Панкреатит острый летальный исход: Ошибка 404. Запрашиваемая страница не найдена

Пребывая за новогодним столом, мало кто задумывается о возможных последствиях, которые могут существенно омрачить радостные воспоминания праздника: возникновение или обострение уже имеющихся заболеваний органов пищеварения, одним из которых является панкреатит.

К сожалению, это тяжелое заболевание встречается достаточно часто.
Так что же такое панкреатит и чем он опасен для здоровья, сегодня нам расскажет заведующий хирургическим отделением 8-ой больницы Гришин Николай Николаевич.
— Панкреатитом называют воспалительное заболевание поджелудочной железы – основного органа, вырабатывающего пищеварительные ферменты и гормоны. В медицинской практике выделяют острый и хронический панкреатит с разнообразными формами течения.
Наиболее опасен острый панкреатит, основными признаками которого являются резкие приступы боли, тошнота и рвота с желчью. В таком состоянии обязательно вызывают «скорую помощь». Кроме того, острая форма панкреатита может являться причиной развития панкреонекроза, при котором происходит отмирание тканей поджелудочной железы и развитие сепсиса. В этой ситуации лечение должно проводиться исключительно в условиях хирургического стационара. Попытки самолечения не допустимы, поскольку очень велика вероятность летального исхода.
Хронический панкреатит имеет примерно те же симптомы, но протекает в более «мягкой» форме. У больного долго ноет в животе, может быть небольшой дискомфорт после жирной пищи и алкоголя.
Основной причиной возникновения и острого, и хронического панкреатита является употребление жирной пищи и алкоголя. При этом болезнь настигает не только запойных алкоголиков, но и в меру выпивающих по праздникам. Поэтому стоит понимать, что этиловый спирт – это в чистом виде яд. Для поджелудочной железы он особенно вреден.
Какие праздничные блюда можно при панкреатите, расскажет нам врач-хирург Закотенко Ольга Михайловна.

— С хроническим панкреатитом придется жить всю оставшуюся жизнь. И единственная защита от обострений – строжайшая диета, но все не так уж грустно. Есть вполне вкусные праздничные блюда, которые можно есть при панкреатите. Ориентируйтесь на диету №5, составленную доктором Певзнером специально для больных с проблемами ЖКТ, когда будете составлять новогодний стол.

ГОРЯЧИЕ БЛЮДА
Из горячих блюд разрешены отварные блюда, приготовленные на пару: манты из постного мяса и овощей, тефтели, котлеты и т.д.

ХОЛОДНЫЕ ЗАКУСКИ
Идеально подойдут холодные закуски с морепродуктами (не на масле!): отварные креветки, мидии, немного слабосоленой семги тоже допускается. Не пользуйтесь готовыми смесями для мяса, для рыбы или к плову. Черный и душистый перец допускается, но по минимуму. Главное правило салатов при хроническом панкреатите: НИКАКОГО МАЙОНЕЗА. Праздничный оливье готовьте с добавлением сметаны и только из отварных овощей и мяса.

ДЕСЕРТЫ
Больному панкреатитом противопоказано все сладости на основе масла и маргарина, поэтому делаем выбор в пользу мармелада, рахат-лукума, безе, даже птичье молоко можно приготовить без масла, на сгущенном молоке. Разрешены пироги на сметанном тесте и бисквиты.

И в заключение хотим поздравить с Новым годом всех наших дорогих подписчиков и пожелать им крепкого здоровья, счастья, благополучия в наступающем году. Ваше здоровье и благополучие – наша главная задача. Будьте здоровы, дорогие друзья!

Лечение острого панкреатита у собак: симптомы/признаки, кормление

Абсцесс – это ограниченный участок нагноения, который приводит к появлению боли, температуры и слабости. Часто воспалению предшествует проникновение бактерий в рану из окружающей среды или вторично через кровь…

Наличие акне у кошек – частое явление, которое может осложниться дерматитом, привести к расчесыванию и нагноению. Если вы заметили у своего питомца угри, желательно посетить врача и сделать соскоб, чтобы исключить опасные инфекции и последующие осложнения…

Актиномикоз – заболевание у животных, при котором образуются абсцессы (гнойники) преимущественно на шее или нижней челюсти, которые вызывает грибок из рода актиномицетов…

Асцит – это скопление большого количества жидкости в брюшинной полости, которая сдавливает внутренние органы и мешает их жизнедеятельности…

Герпес – заболевание острого или хронического течения, которое поражает слизистые оболочки у животных и сопровождается системными проявлениями…

Глаукома – это заболевание, развивающееся на фоне повышения внутриглазного давления, из-за которого сдавливается сетчатка и мутнеет роговица, появляются местные симптомы…

Кошки и собаки часто страдают таким заболеванием, как демодекоз. Его вызывают клещи Demodex, которые поражают кожу питомца, вызывают сильное раздражение и выпадение шерсти…

Дерматит – распространенное заболевание у кошек и у собак. Его провоцируют расстройства различной природы, из-за которых появляется сильный зуд и раздражение кожи…

Блохи – опасные насекомые, которые питаются кровью зараженного животного. Благодаря сплюснутому тельцу и округлой голове они могут быстро перемещаться даже в густой шерсти, а мощные и длинные задние лапки дают им возможность прыгать на дальние дистанции…

асто у домашних кошек появляется такое неприятное заболевание, как кальцивироз. Это вирусная инфекция верхних дыхательных путей, которая может поражать слизистые оболочки полости рта и характеризоваться системными проявлениями…

Катаракта – опасное заболевание у кошек, которое может привести к слепоте. Патология характеризуется помутнением капсулы хрусталика и нарушением его преломляющей способности…

Кератит часто встречается у кошек – это поражение роговицы, при котором она мутнеет и перестает нормально функционировать…

Домашние животные часто страдают конъюнктивитом, заболевание встречается и у кошек. Ему подвержены питомцы в любом возрасте – котята, молодые и взрослые особи…

Гепатит – это поражение печеночных клеток вирусом, который вызывает их гибель. На месте отмерших гепатоцитов разрастается соединительная ткань, которая не может выполнять утраченные функции…

Гастрит – это воспаление слизистой желудка, которое возникает под действием микробных агентов или в результате употребления некачественной пищи…

Гемобартонеллез – это инфекционное заболевание, сопровождающееся анемией. Его вызывают различные вирусы, которые поражают красные кровяные тельца и вызывают их гибель…

Паразитарные заболевания у домашних животных встречаются довольно часто, особенно если питомец свободно гуляет по улице и контактирует с другими особями…

Многим знакомо такое заболевание у животных, как лишай. Инфекция часто встречается у кошек и характеризуется выпадением кожного покрова вплоть до облысения…

Атаксия – это нарушение координации и произвольных движений. Причиной этого состояния является поражение двигательных нейронов головного мозга …

Если у кошки появился неприятный запах изо рта – стоит задуматься о наличии заболеваний. Он может присутствовать постоянно, появляться утром, в обед или вечером…

Злокачественные опухоли кишечника встречаются редко, но протекают тяжело и дают обширные метастазы. Такие новообразования провоцируют мучительные боли…

Рак крови или лейкоз – это поражение костного мозга ретровирусом FeLV, в результате чего вырабатываются дефектные…

При таком заболевании в легких возникает первичная опухоль – онкология сопровождается одышкой и слабостью, на фоне которой отмечается…

Хламидиоз – это инфекция, поражающая преимущественно конъюнктиву глаза. Ее вызывает внутриклеточный паразит Chlamydophila psittaci…

При переохлаждении или заражении инфекцией у кошек может развиваться цистит – воспаление слизистой мочевого пузыря…

Одна из разновидностей инфекционных заболеваний у кошек – энтерит. Это вирусное поражение желудочно-кишечного тракта…

Энцефалит – это воспаление оболочек головного мозга, данное заболевание сопровождается общей симптоматикой и проявляется…

Эпилепсия у кошек – опасная патология, которая может серьезно навредить животному. Это неврологическое заболевание…

В современных условиях животные страдают от заболеваний пищеварительной системы и язва желудка занимает лидирующие позиции…

Угри или прыщи у собак – не просто косметический дефект, это воспалительные заболевания кожи…

Актиномикоз – опасная инфекция, которая часто развивается у собак. Ее провоцируют лучистые грибки-актиномицеты…

Алопеция – это заболевание, при котором выпадает шерсть до полного облысения. Патологические зоны могут быть…

Блохи – распространенная неприятность у собак. Кровососущие не только доставляют дискомфорт, но и передают опасных паразитов, которыми животное может заболеть уже при первом укусе…

Кальцивироз – патология, которой могут болеть даже домашние собаки, получающие должное внимание от хозяев…

Кератит – заболевание, при котором появляются язвы на роговице, в результате чего отмечается раздражение и воспалительная реакция…

Воспаление конъюнктивы – частая проблема у собак. Эта оболочка выстилает наружную поверхность склеры и глазницу изнутри, формируя…

Лишний вес может доставить серьезные неприятности домашним питомцам, включая осложнения заболеваний сердечно-сосудистой систем и опорно-двигательного…

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы с развитием клинических признаков, из которых самым выраженным является боль…

Панлейкопения – опасное смертельное вирусное заболевание у собак, которое в первую очередь поражает желудочно-кишечный тракт…

Паротит – это воспаление слюнных желез, при котором нарушается процесс жевания и глотания, клиника сопровождается болью и расстройством…

Перикардит – это воспаление околосердечной сумки и опасное заболевание, которое характеризуется тяжелой клиникой…

Пиелонефрит – воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы…

Плеврит – это воспаление плевры, оболочки, покрывающей легкие снаружи и грудную клетку изнутри…

Пневмония или воспаление легких – часто встречающееся заболевание у собак, особенно в холодное время года…

Рак челюсти – это злокачественная опухоль, склонная к разрастанию и к повреждению окружающих тканей…

Рак груди у собак – опасная патология, которая чаще встречается у сук…

Новообразования дыхательной системы считаются одними из самых опасных…

Рак крови или лейкоз – опасная патология у собак, которая часто приводит к гибели животного…

Злокачественные новообразования занимают первые места среди патологий с высокой смертностью у животных…

Ринит – распространенное заболевание верхних дыхательных путей….

Ринотрахеит – простудное заболевание верхних дыхательных путей, которое чаще всего появляется…

Себорея – распространенное кожное заболевание у собак, которое может спровоцировать осложнения…

Токсоплазмоз – тяжелое заболевание, которое вызывает внутриклеточные паразиты Toxoplasma gondii…

Кожные заболевания у собак относятся к одним из самых распространенных, среди них часто встречается трихофития…

Наличие угрей у кошек хозяева не сразу замечают, принимая их за перхоть или обычную грязь…

Болезни мочеполовой системы у животных часто вызывают местные инфекции, среди таких патологий выделяют уретрит…

Фарингит – это воспаление гортани, при котором отекает слизистая оболочка и появляются местные симптомы…

ФИП (FIP) – вирусное поражение брюшины (перитонит), которое провоцирует возбудитель из семейства коронавирусов…

Иногда у питомцев развиваются гнойные процессы, среди которых часто встречается флегмона…

Фурункулез – заболевание, характеризующееся появлением на коже волдырей и признаков раздражения…

Среди всех инфекций у собак хламидиоз является одной из самых опасных – при этой патологии встречаются системные поражения…

Среди всех заболеваний мочеполовой системы цистит у собак встречается довольно часто – это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря…

Собаки в силу своей активности и насыщенной жизни подвержены заболеваниям кожи, среди которых встречается экзема…

Энтерит – это воспаление тонкого кишечника с расстройством его функции…

Из всех заболеваний центральной нервной системы энцефалит считается одним из самых опасных и сопровождается тяжелыми осложнениями…

Эпилепсия – неврологическое заболевание, характеризующееся возникновением очага возбуждения в головном мозге, который…

Язва желудка – распространенное заболевание у домашних питомцев, от него страдают и собаки…

Для лечения некоторых серьезных заболеваний рекомендована ампутация конечностей – если ее делает профессиональная ветеринарная служба…

Острый панкреатит: неотложная медицинская помощь

Фарм США . 2014; 39 (12): HS-27-HS-32.

Острый панкреатит чаще поражает мужчин, чем женщин. Три наиболее распространенных причины панкреатита в Соединенных Штатах — чрезмерное употребление алкоголя, камни в желчном пузыре и лекарства. Заболевание развивается, когда желчные камни выходят из желчного пузыря в желчные протоки, где они блокируют отверстие, отводящее от общего желчного протока и протока поджелудочной железы. В некоторых случаях фактором может быть генетика. Иногда причина неизвестна. ¹

Диапазон заболеваний — от самоограничивающихся до смертельных, с возрастом заболеваемость и смертность. ^{Пациенты с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) имеют повышенный риск ОП. У пожилых людей камни в желчном пузыре приводят к более высокой частоте органной недостаточности и смерти. 2}

Пациенты с ОП обычно обращаются за неотложной медицинской помощью в связи с внезапным появлением сильной боли в верхней части живота, которая иррадирует в спину. Возникновение боли может быть связано с недавним употреблением обильной жирной еды или алкогольным перееданием. ²

В этой статье кратко рассматриваются клинические признаки и симптомы, причины и этиология, диагностика, осложнения и лечение острого панкреатита.

Признаки и симптомы

Почти каждый человек с острым панкреатитом испытывает сильную и постоянную боль в животе в верхней части живота, ниже грудины. Боль проникает в спину примерно у 50% людей. При камнях в желчном пузыре боль обычно начинается внезапно и достигает максимальной интенсивности в считанные минуты. При алкоголизме боль развивается в течение нескольких дней. Боль остается постоянной и сильной, пронизывающей и сохраняется в течение нескольких дней. У некоторых людей наблюдается лишь незначительная болезненность живота, а у 5–10% пациентов боль вообще отсутствует. ³

Кашель, энергичные движения и глубокое дыхание могут усилить боль. Сидение прямо и наклонение вперед может принести некоторое облегчение. Большинство людей испытывают тошноту и рвоту, иногда до такой степени, что рвота не возникает. Часто даже большие дозы инъекционного опиоидного анальгетика не снимают боль полностью. ³

У некоторых людей, особенно у злоупотребляющих алкоголем, могут никогда не появиться какие-либо симптомы, кроме умеренной боли. И наоборот, другие выглядят больными, потеют, имеют учащенный пульс (100–140 ударов в минуту) и поверхностное учащенное дыхание.Учащенное дыхание возникает из-за воспаления и скопления жидкости в грудной полости. ^2,3

При остром панкреатите температура тела сначала может быть нормальной, но через несколько часов она повысится до 100–101 ° F (37,7–38,3 ° C). Артериальное давление имеет тенденцию падать, когда человек с АП стоит, что вызывает обморок. По мере прогрессирования болезни люди, как правило, все меньше и меньше осознают свое окружение — некоторые почти без сознания. Иногда белки глаз (склеры) становятся желтоватыми.У некоторых людей первоначальным симптомом может быть шок или кома. ^1,3

Причины и этиология

Обычно поджелудочная железа выделяет панкреатическую жидкость через проток поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Эта панкреатическая жидкость содержит неактивные пищеварительные ферменты и ингибиторы, которые инактивируют любые ферменты, которые активируются на пути к двенадцатиперстной кишке. Закупорка протока поджелудочной железы желчным камнем, застрявшим в сфинктере Одди, останавливает отток панкреатической жидкости. Обычно засорение носит временный характер и вызывает ограниченный ущерб, который вскоре устраняется.Но если блокировка сохраняется, активированные ферменты накапливаются в поджелудочной железе, подавляют ингибиторы и начинают переваривать клетки поджелудочной железы, вызывая сильное воспаление. ⁴

Патогенез острого панкреатита до конца не изучен. Тем не менее, известно, что ряд состояний с разной степенью достоверности вызывает это расстройство, при этом камни в желчном пузыре и хроническое злоупотребление алкоголем составляют 75% случаев в Соединенных Штатах. Количество случаев с диагнозом «идиопатический» будет уменьшаться по мере того, как мы улучшаем наше понимание болезни. ⁴

Желчно-каменный панкреатит: Поскольку желчный пузырь и поджелудочная железа имеют общий дренажный проток, камни в желчном пузыре, которые попадают в этот проток, могут препятствовать нормальному току ферментов поджелудочной железы и вызывать острый панкреатит.

Алкогольный панкреатит: Алкоголь — частая причина острого панкреатита. Алкогольный панкреатит чаще встречается у людей, злоупотребляющих алкоголем в течение длительного времени.

Медикаментозный панкреатит: Ряд препаратов, используемых для лечения заболеваний, могут вызвать острый панкреатит.Опубликованные отчеты о случаях АП, вызванного лекарственными препаратами, существуют как минимум для 40 из 200 наиболее часто назначаемых лекарств. Шесть классов лекарств, обычно связанных с АР, включают ингибиторы гидроксиметилглутарилкофермента А-редуктазы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, заместительная терапия эстрогенами / гормонами, диуретики, высокоактивная антиретровирусная терапия и вальпроевая кислота. ⁵

Наследственные заболевания: Острый панкреатит может быть вызван наследственными заболеваниями, такими как семейная гипертриглицеридемия и наследственный панкреатит.Эти состояния обычно возникают у детей и молодых людей.

Необъяснимо: Приблизительно у 20% людей с острым панкреатитом основная причина не может быть установлена. Это состояние называется идиопатическим панкреатитом . Лишь небольшая часть этой группы со временем подвергнется дополнительным атакам.

Панкреатит, вызванный ЭРХПГ: Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — это процедура, при которой оценивается состояние желчного пузыря или поджелудочной железы.Острый панкреатит развивается примерно у 3–5% людей, перенесших ЭРХПГ. Большинство случаев панкреатита, вызванного ЭРХПГ, протекают в легкой форме. Это метод, при котором для просмотра желчных протоков и протоков поджелудочной железы пациента используется рентген. ⁶

Функции общего желчного протока и протока поджелудочной железы заключаются в дренировании желчного пузыря, печени и поджелудочной железы; два основных протока переносят желчь и панкреатический сок через сосочек в двенадцатиперстную кишку. Самая распространенная причина, по которой кому-то может понадобиться ERCP, — это закупорка одного из этих протоков (часто из-за камней в желчном пузыре). ^3,6

Эндоскопические методы предназначены для выявления аномалий, таких как закупорка, нарушения ткани, проблемы с оттоком желчи или панкреатической жидкости, камни или опухоли, а эндоскопические методы заменили хирургическое вмешательство у большинства пациентов с общим желчным протоком и заболеванием поджелудочной железы. ⁴

Несмотря на то, что пациенты, нуждающиеся в ЭРХПГ, госпитализируются, процедура иногда проводится в амбулаторных условиях.

Осложнения

Повреждение поджелудочной железы может позволить активированным ферментам и токсинам, таким как цитокины, попасть в кровоток и вызвать низкое кровяное давление и повреждение органов за пределами брюшной полости, таких как легкие и почки.Часть поджелудочной железы, вырабатывающая гормоны, особенно инсулин, обычно не поражается. ⁶

Около 20% людей с ОП развивают припухлость в верхней части живота. Это может произойти из-за того, что желудок растянут или смещен с места из-за образования в поджелудочной железе, вызывающего отек, или из-за остановки движения желудка и содержимого кишечника (кишечная непроходимость).

При тяжелом ОП части поджелудочной железы погибают (некротический панкреатит), а кровь и поджелудочная жидкость могут вытекать в брюшную полость, что уменьшает объем крови и приводит к значительному падению артериального давления, что может вызвать шок.Тяжелая форма АП может быть опасной для жизни. ⁷

Заражение воспаленной поджелудочной железы представляет собой риск, особенно после первой недели болезни.

Псевдокисты поджелудочной железы (скопления ферментов поджелудочной железы, жидкости и остатков тканей образуются в поджелудочной железе и вокруг нее) могут инфицироваться. Если псевдокиста быстро разрастается и вызывает боль или другие симптомы, врач осушает ее. ⁷

Прогноз

При тяжелой острой АП компьютерная томография может помочь определить прогноз.Если сканирование показывает, что поджелудочная железа слегка опухла, прогноз хороший. Если сканирование показывает большие участки разрушенной поджелудочной железы, прогноз плохой. ⁸

При легком ОП смертность составляет около 5% или меньше. Однако при панкреатите с тяжелым поражением и кровотечением или когда воспаление не ограничивается поджелудочной железой, смертность может достигать 10–50%. Смерть в течение первых нескольких дней ОП обычно вызывается сердечной, легочной или почечной недостаточностью.Смерть после первой недели обычно вызвана инфекцией поджелудочной железы или псевдокистой, которая кровоточит или разрывается. ^3,8

Диагностика

Сообщаемая ежегодная заболеваемость AP колеблется от 4,9 до 35 на 100 000 населения. Острый панкреатит является основной причиной госпитализации в Соединенных Штатах, и заболеваемость растет во многих странах Европы и Скандинавии из-за увеличения потребления алкоголя и улучшения диагностических возможностей. В ретроспективном исследовании, проведенном в Нидерландах, наблюдаемая частота острого панкреатита увеличилась на 28% в период с 1985 по 1995 год. ⁹

Диагностика AP может быть трудной, потому что признаки и симптомы аналогичны другим заболеваниям. Диагноз обычно основывается на истории болезни, физическом осмотре и результатах диагностических тестов (см. ТАБЛИЦА 1 ).

После постановки диагноза AP необходимы дополнительные тесты для определения основной причины. Это гарантирует, что будет назначено правильное лечение, чтобы предотвратить повторение панкреатита. ⁹

Визуальные тесты: Визуальные тесты предоставляют информацию о структуре поджелудочной железы, протоков, дренирующих поджелудочную железу и желчный пузырь, и окружающих тканях. Обследования могут включать рентген брюшной полости (может показать расширенные петли кишечника или, реже, один или несколько камней в желчном пузыре), рентген грудной клетки, компьютерную томографию (обнаружение воспаления поджелудочной железы) или МРТ брюшной полости. ¹⁰

ERCP: ERCP — это процедура, которая может использоваться для удаления камней из желчного протока, если панкреатит вызван желчными камнями или другими проблемами с желчными или панкреатическими протоками.

Анализ крови: Ни один анализ крови не подтверждает диагноз ОП, но некоторые тесты позволяют его предположить. Уровни в крови двух ферментов, продуцируемых поджелудочной железой, амилазы и липазы , , обычно повышаются в первый день болезни, но возвращаются к норме через 3–7 дней. Однако, если у человека были другие обострения панкреатита, уровни этих ферментов могут не увеличиваться, потому что поджелудочная железа может быть разрушена настолько, что остается мало клеток, чтобы высвободить ферменты.Количество лейкоцитов обычно повышено. ¹⁰

Ультразвук: Ультразвук может выявить камни в желчном пузыре или общем желчном протоке, а также может обнаружить опухоль поджелудочной железы.

Другие методы: Если врачи подозревают, что поджелудочная железа инфицирована, они могут взять образец инфицированного материала из поджелудочной железы, введя иглу через кожу в поджелудочную железу. Также может быть проведена магнитно-резонансная холангиопанкреатография, специальный тест МРТ.

Лечение

Цели лечения ОП — облегчить воспаление поджелудочной железы и устранить первопричину. Для лечения обычно требуется госпитализация как минимум на несколько дней.

Легкий панкреатит: Легкий панкреатит обычно проходит с помощью простой поддерживающей терапии, которая включает наблюдение, препараты для контроля боли и внутривенное введение жидкостей. Пациентам нельзя разрешать есть что-либо в течение первых нескольких дней, если у них тошнота или рвота.Легкий панкреатит требует кратковременной госпитализации. ¹¹

Панкреатит от средней до тяжелой: Тяжелый панкреатит может привести к потенциально опасным для жизни осложнениям, включая повреждение сердца, легких и почек. Следовательно, панкреатит средней и тяжелой степени требует более тщательного наблюдения и поддерживающей терапии. Люди с панкреатитом такой степени тяжести могут находиться под пристальным наблюдением в отделении интенсивной терапии, где можно постоянно контролировать жизненно важные показатели (пульс, артериальное давление, частоту дыхания и выделение мочи).Образцы крови повторно берутся для мониторинга различных компонентов крови, включая гематокрит, уровень сахара (глюкозы), уровень электролитов, количество лейкоцитов, а также уровни амилазы и липазы. Клиницисты также назначают блокаторы гистамина ₂ или ингибиторы протонной помпы, которые уменьшают или предотвращают выработку желудочной кислоты. ¹²

Для пациентов, у которых наблюдается падение артериального давления или в состоянии шока, объем крови тщательно поддерживается с помощью внутривенного введения жидкостей и тщательно контролируется функция сердца.Некоторым людям необходим дополнительный кислород, а наиболее тяжелобольным — вентилятор.

Большинство людей с панкреатитом средней и тяжелой степени не могут есть на начальном этапе болезни. Вместо этого их можно вводить через трубку, вводимую через нос или рот в тонкий кишечник (трубка NG), или через внутривенную трубку (TPN). Внутривенное введение жидкости помогает предотвратить обезвоживание. Пациенты могут постепенно возобновлять прием пищи после того, как боль исчезнет и функция кишечника вернется в норму.

Острый панкреатит иногда осложняется обширным повреждением и / или инфекцией ткани поджелудочной железы. В этих случаях поврежденная и / или инфицированная ткань может быть удалена с помощью процедуры, называемой некрэктомией . Некрэктомия может выполняться как малоинвазивная процедура. ¹²

Желчный панкреатит: Желчный панкреатит рецидивирует у 30–50% людей после первоначального приступа панкреатита.Хирургическое удаление желчного пузыря (холецистэктомия) часто рекомендуется во время одного приема в легких случаях для предотвращения рецидива.

У пожилых пациентов или людей с серьезными проблемами со здоровьем удаление желчного пузыря может быть небезопасным. В этом случае может быть проведена ЭРХПГ для увеличения отверстия желчного протока. Это позволяет камням из желчного пузыря проходить, помогая предотвратить рецидив АД. ^11,12

Достижения в области диагностических и терапевтических вмешательств привели к снижению смертности от ОП, особенно у пациентов с тяжелым, часто некротическим панкреатитом.Смертность при ОП обычно возникает из-за синдрома системной воспалительной реакции и органной недостаточности в первые 2 недели; после этого периода это обычно происходит из-за сепсиса и его осложнений. ¹³

Инфекция лечится антибиотиками, и может потребоваться хирургическое удаление инфицированных и мертвых тканей. Когда панкреатит вызван тяжелой тупой или проникающей травмой или неконтролируемым билиарным сепсисом, хирурги проводят операцию в течение первых нескольких дней, чтобы спасти жизнь пациента. ¹³

1. Теннер С., Бэйли Дж., Девитт Дж. И др. Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии: ведение острого панкреатита. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2013; 108 (9): 1400-1415.
2. Telem DA, Bowman K, Hwang J, et al. Избирательное ведение пациентов с острым билиарным панкреатитом. Дж Гастроинтест Сург . 2009; 13 (12): 2183-2188.
3. Уиткомб, округ Колумбия. Клиническая практика. Острый панкреатит. N Engl J Med . 2006; 354 ​​(20): 2142-2150.
4. Имри CW. Прогностические показатели при остром панкреатите. Банка J Гастроэнтерол . 2003; 17 (5): 325-328.
5. Каурич Т. Лекарственный острый панкреатит. Proc Bayl Univ Med Cent. 2008; 21 (1): 77-81.
6. Грейнджер Дж., Ремик Д. Острый панкреатит: модели, маркеры и медиаторы. Ударная . 2005; 24 (приложение 1): 45-51.
7. Haydock MD, Mittal A, van den Heever M, et al. Национальное исследование инфузионной терапии при остром панкреатите: в текущей практике отсутствует надежная доказательная база. Мир J Surg . 2013; 3710: 2428-2435.
8. Balthazar EJ, Ranson JH, Naidich DP, et al. Острый панкреатит: прогностическое значение КТ. Радиология . 1985; 156 (3): 767-772.
9. Ai X, Qian X, Pan W, et al. Чрескожный дренаж под контролем УЗИ может снизить смертность от тяжелого острого панкреатита. Дж Гастроэнтерол . 2010; 45 (1): 77-85.
10. Банки PA. Эпидемиология, естественное течение и предикторы исхода заболевания при остром и хроническом панкреатите. Гастроинтест Эндоск . 2002; 56 (приложение 6): S226-S230.
11. Моринвилл В.Д., Бармада М.М., Лоу М.Э. Рост заболеваемости острым панкреатитом в американском педиатрическом центре третичного уровня: ответственность врачей за повышение осведомленности? Поджелудочная железа . 2010; 39 (1): 5-8.
12. Бальтазар Э. Дж., Робинсон Д. Л., Мегибоу А. Дж. И др. Острый панкреатит: значение КТ для установления прогноза. Радиология . 1990; 174 (2): 331-336.
13. Марави-Пома Э., Дженер Дж., Альварес-Лерма Ф. и др.Раннее лечение антибиотиками (профилактика) септических осложнений при тяжелом остром некротическом панкреатите: проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, в котором сравниваются две схемы лечения имипенем-циластатином. Intensive Care Med . 2003; 29 (11): 1974-1980.

Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь [email protected].

Стойкая органная недостаточность в течение первой недели как маркер летального исхода при остром панкреатите

Острый панкреатит — это заболевание с очень различным исходом, от полного исчезновения до смерти.В целом уровень смертности в Великобритании составляет 7,5–9% ^{1, 2} ; у пациентов с прогнозируемым тяжелым заболеванием уровень смертности колеблется от 14% до 30% ^{2– 4} в зависимости от критериев прогнозирования, а у пациентов с осложнениями (тяжелый острый панкреатит, как определено в критериях Атланты ⁵ ) смертность составляет 25–30%. ^{4, 6} Примерно от одной трети до половины случаев смерти при остром панкреатите происходит в течение первой недели в результате прогрессирующей органной недостаточности (синдром полиорганной дисфункции (MODS)). ^{1, 7} Поздняя смерть, произошедшая более чем через неделю после поступления в больницу, часто связана с местными осложнениями, такими как инфицированный панкреонекроз, и у этих пациентов также обычно проявляются признаки сепсиса и СПОН. ^{7– 9}

В прошлом пациенты с острым панкреатитом классифицировались в зависимости от наличия или отсутствия осложнений, что соответствовало определению тяжелого заболевания. Это было кодифицировано в критериях Атланты ⁵ , которые определяют тяжелый панкреатит как наличие любого осложнения.К этим осложнениям относятся как системные недостаточности органов, так и местные проявления. Однако клинический опыт показывает, что многие пациенты с ранней органной недостаточностью быстро реагируют на лечение и, по-видимому, имеют неосложненный исход. Недавно было показано, что органная недостаточность в первую неделю госпитализации представляет собой динамический процесс и что прогрессирование ранней органной недостаточности сопровождается смертностью, превышающей 50%. ⁶

Настоящее исследование проводилось с использованием большой базы данных пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом.Цель состояла в том, чтобы классифицировать пациентов как имеющих преходящую или стойкую органную недостаточность в первую неделю острого панкреатита, исследовать взаимосвязь этих категорий с летальным исходом и определить взаимосвязь стойкой органной недостаточности с последующим развитием местных осложнений.

МЕТОД

В этом исследовании рассматривается база данных пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом, участвовавших в плацебо-контролируемом исследовании лексипафанта. ¹⁰ База данных содержала 290 пациентов с подтвержденным диагнозом острого панкреатита в возрасте от 18 до 80 лет с показателем APACHE-II ¹¹ > 6 за 24 часа до включения в исследование.Все пациенты были первично госпитализированы и имели симптомы менее 72 часов до включения в исследование. Пациенты были набраны из 78 больниц, включая 18 центров, входящих в Британскую группу исследования острого панкреатита. Все данные были записаны проспективно. Пациенты получали инфузию лексипафанта или плацебо в течение семи дней и наблюдались до выписки из больницы или смерти. В остальном лечение этих пациентов соответствовало обычной практике ответственного врача.

Переменные, записанные в проформы исследования, включали наличие и тяжесть органной недостаточности каждый день в течение первой недели, последующие местные осложнения, ⁵ последующие эпизоды сепсиса и смерть во время той же госпитализации. Смерть в более позднее время во время испытания также регистрировалась, если об этом уведомили исследователя. Электронная база данных больше не доступна для исследователей, поскольку она принадлежала компании, которая больше не занимается торговлей: это исследование было проведено путем ручной проверки полной версии отчета об испытании, подготовленной спонсором испытания (British Biotech Plc) и предоставляется каждому члену исследовательской группы.

Определение органной недостаточности

Отказ органа был определен, как и в предыдущем отчете, ¹⁰ с использованием шкалы Маршалла, ¹² , что очень близко к определениям, используемым в критериях Атланты. ⁵ Оценка органной недостаточности регистрировалась каждый день в течение первой недели для всех органов / систем (за исключением печеночной оценки, которая была исключена, чтобы избежать искажения из-за эффектов желчных камней и механической желтухи).Оценка 2 или более для любого органа или системы приравнивается к органной недостаточности и достигается, когда были превышены следующие пороговые значения: сердечно-сосудистая недостаточность, если систолическое артериальное давление было ≤90 мм рт.ст., несмотря на восполнение жидкости; дыхательная недостаточность, если соотношение Pa0 ₂ / Fi0 ₂ было <300 мм рт. отказ центральной нервной системы, если оценка комы Глазго была <13; коагулопатия при количестве тромбоцитов ≤80 × 10 ⁹ / л; и почечная недостаточность, если креатинин плазмы был> 170 ммоль / л.Если какой-либо из этих критериев соблюдался, у пациента регистрировалась органная недостаточность в этот день. Преходящая органная недостаточность определялась как органная недостаточность менее трех дней подряд, исключая день 0, а стойкая органная недостаточность регистрировалась, когда органная недостаточность присутствовала в течение трех или более дней после дня 0, где день 0 был днем ​​включения в исследование. и день 1 был 24-часовым периодом, начинающимся в 8:00 утра следующего дня после входа.

Записи проверяли для определения наличия или отсутствия органной недостаточности в каждый день первой недели исследования и определения того, была ли эта органная недостаточность постоянной (> 48 часов) или преходящей (<48 часов).Перекрестные таблицы были сделаны с результатами, в частности со смертью и местными осложнениями. Кроме того, были изучены записи обо всех серьезных нежелательных явлениях, о которых сообщалось в исследовании, для получения информации об осложнениях острого панкреатита.

При необходимости различия в распределении проверяли с помощью критерия χ ² или точного критерия Фишера. Значимость была принята на уровне 5%.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В базе данных содержится информация о 290 пациентах, 40 из которых умерли.Таблица 1 показывает, что летальный исход почти всегда был связан с оценкой APACHE-II> 8. Только два пациента с исходными баллами APACHE-II 7 и 8 умерли, один в течение 24 часов от быстро прогрессирующей органной недостаточности и один на 42 день от некроза поджелудочной железы. У пациентов с показателем APACHE-II> 8 при поступлении уровень смертности составлял 18%.

баллов APACHE-II в первые 24 часа и последующая выживаемость у 290 пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом

Из 40 смертей 15 произошли в течение первой недели.У всех этих пациентов была органная недостаточность со дня поступления до дня смерти. Двадцать пять пациентов умерли более чем через неделю (в среднем 20,5 дней (диапазон 8–132)) после госпитализации. Было установлено, что три поздних смерти на 114, 115 и 169 дней не были вызваны острым панкреатитом; остальные 37 смертей были отнесены к осложнениям острого панкреатита.

Взаимосвязь между наличием и продолжительностью органной недостаточности в течение первой недели исследования и последующей смертью показана в таблице 2.Стойкая органная недостаточность, присутствовавшая при поступлении или возникшая в течение первой недели, в значительной степени была связана с летальным исходом. Из 40 умерших пациентов у трех не было органной недостаточности в течение первой недели, у 12 была недостаточность одного органа, а у 26 — две или более ранних недостаточности органа (таблица 3). У всех пациентов с полиорганной недостаточностью была легочная или почечная недостаточность. Из трех пациентов без органной недостаточности в течение первой недели, которые впоследствии умерли, у одного появились продолжающиеся признаки сепсиса с дискомфортом в животе, и он умер от предполагаемого инфицированного панкреонекроза на 25-й день.Двое других умерли от несвязанных причин (инсульт ствола головного мозга на 144-й день и инфаркт миокарда на 5-й день, вскрытие не обнаружило панкреатита). Один пациент умер после ранней органной недостаточности, которая разрешилась менее чем за 48 часов. После длительного пребывания в больнице у него развился некроз поджелудочной железы; Некрэктомия была выполнена, но его состояние ухудшилось, и он умер через 81 день от сепсиса и острой почечной недостаточности.

Связь между наличием или отсутствием и продолжительностью органной недостаточности (OF) в первую неделю исследования и последующей смертью у 290 пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом

Распределение органной недостаточности (ОП) в первую неделю у 40 больных острым панкреатитом, впоследствии умерших

Как отмечалось ранее, ¹⁰ 44% пациентов уже имели органную недостаточность при входе в исследование.В настоящем анализе органная недостаточность присутствовала у 148 (51%) пациентов в первые 24 часа исследования (то есть в день 0 (вход в исследование) или день 1). Из 174 пациентов, у которых развилась органная недостаточность при входе или в течение первой недели исследования, у 71 (41%) была транзиторная органная недостаточность, которая разрешилась в течение 48 часов или меньше. Из этих пациентов только один умер от последствий панкреонекроза. Типы органной недостаточности у пациентов с преходящей органной недостаточностью показаны в таблице 4. Из 103 пациентов со стойкой органной недостаточностью умерли 36 (35%), из которых 14 умерли в течение первой недели от прогрессирующей органной недостаточности.

Типы органной недостаточности, зарегистрированные у 71 пациента с преходящей (<48 часов) органной недостаточностью (ОП) в первую неделю исследования

Из 174 пациентов с органной недостаточностью в течение первой недели исследования у 59 позже развились местные осложнения. Напротив, только у 12 пациентов развились симптоматические местные осложнения при отсутствии ранней органной недостаточности. Подробный анализ всей группы был невозможен, поскольку протокол испытания не требовал рутинной контрольной компьютерной томографии (КТ), а подтверждение наличия или отсутствия местных осложнений часто отсутствовало.Таким образом, связь между ранней органной недостаточностью и последующими местными осложнениями была изучена в подгруппе пациентов, для которых серьезное нежелательное явление было зарегистрировано в базе данных исследования. У этих пациентов (n = 110) в течение первой недели было 14 случаев преждевременной смерти. Из 36 пациентов, у которых впоследствии развилось местное осложнение, 20 умерли, по сравнению с пятью из 52 пациентов без задокументированных местных осложнений (данные отсутствуют у восьми выживших). Обнаружилась значимая связь между длительностью ранней органной недостаточности и более поздним выявлением местных осложнений (таблица 5).

Взаимосвязь между длительностью органной недостаточности и развитием местных осложнений у 110 пациентов с зарегистрированным серьезным нежелательным явлением

ОБСУЖДЕНИЕ

Это исследование демонстрирует, что продолжительность органной недостаточности является мощным маркером последующего неблагоприятного исхода острого панкреатита. Изученная группа пациентов была большой и состояла из самых разных больниц. Таким образом, результаты, вероятно, будут репрезентативными для пациентов с прогнозируемым тяжелым панкреатитом.О базе данных, использованной для этого анализа, сообщалось ранее. ¹⁰ В этом отчете не было общей разницы в уровне смертности между группами лечения и плацебо, поэтому мы считаем маловероятным, что лечение, данное в исследовании, повлияет на настоящие наблюдения. Мы включили в настоящий отчет всех пациентов, которым изначально был поставлен диагноз тяжелого острого панкреатита, включая тех (трех пациентов), которые умерли и у которых был обнаружен неправильный диагноз. Это гарантирует, что наши результаты точно отражают клиническую ситуацию.

Мы повторяем важное наблюдение о том, что отбор группы пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом с использованием шкалы APACHE-II позволит выявить многих пациентов, у которых уже есть органная недостаточность. В этой базе данных были отобраны пациенты с оценкой APACHE-II> 6 в соответствии с протоколом ранее описанного исследования. ¹⁰ Несмотря на то, что здесь используется более низкий порог, чем порог отсечения (> 8), предложенный в критериях Атланты, ⁵ 44% пациентов имели органную недостаточность при входе в исследование и более 50% имели признаки органной недостаточности в пределах первые 24 часа.Доказанная ценность APACHE-II в качестве предиктора тяжелого острого панкреатита ¹³ , вероятно, связана со способностью этой системы выявлять раннюю органную недостаточность. Наши данные показывают, что даже при нижнем отсечении высока последующая частота органной недостаточности или местных осложнений: 186 из 290 (64%) страдали тяжелым панкреатитом, как определено в Атланте. В этой группе пациентов с прогнозируемым тяжелым заболеванием стойкая органная недостаточность в течение первой недели лечения в больнице является мощным маркером летального исхода.Смертность у пациентов со стойкой органной недостаточностью составила 35% (таблица 2), что намного выше, чем уровень смертности 18%, наблюдаемый у пациентов с начальным баллом APACHE-II> 8.

Хотя наблюдение, что примерно половина пациентов с повышенным баллом APACHE-II имела органную недостаточность в первые или два дня госпитализации, ограничивает полезность системной органной недостаточности в качестве маркера ответа на лечение в рандомизированных исследованиях, было высказано предположение, что ⁶ , что прогрессирование органной недостаточности само по себе может быть полезным маркером тяжести заболевания.Buter и его коллеги ⁶ также использовали отсеченный балл APACHE-II> 6 для прогнозирования тяжести и обнаружили, что ухудшение органной недостаточности было связано с уровнем смертности более 50%. Они не комментировали продолжительность ранней органной недостаточности.

Настоящее исследование проясняет взаимосвязь между динамической природой органной недостаточности и последующей смертью. Наши данные показывают, что пациенты с органной недостаточностью, которая разрешилась в течение 48 часов, имеют очень низкий риск смерти, тогда как органная недостаточность, которая сохраняется дольше этого времени, даже если изначально не прогрессирует, имеет тяжелый прогноз.

Связь между продолжительностью органной недостаточности и риском смерти была аналогичной, независимо от времени начала органной недостаточности. Хотя большинство пациентов, у которых развилась органная недостаточность, поступили так во время включения в исследование или вскоре после этого, у 22 пациентов (7,5%) развилась новая органная недостаточность после первых 24 часов исследования. Из них у половины была временная органная недостаточность без летальных исходов, а у половины (n = 11) была стойкая органная недостаточность с четырьмя смертельными исходами. Не было различий в уровне смертности между исходной органной недостаточностью и новой органной недостаточностью, развивающейся в течение первой недели, что позволяет предположить, что важным детерминантом риска смерти является сохранение органной недостаточности более 48 часов.

Этот анализ впервые показывает, что сохранение органной недостаточности в течение первой недели тесно связано с последующим развитием местных осложнений. Это неудивительно, учитывая наблюдаемую нами связь стойкой органной недостаточности с поздней смертью и тот факт, что большинство поздних смертей связано с наличием местных осложнений. ¹⁴ Это предполагает, что наличие обширного некроза в течение первой недели болезни может быть фактором стойкости органной недостаточности, но не исключает противоположной взаимосвязи, поскольку возможно, что стойкая органная недостаточность связана с плохой оксигенацией и снижением перфузия воспаленной поджелудочной железы может способствовать распространению некроза.Взаимосвязь между органной недостаточностью, некрозом и летальным исходом не совсем понятна: Le Mee и его коллеги ¹⁵ обнаружили высокий уровень смертности при инфицированном некрозе, связанном с множественной (трех или более) органной недостаточностью; некоторые авторы не обнаружили корреляции органной недостаточности со степенью некроза поджелудочной железы или наличием инфекции; ^{16, 17} и, напротив, Lankisch et al. ¹⁸ и Isenman et al. ⁴ обнаружили органную недостаточность чаще при наличии инфекции, но у их пациентов степень некроза была связана с органной недостаточностью только в стерильных условиях. некроз.Lankisch et al. ¹⁸ указали, что начальная органная недостаточность и (более тяжелая) поздняя органная недостаточность чаще встречаются у пациентов с некрозом поджелудочной железы, но что как начальная, так и поздняя органная недостаточность и некроз поджелудочной железы могут возникать независимо у многих пациентов. Настоящие данные предполагают, что стойкая органная недостаточность в течение первой недели госпитализации является маркером повышенного риска некроза поджелудочной железы, что проявляется в местных осложнениях, но данные не проясняют, зависит ли эта связь от некроза, вызывающего отказ органа, или отказа органа, способствующего развитию частота и степень некроза поджелудочной железы.

В этом исследовании не проводился систематический поиск местных осложнений. КТ не применялась в плановом порядке в течение первой недели болезни, и протокол исследования не требовал последующего КТ. Следовательно, местные осложнения могут быть занижены. Тем не менее, все пациенты наблюдались до выписки из больницы, и все пациенты, поступившие повторно с проблемами, связанными с панкреатитом, были задокументированы. Таким образом, мы уверены, что подавляющее большинство симптоматических местных осложнений зарегистрировано.Можно утверждать, что бессимптомные участки некроза не имеют клинического значения. В подгруппе пациентов с задокументированными серьезными нежелательными явлениями наблюдалась четкая взаимосвязь между сохранением ранней органной недостаточности и поздним развитием местных осложнений (таблица 5). Это исследование предполагает, что стойкая органная недостаточность в течение первой недели может быть полезным маркером для последующего развития симптоматических местных осложнений.

Мы не комментировали серьезность органной недостаточности, которая, как было показано другими, связана с местными осложнениями. ¹⁵ Вместо этого мы решили применить критерии Атланты ⁵ , которые зависят от того, пройден ли порог органной недостаточности. Преходящая органная недостаточность была связана с хорошим исходом; у большинства этих пациентов была недостаточность одного органа. Однако стойкая органная недостаточность выявляет пациентов с повышенным риском смерти, и, хотя у большинства умерших пациентов была полиорганная недостаточность в первую неделю болезни, более чем в 25% случаев поздняя смерть была связана со стойкой недостаточностью одного органа в течение первой недели. неделя.

Пациенты с преходящей органной недостаточностью почти всегда имели единственную органную недостаточность, обычно легочную. Только у четырех пациентов с преходящей органной недостаточностью наблюдались две органные недостаточности. Это еще одно подтверждающее свидетельство того, что преходящая органная недостаточность связана с менее тяжелым заболеванием, поскольку частота полиорганной недостаточности намного ниже, чем у пациентов со стойкой органной недостаточностью.

Этот анализ не может пролить свет на то, можно ли изменить динамический характер органной недостаточности с положительным влиянием на исход.Мы наблюдали маркер неблагоприятного исхода (стойкая органная недостаточность). Возникает соблазн предположить, что попытки уменьшить органную недостаточность на ранних стадиях острого панкреатита могут улучшить исход. Если стойкая органная недостаточность приводит к системной гипоксии и, возможно, снижению перфузии, это может быть механизмом, вызывающим или расширяющим участки некроза в поджелудочной железе. В этом случае ранняя агрессивная поддержка кровообращения с внутривенным введением жидкостей и инотропов, если необходимо, а также добавление кислорода может привести к улучшению перфузии поджелудочной железы и снижению риска некроза и последующей смерти.Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что нарушение микроциркуляции может способствовать развитию некроза поджелудочной железы. ^{19– 21} Существуют некоторые клинические доказательства того, что ранняя агрессивная реанимация может улучшить исход. ^{22, 23} , которые подтверждают эту гипотезу.

Однако, вероятно, существует необратимая минимальная смертность при тяжелом остром панкреатите, зависящая от тяжести синдрома ранней органной дисфункции.Значительное меньшинство наших пациентов умерло в течение первой недели от быстро прогрессирующей полиорганной недостаточности. Пока не будет найден эффективный механизм, прерывающий нисходящую спираль ускоряющейся органной недостаточности у этих пациентов, все, что можно предложить, — это общая поддерживающая терапия. Тем не менее, эти результаты предполагают заманчивую возможность того, что пациенты со стойкой ранней органной недостаточностью представляют собой группу с высоким риском местных осложнений и поздней смерти, у которых агрессивная поддерживающая терапия и соответствующее лечение панкреонекроза могут улучшить исход.

Важность этого исследования для нашего понимания патофизиологии острого панкреатита заключается в признании того, что единичный отчет об органной недостаточности, как определено в критериях Атланты, ⁵ недостаточен для диагностики тяжелого острого панкреатита. Пациенты без ранней органной недостаточности или с ранней органной недостаточностью, которая разрешается в течение 48 часов, имеют очень низкий риск развития местных осложнений и смерти. Это ставит под сомнение, следует ли считать такую ​​преходящую органную недостаточность осложнением панкреатита и маркером тяжелого заболевания.Такие пациенты обычно быстро реагируют на начальную терапию, и большинство из них покидают больницу в течение семи дней.

Отбор пациентов для клинических испытаний терапии острого панкреатита затруднен. В настоящее время APACHE-II широко используется для выявления пациентов с высоким риском осложнений, хотя эта система не идеальна, и продолжаются попытки улучшить прогноз с использованием других функций, таких как ожирение. ²⁴ Как отмечалось выше, APACHE-II идентифицирует группу пациентов, у большинства из которых уже имеется органная недостаточность.Это неудовлетворительно, если наличие осложнений используется в качестве конечной точки, поскольку терапия не может повлиять на высокий ранее существовавший уровень органной недостаточности. В настоящем исследовании оценка APACHE-II> 8 выявила почти всех пациентов, умерших от панкреатита, но отобрала группу, в которой уровень смертности был вдвое ниже, чем у пациентов со стойкой ранней органной недостаточностью. Если смерть или местные осложнения должны стать конечной точкой клинического исследования, стойкая органная недостаточность в течение первой недели госпитализации представляется подходящим способом отбора пациентов для исследования.

В заключение, мы расширили наблюдение Buter et al. ⁶ о том, что динамический характер органной недостаточности, возникающей в течение первой недели приступа острого панкреатита, имеет существенный прогностический эффект. Пациенты с органной недостаточностью, которая разрешается в течение 48 часов, имеют очень низкий риск местных осложнений и смерти. Напротив, у пациентов с органной недостаточностью (в соответствии с критериями Атланты ⁵ , эквивалентными двум или более баллам органа по системе Маршалла ¹² ), которая сохраняется в течение трех или более дней, наблюдается более чем один из трех риск летального исхода.Местные осложнения возникают у большинства пациентов со стойкой органной недостаточностью. Напротив, преходящая органная недостаточность имеет только 25% риск симптоматических местных осложнений, и эти пациенты редко умирают.

ПРИЛОЖЕНИЕ

ЧЛЕНЫ БРИТАНСКОЙ ГРУППЫ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Профессор Д. Алдерсон, Королевский лазарет Бристоля; Г-на А. Берри, больница общего профиля Нортгемптона; Д-р Д. Брин, Королевская больница Халламшир, Шеффилд; Г-н Дж. Бриттон, больница Джона Рэдклиффа, Оксфорд; Г-н С. Браун, больница Деррифорд, Плимут; Профессор Ф.К. Кэмпбелл, больница Найнуэллс, Данди и медицинская школа, Ньюкасл; Г-на Р. Эдмонсона, больница Льюишама; Г-н К. Фирон, Королевский лазарет Эдинбурга; Доктор С. Гаррард, больница Джона Рэдклиффа, Оксфорд; Профессор CW Imrie, Королевский лазарет в Глазго; Профессор А. Кингснорт, Королевский госпиталь Ливерпуля и госпиталь Деррифорд, Плимут; Г-н М. Ларвин, главный лазарет Лидса; Г-н Д.М. Ллойд, Королевский лазарет Лестера; Г-н С. Маккей, Королевский лазарет Глазго; Профессор MJ McMahon, Общий лазарет Лидса; Профессор JP Neoptolemos, Госпиталь Королевы Елизаветы, Бирмингем; Профессор Б.Дж. Роулендс, Королевский госпиталь Виктории, Белфаст; Г-н С. Шими, больница Найнуэллс, Данди; Г-ну Р. Саттону, Королевский госпиталь Ливерпуля; Доктор Д. Томас, больница Морристон, Суонси; Г-н Р. А. Янг, Университетская больница Вест-Мидлсекса.

ССЫЛКИ

1. ↵

   McKay CJ , Evans S, Sinclair M, et al. Высокий уровень ранней смертности от острого панкреатита в Шотландии, 1984–1995 гг. Br J Surg1999; 86: 1302–5.

2. ↵

   Toh SK , Phillips S, Johnson CD. Перспективный аудит в соответствии с национальными стандартами представления и лечения острого панкреатита на юге Англии. Gut2000; 46: 239–43.

3. Ashley SW , Perez A, Pierce EA, et al. Некротический панкреатит: современный анализ 99 последовательных случаев. Энн Сург, 2001; 234: 572–9.

4. ↵

   Isenmann R , Rau B, Beger HG. Бактериальная инфекция и степень некроза являются определяющими факторами органной недостаточности у пациентов с острым некротическим панкреатитом. Br J Surg1999; 86: 1020–4.

5. ↵

   Брэдли Э.Л. И И Я .Клинически обоснованная система классификации острого панкреатита. Резюме Международного симпозиума по острому панкреатиту, Атланта, штат Джорджия, 11–13 сентября 1992 г. Arch Surg1993; 128: 586–90.

6. ↵

   Бутер А , Имри К.В., Картер С.Р., и др. Динамический характер ранней органной дисфункции определяет исход острого панкреатита. Br J Surg2002; 89: 298–302.

7. ↵

   Руководство Соединенного Королевства по ведению острого панкреатита. Британское общество гастроэнтерологов. Gut1998; 42 (приложение 2): S1–13.

8. Beger HG , Bittner R, Block S, et al. Бактериальное заражение некрозом поджелудочной железы. Проспективное клиническое исследование. Гастроэнтерология 1986; 91: 433–8.

9. ↵

   Buchler MW , Gloor B, Muller CA, et al. Острый некротический панкреатит: стратегия лечения в зависимости от статуса инфекции.Энн Сург 2000; 232: 619–26.

10. ↵

    Johnson CD , Kingsnorth AN, Imrie CW, et al. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование антагониста фактора активации тромбоцитов, лексипафанта, в лечении и профилактике органной недостаточности при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите. Gut2001; 48: 62–9.

11. ↵

    Knaus WA , Draper EA, Wagner DP, et al. APACHE II: система классификации серьезности заболеваний. Crit Care Med 1985; 13: 818–29.

12. ↵

    Marshall JC , Cook DJ, Christou NV, et al. Оценка множественной дисфункции органов: надежный показатель сложного клинического исхода. Crit Care Med, 1995; 23: 1638–52.

13. ↵

    Larvin M , McMahon MJ. Шкала APACHE-II для оценки и мониторинга острого панкреатита.Lancet1989; 2: 201–5.

14. ↵

    Blum T , Maisonneuve P, Lowenfels AB, et al. Летальный исход при остром панкреатите: его возникновение и ранний прогноз. Панкреатология, 2001; 1: 237–41.

15. ↵

    Le Mee J , Paye F, Sauvanet A, et al. Частота и обратимость органной недостаточности при стерильном или инфицированном некротическом панкреатите.Arch Surg2001; 136: 1386–90.

16. ↵

    Tenner S , Sica G, Hughes M, et al. Связь некроза с органной недостаточностью при тяжелом остром панкреатите. Гастроэнтерология 1997; 113: 899–903.

17. ↵

    Zhu AJ , Shi JS, Sun XJ. Органная недостаточность, связанная с тяжелым острым панкреатитом. Всемирный журнал J Gastroenterol, 2003; 9: 2570–3.

18. ↵

    Lankisch PG , Pflichthofer D, Lehnick D.Нет строгой корреляции между некрозом и органной недостаточностью при остром панкреатите. Поджелудочная железа 2000; 20: 319–22.

19. ↵

    Клар Е , Мессмер К., Уоршоу А.Л., и др. Ишемия поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите: механизм, значение и терапия. Br J Surg1990; 77: 1205–10.

20. Клар Е , Раттнер Д.В., Комптон С, и др. Побочное действие терапевтических вазоконстрикторов при экспериментальном остром панкреатите.Энн Сург 1991; 214: 168–74.

21. ↵

    Werner J , Z’graggen K, Fernandez-del Castillo C, et al. Специфическая терапия местных и системных осложнений острого панкреатита моноклональными антителами против ICAM-1. Энн Сург, 1999; 229: 834–40.

22. ↵

    Klar E , Foitzik T, Buhr H, et al. Изоволемическая гемодилюция декстраном 60 как лечение ишемии поджелудочной железы при остром панкреатите.Клиническая осуществимость экспериментальной концепции. Энн Сург 1993; 217: 369–74.

23. ↵

    Коричневый A , Baillargeon JD, Hughes MD, et al. Может ли жидкостная реанимация предотвратить некроз поджелудочной железы при тяжелом остром панкреатите? Панкреатология, 2002; 2: 104–7.

24. ↵

    Johnson CD , Toh SK, Campbell MJ. Комбинация оценки APACHE-II и оценки ожирения (APACHE-O) для прогнозирования тяжелого острого панкреатита.Панкреатология 2004; 4: 1–6.

Риски и лечение — Национальный фонд поджелудочной железы

Стратификация риска острого панкреатита

В большинстве случаев острый панкреатит разрешается с помощью терапии, но примерно у 15% пациентов развивается тяжелое заболевание. ³ Тяжелый острый панкреатит может привести к опасной для жизни недостаточности многих органов и инфекции. Поэтому крайне важно обратиться к врачу при появлении признаков или симптомов острого панкреатита.Доступно несколько систем клинической оценки риска, которые помогают врачам предсказать, у кого с наибольшей вероятностью разовьется тяжелый острый панкреатит. Эти оценки основаны на нескольких клинических данных, собранных при поступлении и в течение первых 48 часов госпитализации. Обычно используемые системы оценки включают:

• Прикроватный индекс тяжести острого панкреатита (BISAP)
• Критерии Рэнсона
• Оценка APACHE II

Лечение острого панкреатита

Жидкости

Одним из основных методов лечения острого панкреатита является адекватная ранняя жидкостная реанимация, особенно в течение первых 24 часов от начала заболевания.Панкреатит связан с большим количеством отеков и воспалений. Внутривенное введение жидкости предотвращает обезвоживание и гарантирует, что остальные органы тела получают адекватный кровоток для поддержки процесса заживления.

Нутритивная поддержка

Изначально питание поджелудочной железы и кишечника не дается в течение первых 24–48 часов. По прошествии 48 часов необходимо выполнить план обеспечения питания, потому что острый панкреатит — это высокоактивное состояние воспаления и травмы, которое требует большого количества калорий для поддержки процесса заживления.В большинстве случаев пациенты могут начать принимать пищу самостоятельно к 48 часам. Если это невозможно, то для обеспечения питания можно использовать зонд для кормления, который вводят через нос в кишечник. Этот метод безопаснее, чем внутривенное питание. Нет пользы от использования пробиотиков при остром панкреатите.

Обезболивание

Внутривенные препараты, обычно сильнодействующие наркотические обезболивающие, эффективны для купирования боли, связанной с острым панкреатитом.Тошнота — распространенный симптом, который может быть вызван воспалением поджелудочной железы, а также замедлением работы кишечника. Существуют эффективные внутривенные лекарства от тошноты. По мере разрешения воспаления боль и тошнота уменьшатся.

Обработка основных проблем

Помимо поддерживающей терапии, необходимо незамедлительно оценить первопричины. Если предполагается, что острый панкреатит вызван желчными камнями, приемом лекарств, высоким уровнем триглицеридов или высоким уровнем кальция в организме пациента (или другими внешними причинами), может быть применена направленная терапия.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

ERCP — это процедура, при которой врач со специальной подготовкой проводит гибкую тонкую трубку с камерой, прикрепленной к концу, через рот пациента в первую часть тонкой кишки, где выходят желчный проток и проток поджелудочной железы. С помощью этого устройства в желчный проток можно ввести небольшой катетер, чтобы удалить камни в желчном пузыре, которые могли застрять и стать причиной панкреатита. В определенных ситуациях в проток поджелудочной железы также можно ввести специальный катетер, чтобы помочь поджелудочной железе заживать.Для получения дополнительной информации об ERCP щелкните здесь.

С помощью ERCP можно выполнять следующие процедуры:

• Сфинктеротомия

  Используя небольшую проволоку на эндоскопе, врач находит мышцу, которая окружает проток поджелудочной железы или желчный проток, и делает крошечный надрез, чтобы увеличить отверстие протока. При наличии псевдокисты проток дренируют.

• Удаление камней в желчном пузыре

  Эндоскоп используется для удаления камней поджелудочной железы или желчных протоков с помощью крошечной корзины.Удаление камней в желчном пузыре иногда выполняется одновременно со сфинктеротомией.

• Установка стента

  С помощью эндоскопа врач помещает крошечный кусок пластика или металла, который выглядит как соломинка, в суженный проток поджелудочной железы или желчного протока, чтобы он оставался открытым.

• Баллонное расширение

  В некоторых эндоскопах есть небольшой баллон, который врач использует для расширения или растяжения суженного протока поджелудочной железы или желчного протока. Временный стент можно установить на несколько месяцев, чтобы канал оставался открытым.

Хорошо известно, что одним из основных побочных эффектов ERCP является панкреатит; однако есть несколько четко определенных ситуаций, когда неотложная ЭРХПГ показана при остром панкреатите.

Антиоксидантная терапия

Основные и клинические данные свидетельствуют о том, что развитие острого панкреатита (ОП) и хронического панкреатита (ХП) может быть связано с окислительным стрессом. Полученные данные показывают, что у больных панкреатитом активность свободных радикалов и показатели окислительного стресса выше в крови и дуоденальном соке.

Основываясь на этих выводах, идея использования антиоксидантных режимов для лечения как AP, так и CP в качестве дополнения и дополнения в сочетании с его традиционной терапией, является разумной. Однако на практике общая эффективность антиоксидантов не известна, и неясно, какое сочетание агентов и наилучших дозировок. В настоящее время целесообразно испытание смеси антиоксидантов, содержащих витамин C, витамин E, селен и метионин, в качестве одного из компонентов общего лечения.

Таким образом, нет определенного консенсуса относительно дозировки, продолжительности терапии и, в конечном итоге, преимуществ антиоксидантной терапии при лечении AP или CP. Необходимы дальнейшие хорошо спланированные клинические исследования для определения подходящей комбинации агентов, времени начала и продолжительности терапии.

Рекомендации по лечению тяжелого острого панкреатита

Некротический панкреатит