Оценка боли по шкале ваш: 404 Страница не найдена

vetpeterburg

Вы можете подписаться на нашу новостную рассылку.
Для этого нужно заполнить форму, указав ваш почтовый e-mail.
Рассылка осуществляется не более 5-6 раз в год.
Администрация сайта никогда ни при каких обстоятельствах не разглашает и не передает другим лицам данные о пользователях сайта.

Для ветеринарных клиник г. Санкт-Петербурга и Лен. области.
Доставка производится курьером на адрес клиники в количестве одного экземпляра.
Для оформления доставки необходимо заполнить форму. Подписка на доставку оформляется один раз и действует до тех пор, пока представитель вашей организации не подаст заявку на отмену доставки.

К вопросу о наличии субъективных ощущений у пациентов с рубцовыми гипертрофиями

Соколова Т.А., Мордовцева В.В., Флакс Г.А., Гладько В.В., Таганов А.В., Масюкова С.А., Письменскова А.В.

Введение. Субъективные симптомы при большинстве дерматозов являются значимыми диагностическими критериями заболевания. Однако данная проблема при келоидных (КР) и гипертрофических рубцах (ГР) целенаправленно не изучалась.

Имеются сведения, что при КР могут возникать локальные субъективные ощущения в виде зуда, болезненности и парестезий [1-4]. Опрос 28 больных с КР позволил выяснить, что зуд (80%) и болевые ощущения (50%) в зоне поражения встречаются достаточно часто [3]. Авторами были выявлены функциональные аномалии мелких нервных волокон с помощью количественного термосенсорного теста [3]. Это позволило сделать предположение, что в основе механизма зуда при КР лежит наличие в рубцовой ткани нервных окончаний и нейропатия последних. Зуд может быть следствием регенерации нервных окончаний, что особенно типично для послеожоговых рубцов, особенно локализующихся на конечностях. При постожоговых рубцах зуд беспокоил 87% больных в течение 3 месяцев [5]. Это, в основном, касалось больных с повреждением дермы на уровне ее глубоких слоев и при развитии у них раннего посттравматического стресс-синдрома. С течением времени жалобы на зуд уменьшались, через год после ожогов зуд беспокоил 70% больных, а через 2 года – 67%. Имеются указания на провоцирующую роль нервно-психического стресса в патогенезе зуда при КР [6-8]. В то же время в указанных работах приводятся данные о частоте зуда при КР и отсутствуют данные о его интенсивности.

Зуд при КР может возникать как результат воздействия физических и химических раздражающих факторов. В ряде исследований продемонстрировано наличие большого числа тучных клеток и гистамина в ткани келоидов, особенно на ранней стадии их формирования, что может служить причиной ощущения больными зуда и жжения в зоне рубцов [9, 10]. Данных о частоте зуда, боли, парестезиях при ГР в литературе мы не обнаружили.

Психофизиологическая оценка интенсивности зуда традиционно проводится с помощью компьютеризированных визуальных аналоговых шкал (ВАШ) по 10-балльной системе [11-13].

Личный опыт работы с больными с рубцовыми гипертрофиями на протяжении десятилетия свидетельствует, что встречаемость и интенсивность зуда, боли и парестезий при КР и ГР неоднозначны. Публикации по данной проблеме немногочисленны как в отечественной, так и зарубежной литературе, они носят в основном описательный характер и не содержат статистически значимых выводов, необходимых для выработки дифференциально-диагностических критериев.

Это послужило поводом для проведения исследования, целью которого явился сравнительный анализ встречаемости и клинических характеристик субъективных симптомов (зуд, боль, парестезии) у больных с КР и ГР.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ в рамках кафедральной научно-исследовательской деятельности. Обследовано 204 пациента с рубцовыми гипертрофиями кожи в возрасте от 14 до 65 лет. Больных с КР и ГР (по 102) и мужчин и женщин (по 51) было одинаковое количество в каждой выборке.

Оценка интенсивности зуда, болевого синдрома и парестезий у больных с КР и ГР проводилась по визуально- аналоговой шкале (ВАШ). Принцип ее работы основан на оценке больным интенсивности указанных субъективных симптомов (отсутствует, слабый, умеренный, сильный) на горизонтальной линии, поделенной на 10 сегментов (табл. 1).

Таблица 1. Визуально-аналоговая шкала для оценки интенсивности субъективных симптомов

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета статистических программ «STASTICA 6.0» системы программного обеспечения и программ Microsoft Office Excel 2003. Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики. Достоверность различий между изучаемыми показателями (р) определяли с учетом числа наблюдений (n) и величины t по таблице Стьюдента. Уровень достоверности соответствовал 95% (p<0,05). Сравнение средних значений показателей между группами проводили непараметрическим вариантом дисперсионного анализа (Kruskal-Wallis).

Результаты исследований. При анализе встречаемости зуда у пациентов рубцовыми гипертрофиями этот показатель для КР и ГР достоверно отличался (p<0,05). На зуд жаловались все больные с КР (100%) и более ¾ (78,4%) больных с ГР, что в 1,3 раза больше. Явных отличий во встречаемости зуда у мужчин и женщин, как с КР, так и с ГР, не выявлено (p>0,05).

Изучена интенсивность зуда при рубцовых гипертрофиях кожи по шкале ВАШ, которая достоверно отличалась у больных КР и ГР. Для ГР типичен слабый зуд, встречающийся достоверно в 5 раз чаще, чем при КР (88,8% против 17,6%) (р<0,05). Для КР, наоборот, типичен умеренный зуд, который наблюдался достоверно в 4,5 раза чаще, чем при ГР (50% против 11,2%) (р<0,05). Стоит отметить, что сильный зуд выявлен только при КР и регистрировался у трети (32,4%) больных. Иными словами, интенсивный зуд (умеренный и сильный) является диагностический критерием КР, а слабый – ГР.

Выявлено, что диагностическое значение при рубцовых гипертрофиях кожи имеет и характер зуда. При КР перманентный зуд встречался достоверно в 4,9 раз чаще, чем при ГР (18,7% против 3,8%), а интермиттирующий– в 1,7 раза чаще (67,8% против 40%) (р<0,05). При ГР, наоборот, казуистический зуд преобладал в 4,1 раза (56,2% против 13,7%) (р<0,05).

Общеизвестно, что провоцировать зуд, как в плане его возникновения, так и усиления интенсивности, могут различные экзо- и эндогенные факторы. В связи с этим по данным анамнеза у больных рубцовыми гипертрофиями кожи проведен анализ значимости различных триггеров, влияющих на возникновение/усиление интенсивности зуда.

Ведущую роль играли физические факторы при минимальной значимости химических раздражителей. Число физических факторов, вызывающих возникновение/ усиление зуда при КР было достоверно в 1,5 раза больше, чем при ГР (2,2±0,6 против 1,5±0,4) (р<0,05). В табл. 2 приведены спектр и частота эндо- и экзогенных факторов, влияющих на возникновение/усиление зуда при рубцовых гипертрофиях кожи.

Причинно-значимыми физическими факторами, способствующими возникновению/ усилению зуда при КР, в отличие от ГР, являются физическая нагрузка (83,5% против 7,8%), изменение атмосферного давления (погодные условия) (58,8% против 8,8%), изменение барометрического давления при других причинах (36,3% против 12,5%), в том числе при подъеме в горы, перелете на самолете (36,3% против 12,5%). С другой стороны, при ГР возникновение/ усиление зуда чаще наблюдается при действии термических факторов – воздействие холода (25,4% против 9,9%), купание в теплой ванной (31,4% против 7,8%).

Влияние химических факторов на возникновение/ усиление зуда установлено только при ГР. В частности, использование косметических средств патогенетически значимо более чем у трети (36,6%) больных с ГР и только у единичных (2%) пациентов – с КР.

Эндогенные факторы в меньшей степени способствуют возникновению/усилению зуда. Психоэмоциональное напряжение в 3,9 раза более значимо при КР (44,1% против 11,3%), а ксероз кожи, наоборот, в 2,5 раза при ГР (70% против 28,4%).

Боль при рубцовых гипертрофиях кожи встречалась реже, чем зуд. Было выявлено, что боль типична только для КР и ее отмечают более четверти больных (26,5%). При ГР она регистрировалась в единичных случаях (2,9%). Следует подчеркнуть, что на умеренную по интенсивности боль указали почти 2/3 (63%) больных. Слабая боль имела место более чем у четверти (29,6%) пациентов, а сильная – только у 7,4%. Для ГР боль была не типична и отсутствовала практически у всех пациентов (97,1%), у единичных больных ее интенсивность всегда оценивалась как слабая. При КР разницы во встречаемости и интенсивности боли у мужчин и женщин не выявлено. В соответствии с этим характер болевых ощущений проанализирован только при КР. При анализе встречаемости и интенсивности боли у больных с рубцовыми гипертрофиями кожи отмечается, что при наличии боли у пациентов с КР она почти в ¾ (70,4%) случаев носила казуистический характер, и только в единичных случаях была постоянной. Провоцировать боль так же, как и зуд, могут различные экзо- и эндогенные факторы. В связи с этим по данным анамнеза у больных с КР проведен анализ значимости различных триггеров, влияющих на возникновение/ усиление интенсивности боли (табл. 3).

Таблица 2. Спектр и частота эндо- и экзогенных факторов, влияющих на возникновение/усиление зуда при рубцовых гипертрофиях кожи (%)

Данные табл. 3 свидетельствуют, что у 27 (26,5%) больных, ощущавших боль, провоцировать/усиливать ее могли различные экзогенные и эндогенны факторы, причем первых было значительно больше. В среднем на одного больного приходилось 1,6±0,8 физических факторов. Наиболее часто боль при КР возникала/усиливалась при купании в ванной (63%) и при физических нагрузках (48,1%), реже – при изменении барометрического давления в связи с погодными условиями (11,1%) и при других причинах – в самолете, спуск в метро, подъем в горы (18,5%). Психоэмоциональные стрессы способствовали ее возникновению/ усилению у трети (33,3%) больных.

Таблица 3. Спектр и частота эндо- и экзогенных факторов, влияющих на возникновение/ усиление боли при КР

Третьим субъективным симптомом рубцовых гипертрофий являлись парестезии. Проявления парестезий достаточно разнообразны – «ползание мурашек», покалывание, стягивание кожи и т.п. Установлено, что парестезии достоверно в 1,7 раза чаще регистрировались при КР, чем при ГР (44,1% против 25,6%) (р<0,05). Анализ встречаемости парестезий в зависимости от пола показал, что они достоверно чаще отмечались у женщин: при КР в 4,6 раза (82,2% против 17,8%), при ГР в 1,7 раза (62,9% против 38,1%) (р<0,05).

Интенсивность парестезий при КР и ГР также была различной. Анализ этого показателя свидетельствует о том, что при КР 2/3 (64,4%) больных отмечали умеренные по интенсивности парестезии, около ¼ (24,5%)– сильные. При ГР, наоборот, более 3/4 (76,2%) пациентов жаловались на слабые по интенсивности парестезии и только в пределах ¼ (23,4%)– на умеренные.

Выявлены отличия и в характере парестезий при рубцовых гипертрофиях кожи. Их периодическое (интермиттирующее) возникновение достоверно в 1,4 раза чаще (66,7% против 48,9%) регистрируется при ГР, чем при КР. Однако постоянный характер парестезий отмечают более трети (37,8%) больных с КР, а казуистический- треть (33,3%) пациентов с ГР. Изучены факторы, способствующие возникновению/ усилению парестезий при рубцовых гипертрофиях кожи (табл. 4).

Данные табл. 4 указывают, что способствовать возникновению/ усилению парестезий при рубцовых гипертрофиях кожи могут различные экзо- и эндогенные факторы. В первую очередь следует отметить термические факторы. Холод более значим для ГР, а повышение температуры для КР. Возникновение/ усиление парестезий при низкой температуре при ГР регистрируется достоверно в 4,5 раза чаще (90,5% против 20%), а при купании в ванной, наоборот, в 1,3 раза чаще (37,8% против 23,8%)– при КР. Изменение атмосферного давления при погодных условиях (24,4% против 9,5%) и при изменении высоты над уровнем моря (28,9% против 14,3%) более значимо для КР, чем для ГР. Химические факторы, психоэмоциональный стресс и ксероз кожи одинаково часто способствуют возникновению/ усилению парестезий при КР и ГР.

Таблица 4. Спектр и частота эндо- и экзогенных факторов, влияющих на возникновение/ усиление парестезий при рубцовых гипертрофиях кожи

Обобщенные данные о зуде, боли и парестезиях при рубцовых гипертрофиях кожи представлены в табл. 5.

Таблица 5. Встречаемость субъективных ощущений при рубцовых гипертрофиях кожи как в виде моносимптомов, так и при их сочетании

Данные табл. 5 свидетельствуют, что среднее число субъективных ощущений на больного с КР достоверно больше, чем с ГР (1,7±0,6 против 1,0±0,2). Иными словами, больные с КР в среднем ощущают около двух субъективных симптомов, а с ГР – только один. Одновременно зуд и парестезии регистрируются у 44,1% больных с келоидными рубцами и только у 18,6% – с гипертрофическими; зуд и боль – у 26,5% и 0,8% соответственно; все три симптома – только у 17,6% с келоидными рубцами.

Выводы. Основываясь на большом количестве собранного клинического материала была произведена оценка диагностической значимости субъективных симптомов рубцовых гипертрофий кожи– зуда, боли, парестезий. Больные с КР в среднем испытывают около двух субъективных симптомов, а с ГР– только один (1,7±0,6 против 1,0±0,2). Встречаемость, интенсивность, характер проявления зуда, боли и парестезий при КР и ГР отличаются. Зуд типичен для всех больных с КР и только для ¾– с ГР.Диагностическими критериями зуда при КР являются его интенсивность– умеренный (50%) и сильный (32,4%), характер– периодический (67,6%) и даже постоянный (18,7%). Число физических факторов, провоцирующих возникновение/ усиление зуда при КР достоверно больше, чем при ГР (2,2±0,6 против 1,5±0,4). Усиливают/ провоцируют зуд при КР физическая нагрузка (83,5%), изменение атмосферного давления (погодные условия) (58,8%), барометрического давления (подъем в горы, перелет на самолете) (36,3%), психоэмоциональный стресс (44,1%). При ГР зуд преимущественно слабый (88,8%), казуистический (56,3%). Усиливают/ провоцируют его чаще термические факторы– воздействие холода (25,4%) и купание в теплой ванной (31,4%), а так же косметические средства (36,3%) и ксероз кожи (70%).

Парестезии являются вторым по диагностической значимости субъективным симптомом рубцовых гипертрофий кожи. Они достоверно в 1,7 (44,1% против 25,6%) раза чаще регистрируются при КР, чем при ГР. Преобладают у женщин в 4,6 (КР) и 1,7 (ГР) раза. Интенсивность парестезий при КР более выражена, вплоть до сильной (24,5%). Среди экзогенных факторов холод более значим для ГР, а повышение температуры для КР. Колебание атмосферного давления при изменениях погодных условиях и при перемещении над уровнем моря значительно чаще способствует возникновению/усилению парестезий при КР.

Боль является диагностически значимым симптом у больных с КР и регистрируется у четверти (26,5%) пациентов. Ее интенсивность в большинстве случаев умеренная (63%) и реже слабая (29,6%), а характер – казуистический (70,4%). Провоцировать/ усиливать боль могут в среднем 1,6±0,8 физических факторов, чаще купание в ванной (63%) и физические нагрузки (48,1%), а также психоэмоциональное напряжение (33,3%).

Одновременно зуд и парестезии регистрируются у 44,1% больных с келоидными рубцами и только у 18,6% – с гипертрофическими; зуд и боль – у 26,5% и 0,8% соответственно; все три симптома– только у 17,6% с келоидными рубцами. Неоднозначная встречаемость, интенсивность, характер зуда/боли и роли экзо- и эндогенных факторов, способствующих их возникновению/усилению при КР и ГР могут быть использованы при создании алгоритма дифференциальной диагностики данной патологии.

что такое шкала боли и нужно ли терпеть. Наиболее полная оценка боли – опросник Мак-Гилла

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) изначально была создана для использования в медицине — по ней пациент должен был оценить интенсивность испытываемой на данный момент боли. По методу ВАШ на отрезке прямой длиной 10 см больной отмечает интенсивность боли. Начало линии слева соответствует отсутствию болевого ощущения, конец отрезка справа — непереносимой боли. Для удобства количественной обработки на отрезке наносят деления через каждый сантиметр. Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной.

Применение ВАШ довольно распространено в медицинской сфере, потому что оно имеет следующие преимущества:

1) метод позволяет определить действительную интенсивность болей;

2) большинство пациентов, даже дети (в возрасте 5 лет и старше) легко усваивают и правильно используют ВАШ;

3) использование ВАШ позволяет изучить распределение рейтинга;

4) результаты исследований воспроизводимы во времени;

5) более адекватная оценка эффекта лечения по сравнению со словесной характеристикой боли. ВАШ успешно использовали во многих исследованиях при изучении эффективности терапии.

Однако ВАШ имеет и определенные недостатки по сравнению с другими методиками. Во-первых, пациенты могут весьма произвольно ставить отметки на шкале. Часто подобные отметки не отражают действительности и не соответствуют устным оценкам болей, даваемым самими больными. Во-вторых, расстояние до сделанной отметки должно быть измерено, что требует времени и точности, возможны также ошибки при измерении. В-третьих, ВАШ трудно объяснить пожилым пациентам, не улавливающим связи между линией и положением своей отметки на ней. Наконец, фотокопирование иногда приводит к искажению линии, что отражается на измерении. Поэтому ВАШ не считают оптимальным методом измерения интенсивности боли у взрослых и у пожилых больных, но рекомендуют как успешный у детей.

Как уже было сказано, с медицинской сфере использование ВАШ в различных исследованиях встречается намного чаще, чем в любой другой сфере. В частности это касается и психологии.

Впервые визуально-аналоговая шкала была описана в 1921 г. Hayes&Patterson. . Только с 1969 года стала предметом серьезного изучения, после выхода работы Aitken, которая является актуальной до сих пор, в связи с малым количеством работ, посвященных ВАШ.

Эйткен использовал в своем исследовании эту шкалу для оценки чувств больных депрессивным расстройством. Он считал, что наблюдателю навязывается цифровая система, тогда как аналоговая система была бы более уместна.

Если разные люди используют одно и то же слово, это не означает, что они испытывают одинаковые эмоции — это относится и к расположению отметок на шкале. Эмоция, претерпеваемая вдвое интенсивнее, не может соотноситься с умноженной вдвое оценкой. Существует тенденция к ограничению разделений на категории, так как обычно используют только самые основные из них. Это делает такие шкалы неэффективными в исследовании определенных ассоциаций к заданным понятиям, например, физической величины стимула. Данные шкалы неспособны отмечать оттенки чувств.

Эйткен был убежден, что аналогии должны быть визуальными, а не являться просто некими фразами, иначе крайние оценки (например, 0 или 5) будут встречаться слишком часто (Yerkes & Urban 1906).

В его исследовании пациентам предлагалось каждый день в течение нескольких недель отмечать интенсивность своего состояния на визуально-аналоговой шкале. В данной ситуации шкала действительно очень подходила для измерения изменений и оценки их важности. Однако доктор Рэймонд Леви (отделение психиатрии, медицинская школа при Мидлсексской больнице, Лондон) считал, что он недооценили все сложности, возникающие при работе с подобными шкалами. Он заподозрил, что подобные шкалы были особенно эффективны при оценивании пациентов с умеренными симптомами, которые точно знали, что доктор имел в виду, которые начинали использовать ту же самую терминологию. Пациенты, страдающие как умеренной формой депрессии, так и более тяжелой, испытывали трудности при работе с данными шкалами.

Доктор Дж.П. Уотсон (клиника Модсли, Лондон) считал, что проблемы определения терминов и шкал, которые представил доктор Эйткен, не отличались от проблем использования любой оценочной шкалы. Он заинтересовался, были ли у доктора Эйткена доказательства того, что пациенты намеренно давали результаты, которые, как они знали, были неверными.

Доктор Эйткен отметил, что замечание доктора Леви было важным, и он согласился с доктором Уотсоном, что оно касается всех видом самооценивания. Исходя из его опыта, пациенты сегодня, не задумываясь, используют такие слова, как «депрессия», но несомненно, что их слова могут означать нечто, совсем отличное от того, что имели в виду психиатры, когда употребляли их. Требуется разъяснения точной природы симптома, как оно дается в клиническом оценивании всех симптомов. Аналоговые шкалы могут точно определять, что пациенты хотят сообщить, но не то, что доктор имел в виду.

Это исследование довольно подробно объясняет, почему ВАШ может быть лучше, удобнее, надежнее и достовернее измерения с оценками или ограниченными делениями. Очевидно, что люди, страдающие депрессией, делятся на разные категории, и использование «цифровой системы» может исказить результаты с точки зрения ого, что пациент просто не постарается задуматься об интенсивности своих переживаний и выберет одно из крайних значений. Использование подобных же шкал, но только с описанием состояния опять же вызывает ощущение, что выбирают за пациента, не получая при этом настоящего достоверного результата. Однако это только одно исследование, в котором объектом является довольно сложное психологическое состояние, чтобы можно было однозначно выбрать лучшую систему измерения для него.

В целом, существует не так много исследований, в которых сравнивается шкала Лайкерта и визуально-аналоговая шкала. Например, в исследовании, проведенном Torrance, Feeny, и Furlong было показано, что ВАШ обладает большей надежностью по сравнению со шкалой Лайкерта. . В другом исследовании, проведенном Flynn, где сравниваются 5-балльная шкала Лайкерта и 65 мм. ВАШ на примере измерения копингов, показано, что испытуемые при ответе на один и тот же вопрос показывают более высокие результаты при работе со шкалой Лайкерта, по сравнению с ВАШ.

Jennifer A. Cowley and Heather Youngblood в своем исследовании, в котором они сравнивают различия в ответах по визуально-аналоговым, численным и смешанным шкалам, говорят о том, что им было эмоционально труднее использовать аналоговые шкалы, чем численные, потому что деления были не заполнены, не содержали объяснений.

Шкалы, в которых каждое деление содержит подробное текстовое объяснение, показывали более надежные результаты, чем те, где некоторые деления содержали пропуски. Так же преимущество использования численных данных, например, при работе с вариационным анализом, заключается в том, что в этом случае можно оценивать некие изменчивые взаимодействия, что невозможно при работе с непараметрическими данными.

Однако некоторые исследователи могут предпочесть аналоговые шкалы, потому что в отличие от численных, при работе с ними они могут использовать эффективные параметрические статистические анализы.

Так же в этом исследование использовались смешанные шкалы — аналоговые шкалы с добавлением различных делений: цифровых или с выборочным текстовым пояснением. При этом возможность ставить свою оценку в любой точки шкалы сохранялась.

Смешанные шкалы здесь показали гораздо более высокие средние оценки, чем аналоговые. Так к же, ответы, собранные с численных и смешанных шкал, не особо отличались между собой, тогда как ответы по аналоговым и численным шкалам сильно расходились.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что ВАШ, как и шкала Лайкерта, обладают своими наборами плюсов и минусов. Однако в первом исследовании, как и в последнем, поднимался главные вопрос, который может стать впоследствии разрешением проблемы выбора измерительного инструмента — можем ли измерять порядковыми шкалами такие характеристики, как депрессия, тревога или любое другое непрерывное состояние? В данном случае нам стоит воспользоваться непараметрической шкалой, потому что, используя порядковую шкалу, мы рискуем получить грубый результат, далекий от истинного отношения испытуемого, а так же потерять значительное количество данных.

Возможно, что решением этого вопроса станет так же идея об использовании смешанных шкал. Учитывая, что численные и смешанные дают более высокие средние оценки во многих исследованиях, исследователи могут задаться вопросом, зависит ли это от факта, что человек ставит отметку без привязки к цифровым и текстовым делениям или в соответствии с ними. Пока этот вопрос еще не разрешен, исследователи могут использовать смешанные шкалы, чтобы облегчить испытуемым заполнение анкеты, обеспечивая надежность результатов параметрического анализа, используя аналоговые данные.

Для диагностики болевого синдрома у онкологических пациентов из этических соображений принято применять только неинвазивные методы. В начале необходимо изучить анамнез боли (давность, интенсивность, локализация, тип, факторы, усиливающие или уменьшающие боль; время возникновения боли в течение дня, применявшиеся ранее анальгетики и их дозы и эффективность). В дальнейшем следует провести клинический осмотр пациента с целью оценки характера и распространенность онкологического процесса; изучить физический, неврологический и психический статус пациента. Необходимо ознакомиться с данными клинико-лабораторных методов исследования (клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи), что важно для выбора наиболее безопасных для данного пациента комплекса анальгетиков и адъювантных средств (АД, ЧСС, ЭКГ, УЗИ, рентгенография и др.).

Оценку интенсивности хронического болевого синдрома проводят с помощью шкалы вербальных (словесных) оценок (ШВО), визуально аналоговой шкалы (ВАШ), болевых опросников (McGill Pain Questionaire и др.) . Наиболее простой и удобной для клинического применения является 5-балльная ШВО , которая заполняется врачом со слов пациента:

0 баллов — боли нет,

1 балл — слабая боль,

2 балла — боль умеренная,

3 балла — боль сильная,

4 балла — нестерпимая, самая сильная боль.

Нередко применяют визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) интенсивности боли от 0 до 100%, которую предлагают пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих болевых ощущений.

Эти шкалы позволяют количественно оценить динамику хронического болевого синдрома в процессе лечения.

Оценка качества жизни онкологического пациента может быть достаточно объективно проведена по 5-ти балльной шкале физической активности :

• 1 балл — нормальная физическая активность,
• 2 балла — незначительно снижена, больной способен самостоятельно посещать врача,
• 3 балла — умеренно снижена (постельный режим менее 50% дневного времени,
• 4 балла — значительно снижена (постельный режим более 50% дневного времени),
• 5 баллов — минимальная (полный постельный режим).

Для оценки общего состояния онкологического больного применяется шкала оценки качества жизни по Карнофски , где динамику степени активности пациента измеряют в процентах:

Для более детальной оценки применяется целый комплекс критериев, рекомендуемый Международной Ассоциацией по изучению боли (IASP, 1994) , включающий следующие параметры:

• общее физическое состояние
• функциональная активность
• социальная активность,
• способность к самообслуживанию
• коммуникабельность, поведение в семье
• духовность
• удовлетворенность лечением
• планы на будущее
• сексуальные функции
• профессиональная деятельность

Для оценки переносимости анальгетической терапии учитывают появление побочного эффекта, вызванного тем или иным препаратом (сонливость, сухость во рту, головокружение, головная боль и др.) и степень его выраженности по 3-х балльной шкале:

0 — нет побочных эффектов,

1 — слабо выражен,

2 — умеренно выражен,

3 — сильно выражен.

При этом следует помнить, что у больных с распространенными формами опухолей могут присутствовать симптомы, сходные с побочным действием многих анальгетиков (тошнота, сухость во рту, головокружение, слабость), поэтому важно начать оценку исходного статуса до начала анальгетической терапии или ее коррекции.

Для углубленной оценки боли в специальных научных исследованиях применяются нейрофизиологические методы (регистрация вызванных понтенциалов, ноцицептивный флексорный рефлекс, исследование динамики условно-негативной волны, сенсометрия, электроэнцефалография), проводится определение плазменного уровня стресс-факторов (кортизола, соматотропного гормона, глюкозы, бета-эндорфина и др.). Последнее время стало возможным объективизировать уровень болевых ощущений по данным активности различных отделов мозга с помощью позитронно-эмиссионной томографии . Но применение этих методов их в ежедневной практике ограничено из-за их инвазивности и высокой стоимости.

Академический интерес представляет тест на опиатную зависимость с налоксоном , который проводят в специализированных клиниках с согласия пациента при длительной (свыше месяца) терапии опиоидными анальгетиками. В обычной практике он не применяется, поскольку может привести к устранению анальгезии и развитию острого абстинентного синдрома.

На основании данных диагностики устанавливается причина, тип, интенсивность хронического болевого синдрома, локализация боли, сопутствующие осложнения и возможные психические нарушения. На последующих этапах наблюдения и терапии необходимо проводить повторную оценку эффективности обезболивания. При этом достигается максимальная индивидуализация болевого синдрома, отслеживаются возможные побочные эффекты применяемых анальгетиков и динамика состояния пациента.

УДК 616.21/.22; 616.28; 616-092

И.В. Кастыро В.И. Попадюк м.л. Благонравов 1, О.С. Ключникова 1, Ж.В. Кравцова 2

опросник боли мак-гилла как метод определения уровня болевого синдрома у пациентов после риносептопластики

и полипотомии носа

1ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (Москва) 2 ГБУЗ «Брянская областная больница № 1» (Брянск)

Проведено исследование острой послеоперационной боли у пациентов с искривлением перегородки носа (1-я группа, 25 пациентов) и. полипозным риносинуситом (2-я группа, 31 пациент) с помощью аналоговых шкал и опросника боли Мак-Гилла. Получены, высокие коэффициенты, корреляции, между аналоговыми, шкалами, и. опросником. Мак-Гилла в 1-й и. 2-й группах — 0,8 и. 0,77 соответственно. Доказана достоверная (р

Ключевые слова: опросник боли Мак-Гилла, болевой синдром, риносептопластика, полипотомия носа

MCGILL pAiN QuEsTioNNAiRE As A METHoD oF iDENTiFiCATioN

of pain syndrome level in patients after rhynoseptoplasty

I.V. Kastyro 1, V.I. Popadyuk 1, M.L. Blagonravov 1, O.S. Kluchnikova 1, Zh.V. Kravtsova 2

1 Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow 2 Bryansk Regional Hospital N 1, Bryansk

We researched, acute postoperative pain in patients with nasal septum, deviation (group 1; 25 patients) and with polypoid, rhinosinusitis (group 2; 31 patient) by means of analogue scales (AS) and McGill Pain Questionnaire (MPQ). High correlation coefficients between AS and. MPQ values — 0,80 and. 0,77 in group 1 and. group 2 agreeably — were obtained. Strong reliable connection, (р

Key words: McGill Pain Questionnaire, pain syndrome, rhynoseptoplasty, polypothomy

Предметом оперативной ринологии являются хронические заболевания полости носа и околоно-совых пазух, требующие хирургической коррекции для устранения дефектов носового дыхания и санации очагов хронической инфекции. Одним из важных вопросов, помимо различных техник и методик операций, является послеоперационное обезболивание. Качественное описание боли и субъективная оценка пациентом её интенсивности служат ценным источником информации при постановке диагноза и разработке программы лечения, которая приведёт к улучшению состояния пациента . Во многих исследованиях было показано, что некорректное определение уровня боли может привести к назначению неадекватного обезболивания. Только регулярная и рутинная оценка боли, наряду с оценкой других физиологических параметров, может дать достаточную информацию для врача, который ведет пациента с болевым синдромом, и, таким образом, позволит оптимизировать лечение . Одним из таких методов является опросник Мак-Гилла.

Опросник боли Мак-Гилла (ОБМ) предполагает, что боль определяется многими факторами. Она включает в себя сенсорный, эмоциональный и оценочный аспекты. ОБМ включает цифровую шкалу интенсивности боли, набор слов-дескрипторов и описание боли . Пациенты выбирают характери-

зующие болевые ощущения слова, распределенные по 20 группам. Пациентам предлагается выбрать не более одного слова из группы. Слова из 1 — 10-й групп характеризуют чувствительность, эмоциональность — из 11 — 15-й групп.

Для изучения надежности опросника R. Melzack (1975) предлагал пациентам полную форму опросника три раза с интервалом от 3 до 7 дней и обнаружил 70,3 % совпадений. В пользу валидности полной версии опросника свидетельствует чувствительность к изменениям болей, связанным с лечением .

Хотя в отдельных работах показана воспроизводимость результатов при повторном тестировании и обоснован трёхфакторный подход к оценке боли. Wilkie et al. (1990) установили наличие высокой корреляции сенсорного и эмоционального факторов, нормы для основной формы опросника на базе анализа 51 исследования, в котором было обследовано 3624 больных с различными видами болевых состояний . Эти данные позволяют использовать итоговое значение общего рейтинга боли (ОРБ) и паттернов интересующих нас подклассов вместо тех, что отражают главные факторы. Также на основании этих данных представляется возможным предложить паттерн выбора боли ОРБ в качестве удобного инструмента определения характера испытываемой боли и его сравнения у разных пациентов.

Было показано, что, несмотря на адаптирован-ность ОБМ для многих языков мира, не представляется возможным установить межкультурное соответствие перевода из-за отсутствия в доступной научной литературе достоверных клиниметри-ческих характеристик существующих вариантов опросника . Согласно определению различия между измерением и оценкой по McGuire , ВАШ можно назвать средством измерения боли, так как она является попыткой объективного нахождения количества боли, тогда как ОБМ — наиболее известный инструмент оценки боли. Он позволяет получить более полную картину болевого ощущения, пригодную для большинства клинических исследований.

Лист опросника составлен из 78 дескрипторов боли, распределённых по 20 подклассам (табл. 1), которые отражают 3 главных болевых аспекта (сенсорный, эмоциональный и оценочный) и 1 смешанный фактор. Сенсорный аспект — Sensory Pain Rating (SPR) — определяется 1 — 10-м субклассами, эмоциональный — Affective Pain Rating (APR) —

11 — 15-м субклассами, оценочный — Evaluative Pain Rating (EPR) — 16-м субклассом. 17 — 20-й субклассы отражают другое разнообразие болевого синдрома — Miscellaneous Pain Rating (MPR). Все факторы и подклассы ранжированы по балльной системе, отражающей усиление интенсивности боли. Каждый подкласс содержит от 2 до 5 дескрипторов, описывающих уровень интенсивности

боли в данном подклассе. Итоговое значение ОРБ (ранговый индекс боли — Pain Rating Index, PRI) выводится на основе суммирования всех выбранных дескрипторов из всех 20 подклассов и изменяется от 0 до 78. Итоговые суммы могут быть также подсчитаны для каждого фактора сложением значений дескрипторов, соответствующих фактору подклассов. Итоговая сумма для сенсорного фактора варьирует от 0 до 42, для эмоционального — от 0 до 14, для оценочного — от 0 до 5, а для MPR — от 0 до 20. Настоящее ощущение интенсивности боли (НИБ) оценивается по шкале от 0 до 5. Общее число выбранных слов (ОЧС) также является самостоятельной оценкой боли. Таким образом, опросник Мак-Гилла дает семь оценок испытываемой боли.

K. Mystakidou et al. (2007) показывают значительную корреляцию настоящего ощущения интенсивности боли с типом испытываемой боли. Методом многомерного регрессионного анализа установлено, что пациенты, выбирающие дескрипторы «колющая» и «вызывающая чувство тревоги», с большей вероятностью имеют ноцицептивный нежели нейропатический характер боли. Дальнейший анализ данных показал, что для дифференциации ноцицептивной и нейропатической боли наибольшее значение, по-видимому, имеют сенсорные дескрипторы .

Дескрипторы качества боли оказались полезны при различении нейропатического, ноцицептивно-го и смешанного характера боли. Нейропатическая

Таблица 1

Опросник боли Мак-Гилла

1. Схватывающая пульсирующая, дергающая стегающая колотящая долбящая 7. Горячая жгучая прижигающая палящая 14. Грубая изнурительная злая жестокая убийственная Настоящее ощущение интенсивности боли: 0 — нет боли 1 — слабая 2 — умеренная 3 — сильная 4 — сильнейшая 5 — непереносимая

8. Покалывающая зудящая разъедающая жалящая 15. Сокрушительная ослепляющая

2. Боль, подобная: электрическому разряду сильному удару тока выстрелу 9. Тупая ноющая ломящая размозжающая раскалывающая 16. Раздражающая обессиливающая интенсивная мучительная непереносимая Моментальная Краткосрочная Преходящая

3. Колющая впивающаяся сверлящая буравящая взрывная 10. Распирающая тянущая пилящая разрывающая 17. Обширная разлитая проникающая пронизывающая Ритмическая Периодическая Перемежающаяся

4. Острая полосующая разрывающая 11. Утомляющая изнуряющая 18. Угнетающая вводящая в оцепенение злящая приводящая в ярость приводящая в отчаянье Длительная Неизменная Постоянная

5. Щемящая давящая грызущая стискивающая раздавливающая 12. Тошнотворная удушающая 19. Холодящая сковывающая леденящая Н — наружная В — внутренняя

6. Тянущая выкручивающая выламывающая 13. Тревожащая страшная ужасающая 20. Мешающая досаждающая навязчивая мучающая пытающая Комментарий:

боль часто описывается как полосующая, жгучая, сжимающая, подобная электрическому разряду или удару тока, колющая, зудящая . Ноцицеп-тивную боль обычно характеризуются другими определениями — такими, как острая, ломящая, пульсирующая, давящая .

Целью нашего исследования являлось определение возможности применения ОБМ для диагностики острого болевого синдрома в послеоперационном периоде у больных с искривлением перегородки носа и полипозным риносинуситом, сравнение достоверности и степени корреляции между ОБМ и аналоговыми шкалами (АШ).

материалы и методы исследования

В исследовании принимали участие 25 пациентов с искривлением перегородки носа (1-я группа — 8 женщин и 17 мужчин), 31 пациент с полипозным риносинуситом (2-я группа — 11 женщин и 20 мужчин). Возраст пациентов составлял от 17 до 73 лет. Для оценки боли с помощью АШ мы использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), цифровую рейтинговую шкалу (ЦРШ) и вербальную шкалу-молнию (ШМ), предложенную нами.

Хирургические вмешательства проводились под местной анестезией 2% или 10% раствором лидокаина в зависимости от вида патологии. Послеоперационное обезболивание проводилось внутримышечным введением 50% раствора анальгина при необходимости.

Опрос пациентов проводился через 24 часа после окончания операции.

Интенсивность боли, оцениваемая с помощью аналоговых шкал, измерялась в миллиметрах (каждая шкала имела размер 100 мм). Пациентам предлагалось оценить боль с помощью вертикальной линии. Вычислялось среднее значение интенсивности боли по трем шкалам для каждого пациента. Все средние значения интенсивности боли по результатам аналоговых шкал были разделены на 6 равных групп для соответствия 6 определениям НИБ. Корреляционный анализ проводился между 6 группами средних значений уровня боли по результатам аналоговых шкал и баллами шкалы НИБ для каждой из групп. Силу корреляционной связи мы оценивали при помощи вербально-цифровой шкалы Харрингтона. Также мы оценивали для каждой группы SPR, APR, EPR, MPR, PRI. Суммарный показатель по каждому значению мы распределяли от 0 до 5, от 5 до 10 и т.д.

результаты исследования

В первой группе коэффициент корреляции (r) между средними значениями АШ и шкалой НИБ составил 0,8, связь была прямая, сильная и достоверная (р

Результаты диапазонов значений для обеих групп SPR, APR, EPR, MPR и PRI представлены в таблицах 2 и 3.

В первой группе большинство пациентов (60 %) набрало сумму до 5 баллов, 16 % опрошенных набрали сумму в пределах от 5 до 10 баллов, а 12 % — от 10 до 15 баллов (табл. 2).

МакГиллу

Рис. 1. Линейная регрессия соотношения средних значений АШ и шкалой НИБ для 1-й (А) и 2-й (Б) группы.

Таблица 2

Значения параметров шкалы Мак-Гилла для 1-й группы

5

10

15

20

> 25 3 3 0 0 0 0 0 0 5 0 0

Таблица 3

Значения параметров шкалы Мак-Гилла для 2-й группы

Диапазон суммы баллов PRI % SPR % APR % MPR % баллы EPR %

5

10

15

20

> 25 1 3,22 0 0 0 0 0 0 5 0 0

Во второй группе (табл. 3) сумма до 5 баллов была зафиксирована у большего количества человек — 70 %, а в интервалах от 5 до 10 и от 10 до 15 — по 12,9 %. Сумма сенсорного компонента также в основном распределилась до 5 баллов у обеих групп (в 1-й группе — у 76 %, во 2-й группе — у 100 %), но в 1-й группе у 12 % сумма находилась во втором интервале, а у 12 % она превысила отметку в 10 баллов.

Сумма баллов по эмоциональному компоненту и смешанному компоненту (MPR) у 1-й и 2-й групп находилась в пределах 1-го диапазона.

1. На основании высокого коэффициента корреляции и достоверной и сильной связи между средними значениями аналоговых шкал и значениями НИБ у обеих групп мы можем говорить о возможности применения опросника боли Мак-Гилла для оценки интенсивности болевого синдрома у пациентов с искривлением перегородки носа и полипозным риносинуситом в послеоперационном периоде.

2. Так как суммы значений SPR, APR, EPR, MPR и PRI у большинства человек обеих групп находились в диапазоне до 10 — 15 баллов, то выраженность острого послеоперационного болевого синдрома у пациентов с искривлением перегородки носа и полипозным риносинуситом можно назвать низкой.

литература

1. Boureau F., Luu M., Doubrere J.F. Qualitative and quantitative study of a French pain McGill adapted questionnaire in experimental and clinical conditions // Pain. — 1984. — N 21, Suppl. 2. — P. 422.

2. Breivik H., Borchgrevink P.C., Allen S.M. et al. Assessment of pain // Br. J. Anaest. — 2008. — Vol. 101, N 1. — P. 17-24

Шкала Oucher

Шкала Эланда (Eland Body Tool)

Шкала рук (Hand scale)

Poker Chip tool

Пошаговое руководство ВОЗ по применению и интерпретации шкалы для оценки боли

Для оценки боли применяются специальные шкалы. Чтобы использовать их эффективно, нужно подбирать шкалы в зависимости от возраста ребенка. Для новорожденных, детей до 3-х лет, от 3-х до 7-лет, для подростков разработаны разные инструменты. Шкалы могут применять как врачи и медсестры, так и родители детей.

При оценке боли учитываются невербальные знаки со стороны пациента, уровень его развития и интеллекта. При заполнении шкалы у вербальных пациентов старше 3-х лет нужно ориентироваться на то, что ребенок говорит о своей боли. Однако стоит помнить, что если ребенок не говорит о боли, это не значит, что ее нет. Возможно он боится последствий, например, уколов, или наоборот, считает, что отрицание боли – проявление силы и храбрости.

Дети чуть постарше могут описывать интенсивность своей боли и локализовать ее. Если это ребенок в возрасте 1,5-2 лет, он может не употреблять слово «боль», используя близкие ему слова-определения (например, «бо-бо»). Дети старше 8 лет способны описывать боль в контексте своего опыта, а подростки – подробно рассказывать о причинах боли и детально описывать свои болевые ощущения.

Всегда необходимо спрашивать о боли не только ребенка, но и тех, кто находится рядом, видит ребенка каждый день и может оценить его состояние в динамике. Мамы и папы, опекуны, няни или медсестры могут дать действительно важную информацию: ел ли сегодня ребенок, отказывался ли он от питья, разговаривает ли он сегодня, как можно оценить его позу и насколько она для него естественна.

При заполнении шкалы необходимо не только , но и обязательно выявить причину боли, чтобы по возможности устранить ее и обезболить ребенка.

Важно сказать, что идеальных шкал для оценки боли нет. Они не всегда дают нам объективную ситуацию, и относиться к ним нужно как к ориентировочным методикам. Но несмотря на это, нужно их обязательно использовать, так как это дает возможность оценки интенсивности боли.

Важно

Нужно выбрать одну методику для пациента и применять ее постоянно.

И спользуют для оценки боли у детей в возрасте до 1 года. Шкалу могут заполнить родители, ориентируясь на выражение лица ребенка, на плач, дыхание, положение верхних и нижних конечностей, состояние сознания. Сумма баллов выше трех означает наличие боли.

Эта поведенческая шкала применяется для детей в возрасте до 3 лет. Она учитывает выражение лица ребенка, положение или подвижность ног, характер крика и то, насколько ребенок поддается успокоению. Боль оценивается по десятибалльной шкале. Чем выше оценка, тем сильнее боль, и тем хуже себя чувствует ребенок.

Источник: БФ «Детский паллиатив»

Используется для детей в возрасте от 3 до 7 лет . При работе с этой рейтинговой шкалой ребенку необходимо выбрать одно из нарисованных лиц, которое соответствует его самочувствию. Иногда, используя эту шкалу, ребенок может больше ориентироваться на свои эмоции, чем на боль. 0 – счастлив, нет боли, 5 – плачет, несчастен, испытывает нестерпимую боль. Поэтому эта шкала не всегда бывает адекватна для оценки боли.

Аналог предыдущей шкалы – десятибалльная шкала Oucher , на которой представлены фотографии лиц детей с нарастающей болью и без нее.

Источник: www.oucher.org

Также для детей этого возраста применяется цветная шкала Эланда (Eland body tool ). Интенсивность боли ребенок определяет с помощью цвета: сильная боль – красный цвет, умеренная боль – оранжевый, слабая боль – желтый. Также шкала позволяет определить локализацию боли.

Пятибалльная шкала, которая показывает колебания боли при помощи одной руки. Сжатая в кулак рука означает отсутствие боли, полностью раскрытая ладонь – нестерпимую боль. Применяется для детей старше 3 лет.

В некоторых странах согласно ВОЗ для оценки боли у детей 3-12 лет используется шкала с фишками для покера (Poker Chip tool ). Однако ее использование требует уверенности, что у ребенка развит навык сортировки по размеру. Среди недостатков – необходимость мытья фишек после каждого использования, риск потери фишек и ограниченное число вариантов ответа от 0 (отсутствие боли) до 4 – сильная боль. Шкала доступна с переводом на английский, арабский, испанский и тайский языки. При ее использовании будьте уверены, что ваш лечащий врач тоже может пользоваться этой шкалой.

Подходит для детей старше 7 лет, которые понимают значение цифр. На вертикальной шкале с изображением цифр от 0 до 10 ребенок должен подвинуть полоску вверх или вниз (или показать пальцем) на ту высоту шкалы, с которой он ассоциирует свои болевые ощущения. Аналог такой шкалы – нумерологическая оценочная шкала (НОШ).

Была создана для ВИЧ-инфицированных детей с мультиорганной патологией. При оценке боли используются прикосновения к ребенку и наблюдение за ним. Боль оценивается по десятибалльной шкале: 0 – нет боли, 10 – нестерпимая боль.

Как поговорить с врачом о своей боли: выстрелы

Описание того, как боль влияет на вашу повседневную деятельность, может быть более эффективным, чем стандартная шкала боли. Линн Скарфилд для NPR скрыть подпись

Описание того, как боль влияет на вашу повседневную деятельность, может быть более эффективным, чем стандартная шкала боли.

Если вы находитесь в больнице или в кабинете врача с болезненной проблемой, вас, вероятно, попросят оценить вашу боль по шкале от 0 до 10, где 0 означает отсутствие боли вообще, а 10 указывает на самую сильную боль, которую вы можете. представлять себе. Но многие врачи и медсестры говорят, что эта рейтинговая система не работает, и пробуют новый подход.

Числовая шкала боли может быть слишком упрощенной, — говорит доктор Джон Маркман, директор Программы трансляционных исследований боли в Школе медицины и стоматологии Университета Рочестера.По его словам, это может привести к тому, что врачи будут «лечить по цифрам», и в результате пациенты могут не получить наиболее эффективное лечение от боли.

Возьмем случай 33-летнего Адама Розетта, который недавно был госпитализирован с фиброзной дисплазией, заболеванием костей, из-за которого он почти не мог жевать или даже говорить. После операции на головном мозге по удалению доброкачественной опухоли, связанной с этим заболеванием, он определенно испытывал боль. Но он не хотел называть боль слишком сильной.

«Я не думаю, что когда-либо отвечал выше« 7 », потому что« 8 »в моем понимании означало бы, что мне не хватает половины своего тела или конечности», — вспоминает он.

По шкале боли оценка от 4 до 7 считается умеренной. Слабая боль оценивается от 1 до 3. Более 7 считается тяжелой.

Сегодня Розетт выздоровел, и у него нет боли, но он задается вопросом, не означало ли, что «низкая оценка» его уровня боли во время пребывания в больнице ему не давали адекватного обезболивающего.

«Вы понимаете, что получили меньше лекарств, прошло восемь часов, и какое-то время им не разрешается давать вам больше», — говорит Розетт.

Если ваш врач неправильно понимает вашу боль, это не только повлияет на ваш комфорт, но и может повлиять на ваше лечение.Маркман говорит, что ослабление боли, особенно после травмы, имеет терапевтическое значение, чтобы вы могли не отставать от физиотерапии.

При хронической боли ясность может помочь клиницистам выбрать правильное сочетание методов лечения или лекарств, которое позволит вам оставаться максимально активным. «Активный образ жизни может помочь справиться с хронической болью», — говорит доктор Уильям Мэйкснер из Медицинской школы Университета Дьюка и нынешний президент Американского общества боли.

Упражнения, по его словам, «вызывают высвобождение ряда противовоспалительных веществ из мышц, которые могут помочь уменьшить боль и облегчить боль и сделать человека более устойчивым.«

Чтобы узнать больше о том, как числовая шкала боли влияет на лечение, Маркман и его коллеги из Университета Рочестера провели исследование, которое они представят на Всемирном конгрессе по боли в Бостоне в сентябре. В ходе исследования были проанализированы данные других исследований, в которых пациентов с хронической болью просили оценивать свою боль, используя как числа, так и слова.

Пациентов просили оценить их боль по шкале от 0 до 10, а также им задавали вопрос: «Переносима ли ваша боль?»

Удивительно, но три четверти пациентов, которые оценили свою боль от 4 до 7 по числовой шкале, диапазон, который обычно требует более высоких доз лекарств, также описали свою боль как «терпимую» — описание, которое обычно означает, что боль больше не будет. лечение необходимо.

Это показало опасность полагаться только на числа, говорит Маркман. «Если бы вы лечили просто цифрами, вы могли бы сказать:« Ну, у кого-то боль составляет 6 [из] 10. Я чувствую себя обязанным что-то с этим сделать … исправить это число так же, как вы могли бы исправить их кровяное давление или их уровень глюкозы в крови », — говорит он.

Если врачи просто взглянут на число, говорит Маркман, они с большей вероятностью будут чрезмерно лечить или прописать больше лекарств, что может вызывать беспокойство в эпоху озабоченности по поводу злоупотребления опиоидами и наркомании.

Итак, если сегодняшняя шкала боли не работает для пациентов и врачей, какова альтернатива?

Многие поставщики медицинских услуг пытаются придумать систему, в которой используются слова, а не числа.

«Я никогда не смотрю только на шкалу боли», — говорит доктор Кристина Джетер, анестезиолог и специалист по лечению боли из UCLA Health, которая работала врачом Розетты.

Использование слов для описания боли делает измерение боли более точным, — говорит Мэйкснер.

Если пациенты могут точно описать свою боль, говорит он, их прием к врачу будет гораздо более целенаправленным, что позволит врачу «принять решение о лечении гораздо более быстрым и логичным способом».

Вот совет, когда вам в следующий раз нужно будет поговорить с врачом о своей боли.

Будьте нагляднее: используйте метафоры и мемуары

Вы можете помочь врачам понять, насколько ослабляет ваша боль, если будете более наглядными.

«Это нормально — описывать боль чуть более цветисто, — говорит Джетер. «Моя боль ноющая, жгучая. Что ты чувствуешь? Где она? Она двигается?»

Джетер обычно просит пациентов сравнить их текущую боль с самой сильной болью, которую они когда-либо испытывали, например, при родах или камнях в почках. По ее словам, это помогает поместить их боль в контекст и может помочь им понять, что их боль, возможно, не так уж и плоха.

Опишите свой день

«Может быть полезно поговорить о том, как ваша боль усиливается и ослабевает в течение дня», — говорит Джетер.Например, чаще всего это происходит, когда вы едите, гуляете или выполняете определенные действия?

«Я ищу тенденции во времени и смотрю на их функции», — говорит она.

Говорите о функциях, не чувствуя себя

Четко объясните, как ваша боль мешает повседневной деятельности, например, рано вставать с постели, одеваться, чувствовать усталость или больше не получать удовольствия от общения с друзьями, — предлагает Майкснер.

Главное — думать о функциях, соглашается Маркман. Он говорит, что наиболее точным измерением боли может быть то, что она мешает пациентам делать.Например, если пациент не может жевать или говорить, ходить или делать упражнения, это может беспокоить его больше, чем боль. Иногда более полезно искать способы «обойти боль», чем «заставить ее уйти», — говорит Маркман.

Поделитесь историей своего лечения

Опишите историю боли, место, как долго она болит и какие факторы, по-видимому, усугубляют ее или помогают ей вылечиться, — предлагает Майкснер.

Поделитесь другими видами лечения, которые вы искали, например иглоукалыванием, массажем и некоторыми лекарствами, — говорит он.«Сообщите врачу, что вы сделали, и было ли это эффективным».

Семейный анамнез также важен, говорит он, особенно если учесть, что большая часть болевой чувствительности человека передается по наследству. «Если ваши родители были очень чувствительны к боли, скорее всего, вы тоже будете», — говорит он.

Спрашивать оценку боли или не спрашивать оценку боли — вот в чем вопрос • Сообщения EIM

Что в рейтинге боли? Как медицинские работники, большинство из нас задают вопрос: «Что у вас болит?» При каждой встрече с пациентом; но почему? В чем смысл выяснения оценки боли у пациента? Помогает ли это вашим пациентам достичь оптимальных результатов? Я подозреваю, что нет!

Боль является наиболее частой причиной обращения за медицинской помощью, и большинство поставщиков медицинских услуг запрашивают оценку боли у своего пациента при первичной консультации и последующих встречах.Опрос членов Американского общества боли (APS) показал, что 89% членов спрашивают оценки боли у большинства пациентов при первом посещении, а 81% спрашивают оценки боли у большинства пациентов при последующих посещениях. ¹ Ежегодно в США проходит 164 миллиона амбулаторных физиотерапевтических посещений по поводу опорно-двигательного аппарата. ² , поэтому представьте, как часто физиотерапевты задают вопрос «какова ваша оценка боли». Тебя надоел этот вопрос? Бьюсь об заклад, ваши пациенты тоже!

В этом сообщении в блоге я обращусь к следующему:

• Оцените влияние того, чтобы спросить у пациента оценку боли
• Использование клинических аргументов для определения того, когда уместно запрашивать оценку боли
• Позиция CMS и Совместной комиссии по оценке боли
• Альтернативные варианты измерения прогресса

В 1996 году президент Американского общества боли д-р.Джеймс Кэмпбелл в своем выступлении сказал: «Если бы боль оценивалась с таким же рвением, как и другие признаки (жизненно важные), у нее было бы гораздо больше шансов на правильное лечение». Исходя из этого, пришла идея, что Америка недостаточно лечит боль, и оценка боли стала пятым жизненным показателем. По мудрым словам Патрика Уолла, в связи с ростом числа случаев боли и инвалидности и продолжающейся сегодня эпидемией опиоидов, «если мы так хороши [в лечении и измерении боли], то почему наши пациенты такие плохие?»

Основываясь на нейробиологии боли, предполагается, что оценки боли имеют низкую клиническую ценность, в основном потому, что боль является сложной и индивидуализированной переживанием, которую нельзя точно или надежно оценить с помощью 10-балльной шкалы.Поскольку боль — это субъективный отчет, невозможно проверить восприятие пациентом своей оценки боли. Исследование абсолютно ясно, что оценки интенсивности боли и инвалидность не коррелируют, как и боль и состояние тканей. Что касается языка, то основная проблема, связанная с оценкой боли, заключается в том, что слово «боль» является очень провокационным словом и может быть важным источником возбуждения нейроматрицы боли (уникального паттерна активации мозга в ответ на угрозу, которая вызывает к ощущению и переживанию боли). ³ Фактически, с появлением науки о боли и использования передовых методов визуализации мозга мы теперь знаем, что многократные вопросы пациентов об их боли могут фактически повысить оценку боли. ⁴ Итак, будем надеяться, это дает паузу в идее о том, что сбор рейтингов боли важен для каждого пациента при каждом посещении. Также важно подумать, если вы, как поставщик медицинских услуг, причиняете своим пациентам больше вреда, чем пользы, задавая этот вопрос.

После того, как мы только что обсудили потенциальное негативное влияние запроса оценки боли, есть ли время, когда уместно спрашивать оценку боли? Старая поговорка гласит: «Не выбрасывайте ребенка вместе с водой из ванны», которая предполагает, что мы, вероятно, не должны позволять нашему маятнику мышления слишком радикально сдвигаться, или должны? Многие подходы мануальной терапии к лечению боли основаны на модели «найди, исправь», в соответствии с которой врач выявляет нарушение, применяет лечение и повторно оценивает влияние этого лечения.Часто эта оценка проводится путем опроса пациента оценки боли до и после лечения. Например, у пациента с болью в шее при повороте головы влево терапевт может спросить, что у вас болит, когда вы смотрите влево? Пациент может идентифицировать это как 6/10. Затем терапевт проводит лечение или направляет пациента через лечение, а затем пациента просят снова повернуть голову влево. Врач спросит, какой у вас сейчас уровень боли? «Это 3/10 (улучшение на 50%).«Изменение оценки боли может указывать на успех лечения или отсутствие эффекта. Такое использование вопроса оценки боли служит механизмом коммуникации между пациентом и врачом и может помочь в принятии клинических решений.

Итак, когда уместно использовать рейтинги боли в качестве механизма коммуникации для оценки успеха лечения? Основываясь на работе Кейта Смарта, боль пациента можно разделить на три «группы»: ноцицептивная, периферическая нейрогенная и центральная сенсибилизация (теперь называемая ноципластической). ^5–7 На рисунке ниже каждое «болевое ведро» сопровождается наиболее частыми признаками и симптомами, соответствующими каждому механизму боли.

Когда боль относится к ноцицептивному типу, может быть целесообразно использовать оценки боли в качестве механизма коммуникации с пациентом для оценки эффекта лечения. Это имело бы смысл, потому что боль пропорциональна природе / механизму травмы, что часто означает, что в отношении боли существуют низкие убеждения и поведение, позволяющие избежать страха.Кроме того, известны отягчающие (поворот головы влево) и ослабляющие факторы (взгляд вперед), на которые врач пытается повлиять с помощью лечения. Клиницистов следует предостеречь от использования оценок боли для пациентов с первичными периферическими нейрогенными и / или ноципластическими симптомами, в основном потому, что у этих людей болевые ощущения часто более сложны, с сопутствующим повышенным риском того, что вопрос об их боли усилит их.

Кроме того, просьба пациентов с любым типом хронической боли оценить ее численно иногда может быть бесполезным занятием.Все мы слышали такие ответы, как «20 из 10», и такие ответы сложно проработать. Клиницисты могут предположить, что их пациенты преувеличивают, не понимают масштабов или потенциально ищут более фармакологические или инвазивные методы лечения. Пациенты часто просто пытаются сказать: «Эта боль ОЧЕНЬ беспокоит меня… Я даже не могу поставить цифру по вашей глупой шкале», и продолжают бороться за то, чтобы почувствовать себя услышанным.

Я призываю всех врачей задуматься и спросить: есть ли лучший способ, чем использование рейтингов боли, для оценки реакции на лечение у пациентов с первичной ноцицептивной болью? Могли бы мы вместо этого спросить пациентов во время или после движений: «Каково это?» или «какие ощущения сейчас у вас в шее?» Если улучшение оценивается, врач может спросить: «На какой процент улучшения?» (например: «сейчас на 50% лучше, когда я смотрю налево») или используйте глобальную шкалу оценки изменений.

В 2016 году Американская медицинская ассоциация рекомендовала отказаться от оценки боли как «пятого показателя жизнедеятельности». ⁸ , поскольку она может быть частью опиоидной эпидемии, уделяя чрезмерное внимание боли. Фактически, Объединенная комиссия (JACHO), которая курирует 21 000 организаций и программ здравоохранения в США, заявила, что одним из самых больших заблуждений является то, что оценка боли требуется для всех пациентов. ⁹ В 2018 году (дальнейшие разъяснения в феврале 2020 года) недавно опубликованные руководящие принципы оценки боли и стандартов ведения больниц были опубликованы JACHO. Эти рекомендации требуют, чтобы больницы определили критерии , ориентированные на пациента, для «скрининга, оценки и переоценки боли». Больницы также должны лечить боль пациента или направлять пациента на лечение с использованием фармакологических, нефармакологических подходов или сочетания подходов. Когда врачи определяют необходимость лечения боли, они должны предоставить в качестве опции по крайней мере один немедикаментозный метод лечения боли.JCAHO подчеркивает необходимость ориентированного на пациента подхода к лечению боли и участия пациента в принятии решений о лечении. Они также отмечают, что использование только числовых шкал боли для мониторинга боли пациентов неадекватно. Кроме того, стандарты аккредитации Совместной комиссии никогда не требовали от врачей лечения пациентов до «нулевой боли». Наконец, они подчеркнули важность оценки того, как боль влияет на функцию, и способность добиваться прогресса в достижении целей лечения. ¹⁰

Вы можете спросить, а как насчет центров услуг Medicare и Medicaid (CMS)? CMS требует документирования клинической оценки наличия или отсутствия боли с использованием стандартизированного инструмента и сопутствующего плана последующего наблюдения, если боль присутствует.Стандартизированные инструменты описываются как инструмент оценки, который был должным образом нормирован и валидирован для населения, в котором он используется. Перечислено несколько примеров инструментов (но не ограничиваясь ими), включая несколько показателей функциональных способностей или инвалидности.

Итак, да, вы все равно должны проверять, оценивать и задокументировать наличие или отсутствие боли у ваших пациентов. Однако не требуется, чтобы вы использовали шкалу оценки боли или спрашивали пациента о его боли несколько раз в течение каждого визита.Также происходит переход к сосредоточению внимания на функции путем оценки воздействия боли на функциональные способности пациента. Оценка этого может помочь сместить фокус беседы и лечения с устранения боли на улучшение функциональных возможностей и качества жизни. Независимо от того, что я предлагаю на основе текущих исследований и стандартов, все врачи должны соблюдать требования своего работодателя, сторонних плательщиков и руководящих органов. Если оценка боли обязательна, их нужно спросить. В следующем разделе мы обсудим, как их задавать и альтернативные способы оценки боли.

Если необходимо спросить оценку боли

Как упоминалось в предыдущем разделе, многие управляющие организации требуют рейтинг боли, который в конечном итоге представляет собой число, написанное на странице или введенное в EMR. В соответствии с современной наукой о боли клиницисты должны учитывать время и язык, задавая этот вопрос. Не рекомендуется, чтобы врачи врывались в комнату и спрашивали: «Что у вас болит?» как первое, что они говорят.Можно утверждать, что если врач сначала ведет случайный разговор с пациентом относительно его жизненных обстоятельств, а затем формально запрашивает оценку боли, это, вероятно, будет менее провокационным, чем вопрос об этом заранее. Кроме того, подумайте о замене других дескрипторов (например, боль) словом боль. Если их больше всего беспокоит «сильная жгучая боль», то «боль» следует оценивать по сравнению с болью. Можно утверждать, что слово «боль» менее провокационно, чем слово «боль». Кэролайн Макманнус, опытный физиотерапевт с опытом осознанности, призывает работать с вашим пациентом, чтобы переименовать его боль как «ощущение».Слово «ощущение» выводит суждение из опыта, который переживает ваш пациент, и может привести к меньшему количеству провокаций. Рассмотрим эту фразу: «Можете ли вы оценить ощущения в спине по шкале от 1 до 10?» Кроме того, помните, что проблема может быть не только в слове «боль», но и в шкале боли с использованием различных выражений лица (шкалы Вонга-Бейкера). Например, в некоторых культурах улыбка означает не чувство «хорошего», а потенциально смущение или гнев. ¹¹ .

Альтернативы оценке боли

Если вам не требуется собирать рейтинг боли, это фантастическая новость! Вот несколько других альтернатив, которые по-прежнему позволят вам проверять, оценивать и лечить боль и следовать рекомендациям, изложенным JCAHO и CMS.Во-первых, я настоятельно рекомендую вам провести тщательное обследование, чтобы лучше понять влияние боли на функцию и убедиться, что ваш пациент находится в вашей клинике. Если ваш пациент испытывает боль, он, скорее всего, поделится с вами этой информацией, поскольку часто это причина, по которой они обращаются за помощью. Однако, если необходимо, я рекомендую просто спросить о наличии или отсутствии боли или связанном с ней синониме. Если присутствует боль, ваш следующий вопрос может быть таким: «Как [дескриптор] влияет на вашу способность выполнять повседневные дела?» Вы также можете спросить о конкретных общих делах, таких как сон, одевание, купание, приготовление пищи / прием пищи, работа и т. Д.Эта форма опроса поможет вам понять серьезность и интенсивность боли вашего пациента, поскольку она связана с его способностью выполнять повседневную жизнедеятельность. Для оценки функции также можно использовать специальные вопросы, например: «Если бы у вас был волшебный переключатель, и я мог бы волшебным образом отключить это ощущение в вашей спине, что бы вы пошли и сделали?» Этот вопрос поможет вам понять самые сокровенные желания вашего пациента и то, что он сделал бы, если бы снова поправился. Теперь вы можете сосредоточиться на функции и помочь пациенту вернуться к занятиям, которые ему нравятся.

Техники мотивационного интервьюирования, такие как открытые вопросы, могут быть включены в интервью с пациентом, чтобы выяснить «общую картину» боли и других сопутствующих симптомов, которые испытывает пациент. Попробуйте использовать такие фразы, как: «Расскажите мне о своих симптомах и о том, что вас больше всего беспокоит». Подобные вопросы не позволяют вести пациента в каком-либо конкретном направлении. Они могут рассказать вам о своей боли, а также о сопутствующих симптомах, таких как умственный туман, который на самом деле может беспокоить пациента больше, чем сама боль.

Как вы будете измерять базовую интенсивность и отслеживать прогресс? Я рекомендую использовать функциональные показатели результатов, которые собираются часто (не позволяйте пройти месяц, прежде чем вы снова начнете их применять!). Одной из самых простых проверенных мер для использования является функциональная шкала для конкретного пациента (PSFS), которая ориентирована на пациента и индивидуализирована для каждого пациента. Вы также можете рассмотреть несколько других функциональных мер, более специфичных для региона. Для отслеживания прогресса я рекомендую использовать шкалу глобального рейтинга изменений, которая измеряет восприятие пациентом изменений с течением времени.Вы также можете задать простой вопрос: «На какой процент выздоровели?» Наконец, аккуратный график, который я лично использую в клинической практике, — это график зависимости боли от функции. Это может быть отличным наглядным пособием, демонстрирующим патентам, что, если сосредоточить внимание на функции, боль, вероятно, со временем уменьшится. Обратите внимание, что линии не прямые; скорее, это что-то вроде «американских горок». Это помогает пациенту понять, что выздоровление — это не прямой путь, на этом пути есть взлеты и падения. Упражнение, которое ваш пациент может выполнить для отслеживания своего прогресса, — это построить вертикальную линию там, где, по его мнению, он находится на этом графике в любой момент времени.Со временем они могут оценить улучшение своей функции и уменьшение боли.

Таким образом, JCAHO и CMS не требуют, чтобы вы оценивали боль по 10-балльной шкале. Достижение нулевой боли — не цель. Рассмотрите альтернативные способы оценки, измерения и переоценки боли у ваших пациентов. Сдвиньте фокус с боли на функцию, чтобы добиться успеха!

Артикулы:

1. Бачконья М «миша», Фаррар JT.Неактуальны ли оценки боли? Медицина боли . 2015; 16 (7): 1247-1250. DOI: 10.1111 / pme.12748
2. Ojha HA, Снайдер RS, Давенпорт TE. Прямой доступ в сравнении с направленными эпизодами физиотерапевтического лечения: систематический обзор. Физ Тер . 2014; 94 (1): 14-30.
3. Moseley GL. Переосмысление боли в соответствии с современной наукой о боли. Phys Ther Ред. . 2007; 12 (3): 169-178.
4. Уилсон Д., Уильямс М., Батлер Д. Язык и переживания боли. Physiother Res Инт .2009; 14 (1): 56-65.
5. Smart KM, Blake C, Staines A, Thacker M, Doody C. Классификация скелетно-мышечной боли на основе механизмов: Часть 2 из 3: Симптомы и признаки периферической нейропатической боли у пациентов с болью в пояснице (± ноги). Человек Тер . 2012; 17 (4): 345-351.
6. Smart KM, Blake C, Staines A, Thacker M, Doody C. Классификация скелетно-мышечной боли на основе механизмов: Часть 3 из 3: Симптомы и признаки ноцицептивной боли у пациентов с болью в пояснице (± ноги). Человек Тер .2012; 17 (4): 352-357.
7. Smart KM, Blake C, Staines A, Thacker M, Doody C. Классификация скелетно-мышечной боли на основе механизмов: Часть 1 из 3: Симптомы и признаки центральной сенсибилизации у пациентов с болью в пояснице (± ноги). Человек Тер . 2012; 17 (4): 336-344.
8. Энсон П. АМА снижает боль как жизненно важный показатель. Сеть новостей боли . 2016. http://accurateclinic.com/wp-content/uploads/2016/04/AMA-Drops-Pain-as-Vital-Sign.pdf.
9. Бейкер DW. Заявление Совместной комиссии по обезболиванию. Совместная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения. Апрель . 2016; 18: 2016.
10. Комиссия J, Прочие. Стандарты оценки боли и ведения больниц. Jt Comm J Qual Improv . 2017; 11.
11. Бейтс М.С., Эдвардс В.Т., Андерсон КО. Этнокультурные влияния на изменение восприятия хронической боли. Боль . 1993; 52 (1): 101-112.

Облегчение боли и повышение комфорта

Команда медицинского обслуживания Johns Hopkins серьезно относится к боли.Боль может иметь разные причины и источники и по-разному влиять на людей. Однако с болью можно справиться, особенно когда вы общаетесь со своими медсестрами и врачами.

Одним из инструментов, который может помочь в этом общении, является шкала измерения боли. Вам будет предложено оценить вашу боль, используя шкалу, представленную ниже, и выбрать число от 0 до 10, которое лучше всего описывает вашу боль, а 10 — наихудшее.

Помните: ваша медицинская бригада не узнает, сколько у вас боли, если вы им не скажете.Вы можете помочь им, задав вопросы и узнав больше о том, как облегчить боль.

Повышение вашего комфорта

Есть много способов повысить ваш комфорт во время пребывания в больнице. Ваша семья или медсестра могут помочь с вещами, которые помогут вам оставаться в тепле или прохладе, ухоженными и развлекательными.

Обсудите вопросы, связанные с болью и утешением, со своей семьей и медицинским персоналом, чтобы убедиться, что они поддерживают ваше благополучие и не мешают вашей безопасности или лечению.

Вы можете запросить у медсестры или поставщика медицинских услуг следующее:

• Теплый компресс / холодный компресс / лед / тепло
• Теплые одеяла
• Теплая мочалка
• Дополнительная подушка (и) (шея, колени, лодыжки)
• Увлажнение кислородной трубки
• Солевой спрей для носа
• Вентилятор
• Перестановка кровати
• Прогулка по холлу
• Душ
• Легкая растяжка / упражнения на диапазон движений
• Конкретная еда или напитки
• Визит священника или социальный работник
• Успокаивающая музыка и управляемая визуальная терапия (телеканал)
• Домашняя терапия, если есть
• Средства для ухода, такие как бальзам для губ, зубная щетка, нить, ватный тампон, жидкость для полоскания рта, лосьон или шампунь

Предметы из дома могут помочь вы тоже чувствуете себя более расслабленным.Спросите медсестру, могут ли ваши друзья и родственники принести вам собственную пижаму и халат, которые можно надеть во время вашего пребывания.

Расслабляющие развлечения

Вы можете попросить друзей и семью принести книги, журналы, игральные карты, планшет или ноутбук, вязание, поделки и головоломки, чтобы отвлечь вас от любого дискомфорта и помочь скоротать время.

Сила сна

Сон необходим для вашего исцеления. Мы приложим все усилия, чтобы помочь вам отдохнуть, включая, по возможности, непрерывный сон.Вы также можете запросить комплект для сна с берушами и защитой для глаз.

Переоценка оценки боли: как числовая шкала стала настолько популярной в здравоохранении

Это опыт, который почти у всех был на приеме у врача или в больнице, когда в какой-то момент, обычно на раннем этапе, возникает вопрос «по шкале от 0 до 10, каков ваш уровень боли?». Затем, прежде чем визит завершится, вам снова могут задать этот вопрос.

Но сейчас под вопросом оценка боли и ее лечение.Так же, как и в экзаменационном кабинете, накладывают шкалу боли. Хотя сама числовая шкала не виновата, некоторые опасаются, что нынешние подходы способствовали национальной эпидемии отпускаемых по рецепту лекарств. И хотя эта оценка от 0 до 10 кажется сегодня повсеместной в здравоохранении, на самом деле это относительно недавнее явление.

Начало от 0 до 10

Доктор Кэти Хикс не помнит, чтобы о боли много говорили, когда она была студенткой-медиком. Это было в конце 90-х на юге Калифорнии.

«Я не думаю, что это было частью разговора», — сказал Хикс.

Затем, в течение первого или двух лет резидентуры по внутренним болезням в окружной больнице в Окленде, Хикс заметил перемену. Наряду с проверкой артериального давления, температуры и других основных показателей жизнедеятельности медсестры и врачи начали спрашивать пациентов об интенсивности их боли.

«Сначала это обнаружилось в документации, а точнее в документации по уходу за больными», — сказал Хикс, вспоминая об этом.«А потом это стало частью разговора, что это то, что мы должны включить в нашу историю, и что, по сути, это был дополнительный жизненно важный признак».

Hicks не вспоминает о каком-либо особом выпуске. По ее словам, когда появляется новая мера, обычно это связано с обновленными стандартами или требованиями. Так или иначе, она обнаружила, что несколько раз за время пребывания пациента спрашивает о боли, в конечном итоге по шкале от 0 до 10, а затем записывает ее в свои карты.

«Я бы спросил вас:« Какая у вас была боль при поступлении в больницу и какая у вас боль сейчас? »И особенно если кому-то давали лекарство, такое как тиленол, мотрин или морфин, вы бы сказали:« какая была боль раньше и после чего была боль? » — сказал Хикс.

Недолечившаяся боль

Это было не только в Калифорнии. Примерно в то время шкала боли распространилась по стране со скоростью лесного пожара. Это потому, что начало 2000-х годов стало поворотным моментом в культуре боли в Америке.

«И это иногда действительно удивляет людей, но в 2000 году Конгресс фактически объявил следующее десятилетие десятилетием боли, десятилетием уменьшения боли», — сказала Майра Кристофер, давний защитник хронической боли из Центра практической биоэтики в Канзас-Сити. .

Кристофер очень хорошо помнит специфику этой смены. Она была частью движения, которое к этому привело. Затем президент Билл Клинтон подписал закон HR 3244, сделав контроль боли и исследования приоритетом.

Несколько факторов подтолкнули иглу к этому. Растет понимание того, что к боли в значительной степени не обращают внимания и не воспринимают всерьез. Кристофер вспоминает, что его отношение долгое время было «просто смирись с этим, разберись с этим», даже после операции. Врачи крайне осторожно относились к опиоидам.

Но это было также время, когда огромная часть населения старела и страдала от хронической боли. После Вьетнама и войны в Персидском заливе военные стали уделять больше внимания боли ветеранов. Этим вопросом занялись профессиональные общества. Как и производители лекарств. Вмешалось главное агентство по аккредитации больниц.

«Совместная комиссия на самом деле решила, что они должны сделать качественную меру оценки боли, и идея заключалась в том, что если боль будет оцениваться чаще, то ее будут лечить лучше», — сказал Кристофер.

Итак, комиссия начала требовать, чтобы больницы регулярно оценивали боль как меру качества.

От нуля до 10 не было чем-то новым. Определение прямых способов оценки и обсуждения боли с пациентами также было частью достижений в сестринском деле задолго до 2000 года. Но Кристофер говорит, что примерно в это время подход от 0 до 10 стал более узаконенным. В конце концов, числа могут быть универсальным языком. Боль… не очень.

«Западная медицина — это объективность, это то, что вы можете попробовать на вкус, понюхать, измерить, взвесить и потрогать. Мы все время говорим, что боль, особенно хроническая, — это переживание, и оно очень, очень субъективно», — сказал Кристофер. .«Итак, мы пытались придумать способ продвижения вперед от врача или медсестры с продвинутой практикой, которые спрашивали:« Как твоя боль? »И кого-то, кто говорил:« Боже мой, это меня убивает, это забивает мне гвозди в сустав! »До нечто более последовательное и согласованное с клинической моделью ».

Так что, может быть, эти гвозди в суставе превратятся в что-то вроде… восьмерки.

Клинические испытания и появление весов

Но от 0 до 10 изначально не было предназначено для устранения боли пациента.Это должно было быть инструментом для его изучения.

«Основным стимулом для разработки шкал, которые мы используем сегодня, была их стандартизация, причем не столько для пациентов, чтобы сообщить нам, сколько боли они испытывают в клинических условиях, сколько для стандартизации их с точки зрения возможности ее изучения. для исследовательских целей », — сказал доктор Джон Фаррар, специалист по боли и директор Аналитического центра биостатистов Пенсильванского университета. «Откровенно говоря, все весы, которые мы используем сегодня, основаны на разработках этих исследовательских предприятий.”

Он помогает разрабатывать оценки боли, используемые для изучения новых методов лечения, и он провел десятилетия, анализируя измерения. Исследователи придумали всевозможные подходы. Некоторые из них включали сенсорное сравнение или прикладывание какой-то грелки или острого пластика к коже человека.

Что касается весов, то их много. Чтобы продемонстрировать это, у него есть два картотеки, набитые весами боли, прошлыми и настоящими. Он включает в себя все: от шкалы настроения до шкалы депрессии, шкалы преодоления трудностей и побочных эффектов.Некоторые из них вербальные, некоторые используют лица. Да, смайлики были хитом в здравоохранении, прежде чем вы смогли написать их на своем телефоне (эта широко известная шкала лиц вонг-пекаря была фактически разработана медсестрой и социальным работником в больницах и пациентах 30 лет назад, чтобы помочь оценить детская боль. Также используется с людьми, говорящими на других языках).

Раньше существовала четырехбалльная вербальная шкала: отсутствие боли, умеренная боль, умеренная, сильная. Существовала популярная аналоговая шкала, в которой просто была горизонтальная линия, представляющая континуум боли или настроения, где 0 на одном конце означало отсутствие боли, а 10 — на другом — наихудшую боль.Пациент отмечал, где они упали на это.

Доктор Джон Фаррар достает оригинальную карту оценки боли Memorial, разработанную его наставником, доктором Раймондом Хоудом, которому Фаррар приписывает разработку многих шкал оценки боли, используемых сегодня. Фаррар описывает эту визуальную аналоговую шкалу как предшественницу числовой. (Элана Гордон / ПОЧЕМУ)

Фаррар говорит, что именно начало клинических испытаний сразу после Второй мировой войны привело к разработке и использованию шкал боли, а точнее числовых шкал.Исследователи хотели иметь стандартизированный способ измерения того, получают ли пациенты пользу от лечения или нет. Один из способов определить это — измерить, сообщили ли пациенты об изменениях в своей оценке боли.

«С точки зрения клинических испытаний, если 7 опускается до 4, а 5 — до 3, я знаю, что им обоим стало лучше», — сказал он.

Для своих исследований и лечения больных раком Фаррар держит поблизости так называемую краткую шкалу инвентаризации боли. Он по-прежнему краток, но в нем гораздо больше вопросов, касающихся переживания боли с течением времени и того, как она мешает жизни, на которые пациенты отвечают по шкале от 0 до 10.

Первая страница Краткого обзора боли, инструмента оценки, к которому доктор Фаррар часто обращается в исследованиях и в условиях пациентов. «Вместо того, чтобы просто спрашивать, сколько у вас боли, вам нужно подумать о том, что я имею в виду: прямо сейчас, на прошлой неделе или навсегда. И, кроме того, полезно знать, если это обычная боль, постоянно ли она у вас? Или какова твоя самая большая боль? » (Элана Гордон / ПОЧЕМУ)

Но даже в окружении всех этих шкал Фаррар говорит, что число само по себе не может считаться объективной мерой.Потому что во всех этих оценках о боли по-прежнему сообщается сам.

Ваша цифра «8» может отличаться от моей «8». И множество факторов могут повлиять на то, как человек испытывает краткосрочную и долгосрочную боль, факторы, которые ученые все еще пытаются понять.

«Любая шкала, которую мы использовали бы для измерения боли этого человека, будет подниматься и опускаться по отношению к вещам, которые не обязательно связаны с защемлением нерва или более тяжелым артритом», — сказал он. «Это связано с тем, как люди воспринимают боль, от этого никуда не деться.Это субъективный опыт. Таким образом, часть проблемы шкал боли заключается в том, что какими бы хорошими они ни были, они не способны дать собственную полную оценку чьей-либо боли ».

И еще одно средство измерения боли, которое нельзя найти в офисе Фаррара, — это анализ крови.

«А на самом деле никаких тестов нет», — сказал он. «Теперь у нас есть функциональные МРТ-снимки, с помощью которых мы можем наблюдать за мозгом людей, когда они испытывают боль и когда они избавляются от боли в результате лечения», — сказал он. «И мы можем сказать вам, какие части мозга включались и выключались, но на данный момент я не могу различить степень боли, которую испытывает кто-то.Все, что я могу сказать вам, это то, что лобная кора обращает внимание, сенсорная система, но не могу сказать, насколько это плохо для вас.

Ограниченные инструменты и обучение

В нескольких сотнях ярдов от офиса Фаррара отделение неотложной помощи Пенсильванского университета ежедневно сталкивается с этими проблемами. Интенсивность боли по шкале от 0 до 10 стала центральной частью электронной истории болезни. Есть специальный слот для ввода числа интенсивности боли пациента от 0 до 10. Также есть место для комментариев.

Многие люди приходят с 15 из 10.

«Мы все видели больше 10 по шкале от 1 до 10», — сказала д-р Жанмари Перроне, врач скорой помощи и медицинский токсиколог.

Но это не вариант, добавила медсестра Меган Скотт.

«Вы просто пытаетесь объяснить это еще лучше и пытаетесь переориентировать», — сказала она.

Доктор Перроне, который участвует в региональных и национальных группах по назначению опиоидов, не может представить себе мир без числовой шкалы боли.Но она и некоторые другие обеспокоены тем, что его широкое распространение, а точнее, способ, которым он используется для уменьшения интенсивности боли, привел к непредвиденным результатам. Потому что измерение и оценка боли влечет за собой ожидание вылечить эту боль, снизить это число.

«Я думаю, что мы сделали скачок в том, что нам нужно снизить эту боль до 0 или 5, и в разное время у нас никогда не было хорошего руководства, как уменьшить боль и каковы были наши конечные точки», — сказал Перроне. .

Перроне говорит, что врачи, которых она знает, вынуждены были использовать те ограниченные средства, которые у них были для уменьшения боли, а опиоиды были очень популярны. Эти препараты действительно играют важную роль в лечении определенных видов боли у определенных пациентов, но она обеспокоена тем, что из-за отсутствия других возможностей или надлежащей подготовки они применялись ненадлежащим образом.

Примерно с началом этого десятилетия боли 16 лет назад федеральные и международные агентства выпустили более активные руководящие принципы лечения опиоидами.Такие группы, как Американская медицинская ассоциация, утверждали, что новые составы в то время, усиленные производителями, убедили мир, что эти препараты были более безопасными и менее вызывающими привыкание для лечения долговременной боли, помимо более изученного использования у онкологических больных. Между тем, боль стала частью мер по удовлетворению потребностей пациентов и компенсаций, особенно с вступлением в силу Закона о доступном медицинском обслуживании.

Переоценка боли

Доктор Честер «Трип» Бакенмайер, директор Центра защиты и ветеранов комплексного лечения боли, говорит, что теперь стало ясно, что маятник качнулся слишком далеко.

«Мы были настолько сосредоточены на интенсивности, чтобы исключить эти другие проблемы, что мы упускаем из виду суть пациента и самих себя, и что обезболивающая терапия необязательно сводится к снижению интенсивности боли до нуля», — сказал он.

Это то, что он называет погоней за нулем и ожиданием полного устранения боли. Бакенмайер, который преподает в Университете военной службы и участвует в работе военных, ветеранов и гражданских групп, занимающихся этим вопросом, говорит, что есть одна проблема с таким мышлением.

«Я анестезиолог, и на планете нет никого, с кем бы я не смог довести свою боль до нуля [с помощью опиоидов], но они не будут работать», — сказал он.

В стране, которая сейчас борется с зависимостью, растет число смертей от передозировок и ищет лучшие способы понять и справиться с хронической болью, было много указаний пальцем и педалирования назад.

Конгресс начал расследование практики производителей опиоидов и их связей с медицинскими группами (включая Центр практической биоэтики).Федеральные агентства здравоохранения пересматривают рекомендации по лечению. Они переоснащают боль как показатель качества в больницах и переоценивают роль боли в показателях удовлетворенности пациентов.

Даже военные пересматривают свою оценку боли, немного изменив шкалу от 0 до 10.

Военные недавно выпустили обучающий видеоролик о внедряемой ими расширенной шкале боли, которая называется «Шкала оценки боли ветеранов и защиты».

Военные внедряют эту шкалу оценки боли ветеранов обороны и ветеранов (любезно предоставлено Университетом медицинских наук для военнослужащих).

Он по-прежнему использует 0-10, но включает цвета, лица и некоторый уточняющий язык. Также есть вопросы о настроении, стрессе, сне и активности. Бакенмайер был частью группы, которая его разработала. Он говорит, что шкала — это всего лишь один инструмент, она не решит более серьезной проблемы, но надеется, что изменение способа оценки боли может начать менять отношение и подходы к ее лечению. Для этого потребуется гораздо больше, чем полное избавление от боли.

«И я думаю, что теперь мы лучше понимаем, что боль — это то, что мы называем биопсихосоциальным переживанием, то есть у нее есть физические, эмоциональные и психологические компоненты, выходящие за рамки этой меры интенсивности», — сказал он.

Все это означает, что врачи, медсестры и пациенты перемещаются в сложной области, пытаясь найти лучшие способы избежать недолечивания, чрезмерного лечения и плохого обращения с болью… и, по крайней мере, просто уменьшить боль до одного числа.

Сравнение вопроса о переносимости боли с числовой рейтинговой шкалой для оценки хронической боли, о которой сообщают сами люди | Анестезиология | Открытие сети JAMA

Цифровая рейтинговая шкала (NRS) делает упор исключительно на интенсивности боли, что сводит переживание хронической боли к единственному измерению. ¹ Этот недостаток сводит к минимуму комплексное воздействие хронической боли на жизнь пациентов и компромиссы, которые часто возникают при принятии решений о применении обезболивающих. ² Кроме того, постоянные просьбы пациентов оценить их боль по шкале, привязанной к состоянию без боли (т. Е. 0), означает, что отсутствие боли — это легко достижимая цель лечения, которая может способствовать нереалистичным ожиданиям полного облегчения . ³ Мы предположили, что включение стандартизированного вопроса о переносимости боли (PTQ) (например, «переносима ли ваша боль?») Эффективно расширит информацию, полученную из NRS, и поможет согласовать ожидания пациентов с реалистичными целями лечения.

Это когортное исследование было рассмотрено и одобрено Наблюдательным советом субъектов исследований Университета Рочестера с отказом от информированного согласия, учитывая, что исследование представляло не более чем минимальный риск и не предполагало процедур, для которых письменное согласие обычно требуется вне контекста исследования. Это исследование проводилось в соответствии с Руководством по отчетности по усилению отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии (STROBE).Участников набирали в электронном виде после обращения за первичной медико-санитарной помощью в 1 из 157 участвовавших первичных практик с декабря 2016 года по март 2017 года. У подходящих пациентов был действующий рецепт на обезболивающее средство или Международная статистическая классификация болезней и проблем со здоровьем , десятая редакция (МКБ). -10) диагноз посещения, связанный с хронической болью, в их электронной карте здоровья, которая была адаптирована с использованием ранее утвержденного фильтра хронической боли ICD-9 . ⁴ Пациентов спрашивали в PTQ: «Переносима ли ваша боль?» (да, нет или не испытывает боли) и попросили оценить среднюю интенсивность боли за последние 24 часа, где 0 указывает на отсутствие боли, а 10 указывает на наихудшую боль, которую можно вообразить. Чтобы оценить конструктную валидность PTQ, ответы на вопрос «переносима ли ваша боль?» сравнивались с ответами по шкале NRS с использованием логистической регрессии. Анализ данных проводился в феврале 2020 года с использованием JMP Pro версии 14 (SAS Institute). Статистическая значимость была установлена ​​на уровне P <.05, и все тесты были двусторонними.

Всего для участия в опросе были приглашены 1384 пациента, включая NRS и PTQ; Ответили 663 пациента (47,9%). Из них 124 сообщили о 0 по NRS или не ответили на PTQ без боли, и были исключены. Два дополнительных участника не смогли завершить NRS, в результате чего в окончательной аналитической выборке оказались 537 пациентов со средним возрастом (межквартильный размах) 62,2 (54,0-71,0) года и 206 (38,4%) мужчин (таблица).Из них 202 пациента (37,8%) имели более одного диагноза хронической боли; ведущим диагнозом была скелетно-мышечная боль (например, остеоартрит или заболевание мягких тканей) у 295 пациентов (54,9%). Оценка невыносимой боли была связана с более высокими показателями NRS (отношение шансов на увеличение на 1 балл по NRS, 1,1; 95% ДИ, 1,02–1,2; P = 0,01) (рисунок). В умеренном диапазоне NRS (т. Е. 4-6) 40 из 211 пациентов (19,0%) охарактеризовали свою боль как невыносимую, тогда как в тяжелом диапазоне NRS (т. Е. 7-10) 72 из 137 пациентов ( 52.6%) сочли это недопустимым.

Основная цель лечения хронической боли — сделать боль терпимой для пациента, а не достичь целевого числового рейтинга. Наши результаты подтвердили интуитивное предположение о том, что большинство пациентов с низкой интенсивностью боли (т. Е. По шкале NRS 1-3) считают свою боль терпимой. Напротив, переносимость боли с оценкой от 4 до 6 существенно различается среди пациентов. В этом среднем диапазоне, если пациент описывает боль как терпимую, это может снизить склонность врача начинать лечение с более высоким риском. ⁵ Значительная подгруппа пациентов с сильной болью сообщила о своих симптомах как о переносимых.

Несоответствие между переносимостью и интенсивностью боли может быть для клинициста возможностью исследовать настроение, нарушение сна или ограничение активности для контроля боли. Спрашивание пациентов с хронической болью о переносимости боли напрямую касается основного ограничения NRS, которое просит пациентов оценить сложный, в высшей степени субъективный опыт по одномерной шкале интенсивности.Ограничением этого исследования является то, что пациенты могли иметь вспышки хронической боли или наложенные эпизоды острой боли во время оценки. Исследования, связанные с ассоциацией использования PTQ с удовлетворением пациентов в отношении общения, постановки целей лечения и эффектов лечения, могут дополнительно охарактеризовать ценность PTQ.

Принята к публикации: 20 февраля 2020 г.

Опубликована: 20 апреля 2020 г.doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2020.3155

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии CC-BY-NC-ND. © 2020 Markman JD et al. Открытая сеть JAMA .

Автор для переписки: Джон Д. Маркман, доктор медицины, программа трансляционных исследований боли, отделение нейрохирургии, Университет Рочестера, 2180 S Clinton Ave, Rochester, NY 14618 ([email protected]).

Вклад авторов: Доктора Маркман и Гевандтер имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Все авторы.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Все авторы.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Маркман, Гевандтер.

Получено финансирование: Маркман.

Административная, техническая или материальная поддержка: Markman, Frazer.

Руководитель: Все авторы.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Маркман сообщил о работе в консультативных советах Swanbio, Braeburn, Pfizer, Eli Lilly and Co, Quark Therapeutics, Biogen, Chromocell, Diaachi Sankyo, Clexio Bioscience, Sophren, Trevena, Merck, Merck AG , Esteve Pharmaceuticals, Tremeau Pharmaceuticals и Aptrinyx; работа консультантом в Editas Medicine, Plasma Surgical и Averitas; член консультативного совета и комитета по мониторингу безопасности данных Novartis; и владение акциями YellowBlack Corp за пределами представленной работы.О других раскрытиях информации не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Эта работа была поддержана грантом компании Pfizer, инициированном исследователем.

Роль спонсора / спонсора: Спонсор не участвовал в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Дополнительные вклады: Мы выражаем признательность 157 участвующим первичным практикам в Исследовательской сети Большого Рочестера за их сотрудничество в этом исследовании.

«Переносима ли ваша боль?» Если спросить, обезболивание будет менее рискованным.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на