Нарушение сна в пожилом и старческом возрасте: Нарушения сна в пожилом и старческом возрасте. Клинические рекомендации по лечению | Михайлова Н.М.

Официальный сайт УЗ “Минский городской клинический центр психиатрии и психотерапии”

Сон необходим людям. Он представляет собой средство защиты организма от переутомления. Подобно тому, как голод вызывает потребность в пище, так усталость вызывает сон. Человек может жить без еды до трех недель, а иногда и более, но три недели без сна привели бы человека к тяжелым психическим и физическим нарушениям.

Норма сна для взрослого человека – 8 часов, однако в зависимости от индивидуальных особенностей, возраста, нагрузок она заметно колеблется. Можно сказать определенно, что человек должен спать не менее 5 часов в сутки. Достаточный по длительности отдых центральной нервной системы – это важнейший фактор достижения здоровой старости. Желая оставаться работоспособным в старческом возрасте, необходимо в течение всей жизни беречь свою нервную систему, постоянно следить за ее полноценным отдыхом. А обеспечить настоящий отдых может лишь здоровый сон.

Очень часто пожилые пациенты жалуются на бессонницу. Словом «бессонница» они зачастую называют трудности, возникающие при засыпании, бесконечные пробуждения ночью или сон, сопровождающийся кошмарными сновидениями. Очень часто «невозможность уснуть» или «невозможность сомкнуть глаза» является самообманом. В связи с этим нужно отметить, что легкая дрема – это тоже сон, и даже при частых пробуждениях фазы сна намного длиннее, чем периоды бодрствования.

Интересные результаты показало исследование людей, которые уверяли, что «не спали всю ночь». Оказывается, что сон у них протекал в основном такими же циклами, как и у здоровых людей. Нужно отметить, что у людей, подверженных бессоннице, в большей степени страдает глубокий сон и между отдельными циклами сна наступает период бодрствования, на котором они излишне концентрируют свое внимание и в результате чего перестают замечать периоды собственно сна.

При исследовании физиологии сна пожилых людей ученым удалось выяснить, что на первый план у них выходят нарушения сна, вызываемые физическими функциональными расстройствами.

Многочисленные наблюдения за пожилыми людьми показали, что к старости продолжительность сна уменьшается. Большинство пожилых людей воспринимают свою уменьшенную потребность во сне, как «участь» старости. Однако немалая часть людей расценивает это, как своеобразное расстройство.

Что же конкретно мешает спать пожилым людям?

Во многих случаях — это слишком напряженное ожидание наступления сна. При этом часто присутствуют такие неблагоприятные факторы, которые также негативно влияют на процесс засыпания, как депрессивное настроение, эмоциональное и физическое напряжение, ощущение «внутреннего беспокойства», неумение переключить свое внимание с постоянно наплывающих тревожных мыслей, страх перед ночью или перед предстоящим днем, боли или другие физические недуги.

Наиболее частой причиной хронического расстройства сна является страх перед будущим, страх заболеть или постоянный гнет каких-либо жизненных проблем. Причем, те мучения, которые испытывает и переживает пожилой человек в течение «бессонной ночи», часто порождают новый страх перед наступающей ночью. Необходимо отметить, что сами мысли: «я не усну», «когда же я засну?» и тому подобные пагубно влияют на здоровый сон.

С наступлением старости часто обостряются психосоматические расстройства, то есть расстройства, при которых разбалансированное психическое состояние человека, тесно связанное с физическим состоянием человека, вызывает или усиливает физические страдания. На первых порах эти расстройства неярко выражены, но впоследствии могут проявляться в более тяжелой форме. Такие физические нарушения часто являются признаками «замаскированного» депрессивного состояния. Специалисты называют это маскированной депрессией. Во всех этих случаях хорошую помощь может оказать врач-специалист в области психотерапии.

Если наступление старости расценивается пожилым человеком, как потеря чего-либо или крах в жизни, то тогда самые незначительные расстройства могут усиливаться. Помимо страха в таких случаях может возрастать раздражительность. Такие эмоции, длительно присутствующие у человека, отрицательно действуют на функционирование всего организма и могут приводить к появлению или усилению головных болей, функциональным нарушениям работы сердечнососудистой системы, а также к обострению многих других физических заболеваний, которые, в свою очередь, сами способствуют ухудшению сна.

Лечение расстройств сна в пожилом возрасте иногда затруднено в связи с тем, что пациенты подчас уклоняются от серьезного лечения причин нарушений сна,  порой и даже настаивают только на приеме снотворных лекарств, забывая о том или не желая понимать того, что «плохой сон», как правило, является лишь одним из симптомов какого-либо психического расстройства и имеет под собой другую проблему, которую и надо устранять. Существует немало причин, нарушающих здоровый сон пожилых людей – это и проблема возрастных кризисов, проблемы, сопряженные с изменениями в социальной и профессиональной жизни, такие, как уход на пенсию и в связи с этим перемена образа жизни человека, проблема во взаимоотношениях с близкими людьми, потеря такового и вытекающая из этого проблема одиночества,  а также финансовые проблемы и многие другие.

Помощь врача-психотерапевта в таких случаях трудно переоценить, потому, что врач – это специалист, который прекрасно понимает состояние пожилого человека, он всегда внимательно выслушает, окажет эмоциональную поддержку и профессионально, с учетом индивидуальных особенностей человека, назначит необходимое лечение. Трудно переоценить в этом процессе личность врача-психотерапевта и его профессионализм, даже первая беседа пациента с врачом уже имеет положительное влияние на состояние пациента. В таких случаях часто врач становится самым лучшим лекарством.

Нет и не может быть абсолютно четкой установки на лечение нарушений сна пожилых людей только таблетками. Лечение расстройств сна должно быть комплексным, то есть включать в себя, если необходимо, медикаментозное лечение, психотерапевтические сеансы, при необходимости психологическую коррекцию, а также, порой, и лечение сопутствующих заболеваний у врача-специалиста поликлиники. Все эти подходы к лечению дополняют друг друга и усиливаю эффект лечения в целом. Кроме того, успех лечения зависит также и от того, насколько правильно соблюдает пациент гигиену сна и бодрствования, о которой ему, помимо всего прочего, подробно расскажет врач-психотерапевт.

Прием пациентов врачи-психотерапевты Городского центра пограничных состояний осуществляют в психотерапевтических кабинетах поликлиник города Минска.

Информацию о работе врачей-психотерапевтов города Минска можно получить по телефону регистратуры: 351-61-74.

Клинические рекомендации и методические материалы

Стратегические документы и аналитические материалы

Профессиональный стандарт «Врач – гериатр» (17.06.2019 г.)

Комплексная междисциплинарная и межведомственная программа профилактики, раннего выявления, диагностики и лечения когнитивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста до 2025 г.

Концепция развития гериатрической помощи в Российской Федерации (доклад О.Н.Ткачевой на рабочем совещании Минздрава России по гериатрии, октябрь 2016 г.)

Стратегия действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года (2016 г.)

Аналитический материал «Медицинские аспекты старения населения г. Москвы» (2015 г.)

Информационные материалы по профилактике падений (2015 г.)

Мадридский международный план действий по проблемам старения 2002 года

Российские клинические рекомендации

Клинические рекомендации по гериатрии, размещенные в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России

НОВОЕ

Методические рекомендации по научно-исследовательской работе «Оптимизация подходов долгосрочного наблюдения пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19» ОПТИМИСТ-КОРОНА

Клинические рекомендации «Старческая астения» (2020)

Клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста» (2020)

Клинические рекомендации «Падения у пациентов пожилого и старческого возраста» (2020)

Клинические рекомендации «Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста» (2020)

Клинические рекомендации «Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста» (2020)

Клинические рекомендации «Недержание мочи» (2020)

Методические рекомендации «Комплекс мер, направленный на профилактику падений и переломов у лиц пожилого и старческого возраста» (2020)

Периоперационное ведение пациентов пожилого и старческого возраста (30. 03.2018)

Методические руководства «Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста» (2018 г.)

Клинические рекомендации по старческой астении (14.12.2018 г.)

Российские согласительные документы

Система долговременного ухода: определение потребности и объема социально–бытовой помощи и ухода для граждан 65 лет и старше с дефицитом самообслуживания. Методические рекомендации. Часть 1. Социально-бытовая помощь и уход (2018)

Особенности диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста

Антитромботическая терапия в пожилом и старческом возрасте: согласованное мнение экспертов (18.04.2017 г.)

Лечение артериальной гипертонии у пациентов 80 лет и старше и пациентов со старческой астенией (15.01.2017 г.)

Методические материалы

Протоколы гериатрической помощи для медицинских сестёр (2021)

Вакцинация лиц пожилого и старческого возраста Методические рекомендации. Версия 1 (2020 г.)

Депрескрайбинг антипсихотических лекарственных средств, применяемых при лечении поведенческих и психотических симптомов деменции и инсомнии у пациентов 60 лет и старше (проект протокола, версия 2.0. от 1 октября 2019 г.)

Депрескрайбинг ингибиторов протонной помпы у пациентов пожилого и старческого возраста (проект протокола, версия 2.0. от 14 мая 2019 г.)

Алгоритм депрескрайбинга ингибиторов протонной помпы (ИПП) для больных пожилого и старческого возраста (60 лет и старше)

Приложение 1. Нежелательные побочные реакции антипсихотиков у пациентов пожилого и старческого возраста

Приложение 2. Депрескрайбинг антипсихотиков при их долговременном использовании для коррекции психологических и поведенческих симптомов у пожилых людей с деменцией

Приложение 2. Таблица 1. Клинические исследования по депрескрайбингу ИПП у пациентов старших возрастных групп

Приложение 3. Применение антипсихотиков для лечения первичной инсомнии: данные рандомизированных исследований

Приложение 4. Алгоритм депрескрайбинга антипсихотических лекарственных средств

Приложение 5. Гигиена сна

Приложение 6. Шкала оценки результативности (производительности) двигательной активности (Performance Oriented Mobility Assessment, POMA или Tinetti test, TT)

Приложение 7. Шкала Симпсона-Ангуса для оценки экстрапирамидных побочных эффектов (Simpson-Angus Scale for Extrapyramidal Symptoms, SAS)

Приложение 8. Нейропсихиатрический опросник (The Neuropsychiatric Inventory–Questionnaire (NPI-Q)

Приложение 9. Шкала оценки аномальных непроизвольных движений (Abnormal Involuntary Movement Scale, AIMS)

Приложение 10. Шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale, CGI)

Приложение 11. Лекарственно-индуцированная инсомния

Приложение 12. Лекарственно-индуцированный делирий

«Профилактика преждевременного старения у женщин» (2018 г.)

Ведение пациентов пожилого и старческого возраста с высоким риском развития делирия при оказании медицинской помощи в стационарных условиях. Клинический протокол (проект, 2018 г.)

Правила оформления истории болезни пациентов с синдромом старческой астении (25.05. 2018 г.)

Методические рекомендации по профилактическому консультированию пациентов 75 лет и старше с целью профилактики развития и прогрессирования старческой астении (08.11.2017 г.)

Методические рекомендации «Предупреждение жестокого обращения с пожилыми людьми в учреждениях здравоохранения (2017 г.)

Методические рекомендации «Выявление и профилактика жестокого обращения с пожилыми и престарелыми людьми в учреждениях здравоохранения и социальной защиты. Помощь жертвам жестокого обращения» (2017 г.)

Методические рекомендации по ведению пациентов со старческой астенией для врачей первичного звена здравоохранения (2016 г. )

Карта пациента «Комплексная гериатрическая оценка»

Сестринские гериатрические протоколы

• Комплекс мероприятий по предотвращению развития делирия у госпитализированных пациентов пожилого и старческого возраста (2018 г.)
• Предупреждение снижения функциональной активности у пожилых пациентов при госпитализации (2018 г.)
• Карта сестринского наблюдения за пациентом (2018 г.)
• Оценка состояния питания пожилых пациентов и предупреждение развития синдрома мальнутриции (2018 г.)

Материалы для пациентов

Питание для пожилых людей

Основные рекомендации по физической активности для пожилых людей

Основные рекомендации по обустройству дома пожилого человека

Международные ресурсы и документы по проблемам старения

Ageing report EU (2018 г.)

World Health Organization. Старение и жизненный цикл

ООН. Глобальные вопросы повестки дня. Старение

European Geriatric Medicine Society

Сон | Центр памяти и старения

Насколько мы понимаем, по мере взросления люди не нуждаются в большем количестве сна, но их режим сна часто меняется. Люди могут обнаружить, что они просыпаются раньше, чем раньше, или чаще просыпаются ночью. Увеличение времени бодрствования в течение ночи часто называют нарушенным или нарушенным сном.

Советы по устранению проблем со сном

Пожилые люди могут обнаружить, что они более сонливы или нуждаются в дневном сне, что часто является отражением нормального процесса старения. Во многих случаях потребность вздремнуть возникает из-за нарушения сна, произошедшего предыдущей ночью. Однако повышенная сонливость в течение дня также может быть признаком или симптомом чего-то более серьезного и должна быть обсуждена с врачом. Точно так же, если у кого-то бессонница (постоянные трудности с засыпанием либо в начале ночи, либо после ночного пробуждения), ему следует обсудить это со своим врачом или психологом, которые могут обсудить методы улучшения привычек сна.

Зачем нам нужен сон

Мы считаем, что хороший сон важен для поддержания:

• Когнитивных функций и работы мозга
• Позитивное или приподнятое настроение
• Снижение уровня стресса
• Метаболизм
• Нижнее воспаление
• Белковый баланс

Например, если у кого-то проблемы со сном, ему может быть труднее запоминать или вспоминать выученную информацию, решать проблемы или принимать решения, концентрироваться, регулировать свое настроение и читать эмоции других людей. Связь между областями мозга, необходимая для выполнения когнитивных задач, может быть нарушена при плохом сне.

Люди с плохим сном, как правило, более подвержены стрессу, имеют повышенный аппетит, едят меньше здоровой пищи и набирают вес. Хотя большинство существующих исследований функций сна ограничено молодыми людьми, в Центре памяти и старения мы в настоящее время изучаем многие из этих взаимосвязей у пожилых людей.

Улучшение сна

Итак, если сон так важен, как мы можем улучшить сон? Использование поведенческих методов для улучшения сна обычно называют улучшением чьей-либо гигиены сна . Хотя существуют общие рекомендации по улучшению гигиены сна, это может потребовать индивидуального подхода в зависимости от индивидуальных привычек или потребностей. Многие психологи или нейропсихологи могут обсудить с вами программы гигиены сна. Некоторые предложения по улучшению сна:

1. Ложитесь спать, когда будете готовы заснуть
2. Поддерживать регулярное время подъема по утрам независимо от того, какой сегодня день недели
3. Не смотрите телевизор в постели и следите за тем, чтобы при чтении на планшете перед сном не использовалась синяя подсветка
4. Уменьшите потенциальные источники нарушения сна (например, убедитесь, что в комнате темно, не допускайте, чтобы в вашей комнате спали домашние животные)
5. Ограничьте потребление кофеина и дневной сон до 15:00.
6. Убедитесь, что в помещении комфортная температура
7. Постарайтесь устроить себе период расслабления за час до сна (например, уменьшите количество потенциальных стрессоров, не смотрите по телевизору что-то слишком возбуждающее)
8. Как всегда, физические упражнения помогают кому-то лучше спать, хотя упражнения слишком поздно вечером также могут нарушить сон

Кроме того, если вам приходится часто вставать ночью, чтобы помочиться, рекомендуется уменьшить потребление жидкости за пару часов до сна. Использование затычек для ушей и масок для глаз во время сна совершенно нормально и может быть рекомендовано, если вы можете обеспечить свою безопасность при их использовании. Использование радио и музыки при попытке заснуть может зависеть от человека. Они могут быть полезны, чтобы расслабиться или заглушить другие шумы (например, ящики с белым шумом). Однако музыка должна быть расслабляющей и знакомой. Бесполезно интересоваться или стимулироваться радиопрограммой, когда вы пытаетесь заснуть. Также рекомендуется использовать настройку сна, чтобы радио или музыка отключались через ограниченное время.

Несмотря на то, что существуют лекарства от бессонницы, многие отпускаемые по рецепту и без рецепта лекарства могут усугубить химический дисбаланс, характерный для проблем с памятью, и вызвать значительное спутанность сознания и риск падений. Некоторые из этих препаратов могут также нейтрализовать эффекты препаратов для улучшения памяти. Кроме того, для лечения бессонницы важно выявление и лечение основных причин бессонницы или нарушений сна, таких как депрессия, беспокойство, высокий уровень сахара в крови, приводящий к частому мочеиспусканию, или использование лекарств, влияющих на сон.

Нарушения сна

Многие люди могут иметь нарушения сна, некоторые из которых могут быть связаны с развивающейся патологией. Если вы испытали что-либо из следующего только один или два раза, маловероятно, что у вас есть расстройство сна. Ночные страхи, ходьба во сне, разыгрывание сновидений во время сна, пробуждение с невозможностью двигаться в первое время (сонный паралич), синдром беспокойных ног, повышенная сонливость в течение дня, значительный сдвиг предпочтительного времени отхода ко сну и времени подъема или прерывистое дыхание во время сна , являются некоторыми признаками различных нарушений сна, которые могут быть связаны с когнитивными или функциональными нарушениями. Частью нашего исследования является определение того, насколько специфичны сопутствующие нарушения сна при нейродегенеративных заболеваниях. Широко признано, что разыгрывание сновидений во время сна, скорее всего, является ранним признаком развития паркинсонической патологии. Раннее выявление потенциально развивающихся патологий может позволить более раннее вмешательство и лечение заболевания.

Прерванное дыхание во время сна является признаком апноэ во сне и связано с усилением когнитивных нарушений, которые могут быть обратимыми. Если вам посоветовали использовать аппарат постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), это может улучшить вашу когнитивную функцию и ограничить или обратить вспять любые функциональные нарушения, связанные с апноэ во сне. Если у вас есть трудности с соблюдением CPAP, мы предлагаем вам обсудить это со своим врачом, чтобы определить возможные улучшения или альтернативы. Если вы считаете, что у вас расстройство сна, обсудите это со своим врачом.

Исследования сна в Центре памяти и старения Калифорнийского университета в Сан-Франциско

Наша программа исследований сна в Центре памяти и старения Калифорнийского университета в Сан-Франциско широко распространена и быстро расширяется во многих областях. Одной из ключевых областей нашего интереса является изучение того, как сон влияет на когнитивные функции у пожилых людей. Другой ключевой областью интересов является определение того, могут ли изменения сна и циркадных ритмов быть ранними индикаторами развивающейся патологии. Если мы сможем определить специфические изменения, связанные с отдельными заболеваниями, мы сможем быстрее начать лечение для тех, кто находится в группе риска. Если вы здоровый пожилой человек с нарушениями сна или без них, или у вас диагностированы легкие когнитивные нарушения или нейродегенеративное заболевание, и вам интересно узнать больше о наших текущих исследованиях сна, свяжитесь с доктором Кристин Уолш. Мы хотели бы услышать от вас.

Старение и проблемы со сном | Бангкокская больница

Считается одним из распространенных мифов о сне, люди неправильно понимают, что пожилые люди обычно сталкиваются с плохим качеством сна с возрастом. Несмотря на то, что старение связано с многочисленными проблемами со здоровьем, включая проблемы со сном, на самом деле пожилые люди могут сохранять привычку к хорошему сну, что является фундаментальной частью укрепления общего состояния здоровья. Чтобы удовлетворить индивидуальные потребности пожилых людей, важно понимать взаимосвязь между старением и сном.

Характер сна у пожилых людей

Из-за изменений в организме, таких как нарушение биологических часов, а также гормональные и метаболические изменения, пожилые люди довольно часто испытывают определенные проблемы, связанные с их качеством. и продолжительность сна. С возрастом общее время сна немного уменьшается. Пожилые люди просыпаются чаще каждую ночь, потому что они тратят меньше времени на глубокий сон. Тем не менее, они должны иметь возможность возобновить сон после пробуждения ночью. Интересно, что пожилые мужчины чаще испытывают проблемы со сном. Другие факторы, влияющие на сон у пожилых людей, включают некоторые медицинские заболевания, потребность в мочеиспускании ночью (никтурия), прием некоторых лекарств, тревогу, дискомфорт от хронических заболеваний, неподходящую окружающую среду, недостаточное воздействие дневного света и отсутствие дневной активности.

---

Как старение влияет на сон?

Некоторые люди могут не испытывать проблем со сном, пока не достигнут пожилого возраста, когда все внутренние факторы сильно изменяются в результате процесса старения. Довольно часто физические или эмоциональные нагрузки, вызванные крупными жизненными событиями, вызывают нарушения сна. Чрезмерное беспокойство и сильный страх, а также беспокойство, сопровождающееся скованностью мышц, стимулируют определенную часть мозга, которая контролирует сон, что приводит к ухудшению качества сна и дискомфорту. Фактически, лишение сна потенциально может спровоцировать спутанность сознания и другие психические изменения. В конце концов, даже несмотря на то, что тревога и дистресс исчезли, развиваются долговременные нарушения сна.

---

Заболевания, влияющие на сон у пожилых людей

Нарушения сна у пожилых людей могут быть результатом следующих заболеваний. При появлении любых предупреждающих признаков проблем со сном следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

• Обструктивное апноэ сна
• Деменция
• Сердечно-сосудистые заболевания 
• Эмфизема легких
• Нейроваскулярное заболевание
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
• Парасомния, связанная с необычными физическими событиями или переживаниями, например. ненормальные движения или разговоры, нарушающие сон
• Синдром беспокойных ног
• Депрессия
• Беспокойство и так далее

Кроме того, длительный нерегулярный режим сна может способствовать возникновению других проблем со здоровьем, включая чрезмерный стресс, усталость или усталость в течение дня, раздражительность и капризность. Кроме того, это может существенно ухудшить память и когнитивные функции, одновременно увеличивая риск падений у пожилых людей, которые могут быть очень серьезными, если не может быть своевременно оказана соответствующая помощь.

---

Советы по здоровому сну для пожилых людей

Эти советы помогут пожилым людям справиться с бессонницей и преодолеть возрастные проблемы со сном:

Не пытайтесь сопротивляться, если задержка сна превышает 20 минут. Если вы не можете заснуть в течение 20 минут, вместо того, чтобы продолжать спать, встаньте и займитесь чем-нибудь расслабляющим, например. читая книгу. Когда снова почувствуете сонливость, снова ложитесь спать.

Оставьте кровать только для отдыха или сексуальной активности.

Избегайте дневного сна. Если это невозможно, попробуйте немного вздремнуть днем, 10-15 минут в течение 8 часов после пробуждения.

Регулярно занимайтесь спортом. Пожилые люди, которые регулярно занимаются спортом, быстрее засыпают, дольше спят и имеют лучшее качество сна. Тем не менее, рекомендуется избегать физических упражнений как минимум за 4 часа до сна.

Воздержитесь от напитков, содержащих кофеин, таких как чай, кофе и безалкогольные напитки.

Ограничьте курение сигарет в вечернее время, так как было показано, что курение связано с нарушением сна, особенно с удлинением латентного периода сна.

Избегайте переедания или приема тяжелой пищи по крайней мере за 4 часа до сна.

Ограничьте употребление алкогольных напитков как минимум за 4 часа до сна.

Оставайтесь расслабленными за 1–2 часа до сна, например, почитайте книгу, примите теплую ванну, помолитесь и помедитируйте, избегая веществ, которые мешают заснуть.

Не принимайте снотворное без рецепта или под наблюдением психиатра, так как эти лекарства сильно ухудшают память и когнитивные функции. Кроме того, они могут вызывать сильную зависимость, злоупотребление и толерантность, одновременно подавляя симптомы широкого спектра нарушений сна. Что еще более важно, серьезными побочными эффектами снотворного являются повышенный риск падений и несчастных случаев, особенно у пожилых людей.

При появлении любых аномальных признаков, указывающих на проблемы со сном у пожилых людей, крайне важно немедленно обратиться за медицинской помощью к опытному специалисту. Не только нарушение сна, но и старение также связано с многочисленными проблемами со здоровьем, которые необходимо своевременно решать, что позволяет проводить эффективное лечение до того, как состояние ухудшится.