.

Материалы и методы

В период с 1996 г. по настоящее время под нашим наблюдением находилось 1399 больных, которым выполнено 1603 операции первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. 102 пациента оперировано с 2-х сторон. Мужчин лечилось 584, женщин – 815. Возраст больных от 18 до 94 лет. Из них моложе 25 лет – 20; от 26 до 40 лет – 212; от 41 года до 60 лет 483; и старше 60 лет 684 пациента. В качестве имплантов для эндопротезирования тазобедренного сустава эндопротез ЭСИ (Россия) использован в 926 случаях, фирмы Zimmer (США) в 555, De Pue (США) – 98, Seraver (Франция) – 18, Mathis (Швейцария) – 6. Бесцементная фиксация компонентов эндопротеза применена при 674 операциях, гибридная в 612 и полностью цементная в 317 случаях. Операций ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава выполнено 111 у 106 больных. В 5 случаях ревизия выполнена с 2-х сторон. Соотношение операций первичного и ревизионного эндопротезирования составляло 1:14. Мужчин 49, женщин 57. Возраст больных от 42 лет до 81 года. Онкологических эндопротезов тазобедренного сустава имплантировано 19. Укрепляющие конструкции (кольца Мюллера, Бурш-Шнайдера) использовались при 22 операциях. Операций по поводу диспластического коксартроза и в других сложных случаях произведено 267.

Результаты исследования

Анализ послеоперационных осложнений мы провели: по возрастным группам, в зависимости от показаний к первичному эндопротезированию, в группах больных, имеющих сопутствующую патологию (сахарный диабет, ревматоидный артрит), при первичном и ревизионном эндопротезировании, при неосложненном первичном эндопротезировании и эндопротезировании в сложных случаях, при эндопротезировании отечественными и импортными имплантами.

Характер и частота осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава (в числителе – абсолютные числа, в знаменателе – проценты) :

Характер осложнений
Гнойно – воспалительные	22/1,37
Вывихи головки эндопротеза	31/1,93
Перипротезные переломы	3/0,19
Послеоперационные невриты	8/0,49
ТЭЛА	5/0,31
ВСЕГО	69/4,30

Из анализа таблицы видно, что на 1603 операции диагностировано 69 осложнений различного характера, что составило 4,30±0,92 %. Наиболее частыми были вывихи головки эндопротеза – 31 случай (1,93±0,44 %) и осложнения гнойно – воспалительного характера – 22 случая (1,37±0,44 %). Другие осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава (перипротезные переломы, послеоперационные невриты, тэла) носили единичный характер и отмечались менее чем в 0,5 %.

Характер и частота осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от возраста больных (в числителе – абсолютные числа, в знаменателе – проценты):

Возраст Характер Осложнений	< 25	26 – 40	41 – 60	> 60	ВСЕГО
Гнойно – воспалительные	—	3/0,18	6/0,37	13/0,81	22/1,37
Вывихи головки эндопротеза	1/0,06	4/0,24	4/0,24	22/1,37	31/1,93
Перипротезные переломы	—	—	—	3/0,18	3/0,18
Послеоперационные невриты	—	1/0,06	3/0,18	4/0,24	8/0,48
ТЭЛА	—	—	1/0,06	4/0,24	5/0,30
ВСЕГО	1/0,06	8/0,48	14/0,87	46/2,87	69/4,35

Как видно из таблицы, отмечается прямая закономерность роста числа осложнений с возрастом. Так, гнойно-воспалительных осложнений у пациентов моложе 25 лет не отмечались вовсе, в возрасте от 26 до 40 лет они имели место у 3 больных (0,18%), в возрасте от 41 года до 60 лет у 6 – ти (0,37%), а старше 60 лет у 13 – ти (0,81%). Вывихи головки эндопротеза в послеоперационном периоде также отмечались чаще у пациентов старшего возраста. Так, в группах больных моложе 60 лет они диагностированы в 9 случаях (0,54%), а в группе старше 60 лет в 22 случаях (1,37%). Перипротезные переломы имели место у трех пациентов (0,18%) старше 60 лет. Невриты малоберцового нерва осложнили течение послеоперационного периода у 1 больного (0,06%) в возрасте 35 лет, 3 больных (0,18%) в возрастной группе от 41 до 60 лет и у 4 больных (0,24%) старше 60 лет. Тромбоэмболия легочной артерии имела место у одного больного в возрасте 57 лет и у 4 пациентов (0,24%) старше 60 лет, из них у троих она закончилась летальным исходом.

Общее число осложнений в группе больных моложе 25 лет составило 1 (0,06%), в группе пациентов от 26 до 40 лет – 8 (0,48%), в возрастной группе от 41 до 60 лет – 14 (0,87%) и в старшей возрастной группе (более 60 лет) – у 46 больных (2,87%).

Характер и частота осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от этиологии (в числителе – абсолютные числа, в знаменателе – проценты):

Нозологические формы Характер Осложнений	Идиопа-тичес-кий кок-сартроз	Дис-плас-тичес-кий коксар-троз	Асеп-тичес-кий некроз голов-ки	Острая травма прокс. отдела бедрен. кости	Послед-ствия травмы прокс. отдела бедрен. кости	Ревизии, сложное эндо-проте-зиров.	ВСЕГО
Гнойно – воспалительные	1/0,06	3/0,18	2/0,12	4/0,24	4/0,24	8/0,48	22/1,37
Вывихи головки эндопротеза	2/0,12	4/0,24	2/0,12	6/0,36	8/0,48	9/0,54	31/1,93
Перипротезные переломы	—	1/0,06	—	—	1/0,06	1/0,06	3/0,18
Послеоперационные невриты	—	—	—	4/0,24	2/0,12	2/0,12	8/0,48
ТЭЛА	—	—	—	2/0,12	—	3/0,18	5/0,30
ВСЕГО	3/0,18	8/0,48	4/0,24	16/0,99	15/0,93	23/1,43	69/4,35

Из анализа таблицы можно сделать следующие заключения. Большее число осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава отмечено в группах больных, перенесших ревизионное эндопротезирование и эндопротезирование с сложных случаях. Так, в этой группе гнойно – воспалительные изменения имели место у 8 больных (0,48%), вывихи головки эндопротеза у 9 пациентов (0,54%), а всего осложнения диагностированы у 23 больных (1,43%). Несколько реже осложнения имели место у пациентов с острой травмой проксимального отдела бедренной кости – 16 больных (0,99%) и с последствиями травмы проксимального отдела бедренной кости – 15 пациентов (0,93%). Так, гнойно – воспалительные осложнения отмечены у 8 пациентов (по 4 в каждой группе), по 0,24% в каждой группе. Вывихи головки эндопротеза в этих группах имели место соответственно у 6 больных (0,48%) и у 8 больных (0,54%). Среди пациентов, оперированных по поводу заболеваний тазобедренного сустава, наибольшее число осложнений отмечено в группе больных с диспластическим коксартрозом – 8 пациентов (0,48%). У больных с идиопатическим коксартрозом и асептическим некрозом головки бедренной кости количество осложнений было в 2 – 2,5 раза меньше, нежели при диспластическом коксартрозе.

Характер и частота осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от сопутствующей патологии (в числителе – абсолютные числа, в знаменателе – проценты):

Заболевания Характер Осложнений	Сахарный диабет	Системные заболевания	Другие заболевания и без сопут. патологии	ВСЕГО
Гнойно – воспалительные	7 /0,44*	11 /0,67*	4 /0,24	22/1,37
Вывихи головки эндопротеза	2 /0,12	1 /0,06	28 /1,75	31/1,93
Перипротезные переломы	—	1 /0,06	2 /0,12	3/0,18
Послеоперационные невриты	1 /0,06	3 /0,18	4 /0,24	8/0,48
ТЭЛА	1 /0,06	1 /0,06	3 /0,18	5/0,30
ВСЕГО	11 / 0,67	17 /1,06	41 /2,56	69/4,35

* всего прооперировано 72 больных с сахарным диабетом, а с системными заболеваниями 83 пациента, таким образом, в группе больных с сахарным диабетом гнойно-воспалительных осложнений было 9,7%, а при системных заболеваниях – 13,2%

Анализируя количество и характер осложнений у больных с различной сопутствующей патологией, необходимо отметить, что здесь возможна зависимость только в группе гнойно – воспалительных осложнений. Остальные рассматриваемые осложнения в большинстве случаев не зависят от изменений в организме, связанных с сопутствующими заболеваниями. Таким образом, наибольшее число осложнений гнойно – воспалительного характера наблюдалось у больных с системными заболеваниями. Они диагностированы у 11 пациентов этой группы. (0,67%) Несколько реже эти осложнения наблюдались при различных формах сахарного диабета – 7 больных (0,44%). И у больных с другими заболеваниями или без сопутствующей патологии они отмечены только в 4 – х случаях (0,24%). Какой – либо закономерности по развитию осложнений не воспалительного характера с сопутствующей патологией не обнаружено.

Характер и частота осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от производителей имплантов:

Производитель Характер Осложнений	Отечественные производители	Импортные производители	ВСЕГО
Гнойно – воспалительные	12 /0,75	10 /0,62	22/1,37
Вывихи головки эндопротеза	15 /0,94	16 /0,99	31/1,93
Перипротезные переломы	2 /0,12	1 /0,06	3/0,18
Послеоперационные невриты	4 /0,24	4 /0,24	8/0,48
ТЭЛА	3 /0,18	2 /0,12	5/0,30
ВСЕГО	36 /2,24	33 /2,11	69/4,35

Анализируя данные, можно отметить, что как в количественном, так и в качественном плане осложнения, развившиеся после эндопротезирования тазобедренного сустава имплантами различных производителей, не различаются. Различия в представленных группах статистически не достоверны. Однако было бы не объективно делать выводы о качестве тех или иных имплантов только по послеоперационным осложнениям. Поэтому мы провели анализ по продолжительности «жизни суставов», т.е. по срокам развития асептической нестабильности при применении эндопротезов различных производителей. Сроки развития асептической нестабильности компонентов после эндопротезирования тазобедренного сустава (в числителе – абсолютные числа, в знаменателе – проценты):

		Отечественные производители	Импортные производители
1	До 1 года	2/0,12%	2/0,12%
2	1 – 3 года	1/0,06%	—
3	3-5 лет	—	—
4	5-8 лет	3/0,18%	2/0,16%
5	8-10 лет	1/0,06%	2/0,12%
6	Более 10 лет	6/0,36%	6/0,36%
	ВСЕГО:	13/0,78%	12/0,72%

Как видно из таблицы, количество случаев асептического расшатывания компонентов эндопротезов тазобедренного сустава, а также сроки его развития у отечественных и импортных производителей практически одинаково, имеющиеся различия статистически недостоверны.

Обсуждение результатов исследования

Рассмотрев данные по характеру осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава и их частоте в зависимости от возраста, показанию к операции, сопутствующей патологии, а также применяемым имплантам отмечается ряд закономерностей.

Рост осложнений с возрастом обусловлен, в первую очередь, тем, что у пожилых людей увеличивается количество и тяжесть сопутствующих заболеваний, снижается резистентность к инфекции. Кроме того, у пожилых пациентов ослабляется репаративно – восстановительные функции, снижается тонус мышечно – связочного аппарата, нарастает остеопороз, повышается риск переломов костей. Все это объясняет значительное увеличение числа гнойно – воспалительных осложнений, а также вывихов головки бедренной кости в 2 – 4 раза. Тромбоэмболические осложнения, в том числе приведшие к фатальному исходу, диагностировались только у больных старше 60 лет.

Явная закономерность при развитии тех или иных осложнений прослеживается и в зависимости от показаний к эндопротезированию тазобедренного сустава. Так, при ревизионном эндопротезировании и эндопротезировании в сложных случаях количество осложнений гнойно – воспалительного характера, а также вывихов головки эндопротеза в 2,5 – 3 раза выше, а при диспластическим коксартрозе в 1, 5 – 2 раза выше, чем при эндопротезировании при идиопатических коксартрозах и асептических некрозах головки бедренной кости. При острой травме проксимального отдела бедренной кости и у больных с последствиями этой травмы количество гнойно – воспалительных осложнений и вывихов головки эндопротеза в 1,5 – 2,5 раза превышало аналогичные показатели оперированных по поводу дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава. Характерно отметить, что такие осложнения, как тромбэмболия легочной артерии и послеоперационные невриты, отмечались только после ревизионного эндопротезирования, эндопротезирования в сложных случаях и по поводу травм проксимального отдела бедренной кости. Вышеуказанная закономерность вполне объяснима. Операции ревизионного эндопротезирования, операции после ранее выполненных остеотомий, остеосинтезов, несостоявшихся артродезов и другие, которые относят к эндопротезированию в сложных (или особых) случаях, проводятся совершенно в других условиях, нежели обычное первичное эндопротезирование. Этим операциям характерны грубые нарушения нормальной анатомии области тазобедренного сустава. Они развиваются из-за наличия грубого рубцово – спаечного процесса в ране, наличия дефектов костной ткани в области вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, деформации различных отделов костей, составляющих тазобедренный сустав. Анатомические особенности диспластического коксартроза общеизвестны. Дефицит костной массы, деформация вертлужной впадины, головки, шейки, проксимального отдела бедренной кости, патология мышечно – связочного аппарата тазобедренного сустава обуславливают проведение операции в гораздо более сложных условиях, нежели при не осложненном эндопротезировании, увеличивает его время и кровопотерю. Рост числа практически всех осложнений при острой травме и ее последствиях объясняется преимущественным поражением данной патологией лиц старшей возрастной группы, увеличением числа сопутствующих заболеваний, прогрессирование остеопороза.

Осложнения гнойно – воспалительного характера после эндопротезирования тазобедренного сустава при системных заболеваниях и сахарном диабете наблюдались в 1,5 – 2,5 раза чаще, чем при другой сопутствующей патологии или вообще без таковой. Известно, что как при сахарном диабете, так и при многих системных заболеваниях (ревматоидном артрите, системной красной волчанке, неспецифических артритах и др.) наблюдаются нарушения гомеостаза различной степени тяжести. Нарушения микроциркуляции, иннервации, ишемические изменения в тканях, а также изменения углеводного, белкового, жирового обмена обуславливают снижение показателей специфического и неспецифического иммунитета, нарушения регенераторной функции тканей. Таким образом, рост числа осложнений при сахарном диабете и системных заболеваниях вполне закономерен. Изменения числа осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава не воспалительного характера в сторону увеличения или уменьшения, в зависимости от сопутствующей патологии не наблюдалось.

Немаловажный критерий, по которому проводился анализ частоты развития осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава – качество применяемого имплантата. Общеизвестно мнение, причем, как на бытовом уровне, так и среди многих травматологов – ортопедов, что импортные эндопротезы тазобедренного сустава лучше, отечественные – хуже. Никакими объективными критериями, кроме субъективной оценки, это мнение не подтверждается. В связи с этим мы провели анализ как по отдельным группам осложнений, а также по их количеству у пациентов, которым были имплантированы эндопротезы различных производителей. Из отечественных производителей использовались эндопротезы фирмы ЭСИ (Москва) — 926 операции, фирмы Zimmer (США) — 555, De Pue (США) – 98, Seraver (Франция) – 18, Mathis (Швейцария) – 6. Установлено, что общее число осложнений при применении отечественных имплантов составило 36 случаев, а импортных – 33, соответственно 2,24% и 2,11%. Осложнения гнойно – воспалительного характера диагностированы в 0,75% при использовании отечественных эндопротезов и в 0,62% при применении импортных. Вывихи головки эндопротеза имели место соответственно в 0,94 и 0,99%%, перипротезные переломы в 0,12 и 0,06%%, послеоперационные невриты развились у 4 пациентов в каждой группе (0,24%) и ТЭЛА осложнила течение послеоперационного периода у 3 больных в 1-й группе (0,18%) и у 2 больных – во 2 – й группе (0,12%). Анализируя сроки и частоту развития асептической нестабильности компонентов эндопротезов, можно отметить, что в ранние сроки после операции (до 3-х лет) это осложнение наблюдалось в единичных случаях – у 2-х пациентов при эндопротезировании по ЭСИ и у 1 – по Зиммер. В промежуток от 3 до 5 лет нестабильности суставов не наблюдали вовсе. В период от 5 до 8 лет после операции отмечалось примерно одинаковое количество случаев асептического расшатывания компонентов суставов, в обеих группах – по 2 – 3 больных (0,18%). И после 10 лет с момента операции асептическое расшатывание суставов отмечали у 6 – ти больных, которым были имплантированы отечественные эндопротезы (0,36%) и столько же после артропластики импортными имплантами. Таким образом, оценивая число осложнений и асептических расшатываний эндопротезов тазобедренного сустава отечественных и зарубежных производителей, можно отметить, что как в количественном, так и в качественном отношении статистически достоверных различий не отмечено.

Таким образом, проблема осложнений после различных видов эндопротезирования тазобедренного сустава остается не просто актуальной, значимость ее возрастает ежегодно, с прогрессивным ростом числа операций эндопротезирования. К группе факторов риска развития осложнений различного характера относятся преклонный возраст пациентов, тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет, ревматоидный артрит и другие системные заболевания), острая травма проксимального отдела бедренной кости, операции при диспластическом коксартрозе, ревизионное и сложное эндопротезирование тазобедренного сустава. В этих случаях риск осложнений возрастает в 1,5 – 3,5 раза. Гнойно – воспалительный процесс в области тазобедренного сустава в анамнезе, а также каждая повторная операция на тазобедренном суставе увеличивает риск осложнений в послеоперационном периоде в разы. Различий в количестве осложнений, сроках развития асептической нестабильности в зависимости от производителей применяемых имплантов мы не отмечали.

Выводы:

При эндопротезировании тазобедренного сустава осложнения различного характера имеют место в 4,3% случаях. В том числе гнойно – воспалительные – в 1,37%, вывихи головки эндопротеза в 1,93%, перипртезные переломы в 0,19%, послеоперационные невриты в 0,49% и тромбэмболия легочной артерии в 0,31% случаев.
К факторам риска развития осложнений эндопротезирования относятся преклонный возраст пациентов, тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет, ревматоидный артрит и другие системные заболевания), острая травма проксимального отдела бедренной кости, операции при диспластическом коксартрозе, ревизионное и сложное эндопротезирование тазобедренного сустава, гнойно – воспалительные процессы в области тазобедренного сустава в анамнезе.
Прослеживается явная закономерность между повышением сложности операции, выполнением каждой последующей операции на суставе и ростом числа осложнений, особенно гнойно – воспалительного характера и вывихов головки эндопротеза.
Зависимости количества осложнений и сроков развития асептической нестабильности в зависимости от производителя эндопротезов не наблюдалось.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИЗНОСОМ КОМПОНЕНТОВ ЭНДОПРОТЕЗА -Наши новости

Эндопротезирование — метод лечения заболеваний и травм крупных суставов, распространенный по всему миру. И с каждым годом количество операций по замене сустава на искусственный только растет.

Эндопротезирование широко используется в лечебной практике более 30 лет. «Ранние» эндопротезы были рассчитаны на 20 лет, то естественным образом 10 лет назад стали появляться первые пациенты, нуждающиеся в замене имплантов.

С тех пор количество людей с «изношенными» эндопротезами увеличивается от года к году. Наиболее часто протезируется тазобедренный сустав.

Как же проявляет себя имплант, срок службы которого уже вышел?

БОЛЬ. Пациенты начинают активно жаловаться на боли постоянного характера в паховой области или бедре. При ходьбе обычно боли усиливаются, также пациенты отмечают со временем прогрессирование болевого синдрома.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ С ПОМОЩЬЮ РЕНТГЕНОГРАФИИ. На рентгенограммах можно увидеть несимметричное расположение «головки» эндопротеза, т.е. её децентрация (из-за многолетней выработки полиэтиленового вкладыша). В области бедренного компонента эндопротеза («ножки»), можно увидеть участки резкого разрежения костной ткани в виде прозрачных пятен с еле заметными тонкими контурами бедренной кости.

В процессе эксплуатации импланта появляются продукты износа полиэтиленого вкладыша в результате постоянного трения головки эндопротеза при движениях в суставе. Эти продукты износа, вступая во взаимодействие с окружающей биологической средой организма, образуют так называемый «детрит». Детрит имеет пагубное воздействие на костную ткань, разрушая её и тем самым вызывая «нестабильность» компонентов эндопротеза, которая в свою очередь проявляется выраженными болями и нарушением функции сустава.

Единственный метод лечения в таком случае — замена компонентов эндопротеза. Чаще приходится менять весь протез полностью. В отличие от первичного эндопротезирования, операция по замене имплантов значительно труднее технически, проходит длительнее по времени, тяжелее переносится пациентами. Это связано с необходимостью убрать установленные импланты и распространенный детрит, далее оценить возможность установки новых компонентов, учитывая «дефекты» костной ткани.

Используются специальные ревизионные импланты, в ходе операции также приходить прибегать к дополнительным методам решения проблем дефицита костной ткани для достижения стабильности компонентов в послеоперационном периоде: применяются аугменты (специальные металлические элементы из особых пористых сплавов для создания опоры «чашки» эндопротеза), костные трансплантаты, синтетические костезамещающие материалы, костный цемент и другие технические и биологические методики.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИЗНОСОМ КОМПОНЕНТОВ ЭНДОПРОТЕЗА

Как же проявляет себя имплант, срок службы которого уже вышел?

Клинический случай

(Ревизионную операцию выполнял заведующий 3 травматологическим отделением

Николаев Валерий Михайлович, лечащий врач: Попов Роман Иванович)

Пациентка 64 лет перенесла эндопротезирование 15 лет назад. За год до поступления отметила боли в области оперированного сустава, существенно усилившиеся за последние три месяца.
На рентгенограммых выявлены признаки нестабильности бедренного компонента эндопротеза, а также разрушение тазового компонента за счёт «истирания» полиэтилена головкой эндопротеза.

Принято решение о выполнение оперативного вмешательства – ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. В данном случае для заполнения костных дефектов использованы костные трансплантаты в верхнем отделе бедренной кости. В качестве узла трения в эндопротезе была установлена пара трения «керамика по керамике» (т.е. керамическая головка и керамический вкладыш в чашку). Ожидается, что это позволит эндопротезу прослужить более 25 лет и обеспечить высокий функциональный результат.

На контрольном осмотре через 1 год функциональный результат оценен как «отличный». Пациентка ведет активный образ жизни и довольна результатом повторной операции.

Медицинский центр ДВФУ

Эндопротезирование тазобедренного сустава – это сложная, высокотехнологичная ортопедическая операция, по замене поврежденного или изношенного сустава искусственным имплантатом, повторяющим анатомическую форму здорового сустава.

Целью, которой является купирование болевого синдрома, увеличение объема движений, восстановление длины конечности.

Эндопротезирование тазобедренного сустава является наиболее эффективным, а порой и единственным методом лечения патологии тазобедренного сустава.

Эндопротезирования тазобедренного сустава применяется при следующих заболеваниях, травмах и их последствиях:

1. Дегенеративно-дистрофические заболевания сустава (первичный и вторичный артроз)

2. Асептический некроз головки бедренной кости

3. Воспалительные заболевания сустава

4. Анкилоз тазобедренного сустава

5. Внутрисуставные переломы (перелом шейки бедренной кости в пожилом возрасте)

6. Ложный сустав шейки бедренной кости в результате перелома

7. Исходы предыдущих операций на суставе

Протезы тазобедренного сустава различаются по типу фиксации:

Эндопротез с бесцементной фиксацией, в котором и чашка, и ножка эндопротеза закрепляются в кости без использования костного цемента. Длительная фиксация достигается путем прорастания окружающей костной ткани в поверхность эндопротеза.

Эндопротез с цементной фиксацией, при которой и чашка, и ножка фиксируются при помощи специального костного цемента.

Гибридный (комбинированный) эндопротез, в котором чашка с бесцементной фиксацией, а ножка с цементной фиксацией (т.е. фиксируется в кости при помощи специального костного цемента.)

Современные инновационные методы лечения позволяют выбрать соответствующий протез для любого конкретного случая.

Выбор необходимого типа эндопротеза определяется физиологическими особенностями, медицинскими показаниями, а также возрастом, весом и степенью физической активности пациента.

Клинические примеры.

Дегенеративно-дистрофические заболевания сустава (первичный и вторичный артроз)

Правосторонний коксартроз.

Снимок до операции

Снимок после операции

Правосторонний диспластический коксартроз. Состояние после корригирующей остеотомии.

Снимок до операции

Снимок после операции

В медицинском центре данный тип оперативного лечения проводится по квотам, выделяемым из федерального бюджета, а так же на коммерческой основе.

Для принятия решения об оперативном лечении Вам необходимо обратиться на консультацию к травматологу-ортопеду.

Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами имплантатами и трансплантатами тазобедренного сустава. Клинические рекомендации.

Ключевые слова

эндопротез тазобедренного сустава
нестабильность компонентов эндопротеза
асептическая нестабильность
рецидивирующие вывихи головки эндопротеза
механические повреждения компонентов эндопротеза
износ в паре трения
перипротезные переломы

Список сокращений

КТ – компьютерная томография

МК – металлоконструкция

МРТ – магнитно-резонансная томография

РеЭп – ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

ТБС – тазобедренный сустав

ТЭП – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

УЗИ – ультразвуковое исследование

Термины и определения

Остеоинтеграция – врастание костной ткани в неровное (шерохватое, пористое) покрытие имплантатами

Нестабильность компонента эндопротеза – состояние, при котором фиксация компонента эндопротеза несостоятельна, возникает подвижность, миграция имплантата относительно костной основы

Асептическое расшатывание – патологическое состояние, при котором из-за воздействия различных факторов, кроме микробного воспаления, развивается нестабильность компонентов эндопротеза

Остеолиз – разрушение костной основы

Дебрис – патологические изменения тканей под агрессивным воздействием продуктов износа в паре трения

Износ в паре трения – стирание материалов в подвижном узле эндопротеза

1. Краткая информация

1.1 Определение

Тотальное эндопротезирование является эффективным способом хирургического лечения, направленным на купирование болевого синдрома и улучшение функции при заболеваниях и последствиях травм тазобедренного сустава.

Исследования долгосрочных результатов первичного эндопротезирования указывают на 10-летнюю выживаемость искусственного сустава около 90%, 25-летнюю — 80% [1, 2, 3].

В России ежегодный прирост общего числа операций эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей колебался от 14,3% в 2010 г. до 25,2% в 2013 г. [4, 5]. Вероятно, в ближайшее десятилетие интенсивный прирост операций первичного эндопротезирования сохранится, поскольку подобные тенденции наблюдаются практически во всех странах, а также, учитывая значительную накопленную заболеваемость остеоартрозом жителей практически всех регионов РФ. Как показывают данные регистра РНИИТО им. Р.Р. Вредена, Россия не является исключением в тенденции роста как доли, так и абсолютного числа ревизий [4]. Доля ревизионных вмешательств в общей структуре операций эндопротезирования с 2008 по 2012 г. увеличилась почти вдвое, при этом соотношение ревизионных и первичных операций за указанный период изменилось от 1:10 до 1:6, а абсолютное число ревизий увеличилось более чем в 3 раза.

Операции ревизионного эндопротезирования являются более сложными, чем первичные артропластики, имеют менее перспективные результаты и высокий риск развития осложнений, что обусловлено наличием дефектов костей и мягких тканей, техническими трудностями по установке компонентов искусственного сустава.

В настоящих клинических рекомендациях не рассматриваются проблемы лечения гнойных осложнений, связанных с наличием эндопротеза тазобедренного сустава, так как данный вопрос требует отдельного детального обсуждения.

1.2 Этиология и патогенез

Причины ревизионных артропластик условно можно разделить на три группы: I группа — связанные с пациентом, II группа — связанные с имплантом и механическими повреждениями последнего, III группа — связанные с ошибками хирургической техники.

Остеолиз и асептическое расшатывание, как результат реакции на продукты износа в паре трения, являются наиболее частыми причинами ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава и, как правило, ведут к операциям в долгосрочном послеоперационном периоде после имплантации. К осложнениям, встречающимся в большинстве своем на более ранних сроках после имплантации, относят проблемы, связанные с механическими повреждениями самих конструкций и пациент-зависимые факторы (неудовлетворительное качество кости, факторы, ведущие к развитию глубокой инфекции области оперированного сустава или рецидивирующим вывихам головки эндопротеза). В настоящее время хирургической технике отводится пристальное внимание в качестве фактора, влияющего на риск необходимости проведения повторного эндопротезирования, так как большое количество ревизионных вмешательств связано с повторяющимися вывихами головки эндопротеза, неправильным позиционированием компонентов и другими техническими погрешностями.

1.3 Эпидемиология

По данным регистра эндопротезирования РНИИТО им. Р.Р. Вредена доля ревизионных операций, выполненных в течение пяти лет после предшествующего эндопротезирования, в общей структуре ревизионных операций составляет 33% (анализировали данные ревизионных операциях, выполненных в период с 2011 по 2013 годы), при этом в 64% причиной реэндопротезирования послужила перипротезная инфекция, в 19% асептическое расшатывание компонентов эндопротеза, в 8% вывихи головки эндопротеза, в 6% перипротезные переломы [5.].

По данным отчета Австралийского регистра эндопротезирования за 2016 год наиболее частной причиной ревизионных вмешательств явилось асептическое расшатывание – 27,6%, в 23,5% вывихи головки эндопротеза, в 18,7% перипротезные переломы и в 17,5% инфекционные осложнения [6].

По данным Норвежского регистра эндопротезирования за 2016 год отмечена тенденция увеличение количества ранних ревизионных вмешательств, наиболее частой причиной явилось асептическое расшатывание ацетабулярного компонента – 425 операций, далее инфекционные осложнения – 309 операций, на третьем месте ревизии, связанные с асептическим расшатыванием бедренного компонента – 289 операций, 227 операций по поводу вывихов головки эндопротеза и 151 ревизия, связанная с перипротезными переломами [7].

Данные Шведского регистра эндопротезирования указывают на следующее соотношение в структуре ревизионных вмешательств: асептическое расшатывание компонентов эндопротеза 52,4%, глубокая инфекция 13,9%, вывихи головки эндопротеза 11,7%, перипротезные переломы 10,4%[8].

Анализ литературы указывает на неоднозначность данных по эпидемиологии ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, однако основными причинами ревизионных вмешательств считаются асептическое расшатывание, рецидивирующие вывихи и глубокая инфекция области оперативного вмешательства. [9].

Дифференциальная диагностика асептической нестабильности компонентов эндопротеза тазобедренного сустава включает:

— глубокую инфекцию области оперативного вмешательства;

-неврогенный болевой синдром, связанный с дегенативно-дистрофическими заболеваниями позвоночника;

— бурситы большого вертела;

-гетеротопические оссификаты;

-метастазы, процессы в брюшной полости, предшествующие переломам костей таза.

1.4 Кодирование по МКБ 10

T84.0 — Механическое осложнение внутреннего суставного протеза.

T84.1 — Механическое осложнение внутреннего устройства, фиксирующего кости конечности.

T84.3 — Механическое осложнение других костных устройств, имплантатов, пересаженных лоскутов тканей.

T84.4 — Механическое осложнение других внутренних ортопедических устройств, имплантатов, пересаженных лоскутов тканей.

T84.8 — Другие осложнения внутренних ортопедических устройств, имплантатов, пересаженных лоскутов тканей.

М24.7 — Протрузия вертлужной впадины

М25.2 — Болтающийся сустав

М96.6 — Перелом после установки ортопедического имплантата, суставного протеза, накостной пластины.

1.5 Классификация

Основные причины ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава:

асептическая нестабильность компонентов эндопротеза;
рецидивирующие вывихи головки эндопротеза;
механические повреждения компонентов эндопротеза;
износ в паре трения;
перипротезные переломы;
перипротезная инфекция (в данных клинических рекомендациях не рассматривается).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендовано выявление характерных жалоб и сбор анамнеза, при котором анализируется динамика возникновения и развития патологического процесса [10, 11, 12]:
1. 1. 1. Болевой синдром и нарушение функции оперированного сустава – основные жалобы пациентов при осложнениях после эндопротезирования тазобедренного сустава (в данных клинических рекомендациях не рассматриваются инфекционные осложнения).

Локализация и характер болевого синдрома являются основными косвенными признаками, которые позволяют предположить и провести дифференциальную диагностику расшатывания того или иного компонента эндопротеза.
Нестабильность вертлужного компонента проявляется болевым синдромом в паху при ходьбе, физической нагрузке.
Болевой синдром в бедре при ходьбе, осевых нагрузках, боли с иррадиацией в коленный сустав, нарастающее укорочение прооперированной конечности могут косвенно указывать на нестабильность бедренного компонента эндопротеза.
Расшатывание обоих компонентов может клинически проявляться болевым синдромом при ходьбе, физических нагрузках в паху и в бедре.
При перипротезных переломах, как правило, характер жалоб пациента и анамнез заболевания позволяют диагностировать данное патологическое состояние, так как оно характеризуется наличием острой травмы или резко возникшим острым болевым синдромом и снижением опороспособности нижней конечности.
Вывихи головки эндопротеза характеризуются остро возникшим болевым синдромом, укорочением и порочным положением конечности.
Износ в паре трения на начальных этапах может протекать бессимптомно, жалобы могут появляться при выраженном процессе с развитием остеолитических переломов проксимальной части бедренной кости (в частности, отрывные переломы большого вертела).
Анамнез заболевания, в частности, причина эндопротезирования, послеоперационное самочувствие пациента, динамика состояния прооперированной конечности имеют значение в дифференциальной диагностике состояния после имплантации искусственного сустава.
Анализ архивных данных (в том числе рентгенограммы до и после предшествующего оперативного лечения), рентгенологическое исследование оперированного сустава в динамике, ознакомление с протоколом операции и актом имплантации при наличии эндопротеза.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано проводить оценку походки пациента – выраженная хромота (походка Тренделенбурга) для исключения атрофии абдукторов или нарушении их целостности [12, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств III)

Рекомендовано проводить оценку силы абдукторов динамометром. Для мужчин в возрасте от 50 до 79 лет нормативное значениесилы отведения бедра составляет 303-251 Н, для женщин того же возраста 202-172 Н [12, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств III)

Рекомендован осмотр области предстоящего вмешательства с целью планирования линии разреза [12, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств III)

Рекомендована проверка амплитуды активных и пассивных движений с целью планирования выполнения различных вариантов релиза и выбора доступа [12, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств III)

Рекомендовано измерение длины конечности, поскольку при ревизии нередко требуется коррекция длины, а оценка разницы длины конечностей только по обзорным рентгенограммам таза может быть недостаточно точной [12, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств III)

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендован анализ крови на С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов, лейкоциты крови для исключения микробного воспаления области оперативного вмешательства [11].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

Рекомендовано определение количества нейтрофилов — увеличение при мануальном подсчете отдельных видов лейкоцитов, особенно при обнаружении сдвига лейкоцитарной формулы влево и лимфоцитопении, означает наличие инфекционного процесса. Однако при хроническом течении параэндопротезной инфекции данная форма диагностики является малоинформативной и не имеет большого практического значения. Чувствительность этого параметра составляет 20%, специфичность — 96%. При этом уровень предсказуемости положительных результатов составляет 50%, а отрицательных -85% [11].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

Рекомендовано определение СОЭ [11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Комментарии: Тест на определение СОЭ представляет собой измерение физиологической реакции агглютинации красных кровяных клеток при стимулировании их белковыми реагентами в острой фазе. Обычно этот метод используют в ортопедии при постановке диагноза инфекционного поражения и последующем наблюдении за ним. Раньше значение СОЭ, равное 35 мм/час, применяли в качестве дифференциального порогового критерия между асептическим и септическим расшатыванием эндопротеза, при этом чувствительность параметра составляла 98%, а специфичность — 82%. Следует учитывать, что на повышение уровня СОЭ могут оказывать влияние и другие факторы (сопутствующие инфекционные заболевания, коллагеновые поражения сосудов, анемия, недавняя хирургическая операция, ряд некоторых злокачественных заболеваний и т.д.). Поэтому показатель нормального уровня СОЭ может быть использован как доказательство отсутствия инфекционного поражения, в то же время его повышение не является точным показателем исключения наличия инфекции, однако тест на определение СОЭ может быть полезен и при определении хронической инфекции после повторного эндопротезирования. Если уровень СОЭ составляет более 30 мм/час через полгода после двухэтапной процедуры по замене тотального эндопротеза, с точностью до 62% можно предполагать наличие хронической инфекции.

Рекомендовано определение С-реактивного белка (СРБ) [11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Комментарии: С-реактивный белок относится к пептидам острой фазы и присутствует в сыворотке крови больных при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, которые сопровождаются острым воспалением, деструкцией и некрозом, и не является специфичным тестом для пациентов, которым выполнено эндопротезирование сустава. В качестве скринингового теста для пациента с развившейся параэндопротезной инфекцией тест на определение СРБ является весьма ценным инструментом, так как он технически не сложен и не требует больших финансовых затрат. Уровень СРБ уменьшается вскоре после того, как наступает купирование инфекционного процесса, что, в свою очередь, не происходит с СОЭ. Повышенный уровень СОЭ может держаться в течение года после проведения удачной операции, прежде чем вернуться к своему нормальному уровню, в то время как уровень СРБ приходит в норму в течение трех недель после выполненной операции.

Рекомендовано бактериологическое исследование пункционной жидкости, которое включает в себя идентификацию возбудителя (качественный состав микрофлоры), определение его чувствительности к антибактериальным препаратам, а также количественные характеристики (число микробных тел в тканях или содержимом раны) [11].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

Рекомендована микроскопия с окраской полученного материла по Грамму для быстрого получения представления о вероятной этологии инфекционного процесса. Данное исследование характеризуется низкой чувствительностью (около 19%), но достаточно высокой специфичностью (около 98%) [11].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

Рекомендована полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая позволят определить присутствие в тканях бактериальной дезоксирибонуклеиновой или рибонуклеиновой кислот [11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Комментарии: Образец культуры помещается в специальную среду, в которой проходит цикл развития с целью экспонирования и полимеризации цепочек дезоксирибонуклеиновой кислоты (необходимо последовательное прохождение 30 — 40 циклов). При сравнении полученных последовательностей дезоксирибонуклеиновой кислоты с рядом стандартных последовательностей можно идентифицировать микроорганизм, вызвавший инфекционный процесс. Хотя метод ПЦР обладает высокой чувствительностью, у него небольшая специфичность. Этим объясняется возможность получения ложноположительных ответов и сложность в дифференциальной диагностике купированного инфекционного процесса от клинически активной инфекции.

Рекомендован анализ крови на ионы металлов при металл-металлической паре трения. Нормальными показателями считаются значения для Со = 0,01 — 0,4 мкг/г, для Cr = 0,15 — 1,5 мкг/г, Мо = 0,02 — 0,2 мкг/г [11].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендовано проведение обзорной рентгенографии таза, рентгенографии сустава в прямой и аксиальной проекциях для определения состояния эндопротеза и окружающей костной ткани [10, 12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

Рекомендовано проведение КТ таза (3D реконструкция при значительных костных дефектах, приобретенных, в том числе ятрогенных деформациях костей таза, очистка изображения от металлических артефактов) [10, 12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

Рекомендовано проведение УЗИ сустава для определения наличия и локализации жидкости [10, 12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

Рекомендовано проведение МРТ при металл-металлической паре трения, модульных конструкциях и для визуализации сосудов [10, 12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

2.5 Иная диагностика

Рекомендовано исследование рентгенограмм с применением компьютерной программы Roman 1.7 для качественной и количественной оценки [10, 12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

Рекомендовано определение количественных признаков (измерение угла инклинации компонента, положения центра ротации сустава в динамике) [10, 12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

Рекомендовано определение качественных признаков, которые включают определение явлений остеолиза вокруг имплантата, дефектов вертлужной впадины и бедренной кости: зоны остеолиза вертлужной впадины оцениваются по системе Charnley-DeLee (DeLee 1976) (если вертлужный компонент цементной фиксации), дефекты вертлужной впадины и бедренной кости – по классификациям W.G. Paprosky [10, 12].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Рекомендовано после единичного закрытого вывиха головки эндопротеза [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Рекомендовано в раннем послеоперационном периоде [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Рекомендовано индивидуальные занятия (реабилитация, направленная на укрепление средней ягодичной мышцы и обучение пациента регламентированному режиму функционирования оперированного сустава [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Рекомендован щадящий режим нагрузок на оперированную конечность [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Рекомендовано использование брейсовых повязок для дополнительной стабилизации оперированного сустава [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Рекомендована терапия, направленная на торможение процессов остеолиза (статины) [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

3.2 Хирургическое лечение

Рекомендовано предоперационное планирование [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

При проведении предоперационного планирования рекомендовано определение доступа к суставу, типа реконструкции, выбора имплантов, типа замещения костных дефектов (костные трансплантаты, металлические блоки повышенной пористости) [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

При проведении предоперационного планирования рекомендовано обязательное использование рентгеновских шаблонов [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

При тотальной ревизии (замене обоих компонентов) первым рекомендовано удалять вертлужный, затем бедренный компоненты эндопротеза [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

При наличии массивных костных дефектов, костных деформациях, в том числе ятрогенных, рекомендовано использование современных методов визуализации – прототипирование [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

Выбор доступа рекомендовано определять предпочтениями хирурга и объемом предполагаемого хирургического вмешательства [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств I)

Комментарии: В большинстве случаев стандартные (передне-наружный и задний) доступы обеспечивают достаточную визуализацию области хирургического вмешательства, позволяют провести удаление и имплантацию компонентов эндопротеза. В сложных случаях реэндопротезирования для удаления компонентов показаны задний доступ в сочетании с расширенной остеотомией бедренной кости (для удаления фиксированного бедренного компонента) и комбинированный доступ позволяющий максимально визуализировать костные структуры вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости.

Методы хирургического лечения см. Приложение Г.

4. Реабилитация

В раннем послеоперационном периоде пациентам, перенесшим ревизионные вмешательства, рекомендованы индивидуальные занятия с методистами лечебной физкультуры (прошедшими курсы повышения квалификации по реабилитации после первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава), разъяснения необходимости ограничений движений в оперированном суставе и строгого соблюдения, предписанного лечащим врачом режима. Реабилитация больных основана на общеизвестных принципах: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

Лечебно-восстановительный период рекомендовано начинать обычно в стационаре, где осуществляется оперативное вмешательство, его продолжительность на этом этапе, как правило, составляет 2-3 недели. Затем реабилитацию целесообразно продолжать в реабилитационных отделениях, а заканчивать – в специализированных лечебницах восстановительного лечения или санаторно-курортных учреждениях [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

Медицинскую реабилитацию, то есть восстановительное лечение, рекомендовано начинать в предоперационном периоде с целью подготовки больных, особенно пожилого и старческого возраста [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Контрольные осмотры, включающие Rg-контроль оперированного сустава, рекомендовано проводить через три месяца после операции, далее через полгода, затем раз в год ежегодно [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

Оценку функционального состояния оперированного сустава в динамике рекомендовано осуществлять с применением различных оценочных шкал (например, Хариса, Оксфорда) [14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1	Выполнен физикальный осмотр	1b	A
2	Выполнена рентгенография таза	1b	A
3	Выполнено КТ тазобедренного сустава	2а	В
4	Выполнена 3D реконструкция	1b	B
5	Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, натрий, калий, хлор), общий анализ мочи	1b	A
Этап лечения
1	Выполнена стабильная фиксация компонентов эндопротеза с предварительным планированием	2a	B
2	Выполнено восстановление опороспособности тазовых параметров и длины конечности путем эндопротезирования	1a	A

Этап контроля эффективности лечения
1	Выполнен ортопедический осмотр и оценка функции сустава.	1b	A
2	Выполнен общий анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ), общий анализ мочи на сроке 12 суток после операции (третьи сутки после выписки из стационара)	B	2a
3	Выполнена рентгенография тазобедренного сустава в двух проекциях	1b	A
4	Выполнена рентгенография тазобедренного сустава в двух проекциях в сроки 3 и 12 мес.	1b	A
5	Произведена оценка функции восстановленного тазобедренного сустава по принятым 100-балльным шкалам	1b	В

Этап проведения реабилитации
1	Пройден курс лечебной физкультуры с курсом обучения биомеханики движения с помощью костылей	4	C
2	Назначение физиотерапии для облегчения послеоперационного болевого синдрома и восстановления двигательной активности	4	C

Wainwright C. Age at hip or knee joint replacement surgery predicts likelihood of revision surgery. /Wainwright C, J.C. Theis, N. Garneti, M. Melloh// J. Bone Joint Surg. Br. – 2011- P. 1411–1415.
National Australian joint replacement registry. Annual report 2016. P. 74.
Norwegian National Unit on Arthroplasty and Hip Fractures. Report June 2015. P. 12.
Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Коваленко А.Н., Черный А.Ж., Муравьева Ю.В., Гончаров М.Ю. Данные регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена за 2007–2012 годы. Травматология и ортопедия России. 2013; (3):167-190.
Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Коваленко А.Н., Тотоев З.А., Лю Бо, Билык С.С. Структура ранних ревизий эндопротезирования тазобедренного сустава. Травматологич и ортопедия России 2014; (2): 5-13.].
National Australian joint replacement registry. Annual report 2016. P. 110.
Norwegian National Advisory Unit on Arthroplasty and Hip Fractures. Report june 2016. P. 110
The Swedish Hip Arthroplasty Register. Annual report 2014. P. 54.
Hozack W. Surgical treatment of hip arthritis. W. Hozack -2009-P 205-406.
Andrews A.W., Thomas M.W., Bohannon R.W. Normative values for isometric muscle force measurements obtained with hand-held dynamometers. Phys. Ther. 1996; 76(3): 248-259.
Стогов М.В., Овчинников Е.Н. Лабораторные методы диагностики и оценки риска осложнений после эндопротезирования крупных суставов. Аналитический обзор. Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова 2016; (3): 87-93.
Magee D.J. Orthopedic physical assessment. St. Louis: W.B. Saunders; 2006. 1173 p.
Andrews A.W., Thomas M.W., Bohannon R.W. Normative values for isometric muscle force measurements obtained with hand-held dynamometers. Phys. Ther. 1996; 76(3): 248-259.
Тряпичников А.С., Щурова Е.Н., Чегуров О.К., Долганова Т.И. Оценка дисфункции мышц нижних конечностей на предоперационном этапе у больных коксартрозом с деформацией бедренной кости. Фундаментальные исследования 2015; (1) часть 5. 1024-1045.
Berry D. Twenty-five-year survivorship of two thousand consecutive primary Charnley total hip replacements: factors affecting survivorship of acetabular and femoral components / D. Berry, W. Harmsen, M. Cabanela, B. Morrey // J. Bone Joint Surg. Am. -2002.- 84-A.- P. 171–177.
Busch V. Acetabular reconstruction with impaction bone-grafting and a cemented cup in patients younger than fifty years old: a concise follow-up, at twenty to twenty-eight years, of a previous report. /V. Busch, J. Gardeniers, N. Verdonschot, T. Slooff, B. Schreurs// J. Bone joint surg. Am. – 2011. –Vol. 93-a. –P. 367–371.
Byrd J.W., Looney C.G. Pelvis, hip, and thigh injuries. In: Madden C.C., Putukian M., Young C.C. et al. Netter’s sports medicine. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 2010. p. 404–416.
Callaghan J. Results Of Charnley total hip arthroplasty at a minimum of thirty years. A concise follow-up of a previous report. / J. Callaghan, J. Templeton, S. Liu, D. Pedersen, D. Goetz // J. Bone Joint Surg. Am. -2004. – P. 690–695.
Della Valle C. The femur in revision total hip arthroplasty evaluation and classification. /C. Della Valle, W. Paprosky // Clin. Orthop. – 2004. – n 420. – P. 55–62.
Iorio R., Davis C.M. 3rd, Healy W.L., Fehring T.K., O’Connor M.I., York S. Impact of the economic downturn on adult reconstruction surgery: a survey of the American Association of Hip and Knee Surgeons. J. Arthroplasty. 2010; 25(7):1005-1014.
Lie A. Isolated acetabular liner exchange compared with complete acetabular component revision in revision of primary uncemented acetabular components a study of 1649 revisions from the norwegian arthroplasty register/ A. Lie, G. Hallan, O. Furnes, L. Havelin, L. Enges?ter// J. Bone joint surg. Br. -2007- Vol. 89-b. –P. 591-4.
Naudie D.D., Engh C.A. Surgical management of polyethylene wear and pelvic osteolysis with modular uncemented acetabular components. J. Arthroplasty. 2004; 19(Suppl 1):124-129.
Nelson C. Periprosthetic fractures of the femur following hip arthroplasty. Am J. Orthop. -2002. –Vol. 31(4). –P. 221-3.
O’Brien J.J., Burnett S.J., McCalden R.W. et al. Isolated liner exchange in revision total hip arthroplasty: Clinical results using the direct lateral surgical approach. J. Arthroplasty. 2004; 19:414-423.
Paprosky W.G., Perona P.G., Lawrence J.M. Acetabular defect classification and surgical reconstruction in revision arthroplasty. A 6-year follow-up evaluation. J Arthroplasty. 1994; 9:33-44.
Whaley A.L., Berry D.J., Harmsen W.S. Extra-large uncemented hemispherical acetabular components for revision total hip arthroplasty. J. Bone Joint Surg. Am. 2001; 83:1352-1357.
Тихилов Р.М., Машков В.М., Цыбин А.В., Сивков В.С., Гончаров М.Ю., Сементковский А.В., Малыгин Р.В. Сравнительная характеристика различных методик ревизионной артропластики при асептической нестабильности вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава. Травматология и ортопедия России. 2007;(1):5-11
Тихилов Р.М., Цыбин А.В., Сивков В.С., Гончаров М.Ю., Сементковский А.В., Малыгин Р.В. Ревизионная артропластика при асептической нестабильности вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава с использованием костной пластики и имплантатов бесцементной фиксации. Травматология и ортопедия России. 2006; (2):294-295.
Сементковский А.В. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава при асептической нестабильности бедренного компонента эндопротеза. СПб; 2011: с. 192.
Zywiel M.G., Mustafa L.H., Bonutti P.M., Mont M.A. Are abductor muscle quality and previous revision surgery predictors of constrained liner failure in hip arthroplasty? Int. Orthop. 2011; 35:797-802.
Kyoung Hwan KohYoung-Wan MoonSeung-Jae LimHyun Il LeeJae Woo ShimYoun-Soo Park. Complete acetabular cup revision versus isolated liner exchange for polyethylene wear and osteolysis without loosening in cementless total hip arthroplasty. Orthopaedic and Trauma surgery. November 2011, Vol. 131. Issue 11. 1591-1600.
Abdel MP, Watts CD, Houdek MT, Lewallen DG, Berry DJ. Epidemiology of periprosthetic fracture of the femur in 32 644 primary total hip arthroplasties: a 40-year experience. Bone Joint J. 2016 Apr; 98-B (4):461-7. doi: 10.1302/0301-620X.98B4.37201.
Abde M., Cottino U., Mabry T. Management of periprosthetic femoral fractures following total hip arthroplasty: a review. International Orthopaedics. October 2015, Volume 39, Issue 10: 2005–2010.
Huang J., Chen J., Shen J., Du W., Liu F., Tong P. The reliability and validity of the Unified Classification System of periprosthetic femoral fractures after hip arthroplasty. Acta Orthop. Belg., 2016, 82, 233-239.
Biggi F., Fabio S., D’Antonimo C., Trevisani S. Periprosthetic fractures of the femur: the stability of the implant dictates the type of treatment. J Orthop Traumatol. 2010 Mar; 11(1): 1–5.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Р.М.Тихилов, д.м.н. профессор, Директор ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Главный травматолог – ортопед Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга.
Шубняков И.И. – к.м.н., главный научный сотрудник РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России.
Цыбин А.В. – к.м.н., научный сотрудник института РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Травматологи-ортопеды хирургических стационаров;
Травматологи-ортопеды поликлиник;
Хирурги общей практики.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности	Источник доказательств
I (1)	Проспективные рандомизированные контролируемые исследования Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных Крупные мета-анализы Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование Репрезентативная выборка пациентов
II (2)	Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных Несколько исследований с небольшим количеством пациентов Хорошо организованное проспективное исследование когорты Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне Результаты не презентативны в отношении целевой популяции Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
III (3)	Нерандомизированные контролируемые исследования Исследования с недостаточным контролем Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками Ретроспективные или наблюдательные исследования Серия клинических наблюдений Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
IV (4)	Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Описание	Расшифровка
A	Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
B	Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
C	Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)	Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
D	Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой	Не рекомендовано

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

Федеральное законодательство в сфере здравоохранения

(Основные законодательные акты Российской Федерации)

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Конституция Российской Федерации

2. Декларация прав и свобод человека и гражданина

3. Уголовный кодекс Российской Федерации

4. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г.

5. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. (Изменения и дополнения

6. Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. (ред. от 25.06.2012)

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

7. Федеральный закон Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1)

8. Федеральный закон Российской Федерации от 22.12.92 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»

8.1. Федеральный закон Российской Федерации от 20.06.00 № 91-ФЗ «О внесении дополнений в закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека»

9. Федеральный закон Российской Федерации от 09.06.93 № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» (в редакции Федерального закона от 04.05.2000 № 58-ФЗ)

9.1. Федеральный закон Российской Федерации от 04.05.00 № 58-ФЗ «О внесении изменений в закон Российской Федерации «О донорстве крови и ее компонентов»

10. Федеральный закон Российской Федерации от 22.06.98 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах»

(в редакции Федерального закона от 02.01.2000 № 5-ФЗ)

10.1. Федеральный закон Российской Федерации от 02.01.00 № 5-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О лекарственных средствах»

10.2. Федеральный закон № 61-ФЗ от 12 апреля 2010 г. (ред. от 25.06.2012)

«Об обращении лекарственных средств»

11. Федеральный закон № 3-ФЗ от 08 января 1998 г. (ред. от 01.03.2012)

«О наркотических средствах и психотропных веществах»

12. Федеральный закон № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. (ред. от 05.04.2013)

«О персональных данных»

13. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»

Порядок.docПриложение 1.docПриложение 2.docПриложение 3.docПриложение 4.docПриложение 5.docПриложение 6.docПриложение 7.docПриложение 8.docПриложение 9.docПриложение 10.docПриложение 11.docПриложение 12.docПриложение 13.docПриложение 14.docПриложение 15.docПриложение 16.doc

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм ведения пациентов при нестабильности компонентов

Приложение В. Информация для пациентов

Пациенты с представленной патологией нуждаются в разъяснении необходимости щадящего отношения к прооперированному суставу. Основными рекомендациями являются предписанный лечащим врачом режим, выполнение всех рекомендованных мероприятий по реабилитации и диспансерное наблюдение. В случае возникновения жалоб со стороны оперированного сустава немедленное обращение в медицинские учреждения с целью предотвращения осложнений, ухудшающих качество жизни и здоровье больных представленной категории.

Приложение Г.

Рекомендован выбор методики ревизионного эндопротезирования в зависимости от типа дефекта вертлужной впадины и бедренной кости по классификации W. G. Paprosky [25, 27]:

Выбор тактики в зависимости от типа дефекта вертлужной впадины
Дефекты I, IIA типов – имплантация не отличается от таковой при стандартной установке вертлужного компонента эндопротеза.
Дефекты IIB типа – стандартная установка вертлужного компонента, при необходимости, для увеличения контакта на границе кость-имплантат возможно применение костной крошки (аутокостной крошки, полученной при обработке вертлужной впадины фрезами). При данном типе костных дефектов используются стандартные размеры компонентов эндопротеза.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

При дефектах IIC типа рекомендовано [25, 27]:

Установка вертлужных компонентов «press-fit» фиксации в сочетании с замещением дефекта медиальной стенки аллокостной крошкой, обязательна фиксация компонента винтами.
При установке конструкций «press-fit» фиксации предпочтение отдается вертлужным компонентам с высокопористыми покрытиями.
При владении методикой импакционной костной пластики – цементная ацетабулярная ревизия (импакционная костная пластика в сочетании с имплантацией вертлужного компонента цементной фиксации).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

При дефектах IIIA типа рекомендовано [26]:

Установка антипротрузионных конструкций, кейджей в сочетании с замещением дефектов костными аллотрансплантатами (костной крошкой).
Установка вертлужных компонентов «press-fit» фиксации больших размеров (от 56 мм в диаметре) в сочетании с аллокостным замещением дефектов вертлужной впадины костной крошкой.
Предпочтение отдается вертлужным компонентам с высокопористыми покрытиями.
Замещение дефектов крыши вертлужной впадины высокопористыми металлическими блоками и установка вертлужного компонента «press-fit» фиксации.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

При дефектах IIIB типа рекомендовано [26]:

Установка антипротрузионных конструкций в сочетании с замещением дефектов костными аллотрансплантатами (структурными), возможно применение массивных остеохондральных трансплантатов, в частности, фрагментов донорской вертлужной впадины, которые фиксируются к костям таза пациента длинными кортикальными винтами.
Замещение дефектов высокопористыми металлическими блоками установка вертлужного компонента «press-fit» фиксации.
Предпочтение отдается вертлужным компонентам с высокопористыми покрытиями.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

При нарушении целостности тазового кольца рекомендована имплантация сложных многокомпонентных ревизионных систем, в частности, «cup-cage» систем и индивидуальных трехфланцевых конструкций на основе данных КТ исследования костей таза каждого конкретного пациента.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Рекомендован выбор тактики в зависимости от типа дефекта бедренной кости [29]

I тип – стандартные компоненты «press-fit» фиксации, возможно замещение дефектов костной крошкой (ауто или алло).

II тип – стандартые или удлиненные компоненты «press-fit» фиксации и замещение дефектов аллокостной крошкой.

III A, IIIB тип – специальные бесцементные ревизионные компоненты дистальной фиксации, замещение дефектов структурными кортикальными аллотрансплантатами и аллокостной крошкой.

IV тип – установка мегапротезов или замещение проксимального отдела бедренной кости структурным трансплантатом бедренной кости, фиксация его пластиной с угловой стабильностью (либо пластинами, в зависимости от состоятельности металлоостеосинтеза) и установка удлиненного бедренного компонента цементной фиксации.

При I, II, IIIA типах дефектов бедренной кости применение импакционной костной пластики в сочетании с имплантацией цементных полированных бедренных компонентов, при II и IIIA типах рекомендована установка удлиненных полированных ножек (ревизионных).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств II)

Методики удаления компонентов эндопротеза

Удаление вертлужного компонента

Вертлужный компонента цементной фиксации отделяется от цементной мантии или фрагментируется (если нет возможности извлечь компонент целиком), цементная мантия фрагментируется и извлекается, после этого необходима тщательная обработка костного ложа от остатков костного цемента.

Вкладыш фиксированного вертлужного компонента бесцементной фиксации извлекают путем фрагментации или отжимания специальными инструментами, предназначенными для извлечения. При возникновении трудностей, связанных с удалением полиэтиленового вкладыша, последний отдавливается путем вкручивания винта в край вкладыша или истончают фрезами для обработки вертлужной впадины и удаляют по частям.

Хорошо фиксированный компонент бесцементной фиксации удаляют после выкручивания фиксирующих винтов при помощи специальных инструментов, предназначенных для ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава (а именно, ревизионный набор для удаления ацетабулярного компонента), резаков, которые осуществляют отделение (вырубание) самого компонента от костной основы вертлужной впадины.

Рекомендовано при удалении бедренного компонента [29]:

использование специальных ревизионных наборов для удаления бедренных компонентов.
для удаления хорошо фиксированных бесцементных бедренных компонентов требуются специальные тонкие долота разного размера для разобщения поверхности ножки с подлежащей костью. В ревизионных наборах есть специальные инструменты для надежного захвата ножки за шейку и выбивания ее строго по оси бедра.
для удаления остатков цементной мантии применяются специальные штопоры и длинные долота с различной режущей кромкой.
методика удаления стабильных полнопокрытых пористых бедренных компонентов предполагает выполнение расширенной вертельной остеотомии с последующим поперечным распиливанием ножки и высверливанием ее дистальной части специальными полыми фрезами.
специальные инструменты могут также потребоваться для разборки или удаления модульных частей бедренных компонентов. Удалению стабильных цементных ножек может помочь использование ультразвукового инструмента.
удаление бедренного компонента бесцементной фиксации при нестабильности последнего выполняется без каких-либо технических трудностей путем выбивания с применением специального ревизионного набора инструментов.
удаление фиксированного бедренного компонента осуществляется путем выполнения продольной остеотомии бедренной кости (в том числе расширенной) с последующим вырубанием последнего с применением специального ревизионного набора.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Хирургические способы лечения рецидивирующих вывихов головки эндопротеза

При правильной ориентации компонентов эндопротеза рекомендована установка системы «двойной мобильности» или «связанного вкладыша». При неправильной ориентации компонентов эндопротеза рекомендована переустановка с корректным позиционированием в пределах оптимальных значений: для вертлужного компонента горизонтальный наклон в пределах 30⁰-50⁰ и антеверсия в пределах 5⁰-15⁰, для бедренного компонента антеверсия в пределах 5⁰-15⁰. При мышечной слабости рекомендована миопластика в сочетании с установкой систем «двойной мобильности» и «связанного вкладыша» [30].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Износ в паре трения

При истирании полиэтиленового вкладыша рекомендуется изолированная замена последнего. При наличии значительного остеолиза, в частности, ретроацетабулярного, рекомендована замена всего вертлужного компонента, так как изолированная замена вкладыша может привести к развитию рецидивирующих вывихов головки эндопротеза. При наличии устаревших моделей компонентов эндопротеза и несовместимости (например, устаревший конус) рекомендована замена конструкции [31].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Лечение перипротезных переломов

Алгоритм выбора тактики предложил Nelson в 2002г., основав его на классификации перипротезных переломов Duncan & Marsi [32, 33, 34, 35].

Тип А

Консервативное лечение эффективно при мелких трещинах калькарной зоны.

Хирургическое лечение заключается в металлоостеосинтезе костных фрагментов спицами и проволокой (при отрывных переломах большого вертела), либо фиксации фрагментов серкляжами.

Тип B

Тип B-1 – хирургическое лечение заключается в металлоостеосинтезе перелома накостной пластиной и серкляжами в сочетании с укреплением диафиза бедренной кости кортикальными аллотрансплантатами (при необходимости).

Тип B-2 – хирургическое лечение заключается в замене компонента на эндопротез цементной или бесцементной фиксации с дополнительным укреплением линии перелома кортикальными аллотрансплантатами (при необходимости).

Тип B-3 – замена бедренного компонента на длинный, ревизионный, дистальной фиксации с дополнительным укреплением линии перелома кортикальными трансплантатами (при необходимости), рекомендована имплантациях компонентов с дистальным блокированием.

Тип С – хирургическое лечение заключается в металлоостеосинтезе перелома накостной пластиной, возможно использование кортикальных аллотрансплантатов с целью усиления костной основы.

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Искусственный протез тазобедренного сустава — сложное техническое изделие, предназначенное для замещения функций тазобедренного сустава в случае его повреждения или заболевания.

Как и любое техническое изделие, эндопротез тазобедренного сустава имеет свои характеристики. Протезы можно классифицировать по различным признакам. Например, по типу фиксации выделяют эндопротезы цементной фиксации и эндопротезы бесцементной фиксации. Существует множество вариантов материалов, из которых изготавливаются компоненты протеза, это и сплавы титана, сталь, керамика, полиэтилен и т. д. Различают протезы для первичных операций, т.е. когда протез устанавливается впервые и протезы для ревизионного эндопротезирования.

Тазобедренные эндопротезы для каждого конкретного пациента подбираются после проведения всестороннего обследования и в зависимости от конкретной ситуации.

Перед операцией

Накануне операции Вас осматривает анестезиолог, который вместе с Вами и оперирующим хирургом решает, какой вид анестезии выбрать.

Для оперативного вмешательства при различных травмах и заболеваниях суставов (перелом костей, проведение различных лечебно-диагностических мероприятий, скелетное вытяжение, большие оперативные вмешательства, замена коленного сустава и пр.) применяют следующие виды обезболивания:

Местная анестезия — простой безопасный для больного метод, который применяется относительно нечасто из-за непродолжительности действия анестетика и ограничения в проведении внутрисуставных мероприятий.

Проводниковая анестезия — воздействие анестетика на крупный нервный ствол и его ветви длится до полутора часов.

Эпидуральная анестезия — позволяет дозировано контролировать введение анестетика и сохранять контакт с больным во время операции.

Общая анестезия — позволяет выбрать необходимую длительность обезболивания при обширном оперативном вмешательстве, но имеет ряд недостатков.

При этом существует возможность контролировать глубину анестезии, которая применяется, а также длительность операции.

Во время операции

В ходе операции обязательно присутствие анестезиолога, который будет постоянно контролировать состояние больного и следить за показателями его сердечной деятельности (частота и сила сердечных сокращений, уровень артериального давления). При операциях у немолодых пациентов, очень важно сопровождение анестезиолога до операции, во время и после окончания оперативного вмешательства.

Средняя продолжительность различных операций от 30 минут до 3-4 часов.

После операции

Первые сутки после операции, в зависимости от тяжести начального состояния, пациент проводит либо в отделении реанимации (тяжёлое общее состояние пациента при обширных травмах, масштабные операции) для усиленного контроля за состоянием здоровья пациента, либо в своей палате.

На следующий день пациента обычно начинают активизировать (поворачивается на бок, садится). На 2—3 сутки пациент, как правило, начинает самостоятельно ходить при помощи костылей. Выписка, как правило, происходит на 8—12 сутки после операции. После выписки важно четко соблюдать ограничения и назначения, предписанные хирургом.

Жалобы?

Если у Вас имеются какие-либо жалобы по поводу состояния своего здоровья (боль, отёк, нарушение функции конечности), внешнего вида (деформации пальцев стоп, искривление конечностей), функции (последствия ранее перенесённых травм, ограничение движений) — не стоит пытаться поставить диагноз самостоятельно.

Вы можете получить консультацию по любой травматологической проблеме в нашей больнице. Врачи больницы имеют значительный опыт работы и, благодаря «сочетанному» характеру повреждений у большинства наших пациентов, обладают широким кругозором во областях медицинских знаний, так или иначе затрагивающих «проблему повреждений и травм». Именно благодаря всему этому, Вы получите ответ на интересующий Вас вопрос по поводу Вашего здоровья.

После осмотра и предварительного обследования пациент может быть госпитализирован в клинику для последующего углубленного обследования и проведения необходимых исследований (дополнительные анализы, УЗИ, КТ, МРТ)

Как правило, выбор метода лечения занимает от нескольких часов до 2 суток, в зависимости от сложности конкретной ситуации и состояния пациента.

Телефон для справок 8 (017) 287-00-10

Эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов выполняют травматологи городской клинической больницы Пятигорска

Данный вид медицинской помощи относится к высокотехнологичной

Отделение травматологии и ортопедии городской клинической больницы Пятигорска развернуто на 52 койках. Заведует им Ренат Суюнов, который окончил Военно-медицинскую академию им. С.М. Кирова в Санкт-Петербурге.

Сегодня перед ним стоит задача расширения медицинской травматологической и ортопедической помощи пострадавшим с травмами конечностей, лечение последствий травм.

В отделении уже выполняются высокотехнологичные операции – эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов.

Проводятся такие оперативные вмешательства для активизации больных с переломами шеек бедра, головок бедренных костей. Это операции по жизненным показаниям, ведь с такими переломами больные не встают, не передвигаются, из-за чего возникают тяжелые осложнения со стороны сосудистой и дыхательной систем, страдает их пищеварительный тракт, меняется тонус мышц, возникают застои, инфекции.

«По государственным квотам осуществляются плановые операции по высокотехнологичной медицинской помощи. При необходимости, выполняем операции по экстренным показаниям, — делится заведующий отделением Ренат Суюнов. – Ведь по статистике, до 40% таких больных, не получивших высокотехнологичную медпомощь, не только инвалидизированы, но и имеют мало шансов на продолжительную жизнь».

Первый заместитель министра здравоохранения Ставропольского края Юрий Литвинов подчеркивает, что замену тазобедренного сустава пациент вправе сделать по страховому полису: «Эндопротезирование включено в базовую программу госгарантий, расходные материалы закупаются централизованно за счет средств ОМС. Поэтому платить за лечение и эндопротез пациент не должен».

Специалисты травматологического отделения горбольницы Пятигорска владеют практически всеми видами эндопротезирования тазобедренного сустава и выполняют порядка 140 операций в год. Компоненты эндопротезирования, которые больница закупает у мировых брендов для пациентов, высококачественные, с хорошей износостойкостью. Самое важное то, что получить такое бесплатное лечение могут по квоте жители не только города Пятигорска, но всего Ставрополья.

Также в медучреждении выполняются операции по эндопротезированию коленных суставов в рамках оказания высокотехнологичной медпомощи, не включенной в базовую программу ОМС. Оплачиваются такие операции за счет средств федерального и краевого бюджетов. В 2019 году больница запланировала 8 эндопротезирований коленных суставов.

Поверхностный эндопротез тазобедренного сустава (Birmingham или McMinn эндопротезы)

Информация: поверхностный эндопротез тазобедренного сустава (McMinn)

Длительность пребывания в клинике: 5 дней
Стационарная или амбулаторная реабилитация в Германии: 10 -14 дней
Самое раннее время отлета домой: 10-12 дней
Послеоперационный контроль: рентгеновские снимки через 6 месяцев после операции, затем через 12 месяцев
Продолжительность нетрудоспособности: 6 недель
Стоимость операции: 16.700 евро

Поверхностный эндопротез тазобедренного сустава (Birmingham или McMinn) © Viewmedica

Д-р мед. Томас Шнайдер,специалист в области тазобедренного сустава.

Принцип зубной коронки

При эндопротезировании поверхностным эндопротезом происходит замена протезом только поверхности головки тазобедренного сустава, а не ее полное удаление вместе с шейкой — как при полном эндопротезировании тазобедренного сустава. Этот процесс похож на покрытие зуба коронкой и сохраняет намного больше кости по сравнению со стандартными протезами.

Феномен забытого сустава (Forgotten Hip)

Поверхностный протез соответствует по своей величине размеру природной головки: движения сустава воспринимаются как естественные и риск выпадения головки искусственного сустава является значительно ниже, чем при полном протезировании тазобедренного сустава (эндопротезировании). Многие пациенты часто забывают, что у них искусственный тазобедренный сустав. В научном языке это достаточно часто наблюдаемое явление называется ‘forgotten hip’.

Протезирование тазобедренного сустава по McMinn.

Как мы имплантируем поверхностный эндопротез по McMinn?

Расположение поверхностного эндопротеза тазобедренного сустава в тазобедренном суставе. Операция по методу McMinn © Implantcast

При имплантации поверхностного эндопротеза головка бедренной кости не приносится в жертву, а сохраняется. Её поверхность подготавливается таким образом, что на неё может быть надета металлическая крышка точно такого же размера. Искусственная вертлужная впадина, которая также имеет металлическую поверхность скольжения, садится в кость специальным прессфит-методом без применения цемента. Это так называемое соединение со скольжением металла по металлу, которое клинически отлично зарекомендовало себя на протяжении последних 10 лет. Однако, в настоящее время еще нет долгосрочных результатов применения этих протезов на протяжении 20 лет или более, как при стандартных протезах бедра.

Почему поверхности скольжения состоят из металла?

Соединение со скольжением металла по металлу было разработано и начало применяться в клинической практике ещё в шестидесятые годы и показало в некоторых случаях очень хорошие результаты: срок службы до 20 лет или более. К сожалению, в то время технологии производства были еще не настолько совершенны, чтобы эти очень хорошие результаты могли достигаться всегда. Поэтому о методе стали понемногу забывать. Значительное развитие технологий было решающим шагом для перехода на использование соединений со скольжением металла по металлу, которое значительно меньше подвержено износу по сравнению с обычными пластиковыми соединениями.

Преимущества поверхностного эндопротеза:

возможность в будущем замены тотальным имплантатом
сокращение срока реабилитации
сберегающая кость процедура
альтернатива стволового протеза
практически безболезненный метод
«забывание» о протезе позволяет вести нормальную жизнь

Почему пациенты ‘забывают’ эти имплантанты?

После имплантации поверхностного эндопротеза по McMinn практически не изменяется соотношение нагрузки в тазобедренном суставе и изменение прилегающей к суставу мускулатуре. Оригинальность анатомии сустава сохраняется, так что в ощущениях и восприятии пациента так же все остается без изменений. Подвижность тазобедренного сустава менее ограничена, так как размеры имплантатов очень близки к оригиналу. Благодаря этому устойчивость к нагрузкам также является гораздо выше. Две высококачественные металлические поверхности вместе с синовиальной жидкостью в суставе гарантируют низкий износ и высокую стойкость к стиранию.

Наряду с эндопротезами с металлическими поверхностями в течение уже нескольких лет применяются модели поверхностных эндопротезов с керамическим покрытием скользящих поверхностей. Керамическое покрытие снижает истиранию материала по сравнению с обычными поверхностными эндопротезами с соединением металл-металл. Клинические исследования также показали, что через 2 года после операции у пациентов не наблюдалось повышения содержания хрома и кобальта в крови. Эта модель является хорошей альтернативой для пациентов с аллергией на металл. При этом не следует забывать, что этот вид поверхностного эндопротеза еще не имеет долгосрочного опыта применения.

Существует ли в принципе проблема повышения уровня металла в крови при протезировании поверхностном эндопротезом?

Бирмингем протез («Birmingham Hip-Replacement») д-ра McMinn был первым поверхностным эндопротезом, успешным в широком использовании.

Так как принцип построения протеза был запатентован производителем, имитаторы могли продавать его только после изменения дизайна, что с медицинской точки зрения имело негативные последствия. Большинство этих подражателей первоначально успешной модели поверхностного протеза тазобедренного сустава были худшего качества: имело место снижение прочности и значительное повышение стирания металлических поверхностей.

Находясь под общим ценовым давлением, некоторые клиники неоднократно участвовали в таких экспериментах с новым материалом. Во многих исследования рассматриваются глобальные результаты по поверхностному протезированию, без учета значительных различий в конструкции и прочности имплантатов. Поэтому к результатам подобных исследований нужно относиться скептично.

По данным шведских и австралийских регистров протезов можно заключить, что долговечность оригинальных поверхностных протезов по McMinn так же хороши, как и тотальных эндопротезов бедра. У молодых же пациентов результаты после установки поверхностного протеза тазобедренного сустава McMinn были даже немного лучше. Это согласуется с нашим клиническим опытом в Геленк-Клинике. Операции по поверхностному протезированию по McMinn мы проводим с 2004 года.

Протез McMinn успешно зарекомендовал себя в Геленк-Клинике в течение более чем 10 лет и помог многим пациентам достичь более высокого качества жизни. Поэтому, после обсуждения всех возможных рисков, мы продолжаем рекомендовать поверхностный протез, имеющий большое преимущество для сохранению при протезировании костной ткани.

Кроме того, всегда есть возможность установки тотального эндопротеза с короткой ножкой и с различными скользящими поверхностями.

Мы предлагаем нашим пациентам полный спектр моделей протезов и скользящих поверхностей, включая также поверхностный эндопротези подбираем подходящую модель, исходя из возраста, пола, качества костной ткани и образа жизни пациента.

Поверхностное эндопротезирование и спорт

После операции по поверхностному эндопротезированию запрещены все контактные виды спорта, при которых возможны прямые удары и виды спорта с повышенным риском падения.

Запрещенные виды спорта после операции по поверхностному эндопротезированию тазобедренного сустава:

все контактные виды спорта такие как футбол, хоккей, бокс и т.д.
подъем и ношение больших тяжестей

Поэтому катание на горных лыжах и беговых лыжах не запрещено, но пациенту следует оценить собственную степень риска падения. Разрешена езда на велосипеде, плаванье, бег трусцой, игра при хорошей технике в теннис и гольф. В каждом случае подходить к подбору подходящих видов спорта следует индивидуально, исходя из общего физического состояния, спортивного опыта и уровня техники и возраста. Обязательно следует проконсультироваться со своим лечащим врачом по поводу разрешенных Вам видов спорта. организация приезда Ревизия тазобедренного сустава

| Сидарс-Синай

О повторной хирургии тазобедренного сустава

Когда заменяемый шарнир изнашивается, расшатывается или у него возникает проблема, его можно заменить на поверхность или заменить в ходе операции по пересмотру шарнира. Регулярно проводя рентгеновское обследование, хирург-ортопед может обнаруживать и отслеживать любые изменения, а также планировать повторную операцию до того, как разовьется серьезная проблема.

Ревизионная операция на тазобедренном суставе требует удаления предыдущего протеза, цемента, окружающей ткани и мертвой кости перед установкой нового протеза.Хирурги Cedars-Sinai Orthopaedics запатентовали новые методы ревизии тазобедренного и коленного суставов, обычно приводящие к лучшим результатам и меньшему количеству осложнений.

Послеоперационный уход при повторной хирургии тазобедренного сустава такой же, как и при тотальной замене тазобедренного сустава. Пациенты получают комбинированную медицинскую помощь на дому, физиотерапию и трудотерапию на дому и другие формы реабилитации.

Осложнения этой процедуры, помимо рисков, связанных с любой серьезной операцией, аналогичны таковым при оригинальной операции по замене сустава.Однако вероятность успеха повторной операции обычно ниже, чем у исходной операции, потому что кость более слабая. Осложнения после повторной операции на бедре могут включать:

Инфекция (только в 2–4 процентах случаев)
Ослабление нового протеза (в 10–15 процентах случаев. Вероятность намного выше, если пациент имеет избыточный вес и / или не использует костыли в течение первых нескольких месяцев)
Переломы костей во время или после операции (поскольку кость более слабая и вокруг сустава может быть значительный рубцовый слой)
Вывих (в два раза чаще, чем при первичном вмешательстве)
Одна нога короче другой
Потеря кости в суставе

Если сустав инфицирован, он может быть удален хирургическим путем и повторно имплантирован цементом, заполненным антибиотиками.Кроме того, может потребоваться внутривенное введение антибиотиков в течение шести-восьми недель с последующим лечением пероральными антибиотиками в домашних условиях. Хотя эти риски могут вызывать беспокойство, у многих пациентов не возникает никаких осложнений. Более того, достижения в области технологий и хирургических методов увеличивают количество успешных ревизионных операций. В Cedars-Sinai Orthopaedics шансы пациентов на успешный исход намного выше средних по стране.

Всем, кто рассматривает возможность повторной операции на бедре, следует позвонить по телефону 1-800-CEDARS-1 (1-800-233-2771) для записи на прием и предоперационной оценки.

Качество жизни и функциональность после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: долгосрочное катамнестическое исследование | BMC Musculoskeletal Disorders

Salaffi F, Carotti M, Grassi W: Связанное со здоровьем качество жизни пациентов с остеоартритом тазобедренного или коленного сустава: сравнение универсальных инструментов и инструментов для лечения конкретных заболеваний.Clin Rheumatol. 2005, 24: 29-37. 10.1007 / s10067-004-0965-9.

Артикул PubMed Google ученый

Mangione CM, Goldman L, Orav EJ, Marcantonio ER, Pedan A, Ludwig LE, Donaldson MC, Sugarbaker DJ, Poss R, Lee TH: Связанное со здоровьем качество жизни после плановой операции: измерение продольных изменений . J Gen Intern Med. 1997, 12: 686-697. 10.1046 / j.1525-1497.1997.07142.x.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

March L, Cross M, Tribe K, Lapsley H, Courtenay B, Brooks P: Стоимость операции по замене сустава при остеоартрите: взгляд пациентов. J Rheumatol. 2002, 29: 1006-1014.

PubMed Google ученый

Nilsdotter AK, Petersson IF, Roos EM, Lohmander LS: Предикторы релевантного для пациента результата после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу остеоартрита: проспективное исследование. Ann Rheum Dis. 2003, 62: 923-930. 10.1136 / ard.62.10.923.

Статья PubMed PubMed Central Google ученый

Этген О., Брюйер О., Ричи Ф., Дарденн С., Регинстер Дж. Я.: Качество жизни, связанное со здоровьем, при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава и коленного сустава. Качественный и систематический обзор литературы. J Bone Joint Surg [Am]. 2004, 86: 963-974.

Google ученый

Cushnaghan J, Coggon D, Reading I, Croft P, Byng P, Cox K, Dieppe P, Cooper C: Долгосрочный результат после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: контролируемое продольное исследование.Rheum артрита. 2007, 57: 1375-1380. 10.1002 / арт.23101.

Артикул PubMed Google ученый

Laupacis A, Bourne R, Rorabeck C, Feeny D, Tugwell P, Wong C: Сравнение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с цементом и без него: рандомизированное испытание. J Bone Joint Surg [Am]. 2002, 84: 1823-1828.

Google ученый

Havelin LI, Fenstad AM, Salomonsson R, Mehnert F, Furnes O, Overgaard S, Pedersen AB, Herberts P, Kärrholm J, Garellick G: Nordic Arthroplasty Register Association: уникальное сотрудничество между 3 национальными артропластиками тазобедренного сустава реестров на 280, 201 THR.Acta Orthop. 2009, 80: 393-401. 10.3109 / 17453670

9544.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

Страх Дж, Хиллман М., Чемберлен М.А., Теннант А: Распространенность проблем с тазобедренным суставом у населения в возрасте 55 лет и старше: доступ к специализированной помощи и будущий спрос на эндопротезирование тазобедренного сустава. Br J Rheumatol. 1997, 36: 74-76. 10.1093 / ревматология / 36.1.74.

CAS Статья PubMed Google ученый

10.

Apolone G, Mosconi P: Итальянское исследование состояния здоровья SF-36: перевод, проверка и нормирование. J Clin Epidemiol. 1998, 51: 1025-1036. 10.1016 / S0895-4356 (98) 00094-8.

CAS Статья PubMed Google ученый

11.

Harris WH: Травматический артрит бедра после вывиха и переломов вертлужной впадины: лечение артропластикой с помощью плесени. Исследование конечных результатов с использованием нового метода оценки результатов. J Bone Joint Surg [Am].1969, 51: 737-755.

CAS Google ученый

12.

Salaffi F, Leardini G, Canesi B, Mannoni A, Fioravanti A, Caporali R, Lapadula G, Punzi L: Надежность и валидность индекса остеоартрита университетов Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC) у итальянских пациентов с остеоартритом колена. Хрящевой артроз. 2003, 11: 551-560. 10.1016 / S1063-4584 (03) 00089-X.

CAS Статья PubMed Google ученый

13.

Groll DL, To T, Bombardier C, Wright JG: Разработка индекса коморбидности с физической функцией в качестве результата. J Clin Epidemiol. 2005, 58: 595-602. 10.1016 / j.jclinepi.2004.10.018.

Артикул PubMed Google ученый

14.

Apolone G, Mosconi P, Ware JE: Questionario sullo stato di salute SF-36. Manuale d’uso e guida all’interpretazione dei risultati. 1997, Милан: Guerini e Associati

Google ученый

15.

Шарма С., Шах Р., Дравирадж К. П., Бхамра М. С.: Использование телефонных интервью для наблюдения за пациентами после полной замены тазобедренного сустава. J Telemed Telecare. 2005, 11: 211-214. 10.1258 / 1357633054068883.

Артикул PubMed Google ученый

16.

Либерман Дж. Р., Хоукер Дж., Райт Дж. Г.: Функция тазобедренного сустава у пациентов старше 55 лет: эталонные значения населения. J Артропластика. 2001, 16: 901-904. 10.1054 / арт.2001.26593.

CAS Статья PubMed Google ученый

17.

Крофт П., Льюис М., Винн Джонс С., Коггон Д., Купер С. Состояние здоровья пациентов, ожидающих замены тазобедренного сустава по поводу остеоартрита. Ревматология. 2002, 41: 1001-1007. 10.1093 / ревматология / 41.9.1001.

CAS Статья PubMed Google ученый

18.

Нильсдоттер А.К., Ломандер Л.С.: Возраст и время ожидания как предикторы исхода после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при остеоартрите. Ревматология. 2002, 41: 1261-1267. 10.1093 / ревматология / 41.11.1261.

Артикул PubMed Google ученый

19.

Ng CY, Ballantyne JA, Brenkel IJ: Качество жизни и функциональный результат после первичной тотальной замены тазобедренного сустава. Пятилетнее наблюдение. J Bone Joint Surg [Br]. 2007, 89: 868-873. 10.1302 / 0301-620X.89B7.18482.

CAS Статья Google ученый

20.

Суху Н.Ф., Вьяс Р.М., Самими Д.Б., Молина Р., Либерман Дж. Р.: Сравнение чувствительности SF-36 и WOMAC у пациентов, перенесших тотальную артропластику тазобедренного сустава.J Артропластика. 2007, 22: 1168-1173. 10.1016 / j.arth.2006.10.006.

Артикул PubMed Google ученый

21.

Nilsdotter AK, Aurell Y, Siösteen AK, Lohmander LS, Roos HP: Радиографическая стадия остеоартрита или пол пациента не позволяют прогнозировать результат через год после тотальной артропластики тазобедренного сустава. Ann Rheum Dis. 2001, 60: 228-232. 10.1136 / ard.60.3.228.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

22.

Nilsdotter AK, Isaksson F: Соответствующий пациенту исход через 7 лет после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу ОА — проспективное исследование. BMC Musculoskelet Disord. 2010, 11: 47-10.1186 / 1471-2474-11-47.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

23.

Rat AC, Guillemin F, Osnowycz G, Delagoutte JP, Cuny C, Mainard D, Baumann C: Полная замена тазобедренного или коленного сустава при остеоартрите: среднее и долгосрочное качество жизни. Arthritis Care Res.2010, 62: 54-62. 10.1002 / acr.20014.

Артикул Google ученый

24.

Franzén H, Johnsson R, Nilsson LT: ухудшение качества жизни через 10–20 лет после первичной артропластики тазобедренного сустава. J Артропластика. 1997, 12: 21-24. 10.1016 / S0883-5403 (97)

-5.

Артикул PubMed Google ученый

25.

Брокельман Р.Б., ван Лоон С.Дж., Рейнберг В.Дж.: Удовлетворенность пациента и хирурга после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.J Bone Joint Surg [Br]. 2003, 85: 495-498.

CAS Google ученый

26.

Söderman P, Malchau H, Herberts P, Zügner R, Regnér H, Garellick G: Результат после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: Часть II. Наблюдение за конкретным заболеванием и Шведский национальный регистр тотальной артропластики тазобедренного сустава. Acta Orthop Scand. 2001, 72: 113-119. 10.1080 / 000164701317323345.

Артикул PubMed Google ученый

27.

Суарес Дж., Аргуэльес Дж., Косталес М., Аречага С., Кабеса Ф., Виянде М.: Факторы, влияющие на возвращение к работе пациентов после замены тазобедренного сустава и реабилитации. Arch Phys Med Rehabil. 1996, 77: 269-272. 10.1016 / S0003-9993 (96)

-0.

CAS Статья PubMed Google ученый

28.

Bohm ER: Влияние тотального эндопротезирования тазобедренного сустава на занятость. J Артропластика. 2010, 25: 15-18. 10.1016 / j.arth.2008.11.011.

Артикул PubMed Google ученый

29.

Hulleberg G, Aamodt A, Espehaug B, Benum P: Клиническое и рентгенографическое 13-летнее последующее исследование 138 артропластических операций тазобедренного сустава по Чарнли у пациентов в возрасте 50-70 лет: сравнение данных университетской больницы и данных реестра. Acta Orthop. 2008, 79: 609-617. 10.1080 / 17453670810016614.

Артикул PubMed Google ученый

30.

Манкузо К.А., Сальвати Э.А., Йохансон Н.А., Петерсон М.Г., Чарлсон М.Э .: Ожидания и удовлетворенность пациентов тотальной артропластикой тазобедренного сустава.J Артропластика. 1997, 12: 387-396. 10.1016 / S0883-5403 (97)

-7.

CAS Статья PubMed Google ученый

31.

Herberts P, Malchau H: Долгосрочная регистрация улучшила качество замены тазобедренного сустава: обзор шведского регистра THR, сравнивающий 160 000 случаев. Acta Orthop Scand. 2000, 71: 111-121. 10.1080 / 000164700317413067.

CAS Статья PubMed Google ученый

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава: показания к операции и факторы риска неудач

Полное протезирование тазобедренного сустава — одно из самых успешных и экономически эффективных вмешательств в медицине.1 , 2 Он обеспечивает надежное облегчение боли и значительное улучшение функций у пациентов, страдающих остеоартритом или воспалительным артритом тазобедренного сустава. 3-7 В настоящее время в Соединенном Королевстве ежегодно выполняется около 50 000 замен тазобедренного сустава, в то время как во всем мире их число превышает 300 000. Две трети из них выполняются у пациентов старше 65 лет8. От девяноста до девяноста пяти процентов пациентов можно ожидать, что полное эндопротезирование тазобедренного сустава будет функционировать через 10 лет 8, а у 85% они все еще будут функционировать через 20 лет.9

Хотя 85% пациентов, перенесших полную замену тазобедренного сустава, имеют диагноз остеоартроза8, воспалительный артрит, как серопозитивный, так и серонегативный, является важным показанием для полной замены тазобедренного сустава и может значительно улучшить качество жизни даже в очень молодом возрасте10. Было подсчитано, что при ревматоидном артрите затраты сообщества на полную замену тазобедренного сустава окупятся в среднем в течение 1,5 лет за счет экономии средств на медицинском и социальном уходе.2

Качество жизни после операции приблизительно соответствует качеству жизни здорового контрольного населения4. Наблюдается улучшение боли, уровня энергии, сна, социальной и сексуальной функции. , 7 Снижается потребность в кислороде при физической активности и улучшается способность ходить. , 11 Большинство этих улучшений наблюдается в течение трех месяцев после операции5. Такое улучшение качества жизни позволяет большому количеству пациентов сохранять свою независимость и более активно функционировать в обществе.

Показания к операции

БОЛЬ

Боль является основным показанием к замене тазобедренного сустава и надежно снимается уже через неделю после операции.12 Боль от артрита бедра обычно локализуется в паху и ягодице. Может произойти облучение бедра, а иногда боль может присутствовать в колене или даже под ним. Боль обычно описывается как тупая боль, которую трудно локализовать. Активность усиливает боль, а отдых снимает ее. Повышенная активность в течение дня может сопровождаться болью, распространяющейся вечером. Ночная боль особенно беспокоит пациентов и является важным показанием к хирургическому вмешательству.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ

При остеоартрите функциональные ограничения обычно связаны с болью, но редко являются показанием для изолированной замены тазобедренного сустава.Ходьба и особенно подъем по лестнице становятся трудными, особенно при пуске. Капсульные сокращения и деформация суставов вызывают уменьшение диапазона движений в бедре, что обычно приводит к тому, что пациенты жалуются на проблемы с педикюром и надевают обувь, носки или чулки. Функциональные ограничения обычно более серьезны у пациентов с воспалительным артритом, что отражает системный характер их заболевания. Функциональные улучшения можно с уверенностью прогнозировать у пациентов с остеоартритом и ревматоидным артритом после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

ЖЕСТКОСТЬ

Существуют определенные подгруппы пациентов, у которых скованность суставов без боли в бедре является показанием к хирургическому вмешательству. При анкилозирующем спондилите ригидность бедра или даже анкилоз могут привести к тяжелой функциональной инвалидности при отсутствии боли. Бедра обычно срастаются при сгибании, что в сочетании с ригидностью грудопоясничного отдела позвоночника способствует согнутой позе. Эти пациенты могут быть прикованы к постели и, если они передвигаются, часто нуждаются в вспомогательных приспособлениях для ходьбы. Замена тазобедренного сустава в этой группе приводит к резкому улучшению функции, позволяя прикованным к постели пациентам передвигаться, а большинству пациентов отказываться от вспомогательных средств для ходьбы.13

Пациенты, у которых в прошлом был спондилодез тазобедренного сустава, спонтанный, обычно в результате детской инфекции, или хирургический, также могут иметь инвалидность при отсутствии боли в бедре. Инвалидность в этой группе может быть вызвана болью в спине, болью в коленях или противоположном бедре, а также инвалидностью, вызванной ригидностью бедра. Хотя замена тазобедренного сустава у этой группы пациентов технически сложна и связана с более высоким уровнем осложнений, чем обычно, может быть достигнут умеренно хороший диапазон движений.Кроме того, некоторые хирурги считают, что перед заменой другого пораженного сустава следует снять артродез, чтобы свести к минимуму риск неудачи артропластики.

ВОЗРАСТ

В то время как большинство замен тазобедренного сустава выполняется у пациентов в возрасте от 60 до 80 лет, пожилой или молодой возраст не является противопоказанием к операции. Эндопротезирование тазобедренного сустава иногда выполняется пациентам в подростковом возрасте и в возрасте от 20 до 30 лет. В этой возрастной группе его наиболее успешным показанием было облегчение боли и улучшение функций у пациентов с изнурительным детским воспалительным артритом.В одном исследовании с участием пациентов в возрасте 21 года и младше более 90% выживаемости имплантатов наблюдалось через 10 лет у пациентов с ювенильным артритом. У этой сильно пораженной группы пациентов за этот период значительно улучшилось качество жизни. Двадцать пять процентов североамериканских хирургов в одном исследовании рассматривали возраст пациента старше 80 лет как фактор против тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.15 Мы не согласны с тем, что пожилой возраст должен препятствовать пациенту от полной замены тазобедренного сустава, и мы не думаем, что существует верхний предел эндопротезирования тазобедренного сустава. хронологический возраст, по достижении которого пациенты не должны рассматриваться для полной замены тазобедренного сустава.Пожилые пациенты, перенесшие плановую замену тазобедренного сустава по поводу остеоартрита или ревматоидного артрита, имеют большую ожидаемую продолжительность жизни, чем в среднем ¹⁶, что, вероятно, отражает меньшую сопутствующую патологию у пациентов, считающихся годными для планового хирургического вмешательства.

РАДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Тяжесть рентгенологических изменений артрита тазобедренного сустава обычно, но не всегда, отражает тяжесть инвалидности пациента. Однако решение о хирургическом вмешательстве принимается на основании тяжести симптомов, а не рентгенологических изменений.Иногда, особенно при остеоартрите, связанном с более выраженной воспалительной реакцией, рентгенологические изменения могут быть незначительными в сочетании с тяжелыми симптомами. Важно понимать, что легкие рентгенологические признаки заболевания не должны исключать возможность полного эндопротезирования тазобедренного сустава. Иногда при наличии легких рентгенологических изменений невозможно быть уверенным, что бедро является источником боли. В этой ситуации мы обнаруживаем, что инъекция местного анестетика в бедро, выполняемая под рентгенологическим контролем, является очень полезным диагностическим тестом.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Факторы, считающиеся плохими прогностическими показаниями для полной замены тазобедренного сустава, являются серьезным заболеванием, при котором риск хирургического вмешательства превышает ожидаемую пользу, психическое заболевание, деменцию или системные инфекции. Хотя ожирение и, в частности, патологическое ожирение считаются относительными противопоказаниями к замене тазобедренного сустава, исследования показали, что эти группы пациентов могут пройти замену тазобедренного сустава с низким уровнем осложнений, со значительным улучшением функционального уровня и, по крайней мере, в краткосрочной перспективе без повышения риска имплантата. разрыхление.17 Местные соображения против замены тазобедренного сустава включают плохое кровоснабжение, плохое покрытие мягких тканей, язвы и невропатическое заболевание бедра.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АЛЬТЕРНАТИВЫ

У молодых пациентов с невоспалительным артритом следует рассмотреть альтернативные виды хирургического вмешательства, такие как процедуры по сохранению суставов или, возможно, артродез. Операции по сохранению суставов, такие как увеличение вертлужной впадины, остеотомия бедренной или вертлужной впадины, обычно рассматриваются при наличии механических нарушений в бедре, таких как дисплазия вертлужной впадины, которая предрасполагает к остеоартриту.Цель состоит в том, чтобы улучшить биомеханику тазобедренного сустава, улучшить симптомы пациента и отсрочить необходимость операции по замене сустава18. , 19 Эти процедуры имеют высокие показатели успеха при соблюдении критериев выбора и могут быть преобразованы в полное эндопротезирование тазобедренного сустава в более позднее время при наличии показаний. Артродез тазобедренного сустава наиболее идеально подходит для молодых активных, в остальном здоровых пациентов с односторонним заболеванием тазобедренного сустава и нормальным поясничным отделом позвоночника. При правильных показаниях достигается надежное облегчение боли у пациентов, жалующихся на небольшую инвалидность, при условии, что бедро сращено в функциональном положении.Боль в пояснице, ипсилатеральная боль в коленях и дегенеративный артрит контралатерального тазобедренного сустава могут ограничить продолжительность жизни артродеза, однако они обычно проходят путем преобразования артродеза в полную замену тазобедренного сустава. Успешно функционирующие артродезы у 79% пациентов в среднем через 35 лет наблюдения демонстрируют долговечность этой процедуры. 20

Причины неудач

Отказ от замены тазобедренного сустава, требующий повторной операции, происходит примерно в 1% в год в течение первых 15 лет.По прошествии восьми лет расшатывание вертлужного компонента встречается чаще, чем недостаточность бедренного компонента. Позднее асептическое расшатывание компонентов является наиболее частой причиной отказа имплантата, вызывающей примерно 75% отказов. Следующими тремя наиболее частыми причинами имплантатов, требующих ревизии, являются инфекция, технические ошибки во время операции и рецидивирующий вывих.8 Если расшатывание наблюдается в течение первых двух лет после операции, следует подозревать инфекцию.

Хотя есть некоторое совпадение, легче оценить факторы риска отказа имплантата, если мы рассмотрим их с учетом факторов пациента, факторов имплантата и факторов хирурга.

ФАКТОРЫ ПАЦИЕНТА

Возраст, пол и этиология артрита являются наиболее важными факторами пациента, влияющими на отказ имплантата, вызванный асептическим расшатыванием. Шведский регистр тазобедренного сустава 8, в котором фиксируются результаты эндопротезирования тазобедренного сустава на национальном уровне, показал значительное увеличение частоты неудач у мужчин по сравнению с женщинами, причем разница очевидна уже через два года после операции. Это исследование также показало, что независимо от основного диагноза, чем моложе пациент, тем выше вероятность отказа имплантата.Перелом шейки бедра и аваскулярный некроз головки бедренной кости — это диагноз, который имеет репутацию худшего результата после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. , 21

Пациенты мужского пола в возрасте до 50 лет, особенно с остеоартритом, вызванным травмой или аваскулярным некрозом головки бедренной кости, имеют повышенную скорость асептического расшатывания после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Эти пациенты часто возвращаются к занятиям спортом или тяжелым физическим упражнениям, и это коррелирует с увеличением разрушения имплантата через 5–10 лет.Несмотря на это, выживаемость имплантата в среднем через 18 лет у мужчин в возрасте до 50 лет составляет 80–85% .22

Пациенты женского пола в возрасте до 55 лет с ревматоидным артритом являются еще одной группой повышенного риска асептического расшатывания с 25% случаев неудач к 15 годам. Измененная биологическая активность костной ткани хозяина ²³ и повышенное кровотечение во время операции, вероятно, являются факторами, способствующими расшатыванию имплантата, хотя этиология повышенного расшатывания при ревматоидном артрите все еще не ясна.

Глубокая инфекция встречается примерно в 0,5–2% случаев замены тазобедренного сустава и является причиной повторной операции как минимум в 7,5% случаев неудач. Инфекция чаще встречается при воспалительном артрите, псориатическом артрите, пациентах, принимающих кортикостероиды, хронической почечной недостаточности, сахарном диабете, хирургических пациентах высокого риска, недоедании и пожилом возрасте24.

Частота вывихов 1-2% можно ожидать в лучших руках, но часто она превышает 5%. Большинство из них будут одиночными вывихами, возникающими в раннем послеоперационном периоде, которые успешно лечатся закрытыми репозициями.Каждая 30-я ревизионная артропластика выполняется вследствие повторного вывиха. Частота вывихов увеличивается у пациентов старше 80 лет. Плохой мышечный тонус, переломы шейки бедра, дисплазия вертлужной впадины, церебральный паралич, мышечная дистрофия и интеллектуальные нарушения — все это связано с увеличением частоты вывихов.25

ФАКТОРЫ ИМПЛАНТАТОВ

Вероятно, наиболее обсуждаемой темой в хирургии замены суставов является вопрос о том, следует ли устанавливать имплантаты с цементом или без него.Нецементированные имплантаты были введены в ответ на расшатывание, наблюдаемое в цементированных системах. Однако на сегодняшний день долговременная выживаемость имплантатов с цементом остается выше, чем у любой нецементированной системы. Сравнение стран, в которых ведутся реестры тазобедренного сустава, показывает, что чем выше процент установленных имплантатов без цементации, тем выше частота отказов имплантатов8.

Усовершенствованные операционные методы и материалы для имплантатов означают, что выживаемость некоторых более ранних конструкций артропластики тазобедренного сустава продолжает расти.8 Усовершенствования хирургических методов и, в частности, техники цементирования привели к снижению частоты отказов при замене тазобедренного сустава. К сожалению, многие новые имплантаты, которые часто используются в отсутствие клинических исследований, не соответствуют показателям выживаемости, которые имели более ранние конструкции.8 Более того, практически все имплантаты, инструменты и хирургические методы регулярно модифицируются. Хотя эти модификации вводятся для улучшения результатов, они часто достигают противоположного. Например, было обнаружено, что незначительные изменения в чистоте поверхности или геометрии штока имеют пагубные последствия.8 В настоящее время в Соединенном Королевстве доступно более 60 различных первичных тотальных протезов бедра с огромной разницей в стоимости. Более половины из них были внедрены за последние пять лет, и подавляющее большинство из них не имеет опубликованных клинических результатов26. Это явно неудовлетворительно, поскольку некоторые или, возможно, многие из них могут иметь плохие результаты. За пределами исследовательских центров, которые должны тщательно отслеживать клинические данные о новых имплантатах, мы считаем, что хирурги должны вставлять протезы с опубликованным последующим наблюдением, прошедшим экспертную оценку, продолжительностью не менее 10 лет.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Хирургическая техника чрезвычайно важна для определения выживаемости имплантата. Опытные хирурги тазобедренного сустава в целом согласны с тем, что выбор хирурга важнее, чем установка имплантата. Хирургический подход, подготовка ложа имплантата и методы цементирования — все это влияет на выживаемость имплантата.8 В исследовании хирургов во Флориде было обнаружено, что пациенты, которых лечили хирурги, выполняющие небольшое количество артропластик, имели более высокий уровень смертности, а также затраты и продолжительность пребывания в больнице. пребывание было больше.27 Частота вывихов не отличается от хирургического подхода, но выше, когда операция выполняется неопытными хирургами 28. Хирургов необходимо обучить выполнять полную замену тазобедренного сустава, и они должны находиться под тщательным наблюдением в период обучения. К сожалению, обучение затруднено, так как операция сложна, и мало доказательств того, какие методы лучше использовать. Хотя замена тазобедренного сустава является часто выполняемой процедурой, ее нелегко выполнить хорошо, и последствия для пациента огромны, если она выполняется неправильно.

Определение места проведения полной замены тазобедренного сустава на основании одной только первоначальной стоимости вполне может быть ложной экономией. Следует поощрять врачей направлять своих пациентов для полной замены тазобедренного сустава к хирургам, которые заинтересованы в хирургии тазобедренного сустава. Эти хирурги должны знать, как их частота отказов сравнивается с другими учреждениями, как это делается в регистрах тазобедренного сустава в Швеции, Норвегии и Финляндии. Это должно привести к прогрессивному улучшению результатов.

Заключение

Замена тазобедренного сустава изменила жизнь сотен тысяч людей с артритом тазобедренного сустава, независимо от основной этиологии.Хирурги должны тщательно отбирать своих пациентов для операции, использовать имплантаты с долгосрочным наблюдением и применять хирургические методы, которые, как было доказано, снижают частоту отказов имплантатов.

ТОП-4 ПРОБЛЕМЫ С ЗАМЕНАМИ бедра

Если вы или ваш любимый человек страдаете от проблемы с бедром, которая может потребовать хирургического вмешательства, важно узнать факты и риски, связанные с заменой тазобедренного сустава, прежде чем они ее сделают.

К сожалению, не у всех есть идеальный результат.

Существует ряд факторов риска, которые влияют на неэффективность замены тазобедренного сустава:

Пол
Возраст
Ожирение
Другие медицинские состояния, такие как ревматоидный артрит, диабет, болезни печени, болезни сердца, ВИЧ и рак

Хотя люди с указанными выше рисками, как правило, чаще страдают отказом от замены, ни один из тех, кто подвергается этой процедуре, не застрахован от ее рисков.Итак, давайте рассмотрим четыре основных проблемы, связанные с заменой тазобедренного сустава.

Типы эндопротезов бедра

Металлические и пластиковые имплантаты

Это наиболее распространенные типы имплантатов, используемых для замены тазобедренного сустава. И шар, и впадина тазобедренного сустава заменяются металлическим имплантатом, обычно из титана или нержавеющей стали. Между шаром и гнездом, сделанным из полиэтилена, вставлена пластиковая прокладка.

Имплант прикрепляется к кости с помощью прессовой посадки или цементирования.При использовании метода прессовой посадки имплант плотно прилегает к кости, и вокруг него образуется новая кость, которая фиксирует его на месте. При цементировании имплантата используется специальный костный цемент для фиксации протеза на месте.

Имплантаты металл-металл

В имплантатах «металл-металл» используются аналогичные материалы, но между шариком и лункой нет пластиковой прокладки. Имплантаты металл-металл стали очень популярными, потому что в лаборатории было установлено, что они обладают очень хорошими характеристиками износа.Однако, несмотря на низкую скорость износа, возникли проблемы с имплантатами металл-металл.

Керамические имплантаты

Они становятся все более популярными для замены тазобедренного сустава. В керамических имплантатах для замены тазобедренного сустава также используются металлические части, которые подходят к кости, но опорная поверхность (шарик и гнездо) может быть изготовлена из керамического материала. Керамические имплантаты бедра разработаны так, чтобы быть наиболее устойчивыми к царапинам и более гладкими, что означает, что они изнашиваются лучше, чем все имплантаты для замены бедра.

Топ-4 проблемы с заменой тазобедренного сустава

1. Замещающие тазобедренные имплантаты «металл-металл» чаще всего осложняются

Частота проблем, возникающих при замене тазобедренного сустава, связана с типом материала, из которого изготовлен имплант.

Все металлические суставы имеют вдвое больше осложнений, чем керамические протезы бедра, и почти в четыре раза больше имплантатов, в которых используются металлический шарик и пластиковое гнездо.В частности, все замены тазобедренного сустава из металла с головками большего размера — той части бедра, которая входит в гнездо, — имеют самый высокий процент отказов. Первоначально они были предназначены для обеспечения большей стабильности у более молодых и более активных людей, нуждающихся в операции по замене тазобедренного сустава.

Когда у пациента появляются проблемы с заменой тазобедренного сустава, может потребоваться более сложная ревизионная операция.

К сожалению, эта операция имеет еще более высокий уровень осложнений, чем первоначальная операция.В случаях, когда кость ухудшилась, можно использовать костные трансплантаты, чтобы помочь восстановить достаточно поврежденной костной ткани, чтобы обеспечить надежную повторную фиксацию замененного бедра.

2. Движение ножек вызывает высвобождение частиц из имплантата

Когда два компонента (шар и впадина) имплантата бедра трутся друг о друга, небольшой процент этих компонентов фактически высвобождается и накапливается в тканях человека. Хотя некоторые люди более чувствительны к ним, чем другие, известно, что эти высвобождаемые частицы создают значительные осложнения.В зависимости от материалов, из которых был создан имплантат бедра, в тело будут попадать различные типы частиц.

Цельнометаллические имплантаты бедра имеют тенденцию выделять небольшое количество ионов кобальта и титана, что приводит к состоянию, известному как металлоз . Поскольку эти ионы могут привести к кислородному голоданию окружающих тканей и, в конечном итоге, начать умирать, могут возникнуть боль, расшатывание имплантата, разрушение близлежащего костного вещества и кисты.

В тяжелых случаях это может даже привести к проблемам, связанным с нервной системой и мозгом, когда ионы металлов достигли уровня, позволяющего им распределяться по всему телу.

Имплантаты «металл на пластике» имеют тенденцию выделять небольшое количество полиэтиленовых частиц, что может привести к состоянию, известному как остеолиз . Это состояние возникает, когда организм пытается очистить и удалить любые посторонние частицы, выпущенные из имплантата, и является причиной примерно 75 процентов всех проблем, связанных с заменой тазобедренного сустава.

Когда иммунная система организма пытается удалить и / или растворить эти частицы, она запускает аутоиммунный ответ, при котором кости начинают реабсорбировать свои собственные клетки.Со временем имплант, скорее всего, полностью выйдет из строя в результате расшатывания протеза, который не сможет надежно прикрепиться к все меньшему и меньшему количеству костной ткани.

Это особенно проблематично для людей, у которых есть замена в молодом возрасте.

3. Смертность и инфекции — менее распространенные, но серьезные осложнения

Хотя смертность не является распространенным осложнением, связанным с заменой тазобедренного сустава, и встречается только у одного процента людей во время первоначальной операции, этот показатель возрастает до 2.5 процентов для тех, кто подвергается повторной операции. Возможно, неудивительно, что возраст оказался самым большим определяющим фактором смертности от операции по замене тазобедренного сустава. Наиболее частыми причинами смерти пожилых пациентов являются заболевания органов кровообращения и органов дыхания.

Еще одно менее частое, но очень серьезное осложнение — инфекция тазобедренного сустава после операции. При обнаружении в течение четырех недель после процедуры хирург может повторно открыть рану и ввести антибиотики прямо в пораженное место.В более тяжелых случаях или когда инфекция не была обнаружена быстро, может потребоваться удаление всего имплантата и повторная имплантация позже, когда инфекция полностью исчезнет.

К сожалению, в самых крайних случаях инфекция может привести к полной ампутации ноги и тазобедренного сустава, что потребует протезирования конечности.

4. Отзывает

Это не то же самое, что сдать машину в ремонт неисправной детали. Представьте, что вам снова нужно перенести серьезную операцию, чтобы извлечь из вас дефектную деталь и вставить более безопасную модель!

Отзыв случается, и обычно он происходит спустя долгое время после того, как устройство было одобрено FDA, во многих случаях через годы.Компании, которые производят дефектные детали, могут даже не объявлять о добровольном отзыве, они могут подождать, пока FDA не прикажет им отозвать свои дефектные устройства. В конечном итоге это оставляет вас в темноте до тех пор, пока не будет нанесен урон.

Если дефектные части стали причиной какого-либо типа инфекции или переломов костей, теперь у вас есть дополнительная боль, дискомфорт и дополнительное время заживления, которых нужно ждать.

Прочие риски

Другие риски, связанные с операцией по замене тазобедренного сустава, могут включать:

Сгустки крови
Инфекция
Перелом кости
Вывих имплантата
Изменение длины ноги
Расшатывание имплантата
Отторжение имплантата телом

После того, как ваше бедро удалено, его уже не вернуть.Итак, если ваше тело отвергает имплант, у вас будут серьезные проблемы.

Сделайте домашнее задание перед операцией по замене тазобедренного сустава

Из-за множества проблем, связанных с заменой тазобедренного сустава, крайне важно, чтобы пациенты знали и понимали риски, прежде чем принимать решение об операции на тазобедренном суставе. Если ваш врач настаивает на том, чтобы вас сделали операцию и не объясняет риски или альтернативы, вам следует получить второе мнение.

Существуют нехирургические альтернативы, такие как стволовые клетки и терапия плазмой, обогащенная тромбоцитами .У них значительно меньше рисков и меньше выздоровление. Но если ваш врач не проводит эти процедуры, будьте уверены, он не будет их обсуждать с вами.

Итак, сделайте домашнее задание и примите осознанное решение. От этого может зависеть ваше долгосрочное здоровье.

Долгосрочные меры предосторожности — Центр замены суставов в Южной Каролине

Активность

Это зависит от типа замены тазобедренного сустава. Никто никогда не может сказать, как долго прослужит ваш имплант. Есть много разных способов отказа.Мы можем указать выживаемость только в определенный момент времени после операции. Это означает, что «сколько имплантатов из 100» все еще функционируют без повторной операции в данный момент времени.

Общая выживаемость имплантата составляет около 95% через 10 лет. Существует несколько рандомизированных контролируемых исследований. Навыки и опыт хирургов сильно различаются. Популяции пациентов в разных исследованиях часто не сопоставимы. Различные конструкции и марки имплантатов в пределах одного класса имплантатов не всегда эквивалентны.Поэтому трудно напрямую сравнивать один тип замены тазобедренного сустава с другим. Есть плюсы и минусы различных имплантатов бедра, которые вам следует учитывать. Результаты сильно различаются в зависимости от хирурга и марки имплантата.

Я использую три типа имплантатов бедра. Щелкните заголовки ниже, чтобы узнать больше об этих типах имплантатов.

Металл по металлу без цемента для шлифовки поверхностей

стабильный и очень прочный

Ударная деятельность разрешена через 6 месяцев.Отсутствие ограничений движения через 6 месяцев. Экстремальные воздействия разрешены через 1 год. Нет ограничений.

98% выживаемость через 5 лет [> 2000 случаев], 93% выживаемость гибрида (цементированная бедренная кость / нецементированная вертлужная впадина) через 10 лет [> 1000 случаев].
Частота вывихов 0,3%, Ревизия при вывихах 0,1%. Неблагоприятные нарушения износа (псевдоопухоли) 8/3300 = 0,2%.

Полная замена тазобедренного сустава металл-на-металле без фиксации

стабильный и очень прочный

Ударная деятельность разрешена через 6 месяцев.Отсутствие ограничений движения через 6 месяцев. Избегайте длительного бега.

98% выживаемость через 8 лет [200 случаев]
Частота вывихов 0. Ревизия при вывихах 0. Неблагоприятный износ (псевдоопухоли) 1/200 = 0,5%

Керамико-полиэтиленовый тотальный эндопротез тазобедренного сустава без цементации

умеренно устойчивая и долговечная

Никаких экстремальных сгибаний.Никакого воздействия спорта или тяжелого труда.

Я редко использую их у пациентов, которые не хотят использовать металлические подшипники. Недостаточно случаев для публикации личных данных.
Частота смещения для этих 36-миллиметровых подшипников оценивается в 1%. Неблагоприятный износ Отказ не ожидается, долгосрочные отказы могут включать поломку пластика или остеолиз из-за обломков пластика.

Имплантаты на основе подшипников металл-пластик не выдерживают длительных ударов. Они меньше, чем естественная опора бедра, и поэтому не так стабильны, как металлические опоры анатомического размера.

Хотя современные пластмассы теперь очень устойчивы к износу, особенно в сочетании с керамическими головками, поломка этих современных более тонких и хрупких пластмассовых изделий является проблемой для слишком активных пациентов. Поэтому следует избегать тяжелого труда и повторяющихся действий с высокой ударной нагрузкой. Металло-металлические подшипники изнашиваются только при неправильной имплантации, но в противном случае могут выдерживать сильные удары. Титановые стержни полных замен тазобедренного сустава более долговечны, чем пластиковые вкладыши, но могут подвергаться усталостному разрушению после длительных экстремальных воздействий.

Подшипники «металл-металл» по биомеханике аналогичны «родным» подшипникам бедра. Размер имплантата зависит от естественной анатомии пациента. Они чрезвычайно стабильны, поэтому после первых 6 месяцев не требуется никаких ограничений движения. Пластиковые подшипники меньшего размера по своей природе подвержены биомеханическим нарушениям. Следовательно, требуется некоторое постоянное ограничение на экстремальные сгибания. Подшипники 28 мм имеют риск смещения 5%, подшипники 36 мм имеют риск смещения 1%, а металлические подшипники анатомического размера имеют 0.Риск вывиха 3%.

Полные ножки бедра более жесткие, чем окружающая их кость. Раздражение от этого вызывает боль в бедре примерно у 3-5% пациентов с тотальной ножкой бедра. Это может стать ограничивающим фактором, когда пациенты пытаются воздействовать на организм. Этого не происходит при шлифовке.

Хотя цемент до сих пор широко используется для фиксации имплантатов к кости в Европе, в США> 95% замен тазобедренного сустава относятся к нецементированному (врастающему) типу. Цемент — слабое звено, которое со временем выходит из строя.Я использую только бесцементную фиксацию на бедре.

Нет видимой разницы в походке пациентов после шлифовки или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Однако 4/5 лабораторных исследований походки показывают, что походка нормальная при шлифовке, тогда как при полной замене тазобедренного сустава это не так. Два сравнительных исследования (Barrack, Noble) показали, что больший процент пациентов, прошедших шлифовку, могут вернуться к желаемой спортивной активности, чем все пациенты с тазобедренным суставом.

Похоже, что нет функциональной разницы между шлифовкой тазобедренного сустава и тотальным тазобедренным суставом для подавляющего большинства пациентов с артритом тазобедренного сустава.Крупные подшипники металл-металл в тазобедренном суставе и шлифовке обеспечивают превосходную стабильность с небольшим риском серьезного износа при неправильном положении вертлужного компонента. Шлифовка имеет дополнительные преимущества, заключающиеся в сохранении костей, предотвращении боли в бедрах и лучшей переносимости ударных нагрузок.

Инфекция

Национальный уровень послеоперационной инфекции составляет 1-2%. Уровень заражения у меня 0,1%. При агрессивном лечении даже эти редкие инфекции обычно можно вылечить без потери имплантатов.

Поздние инфекции, которые распространяются на бедро из других локализаций, редки. Я оцениваю пожизненный риск менее 1%. Я рекомендую пациентам с имплантатами тазобедренного сустава оперативно лечить бактериальные инфекции в любом месте своего тела. Вирусные инфекции не представляют угрозы. Вы должны очистить все порезы бетадином и нанести мазь Neosporin, чтобы предотвратить инфекции.

Профилактические антибиотики рекомендуются при стоматологической работе и чистке, а также при любых процедурах, проводимых в зараженном месте.Ваш стоматолог или врач, выполняющий процедуру, должен быть уведомлен о том, что у вас есть имплантат бедра и что вам необходимо назначить антибиотики. Обычно все, что требуется — это однократная доза перед процедурой. Риски однократного приема антибиотика минимальны. Эта рекомендация вызывает разногласия, и окончательных данных нет. Лечение поздних инфекций имплантата сложно, травматично и дорого.

Общая информация об имплантатах бедра

Имплантаты бедра — это медицинские устройства, предназначенные для восстановления подвижности и снятия боли, обычно связанной с артритом и другими заболеваниями или травмами бедра.У каждого имплантата бедра есть свои преимущества и риски. Каждая система имплантата бедра имеет уникальные конструктивные особенности устройства, такие как размер, форма, материал и размеры. Кроме того, одна и та же система имплантатов бедра может иметь разные результаты у разных пациентов. Существует несколько факторов, которые могут повлиять на результат и долговечность имплантата бедра, включая конструктивные особенности устройства, опыт хирурга и технику имплантации, а также индивидуальные характеристики пациента, такие как возраст, пол, вес, уровень активности и общее состояние здоровья.

Хотя замена тазобедренного сустава обычно бывает успешной, важно знать, что в конечном итоге может потребоваться замена тазобедренного имплантата.

Материалы, используемые в имплантатах бедра

В США в настоящее время доступно четыре типа устройств для полной замены тазобедренного сустава с различными опорными поверхностями. Это:

Металл на полиэтилене: шар выполнен из металла, а гнездо — из пластика (полиэтилена) или имеет пластиковую подкладку.
Керамика на полиэтилене: шар изготовлен из керамики, а гнездо — из пластика (полиэтилена) или имеет пластиковую подкладку.
Керамика на керамике: шар изготовлен из керамики, а гнездо имеет керамическую облицовку.
Керамика на металле: шар изготовлен из керамики, а гнездо имеет металлическую подкладку.

Хирург-ортопед должен определить, какой имплантат бедра принесет наибольшую пользу и наименьший риск для каждого пациента.

По состоянию на 16 мая 2016 г., дату вступления в силу окончательного заказа, требующего предварительных заявок на одобрение этих устройств, на рынке США нет одобренных FDA устройств для полной замены тазобедренного сустава «металл-металл».Тем не менее, есть некоторые пациенты, которым до 16 мая 2016 года была проведена полная замена тазобедренного сустава металл по металлу. На веб-странице Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов «металл по металлу» содержится конкретная информация о полной замене тазобедренного сустава металл по металлу.

Хирургические риски

Хирургия бедра, как и любая медицинская процедура, сопряжена с риском. Риски операции включают:

Реакция на наркоз
Сердечный приступ
Инфекция раны
Чрезмерное кровотечение
Сгустки крови

После операции могут возникнуть побочные эффекты, независимо от типа имплантированной тазобедренной системы, в том числе:

Вывих бедра, когда подушечка бедренной кости (бедра) выскальзывает из впадины в тазобедренной кости (таз)
Перелом кости
Инфекция сустава
Местное повреждение нерва с онемением или слабостью
Устройство ослабление или поломка
Разница в длине ног
Потеря костной массы (остеолиз)
Различные типы местных или системных реакций на частицы или ионы, возникающие при использовании имплантата ¹

Пациенты с имплантатами бедра должны знать о потенциальных симптомах, которые могут появиться через три или более месяцев после операции, которые могут указывать на то, что их устройство не работает должным образом.Симптомы могут включать:

Боль в паху, бедре или ноге
Отек в области тазобедренного сустава или рядом с ним
Хромота или изменение способности ходить
Шум (треск, скрежет, щелканье или скрип) от тазобедренного сустава

В зависимости от серьезности нежелательного явления (-ов) может потребоваться дополнительная операция.
Многие рекомендации, предупреждения и противопоказания, приведенные на этом веб-сайте, взяты из маркировки производителей.

¹ Этот местный ответ иногда называют «неблагоприятной местной тканевой реакцией (ALTR)»; системные и местные реакции называются «неблагоприятной реакцией на металлический мусор (ARMD)».«

Текущее содержание с:
15.03.2019

Ожидания

пациентов влияют на их удовлетворенность после тотального эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава

Аннотация

Введение

Целью этого исследования было оценить количество и величину предоперационных ожиданий и сопоставить их со степенью удовлетворенности, выраженной через год после тотальной артропластики тазобедренного сустава (THA) или тотальной артропластики коленного сустава (TKA) у пациентов с тяжелым и болезненным остеоартритом. (О.А.).

Материалы и методы

Предоперационные ожидания (в течение 20 дней до операции) и послеоперационное удовлетворение (через год после вмешательства) были измерены с использованием ранее утвержденной французской версии Обследования ожиданий по поводу замены тазобедренного или коленного сустава больницы специальной хирургии. Удовлетворенность после операции оценивалась по специальной шкале с использованием той же методологии, что и для оценки ожиданий. Прогнозирование удовлетворенности пациентов производилось с использованием многомерного линейного регрессионного моделирования.

Результаты

Всего 138 пациентов (80 THA и 58 TKA) завершили две части исследования. Оценка ожидаемых результатов (среднее ± стандартное отклонение) (диапазон 0–100) составляла 72,58 ± 12,63 до THA и 69,10 ± 13,72 до TKA (p = 0,13). Количество выраженных ожиданий составило 14,34 ± 1,32 (из потенциального максимума 18) до THA и 14,70 ± 2,29 (из потенциального максимума в 19) до TKA. Через 1 год THA вызвал значительно более высокую степень удовлетворенности по сравнению с TKA (69,70 ± 14.46 v 60,44 ± 17,54, p <0,001) (диапазон 0–100). Оценка дооперационных ожиданий была единственным лучшим положительным предиктором оценки послеоперационной удовлетворенности как для TKA, так и для THA.

Заключение

Пациенты, перенесшие тотальное эндопротезирование сустава по поводу терминальной стадии ОА, имеют высокие ожидания как до ТГА, так и до ТКА. Хотя оба типа вмешательств значительно улучшают основные и второстепенные виды деятельности, уровень удовлетворенности после THA значительно выше.Предоперационные ожидания являются основным фактором конечной степени удовлетворения через год после операции. Эти результаты еще раз подчеркивают необходимость оптимального предоперационного взаимодействия между поставщиками медицинских услуг и пациентами, чтобы дать пациентам шанс предвидеть разумный результат после TJA.

Образец цитирования: Neuprez A, Delcour J-P, Fatemi F, Gillet P, Crielaard J-M, Bruyère O, et al. (2016) Ожидания пациентов влияют на их удовлетворенность после тотального эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава.PLoS ONE 11 (12): e0167911. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0167911

Редактор: Ара Назарян, Гарвардская медицинская школа / BIDMC, США

Поступила: 12 сентября 2016 г .; Одобрена: 22 ноября 2016 г .; Опубликован: 15 декабря 2016 г.

Авторские права: © 2016 Neuprez et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

Финансирование: Автор (ы) не получил специального финансирования для этой работы.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Введение

Количество процедур тотального эндопротезирования нижних конечностей резко возросло за последние десятилетия, и ожидается, что это число будет расти.Например, в Швеции предполагаемое количество случаев тотального эндопротезирования коленного сустава (TKA) на 100 000 жителей в возрасте 40 лет и старше составляет 334 в 2020 году, в то время как прогнозируемая частота TKA в этом сообществе достигает 469 на 100 000 пациентов в 2130 [1] . В Великобритании количество операций по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава (THA) и TKA, выполненных в 2035 году, увеличится вдвое по сравнению с показателями 2010 года [2]. Аналогичная тенденция наблюдается в Новой Зеландии, где к 2026 году ожидается увеличение количества процедур THA и TKA на 84% (THA) и 183% (TKA) [3].К 2020 году прогнозируемый спрос на первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и колена в США превысит 1,8 миллиона операций, что почти в три раза больше, чем количество процедур, выполненных в 2010 году [4].

Успех вмешательства в первую очередь основан на технических параметрах, которые можно объективно измерить. Восприятие результатов пациента, включая выполнение их предоперационных ожиданий и степень удовлетворения, которое они выражают после операции, также имеют решающее значение [5, 6].Эти результаты, сообщаемые пациентами, являются основными показателями успеха при оценке результатов ортопедической хирургии с точки зрения пациента [7]. Как и ожидалось, соответствие ожиданиям пациентов сильно коррелирует с уровнем удовлетворения, которое они выражают после операции [5, 8]. Некоторые исследования предполагают наличие корреляции между уровнем предоперационных ожиданий и улучшением функциональных результатов после ТКА и ТГА, но это остается спорным [9]. Процент пациентов, удовлетворенных артропластикой коленного сустава с помощью ТКА, оценивается в пределах 20%, в то время как для THA сообщается о цифрах от 7 до 15% [10–12].

Целью настоящего исследования является оценка уровня предоперационных ожиданий пациентов и корреляция этого параметра со степенью удовлетворенности, выраженной после THA или TKA, в популяции пациентов, у которых хирургическим показанием был тяжелый и болезненный остеоартрит (OA).

Материалы и методы

Пациенты были набраны в отделениях ортопедической хирургии в трех отдельных больницах, расположенных в окрестностях города Льеж (Бельгия), и приглашены для участия в проспективном продольном исследовании.Эти пациенты были частью популяции, включенной в нашу предыдущую публикацию, описывающую процесс проверки французского перевода анкеты, разработанной Больницей специальной хирургии (Нью-Йорк) (HSS) для оценки ожиданий пациентов перед TKA или THA по поводу ОА [13 ]. Детали процесса набора были подробно описаны ранее [13]. Вкратце, с пациентами в возрасте 18 лет и старше, которым назначена немедленная TKA или THA, звонили по телефону в течение 20 дней до операции (первая часть исследования).Критериями исключения были хирургическое вмешательство по показаниям, отличным от ОА, повторная операция, отсутствие устного согласия и языковые проблемы (понимание или выражение). После получения подробного объяснения содержания и целей исследования им была предоставлена возможность принять участие, и, если было получено согласие, было назначено более подробное телефонное интервью. В то время была собрана информация об их возрасте, поле, росте и весе (ИМТ), уровне образования и жизненных условиях. Исследование было одобрено местным комитетом по медицинской этике (Университетская больница Льежа (707) — номер разрешения: B70720084766).Устное информированное согласие было получено AN, врачом, который не входил непосредственно в операционную бригаду (т. Один и тот же врач (AN) также отвечал за проведение всех телефонных опросов в обоих точках. Во все файлы было включено специальное примечание, подтверждающее, что это соглашение было получено. Председатель этического комитета был проинформирован и одобрил эту устную процедуру, которая была направлена на предотвращение того, чтобы пациенты специально приходили в больницу для подписания письменного информированного согласия, когда не было запланировано посещение с другой целью.Чтобы оценить предоперационные ожидания пациентов перед TKA или THA, мы использовали две анкеты, которые были ранее переведены и валидированы на французский язык: исследование ожиданий замены тазобедренного сустава HSS и исследование ожиданий замены коленного сустава HSS. Эти обследования с 18 пунктами (бедра) и 19 пунктами (колени) включают 5 различных категорий ожиданий: боль, ходьба, психологическое состояние, основные виды деятельности и второстепенные виды деятельности [13].

Пациентов спрашивали, какого облегчения или улучшения они ожидают от каждого пункта в результате артропластики бедра / колена по 5-балльной шкале Лайкерта.

Использовался следующий порядковый формат ответа:

4: «возврат к норме или полное улучшение» (соответствует очень важному ожиданию)
3: «много улучшений» (важное ожидание)
2: «умеренное улучшение» (довольно важное ожидание)
1: «небольшое улучшение» (минимально важное ожидание)
0: «У меня нет этого ожидания, или это ожидание не относится ко мне»

Общий балл варьировался от 0 до 72 для бедра и от 0 до 76 для колена и был преобразован в 100-балльную шкалу, где более высокий балл соответствовал более высоким ожиданиям.

Через год после операции (вторая часть исследования) пациенты снова были опрошены по телефону, и их спросили о степени удовлетворения (выполнения ожиданий), которое они получили в результате их THA и TKA, на основе их ранее выраженных ожиданий. .

Удовлетворение выражалось по 4-балльной шкале Лайкерта как:

3: «полное удовлетворение»
2: «частичное удовлетворение»
1: «неудовлетворенность»
0: «не применимо»

Если пациент ответил во время первого интервью, оценивая его / ее ожидания, был 0, по одному или нескольким вопросам, т.е.е., «У меня нет этого ожидания, или это ожидание не относится ко мне», соответствующий пункт (ы) был исключен из анкеты удовлетворенности.

Общий балл был рассчитан с использованием той же методики, от 0 до 54 для бедра и от 0 до 57 для колена, и переведен в 100-балльную шкалу, где более высокий балл означает более высокую степень удовлетворенности.

Данные были проанализированы с помощью STATISTICA версии 12 в среде Windows. Уровень статистической значимости был установлен на уровне p <0.05 для всех анализов. После тестирования нормальности и однородности данных с помощью тестов Шапиро-Уилка и Левена, соответственно, характеристики участников и данные дооперационных ожиданий и удовлетворенности через 1 год были оценены с использованием описательной статистики (частоты и среднее / стандартное отклонение [SD ] ценности). Для сравнения между двумя группами (THA / TKA) в случае непрерывных данных использовали t-критерий Стьюдента. Категориальные переменные сравнивались с критерием хи-квадрат.

Формальный расчет размера выборки не проводился. Тем не менее, мы основывали нашу оценку на количестве пациентов, которые необходимо было включить в выборку, которая была необходима для разработки и проверки французской версии Обзоров ожиданий УСЗ [13]. Это количество также соответствовало количеству субъектов, включенных в проверку и перевод анкет на голландский язык [14]. Одномерные и многомерные модели линейной регрессии были созданы с удовлетворением в качестве зависимой переменной и демографических характеристик и оценок ожидания в качестве независимых переменных.Уровень значимости 0,2 использовался для включения переменных в модель пошаговой регрессии, а уровень 0,05 использовался для определения статистической значимости в окончательной модели. R ² был рассчитан для оценки доли дисперсии, объясняемой моделью.

Результаты

В нашу первоначальную потенциальную когорту вошли 185 пациентов, 42 из которых мы не смогли связаться и которые не ответили на наши запросы. Таким образом, оставшиеся 143 пациента были приглашены на первое интервью (т.д., оценка их ожиданий) до операции. Все согласились участвовать в этом опросе. Из этих пациентов 5 были потеряны для последующего наблюдения (3 случая смерти и 2 пациента, не перенесших операцию из-за непредвиденных медицинских обстоятельств). Через год после хирургической процедуры 138 пациентов (80 THA и 58 TKA) приняли участие во второй части (интервью относительно степени их удовлетворенности) исследования. Демографические характеристики, ожидания и удовлетворенность перечислены в таблице 1.

Число и важность ожиданий

Оценки ожидания (таблица 1) были одинаковыми в 2 группах.Средний балл ожидания составил 14,5 (максимум 18) для THA и 15 (максимум 19) для TKA; 9% пациентов имели оценку ожидания 11 или меньше (рис. 1).

Большинство оценок ожидания составили 3 или 4, что указывает на то, что пациенты считали их «важными» или «очень важными».

У пациентов, перенесших THA, 11 из 18 ожиданий получили средний балл 3 или более, т.е. воспринимались как минимум как «важные» (рис. 2). Остальные 7 пунктов со средним значением ниже 3 были:

«Устранение необходимости в трости или другом вспомогательном приспособлении»,
«Устранение потребности в лекарствах»,
«Работать на денежное возмещение»,
«Улучшение сексуальной активности»,
«улучшить способность заниматься спортом или заниматься спортом»,
«Повышение способности участвовать в общественной деятельности или отдыхе»,
«Улучшение способности стричь ногти на ногах».

Некоторые пункты получили оценку «0» (т. Е. У меня нет этого ожидания) большим процентом пациентов, потому что они не были применимы к предоперационной ситуации пациента (57,5% не нуждались в помощи при ходьбе, 25% не нуждались в обезболивающих, 76% были безработными, 62,5% не сообщали о сексуальной активности, 16% не занимались физическими упражнениями, 31% не участвовали в общественной или развлекательной деятельности и 26% сами не стригали ногти на ногах). Облегчение боли, улучшение ходьбы, стояния и способность надевать обувь и носки были наиболее распространенными ожиданиями, выраженными 99% пациентов.Из всех пунктов ожидание улучшения при надевании обуви и носков, а также ожидание облегчения боли наиболее часто оценивались как очень важные, то есть 76 и 74% пациентов соответственно (таблица 2).

У пациентов, перенесших ТКА, 10 из 19 ожиданий получили средний балл 3 или более, т.е. воспринимались как минимум как «важные» (рис. 3). Остальные 9 пунктов со средним значением ниже 3 были:

«Избавьтесь от трости, костыля или ходунков»,
«Выпрямить колено или ногу»,
«Повышение способности становиться на колени»,
«Улучшение способности приседать»,
«Повысьте умение пользоваться общественным транспортом, водить машину»,
«Работать на денежное возмещение»,
«Улучшение способности заниматься спортом или заниматься спортом»,
«Повышение сексуальной активности»,
«Повышение психологического благополучия».

Некоторые элементы получили оценку «0» (т. Е. У меня нет этого ожидания) большим процентом пациентов, потому что они не подходили к предоперационной ситуации пациента (67% не нуждались в помощи при ходьбе, 29% нуждались в помощи при ходьбе). нет необходимости вытягивать колено или ногу, 26% не нуждались в улучшении своей способности пользоваться общественным транспортом или водить машину, 88% были безработными, 16% не занимались спортом, 72% не сообщали о сексуальной активности, а 28% имели никаких ожиданий относительно психологического благополучия).Облегчение боли, улучшение ходьбы на длинные дистанции и способность спускаться по лестнице были наиболее распространенными ожиданиями, которых ожидали 100% и 97% пациентов. Вне всех ожиданий 71% пациентов чаще всего оценивали обезболивание как очень важное. Кроме того, 34 и 38% пациентов, соответственно, ожидали полного улучшения при стоянии на коленях и приседании после ТКА, тогда как 59 и 55% ожидали частичного улучшения этих функций (Таблица 2).

Удовлетворение предоперационными ожиданиями

Средняя оценка удовлетворенности, отражающая выполнение предоперационных ожиданий, была значительно выше через год после ТКА, чем через год после ТКА (Таблица 1).Степень удовлетворения, выраженная через год после операции для каждого из предоперационных ожиданий, показана в Таблице 2. После THA пять ожиданий, которые дали самые высокие показатели удовлетворенности (> 74% от полного удовлетворения), были ночным и дневным обезболиванием, психологическим пособие, возвращение к работе и возможность сменить позу. И наоборот, самые низкие показатели полного удовлетворения (<62%) были обнаружены в отношении ожиданий улучшения, касающегося стрижки ногтей на ногах, возвращения к спортивной деятельности или деятельности по дому, устранения хромоты и возможности ходить без трости.После TKA 4 самых высоких показателя полного удовлетворения (> 71%) были обнаружены в отношении ожидания улучшения подвижности колена, большей способности ходить на короткие расстояния, возвращения к работе и психологической пользы от операции. , в то время как 4 самых низких показателя полного удовлетворения были обнаружены в отношении ожиданий улучшения в стоянии на коленях и приседании (6% и 22% соответственно), при спуске по лестнице (32%), при ходьбе на большие расстояния (41%). и для улучшения сексуальной активности (44%).

Взаимосвязь между предоперационными ожиданиями и удовлетворением, выраженным через год после операции

В многофакторном анализе параметры, записанные до операции, которые были значительно связаны с общей оценкой послеоперационной удовлетворенности пациента, представляли собой общую оценку ожидания (B = 0,55, 95% ДИ от 0,33 до 0,77, p <0,001) и образовательный уровень пациента (B = 3,48, 95% доверительный интервал от 0,74 до 6,22, p = 0,013) в группе THA и общий балл ожидания (B = 0.72, 95% ДИ от 0,49 до 0,95, p <0,001) в группе ТКА. Более высокие оценки ожиданий (и более высокий уровень образования в группе THA) предсказывали более высокое удовлетворение. Эти параметры объясняют 27% (группа THA) и 41% (группа TKA) дисперсии оценки удовлетворенности пациента (таблица 3).

Обсуждение

Обследования ожиданий HSS в области тазобедренного и коленного суставов были разработаны для обобщения наиболее значимых ожиданий пациентов перед TJA тазобедренного и коленного суставов [5, 6, 13]. Они предоставляют информацию об ожиданиях отдельного пациента в зависимости от его / ее конкретной ситуации, образа жизни и потребностей.Одна из целей — обеспечить личное взаимодействие пациента и хирурга для подробного обсуждения всех ожиданий. Действительно, можно было бы искренне ожидать, что пациенты, которые более серьезно страдают по различным аспектам связанного со здоровьем качества жизни, с серьезными нарушениями в их повседневной деятельности, будут иметь большие ожидания. Однако ситуация менее очевидна, поскольку в некоторых исследованиях сообщалось о более высоких ожиданиях пациентов с лучшей дооперационной функцией [15, 16], тогда как в других была показана обратная корреляция между предоперационным функциональным статусом и ожиданиями пациентов [17, 18].

Наше исследование показало, что пациенты с остеоартритом, которым требуется TJA, имеют высокий уровень ожиданий перед операцией. Эти ожидания одинаковы по количеству и величине как для пациентов с ТКА, так и для пациентов с ТА. Однако уровень удовлетворенности, наблюдаемый через год после операции, выше после THA, чем после TKA. Степень предоперационных ожиданий положительно коррелирует с удовлетворенностью TJA как для бедра, так и для колена. До операции у большинства наших пациентов было 15 или более ожиданий, при этом 11 пунктов (из 18) и 10 пунктов (из 19) были классифицированы как «важные» в группах THA и TKA, соответственно.Это означает, что подавляющее большинство наших пациентов действительно выражали высокую степень ожиданий до прохождения TJA в отношении боли, ходьбы, психологического состояния, основных и несущественных действий.

Эта предоперационная информация имеет большое значение для хирурга, потому что пациенты с нереалистично завышенными ожиданиями потенциально не соблюдают послеоперационные рекомендации, и эта неадекватная степень ожиданий, если хирург не выявит и не обработает должным образом, является сильным предиктором плохого хирургического вмешательства. исходы [6, 18].Мы знаем, что у большинства пациентов ожидания выше, чем у их хирургов. У хирургов и пациентов часто разные степени ожидания TJA; некоторые виды деятельности, например, занятия спортом, являются классическим примером нереалистичных ожиданий от пациентов. Больше пациентов с ограниченными возможностями обычно ожидают лучших результатов, чем их хирурги, и это несоответствие необходимо устранить до вмешательства, чтобы избежать низкого уровня послеоперационного удовлетворения со стороны пациентов [19, 20].

В течение последнего десятилетия исходные данные пациентов заняли видное место в оценке медицинских и хирургических процедур [21].Несколько исследований TJA продемонстрировали важность выполнения предоперационных ожиданий в степени послеоперационного удовлетворения, выраженного пациентами. Обследование ожиданий замены тазобедренного сустава или коленного сустава HSS, использованное в настоящем исследовании, неоднократно отмечалось как точный и подходящий инструмент для оценки ожиданий пациентов и прогнозирования степени их послеоперационной удовлетворенности [22–24]. Удовлетворение после операции критически важно, потому что оно положительно связано с увеличением соблюдения пациентом рекомендаций хирурга и персонала [5].

Важным наблюдением в нашем исследовании является то, что пациенты четко идентифицируют пункты, в отношении которых у них есть высокие предоперационные ожидания, в то время как некоторые другие пункты не представляют важного потенциального улучшения. Как для TKA, так и для THA, наиболее важными ожиданиями являются улучшение боли и способности ходить, а также влияние на повседневную деятельность. И наоборот, улучшение сексуальной активности, возможность получить работу и, что удивительно, возможность ходить без посторонней помощи (т.е., трость или другое устройство), по-видимому, не представляли серьезных предоперационных проблем для наших пациентов. В этом исследовании мы получили из наших наблюдений через год после операции оценку удовлетворенности, которая была конкретно связана с ожиданиями, выраженными пациентами до операции. Такой подход является оригинальным и позволяет более точно оценить выполнение предоперационных ожиданий пациентов. Исходно ожидания до TKA или THA существенно не различались. Однако мы показали, что степень удовлетворения (частичное и полное выполнение ожиданий), достигнутое после THA, было больше, чем после TKA (94% против 85%), тогда как неудовлетворенность чаще выражалась после TKA, чем THA (15% против 6%).Это наблюдение согласуется с результатами большинства предыдущих исследований [25, 26], но не всех из них [27]. Основным фактором удовлетворенности был уровень предоперационных ожиданий. Мы не обнаружили никакой связи между общей оценкой удовлетворенности и социально-демографическими характеристиками пациентов, за исключением уровня образования в группе THA. Это наблюдение подтверждается двумя предыдущими исследованиями, которые также предполагают, что оптимистические ожидания могут быть предиктором более высокого конечного удовлетворения [8, 15].

Кроме того, улучшение способности обрезать ногти на пальцах ног после THA и ходить на большие расстояния или приседать или становиться на колени после TKA, хотя и ожидалось значительной частью пациентов, не вызвало высокой степени удовлетворения у нашего населения, особенность, которая также наблюдалась в недавно опубликованном исследовании по оценке ожиданий и удовлетворенности пациентов до и после TJA. В этом исследовании предоперационные и послеоперационные баллы были вычтены, чтобы определить, были ли ожидания нереализованными, выполненными или превышенными, в то время как мы использовали специальный опросник для оценки послеоперационной удовлетворенности [23].

Наше исследование проводилось на однородной когорте пациентов, нуждающихся в TJA в результате тяжелого OA. К сожалению, у нас нет обширной информации о функциональных возможностях пациентов на момент вмешательства; Тем не менее, TJA обычно является конечной стадией лечения OA, предлагаемой пациентам с болезненным заболеванием, отрицательно влияющим на способность справляться с повседневной деятельностью [28]. Лучшее знание дооперационного клинического статуса, обширная информация о количестве и тяжести сопутствующих заболеваний и типе протеза могли бы позволить более точный анализ наших результатов, поскольку хорошо известно, что эти параметры оказывают значительное влияние на как ожидания, так и удовлетворенность, а также от общих результатов хирургической процедуры [5, 18, 21].Отсутствие значимой связи с исходной оценкой пациента и сопутствующими заболеваниями могло бы стать надежным подтверждением результатов исследования. Другой недостаток нашего исследования заключается в том, что у нас нет целевой информации о послеоперационном течении пациентов. Послеоперационные осложнения могли повлиять на общие результаты у некоторых пациентов в нашем исследовании. Однако в предыдущем исследовании было высказано предположение, что серьезные послеоперационные осложнения действительно снижают удовлетворенность пациентов после артропластики коленного сустава, в то время как они, по-видимому, не оказывают значительного влияния на степень удовлетворенности через двенадцать месяцев после операции после THA [12]. .Кроме того, хирург не был одним и тем же для всех пациентов, и у нас нет информации о содержании предоперационных бесед. Это было бы полезно, поскольку было показано, что информация, предоставленная медицинским персоналом, влияет на ожидания пациентов и последующее удовлетворение [6, 22]. Выбор телефонного интервью, проводимого медицинским работником за пределами хирургической бригады, вместо личной встречи, может быть сложной задачей. Этот метод был выбран для смягчения потенциального дискомфорта от участия в исследовании и для того, чтобы пациенты не чувствовали влияния на свои ответы.Мы не обнаружили никаких предыдущих исследований, свидетельствующих о том, что на оценку ожиданий и удовлетворенности может влиять формат интервью.

В заключение мы показали, что пациенты, перенесшие TJA по поводу терминальной стадии OA, имеют высокий уровень ожиданий как от THA, так и от TKA. Хотя оба типа вмешательств значительно улучшают основные и второстепенные виды деятельности, уровень удовлетворенности значительно выше после THA. Предоперационные ожидания являются основным фактором окончательного удовлетворения через год после операции.Эти результаты еще раз подчеркивают необходимость оптимального предоперационного взаимодействия между поставщиками медицинских услуг и пациентами, чтобы дать пациентам возможность предвидеть разумный результат TKA. Обучение пациентов и врачей и их взаимодействие улучшат послеоперационное удовлетворение, что, в свою очередь, повысило соответствие пациента рекомендациям персонала.

Вклад авторов

Концептуализация: AN OB JYR.
Обработка данных: AN JPD FF PG JMC OB JYR.
Формальный анализ: AN OB JMC.
Расследование: AN JPD FF PG JMC.
Методология: AN OB JYR.
Администрация проекта: AN JPD FF PG JMC JYR.
Ресурсы: PG JPD FF AN.
Надзор: JYR OB PG JMC.
Подтверждение: AN PG.
Визуализация: AN JYR OB.
Написание — первонач. Черновик: AN JYR OB.
Написание — просмотр и редактирование: AN JPD FF PG JMC OB JYR.

Ссылки

1. Немес С., Рольфсон О., А. В. Д., Гареллик Г., Сундберг М., Каррхольм Дж. И др. Исторический взгляд и будущий спрос на эндопротезирование коленного сустава в Швеции. Acta Orthop. 2015; 86 (4): 426–31. pmid: 25806653
2. Каллифорд Д., Маскелл Дж., Судья А, Купер С., Прието-Альгамбра Д., Арден Н.К. и др. Перспективы тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов в Великобритании на будущее: результаты исследования UK Clinical Practice Research Datalink.Хрящевой артроз. 2015; 23 (4): 594–600. pmid: 25579802
3. Хупер Дж., Ли А.Дж., Ротвелл А., Фрэмптон С. Текущие тенденции и прогнозы в показателях использования эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов в Новой Зеландии с 2001 по 2026 год. N Z Med J. 2014; 127 (1401): 82–93. pmid: 25225759
4. Курц С.М., Онг К.Л., Лау Э., Божич К.Дж. Влияние экономического спада на общий спрос на замену суставов в США: обновленные прогнозы до 2021 года. J Bone Joint Surg Am. 2014; 96 (8): 624–30.pmid: 24740658
5. Манкузо Калифорния, Сальвати Э.А., Йохансон Н.А., Петерсон М.Г., Чарлсон М.Э. Ожидания и удовлетворенность пациентов тотальной артропластикой тазобедренного сустава. J Артропластика. 1997. 12 (4): 387–96. pmid: 9195314
6. Mancuso CA, Graziano S, Briskie LM, Peterson MG, Pellicci PM, Salvati EA и др. Рандомизированные исследования по изменению предоперационных ожиданий пациентов в отношении артропластики тазобедренного и коленного суставов. Клиническая ортопедия и сопутствующие исследования. 2008. 466 (2): 424–31. pmid: 18196427
7.Коенен П., Батис Х., Шнайдер М.М., Фролих М., Бульон Б., Шафизаде С. Как мы можем оправдать ожидания пациентов в отношении артропластики суставов? Arch Orthop Trauma Surg. 2014. 134 (7): 925–31. pmid: 24858373
8. Mahomed NN, Liang MH, Cook EF, Daltroy LH, Fortin PR, Fossel AH и др. Важность ожиданий пациентов в прогнозировании функциональных результатов после тотального эндопротезирования сустава. J Rheumatol. 2002. 29 (6): 1273–9. pmid: 12064846
9. Haanstra TM, van den Berg T., Ostelo RW, Poolman RW, Jansma EP, Cuijpers P, et al.Систематический обзор: влияют ли ожидания пациентов на результаты лечения тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов? Результаты здорового качества жизни. 2012; 10: 152. pmid: 23245187
10. Скотт К.Э., Хауи С.Р., Макдональд Д., Biant LC. Прогнозирование неудовлетворенности после полной замены коленного сустава: проспективное исследование 1217 пациентов. J Bone Joint Surg Br. 2010. 92 (9): 1253–8. pmid: 20798443
11. Джонс CA, Beaupre LA, Johnston DW, Suarez-Almazor ME. Тотальные артропластики суставов: современные концепции исходов пациентов после операции.Rheum Dis Clin North Am. 2007. 33 (1): 71–86. pmid: 17367693
12. Анакве Р.Э., Дженкинс П.Дж., Моран М. Прогнозирование неудовлетворенности после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: исследование 850 пациентов. J Артропластика. 2011; 26 (2): 209–13. pmid: 20462736
13. Neuprez A, Delcour JP, Fatemi F, Gillet P, Mawet M, Francois G, et al. Разработка и проверка французской версии инструмента оценки ожиданий пациентов при остеоартрозе нижних конечностей. J Orthop. 2015; 12 (1): 46–57.pmid: 25829752
14. van den Akker-Scheek I, van Raay JJ, Reininga IH, Bulstra SK, Zijlstra W, Stevens M. Надежность и одновременная валидность голландских исследований ожиданий по замене тазобедренного и коленного суставов. BMC Musculoskelet Disord. 2010; 11: 242. pmid: 20958990
15. Ганди Р., Дэйви Дж. Р., Магомед Н. Ожидания пациентов предсказывают большее облегчение боли при артропластике суставов. J Артропластика. 2009. 24 (5): 716–21. pmid: 18701241
16. Лингард EA, Sledge CB, Learmonth ID, Kinemax Outcomes G.Ожидания пациентов в отношении тотального эндопротезирования коленного сустава: различия между США, Соединенным Королевством и Австралией. J Bone Joint Surg Am. 2006. 88 (6): 1201–7. pmid: 16757751
17. Ю ДжХ, Чанг СиБи, Кан Ю.Г., Ким СиДжей, Сеонг С.К., Ким Т.К. Ожидания пациентов от полной замены коленного сустава и их связь с социально-демографическими факторами и функциональным статусом. J Bone Joint Surg Br. 2011; 93 (3): 337–44. pmid: 21357955
18. Манкузо Калифорния, Скулько Т.П., Сальвати Э.А.Пациенты с плохим предоперационным функциональным статусом возлагают большие надежды на полное эндопротезирование тазобедренного сустава. J Артропластика. 2003. 18 (7): 872–8. pmid: 14566742
19. Ghomrawi HM, Franco Ferrando N, Mandl LA, Do H, Noor N, Gonzalez Della Valle A. Как часто совпадают ожидания пациента и хирурга в отношении восстановления после тотальной артропластики сустава? Результаты пилотного исследования. HSS J. 2011; 7 (3): 229–34. pmid: 23024618
20. Jourdan C, Poiraudeau S, Descamps S, Nizard R, Hamadouche M, Anract P и др.Сравнение ожиданий пациента и хирурга от тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. PLoS One. 2012; 7 (1): e30195. pmid: 22272303
21. Харрис И.А., Харрис А.М., Нейлор Дж. М., Ади С., Миттал Р., Дао А. Т.. Несоответствие между удовлетворенностью пациента и хирурга после тотальной артропластики сустава. J Артропластика. 2013. 28 (5): 722–7. pmid: 23462496
22. Скотт К.Э., Bugler KE, Клемент Н.Д., Макдональд Д., Хауи CR, Biant LC. Ожидания пациентов от артропластики бедра и колена. J Bone Joint Surg Br.2012. 94 (7): 974–81. pmid: 22733956
23. Tilbury C, Haanstra TM, Leichtenberg CS, Verdegaal SH, Ostelo RW, de Vet HC и др. Неосуществленные ожидания после тотальной артропластики тазобедренного сустава и коленного сустава: существует потребность в лучшей предоперационной информации и обучении пациентов. J Артропластика. 2016.
24. Palazzo C, Jourdan C, Descamps S, Nizard R, Hamadouche M, Anract P и др. Детерминанты удовлетворенности через 1 год после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: роль оправдания ожиданий.BMC Musculoskelet Disord. 2014; 15:53. pmid: 24564856
25. Naal FD, Impellizzeri FM, Lenze U, Wellauer V, von Eisenhart-Rothe R, Leunig M. Клиническое улучшение и удовлетворение после полной замены сустава: проспективная 12-месячная оценка с точки зрения пациентов. Qual Life Res. 2015; 24 (12): 2917–25. pmid: 26068733
26. Лим Дж. Б., Чжоу А. С., Йео В., Ло Н. Н., Чиа С. Л., Чин П. Л. и др. Сравнение показателей качества жизни и удовлетворенности пациентов после обычных ортопедических хирургических вмешательств.Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015; 25 (6): 1007–12. pmid: 25893611
27. Бауманн С., Крыс А.С., Основич Дж., Майнард Д., Делагут Дж. П., Куни С. и др. Предсказывают ли клинические проявления и качество жизни до операции удовлетворенность уходом после полной замены тазобедренного или коленного сустава? J Bone Joint Surg Br.