Паркинсон лечение препараты: Болезнь Паркинсона: чем правильно лечить?

Рука не дрогнет: средство от кашля поможет в борьбе с болезнью Паркинсона | Статьи

Эксперимент сотрудников НИЦ «Курчатовский институт» показал, что известное лекарство от кашля может быть эффективным средством в борьбе с болезнью Паркинсона. Согласно результатам исследования, препарат способен увеличивать активность фермента, из-за нарушений в работе которого заболевание прогрессирует. По словам ученых, эффективность средства для конкретного пациента можно будет проверить в лабораторных условиях по анализу крови больного.

Неожиданная связь

Лекарство от кашля — амброксол — может быть эффективным средством в борьбе с болезнью Паркинсона, показал эксперимент сотрудников НИЦ «Курчатовский институт». Ученые решили использовать это вещество по другому назначению, изучив частоту мутаций N370S и L444P в гене, кодирующем фермент глюкоцереброзидазу (GBA). Этот фермент участвует в регуляции метаболических процессов внутри клетки. Оказалось, что патологические изменения ДНК чреваты появлением в клетке «нерабочего» фермента глюкоцереброзидазы неправильной формы, что приводит к снижению его активности.

— Эти мутации приводят к тому, что фермент может не созреть или неправильно структурироваться, — сказал старший научный сотрудник НИЦ «Курчатовский институт» — ПИЯФ Антон Емельянов.

Было известно, что мутации N370S и L444P приводят к болезни Гоше, которая относится к числу лизосомных болезней накопления. Это редкие наследственные заболевания, связанные с нарушением работы лизосомы — части клетки, которая отвечает за «переваривание» макромолекул. В середине прошлого века специалисты стали замечать, что у пациентов с болезнью Гоше и их родственников часто развивается и болезнь Паркинсона. Поэтому ученые начали изучать, как эти мутации влияют на развитие нейродегенеративных процессов в мозге.

Исследование провели на средства гранта Российского научного фонда. В эксперименте с амброксолом участвовали 14 пациентов с болезнью Гоше и шесть пациентов с болезнью Паркинсона.

— В качестве модели мы использовали клетки-макрофаги (вид клеток, способных к захвату и перевариванию бактерий, остатков погибших клеток и других чужеродных или токсичных для организма частиц. — «Известия»), выращенные из лимфоцитов пациентов. Мы добавляли к ним это вещество и смотрели на активность фермента и уровень его субстрата, — пояснил Антон Емельянов. — Результаты показали, что амброксол значительно повышает активность глюкоцереброзидазы. В среднем у пациентов с болезнью Гоше она увеличивается в 3,3 раза, а у пациентов с болезнью Паркинсона — в 3,5 раза.

В макрофагах происходит основная работа фермента, поэтому специалисты выбрали их для исследования. Если амброксол показал результат на этих клетках в лабораторных условиях, то и при попадании в клетки мозга при приеме препарата он также может оказаться эффективным. Индивидуальную восприимчивость к препарату у конкретного пациента можно предсказать, добавили в НИЦ «Курчатовский институт». Для этого можно оценить эффективность средства в лабораторных условиях по анализу крови больного.

Весомые преимущества

Сейчас нет эффективных препаратов, способных существенно замедлить или предотвратить развитие болезни Паркинсона, пояснила сотрудник лаборатории молекулярной нейродегенерации Санкт-Петербургского политехнического университета Петра Великого (вуз-участник проекта повышения конкурентоспособности образования «5-100») Нина Красковская. Поскольку амброксол — уже зарегистрированный препарат, стадия доклинических исследований может быть значительно короче, отметила она. Есть данные о возможности проникновения амброксола через гематоэнцефалический барьер (препятствует попаданию веществ в мозг) — это преимущество, поскольку ограниченное количество соединений способно туда попадать, добавила эксперт.

— У разрабатываемого подхода высокий терапевтический потенциал, — сказала «Известиям» Нина Красковская.

Специалист отметила, что забор крови для персонифицированной оценки риска развития болезни Паркинсона – рутинная процедура и доставляет минимальный дискомфорт пациентам, что является важным преимуществом по сравнению с получением фибробластов кожи, которые сейчас наиболее часто используют в персонализированной диагностике нейродегенеративных заболеваний.

— Обнаружение нового эффекта амброксола интересно и потенциально будет полезно для разработки методов лечения, — согласен врач-невролог, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии СамГМУ Александр Захаров.

По словам специалиста, известно достаточно много примеров «случайных» или «новых» эффектов давно используемых препаратов. Допустим, силденафил (торговое название «Виагра») изначально разработали для терапии ишемической болезни сердца и стенокардии.

Препараты на основе сердечных гликозидов растительного происхождения используются для лечения сердечной недостаточности, и в то же время учеными была показана их противоопухолевая активность.

Медикаментозное лечение Паркинсона | Ассоциация медицинских центров Израиля

Доктор Илана Шлезингер

врач высшей категории в неврологическом отделении медицинского центра Рамбам

Специализация:

НЕВРОЛОГИЯ

Важную роль в медикаментозном лечении Паркинсона в Израиле играют препараты группы леводопа. Основная цель при проведении терапии болезни Паркинсона в клинике «Рамбам» — это добиться снижения интенсивности симптомов и приостановить развитие заболевания, что позволит вернуть пациента к нормальной жизни.

На сегодняшний день не существует методов полного излечения болезни Паркинсона, но разработаны и широко применяются лекарственные препараты, направленные на увеличение нейромедиатора дофамина в мозге, влияющие на выработку нейромедиатора ацетилхолина, а также стимулирующие дофамические рецепторы.

Какие лекарственные препараты используются для лечения болезни Паркинсона в Израиле?

Медикаментозное лечение Паркинсона врачи назначают, когда заболевание начинает вызывать двигательные ограничения в быту и на работе. Лечение Паркинсона в Израиле не начинают с леводопы, а назначают более мягкие препараты и применяют их как можно дольше, не переходя на высокие дозы, с тем чтобы избежать эффекта привыкания. Используется комбинация лекарственных форм с различными механизмами действия. Препараты леводопы, назначаются в последнюю очередь.

Леводопа

Данный препарат используется уже много лет. Леводопа (L-допа) задерживает прогрессирование заболевания, дает возможность пациентам вести продуктивную жизнь. Леводопа обеспечивает продуцирование дофамина, снижая его дефицит в головном мозге. Лекарство не способно проникнуть в нервные клетки, поскольку не может преодолеть гематоэнцифалический барьер (физиологический барьер между кровеносной системой и центральной нервной системой), поэтому его назначают вместе с карбидопой или бенсеразидом. Комбинированный прием карбидопы (бенсеразида) вместе с леводопой обеспечивает задержку превращения леводопа в дофамин до момента попадания в клетки мозга, а также предупреждает побочные эффекты, которые характерны при лечении данным препаратом. Сочетание леводопы и бенсеразида называется со-beneldopa (торговая марка Madopar) , и комбинация леводопы и карбидопы называется со-careldopa (торговая марка Sinemet ) .

Лечение болезни Паркинсона препаратом леводопа начинают с небольших доз лекарства, постепенно увеличивая их в зависимости от клинической картины. Возможно появление побочных эффектов: тошноты, рвоты, снижения артериального давления. Для устранения тошноты назначают домперидон. В некоторых случаях побочным эффектом препарата является проявление компульсивного поведения.

Агонисты дофамина

При лечении болезни Паркинсона применяются лекарства, которые стимулируют те же рецепторы в головном мозге, что и дофамин, так называемые агонисты дофамина (ропинирол , прамипексол или ротиготин). Таким образом, в действительности, они действуют как заменитель дофамина. Они используются самостоятельно на ранних стадиях, на поздних стадиях препараты пролонгируют действие леводопы. Такие препараты как бромокриптин, каберголин или перголид используются реже из-за риска возможных (нечастых) побочных эффектов, среди которых утолщение сердечных клапанов и рубцевание легочной ткани. При приеме вышеперечисленных препаратов проводится тщательный мониторинг состояния пациента.

Возможные побочные эффекты, как правило, проявляются в начале лечения (тошнота, рвота, ночные кошмары, галлюцинации, сонливость, дискенезии), и обычно прекращаются через несколько дней или недель. Для устранения тошноты назначается лекарство под названием домперидон. Также побочным эффектом препаратов данной группы может быть проявление компульсивного поведения.

Апоморфин еще один агонист допамина, который используется в комбинации с леводопой. Препарат вводится в виде инъекции под кожу. Он используется на поздних стадиях развития болезни Паркинсона, для тех пациентов, у которых возникает внезапная потеря подвижности на короткий промежуток времени. Препарат способен помочь устранить неподвижное состояние, но его эффект длится всего около часа, поэтому возникает необходимость в частых инъекциях и иногда лекарство назначается в виде непрерывной инфузии с помощью трубки с иглой в конце (канюли), которая вставляется под кожу.

Ингибиторы моноаминоксидазы-Б

Для терапии ранней стадии болезни Паркинсона применяются лекарства, блокирующие действие фермента моноаминоксидазы-Б (MAO-B), оказывающего разрушительное действие на дофамин клеток мозга и леводопа. Если действие моноаминоксидазы-B тормозится, то эффект любого допамина длится дольше. Прием ингибиторов МАО-Б может отсрочить необходимость в леводопе на несколько месяцев или лет.

Другие лекарственные препараты, используемые для лечения болезни Паркинсона в Израиле

Ингибиторы Катехол-О-метилтрансфераза (КОМТ) относительно новые лекарства (толкапон, энтакапон). Они обеспечивает задержку превращения L-допа в дофамин до момента попадания в клетки мозга.

При лечении болезни Паркинсона также назначаются лекарства, облегчающие симптомы. Они включают в себя амантадин и антихолинергические лекарства. Антихолинергические препараты до появления левоподы были основой лекарственной терапии при БП. Они помогают временно устранить тремор и ригидность мышц. Механизм их действия основан на блокаде ацетилхолина — нейромедиатора, который передает нервные импульсы от одной нервной клетке к другой. При понижении концентрации дофамина воздействие ацетилхолина усиливается. Состояние пациентов облегчается на короткое время. Препараты применяются для молодых пациентов, оказывают терапевтический эффект на любой стадии заболевания в сочетании с другими препаратами. Амантадин. Данный препарат назначается на ранних стадиях болезни Паркинсона, либо его комбинируют с леводопой. Амантадин способен снижать ригидность мышц и брадикенезию. К побочным эффектам препарата относятся кожные высыпания, отек, снижение зрения и депрессия.

При назначении терапии болезни Паркинсона в клинике «Рамбам» принимаются во внимание следующие факторы: стадия развития заболевания, тяжесть симптомов, результаты проводимого ранее лечения, возраст, наличие побочных эффектов на лекарственные препараты, психологическое состояние пациента. После тщательного рассмотрения данных аспектов определяется тактика лечения, дозы и кратность приема препаратов. На протяжении терапии пациенты находятся под наблюдением, осуществляется мониторинг эффективности терапии и ее корректировка.

Что делать если медикаментозное лечение уже не помогает ?

В особе тяжелых случаях рассматривается вариант хирургического вмешательства. В медицинском центре Рамбам предлагается два передовых хирургических метода :

• Глубокая стимуляция мозга — новая современная хирургическая техника Deep Brain stimulation, при которой в мозг имплантируются электроды, стимулирующие его деятельность. Электроды подсоединяются к нейростимулятору, передающему точно рассчитанный небольшой амплитуды электрический ток в мозг, что значительно улучшает его деятельность и облегчает симптомы болезни Паркинсона.
• Внутримозговое вмешательство при помощи ультразвуковых волн под контролем МРТ — инновационная технология позволяет осуществить высокоточное неинвазивное вмешательство вместо классической хирургической процедуры.

Новый препарат в лечении пациентов с болезнью Паркинсона и психозом

Актуальность 

SEP-363856 представляет собой недопаминовый антипсихотический препарат, который изучается у пациентов с шизофренией. Данный препарат может улучшать симптомы психоза у пациентов с болезнью Паркинсона без ухудшения двигательных симптомов. Такие данные были получены в исследовании proof-of-principle, представленном в рамках конгресса американской ассоциации неврологов в апреле 2021 года. 

SEP-363856 – агонист активности TARR1, который регулирует допамин, ноадреналин и серотонин, действует на рецептор серотонина 5-HT1A, но не оказывает влияния на допаминовый рецептор 2 типа.

Эксперты говорят о потенциальной пользе нового препарата, учитывая отсутствие необходимости терапевтического мониторинга, как например на фоне терапии пимавансерином, единственном препарате для лечения психоза, ассоциированного с болезнью Паркинсона, одобренного Food and Drug Administration.

Дизайн исследования

В исследование включили 38 пациентов, 24 из которых получали SEP-363856. Пациенты получали различные дозы препаратов: 25 мг, 50 мг и 75 мг. 

В качестве первичной конечной точки оценивали сумму баллов по шкале Scale for the Assessment of Positive Symptoms for Parkinson’s Disease Psychosis (SAPS-PD) после 6 недель терапии. 

Результаты

• По данным анализа ответ на терапию наблюдался у 27,3% пациентов из группы плацебо и 37,5% пациентов из группы экспериментального препарата. 
• Если говорить о 100% ответе на терапию в соответствии со шкалой SEP-363856, то он наблюдался у 25% получавших SEP-363856, и у 0% из контрольной группы. 
• Исследователи проанализировали когнитивные функции. Отмечено улучшение по шкале Mini-Mental State Examination (MMSE) в группе экспериментального препарата: различие между группами было более значимым у пациентов с изначальной суммой баллов менее 24 баллов, по сравнению с более, чем 24 балла: –5,2 (стандартное отклонение, 2,81) vs. –2,1 (стандартное отклонение, 3,00; P = 0,460, но не достигло статистической значимости).
• Эксперты отмечают, что в исследованиях показано, что полный ответ на пимаваесерин составляет 14%, тогда как с SEP-363856 – 25%. 

Источник: Richard Mark Kirkner. Nondopamine Antipsychotic Shows Clinical Signal in PD Psychosis. Medscape. April 2021. 

Успешная реализация инновационного метода лечения болезни Паркинсона с помощью помпы для доставки леводопа-карбидопа интестинального геля (Дуодопа)

Лечение пациентов с поздними стадиями болезни Паркинсона сопровождается значительными трудностями. Связано это с тем, что по мере прогрессирования заболевания истощается пул дофаминергических нейронов, а также снижается их депонирующая способность. В результате этого, развиваются моторные флуктуации и значимо сужается терапевтическое окно (рис. 1). Немалый вклад вносят и особенности фармакокинетики леводопы. Лечение таких больных с применением традиционных пероральных препаратов не позволяет пациентам обеспечить качество их жизни на желаемом уровне. Пациенты с поздними стадиями болезни Паркинсона большую часть времени проводят либо в состоянии «выключения», когда препарат не действует, либо в состоянии дискинезий –  эффект, развивающийся в следствие «передозировки» болюсной дозы леводопасодержащих препаратов. Данные состояния могут составлять 80% и даже 90% всего периода бодрствования таких пациентов.

Рис. 1. Изменение ответа на леводопу по мере прогрессирования болезни Паркинсона.

В клинике нервных болезней при поддержке хирургов госпитальной хирургии в течение последних 11 лет проходят клинические исследования особой формы леводопы – леводопа-карбидопа интестинального геля (Дуодопа), которая при помощи установленной постоянной гастроеюнальной стомы доставляется в тощую кишку, где происходит всасывание леводопы при помощи аналога инфузомата – помпы, специального насоса.

В этом году в Военно-медицинской академии, силами специалистов клиник нервных болезней и общей хирургии, произведена первая установка гастроеюнальной стомы для осуществления данного вида лечения вне клинического исследования, с последующим лекарственным обеспечением в рамках квот Комитета здравоохранения нашего города.

Клинический случай. Пациентка К., 51 год, больна с 2002 года, когда впервые почувствовала неловкость в левых конечностях. В 2004 году впервые выставлен диагноз болезнь Паркинсона. С 2008 года получает леводопасодержащие препараты в виде пероральной терапии с положительным эффектом. С 2016 года появились моторные флуктуации, а позднее и дискинезии, которые с 2018 года носят инвалидизирующий характер. В конце 2020 года главным неврологом Санкт-Петербурга одобрена методика лечения леводопа-карбидопа интестинальным гелем (Дуодопой) для пациентки. 15.12.2020 года ей установлен назоеюнальный зонд (Рис. 2) и начата фаза титрации леводопа-карбидопа интестинального геля в соответствии с программой подбора дозы, которая была успешно достигнута в течение двух дней.

Рис. 2. Схема установки назоеюнального зонда для фазы титрации.

17.12.2020 года пациентке выполнена гастральная стома и установлена трубка PEG-J. В нее была установлена трубка J-tube, свободный конец которой был заведен за связку Трейца, в соответствии с рекомендациями. Наружные части трубок были соединены коннектором, к которому подключена помпа (Рис. 3, Рис.4, Рис. 5).

 

Рис. 3. Схема установки постоянного гастроеюнального зонда.

Рис.4. Ход выполнения операции по установке гастроеюнального зонда.

Рис. 5. Установленный гастроеюнальный зонд с подключенной помпой.

 

В первые сутки адекватного состояния «включения» достигнуть не удалось, что вероятно связано с выходом пациентки из наркоза и соответствующей диетой. Однако на следующие сутки состояние пациентки в основном расценивали как «включения» и был осуществлен дополнительный подбор адекватной дозы и дополнительная титрация. В течение всего времени нахождения в стационаре осуществлялось обучение пациентки самостоятельной работе с настройками помпы, со сменой картриджей с гелем, с уходом за местом стомы, а также с промывкой трубок. 23.12.2020 года пациентка выписана домой (Рис. 6, Рис. 7).

В результате данного вида лечения у пациентки, которая требовала посторонней помощи, появилась возможность вернуться к полноценной жизни, удалось достичь существенного улучшения качества жизни.

 

Рис. 6. Пациентка самостоятельно осуществляет необходимые настройки помпы.

Рис. 7. Внешний вид пациентки с помпой

Появление данного вида лечения значительно расширяет возможности специалистов, занимающихся лечением болезни Паркинсона. Это поможет большинству пациентов на поздних стадиях заболевания вернуться к обычной повседневной жизни.

 

цены в клинике, врачи, отзывы пациентов

Болезнь Паркинсона на сегодняшний день остается неизлечимым заболеванием, поэтому терапия предполагает применение препаратов, купирующих симптомы. Врачи Юсуповской больницы подберут оптимальную, эффективную терапию. Своевременная диагностика и лечение в Юсуповской больнице предотвратит обострения и продлит жизнь на долгие годы.

Медикаментозная терапия, согласно последним исследованиям, должна быть начата как можно раньше, так как данный подход способствует стабилизации состояния пациента в долгосрочной перспективе.

Основные противопаркинсонические препараты

В настоящее время существует 6 групп основных противопаркинсонических препаратов:

• леводопа – самый эффективный препарат при болезни Паркинсона. Леводопа является предшественником дофамина, уровень которого значительно снижается при этом заболевании. Поступая в организм и достигая центральной нервной системы, препарат превращается в дофамин. К сожалению, при всех своих положительных качествах после продолжительного приема возникают изменения реакции на леводопу и появляются побочные эффекты;
• агонисты дофаминовых рецепторов не изменяют уровень дофамина в организме, а взаимодействуют с дофаминовыми рецепторами вместо него;
• ингибиторы моноаминооксидазы типа B замедляют распад дофамина и тем самым увеличивают продолжительность его активности в организме;
• ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы усиливают и удлиняют действие леводопы, препятствия ее распаду в тканях;
• амантадин обладает умеренной эффективностью и применяется как на ранней стадии, так и на поздней для коррекции осложнений;
• антихолинергические препараты были первыми препаратами лечения тремора при болезни Паркинсона, однако в настоящее время применяются редко.

По мере необходимости могут быть дополнительно назначены препараты для коррекции сна, а также препараты для устранения психотических нарушений.

При неэффективности медикаментозной терапии некоторым пациентам показано хирургическое лечение методом глубинной стимуляции мозга.

Начиная с момента постановки диагноза, важная роль отводится психологической поддержке, которая помогает сформировать рациональное отношение к заболеванию. На поздних стадиях заболевания могут возникнуть нарушения высших корковых функций. В этом случае необходимо проведение когнитивных тренингов. Также на всех стадиях заболевания показаны массаж и лечебная физкультура.

Терапия болезни Паркинсона является серьезной задачей – требуется постоянный прием препаратов и периодические консультации специалиста. Высококвалифицированные врачи-неврологи Юсуповской больницы подберут наиболее эффективное лечение с минимальными побочными эффектами.

Лекарства Лечение болезни Паркинсона: цены в аптеках Минска

Нет препаратов

Бромкриптин-кв

Киевский Витаминный Завод Украина

Бромокриптин рихтер

Гедеон Рихтер Венгрия

Левоком

Фарма Старт Украина

Мадопар

Ф.Хоффманн-Ля Рош Швейцария

Мадопар гсс

Ф.Хоффманн-Ля Рош Швейцария

Мидантан

БЗМП Беларусь

Мирапекс пд

Берингер Ингельхайм Германия

Наком

Сандоз Австрия

Пк-мерц

Мерц Германия

Прамилонг

Интели Дженерикс Норд Литва

Прамипексол-нан

Академфарм Беларусь

Синдопа

Сан фармасьютикалс Индия

Сталево

Орион Финляндия

Циклодол

Борщаговский ХФЗ Украина

Циклодол гриндекс

Гриндекс Латвия

Лекарства для лечения Болезни паркинсона

Alkaloid [Алколоид]

Boehringer Ingelheim [Бёрингер Ингельхайм]

Gedeon Richter [Гедеон Рихтер]

GlaxoSmithKline [ГлаксоСмитКляйн]

Laboratorio Pharmaceutico SIT [Лабораторио Фармачеутико СИТ]

Lek d. d. [Лек д.д.]

Merz Pharma [Мерц Фарма]

Novartis Pharma [Новартис Фарма]

Orion Pharma [Орион Фарма]

Servier [Лаборатория Сервье]

Torrent Pharmaceuticals [Торрент Фармасьтикалс]

Valenta [Валента Фарм]

Алтайвитамины

Борисовский завод медицинских препаратов

Канонфарма продакшн ЗАО

Озон ООО

Пик-Фарма

Тева/Teva

Усолье-Сибирский

Фармзащита НПЦ ГП

Фармстандарт-Лексредства

Медикаментозное лечение болезни Паркинсона

Диалоги Clin Neurosci. 2004 Sep; 6 (3): 315–322.

Язык: английский | Испанский | Французский

Амос Д. Корчин

Кафедра неврологии Серацки, Медицинская школа Саклера, Тель-Авивский университет, Рамат-Авив, Израиль

Амос Д. Корчин, Кафедра неврологии Серацки, Медицинская школа Саклера, тел. Авивский университет, Рамат-Авив, Израиль;

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc-nd / 3.0 /), который разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

Abstract

Болезнь Паркинсона (БП) — распространенное нейродегенеративное заболевание. Хотя его причина остается неясной, в лечении этого заболевания был достигнут значительный прогресс. Доступные лекарства обладают хорошим симптоматическим эффектом, но пока не показано, что ни один из них замедляет прогрессирование заболевания у людей.Наиболее эффективным лекарством является леводопа, но остается неясным, связано ли симптоматическое улучшение с нейротоксическими эффектами и долгосрочным ухудшением состояния. Долгосрочной проблемой, связанной с леводопой, является появление дискинезий, которое значительно откладывается у пациентов, получавших агонисты дофамина в качестве начальной терапии. Менее ясна роль других препаратов при БП, таких как ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), включая селегилин и разагилин, предполагаемые антагонисты рецепторов N-мейхил-о-аспарта (NMDA) амантадин и мемантин, а также блокаторы мускариновых рецепторов.Все это может быть использовано в качестве начальной терапии и отсрочить прием дофаминергических препаратов или может быть добавлено позже для уменьшения специфических симптомов (тремора или дискинезий). Продвинутый БП часто ассоциируется со снижением когнитивных функций. В некоторой степени этому может помочь лечение ингибиторами холинэстеразы, такими как ривастигмин. Точно так же галлюцинации и бред влияют на пациентов с БП на поздних стадиях их заболевания. Применение классических нейролептиков этим пациентам противопоказано из-за их экстрапирамидного эффекта, но очень полезны атипичные препараты, в частности клозапин.Большой пробел в терапии БП лежит на более продвинутых стадиях. Некоторые двигательные симптомы, такие как постуральная нестабильность, дисфагия и дисфония, а также дискинезии, плохо контролируются существующими лекарствами. Следует также разработать новые методы лечения вегетативных симптомов, особенно запора.

Ключевые слова: Болезнь Паркинсона , лечение , леводопа , Ингибитор СОМТ , агонист дофамина

Реферат

La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad frecuentegenerativa.A pesar de que su causa permanece sin aclararse, se ha realizado bastante progreso en su tratamiento. Los fármacos disponibles tienen un buen efecto sintomático, pero ninguno de ellos ha demostrado que pueda retrasar la progresión de la enfermedad en el ser humano. El fármaco más eficaz es la levodopa, pero aun no se aclara si el beneficio sintomático está asociado con los efectos neurotóxicos y el Deterioro a largo plazo. El проблема большого количества asociado con la levodopa es la aparición de disquinesias, la cual está mean retardada en los pacienies que reciben agonistas dopaminérgicos como terapia initial.El papel de oiros fármacos en la EP Parece Menos Claro, который возникает с ингибиторами моноаминооксидазы (IMAO), которые включают селегилина и разагилина, антагонисты предполагаемого рецептора N -метил-D-аспартато (NMDA ) amantadina y memantina, y los bloqueadores del muscarínico рецепторов. Todos estos fármacos pueden utilizarse como terapia inicial y retardar el empleo de fármacos dopaminérgicos, o se pueden adicionar más adelante para reducir síntomas específicos como el temblor o las disquinesias.La EP avanzada se asocia frecuentemente con una declinación cognitiva. En parte esta declinación se puede tratar con ignidores de la colinesterasa como la rivastigmina. Del mismo modo, las alucinaciones y los delirios afectan a los pacientes con EP en estados avanzados de la enfermedad. El empleo de nerolépticos clásicos en estos pacientes está contraindicado debido a sus efectos extrapiramidales, pero los neurolépticos atípicos, y especialmente la clozapina, resultan muy útiles. El gran vacío en el tratamiento de la EP radica en las etapas más avanzadas.Algunos síntomas motores, como la inestabilidad postural, la disfagia y la disfonía, como también las disquinesias son escasamenie controlados por los fármacos existentes. Se deben desarrollar nuevos tratamienios contra síntomas autonómicos, especialmente la constipación.

Резюме

Болезнь Паркинсона (МП) — это заболевание, вызывающее нейродегенеративные процессы. Alors que sa cause reste difficile à Trouver, beaucoup de progrès ont été faits en ce qui Concerne son traitement Les médicaments disponibles agissent bien sur les симптомов, mais aucun n’a encore montré qu’il ralentissait la progression de la maladie .Лечебное средство плюс эффективность — это леводопа, которая требует благоприятного воздействия на симптомы, не связанные с нейрооксическими эффектами и устранением последствий в долгосрочной перспективе. Проблема долгосрочного лечения леводопы — это выявление дискинезий, наиболее значимое, задерживающееся у пациентов, принимающих агонисты дофаминергических средств в сравнении с исходными. Лечебные препараты в МП, ингибиторы моноаминоксидазы (IMAO), не селегилин и разагилин, антагонисты рецептора N -метил-D-аспартат (NMDA), amantadine et la mémantine, et les агентов bloquant le récepteur muscarinique, est moins clair.Tous peuvent être utilisés en première interement et retardent l’utilisation des medicaments dopaminergiques, ou peuvent être associés, plus tard afin de diminuer специальных симптомов (дрожание или дискинезия), когнитивное движение MP évoluément unaccute, de la de la de la de la de la de la de la de la de la de vés de la la de la de la de la de vélée, de la la diminuer de diminuer de spécifiques, Les anticholinestérasiques Com la rivastigmine peuvent l’empêcher, jusqu’à un определенной точки. De la même façon, les галлюцинации и желания, касающиеся пациентов, страдающих паркинсонизмом, aux stades évolués de leur maladie. Использование классических нейролептиков для пациентов является доказательством того, что они вызывают эксирапирамидные эффекты, нетипичные лекарственные препараты и особенно клозапин, а также другие средства.Le grand vide dans le traitement de la MP se situe aux stades les plus évolués. Плюсные симптомы, такие как постуральное состояние, дисфагия, дисфония, отсутствие дискинезии, контроль над существующими лекарствами. De nouveaux médicaments devraient aussi être développés contre les симптомы liés au système nerveux autonome, особенно при запоре.

Болезнь Паркинсона (БП) — второе по распространенности нейродегенеративное заболевание, которым страдают около 30 миллионов пациентов во всем мире.Как и болезнь Альцгеймера (БА), она поражает пожилых людей и вызывает значительную инвалидность и страдания. Роль дофамина (DA) как нейромедиатора головного мозга была обнаружена в 1960-х годах, и было отмечено, что при БП наблюдается потеря этого вещества в определенных областях мозга, что связано с дегенеративными изменениями в черной субстанции, где DA-клетки тела расположены. Это открыло двери для современного лечения БП. Определение DA в качестве ключевого нейромедиатора в экстрапирамидной системе и его истощение при БП быстро привело к революции в лечении БП и некоторых связанных с ней расстройств.

Леводопа

Внедрение дигидроксифенилаланина (леводопа) в лечение БП стало крупным научным и клиническим прорывом в лечении этого разрушительного заболевания. Это можно рассматривать в двух аспектах. Во-первых, конечно, огромная польза для пациентов. Во-вторых, приходит осознание того, что понимание биохимического дефицита может дать ключ к пониманию того, как заместительная терапия может быть успешно применена при нейродегенеративных заболеваниях, обеспечивая значительный симптоматический эффект, если не лечить.Допа оказал огромное влияние на попытки лечения других нейродегенеративных расстройств, особенно БА. К сожалению, несмотря на чудесное воздействие на пациентов с ранней и поздней стадией болезни Паркинсона, а также на моторные преимущества, которые они получили, вскоре стало ясно, что допа не замедляет нейродегенеративный процесс, а его эффекты являются чисто симптоматическими. Следовательно, доза допы, необходимая для контроля моторных проявлений, должна постепенно увеличиваться по мере прогрессирования заболевания. Также быстро стало ясно, что из двух изомеров допа только левовращающий стереоизомер, леводопа, оказывает терапевтическое действие, и были разработаны химические средства для разделения этих двух изомеров.На практике в настоящее время для лечения БП используется только леводопа, что приводит к улучшенному профилю безопасности. Вскоре после этого было признано, что некоторые из побочных эффектов, связанных с препаратом, были результатом периферического, а не центрального превращения леводопы в DA, ​​который, в отличие от леводопы, обладает значительной вегетативной активностью. ¹ Поскольку ДА не проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), любой ДА, продуцируемый в периферической нервной системе, не влияет на клинические преимущества леводопы, а фактически вызывает серьезные побочные эффекты, особенно желудочно-кишечные и другие вегетативные расстройства. .Фермент, участвующий в превращении леводопа в DA, ​​то есть декарбоксилаза – -аминокислот (L-AAD, первоначально называемая допа-декарбоксилазой), широко распространена в организме с высокими концентрациями в печени. Были разработаны два агента, которые могут его ингибировать, и оба они все еще используются: карбидопа и бенсеразид. В. В настоящее время практически все пациенты, которым требуется лечение леводопой, получают его в виде комбинации фиксированных доз с одним из этих ингибиторов. Конечно, важно, чтобы леводопа превращалась в ДА в головном мозге, поэтому ингибитор L-AAD не должен проникать через ГЭБ.

Ингибирование периферического L-AAD имеет другой результат, который изначально недооценивали: он увеличивает биологический период полужизни леводопы (и, следовательно, DA в головном мозге). Этот эффект важен при поздних стадиях болезни Паркинсона. На ранних стадиях болезни леводопа оказывает сильное положительное воздействие, описываемое как «медовый месяц». Поскольку болезнь прогрессирует и дополнительные нейроны DA теряются, необходимо компенсировать это увеличением суточной дозы леводопы. Это, во-первых, проявляется в сокращении продолжительности действия отдельных доз леводопы, что называется эффектом «окончания приема» или прекращением действия.Позже появляются другие проявления, в том числе дискинезии «пика дозы» и беспорядочные реакции на леводопу (так называемые неожиданные «включения-выключения» или йо-йоинг) (Таблица I). Хотя точный механизм, ответственный за этот неустойчивый ответ, все еще неясен, он, по крайней мере, частично зависит от фармакокинетических факторов, таких как уровни леводопы в плазме. В частности, феномен «истощения», когда начальный продолжительный ответ на индивидуальные дозы леводопы больше не сохраняется, ² ограничивает независимость пациентов.Истощение, вероятно, является результатом нарушения способности нейронов нигростриатного DA и их окончаний поглощать, хранить и высвобождать DA. Эта проблема становится более серьезной по мере того, как все больше и больше терминалов деградируют. ³ Блокада периферического L-AAD, увеличивающая биологический период полувыведения препарата, может лишь частично компенсировать это.

Таблица I.

Клиническое определение болезни Паркинсона и болезни Паркинсона на поздних стадиях.

90 068

Болезнь Паркинсона

Взрослое начало, прогрессирующее, преимущественно двигательное расстройство

Сочетание двух или более из следующих:

Тремор покоя Брадикинезия Жесткость конечностей Нестабильность походки (поздняя)

Драматическая реакция на леводопу

Допустимые сопутствующие явления:

5 Депрессия (ранняя или поздняя) Когнитивное снижение (раннее или позднее) Вегетативная дисфункция (в основном запор)

Болезнь Паркинсона на поздней стадии

Хроническое прогрессирующее заболевание

С ухудшением:

Вариабельный ответ на терапию:

Колебания и / или лекарственные осложнения Кратковременный ответ: отсроченное или частичное «включение», исчезновение, дискинезии

Леводопа остается «золотым стандартом» терапии ПД.Это самый мощный из имеющихся противопаркинсонических средств. ⁴ Однако несколько ключевых симптомов болезни Паркинсона не реагируют на леводопу или имеют ограниченный или неудовлетворительный ответ (Таблица II). Как обсуждалось выше, длительное использование леводопы часто приводит к осложнениям на более позднем этапе болезни; истощение, дискинезии, эпизоды замерзания и непредсказуемые колебания «включения-выключения» являются наиболее проблемными. ⁵ Патогенез и патофизиология этих осложнений остаются неясными, но было высказано предположение, что они связаны с токсичностью леводопы или ее метаболитов.Фармакокинетические и фармакодинамические изменения, происходящие по мере прогрессирования заболевания, могут вносить основной вклад. Также предполагалось, что осложнения могут быть вызваны, по крайней мере частично, токсическим действием леводопы или окислительных метаболитов DA.

Таблица II.

Симптомы без ответа на леводопу.

Проблемы с осанкой и походкой, проблемы с речью, замерзание

Вегетативная дисфункция

Когнитивные расстройства

Аффективные расстройства

Проблемы со сном

Поскольку леводопа облегчает симптомы леводопы болезнь, точная оценка реального состояния пациента и мониторинг прогрессирования заболевания проблематичны.В настоящее время единственный способ оценить прогрессирование или ухудшение состояния — отмена леводопы на срок более 2 недель. Очевидно, что это не практическое решение, особенно на поздних стадиях заболевания, и поэтому наши возможности контролировать скорость прогрессирования заболевания ограничены. Постоянно ведется поиск биологических суррогатных маркеров. Методы позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) разрабатываются и показали значительную корреляцию с глобальной тяжестью болезни Паркинсона. ⁶

Ингибиторы COMT

Катехол- O -метилтрансфераза (COMT) — это широко распространенный фермент, который расщепляет леводопу до того, как он может быть преобразован в DA, ​​а также сам DA. Ингибиторы СОМТ продлевают доступность однократной дозы леводопы, не задерживая начало ее действия, часто снижая общее количество необходимой леводопы. В настоящее время показанием к ингибированию СОМТ является дополнительная терапия леводопой у пациентов с прогрессирующим БП, у которых развились колебания «смыкания» или «включения-выключения». ^7,8 Тем не менее, лечение СОМТ на ранних стадиях БП также может быть полезным для предотвращения или отсрочки двигательных осложнений. Ингибирование СОМТ как новый метод лечения БП недавно был всесторонне пересмотрен. ^9-10

К настоящему времени широко протестированы два ингибитора COMT: толкапон и энтакапон. Хотя моторные колебания, такие как периоды «выключения», часто уменьшаются или устраняются с помощью толкапона или энтакапона, дискинезии пиковых доз могут усиливаться или ускоряться, что требует снижения индивидуальных доз леводопы.Было показано, что оба препарата улучшают качество жизни пациентов. Толкапон недавно был снят с продажи в большинстве стран из-за предполагаемой токсичности для печени. Однако точная связь с воздействием наркотиков все еще неоднозначна. На основании редкости этих побочных эффектов некоторые практикующие считают, что его отмена была преждевременной, утверждая, что препарат, возможно, превосходит энтакапон (хотя прямого сравнения между ними не проводилось).

Энтакапон имеет короткую продолжительность действия, приблизительно 2 часа, то есть его необходимо принимать с каждой дозой леводопы (или даже чаще).Препараты, содержащие леводопа, энтакапон и ингибитор декарбоксилазы в одной таблетке или капсуле, могут быть полезными, особенно для пациентов, которые также лечатся другими лекарствами. Производные энтакапона пролонгированного действия или составы энтакапона с замедленным высвобождением также могут быть полезными.

Агонисты DA

Агонисты DA (DAA) были важным инструментом в лечении БП на протяжении почти 40 лет. ¹¹ TTttc Во-первых, исследование ПППД Calne et al. ¹² стало важной вехой в терапии БП.Эти препараты были введены вскоре после открытия леводопы и первоначально считались препаратами второй или даже третьей линии. TTttis было связано с тем, что они были эффективны у пациентов, у которых развилась непереносимость леводопы или возникли побочные эффекты от нее. Их первоначальное использование продемонстрировало не только их эффективность против ригидности и тремора, но также их действие по сохранению допа. Возможность снижения дозы леводопы постепенно становилась все более важной, поскольку были выявлены осложнения хронической терапии леводопой, в частности дискинезии и двигательные колебания.Возможность заменить часть дозы леводопы на ПППД привела к уменьшению этих двигательных нарушений, что также доказало, что они не обязательно являются неизбежным развитием хронической БП.

Попытки использовать ПППД в качестве монотерапии в запущенных случаях БП были отброшены из-за низкой эффективности и наличия побочных эффектов, в то время как тенденция к использованию ПППД в качестве ранней терапии усилилась: из-за отсрочки начала лечения леводопой могут возникнуть двигательные осложнения. быть предотвращенным. Было протестировано несколько новых ПППД, и их полезность была бесспорно продемонстрирована, хотя эти исследования доказали это.ПППД менее эффективны, чем леводопа (за заметным исключением апоморфинка). Это может быть не очень важно на начальных стадиях БП. Однако по мере прогрессирования заболевания требуется более сильная стимуляция DA, а поскольку увеличение доз DAA становится ограниченным из-за побочных эффектов, становится необходимым добавление леводопы, хотя опять же с опасностью развития двигательных осложнений. ^13,14

Хотя нет сомнений в том, что ПППД можно использовать изначально в качестве монотерапии, количество пациентов, у которых это лечение может поддерживаться в течение длительного периода, остается неясным.По имеющимся данным, леводопа будет добавляться примерно через 3 года. 20% пациентов, а через 5 лет — 50%. ¹⁵

Хотя производные спорыньи явно эффективны при БП, их использование осложняется рядом побочных эффектов. Было установлено, что спорыньи — это «грязные» наркотики, способные взаимодействовать с несколькими типами рецепторов в центральной нервной системе, а также на периферии. Разработка синтетических DAA пирибедила, ропинирола и прамипексола стала важным дальнейшим шагом.Однако у этих агентов был ряд побочных эффектов. Таким образом, стало ясно, что, хотя плевропульмональный фиброз может быть специфическим для производных спорыньи, большинство осложнений этих методов лечения являются классовыми эффектами. Изменения сердечного клапана недавно были приписаны перголиду. ^16,17

Считается (но не доказано), что моторные колебания, характеризующие длительную терапию леводопой, связаны с короткими периодами полураспада в плазме отдельных доз леводопы (t _1/2 = 90 мин).Клинический эффект от индивидуальных доз более длительный, по крайней мере, на ранних стадиях заболевания из-за буферной способности выживших DA нейронов, которые трансформируют леводопу в DA, ​​накапливают его, а затем высвобождают в виде тонизирующего средства, а не поэтапно. шаблон. Тот факт, что DAA не зависит от нейронов DA, ​​является теоретическим преимуществом, особенно на поздних стадиях заболевания, когда выживает очень мало DA нейронов. Однако это преимущество связано с их большей продолжительностью действия, обычно от 4 до 6 часов (и намного дольше для каберголина).Если неустойчивый уровень стимуляции DA ответственен за развитие двигательных колебаний, эти осложнения следует значительно отсрочить, если каберголин будет использоваться в случаях de novo.

Несколько исследований показали, что ПППД обладают дополнительными полезными свойствами, такими как антиоксидантные или антиапоптотические эффекты. ¹² Примечательно, что все эти исследования проводились in vitro и, следовательно, имели очень короткую продолжительность и использовали дозы с неясной взаимосвязью с клинической ситуацией.Нет доступных данных, свидетельствующих о том, что ПППД обладают соответствующими антиоксидантными или антиапоптотическими эффектами при рутинном клиническом применении у людей или что окислительный стресс играет важную роль в патогенезе БП. Раннее добавление ПППД предотвращает (или, по крайней мере, задерживает) появление моторных осложнений, но. вопрос о том, следует ли рассматривать это как нейропротекторный эффект. Более того, даже если DAA может замедлить прогрессирующую потерю DA нейронов в черной субстанции, было бы очень сложно доказать это.

Если ПППД действительно замедляют прогрессирование БП, возможным механизмом может быть стимуляция пресинаптических рецепторов ПД. Вероятно, все DA-терминалы содержат рецепторы, которые опосредуют синтез и высвобождение DA посредством отрицательной обратной связи. Эндогенный DA может метаболизироваться с образованием токсичных активных форм кислорода. Таким образом, можно ожидать, что снижение скорости синтеза DA замедлит продолжающееся повреждение нейронов DA. Большинство (и, вероятно, все) DAA снижают скорость синтеза DA, но имеется ограниченная информация об их относительной эффективности в этом отношении.Теоретически следует предпочесть препарат с относительно сильной пресинаптической стимуляцией (по сравнению с постсинаптической стимуляцией D ₂ ), такой как талипексол, хотя трудно понять, как это преимущество может быть продемонстрировано у пациентов с БП.

Применяемые в настоящее время ПППД включают препараты «производного от спорыньи» или «эрголина» бромокриптин, каберголин, лизурид и перголид с химической структурой на основе спорыньи, растительного алкалоида. Активно продвигаются новые синтетические ПППД, не связанные с спорыньей, пирибедил, прамипексол и ропинирол, химически не связанные со спорыньей.

Побочные эффекты, типичные для всех ПППД (а также леводопы), включают тошноту, рвоту, головокружение и ортостатическую гипотензию. ^11,15,18-20 В более высоких дозах ПППД могут вызывать спутанность сознания, галлюцинации и психоз, хотя обычно они появляются на поздних стадиях заболевания. ²¹ Седативный эффект и бессонница — это другие зарегистрированные побочные эффекты некоторых ПППД, а также леводопы, и они, вероятно, не связаны с каким-либо конкретным агонистом.

Недавно было обращено внимание на сонливость как на возможное побочное действие ПППД (включая леводопу).У пациентов, получавших ПППД, наблюдались явления непреодолимого позывов ко сну (так называемые «приступы сна»). ^22-26 Это серьезный побочный эффект, который может привести к дорожно-транспортным происшествиям. Это необходимо рассмотреть и объяснить пациенту, особенно если он или она вовлечены в деятельность, в которой сонливость, даже если не чрезмерная, может подвергнуть опасности их или других.

Некоторые из побочных эффектов, специфически связанных с производными спорыньи, включают спазм дигитальных или коронарных сосудов, а также плевропульмональный и забрюшинный фиброз.Они не связаны с более новыми и безопасными ПППД, не относящимися к спорыньи, пирибедилом, ропиниролом и прамипексолом. ²⁷

В настоящее время разрабатывается трансдермальный препарат экспериментального селективного агониста ротиготина D ₂ . ²⁸ Было обнаружено, что он снижает суточные дозы леводопы на 30% в многоцентровом исследовании фазы 2b при БП от легкой до тяжелой степени.

Апоморфин является наиболее мощным DAA и единственным, который эффективно стимулирует рецепторы DA D ₁ и D ₂ (как и сам DA).Однако его терапевтический эффект затруднен его сложной фармакокинетикой и вариабельностью фармакодинамики, а также узким терапевтическим диапазоном. Апоморфин нельзя использовать в качестве перорального препарата, но. подкожные инъекции очень полезны, особенно для пациентов с длительными эпизодами отключения. Возможна непрерывная доставка апоморфина подкожно через помпу, но. технически сложен в использовании и дорог. ²⁹ Для преодоления этих трудностей изучается несколько попыток создания индивидуализированных систем контролируемой доставки апоморфина, например трансдермальный ионтофорез и сублингвальная доставка лекарства.Это будет особенно полезно для быстрого эффекта для контроля колебаний. ³⁰

В недавнем исследовании порошок карбоксиметилцеллюлозы апоморфина был протестирован как интраназальный препарат с замедленным высвобождением. Мы надеемся, что эти новые системы доставки улучшат его использование в качестве спасательного лекарства в тяжелых случаях. ³⁰ Существует по крайней мере пять типов рецепторов DA, ​​а именно D ₁ , D ₂ , D ₃ , D ₄ и D ₅ . Роль стимуляции D ₁ в терапии двигательных расстройств, в частности болезни Паркинсона, обсуждается в течение многих лет.Бромокриптин является антагонистом D ₁ , перголид — агонистом D ₁ , в то время как ропинирол и прамипексол вообще не взаимодействуют с рецепторами D ₁ . Поскольку все эти ПППД обладают одинаковой эффективностью при БП, роль рецепторов D _-1 в терапии БП вызывает сомнения. Однако недавние сообщения предполагают, что специфический препарат, стимулирующий Dr, ABT-431, также эффективен при БП. ³¹ Таким образом, остается несколько проблем, связанных с терапией ПППД (Таблица III).

Таблица III.

Остающиеся проблемы при терапии агонистами дофамина (DAA).

Функциональное значение подтипов дофаминовых рецепторов

D 1 , D 2 , D 3 , D 4 и D 5

Нейрозащита с помощью DAA: он существует? (Если да, то каковы механизмы?)

Возможные преимущества и осложнения длительной монотерапии ПППД.

Обеспечивается ли профилактика дискинезий ПППД из-за их длительного периода полувыведения или это связано с фармакодинамическими факторами?

Какой механизм отвечает за толерантность к периферическим побочным эффектам ПППД?

Другие препараты

Эффективность селегилина в лечении БП основана на предположении, что ингибирование фермента моноаминоксидазы B (MAOB) может предотвратить.ДА нейротоксичность. ^32,33 Обширное исследование DATATOP (Депренил и токоферол, антиоксидантная терапия паркинсонизма) продемонстрировало безопасность и благоприятные симптоматические эффекты селегилина на ранних стадиях болезни Паркинсона, но не обязательно его нейропротекторный эффект. ³⁴ Возможно, что в более высоких терапевтических дозах ингибиторы MAOB не только улучшат симптомы заболевания, но и. может также обеспечить нейрозащиту, что было продемонстрировано in vitro с эквивалентными концентрациями лекарственного средства.Некоторые ингибиторы MAOB находятся на разных стадиях разработки. Новый состав селегилина мгновенно растворяется во рту, устраняя эффект первого прохождения через печень, так что терапевтические уровни достигаются при одной восьмой дневной обычной дозы селегилина. ТМ снижает концентрацию амфетамина, нежелательного метаболита селегилина, который в противном случае ограничивает максимально переносимую дозу.

Разагилин, другой ингибитор MAOB, в настоящее время проходит клинические испытания в США, Европе и Израиле.В. В дозах до 2 мг / сут разагилин показывает хорошую безопасность и переносимость. ³² Фармакологический профиль аналогичен селегилину, но без амфетамина в качестве метаболита. Амантадин использовался для лечения БП в течение нескольких десятилетий, хотя механизм его действия неясен. ^35,36 Недавно было показано, что он действует путем ингибирования N -метил-D-аспартатных (NMDA) рецепторов и обнаруживает свою эффективность в снижении дискинезий. ^37,38 Mcmantinc, родственный препарат, также действует как нейропротекторный агент посредством этого механизма.Мемантин используется в Германии в качестве антиспастического препарата, а также для лечения деменции, и в настоящее время оценивается его эффективность при БП на основе предварительных результатов. ³⁹ Антиглутаматергический эффект амантадина и мемантина также предполагает нейропротекторное действие, и в настоящее время мемантин активно продвигается при БА.

Лечение непаркинсонических симптомов

Хотя двигательные симптомы являются кардинальными чертами БП, у большинства, если не у всех пациентов, также проявляются симптомы в других сферах.Депрессия особенно распространена и часто предшествует двигательному расстройству. ⁴⁰ Клинический опыт показывает, что трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина очень эффективны в этом состоянии, с профилем дозы и нежелательного явления, аналогичным профилю других пациентов. Амитриптилин, обладающий выраженным антимускариновым действием, может отрицательно влиять на запор, уменьшая при этом тяжесть паркинсонического тремора.

Ухудшение когнитивных функций при БП может начаться даже до появления двигательных симптомов (и тогда это называется «слабоумием с тельцами Леви»), но чаще характерно для поздних стадий заболевания.Основной механизм, вероятно, связан с холинергической потерей ⁴¹ и, таким образом, подобен AD. Поэтому неудивительно, что лечение ингибиторами ацетилхолинэстеразы эффективно у пациентов с деменцией и болезнью Паркинсона. ⁴² Что интересно, моторные проявления не ухудшились. Хотя данных по-прежнему мало, они, кажется, предпочитают ривастигмин донепезилу.

Бред и галлюцинации, обычно зрительные, часто встречаются при поздних стадиях болезни Паркинсона, особенно у пациентов с деменцией.Очевидно, что классические нейролептики нельзя использовать, так как блокирование рецепторов DA усугубит симптомы паркинсонизма. Новое поколение нейролептиков представляет собой важный шаг вперед. В этой ситуации особенно полезен клозапин, хотя его побочные эффекты и особенно необходимость гематологического мониторинга неблагоприятны. ⁴³ Уэтиапин может быть столь же полезным, ⁴⁴ , но другие так называемые «атипичные нейролептики», и особенно оланзапин, с большой вероятностью могут вызвать обострение моторики.

Другой часто проблемной областью является вегетативная дисфункция при БП. Наиболее серьезным из них является запор, который обычно предшествует постановке диагноза и часто усугубляется приемом противопаркинсонических препаратов. ⁴³ Клинический опыт снова показывает, что обычные методы лечения (например, силденафил при эректильной дисфункции полового члена) полезны.

Заключение

Ведение БП на начальных стадиях заболевания довольно легко, когда все дофаминомиметические препараты, а также амантадин или селегилин (или антимускариновое средство, если тремор является основной проблемой), могут быть очень эффективными.Однако по мере развития болезни двигательные осложнения становятся все более серьезными, и их трудно контролировать, и они требуют специальных знаний и индивидуального подхода. На этом этапе иногда необходимо прибегать к функциональной нейрохирургии.

К сожалению, пока нет лекарств, замедляющих скорость прогрессирования БП. Первоначальная терапия двигательных симптомов должна включать ПППД, которые все имеют одинаковую эффективность, хотя ПППД, не относящиеся к спорыньи, вероятно, более безопасны. По мере того, как болезнь прогрессирует и этих агентов становится недостаточно, можно добавлять леводопу.Нет четкой роли селегилина и амантадина. Несмотря на то, что эти препараты определенно эффективны и относительно безопасны, их эффективность ниже, чем у ранее упомянутых препаратов. В настоящее время исследуются несколько новых модальностей.

Избранные сокращения и акронимы

L-AAD	декарбоксилат 1-аминокислоты
AD	Болезнь Альцгеймера
COMT	катехол-O-метилтрансфераза
DAA	агонист дофамина
MAOB	моноаминоксидаза B
PD	Болезнь Паркинсона

ССЫЛКИ

1.Корчин А.Д. Болезнь Паркинсона. В: Дэвис К.Л., изд. Психофармакология; Четвертое поколение прогресса. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Raven Press. 1994: 1479–1485. [Google Scholar] 2. Агид Ю., Альског Э., Альбанезе А. и др. Леводопа в лечении болезни Паркинсона: консенсусное совещание. Mov Disord. 1999; 14: 911–913. [PubMed] [Google Scholar] 3. Корчин А.Д. Патофизиология медикаментозных дискинезий. Нейрофармакология. 1973; 11: 601–607. [PubMed] [Google Scholar] 4. Кормовой МБ.Раннее лечение болезни Паркинсона: леводопа, агонисты DA или оба препарата. Паркинсонизм, связанный с расстройством. 2001; 7: 27–33. [PubMed] [Google Scholar] 5. Marsden CD., Parkes JD. Эффекты включения-выключения у пациентов с болезнью Паркинсона при хронической терапии леводопой. Ланцет. 1976; 1: 292–296. [PubMed] [Google Scholar] 6. Брукс ди-джей. Достижения в визуализации болезни Паркинсона. Curr Opin Neurol. 1997; 10: 327–331. [PubMed] [Google Scholar] 7. Раджпут AH., Мартин В., Saint Hilaire MH., и другие. Толкапон улучшает двигательную функцию у пациентов с паркинсонизмом с помощью феномена «истощения»: двойное слепое, плацебо-контролируемое многоцентровое исследование. Неврология. 1997; 49: 1066–1071. [PubMed] [Google Scholar] 8. Брукс Д., Сагар Х. Британо-ирландская исследовательская группа по энтакапону. Энтакапон полезен как для колеблющихся, так и для не колеблющихся пациентов с болезнью Паркинсона: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое шестимесячное исследование. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003; 74: 1071–1079.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Корчин А.Д. Ингибиторы СОМТ при болезни Паркинсона. В: Factor SA, Weiner WJ, ред. Болезнь Паркинсона. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Демос. 2002: 379–397. [Google Scholar] 10. Olanow CW., Stucchi F. Ингибиторы COMT при болезни Паркинсона: могут ли они предотвратить и / или обратить вспять моторные осложнения, вызванные леводопой? Неврология. 2004; 62: S74 – S82. [PubMed] [Google Scholar] 11. Rascol O., Goetz C., Koller W., Poewe W., Sampaio C. Лечебные вмешательства при болезни Паркинсона: оценка, основанная на доказательствах. Ланцет. 2002; 359: 1589–1598. [PubMed] [Google Scholar] 13. Montastruc JL., Rascol O., Rascol A. Рандомизированное контролируемое исследование бромокриптина по сравнению с леводопой у ранее нелеченных пациентов с болезнью Паркинсона: трехлетнее наблюдение. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989; 52: 773–775. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Ринне Великобритания. Проблемы, связанные с длительным лечением леводопой болезни Паркинсона. Acta Neurol Scand. 1983; 95: 19–26. [PubMed] [Google Scholar] 15.Rascol O., Brooks DJ., Korczyn AD., Et al. Пятилетнее исследование частоты дискинезий у пациентов с ранней стадией болезни Паркинсона, получавших ропинирол или леводопу. N Engl J Med. 2000; 342: 1484–1491. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ling LH., Ahlskog JE., Munger TM., Et al. Констриктивный перикардит и плевропульмональное заболевание, связанное с терапией агонистом дофамина спорыньи (каберголином) при болезни Паркинсона. Mayo Clin Proc. 1999; 74: 371–375. [PubMed] [Google Scholar] 17.Ван Камп Г., Фламез А., Козинс Б. и др. Лечение болезни Паркинсона перголидом и связь с рестриктивным пороком сердца. Ланцет. 2004; 363: 1179–1183. [PubMed] [Google Scholar] 18. Korczyn AD., Brunt ER., Larsden JR., Et al. Трехлетнее рандомизированное исследование ропинирола и бромокриптина на ранних стадиях болезни Паркинсона. Неврология. 1999; 53: 364–370. [PubMed] [Google Scholar] 19. Дженнер П. Обоснование использования агонистов дофамина при болезни Паркинсона. Неврология. 1995; 45: S6 – S12. [PubMed] [Google Scholar] 20. Lange KW. Клиническая фармакология агонистов дофамина при болезни Паркинсона. Препараты старения. 1998; 13: 381–389. [PubMed] [Google Scholar] 21. Корчин А.Д. Галлюцинации при болезни Паркинсона. Ланцет. 2001; 358: 1031–1032. [PubMed] [Google Scholar] 22. Olanow CW., Schapira AHV., Roth T. Эпизоды пробуждения во сне при болезни Паркинсона. Mov Disord Soc. 2000; 15: 212–215. [PubMed] [Google Scholar] 23. Schapira AH. Приступы сна (эпизоды сна) с перголидом. Ланцет. 2000; 355: 1332–1333. [PubMed] [Google Scholar] 24. Пал С., Бхаттачарья К.Ф., Агапито С. и др. Изучение чрезмерной дневной сонливости и ее клинического значения в трех группах пациентов с болезнью Паркинсона, принимающих моно- и комбинированную терапию прамипексолом, каберголином и леводопой. J Neural Transm. 2001; 108: 71–77. [PubMed] [Google Scholar] 25. Frucht S., Rogers JD., Greene PE. И др. Засыпание за рулем: автомобильные аварии у лиц, принимающих прамипексол и ропинирол. Неврология. 1999; 52: 1908–1910. [PubMed] [Google Scholar] 26. Ferreira JJ., Thalamas C., Montastruc JL. И др. Монотерапия леводопой может вызывать «приступы сна» у пациентов с болезнью Паркинсона. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 248: 426–427. [PubMed] [Google Scholar] 27. Lund BC., Neiman RF., Perry PJ. Лечение болезни Паркинсона ропиниролом после индуцированного перголидом ретроперитонеального фиброза. Фармакотерапия. 1999; 19: 1437–1438. [PubMed] [Google Scholar] 28.Робертс Дж. У., Мурадян М., Хо Сон Й. и др. D _{2 Агонист} N-0923 в лечении болезни Паркинсона. Неврология. 1994; 44: 244. [Google Scholar] 29. Ганчер С.Т., Натт Дж. Г., Вудворд В. Р.. Инфузионная терапия апоморфином при болезни Паркинсона: клиническое применение и отсутствие толерантности. Mov Disord Soc. 1995; 10: 37–43. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ондо В., Хантер К., Альмагер М. и др. Новое сублингвальное лечение апоморфином для пациентов с флуктуирующей болезнью Паркинсона. Mov Disord. 1999; 14: 664–668. [PubMed] [Google Scholar] 31. Раскол О., Блин О., Таламас С. и др. ABT-431, пролекарство, являющееся агонистом рецептора D ₁ , эффективно при болезни Паркинсона. Ann Neurol. 1999; 45: 736–741. [PubMed] [Google Scholar] 32. Finberg JP., Wang J., Bankiewicz K., et al. Повышенная продукция полосатого тела L-DOPA после селективного ингибирования моноаминоксидазы B R (+) — N -пропаргил-1-аминоиндан (разагилин) у обезьяны. J Neural Transm. 1998; 52: 279–285. [PubMed] [Google Scholar] 33. Коэн Г., Спина МБ. Депренил подавляет оксидантный стресс, связанный с повышенным оборотом дофамина. Ann Neurol. 1989; 26: 689–690. [PubMed] [Google Scholar] 34. Группа изучения болезни Паркинсона. Влияние токоферола и депренила на прогрессирование инвалидности на ранних стадиях болезни Паркинсона. N Engl J Med. 1993; 178: 125–183. [PubMed] [Google Scholar] 35. Эшель Ю., Корчин А.Д. Амантадин антагонизм эффектов оксотреморина. J Neural Transm. 1979; 46: 79–83. [PubMed] [Google Scholar] 36. Корчин А.Д., Керен О., Эшель Ю. Влияние амантадина на диаметр зрачка у мышей. Israel J Med Sci. 1982; 18: 145–147. [PubMed] [Google Scholar] 37. Фактор С.А., Молхо Е.С. Временное преимущество амантадина при болезни Паркинсона: факты о мифе. Mov Disord. 1999; 14: 515–516. [PubMed] [Google Scholar] 38. Верхаген Метаман Л., Дель Дотто П., ван ден Мункхоф П. и др. Амантадин для лечения дискинезий и двигательных колебаний при болезни Паркинсона. Неврология. 1998; 50: 1323–1326. [PubMed] [Google Scholar] 39. Rabey JM., Korczyn AD. Эффективность мемантина и антагониста рецепторов NMDA при лечении болезни Паркинсона. J Neural Transm. 1992; 4: 277–282. [PubMed] [Google Scholar] 40. Treves TA., Paleacu D., Rabey JM., Korczyn AD. Инвентаризация депрессии при болезни Паркинсона. В: Przuntek H, Kraus PH, Klotz P, Korczyn AD, eds. Инструментальные методы и оценка экстрапирамидных расстройств. Вена, Австрия: Springer .1995: 31–43. [Google Scholar] 41. Бонен Н.И., Кауфер Д.И., Иванко Л.С. и др. Холинергическая функция коры головного мозга в большей степени нарушается при паркинсонической деменции, чем при болезни Альцгеймера: позитронно-эмиссионное томографическое исследование in vivo. Arch Neurol. 2003; 60: 1745–1748. [PubMed] [Google Scholar] 42. Гилади Н., Шабтай Х., Гуревич Т., Бенбунан Б., Анка М., Корчин А.Д. Ривастигмин (Экселон) при деменции у пациентов с болезнью Паркинсона. Acta Neurol Scand. 2003; 108: 368–373. [PubMed] [Google Scholar] 43.Rabey JM., Treves TA., Neufeld MY., Orlov E., Korczyn AD. Клозапин в низких дозах при лечении психических расстройств, вызванных леводопой, при болезни Паркинсона. Неврология. 1995; 45: 432–434. [PubMed] [Google Scholar] 44. Fernandez HH., Friedman JH., Jacques C., Rosenfeld M. Кветиапин для лечения психоза, вызванного лекарственными средствами, при болезни Паркинсона. Mov Disord. 1999; 14: 484–487. [PubMed] [Google Scholar] 45. Корчин А.Д. Разрабатываемые дофаминергические препараты для лечения болезни Паркинсона.В: Гордин А., Кааккола С., Теравайнен Х., ред. Достижения в неврологии, 91. Болезнь Паркинсона. Филадельфия, Пенсильвания: Lippincott Williams & Wilkins . 2003: 267–271. [Google Scholar] 46. Корчин А.Д. Нарушения вегетативной нервной системы при болезни Паркинсона. В: Streifler MB, Korczyn AD, Melamed E, Youdim MBH, ed. Достижения в неврологии: болезнь Паркинсона: анатомия, патологическая терапия. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Raven Press. 1990: 463–468. [Google Scholar]

лекарств от болезни Паркинсона — Australian Prescriber

Основные классы препаратов, доступных в настоящее время для лечения идиопатической болезни Паркинсона, показаны в таблице 1.Многие стремятся увеличить количество дофамина в головном мозге, увеличивая его производство или изменяя его метаболизм (рис. 1).

Таблица 1 Основные классы препаратов, доступных в настоящее время для лечения болезни Паркинсона
Препараты леводопы	Стандартный выпуск Медленное высвобождение Быстрый выпуск	Леводопа / бенсеразид Леводопа / карбидопа Леводопа / бенсеразид Леводопа / карбидопа Леводопа / бенсеразид
Агонисты дофамина	Спорынья Без спорыньи	Бромокриптин Каберголин Перголид Прамипексол Ропинирол Апоморфин
Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы		Энтакапон Толкапон
Ингибиторы моноаминоксидазы B		Селегилин
Прочие	Антагонист NMDA Антихолинергические средства	Амантадин Бензгексол Бензтропин Бипериден Орфенедрин Проциклидин

Рис.1.

Лекарственные средства, влияющие на метаболизм леводопы

Ферменты, выделенные жирным шрифтом
COMT = катехол-O-метилтрансфераза
MAO-B = моноаминоксидаза B
Препараты с измененным метаболизмом выделены красным курсивом в рамке

Леводопа

Леводопа всасывается из тонкого кишечника и транспортируется в мозг, где превращается в дофамин. (Дофамин не может преодолевать гематоэнцефалический барьер.) Леводопа имеет короткий период полувыведения из плазмы — около одного часа.На ранних стадиях болезни Паркинсона леводопа имеет длительную продолжительность действия (несколько дней), которая не зависит от концентрации в плазме, но по мере прогрессирования болезни продолжительность эффекта уменьшается. Кратковременный эффект тесно связан с концентрацией в плазме и длится не более часов.

Препараты с медленным высвобождением всасываются постепенно, что приводит к более устойчивой концентрации в плазме. У них пониженная биодоступность; более высокие дозы требуются, чтобы соответствовать преимуществу эквивалентной силы стандартного препарата.Препараты с быстрым высвобождением принимают в жидкой форме для улучшения прохождения через желудок и всасывания в тонком кишечнике.

Леводопа обычно вызывает тошноту, особенно в начале лечения. Эта тошнота возникает в результате превращения леводопы в дофамин, который стимулирует дофаминовые рецепторы в области postrema («центр рвоты») в стволе мозга, структуре, которая находится за пределами гематоэнцефалического барьера. Тошнота сводится к минимуму путем медленного введения леводопы, начиная с низкой дозы, принимая ее во время еды и вводя в сочетании с периферическим ингибитором допа декарбоксилазы, таким как карбидопа или бенсеразид.Минимальная суточная доза 75 мг необходима для адекватного подавления выработки дофамина за пределами гематоэнцефалического барьера. Следует избегать применения метоклопрамида и прохлорперазина, поскольку они являются антагонистами дофамина и ухудшают паркинсонизм. Если требуется противорвотное средство, предпочтительным препаратом является домперидон 10-20 мг три раза в день, поскольку он является антагонистом дофамина, который не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Агонисты дофамина

Оральные агонисты дофамина напрямую стимулируют нейроны полосатого тела.У них более длительный период полувыведения из плазмы, чем у леводопы, и, таким образом, они обеспечивают более продолжительную дофаминергическую стимуляцию. В дозах, переносимых большинством пациентов, они обычно не обеспечивают такой же степени улучшения моторики, как леводопа. Они не работают, если леводопа не принесла пользы пациенту. Эффективность доступных агонистов дофамина аналогична. Эквивалентные суточные дозы бромокриптина, перголида и каберголина составляют 10 мг, 1 мг и 1 мг соответственно.

Новые агонисты, вероятно, переносятся лучше, чем бромокриптин, хотя сравнительных исследований было немного. ¹ Длительный период полувыведения каберголина (65 часов) позволяет принимать один раз в сутки, тогда как более короткий период полувыведения бромокриптина и перголида может облегчить адаптацию терапии. Прамипексол и ропинирол — это препараты, не являющиеся производными эрголина, которые не включены в Программу предоставления фармацевтических пособий в Австралии, но широко используются за рубежом.

Агонисты дофамина обычно вызывают тошноту и постуральную гипотензию, и их следует вводить медленно в течение нескольких недель. Некоторым пациентам требуется применение домперидона в начале лечения для уменьшения периферических побочных эффектов.Агонистов дофамина следует избегать всем пациентам с галлюцинациями или когнитивными нарушениями из-за риска спутанности сознания и длительного делирия. Агонисты дофамина на основе эрголина (бромокриптин, каберголин и перголид) могут вызывать фиброз легких и забрюшинного пространства, а также другие побочные эффекты спорыньи, такие как спазм сосудов пальцев и эритромелалгию. При ранней диагностике фиброз обратим. Пациентов следует контролировать с помощью регулярной аускультации грудной клетки и измерения скорости оседания эритроцитов, хотя даже с этими измерениями обнаружение может быть затруднено.Пациенты, принимающие прамипексол и ропинирол, могут испытывать «приступы сна», достаточно серьезные, чтобы вызвать дорожно-транспортные происшествия.

Апоморфин — агонист дофамина короткого действия, который вводится подкожно. Он используется как «спасательное» лекарство (когда доза леводопы не подействовала) при сильных колебаниях у более молодых пациентов из-за его быстрого и надежного начала действия в течение 5-10 минут. Пациенты должны быть госпитализированы в специализированную клинику или больницу, чтобы определить эффективную дозу и получить информацию о ее применении.

Апоморфин является сильнодействующим рвотным средством, поэтому пациентов необходимо предварительно лечить домперидоном в дозе 20 мг три раза в день перорально в течение не менее 48 часов до первой инъекции. После начала регулярного прерывистого лечения домперидон следует продолжать как минимум в течение нескольких недель. Затем дозу можно постепенно снижать, поскольку обычно развивается толерантность к рвотным эффектам апоморфина (но не к его противопаркинсоническому действию).

Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (СОМТ)

Если допа-декарбоксилаза ингибируется, периферический леводопа метаболизируется преимущественно катехол-О-метилтрансферазой (СОМТ).Ингибиторы СОМТ продлевают период полувыведения леводопы из плазмы и, следовательно, уменьшают моторные колебания. Могут возникнуть дофаминергические побочные эффекты, включая повышенную дискинезию пиковых доз и спутанность сознания. Побочные эффекты, связанные с классом, включают обесцвечивание мочи, диарею и боль в животе.

Энтакапон имеет короткий период полувыведения (90 минут), и его следует принимать одновременно с каждой дозой леводопы. Он не имеет центрального действия, так как не проникает через гематоэнцефалический барьер. Толкапон имеет более длительный период полувыведения, но в Австралии его отменили из-за редкой тяжелой или смертельной токсичности для печени.Его можно получить на ограниченных условиях Специальной схемы доступа.

Ингибиторы моноаминоксидазы B

Леводопа и дофамин метаболизируются в головном мозге моноаминоксидазой B (MAO-B) и COMT. Селегилин избирательно подавляет МАО-В и продлевает действие леводопы. При использовании в качестве монотерапии он также обеспечивает умеренное симптоматическое улучшение. Наиболее частым значительным побочным эффектом является спутанность сознания или делирий. Пациентов следует предупредить о возможности развития гипертонии, вызванной тирамином, если селективный ингибитор моноаминоксидазы А (например,грамм. также назначают антидепрессант моклобемид).

Антихолинергические средства

Хотя холинолитики были основой лечения до появления дофаминергических препаратов, их текущая роль ограничена из-за их относительной неэффективности и частого возникновения неприемлемых побочных эффектов, таких как нарушение памяти, спутанность сознания и психоз, сухость во рту, трудности с восприятием. мочеиспускание и запор. Антихолинергические препараты иногда могут принести пользу, когда тремор выражен и плохо поддается дофаминергической терапии.Прекращение длительной терапии холинолитиками может быть трудным, и его следует проводить медленно, чтобы не спровоцировать холинергический криз.

Леводопа и карбидопа: информация о лекарствах MedlinePlus

Комбинация леводопы и карбидопы представлена ​​в виде обычной таблетки, таблетки для перорального разложения, таблетки с пролонгированным высвобождением (длительного действия) и капсулы с пролонгированным высвобождением (длительного действия). принимать внутрь. Комбинация леводопы и карбидопы также представляет собой суспензию (жидкость), которую нужно вводить в желудок через трубку PEG-J (трубка, вводимая хирургическим путем через кожу и стенку желудка) или иногда через назо-еюнальную трубку (штат Нью-Джерси; a трубку, вставленную в нос и вниз до желудка) с помощью специального инфузионного насоса.Обычные таблетки и таблетки, распадающиеся при пероральном введении, обычно принимают три или четыре раза в день. Таблетку с расширенным высвобождением обычно принимают от двух до четырех раз в день. Капсулы с расширенным высвобождением обычно принимают от трех до пяти раз в день. Суспензия обычно назначается в виде утренней дозы (вводится путем инфузии в течение 10-30 минут), а затем в виде непрерывной дозы (вводится путем инфузии в течение 16 часов) с дополнительными дозами, вводимыми не чаще одного раза в 2 часа, если это необходимо для контроля вашего состояния. симптомы. Принимайте леводопу и карбидопу примерно в одно и то же время каждый день.Тщательно следуйте инструкциям на этикетке рецепта и попросите своего врача или фармацевта объяснить любую часть, которую вы не понимаете. Принимайте леводопу и карбидопу точно в соответствии с указаниями. Не принимайте больше или меньше и не принимайте чаще, чем предписано вашим доктором.

Глотать таблетки расширенного выпуска целиком; не жуйте и не раздавливайте их.

Проглотить капсулы расширенного выпуска целиком; не жуйте, не делите и не раздавливайте их. Примите первую суточную дозу капсулы с расширенным высвобождением за 1-2 часа до еды.Если у вас есть проблемы с глотанием, вы можете осторожно открыть капсулу с расширенным высвобождением, сбрызнуть все содержимое 1-2 столовыми ложками (15-30 мл) яблочного соуса и сразу же принять смесь. Не храните смесь для будущего использования.

Чтобы принять таблетку, распадающуюся при пероральном введении, выньте таблетку из флакона сухими руками и немедленно поместите ее в рот. Таблетка быстро растворяется, и ее можно проглатывать со слюной. Для проглатывания распадающихся таблеток вода не требуется.

Если вы переходите с леводопы (Допар или Лародопа; больше не продается в США) на комбинацию леводопы и карбидопы, следуйте инструкциям врача. Вам, вероятно, предложат подождать не менее 12 часов после последней дозы леводопы, чтобы принять первую дозу леводопы и карбидопы.

Ваш врач может начать с низкой дозы леводопы и карбидопы и постепенно увеличивать дозу обычной или перорально распадающейся таблетки каждый день или через день по мере необходимости.Ваш врач может постепенно увеличивать дозу таблетки или капсулы с расширенным высвобождением через 3 дня по мере необходимости.

Чтобы принять суспензию, ваш врач или фармацевт покажет вам, как использовать помпу для введения лекарства. Прочтите письменные инструкции, прилагаемые к помпе и лекарству. Внимательно посмотрите на схемы и убедитесь, что вы узнаете все части помпы и описание клавиш. Попросите вашего врача или фармацевта объяснить любую часть, которую вы не понимаете.

Суспензия леводопы и карбидопы поставляется в одноразовой кассете для подключения к помпе, которая будет контролировать количество лекарства, которое вы будете получать во время инфузии.Перед использованием выньте кассету с лекарством из холодильника и дайте ей постоять при комнатной температуре в течение 20 минут. Не используйте кассету повторно и не используйте ее дольше 16 часов. Утилизируйте кассету по окончании инфузии, даже если она все еще содержит лекарство.

Когда вы начнете принимать суспензию леводопы и карбидопы, ваш врач скорректирует утреннюю и непрерывную дозу инфузии и, возможно, дозы других лекарств от болезни Паркинсона, чтобы лучше контролировать ваши симптомы.Обычно для достижения стабильной дозы суспензии требуется около 5 дней, но со временем может потребоваться повторное изменение доз в зависимости от вашей текущей реакции на лекарство. Назначенная вам доза суспензии будет запрограммирована в помпу вашим врачом. Не меняйте дозу или настройки помпы, если это вам не сказал врач. Будьте осторожны, чтобы ваша трубка PEG-J не перекручивалась, не завязывалась или не блокировалась, поскольку это повлияет на количество принимаемого вами лекарства.

Леводопа и карбидопа контролируют болезнь Паркинсона, но не излечивают ее. Может пройти несколько месяцев, прежде чем вы почувствуете все преимущества леводопы и карбидопы. Продолжайте принимать леводопу и карбидопу, даже если чувствуете себя хорошо. Не прекращайте прием леводопы и карбидопы, не посоветовавшись с врачом. Если вы внезапно прекратите прием леводопы и карбидопы, у вас может развиться серьезный синдром, вызывающий жар, ригидность мышц, необычные движения тела и спутанность сознания. Ваш врач, вероятно, будет постепенно уменьшать дозу.Если ваш врач скажет вам прекратить прием леводопы и суспензии карбидопы, медицинский работник удалит вашу трубку PEG-J; не снимайте трубку самостоятельно.

Попросите своего фармацевта или врача предоставить копию листка информации для пациента от производителя леводопы и карбидопы, а также руководства по лекарствам для леводопы и суспензии карбидопы.

Долгосрочные эффекты лечения болезни Паркинсона на ранней стадии Аналогичные

Исследование, опубликованное сегодня в Интернете в архиве неврологии , с участием двух распространенных препаратов, используемых для лечения болезни Паркинсона на ранней стадии, показывает, что, хотя каждое из этих препаратов имеет свои преимущества и недостатки, общее воздействие имеет тенденцию выравниваться в течение длительного периода лечения.

«Клиницисты и пациенты часто не могут выбрать правильный начальный подход к лечению болезни Паркинсона», — сказал невролог Медицинского центра Университета Рочестера Кевин Биглан, доктор медицины, магистр медицины и здравоохранения. , ведущий автор статьи и член Исследовательской группы Паркинсона, международной сети исследователей, которые наблюдали за клиническими испытаниями. «Это исследование показывает, что в долгосрочной перспективе пациенты, принимающие разные препараты, оказываются примерно в одном и том же месте с точки зрения степени инвалидности и качества жизни.

Болезнь Паркинсона — это прогрессирующее неврологическое заболевание, которое нарушает контроль человека над своими движениями и речью. Со временем пациенты с болезнью Паркинсона могут испытывать скованность или ригидность рук и ног, медлительность или отсутствие движений и трудности при ходьбе в дополнение к тремору в руках, руках, ногах, челюсти или лице.

В исследовании сравнивались два препарата — леводопа и прамипексол — которые обычно используются в качестве первой линии лечения болезни Паркинсона.Эти два препарата используют разные механизмы, чтобы противодействовать снижению выработки дофамина в головном мозге, которое является результатом прогрессирующей потери клеток, секретирующих нейрохимические вещества. Леводопа — это аминокислота, которая превращается в дофамин в организме. Прамипексол — агонист дофамина, который связывается с рецепторами дофамина на клетках мозга и имитирует молекулярную функцию химического вещества.

Хотя считается, что леводопа лучше справляется с симптомами болезни, контролирующими моторику, такими как проблемы с подвижностью и тремор, она также связана с побочными эффектами, такими как дискинезия (непроизвольные движения), и эффективность препарата может уменьшаться или уменьшаться. со временем.Прамипексол менее эффективен в отношении симптомов моторного контроля и чаще вызывает сонливость, но реже вызывает дискинезии и истощение. Прамипексол часто назначают, потому что врачи считают, что он существенно расширяет окно, в течение которого пациент может получить пользу от леводопы, отсрочивая первоначальное применение препарата — и, в конечном итоге, срок его действия. Большинство пациентов с болезнью Паркинсона в какой-то момент начинают принимать леводопу, независимо от начального лечения, потому что это более эффективно для облегчения симптомов болезни.

В первоначальном исследовании участвовал 301 пациент с болезнью Паркинсона в 22 центрах США и Канады в течение 2 лет. За подмножеством (222) группы наблюдали еще 4 года. Половина пациентов была случайным образом распределена для лечения леводопой, а другая половина — прамипексолом. После 6 лет наблюдения практически все участники (90%) принимали леводопу. Исследователи оценивали участников исследования, используя инструменты, которые измеряют инвалидность (способность выполнять повседневную деятельность), побочные эффекты, тяжесть заболевания и сонливость пациента.

Исследование подтвердило, что пациенты, которые изначально получали леводопу, более склонны к развитию моторных осложнений, таких как дискинезии и исчезновение, даже через 6 лет после лечения. Однако это также показывает, что эти осложнения не оказали значительного влияния на качество жизни или инвалидность пациентов.

«Клиницистам и пациентам все еще необходимо определить свои приоритеты в лечении, чтобы понять уникальные обстоятельства, которые свидетельствуют в пользу того, что одно лекарство отличается от другого», — сказал Биглан.«Однако это исследование должно развеять любые опасения, что решения о лечении, принимаемые на ранней стадии заболевания, будут иметь долгосрочные последствия, что, похоже, не так».

Исследование было проведено когортой группы исследования болезни Паркинсона CALM (Сравнение агониста прамипексола с леводопой при двигательных осложнениях) при финансовой поддержке Pharmacia Corp. и Boehringer Ingelheim.

Лекарства от болезни Паркинсона — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 30 августа 2021 г.

Резюме

Для лечения болезни Паркинсона существует множество фармакологических вариантов; схемы лечения адаптированы к возрасту пациента, симптомам и их тяжести.Хотя на данный момент доступно только симптоматическое лечение, лекарства, которые могут замедлить или обратить вспять течение болезни, в настоящее время исследуются. Поскольку лечение болезни Паркинсона на ранней стадии может значительно улучшить субъективное самочувствие пациента (период медового месяца), медикаментозную терапию следует начинать, как только симптомы начинают мешать повседневной жизни пациента. Для большинства пациентов лечение первой линии состоит из леводопы (L-DOPA) или агонистов дофаминовых рецепторов, например.г., ропинирол и прамипексол. Другие препараты, которые используются для лечения болезни Паркинсона, включают амантадин, ингибиторы MAO-B и ингибиторы COMT.

Обзор

4

Обзор противопаркинсонических препаратов
Класс вещества		Агент	Способ действия	Показание		Побочные эффекты	Дополнительная информация		Дополнительная информация
Доп. Лечение первой линии для пациентов старше 65 лет или пациентов с сопутствующими заболеваниями Лечение второй линии для пациентов в возрасте			В основном назначается в виде монотерапии в сочетании с ингибиторами декарбоксилазы Самый эффективный препарат для уменьшения симптомов. Однако повышенный риск тяжелой двигательной дисфункции при длительном применении (см. «Побочные эффекты» ниже). Принимать между приемами пищи (например.g., за 30 минут до еды) для увеличения всасывания в желудочно-кишечном тракте (→ избегайте высокопротеиновых диет)
Ингибиторы декарбоксилазы					Всегда вводить вместе с L-DOPA
Допамин агонисты	Не относящиеся к спорыньи	Ропинирол Прамипексол Апоморфин Ротиготин		Лечение первой линии для пожилых пациентов Дополнительное лечение для пациентов любого возраста Лечение первой линии при синдроме беспокойных ног			Менее эффективен, чем L-DOPA, но меньше побочных эффектов со стороны моторики Эффективен на поздних стадиях заболевания
	Спорынья			Лечение второй линии для пациентов в возрасте
Ингибиторы СОМТ
Антагонисты NMDA						Подобен L-DOPA (менее выражен), в том числе:	Потеря эффекта после нескольких месяцев лечения → не может использоваться для длительной терапии Может иметь побочные эффекты со стороны сердца (удлинение интервала QT)
Ингибиторы МАО-В		Разагилин Сафинамид Селегилин	Селективное ингибирование MAO-B → ↓ метаболизм дофамина в DOPAC в головном мозге → пролонгированная доступность дофамина и эффект → ↓ потребность в L-DOPA	Альтернатива L-ДОФА или агонистам дофамина для краткосрочной терапии у пациентов с легкими симптомами на ранних стадиях заболевания.			Может также применяться в сочетании с L-DOPA → ↓ колебания двигателя
Антихолинергические препараты (мускариновые антагонисты)		Бензтропин Тригексифенидил Бипериден					Пациенты, которые не реагируют на терапию леводопой, не будут реагировать на терапию агонистами дофамина! Селегилин обладает высокой селективностью в отношении моноаминоксидазы B, обнаруживаемой преимущественно в головном мозге. Чтобы помнить, что холинолитики, такие как бензтропин и тригексифенидил, используются для лечения болезни Паркинсона, подумайте о «Бенце для поездки в парк». Чтобы вспомнить основные лекарства, используемые для лечения болезни Паркинсона, вспомните: A 2 B 2 C 2 D 2 : антимускариновые препараты и амантадин; Бромокриптин и ингибиторы МАО-В; Ингибиторы СОМТ и Карбидопа; L-ДОФА и агонисты допамина, не являющиеся производными. Каталожные номера: [1] [2] [3] [4] [5] Побочные эффекты Карбидопа-леводопа Становится менее эффективным со временем: может потребоваться более короткий интервал между дозами Вегетативные симптомы Психиатрические симптомы [6] [7] Колебания мотора Гипокинезия Акинезия в конце приема / феномен истощения Замораживание Явление включения-выключения; : Фазы хорошей подвижности («фазы включения») чередуются с фазами низкой мобильности (фазы «выключения») в результате снижения реакции на L-DOPA или прекращения приема лекарств. Дискинезия (гиперкинезия) Периодическая дистония Дистония вне менструального цикла Дифазные дискинезии Повышенное внутриглазное давление Акинетический криз Побочные эффекты, общие для всех агонистов дофамина Автономный Двигательная функция: дискинезия (редко) Психиатрический [6] [7] Синдром отмены агонистов дофамина Побочные эффекты агонистов эрготаминового происхождения (например,g., бромокриптин) Другие вещества Антагонисты NMDA могут вызывать удлинение интервалов QT! Не давайте антагонисты NMDA пациентам с сердечными заболеваниями в анамнезе! Введение антимускариновых препаратов пациентам с психическими расстройствами или делирием, вероятно, ухудшит психиатрические симптомы! Мы перечисляем наиболее важные побочные эффекты. Выбор не исчерпывающий. Каталожные номера Тарси Д., Хуртиг Х.И., Даше Дж.Ф.Фармакологическое лечение болезни Паркинсона. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/pharmacologic-treatment-of-parkinson-disease . Последнее обновление: 13 сентября 2016 г. Дата обращения: 29 марта 2017 г. Хисахара С., Шимохама С. Рецепторы допамина и болезнь Паркинсона. Международный журнал медицинской химии . 2011; 2011 г. . DOI: 10,1155 / 2011/403039. | Открыть в режиме чтения QxMD Loopuijt LD, Schmidt WJ.Роль рецепторов NMDA в медленной дегенерации нейронов при болезни Паркинсона. Аминокислоты . 1998; 14 (1-3): с.17-23. DOI: 10.1007 / BF01345237. | Открыть в режиме чтения QxMD Газвуд Дж. Д., Клебак К. Болезнь Паркинсона: обновление. Ам Фам Врач . 2013; 87 (4): с.267-273. Минцер Дж., Бернс А. Антихолинергические побочные эффекты лекарств у пожилых людей. J R Soc Med .2000; 93 : с.457-462. Rolland B, Jardri R, Amad A, Thomas P, Cottencin O, Bordet R. Фармакология галлюцинаций: несколько механизмов для одного единственного симптома ?. BioMed Research International . 2014; 2014 г. . DOI: 10.1155 / 2014/307106. | Открыть в режиме чтения QxMD Zhu K, van Hilten JJ, Putter H, Marinus J. Факторы риска галлюцинаций при болезни Паркинсона: результаты большого проспективного когортного исследования. Расстройства движения . 2013; 28 год (6): с.755-762. DOI: 10.1002 / mds.25389. | Открыть в режиме чтения QxMD Стоит ли тестировать тазигна (или нилотиниб) на болезнь Паркинсона? : Выстрелов Исследование обнаруживает некоторые доказательства того, что лекарство от рака, нилотиниб, может помочь людям с болезнью Паркинсона, расстройством нервной системы, которое вызывает проблемы с движением. Возможно, он работает за счет повышения уровня дофамина, химического вещества в мозге, которого не хватает людям с этим заболеванием. GJLP / Science Source скрыть подпись переключить подпись GJLP / Science Source Исследование обнаружило некоторые доказательства того, что лекарство от рака, нилотиниб, может помочь людям с болезнью Паркинсона, расстройством нервной системы, которое вызывает проблемы с движением.Возможно, он работает за счет повышения уровня дофамина, химического вещества в мозге, которого не хватает людям с этим заболеванием. GJLP / Science Source Лекарство от лейкемии могло преодолеть еще одно препятствие в качестве потенциального лечения болезни Паркинсона. Но критики говорят, что до сих пор не ясно, действительно ли препарат, нилотиниб (торговая марка Tasigna), безопасен или эффективен для такого применения. В исследовании, проведенном с участием 75 человек с болезнью Паркинсона, оказалось, что нилотиниб улучшает качество жизни и увеличивает выработку химического дофамина, сообщила в понедельник команда из Медицинского центра Джорджтаунского университета в журнале JAMA Neurology . «Мы видим сигналы о том, что это может быть потенциальным средством лечения наших пациентов с болезнью Паркинсона», — говорит д-р Фернандо Паган, директор программы двигательных расстройств медицинского центра. Но другие ученые менее положительно относятся к результатам. «Они действительно не нашли ничего убедительного, — говорит доктор Джоэл Перлмуттер, который руководит программой двигательных расстройств в Медицинской школе Вашингтонского университета в Сент-Луисе. Болезнь Паркинсона — это заболевание нервной системы, которое вызывает проблемы с движением, включая скованность и тремор.Существующие лекарства могут лечить эти симптомы, но не основную потерю клеток мозга, которая вызывает заболевание. Несколько лет назад группа из Джорджтауна начала изучать нилотиниб как способ лечения болезни Паркинсона и других заболеваний мозга, включая болезнь Альцгеймера. Препарат, по-видимому, помогает клеткам мозга выводить токсичные вещества, которые накапливаются при этих заболеваниях. Когда пациенты принимают нилотиниб, «вы включаете вывоз мусора каждый день, и вы можете избавиться от этого накопления и, надеюсь, увидеть лучшую функцию», — говорит Пэган. Результаты небольшого предварительного исследования выглядели многообещающими. Команда Джорджтауна начала более обширное и тщательное исследование на втором этапе с участием 75 человек. В новом исследовании некоторые пациенты с болезнью Паркинсона принимали 150 или 300 мг нилотиниба каждый день в течение года, в то время как другие получали плацебо. Результаты показывают, что препарат достаточно безопасен для этих пациентов и, возможно, даже замедляет течение болезни, говорит Пэган. Образцы спинномозговой жидкости показали, что пациенты, получившие дозу препарата в 150 миллиграммов, имели более низкие уровни токсической формы белка альфа-синуклеина, который имеет тенденцию накапливаться у людей с болезнью Паркинсона. Исследование также обнаружило некоторые доказательства того, что нилотиниб повышает уровень дофамина, химического вещества мозга, которого не хватает у людей с болезнью Паркинсона. «Нилотиниб увеличивает доступность накопленного дофамина в мозге», — говорит Шарбель Мусса, директор по научным и клиническим исследованиям программы трансляционной нейротерапии в Джорджтаунском университете. «Итак, мозг теперь извлекает собственные эндогенные запасы дофамина». Перлмуттер не так уверен. Из исследования неясно, были ли изменения дофамина вызваны нилотинибом или чем-то еще, говорит он.И другие, казалось бы, положительные результаты в один момент времени выглядели хорошо, а в другой — нет. «Возможно, это действительно статистические отклонения и не совсем убедительные доказательства изменений, вызванных лекарством», — говорит он. «Но мы не знаем». Перлмуттера также беспокоят побочные эффекты, в том числе проблемы с сердцем, которые чаще возникали у людей, принимавших препарат, чем у тех, кто принимал плацебо. Известно, что нилотиниб вызывает проблемы с сердцем у некоторых пациентов с лейкемией. Джорджтаунское исследование представляет собой последний обмен мнениями в уродливом научном конфликте по поводу использования нилотиниба при болезни Паркинсона. Фонд Майкла Дж. Фокса по исследованию болезни Паркинсона публично раскритиковал исследование Джорджтауна, даже когда он проводил собственное исследование этого препарата. А неделю назад фонд выпустил пресс-релиз, в котором говорилось, что нилотиниб не помог пациентам с болезнью Паркинсона в их исследовании, хотя результаты этого исследования не были опубликованы. Мусса, владеющий патентом на использование нилотиниба для лечения заболеваний мозга, говорит, что пациенты должны игнорировать научную борьбу. «Это может не сработать. Ничего страшного», — говорит он. «Но я думаю, что эта концепция очень осуществима, и если этот препарат не работает, подойдет другой». Медикаментозное лечение двигательных расстройств Многие пациенты хорошо реагируют на использование различных доступных лекарств для облегчения симптомов двигательных расстройств. Команда специалистов по лечению паркинсона и двигательных расстройств постоянно выписывает самые современные и эффективные лекарства. Большинство симптомов болезни Паркинсона вызвано недостатком дофамина в головном мозге. Большинство лекарств от БП нацелены на восполнение или имитацию дофамина. Эти препараты снижают жесткость мышц, уменьшают тремор, улучшают скорость и координацию движений. Лекарство может быть изменено или доза может быть скорректирована в зависимости от тяжести симптомов. Общие группы лекарств, используемых для лечения болезни Паркинсона и других двигательных нарушений, включают леводопу, агонисты дофамина, антагонисты MAO-B, ингибиторы COMT, антихолингергические средства, амантадин и антидепрессанты. Инъекции ботулотоксина и коллагена для лечения мышечных спазмов, нарушений голоса и речи Ботулинический токсин — это лекарство, используемое для лечения болезненных мышечных спазмов, связанных с двигательными расстройствами. Froedtert & Medical College of Wisconsin имеет большой опыт в этой процедуре и выполняет больше всего в регионе. Подход использует нейротоксины, вводимые в небольших количествах, чтобы нарушить поток нервных импульсов к чрезмерно сокращенным или спастическим мышцам, уменьшая движения на период недель или месяцев. Две формы ботулотоксина — BTn-A (Ботокс) и BTn-B (Myobloc) — одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для использования при определенных медицинских состояниях. Инъекции коллагена используются для лечения нарушений голоса и / или речи у пациентов с болезнью Паркинсона. Противопоказанные препараты для пациентов с болезнью Паркинсона Пациентам с болезнью Паркинсона не следует принимать более двух десятков лекарств, поскольку они изменяют дофаминовую систему мозга. Всегда сообщайте об этом своему неврологу перед операцией, чтобы он или она могли работать с вашей медицинской бригадой, чтобы контролировать вашу болезнь Паркинсона.Просмотрите список лекарств, которые нельзя принимать пациентам с болезнью Паркинсона. Медикаментозное лечение болезни Паркинсона (включение / выключение) По мере прогрессирования болезни Паркинсона некоторым людям может потребоваться увеличение дозировки лекарств для контроля симптомов. Со временем пациенты могут заметить, что в течение дня у них бывают периоды хорошего контроля симптомов (время «включения»), периоды, в которые симптомы гораздо более заметны (время «отключения»), и даже периоды, когда пиковые уровни лекарств вызывают непроизвольные движения (дискинезии).Когда люди испытывают эти различные состояния в течение дня, у них появляются двигательные колебания (внезапные изменения в способности двигаться). При оценке реакции пациента на лекарство невролог может попросить пациента прийти в клинику «без лекарств», обычно отказываясь от лекарств от болезни Паркинсона на 12–24 часа. Затем врач проведет обычное обследование с использованием единой рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (UPDRS), получив ценную информацию об исходном уровне болезни Паркинсона у пациента в состоянии отсутствия лекарств. После этого первого обследования невролог назначит дозу лекарства (обычно карбидопа-леводопа, отсюда термин «L-DOPA-проба», но иногда в комбинации с другими лекарствами), подождет от 30 до 60 минут и повторно осмотрит пациента. . В этот момент врач может ввести еще одну дозу с последующим повторным обследованием. Этот цикл повторяется до тех пор, пока врач не определит, что а) пациент «отвечает» или б) «не отвечает» на лекарства. Это также позволяет отслеживать возможные побочные эффекты, такие как тошнота, головокружение, низкое кровяное давление и т. Д. Кроме того, врач может понять, что у пациента «лучше всего», то есть насколько можно ожидать улучшения с данной дозой лекарства. Это может помочь как в корректировке лекарств, так и в выборе варианта проведения операции по глубокой стимуляции головного мозга. Конечным результатом является то, что в течение утра или дня (обычно 2–3 часа) невролог может лучше понять болезнь Паркинсона и способы ее лечения. Клинические испытания В некоторых случаях пациенты имеют возможность участвовать в различных клинических испытаниях, включая клинические испытания лекарственных препаратов, проводимых Медицинским колледжем Висконсина для тестирования новых лекарств, направленных на контроль симптомов двигательного расстройства.Участие строго добровольное. . Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт