Антитромботические препараты классификация: АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА — АТХ классификация — Оформление в психоневрологический интернат, дом престарелых

Антитромботические препараты классификация: АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА — АТХ классификация

Содержание

АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА — АТХ классификация

B01AA Антагонисты витамина К

Эта группа включает антагонисты витамина К, такие как дикумарол, варфарин и т.п.

DDD рассчитаны с точки зрения профилактики тромбоза.

B01AB Группа гепарина

Эта группа включает препараты гепарина, в том числе продукты для нетерапевтического использования, например для полоскания постоянных венозных канюль. Гепарин натрия и гепарин кальция классифицируются на одном и том же 5-м уровне, то есть в группе B01AB01. Низкомолекулярные гепарины классифицируются по отдельным 5-м уровням.

DDD нефракционированного гепарина и антитромбина указаны с точки зрения профилактики тромбоза и легочной эмболии, и даны в международных единицах. DDD для различных низкомолекулярных гепаринов назначаются в соответствии с их рекомендуемой дозой для профилактики тромбоза глубоких вен у пациентов с умеренным риском. Поскольку активность анти-Ха является основным фактором, определяющим антикоагулянтную активность, DDD для низкомолекулярных гепаринов даны в международных единицах, рассчитанные с точки зрения активности анти-Ха.

DDD для сулодексида выражается в единицах высвобождения липопротеинлипазы.

B01AC Ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина

Препараты ацетилсалициловой кислоты, специально предназначенные для применения в качестве антитромботических средств, классифицируются в этой группе. Это исключение из основного принципа — только один код для каждого маршрута классификации — сделан из-за широкого применения ацетилсалициловой кислоты как в качестве антитромботического средства, так и как анальгетика. Должен ли препарат ацетилсалициловой кислоты классифицирован в этой группе или в N02BA, следует решать на национальном уровне на основе основных показаний к применению препарата.

Ацетилсалицилат лизина классифицируется на том же 5-м уровне, что и ацетилсалициловая кислота.

Сульфинпиразон классифицируется в M04AB. Альпростадил классифицируется в группах C01EA и G04BE.

Комбинации ацетилсалициловой кислоты и статинов классифицированы в группе C10BX.

Комбинации ацетилсалициловой кислоты, ингибиторов АПФ и статинов классифицируются в C10BX.

Комбинации ацетилсалициловой кислоты и блокаторов бета-адренорецепторов классифицированы в C07FX.

Простагландины классифицируются в этой группе, в то время как другие средства, применяемые для лечения легочной артериальной гипертензии, классифицируются в группах C02KX или G04BE.

DDD рассчитаны с точки зрения профилактики тромбоза. DDD ацетилсалициловой кислоты и карбасалата кальция составляют 1 таблетку и не зависят от дозировки таблетки. Это связано с большими вариациями между разными странами в рекомендуемых дозировках для профилактики тромбозов.

DDD илопроста указаны с сточки зрения лечения болезни периферических сосудов.

DDD ворапаксара рассчитаны с точки зрения содержания одной таблетки (2,08 мг).

DDD селексипага указаны с точки зрения лечения легочной артериальной гипертензии.

Для комбинированных продуктов см. перечень DDD для комбинаций, www.whocc.no.

B01AD Ферменты

DDD для стрептокиназы, альтеплазы, анистреплазы и ретеплазы рассчитаны с точки зрения тромболитического лечения по поводу острого инфаркта миокарда. DDD для урокиназы рассчитаны с точки зрения лечения острой легочной эмболии. DDD выражаются в международных единицах или граммах.

B01AE Прямые ингибиторы тромбина

DDD для дабигатрана этексилата указаны с точки зрения лечения пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.

B01AF Прямые ингибиторы фактора Ха

DDD рассчитаны с точки зрения лечения пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.

B01AX Прочие антитромботические средства

115.Антитромботические средства.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ.

Антикоагулянты.

Прямого действия:гепарин, эноксапарин, гирудин, цитрат натрия.

Непрямого действия: неодикумарин, варфврин, фенилин, синкумар, фенромарон.

Фибринолитики: фибринолизин, стрептолиаза, стрептодеказа, урокиназа, алтеплаза.

Антиагреганты: гепарин, АСК(ацетилсалициловая к-та), дазоксибен, дипиридамол, пентоксифиллин(трепнал), антуран, тиклопидин.

1.Угнетение активности тромбоксановой системы:

Снижение синтеза циклооксигеназы6 ингибиторы циклооксигеназы – кислота ацетилсалициловая, ингибиторы тромбоксансинтетазы(дазоксибен).

Блок тромбоксановых рецепторов

Вещ-ва смешанного действия (ридогрел).

2.Повышение активности простациклиновой системы: сред-ва стимулирующие простациклиновые рецепторы(эпопростенол)

3.Сред-ва угнетающие связывание фибриногена с тромбоцитарными гликопротеиновыми рецепторами:

Антагонисты гликопротеиновых рецепторов (абциксимаб, тирофибан)

Ср-ва, блокирующие пуриновые рецепторы тромбоцитов и препятствующие стимулирующему действию на них АДФ (тиклопидин, клопидогрел)

4. Разного типа действия(дипиридамол, ануран)

АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Групповые признаки:

I.действуют на различные компоненты ССК

2.эффективны как in vivo, так и in vitro

3. эффект наступает быстро

Гидроцитрат натрия- 4 — 5% раствор, связывает Са2+ нарушает образование тромбина, применяют только для консервирования крови, в организме нарушает процесс сокращения, изменяет РН.

Гирудин

— фермент слюнных желез пиявок, инактивирует тромбин, обладает антикоагулянтным и противовоспалительным действием, применяют при воспалительных процессах местно, для профилактики тромбозов.

Гепарины получают из легких и печени свиней (Са соль-кальципарин) и крупнорогатого скота Na соль)

Гепарины- объединенное название группы кислых полимукосахаридов, синтезируется и депонируется в тучных клетках, откуда поступают в кровь.

Они отличаются молекулярной массой (высокомолекулярные и низкомолекулярные =фракционные) и числом остатков серной кислоты.

•ПФР. За счет групп SO₄^2- Г. имеют отрицательный заряд и соединяются с положительно заряженными аминогруппами белков свертывающей системы крови, мембранами клеток эндотелия, тромбоцитов

Механизм протвосвертывающего действия гепарина

• является антикоагулянтом, антиагрегантом и стимулятором фибринолиза

1.Инактивация тромбина.

Гепарин за счет электростатических сил взаимодействует с антитромбином 3, комплекс АТЗ+Г. молниеносно связывает тромбин в крови и таким образом останавливает переход фибриногена в фибрин и образование фибринного тромба.

Комплекс АТ III+тромбин — неактивен и быстро элиминирует. Без гепарина антитромбин III очень медленно инактивирует тромбин.

2.Необратимо ингибирует сериновые протеазы.

II а, IX а, Ха, XI а, ХIIа фактора свертывания крови, т.о. тормозят коагуляцию крови и уменьшают образование фибринных тромбов.

3.Уменьшает вязкость крови и стаз.

4. Сорбирается на мембранах эндотелия сосудов и форменных элементов крови н препятствует агрегации и адгезии эритроцитов, тромбоцитов и высвобождению из них агрегирующих факторов.

5. Активирует фибринолитическую систему крови, образовывая комплекс с антииламизином.

Низкомолекулярные гепарины:

• нарушают переход ПТР в ТР. не влияя на сам ТP.

•имеют больший терапевтический эффект, т.к. интенсивнее захватываются эндотелиальными клетками

•их действие продолжительнее (при подкожном введении назначают 1-2 paза в сутки). Т1\2 для ВМГ=90 мин, НМГ- в 2-4 раза выше

•имеют большую биодоступность (до 100%). но сравнению с ВМГ (30%)

•шикую степень связывании с белками крови.

дают постоянный эффект проведения лабораторного мониторинга, применяют для длительной терапии с меньшим риском осложнений

Фармакологические эффекты гепарина.

1.Антиатерогенный — индуцирует липопротеиновую липазу

2.Противоаллергический (уменьшает кооперацию Т и В- Лф и образование Ig, связывает гистамин)

3.Связывает сурфактант, представляет опасность для новорожденных

4.Увеличивает диурез, подавляет чрезмерную активность альдостерона

5.Изменяет активность гормонов (усиливает действие паратгормона, уменьшает — адреналина) и ферментов (увеличивает активность пепсиногена. ДНК- полимеразы, снижает — миозиновой АТФ -азы пепсина, РНК полимеразы)

6.Способствует поддержанию N структуры клубочков почек, препятствует пролиферации мезангиальных клеток.

При ингаляционном пути введения Г. захватывается макрофагами альвеол, накапливается и постепенно попадает в общий кровоток. Этот путь введения практически исключает геморрагии (применяется для лечения гломерулонефрита). Инактивируется в печени гепариназой. Выводится в виде метаболитов почками.

Показания к применению.

•профилактика тромбообразования,

особенно в мелких сосудах с целью сохранения микроциркуляции . При ДВС — синдроме, лицам с повышенным риском тромбообразования в сердце: мерцательная аритмия, эндокардите, после операции по протезированию клапанов, при инфаркте миокарда, а также для лечения нефритов, ожогов»

•для лечения ревматизма и бронхиальной астмы, в комплексной терапии гломерулонефрита.

•при проведении экстракорпорального гемодиализа, гемосорбции.

Противопоказания к применению гепарина

•кровотечения не связанные с ДВС-синдромом;

•повышенная проницаемость сосудов

•тяжелая патология почек и печени (уменьшение элиминации Г)

•тромбоцитопения, лейкоз

•ЯБЖ

•поздние сроки беременности,

•операции

АГ

Нежелательные эффекты и осложнения

•геморрагии(при повышенной чувствительности или передозировке)

При передозировке применяют протамина сульфат из расчета, что 1 мг ПС связывают 85-100 ЕДТ. Определять время свертывания крови. При увеличении времени свертываний венозной крови до 25 минут дозу гепарина надо уменьшить вдвое, исследовать мочу и кал на эритроциты и скрытую кровь.

• головокружения (связывание аминов — С, А), нарушение тонуса сосудов

• анорексия, тошнота, рвота

• временная алопеция(облысение) или поседение при длительном назначении

• остеопороз и кальцификация мягких тканей (связывание Са++ , увеличение активности паратгормона, после длительного применения – 6мес

• тромбоцитопения (на 2-4 день- 1 типа — гранзиторная, исчезает без отмены препарата: 2 типа на 6-12 день, связана с образованием антител, вызывающих агрегацию тромбоцитов -гепарининдуцированный тромбоз и эмболия, начинается с появления болей в спине, животе) Контролировать число тромбоцитов! На НМГ(низко-молекулярные гепарины) редко вырабатываются АТ, они значительно реже вызывают тромбоцитопению 2 типа.

•синдром отмены (усиление тромбообразования). Отменять постепенно под прикрытием непрямых антикоагулянтов.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ непрямого действия

Являются производными:

1.4-оксикумарина – неодикумарин, фепромарон, синкумар

2.индандиона – фенилин

Групповые признаки:

действуют in vivo, не действуют in vitro

имеют латентный период (действуют через 24-78ч)

кумулируют

вводят как внутрь, так и парентерально

период полувыведения неодикумарина 7-10 часов, назначают 3-4 раза в день. Остальные препараты имеют большую длительность действия, продолжительность действия 2 -4 дня.

Механизм действия

Являются конкурентными антагонистами витамина К, по химической структуре похожи на него, и вместо витамина К взаимодействуют с апоферментом. Блокируют эпоксидредуктазу, переводящую эпоксидную форму витамина К в хиноновую, нарушая циклическое превращение витамина и его активную форму. В результате ограничивается перенос карбоксильных групп и нарушается витамин К -зависимая активация белков свертывающей системы крови (протромбина — II фактор, проконвенртина VII) антигемофильного глобулина- IX и тромботропина- X в печени, необходимых для свертывания крови. Одновременно активируют антикоагулирующую активность.

Показаны для профилактики тромбообразовання: при тромбофлебите, тромбоэмболии, инфаркте миокарда, ревматических пороках сердца, часто одновременно с гепарином

Противопоказания

•НА не назначают новорожденным, т.к. у них низок уровень витамина К,

•беременным т.к. проникают через плаценту, у плода могут привести к опасным порокам развития скелета и геморрагиям,

•при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки,

•геморрагических диатезах.

Побочные эффекты:

•геморрагии (также повышают проницаемость сосудов), при кровотечениях следует отменить препарат, вводить витамин К, С, PP. переливание 75-150 мл свежей крови.

•Кумариновые некрозы мягких тканей (щек, ягодиц, грудных желез, полового члена), возникает на 4-10 лень лечения.

Для профилактики вводят свежезамороженную кровь, богатую протеинами С и S.

•При внезапной отмене ретромбозы. отменять постепенно уменьшая лозу, назначая через лень.

•Диспепсические расстройства.

•аллергическая сыпь, алопеция, боли в животе, токсическое поражение печени и почек.

Критерии безопасности применения АКН

Терапия — НАК проводится под контролем протромбинового времени, которое увеличивается с 12-22 секунд в норме, до 35 — 40 (в 1,5-2.5 раза), н протромбинового индекса- П. Время до лечения : П. время после лечения X 100% =30-40% (критерий эффективности), при 60% — может повышаться кровоточивость через неповрежденную стенку сосудов.

Фармакокинетика.

•НАК плохо растворимы в воле, вводится внутрь, парентерально Na соли

•в ЖКТ всасывается быстро,

•эффект развивается постепенно, т.к. действуют факторы, синтезированные ранее, связываются с альбуминами, из связи их могут вытеснятся СА, ННА и тогда эффект НАК возрастает.

ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Фибринолизин — прямой фибринолитик.

• получают из донорской крови.

• образуется из профибринолизина при активации трипсином.

• Ф. — протеолитический фермент, расщепляющий фибрин и фибриноген и т.о. ликвидирует тромбы, преимущественно в венах,

• действует на поверхности тромба

Растворимые продукты тромба — антикоагулянты, т.к. ингибируют полимеризации фибрина мономера и снижают образования тромбопластина.

Может вызвать активацию свертывающей и антифибринолитической системы крови (вводят вместе с гепарином)

Показания к применению и способ введения:

•свежие тромбозы вен и артерий при ИБС, ишемических инсультах (лучше в течение 1-х суток, эффективен в течение 5- 7 дней). Вводят в/в капельно в 5% растворе глюкозы или изотоническом р-ре NaCl (100-160 ЕЦ ф. па I мл) с гепарином со скоростью 10-15 капель в минуту. Продолжительность курса до 10-14 дн.

Нежелательные эффекты

•геморрагии (для лечения вводят АКК. плазму, свежую кровь, протамина сульфат).

•аллергические реакции (гиперемия лица, боль походу вен, боли за грудиной и в животе, озноб, повышение температуры, крапивница- профилактика-гистаминолитики

Противопоказаны ири геморрагиях, ЯБЖ и ДПК.

Стрептолиаза (-киназа, авелизин) — непрямой Ф-литик продукт жизнедеятельности гемолитических стрептококков.

•Стимулирует проактиватор и ускоряет образование активатора, ускоряя переход профибринолизина в фибринолизин (непрямое действие).

•НАК- непрямой антикоагулянт.

•СА- сульфаниламиды

•ННА- ненаркот. анальгетики.

•Взаимодействует с профибринолизином и активирует молекулы фибринолизина в крови.

•Действует медленнее, чем фибринолизин.

•способна проникать вглубь тромба, активируя фибринолиз, выгодно отличаясь от фибринолизина.

Показания к применению

•лечение свежих тромбозов, до 5 дн,тромбоэмболии

Побочные эффекты и осложнения

•геморрагии (применение с гепарином опасно)

•аллергические реакции

•Может вызывать гемолиз!

Нефротоксическое действие.

Стрептодеказа

•препарат СК пролонгированного действия ( при однократном введении обеспечивает повышение фнбринолитической активности на 48-72 часа),

•вводят в/в струйно.

Урокиназа

•получают из культур клеток почек человека,

•активирует плазминоген, переводя его в плазмин,

•эффект наступает быстрее, чем от CK

•активирует фибринолиз внутри тромба.

•Т1/2 20 минут.

•Антигенные свойства менее выражены, чему СК, поэтому меньше аллергических реакций. Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (активаза, алтеплаза).

•получают методом генной инженерии, полный аналог вещества, вырабатываемого эндотелием,

•до момента свнплванни с фибрином находится в неактивной форме.

•после активации способствует переводу плазмогена в плазмин и растворению тромба, действуют в тромбе.

•Системное действие не выражено, вводят в/в.

Нежелательные эффекты:

•Диспепсия

•аллергические реакции

•головная боль,

•редко г кровотечения (для лечения применяют ингибиторы фибринолиза)

Фибриполитики имеют высокую стоимость.

СРЕДСТВА, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ АГРЕГАЦИИ ТРЦ- тромбоциты АСК

•необратимо ингибирует ЦОГ тромбоцитов (ввиду отсутствия ядра в тромбоцитах воспроизведение этого фермента не происходит)

•уменьшается образование метаболита арахидоновой кислоты- тромбоксана А2, который является мощным агрегантом и обладает сосудосуживающим веществом.

АСК — действует на ЦОГ Тромбоцитов в микродозах (находясь в системе воротной вены и стенке кишечника). В системном кровотоке циркулирует недолго, концентрация уменьшается быстро, поэтому на ЦОГ в сосудистой стенке действует мало и там продолжается синтез простациклина АК.

• ЦОГ-циклооксигеназа

•Простациклин предотвращает агрегацию TP к вызывает расширение сосудов.

•Антиагрегантный эффект наблюдается от дозы 20 40 мг в сутки

•при повышении дозы из-за подавления синтеза ПЦ в сосудистой стенке и агрегации TP может усилиться тромбообразование.

•АСК- антагонист витамина К, нарушает зависимое от него образование факторов свертывания крови в печени.

Дипириламол (курантил)

•Потенцирует активность аденознна, усиливаются его сосудорасширяющий и антнагрегангный эффект.

•Ингибируег фосфодиэстеразу и увеличивает концентрацию цАМФ, удерживает кальций в связанном состоянии в ТЦ. В результате из ТЦ снижается высвобождение активаторов агрегации: тромбоксаиа. А, серотонина.

•увеличивается синтез ПЦ эндотелием сосудистой стенки, что уменьшает агрегацию н адгезию ТЦ

Применяется для предупреждения тромбозов мозговых сосудов, в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, с целью профилактики ДВС — синдрома.

Нежелательные эффекты: головная боль, гипотензия, аллергия, покраснение лица, местно раздражающее.

Пентоксифиллин (трентал) — уменьшает агрегацию тромбоцитов н эритроцитов, блокирует аденозиновые рецепторы.

•Облегчает изгибаемость ЭР (деформируемость), облегчает их проходимость по капиллярам.

•Уменьшает агрегацию Эр и Гц (увеличивает синтез и выброс ГЩ, уменьшает- тромбоксапа А2, блокирует ФДЭ), увеличивая концентрацию цАМФ).

•Временно уменьшает уровень фибриногена

•Дает стойкий эффект через 2-4 недели.

Применяется для профилактики тромбозов при болезни Рейно, диабетической ангиопатии, нарушениях мозгового и коронарного кровообращения.

Побочные эффекты. Диспепсия, головокружение, покраснение лица, снижение АД, аллергии.

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

15161718192021

22232425262728

2930

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Антитромботические средства.

Нужна помощь в написании работы?

ЛС, снижающие свертываемость крови, предотвращающие образование тромбов.

Классификация.

1. Антиагреганты

2. Антикоагулянты

Прямого действия
Непрямого действия

3. Растительные антитромботические средсьва

4. Фибринолитики

Антиагреганты.

Средства которые препятствуют адгезии, агрегации тромбоцитов. Препятвуют образованию тромбоцитарного тромба.

Внимание!

Если вам нужна помощь в написании работы, то рекомендуем обратиться к профессионалам. Более 70 000 авторов готовы помочь вам прямо сейчас. Бесплатные корректировки и доработки. Узнайте стоимость своей работы.

Классификация по механизму угнетения агрегации.

1. ЛС, угнетающие синтез тромбоксана А2:

ацетилсалициловая кислота (тромбо АСС) – необратимо бликруют ЦОГ1 тромбоцитов
трифлюзал, индобуфен – обратимоблокируют ЦОГ1
дазоксибен, пирмагрел, — ингибиторы тромбоксансинтетазы
ридогрел – блокируют тромбоксансинтетазу и блокируют рецепторы тромбоксана А2 и эндопираксидов

2. ЛС, стимулирующие простоциклиновую систему:

Эпопростенол – стимулирует простоциклиновые рецепторы
Карбациклин – аналог простоциклина

3. ЛС, разного механизма действия:

Антагонисты гликопротеиновых 2b|3а – рецепторов тромбоцитов: абциксимаб, тирофибан, ламифибан – вводят в/в, ксемилофибан, сибрафибан – принимают внутрь
Антагонисты рецепторов аденозин-три-фосфата (пуриновые Р2γ) на тромбоцитах. Ингибируют агрегацию тромбоцитов: тиклопидин, клопидогрел
Ингибитор аденозин-дезаминазы и фосфо-ди-эстеразы III: дипиридамол (курантил), пентоксифиллин (трентал)

Показания.

ИБС
Ишемический инсульт
После протезирования клапанов сердца
Тромбоз переферических артерий
Чрескожная транслюмбальная коронарная антиопластика – абциксимаб

Противопоказания.

Гемофилия
Кровотечение
Кровоизлияние в мозг
Геморрагический диатез

Поможем написать любую работу на аналогичную тему

Получить выполненную работу или консультацию специалиста по вашему учебному проекту

Узнать стоимость Поделись с друзьями

Антикоагулянты и новые пероральные антикоагулянты

Что они делают

Антикоагулянты (также известные как антитромботические средства) предотвращают образование или рост тромбов. Они важны для людей с сердечной недостаточностью, поскольку у тех часто образуются тромбы в сердце или сосудах. Для пациентов с фибрилляцией предсердий, т.е. нерегулярным ритмом сердца, которая часто встречается при сердечной недостаточности, антикоагулянты имеют жизненно важное значение, поскольку они предотвращают образование сгустков крови в левом предсердии. Когда тромб отрывается от стенки сосуда, это может привести к инсульту.

Хотя антикоагулянты часто называют препаратами для разжижения крови, на самом деле их действие не заключается в облегчении протекания крови по сосудам. Рассматривайте их как вещества, предотвращающие свертывание крови и образование тромбов в критических местах.

Наиболее распространенный антикоагулянт, варфарин, принимается в виде таблеток. Дозировка варфарина различна для разных людей. Ваш врач или медицинская сестра будут регулярно измерять специальный параметр для контроля действия препарата — МНО (международное нормализованное отношение), особенно на начальных этапах лечения, чтобы подобрать вам оптимальную дозу. Очень важно не пропускать прием таблеток и не принимать лишние таблетки. Если это произошло, вам необходимо поставить об этом в известность свое лечебное учреждение.

Иногда вместо варфарина вам могут делать инъекции антикоагулянтов (обычно это препараты гепарина), например, если вы находитесь в больнице для проведения медицинской процедуры или у вас проблемы с глотанием.

Не так давно было разработано новое поколение антикоагулянтов, известных как новые пероральные антикоагулянты, или НОАК. В настоящее время эти препараты используются, в основном, для лечения инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. НОАК не менее эффективны, чем варфарин, и облегчают проведение анализов крови. Кроме того, их не нужно принимать постоянно для анализа вероятности тромбообразования в крови.

Побочные эффекты

Антикоагулянты могут повысить склонность к ’кровотечению, чаще всего проявляющую себя синяками. Повышается также риск геморрагии (тяжелого кровотечения), в частности, связанной с язвой желудка.

Эффект варфарина сохраняется в течение нескольких дней после прекращения приема таблеток, хотя ваш врач может назначить лечение, которое быстро снизит склонность к кровотечению. Действие НОАК, напротив, кратковременное и длится несколько часов, а не дней, так что в данном случае склонностью к кровотечению легче управлять.

Наиболее важные советы

Важно постоянно поддерживать обратную связь с врачом или медсестрой в начале лечения, чтобы определить оптимальную для вас дозировку варфарина или НОАК, поддерживающую способность антикоагуляции на стабильном уровне.

Вы должны сообщить всем своим врачам, включая врача общей практики, стоматолога и фармацевта, о том, что вы принимаете варфарин. Полезно также носить с собой медицинскую карточку или браслет, извещающий в экстренной ситуации, что вы принимаете варфарин или НОАК.

Из-за риска кровотечения важно сообщить своему врачу время последнего приема антикоагулянта: варфарина или НОАК.

Также известны как:

Пероральные антикоагулянты
Warfarin
(Кумадин®, Jantoven®, Marevan®, Waran®)
Acenocoumarol/nicoumalone
(Синтром®)
Фенидион
НОАК
Dabigatran
Прадакса®
Rivaroxaban
Xarelto®
Апиксабан
Eliquis®
Эдоксабан
Lixiana®

Внутривенные антикоагулянты
Далтепарин натрия
(Fragmin®)
Эноксапарин натрия
(Clexane®) (Klexane®)
Tinzaparin sodium
(Innohep®)
Фондапаринукс
(Arixtra®)
Гепарин

Вернуться к разделу «Лекарственные препараты при сердечной недостаточности»

Терапия » Систематизирующая классификация мультифокальных повреждений слизистой оболочки пищеварительного тракта нестероидными противовоспалительными и антитромботическими препаратами (Московская классификация)

Систематизирующая классификация мультифокальных повреждений слизистой оболочки пищеварительного тракта нестероидными противовоспалительными и антитромботическими препаратами (Московская классификация)

Л.Б. Лазебник, Г.В. Белова
1 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» (МГМСУ) Минздрава России, Москва 2 Многопрофильный медицинский центр Банка России, Москва.

Цель работы: представить удобную для практического применения систематизирующую классификацию, унифицирующую и объективизирующую представления врача, в том числе и в динамике, о характере мультифокальных повреждений слизистой пищеварительной трубки на всем ее протяжении, развивающихся в результате повреждающего действия нестероидных противовоспалительных (НПВП) и антитромботических препаратов (АТП). Материалы и методы. Для разработки алгоритма ведения пациентов, получающих НПВП и АТП, а также систематизации мультифокальных повреждений слизистой пищеварительного тракта на фоне проводимого лечения использовали как собственный опыт, так и опыт зарубежных коллег в виде информационных ресурсов PubMed, Cochrane Library, DynaMed, Google Scholar и систему поиска TRIP Database, являющихся на сегодняшний день самыми полными по охвату общедоступными системами метапоиска, имеющих развитую систему сортировки научных и нормативных документов. Алгоритм ведения пациентов, получающих НПВЛ и АТП, включал оценку состояния пациента перед началом лечения, динамический контроль осложнений на основании клинико-лабораторных данных, данных эндоскопической диагностики, а также систему поддержки принятия решений в виде разработанной классификации мультифокальных эзофагогастродуоденоэнтероколопатий. Результаты. Разработанная классификация мультифокальных повреждений слизистой пищеварительного тракта нестероидными противовоспалительными и антитромботическими препаратами представлена в виде буквенно-цифровых символов (формулы) и последующего каскада, включающего общую шкалу, расширенную (уточняющую) шкалу, а также возможность стратификации рисков рецидива кровотечения или тромбоэмболического осложнения путем присоединения к предлагаемой формуле более или менее широко используемых в мировой практике шкал. Заключение. Разработанная нами систематизирующая классификация мультифокальных повреждений слизистой пищеварительного тракта нестероидными противовоспалительными и антитромботическими препаратами (Московская классификация) может быть отнесена к моделям персонифицированной, профилактической и предиктивной медицины (медицины «Трех П»), где за простой формулой стоит учет значительного числа гендерных, анамнестических, функциональных и клинико-лабораторных показателей. Применение Московской классификации относится к системе поддержки принятии решения в отношении тактики ведения крайне сложной категории пациентов с коморбидной патологией.

Литература

D’Onofrio G., Safdar B., Lichtman J.H., Strait K.M., Dreyer R.P., Geda M., Spertus J.A., Krumholz H.M. Sex differences in reperfusion in young patients with ST-segment-elevation myocardial infarction: results from the VIRGO study. Circulation. 2015;131:1324–1332. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012293.

Dreyer R.P., Wang Y., Strait K.M., Lorenze N.P., D’Onofrio G., Bueno H., Lichtman J.H., Spertus J.A., Krumholz H.M. Gender differences in the trajectory of recovery in health status among young patients with acute myocardial infarction: results from the variation in recovery: role of gender on outcomes of young AMI patients (VIRGO) study. Circulation. 2015;131:1971–1980. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014503.

Stefanini G.G., Baber U., Windecker S., Morice M.C., Sartori S., Leon M.B., Stone G.W., Serruys P.W., Wijns W., Weisz G., Camenzind E., Steg P.G., Smits P.C., Kandzari D., Von Birgelen C., Galatius S., Jeger R.V., Kimura T., Mikhail G.W., Itchhaporia D., Mehta L., Ortega R., Kim H.S., Valgimigli M., Kastrati A., Chieffo A., Mehran R. Safety and efficacy of drug-eluting stents in women: a patient-level pooled analysis of randomised trials. Lancet. 2013;382:1879–1888. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61782-1.

Kalyani R.R., Lazo M., Ouyang P., Turkbey E., Chevalier K., Brancati F., Becker D., Vaidya D. Sex differences in diabetes and risk of incident coronary artery disease in healthy young and middle-aged adults. Diabetes Care. 2014;37:830–838. doi: 10.2337/dc13-1755

Leifheit-Limson E.C., D’Onofrio G., Daneshvar M., Geda M., Bueno H., Spertus J.A., Krumholz H.M., Lichtman J.H. Sex differences in cardiac risk factors, perceived risk, and health care provider discussion of risk and risk modification among young patients with acute myocardial infarction: The VIRGO Study. J Am Coll Cardiol. 2015;66:1949–1957. doi: 10.1016/j.jacc.2015.08.859.

Wilmont K.A., O’Flaherty M., Capewell S., Ford E.S., Vaccarino V. Coronary heart disease mortality declines in the United States from 1979 Through 2011: evidence for stagnation in young adults, especially women. Circulation. 2015;132:997–1002. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015293.

1-й Всероссийский форум антикоагулянтной терапии (ФАКТ-2016): сборник тезисов докладов на конференции Язык: русский ISBN: 978-5-7396-0357-9, 2016, 64с, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Москва).

Mosca L., Hammond G., Mochari-Greenber ger H., Towfighi A., Albert M.A.; American Heart Association Cardiovascular Disease and Stroke in Women and Special Populations Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Cardiovascular Nursing, Council on High Bloo. Fifteen-year trends in awareness of heart disease in women: results of a 2012 American Heart Association national survey. Circulation. 2013;127:1254–1263, e1. doi: 10.1161/CIR.0b013e318287cf2f.

Tamis-Holland J.E., Lu J., Korytkowski M., Magee M., Rogers W.J., Lopes N., Mighton L., Jacobs A.K.; BARI 2D Study Group. Sex differences in presentation and outcome among patients with type 2 diabetes and coronary artery disease treated with contemporary medical therapy with or without prompt revascularization: a report from the BARI 2D Trial (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes). J Am Coll Cardiol. 2013;61:1767–1776. doi: 10.1016/j.jacc.2013.01.062.

Dehmer G.J., Weaver D., Roe M.T., Milford-Beland S., Fitzgerald S., Hermann A., Messenger J., Moussa I., Garratt K., Rumsfeld J., Brindis R.G. A contemporary view of diagnostic cardiac catheterization and percutaneous coronary intervention in the United States: a report from the CathPCI Registry of the National Cardiovascular Data Registry, 2010 through June 2011. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2017–2031. doi: 10.1016/j.jacc.2012.08.966.

Koopman C., Vaartjes I., Heintjes E.M., Spiering W., van Dis I., Herings R.M., Bots M.L. Persisting gender differences and attenuating age differences in cardiovascular drug use for prevention and treatment of coronary heart disease, 1998-2010. Eur Heart J. 2013;34:3198–3205. doi: 10.1093/eurheartj/eht368.

Ступин В.А., Баглаенко М.В., Канн В.И., Силуянов С.В., Тропинин Р.Ю., Ардабацкий Л.Р., Соколов Р.С., Мартиросов А.В. Структура летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. // Хирургия им.Н.И.Пирогова. – 2013. –No5. – С. 31-35.

Иванова Е.В. Возможности современных методов энтероскопии в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки / Е.В. Иванова, Е.Д. Федоров, О.И. Юдин и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 5. С. 104–112.

Федоров Е,Д., Юдин О.И., Петров Д.Ю., Степнов, М.В., Иванова Е.В. Эффективность применения эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в сравнении с биполярной диатермокоагуляцией при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2008. –No 6. – С. 33-37.

Иванова Е.В. Диагностическая и лечебная эндоскопия тонкой кишки с использованием однобаллонного энтероскопа / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, М.Е. Тимофеев и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. Прилож. № 32. С. 185.

Fedorov E., Ivanova E., Timofeev M., Yudin O. The extent, limits and complications of diagnostic and therapeutic single-balloon enteroscopy in patients with small bowel abnormalities. Gut 2009, Vol.57, A233

Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC, 2010 // European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq278

Haely J.S., Eikelboom J., Douketis J. Periprocedural bleeding and thromboembolic events with dabigatran compared with warfarin: results from the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) randomized trial // Circulation 2012;126:343-8

Heart Disease and Stroke Statistics 2010 Update: A Report From the American Heart Association // Circulation 2010;121;e46-e215

Hawkins N.M., Scholes S., Bajekal M., Love H., O’Flaherty M., Raine R., Capewell S. The UK National Health Service: delivering equitable treatment across the spectrum of coronary disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:208–216. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.111.000058

Lip G.Y. et al. Identifying patients at risk of stoke despite anticoagulation // Stroke 2010 in press

Ko D.T., Wijeysundera H.C., Udell J.A., Vaccarino V., Austin P.C., Guo H., Velianou J.L., Lau K., Tu J.V. Traditional cardiovascular risk factors and the presence of obstructive coronary artery disease in men and women. Can J Cardiol. 2014;30:820–826. doi: 10.1016/j.cjca.2014.04.032.

Rechenmacher S.J., Fang J.C. Bridging anticoagulation: primum non nocere // J Am Coll Cardiol , 2015, 66:1392–1403.

Sherwood M.W. et al. Perioperative Management of Patients on the New Oral Anticoagulants// Circulation. 2014;129:1850-1859

Об авторах / Для корреспонденции

Галина Вячеславовна Белова, д.м.н., зам. главного врача по амбулаторно-поликлинической помощи, зав. поликлиникой Многопрофильного медицинского центра Банка России. Адрес: 117898, Москва, Севастопольский пр-т, д. 66. E-mail: [email protected]

Леонид Борисович Лазебник, д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, президент Научного общества гастроэнтерологов России, вице-президент Российского научного медицинского общества терапевтов

ГБУЗ ЯНАО «Новоуренгойская ССМП» — View News

Лекарственные препараты
Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ)	Лекарственный препарат	Лекарственная форма
Препараты для лечения функциональных нарушений кишечника
препараты для лечения функциональных расстройств кишечника	платифиллин	раствор для подкожного введения
дротаверин	дротаверин	раствор для внутривенного и внутримышечного введения или раствор для инъекций
Алкалоиды белладонны, третичные амины
атропин	атропин	раствор для инъекций
Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта
метоклопрамид	метоклопрамид	раствор для внутривенного и внутримышечного введения
Витамины
тиамин	тиамин	раствор для внутримышечного введения
аскорбиновая кислота	аскорбиновая кислота	раствор для внутривенного и внутримышечного введения
пиридоксин	пиридоксин	раствор для инъекций
Препараты кальция
кальция глюконат	кальция глюконат	раствор для внутривенного и внутримышечного введения
Другие минеральные вещества
минералосодержащие препараты другие	калия и магния аспарагинат	раствор для внутривенного введения и (или) раствор для инфузий
Антитромботические средства
гепарин натрия	гепарин натрия	раствор для внутривенного и подкожного введения или раствор для инъекций
эноксапарин	эноксапарин натрия	раствор для инъекций и (или) раствор для подкожного ввседения
клопидогрел	клопидогрел	таблетки, покрытые пленочной оболочкой
ацетилсалициловая кислота	ацетилсалициловая кислота	таблетки или таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой
алтеплаза	алтеплаза	лиофилизат для приготовления раствора для инфузий
тенектеплаза	тенектеплаза	лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения
ферментные препараты	проурокиназа	лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения или лиофилизат для приготовления раствора для инъекций
Гемостатические средства
этамзилат	этамзилат	раствор для внутривенного и внутримышечного введения или раствор для инъекций
транексамовая кислота	транексамовая кислота	Раствор для внутривенного введения
Кровезаменители и перфузионные растворы
декстран	декстран	раствор для внутривенного введения и (или) раствор для инфузий
гидроксиэтилкрахмал	гидроксиэтилкрахмал	раствор для инфузий
углеводы	декстроза	раствор для внутривенного введения и раствор для инфузий
растворы, влияющие на водно-электролитный баланс	меглюмина натрия сукцинат	раствор для инфузий
электролиты	натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид]	раствор для инфузий
электролиты	калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид	раствор для инфузий
натрия хлорид	натрия хлорид	раствор для инфузий и растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций
растворы электролитов	магния сульфат	раствор для внутривенного введения или раствор для внутривенного и внутримышечного введения
Препараты для лечения заболеваний сердца
дигоксин	дигоксин	раствор для внутривенного введения
прокаинамид	прокаинамид	раствор для внутривенного и внутримышечного введения
лидокаин	лидокаин	раствор для инъекций
амиодарон	амиодарон	раствор для внутривенного введения
норэпинефрин	норэпинефрин	концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения
допамин	допамин	раствор для инъекций и (или) концентрат для приготовления раствора для инфузий
фенилэфрин	фенилэфрин	раствор для инъекций
эпинефрин	эпинефрин	раствор для инъекций
органические нитраты	нитроглицерин	аэрозоль подъязычный дозированный и (или) раствор для внутривенного введения или концентрат для приготовления раствора для инфузий
изосорбида динитрат	изосорбида динитрат	спрей дозированный или концентрат для приготовления раствора для инфузий
Антигипертензивные средства
клонидин	клонидин	раствор для внутривенного введения
моксонидин	моксонидин	таблетки, покрытые оболочкой или таблетки покрытые пленочной оболочкой
урапидил	урапидил	раствор для внутривенного введения
Диуретики
фуросемид	фуросемид	раствор для внутривенного и внутримышечного введения или раствор для инъекций
Бета-адреноблокаторы
пропранолол	пропранолол	таблетки
метопролол	метопролол	раствор для внутривенного введения или таблетки
Блокаторы кальциевых каналов
нифедипин	нифедипин	драже или таблетки
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
каптоприл	каптоприл	таблетки
Антисептики и дезинфицирующие средства
повидон-йод	повидон-йод	раствор для местного применения или раствор для наружного применения или раствор для местного и наружного применения
бигуаниды и амидины	хлоргексидин	раствор для местного и наружного применения
водорода пероксид	водорода пероксид	раствор для местного и наружного применения
этанол	этанол	раствор для наружного применения
Кортикостероиды системного действия
дексаметазон	дексаметазон	раствор для внутривенного и внутримышечного введения или раствор для инъекций
преднизолон	преднизолон	раствор для внутривенного и внутримышечного введения или раствор для инъекций
Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
кеторолак	кеторолак	раствор для внутривенного и внутримышечного введения
Препараты для общей анестезии
фентанил	фентанил	раствор для внутривенного и внутримышечного введения или раствор для инъекций
дроперидол	дроперидол	раствор для внутривенного и внутримышечного введения или раствор для инъекций
динитрогена оксид	динитрогена оксид	газ сжатый
Местные анестетики
прокаин	прокаин	раствор для инъекций
Опиоиды
морфин	морфин	раствор для инъекций
трамадол	трамадол	раствор для инъекций
Другие анальгетики и антипиретики
парацетамол	парацетамол	суппозитории ректальные; порошок для приготовления раствора для приема внутрь или суспензия для приема внутрь
Противоэпилептические препараты
вальпроевая кислота	вальпроевая кислота	раствор для внутривенного введения или лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения
Антипсихотические средства
хлорпромазин	хлорпромазин	раствор для внутривенного и внутримышечного введения
галоперидол	галоперидол	раствор для внутривенного внутримышечного введения или раствор для внутримышечного введения
Анксиолитики
диазепам	диазепам	раствор для внутривенного и внутримышечного введения или раствор для инъекций
бромдигидрохлорфенилбензодиазепин	бромдигидрохлорфенилбензодиазепин	таблетки; раствор для внутривенного и внутримышечного введения
Другие препараты для лечения заболеваний нервной системы
препараты для лечения заболеваний нервной системы другие	инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота	раствор для внутривенного введения
препараты для лечения заболеваний нервной системы другие	этилметилгидроксипиридина сукцинат	раствор для внутривенного и внутримышечного введения
Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей
фенотерол в комбинации с другими препаратами	ипратропия бромид + фенотерол	аэрозоль для ингаляций дозированный или раствор для ингаляций
сальбутамол	сальбутамол	аэрозоль для ингаляций дозированный или раствор для ингаляций
будесонид	будесонид	порошок для ингаляций дозированный или суспензия для ингаляций дозированная
аминофиллин	аминофиллин	раствор для внутривенного введения или раствор для внутримышечного введения
Антигистаминные препараты системного действия
дифенгидрамин	дифенгидрамин	раствор для внутривенного и внутримышечного введения
хлоропирамин	хлоропирамин	раствор для внутривенного и внутримышечного введения
Антидоты
антидоты	цинка бисвинилимидазола диацетат	Раствор для внутримышечного введения
натрия тиосульфат	натрия тиосульфат	раствор для внутривенного введения
налоксон	налоксон	раствор для инъекций
Растворители и разбавители, включая ирригационные растворы
растворители	вода	растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций

Антитромботическая терапия — Hematology.org

Самыми важными компонентами тромба являются фибрин и тромбоциты. Фибрин — это белок, который образует сетку, которая улавливает эритроциты, а тромбоциты, тип клеток крови, образуют сгустки, которые увеличивают массу тромба. И фибрин, и тромбоциты стабилизируют тромб и предотвращают его разрушение. Фибрин является более важным компонентом сгустков, которые образуются в венах, а тромбоциты являются более важным компонентом сгустков, которые образуются в артериях, где они могут вызывать сердечные приступы и инсульты, блокируя поток крови в сердце и головном мозге соответственно, хотя фибрин играет важную роль и при артериальном тромбозе.

Существует два класса антитромботических препаратов: антикоагулянты и антиагреганты. Антикоагулянты замедляют свертывание крови, тем самым уменьшая образование фибрина и предотвращая образование и рост сгустков. Антиагреганты предотвращают слипание тромбоцитов, а также предотвращают образование и рост сгустков.

Антикоагулянтные препараты

Антикоагулянты гепарин и дикумарол были открыты случайно, задолго до того, как мы поняли, как они действуют. Гепарин был впервые обнаружен в 1916 году студентом-медиком Университета Джона Хопкинса, который исследовал продукт свертывания крови из экстрактов печени и сердца собаки.В 1939 году дикумарол (предшественник варфарина) был извлечен биохимиком из Университета Висконсина из плесневого клевера, принесенного ему фермером, чей призовой бык истек кровью после того, как съел клевер.

Оба этих антикоагулянта эффективно использовались для предотвращения образования тромбов с 1940 года. Эти препараты обладают сильно варьирующим антикоагулянтным эффектом у пациентов, что требует измерения их эффекта с помощью специальных анализов крови и корректировки их дозы в соответствии с результатами. Гепарин действует немедленно и вводится внутривенно (через вены).Варфарин принимают внутрь в виде таблеток, но его антикоагулянтный эффект задерживается на несколько дней. Таким образом, до недавнего времени пациенты, нуждающиеся в антикоагулянтах, которые были госпитализированы, получали инфузию гепарина, а затем выписывались из больницы после пяти-семи дней приема варфарина.

В 1970-х годах три разные группы исследователей в Стокгольме, Лондоне и Гамильтоне, Онтарио, начали работу над низкомолекулярным гепарином (НМГ). НМГ получают путем химического расщепления гепарина на одну треть от его первоначального размера.Он имеет меньше побочных эффектов, чем гепарин, и вызывает более предсказуемый антикоагулянтный ответ. К середине 1980-х годов препараты НМГ проходили клинические испытания, и теперь они заменили гепарин по большинству показаний. Поскольку НМГ вводится подкожно (под кожу) в фиксированной дозе без необходимости мониторинга антикоагулянтов, пациентов теперь можно лечить дома, а не в больнице.

С революцией в биотехнологии пришла генно-инженерная «дизайнерская» молекула антикоагулянта, нацеленная на определенные ферменты свертывания крови.Вещества, препятствующие свертыванию крови, и их ДНК были также извлечены из множества экзотических существ (клещей, пиявок, змей и летучих мышей-вампиров) и преобразованы в лекарства с помощью химического синтеза или генной инженерии. Затем структурные химики начали изготавливать небольшие молекулы, которые вписывались в активный компонент ферментов свертывания крови, как ключ в замке.

Первыми успешными синтетическими антикоагулянтами были фондапаринукс и бивалирудин. Бивалирудин, синтетическая молекула, основанная на структуре гирудина (вещество, препятствующее свертыванию крови, обнаруженное у пиявок), является эффективным средством лечения пациентов с сердечными приступами.Фондапаринукс — это небольшая молекула, структура которой основана на активном компоненте гораздо более крупных молекул НМГ и гепарина. Он имеет преимущества перед НМГ и гепарином и недавно был одобрен FDA. Новые дизайнерские препараты, которые нацелены на отдельные факторы свертывания крови и которые можно принимать внутрь, проходят клинические испытания. В случае успеха у нас будут более безопасные и удобные заменители варфарина, единственного перорального антикоагулянта, доступного более 60 лет.

Антиагрегантные препараты

Тромбоциты неактивны до тех пор, пока повреждение кровеносных сосудов или свертывание крови не приведет к их взрыву в липкие клетки неправильной формы, которые слипаются вместе и образуют тромб.Первым антиагрегантным препаратом был аспирин, который использовался для облегчения боли более 100 лет. В середине 1960-х ученые показали, что аспирин предотвращает скопление тромбоцитов, а последующие клинические испытания показали, что он снижает риск инсульта и сердечного приступа. В 1980 году исследователи показали, что аспирин в очень низких дозах (намного меньших, чем та, которая требуется для облегчения головной боли) блокирует выработку в тромбоцитах химического вещества, необходимого для слипания тромбоцитов. За это время лучшее понимание процесса скопления тромбоцитов позволило разработать дизайнерские антитромбоцитарные препараты, направленные на конкретные цели.Теперь у нас есть более сильнодействующие препараты, такие как клопидогрель, дипиридамол и абциксимаб. Эти препараты используются с аспирином и эффективно предотвращают сердечный приступ и инсульт; они также продлевают жизнь пациентам, у которых уже был сердечный приступ.

Влияние этих изменений на здоровье

Антитромботическая терапия оказала огромное влияние во многих отношениях. Гепарин сделал возможным шунтирование и диализ, блокируя свертывание во внешних трубках. Антитромботическая терапия снизила риск образования тромбов в венах ног (также известного как тромбоз глубоких вен или ТГВ), состояния, которое может привести к смерти от тромбоэмболии легочной артерии (сгусток, который блокирует артерию, ведущую к легким), более чем на 70 процентов. .И, что наиболее важно, он значительно снизил смертность от сердечных приступов, риск инсульта у людей с сердечными нарушениями (фибрилляция предсердий) и риск серьезного инсульта у пациентов с миниинсультами.

Фармакология и значение для стоматологической практики

Anesth Prog. 2013 Лето; 60 (2): 72–80.

Дэниел Э. Беккер

Заместитель директора по образованию, ординатура общей стоматологической практики, больница Майами-Вэлли, Дейтон, Огайо

Адресная переписка доктору Дэниелу Э.Беккер, заместитель директора по образованию, резидентура общей стоматологической практики, больница Майами-Вэлли, Уан-Вайоминг-стрит, Дейтон, Огайо 45409; gro.hvm@rekcebed.

Поступило 19.01.2013 г .; Принято 28 февраля 2013 г.

Abstract

Соответствующая предоперационная оценка стоматологического пациента всегда должна включать анализ лекарств, принимаемых пациентом. В этой статье рассматриваются действия и показания для различных категорий антитромботических препаратов, а также рассматриваются фактические риски послеоперационного кровотечения и возможные взаимодействия с лекарствами, которые стоматолог может назначить или прописать.

Ключевые слова: Взаимодействие с лекарствами, побочные эффекты лекарств, антитромбоцитарные препараты, антикоагулянты, послеоперационное кровотечение, лечение зубов

Антитромботические препараты широко назначаются в медицинской практике, и в последние годы было введено впечатляющее количество препаратов. Хотя эти препараты не оказывают существенного влияния на использование седативных средств или анестезии сами по себе, они, безусловно, вызывают опасения относительно послеоперационного кровотечения и возможности значительного лекарственного взаимодействия.Чтобы оценить и понять эти риски, важно иметь представление о тромбообразовании и различных классах антитромботических препаратов.

Тромбообразование (образование сгустка) включает 2 основных процесса: агрегацию тромбоцитов и коагуляцию. Агрегация тромбоцитов состоит из активированных тромбоцитов, прикрепляющихся к нитям фибриногена, тогда как коагуляция представляет собой сложный каскад ферментативных событий, ведущих к образованию нитей фибрина. Соотношение и последовательность этих двух процессов, а также их последствия различаются во время тромбообразования в артериях по сравнению с венами.¹ Активация тромбоцитов — это начальное событие во время артериального тромбообразования. Тромбоциты прикрепляются к поврежденным стенкам сосудов, агрегируются и образуют ядро, вокруг которого накапливаются нити фибрина. Артериальные тромбы имеют белый цвет из-за преобладания тромбоцитов и перекрывают артериальный кровоток, что приводит к ишемии и инфаркту пораженных тканей и органов. Напротив, венозные тромбы начинаются с нитей фибрина, имеют красный цвет из-за захваченных эритроцитов и эмболируют на больших расстояниях, в конечном итоге оседая в легочных артериях, т. Е. Тромбоэмболия легочной артерии.

Антитромботические препараты включают те, которые ингибируют агрегацию тромбоцитов (антитромбоцитарные препараты), ингибируют образование нитей фибрина (антикоагулянты) и растворяют существующие сгустки (фибринолитики). Антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты нацелены на каждый компонент образования сгустка и могут использоваться для предотвращения тромбообразования, но не влияют на существующие сгустки, кроме ограничения их развития. Только фибринолитические (тромболитические) препараты действительно могут растворить существующий тромб. (См.)

Тромбообразование.Тромб состоит из двух основных компонентов: совокупности тромбоцитов и фибриновой сетки. Активность тромбоцитов заключается в прилипании к стенкам сосудов (адгезия) и друг к другу (агрегация). Фибриновая сетка синтезируется в ходе сложного каскада ферментативных реакций, приводящих к образованию фибриновых нитей (коагуляции). В организме также есть естественная тромболитическая система, в основном состоящая из плазмина, фермента, расщепляющего нити фибрина. Антитромботические препараты классифицируются по действию на каждый из этих процессов: антиагреганты, антикоагулянты и тромболитики (фибринолитики).

ОБЗОР ПРОТИВОТРОМБОТНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Антитромбоцитарные препараты используются для предотвращения артериального тромбообразования. Биология активации и агрегации тромбоцитов становится все более понятной и обеспечивает множество молекулярных мишеней для лекарств, обеспечивающих антиагрегантный эффект. Это, в свою очередь, привело к рациональному подходу к назначению схем с одним или несколькими лекарствами. (См.)

Агрегация тромбоцитов и действие антиагрегантов. ^1,3 Покоящиеся тромбоциты имеют специфические рецепторы для лигандов, запускающих активацию: адреналина, тромбина, серотонина, коллагена, аденозиндифосфата (АДФ) и тромбоксана A ₂ (TXA ₂).При активации уровни внутриклеточного кальция повышаются, и тромбоциты экспрессируют гликопротеиновые (GP) рецепторы IIb / IIIa, которые связываются с нитями фибриногена. Это приводит к агрегации тромбоцитов. Различные антитромбоцитарные препараты подавляют агрегацию, воздействуя на определенные аспекты этого процесса.

Аспирин — наиболее часто назначаемый антиагрегант для профилактики инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Аспирин оказывает антиагрегантное действие в портальной системе до начала биотрансформации печени.Как только он попадает в системный кровоток, он теряет антиагрегантную активность. Его максимальный антиагрегантный эффект достигается в течение 1 часа после начальной дозы 325 мг, и это является основанием для его показания при остром коронарном синдроме. Антиагрегантный эффект аспирина сохраняется при использовании очень низких доз, ~ 40 мг / сут. ² Детский аспирин (81 мг) — это наиболее обычная доза, назначаемая в США, но она может варьироваться от 50 до 320 мг / сут. Более высокие дозировки не улучшают эффективность и не увеличивают риск желудочно-кишечного кровотечения.³

Дипиридамол (персантин) предотвращает прилипание тромбоцитов к эндотелиальным поверхностям в большей степени, чем агрегация тромбоцитов. В сочетании с варфарином он оказывает усиленное антитромботическое действие на искусственные поверхности, и комбинация может быть назначена пациентам с механическими сердечными клапанами. ³ Дипиридамол неэффективен как антиагрегантный препарат при использовании отдельно, но его комбинация с аспирином (Аггренокс) эффективна для вторичной профилактики ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак.Однако нет доказанных преимуществ его добавления к аспирину при лечении ишемической болезни сердца. Дипиридамол также является коронарным вазодилататором и используется кардиологами во время диагностических процедур для оценки проходимости коронарных артерий, т. Е. Дипиридамол-таллиевого сканирования.

Клопидогрель (плавикс) является одним из наиболее часто назначаемых антиагрегантных препаратов, уступая только аспирину. Он действует, блокируя рецепторы аденозиндифосфата на мембранах тромбоцитов и тем самым предотвращая последующую экспрессию рецепторов гликопротеина IIb / IIIa, которые связывают фибриноген.Клопидогрель является пролекарством, и активируется только 15% введенной дозы. Различия между пациентами в активности микросомальных ферментов и потенциальных лекарственных взаимодействиях приводят к значительной индивидуальной вариабельности антиагрегантной эффективности. Прасугрел (Эффиент) — это новое производное тиенопиридина, которое также является пролекарством, но почти полностью активируется после приема. Хотя это заметное улучшение, оно имеет дополнительный недостаток клопидогреля, который заключается в постоянном ингибировании аденозиндифосфатного рецептора на протяжении всей жизни тромбоцитов.Это создает серьезную проблему, если происходит кровотечение. Тикагрелор (Брилинта) — один из новейших антагонистов аденозиндифосфатных рецепторов. Он активен как исходный препарат, и его антиагрегантное действие прекращается после прекращения приема. Однако эти преимущества несколько смягчаются из-за побочных эффектов, не связанных с тиенопиридинами; одышка, брадиаритмия и повышенный креатинин сыворотки. ⁴

Лекарства, которые блокируют активированные рецепторы гликопротеина IIb / IIIa, такие как тирофибан (Агграстат), обеспечивают абсолютное подавление агрегации тромбоцитов и, следовательно, несут наибольший риск кровотечения.Эти препараты вводятся внутривенно для предотвращения агрегации тромбоцитов во время острых коронарных синдромов или в послеоперационном периоде после интервенционных процедур, таких как установка коронарных стентов.

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ СТОМАТОЛОГИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ЛЕЧИЩАЮЩИХСЯ С ПОМОЩЬЮ АНТИПЛЕТОННЫХ АГЕНТОВ

Ибупрофен и напроксен считаются конкурентными ингибиторами аспирина на циклооксигеназу тромбоцитов. ^5,6 Рассмотрение этого вопроса может в конечном итоге оказаться спорным, поскольку фактическая клиническая значимость подверглась серьезному сомнению.Крайер и др. ⁷ обнаружили, что ингибирование тромбоксана аспирином снижается только на 1% после 10 дней одновременного применения ибупрофена, а Патель и Голдберг ⁸ не обнаружили увеличения частоты инфаркта миокарда за 10-летний период у пациентов с коронарной болезнью. заболевание, принимающее ибупрофен с низкими дозами аспирина. Антиагрегантное влияние аспирина проявляется в течение 1 часа после приема, и одним из решений может быть указание пациентам принимать ежедневный аспирин при вставании и отложить прием первой дозы нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) на 1-2 часа.К этому времени антиагрегантное действие аспирина будет установлено. ^6,9

Хотя низкие дозы аспирина не представляют серьезного риска кровотечения после небольшой стоматологической операции, обширная операция может потребовать некоторого рассмотрения. Это может вызывать еще большее беспокойство у пациентов, принимающих тиенопиридины, такие как клопидогрель (плавикс), но примечательно, что после хирургического вмешательства на периферических сосудах он был обнаружен незначительным. ¹⁰ Антиагрегантное действие как аспирина, так и клопидогреля распространяется на время жизни тромбоцитов.Уровень тромбоцитов пополняется примерно на 10% в день, и для этого потребуется приостановить прием этих препаратов в течение 10–14 дней для полного восполнения количества тромбоцитов. Однако, как правило, нет необходимости прерывать прием любого препарата при незначительной стоматологической операции; риск тромботических событий перевешивает любой незначительный риск послеоперационного кровотечения, который можно контролировать с помощью местных мер. Если хирургическая процедура настолько обширна, что вызывает беспокойство антитромбоцитарная терапия, необходима консультация с врачом пациента.Хотя для полной отмены антиагрегантного воздействия требуется ~ 10 дней, время кровотечения возвращается к норме после прерывания терапии аспирином всего на 4-5 дней. ^11,12

Предоперационная оценка функции тромбоцитов, например, PFA-100, не может быть рекомендована рутинно, но может оказаться полезной в исключительных случаях, таких как неотложное лечение челюстно-лицевой травмы у пациента, принимающего двойные антиагрегантные схемы. Низкая активность тромбоцитов не означает чрезмерного кровотечения, но умеренная или нормальная активность гарантирует, что кровотечение маловероятно в результате неадекватной функции тромбоцитов.¹³

Антитромбоцитарные препараты назначают при различных заболеваниях, но пациенту с коронарными стентами следует уделять особое внимание. Как правило, эти пациенты получают лечение с двойным антиагрегантным покрытием, состоящим из аспирина и клопидогреля. У таких пациентов после прекращения антиагрегантной терапии развился острый инфаркт миокарда. ¹⁴ Отчеты собраны и породили научные рекомендации Американской кардиологической ассоциации в сотрудничестве с другими профессиональными организациями, включая Американскую стоматологическую ассоциацию.¹⁵ Антиагрегантное покрытие для пациентов, которым установлены коронарные стенты, должно редко, если вообще когда-либо, прерываться, особенно если стент относится к категории с лекарственным покрытием. В последних рекомендациях Американского колледжа грудных врачей рекомендуется отложить плановую операцию на 6 недель после установки стента без покрытия и на 6 месяцев после установки стентов с лекарственным покрытием. Если процедура существенная, не следует прерывать антитромбоцитарную терапию. ¹⁶

Наконец, использование НПВП всегда сопряжено с риском повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.Риск последующего кровотечения увеличивается у пациентов, принимающих любые антитромботические препараты, в том числе более мощные антиагрегантные препараты. Риск желудочно-кишечного кровотечения увеличивается в 2–3 раза у пациентов, принимающих клопидогрель (плавикс), которым одновременно назначают НПВП. ¹⁷ Пациенты, получающие монотерапию низкими дозами аспирина, обычно не вызывают беспокойства.

ОБЗОР АНТИКОАГУЛЯНТОВ

Антикоагулянты используются в первую очередь для предотвращения тромботических событий, которые возникают в условиях низкого давления, таких как вены или предсердия сердца, у пациентов с фибрилляцией предсердий.Однако комбинированная терапия с использованием как антитромбоцитарных, так и антикоагулянтных препаратов может потребоваться для пациентов из группы высокого риска, страдающих венозными или артериальными тромботическими явлениями. Очевидно, что комбинированная терапия увеличивает риск как спонтанного, так и послеоперационного кровотечения. Путь коагуляции и действие различных антикоагулянтов проиллюстрированы на.

Путь коагуляции и сайты-мишени для антикоагулянтов. ^3,18 Путь коагуляции представляет собой каскад ферментативных превращений, каждый из которых активирует следующий фермент (фактор) в последовательности.Последним ферментом на этом пути является тромбин (фактор IIa), который катализирует превращение фибриногена в нити фибрина. Варфарин действует, подавляя синтез факторов в печени. Напротив, гепарин ингибирует факторы, которые активировались в кровотоке. Тромбин может быть активирован одним из двух путей. Внутренний путь инициируется в кровотоке тромбопластином тромбоцитов. Гепарин влияет на этот путь, ингибируя факторы XIIa, XIa и IXa, что требует мониторинга его активности с использованием активированного частичного тромбопластинового времени.Внешний путь функционирует вне кровотока, инициированный тканевым тромбопластином. На этот путь больше всего влияет варфарин, потому что он ингибирует печеночный синтез фактора VII, наиболее важного фактора внешнего пути. Поэтому антикоагулянтную активность варфарина необходимо контролировать с помощью протромбинового времени (PT), которое в настоящее время стандартизировано как международное нормализованное отношение (INR). Новые агенты, начиная с низкомолекулярных гепаринов, обладают большей специфичностью в отношении ингибирования только факторов Ха или IIa (тромбин) в рамках общего пути, и терапевтический мониторинг не требуется.

Варфарин (кумадин) действует в печени, конкурируя с витамином К, подавляя синтез факторов VII, IX, X и II (протромбин). После введения варфарина мягкий антикоагулянтный эффект проявляется в течение 24 часов, но пиковый эффект не проявляется в течение 72 часов, в ожидании потребления и выведения ранее синтезированных факторов. ³ Напротив, витамин К можно назначать в качестве противоядия от кровотечения, но для синтеза факторов замещения обычно требуется 24–72 часа.При серьезном кровотечении необходимо переливание крови. Подавление синтеза нескольких факторов в различной степени делает антикоагулянтную активность варфарина неточной, и его активность необходимо контролировать. Это достигается с помощью международного нормализованного отношения (INR), которое по сути является стандартизованным протромбиновым временем (PT) и будет более подробно объяснено ниже. Варфарин противопоказан при беременности. Он проникает через плаценту, где может вызвать внутриутробное или внутриутробное кровотечение, а также связан с пороками развития плода.

В отличие от варфарина, гепарин и большинство новых парентеральных антикоагулянтов не изменяют синтез факторов в печени. Они действуют в кровотоке, усиливая активность антитромбина, эндогенного антикоагулянта организма. Антитромбин циркулирует в плазме, действуя как «суицидный субстрат» для нескольких активированных факторов, но наиболее важными являются тромбин (фактор IIa) и фактор Ха. Потребляя эти 2 основных фактора свертывания крови, антитромбин предотвращает превращение фибриногена в фибрин.Гепарин связывается с антитромбином, мгновенно усиливая его активность. Точно так же его действие можно немедленно обратить вспять, введя сульфат протамина, который нейтрализует молекулы гепарина в простой кислотно-щелочной реакции. Ингибирование множества факторов делает антикоагулянтную активность гепарина неточной и требует, чтобы его эффект контролировался с использованием активированного частичного тромбопластинового времени.

Гепарин можно вводить подкожно или внутривенно в виде периодической болюсной или непрерывной инфузии.Помимо кровотечения из-за его антикоагулянтного воздействия, основным побочным эффектом, связанным с кратковременным применением гепарина, является гепарин-индуцированная тромбоцитопения. ^1,3 Это связано с иммуноопосредованной реакцией, при которой вырабатываются антитела против комплекса, образованного гепарином и продуктом тромбоцитов, называемым фактором тромбоцитов 4. До того, как количество тромбоцитов действительно снизится, артериальный тромбоз является обычным явлением, потому что антитела первоначально запускают существующие тромбоциты. агрегировать. Эти богатые тромбоцитами сгустки имеют белый цвет, что породило термин «синдром белого сгустка».(Напомним, что богатые фибрином сгустки захватывают эритроциты и имеют красный цвет.) В конечном итоге тромбоциты потребляются, что приводит к тромбоцитопении, и по этой причине во время лечения периодически назначают подсчет тромбоцитов.

Гепарин представляет собой крупный полисахарид, но его наиболее заметное антикоагулянтное действие обеспечивается простым пентасахаридным сегментом, который ингибирует фактор Ха. (См.) Эта информация привела к разработке низкомолекулярных гепаринов (НМГ), таких как эноксапарин (Ловенокс) и далтепарин (Фрагмин).^3,18 Эти агенты так же эффективны, как гепарин, но более избирательны в ингибировании фактора Ха, чем тромбин (IIa). Фондапаринукс (Арикстра) — синтетический пентасахарид, который ингибирует только фактор Ха. Эти антикоагулянты требуют менее частого приема и с меньшей вероятностью вызывают иммунологические реакции, способствующие тромбозу или тромбоцитопении. Поскольку они нацелены только на 1 или 2 фактора, их активность достаточно точна, чтобы исключить необходимость в мониторинге активированного частичного тромбопластинового времени.В некоторых случаях эти преимущества компенсируют их стоимость, которая в 10–20 раз превышает стоимость гепарина.

Действия гепарина и его производных. ³ Гепарин и его производные косвенно оказывают антикоагулянтное действие, облегчая взаимодействие антитромбина с активированными факторами, в первую очередь Ха и тромбином (IIa). (A) Гепарин — это большой полисахарид, способный окружать и усиливать антитромбин против обоих факторов Ха и тромбина (IIa). (B) Низкомолекулярные гепарины (НМГ) меньше по размеру и более активны в усилении антитромбина против фактора Ха, чем тромбин (IIa).(C) Фондапаринукс представляет собой синтетический пентасахарид, который только усиливает антитромбиновую активность против фактора Ха.

Продолжающиеся исследования механизмов антикоагулянта создают новые агенты, обладающие еще большей специфичностью в отношении пути коагуляции. Эти агенты действуют непосредственно на определенные активированные факторы и не зависят от усиления антитромбина. Новые антикоагулянты включают бивалирудин (Ангиомакс), вводимый парентерально и перорально, такие как дабигатран (Прадакса), апиксабан (Eliquis) и ривароксабан (Ксарелто).Видеть .

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С АНТИКОАГУЛИРОВАНИЕМ

Первоначальное беспокойство по поводу пациентов с антикоагулянтами обычно связано с любыми рисками послеоперационного кровотечения. В случае незначительных хирургических вмешательств эта проблема обычно преувеличивается, но, тем не менее, заслуживает внимания. Варфарин на сегодняшний день является наиболее распространенным антикоагулянтом, используемым в амбулаторных условиях, но необходимо также рассмотреть дополнительные агенты.

Антикоагулянтное действие варфарина обычно сначала контролируется каждые 2–4 недели, но у стабильных пациентов его можно оценивать каждые 2–3 месяца.¹⁶ PT раньше использовалось для мониторинга и выражается как отношение к нормальному. Если нормальный PT составляет 12 секунд, коэффициент PT 1,5 соответствует 18 секундам. Этот тест редко используется для постоянного мониторинга варфарина, потому что тромбопластины, используемые в лабораториях, различаются по своей чувствительности, и результаты нельзя сравнивать. В 1983 году Всемирная организация здравоохранения приняла INR, призванный улучшить мониторинг пациентов. Сейчас большинство лабораторий стандартизируют свои результаты с помощью вычислений, которые регулируют чувствительность их конкретного тромбопластина к чувствительности международного стандартизованного тромбопластина.(Эта чувствительность выражается как международный индекс чувствительности.) INR является результатом этого расчета, и значение идентично тому, которое использовалось бы для универсального стандартного тромбопластина для теста. Фактическая интенсивность антикоагуляции, которую желает врач, будет варьироваться в зависимости от риска тромбоэмболических осложнений у пациента. Например, низкие значения МНО 1,3–2,0 могут быть эффективной профилактикой тромбоза глубоких вен, но 2,0–3,0 — цель для большинства показаний, включая фибрилляцию предсердий.Более высокие значения, такие как 2,5–3,5, требуются для пациентов с повышенным риском, например, с механическими митральными клапанами. ¹⁶

При незначительных хирургических вмешательствах нет доказательств повышенного риска послеоперационного кровотечения у пациентов, принимающих варфарин и имеющих терапевтическое МНО <3,5. ^19,20 Разумнее ограничить процедуры квадрантами и несколькими посещениями, чем выполнять одну обобщенную процедуру и прерывать действие антикоагулянтов. В идеале процедуру следует запланировать в течение нескольких дней с момента их последнего INR и отложить процедуру, если оно превышает 3.5. Этот протокол целесообразен также при проведении нехирургических процедур, когда может потребоваться блокада нервов или глубокая инфильтрация местных анестетиков. Однако фактические решения являются эмпирическими, и если поставщик по-прежнему обеспокоен кровотечением, любая корректировка антикоагулянта должна быть определена лечащим врачом. В этом случае текущие руководящие принципы, опубликованные Американским колледжем грудных врачей, предлагают либо продолжить прием варфарина и одновременное введение витамина К, либо прекратить прием варфарина за 2–3 дня до процедуры и возобновить лечение через 12–24 часа после операции.¹⁶

Хотя большинство пациентов лечат варфарином, в настоящее время доступны 3 альтернативных пероральных антикоагулянта, ни один из которых не может быть отменен витамином К или другими антидотами. Дабигатран (прадакса) избирательно подавляет тромбин (фактор IIa), а ривароксабан (ксарелто) и апиксабан (Eliquis) являются селективными ингибиторами фактора Ха. Ни один из этих агентов не требует лабораторного мониторинга из-за их избирательности, а продолжительность их антикоагулянтного действия определяется скоростью их выведения.Если прием любого из этих агентов необходимо отменить, рекомендуется 1-2 дня для небольших процедур и 3-5 дней для крупных операций. ²¹ Однако любое решение по этому поводу должен принимать лечащий врач.

Для пациентов, которым требуется обширное хирургическое вмешательство, но которые подвержены значительному риску тромбоэмболических событий, следует рассмотреть возможность использования «мостовой терапии» после консультации с врачом. В этой стратегии используются инъекционные антикоагулянты, когда пациент прекращает прием варфарина и возобновляет его.Опыт применения новых пероральных антикоагулянтов ограничен и, как правило, в настоящее время не рассматривается. У пациентов с крайне высоким риском наложение мостовидного протеза может потребовать госпитализации, но введение НМГ позволило безопасно выполнить купирование варфарина в амбулаторных условиях. Примерный протокол представлен в формате. Фондапаринукс (Arixtra) можно заменить на НМГ, но с более высокими затратами.

Табл.

Примерный протокол для связывания варфарина с использованием НМГ *

При ведении пациентов с антикоагулянтами, особенно пациентов, принимающих варфарин, всегда следует учитывать потенциальные лекарственные взаимодействия.Основной изомер варфарина метаболизируется микросомальными ферментами CYP2C9. Следует избегать лекарств, которые ингибируют эту систему, включая метронидазол, макролидные антибиотики и азольные противогрибковые средства, такие как кетоконазол. ^22,23 Антибиотики широкого спектра действия могут уменьшить кишечную флору, отвечающую за синтез витамина К, и это уменьшение может еще больше усилить антикоагулянтный эффект варфарина. ²³ Из указанных классов в стоматологической практике используются только тетрациклины, и их следует избегать.Пенициллин V, амоксициллин, цефалексин и клиндамицин, вводимые в обычных дозировках, являются приемлемыми. Однако следует с осторожностью применять амоксициллин / клавулановую кислоту и большие внутривенные дозы пенициллинов и цефалоспоринов.

Антикоагулянтная терапия является противопоказанием к применению НПВП при послеоперационной боли и воспалении. Это верно для всех антикоагулянтов, а не только для варфарина. Причина этого беспокойства часто ошибочно трактуется как опасение, что дополнительный антиагрегантный эффект НПВП значительно усиливает антитромботическое действие.Однако, за исключением аспирина, большинство НПВП оказывают минимальное влияние на агрегацию тромбоцитов. Фактически, антиагрегантное действие аспирина в низких дозах сочетается с варфарином при ведении пациентов со значительным риском тромбоэмболических событий. Основная проблема, связанная с НПВП, заключается в их риске образования эрозий и изъязвлений слизистой оболочки желудка, которые могут более обильно кровоточить у пациентов, принимающих антикоагулянты. Это редко рассматривается при приеме низких доз аспирина, но имеет значение при приеме анальгетических и противовоспалительных доз аспирина или других НПВП.Применение НПВП пациентами, получающими терапию варфарином, увеличивает риск желудочно-кишечного кровотечения в 4–5 раз. ¹⁷ Это, вероятно, не менее важно и для любого из новых антикоагулянтов.

Наконец, следует отметить, что как ацетаминофен, так и трамадол увеличивают МНО у пациентов, принимающих варфарин. ^23,24 Документация немногочисленна, а механизмы четко не определены, но известно, что метаболит ацетаминофена, ответственный за токсичность для печени, ингибирует активность витамина К.Это взаимодействие, вероятно, несущественно при краткосрочных схемах лечения послеоперационной боли.

ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЕ (ТРОМБОЛИТИЧЕСКИЕ) ПРЕПАРАТЫ

Эта категория антитромботических препаратов не встречается в амбулаторной практике, но будет кратко рассмотрена для полноты темы. Обычно тромбы растворяются под действием эндогенной фибринолитической системы. Он состоит из плазминогена, который свободно циркулирует в плазме и связывается как с фибриногеном, так и с фибрином. При активации плазминоген превращается в протеолитический фермент плазмин, который инактивирует фибриноген и лизирует любые существующие цепи фибрина.Все используемые в настоящее время фибринолитические препараты действуют путем преобразования плазминогена в плазмин либо в кровотоке, либо на поверхности существующих тромбов. Все они являются эффективными «разрушителями тромбов» на ранних стадиях инфаркта миокарда или ишемического инсульта и, таким образом, сохраняют жизнеспособные ткани. В настоящее время активатор тканевого плазминогена является наиболее распространенным агентом, используемым в США.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОДОЛЖЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ

1. Какие из следующих утверждений относительно антитромбоцитарных препаратов являются точными?
(1) Они наиболее эффективны в предотвращении артериального тромбоза (2) Все они ингибируют активность тромбоцитов на протяжении всей жизни тромбоцитов (3) Они действуют, ингибируя связывание тромбоцитов с нитями фибриногена

1 и 2
1 и 3
2 и 3
1, 2 и 3

ибупрофен
метронидазол

метронидазол

Дополнительное антиагрегантное действие НПВП может продлить кровотечение.
НПВП могут повышать уровень варфарина в сыворотке крови.
Раздражение желудочно-кишечного тракта может с большей вероятностью привести к чрезмерному кровотечению.
НПВП ингибируют почечную экскрецию варфарина.

Усиливает антикоагуляцию за счет сочетания двух механизмов.
Минимизирует время, в течение которого пациенту не вводят антикоагулянты.
Обеспечивает лучшую защиту от хирургического тромбоза.
Он сводит к минимуму риск лекарственных взаимодействий, усиливающих кровотечение.

ССЫЛКИ

1. Weitz JI. Лонго Д.Л., Фаучи А.С., Каспер Д.Л. и др., Ред. Принципы внутренней медицины Харрисона . 18 изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Макгроу Хилл ;; 2012. Антиагрегантные, антикоагулянтные и фибринолитические препараты. В. [Google Scholar] 2. Патроно С. Аспирин как антиагрегантный препарат. N Engl J Med . 1994; 330: 1287–1294. [PubMed] [Google Scholar] 3. Weitz JI.Свертывающие и антикоагулянтные, тромболитические и антиагрегантные препараты. В: Брантон Л.Л., Чабнер Б.А., Кноллманн BC, редакторы. Фармакологические основы терапии Гудмана и Гилмана . 12-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Companies Inc ;; 2011. В: ред. [Google Scholar] 4. Шомиг А. Тикагрелор — нужен ли новый игрок в области антитромбоцитарной терапии? N Engl J Med . 2009; 361: 1108–1111. [PubMed] [Google Scholar] 5. MacDonald TM, Wei L. Влияние ибупрофена на кардиозащитный эффект аспирина. Ланцет . 2003. 361: 573–574. [PubMed] [Google Scholar] 6. Анзеллотти П., Капоне М.Л., Джеям А. и др. Низкие дозы напроксена нарушают антитромбоцитарные эффекты аспирина у здоровых людей: рекомендации по минимизации функциональных последствий. Rheum артрита . 2011; 63: 850–859. [PubMed] [Google Scholar] 7. Крайер Б., Берлин Р.Г., Купер С.А., Хсу С., Вейсон С. Двойное слепое, рандомизированное, параллельное, плацебо-контролируемое исследование эффектов ибупрофена на концентрации тромбоксана В2 у здоровых взрослых добровольцев, получавших аспирин. Clin Ther . 2005. 27: 185–91. [PubMed] [Google Scholar] 8. Патель Т.Н., Голдберг К.С.. Использование аспирина и ибупрофена по сравнению с одним аспирином и риск инфаркта миокарда. Arch Intern Med . 2004. 164: 852–856. [PubMed] [Google Scholar] 9. Абрамович М. Влияют ли НПВП на кардиозащитное действие аспирина? Med Lett Drugs Ther . 2004. 46: 61–62. изд. [PubMed] [Google Scholar] 10. Стоун Д.Х., Гудни П.П., Шанцер А. и др. Клопидогрель не вызывает серьезных кровотечений во время хирургических вмешательств на периферических артериях. J Vasc Surg . 2011; 54 (3): 779–784. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Кэхилл Р.А., МакГреал Г.Т., Кроу Б.Х. и др. Продолжительность повышенной тенденции к кровотечениям после прекращения терапии аспирином. J Am Coll Surg . 2005; 200: 564–573. [PubMed] [Google Scholar] 12. Феррарис В.А., Феррарис СП, Саха СП. Антитромбоцитарные препараты: механизмы и риски кровотечений после операций на сердце. Инт Дж Ангиол . 2011; 20 (1): 1–18. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Феррарис В.А., Саха С.П., Эстрайх Дж. Х. и др.Обновление 2012 г. руководства общества торакальных хирургов по использованию антитромбоцитарных препаратов у пациентов, перенесших кардиологические и внесердечные операции. Энн Торак Хирург . 2012. 94 (5): 1761–1781. [PubMed] [Google Scholar] 14. McFadden EP, Stabile E, Regar E, et al. Поздний тромбоз коронарных стентов с лекарственным покрытием после прекращения антиагрегантной терапии. Ланцет . 2004; 364: 1519–1521. [PubMed] [Google Scholar] 15. Гринес С.Л., Боноу Р.О., Кейси Д.Е., мл. И др. Профилактика преждевременного прекращения двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов со стентами коронарных артерий: научные рекомендации Американской кардиологической ассоциации, Американского колледжа кардиологии, Общества сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств, Американского колледжа хирургов и Американской стоматологической ассоциации с участием Американский колледж врачей. Тираж . 2007. 115: 813–818. [PubMed] [Google Scholar] 16. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuunemann HJ. Краткое содержание: Антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд: Руководящие принципы клинической практики Американского колледжа грудных врачей, основанные на фактических данных. Грудь. 2012; 141 ((2 доп.)): 7С – 47С. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Delaney JA, Opatrny L, Brophy JM, Suissa S. Лекарственное взаимодействие между антитромботическими препаратами и риск желудочно-кишечного кровотечения. CMAJ . 2007. 177: 347–351. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Монро Д.М., III, Хоффман М., Робертс Х.Р. Лихтман М.А., Киппс Т.Дж., Селигсон У., Гематология Вильямса . 8-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Макгроу Хилл ;; 2010. Молекулярная биология и биохимия факторов свертывания и путей гемостаза. В. [Google Scholar] 19. Beirne OR. Доказательства для продолжения пероральной антикоагулянтной терапии при амбулаторной хирургии полости рта. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63: 540–545. [PubMed] [Google Scholar] 20.Данн А.С., Турпи АГ. Периоперационное ведение пациентов, получающих пероральные антикоагулянты: систематический обзор. Arch Intern Med . 2003. 163: 901–908. [PubMed] [Google Scholar] 21. Факты и сравнения в Clin-Eguide . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Wolters Kluwer Health; 2012. [Google Scholar] 22. Байларджон Дж., Холмс Х.М., Лин Ю.Л., Раджи М.А., Шарма Дж., Куо Ю.Ф. Одновременный прием варфарина и антибиотиков и риск кровотечения у пожилых людей. Am J Med . 2012; 125: 183–189. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Факты о лекарственном взаимодействии в Clin-Eguide . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Wolters Kluwer Health; 2012. [Google Scholar] 24. Hughes GJ, Patel PN, Saxena N. Влияние ацетаминофена на международное нормализованное соотношение у пациентов, получающих терапию варфарином. Фармакотерапия . 2011; 31: 591–597. [PubMed] [Google Scholar]

Зная разницу между антикоагулянтами и антитромбоцитами

Подключайтесь к этой ежемесячной онлайн-колонке по кодированию, которую ведут эксперты по кодированию AHIMA, чтобы узнать о проблемных областях и возможностях документации для ICD-10-CM / PCS.

Автор: Chrystel Barron, RHIT, CCS, CHTS-TR

Важно знать разницу между антикоагулянтными и антитромбоцитарными препаратами при присвоении Z-кода для длительного употребления наркотиков. Оба этих типа лекарств тесно связаны между собой по способу воздействия на различные каналы механизма свертывания крови, что может затруднить выполнение этой задачи. Антикоагулянты, более известные как «разжижители крови», действуют, подавляя факторы свертывания крови. Антиагреганты действуют путем ингибирования ферментов, которые вызывают слипание тромбоцитов.

И антикоагулянты, и антитромбоцитарные препараты технически классифицируются как антитромботические препараты, и здесь возникает путаница. ¹ Посмотрите, например, описание кода Z79.02, Долгосрочное (текущее) применение антитромботических средств / антиагрегантов. Несмотря на то, что этот код включает антитромботические средства, мы знаем, что долгосрочное использование антикоагулянтов не должно относиться к Z79.02, поскольку более подходящий код можно найти в Z79.01, Долгосрочное (текущее) использование антикоагулянтов. Код Z79.02 следует назначать тем антитромботическим препаратам, которые далее классифицируются как антиагрегантные. Даже аспирин можно использовать как антиагрегант, но есть более конкретный код для длительного использования аспирина: Z79.82, Долгосрочное (текущее) использование аспирина. Для профессионалов в области кодирования важно просмотреть все коды в соответствующей области таблицы кодов ICD-10-CM, чтобы определить, доступен ли более подходящий код.

Помните, что в официальных рекомендациях по кодированию и отчетности Центров Medicare и Medicaid Services указано, что коды из категории Z79 могут быть присвоены, если пациент принимает лекарство в течение длительного периода в качестве профилактической меры или для лечения хронического состояния или лечения. заболевание, требующее длительного курса лечения.

В таблице ниже показаны наиболее распространенные антикоагулянты и антитромбоциты, а также правильный код долгосрочного употребления наркотиков, который будет назначен.

Примечание

Хирш, Джек. «Антитромботическая терапия». 50 лет в гематологии: исследования, которые революционизировали уход за пациентами . С. 28-31. http://www.hemology.org/About-ASH/50-Years.aspx.

Кристал Баррон ([email protected]) — инструктор по программированию в клинике Кливлендской системы здравоохранения.

Оставить комментарий

Antithrombotic — обзор | Темы ScienceDirect

Введение

Антитромботические средства используются в клинической практике более полувека и являются одними из наиболее часто назначаемых классов лекарств. Установленные области применения включают профилактику и лечение венозной тромбоэмболии (ВТЭ), фибрилляции предсердий (ФП) и острых коронарных синдромов (ОКС), а также профилактику эмболии механических клапанов сердца.¹ Существуют как пероральные, так и парентеральные средства, каждое с различными показаниями и терапевтическими целями (рис. 26-1). Наиболее известными и часто используемыми из них являются варфарин и гепарин; однако в последние годы было разработано множество новых агентов. Хотя новые лекарства позволяют решить многие дилеммы, связанные с традиционными лекарствами (например, вариабельность дозирования, обременительный мониторинг, взаимодействие лекарств с лекарствами и лекарствами с окружающей средой), они несут с собой новые проблемы, такие как отсутствие специфических антидотов и т. Д. практически повышенная стоимость и незнакомость.Последнее особенно беспокоит, учитывая почти всеобщее признание современных антикоагулянтов и отсутствие знаний о новых антитромботических средствах, особенно о пероральных средствах дабигатран, ривароксабан и апиксабан. Гематологу-консультанту необходимо всестороннее знание фармакологических свойств и клинического применения антитромботических препаратов.

Правильное ведение антикоагулянтной терапии требует соблюдения безопасного баланса между предотвращением дальнейших тромбоэмболических событий и ограничением потенциальных побочных эффектов, наиболее опасным из которых является кровотечение.Эти вопросы регулярно становятся предметом судебно-медицинских разбирательств. ² Два наиболее распространенных сценария включают отказ от назначения антикоагулянтов по клиническим показаниям и неадекватный мониторинг терапии после ее начала. ³ Необходимо обеспечить всестороннюю коммуникацию относительно рисков и преимуществ лечения, важности терапевтического мониторинга и необходимости своевременного наблюдения, если потребуется изменение дозировки. ^3,4 Врачи должны знать самые последние практические руководства, например, опубликованные Американским колледжем грудных врачей (ACCP), чтобы обеспечить соответствие лечения текущим руководящим принципам, основанным на фактических данных.¹

Фармакология антитромботических препаратов: оценка пероральных антиагрегантов и антикоагулянтов | Десять моментов, которые следует запомнить

Из этого обзора фармакологии антитромботических препаратов можно выделить 10 ключевых моментов:

Антитромботические средства, включая антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты, часто используются при различных сердечно-сосудистых заболеваниях. При выборе антитромботических средств для пациентов необходимо тщательно учитывать соотношение эффективности и безопасности.
Пероральные антитромбоцитарные агенты нацелены на адгезию, активацию или агрегацию тромбоцитов для предотвращения образования тромба. Аспирин избирательно ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ) -1 в более низкой дозе, чтобы обеспечить антиагрегантный эффект, в то время как он подавляет как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2 в более высоких дозах, обеспечивая дополнительные противовоспалительные и обезболивающие эффекты. Аспирин приводит к постоянной и необратимой инактивации тромбоцитов на протяжении их 7-10-дневной жизни. Аспирин быстро всасывается через желудочно-кишечную мембрану, пиковые концентрации в плазме достигаются в пределах от 30 минут (обычный аспирин) до 4 часов (препараты с энтеросолюбильным покрытием).По этой причине пациентам с острым коронарным синдромом рекомендуется жевать 150-325 мг обычного аспирина для ускорения клинического эффекта.
P2Y12, такие как клопидогрель, прасугрел и тикагрелор, обладают дополнительным антиагрегантным действием помимо аспирина. Клопидогрель и прасугрель являются пролекарствами, которые требуют биотрансформации, чтобы стать активными. Ударные дозы клопидогрела (600 мг) связаны с антиагрегантным действием в течение 2 часов по сравнению с 30 минутами для прасугрела (ударная доза 60 мг).Оба препарата имеют медленную компенсацию продолжительностью 7-10 дней. Никакие клинические исследования не продемонстрировали эффективность персонализации дозирования клопидогреля на основе генетического тестирования или устойчивых неблагоприятных исходов, связанных с одновременным применением ингибиторов протонной помпы. Применение прасугрела противопоказано пациентам с перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) и не рекомендуется пациентам в возрасте> 75 лет из-за повышенного риска кровотечения.
Тикагрелор ингибирует P2Y12 с помощью уникального механизма, который позволяет быстрее компенсировать действие, чем клопидогрель или прасугрел.Тикагрелор следует назначать ударной дозой 180 мг с последующей поддерживающей дозой 90 мг два раза в день. Хотя тикагрелор подавляет 40% тромбоцитов в течение 30 минут после приема, для достижения эффективного ингибирования у большинства пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST требуется не менее 4 часов. Следует избегать использования тикагрелора вместе с мощными ингибиторами и индукторами CYP3A4, субстратами CYP3CA4 (например, симвастатином и ловастатином) и грейпфрутовым соком.
Ворапаксар и атопаксар являются антагонистами рецепторов тромбина, которые ингибируют агрегацию тромбоцитов.Ворапаксар одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для пациентов с инфарктом миокарда или заболеванием периферических сосудов, но не должен применяться у пациентов с перенесенным инсультом, ТИА или внутричерепным кровоизлиянием.
Антагонисты витамина К, такие как варфарин, являются наиболее часто используемыми пероральными антикоагулянтами. Варфарин нарушает образование витамин K-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X, протеин C и протеин S). Период полувыведения варфарина, составляющий 40 часов, коррелирует с отсроченным клиническим эффектом на 48-72 часа из-за непрямого действия через ингибирование фактора витамина К.Эффект варфарина можно обратить вспять с помощью приема витамина К или вливания факторов свертывания крови. Узкое терапевтическое окно варфарина и его многочисленные взаимодействия между лекарственными средствами и лекарствами с пищей требуют частого лабораторного тестирования крови.
Пероральные антикоагулянты без витамина К (NOAC) включают прямой ингибитор тромбина дабигатран и ингибиторы фактора Ха ривароксабан, апиксабан и эдоксабан. Эти лекарства имеют быстрое начало действия. Все они, по крайней мере, частично выводятся через почки, и их доза корректируется в зависимости от степени почечной дисфункции.Каждый из них имеет важные лекарственные взаимодействия, включая субстраты P-гликопротеина (например, верапамил, дронедарон и амиодарон).
Дозирование NOAC является уникальным для конкретного показания. Для пациентов с венозной тромбоэмболией начальная терапия включает парентеральное введение гепарина (для дабигатрана и эдоксабана) или NOAC более высокой интенсивности (для ривароксабана и апиксабана). После начального лечения для лечения венозной тромбоэмболии используются обычные дозы NOAC, но иногда показаны более низкие дозы для расширенной фазы вторичной профилактики (например,г., апиксабан).
В совокупности все четыре агента NOAC продемонстрировали снижение риска внутричерепного кровоизлияния по сравнению с терапией варфарином в исследованиях профилактики инсульта при фибрилляции предсердий. Однако многие NOAC (дабигатран, ривароксабан и эдоксабан) продемонстрировали повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения в тех же исследованиях, что может быть связано с различными уровнями активного лекарства NOAC, которое не всасывается через желудочно-кишечный тракт.
Регулярный мониторинг агентов NOAC не рекомендуется.Однако при необходимости протромбиновое время можно использовать для качественной оценки ингибиторов фактора Ха, а активированное частичное тромбопластиновое время можно использовать для прямых ингибиторов тромбина. Прямых противоядий от этих агентов пока нет.

Клинические темы: Острые коронарные синдромы, лечение антикоагулянтами, дислипидемия, профилактика, легочная гипертензия и венозная тромбоэмболия, сосудистая медицина, атеросклеротическое заболевание (CAD / PAD), управление антикоагулянтами и метаболизмом ACS, управление антикоагулянтами и венотромбоэмболиями

Ключевые слова: Острый коронарный синдром, Антикоагулянты, Антитромбины, Биотрансформация, Тромбоциты крови, Фибринолитические агенты, Внутричерепные кровоизлияния 409 Агрегация тромбоцитов, Протромбиновое время, Вторичная профилактика, Инсульт, Венозная тромбоэмболия, Амиодарон, Аспирин, Пищевые ингибиторы ксигеназы , Взаимодействие с лекарственными препаратами Циклооксигеназа Гепарин, Ловастатин, АТФ-связывающий кассетный транспортер, подсемейство B, член 1, Антагонисты пуринергических рецепторов P2Y, Верапамил, Витамин К, 9 Варфарин
<Вернуться к списку

Антитромботическая терапия: определение и побочные эффекты

Лекарства, используемые в антитромботической терапии

Существует три основных класса антитромботических препаратов.К этим классам относятся антикоагулянты, антиагреганты и тромболитики.

Антикоагулянты — это препараты, которые помогают предотвратить образование сгустков, предотвращая образование фибрина. Фибрин — это тип белка, участвующего в образовании тромбов. Примеры антикоагулянтов включают гепарин и варфарин, известные под торговой маркой Coumadin.

Второй тип класса антитромботических препаратов — это класс антитромбоцитов , который помогает предотвратить образование сгустков, не давая компонентам крови, называемым тромбоцитами , слипаться и прилипать к проходящим клеткам, образуя пробки.Примеры лекарств с антитромбоцитарными свойствами включают аспирин и клопидогрель, также известный как плавикс.

Тромбоциты, более мелкие компоненты, слипающиеся вместе с эритроцитами во время образования сгустка.

Чтобы помочь вам понять все это для нашего урока, вы можете представить фибрин как сеть нитей, которые улавливают тромбоциты и проходящие клетки крови в своей сети и удерживают их вместе. Вместе фибрин, скопившиеся тромбоциты и захваченные клетки образуют сгусток.Антикоагулянты и антитромбоциты работают, чтобы остановить образование сгустков, либо предотвращая образование фибрина, чтобы не было сетки, либо останавливая слипание тромбоцитов вместе, чтобы они не могли образовать пробку.

Вместе антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты широко известны как разжижители крови. Однако важно знать, что эти препараты на самом деле не разжижают кровь, они просто снижают ее свертываемость.

Третий класс антитромботических препаратов известен как тромболитический класс , который представляет собой группу препаратов, расщепляющих (-литических или -лизующих) уже образовавшиеся тромбы.Примеры тромболитических препаратов включают тканевый активатор плазминогена и стрептокиназу. Тромболитические препараты чаще называют разрушителями тромбов.

Побочные эффекты

Побочные эффекты этих препаратов варьируются от человека к человеку и от препарата к препарату, но следует отметить следующие моменты:

Антикоагулянты могут иметь следующие побочные эффекты:

Лихорадка
Носовые кровотечения, особенно продолжительностью более 10 минут
Кровоточивость десен
Кашель с кровью
Судороги
Тошнота или рвота (с кровью или без)
Кровь в моче
Диарея
Кровь в стуле.В стуле может быть ярко-красная кровь или он может быть очень черным из-за переваренной крови.
Кожные высыпания
Сильный синяк
Похудание

Антитромбоцитарные препараты могут вызывать:

Головокружение
Носовые кровотечения
Тошнота и рвота (с кровью или без)
Болит живот
Кровь в моче
Кровь в стуле. В стуле может быть ярко-красная кровь или он может быть очень черным из-за переваренной крови.
Диарея или запор
Неконтролируемое кровотечение или синяк
Сыпь

Тромболитические препараты могут вызывать:

Головную боль
Головокружение
Носовые кровотечения
Кровоточивость десен
Кашель с кровью
Одышка
Кровь в моче
Красный или очень темный стул

Список этих побочных эффектов ни в коем случае не является исчерпывающим, но дает вам одну гигантскую вещь, которую стоит отметить как единую общую нить среди них.Любая антитромботическая терапия увеличивает шансы на усиление кровотечения из какой-либо части тела.

Краткое содержание урока

Тромб технически называется тромбом , единственное число для тромба . Они могут образовываться в любом кровеносном сосуде и могут вызывать сердечные приступы и инсульт, а также ряд других серьезных проблем. Тромб, который разрывается и проходит через сосуд, называется эмболом . Тромбы можно предотвратить или лечить с помощью антитромботической терапии , терапии, направленной против (анти) тромбов.

Существуют три основных класса антитромботических препаратов:

Антикоагулянты , которые являются лекарствами, которые помогают предотвратить образование сгустков, предотвращая образование фибрина .
антитромбоцитарные препараты , которые помогают предотвратить образование сгустков, препятствуя слипанию тромбоцитов друг с другом и прохождению клеток, образующих пробки.
тромболитические препараты , которые растворяют тромбы.

У всех трех побочных эффектов много, но наиболее опасными и серьезными обычно являются те, которые включают какое-либо кровотечение, например:

Носовые кровотечения
Кровотечение из десен
Рвота кровью
Мочеиспускание с кровью
Стул с ярко-красной кровью или темно-черными фекалиями
Необъяснимый синяк
Постоянное кровотечение даже при небольшом порезе

Управление лекарств — пероральные антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты

Предисловие
Свертывание крови или коагуляция — важный процесс, предотвращающий чрезмерное кровотечение при повреждении кровеносного сосуда.Тромбоциты и белок (факторы свертывания крови) в плазме работают вместе, чтобы остановить кровотечение, образуя сгусток над раной. Однако иногда сгустки образуются внутри сосудов без видимого повреждения или не растворяются естественным путем. Эти ситуации могут быть опасными и требуют точной диагностики и соответствующего лечения, включая использование разжижителя крови.
Если у вас есть какие-либо заболевания сердца или кровеносных сосудов, или если у вас плохой приток крови к мозгу, ваш врач может порекомендовать вам принять разжижитель крови.Разжижители крови снижают риск сердечного приступа и инсульта, уменьшая образование тромбов в артериях и венах. Вы также можете принять разжижитель крови, если у вас нарушен сердечный ритм, называемый фибрилляцией предсердий, пороком сердечного клапана или врожденными пороками сердца.

▲ наверх

Лечение антикоагулянтами

Есть два типа разжижителей крови — антикоагулянты и антиагреганты.Антикоагулянты воздействуют на белок крови, увеличивая время, необходимое для образования тромба. Антитромбоцитарные препараты предотвращают слипание клеток крови, называемых тромбоцитами, с образованием сгустка. Оба типа препаратов эффективны для предотвращения образования сгустка или остановки его роста.

Все зарегистрированные в Гонконге антикоагулянты отпускаются только по рецепту врача и должны приниматься строго по указанию и рекомендации врача. Некоторые из них доступны в виде пероральных лекарственных форм, таких как таблетки и капсулы, в то время как другие доступны только в форме инъекций.В Гонконге доступны четыре пероральных антикоагулянта, в том числе традиционный препарат варфарин и более новые препараты — дабигатран этексилат, апиксабан и ривароксабан.

Антикоагулянты считаются более агрессивными лекарствами, чем антиагреганты. Они рекомендуются в первую очередь людям с высоким риском инсульта и людям с фибрилляцией предсердий (заболевание сердца, вызывающее нерегулярную частоту сердечных сокращений).Другим людям с легко сгущающейся кровью, например, с тромбозом глубоких вен (сгустки крови в глубоких венах ног) или тромбоэмболией легочной артерии (сгусток крови в легких), также может помочь терапия антикоагулянтами.

Все зарегистрированные в Гонконге антитромбоцитарные препараты отпускаются только по рецепту, за исключением аспирина. Некоторые из них доступны в виде пероральных лекарственных форм, таких как таблетки и капсулы, в то время как другие доступны только в форме инъекций. Аспирин в низких дозах является наиболее часто используемым антиагрегантным препаратом.Примеры других пероральных антитромбоцитарных препаратов включают клопидогрель, тиклопидин, дипиридамол, прасугрел и тикагрелор.

Низкие дозы аспирина настоятельно рекомендуются для предотвращения первого инсульта, но он и другие антитромбоцитарные препараты также играют важную роль в предотвращении повторных инсультов. Антитромбоцитарные препараты также могут быть назначены, если у вас есть острый коронарный синдром (сердечный приступ или нестабильная стенокардия) или коронарный стент.

▲ наверх

Классификация антикоагулянтов

Антикоагулянты и антиагреганты можно классифицировать по механизму действия.

Антикоагулянты

Антикоагулянты влияют на различные факторы свертывания крови в процессе коагуляции, замедляя этот процесс. Пероральные антикоагулянты можно разделить на следующие категории:

Антагонисты витамина К: подавляют активацию витамин К-зависимых факторов свертывания крови. Степень снижения факторов свертывания крови зависит от дозы. Единственный доступный в Гонконге антагонист витамина К — варфарин.

& nbsp

2.	Прямые ингибиторы тромбина (DTI): связываются с тромбином, который является центральным эффектором коагуляции, чтобы инактивировать тромбин. Пример включает этексилат дабигатрана.

3.	Прямые ингибиторы фактора Ха: специфически связываются с фактором свертывания крови Ха, чтобы блокировать его активность.Примеры включают апиксабан и ривароксабан.

Антитромбоцитарные препараты

Антитромбоцитарные препараты описывают агенты, которые уменьшают агрегацию тромбоцитов и ингибируют образование тромба (сгустков). Процесс активации тромбоцитов включает производство нескольких агонистов активации тромбоцитов, включая тромбин, тромбоксан A2 (TXA2) и аденозиндифосфат (ADP), которые усиливают реакцию тромбоцитов и стимулируют агрегацию тромбоцитов. Оральные антитромбоцитарные препараты можно классифицировать следующим образом:

Ингибитор ЦОГ-1: мощный антиагрегант, который ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов (ЦОГ), ключевой фермент в генерации TXA2, который отвечает за активацию и агрегацию тромбоцитов. Главный представитель этого класса — аспирин.

Антагонисты рецептора P2Y12

а)	Тиенопиридин: действует путем ингибирования АДФ-зависимого пути активации тромбоцитов. Примеры включают тиклопидин, клопидогрель и прасугрель.
b)	Аналог аденозинтрифосфата: обратимо взаимодействует с рецептором P2Y12, подавляя рецептор, предотвращая агрегацию тромбоцитов, индуцированную АДФ. Пример включает тикагрелор.

& nbsp

Ингибиторы фосфодиэстеразы: ингибируют захват аденозина и активность циклической GMP-фосфодиэстеразы, тем самым снижая агрегацию тромбоцитов. Сам по себе ингибитор фосфодиэстеразы имеет слабый антиагрегантный эффект и в настоящее время используется в комбинации с другими лекарствами.Пример включает дипиридамол.

▲ наверх

Общие побочные эффекты и меры предосторожности

,00,00,00

Класс препарата

Общие побочные эффекты

Меры предосторожности

Антикоагулянты

1.Антагонист витамина К

кровотечение
тошнота и рвота
понос
желтуха
печеночная дисфункция
панкреатит
гипертермия
алопеция
сыпь

Используйте с осторожностью при почечной недостаточности легкой и средней степени тяжести.Более часто контролировать МНО при тяжелых нарушениях
Не рекомендуется пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью или в первом триместре беременности
Регулярный анализ крови, чтобы проверить, сколько времени требуется для свертывания крови (тест МНО), и может потребоваться корректировка дозы

2. Прямые ингибиторы тромбина

кровотечение
тошнота
диспепсия
понос
Боль в животе
анемия

С осторожностью применять пожилым людям и пациентам с низкой массой тела
С осторожностью применять пациентам с нарушениями свертываемости крови, тромбоцитопенией, недавней биопсией или серьезной травмой, эзофагитом, гастритом и рефлюксом пищевода
С осторожностью применять пациентам, принимающим сопутствующие препараты, повышающие риск кровотечения
Не рекомендуется пациентам с активным кровотечением или со значительным риском большого кровотечения, или с тяжелой печеночной и почечной недостаточностью
Не рекомендуется при беременности и кормлении грудью

3.Прямые ингибиторы фактора Ха

& nbsp	Apixaban
& nbsp	кровотечение тошнота синяк анемия
& nbsp	Ривароксабан
& nbsp	кровотечение тошнота и рвота понос запор диспепсия Боль в животе головокружение головная боль

С осторожностью применять пациентам с риском кровотечения или принимающим сопутствующие препараты, повышающие риск кровотечения
Не рекомендуется пациентам с активным кровотечением или со значительным риском большого кровотечения, или с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью
Не рекомендуется при беременности и кормлении грудью

Антиагрегантные препараты

4.Ингибитор ЦОГ-1

бронхоспазм
Раздражение желудочно-кишечного тракта, например тошнота
Желудочно-кишечное кровотечение
другое кровотечение (например, субконъюнктивальное)

С осторожностью применять пациентам с почечной недостаточностью и в третьем триместре беременности
С осторожностью применять у пациентов с астмой, неконтролируемой артериальной гипертензией, перенесенными пептическими язвами, одновременным приемом препаратов, повышающих риск кровотечения, дефицитом G6PD, обезвоживанием и пациентами пожилого возраста
Не рекомендуется пациентам с тяжелой печеночной или почечной недостаточностью, с активной пептической язвой, гемофилией и другими нарушениями свертываемости крови или с гиперчувствительностью к аспирину или другим нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) в анамнезе.
Не рекомендуется при грудном вскармливании

5.Антагонисты рецептора P2Y12

(i) Тиенопиридин

кровотечение
сыпь
желудочно-кишечные расстройства, такие как диспепсия, боль в животе, диарея (обычно для тиклопидина и чаще у гериатрических пациентов)
Дискразия крови (наиболее часто встречается у тиклопидина)

Используйте с осторожностью у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью; Избегайте использования у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью
С осторожностью применять пациентам с повышенным риском кровотечения или при одновременном применении препаратов, повышающих риск кровотечения
Не рекомендуется пациентам с активным кровотечением
Не рекомендуется при беременности и кормлении грудью
Регулярный анализ крови для терапии тиклопидином на признаки дискразии крови

(ii) & nbsp

Аналог аденозинтрифосфата

кровотечение
одышка
синяк

С осторожностью применять пациентам с повышенным риском кровотечения или при одновременном применении препаратов, повышающих риск кровотечения, с проблемами сердечной проводимости, астмой, хронической обструктивной болезнью легких
Не рекомендуется пациентам с активным кровотечением или внутричерепным кровотечением в анамнезе
Не рекомендуется при беременности и кормлении грудью
Наблюдать за функцией почек через 1 месяц после начала лечения

6.& nbsp

Ингибиторы фосфодиэстеразы

желудочно-кишечные эффекты
головокружение
миалгия
пульсирующая головная боль
гипотония
тяжелый бронхоспазм и ангионевротический отек
сыпь
усиление кровотечения во время или после операции

С осторожностью применять при быстром обострении стенокардии, стенозе аорты, недавно перенесенном инфаркте миокарда, сердечной недостаточности
С осторожностью применять пациентам с одновременным приемом препаратов, повышающих риск кровотечения
Используйте с осторожностью при беременности и кормлении грудью

▲ наверх

Общие консультации

Принимайте варфарин один раз в день в одно и то же время каждый день в соответствии с предписаниями, обычно вечером.
Если вы случайно пропустите дозу варфарина, никогда не принимайте двойную дозу, чтобы наверстать упущенное (если это специально не рекомендовано врачом).
Если вы забыли принять дозу антитромбоцитарного препарата, примите дозу, как только вспомните, а затем продолжайте свой курс в обычном режиме. Никогда не удваивайте дозу, чтобы восполнить пропущенную дозу.
Принимайте антитромбоцитарные препараты во время еды или после еды, чтобы уменьшить раздражение желудка.

Когда вы принимаете варфарин:
- Избегайте запоя или опьянения, так как это может усилить действие варфарина и, таким образом, увеличить риск кровотечения.
  - Максимальный дневной лимит составляет три единицы алкоголя в день для мужчин и две единицы алкоголя в день для женщин. Одна единица примерно эквивалентна половине пинты пива или одной мерке (25 мл) спирта, например водки.
- Избегайте ситуаций, повышающих риск получения травмы (например, спорт, связанный с физическим контактом с другими людьми).
- Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас сильное кровотечение или кровотечение долго не останавливается.
- Обратитесь за медицинской помощью, если вы получили сильный удар по голове, поскольку у вас могло быть внутреннее кровотечение, о котором вы не подозревали.

▲ наверх

Связь с врачом

Когда вы начнете принимать варфарин в соответствии с предписаниями, сообщите своему врачу о любых лекарствах или добавках, которые вы принимаете.Многие лекарственные травы и добавки могут взаимодействовать с варфарином. Не начинайте принимать какие-либо новые травяные лекарства или добавки, не посоветовавшись с врачом. Примеры таких лечебных трав и добавок включают донг квай, глюкозамин, гинкго билоба, женьшень, зверобой, масло примулы вечерней и т. Д. Если вы получаете новые рецепты от кого-то, кроме вашего обычного поставщика медицинских услуг, обязательно напомните ему, что вы принимаете антикоагулянт или антитромбоцитарный препарат, поскольку лекарства могут взаимодействовать друг с другом.
Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем вносить какие-либо серьезные изменения в свой рацион. Некоторые продукты содержат большое количество витамина К и могут взаимодействовать с действием варфарина при употреблении в больших количествах. Примеры включают печень, зеленые листовые овощи, такие как брокколи и шпинат, клюквенный сок, чеснок, черную солодку и сою. Сообщите своему врачу, что вы принимаете варфарин, до проведения каких-либо медицинских или стоматологических процедур. Варфарин обычно следует отменить за 5 дней до плановой операции. Немедленно обратитесь за советом, если вы забеременели или планируете беременность, поскольку варфарин может быть вредным для ребенка, особенно в первом триместре беременности; аспирин увеличивает риск кровотечения в третьем триместре беременности; и некоторых лекарств следует вообще избегать во время беременности. Сообщите своему врачу, если вы кормите грудью, так как некоторые антиагрегантные препараты не рекомендуются для кормящих женщин. Сообщите врачу о своей истории болезни, поскольку при определенных заболеваниях могут потребоваться особые меры предосторожности. Остерегайтесь любых необычных и серьезных побочных эффектов. Если вы испытываете какие-либо подобные симптомы, немедленно обратитесь к врачу. Посоветуйтесь со своим врачом, чтобы выбрать лучший вариант лечения. Ваш врач назначит вам наиболее подходящие лекарства после рассмотрения вашего состояния и вашей реакции на лекарства.

▲ наверх

Хранение антикоагулянтов и антиагрегантов

Антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты следует хранить в прохладном и сухом месте.Если не указано на этикетке, лекарства нельзя хранить в холодильниках. Кроме того, лекарства следует хранить в местах, недоступных для детей, во избежание случайного проглатывания.