Перелом шейки бедра в пожилом возрасте сколько живут: Шейка бедра — перелом у пожилого человека, лечение если сломана со смещением в старческом возрасте и травма застарелая

Перелом шейки бедра: продолжительность жизни

Продолжительность жизни после перелома шейки бедра

Перелом в области шейки бедра – тяжелая травма для людей преклонного возраста. У больных старше 60 лет костные отломки внутри тазобедренного сустава не срастаются при консервативном лечении. Это приводит к обездвиживанию и развитию осложнений. Пожилой человек нуждается в посторонней помощи, но даже хороший уход не снижает риск наступления летального исхода в течение 12 месяцев после травмы.

Почему перелом в области шейки не срастается?

У пожилых людей заживление тканей происходит медленно, что связано с возрастными особенностями репаративных процессов. В первую очередь, это касается повреждений в области шейки – участка, который соединяет головку и тело бедренной кости. В толще шейки бедра проходят кровеносные сосуды, которые снабжают головку питательными веществами и кислородом. После 50 лет большинство кровеносных сосудов облитерируются (закупориваются), что ухудшает питание головки бедра.

В этом возрасте возникает нарушение минерального обмена, особенно в организме женщин, развивается остеопороз. Заболевание приводит к хрупкости костей, в том числе головки бедра. При переломе в области шейки травмируются функционирующие кровеносные сосуды в толще кости, что ухудшает питание тазобедренного сустава и усугубляет остеопороз. В таких условиях нет биологических ресурсов для заживления поврежденной кости.
Что определяет высокую смертность после травмы?

По данным ВОЗ перелом шейки в области бедра у людей старше 60 лет сопряжено с высокой смертностью. Впервые месяцы после травмы умирают 50% больных. В течение года с момента перелома 75% пациентов умирают от развития осложнений. Развитие фатальных последствий травмы связано с длительным постельным режимом при консервативном лечении – гипсовой повязкой, скелетном вытяжении, которые бесперспективны для восстановления двигательной активности.

Осложнения, приводящие к высокой смертности:

Для пожилого человек важным условием физического и умственного функционирования остается адекватная возрасту двигательная активность. Продолжительность жизни напрямую зависит от возможности передвигаться, обслуживать себя в быту, реализовываться в семейных отношениях.

Что продлевает больным жизнь после травмы?

Правильная лечебная тактика благоприятно сказывается на продолжительности жизни пожилых больных с переломом в области шейки бедра. В первые 3 суток после травмы необходимо провести операцию по скреплению костных отломков – остеосинтез. В современной травматологии наиболее оптимальным методом терапии перелома считают протезирование тазобедренного сустава. Для имплантации применяют однополюсные искусственные протезы. Эндопротезирование позволяет вставать через сутки после операции, через неделю передвигаться при помощи костылей.

Такому народу, как наш, цены нет!

Сегодня у нас в гостях генеральный директор Центра эндохирургии и литотрипсии (ЦЭЛТ), руководитель курса новых медицинских технологий ММА им. И. М. Сеченова, академик РАЕН, профессор, заслуженный врач РФ Александр БРОНШТЕЙН.

Дорогим долгожителям

— АЛЕКСАНДР Семенович, в одном из недавних интервью вы говорили о намерении внедрить новую программу ПОМОЩИ ЛЮДЯМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

— Мы только приступили к разработке проекта по улучшению качества жизни пожилых людей. К этому меня подтолкнуло долгожительство моей мамы, которой 97 лет. Она — бывший фронтовой хирург, прошла все испытания и трудности: войну, голод, разруху, всегда работала и страдала ради других. Я стараюсь помогать ей как только могу. Она просто удивительный человек: несмотря на возраст, имеет абсолютно светлую голову, трезво представляет все, что происходит вокруг. Моему другу — народному артисту СССР Георгию Степановичу Жженову — 89 лет. Недавно мы встречались на десятилетии Центра, и он чувствует себя по-прежнему неплохо. Когда ему было 86, я обследовал его и не обнаружил никаких заболеваний. Видимо, повлияла закваска, которую он получил в молодости, ведь на долю Георгия Степановича выпала очень нелегкая судьба: 17 лет в лагерях на Колыме! Как-то он сказал мне: «Наверное, то, что я недоел и недопил в тюрьме, сыграло определенную роль в моем жизненном прогнозе». Именно для того, чтобы улучшить качество жизни близких, помочь людям старше 70–80 лет чувствовать себя достойно, мы приступили к разработке программы помощи пожилым.

— Что же будет включать в себя эта программа?

— Пока можно говорить только о набросках, штрихах проекта. Сюда будут включены профилактика и лечение болезней у лиц пожилого возраста: слепоты, глухоты, остеопороза. К примеру, одна из распространенных причин смерти среди пожилых людей — перелом шейки бедра. Однако умирают не от самого перелома, а от его последствий — тяжелой пневмонии, пролежней, интоксикации, инфекций. Кроме того, в преклонном возрасте увеличивается вероятность онкологических патологий и ишемической болезни сердца. И еще одно направление, которое будет включено в нашу программу, — адаптация пожилых людей к окружающей жизни. Человек не должен чувствовать себя одиноким и брошенным, а это проблема проблем, особенно в нашей стране.

Старение можно предупредить

— СТАРЕТЬ никому не хочется. Можно ли, по-вашему, избежать преждевременной старости?

— Я не собираюсь делать открытий. Напомню общеизвестные вещи: чрезмерное употребление алкоголя; жирная, жареная, копченая, острая, соленая пища; аритмия в еде — легкий завтрак утром, отсутствие обеда и «нажирание» на ночь; игнорирование спорта и курение — основные составляющие неправильного образа жизни. Поэтому нужно предупреждать старение смолоду. Конечно, важна и экологическая ситуация в стране, и экономическая. Сегодня платная медицина доступна далеко не каждому: немногие люди могут получить высококвалифицированную помощь в такой клинике, как наша.

— Если подойти к проблеме старения философски: вы разделяете понятия биологической и духовной старости?

— Безусловно. Есть биологический возраст, а есть тот, на который человек себя ощущает. Лично я чувствую себя молодым и могу работать столько же, сколько раньше, или даже больше. В прошлом году мне исполнилось 65 лет, но и в этом возрасте не представляю своей жизни без работы. В 55 я чувствовал себя хуже, чем сейчас. Хотя понимаю, что есть биологический возраст — часы, которые неотвратимо стучат: ты становишься старше и старше, и все может прекратиться в один миг. Хотя вообще-то человек запрограммирован на более долгую жизнь — 100–120 лет, поэтому возраст 80–90 лет — абсолютно нормальный, просто мы к нему не привыкли, поскольку не следим за собой. Если человек не пьет, не курит, проходит диспансеризацию, периодически делает ультразвуковые исследования, компьютерную томографию, проверяет сердце, сосуды — внезапно ничего не случится. Так что свои годы элементарно можно продлить. Моя жизнь целиком и полностью связана с теми пятью сотнями человек, которые работают в ЦЭЛТе, не говоря уж о том, что я — кормилец своей семьи, детей, внуков и поэтому должен стараться пожить еще. Я не предлагаю себя в качестве идеального образца, а просто привожу пример. Чем лучше я буду следить за собой, чем дольше проживу — тем больше пользы успею принести окружающим. Мы планируем построить новую клинику, она откроется только через два года, но я надеюсь и в ней поработать.

Делайте все с удовольствием

— АЛЕКСАНДР Семенович, при вашей занятости остается ли время на себя? Как вы используете свободные часы?

— Занимаюсь спортом: теннисом и ходьбой.

— А в еде вы себя ограничиваете?

— Сейчас да. Хотя нередко приходится бывать в ресторанах, на встречах, но все-таки стараюсь не переедать. Хочу пожелать всем читателям: друзья, самое главное — не ешьте на ночь! Последний прием пищи в семь часов вечера — похудеете без всяких диет, советов, тестов и обманов, которые сегодня навязывают в виде «суперсистем плюс и минус». Больше двигайтесь в течение дня, особенно после обеда, но если такой возможности нет, то хотя бы вечером. У меня малоподвижная работа, но когда я приезжаю домой, то обязательно хожу, поэтому сплю без снотворного и таблетки принимаю редко, правда, приходится проводить поддерживающее лечение. Сейчас популярны пищевые добавки, но употреблять их надо разумно. Я имею в виду не химические препараты, а полезные вытяжки из красного винограда, всевозможных фруктов и овощей. Поэтому, прежде чем рекомендовать, призываю обязательно читать, из чего состоит та или иная добавка.

— А есть медицинские рекомендации для каждого возраста?

— Конечно, каждая возрастная категория должна учитывать свои возможности. Например, когда я узнаю о том, что мои ровесники играют в футбол, то осуждаю их, потому что это слишком большая нагрузка. Неудивительно, если слышишь, что кто-то играл в футбол, а потом внезапно умер. Бег — тоже зло. Я не призываю тащиться медленным шагом, ходите в хорошем темпе из расчета 5–6 км в час. И если ваша ежедневная прогулка составляет 2–3 км, то этого вполне достаточно. Занимайтесь садом или огородом. Любое увлечение гораздо лучше бесполезного сидения перед телевизором. Но делайте все с головой — получайте удовольствие.

— И какой бы вы могли подвести итог?

— Сегодня положение стариков в России очень тяжелое. Однако мне кажется, что шаг за шагом жить становится лучше, хотя понадобится еще не одно десятилетие, чтобы человек мог рассчитывать на помощь и защиту государства, как на Западе. Но я верю в нашу страну, в наш фантастический народ, который одержал победу в войне и до сих пор терпит столько лишений! Такому народу цены нет, и хочется надеяться, что в будущем русские пенсионеры так же смогут разъезжать по другим странам, совершать круизы и путешествия, как сегодня это делают иностранцы.

Марина МАМОНА
Фото Эдуарда КУДРЯВИЦКОГО

03.06.2004

сколько живут пациенты, лечение в домашних условиях, сроки восстановления

Вопрос о том, сколько живут пациенты в пожилом возрасте с переломом шейки бедра, интересует и самих пострадавших, и их родственников. Но однозначно ответить на него не могут даже врачи, поскольку существует ряд положительных и негативных факторов, которые влияют на течение терапии и прогноз. Так чем опасен перелом, и как сделать прогноз благоприятным?

Специфика переломов шейки бедра в пожилом возрасте

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте – распространенная проблема, опасность которой обусловлена замедлением обмена веществ в организме у пожилого человека, общим его износом. Следствием этих процессов может стать развитие такой патологии, как остеопороз, для которой характерна повышенная хрупкость костной ткани. Любое неправильное движение или травма может привести к перелому шейки бедренной кости. Это один из слабейших элементов скелета, сломать который проще всего.

Серьезный перелом всегда ведет к обездвиживанию, а значит организм слабеет еще больше, что неминуемо обостряет все сопутствующие заболевания. Таким образом, перелом шейки бедра у пожилых людей приводит к сильнейшему ухудшению здоровья, а уже развившиеся на фоне сломанной кости патологии могут привести к летальному исходу.

Пожилому пациенту, находящемуся без движения, грозят такие проблемы:

• нарушения работы сердечно-сосудистой системы;
• тромбоз;
• некроз головки бедра и окружающих тканей;
• мышечная слабость, атрофия мышц;
• пролежни;
• предрасположенность к любым инфекциям;
• застойные процессы в легких.

По статистике такие проблемы у стариков приводят к смерти в 74% случаев в течение 10-12 месяцев, если не оказывается должного ухода. Если же пациент находится под бдительным контролем медперсонала, процент летального исхода резко уменьшается.

Ухудшению ситуации способствует долгий процесс сращение обломков кости, поэтому, если выбрано оперативное лечение перелома, летальный исход практически исключается.

Как узнать, что это – перелом?

Перелом шейки бедра у пожилых людей влияет на продолжительность жизни – чем раньше обнаружена травма и поставлен диагноз, тем больше шансов на долгую жизнь.

Некоторые травмы приводят к вколоченному перелому, при котором симптомы смазанные, поэтому люди преклонного возраста не всегда вовремя обращаются за помощью. Опасность этого заключается в том, что за это время вколоченный перелом может преобразоваться в перелом шейки бедра со смещением. Соответственно, лечение будет оказано со значительным опозданием и осложнит срастание сломанной кости.

Симптомы перелома шейки бедра в пожилом возрасте будут следующими:

1. Сильная боль в паховой области, тазобедренном суставе.
2. Поврежденная нога короче здоровой.
3. Стопа вывернута наружу, нет возможности повернуть ее обратно.
4. Гематома в области поражения.
5. Нельзя оторвать пятку от пола.

При вколоченном переломе боли неявные, могут отсутствовать в первые часы.

Важно! Если болям в паху или в бедре предшествовала какая-либо травма, необходимо срочно обратиться в скорую помощь.

Лечение

Правильно назначенное и вовремя начатое лечение увеличивает годы жизни пожилого человека. У пациента, как правило, есть возможность выбора между консервативной и радикальной терапией. Операция по замене сустава или его части существенно ускоряет процесс заживления костной структуры, поэтому прогноз при таком лечении наиболее благоприятен. В некоторых случаях оперативное вмешательство невозможно, например, по таким причинам:

• заболевания сердца;
• слабоумие;
• психические расстройства;
• возраст после 85 лет.

Противопоказанием к операции может стать непереносимость наркоза. В таких случаях понадобится скелетное вытяжение или наложение гипса с последующим реабилитационным периодом.

Обездвиживание

Лечить любой перелом следует иммобилизацией области повреждения. Консервативное лечение сводится к ручному закрытому восстановлению целостности кости и наложению гипсовой циркулярной повязки или гипса для заживления и обездвиживания конечности. Таким образом боли сводятся к минимуму.

Когда требуется провести скелетное вытяжение, то используется специальная конструкция, к которой с одной стороны закрепляют конечность, а с другой стороны подвешивают груз. Кость скрепляют специальной спицей. Таким образом при горизонтальном переломе отклонившийся обломок будет направлен обратно грузом. В случае вертикального перелома используют дополнительные боковые грузы.

Пациент на скелетном вытяжении будет находится на протяжении 8-12 недель. Движения при этом резко ограничены, поэтому главной задачей медперсонала будет проведение регулярных физических упражнений для здоровых частей тела и массажа для поврежденной конечности.

Для справки! Лечение и последующее восстановление возможно проводить в домашних условиях.

Медикаменты

Иногда болевые ощущения слишком мучительны, поэтому применяют обезболивающие и противовоспалительные препараты. Снизить боль можно такими лекарствами:

• Диклофенак;
• Парацетомол;
• Кетонал.

Возможно применение внутримышечных инъекций и таблеток, капсул.

Поскольку кровообращение нарушено, используют ангиопротекторы, для его восстановления, например, такие:

• Трентал;
• Агапурин;
• Троксевазин.

Курс ангиопротекторов позволит избежать застойных процессов. Такие препараты используют исключительно в условиях стационара, поскольку у пожилых людей высока вероятность появления побочных эффектов.

Для укрепления и восстановления хрящевой и костной ткани используют хондропротекторы и препараты кальция:

• Кальций Д3 Никомед;
• Кальцинум;
• Дона;
• Коллаген Ультра.

Препараты эти начинают действовать не менее, чем через 3 месяца регулярного использования. Общий курс лечения составляет не менее 6 месяцев.

Для справки! Необходимы витаминные комплексы для общего укрепления иммунитета.

Восстановление

Немаловажным фактором в борьбе за жизнь при переломе шейки бедра считается и восстановительный период. За время постельного режима мышцы ослабли, и любое движение дается с трудом. Дискомфорт усиливает боль в поврежденной конечности. В период восстановления умирает около 30% пациентов.

Когда скелетное вытяжение или гипс будут сняты, медперсонал переходит к активному восстановительному периоду. За этот срок, длящийся обычно 2 недели, пациент научат новым правильным действиям:

• садится, наклонившись назад;
• садится, свесив ноги с койки;
• вставать, опираясь на стул, ходунки;
• ходить на ходунках и костылях.

Пациенты преклонного возраста часто отказываются выполнять любые движения, чрезмерно капризничают, поэтому важно следить за регулярностью оказания не только медицинской, но и психологической помощи.

Поскольку как только пациент может стоять на костылях, лечение в больнице заканчивается, реабилитационный период проходит либо в домашних условиях, либо в специализированных центрах.

Физические упражнения

Если не проводить физических упражнений и не придерживаться правил поведения, все лечение будет бессмысленным, пациент либо получит новое повреждение, либо пострадает от осложнений. Лечебный комплекс обычно составляют индивидуально.

Выполнять любые упражнения необходимо только под присмотром специалиста или кого-то из родственников. В связи с тем, что пациенту для передвижения еще требуются костыли, упражнения делают лежа и сидя. Они состоят из следующих действий:

1. Не отрывая стопу от постели аккуратно сгибать нижние конечности в колене, разгибать.
2. Прижиматься ногами и тазом к кровати.
3. Приводить стопы к туловищу и отводить от туловища.
4. Ноги согнуть в колене, насколько позволяет поврежденная нога, опереться локтями в кровать, медленно поднять таз и опустить.
5. Полулежа поднимать ноги, сначала согнутые в колене, затем прямые.
6. Сидя так, чтобы спина была отклонена назад, а ноги свисали с постели, попеременно поднимать ноги и держать несколько секунд на весу.

После подобных регулярных занятий, когда человек сможет передвигаться уверенно на ходунках или костылях, можно начинать делать эти упражнения стоя или же постараться выполнить такие действия:

1. Упереться сначала руками в ходунки, а затем в пол ногами. Больший упор делать на здоровую ногу.
2. Медленный велосипед. Попеременно шагать, сгибая ноги в коленях.
3. Поднятие прямых ног стоя.
4. Придерживаясь за ходунки, немного приседать.

Много упражнений стоя, выполнять не следует – достаточно 2-3 подходов каждого не далеко от постели, так как ходьба уже считается упражнение.

При выписке домой нужно позаботиться о сиделке с медицинским образованием. В ее обязанности будет входить контроль за здоровьем пациента и помощь в непосильных для него действиях, например, в приготовлении еды.

По статистике, сроки восстановления и возвращения к обычному образу жизни происходит быстрее, если пациенты меньше прибегают к частой помощи посторонних.

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте может привести к смертельному исходу только при неправильном лечении и неэффективном восстановительном периоде. Огромную роль в увеличении срока жизни играет ответственность медперсонала и родственников пациента, поскольку часто преклонный возраст сказывается на умственных способностях человека – самостоятельно он не сможет следить за выполнением назначенных процедур. Только при выполнении всех предписанных рекомендаций пациент сможет прожить еще долгие десятилетия.

96-летнюю труженицу тыла из Тюмени поставили на ноги после сложного перелома бедра

В Тюмени взрослая дочь, вернувшись домой из магазина, нашла 96-летнюю маму лежащей на полу. Вероятно, та оступилась и упала, как это нередко случается с людьми в ее возрасте. Пациентку доставили в ОКБ № 2 и диагностировали чрезвертельный перелом бедренной кости, рассказали в пресс-службе клиники.

Как и более известный перелом шейки бедренной кости, чрезвертельный перелом бедра — это тоже «возрастной» диагноз. Его обычно ставят людям от 60 лет и старше. Из-за хрупкости костей в пожилом возрасте получить такую травму можно даже при падении с высоты своего роста.
Раньше большинство пациентов с чрезвертельным переломом бедра составляли женщины. Но теперь, за счет увеличения продолжительности жизни, немало стало и мужчин.

«В ОКБ № 2 за год проводят до четырех сотен операций по замене тазобедренного сустава, из них больше ста — пациентам с переломами шейки бедра, — говорит травматолог-ортопед

Джамбулат Джамбулатов. — Мы оказываем хирургическую помощь каждому пациенту с переломом бедренной кости, кроме тех, кому операция противопоказана».
Как объяснил специалист, переломленную головку бедренной кости изымают, заменяя высококачественным протезом из современных хирургических материалов. В искусственном тазобедренном суставе части из специально разработанного пластика эффективно совмещаются с частями, выполненными из сплавов титана. Материалы подбираются так, чтобы они были не только прочными, но и обладали другими полезными свойствами. Например, способствовали скорейшей реабилитации пациента.

«Пожилых людей с травмами подобного характера мы относим к особой группе риска, — рассказывает Джамбулат Шаранович. — Перелом бедренной кости лишает их возможности самостоятельно передвигаться, вынуждая практически все время проводить лежа. А это риск возникновения застойных явлений в легких и не только. При том, что пожилые люди, как правило, имеют хронические заболевания, долгое лежание в кровати может иметь весьма печальные последствия».

По словам доктора Джамбулатова, раньше такие травмы были для пожилых людей приговором — невозможность передвигаться и жить прежней жизнью приводила к осложнениям хронических болезней и смерти. Однако в ОКБ № 2 уже больше двух лет при лечении пациентов с переломами шейки бедра применяют метод тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Протез позволяет пациентам встать с кровати на вторые сутки после операции, хоть и с опорой на костыли.

Например, 96-летней труженице тыла, которая недавно упала в своей квартире, потребовалось дообследование, но даже при этом ее прооперировали на следующий же день после госпитализации. Теперь ей придется провести в стационаре около двух недель, восстанавливаясь после хирургического вмешательства. Впрочем, дочь не оставляет ее своей заботой. А врачи, занимающиеся реабилитацией, не устают повторять, что твердое желание встать на ноги — залог успеха.

В конце концов, пациентке не впервой справляться с невзгодами. Когда началась Великая Отечественная война, ей не было еще и 18 лет. Юной хрупкой девушке приходилось добывать торф и валить лес, ведь каждый, кто остался в тылу, старался своим трудом помочь солдатам — накормить, одеть, обогреть. Женщина, преодолевшая такие трудности наверняка и сейчас еще может показать, чего стоит сила ее воли.

Фото: пресс-служба ОКБ № 2

Не забывайте подписываться на нас в Telegram и Instagram.
Никакого спама, только самое интересное!

Перелом шейки бедра | Новости СГЦ Опека в Санкт-Петербурге

В пожилом и старческом возрасте перелом шейки бедренной кости происходит по причине ее повышенной хрупкости вследствие уменьшения минеральной плотности костной ткани, то есть развития остеопороза с одной стороны, и падений – с другой.

В пожилом и старческом возрасте перелом шейки бедренной кости происходит по причине ее повышенной хрупкости вследствие уменьшения минеральной плотности костной ткани, то есть развития остеопороза с одной стороны, и падений – с другой.

Симптомы перелома шейки бедренной кости:

Боль в области бедра, которая может быть нерезкой, усиливаться при попытке движения. Боль может отдавать в паховую область. Иногда движения травмированной ногой становятся невозможными.

Неестественной положение травмированной ноги – она принимает характерное положение носком кнаружи.

Укорочение ноги на 2 – 4 см вследствие сокращения мышц и смещения костных отломков.

Припухлость в области бедра, появление в месте перелома темно-синего пятна – гематомы.

Ограничение движений в  травмированной ноге, невозможность самостоятельно поднять выпрямленную ногу вверх, т.е. оторвать пятку от постели. Э тот признак так и называется – «симптом прилипшей пятки». При этом сгибание и разгибание в тазобедренном и коленном суставах сохранены.

При появлении этих симптомов пациенту необходим покой: это предотвратит травмирование осколками кости окружающих тканей, сосудов и нервов. Сразу надо вызвать «Скорую помощь» с целью госпитализации и, если это возможно, проведения оперативного лечения. Ослабленным пациентам, которые не перенесут операции, может быть предложено консервативное лечение в больнице. Как в стационаре, так и в больнице необходима организация круглосуточного ухода с целью профилактики пролежней и развития инфекции.  

Основных причин падений в пожилом возрасте несколько. Это и головокружение вследствие поражения сосудов головного мозга атеросклерозом, снижение остроты зрения и восприятия глубины по причине возрастных изменений органа зрения и различных болезней – катаракты, глаукомы, диабетической ангиопатии сосудов сетчатки. Нарушение равновесия и координации движений может наблюдаться при болезни Паркинсона, облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, артрозах, слабости мышц, как следствие приема некоторых лекарств, дисциркуляторной энцефалопатии. К падениям и травмам приводит неправильная организация микросреды пожилого человека: мокрый, скользкий пол, плохое освещение, пороги, наличие проводов, ковров на полу, отсутствие поручней.       

В результате падений у пожилого человека возникают повреждения мягких тканей, переломы костей, травмы головы, формируется «синдром боязни» — снижение двигательной активности геронта. Наиболее часто возникают переломы трех областей скелета (таблица 1).

Таблица 1. Характерные переломы и особенности их течения у геронтов.

Локализация перелома	Особенности течения
Запястье	Срастание костей может длиться от 6 недель до  6 месяцев
Позвоночник	Перелом может протекать без болей. Причиной могут быть привычные движения, например с боку на бок во сне. Заживление происходит в течение 4 – 6 недель. Характерен внешний вид больных – появление старческого горба и снижение роста. Полное восстановление может затянуться на 2 года
Бедренная кость	Возникает вследствие падений. Госпитализация, операция и домашний покой могут длиться до 6 мес. Пятая часть пациентов умирает в течение года от осложнений длительного постельного режима – пролежней и пневмоний, а 20 % выживших будут не способны жить без посторонней помощи и постоянно нуждаться в амбулаторном лечении и уходе.

 

При оценке риска падений и травм надо обратить внимание на следующее:

•Падал ли пожилой человек раньше? Если были падения, то как часто и по какой причине?

•Страдает ли пожилой человек нарушениями сердечного ритма, эпилепсией?

• Сколько лекарственных препаратов одновременно принимает пациент? Известно, что прием 4-х и более препаратов повышает риск падений и травм, особенно если это сердечно-сосудистые, психотропные и мочегонные препараты.

• Постельный режим или ограничение двигательной активности в течение ближайших 2 – 3 месяцев. Если пожилой человек может пребывать в вертикальном положении менее 4-х часов в сутки, неустойчив в вертикальном положении, не способен подняться со стула без помощи рук, пребывает в депрессии, заторможен, то родственникам необходимо объяснить, насколько высок риск падения такого человека. Чтобы свести риск падений и травм к минимуму, ему необходимо сопровождение при ходьбе и организация безопасной среды в квартире.

 

Профилактика падений и травм у геронтов:

• — стараться максимально поддерживать двигательную активность, сохранять силу мышц и подвижность суставов, делать гимнастику;
• — устранить препятствия для ходьбы: убрать из дома лишние коврики, провода с пола;
• — применять по назначению врача лекарственные препараты для уменьшения головокружения, нормализации ритма сердца и лечения остеопороза;
• — носить удобную обувь без каблуков, на нескользкой резиновой подошве. Нельзя пользоваться «шлепанцами»!
• — для безопасного передвижения использовать трости и ходунки;

внимательно отнестись к обстановке, где проживает пожилой человек. Падения нередко происходят в новой, непривычной обстановке, например, при перестановке мебели. Перемещаясь по квартире, пожилые люди больше полагаются на привычный  стереотип движений, чем на зрение. Перемещение пожилого человека в новую обстановку может привести потере ориентации и спутанности сознания;

— на дно ванны необходимо положить резиновый коврик с выпуклым рисунком. При подготовке к мытью сначала необходимо заполнить ванну теплой водой, и только после этого садиться в нее. Пожилым людям лучше пользоваться душем сидя  на специальном кресле. С целью безопасности пожилому человеку надо мыться с посторонней помощью! Для мытья в постели существуют специальные надувные ванны для мытья головы и тела;

— падения могут возникнуть при ортостатической гипотензии при быстрой смене положения тела из горизонтального в вертикальное, особенно у лиц, принимающих препараты для снижения артериального давления,  мочегонные и психотропные препараты. Для предотвращения падений вставать надо медленно, осторожно, лучше из положения сидя, имея опору и в присутствии помогающего;

— в квартире (коридор, ванная комната, туалет) по всему  маршруту следования пожилого человека на уровне лучезапястного сустава устанавливают поручни;

— постель должна располагаться не менее 60 см от пола, быть не очень мягкой, мало прогибаться под пациентом. С такой койки удобно вставать, на ней меньше ощущаются боли в позвоночнике и травмированной конечности;

— гериатрическое кресло должно иметь невысокие, удобные подлокотники, высокую спинку для опоры головы, быть неглубоким. Край гериатрического кресла не должен надавливать на область подколенных ямок – иначе это приведет к замедлению кровообращения в сосудах ног и, как следствие, венозным тромбозам;

— в квартире должно быть достаточное освещение днем и постоянный затененный свет у туалетной комнаты ночью.         

Правила ухода за пациентом после перелома шейки бедренной кости:

Необходимо организовать жизненное пространство вокруг пациента, лучше поместить его на функциональную кровать, или купить специальную раму по длине койки, за которую пациент может ухватиться руками. По мере расширения двигательного режима понадобится специальная лесенка, которую закрепляют в ножном конце кровати: она поможет пациенту самостоятельно садиться.

Койку необходимо разместить так, чтобы можно было подойти к пациенту со здоровой стороны.

Ухаживая за пациентом после перелома, нельзя его переворачивать на больной бок.

Поворачивать больного на здоровый бок надо осторожно, медленно, одновременно удерживая всю ногу.

Во время поворота на бок необходимо предлагать пациенту согнуть здоровую ногу в колене и опереться ею о койку. Во избежание скольжения стопы  под нее можно положить полотенце.

Необходимо сразу предотвратить выворачивание наружу стопы: стопа должна находиться под прямым углом и упираться в спинку кровати. Чтобы не развились пролежни, под с топу можно подложить небольшую подушечку.

Под колено кладется небольшая подушечка и ли валик. Для предотвращения поворота ноги вправо и влево сбоку необходимо к боковой поверхности ноги в области таза снаружи и коленного сустава с внутренней стороны положить мешочки с песком, завернутые в полотенце или сшитые для этой цели наволочки.

Для профилактики пролежней необходимо слегка отрывать таз от постели, подкладывать мягкие подстилки в местах костных выступов и осторожно массировать кожу, поддерживать в чистоте кожу и постель, следить чтобы на постели не было крошек и складок. Для предупреждения опрелостей кожи  можно применять подсушивающие мази. 

Для предупреждения пневмонии с первых дней необходимо выполнять дыхательные упражнения, например, надувать воздушный шарик.

Для профилактики запоров используют специальную диету, содержащую достаточное количество растительной клетчатки (овощи и фрукты), кисломолочные продукты. Употреблять свободной жидкости надо не менее 1,5 литра в сутки. Хорошим послабляющим эффектом обладает чернослив. 

Необходимо по назначению врача своевременно давать обезболивающие препараты, антидепрессанты, слабительные и препараты для укрепления костной ткани и ускорения срастания отломков кости.

В процессе реабилитации пожилого человека после травмы участвуют многие специалисты – травматолог, гериатр, терапевт, физиотерапевт, инструктор по лечебной физкультуре, массажист, социальный работник. 

 

  

Пожилой человек сломал шейку бедра: что делать — Рамблер/новости

Полез за книжкой на верхнюю полку, наклонился поправить носки, неаккуратно вставал со стула… В пожилом возрасте эти простые бытовые ситуации часто приводят к травмам, самая неприятная из которых — перелом шейки бедра. Давайте разберемся, что это за недуг и как с ним бороться.

Перелом шейки бедра — это патологическое состояние, когда нарушается анатомическая целостность бедренной кости в области шейки бедра. Шейка бедра представляет собой очень тонкий участок между головкой кости, находящейся внутри сустава. Она питается всего одной артерией, которая к пожилому возрасту попросту «зарастает». В итоге, если человек получает травму в этом месте, самостоятельное срастания перелома будет очень долгим.

Симптомы перелома

Самый главный симптом, указывающий, что у человека случился перелом шейки бедра, — это тянущая и ноющая боль в области тазобедренного сустава, захватывающая район промежности. Человек начинает двигаться, и боль только усиливается. И если травмированного попросить поднять ногу, он попросту не сможет оторвать ее от кровати или пола. Болевой синдром может усилиться, если начать «исследовать» тазобедренный сустав: ощупывать, нажимать, двигать из стороны в сторону.

У пожилого человека (55+) перелом шейки бедра может случиться даже при незначительной, на первый взгляд, травме. Как говорится, споткнулся, упал, очнулся — гипс. Например, после падения у бабушки или дедушки появилось легкое ковыляние или одна нога стала короче другой. Это явные признаки, что падение имеет болезненные последствия. Скорее всего, при нажатии на таз такой человек ощутит дискомфорт и не сможет самостоятельно повернуть, например, поврежденную ногу носком внутрь.

Кроме пожилого возраста, свою роль при переломе шейки бедра могут сыграть такие сопутствующие заболевания и вредные привычки, как курение, ожирение, сахарный диабет, аденома простаты. Костная ткань у таких людей очень хрупкая. И малейшая травма может стать причиной серьезного перелома.

Поэтому, если ваша бабушка или дедушка жалуются на дискомфорт при ходьбе, на опоясывающую боль вокруг тазобедренного сустава, сильную боль в паху, острую или, наоборот, тупую боль в суставе при ходьбе, пора бить тревогу. Нужно не откладывать в долгий ящик, а немедленно обратиться к врачу: как минимум — для профилактического осмотра, как максимум — сделать рентген травмированного участка.

Что делать, если бабушка упала

Но что же делать, если вы стали свидетелем травмы, и пожилой человек находится в болевом шоке, например неудачно поскользнулся ваш родственник или случайный прохожий на улице? Спрашиваем у эксперта.

— Первое, что нужно сделать, — правильно среагировать и не нанести дополнительных травм пострадавшему. Необходимо позвонить в скорую. Пока едут врачи, постарайтесь человеку оказать первую медицинскую помощь. Травмированного нужно разместить на ровной поверхности, а ногу зафиксировать самодельной шиной. Главное, чтобы одновременно были захвачены тазобедренный и коленный суставы. Если вы этого не можете сделать, то вовсе не беритесь за дело. Лучше окажите психологическую помощь — поддержите человека разговором. Самое главное, чего нельзя делать при переломе шейки бедра, — пытаться привести травмированную ногу в нормальное положение: вы можете сделать еще хуже, и человек навсегда останется инвалидом, — рассказывает Людмила Веретельник, старшая медсестра патронажной службы «Социальная поддержка». — При травме шейки бедра у пострадавшего начинает резко падать гемоглобин, тромбы и жировая ткань могут попасть в кровь и вызвать дополнительные осложнения. Поэтому самое главное, что можно сделать, — это как можно быстрее вызвать врачей и доставить человека в больницу.

В больнице специалисты установят окончательный диагноз. Если подтвердится перелом шейки бедра, человека прооперируют. Следующий этап — реабилитация и восстановление. По словам медиков, для пожилых людей лучше случае нанять профессиональную сиделку, которая сможет проследить, чтобы человек регулярно выполнял специальные реабилитационные упражнения.

— Помимо занятий — дыхательных упражнений, гимнастики для рук с весом, — подопечные должны жить обычной жизнью, как до травмы. Если он обожал читать книги — пусть читает, смотрел вечерние программы — пусть смотрит, — рассказывает Николай Кульков, учредитель и сопредседатель Ассоциации специалистов сферу социально-медицинского ухода «Патронаж». — Бывает и такое, что при родных подопечные отказываются выполнять предписанные им упражнения для распрямления ног. Тогда на помощь приходят профессиональные сиделки-медики, которые пользуются методикой пассивных упражнений. Медсестра берет ногу пожилого человека в свои руки и выполняет необходимое движение. При необходимом уходе и должной реабилитации человек может выздороветь через два месяца.

Поэтому при переломе очень важно не отчаиваться, а уделить должное внимание реабилитационному периоду, ведь именно он — залог сохранения подвижности пациента и его психоэмоционального здоровья.

Закрытый перелом бедра у пожилых людей

Только у нас: Введите до 31.03.2021 промокод бонус2021 в поле купон при оформлении заказа и получите скидку 25% на всё!

NogiHelp.ru

Перелом бедра у пожилых людей встречается нередко. Это обуславливается нарушением структуры бедренной кости, что вызвано возрастными особенностями, усиливающимися ежегодно. Среди заболеваний опорно-двигательного аппарата, становящихся причиной переломов, первое место занимает остеопороз.

Большинство остеопоротических патологий происходят вследствие ударов или падения. Порой происшествие случается дома по причине незначительных ушибов, во время вставания с кровати. Иногда травмы связаны с метастатическими повреждениями бедренной кости, злокачественными опухолями.

Переломы, связанные с остеопорозом

Частота травм, их последствия увеличивается в пенсионном возрасте. Остеопороз чаще поражает женщин в постменопаузальный период. Переломы кости, появившиеся по причине структурного нарушения костной ткани, уменьшения её плотности считаются патологичными.

Большинству больных с переломом бедренной части кости требуется тщательное лечение и продолжительная реабилитация. Большие растраты связаны со стационарным лечением.

Часто лечение проходит тяжело на фоне обострения соматических заболеваний. В результате нарушения рекомендаций врача возникают тяжёлые последствия — пролежни, пневмония.

Перелом бедренной кости

Распространённые методы лечения

На практике лечение переломов, связанных со смещением бедренной кости, сводится к применению деротационного башмака (вытягивание).

В последнее время отношение к упомянутой теме в корне изменилось. Но трудность хирургического лечения пациентов с патологией костной ткани остаётся нерешённой. Последствия обусловлены анатомическим строением и характером бедренных переломов.

Анатомия строения бедренной кости

Бедро состоит из конечностей и основного тела. Бедренная головка находится в верхней части, прилегает к суставной впадине. Такова структура сустава. Ниже находится шейка, которая соединяется с телом бедра. Благодаря нижней части бедренной кости образуются два островка, прилегающие к надколеннику и большеберцовой кости.

Переломы бедра разделяют на ряд видов:

Вертельные, делятся на межвертельный и чрезвертельный перелом бедра:

• Межвертельный перелом бедренной кости происходит без смещения костей. Классифицируют как вколоченный. Главным отличием считается высокий процент излечимости.
• Чрезвертельный перелом бедра способен появиться в верхней бедренной части. Последствия травмы сопровождаются смещением сустава и сильной болью.

Меньше опасен закрытый перелом левого бедра, в результате открытого перелома больной теряет много крови.

Оскольчатый перелом. Такие переломы сопровождаются тупой болью, появлением отёчности, кровоподтёка, головокружением.

Оскольчатый перелом бедра

Симптомы подобных переломов:

• Главным симптомом, определяющим перелом шейки бедра, считаются боли в районе паха. При получении травмы боль неярко выражена, при попытке движения усиливается.
• Нога при переломе шейки бедра выглядит неестественно, стопа правой и левой ноги стремится к ребру. Это происходит, когда пострадавший находится в положении лёжа. Со смещением сустава конечность укорачивается. Нередко перелом шейки бедра непросто выявить, явных признаков повреждения не обнаруживается.

Внешне закрытый перелом бедренной кости сопровождается отёчностью, гематомой с правой и левой стороны бедра. В случае перелома шейки бедра признаки меньше выражены, отёчность слабая, синяки отсутствуют.

Кроме бедра страдают участки тела, соседствующие с местом травмы. В результате открытого перелома происходит разрыв кожи с правой либо левой стороны бедренной кости.

Установление диагноза

Диагноз устанавливается доктором с помощью рентгена. При получении травмы внутренних суставов назначают магнитно-резонансную томографию.

Прогнозы лечения бедренных переломов

Такие виды травм лечить непросто, на шейке нет надкостницы. В результате перелома затрудняется кровообращение. Прогноз ухудшается по причине неправильного питания.

Если оказать больному лечение вовремя, внешние переломы имеют хорошие прогнозы и без операции. Подобное происходит в отсутствие многооскольчатых переломов.

Как выполняется лечение

Вначале травмированный участок обезболивают. Потом доктор назначает лечение. Если перелом случился внутри сустава, без операции не обойтись. Но хирургическое вмешательство возможно при отсутствии противопоказаний, связанных с возрастными особенностями и хроническими болезнями.

В связи с возможностью у больного осложнений, связанных со смещением сустава, пациенту предписываются одновременно максимальная подвижность и полный покой. К примеру, если произошёл перелом левого бедра, допустимо разрабатывать конечности правой стороны и левую руку.

В случае возможной операции, фиксацию пострадавших участков осуществляют трёхлопастным гвоздём либо с помощью аутопластики кости. Известный способ лечения в подобных случаях — скелетное вытягивание, позже больному накладывают гипс.

В случае подобного перелома чаще прибегают к операции, и время лечения значительно сократится. Хирургическое вмешательство производится при помощи специальных пластин и трёхлопастного гвоздя.

Перелом тела кости бедра

Этот вид травмы опасен, сопровождается сильным болевым шоком.

Симптомы перелома тела кости бедра: пострадавший в месте повреждения чувствует сильную боль. Появляются отёки, неестественная подвижность ноги, её деформация.

Первая помощь: пострадавшего следует положить на ровную поверхность, повреждённый участок фиксируется с помощью шины. При повреждении левой части больного укладывают с правой стороны. Пострадавшему дают обезболивающее средство, укрывают тёплым одеялом и отправляют в травматическое отделение.

Результатом переломов становится болевой шок, устраняющийся с помощью анестезии. Если возникла большая кровопотеря, назначается переливание крови или применение кровезаменителей. Вначале лечения гипс не накладывается, он не в состоянии удержать осколки кости в правильном положении.

Основным методом считается скелетное вытяжение. Больной, находящийся в преклонном возрасте, часто не в состоянии обойтись без операции. Скелетное вытяжение становится главным средством.

Консервативное лечение заключается в обеспечении неподвижности повреждённому участку. Хирургическое вмешательство ускоряет восстановление двигательной активности, но пациентам, находящимся в пожилом возрасте, его назначают нечасто.

Перелом нижней бедренной части

Подобный перелом случается после падений и сильных ударов. Пожилых людей с диагнозом можно встретить часто.

Симптомы: больные жалуются на боли и обездвижение ноги. В результате перелома внешнего отростка колено направлено неестественно к левой стороне или правой, в зависимости от места травмы.

Как осуществляется лечение: больной участок обезболивается, в области сустава осуществляется пункция. Гипс накладывается от паха по направлению к косточке. Если невозможно совместить осколки, применяются винты, иногда – скелетное вытягивание.

Последствия переломов

1. По причине возраста значительно усложняется выбор лекарства, лечение и реабилитация. В случае необходимости операции возникает резонный вопрос по поводу степени переносимости наркоза, наличия побочных заболеваний. Операции противопоказаны людям, имеющим болезни лёгких, сердца и почек.
2. Лечение и реабилитация после операции длится неопределённое время. Люди пожилого возраста после подобного вида травмы способны не оправиться вовсе.
3. В результате постоянного нахождения в горизонтальном положении нарушается работа организма, неподвижность приводит к возникновению побочных болезней.
4. У пожилых людей переломы приводят к психологическим трудностям. Систематические боли, зависимость от посторонней помощи, полная неподвижность тяжело отражаются на физическом и эмоциональном состоянии больных.

Ситуации не всегда безвыходны. Случаи выздоровления изредка, но случаются.

Лечебная физкультура при переломах бедра

Реабилитация включает лечение, физические упражнения и массаж. Массажировать нужно правую и левую ногу для восстановления кровообращения. Примеры:

• Над постелью больного повесить гимнастическую палку, к которой требуется дотягиваться правой или левой рекой, укрепляя мышцы.
• Во второй фазе реабилитационного периода можно совершать движения левой и правой нижней конечностью с целью увеличения амплитуды движения.
• За несколько дней перед подниманием больного с кровати человека обучают поворотам с левой и правой стороны, поднятию таза.

Ускорить выздоровление больных получится с помощью народных средств:

1. Для улучшения кровообращения во время перелома кости можно приготовить мазь на основе липового мёда, сухой горчицы и соли, лучше из мёртвого моря. Её нужно втирать в область повреждённого участка.
2. Против пролежней можно использовать такое средство: дубовую кору смешать со сливочным маслом и добавить почки тополя чёрного, в пропорции 2:7:1. Эту смесь поместить в место, защищённое от света, на одну ночь. Утром смесь подержать на водяной бане и залить в банку. Веществом нужно смазывать места образования пролежней.
3. В результате длительного лежания может возникнуть пневмония. Для лечения используют тёплый сыр, который смешивают с небольшим количеством мёда. Смесь выкладывают на полотно, затем кладут на грудную клетку и накрывают тонкой бумагой, сверху накрыв тканью из тонкой шерсти.
4. От кашля поможет подогретое молоко, в которое добавляют инжир.
5. Прекрасным средством для восстановления костей является мумиё, в которое добавляют розовое масло, а затем втирают в районе проблемного участка.
6. Чтобы травмы скорее зажили, нужно употреблять продукты, содержащие кальций.

Реабилитация проходит успешнее у людей, которые на протяжении жизни вели правильный образ жизни, занимались лечебной физкультурой, ели продукты, богатые кальцием, а после перелома получили качественный уход и своевременное лечение.

Реабилитация включает систематический массаж в комплексе с физиологическими процедурами и лечебной гимнастикой.

Поговорим о такой неприятности, как перелом бедра. Редко кому удается прожить жизнь, ни разу не травмировавшись. Большинство людей на своем веку хоть раз испытывают все «прелести» общения с травматологом. Поводов — не сосчитать. И один из самых серьезных — перелом бедра.

Бедренная кость — самая крупная из трубчатых костей в человеческом организме. Вверху ее округлая головка соединяется с тазом. Тело кости крепится к головке узкой частью шейки. Головка бедренной кости совместно с впадиной тазовой, именуемой вертлужной, образует тазобедренный сустав. Внутри него к головке походят нервные окончания и кровеносные сосуды.

Как происходит перелом бедра

Переломы бедренной кости — результат воздействия грубой механической силы. Один из них — так называемый чрезвертельный перелом бедра. Основная причина такого рода травм — дорожные аварии. Встречаются они, как правило, у пациентов молодого возраста. Наиболее опасен открытый перелом бедра. При этом отломки костей прорывают мягкие ткани и выходят наружу.

Признаки перелома — резкая боль, изменение длины конечности и ее деформация. Возможно, произошел перелом бедра со смещением. И в этом, и во всех других случаях обязателен рентгеновский снимок. Он покажет, обошлось ли дело только бедренной костью, или же имеет место перелом костей таза.

Главное в лечении при этом — восстановление нормальной длины конечности и ее оси. И, разумеется, нормализация функции обоих суставов — тазобедренного и коленного. Сейчас консервативное лечение пациентов взрослого возраста, получивших перелом бедра, используется крайне редко. В основном это случаи, когда операция и анестезия невозможны.

От пациентов, перенесших перелом бедра, лечение консервативным путем требует длительного (порой неделями и месяцами) постельного режима. Больной, закованный в гипс, подвергается процедуре скелетного вытяжения. Последствиями часто выступают гипостатические осложнения.

Современные оперативные методы терапии лишены подобных недостатков. С их помощью выздоровление происходит в гораздо более сжатые сроки.

Как определить перелом

Перелом бедренной кости имеет классические признаки. Это острая, порой невыносимая боль, деформация конечности и ее ненормальная подвижность. Чтобы уточнить характер травмы, проводят рентгенографию сразу в двух проекциях. Если перелом без смещения, пациенту накладывают гипс (проводят так называемую процедуру гипсовой иммобилизации) сроком на 8 недель.

Если рентгеновский снимок показал смещение костных отломков, прежде всего необходимо максимально точное восстановление костной и суставной поверхности с соблюдением оси конечности. Только тогда впоследствии можно будет нормализовать движение в коленном суставе. После хирургической операции перелом бедренной кости требует полного комплекса восстановительного лечения.

Если сломана шейка бедра

Другой широко распространенный вид этой травмы — перелом шейки бедра. Строго говоря, речь идет о трех его разновидностях — повреждении в области самой шейки, головки и большого вертела. Перелом верхнего конца кости бедра может быть внутри- и внесуставным. Его признаки: боль в области сустава, травмированная нога находится в наружной ротации. Двигать ею невозможно. Точная диагностика возможна только с проведением рентгенографии.

Перелом шейки бедра имеет особенности. Чаще всего ему подвержены пожилые люди. Связан он обычно с неловким падением, иногда, что называется, «на ровном месте». Приключившееся несчастье — серьезный удар и по здоровью, и по психике пожилого человека. Не только ближайшие жизненные планы, но и порой сама жизнь идет под откос.

К несчастью, от перелома шейки бедра не застрахован абсолютно никто. Поэтому каждый человек, особенно переступивший рубеж сорока-пятидесяти лет, должен иметь представление об этой грозной опасности.

Кто находится в группе риска и почему

По статистике, подвергаются ему чаще всего женщины, находящиеся в возрасте менопаузы. Но и другим категориям людей есть о чем беспокоиться. Главная причина травмы — пожилой возраст. Чем человек старше, тем выше риск весьма грозного недуга — остеопороза.

Таким термином медики именуют нарушение структуры костной ткани из-за снижения ее плотности. Истонченная под действием остеопороза кость ломается даже при относительно слабом воздействии или ударе.

Каковы же причины данного состояния и кто может входить в группу риска? Провоцируют его развитие такие серьезные заболевания, как сахарный диабет, ревматоидный артрит, инфекции костной ткани. Непосредственную вероятность падения повышают плохое зрение, рассеянный склероз и старческая деменция.

Важный фактор — генетическая предрасположенность. В группу риска с большой долей вероятности войдут те, у кого в семье имеются или были родственники с подобным заболеванием, а также люди астенического типа — худощавые, с тонкими костями и небольшой мышечной массой.

Прием некоторых лекарств способен усугубить ситуацию. К потере костной массы ведут препараты против свертывания крови и мочегонные. Другие провоцируют сонливость и потерю координации, что учащает падения.

Образ жизни не менее важен. Безграмотное питание, многочисленные вредные привычки, неподвижность также провоцируют костные заболевания. Молодежь рискует получить травму при занятиях силовыми видами спорта, особенно если принимать стероидные препараты. Нельзя сбрасывать со счетов и дорожные аварии.

Признаки перелома шейки бедра

Если вы упали и почувствовали резкую болью в области паха, не можете подняться — это не всегда означает, что вы сломали шейку бедра. Возможно, это вывих или сильный ушиб. Точную картину прояснит лишь рентгенограмма. Порой серьезная травма сустава диагностируется неявно, и больной не спешит к врачу. Но если сломана шейка бедра, такая тактика чревата опасными осложнениями.

Может произойти прокол крупных кровеносных сосудов костяными осколками, скопление в суставной сумке крови, некроз головки сустава. Несильная боль все нарастает, и в стационар больной часто попадает в критическом состоянии.

Достоверные признаки — ротация ступни наружу. На сломанной ноге стопа неестественно вывернута, что видно в лежачем положении (пациент находится на спине). Попытки пошевелить или повернуть стопу сопровождаются сильнейшей болью в сломанном суставе. То же — при легком постукивании по пятке. Пострадавшая нога становится короче здоровой на несколько сантиметров (от двух до пяти) по причине сокращения мышц ягодиц.

Еще один признак носит название «прилипшей пятки». Ногу можно согнуть и разогнуть в колене, но не оторвать от постели. При попытках поворота туловища слышен характерный хруст.

Если данные симптомы игнорировать, дело закончится в лучшем случае инвалидностью, в худшем — смертью. Поэтому малейшее подозрение на перелом шейки бедра требует срочного обращения в лечебное заведение.

Как оказать первую помощь при переломах? Увы, эта беда может в любой момент произойти с кем-то из нас или наших близких. Поэтому важно иметь представление о том, что делать в подобных случаях.

Классическая мера — наложение шины. При переломах следует ввести пострадавшему обезболивающее (при его наличии). Следующее действие — наложить шину Дитерихса. Если таковой под рукой нет, потребуются два любых предмета подходящей длины и формы. Наложение шины при переломах шейки бедра производят следующим образом. Одну из них (или любой длинный предмет) накладывают от подмышечной впадины до лодыжки снаружи. Более короткую — от паха до лодыжки внутри. Стопа должна быть зафиксирована под прямым углом.

Разумеется, все эти меры — лишь временные, до приезда врача. Квалифицированная помощь при переломах возможна лишь в стационаре.

Последствия перелома

По статистике, около трети больных возрастом старше 65 лет умирают в первый год после полученной травмы. Главным образом это происходит из-за продолжительного постельного режима. Вынужденная неподвижность в течение многих дней подряд провоцирует пролежни, тромбоз сосудов, венозный застой. Часто дело осложняется пневмонией из-за застойных явлений в легких. Такой вид воспаления почти не лечится антибиотиками. Гиподинамия сопровождается вялостью кишечника.

Эмоциональные нарушения и расстройство психики на фоне вынужденной потери активности почти всегда преследуют пациентов старческого возраста. Они впадают в депрессию, отказываются спасать себя сами путем специальной гимнастики и часто полностью теряют интерес к жизни.

Результатом служит сердечная недостаточность, стремительно развивающийся некроз тканей, ведущий к смерти. И пациентам, и родственникам важно знать, что главное в выздоровлении — оптимистический настрой больного и грамотный уход. Неумелая или неаккуратная санобработка и смена белья, неосторожные переворачивания причиняют боль, и начинаются протесты и избегания. Оттого важно поручить дело ухода доброжелательному и опытному человеку.

Консервативный метод лечения

Если сломан тазобедренный сустав, лечение может быть консервативным и оперативным. Первый вид применяется при наличии строгих противопоказаний для операции, например, заболеваний сердца. Когда решение вопроса хирургическим путем невозможно, проводится гипсование сустава (на медицинском языке именуемое иммобилизацией) и скелетное вытяжение специальным тракционным аппаратом.

До полного сращения костей опираться на поврежденную ногу категорически запрещается, иначе процесс восстановления будет нарушен. Следует внимательно выполнять все указания врача, преодолевая при необходимости страх и болевые ощущения. В этом случае здоровье восстановится быстрее.

Спустя неделю или десять дней больной сможет принять сидячее положение, что слегка облегчит его состояние. Хотя постельный режим соблюдать придется в среднем еще полгода.

Оперативное лечение

Большинство врачей единогласны: если у вас перелом шейки бедра, операция обязательна, причем срочная. Проведенная в первые дни (от 3 до 5), она заметно повышает шанс успешного выздоровления. Известно, что быстрее всего срастаются свежие переломы. Если же головку сустава вовремя не зафиксировать, лишенная кровоснабжения, она подвергается самопроизвольному рассасыванию.

В подобных ситуациях операции могут различаться. Один из видов — остеосинтез. Данный вариант рассматривается, если произошел перелом костей таза, и в некоторых других сложных случаях. Делают его под общим наркозом. Хирург, сделав разрез, соединяет костные отломки в правильном положении костей и стягивает их винтами. Через некоторое время больной способен передвигаться на костылях.

Когда перелом срастется, делают еще одну операцию — для удаления винтов. Показана данная процедура только пациентам относительно молодого возраста и в не самых тяжелых случаях.

Другой, более современный вид операций именуется эндопротезированием и заключается в замене сломанной кости имплантатом. Это — совершенно новая технология, получившая название прорыва в будущее. Эндопротезирование осуществимо даже при самых сложных переломах. По результатам его пациент способен садиться уже через день, передвигаться на костылях — через три. Некоторые ограничения существуют еще около 6 месяцев, затем человек возвращается к полноценной жизни.

Период реабилитации

Перелом шейки бедра — сложный и долгий в лечении вид травмы. Обязательным этапом (причем крайне важным) является восстановительная программа, включающая полный комплекс различных мероприятий. Рассмотрим, что в него входит.

Реабилитация после перелома включает, прежде всего, общий массаж, сеансы которого должны проводиться дважды в день.

Обязательной является нагрузка для мышц. Над кроватью пациента крепится специальная рама, держась за которую, больной имеет возможность без посторонней помощи поворачиваться и подтягиваться. Часто при этом возникают болевые ощущения, которые приходится преодолевать, иногда — с помощью анальгетиков.

Дыхательная гимнастика. Существует множество полезных и эффективных комплексов. Можно порекомендовать, например, упражнения по методике Стрельниковой.

Лечебный питательный рацион. В его состав непременно должна входить растительная клетчатка. Это улучшает аппетит, помогает бороться с запорами и повышает сопротивляемость организма.

Мероприятия по психотерапевтической профилактике. Пожилые люди, сломавшие тазобедренный сустав, лечение которого затягивается по объективным причинам, плохо переносят вынужденную неподвижность. Беспомощность и неизбежные болевые ощущения негативно действуют на психику пациентов. У большинства стариков, уставших бороться с недугом, возникает депрессивное состояние, апатия, попытки махнуть рукой на борьбу за собственную жизнь. Допускать такой деградации ни в коем случае нельзя, иначе исход лечения благоприятным не будет.

А что после?

Первый комплекс лечебной физкультуры врач назначает уже через неделю. Упражнения, входящие в него, пока просты. Лежа на спине, больной должен сгибать-разгибать здоровую ногу, вертеть и вращать стопой. Затем те же движения повторяются и для больной ноги, только с минимальной нагрузкой, при этом нужно следить, чтобы не возникало острой боли.

Сидя в кровати с опущенными на пол ногами, пациент нажимает ступнями на пол с легким напряжением мышц. Придерживаясь за упор, отклоняется в сторону неповрежденной ноги. Пытается разгибать и сгибать больную конечность в колене («болтает» ею).

После того как гипс снят, обязательные движения усложняются по нарастающей. В зарядку включается ходьба с костылями, в ходунках, с тросточкой. Все это сопровождается неизбежной болью, но без нее преодолеть недуг невозможно. Только упорство и уверенность в успехе — залог положительного результата.

О профилактических мерах

Чем же обусловлены те метаболические изменения нашего организма, которые так коварно «готовят» нам этот тяжелый недуг? Изменения в человеческом организме происходят с 35-летнего возраста, когда кальций из костей «вымывается» стремительнее, чем образуется. Соотношение оксидов и солей кальция и магния в крови — важнейший фактор, влияющий на прочность скелета. Так, при снижении количества магния почки в меньшей степени удерживают и кальций, стараясь сохранять баланс. И наоборот. При высокой концентрации магния потери кальция, соответственно, меньше. Поэтому важнейшая профилактика остеопороза — регулярный прием магния и витамина В6, помогающего удерживать кальций в клетках.

Потеря «главного строительного материала» чревата хрупкостью всего скелета, но особенно страдают позвонки, бедра и предплечья. Достаточно несильного удара или падения в гололед для получения перелома шейки бедра.

Женщины начинают и проигрывают

Почему женщины больше подвержены этому заболеванию? Причина в том, что с началом менопаузы в их крови снижается уровень эстрогенов. Это гормоны, которые удерживают в организме кальций. Поэтому остеопороз преследует женщин вчетверо чаще, чем мужчин.

С целью сгладить неизбежные возрастные изменения, женщинам назначают прием эстрогенов. Кроме того, очевидные способы профилактики — правильная диета, назначенная врачом, и активная жизнь.

Тазобедренный сустав – это самый крупный сустав, на который возложена нагрузка всего тела при передвижении. Он имеет шаровидный вид и состоит из вертлужной впадины, головки тазобедренной кости и окружен большим количеством связок и мышц.

Нарушение целостности одной из части бедренного сустава является одним из наиболее опасных повреждений и встречается оно довольно часто, а особенно у людей, которые достигли преклонного возраста.

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте считается одной из наиболее распространенных и опасных травм тазобедренного сустава. В таком возрасте прочность костей значительно снижается, что увеличивает шансы получить перелом. Сроки восстановления в таких случаях более длительные и не всегда заканчиваются положительным исходом.

Классификация

Анатомических переломов существует три вида:

• базисцервикальный – такой вид повреждения считаются наиболее отдаленными от головки тазобедренной кости;
• трансцервикальный – такой тип травмы проходит прямо через шейку бедра;
• субкапитальный – повреждение, когда ломается кость очень близкая к головке бедренного сустава.

Травма последнего типа имеет наименьшие шансы полного восстановления кости. Связано это с тем, что чем ближе к головке случается перелом, тем большая вероятность ее остеонекроза.

Также делятся данные повреждения в зависимости от их угла наклона:

• первая степень – наклон не больше тридцати градусов;
• вторая степень – угол наклона колеблется от 30 до 50 градусов;
• третья степень – угол наклона больше чем 50 градусов.

Чем горизонтальней перелом шейки бедра, тем больше у него шансов на правильное сращивание отломков. У пожилых людей с переломом третьей степени, минимальные шансы на правильное и полное восстановления кости.

Причины возникновения

Такая травма возникает в результате сильного механического воздействия, а перелом шейки бедра у пожилых людей, из-за ухудшения состояния кости, плохого зрения и неустойчивости, случается даже по нелепой неосторожности, обычного падения или незначительного удара в данную область.

Перелом бедренной кости также случается по таким причинам:

• болезни хронического типа, затрагивающие мышцы и кости;
• недостаточное употребление в пище продуктов, содержащих кальций;
• изменения мышечных и связочных аппаратов конечностей, которые происходят из-за возраста.

Боль — основной симптом

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте диагностируется по таким признакам:

• возникновение резкой боли в области травмы;
• невозможность совершать движения ногой поврежденной стороны;
• визуальная деформация и укорочение конечности;
• синдром прилипшей пятки в лежачем положении;
• лежа стопа поворачивается кнаружи;
• при пальпации или движении ощущается хруст в месте ушиба.

Также симптомами перелома шейки бедра может быть возникновение отечности или гематомы, но в пенсионном возрасте это случается достаточно редко.

Первая помощь

Фиксация всей ноги до верхнего конца бедра

Если в вашем присутствии произошла травма шейки бедра, то первое, чем вы можете помочь пострадавшему – вызвать бригаду скорой помощи. Затем травмированного необходимо положить спиной на твердую поверхность и дать любое обезболивающее средство.

В случае, если необходимо переместить человека в другое место, то перед этим нужно прочно зафиксировать конечность в одном положении. Для этого можно воспользоваться чем угодно, лишь бы фиксатор соответствовал размеру и с его помощью можно было закрепить ногу начиная с коленного и до конца тазобедренного сустава.

Ниже — видео про иммобилизацию (обездвиживание) ноги для дальнейшей транспортировки пострадавшего в больницу

Диагностика

Для того, чтобы врач определил наличие перелома и понял, опасен ли он для дальнейшей жизни пациента, проводятся всевозможные процедуры диагностики. Они включают в себя опрос потерпевшего, пальпацию и для более точного диагноза проводится рентгенография.

С помощью последнего метода врач определяет характер и степень тяжести травмы, присутствует ли при переломе смещение и на основе итогов диагностирования делает прогноз, насколько эффективной будет терапия и сможет ли больной в будущем прожить без медикаментов и вспомогательных средств для передвижения.

Остеосинтез шейки бедра с помощью винтов

Лечат переломы шейки бедра у пожилых людей консервативным и оперативным способом. Если проведение операции не угрожает жизни пациента, то врачи рекомендуют проводить именно хирургическое вмешательство, так как оно является наиболее эффективным и восстановление после перелома шейки бедра в таком случае проходит значительно легче и быстрее, чем после консервативной терапии.

Оперируют пострадавшего в том случае, если обнаружен перелом бедра со смещением отломков, при оскольчатом или многооскольчатом повреждении. Но часто у старших пациентов обнаруживают всевозможные болезни и нарушения, при которых внутреннее вмешательство попросту противопоказано, и лечить больного приходится только с помощью терапии внешнего типа.

Противопоказания для оперативного лечения:

• сердечно-сосудистые заболевания;
• всевозможные проблемы с почками;
• сахарный диабет;
• недавно перенесенный инфаркт;
• пациент старше девяноста лет.

Обязательно посмотрите видео ниже, где говорится о том, что в первые сутки после перелома необходимо обязательно сделать эндопротезирование, которое сразу позволит вам стать на ноги и избавит от появления неприятных осложнений.

Без операции

Если все-таки внутреннее вмешательство невозможно, то врач вынужден начать лечение без операции. Заключается такое лечение в том, что специалист старается как можно точнее сопоставить костные отломки, чтобы в будущем не произошло их неправильное срастание. После того, как будет проведена процедура репозиции, доктор прочно фиксирует конечность с помощью деротационного сапожка или скелетного вытяжения. Данный вид терапии занимает очень много времени и часто прогноз лечащего врача не является приятным.

Пациенту пенсионного возраста в период выздоровления нужен особый уход и поэтому лучшим решением будет оставить пострадавшего в специальном учреждении до полного восстановления. Но если лечение пациента будет проходить в домашних условиях, то врач должен расписать все необходимые методы и рекомендации по уходу за пострадавшим.

Сроки восстановления

Назвать точные сроки восстановления без операции не является возможным, все зависит от множества факторов: характера и сложности травмы, возраста пациента и его состояния, наличия костных недугов и заболеваний других систем организма. В большинстве случаев делается операция — это наилучший вариант, чтобы в кратчайшие сроки и без осложнений вернуть свою конечностью в полную подвижность.

Период восстановления для среднестатистического человека колеблется в пределах полугода. Для пожилых этот срок может быть значительно больше и затягиваться до 12-ти месяцев и даже более, иногда и вовсе приходится пробыть до конца жизни в лежачем положении. На длительность восстановления влияет общее состояние организма и его отдельных систем. При крепкой иммунной системе процесс может проходить значительно быстрее.

Ниже описан примерный процесс восстановления пострадавшей конечности от самого начального этапа реабилитации до момента, когда уже можно наступать на ногу под своим весом.

• Спустя три дня после гипсования конечности можно делать массажные процедуры, но не в области бедра, а пока только в районе поясницы. Только спустя дней семь возможно передвинуться к выполнению массажа сломанного ранее бедра.
• При благоприятном течении восстановления, спустя две недели снимают гипс и при разрешении и под четким руководством лечащего врача начинают небольшие движения коленом (сгибать и разгибать), которые возможны только с посторонней помощью. Где-то через 3-4 недели уже можно попробовать это сделать самостоятельно.
• Через пол месяца пациенту приписывается специальная программа, по которой он уже может делать легкие приседания.
• Не обойдется и без ходьбы на костылях. Через 3 месяца необходимо начинать ходить на них, полностью наступая только на здоровую ногу, а на травмированную лишь приступывая.
• С каждым днем нагрузку можно увеличивать небольшим дозированием под присмотром специалиста и уже через 6-7 месяцев нога будет полностью готова к полноценной работе. Можно переносить на нее весь вес.

Сколько живут

Из-за того, что в пожилом возрасте кровоснабжение значительно ухудшается, очень много встречается случаев летального или не очень благоприятного исхода. Сколько живут пострадавшие после перелома шейки бедра в пожилом возрасте – ответить на этот вопрос с точностью нельзя, но известно, что работоспособность и качество жизни после такой травмы зачастую значительно ухудшается.

Риск перелома в зависимости от возраста

По статистике, в государствах с развитой медицинской отраслью, около трети всех стариков живут не более года. Это связано с необходимостью постоянно лежать, что приводит к стремительному ухудшению функционирования всех систем организма и развития множества заболеваний. Самой частой причиной летального исхода является сердечная недостаточность и пневмония. Не исключается и возможность смертельного случая (самоубийства) по моральной причине, так как больной начинает воспринимать себя в качестве груза семьи, отнимающего силы и время у родных, поэтому важно осуществлять уход не только физически, но и поддерживать морально!

Очень большая ответственность ложится на плечи того, кто берется ухаживать за пострадавшим с таким повреждением. Правильный уход является одним из важнейших ступеней к полному выздоровлению больного и поэтому очень важно соблюдать все необходимые рекомендации врача.

Первым делом, необходимо тщательно следить за гигиеной травмированного, вовремя менять постель и протирать тело специальной мочалкой. Также очень важно следить за питанием при переломе шейки бедра. Квалифицированный врач должен составить специальную диету, в которой будет написано, чем следует кормить больного, а какие продукты лучше исключить из его рациона на момент лечения.

На рисунке изображены продукты богатые кальцием

Наиболее полезными продуктами в такой период считаются овощи и фрукты, в которых содержится много кальция. Как известно, именно из-за того, что его не хватает в человеческом организме, структура костей значительно ухудшается. Рекомендуется также включить в рацион такие продукты, как кефир, злаки, орехи, бобы, молоко, творог и т.п. Они способствуют нормализации работы пищеварительной системы.

Важно также заботится о том, чтобы мышцы пациента не атрофировались. Для этого доктор назначает курсы массажа, лфк и специальной гимнастики при переломе шейки бедра. Нагрузка и упражнения должны быть подобраны индивидуально для каждого в зависимости от характера повреждения и степени его тяжести.

Чтобы поддерживать правильную работу легких можно время от времени давать тренировать их больному с помощью обычного надувания шарика.

Важно помнить, что лежачее состояние в пожилом возрасте, если не придерживаться всех необходимых правил по уходу за пострадавшим, приводит к сердечной недостаточности, пневмонии, образованию пролежней и другим всевозможным последствиям перелома.

Возможные осложнения

Перелом шейки бедра у пожилых людей часто сопровождается такими последствиями:

• полная инвалидность;
• неполное восстановление двигательной функции;
• тромбообразование;
• возникновение пролежней;
• нарушения в сердечно-сосудистой системе;
• мышцы поврежденной конечности атрофируются;
• возникновение пневмонии.

Чтобы обойти такие осложнения стороной, необходимо своевременно обращаться за помощью и соблюдать все рекомендации квалифицированного специалиста. В заключение смотрим видео по теме статьи.

Переломы костей — тяжелые и распространенные травмы у людей любых возрастных категорий. Особенно тяжело повреждения костной ткани переносят старики — этому способствуют возрастные особенности и нарушения структуры скелета.

Одно и самых частых явлений, вызывающее опасные осложнения и даже смерть, — перелом бедра у пожилых людей.

Чтобы восстановление поврежденной кости прошло как можно легче и быстрее, необходимы правильное оказание первой медицинской помощи, эффективная терапия и полное соблюдение рекомендаций врача в реабилитационный период.

Строение кости бедра и причины ее повреждений

Бедренная кость — один из наиболее больших элементов скелета, состоит из основного тела и конечностей. Находится между берцовыми костями и тазом. Кость образует два сустава — тазобедренный и коленный.

В районе тазобедренного сустава размещены две шейки — хирургическая и анатомическая. На кости располагается два вертела, при помощи которых она соединяется с вертлюжной впадиной таза.

Самой распространенной причиной перелома этой кости у молодых людей считается ДТП. У пожилых мужчин и женщин травму вызывают падения, особенно часто зимой, на льду.

При падениях с высоты в основном сочетаются травмы бедренного и тазового элемента в области сустава.

Виды перелома кости

Существуют следующие виды перелома кости бедра:

• чрезвертельный;
• подвертельный;
• вертельный;
• оскольчатый;
• смещенный;
• закрытый;
• открытый;
• перелом шейки бедра.

Каждый вид обладает своими симптомами и требует особых терапевтических методов.

Чрезвертельный вид повреждения

При чрезвертельной травме диагностируют перелом верхней области бедренной кости. Часто повреждается зона, расположенная между основанием шейки бедра и подвертельной линией.

Чрезвертельный перелом бедра у людей в пожилом возрасте происходит в основном из-за падения. При этом данному виду травмы в большей степени подвержен женский пол.

Симптомы перелома верхней части бедра:

• выраженный отек тканей;
• кровоизлияние в травмированной части тела;
• человек с таким видом повреждения не способен стоять, даже опираясь на какой-либо предмет.

Для диагностирования чрезвертельной формы перелома используют рентген, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Существует несколько типов чрезвертельного повреждения:

• межвертельный: с большим смещением и смещение отсутствует либо незначительно;
• чрезвертельный: со смещением и без смещения;
• чрезвертельный вколоченный (бедренная кость вдавливается в тазовую) — происходит существенное смещение кости;
• чрезвертельный не вколоченный — смещение отсутствует.
• чрезвертельно-диафразный вид (травма серединной части) — присутствует сильное смещение.

Терапия этого вида повреждения бедра происходит путем хирургического вмешательства или консервативными методами.

Вертельный вид повреждения

Этот вид диагностируется при переломе вертел. Такому повреждению, как и чрезвертельному перелому, в большей степени подвержены женщины в пожилом возрасте, нежели мужчины.

Симптомы и причины травмы схожи с чрезвертельным переломом. Терапия заключается в приеме лекарственных средств или проведении хирургической операции. Конкретный метод лечения избирается после проведения обследования и анализов.

При этом повреждении ломается область, размещенная на пару сантиметров ниже малого вертела. Подвертельный вид травмы происходит у пожилых людей в результате истощения костных тканей при остеохондрозе, из-за чего скелетный элемент не выдерживает даже самое незначительное падение.

Признаки перелома бедра ниже вертела:

• интенсивные болевые ощущения;
• дисфункции опорно-двигательной активности травмированной ноги;
• укорочение конечности;
• открытие кровотечения.

При большой потери крови, сопровождающей перелом бедренной кости у пожилых людей, специалист сначала останавливает кровотечение, при необходимости осуществляет переливание. Затем с помощью рентгена исследуют бедренную кость до коленного сустава, после чего назначается лечение.

Открытый и закрытый вид травмы

Открытый перелом бедренной кости характеризуется нарушением целостности кожного покрова в поврежденной области. Травма кожи происходит в результате воздействия внешних сил или осколков кости. Открытая форма может возникнуть из-за отмирания тканей при закрытом переломе.

Терапия открытой формы перелома включает хирургическое вмешательство, после которого рана зашивается, а травма приобретает закрытую форму. Закрытый вид перелома бедренной кости характеризуется отсутствием повреждений кожи.

Оскольчатая травма кости

Этот вид перелома бедра характеризуется образованием трех и более осколков, которые могут вызывать повреждение кожи над травмированной частью тела у пожилых людей. Оскольчатый тип является одним из самых сложных переломов.

Оскольчатый перелом может быть:

• со смещением осколков;
• без смещения осколков;
• закрытого типа;
• открытого типа;
• внутри сустава;
• извне сустава.

Лечение назначается, исходя из типа оскольчатого перелома и результатов исследований. Терапия может основываться на проведении операции и консервативном методе.

Характеризуется смещением осколков поврежденной кости. Лечится смещенный перелом путем скелетного вытяжения. Нередко при этом виде травмы наблюдается неправильное срастание костей, из-за чего может понадобиться повторное проведение операции, что для людей в пожилом возрасте чревато возникновением осложнений.

Повреждение бедренной шейки

Перелом шейки бедра подразумевает под собой травму наиболее тонкой части, соединяющей тело и головки кости. Для терапии перелома шейки бедра необходимы проведение операции и длительная реабилитация.

При травме шейки бедра наблюдаются такие симптомы:

• болевые ощущения, локализующиеся в области паха;
• стопа вывернута неестественным образом по отношению к коленному суставу;
• укорочение травмированной конечности;
• возникновение хруста при повороте ноги;
• боль, возникающая при пальпации.

Консервативная терапия перелома

Консервативный метод терапии поврежденной конечности заключается в ее иммобилизации. Такое лечение рекомендуется при наличии у людей пожилого возраста противопоказаний для проведения хирургической операции.

К таким противопоказаниям относятся недавно пережитый инфаркт, тяжелые заболевания хронической формы. Оперативное вмешательство не рекомендовано, если кости сместились под небольшим градусом (не более тридцати).

Осложнения при переломе

Вследствие перелома шейки бедра и других его элементов у пожилых людей могут возникнуть такие осложнения:

• асептический некроз — разложение или исчезновение головки бедренной кости;
• пневмония, возникающая вследствие застойных процессов из-за снижения двигательной активности;
• артрит, вызванный проникновением инфекции;
• проблемы с психоэмоциональным состоянием из-за длительной изоляции пострадавшего от внешнего мира;
• возникновение остеомиелита, остеоартроза;
• из-за недостаточной двигательной активности при переломе шейки бедра могут появиться пролежни.

Последствия хирургического лечения

Наиболее серьезными осложнениями, возникающими при консервативном способе терапии, считаются несрастание кости и разрушение ее тканей. Данные последствия особенно часто возникают у пожилых людей из-за дисфункции кровоснабжения.

Консервативный способ лечения может вызвать развитие тромбоза глубоких вен — опасность данной патологии заключается в отрыве тромба и его попадании в легочные артериальные сосуды.

Осложнения хирургического лечения

Перелом бедра в пожилом возрасте часто лечится путем хирургического вмешательства, подразумевавшего под собой сопоставление фрагментов поврежденного элемента скелета, либо протезирование кости, не подлежащей восстановлению.

Однако такой метод терапии обладает своими недостатками:

• проблематичность выбора наркоза из-за низкой степени его переносимости в пожилом возрасте;
• длительный реабилитационный период после операции;
• снижение общего состояния здоровья;
• существование вероятности отторжение протеза.

Первая помощь при травме бедра

При переломе бедра важно правильно оказать первую помощь. Если у пострадавшего наблюдается кровотечение, необходимо выше раны наложить жгут.

Важно! Нельзя накладывать жгут на время более двух часов, иначе может развиться отмирание тканей.

После остановки кровотечения необходимо поврежденную конечность иммобилизовать, для предотвращения смещения отломков кости. Для этого можно использовать деревянную шину, которую следует наложить от поясницы до стопы. Перемещать пострадавшего можно только в положении лежа. При необходимости можно дать обезболивающий препарат.

При открытом переломе рану нужно накрыть сухой стерильной повязкой, зафиксировать ногу шиной и вызвать «Скорую». Эти действия необходимы, чтобы избежать развития осложнений, вызванных инфекциями.

Одно из самых серьезных последствий открытого перелома бедренной кости — анаэробный сепсис, может происходить нагноение поврежденной мышцы.

Реабилитация при травме бедра

Реабилитация при травме бедра состоит из лечебной гимнастики, способствующей улучшению подвижности поврежденной ноги, сокращению мышц, местного кровотока, метаболизма в тканях. Лечебная физкультура препятствует разрушению костной и мягкой ткани.

Лечебная гимнастика проводится путем подвешивания над постелью пострадавшего гимнастической палки, к которой он будет дотягиваться правой или левой рукой.

После снятия гипса подбираются индивидуальные упражнения, направленные на разработку суставов, которые находились длительное время в неподвижности.

Последний этап реабилитации — разработка ходьбы, для чего используются ходунки, костыли. Постепенно нагрузки на конечность должны увеличиваться, по истечению 14-дневного срока для ходьбы можно использовать трость.

Полное восстановление после перелома у людей в возрасте может занять около полугода времени.

Массажные процедуры и диета

Через 2 – 3 дня после снятия гипса необходимо проведение массажных процедур, способствующих улучшению кровообращения, рассасыванию застойных явлений, образовавшихся в легких, нормализации тонуса мышц.

Проведение массажа пожилым людям должно быть максимально аккуратным из-за недопустимости больших нагрузок на сердечно-сосудистую систему.

Важную роль в восстановлении поврежденной кости бедра играет соблюдение диеты. Питание должно включать в большом количестве продукты, содержащие кальций и коллаген. В рацион нужно ввести еду, не нарушающую работу пищеварительной системы, – кисломолочные продукты, крупы, бульоны.

Соблюдение всех рекомендаций специалиста напрямую влияет на длительность восстановления травмированной бедренной кости.

Другие публикации:

Недостаток кальция в костях симптомы .
Перелом луча лечение народными средствами .
Как делают анализ кальция в костях .
Уход при переломе шейки бедра у пожилых людей в домашних условиях .
Препараты кальция и магния от остеопороза .

Только у нас: Введите до 31.03.2021 промокод бонус2021 в поле купон при оформлении заказа и получите скидку 25% на всё!

Годовая летальность пациентов, получавших лечение по программе перелома бедра для пожилых людей

Резюме

Было показано, что совместное лечение гериатрических пациентов с переломом бедра по стандартизированным протоколам улучшает краткосрочные результаты после операции. Стандартизированная, ориентированная на пациента, управляемая программа лечения перелома бедра для пожилых людей изучается на предмет смертности в течение 1 года. Пациентов в возрасте ≥60 лет, которые лечились в рамках Программы перелома бедра для пожилых людей, сопровождали хирурги-ортопеды и гериатры.Данные, включая возраст, место происхождения, процедуру, продолжительность пребывания, годовую смертность, оценку Чарлсона и повседневную активность (ADL), были собраны ретроспективно. В исследование были включены 758 пациентов в возрасте ≥60 лет с переломами шейки бедра в период с 15 апреля 2005 г. по 1 марта 2009 г.. Их данные были проанализированы, а индекс смертности по социальному обеспечению и система данных больниц были исследованы на предмет данных о смертности. Семьдесят восемь процентов составляли женщины, средний возраст 84,8 года. Средний балл по Чарлсону составил 3.Пятьдесят процентов поступили из учреждений. Общая годовая летальность составила 21,2%. Возраст (отношение шансов [OR] = 1,03, 95% доверительный интервал [CI] = 1,00–1,05; P = 0,02), мужской пол (OR = 1,55, 95% CI = 1,01–2,36; P =. 04), низкий показатель мобильности Паркера (OR = 2,94, 95% CI = 1,31-6,57; P = 0,01) и оценка Чарлсона 4 или выше (OR = 2,15, 95% CI = 1,30-3,55; P = 0,002) прогнозировали годовую смертность. Зависимость от ADL была пограничным предиктором, как и средний показатель мобильности по Паркеру.Резиденция до перелома и умеренная коморбидность (оценка по Чарлсону 2-3 балла) не были независимыми прогностическими факторами смертности через 1 год после поправки на другие характеристики. Комплексная программа командируемого перелома шейки бедра для пожилых людей не только улучшает краткосрочные результаты, но также демонстрирует низкий годовой уровень смертности, особенно среди пациентов из медицинских учреждений.

Ключевые слова: гериатрическая травма, системы оказания помощи, хрупкие переломы, бедро, переломы, смертность

Переломы бедра у пожилых людей являются ведущей проблемой общественного здравоохранения.Частота переломов шейки бедра за последнее десятилетие снижается; однако общее количество переломов выросло в геометрической прогрессии. ¹ Число переломов бедра в Соединенных Штатах может составить 840 000 к 2040 году. ^2,3 Пожилые люди — это самый быстрорастущий сегмент населения США. Согласно прогнозам, к 2050 году население в возрасте 65 лет и старше увеличится более чем вдвое, увеличившись с 39 миллионов до 89 миллионов. ⁴ Подсчитано, что каждая третья женщина и каждый двенадцатый мужчина в течение своей жизни получат перелом шейки бедра. ⁵ Сообщается, что 86% переломов бедра происходит у людей в возрасте 65 лет и старше. ⁶

Переломы бедра связаны со значительной заболеваемостью, смертностью, потерей независимости и финансовым бременем. ^6–12 При обычном уходе смертность в течение 1 года после перенесенного перелома шейки бедра оценивается в 14–58% (). ^1,7,13–29 Относительный риск смертности среди пожилых пациентов увеличивается на 4% в год. ³⁰ Первый год после перелома шейки бедра оказался самым критическим.Недавний метаанализ показал, что у женщин, перенесших перелом шейки бедра, относительная вероятность смерти в течение первых 3 месяцев увеличилась в 5 раз, а у мужчин — почти в 8 раз, по сравнению с контрольной группой того же возраста и пола. ³¹ Относительные риски существенно снизились в течение первых 2 лет после перелома, но никогда не вернулись к уровням смертности в контроле. ³²

Таблица 1.

Сводка опубликованных показателей смертности пациентов с переломами бедра, леченных в рамках обычной терапии

Автор	Год	Количество пациентов	Больничная летальность,%	Всего 1 -Годовая летальность,%; Мужчины / женщины,%	Годовая смертность пациентов с NH,%	Годовая смертность местных пациентов,%
White et al 29	1987	241	NS	22; M 34, F 18	NA	NA
Keene et al 23	1993	1000	15	33	NA	NA
Aharonoff et al 22	1997	612	4	12.7; M 20,7, F 10,7	Исключено	12,7
Leibson et al 21	2002	312	NA	NA	30	15
Elliot et al 20	2003	1780	NA	22; M 30,1, F 19,5	NA	NA
Ричмонд и др. 58	2003	836	2,7	11.5; NA	Исключено	11,5
Wehren et al 18	2003	794	NA	18,9; M 31,4, F 23,3	Исключено	18,9
Roche et al 7	2005	2448	NA	33; NA	NA	NA
Haentjens et al 17	2007	170	6.5	18.8; NA	NA	NA
Rapp et al 16	2008	4342	NA	M 58,3, F 44,8	M 58,3, F 44,8	Исключено
Von Friesendorff et al. al 15	2008	163	NA	21; NA	NA	Na
Brauer et al 1	2009	786717	NA	M 32.5, F 21,9	NA	NA
Берри и др. 14	2009	195	NA	39,5; M 53,5, F 35,6	39,5; M 53,5, F 35,6	Исключено
Bentler et al 13	2009	495	3	26	NA	NA

Для оптимизации ухода за быстрорастущим населением совместно с ортопедическими и гериатрическими медицинскими службами была реализована программа перелома бедра для пожилых людей с целью улучшения ухода за пациентами.В этой программе перелома бедра для пожилых людей используются протоколы, основанные на фактических данных, и совместное лечение пациентов хирургами-ортопедами и гериатрами. Ранее было показано, что эта модель лечения снижает продолжительность пребывания в стационаре (LOS), частоту повторных госпитализаций, осложнения, затраты на лечение и внутрибольничную смертность. ^25,31–36

Наша гипотеза заключалась в том, что по сравнению с другими исследованиями перелома бедра, в которых не использовался подход совместного лечения, наша когорта пациентов с переломом бедра, леченных, как описано нашей командой менеджеров, будет иметь аналогичные 1 -летняя смертность.Мы также стремились описать характеристики пациентов, которые могут быть связаны с увеличением годичной смертности.

Методы

Учреждение по уходу за пациентами

Исследовательская больница представляет собой общинную учебную больницу третьего уровня на 262 коек, аффилированную с крупным университетским медицинским центром. Эта программа развивалась постепенно, начиная с 1995 г., с использованием стандартных наборов заказов и стандартного плана сестринского ухода. В 2004 году эта программа была стандартизирована, переработана и расширена, чтобы включить в нее совместное участие с гериатрами, полное управление качеством каждого аспекта ухода за пациентами и принципы бережливого ведения бизнеса.Все пациенты с переломом бедра обслуживались хирургами-ортопедами и гериатрами на протяжении всей госпитализации. На всех этапах оказания помощи пациентам использовались ориентированные на пациента, основанные на фактических данных стандартные протоколы. Пациенты с переломом шейки бедра поступали через отделение неотложной помощи или напрямую из других учреждений. Стабильные с медицинской точки зрения и сложные с медицинской точки зрения пациенты были госпитализированы в ортопедическую службу в специальное отделение для переломов. Все пациенты, поступившие в ортопедическую службу, до операции были осмотрены гериатром.Пациенты с нестабильным медицинским статусом поступают в службу гериатрической медицины или в отделение интенсивной терапии. Когда бригада решила, что пациент оптимизирован с медицинской точки зрения, его доставили в хирургию. Стабильность и пригодность к операции определялись при назначении операции. От момента поступления до выписки использовались стандартизированные наборы порядков оказания помощи пациентам, которые согласованы с комплексными планами сестринского ухода. Некоторый уход обеспечивается домашним персоналом, практикующими медсестрами и фельдшерами. На протяжении всего пребывания в больнице хирурги-ортопеды и гериатры «владели» пациентами и ежедневно осматривали их. ³³ Особенности этой программы были подробно описаны ранее. ^33,37

Сбор данных

Большая часть данных собиралась проспективно в рамках программы управления качеством, начиная с 6 месяцев после начала программы. Данные, необходимые для расчета индекса коморбидности Чарлсона (CCI), были получены ретроспективным анализом диаграммы. Оценка мобильности Паркера в основном собиралась проспективно. Данные были собраны специальной медсестрой-исследователем с использованием клинической информации из диаграмм.Для проверки и поддержания целостности данных использовались анализ диаграмм и межэкспертное тестирование надежности. Комиссия по рассмотрению субъектов исследования рассмотрела и одобрила это исследование.

Популяция пациентов

Пациенты в возрасте 60 лет и старше, перенесшие перелом проксимального отдела бедренной кости и проходившие лечение в период с 15 апреля 2005 г. по 1 марта 2009 г., были включены в исследование для анализа. Субъекты исключались из исследования, если у них был обнаружен патологический перелом, высокоэнергетическая травма, перипротезный перелом, ранее пролеченный перелом бедра или неоперативное лечение.Осталось 758 пациентов для оценки.

Переменные

Предикторы включали возраст, расовую принадлежность, пол, сопутствующие заболевания, жизненную ситуацию до травмы, LOS, индекс мобильности Паркера, ²³ повседневные жизнедеятельности (ADL) до перелома и оценку Charlson ³⁸ . Оценка мобильности Паркера — это инструмент оценки, который оценивает мобильность до перелома по шкале от 0 до 9. ³⁹ Человек с 9 баллами независим в мобильности дома и в обществе, тогда как человек с 0 баллом полностью зависим для передвижения.ADL получили значение 1 для независимых и 0 для зависимых. Независимость ADL была суммирована, давая значение от 0 (полностью зависимый) до 6 (полностью независимый). CCI — это проверенный инструмент, используемый для прогнозирования смертности в течение 1 года. CCI — это взвешенная оценка, учитывающая тяжесть некоторых сопутствующих заболеваний. В первоначальном исследовании у пациента с CCI от 1 до 2 и от 3 до 4 летальность за год составляла 26% и 52% соответственно. ³⁸

Первичным критерием оценки была летальность в течение 1 года.Это было определено путем поиска в Индексе смертности по социальному обеспечению и в системе данных больниц. В первую очередь в Индекс смертности по социальному страхованию были представлены номера социального страхования. Если смертность не могла быть подтверждена, смерть подтверждалась больничными записями. Таким образом, у 100% пациентов с картами была подтверждена годовая смертность. Время до операции, LOS, показатель мобильности по Паркеру при выписке и внутрибольничная летальность были вторичными исходами, которые оценивались.

Статистический анализ

Популяция пациентов была описана с использованием средних значений и стандартных отклонений для непрерывных переменных, а для искаженных данных были указаны медианы.Сообщалось о пропорциях категориальных переменных.

Годовая смертность сообщалась для всего населения и затем делилась на переменные-предикторы. В целях классификации оценка мобильности Паркера была разделена на низкий (ниже среднего 5), высокий (9 или полностью подвижный) и средний (5-8). У ADL было бимодальное распределение, и поэтому ADL был разделен на 3 категории, а именно: независимый (оценка 6/6), частичная зависимость (1-5) и зависимый (0/6). Коморбидность Чарлсона подразделялась на низкую (0 или 1), среднюю (2–3) и высокую (4 и более).χ ² анализов были выполнены для определения статистической значимости.

Модель логистической регрессии была проведена для оценки независимых предикторов смертности через 1 год. В модель включены следующие переменные: возраст, пол, категория мобильности Паркера, категория ADL, категория Чарлсона и место жительства до поступления.

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения Statview 5 для Windows (SAS Institute, Inc, Кэри, Северная Каролина).

Литература для сравнения

Поскольку это была серия случаев без сравнения популяции, данные для сравнения были получены на основе тщательного обзора литературы.Мы искали статьи на английском языке с помощью PubMed.org. Поисковые запросы включали перелом шейки бедра , годовую смертность и совместное лечение . Затем документы были просмотрены и включены, если в них были данные о пациентах старше 50 лет с хирургически вылеченными переломами бедра и данные о годовой смертности. Результаты поиска были разделены на обычные и управляемые программы.

Результаты

Демографические данные

Сводные демографические данные пациента можно найти в.В общей сложности 758 пациентов в возрасте ≥60 лет с низкоэнергетическими непатологическими переломами, лечившихся по этой программе, имели годовые данные о смертности (с 15 апреля 2005 г. по 1 марта 2009 г.) и были включены в исследование (). Переломы бедра включали все переломы от шейки бедренной кости до подвертельной области. В данной статье они не анализировались по типам переломов, поскольку у исследования недостаточно возможностей для выявления этих различий. Средний возраст составлял 84,8 ± 8,4 года, 77,8% составляли женщины и 94,7% составляли европеоид.47% пациентов попали в больницу из дома. Пятьдесят процентов пациентов нуждались в более высоком уровне медицинского обслуживания перед госпитализацией и были госпитализированы из учреждений престарелых и квалифицированного сестринского ухода. Для целей данного исследования, вспомогательное проживание было определено как сообщество или учреждение, в котором проживают взрослые, которые предоставляют помощь или присмотр как минимум с 1 ADL, но не имеют лицензии на учреждение квалифицированного сестринского ухода. Средний балл по Charlson ³⁸ составил 2,9 ± 2,1. Средний балл по мобильности Паркера при поступлении составил 5.0 ± 2,7. Средний балл ADL перед поступлением составил 3,9 ± 2,4.

Таблица 2.

Характеристики пациентов

Всего N	758
Пол,%
Женский	77,8
Возраст, г, среднее ± SD
Общий вид	84,8 ± 8,4
Раса,%
Белый	94,7
Латиноамериканец	1.2
Черный	1,2
Азиатский	2,1
Американские индейцы	0,1
Прочие	0,3
Место жительства до трещины,%
Сообщество	47,1
Помощь в проживании	12,8
Дом престарелых	37,3
Неизвестно	2,8
Оценка Чарлсона, среднее ± стандартное отклонение
Итого	2.9 ± 2,1
Самка	2,8 ± 2,1
Мужчина	3,3 ± 2,3
Деменция,%	47,8
Продолжительность пребывания, среднее ± стандартное отклонение	4,3 ± 3,3
Частота повторной госпитализации,%	10,4
Частота повторных операций,%	1,85
Допустимая средняя мобильность по Паркеру, среднее ± стандартное отклонение	4,9 ± 2,7
Стационарная смертность,%	2.8
Приемная активность в повседневной жизни, среднее ± стандартное отклонение	3,9 ± 2,4

Хирургические и послеоперационные данные

Средняя продолжительность пребывания в больнице составила 4,3 ± 3,3 дня. Среднее время пребывания в операционной составило 23:25 ± 17:13 часов. Шестьдесят восемь процентов пациентов отправились в операционную в течение 24 часов, а 94,6% пошли в операционную в течение 48 часов. Средняя оценка мобильности по Паркеру при выписке составила 1,2 ± 0,9.

Смертность

Годовая смертность в соответствии с исходными характеристиками представлена ​​в.Общая нескорректированная годовая летальность составила 21,2%. Годовая смертность мужчин по сравнению с женщинами составила 26,8% и 19,7% соответственно. Лица, которые проживали в сообществе до перелома, имели годовую смертность 13,2% по сравнению с 30,7% и 23,7%, соответственно, для тех, кто проживал в домах престарелых и домах престарелых. Смертность при первом пребывании в стационаре составила 2,7%.

Таблица 3.

Годовая смертность в соответствии с исходными характеристиками

Характеристика	n	Уровень смертности	P Значение
Общая смертность	758	21.2
Возраст, лет			.0002
60-69	48	2,1
70-79	139	14,4
80-89	364	22,8
≥90	207	27,5
Пол			.04
Мужской	590	26,8
Женский	168	19,7
Предварительный прием по месту жительства a			<.0001
Медсестра дом	283	30,7
Помощь в проживании	97	23,7
Сообщество	357	13.2
Оценка мобильности Parker до операции			<.0001
Высокий (9)	149	6,7
Средний (5-8)	327	18,3
Низкий (0-4)	282	32,3
Предоперационные уровни повседневной активности			<.0001
Независимый (6/6)	348	11,2
Частичная зависимость (1-5 / 6)	268	29,5
Зависимый (0/6)	142	30,3
Оценка по Чарлсону			<.0001
Низкая (0-1)	221	12,7
Средняя (2-3 )	277	19.1
Высокий (4 или более)	260	30,8
Деменция			<.0001
Да	362	29,3
Нет	396	13,9

предоставляет независимые предикторы однолетней смертности. Возраст (отношение шансов [OR] = 1,03, 95% доверительный интервал [CI] = 1.00-1,05; P = 0,02), мужской пол (OR = 1,55, 95% CI = 1,01-2,36; P = 0,04), низкий показатель мобильности Parker (OR = 2,94, 95% CI = 1,31-6,57; P = 0,01), а оценка Чарлсона 4 или выше (OR = 2,15, 95% ДИ = 1,30–3,55; P = 0,002) позволяли прогнозировать смертность через 1 год после поправки на другие факторы. Зависимость от ADL была пограничным предиктором, как и средний показатель мобильности по Паркеру. Резиденция до перелома и умеренная коморбидность (по Чарлсону 2-3) не были независимыми прогностическими факторами смертности через 1 год после поправки на другие характеристики.

Таблица 4.

Независимые предикторы смертности

Характеристика	Отношение шансов (95% доверительный интервал)	P Значение
Возраст (за дополнительный год)	1,03 (1,00–1,06)	0,02
Мужской пол	1,56 (1,02–2,40)	0,04
Оценка мобильности Паркера (vs высокая)
Средняя (5–8)	2.17 (0,99–4,42)	0,05
Низкий (0–4)	2,79 (1,24–6,27)	0,01
Активность повседневной жизни независимость (по сравнению с независимостью)
Частично (1–5)	1,60 (0,93–2,76)	0,09
Зависимые (0)	1,84 (0,99–3,44)	0,05
Оценка Чарлсона (vs 0 –1)
2–3	1.36 (0,81–2,28)	,25
4 или более	2,19 (1,32–3,64)	0,002
Место жительства (по сравнению с сообществом)
Помощь в проживании	1,23 (0,66–2,28)	,52
Учреждение квалифицированного сестринского ухода	1,31 (0,78–2,20)	,32

Обсуждение

Медицинские центры по всему миру начали включать в себя ведение пациентов гериатрами или госпиталисты и ортопеды.Многие используют научно обоснованные протоколы лечения пожилых пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости. ^{25,34,37,40–46} Вероятно, это связано с большим количеством пожилых пациентов с переломами бедра, плохими результатами, которые испытывают эти пациенты, и высокой стоимостью лечения перелома бедра. Чтобы обеспечить рентабельную, действенную и основанную на фактических данных помощь этой сложной с медицинской точки зрения группе населения, системы здравоохранения искали новые парадигмы лечения. Практика совместного управления не получила широкого распространения в Соединенных Штатах.Исследования, подтверждающие использование этой модели лечения, неоднозначны. Множественные рандомизированные контролируемые испытания не смогли продемонстрировать значительного улучшения долгосрочной смертности после операции по поводу перелома бедра с этой моделью лечения. ^41,47–49 Другие исследования, которые включали совместное лечение или специальные клинические пути, показали снижение показателей смертности; однако немногие сообщают о показателях долгосрочной смертности (). ^{25,33,42,44,46} В когортном сравнении, проведенном Педерсеном и др. ²⁵ из 535 пациентов с переломом бедра, получавших лечение в рамках многопрофильной программы перелома бедра, общая годовая летальность составила 23% по сравнению с 29% для те, кому была оказана стандартная помощь.Однако это улучшение смертности было только тенденцией в анализе Каплана-Мейера и не было значимым ( P = 0,2). Barone et al., ^{, 50,} сравнили пациентов из контрольной группы и пациентов из контрольной группы и выявили годовую смертность 25% и 35,3% соответственно. Однако критерии включения и исключения пациентов не были ясны. ⁵⁰

Таблица 5.

Исследования перелома бедра, включающие совместное лечение или специализированные клинические пути

Автор	Год	Тип	n	Модель ухода	Включены институциональные пациенты	Смертность в больнице для IG,%	Годовая смертность для IG,%
Gilchrist 47	1988	RCT	374	Comanagement	Да	5	н / д
Huusko 48	2000	RCT	243	Comanagement	Нет	н / д	н / д
Naglie 41	2000	RCT	279	Comanagement	Да	нет	нет
Хан 49	2002	Перспективная когорта	745	Совместное управление	Да	11.1	н / д
Коваль 45	2004	Ретроспектива	1065	Клинический путь	Нет	1,5	8,8
Phy 31	2005	Ретроспектива	466	Совместное управление	Да	4,4	н / д
Видан 46	2005	RCT	319	Командование	Нет	0.6	18,9
Туэйтс 43	2005	Ретроспектива	150	Совместное управление	Да	0,7	н / д
Fisher 42	2005	Перспективная группа	951	Совместный менеджмент	Да	4,7	нет данных
Parker 44	2000	Перспективная когорта	2846	Управление командой	Да	нет	нет / a
Beaupre 34	2006	Перспективная когорта	663	Клинический путь	Да	7	нет данных
Pedersen 25	2008	Ретроспектива	535	Клинический путь	Да	н / д	23%
Hommel 12	2008	Ретроспектива	478	Клинический путь	Да	2% F, 3% M	22% F, 36% M
Настоящее исследование	2010	Ретроспектива	758	Совместное управление	Да	2.8	21,2

При разработке этой программы перелома шейки бедра для пожилых людей основной целью было снижение заболеваемости и смертности пациентов в отделениях неотложной помощи. Первоначальные исследования показали, что внутрибольничная летальность составляет 1,5% для гораздо меньшей группы пациентов. В настоящее время госпитальная летальность составляет 2,7%. По данным Национальной стационарной выборки 2005 г., уровень стационарной смертности от перелома шейки бедра составил 3%. ⁵¹ В других исследованиях оказания помощи при комбинированном переломе бедра был обнаружен уровень госпитальной смертности от 0 до 0.6% и 11,1%. ³³ Недавний метаанализ 9 исследований с участием 4637 пациентов, в которых сравнивали пациентов, получавших лечение в рамках клинической схемы перелома шейки бедра с обычным лечением, не выявил значительного улучшения краткосрочной смертности. ⁵² Существенного снижения смертности через 1 год в этой программе не ожидалось. Годовой уровень нескорректированной смертности, составляющий 21,2%, ниже, чем в других опубликованных исследованиях пациентов, получавших обычную помощь, включая пациентов в лечебных учреждениях (). В других исследованиях, включающих совместное лечение пациентов, указывается более низкий уровень смертности через 1 год, но исключаются пациенты с деменцией, жители домов престарелых или пациенты без амбулаторного лечения, которые обычно имеют несколько сопутствующих соматических заболеваний. ^16,45,46 Это исследование не исключало пациентов на основании их психического статуса, предыдущего образа жизни или функционального уровня и может обеспечить более широкое применение для населения. Возможной причиной низкого общего уровня смертности, описанного в этом исследовании, является включение протоколов, основанных на фактических данных, и комбинированной помощи. Кроме того, хирурги и гериатры, работающие в этом учреждении, лечат большое количество гериатрических переломов, что, вероятно, улучшает хирургические и медицинские результаты.В ретроспективном обзоре 97 894 пациентов с переломами шейки бедра авторы обнаружили значительное снижение внутрибольничной смертности при участии хирургов большого объема (более 15 случаев переломов в год). Кроме того, они обнаружили, что увеличение количества хирургов и больниц было связано с уменьшением нефатальной заболеваемости и уменьшением LOS. ⁵³ В недавнем обзоре смертности после межвертельных переломов бедра исследователи обнаружили, что показатели стационарной смертности на 10–20% выше у пациентов, находящихся на лечении в больницах с меньшим объемом, чем средний. ⁵⁴

Оценка мобильности Parker — это инструмент для оценки функции мобильности до травмы и помогает стратифицировать годовую смертность после переломов проксимального отдела бедренной кости. ³⁹ Мы обнаружили, что этот индекс позволяет прогнозировать годовую смертность в исследуемой популяции. OR 1-летней смертности составляли 2,79 ( P = 0,01) и 2,17 ( P = 0,05) для низкого (0-4) и среднего (5-8) баллов за мобильность, соответственно. Проспективное 10-летнее исследование показало, что у пациентов, которым требовалось вспомогательное устройство для передвижения до перелома шейки бедра, риск смертности повышался на 28%.Кроме того, пациенты, которые не могли передвигаться по дому, имели в 2,2 раза больший риск смерти. ³⁰ Еще одним показателем общего состояния здоровья является уровень независимости пациента от ADL. Это исследование демонстрирует, что пациенты, которые полностью зависели от ADL до перелома бедра, имели OR на 1,84 ( P = 0,05) более высокую вероятность смерти. Это согласуется с ранее опубликованными данными. Aharonoff et al., ^{, 22,} проанализировали 612 гериатрических пациентов, проживающих в сообществе, у которых зависимость от базовых ADL до перелома предсказывала повышенное отношение рисков к смертности в течение 1 года, равное 2.422.

Пациенты, находившиеся в лечебном учреждении до перелома бедра, имеют значительно больший риск получить перелом бедра, чем пациенты, проживающие дома. ⁵⁵ Пациенты домов престарелых имеют более высокую вероятность развития деменции и сопутствующих заболеваний, чем пациенты, проживающие дома. Кроме того, в домах престарелых высока распространенность остеопороза и падений. ¹⁶ Berry et al. ¹⁴ показали, что годовая смертность пациентов с переломом бедра из домов престарелых составляет 36% для женщин и 54% для мужчин. ¹⁴ Другие авторы обнаружили более высокую распространенность пневмонии и пролежней после хирургических вмешательств у госпитализированных пациентов. Недавнее трехлетнее исследование, в котором рассматривались заявления пациентов по программе Medicare по поводу межвертельных переломов бедра, показало, что 90-дневная смертность среди жителей домов престарелых была вдвое выше. ⁵⁴ Вероятно, что эти связанные характеристики являются источником повышенного риска для пациентов с переломом шейки бедра, которые проживают в медицинских учреждениях. В нашем исследовании годовой уровень смертности пациентов, проживающих на дому, составил 13 лет.2% по сравнению с 30,7% у пациентов из медицинских учреждений, что значительно различается при двумерном анализе. Однако после внесения поправок на другие характеристики, такие как предоперационная сопутствующая патология и функциональность, существенной разницы между жителями из сообщества и не из сообщества больше не было.

Сорок семь процентов исследуемой популяции имели диагноз деменции до перелома шейки бедра. Годовая смертность пациентов с деменцией составила 29,3% по сравнению с 13,9% у пациентов без деменции ( P <.0001). Известно, что пациенты с деменцией имеют более высокий уровень смертности после переломов шейки бедра. 5-исследование, проведенное Khan et al. ⁴⁹ переломов бедра, показало, что годовая смертность составляет 28% пациентов с тяжелой деменцией по сравнению с 12% без нее. Исследование Hershkovitz et al. ⁵⁶ 376 пациентов с переломом бедра показало, что двухлетняя смертность составляет 26,4% у пациентов с деменцией по сравнению с 6,5% у пациентов без деменции.

Это и другие исследования показывают повышенную смертность после операции с увеличением возраста. ^6,18,29,30 Смертность составила 2% для пациентов моложе 70 лет и более 27% для пациентов в возрасте 90 лет и старше. В исследовании 612 пациентов Aharonoff et al. ²² обнаружили, что возраст> 85 лет является предиктором годичной смертности. Однако другие исследования не показали значительной корреляции между возрастом и смертностью после перелома шейки бедра. ^57–59 Richmond et al. ⁵⁸ обнаружили значительно повышенный риск смерти у пациентов в группе от 64 до 85 лет по сравнению с пациентами старше 85 лет.Берри и др. ¹⁴ показали, что в исследовании 195 жителей домов престарелых в возрасте 65 лет и старше с переломами шейки бедра смертность увеличивалась на 30% с каждыми 5 годами пожилого возраста. Эти данные не удивительны, поскольку можно было бы ожидать увеличения смертности с возрастом.

Было обнаружено, что пациенты с рейтингом Чарлсона 4 или выше имеют вдвое больший риск смерти до 1 года. Исследования использовали CCI для оценки риска и прогнозирования летальности в течение 1 года. ^21,60-63 CCI использует совокупную оценку сопутствующих заболеваний для получения прогностических данных. ³⁸ Roche et al. ⁷ в своем исследовании 2448 переломов бедра обнаружили, что наличие 3 или более сопутствующих заболеваний связано с более высокими показателями осложнений и смертностью. Bentler et al. ¹³ изучили 495 переломов бедра и обнаружили, что у пациентов с 3 или более сопутствующими заболеваниями вероятность смерти на 65% выше, чем у пациентов с меньшим количеством заболеваний. Пациенты нашего исследования имели средний балл по Чарлсону 2,9 ± 2,1, что указывает на сегмент населения, у которого могут быть более тяжелые или множественные сопутствующие заболевания и предполагаемый более высокий уровень смертности в течение года.Прогнозируемая годовая летальность пациента с оценкой по шкале Чарлсона от 3 до 4 составляет 52%. ⁶⁴ Более 34% наших пациентов имели оценку 4 или выше по шкале Чарлсона. Несмотря на более тяжелое состояние населения, общий уровень смертности за год составил 21,2%.

Многочисленные исследования показали связь между полом субъекта и смертностью. ^11,58,65,66 Как и в других исследованиях, мы обнаружили, что мужчины имеют более высокий риск смерти в течение 1 года. Исследование Endo et al. ⁶⁵ 983 пациентов с переломом шейки бедра (206 мужчин) показало, что у мужчин был повышенный риск послеоперационных осложнений и почти вдвое больше годовой смертности, даже с учетом возраста и состояния здоровья.В своем исследовании Эндо и др. Не обнаружили значительной разницы в количестве сопутствующих заболеваний между полами, но мужчины в среднем имели более высокие баллы Американского общества анестезиологов, что свидетельствует о более тяжелых заболеваниях. ⁶⁵ Исследование пациентов, получавших лечение в рамках клинической схемы перелома шейки бедра, показало, что 12-месячная смертность составляет 35% для мужчин по сравнению с 22% для женщин. ¹² Данные аудита перелома бедра в Шотландии показали, что мужчины поступали с переломом в более молодом возрасте и, вероятно, имели больше сопутствующих заболеваний.Они также обнаружили, что у мужчин был значительно более высокий уровень смертности через 30 и 120 дней. ²⁶ Причина такого различия в смертности между полами неясна и требует дальнейшего расследования. Некоторые постулируют, что здоровье мужчин во время перелома менее стабильно, что делает их более подверженными послеоперационной смертности из-за таких инфекций, как пневмония и грипп. ^11,18

Шестьдесят восемь процентов наших пациентов подверглись хирургической коррекции перелома бедра в течение 24 часов с момента поступления.Среднее время от поступления в операционную составило 23:25 ± 17:13 часов. Мы подозреваем, что сокращение времени до операции было обусловлено групповым подходом к пациенту и упором на раннюю операцию в этой программе. Проспективное исследование 850 пациентов показало, что пациенты, перенесшие операцию в течение 36 часов после госпитализации, испытали более короткие госпитальные LOS, меньше пролежней и большую вероятность вернуться к самостоятельной жизни. ⁶⁷ При анализе 18 209 получателей Medicare, перенесших операцию по поводу перелома бедра, задержка операции на 2 дня или более после госпитализации была связана с увеличением 30-дневной смертности на 17%. ⁶⁸ Другие исследования не показали снижения смертности при хирургическом вмешательстве в течение 48 часов после госпитализации, ⁶⁹ , но они выявили снижение частоты легких и серьезных осложнений. ^70,71 Мы считаем, что после того, как пациент будет оптимизирован с медицинской точки зрения, его или ее следует в срочном порядке доставить на операцию, чтобы предотвратить возможные осложнения и, возможно, снизить смертность. Тем не менее, литература по-прежнему неоднозначна в поддержку этого мнения.

Это исследование имеет несколько сильных сторон.Он включает большую когорту пациентов. В исследовании определены факторы, которые позволяют прогнозировать летальность в течение 1 года после перелома шейки бедра. Кроме того, он поддерживает внедрение модели совместного лечения пациентов с переломами шейки бедра.

Ограничения включают ретроспективный дизайн и отсутствие контроля. Кроме того, количество мужчин и меньшинств было ограниченным, и данные могут быть применимы не ко всем гериатрическим группам населения.

В заключение, комплексная комбинированная программа гериатрического перелома шейки бедра дала лучшие краткосрочные результаты и более низкую годовую смертность по сравнению с исследованиями в недавней литературе, особенно у пациентов из медицинских учреждений.

Годовая летальность пациентов, получавших лечение в рамках программы перелома бедра для пожилых людей

Abstract

Было показано, что совместное лечение гериатрических пациентов с переломом бедра по стандартизированным протоколам улучшает краткосрочные результаты после операции. Стандартизированная, ориентированная на пациента, управляемая программа лечения перелома бедра для пожилых людей изучается на предмет смертности в течение 1 года. Пациентов в возрасте ≥60 лет, которые лечились в рамках Программы перелома бедра для пожилых людей, сопровождали хирурги-ортопеды и гериатры.Данные, включая возраст, место происхождения, процедуру, продолжительность пребывания, годовую смертность, оценку Чарлсона и повседневную активность (ADL), были собраны ретроспективно. В исследование были включены 758 пациентов в возрасте ≥60 лет с переломами шейки бедра в период с 15 апреля 2005 г. по 1 марта 2009 г.. Их данные были проанализированы, а индекс смертности по социальному обеспечению и система данных больниц были исследованы на предмет данных о смертности. Семьдесят восемь процентов составляли женщины, средний возраст 84,8 года. Средний балл по Чарлсону составил 3.Пятьдесят процентов поступили из учреждений. Общая годовая летальность составила 21,2%. Возраст (отношение шансов [OR] = 1,03, 95% доверительный интервал [CI] = 1,00–1,05; P = 0,02), мужской пол (OR = 1,55, 95% CI = 1,01–2,36; P =. 04), низкий показатель мобильности Паркера (OR = 2,94, 95% CI = 1,31-6,57; P = 0,01) и оценка Чарлсона 4 или выше (OR = 2,15, 95% CI = 1,30-3,55; P = 0,002) прогнозировали годовую смертность. Зависимость от ADL была пограничным предиктором, как и средний показатель мобильности по Паркеру.Резиденция до перелома и умеренная коморбидность (оценка по Чарлсону 2-3 балла) не были независимыми прогностическими факторами смертности через 1 год после поправки на другие характеристики. Комплексная программа командируемого перелома шейки бедра для пожилых людей не только улучшает краткосрочные результаты, но также демонстрирует низкий годовой уровень смертности, особенно среди пациентов из медицинских учреждений.

Ключевые слова: гериатрическая травма, системы оказания помощи, хрупкие переломы, бедро, переломы, смертность

Переломы бедра у пожилых людей являются ведущей проблемой общественного здравоохранения.Частота переломов шейки бедра за последнее десятилетие снижается; однако общее количество переломов выросло в геометрической прогрессии. ¹ Число переломов бедра в Соединенных Штатах может составить 840 000 к 2040 году. ^2,3 Пожилые люди — это самый быстрорастущий сегмент населения США. Согласно прогнозам, к 2050 году население в возрасте 65 лет и старше увеличится более чем вдвое, увеличившись с 39 миллионов до 89 миллионов. ⁴ Подсчитано, что каждая третья женщина и каждый двенадцатый мужчина в течение своей жизни получат перелом шейки бедра. ⁵ Сообщается, что 86% переломов бедра происходит у людей в возрасте 65 лет и старше. ⁶

Переломы бедра связаны со значительной заболеваемостью, смертностью, потерей независимости и финансовым бременем. ^6–12 При обычном уходе смертность в течение 1 года после перенесенного перелома шейки бедра оценивается в 14–58% (). ^1,7,13–29 Относительный риск смертности среди пожилых пациентов увеличивается на 4% в год. ³⁰ Первый год после перелома шейки бедра оказался самым критическим.Недавний метаанализ показал, что у женщин, перенесших перелом шейки бедра, относительная вероятность смерти в течение первых 3 месяцев увеличилась в 5 раз, а у мужчин — почти в 8 раз, по сравнению с контрольной группой того же возраста и пола. ³¹ Относительные риски существенно снизились в течение первых 2 лет после перелома, но никогда не вернулись к уровням смертности в контроле. ³²

Таблица 1.

Сводка опубликованных показателей смертности пациентов с переломами бедра, леченных в рамках обычной терапии

Автор	Год	Количество пациентов	Больничная летальность,%	Всего 1 -Годовая летальность,%; Мужчины / женщины,%	Годовая смертность пациентов с NH,%	Годовая смертность местных пациентов,%
White et al 29	1987	241	NS	22; M 34, F 18	NA	NA
Keene et al 23	1993	1000	15	33	NA	NA
Aharonoff et al 22	1997	612	4	12.7; M 20,7, F 10,7	Исключено	12,7
Leibson et al 21	2002	312	NA	NA	30	15
Elliot et al 20	2003	1780	NA	22; M 30,1, F 19,5	NA	NA
Ричмонд и др. 58	2003	836	2,7	11.5; NA	Исключено	11,5
Wehren et al 18	2003	794	NA	18,9; M 31,4, F 23,3	Исключено	18,9
Roche et al 7	2005	2448	NA	33; NA	NA	NA
Haentjens et al 17	2007	170	6.5	18.8; NA	NA	NA
Rapp et al 16	2008	4342	NA	M 58,3, F 44,8	M 58,3, F 44,8	Исключено
Von Friesendorff et al. al 15	2008	163	NA	21; NA	NA	Na
Brauer et al 1	2009	786717	NA	M 32.5, F 21,9	NA	NA
Берри и др. 14	2009	195	NA	39,5; M 53,5, F 35,6	39,5; M 53,5, F 35,6	Исключено
Bentler et al 13	2009	495	3	26	NA	NA

Для оптимизации ухода за быстрорастущим населением совместно с ортопедическими и гериатрическими медицинскими службами была реализована программа перелома бедра для пожилых людей с целью улучшения ухода за пациентами.В этой программе перелома бедра для пожилых людей используются протоколы, основанные на фактических данных, и совместное лечение пациентов хирургами-ортопедами и гериатрами. Ранее было показано, что эта модель лечения снижает продолжительность пребывания в стационаре (LOS), частоту повторных госпитализаций, осложнения, затраты на лечение и внутрибольничную смертность. ^25,31–36

Наша гипотеза заключалась в том, что по сравнению с другими исследованиями перелома бедра, в которых не использовался подход совместного лечения, наша когорта пациентов с переломом бедра, леченных, как описано нашей командой менеджеров, будет иметь аналогичные 1 -летняя смертность.Мы также стремились описать характеристики пациентов, которые могут быть связаны с увеличением годичной смертности.

Методы

Учреждение по уходу за пациентами

Исследовательская больница представляет собой общинную учебную больницу третьего уровня на 262 коек, аффилированную с крупным университетским медицинским центром. Эта программа развивалась постепенно, начиная с 1995 г., с использованием стандартных наборов заказов и стандартного плана сестринского ухода. В 2004 году эта программа была стандартизирована, переработана и расширена, чтобы включить в нее совместное участие с гериатрами, полное управление качеством каждого аспекта ухода за пациентами и принципы бережливого ведения бизнеса.Все пациенты с переломом бедра обслуживались хирургами-ортопедами и гериатрами на протяжении всей госпитализации. На всех этапах оказания помощи пациентам использовались ориентированные на пациента, основанные на фактических данных стандартные протоколы. Пациенты с переломом шейки бедра поступали через отделение неотложной помощи или напрямую из других учреждений. Стабильные с медицинской точки зрения и сложные с медицинской точки зрения пациенты были госпитализированы в ортопедическую службу в специальное отделение для переломов. Все пациенты, поступившие в ортопедическую службу, до операции были осмотрены гериатром.Пациенты с нестабильным медицинским статусом поступают в службу гериатрической медицины или в отделение интенсивной терапии. Когда бригада решила, что пациент оптимизирован с медицинской точки зрения, его доставили в хирургию. Стабильность и пригодность к операции определялись при назначении операции. От момента поступления до выписки использовались стандартизированные наборы порядков оказания помощи пациентам, которые согласованы с комплексными планами сестринского ухода. Некоторый уход обеспечивается домашним персоналом, практикующими медсестрами и фельдшерами. На протяжении всего пребывания в больнице хирурги-ортопеды и гериатры «владели» пациентами и ежедневно осматривали их. ³³ Особенности этой программы были подробно описаны ранее. ^33,37

Сбор данных

Большая часть данных собиралась проспективно в рамках программы управления качеством, начиная с 6 месяцев после начала программы. Данные, необходимые для расчета индекса коморбидности Чарлсона (CCI), были получены ретроспективным анализом диаграммы. Оценка мобильности Паркера в основном собиралась проспективно. Данные были собраны специальной медсестрой-исследователем с использованием клинической информации из диаграмм.Для проверки и поддержания целостности данных использовались анализ диаграмм и межэкспертное тестирование надежности. Комиссия по рассмотрению субъектов исследования рассмотрела и одобрила это исследование.

Популяция пациентов

Пациенты в возрасте 60 лет и старше, перенесшие перелом проксимального отдела бедренной кости и проходившие лечение в период с 15 апреля 2005 г. по 1 марта 2009 г., были включены в исследование для анализа. Субъекты исключались из исследования, если у них был обнаружен патологический перелом, высокоэнергетическая травма, перипротезный перелом, ранее пролеченный перелом бедра или неоперативное лечение.Осталось 758 пациентов для оценки.

Переменные

Предикторы включали возраст, расовую принадлежность, пол, сопутствующие заболевания, жизненную ситуацию до травмы, LOS, индекс мобильности Паркера, ²³ повседневные жизнедеятельности (ADL) до перелома и оценку Charlson ³⁸ . Оценка мобильности Паркера — это инструмент оценки, который оценивает мобильность до перелома по шкале от 0 до 9. ³⁹ Человек с 9 баллами независим в мобильности дома и в обществе, тогда как человек с 0 баллом полностью зависим для передвижения.ADL получили значение 1 для независимых и 0 для зависимых. Независимость ADL была суммирована, давая значение от 0 (полностью зависимый) до 6 (полностью независимый). CCI — это проверенный инструмент, используемый для прогнозирования смертности в течение 1 года. CCI — это взвешенная оценка, учитывающая тяжесть некоторых сопутствующих заболеваний. В первоначальном исследовании у пациента с CCI от 1 до 2 и от 3 до 4 летальность за год составляла 26% и 52% соответственно. ³⁸

Первичным критерием оценки была летальность в течение 1 года.Это было определено путем поиска в Индексе смертности по социальному обеспечению и в системе данных больниц. В первую очередь в Индекс смертности по социальному страхованию были представлены номера социального страхования. Если смертность не могла быть подтверждена, смерть подтверждалась больничными записями. Таким образом, у 100% пациентов с картами была подтверждена годовая смертность. Время до операции, LOS, показатель мобильности по Паркеру при выписке и внутрибольничная летальность были вторичными исходами, которые оценивались.

Статистический анализ

Популяция пациентов была описана с использованием средних значений и стандартных отклонений для непрерывных переменных, а для искаженных данных были указаны медианы.Сообщалось о пропорциях категориальных переменных.

Годовая смертность сообщалась для всего населения и затем делилась на переменные-предикторы. В целях классификации оценка мобильности Паркера была разделена на низкий (ниже среднего 5), высокий (9 или полностью подвижный) и средний (5-8). У ADL было бимодальное распределение, и поэтому ADL был разделен на 3 категории, а именно: независимый (оценка 6/6), частичная зависимость (1-5) и зависимый (0/6). Коморбидность Чарлсона подразделялась на низкую (0 или 1), среднюю (2–3) и высокую (4 и более).χ ² анализов были выполнены для определения статистической значимости.

Модель логистической регрессии была проведена для оценки независимых предикторов смертности через 1 год. В модель включены следующие переменные: возраст, пол, категория мобильности Паркера, категория ADL, категория Чарлсона и место жительства до поступления.

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения Statview 5 для Windows (SAS Institute, Inc, Кэри, Северная Каролина).

Литература для сравнения

Поскольку это была серия случаев без сравнения популяции, данные для сравнения были получены на основе тщательного обзора литературы.Мы искали статьи на английском языке с помощью PubMed.org. Поисковые запросы включали перелом шейки бедра , годовую смертность и совместное лечение . Затем документы были просмотрены и включены, если в них были данные о пациентах старше 50 лет с хирургически вылеченными переломами бедра и данные о годовой смертности. Результаты поиска были разделены на обычные и управляемые программы.

Результаты

Демографические данные

Сводные демографические данные пациента можно найти в.В общей сложности 758 пациентов в возрасте ≥60 лет с низкоэнергетическими непатологическими переломами, лечившихся по этой программе, имели годовые данные о смертности (с 15 апреля 2005 г. по 1 марта 2009 г.) и были включены в исследование (). Переломы бедра включали все переломы от шейки бедренной кости до подвертельной области. В данной статье они не анализировались по типам переломов, поскольку у исследования недостаточно возможностей для выявления этих различий. Средний возраст составлял 84,8 ± 8,4 года, 77,8% составляли женщины и 94,7% составляли европеоид.47% пациентов попали в больницу из дома. Пятьдесят процентов пациентов нуждались в более высоком уровне медицинского обслуживания перед госпитализацией и были госпитализированы из учреждений престарелых и квалифицированного сестринского ухода. Для целей данного исследования, вспомогательное проживание было определено как сообщество или учреждение, в котором проживают взрослые, которые предоставляют помощь или присмотр как минимум с 1 ADL, но не имеют лицензии на учреждение квалифицированного сестринского ухода. Средний балл по Charlson ³⁸ составил 2,9 ± 2,1. Средний балл по мобильности Паркера при поступлении составил 5.0 ± 2,7. Средний балл ADL перед поступлением составил 3,9 ± 2,4.

Таблица 2.

Характеристики пациентов

Всего N	758
Пол,%
Женский	77,8
Возраст, г, среднее ± SD
Общий вид	84,8 ± 8,4
Раса,%
Белый	94,7
Латиноамериканец	1.2
Черный	1,2
Азиатский	2,1
Американские индейцы	0,1
Прочие	0,3
Место жительства до трещины,%
Сообщество	47,1
Помощь в проживании	12,8
Дом престарелых	37,3
Неизвестно	2,8
Оценка Чарлсона, среднее ± стандартное отклонение
Итого	2.9 ± 2,1
Самка	2,8 ± 2,1
Мужчина	3,3 ± 2,3
Деменция,%	47,8
Продолжительность пребывания, среднее ± стандартное отклонение	4,3 ± 3,3
Частота повторной госпитализации,%	10,4
Частота повторных операций,%	1,85
Допустимая средняя мобильность по Паркеру, среднее ± стандартное отклонение	4,9 ± 2,7
Стационарная смертность,%	2.8
Приемная активность в повседневной жизни, среднее ± стандартное отклонение	3,9 ± 2,4

Хирургические и послеоперационные данные

Средняя продолжительность пребывания в больнице составила 4,3 ± 3,3 дня. Среднее время пребывания в операционной составило 23:25 ± 17:13 часов. Шестьдесят восемь процентов пациентов отправились в операционную в течение 24 часов, а 94,6% пошли в операционную в течение 48 часов. Средняя оценка мобильности по Паркеру при выписке составила 1,2 ± 0,9.

Смертность

Годовая смертность в соответствии с исходными характеристиками представлена ​​в.Общая нескорректированная годовая летальность составила 21,2%. Годовая смертность мужчин по сравнению с женщинами составила 26,8% и 19,7% соответственно. Лица, которые проживали в сообществе до перелома, имели годовую смертность 13,2% по сравнению с 30,7% и 23,7%, соответственно, для тех, кто проживал в домах престарелых и домах престарелых. Смертность при первом пребывании в стационаре составила 2,7%.

Таблица 3.

Годовая смертность в соответствии с исходными характеристиками

Характеристика	n	Уровень смертности	P Значение
Общая смертность	758	21.2
Возраст, лет			.0002
60-69	48	2,1
70-79	139	14,4
80-89	364	22,8
≥90	207	27,5
Пол			.04
Мужской	590	26,8
Женский	168	19,7
Предварительный прием по месту жительства a			<.0001
Медсестра дом	283	30,7
Помощь в проживании	97	23,7
Сообщество	357	13.2
Оценка мобильности Parker до операции			<.0001
Высокий (9)	149	6,7
Средний (5-8)	327	18,3
Низкий (0-4)	282	32,3
Предоперационные уровни повседневной активности			<.0001
Независимый (6/6)	348	11,2
Частичная зависимость (1-5 / 6)	268	29,5
Зависимый (0/6)	142	30,3
Оценка по Чарлсону			<.0001
Низкая (0-1)	221	12,7
Средняя (2-3 )	277	19.1
Высокий (4 или более)	260	30,8
Деменция			<.0001
Да	362	29,3
Нет	396	13,9

предоставляет независимые предикторы однолетней смертности. Возраст (отношение шансов [OR] = 1,03, 95% доверительный интервал [CI] = 1.00-1,05; P = 0,02), мужской пол (OR = 1,55, 95% CI = 1,01-2,36; P = 0,04), низкий показатель мобильности Parker (OR = 2,94, 95% CI = 1,31-6,57; P = 0,01), а оценка Чарлсона 4 или выше (OR = 2,15, 95% ДИ = 1,30–3,55; P = 0,002) позволяли прогнозировать смертность через 1 год после поправки на другие факторы. Зависимость от ADL была пограничным предиктором, как и средний показатель мобильности по Паркеру. Резиденция до перелома и умеренная коморбидность (по Чарлсону 2-3) не были независимыми прогностическими факторами смертности через 1 год после поправки на другие характеристики.

Таблица 4.

Независимые предикторы смертности

Характеристика	Отношение шансов (95% доверительный интервал)	P Значение
Возраст (за дополнительный год)	1,03 (1,00–1,06)	0,02
Мужской пол	1,56 (1,02–2,40)	0,04
Оценка мобильности Паркера (vs высокая)
Средняя (5–8)	2.17 (0,99–4,42)	0,05
Низкий (0–4)	2,79 (1,24–6,27)	0,01
Активность повседневной жизни независимость (по сравнению с независимостью)
Частично (1–5)	1,60 (0,93–2,76)	0,09
Зависимые (0)	1,84 (0,99–3,44)	0,05
Оценка Чарлсона (vs 0 –1)
2–3	1.36 (0,81–2,28)	,25
4 или более	2,19 (1,32–3,64)	0,002
Место жительства (по сравнению с сообществом)
Помощь в проживании	1,23 (0,66–2,28)	,52
Учреждение квалифицированного сестринского ухода	1,31 (0,78–2,20)	,32

Обсуждение

Медицинские центры по всему миру начали включать в себя ведение пациентов гериатрами или госпиталисты и ортопеды.Многие используют научно обоснованные протоколы лечения пожилых пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости. ^{25,34,37,40–46} Вероятно, это связано с большим количеством пожилых пациентов с переломами бедра, плохими результатами, которые испытывают эти пациенты, и высокой стоимостью лечения перелома бедра. Чтобы обеспечить рентабельную, действенную и основанную на фактических данных помощь этой сложной с медицинской точки зрения группе населения, системы здравоохранения искали новые парадигмы лечения. Практика совместного управления не получила широкого распространения в Соединенных Штатах.Исследования, подтверждающие использование этой модели лечения, неоднозначны. Множественные рандомизированные контролируемые испытания не смогли продемонстрировать значительного улучшения долгосрочной смертности после операции по поводу перелома бедра с этой моделью лечения. ^41,47–49 Другие исследования, которые включали совместное лечение или специальные клинические пути, показали снижение показателей смертности; однако немногие сообщают о показателях долгосрочной смертности (). ^{25,33,42,44,46} В когортном сравнении, проведенном Педерсеном и др. ²⁵ из 535 пациентов с переломом бедра, получавших лечение в рамках многопрофильной программы перелома бедра, общая годовая летальность составила 23% по сравнению с 29% для те, кому была оказана стандартная помощь.Однако это улучшение смертности было только тенденцией в анализе Каплана-Мейера и не было значимым ( P = 0,2). Barone et al., ^{, 50,} сравнили пациентов из контрольной группы и пациентов из контрольной группы и выявили годовую смертность 25% и 35,3% соответственно. Однако критерии включения и исключения пациентов не были ясны. ⁵⁰

Таблица 5.

Исследования перелома бедра, включающие совместное лечение или специализированные клинические пути

Автор	Год	Тип	n	Модель ухода	Включены институциональные пациенты	Смертность в больнице для IG,%	Годовая смертность для IG,%
Gilchrist 47	1988	RCT	374	Comanagement	Да	5	н / д
Huusko 48	2000	RCT	243	Comanagement	Нет	н / д	н / д
Naglie 41	2000	RCT	279	Comanagement	Да	нет	нет
Хан 49	2002	Перспективная когорта	745	Совместное управление	Да	11.1	н / д
Коваль 45	2004	Ретроспектива	1065	Клинический путь	Нет	1,5	8,8
Phy 31	2005	Ретроспектива	466	Совместное управление	Да	4,4	н / д
Видан 46	2005	RCT	319	Командование	Нет	0.6	18,9
Туэйтс 43	2005	Ретроспектива	150	Совместное управление	Да	0,7	н / д
Fisher 42	2005	Перспективная группа	951	Совместный менеджмент	Да	4,7	нет данных
Parker 44	2000	Перспективная когорта	2846	Управление командой	Да	нет	нет / a
Beaupre 34	2006	Перспективная когорта	663	Клинический путь	Да	7	нет данных
Pedersen 25	2008	Ретроспектива	535	Клинический путь	Да	н / д	23%
Hommel 12	2008	Ретроспектива	478	Клинический путь	Да	2% F, 3% M	22% F, 36% M
Настоящее исследование	2010	Ретроспектива	758	Совместное управление	Да	2.8	21,2

При разработке этой программы перелома шейки бедра для пожилых людей основной целью было снижение заболеваемости и смертности пациентов в отделениях неотложной помощи. Первоначальные исследования показали, что внутрибольничная летальность составляет 1,5% для гораздо меньшей группы пациентов. В настоящее время госпитальная летальность составляет 2,7%. По данным Национальной стационарной выборки 2005 г., уровень стационарной смертности от перелома шейки бедра составил 3%. ⁵¹ В других исследованиях оказания помощи при комбинированном переломе бедра был обнаружен уровень госпитальной смертности от 0 до 0.6% и 11,1%. ³³ Недавний метаанализ 9 исследований с участием 4637 пациентов, в которых сравнивали пациентов, получавших лечение в рамках клинической схемы перелома шейки бедра с обычным лечением, не выявил значительного улучшения краткосрочной смертности. ⁵² Существенного снижения смертности через 1 год в этой программе не ожидалось. Годовой уровень нескорректированной смертности, составляющий 21,2%, ниже, чем в других опубликованных исследованиях пациентов, получавших обычную помощь, включая пациентов в лечебных учреждениях (). В других исследованиях, включающих совместное лечение пациентов, указывается более низкий уровень смертности через 1 год, но исключаются пациенты с деменцией, жители домов престарелых или пациенты без амбулаторного лечения, которые обычно имеют несколько сопутствующих соматических заболеваний. ^16,45,46 Это исследование не исключало пациентов на основании их психического статуса, предыдущего образа жизни или функционального уровня и может обеспечить более широкое применение для населения. Возможной причиной низкого общего уровня смертности, описанного в этом исследовании, является включение протоколов, основанных на фактических данных, и комбинированной помощи. Кроме того, хирурги и гериатры, работающие в этом учреждении, лечат большое количество гериатрических переломов, что, вероятно, улучшает хирургические и медицинские результаты.В ретроспективном обзоре 97 894 пациентов с переломами шейки бедра авторы обнаружили значительное снижение внутрибольничной смертности при участии хирургов большого объема (более 15 случаев переломов в год). Кроме того, они обнаружили, что увеличение количества хирургов и больниц было связано с уменьшением нефатальной заболеваемости и уменьшением LOS. ⁵³ В недавнем обзоре смертности после межвертельных переломов бедра исследователи обнаружили, что показатели стационарной смертности на 10–20% выше у пациентов, находящихся на лечении в больницах с меньшим объемом, чем средний. ⁵⁴

Оценка мобильности Parker — это инструмент для оценки функции мобильности до травмы и помогает стратифицировать годовую смертность после переломов проксимального отдела бедренной кости. ³⁹ Мы обнаружили, что этот индекс позволяет прогнозировать годовую смертность в исследуемой популяции. OR 1-летней смертности составляли 2,79 ( P = 0,01) и 2,17 ( P = 0,05) для низкого (0-4) и среднего (5-8) баллов за мобильность, соответственно. Проспективное 10-летнее исследование показало, что у пациентов, которым требовалось вспомогательное устройство для передвижения до перелома шейки бедра, риск смертности повышался на 28%.Кроме того, пациенты, которые не могли передвигаться по дому, имели в 2,2 раза больший риск смерти. ³⁰ Еще одним показателем общего состояния здоровья является уровень независимости пациента от ADL. Это исследование демонстрирует, что пациенты, которые полностью зависели от ADL до перелома бедра, имели OR на 1,84 ( P = 0,05) более высокую вероятность смерти. Это согласуется с ранее опубликованными данными. Aharonoff et al., ^{, 22,} проанализировали 612 гериатрических пациентов, проживающих в сообществе, у которых зависимость от базовых ADL до перелома предсказывала повышенное отношение рисков к смертности в течение 1 года, равное 2.422.

Пациенты, находившиеся в лечебном учреждении до перелома бедра, имеют значительно больший риск получить перелом бедра, чем пациенты, проживающие дома. ⁵⁵ Пациенты домов престарелых имеют более высокую вероятность развития деменции и сопутствующих заболеваний, чем пациенты, проживающие дома. Кроме того, в домах престарелых высока распространенность остеопороза и падений. ¹⁶ Berry et al. ¹⁴ показали, что годовая смертность пациентов с переломом бедра из домов престарелых составляет 36% для женщин и 54% для мужчин. ¹⁴ Другие авторы обнаружили более высокую распространенность пневмонии и пролежней после хирургических вмешательств у госпитализированных пациентов. Недавнее трехлетнее исследование, в котором рассматривались заявления пациентов по программе Medicare по поводу межвертельных переломов бедра, показало, что 90-дневная смертность среди жителей домов престарелых была вдвое выше. ⁵⁴ Вероятно, что эти связанные характеристики являются источником повышенного риска для пациентов с переломом шейки бедра, которые проживают в медицинских учреждениях. В нашем исследовании годовой уровень смертности пациентов, проживающих на дому, составил 13 лет.2% по сравнению с 30,7% у пациентов из медицинских учреждений, что значительно различается при двумерном анализе. Однако после внесения поправок на другие характеристики, такие как предоперационная сопутствующая патология и функциональность, существенной разницы между жителями из сообщества и не из сообщества больше не было.

Сорок семь процентов исследуемой популяции имели диагноз деменции до перелома шейки бедра. Годовая смертность пациентов с деменцией составила 29,3% по сравнению с 13,9% у пациентов без деменции ( P <.0001). Известно, что пациенты с деменцией имеют более высокий уровень смертности после переломов шейки бедра. 5-исследование, проведенное Khan et al. ⁴⁹ переломов бедра, показало, что годовая смертность составляет 28% пациентов с тяжелой деменцией по сравнению с 12% без нее. Исследование Hershkovitz et al. ⁵⁶ 376 пациентов с переломом бедра показало, что двухлетняя смертность составляет 26,4% у пациентов с деменцией по сравнению с 6,5% у пациентов без деменции.

Это и другие исследования показывают повышенную смертность после операции с увеличением возраста. ^6,18,29,30 Смертность составила 2% для пациентов моложе 70 лет и более 27% для пациентов в возрасте 90 лет и старше. В исследовании 612 пациентов Aharonoff et al. ²² обнаружили, что возраст> 85 лет является предиктором годичной смертности. Однако другие исследования не показали значительной корреляции между возрастом и смертностью после перелома шейки бедра. ^57–59 Richmond et al. ⁵⁸ обнаружили значительно повышенный риск смерти у пациентов в группе от 64 до 85 лет по сравнению с пациентами старше 85 лет.Берри и др. ¹⁴ показали, что в исследовании 195 жителей домов престарелых в возрасте 65 лет и старше с переломами шейки бедра смертность увеличивалась на 30% с каждыми 5 годами пожилого возраста. Эти данные не удивительны, поскольку можно было бы ожидать увеличения смертности с возрастом.

Было обнаружено, что пациенты с рейтингом Чарлсона 4 или выше имеют вдвое больший риск смерти до 1 года. Исследования использовали CCI для оценки риска и прогнозирования летальности в течение 1 года. ^21,60-63 CCI использует совокупную оценку сопутствующих заболеваний для получения прогностических данных. ³⁸ Roche et al. ⁷ в своем исследовании 2448 переломов бедра обнаружили, что наличие 3 или более сопутствующих заболеваний связано с более высокими показателями осложнений и смертностью. Bentler et al. ¹³ изучили 495 переломов бедра и обнаружили, что у пациентов с 3 или более сопутствующими заболеваниями вероятность смерти на 65% выше, чем у пациентов с меньшим количеством заболеваний. Пациенты нашего исследования имели средний балл по Чарлсону 2,9 ± 2,1, что указывает на сегмент населения, у которого могут быть более тяжелые или множественные сопутствующие заболевания и предполагаемый более высокий уровень смертности в течение года.Прогнозируемая годовая летальность пациента с оценкой по шкале Чарлсона от 3 до 4 составляет 52%. ⁶⁴ Более 34% наших пациентов имели оценку 4 или выше по шкале Чарлсона. Несмотря на более тяжелое состояние населения, общий уровень смертности за год составил 21,2%.

Многочисленные исследования показали связь между полом субъекта и смертностью. ^11,58,65,66 Как и в других исследованиях, мы обнаружили, что мужчины имеют более высокий риск смерти в течение 1 года. Исследование Endo et al. ⁶⁵ 983 пациентов с переломом шейки бедра (206 мужчин) показало, что у мужчин был повышенный риск послеоперационных осложнений и почти вдвое больше годовой смертности, даже с учетом возраста и состояния здоровья.В своем исследовании Эндо и др. Не обнаружили значительной разницы в количестве сопутствующих заболеваний между полами, но мужчины в среднем имели более высокие баллы Американского общества анестезиологов, что свидетельствует о более тяжелых заболеваниях. ⁶⁵ Исследование пациентов, получавших лечение в рамках клинической схемы перелома шейки бедра, показало, что 12-месячная смертность составляет 35% для мужчин по сравнению с 22% для женщин. ¹² Данные аудита перелома бедра в Шотландии показали, что мужчины поступали с переломом в более молодом возрасте и, вероятно, имели больше сопутствующих заболеваний.Они также обнаружили, что у мужчин был значительно более высокий уровень смертности через 30 и 120 дней. ²⁶ Причина такого различия в смертности между полами неясна и требует дальнейшего расследования. Некоторые постулируют, что здоровье мужчин во время перелома менее стабильно, что делает их более подверженными послеоперационной смертности из-за таких инфекций, как пневмония и грипп. ^11,18

Шестьдесят восемь процентов наших пациентов подверглись хирургической коррекции перелома бедра в течение 24 часов с момента поступления.Среднее время от поступления в операционную составило 23:25 ± 17:13 часов. Мы подозреваем, что сокращение времени до операции было обусловлено групповым подходом к пациенту и упором на раннюю операцию в этой программе. Проспективное исследование 850 пациентов показало, что пациенты, перенесшие операцию в течение 36 часов после госпитализации, испытали более короткие госпитальные LOS, меньше пролежней и большую вероятность вернуться к самостоятельной жизни. ⁶⁷ При анализе 18 209 получателей Medicare, перенесших операцию по поводу перелома бедра, задержка операции на 2 дня или более после госпитализации была связана с увеличением 30-дневной смертности на 17%. ⁶⁸ Другие исследования не показали снижения смертности при хирургическом вмешательстве в течение 48 часов после госпитализации, ⁶⁹ , но они выявили снижение частоты легких и серьезных осложнений. ^70,71 Мы считаем, что после того, как пациент будет оптимизирован с медицинской точки зрения, его или ее следует в срочном порядке доставить на операцию, чтобы предотвратить возможные осложнения и, возможно, снизить смертность. Тем не менее, литература по-прежнему неоднозначна в поддержку этого мнения.

Это исследование имеет несколько сильных сторон.Он включает большую когорту пациентов. В исследовании определены факторы, которые позволяют прогнозировать летальность в течение 1 года после перелома шейки бедра. Кроме того, он поддерживает внедрение модели совместного лечения пациентов с переломами шейки бедра.

Ограничения включают ретроспективный дизайн и отсутствие контроля. Кроме того, количество мужчин и меньшинств было ограниченным, и данные могут быть применимы не ко всем гериатрическим группам населения.

В заключение, комплексная комбинированная программа гериатрического перелома шейки бедра дала лучшие краткосрочные результаты и более низкую годовую смертность по сравнению с исследованиями в недавней литературе, особенно у пациентов из медицинских учреждений.

Годовая летальность пациентов, получавших лечение в рамках программы перелома бедра для пожилых людей

Abstract

Было показано, что совместное лечение гериатрических пациентов с переломом бедра по стандартизированным протоколам улучшает краткосрочные результаты после операции. Стандартизированная, ориентированная на пациента, управляемая программа лечения перелома бедра для пожилых людей изучается на предмет смертности в течение 1 года. Пациентов в возрасте ≥60 лет, которые лечились в рамках Программы перелома бедра для пожилых людей, сопровождали хирурги-ортопеды и гериатры.Данные, включая возраст, место происхождения, процедуру, продолжительность пребывания, годовую смертность, оценку Чарлсона и повседневную активность (ADL), были собраны ретроспективно. В исследование были включены 758 пациентов в возрасте ≥60 лет с переломами шейки бедра в период с 15 апреля 2005 г. по 1 марта 2009 г.. Их данные были проанализированы, а индекс смертности по социальному обеспечению и система данных больниц были исследованы на предмет данных о смертности. Семьдесят восемь процентов составляли женщины, средний возраст 84,8 года. Средний балл по Чарлсону составил 3.Пятьдесят процентов поступили из учреждений. Общая годовая летальность составила 21,2%. Возраст (отношение шансов [OR] = 1,03, 95% доверительный интервал [CI] = 1,00–1,05; P = 0,02), мужской пол (OR = 1,55, 95% CI = 1,01–2,36; P =. 04), низкий показатель мобильности Паркера (OR = 2,94, 95% CI = 1,31-6,57; P = 0,01) и оценка Чарлсона 4 или выше (OR = 2,15, 95% CI = 1,30-3,55; P = 0,002) прогнозировали годовую смертность. Зависимость от ADL была пограничным предиктором, как и средний показатель мобильности по Паркеру.Резиденция до перелома и умеренная коморбидность (оценка по Чарлсону 2-3 балла) не были независимыми прогностическими факторами смертности через 1 год после поправки на другие характеристики. Комплексная программа командируемого перелома шейки бедра для пожилых людей не только улучшает краткосрочные результаты, но также демонстрирует низкий годовой уровень смертности, особенно среди пациентов из медицинских учреждений.

Ключевые слова: гериатрическая травма, системы оказания помощи, хрупкие переломы, бедро, переломы, смертность

Переломы бедра у пожилых людей являются ведущей проблемой общественного здравоохранения.Частота переломов шейки бедра за последнее десятилетие снижается; однако общее количество переломов выросло в геометрической прогрессии. ¹ Число переломов бедра в Соединенных Штатах может составить 840 000 к 2040 году. ^2,3 Пожилые люди — это самый быстрорастущий сегмент населения США. Согласно прогнозам, к 2050 году население в возрасте 65 лет и старше увеличится более чем вдвое, увеличившись с 39 миллионов до 89 миллионов. ⁴ Подсчитано, что каждая третья женщина и каждый двенадцатый мужчина в течение своей жизни получат перелом шейки бедра. ⁵ Сообщается, что 86% переломов бедра происходит у людей в возрасте 65 лет и старше. ⁶

Переломы бедра связаны со значительной заболеваемостью, смертностью, потерей независимости и финансовым бременем. ^6–12 При обычном уходе смертность в течение 1 года после перенесенного перелома шейки бедра оценивается в 14–58% (). ^1,7,13–29 Относительный риск смертности среди пожилых пациентов увеличивается на 4% в год. ³⁰ Первый год после перелома шейки бедра оказался самым критическим.Недавний метаанализ показал, что у женщин, перенесших перелом шейки бедра, относительная вероятность смерти в течение первых 3 месяцев увеличилась в 5 раз, а у мужчин — почти в 8 раз, по сравнению с контрольной группой того же возраста и пола. ³¹ Относительные риски существенно снизились в течение первых 2 лет после перелома, но никогда не вернулись к уровням смертности в контроле. ³²

Таблица 1.

Сводка опубликованных показателей смертности пациентов с переломами бедра, леченных в рамках обычной терапии

Автор	Год	Количество пациентов	Больничная летальность,%	Всего 1 -Годовая летальность,%; Мужчины / женщины,%	Годовая смертность пациентов с NH,%	Годовая смертность местных пациентов,%
White et al 29	1987	241	NS	22; M 34, F 18	NA	NA
Keene et al 23	1993	1000	15	33	NA	NA
Aharonoff et al 22	1997	612	4	12.7; M 20,7, F 10,7	Исключено	12,7
Leibson et al 21	2002	312	NA	NA	30	15
Elliot et al 20	2003	1780	NA	22; M 30,1, F 19,5	NA	NA
Ричмонд и др. 58	2003	836	2,7	11.5; NA	Исключено	11,5
Wehren et al 18	2003	794	NA	18,9; M 31,4, F 23,3	Исключено	18,9
Roche et al 7	2005	2448	NA	33; NA	NA	NA
Haentjens et al 17	2007	170	6.5	18.8; NA	NA	NA
Rapp et al 16	2008	4342	NA	M 58,3, F 44,8	M 58,3, F 44,8	Исключено
Von Friesendorff et al. al 15	2008	163	NA	21; NA	NA	Na
Brauer et al 1	2009	786717	NA	M 32.5, F 21,9	NA	NA
Берри и др. 14	2009	195	NA	39,5; M 53,5, F 35,6	39,5; M 53,5, F 35,6	Исключено
Bentler et al 13	2009	495	3	26	NA	NA

Для оптимизации ухода за быстрорастущим населением совместно с ортопедическими и гериатрическими медицинскими службами была реализована программа перелома бедра для пожилых людей с целью улучшения ухода за пациентами.В этой программе перелома бедра для пожилых людей используются протоколы, основанные на фактических данных, и совместное лечение пациентов хирургами-ортопедами и гериатрами. Ранее было показано, что эта модель лечения снижает продолжительность пребывания в стационаре (LOS), частоту повторных госпитализаций, осложнения, затраты на лечение и внутрибольничную смертность. ^25,31–36

Наша гипотеза заключалась в том, что по сравнению с другими исследованиями перелома бедра, в которых не использовался подход совместного лечения, наша когорта пациентов с переломом бедра, леченных, как описано нашей командой менеджеров, будет иметь аналогичные 1 -летняя смертность.Мы также стремились описать характеристики пациентов, которые могут быть связаны с увеличением годичной смертности.

Методы

Учреждение по уходу за пациентами

Исследовательская больница представляет собой общинную учебную больницу третьего уровня на 262 коек, аффилированную с крупным университетским медицинским центром. Эта программа развивалась постепенно, начиная с 1995 г., с использованием стандартных наборов заказов и стандартного плана сестринского ухода. В 2004 году эта программа была стандартизирована, переработана и расширена, чтобы включить в нее совместное участие с гериатрами, полное управление качеством каждого аспекта ухода за пациентами и принципы бережливого ведения бизнеса.Все пациенты с переломом бедра обслуживались хирургами-ортопедами и гериатрами на протяжении всей госпитализации. На всех этапах оказания помощи пациентам использовались ориентированные на пациента, основанные на фактических данных стандартные протоколы. Пациенты с переломом шейки бедра поступали через отделение неотложной помощи или напрямую из других учреждений. Стабильные с медицинской точки зрения и сложные с медицинской точки зрения пациенты были госпитализированы в ортопедическую службу в специальное отделение для переломов. Все пациенты, поступившие в ортопедическую службу, до операции были осмотрены гериатром.Пациенты с нестабильным медицинским статусом поступают в службу гериатрической медицины или в отделение интенсивной терапии. Когда бригада решила, что пациент оптимизирован с медицинской точки зрения, его доставили в хирургию. Стабильность и пригодность к операции определялись при назначении операции. От момента поступления до выписки использовались стандартизированные наборы порядков оказания помощи пациентам, которые согласованы с комплексными планами сестринского ухода. Некоторый уход обеспечивается домашним персоналом, практикующими медсестрами и фельдшерами. На протяжении всего пребывания в больнице хирурги-ортопеды и гериатры «владели» пациентами и ежедневно осматривали их. ³³ Особенности этой программы были подробно описаны ранее. ^33,37

Сбор данных

Большая часть данных собиралась проспективно в рамках программы управления качеством, начиная с 6 месяцев после начала программы. Данные, необходимые для расчета индекса коморбидности Чарлсона (CCI), были получены ретроспективным анализом диаграммы. Оценка мобильности Паркера в основном собиралась проспективно. Данные были собраны специальной медсестрой-исследователем с использованием клинической информации из диаграмм.Для проверки и поддержания целостности данных использовались анализ диаграмм и межэкспертное тестирование надежности. Комиссия по рассмотрению субъектов исследования рассмотрела и одобрила это исследование.

Популяция пациентов

Пациенты в возрасте 60 лет и старше, перенесшие перелом проксимального отдела бедренной кости и проходившие лечение в период с 15 апреля 2005 г. по 1 марта 2009 г., были включены в исследование для анализа. Субъекты исключались из исследования, если у них был обнаружен патологический перелом, высокоэнергетическая травма, перипротезный перелом, ранее пролеченный перелом бедра или неоперативное лечение.Осталось 758 пациентов для оценки.

Переменные

Предикторы включали возраст, расовую принадлежность, пол, сопутствующие заболевания, жизненную ситуацию до травмы, LOS, индекс мобильности Паркера, ²³ повседневные жизнедеятельности (ADL) до перелома и оценку Charlson ³⁸ . Оценка мобильности Паркера — это инструмент оценки, который оценивает мобильность до перелома по шкале от 0 до 9. ³⁹ Человек с 9 баллами независим в мобильности дома и в обществе, тогда как человек с 0 баллом полностью зависим для передвижения.ADL получили значение 1 для независимых и 0 для зависимых. Независимость ADL была суммирована, давая значение от 0 (полностью зависимый) до 6 (полностью независимый). CCI — это проверенный инструмент, используемый для прогнозирования смертности в течение 1 года. CCI — это взвешенная оценка, учитывающая тяжесть некоторых сопутствующих заболеваний. В первоначальном исследовании у пациента с CCI от 1 до 2 и от 3 до 4 летальность за год составляла 26% и 52% соответственно. ³⁸

Первичным критерием оценки была летальность в течение 1 года.Это было определено путем поиска в Индексе смертности по социальному обеспечению и в системе данных больниц. В первую очередь в Индекс смертности по социальному страхованию были представлены номера социального страхования. Если смертность не могла быть подтверждена, смерть подтверждалась больничными записями. Таким образом, у 100% пациентов с картами была подтверждена годовая смертность. Время до операции, LOS, показатель мобильности по Паркеру при выписке и внутрибольничная летальность были вторичными исходами, которые оценивались.

Статистический анализ

Популяция пациентов была описана с использованием средних значений и стандартных отклонений для непрерывных переменных, а для искаженных данных были указаны медианы.Сообщалось о пропорциях категориальных переменных.

Годовая смертность сообщалась для всего населения и затем делилась на переменные-предикторы. В целях классификации оценка мобильности Паркера была разделена на низкий (ниже среднего 5), высокий (9 или полностью подвижный) и средний (5-8). У ADL было бимодальное распределение, и поэтому ADL был разделен на 3 категории, а именно: независимый (оценка 6/6), частичная зависимость (1-5) и зависимый (0/6). Коморбидность Чарлсона подразделялась на низкую (0 или 1), среднюю (2–3) и высокую (4 и более).χ ² анализов были выполнены для определения статистической значимости.

Модель логистической регрессии была проведена для оценки независимых предикторов смертности через 1 год. В модель включены следующие переменные: возраст, пол, категория мобильности Паркера, категория ADL, категория Чарлсона и место жительства до поступления.

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения Statview 5 для Windows (SAS Institute, Inc, Кэри, Северная Каролина).

Литература для сравнения

Поскольку это была серия случаев без сравнения популяции, данные для сравнения были получены на основе тщательного обзора литературы.Мы искали статьи на английском языке с помощью PubMed.org. Поисковые запросы включали перелом шейки бедра , годовую смертность и совместное лечение . Затем документы были просмотрены и включены, если в них были данные о пациентах старше 50 лет с хирургически вылеченными переломами бедра и данные о годовой смертности. Результаты поиска были разделены на обычные и управляемые программы.

Результаты

Демографические данные

Сводные демографические данные пациента можно найти в.В общей сложности 758 пациентов в возрасте ≥60 лет с низкоэнергетическими непатологическими переломами, лечившихся по этой программе, имели годовые данные о смертности (с 15 апреля 2005 г. по 1 марта 2009 г.) и были включены в исследование (). Переломы бедра включали все переломы от шейки бедренной кости до подвертельной области. В данной статье они не анализировались по типам переломов, поскольку у исследования недостаточно возможностей для выявления этих различий. Средний возраст составлял 84,8 ± 8,4 года, 77,8% составляли женщины и 94,7% составляли европеоид.47% пациентов попали в больницу из дома. Пятьдесят процентов пациентов нуждались в более высоком уровне медицинского обслуживания перед госпитализацией и были госпитализированы из учреждений престарелых и квалифицированного сестринского ухода. Для целей данного исследования, вспомогательное проживание было определено как сообщество или учреждение, в котором проживают взрослые, которые предоставляют помощь или присмотр как минимум с 1 ADL, но не имеют лицензии на учреждение квалифицированного сестринского ухода. Средний балл по Charlson ³⁸ составил 2,9 ± 2,1. Средний балл по мобильности Паркера при поступлении составил 5.0 ± 2,7. Средний балл ADL перед поступлением составил 3,9 ± 2,4.

Таблица 2.

Характеристики пациентов

Всего N	758
Пол,%
Женский	77,8
Возраст, г, среднее ± SD
Общий вид	84,8 ± 8,4
Раса,%
Белый	94,7
Латиноамериканец	1.2
Черный	1,2
Азиатский	2,1
Американские индейцы	0,1
Прочие	0,3
Место жительства до трещины,%
Сообщество	47,1
Помощь в проживании	12,8
Дом престарелых	37,3
Неизвестно	2,8
Оценка Чарлсона, среднее ± стандартное отклонение
Итого	2.9 ± 2,1
Самка	2,8 ± 2,1
Мужчина	3,3 ± 2,3
Деменция,%	47,8
Продолжительность пребывания, среднее ± стандартное отклонение	4,3 ± 3,3
Частота повторной госпитализации,%	10,4
Частота повторных операций,%	1,85
Допустимая средняя мобильность по Паркеру, среднее ± стандартное отклонение	4,9 ± 2,7
Стационарная смертность,%	2.8
Приемная активность в повседневной жизни, среднее ± стандартное отклонение	3,9 ± 2,4

Хирургические и послеоперационные данные

Средняя продолжительность пребывания в больнице составила 4,3 ± 3,3 дня. Среднее время пребывания в операционной составило 23:25 ± 17:13 часов. Шестьдесят восемь процентов пациентов отправились в операционную в течение 24 часов, а 94,6% пошли в операционную в течение 48 часов. Средняя оценка мобильности по Паркеру при выписке составила 1,2 ± 0,9.

Смертность

Годовая смертность в соответствии с исходными характеристиками представлена ​​в.Общая нескорректированная годовая летальность составила 21,2%. Годовая смертность мужчин по сравнению с женщинами составила 26,8% и 19,7% соответственно. Лица, которые проживали в сообществе до перелома, имели годовую смертность 13,2% по сравнению с 30,7% и 23,7%, соответственно, для тех, кто проживал в домах престарелых и домах престарелых. Смертность при первом пребывании в стационаре составила 2,7%.

Таблица 3.

Годовая смертность в соответствии с исходными характеристиками

Характеристика	n	Уровень смертности	P Значение
Общая смертность	758	21.2
Возраст, лет			.0002
60-69	48	2,1
70-79	139	14,4
80-89	364	22,8
≥90	207	27,5
Пол			.04
Мужской	590	26,8
Женский	168	19,7
Предварительный прием по месту жительства a			<.0001
Медсестра дом	283	30,7
Помощь в проживании	97	23,7
Сообщество	357	13.2
Оценка мобильности Parker до операции			<.0001
Высокий (9)	149	6,7
Средний (5-8)	327	18,3
Низкий (0-4)	282	32,3
Предоперационные уровни повседневной активности			<.0001
Независимый (6/6)	348	11,2
Частичная зависимость (1-5 / 6)	268	29,5
Зависимый (0/6)	142	30,3
Оценка по Чарлсону			<.0001
Низкая (0-1)	221	12,7
Средняя (2-3 )	277	19.1
Высокий (4 или более)	260	30,8
Деменция			<.0001
Да	362	29,3
Нет	396	13,9

предоставляет независимые предикторы однолетней смертности. Возраст (отношение шансов [OR] = 1,03, 95% доверительный интервал [CI] = 1.00-1,05; P = 0,02), мужской пол (OR = 1,55, 95% CI = 1,01-2,36; P = 0,04), низкий показатель мобильности Parker (OR = 2,94, 95% CI = 1,31-6,57; P = 0,01), а оценка Чарлсона 4 или выше (OR = 2,15, 95% ДИ = 1,30–3,55; P = 0,002) позволяли прогнозировать смертность через 1 год после поправки на другие факторы. Зависимость от ADL была пограничным предиктором, как и средний показатель мобильности по Паркеру. Резиденция до перелома и умеренная коморбидность (по Чарлсону 2-3) не были независимыми прогностическими факторами смертности через 1 год после поправки на другие характеристики.

Таблица 4.

Независимые предикторы смертности

Характеристика	Отношение шансов (95% доверительный интервал)	P Значение
Возраст (за дополнительный год)	1,03 (1,00–1,06)	0,02
Мужской пол	1,56 (1,02–2,40)	0,04
Оценка мобильности Паркера (vs высокая)
Средняя (5–8)	2.17 (0,99–4,42)	0,05
Низкий (0–4)	2,79 (1,24–6,27)	0,01
Активность повседневной жизни независимость (по сравнению с независимостью)
Частично (1–5)	1,60 (0,93–2,76)	0,09
Зависимые (0)	1,84 (0,99–3,44)	0,05
Оценка Чарлсона (vs 0 –1)
2–3	1.36 (0,81–2,28)	,25
4 или более	2,19 (1,32–3,64)	0,002
Место жительства (по сравнению с сообществом)
Помощь в проживании	1,23 (0,66–2,28)	,52
Учреждение квалифицированного сестринского ухода	1,31 (0,78–2,20)	,32

Обсуждение

Медицинские центры по всему миру начали включать в себя ведение пациентов гериатрами или госпиталисты и ортопеды.Многие используют научно обоснованные протоколы лечения пожилых пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости. ^{25,34,37,40–46} Вероятно, это связано с большим количеством пожилых пациентов с переломами бедра, плохими результатами, которые испытывают эти пациенты, и высокой стоимостью лечения перелома бедра. Чтобы обеспечить рентабельную, действенную и основанную на фактических данных помощь этой сложной с медицинской точки зрения группе населения, системы здравоохранения искали новые парадигмы лечения. Практика совместного управления не получила широкого распространения в Соединенных Штатах.Исследования, подтверждающие использование этой модели лечения, неоднозначны. Множественные рандомизированные контролируемые испытания не смогли продемонстрировать значительного улучшения долгосрочной смертности после операции по поводу перелома бедра с этой моделью лечения. ^41,47–49 Другие исследования, которые включали совместное лечение или специальные клинические пути, показали снижение показателей смертности; однако немногие сообщают о показателях долгосрочной смертности (). ^{25,33,42,44,46} В когортном сравнении, проведенном Педерсеном и др. ²⁵ из 535 пациентов с переломом бедра, получавших лечение в рамках многопрофильной программы перелома бедра, общая годовая летальность составила 23% по сравнению с 29% для те, кому была оказана стандартная помощь.Однако это улучшение смертности было только тенденцией в анализе Каплана-Мейера и не было значимым ( P = 0,2). Barone et al., ^{, 50,} сравнили пациентов из контрольной группы и пациентов из контрольной группы и выявили годовую смертность 25% и 35,3% соответственно. Однако критерии включения и исключения пациентов не были ясны. ⁵⁰

Таблица 5.

Исследования перелома бедра, включающие совместное лечение или специализированные клинические пути

Автор	Год	Тип	n	Модель ухода	Включены институциональные пациенты	Смертность в больнице для IG,%	Годовая смертность для IG,%
Gilchrist 47	1988	RCT	374	Comanagement	Да	5	н / д
Huusko 48	2000	RCT	243	Comanagement	Нет	н / д	н / д
Naglie 41	2000	RCT	279	Comanagement	Да	нет	нет
Хан 49	2002	Перспективная когорта	745	Совместное управление	Да	11.1	н / д
Коваль 45	2004	Ретроспектива	1065	Клинический путь	Нет	1,5	8,8
Phy 31	2005	Ретроспектива	466	Совместное управление	Да	4,4	н / д
Видан 46	2005	RCT	319	Командование	Нет	0.6	18,9
Туэйтс 43	2005	Ретроспектива	150	Совместное управление	Да	0,7	н / д
Fisher 42	2005	Перспективная группа	951	Совместный менеджмент	Да	4,7	нет данных
Parker 44	2000	Перспективная когорта	2846	Управление командой	Да	нет	нет / a
Beaupre 34	2006	Перспективная когорта	663	Клинический путь	Да	7	нет данных
Pedersen 25	2008	Ретроспектива	535	Клинический путь	Да	н / д	23%
Hommel 12	2008	Ретроспектива	478	Клинический путь	Да	2% F, 3% M	22% F, 36% M
Настоящее исследование	2010	Ретроспектива	758	Совместное управление	Да	2.8	21,2

При разработке этой программы перелома шейки бедра для пожилых людей основной целью было снижение заболеваемости и смертности пациентов в отделениях неотложной помощи. Первоначальные исследования показали, что внутрибольничная летальность составляет 1,5% для гораздо меньшей группы пациентов. В настоящее время госпитальная летальность составляет 2,7%. По данным Национальной стационарной выборки 2005 г., уровень стационарной смертности от перелома шейки бедра составил 3%. ⁵¹ В других исследованиях оказания помощи при комбинированном переломе бедра был обнаружен уровень госпитальной смертности от 0 до 0.6% и 11,1%. ³³ Недавний метаанализ 9 исследований с участием 4637 пациентов, в которых сравнивали пациентов, получавших лечение в рамках клинической схемы перелома шейки бедра с обычным лечением, не выявил значительного улучшения краткосрочной смертности. ⁵² Существенного снижения смертности через 1 год в этой программе не ожидалось. Годовой уровень нескорректированной смертности, составляющий 21,2%, ниже, чем в других опубликованных исследованиях пациентов, получавших обычную помощь, включая пациентов в лечебных учреждениях (). В других исследованиях, включающих совместное лечение пациентов, указывается более низкий уровень смертности через 1 год, но исключаются пациенты с деменцией, жители домов престарелых или пациенты без амбулаторного лечения, которые обычно имеют несколько сопутствующих соматических заболеваний. ^16,45,46 Это исследование не исключало пациентов на основании их психического статуса, предыдущего образа жизни или функционального уровня и может обеспечить более широкое применение для населения. Возможной причиной низкого общего уровня смертности, описанного в этом исследовании, является включение протоколов, основанных на фактических данных, и комбинированной помощи. Кроме того, хирурги и гериатры, работающие в этом учреждении, лечат большое количество гериатрических переломов, что, вероятно, улучшает хирургические и медицинские результаты.В ретроспективном обзоре 97 894 пациентов с переломами шейки бедра авторы обнаружили значительное снижение внутрибольничной смертности при участии хирургов большого объема (более 15 случаев переломов в год). Кроме того, они обнаружили, что увеличение количества хирургов и больниц было связано с уменьшением нефатальной заболеваемости и уменьшением LOS. ⁵³ В недавнем обзоре смертности после межвертельных переломов бедра исследователи обнаружили, что показатели стационарной смертности на 10–20% выше у пациентов, находящихся на лечении в больницах с меньшим объемом, чем средний. ⁵⁴

Оценка мобильности Parker — это инструмент для оценки функции мобильности до травмы и помогает стратифицировать годовую смертность после переломов проксимального отдела бедренной кости. ³⁹ Мы обнаружили, что этот индекс позволяет прогнозировать годовую смертность в исследуемой популяции. OR 1-летней смертности составляли 2,79 ( P = 0,01) и 2,17 ( P = 0,05) для низкого (0-4) и среднего (5-8) баллов за мобильность, соответственно. Проспективное 10-летнее исследование показало, что у пациентов, которым требовалось вспомогательное устройство для передвижения до перелома шейки бедра, риск смертности повышался на 28%.Кроме того, пациенты, которые не могли передвигаться по дому, имели в 2,2 раза больший риск смерти. ³⁰ Еще одним показателем общего состояния здоровья является уровень независимости пациента от ADL. Это исследование демонстрирует, что пациенты, которые полностью зависели от ADL до перелома бедра, имели OR на 1,84 ( P = 0,05) более высокую вероятность смерти. Это согласуется с ранее опубликованными данными. Aharonoff et al., ^{, 22,} проанализировали 612 гериатрических пациентов, проживающих в сообществе, у которых зависимость от базовых ADL до перелома предсказывала повышенное отношение рисков к смертности в течение 1 года, равное 2.422.

Пациенты, находившиеся в лечебном учреждении до перелома бедра, имеют значительно больший риск получить перелом бедра, чем пациенты, проживающие дома. ⁵⁵ Пациенты домов престарелых имеют более высокую вероятность развития деменции и сопутствующих заболеваний, чем пациенты, проживающие дома. Кроме того, в домах престарелых высока распространенность остеопороза и падений. ¹⁶ Berry et al. ¹⁴ показали, что годовая смертность пациентов с переломом бедра из домов престарелых составляет 36% для женщин и 54% для мужчин. ¹⁴ Другие авторы обнаружили более высокую распространенность пневмонии и пролежней после хирургических вмешательств у госпитализированных пациентов. Недавнее трехлетнее исследование, в котором рассматривались заявления пациентов по программе Medicare по поводу межвертельных переломов бедра, показало, что 90-дневная смертность среди жителей домов престарелых была вдвое выше. ⁵⁴ Вероятно, что эти связанные характеристики являются источником повышенного риска для пациентов с переломом шейки бедра, которые проживают в медицинских учреждениях. В нашем исследовании годовой уровень смертности пациентов, проживающих на дому, составил 13 лет.2% по сравнению с 30,7% у пациентов из медицинских учреждений, что значительно различается при двумерном анализе. Однако после внесения поправок на другие характеристики, такие как предоперационная сопутствующая патология и функциональность, существенной разницы между жителями из сообщества и не из сообщества больше не было.

Сорок семь процентов исследуемой популяции имели диагноз деменции до перелома шейки бедра. Годовая смертность пациентов с деменцией составила 29,3% по сравнению с 13,9% у пациентов без деменции ( P <.0001). Известно, что пациенты с деменцией имеют более высокий уровень смертности после переломов шейки бедра. 5-исследование, проведенное Khan et al. ⁴⁹ переломов бедра, показало, что годовая смертность составляет 28% пациентов с тяжелой деменцией по сравнению с 12% без нее. Исследование Hershkovitz et al. ⁵⁶ 376 пациентов с переломом бедра показало, что двухлетняя смертность составляет 26,4% у пациентов с деменцией по сравнению с 6,5% у пациентов без деменции.

Это и другие исследования показывают повышенную смертность после операции с увеличением возраста. ^6,18,29,30 Смертность составила 2% для пациентов моложе 70 лет и более 27% для пациентов в возрасте 90 лет и старше. В исследовании 612 пациентов Aharonoff et al. ²² обнаружили, что возраст> 85 лет является предиктором годичной смертности. Однако другие исследования не показали значительной корреляции между возрастом и смертностью после перелома шейки бедра. ^57–59 Richmond et al. ⁵⁸ обнаружили значительно повышенный риск смерти у пациентов в группе от 64 до 85 лет по сравнению с пациентами старше 85 лет.Берри и др. ¹⁴ показали, что в исследовании 195 жителей домов престарелых в возрасте 65 лет и старше с переломами шейки бедра смертность увеличивалась на 30% с каждыми 5 годами пожилого возраста. Эти данные не удивительны, поскольку можно было бы ожидать увеличения смертности с возрастом.

Было обнаружено, что пациенты с рейтингом Чарлсона 4 или выше имеют вдвое больший риск смерти до 1 года. Исследования использовали CCI для оценки риска и прогнозирования летальности в течение 1 года. ^21,60-63 CCI использует совокупную оценку сопутствующих заболеваний для получения прогностических данных. ³⁸ Roche et al. ⁷ в своем исследовании 2448 переломов бедра обнаружили, что наличие 3 или более сопутствующих заболеваний связано с более высокими показателями осложнений и смертностью. Bentler et al. ¹³ изучили 495 переломов бедра и обнаружили, что у пациентов с 3 или более сопутствующими заболеваниями вероятность смерти на 65% выше, чем у пациентов с меньшим количеством заболеваний. Пациенты нашего исследования имели средний балл по Чарлсону 2,9 ± 2,1, что указывает на сегмент населения, у которого могут быть более тяжелые или множественные сопутствующие заболевания и предполагаемый более высокий уровень смертности в течение года.Прогнозируемая годовая летальность пациента с оценкой по шкале Чарлсона от 3 до 4 составляет 52%. ⁶⁴ Более 34% наших пациентов имели оценку 4 или выше по шкале Чарлсона. Несмотря на более тяжелое состояние населения, общий уровень смертности за год составил 21,2%.

Многочисленные исследования показали связь между полом субъекта и смертностью. ^11,58,65,66 Как и в других исследованиях, мы обнаружили, что мужчины имеют более высокий риск смерти в течение 1 года. Исследование Endo et al. ⁶⁵ 983 пациентов с переломом шейки бедра (206 мужчин) показало, что у мужчин был повышенный риск послеоперационных осложнений и почти вдвое больше годовой смертности, даже с учетом возраста и состояния здоровья.В своем исследовании Эндо и др. Не обнаружили значительной разницы в количестве сопутствующих заболеваний между полами, но мужчины в среднем имели более высокие баллы Американского общества анестезиологов, что свидетельствует о более тяжелых заболеваниях. ⁶⁵ Исследование пациентов, получавших лечение в рамках клинической схемы перелома шейки бедра, показало, что 12-месячная смертность составляет 35% для мужчин по сравнению с 22% для женщин. ¹² Данные аудита перелома бедра в Шотландии показали, что мужчины поступали с переломом в более молодом возрасте и, вероятно, имели больше сопутствующих заболеваний.Они также обнаружили, что у мужчин был значительно более высокий уровень смертности через 30 и 120 дней. ²⁶ Причина такого различия в смертности между полами неясна и требует дальнейшего расследования. Некоторые постулируют, что здоровье мужчин во время перелома менее стабильно, что делает их более подверженными послеоперационной смертности из-за таких инфекций, как пневмония и грипп. ^11,18

Шестьдесят восемь процентов наших пациентов подверглись хирургической коррекции перелома бедра в течение 24 часов с момента поступления.Среднее время от поступления в операционную составило 23:25 ± 17:13 часов. Мы подозреваем, что сокращение времени до операции было обусловлено групповым подходом к пациенту и упором на раннюю операцию в этой программе. Проспективное исследование 850 пациентов показало, что пациенты, перенесшие операцию в течение 36 часов после госпитализации, испытали более короткие госпитальные LOS, меньше пролежней и большую вероятность вернуться к самостоятельной жизни. ⁶⁷ При анализе 18 209 получателей Medicare, перенесших операцию по поводу перелома бедра, задержка операции на 2 дня или более после госпитализации была связана с увеличением 30-дневной смертности на 17%. ⁶⁸ Другие исследования не показали снижения смертности при хирургическом вмешательстве в течение 48 часов после госпитализации, ⁶⁹ , но они выявили снижение частоты легких и серьезных осложнений. ^70,71 Мы считаем, что после того, как пациент будет оптимизирован с медицинской точки зрения, его или ее следует в срочном порядке доставить на операцию, чтобы предотвратить возможные осложнения и, возможно, снизить смертность. Тем не менее, литература по-прежнему неоднозначна в поддержку этого мнения.

Это исследование имеет несколько сильных сторон.Он включает большую когорту пациентов. В исследовании определены факторы, которые позволяют прогнозировать летальность в течение 1 года после перелома шейки бедра. Кроме того, он поддерживает внедрение модели совместного лечения пациентов с переломами шейки бедра.

Ограничения включают ретроспективный дизайн и отсутствие контроля. Кроме того, количество мужчин и меньшинств было ограниченным, и данные могут быть применимы не ко всем гериатрическим группам населения.

В заключение, комплексная комбинированная программа гериатрического перелома шейки бедра дала лучшие краткосрочные результаты и более низкую годовую смертность по сравнению с исследованиями в недавней литературе, особенно у пациентов из медицинских учреждений.

Годовая летальность пациентов, получавших лечение в рамках программы перелома бедра для пожилых людей

Abstract

Было показано, что совместное лечение гериатрических пациентов с переломом бедра по стандартизированным протоколам улучшает краткосрочные результаты после операции. Стандартизированная, ориентированная на пациента, управляемая программа лечения перелома бедра для пожилых людей изучается на предмет смертности в течение 1 года. Пациентов в возрасте ≥60 лет, которые лечились в рамках Программы перелома бедра для пожилых людей, сопровождали хирурги-ортопеды и гериатры.Данные, включая возраст, место происхождения, процедуру, продолжительность пребывания, годовую смертность, оценку Чарлсона и повседневную активность (ADL), были собраны ретроспективно. В исследование были включены 758 пациентов в возрасте ≥60 лет с переломами шейки бедра в период с 15 апреля 2005 г. по 1 марта 2009 г.. Их данные были проанализированы, а индекс смертности по социальному обеспечению и система данных больниц были исследованы на предмет данных о смертности. Семьдесят восемь процентов составляли женщины, средний возраст 84,8 года. Средний балл по Чарлсону составил 3.Пятьдесят процентов поступили из учреждений. Общая годовая летальность составила 21,2%. Возраст (отношение шансов [OR] = 1,03, 95% доверительный интервал [CI] = 1,00–1,05; P = 0,02), мужской пол (OR = 1,55, 95% CI = 1,01–2,36; P =. 04), низкий показатель мобильности Паркера (OR = 2,94, 95% CI = 1,31-6,57; P = 0,01) и оценка Чарлсона 4 или выше (OR = 2,15, 95% CI = 1,30-3,55; P = 0,002) прогнозировали годовую смертность. Зависимость от ADL была пограничным предиктором, как и средний показатель мобильности по Паркеру.Резиденция до перелома и умеренная коморбидность (оценка по Чарлсону 2-3 балла) не были независимыми прогностическими факторами смертности через 1 год после поправки на другие характеристики. Комплексная программа командируемого перелома шейки бедра для пожилых людей не только улучшает краткосрочные результаты, но также демонстрирует низкий годовой уровень смертности, особенно среди пациентов из медицинских учреждений.

Ключевые слова: гериатрическая травма, системы оказания помощи, хрупкие переломы, бедро, переломы, смертность

Переломы бедра у пожилых людей являются ведущей проблемой общественного здравоохранения.Частота переломов шейки бедра за последнее десятилетие снижается; однако общее количество переломов выросло в геометрической прогрессии. ¹ Число переломов бедра в Соединенных Штатах может составить 840 000 к 2040 году. ^2,3 Пожилые люди — это самый быстрорастущий сегмент населения США. Согласно прогнозам, к 2050 году население в возрасте 65 лет и старше увеличится более чем вдвое, увеличившись с 39 миллионов до 89 миллионов. ⁴ Подсчитано, что каждая третья женщина и каждый двенадцатый мужчина в течение своей жизни получат перелом шейки бедра. ⁵ Сообщается, что 86% переломов бедра происходит у людей в возрасте 65 лет и старше. ⁶

Переломы бедра связаны со значительной заболеваемостью, смертностью, потерей независимости и финансовым бременем. ^6–12 При обычном уходе смертность в течение 1 года после перенесенного перелома шейки бедра оценивается в 14–58% (). ^1,7,13–29 Относительный риск смертности среди пожилых пациентов увеличивается на 4% в год. ³⁰ Первый год после перелома шейки бедра оказался самым критическим.Недавний метаанализ показал, что у женщин, перенесших перелом шейки бедра, относительная вероятность смерти в течение первых 3 месяцев увеличилась в 5 раз, а у мужчин — почти в 8 раз, по сравнению с контрольной группой того же возраста и пола. ³¹ Относительные риски существенно снизились в течение первых 2 лет после перелома, но никогда не вернулись к уровням смертности в контроле. ³²

Таблица 1.

Сводка опубликованных показателей смертности пациентов с переломами бедра, леченных в рамках обычной терапии

Автор	Год	Количество пациентов	Больничная летальность,%	Всего 1 -Годовая летальность,%; Мужчины / женщины,%	Годовая смертность пациентов с NH,%	Годовая смертность местных пациентов,%
White et al 29	1987	241	NS	22; M 34, F 18	NA	NA
Keene et al 23	1993	1000	15	33	NA	NA
Aharonoff et al 22	1997	612	4	12.7; M 20,7, F 10,7	Исключено	12,7
Leibson et al 21	2002	312	NA	NA	30	15
Elliot et al 20	2003	1780	NA	22; M 30,1, F 19,5	NA	NA
Ричмонд и др. 58	2003	836	2,7	11.5; NA	Исключено	11,5
Wehren et al 18	2003	794	NA	18,9; M 31,4, F 23,3	Исключено	18,9
Roche et al 7	2005	2448	NA	33; NA	NA	NA
Haentjens et al 17	2007	170	6.5	18.8; NA	NA	NA
Rapp et al 16	2008	4342	NA	M 58,3, F 44,8	M 58,3, F 44,8	Исключено
Von Friesendorff et al. al 15	2008	163	NA	21; NA	NA	Na
Brauer et al 1	2009	786717	NA	M 32.5, F 21,9	NA	NA
Берри и др. 14	2009	195	NA	39,5; M 53,5, F 35,6	39,5; M 53,5, F 35,6	Исключено
Bentler et al 13	2009	495	3	26	NA	NA

Для оптимизации ухода за быстрорастущим населением совместно с ортопедическими и гериатрическими медицинскими службами была реализована программа перелома бедра для пожилых людей с целью улучшения ухода за пациентами.В этой программе перелома бедра для пожилых людей используются протоколы, основанные на фактических данных, и совместное лечение пациентов хирургами-ортопедами и гериатрами. Ранее было показано, что эта модель лечения снижает продолжительность пребывания в стационаре (LOS), частоту повторных госпитализаций, осложнения, затраты на лечение и внутрибольничную смертность. ^25,31–36

Наша гипотеза заключалась в том, что по сравнению с другими исследованиями перелома бедра, в которых не использовался подход совместного лечения, наша когорта пациентов с переломом бедра, леченных, как описано нашей командой менеджеров, будет иметь аналогичные 1 -летняя смертность.Мы также стремились описать характеристики пациентов, которые могут быть связаны с увеличением годичной смертности.

Методы

Учреждение по уходу за пациентами

Исследовательская больница представляет собой общинную учебную больницу третьего уровня на 262 коек, аффилированную с крупным университетским медицинским центром. Эта программа развивалась постепенно, начиная с 1995 г., с использованием стандартных наборов заказов и стандартного плана сестринского ухода. В 2004 году эта программа была стандартизирована, переработана и расширена, чтобы включить в нее совместное участие с гериатрами, полное управление качеством каждого аспекта ухода за пациентами и принципы бережливого ведения бизнеса.Все пациенты с переломом бедра обслуживались хирургами-ортопедами и гериатрами на протяжении всей госпитализации. На всех этапах оказания помощи пациентам использовались ориентированные на пациента, основанные на фактических данных стандартные протоколы. Пациенты с переломом шейки бедра поступали через отделение неотложной помощи или напрямую из других учреждений. Стабильные с медицинской точки зрения и сложные с медицинской точки зрения пациенты были госпитализированы в ортопедическую службу в специальное отделение для переломов. Все пациенты, поступившие в ортопедическую службу, до операции были осмотрены гериатром.Пациенты с нестабильным медицинским статусом поступают в службу гериатрической медицины или в отделение интенсивной терапии. Когда бригада решила, что пациент оптимизирован с медицинской точки зрения, его доставили в хирургию. Стабильность и пригодность к операции определялись при назначении операции. От момента поступления до выписки использовались стандартизированные наборы порядков оказания помощи пациентам, которые согласованы с комплексными планами сестринского ухода. Некоторый уход обеспечивается домашним персоналом, практикующими медсестрами и фельдшерами. На протяжении всего пребывания в больнице хирурги-ортопеды и гериатры «владели» пациентами и ежедневно осматривали их. ³³ Особенности этой программы были подробно описаны ранее. ^33,37

Сбор данных

Большая часть данных собиралась проспективно в рамках программы управления качеством, начиная с 6 месяцев после начала программы. Данные, необходимые для расчета индекса коморбидности Чарлсона (CCI), были получены ретроспективным анализом диаграммы. Оценка мобильности Паркера в основном собиралась проспективно. Данные были собраны специальной медсестрой-исследователем с использованием клинической информации из диаграмм.Для проверки и поддержания целостности данных использовались анализ диаграмм и межэкспертное тестирование надежности. Комиссия по рассмотрению субъектов исследования рассмотрела и одобрила это исследование.

Популяция пациентов

Пациенты в возрасте 60 лет и старше, перенесшие перелом проксимального отдела бедренной кости и проходившие лечение в период с 15 апреля 2005 г. по 1 марта 2009 г., были включены в исследование для анализа. Субъекты исключались из исследования, если у них был обнаружен патологический перелом, высокоэнергетическая травма, перипротезный перелом, ранее пролеченный перелом бедра или неоперативное лечение.Осталось 758 пациентов для оценки.

Переменные

Предикторы включали возраст, расовую принадлежность, пол, сопутствующие заболевания, жизненную ситуацию до травмы, LOS, индекс мобильности Паркера, ²³ повседневные жизнедеятельности (ADL) до перелома и оценку Charlson ³⁸ . Оценка мобильности Паркера — это инструмент оценки, который оценивает мобильность до перелома по шкале от 0 до 9. ³⁹ Человек с 9 баллами независим в мобильности дома и в обществе, тогда как человек с 0 баллом полностью зависим для передвижения.ADL получили значение 1 для независимых и 0 для зависимых. Независимость ADL была суммирована, давая значение от 0 (полностью зависимый) до 6 (полностью независимый). CCI — это проверенный инструмент, используемый для прогнозирования смертности в течение 1 года. CCI — это взвешенная оценка, учитывающая тяжесть некоторых сопутствующих заболеваний. В первоначальном исследовании у пациента с CCI от 1 до 2 и от 3 до 4 летальность за год составляла 26% и 52% соответственно. ³⁸

Первичным критерием оценки была летальность в течение 1 года.Это было определено путем поиска в Индексе смертности по социальному обеспечению и в системе данных больниц. В первую очередь в Индекс смертности по социальному страхованию были представлены номера социального страхования. Если смертность не могла быть подтверждена, смерть подтверждалась больничными записями. Таким образом, у 100% пациентов с картами была подтверждена годовая смертность. Время до операции, LOS, показатель мобильности по Паркеру при выписке и внутрибольничная летальность были вторичными исходами, которые оценивались.

Статистический анализ

Популяция пациентов была описана с использованием средних значений и стандартных отклонений для непрерывных переменных, а для искаженных данных были указаны медианы.Сообщалось о пропорциях категориальных переменных.

Годовая смертность сообщалась для всего населения и затем делилась на переменные-предикторы. В целях классификации оценка мобильности Паркера была разделена на низкий (ниже среднего 5), высокий (9 или полностью подвижный) и средний (5-8). У ADL было бимодальное распределение, и поэтому ADL был разделен на 3 категории, а именно: независимый (оценка 6/6), частичная зависимость (1-5) и зависимый (0/6). Коморбидность Чарлсона подразделялась на низкую (0 или 1), среднюю (2–3) и высокую (4 и более).χ ² анализов были выполнены для определения статистической значимости.

Модель логистической регрессии была проведена для оценки независимых предикторов смертности через 1 год. В модель включены следующие переменные: возраст, пол, категория мобильности Паркера, категория ADL, категория Чарлсона и место жительства до поступления.

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения Statview 5 для Windows (SAS Institute, Inc, Кэри, Северная Каролина).

Литература для сравнения

Поскольку это была серия случаев без сравнения популяции, данные для сравнения были получены на основе тщательного обзора литературы.Мы искали статьи на английском языке с помощью PubMed.org. Поисковые запросы включали перелом шейки бедра , годовую смертность и совместное лечение . Затем документы были просмотрены и включены, если в них были данные о пациентах старше 50 лет с хирургически вылеченными переломами бедра и данные о годовой смертности. Результаты поиска были разделены на обычные и управляемые программы.

Результаты

Демографические данные

Сводные демографические данные пациента можно найти в.В общей сложности 758 пациентов в возрасте ≥60 лет с низкоэнергетическими непатологическими переломами, лечившихся по этой программе, имели годовые данные о смертности (с 15 апреля 2005 г. по 1 марта 2009 г.) и были включены в исследование (). Переломы бедра включали все переломы от шейки бедренной кости до подвертельной области. В данной статье они не анализировались по типам переломов, поскольку у исследования недостаточно возможностей для выявления этих различий. Средний возраст составлял 84,8 ± 8,4 года, 77,8% составляли женщины и 94,7% составляли европеоид.47% пациентов попали в больницу из дома. Пятьдесят процентов пациентов нуждались в более высоком уровне медицинского обслуживания перед госпитализацией и были госпитализированы из учреждений престарелых и квалифицированного сестринского ухода. Для целей данного исследования, вспомогательное проживание было определено как сообщество или учреждение, в котором проживают взрослые, которые предоставляют помощь или присмотр как минимум с 1 ADL, но не имеют лицензии на учреждение квалифицированного сестринского ухода. Средний балл по Charlson ³⁸ составил 2,9 ± 2,1. Средний балл по мобильности Паркера при поступлении составил 5.0 ± 2,7. Средний балл ADL перед поступлением составил 3,9 ± 2,4.

Таблица 2.

Характеристики пациентов

Всего N	758
Пол,%
Женский	77,8
Возраст, г, среднее ± SD
Общий вид	84,8 ± 8,4
Раса,%
Белый	94,7
Латиноамериканец	1.2
Черный	1,2
Азиатский	2,1
Американские индейцы	0,1
Прочие	0,3
Место жительства до трещины,%
Сообщество	47,1
Помощь в проживании	12,8
Дом престарелых	37,3
Неизвестно	2,8
Оценка Чарлсона, среднее ± стандартное отклонение
Итого	2.9 ± 2,1
Самка	2,8 ± 2,1
Мужчина	3,3 ± 2,3
Деменция,%	47,8
Продолжительность пребывания, среднее ± стандартное отклонение	4,3 ± 3,3
Частота повторной госпитализации,%	10,4
Частота повторных операций,%	1,85
Допустимая средняя мобильность по Паркеру, среднее ± стандартное отклонение	4,9 ± 2,7
Стационарная смертность,%	2.8
Приемная активность в повседневной жизни, среднее ± стандартное отклонение	3,9 ± 2,4

Хирургические и послеоперационные данные

Средняя продолжительность пребывания в больнице составила 4,3 ± 3,3 дня. Среднее время пребывания в операционной составило 23:25 ± 17:13 часов. Шестьдесят восемь процентов пациентов отправились в операционную в течение 24 часов, а 94,6% пошли в операционную в течение 48 часов. Средняя оценка мобильности по Паркеру при выписке составила 1,2 ± 0,9.

Смертность

Годовая смертность в соответствии с исходными характеристиками представлена ​​в.Общая нескорректированная годовая летальность составила 21,2%. Годовая смертность мужчин по сравнению с женщинами составила 26,8% и 19,7% соответственно. Лица, которые проживали в сообществе до перелома, имели годовую смертность 13,2% по сравнению с 30,7% и 23,7%, соответственно, для тех, кто проживал в домах престарелых и домах престарелых. Смертность при первом пребывании в стационаре составила 2,7%.

Таблица 3.

Годовая смертность в соответствии с исходными характеристиками

Характеристика	n	Уровень смертности	P Значение
Общая смертность	758	21.2
Возраст, лет			.0002
60-69	48	2,1
70-79	139	14,4
80-89	364	22,8
≥90	207	27,5
Пол			.04
Мужской	590	26,8
Женский	168	19,7
Предварительный прием по месту жительства a			<.0001
Медсестра дом	283	30,7
Помощь в проживании	97	23,7
Сообщество	357	13.2
Оценка мобильности Parker до операции			<.0001
Высокий (9)	149	6,7
Средний (5-8)	327	18,3
Низкий (0-4)	282	32,3
Предоперационные уровни повседневной активности			<.0001
Независимый (6/6)	348	11,2
Частичная зависимость (1-5 / 6)	268	29,5
Зависимый (0/6)	142	30,3
Оценка по Чарлсону			<.0001
Низкая (0-1)	221	12,7
Средняя (2-3 )	277	19.1
Высокий (4 или более)	260	30,8
Деменция			<.0001
Да	362	29,3
Нет	396	13,9

предоставляет независимые предикторы однолетней смертности. Возраст (отношение шансов [OR] = 1,03, 95% доверительный интервал [CI] = 1.00-1,05; P = 0,02), мужской пол (OR = 1,55, 95% CI = 1,01-2,36; P = 0,04), низкий показатель мобильности Parker (OR = 2,94, 95% CI = 1,31-6,57; P = 0,01), а оценка Чарлсона 4 или выше (OR = 2,15, 95% ДИ = 1,30–3,55; P = 0,002) позволяли прогнозировать смертность через 1 год после поправки на другие факторы. Зависимость от ADL была пограничным предиктором, как и средний показатель мобильности по Паркеру. Резиденция до перелома и умеренная коморбидность (по Чарлсону 2-3) не были независимыми прогностическими факторами смертности через 1 год после поправки на другие характеристики.

Таблица 4.

Независимые предикторы смертности

Характеристика	Отношение шансов (95% доверительный интервал)	P Значение
Возраст (за дополнительный год)	1,03 (1,00–1,06)	0,02
Мужской пол	1,56 (1,02–2,40)	0,04
Оценка мобильности Паркера (vs высокая)
Средняя (5–8)	2.17 (0,99–4,42)	0,05
Низкий (0–4)	2,79 (1,24–6,27)	0,01
Активность повседневной жизни независимость (по сравнению с независимостью)
Частично (1–5)	1,60 (0,93–2,76)	0,09
Зависимые (0)	1,84 (0,99–3,44)	0,05
Оценка Чарлсона (vs 0 –1)
2–3	1.36 (0,81–2,28)	,25
4 или более	2,19 (1,32–3,64)	0,002
Место жительства (по сравнению с сообществом)
Помощь в проживании	1,23 (0,66–2,28)	,52
Учреждение квалифицированного сестринского ухода	1,31 (0,78–2,20)	,32

Обсуждение

Медицинские центры по всему миру начали включать в себя ведение пациентов гериатрами или госпиталисты и ортопеды.Многие используют научно обоснованные протоколы лечения пожилых пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости. ^{25,34,37,40–46} Вероятно, это связано с большим количеством пожилых пациентов с переломами бедра, плохими результатами, которые испытывают эти пациенты, и высокой стоимостью лечения перелома бедра. Чтобы обеспечить рентабельную, действенную и основанную на фактических данных помощь этой сложной с медицинской точки зрения группе населения, системы здравоохранения искали новые парадигмы лечения. Практика совместного управления не получила широкого распространения в Соединенных Штатах.Исследования, подтверждающие использование этой модели лечения, неоднозначны. Множественные рандомизированные контролируемые испытания не смогли продемонстрировать значительного улучшения долгосрочной смертности после операции по поводу перелома бедра с этой моделью лечения. ^41,47–49 Другие исследования, которые включали совместное лечение или специальные клинические пути, показали снижение показателей смертности; однако немногие сообщают о показателях долгосрочной смертности (). ^{25,33,42,44,46} В когортном сравнении, проведенном Педерсеном и др. ²⁵ из 535 пациентов с переломом бедра, получавших лечение в рамках многопрофильной программы перелома бедра, общая годовая летальность составила 23% по сравнению с 29% для те, кому была оказана стандартная помощь.Однако это улучшение смертности было только тенденцией в анализе Каплана-Мейера и не было значимым ( P = 0,2). Barone et al., ^{, 50,} сравнили пациентов из контрольной группы и пациентов из контрольной группы и выявили годовую смертность 25% и 35,3% соответственно. Однако критерии включения и исключения пациентов не были ясны. ⁵⁰

Таблица 5.

Исследования перелома бедра, включающие совместное лечение или специализированные клинические пути

Автор	Год	Тип	n	Модель ухода	Включены институциональные пациенты	Смертность в больнице для IG,%	Годовая смертность для IG,%
Gilchrist 47	1988	RCT	374	Comanagement	Да	5	н / д
Huusko 48	2000	RCT	243	Comanagement	Нет	н / д	н / д
Naglie 41	2000	RCT	279	Comanagement	Да	нет	нет
Хан 49	2002	Перспективная когорта	745	Совместное управление	Да	11.1	н / д
Коваль 45	2004	Ретроспектива	1065	Клинический путь	Нет	1,5	8,8
Phy 31	2005	Ретроспектива	466	Совместное управление	Да	4,4	н / д
Видан 46	2005	RCT	319	Командование	Нет	0.6	18,9
Туэйтс 43	2005	Ретроспектива	150	Совместное управление	Да	0,7	н / д
Fisher 42	2005	Перспективная группа	951	Совместный менеджмент	Да	4,7	нет данных
Parker 44	2000	Перспективная когорта	2846	Управление командой	Да	нет	нет / a
Beaupre 34	2006	Перспективная когорта	663	Клинический путь	Да	7	нет данных
Pedersen 25	2008	Ретроспектива	535	Клинический путь	Да	н / д	23%
Hommel 12	2008	Ретроспектива	478	Клинический путь	Да	2% F, 3% M	22% F, 36% M
Настоящее исследование	2010	Ретроспектива	758	Совместное управление	Да	2.8	21,2

При разработке этой программы перелома шейки бедра для пожилых людей основной целью было снижение заболеваемости и смертности пациентов в отделениях неотложной помощи. Первоначальные исследования показали, что внутрибольничная летальность составляет 1,5% для гораздо меньшей группы пациентов. В настоящее время госпитальная летальность составляет 2,7%. По данным Национальной стационарной выборки 2005 г., уровень стационарной смертности от перелома шейки бедра составил 3%. ⁵¹ В других исследованиях оказания помощи при комбинированном переломе бедра был обнаружен уровень госпитальной смертности от 0 до 0.6% и 11,1%. ³³ Недавний метаанализ 9 исследований с участием 4637 пациентов, в которых сравнивали пациентов, получавших лечение в рамках клинической схемы перелома шейки бедра с обычным лечением, не выявил значительного улучшения краткосрочной смертности. ⁵² Существенного снижения смертности через 1 год в этой программе не ожидалось. Годовой уровень нескорректированной смертности, составляющий 21,2%, ниже, чем в других опубликованных исследованиях пациентов, получавших обычную помощь, включая пациентов в лечебных учреждениях (). В других исследованиях, включающих совместное лечение пациентов, указывается более низкий уровень смертности через 1 год, но исключаются пациенты с деменцией, жители домов престарелых или пациенты без амбулаторного лечения, которые обычно имеют несколько сопутствующих соматических заболеваний. ^16,45,46 Это исследование не исключало пациентов на основании их психического статуса, предыдущего образа жизни или функционального уровня и может обеспечить более широкое применение для населения. Возможной причиной низкого общего уровня смертности, описанного в этом исследовании, является включение протоколов, основанных на фактических данных, и комбинированной помощи. Кроме того, хирурги и гериатры, работающие в этом учреждении, лечат большое количество гериатрических переломов, что, вероятно, улучшает хирургические и медицинские результаты.В ретроспективном обзоре 97 894 пациентов с переломами шейки бедра авторы обнаружили значительное снижение внутрибольничной смертности при участии хирургов большого объема (более 15 случаев переломов в год). Кроме того, они обнаружили, что увеличение количества хирургов и больниц было связано с уменьшением нефатальной заболеваемости и уменьшением LOS. ⁵³ В недавнем обзоре смертности после межвертельных переломов бедра исследователи обнаружили, что показатели стационарной смертности на 10–20% выше у пациентов, находящихся на лечении в больницах с меньшим объемом, чем средний. ⁵⁴

Оценка мобильности Parker — это инструмент для оценки функции мобильности до травмы и помогает стратифицировать годовую смертность после переломов проксимального отдела бедренной кости. ³⁹ Мы обнаружили, что этот индекс позволяет прогнозировать годовую смертность в исследуемой популяции. OR 1-летней смертности составляли 2,79 ( P = 0,01) и 2,17 ( P = 0,05) для низкого (0-4) и среднего (5-8) баллов за мобильность, соответственно. Проспективное 10-летнее исследование показало, что у пациентов, которым требовалось вспомогательное устройство для передвижения до перелома шейки бедра, риск смертности повышался на 28%.Кроме того, пациенты, которые не могли передвигаться по дому, имели в 2,2 раза больший риск смерти. ³⁰ Еще одним показателем общего состояния здоровья является уровень независимости пациента от ADL. Это исследование демонстрирует, что пациенты, которые полностью зависели от ADL до перелома бедра, имели OR на 1,84 ( P = 0,05) более высокую вероятность смерти. Это согласуется с ранее опубликованными данными. Aharonoff et al., ^{, 22,} проанализировали 612 гериатрических пациентов, проживающих в сообществе, у которых зависимость от базовых ADL до перелома предсказывала повышенное отношение рисков к смертности в течение 1 года, равное 2.422.

Пациенты, находившиеся в лечебном учреждении до перелома бедра, имеют значительно больший риск получить перелом бедра, чем пациенты, проживающие дома. ⁵⁵ Пациенты домов престарелых имеют более высокую вероятность развития деменции и сопутствующих заболеваний, чем пациенты, проживающие дома. Кроме того, в домах престарелых высока распространенность остеопороза и падений. ¹⁶ Berry et al. ¹⁴ показали, что годовая смертность пациентов с переломом бедра из домов престарелых составляет 36% для женщин и 54% для мужчин. ¹⁴ Другие авторы обнаружили более высокую распространенность пневмонии и пролежней после хирургических вмешательств у госпитализированных пациентов. Недавнее трехлетнее исследование, в котором рассматривались заявления пациентов по программе Medicare по поводу межвертельных переломов бедра, показало, что 90-дневная смертность среди жителей домов престарелых была вдвое выше. ⁵⁴ Вероятно, что эти связанные характеристики являются источником повышенного риска для пациентов с переломом шейки бедра, которые проживают в медицинских учреждениях. В нашем исследовании годовой уровень смертности пациентов, проживающих на дому, составил 13 лет.2% по сравнению с 30,7% у пациентов из медицинских учреждений, что значительно различается при двумерном анализе. Однако после внесения поправок на другие характеристики, такие как предоперационная сопутствующая патология и функциональность, существенной разницы между жителями из сообщества и не из сообщества больше не было.

Сорок семь процентов исследуемой популяции имели диагноз деменции до перелома шейки бедра. Годовая смертность пациентов с деменцией составила 29,3% по сравнению с 13,9% у пациентов без деменции ( P <.0001). Известно, что пациенты с деменцией имеют более высокий уровень смертности после переломов шейки бедра. 5-исследование, проведенное Khan et al. ⁴⁹ переломов бедра, показало, что годовая смертность составляет 28% пациентов с тяжелой деменцией по сравнению с 12% без нее. Исследование Hershkovitz et al. ⁵⁶ 376 пациентов с переломом бедра показало, что двухлетняя смертность составляет 26,4% у пациентов с деменцией по сравнению с 6,5% у пациентов без деменции.

Это и другие исследования показывают повышенную смертность после операции с увеличением возраста. ^6,18,29,30 Смертность составила 2% для пациентов моложе 70 лет и более 27% для пациентов в возрасте 90 лет и старше. В исследовании 612 пациентов Aharonoff et al. ²² обнаружили, что возраст> 85 лет является предиктором годичной смертности. Однако другие исследования не показали значительной корреляции между возрастом и смертностью после перелома шейки бедра. ^57–59 Richmond et al. ⁵⁸ обнаружили значительно повышенный риск смерти у пациентов в группе от 64 до 85 лет по сравнению с пациентами старше 85 лет.Берри и др. ¹⁴ показали, что в исследовании 195 жителей домов престарелых в возрасте 65 лет и старше с переломами шейки бедра смертность увеличивалась на 30% с каждыми 5 годами пожилого возраста. Эти данные не удивительны, поскольку можно было бы ожидать увеличения смертности с возрастом.

Было обнаружено, что пациенты с рейтингом Чарлсона 4 или выше имеют вдвое больший риск смерти до 1 года. Исследования использовали CCI для оценки риска и прогнозирования летальности в течение 1 года. ^21,60-63 CCI использует совокупную оценку сопутствующих заболеваний для получения прогностических данных. ³⁸ Roche et al. ⁷ в своем исследовании 2448 переломов бедра обнаружили, что наличие 3 или более сопутствующих заболеваний связано с более высокими показателями осложнений и смертностью. Bentler et al. ¹³ изучили 495 переломов бедра и обнаружили, что у пациентов с 3 или более сопутствующими заболеваниями вероятность смерти на 65% выше, чем у пациентов с меньшим количеством заболеваний. Пациенты нашего исследования имели средний балл по Чарлсону 2,9 ± 2,1, что указывает на сегмент населения, у которого могут быть более тяжелые или множественные сопутствующие заболевания и предполагаемый более высокий уровень смертности в течение года.Прогнозируемая годовая летальность пациента с оценкой по шкале Чарлсона от 3 до 4 составляет 52%. ⁶⁴ Более 34% наших пациентов имели оценку 4 или выше по шкале Чарлсона. Несмотря на более тяжелое состояние населения, общий уровень смертности за год составил 21,2%.

Многочисленные исследования показали связь между полом субъекта и смертностью. ^11,58,65,66 Как и в других исследованиях, мы обнаружили, что мужчины имеют более высокий риск смерти в течение 1 года. Исследование Endo et al. ⁶⁵ 983 пациентов с переломом шейки бедра (206 мужчин) показало, что у мужчин был повышенный риск послеоперационных осложнений и почти вдвое больше годовой смертности, даже с учетом возраста и состояния здоровья.В своем исследовании Эндо и др. Не обнаружили значительной разницы в количестве сопутствующих заболеваний между полами, но мужчины в среднем имели более высокие баллы Американского общества анестезиологов, что свидетельствует о более тяжелых заболеваниях. ⁶⁵ Исследование пациентов, получавших лечение в рамках клинической схемы перелома шейки бедра, показало, что 12-месячная смертность составляет 35% для мужчин по сравнению с 22% для женщин. ¹² Данные аудита перелома бедра в Шотландии показали, что мужчины поступали с переломом в более молодом возрасте и, вероятно, имели больше сопутствующих заболеваний.Они также обнаружили, что у мужчин был значительно более высокий уровень смертности через 30 и 120 дней. ²⁶ Причина такого различия в смертности между полами неясна и требует дальнейшего расследования. Некоторые постулируют, что здоровье мужчин во время перелома менее стабильно, что делает их более подверженными послеоперационной смертности из-за таких инфекций, как пневмония и грипп. ^11,18

Шестьдесят восемь процентов наших пациентов подверглись хирургической коррекции перелома бедра в течение 24 часов с момента поступления.Среднее время от поступления в операционную составило 23:25 ± 17:13 часов. Мы подозреваем, что сокращение времени до операции было обусловлено групповым подходом к пациенту и упором на раннюю операцию в этой программе. Проспективное исследование 850 пациентов показало, что пациенты, перенесшие операцию в течение 36 часов после госпитализации, испытали более короткие госпитальные LOS, меньше пролежней и большую вероятность вернуться к самостоятельной жизни. ⁶⁷ При анализе 18 209 получателей Medicare, перенесших операцию по поводу перелома бедра, задержка операции на 2 дня или более после госпитализации была связана с увеличением 30-дневной смертности на 17%. ⁶⁸ Другие исследования не показали снижения смертности при хирургическом вмешательстве в течение 48 часов после госпитализации, ⁶⁹ , но они выявили снижение частоты легких и серьезных осложнений. ^70,71 Мы считаем, что после того, как пациент будет оптимизирован с медицинской точки зрения, его или ее следует в срочном порядке доставить на операцию, чтобы предотвратить возможные осложнения и, возможно, снизить смертность. Тем не менее, литература по-прежнему неоднозначна в поддержку этого мнения.

Это исследование имеет несколько сильных сторон.Он включает большую когорту пациентов. В исследовании определены факторы, которые позволяют прогнозировать летальность в течение 1 года после перелома шейки бедра. Кроме того, он поддерживает внедрение модели совместного лечения пациентов с переломами шейки бедра.

Ограничения включают ретроспективный дизайн и отсутствие контроля. Кроме того, количество мужчин и меньшинств было ограниченным, и данные могут быть применимы не ко всем гериатрическим группам населения.

В заключение, комплексная комбинированная программа гериатрического перелома шейки бедра дала лучшие краткосрочные результаты и более низкую годовую смертность по сравнению с исследованиями в недавней литературе, особенно у пациентов из медицинских учреждений.

Пациенты пожилого возраста с повышенным риском смерти в результате операции на бедре в периоды занятости

Переломы бедра — серьезное заболевание, особенно у пожилых людей. Операция может быть очень тяжелой, и 13% пациентов старше 70 лет не выживают через 60 дней после перелома.

Их шанс на выживание может зависеть от того, насколько заняты хирурги другими неотложными процедурами.

Когда операционная загружена, еще 20 процентов пациентов умирают в течение 60 дней после операции.«

Йохан Хокон Бьёрнгард, профессор, факультет общественного здравоохранения и сестринского дела Норвежского университета науки и технологий (NTNU)

Хирурги могут быть особенно заняты в периоды, когда пациенты нуждаются в хирургическом вмешательстве. В периоды занятости пациенты с переломом шейки бедра должны ждать в среднем на 20% дольше перед операцией по сравнению с периодами покоя. Это ожидание может иметь серьезные последствия.

Информацию о более чем 60000 операций на бедре и всех одновременных неотложных операциях предоставила исследовательская группа из Санкт-Петербурга.Больница Олавса и NTNU с прочной числовой базой.

«Мы исследовали, сколько пожилых людей старше 70 лет умерло в течение первых 60 дней после операции на бедре, когда особенно много пациентов неотложной помощи стояло в очереди на операцию в больницах», — говорят исследователи Андреас Асхайм и Сара Мари Нильсен из Регионального центра. по развитию медицинских услуг (RSHU) в больнице Св. Олафа.

В периоды занятости 40% пациентов, ожидающих в операционных, обычно — это люди, которые недавно были доставлены для неотложной хирургической помощи.В самые спокойные периоды процент может упасть до 25 процентов.

Пожилым людям часто приходится делать операции по поводу переломов шейки бедра. Средний возраст пациентов, перенесших операцию на бедре, в исследовании составлял 85 лет, при этом женщины составляли 72%. Среднее время ожидания перед операцией составляло около 20 часов.

У пожилых людей риск смерти от природы выше, чем у среднего населения. Возраст — одна из причин высокой смертности после операции.

Вместимость больниц также играет важную роль.

Предыдущие результаты показывают, что пациенты, оперированные по поводу перелома бедра, имеют более высокий риск смерти, если они выписываются из больницы раньше срока из-за нехватки места.

Пациентам с переломом шейки бедра может потребоваться приоритет в очереди, чтобы повысить их шансы на выживание.

Расстановка приоритетов для пациентов «является частью дискуссии об организации экстренной хирургии. Это может означать, что нам нужно проводить более тщательный отбор пациентов с переломом бедра, чем это делается в настоящее время», — говорит ортопед Ларс Гуннар Йонсен.

Источник:

Норвежский университет науки и технологий

Ссылка на журнал:

Nilsen, S.M., et al. (2021 г.) Высокие объемы недавних госпитализаций, время до операции и 60-дневная смертность — когортное исследование 60 000 норвежских пациентов с переломом шейки бедра. Журнал костей и суставов. doi.org/10.1302/0301-620X.103B2.BJJ-2020-1581.R1.

Эволюция популяции с переломом шейки бедра: время задуматься о будущем? Ретроспективный наблюдательный анализ

Основные выводы и сравнение с другими исследованиями

За последнее десятилетие увеличилось количество пациентов с переломами шейки бедра, поступивших в наше учреждение.Ожидается, что в течение следующих 20 лет количество поступающих возрастет еще больше, и к 2030 году прогнозируется 15% -ное увеличение количества поступающих. уменьшается из года в год. Используя наши данные, мы создали упрощенную модель прогнозирования, точность которой составила ± 1% по сравнению с прогнозируемыми результатами по кривой временных рядов. Это уравнение может использоваться центрами, желающими рассчитать ожидаемые краткосрочные и среднесрочные потребности в лечении перелома бедра.

Прогнозируемый рост числа переломов бедра отражает тенденции, прогнозируемые для Англии5 и Шотландии6. Однако размер увеличения меньше, чем рост числа на 45–75%, прогнозируемый шотландской группой. ⁶ и значительно ниже, чем «пессимистическая» оценка удвоения числа переломов бедра к 2033 году, о которой сообщают в Англии Уайт и Гриффитс.5 Ожидается, что количество госпитализированных пациентов с переломами бедра будет продолжать расти, несмотря на глобальное снижение возрастной заболеваемости этими переломами в течение последнего периода. десятилетие.5, 7 Это связано с тем, что население продолжает стареть благодаря успеху стратегий общественного здравоохранения и появлению медицинских вмешательств, которые увеличивают среднюю продолжительность жизни во второй половине 20-го века.4, 13 В 2011 году примерно 1 человек 5 (22,6%) населения Англии и Уэльса были старше 60 лет, а общее количество жителей в возрасте старше 90 составляло 430 000 по сравнению с 340 000 в 2001 году.14 В период с 2001 по 2011 год население Ноттингемшира увеличилось на 37 500 (5%). ) с 748 300 (2001 г.) до 785 800 (2011 г.) с соответствующим увеличением на 3% доли населения старше 60 лет (21.1% в 2001 г., 24,1% в 2011 г.) .15, 16 Этим можно объяснить наблюдаемое 10% -ное увеличение числа госпитализаций с переломом бедра в наше отделение за тот же период времени и относительно консервативную оценку числа госпитализаций в будущем. В географических регионах с большим увеличением доли населения старше 60 лет, вероятно, в будущие годы будет наблюдаться больший рост госпитализаций с переломом шейки бедра. Наше уравнение для прогнозирования будущих клинических потребностей должно поэтому интерпретироваться в контексте географической популяции каждого отдельного центра и будет наиболее точным для центров, которые обслуживают группы пациентов, аналогичные нашему собственному.

Средний возраст нашей когорты не изменился со временем, однако доля госпитализированных мужчин увеличилась. Это контрастирует с обзором Haleem et al 13, который обнаружил тенденцию к увеличению среднего возраста и статическому соотношению женщин и мужчин в 36 рассмотренных ими публикациях, касающихся переломов бедра в период с 1959 по 1998 год. увеличение доли переломов шейки бедра у очень пожилых людей (> 90 лет) при неизменном соотношении женщин и мужчин в период с 2009 по 2013 год.11 Данные переписи населения Ноттингема показывают, что в период с 2001 по 2011 год наблюдалось значительное увеличение числа пациентов мужского пола в возрасте 75–89 лет, проживающих в зоне обслуживания больницы15, 16 что помогает объяснить эти различия в результатах и ​​рост числа госпитализированных мужчин, наблюдаемых в больнице. наша когорта.

Между 2000 и 2012 годами мы наблюдали ряд значительных изменений в популяции переломов шейки бедра. В конце периода большее количество пациентов жили одни в своих собственных домах, нуждаясь в помощи с базовыми ADL и обращаясь с серьезными сопутствующими заболеваниями.Это повышение уровня физической и социальной зависимости имеет значение для оказания услуг при переломе шейки бедра. В результате этих изменений мы можем ожидать увеличения показателей послеоперационной смертности, заболеваемости и продолжительности пребывания в больнице.5, 6 Уайт и Гриффитс5 предсказали, что по мере старения населения уровень 30-дневной смертности вырастет с 8,3%. в 2008 г. до 9,3% к 2033 г., что приведет к дополнительным смертельным исходам на 7000 ежегодно. Этот эффект, вероятно, будет усугубляться растущей нестабильностью, наблюдаемой в этом исследовании, и, если эти тенденции сохранятся, эту оценку, возможно, придется пересмотреть в сторону увеличения.Эти изменения также предполагают, что мы поддерживаем группу пациентов, которые становятся все более слабыми и нуждаются в значительной социальной помощи в своих собственных домах. Это имеет значение для неотложной медицинской помощи, послеоперационной реабилитации и возможного планирования выписки. Пациенты с меньшей вероятностью достигнут необходимого уровня физического функционирования, позволяющего выписать домой, если у них изначально низкий функциональный резерв. У них также меньше шансов попасть домой, если они социально изолированы и нуждаются в повышенном уровне социальной помощи.Существуют также последствия для систем сравнительного анализа и аудита, таких как NHFD и Nottingham Hip Fracture Score, которые используют проживание дома по сравнению с проживанием в учреждении в качестве суррогата слабости.17, 18 Наши данные показывают, что это различие может стать менее четким. -резать. Поэтому в будущем может потребоваться повторная калибровка таких оценок.

Изменения в распространенности конкретных сопутствующих заболеваний могут быть прямым проявлением все более слабого пожилого населения с ухудшающимся здоровьем.Отчасти этот эффект можно отнести к большей точности данных, поскольку база данных о переломах бедра стала более зрелой и администраторы стали более знакомы с наборами данных. Однако маловероятно, что это объясняет величину наблюдаемых изменений каждой из сопутствующих заболеваний. На изменение распространенности также могло повлиять введение национальных руководств и политики здравоохранения, которые направлены на продвижение практики, основанной на фактических данных, и стимулирование лечения ряда хронических состояний в первичной медико-санитарной помощи в течение периода исследования.Такие инициативы, как Структура качества и результатов19, были введены для поощрения практик первичной медико-санитарной помощи, если они обеспечивают высокое качество ряда услуг.20 Области клинической помощи, связанные с вознаграждением, включают реализацию клинических вмешательств, которые, как известно, приносят пользу пациентам с хроническими состояниями, такими как Сердечно-сосудистые заболевания, диабет и хроническое заболевание почек.21, 22 Введение таких стратегий в 2003/2004 гг. Может частично объяснить резкий скачок доли пациентов с этими сопутствующими заболеваниями, которых мы наблюдали.Кроме того, в течение периода исследования Национальный институт клинического совершенства23–28 и Национальная структура услуг29 опубликовали ряд руководств, которые могли повысить диагностическую осведомленность при этих состояниях.

Сильные стороны и ограничения

Это исследование извлекает выгоду из размера когорты, доступной для анализа, последовательного периода наблюдения, последовательного сбора данных и диапазона собранных данных. Больница обслуживает четко определенное городское / сельское население, не имеющее альтернативного лечения перелома шейки бедра в этой географической зоне.В период исследования травматологической службе Ноттингема был присвоен статус крупного травматологического центра. Однако маловероятно, что это оказало существенное влияние на количество госпитализаций с переломом бедра и наши будущие прогнозы перелома бедра, поскольку направления в крупный травматологический центр инициируются в первую очередь на основе механизма травмы. Поскольку большинство переломов бедра возникает после низкоэнергетических травм, таких как падение с высоты стоя, они не должны запускать основной путь травмы и должны быть доставлены в ближайшее ортопедическое отделение, как и раньше.Хотя текущий уровень полноты данных устройства составляет 93%, это хорошо и намного лучше, чем статистика по больничным эпизодам, но могло бы быть лучше. Введение руководства Национального института здравоохранения и повышения квалификации (NICE) и тарифов на лучшие практики могло повысить осведомленность в отчетности по аспектам ухода за пациентами, давая более точные и полные данные в последующие годы. Неточности в кодировании и вариабельность регистраторов являются потенциальными источниками ошибок, которые могут объяснить некоторые наблюдаемые годовые различия.Любые прогнозы для национальной популяции переломов шейки бедра из одного центра, исследования одной популяции могут быть подвержены региональным несоответствиям и могут быть неприменимы к другим больничным группам, где частота, например, других сопутствующих заболеваний может значительно отличаться. Кроме того, наши прогнозы относительно будущих госпитализаций основаны на частоте статических переломов бедра, в то время как в настоящее время частота переломов бедра снижается примерно на 0,6% в год.5 Хотя мы допускаем, что это может привести к завышению количества госпитализаций с переломами бедра, оно было выполнено для упрощения анализ, а также способность других центров использовать предложенные уравнения.Кроме того, неясно, будет ли это снижение распространенности продолжаться такими же темпами в течение следующих 20 лет, или оно будет снижаться дальше или увеличиваться в какой-то неопределенный момент, так что распространенность начнет расти. Однако, несмотря на эти опасения, мы считаем, что общие тенденции, описанные здесь, могут быть обобщены на национальную практику. Хотя NHFD публикует ежегодные отчеты о ведении пациентов с переломом шейки бедра, он представляет только национальные результаты с 2009 года.11 Несмотря на то, что он содержит более 250 000 записей, его отчет содержит ограниченную информацию о зависимости и не содержит данных о сопутствующих заболеваниях.3, 11 Таким образом, представленная здесь информация значительно дополняет результаты, полученные из этой базы данных. Дальнейшая полезная информация, вероятно, будет получена из недавно проведенного проекта анестезиологического спринт-аудита при переломе бедра (ASAP) .30 Этот аудит 11000 случаев перелома бедра дополнит представленную здесь информацию, позволив нам лучше понять абсолютные числа и различия в распространенности. ряда сопутствующих заболеваний и различных способов лечения этих сопутствующих заболеваний.

Заключение

Стоимость лечения переломов бедра растет.1, 5 В настоящее время ежегодные затраты на лечение этих травм составляют примерно 2 миллиарда фунтов стерлингов в год, что помогает предоставлять высококачественные услуги на основе рекомендаций NICE по хирургическим операциям, проводимым по специальным спискам травм в течение 36 лет. h приема, адекватная физиотерапия и трудотерапия, позволяющие раннюю мобилизацию и реабилитацию, а также постоянное ортогериатрическое обследование и поддержку. Однако прогнозируемое увеличение числа переломов шейки бедра в сочетании с более слабыми, пожилыми и социально зависимыми пациентами, которые, вероятно, будут иметь более высокие показатели смертности, послеоперационной заболеваемости и более длительного пребывания в стационаре, увеличит эту цифру в течение следующих 20 лет.Оценка затрат на лечение перелома шейки бедра предсказывает увеличение затрат на 243% до 5,6 млрд фунтов стерлингов к 2033 году.5 К сожалению, мы показали, что все больше и больше пациентов имеют сложные сопутствующие медицинские заболевания и социальные потребности, и поэтому вполне вероятно, что стоимость лечения этих пациентов, вероятно, снизится. расти быстрее, чем эти прогнозы, основываясь только на изменениях возрастной демографии. Это необходимо учитывать, чтобы можно было реализовать соответствующие стратегии здравоохранения и планирование услуг, чтобы предотвратить финансовый дефицит службы перелома бедра, особенно в то время, когда стремление к достижению целей передовой практики постоянно растет.

Основы практики, анатомия скелета, сосудистое снабжение

Ким С.Х., Михан Дж. П., Блюменфельд Т., Сабо Р.М. Переломы бедра в США: общенациональная выборка из отделения неотложной помощи, 2008 г. Arthritis Care Res . Декабрь 2011.

Озимок С., Кофф Д., Парасу Н. Подчеркивая диагностическую ценность цифрового томосинтеза при обнаружении переломов бедра. Томография . 2020 Сентябрь 6 (3): 308-314. [Медлайн].

Zuckerman JD.Перелом бедра. N Engl J Med . 6 июня 1996 г. 334 (23): 1519-25. [Медлайн].

Канис Дж. А., Оден А., Макклоски Е. В. и др. Систематический обзор частоты и вероятности переломов бедра во всем мире. Остеопорос Инт . 2012. 23: 2239–2256.

[Рекомендации] Группа экспертов по визуализации опорно-двигательного аппарата: .., Росс А.Б., Ли К.С., Чанг Е.Ю., Амини Б., Басселл Дж. К. и др. Критерии соответствия ACR ^® Перелом с подозрением на острую боль в бедре. Дж. Ам Колл Радиол . 2019 май. 16 (5S): S18-S25. [Медлайн]. [Полный текст].

Эммерсон Б.Р., Варакалло М., Инман Д. Обзор перелома бедра. 2021 Январь [Medline]. [Полный текст].

Хадж-Мирзаян А., Энг Дж., Хорасани Р. и др. Использование расширенной визуализации для рентгенологически скрытого перелома бедра у пожилых пациентов: систематический обзор и метаанализ. Радиология . 2020 Сентябрь 296 (3): 521-531. [Медлайн].

Bartonícek J.Классификация переломов шейки бедра Пауэлса: правильная интерпретация оригинала. J Orthop Trauma . 2001 июн-июль. 15 (5): 358-60. [Медлайн].

van Embden D, Roukema GR, et al. Классификация Пауэлса при внутрикапсулярных переломах бедра: насколько она надежна ?. Травма . 2011 ноябрь 42 (11): 1238-40. [Медлайн].

Kazley JM, Banerjee S, Abousayed MM, Rosenbaum AJ. Краткая классификация: Садовая классификация переломов шейки бедра. Clin Orthop Relat Res . 2018 Февраль 476 (2): 441-445. [Медлайн].

Lu Y, Uppal HS. Переломы бедра: соответствующая анатомия, классификация и биомеханика перелома и фиксации. Geriatr Orthop Surg Rehabil . 2019. 10: 215145

59139. [Медлайн].

Amin NH, West JA, Farmer T., Basmajian HG. Нервные блоки у гериатрических пациентов с переломом бедра: обзор современной литературы и соответствующей нейроанатомии. Geriatr Orthop Surg Rehabil .2017 г. 8 (4): 268-275. [Медлайн].

Гарип Л., Балокко А.Л., Ван Боксстел С. Из отделения неотложной помощи в операционную: методы интервенционной анальгезии при переломах бедра. Curr Opin Anaesthesiol . 2021 27 июля. [Medline].

Ли Дж. С., Бхандари Т., Симард Р. и др. Регионарная анестезия под контролем ультразвука в месте оказания медицинской помощи пожилым пациентам с ЭД с переломами бедра: исследование для проверки выполнимости программы обучения и времени, необходимого для выполнения блокады нервов врачами ЭД после обучения. BMJ Открыть . 2021 5 июля. 11 (7): e047113. [Медлайн].

Веннберг П., Хиллберг Хёрнфельдт Т., Стол С. и др. Блок компартмента подвздошной фасции (FICB) в качестве обезболивающего у пожилых людей с подозрением на перелом шейки бедра в условиях догоспитальной неотложной помощи — сравнительное пилотное исследование. Int Emerg Nurs . 2021 Июль 57: 10 10 12. [Медлайн].

Egan M, Jaglal S, Byrne K, Wells J, Stolee P. Факторы, связанные со вторым переломом бедра: систематический обзор. Clin Rehabil . 2008 22 марта (3): 272-82. [Медлайн].

Sennerby U, Melhus H, Gedeborg R, Byberg L, Garmo H, Ahlbom A и др. Сердечно-сосудистые заболевания и риск перелома шейки бедра. JAMA . 2009 21 октября. 302 (15): 1666-73. [Медлайн].

Carbone L, Buzkova P, Fink HA, Lee JS, Chen Z, Ahmed A и др. Переломы бедра и сердечная недостаточность: результаты исследования здоровья сердечно-сосудистой системы. Евро Сердце J . 2010 31 января (1): 77-84.[Медлайн]. [Полный текст].

Trimpou P, Landin-Wilhelmsen K, Oden A, Rosengren A, Wilhelmsen L. Мужские факторы риска перелома бедра — 30-летнее исследование с участием 7 495 мужчин. Остеопорос Инт . 2010 марта 21 (3): 409-16. [Медлайн].

Kettunen JA, Impivaara O, Kujala UM, Linna M, Maki J, Raty H, et al. Переломы бедра и минеральная плотность бедренной кости у бывших элитных спортсменов-мужчин. Кость . 2010 Февраль 46 (2): 330-5. [Медлайн].

Jalbert JJ, Eaton CB, Miller SC, Lapane KL. Использование нейролептиков и риск перелома шейки бедра у пожилых людей, страдающих деменцией. J Am Med Dir Assoc . 2010 Февраль 11 (2): 120-7. [Медлайн].

Calmy A, Fux CA, Norris R, Vallier N, Delhumeau C, Samaras K и др. Низкая минеральная плотность костей, нарушение функции почек и риск переломов при ВИЧ-инфекции: поперечное исследование. J Заразить Dis . 2009 декабрь 1. 200 (11): 1746-54.[Медлайн].

Рэдклифф Т.А., Хендерсон В.Г., Стоунер Т.Дж., Хури С.Ф., Дом М., Хатт Э. Факторы риска для пациентов, оперативная помощь и результаты среди пожилых ветеранов-мужчин, проживающих в общинах, с переломом бедра. J Bone Joint Surg Am . 2008, январь 90 (1): 34-42. [Медлайн].

Bryson DJ, Knapp S, Middleton RG, Faizi M, Bhansali H, Uzoigwe CE. Обращение в отделение неотложной помощи в течение 1 года после перелома шейки бедра. J Orthop Surg Res .2011 21 декабря, 6:63. [Медлайн].

Maggi S, Siviero P, Wetle T, Besdine RW, Saugo M, Crepaldi G. Многоцентровое исследование профиля помощи при переломе бедра: предикторы смертности и инвалидности. Остеопорос Инт . 2010 21 февраля (2): 223-31. [Медлайн].

Marshall LM, Zmuda JM, Chan BK, Barrett-Connor E, Cauley JA, Ensrud KE, et al. Расовые и этнические различия в структуре проксимального отдела бедренной кости и МПК у пожилых мужчин. J Bone Miner Res .2008 23 января (1): 121-30. [Медлайн].

Cabalatungan S, Divaris N, McCormack JE, et al. Заболеваемость, исходы и рецидивы пожилых пациентов, поступивших с изолированным переломом бедра. J Surg Res . 2018 Декабрь 232: 257-265. [Медлайн].

Иоаннидис I, Мохаммад Исмаил А., Forssten MP, et al. Бремя смертности пациентов с переломом шейки бедра и деменцией. евро J Trauma Emerg Surg . 2021, 27 февраля. [Medline].

Knauf T, Bücking B, Bargello M, et al.Предикторы долгосрочной выживаемости после перелома шейки бедра? -5-летние результаты проспективного исследования в Германии. Арка Остеопорос . 2019 16 марта. 14 (1): 40. [Медлайн].

Carpintero P, Caeiro JR, Carpintero R, et al. Осложнения переломов шейки бедра: обзор. Мир Дж. Ортоп . 2014 18 сентября. 5 (4): 402-11. [Медлайн].

Wilczek ML, Kälvesten J, Algulin J, Beiki O, Brismar TB. Цифровая рентгеновская радиограмма кисти или запястья может предсказать риск перелома бедра — исследование, проведенное с участием 5420 женщин и 2837 мужчин. евро Радиол . 2013 май. 23 (5): 1383-91. [Медлайн]. [Полный текст].

Кирби М.В., Спритцер С. Радиографическое обнаружение переломов бедра и таза в отделении неотложной помощи. AJR Am J Roentgenol . 2010 апр. 194 (4): 1054-60. [Медлайн].

Озимок С., Кофф Д., Парасу Н. Подчеркивая диагностическую ценность цифрового томосинтеза при обнаружении переломов бедра. Томография . 2020 Сентябрь 6 (3): 308-314. [Медлайн]. [Полный текст].

O’Malley NT, Blauth M, Suhm N, Kates SL. Лечение перелома бедра до и после хирургического вмешательства и лечения: синтез доказательств. Хирургическая хирургия травматологической дуги Ортопа . 2011 ноябрь 131 (11): 1519-27. [Медлайн].

Ritcey B, Pageau P, Woo MY, Perry JJ. Региональные блокады нервов при переломах шейки бедра и бедра в отделении неотложной помощи: систематический обзор. CJEM . 2016 18 января (1): 37-47. [Медлайн].

Дикман Э., Пушкар И., Ликоурезос А., Тодд К., Хванг У., Ахтер С. и др.Блокады нервов под контролем УЗИ при внутрикапсулярных и экстракапсулярных переломах бедра. Am J Emerg Med . 2015 14 декабря [Medline].

Groot L, Dijksman LM, Simons MP, Zwartsenburg MM, Rebel JR. Блок отдельных отсеков фасции Iliaca безопасен и эффективен для экстренного обезболивания у пациентов с переломом бедра. Вест Дж. Эмерг Мед . 2015 16 декабря (7): 1188-93. [Медлайн].

Pierrie SN, Wally MK, Churchill C, Patt JC, Seymour RB, Karunakar MA.Падения перед переломом бедра: упущенная возможность вмешательства. Geriatr Orthop Surg Rehabil . 2019. 10: 215145

56230. [Медлайн]. [Полный текст].

Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Stuck AE, Staehelin HB, Orav EJ, et al. Профилактика непозвоночных переломов пероральным приемом витамина D и зависимостью от дозы: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Arch Intern Med . 2009 23 марта. 169 (6): 551-61. [Медлайн].

Барклай, Л.Новые рекомендации по лечению переломов бедра у пожилых людей. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/831690. 15 сентября 2014 г .; Дата обращения: 4 августа 2021 г.

[Руководство] Американская академия хирургов-ортопедов. Лечение переломов бедра у пожилых людей: научно обоснованное руководство по клинической практике. AAOS.org. Доступно на https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/hip-fractures-in-the-elderly/hip-fractures-elderly-clinical-practice-guideline-4-24-19.pdf. 5 сентября 2014 г .; Дата обращения: 4 августа 2021 г.

Рекомендации Общества гериатрии Barclay L.: Витамин D может предотвратить падения. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/819047. 10 января 2014 г .; Дата обращения: 4 августа 2021 г.

Delee JC. Переломы у взрослых . Издательство Липпинкотт-Рэйвен; 1996. 1659-63.

Гейдерман Дж. Травмы бедра. Харвуд-Нусс A, Linden CH, ред. Клиническая практика скорой помощи .Издательство Липпинкотт-Рэйвен; 1991. 407-409.

Gurr DE, Gibbs MS. Бедро и бедро. Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика . 5-е изд. Mosby Inc; 2002. 643-674.

Держатель LE, Schwarz C, Wernicke PG, Michael RH. Радионуклидная томография костей в раннем выявлении переломов проксимального отдела бедренной кости (тазобедренного сустава): многофакторный анализ. Радиология . 1990 Февраль 174 (2): 509-15. [Медлайн].

LaVelle DG.Переломы бедра. Оперативная ортопедия Кэмпбелла . 10-е изд. Mosby Inc; 2003. 2873-2938.

Lin JT, Lane JM. Остеопороз: обзор. Clin Orthop Relat Res . 2004 г., 126–34 августа. [Медлайн].

Лу-Яо Г.Л., Барон Дж. А., Барретт Дж. А., Фишер Е. С.. Лечение и выживаемость среди пожилых американцев с переломами шейки бедра: популяционное исследование. Am J Public Health . 1994 августа 84 (8): 1287-91. [Медлайн].

Макгуайр К.Дж., Бернштейн Дж., Польски Д., Зильбер Дж.Премия Маршалла Уриста 2004 года: отсрочка до операции после перелома шейки бедра увеличивает смертность. Clin Orthop Relat Res . 2004 294-301 ноября. [Медлайн].

Нортон Р., Кэмпбелл А.Дж., Ли-Джо Т. Обстоятельства падений, приведших к переломам бедра у пожилых людей. Дж. Ам Гериатр Соц . 1997 Сентябрь 45 (9): 1108-12. [Медлайн].

Куинн С.Ф., Маккарти Дж. Л.. Проспективная оценка пациентов с подозрением на перелом шейки бедра и неопределенными рентгенограммами: использование Т1-взвешенных МРТ. Радиология . 1993 Май. 187 (2): 469-71. [Медлайн].

[Руководство] Рекомендации, взятые из согласованного заявления Американского гериатрического общества по витамину D для предотвращения падений и их последствий. Дж. Ам Гериатр Соц . 2013 г., 18 декабря [Medline].

Simon RR, Koenigsknecht SJ. Неотложная ортопедия: конечности . 3-е изд. McGraw-Hill Professional Publishing; 1995. 251-262.

Стил MT, Эллисон С.Р.Травма таза, бедра и бедра. Tintinalli JE, et al, eds. Неотложная медицина: комплексное учебное пособие . McGraw-Hill Companies Inc; 2004. 1717-1726.

Van Balen R, Steyerberg EW, Polder JJ, et al. Перелом шейки бедра у пожилых пациентов: исходы для функции, качества жизни и типа проживания. Clin Orthop Relat Res . 2001 сентябрь 232–43. [Медлайн].

ван де Керхове МП, Антеунис П.С., Луитсе Дж.С., Гослингс Дж.Переломы бедра у детей старшего возраста: периоперационная смертность и выживаемость. Травма . 2008 Февраль 39 (2): 244-8. [Медлайн].

Zuckerman JD. Перелом бедра. N Engl J Med . 6 июня 1996 г. 334 (23): 1519-25. [Медлайн].

Хорий М., Фудзивара Х., Сакаи Р. и др. Новые количественные ультразвуковые методы для анализа кости в дистальном отделе лучевой кости при переломах бедра: различия между переломами шейки бедренной кости и вертельными переломами.