Питательные смеси для тяжелобольных: Энтеральное питание в сухом и жидком виде | Купить по оптовой цене в «АМС-Мед»

Энтеральное питание тяжелобольных детей: современные технологии

В этой статье мы рассмотрим показания, основные методы энтерального питания и используемые для этого составы при лечении тяжелобольных детей.

Из истории

Метод энтерального питания практиковался еще в Древнем Египте и Греции. Однако настоящий прорыв в развитии данной медицинской технологии произошел лишь за последние 2 десятилетия: появились новые варианты систем доставки, более совершенные смеси и т.д. Благодаря этому во многих случаях сегодня удается заменить парентеральное питание энтеральным.

Принципы энтерального питания

ЭП отличается от ПП технической простотой, экономичностью и снижает возможные риски для пациента. Кроме того, оно обеспечивает дееспособность всех механизмов, участвующих в процессе пищеварения, т.к. основано на доставке нутриентов непосредственно в ЖКТ. По своей сути, при кормлении через гастростомические питательные трубки пища проходит все те же стадии, что и при традиционном приеме пищи, за исключением первого этапа, в котором участвует ротовая полость.

Желудочно-кишечный тракт — это сложнейшая система органов, эффективность работы которой зависит от сбалансированного соотношения нутриентов, бактерий и факторов защиты организма. Биологически значимые элементы выполняют функцию выработки резидентной бактериальной флоры в кишечнике, играя тем самым важнейшую роль в развитии его иммунной системы. Благодаря поступлению нутриентов через желудочно-кишечный тракт процесс утилизации всасывающихся и переваренных нутриентов проходит эффективнее, что в свою очередь стимулирует метаболизм печени.

Вкусовые свойства и безопасность

Благодаря развитию технологий и росту профессионализма специалистов результативность от приема ЭП с каждым годом растет. ЭП позволяет сократить риски инфекционных и метаболических осложнений. Получать ЭП пациенты могут как в стационарных, так и в домашних условиях, хотя, безусловно, организация зондового питания требует привлечения дополнительных средств и времени как медицинских работников, так и членов семьи пациента.

Показания для энтерального питания детей

• Дефицит, потеря или отсутствие прибавки в весе.
• Тяжелые неврологические заболевания, при которых требуются длительные промежутки между кормлениями.
• В ситуациях, когда необходимо усиленное снабжение организма питательными веществами — например, послеоперационный период, ожоги, тяжелые травмы.
• Врожденные заболевания ЖКТ — нарушение моторики кишечника, синдром короткой кишки и т.д., требующие введения лечебного питания, иногда неприятного на вкус.
• При необходимости дополнительного питания в ходе ПП.
• При переходе с ПП на обычное питание — как промежуточный этап.
• В некоторых случаях метаболических нарушений, например, при эпилепсии.

Противопоказания

• Ишемические поражения органов пищеварения.
• Неконтролируемая рвота и диарея.
• Некротизирующий энтероколит у новорожденных.
• Механическая кишечная непроходимость.

Способы энтерального питания

1. Зонд для энтерального питания в желудке. Этот метод отличается технической простотой. Кроме того, благодаря ему процесс пищеварения проходит более физиологично — как при постоянном, так и порционном ЭП.

2. Зонд через рот или нос. Зонды при таком способе питания нуждаются в ежедневной замене, что доставляет больному дискомфорт. Кроме того, некоторые их виды пациент может без труда случайно извлечь.

3. Чрескожная эндоскопическая гастростомия. Если предполагается, что ЭП будет осуществляться на протяжении длительного времени, рекомендована именно эта система для энтерального питания. На первом этапе наложения гастростомы проводится гастроскопия с целью выявления возможности провести процедуру в данный момент. Выбирается точка установки. Кожа обрабатывается антисептиком, после чего с помощью иглы с полым проводником, через который потом вводится лигатура, осуществляется пункция желудка. Все действия производятся под эндоскопическим контролем. Внутри желудка лигатуру захватывают с помощью эндоскопических щипцов, после чего она вытягивается наружу через рот и соединяется с петлей-проводником. Далее специалист за лигатуру втягивает зонд в желудок и выводит его на переднюю брюшную стенку, проверяет его работоспособность и фиксирует.

Полноценный уход за гастростомой обеспечивает эффективность работы систем энтерального питания и позволяет избежать возможных осложнений, из которых наиболее серьезными являются нарушения работы крупных сосудов, разрыв кишечника и повреждение паренхиматозных органов. С целью предотвращения заражений необходимо произвести перевязку через 24 часа после процедуры, далее в течение 7 дней перевязки предусмотрены ежедневно или через день. Потом они осуществляются по мере необходимости. Крайне важно правильно зафиксировать питательные трубки с помощью внешней пластины, чтобы исключить возможность их смещения. Через сутки после операции необходимо ослабить пластину — это позволит избежать возможных пролежней. Дважды в неделю зонд поворачивают и смещают вперед-назад на 2-4 см, чтобы предотвратить врастание пластины в ткани.

Преимущества установки гастростомы (PEG)

• Подходит для длительного использования при условии соблюдения мер по уходу.
• Благодаря минимально инвазивной методике установки стомы позволяет избежать многих осложнений.
• Внутренняя фиксирующая пластина исключает возможность случайного удаления.
• Незаметна под одеждой.
• Необходимость в первичной замене стомы возникает через 4-8 недель.

Смеси для энтерального питания

Современные смеси для энтерального питания могут компенсировать все потребности человека в питательных веществах. Некоторые виды питания содержат специальные комбинации нутриентов для особых заболеваний. Например, смеси, используемые при печеночной недостаточности, включают в себя аминокислоты. Для ряда критических состояний предусмотрено питание с иммуномодуляторами. Энтеральное питание большинства пациентов осуществляется смесями, основанными на интактном белке или добываемых из молочных белков полипептидах.

В составах, предназначенных для детей с синдромом мальабсорбции, как правило, повышено содержание среднецепочечных триглицеридов.

Для нормализации работы кишечника смеси обогащают растворимыми пищевыми волокнами.

Все без исключения составы для ЭП содержат электролиты, микроэлементы и витамины, дозированные в зависимости от возрастной категории пациентов. Энергетическая ценность стандартных составов равняется 1 ккал на мл, концентрированных — 1,5 и 2.

Осложнения при использовании ЭП случаются достаточно редко, и в большинстве случаев не представляют опасности для жизни человека. Тщательная оценка состояния пациента позволит минимизировать риск их возникновения.

Кормление через зонд лежачих и тяжелобольных пациентов в Екатеринбурге

У маломобильных и лежачих пациентов, перенесших тяжелое заболевание, нередко нарушены глотательная и жевательная функции. Недостаток питания приводит к осложнениям, замедляя процесс реабилитации. Чтобы не допустить усугубления критического состояния, врачи рекомендуют организовать кормление через зонд.

Показания для питания лежачего через зонд

Питание для лежачих больных необходимо при следующих показаниях:

• крайняя степень истощения;
• обширные ожоги тела;
• психические расстройства, при которых человек не употреблял пищу более 7 дней;
• осложнения инсульта;
• перенесенные черепно-мозговые травмы, повреждения шейного отдела;
• кома;
• бессознательное сознание;
• болезнь Паркинсона, Альцгеймера;
• хирургические вмешательства;
• резекция кишечника.

Принятие пищи через зонд абсолютно безопасно для человека. Несмотря на то, что пациент не способен временно питаться самостоятельно, он получает весь комплекс питательных веществ, включая витамины и минералы.

Процесс зондового питания

Питание через зонд может проводиться только в условиях стационара под наблюдением специалиста. Процесс выглядит следующим образом:

1. Пациента усаживают вертикально под углом в 30°.
2. Гибкая трубка вводится через нос или двенадцатиперстную кишку.
3. Смесь поддается частями или вливается непрерывно (положение зонда непрерывно контролируется).
4. После завершения приема пищи зонд промывается водой.
5. Больной остается в вертикальном положении 60 минут (это необходимо для предупреждения развития пневмонии).

Многие осложнения при кормлении лежачих пациентов проходят бессимптомно. Поэтому состояние больного нужно постоянно контролировать.

Рацион питания в паллиативном центре «Забота

Паллиативный центр «Забота» заботится о состоянии постояльцев и использует для питания специализированные смеси:

1. Питательные модули. Содержат стандартный состав, включающий белки, жиры, углеводы. Могут использоваться самостоятельно или дополняться другими смесями.
2. Полимерные смеси. Полностью обеспечивают организм питательными веществами. Существуют лактозные и безлактозные рационы.
3. Специализированные рационы. Применяются для больных, имеющие трудности с усвоением сложного белка. Содержат в своей основе гидролизованный белок или аминокислоты.

Тип кормления подбирается врачом. Учитывается состояние пациента, его возраст, наличие нарушений всасываемости.

Врачи центра «Забота» помогут ускорить реабилитацию тяжелобольного, подобрав оптимальный состав смеси. Организованное питание лежачих больных позволит избежать критических состояний и повысить выживаемость. Обратитесь за помощью сегодня.

Помогите своему близкому

Оставьте свой номер, мы вам перезвоним и ответим на все вопросы по поводу платной паллиативной помощи

Пептамен инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Peptamen специализированный пищевой продукт диетического лечебного питания: банки 400 г (46478)

Специализированный пищевой продукт диетического лечебного питания

Состав: мальтодекстрин, ферментативно гидролизованный белок молочной сыворотки, сахароза, среднецепочечные триглицериды, картофельный крахмал, соевое масло, соевый лецитин, карбонат кальция, фосфат натрия, хлорид магния, битартрат холина, ароматизатор (ванилин), фосфат калия, аскорбат натрия, цитрат магния, L-карнитин, таурин, фосфат кальция, никотинамид, токоферола ацетат, сульфат цинка, сульфат железа, пантотенат кальция, сульфат марганца, пиридоксина гидрохлорид, сульфат меди, ретинола ацетат, тиамин, рибофлавин, фолиевая кислота, биотин, молибдат натрия, йодид калия, хлорид хрома, селенат натрия, филохинон, колекальциферол, цианокобаламин.

Пищевая ценность	100 г	250 мл готовой смеси
Энергетическая ценность	1734 кДж/405 ккал	954 кДж/223 ккал
Белки (16% ккал) — гидролизованный белок молочной сыворотки	16.4 г	9 г
Жиры (34% ккал)	16 г	8.8 г
Углеводы (50% ккал)	50.8 г	27.9 г
Минеральные вещества
натрий	316 мг	174 мг
хлориды	204 мг	112 мг
калий	416 мг	229 мг
кальций	372 мг	205 мг
фосфор	260 мг	143 мг
магний	91 мг	50 мг
марганец	0.8 мкг	0.44 мкг
железо	5.8 мг	3.2 мг
медь	0.48 мг	0.26 мг
йод	84 мкг	46 мкг
цинк	4 мг	2.2 мг
селен	27 мкг	15 мкг
хром	18 мкг	10 мкг
молибден	38 мкг	21 мкг
Витамины
витамин A	552 мкг	304 мкг
витамин D	7.4 мкг	4.1 мкг
витамин K	38 мкг	21 мкг
витамин C	48 мг	26 мг
витамин B1	0.8 мг	0.44 мг
витамин B2	0.8 мг	0.44 мг
витамин B6	0.88 мг	0.48 мг
ниацин	3.6 мг	2 мг
фолиевая кислота	136 мкг	75 мкг
витамин B12	1.7 мкг	0.94 мкг
пантотеновая кислота	3.4 мг	1.9 мг
биотин	12 мкг	6.6 мкг
витамин E	4.6 мг α-ТЕ	2.5 мг α-ТЕ
холин	176 мг	97 мг
таурин	46 мг	25 мг
L-карнитин	40 мг	22 мг
Осмолярность	260 мОсм/л	260 мОсм/л
Осмоляльность	308 мОсм/кг	308 мОсм/кг

400 г — банки.

Правильное питание тяжелобольных | Сиделкин СПб

Кормление пациента в постели имеет свои особенности. Не стоит объяснять, насколько важно обеспечить правильный приём пищи человеку, который не в состоянии сам организовать своё питание. Врачи делают акцент на том, что если больной в состоянии хоть как-то кушать сам, нужно всячески поощрять такую инициативу, пусть даже процесс будет неловким и продолжительным по времени. Это нужно для психологического равновесия и мобилизации больного, которому важно понимать – он всего лишь болен, а не стал абсолютно беспомощным. Если последнее всё-таки произошло – применяют искусственное кормление через зонд (альтернативные варианты – внутривенное введение питательных веществ в организм). Техникой зондового кормления владеют профессиональные медсёстры, а также квалифицированные сиделки c проживанием. Без их помощи вам будет трудно (а для больного – небезопасно) справляться с подобными требованиями по уходу.

Общие особенности рациона

Кормление лежачих больных ни в коем случае не должно провоцировать поносы или запоры. Также недопустимо переедание, ведь малоподвижный образ жизни способствует быстрому набору веса. С другой стороны, дефицит веса приводит к упадку сил и ослаблению иммунитета. Нормальный рацион питания – это небольшие порции свежей, термически обработанной (температура выверяется), лёгкой и нежирной пищи 4-5 раз в день с рекомендованным врачом интервалом. Следует помнить, что аномальное состояние, в котором оказался тяжелобольной человек, может оказывать влияние на его пищевые привычки и предпочтения. Важна также последовательность блюд (жидкие – перед твёрдыми, легко перевариваемые – перед мясными и т. д). Сиделки, работающие в нашей компании, владеют алгоритмом кормления тяжелобольных и знают рецепты приготовления здоровой пищи.

Кормление больных через зонд

Показания для постановки назогастрального зонда – кишечная непроходимость, определённого типа травмы, послеоперационный период после операций брюшной полости, острый панкреатит и ряд других заболеваний. Если больной долго находится без сознания, а также при повреждении некоторых органов и психических расстройствах, сопровождающихся отказом от пищи, врач также назначает процедуру кормления через зонд. Это могут быть только жидкие продукты – бульоны, молоко, соки, каши, специальные питательные смеси и т. д.

Техника постановки зонда не особенно сложна, но требует навыков. Не стоит рисковать – ведь в случае неудачи вы можете спровоцировать множество неприятных осложнений, вплоть до прободения пищевода и аспирационной пневмонии. Обращайтесь за помощью в компанию «Сиделкин», и мы подберём для вас достойную помощницу.

Введение питательной смеси через назогастральный зонд алгоритм. Технология выполнения кормления тяжелобольного через зонд

1. Подготовка к процедуре:
2. Представится пациенту, объяснить ход предстоящей процедуры (если он в сознании). Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру.
3. Положение пациента сидя на стуле:
   • Усадить пациента на стул со спинкой.
   • Измерить АД, подсчитать пульс. Проверить проходимость дыхательных путей (попросить пациента поочередно подышать через правую и левую ноздри).
   • Обработать руки гигиеническим способом, осушить, надеть перчатки, фартук.
   • Надеть фартук на пациента, дать в руки полотенце.
   • Поставить таз к его ногам, конец фартука опустить в таз.
4. Положение пациента лежа на левом боку:

3.1. Обработать руки гигиеническим способом, осушить, надеть перчатки,

3.3.Положить клеенку под голову пациента.

3.4. Поставить таз к головному концу кушетки, опустить конец клеенки в таз.

3.5. Надеть фартук на пациента, дать в руки полотенце.

1. При введении желудочного зонда через рот : измерить нитью расстояние от пупка до резцов плюс ширина ладони пациента.
2. Перенести метку на зонд, начиная от закругленного конца.
3. Взять зонд в правую руку как «писчее перо» на расстоянии 10 см. от закругленного конца.
4. Смочить слепой конец зонда дикаином.

Выполнение процедуры:

• Встать сбоку от пациента.
• Предложить пациенту открыть рот, слегка запрокинуть голову назад.
• Положить зонд на корень языка, попросить пациента сделать глотательные движения одновременно с продвижением зонда.
• Наклонить голову пациента вперед и вниз, попросить пациента дышать глубоко, через нос.
• Медленно продвигать зонд вслед за глотательными движениями до метки.
• Убедиться что зонд в желудке «воздушной пробой»: присоединить шприц к зонду, ввести воздух. С помощью фонендоскопа прослушать появление булькающих звуков. Во время введения зонда следить за состоянием больного (отсутствие кашля и цианоза).

1.7. Продвинуть зонд ещё на 7-10 см. в желудок.

1. Введение зонда через нос:

2.1.Измерить расстояние шелковой нитью от кончика носа до мочки уха и от мочки уха до мечевидного отростка грудины, поставить 2 метки на зонде.

2.2. Встать в изголовье пациента.

2.3. Смочить слепой конец зонда дикаином.

2.4. Ввести слепой конец зонда в нижний носовой ход, медленно продвигая его.

на глубине «первая метка». Попросить пациента делать глотательные движения одновременно с продвижением зонда.

2.5.Наклонить голову пациента вперед и вниз.

2.6.Медленно продвигать зонд вслед за глотательными движениями до второй метки, при этом пациент должен глубоко дышать через рот.

2.7. Убедиться что зонд в желудке «воздушной пробой»: присоединить шприц к зонду, ввести воздух. С помощью фонендоскопа прослушать появление булькающих звуков. Во время введения зонда следить за состоянием больного (отсутствие кашля и цианоза).

2.8. Продвинуть зонд ещё на 7-10 см. в желудок.

1. Завершение процедуры:
   1. Зафиксировать желудочный зонд при помощи бинта или фиксирующего пластыря.
   2. Присоединить эвакуационный мешок к зонду.
   3. Эвакуационный мешок привязать бинтом к боковой стенке кровати.
   4. Дать пациенту отдышаться, уложить, тепло укрыть, наблюдать за состоянием пациента.
   5. Снять перчатки, фартук положить в ёмкость с дезинфицирующим раствором, обработать руки гигиеническим способом, осушить.

Отметить в листе назначений о выполнение процедуры.

Ваше питание происходит через питательную трубку, поэтому Вам необходимо знать, как правильно осуществляется уход и установка назогастрального зонда. Питательная трубка установлена в вашем желудке, и питание будет подаваться в желудок.

Ежедневный уход

Во избежание преждевременной замены питательной трубки необходимо следить за условиями ее хранения. Чтобы трубка не закупоривалась, необходимо регулярно ее промывать.

• Мойте руки каждый раз перед работой с зондом или всем системой питания.
• Перед подачей питания проверьте, правильно ли установлен зонд . Для этого измерьте кислотность содержимого вашего желудка. Проверяйте положение зонда как минимум три раза в день или чаще, если у вас возникают сомнения насчет ее положения. Никогда не начинайте подачу питания, пока не убедитесь, что зонд в правильном положении.
• Промывайте зонд до и после подачи питания и медикаментов. Во избежание его закупоривания делайте это как минимум три раза в день, используя 20-40 мл воды.
• Во избежание контаминации пищи или набора для питания каждые 24 часа используйте новый набор для питания .
• Ухаживайте за кожей носа : ежедневно меняйте гипоаллергенную накладку, тщательно очищайте кожу, если кожа носового отверстия повреждена, вставьте трубку в другое отверстие.
• Следите за состоянием рта , зубов и губ: это особенно важно, если вы не можете есть. Необходимо раз в день чистить зубы, несколько раз в день полоскать рот, мазать губы кремом.
• Время, в течение которого зонд может находиться в подвешенном состоянии, ограничено: следуйте указаниям на упаковке.
• Каждые 6-8 недель зонд необходимо менять.

Проверка положения зонда

Чтобы убедиться, что пища без препятствий попадает в нужное место в вашем организме, необходимо проверять положение зонда.

Нарушение правильной постановки назогастрального зонда может привести к потенциально опасным ситуациям и болевым ощущениям в желудке.

Проверка положения назогастрального зонда путем измерения кислотности

Оборудование:

• Шприц;
• Индикаторная бумага для определения уровня pH;
• Вода (водопроводная вода или вода, которую советует использовать ваш лечащий врач).

1. Вымойте руки до и после проверки положения зонда.
2. Снимите наконечник зонда и присоедините шприц к краю зонда.
3. Очень медленно и осторожно потяните за поршень шприца до тех пор, пока в шприце не появится немного жидкости.
4. Отсоедините шприц от зонда, при этом не забудьте заменить наконечник.
5. Капните небольшим количеством жидкости на индикаторную бумагу.

Если уровень pH составляет 5.5 или менее, ваш зонд правильно установлен в желудке. Промойте зонд с помощью 20-40 мл воды.

Если уровень pH составляет более 5.5, не начинайте подачу через зонд. Проверьте уровень pH снова через 30-60 минут. Если уровень pH остается выше 5.5, обратитесь к вашей медсестре. Не начинайте подачу питания либо жидкости через зонд.

Примечание: если для проверки уровня pH вам не удается получить жидкость, попробуйте сделать следующее:

1. Лягте на правый бок, подождите несколько минут, затем попробуйте снова.
2. Если у вас есть возможность, и если это для вас безопасно, попробуйте выпить немного жидкости, а потом снова проверьте зонд.
3. Если вам все равно не удается получить жидкость, обратитесь к вашему врачу либо медсестре.

Замена и установка назогастрального зонда

Выполнять установку зонда можно только в том случае, если вас этому обучили. Правильно и безопасно установить зонд поможет техника постановки назогастрального зонда. Всегда следуйте рекомендациям!

Оборудование для установки назогастрального зонда:

• Новый назогастральный зонд, повязка для защиты кожи пациента,
• Шприц на 50 мл,
• Лента для перевязки зонда,
• Вода,
• Чистые ножницы,
• Индикаторная бумага для определения уровня pH,
• Ручка для маркировки,
• Перчатки.

1. Займите удобное сидячее либо полулежащее положение. Отмерьте необходимую длину зонда: расстояние между ухом и кончиком носа (А-В) и от носа до нижней части грудины (В-С). Обозначьте это место на зонде с помощью карандаша либо ленты.
2. Вставьте полностью проводник и убедитесь, что он прочно присоединен к коннектору. Сделайте выдох через нос. Выберите носовое отверстие, через которое вам проще дышать.
3. Погрузите кончик зонда в сосуд с водой; это облегчит введение зонда.
4. Наклоните голову назад и введите трубку в выбранное вами носовое отверстие. Наклонитесь вперед, когда почувствуете, что трубка дошла до горла. Продолжайте вводить трубку далее. Чтобы трубка продвигалась вниз, делайте глотательные движения, как если бы вы пили воду маленькими глотками. Глубоко вдыхайте, чтобы не было рвотного рефлекса. Продвигайте трубку осторожно, не давите на нее. Продвигайте трубку до тех пор, пока отметка на ней не достигнет носа.
5. Убедитесь, что зонд введен правильно путем аспирации желудочного содержимого.
6. Измерьте уровень pH желудочного содержимого. Зонд введен в желудок правильно, если уровень pH не превышает 5.5. Никогда не начинайте подачу, пока не убедитесь в правильности постановки назогастрального зонда.
7. Промойте зонд с помощью 20-40 мл воды. Так вы предотвратите его закупоривание.
8. Вытащите проводник. Нельзя повторно вставлять проводник, поскольку так можно повредить желудочно-кишечный тракт.
9. Прикрепите трубку к носу с помощью ленты. Следите за тем, чтобы трубка не давила на носовые ходы. Запишите фирменное название, диаметр и длину зонда.

Никогда не используйте шприцы объемом менее 20 мл, они создают в трубке слишком большое давление, что может привести к ее разрыву.

Удаление зонда

Чтобы удалить зонд, необходимо осторожно вытянуть трубку из носа.

Определение и устранение неисправностей в работе носовых трубок

Мой назогастральный зонд засорился

Если во время промывки трубы вы видите, что вода не проходит свободно, не пытайтесь усилить напор воды.

• Во-первых: если это возможно, с помощью шприца удалите жидкость в верхней части трубки до места засорения.
• Во-вторых: аккуратно промойте трубку теплой водой с помощью шприца объемом 50 мл.
  Не используйте кислые растворы, например, фруктовые соки или колу, поскольку от них пища в трубке может загустеть.
• Если засорение устранить не удалось, аккуратно сдавливайте трубку пальцами как можно дальше по ее длине.
• Если и в этом случае вам не удалось устранить засорение, очень аккуратно потяните за шприц и затем снова промойте.
• Если зонд все равно засорен, обратитесь к вашему врачу либо медсестре.

Мой назогастральный зонд вышел

Ко времени следующего приема пищи либо медикаментов у вас должен быть правильно установлен назогастральный зонд. Это особенно важно, если вы должны соблюдать тщательно рассчитанный водный баланс, либо если вы должны принимать медикаменты в установленное время. В противном случае вы будете испытывать чувство голода, может наступить обезвоживание, а также могут появиться симптомы, которые принимаемые вами медикаменты предотвращают либо держат под контролем.

А. Если вы владеете техникой постановки назогастрального зонда, соберите необходимое оборудование, следуя полученным указаниям, и введите новый назогастральный зонд. Если у вас нет чего-то из необходимого оборудования, следуйте нижеприведенным рекомендациям.

В. Если вы не владеете техникой постановки назогастрального зонда, НЕ пытайтесь вводить новый питательный зонд самостоятельно. Следуйте нижеприведенным рекомендациям.

• Сохраняйте спокойствие.
• Свяжитесь с медсестрой и сообщите, что ваш назогастральный зонд вышел. Также сообщите медсестре время следующего приема пищи.
• Если у вас нет персональной медсестры, или она не может уделить вам время, возможно, вам придется подойти в отделение неотложной помощи. За дальнейшими рекомендациями обратитесь к вашему лечащему врачу.
• Позвоните заранее в больницу и сообщите, что вы собираетесь прийти, и что вам нужно установить новую питательную трубку. В этом случае постановка назогастрального зонда будет осуществлена быстрее, так как у работников отделения будет время найти вашу медицинскую карту и смециалиста, который сможет вам помочь.
• Если у вас есть запасной назогастральный зонд, возьмите его с собой. Это позволит работникам сэкономить время, поскольку зонда необходимого вам типа и размера может не быть в отделении неотложной помощи. Зонд, который вышел, также следует взять с собой, чтобы работники отделения определили его тип.
• После установки назогастрального зонда сообщите об этом специалисту, который обычно устанавливает его Вам.
• Закажите себе новый назогастральный зонд чтобы у вас был запасной в случае, если питательная трубка снова неожиданно выпадет.

Обратите внимание:

Никогда не начинайте подачу чего-либо через питательную трубку, пока не убедитесь в том, установка назогастрального зонда проведена верно.

Если у вас нет возможности убедиться, что зонд занимает правильное положение в желудке, однако пациент не испытывает дискомфорта, и при введении трубки не возникло проблем, вы можете либо:

• Удалить зонд и попробовать ввести снова.
• Оставить зонд внутри и обратиться за рекомендациями к медсестре.

Питательная трубка должна быть сразу же удалена, если на любом этапе постановки назогастрального зонда происходит следующее:

• У пациента наблюдается слишком сильный кашель или рвота.
• Пациент бледнеет сильнее обычного.
• Трубка сгибается во рту у пациента.
• Трубка выходит из другого носового хода пациента.

Назогастральный зонд – приспособление, которое мы могли видеть на киногероях, пребывающих в коме. Киношники, желая передать всю эпичность момента, «пичкают» актера-пациента самыми разными медицинскими штуками. И зонд, который виден зрителю как пара тонких трубочек, уходящих в нос, это один из любимых приемов. Хотя, на самом деле, этот приспособление устанавливается далеко не всегда, и для его применения нужны серьезные показания.

В каких случаях устанавливается желудочный зонд

Не нужно быть медиком, чтобы примерно знать, для чего служит назогастральный зонд. Потому что его назначение понятно из самого названия. В переводе с латинского nasus – это нос, а gastritis с греческого – желудок. Т.е. зонд проходит через носовые ходы в желудок, чтобы в дальнейшем можно было подавать через него питание и медикаменты.

Основное показание к применению зонда – невозможность питаться самостоятельно. А это может произойти в разных случаях.

• Острый панкреатит.
• Свищи в пищеводе.
• Сужение пищевода, достаточное для установки тонкой трубки.
• Травмы живота, глотки или языка.
• Пребывание пациента в коме.
• Отказ от еды и жизненно необходимых медикаментов вследствие психических нарушений.
• Нарушение глотательной функции из-за поражения нервных окончаний (такое бывает, например, после инсульта).
• Постоперационный период после хирургических вмешательств на желудке, кишечнике, поджелудочной железы.

Кстати! Подведение пищи и медикаментов в желудок – не единственная функция назогастрального зонда. Он может работать и в обратную сторону. И иногда его устанавливают для дренирования полости желудка, т.е. для выведения из него посторонних жидкостей, например, во время или после полостных операций на ЖКТ.

Принцип работы зонда

Желудочный зонд фото

Назогастральный зонд изготавливается из нетоксичного ПВХ либо силикона, устойчивого к воздействию желудочного сока.

Трубка полая и достаточно тонкая, чтобы проходить по естественным каналам человеческого организма. Но в то же время она свободно пропускает жидкую пищу и лекарственные растворы.

Зонд в желудок, устанавливается на срок от 2 до 3 недель, в зависимости от материала его изготовления. Затем следует извлечь его и установить новый.

Постановка назогастрального зонда, алгоритм

Процедура установки занимает всего 5-10 минут. Это не будет больно для пациента, если он внимательно выслушает врача и сделает все, как тот скажет. Дискомфорта, конечно, не избежать, но это вполне терпимо.

Перед тем, как начнется установка назогастрального зонда, с пациентом проводится беседа, в ходе которой ему рассказывается необходимость этой манипуляции и возможность последствий в случае отказа от введения трубки. Получив согласие, врач проводит с пациентом небольшой инструктаж, объясняя, как нужно себя вести в ходе процедуры. Затем начинаются манипуляции.

1. Пациента просят высморкаться, чтобы очистить носовые ходы.
2. Затем он поочередно закрывает каждую ноздрю, чтобы проверить, через какую из них воздух проходит более свободно.
3. Длина трубки измеряется индивидуально для каждого человека.
4. Конец зонда смазывают глицерином для более свободного хода и уменьшения дискомфорта пациента.
5. Трубка вводится примерно на 15 см. Затем пациента просят совершать глотательные движения, которые будут способствовать дальнейшему продвижению. Для удобства человеку дают пить воду через соломинку.
6. После установки проверяют способность пациента свободно дышать, осведомляются о его состоянии и ощущениях. Если все нормально, можно приступать к первому кормлению.

Кстати! Введение назогастрального зонда производится в положении полусидя-полулежа. Это наиболее анатомически удачная поза, в которой ход трубки ничем не перекрывается.

С пациентами, пребывающими в очень тяжелом или бессознательном состоянии, все немного по-другому. Они не могут помогать врачу глотательными движениями и сообщать о своих ощущениях, и тогда врачу приходится действовать интуитивно. В крайних случаях, когда у человека серьезно повреждены носовые ходы, пищевод или желудок, установка зонда производится под контролем УЗИ.

Кормление через назогастральный зонд

Питание осуществляется с той периодичностью, которую устанавливает лечащий врач. Пациентов в коме обычно кормят реже. Те же, кто находится в сознании, могут испытывать регулярное чувство голода, поэтому кормление пациента через зонд осуществляется, минимум, 3 раза в день. В качестве питательных смесей используют обычную еду, только перетертую или разбавленную водой до состояния жидкости. Это может быть молоко или сливки, бульоны, овощные супы, кисели, фруктовые соки, чай.

Кстати! Т.к. питательный зонд слишком тонкий и не может пропускать некоторые виды пищи, к смесям обязательно добавляются витамины, которые пациент не может получить через питание.

Питательные смеси подаются с помощью шприца. Он вставляется в конец зонда. После кормления и введения лекарств трубка обязательно промывается теплой кипяченой водой. Одновременно это питье для пациента. После всех манипуляций конец зонда закрывается заглушкой, чтобы в желудок не попадала пыль и инородные предметы.

Возможные осложнения после установки

Любая медицинская манипуляция связана с рисками. И даже при полном соблюдении техники постановки назогастрального зонда не исключаются осложнения. Чаще всего случается кровотечение, связанное с повреждением слизистых оболочек во время прохождения трубки по ходам или в результате носовых пролежней. Из несерьезных осложнений также выделяют заболевания горла (фарингиты, трахеиты), т.к. пациент вынужден дышать ртом. А еще нередко развивается рефлюкс-эзофагит – попадание желудочного содержимого в пищевод.

Более серьезным осложнением установки зонда является прободение (повреждение стенок) пищевода, пневмотораксы и инфекционные заболевания в виде абсцессов гортани или заглоточного участка. Такие последствия требуют длительного лечения, вплоть до необходимости проведения операции.

Свести к минимуму возможность проявления осложнений и повысить комфортность пациента во время проведения установки зонда поможет профессионализм медицинского персонала и полное соблюдение всех правил процедуры. Сам пациент тоже может поспособствовать всему этому, беспрекословно выполняя медицинские рекомендации.

Установка назогастрального зонда требует от врача соответствующего опыта, а от больного – желания сотрудничать. С больным проводят беседу, объясняя ему цель и характер процедуры. Обильно смазанный зонд осторожно вводят через ноздрю в носоглотку)рис. . Больного просят делать глотательные движения, во время которых зонд продвигают в глотку, пищевод и дальше в желудок. Длина, на которую нужно ввести зонд, равна сумме расстояний от мечевидного отростка грудины до кончика носа и от кончика носа до мочки уха. О попадании зонда в желудок судят по появлению в приемнике желудочного содержимого.

Рисунок 18. Техника установки назогастрального зонда.

· Определить положение зонда можно с помощью аускультации: при введении воздуха через зонд над эпигастральной областью выслушиваются характерные звуки.

· Чтобы уменьшить боль, положите пациента в положение Фаулера (это промежуточное положение между положением лежа и сидя).

Таблица 11.

Алгоритм выполнения процедуры «Техника установки назогастрального зонда»

Этапы	Обоснование
1. Объяснить пациенту ход и суть предстоящей процедуры (если это возможно) и получить согласие на проведение процедуры.	Мотивации пациента к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента.
2. Подготовить оснащение (Зонд должен был находиться в морозильной камере не менее 1,5 часов до начала процедуры).	Обеспечение быстрого и эффективного проведения процедуры. Облегчения введения зонда вследствие уменьшения рвотного рефлекса.
3. Определить наиболее подходящий способ введения зонда: прижать сначала одно крыло носа и попросить пациента дышать, затем повторить эти действия с другим крылом носа.	Процедура позволяет определить наиболее проходимую половину носа.
4. Определить расстояние, на которое следует ввести зонд (расстояние от кончика носа до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие зонда было ниже мечевидного отростка).	Позволяет правильно осуществить технику введения зонда.
5. Помочь пациенту принять высокое положение Фаулера.	Создаётся физиологическое положение при глотании.
6. Прикрыть грудь пациента полотенцем.	Защита одежды от загрязнения.
7. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
8. Обильно обработать слепой конец зонда глицерином (водорастворимой смазкой).	Облегчение введения зонда, предупреждение неприятных ощущений и травмы слизистой носа.
9. Попросить пациента слегка запрокинуть голову.	Обеспечивается возможность быстрого введения зонда.
10. Ввести зонд через нижний носовой ход на расстоянии 15-18 см.	Естественные изгибы носового хода облегчают проведения зонда.
11. Попросить пациента разогнуть голову в естественное положение.	Обеспечивается возможность дальнейшего введения зонда.
12. Дать пациенту стакан с водой и трубочкой для питья. Попросить пить мелкими глотками, заглатывая зонд. Можно добавить в воду кусочек льда.	Облегчается прохождение зонда через ротоглотку. Уменьшается трение слизистой. Во время глотания надгортанник закрывает «вход» в трахею, одновременно открывая «вход» в пищевод. Холодная вода уменьшает риск возникновения тошноты.
13. Помогать пациенту заглатывать зонд, продвигая его в глотку во время каждого глотательного движения.	Уменьшает дискомфорт.
14. Убедиться, что пациент может ясно говорит и свободно дышать.	Обеспечивается уверенность, что зонд находится в пищеводе.
15. Мягко продвигать зонд до нужной отметки. Если пациент способен глотать, предложить ему выпить воды через соломинку. Когда пациент глотает, мягко продвигать зонд.	Облегчается продвижение зонда.
16. Убедиться в правильном местонахождении зонда в желудке: ввести с помощью шприца Жанэ около 20 мл. воздуха, выслушивая при этом эпигастральную область или присоединить шприц к зонду: при аспирации в зонд должен поступать содержимое желудка (вода и желудочный сок).	Облегчается возможность проведения процедуры. Подтверждение правильного положения зонда.
17. В случае необходимости оставить зонд на длительное время: отрезать пластырь длиной 10 см, разрезать его в длину на 5 см пополам. Прикрепить неразрезанную часть лейкопластыря к спинке носа. Обернуть каждой разрезанной полоской лейкопластыря зонд и закрепить полоски крест-накрест на спинке носа, избегая надавливания на крылья носа.	Исключается смещение зонда.
18. Закрыть зонд заглушкой (если процедура, ради которой был введѐн зонд, будет выполнена позднее) и прикрепить безопасной булавкой к одежде пациента на груди.	Предотвращение вытекание желудочного содержимого между кормлениями.
19. Помочь пациенту принять удобное положение.	Обеспечивается правильная биомеханика тела.
20. Снять резиновые перчатки, погрузить их в дезинфектант. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
21. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента.	Обеспечение преемственности сестринского ухода.
22. Промыть зонд каждые 4 ч 15 мл изотонического раствора натрия хлорида (для дренирующего зонда Salem вводить 15 мл воздуха через отточный (голубой) порт каждые 4 ч).	Обеспечивается поддержание проходимости зонда.

Если пациент по ряду причин не может принимать пищу обычным путем, то необходима особая забота о его кормлении. Именно для этой цели были созданы назогастральные зонды для энтерального питания. Что же это такое и как они работают, есть ли противопоказания и сложности с уходом за таким изделием?

Зонд желудочный назогастральный — что это?

Это трубка из имплантационно-нетоксичного поливинилхлорида (ПВХ), полиуретана или силикона, которая вводится через носовой ход в пищевод и далее погружается в желудок. Современные зонды выпускаются различной длины и диаметра, для взрослых и детей. Благодаря современным материалам, которые устойчивы к соляной кислоте, вырабатывающейся в желудке, зонд питательный назогастральный при правильном использовании можно применять в течение 3 недель.

Чаще всего такие зонды предназначены для , т.е. для тех случаев, когда пациент не может принимать пищу обычным способом. Хотя иногда зонд используется и для других целей:

• декомпрессия желудка при затрудненном выводе его содержимого в кишечник,
• аспирация содержимого желудка,

Назогастральный зонд: показания

Почему же обычный прием пищи становится невозможным? Есть немало заболеваний и состояний, из-за которого это происходит:

• в рамках комплексной терапии и пред- либо послеоперационного этапа при лечении кишечной непроходимости ,
• острый панкреатит ,
• травмы языка, глотки, живота,
• послеоперационный период после резекции желудка, кишечника, поджелудочной железы, ушивания прободной язвы, прочих операций на органах брюшной и грудной полостей,
• бессознательное состояние (кома),
• психические заболевания, сопровождающиеся отказом от еды,
• нарушение глотания из-за расстройств нервной регуляции (заболевания ЦНС, состояние после инсульта),
• свищи или стриктуры (сужения) пищевода.

Чаще всего предназначены для одноразового применения и подлежат утилизации сразу после кормления. Их преимуществом является отсутствие в составе фталатоф, большой выбор размеров, низкая цена.

Полиуретановый назогастральный зонд прозрачен и термопластичен, т.е. из-за тепла, выделяемого тканями организма, размягчается, что упрощает его использование. Устойчивость к воздействию желудочных кислот позволяет устанавливать изделие до 30 дней. Рентгеноконтрастная линия по всей длине зонда помогает не терять его организме пациента — при рентген-исследовании изделие всегда будет видно.

Установка назогастрального зонда

Подготовка к установке начинается с беседы врача и пациента или, если пациент в бессознательном состоянии — с его родственниками. Доктору необходимо объяснить, для чего и каким образом будет установлен зонд, как он будет функционировать и какое питание через назогастральный зонд можно вводить.

Затем врач измеряет расстояние от горла до желудка, но, т.к. для этого пациенту нужно сесть, то в случае комы или отсутствия сознания длину зонда рассчитывают по формуле рост минус 100 см. Перед введением зонд смачивают раствором фурацилина до нужной отметки. Также его необходимо поместить на час в морозильную камеру, чтобы зонд обрел нужную для введения жесткость, а холод снизил рвотный рефлекс у пациента.

Кто ставит назогастральный зонд? Эту несложную процедуру проводит врач-реаниматолог или, при острой необходимости — врач любой специализации, родственники. Введение назогастрального зонда начинается с того, что пациента кладут на спину, головой на подушку, или размещают полусидя, чтобы небольшой наклон головы помогал свободному проникновению зонда в носоглотку. Затем процедура проходит по следующим этапам:

1. Пациент зажимает сначала одну ноздрю, потом другую и немного дышит, что нужно для выявления самой проходимой половина носа.
2. Тот кто будет вводить зонд должен .
3. Затем измерить расстояние от кончика носа до мочки уха и поствить первую отметку на зонде, потом — расстояние от резцов до мечевидного отростка грудины и поставить вторую отметку.
4. Для анестезии нос и глотка обрабатывается обезболивающим гелем с лидокаином, зонд также смазывают этим гелем или глицерином.
5. Зонд вводится через нижний носовой ход до уровня гортани, т.е. до первой метки. Пациент должен помогать, совершая глотательные движения. Для облегчения глотания можно пить воду маленькими глотками или через соломинку.
6. Далее зонд постепенно продвигают в желудок — до второй отметки — и проверяют его положение. Для этого либо можно шприцем аспирировать желудочное содержимое (т.е. поднять по зонду), либо ввести 20-30 мл воздуха и над областью желудка. Характерное «бульканье» указывает на то, что зонд находится в желудке.
7. Наружный конец зонда нужно пристегнуть булавкой к одежде или к коже, а затем закрыть колпачок.

Если пациент находится в бессознательном состоянии, то врач вводит два пальца левой руки глубоко в глотку, подтягивает гортань вверх и по тыльной стороне пальцев погружает зонд в глотку. В такой ситуации есть существенный риск попадания зонда в дыхательные пути, а потому доктор должен действовать аккуратно и осторожно. Положение зонда в желудке проверяют рентгенографией.

II. Индивидуальное добавочное питание

Наименование палат (отделений)	Фамилии больных	Продукты питания
Палата 203	Зверев И.И.

Заведующий отд. ________________ Диет.сестра _________________

Ст.мед.сестра ___________________ Проверено

Ст.мед.сестра приемного

отделения __________________

Медстатистик _______________

(для сводного порционника)

Виды искусственного питания.

Когда нормальное кормление пациента естественным путем (через рот) невозможно или затруднено (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка) – пищу вводят в желудок или кишечник (редко) искусственным путем.

Искусственное питание можно осуществить:

1. При помощи зонда, введенного через рот или нос, либо через гастростому.

2. Вводить питательные растворы при помощи клизмы (после очистительной клизмы).

3. Вводить питательные растворы парентеральным путем (внутривенно капельно).

ЗАПОМНИТЕ!

• При искусственном питании суточная калорийность пищи составляет около 2000 калорий, соотношение белков – жиров – углеводов 1: 1: 4.

• Воду пациент получает в виде водно-солевых растворов в среднем 2 литра в сутки.

• Витамины добавляют к пищевым смесям или вводят парентерально.

Показания к применению искусственного питания:

1. Затруднение глотания.

2. Сужение или непроходимость пищевода.

3. Стеноз привратника.

4. Послеоперационный период (после операции на пищеводе и ЖКТ).

5. Неукротимая рвота.

6. Большие потери жидкости.

7. Бессознательное состояние.

8. Психозы с отказом от приема пищи.

Основные питательные смеси и растворы.

Рецепты питательных смесей:

1. Жидкая питательная смесь: 200 – 250 мл воды + 250 г сухого молока + 200 г сухарей + 4 – 6 г соли.

2. Смесь Спасокукоцкого: 400 мл теплого молока + 2 сырых яйца + 50 г сахара + 40 мл спирта + немного соли.

Водно-солевые растворы:

Концентрация солей в них такая же, как и в плазме крови человека.

1. Простейший раствор водно-солевой 0,85%-ного изотонического натрия хлорида.

2. Раствор Рингера-Локка: NaCl – 9 г + KC – 0,2 г + СaCl – 0,2 г + HCO ₃ – 0,2 г + глюкоза – 1 г + вода – 1000 мл.

Планирование необходимой помощи пациенту при возникновении проблем, связанных с кормлением.

1. Провести первичную оценку реакции пациента при кормлении (в том числе и искусственном).

2. Оказать психологическую поддержку пациенту методами разъяснения, убеждения, бесед, таким образом, чтобы пациент смог сохранить свое достоинство.

3. Помочь пациенту справиться со своими чувствами, дать возможность высказать свои чувства, эмоции по поводу кормления.

4. Убедиться в наличии информированного согласия на кормление пациента.

5. Организовать кормление, подготовить все необходимое.

6. Оказать помощь во время приема пищи.

7. Стремиться поддерживать комфортные и безопасные условия при кормлении.

8. Организовать обучение пациента и его родственников, если это необходимо, предоставить информацию о правилах питания, кормления.

9. Оценивать реакцию пациента на кормление.

10. Установить наблюдение за пациентом после кормления.

Питание тяжелобольного — Агентство «Патронаж»

Так уж устроен человек, что основной поток информации и набор необходимых питательных веществ он получает извне через пищеварительную систему. Пищевые продукты являются для нас источником энергии и тем «конструктором», из деталек которого строятся клетки, ткани и, в конечном счете, наши органы. В течение всей жизни происходит обновление мембран и внутренних структур клеток. Мы бережем и поддерживаем в рабочем состоянии сложный механизм, который был подарен нам родителями.

Но когда человек болен, особенно, если он болен тяжело, у него снижаются не только настроение, но и аппетит, что не может не вызывать беспокойство у окружающих. Ведь чтобы победить болезнь, нужно иметь волю, верить в успех, а для этого нужны силы, т. е. достаточное количество энергии, жидкости и определенный набор биологически активных веществ.

Существует ряд приемов, которые помогут увеличить количество принимаемой пациентом в течение дня пищи и облегчат сам процесс кормления.

Прежде всего, должен быть обеспечен комфортный прием пищи: она должна иметь приятный запах, быть красиво сервированной (избегать металлической посуды!) и не быть холодной или очень горячей. Консистенция пищи не должна быть вязкой и затруднять ее проглатывание. С другой стороны она не должна быть сухой и твердой или прилипать во рту. Рекомендуется в твердыне и вязкие продукты добавлять соки или бульоны. Порции не должны быть большими по объему. Кормить тяжелобольного нужно каждые 2 часа.

Следует учитывать также, что больного не должны беспокоить запахи из кухни, ее нужно чаще проветривать, а прием пищи нужно организовывать в столовой или комнате, где лежит пациент.

Для снятия неприятных вкусовых ощущений кормление нужно начинать после полоскания или обработки рта больного, в питательную смесь или другие продукты добавить сок половины дольки лимона, а блюда предлагать со сладкими маринадами или соусами. Если не возражает лечащий врач, можно предложить подопечному небольшое количество легкого столового вина.

Особо следует остановиться на необходимости разнообразить ассортимент блюд. В их выборе оптимально руководствоваться пищевыми предпочтениями подопечного (конечно, в пределах разумного!). Не следует навязывать «полезные» продукты, а в рацион больного обязательно включать высококалорийные продукты (сливки, шоколад, мясо, орехи) с высоким содержанием белка. При отвращении к мясным продуктам, следует заменить их молочными коктейлями, мороженым, сыром и т. д.

Рекомендуется вводить в питание новые продукты, небольшое количество специй (избегать откровенно сладких или горьких приправ!) и менять консистенцию блюд. Старайтесь минимизировать влияние на рацион больного собственных пристрастий в выборе продуктов.

Напитки лучше предлагать к конце еды, чтобы не вызывать чувство преждевременного насыщения. Жидкости могут провоцировать удушье в том случае, если больной их не ощущает, для их сгущения добавляют сухое обезжиренное молоко или питательные смеси.

Преимущество питательных смесей, разработанных фармакологическими компаниями (ссылка) состоит в их сбалансированном составе, адаптированности к потребностям пациента в пищевых веществах и энергии (существуют гиперкалорические смеси, дающие повышенное количество энергии при прочих равных условиях). Часто в состав смеси включают полезные добавки, например, волокна (ссылка) или наоборот, какие-то вещества удаляют из состава продукта или заменяют на аналогичные, но лишенные нежелательных свойств.

Если кормление обычной пищей рекомендуется проводить в моменты хорошего (лучшего) самочувствия пациента, то лечебную питательную смесь можно давать и тогда, когда подопечный себя чувствует не очень хорошо.

Выбрать подходящую питательную смесь можно опытным путем, пробуя различные варианты вкусов. Следует учитывать и лечебную направленность готовых смесей — часть из них особенно рекомендована при диабете, часть — при заболеваниях печени или почек, часть — при иммунных проблемах (ссылка) и т. д. Жидкой питательной смесью можно запивать таблетки, совместив таким образом несколько положительных моментов — прием жидкости, снабжение организма энергией и питательными веществами и облегчение процесса глотания.

После инсульта или тяжелой черепно-мозговой травмы больной может не чувствовать пищу или ее вкус, иногда ему не удается координировать работу мышц, задействованных в глотании. Он поперхивается, чихает, может наблюдаться слюнотечение и т. п. В такой ситуации от ухаживающего требуется полное отсутствие брезгливости, терпение и вера в успех.

Для пациента с заболеванием или травмой головного мозга кормление нужно проводить с той стороны рта, где чувствительность сохранена. Если больной может кушать сам, стоит предложить ему столовые приборы с широкой или длинной ручкой.

Времени на питание жалеть не надо. Предоставьте больному человеку самому определить скорость приема пищи. Желательно после окончания кормления сохранять сидячее положение пациента на 30-40 мин или повернуть его на бок, если сидение затруднительно. Нужно убедиться в том, что вся пища проглочена, если этого не произошло, оставшаяся пища должна быть осторожно удалена пальцем кормящего.

Если Вам тяжело видеть страдания близкого человека, а Ваше желание ему помочь не всегда сопровождается успехом, лучше воспользоваться услугами профессионалов, но не дать почувствовать родному человеку, что он для Вас обуза и вызывает негативные эмоции.

Парентеральное питание тяжелобольного пациента

N Engl J Med. Авторская рукопись; доступно в PMC 2011 26 марта.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3064749

NIHMSID: NIHMS280926

Департамент медицины, Отдел эндокринологии, метаболизма и липидов, и больница Университета Эмори. Служба поддержки, Медицинский факультет Университета Эмори, Атланта.

Отправляйте запросы на перепечатку Dr.Зиглер из Атлантического института клинических и трансляционных наук, комната GG-23, больница университета Эмори, 1364 Clifton Rd., Atlanta, GA 30322, или по адресу ude.yrome@10geizt. Окончательная отредактированная версия этой статьи доступна по адресу N Engl. J Med См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

У 67-летней женщины с сахарным диабетом 2 типа по поводу ишемии брыжейки проведена обширная резекция тонкой и правой ободочной кишки с нейностомией и колостомией.В хирургическом отделении интенсивной терапии развивается синдром тяжелой системной воспалительной реакции с возможным сепсисом. Пациенту проводится объемная реанимация, вазопрессорная поддержка, искусственная вентиляция легких, антибиотики широкого спектра действия и внутривенная инфузия инсулина.

Кормление через зонд с низкой дозой начинается после операции через назогастральный зонд. Однако эти кормления прерывают после того, как возрастает потребность в вазопрессорах, ухудшается вздутие живота и увеличивается остаточный объем желудка, а также возникает эпизод рвоты.Для получения рекомендаций по кормлению обращаются в службу поддержки по питанию больницы. Обсуждение с семьей пациентки показало, что в течение предыдущих 6 месяцев она потеряла примерно 15% своей обычной массы тела и уменьшила потребление пищи из-за боли в животе, связанной с приемом пищи. Ее предоперационная масса тела составляла 51 кг (112 фунтов), или 90% от ее идеальной массы тела. Медицинский осмотр показывает умеренное истощение скелетных мышц и жира. Анализы крови показывают гипомагниемию, гипофосфатемию и нормальную функцию печени и почек.Рекомендуется центральное венозное парентеральное питание.

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

Недоедание, включая истощение основных питательных микроэлементов и эрозию безжировой массы тела, очень часто встречается у пациентов, находящихся в критическом состоянии, причем от 20 до 40% таких пациентов демонстрируют признаки белково-энергетической недостаточности. ^{1 — 8} Частота недоедания со временем ухудшается у пациентов, которым требуется длительная госпитализация. ^{2 , 9 — 11}

Белково-энергетическая недостаточность до и во время госпитализации связана с повышенной заболеваемостью и смертностью госпитализированных пациентов. ^{2 , 10 — 18} Адекватное потребление питательных веществ имеет решающее значение для оптимального функционирования клеток и органов и заживления ран. ^{19 , 20} Белковая энергетическая недостаточность связана со слабостью скелетных мышц, повышенным уровнем внутрибольничной инфекции, нарушением заживления ран и длительным выздоровлением у пациентов, которые поступают в отделение интенсивной терапии (ОИТ) . ^{1 — 4 , 11 , 16 , 17 — 19 , 21} Однако связь между недостаточностью питания и неблагоприятными клиническими исходами сложный, потому что недоедание может способствовать осложнениям, которые ухудшают состояние питания, а пациенты, которых труднее кормить, более тяжелы и подвержены более высокому риску смерти и осложнений.Таким образом, истинная цена недоедания не может быть точно оценена для пациентов в критическом состоянии.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ

Патофизиология недостаточности питания у пациентов в отделении интенсивной терапии многофакторна. Критическое заболевание связано с катаболическими гормональными и цитокиновыми ответами. К ним относятся повышенные уровни в крови противорегулирующих гормонов (например, кортизола, катехоламинов и глюкагона), повышенные уровни провоспалительных цитокинов в крови и тканях (например,g., интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-8 и фактор некроза опухоли α), а также устойчивость периферических тканей к эндогенным анаболическим гормонам (например, инсулину и инсулиноподобному фактору роста 1). ^{2 , 12 , 20 , 22 , 23} Эта гормональная среда увеличивает гликогенолиз и глюконеогенез, вызывает общее разрушение скелетных мышц и усиливает липолиз, которые вместе обеспечивают эндогенная глюкоза, аминокислоты и свободные жирные кислоты, которые необходимы для функционирования клеток и органов и заживления ран. ^{2 , 12 , 22} К сожалению, хотя уровни субстратов в плазме могут быть увеличены, их доступность для использования периферическими тканями может быть снижена (из-за таких факторов, как инсулинорезистентность и ингибирование липопротеинлипазы). ), а уровни некоторых субстратов (например, глутамина) в плазме могут быть недостаточными для удовлетворения метаболических потребностей. ^{22 , 23}

В анамнезе тяжелобольные пациенты часто имеют в анамнезе снижение самопроизвольного приема пищи до поступления в ОИТ из-за анорексии, желудочно-кишечных симптомов, депрессии, беспокойства и других медицинских и хирургических факторов.Кроме того, их прием пищи мог быть ограничен для диагностических или терапевтических процедур. ^{2 , 16} У таких пациентов обычно наблюдаются эпизоды аномальной потери питательных веществ из-за диареи, рвоты, полиурии, ран, дренажных трубок, заместительной почечной терапии и других причин. ² Постельный режим, снижение физической активности и нервно-мышечная блокада во время искусственной вентиляции легких вызывают истощение скелетных мышц и подавляют анаболические реакции на белок. ²⁴ Лекарства, которые часто назначают пациентам в отделении интенсивной терапии, сами по себе могут усиливать разрушение скелетных мышц (кортикостероиды), уменьшать внутренний кровоток (прессирующие агенты) или увеличивать потерю с мочой электролитов, минералов и водорастворимых витаминов (диуретики) .Инфекция, операционная травма и другие стрессы могут увеличить расход энергии и потребности в белках и питательных микроэлементах. ^{2 , 12 , 16 , 23 , 25 — 28}

Наиболее тяжелобольные пациенты, нуждающиеся в специализированном питании (от 85 до 90%), могут питаться энтерально через желудочный или кишечный зонд, а затем перейти на пероральную диету с добавками. ^{1 , 2 , 16 , 19 , 29} Однако примерно у 10-15% таких пациентов энтеральное питание противопоказано. ^{1 , 2 , 16} Полное внутривенное парентеральное питание обеспечивает жидкость, декстрозу, аминокислоты, липидную эмульсию, электролиты, витамины и минералы (). Также могут быть добавлены инсулин и некоторые лекарственные препараты. Терапевтические эффекты парентерального питания достигаются за счет комбинированного обеспечения организма энергией (в первую очередь декстрозой и липидными компонентами), незаменимыми и заменимыми аминокислотами, незаменимыми жирными кислотами, витаминами, минералами и электролитами. ² Эти элементы поддерживают жизненно важные функции клеток и органов, иммунитет, восстановление тканей, синтез белка и способность скелетных, сердечных и дыхательных мышц. ^{1 , 12 , 15 , 27 , 28}

Таблица 1

Состав типичного взрослого препарата для парентерального питания центральных вен. ^*

9 %) ^† Были проведены рандомизированные контролируемые исследования эффективности парентерального питания при критических состояниях. ^{1 , 29 — 31} Большинство исследований было ограничено небольшим количеством пациентов, различными определениями критического заболевания, несоответствующими стратегиями ослепления или отсутствием плана лечения. ³⁰ Кроме того, дозы декстрозы и калорий, которые используются в парентеральных растворах в большинстве предыдущих исследований, теперь будут считаться чрезмерными. ^{32 , 33} Роль гипергликемии в заболеваемости и смертности среди пациентов в отделении интенсивной терапии сложна, но большинство исследователей согласны с тем, что уровень глюкозы в крови, превышающий 180 мг на децилитр (10 ммоль на литр), может быть связан с с повышенным уровнем смертности и осложнений. ^{34 , 35}

Несмотря на эти ограничения, исследования показывают, что пациенты с умеренной и тяжелой белково-энергетической недостаточностью могут получить пользу от парентерального питания, если энтеральное питание невозможно. ^{5 , 36} Однако обширные данные также подтверждают использование энтерального питания по сравнению с парентеральным питанием у пациентов в отделениях интенсивной терапии, у которых есть функциональный желудочно-кишечный тракт и которые могут получать адекватное энтеральное питание. ^{1 , 2 , 4 , 5 , 11 , 14 , 16 , 19 , 33 , 37 — 40}

Метаанализ хорошо спланированных исследований по назначению лечения, сравнивающих энтеральное питание с парентеральным питанием у пациентов в критическом состоянии (в каждом исследовании участвовало менее 200 пациентов), значительное снижение смертности среди пациентов, получающих парентеральное питание (отношение шансов, 0.51; 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,27 до 0,97; P = 0,04). ³¹ Этот эффект зависел от того, было ли энтеральное питание начато раньше (в течение 24 часов после поступления в ОИТ или травмы), и в этом случае не наблюдалось значительного улучшения парентерального питания. Риск заражения значительно повышался при парентеральном питании. Систематический обзор 13 рандомизированных клинических испытаний с участием взрослых в критическом состоянии показал значительное снижение инфекционных осложнений при энтеральном питании по сравнению с парентеральным питанием (отношение шансов, 0.64; 95% ДИ от 0,47 до 0,87; P = 0,004), но без существенной разницы в смертности (отношение шансов 1,08; 95% ДИ от 0,70 до 1,65; P = 0,70). ³⁷

Учитывая изменения в методах нутритивной поддержки ОИТ за последние несколько лет, включая ужесточение контроля уровня глюкозы в крови и использование более низких калорийных нагрузок и альтернативных субстратов, существует необходимость в дальнейших исследованиях, основанных на текущей практике. .

КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

Последовательная оценка нутритивного статуса должна быть рутинным компонентом помощи в интенсивной терапии (в дополнительном приложении, доступном вместе с полным текстом этой статьи на сайте NEJM.org). Цель состоит в том, чтобы выявить ранее существовавшее недоедание или риск истощения питательных веществ. Оценка питания включает клиническую оценку, основанную на данных, полученных из истории болезни пациента (особенно истории питания и веса), медицинских записей, медицинского осмотра и биохимических тестов (в дополнительном приложении и). У пациентов в критическом состоянии уровни циркулирующих белков, таких как альбумин и преальбумин, часто снижаются из-за воспаления, инфекции или перегрузки жидкостью и поэтому не используются в качестве биомаркеров белкового питания. ^{1 , 2}

Таблица 2

Клинические проявления недостаточности питательных веществ. ^*

Компонент	Содержание
Общий объем (литры / день)	1-2
Декстроза (%)	10-25
3–8
Липиды (%) ‡	2.5–5,0
Электролиты (ммоль / литр)
Натрий	40–150
Калий	30–50
	30–50
902 Фосфор 902 902 Фосфор 902 902	5–10
Кальций	1,5–2,5
Микроэлементы §
Витамины ¶

Боль в костях легко выщипывание волос, или и то, и другое педикулярная боль , фосфор или калий

Признак или симптом	Потенциально истощенные питательные вещества
Мышечное и жировое истощение, слабость	Калории, белок или и то, и другое
Периферийная недостаточность белок (низкое онкотическое давление)
Глоссит (обесцвеченный, гладкий или болезненный язык)	Фолат, витамин B 12 , ниацин, рибофлавин, тиамин, железо
Хелиоз, ангулярный стоматит	, фолиевая кислота, витамин B 12
Потеря чувствительности к вибрации или положению, утомляемость	Витамин B 12
Дерматит (кожа, подвергшаяся воздействию солнца), диарея, слабоумие	Ниацин 902 (pell)
Симметричная двигательная или сенсорная дисфункция, атаксия, нистагм, сердечная недостаточность, изменения психического статуса или спутанность сознания	Тиамин (быть riberi)
Кровоточивость десен, петехии, экхимоз	Витамин C, витамин K
Плохое заживление ран	Калорийность, белок, калорийность и белок, витамин C, витамин A, цинк, другие микроэлементы
Витамин D (остеомаляция)
Фолликулярный гиперкератоз, куриная слепота, пятна Бито	Витамин A
Хлопок, беловатый дерматит	Эфирные жирные кислоты 9014, линоленовая кислота 9014, линолевая кислота
Цинк, белок
Бледная кожа, выщипывание ногтей ложкой (койлонихия)	Железо
Потеря вкуса; красноватый дерматит вокруг носа, рта и паха; Выпадение волос	Цинк
Периферические невропатии, аномалии походки, слабость, утомляемость	Медь
Мышечные боли, сердечная недостаточность (кардиомиопатия)	Селен

Надлежащее использование парентерального питания в отделении интенсивной терапии продолжает оставаться предметом споров. ^{29 , 36 — 45} По сравнению с парентеральным питанием, энтеральное питание менее дорогое, может лучше поддерживать структуру слизистой оболочки кишечника, а также абсорбционные и барьерные функции кишечника (как ясно показано в исследованиях на животных), а также связано с меньшим количеством инфекционных, механических и метаболических осложнений. ^{2 , 11 , 46} Однако использование энтерального питания у пациентов с желудочно-кишечной непереносимостью связано с недостаточным питанием и, как следствие, с истощением. ^{10 , 25} Учитывая разные мнения об эффективности парентерального питания, использование этой терапии широко варьируется в отделениях интенсивной терапии, регионах США и странах мира. ^{9 , 10 , 16 , 25 , 26} Парентеральное питание у детей, которое требует особых соображений, выходящих за рамки данной статьи, рассматривается в педиатрии. рекомендации по нутриционной поддержке в больницах. ^{2 , 47 , 48}

Общепризнанные, но в значительной степени не основанные на фактических данных показания для парентерального питания у пациентов в критическом состоянии включают массивную резекцию тонкой кишки с резекцией толстой кишки или без нее и проксимальную высокую выходной свищ или перфорированная тонкая кишка. Другие состояния, при которых энтеральное питание может быть противопоказано или непереносимо, включают тяжелую диарею или рвоту, значительное вздутие живота, частичную или полную непроходимость кишечника, тяжелое желудочно-кишечное кровотечение и тяжелую гемодинамическую нестабильность. ^{1 , 2} Вероятное сохранение любого из этих состояний в течение более 3–7 дней обычно считается показанием для парентерального питания. ^{1 , 2 , 16}

Общепринятые противопоказания для парентерального питания (также в значительной степени не основанные на доказательствах) включают адекватную функцию желудочно-кишечного тракта с доступом для энтерального питания, свидетельства того, что парентеральное питание вряд ли возможно. требуется более 5-7 дней, непереносимость внутривенной нагрузки жидкостью, необходимой для парентерального питания, тяжелая гипергликемия, тяжелые электролитные нарушения в запланированный день начала парентерального питания и любые обстоятельства, которые могут существенно повысить риск установки внутривенного катетера . ^{1 , 2 , 4 , 16}

Парентеральное питание можно вводить по периферической или центральной вене. Однако из-за риска развития флебита парентеральное питание по периферическим венам не может быть высококонцентрированным и, следовательно, должно подаваться в большом объеме для удовлетворения потребностей в питательных веществах. Ограничение жидкости из-за почечной, печеночной или сердечной дисфункции часто препятствует использованию больших объемов жидкости; таким образом, парентеральное питание по периферическим венам обычно не показано пациентам в отделении интенсивной терапии.Центральные венозные катетеры обеспечивают доставку концентрированных питательных веществ и обычно более подходят для таких пациентов.

Правильное введение и обслуживание внутривенного катетера имеют важное значение для безопасности и успеха парентерального питания. ^{2 , 49} Во многих больницах есть специализированная служба сосудистого доступа с целью введения катетеров специально для парентерального питания. Как правило, катетер, который вводят для парентерального питания, не следует использовать для каких-либо других целей, таких как кровопускание или введение лекарств. ^{2 , 49} Следует проявлять особую осторожность, чтобы поддерживать катетер и место чрескожного ввода с использованием соответствующих методов стерильного доступа и перевязки.

Составы для парентерального питания готовятся в стерильной среде фармацевтами, прошедшими специальную подготовку по приготовлению таких составов. Компьютеризированные инструкции по составу все чаще используются для обеспечения правильного состава. Из-за риска биохимического разложения и бактериального заражения свежие растворы готовятся каждые 24 часа и хранятся в холодильнике в защищенном от света месте.Перед введением раствору для парентерального питания дают нагреться до комнатной температуры. Раствор вводится инфузионным насосом для контроля скорости доставки. Проточные фильтры используются для удаления твердых частиц.

Потребности в энергии (калориях) взрослых пациентов в отделении интенсивной терапии часто значительно различаются из-за ежедневных изменений клинических условий. ^{9 , 50 , 51} Оптимальные потребности в калориях у пациентов в критическом состоянии неизвестны из-за отсутствия данных тщательных рандомизированных клинических испытаний. ^{1 , 30} Расход энергии в состоянии покоя можно измерить с помощью косвенной калориметрии или, что более удобно, оценить с помощью стандартных прогнозных уравнений. Наиболее распространенным является уравнение Харриса – Бенедикта, которое включает возраст, пол, вес и рост пациента (). ^{2 , 51} Текущие руководящие принципы клинической практики предполагают, что адекватная цель энергии для большинства пациентов ОИТ приблизительно эквивалентна измеренному или расчетному расходу энергии в состоянии покоя, умноженному на 1.От 0 до 1,2. ^{2 , 16} Альтернативный метод — использовать 20–25 ккал на килограмм массы тела в качестве целевого диапазона общей калорийности для большинства взрослых в отделении интенсивной терапии. ^{16 , 19}

Таблица 3

Рекомендуемые потребности в парентеральном питании для взрослых пациентов в критическом состоянии. ^*

Переменная	Доза †
Энергия	Расход энергии в покое в ккал / день × 1.От 0 до 1,2 или от 20 до 25 ккал / кг / день ‡
Декстроза	Первоначальное парентеральное питание с 60-70% не аминокислотных калорий в виде декстрозы §
Липидная эмульсия	Первоначальный порядок парентерального питания с 30-40% не аминокислотных калорий в виде липидов §
Незаменимые и заменимые аминокислоты (г / кг / день)
Нормальная функция почек и печени	1.2–1,5 ¶
Печеночная недостаточность (холестаз)	0,6–1,2 (на основе оценочной функции)
Энцефалопатия	0,6 (может быть временно прекращена)
Острая почечная недостаточность на заместительной почечной терапии	0,6–1,0 (в зависимости от функции почек)
Почечная недостаточность у пациентов, получающих заместительную почечную терапию	1,2–1,5 ∥

Основные макроэлементные компоненты парентерального введения центральных вен питание включает аминокислоты, липиды и декстрозу ().Общая рекомендация по дозировке аминокислот составляет от 1,2 до 1,5 г на килограмм в день для большинства пациентов с нормальной функцией почек и печени, хотя некоторые рекомендации рекомендуют более высокие дозы (2,0-2,5 г на килограмм в день) при определенных условиях (). ^{1 , 2 , 16 , 27} Рекомендуемая максимальная доза инфузии липидной эмульсии составляет приблизительно от 1,0 до 1,3 г на килограмм в день. ² Обычно липидные эмульсии вводятся в виде отдельных инфузий, хотя при использовании специализированных аптечных аппаратов для приготовления смесей все компоненты парентерального питания могут быть смешаны в одном пакете для инфузий.

При центральном венозном парентеральном питании разумным начальным ориентиром является обеспечение от 60 до 70% не аминокислотных калорий в виде декстрозы и от 30 до 40% не аминокислотных калорий в виде жировой эмульсии (). ^{2 , 16} Я считаю полезным обеспечить примерно половину предполагаемой целевой нормы глюкозы в первый день терапии и повысить дозу декстрозы до целевого количества в течение следующих 2-3 дней, если смесь хорошо переносится .

Недавние исследования показывают, что относительно жесткий контроль уровня глюкозы в крови в отделениях интенсивной терапии связан с улучшенным клиническим исходом. ^{1 , 32 , 34 , 35} Однако есть споры об оптимальных верхних и нижних пределах глюкозы в крови. ^{34 , 35} Данные исследования нормогликемии в интенсивной терапии — выживаемость с использованием регулирования алгоритма глюкозы (NICE-SUGAR) (номер ClinicalTrials.gov, {«тип»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT00220987», «term_id»: «NCT00220987»}} NCT00220987) предполагают, что поддержание уровня глюкозы в крови менее 180 мг на децилитр может быть подходящей целью для пациентов в отделении интенсивной терапии, хотя остается неопределенность в отношении хирургического вмешательства. Пациенты интенсивной терапии. ^{34 , 35} Легкие степени гипергликемии можно лечить снижением содержания декстрозы или добавлением обычного инсулина в смесь для парентерального питания для поддержания уровня глюкозы в крови в желаемом диапазоне. Отдельные внутривенные инфузии инсулина обеспечивают гибкость и должны использоваться для лечения выраженной гипергликемии в отделении интенсивной терапии.

Особые потребности в микроэлементах и ​​витаминах для внутривенного введения в подгруппах пациентов в критическом состоянии не определены. ^{6 , 7} Таким образом, обычно используются стандартизированные внутривенные препараты комбинированных витаминов и минералов (). ²

Мониторинг парентерального питания центральных вен в отделении интенсивной терапии требует рутинной оценки множества факторов (в дополнительном приложении). ^{2 , 49} Уровень глюкозы в крови следует контролировать несколько раз в день, чтобы обеспечить адекватный метаболический контроль, а электролиты крови (включая калий, натрий, хлорид, магний и фосфор) и функцию почек, как правило, следует оценивать ежедневно.Уровни триглицеридов в крови можно контролировать вначале, а затем, как правило, еженедельно, особенно у пациентов с известными нарушениями липидов, панкреатитом или заболеванием печени или почек, для оценки клиренса внутривенного жира. ^{2 , 16} Функцию печени, вероятно, следует измерять хотя бы несколько раз в неделю. ⁵² Следует контролировать pH газов артериальной крови у пациентов, которые проходят искусственную вентиляцию легких. ^{2 , 49} Я считаю полезным периодически измерять в крови уровни цинка, меди, селена, витамина С, тиамина, витамина B ₆ , витамина B ₁₂ и 25-гидроксивитамина D у некоторых пациентов.Консультации опытной мультидисциплинарной группы поддержки по вопросам питания для получения рекомендаций относительно назначения парентерального питания и мониторинга могут уменьшить осложнения и затраты, а также могут снизить нецелевое использование этих специализированных методов кормления. ^{2 , 53 , 54}

Расчетная суточная стоимость стандартного парентерального питания для центральной венозной системы составляет примерно 60-90 долларов США, в зависимости от добавок (например, дополнительных микронутриентов).Затраты на персонал для наблюдения со стороны специалистов здравоохранения, поддерживающих питание, и для приготовления парентерального питания фармацевтами составляют примерно 20 долларов в день, с дополнительными незначительными расходами на внутривенные трубки, время ухода и так далее.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Парентеральное питание через центральную вену связано с механическими, метаболическими и инфекционными осложнениями. ² Такие осложнения гораздо чаще встречаются, когда парентеральное питание не проводится должным образом и когда не применяются текущие стандарты практики.Осложнения, такие как пневмоторакс, кровотечение и тромбообразование, могут возникать из-за введения центрального венозного катетера, который обычно выполняется как компонент обычной интенсивной терапии. Катетерные и некатетерные инфекции не редкость и связаны с гипергликемией, ^{16 , 32 , 41} использование внутренних центральных венозных катетеров яремной вены или бедренной вены , а также использование неспециализированных инфузионных портов для парентерального питания. ⁴⁹

Перекармливание (введение избыточного количества декстрозы, жира или калорий) и синдром возобновления питания (быстрое кормление пациентов с уже существовавшим недоеданием) могут вызывать различные метаболические осложнения во время парентерального питания (). ^{2 , 55 — 57} Ускоренный углеводный обмен увеличивает потребление тиамина организмом и может вызвать симптомы и признаки дефицита тиамина. ⁵⁶ Инсулин обладает антинатрийуретическим действием, ⁵⁸ , что в сочетании с повышенным потреблением натрия и жидкости во время возобновления кормления может вызвать быстрое увеличение объема внеклеточной жидкости у некоторых пациентов. ^{55 , 56} Пониженный уровень электролитов в крови может вызвать сердечную аритмию. В некоторых случаях это приводит к сердечной недостаточности, особенно у пациентов с ранее существовавшей сердечной дисфункцией ^{55 , 56} Другие метаболические эффекты могут включать гиперкапнию, стеатоз печени, нервно-мышечную дисфункцию и иммунологические дефекты ().

Возможные метаболические и клинические последствия переедания и синдрома возобновления питания при введении парентерального питания центральных вен у пациентов с критическими заболеваниями

Гипертриглицеридемия может возникнуть при чрезмерном введении углеводов или жировой эмульсии; избыточное введение определенных электролитов при различных клинических состояниях (например,g., острое повреждение почек) может привести к повышению уровня в крови, тогда как неадекватное введение, особенно во время возобновления кормления, может привести к снижению уровня в крови. Недостаточное обеспечение энергией по отношению к дозе аминокислот может способствовать азотемии.

ОБЛАСТИ НЕОПРЕДЕЛЕННОСТИ

Оптимальное время для начала парентерального питания и эффективность различных доз энергии при интенсивной терапии остаются основными областями неопределенности. ^{1 , 2 , 59 — 62} Имеется мало проспективных данных о клинических эффектах минимального кормления или его отсутствия в течение более 7 дней. ⁴³ У пациентов, которые не могут переносить адекватное количество энтерального питания, также неясно, является ли начало дополнительного парентерального питания клинически полезным для достижения целей по потреблению калорий и белков или аминокислот. ^{1 , 2 , 16 , 21 , 43} Кроме того, клиническая эффективность обычных липидных эмульсий на основе соевого масла по сравнению с альтернативами (например,(например, рыбий жир, оливковое масло плюс соевое масло, среднецепочечные триглицериды плюс соевое масло и комбинации этих масел), остается неопределенным. ^{63 — 67}

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что потребность организма в глютамине может превышать его эндогенное производство у некоторых пациентов ОИТ. ^{4 , 12 , 16 , 22} Несколько клинических испытаний показали, что парентеральное питание с добавлением глутамина оказывает анаболическое действие на белок, повышает показатели иммунной функции и снижает частоту госпитализации. приобретенные инфекции. ^{12 , 22 , 68 — 70} Тем не менее, клинические руководства различаются по вопросу о том, следует ли добавлять глутамин, если таковой имеется, в обычном порядке к парентеральному питанию в отделениях интенсивной терапии. ^{1 , 4 , 16}

Оптимальная цель для контроля уровня глюкозы в крови у пациентов ОИТ остается областью неопределенности и специально не исследовалась у пациентов, получающих парентеральное питание.Также необходимы испытания среди подгрупп пациентов ОИТ для определения биохимически и клинически оптимальных доз конкретных витаминов и минералов. ^{1 , 2 , 6 , 7 , 16 , 71 , 72}

РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплексные клинические рекомендации эксперта профессиональные общества в Канаде, Европе и США. ^{1 , 2 , 4 , 16 , 19 , 47 — 49} Рекомендации, опубликованные ранее в этом году, предполагают, что при энтеральном кормление невозможно, парентеральное питание следует начинать в течение 7 дней (согласно одному руководству ¹ ) или в течение 3 дней (согласно другому руководству ¹⁶ ). Американские руководящие принципы клинической практики рекомендуют незамедлительно начинать парентеральное питание среди таких пациентов, которые страдают белково-энергетической недостаточностью на момент поступления в отделение интенсивной терапии. ¹

РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациент из виньетки имел в анамнезе до госпитализации плохое питание, значительную потерю веса и признаки истощения скелетных мышц и жира. Она подвержена риску дальнейшего истощения питательных веществ из-за катаболических эффектов серьезного хирургического вмешательства и воспаления, глюкозурии и потери питательных веществ в желудочно-кишечном тракте. Маловероятно, что ее потребности в питательных веществах будут полностью удовлетворены только за счет энтерального питания, учитывая обширную резекцию тонкой кишки.

Поэтому я бы рекомендовал использовать центральное венозное парентеральное питание. Пациент подвержен риску синдрома возобновления питания, поэтому начальный объем парентерального питания должен составлять 1 литр, а введение декстрозы должно быть умеренным (например, 100 г в день) в полном составе. Я бы добавил дополнительно магний и фосфор, учитывая ее уровень в крови, а также дополнительный тиамин. Когда верхний отдел кишечника пациентки функционирует, а ее состояние гемодинамически улучшено и стабильно, я бы начал энтеральное питание, если это допустимо.Я бы порекомендовал решать проблемы с питанием пациента опытной командой специалистов по питанию.

Сноски

О другом потенциальном конфликте интересов, имеющем отношение к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Макклейв С.А., Мартиндейл Р.Г., Ванек В.В. и др. Рекомендации по предоставлению и оценке поддерживающей нутритивной терапии у взрослых пациентов в критическом состоянии: Общество интенсивной терапии (SCCM) и Американское общество парентерального и энтерального питания (A.S.P.E.N.) JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009. 33: 277–316. [PubMed] [Google Scholar] 2. Совет директоров ASPEN, Рабочая группа по клиническим рекомендациям. Рекомендации по использованию парентерального и энтерального питания у взрослых и детей. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26 (Дополнение): 1SA – 138SA. [Исправление, JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002; 26: 144] [PubMed] [Google Scholar] 3. Гинер М., Лавиано А., Мегид М.М., Глисон-младший. В 1995 г. корреляция между недоеданием и плохим исходом у пациентов в критическом состоянии все еще существовала.Питание. 1996; 12: 23–9. [PubMed] [Google Scholar] 4. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P, Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee Канадские клинические практические рекомендации по поддержке питания у тяжело больных взрослых пациентов с механической вентиляцией легких. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003. С. 355–73. (Также доступно на http://www.criticalcarenutrition.com.) [PubMed] 5. Хейланд Д.К., Макдональд С., Киф Л., Дровер Дж. У. Полное парентеральное питание у тяжелобольного: метаанализ.ДЖАМА. 1998; 280: 2013–9. [PubMed] [Google Scholar] 6. Бергер М.М., Согуэль Л., Шенкин А. и др. Влияние ранних антиоксидантных добавок на клиническую эволюцию и функцию органов у пациентов с тяжелыми кардиохирургическими операциями, тяжелыми травмами и субарахноидальным кровоизлиянием. Crit Care. 2008; 12: R101. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Луо М., Фернандес-Эстиварис Ч., Джонс Д.П. и др. Истощение антиоксидантов плазмы у пациентов хирургического отделения интенсивной терапии, нуждающихся в парентеральном питании: эффекты парентерального питания с добавлением дипептида аланил-глутамина или без него.Питание. 2008; 24: 37–44. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Натенс А.Б., Нефф М.Дж., Юркович Г.Дж. и др. Рандомизированное проспективное исследование антиоксидантных добавок у тяжелобольных хирургических пациентов. Ann Surg. 2002; 236: 814–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. McClave SA, Lowen CC, Kleber MJ и др. Правильно ли кормят пациентов в соответствии с их потребностями в калориях? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1998. 22: 375–81. [PubMed] [Google Scholar] 10. Виллет С., Чиолеро Р.Л., Боллманн М.Д. и др.Отрицательное влияние гипокалорийного питания и энергетического баланса на клинические исходы у пациентов в ОИТ. Clin Nutr. 2005; 24: 502–9. [PubMed] [Google Scholar] 11. Залога ГП. Парентеральное питание у взрослых стационарных пациентов с функционирующими желудочно-кишечными трактами: оценка результатов. Ланцет. 2006; 367: 1101–11. [PubMed] [Google Scholar] 12. Уилмор DW. Катаболическая болезнь: стратегии ускорения выздоровления. N Engl J Med. 1991; 325: 695–702. [PubMed] [Google Scholar] 13. Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T., Sibbald WJ, Southwestern Ontario Critical Care Research Network Многоцентровое, кластерное рандомизированное клиническое испытание алгоритмов для интенсивной энтеральной и парентеральной терапии (ACCEPT) CMAJ.2004. 170: 197–204. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Дойг Г.С., Симпсон Ф., Финфер С. и др. Влияние научно обоснованных рекомендаций по кормлению на смертность взрослых в критическом состоянии: кластерное рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2008; 300: 2731–41. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сандстрём Р., Дротт С., Хилтандер А. и др. Влияние послеоперационного внутривенного кормления (ПП) на исход после обширного хирургического вмешательства оценивалось в рандомизированном исследовании. Ann Surg. 1993; 217: 185–95. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16.Певица П., Бергер М.М., Ван ден Берге Г. и др. Руководство ESPEN по парентеральному питанию: интенсивная терапия. Clin Nutr. 2009. 28: 387–400. [PubMed] [Google Scholar] 17. О’Брайен Дж. М., младший, Филлипс Г. С., Али Н. А., Лукарелли М., Марш С. Б., Лемешоу С. Индекс массы тела независимо связан с больничной смертностью у взрослых с острым повреждением легких на ИВЛ. Crit Care Med. 2006; 34: 738–44. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Шнайдер С.М., Вейрес П., Pivot X и др. Недоедание — самостоятельный фактор, связанный с внутрибольничными инфекциями.Br J Nutr. 2004. 92: 105–11. [PubMed] [Google Scholar] 19. Крейманн К.Г., Бергер М.М., Deutz NE и др. Руководство ESPEN по энтеральному питанию: интенсивная терапия. Clin Nutr. 2006; 25: 210–23. [PubMed] [Google Scholar] 20. Бернхэм Э.Л., Мосс М, Циглер Т.Р. Миопатии при критических заболеваниях: характеристика и аспекты питания. J Nutr. 2005; 135: 1818S – 1823S. [PubMed] [Google Scholar] 21. Вернерман Дж. Парадигма поддержки раннего парентерального питания в сочетании с недостаточным энтеральным питанием. Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2008; 11: 160–3. [PubMed] [Google Scholar] 22. Bongers T, Griffiths RD, McArdle A. Экзогенный глутамин: клинические данные. Crit Care Med. 2007; 35 (Дополнение): S545 – S552. [PubMed] [Google Scholar] 23. Кри М.Г., Вулф Р.Р. Послеродовая травма, инсулинорезистентность и жировой обмен. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2008; 294: E1–9. [PubMed] [Google Scholar] 24. Феррандо А.А., Паддон-Джонс Д., Вулф Р.Р. Постельный режим и миопатии. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006; 9: 410–5. [PubMed] [Google Scholar] 25. Де Йонге Б., Аппере-де-Вечи С., Фурнье М. и др.Проспективное исследование практики нутритивной поддержки пациентов отделения интенсивной терапии: что прописано? Что доставлено? Crit Care Med. 2001; 29: 8–12. [PubMed] [Google Scholar] 26. Nardo P, Dupertuis YM, Jetzer J, Kossovsky MP, Darmon P, Pichard C. Клиническая значимость назначения и введения парентерального питания у 200 госпитализированных пациентов: исследование контроля качества. Clin Nutr. 2008. 27: 858–64. [PubMed] [Google Scholar] 27. Шоу Дж. Х., Уайлдбор М., Вулф Р. Р.. Кинетика белка всего тела у пациентов с тяжелым сепсисом: реакция на инфузию глюкозы и полное парентеральное питание.Ann Surg. 1987. 205: 288–94. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Стрит С.Дж., Беддо А.Х., Хилл Г.Л. Агрессивная нутритивная поддержка не предотвращает потерю белка, несмотря на увеличение жира у пациентов с септическим отделением интенсивной терапии. J Trauma. 1987. 27: 262–6. [PubMed] [Google Scholar] 29. Корец Р.Л., Липман Т.О., Кляйн С., Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Технический обзор AGA по парентеральному питанию. Гастроэнтерология. 2001; 121: 970–1001. [PubMed] [Google Scholar] 30. Дойг Г.С., Симпсон Ф., Делани А. Обзор истинного методологического качества исследований нутриционной поддержки, проведенных у критически больных: время для улучшения.Anesth Analg. 2005; 100: 527–33. [PubMed] [Google Scholar] 31. Симпсон Ф, Дойг Г.С. Парентеральное и энтеральное питание у тяжелобольного пациента: метаанализ испытаний с использованием принципа намерения лечить. Intensive Care Med. 2005; 31: 12–23. [PubMed] [Google Scholar] 32. Bistrian BR, McCowen KC. Нутритивная и метаболическая поддержка в отделении интенсивной терапии для взрослых: ключевые противоречия. Crit Care Med. 2006; 34: 1525–31. [PubMed] [Google Scholar] 33. Мур Ф.А., Фелисиано Д.В., Андраши Р.Дж. и др. Раннее энтеральное питание по сравнению с парентеральным снижает послеоперационные септические осложнения: результаты метаанализа.Ann Surg. 1992; 216: 172–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Исследователи исследования NICE-SUGAR Интенсивный контроль глюкозы в сравнении с обычным контролем у пациентов в критическом состоянии. N Engl J Med. 2009; 360: 1283–97. [PubMed] [Google Scholar] 35. Ван ден Берге Г., Шетц М., Власселерс Д. и др. Интенсивная инсулинотерапия у пациентов в критическом состоянии: уровень глюкозы в крови NICE-SUGAR или Leuven? J Clin Endocrinol Metab. 2009 16 июня; (Epub перед печатью) [PubMed] [Google Scholar] 36. Брауншвейг К.Л., Леви П., Шин П.М., Ван Х.Энтеральное питание в сравнении с парентеральным питанием: метаанализ. Am J Clin Nutr. 2001; 74: 534–42. [PubMed] [Google Scholar] 37. Грамлих Л., Кичиан К., Пинилла Дж., Родич Н.Дж., Дхаливал Р., Хейланд Д.К. Приводит ли энтеральное питание по сравнению с парентеральным питанием к лучшим результатам у взрослых пациентов в критическом состоянии? Систематический обзор литературы. Питание. 2004; 20: 843–8. [PubMed] [Google Scholar] 38. Питер Дж. В., Моран Дж., Филлипс-Хьюз Дж. Метаанализ результатов лечения раннего энтерального и раннего парентерального питания у госпитализированных пациентов.Crit Care Med. 2005; 33: 213–20. [PubMed] [Google Scholar] 39. Сена MJ, Utter GH, Cuschieri J, et al. Раннее дополнительное парентеральное питание связано с учащением инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами. J Am Coll Surg. 2008. 207: 459–67. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Rhee P, Hadjizacharia P, Trankiem C, et al. Что случилось с полным парентеральным питанием? Исчезновение его использования в отделении интенсивной терапии травм. J Trauma. 2007; 63: 1215–22. [PubMed] [Google Scholar] 41.Эльке Г., Шедлер Д., Энгель С. и др. Текущая практика нутритивной поддержки и ее связь со смертностью у пациентов с сепсисом — результаты национального проспективного многоцентрового исследования. Crit Care Med. 2008; 36: 1762–7. [PubMed] [Google Scholar] 42. Марик ЧП. Смерть от TPN… последняя глава? Crit Care Med. 2008; 36: 1964–5. [PubMed] [Google Scholar] 43. Гриффитс RD. Неужели парентеральное питание настолько рискованно в отделении интенсивной терапии? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004; 7: 175–81. [PubMed] [Google Scholar] 44.Пачелли Ф., Боссола М., Папа В. и др. Энтеральное и парентеральное питание после обширных операций на брюшной полости: равное соответствие. Arch Surg. 2001; 136: 933–6. [PubMed] [Google Scholar] 45. Woodcock NP, Zeigler D, Palmer MD, Buckley P, Mitchell CJ, MacFie J. Энтеральное и парентеральное питание: прагматическое исследование. Питание. 2001; 17: 1–12. [PubMed] [Google Scholar] 46. Зиглер Т.Р., Эванс М.Э., Фернандес-Эстиварис К., Джонс Д.П. Трофическое и цито-защитное питание для адаптации кишечника, восстановления слизистой оболочки и барьерной функции.Annu Rev Nutr. 2003. 23: 229–61. [PubMed] [Google Scholar] 47. Колецко Б., Гуле О., Хант Дж. И др. Руководство по парентеральному питанию детей Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) и Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) при поддержке Европейского общества педиатрических исследований (ESPR) J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 41 (Приложение 2): S1 – S87. [PubMed] [Google Scholar] 48. Мехта Н.М., Compher C, A.S.P.E.N. Совет директоров А.S.P.E.N. клинические рекомендации: нутритивная поддержка тяжелобольного ребенка. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009; 33: 260–76. [PubMed] [Google Scholar] 49. Мирталло Дж., Канада Т., Джонсон Д. и др. Безопасные методы парентерального питания. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004; 28: S39 – S70. [Исправление, JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006; 30: 177.] [PubMed] [Google Scholar] 50. Рид CL. Плохое соответствие между непрерывными измерениями расхода энергии и обычно используемыми уравнениями прогнозирования у пациентов отделения интенсивной терапии.Clin Nutr. 2007. 26: 649–57. [PubMed] [Google Scholar] 51. Андерегг Б.А., Уорролл С., Барбур Э., Симпсон К.Н., Делегг М. Сравнение методов прогнозирования расхода энергии в состоянии покоя с измеренными расходами энергии в состоянии покоя у госпитализированных взрослых с ожирением. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009; 33: 168–75. [PubMed] [Google Scholar] 52. Плаут М., Кабре Э, Кампильо Б. и др. Руководство ESPEN по парентеральному питанию: гепатология. Clin Nutr. 2009. 28: 436–44. [PubMed] [Google Scholar] 53. Трухильо Э.Б., Янг Л.С., Чертов Г.М. и др.Метаболические и денежные затраты на парентеральное питание, которого можно избежать. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1999; 23: 109–13. [PubMed] [Google Scholar] 54. Кеннеди Дж. Ф., Соловей Дж. М.. Экономия средств бригады поддержки питания взрослых в больницах. Питание. 2005; 21: 1127–33. [PubMed] [Google Scholar] 55. Соломон С.М., Кирби Д.Ф. Синдром возобновления питания: обзор. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990; 14: 90–7. [PubMed] [Google Scholar] 56. Станга З., Бруннер А., Лойенбергер М. и др. Питание в клинической практике — синдром возобновления питания: наглядные примеры и рекомендации по профилактике и лечению.Eur J Clin Nutr. 2008. 62: 687–94. [PubMed] [Google Scholar] 57. Грау Т., Бонет А., Рубио М. и др. Дисфункция печени, связанная с искусственным питанием у тяжелобольных. Crit Care. 2007; 11: R10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 58. Quiñones-Galvan A, Ferrannini E. Почечные эффекты инсулина у человека. J Nephrol. 1997; 10: 188–91. [PubMed] [Google Scholar] 59. Heidegger C, Romand J, Treggiari MM, Pichard C. Не пора ли продвигать смешанное энтеральное и парентеральное питание для тяжелобольных пациентов? Intensive Care Med.2007; 33: 963–9. [PubMed] [Google Scholar] 60. Кришнан Дж. А., Парсе П. Б., Мартинес А., Дитте Г. Б., Брауэр Р. Г.. Потребление калорий у медицинских пациентов в отделении интенсивной терапии: соответствие ухода руководящим принципам и взаимосвязь с клиническими исходами. Грудь. 2003. 124: 297–305. [PubMed] [Google Scholar] 61. Rubinson L, Diette GB, Song X, Brower RG, Krishnan JA. Низкое потребление калорий связано с внутрибольничными инфекциями кровотока у пациентов в отделении интенсивной терапии. Crit Care Med. 2004. 32: 350–7. [PubMed] [Google Scholar] 62.Бергер М.М., Кьолеро Р.Л. Гипокалорийное кормление: плюсы и минусы. Curr Opin Crit Care. 2007. 13: 180–6. [PubMed] [Google Scholar] 63. Вантен Г.Дж., Колдер П.С. Иммунная модуляция парентеральными липидными эмульсиями. Am J Clin Nutr. 2007. 85: 1171–84. [PubMed] [Google Scholar] 64. Waitzberg DL, Torrinhas RS, Jacintho TM. Новые парентеральные липидные эмульсии для клинического использования. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006; 30: 351–67. [PubMed] [Google Scholar] 65. Battistella FD, Widergren JT, Anderson JT, Siepler JK, Weber JC, MacColl K. Проспективное рандомизированное исследование внутривенного введения жировой эмульсии пострадавшим от травм, нуждающимся в полном парентеральном питании.J Trauma. 1997. 43: 52–8. [PubMed] [Google Scholar] 66. Майер К., Сигер В. Рыбий жир в тяжелой болезни. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008; 11: 121–7. [PubMed] [Google Scholar] 67. Сала-Вила А, Барбоса В.М., Колдер ПК. Оливковое масло в парентеральном питании. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2007; 10: 165–74. [PubMed] [Google Scholar] 68. Дешелотт П., Хассельманн М., Синобер Л. и др. Полное парентеральное питание с добавлением дипептида L-аланил-L-глутамина снижает инфекционные осложнения и непереносимость глюкозы у пациентов в критическом состоянии: французское контролируемое рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование.Crit Care Med. 2006; 34: 598–604. [PubMed] [Google Scholar] 69. Estívariz CF, Griffith DP, Luo M, et al. Эффективность парентерального питания с добавлением дипептида глутамина для уменьшения госпитальных инфекций у тяжелобольных хирургических пациентов. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008. 32: 389–402. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 70. Wischmeyer PE. Глютамин: роль в критических состояниях и текущих клинических испытаниях. Курр Опин Гастроэнтерол. 2008; 24: 190–7. [PubMed] [Google Scholar] 71. Джонс NE, Heyland DK.Фармаконутриция: новая развивающаяся парадигма. Курр Опин Гастроэнтерол. 2008; 24: 215–22. [PubMed] [Google Scholar] 72. Винсент Дж. Л., Форсвилл X. Критическое разъяснение роли селена. Curr Opin Anaesthesiol. 2008; 21: 148–54. [PubMed] [Google Scholar]

Какая нутритивная поддержка лучше всего подходит для пациентов в критическом состоянии? — Hoffer

Какая нутритивная поддержка лучше всего подходит для пациентов в критическом состоянии? В недавно опубликованной обзорной статье (1) содержится полезный анализ этого важного вопроса.В этой статье были проанализированы старые и недавние высококачественные рандомизированные клинические испытания (РКИ) различных диетических вмешательств в отделениях интенсивной терапии с целью ответить на несколько конкретных вопросов о преимуществах нутритивной поддержки. Поскольку почти ни одно из новых вмешательств не продемонстрировало важных клинических преимуществ, выводы были скромными и очень ограниченными, а именно, что распространенная в настоящее время практика гипокалорийного энтерального питания подходит для пациентов, которые хорошо питались на момент госпитализации в течение 7 дней. в отделение интенсивной терапии.Был также сделан вывод о том, что, в отличие от более ранних РКИ, в которых избыточное калорийное питание вызывало тяжелую гипергликемию, современное низкокалорийное парентеральное питание (ПП), по-видимому, не увеличивает риск инфекций (1).

На наш взгляд, это обоснованные выводы относительно используемых в настоящее время режимов питания у хорошо питающихся пациентов, но они оставляют без ответа множество важных вопросов.

Проблема, которую мы хотели бы поднять в связи с этим обзором, связана с достоверностью РКИ, на которых основаны его выводы.Цель доказательной медицины состоит в том, чтобы направлять дизайн, проведение и интерпретацию клинических испытаний с минимальной предвзятостью, чтобы в обзоре были правильно рассмотрены вопросы внутренней валидности, определяемые такими деталями дизайна и поведения, как рандомизация, ослепление и намерение. -влечить анализ.

Но при планировании и интерпретации клинических испытаний необходимо также удостовериться в более фундаментальной достоверности, а именно в физиологической обоснованности и правдоподобности терапевтической гипотезы, которую проверяет РКИ.Все терапевтические испытания, особенно диетологические, из-за их разнообразия и сложности, должны основываться на физиологически обоснованных предпосылках (2,3). К методам лечения, не имеющим биологической основы (гомеопатия, кровопускание для лечения лихорадки или в качестве примеров на ум приходят инъекции витамина B ₁₂ для лечения железодефицитной анемии), следует относиться скептически. Как определить, какие из возможных вариантов диетотерапии достаточно правдоподобны, чтобы оправдать усилия и затраты на крупное высококачественное рандомизированное контролируемое исследование? Освоив основные физиологические принципы и изучив все доступные научные данные, относящиеся к этому.Выбор и анализ основных клинических данных и клинических данных, не относящихся к РКИ, должен быть таким же объективным и беспристрастным, как и выбор РКИ для включения в систематический обзор или метаанализ. Само собой разумеется, что собранные данные — включая базовые и не относящиеся к рандомизированным клиническим исследованиям — свидетельства, которые подтверждают предпочтительную гипотезу, при этом сознательно игнорируя доказательства, противоречащие ей, нарушают правила науки.

Терапевтическая гипотеза, проверенная в РКИ, проанализированных в этом обзоре, заключалась в том, что калории являются основным макроэлементом при критических состояниях.Авторы обзора объясняют, почему они считают эту гипотезу биологически правдоподобной. Неспособность обеспечить калориями может привести к кумулятивному дефициту калорий, который способствует истощению скелетных мышц и связанным с ним неблагоприятным последствиям, а поскольку атрофия мышц происходит очень быстро при критическом белково-катаболическом заболевании, в этой ситуации может быть особенно важно обеспечить калориями. Во-вторых, большое количество обсервационных исследований связали худшие клинические исходы с более дефицитным калорийным обеспечением.Поскольку причинно-следственные связи сомнительны в обсервационных исследованиях, необходимы проспективные РКИ для проверки гипотезы «недостаточно калорий».

На наш взгляд, эта гипотеза крайне неправдоподобна. Хотя верно то, что высокая норма калорийности (без белка) может временно уменьшить истощение скелетного белка, это происходит за счет потери висцерального белка и ослабления иммунитета; Фактически, существующие биологические данные довольно убедительно свидетельствуют о том, что высокоэнергетическое питание с дефицитом белка вредно (4-6).

Скорее, было опубликовано огромное количество данных фундаментальных и клинических исследований, которые в совокупности обеспечивают твердую поддержку предположению о том, что макронутриент, которого больше всего не хватает при критических состояниях — и предоставление которого, скорее всего, принесет пользу, — является белок. Достаточное количество экзогенного белка смягчает атрофию скелетных мышц и поставляет аминокислоты для синтеза белков, участвующих в заживлении ран и иммунной функции (7). Именно благодаря накопленным данным все рекомендации по питанию при критических состояниях рекомендуют уровень протеина или аминокислот, намного превышающий суточную потребность здорового человека.Здоровому взрослому человеку требуется 0,8 г высококачественного белка / кг в день, тогда как наиболее распространенная рекомендация по обеспечению белком при критическом заболевании составляет 1,5 г / кг / день (7). Фактически, обширные данные о метаболизме (и некоторые данные клинических испытаний) показывают, что раннее введение 1,5-2,5 г белка / кг в день может быть оптимальным при критическом заболевании (3,7). Даже примерно 84 г белка в день (1,2 г / кг) может быть достаточно для улучшения некоторых клинических результатов (8).

Обеспечение калорий, превышающее примерно 50% измеренного расхода энергии, приводит лишь к очень незначительным дальнейшим улучшениям азотного баланса (9), особенно при критических заболеваниях (10-12).Проблема с нацеливанием на 100% расхода энергии — это риск непреднамеренного перекармливания энергии с незначительной компенсационной пользой или без нее. Минимальное количество энергии может быть важным при критическом заболевании, но вряд ли оно превысит от 50% до 70% затрат энергии, если обеспеченность белком увеличена для компенсации легкого нарушения удержания белка, вызванного гипокалорийным состоянием (3 , 7).

Самый распространенный аргумент, используемый для обоснования гипотезы «недостаточного количества калорий», вновь заявленный в недавнем обзоре, заключается в том, что обсервационные исследования показывают взаимосвязь между дефицитом калорийности и плохими клиническими исходами.Но калорийная диета — это недостаток белка! Наблюдательные исследования, на которых основана гипотеза «недостаточно калорий», более рационально интерпретируются как подтверждающие гипотезу «недостаточно белка» (3,13).

Поэтому неудивительно, что так много недавних РКИ нутриционной поддержки в отделениях интенсивной терапии оказались разочаровывающими. Количество протеина, предоставленное всем, кроме двух из них — оба из которых сообщили о лучших результатах у пациентов, принимавших протеиновые добавки (8,14), — было значительно меньше, чем должно быть согласно наилучшим имеющимся данным (7).В отличие от авторов этого обзора, большинство экспертов в настоящее время призывают к проведению высококачественных РКИ для проверки преимуществ достаточного количества протеина, такого как 1,5–2,0 г белка [эквивалент 1,8–2,4 г смешанных свободных аминокислот (15)] на 1 кг. нормализованная сухая масса тела в сутки у пациентов с катаболическим катаболизмом в критическом состоянии (3,7,16-20).

Почему эксперты по клиническим исследованиям так долго игнорировали проблему белкового голодания в отделениях интенсивной терапии? Ответ может заключаться в когнитивной слабости человека.В первые годы нутритивной поддержки PN обычно обогащали высокоэнергетической декстрозой, чтобы усилить анаболический эффект протеинов, вводимых совместно с аминокислотами. По мере того, как становилось все более очевидным, что перекармливание калорий плохо переносится, а продукты для энтерального питания и процедуры их доставки улучшались, ПП попал в немилость, и ЭП стал стандартом лечения в отделениях интенсивной терапии. Проблема с существующими продуктами для энтерального введения состоит в том, что они предназначены для нормальных людей, а не для пациентов в критическом состоянии.Почти невозможно доставить достаточно большое количество белка тяжелобольным пациентам без перекармливания их калорий. Фактически, на практике ЭП обычно прогрессирует так медленно, что пациенты испытывают дефицит калорий и двойной дефицит белка в течение первой недели или дольше их поступления в ОИТ. Тем не менее, эти физиологически иррациональные продукты теперь представляют собой стандарт лечения в отделениях интенсивной терапии, с которыми сравнивают другие, физиологически неправдоподобные схемы лечения в клинических испытаниях (3).Другая причина, по которой белок игнорируется, заключается в том, что многие исследователи интенсивной терапии, не имея формального опыта в клиническом питании, каким-то образом позволили понятию «питание» трансформироваться в «калории», поддерживая ошибочное представление о том, что единственным важным ингредиентом пищи является ее калории. В большинстве недавних публикаций по интенсивной терапии слова «питание» и «калории» используются как синонимы, как если бы они означают одно и то же!

Неутешительные результаты многих диетических вмешательств, которые были сосредоточены исключительно на калориях, должны повысить нашу осведомленность о почти полном отсутствии высококачественных данных, касающихся вопроса потребности в белке при критических заболеваниях.Выполнение рекомендаций, одобренных в этом недавнем обзоре, по-прежнему будет гарантировать резкое белковое голодание в течение первой недели или более длительного пребывания в отделении интенсивной терапии (7). Это клинически вредно? Мы подозреваем, что это так, но в настоящее время не знаем. К счастью, мы надеемся увидеть в ближайшем будущем публикацию физиологически хорошо спланированных и должным образом проведенных РКИ режимов питания, которые обеспечивают достаточно большое количество белка для пациентов с катаболическим катаболизмом в критическом состоянии.

---

Благодарности

Раскрытие информации: Брюс Р. Бистриан — консультант Nestle.

---

Список литературы

1. Casaer MP, Van den Berghe G. Питание в острой фазе критического заболевания. N Engl J Med 2014; 370: 1227-36. [PubMed]
2. Tonelli MR, Curtis JR, Guntupalli KK, et al. Официальное заявление нескольких обществ: роль результатов клинических исследований в практике интенсивной терапии.Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 1117-24. [PubMed]
3. Hoffer LJ, Bistrian BR. Почему тяжелобольные пациенты лишены белка. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013; 37: 300-9. [PubMed]
4. Moldawer LL, Trerice MS, Flatt JP, et al. Модель сбережения белка у крысы во время гипокалорийного питания: факторы, определяющие сохранение функции висцерального белка. J Surg Res 1978; 25: 424-32. [PubMed]
5. Moldawer LL, Bistrian BR, Blackburn GL. Факторы, определяющие сохранение белкового статуса во время диетической белковой депривации.J Nutr 1981; 111: 1287-96. [PubMed]
6. Сандстрём Р., Дротт С., Хилтандер А. и др. Влияние послеоперационного внутривенного кормления (ПП) на исход после обширного хирургического вмешательства оценивалось в рандомизированном исследовании. Энн Сург 1993; 217: 185-95. [PubMed]
7. Hoffer LJ, Bistrian BR. Соответствующее обеспечение белком при критическом заболевании: систематический и повествовательный обзор. Am J Clin Nutr 2012; 96: 591-600. [PubMed]
8. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, et al. Оптимизация энергетического обеспечения с дополнительным парентеральным питанием у пациентов в критическом состоянии: рандомизированное контролируемое клиническое исследование.Ланцет 2013; 381: 385-93. [PubMed]
9. Дикерсон Р. Гипокалорийное питание больных ожирением в отделении интенсивной терапии. Курр Опин Clin Nutr Metab Care 2005; 8: 189-96. [PubMed]
10. Behrendt W, Bogatz V, Giani G. Влияние посттравматических парентеральных калорий и поступления азота на кумулятивный баланс азота. Инфузионная терапия 1990; 17: 32-9. [PubMed]
11. Франкенфилд, округ Колумбия, Смит Дж. С., Куни Р. Ускоренная потеря азота после травмы не снижается за счет достижения энергетического баланса.JPEN J Parenter Enteral Nutr 1997; 21: 324-9. [PubMed]
12. Japur CC, Monteiro JP, Marchini JS и др. Может ли адекватное потребление энергии изменить отрицательный баланс азота у тяжелобольных пациентов с механической вентиляцией легких? J Crit Care 2010; 25: 445-50. [PubMed]
13. Allingstrup MJ, Esmailzadeh N, Wilkens Knudsen A, et al. Обеспечение белком и энергией в соответствии с измеренными потребностями у пациентов интенсивной терапии. Clin Nutr 2012; 31: 462-8. [PubMed]
14. Botrán M, López-Herce J, Mencía S, et al.Энтеральное питание у тяжелобольного ребенка: сравнение стандартной и белковой диеты. Журнал Педиатр 2011; 159: 27-32.e1.
15. Hoffer LJ. Сколько протеина содержат смеси аминокислот для парентерального введения? Am J Clin Nutr 2011; 94: 1396-8. [PubMed]
16. Verbruggen SC, Coss-Bu J, Wu M, et al. Рекомендуемый в настоящее время парентеральный прием протеина не поддерживает синтез протеина у тяжело больных сепсисом, инсулинорезистентных подростков с жестким контролем уровня глюкозы. Crit Care Med 2011; 39: 2518-25.[PubMed]
17. Singer P, Cohen JD. Для выполнения рекомендаций: (плохой) пример применения белка в отделении интенсивной терапии. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013; 37: 294-6. [PubMed]
18. Чобан П., Дикерсон Р., Мэлоун А. и др. A.S.P.E.N. Клинические рекомендации: нутриционная поддержка госпитализированных взрослых пациентов с ожирением. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013; 37: 714-44. [PubMed]
19. Доска LD. Белок для тяжелобольного — что и когда? Eur J Clin Nutr 2013; 67: 565-8.[PubMed]
20. Singer P, Hiesmayr M, Biolo G и др. Прагматический подход к питанию в отделении интенсивной терапии: мнение экспертов относительно того, на какие калорийные белки нацелены. Clin Nutr 2014; 33: 246-51. [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Hoffer LJ, Bistrian BR. Какая нутритивная поддержка для пациентов в критическом состоянии является наилучшей? Хирургический гепатобилиарный Нутрь 2014; 3 (4): 172-174. DOI: 10.3978 / j.issn.2304-3881.2014.08.03

% PDF-1.7 % 583 0 объект > эндобдж xref 583 86 0000000016 00000 н. 0000002801 00000 п. 0000002991 00000 н. 0000003027 00000 н. 0000003572 00000 н. 0000003647 00000 н. 0000003786 00000 н. 0000003925 00000 н. 0000004064 00000 н. 0000004203 00000 н. 0000004342 00000 п. 0000004481 00000 н. 0000004620 00000 н. 0000004752 00000 н. 0000005164 00000 н. 0000005596 00000 н. 0000006043 00000 н. 0000006507 00000 н. 0000006544 00000 н. 0000006658 00000 н. 0000006770 00000 н. 0000006797 00000 н. 0000007470 00000 н. 0000007725 00000 н. 0000008263 00000 н. 0000009194 00000 н. 0000009881 00000 н. 0000010527 00000 п. 0000011144 00000 п. 0000011588 00000 п. 0000012325 00000 п. 0000012453 00000 п. 0000013125 00000 п. 0000013837 00000 п. 0000013926 00000 п. 0000014357 00000 п. 0000014871 00000 п. 0000015461 00000 п. 0000016496 00000 п. 0000017480 00000 п. 0000018133 00000 п. 0000020783 00000 п. 0000020853 00000 п. 0000020963 00000 п. 0000054538 00000 п. 0000054801 00000 п. 0000055373 00000 п. 0000064330 00000 н. 0000069275 00000 п. 0000097182 00000 п. 0000126553 00000 н. 0000126802 00000 н. 0000146771 00000 н. 0000147029 00000 н. 0000147453 00000 п. 0000170459 00000 н. 0000170722 00000 н. 0000171174 00000 н. 0000192408 00000 н. 0000192664 00000 н. 0000193152 00000 н. 0000193534 00000 н. 0000193920 00000 н. 0000194336 00000 н. 0000194744 00000 н. 0000199744 00000 н. 0000199996 00000 н. 0000200334 00000 н. 0000200610 00000 н. 0000208181 00000 н. 0000208434 00000 н. 0000208794 00000 н. 0000209176 00000 н. 0000209709 00000 н. 0000210262 00000 н. 0000216427 00000 н. 0000216466 00000 н. 0000228988 00000 н. 0000230419 00000 п. 0000230476 00000 н. 0000230533 00000 п. 0000230590 00000 н. 0000230647 00000 н. 0000230704 00000 н. 0000230761 00000 н. 0000002016 00000 н. трейлер ] / Назад 761555 >> startxref 0 %% EOF 668 0 объект > поток hb«d` Ā

ОСИНА | Что такое парентеральное питание

Обзор парентерального питания

Парентеральное питание (ПП) — это внутривенное введение пищи, которая может включать белки, углеводы, жиры, минералы и электролиты, витамины и другие микроэлементы для пациентов, которые не могут есть или усваивать достаточное количество пищи через зонд или через рот для поддержания полноценного питания. положение дел.Своевременное получение правильного питания может помочь в борьбе с осложнениями и стать важной частью выздоровления пациента. Парентеральное питание иногда называют полным парентеральным питанием (TPN).

Кто получает парентеральное питание?

Люди всех возрастов получают парентеральное питание. Его можно давать младенцам и детям, а также взрослым.

Люди могут нормально жить на парентеральном питании столько, сколько необходимо. Часто парентеральное питание используется непродолжительное время; затем она уменьшается или прекращается, когда человек начинает переходить на питание через зонд или есть достаточно через рот.Парентеральное питание обходит нормальное пищеварение в желудочно-кишечном тракте. Это стерильная жидкая химическая формула, которую вводят непосредственно в кровоток через внутривенный (IV) катетер (игла в вене).

При каких заболеваниях или состояниях пациенты нуждаются в ПП?

Пациентам может потребоваться ПП при любых заболеваниях или состояниях, которые ухудшают прием пищи, переваривание или всасывание питательных веществ. Некоторые заболевания и состояния, при которых показана ПП, включают, помимо прочего, синдром короткой кишки, свищи ЖКТ, непроходимость кишечника, тяжелобольных пациентов и тяжелый острый панкреатит.Некоторым пациентам может потребоваться эта терапия в течение короткого времени, а есть другие пациенты, которые получали ПП дома на протяжении всей жизни.

Сколько пациентов в США получают PN?

Многие госпитализированные пациенты в США получают парентеральное питание. Согласно данным Национального стационарного обследования 2014 г. (последняя доступная статистика), пациенты получали ПП в более чем 290 000 госпитализаций. О 43% из них приходились на детей и новорожденных. Люди также могут получать эту терапию дома и в учреждениях длительного ухода.По оценкам, около 25 000 пациентов получают ПП на дому.

Для получения дополнительной информации и обновлений по этой теме свяжитесь с Пегги Гюнтер, доктором философии, старшим директором RN по ASPEN по адресу [электронная почта защищена].

^{* Данные проекта AHRQ Healthcare Costs and Utilization Project (HCUP) Общенациональная стационарная выборка (NIS) за 2014 год. http://hcup.ahrq.gov/
** Mundi M, et al. Распространенность домашнего парентерального и энтерального питания в США. Nutr Clin Pract. 2017.}

Белок для тяжелобольного — что и когда?

Изменение приоритета нормального пищевого гомеостаза организма происходит в ответ на гиперметаболизм и катаболизм системной воспалительной реакции.Происходят заметные изменения углеводного, жирового и белкового обмена. Расщепление мышечного белка частично требуется для обеспечения синтеза положительных белков острой фазы, и это может превышать 1 г / кг в день. ⁶ Аминокислотный состав этих белков заметно отличается от состава скелетных мышц (или типичного пищевого белка) с относительно более высокими уровнями ароматических аминокислот, фенилаланина, тирозина и триптофана. ⁶ Содержание фенилаланина в С-реактивном белке, например, составляет 105 г / кг, тогда как в типичных скелетных мышцах животных оно составляет всего 40 г / кг.Чтобы удовлетворить потребность в фенилаланине, тирозине и триптофане во время острой фазы ответа, требуется мобилизация мышечного белка (если это единственный источник аминокислот) в количествах, которые значительно превышают таковые из белков острой фазы. Ридс и др. ⁶ подсчитали, что при типичном послеоперационном ответе в острой фазе этот избыточный катаболизм мышц приравнивается к потере азота 0,13 г / кг в день, что аналогично тому, которое наблюдается, например, после тотальной колэктомии. ⁷

В модели септических крыс наблюдалась повышенная потребность в цистеине, треонине, серине и аспартат-аспарагине, а мышечное истощение уменьшалось за счет пищевых добавок с этими аминокислотами. ⁸ Ряд белков острой фазы богат треонином, серином и аспарагином. ⁶ Цистеин важен для синтеза глутатиона, наиболее важного внутриклеточного антиоксиданта, и при инфекциях и травмах он может стать незаменимым. В небольшом ( n = 12) двойном слепом исследовании пациентов с множественной травмой добавление смеси цистеина, треонина, серина и аспартата к энтеральному питанию улучшало синтез мышечного белка по сравнению с группой, получавшей изонитрогенное питание. с добавлением аланина. ⁹

Предоставление нормального пищевого белка пациенту с высоким катаболизмом, как ожидается, приведет к избытку аминокислот, которые не требуются для ответа в острой фазе. Как указывает Страуд ¹⁰ , это превышение не может быть безвредным. Свободные аминокислоты, которые не включены в белок, должны метаболизироваться, в основном до мочевины, что может вызывать беспокойство у пациентов с почечной недостаточностью, что является относительно частой ситуацией в отделениях интенсивной терапии.

Можно привести доводы в пользу адаптации аминокислотного состава кормов, предоставляемых пациентам интенсивной терапии, по крайней мере, на ранних или наиболее катаболических фазах их болезни.Это может не только позволить снизить потребление белка, чем обычно назначается при использовании стандартных кормов, но в то же время в большей степени сэкономить мышечный белок. Один из подходов заключается в предоставлении добавок, содержащих определенные аминокислоты, сразу после поступления в отделение интенсивной терапии и независимо от обычных протоколов кормления. Бил и др. ¹¹ рандомизировали 55 пациентов с преимущественно медицинским отделением интенсивной терапии для получения глутаминсодержащей или контрольной добавки в течение 24 часов после поступления, которое продолжалось до 10 дней независимо от энтерального питания, начиная со 2-го дня, в соответствии с режимами кормления в отделении интенсивной терапии.Оценки последовательной органной недостаточности падали быстрее в группе глутамина. Однако эта группа получала энтеральное питание, содержащее иммунонутриенты, в отличие от контрольной группы, которая получала стандартный корм, поэтому трудно сделать выводы относительно относительных достоинств добавки и питания с иммунным питанием.

В целом вопрос о том, сколько белка нужно кормить тяжелобольных пациентов, основывался на нескольких опубликованных исследованиях с использованием стандартных кормов и был сосредоточен в основном на измерениях белкового обмена, баланса азота или белка в организме по нейтронной активации, а не на клинических исходах. .Наша работа ¹² , использующая последний подход, широко цитируется в этом контексте и предполагает, что катаболизм белка в течение 10-дневного периода вскоре после поступления в ОИТ снизился на 50%, когда потребление белка увеличилось в среднем с 1,1 до 1,5 г / кг. «сухой» обезжиренной массы (FFM) в день. Более высокий уровень потребления белка (1,9 г / кг в день) не дает никаких дополнительных преимуществ в экономии белка. Потребление небелковых калорий не отличалось между тремя группами и составляло в среднем 29 ккал / кг «сухих» FFM в день.Хотя нормально гидратированный FFM можно считать идеальным эталоном, эта мера обычно недоступна в условиях интенсивной терапии. «Оптимальное» потребление белка, определенное Ishibashi et al. ¹² соответствует 1,2 г в день на кг «сухой» массы тела, и этот вес можно рассматривать как предварительный или «нормальный» вес. Это исследование, однако, представляло собой ретроспективную подгруппу проспективно собранных данных о пациентах с тяжелой травмой и тяжелым сепсисом и сообщало средние значения за 10 дней.Эти методологические недостатки ¹³ вызывают серьезную озабоченность. Тем не менее, это исследование было единственным исследованием, процитированным в недавнем систематическом обзоре исследований потребления белка при критических заболеваниях ¹⁴ , в котором описано, как рассчитывалась доза белка или аминокислоты на основе веса тела. Это важное соображение, учитывая сильное влияние перегрузки жидкостью на массу тела при критическом заболевании, означает, что сравнения между исследованиями проблематичны.

Weijs et al. ¹⁵ предложили, оценивая FFM по возрасту, росту, полу и фактической массе тела, или, когда гипергидратация / отек вызывает беспокойство, по весу перед приемом, так что белок может быть назначен на 1.5 г / кг FFM / в день, что авторы считают идеальной целью. Это уравнение оценки было получено из зависимости между процентом жира в организме, возрастом, полом и индексом массы тела (ИМТ), установленным для большой группы здоровых людей (диапазон ИМТ: 16–36). ¹⁶ Представляет интерес изучить этот и другие рецепты на белок у пациентов, для которых у нас есть подробная информация о массе тела, жировых отложениях и жидкостном статусе. На рисунке 3 показаны результаты нашего исследования 12 пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с тяжелым сепсисом и наблюдаемых в течение 21 дня. ⁴ День исследования 0 в среднем составлял 2 дня после поступления. И вес тела, и FFM были скорректированы на FFM с нормальным уровнем гидратации («сухие»), так что разница между двумя верхними кривыми отражает избыток жидкости у этих пациентов, а разница между двумя нижними кривыми соответствует общей массе жира. Скорректированный вес и FFM в день 0, как ожидается, будут близки к весу перед допуском и FFM. Для этих пациентов скорректированная FFM в день 0 составляет 45,6 кг, что хорошо сравнимо с 46.7 кг по формуле Weijs и др. ¹⁵ FFM с использованием скорректированного веса. Таким образом, при 1,5 г / кг FFM суточная цель белка составляет 68–70 г. Скорректированный вес в день 0 составляет 63,0 кг, так что целевой уровень белка в 76 г в день указывается с использованием рекомендации 1,2 г / кг «сухой» массы тела (или веса перед приемом). ¹²

Рис. 3

Масса тела (темные кружки), масса тела с поправкой на нормальную гидратацию (белые кружки) и FFM с поправкой на нормальную гидратацию (треугольники) у 12 пациентов с тяжелым сепсисом, измеренные в течение 21-дневного периода после начало сепсиса.Данные Plank et al. ⁴

Рекомендации ESPEN для PN в отделении интенсивной терапии ¹⁷ рекомендуют 1,3–1,5 г белка или аминокислот на кг идеальной массы тела (IBW) в день. Формула для расчета IBW не предлагалась, и было разработано много таких формул. ¹⁸ Уравнение Девайна ¹⁹ является одним из таких, которое часто используется в отделениях интенсивной терапии и дает IBW 60,3 кг для 12 пациентов с сепсисом или 78–90 г белка в день на основе целевых показателей ESPEN.Рекомендации Американского общества парентерального и энтерального питания (ASPEN) по нутриционной поддержке взрослых тяжелобольных пациентов ²⁰ рекомендуют обеспечение белком 1,2–2 г / кг фактической массы тела в день для пациентов с ИМТ <30. При фактической массе тела 79,4 кг в день 0 в нашем исследовании сепсиса эта рекомендация дает 95–159 г в день, что значительно выше, чем рекомендация ESPEN. Напротив, в рекомендациях NICE ²¹ конкретно рекомендуется начинать энтеральное или парентеральное кормление при ≤50% расчетной целевой потребности в энергии и белке, доводя до полной потребности в течение первых 1-2 дней, без подробного описания того, как эти целевые потребности могут быть определены. .Канадские руководящие принципы ²² , которые также широко используются, также не содержат конкретных рекомендаций по целевым показателям белка и энергии.

Мониторинг и парентеральное введение микронутриентов, фосфатов и магния у тяжелобольных пациентов: исследование VITA-TRACE

Резюме

Предпосылки и цели

Несмотря на предполагаемую важность профилактики и лечения дефицита микронутриентов и минералов, это все еще не ясно как оптимизировать измерения и администрирование у пациентов в критическом состоянии.Чтобы спланировать будущие сравнительные испытания, направленные на оптимизацию управления питательными микроэлементами и минералами, важным первым шагом является понимание текущей практики мониторинга и применения питательных микроэлементов, фосфатов и магния.

Методы

В рамках секции метаболизма-эндокринологии-питания (MEN) Европейского общества интенсивной терапии (ESICM) рабочая группа по микронутриентам разработала обзор современной практики парентерального введения и мониторинга микронутриентов и минералов.Приглашения были разосланы исследовательским отделом ESICM всем членам ESICM и бывшим членам.

Результаты

Триста тридцать четыре респондента заполнили опрос, преимущественно состоящий из врачей (321 [96,1%]) и участников, работающих в Европе (262 [78,4%]). Восемьдесят один (24,3%) респондент сообщил, что отслеживает дефицит питательных микроэлементов по клиническим признакам и / или лабораторным отклонениям, а 148 (44,3%), как сообщается, регулярно измеряют концентрацию питательных микроэлементов в крови.Двести девяносто два (87,4%) участника предоставили конкретные данные о парентеральном введении микронутриентов, из которых 150 (51,4%) сообщили о раннем применении комбинированных поливитаминных препаратов и препаратов микроэлементов, по крайней мере, у отдельных пациентов. Среди специфических препаратов для парентерального введения микроэлементов наиболее часто назначаемым микроэлементом был тиамин (146 [50,0%]), за ним следуют комплекс витаминов B (104 [35,6%]) и фолиевая кислота (86 [29,5%]). Сто двадцать (35,9%) и 113 (33.8%) участников сообщили о ежедневном измерении фосфатов и магния, соответственно, тогда как 173 (59,2%) и 185 (63,4%) сообщили о том, что они регулярно добавляют эти минералы парентерально.

Заключение

Обследование выявило широкие различия в нынешних методах измерения питательных микроэлементов, фосфатов и магния и парентерального введения, что указывает на риск недостаточной профилактики, диагностики и лечения дефицита. Эти результаты обеспечивают контекст для будущих сравнительных исследований и определяют области для трансляции знаний и рекомендаций.

Ключевые слова

Микроэлементы

Фосфат

Магний

Критическое заболевание

Питание

Синдром повторного вскармливания

Сокращения

ESICM

Европейское общество интенсивной терапии

RCICM

Европейское общество интенсивной терапии

Исследование рандомизированного обмена веществ

-2000

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

© 2020 Авторы. Опубликовано Elsevier Ltd.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

(PDF) Иммунное питание у хирургических больных и пациентов в критическом состоянии

Ссылки

1.Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA,

Schein RM & Sibbald WJ (1997) Определения сепсиса и органной недостаточности

и руководящие принципы использования инновационных методов лечения сепсиса.

Сундук 101, 1644–1655.

2. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J

& Pinsky MR (2001) Эпидемиология тяжелого сепсиса в Соединенных Штатах

: анализ заболеваемости, исходов и связанных затрат на

уход.Crit Care Med 29, 1303 — 1310.

3. Sadeghi S, Wallace FA & Calder PC (1999) Диетические липиды

изменяют цитокиновый ответ на бактериальный липополисахарид

у мышей. Иммунология 96, 404–410.

4. Girardin E, Grau GE, Dayer J-M, Roux-Lombard P, J5 Study

Group & Lambert PH (1998) Фактор некроза опухоли и интер-

лейкин-1 в сыворотке крови детей с тяжелой инфекционной пурпурой.

N Eng J Med 319, 397–400.

5.Hatherill M, Tibby SM, Turner C, Ratnavel N & Murdoch IA

(2000) Уровни прокальцитонина и цитокинов: взаимосвязь с органной недостаточностью

и смертностью при детском септическом шоке. Crit Care Med

28, 2591–2594.

6. Arnalich F, Garcia-Palomero E, Lopez J, Jimenez M, Madero R,

Renart J, Vazquez JJ & Montiel C (2000) Прогностическое значение

Активность ядерного фактора

kB и уровни цитокинов в плазме у пациентов

с сепсисом.Инфекция Иммун 68, 1942–1945.

7. Grbic JT, Mannick JA, Gough DB и Rodrick ML (1991) Роль

простагландина E

2

в подавлении иммунитета после травмы

. Энн Сург 214, 253–263.

8. Эртель В., Моррисон М.Х., Мелдрам Д.Р., Айала А. и Чаудри И.Х.

(1992) Ибупрофен восстанавливает клеточный иммунитет и снижает восприимчивость к сепсису после кровотечения. J Surg Res 53, 55–61.

9. Коллеф М.Х. и Шустер Д.П. (1995) Острый респираторный дистресс-синдром

.N Eng J Med 332, 27–37.

10. Calder PC (2004) N-3 жирные кислоты, воспаление и иммунитет —

актуально для послеоперационных и тяжелобольных пациентов. Липиды 39,

1147–1161.

11. Heidecke CD, Hensler T, Weighardt H, Zantl N, Wagner H,

Siewert JR & Holzmann B (1999) Избирательные дефекты функции лимфоцитов T

у пациентов со смертельной внутрибрюшной инфекцией

. Am J Surg 178, 288–292.

12. Weighardt H, Heidecke CD, Emmanuilidis K, Maier S, Bartels H,

Siewert JR & Holzmann B (2000) Сепсис после обширного висцерального исследования

геры связаны с устойчивыми и устойчивыми к интерферону g-дефектами

продукции цитокинов моноцитов.Хирургия 127, 309–315.

13. Tschaikowsky K, Hedwig-Geissing M, Schiele A, Bremer F,

Schywalsky M & Schutter J (2002) Совпадение про- и

противовоспалительных реакций в ранней фазе тяжелого сепсиса

: продольный исследование мононуклеарной гистосовместимости

экспрессия лейкоцитарного антигена-DR, прокальцитонин, С-реактивный про-

теин и изменения в субпопуляциях Т-клеток у

пациентов с сепсисом и после операции. Crit Care Med 30, 1015–1023.

14. Calder PC (2003) Immunonutrition. Brit Med J 327, 117 — 118.

15. Calder PC & Yaqoob P (1999) Глютамин и иммунная система

. Аминокислоты 17, 227–241.

16. Calder PC и Yaqoob P (2004) Аминокислоты и иммунная функция

. В метаболических и терапевтических аспектах аминокислот в

Clinical Nutrition, стр. 305–320 [Л.А. Кинобер, редактор]. Boca

Raton: CRC Press.

17. Popovic PJ, Zeh HJ & Ochoa JB (2007) Аргинин и иммунитет.

J Nutr 137, 1681S — 1686S.

18. Calder PC (2006) Аминокислоты с разветвленной цепью и иммунитет.

J Nutr 136, 288S — 293S.

19. Карвер Дж. Д., Пименталь Б., Кокс В. И. и Барнесс Л. А. (1991) Диетические

Эффекты

нуклеотидов на иммунную функцию у младенцев. Педиатрия

88, 359–363.

20. Gil A (2002) Модуляция иммунного ответа, опосредованная

диетическими нуклеотидами. Eur J Clin Nutr 56, Дополнение 3, S1 – S4.

21. Calder PC (2003) N-3 полиненасыщенные жирные кислоты и соединение am-

: от молекулярной биологии до клиники.Липиды 38, 342 — 352.

22. Calder PC (2006) n-3 полиненасыщенные жирные кислоты, воспаление,

и воспалительные заболевания. Am J Clin Nutr 83, 1505S– 1519S.

23. Calder PC (2006) Использование рыбьего жира в парентеральном питании: Ration-

эль и реальность. Proc Nutr Soc 65, 264 — 277.

24. Мейдани С.Н., Хан С.Н. и Ву Д. (2005) Витамин Е и иммунный ответ

у пожилых людей: механизмы и клинические последствия.

Immunol Rev 205, 269 — 284.

25. Бергер М.М. и Чиолеро Р.Л. (2003) Ключевые витамины и микроэлементы

для тяжелобольных. In Nutrition and Critical Care, pp.99–117

[L Cynober and FA Moore, editors]. Веве / Базель: Nestle / Karger.

26. Дженсен Г.Л., Миллер Р.Х., Талабиска Д.Г., Фиш Дж. И Джанферанте Л.

(1996) Двойное слепое проспективное рандомизированное исследование обогащенного минами глута-

по сравнению со стандартным питанием на основе пептидов в

критически больные пациенты.Am J Clin Nutr 64, 615–621.

27. O’Riordain MG, Fearon KC, Ross JA, Rogers P, Falconer JS,

Bartolo DC, Garden OJ & Carter DC (1994) Добавленное парентеральное питание

усиливает реакцию Т-лимфоцитов

в хирургические пациенты, перенесшие колоректальную резекцию. Ann Surg

220, 212 — 221.

28. Morlion BJ, Stehle P, Wachtler P, Siedhoff HP, Ko

¨

ller M,

Ko

¨

nig W, Fu

первое P & Puchstein C (1998) Полное парентеральное питание

с дипептидом глутамина после обширной абдоминальной хирургии — раннее

доминированное, двойное слепое, контролируемое исследование.Ann Surg 227, 302 — 308.

29. Spittler A, Sautner T, Gornikiewicz A, Manhart N, Oehler R,

Bergmann M, Fu

¨

gger R & Roth E (2001) Послеоперационный

glycyl Инфузия -глутамина снижает иммуносупрессию: частичное предотвращение операции

вызвало снижение экспрессии HLA-DR

на моноцитах. Clin Nutr 20, 37–42.

30. Yoshida S, Matsui M, Shirouzu Y, Fujita H, Yamana H &

Shirouzu K (1998) Влияние добавок глутамина и радиохимической терапии

на системный иммунитет и барьерную функцию кишечника у пациентов

с развитым пищеводом. рак.Ann Surg 227, 485–491.

31. van der Hulst RR, van Kreel BK, von Meyenfeldt MF, Brummer RJ,

Arends JW, Deutz NE & Soeters PB (1993) Глютамин и давление

на целостность кишечника. Ланцет 341, 1363–1365.

32. Зиглер Т.Р., Янг Л.С., Бенфелл К., Шелтинга М., Хортос К.,

Бай Р., Морроу Ф.Д., Джейкобс Д.О., Смит Р.Дж., Антин Дж. Х. и др.

(1992) Клиническая и метаболическая эффективность парентерального питания с глутамином

после трансплантации костного мозга

: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование.Ann

Int Med 116, 821–828.

33. Ziegler TR, Bye RL, Persinger RL, Young LS, Antin JH &

Wilmore DW (1998) Влияние добавок глутамина на

циркулирующих лимфоцитов после трансплантации костного мозга: пилотное исследование

. Am J Med Sci 315, 4 — 10.

34. Neu J, Roig JC, Meetze WH, Veerman M, Carter C, Millsaps M,

Bowling D, Dallas MJ, Sleasman J, Knight T & Auestad N (1997 )

Энтеральное введение глутамина для детей с очень низкой массой тела при рождении

снижает заболеваемость.J Pediat 131, 691–699.

35. Гриффитс Р.Д., Джонс С. и Палмер TEA (1997) Шестимесячный выход —

приходятся на пациентов в критическом состоянии, получавших парентеральное питание с добавлением глутамина

. Питание 13, 295–302.

36. Houdijk AP, Rijnsburger ER, Jansen J, Wesdorp RI, Weiss JK,

McCamish MA, Teerlink T, Meuwissen SG, Haarman HJ,

Thijs LG & van Leeuwen PA (1998) Рандомизированное испытание глута-

Минеральное парентеральное питание по инфекционной заболеваемости

пациентов с множественными травмами.