Лежачий больной все время спит не ест и не пьет: Сколько проживет лежачий больной если он не ест?

Лежачий больной не ест и не пьет – сколько проживет и что делать

Признаки и симптомы приближающейся смерти — на что обратить внимание?

Когда сердце прекращает работать, а дыхание останавливается, наступает смерть. Кислород прекращает поступать к клеткам мозга, в результате чего они отмирают. Как биологическое понятие смерть рассматривают с точки зрения необратимого прекращения жизнедеятельности организма.

Смерть может быть насильственной (наступает в результате умышленных и неумышленных действий, травм или несчастных случаев), естественной (происходит по причине естественного изнашивания организма) или от болезней (при несовместимости жизни с теми или иными изменениями в организме, которые вызваны патологическими процессами).

Первые признаки скорой приближающейся смерти

Существует насколько общих признаков, которые указывают на окончание жизни человека:

• Боль. Это достаточно тяжелый признак смерти, однако он может наблюдаться при онкологии и других смертельных заболеваниях.

• Нарушение дыхания. Это более частый признак, который наблюдается практически у всех умирающих.

• Тревожность. Часто умирающие хотят куда-то идти, что-то успеть сделать, кому-то что-то сказать и тревожатся о том, что времени на это осталось слишком мало.

• Снижение аппетита. Умирающему телу больше не нужны калории и питание, поэтому аппетит пропадает полностью. В дальнейшем утрачивается глотательный рефлекс.

• Тошнота и рвота. В большинстве случаев наблюдаются при лечении длительной болезни медикаментами.

• Нарушение перистальтики кишечника.

• Бред. Данное явление вызывается болью, снижением количества кислорода в мозге, приемом лекарственных средств и прочим.

• Мокрое дребезжащее дыхание, которое связано с тем, что умирающий становится слишком слаб, чтобы очистить дыхательные пути от скопившегося секрета.

• Сосредоточение вовнутрь себя. Довольно часто в конце жизни человек не испытывает желания общаться с людьми, даже с самыми любимыми и близкими.

Однако это лишь общие признаки приближающегося конца жизни, которые могут различаться в зависимости от причины наступающего летального исхода.

У старого человека

При близости естественной смерти у человека наблюдаются следующие признаки:

• постоянная сонливость, постепенное угасание энергии, бодрое состояние стремится к нулю;
• дыхание ослабляется;
• в результате изменений в слуховом и зрительном восприятии действительности, возможны галлюцинации;
• нарушается работа выделительных органов – стул с задержками, моча становится коричневой;
• скачки температуры – от очень высокой до критически низкой;
• апатия и безразличие;
• появляются воспоминания из далекого прошлого, при том, что о событиях часовой давности человек может ничего не помнить.

У лежачего больного

Каждый из перечисленных ниже признаков может быть спровоцирован длительной болезнью, а значит обратим. Порой родственники задаются вопросом: сколько проживет лежачий больной, если он не ест и не пьет?

Лежачий больной пред смертью действительно может много спать, не потому, что сильно устал, а потому что ему становится сложно просыпаться, и очень мало есть, потому что у него практически нет аппетита и сил. Но сказать, сколько он проживет, исходя из этих признаков, сложно.

Такое состояние является почти коматозным. Слабость и чрезмерная сонливость приводит к тому, что физиологические способности человека естественным путем замедляются, и чтобы повернуться на бок или сходить в туалет умирающему нужна помощь.

Частое дыхание может сменяться его отсутствием, затем появляется влажное и застойное дыхание, откашливаться у человека уже не получается.

В питании умирающий уже почти не нуждается, однако, кормить человека маленькими порциями все же надо до тех пор, пока он может глотать. Когда эта функция утрачивается необходимо перейти на капельное питание.

Часто у лежачего больного появляются боли, которые связаны с недугом, уложившим человека в постель.

Смена настроения возможна из-за помутнения сознания, в некоторых случаях умирающему кажется, что все что он говорит, родные понимают неправильно, и как следствие может возникнуть агрессия. Однако, в большинстве случаев человек перестает общаться с родными и погружается в себя.

У онкобольного

Приближающийся летальный исход от онкологического заболевания можно проследить по следующим признакам:

• Ухудшение аппетита. Больной может сильно хотеть рыбу утром, а в обед категорически от нее отказываться. Кроме того, больной начинает постепенно оказываться от мясных блюд. Тяжелая болезнь настолько ослабляет организм, что переваривать мясо становится очень трудно.

• Усталость, апатия, нервные срывы. Все это происходит по причине истощения. Человек опускает руки, и сдается, потому что на борьбу с болезнью уже не остается сил.

• Сложности с дыханием – поверхностные вдохи и выдохи, хрипы.

• Самоизоляция. Чем ближе конец, тем больше больной стремиться остаться в одиночестве и спать.

• Проблемы с мочеиспусканием – потемнение мочи.

• Плохая сосудистая деятельность
  – появление отеков, синих пятен.

• Замерзание. Чтобы продлить срок существования человека, кровь стремится к сердцу, в результате чего конечности холодеют.

После инсульта

Симптомы смерти после инсульта, как правило, появляются через 15 минут:

• человек не реагирует на нашатырный спирт и не приходит в себя после ударов по щекам;
• отсутствует реакция зрачков на свет;
• зрачки приобретают овальную форму;
• нет дыхания и пульса;
• наблюдается помутнение глазной роговицы.

Если смерть после инсульта наступает в течение первых суток, признаки ее следующие:

• сухость кожных покровов и слизистых;
• трупное окоченение и появление пятен;
• резкое снижение температуры.

Посмотрите видео, в котором рассказывается о признаках смерти:

Общие предсмертные симптомы умирающего

Общие предсмертные признаки можно рассматривать только у старых людей или у лежачих больных. Скоропостижная смерть какими-то признаками не сопровождается, поскольку, их просто не может быть.

Изменение режима дня

Как уже было сказано, умирающий человек большую часть времени спит. Просыпаясь, он некоторое непродолжительное время находится в бодром состоянии, после чего снова засыпает.

Такое явление может быть связано не только с общим истощением больного, но и с тем, что он не хочет, чтобы его любимые люди видели его страдания. Короткие промежутки межу сном становятся все реже, и возможно смерть наступит во сне.

Отеки и изменение кожного покрова

Прогрессирующая почечная или сердечная недостаточность провоцирует появление отеков – то есть накопление в организме человека жидкости. Чаще всего она накапливается в значительном отдалении от сердца – в стопах, кистях рук. Как правило, такой симптом уже не требует каких-то специфических мероприятий, поскольку является не причиной умирания, а всего лишь частью этого процесса.

Кожные покровы становятся сухими и бледными. Иногда на них могут проступать синие венозные пятна, например, на ногах, это связано с уменьшением функциональности сосудов. Посмотрите как выглядят венозные пятна на фото ниже:

Проблемы с органами чувств

Если говорить о естественной смерти от старости, то люди в преклонном возрасте часто имеют проблемы со слухом и со зрением. Признаки летального исхода проявляются не только в ухудшении работы органов чувств, но в изменении облика человека.

«Кошачий глаз» — так называется визуальное изменение глаза умирающего, которое связано с резким падением глазного давления.

Снижение или полная утрата аппетита. Поскольку, большую часть времени умирающий проводит во сне, потребность в пище снижается. Чем ближе конец жизни, тем более вероятна утрата глотательного рефлекса, и тогда человек получает питание через зонд или капельницу. Сколько времени может длиться такое состояние у пожилого человека, сказать довольно сложно.

Нарушение терморегуляции. Организм расходует всю оставшуюся у него энергию на поддержание работы жизненноважных органов, в результате круг кровообращения уменьшается, что приводит к парезам и параличам.

Общая слабость

Этот симптом напрямую связан с отсутствием питания организма.

Источник: https://dobradom.com/voprosy-o-smerti/priznaki-smerti.html

Как человек умирает от старости и как понять это со стороны?

На протяжении жизни вопрос о том, как человек умирает от старости, заботит большинство людей.

Им задаются родственники старого человека, сам человек, переступивший порог старости. Ответ на этот вопрос уже есть. Ученые, медики и энтузиасты собрали кипу информации об этом, основанной на опыте многочисленных наблюдений.
Что происходит с человеком перед смертью

Считается, что не старение приводит к смерти, учитывая, что сама старость представляет собой болезнь. Человек умирает от болезни, с которой изношенный организм не в силах справиться.

Реакция мозга перед смертью

Как реагирует мозг при приближении смерти?

Во время смерти с мозгом происходят необратимые изменения. Происходит кислородное голодание, мозговая гипоксия. Как следствие этого, наступает быстрое отмирание нейронов.

При этом, даже в этот момент наблюдается его активность, но в наиважнейших областях, отвечающих за выживание.

Во время отмирания нейронов и клеток мозга, человек может испытывать галлюцинации, как визуальные, слуховые, так и тактильные.

Потеря энергии

Человек теряет энергию очень быстро, поэтому прописывают капельницы с глюкозой и витаминами.

Пожилой умирающий человек испытывает утрату энергетического потенциала. Это проявляется более продолжительным сном и менее продолжительным периодом бодрствования. Он постоянно хочет спать.

Простые действия, как например, передвижения по комнате, изматывают человека и он скоро ложиться передохнуть. Создается впечатление, что он постоянно сонный или находится в состоянии перманентной дремоты. Некоторые люди, даже испытывают энергетическое истощение после простого общения или размышлений.

Это объяснимо тем, что мозг требует большей энергии, чем тело.

Сбой в работе всех систем организма

• Почки постепенно отказываются работать, поэтому моча, выделяемая ими, приобретает коричневый или красный цвет.
• Кишечник тоже перестает работать, что проявляется запорами или абсолютной кишечной непроходимостью.
• Дыхательная система отказывает, дыхание приобретает прерывистый характер. Это также связано и с постепенным отказом в работе сердца.
• Отказ функций кровеносной системы приводит к бледности кожи. Наблюдаются блуждающие темные пятна. Первые такие пятна видны сначала на ступнях, затем на всем теле.
• Руки и ноги становятся ледяными.

Какие чувства испытывает человек при смерти?

Чаще всего люди обеспокоены даже не тем, как организм проявляет себя перед смертью, а тем что чувствует старый человек, понимая, что вот-вот умрет.

Карлис Осис, психолог 1960-х годов, провел глобальное исследование на эту тему. Помогли ему врачи и медперсонал отделений по уходу за умирающими людьми. Было зафиксировано 35 540 случаев умирания.

На основе наблюдений за ними были сделаны выводы, которые до сих пор не утратили свою актуальность.

Перед смертью 90% умирающих людей не чувствуют страха.

Выяснилось, что у умирающих людей страх отсутствовал. Наблюдался дискомфорт, равнодушие и боль.

У каждого 20-го человека наблюдался душевный подъем. Согласно другим исследованиям, чем больше возраст человека, тем меньше он боится умереть.

Например, один социальный опрос пожилых людей показал, что лишь 10% опрошенных признались в страхе смерти.

Что люди видят, приближаясь к смерти?

Перед смертью люди испытывают галлюцинации, похожие друг у друга. Во время видений они находятся в состоянии ясности сознания, мозг работал нормально. Причем, он не реагировал на седативные средства. Температура тела тоже была в норме. На пороге смерти большая часть людей уже теряла сознание.

Зачастую видения во время прекращения работы мозга связаны с самыми яркими воспоминаниями в течение жизни.

Преимущественно, видения большинства людей связаны с концепциями их вероисповедания. Тот, кто верил в ад или рай, наблюдали соответствующие видения.

Нерелигиозные люди видели красивые видения, связанные с природой и живой фауной. Большее количество людей видели свою умершую родню, призывающую их перейти в мир иной.

Наблюдаемые в исследовании, люди болели разными заболеваниями, имели разный уровень образования, принадлежали к разным религиям, среди них были и убежденные атеисты.

Ученые не могут дать точного ответа о природе подобных переживаний. Обычно они находят связь с процессом отмирания нейронов (видение туннеля), гипоксии мозга и выброса изрядной дозы эндорфина (видения и чувство счастья от света в конце туннеля).

Как распознать приход смерти?

Признаки предсмертного состояния человека перечислены ниже.

Вопрос как понять, что человек умирает от старости, заботит всех родственников близкого человека. Чтобы понять, что больной вот уже совсем скоро умрет, нужно обратить внимание на следующие признаки:

1. Организм отказывает в работе (недержание мочи или кала, цвет мочи, запор, потеря сил и аппетита, отказ от воды).
2. Если даже есть аппетит, может наблюдаться потеря способности проглатывать еду, воду и собственную слюну.
3. Потеря способности смыкать веки из-за критического истощения и западания глазных яблок.
4. Признаки хрипов при бессознательном состоянии.
5. Критичные скачки температуры тела – то слишком низкая, то критично высокая.

Видео: что человек чувствует когда умирает?

Заключение

Как видно, смерти старые люди редко боятся. Так говорит статистика, и это знание может помочь молодым людям, чуть ли ни панически ее боятся. Родственники, у которых умирает  близкий старик, могут распознать первые сигналы прихода конца и помочь больному, оказывая нужный уход.

(6

Источник: http://ProStarenie.ru/prichiny-stareniya/kak-chelovek-umiraet-ot-starosti.html

Сколько может прожить лежачий больной и как облегчить его страдания?

В жизни необратимым и в то же время естественным процессом является старость. Но сложнее всего приходится тем людям, которые прикованы к постели и совершенно не могут обойтись без сторонней помощи.

Но современная жизнь так устроена, что дети и внуки пожилых родственников большую часть времени проводят вне дома и не могут обеспечить им качественный и постоянный уход. Облегчить страдания больного и тем самым продлить его жизнь поможет сиделка для лежачего человека. В Нижнем Новгороде таких специалистов найти не сложно.

Каждому, кто обратится с подобными проблемами в социальную службу, будет предложена кандидатура опытной, ответственной и профессиональной домашней помощницы.

Качество жизни лежачего больного непосредственно зависит от того, насколько грамотно и правильно организованы условия его быта. Но для того, чтобы обеспечить круглосуточный уход и заботу за родным человеком, совсем не обязательно увольняться с работы. Для этого достаточно нанять профессиональную сиделку, которая знает, как обращаться с лежачими больными и как правильно ухаживать за ними.

Уход за лежачим человеком

Уход за людьми, неспособными обслуживать себя самостоятельно – это очень тяжелый и ответственный труд.

Здесь предусмотрено все: процедуры личной гигиены больного (туалет, мытье головы, купание, чистка зубов, подстригание волос и ногтей, массаж, профилактика пролежней и другое), кормление, уборка комнаты.

Чтобы все эти процедуры выполнялись правильно и качественно, то нужно обладать соответственными навыками и опытом. Кроме этого очень важно соблюдать психологическую устойчивость и терпеливость даже в моменты, когда больной капризничает и нервничает.

Люди преклонного возраста особенно ранимы и обидчивы, а если они еще прикованы к постели, то эти чувства в несколько раз повышаются.

Это указывает на то, что лучше всего с такими задачами справится сиделка для лежачего больного, обладающая высокой профессиональной подготовкой.

Находящаяся всегда рядом с подопечным женщина создаст все условия для того, чтобы он себя чувствовал спокойным и защищенным, был окружен комфортом и уютом и наслаждался каждым мгновением.

Что продлит жизнь лежачему больному?

Научно доказанным фактом является то, что жизнь человека, прикованного к постели, продлевает человеческое общение. Без каждодневных душевных разговоров пожилые люди больше 5 лет не проживают. Но родственники не могут все свободное время полностью посвящать пожилым членам семьи, поскольку должны заниматься и другими, не менее важными домашними делами.

Именно поэтому стоит воспользоваться услугами, которые недорого предоставляет круглосуточная сиделка для лежачего больного. Она все время будет находиться рядом со своим подопечным, и кроме выполнения бытовых обязанностей правильно и полноценно организует его досуг. Профессиональная сиделка поддержит беседу с больным на любую тему.

На все его капризы отреагирует адекватно и с пониманием. Она почитает книгу, обсудит просмотренную телепередачу, расскажет обо всех новостях, происходящих в стране. В окружении подопечного сиделка создаст наилучшие условия и положительную психологическую атмосферу, что существенно улучшит моральное состояние больного.

Родной человек никогда не будет ощущать одиночества и его не будут мучать мысли что все его позабыли, и он никому не нужен.

Активное общение обеспечивает выброс эндорфина, который не только качественно влияет на самочувствие больного, но и продлевает жизнь.

Катастрофически не хватает времени на задушевные разговоры с лежачими родственниками. Обращайтесь в социальную службу, нанимайте профессиональных сиделок и обеспечьте родному человеку не существование, а полноценную комфортную жизнь.

Источник: http://xn—-gtbcbmcsgqaezl.xn--p1ai/stati/skolko-mozhet-prozhit-lezhachij-bolnoj/

Признаки скорой смерти у лежачего больного: поведение, симптомы

Смерть человека — это очень щекотливая тема для большинства людей, но, к сожалению, каждому из нас так или иначе приходится с ней столкнуться. Если в семье есть лежачие пожилые или онкологические больные родственники, необходимо не только самому опекуну морально приготовиться к скорой потере, но и знать, как можно помочь и облегчить последние минуты жизни близкого.

Человек, до конца жизни прикованный к постели, постоянно испытывает душевные терзания. Находясь в здравом уме, он понимает, какие неудобства доставляет окружающим, представляет, что ему придется пережить. Более того, такие люди, чувствуют все изменения, происходящие у них в организме.

Как умирает человек больной? Чтобы понять, что человеку осталось жить несколько месяцев/дней/часов, нужно знать основные признаки смерти у лежачего больного.

Признаки смерти лежачего больного подразделяют на начальные и следственные. При этом, одни являются причиной других.

Примечание. Любой из ниже перечисленных признаков может быть результатом длительной смертельной болезни и есть шанс его обратить.

Режим дня неподвижного лежачего больного состоит из сна и времени бодрствования. Основной признак того, что смерть близка — человек постоянно погружен в поверхностный сон, как будто дремлет. При таком пребывании человек меньше ощущает физическую боль, но серьезно меняется его психоэмоциональное состояние. Выражение чувств становится скудным, больной постоянно замыкается в себе и молчит.

Следующий достоверный признак того, что смерть в скором времени неизбежна — это отекание конечностей и появление различных пятен на кожном покрове. Эти признаки перед смертью появляются в организме умирающего лежачего больного из-за нарушения функционирования кровеносной системы и обменных процессов. Пятна возникают из — за неравномерного распределения крови и жидкостей в сосудах.

Люди в преклонном возрасте часто имеют проблемы со зрением, слухом и тактильными ощущениями. У лежачих больных обостряются все заболевания на фоне постоянных сильных болей, поражения органов и нервной системы, в результате нарушения кровообращения.

Признаки смерти у лежачего больного проявляются не только в психоэмоциональных изменениях, но и непременно меняется внешний образ человека. Часто можно наблюдать деформацию зрачков, так называемый «кошачий глаз». Это явление связано с резким падением глазного давления.

В результате того, что человек практически не двигается и большую часть суток проводит во сне, появляется вторичный признак приближающейся смерти — значительно уменьшается потребность в пище, пропадает рефлекс глотания.

В этом случае, для того, чтобы накормить больного, используют шприц или зонд, глюкозу и назначается курс витаминов.

В результате того, что лежачий больной не ест и не пьет, ухудшается общее состояние организма, появляются проблемы с дыханием, пищеварительной системой и «походами в туалет».

Если у больного наблюдается изменение цвета конечностей, появление синюшности и венозных пятен — летальный исход неизбежен. Организм расходует весь запас энергии для поддержания функционирования основных органов, уменьшает круг циркуляции крови, что, в свою очередь приводит к появлению пареза и паралича.

В последние дни жизни лежачий больной не ест, испытывает сильную слабость, он не может самостоятельно двигаться и даже приподняться, чтобы справить естественную нужду. У него резко снижается масса тела. В большинстве случаев процессы испражнения и дефекации могут происходить произвольно.

Если у больного появляются:

• проблемы с памятью;
• резкое изменение настроения;
• приступы агрессии;
• депрессия – это означает поражение и отмирание участков головного мозга, отвечающих за мышление. Человек не реагирует на окружающих его людей и происходящие события, осуществляет неадекватные действия.

Предагония – это проявление защитной реакции организма в виде ступора или комы. В результате снижается обмен веществ, появляются проблемы с дыханием, начинается некроз тканей и органов.

Агония — предсмертное состояние организма, временное улучшение физического и психоэмоционального состояния больного, вызванное разрушением всех жизненных процессов в организме. Лежачий больной перед смертью может заметить:

• улучшение слуха и зрения;
• нормализацию дыхательных процессов и сердцебиения;
• ясное сознание;
• снижение болевых ощущений.

Такую активизацию можно наблюдать на протяжении целого часа. Агония чаще всего предвещает клиническую смерть, означает, что организм уже не получает кислород, но мозговая деятельность еще не нарушена.

Клиническая смерть – это обратимый процесс, появившийся внезапно или после серьезного заболевания, и требующий срочной медицинской помощи. Признаки клинической смерти, проявляющиеся в первые минуты:

Если человек находится в коме, присоединен к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а зрачки расширены из-за действия медикаментозных препаратов, то клиническую смерть можно определить только по результатам ЭКГ.

При оказании своевременной помощи, в течении первых 5 минут, можно вернуть человека к жизни. Если же оказать искусственную поддержку кровообращения и дыхания позже, то можно вернуть сердечный ритм, но человек никогда не придет в сознание. Это связано с тем, что клетки головного мозга погибают раньше, чем нейроны, отвечающие за жизнедеятельность организма.

У умирающего лежачего больного проявления признаков перед смертью может и не быть, но при этом клиническая смерть будет зафиксирована.

Биологическая или истинная смерть — это необратимое прекращение функционирования организма. Биологическая смерть наступает после клинической, поэтому все первичные симптомы схожи. Вторичные симптомы проявляются в течение 24 часов:

• охлаждение и окоченение тела;
• высыхание слизистых оболочек;
• появление трупных пятен;
• разложение тканей.

В последние дни жизни умирающие часто вспоминают прожитое, рассказывают наиболее яркие моменты своей жизни во всех красках и мелочах.

Таким образом, человек хочет оставить о себе как можно больше хорошего в памяти близких.

Позитивные изменения в сознании приводят к тому, что лежачий человек пытается что — то делать, куда — то хочет сходить, возмущаясь при этом, что у него осталось очень мало времени.

Такие положительные смены настроения встречаются редко, чаще всего умирающие впадают в глубокую депрессию, проявляют агрессивность. Врачи поясняют, что изменения настроения могут быть связаны с приемом наркотических обезболивающих препаратов сильного действия, быстрым развитием болезни, появлением метастаз и скачками температуры тела.

Лежачий больной перед смертью, находясь длительное время прикованным к постели, но в здоровом сознании, обдумывает свою жизнь и поступки, оценивает что придется пережить ему и его близким. Такие размышления приводят к изменению эмоционального фона и душевного равновесия.

Некоторые из таких людей теряют интерес к происходящему вокруг них и к жизни в целом, другие становятся замкнутыми, третьи теряют рассудок и способность здраво мыслить.

Постоянное ухудшение состояния здоровья приводит к тому, что больной постоянно думает о смерти, просит облегчить его положение эвтаназией.

Лежачие больные, люди после инсульта, травмы или имеющие онкологическое заболевание, чаще всего испытывают сильные боли. Чтобы блокировать эти предсмертные ощущения, лечащим врачом назначаются сильно действующие обезболивающие средства.

Многие болеутоляющие препараты можно приобрести только по рецепту (например, Морфин).

Чтобы не допустить появления зависимости от этих средств, необходимо постоянно контролировать состояние больного и изменять дозировку или отменять прием препарата при появлении улучшения.

Умирающий человек, находящийся в здравом сознании, очень сильно нуждается в общении. Важно с пониманием отнестись к просьбам больного, даже если они будут казаться нелепыми.

проблемы по уходуСколько может прожить лежачий больной? Ни один врач не даст точного ответа на этот вопрос. Родственнику или опекуну, ухаживающему за лежачим больным, необходимо круглосуточно находиться рядом с ним.

Для более качественного ухода и облегчения страданий больного, следует использовать специальные средства — кровати, матрасы, подгузники.

Чтобы отвлечь больного, рядом с его кроватью можно поставить телевизор, радио или ноутбук, также стоит завести домашнего животного (кошку, рыбок).

Чаще всего, родные, узнав, что их родственник нуждается в постоянном уходе, отказываются от него. Такие лежачие больные попадают в дома престарелых и госпитали, где все проблемы по уходу ложатся на плечи работников этих учреждений.

Такое отношение к умирающему человеку не только приводит к его апатии, агрессии и замкнутости, но и усугубляет состояние здоровья.

В медицинских учреждениях и пансионатах существуют определенные нормы ухода, например, на каждого пациента выделяется определенное количество одноразовых средств (пеленок, подгузников), также лежачие больные практически лишены общения.

Заботясь о лежачем родственнике, важно выбрать действенный метод облегчения страданий, обеспечить его всем необходимым и постоянно беспокоиться о его самочувствии. Только таким образом можно уменьшить его душевные и физические мучения, а также подготовиться к неизбежной кончине.

Нельзя все решать за человека, важно спрашивать его мнение о происходящем, предоставлять выбор в тех или иных действиях. В некоторых случаях, когда осталось жить считанные дни, можно отменить ряд тяжелых лекарственных препаратов, доставляющих неудобство лежачему больному (антибиотики, диуретики, сложные витаминные комплексы, слабительные и гормональные средства).

Нужно оставить только те медикаменты и транквилизаторы, которые снимают болевые ощущения, предотвращают появление судорог и рвоты.

В последние часы жизни человека, нарушается его мозговая деятельность, появляются многочисленные необратимые изменения в результате кислородного голодая, гипоксии и отмирания нейронов. Человек может видеть галлюцинации, что-то слышать или чувствовать, что к нему как будто кто-то прикасается.

Мозговые процессы занимают считанные минуты, поэтому больной в последние часы жизни часто впадает в ступор или теряет сознание. Так называемые «видения» людей перед смертью часто связаны с прошедшей жизнью, вероисповеданием или неосуществленными мечтами.

На сегодняшний день нет точного научного ответа о природе появления таких галлюцинаций.

Как умирает человек больной? По многочисленным наблюдениям за умирающими пациентами, ученые сделали ряд выводов:

1. Не у всех больных появляются физиологические изменения. У каждого третьего умирающего нет никаких явных симптомов смерти.
2. За 60 — 72 часа до смерти у большинства пациентов пропадает реакция на вербальные раздражители. Они не отвечают на улыбку, не реагируют на жесты и мимику опекуна. Наблюдается изменение голоса.
3. За двое суток до смерти наблюдается повышенная расслабленность шейных мышц, т.е., больному сложно держать голову в приподнятом положении.
4. Медленное движение зрачков, также больной не может плотно закрыть веки, зажмуриться.
5. Также можно наблюдать явные нарушения работы желудочно — кишечного тракта, кровотечения в верхних его отделах.

Признаки скорой смерти у лежачего пациента проявляются по разному. По наблюдениям врачей, заметить явные проявления симптомов можно в определенный промежуток времени, и при этом определить примерную дату смерти человека.

Источник: http://moj-doktor.ru/zdorove/priznaki-skoroj-smerti-u-lezhachego-bolnogo-povedenie-simptomy

Пожилой человек не ест – что делать?

Нормальный аппетит является одним из показателей здоровья всего организма. Причин для его снижения множество, и если престарелый человек не ест, не стоит сразу списывать данную проблему на его возраст.

Часть причин сниженного аппетита носит временный характер и не требует к себе особого внимания.

Но, к сожалению, в большинстве случаев данная проблема скрывает под собой серьезные нарушения со стороны организма человека.

Каковы же причины сниженного аппетита?

Причинной вышеуказанного состояния могут быть:

• заболевание органов желудочно-кишечного тракта
• патология органов эндокринной системы
• онкопатология
• выраженная степень старческого слабоумия, деменции, или нарушения психики
• острые инфекционные заболевания (пример глистная инвазия, сальмонеллез)
• последствия психологических переживаний или травмы
• последствия применения медикаментозных препаратов
• наличие вредных привычек (табакокурение, повышенное употребление алкоголя)
• активный период респираторных заболеваний
• некорректно подобранная диета

Недостаточное и неправильное питание приводит к последствиям, которые могут оказаться серьезными. Вместе с пищей любой живой организм получает комплекс витаминов и микроэлементов необходимый для поддержания нормального уровня жизнедеятельности. Не стоит забывать, что пища является базовым катализатором для всех энергетических и обменных процессов.

Говоря по-простому, без питания – нет жизни. Например, если лежачий больной не ест и это состояние длиться в течение долгого времени, то шансы на его выздоровление будут уменьшаться в геометрической прогрессии, а возможность заработать себе массу осложнений в виде трофических нарушений, астенизации, неправильной работы внутренних органов будет только возрастать.

Не исключен и летальный исход на фоне алиментарного истощения.

К врачу, какого профиля необходимо обратиться за лечением?

Помощь данной категории пациентов, в первую очередь, состоит в устранении первоисточника проблемы. Рассмотрим краткий список заболеваний, из-за которых пожилой человек не ест, и что в данном случае делать, либо к кому обратиться:

• к заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта, влияющих на аппетит можно отнести следующие нозологии: гастрит, холецистит, панкреатит, дисбактериоз, кишечная непроходимость и другие. Такого пациента должен обязательно осмотреть специалист соответствующего терапевтического профиля, например гастроэнтеролог или гепатолог. В дополнении к вышесказанному, таким пациентам порой необходима хирургическая помощь.
• при заболевании органов эндокринной системы (болезни щитовидной железы, сахарный диабет) помощь пациенту оказывает врач-эндокринолог. В зависимости от конкретного заболевания он может назначить соответствующее медикаментозное лечение, составить индивидуальную программу лечебного питания.
• в случае диагностики у больного онкозаболеваний применяют лучевую, химиотерапию, хирургическое удаление опухоли. При данном типе патологии пациент должен обязательно находиться под наблюдением онколога.
• если причиной сниженного аппетита стало инфекционное заболевания (острые кишечные инфекции, такие как сальмонеллез, шигеллез и другие), нужно незамедлительно обратился за помощью к врачу-инфекционисту. Как правило, при такой группе заболеваний активно применяют антибактериальную терапию.
• с последствиями психологических травм, нарушений психики, снижением аппетита из вредных привычек работают врачи психологи, психиатры и наркологи соответственно.

Стоит помнить, что причиной сниженного аппетита может являться сочетание нескольких факторов, следственно, к такому пациенту должен осуществляться многосторонний подход.

Наши пансионаты:

Дом Доброты в Солнечногорске

Какие виды помощи существуют?

Помимо лечения основной патологии, вызвавшей данное заболевание, можно предпринять определенные меры, чтобы стимулировать аппетит самого пациента. Однако, такие мероприятия стоит осуществлять только с согласия лечащего врача, особенно в острую фазу заболевания. В данном случае, неконтролируемая инициатива наказуема.

Для повышения аппетита полезны прогулки на свежем воздухе в сочетании с умеренными физическими нагрузками. Физические упражнения потребляют запасы энергии в организме, эти же траты стимулируют аппетит. Применение определенных растительных отваров и пищевых продуктов, например соков цитрусовых растений, настоя полыни, одуванчика, мяты, также дает положительный результат.

Лицам пожилого возраста желательно увеличить кратность приема пищи до 5-6 раз в сутки, снизив объем каждой порции. Взяв на вооружение данное правило, можно также вернуть человеку здоровый уровень аппетита. Меньший объем пищи не так сильно нагружает желудок, способствуя более быстрому усвоению.

Если пациент не способен физически принимать пищу самостоятельно, ему устанавливают назогастральный зонд, или вводят пищу посредством внутривенной инфузии. Для этих целей используют специальные питательные смеси, содержащие базовый комплекс необходимых минералов, питательных веществ и оптимальный уровень калорийности.

Какую помощь может предложить пансионат для пожилых людей?

К сожалению, пожилые пациенты в силу своего возраста не всегда быстро восстанавливаются после перенесенных заболеваний. Некоторым необходим курс реабилитации для возращения в обычный жизненный ритм.

Бывает, что больному просто нужен длительный и тщательный уход, ввиду невозможности самостоятельного обслуживания.

Выполнить все назначенные рекомендации в домашних условиях не всегда возможно, а санаторно-курортное лечение доступно не всем.

Дом престарелых является неплохим выходом из затруднительного положения.

В таком учреждении за каждым пациентом осуществляется надлежащий уход, получаемый рацион соответствует базовым диетическим рекомендациям, при необходимости, возможно составление индивидуального меню для пациента.

Пожилой человек будет окружен заботой и вниманием, а значит, его шансы на скорейшее выздоровление будут только расти, возможно, даже в геометрической прогрессии.

Источник: https://domdobroty.ru/poziloi-ne-est/

Почему мы не можем облегчить последние дни умирающих от рака

Эвтаназия новым законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» запрещена. Предполагается, что необходимость в ней отпадает, если неизлечимого больного освобождают от невыносимых болей. Но как это делается, и почему до сих пор страдающие онкологическими заболеваниями на последней стадии умирают в мучениях?

Комитет экспертов по обезболиванию при раке Всемирной организации здравоохранения доложил еще более двадцати лет назад: “Сейчас, когда существует приемлемая альтернатива смерти, сопровождающейся болями, следует концентрировать усилия на реализации программы паллиативного лечения, а не увлекаться борьбой за легализацию эвтаназии”. Но даже в странах, где онкологические больные давно уже доживают жизнь без хронической боли, разговоры об эвтаназии не умолкают. Что уж говорить нам в стране, в которой на всех лекарствах традиционно экономят. Стране, в которой у журналистов, пишущих о проблемах наркомании, спрашивают: «Где наркоманы покупают марихуану и героин? Родственница болеет, искололи уже всю, а боли все равно есть. Говорят, в Америке таким больным рекомендуют наркотики…». Действительно, в Америке есть штаты, где неизлечимым пациентам марихуану продают в аптеке по рецепту врача.

У нас в аптеках марихуаны нет, обезболивающие препараты есть, хоть иногда и возникают перебои: в прошлом году практически не было бесплатных «длинных» наркотических анальгетиков, действующих 2-3 суток, в этом – случились перебои с морфином и «Омнопоном». Сейчас ситуация стабилизировалась. А до сих пор существовавшая на правах самодеятельности регионов паллиативная помощь стала официальной, благодаря принятому закону «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Когда из больницы выписывают умирать

Петербург считается родоначальником хосписного движения в России – число хосписных коек у нас – 15-20 на 300-400 тыс населения, что приближается к европейским нормам (25-30 коек на 300-400 тыс населения).

На деле же получают необходимую помощь в условиях хосписа далеко не все нуждающиеся. Если у пациента выявлен рак в 3-4 стадии, медикаментозная терапия в условиях больницы ему не полагается, и его выписывают домой – умирать.

Почему? Этот вопрос «Доктор Питер» задал главному врачу Городского онкологического диспансера Георгию Манихасу:

– В диспансере нет и не должно быть страдающих хроническим болевым синдромом. Здесь находятся пациенты, у которых есть шанс либо на полное излечение, либо на лечение, которое продлит жизнь. Это важно для поддержания их воли к жизни и лечению.

Мы говорим пациенту: «Сделаем операцию, проведем химио- и лучевую терапию, если вы пройдете этот долгий путь, у вас есть шанс на долгую продолжительную жизнь (из 112 тыс онкологических больных в Петербурге 50 % прожили 5 и более лет)».

Если рядом на койке или в соседней палате находится пациент, который доживает последние дни, это серьезная психологическая травма для человека, которому предстоит борьба за жизнь, он может от нее отказаться.

– Поэтому и появились хосписы для тех, у кого нет надежды на выздоровление. Она, конечно и раньше была – 5 коек выделялось в стационарах для так называемого симптоматического лечения, но при том уровне смертности от рака, что был прежде, это капля в море.

К сожалению, современный принцип оказания паллиативной помощи в стационарных учреждениях у нас искажен, – считает Георгий Манихас.

– В хосписах может не хватать мест, потому что в них привозят умирать – это вынужденная мера в нашем неустроенном обществе (нет возможности ухаживать за смертельно больным человеком, маленькие дети в тесной квартире, проживание в коммуналке…).

Главное предназначение хосписа на самом деле – подобрать своевременную терапию, например, чтобы вместо 4-6 уколов в день пациент мог получать 4-2 укола, чтобы процесс обезболивания не был обременительным ни для больного, ни для родственников. Основная нагрузка по лечению болевого синдрома должна ложиться на выездные бригады. От ее специалистов зависит климат в семье, где страдает человек, и качество симптоматической терапии на месте.

Мы лечим неправильно

Весь мир давно уже пришел к выводу, что начинать противоболевую терапию, если есть боли, надо задолго до того момента, когда их можно снять только наркотическими анальгетиками.

– рассказывает главный врач хосписа №2, председатель правления Ассоциации паллиативной медицины, Заслуженный врач России Зоя Софиева. – Потому что чем позже мы ее начинаем, тем более агрессивно включаются психологические аспекты боли, и порог ее восприятия снижается.

Период от терпимых болей до мучительных у каждого разный – у одного он длится два месяца, у другого, как это происходит с раком предстательной железы, – годами.

Чтобы поднять болевой порог надо сразу же определить характер боли. Она может быть разная. Вызванная висцеральными органами – печенью, желудком, снимается одними препаратами, от костных болей никакие обезболивающие средства не спасут, требуются лекарства, снимающие мышечный спазм.

У пациента может быть инфаркт миокарда, прободная язва, осложнение после операции, то есть это необязательно онкологическая боль.

Но врач поликлиники и даже хосписа не может поставить диагноз – онкологических больных в стационары не берут, если они неоперабельны, на амбулаторную диагностику им не добраться.

В результате доктор говорит больному: вам еще рано, потерпите боль. А слово «потерпите» в онкологии не должно звучать вообще!

В чем причина мучительных болей?

Наши больные мучаются от того, что в общей лечебной сети не организована грамотная противоболевая терапия, – продолжает Зоя Софиева. – Я читаю лекции для врачей поликлиник о том, что такое коррекция хронических болей в онкологии, когда и как ее начинать.

Не представляете, сколько визиток я оставляла врачам после лекций, чтобы они задавали вопросы, как откорректировать болевой синдром. Ни одного звонка за годы проведенных лекций. И больные действительно остаются без помощи, несмотря на то, что условия для ее оказания существуют.

Есть небольшие перебои с лекарствами, но их можно пережить с помощью заменяемых препаратов – человек не должен страдать.

Да, в городе все есть – и лекарства и выездные бригады и хосписы, но организационные вопросы запущены донельзя. В результате нередко оказывается, что семьи, в которых умирает от рака родственник, остаются наедине со своей бедой.

А службы, созданные, чтобы помочь с нею справиться, работают сами по себе. И из-за этой разрозненности, мы теряем большую группу больных, которым необходима паллиативная помощь в хосписе, например, та же коррекция болевого синдрома.

Если человек «горит от рака» без обезболивания

Течение опухолевого процесса непредсказуемо, часто можно услышать: «Сгорел от рака». А он не сгорел, онкология появилась давно – минимум для развития опухоли 2 года. Рак груди развивается в среднем 10 лет до клинических проявлений.

И в случае «реактивного» рака, того самого, от которого «горят», пациент оказывается заложником нашей системы здравоохранения, в которой получить инвалидность могут только абсолютно здоровые люди – столько бюрократических барьеров в течение длительного времени требуется перешагнуть. А при прогрессирующем раке шагать непросто.

В результате человек, не имеющий инвалидности, остается без бесплатных обезболивающих средств. Так же, как отказавшийся от федеральной льготы на лекарственное обеспечение. Скажем, молодая женщина, перенесшая операцию по поводу рака груди, отказалась от лекарств, потому что хорошо себя чувствовала.

Она подворачивает ногу и ломает шейку бедра. При обследовании выясняется, что это патологический перелом, у нее множественные метастазы. Что делать?

Как пояснил главный онколог Петербурга профессор Алексей Барчук, отказавшийся от федеральной льготы пациент может вернуть ее через полтора-два месяца.
Значит, до этого момента, он должен покупать обезболивающие препараты самостоятельно. Доживет ли он до возвращения льготы, неизвестно.

Выбора нет

Впрочем, и у имеющих право на бесплатное обеспечение лекарствами есть проблемы с назначением лекарств. Если человеку, покупающему препараты за свой счет, еще выпишут дорогой препарат, обезболивающий на 1-3 суток (пластырь «Дюрогезик» или таблетки «МСТ-континус»), то льготникам чаще всего достаются более дешевые инъекционные препараты.

– Мы тоже их не покупаем – для нас это дорого. – говорит главный врач хосписа №2. – Если я возьму в необходимом количестве пластырь, мне не хватит денег на другие лекарства. Поэтому я комбинирую: беру немного МСТ в таблетках, «Дюрогезик», остальное – ампулированные препараты.

При этом у профессионалов хосписов больные от инъекционных препаратов не превращаются в решето от уколов по 4-6 раз в сутки, в первую очередь потому, что там умеют разными средствами снимать хронические боли, а наркотическую терапию пациенты получают недолго.

В домашних условиях нередко на фоне длительного использования инъекционных наркотиков или из-за локализации злокачественной опухоли больного некуда колоть (морфин депонируется под кожей и не поступает в кровоток), пластырь тоже бесполезен.

На западе в таких случаях используется разные аптечные формы наркотических анальгетиков: больному дают несколько капель на язык или кладут таблетку кодеина за щеку, и препарат с кровотоком попадает куда надо. У нас этого нет.

При сильно выраженном болевом синдроме, распадающихся ранах, метастазах в кости, скоплении жидкости в брюшной полости в Америке и Европе больных везут не в хоспис, а в обычный госпиталь, где проводится хирургическое лечение, которое облегчит последние дни жизни. А у нас, согласно регламенту Минздравсоцразвития, “противопоказаниями для госпитализации в отделения интенсивной терапии и палаты интенсивной терапии являются все инкурабельные (неизлечимые) состояния, бесперспективные для клинической ремиссии”.

Наркодилеров среди врачей нет

Служба по контролю за легальным оборотом наркотиков (СКЛОН) управления Госнаркоконтроля по Петербургу и Ленинградской области утверждает, что у нас нет перетекания из легального оборота наркотиков в нелегальный.

Но бесконечные проверки соблюдения жесткого антинаркотического законодательства в отношении законного оборота наркотических препаратов не ослабевают. И это одна из серьезных причин, по которым врачи амбулаторной сети и аптеки не любят иметь дело с наркотическими препаратами.

Жестким это законодательство можно назвать местами, местами оно просто абсурдное и невыполнимое. Ни в одной стране мира таких драконовских мер нет. И сколько не ставили бы медики вопрос о его смягчении, оно только ужесточается.

Кроме правил Госнаркоконтроля врачи должны выполнять еще и правила Минздравсоцразвития. Скажем, если больному требуется 6 обезболивающих инъекций наркотического средства в сутки, надо собрать консилиум, который и примет решение по этому поводу под протокол.

А кто ему будет делать уколы? По закону к наркотическому анальгетику могут подойти только врач и медсестра. Медсестра должна набирать шприц в присутствии доктора. Но амбулаторно обеспечить выполнение этого правила невозможно, поэтому чаще всего, в этом случае медицина держится на доверии – родственники часто колят лекарство сами по договоренности с врачом.

Но если они случайно выбросят или раздавят пустую ампулу, у врача будут большие неприятности.

Как научить врачей нарколечению

В новом закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», статья 42, пункт 2 гласит: «Паллиативная помощь оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по вопросам оказания паллиативной помощи, в медицинских организациях в амбулаторных и стационарных условиях, а также в учреждениях системы социальной защиты населения» (ст.42). То есть работники, оказывающие паллиативную помощь должны-таки пройти обучение, которого до сих пор не требовалось. Отчего страдают в первую очередь пациенты:

– Есть масса препаратов, которыми можно заменить наркотики – я использую два лекарства, перекрывающих те же рецепторы боли, что и морфин. И если по каким-то причинам нельзя использовать наркотические обезболивающие, это выход из положения.

Но очень мало докторов, особенно поликлинического звена знают о таких возможностях – в институтах паллиативная медицина не преподается, противоболевой терапии на дипломном этапе нет.

Потому что до сих пор в номенклатуре Минздрава такой специальности, как паллиативная медицина, не было.

Раньше хирурги, онкологи, терапевты амбулаторной сети обязаны были пройти обучение в Институте онкологии или в Городском онкологическом диспансере, потом об этом просто забыли. Сейчас мы начинаем образовательную программу по паллиативной помощи в новом вузе – СЗГМУ им. Мечникова.

Чего не хватает врачам и пациентам?

1. Не хватает прежде всего врачей и медсестер. Для медицинских работников вообще характерен так называемый «синдром выгорания», а в работе с неизлечимыми больными он быстро становится хроническим. Поэтому текучка кадров в этой сфере медицины очень велика.

2. Расширенного спектра препаратов для снятия хронического болевого синдрома и разумных правил контроля их применения.

3. Обязательной подготовки терапевтов в плане противоболевой терапии. Они вовсе не заинтересованы в мучениях пациента, но чаще всего не умеют квалифицировать болевой синдром и назначить грамотную противоболевую терапию.

4. Внедрения в практику обязательных стандартов оказания паллиативной помощи. Сегодня в амбулаторной сети все зависит от человеческого фактора – образования и опыта врача, его желания найти лучший способ облегчения состояния умирающему человеку. Если пациенту с врачом не повезло, он вынужден терпеть нечеловеческие боли.

5. Диагностики: в хосписах сегодня нет даже УЗИ. А если по «скорой» тяжелый пациент попадает случайно в городскую больницу, оттуда звонят в хоспис в панике с просьбой срочно забрать. Должны быть условия в больницах города, где такие больные имеют возможность получать медицинскую помощь. Сегодня она есть лишь в Госпитале инвалидов войны, который берет только своих пациентов.

6. Медицинских психологов – специалистов, которые знают и медицину и психологию.

Наши психологи не имеют такого образования, а значит, у них нет клинического мышления, необходимого не только, чтобы снять стресс, но и чтобы рассказать пациенту как можно больше о его состоянии.

Участковые врачи, которые больше других контактируют с онкологическими больными, теряются, потому что мало знают онкологию.

7. Информированности: пациент и его родные должны знать, что по закону каждый имеет право на противоболевую терапию, на достойное качество жизни, несмотря на то, что она исчисляется месяцами или неделями. Если вам отказывают в этом, обращайтесь в районный отдел по здравоохранению или комитет по здравоохранению. 

Ирина Багликова

© Доктор Питер

Источник: http://doctorpiter.ru/articles/2876

Главная страница

Если Вы впервые услышали слово «деменция» и пришли к нам на сайт, то мы рекомендуем Вам начать с раздела Что такое деменция, а после этого обязательно перейти в раздел Тестирование, чтобы проверить себя и близких.

В случае наличия первых симптомов, а также неудовлетворительных результатов теста, рекомендуем максимально оперативно записаться на визит к врачу. Для этого на нашем сайте в разделе Найти врача мы собрали врачей в Вашем городе, которые занимаются проблемой деменции. Большинство врачей принимают в обычных поликлиниках и стационарах, поэтому выбирайте максимально удобный для Вас вариант.

В случае отсутствия симптомов, мы Вас ждем в разделе Профилактика.

Если Вам или Вашим близким уже поставлен диагноз деменция, то мы рекомендуем Вам посетить следующие разделы:

• Для ухаживающих. Здесь мы будем собирать для Вас практические материалы, которые будут помогать в уходе за больными деменцией.
• Форум. Это бесценный раздел, где ухаживающие делятся друг с другом практическим опытом. Мы собрали и систематизировали все темы, которые поднимались на нашем сайте в течение 13 лет, и сделали для Вас удобную структуру, где Вы легко сможете найти советы по интересующему Вас вопросу.

Также мы понимаем, что ухаживать за больным деменцией крайне сложно, порой опускаются руки, а также может нарастать негатив. Для того, чтобы помочь Вам справиться с таким состоянием мы сейчас записываем видео советы психолога, а также мы выделили на форуме целый раздел Здоровье ухаживающих, где у Вас есть возможность просто поделиться своей историей и получить поддержку от друзей нашего сайта.

«Он даже воду не мог пить». В Якутске скончался истощенный пожилой постоялец пансионата

13 ноября в приемном покое Республиканской больницы №2 ушел из жизни 67-летний истощенный постоялец частного пансионата «Милосердие». По данному факту 15 ноября уполномоченным по правам человека в Якутии Сарданой Гурьевой была проведена выездная проверка.

«Его привезли к нам 2 ноября на такси из Алдана. Когда он поступил, он был в очень тяжелом состоянии. Я не медик, но это было видно. Мы не хотели его брать, потому что он был в тяжелом состоянии — совсем истощенный, он даже воду не мог пить», — говорит социальный работник пансионата Мария.

На фото пациент в палате пансионата «Милосердие»

По ее словам, пожилого мужчину направили в пансионат из Алдана по путевке Минтруда Якутии. «Это было мое дежурство, я его приняла. Если бы моя воля, я бы его не приняла. Но я ведь ничего не решаю. Решение принимают врач и директор», — призналась соцработница.

На вопрос, вызывали ли больному в тяжелом состоянии скорую, она ответила: «Я не вызывала скорую. Мы вызываем… Если честно, то скорая к нам вообще не приезжает. Говорят: „Почему у вас такие люди?“ Как будто мы специально». 

На фото социальный работник пансионата «Милосердие»

Исполняющая обязанности директора Надежда Егорова рассказала, как к ним поступил больной мужчина. 

«Он поступил 2 ноября. А 3 ноября я пришла на работу и увидела, что он в таком состоянии поступил. И оказывается… Саргылана Афанасьевна (Рожина, директор пансионата, — прим. ред.), наверное, согласие дала. Ей звонят из Соцзащиты, Минтруда… А нам только сказали, что из Алдана поступает с путевкой Минтруда. Потом: „Едет, сегодня поступит, встречайте“», — говорит она.

По словам Надежды Егоровой, в день поступления постояльца приезжал врач, работающий в пансионате по совместительству. «Хотели скорую вызвать и отправить, но Оксана Николаевна (врач — прим. ред.) сказала, что у него температуры нет, давление нормальное, скажут еще: „Зачем такого человека отправили?“ Сказала: „Посмотрим. Если после праздников ухудшение будет — вызовем“».

На фото и.о. директора пансионата «Милосердие» Надежда Егорова

В ходе проверки документов выяснилось, что ни договор с пансионатом, ни согласие на добровольное медицинское вмешательство не подписаны ни скончавшимся мужчиной, ни его родственниками. «У него не было сил на подпись», — сказала в качестве оправдания исполняющая обязанности директора. Помимо этого, отсутствовала подпись в доверенности на представление интересов и ведение дел юридического лица.

По словам и.о. директора Надежды Егоровой, в пансионате мужчину лечили своими силами до 13 ноября. Медсестра пансионата Айталина Петрова отметила, что врач осматривала больного 2, 3, 5, 8, 11 и 13 ноября. «13-го его госпитализировали из-за ухудшения. Давление упало, и отрыжка появилась», — сказала она.  

Согласно записи в карте пациента, 2 ноября у него было давление 180/ 90. На вопрос омбудсмена Сарданы Гурьевой, не показания ли это для госпитализации, медсестра ответила: «Он же только приехал, с дороги». 

На фото медсестра пансионата «Милосердие»

Минутой позже в ходе проверки документов выяснилось, что врач не приезжала 3 ноября, она была 4 ноября. Об этом свидетельствуют записи в карте пациента. Согласно данным, с 2007 года у пожилого мужчины было острое нарушение мозгового кровообращения. В последующие дни давление снижалось. 5 ноября он «перестал расчесываться. Спал. Накормили. Давление 130/90. Лечение продолжить». 11 ноября врач написала: «Стабильное прежнее состояние средней степени тяжести». Назначила 1,5 литра клизмы и отметила: «В плане вызов участкового терапевта». В последней записи от 13 ноября врач пишет: «Утром в 10:10 позвонила медсестра и сообщила, что у больного появилась одышка, снизилось артериальное давление — 100/60, ухудшилось общее состояние. Вызвала бригаду скорой медицинской помощи». 

Медсестра призналась: «Я вызывала участкового терапевта 13 ноября. В 3-й поликлинике сказали: „Ожидание в течение дня“. 11-го не вызывала». Исполняющая обязанности директора добавила: «Врач сказала: если давление нормальное, температуры нет — не всегда берут. Каждый раз приходят и ругаются. Будто на работу ходим вам, говорят». 

Свою точку зрения также высказала врач-терапевт, работающая в пансионате по совместительству, Оксана Александрова. 

— Он поступил, между прочим, в крайне тяжелом состоянии, но все жизненно необходимые показатели в норме были стабильно до 13 числа. До 12-го мы наблюдали. В 2007 году, со слов племянницы, он перенес инсульт. Гипертония по показателям тоже была. Лечение назначила, потом давление спало — нормально было. Рабочее 140, сказали. В плане была консультация невролога и участкового терапевта. 13-го утром у него ухудшилось состояние. 

«Крайне тяжелое состояние» — что вы под этим подразумеваете?

— То, что истощенный был больной.

Почему не обратились в скорую помощь? 

—Ну, как мне показалось, жизненно необходимые медицинские показатели нормализовались в тот день. Мы же наблюдали. В тот день после обеда они нормализовались. 

Больной поступил 2 ноября. С ваших слов, в «крайне тяжелом состоянии». Из этого следует, что ему нужен был медицинский квалифицированный ежедневный уход. А вы навещаете его 2, 3, 5, 8, 11 и 13 числа. Достаточная ли это медпомощь для пациента в таком состоянии?

— Почему нет? Я приходящий терапевт. В «инсультнике» он уже год лежал — лежачий больной. Таких больных, если даже скорую вызвать, они же не постоянно… Допустим, неврология, она с острыми только симптомами госпитализирует…

А вы пробовали вызывать?

— Мы не вызывали. Предположили, что они не приедут. Второе — это праздничные дни были…

А в праздничные дни не работают дежурные врачи? Не оказывается медпомощь?

— Оказывается, но они очень редко берут на себя такую ответственность…

И вы решили взять ответственность на себя?

— Да, можно и так сказать.

Какой был вес у больного на момент поступления в пансионат?

— У нас нет условий, чтобы взвешивать лежачих. У нас вообще нет весов. 

Больной не подписал согласие на оказание медпомощи. Вы понимаете, что проводили манипуляции неправомерно? 

— Я работаю в пансионате. Меня вызвали — я сделала свое дело. В данном случае такие тяжелые больные сюда поступали и ранее, иногда без родственников, да… тоже согласие иногда невозможно было… 

Отметим, что, по словам врача, больной был «в крайне тяжелом состоянии». Однако, согласно записям, его состояние оценивалось как средней тяжести.

«Дело в том, что человек к этому и шел. Я как медик говорю, понимаете? По состоянию здоровья к этому и шло. И самое главное, поражаюсь, как при транспортировке не случилась такая катастрофа. К этому и шло. Он мог умереть дома», — заявила, оценив ситуацию, присутствовавший на проверке главный специалист отдела соцобслуживания Минтруда РС(Я), доктор медицинских наук, профессор Лариса Кривошапкина.

Лариса Кривошапкина на фото посредине

По ее словам, в управление соцзащиты Алдана с заявлением о соцобслуживании обратились больной и его дочь.

«Дочка ухаживала за отцом, жила с ним. После того, как ее муж тоже получил инсульт и получилось, что двое в семье нуждались в уходе, она обратилась: „Пожалуйста, помогите, я не могу за двумя тяжелыми больными ухаживать“», — рассказала Лариса Кривошапкина. 

И.о. директора пансионата «Милосердие» Надежда Егорова добавила: «Жалко дочку. 13-го я не смогла до нее дозвониться. Родственники сообщили, что она не может взять трубку, потому что у нее похороны мужа. Сегодня звонила родной сестре (постояльца пансионата — прим. ред). Она сказала, что у него сын умер — завтра похороны в Вилюйске. Родственники звонили, сказали, что заберут тело только после похорон в Вилюйске. Сказали, что в морге договорились. Троих хоронят за эти дни…» — добавила Надежда Егорова. 

Ситуация находится на особом контроле уполномоченного по правам человека в Якутии Сарданы Гурьевой. 

как инженер провел пять месяцев в коронавирусной реанимации – МБХ медиа

 

 

48-летний инженер Иван (по просьбе семьи, мы не указываем фамилию) заболел коронавирусом в конце марта. С тех пор он уже пять месяцев лежит в реанимации 52-й больницы. Он один из немногих пациентов, которым удалось выжить после ИВЛ и ЭКМО. Ему удалось вылечить коронавирус, но ему на смену пришел целый букет осложнений. Жена Ивана, Оксана, рассказала Даше Даниловой, к каким последствиям может привести коронавирус, что видел Иван в состоянии клинической смерти и как принять болезнь любимого человека.

 

— Оксана, расскажите, с чего все началось?

— 24 марта я повезла ребенка в деревню, к родителям на каникулы. Иван остался дома работать. Я рассчитывала, что он потом приедет к нам, потому что уже слухи ходили, что будет объявлен карантин. В четверг вечером позвонил, сказал, что приехать не может — у него температура 39 на работе поднялась. Доплелся кое-как до дома. Ну он сразу начал пить лекарства, он вообще большой любитель себя лечить. Там и антибиотики, и противовирусные — все, что можно. У него першило горло слегка и ломило суставы. Кашля не было, никаких проблем с дыханием. На следующий день он позвонил участковому врачу. Она его проконсультировала по телефону. Он сам был против, чтобы она приходила. Не хотел вставать с постели лишний раз. Лучше ему не становилось. В выходные вызвал скорую. И врач скорой ему отменил антибиотик. То есть порекомендовал не пить, сказал, что температура высокая, скорее всего это вирус, антибиотики здесь не помогут. В понедельник-вторник стало хуже, он уже не мог встать с постели, опять вызвал скорую, скорая опять его не забрала. У него начали болеть почки. Мышечная и почечная боль была настолько сильная, что он уже терпеть не мог. И температура держалась шесть дней.

— Почему все-таки его на скорой не увезли?

— Тут сложно понять. Больницы заполнялись очень быстро, буквально на глазах. А, может, он и сам отказался. В разговоре со мной он много раз говорил: «Я в больницу не поеду». Подписывал отказ или нет, сейчас никто копать не будет уже. Судьба у него, видимо, была такая, все это пройти.

— Вы все это время были в деревне?  

— Он мне категорически запретил приезжать. Не знаю, хорошо я сделала или плохо, но я послушалась его. Это вообще не в моих правилах, я обычно своенравная, поступаю так, как считаю нужным. Но вот тут почему-то сделала так, как он просил. Я периодически созванивалась с поликлиникой. Врач категорически настоял, что ему нужно поехать в поликлинику — сделать рентген легких и заодно УЗИ почек. Но он не мог даже встать. С большим трудом вызвал такси. Напился обезболивающих, жаропонижающих и поехал. Сделали ему УЗИ почек, все оказалось чистым, никаких вообще проблем. Затем сделали рентген легких. Там видимо настолько все оказалось плохо… Он рвался домой, но его закрыли в кабинете и не выпускали. Вызвали ему скорую. 

 

Он упал в обморок, его положили на кушетку, реанимировали. Ему было плохо очень. 

 

Температура за 39 так и держалась. Ближайшая больница была переполнена. Повезли в соседнюю. Пока везли, там тоже места кончились. Его начали катать по всей Московской области. К вечеру он оказался в сельской больнице на другом конце области. 

Во вторую ночь температура поднялась до 40, и он мне пишет, что умирает. Он со мной прощается. Я, конечно, схватилась за справочник, обзвонила всех и попала на заведующую терапевтическим отделением. Она к нему пришла, а он в это время на меня по телефону ругается. Она его одернула: «Благодарите жену, если бы она не позвонила, до утра бы вы не дожили». Она ему сделала внутривенно укол, несколько антибиотиков. И ему стало полегче, но появилась одышка. Он в этой больнице был первым, кого подняли в реанимацию с кислородным баллоном. Он мне даже присылал видео, что так здорово, что он там один. В реанимации дыхательная недостаточность начала прогрессировать. Ему стало даже хуже на кислороде, это было видно. Нам повезло — его согласились перевести в 52-ю больницу. Это был уже понедельник, 6 апреля. 

— Так все-таки у него нашли коронавирус?

— Дома ему дважды делали тест, результат был отрицательный. Хотя симптомы абсолютно на 100% подходили под ковид. Всего было четыре теста, и только четвертый показал ковид. Ковид вылечили за две недели. Но болезнь опасна тем, что дает очень сильные осложнения. На почки, на сердце, кому на что. А он захватил практически все: у него очень сильно были поражены легкие, почки, желчный пузырь, печень. 

— А как вы узнавали о его состоянии?

— Раз в сутки, обычно ночью, в справочную подают данные о температуре, давлении, ясности сознания и сатурации. Если ИВЛ, то это тоже упоминают. Я каждое утро звонила в справочную. И у меня вот такой прям список идет по датам. Его сразу подключили к ИВЛ. 8-го апреля у него поднялась температура за 40, ему стало плохо. Его подключили к ИВЛ, ЭКМО и ЗПТ. ЗПТ — это заместительная почечная терапия, у него отказали почки. Аппарат ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация) не лечит человека, но выигрывает время, когда поражены легкие. У него было поражено практически 100% легких. 8-9 апреля его ввели в медицинскую кому. Апрель-май он пролежал. У него день рождения 18-го мая, он еще был в коме. За это время были многочисленные сбои: гипоксия, внутренние кровотечения, отказ почек, желчный пузырь полностью развалился. Как врачи говорят, он умирал, умирал, и они его много раз спасали. Он у них второй пациент, который выжил после снятия с ЭКМО. На ЭКМО сажают самых тяжелых пациентов. 

 

Людей выписывали, они и дома умирали, и в больнице умирали — смертность была очень высокая. 

 

В мае он начал прогрессировать, восстановление шло очень неплохо. Вывели из комы. Они там были просто все счастливы, кормили его мороженным, не знали, чем еще порадовать. 

— Когда он вышел из комы, вы могли общаться?

— Мы созванивались. Это было, конечно, такое счастье. Потом я начала давать телефон старшей дочери. Она сначала не совсем понимала, о чем можно говорить, они оба футболом увлекались, на околофутбольные темы говорили. Вот что еще меня поразило: когда он пришел в себя, и мы впервые созвонились, он спросил, где его нательный крестик. Я подумала, что ослышалась. 

Фото: Игорь Иванко / Коммерсантъ

— Он вообще верующий человек?

— Ну, когда было плохо, он шел в церковь, ставил свечки, мог отдать денег. Но он никогда не ходил на службы, очень недолюбливал священнослужителей. Выискивал вечно какие-то веселые анекдоты, рассказывал истории про патриарха Кирилла. А тут он спросил про крестик, я переспросила. Когда его госпитализировали, он был с крестом, но все вещи забрали в камеру хранения. Я зашла в ближайший храм, купила ему деревянный крестик. И он постоянно прикладывал его себе на грудь. Потом наша любимая медсестра просто приклеила его пластырем. И теперь только пластырь меняется, а он всегда со своим этим нагрудным крестом. 

— То есть он как-то переосмыслил отношение к вере за это время?

— Абсолютно. Это совершенно другой человек. Может быть, это все было сделано для того, чтобы его вернуть к вере. Я ему всегда говорила: «Вань, другого пути, кроме как к Богу, нет. Если ты сам туда не придешь, то тебя туда найдут способ привести. И способ этот будет не самый лучший». И когда мы стали с ним эту тему обсуждать, он прям говорит: «Да, твои слова пророческими оказались». Поэтому лучше самому по возможности.

— А как у Ивана было со здоровьем до коронавируса?

— Он трижды в неделю занимался профессиональным волейболом, они создали свою команду. Он не пил, ну там мог выпить с друзьями, но крайне редко. Не курил никогда, занимался спортом. Он пешком проходил в день больше 20 километров по работе. Он вообще принципиально не покупал машину, и нас всех тоже заставлял ходить пешком. Поэтому у него потенциал был очень хороший. У него был животик, видимо такое телосложение, он от него никак не мог избавиться. Но сам по себе он был очень спортивный, крепкий. 

— Как вы все это переносили?

— Все  эти первые месяцы, до его дня рождения, я работать не могла. Мы же все дистанционно трудились, эти вебинары, а у меня истерики, постоянно зареванная. Только молиться могла и плакать. А потом у меня вот в середине мая пришло как-то успокоение, я поняла, что все будет хорошо, Господь мне вот как-то послал. И мне стало легко, и я поняла, что я пытаюсь свою волю навязать Богу, а надо наоборот — передать все в его руки, и все управится. Так и получилось: мне стало так легко, и он пошел на поправку. 

— А как в семье все переносили?

— Молились все. У меня очень верующая старшая дочь. Мы с младшей, ей 11 лет, первое время читали 90-й псалом 90 раз. Закрывались в комнате с ней, плакали, молились. Мы друг друга поддерживали. И когда я начинала плакать, она говорила: «Мам, не надо, ты же делаешь папе хуже». Я спала очень плохо, вскакивала по ночам, мне постоянно мерещился его голос. Я прям чувствовала, когда ему плохо. Интуитивно, я прям знала, что я позвоню, и мне скажут улучшился или ухудшился. 

— А вы могли его посещать? Это ведь реанимация…

— Я долго просилась, но мне запрещали. В реанимацию нельзя попасть, там карантин. Меня пустили только в виде исключения, потому что он там лежит уже практически 5 месяцев. Это было в июле. Я уже устала просить врачей, мне сказали, что я лягу рядом, если приду. А потом врач вроде как сама намекнула, а может вы к нему, вам бы как-то это. И я, конечно, вцепилась за эту идею. Сначала мне разрешили приехать на три часа. Когда я его в первый раз увидела, у меня был шок. Ваня очень сильно похудел, потерял порядка 30 кг. 

 

И от него вообще ничего не осталось. Мышц нет, одни связки. Кожа, связки и кости. 

 

Я была в химзащите, видно меня не было, но он меня узнал по голосу.

— Как он отреагировал на ваш приход? 

— Он удивился, услышав мой голос вообще. Глаза вытаращил. Я сама была шокирована. Но я понимала, конечно, что человек три месяца уже лежит в реанимации. Остались одни глаза, огромные глаза. Все ввалилось. Он сразу меня начал просить, чтобы я помассировала ему ноги. Когда я сняла одеяло и увидела ноги, мне стало страшно, потому что ноги эти были — ну вот просто кости такие угловатые остались. Похудел, просто истощился до неузнаваемости. Руки, ноги, все тело — скелет. 

— Как часто вы ходите к мужу?

— Сначала я приходила раз в неделю, потом мне разрешили приходить по будним дням три раза в неделю где-то. Потом я стала ходить все будние дни. И сейчас остаюсь и на выходные. Каждый день я приезжаю к 9 часам в реанимацию. Вот сегодня служба еще была, приехала в храм к полседьмого. 

— Вы целый день сидите в костюме?

— Ну в костюме — это нормально. Для меня первые дни были сложностью, потому что я каталась туда-сюда и понимала, что могу заразить пожилых родителей, детей. Чтобы не подвергать их жизнь опасности, я для себя решила, что я в реанимации не пью, не ем и не хожу в туалет. Вообще не снимаю комбинезон. Из дома я выхожу в семь утра, возвращаюсь домой в полдевятого вечера. Сначала было сложно, а сейчас я настолько привыкла, что организм не просит ни есть, ни пить. Нас сейчас стали выпускать гулять по территории. Он не может ходить, мы его одеваем, перегружаем на коляску, и я с ним гуляю. Сначала гуляли с кислородным баллоном. Ну на всякий случай брали с собой. Сегодня делали КТ — легкие восстановились, сатурация 98. То есть у него вся легочная ткань восстановлена. 

— Он сможет ходить?

— Сейчас нужен массаж. Еще были сбои психологического плана — галлюцинации после разных препаратов. Нужно делать МРТ головного мозга. У него бывают эмоциональные всплески. Он мог шуметь на всю реанимацию, его седатировали, усыпляли. Он мешал и пациентам, и врачам. Сейчас он вообще какой-то буйный стал. Потом вот был такой момент: мы с младшей дочерью были в деревне, приехала старшая дочь с внучкой. Мы все вчетвером с ним поговорили по телефону. Я думаю, что это эмоционально его подхлестнуло, хотя врачи говорят, что нет. Ему стало плохо после разговора с нами, очень плохо. Его снова подключили к ИВЛ, он очень откатился назад после этой истории. У него процесс похож на маятник. У него был отвод в мочевом пузыре. Он его сам выдернул в порыве гнева. Выдернул катетер из шеи. Когда он ведет себя буйно, его привязывают, пристегивают. Там есть такие мягкие фиксаторы, руки и ноги пристегивают к кровати, чтобы человек сам себе не навредил. 

— Это у него эмоциональное?

— Это последствия лекарств. Он уже их столько получил… Не знаю, как еще печень выдерживает. Два с половиной месяца антибиотиков. Мне тут даже врач сказал, вы знаете, он себя с вами так хорошо ведет и чувствует, может, вы останетесь на ночь? Я, конечно, могу остаться на ночь, но это будет одна моя из последних ночей, потому что с утра я ничего не смогу делать. Хотя меня завотделением ругал за то, что я без туалета — ладно, говорит без еды и воды. Меня пустили только из-за того, что ему было психологически тяжело, его вытянуть не могли. Ему нужны были родные люди рядом. 

Фото: Валерий Шарифулин / ТАСС

— А что говорят врачи?

— У него очень хорошие прогнозы. Главное, что воспаление дальше никуда не идет. Это еще не все, у него еще и слух пропал. Недели три назад. Сначала одно ухо, потом другое. Оп — и он не слышит. Реаниматологи считали, что восстановится, но потом пришла ЛОР и сказала, что нужна операция. Есть такой маркер воспаления, ЦРБ, это с-реактивный белок. Он показывает, есть ли воспаление. У взрослых людей порядка трех единиц должно быть. А у него 200 было. Для него специально заказывали какие-то очень сильные антибиотики. Пошло улучшение. Но вот они дали такое осложнение, что потерял слух. Когда выбирали между жизнью и осложнением, понятно, что выбрали жизнь. И не прогадали. Мы вообще не отчаиваемся. Я вчера подумала, что я, наверное, протон — положительно заряженная частица. Сейчас я уже вообще не отчаиваюсь.  

— А что вы делаете в реанимации?

— Я с ним сижу, я его кормлю. У него в горле осталась трахеостома, такая трубочка. Если я хочу с ним пообщаться, чтобы он разговаривал, звуки издавал, нужно сдувать манжету. А когда он ест или принимать лекарства, манжету нужно надуть. Потому что все может попасть в трахею. Я могу ее сдуть-надуть шприцом, я могу поменять памперс, поменять постель, гулять с ним выхожу, я его брею, я ему чищу зубки, стригу ногти. В общем, помогаю делать работу санитарам.

— А он в каком настроении сейчас?

— Сейчас он называет меня «свет моих очей» — когда приходит в себя. Предыдущие пять дней были в состоянии помутненного рассудка. Он начинает мне целовать руки, обниматься. Говорит: «Сколько сейчас времени? Шесть? Ты в семь уже уйдешь. У нас час всего остался, иди скорее обниматься». Вот он какой-то трогательный, такой ранимый, очень нежный. Особенно в первое время у меня было ощущение, что он похож или на невинного новорожденного, или на ангела.

 

 Вот такой чистоты душевной. Настолько болезнь его изменила, он ведь был настоящим гранитом. Я, наверное, похожа на дерево, меня можно сгладить рубанком. А его нужно было именно высекать. Он у нас был монолит. Его ничем нельзя было сдвинуть. Но сейчас он совсем другой человек. 

— За пять месяцев в больнице он, наверное, разное повидал?

— Это очень сложно. Он мне рассказывал, как умирал. Кто-то считает, что это просто галлюцинации от препаратов. У них там очень интересные витражи на потолке в зале. Когда свет включают, они там как-то еще и подсвечиваются жизнеутверждающе. И в разных залах они разные. В соседнем зале — подсолнухи, а у него яблоки такие прям райские. Красивые полосатые яблочки. 

 

Вот он говорил, что видел райский сад, но его туда не пустили. Видел ад. Видел смерть. 

 

Смерть он описывал как четырех окруживших его женщин, худых, на длинных ногах, не видно их лиц. Хотели его забрать. 

— Его реанимировали?

— Ну да, у него была гипоксия, кислородное голодание. Кровотечения. Мог мозг отмереть, но не пострадал. Понимаете, у него на глазах было очень много смертей. Он очень переживал. И еще он чувствовал смерть. Человек еще живой, а он уже бьет по кровати, стучит, вызывает сестер. Это ночью было. Они ему: «Что ты шумишь? Спи». А он говорит: «Как можно здесь спать, когда кругом люди умирают?» И в эту ночь через два часа умер человек. Хотя ничего не предвещало. Он говорит, что в реанимации все обостряется, тем более у людей, которые сами на грани балансируют. Но вот знаете, сейчас потеря слуха его как бы немножко спасла. Там постоянно пищат аппараты, сигналят. Даже если все хорошо с человеком, идет сигнал. А когда какой-то из показателей сбивается, там давление или температура, сразу такой неприятный сигнал. К этому невозможно привыкнуть. Сейчас потеря слуха дала ему определенное спокойствие. 

— Для врачей он, наверное, за это время стал родным?

— Я все думаю, как вот всех этих людей собрали в одном месте. И даже не только врачи — и санитары все. Я понимаю, что, когда он просил попить кефира, от которого потом у него будет живот расстраиваться, придется менять памперс и постель. А санитары и санитарки подходят и говорят: «Пускай он лучше кушает, ему же надо поправляться. Мы потом уберем, ничего страшного». Это же не просто вот так — лежачего больного поднять. Все предназначено, чтобы человека спасти. И стараются. И как они радуются. Сейчас у одного тяжелобольного поднялась сатурация, там доктор чуть не танцевала. Она такая была счастливая.

— Уже понятно, когда Ивана выпишут?

— Он сегодня плакал, что больше не может, просил его забрать. Вы представляете, человек столько претерпел, пять месяцев видит эти стены, этих людей в белых комбинезонах, не видит их лиц. Ну сейчас вроде уговорили врача, нас отпускают на реабилитацию в санаторий. Думаю, поедем на следующей неделе. Специальную программу должны подобрать, потому что он уже не ковидный. Легкие налажены. А ему именно двигательная и психологическая реабилитация нужна. 

— Ваши отношения изменились за время болезни Ивана?

— Мы оба эмоциональные. Это сейчас у нас как-то причесалось все с этой болезнью, сгладилось.Он был в меня влюблен с 6-го класса. Долго за мной ухаживал, я была такой примерной девочкой. Мы поженились очень рано, на первом курсе института. Дочка родилась. Мы даже разводились. Потом снова поженились через 3-4 месяца, жили порознь, но всегда оставались верными друг другу. 

 

Никаких измен ни с чьей стороны не было. Может быть, поэтому Бог нас жалеет. 

 

Мы с ним решили венчаться. Я ему написала письмо, и он согласился с удовольствием. Он мне сейчас написал: «Только ты меня не бросай, я без тебя не могу». Знаете, я сейчас получила такого мужа, которого хотела — в плане душевного состояния. И по отношению ко мне, и к жизни, и к Богу. Несмотря на все испытания, у меня ощущение счастья, что он выжил. Венчаться будем, как поправится. Нужно, чтобы все было в порядке. И надо же к этому подготовиться. Его бывший коллега стал священником, и он сначала над ним посмеивался, подтрунивал. А сейчас спросил — мы к нему пойдем?

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

мультидисциплинарная команда, мониторинг состояния — Благотворительный фонд «Добросердие»

Портал МИЛОСЕРДИЕ опубликовал запись и расшифровку вебинара Веры Змановской, главного внештатного специалиста по детской медицинской реабилитации Департамента здравоохранения Тюменской области

Добрый день, коллеги! Наш вебинар мы транслируем из города Чусового. Чудесный город! Мы первый раз в этом городе, и я его со вчерашнего вечера очень полюбила. Здесь очень спокойно. Давайте сегодня больше будем говорить о проблемах ДЦП, но коснемся разных двигательных проблем, потому что когда мы говорим о ДЦП, мы в первую очередь будем поднимать проблемы спастичности, нарушения двигательной активности, нарушения коммуникации, нарушения самообслуживания. И, конечно, если первая часть нашего вебинара будет посвящена именно программе наблюдения за детьми с ДЦП, то уже вторую часть мы будем говорить, непосредственно, о реабилитации.

Что же такое детский церебральный паралич?
Детский церебральный паралич представляет собой группу нарушений в развитии движений. Но основным синдромом, клиническим синдромом этого заболевания является синдром двигательных расстройств. В 2004 году в США было дано такое определение Международным семинаром по определению классификации детского церебрального паралича.

Что же это заболевание? Какие проблемы несёт за собой вот этот недуг? К сожалению, это заболевание неизлечимо, и мы должны с вами понимать, что никто сегодня не изобрел таких методов лечения которые могли бы исцелить человека от этого недуга.

Сегодня вообще ведется много дискуссий — является ли вообще ДЦП заболеванием? Может быть, это какая-то физическая недееспособность детского возраста, которая продолжается у человека в старшем возрасте. Соответственно, уже спорят о том — является ли это заболеванием и надо ли его лечить? Но, обратите внимание, даже сегодня сколько мы видим тяжелых медицинский осложнений ДЦП. Получается, что всё равно это надо лечить, всё равно надо вмешиваться. Но возникает вопрос: когда надо начинать вмешиваться и когда остановиться? Не может же лечение продолжаться всю жизнь?

Это, наверное, одно из немногих заболеваний, когда мы не видим какого-то резкого начала этого заболевание и не видим его конца. То есть, получается, что оно постепенно развивается у ребенка в процессе жизни и продолжается всю его жизнь, до глубокой старости, сколько бы ни прожил этот человек.

Основные проблемы при ДЦП
У нас опубликован систематизированный обзор 2012 года, сделанный австралийской группой ученых под руководством Ионы Новак — это директор аналитического центра медицинской клиники. Вы видите его на слайде. Иона Новак с группой врачей проанализировала большое количество работ и показала, какое количество осложнений сопутствующих патологий несёт ДЦП.

Три из четырёх детей с ДЦП — 75% — испытывают боль.

Можете себе представить, насколько это нам может осложнить вообще проведение любых реабилитационных мероприятий, особенно если это касается двигательной реабилитации, когда мы проводим лечебную физкультуру, когда мы проводим просто даже массаж или пытаемся этих детей в какие-то укладки положить, растяжки какие-то совершать. Боль, сама по себе, может еще спровоцировать повышение тонуса, естественные реакции ребенка могут сами по себе усиливать этот мышечный тонус или ослаблять мышечное воздействие реабилитационное.

Каждый второй ребёнок имеет интеллектуальное нарушение. Сегодня невозможно вообще говорить о том, чтобы ребёнок полноценно интегрировался в обществе, если у него нескомпенсирован его интеллектуальный дефицит. Ведь самое главное, что эти дети имеют не просто интеллектуальное проблемы, они имеют и физические проблемы. Поэтому наш центр, который на 99% занимается именно этой проблемой, как раз уделяет этому особое внимание.

А сегодня, например, доказано, что смертность людей с ДЦП гораздо выше в
рамках определенного возрастного периода, чем в обычной популяции людей.

Вот совсем последние исследования англичан доказали, что именно люди с ДЦП в гораздо большей степени испытывают состояние тревоги и депрессии.

Когда начали анализировать смертность людей с ДЦП, от чего они умирают — а умирают они в основном от сердечно-сосудистых и кардиоваскулярных заболеваний и от бронхолегочных патологий — так вот был придан особый
статус депрессии, которая провоцирует развитие этих заболеваний у людей с ДЦП. Естественно, они поэтому рано умирают.

То есть, насколько важно уже в раннем возрасте, уже даже в дошкольном, школьном возрасте выявлять такие проблемы — тревоги и депрессии детей с ДЦП для того, чтобы мы могли профилактировать эти кардиоваскулярные заболевания, депрессивные состояние, чтобы дети имели лучшее качество жизни и большую продолжительность. Вы, как педагоги, создаёте сегодня очень важную ступень в борьбе за продолжительность жизни таких детей.

Каждый третий ребёнок имеет смещение бедра.

Именно смещение бедра является сегодня серьёзной актуальной проблемой, которая вызывает тяжелейшие болевые синдромы и которая может серьезно нарушать качество жизни и опять же продолжительность жизни детей с ДЦП.

Каждый четвертый не может разговаривать.

Но если ребёнок не может говорить, мы в любом случае должны научить его общаться. Может быть этот ребёнок, на самом деле, никогда и не будет говорить с ДЦП. Потому что если он, например, не имеет возможности приобрести навык самостоятельного общения, он никогда не заговорит, но какие-то альтернативные методы коммуникации однозначно существуют, и мы должны владеть этой методикой, потому что это очень важно.

Каждый четвёртый страдает эпилепсией, то есть, практически 25% детей из-за своих судорог ограниченны в проведении реабилитационных мероприятий.

Особенно, если это касается какой-нибудь очень активной реабилитации.

Каждый четвёртый ребёнок имеет расстройства мочеиспускания. Причём он, может, просто не чувствует этот сигнал, а ребёнок может быть с абсолютно нормальным интеллектом, но из-за спастичности двигательных структур он не может чувствовать этот сигнал.

Каждый четвертый ребенок имеет расстройства поведения. Каждый пятый ребенок имеет расстройства сна.

Мы понимаем прекрасно, что если у ребенка что-то болит, то он плохо спит. А болеть всё, что угодно может быть у ребёнка с ДЦП. У многих болит голова, у многих спазмы в мышцы. У него может элементарно болеть желудок или кишечник. Ребёнок, который находится в пониженной двигательной активности, у него ненормально работает ЖКТ. Хронические запоры, гастрорефлюксная болезнь, все это может создавать тяжелейшие болевые симптомы, которые детям мешают не только спать, но и вообще ухудшают качество жизни.

Каждый пятый ребёнок имеет проблему слюнотечения. Казалось бы, такая маленькая проблема, но как она косметически даже внешний вид ребенка может ухудшать. Тоже с этим надо бороться.

Каждый десятый слепой. Каждые пятнадцатый ест через зонд — это огромная проблема.

Мы будем сегодня говорить о проблемах питания, потому что с детьми невозможно проводить активные реабилитационные мероприятия, если мы не накормили ребенка, если ребёнок испытывает какой-то белковый или энергетический дефицит веса.

Каждый двадцать пятый ребёнок глухой.

Сколько стоит проблема ДЦП?
У нас в России вообще никто не считал, сколько стоит эта проблема. Но, вы знаете, что на Западе очень хорошо любят считать деньги. Например, Национальный институт медицины США, там есть данные, конечно, давнишние, за 2015 год, — он посчитал, что финансовое бремя ДЦП в США примерно оценивается в 11,5 млрд долларов.

В 2004 году тот же институт писал, что каждый новый случай ДЦП несет среднюю пожизненную стоимость в 500000 долларов и, только 30% людей с этим недугом доживают до 30 лет. Это было практически по-дворовое исследования, обход всех семей, имеющих детей с ДЦП в Америке, люди провели очень серьезные статистическое исследование. Чуть позже я о нем расскажу, это очень интересно.

От чего умирают люди с ДЦП?
Вы видите вот этот график? Вот это смертность детей, людей с ДЦП. Вот эти желтые кубики — это взрослые люди с ДЦП, синие — это общая популяция. Но это статистика Франции. Это Франция, причём, это 2008 год.

Во Франции в 2008 году продолжительность жизни составляла 84 года. Предполагаем, что мы еще в России до такой продолжительности жизни не дошли. И то, посмотрите, во Франции в основном, люди с ДЦП умирают в 35 до 65 лет. Если применить просто грубую математику для нашей Российской Федерации, то можно вычесть сразу просто, лет 15 можно вычитать и у нас получается, пациенты с ДЦП приблизительно — никто не считал — они умирают, где-то получается, с 20 лет до 50 лет.

Представляете, это самое трудоспособное население. В принципе, это те люди, которые могут нести пользу. То есть это люди с ДЦП, которые могут овладеть профессией, но тем не менее, у них развивается масса осложнений различных заболеваний.

И посмотрите дальше, от чего умирают? Вот они. Вот это вот получается респираторные проблемы, это проблемы бронхолегочные, а это кардиоваскулярные заболевания. Видите, синие столбики — это когда умирает вся популяция, и жёлтые — это когда умирают люди с ДЦП. Это серьезная проблема.

ДЦП и роды: кто виноват?
Интересно, например, на сколько у нас растет распространённость ДЦП. Потому что везде и всегда все говорят, что заболеваемость растет. Вы же об этом слышите?

И вот сколько лет существует статистика практически с пятидесятых годов прошлого столетия, заболевание с ДЦП не растет. Вот как она была, примерно, тогда 2— 2,5 на тысячу новорождённых, она так и осталась.

В свое время, когда мы вступили в новый учет живорожденности с 1 апреля 2012 года, тогда же живорождённым считался ребенок, младенец примерно 26 недель и 500-граммовый. Если ребёнок уже показал хоть какие-то признаки жизни, то, конечно, этому ребёнку необходимо было оказывать всяческую медицинскую помощь, чтобы его оживлять. Так вот мы всегда боялись того, чтобы как раз вот это группа пациентов и принесёт нам большой приток детей с ДЦП.

Об этом же говорили американцы в свое время. 50% детей, которые родились недоношенными с экстремально низкой массой тела имеют риск развития ДЦП примерно 50%.

Многие страны многие десятилетия, когда всё-таки начали анализировать ситуацию, — каким образом можно повлиять на заболеваемость ДЦП? — начали искать меры профилактики: каким образом мы можем профилактировать это заболевание, и придавали большое значение асфиксии в родах. Еще когда в свое время родоначальником и описателем этой патологии был Литтль, англичанин, ученый, именем которого названа одна из форм ДЦП — болезнь Литтля, есть такая. Когда он писал в 1862 году трактат он писал, что основной проблемой церебральных параличей является асфиксия в родах.

Так вот, с ним не согласился в то время Зигмунд Фрейд, тоже известная вам фамилия, который в 1897 году писал — «Нет, вся проблема церебральных параличей не только в родах, она уходит далеко во внутриутробный период».

Представляете, это еще в те времена в конце XIX столетия уже люди задумывались о том, что не вся проблема в родах. Ведь у нас понимаете, какое обывательское мнение существует? Вот приходит к нам на прием, например, мама с ребенком, у которого уже церебральный паралич. Вы понимаете, что в любом случае мы никого не можем обвинять в той ситуации, что родился ребёнок с ДЦП. Ну почему так случилось — надо всё равно обсуждать с этими родителями. Но это никак не случилось, например, потому что ребёнку свернули шею в родах, как часто бывает об этом говорят. Первая фраза, которую, приходя к тебе на приём, говорят пациенты.

«Что-то вас беспокоит?» Первое, что тебе говорят: «Моему ребёнку свернули шею при родах». Начинаешь потом раскручивать этот клубок, этот сложный клубок, спрашиваешь маму — кто вам такое мог сказать, как вообще такой произошло? Она говорит — да все об этом говорят. И ты спрашиваешь — ну кто первый вам об этом сказал? Она отвечает — ну, вот массажист, который к нам приходит домой и делает массаж ребенку, он сказал, что у вас свернута шея, то есть, у вас травма шейного отдела.

Вот обидно бывает, когда мы сами же в своем медицинском сообществе такие вещи говорим, абсолютно не доказательные, недопустимые вещи! Поэтому я обязательно оставила вот этот слайд «Генетическая природа заболевания». В свое время австралийцы, богатая очень страна, решила поставить задачу, всё-таки, каким-то образом разработать план мероприятий профилактики данного заболевания. И учитывая, всё-таки, что существовала такая концепция — то, очень большое количество процентов детей с ДЦП получаются от асфиксии в родах — они решили увеличить частоту кесарева сечения за 50 лет с 5 до 34% в родах.

Видите, да? Представляете, каждая третья мать начала рожать только при кесаревом сечении. Вот любой какой-нибудь фактор риска, — и сразу кесарево сечение.

В 2015 году американский журнал «Акушерство и гинекология» практически бомбу взорвал. То есть, опубликованы были эти данные, где написали, что количество детей с ДЦП не изменилось. То есть, казалось бы, убрали этот рисковый фактор, но ничего не меняется.

И теперь учёные идут по другому пути. Сейчас пытаются доказать всё-таки, что природа этого заболевания генетическая. Уже сейчас доказано, что до 45% случаев ДЦП имеют генетическую природу. Не доказано, что это какое-то моногенное заболевание, когда ген ответственный за патологию, передается по наследству. ДЦП — это не моногенное заболевание, не один ген несет за него ответственность. Это полигенная проблема. И поэтому, конечно, ее обнаружить очень сложно.

Есть факторы предрасположенности к этому заболеванию.

И тогда, к сожалению, вот, ходят две беременных женщины, носят ребёнка в одинаковых абсолютно условиях, одинаковую еду едят в одном поясе часовом живут, в одном городе. Но одна мать рожает ребенка с церебральным параличом, а другая мать рожает здорового ребенка, потому что всё-таки даже при одних каких-то факторах риск во время родов, которые совершили с той и другой матерью, один ребёнок имеет какие-то факторы борьбы с этими негативными факторами, а у другого ребёнка, к сожалению, таких ресурсов не оказалось.

Улучшение помощи при рождении – сохранение мозга
Следующим слайдом я хотела показать снижение сегодня даже не распространённости в мире детей с ДЦП, а именно снижение ресурсоемкости заболевания. А что такое ресурсоемкость? Вот сегодня мы смотрели детей с I уровнем и со II уровнем по системе GMFCS — и смотришь ребенка с IV уровнем.

Как вы думаете, какой ребенок будет стоить дороже? Конечно, с IV, да? Вы помните, сколько технических средств мы прописали ребенку со II уровнем, а сколько ребёнку с IV?

Конечно для общества гораздо серьезней нести бремя более тяжёлого ребёнка с ДЦП, поэтому сегодня, если над чем-то надо работать, так это снизить число рождения детей с тяжелыми формами ДЦП.

И вторая большая проблема — это профилактика развития вторичных осложнений и своевременной помощи. Если вы помните ребёнка 15-летнего с тяжелейшими уже контрактурами. Как вы думаете, его реабилитировать в послеоперационном периоде будет проще, чем ребёнка, которого мама привела шестилетнего? Естественно, тяжелее. И ещё никто гарантии не дал, что после операции ребёнок в пятнадцатилетнем возрасте, у которого тяжелейшие и контрактуры, что мы сможем его восстановить до того уровня, который был у него 2-3 года назад. Важно вовремя оказать нормальную помощь ребенку с ДЦП.

Что касается первого вот этого блока — снижения ресурсоемкости заболевания, то акушеры-гинекологи сегодня должны совершенствовать свою помощь до такой степени, чтобы при рождении вот такого рискового ребёнка как можно быстрее и как можно мощнее произошла нейрозащита, защита головного мозга.

Вот эта статья, которая была опубликована американцами, тоже вызвала очень большой резонанс в мире. Везде идет спор. Европейцы показывают — одна из таблиц журнала «Детская неврология. Медицина развития» — что количество детей с ДЦП растет в зависимости от того, как снижается срок гестации. Но в 2007 году в журнале Lancet европейцы публикуют великолепную статью, в которой они пишут что у них за 17 лет, вот как раз ведения недоношенных детей, количество детей с ДЦП колоссально снизилось!

Смотрите, они прямо пишут, что у них было, например, у детей, которые родились с весом, с массой менее 1000 г у них общая распространенность детей с ДЦП снизилась с 50 до 39. А те, которые до 1,500 родились — с 64 до 29. И самое главное, у них падает смертность.

То есть, европейцы доказывают, что если мы начинаем усиливать свои медицинские воздействия, особенно сразу после родов, мы можем с вами получить, в общем-то, не такое большое количество детей с тяжелым ДЦП. Посмотрите, как они показывают на графике, как падает количество детей с ДЦП, хрупких недоношенных детей.

Это о чём говорит? Это говорит о том, что нужно совершенствование системы здравоохранения, нужны вот эти великолепные перинатальные центры, которые сегодня у нас развиваются в Российской Федерации. Эти перинатальные центры сегодня как раз заботятся и настроены на то, чтобы всем недоношенным детям проводить реабилитацию качественную сразу после рождения, сохранять их мозг.

Как наблюдать ребенка с ДЦП: постановка функционального диагноза
Итак, мы немножко попозже, может, поговорим о том, сколько у нас в детском возрасте форм ДЦП. Но задача у нас с вами сейчас поговорить о том, как наблюдать ребенка с ДЦП.

Да, так случилось, что родился ребёнок с церебральным параличом. Очень важно в этой программе поставить профессиональный диагноз. Вот здесь из вас больше в аудитории педагогов. Я вас сейчас за очень короткое время
постараюсь всё-таки научить пользоваться этими международными оценочными шкалами, чтобы вам было понятно что такое GMFCS, что такое MAKS. Сейчас пока непонятно, о чём я говорю. Ну, давайте мы с вами постараемся освоиться это и, ну, наверное, минут через 15 вы скажите, что у вас получилось.

Так вот, постановка функционального диагноза. Клинический диагноз ставить не надо, это поставят врачи. Согласно международной классификации, есть только три формы церебрального паралича. Это что касается, например, патологии мышечного тонуса.

Есть спастический церебральный паралич понятно, повышен тонус, да? Есть дискинетический церебральный паралич, и есть атаксический. Вот очень просто — есть три формы церебрального паралича. Мы не будем останавливаться на клинических формах, то есть, вот здесь есть спастическая, смотрите, гемиплегия, когда половинка тела только поражена. Есть спастическая квадриплегия, когда 4 конечности тела поражены. Есть диплегия, когда две нижние конечности больше поражены, чем руки. Есть ассиметричная диплегия, видите, когда одна сторона, но вторая тоже, в общем-то. Есть триплегия. Вот разные есть формы. На дискинетических формах мы не будем останавливаться.

И вот, например, я задаю вам вопрос. Давайте, вы будете у меня врачом. Я, например, вам говорю — у ребенка детский церебральный паралич, спастическая диплегия, ребенку 5 лет. Я больше ничего Вам не сказала. Можете вы мне что-нибудь сказать про этого ребенка?

(Сразу скажу, что такое спастическая диплегия. Это ребенок, у которого поражены четыре конечности, но ноги поражены больше, чем руки). Можете вы мне что-то сказать про этого ребенка? Вот, смотрите. Диагноз клинический есть, но он ничего абсолютно не несет из функциональных возможностей.

И вот очень многие годы мировое медицинское сообщество пыталось придумать что-то такое, вот поставить какую-то аббревиатуру, какую-то цифру, чтобы мы могли точно сказать о ребенке, что он умеет делать.

Скажите мне, пожалуйста, если например я вам задаю вопрос, вопрос аудитории — вот если вы знаете, что ребёнок умеет делать в два года (мы говорим о ДЦП), можете ли вы предсказать, что ребёнок будет уметь делать в 18 лет? Поднимите руки, кто может сказать, что он умеет делать в 2 года то что ребёнок научится делать 18 лет? Поднимите руки, кто верит в то, что вы можете это сказать. Никто не верит?

Тогда давайте другой вопрос задам: верите вы в то, что минут через 10 вы сможете это сделать? Тоже не верите? Тогда давайте это изучать. Все равно, буквально за 10 минут какие-то тенденции вы поймете.

45 физических терапевтов, кто такие физические терапевты, я так полагаю, вы уже знаете? Это не физиотерапевты, которые занимаются у нас физиолечением у нас в стране. Это именно физические терапевты, занимающиеся движением. Так вот 45 физических терапевтов со всего мира создавали систему классификации глобальных моторных форм. Очень долго шли жаркие дебаты по поводу создания этой системы классификации, и она была создана в 1997 году.

Это была система 4 возрастных периодов и 5 функциональных классов. Первые три функциональных класса — это ходячие дети. Первый функциональный уровень — ходячие без ограничений. Второй функциональный уровень — это ходячие с ограничениями. Третий уровень — это ходячий, но с техническими средствами и реабилитацией. Четвертый уровень — это неамбулаторные пациенты, те, кто перемещается на колясках. И V уровень — это только лежачие дети, которые плохо держат голову.

Вот пять функциональных уровней, и все эти дети были разделены на возрастные периоды: от 1,5 до 2 лет, от 2 до 4 лет, с 4 до 6 лет и с 6 до 12 лет.

В 2007 году авторы этой системы классификации посчитали, что надо всё-таки ещё один возрастной период добавить — это период с 12 до 18 лет и у нас стала система классификации двух пятерок: пяти функциональных классов и пяти возрастных периодов.

Итак, смотрите, первый функциональный уровень. К сожалению, я вам сейчас не покажу видео, по этическим соображения, но я практически на себе это покажу.

Первый уровень — это дети, которые прекрасно могут научиться ходить самостоятельно. И дети должны научиться ходить самостоятельно к двум годам. Вот приходит к вам на приём пациент, ребёнку 2 года. У него стоит официально церебральный паралич, например, спастическая диплегия. Ему два года, и он ходит самостоятельно. Если ребёнок до двух лет овладел навыком самостоятельной ходьбы, значит, он относится к первому уровню развития по системе Function Classification System GMFCS, и значит этот ребёнок обязательно к 5-6 годам научиться бегать и прыгать, ходить по лестницам без опоры, соответственно, он будет участвовать во всех спортивных мероприятиях, он будет функционально двигательно активным до 18 лет. Если ребёнок пошёл в 2 года, значит, закономерность его двигательного развития приведет к тому, что он всему практически научится. Единственное, что этого ребёнка будет плохо — он может быть будет не так качественно ставить одну ногу, другую. Всё зависит от того, какая у него форма ДЦП. Ну, он ногу подворачивает, вот, что-то такое может быть. Но если он пошел в два года, значит у него GMFCS I.

Теперь смотрите, что такое II. Второй уровень — это дети, которые тоже научатся ходить самостоятельно, но будут ходить с ограничениями. Конечной точкой начала самостоятельной ходьбы является возраст 4 года. Ну, есть разные мнения. Он может учиться до 4 лет, может и до 5 лет учиться, но мы понимаем, что в 5 лет ребёнок, который не научился ходить самостоятельно — это плохой II уровень. Но, тем не менее, имеет еще очень хорошие возможности.

Как вы думаете, что умеет делать ребенок с ДЦП II уровня в 2 года? I уровень уже пошёл. II уровень, мы с вами договорились — он должен сам пойти самостоятельно до 4 лет. Ну, что как вы думаете, он должен делать обязательно в 2 года, чтобы попасть в эту двойку? Он должен вставать и ходить до балкона. Если к вам приходит ребёнок, у которого стоит официальный диагноз ДЦП, но он в 2 года ходит только вдоль кушетки и не может оторваться от опоры, но перемещается, значит у ребенка явно уже не I уровень, он не пошёл самостоятельно, но он поднялся и пошел в 2 года, значит, у него II уровень и смотрите, какой прогноз. Это к тому, что вы не верили, что вы сможете предсказать дальнее его развитие. С 4 лет он пойдет обязательно самостоятельно, это закономерность развития. Но это тот функциональный уровень движения, в котором он не научиться прыгать и бегать. Вот, второй уровень — он уже не может оторвать тело от опоры вот так, как вы. Например, я вас попрошу попрыгать. Настоящий прыжок — это когда вы прыгаете много-много раз, отрываете тела от опоры. Если человек только один раз отрывает себя от опоры то это не настоящий прыжок, неполноценный. Так вот ребёнок II уровня может только один раз подпрыгнуть, но много раз он не прыгнет. Значит, смотрите, чтобы идти по лестнице, всегда ему нужен какой-то поручень, должен быть. Какая-то может быть серьезная ситуация с погодой, — например, ледяная дорожка, тяжёлая одежда — ему тоже понадобится поручень или костыль. То есть, смотрите, дети II уровня начинают ходить самостоятельно до 4 лет. Но это дети, которые не отрывают себя от опоры. И до 18 лет — как вы распишите его двигательный уровень? Да, он будет ходить самостоятельно, и в принципе, хорошо, но ему всегда понадобится какая-то опора. Бегать на соревнованиях он явно не сможет, прыгать он тоже сильно не сможет, но сможет сам, наверное, ходить в школу с костылем. Это закон развития движений — с одного уровня на другой дети не могут перейти. То есть, это, понимаете, как цвет глаз, форма ушей, это просто характеристика тела. Вот это закономерности развития двигательного пути, это схема построения движения.

Переходные могут быть. Бывает же такое, он либо хороший II уровень, либо плохой 1. Но это только переходный период. Он, конечно, может туда-сюда сдвигаться, но он всё равно будет оставаться на каком-то одном уровне движения. Возникают иногда такие вопросы. Вот ортопеды смотрят пациента, например, вот сегодня мы с вами увидели пациента, которому 15 лет. Что он умеет делать? Только сидеть в коляске и ползать на четвереньках, но он не мог вставать и не мог ходить вдоль опоры. Но мама говорит о том, что 2 года назад он это делает прекрасно. То есть, у нас сразу логический возникает вопрос — ага, сейчас он похоже в IV уровне, а был-то он в III. Не может быть такого? Тем не менее, бывает такое, что у детей вторичные ортопедические проблемы нарушают двигательный статус. Но когда мы проведем ему хорошую операцию, проведем хорошее послеоперационное восстановление, он снова вернется на свой уровень.
То есть его уровень, изначально данный, он останется с ним на всю жизнь. Как мы с ним будем работать, так он и будет жить.

Значит мы договорились, что второй уровень — ребенок может вставать и ходить вдоль опоры, и он обязательно пойдет в четыре года, ну, с четырех лет.

Третий уровень. К сожалению дети III уровня, они уже очень мало надеются на свою ходьбу. Самое большое — это 5% детей III уровня могут научиться ходить самостоятельно на короткие расстояния. Они могут просто отрываться и бежать вперёд и им сложно останавливаться, по инерции движения они не могут остановиться самостоятельно.

Что умеют дети III уровня в 2 года, как вы считаете? Если I уровень пошел, II стал ходить с опорой, то III уровень может только сидеть. Вот если ребенок в 2 года никак не может поползти по пластунски и никак не может встать у опоры, а только сидит. Сидя его посадишь, и он сидит. То это, конечно, у вас уже должны возникать мысли, что это уже ребёнок 3 уровня
движения по системе GMFCS. И какой прогноз у этих детей? Эти дети могут научиться ползать на четвереньках к 4 годам. Вот если например, вы задаете вопрос маме, ползает ли ваш ребёнок и мама говорит — да, он хорошо проползает всю квартиру, — то положите ребенка на пола, попросите его поползти. Если он ползет на четвереньках четырехтактно, то это значит настоящий III уровень движения. А если он ползет, знаете, как лягушка, то есть, ползет, и ноги немножко так подтаскивает за собой, то есть, он ползёт вроде бы на четвереньках, но нет вот этого ровного четырёхтактного движения, то это, конечно, уже не III уровень. Так вот, максимальный потолок III уровня движения, то, что ребёнок у нас сам
научился ползать на четырех конечностях до 4-х лет, естественно, вставать и ходить вдоль опоры и ходить с техническими средствами ему не удастся.

То есть, ребёнок этот, к сожалению, не овладеет навыками самостоятельной ходьбы в том объеме, в каком им владеют первый и второй уровень. Поэтому наша задача, как реабилитологов, развить у этого ребёнка навыки активности с техническими средствами реабилитации. И порой ведь очень много уходят сил на борьбу с родителями, которые мне говорят — я не дам никогда своему ребенку ходунки и никогда не посажу своего ребенка в коляску, потому что так он никогда не научится ходить самостоятельно. Но, к сожалению, вот всё так происходит, ну, может быть несправедливо в этой жизни — вот третий уровень движения. А ведь эти дети могли бы быть мобильными, активными, социально интегрированными гораздо лучше, если бы они были в одной скорости и в одном направлении движения с детьми сверстниками. То есть, если бы мы посадили его в коляску активного типа и ребёнок бы поехал играть в футбол с детьми на площадку, с таким же сверстниками, не кое-как ковыляя, а именно в хорошем техническом средстве, он наверное был бы более интегрирован в обществе. Или, например, пойти с хорошими ходунками в школу.

Поэтому, коллеги, 3 уровень движения — это очень сложная категория пациентов, когда они требуют большой ресурсоемкости, тем не менее, потому что требуют затрат больших, технических средств. Но это та перспективная группа детей, которые могут быть интегрированы в общество очень полноценно.

Четвертый уровень. Вы же понимаете, что мы идем к тяжелым уровням? IV и V уровень — это неамбулаторные пациенты, но они так по терминологии звучат, потому что они считаются лежачими пациентами. Это очень ресурсоемкие пациенты. Четвёртый уровень — это дети, которые могут сидеть только в опоре. То есть, это дети, которые не могут удерживать позу, сидя без какого-то специального приспособления, без опоры для сидения — специального ортопедического кресла. Так вот, дети IV уровня в 2 года могут только переворачиваться со спины на живот. То есть если дети I уровня пошли в 2 года, II уровня — встали и стали ходить вдоль опоры, III уровня — начали сидеть, то IV уровня — только переворачиваться со спины на живот и потолок их движения максимальный — это только повороты со спины на живот.

Они сами не могут сесть самостоятельно, мы можем их только посадить, они могут сидеть в кресле, перемещать их с помощью специального кресла можем, и ползать эти дети могут, но только как лягушечка, подтягивая ноги. Это IV уровень движения. Вертикализация этим детям очень сложна — подняться таким детям очень сложно.

Ну и пятый уровень. Это самый тяжелый уровень, когда у детей практически только контроль головы может быть вертикальный развит. Они не умеют ни сидеть, ни ползать. И самое большое, к 2-2,5 годам, чего они достигают? Это только вертикальный контроль головы.

Вот я вам рассказала всю систему классификация глобальных моторных функций. Понятно, я рассказала очень общо, без деталей Если вы хотите изучить ее более подробно, то информацию есть во многих разных медицинских литературных источниках. На сегодня для врачей недопустимо не учитывать функциональный уровень движения для ребёнка с ДЦП, потому что это входит как обязательный стандарт оценки качества работы с пациентом с ДЦП по приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

И вот, коллеги, я вам задаю сейчас вопрос: ребёнок 5 лет, спастическая диплегия ДЦП, GMFCS III. Вот смотрите, — 5 лет, и я называю только лишь одну цифру GMFCS III. Понятно, о чем я говорю сейчас? Если ребенку 5 лет и у него GMFCS III — вот что вы мне можете об этом сказать? Ребёнок может ходить самостоятельно? Вот, в большей степени, скорее всего, нет, если только на небольшое какое-то расстояние. То есть, это ребёнок который прекрасно ходит с техническими средствами реабилитации и умеет ползать четырехтактно. И, самое главное, если вы будете еще дальше знать, что характерно для каждой категории пациентов с функциональным уровнем движения, то есть, каков риск развития у него вывиха тазобедренного сустава? У вас вообще сразу программа реабилитации создается!

Проблема тазобедренного сустава и реабилитация
Мы об этом говорили: 1 уровень — 0% такого риска, 2 уровень — 15%, 3 уровень — 40% двигательный. То есть, 40% вывихов тазобедренного сустава. То есть, вам уже становится интересней гораздо, если появляется вот это аббревиатура. Пять уровней движения, и мы с вами можем уже с этой цифрой отследить функциональность каждого пациента. Можно даже не писать, какие он имеет контрактуры, в каких суставах, какой тонус, но если мы скажем по GMFCS, станет понятно, что от ребёнка можно ждать.

Так вот я всё-таки вернусь к теме вебинара, а потом поговорим о деталях. То есть, мы сегодня будем больше говорить о проблеме тазобедренного сустава и в общем-то сегодня доказано, что практически от 1/3 до 2/3 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сейчас я популярно на руках покажу, как называется эта проблема. Пусть простят меня ортопеды, которые сейчас смотрят нас по вебинару. Я расскажу очень популярно для аудитории, которая, в общем-то, даже, от медицины далековата.

Вот предположим рождается ребёнок, у которого тазобедренный сустав — вот эта впадина, она еще не сформирована, она не круглая, она такая покатая, и вот она головка бедра, вот, получается, бедро, а это шейка бедра — и вот когда рождается ребёнок, у него, к сожалению, еще не сформирован верх этого сустава, у него ещё очень покатая вертлужная впадина такая вся не сформированная, у него ещё очень большой вот этот шеечный угол, бывает даже до 170 градусов.

И вот что происходит в процессе жизни ребёнка? Рождается ребёнок. Во-первых, он рождается с высоким мышечным тонусом. Ему надо родиться с этим высоким тонусом спастичности. В такой позе потому, что если он не будет такой позе, то он травмируется в родах. И вот первые шесть месяцев природа начинает избавлять ребенка, если всё абсолютно нормально получилось в родах и нормально все в голове, и роды начинают избавлять его от вексорной доминанты. И вот этот вексорный тонус начинает угасать. И первый симптом, который нам говорит о том, что угасает вексорный тонус, это идет удержание головы. Когда вы кладете новорождённого ребенка на живот, он сразу начинает поднимать голову, то есть, он уже преодолевает вот этот сгибательный гипертонус.

И, смотрите, что происходит дальше. Этот тонус начинает угасать во всех абсолютно мышцах. И ребенок начинает уже очень активно в горизонтальном положении двигать ногами, что самое главное не нравится нашим родителям. Они приходят на прием к врачу и жалуются: «Ребенок очень сильно двигает ногами. Бьет ногами сильно, шевелит очень много. Наверное, это нехорошо». То есть, многие родители считают, что это патология. Но это наоборот, очень здорово. Чем больше ребенок двигает спонтанно ногами, тем лучше он развивает все свои суставы мышечные. Он формирует, готовит себя к вертикализации. И вот он вертит, крутит. Иногда даже рекомендуют на первых приемах производить профилактику дисплазии тазобедренного сустава круговыми движениями, до 200 движений в день, для того, чтобы формировать предпосылки нормального соотношения в тазобедренном суставе.

Потом что делает ребенок в 6 месяцев? Мы его сажаем, он сидит. Начинают эти подкожные кости как-то окружать головку бедра, и уже давить, то есть, осевые нагрузки идут на головку бедра. И начинает уменьшаться шеечно-диафизарный угол. А потом ребенок встает на колени, потом встает вертикально. Что происходит? Он же крутил-крутил, он сформировал вот такую круглую вертлужную впадину, он уменьшил вот этот вот шеечно-диафизарный угол и сформировался нормальный тазобедренный сустав. Скажите, что произойдет с суставом ребенка, если ребенок, например, до года только лежит и у него спастический гипертонус в обоих бедрах? В сгибательных, например, коленных суставах. Что будет происходить? Он не будет столько много раз двигаться, он не будет формировать хорошую головку бедра и вертлужную впадину, и не будет уменьшаться шеечно-диафизарный угол. Что произойдет? Тонус начнет выталкивать головку бедра из вертлужной впадины. И, смотрите, чем у ребенка тяжелее двигательное нарушение, тем быстрее и в большей частоте случаев произойдет эта проблема.

Я вам сейчас статистику мировую продиктую, а вы проанализируете. Дети первого уровня движения — идет нулевой риск вывиха тазобедренного сустава. Понятно? Потому что он пошел до двух лет. Дети второго уровня движения — в 15% случаев, это те, которые пошли ближе к 4 годам. Дети третьего уровня — в 40% случаев вывихнут тазобедренный сустав, дети четвертого уровня — в 70% случаев вывихивают сустав и дети пятого уровня — в 90% случаев.

Логично возникает вопрос — что является самым главным фактором, первостепенным важным фактором формирования тазобедренного сустава? Понятно, что повышен мышечный тонус. Но самое главное для нас — это гравитационная нагрузка. То есть, если мы ребенку не будем создавать в раннем возрасте гравитационные нагрузки, соответственно, мы не создадим предпосылки развития нормального тазобедренного сустава.

Это я о чем сейчас сказала? Ранняя вертикализация. Вот есть два мнения родителей, два предубеждения. Некоторые родители говорят о том, что если ребенка рано поставить в ходунки или дать ему какое-то техническое средство, то он никогда не разовьет навыки самостоятельного движения. Это правильно или нет? Нет, конечно, мы с вами доказали, что есть закономерности развития движения. И как бы мы ни пытались изменить эти закономерности, мы это не сможем никогда сделать. То есть, если ребенок находится в 3 уровне движения, и мы в два года его поставили, то, соответственно, никакими своими манипуляциями, имеется в виду, давая или не давая техническое средство, мы не поменяем уровень движения. Мы только можем затормозить его развитие.

Есть второе предубеждение, что «дети с ДЦП должны пройти все этапы вегетативного развития». Вот о чем я сейчас сказала? Что если ребенок еще не держал головы, то его не надо учить переворачиваться. Если ребенок не умеет переворачиваться, его нельзя посадить. Если ребенок не сидел, его нельзя поставить. Я правильно говорю или нет? Нет, конечно.

Вот, смотрите. Возьмем детей с 4 и 5 уровнем движения. Будут эти дети самостоятельно сидеть или будут они самостоятельно ходить? Нет. А риск развития вывиха тазобедренного сустава какой? 70% и 90%. Мы можем,
вообще, как-то логически связать эти вещи? Мы сами своими руками толкаем детей ко вторичному ортопедическому осложнению. Мы сами, отрабатывая у него навык, который никогда по природе закономерности развития движения у него не появится самостоятельно, например, самостоятельной посадки, мы его не вертикализуем, мы тем самым не даем осевые нагрузки, и у ребенка развиваем тяжелейшее осложнение — вывих тазобедренного сустава, который приведет к болевому синдрому. Представляете, что это такое — когда у ребенка невозможно провести даже гигиенические мероприятия, невозможно переодеть памперс, когда ребенок и день и ночь кричит?

А испытывая постоянно хронический болевой синдром… Представьте, что у вас что-то болит изо дня в день неделями. У вас притупляется общее ощущение боли, у человека теряются, это уже доказано, интеллектуальные способности, если у него постоянно присутствует хронический болевой синдром. Если дети испытывают хронический болевой синдром, невозможно никакой реабилитации, никакой коррекции, никакой социальной интеграции. Когда у ребенка проводят даже паллиативную операцию, — есть такие методы лечения, когда уже упущено время и приходится делать максимальную резекцию головки бедра и другие какие-то операции — ребенка избавляют от болевого синдрома, ребенок становится другим, он становится контактным, он начинает развиваться. И его родители, даже, которые с ним уже многие годы находятся рядом, начинают видеть позитивные изменения в его психике.

Так вот, смещение бедра — это, наверное, основное самое грозное осложнение, которые посещает наших детей с церебральным параличем. Когда у меня родители спрашивают — чем вы занимаетесь там, реабилитируя детей с ДЦП, вы же никогда ничего не вылечивали? Ну, мы естественно, не можем его вылечить. Но самое главное, с чем мы боремся — мы боремся с его грозными осложнениями. Первое — это с вывихом тазобедренного сустава.

Индекс Reimers
И, поэтому, когда мы сегодня консультировали пациентов, вы, наверное, заметили, что первое, что мы просили, — сделать снимок тазобедренного сустава. Потому что в разных категориях детей его надо делать немножко по-разному. Я вам сейчас об этом постараюсь рассказать. Вот это статистика на слайде, о которой я вам говорила, вот эти 40%, 70% и 90%. Мы немножко тут проскочим, и я вам уже расскажу про программу.

В свое время в 1994 году, я сейчас расскажу о Шведской программе, Гуннар Хэгглунд — есть такой хирург-ортопед со своей группой врачей придумали такую программу. Это многолетняя работа. Они пытались показать, что определенным протоколам исследования возможно профилактировать появление не только вывиха бедра, но и разных осложнений физических у детей с ДЦП, и ранними профилактическими мероприятиями можно снижать процент осложнений. Так вот, важно, если мы с вами начали сейчас говорить про вывихи тазобедренного сустава, я расскажу про индекс Reimers.

Индекс Reimers— это такая вещь, которая лучше бы, конечно, чтобы измерялась в рентген-кабинете, но к сожалению, у нас даже многие рентгенологи этого не делают. Это может, в принципе, измерить любой врач — и невролог, и ортопед, даже педиатр это может сделать. Ну, просто надо определенными какими-то вещами владеть. Обратите внимание, очень важно сделать правильный снимок тазобедренного сустава. Делается снимок в прямой проекции. И надо, в общем-то, прочертить только одну горизонтальную линию и три вертикальных. Чертится одна линия, горизонтальная линия. Это линия, которая соединяет самые нижние точки подвздошных костей и, смотрите, три вертикальные линии — одна линия идет по крыше вертлужной впадины — это линия Келлера, и две линии, вот они здесь не прорисованы, которые по внутренней поверхности головки бедра и по внешней поверхности. И посмотрите, вот это вот маленькое расстояние, которое уже эмигрировало за крышу вертлужной впадины. Вот это измеряется в миллиметрах и делится на всю ширину головки бедра. И вот получается, что если мы получаем с вами индекс 33%, не менее.

Вы представляете, на 33% головка эмигрировала? Это считается ещё нормальным. То есть, до 33% это считается нормальным. Мне сегодня одна мама сказала, не помню, кто: мы делали очень давно снимок тазобедренного сустава, и у нас всё там было хорошо, много лет назад. И поэтому делать перестали, потому что было всё нормально. Так вот, каждый год эта ситуация может меняться. И всё идёт так из-за того, что ребёнок растёт, что у ребёнка нарастает мышечный тонус в первые годы. Миграция головки из вертлужной впадины увеличивается, и мы можем получить вот такие вот показатели светофорной зоны.

Видите, вот эти три разноцветных кружка? Так вот эта вся программа наблюдения, она как раз основана на светофорных шкалах. То есть, если, например, показатели попадают в зеленую светофорную зону, то это всё нормально хорошо. Значит, мы на правильном пути, мы правильно действуем в отношении ребенка, и мы не должны предпринимать никаких хирургических тактик.

Если ребёнок попадает уже в зону жёлтую, здесь уже надо бить тревогу, значит мы не дорабатываем в чем-то. Может быть, мы недостаточно снижаем мышечный тонус, недостаточная вертикализация у ребёнка с отведением бедер, может быть, у ребёнка, конечно, и скачок роста какой-то случился, бывает, мы видим такую ситуацию. Но надо уже предпринимать меры. И вот мне понравилось, что у вас в Пермском крае, очень здорово, на мышцах сразу рекомендуют делать операцию. То есть, в принципе, если уже не работает консервативная терапия, которую можно проводить с помощью препаратов ботулотоксина типа А, то, да, надо проводить превентивную хирургию на мышечной ткани.

И, если уже показатель уходит в красную зону — более 40%, то надо прекратить всякие консервативные мероприятия. Мы должны предпринять меры по проведению оперативного хирургического лечения.

Это та самая программа, которая вот таким вот образом схематически обозначена. Что если мы наблюдаем ребёнка по какому-то единому протоколу, мы рано выявляем проблему и рано с ней начинаем бороться.

Вот эта программа, она носит название CPUP, это шведская программа, у неё есть свой сайт. Эта программа стартовала в 1994 году только в южной части Швеции. Вот зелененьким цветом на слайде отмечены — это были два графства численностью населения в 1,5 млн человек. И всех детей с ДЦП 1990 года рождения — это 4 года и младше, все они были взяты под наблюдение в эту программу. И когда Гуннар Хэгглунд со своими врачами посмотрели, чего они добились, они сами пришли, в общем-то, за 10 лет наблюдения за детьми, пришли в восторг — количество контрактур тазобедренного сустава уменьшилось с 18% до 8%, количество детей, которых оперировали по поводу контрактуры снизилось с 26% до 4%. Причём, не потому, что они больше оперировались. Количество детей, которые имели частоту деформации по типу порыва ветра, — вот, обратите внимание, это такая тяжелейшая деформация, если вы видите, таких пациентов, это пациенты, чаще всего 4 и 5 уровня по системе GMFCS, которые долго находятся в неправильной позе, в лежачем положении за счёт того, что у них укорачивается сухожилие, сгибатели коленного сустава, сгибателей тазобедренного сустава, и формируется вот такая поза — его как-будто сдуло ветром, то есть, падают ноги на одну сторону и деформируется таз, то есть, идёт перекос таза. С одной стороны мы видим аппликационную контрактуру тазобедренного сустава. И даже такую деформацию, Гуннар Хэгглунд со своими врачами — физическими терапевтами смогли уменьшить. Количество сколиозов с углом Коба уменьшить с 12% до 8%.

Вы посмотрите, что самого революционного достигли наши коллеги из Швеции. Если до введения программы 11% детей ДЦП в Швеции имели проблемы тазобедренного сустава, то после введения программы, ее имеют только 0,4%.

3300 детей с ДЦП в Швеции сегодня наблюдаются в регистре. Из них только 13 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сегодня мы с вами смотрели десятерых детей. Из них ровно половина имели проблемы тазобедренного сустава. Когда Гуннар Хэгглунд опубликовал с группой специалистов вот эти результаты, они поразили всю Швецию, и в 2005 году эта программа становится Национальной программой Швеции. В 2009 году к программе присоединились другие страны. В 2009 Норвегия, в 2013 году Дания, в 2014 Исландия и часть Англии, Ирландия подсоединяется к этой программе. И, смотрите, даже часть Австралии. В Австралии работает другая программа. Там есть программа под руководством Кенгрема, но, тем ни менее, шведская программа начинает существовать. И сегодня уже наблюдаются 9000 пациентов с ДЦП, и каждый в год в неё вливается 800 новых детей.

Факторы риска смещения бедра

Я все-таки хочу еще раз показать вам те факторы риска смещения бедра, чтобы вы были глубоко ориентированы, то есть нацелены на эту проблему. Так вот, первый фактор риска смещения бедра — это GMFCS, о котором мы с вами говорили, то есть это как раз уровень двигательного развития. Чем ребёнок тяжелее в двигательном развитии, тем он имеет больший риск развития вывиха тазобедренного сустава. Помните, лежачий ребенок практически в 90% имеет вывихнет тазобедренный сустав?

Теперь посмотрите ещё один график. Второй фактор риска смещения бедра — это возраст. Когда надо бояться у детей вывиха тазобедренного сустава? Обратите внимание, есть вот такой вот рисковый возрастной фактор — это 3-4 года и 7 примерно лет. Как вы считаете, почему именно 3, 4 и 7 лет? Вам, педагогом, это тоже должно быть близко. Рост. Ребёнок делает скачок в росте, в основном, в этом возрасте, и мы видим сами в 3-4 года и второй ростовой скачок происходит где-то в 7 лет. Мы видим, какая уже точно проблема.

Поэтому вот когда у нас сегодня были дети 12-13 лет на консультации, и когда мы видели индекс Реверса 33%, то, в общем-то, у нас с вами уже все… Во-первых, 33% — он в зелёной зоне, рисковой возраст 4 года и 7 лет уже прошел, то есть мы должны уже в принципе родителей успокоить по проблеме вывиха тазобедренного сустава. Там другие проблемы, помните, да, нарастали — коленный и голеностопный суставы? Вот самое главное, посмотрите, спастичность не растет постоянно. Вот, смотрите, красным цветом — это как раз повышение мышечного тонуса, это высокий мышечный тонус.

Так вот, у детей с ДЦП мышечный тонус растет только первые 4 года, а потом он начинает падать. Вот, и вся проблема бывает, сначала ребёнок ходит на цыпочках. Ну, немногие дети, кто-то ходит сразу на стопе. Сначала ходят на цыпочках, потом они всё-таки опускаются на пятки, но у них сгибаются колени за счёт того, что они 01:08:00 икроножных мышц.
Так вот, если мы ещё с вами своими врачебными манипуляциями попытаемся усугубить это изменение. Каким образом? Если мы переудлинняем ахиллово сухожилие операцией, если мы, например, делаем всевозможные операции по типу, ну, не хочется фамилию называть, нейрофибромии, да, то вот эти операции, они все могут существенно ослаблять мышечное звено, приводить к переудлиннению сухожилий, рычагов движения и таким образом мы развиваем патологические типы походки типа Крауч. Крауч — это от английского “притаиться”. Они как притаенные дети ходят.

Следующим фактором риска смещения бедра является индекс Реймерса миграции. Я об этом сейчас говорила. Если, например, индекс Реймерса уже выходит за пределы 40%, то это красная зона, которая требует проведения операции. шеечно-диафизарный угол — HSA. Вот, смотрите на слайде. Если он больше 40 градусов, то это, конечно, красная зона.

Мобильное приложение для оценки риска

И я вам хочу рассказать о том приложении, которое есть и вы можете скачать на свои телефоны, если вам позволяют технические возможности. Если в AppStore или PlayMarket вбиваете четыре эти буквы, то у вас сразу же появляется приложение, которое вы можете скачать бесплатно. И что вы можете в это приложение, например, внести?

Во-первых, даже родители некоторые у нас это приложение скачивают, потому что бывает очень полезно говорить с родителями на одном языке. Посмотрите. Здесь надо отметить только уровень GMFCS, вот он наверху. Уровень GMFCS вы теперь даже сами сможете определить. Уж своему ребенку точно вы сможете это определить. Теперь, обязательно HSA Если вам сложно проверить, это может сделать врач.

Индекс Реймерса. Его тоже может посчитать врач — прочертит только горизонтальную линию, три вертикальных, посчитает индекс миграции. И поставить возраст. И посмотрите, вот если мы имеем ребенка 4 уровня и вот такие показатели, у нас сразу же в калькуляции появляется риск вывиха тазобедренного сустава 10% — 20%. Теперь посмотрите, я поменяла только уровень развития, только пятерку поставила. И при этих же показателях риск развития вывиха тазобедренного сустава увеличивается до 50% — 60%. Теперь посмотрите, я поменяла только лишь HSA, 180 градусов поставила и уже риск 70% — 80%. И теперь, смотрите, я уменьшила возраст. Ребенок еще не прошел рисковый возраст — три года. У ребенка риск вывиха достигает 90% — 100%.

Вот эта программа, она очень простая. Она есть в приложениях в каждом телефоне. Родители, которые серьезно относятся к проблеме смещения бедра, хотят активно участвовать в профилактике этих вещей.

Приходит к нам сегодня пациент на прием, и мы с ним высчитываем риск вывиха 50% — 60%. Проходит полгода, мама приходит, мы забиваем новые показатели и уже риск вывиха становится 70% — 80%. И другой диалог у нас возникает с родителями. Во-первых, что-то происходит не то. Либо мы даем рекомендации, и мама их не так тщательно выполняет. Либо получается все так сложно у ребенка, надо предпринимать срочные какие-то меры для того, чтобы не произошел риск, это не вывих, это только риск. Но, к сожалению, встречается так, ну, не вывих, но смещение бедра достигает критических показателей и мы все-таки достигаем того дня оперативного лечения. К сожалению, это часто случается на сегодняшний день.

Практически, у нас наблюдаются 26 детей 5 уровня по системе GMFCS, половина из них прооперирована. Мы, к сожалению, не можем пока профилактическими мероприятиями хорошо удерживать эту ситуацию на зеленых показателях. Нам пока приходится очень много оперировать. Но, самое главное, что прооперированный сустав — это безболезненный сустав, у детей они не болят.

Как часто нужно наблюдаться

Теперь посмотрите как часто в этой программе надо наблюдать. Дети до 8 лет должны наблюдаться каждые полгода. То есть, я понимаю, что, может быть, пойти к врачу в поликлинике, у нас с этим сложно, но если, например, на территории работает какой-то реабилитационный центр, и врач имеет навыки ведения ребенка по данному протоколу, то делать это надо обязательно. Каждые полгода ребенок до 8 лет должен быть осмотрен врачом или физическим терапевтом.

Протокол, конечно, он очень сложный. Я не буду на нем останавливаться очень подробно, потому что у нас сегодня не медицинская аудитория. Но для слушателей вебинара я покажу. Это основные 14 измерений. Красным цветом выделены те, где мы будем измерять два показателя — R1 и R2, обязательное измерение спастичности. И я покажу сейчас картинки, что мы делаем. Обязательно мы смотрит сгибание тазобедренного сустава, разгибание тазобедренного сустава. Вы видите, разный показатель имеет разную цветовую характеристику. То есть, если мы получаем показатель зеленой зоны, значит, все хорошо. Если показатель желтой зоны, то — «Внимание, опасность», значит, не дорабатываем. Если показатель красной зоны, то надо срочно предпринимать меры по организации оперативного хирургического лечения.

Это обязательно определение теста Томаса на контрактуру — сгибание тазобедренного сустава. Вот это норма, а это патология, мы сегодня уже это смотрели. Это тест Дункан-Эли. Видите, мы с вами ребенка выкладываем на живот и сгибаем ногу в коленном суставе. Тем самым, мы растягиваем прямую мышцу бедра и показываем состояние ее, минимум спастичности. И тогда поднимался таз и усиливался поясничный лордоз, это говорило о том, что здесь не все спокойно. Но если это, предположим, нормальная ситуация, то вот, посмотрите, здесь не совсем все хорошо. То есть, это тот же самый тест прямой мышцы бедра. Обязательно мы проводили, если бы вы видели, я у всех детей смотрела отведение тазобедренных суставов с разогнутыми коленными тазобедренными суставами, в первую очередь мы с вами говорим о состоянии нежной мышцы. Если состояние ее проблематично, то рекомендовали, например, провести превентивную терапию. Обязательно проводили проведение тазобедренных суставов с согнутым в колене тазобедренным суставом, когда мы выключали вот эту нежную мышцу и уже говорили о состоянии аддуктора бедер — косых мышц, которые обводят в тазобедренном суставе бедро. Обязательно нужно производить измерение внутренней и наружной ротации. Обязательно мы измеряем сгибание коленного сустава, разгибание коленного сустава, тест Harmstring, мы говорили, помните, мы когда смотрели, разгибали коленный сустав и смотрели именно напряжение вот этих внутренних мышц разгибателя коленного сустава. Многие из них напряжены. Если они становятся меньше 140 градусов, это, конечно, говорит о том, что в
данном случае требуются еще какие-то дополнительные мероприятия.

А помните, когда мы ребенка сажали на кушетку, мы просили разогнуть по отдельности каждую ногу и смотрели именно дефицит активного разгибания коленного сустава. Помните, были дети, которые не могли до конца разогнуть коленный сустав за счет того, что все же мышцы, не смотря на то, что она находилась в тонусе, она уже свою рычаговую активность теряла, удлинялось вот это сухожилие, поднимается надколенник вверх и не дает окончательно разогнуться колену. Если в данном случае мы видим уже вот такой вот угол — дефицит разгибания коленного сустава — то обязательно мы должны принимать меры по хирургическому вмешательству по низведению к коленнику. Обязательно мы смотрели с вами голеностопные суставы, помните, при согнутом колене, потому что выключали двусуставные мышцы. Обязательно при разогнутом колене включали две головки икроножные мышцы. И таким образом все показатели заносили в зону зеленую или красную.

Вот такой вот, но не простой протокол, да? Всегда задают вопрос — сколько по времени можно затратить врачу-специалисту для того, чтобы провести такой протокол исследования? Вот если все доведено до автоматизма, то этот протолок можно провести за 10 минут. В принципе, 10 минут можно позволить себе в рабочее время выделить, чтобы провести такой протокол исследования. Единственное, что проводить это очень сложно одному врачу. Здесь обязательно нужна система — один это делает, другой меряет. Конечно лучше, чтобы с нами работал ассистент.

Когда делать снимки тазобедренного сустава

А теперь посмотрите. Вот это, чтобы вам было понятно — когда нужно делать снимки тазобедренного сустава. Вот здесь вы должны быть компетентными обязательно. Вы мне сейчас все скажете, какой риск вывиха тазобедренного сустава у детей 1 уровня движения. Нулевой. Соответственно, снимки тазобедренного сустава обязательно делать всем поголовно не надо.

Его надо делать только по клиническим показаниям. Когда провели измерения и увидели, что органы движения страдают, разница есть длин конечностей и вообще есть какие-то симптомы настораживающие, — обязательно делать снимок в прямой проекции.

Дети 2 уровня обязательно должны их делать в 2 и 6 лет. Не надо делать постоянно. Там риск развития 20%. И посмотрите, какое красное поле. Дети 3, 4 и 5 уровня ежегодно должны иметь рентгенологическое обследование прямой проекции тазобедренного сустава. И поэтому, корректно вообще любому специалисту, занимающемуся реабилитацией детей спросить — а вы не забыли сделать снимок тазобедренного сустава? Вам нужно просто определить у ребенка уровень двигательного развития. Это ведь все очень просто. Самое главное, как рано мы можем выявить проблему. Вы сами не
прочитаете, но вы пошлете с этой проблемой ребенка к специалисту.

Теперь, посмотрите, я хочу вам показать, чем отличается шведская от австралийской системы. Шведская, она несколько меньше облучает детей и несколько меньше делает снимков тазобедренных суставов. Видите, 100%? А австралийская система — 162%. И все это связано с тем, что в шведской системе есть упор именно на вот этот клинический осмотр. На то, что мы сегодня делали своими руками. Мы сегодня смотрели много, снимки — это уже было второе дело, да? А вот в австралийской системе — понятно, что ортопед-хирург смотрит ребенка — но основное, это конечно рентгенологическое исследование тазобедренного сустава. И посмотрите, когда все-таки без клинического протокола чаще приходится обучать детей, посмотрите, красным цветом выделено — два раза в год исследования тазобедренных суставов у детей 3, 4 и 5 уровня до достижения 4-х летнего возраста. Помните, мы говорили, что первый рисковый возрастной период — это 4 года. И поэтому детям неходячим — 3,4,5 уровень — делают снимки два раза в год даже. А дети 5 уровня исследуются 2 раза в год до 8-ми летнего возраста.

Вообще, эта программа включает в себя исследования разные. И коленные суставы. Вот сегодня мы запрашивали некоторые снимки у детей. И голеностопный сустав под нагрузкой. И обязательно — позвоночника. Большая проблема детей, которые не умеют ходить самостоятельно, то есть это 3,4,5 уровень по системе GMFCS, то рентгенологическое обследование позвоночника. Вот измерение угла COBA. Детали я не буду вас сейчас рассказывать.

Так вот эта программа. Почему именно Тюменская область и почему именно я сейчас рассказываю про эту программу? В 2014 году мы впервые познакомились с этим протоколом, мы познакомились с Хебардом. Он очень любезно нас адресовал к своему сайту, открытому, нам дали информацию, мы вышли на этот сайт, внимательно прочитали, правда, это все на шведском языке, но несложно медикам в Швеции и в России найти общий язык.

И мы смогли перевести эту программу и с 2014 года начать наблюдать детей по этой программе. Это была организована одна система. Конечно, у нас многие компьютеры в одной системе работают. И я хочу вам показать, какой статистики мы добились.

Швеция и Россия: сравнительная статистика

Вот, на 1 января 2018 года у нас наблюдаются 958 детей с ДЦП. Из них 318 детей — это дети 2010 года рождения и младше. Мы поставили перед собой задачу так же как когда-то в 1994 году Гуннар Хэгглунд взял 1990 года рождения, мы в 2014 году взяли детей с ДЦП 2010 года рождения.

Мы не смогли взять всех детей с ДЦП по одной простой причине, мы смогли только 55% взять в эту программу. Это очень сложно оказалось. Во-первых, программа, это значит, каждые полгода ребенок должен быть в кабинете.
Желательно, чтобы он постоянно приходил, никуда особо не уезжал, никакими другими мероприятиями не занимался. Учитывая то, что эта программа — новая для России, и доверия у некоторых родителей еще к ней нет. Многие даже не знают, что существует такая программа, и врачи могут наблюдать детей по этой программе. Только 55% маленьких детей мы смогли взять по этой программе, потому что они проживали в Тюмени. У нас нет выездной формы работы, поэтому мы не имели возможности выезжать на других территориях смотреть. Большинство из них проживали в Тобольске, так, куда мы могли приезжать и смотреть детей. И 10% к нам приезжали.

Теперь посмотрите, мы решили проанализировать наших детей с ДЦП и сравнить их с детьми Швеции. Вот, синие столбики — это дети Швеции. Бордовые столбики — дети с ДЦП из Тюменской области. А вот эти вот 1, 2, 3, 4, 5 — это вам уже понятно — это дети ходячие, малоходячие, неходячие, сидячие и лежачие. И первое, что мы увидели, что у нас большое количество детей, конечно… Ну, во-первых, почти равный удельный вес всех функциональных уровней движения и у нас детей ходячих в Тюменской области оказалось гораздо меньше, чем в Швеции.

Недавно мы анализировали статистику многих стран Европы, и такая статистика, она имеется не только у нас в Тюменской области. Я думаю, что в Чусовом та же самая история. Я вообще полагаю, что в РФ такая же картина.

Мы примерно имеем одни показатели. И все-таки хотелось бы, чтобы ходячих детей с ДЦП, функционально активных было больше. Но это еще, наверное, большая-большая работа должна пройти в нашей стране по совершенствованию акушерско-гинекологической службы и неонатальной службы для того, чтобы мы все-таки смогли сохранять, защищать мозг ребенка на первых часах, на первых сутках рождения для того, чтобы у нас все-таки было больше функционально активных детей.

Вот Швеция 1994 год, когда они только вступили в программу наблюдения — 11% детей имели проблемы тазобедренного сустава. И после вступления они вели 10 лет детей в программе — 0,4%. Когда мы проанализировали всех детей в 2014 году, у нас проблемы тазобедренного сустава имело 43,4%. И когда мы сегодня смотрим в регионах детей, примерно такая же ситуация там. То есть, представляете, мы же что-то делаем, мы не сидим сложа руки. Мы делаем массаж, мы делаем гимнастику, электрофорез, стимуляцию, церебролизиновые уколы. Я массу могу еще назвать разных процедур, которые мы делаем с этими детьми, но к сожалению мы не можем эффективно воздействовать именно на проблему тазобедренного сустава. Видите, какая ситуация?

Потому что для профилактики проблем тазобедренного сустава существует определенный комплекс мероприятий, определенный должен быть алгоритм. Когда мы детей в течение 4 лет вели в этой программе, посмотрите, каких показателей мы добились — 8% . После вступления в программу наблюдения, количество детей со смещением бедра с индексом Реймерса 40% и более — у нас только у 14-ти детей из 176 детей. Но я честно говорю, что мы этого добились не всегда только профилактическими мероприятиями.

Практически, половина детей у нас прооперирована. Мы прооперировали, мы избавились от этой проблемы, и мы имеем безболезненный тазобедренный сустав, который у ребенка никогда не заболит, и мы можем активно ребенка вертикализовывать и работать с ним активно. Но тем не менее, посмотрите, какие показатели были — 43,4%, и каких мы добились сегодня. И посмотрите на столбики, какой у нас был уровень. Он не отличался от мировых показателей. У нас дети 3 уровня — 41% имели проблему, 4 уровень — 67%, 5 уровень — 90%. Посмотрите, какие показатели у нас сейчас.

Я всегда призываю медицинское сообщество, ортопедов и неврологов чтобы они изучали эту программу. Да, она не простая, она требует определенного навыка, не всегда, в общем-то, быстро получается освоить. Но это на самом деле реальная программа, которая может существенно уменьшить частоту осложнений детей с церебральным параличом. И это может быть то, ради чего мы вообще работали, реабилитологи, то есть я говорю сегодня о медицинской составляющей. Не пожинать плоды болевого синдрома хронического, тяжелейших операций паллиативных, которые уже практически не дадут ребенку возможности вертикализоваться. Это надо делать в раннем возрастном периоде. Конечно, я, может быть, не совсем корректно сравниваю эти группы, потому что это дети со средним возрастом уже 6,5 лет, эти дети, которые у нас средняя группа сейчас только-только перевалила через 3,5 года, и мы еще не прошли второй ростовой скачок 7-8 лет и тем не менее, добились таких вот результатов. Поэтому, когда мы говорим о том, какими мерами мы смогли добиться таких результатов, наверное, стоит поговорить сейчас о реабилитации.

Оцениваем функци рук: шкала MACS

В реабилитации детей с ДЦП есть основные три направления, как бы, три глобальные вещи, которые мы должны решить. Обратите внимание. Это решение проблемы двигательной активности, решение проблемы коммуникации и самостоятельность в обслуживании.

Теперь давайте я вам, коллеги, вопросы задам. Первый вопрос. Вот если я, например, скажу — ребенку 5 лет, ДЦП, спастическая диплегия. И Вы уже можете мне рассказать о его функциональном двигательном развитии. А можете ли вы мне что-то сказать о функции руки? Что умеет делать рукой ребенок? Вы, все равно, только предполагаете пока, что что-то затруднено, но сказать точно не можете, да? Пока не увидите, да? А если я придумаю опять какую-нибудь систему классификации, и если, например, в функциональном диагнозе будет звучать ДЦП, спастическая диплегия по GMFCS 3 и, например, будет MACS3 — система классификации, которая сначала разрабатывалась для детей с 4 до18 лет, а сейчас она даже есть с 1 года до 4 лет. Так вот эта система классификации позволяет нам определить точно так же функцию руки. Это все очень просто.

Вот, например, я вам просто на себе покажу. Вот что такое MACS1? Это идет прямая корреляция с GMFCS. Если GMFCS 1, то это ходячий прекрасный ребенок. Что такое MACS1? Это тоже ребенок, который прекрасно владеет функцией руки. Ну, понятно, что он все это будет делать не как здоровый ребенок, потому что ребенок с ДЦП 1 уровня, он тоже имеет определенные нарушения именно качества движения, но ребенок умеет все. Он может писать, рисовать, он может есть и пить. Он может нитку в иголку вдеть. То есть, он все это сделает, но не так качественно. Но это MACS 1.

А вот представьте, что такое MACS2 ? Вот вспоминайте GMFCS2. Это тоже ребенок ходит самостоятельно, но ходит с ограничениями. Как вы думаете, что такое MACS2 будет? Оценивает двуручная деятельность. Это когда нужна помощь. Ребенок, в принципе, может сделать все то же самое, что сделает ребенок с MACS1, но нужна поддержка. Вот если, например, я бы с MACS1 могла бы сделать вообще все на весу, даже нитку в иголку вдеть на весу, то с MACS2 я должна руки поставить на поверхность. Обязательно это будет медленней гораздо выполнение. Это будет менее качественно. Но все,
абсолютно, мануальные навыки доступны ребенку с MACS2.

Что такое MACS3, как вы считаете? Помните GMFCS3? Ребенок уже, в общем-то, ходит только с техническим средством, приспособления нужны. То есть, MACS3 — это уже тоже определенная помощь нужна. Во-первых, нужно техническое средство какое-то. Например, ложка со специальным поворотом. Это должна быть ручка с отверстиями, чтобы можно было вставить пальчики. То есть, частота повторений страдает, сила у этого ребенка падает, естественно, она не такая, скорость падает и, конечно, не все, абсолютно, уже тонкие движения ему не подвластны.

Что такое MACS4? Представляете, GMFCS4 — это дети, которые просто сидят, и сидят уже только в опоре. Только определенные виды деятельности доступны ребенку с MACS4. Они могут что сделать? Они могут нажать на кнопку на какую-то. Они могут взять большой колпачок на фломастер надеть, то есть, если положить ему в руки, он может это сделать. Он может какие-то жесты рукой показать. То есть, это все для MACS4 подвластно. Но для MACS5 это практически не подвластно, какие-то сложные движения. И только простые движения, только в адаптивной ситуации.

Посмотрите, какая корреляция идет между GMFCS и MACS. Вот GMFCS — это синие столбики. Желтые столбики — это MACS. То есть, смотрите, как все-таки рядом идут между собой нарушения глобальной функции и нарушения мануальной функции, руки. То есть, конечно, если ребенок имеет тяжелейшее нарушение движения, то у него мелкая моторика руки тоже может быть нарушена.

А теперь скажите мне, пожалуйста, если я сейчас скажу — ДЦП, GMFCS3, MACS3, 5 лет. Понятно о ком я уже говорю, какие функциональные возможности их? То есть, ребенок не ходит самостоятельно, ходит с техническими средствами очень активно. В принципе, руками он может выполнять много очень манипуляций, но они модифицированы должны быть, да? Помощь ему нужна обязательно какая-то. Но вы можете что-то мне сказать про его коммуникативную связь с другими? Не можете. Даже предположить не можете, может ли он общаться с нами. Я уж не говорю о вербальном, невербальном каком-то контакте.

Оцениваем коммуникацию: система CFCS

Так вот, существует еще одна система классификации. Их всего четыре, но я вас только с тремя познакомлю. Смотрите, CFCS — Communication Function Classification System. У вас все эти презентации останутся, вы можете ими работать, изучать еще подробно потому, что все-таки, это мировой подход по установке функционального диагноза. И сегодня, в общем-то, такие диагнозы вы видите в любых выписках детей, которые приходят к вам на реабилитацию.

Так вот, смотрите, что это за система классификации? Я открою только вот этот слайд, и вам уже будет понятно, что Р — это пациент. Здесь все по-шведски: «окандо оч» — это «посторонние», а «кандо оч» — это «родные, знакомые».

Вот смотрите, что такое 1 уровень? Вот приходит к вам ребенок в кабинет, и вы говорите: — Как тебя зовут? — Меня зовут Вася. — Как твои дела? — Все прекрасно, учусь в школе, у меня прекрасные оценки. Я не хочу ходить в школу потому, что ко мне домой приходит учитель. Мне так нравится все это.

Сегодня к нам приходили дети, они все рассказывали правду про город Чусовой. И вот это самый настоящий CFCS1, великолепный, дети очень коммуникативные. Они общаются, легко идут на общение.

Или, например, был ребенок у нас такой. Он сел на кушетку, мы задаем ему вопрос, а он думает сначала — сказать или не сказать? Задумался, отвечать-не отвечать? На маму посмотрел, у мамы спросил. Значит, смотрит, поддержку какую-то ищет от мамы. Но, тем не менее, проходит какое-то время, ребенок все равно вступает в контакт. Нужно было время, чтобы наладить с ребенком контакт. Отсроченный контакт. Но тем не менее, ребенок в общении. Это CFCS2 (нельзя сразу с ходу поставить CFCS, надо пообщаться с ребенком, войти к нему в доверие).

А теперь посмотрите на слайде CFCS3 — ребенок полностью игнорирует общение с врачом или с педагогом. Я не хочу это назвать аутизмом, когда ребенок общается только с родными, а не общается с посторонними, и такое может быть. Но это могут быть разные виды не-общения с посторонними. Понятно? То есть, CFCS3 — полное игнорирование общения с посторонними.

Дальше CFCS4. Посмотрите, уже прерывистая линия. То есть, минимум общения даже с родными. То есть практически, даже мама не ходит с ним общий язык, то есть, ребенок плохо реагирует уже на какие-то обращения родителей, родных.

И пятый уровень CFCS5 — это только рефлекторная реакция. То есть, мама, фактически, только догадывается, чего хочет ребенок. Причем, не надо путать CFCS с вербальным контактом. Вербальный, вы поняли — через речь. Бывают дети, которые абсолютно не говорят ни одного слова, но они готовы к общению через любые активные коммуникации. Они готовы через карточки, через разные альбомы, через картинки, через компьютер общаться с вами, глазами. Они понимают все, они хотят с вами общаться. Есть дети, которые на самом деле ничего не говорят. Но они активно готовы к общению.

И, смотрите, как преображается диагноз ДЦП, спастическая диплегия, 5 лет, GMFCS3, MACS3, CFCS3. Вам понятно, о ком я говорю? Посмотрите, насколько важно поставить функциональный диагноз. Вот вам в реабилитационном центре, может даже, не имеет никакого значения поставить ассиметричная диплегия, или, не знаю, еще там, гемипарез. Вам это не надо.

Если вы даже для себя проставляете и GMFCS, MACS и CFCS, вам вообще понятно, что делать с этим ребенком. И, смотрите, мы с вами закрываем три основные проблемы, которые вы должны обязательно отработать с пациентом с ДЦП. Это, смотрите, глобальный двигательный навык по GMFCS, самообслуживание ребенка — это манипуляционная функция руки, MACS. И коммуникация, его способность интеграции в обществе — CFCS.

Казалось бы, вот они — три главные проблемы. Вот чем бы ни занимался, но надо решать у ребенка церебральным параличем… Ну, давайте говорить вообще о двигательной проблеме, если говорить не только о ДЦП, — надо закрывать три основные проблемы — глобальные двигательные навыки, самообслуживание и коммуникацию. И каждый центр, они, в общем-то выполняют свою определенную функцию. Ваш центр, я так понимаю, выполняет функцию адаптации именно коммуникативной функции, да? Теперь смотрите, какая корреляция идет между GMFCS и CFCS. Вот уже о чем я говорю — о коммуникациях и двигательных функциях.

Смотрите, это регистр уже Норвегии 2015, и они в своем регистре показывают, как рядом стоит коммуникация и глобальные функции, потому что это тоже функция мозга. Если мозг поражен очень сильно в плане движения, то, к сожалению, он может поражаться и в плане эмоциональном, в плане коммуникативных свойств личности. Хотя бывают определенные отклонения.

Два часа слушать лекцию очень сложно, и я расскажу историю.

У нас был консилиум. И мы отбирали детей на оперативное лечение. И вот привозят ребенка на коляске. Практически, это был 5 уровень по системе GMFCS. Мы уже работаем много лет и понимаем прекрасно, что ребенок с 5 уровнем GMFCS с каким может быть уже уровнем коммуникации? С самым слабым, да? И когда с родителями ведут диалог, времени мало, говорят — да, времени мало, надо делать вот такую-то операцию.

Ну, доктор уже отходит от кушетки, и вдруг мальчик говорит: — Подождите, доктор, расскажите, какую Вы хотите мне провести операцию.

Представляете? Вот такое бывает несовпадение, когда ты видишь ребенка с тяжелейшим двигательным эффектом и в то же время с такими очень сохранными коммуникативными функциями.

Мы же знаем с вами тяжелых детей с ДЦП, которые получают высшее образование, которые здорово рисуют, достигая высот в своих художественных навыках, пишут песни, пишут стихи и музыку. Сегодня, в общем-то, доступна техника для того, чтобы развивать эти навыки.

Ну, вот, коллеги, мы с вами сейчас поговорили о программе наблюдения. Пусть это схематически, но я думаю, что я донесла все-таки до вас вот тот смысл наблюдения ребенка с ДЦП, что не надо проводить ему набор формальных медицинских манипуляций. Надо сначала подойти к оценке его
функциональных возможностей, и уже исходя из того, что ты имеешь, построить правильную программу реабилитации.

Международная классификация функционирования

Коллеги, мы сейчас уже, может быть, будем подводить итог нашего вебинара. И мне хочется обязательно остановиться на вопросах инструментов, которые мы применяем для достижения успешных результатов нашей работы.

В 2001 году все мировое сообщество, которое занимается реабилитацией людей с ограниченными возможностями уходит от Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности социальной недостаточности и принимает новую классификацию — это Международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья, которая сокращенно называется МКФ. Я так понимаю, что эти три буквы вам знакомы.

Об этом сейчас очень много говорят, что мы свои программы реабилитаций должны строить только на основе Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья. Это самостоятельная классификация, которая заложена в основу построения любой программы реабилитации.

И даже будучи не врачом — педагогом, логопедом, любым, абсолютно, специалистом, занимающимся в области реабилитации — мы должны пользоваться этой системой классификации. Что это такое? Это унифицированный стандартный язык, который позволяет нам с вами определить, во-первых, уровень функционирования ребенка начальный, это раз. Определить цели реабилитации — это два. Обязательно выработать правильные подходы в выборе вмешательств, которые мы будем проводить у ребенка. И должны оценить, правильно ли применено это вмешательство и получение результата. Поняли, да, о чем я сказала? То есть, обязательно, мы должны определить уровень функционирования — то, чем мы занимались первую часть вебинара, потом мы должны поставить адекватные цели, потом мы должны с вами определить, достигли ли мы этих целей.

Так вот Международная классификация функционирования, она имеет вот эти две большие части. Первая часть — это функционирование ограничения жизнедеятельности и какие контекстные факторы. Функционирование ограничения жизнедеятельности делится на две большие части — это структуры функций организма и активности и участие. Что это такое? Я вот сейчас не буду уже останавливаться детально, но хочу на небольшом клиническом примере вам показать.

Вот ребенок на фотографии имеет нарушение функции левых конечностей. Просто не работают левые конечности — левая рука и левая нога. Вот если вы не медики здесь, то я вам честно скажу, что у этого ребенка может быть три абсолютно разных диагноза.

Это может быть ребенок с ДЦП с односторонним гемипарезом. Это может быть ребенок с последствиями черепно-мозговой травмы. Или это ребенок, у которого может произойти, как это сегодня стало уже не случаем в жизни, например, инсульт мозговой, и у ребенка тоже может случиться гемипарез. Вот посмотрите, для вас, как для реабилитологов имеет вообще какое-то особое значение, какой диагноз у этого ребенка? Травма, ДЦП или инсульт. Вот для вас как для реабилитологов не имеет это никакого принципиального значения. Для вас имеет значение нарушение функций левых конечностей. То есть, первое над чем вы начнете работать.

Например, берем с вами первую глобальную проблему — это двигательная активность. Вспоминайте три части, над чем мы работаем. Первая проблема — двигательная функция. То есть, у ребенка страдает функция левых конечностей. Соответственно, вы будете строить программу для того, чтобы улучшить функцию левой руки и левой ноги. Улучшить баланс, например, на одной ноге, научить его прыгать, предположим, правильно переносить вес тела с одной ноги на другую и так далее. То есть, вам без разницы, травма это была или инсульт. Вам главное ребенку увеличивать мобильность. Соответственно, вам нужно улучшить его функцию.

Если вы закодируете ребенка по МКБ-10, то есть поставите ДЦП, инсульт или травма, вам придется по всем нашим правилам работы, если вы медики, применить три каких-то разных протокола. А если вы ребенка закодируете по МКФ и поставите ему код, например, d45000.2, — есть такая кодировка, — то вы, абсолютно точно, можете работать только над улучшением функции ходьбы.

Так вот эта система классификации, она очень простая. Например, я закодировала ребенка как d45000.2, где 2d — это категория активности и участия. Что такое d, чтобы вам понятно было? d — это раздел 4, мобильность, d4. Потом я, например, укажу, что такое 50. d450 это именно раздел ходьбы и передвижения. Что такое 0? Это чисто ходьба.

Смотрите, это я все открываю дальше браузер. Я дальше уже не буду вам показывать слайды, но вот есть такой сайт Всемирной организации здравоохранения, на нем есть такой браузер. Нажимая здесь на этот браузер ICF, вы сразу же попадаете в разные версии, имеется в виду, разноязычные версии МКФ, выбираете русскую версию и можете точно также начинать раскрывать каждый из этих разделов.

МКФ — она очень не сложна. Раскрывая каждый раздел, вы можете закодировать нарушение функций ребенка и работать только, например, над совершенствованием функции походки. Что такое — .2? Это говорит о степени нарушения — умеренная, легкая, тяжелая или абсолютная степень. То есть, МКФ сегодня очень важно для того, чтобы отойти от нозологической какой-то характеристики. Тем более, вы, как центр реабилитации, не имея в штате медицинских работников, можете ставить нарушение функции по МКФ. Конечно, желательно пройти обучение по МКФ. Сегодня есть места, где можно пройти повышение квалификации по этой теме, потому что Международная классификация имеет очень много нюансов. Мы сегодня на этом не остановимся, тем более, я сама в этих нюансах до конца еще не разобралась, мне самой еще требуется обучение. Но я понимаю, что в этом будущее, и всех вас призываю, что с МКФ надо обязательно подружиться и в дальнейшем свою работу выстраивать на основании и в зависимости от этой классификации.

Клинические рекомендации по ДЦП

А вот если говорить вообще о реабилитации детей с церебральным параличом, то существует серьезный консенсус 2009 года, который был опубликован в 2010 году, в котором участвовало более 1000 пациентов с церебральным параличом и, благодаря которому, были созданы такие клинические рекомендации — какими методами лечения и у каких детей в возрастном периоде и в зависимости от классификации МКБ должны применить какие методы лечения.

Посмотрите, каждая эта линия разного цвета обозначает его воздействие. Вот эта темно-зеленая линия — это функциональная или физическая терапия. Что бы у нас носило название «лечебная физкультура» здесь обозначается как «методы функциональной терапии».

И посмотрите, как рано мы с вами должны начинать функциональное воздействие, с самого рождения. Если ребенок попадает в группу риска по развитию церебрального паралича, а мы с вами говорили, кто это могут быть, то с самого рождения мы должны заниматься лечебной физкультурой. Мы должны с вами бороться с этим повышенным мышечным тонусом, со всевозможными патологическими рефлексами, создавать вертикализацию, то есть, все, что направленно на активацию движения.

Теперь посмотрите, вот эта салатовая линия — это консервативное ортопедическое лечение. Мы сегодня, когда смотрели пациентов, то вторым большим блоком с вами описывали технические средства реабилитации и обсуждали вопросы ортезирования. Потому что без этих двух методов лечения невозможно справляться ни с контрактурой развивающейся, ни с созданием мобильности пациента и правильной позиции в сегментах конечностей и позвоночника. И вообще, невозможно говорить о какой-то эффективной реабилитации в целом.

Дальше, посмотрите, вот эта желтая прерывистая линия — это тонус-снижающие мероприятия оральных нейрорелаксантов. То есть, что это такое? Мы говорим о том, что спастические формы церебрального паралича лечить надо только с обязательным применением любых каких-то тонус-снижающих методов. Ну, вот как нельзя бактериальную пневмонию лечить без антибактериальных препаратов, так вот, мы должны для себя уяснить, что лечить спастические формы ДЦП без антиспастических каких-то методов просто нельзя, недопустимо.

Так вот, во всех методиках лечения спастичности есть три блока — это таблетки оральные, это нейрохирургические методы лечения и местные методы воздействия, когда в мышцу вводятся препараты, снижающие мышечный тонус, о чем мы сегодня говорили. Так вот, посмотрите, эта желтая прерывистая линия — это и есть таблетки, это оральные нейрорелаксанты. Но когда принимают таблетку, снижающую мышечный тонус, она, конечно, снижает тонус во всех абсолютно мышцах — и в сгибательных, и в разгибательных. А учитывая, что у детей с ДЦП преобладает все-таки флексорная доминанта, о чем мы говорили вначале, то, конечно, мы расслабляем тонус там в сгибателе, который наоборот надо сильным сделать, и получается, что принимая оральные нейрорелаканты, мы получаем неорганизованный тонусо-снижающий эффект, и дети некоторые ослабевают и теряют активность.

Посмотрите, каким детям рекомендуют проводить терапию оральными релаксантами? Только 3,4 и 5 уровень функциональных уровней движения по системе GMFCS. Абсолютно недопустимо детям 1 и 2 уровня функционального уровня движения по GMFCS назначать таблетки, снижающие мышечный тонус. Потому что они прекрасно развиваются, имеют хорошую двигательную активность, и мы естественно с вами локально не сможем снизить таблетками тонус, мы только будем ослаблять их двигательную активность. Только детям, которые имеют такой плохой уровень движения, 4 и 5 уровня.

Теперь, посмотрите, вот эта красная тоненькая линия — она захватывает только 4 и 5 уровень по системе GMFCS. Это нейрохирургические вмешательства, это помпа. Может быть, слышали? Такие помпы ставят. Сейчас родители бывают даже больше ориентированы в этом. Помпа подшивается к поясничной зоне (раньше в переднюю брюшную стенку). Помпа содержит в себе какое-то количество препарата, баклафен, который постоянно дозаправляется и через коллектор он поступает в спинно-мозговое пространство, в определенный период вбрасывается. Что такое баклафен? Это тоже препарат, генерализованно снижающий мышечный тонус. И, соответственно, когда мы с вами применяем эту методику, мы тоже все-таки генерализованно снижаем мышечный тонус сгибателей и разгибателей.

Соответственно, есть очень большой риск, что дети тоже могут слабеть в плане активности и потери силы. Но, тем не менее, это прекрасный метод лечения, который снимает тонус при генерализованной спастичности. Детям сидячим и лежачим это рекомендуется.

И, посмотрите, вот эта оранжевая линия, которая пересекает все абсолютно уровни движения. Это ботулино-терапия. Это применение инъекций препаратов ботулинического нейротоксина типа А. Конечно, но мы тем не менее работаем только с дипортом, но сегодня существует препарат ботокс, который тоже зарегистрирован в детском возрасте. В России получил регистрацию препарат кселонин. Вот это на сегодня три препарат, которые имеют показания применения в детстве. На сегодняшний момент именно препараты ботулинического нейротоксина имеют самый высокий уровень доказательности применения у детей в сторону снижения тонуса мышц. Это самый доказательный, самый безопасный. Причем, когда надо делать препараты ботулинического нейротоксина? Тогда, когда еще не появились стойкие контрактуры. Это надо делать у детей, в основном, у детей до 7, 8, 9-летнего возраста. Если у детей появились контрактуры в более позднем возрасте, то надо продолжать и дальше это делать. Это не говорит о том, что ботулино-терапия не показана детям и в более старшем возрасте. Даже после проведения операций продолжаем проводить детям ботулино-терапию.

И посмотрите, какая тоненькая синяя линия. Это ортопедическая хирургическая коррекция. Как бы мы с вами не хотели, но, к сожалению, практически все дети всех уровней движения будут подвержены оперативным хирургическим вмешательствам. Это очень важная проблема, которую, к сожалению, спрофилактировать очень сложно, потому что все-таки закономерности развития ребенка с церебральным параличом приводят к том, что вне зависимости от наших с вами воздействий формируются эти ортопедические проблемы и все равно их приходится решать хирургическим путем. А самое главное это сделать вовремя, эту операцию — не сделать ее рано, не сделать ее поздно. А для этого конечно проводить эффективную своевременную хорошую консервативную терапию.

Доказательные и недоказательные методики 

Ну, и уже заканчивая наш семинар, я хочу показать вам этот слайд, на котором отображены результаты систематизированного обзора 2013 года. Опять же, Ионы Новак, я говорила уже в первой части вебинара, это австралийская группа врачей, которая провела анализ всех вмешательств, которые проводятся у всех детей с ДЦП во всем мире.

И посмотрите, какие показатели она публикует. Только 16% вмешательств получили характеристику «проводить». То есть, высокий уровень доказательности. Обратите внимание — 2/3 методов — 58%, они по данным исследования оказались эффективными, но не получили доказательности высокого уровня, и поэтому они получили характеристику «скорее проводить, чем не проводить».

Печально, что каждая 5-я методика не получила вообще никакого уровня доказательности, то есть, практически впустую проводятся эти методы лечения детей с ДЦП, и их рекомендовано было прекратить. И вызывает опасение тот факт, что 6% этих методов оказались не просто неэффективными, но и небезопасными.

Я буквально совсем недалеко пробегусь и вам покажу, какие методы получили высочайший уровень доказательности. Вот, например, берем модель с отражением квадриплегии, диплегии, плюс ребенок с ДЦП — это сориентированные тренировки и домашние программы.

Что такое сориентированная тренировка? Уже на сегодня доказано, что нет движения ради движения. Есть движение ради цели. То есть, если вы ребенка просто положите на кушетку и он тысячу раз будет двигать рукой, то у него не разовьется моторный контроль этого движения.

Но если вы его возьмете в игру и будете играть с ним, и он будет стремиться, например, закидывать куда-то мяч или достигать какой-то цели, и в конце концов, захочет себе отрезать кусок колбасы и сделать себе бутерброд, то у него гораздо быстрее получится, и он добьется этого результата, чем если вы просто будете отрабатывать какой-то автоматизм движения. Моторного контроля без мотивации не будет, без достижения цели.

Теперь посмотрите. Домашние программы реабилитации. Это не очень выгодно системе здравоохранения сегодня, потому что реабилитация вообще вся должна уйти домой. То есть, мы сегодня должны, в принципе, научить ребенка жить в домашних условиях и все научиться делать. Сегодня, помните, мы с вами подробно обсуждали? Ты остаешься дома, ребенок. Ты можешь доползти до туалета. Ты можешь сам присесть на унитаз. Ведь гораздо важнее не просто разработать контрактуру в коленном суставе. Зачем вообще нам это с вами делать? Нам важно, чтобы 15-летний ребенок, оставшись дома, смог доползти до туалета и совершить важное очень действие. Или если он оказался голодным, каким-то образом добраться до холодильника и каким-то образом себя накормить.

Вот она, целеориентированная реабилитация. Мы достигаем цели именно адаптацией ребенка в обществе. А не просто так для достижения каких-то непонятных виртуальных задач. Домашние программы реабилитации — это очень важно. Их отрабатывать надо, конечно, с учетом той ситуации, где живет ребенок. Когда мы начинаем сами в голове своей фантазировать — давайте мы вам пропишем ходунок заднеопорный, давайте мы пропишем вам опору для стояния — там такая база 2 кв. метра, а квартира, например, однокомнатная и всего 18 кв.метров.

Родители некоторые говорят — у нас все технические средства лежат в сараях или на балконах и не распакованы, потому что если мы все их поставим, нам жить будет просто негде. А мы должны исходить из реальных ситуаций. Порой те вертикализаторы, я сейчас на всю страну не хочу сказать, что мы не должны использовать качественные хорошие технические средства, но порой иногда изобретения родителей бывают гораздо интереснее, ну, в какой-то мало-функциональной зоне в маленькой квартире, даже просто к стене прибитая какая-то панель, да, там невозможно создать какой-то угол наклона, но тем не менее, какой-то вариант вертикализации возможно осуществлять. Но и вообще этого не делать нельзя! Обязательно это надо делать, но все равно рассматривать именно домашнюю среду, домашнюю обстановку, где живет ребенок. Кто это должен делать? Ну, как минимум, реабилитолог, больше никто. Это домашняя реабилитация.

Посмотрите еще. Есть такая терапия — бимануальная тренировка и терапия, индуцированная ограничением движения. Я думаю, у вас тоже есть дети с гемипарезами, когда у детей поражена одна сторона, и ребенок, все равно, хочет он того или нет, начинает более здоровой рукой работать. Так вот для того, чтобы развивать больную сторону, больную руку, есть такая терапия, индуцированная ограничением движения. Знаете, откуда все это пошло, коллеги? Если вдруг нечаянно ребенок ломал здоровую руку, ее гипсовали и она оказывалась, например, вне зоны движения, ребенку все равно приходилось работать больной рукой, и она развивалась. И, таким образом, сегодня родилась эта методика. Вы можете на эту руку хоть боксерскую перчатку одеть. Смотрите, это тоже высочайший уровень рекомендации. Бимануальная тренировка, двуручная деятельность — двумя руками, когда происходит работа рук. Смотрите, какие тренировки на протяжении 30 — 60 минут в течение 6-8 недель имеют очень большую эффективность.

К большому сожалению, я, наверное, сейчас кого-то огорчу, но скажу вам то, что сама по себе методика массажа, это прекрасная процедура, но, к сожалению, она не решает тех функциональных целей, которые мы хотим достичь, например, выстраивая программы реабилитации. Что, по-сути, делает массаж? Массаж улучшает биологические свойства организма. Он улучшает иммунитет, свойства лимфоцитов, он выбрасывает огромное количество эндорфинов, гормонов удовольствия — дофамина, серотонина. То есть, в целом, массаж может нам помочь подготовить настроение ребенка, в целом, на выполнение разных задач. Но сам по себе массаж не научит ребенка ходить, работать рукой. Но тем не менее, его включать в процедуру очень важно, но для функциональных целей он, к сожалению, не очень то подходит.

К большому сожалению, есть такие методики, которые очень популярны в России. Это методика Войта, методика Бобата. Я не свои мысли высказываю, я констатирую факты. На сегодняшний момент эти методики не получили высокого уровня доказательности. Они, в общем-то, все-таки требуют еще доработки. Сегодня они получают не самый низкий, но уровень рекомендаций С, это предпоследний, который не говорит о том, что эта методика является более эффективной, чем, например, обычная физическая терапия.

Есть доказательства. Это исследования коллег зарубежных, причем исследования уже давнишние 2007 года, которые брали большую группу детей на физическую терапию обычную, сравнивали с детьми, которые получали методику Бобата и Войта, и показали, что разницы то большой и нет. Эта методика стоит очень больших денег, мы узнавали, у нее серьезная стоимость за процедуру. Но надо понимать, что она не исцеляет пациента от церебрального паралича.

Я хочу показать вам слайд, где показаны те методики, которые вообще не зарегистрированы. Это краниосакральная терапия, фиксация тазобедренного сустава, гипербарическая оксигенация, методика Бобата, сенсорная интеграция.

Мы не должны точку поставить в этом вопросе. Мы должны просто дальше читать литературу, смотреть исследования, потому что, наверное, сама даже Иона Новак, которая создавала вот этот систематизированный обзор, сказала — это дело времени, надо разработать хороший протокол исследований, которым, может быть, смогли бы доказать эффективность этих методов. Поэтому, конечно, когда мы говорим о том, проводить или нет электрофорез у детей с ДЦП, стимуляцию какую-то или просто гидротерапию, мы должны понимать, что достижений каких-то в эмоциональной сфере не происходит у этих детей при применении этих методов. Ну, как в общей структуре, применение революционных методик будет иметь большое место.

Ну, что касается ортезов Китару, мы сегодня очень многим детям их рекомендовали. Это очень важно, их применение у детей. Но тем не менее, существуют противоречивые данные. Например, если шведы доказали, что положительное влияние на смещение бедра у пациентов с тяжелым уровнем движения 3 и 5 уровня по системе GMFCS в течение более часа в день приводит к профилактике дислокации бедра. Вот, например, норвежцы или голландцы показывают, у одних, отрицательный результат, а у других еще не достигнут положительный результат. Это, конечно, еще говорит о том, что мало сегодня литературы, мало исследований, которые бы полностью доказывали эффективность этих методов. Но, тем не менее, у нас нет другого выхода, мы должны применять то, что есть. А в арсенале очень мало хороших и технических средств, которые были бы адаптированы для ношения нашими детьми. И, тем не менее, у нас еще много работы в этом направлении.

Спасибо большое.

Источник: miloserdie.ru

всё, что вы боялись спросить о раке / Новости общества Красноярска и Красноярского края / Newslab.Ru

Слов «у вас рак» из уст врача боится любой пациент — его жизнь словно раскалывается на две части, и вторая явно будет короче первой. Насколько оправдана канцерофобия и сможет ли человечество когда-нибудь победить онкологические заболевания — разбираемся вместе с экспертом, отвечая на самые главные вопросы про рак.

«Рак», «новообразование» и «опухоль» — это все синонимы?

Нет. По традиции «раком» называют любое заболевание, подразумевающее идущий не по сценарию рост атипичных клеток в организме человека. На деле речь идет об опухоли (хотя опухолью в медицине также иногда называют отек в месте воспаления). Наиболее корректный термин, отражающий ситуацию, когда у пациента обнаружили подозрительное скопление клеток, но пока еще не знают, насколько все серьезно — новообразование.

А чем доброкачественные новообразования отличаются от злокачественных?

В первом случае речь идет о нетипичном разрастании клеток, которые по своему строению довольно близки к здоровым. Как правило, размеры такой опухоли невелики, и сама по себе она не оказывает влияния на нормальные процессы, протекающие в организме.

Злокачественная опухоль — группа клеток-мутантов, которые потеряли всякое сходство со своими здоровыми «родственниками», растут очень быстро, отбирая питательные вещества у окружающих тканей, и способны метастазировать — расселяться по телу человека, деформируя органы и отравляя больного токсическими продуктами своей жизнедеятельности.

В зависимости от того, какой тип тканей послужил основой для злокачественного новообразования, опухоли называются по-разному. Под раком подразумевают только злокачественные опухоли, произошедшие из эпителиальных клеток, поэтому «рак крови» или «рак мозга» — это некорректные, обывательские термины.

Какие злокачественные опухоли наиболее опасны?

Более четверти (27%) случаев смерти мужчин обусловлены раком трахеи, бронхов, легкого, виновником гибели каждого десятого пациента становится рак желудка (11%), следом в череде «убийц» — опухоли предстательной железы (8%), мочевыделительной системы (7%), ободочной (6%) и прямой (5%) кишки, поджелудочной железы (6%), губы, полости рта и глотки (5%), лимфатической и кроветворной ткани (5%).

Для женщин наиболее опасны новообразования молочной железы (17% всех смертей), далее следуют новообразования ободочной кишки (10%), желудка (9%), трахеи, бронхов, легкого (7%), поджелудочной железы (6%), прямой кишки (6%), яичника (6%), лимфатической и кроветворной ткани (6%), тела (5%) и шейки (5%) матки.

Можно ли предотвратить развитие опухоли?

Застраховаться от такого диагноза нельзя, разве что, подобно Анджелине Джоли, решиться на ампутацию молочных желез, имея установленную генетическую предрасположенность к раку груди. Но ведь новообразований много, и у каждого из нас есть шанс столкнуться с любым из них.

Другое дело, что здоровый образ жизни, включающий правильное питание, регулярные физические нагрузки, отказ от вредных привычек и переезд в экологически чистый населенный пункт, позволяет снизить вероятность такого развития сценария. К тому же, некоторые опухоли являются следствием инфекции — например, рак шейки матки гораздо чаще возникает у женщин, зараженных вирусом папилломы человека. И если поставить прививку, то можно избежать встречи с распространенной и опасной опухолью.

А как вовремя и достоверно обнаружить рак?

Регулярно обследоваться. Как бы мы ни любили обвинять во всем врачей и государство, на деле большинство пациентов обращается в больницы слишком поздно, чтобы гарантировать им выздоровление даже при условии оказания самой современной помощи.

Если вы ощутили боль, вызванную опухолью, — скорее всего, патологический процесс зашел уже очень далеко. На первой и второй стадиях рак, как правило, никак себя не проявляет: это просто маленькое скопление клеток. Чтобы своевременно «поймать» его — надо в соответствии с программой диспансеризации и индивидуальными врачебными рекомендациями периодически проходить УЗИ, маммографию, флюорографию, МРТ, КТ, фиброгастроскопию, колоноскопию и другие виды исследований, а также сдавать анализы.

А что такое стадии рака?

Это — условное деление злокачественных опухолей, которое определяется тремя факторами: их размерами, вовлечением в патологический процесс лимфатических узлов и наличием метастазов. Как правило, даже крошечная опухоль с метастазами сразу относится к четвертой стадии. Такая классификация помогает сориентироваться в подходящих вариантах лечения и прогнозах для больного.

Сколько времени проходит от возникновения опухоли до смерти человека?

Ответ зависит от большого количества факторов. В первую очередь — от вида новообразования, от сроков начала оказания и качества медицинской помощи и от общего состояния здоровья пациента. Иногда человек может «сгореть» буквально за несколько месяцев, и врачи попросту не успевают ничего предпринять. В других случаях опухоль растет десятилетиями, и медики могут принять решение не вмешиваться в этот процесс, поскольку агрессивное лечение сведет пожилого больного в могилу раньше, чем рак.

Считается, что в России плохо лечат рак. Это правда?

Делать такие выводы — это как оценивать общую температуру по больнице. Учитывая, что опухоли бывают разные и, соответственно, требуют разных подходов к лечению, в каждой отрасли внутри онкологии ситуация складывается по-своему. Значение имеют и технические возможности, которыми располагает каждый конкретный онкоцентр, и человеческий фактор — опыт хирурга или специалиста по лучевой терапии, и организация поставок препаратов для химиотерапии.

Материалы по теме

В отечественной онкологии много системных проблем — поэтому всегда есть шанс, что вам предложат не самый современный и эффективный метод лечения, придется терять время в очереди на операцию или столкнуться с бюрократией, собирая справки для оформления квоты на высокотехнологичную помощи или «пробиваясь» на прием к нужному специалисту.

Тем не менее, испытывать панический страх перед государственной медициной и начинать искать деньги на лечение за рубежом сразу же, как вы узнали диагноз, не стоит. Самое разумное — как можно быстрее обратиться к онкологам и параллельно самостоятельно изучить информацию обо всех возможных вариантах лечения конкретной патологии, какие могут предложить в различных клиниках нашей страны и за ее пределами.

А когда уже изобретут универсальное лекарство от рака?

Эксперты говорят, что, судя по всему, такого не случится никогда. Согласно некоторым теориям, возникновение злокачественных опухолей — это один из естественных механизмов старения организма, поэтому пытаться вылечить их раз и навсегда равносильно попытке обрести бессмертие.

Трагично, когда онкологические заболевания развиваются у детей и людей среднего возраста, однако рак в финале жизненного пути, вероятно, ждет почти каждого, кто сумеет избежать других распространенных причин естественного изнашивания органов и систем. В наших интересах — постараться максимально отсрочить эту встречу, проявляя внимание к своему здоровью и здоровью своих близких.

Ольга Кашубина специально для интернет-газеты Newslab.ru

Как пройти обследование на выявление рака в Красноярском онкодиспансере

Дайте мне умереть спокойно: как быть, если умирающий отказывается от помощи?

Нестеров М.В. «Больная девушка», 1928 г.
Фото с сайта www.liveinternet.ru

Как быть близким, если умирающий страдает и просит не длить его мучений? Молиться о том, чтобы Бог забрал его или делать все, чтобы он протянул подольше? Что будет милосерднее? Отвечает священник больничного храма святого благоверного царевича Димитрия (Москва) Роман Бацман:

Милосердие к умирающему: взять на себя полноту ответственности

— Молитва о смерти не всегда предосудительна. В священническом требнике есть «Чин, бываемый на разрешение души от тела, внегда человек долго страждет», и из самого названия очевидно, что мы можем просить Бога закончить мучения больного и забрать его к Себе. В этом чине есть молитвы, которые может читать и мирянин.

Но здесь очень важен мотив, которым руководствуется молящийся. Действительно ли он хочет, чтобы прекратились мучения больного? Или просто устал и хочет побыстрее скинуть со своих плеч тяжкий груз ухода за страждущим? Или присутствует и тот, и другой мотив – тогда важно понимать, что все-таки первично.

Важно прислушиваться к ответам своего сердца, а для этого нужно быть очень внимательным и иметь подготовку в духовной жизни. Человек, ведущий духовную жизнь, читающий Евангелие, регулярно исповедующийся, имеет навык отличия ложных помыслов от истинных. А вот тот, кто духовную жизнь не ведет, с большой вероятностью может ошибаться. Конечно, в такой ситуации надо перепроверить себя, обратиться к священнику: духовнику больного (если он есть), к своему духовнику. Можно посоветоваться и с опытным больничным священником.

Неверующий человек может просто спросить человека, который находится рядом и знает его, чтобы тот откровенно ему ответил, каков его истинный мотив. По выражениям лица, взглядам, интонации и мимике другие могут увидеть то, что мы скрываем от самих себя.

Бывает, что темные силы, желая искусить человека, играют на его мнительности и нашептывают ему, что молитва «на разрешение души от тела» – свидетельство того, что человек думает лишь о себе и своих удобствах, а это, конечно, грех. И лучше оставить все, как есть. Но на самом деле, у молящегося таких эгоистичных чувств может и не быть, поэтому нужно как следует испытать себя и взвесить, ради чего ты просишь.

Достаточно тяжелые вопросы встают перед ухаживающим и в том случае, если сам умирающий начинает просить его не длить мучения, а дать спокойно уйти. Или отказывается принимать обезболивающие препараты, желая страданиями очиститься перед смертью. Иной не хочет ехать в больницу, где у него есть шанс пожить подольше, а хочет остаться дома, среди родных, среди икон, перед которыми он молился, где к нему приходит священник. А другой умирающий отказывается от медицинской помощи и больницы из-за уныния, апатии или даже обиды на Бога и людей. Кто-то отказывается из гордости, кто-то впадает в прелесть «Бог меня излечит без врачей», неверующие порой ставят Богу условия «если Господь есть, то Он меня вылечит».

Здесь также важно понимать мотив, который двигает умирающим в той или иной его просьбе. Но, выясняя мотив, надо не допустить несколько ошибок. Во-первых, не следует говорить «я знаю, что ты чувствуешь». Здоровый человек не знает, что чувствует глубоко больной и страдающий. Кроме того, все считают, что их страдания уникальны и подобные, казалось бы, сочувственные слова больной воспримет как обесценивание своих переживаний.

Кроме того, если человек сам явно говорит о своих мотивах (например: я хочу пострадать, чтобы примириться с Богом), мы не должны лезть к нему в душу и выпытывать подробности, так ли это или нет. Это – дело его совести и Бога. Но мы можем рассказать такому больному случаи из патериков, когда люди порой говорили об одних мотивах, а на самом деле – руководствовались совсем другими. Такие рассказы могут помочь взглянуть на себя со стороны.

Если больной – человек верующий, и имеет духовника, обязательно надо с ним посоветоваться. Если духовника нет, но больной вообще «не против священников», можно предложить такую встречу. Только обязательно нужно предусмотреть возможность всевозможных суеверных страхов, мол, священника зовут перед самой кончиной, я умираю! Надо объяснить, что священник – это человек, с которым можно поговорить по душам о смысле жизни, разобрать какие-то волнующие вопросы, найти ответы. Но не надо предлагать больному исповедаться и причаститься, это должен делать священник.

Если мотив больного понятен, то нужно действовать, исходя из него. В состоянии уныния, гордыни и прелести опасно отпускать человека в Вечность, нужно ему помочь примириться с людьми и Богом, а для этого нужно время – и, значит, медицинская помощь. А если человек по всему примирился с Господом и ближними и уже готов к переходу в Жизнь Вечную, то следует уважить его желание.

Милосердие предполагает учет желания человека, его мнения и настроения. А то получится, что мы хотим человеку, как лучше, а на самом деле – длим его мучения и лишаем его свободы воли и выбора. Если медицинское вмешательство себя исчерпало, а человек чувствует себя подготовленным к переходу, то нужно принять его выбор, а не стараться изо всех сил продлить его физическое бытие из неких этико-медицинских соображений. Иначе милосердие становится псевдомилосердием.

Однако важно проводить очень четкую грань: мы не помогаем человеку умереть, мы не мешаем ему это сделать, если он этого хочет и к этому готов. То есть, речь идет не об эвтаназии и намеренном сокращении его жизни: речь идет о прекращении вмешательства в естественное течение событий.

Если болящий отказывается от обезболивающих препаратов, то, как бы это ни было тяжело для ближних, нужно уважить его право пострадать перед смертью. Но важно, чтобы в этих страданиях не было озлобленности, чтобы они не привели к отчаянию. Безусловно, кажется, что милосерднее дать таблетку, подождать, пока он уснет, и заняться своими делами. Гораздо тяжелее слушать, как он мучается и кричит. Но, возможно, от этого будет больше пользы не только больному, но и ухаживающему.

Бывают ситуации, когда человек уже сам не свой от страданий и мучений, он не может ни спать, ни есть, все время кричит от боли. Конечно, в идеале родные и близкие заранее узнают у него о том, как им следует поступить в такой ситуации, и руководствуются его волей. Все-таки болезнь обычно идет по нарастающей, и болящий, представляя себе, что его ждет, заранее говорит близким, как поступить в том или ином случае. Тогда они должны уважить его обозначенный заранее выбор и сделать в соответствии с ним: давать обезболивающее или нет, когда прекращать поддерживать жизнь в его теле или держать до последнего.

Если же такой воли заранее объявлено не было, то перед родными встает очень тяжелая задача: поступить в соответствии с характером человека, исходя из того, как он (будучи в здравом уме) мог бы захотеть. Конечно, даже когда человек в бессознательном состоянии, в коме, его душа все равно живет и развивается, и Господь лучше знает, когда его призвать к Себе. Но, если мы хорошо знаем человека, то можем сострадать ему, не продлевая его мучений и не препятствуя ему уйти.

И здесь сложнейшая проблема, связанная с тем, что люди обычно не склонны брать на себя ответственность, предпочитают действовать согласно общепринятым схемам, дескать, путь идет как идет, зато мои руки будут чисты. Совесть, может, и чиста, но в таком поступке нет ни милосердия, ни любви. А это тот самый случай, когда акт любви и милосердия к умирающему будет в том, чтобы не побояться, в каком-то смысле пожертвовать собой, своим душевным покоем и спокойными снами и эту страшную ответственность на себя взять.

Как, ухаживая за умирающим родственником, не умереть самому

Забота об умирающем, особенно о тяжело умирающем человеке – тяжелое физическое и психологическое испытание для его ближних. Понятно, что без помощи Божьей очень тяжело ухаживать за больными людьми. Примером здесь для нас могут быть святые, такие, как святитель Лука, архиепископ Крымский (Войно-Ясенецкий), который помогал всем, никому не отказывал, с любовью и терпением. Без помощи Божией человек может что-то делать лишь до поры, до времени.

Но такая ситуация, как ни была бы она тяжка, может послужить ухаживающим на пути их духовной жизни. Когда приходят такие испытания, то как никогда ясно становится, где предел наших сил, где начинается помощь Божья, в чем мы бессильны без поддержки свыше, в чем наше смирение, когда мы просим помощи, а в чем наша гордость, когда мы эту помощь отвергаем.

Проблемы возникают, когда внешние действия человека сильно опережают его внутреннюю готовность. Это так в любом деле, не только уходе за больным. Человек возлагает на себя по гордости слишком много, а сил и смирения не хватает. Внешние дела должны не сильно опережать наше внутреннее состояние, чтобы внутреннее удобно подтягивалось за внешним и наши силы росли. Не надо взваливать на себя слишком большой груз, отказываться от помощи.

Ухаживая за больным, пусть даже самым жертвенным образом, нельзя совершенно забывать о себе. Хотя бы потому, что наши силы – это не только наше достояние, они принадлежат больному и мы обязаны заботиться об их своевременном восполнении. Конечно, это не значит, что мы должны бросать болящего близкого и идти развлекаться. Но при возможности нужно дать себе отдых: выйти погулять, посидеть с книгой, подремать. Это не эгоизм, а напротив: забота о больном, которому нужны наши силы, забота о тех, кого мы должны подменять у ложа умирающего. Эгоизм начинается там, где мы искусственно ставим пределы и преграды своим возможностям и не хотим делать больше очерченного, даже если в состоянии.

Когда тяжело больной умирает, то ухаживающие часто испытывают громадное облегчение и такое же громадное чувство вины за это облегчение. Но облегчение вполне объяснимо: если человек долго и тяжело трудится, то естественно, что он чувствует облегчение, когда этот труд закончился. Здесь мы опять же возвращаемся к мотивам. Для чего этот труд закончился? Чтобы забыть этого человека, пойти развлекаться и жить для себя? Или для того, чтобы сменить один труд на другой? Ведь теперь, когда не надо ухаживать и мучительно сострадать его боли, можно больше и усерднее за него молиться. Можно проанализировать свое внутреннее духовное состояние: что ухаживающий получил за время ухода за больным, в чем споткнулся, чему научился.

Когда человек уходит из жизни, у нас всегда остается чувство, что мы что-то недодали: недоухаживали, недолюбили. Это понятно, мы люди греховные и далекие от совершенства. Но у нас есть прекрасное средство, способное восполнить эти недочеты – молитва. Молитва может все исправить, в ней мы можем воплотить то, что не смогли сделать при жизни умершего близкого.

Еда и питье — Уход в конце жизни и деменция

У людей с деменцией могут развиться проблемы с едой, питьем и их способностью глотать на любой стадии болезни, хотя чаще всего это наблюдается на более поздних стадиях. В этом разделе вы сможете узнать, почему это происходит и чем вы можете помочь.

Когда человек с запущенной деменцией принимает очень ограниченное количество пищи и жидкости или больше не может безопасно глотать, это может быть чрезвычайно трудным и эмоциональным временем для семьи и обслуживающего персонала, поскольку они пытаются решить, как лучше всего реагировать и уход за человеком с деменцией.Для комфорта и удовольствия важно стараться продолжать есть и пить даже в очень небольших количествах. Логопеды могут помочь и посоветовать изменения глотания в это время.

Что происходит, когда Пит больше не может глотать? Он просто умрет с голоду? Я не хочу, чтобы он страдал.

Женщина рассказывает о своем муже, страдающем слабоумием.

Почему возникают проблемы с глотанием?

По мере прогрессирования деменции поражается область мозга, контролирующая глотание.При запущенной деменции человек может иметь слабое глотание или потерять способность безопасно глотать. Например, они могут кашлять или подавиться после проглатывания еды или напитков. См. Раздел «Проблемы с жеванием и глотанием» в разделе «Хорошее питание».

Проблемы с глотанием также могут быть вызваны общей слабостью и слабостью человека, то есть его глотательные мышцы становятся очень слабыми. Кроме того, изменения в ощущениях и сенсорном восприятии означают, что некоторые люди обнаружат, что переживание еды сильно отличается, и временами может казаться им неприятным.

Другие проблемы, такие как боль во рту или чувствительные зубы, могут привести к тому, что человек будет есть меньше или развить проблемы с глотанием. Вам следует как можно скорее сообщить об этих трудностях врачу, медсестре или стоматологу для рассмотрения.

Они умирают от голода или обезвоживания?

Может показаться, что человека умирают от голода или обезвоживания, но это не так. На конечных стадиях деменции (в последние несколько месяцев или недель жизни) потребление пищи и жидкости человеком имеет тенденцию медленно снижаться с течением времени.Организм приспосабливается к этому замедлению процесса и уменьшенному потреблению. Считается, что к этому моменту часть мозга, связанная с голодом и жаждой, перестала функционировать у большинства людей.

Человек может быть неподвижен, поэтому ему не нужно такое же количество калорий для поддержания своего энергетического уровня. Уменьшение потребления пищи и жидкости и снижение интереса к этому можно рассматривать как «естественную часть» конца жизни и смерти.

Искусственное увеличение количества пищи и жидкости может быть полезно при некоторых других состояниях здоровья, но обычно не считается полезным в конце жизни при деменции как способ управления сокращением перорального приема.

Что такое искусственное питание и увлажнение (ANH)?

«ANH» означает «искусственное питание и гидратацию» и относится к методам, используемым для обеспечения пищей и жидкостями людей, которые не могут глотать обычным способом. Это можно назвать энтеральным питанием или, возможно, зондовым питанием.

Наиболее распространенные методы:

• Открытое кормление с трубкой

  Зонд проходит через нос и спускается в желудок (известный как назогастральный зонд), или зонд может проходить непосредственно через отверстие в стенке желудка (гастростома), что также известно как кормление ПЭГ (или полное, чрескожное введение). кормление эндоскопической гастростомой)

• Openfluids

  Жидкости также можно вводить с помощью этих трубок или через капельницу, которая вводится в вену (внутривенно или «внутривенно») или просто вводится под кожу (подкожно или «п / к»).

Является ли искусственное питание и увлажнение (ANH) хорошей идеей?

Большинство медицинских работников сейчас считают, что человека с запущенной деменцией и на последней стадии болезни нельзя кормить через зонд или капельницу. Это связано с тем, что введение трубок или капельниц требует госпитализации, что может быть очень неприятным для человека. Затем они могут вытащить трубки и капельницы, и место расположения трубок и капель может инфицироваться и болеть.

Он был очень расстроен в больнице и продолжал вытаскивать трубки — он не понимал, что с ним происходит, и они не знали, как ему помочь.

Уход за людьми с деменцией в конце жизни 2009

Мы также знаем, что такое употребление пищи и жидкости не приносит пользы человеку и фактически может причинить ему вред. Например, давать человеку пищу или жидкости через нос или желудочный зонд не означает:

• предотвращает кашель или попадание пищи или жидкости в дыхательную трубу
• снижает риск инфекций грудной клетки
• улучшить способность человека заботиться о себе или мобилизоваться, когда раньше он не мог.
• остановить человека от похудения
• улучшают заживление пролежней
• улучшить качество жизни или продлить жизнь.

Фактически, теперь мы знаем, что треть людей с запущенной деменцией, которым вставлен зонд для кормления, умирают в течение одного месяца. Таким образом, аргументы против ANH веские.

Иногда человек может проявлять признаки жажды, например, сосание во время ухода за полостью рта. В этом случае обратитесь за советом к медсестре или врачу. В это время наиболее важной частью поддержания комфорта является регулярный уход за полостью рта.

Страдает ли человек?

Страдает ли человек, живущий с деменцией, является наиболее частой проблемой как для семьи, так и для лиц, осуществляющих уход, которые часто не знают, почему человек испытывает трудности с глотанием или не хочет больше есть или пить.

Для семьи будет полезно, если обслуживающий персонал сможет объяснить, почему это происходит: большинство людей теперь думают, что человек с запущенной деменцией к концу жизни потребляет все меньше и меньше еды и жидкости, и их тело приспосабливается к тому, что они не чувствуют голодный или жаждущий. Следовательно, они не страдают. Семья может подумать, что эта ситуация вызвана плохим уходом, но хорошее объяснение должно помочь им понять и успокоиться.

Если есть признаки боли или дискомфорта, обратитесь за советом к медсестре или врачу.

Следует ли человеку продолжать прием пищи и жидкости через рот?

Да. Людей, которые могут есть и пить — даже если это всего лишь ложки протертой пищи или глотки жидкости, — следует поощрять к этому. Важно поддерживать их, чтобы еда и напитки были как можно более приятными и безопасными. См. Раздел «Проблемы с жеванием и глотанием» в разделе «Хорошее питание»).

Идеи, которые могут помочь

Предлагайте небольшое количество еды и жидкости в той консистенции, с которой человек может справиться и которая безопасна.Всегда обращайтесь за советом к логопеду, если вас беспокоит глотание. Они могут провести оценку и посоветовать наиболее подходящую последовательность.

Не беспокойтесь на этом этапе о сбалансированном питании. Человеку нужно давать все, что ему нравится, даже если это только сладости. Питательные добавки могут быть рекомендованы, если человек находится под наблюдением диетолога. Помните, что когда человек умирает, это естественно, что он теряет способность есть и пить.Еда и жидкости по трубкам или капельницам не предотвратят этого.

Убедитесь, что человек находится в хорошем положении, когда ему помогают принимать пищу или жидкости. Например, убедитесь, что он стоит как можно более вертикально, и предлагайте еду и жидкости только тогда, когда человек полностью проснулся.

Персонал

Care может поддержать членов семьи, предоставив им информацию о том, что происходит и почему. Выслушайте их беспокойство по поводу еды и питания и постарайтесь ответить на них.Если вы не знаете ответа, можете сказать это и найти кого-нибудь, кто сможет объяснить.

Загрузки

Все ресурсы SCIE можно загрузить бесплатно, однако для доступа к следующим загрузкам вам потребуется бесплатная учетная запись MySCIE:

Доступные загрузки:

• Действие: Еда и питье в конце жизни
• Что говорится в исследовании: Уход в конце жизни (2013 г.)

Проблемы со сном в паллиативной помощи

Общие проблемы со сном

Сон — это сложная функция, которая важна для нашего благополучия.Образец того, когда мы просыпаемся и когда засыпаем, является частью общего циркадного (суточного) ритма организма. Это устанавливает образец для других важных функций, включая контроль температуры и уровня гормонов.

Общие проблемы со сном при неизлечимой болезни включают:

• Бессонница — трудности с засыпанием или засыпанием, или отсутствие чувства отдохнувшего после сна. Это часто связано с чувством усталости в течение дня.
  
• Нарушения цикла сна-бодрствования — это может произойти, когда чей-то нарушается ночной сон.Это может быть вызвано перебоями в шумной обстановке или неприятными симптомами или беспокойством. Нарушение сна ночью может вызвать у людей большую усталость днем. Снижение активности в дневное время также способствует отсутствию сонливости по ночам и может вызвать цикл нарушения сна.
  
• Чрезмерная дневная сонливость — когда людям трудно бодрствовать в течение дня, и они могут заснуть или стать сонными. Это отличается от усталости и утомления, которые характерны для людей с неизлечимыми заболеваниями.
  

Качество и количество сна могут существенно повлиять на самочувствие и качество жизни человека. Усталость и неспособность заснуть могут затруднить управление физическими симптомами и тяжелыми эмоциями. Проблемы со сном также могут привести к плохому настроению и беспокойству.

Что вызывает проблемы со сном?

Существует множество причин, по которым у кого-то могут быть проблемы со сном или изменение режима сна, и часто есть несколько факторов, способствующих этому, в том числе:

• Боль неконтролируемая
• тошнота и рвота
• Синдром беспокойных ног — распространенное состояние нервной системы, которое вызывает непреодолимое желание двигать ногами и связано со многими заболеваниями, включая анемию и хроническое заболевание почек
  
• Симптомы со стороны мочевого пузыря или кишечника — необходимость вставать, чтобы сходить в туалет, или недержание мочи
• депрессия
• беспокойство, беспокойство, духовные заботы и страдания
• снижение активности в течение дня
• бред
• лекарства, такие как стероиды и некоторые антидепрессанты
• респираторные проблемы, например одышка, кашель или обструктивное апноэ во сне
• употребление кофеина, никотина или алкоголя
• отказ от лекарств или веществ, таких как никотин или алкоголь
• Другие неконтролируемые симптомы, такие как потливость и зуд
• условий окружающей среды, таких как уровень шума и света, а также задержка посетителей.

Некоторые люди, возможно, уже испытывали трудности со сном до того, как у них была диагностирована неизлечимая болезнь.

Чем я могу помочь?

Есть практические вещи, которые вы можете сделать, чтобы помочь кому-то высыпаться. Если вас беспокоят неконтролируемые симптомы или если простые меры не улучшают сон, поговорите с лечащим врачом или медсестрой-специалистом, которые могут организовать дальнейшее обследование и лечение. Человеку также могут быть полезны эмоциональная поддержка и расслабляющая терапия.

Практические советы

Могут помочь следующие советы.

Днем:

• Поощряйте человека ложиться спать и вставать примерно в одно и то же время каждый день.
  
• По возможности избегайте дневного сна.
  
• Если возможно, поощряйте физическую активность в течение дня.
  

Устранение симптомов:

• Убедитесь, что пациенту комфортно и что боль и другие симптомы хорошо контролируются.
  
• Обратитесь к терапевту или медсестре-специалисту, если вас беспокоят какие-либо симптомы.

Подготовка ко сну:

• Помогите человеку расслабиться перед сном. Могут помочь прослушивание музыки или попытки расслабиться, например, глубокое дыхание. Некоторые люди считают ванну полезной, если у них достаточно энергии.
• Поощряйте человека не употреблять кофеин, никотин или алкоголь перед сном. Некоторые люди смогут пить чай и кофе раньше днем, но это не повлияет на их сон, но лучше избегать этого по вечерам.
• Просите посетителей не задерживаться допоздна. Если человеку утомляет присутствие посетителей, возможно, вам придется попросить их уйти. Некоторым пациентам трудно заснуть, если их партнер или член семьи находится в комнате, поэтому вам, возможно, нужно помнить об этом.
  

Условия сна:

• Создайте тихую, спокойную обстановку для сна и комфортную температуру.
• Используйте беруши и маски для глаз, если шум и свет могут мешать работе.
• Посоветуйте им избегать электронных устройств, таких как планшеты и смартфоны, перед сном.
• Если кто-то не может заснуть из-за забот и беспокойств, может быть полезно иметь рядом с кроватью ручку и бумагу, чтобы они могли записывать вещи и разбираться с ними по утрам.

Разговор и благополучие

Поощряйте человека рассказать о любых тревогах или страхах, которые мешают ему уснуть. Им может быть полезно поговорить с профессионалом, например психологом, консультантом, лидером веры или духовным наставником.Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) может быть эффективной, если она доступна в их районе. Они могут получить доступ к этим услугам в местном хосписе или через своего терапевта.

Вы можете предложить бесплатные приложения для сна или подкасты, которые помогут людям заснуть.

Также могут быть полезны оздоровительные процедуры, такие как ароматерапия, массаж или гипнотерапия.

Медицинский менеджмент

Если вы считаете, что пациенту могут потребоваться лекарства, чтобы помочь ему справиться с проблемами сна, поговорите со своим терапевтом, участковой медсестрой или медсестрой-специалистом.Они могут рассмотреть любые лекарства, такие как стероиды, которые могут способствовать проблемам со сном, и убедиться, что другие симптомы человека управляются как можно лучше. Они могут организовать дополнительную оценку или прописать лекарства, в том числе:

• бензодиазепины короткого действия, такие как лоразепам или темазепам
  
• снотворных, таких как зопиклон или золпидем.
  

Изменения сна в конце срока службы

К концу жизни люди часто становятся более сонными и спят больше.Это один из многих признаков, которые могут появиться у человека в последние несколько дней и часов жизни, но не все это испытают. Все разные. Это может беспокоить семью и друзей, поскольку это может затруднить общение с любимым человеком.

На этом этапе изменится лечение проблем со сном. Возможно, не стоит призывать кого-то быть активным или избегать дневного сна.

Поощряйте семью пациента продолжать с ними разговаривать, сообщать им, что они рядом.Пациент все еще может слышать то, что говорится, поэтому его может утешить, если семья и друзья продолжают с ним разговаривать. Напомните им, чтобы они не говорили ничего такого, что они не хотели бы, чтобы пациент слышал.

Как я могу поддержать семью и друзей?

Иногда люди, у которых изменился цикл сна и бодрствования, не могут вернуться к нормальному ритму сна ночью и бодрствования днем. Они могут предпочесть спать, когда чувствуют усталость, независимо от времени суток.Это может быть сложно для семьи и друзей, поскольку это означает приспособление к новому образцу жизни. Объясните, что происходит с семьей и друзьями, и помогите им найти новое время, чтобы провести с этим человеком.

Проблемы со сном также распространены у людей, ухаживающих за больным неизлечимой болезнью. Члены семьи и друзья могут заботиться о ком-то в течение ночи, что нарушит их сон и может повлиять на них в течение дня. У них также могут быть проблемы со сном из-за стресса или беспокойства и опасений за своего любимого человека.Проблемы со сном связаны с депрессией у лиц, осуществляющих уход. Возможно, вам будет полезно поделиться нашей информацией для лиц, осуществляющих уход, о том, как получить поддержку для себя.

Полезные ресурсы

NICE CKS: бессонница

Информация NHS для пациентов и лиц, осуществляющих уход: бессонница

Что я хотел бы знать перед смертью моей матери, связанной с болезнью Альцгеймера

Автор: Jasja De Smedt Kotterman | 16 марта 2018 г.

Страницы: 1 2

Как и многие пациенты с болезнью Альцгеймера, именно семья предложила моей матери проверить ее память.Ей было 68 лет, она повторяла себя, теряла кое-что, а иногда и была параноиком и агрессивна по отношению к моему отцу, чего мы никогда раньше не видели у нее. Мы думали, что она может быть в депрессии, но нам пришла в голову мысль, что у нее может быть слабоумие. В 2008 году ей диагностировали легкое когнитивное нарушение, самую раннюю стадию забывчивости, но официально диагноз болезни Альцгеймера не был поставлен до 2010 года, когда у нее случился эпилептический припадок. После этого у нее резко ухудшились память и когнитивные способности.

Это не история пациента с болезнью Альцгеймера, который колеблется между неведением о своей забывчивости и паникой, наблюдая, как в центре внимания появляется их собственный продолжающийся упадок, и не история страха, приступов раздражительности и глубокого горя, переживаемого семьей участники наблюдают, как их любимый человек медленно исчезает у них на глазах. Да, мы прошли через все это. Но это история последних трех мучительных месяцев жизни моей матери. Она умерла на руках своей семьи в возрасте 76 лет, отважно сражаясь с болезнью Альцгеймера более восьми лет.

Автор (второй слева) со своей семьей в феврале 2017 года.

Что значит для человека смерть от болезни Альцгеймера? Болезнь Альцгеймера — неизлечимая болезнь. Как и многие члены семьи недавно диагностированного, я исследовал различные стадии болезни Альцгеймера, а также опыт пациентов и лиц, осуществляющих уход. Я хотел знать, чего ожидать. Я знал, что могут возникнуть осложнения — пневмония, ослабленная иммунная система, тромбы, — которые можно отнести к спусковым крючкам конца. Я не смог найти , как человек умирает от болезни Альцгеймера.Как выглядят эти осложнения у пациента с болезнью Альцгеймера? Что это значит для пациента и его семьи? Я так и не нашел ответа, пока не посмотрел его сам.

Автор со своей матерью в 2016 году.

Я понял, что моя мать достигла конечной стадии болезни Альцгеймера в середине марта 2017 года, когда я пошел к ней навестить. Всего за месяц до этого она смогла присоединиться к нам, чтобы отпраздновать свадьбу моей младшей сестры в Амстердаме. Но даже тогда было ясно, что ей довольно быстро стало хуже. Мы перевели ее в дом престарелых полтора года назад, и она устроилась там так хорошо, как и следовало ожидать, медленно прогрессируя по кривой болезни Альцгеймера.Некоторое время она находилась на стадии 6, характеризующейся замешательством, изменениями личности и потребностью в наблюдении, и мы думали, что она останется на этой стадии по крайней мере еще несколько лет, поскольку она была в хорошей физической форме и общалась с другими. Но хотя она все еще могла ходить, мы заметили, что ей было трудно понять, как подниматься по лестнице, а входить и выходить из машины для нее было практически невозможно. Похоже, она не могла понять, что ей нужно делать — какая нога и куда должна идти.Она подхватила очень отвлекающего клеща — хлопала в ладоши в ритме, который только она знала в своей голове. На свадьбе моей сестры нам с отцом пришлось держать ее за руки, чтобы она не хлопала в ладоши. Если бы мы держали только одну руку, она начинала бы постукивать в том же ритме по ноге другой. Это повторяющееся тиканье стало бы хуже, и она в конечном итоге довольно сильно ударилась головой в повторяющемся ритме хлопающих в ладоши. Мы так и не смогли понять, зачем она это сделала. «Частью болезни» было то, что нам сказали врачи.Это было частью болезни, которая означала, что ей больше не рады в главной гостиной своего дома престарелых, потому что это раздражало других пациентов, и ей приходилось проводить часы в одиночестве в своей комнате. Однажды я вошел, чтобы посмотреть, как она сидит одна в своем кресле, тупо смотрит в окно и бьет себя по щеке, по лбу, по волосам, а затем по рукам в этом сводящем с ума ритме хлопков. И она сильно била себя — до такой степени, что, должно быть, было больно, но она, казалось, не замечала этого и не возражала.Наблюдать за этим было мучительно.

Моя мама была одаренной пианисткой. Она была самоучкой и могла сыграть любое музыкальное произведение, которое вы ей поставили. Этот дар помог ей пережить долгие недели, месяцы и последний год болезни. Она могла играть часами напролет, и даже когда она забыла лица и имена всех своих друзей, спустя долгое время после того, как время стало для нее бессмысленным, она все еще могла читать музыку и играть. Но в феврале это прекратилось. Когда медсестры дома престарелых привели ее к пианино, она тупо уставилась на него, положила руки на клавиши, остановилась, а затем уставилась в пространство, не интересуясь тем, что доставляло ей столько радости на протяжении всей ее жизни.Воспитатели предположили, что, возможно, она чувствовала разочарование или смущение из-за того, что не могла больше понять, как играть.

«Когда медсестры дома престарелых привели ее к пианино, она тупо уставилась на него, взяла в руки клавиши, остановилась, а затем уставилась в пространство, не проявляя интереса к тому, что доставляло ей столько радости, жизнь.»

Говорят, болезнь делает большой шаг вниз, а затем стабилизируется, но эти периоды стабильности становятся все короче и короче.Так было в феврале. Когда мы приходили в гости, ее лицо светилось: «Привет, Поэпи», — говорила она мне, даже когда теряла все остальные слова. Но однажды в конце февраля моя сестра застала ее сидящей в одиночестве в своей комнате, безучастно глядя на нее и не отвечая. Ничего из того, что сделала моя сестра, не вызывало отклика. Для многих это был первый звонок для пробуждения. На следующий день все вернулось в норму. Моя мать была ее старым — хотя и пост-болезненным — человеком, улыбалась и отвечала «да», «нет», кивками и покачиванием головой.

Читать дальше: Совет Альцгеймера, который я бы дал своему прошлому «Я»

К концу марта, после еще нескольких таких эпизодов пустого пристального взгляда, она потеряла способность ходить — никакие дергания или тяги не могли заставить ее встать, и она явно боялась делать шаги. Из-за малоподвижности появились пролежни. В случае с моей матерью они проявились в виде очень больших волдырей на ее пятках — таких больших, что они покрывали половину ее стопы. Почему у нее там волдыри? Никто не мог ответить — может, ночью она терла ноги по матрасу, потому что ей было неудобно.Она потеряла способность или ноу-хау переворачиваться. Даже сейчас я все еще съеживаюсь при мысли о том, как она терла ноги от боли в одиночестве в темноте. Я умолял медсестер дать ей что-нибудь, чтобы лучше спать по ночам.

Волдыри не зажили, а затем старый синяк на ее ноге открылся и начал кровоточить и покрывать коркой. Это произошло из-за плохого кровообращения, усугубляемого тем, что у нее были проблемы с едой, а потребление белка было слишком низким, что усугубляло накопление жидкости в волдырях.А потом она перестала глотать лекарство; никаких антибиотиков, которые помогли бы залечить раны на ее пятках и ногах, ни парацетамола, чтобы облегчить дискомфорт, ни даже релаксанта, который помог бы ей уснуть по ночам.

Тогда я этого не знал, но мы наконец столкнулись с настоящим убийцей Альцгеймера — забыли, как проглотить .

В конце марта я нашел ее все еще сидящей за обеденным столом через два часа после еды, глядя на свою вазу с фруктами. Медсестры сказали, что она стала медленно есть.В тот момент я понял, что внезапность спирали моей матери удивила даже персонал. Они не осознавали, что волдыри были от пролежней, считая ее туфли слишком тесными; они не помогали ей есть, думая, что она не торопится. Это была болезнь, медленно сокращающая часть ее мозга, отвечающую за физические процессы и основные функции.

Именно глотание или его отсутствие было началом конца. Она часами жевала пищу, забывая, что ей делать с едой во рту.Поэтому медсестры перевели ее на жидкие коктейли или загустили воду, чтобы облегчить глотание, и начали давать ей воду и сок в стаканчиках-поильниках. Она ненавидела их — даже в своем преклонном состоянии она отказывалась от этих пастельных детских стаканчиков для питья. Я мог заставить ее сделать один или два глотка воды из обычного стакана, но ее глаза потемнели, когда я попробовал с чашкой-поильником. Я цеплялся за это. Возможно, она была в тисках последних этапов, но, черт возьми, она не собиралась терять то достоинство, которое у нее все еще оставалось, если пить из пластиковой розовой чашки-поильника!

Однажды она полностью перестала есть и пить.Болезнь Альцгеймера не только заставляет вас забыть, как глотать, но также атакует часть мозга, которая посылает жажду и голод. И тогда я понял, что ее убьет: она будет медленно увядать, высыхать, не может и не желая есть или пить.

К апрелю она была в основном прикована к постели, и ей потребовался специальный строп-подъемник, чтобы поднять ее на инвалидную коляску, сменить подгузники для взрослых, помыть и почистить ее, сменить одежду. Она всегда напрягалась, когда ее начинали сажать в строповку, явно смущенная перед опекунами.Почему болезнь Альцгеймера так жестока: украсть воспоминания и осознание, но оставить эмоции?

К тому времени я начал задаваться вопросом, как долго это будет продолжаться. Она не спала, отстукивая этот непрекращающийся ритм в своей голове, иногда отвечая, по большей части безучастно глядя в сторону. Как долго кто-то может обходиться без еды и питья? Она сильно похудела, ее скулы стали более заметными. Глядя ей в глаза, я больше не мог найти свою мать, только темные серые глаза.

Мы были там постоянно в последнюю неделю апреля, приходили каждый день, уходили домой измученные ночью.Я отложил свои планы поехать домой; моя сестра взяла отпуск. Никто не мог сказать нам, когда, но сказал, что если она не будет есть и пить, все пройдет быстро. Как быстро? Говорили, недели или дни.

Посмотрите наш разговор «Последняя стадия болезни Альцгеймера: что вам нужно знать» с Джасьей Коттерман и доктором Лиз Сэмпсон из Университетского колледжа Лондона:

[embedyt] https://www.youtube.com/watch ? v = yvfWGa0MDf8 [/ embedyt]

И вот однажды заклинание сломалось. Она была голодна и хотела пить, и пила, и даже ела, и жевала, медленно, но с удовольствием.И мы дали ей столько, сколько осмелились, не заставив ее задохнуться. Врач сказал нам, что у нас будет еще много месяцев, если она будет продолжать есть. Это было большим облегчением, и у нас было несколько хороших дней — настолько хороших, что я планировал вернуться домой, моя сестра планировала вернуться на работу, а мой отец планировал навестить друзей во Франции. Мы будем поддерживать связь и будем готовы вернуться, как только ситуация снова станет хуже.

Но хуже было на следующий день. Врач позвонил и сказал, что у моей матери развилась легочная инфекция.Должно быть, она чем-то подавилась в один из хороших дней, вода или еда попали в ее легкие и вызвали легочную инфекцию.

Прочтите оставшуюся часть истории Яси ​​на странице 2 ->

Страницы: 1 2

Стресс опекуна: советы по уходу за собой

Стресс опекуна: советы по уходу за собой

Забота о близком человеке напрягает даже самых стойких людей. Если вы ухаживаете за ребенком, примите меры для сохранения собственного здоровья и благополучия.

Персонал клиники Мэйо

По мере старения населения все больше и больше заботятся о себе люди, не являющиеся специалистами в области здравоохранения. Примерно каждый третий взрослый в Соединенных Штатах оказывает помощь другим взрослым в качестве неформальных опекунов.

Опекун — это любой человек, который оказывает помощь другому нуждающемуся лицу, например, больному супругу или партнеру, ребенку-инвалиду или престарелому родственнику. Однако члены семьи, которые активно ухаживают за пожилым человеком, часто не идентифицируют себя как «лицо, осуществляющее уход».«Осознание этой роли может помочь лицам, осуществляющим уход, получить необходимую им поддержку.

Уход приносит удовольствие, но вызывает стресс

Забота может иметь множество наград. Для большинства опекунов быть рядом, когда в вас нуждается любимый человек, является основной ценностью и тем, что вы хотите им предоставить.

Но смена ролей и эмоций почти неизбежна. Злость, разочарование, истощение, одиночество или грусть — это естественно. Стресс воспитателя — эмоциональный и физический стресс, связанный с уходом, — является обычным явлением.

Люди, испытывающие стресс со стороны воспитателей, могут быть уязвимы к изменениям в собственном здоровье. Факторы риска стресса воспитателя включают:

• Проживание с человеком, за которым вы ухаживаете
• Социальная изоляция
• Депрессия
• Финансовые трудности
• Больше часов, затрачиваемых на уход
• Отсутствие навыков совладания и трудность решения проблем
• Отсутствие выбора при уходе за ребенком

Признаки стресса воспитателя

Как опекун, вы можете быть настолько сосредоточены на любимом человеке, что не понимаете, что ваше собственное здоровье и благополучие страдают.Следите за этими признаками стресса воспитателя:

• Чувство подавленности или постоянного беспокойства
• Часто чувствую усталость
• Слишком много или мало спать
• Набор или похудение
• Легко раздражаться или злиться
• Потеря интереса к занятиям, которые вам раньше нравились
• Чувствую себя грустно
• Частые головные боли, боли в теле или другие физические проблемы
• Злоупотребление алкоголем или наркотиками, в том числе лекарствами, отпускаемыми по рецепту

Слишком сильный стресс, особенно в течение длительного времени, может навредить вашему здоровью.Как человек, осуществляющий уход, вы чаще испытываете симптомы депрессии или беспокойства. Кроме того, вы можете не высыпаться, не проявлять физической активности или придерживаться сбалансированной диеты, что увеличивает риск возникновения медицинских проблем, таких как сердечные заболевания и диабет.

Стратегии борьбы со стрессом воспитателя

Эмоциональные и физические требования, связанные с уходом, могут перегрузить даже самого стойкого человека. Вот почему так важно воспользоваться множеством доступных ресурсов и инструментов, которые помогут вам позаботиться о своем любимом человеке.Помните: если вы не позаботитесь о себе, вы не сможете позаботиться ни о ком другом.

Чтобы помочь справиться со стрессом воспитателя:

• Примите помощь. Подготовьте список способов, которыми другие могут вам помочь, и позвольте помощнику выбрать, что он или она хотели бы сделать. Например, друг может предложить взять человека, о котором вы заботитесь, на прогулку пару раз в неделю. Или друг или член семьи может выполнить поручение, забрать ваши продукты или приготовить для вас еду.
• Сосредоточьтесь на том, что вы можете предоставить. Иногда чувствовать себя виноватым — это нормально, но нужно понимать, что никто не является «идеальным» опекуном. Верьте, что вы делаете все, что в ваших силах, и принимаете наилучшие решения в любой момент времени.
• Ставьте перед собой реалистичные цели. Разбивайте большие задачи на более мелкие шаги, которые вы можете выполнять по одному. Расставьте приоритеты, составьте списки и установите распорядок дня. Начните отказываться от утомительных запросов, таких как праздничные обеды.
• Подключайтесь. Узнайте о ресурсах по уходу в вашем районе. Во многих сообществах проводятся занятия, посвященные заболеванию, с которым сталкивается ваш близкий. Могут быть доступны такие услуги по уходу, как транспорт, доставка еды или уборка.
• Присоединяйтесь к группе поддержки. Группа поддержки может предоставить подтверждение и поддержку, а также разработать стратегии решения проблем в сложных ситуациях. Люди в группах поддержки понимают, через что вы можете пройти.Группа поддержки также может быть хорошим местом для создания конструктивных дружеских отношений.
• Обратитесь за социальной поддержкой. Старайтесь поддерживать хорошие отношения с семьей и друзьями, которые могут предложить эмоциональную поддержку без осуждения. Выделяйте каждую неделю время для общения, даже если это просто прогулка с другом.

• Ставьте личные цели в отношении здоровья. Например, поставьте себе цель установить хороший режим сна, находить время для физической активности большую часть дней недели, придерживаться здоровой диеты и пить много воды.

  У многих воспитателей есть проблемы со сном. Отсутствие качественного сна в течение длительного периода времени может вызвать проблемы со здоровьем. Если у вас проблемы со сном, поговорите со своим врачом.

• Обратитесь к врачу. Пройдите рекомендованные прививки и обследования. Обязательно сообщите своему врачу, что вы ухаживаете за вами. Не стесняйтесь упоминать любые проблемы или симптомы, которые у вас есть.

Временный уход

Трудно представить, чтобы оставить любимого человека на попечение кого-то другого, но перерыв может быть одним из лучших занятий для себя, а также для человека, о котором вы заботитесь.В большинстве сообществ есть доступ к некоторым видам передышки, например:

• Передышка на дому. Медицинские работники приезжают к вам домой, чтобы обеспечить товарищеские отношения, услуги медсестры или и то, и другое.
• Центры и программы по уходу за взрослыми. Некоторые центры обеспечивают уход как за пожилыми людьми, так и за маленькими детьми, и эти две группы могут проводить время вместе.
• Дома престарелых. Некоторые дома престарелых, дома для престарелых и дома престарелых принимают людей, нуждающихся в уходе, на короткий срок, пока лица, осуществляющие уход, отсутствуют.

Сиделка, работающая вне дома

Около 60 процентов опекунов работают вне дома. Если вы работаете вне дома и ухаживаете за ребенком, вы можете почувствовать себя подавленным. Если да, подумайте о том, чтобы на время отпустить с работы.

Сотрудники, подпадающие под действие Федерального закона о семейных и медицинских отпусках, могут иметь право брать неоплачиваемый отпуск продолжительностью до 12 недель в год для ухода за родственниками. Спросите в отделе кадров о вариантах неоплачиваемого отпуска.

Ты не одинок

Если вы, как и многие другие лица, осуществляющие уход, вам трудно попросить о помощи. К сожалению, такое отношение может привести к чувству изоляции, разочарования и даже депрессии.

Вместо того, чтобы бороться в одиночку, воспользуйтесь местными ресурсами для опекунов. Чтобы начать работу, воспользуйтесь службой Eldercare Locator или обратитесь в местное агентство по вопросам старения (AAA), чтобы узнать об услугах в вашем районе. Вы можете найти свой местный номер AAA в Интернете или в правительственном разделе вашего телефонного справочника.

16 декабря 2020 г. Показать ссылки

1. Адельман RD, et al. Бремя опекунов: клинический обзор. ДЖАМА. 2014; 311: 1052.
2. Стресс воспитателя. WomensHealth.gov. http://www.womenshealth.gov/publications/our-publications/fact-sheet/caregiver-stress.html. Доступ 13 октября 2017 г.
3. Grant JS, et al. Общие проблемы с опекуном и сестринские вмешательства после инсульта. Инсульт. 2014; 45: e151.
4. Rosenblatt L, et al. Психосоциальные проблемы на поздних стадиях болезни.https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 12 октября 2017 г.
5. Roth DL, et al. Неформальный уход и его влияние на здоровье: переоценка популяционных исследований. Геронтолог. 2015; 55: 309.
6. McCurry SM, et al. Спите с опекунами: что мы знаем и чему нам нужно научиться. Текущее мнение в психиатрии. 2015; 28: 497.
7. Руководство по физической активности для американцев, 2008 г. Министерство здравоохранения и социальных служб США. http://www.health.gov/PAGUIDELINES/guidelines/default.aspx. По состоянию на 17 октября 2017 г.
8. Здоровое питание для здорового веса. Центры по контролю и профилактике заболеваний. https://www.cdc.gov/healthyweight/healthy_eating/index.html. По состоянию на 17 октября 2017 г.
9. Вода и питание. Центры по контролю и профилактике заболеваний. https://www.cdc.gov/healthywater/drinking/nutrition/index.html. По состоянию на 17 октября 2017 г.
10. Zorowitz RD, et al. Постинсультная спастичность: последствия и нагрузка для переживших инсульт и лиц, осуществляющих уход.Неврология. 2013; 80: S45.

Узнать больше Подробно

.

Уход за пациентом с коронавирусом в домашних условиях: что вы должны знать

Больницы в горячих точках коронавируса в США становятся перегруженными пациентами. Многим людям с менее серьезными симптомами рекомендуется выздоравливать дома.

Если у близкого человека в вашем доме положительный результат на COVID-19 или симптомы, похожие на вирусные, Dr.Джозеф Хаббаза говорит, что самое важное, что вы можете сделать, если сможете, — это предоставить инфицированному человеку изолированную спальню и ванную комнату.

«Это не всегда возможно в любом жилом помещении, но изоляция является ключевым моментом, когда в вашем доме есть инфицированный человек», — говорит врач-пульмонолог и реаниматолог клиники Кливленда.

Уход за пациентом с коронавирусом в домашних условиях сопряжен с другой проблемой: охрана здоровья других членов семьи.

Хаббаза советует выделить одного человека в домохозяйстве в качестве основного смотрителя.По его словам, другие в доме могут нести ответственность за дезинфекцию общих поверхностей и строгое мытье рук, потому что безупречная гигиена будет иметь решающее значение для защиты друг друга от болезней.

Возможно, у меня дома живет инфицированный человек или кто-то, кто считается инфицированным. Что мне делать в первую очередь?

«Самое главное — изолировать этого человека, независимо от того, являются ли они COVID-положительными или у них есть симптомы, указывающие на вирусную инфекцию. Мы должны действовать так, как будто они заражены.По возможности, у них должна быть собственная изолированная спальня и ванная ».

Мой партнер болен, и мы спим в одной постели. Спать в разных комнатах?

«За исключением руки и лица, одного из основных способов передачи болезни — от 15 до 30 минут постоянного контакта рядом с инфицированным человеком — достаточно, чтобы передать болезнь. Так что если целый день врозь, это нормально, но если вы делите спальню, этого все равно достаточно, чтобы передать инфекцию, если ваш партнер инфицирован ».

Как обращаться с мусором?

«Корзина для мусора должна быть заполнена пакетом и иметь крышку, то же самое и для корзины для белья.И они, конечно же, должны быть в комнате зараженного близкого человека. Лицо, осуществляющее уход, должно прийти в перчатках и маске в любое время при входе в указанную комнату, а затем выбросить мусор. Вы можете поместить этот мешок в другой мешок, прежде чем выбросить его в обычный мусор, если это возможно, [потому что это] может помочь минимизировать некоторое заражение от попадания за пределы обозначенного места в доме, где может находиться инфицированный близкий человек ».

Как мне позаботиться о стирке инфицированного человека?

«Примерно такая же идея при работе с бельем и отходами, [опекун должен носить] перчатки и маску.Принося белье в прачечную или в стиральную машину, вы не должны встряхивать белье — теоретически это может привести к аэрозольному распылению некоторых капель и части вируса. Дезинфекцию можно проводить как при стирке любого белья. А потом, как и с мусором, вы снимаете перчатки, снимаете маску сзади и сразу же моете руки. Если у вас есть доступ к таким вещам, как фартук или, особенно, пластиковый фартук, эти ребята служат дополнительными барьерами от любого загрязнения вашей собственной одежды.Так что, когда это возможно, это будет полезно, а затем вы удалите это и постираете сами ».

У меня большая семья, состоящая из представителей разных поколений, под одной крышей, и один из нас инфицирован. Как я могу защитить всех в моей семье?

«Особенно в условиях межпоколенческой связи у вас, как правило, есть по крайней мере один или два члена семьи, которые считаются повышенным риском только с точки зрения возраста, не говоря уже о других сопутствующих заболеваниях или заболеваниях, которые также могут повышать их риск. Если у вас несколько членов семьи, вы хотите, чтобы один человек был назначен опекуном.Каждый хочет помочь, когда кто-то из его близких заболел. Но вы действительно хотите, чтобы этим конкретным лицом был назначенный один из членов семьи с низким уровнем риска.

«Всегда отступая и напоминая, что даже если вокруг или на прилавках на кухне или в ванной есть вирус … если поверхности постоянно протираются, дезинфицируются общие поверхности — например, прилавки, дверные ручки — и если ваши руки всегда чистый, даже если вы поскользнетесь и коснетесь своего лица, будет очень сложно передать вирус и заразиться.Я думаю, что напоминание всем об этом моменте важно, потому что это дает возможность каждому в семье, где многое из этого находится под их контролем, пока инфицированный любимый человек изолирован, и у вас нет прямого или постоянного контакта, связанного со строгой гигиеной. , [это] будет очень сложно заразить даже самых уязвимых членов семьи ».

Когда лучше идти в больницу?

«Основным показанием для обращения в больницу будет одышка — это общий термин.Но если вы обнаруживаете, что задыхаетесь, просто идя из спальни в ванную, это хороший показатель, что у вас может быть одышка, потому что может развиваться значительное воспаление легких. У вас также может быть одышка из-за слишком низкого уровня кислорода. Легкие не могут поглощать достаточно кислорода для выполнения такой небольшой задачи, как прогулка в туалет. Это действительно самая важная вещь, потому что этот вирус может убивать людей из-за дыхательной недостаточности, из-за которой люди оказываются на аппарате искусственной вентиляции легких.Чем раньше вы это поймете, тем лучше ».

О каких еще симптомах COVID-19 мне следует знать?

«Главное — одышка. Будет очень сложно иметь низкий уровень кислорода, недостаточный для потребностей вашего тела, и не иметь никаких симптомов. Теперь есть небольшая группа пациентов, у которых основным признаком может быть просто посинение — их губы становятся синими или их пальцы становятся синими. Это может быть их маркером или признаком низкого содержания кислорода. И особенно, если пациент изначально не очень амбулаторный, у него не будет потенциально проявляться одышка до поздних стадий болезни.Если они обычно не ходят, то этих пациентов будет немного сложнее дразнить. Синие губы, синие кончики пальцев — это может быть признаком недостатка кислорода у человека, у которого нет одышки.

«Но, конечно, мы находим это в мире легких и интенсивной терапии, это почти как тихий убийца, этот вирус, где печально известно, что пациенты могут быть очень больными, иметь очень высокие потребности в кислороде, но выглядят так хорошо, сидя. в своей постели в больнице с большим количеством кислорода, но при этом очень комфортно разговаривает, смотрит телевизор, пишет текстовые сообщения и разговаривает по телефону.И это действительно немного пугает. Но все эти пациенты чувствовали некоторую одышку перед поступлением в больницу. Но это то, что отличает его от гриппа, который может вызвать гораздо более быстрое появление тяжелой дыхательной недостаточности ».

---

Линн Менегон подготовила и отредактировала это интервью для трансляции с Тинку Рэй. Серена МакМахон адаптировала его для Интернета.

Постельный режим во время беременности

Что такое постельный режим?

Постельный режим может означать буквально отдых в постели дома, частичное ограничение вашей активности или наблюдение в больнице.Если вам прописан постельный режим, это означает, что ваш лечащий врач обеспокоен состоянием, которое может помешать вам вынашивать ребенка до полного срока. Хотя постельный режим может нарушить ваш распорядок дня, он может быть полезным для вынашивания доношенной беременности.

Каковы наиболее частые причины, по которым рекомендуется постельный режим?

• Преэклампсия : потенциально опасное состояние, которое включает отек, повышенное кровяное давление и белок в моче.
• Вагинальное кровотечение : Может быть следствием предлежания плаценты (низкорасположенная плацента) или отслойки плаценты (преждевременное отделение плаценты).
• Преждевременные роды : Роды, начавшиеся до рождения ребенка, считаются доношенными.
• Неправильная шейка матки: Слабая шейка матки, которая может открыться преждевременно.
• Сглаживание шейки матки : Истончение шейки матки.
• Многоплодная беременность : Вынашивание двух или более детей.
• Осложнения предыдущей беременности : могут включать потерю плода, мертворождение или преждевременные роды.
• Плохое развитие плода.
• Тест или процедура , указывающая на медицинское осложнение.

Должен ли я весь день оставаться в постели или я могу двигаться?

Это будет зависеть от причины, по которой ваш лечащий врач прописал вам постельный режим. Некоторым женщинам необходимо большую часть времени оставаться в постели или на удобном диване, в то время как другим нужно лишь немного ограничить свою активность.

Если ваш лечащий врач посоветовал вам большую часть времени отдыхать, к вам могут применяться следующие инструкции.

Разрешенные виды деятельности:

• Короткая прогулка до ванной.
• Сидение в кресле до 1 часа.
• Короткие прогулки по дому (не более ½ часа).
• Непродолжительное пребывание в доме (не более ½ часа).
• Работа за столом менее 1 часа, но только если нет стресса и если при необходимости доступна помощь (на месте или по телефону).
• Ограниченный подъем по лестнице.
• Кратковременный душ раз в день.

Недопустимая деятельность:

• Активность продолжительностью более 1 часа.
• Подъем тяжелых грузов.
• Помещать что-нибудь во влагалище.
• Сексуальная активность.

Ваш лечащий врач сможет предоставить вам конкретную информацию о вашем состоянии здоровья и уровне активности.

Должен ли я лежать на боку во время постельного режима?

Многим женщинам рекомендуется лежать на боку во время постельного режима, обычно на той стороне, которая наиболее удобна.Ваш лечащий врач определит, какие должности лучше всего подходят для вас.

Могу ли я сам поехать в офис?

В зависимости от типа предписанного постельного режима ваш лечащий врач может посоветовать вам, чтобы кто-нибудь отвез вас в офис. Хотя вам может быть разрешено пройти от главного входа в офис, вам следует избегать длительных прогулок и длительного стояния.

Смогу ли я позаботиться о других своих детях во время постельного режима?

Если ваш лечащий врач посоветовал вам строгий постельный режим, вам придется позаботиться о присмотре за ребенком как днем, так и ночью.Несмотря на трудности, постарайтесь обеспечить некоторую стабильность в распорядке или распорядке других детей. Займитесь чем-нибудь со своими детьми, например, смотрите вместе фильм, помогайте им с домашними заданиями или вместе читайте рассказы.

Как я могу предотвратить запор во время постельного режима?

Сбалансированная диета с дополнительным содержанием клетчатки и употребление достаточного количества воды может помочь предотвратить запор. Если запор становится проблемой, ваш лечащий врач может посоветовать вам принять слабительное в больших количествах, такое как Metamucil®, или смягчитель стула, например Colace®.

Могу ли я делать какие-нибудь упражнения лежа?

Проконсультируйтесь с лечащим врачом, чтобы узнать о безопасных способах выполнения упражнений во время постельного режима. Задайте своему врачу следующие вопросы:

• Можете ли вы двигаться из стороны в сторону?
• Можете ли вы лечь, опираясь на подушки под колени и спину для поддержки?

Действительно ли постельный режим продлевает беременность?

Некоторые медицинские работники расходятся во мнении о преимуществах постельного режима.Хотя убедительных исследований в пользу постельного режима или против него нет, многие врачи считают, что его стоит попробовать, если он может повысить шансы на успешную доношенную беременность.

Что я могу делать во время постельного режима?

Постельный режим может быть сложной задачей, поэтому важно организовать и установить распорядок дня. Умывайтесь и одевайтесь каждый день. Убедитесь, что у вас есть необходимые предметы поблизости. Сюда могут входить:

• Компьютер
• Телефон
• ТВ пульт
• Книги
• Ручка и бумага или карточки
• Ваша адресная книга и марки
• Дезинфицирующее средство для рук
• Бальзам для губ
• Ткани
• Здоровые закуски и вода
• Лосьон

Уменьшите чувство скуки, занимаясь чем-нибудь.Рекомендуются следующие виды деятельности:

• Чтение
• Звонок
• Электронная почта или текстовые сообщения друзьям
• Скрапбукинг
• Работа или обучение какому-либо ремеслу, например вязанию

Важно, чтобы члены семьи и друзья помогали вам, когда вы находитесь в постельном режиме.

Есть ли побочные эффекты у постельного режима?

Помимо усталости и изоляции, вы можете испытывать боль в мышцах и суставах, боль в спине и головокружение.Физиотерапевт или массажист может помочь вам справиться с этими состояниями. Обязательно проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом перед проведением какой-либо терапии.

Может ли постельный режим повлиять на мое послеродовое выздоровление?

Это зависит от того, как долго вы соблюдаете предписанный постельный режим. Если вы долгое время бездействовали, у вас могут возникнуть мышечная слабость и недостаток энергии после родов. Опять же, физиотерапевт или массажист может помочь вам минимизировать эти эффекты.Помощь в послеродовой период очень важна. В эти первые несколько недель старайтесь отдыхать или спать, когда ваш ребенок спит, ешьте здоровую пищу и закуски и делегируйте обязанности по дому, чтобы вы могли восстановиться.

Будет ли моя работа под угрозой, если я возьму отпуск для предписанного постельного режима?

Постельный режим, предписанный вашим врачом, является медицинской причиной вашего отсутствия на работе и, следовательно, не должен влиять на ваш статус занятости.

Как узнать, когда настал конец?

Привет, сожалею, что слышу все твои «посты». У меня похожая ситуация.Мой папа попал в больницу 10-го числа в 4-й раз с очередной инфекцией грудной клетки … К воскресенью его температура была нормальной. У него рак легких, печени, почек, который распространился на лимфатические узлы и, возможно, в кости … он не проходил химиотерапию несколько месяцев, и Августу было решено больше не проводить лучевую терапию и лечение.

Он хочет пойти в хоспис, но там нет кроватей. Он в депрессии, он не хочет посетителей, он выключил телефон … ему больно. Он говорит, что не спит, хотя все, что ему нужно, это спать, и он больше спит, чем бодрствует, когда мы с ним.Так что я думаю, что он спит больше. У него есть 6 лотов или ориморф через рот. Он не ест и определенно не ел 10 дней, может быть, дольше и очень мало пьет. У него есть катетер и подгузники, хотя, поскольку он не ел, отходов не было. Он прикован к постели, он больше не может ходить, сидеть неудобно и не может поднять верхнюю часть тела.

Он едет домой в понедельник с кроватью и сиделками 4 раза в день. Он не находится на лечении от рака или на лечении в конце жизни, а просто в обычной палате, и никто не может дать совет.

Думаю, вот оно … Я живу в 700 милях отсюда и во вторник собираюсь домой. Я не знаю, что делать? Мне нужен дом, так как у меня есть обязанности дома, и это второй раз, когда я спускаюсь.

1 Доктор сказал 3 месяца, что я действительно не вижу этого, и нам сказали это 2 месяца назад. Меня беспокоит, что он уже 10 дней без еды, хотя он делает лишний глоток питательных напитков forticips. Я чувствую, что это ненадолго, но все же думаю, что это займет больше трех дней. Как будто он не в себе и быстр, последние 5 дней он был в значительной степени стабильным.

Если бы на неделю я мог остаться и отменить свои рейсы. Но если еще 2 недели или больше, я, вероятно, не смогу. Не то чтобы я не хотел, но мои семейные и личные комментарии не позволяют, так как у меня есть домашний скот, за которым нужно ухаживать.

Итак, моя дилема: я могу пойти домой во вторник и вернуться через несколько дней, но не опоздаю ли я.

Я запутался, потому что действительно не знаю, что делать, так трудно жить так далеко … 🙁

Я действительно хочу быть здесь для него и моей сестры, но это незнание.Нам обоим это тяжело, и, как ни странно, мы оба много спим … как и другие говорили, что мы хотим, чтобы это просто закончилось, ради папы, но потом мы чувствуем себя ужасно, когда думаем и говорим это .