Обезболивающие для пожилых людей: Лекарство для пожилых людей от суставных болей

Обезболивающие для пожилых людей — Дом престарелых в Севастополе

Обезболивающие для пожилых людей — Дом престарелых в Севастополе

Медикам приходится часто сталкиваться с необходимостью лечения стойких болевых синдромов у пациентов пожилого возраста. Хронические боли отмечаются не менее чем у 20% пациентов, возрастом от 60 лет, а после 75 лет они диагностируются у 90% женщин и более 50% мужчин.

Причины, вызывающие болевые симптомы, разнообразны. Наиболее распространенные:

• хронические болезни суставов;
• дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника;
• остеопороз;
• заболевания периферических сосудов;
• невропатия;
• пролежни и контрактуры и т.д.

Хронические боли вызывают целый ряд неблагоприятных последствий для пожилого человека. Значительно ухудшается жизнедеятельность, возникают психические расстройства, повышается склонность к падениям и функциональные нарушения.

В лечении стойких болевых синдромов у пожилых пациентов используются обезболивающие препараты разных групп, подбираемые индивидуально с учетом разных факторов.

Какие препараты применяются в качестве обезболивающих средств

Принимать обезболивающие таблетки можно только по назначению лечащего врача в строго определенной дозировке.

Какие препараты используются для снятия болевых синдромов:

1. Парацетамол – самый легкий препарат из этой группы, применяемый при возникновении болей различного происхождения, не имеющих сильной выраженности. Анальгетический эффект достигается спустя 15-20 минут после приема средства и сохраняется на протяжении 3-4 часов. По эффекту обезболивания значительно уступает препаратам группы НПВС.
2. Нестероидные противовоспалительные средства – Ибупрофен, Диклофенак, Нурофен, Напроксен и др. Снимают боль при воспалительных заболеваниях. Быстро достигается эффект обезболивания и сохраняется на протяжении 6-8 часов. Имеется много противопоказаний и есть высокие риски возникновения побочных эффектов. Такие препараты принимаются с особой осторожностью под контролем лечащего врача.

Адъювантные препараты – применяются в качестве вспомогательной терапии при невропатических болях. Не обладают выраженным анальгетическим эффектом, но способствуют снижению болевого синдрома путем воздействия на определенные системы организма. Могут использоваться в комбинации с анальгетиками, в том числе опиоидных групп, а при воспалительных заболеваниях и онкологии успешно применяются в комплексе с кортикостероидами.

Закажите бесплатную консультацию

Заполняя форму ниже, вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности данного веб-сайта

Последние новости компании

Все новости

Отзывы наших клиентов

Выражаю благодарность

Мои родители ушли рано, когда мне еще было 12 лет, а на ноги меня ставил уже брат мамы, мой дядя, Анатолий Иванович. Он был мне за отца и мать, и даже когда у меня появилась своя семья, я не забывал…

Огромное спасибо

Около года назад мои родители попали в аварию. Отца, к сожалению, не удалось спасти, а мама стала инвалидом. Сколько я сил потратила, чтобы поставить ее на ноги. Она перенесла несколько операций, я перестала уделять время работе и семье. Наконец, врачи…

Очень рекомендую

Пару месяцев назад устроили нашу бабушку в частный пансионат. Она всегда отличалась крепким здоровьем. Но, к сожалению, у нее начала развиваться болезнь Паркинсона. А обеспечить достойный уход дома оказалось непосильной задачей, так как это требует круглосуточного внимания к ней. Уход…

Большое спасибо!

Еще зимой я оформила свою бабушку в частный пансионат «Забота». Ей уже почти 90 лет, и обслуживать себя стало очень сложно. Переезжать к нам она наотрез отказывалась, и это мне очень не нравилось, так как я за нее переживала. Как…

Всем довольны

Искренне хочу поблагодарить коллектив пансионата за заботу о моей матери. Мама много лет страдала от сахарного диабета. Ситуация сильно осложняли запущенные язвы, а в государственной больнице врачи только разводили руками. Все, что они могли предложить, это госпитализация на 2 недели,…

От души

Решение отдать в частный пансионат маму далось мне тяжело. Я представить не мог, что она попадет в руки чужих людей, и мне казалось, что там не смогут обеспечить ей должный уход. И все же ситуация сложилось так, что пришлось искать…

Закажите бесплатную консультацию

Заполняя форму ниже, вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности данного веб-сайта

Внутривенная инъекция кетамина при острой боли после операции у взрослых

Суть

Введение кетамина в вену во время операции уменьшает боль, тошноту и рвоту, а также использование опиоидных (морфиноподобных) обезболивающих после операции.

Актуальность

Неадекватное лечение болевого синдрома после операции увеличивает риск развития осложнений, снижает качество жизни и увеличивает риск развития хронической боли. Использование только обезболивающих средств, таких как парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак), может оказаться недостаточным. Опиоиды (сильные обезболивающие) зачастую имеют побочные эффекты. Исследования позволяют предположить, что использование кетамина во время операции помогает облегчить боль после операции.

Характеристика исследований

В июле 2018 года мы провели поиск рандомизированных клинических испытаний, в которых инъекция кетамина была проведена взрослым пациентам до, во время или после операции под общей анестезией. Значимыми исходами были использование опиоидов и боль по истечении 24 и 48 часов после операции, время до первого приёма обезболивающего средства, а также побочные эффекты, связанные с кетамином. Мы нашли 130 подходящих исследований с участием 8341 человека.

Основные результаты

Пациенты, получившие кетамин внутривенно, использовали меньше опиоидных обезболивающих по сравнению с пациентами контрольной группы (примерно на одну десятую часть), и интенсивность боли у них была меньше (примерно на две десятых; доказательства умеренного или высокого качества). Кетамин может быть эффективнее при операциях, вызывающих более интенсивную боль. Пациенты, получавшие кетамин, нуждались в приёме обезболивающих на 54 минуты позже по сравнению с теми, кто его не получал (доказательства умеренного качества). Кетамин в небольшой мере уменьшил риск послеоперационной тошноты и рвоты (доказательства высокого качества). Кетамин не приводил к повышению риска побочных эффектов со стороны центральной нервной системы (галлюцинации, ночные кошмары или двоение в глазах) (доказательства высокого качества).

Дальнейшие исследования нужны для оценки эффективности кетамина после операций, сопровождающихся интенсивной болью, таких как торакотомия, операции на позвоночнике или ампутации. Кроме того, отдельный интерес может представлять оценка эффективности кетамина среди отдельных групп пациентов, например, у пожилых людей или людей, в анамнезе которых имеется злоупотребление психоактивными веществами.

Качество доказательств

Мы оценили качество доказательств в исследованиях по четырём уровням: очень низкое, низкое, умеренное или высокое.

Очень низкое качество доказательств означает, что мы очень неуверены в результатах. Высокое качество доказательств означает, что мы очень уверены в результатах.

Мы нашли, что для большинства исходов качество доказательств было умеренным. Многие исследования были небольшими, что послужило основной причиной для понижения качества доказательств с высокого на умеренное. Мы проверили результаты, опираясь на тип операции и сроки введения кетамина, а также путём подборки более крупных исследований, и нашли, что результаты исследований, охватывающих пациентов с более выраженным болевым синдромом, были согласованными, что обеспечивало уверенность в этих результатах. Таким образом, имеется достаточно доказательств, чтобы сделать выводы о влиянии кетамина на боль, потребление обезболивающих средств и побочные эффекты после операции.

Заметки по переводу: 

Перевод: Мейстер Татьяна Михайловна. Редактирование: Юдина Екатерина Викторовна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia — Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: [email protected]; [email protected]

Лечение хронической боли у пожилых людей: обновленная информация о безопасных и эффективных вариантах

РЕФЕРАТ: Хроническая боль является серьезной проблемой для многих пожилых пациентов. К сожалению, это часто воспринимается как нормальная часть старения, и эти пациенты могут недостаточно лечиться. Есть много проблем, которые могут затруднить лечение боли в этой возрастной группе, в первую очередь наличие других серьезных проблем со здоровьем и сложность оценки боли у людей с когнитивными нарушениями. Медикаментозное лечение остается основой лечения хронической боли. Недавняя литература ставит под сомнение использование НПВП в качестве одного из препаратов первой линии и указывает, что может быть безопаснее попробовать опиоид перед НПВП. Решение о том, какое лекарство использовать, должно основываться на типе боли, профиле побочных эффектов лекарств и общем состоянии здоровья отдельного пациента.

---

Хроническая боль не является неизбежной частью старения, но, к сожалению, это довольно распространенное явление среди людей в возрасте 65 лет и старше. Исследования показали, что от этой проблемы страдают до 50% пожилых людей, живущих в сообществе, и от 45% до 80% тех, кто находится в домах престарелых. ¹ Хотя хроническая боль может оказывать существенное влияние на жизнь людей любого возраста, она может оказывать большее влияние на пожилых пациентов, чем на молодых людей. ²

Все пациенты с болью должны пройти полное обследование, чтобы исключить основные причины, которые можно лечить. Однако у многих пациентов не удается определить основную причину, а если она идентифицирована, ее либо невозможно лечить, либо даже если она лечится, боль продолжается. Для этих пациентов управление болью становится целью лечения.

Многочисленные исследования показали, что боль у пожилых пациентов с меньшей вероятностью поддается адекватному лечению, чем у молодых людей. ^3-5 Несомненно, одна из причин этого заключается в том, что с возрастом у нас повышается вероятность развития заболеваний, которые могут вызывать постоянную боль, в том числе часто встречающихся, таких как остеоартрит, диабетическая периферическая невропатия, опоясывающий герпес, болезнь Паркинсона и рак. Это часто приводит к тому, что боль рассматривается как «нормальная» и неизбежная часть старения, которую необходимо принять в обмен на долгую жизнь.

Это правда, что есть проблемы с лечением боли у пожилых людей, которые реже возникают у молодых людей, но их не следует рассматривать как непреодолимые препятствия для облегчения боли. В этой статье я покажу, как можно решить эти проблемы, и расскажу о плюсах и минусах различных вариантов лечения.

ОСОБЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРИ ИДЕНТИФИКАЦИИ И ИЗМЕРЕНИИ БОЛИ У ПОЖЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Боль является субъективной жалобой, в отношении которой медицинские работники обычно зависят от самоотчета пациента, чтобы определить, действительно ли пациент
страдает от него и достаточно ли он серьезен, чтобы его лечить.

Однако гериатрические пациенты могут страдать от нарушений коммуникации из-за таких проблем, как инсульт, болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона. Таким образом, обычно используемые инструменты для оценки боли, такие как визуальная аналоговая шкала и вербальная числовая оценочная шкала, могут иметь ограниченную роль для этих пациентов. ⁶ Другие инструменты, большинство из которых изначально были разработаны для детей младшего возраста, используются для пациентов старшего возраста. К ним относятся Шкала лиц, где пациентов просят оценить уровень дискомфорта на основе выражения лица, от улыбки до плача, и Термометр боли, который использует изображение термометра и просит пациента оценить боль в соответствии с этим. ⁷

Однако даже эти инструменты требуют определенной способности к общению для получения достоверной и полезной информации, и поэтому они могут быть непригодны для некоторых пациентов с когнитивными нарушениями. По их мнению, медицинские работники должны переключить свое внимание с ожидания, пока эти пациенты жалуются на боль, прежде чем обращаться к ней, на тщательное наблюдение за ними, чтобы выявить поведение, указывающее на дискомфорт, такое как гримаса или неспособность удобно сидеть или лежать. ⁸

Роль боли в поведенческих и психических симптомах у пациентов с когнитивными нарушениями часто упускают из виду, но было показано, что боль может быть связана с социально неприемлемым поведением, сопротивлением помощи, аномальным мыслительным процессом и бредом. ⁹ Вместо того, чтобы лечить эти проблемы с помощью психотропных препаратов, как это обычно делается, лечение боли, вероятной основной причины, имеет больше смысла. Устранение и уменьшение боли может оказать существенное влияние на поведенческие нарушения у пациентов с деменцией. ¹⁰

Исследование, в котором изучалась связь между приемом анальгетиков и делирием, показало, что у пациентов, у которых может присутствовать сильная острая боль, особенно у пациентов с переломами бедра, более низкие дозы опиоидов были связаны с повышенным риском бред. Авторы предположили, что это могло быть результатом недостаточного лечения боли и что это способствовало развитию делирия. Они особо отметили, что, хотя опиоиды необходимо использовать с осторожностью у пациентов с повышенным риском делирия, страх перед этим не должен препятствовать соответствующему лечению боли. ¹¹

К сожалению, даже когда врачи признают наличие боли у этих пациентов, их попытки облегчить боль могут потерпеть неудачу, поскольку они не принимают во внимание состояние пациента. Например, в больницах принято прописывать обезболивающие препараты, которые должны вводиться по просьбе пациента. Очевидно, что пациенты, которые не могут общаться, не смогут их попросить. Врачи могут считать, что они справились с болью, прописывая лекарства таким образом, не осознавая, что маловероятно, что пациенты когда-либо получат их.

СЛОЖНОСТЬ БОЛИ

Хотя боль среди пожилых людей иногда рассматривается как нечто, что необходимо терпеть, если нет основной причины, которую можно устранить, она оказывается гораздо более пагубной. Исследование, в котором изучалась боль у пожилых мужчин, показало, что она связана с повышенной слабостью, что само по себе является предиктором дополнительных проблем со здоровьем и смерти. ¹² Это исследование также показало, что настроение может быть более важным фактором в связи между болью и слабостью, чем соматические заболевания, подчеркивая важность не только проведения всесторонней физической оценки гериатрических пациентов, но и тщательной оценки их психического здоровья.

На возможность того, что изменения в головном мозге могут играть роль в возникновении хронической боли у пожилых людей, указывают результаты другого исследования, в котором сравнивались МРТ-сканы пожилых людей с хронической болью в пояснице и людей без этой проблемы. Были обнаружены различия между мозгом тех, кто страдал от этой боли, и тех, кто не страдал, в том числе значительное уменьшение серого вещества в задней теменной коре в первой группе. ¹³ Это предварительное исследование, но оно позволяет предположить, почему у пациентов может появиться боль после черепно-мозговых травм или если они страдают от изменений в мозге в результате других заболеваний.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ У ПОЖИЛЫХ

Анальгетики. Лечение хронической боли лекарствами может быть сложной задачей для пациентов любого возраста. Клиницисты часто сталкиваются с трудной задачей измерения возможных преимуществ по сравнению с потенциальными серьезными, даже опасными для жизни нежелательными явлениями (НЯ). Из-за частоты других проблем со здоровьем и использования других лекарств, которые могут взаимодействовать с анальгетиками, лечение боли у гериатрических пациентов часто сопряжено с еще большими проблемами, чем у более молодых пациентов.

При назначении обезболивающих препаратов гериатрическим пациентам следует соблюдать общую рекомендацию по использованию любых препаратов для лечения неопасных для жизни проблем со здоровьем в этой группе населения: начинать с малого количества и постепенно увеличивать дозу. К сожалению, исследований дозирования обезболивающих препаратов специально для пожилых людей, особенно НПВП, антидепрессантов и противосудорожных средств, по сравнению с дозировкой, необходимой для купирования боли у более молодых пациентов, немного.

Многие пожилые люди, даже относительно здоровые, имеют снижение функции печени и почек, что может значительно повлиять на метаболизм многих лекарств. Еще одна проблема, с которой обычно сталкиваются при лечении пожилых пациентов, заключается в том, что из-за проблем со здоровьем, помимо боли, они могут принимать другие лекарства, которые, в зависимости от используемых препаратов, либо повышают риск токсичности, либо снижают эффективность анальгетиков. . ¹⁴ В связи с этим всегда полезно попросить пациентов принести список принимаемых ими лекарств, в том числе отпускаемых без рецепта, и доз, которые они принимают.

Сегодня пациентов нередко сопровождают несколько специалистов вместе с лечащими врачами. Это может привести не только к тому, что они будут использовать лекарства, которые могут взаимодействовать друг с другом, но и к тому, что они будут принимать аналогичные или даже одни и те же лекарства под разными торговыми марками, которые были назначены разными врачами.

Наиболее полное руководство по медикаментозному лечению боли у пожилых людей было разработано группой Американского гериатрического общества (AGS) и опубликовано в 2009 г. ¹⁵ Это достойная отправная точка для назначения анальгетиков пожилым пациентам, но существуют разногласия по поводу некоторых его рекомендаций, и, как всегда, выбор того, что следует использовать, должен основываться на тщательной оценке потенциальных преимуществ и рисков для отдельного пациента.

Ацетаминофен. Группа AGS рекомендовала начинать лечение ацетаминофеном при хронической мышечно-скелетной боли из-за его относительно мягкого профиля побочных эффектов, если не превышена рекомендуемая суточная доза. Однако всегда важно иметь в виду, что некоторые пациенты рассматривают тот факт, что ацетаминофен доступен без рецепта, как признак того, что он практически не имеет побочных эффектов. Из-за этого, а также из-за того, что ацетаминофен доступен в различных дозировках, жизненно важно информировать пациентов о безопасных максимальных суточных дозах и предупреждать их, чтобы они не превышали это значение.

НПВП. В качестве следующего шага после ацетаминофена в лечении хронической мышечно-скелетной боли группа AGS отошла от общепринятого взгляда на переход к одному из НПВП. Опасения по поводу риска множественных НЯ, в том числе желудочно-кишечной (ЖКТ) токсичности, влияния на функцию почек и сердечно-сосудистых проблем, таких как инфаркт миокарда и инсульт, привели к заключению группы, что для многих пожилых пациентов опиоиды могут быть более безопасным выбором, чем НПВП.

Исследование, опубликованное после руководства по AGS, вызвало дополнительную обеспокоенность по поводу использования НПВП. Schmidt и коллеги ¹⁶ обнаружили увеличение случаев фибрилляции или трепетания предсердий на 33% среди тех, кто в настоящее время использует более старые неселективные НПВП, и на 50% среди тех, кто использует селективный ингибитор ЦОГ-2, по сравнению с контрольной группой. Даже с учетом различных сопутствующих заболеваний, которые могут увеличить риск этих состояний, все равно наблюдалось увеличение случаев на 17% среди неселективных пользователей НПВП и на 27% среди пользователей ингибиторов ЦОГ-2.

Исследование показало, что у новых потребителей наркотиков был наибольший рост заболеваемости фибрилляцией или трепетанием предсердий. Это свидетельствует о том, что развитие данных проблем связано не только с длительным приемом НПВП.

Из исследуемых препаратов ибупрофен с наименьшей вероятностью был связан с развитием фибрилляции или трепетания предсердий среди новых потребителей наркотиков, за ним следовали напроксен, этодолак, рофекоксиб, диклофенак и целекоксиб. Риск сердечно-сосудистых заболеваний присутствовал независимо от того, использовались ли высокие или низкие дозы препаратов, но для ибупрофена, напроксена и диклофенака риск увеличивался при более высоких дозах.

Это исследование является одним из многих, в которых отмечена потенциальная кардиотоксичность селективных ингибиторов ЦОГ-2. Таким образом, для пациентов с повышенным риском такой токсичности один из неселективных НПВП будет более безопасным выбором.

Мета-анализ, в котором изучались сердечно-сосудистые НЯ, связанные с приемом НПВП, показал, что из изученных препаратов напроксен с наименьшей вероятностью связан с этими проблемами. ¹⁷ Однако авторы данного обзора не обнаружили исследований ряда НПВП, в том числе неацетилированных.

Что касается вопроса о том, какие из неселективных НПВП с меньшей вероятностью связаны с желудочно-кишечными кровотечениями, в руководстве AGS отмечается, что неацетилированные НПВП, такие как трисалицилат и сальсалат магния холина, могут быть более безопасными из-за их меньшего антитромбоцитарного действия. До появления на рынке селективных ингибиторов ЦОГ-2 неацетилированные НПВП обычно считались препаратами первого выбора для пациентов с риском желудочно-кишечного кровотечения, но которым были показаны НПВП. До сих пор неясно, вызывают ли эту проблему эти препараты или селективные ингибиторы ЦОГ-2 с наименьшей вероятностью.

Руководство определяет потенциальные возможности применения НПВП для местного применения для достижения преимуществ пероральных НПВП с заметно сниженным риском НЯ. Однако даже эти лекарства далеко не безвредны. Обзор литературы по применению местных НПВП гериатрическими пациентами, опубликованный после руководства AGS, показал, что, хотя пациенты, использующие эти препараты, гораздо реже имели тяжелые желудочно-кишечные НЯ, до 17,5% сообщали о системных побочных эффектах. Еще до 39% пациентов имели проблемы в месте нанесения местного препарата, и было пять случаев потенцирования варфарином. ¹⁸ Возможно, самым удивительным было то, что частота прекращения приема местных НПВП из-за НЯ была аналогична таковой для пероральных НПВП.

Еще предстоит ответить на ключевой вопрос о том, являются ли местные НПВП столь же эффективными, как пероральные НПВП при хронической боли. Конечно, в случаях локализованной боли, при которых считается, что пероральные НПВП будут полезны, следует рассмотреть возможность применения местных препаратов.

Хотя опасения по поводу нежелательных явлений, связанных с приемом НПВП, обоснованы, важно отметить, что существуют риски, связанные с другими обезболивающими препаратами, которые встречаются реже среди пользователей НПВП. Одно исследование показало, что основные альтернативы НПВП, включая опиоиды, противосудорожные препараты и антидепрессанты, повышают риск переломов у обитателей домов престарелых. ¹⁹ Другое исследование, в котором сравнивалась безопасность опиоидных анальгетиков с безопасностью НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, у пожилых людей с артритом, показало, что использование опиоидов повышает риск переломов, осложнений, требующих госпитализации, и смертность. ²⁰

НПВП часто оказывают большее обезболивающее действие при болях в костях, чем другие анальгетики. Например, пациенты с метастазами в кости от первичного рака, такого как рак предстательной железы и молочной железы, обычно получают гораздо большее облегчение от НПВП даже в малых и средних дозах, чем от высоких доз опиоидов.

Опиоиды. Нет никаких сомнений в том, что опиоидные анальгетики могут играть важную роль в лечении умеренной и сильной острой боли и боли, связанной с раком, но их использование у пациентов любого возраста с хронической нераковой болью все еще остается спорным из-за их многочисленных побочных эффектов. . Некоторые из этих нежелательных явлений, такие как седативный эффект, угнетение дыхания и запор, с большей вероятностью вызывают серьезные проблемы у пожилых пациентов. Кроме того, как и в случае с любыми пациентами, принимающими опиоиды в течение длительного периода времени, существует риск злоупотребления и зависимости среди пожилых пациентов, и важно постоянно контролировать пользователей на наличие этих проблем наряду с другими потенциальными НЯ.

Одно НЯ, связанное с употреблением опиоидов, вызывает особую тревогу у пожилых людей. Поскольку в этой возрастной группе наиболее вероятно развитие делирия, важно избегать лекарств, которые могут увеличить риск этого НЯ. Обзор литературы о связи между лекарственными препаратами и делирием показал, что из изученных препаратов бензодиазепины (которые правильно отмечают в руководстве AGS мало играют роли в лечении хронической боли) и опиоиды, по-видимому, с наибольшей вероятностью увеличивают риск делирия. . ¹¹

В этом обзоре сообщалось, что исследования некоторых других классов препаратов, включая НПВП, были слишком ограниченными, чтобы сделать окончательное суждение об их связи с делирием. Из изученных опиоидов оксикодон, по-видимому, представляет наименьший риск развития бреда, а меперидин — наибольший. Следует отметить, что в большинстве исследований, включавших оксикодон, вероятно, использовалась форма этого препарата с немедленным высвобождением, а не форма с пролонгированным высвобождением, которая, поскольку может накапливаться, может быть более тесно связана с делирием. Из-за уникального НЯ, связанного с меперидином, его не следует использовать в качестве анальгетика у пациентов любой возрастной группы.

В целом рекомендации по применению опиоидов у пожилых людей практически такие же, как и у более молодых пациентов. Все следует начинать с опиоидов короткого действия (SA), и если их необходимо принимать в течение дня для достижения достаточного эффекта, следует рассмотреть вопрос о опиоидах длительного действия (LA). Ни один пациент, который еще не принимает опиоиды, не должен начинать лечение МА.

Единственным опиоидом, в отношении которого необходимо соблюдать особую осторожность при применении у пожилых людей, является метадон. Это отличный анальгетик, но поскольку его обезболивающий эффект длится всего 6–8 часов, что намного короче его периода полувыведения, составляющего 16–30 часов, повторная доза, необходимая для облегчения боли, может привести к кумуляции препарата у пациентов с снижение функции печени и почек. Также первоначальная дозировка может быть сложной, поскольку фармакологически это опиоид LA; таким образом, нет формы СА, с которой можно было бы начинать и титровать дозу. Метадон можно использовать у пожилых пациентов; тем не менее, я бы порекомендовал начинать с очень низкой дозы 5 мг каждые 8 ​​часов, а затем медленно титровать по показаниям.

Другие обезболивающие препараты. Руководство AGS содержит более краткое обсуждение использования других лекарств, помимо НПВП и опиоидов, но отмечает, что они имеют большое значение при лечении многих болезненных состояний. Нейропатическая боль, такая как диабетическая периферическая невропатическая боль (ДПНП) и постгерпетическая невралгия (ПГН), может возникать в любом возрасте, но чаще поражает пожилых людей. Хотя опиоиды могут принести некоторую пользу при этих состояниях, неопиоиды, включая антиконвульсанты, антидепрессанты и некоторые местные средства, могут обеспечить большее облегчение невропатической боли. ²¹

Противосудорожные препараты. Многие противосудорожные препараты, по-видимому, обеспечивают анальгезию, но наиболее часто используемыми в настоящее время являются прегабалин и габапентин. Основным преимуществом этих двух препаратов является гораздо более мягкий профиль побочных эффектов, чем у более ранних противосудорожных препаратов. Прегабалин одобрен FDA для лечения PHN и DPNP наряду с фибромиалгией. Габапентин одобрен для лечения ПГН. Из двух препаратов прегабалин имеет преимущество в том, что он обладает меньшим седативным действием, чем габапентин; у многих пациентов это НЯ может препятствовать достижению оптимальной обезболивающей дозы последнего.

Антидепрессанты. Анальгетический эффект антидепрессантов был признан уже почти 40 лет. Хотя их по-прежнему часто называют «адъювантными анальгетиками», что предполагает, что они не обеспечивают непосредственного облегчения боли, как опиоиды или НПВП, и что их основное преимущество связано с их антидепрессивным действием, неоднократно демонстрировалось, что они обеспечивают прямое облегчение боли.

Наиболее эффективными анальгетиками являются трициклические антидепрессанты (ТЦА) и другие ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), включая дулоксетин и венлафаксин. ²² Единственным препаратом, одобренным FDA в качестве анальгетика, является дулоксетин, который одобрен для лечения ДПНП, боли, связанной с остеоартритом и болью в пояснице, а также фибромиалгии. Милнаципран — еще один SNRI, одобренный FDA для лечения фибромиалгии. Однако, в отличие от дулоксетина и венлафаксина, он не был одобрен для лечения депрессии в Соединенных Штатах, хотя он одобрен для этого показания в некоторых европейских странах. Преимущество венлафаксина заключается в том, что, в отличие от дулоксетина и милнаципрана, он доступен в форме дженерика и, следовательно, дешевле, что немаловажно для многих пожилых пациентов.

Хотя они никогда не были одобрены FDA в качестве анальгетиков, ТЦА оказались такими же эффективными, как и более новые SNRI. Однако побочные эффекты ТЦА, как правило, делают их неподходящим выбором для пожилых пациентов. Все ТЦА обладают антихолинергическими эффектами, которые могут вызывать или усугублять проблемы с мочеиспусканием и запоры, а также проблемы с когнитивными функциями, особенно у пожилых пациентов. Их антигистаминные свойства могут вызывать седативный эффект, а также они несут риск нарушения сердечной проводимости. Несмотря на то, что ТЦА, такие как дезипрамин и нортриптилин, обладают меньшими антихолинергическими и антигистаминными свойствами, чем более часто используемый амитриптилин, я бы не рекомендовал использовать какие-либо ТЦА для пожилых пациентов, за исключением особых обстоятельств.

Что касается выбора между антиконвульсантом и антидепрессантом при нейропатической боли, до сих пор не существует четких прогностических факторов, для которых вероятность эффективности выше. Одним из решающих факторов является наличие у пациентов сопутствующей депрессии, общей проблемы с хронической болью у пациентов любой возрастной группы, но особенно у пожилых людей. Лечение депрессии у пациентов с хронической болью также может оказывать значительное влияние на боль. ²³ Венлафаксин и дулоксетин не менее эффективны при лечении депрессии, чем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые обычно обладают минимальным обезболивающим действием. Таким образом, когда присутствуют и боль, и депрессия, у пациентов мало причин для назначения СИОЗС. Исключение составляют пациенты, длительно принимающие СИОЗС по поводу депрессии, и считается, что продолжение приема антидепрессантов показано для предотвращения рецидивов.

Лидокаин 5% пластырь и капсаицин. В руководстве AGS отмечается, что два местных анальгетика в дополнение к местным НПВП заслуживают рассмотрения: пластырь с 5% лидокаином и капсаицин. Основным преимуществом обоих из них является то, что они не только могут обеспечить значительную анальгезию, но, поскольку они применяются местно и оказывают свое действие локально, они имеют минимальный риск системных НЯ или лекарственного взаимодействия.

Хотя оба этих препарата эффективны, я предпочитаю сначала попробовать пластырь с 5% лидокаином. Преимущество, которое я обнаружил у него перед капсаицином, заключается в том, что пациенты могут испытывать трудности с переносимостью более высоких, более полезных концентраций капсаицина из-за локального ощущения жжения, которое он может вызвать. Эта проблема не связана с патологическим процессом, поэтому не является противопоказанием к ее использованию, но может быть достаточно дискомфортной.

Пластырь с 5% лидокаином одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) только для лечения ПГН, но он использовался при многих других болевых состояниях, включая ДПНП, неспецифическую боль в пояснице и артритную боль. Из-за его доброкачественного профиля побочных эффектов я, безусловно, рекомендую рассмотреть возможность его использования при любой локализованной боли, поскольку он может обеспечить заметное облегчение с небольшим риском ухудшения общего состояния здоровья пациента.

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В самом последнем руководстве AGS по гериатрической боли рассматривались только анальгетики, но более ранние издания руководства касались также немедикаментозных методов лечения, и их нельзя упускать из виду. ¹ Они могут быть эффективны для лечения хронической боли в любой возрастной группе, а для пожилых людей они имеют дополнительное преимущество, заключающееся в небольшом риске НЯ при правильном выполнении.

Физиотерапия (ФТ) может быть очень полезной, особенно для пациентов с вызывающими боль заболеваниями или травмами, которые привели к снижению уровня активности, что привело к снижению толерантности к физической нагрузке. PT может помочь этим пациентам научиться максимизировать свою активность. Трудотерапия (ОТ) также заслуживает внимания. Хотя ее название может означать для некоторых пациентов, что она будет полезна только для тех, кто все еще активно работает, на самом деле ОТ помогает пациентам выполнять повседневные действия и может помочь им найти альтернативные, менее болезненные способы выполнения этих действий.

Психотерапевтические методы могут не только помочь пациентам справиться с хронической болью, но и уменьшить ее уровень. Эти методы также полезны, когда присутствуют коморбидная депрессия и боль.

Иглоукалывание может обеспечить обезболивание при различных хронических болевых состояниях, включая боль в пояснице и остеоартрит. Если ее выполняет обученный специалист и используются одноразовые иглы, риск НЯ невелик.

Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) обычно используется при ПТ, но ее также можно назначать пациентам для использования в домашних условиях. Он может не только облегчать боль при наличии боли, но также может быть профилактическим при использовании перед тем, как пациенты займутся действиями, которые могут быть болезненными и которых они не могут избежать, например, сидеть в машине в течение длительного периода времени. Пользоваться устройством ЧЭНС можно легко научить, и оно также сопряжено с небольшим риском развития НЯ. Единственное предостережение будет у пациента с кардиостимулятором. Это не является противопоказанием для использования ЧЭНС до тех пор, пока электроды для нее не расположены близко к кардиостимулятору. Тем не менее, пациентам, у которых есть кардиостимуляторы, я бы рекомендовал обсудить использование ЧЭНС со своим кардиологом, прежде чем назначать его. п

Какие обезболивающие наиболее безопасны для пожилых людей?

Элисон МакКук, Reuters Health

5 минут чтения

НЬЮ-ЙОРК (Reuters Health) — Тип обезболивающего, который долгое время считался относительно безопасным для пожилых людей, по-видимому, сопряжен с большим риском, чем другие, предположительно более опасные, болеутоляющие средства. отчет о результатах нового исследования.

Авторы обнаружили, что люди, принимающие опиоиды, класс обезболивающих препаратов, который включает морфин и кодеин, имели более высокий риск переломов, сердечно-сосудистых проблем, таких как сердечный приступ или инсульт, госпитализаций и смерти по сравнению с другими типами обезболивающих, включая лекарства, отпускаемые без рецепта.

И хотя врачи долгое время считали, что все опиоиды в целом имеют одинаковый риск, авторы под руководством доктора Дэниела Соломона из Brigham and Women’s Hospital в Бостоне обнаружили, что некоторые из них несут более высокий риск, чем другие.

«Люди почему-то считали опиоиды более безопасными», — сказал Соломон агентству Reuters Health. «Наши данные показывают, что это не всегда так».

По иронии судьбы, врачи часто прописывают опиоиды вместо менее сильных обезболивающих, опасаясь побочных эффектов. Например, обезболивающие препараты, известные как нестероидные противовоспалительные препараты или НПВП, связаны с проблемами желудка, такими как язва и сердечно-сосудистые заболевания.

Когда ученые открыли одну подгруппу НПВП, так называемые селективные ингибиторы ЦОГ-2, появилась надежда, что они снизят риск язвы у хронических пользователей НПВП, таких как люди с ревматоидным артритом.

Но большинство ингибиторов ЦОГ-2 столкнулись с проблемами безопасности через несколько лет после их одобрения, и теперь на рынке США остается только целебрекс (целекоксиб) компании Pfizer. Другие НПВП включают напроксен, ибупрофен, кетопрофен и аспирин.

Последние данные свидетельствуют о том, что опиоиды не могут быть безопаснее, а могут быть даже более вредными.

Чтобы сравнить безопасность опиоидов с НПВП, Соломон и его команда изучили данные, собранные у 4280 пожилых людей, получавших опиоиды от боли при артрите, 4280 пациентов, которым были назначены безрецептурные НПВП, такие как ибупрофен, и 4280 пациентов, получивших рецепт. для ингибитора ЦОГ-2.

Они обнаружили, что у потребителей опиоидов риск переломов более чем в четыре раза выше по сравнению с людьми, принимающими лекарства, отпускаемые без рецепта, а также более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, госпитализации и смерти.

В частности, в течение периода исследования у 105 пациентов, принимающих безрецептурные обезболивающие, возникли проблемы с сердечно-сосудистой системой, по сравнению с 196 пациентами, употребляющими опиоиды, и 208 пациентами, принимающими ингибиторы ЦОГ-2.

У людей, принимающих опиоиды, было более 160 переломов, которые произошли менее 50 раз как среди потребителей ЦОГ-2, так и безрецептурных препаратов.

Они также с одинаковой вероятностью сообщали о желудочном кровотечении, признаке язвы, как и те, кто принимал безрецептурные лекарства, лекарства, обычно связанные с проблемами желудка.

Чтобы сравнить различные опиоиды друг с другом, Соломон и его команда проанализировали данные, полученные от равного числа пожилых людей (более 6000 в каждой категории), каждый из которых принимал один из пяти опиоидных препаратов от боли.

Люди, принимавшие кодеин, имели на 60% более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний в течение полугода после получения рецепта, у них было почти 130 таких случаев. По сравнению с людьми, принимавшими гидрокодон, у которых произошло 255 переломов, у тех, кто принимал трамадол и пропоксифен, риск переломов был ниже, сообщая только о 64 и 162 переломах соответственно.

У людей, принимавших оксикодон и кодеин, риск смерти в течение 30 дней после назначения препарата был более чем в два раза выше, чем у тех, кто принимал гидрокодон.

Оба набора находок находятся в Архивах внутренней медицины.

Это не первый признак того, что опиоиды сопряжены с риском — в прошлом месяце компания, которая производит опиоидный пропоксифен, изъяла препарат с рынка, потому что он может вызывать фатальные нарушения сердечного ритма.

Несмотря на риски, Соломон сказал, что продолжает «осторожно» назначать опиоиды, объясняя пациентам риски, связанные с этими рецептами.

Эти лекарства все еще используются, согласился доктор Патрик О’Коннор из Медицинской школы Йельского университета в Нью-Хейвене, штат Коннектикут, который написал сопроводительную редакционную статью.