Оценка боли: Ошибка выполнения

Содержание

Методы оценки боли у детей разного возраста

>>__Боль – это симптом острых и хронических заболеваний, который включает механизмы формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления, в целом идентичные комплексу стресс-реакции на неблагоприятные действия. Боль впервые возникает при повреждении тканей, носит фазовый характер, который связывают с участием разных афферентных (ноцицептивных – от лат. noces – вредный) систем в проведении импульсов. Полноценное возникновение чувства возможно только при сохранении сознания, в противном случае исчезают реакции, свойственные боли.

Борьба человека с болью – одна из основных медицинских проблем. По данным ВОЗ, причиной обращения за медицинской помощью в 40% случаев являются болевые синдромы. Дети не являются исключением, поскольку к 20-й неделе внутриутробного развития уже сформированы практически все чувствительные рецепторы, а после 30-й недели заканчивается формирование ноцицептивной системы. В связи с чрезвычайной важностью для организма устранения раздражителя, вызывающего боль, рефлекторные реакции, спровоцированные этим раздражителем, угнетают большинство других рефлексов, которые могут возникать одновременно с ними. Одной из особенностей болевого синдрома у детей является

гиперальгезия.

Длительными негативными последствиями неадекватной анальгезии могут быть более медленная реабилитация, повышенный риск осложнений в послеоперационном периоде, ограничение движения, тошнота и рвота, увеличение нагрузки на сердце и потребления кислорода, усиленный выброс катехоламинов, более медленное восстановление функций легких, увеличение риска аритмии и ишемии внутренних органов.

Клиническая классификация боли

вверх

Боль можно классифицировать следующим образом:

ноцигенная;
нейрогенная;
психогенная.

Ноцигенная боль возникает от раздражения ноцирецепторов внутренних органов вследствие быстрого сокращения, спазма или растяжения гладких мышц, поскольку сами гладкие мышцы нечувствительны к жару, холоду или рассечению. Через симпатическую иннервацию она может ощущаться в определенных зонах на поверхности тела. Такая боль называется

отраженной: боль в плече и правом боку шеи при поражении желчного пузыря; боль в нижней части спины при заболевании мочевого пузыря; боль в левой руке и левой половине грудной клетки при заболеваниях сердца. Нейроанатомические основы этого феномена не изучены. Возможное объяснение состоит в том, что сегментарная иннервация внутренних органов та же, что и в отдаленных областях поверхности тела. Но это не объясняет причины отображения боли от органов к поверхности тела. Ноцигенный тип боли терапевтически чувствителен к морфину и другим наркотическим анальгетикам.

Нейрогенная боль. Этот тип боли возникает вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не сопровождается раздражением ноцирецепторов. Такая боль имеет ряд особенностей, которые отличают ее от ноцигенной (D. Bowsher, 1988):

нейрогенная боль имеет характер дизестезии – тупая, пульсирующая или давящая; патогномоническим для нее считается жгучий и простреливающий характер;
в большинстве случав нейрогенная боль характеризуется частичной потерей чувствительности;
характерны такие вегетативные расстройства, как снижение кровотока, гипер- и гипогидроз в болевой области; боль часто усиливает или вызывает эмоционально-стрессовые нарушения;
обычно возникновение болевого чувства в ответ на низкоинтенсивные раздражители;
боль не мешает засыпанию пациента;
нейрогенная боль купируется морфином и другими опиатами в обычных анальгетических концентрациях.

Нейрогенная боль имеет много клинических форм. К ним можно отнести повреждения периферической нервной системы, такие как постгерпетическая невралгия, диабетическая нейропатия, неполное повреждение периферического нерва, особенно серединного и локтевого (рефлекторная симпатическая дистрофия), отрыв веток плечевого сплетения. Нейрогенная боль вследствие повреждения центральной нервной системы обычно обусловлена инсультом. Это известно под классическим названием «таламический синдром», хотя в большинстве случаев очаги поражения размещены не в таламусе, а в других областях головного мозга. Часто боль проявляется смешанными – ноцигенными и нейрогенными элементами.

Психогенная боль. Широко известно, что личность пациента формирует ощущение. Оно усилено у истерических личностей и более точно отображает реальность у пациентов неистероидного типа. Люди разных этничных групп отличаются по восприятию послеоперационной боли. Пациенты европейского происхождения отмечают менее интенсивную боль, нежели афро- или латиноамериканцы. У них также отмечается меньшая интенсивность боли по сравнению с азиатами, хотя эти отличия очень незначительны (J. Faucett et al., 1994). Любое хроническое заболевание или недомогание, которые сопровождаются болью, влияет на эмоции и поведение личности. Боль часто приводит к появлению

тревожности и напряженности, усиливающих восприятие боли. Это объясняет важность психотерапии в контроле над болью. Биологическая обратная связь, релаксационный тренинг, поведенческая терапия и гипноз применяются как психологическое вмешательство и могут оказаться полезными в некоторых рефрактерных к лечению случаях (J. Bonica, 1990; P.D. Wall, R. Melzack, 1994; B.B. Hart, P.A. Alden, 1994). Лечение может быть более эффективным, если учитывает психологическую и другие системы (окружающую среду, психофизиологию, познавательную и поведенческую составляющие), которые потенциально влияют на болевое восприятие (D. Cameron, 1982). Обсуждение психологического фактора хронической боли ведется на основе теории психоанализа, с бихевиористских, когнитивных и психофизиологических позиций (A. Gamsa, 1994). Некоторые лица более стойки к развитию нейрогенной боли. Поскольку для этой тенденции характерны вышеописанные этнические и культурные особенности, она, по-видимому, наследственно обусловлена. Поэтому так заманчивы перспективы исследований, направленных на поиск локализации и выделение «гена боли» (A. Rappaport, 1996).

Механизмы формирования и возникновения болевой реакции

вверх

Гиперальгезия – особенность болевой реакции у новорожденных – генерализованый характер реакции на болевое раздражение, который максимально выражен у недоношенных детей. Приспособление новорожденных к повторяемому болевому раздражителю или к длительной боли происходит за счет истощения функций симпатической нервной системы. Незрелость нервной системы способствует отсутствию реакций на боль. У недоношенных детей все болевые реакции извне определяются намного слабее, чем у доношенных. В настоящее время считают, что боль, перенесенная в период новорожденности, нарушает развитие системы ноцицепции и приводит к необратимым функциональным и структурным изменениям в центральной нервной системе, изменяя тем самым ответ на боль в будущем. Все это имеет поздние поведенческие и психологические последствия.

Болевые реакции

вверх

У большинства детей проявления боли отличаются по интенсивности, качеству, локализации и продолжительности. Все болевые ощущения у детей можно отнести к категориям острой, рекуррентной, рецидивирующей или персистирующей боли.

Острая боль, как правило, вызывается воздействием, при котором имеют место повреждение тканей или поверхности кожи ребенка (например, перелом кости, внутримышечная инъекция).

Примером рекуррентной боли могут служить повторяющиеся эпизоды головной или абдоминальной боли.

Рецидивирующая боль не является симптомом какого-либо заболевания, требующего медикаментозного лечения. Она сама по себе вызывает в организме ребенка различные нарушения.

Персистирующая боль представляет собой пролонгированную боль, которая является последствием повреждения или заболевания. Она может проявляться и без видимого нарушения целостности тканей организма.

Чрезмерная стимуляция рецепторов запускает последовательную цепочку невральных превращений, которые ребенок ощущает как боль. На физиологические механизмы передачи болевых импульсов влияет много факторов, которые и лежат в основе различного восприятия боли детьми. Это стабильные и нестабильные факторы, сочетание которых и является определяющим в восприятии ребенком интенсивности боли.

К относительно стабильным факторам относят:

возраст;
пол;
предшествующий болевой опыт;
уровень культуры и воспитания и др.

К нестабильным факторам можно отнести:

познавательный уровень;
поведенческие реакции;
эмоциональные факторы.

Набор ситуационных факторов в значительной мере влияет на формирование болевых ощущений. Поэтому одинаковую по интенсивности боль разные дети воспринимают по-разному, а эффективность анальгетиков варьирует.

Методы оценки боли

вверх

Выбор способа оценки боли у детей определяется возрастом ребенка, его развитием, клинической ситуацией и, что не менее важно, опытом врача. При исследовании боли обращают внимание на ее локализацию, интенсивность, динамику, длительность. Тяжелее всего оценить боль в группе новорожденных детей. Преградами для правильной оценки боли являются отсутствие вербального контакта, разница в восприятии и выражении боли, а также наличие резких колебаний между процессами возбуждения и торможения в головном мозге. Ребенок в период от рождения до 3 лет находится в фазе сенсорно-моторного развития. Наблюдения за поведением, двигательной активностью и мимикой эффективны и достоверны в данной группе.

Признаками стресса являются объективные показатели:

тахикардия;
повышение артериального давления;
изменение дыхания;
потливость ладоней;
увеличение внутричерепного давления;
интраабдоминальная и внутригрудная гипертензия;
снижение вагусного тонуса;
уменьшение уровня СО₂;
повышение уровня катехоламинов.

Поэтому наиболее практичным методом определения боли считается тот, который включает оценку как поведенческих реакций, так и физиологических проявлений. До 3-летнего возраста для оценки боли используют, одновременно с мониторированием физиологических показателей,

адаптированные одноаспектные и многоаспектные шкалы. Самые известные из них:

Neonatal Facial Coding System – шкала оценки мимических проявлений у новорожденных;
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) – шкала оценки боли у новорожденных;
CRIES (Crying, Requires oxygen, Increased vital signs, Expression, Sleep) – шкала оценки плача, насыщения кислородом, повышенных жизненных показателей, мимики, сна;
Behavioral Pain Scale (BPS) – модифицированная поведенческая шкала оценки боли;
CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) – шкала боли Детской больницы восточного Онтарио;
COMFORT scale – шкала, используемая для оценки боли у детей младшего возраста без сознания и находящихся на искусственной вентиляции легких.

Примером одноаспектного вида шкал является система оценки мимических проявлений у новорожденных (Neonatal Facial Coding System) (табл. 1), которая наиболее часто используется и может быть частью более сложных таблиц [8]. Ранее она использовалась в основном при клинических исследованиях, но ее высокая достоверность позволяет использовать ее в повседневной практике.


Нахмуривание	1	0
Зажмуривание	1	0
Углубление (искривление) носо-губных складок	1	0
Любое размыкание губ	1	0
Растягивание рта по вертикали	1	0
Растягивание рта по горизонтали	1	0
Напряженный язык	1	0
Тремор подбородка	1	0
Смыкание губ (как для произношения звука «о»)	1	0
Только для недоношенных – выпячивание языка	1	0
Примечание: баллы суммируются; максимальное количество баллов для доношенных новорожденных – 9, для недоношенных – 10; оценивают показатели, сравнивая с нулевым результатом; наличие 3-4 мимических признаков обычно сопровождается плачем.

Шкала NIPS (табл. 2) используется для оценки боли у доношенных и недоношенных новорожденных [10]. Разработана в Детской больнице восточного Онтарио (Children’s Hospital of Eastern Ontario, Canada) и адаптирована для детей раннего возраста. С ее помощью оценивают мимику, крик, дыхание, тонус конечностей, сон.


Выражение лица	Спокойное	0
Выражение лица	Гримаса	1
Плач	Ребенок спокоен	0
	Хнычет	1
	Неугомонный крик	2
Дыхание	Спокойное	0
Дыхание	Измененное	1
Верхние конечности	В тонусе	0
	Расслаблены	0
	Флексия	1
	Экстензия	1
Нижние конечности	В тонусе	0
	Расслаблены	0
	Флексия	1
	Экстензия	1
Сон	Сон не нарушен	0
	Просыпается через короткие интервалы	0
	Неспокойный	1
Примечание: баллы по 6 показателям суммируются; минимальное количество – 0, максимальное – 7; иногда низкий балл наблюдается у малышей в очень тяжелом состоянии на фоне медикаментозной седации.

Еще одной модификацией шкалы NIPS и CHEOPS является модифицированная поведенческая шкала оценки боли BPS (табл. 3), разработанная в клинике Торонто (Hospital for Sick Children in Toronto, Канада) [12], которая используется для оценки мимики, плача, движения и может с успехом применяться для детей в возрасте 2-6 месяцев.


Выражение лица	Улыбка	0
	Спокойствие	1
	Гримаса	2
Плач	Смех	0
	Спокойствие	1
	Хныканье	2
	Неугомонный крик	3
Движения	Обычные	0
	Без напряжения	1
	Периодическое возбуждение	2
	Постоянное возбуждение, с участием обоих конечностей	3
Примечание: баллы по трем параметрам суммируются; минимальное количество баллов – 0, максимальное – 8; достоверность оценки – 95%.

Многоаспектной шкалой, которая объединяет поведенческие шкалы и мониторинг физиологических показателей является шкала COMFORT, разработанная в Роттердаме. Она регистрирует интенсивность 8 реакций, таких как готовность реагировать на болевые стимулы, спокойствие или возбуждение, движения, напряжение мышц лица, показатели артериального давления, пульса и дыхания [15].

Лабораторный контроль, включающий оценку уровня С-реактивного белка в сыворотке, содержание кортизола крови (методом ИФА) и гликемию с использованием стандартных методик (V.N. Kohno et al.), может также служить объективным подтверждением наличия боли у новорожденных одновременно с клиническим мониторингом показателей гемодинамики, дыхания и вегетативных проявлений (табл. 4). Оптимальным считается 5-кратный мониторинг (за 1 час до болевого раздражения, через 1, 6, 12 и 24 часа после его действия).


Содержание глюкозы (ммоль/л)	В среднем 3,6 ммоль/л, диапазон колебаний 2,6-5,3 ммоль /л [16]
Содержание кортизола (нмоль/л)	Медиана содержания свободного кортизола составляет 397,47 нг/мл (или 37,78 мкг/сутки) [17]
Содержание C-реактивного белка (мг/л)	Медиана содержания С- реактивного белка составляет 2,94 ± 0,08 мг/л, в норме результат не превышает 5 мг/л

В клинической практике педиатра удобно использовать визуальную оценку выражения лица в результате реакции на боль. Наиболее известной среди таких методик у детей до 5-7 лет является шкала оценки боли по выражению лица (Pain Faces Scale) [19, 20]. Она представляет собой схематические изображения лиц – от счастливого до страдающего (рис. 1).

Рисунок 1. Шкала оценки боли по выражению лица (Pain Faces Scale) [19, 20]

Наличие или отсутствие боли и ее интенсивность в этом возрасте достаточно точно диагностируются по выражению лица в момент осмотра. Естественно боль откладывает отпечаток на выражение лица не только до 5-7 лет, а и в более старшем возрасте, но диагностическая ценность данной шкалы снижается из-за вероятной симуляции. Принято считать, что самые честные люди на земле – это дети до 5-7 лет.

Дети 7-12 лет имеют конкретно-операционное мышление. Способность к абстракции еще незначительно связана с конкретными представлениями или психическими ассоциациями. С 7 лет возможно использование визуально-аналоговых шкал, которые являются наиболее достоверными, а также вербальных, например анкеты боли по Мак-Гиллу [21].

Для оценки интенсивности острой боли используют визуально-аналоговую шкалу ВАШ (VAS, Visual Analog Scale) и цифровую рейтинговую шкалу (NRS, Numerical Rating Scale), которые в равной степени чувствительны; менее чувствительной является четырехзначная категориальная вербальная шкала (VRS, Verbal Rating Scale) (рис. 2).

Рисунок 2. Визуально-аналоговые шкалы, используемые для оценки интенсивности боли у детей с 7-летнего возраста

VRS – это система, оценивающая боль по градациям (отсутствие боли – слабая – умеренная – сильная – максимальная), но она имеет недостатки, связанные с индивидуальным восприятием; может использоваться как ориентир для дальнейшего обследования. VAS – это наиболее чувствительная система. При ее использовании ребенок может самостоятельно указать на отрезке прямой уровень боли, от отсутствия до нестерпимой. Шкала информативная, простая, не требует дополнительного оборудования и времени. NRS – это отрезок с метками от 0 до 10. Данная шкала предназначена для определения только интенсивности боли. Пациенту легче ориентироваться в числах, но подсознательно, запоминая предыдущее число, он указывает неправдивую интенсивность, стараясь находиться в границах предыдущих данных.

У детей старше 12 лет логическое мышление и способность к самоанализу достаточно развиты, поэтому при работе с ними целесообразно использовать методы самоанкетирования и дневники оценки боли.

Таким образом, боль – это сложный нейрогуморальный процесс, который способен вызывать тяжелые изменения и даже приводить к смерти. Поэтому оценка боли на ранних этапах важна и необходима, особенно у детей. При исследовании боли обращают внимание на ее локализацию, длительность, интенсивность. Чтобы правильно оценить все характеристики, используют одно- и многоаспектные шкалы, мониторинг физиологических показателей и лабораторный контроль.

Литература

1. Адриансен Ч. Основные концепции лечения боли // Медицина неотложных состояний. – 2006. – № 1 (2). – С. 40-42.

2. Болевой синдром / Под ред. В.А. Михайловича, Ю. Д. Игнатова. – Л.: Meдицина, 1990. – 336 с.

3. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. чл.-корр. РАМН А.М. Вейна. – М.: МЕДпресс-информ, 2001. – 368 с.

4. Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д. Центральные механизмы боли. – Л.: Наука, 1976. – 146 с.

5. Вейн A.M., Авруцкий М.Я. и др. Боль и обезболивание. – М.: Медицина, 1997. – 277 с.

6. Гречко В.Е. Лечение больных невралгией тройничного нерва, ранее лечившихся консервативными, инъекционно-деструктивными и оперативными методами: Метод. рекомендации. – М., 1985. – 16 с.

7. Гречко В.А. Неотложная помощь в нейростоматологии. – М.: Медицина, 1990. – 256 с.

8. Гречко В.Е., Синева В.А., Степанченко А.В. и др. Нейростоматологические заболевания и синдромы: клиника, диагностика, основные принципы лечения. – М., 1997. – 62 с.

9. Грицай Н.М., Кобзиста Н.О. Нейростоматологія. – К.: Здоров’я, 2001. – 144 с.

10. Петров И.Н.. Психофизиологические аспекты болевого синдрома в соматической клинике // Клин. медицина. – 2002. – № 11. – С. 61-64.

11. Дудель Й., Рюэгг Й., Шмидт Р. и др. Физиология человека / Под ред. акад. П.Г. Костюка. – В 3 т. – Т. 1. – 323 с.

12. Лиманский Ю.П., Лиманская Л.И. Проблема боли в современной медицине // Журнал практического врача. – 2001. – № 2. – С. 37-39.

13. Лысенко Г.И., Ткаченко В.И. Проблема боли в общеврачебной практике (учебно-методическое пособие для семейных врачей). – К.: Медкнига, 2007. – 196 с.

14. Мегдятов Р.С., Архипов В.В., Зайцев К.А. Современное состояние проблемы лечения невралгии тройничного нерва // Materia medica. – 1997. – № 3 (15). – С. 57-71.

15. Михельсон В.А., Биккулова Д.Ш. Болевой синдром у детей младшего возраста после плановых операций // Актуальные проблемы хирургии. – М., 1995. – С. 21-22.

16. Неврология развития: руководство для врачей / И.А. Скворцов. – М.: Литтерра, 2008. – 544 с.

17. Никонов В.В. Стресс, современный патофизиологический подход к лечению. – Харьков: Консум, 2002. – 234 с.

18. Новиков А.В., Солоха О.А. Нейропатическая боль: обозрение по материалам журнала The Lancet (1999, May-June) // Неврологический журнал. – 2000. – № 1. – С. 56-62.

19. Острые и хронические болевые синдромы (Информация о X Всемирном конгрессе по боли) // Анестезиология и реаниматология. – 2003. – № 5. – С. 4-9.

20. Павленко А.Ю., Хижняк А.А. Болевой синдром: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания медицинской помощи // Медицина неотложных состояний. – 2006. – № 1 (2). – С. 29-39.

21. Петров О.В., Лихванцев В.В., Субботин В.В. и др. Информационная концепция боли // Международный медицинский журнал. – 1998. – № 9-10. – С. 795-803.

22. Пузин М.Н. Нейростоматологические заболевания. – М.: Медицина, 1997. – 367 с.

23. Ревенко С.В., Ермишкин В.В., Селектор Л.Я. Периферические механизмы ноцицепции // Сенсорные системы. – 1988. – № 2. – С. 198-210.

24. Физиология центральной нервной системы: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / В.М. Смирнов, Д.С. Свешников, В.Н. Яковлев. – 4-е изд. – М. : Издательский центр «Академия», 2006. – 368 с.

25. Шухов B.C. Боль. Клинические рекомендации по ведению больных с различными болевыми синдромами // РМЖ. – 2004. – Т. 12, № 7. – С. 3-11.

26. Baron B.M., Harrison B.L., Miller F.P., McDonald I.M., Salituro F.G., Schmidt C.J., Sorenzen S.M., White H.S., Palfreyman M.G.. Activity of 5-, 7-dichlorokynurenic acid, a potent antagonist at the N-metyl-D-aspatate receptor – associated glicine binding site / The American Society for Parmacology and Experimental Therapeutics // Molecular Parmacology. – 1990. – Vol. 38. – P. 554-561.

27. Backonja M., Serra J. Pharmacologic management. part 1: better-studied neuropathic pain deseases // Pain Med. – 2004. – 5 (Suppl. 1). – S28-S47.

28. Brookoff D. Chronic pain. The case for opioids // Hosp. Pract. – 2000. – № 35. – P. 69-84.

29. Cheshire W. Defining the role for gabapentin in the treatment of trigeminal neuralgia: a retrospective study // J. Pain. – 2002. – 3. – 137-142.

30. Dubuisson D. Pathophysiology of pain // Principles and Practice of Pain Management. – Washington, 1993. – P. 13-25.

31. Hansson P., Fields H., Hill R., Marchettini P. (eds). Neuropathic pain: pathophysiology and treatment, progress in pain research and мanagement. – Seattle, WA: IASP Press. – 2001. – 21. – 151-167.

32. Junker U., Brunnmuller U. Efficacy and tolerability of gabapentin in the treatment of patients with neuropathic pain. Results of an observational study involving 5620 patients // MMW Fortschr. Med. – 2003. – 145. – 37.

33. Mathew N., Rapoport A., Saper J. et al. Efficacy of gabapentin in migraine prophylaxis // Headache. – 2001. – 41. – 119-128.

34. Ochoa J.L. Sensori mechanisms in peripheral nerve disease // Peripheral Neuropathy / Ed. by Didier Cros. – Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins, 2001. – P. 294-302.

35. Singh D., Kennedy D. The use of gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia // Clin. Ther. – 2003. – 25. – 852-889.

36. Spira P., Beran R. Gabapentin in the prophylaxis of chronic daily headache: a randomized, placebo-cotrolled study // Neurology. – 2003. – 61. – 1753-1759.

37. Stacey В., Glanzman R. Use of Gabapentin for postherpetic neuralgia: results of two randomized, placebo-controlled studies // Clin. Ther. – 2003. – 25. – 2597-2608.

38. Stevens R., Powar M., Stotz A. et al. Gabapentin as an analgesic in CRPS. Type 1 // Reg. Anesth. Pain Med. – 1999. – 24 (Suppl.). – 32.

Клиническая оценка боли в интро- и постоперационных периодах

Клиника экспериментальной терапии РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН
ООО «Биоконтроль»
Козловская Н.Г.

Международная Ассоциация по Изучению Боли (International Association for the Study of Pain – IASP) дает следующее официальное определение боли: «неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, ассоциирующееся с реальным или потенциальным повреждением тканей, или описываемое в связи с таким повреждением». Для выполнения анестезии требуется оценка клинических признаков и числовых переменных аппаратного мониторинга.

Целью анестезии является: потеря боли (адекватная анальгезия), потеря сознания, потеря движения (миорелаксация).

При этом «хорошая» анестезия минимизирует негативные последствия наркоза для организма (пациенту дается минимальный необходимый/возможный «объем» анестезиологических препаратов).

В любом анестезиологическом обеспечение основная цель – оценка адекватности и глубины анестезии.

В своей монографии John Snow пишет: «Главное, что требует максимального умения и знаний при проведении наркоза эфиром — это, несомненно, определение того уровня, когда глубина наркоза оптимальна».

В 1934 году Guedel ввел свою классификацию признаков, которые описывают стадии анестезии. Они стали золотым стандартом, определяющим ведение анестезиологического пособия. В соответствии с изменениями дыхания, движениями глазных яблок, диаметром зрачков, рефлексом смыкания век, глотательным и рвотным рефлексами были описаны 4 уровня глубины наркоза. Woodbridge предложил определять анестезию, используя 4 показателя: отсутствие чувствительности, двигательный блок, арефлексия, психическое торможение. Несмотря на продолжительное время изучения компонентов анестезии, до сих пор не могут найти необходимые количественные параметры определения боли не только во время анестезии, когда организм находится без сознания, но и в состоянии сознания. Поэтому используют, как правило клинические оценки.

В первую очередь разрабатывали оценку боли у новорожденных детей. На основе «Шкалы боли детской больницы Восточного Онтарио» (ШБДБВО) разработана «Неонатальная детская шкала боли» (НДШБ) для регистрации острой боли (от иглы) и индуцированного болью «дистресса». Для оценки послеоперационной боли у голландских детей Boelen van der Loo изменил ШБДБВО. Наблюдение за лицом составляет основу «Неонатальной лицевой кодирующей системы» (НЛКС), разработанной Grunau и Craig для измерения острой боли у новорожденных. Помимо этого, в данной возрастной группе о степени боли судят на основании физиологических изменений, таких как ускоренное сердцебиение и повышенное артериальное давление, замедленное дыхание, потливость ладоней и повышение уровня катехоламинов. Для выполнения физиологических измерений, однако, необходима сложная аппаратура, поэтому к ним прибегают лишь в тех случаях, когда ребенок уже подключен к этой аппаратуре, возможно при использовании, например в отделении интенсивной терапии. Оптимальное измерение боли в этой возрастной группе возможно при использовании комбинации поведенческих и физиологических измерений. Примером подобного комбинированного метода является «Шкала комфорта», с помощью которой регистрируют интенсивность 8 реакций, таких как состояние готовности, спокойствие/возбуждение, движения тела, напряжение мышц (лица), артериальное давление, дыхание и сердцебиение. Эта шкала обработана для Голландии и вместе c другими различными способами оценки степени боли в настоящее время исследуется в палате интенсивной терапии отделения детской хирургии Академической больницы Роттердама — Детской больницы София в сотрудничестве с отделением детской хирургии Академического медицинского центра в Амстердаме.

Таблица «Шкала комфорта», с помощью которой регистрируется интенсивность некоторых реакций организма

Состояние готовности
Глубокий сон
Легкий сон
Сонливость
Состояние готовности и бодрствования
Состояние повышенной готовности
Спокойствие/возбуждение
Спокоен
Слегка напуган
Напуган
Очень напуган
В панике
Артериальное давление
Ниже базового уровня
Все время на базовом уровне
Нечастые (1 — 3 раза) повышения на 15% или более по сравнению с базовым уровнем
Частые (более 3 раз) повышения на 15% или более по сравнению с базовым уровнем
Постоянно повышено на 15% или более по сравнению с базовым уровнем.

Использование шкал наблюдения является основным методом оценки боли. В таких шкалах боль оценивается выражение лица, двигательные реакции конечностей и туловища, вербальные реакции или по сочетание поведенческих и вегетативных изменений. В некоторых подобных методиках термин «дистресс» отражает не только боль, но и страх, а также тревогу. Во время проведения хирургических операций и в условиях интенсивной терапии целесообразно документировать физиологические реакции на боль, хотя эти реакции могут быть неспецифичными. Например, тахикардия может вызываться не только болью, но и гиповолемией или гипоксемией. Следовательно, трудно бывает оценить силу боли во время или после операции, когда животные не могут явно показать свои болевые ощущения. Если клиническая картина не позволяет сделать определенных выводов, следует прибегнуть к применению мер, нивелирующих стресс, к которым относятся создание комфорта и анальгезии, при этом по эффекту можно судить о причине дистресса.

У собак разработана шкала по определению хронической боли по Wiseman-Orr et al. (2004)

Признаки	Отрицательные характеристики	Положительные характеристики
Активность	Апатичность, настороженность, летаргия, вялость, сонливость, медлительность, усталость	Активность, жизнерадостность, энергичность, игривость, неутомимость
Комфорт	Жалобы, стоны, страдание, болезненность, беспокойство, дискомфорт	Спокойствие, расслабленность
Аппетит	Отсутствие аппетита, капризный аппетит	Желание принимать пищу, интерес к еде
Интерес к окружающему	Отрешенность, подавленность, необщительность, замкнутость	Эмоциональность, любопытство, энергичность, дружелюбие, общительность
Агрессивность	Агрессия, раздражительность	Хорошее, мирное настроение
Тревожность	Тревожность, осторожность, боязливость, нервозность, паника, напряженность	Благосклонность, добродушие, животное лежит на спине
Реактивность	Депрессия, уныние, снижение интереса к окружающему	Живость, любознателность, энергичность, послушание
Зависимость	Животное требует к себе внимания, жалостный вид, стремление к комфорту	Уверенность
Удовлетворенность	Несчастный, грустный вид	Счастливый, удовлетворенный вид
Уравновешенность	Неустойчивость	Устойчивость
Возбуждение	Беспокойство, неусидчивость, плач	Спокойствие, расслабленность
Поза-подвижность	Неловкость, хромота, скованность	Ловкость, бодрость, легкость
Навязчивые действия	есть	нет

Но во время анестезии сложно оценивать боль из-за отсутствия сознания. Поэтому обезболивание зависит только от анестезиолога. К сожалению, современный анестезиолог, оценивая боль по числовым аппаратным параметрам, забывает о вербальных клинических признаках.

В данной таблице мы приводим наши, субъективные ощущения, по которым можем оценить наличие боли в интра и постоперационных периодах.

Шкала оценки боли в интраоперационный период

боль	сознание	движение
очень сильная	спит, реагирует на звуки, боль	активныеконечностями головой
сильная	спит, реагирует на боль движениями	слабые конечностями
не очень сильная	спит, слабо реагирует на боль движениями ушами и т.д	ушамиуголками губ носом крыльями носа
слабая	спит, не реагирует на боль	нет движений
нет боли	спит, не показывает боль	нет движений
нет боли	стоит, отвечает, осмысленно смотрит	стоит, лежит спокойно, свернувшись калачиком

Но главным недостатком применения различных шкал – их несомненная субъективность.

Выводы

Не смотря на многообразие шкал оценки боли, как хронической, так и во время операционного периода, эта проблема остается актуальной до сих пор. Оценивая болевые ощущения по частоте сердечных сокращений, частоте дыхания или уровню артериального давления, необходимо помнить и о клинических признаках, как поведенческих, так и о рефлекторных.

Список литературы.

Guedel A. E. Inhalation Anestesia.: A Fundamental guide. – New York, The Macmillan Company, 1937.
Snow J. On the inhalation of the vapour of ether in surgical operations.— London. Churchill. 1847.
Woodbridge P.D. Changing concepts concerning depth of anesthesia. // Anesthesiology 1957. №18 – Р.536-544.
Чарлтон Э. Принципы лечения послеоперационной боли. – Ньюкасл-на-Тайне.: Королевская б-ца Виктория. 2008. www.ua.arh.ru/02/02
Оценка степени боли у детей.— www. erudition.ru/referat/ 2008.
Breivik H., Borchgrevink P.C., Allen S.M., et al. Assessment of pain.//British Journal of Anaesthesia. 2008. 101 (1): р.17–24.

Оценка боли в суставах у подростков с ювенильным артритом | Шелепина

1. <div>Боль и аналгезия. Рук. для практикующих)врачей. Под ред. А. А Бунятян., Е. Л. Насонова., В. В. Никода. М., ООО “Литтерра ”, 2004, 16-9, 30-2, 38-43, 45-8.М. Л. Кукушкин, Н. К. Хитров. Общая патология боли. Рук. для врачей М., Медицина, 2004, 58-61, 106-7.В. Л. Голубев. Боль-междисциплинарная проблема. РМЖ, 2008, 1382-4368, 3-6.J. A. Hunfeld, J. Passchier. Боль и оценка степени боли у детей. РМЖ, 1997, 5, 7, 419-24.А. Б. Данилов. Страдание и хроническая боль. РМЖ, 2008, 7-10.Г. М. Дюкова. Лечение хронических болевых синдромов и депрессии. Справочник поликлинического врача, 12, 2007, 54-8.W. A. Katz. Musculoskeletal pain and its socioeconomic implications. Clin. Rheum., 2002, l 21, suppl, 1, 2-5.S. Odegard, P. Fnset, T. Mowinckel. Pain and psychological health status over a 10-year period in patients with recent onset rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2007, 66. 9, 1195-201.M. Huber, G. A. Tomlinson, Amitriptyline to relieve pain in Juvenile Arthritis. A pilot study using Bayescian Metaanalysis of N –of 1 Clinical Trials. J. Rheumatol., 2007, 34, 5, 1125-31.В. В Кузьменко, В. А, Матиас Э. Р. Психологические методы количественной оценки боли. Сов. мед., 1986, 10, 44-8.Е. Л. Насонов, В. А. Насонова. Фармакотерапия боли : взгляд ревматолога. Cons. Med., 2000, 2, 12, 509-13.Л. П. Ананьева. Случай многолетнего лечения хронической неонкологической боли трамалом. Трудный пациент, 2007, 1, 20-5.L. E. Schanberg, K. M. Gil et al. Pain stiffness and fatigue in Juvenile Polyarticular Arthrritis contemporaneous stressful events and mood as predictors. Arthrtis Rheum., 2005, 52, 4, 1196-204.P. N. Malleson, D. A. Cabral, RossE. Petty, Predictors of pain in children with established Juvenile Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum., 2004, 51, 2, 15, 222-7.Consolaro, R. Vitale, A. Pistorio et al. Physicians’ and parents‘ ratings of inactive disease are frequent — by discordant in Juvenile Idiopathic Arthritis. J. Rheamtol., 2007, 34, 4, 1773-77.Н. Г. Правдюк. Клинико-инструментальная характеристика дорсопатий у лиц молодого возраста. Автореф. дисс к. м. н., М., 2007.Н. С. Крыжановская. Особенности клинико-психологических взаимоотношений при ревматоидном артрите. Автореф. дисс к. м. н. М., 2000.</div>

Кабинет головной боли (цефалголог) | Ставропольская краевая клиническая больница

Пациентам

Полезные ресурсы

Практические рекомендации по купированию головной боли и уменьшению количества приступов мигрени

Медицинский прибор Cefaly

Головная боль напряжения

Кластерная (пучковая) головная боль

Мигрень

Хроническая ежедневная головная боль

Лекарства, вызывающие головную боль

Видео и аудио

Кабинет головной боли заработал на Ставрополье

«Актуальное интервью». Лечение головной боли.

Головная боль: причины, диагностика, лечение. Интервью в эфире радио «Комсомольская правда».

За здоровье. Головная боль: развенчиваем мифы. Гостья студии – Анна Стамо

Мнение доктора

Правильно ли вы пьёте таблетки?

О боли

Прибор Cefaly

Мигребот

Загадочная аура

Головная боль

Гипническая головная боль

Великие люди, страдающие мигренью

Абузусная головная боль

Головная боль или мигрень?

Прямо сейчас вы можете проверить, не является ли ваша головная боль мигренью.

Ответьте «да» или «нет» на следующие 3 вопроса. За последние 3 месяца сопровождалась ли ваша головная боль следующими симптомами:

Тошнотой или рвотой
Непереносимостью света и звуков
Ограничивала ли головная боль вашу работоспособность учёбу или повседневные дела как минимум на один день?

Если вы ответили «да» как минимум на два вопроса, то с вероятностью 93% у вас может быть мигрень.

Что нужно знать врачу?

Независимо от того, имеется ли у Вас мигрень, другая первичная головная боль, или головная боль является проявлением какого-либо заболевания, врачу необходимо получить следующую информацию:

Когда Ваши головные боли стали беспокоить Вас или оказывать существенное влияние на Вашу жизнь? (с подросткового возраста, после беременности, с прошлого лета, со вчерашнего дня?)
Как часто возникают головные боли и как часто головная боль интенсивна настолько, что нарушает Вашу повседневную активность? Простейший дневник или календарь головной боли, который можно найти в соответствующем разделе информации для пациентов, несет незаменимые данные для врача. Попробуйте вести дневник в течение месяца до визита к врачу, затем принесите его на прием.
Каков характер Вашей головной боли? (типичная продолжительность приступа, характер боли – пульсирующий, сжимающий, стреляющий, локализация боли, другие симптомы — тошнота, повышенная чувствительность к свету, звукам, покраснение глаза, заложенность носа и др).
За последнее время изменились ли характер и частота Вашей головной боли? Если да, то какие изменения произошли?
Какие лекарственные средства Вы пробовали использовать как для снятия головной боли, так и для профилактики её возникновения? Ваша оценка эффективности предыдущего лечения. Какие лекарственные средства от головной боли Вы используете в настоящее время?
Какие дополнительные исследования Вы проходили по поводу головной боли (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография и др)?
Какие лекарственные средства от головной боли Вы используете в настоящее время? Как часто Вы принимаете средства от головной боли?
Имеются ли у Вас другие хронические заболевания? Если да, то какие лекарственные средства Вы принимаете по поводу этого заболевания?

Анкеты, опросники, дневники

Оценка качества жизни при мигрени
Заполнить онлайн
Скачать

Оценка влияния мигрени на повседневную активность (MIDAS)
Заполнить онлайн
Скачать

Оценка влияния головной боли (HIT-6)
Заполнить онлайн
Скачать

Оценка терапии приступов мигрени
Заполнить онлайн
Скачать

Ответ на лечение головной боли (HART)
Заполнить онлайн
Скачать

Лидский опросник зависимости
Заполнить онлайн
Скачать

Время, потерянное из-за головной боли
Заполнить онлайн
Скачать

Анкета для оценки сопутствующих симптомов
Заполнить онлайн
Скачать

Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (HADS)
Заполнить онлайн (оценка уровня тревоги)
Заполнить онлайн (оценка уровня депрессии)
Скачать

Дневник головной боли
Заполнить онлайн
Скачать

Дневник сопутствующих симптомов
Заполнить онлайн
Скачать

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА БОЛИ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОТКРЫТОЙ И ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ ЛОБЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ РАКА ЛЕГКОГО | Юрин

1. Климиашвили А. Д., Веденина И. В. Болевой синдром и его лечение в хирургической клинике // РМЖ. ‒ 2013. ‒ № 15. ‒ С. 821.

2. Логвиненко В. В., Шень Н. П., Ляшенко А. Н. и др. О связи психотипа личности, послеоперационной боли и качества течения ближайшего послеоперационного периода в травматологии и ортопедии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. ‒ 2013. ‒ № 2. ‒ С. 23‒27.

3. Новик А. А. Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. ‒ М.: ОЛМА Медиагрупп, 2007. – 314 с.

4. Решетняк В. К., Кукушкин М. Л. Современные представления о физиологической и патологической боли // Патогенез. ‒ 2015. ‒ Т. 13, № 1. ‒ С. 4‒17.

5. Сахапова Г. Ф., Герасимова Л. П., Кабирова М. Ф. Оценка стоматологического статуса и качества жизни пациентов с множественной миеломой в зависимости от длительности основного заболевания // Медицинский вестник Башкортостана. ‒ 2011. – № 5. ‒ С. 59‒61.

6. Тимербаев В. Х., Лесник В. Ю., Генов П. Г. Хронический болевой синдром после операций на грудной клетке // Регионарная анестезия и лечение острой боли. ‒ 2014. ‒ Т. 7, № 1. – С. 14‒20.

7. Шишкова Ю. А., Мотовилин О. Г., Суркова Е. В. и др. Качество жизни при сахарном диабете: определение понятия, современные подходы к оценке, инструменты для исследования // Сахарный диабет. ‒ 2011. ‒ № 3. ‒ С. 70‒75.

8. Штевнина Ю. И., Швырёв С. Л., Зарубина Т. В. Технология автоматизированной оценки качества жизни больных онкологического профиля в ходе стационарного лечения // Врач и информационные технологии. ‒ 2011. ‒ № 1. ‒ С. 65‒73.

9. Aaronson N. K., Ahmedzai S., Bergman B. et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology // J. Natl. Cancer Inst. – 1993. – Vol. 85 (5). ‒ P. 365‒376.

10. Aitken R. C. Measurement of feelings using visual analogue scales // Proceedings of the Royal Society of Medicine. ‒ 1969. ‒ Vol. 62. ‒ P. 989–993.

11. Benedetti F., Vighetti S., Ricco C. et al. Neurophysiologic assessment of nerve impairment in posterolateral and muscle-sparing thoracotomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. ‒ 1998. ‒ Vol. 115 (4). ‒ P. 841–847.

12. Bendixen M., Jorgensen O. D., Kronborg C. Postoperative pain and quality of life after lobectomy via video-assisted thoracoscopic surgery or anterolateral thoracotomy for early stage lung cancer: a randomised controlled trial // Lancet Oncol. ‒ 2016. ‒ Vol. 17 (6). ‒ P. 836‒844.

13. Bergman B., Aaronson N. K., Ahmedzai S. et al. The EORTC QLQ-LC13: a modular supplement to the EORTC Core Quality of Life Questionnaire (QLQ-C30) for use in lung cancer clinical trials. EORTC Study Group on Quality of Life // Eur. J. Cancer. ‒ 1994. ‒ Vol. 30A (5). ‒ P. 635‒642.

14. Bieri D., Reeve R. A., Champion G. D. et al. The Faces Pain Scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children: development, initial validation, and preliminary investigation for ratio scale properties // Pain. – 1990. – Vol. 41 (2). – P. 139‒150.

15. Fayers P., Aaronson N. K., Bjordal K. et al. EORTC QLQ-C30 Scoring Manual (Third edition) / Brussels: EORTC Quality of Life Group, 2001. – P. 86.

16. Fayers P. M. Interpreting quality of life data: population-based reference data for the EORTC QLQ-C30 // Eur. J. Cancer. – 2001. – Vol. 37 (11). – P. 1331‒1334.

17. Frank A. J., Moll J. M., Hort J. F. A comparison of three ways of measuring pain. // Rheumatol. Rehabil. ‒ 1982. ‒ Vol. 21 (4). – P. 211‒217.

18. Guastella V., Mick G., Soriano C. et al. A prospective study of neuropathic pain induced by thoracotomy: Incidence, clinical description and diagnosis // Pain. – 2011. – Vol. 152 (1). ‒ P. 74–81.

19. Hicks C. L., von Baeyer C. L., Spafford P. A. The Faces Pain Scale-Revised: toward a common metric in pediatric pain measurement // Pain. ‒ 2001. ‒ Vol. 93 (2). ‒ P. 173‒183.

20. Huskisson E. C. Measurement of pain // Lancet. ‒ 1974. ‒ Vol. 304. ‒ P. 1127‒1131.

21. Kampe S., Geismann B., Weinreich G. et al. The influence of type of anesthesia, perioperative pain, and preoperative health status on chronic pain six months after thoracotomy ‒ a prospective cohort study // Pain Med. – 2016. – Vol. 0. – P. 1‒6. doi: 10.1093/pm/pnw230.

22. King M. T. The interpretation of scores from the EORTC quality of life questionnaire QLQ-C30 / Quality of Life Research, 1996. – Vol. 5. – P. 555‒567.

23. Landreneau R., Mack M., Hazelrigg S. et al. Prevalence of chronic pain after pulmonary resection by thoracotomy or video-assisted thoracic surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. ‒ 1994. ‒ Vol. 107 (4). ‒ P. 1079‒1085.

24. Maguire M., Latter J., Mahajan R. et al. A study exploring the role of intercostal nerve damage in chronic pain after thoracic surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. ‒ 2006. ‒ Vol. 29 (6). – P. 873–879.

25. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods // Pain. ‒ 1975. ‒ Vol. 1 (3). – P. 277‒299.

26. Miyazaki T., Sakai T., Tsuchiya T. et al. Assessment and follow-up of intercostal nerve damage after video-assisted thoracic surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. ‒ 2011. ‒ Vol. 39 (6). ‒ P. 1033‒1039.

27. Ohnhaus E. E., Adler R. Methodological problems in the measurement of pain: a comparison between the verbal rating scale and the visual analogue scale // Pain. ‒ 1975. ‒ Vol. 1 (4). ‒ P. 379‒384.

28. Rizk N. P., Ghanie A., Hsu M. et al. A prospective trial comparing pain and quality of life measures after anatomic lung resection using thoracoscopy or thoracotomy // Ann Thorac Surg. – 2014. – Vol. 98 (4). – P. 1160‒1166.

29. Rogers M., Henderson L., Mahajan R. et. al. Preliminary the neurophysiological assessment of intercostal nerve injury thoracotomy // Eur. J. Cardiothorac Surg. ‒ 2002. ‒ Vol. 21 (2). – P. 298–301.

30. Snoek F. J. Quality of life: A closer look at measuring patients’ well-being // diabetes spectrum. – 2000. – № 13. – P. 24–28.

31. Walker S. R., Rosser R. M. Quality of Life: Assessment and Application / CMR Workshop, Lancaster, England: MTP Press Ltd. 1987.

32. Ware J. E., Kosinski M. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A Manual for Users of Version 1, Second edition // Lincoln, RI: QualityMetric. ‒ 2001. – P. 237

Боль и оценка степени боли у детей | Hunfeld J.A.M., Passchier J.

Представлен краткий обзор современных знаний о боли и оценке ее степени у детей. Различают острую, хроническую и возвратную боль. Боль представляет собой многомерный феномен, включающий ноцицепцию, ощущение, переживание боли и болевое поведение.

Выбор адекватного метода оценки степени боли зависит от уровня познавательного развития ребенка. Разработанные для детей в возрасте от первых дней жизни до 3 лет оценочные шкалы основаны на изучении поведенческих реакций. Для оценки боли у детей 3 — 7 лет могут быть использованы проекционные методы, тогда как у более старших детей возможно применение нумерических или визуально-аналоговых шкал. В Голландии начато осуществление нескольких проектов, целью которых является разработка методов оценки степени боли у детей первых трех лет жизни, а также способов оценки качества жизни у детей, страдающих хронической болью. При разработке новых методов измерения необходимо считаться с тем, что они будут использоваться в повседневной жизни (дома, в школе, в больнице).

This review is a short survey of the existing knowledge of pain and its measurement in children. Pain can be subdivided in acute, chronic and recurrent pain. Pain is a multidimensional phenomenon which encloses nociception, perception of pain, experience of pain and pain behaviour. The choice of an adequate instrument to measure pain should depend on the cognitive development of the child. For children between 0 and 3 years old, several pain scales, based on behaviour are developed. For children between 3 and 7 years old, projective methods can be used, while for older children numerical or visual analogue scales are appropriate. In the Netherlands several projects to develop instruments for measurement of pain in children 0-3 years of age have been started. Also the construction of instruments to measure the quality of life of children with chronic pain are initiated. In the development of these instruments, the applicability in daily life (home, school, hospital) should be reckoned with.

Г-жа J.A.M. Hunfeld и проф. д-р. J. Passchier, медицинские психологи.

Адрес для корреспонденции:

г-жа J.A.M.Hunfeld, Erasmus University, dep. Medical Psychology and Psychotherapy, P.O. Box 1738, 3000 DR Rotterdam, Netherlands.

Таблица 2. Различные способы оценки степени боли у детей (по McGrath и соавт.)

В последние 10 лет возрастает внимание к проблеме боли у детей. Это обусловлено медико-технологическими достижениями, такими как новейшие хирургические вмешательства и методы лечения, а также появлением новых взглядов на боль у детей. В связи с этим в 1993 г. по просьбе тогдашнего государственного секретаря Министерства благосостояния, здравоохранения и культуры программной комиссией по исследованию боли голландской организации по научным исследованиям, являющейся подразделением центральной программной комиссии по хроническим болезням, была составлена записка о боли и оценке степени боли у детей. Эти материалы легли в основу данной статьи, содержащей краткий обзор имеющихся знаний о боли и оценке степени боли у детей, а также отражающей пробелы, которые, как сообщают голландские специалисты, имеются в научной литературе
Для картирования международного опыта в области измерения боли было проведено исследование литературы с помощью баз данных Medline и Psychlit. Мы ограничиваемся обзорными статьями, упоминаемыми в Current contens, и учебниками о боли у детей, изданными за период с 1986 по 1994 г. Также были изучены публикации в голландских научных журналах, посвященные боли и ее измерению у детей

Боль и оценка степени боли у детей

Определение боли, видов боли и восприятия боли. Наиболее употребительным является определение Международной ассоциации по изучению боли (МАИБ): «Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, сопровождающееся фактическим или возможным повреждением тканей, или состояние, словесное описание которого соответствует подобному повреждению»
Различают острую, хроническую и возвратную боль. Острая боль вызывается повреждением ткани, таким как ранение, болезнь или инвазивное медицинское вмешательство. Эта боль наиболее часто встречается у детей. Боль называется хронической, если она продолжается дольше, чем можно ожидать, исходя из нормального времени заживления. В научной литературе указываются периоды от 3 до 6 мес. У детей хроническая боль чаще всего имеет органический характер, например боль вследствие рака или артрита. О возвратной боли говорят в тех случаях, когда в течение 3 мес возникают 3 эпизода острой боли или более. Эти эпизоды могут быть следствием болезней, таких как артрит, но это могут быть и головная боль или боль в животе без выявляемого ноцицептивного (болевого рецепторного) субстрата. В таком случае боль связывается со стрессовой ситуацией и часто наблюдается у детей, у родителей которых в анамнезе имеются указания на такую боль
Melzack и Wall ввели «теорию контроля ворот» («gate control theory»), расширив концепцию боли от чисто сенсорного до многопространственного феномена. На физиологическом уровне эта теория показывает, в частности, как эмоции могут влиять на переживание боли. В соответствии с этой теорией ноцицептивная информация может ингибироваться при передаче с периферических нервных волокон на нервные волокна спинного мозга. Авторы описывают этот механизм как ворота. Когда ворота открыты, ноцицептивная информация достигает мозга. При частично или полностью закрытых воротах в мозг приходит меньше информации или она не поступает совсем. Периферические процессы (например, при трении поврежденной части тела) и центральные процессы (например, при повышенном уровне страха) могут влиять на передачу болевой информации и обусловливать уменьшение или усиление боли

Рис 1. Яйцо Loesor; 4 круга отражают переменный
эффект при переживании боли.(Публикуется с разрешения.)
На основе этой теории Melzack разработал первую многопространственную систему оценки боли — «Вопросник боли Мак Гилла» (McGill). Многомерный характер боли также можно обнаружить в часто упоминаемой модели Loeser. «Яйцо Loeser» состоит из 4 кругов, которые отражают обменные взаимодействия между ноцицепцией (органический компонент боли), ощущением (регистрация центральной нервной системой), переживанием (страдание от боли) и болевым поведением. По мере увеличения продолжительности боли компоненты переживания и поведения все в большей степени влияют на то, как человек ощущает боль (рис.1)
Познавательное развитие и выбор правильного способа оценки степени бол
Выбор способа оценки степени боли помимо вида боли определяется возрастом и развитием ребенка, клиническими обстоятельствами и культурным фоном. Субъективный характер боли делает ее трудноизмеримым понятием. Это в особенности верно для тех, кто затрудняется выразить свою боль словами. Вследствие этого лечение боли у новорожденных до начала 80-х годов редко производилось адекватно, поскольку предполагалось, что они из-за незрелой нервной системы практически не чувствуют боли. Эксперименты Anand и соавт., а также Anand и Hickey изменили эти представления. Они показали, что у недоношенных новорожденных после хирургического вмешательства с обычной минимальной анестезией развиваются значительно более сильные стрессовые реакции (определяемые как возрастание концентрации катехоламинов, гормона роста, глюкагона, кортикостероидов), у них наблюдалось больше послеоперационных осложнений и смертность была выше, чем в группе новорожденных, получивших полную анестезию (фентанил)

Таблица 1. Адаптированная для Голландии

«Шкала комфорта», с помощью которой регистрируется интенсивность некоторых реакций организма

Состояние готовности
Глубокий сон
Легкий сон
Сонливость
Состояние готовности и бодрствования
Состояние повышенной готовности
Спокойствие/возбуждение
Спокоен
Слегка напуган
Напуган
Очень напуган
В панике
Артериальное давление
Ниже базового уровня
Все время на базовом уровне
Нечастые (1 — 3 раза) повышения на 15% или более по сравнению с базовым уровнем
Частые (более 3 раз) повышения на 15% или более по сравнению с базовым уровнем
Постоянно повышено на 15% или более по сравнению с базовым уровнем

Благодаря лучшим методам наблюдения выяснилось, что новорожденные чувствительны к боли на поведенческом и эмоциональном уровне и что их реакции на повреждающий стимул находятся под влиянием биологических факторов и факторов окружающей среды. Недоношенные новорожденные, по-видимому, даже более чувствительны к болевым стимулам, чем рожденные в срок. На основе этих находок McGrath и Unruh делают вывод, что незрелость новорожденных касается не неспособности переживать боль, а неспособности сообщить о ней. В этих условиях познавательное (психическое) развитие играет, вероятно, наиболее важную роль. Поэтому у маленьких детей часто используются методы, основанные на невербальном исследовании поведения, в частности на изучении эмоций. Определяющим стало исследование выражения лица, проведенное Ekman и Friesen.

Рис 2. Выражение лица новорожденного: реакция на укол пятки.

Доступные невербальные способы оценки степени боли при отсутствии «золотого стандарта» исследуются путем сопоставления результатов с другими мерами (например, физиологическими) и с ожидаемыми изменениями в переживании боли в условиях анестезии и по истечении времени после вмешательства. Таким образом, может быть установлена их «конструктивная состоятельность», другими словами, измеряют ли они то, что должны измерять
Ребенок в период от рождения до 3 лет находится в фазе сенсорно-моторного развития; он думает, если можно так сказать, телом. Поэтому наблюдение за поведением рекомендуется в качестве метода оценки степени боли. Регистрируют движение, положение тела, выражение лица и характер плача ребенка (рис.2). Наблюдение за поведением может осуществляться непосредственно или позже с помощью видеопленки. В первом случае обычно это производит специально обученный средний медицинский персонал. При этом заранее проверяют, является ли их согласованность в оценках приемлемой (например, взвешенная k _ 70; каппа — статистическая переменная для измерения согласованности между наблюдателями с учетом меры случайной согласованности)

Рис 3. Шкала Oucher. Для оценки степени боли ребенок может выбрать одну из фотографий лиц детей с возрастающей экспрессией боли и без нее.
(Авторские права принадлежат Judith E.Beyer, R.N.,
Ph.D.,University of Colorado Health Sciences Center School of Nursing,Denver,Colo,USA.)

На основе «Шкалы боли детской больницы Восточного Онтарио» (ШБДБВО) для недоношенных (менее 37 нед) и доношенных новорожденных (с 37 нед до 6 нед после рождения) разработана «Неонатальная детская шкала боли» (НДШБ) для регистрации острой боли (от иглы) и индуцированного болью «дистресса». Для оценки послеоперационной боли у голландских детей Boelen van der Loo изменил ШБДБВО. Наблюдение за лицом составляет основу «Неонатальной лицевой кодирующей системы» (НЛКС), разработанной Grunau и Craig для измерения острой боли у новорожденных
Помимо этого, в данной возрастной группе о степени боли судят на основании физиологических изменений, таких как ускоренное сердцебиение и повышенное артериальное давление, замедленное дыхание, потливость ладоней и повышение уровня катехоламинов. Для выполнения физиологических измерений, однако, необходима сложная аппаратура, поэтому к ним прибегают лишь в тех случаях, когда ребенок уже подключен к этой аппаратуре, возможно при использовании например в отделении интенсивной терапии. Оптимальное измерение боли в этой возрастной группе возможно при использовании комбинации поведенческих и физиологических измерений. Примером подобного комбинированного метода является «Шкала комфорта», с помощью которой регистрируют интенсивность 8 реакций, таких как состояние готовности, спокойствие/возбуждение, движения тела, напряжение мышц (лица), артериальное давление, дыхание и сердцебиение. Эта шкала обработана для Голландии и вместе c другими различными способами оценки степени боли в настоящее время исследуется в палате интенсивной терапии отделения детской хирургии Академической больницы Роттердама — Детской больницы София в сотрудничестве с отделением детской хирургии Академического медицинского центра в Амстердаме (табл.1; H.Koot, сообщение 1994 г.)
Познавательный уровень детей 3 — 7 лет таков, что они сами могут указывать на боль. Их повышенная направленность на чувственное приводит к тому, что различные сенсорные раздражения, например при пункции вены, они переживают сильнее, чем более старшие дети. Этими раздражителями могут быть, например, запах обеззараживающего средства, яркий белый халат и интонация голоса врача, делающего укол, ощущение резиновой перчатки на руке и т.д. Детей этого возраста часто просят выразить интенсивность боли в цвете или рисунке (проективные методы), используя, например, «Eland color tool» или «Poker chip scale»
В этой возрастной группе для измерения интенсивности боли также часто используется шкала Oucher, причем ребенок может выбирать различные фотографии с детскими лицами (рис.3)
Если ребенку около 7 лет, то для регистрации боли могут применяться более абстрактные шкалы интенсивности
Интенсивность боли может, например, выражаться посредством слов (шкала вербальной оценки — ШВО) или посредством зачеркивания цифр от 0 (нет боли) до 10 (жуткая боль; шкала нумерической оценки — ШНО). Недостаток ШВО в том, что интерпретация слов может быть различной. При использовании ШНО проблемы связаны в тем, что некоторые отдают твердое предпочтение тем или иным цифрам. Кроме того, школьники склонны высокие цифры оценивать как «хорошо», а низкие — как «плохо». Другим недостатком является низкая чувствительность. Поэтому ребенка также иногда просят самостоятельно оценить боль от 0 (нет боли) до, например, 100 (непереносимая боль; 101-пунктная ШНО). Более чувствительна, чем большинство вербальных и нумерических шкал, визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Она представляет собой горизонтальную линию длиной 10 см, на которой ребенок черточкой сам может указать интенсивность боли, оценка варьирует от «нет боли» до «самая страшная мыслимая боль». Шкалы типа ВАШ позволяют очень точно и достоверно регистрировать как острую, так и хроническую и возвратную боль. Дополнительные преимущества заключаются в том, что шкала представляет собой скользящую непрерывность и суммы составляют шкалу пропорций, так что они могут быть проверены параметрическими статистическими методами
Субъективную оценку степени боли в этой возрастной группе часто комбинируют со стандартизированными методами оценки поведения; примером является «Шкала наблюдений за поведенческим дистрессом» (ШНПД), позволяющая контролировать социально желаемые ответы. ШНПД позволяет точно и достоверно регистрировать как боль, так и страх во время пункции костного мозга
Дети 7 — 12 лет обладают конкретно-операциональным мышлением. Способность мыслить абстрактно в этой возрастной категории возрастает, но, главным образом у более младших детей, еще сильно связана с конкретными представлениями. У более старших детей переживание боли помимо чувственных часто связано также с психическими ассоциациями. Боль, например, является не только «колющей», но также чем-то, из-за чего «пропадает хорошее настроение». Более старшие дети также чаще ассоциируют боль с потерей контроля над собственными действиями (например, невозможность участия в спортивных и школьных мероприятиях). В этой возрастной группе используются методы, которые помимо сенсорных позволяют дать аффективную и эвалюативную оценку боли, например «Вопросник боли Мак Гилла», адаптированный Huijer Abu-Saad для голландских детей. Для оценки хронической и возвратной боли у детей с ревматоидным артритом используется «Педиатрический опросник боли Varni/Thompson» (ПОБ). Помимо качества и интенсивности боли с помощью ПОБ регистрируются также болевой анамнез родителей и ребенка и факторы окружения
И в этой возрастной группе поведение является важной дополнительной мерой оценки боли, как в «Процедурной поведенческой шкале оценки-r» (ППШО-r), используемой при пункциях костного мозга и спинномозгового канала
Примерно с 12 лет у ребенка начинает формироваться формальное логическое или абстрактное мышление. Он в состоянии думать о таких негативных последствиях боли в ближайшем и отдаленном будущем, как инвалидность. В этой возрастной группе в основном используются методы самоотчета. При хронической или возвратной боли ВАШ является важным разделом опросных листов. Кроме того, ребенок, страдающий такой болью, может использовать дневник боли, в котором он помимо интенсивности боли может записывать также другую, вероятно, важную информацию, такую как использование медикаментов, время возникновения боли и свои занятия перед ее возникновением, указывать, какие помехи эта боль ему причиняет. Дневники в настоящее время как в Голландии, так и за ее пределами главным образом применяются при исследовании боли у молодых пациентов с мигренью
В этой возрастной группе также возможно использование методов самоотчета, которые направлены на оценку таких аспектов качества жизни, как функционирование в школе, активность дома, хобби и социальная жизнь. Шкала для оценки качества жизни для пациентов с головной болью в возрасте от 12 до 17 лет разработана Langeveld и соавт. В табл.2 представлен обзор методов оценки степени боли

Недостаток методов оценки боли у детей

Из-за большого числа доступных методов может сложиться впечатление, что дальнейшая разработка способов оценки боли — дело бесперспективное. Это неправильно. Многим пациентам имеющиеся способы оценки боли не подходят, потому что они не могут адекватно выразить боль. Это касается в первую очередь боли у новорожденных (в особенности недоношенных) с врожденными отклонениями, у которых степень боли еще невозможно правильно оценить. Кроме того, их движения часто скованы из-за обилия современной медицинской аппаратуры, поддерживающей жизнь. Еще неизвестно, подходят ли для них имеющиеся поведенческие методы оценки боли или же должны быть разработаны новые инструменты. Это также верно в отношении боли у психически или физически инвалидизированного ребенка и для детей из различных этнических групп
Большинство способов разработано для оценки острой боли. Вопрос в том, являются ли они также состоятельными при регистрации длительной или хронической боли, когда некоторые признаки, в частности движения, менее выражены
Разработано большое число методов оценки качества жизни у взрослых, тогда как для регистрации качества жизни у детей доступных способов еще мало. Имеется большая потребность в методах, позволяющих регистрировать влияние возвратной и хронической боли, например, на социальное функционирование, достижения в школе и общее самочувствие ребенка, испытывающего боль

Заключение

За последние 10 лет в Голландии усиливается внимание как к оценке степени боли у детей, так и к борьбе с ней. Обычно для голландского населения адаптируются способы оценки боли, разработанные в США и Великобритании. В настоящее время в различных учреждениях Голландии осуществляются интегрированные проекты, целью которых является разработка методов измерения степени боли у детей от 0 до 3 лет. Также начата разработка методов регистрации качества жизни ребенка с хронической болью. Применяя имеющиеся методы и разрабатывая новые, необходимо все время помнить о том что многие способы можно реализовать в рамках исследования, но они часто требуют слишком больших затрат времени и труда, и это делает невозможным их рутинное применение в клинической практике. При разработке новых методов необходимо в большей степени считаться с тем, что оценивать степень боли приходится в повседневной жизни: дома, в школе и в больнице

Литература:

1. Ministerie van Welzijn. Volksgezondheid en Cultuur (WVC). Pijn en pijnmeting bij кinderen. Notitie van de Programmacommissie Pijnonderzoek. Rijswijk: Ministerie van WVC, 1993
2. IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Pain 1979;6:249-52.
3. McGrath PA, Pain in children. Nature, assessment and treatment. New York: Guilford Press, 1990.
4. Dingemans WA, Groenman NH, Kleef M van, Krijgsman MJ. Pijn en pijnbehandeling. Een basaal onderwijscurriculum, Nederlandse Vereniging ler Bestudering van Pijn. Maastricht: Universitaire Pers, 1993
5. Melzack R. The McGill pain questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975;277-99
6. Anand KJS, Sippell WG, Aynsley-Green A. Randomised trial of fentanyl anaesthesia in preterm babies undergoing surgery: effects on the stress response. Lancet 1987;i:243-8.
7. Anand KJS, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med 1987;317:1321-9.
8. Campos JJ, Barrett KC, Lamb ME, Goldsmith HH, Stenberg C. Socioemotional development. In: Hait MM, Campos JJ, editors. Infancy and developmental psychobiology. New York: Wiley Press, 1983:783-915.
9. Franck LS. A new method tj quantitatively describe pain behaviour in infants. Nurs Res 1986;35:28-31.
10. Huijer Abu-Saad H. Beoordeling van pijn bij kinderen. Pijninformatorium 1987;13:1-17.
11. Anand KJS, McGrath PJ. Pain in neonates. Pain research and clinical management. Amsterdam: Elsevier Science Publishers, 1993
12. Fitzgerald M, Millard C, McIntosh N. Cutaneous hypersensitivity following peripheral tissue damage in newborn and its reversal with topical anaesthesia. Pain 1989;39:31-6.
13. McGrath PJ, Unruh A. Pain in children and adolescents. Amsterdam: Elsevier, 1987.
14. Ekman P, Friesen P. The repertoire of nonverbal behavior: categories, origins, usage and coding. Semiotica 1969;49-98.
15. Nunnally JC. Psychometric theory. New York: McCraw-Hill, 1978.
16. McGrath PJ, Johnson G, Goodman JT, Schilinger J, Dunn J, Chapman J. The CHEOPS: a behavioral scale to measure postoperative pain in children. In: Fields HL, Dubner R, Cervero F, editors. Advances in pain research and therapy. New York: Raven Press, 1985:395-402.
17. Lawrence J, Alcock D, McGrath P, Kay J, McMurray S, Dulberg C. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Network 1993;12:59-66.
18. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO). Acute pijn bij kinderen. Preventie en behandeling. Utrecht: CBO, 1993:II
19. Grunau RVE, Craig KD. Facial activity as a measure of neonatal pain expression. In: Tyler DC, Krane EJ, editors. Advances in pain research and therapy. New York: Raven Press, 1990:147-56
20. Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT scale. J Pediatr Psychol 1992;17:95-109.
21. Linden van Heuvell GFEC van. Voorbereiding op medische ingrepen. Ontwikkeling en evaluatic van een stress management training voor kinderen in het ziekenhuis die vaak geprikt worden [proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit, 1994.
22. Eland JM. Minimizing pain associated with prekindergarten intramuscular injections. Issues Compr Pediatr Nurs 1982;5:361-72
23. Hester NK. The preoperational child’s reaction to immunization. Nurs Res 1979;28:250-5.
24. Beyer JE. The Oucher: a user?s manual and technical report. Evanston, III.: Judson, 1984
25. Linssen ACG, Spinhoven Ph. Pijnmeting in de klinische praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:557-60
26. McGrath PA, Brigham MC. The assessment of pain in children and adolescents. In: Turk DC, Melzack R, editors. Handbook of pain assessment. London: Guilford, 1992;295-314.
27. Jay SM, Ozolins M, Elliott C, Caldwell S. Assessment of children?s distress during painful medical procedures. J Health Psychol 1983;2:133-47.
28. Schultz NV. How children perceive pain. Nurs Outlook 1971;19:670-3.
29. Huijer Abu-Saad H. On the development of a multidimensional Dutch Pain Assessment Tool for children. Pain 1990;43:249-56.
30. Varni JW, Thompson KL, Hanson V. The Varni/Thompson Pediatric Pain Questionnaire. I. Chronic musculoskeletal pain in juvenile rheumatoid arthritis. Pain 1987;28:27-38
31. Katz ER, Kellerman J, Siegel SE. Behavioral distress in children with cancer undergoing medical procedures: developmental considerations. J Consult Clin Psychol 1980;48:356-65
32. Katz ER, Sharp B, Kellerman J, Siegel SE. Anxiety as an affective focus in the study of acute behavioral distress: a reply to Schacham and Daut. J Consult Clin Psychol 1981;49:470-1.
33. Larsson B, Melin L. The psychological treatment of recurrent headache in adolescents. Headache 1988;187-95
34. Osterhaus SOL, Passchier J. The optimal length of headache recording in juvenile migraine patients. Cephalalgia 1992;12:297-9
35. Langeveld J. Passchier J, Koot HM. Development of a quality of life instrument for young patients with migraine. In: BПs A, Bousser MG. Ferrari MD, Lace JW, Olesen J, Sicuteri F, editors. Proceedings of the 6th International Headache Congress. Cephalalgia 1993;13 Suppl 13;220.
36. Boelen-van der Loo WJC. De Oucher: een pijnbeoordelingsinstrument voor 4 tot en met 8-jarigen. Pijnbulletin 1990;10:13-6.
37. Szyfelbein SK, Osgood PF, Carr DB, The assessment of pain and plasma beta-endorphin immunoactivity in burned children. Pain 1985;22:173-28.

Наблюдение поведения; использовать у новорожденных и как дополнительный метод у детей до 12 лет	Физиологические реакции использовать у новорожденных			Методы самоотчета для детей старше 3 лет		Методы самоотчета для детей старше 12 лет
Поза	Рефлексы	Уровень:	Шкалы интенсивности
Специфический дистресс	Сердцебиение	катехоламинов	(ВАШ, болевой		Интервью
Выражение лица	Артериальное давление	гормонов роста	термометр, шкала		Опросные листы
Вокализация/характер плача	Дыхание	глюкагона	Outcher,словесные категории		Дневники
	Показатель рО₂	инсулина	Проективные тесты (цвет, форма, рисунок)		Шкала качества жизни
	(чрескожное измерение)	b-эндорфинов
	Почтовый индекс

Ветврачи разработали шкалу оценки боли кошек по мимике

Ветврачи из Монреальского университета в Канаде разработали шкалу оценки кошачьей боли, которая будет одинаково полезна и для специалистов, и для владельцев кошек.

Текст: Алла Салькова
Подробнее об этом они рассказали в статье в журнале Scientific Reports.
Как поясняют авторы исследования, животные не могут сообщить, насколько им больно, поэтому ветврачам приходится ориентироваться по их мимике. Шкалы гримас боли давно существуют для некоторых сельскохозяйственных, лабораторных и домашних животных, но такую шкалу для кошек создали лишь в 2019 году в Монреальском университете. Однако многие специалисты отнеслись к ней скептически, отметив, что люди без ветеринарного образования могут интерпретировать ее по-разному. Поэтому создатели шкалы решили проверить, насколько точными окажутся результаты их оценки.
Участниками эксперимента стали 20 добровольцев, разделенные на четыре группы — владельцы кошек, студенты ветеринарного факультета, ветврачи и ветеринарные медсестры. Исследователи отобрали фото кошек, страдавших от различных заболеваний или перенесших операции. Снимки делались в моменты, когда животное испытывало боль, и после того, как она проходила. Всего они использовали 100 фото, чуть менее чем на половине из них кошки испытывали боль разной степени выраженности.

Фото: pixabay.com
Шкала оценки боли включала пять показателей — положение ушей, напряженность глазных орбит, положение вибрисс (усов) и положение головы. Каждый показатель оценивался по трехбалльной шкале в зависимости от выраженности. Так, уши торчком оценивались в 0 баллов и свидетельствовали о том, что боль кошку не беспокоит, а опущенным ушам, говорящим о боли, присваивались 1-2 балла.
Оказалось, ответы в пределах одной группы добровольцев практически не различались — мнения совпадали на 80% и более. Среди студентов ответы совпадали в 88% случаев. Хотя владельцы кошек предсказуемо справились с оценкой боли немного хуже специалистов, в целом, они определили уровень боли у кошек достаточно точно.
Таким образом, шкалу можно рекомендовать не только ветврачам для оценки состояния кошки и решений о количестве обезболивающего, но и хозяевам — с ее помощью им будет легче понять, когда стоит показать кошку специалисту.
Подпишитесь на нас в ЯНДЕКС.НОВОСТИ и в Telegram , чтобы читать новости сразу, как только они появляются на сайте.
Клинические рекомендации (сестринское дело): оценка и измерение боли
При острой медикаментозной и хирургической боли у детей
Вступление
Цель
Определение терминов
Оценка
Инструменты оценки боли
Физиологические показатели
Ключевые соображения
Особые соображения
Сопутствующие документы
Ссылки
Образование
Таблица доказательств
Введение
Оценка боли имеет решающее значение для эффективного обезболивания.Медсестры имеют уникальную возможность оценить боль, поскольку они больше всего контактируют с ребенком и его семьей в больнице. Боль — самый частый симптом, который испытывают дети в больнице. Острая боль (шумоподавление) связана с повреждением тканей и воспалительной реакцией, она проходит самостоятельно, кратковременно и не затрагивает нервную ткань.
Боль многомерна, поэтому оценка должна включать интенсивность, локализацию, продолжительность и описание, влияние на активность и факторы, которые могут повлиять на восприятие боли ребенком (биопсихосоциальный феномен). Влияния, которые могут изменить восприятие боли и стратегии преодоления, включают социальный анамнез. / проблемы, культурные и религиозные убеждения, прошлые переживания боли и первые переживания боли.Кроме того, реакция семьи на боль ребенка может иметь как отрицательное, так и положительное влияние.
Цель
Данное руководство специально направлено на то, чтобы предоставить медсестрам информацию о
.
Показания для оценки боли
Тип инструментов, используемых для оценки боли
Документация по оценке боли
Определение Условий
Боль:
« Боль — это то, что испытывающий человек говорит о ней, она существует всякий раз, когда переживающий человек говорит, что она делает» (McCaffery, 1989)
«Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное или выраженное в терминах фактического или потенциального повреждения тканей» (IASP, 1989).
Оценка боли : многомерная обсервационная оценка ощущения боли пациентом.
Инструменты для измерения боли : инструменты, предназначенные для измерения боли.
Оценка
Оценка боли — это широкое понятие, включающее клиническую оценку, основанную на наблюдении за типом, значимостью и контекстом переживания боли человеком.
Существуют проблемы с оценкой детской боли, особенно у детей с недоразвитием и нарушениями развития. Поэтому вместо самоотчета о боли используются физиологические и поведенческие инструменты.Однако у детей с отклонениями в развитии нет могут быть неверные предположения и есть риск недолечить боль. Важно использовать поведенческие сигналы, определенные родителями и опекунами, чтобы улучшить оценку боли у этих детей.
Оценка боли у младенцев и детей также является сложной задачей из-за субъективности и многомерного характера боли. Зависимость от других в оценке боли, ограниченный язык, понимание и восприятие боли, выраженное контекстно.У некоторых детей бывает трудно отличить боль, тревогу от стресса.
Оценка и документирование боли необходимы для улучшения лечения боли. При оценке уровня боли у ребенка необходимо внимательно рассмотреть его:
когнитивные способности
окружающая среда (больница)
тревога
причина боли (например, послеоперационная)
Измерение боли определяет интенсивность боли и позволяет медсестре определить эффективность вмешательств, направленных на уменьшение боли.
Оценка боли должна проводиться при поступлении пациента. (ссылка на Клиническое руководство по сестринскому делу)
Пункты для рассмотрения
История боли
место боли
интенсивность боли
когнитивное развитие и понимание боли

Когда оценивать боль?
Оценка боли должна быть задокументирована для всех детей не реже одного раза в смену в Технологической карте: ( http: // www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/Observation_and_Continuous_Monitoring/)
Детям, страдающим болью, следует чаще документировать показатели боли.
У детей, получающих пероральную анальгезию, оценка боли должна регистрироваться по крайней мере 4 раза в час в часы бодрствования.
Дети, получающие комплексную анальгезию, такую как внутривенное введение опиоидов и / или кетамина, эпидуральную анальгезию или регионарную анальгезию, должны иметь ежечасную оценку боли и седативного эффекта.
Оцените и задокументируйте боль до и после обезболивания, а также задокументируйте эффект.
Оценить и задокументировать боль при такой активности, как физиотерапия
Боль Инструменты оценки
Инструменты, используемые для оценки боли в RCH, были выбраны на основании их достоверности, надежности и удобства использования и признаны специалистами по боли клинически эффективными при оценке острой боли. Все имеют общие числа и записываются как значения 0-10 и документируются в таблице клинических наблюдений как 5-й показатель жизнедеятельности.
Важность использования одного и того же числового значения (0-10) заключается в том, что число относится к одинаковой интенсивности боли в каждом инструменте.
Три способа измерения боли:
Самоотчет — что говорит ребенок (золотой стандарт)
Behavioral — как ведет себя ребенок
Физиолого-клинические наблюдения
Инструменты оценки боли, используемые в RCH
Есть три основных инструмента, используемых для новорожденных, младенцев и детей от 3 до 18 лет эти инструменты отражают комбинацию самоотчета и поведенческая оценка.
1. FLACC — Аббревиатура FLACC означает F ace, L egs, A ctivity, C ry и C onsolability.
Поведенческие
От 2 месяцев до 8 лет, а также до 18 лет для детей с когнитивными нарушениями и / или пороками развития (всегда обращайтесь за помощью к родителям или опекунам, чтобы они помогли с оценкой боли)
Может быть трудно оценить детей с когнитивными нарушениями и / или невербальных детей.Попросите родителей или опекунов помочь вам объяснить болезненное поведение их ребенка.

Как использовать FLACC
Каждая категория (лицо, ноги и т. Д.) Оценивается по шкале от 0 до 2, в результате чего общая оценка боли составляет от 0 до 10. Человек, оценивающий ребенка, должен понаблюдать за ними, а затем оценить каждую категорию в соответствии с приведенным описанием.
FLACC очень полезен для детей с когнитивными нарушениями и многих тяжелобольных детей
2.Вонг-Бейкер шкала боли лица от 3 до 18 лет
Самостоятельный отчет

Как пользоваться?
Объясните человеку, что каждое лицо предназначено для человека, который чувствует себя счастливым, потому что у него нет боли (боли), или грустным, потому что у него немного или много боли. Face 0 очень доволен, потому что совсем не болит. Face 2 немного болит. Face 4 болит чуть больше. Face 6 болит еще больше. Face 8 сильно болит. Face 10 причиняет столько боли, сколько вы можете себе представить, хотя вам не нужно плакать, чтобы чувствовать себя так плохо. Попросите человека выбрать лицо, которое лучше всего описывает его чувства.
3. Визуальный Аналоговая шкала 8 лет и старше
Собственный отчет
Как пользоваться?
Спросите ребенка, используя числа от 0 = отсутствие боли до 10, обозначающее сильнейшую боль
Физиологический индикаторы
пульс может прибавка
частота дыхания и шаблон может отклоняться от нормального, например: увеличивать, уменьшать или изменять шаблон
артериальное давление может прибавка
насыщение кислородом май уменьшение
Физиологические показатели по отдельности не могут использоваться для измерения боли.По возможности предпочтительным является инструмент, который включает в себя физический, поведенческий и самоотчетный. Однако в определенных обстоятельствах (например, у ребенка, находящегося на искусственной вентиляции легких и под воздействием седативных средств) физиологические показатели боли могут быть полезны для определения ощущения боли пациентом. Это включает:
Основные соображения
оценить боль с помощью когнитивно приемлемый инструмент боли
переоценить боль после проведенных вмешательств для уменьшения боли (например,Обезболивание) успели подействовать
оценить боль в покое и при движении
исследовать более высокие оценки боли от ожидание
документальная оценка боли
использовать болевое поведение родителей / опекунов знания для детей с когнитивными нарушениями.
Специальный Соображения
При необходимости доступны многоязычные инструменты Wong Baker и Числовые инструменты
https: // www.briggshealthcare.com/Wong-Baker-Faces-Pain-Rating-Scale-8-Languages
Модифицированный инструмент PAT используется в отделении интенсивной терапии новорожденных
http://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/Neonatal_Pain_Assessment/
Comfort B используется для педиатрических пациентов, находящихся на ИВЛ, для оценки боли и седативного эффекта
http: // www.rch.org.au/picu_intranet/guidelines/Nursing_management_of_the_patient_with_invasive_mechanical_ventilation_in_PICU/
Сопутствующие документы
Далее информация о принципах обезболивания и оценке боли у детей может быть найдено здесь:
Ссылки
Образование
Поддерживается через веб-сайт анестезии и обезболивания
Компетенции
Представление медсестрам отделения
Презентация для сестринских программ RCH
Болевые инструменты предоставлены всему персоналу
Таблица доказательств
Таблицу доказательств для этого руководства можно просмотреть, щелкнув здесь.
Пожалуйста, не забудьте прочтите заявление об отказе от ответственности.
Разработка этого руководства по сестринскому делу координировалась Суэнн Пенроуз, CNC, Служба обезболивания у детей, и одобрена Комитетом по клинической эффективности сестринского дела. Обновлено в феврале 2019 г.
Метод оценки боли PQRST
Поскольку боль субъективна, самооценка считается золотым стандартом и наиболее точным показателем боли.Метод оценки боли PQRST — ценный инструмент для точного описания, оценки и документирования боли пациента. Этот метод также помогает выбрать подходящее обезболивающее и оценить реакцию на лечение.
Медсестры могут помочь пациентам более точно сообщить о своей боли, используя эти очень конкретные вопросы оценки PQRST:
P = провокация / паллиатив
Что вы делали, когда началась боль? Что вызвало это? Что делает его лучше или хуже? Что, кажется, вызывает это? Стресс? Позиция? Определенная деятельность?
Что это облегчает? Лекарства, массаж, тепло / холод, смена позы, активность, отдых?
Что его усугубляет? Движение, наклоны, лежа, ходьба, стояние?
Q = Качество / количество
На что это похоже? Используйте слова для описания боли, например острую, тупую, колющую, жгучую, раздавливающую, пульсирующую, тошнотворную, стреляющую, скручивающую или растягивающую.
R = Область / Излучение
Где находится боль? Излучает ли боль? Где? Кажется, что он путешествует / движется? Это началось где-то в другом месте, а теперь локализовано в одном месте?
S = Шкала серьезности
Насколько сильна боль по шкале от 0 до 10, где ноль означает отсутствие боли, а 10 — самая сильная боль за всю историю? Это мешает деятельности? Насколько это плохо в худшем случае? Это заставляет вас сесть, лечь, притормозить? Как долго длится серия?
T = время
Когда / в какое время началась боль? Как долго это продолжалось? Как часто это происходит: ежечасно? ежедневно? еженедельно? ежемесячно? Это внезапно или постепенно? Что вы делали, когда впервые испытали это? Когда вы обычно это испытываете: днем? ночь? раннее утро? Вы когда-нибудь пробуждались от этого? К чему еще это приводит? Сопровождается ли это другими признаками и симптомами? Происходит ли это когда-нибудь до, во время или после еды? Происходит ли это сезонно?
Документация
В дополнение к облегчению точной оценки боли, тщательная и полная документация демонстрирует, что вы предпринимаете все надлежащие шаги, чтобы гарантировать, что ваши пациенты получат обезболивание высочайшего качества.Важно задокументировать следующее:
Понимание пациентом шкалы боли. Опишите способность пациента оценивать уровень боли по шкале боли от 0 до 10.
Удовлетворенность пациентов уровнем боли при текущем лечении. Спросите пациента, какой у него был уровень боли до приема обезболивающих и после приема обезболивающих. Если уровень боли у пациента неприемлем, какие вмешательства были предприняты?
Своевременная повторная оценка после любого вмешательства и реакции на лечение. Процитируйте ответ пациента.
Связь с врачом. Всегда сообщайте обо всех изменениях в состоянии.
Обучение пациентов и реакция пациента на обучение. Не пишите «пациент понимает» без подтверждающей оценки, такой как пациент может выразить словами, продемонстрировать, описать и т. Д.
краеугольный камень оптимального обезболивания
Proc (Bayl Univ Med Cent). 2000 июл; 13 (3): 236–239.
, RN, PhD, AOCN ¹
Регина Финк
¹ Из больницы Университета Колорадо, Денвер.
¹ Из больницы Университета Колорадо, Денвер.
Автор, ответственный за переписку. Автор, ответственный за переписку: Регина Финк, RN, доктор философии, AOCN, Больница Университета Колорадо, 4200 E. Девятая авеню, Box A021-255, Денвер, Колорадо 80262 ([email protected]: liam-e). Авторские права © 2000, Медицинский центр Университета Бэйлора Эту статью цитировали в других статьях в PMC.
Abstract
Оценка боли имеет решающее значение для оптимального лечения боли.Хотя боль — это очень субъективное переживание, для ее лечения необходимы объективные стандарты лечения. Подход WILDA к оценке боли — сосредоточение внимания на словах для описания боли, интенсивности, локализации, продолжительности и отягчающих или смягчающих факторов — предлагает краткий шаблон для оценки у пациентов с острой и хронической болью.
CME, часть 1 из 3
Целевая аудитория: Все врачи
Цели обучения:
Понять, почему оценка боли является ключом к успешному лечению боли.
Определите и объясните 5 ключевых компонентов подхода WILDA к оценке боли.
Знайте, как оценить боль у невербальных или когнитивных пациентов.
Определите группы пациентов, требующие особого внимания при планировании оптимальной оценки боли и лечения.
Полномочия / раскрытие информации факультета:
Регина Финк, доктор философии, AOCN, является медсестрой-исследователем в больнице Университета Колорадо в Денвере.Доктор Финк занимала должности врача-онколога и клинической медсестры. Она является одним из главных исследователей гранта Национальных институтов здравоохранения по паллиативной помощи и работает в бюро докладчиков Purdue Pharmaceuticals, Anestra Corporation и Roxane Laboratories.
Перед тем, как приступить к этому занятию, прочтите инструкции для CME на стр. 321. На этой странице также представлена важная информация о методе участия врача, предполагаемом времени для завершения образовательной деятельности, носителе, используемом для обучения, дате выпуска и истечении срока действия.Тест, бланк оценки и свидетельство также представлены на стр. 321–323 .
По данным Международной ассоциации по изучению боли, боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, возникающее в результате фактического или потенциального повреждения тканей (1). Клинически боль — это то, что человек говорит, что он или она испытывает всякий раз, когда он или она говорит, что она возникает (2). Боль обычно классифицируется по продолжительности. Острая боль обычно длится часы, дни или недели и связана с повреждением тканей, воспалением, хирургической процедурой или кратковременным заболеванием.Острая боль служит предупреждением о том, что что-то не так. Хроническая боль, напротив, со временем ухудшается и усиливается и сохраняется в течение месяцев, лет или всей жизни. Он сопровождает такие болезненные процессы, как рак, ВИЧ / СПИД, артрит, фибромиалгия и диабет. Хроническая боль также может сопровождать травму, которая не исчезла с течением времени, например рефлекторную симпатическую дистрофию, боль в пояснице или фантомную боль в конечностях.
В США ежегодно выполняется 23,3 миллиона хирургических вмешательств, и большинство из них, если не все, приводят к той или иной форме боли (3–6).Боль у людей с онкологическими заболеваниями также остается серьезной проблемой: исследования показывают, что от 30% до 40% больных раком на момент постановки диагноза и от 70% до 80% больных раком, проходящих терапию или на последних этапах жизни, испытывают неизлечимую боль ( 7–12). Исследование Mayday Fund показало, что боль является частью жизни многих американцев, 46% респондентов сообщают о боли в какой-то момент своей жизни (13). Было подсчитано, что 9% взрослого населения США страдает от умеренной до тяжелой хронической незлокачественной боли (14).
Несмотря на наличие руководств, основанных на фактических данных, специалисты здравоохранения не уделяют должного внимания острой боли (15). Субоптимальное лечение боли не является результатом отсутствия научной информации, учитывая бурный рост исследований по оценке и лечению боли. Тем не менее, в литературе продолжают появляться сообщения, подтверждающие неспособность медицинских работников использовать эту информацию. Исследования показали, что двумя основными препятствиями для медицинских работников являются плохая оценка боли и отсутствие знаний о боли (15, 16).Кроме того, личные системы убеждений, отношения и страхи клиницистов могут напрямую влиять на то, как они и их пациенты реагируют на различные аспекты лечения боли.
Признание широко распространенной неадекватности лечения боли побудило множество организаций, в том числе Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения, Объединенную комиссию по аккредитации организаций здравоохранения (JCAHO), American Pain Soci, предпринять усилия по исправлению проблем. -ety и Общество медсестер онкологов.Разработка практических руководств и стандартов отражает национальную тенденцию в области здравоохранения к оценке качества помощи пациентам с высокой заболеваемостью путем мониторинга отдельных результатов лечения пациентов, а также оценки и лечения боли. Инспекторы JCAHO регулярно спрашивают о методах оценки и лечения боли, а также о мероприятиях по обеспечению качества как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Оценка пациента, испытывающего боль, является краеугольным камнем для оптимального лечения боли.Однако качество и полезность любого инструмента оценки зависит от способности клинициста полностью сосредоточиться на пациенте. Это означает сочувствие, верование и признание боли пациента, а также понимание, насколько это возможно, того, что пациент может испытывать. Эмпатическое понимание медицинским работником переживания боли пациентом и сопутствующих симптомов подтверждает, что к пациенту как к личности есть искренний интерес. Это может повлиять на положительный результат лечения боли.После оценки качественное обезболивание зависит от серьезных усилий клиницистов, направленных на то, чтобы пациенты имели доступ к наилучшему уровню обезболивания, которое может быть безопасно предоставлено. Клиницисты, наиболее успешные в этой задаче, — это те, кто обладает знаниями, опытом, сочувствием и готов быстро реагировать на потребности пациентов.
ПОДХОД WILDA К ОЦЕНКЕ БОЛИ
Оценка боли должна быть постоянной (происходящей через регулярные промежутки времени), индивидуализированной и документированной, чтобы все, кто оказывает помощь пациенту, понимали проблему боли.Использование подхода WILDA (рисунок) гарантирует, что 5 ключевых компонентов оценки боли включены в процесс.
Карманная карточка для медицинских работников описывает подход WILDA к оценке боли. Авторское право (c) 1996 г., Регина Финк, Центр медицинских наук Университета Колорадо.
Оценка боли обычно начинается с открытого вопроса: «Расскажите мне о своей боли». Это позволяет пациенту рассказать свою историю, включая наиболее проблемные аспекты переживания боли.Клиницист должен внимательно прислушиваться к этим первым словам. Пациенты, страдающие от боли, хотят рассказать свои истории, и врачам нужно время, чтобы их выслушать. Истории — это рассказы, которые придают смысл нашей жизни. Они могут учить, лечить, подтверждать, предлагать размышления и формировать то, как заботятся о пациентах. Рассказывание историй представляет собой другую линзу, через которую можно увидеть опыт.
слов
Заявление пациента «У меня боль» недостаточно описательно, чтобы сообщить медицинскому работнику о типе боли.Если попросить пациентов описать свою боль с помощью слов, это поможет клиницистам выбрать подходящие меры для лечения конкретных типов боли. У пациентов может быть более 1 типа боли. Пациентам следует задать следующие вопросы:
Как вы ощущаете боль?
Поскольку различные типы боли описываются разными словами, какие слова вы бы использовали для описания боли, которую вы испытываете?
Невропатическая боль .Этот тип боли можно описать как жгучую, стреляющую, покалывающую, иррадирующую, стреляющую или онемение. Иногда пациенты говорят, что их боль похожа на огонь или электрический разряд. Этот тип боли может быть следствием нервных расстройств; поражение нервов опухолью, сдавливающей шейные, плечевые или пояснично-крестцовые сплетения; постгерпетическая невралгия; или периферические невропатии, вторичные по отношению к лечению (химиотерапия, лучевой фиброз). Обычно одни опиоиды не помогают при нейропатической боли; антидепрессанты, противосудорожные препараты и бензодиазепины могут использоваться в качестве адъювантного лечения.
Соматическая боль . Соматическая боль, описываемая как болезненная, пульсирующая или тупая, обычно хорошо локализуется. Соматическая боль сопровождает артрит, метастазы в кости или позвоночник, боль в пояснице и ортопедические процедуры. Нестероидные противовоспалительные препараты — это лечение выбора для пациентов, которые могут их переносить (то есть тех, кто не подвержен риску желудочно-кишечного кровотечения или почечной недостаточности). Кроме того, могут быть полезны миорелаксанты, радиофармпрепараты для поиска костей, такие как стронций 89 (метастрон), некоторые бифосфонаты (памидронат) и опиоидные препараты.
Висцеральная боль . Боль, описываемая как сдавливание, давление, спазмы, вздутие, тупая, глубокая и растягивающая, имеет внутреннее происхождение. Висцеральная боль проявляется у пациентов после абдоминальных или грудных операций. Это также происходит вторично по отношению к метастазам в печени или кишечной или венозной непроходимости. Предпочтительным лечением являются опиоиды. Однако следует соблюдать осторожность при применении этого класса препаратов у пациентов с непроходимостью кишечника.
Интенсивность
Возможность количественной оценки интенсивности боли имеет важное значение при уходе за людьми с острой и хронической болью.Хотя ни одна шкала не подходит для всех пациентов, Dalton и McNaull (18) выступают за универсальное принятие шкалы от 0 до 10 для клинической оценки интенсивности боли у взрослых пациентов. Стандартизация может способствовать сотрудничеству и согласованности между лицами, осуществляющими уход, в различных условиях — в стационаре, амбулаторно и на дому. Используя шкалу боли, где 0 означает отсутствие боли, а 10 — наихудшую боль, которую только можно вообразить, можно присвоить численное значение воспринимаемой интенсивности боли пациентом. Если попросить пациентов оценить их текущую боль, боль после вмешательства и боль за последние 24 часа, это позволит поставщикам медицинских услуг увидеть, усиливается или улучшается боль.Кроме того, выяснение приемлемого для пациента уровня боли поможет клиницистам понять цель терапии пациента. Шкала оценки лиц Вонга / Бейкера представляет собой визуальное представление числовой шкалы (19) (рисунок) . Хотя шкала лиц была разработана для использования у педиатрических пациентов, она также оказалась полезной для пожилых пациентов и пациентов с языковым барьером.
Обратная сторона карманной карточки, показанной на рисунке Рис. отображает шкалу оценки лиц Вонга / Бейкера, полезную для детей, пожилых людей и пациентов с языковым барьером.
Местоположение
У большинства пациентов есть 2 или более места боли. Таким образом, важно спросить пациентов: «Где ваша боль?» или «У вас болит больше, чем в одной области?» Боль, о которой может говорить пациент, может отличаться от той, о которой говорит медсестра или врач. Если пациент укажет на болезненную область, это может быть более конкретным и помочь в выборе вмешательства.
Продолжительность
Прорывная боль относится к временному обострению или вспышке боли, возникающей у человека, который принимает анальгетики для постоянной стабильной боли (20).Пациентов нужно спрашивать: «Всегда ли ваша боль присутствует или она приходит и уходит?» или «У вас одновременно хроническая и прорывная боль?» Дескрипторы, интенсивность и локализация боли важны не только для прорывной боли, но и для стабильной (непрерывной) боли.
Усиливающие / смягчающие факторы
Если попросить пациента описать факторы, которые усиливают или облегчают боль, это поможет спланировать вмешательства. Типичный вопрос может быть таким: «Что делает боль лучше или хуже?» Анальгетики, нефармакологические подходы (массаж, релаксация, музыкальная или визуализационная терапия, биологическая обратная связь, тепло или холод) и блокады нервов — вот некоторые вмешательства, которые могут облегчить боль.Другие факторы (движение, физиотерапия, активность, внутривенные палочки или забор крови, душевные страдания, депрессия, печаль, плохие новости) могут усилить боль.
Также при оценке боли необходимо учитывать наличие сопутствующих симптомов или побочных эффектов, связанных с болью и ее лечением. К ним относятся тошнота, рвота, запор, сонливость, спутанность сознания, задержка мочи и слабость. Некоторые пациенты могут переносить эти симптомы без агрессивного лечения; другие могут отказаться от приема анальгетиков или адъювантных препаратов из-за непереносимости побочных эффектов.Корректировки, изменения или титрование могут быть всем, что необходимо.
Информация о наличии или отсутствии изменений в аппетите, активности, отношениях, сексуальном функционировании, раздражительности, сне, беспокойстве, гневе и способности концентрироваться поможет клиницисту понять ощущения боли у каждого человека. Кроме того, клиницист должен различать, как боль воспринимается пациентом и его или ее семьей или значимым другим человеком, и что работает, а что не помогает облегчить боль.
ЗНАНИЯ И УБЕЖДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ О БОЛИ
Предполагается, что знания и убеждения пациентов о боли играют роль в восприятии боли, функции и реакции на лечение (21). Пациенты могут неохотно сообщать своим лечащим врачам, когда у них возникает боль, могут пытаться минимизировать ее тяжесть, могут не знать, что они могут ожидать облегчения боли, и могут быть обеспокоены приемом обезболивающих из-за опасений пагубных последствий. Комплексный подход к оценке боли включает оценку знаний и убеждений пациентов о боли и ее лечении, а также анализ распространенных заблуждений об обезболивании.Необходимо открыто обсудить несколько распространенных мифов:
Боль — это часть жизни. Мне просто нужно это вынести.
Я не должен принимать обезболивающее, пока оно мне не понадобится, иначе оно не подействует позже.
Я не хочу становиться наркоманом.
Я не хочу заболеть запором, поэтому мне лучше не принимать обезболивающие.
Не хочу беспокоить врача или медсестру; они заняты другими пациентами.
Если это морфий, я, должно быть, близок к концу.
Моя семья думает, что я запуталась в обезболивающих; Лучше я не возьму это.
Обсуждение этих мифов в процессе оценки не только оправдывает опасения пациентов, но и дает возможность рассказать пациентам и их семьям о обезболивающих и их действии. Иногда пациенты и члены семьи считают, что такое поведение, как жалобы на боль или недостаточное обезболивание, может привести к некачественному уходу (22).Понимая, что у них мало времени на общение со своими поставщиками медицинских услуг, пациенты могут уделять приоритетное внимание времени, доступному им. Предполагая, что «хорошие» пациенты будут получать больше времени и внимания, пациенты решают для себя, что дискомфорт не является частью роли хорошего пациента. Это еще одно заблуждение, которое следует обсудить с пациентом.
ОЦЕНКА БОЛИ У НЕВЕРНЫХ ИЛИ КОГНИТИВНЫХ ПАЦИЕНТОВ
Самоотчет пациентов является золотым стандартом оценки боли. Однако инструменты для снятия боли, основанные на вербальной самооценке, такие как числовая оценочная шкала от 0 до 10, могут не подходить для использования у невербальных или когнитивных пациентов.Кроме того, полагаться на невербальные сигналы — например, изменения показателей жизнедеятельности, стоны, гримасу на лице или напряжение мышц — нецелесообразно или надежно. Различные реакции на боль, нетипичные для обычного болевого поведения, были отмечены у пациентов с болезнью Альцгеймера Марзински (23). Например, пациент, который обычно раскачивался и стонал, становился тихим и замкнутым, когда испытывал боль.
Важно получить обратную связь от пациента, попросив его кивнуть головой, сжать вашу руку, двигать глазами вверх и вниз или поднять пальцы, руку или ногу, чтобы сигнализировать о наличии боли.При необходимости предложите письменные принадлежности, диаграммы интенсивности боли или цифры, на которые может указать пациент. Следующие вопросы можно использовать в качестве шаблона для оценки боли у невербального пациента:
После изучения истории болезни, есть ли причина, по которой этот пациент испытывает боль?
Когда пациент испытывал боль в прошлом, как он или она обычно действовали? (Примечание: возможно, потребуется опросить об этом семью / значимого друга или других поставщиков медицинских услуг.)
Каковы мысли или интерпретация поведения пациента членами семьи / значимого другого человека? Верят ли они, что у пациента болит? Почему они так думают?
Получал ли пациент ранее лечение от боли? Какие фармакологические или нефармакологические вмешательства использовались? Если есть причина или признак острой боли, может помочь лечение анальгетиками или немедикаментозные меры. Если происходит изменение болевого поведения, лечение боли следует продолжить с объяснением пациенту и его семье.
ДРУГИЕ ГРУППЫ, ТРЕБУЮЩИЕ ОСОБОГО РАССМОТРЕНИЯ
Множественные исследования показывают, что определенные группы пациентов, испытывающих боль от умеренной до сильной, получали недостаточное лечение и не получали должной оценки (8, 24, 25). Пациенты с риском возникновения боли:
Меньшинства
Пожилые (> 70 лет)
Дети
Женщины
Лица, злоупотребляющие психоактивными веществами (алкоголь и наркотики) )
Те, кто сильно беспокоится о послеоперационных проблемах
Те, кто ожидает оптимального обезболивания
Те, у кого в анамнезе была хроническая и дооперационная боль
Те, у кого высокий балл по успеваемости, и те, кто «Выглядеть здоровее»
Те, кто испытывает резкую боль
Те, у кого есть костные метастазы или невропатическая боль
Литература поддерживает мнение о том, что эти и другие группы, маргинализированные обществом, имеют проблемы с получением соответствующих лекарств и не получают адекватной оценки боли.Признание того, кто подвергается риску неоптимального обезболивания, может улучшить уход и улучшить общение между клиницистами и пациентами. Медицинский работник в разнообразном обществе должен повышать культурную осведомленность и чуткость, чтобы оказывать помощь людям с другими ценностями, убеждениями и обычаями.
РЕЗЮМЕ
Острая и хроническая боль, не оцененная должным образом, может привести к неадекватным результатам лечения боли и может негативно повлиять на физическое, эмоциональное и психосоциальное благополучие пациентов.Оценка боли является краеугольным камнем оптимального обезболивания. Использование подхода WILDA, учитывающего проблемы и убеждения пациента, может упростить процесс оценки боли. Преимущества уменьшения боли и страданий важны для всех, кого это касается.
Ссылки
1. Международная ассоциация по изучению боли. Термины боли: список с определениями и примечаниями по использованию. Рекомендовано Подкомитетом IASP по таксономической боли. 1979; 6: 249. [PubMed] [Google Scholar] 2. Маккаффери М., Пасеро К.Боль: клиническое руководство. 2-е изд. Сент-Луис, Миссури: Мосби; 1999. [Google Scholar] 3. Пиблз Р.Дж., Шнайдман Д.С. Социально-экономический справочник по хирургии, 1991-92. Чикаго, штат Иллинойс: Американский колледж хирургов; 1992. [Google Scholar] 4. Пеллино Т.А., Опека С.Е. Воспринимаемый контроль опосредует связь между тяжестью боли и удовлетворенностью пациента. J Управление симптомами боли. 1998. 15: 110–116. [PubMed] [Google Scholar] 5. Томас Т., Робинсон С., Чемпион Д., МакКелл М., Пелл М. Прогнозирование и оценка тяжести послеоперационной боли и удовлетворенности лечением.Боль. 1998. 75: 177–185. [PubMed] [Google Scholar] 6. Оуэн Х., Макмиллан В., Роговски Д. Послеоперационная терапия боли: обзор ожиданий пациентов и их опыта. Боль. 1990; 41: 303–307. [PubMed] [Google Scholar] 7. Клиленд К.С., Гонин Р., Хэтфилд А.К., Эдмонсон Дж. Х., Блюм Р. Х., Стюарт Дж. А., Пандья К. Дж.. Боль и ее лечение в амбулаторных условиях с метастатическим раком. N Engl J Med. 1994; 330: 592–596. [PubMed] [Google Scholar] 8. Desbiens NA, Wu AW, Broste SK, Wenger NS, Connors AF, Jr, Lynn J, Yasui Y, Phillips RS, Fulkerson W.Боль и удовлетворение от обезболивания у тяжелобольных госпитализированных взрослых: результаты исследований SUPPORT. Для исследователей ПОДДЕРЖКИ. Исследование для понимания прогнозов и предпочтений в отношении результатов и рисков лечения. Crit Care Med. 1996; 14: 1953–1961. [PubMed] [Google Scholar]
9. Якокс А., Карр Д. Б., Пейн Р. Управление раковой болью, Руководство по клинической практике № 9 AHCPR Pub. № 94-0592. Роквилл, Мэриленд: Агентство политики и исследований в области здравоохранения, Служба общественного здравоохранения, Министерство здравоохранения и социальных служб США, 1994.
10. Пейн Р., Вайнштейн С.М., Хилл С.С. Оценка и лечение боли. В: Левин В., редактор. Рак нервной системы. Нью-Йорк: Черчилль-Ливингстон; 1996. [Google Scholar] 11. Портеной РК. Раковая боль. Эпидемиология и синдромы. Рак. 1989; 63 (11 Suppl): 2298–2307. [PubMed] [Google Scholar] 12. Фон Роенн Дж. Х., Клиленд К. С., Гонин Р., Хэтфилд А. К., Пандья К. Дж.. Отношение и практика врачей в лечении боли при раке. Исследование Восточной кооперативной онкологической группы. Ann Intern Med. 1993. 119: 121–126.[PubMed] [Google Scholar] 13. Бостром М. Резюме исследования Mayday Fund: отношение общества к боли и анальгетикам. J Управление симптомами боли. 1997. 13: 166–168. [PubMed] [Google Scholar]
14. Хроническая боль в Америке: препятствия на пути к облегчению. Исследование, проведенное Roper Starch Worldwide, Inc., январь 1999 г.
15. Лечение острой боли: оперативные или медицинские процедуры и травмы. Руководство по клинической практике. Роквилл, Мэриленд: Агентство политики и исследований в области здравоохранения, Служба общественного здравоохранения, Министерство здравоохранения и социальных служб США; 1992 г.Панель рекомендаций по лечению острой боли. AHCPR Pub. № 92-0032. [Google Scholar] 16. Феррелл Б.Р., Дин Г.Е., Грант М., Колуцци П. Институциональная приверженность лечению боли. J Clin Oncol. 1995; 13: 2158–2165. [PubMed] [Google Scholar]
17. Финк Р.М. Междисциплинарная образовательная и исследовательская программа для оценки и улучшения результатов лечения пациентов с болью. Неопубликованная рукопись, представленная в Программу грантов администрации больниц Колорадо, Денвер, Коло, 1996.
18. Далтон Дж. А., Макналл Ф. Призыв к стандартизации клинической оценки интенсивности боли с использованием шкалы от 0 до 10.Рак медсестры. 1998; 21: 46–49. [PubMed] [Google Scholar] 19. Вонг Д., Уэйли Л. Клинический справочник по педиатрическому уходу. 2-е изд. Сент-Луис, Миссури: Мосби; 1986. [Google Scholar] 20. Портеной Р.К., Хаген Н.А. Боль прорыва: определение, распространенность и характеристика. Боль. 1990; 41: 273–281. [PubMed] [Google Scholar] 21. Уильямс Д.А., Робинсон М.Э, Гейссер М.Э. Болевые убеждения: оценка и полезность. Боль. 1994; 59: 71–78. [PubMed] [Google Scholar] 22. Cleeland CS. Документирование препятствий к лечению боли при раке. В: Чепмен Ч. Р., Фоли К. М., редакторы.Текущие и возникающие проблемы боли при раке: исследования и практика. Нью-Йорк: Raven Press Ltd; 1993. С. 321–330. [Google Scholar] 23. Марзинский Л.Р. Трагедия деменции: клиническая оценка боли у сбитых с толку невербальных пожилых людей. J Gerontol Nurs. 1991; 17: 25–28. [PubMed] [Google Scholar] 24. Жуковский Д.С., Горовски Э., Хаусдорф Дж., Наполитано Б., Лессер М. Неудовлетворенные потребности в анальгетиках у онкологических больных. J Управление симптомами боли. 1995; 10: 113–119. [PubMed] [Google Scholar] 25. Брюра Э., Шоллер Т., Венк Р., Макихерн Т., Марселино С., Хэнсон Дж., Суарес-Алмазор М.Перспективная многоцентровая оценка системы определения стадии рака Эдмонтона. J Управление симптомами боли. 1995; 10: 348–355. [PubMed] [Google Scholar]
— краеугольный камень оптимального обезболивания
Proc (Bayl Univ Med Cent). 2000 июл; 13 (3): 236–239.
, RN, PhD, AOCN ¹
Регина Финк
¹ Из больницы Университета Колорадо, Денвер.
¹ Из больницы Университета Колорадо, Денвер.
Автор, ответственный за переписку. Автор, ответственный за переписку: Регина Финк, RN, доктор философии, AOCN, Больница Университета Колорадо, 4200 E. Девятая авеню, Box A021-255, Денвер, Колорадо 80262 ([email protected]: liam-e). Авторские права © 2000, Медицинский центр Университета Бэйлора Эту статью цитировали в других статьях в PMC.
Abstract
Оценка боли имеет решающее значение для оптимального лечения боли. Хотя боль — это очень субъективное переживание, для ее лечения необходимы объективные стандарты лечения. Подход WILDA к оценке боли — сосредоточение внимания на словах для описания боли, интенсивности, локализации, продолжительности и отягчающих или смягчающих факторов — предлагает краткий шаблон для оценки у пациентов с острой и хронической болью.
CME, часть 1 из 3
Целевая аудитория: Все врачи
Цели обучения:
Понять, почему оценка боли является ключом к успешному лечению боли.
Определите и объясните 5 ключевых компонентов подхода WILDA к оценке боли.
Знайте, как оценить боль у невербальных или когнитивных пациентов.
Определите группы пациентов, требующие особого внимания при планировании оптимальной оценки боли и лечения.
Полномочия / раскрытие информации факультета:
Регина Финк, доктор философии, AOCN, является медсестрой-исследователем в больнице Университета Колорадо в Денвере. Доктор Финк занимала должности врача-онколога и клинической медсестры. Она является одним из главных исследователей гранта Национальных институтов здравоохранения по паллиативной помощи и работает в бюро докладчиков Purdue Pharmaceuticals, Anestra Corporation и Roxane Laboratories.
Перед тем, как приступить к этому занятию, прочтите инструкции для CME на стр.321. На этой странице также представлена важная информация о методе участия врача, предполагаемом времени для завершения образовательной деятельности, носителе, используемом для обучения, дате выпуска и истечении срока действия. Тест, бланк оценки и свидетельство также представлены на стр. 321–323 .
По данным Международной ассоциации по изучению боли, боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, возникающее в результате фактического или потенциального повреждения тканей (1). Клинически боль — это то, что человек говорит, что он или она испытывает всякий раз, когда он или она говорит, что она возникает (2).Боль обычно классифицируется по продолжительности. Острая боль обычно длится часы, дни или недели и связана с повреждением тканей, воспалением, хирургической процедурой или кратковременным заболеванием. Острая боль служит предупреждением о том, что что-то не так. Хроническая боль, напротив, со временем ухудшается и усиливается и сохраняется в течение месяцев, лет или всей жизни. Он сопровождает такие болезненные процессы, как рак, ВИЧ / СПИД, артрит, фибромиалгия и диабет. Хроническая боль также может сопровождать травму, которая не исчезла с течением времени, например рефлекторную симпатическую дистрофию, боль в пояснице или фантомную боль в конечностях.
В США ежегодно выполняется 23,3 миллиона хирургических вмешательств, и большинство из них, если не все, приводят к той или иной форме боли (3–6). Боль у людей с онкологическими заболеваниями также остается серьезной проблемой: исследования показывают, что от 30% до 40% больных раком на момент постановки диагноза и от 70% до 80% больных раком, проходящих терапию или на последних этапах жизни, испытывают неизлечимую боль ( 7–12). Исследование Mayday Fund показало, что боль является частью жизни многих американцев, 46% респондентов сообщают о боли в какой-то момент своей жизни (13).Было подсчитано, что 9% взрослого населения США страдает от умеренной до тяжелой хронической незлокачественной боли (14).
Несмотря на наличие руководств, основанных на фактических данных, специалисты здравоохранения не уделяют должного внимания острой боли (15). Субоптимальное лечение боли не является результатом отсутствия научной информации, учитывая бурный рост исследований по оценке и лечению боли. Тем не менее, в литературе продолжают появляться сообщения, подтверждающие неспособность медицинских работников использовать эту информацию.Исследования показали, что двумя основными препятствиями для медицинских работников являются плохая оценка боли и отсутствие знаний о боли (15, 16). Кроме того, личные системы убеждений, отношения и страхи клиницистов могут напрямую влиять на то, как они и их пациенты реагируют на различные аспекты лечения боли.
Признание широко распространенной неадекватности лечения боли побудило множество организаций, в том числе Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения, Объединенную комиссию по аккредитации организаций здравоохранения (JCAHO), American Pain Soci, предпринять усилия по исправлению проблем. -ety и Общество медсестер онкологов.Разработка практических руководств и стандартов отражает национальную тенденцию в области здравоохранения к оценке качества помощи пациентам с высокой заболеваемостью путем мониторинга отдельных результатов лечения пациентов, а также оценки и лечения боли. Инспекторы JCAHO регулярно спрашивают о методах оценки и лечения боли, а также о мероприятиях по обеспечению качества как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Оценка пациента, испытывающего боль, является краеугольным камнем для оптимального лечения боли.Однако качество и полезность любого инструмента оценки зависит от способности клинициста полностью сосредоточиться на пациенте. Это означает сочувствие, верование и признание боли пациента, а также понимание, насколько это возможно, того, что пациент может испытывать. Эмпатическое понимание медицинским работником переживания боли пациентом и сопутствующих симптомов подтверждает, что к пациенту как к личности есть искренний интерес. Это может повлиять на положительный результат лечения боли.После оценки качественное обезболивание зависит от серьезных усилий клиницистов, направленных на то, чтобы пациенты имели доступ к наилучшему уровню обезболивания, которое может быть безопасно предоставлено. Клиницисты, наиболее успешные в этой задаче, — это те, кто обладает знаниями, опытом, сочувствием и готов быстро реагировать на потребности пациентов.
ПОДХОД WILDA К ОЦЕНКЕ БОЛИ
Оценка боли должна быть постоянной (происходящей через регулярные промежутки времени), индивидуализированной и документированной, чтобы все, кто оказывает помощь пациенту, понимали проблему боли.Использование подхода WILDA (рисунок) гарантирует, что 5 ключевых компонентов оценки боли включены в процесс.
Карманная карточка для медицинских работников описывает подход WILDA к оценке боли. Авторское право (c) 1996 г., Регина Финк, Центр медицинских наук Университета Колорадо.
Оценка боли обычно начинается с открытого вопроса: «Расскажите мне о своей боли». Это позволяет пациенту рассказать свою историю, включая наиболее проблемные аспекты переживания боли.Клиницист должен внимательно прислушиваться к этим первым словам. Пациенты, страдающие от боли, хотят рассказать свои истории, и врачам нужно время, чтобы их выслушать. Истории — это рассказы, которые придают смысл нашей жизни. Они могут учить, лечить, подтверждать, предлагать размышления и формировать то, как заботятся о пациентах. Рассказывание историй представляет собой другую линзу, через которую можно увидеть опыт.
слов
Заявление пациента «У меня боль» недостаточно описательно, чтобы сообщить медицинскому работнику о типе боли.Если попросить пациентов описать свою боль с помощью слов, это поможет клиницистам выбрать подходящие меры для лечения конкретных типов боли. У пациентов может быть более 1 типа боли. Пациентам следует задать следующие вопросы:
Как вы ощущаете боль?
Поскольку различные типы боли описываются разными словами, какие слова вы бы использовали для описания боли, которую вы испытываете?
Невропатическая боль .Этот тип боли можно описать как жгучую, стреляющую, покалывающую, иррадирующую, стреляющую или онемение. Иногда пациенты говорят, что их боль похожа на огонь или электрический разряд. Этот тип боли может быть следствием нервных расстройств; поражение нервов опухолью, сдавливающей шейные, плечевые или пояснично-крестцовые сплетения; постгерпетическая невралгия; или периферические невропатии, вторичные по отношению к лечению (химиотерапия, лучевой фиброз). Обычно одни опиоиды не помогают при нейропатической боли; антидепрессанты, противосудорожные препараты и бензодиазепины могут использоваться в качестве адъювантного лечения.
Соматическая боль . Соматическая боль, описываемая как болезненная, пульсирующая или тупая, обычно хорошо локализуется. Соматическая боль сопровождает артрит, метастазы в кости или позвоночник, боль в пояснице и ортопедические процедуры. Нестероидные противовоспалительные препараты — это лечение выбора для пациентов, которые могут их переносить (то есть тех, кто не подвержен риску желудочно-кишечного кровотечения или почечной недостаточности). Кроме того, могут быть полезны миорелаксанты, радиофармпрепараты для поиска костей, такие как стронций 89 (метастрон), некоторые бифосфонаты (памидронат) и опиоидные препараты.
Висцеральная боль . Боль, описываемая как сдавливание, давление, спазмы, вздутие, тупая, глубокая и растягивающая, имеет внутреннее происхождение. Висцеральная боль проявляется у пациентов после абдоминальных или грудных операций. Это также происходит вторично по отношению к метастазам в печени или кишечной или венозной непроходимости. Предпочтительным лечением являются опиоиды. Однако следует соблюдать осторожность при применении этого класса препаратов у пациентов с непроходимостью кишечника.
Интенсивность
Возможность количественной оценки интенсивности боли имеет важное значение при уходе за людьми с острой и хронической болью.Хотя ни одна шкала не подходит для всех пациентов, Dalton и McNaull (18) выступают за универсальное принятие шкалы от 0 до 10 для клинической оценки интенсивности боли у взрослых пациентов. Стандартизация может способствовать сотрудничеству и согласованности между лицами, осуществляющими уход, в различных условиях — в стационаре, амбулаторно и на дому. Используя шкалу боли, где 0 означает отсутствие боли, а 10 — наихудшую боль, которую только можно вообразить, можно присвоить численное значение воспринимаемой интенсивности боли пациентом. Если попросить пациентов оценить их текущую боль, боль после вмешательства и боль за последние 24 часа, это позволит поставщикам медицинских услуг увидеть, усиливается или улучшается боль.Кроме того, выяснение приемлемого для пациента уровня боли поможет клиницистам понять цель терапии пациента. Шкала оценки лиц Вонга / Бейкера представляет собой визуальное представление числовой шкалы (19) (рисунок) . Хотя шкала лиц была разработана для использования у педиатрических пациентов, она также оказалась полезной для пожилых пациентов и пациентов с языковым барьером.
Обратная сторона карманной карточки, показанной на рисунке Рис. отображает шкалу оценки лиц Вонга / Бейкера, полезную для детей, пожилых людей и пациентов с языковым барьером.
Местоположение
У большинства пациентов есть 2 или более места боли. Таким образом, важно спросить пациентов: «Где ваша боль?» или «У вас болит больше, чем в одной области?» Боль, о которой может говорить пациент, может отличаться от той, о которой говорит медсестра или врач. Если пациент укажет на болезненную область, это может быть более конкретным и помочь в выборе вмешательства.
Продолжительность
Прорывная боль относится к временному обострению или вспышке боли, возникающей у человека, который принимает анальгетики для постоянной стабильной боли (20).Пациентов нужно спрашивать: «Всегда ли ваша боль присутствует или она приходит и уходит?» или «У вас одновременно хроническая и прорывная боль?» Дескрипторы, интенсивность и локализация боли важны не только для прорывной боли, но и для стабильной (непрерывной) боли.
Усиливающие / смягчающие факторы
Если попросить пациента описать факторы, которые усиливают или облегчают боль, это поможет спланировать вмешательства. Типичный вопрос может быть таким: «Что делает боль лучше или хуже?» Анальгетики, нефармакологические подходы (массаж, релаксация, музыкальная или визуализационная терапия, биологическая обратная связь, тепло или холод) и блокады нервов — вот некоторые вмешательства, которые могут облегчить боль.Другие факторы (движение, физиотерапия, активность, внутривенные палочки или забор крови, душевные страдания, депрессия, печаль, плохие новости) могут усилить боль.
Также при оценке боли необходимо учитывать наличие сопутствующих симптомов или побочных эффектов, связанных с болью и ее лечением. К ним относятся тошнота, рвота, запор, сонливость, спутанность сознания, задержка мочи и слабость. Некоторые пациенты могут переносить эти симптомы без агрессивного лечения; другие могут отказаться от приема анальгетиков или адъювантных препаратов из-за непереносимости побочных эффектов.Корректировки, изменения или титрование могут быть всем, что необходимо.
Информация о наличии или отсутствии изменений в аппетите, активности, отношениях, сексуальном функционировании, раздражительности, сне, беспокойстве, гневе и способности концентрироваться поможет клиницисту понять ощущения боли у каждого человека. Кроме того, клиницист должен различать, как боль воспринимается пациентом и его или ее семьей или значимым другим человеком, и что работает, а что не помогает облегчить боль.
ЗНАНИЯ И УБЕЖДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ О БОЛИ
Предполагается, что знания и убеждения пациентов о боли играют роль в восприятии боли, функции и реакции на лечение (21). Пациенты могут неохотно сообщать своим лечащим врачам, когда у них возникает боль, могут пытаться минимизировать ее тяжесть, могут не знать, что они могут ожидать облегчения боли, и могут быть обеспокоены приемом обезболивающих из-за опасений пагубных последствий. Комплексный подход к оценке боли включает оценку знаний и убеждений пациентов о боли и ее лечении, а также анализ распространенных заблуждений об обезболивании.Необходимо открыто обсудить несколько распространенных мифов:
Боль — это часть жизни. Мне просто нужно это вынести.
Я не должен принимать обезболивающее, пока оно мне не понадобится, иначе оно не подействует позже.
Я не хочу становиться наркоманом.
Я не хочу заболеть запором, поэтому мне лучше не принимать обезболивающие.
Не хочу беспокоить врача или медсестру; они заняты другими пациентами.
Если это морфий, я, должно быть, близок к концу.
Моя семья думает, что я запуталась в обезболивающих; Лучше я не возьму это.
Обсуждение этих мифов в процессе оценки не только оправдывает опасения пациентов, но и дает возможность рассказать пациентам и их семьям о обезболивающих и их действии. Иногда пациенты и члены семьи считают, что такое поведение, как жалобы на боль или недостаточное обезболивание, может привести к некачественному уходу (22).Понимая, что у них мало времени на общение со своими поставщиками медицинских услуг, пациенты могут уделять приоритетное внимание времени, доступному им. Предполагая, что «хорошие» пациенты будут получать больше времени и внимания, пациенты решают для себя, что дискомфорт не является частью роли хорошего пациента. Это еще одно заблуждение, которое следует обсудить с пациентом.
ОЦЕНКА БОЛИ У НЕВЕРНЫХ ИЛИ КОГНИТИВНЫХ ПАЦИЕНТОВ
Самоотчет пациентов является золотым стандартом оценки боли. Однако инструменты для снятия боли, основанные на вербальной самооценке, такие как числовая оценочная шкала от 0 до 10, могут не подходить для использования у невербальных или когнитивных пациентов.Кроме того, полагаться на невербальные сигналы — например, изменения показателей жизнедеятельности, стоны, гримасу на лице или напряжение мышц — нецелесообразно или надежно. Различные реакции на боль, нетипичные для обычного болевого поведения, были отмечены у пациентов с болезнью Альцгеймера Марзински (23). Например, пациент, который обычно раскачивался и стонал, становился тихим и замкнутым, когда испытывал боль.
Важно получить обратную связь от пациента, попросив его кивнуть головой, сжать вашу руку, двигать глазами вверх и вниз или поднять пальцы, руку или ногу, чтобы сигнализировать о наличии боли.При необходимости предложите письменные принадлежности, диаграммы интенсивности боли или цифры, на которые может указать пациент. Следующие вопросы можно использовать в качестве шаблона для оценки боли у невербального пациента:
После изучения истории болезни, есть ли причина, по которой этот пациент испытывает боль?
Когда пациент испытывал боль в прошлом, как он или она обычно действовали? (Примечание: возможно, потребуется опросить об этом семью / значимого друга или других поставщиков медицинских услуг.)
Каковы мысли или интерпретация поведения пациента членами семьи / значимого другого человека? Верят ли они, что у пациента болит? Почему они так думают?
Получал ли пациент ранее лечение от боли? Какие фармакологические или нефармакологические вмешательства использовались? Если есть причина или признак острой боли, может помочь лечение анальгетиками или немедикаментозные меры. Если происходит изменение болевого поведения, лечение боли следует продолжить с объяснением пациенту и его семье.
ДРУГИЕ ГРУППЫ, ТРЕБУЮЩИЕ ОСОБОГО РАССМОТРЕНИЯ
Множественные исследования показывают, что определенные группы пациентов, испытывающих боль от умеренной до сильной, получали недостаточное лечение и не получали должной оценки (8, 24, 25). Пациенты с риском возникновения боли:
Меньшинства
Пожилые (> 70 лет)
Дети
Женщины
Лица, злоупотребляющие психоактивными веществами (алкоголь и наркотики) )
Те, кто сильно беспокоится о послеоперационных проблемах
Те, кто ожидает оптимального обезболивания
Те, у кого в анамнезе была хроническая и дооперационная боль
Те, у кого высокий балл по успеваемости, и те, кто «Выглядеть здоровее»
Те, кто испытывает резкую боль
Те, у кого есть костные метастазы или невропатическая боль
Литература поддерживает мнение о том, что эти и другие группы, маргинализированные обществом, имеют проблемы с получением соответствующих лекарств и не получают адекватной оценки боли.Признание того, кто подвергается риску неоптимального обезболивания, может улучшить уход и улучшить общение между клиницистами и пациентами. Медицинский работник в разнообразном обществе должен повышать культурную осведомленность и чуткость, чтобы оказывать помощь людям с другими ценностями, убеждениями и обычаями.
РЕЗЮМЕ
Острая и хроническая боль, не оцененная должным образом, может привести к неадекватным результатам лечения боли и может негативно повлиять на физическое, эмоциональное и психосоциальное благополучие пациентов.Оценка боли является краеугольным камнем оптимального обезболивания. Использование подхода WILDA, учитывающего проблемы и убеждения пациента, может упростить процесс оценки боли. Преимущества уменьшения боли и страданий важны для всех, кого это касается.
Ссылки
1. Международная ассоциация по изучению боли. Термины боли: список с определениями и примечаниями по использованию. Рекомендовано Подкомитетом IASP по таксономической боли. 1979; 6: 249. [PubMed] [Google Scholar] 2. Маккаффери М., Пасеро К.Боль: клиническое руководство. 2-е изд. Сент-Луис, Миссури: Мосби; 1999. [Google Scholar] 3. Пиблз Р.Дж., Шнайдман Д.С. Социально-экономический справочник по хирургии, 1991-92. Чикаго, штат Иллинойс: Американский колледж хирургов; 1992. [Google Scholar] 4. Пеллино Т.А., Опека С.Е. Воспринимаемый контроль опосредует связь между тяжестью боли и удовлетворенностью пациента. J Управление симптомами боли. 1998. 15: 110–116. [PubMed] [Google Scholar] 5. Томас Т., Робинсон С., Чемпион Д., МакКелл М., Пелл М. Прогнозирование и оценка тяжести послеоперационной боли и удовлетворенности лечением.Боль. 1998. 75: 177–185. [PubMed] [Google Scholar] 6. Оуэн Х., Макмиллан В., Роговски Д. Послеоперационная терапия боли: обзор ожиданий пациентов и их опыта. Боль. 1990; 41: 303–307. [PubMed] [Google Scholar] 7. Клиленд К.С., Гонин Р., Хэтфилд А.К., Эдмонсон Дж. Х., Блюм Р. Х., Стюарт Дж. А., Пандья К. Дж.. Боль и ее лечение в амбулаторных условиях с метастатическим раком. N Engl J Med. 1994; 330: 592–596. [PubMed] [Google Scholar] 8. Desbiens NA, Wu AW, Broste SK, Wenger NS, Connors AF, Jr, Lynn J, Yasui Y, Phillips RS, Fulkerson W.Боль и удовлетворение от обезболивания у тяжелобольных госпитализированных взрослых: результаты исследований SUPPORT. Для исследователей ПОДДЕРЖКИ. Исследование для понимания прогнозов и предпочтений в отношении результатов и рисков лечения. Crit Care Med. 1996; 14: 1953–1961. [PubMed] [Google Scholar]
9. Якокс А., Карр Д. Б., Пейн Р. Управление раковой болью, Руководство по клинической практике № 9 AHCPR Pub. № 94-0592. Роквилл, Мэриленд: Агентство политики и исследований в области здравоохранения, Служба общественного здравоохранения, Министерство здравоохранения и социальных служб США, 1994.
10. Пейн Р., Вайнштейн С.М., Хилл С.С. Оценка и лечение боли. В: Левин В., редактор. Рак нервной системы. Нью-Йорк: Черчилль-Ливингстон; 1996. [Google Scholar] 11. Портеной РК. Раковая боль. Эпидемиология и синдромы. Рак. 1989; 63 (11 Suppl): 2298–2307. [PubMed] [Google Scholar] 12. Фон Роенн Дж. Х., Клиленд К. С., Гонин Р., Хэтфилд А. К., Пандья К. Дж.. Отношение и практика врачей в лечении боли при раке. Исследование Восточной кооперативной онкологической группы. Ann Intern Med. 1993. 119: 121–126.[PubMed] [Google Scholar] 13. Бостром М. Резюме исследования Mayday Fund: отношение общества к боли и анальгетикам. J Управление симптомами боли. 1997. 13: 166–168. [PubMed] [Google Scholar]
14. Хроническая боль в Америке: препятствия на пути к облегчению. Исследование, проведенное Roper Starch Worldwide, Inc., январь 1999 г.
15. Лечение острой боли: оперативные или медицинские процедуры и травмы. Руководство по клинической практике. Роквилл, Мэриленд: Агентство политики и исследований в области здравоохранения, Служба общественного здравоохранения, Министерство здравоохранения и социальных служб США; 1992 г.Панель рекомендаций по лечению острой боли. AHCPR Pub. № 92-0032. [Google Scholar] 16. Феррелл Б.Р., Дин Г.Е., Грант М., Колуцци П. Институциональная приверженность лечению боли. J Clin Oncol. 1995; 13: 2158–2165. [PubMed] [Google Scholar]
17. Финк Р.М. Междисциплинарная образовательная и исследовательская программа для оценки и улучшения результатов лечения пациентов с болью. Неопубликованная рукопись, представленная в Программу грантов администрации больниц Колорадо, Денвер, Коло, 1996.
18. Далтон Дж. А., Макналл Ф. Призыв к стандартизации клинической оценки интенсивности боли с использованием шкалы от 0 до 10.Рак медсестры. 1998; 21: 46–49. [PubMed] [Google Scholar] 19. Вонг Д., Уэйли Л. Клинический справочник по педиатрическому уходу. 2-е изд. Сент-Луис, Миссури: Мосби; 1986. [Google Scholar] 20. Портеной Р.К., Хаген Н.А. Боль прорыва: определение, распространенность и характеристика. Боль. 1990; 41: 273–281. [PubMed] [Google Scholar] 21. Уильямс Д.А., Робинсон М.Э, Гейссер М.Э. Болевые убеждения: оценка и полезность. Боль. 1994; 59: 71–78. [PubMed] [Google Scholar] 22. Cleeland CS. Документирование препятствий к лечению боли при раке. В: Чепмен Ч. Р., Фоли К. М., редакторы.Текущие и возникающие проблемы боли при раке: исследования и практика. Нью-Йорк: Raven Press Ltd; 1993. С. 321–330. [Google Scholar] 23. Марзинский Л.Р. Трагедия деменции: клиническая оценка боли у сбитых с толку невербальных пожилых людей. J Gerontol Nurs. 1991; 17: 25–28. [PubMed] [Google Scholar] 24. Жуковский Д.С., Горовски Э., Хаусдорф Дж., Наполитано Б., Лессер М. Неудовлетворенные потребности в анальгетиках у онкологических больных. J Управление симптомами боли. 1995; 10: 113–119. [PubMed] [Google Scholar] 25. Брюра Э., Шоллер Т., Венк Р., Макихерн Т., Марселино С., Хэнсон Дж., Суарес-Алмазор М.Перспективная многоцентровая оценка системы определения стадии рака Эдмонтона. J Управление симптомами боли. 1995; 10: 348–355. [PubMed] [Google Scholar]
Оценка боли: обзор текущих инструментов
Медицинским работникам, занимающимся лечением боли, требуются объективные меры, учитывающие как эмоциональные, так и сенсорные аспекты переживания боли пациентом. Это далеко не простая задача.
Боль по своей природе субъективна и может считаться эмоциональной реакцией на личный опыт.Фактически, эмоциональные страдания — важный и, возможно, недооцененный аспект постоянной боли. ¹ В то же время боль вездесуща и знакома каждому, и остается одной из наиболее частых причин, по которой американцы обращаются к системе здравоохранения. ²
Острую боль, как правило, проще определить количественно, чем хроническую боль. Мониторинг времени до реакции на различные уровни вредной стимуляции в экспериментальных условиях может обеспечить объективную оценку как для людей, так и для животных.Однако при хронической боли часто нет очевидного вредного раздражителя. Обычно он измеряется либо на основе самоотчета пациента, либо на основе наблюдения за его поведением, что может привести к ненадежным результатам. ³
Текущие показатели боли
Регулярная оценка боли — важная часть терапии хронической боли. Идеальный инструмент для оценки боли должен давать числовую оценку или другой объективный показатель, быть простым в применении, понятным пациентам и давать воспроизводимые результаты с хорошей специфичностью и чувствительностью.Существует ряд клинически протестированных и утвержденных шкал боли (щелкните здесь, чтобы просмотреть полный список). ^4–28
Среди наиболее часто используемых шкал боли в США — визуальная аналоговая шкала (ВАШ). ²⁹ При использовании ВАШ пациенту показывают линию 100 мм и просят указать на область линии, которая описывает его или ее боль, причем левый конец шкалы означает «без боли», а правый конец — « самая страшная боль, которую только можно вообразить ». Самая известная педиатрическая шкала боли — это шкала ЛИЦ Вонга-Бейкера, в которой ребенку показывают 6 лиц — от улыбающегося счастливого лица до сильно плачущего лица — и спрашивают, какое лицо лучше всего отражает его или ее текущий уровень боли.²⁰
Боль проявляется множеством способов (функциональные ограничения, эмоциональные симптомы, физические ощущения и поведенческие изменения), и клиницист должен тщательно выбирать инструмент оценки боли, который наиболее точно соответствует симптомам и состоянию пациента. Это само по себе может вызвать путаницу, поскольку шкалы боли не являются взаимозаменяемыми — оценка 10 по одной шкале может не соответствовать той же оценке по другой. Более того, шкалы боли могут не только измерять интенсивность боли, но и учитывать аспекты, которые меняются с течением времени, включая функциональные ограничения, эмоциональные соображения и поведение.
Для определения этих показателей шкалы боли основываются на отчете пациента, медицинского работника или, в некоторых случаях, родителей, члена семьи или опекуна. Самостоятельные отчеты могут или не могут быть последовательными с течением времени, но были подтверждены во многих исследованиях оценки боли.
Язык боли имеет решающее значение для ее надежной оценки. Пациенту может быть легче уловить и классифицировать более длинные и полные описания боли, чем дескрипторы боли, такие как «умеренная боль» или «боль, которая усиливается.”
Также может быть клинически значимым оценивать боль не с точки зрения интенсивности боли, а скорее с точки зрения того, насколько и каким образом эта боль мешает функционированию. Например, пациенту с хронической болью может быть более важно иметь возможность комфортно сидеть в кино, чем потерять 1 балл по числовой шкале оценок. Шкалы боли могут также не учитывать эмоциональные компоненты боли и симптомы психического расстройства, такие как депрессия, тревога и стресс.
Несмотря на похвальные усилия по разработке показателей, которые точно и последовательно измеряют уровень боли с течением времени, ни один из множества доступных инструментов не справляется с этой задачей идеально.По этой причине 15 лет назад была разработана комбинированная шкала боли в поликлинике штата Индиана (IPCPS), чтобы предложить широту охвата, необходимую некоторым пациентам с хронической болью, простоту, необходимую для беспокойной клинической практики, и универсальность, позволяющую охватить широкий круг пациентов.
Новые шкалы оценки
IPCPS состоит из комбинированной шкалы боли, комбинированной функциональной шкалы, комбинированной шкалы депрессии и комбинированной шкалы тревожности (см. Таблицы 1-4). Новые инструменты оценки, разработанные авторами, пытаются учесть весь спектр болевых ощущений и могут предоставить более точный способ оценки и документирования хронической боли.
Загрузить таблицу 1 PDF
Загрузить таблицу 2 PDF
Загрузить таблицу 3 PDF
Загрузить таблицу 4 PDF
Как IPCPS измеряет интенсивность боли
IPCPS оценивает интенсивность боли по знакомой 11-балльной шкале, где 0 означает «нет боли», а 10 «наихудшая из возможных болей». Однако более заметными, чем цифры на шкале, являются четкие определения различных состояний боли. С этими добавленными описаниями и примерами пациенты, страдающие болью, смогут лучше контекстуализировать и оценивать свои собственные переживания интенсивности боли.
Первичный отчет заполняется пациентом без помощи медицинского персонала. Во время приема врач просматривает заполненную форму вместе с пациентом (и любыми сопровождающими лицами). Все могут задавать вопросы. После некоторого обсуждения и уточнения пациент может лучше понять оценку интенсивности боли и может пересмотреть свой исходный отчет, чтобы исключить ненужные ошибки или неуместно высокие или низкие баллы.
Поскольку интенсивность боли может колебаться у пациентов с хронической болью, для клиницистов важно часто и последовательно оценивать боль с помощью IPCPS.
Как IPCPS включает функциональное нарушение
Хроническая боль мешает функционированию и может, в свою очередь, влиять на самочувствие, независимость и способность пациента вести нормальную повседневную жизнь. Одним из стандартных показателей функции была мера функциональной независимости (FIM), анкета из 18 пунктов, описывающая 13 двигательных функций (включая прием пищи, уход и купание) и 5 когнитивных функций (включая выражение, социальное взаимодействие и память), которые пациенты оценивают индивидуально по шкале от 0 до 7.³⁰ Чем выше оценка, тем более независимым является пациент при выполнении этой задачи. Шкала FIM требует, чтобы клиницист был обучен ее использованию и наблюдал за пациентом, когда он или она выполняет определенные задачи.
IPCPS использует модифицированную шкалу FIM, что позволяет ему хорошо работать в широком диапазоне условий и оставаться в соответствии с частью IPCPS по интенсивности боли. Шкала FIM была изменена с исходной шкалы от 0 до 7 на 11-балльную шкалу, где 0 означает «безупречное функционирование», а 10 «полная инвалидность».«Пациентам также разрешено самостоятельно сообщать о своих оценках, вместо того, чтобы обращаться к медицинскому работнику для оценки их работы. Как и в случае шкалы интенсивности боли, каждое число описывается словами, чтобы пациент мог контекстуализировать свои функциональные ограничения.
Как IPCPS объединяет депрессию и тревогу
Стыд, вина, унижение, смущение и психическое поражение классифицируются как «застенчивые эмоции» и значительно чаще встречаются у пациентов с хронической болью, чем у пациентов контрольной группы.³¹ Такие застенчивые эмоции увеличивают интенсивность боли, а психическое поражение в значительной степени связано с инвалидностью. ³¹ Катастрофизация также может усугубить состояние хронической боли. ³²
Между тем пациенты с хронической болью, которых просят количественно оценить их внутренние переживания, могут переоценить свои депрессивные симптомы. ³³ Помимо пунктов, связанных с депрессией и тревогой в шкалах оценки боли, существуют проверенные инструменты оценки, которые можно использовать для конкретного измерения этих симптомов.Однако эти рейтинговые системы иногда бывают сложными или требуют специально обученного клинициста для проведения теста. ³⁴
Представление оценок депрессии и тревожности в формате VAS позволяет часто оценивать пациента в течение определенного периода времени, что позволяет получить ряд оценок, которые могут дать представление о прогрессировании симптоматики, боли и результатах лечения. ³⁵ Поскольку оценки по ВАШ являются числовыми, они позволяют избежать барьеров, связанных с грамотностью, языковыми или культурными особенностями, которые могут возникнуть, когда врачи пытаются заставить пациентов описать свое душевное состояние.³⁶ В целом, тесты VAS просты, легки в администрировании, быстрые, недорогие и практичные для реальных клиник с разнообразными группами пациентов. ³⁷
Команда поликлиники Индианы стремилась установить метрику для эмоционального компонента рейтинговой шкалы, чтобы она могла точно классифицировать депрессию и тревогу таким образом, чтобы пациент мог правильно и объективно самостоятельно сообщать о своем эмоциональном статусе. Хотя тревога и депрессия являются состояниями психического здоровья, которые могут влиять на боль, для них требуются отдельные шкалы, поскольку они представляют собой принципиально разные состояния.
Важно понимать, что для постановки диагноза большого депрессивного расстройства (БДР) не требуется, чтобы пациент чувствовал себя подавленным. Ангедония вместе с другими симптомами, такими как усталость и снижение концентрации внимания, достаточны для диагноза БДР. По этой причине в анкету была добавлена «радость жизни», чтобы помочь лучше идентифицировать пациентов, страдающих некоторой степенью ангедонии.
Использование IPCPS на практике
IPCPS состоит из 4 тестовых инструментов схожей конструкции, каждый из которых предлагает как словесные описания, так и числовые оценки для пациентов.Основываясь на опыте работы в поликлинике Индианы за последние 15 лет, наиболее полезно назначать все 4 теста пациентам со сложной и хронической болью, даже тем, кто не выглядит особенно подавленным или не демонстрирует заметных степеней функциональных нарушений. Хотя на первый взгляд эти испытательные инструменты могут показаться многословными, они становятся привычными для пациента после первых нескольких использований. Затем пациенты могут оценить эти четыре аспекта своей жизни (интенсивность боли, функции, депрессия и беспокойство) за считанные минуты.Текстовые описания различных оценок могут также служить трамплином для более глубокого обсуждения опыта пациента.
Необходимы дальнейшие исследования для валидации IPCPS и сравнения его с более известными шкалами боли (все шкалы доступны для загрузки)
Инструмент мониторинга зависимости от хронической боли
Риски и преимущества долгосрочной опиоидной терапии для лечения хронической боли могут со временем меняться. Личный или семейный анамнез зависимости является обычным постоянным риском, связанным с потенциальным злоупотреблением и зависимостью, в то время как психосоциальные проблемы, а также сопутствующие соматические и психические состояния могут быть динамическими факторами.³⁸
Инструмент скрининга риска зависимости (STAR) был разработан для оценки потенциально аберрантного поведения у пациентов, начинающих длительную опиоидную терапию. ³⁹ STAR предназначен для использования до начала длительного лечения опиоидами и учитывает различные психосоциальные факторы, а также другие риски, связанные с психоактивными веществами. ³⁹ Некоторые вопросы в исходной версии STAR ограничивают постоянную оценку психосоциальных факторов. Также отсутствуют другие важные вопросы, относящиеся к более серьезным отклонениям в поведении.⁴⁰
Таким образом, с разрешения разработчиков STAR, поликлиника Индианы в Индианаполисе создала модифицированную версию для учета потенциальных изменений, которые могут произойти в ходе длительной опиоидной терапии, а также незаконного поведения. Версия STAR-IPC содержит в общей сложности 15 вопросов, ее легко набрать, и ее заполнение занимает менее 5 минут (таблица 5). При использовании в сочетании с другими стратегиями управления рисками он может помочь выявить потенциальные риски, рекомендовать изменения в уровне практики мониторинга или оправдать направление к специалистам для лечения зависимости или полное прекращение употребления опиоидов.
Загрузить таблицу 5 PDF
У версии STAR-IPC есть несколько ограничений. Он не предназначен для использования в качестве детектора лжи, и его нельзя использовать без дополнительных стратегий мониторинга, таких как проверка на наркотики, общение с другими поставщиками медицинских услуг и родственниками пациента, проверка медицинских записей и PDMP. Пересмотренная версия не прошла валидацию и требует дополнительных исследований. Его можно улучшить, добавив вопрос об использовании бензодиазепинов.
Благодарности: Автор благодарит Джо Энн ЛеКуанг и Скотта де Лонга из LeQ Medical в Англтоне, штат Техас, которые помогли с редактированием и вычиткой этой рукописи. Автор также благодарен Терезе Холл, О.Т., за ее решающий вклад в разработку шкал, представленных в этой статье. Адам Гофф, BA, проанализировал доступные шкалы депрессии и тревоги с соответствующей библиографией. Критика Брюса Дурелла, доктора медицины, и Линды Прокай, штат Пенсильвания, помогла в формировании весов.Он также благодарит Пола Адамса за помощь в редактировании и Джона Видельмана за презентабельность весов.
Последнее обновление: 29 апреля 2019 г.
Оценка рисков: безопасные инструменты для назначения опиоидов
Использование шкал боли и инструментов для наблюдения за болью в больничных условиях
Джули Грегори Клинический педагог, Больницы Восточного Ланкашира NHS Trust, Блэкберн, Англия
Почему вам следует прочитать эту статью:
• Признать, что боль — это субъективное переживание, которое может быть сложно оценить и управлять
• Развить понимание различных доступных инструментов оценки боли
• Чтобы понять, как вы можете наблюдать за поведением пациента, которое может указывать на боль
Боль — это личное, индивидуальное и субъективное переживание.Сложный и динамичный характер боли делает ее оценку и лечение сложной задачей для медицинских работников. Доступны различные шкалы боли, которые могут помочь в определении ощущения боли пациентом; однако они, как правило, сводят это переживание к степени интенсивности боли. Использование шкалы боли также требует, чтобы пациенты сообщали и описывали свою боль; когда это невозможно, медицинским работникам необходимо наблюдать за поведением пациента, которое может указывать на боль.Для помощи в распознавании и оценке боли были разработаны различные инструменты для оценки боли. В этой статье обсуждаются различные доступные шкалы боли и инструменты наблюдательной оценки боли, а также доказательства, подтверждающие их использование.
Стандарт сестринского дела . DOI: 10.7748 / ns.2019.e11308
Экспертная оценка
Эта статья прошла внешнюю двойную слепую рецензию и была проверена на плагиат с помощью автоматизированного программного обеспечения.
Переписка
Джули[email protected]
Конфликт интересов
Не задекларировано
Грегори Дж. (2019) Использование шкал боли и инструментов наблюдательной оценки боли в больничных условиях. Стандарт сестринского дела. DOI: 10.7748 / нс.2019.e11308
Опубликовано онлайн: 29 августа 2019 г.
Хотите узнать больше?
Уже подписаны? Вход
ИЛИ
Разблокируйте полный доступ к RCNi Plus сегодня
Сэкономьте более 50% в первые 3 месяца
В ваш пакет подписки входит:
Неограниченный онлайн-доступ ко всем 10 журналам RCNi и их архивам
Настраиваемая панель управления с более чем 200 темами
RCNi Learning, включающий 180+ учебных модулей, аккредитованных RCN
Портфель RCNi для создания доказательств для повторной валидации
Персонализированные информационные бюллетени с учетом ваших интересов
Подписаться
Студент RCN? Студент стандартного медсестринского дела
В качестве альтернативы вы можете приобрести доступ к этой статье на следующие семь дней.Купить сейчас
или
Оценка боли для пожилых людей
ПОЧЕМУ: Имеются убедительные доказательства того, что боль является распространенной проблемой у пожилых людей (людей в возрасте 65 лет и старше). В одном исследовании 50% взрослых в возрасте 65 лет и старше заявили, что испытывали боль в предыдущие 30 дней. До 80% медицинских сестер регулярно испытывают боль (Национальный центр статистики здравоохранения, 2006 г.).Хотя многие пожилые люди страдают от боли, ее часто не лечат. Причины этого включают опасения, связанные с опиоидной зависимостью, убеждение, что боль является нормальным явлением старения, и отсутствие рутинной оценки боли. Постоянная боль связана с функциональными нарушениями, падениями, медленной реабилитацией, депрессией, тревогой, снижением социализации, нарушением сна, а также увеличением использования медицинских услуг и расходами. В 2009 году Совместная комиссия отменила требование о том, чтобы боль оценивалась как «пятый жизненно важный признак», отчасти из-за опасений по поводу чрезмерного лечения боли опиоидами.Однако в 2016 году Совместная комиссия начала проект по пересмотру своих стандартов оценки и лечения боли и определила приоритетными задачами оценки и лечения как острой, так и хронической боли.
НАИЛУЧШИЙ ИНСТРУМЕНТ: Выявление и измерение боли начинается с самоотчета человека. Это может быть непросто для населения с различиями в познании, грамотности и языке. Простые формулировки вопросов и легко понятные инструменты по-прежнему остаются наиболее эффективными.Наилучший выбор для оценки интенсивности боли включает: термометр боли Айовы (IPT), числовую шкалу оценки (NRS) и пересмотренную шкалу боли лица (FPS-R). Самый широко используемый инструмент, NRS, просит человека оценить свою боль, присвоив числовое значение, где ноль означает отсутствие боли, а 10 — наихудшую боль, которую только можно вообразить. IPT — это модифицированная шкала вербальных дескрипторов (VDS) с семью дескрипторами боли, описывающими различные уровни интенсивности боли. FPS-R просит людей описать свою боль в соответствии с выражением лица, соответствующим их боли.
ЦЕЛЕВАЯ НАСЕЛЕНИЕ: Все три шкалы используются для пожилых людей в условиях неотложной и долгосрочной помощи, а также в обществе. Несмотря на то, что существуют специальные инструменты, предназначенные для фиксации боли у пожилых людей с невербальными когнитивными нарушениями, исследования показали, что FPS-R и IPT могут эффективно использоваться для пожилых людей с когнитивными нарушениями. Выбор шкалы может зависеть от институциональных предпочтений или наличия определенного языкового или сенсорного нарушения. Наиболее важным соображением является постоянное использование одной и той же шкалы для каждого человека.
ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТЬ И НАДЕЖНОСТЬ: Все три шкалы продемонстрировали хорошую внутреннюю согласованность с коэффициентами α Кронбаха от 0,85 до 0,89. Надежность повторного тестирования для каждого из них варьировалась от 0,57 до 0,83 для NRS, от 0,52 до 0,83 для шкалы вербального дескриптора и от 0,44 до 0,94 для FPS-R. Факторный анализ показал, что все три шкалы действительны, хотя FPS-R был самым слабым (Herr, Spratt, Mobily, & Richardson, 2004).
СИЛЬНЫЕ СТОРОНЫ И ОГРАНИЧЕНИЯ: Общими достоинствами этих весов являются их способность быстро и надежно определять наличие боли.Эти шкалы предназначены для оценки интенсивности боли и не должны заменять более комплексную оценку боли, которая включает сбор анамнеза боли и физический осмотр, позволяющий установить этиологию боли. Для когнитивно интактных пожилых людей все три шкалы являются эффективными инструментами скрининга, причем NRS является наиболее широко используемым инструментом. В одном исследовании IPT показала самый низкий процент неудач с небольшими заметными эффектами, связанный с когнитивными нарушениями у пожилых людей (Herr, Spratt, Garand, & Li, 2007).Хотя исследования ограничены, есть некоторые свидетельства того, что эти инструменты эффективны при использовании с различными этническими группами.
ПОДРОБНЕЕ ПО ТЕМЕ:
Бейкер Д. Стандарты боли Объединенной комиссии: происхождение и эволюция. Окбрук-Террас, штат Иллинойс. Совместная комиссия 2017.
Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр статистики здравоохранения. Health, United States, 2006. Со сборником графиков тенденций в области здоровья американцев. Особенности: Боль.Хяттсвилл, Мэриленд. Доступно по адресу: https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06.pdf#chartbookontrends
Корнелиус, Р., Герр, К., Гордон, Д., Кретцер, К., и Батчер, Х. (2017). Управление острой болью у пожилых людей. Журнал геронтологического ухода, 43 (2), 18-27.
Herr, K., Bjoro, K., & Decker, S. (2006). Инструменты для оценки боли у невербальных пожилых людей с деменцией: обзор современного состояния. Журнал по лечению боли и симптомов, 31 (2), 170-192.
Герр, К., Спратт, К., Гаранд, Л., & Ли, Л. (2007) Оценка термометра боли Айовы и других выбранных шкал интенсивности боли в молодых и пожилых когортах взрослых с использованием контролируемой клинической боли: предварительное исследование. Медицина боли, 8 (7), 585-600.
Герр К., Спратт К., Мобили П. и Ричардсон Г. (2004). Оценка интенсивности боли у пожилых людей: использование экспериментальной боли для сравнения психометрических свойств и применимости выбранных шкал у взрослых и пожилых людей. Клинический журнал боли, 20 (4), 207-219.
Тейлор, Л., и Херр, К. (2003). Оценка интенсивности боли: сравнение выбранных шкал интенсивности боли для использования у пожилых афроамериканцев с когнитивно неповрежденными и когнитивными нарушениями. Болевой уход, 4 (2), 87-95.
Тейлор, Л.Дж., Харрис, Дж., Эппс, К., и Херр, К. (2005). Психометрическая оценка выбранных шкал интенсивности боли для использования у пожилых людей с когнитивными нарушениями и когнитивно неповрежденными. Реабилитационный уход, 30 (2), 55-61.
Уэр, Дж.Эппс К., Герр К. и Паккард А. (2006). Оценка пересмотренных шкал боли лиц, шкалы вербальных дескрипторов, числовой шкалы оценок и термометра боли Айовы у пожилых людей из числа меньшинств. Сестринское дело по обезболиванию, 7 (3), 117-125.