Лежачий больной после инсульта признаки перед смертью: Признаки скорой смерти лежачего больного

Содержание

Лежачий больной после инсульта: признаки перед смертью

Время чтения 6 мин.

Инсульт является тяжелым патологическим процессом, который сопровождается нарушением кровоснабжения в головном мозге. Заболевание имеет ишемический или геморрагический тип, в соответствии с которым проводится лечение. В соответствии с тем, насколько поражается головной мозг, определяется состояние пациента. Если утрачено много функций, то человек находится в лежачем положении. У пациентов может диагностироваться смерть после инсульта.

Уход за пациентом

Лежачий больной требует обеспечения соответствующего ухода. Рекомендовано проведение общих гигиенических процедур. Пациента рекомендуется регулярно умывать и чистить зубы. Нужно регулярное проведение протирания тела, особенно в летнее время. Пациент нуждается в помощи во время опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Больного рекомендуется мыть полностью минимум один раз в неделю. С этой целью осуществляется применение специальных сухих шампуней.

Простыня должна перестилаться один раз в день. Для того чтобы обеспечить приток свежего воздуха рекомендовано регулярно проветривать комнату, в которой находится пациент. Также проводится регулярная влажная уборка в ней.

Кормление пациента проводится в положении полусидя. Для этого под голову подкладываются подушки или поднимается изголовье кровати. После того, как больная примет несколько ложек твердой пищи, ей рекомендуется дать попить. Поить пациента рекомендуется через трубочку, поильник или заварочный чайник. Если поднять пациента запрещается, то им дают только жидкую пищу с бутылочки, на которую предварительно надевается соска.

У лежачих больных после инсульта наблюдается возникновение пролежней. Для устранения этого осложнения рекомендуется регулярно переворачивать пациента. Его кожные покровы нужно регулярно осматривать и обрабатывать соответствующими косметологическими средствами.

Если пациент находится в лежачем положении, то это может привести к нарушениям в работе пищеварительной системе, которые проявляются запорами. Для их устранения рекомендовано проводить массаж живота, использовать диету и медикаменты, которые имеют растительное происхождение. Все эти мероприятия будут способствовать улучшению перистальтики.

Перед смертью от инсульта может диагностироваться застой в легких. При этом у пациентов наблюдается плохое отхаркивание вязкой мокроты. Во избежание застойных явлений рекомендовано проведение дыхательной гимнастики. Пациент должен регулярно надувать воздушный шар или дуть через трубочку в стакан с водой.

Если пациенту разрешается полусидячее положение, то его используют максимально часто. Во избежание застоя рекомендовано проведение массажа, который проводится методом простукивания грудной клетки.

После инсульта человек может чувствовать, что его тело является скованным. Причина патологического процесса заключается в чрезмерном поражении головного мозга. Смертность у таких пациентов наблюдается часто. Ее возникновение объясняется несвоевременным или неправильным лечением инсульта.

Признаки смерти

Смерть от инсульта наступает при воздействии разнообразных провоцирующих факторов. При этом наблюдается возникновение соответствующей симптоматики:

Потерей аппетита. Это важный признак смерти, так как для поддержки жизнедеятельности требуется минимальное количество калорий. Пациент отдает предпочтение мягким продуктам и отказывается пить жидкость. Непосредственно перед смертью после инсульта у человека может отсутствовать глотательный рефлекс.
Сильной слабостью. Употребление минимального количества калорий приводит к ослаблению организма. У человека не хватает сил на то, чтобы поднять голову или двигать конечностями.

Повышением усталости и сонливостью. Длительный и частый сон пациента свидетельствует о замедлении метаболизма. Так как человек употребляет пищу и воду в минимальных количествах, то это приводит к обезвоживанию. Усталость является чрезмерно выраженной поэтому пациенты зачастую не могут отличить сон от реальности.
Дезориентации и путаницы. Если человек будет умирать, то эти признаки присутствуют обязательно, так как наблюдается ухудшение деятельности головного мозга. Это приводит к изменению сознания. Именно поэтому человек не узнает близких и родственников или видит в комнате посторонних людей.
Нарушением дыхания. Пациенты трудно дышат. Состояние сопровождается усугублением и учащением поверхностных дыхательных движений. После 5-7 вдохов они становятся более редкими и слабыми. Далее наблюдается пауза.

Часто смерть от инсульта наступает после хрипов. Это объясняется тем, что скапливается слюна и наблюдаются выделения из легких.

Замкнутостью. При угасании жизненных процессов у пациента наблюдается утрата интереса ко всему, что происходит вокруг. Если в скором будет наблюдаться летальный исход, то это говорит о чрезмерной сонливости. Пациент перестает говорить с окружающими и постоянно отворачивается от них.
Нарушенным мочеиспусканием. Так как человек принимает мало пищи и жидкости, то опорожнение мочевого пузыря наблюдается очень редко. Урина характеризуется красноватым или коричневым оттенком, что говорит о нарушении работоспособности почек. В некоторых случаях наблюдается потеря контроля за процессом мочеиспускания.

Венозных пятен. Появление данного симптома наблюдается при нарушенном и недостаточном кровообращении.
Холодных пальцев конечностей. перед летальным исходом наблюдается скопление крови в центре организма, что становится причиной возникновения симптома.
Отечностью. Перед смертью у пациента нарушается работа почек, что приводит к скоплению жидкости в организме.
Снижением артериального давления. Этот симптом зачастую наблюдается у пациента после инсульта.

Предагонии. Это защитная реакция организма, которая проявляется ступором или комой. На фоне этого наблюдается снижение обмена веществ, дисфункций дыхательной системы, появление некроза в тканях и органах. Такой симптом сопровождает не только инсульт, но и инфаркт.
Агонии. Является предсмертным состоянием, при котором временно улучшается физический и психоэмоциональный фон. В этот период разрушаются все жизненные системы в организме.

Предсмертное состояние сопровождается определенными признаками, что позволяет близким определить его.

Предоставление помощи

Смерть от инсульта наступает постепенно, поэтому родным и близким рекомендуется приложить усилия для облегчения его состояния. При патологическом процессе у пациентов наблюдается возникновение болезненности, которая усиливается перед смертью. Для блокировки этих неприятных предсмертных ощущений лечащий врач назначает лекарства с обезболивающим действием.

Большинство сильнодействующих болеутоляющих лекарств можно приобрести только по рецепту доктора. во избежание развития зависимости проводится регулярный контроль за состоянием здоровья пациента. Если наблюдается улучшение состояния, то доктор проводит корректировку дозировки или отмену лекарства.

Если человек перед смертью имеет здравое сознание, то ему необходимо общение. Близкие должны с пониманием относится даже к самым нелепым просьбам и речам больного. О том, сколько будет жить лежачий больной после инсульта, не знает никто.

Именно поэтому рекомендовано, чтобы рядом с ним постоянно кто-то находился из родных и близких. Для облегчения состояния пациента и ухода рекомендовано применение специальных средств – матрасов, кроватей и подгузников. Возле больного ставят телевизор или компьютер, которые будут его отвлекать.

Если человек отказывается от приема пищи, то заставлять его кушать насильно. Ему можно предложить водички или мороженного. Периодически губы больного нужно смачивать водичкой. При чрезмерной усталости больному рекомендуется давать спать, сколько он хочет.

При чрезмерной слабости рекомендовано обеспечение лежачему комфортных условий. Если у пациента диагностируется нарушение дыхания, то под голову пациента подкладывается подушка. Если наблюдается похолодание нижних и верхних конечностей, то больного нужно укрыть.

Инсульт – это тяжелый патологический процесс, который характеризуется поражением головного мозга. При тяжелой степени протекания заболевания пациент обездвиживается. Если пациент находится в лежачем положении, то ему рекомендуется обеспечить полноценный уход. Симптомы предсмертного состояния являются ярко выраженными, что позволяет определить его родственникам самостоятельно. При возникновении патологии окружение больного должно обеспечить ему поддержку и уход.

признаки перед смертью. Перемены с человеком перед смертью. Последствия нарушения питания

Пациента располагают на кровати с жестким матрасом. Пациенту нужно ежедневно проводить щадящий массаж всего тела. Если на постельном белье имеются складки, то их нужно расправить. Простыня должна перестилаться один раз в день . Для того чтобы обеспечить приток свежего воздуха рекомендовано регулярно проветривать комнату, в которой находится пациент. Также проводится регулярная влажная уборка в ней.

Если пациент находится в лежачем положении, то это может привести к нарушениям в работе пищеварительной системе, которые проявляются запорами. Для их устранения рекомендовано проводить массаж живота, использовать диету и медикаменты, которые имеют растительное происхождение. Все эти мероприятия будут способствовать улучшению перистальтики.

Перед смертью от инсульта может диагностироваться застой в легких. При этом у пациентов наблюдается плохое отхаркивание вязкой мокроты. Во избежание застойных явлений рекомендовано проведение дыхательной гимнастики . Пациент должен регулярно надувать воздушный шар или дуть через трубочку в стакан с водой.

Признаки смерти

Потерей аппетита . Это важный признак смерти, так как для поддержки жизнедеятельности требуется минимальное количество калорий. Пациент отдает предпочтение мягким продуктам и отказывается пить жидкость. Непосредственно перед смертью после инсульта у человека может отсутствовать глотательный рефлекс.
Сильной слабостью . Употребление минимального количества калорий приводит к ослаблению организма. У человека не хватает сил на то, чтобы поднять голову или двигать конечностями.

Повышением усталости и сонливостью . Длительный и частый сон пациента свидетельствует о замедлении метаболизма. Так как человек употребляет пищу и воду в минимальных количествах, то это приводит к обезвоживанию. Усталость является чрезмерно выраженной поэтому пациенты зачастую не могут отличить сон от реальности.
Дезориентации и путаницы . Если человек будет умирать, то эти признаки присутствуют обязательно, так как наблюдается ухудшение деятельности головного мозга. Это приводит к изменению сознания. Именно поэтому человек не узнает близких и родственников или видит в комнате посторонних людей.

Нарушением дыхания . Пациенты трудно дышат. Состояние сопровождается усугублением и учащением поверхностных дыхательных движений. После 5-7 вдохов они становятся более редкими и слабыми. Далее наблюдается пауза.

Замкнутостью . При угасании жизненных процессов у пациента наблюдается утрата интереса ко всему, что происходит вокруг. Если в скором будет наблюдаться летальный исход, то это говорит о чрезмерной сонливости. Пациент перестает говорить с окружающими и постоянно отворачивается от них.
Нарушенным мочеиспусканием . Так как человек принимает мало пищи и жидкости, то опорожнение мочевого пузыря наблюдается очень редко. Урина характеризуется красноватым или коричневым оттенком, что говорит о нарушении работоспособности почек. В некоторых случаях наблюдается потеря контроля за процессом мочеиспускания.

Венозных пятен . Появление данного симптома наблюдается при нарушенном и недостаточном кровообращении.
Холодных пальцев конечностей . перед летальным исходом наблюдается скопление крови в центре организма, что становится причиной возникновения симптома.
Отечностью. Перед смертью у пациента нарушается работа почек, что приводит к скоплению жидкости в организме.
Снижением артериального давления . Этот симптом зачастую наблюдается у пациента после инсульта.

Предагонии . Это защитная реакция организма, которая проявляется ступором или комой. На фоне этого наблюдается снижение обмена веществ, дисфункций дыхательной системы, появление некроза в тканях и органах. Такой симптом сопровождает не только инсульт, но и инфаркт.
Агонии . Является предсмертным состоянием, при котором временно улучшается физический и психоэмоциональный фон. В этот период разрушаются все жизненные системы в организме.

Предсмертное состояние сопровождается определенными признаками, что позволяет близким определить его.

Предоставление помощи

Если человек перед смертью имеет здравое сознание, то ему необходимо общение. Близкие должны с пониманием относится даже к самым нелепым просьбам и речам больного. О том, не знает никто.

Если человек отказывается от приема пищи, то заставлять его кушать насильно. Ему можно предложить водички или мороженного. Периодически губы больного нужно смачивать водичкой. При чрезмерной усталости больному рекомендуется давать спать, сколько он хочет.

При чрезмерной слабости рекомендовано обеспечение лежачему . Если у пациента диагностируется нарушение дыхания, то под голову пациента подкладывается подушка. Если наблюдается похолодание нижних и верхних конечностей, то больного нужно укрыть.

– это тяжелый патологический процесс, который характеризуется поражением головного мозга. При тяжелой степени протекания заболевания пациент обездвиживается. Если пациент находится в лежачем положении, то ему рекомендуется обеспечить полноценный уход. Симптомы предсмертного состояния являются ярко выраженными, что позволяет определить его родственникам самостоятельно. При возникновении патологии окружение больного должно обеспечить ему поддержку и уход.

Уход за больным человеком – задача непростая, а если уход и забота необходимы пожилому человеку, то сил и терпения от родственников и медицинского персонала требуется вдвое больше. Зачастую пожилые люди оказываются прикованными к постели в результате различных заболеваний и их осложнений, иногда они не только не в состоянии самостоятельно себя обслуживать (есть, пить, выполнять гигиенические процедуры), невозможны даже движения в постели. Ситуацию могут осложнять психические расстройства, даже в пожилом возрасте человеку трудно принять свою беспомощность, это может выражаться депрессией, апатией, агрессией, резкой сменой настроения, пожилые пациенты часто капризны и раздражительны.

К счастью, в большинстве случаев в таком состоянии пожилые люди находятся временно, в острый период заболеваний (инфаркт, инсульт, обездвиживание в результате перелома шейки бедра и других травм). Общие принципы ухода за лежачими больными любого возраста одинаковы, однако пожилым людям должно уделяться повышенное внимание. В силу ослабления иммунитета и большого количества различных хронических заболеваний, у них быстрее развиваются различные осложнения. Хороший уход и забота близких часто помогают сократить сроки вынужденного постельного режима и улучшают результаты реабилитации пожилых пациентов. Именно поэтому так важно терпение и четкое выполнение рекомендаций медицинского персонала.

На сегодняшний день существует множество приспособлений (функциональные кровати, специальные матрасы, тренажеры и др.) и гигиенических средств, облегчающих уход за лежачими больными (одноразовые подгузники и прокладки, впитывающие пеленки, влажные салфетки, пропитанные антисептическими растворами и многое другое).

Гигиена больного

Зубные протезы на ночь следует вынимать, чистить и помещать в стакан со специальным раствором либо водой.

Как и здоровым людям, лежачим пациентам ежедневно необходимо выполнение гигиенических процедур. Если нет возможности провести чистку зубов и полости рта традиционно при помощи зубной щетки и пасты, можно воспользоваться специальными салфетками для гигиены полости рта или бинтом, смоченным в 1%-м растворе перекиси водорода. Не следует забывать и о дезинфекции зубных протезов, если они имеются (на ночь они вынимаются из ротовой полости, тщательно моются зубной щеткой и помещаются в стакан с чистой водой или специальным раствором).

Еженедельно, а в жаркое время года и несколько раз в неделю, необходим прием ванны или мытье под душем. Если больной в состоянии сидеть, то его можно помыть под душем, посадив на табурет или стул. Если это сделать невозможно, то выполняется обтирание тела в постели (сначала тампонами, смоченными в теплом мыльном растворе, а потом в чистой теплой воде). Также нужно следить за состоянием ногтей и волос пациента.

Ежедневно (при необходимости чаще) проводится смена постельного и нательного белья больного.

Туалет

Одна из наиболее деликатных проблем, доставляющая наибольший моральный дискомфорт лежачим больным, – это опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Им приходится пользоваться специальными подкладными суднами и мочеприемниками («утками»). После каждого использования эти приспособления необходимо тщательно мыть и дезинфицировать.

Очень важно объяснить больному, что своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника необходимо, иначе могут возникнуть запоры и обострение заболеваний мочевыводящих путей.

Если пожилой пациент находится в бессознательном состоянии или не может контролировать эти естественные процессы, то лучше воспользоваться специальными одноразовыми подгузниками для взрослых и подкладными пеленками. Это значительно облегчает уход за пожилыми лежачими пациентами и помогает поддерживать чистоту постельного белья.

Профилактика пролежней

Еще одна из проблем в уходе за лежачими пациентами – это , которые образуются в местах, подвергающихся давлению (затылок, лопатки, локти, крестец, ягодицы, голени и даже пятки). Появлению пролежней способствуют складки на постельном белье и одежде, влажное белье (именно поэтому так важно его своевременно заменять). К сожалению, у пожилых людей образуются гораздо быстрее, чем у молодых, а заживают они, даже при хорошем лечении, очень долго. Это тот самый случай, когда не допустить легче, чем потом лечить.

Поможет предотвратить появление пролежней специальный матрац, который состоит из ячеек, наполненных воздухом. Однако стоит это приспособление недешево, позволить себе приобрести его может не каждый.

Существуют специальные матрасы, наполненные пеной, водой или воздухом, которые предотвращают постоянное давление на один и тот же участок тела, но, к сожалению, удовольствие это дорогое, и зачастую недоступное. Вот поэтому родственникам и медицинскому персоналу приходится прикладывать немало усилий, в том числе физических, чтобы не допустить у пожилого пациента появления пролежней.

Больному нужно как можно чаще помогать менять положение в постели, подкладывать под крестец, ягодицы, ноги валики и надувные круги. Делать это нужно практически постоянно, не реже одного раза в 2 часа, особенно, если больной постоянно находится в лежачем положении и даже не может сидеть с опорой на подушки.

Кожа должна быть сухой, влага (особенно, если это моча или пот) – отличная среда для размножения патогенных микроорганизмов и фактор, способствующий нарушению целостности кожного покрова. Именно поэтому при необходимости нужно использовать присыпки (подойдут даже детские с тальком или цинком), а для сухой кожи – увлажняющие кремы.

Если вы заметили на теле больного красные, не проходящие после устранения давления пятна, то нужно бить тревогу. Это, скорее всего, которые нужно лечить уже на стадии появления, чтобы не допустить углубления процесса. Кожу в этих местах нужно «проветривать», обтирать теплой водой, аккуратно вытирать мягкой тканью, протирать камфорным спиртом, наносить гель или мазь Солкосерил или Актовегин, присыпку или мазь Ксероформ. Если процесс пошел глубже, требуется более серьезное и дорогостоящее лечение, поэтому пролежни лучше не допускать и не запускать.

Профилактика застойной пневмонии

Из-за гиподинамии у лежачих больных может нарушаться вентиляционная функция легких, а в бронхах скапливается большое количество мокроты. У пожилых людей кашлевой рефлекс нарушен, поэтому происходит застой мокроты, которая является благоприятной средой для развития бактерий.

Постепенно у больных развивается гипостатическая пневмония, которая в начале болезни практически не дает симптоматики. Диагностируется она, когда инфекционный процесс в легких уже в самом разгаре.

Для лечения требуются различные препараты, в том числе антибиотики. К сожалению, такое осложнение, как застойная пневмония, иногда становится причиной гибели пожилых лежачих пациентов.

Чтобы не допустить застойных явлений в легких, необходимо несколько раз в сутки придавать больному сидячее или хотя бы полусидячее положение. Приподнять изголовье можно при помощи регулировки функциональной кровати или, в домашних условиях, подушек. Помещение, где находится больной, необходимо часто проветривать, если воздух сухой, его нужно увлажнять.

С разрешения врача больному можно выполнять массаж спины и грудной клетки. Пациентам, находящимся в сознании, врач может рекомендовать дыхательную гимнастику, самый простой метод – надувание воздушных шаров.

Есть и народные рецепты для профилактики и лечения застойной пневмонии у пожилых людей. Полезными считаются чай с чабрецом и настой из ягод калины.

Массаж и гимнастика

Эти процедуры крайне необходимы пожилым лежачим пациентам. Если больной не в состоянии самостоятельно лежа в постели двигать конечностями, то делается это пассивно, при помощи человека, осуществляющего уход и медицинского персонала. Такая гимнастика должна проводиться несколько раз в день, это способствует профилактике образования контрактур суставов, атрофии мышц, стимулирует кровообращение в конечностях.

Массаж также необходим для активации движения крови по сосудам, особенно в тех местах, где высока вероятность образования пролежней. Для того чтобы выполнять несложный массаж в профилактических целях, не обязательно обладать специальными навыками. Аккуратное растирание и разминание пойдут больному только на пользу.

Питание. Профилактика и лечение запоров

Чтобы предотвратить у лежачего больного развитие запоров, следует обогатить его рацион овощами, фруктами, кисломолочными продуктами, а также изюмом и черносливом.

Это также немаловажный аспект в уходе за пожилыми лежачими пациентами. Конечно, полноценное питание необходимо больным для восстановления сил и профилактики осложнений. Если человек не в состоянии самостоятельно принимать пищу, то питание производится через зонд или парентерально. Если пожилой пациент оказался «прикован к кровати» после операции на органах брюшной полости, то вопросы питания должны четко согласовываться с врачом.

У пожилых людей с возрастом замедляется обмен веществ, усвоение нутриентов из пищи и функции кишечника ухудшаются. Длительная гиподинамия усугубляет положение тем, что кишечник начинает работать еще хуже, в результате чего у больных возникают .

Питание лежачих пациентов должно быть полноценным, богатым белком, витаминами и минералами. Пища должна быть легкоусваиваемой и при необходимости дополнительно измельченной. Нужно следить за тем, чтобы больной получал достаточное количество жидкости. При переносимости и отсутствии противопоказаний в рацион следует добавить чернослив, изюм, кисломолочные продукты и пищу, богатую клетчаткой (овощи, фрукты, измельченные отруби).

Лечение запоров

Человек, осуществляющий уход за пациентом, должен следить за частотой стула, иногда врачи советуют вести дневник. При необходимости больному назначаются слабительные средства или очистительные клизмы.

В аптеках представлен огромный выбор слабительных средств, однако далеко не любое из них можно использовать для пожилых людей. Для них следует выбирать средства, действующие мягко и постепенно, на основе лактулозы (Дюфалак, Нормазе, Порталак, Гудлак и др.) или полиэтиленгликоля.

Не так давно появилось средство Микролакс в виде микроклизмы, оно удобно в применении и практически не доставляет дискомфорт больному.

Когда сердце прекращает работать, а дыхание останавливается, наступает смерть. Кислород прекращает поступать к клеткам мозга, в результате чего они отмирают. Как биологическое понятие смерть рассматривают с точки зрения необратимого прекращения жизнедеятельности организма.

Смерть может быть насильственной (наступает в результате умышленных и неумышленных действий, травм или несчастных случаев), естественной (происходит по причине естественного изнашивания организма) или от болезней (при несовместимости жизни с теми или иными изменениями в организме, которые вызваны патологическими процессами).

Первые признаки скорой приближающейся смерти

Существует насколько общих признаков, которые указывают на окончание жизни человека:

Боль. Это достаточно тяжелый признак смерти, однако он может наблюдаться при онкологии и других смертельных заболеваниях.

Нарушение дыхания. Это более частый признак, который наблюдается практически у всех умирающих.

Тревожность. Часто умирающие хотят куда-то идти, что-то успеть сделать, кому-то что-то сказать и тревожатся о том, что времени на это осталось слишком мало.

Снижение аппетита. Умирающему телу больше не нужны калории и питание, поэтому аппетит пропадает полностью. В дальнейшем утрачивается глотательный рефлекс.

Тошнота и рвота. В большинстве случаев наблюдаются при лечении длительной болезни медикаментами.

Нарушение перистальтики кишечника.

Бред. Данное явление вызывается болью, снижением количества кислорода в мозге, приемом лекарственных средств и прочим.

Мокрое дребезжащее дыхание , которое связано с тем, что умирающий становится слишком слаб, чтобы очистить дыхательные пути от скопившегося секрета.

Сосредоточение вовнутрь себя. Довольно часто в конце жизни человек не испытывает желания общаться с людьми, даже с самыми любимыми и близкими.

Однако это лишь общие признаки приближающегося конца жизни, которые могут различаться в зависимости от причины наступающего летального исхода.

У старого человека

При близости естественной смерти у человека наблюдаются следующие признаки:

постоянная сонливость, постепенное угасание энергии, бодрое состояние стремится к нулю;
дыхание ослабляется;
в результате изменений в слуховом и зрительном восприятии действительности, возможны галлюцинации;
нарушается работа выделительных органов – стул с задержками, моча становится коричневой;
скачки температуры – от очень высокой до критически низкой;
апатия и безразличие;
появляются воспоминания из далекого прошлого, при том, что о событиях часовой давности человек может ничего не помнить.

У лежачего больного

Каждый из перечисленных ниже признаков может быть спровоцирован длительной болезнью, а значит обратим. Порой родственники задаются вопросом: сколько проживет лежачий больной, если он не ест и не пьет?

Лежачий больной пред смертью действительно может много спать, не потому, что сильно устал, а потому что ему становится сложно просыпаться, и очень мало есть, потому что у него практически нет аппетита и сил. Но сказать, сколько он проживет, исходя из этих признаков, сложно.

Такое состояние является почти коматозным. Слабость и чрезмерная сонливость приводит к тому, что физиологические способности человека естественным путем замедляются, и чтобы повернуться на бок или сходить в туалет умирающему нужна помощь.

Частое дыхание может сменяться его отсутствием, затем появляется влажное и застойное дыхание, откашливаться у человека уже не получается.

В питании умирающий уже почти не нуждается, однако, кормить человека маленькими порциями все же надо до тех пор, пока он может глотать. Когда эта функция утрачивается необходимо перейти на капельное питание.

Часто у лежачего больного появляются боли, которые связаны с недугом, уложившим человека в постель.

Смена настроения возможна из-за помутнения сознания, в некоторых случаях умирающему кажется, что все что он говорит, родные понимают неправильно, и как следствие может возникнуть агрессия. Однако, в большинстве случаев человек перестает общаться с родными и погружается в себя.

У онкобольного

Приближающийся летальный исход от онкологического заболевания можно проследить по следующим признакам:

Ухудшение аппетита. Больной может сильно хотеть рыбу утром, а в обед категорически от нее отказываться. Кроме того, больной начинает постепенно оказываться от мясных блюд. Тяжелая болезнь настолько ослабляет организм, что переваривать мясо становится очень трудно.

Усталость, апатия, нервные срывы. Все это происходит по причине истощения. Человек опускает руки, и сдается, потому что на борьбу с болезнью уже не остается сил.

Сложности с дыханием – поверхностные вдохи и выдохи, хрипы.

Колебания в весе.

Самоизоляция. Чем ближе конец, тем больше больной стремиться остаться в одиночестве и спать.

Проблемы с мочеиспусканием – потемнение мочи.

Плохая сосудистая деятельность – появление отеков, синих пятен.

Замерзание. Чтобы продлить срок существования человека, кровь стремится к сердцу, в результате чего конечности холодеют.

После инсульта

Симптомы смерти после инсульта, как правило, появляются через 15 минут:

человек не реагирует на нашатырный спирт и не приходит в себя после ударов по щекам;
отсутствует реакция зрачков на свет;
зрачки приобретают овальную форму;
нет дыхания и пульса;
наблюдается помутнение глазной роговицы.

Если смерть после инсульта наступает в течение первых суток, признаки ее следующие:

сухость кожных покровов и слизистых;
трупное окоченение и появление пятен;
резкое снижение температуры.

Важно! Смерть от инсульта можно предотвратить, если в самые короткие сроки оказать больному высококвалифицированную медицинскую помощь.

Посмотрите видео, в котором рассказывается о признаках смерти:

Общие предсмертные симптомы умирающего

Общие предсмертные признаки можно рассматривать только у старых людей или у лежачих больных. Скоропостижная смерть какими-то признаками не сопровождается, поскольку, их просто не может быть.

Изменение режима дня

Как уже было сказано, умирающий человек большую часть времени спит. Просыпаясь, он некоторое непродолжительное время находится в бодром состоянии, после чего снова засыпает.

Такое явление может быть связано не только с общим истощением больного, но и с тем, что он не хочет, чтобы его любимые люди видели его страдания. Короткие промежутки межу сном становятся все реже, и возможно смерть наступит во сне.

Отеки и изменение кожного покрова

Прогрессирующая почечная или сердечная недостаточность провоцирует появление отеков – то есть накопление в организме человека жидкости. Чаще всего она накапливается в значительном отдалении от сердца – в стопах, кистях рук. Как правило, такой симптом уже не требует каких-то специфических мероприятий, поскольку является не причиной умирания, а всего лишь частью этого процесса.

Кожные покровы становятся сухими и бледными. Иногда на них могут проступать синие венозные пятна, например, на ногах, это связано с уменьшением функциональности сосудов. Посмотрите как выглядят венозные пятна на фото ниже:

Проблемы с органами чувств

Если говорить о естественной смерти от старости, то люди в преклонном возрасте часто имеют проблемы со слухом и со зрением. Признаки летального исхода проявляются не только в ухудшении работы органов чувств, но в изменении облика человека. «Кошачий глаз» — так называется визуальное изменение глаза умирающего, которое связано с резким падением глазного давления.

Снижение или полная утрата аппетита. Поскольку, большую часть времени умирающий проводит во сне, потребность в пище снижается. Чем ближе конец жизни, тем более вероятна утрата глотательного рефлекса, и тогда человек получает питание через зонд или капельницу. Сколько времени может длиться такое состояние у пожилого человека, сказать довольно сложно.

Нарушение терморегуляции. Организм расходует всю оставшуюся у него энергию на поддержание работы жизненноважных органов, в результате круг кровообращения уменьшается, что приводит к парезам и параличам.

Общая слабость

Этот симптом напрямую связан с отсутствием питания организма.

Перед самой смертью человек не может даже приподняться.

Изменение сознания и памяти

Настроение умирающего может сменяться от сентиментальности до агрессии. Но чаще всего человек погружается в депрессию – перестает реагировать на события, происходящие вокруг, и на людей. Может осуществлять неадекватные действия.

Предагония

Перед смертью человек проходит три стадии – предагония, терминальная пауза, агония. После чего наступает клиническая смерть.

Предагония сопровождается следующими признаками:

нарушениями в работе нервной системы;
спутанность и заторможенность сознания;
падение артериального давления;
тахикардия, которая сменяется брадикардией;
глубокое и частое дыхание, сменяющееся редким и поверхностным;
учащение пульса;
бледность и синюшность кожных покровов;
судороги.

Справка. Состояние предагонии может продолжаться от нескольких минут до суток.

Далее следует терминальная пауза, для которой характерно замедление пульса, остановка дыхания, временная остановка сердечной деятельности. Подобное состояние может длиться от нескольких секунд до 5 минут. После чего наступает агония.

Агония

Начинается агония с серии вдохов или одного долго вдоха. Скорость дыхания увеличивается, вентиляции легких не происходит.

Достигнув своего пика, дыхание уменьшается и останавливается. В это время нервная система перестает функционировать, пульс пропадает, давление стремится к нулю, человек теряет сознание. После полной остановки сердца диагностируется клиническая смерть.

Клиническая смерть – это переход между жизнью и смертью. Продолжается это состояние до тех пор, пока в головном мозге не произойдут необратимые нарушения. Во время клинической смерти человека можно вернуть в нормальное состояние при помощи реанимационных мероприятий. Обычно данное состояние продолжается около 6 минут. На седьмой минуте клетки начинают отмирать.

Ученые продолжают наблюдать за умирающими пациентами и искать разгадку того, что находится за пределами жизни. Пока найти ответ на этот вопрос им не удалось, однако, выяснилось следующее:

не у всех умирающих наблюдаются физиологические изменения,
за трое суток до смерти у человека наблюдается отсутствие реакции на раздражители вербального характера – он не реагирует на жесты и улыбки родных и близких,
за двое суток отмечается чрезмерная расслабленность мышц шеи – человек без посторонней помощи не может держать голову,

Жизненный путь человека завершается его смертью. К этому нужно быть готовым, особенно если в семье есть лежачий больной. Признаки перед смертью у каждого человека будут разными. Однако практика наблюдений свидетельствует, что все же можно выделить ряд общих симптомов, которые предвещают близость кончины. Что это за признаки и к чему следует подготовиться?

Что чувствует умирающий человек?

Лежачий больной перед смертью, как правило, испытывает душевные терзания. В здравом сознании есть понимание того, что предстоит пережить. Организм претерпевает определенные физические изменения, этого нельзя не заметить. С другой стороны меняется и эмоциональный фон: настроение, душевное и психологическое равновесие.

У одних пропадает интерес к жизни, другие полностью закрываются в себе, третьи могут впадать в состояние психоза. Раньше или позже состояние ухудшается, человек ощущает, что теряет собственное достоинство, чаще думает о скорой и легкой смерти, просит об эвтаназии. Эти изменения тяжело наблюдать, оставаясь равнодушным. Но с этим придется смириться либо попытаться облегчить ситуацию лекарственными препаратами.

С приближением кончины больной все больше спит, проявляя апатию к окружающему миру. В последние моменты может наступить резкое улучшение состояния, доходящее до того, что лежачий долгое время пациент рвется встать с постели. Эта фаза сменяется последующим расслаблением тела с необратимым снижением активности всех систем организма и затуханием его жизненно важных функций.

Лежачий больной: десять признаков того, что смерть близка

В завершение жизненного цикла пожилой человек или лежачий больной все больше чувствует слабость и усталость из-за недостатка энергии. Как следствие, он все больше находится в состоянии сна. Он может быть глубоким или дремотой, сквозь которую слышно голоса и воспринимается окружающая действительность.

Умирающий человек может видеть, слышать, ощущать и воспринимать несуществующие на самом деле вещи, звуки. Чтобы не расстраивать больного, не следует это отрицать. Также возможна потеря ориентации и спутанность сознания. Пациент все больше погружается в себя и теряет интерес к окружающей его действительности.

Моча из-за сбоя работы почек темнеет до почти коричневого цвета с красноватым оттенком. Как следствие, появляются отеки. У больного учащается дыхание, оно становится прерывистым и нестабильным. Под бледной кожей в результате нарушения циркуляции крови появляются темные «гуляющие» венозные пятна, которые меняют место расположения.

Сначала они обычно проявляются на ступнях. В последние мгновения конечности умирающего человека холодеют из-за того, что кровь, отливая от них, перенаправляется к более важным частям организма.

Отказ систем жизнеобеспечения

Различают первичные признаки, появляющиеся на начальном этапе в организме умирающего человека, и вторичные, свидетельствующие о развитии необратимых процессов.

Симптомы могут иметь внешнее проявление или быть скрытыми. Нарушения работы желудочно-кишечного тракта Как на это реагирует лежачий больной? Признаки перед смертью, связанные с потерей аппетита и изменением характера и объема употребляемой пищи, проявляются проблемами со стулом.

Чаще всего на фоне этого развивается запор. Больному без слабительного или клизмы все труднее становится опорожнять кишечник. Последние дни жизни пациенты проводят, вообще отказываясь от пищи и воды. Не стоит сильно беспокоиться из-за этого. Есть мнение, что при обезвоживании в организме увеличивается синтез эндорфинов и анестетиков, которые до некоторой степени улучшают общее самочувствие.

Функциональные нарушения

Как изменяется состояние пациентов и как реагирует на это лежачий больной? Признаки перед смертью, связанные с ослаблением сфинктеров, в последние несколько часов жизни человека проявляются недержанием кала и мочи. В таких случаях необходимо быть готовыми обеспечить ему гигиенические условия, применяя адсорбирующее белье, пеленки или подгузники. Даже при наличии аппетита бывают ситуации, когда пациент теряет способность глотать пищу, а вскоре воду и слюну. Это может привести к аспирации. При сильном истощении, когда глазные яблоки сильно западают, больной не в состоянии полностью сомкнуть веки. Это угнетающе действует на окружающих. Если глаза постоянно открыты, конъюнктиву необходимо увлажнять специальными мазями или физиологическим раствором.

Нарушения дыхания и терморегуляции

Каковы симптомы этих изменений, если пациент – лежачий больной? Признаки перед смертью у ослабленного человека в бессознательном состоянии проявляются терминальным тахипноэ – на фоне частых дыхательных движений слышатся предсмертные хрипы. Это связано с перемещением слизистого секрета в крупных бронхах, трахее и глотке. Такое состояние вполне нормально для умирающего человека и не доставляет ему страданий. Если есть возможность уложить пациента на бок, хрипы будут менее выражены.

Начало отмирания участка головного мозга, отвечающего за терморегуляцию, проявляется скачками температуры тела больного в критическом диапазоне. Он может чувствовать резкие приливы жара и внезапный холод. Конечности мерзнут, покрывающаяся испариной кожа меняет оттенок.

Дорога к смерти

Большинство больных умирают тихо: постепенно теряя сознание, во сне, впадая в кому. Иногда о таких ситуациях говорят, что пациент ушел из жизни по «обычной дороге». Принято считать, что в этом случае необратимые неврологические процессы происходят без существенных отклонений.

Другая картина наблюдается при агональном делирии. Движение больного к смерти в этом случае пройдет по «трудной дороге». Признаки перед смертью у лежачего больного, вставшего на этот путь: психозы с чрезмерным возбуждением, беспокойством, дезориентацией в пространстве и времени на фоне спутанности сознания. Если при этом отмечается явная инверсия циклов бодрствования и сна, то для семьи и родственников пациента такое его состояние может быть крайне тяжелым.

Делирий с ажитацией усложняется чувством тревоги, страха, часто переходящего в потребность куда-то идти, бежать. Иногда это речевое беспокойство, проявляющееся неосознанным потоком слов. Пациент в таком состоянии может выполнять только простые действия, до конца не понимая, что он делает, как и для чего. Возможность логически рассуждать для него невозможна.

Эти явления обратимы, если вовремя выявить причину таких изменений и купировать ее медикаментозным вмешательством.

Болевые ощущения

Перед смертью какие симптомы и признаки у лежачего больного свидетельствуют о физических страданиях? Как правило, неконтролируемая боль в последние часы жизни умирающего человека редко усиливается. Однако это все же возможно.

Пациент, находящийся без сознания, дать знать об этом не сможет. Тем не менее считается, что боль и в таких случаях доставляет мучительные страдания. Признаком этого обычно является напряженный лоб и появляющиеся глубокие морщины на нем.

Если при обследовании пациента без сознания есть предположения о наличии развивающегося болевого синдрома, врач обычно назначает опиаты. Следует быть осторожным, так как они могут аккумулироваться и через время усугубить и без того тяжелое состояние в связи с развитием чрезмерного перевозбуждения и судорог.

Оказание помощи

Лежачий больной перед смертью может испытывать значительные страдания. Купирования симптомов физиологической боли можно достичь медикаментозной терапией. Душевные страдания и психологический дискомфорт пациента, как правило, становятся проблемой родственников и близких членов семьи умирающего.

Опытный врач на этапе оценки общего состояния больного может распознать у него начальные симптомы необратимых патологических изменений когнитивных процессов. Это в первую очередь: рассеянность внимания, восприятие и понимание реальности, адекватность мышления при принятии решений. Можно заметить и нарушения аффективной функции сознания: эмоциональное и чувственное восприятие, отношение к жизни, взаимосвязь личности с обществом.

Выбор методов облегчения страданий, процесс оценки шансов и возможных исходов в присутствии больного в отдельных случаях сам по себе может служить терапевтическим средством. Такой подход дает шанс пациенту реально осознать, что ему сочувствуют, но воспринимают как дееспособную личность с правом голоса и выбора возможных путей решения ситуации.

В некоторых случаях за день–два до предполагаемой кончины есть смысл отменить прием некоторых лекарств: диуретиков, антибиотиков, витаминов, слабительных, гормональных и гипертонических препаратов. Они будут лишь усугублять страдания, доставлять пациенту неудобство. Следует оставить обезболивающие, противосудорожные и противорвотные препараты, транквилизаторы.

Общение с умирающим человеком

Как вести себя родным, в семье которых лежачий больной? Признаки приближающейся смерти могут быть явными или условными. Если есть малейшие предпосылки к негативному прогнозу, стоит заранее подготовиться к худшему. Слушая, спрашивая, стараясь понять невербальный язык больного, можно определить момент, когда изменения в его эмоциональном и физиологическом состоянии укажут на скорое приближение смерти.

Будет ли об этом знать умирающий – это не столь важно. Если осознает и воспринимает – это облегчает ситуацию. Не следует давать ложные обещания и напрасные надежды о его выздоровлении. Нужно дать понять, что его последняя воля будет исполнена. Больной не должен оставаться изолированным от активных дел.

Плохо, если появится ощущение, что от него что-то утаивают. Если человек желает поговорить о последних моментах своей жизни, то лучше это сделать спокойно, чем замалчивать тему или нарекать на глупые мысли. Умирающий человек хочет понимать, что он будет не один, что о нем позаботятся, что страдания его не коснутся.

В то же время родственникам и близким нужно быть готовым проявить терпение и оказать посильную помощь. Важно также выслушать, дать выговориться и сказать слова утешения.

Врачебная оценка

Нужно ли говорить всю правду родственникам, в семье которых лежачий больной перед смертью? Какие признаки такого его состояния? Бывают ситуации, когда семья неизлечимо больного пациента, будучи в неведении о его состоянии, в надежде изменить ситуацию тратит в буквальном смысле последние сбережения.

Но даже безупречный и самый оптимистический план лечения может не дать результатов. Случится так, что больной никогда не встанет на ноги, не вернется к активной жизни. Все усилия пройдут зря, траты будут бесполезны.

Родные и близкие больного, чтобы обеспечить уход в надежде на скорое выздоровление, бросают работу и теряют источник дохода. Пытаясь облегчить страдания, они вводят семью в тяжелое финансовое положение. Возникают проблемы взаимоотношений, неулаженные конфликты на почве недостатка средств, юридические вопросы – все это только усугубляет ситуацию.

Зная симптомы неизбежно приближающейся смерти, видя необратимые признаки физиологических изменений, опытный врач обязан сообщить об этом семье больного. Осведомленные, понимая неизбежность исхода, они смогут сосредоточиться на оказании ему психологической и духовной поддержки.

Паллиативная помощь

Нужна ли помощь родственникам, в семье которых лежачий больной, перед смертью? Какие симптомы и признаки пациента говорят о том, что следует за ней обращаться? Паллиативная помощь больному направлена не на продление или сокращение срока его жизни. В ее принципах утверждение понятия смерти как естественного и закономерного процесса жизненного цикла любого человека.

Однако для больных неизлечимым заболеванием, особенно в его прогрессирующей стадии, когда все возможности лечения исчерпаны, ставится вопрос о медико-социальной помощи. В первую очередь обращаться за ней нужно, когда пациент уже не имеет возможностей вести активный образ жизни или в семье нет условий для обеспечения этого. В таком случае внимание уделяется облегчению страданий больного.

На этом этапе важна не только медицинская составляющая, но и социальная адаптация, психологическое равновесие, душевное спокойствие пациента и его семьи. Умирающему больному нужны не только внимание, уход и нормальные бытовые условия. Для него также важна психологическая разгрузка, облегчение переживаний, связанных, с одной стороны, с неспособностью самостоятельного обслуживания, а с другой – с осознанием факта неизбежно приближающейся скорой кончины.

Подготовленные медицинские сестры и врачи паллиативных клиник владеют тонкостями искусства облегчения таких страданий и могут оказать существенную помощь неизлечимо больным людям.

Предикторы смерти по оценке ученых

Чего ждать родственникам, у которых в семье лежачий больной? Симптомы приближения смерти человека, «съедаемого» раковой опухолью, документировались персоналом клиник паллиативной помощи.

Согласно наблюдениям, не у всех пациентов отмечались явные изменения в физиологическом состоянии. У трети из них симптомы не проявлялись или их распознавание было условное. Но у большинства смертельно больных пациентов за три дня до кончины можно было отметить заметное снижение ответной реакции на вербальное раздражение. Они не реагировали на простые жесты и не распознавали мимику лица общающегося с ними персонала.

«Линия улыбки» у таких больных была опущена, наблюдалось непривычное звучание голоса (кряхтение связок). У некоторых больных, кроме этого, была гиперэкстензия шейных мышц (повышенная расслабленность и подвижность позвонков), наблюдались нереактивные зрачки, пациенты не могли плотно закрыть веки. Из явных функциональных нарушений были диагностированы кровотечения в желудочно-кишечном тракте (в верхних отделах).

По мнению ученых, наличие половины или больше из указанных признаков может с большой вероятностью свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе для больного и его скоропостижной кончине.

Лежачий больной: как распознать признаки надвигающейся смерти?

Родственники умирающего дома больного должны быть осведомлены о том, с чем могут столкнуться в последние дни, часы, мгновения его жизни. Невозможно с точностью предугадать момент кончины и как все произойдет.

Не все описанные выше симптомы и призаки перед смертью лежачего больного могут присутствовать. Этапы умирания, как и процессы зарождения жизни, индивидуальны. Как бы тяжело ни было родственникам, нужно помнить, что умирающему человеку еще сложнее.

Близким людям нужно набраться терпения и обеспечить умирающему человеку максимально возможные условия, моральную поддержку и внимание и заботу. Смерть – неизбежный итог жизненного цикла, и это невозможно изменить.

Юрий Дудник

Какие симптомы выдают приближение смерти человека

Рассмотрим основные симптомы, которые могут появляться у человека находящегося на пороге смерти

Давай поговорим о том, как проходит процесс умирания в эмоциональном и физическом плане. Каковы признаки приближающейся смерти?

Итак, нужно знать, что у человека, который находится на пороге смерти могут появиться визуальные галлюцинации.

Визуальные галлюцинации

Галлюцинация представляет собой восприятие чего-то, что на самом деле не существует. Галлюцинации касаются всех чувств: зрения, слуха, запаха, прикосновения, вкуса. К самым распространенным галлюцинациям относятся слуховые и зрительные. К примеру, человек может видеть объекты, которые другой человек не видит, слышать голоса. Это – очень распространенное явление перед смертью. Стоит подбодрить умирающего, признать то, что видит человек. Если отрицать галлюцинации, это может расстроить умирающего. Также желательно говорить с человеком, даже если он пребывает в коме.

Изменение аппетита

С приближением смерти больному хочется меньше есть и пить. Появляется общее чувство слабости, замедляется метаболизм. Человек перестает нуждаться в том же количестве пищи и жидкости, что и прежде. Больному стоит есть и пить маленькими порциями, пока он активен и способен глотать. Когда глотание становится проблемой, жажду предотвращают с помощью увлажнения рта влажной тканью или специальным тампоном, смоченным в воде.

Изменения в желудочно-кишечной и мочевой системах

С приближением смерти почки понемногу прекращают производить мочу. Моча становится темно-красной или темно-коричневой, очень концентрированной, ее количество уменьшается.

Поскольку аппетит снижается, в кишечнике случаются изменения. Стул становится тверже, проходит с трудом. Это связано с тем, что человек употребляет меньше жидкости и в целом становится слабее. В этом случае приходится принимать специальные медикаменты для смягчения стула или использовать клизму для очистки кишечника.

Изменение температуры тела

Участок мозга, который отвечает за регуляцию температуры тела, с приближением смерти начинает плохо работать. У больного может повыситься температура, а через минуту резко снизиться. Руки и ноги могут становиться на ощупь очень холодными, они бледнеют, покрываются пятнами. Такое изменение цвета кожного покрова называется пятнистым поражением кожи, оно бывает очень распространенным в последние часы жизни.

Эмоциональные изменения

Организм физически подготавливается к смерти, человеку может понадобиться эмоционально и психически подготовиться к ней. Умирающий может потерять интерес к отдельным деталям повседневной жизни, к окружающему миру. Он может закрыться в себе и отказываться общаться с людьми. Человек может впасть в состояние психоза, и это наблюдать бывает непросто. С этим придется смириться или попытаться предотвратить приступы при помощи препаратов, рекомендованных врачом.

Как прочитать мысли «умерших» — BBC News Русская служба

Роджер Хайфилд
BBC Future

8 мая 2014

Обновлено 9 мая 2014

Автор фото, Thinkstock

Десятки тысяч людей по всему миру ежегодно попадают в ловушку вегетативного состояния и, когда вы читаете это, продолжают там находиться — между жизнью и смертью. Трое ученых работают над тем, чтобы освободить их.

«Представьте, что вы просыпаетесь запертым внутри футляра, – говорит Адриан Оуэн. – Он идеально облегает вас целиком, до самых кончиков пальцев. Это странный футляр, потому что вы можете слышать абсолютно все, что происходит вокруг вас, однако ваш голос не может быть услышан. Дело в том, что футляр настолько плотно облегает ваше лицо и губы, что лишает возможности говорить или издавать звуки. Сначала все это похоже на игру. Затем вы понимаете, что это серьезно, это реальность. Вы видите и слышите, как ваши близкие оплакивают вашу участь. Вам слишком холодно. Потом слишком жарко. Вы постоянно хотите пить. Визиты друзей и родственников становятся все реже. У вашего мужа (или жены) уже своя жизнь. И вы ничего не можете со всем этим поделать».

Мы с Оуэном разговариваем по «Скайпу». Я сижу в Лондоне, в Великобритании, а он — в другом Лондоне, в трех с половиной тысячах миль отсюда, в канадском Университете Западного Онтарио. Рыжеватая шевелюра и коротко остриженная борода Оуэна принимают угрожающие размеры на моем экране, когда он начинает эмоционально описывать страдания тех, кто не может сам рассказать об этом – его пациентов.

Люди в вегетативном состоянии находятся в сознании, но не осознают это. Их глаза открыты, и взгляд иногда начинает блуждать. Они способны улыбаться, сжимать чужую руку, плакать, стонать. Но не реагируют на хлопок в ладоши, неспособны видеть и не понимают обращенную к ним речь. Их движения не осознанны, а рефлексивны. Создается впечатление, что они утратили воспоминания, эмоции и стремления – те качества, которые делают каждого из нас индивидуумом. Их сознание наглухо закрыто. Тем не менее, когда вы видите их открытые глаза с подрагивающими веками, вам очень хочется понять, что это — проблеск сознания?

Десять лет назад ответом было бы суровое и категоричное «нет». Сегодня все изменилось. Используя сканеры мозга, Оуэн обнаружил, что некоторые хотя и оказываются в ловушке внутри своего тела, однако в той или иной степени не утрачивают способности думать и чувствовать. По иронии судьбы, в последние десятилетия число пациентов с расстройствами сознания возросло прежде всего из-за того, что возможности врачей по спасению пациентов с ранее несовместимыми с жизнью травмами неуклонно расширяются.

Сегодня те, кто оказался в ловушке собственного неподвижного тела, полностью или частично утратив способность мыслить, становятся обитателями клиник и частных лечебниц по всему миру – в одной только Европе число новых случаев комы, по некоторым оценкам, составляет порядка 230 тысяч в год, из которых около 30 тысяч человек уже не выйдут из вегетативного состояния. Таких людей можно назвать своего рода артефактами современной интенсивной терапии – одновременно и трагическими, и дорогими для содержания.

Оуэну все это известно слишком хорошо. В 1997 году его близкая подруга отправилась, как обычно, на велосипеде на работу. У Анны (имя изменено) был ослабленный участок на мозговом кровеносном сосуде (аневризма головного мозга). Спустя пять минут после начала поездки сосуд лопнул, и девушка врезалась в дерево. С тех пор она не приходила в сознание и находится в таком состоянии по нынешний день.

Трагедия потрясла Оуэна, но в то же время несчастный случай с Анной определил то, чем ему заниматься дальше в жизни. Он задался вопросом, существует ли способ определить, кто из таких пациентов пребывает в бессознательном, коматозном состоянии, кто — в сознании, а кто – где-то посредине.

В том же 1997-м он перешел на работу в отделение Британского совета по медицинским исследованиям в Кембридже, которое занимается изучением мозговой деятельности и где уже тогда исследователи использовали различные методы сканирования.

Например, метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) применяется для изучения различных обменных процессов в головном мозге. Метод функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) помогает обнаружить в работающем головном мозге самые слабые импульсы кровотока, позволяющие выявить центры активности. Оуэн задался вопросом, можно ли использовать эти методы для установления контакта с пациентами, застрявшими, подобно его подруге, в серой зоне между способностью к ощущениям и забытьем.

Сознательное решение

Полвека назад, если бы ваше сердце перестало биться, вас объявили бы умершим — даже если бы вы находились в полном сознании, врач отправил бы вас в морг. Именно этим, по всей вероятности, можно объяснить многочисленные громкие истории о «воскресших из мертвых». Да что там полвека назад — совсем недавно, в 2011 году, местный совет провинции Малатья в центральной Турции объявил, что построил морг с системой оповещения и холодильниками, двери которых могут открываться изнутри.

Автор фото, Thinkstock

Подпись к фото,

Оказаться в ловушке собственного тела и не в состоянии об этом сообщить своим близким — это страшно

Проблема заключается в том, что научное определение смерти, как и определение сознания, так и не найдено. Понятие «быть живым» больше не связано с наличием бьющегося человеческого сердца, объясняет Оуэн. Например, если у меня искусственное сердце, разве это означает, что я умер?

Вопрос становится еще более запутанным, если мы задумаемся обо всех, кто попал в сумеречные миры между нормальной жизнью и смертью: от тех, у кого проблески сознания сменяются его помрачением, кто оказался в «минимально сознательном состоянии», до тех, чьему здоровью был нанесен серьезный ущерб, и они находятся в вегетативном состоянии или коме.

В 1960-х невролог Фред Плам из Нью-Йорка и нейрохирург Брайан Дженнетт из Глазго провели новаторское исследование, пытаясь понять и классифицировать нарушения сознания.

Плам придумал термин «синдром запертого человека», при котором пациент находится в сознании и все понимает, но не может двигаться и разговаривать. Дженнет совместно с Пламом разработал шкалу комы Глазго для оценки глубины комы, а затем дополнил ее шкалой исходов Глазго, позволяющей взвесить шансы на восстановление и дать прогноз — от смерти до легкой инвалидности.

Вместе они ввели в обращение термин «постоянное вегетативное состояние», описывающий состояние пациентов, у которых, как они писали, «наблюдаются периоды бодрствования, когда их глаза открыты и двигаются; их способность к реагированию ограничивается примитивными постуральными (связанными с положением тела) и рефлекторными движениями конечностей, и они никогда не разговаривают».

В 2002 году Дженнет входил в группу неврологов, которые использовали термин «апаллический синдром» («бодрствующая кома») для описания тех, кто иногда просыпается и частично находится в сознании, кто проявляет беспорядочные признаки сознания, будучи в какие-то моменты в состоянии следовать простой инструкции, а в другие моменты – нет.

Тем не менее, даже сегодня мы все еще дискутируем о том, кто находится в сознании, а кто нет.

Спасительное сканирование

Кейт Бейнбридж, 26-летняя школьная учительница, впала в кому через три дня после того как слегла с острым респираторным заболеванием. Ее головной мозг, а также зона в верхней части спинного мозга (стволе головного мозга), воспалились. Через несколько недель после того, как инфекция прошла, Кейт вышла из комы, но ее состояние было диагностировано как вегетативное.

Автор фото, Thinkstock

Подпись к фото,

До сих пор ученые не могут договориться, как определить, в сознании человек или нет

К счастью, Дэвид Менон, врач, курирующий ее в отделении интенсивной терапии, возглавлял лабораторию в недавно открытом Центре визуализации мозга им. Вольфсона в Кембридже, где тогда работал и Адриан Оуэн.

В 1997 году, спустя четыре месяца после диагностирования вегетативного состояния, Кейт стала первым пациентом подобного рода, изучаемым кембриджской группой. Результаты, опубликованные в 1998 году, оказались неожиданными и даже экстраординарными. Мало того, что Кейт реагировала на лица; реакции ее мозга были неотличимы от реакций здоровых добровольцев.

Результаты сканирования показали всплеск мозговой активности в задней части ее мозга, именуемой веретенообразной извилиной, помогающей распознавать лица. Кейт стала первой пациенткой, у которой комплексная визуализация головного мозга (в данном случае ПЭТ) показала «скрытую когнитивную функцию». Разумеется, предметом дискуссий в то время стал вопрос, чем именно был такой отклик – рефлексом или сигналом сознания.

Результаты имели огромное значение не только для науки, но и для самой Кейт и ее родителей. «Свидетельство существования сохранившихся когнитивных процессов сняло с повестки дня нигилистический подход, распространявшийся на таких больных в целом, и поддержало решение о продолжении агрессивного лечения Кейт», – вспоминает Менон.

В конце концов, спустя полгода после первоначального диагноза, Кейт преодолела суровое испытание. «Врачи говорили, что я не чувствую боли, – рассказывает она. – Они очень ошибались». Иногда она плакала, но медсестры думали, что это просто рефлекс. Она чувствовала себя покинутой и беспомощной. Больничный персонал понятия не имел, как она страдала от их действий.

Кейт ужасно боялась физиотерапии: медсестры никогда не объясняли, что они делали с ней. Она приходила в ужас, когда ей откачивали слизь из легких. «Не могу передать вам, как это было страшно, особенно отсасывание через рот», – пишет она.

В какой-то момент боли и отчаяния накопилось столько, что она попыталась уйти из жизни, удерживая дыхание. «Я не могла заставить свой нос не дышать, так что это не сработало. Похоже, мое тело не хотело умирать».

Кейт говорит, что ее восстановление выглядело не как включение света, а скорее как постепенное пробуждение. Прошло пять месяцев, прежде чем она смогла улыбнуться. К тому времени она потеряла работу, утратила обоняние и вкус, а также многое из того, что нужно для нормального будущего.

Сейчас, воссоединившись с родителями, Кейт по-прежнему практически недееспособна и нуждается в инвалидном кресле. Спустя 12 лет после болезни она снова начала говорить. И хотя девушка все еще сердита на персонал больницы за то, как с ней обращались в том ее состоянии, она благодарна всем тем, кто помог ее сознанию вырваться из ловушки.

А не сыграть ли нам в теннис?

В 1990-е годы врачи были уверены: ни один пациент в постоянном вегетативном состоянии не находится в сознании. И неважно, что при взгляде на то или иное изображение мозг пациента активизировался, указывали некоторые из них, особо скептически настроенные, — ведь аналогичного результата можно добиться от находящейся под наркозом обезьяны,

Автор фото, Thinkstock

Подпись к фото,

Сканирование головного мозга уже помогло некоторым пациентам

Если исходить из предыдущего врачебного опыта, то мозг, лишившийся поступления кислорода в результате сердечного приступа или инсульта, вряд ли был способен восстановиться вообще, если этого не происходило в течение первых нескольких месяцев. Таких пациентов ожидала участь, которая, по мнению многих людей, хуже, чем сама смерть: они становились, по сути, живыми мертвецами. Врачи, преисполненные самых лучших намерений, считали совершенно приемлемым оборвать жизнь «пациента-растения», лишив его еды и воды. Это была эпоха, которую Стивен Лорис из льежской лаборатории, где изучают людей в таком состоянии, называет «терапевтическим нигилизмом».

Оуэн, Лорис и Николас Шифф (медицинский колледж Вейлл Корнельского университета, США) предложили пересмотреть подход к ряду пациентов, находящихся в вегетативном состоянии. Некоторых из них даже можно было классифицировать как пребывающих в полном сознании, но «запертых внутри». Однако научный истеблишмент упорно противился этому. «Враждебность, с которой мы столкнулись, выходит далеко за рамки простого скептицизма», – говорит Шифф. Оглядываясь назад, Лорис делает паузу и едва заметно улыбается: «Врачи не любят, когда им говорят, что они не правы».

Затем наступил 2006 год. Оуэн и Лорис настойчиво пытались найти надежный способ общения с пациентами в вегетативном состоянии, среди которых была Джиллиан (имя изменено). В июле 2005 года эта 23-летняя девушка переходила дорогу, болтая по мобильному телефону. Она была сбита двумя автомобилями.

Пять месяцев спустя удивительный случай интуитивной прозорливости позволил Джиллиан «выйти из футляра». «У меня просто возникло предчувствие, – говорит Оуэн. – Я попросил здоровую пациентку представить себе, как она играет в теннис. Затем я попросил ее представить, как она ходит по комнатам своего дома».

Мысленная визуализация игры в теннис активизирует часть мозга, называемую дополнительной двигательной зоной, которая участвует в мысленном моделировании движений. Но визуализация прогулок по дому активизирует парагиппокампальную извилину, проходящую через ядро мозга, заднюю теменную долю и боковую премоторную зону коры.

Два паттерна активности отличаются друг от друга так же сильно, как «да» и «нет». Так что, если попросить человека представить игру в теннис как «да», а прогулку по дому как «нет», то он способен отвечать на вопросы с помощью МРТ.

Вглядываясь в «вегетативный» мозг Джиллиан с помощью сканера, Оуэн попросил ее представить себе то же самое – и увидел паттерны активности, поразительно похожие на паттерны здоровых добровольцев. Это был момент истины. Оуэн мог читать ее мысли.

Случай Джиллиан, опубликованный в журнале Science в 2006 году, обошел первые полосы газет по всему миру. Результат вызвал удивление и, разумеется, недоверие. «Если не вдаваться в подробности, я получал от своих коллег электронные письма двух видов, – рассказывает Оуэн. – Они либо писали «Это удивительно, молодец!», либо «Как ты можешь утверждать, что эта женщина находится в сознании?».

В общем, экстраординарные заявления требовали не менее экстраординарных доказательств.

Доверяй, но проверяй

Парашкев Начев, в настоящее время являющийся нейрофизиологом-клиницистом в Университетском колледже Лондона, говорит, что он возражал против доклада Оуэна, сделанного в 2006 году, не по причине неправдоподобности или недостаточного статистического анализа, а из-за «ошибочности выводов». Хотя мозг, находящийся в сознании, в ходе визуализации запускает определенный паттерн активности, это не обязательно означает, что аналогичная картина активности свидетельствует о присутствии сознания.

Автор фото, Thinkstock

Подпись к фото,

Диагноз «вегетативное состояние» порой оказывается ошибочным

По словам Начева, та же самая область мозга может быть активизирована при множестве других обстоятельств, с корреляцией сознания или без оной. Более того, он утверждает, что в действительности Джиллиан не была предложена реальная возможность выбора визуализации игры в теннис. Подобно тому, как отсутствие ответа может быть связано с неспособностью реагировать или решением не сотрудничать, прямой отклик на простую инструкцию может являться как сознательным решением, так и не более чем рефлексом.

Нужно меньше мудрствовать и больше опираться на данные, считает Оуэн.

Последующее исследование, результаты которого были опубликованы Оуэном, Лорисом и их коллегами в 2010 году, охватывало тестирование 54 больных, находящихся, согласно клиническому диагнозу, в вегетативном или минимально сознательном состоянии. Пять пациентов отреагировали так же, как и Джиллиан. Четверо из них при поступлении предположительно находились в вегетативном состоянии. Оуэн, Шифф и Лорис прорабатывали альтернативные объяснения того, что они наблюдали, и признали, например, что активизация изучаемых ими областей мозга, когда они задают пациентам вопросы, может происходить по-другому.

Но отчет, опубликованный в 2010 году, исключает в качестве объяснения такие автоматические модели поведения. Он гласит, что активизация сохраняется слишком долго, чтобы свидетельствовать о чем-либо еще, помимо намерения.

Оуэн благодарен своим критикам. Они, например, сподвигли его на разработку метода задавания пациентам вопросов, ответ на которые известен только им. «Нельзя общаться бессознательно – это просто невозможно, – говорит он. – И мы победили в том споре».

После опубликования Оуэном отчета в журнале Science в 2006 году, исследования, проводимые в Бельгии, Великобритании, США и Канаде, показывают, что диагноз значительной части пациентов, состояние которых было классифицировано в последние годы как вегетативное, оказался ошибочным.

По оценке Оуэна, возможное количество ошибочных диагнозов составляет порядка 20%. Шифф, который использует для оценки количества таких диагнозов другой метод, идет еще дальше. По его словам, исходя из результатов последних исследований, около 40% пациентов, состояние которых считается вегетативным, при более тщательном обследовании оказываются частично в сознании.

Среди этой группы пациентов, якобы находящихся в вегетативном состоянии, есть и такие, которые, как показывают сканеры, способны общаться и должны быть диагностированы как «запертые внутри», если они находятся в полном сознании, или как находящиеся в «минимально сознательном состоянии», если их возможности то возрастают, то убывают.

В 2009 году команда Лориса задала одному из 54 изучаемых ими и Оуэном пациентов исходной группы – пациенту номер 23 – серию вопросов, ответами на которые были «да» и «нет». Это было совершенно обычное задание: чтобы ответить «да», пациенту необходимо было представить игру в теннис, «нет» – хождение по своему дому.

Пациент, который в течение пяти лет находился в вегетативном состоянии, смог ответить на пять из шести вопросов о его прежней жизни – и все ответы были правильными. Бывал ли он, находясь в отпуске, в определенном месте? Звали ли его отца так-то и так-то? По словам Лориса, это был чрезвычайно волнующий момент.

С тех пор как Начев впервые подверг работу Оуэна критике, он не изменил точку зрения, обосновав свое беспокойство в подробной статье, опубликованной в 2010 году. «Я считаю весь этот медиа-цирк, устроенный вокруг проблемы, довольно пошлым, – сказал он мне. – Родственники больных и без этого находятся в постоянном стрессе».

Оуэн твердо убежден, что на врачах лежит моральная обязанность поставить правильный диагноз, даже если результаты способны вызывать чувство вины, беспокойство или стресс. «Мы должны давать всем пациентам максимальный шанс получить точный диагноз, чтобы предоставить им надлежащий уход, который сопутствует этому диагнозу».

Эффект мертвого лосося?

Искусство чтения мыслей постоянно совершенствуется. Пожалуй, наиболее перспективным методом является электроэнцефалография (ЭЭГ), которая с помощью электродов, прикрепленных к коже головы, позволяет обнаружить «потрескивание», возникающее в результате электрической активности в головном мозге. Этот метод дешев и быстр (отставание измеряется миллисекундами, по сравнению с 8 секундами при МРТ), что позволяет научно-исследовательской группе задавать до 200 вопросов в течение 30 минут. Кроме того, этот метод также применим к пациентам с признаками спастического сокращения мышц, а также к пациентам, для восстановления которых использовались имплантаты. «Это чрезвычайно уязвимый контингент пациентов, и их перемещение никогда не бывает легким, – говорит Оуэн, чья команда оборудовала для этих целей джип. – Вместо этого мы загружаем аппаратуру в наш «ЭЭ-джип» и сами отправляемся к ним».

Команда Шиффа скептически относится к тому, что именно эта конкретная методология ЭЭГ, использованная с детектором, действительно работает. «Следует остерегаться «эффекта мертвого лосося», – признает Лорис, имея в виду, очевидно, некое несерьезное исследование умершей рыбы, на основании которого, однако, были сделаны вполне серьезные выводы об ограниченных возможностях МРТ. Та методология никак не могла отличить реальную активность мозга от обычного фонового «шума», тем самым давая основание предположить, что в голове у мертвого атлантического лосося, который был помещен в сканер, шел мыслительный процесс.

«Мы не считаем «мертвую рыбу» поводом для восторга, – говорит Лорис, – но, с другой стороны, мы не хотим быть излишне консервативными и настаивать на статистике, упуская при этом что-то важное».

Луч света в темном царстве

Сегодня стало нормой думать о пограничном состоянии между жизнью и смертью в категориях мозга, а не сердца. У пациента, пребывающего в устойчивом вегетативном состоянии, ствол головного мозга все еще функционирует, позволяя человеку дышать без посторонней помощи. Такие пациенты могут находиться (в определенной степени) в сознании и сохранять некоторые шансы на восстановление. Для сравнения, ПЭТ-сканирование человека с умершим мозгом показывает черную пустоту внутри черепа, пустынный мозговой пейзаж без шансов вновь вернуться в активное состояние. Организм такого человека не выживет без искусственной помощи.

Шифф считает, что применение приборов в сочетании с лекарственными препаратами и клеточной терапией, закладывающей фундамент для нового поколения диагностики и лечения, позволит осветить сумрачную зону между сознательным и бессознательным.

«Нам пока не удалось достичь цели», – подчеркивает он. Большая часть работы, проведенной на сегодняшний день, демонстрирует важность сканирования мозга для этого контингента пациентов в целом, но в конечном итоге необходимы надежные методы, которые будут работать для каждого пациента.

«Нам предстоит еще провести несколько небольших, но удивительных исследований, которые покажут, что вообще возможно в отдельных случаях. И тогда каждый [из пациентов] получит то, что сможет ему помочь», – говорит Шифф. Он уверен, что сдвиг во всеобщем восприятии проблемы рано или поздно обязательно произойдет.

Лорис же полагает, что нам, возможно, следует начать с языка, используемого для описания таких пациентов. Он хочет заменить некорректный термин «вегетативное состояние» на нейтральный – «бессознательное (пассивное) бодрствование».

Несмотря на окружающий его скептицизм, на сложности в работе с такими непохожими друг на друга пациентами, на трудности стандартизации диагноза, исследование постепенно продвигается вперед. Оно уже сделало то, что раньше было немыслимым для людей в вегетативном состоянии: некоторые из них, например, сумели сообщить своим врачам, что нуждаются в болеутоляющем…

Это сокращенная версия статьи из раздела BBC Future, впервые опубликованной на сайте Mosaic и перепечатанной по лицензии Creative Commons. Оригинал статьи на английском языке можно прочитать здесь.

Лечение больных, перенесших инсульт | Парфенов В.А.

В России ежегодно возникает около 400 тысяч инсультов, среди которых ишемические встречаются чаще (70-85%), чем геморрагические – кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние [1,2]. Лечение больного в остром периоде инсульта необходимо в условиях специализированного неврологического отделения, что позволяет, за счет точной диагностики характера инсульта, интенсивной терапии и ранней реабилитации, уменьшить смертность и инвалидность среди больных.

В течение первого месяца, по данным разных авторов, умирает 15-30% больных ишемическим инсультом и 30-70% больных геморрагическим инсультом, поэтому через месяц в живых остается в среднем 65-80% больных инсультом [3]. Исходя из этого, количество больных, перенесших инсульт (или выживших в течение первого месяца заболевания), составляет в России ежегодно около 300 тысяч человек.

В лечении больных, перенесших инсульт, можно выделить два основных направления:

• лечение последствий инсульта,

• профилактика повторного инсульта и других заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Двигательные нарушения – одно из наиболее частых и тяжелых последствий инсульта. Восстановление утраченных движений является максимальным в течение двух-трех месяцев с момента инсульта, оно продолжается на протяжении года и наиболее существенно в первые шесть месяцев. Через год после развития инсульта маловероятно уменьшение степени пареза, однако возможно улучшение двигательных функций и уменьшение инвалидности путем тренировки равновесия и ходьбы, использования специальных приспособлений для передвижения, снижения повышенного мышечного тонуса (спастичности) в паретичных конечностях. Восстановление способности к самостоятельному передвижению наблюдается даже у больных, у которых инсульт приводит к полному отсутствию движений в конечностях с одной стороны (гемиплегии). При адекватной физиотерапии большинство таких больных начинают самостоятельно стоять и ходить, по крайней мере, через 3-6 месяцев после заболевания, что и составляет одну из главных целей реабилитации при грубой степени двигательных нарушений [3]. Отсутствие самостоятельной ходьбы через 3-6 месяцев после инсульта может быть вызвано утратой глубокой чувствительности в паретичных конечностях и (или) низкой мотивацией больного к реабилитации, что часто наблюдается при поражении недоминантного (правого у правшей) полушария головного мозга и сочетается с недооценкой тяжести заболевания или его игнорированием (анозогнозией).

Ведущее значение при двигательных нарушениях имеет лечебная гимнастика, которая в виде пассивных движений в парализованных конечностях должна проводиться уже в первые дни с момента инсульта после стабилизации неврологических нарушений и при отсутствии противопоказаний к физическим нагрузкам (например, инфаркт миокарда или аневризма мозговой артерии). Пассивные движения в парализованных конечностях следует проводить в течение нескольких (10-20) минут не менее трех раз в день, особое внимание следует уделить суставам (плечевому, локтевому, тазобедренному и голеностопному), в которых возможно раннее и значительное развитие контрактуры и периартериита. Активные движения в паретичных конечностях необходимо тренировать сразу после их появления, постепенно увеличивая нагрузку. При отсутствии противопоказаний больные должны садиться в кровати уже через 2-3 дня после развития ишемического инсульта и через одну-две недели после возникновения внутримозгового кровоизлияния. Затем, если они уверенно сидят в кровати, больные могут сидеть в кресле или на стуле и обучаться стоянию, использованию инвалидной коляски. В дальнейшем следует обучать больных ходьбе, используя сначала специальные приспособления, а затем палочку. При проведении физиотерапии необходимо постепенное увеличение физических нагрузок. Если у больного имеется сочетанная кардиальная патология (например, аритмия или стенокардия), то реабилитационная программа согласуется с кардиологом.

При отсутствии существенного восстановления двигательных функций в руке больному рекомендуется носить фиксирующую косынку, предупреждая свободное свисание руки, которое может привести к подвывиху в плечевом суставе и развитию периартериита. Для предупреждения контрактуры и деформации лучезапястного и(или) голеностопного суставов, а также при их развитии можно использовать ортопедическое приспособление для голени и специальную шину, удерживающую лучезапястный сустав и кисть в правильном положении.

У большинства больных после перенесенного инсульта возникает повышение мышечного тонуса по типу спастичности в паретичных конечностях. Во многих случаях спастичность ухудшает двигательные функции, потому что парез нередко обусловлен не только слабостью мышц, но и повышенным тонусом мышц-антагонистов [3,4]. Спастичность нередко сопровождается болезненными мышечными спазмами в паретичных конечностях, способствует развитию контрактуры и деформации конечности, затрудняет уход за обездвиженным больным. В таких случаях снижение спастичности может улучшить двигательные функции, предупредить или уменьшить контрактуры и деформации конечностей, облегчить уход за больным.

Для лечения спастичности у больных, перенесших инсульт, можно использовать пероральные антиспастические средства. Лечение начинают с минимальной дозы препарата, затем постепенно ее повышают до получения эффекта. Баклофен применяют по 10-50 мг/сут, тизанидин – по 6-30 мг/сут и толперизон – по 150-300 мг/сут. Антиспастические средства в большинстве случаев снижают мышечный тонус в паретичных конечностях и снимают болезненные мышечные спазмы, способствуя проведению физиотерапии и предупреждая развитие контрактур. Однако увеличение дозы антиспастических средств, необходимое для существенного уменьшения спастичности, нередко приводит к значительной мышечной слабости и седативному действию, что ограничивает их применение у многих ходячих больных. Эти побочные эффекты не столь существенны для лежачих больных, поэтому у них антиспастические средства чаще, чем у ходячих больных, приносят значительный эффект, облегчая уход за ними, предупреждая или устраняя контрактуры, мышечные спазмы и косметические дефекты в паретичных конечностях.

В последние годы при лечении спастичности у больных, перенесших инсульт, используется внутримышечное введение ботулинического токсина типа А. Локальное введение препарата вызывает частичную блокаду нервно-мышечного синапса и расслабление мышцы в течение 3-6 месяцев, что обеспечивает возможности для успешной физиотерапии [4]. Применение ботулинического токсина рекомендуется, если спастичность одной мышцы или группы мышц приводит к нарушению двигательной функции, сопровождается болезненными мышечными спазмами или затрудняет уход за больным [4,5]. У больных, перенесших инсульт, установлено уменьшение мышечного тонуса и улучшение двигательных функций конечностей после введения ботулинического токсина в заднюю группу мышц голени паретичной ноги и сгибатели предплечья, кисти и пальцев [4,5].

У 5-10% больных с постинсультным гемипарезом развивается боль и отек в паретичной руке или реже в ноге, что обычно обусловлено поражением суставов и/или периферическими сосудистыми нарушениями [6]. Если движения в суставах паретичной конечности сопровождаются болью, то рекомендуют активные и пассивные движения в суставе, вызывающие только минимальные болевые ощущения, постепенно увеличивая их объем. Для уменьшения болевых ощущений перед гимнастикой можно использовать локально обезболивающие мази или компрессы с новокаином и димексидом, массаж и рефлексотерапию. При длительных и выраженных болях применяют курсы нестероидных анальгетиков, сочетая их с антидепрессантами в небольших дозах (например, амитриптилин по 25-75 мг на ночь или 2-3 раза в сутки) и/или противосудорожными средствами (например, карбамазепин по 200-600 мг/сут или клоназепам по 0,5-2 мг/сут). Для уменьшения отека паретичной конечности рекомендуют лечение положением (периодический подъем руки или ноги), применяют пневматические перчатки или носки.

Боль в паретичных конечностях после инсульта может иметь и центральное происхождение вследствие поражения чувствительных проводников и центров головного мозга, чаще всего зрительного бугра. Центральные боли встречаются в 1 случае на 15 тысяч инсультов и чаще появляются спустя некоторое время после развития заболевания [7]. Они обычно постоянны, усиливаются при эмоциональном напряжении, сочетаются с измененным восприятием чувствительности (дизестезией) в заинтересованных отделах тела. Облегчение при сильной центральной боли достигается введением раствора тиопентала натрия в дозе 75-300 мг [7]. Иногда помогают антидепрессанты (например, 25-75 мг амитриптилина на ночь), противосудорожные средства (например, клоназепам 0,5-2 мг в сутки) и рефлексотерапия.

Если у больного после инсульта имеются речевые нарушения (афазия, дизартрия), рекомендуются логопедические занятия. Больной должен слышать речь других людей, радио, телевизор и иметь возможность общения с окружающими. Необходимо стимулировать больного к самостоятельной речи даже при грубой степени ее нарушения. Большое значение имеют чтение вслух, письмо, рисование и другие занятия, стимулирующие речевые функции. Эффективность восстановления речевых функций во многом определяется мотивацией больного и его активным участием в реабилитационном процессе, поэтому большое значение имеют положительные замечания врача и окружающих больного людей о его успехах в занятиях [6].

Нарушение когнитивных функций, снижение памяти и интеллекта наблюдаются у значительной части больных после перенесенного инсульта. Цереброваскулярные заболевания составляют около 20% всех причин деменций в пожилом возрасте [7]. С целью улучшения речевых и когнитивных функций у больных, перенесших инсульт, можно использовать средства, повышающие метаболические процессы и кровоснабжение в головном мозге. Применяют как один из нейротропных препаратов, так и комбинацию нескольких лекарственных средств, однако не рекомендуется комбинация двух или нескольких вазоактивных препаратов. Лечение чаще проводится курсами в течение одного месяца 2-4 раза в год [1]. Церебролизин рекомендуется в больших дозах (20-50 мл/сут), вводимых на 100-200 мл физиологического раствора в/в капельно (в течение 60-90 минут) на протяжении 10-15 дней.

Пирацетам используется внутрь по 1,2-4,8 г/сут. Гаммалон применяется по 20 мл 5% раствора на 300 мл физиологического раствора в/в капельно в течение 10-15 дней. Глиатилин назначается внутрь по 0,8-2,4 г/сут. Нимодипин назначают внутрь по 30-60 мг 3-4 раза в сутки. Винпоцетин применяется внутрь по 5 мг 3 раза в сутки. Ницерголин используется внутрь по 5 мг 3-4 раза в сутки. Циннаризин назначается внутрь по 25 мг 3-4 раза в сутки. Инстенон применяется по 2-4 мл в/в капельно (в течение 3 часов) на протяжении 3-5 суток. Никардипин используется внутрь по 20 мг 2 раза в сутки.

Депрессия возникает более чем у половины больных после перенесенного инсульта [6]. Она значительно затрудняет процесс реабилитации больного, осложняет уход за ним и его контакт с окружающими людьми. Депрессия может проявляться головными болями и другими неврологическими нарушениями, которые иногда ошибочно расцениваются, как прогрессирование сосудистого поражения головного мозга у больного, перенесшего инсульт. Для лечения депрессивного синдрома используется психотерапия и (или) антидепрессанты, например, амитриптилин по 25-75 мг/сут на ночь или 2-3 раза в день, тианептин по 25-37,5 мг/сут или флуоксетин по 20 мг один раз в день. Целесообразно рассказать больному, что многие люди, перенесшие инсульт, смогли постепенно восстановить утраченные способности, бытовые навыки и даже вернуться к прежней профессиональной деятельности.

Развитие эпилептических припадков чаще наблюдается после перенесенного лобарного внутримозгового кровоизлияния, субарахноидального кровоизлияния или коркового ишемического инсульта [2]. В этих случаях назначают противосудорожные средства, как и при других причинах эпилептических припадков [1,2,8]. Начинать лечение рекомендуют с карбамазепина по 600 мг/сут или фенитоина по 300 мг/сут [2].

Одним из важных направлений лечения больных, перенесших инсульт, является профилактика повторного инсульта, риск которого составляет 10-16% в течение первого года, что в 15 раз выше, чем в общей популяции того же пола и возраста [8]. Спустя год вероятность повторного инсульта снижается до 5% в год на протяжении четырех последующих лет. Риск повторного инсульта повышен при наличии артериальной гипертонии, аритмии, патологии клапанов сердца, застойной сердечной недостаточности, сахарного диабета.

Профилактика повторного инсульта должна начинаться как можно скорее и продолжаться не менее 4-х лет [8]. Она основывается на выяснении этиологии и патогенеза первичного инсульта и направлена на корригируемые факторы риска его развития. Если определена конкретная причина ишемического инсульта (например, инфекционный эндокардит) или геморрагического инсульта (например, мешотчатая аневризма), то проводится соответствующее лечение. Большое значение имеет поддержание здорового образа жизни, что включает отказ от курения или уменьшение количества выкуриваемых сигарет, отказ от употребления наркотиков и злоупотребления алкоголем, адекватную физическую активность и снижение избыточного веса. Целесообразно уменьшить потребление продуктов, содержащих большое количество холестерина (сливочное масло, яйца, жирный творог и др.), и увеличить в рационе количество свежих овощей и фруктов. Женщинам, перенесшим инсульт, не рекомендуется использовать оральные контрацептивы. Важно предупреждать развитие ситуаций, провоцирующих повторный инсульт: гипоксию и низкое артериальное давление при хирургических операциях; резкое снижение артериального давления при гипотензивной терапии; прием больших доз транквилизаторов и нейролептиков, вызывающих выраженный седативный эффект и глубокий сон; системную артериальную гипотензию, анемию, тромбоцитемию; быстрый форсированный диурез [3].

Артериальная гипертония – наиболее важный корригируемый фактор риска инсульта. Гипотензивные средства уменьшают риск развития первого инсульта в среднем на 38% через год после начала регулярной терапии [9].

Эффективность гипотензивной терапии в отношении вторичной профилактики инсульта менее изучена [9]. В первые дни ишемического инсульта не рекомендуется проведение гипотензивной терапии, что связано с опасностью снижения перфузионного давления в ткани мозга и увеличения размеров ишемического очага [3,6,8]. Исключение составляют случаи высокого артериального давления (200/120 мм рт.ст. и выше), сочетанного инфаркта миокарда, отека легких. При внутримозговом кровоизлиянии гипотензивная терапия рекомендуется уже в первые дни развития заболевания, однако не следует резко снижать артериальное давление из-за опасности ишемических осложнений [2,8]. Через одну-две недели после развития инсульта предполагается нормализация ауторегуляции мозгового кровообращения, нарушенной вследствие инсульта, поэтому, если сохраняется повышенное артериальное давление, необходима длительная гипотензивная терапия с целью вторичной профилактики инсульта [8].

Больным, перенесшим инсульт и имеющим артериальную гипертонию, можно рекомендовать уменьшение потребления соли с пищей, поскольку это может снизить артериальное давление и вследствие этого уменьшить дозу гипотензивных препаратов, прием которых способен вызвать нежелательные побочные эффекты. Если у больного избыточный вес, то рекомендуется достижение и поддержание идеальной массы тела, что требует снижения общей калорийности пищи и регулярных физических нагрузок (занятия лечебной гимнастикой, пешие прогулки), интенсивность которых индивидуальна.

У больных, перенесших инсульт, гипотензивную терапию следует проводить с осторожностью, чтобы избежать значительного снижения артериального давления и гипоперфузии головного мозга, особенно у пожилых больных с окклюзирующим поражением церебральных и прецеребральных артерий. Перед применением гипотензивных препаратов целесообразно исследовать прецеребральные и церебральные артерии методом дуплексного сканирования и транскраниальной допплерографии, чтобы установить наличие и степень окклюзирующего поражения и на основании этого оценить риск церебральных осложнений гипотензивной терапии. Повторные исследования церебральной гемодинамики на фоне приема гипотензивных препаратов позволяют определить оптимальный уровень снижения артериального давления, который у больных, перенесших инсульт на фоне длительной артериальной гипертонии, может быть существенно выше обычных нормальных значений артериального давления. Однако в целом гипотензивная терапия рекомендуется даже пожилым больным при повышении у них артериального давления через 1-2 недели после ишемического и тем более геморрагического инсульта [8]. В качестве гипотензивной терапии можно использовать b-адреноблокаторы (небиволол, атенолол, метопролол, лабеталол и др.), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, периндоприл, эналаприл и др.), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, верапамил и др.) и другие гипотензивные средства с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний к их применению. Показана безопасность периндоприла при длительном приеме с целью вторичной профилактики инсульта [10].

Для профилактики повторного инсульта больным, перенесшим ишемический инсульт, рекомендуется в течение 1-2 лет или постоянно прием ангиагрегантов: ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, тиклопидина или клопидогрела. Ацетилсалициловая кислота обычно используется в небольших дозах (80-300 мг/сут), что считается предпочтительнее в связи с меньшим риском осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и отсутствием угнетения простациклинов сосудистой стенки, обладающих антитромботическим действием. Чтобы уменьшить раздражающее действие препарата на желудок, применяют не растворяющуюся в желудке форму ацетилсалициловой кислоты.

Тиклопидин назначается по 250 мг 2 раза под контролем общего анализа крови (каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев лечения) из-за опасности лейкопении. Клопидогрел используется по 75 мг/сут и имеет меньше побочных эффектов, чем ацетилсалициловая кислота и тиклопидин.

У больных с мерцательной аритмией, внутрижелудочковым тромбом, искусственным клапаном сердца и другой патологией, опасной повторением кардиальной эмболии, более эффективно использование непрямых антикоагулянтов (варфарина по 5 мг/сут, фенилина по 60-90 мг/сут), чем антиагрегантов, однако это требует регулярного контроля протромбина (повышение международного нормализующего коэффициента до 3,0-4,0 или снижение протромбинового индекса до 50-60%), что нередко бывает затруднительно.

Если у больного, перенесшего ишемический инсульт, выявляется гиперлипидемия (повышение уровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, триглицеридов более 2 ммоль/л и фосфолипидов более 3 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности меньше 0,9 ммоль/л), рекомендуется диета с низким содержанием холестерина для предупреждения прогрессирования атеросклероза. Если с помощью диеты не удается существенно уменьшить гиперлипидемию, то рекомендуется прием гиполипидемических препаратов (ловастатина, симвастатина, правастатина или др.) при отсутствии противопоказаний к их применению.

Каротидная эндартерэктомия обсуждается при выявлении стеноза внутренней сонной артерии с целью предупреждения повторного инсульта. В настоящее время каротидная эндартерэктомия рекомендуется при выраженном (сужении 70-99% диаметра) стенозе внутренней сонной артерии у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или малый инсульт. Она может быть проведена и при умеренной степени (сужении 30-69% диаметра) стеноза внутренней сонной артерии у больных малым инсультом, а также при выраженной либо умеренной степени ее стеноза у больных с легким или умеренным неврологическим дефицитом после перенесенного инсульта, однако эффективность хирургического лечения в этих случаях дискутабельна [3,6,8]. При выборе хирургической или консервативной тактики ведения больного, перенесшего инсульт и имеющего стеноз внутренней сонной артерии, следует учитывать поражение другой сонной и церебральных артерий, выраженность патологии коронарных артерий и наличие других соматических заболеваний [3].

Больные, перенесшие инсульт, имеют в два раза более высокий риск смерти, чем в общей популяции того же возраста. Это вызвано не только высокой вероятностью повторного инсульта со смертельным исходом, но и риском соматических заболеваний (инфаркта миокарда, пневмонии, заболеваний почек и др.), которые возникают у больных после инсульта вследствие наличия у них артериальной гипертонии, патологии коронарных артерий, нарушений сердечного ритма, сахарного диабета. Развитие соматических заболеваний более часто приводит к смерти больного, чем повторный инсульт, поэтому их предупреждение и лечение представляет не менее важное направление ведения больных, перенесших инсульт [6,8]. Лечение соматических заболеваний может существенно улучшить качество жизни больных и уменьшить риск различных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Винпоцетин –

Винпоцетин-Акри (торговое название)

(Акрихин)

Литература:

1. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. С-Пб, 1999 -336 с.

2. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Гаптов В.Б., Тихопой Е.В. Реабилитация в неврологии. М., 2000- 52.

3. Adams R.M., Victor M., Ropper A.H. Principles of Neurology. New York. 1997, 777-873.

4. Dressier D. Botulinum Toxin Therapy. N.Y., 2000 — 192.

5. Simpson D.M. Muscle & Nerve 1997 Suppl.6:169-176.

6. Виберс Д.О., Фейгин В.Л.,. Браун Р.Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. Пер. с англ. М., 1999 — 672 с.

7. Болезни нервной системы. Руководство для врачей // Под ред. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р., Мельничука П.В.. М., 1995, т.I — 656 с.

8. Варлоу Ч.П., Деннис М.С., Ж. ван Гейн Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Пер. с англ. С-Пб, 1998 — 629 с.

9. Mac Mahon S., Rodgers A. Hypertens Res 1994, 17 (Suppi I): 23-32.

10. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. et al. Clinician’s manual on blood pressure and stroke prevention. Second ed. — London, 2000. — 129

Информация о коронавирусе (COVID-19) для перенесших инсульт, неврологических пациентов и лиц, осуществляющих уход

[ИГРАЕТ МУЗЫКА]

Привет. Меня зовут Шьям Прабхакаран. Я заведую кафедрой неврологии в Медицинском университете Чикаго. Во время этой пандемии короны люди задают много вопросов и опасений, связанных с их основным состоянием здоровья, а также с риском заражения вирусом, особенно у тех, кто страдает неврологическими заболеваниями или перенес инсульт.Я здесь сегодня, чтобы попытаться ответить на некоторые из этих вопросов.

Итак, как многие из вас уже знают — и есть много литературы и сообщений об этом — но новый коронавирус или то, что сейчас называется COVID-19, является инфекционным заболеванием, которое теперь распространилось по всему миру, в том числе на наших задних дворах. в Чикаго. Это респираторная инфекция, которая может варьироваться от очень легких симптомов для большинства, таких как симптомы простуды — кашель и насморк — до симптомов гриппа, таких как лихорадка или боль в горле.И COVID-19 также может вызывать серьезные симптомы, такие как затрудненное дыхание и остановку дыхания.

Итак, мы также видели, как пациенты испытывали неврологические симптомы в результате инфекции COVID-19. И это могут быть такие симптомы, как легкие головные боли, боли в мышцах, а затем специфические симптомы, которые имеют отношение к COVID-19, такие как потеря обоняния и вкуса.

Итак, один из вопросов, о котором мы много слышим, конечно, заключается в том, подвержены ли вы риску заражения COVID-19 из-за вашего основного неврологического заболевания? Мы действительно знаем, что определенные группы пациентов с неврологическими заболеваниями подвержены более высокому риску, и в их число входят пациенты, которые проходят иммунотерапию, поэтому лекарства, подавляющие вашу иммунную систему, могут, скажем, лечить такое состояние, как рассеянный склероз.Это может сделать вас более уязвимыми для заражения вирусом.

И еще есть группа пациентов, которые могут иметь неврологическое заболевание, но не принимают супрессивные препараты, но могут быть более уязвимы из-за своего возраста и связанных с ним неврологических нарушений. Таким образом, это могут быть пациенты, такие как пациенты с инсультом, пациенты с болезнью Паркинсона и пациенты с деменцией. Таким образом, эта группа людей должна быть более осведомлена о потенциальном воздействии COVID-19 и при необходимости принимать меры предосторожности.

Таким образом, похоже, что в опубликованных на сегодняшний день данных, некоторые пациенты, у которых есть факторы риска инсульта и сердечных заболеваний — так сказать, сердечно-сосудистой системы, — а также перенесенный ранее инсульт, подвергаются более высокому риску более тяжелого осложнения COVID-19, включая смерть. И поэтому кажется, что нас беспокоит то, что мы также пытаемся донести информацию о том, что если у вас есть инсульт и вы подвержены риску инсульта на основе симптомов или факторов риска, вам действительно следует принимать крайние меры. осторожность в этой пандемии.

Я думаю, что то, о чем мы говорили в широкой публике, более строго применимо к этой группе населения. Физическое дистанцирование, такое, что они не те, кто вступает в контакт с другими. Конечно, ограничивайте время вне дома только теми делами, которые абсолютно необходимы, например, покупкой продуктов или лекарств. И даже в этом случае, можно попросить семью, если возможно, пойти за такими необходимыми вещами, а не выходить на улицу самому. И, конечно же, гигиена, связанная с мытьем рук и уборкой в доме, более строго относится к этой группе людей старшего возраста, имеющих факторы риска, перенесших инсульт.Мы хотим, чтобы они были особенно осторожны.

И вот совсем недавно акцент стал делаться на универсальную маскировку. В недавней прессе обсуждалось, что люди, которые выходят на улицу, должны носить тканевые маски, чтобы защитить больше других людей от того, что они могут бессимптомно носить. Но, наверное, это рекомендуется именно для этой группы.

Итак, часто возникает вопрос, следует ли мне принимать лекарства от инсульта? И если это то, что мне нужно сдать анализ крови или другие виды обследований, как мне это сделать? Что ж, ответ на вопрос заключается в том, что существует риск инсульта, когда вы прекращаете прием лекарств — особенно лекарств, контролирующих факторы риска, такие как артериальное давление или диабет — это важно прямо сейчас, потому что мы хотим предотвратить вас. от попадания в больницу с инсультом.И мы только что упомянули, что инсульт, очевидно, подвергнет вас еще большему риску, если вы заразитесь COVID-19, иметь более серьезные осложнения от этого заболевания. Поэтому мы считаем очень важным, чтобы люди продолжали принимать лекарства.

Теперь, когда дело доходит до лекарств, требующих проверки крови, таких как кумадин или варфарин, мы рекомендуем вам снова поговорить со своими врачами о частоте, с которой вам нужно сдавать кровь, чтобы вы могли поддерживать уровень что вам нужно на этих лекарствах, чтобы предотвратить инсульт.Теперь они могут посоветовать вам делать это с определенной периодичностью, например, раз в месяц, или, может быть, чаще, если необходимо, если ваш уровень не там, где он должен быть. Есть варианты сделать эти тесты дома. Существуют подходы к домашнему мониторингу крови, поэтому вы можете поговорить об этом со своим врачом.

Итак, похоже, есть несколько уровней эффектов. Ранее мы упоминали, что COVID-19 в целом вызывает некоторые легкие неврологические симптомы. И они варьируются от головных болей до мышечных болей и головокружения.Может возникнуть даже некоторая путаница. И есть более специфические, такие как вкус и запах, которые, кажется, даже являются ранним признаком заражения вирусом.

Тогда у вас может быть другой набор симптомов, и они относятся в основном к неврологическим пациентам — пациентам, у которых было неврологическое состояние, такое как инсульт или рассеянный склероз. И у этих пациентов, если они заболеют, они могут увидеть временное ухудшение своих симптомов. Таким образом, они могут обнаружить, что их слабость немного усугубляется, когда они заражаются вирусом.И это потому, что большинство вирусов и других острых состояний могут сделать мозг немного слабее, чем он был до того, как возникло это заболевание. И поэтому их симптомы временно ухудшатся. Им не будет постоянно хуже, но временно они могут почувствовать, что их неврологические симптомы ухудшились.

В таких случаях действительно важно, чтобы пациенты и лица, ухаживающие за этими пациентами, распознавали симптомы, сообщали о них своим врачам и докторам, чтобы определить, считают ли они эти симптомы просто ухудшением их исходных неврологических проблем или они представляют собой новая проблема.И иногда это требует оценки, может быть, по телефону, а иногда и лично.

И последняя группа, которая, вероятно, является более неизвестной, — это действительно ли болезнь, COVID-19, оказывает прямое влияние на мозг. Это вызывает менингит или энцефалит? Это инфекции прямо в мозг. На данный момент у нас есть только небольшие фрагменты данных, которые предполагают, что это возможно, хотя и очень редко. Но это возможно. Опять же, люди с ослабленным иммунитетом, те, у кого есть факторы риска, могут быть более подвержены этому риску.Но на данный момент мы знаем, что о них редко сообщали.

Я думаю, что главный посыл здесь — опять же, придерживаться руководящих принципов, которые были распространены множеством разных людей — от правительства штата, местного самоуправления, национального. И смысл в том, что физическое дистанцирование — мне нравится использовать слово физическое дистанцирование, а не социальное дистанцирование. Физическое дистанцирование действительно важно, потому что мы знаем, что это то, что передается при тесном контакте с другими, и это передается по воздуху на ограниченном расстоянии около шести футов.

И что вы, очевидно, должны быть социально вовлечены. Мы, конечно, хотим, чтобы наши неврологические пациенты были связаны со своими близкими, друзьями, опекунами, чтобы люди могли следить за ними и знать, как у них дела. И, конечно же, мы говорили о важной гигиене — мытье рук, чистка и дезинфекция поверхностей и вещей, которые вы покупаете, а также маскировка, если вы собираетесь выйти на улицу для важных дел, таких как покупка продуктов или аптека.

[ИГРАЕТ МУЗЫКА]

Тепловой удар: история вопроса, патофизиология, этиология

Несмотря на большие колебания температуры окружающей среды, люди и другие млекопитающие могут поддерживать постоянную температуру тела, уравновешивая приток тепла и потери тепла. Когда приток тепла подавляет механизмы потери тепла телом, температура тела повышается, что может привести к тепловому удару. Избыточное нагревание денатурирует белки, дестабилизирует фосфолипиды и липопротеины и разжижает липиды мембран, что приводит к сердечно-сосудистому коллапсу, полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, к смерти.

Точная температура, при которой возникает сердечно-сосудистый коллапс, различается у разных людей, потому что сопутствующие заболевания, лекарства и другие факторы могут способствовать или замедлять дисфункцию органов. Полное выздоровление наблюдалось у пациентов с температурой до 46 ° C, а у пациентов с гораздо более низкими температурами наступала смерть. Температура выше 106 ° F или 41,1 ° C обычно является катастрофической и требует немедленной агрессивной терапии.

Тепло может быть получено с помощью ряда различных механизмов.В состоянии покоя основные метаболические процессы производят приблизительно 100 ккал тепла в час или 1 ккал / кг / час. Эти реакции могут повышать температуру тела на 1,1 ° C / ч, если механизмы рассеивания тепла нефункциональны. Напряженная физическая активность может увеличить выработку тепла более чем в 10 раз до уровня, превышающего 1000 ккал / ч. Точно так же лихорадка, дрожь, тремор, судороги, тиреотоксикоз, сепсис, симпатомиметические препараты и многие другие состояния могут увеличивать выделение тепла, тем самым повышая температуру тела.

Тело также может получать тепло из окружающей среды посредством некоторых из тех же механизмов, участвующих в отводе тепла, включая теплопроводность, конвекцию и излучение. Эти механизмы происходят на уровне кожи и требуют правильно функционирующей поверхности кожи, потовых желез и вегетативной нервной системы, но ими также можно управлять с помощью поведенческих реакций.

Под проводимостью понимается передача тепла между 2 поверхностями с разными температурами, которые находятся в прямом контакте.Конвекция относится к передаче тепла между поверхностью тела и газом или жидкостью с разной температурой. Радиация относится к передаче тепла в форме электромагнитных волн между телом и окружающей средой. Эффективность излучения как средства передачи тепла зависит от положения солнца, времени года, облаков и других факторов. Например, летом, лежа на солнце, можно получить тепло до 150 ккал / ч.

В нормальных физиологических условиях накоплению тепла противодействует соответствующая потеря тепла.Это управляется гипоталамусом, который функционирует как термостат, направляя тело через механизмы производства или рассеивания тепла, тем самым поддерживая температуру тела в постоянном физиологическом диапазоне.

В упрощенной модели термодатчики, расположенные в коже, мышцах и спинном мозге, отправляют информацию о внутренней температуре тела в передний гипоталамус, где информация обрабатывается и генерируются соответствующие физиологические и поведенческие реакции.Физиологические реакции на тепло включают увеличение сердечного выброса и притока крови к коже (до 8 л / мин), которая является основным органом, рассеивающим тепло; расширение периферической венозной системы; и стимуляция эккринных потовых желез для увеличения потоотделения.

Являясь основным рассеивающим тепло органом, кожа передает тепло в окружающую среду посредством теплопроводности, конвекции, излучения и испарения. Излучение является наиболее важным механизмом передачи тепла в состоянии покоя в умеренном климате, на него приходится 65% тепловыделения, и его можно регулировать с помощью одежды.При высоких температурах окружающей среды проводимость становится наименее важным из четырех механизмов, в то время как испарение, которое относится к превращению жидкости в газовую фазу, становится наиболее эффективным механизмом потери тепла.

Эффективность испарения как механизма потери тепла зависит от состояния кожи и потовых желез, функции легких, температуры окружающей среды, влажности, движения воздуха, а также от того, адаптирован ли человек к высоким температурам.Например, испарение не происходит, когда влажность окружающей среды превышает 75%, и менее эффективно у людей, которые не акклиматизировались. Неакклиматизированные люди могут производить только 1 литр пота в час, что рассеивает всего 580 ккал тепла в час, тогда как акклиматизированные люди могут производить 2-3 литра пота в час и могут рассеивать до 1740 ккал тепла в час за счет испарения. Акклиматизация к жаркой окружающей среде обычно происходит в течение 7-10 дней и позволяет людям снизить порог, при котором начинается потоотделение, увеличить производство потоотделения и увеличить способность потовых желез реабсорбировать натрий пота, тем самым повышая эффективность рассеивания тепла.

Когда приток тепла превышает тепловые потери, температура тела повышается. Классический тепловой удар возникает у людей, не способных изменять окружающую среду (например, у младенцев, пожилых людей, хронических больных). Кроме того, пожилые люди и пациенты со сниженными сердечно-сосудистыми резервами неспособны генерировать и справляться с физиологической реакцией на тепловой стресс и, следовательно, подвергаются риску теплового удара. Пациенты с кожными заболеваниями и те, кто принимает лекарства, препятствующие потоотделению, также подвержены повышенному риску теплового удара, поскольку они не могут адекватно рассеивать тепло.Кроме того, перераспределение кровотока к периферии в сочетании с потерей жидкости и электролитов с потом ложится огромной нагрузкой на сердце, которое в конечном итоге может не поддерживать адекватный сердечный выброс, что приводит к дополнительной заболеваемости и смертности.

Факторы, мешающие отводу тепла, включают недостаточный внутрисосудистый объем, сердечно-сосудистую дисфункцию и ненормальную кожу. Кроме того, высокая температура окружающей среды, высокая влажность окружающей среды и многие лекарства могут мешать отводу тепла, что приводит к серьезному тепловому заболеванию.Точно так же дисфункция гипоталамуса отрицательно влияет на регулирование температуры, предрасполагая к повышению температуры и тепловым болезням.

На клеточном уровне тепло напрямую влияет на организм, вмешиваясь в клеточные процессы наряду с денатурирующими белками и клеточными мембранами. В свою очередь, продуцируется множество воспалительных цитокинов, интерлейкинов и белков теплового шока (HSP). В частности, HSP-70 позволяет клетке выдерживать стресс окружающей среды. Сильный тепловой стресс, который не компенсируется, приводит к апоптозу и гибели клеток.

На микрососудистом уровне тепловой удар напоминает сепсис и включает воспаление, перемещение липополисахаридов из кишечника и активирует каскад коагуляции. Определенные ранее существовавшие факторы, такие как возраст, генетическая структура и неакклиматизированный человек, могут способствовать прогрессированию от теплового стресса до теплового удара, синдрома системной воспалительной реакции (SIRS), синдрома полиорганной дисфункции (MODS) и, в конечном итоге, смерти. Развитие теплового удара может происходить из-за недостаточности терморегуляции, усиления острофазового ответа и изменений экспрессии HSP.

Глобальная температура влажного термометра (WBGT) — это индекс, используемый для измерения условий окружающей среды, которые могут подвергнуть человека риску теплового заболевания. Этот индекс теплового стресса окружающей среды, используемый Американским колледжем спортивной медицины, рассчитывается с использованием трех параметров: температуры, влажности и лучистого тепла. Существует низкий риск, если WBGT ниже 65ºF, средний риск, если он составляет 65-73ºF, высокий риск, если он составляет 73-82ºF, и очень высокий риск, если он выше 82ºF.

% PDF-1.4 % 1573 0 объект > эндобдж xref 1573 197 0000000016 00000 н. 0000004296 00000 н. 0000004577 00000 н. 0000004643 00000 п. 0000004685 00000 н. 0000004734 00000 н. 0000004782 00000 н. 0000008881 00000 н. 0000009231 00000 п. 0000009318 00000 п. 0000009408 00000 п. 0000009501 00000 п. 0000009611 00000 н. 0000009674 00000 п. 0000009783 00000 н. 0000009846 00000 н. 0000009998 00000 н. 0000010061 00000 п. 0000010172 00000 п. 0000010294 00000 п. 0000010357 00000 п. 0000010587 00000 п. 0000010709 00000 п. 0000010826 00000 п. 0000010889 00000 п. 0000011059 00000 п. 0000011204 00000 п. 0000011302 00000 п. 0000011365 00000 п. 0000011536 00000 п. 0000011664 00000 п. 0000011767 00000 п. 0000011830 00000 п. 0000012020 00000 н. 0000012149 00000 п. 0000012212 00000 п. 0000012348 00000 п. 0000012446 00000 п. 0000012509 00000 п. 0000012641 00000 п. 0000012704 00000 п. 0000012909 00000 н. 0000012972 00000 п. 0000013165 00000 п. 0000013266 00000 п. 0000013370 00000 п. 0000013433 00000 п. 0000013496 00000 п. 0000013559 00000 п. 0000013657 00000 п. 0000013758 00000 п. 0000013821 00000 п. 0000013884 00000 п. 0000013947 00000 п. 0000014010 00000 п. 0000014147 00000 п. 0000014210 00000 п. 0000014394 00000 п. 0000014495 00000 п. 0000014597 00000 п. 0000014660 00000 п. 0000014791 00000 п. 0000014854 00000 п. 0000014990 00000 н. 0000015053 00000 п. 0000015176 00000 п. 0000015239 00000 п. 0000015408 00000 п. 0000015471 00000 п. 0000015644 00000 п. 0000015707 00000 п. 0000015860 00000 п. 0000015977 00000 п. 0000016139 00000 п. 0000016248 00000 п. 0000016375 00000 п. 0000016438 00000 п. 0000016549 00000 п. 0000016612 00000 п. 0000016736 00000 п. 0000016799 00000 н. 0000016912 00000 п. 0000016975 00000 п. 0000017137 00000 п. 0000017200 00000 н. 0000017263 00000 п. 0000017326 00000 п. 0000017389 00000 п. 0000017452 00000 п. 0000017607 00000 п. 0000017669 00000 п. 0000017759 00000 п. 0000017868 00000 п. 0000017975 00000 п. 0000018089 00000 п. 0000018151 00000 п. 0000018213 00000 п. 0000018275 00000 п. 0000018406 00000 п. 0000018539 00000 п. 0000018601 00000 п. 0000018732 00000 п. 0000018794 00000 п. 0000018856 00000 п. 0000018918 00000 п. 0000019036 00000 п. 0000019099 00000 н. 0000019217 00000 п. 0000019280 00000 п. 0000019398 00000 п. 0000019461 00000 п. 0000019578 00000 п. 0000019641 00000 п. 0000019758 00000 п. 0000019821 00000 п. 0000019938 00000 п. 0000020001 00000 п. 0000020118 00000 п. 0000020181 00000 п. 0000020298 00000 п. 0000020361 00000 п. 0000020478 00000 п. 0000020541 00000 п. 0000020658 00000 п. 0000020721 00000 п. 0000020838 00000 п. 0000020901 00000 п. 0000020964 00000 п. 0000021027 00000 п. 0000021090 00000 н. 0000021153 00000 п. 0000021322 00000 п. 0000021385 00000 п. 0000021520 00000 н. 0000021583 00000 п. 0000021745 00000 п. 0000021808 00000 п. 0000021932 00000 п. 0000021995 00000 п. 0000022108 00000 п. 0000022171 00000 п. 0000022312 00000 п. 0000022375 00000 п. 0000022506 00000 п. 0000022569 00000 п. 0000022725 00000 п. 0000022788 00000 п. 0000022948 00000 н. 0000023011 00000 п. 0000023149 00000 п. 0000023212 00000 п. 0000023275 00000 п. 0000023338 00000 п. 0000023465 00000 п. 0000023528 00000 п. 0000023715 00000 п. 0000023778 00000 п. 0000023892 00000 п. 0000023955 00000 п. 0000024141 00000 п. 0000024204 00000 п. 0000024317 00000 п. 0000024380 00000 п. 0000024443 00000 п. 0000024506 00000 п. 0000024619 00000 п. 0000024682 00000 п. 0000024858 00000 п. 0000024921 00000 п. 0000024984 00000 п. 0000025047 00000 п. 0000025108 00000 п. 0000025183 00000 п. 0000025226 00000 п. 0000025301 00000 п. 0000025325 00000 п. 0000030928 00000 п. 0000030952 00000 п. 0000037618 00000 п. 0000037642 00000 п. 0000044658 00000 п. 0000044682 00000 п. 0000050895 00000 п. 0000050919 00000 п. 0000057361 00000 п. 0000057385 00000 п. 0000063654 00000 п. 0000063678 00000 п. 0000070179 00000 п. 0000070203 00000 п. 0000070411 00000 п. 0000073090 00000 н. 0000073916 00000 п. 0000074812 00000 п. 0000074891 00000 п. 0000005021 00000 н. 0000008857 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 1574 0 объект > >> эндобдж 1575 0 объект > эндобдж 1576 0 объект [ 1577 0 руб. 1578 0 руб. ] эндобдж 1577 0 объект > эндобдж 1578 0 объект > эндобдж 1579 0 объект > эндобдж 1768 0 объект > транслировать H | V} TSO4jb15D0 = KT «NsH: dD4 \ 7AjDQ; vX ܠ Bd!» A (! S 콸 ֞ So> «.xN = ntcbRvzJvCK «q (Wb 8xmv

Как мы можем определить, находится ли пациент в коматозном состоянии?

Стивен Лорис приветствует меня с улыбкой, когда я вхожу в его кабинет с видом на холмы Льежа. Хотя его телефон постоянно звонит, он берет трубку. пора поговорить со мной о тонкостях того, что такое сознание, и о том, как идентифицировать его у пациентов, которым, кажется, его не хватает.

Врачи со всей Европы отправляют своих явно находящихся в бессознательном состоянии пациентов к Лаури — клиницисту и исследователю из Льежского университета — для всестороннего обследования.Чтобы обеспечить надлежащий уход, врачам и членам семьи необходимо знать, обладают ли пациенты определенной степенью осведомленности. В то же время эти пациенты расширяют понимание Лори. Интервью отредактировано для ясности.

Что такое сознание?

Дать определение «жизни» достаточно сложно, тем более определить «сознательную» жизнь. Нет единого определения. Но, конечно, в клинической практике нужны однозначные критерии. В этой обстановке каждый должен знать, что мы подразумеваем под «бессознательным» пациентом.Сознание — это не «все или ничего». Мы можем быть более или менее бодрыми, более или менее сознательными. Сознание часто недооценивают; В мозгу новорожденных, животных и пациентов в коме происходит гораздо больше, чем мы думаем.

Итак, как можно изучать такую сложную вещь, как сознание?

Есть несколько способов добиться этого, и технологии, которыми мы располагаем, имеют решающее значение в этом отношении. Например, без сканеров мозга мы знали бы гораздо меньше, чем знаем сейчас.Мы изучаем поврежденный мозг людей, хотя бы частично потерявших сознание. Мы исследуем, что происходит во время глубокого сна, когда люди временно теряют сознание. Мы также работаем с буддийскими монахами, потому что знаем, что медитация может вызвать изменения в мозге; связи, которые важны в сетях, вовлеченных в сознание, показывают изменения в активности. Гипноз и анестезия также могут многое рассказать нам о сознании. В Льеже хирурги обычно оперируют пациентов под гипнозом (включая королеву Бельгии Фабиолу).Как и под анестезией, связи между определенными областями мозга под гипнозом менее активны. И, наконец, нам любопытно понять, что околосмертный опыт может рассказать нам о сознании. Что означает, что некоторые люди чувствуют, что они покидают свое тело, в то время как другие внезапно чувствуют приподнятое настроение?

Какие процессы в мозге создают сознание?

Две разные сети, кажется, играют роль: внешняя, или сенсорная, сеть и внутренняя сеть самосознания.Первый важен для восприятия всех сенсорных стимулов. Чтобы слышать, нам нужны не только уши и слуховая кора, но и эта внешняя сеть, которая, вероятно, существует в каждом полушарии мозга — в самом внешнем слое префронтальной коры, а также еще дальше, в теменно-височных долях. С другой стороны, наша внутренняя сеть сознания имеет дело с нашим воображением, то есть с нашим внутренним голосом. Эта сеть расположена глубоко внутри поясной коры и в предклинье.Чтобы мы осознавали свои мысли, эта сеть должна обмениваться информацией с таламусом.

Что происходит в коме?

Мозг настолько сильно поврежден, что ни одна из сетей больше не функционирует должным образом. Эта неисправность может возникнуть в результате серьезной травмы, кровоизлияния в мозг, остановки сердца или сердечного приступа. В лучшем случае кома длится несколько дней или недель. Говорят, что как только пациенты открывают глаза, они «выходят из комы».Однако это не означает, что человек находится в сознании. Большинство пациентов, которые выходят из комы, вскоре выздоравливают. Но меньшинство погибнет от смерти мозга; мертвый мозг полностью разрушен и не может восстановиться. Но некоторые пациенты, у которых мозг не умер, тоже никогда не выздоровеют.

Как узнать, находится ли пробудившийся в коме пациент в сознании?

Для этого мы используем шкалу комы Глазго. Врач говорит: «Сожми мою руку». Или мы наблюдаем, реагирует ли пациент на звуки или прикосновения.Если пациенты не реагируют, состояние раньше называлось «вегетативным»; они кажутся бессознательными. Если пациент отвечает, но не может общаться, мы относим его сознание к категории «минимальное». Такие пациенты могут, например, следить за человеком глазами или отвечать на простые вопросы. Если мы ущипнем их за руку, они отодвинут ее. Но эти признаки сознания не всегда очевидны, и мы не видим их у каждого пациента. У пациента, который выходит из комы, может развиться так называемый синдром запертости, когда он полностью находится в сознании, но парализован и не может общаться, за исключением моргания глаз.

Таким образом, трудно определить разницу между отсутствием реакции, минимальным сознанием и замкнутостью.

Верно. Если нет реакции на команды, звуки или болевые раздражители, это не обязательно означает, что пациент без сознания. Может случиться так, что пациент не хочет отвечать на команду или области мозга, обрабатывающие язык, настолько повреждены, что человек просто меня не понимает. Также есть случаи, когда мозг говорит: «Двигайтесь!» но двигательные нейронные пути были разорваны.Члены семьи часто быстрее, чем врачи, распознают, есть ли у пациента сознание. Они могут заметить незначительные изменения в выражении лица или заметить легкие движения, которые ускользают от внимания врача.

В Льеж привозят пациентов со всей Европы для прохождения тестирования. Как определить, находятся ли они в сознании?

Ну, конечно, врач скажет: «Сожми мою руку», но на этот раз пока пациент находится в сканере мозга.Если моторная кора головного мозга активирована, мы знаем, что пациент слышал и понимал, а значит, находится в сознании. Мы также хотим определить шансы на выздоровление и то, что могут сделать врач или семья пациента. С помощью различных сканеров мозга я могу узнать, где находится повреждение мозга и какие связи остались нетронутыми. Эта информация сообщает членам семьи, каковы шансы на выздоровление. Если результаты показывают, что никакой надежды нет, мы обсуждаем с семьей сложные темы, такие как варианты завершения жизни.Иногда мы видим гораздо большую активность мозга, чем предполагалось, и тогда мы можем начать лечение, направленное на реабилитацию.

Один хорошо известный случай произошел с Ромом Хубеном.

Верно. Он был для нас очень важным пациентом: насколько можно судить, он оставался совершенно безразличным в течение 23 лет после автомобильной аварии. Но в середине 2000-х мы поместили его в сканер мозга и увидели явные признаки сознания. Не исключено, что все эти годы он испытывал эмоции.Он был первым из наших пациентов, которому спустя столь долгое время был поставлен другой диагноз. Впоследствии мы провели исследование в нескольких бельгийских реабилитационных центрах и обнаружили, что от 30 до 40 процентов невосприимчивых пациентов могут проявлять признаки сознания.

Я слышал, что Хубен в конце концов смог печатать слова с помощью своего помощника по общению.

Да, но его фасилитатор был единственным человеком, который, казалось, мог понимать и переводить его минимальные жесты руками.Вероятно, она бессознательно печатала собственные слова. Эта форма общения обычно не работает, и наша команда ошибочно была связана с ней. Это сложный случай, о котором СМИ не сообщили должным образом. Их больше интересовало рассказывание сенсационных, упрощенных историй, представляющих интерес для людей. Тем не менее, это хороший пример того, почему мы должны быть чрезвычайно осторожны при диагностике этого состояния.

Как отличить минимальное сознание от синдрома запертости?

Пациенты, находящиеся в минимальном сознании, практически не могут двигаться и не полностью осознают свое окружение.Другими словами, их двигательные и умственные способности ограничены. Запертые пациенты тоже не могут двигаться, но они полностью в сознании. У них был особый тип повреждения ствола головного мозга. Их кора головного мозга не повреждена, но отсоединена от их тела. Все, что они могут двигать, — это глаза — то, о чем вначале не подозревают ни пациент, ни врач. Вот почему так сложно поставить диагноз. То, что пациенты не могут двигаться, не означает, что они без сознания. Это классическое заблуждение; сознание находится не в наших мышцах, а в нашем мозгу.

Как может человек, который не может двигаться, общаться?

Чтобы впервые здесь, в Льеже, общаться с пациентом в минимальном сознании, мы поместили его в сканер. Конечно, сканер не может напрямую сказать нам, говорит кто-то «да» или «нет». Но есть пара хитростей. Например, мы можем сказать пациенту: «Если вы хотите сказать« да », представьте, что вы играете в теннис. Если вы собираетесь сказать «нет», совершите мысленное путешествие от входной двери в спальню.Ответы «Да» активируют моторную кору; Ответы «нет» задействуют гиппокамп, который играет роль в пространственной памяти. Поскольку эти две области мозга расположены далеко друг от друга, довольно легко отличить «да» от «нет». С этого момента мы можем задавать пациенту уместные вопросы.

Какие еще потенциальные методы у вас в разработке?

В будущем, возможно, появится возможность считывать сигналы мозга с помощью электродов на скальпе и интерфейса мозг-компьютер.Это сделало бы общение намного более быстрым и менее затратным, чем при использовании сканера мозга. Мы также обнаружили, что можно исследовать зрачки человека: мы просим пациентов умножить 23 на 17, если они намереваются сказать «да». Эта трудная проблема заставляет пациентов концентрироваться, и в результате их зрачки немного расширяются. Если мы направим камеру на их глаза и компьютер проанализирует сигналы, мы сможем довольно быстро определить, положительный или отрицательный предполагаемый ответ.

Что-нибудь еще?

Вспомните фильм Водолазный колокол и бабочка о Жане-Доминике Боби, редакторе французского журнала мод Elle .У него случился инсульт, который оставил его с синдромом запертости. Он написал целую книгу, на которой был основан фильм, моргнув единственным оставшимся функциональным глазом. Теперь мы можем разместить инфракрасную камеру над глазами пациентов, что позволяет им относительно легко общаться или писать.

Можно ли стимулировать сознание?

Да, при транскраниальной стимуляции постоянным током. Используя электроды для кожи головы, мы можем стимулировать определенные области мозга. Путем тщательного размещения можно выделить область, отвечающую за речь, которая связана с сознанием.Если я стимулирую эту область мозга, пациент может услышать и понять, что я говорю. В некоторых случаях пациенту впервые удается временно общаться после 20-минутной стимуляции, например, делая простое движение в ответ на вопрос. Другие пациенты могли следить за человеком глазами. Хотя сознание не находится в наших мышцах, стимуляция пациентов может позволить им осознанно двигать мышцами.

Этот метод работает примерно у половины пациентов с минимальным сознанием.На мой взгляд, это будущее лечения, хотя мы еще не знаем точно, какие области мозга наиболее чувствительны к стимуляции и следует ли их стимулировать ежедневно. Но я не хочу вселять в людей ложную надежду. Перед нами по-прежнему стоит вопрос о минимально приемлемом качестве жизни. Это серьезная философская и этическая проблема, на которую разные люди ответят по-разному. Я бы рекомендовал всем заранее обсудить эти вопросы с доверенным лицом.Тогда вы поймете, что если вы когда-нибудь окажетесь в таком положении, ваши желания и ценности будут приняты во внимание.

Вы думаете, что сознание можно свести только к мозгу?

Мы уже довольно много знаем о процессах мозга, лежащих в основе внимания, восприятия и эмоций. Нет смысла выкидывать эти знания в окно. Как невролог, я каждый день вижу последствия повреждения мозга. Еще предстоит выяснить, является ли мозг всей историей.Научные исследования должны проводиться непредвзято. Тема сознания изобилует философскими подтекстами и вопросами. Моя цель как врача — применить эти знания на практике. Может быть неприятно, что в настоящее время нам не хватает инструментов для измерения сотен миллиардов синапсов с их запутанной массой нейротрансмиттеров. Тем не менее, я считаю ошибкой делать из этого вывод, что мы никогда не сможем понять сознание.

Контроль симптомов ХОБЛ в конце жизни

Последние дни ХОБЛ у пациентов могут характеризоваться депрессией, тревогой, болью и одышкой.Клиницисты должны осознавать дискомфорт пациента и предлагать соответствующую паллиативную помощь и успокаивать.

Тим Нуччио и Пол Нуччио, RRT, FAARC

Примечание редактора: написанная RRT Полом Нуччио и Тимом Нуччио, статья 2009 года «Утешите их: купирование симптомов ХОБЛ в конце жизни» неизменно остается одной из самых популярных статей журнала RT, занимая два первых места в онлайн-просмотрах. каждый месяц. Восемь лет спустя Нуччио написали дополнительную статью, в которой предлагаются новые рекомендации по паллиативной помощи и отражаются успехи в уходе за пациентами с ХОБЛ в конце жизни, заболеванием, которое сейчас является третьей причиной смерти в мире. Соединенные Штаты. Часть II доступна здесь .

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), рассматриваемая как длительное течение хронического заболевания, которое характеризуется повторяющимися обострениями и ремиссиями, несомненно, приводит к явному и устойчивому снижению. ¹ В данной статье основное внимание будет уделено двум заболеваниям, которые считаются отличительными чертами ХОБЛ: хроническому бронхиту и эмфиземе. В частности, в этой статье будут рассмотрены различные методы контроля иногда разрушительных симптомов, связанных с ХОБЛ, к концу жизни.

Когда пациент доживает до этих «последних дней», тщательное внимание к контролю симптомов может предотвратить, минимизировать или устранить дистресс, тем самым улучшая качество жизни до момента смерти. Помимо изучения методов уменьшения страданий, которые испытывает пациент, внимание также будет направлено на важность рассмотрения членов семьи и близких на этой сложной стадии смертельной болезни. Поскольку ХОБЛ — это прогрессирующее заболевание, а не излечимое, сосредоточение нашей энергии и ресурсов на контроле симптомов — лучший способ, которым мы, как поставщики медицинских услуг, можем обслуживать этих пациентов.

Рост смертности НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ХРОНИЧЕСКИМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ — СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ, 1972–2000 гг.

Согласно Отчету о надзоре за хронической обструктивной болезнью легких, ², опубликованному в Еженедельном отчете о заболеваемости и смертности в 2002 году, в котором рассматривается уровень смертности с 1971 по 2000 год. Смертность от ХОБЛ ежегодно неуклонно росла. Особенно интересными в этом отчете были различия в уровне смертности между мужчинами и женщинами.Хотя показатели смертности как мужчин, так и женщин ежегодно увеличиваются, смертность среди женщин росла более значительными темпами и к 2000 году почти превысила уровень смертности мужчин (рис. 1). ²

Затраты, связанные с ХОБЛ, огромны: ежегодно тратится более 30 миллиардов долларов. Средние расходы Medicare для пациентов с заболеванием в 2,5 раза больше, чем для пациентов без заболевания. ХОБЛ в настоящее время является четвертой по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах и, как ожидается, к 2020 году переместится на третье место.Примерно 112 000 человек умерли от ХОБЛ только в 1998 году, и уровень смертности от ХОБЛ продолжает расти с каждым годом (Рисунок 2). ³

В течение последнего года жизни пациенты с ХОБЛ обычно имеют FEV ₁ менее 30% от прогнозируемого, снижается производительность их повседневной активности и расстояние непрерывной ходьбы всего в несколько шагов. Пациент обычно будет по крайней мере один раз в срочном порядке госпитализирован в течение предыдущего года, страдает левосторонними и / или другими сопутствующими заболеваниями и проявляет признаки депрессии.Как правило, это пациенты пожилого возраста, многие из которых не состоят в браке. Показано, что количество разводов среди пациентов с ХОБЛ выше, чем среди пациентов без этого заболевания. ^1,4

Оценка симптомов

В последние дни или часы у пациентов с ХОБЛ наблюдаются такие симптомы, как гиперсонливость, дезориентация, нерегулярное дыхание, пятнистая кожа, прохладные конечности, снижение выработки мочи и, в целом, изменение показателей жизнедеятельности.Задержка секреции в верхних дыхательных путях также довольно распространена, как и снижение интереса к пище и / или воде.

Сильные навыки оценки пациента имеют жизненно важное значение при уходе за пациентом с ХОБЛ. Неспособность распознать симптомы и, таким образом, не дать облегчения для таких симптомов, оказывает значительную медвежью услугу этим пациентам в их последние дни. Пациентам в этом состоянии трудно точно описать свои симптомы, а субъективный характер симптомов, о которых сообщают они сами, часто затрудняет их расшифровку.Точность клиницистов при описании симптомов пациента также оказалась неудовлетворительной. При уходе за такими пациентами необходимо рассмотреть возможность использования инструмента для измерения симптомов.

Разработаны различные инструменты для измерения симптомов, которые в настоящее время используются для оценки пациентов с ХОБЛ. Три наиболее распространенных инструмента — это Мемориальная шкала оценки симптомов (MSAS), ⁵, Роттердамский контрольный список симптомов (RSC), ⁶ и Визуальная аналоговая шкала (VAS). ⁷ Используются также формальные инструменты оценки одышки.

Существуют препятствия для оценки симптомов, потому что пациенты с запущенным заболеванием обычно страдают от усталости, депрессии и делирия. Многие, если не большинство, из этих пациентов испытывают более одного симптома, что затрудняет оценку. К другим препятствиям относится тот факт, что лица, осуществляющие уход, часто не хотят тратить время, необходимое для полного понимания симптомов пациента, а само заболевание и его прогрессирование часто трудно обсуждать как для пациентов, так и для тех, кто за ними ухаживает.

В исследовании, в котором оценивалось восприятие членами семьи наиболее серьезных симптомов, которые их близкий человек испытал в течение последних 3 дней до смерти, одышка, кашель, боль и спутанность сознания в указанном порядке были оценены как наиболее серьезные. значительный, причем более 90% из них считают одышку наиболее тяжелой. ⁸

Другими распространенными тревожными симптомами, связанными с ХОБЛ, являются тревога, депрессия и анорексия / кахексия. Размышляя о лечении этих симптомов, мы должны учитывать общие принципы паллиативной помощи, а также определять и лечить первопричину симптомов, когда это возможно.Пытаясь облегчить симптомы, клиницисты должны уделять особое внимание, чтобы избежать появления каких-либо новых проблем. Нам необходимо тщательно обдумать, стоит ли наше лечение для пациента и его семьи, и важно обсудить все разумные варианты лечения как с пациентом, так и с семьей.

Без дыхания СМЕРТНОСТЬ ОТ ХОБЛ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ — ХОБЛ — единственная ведущая причина смерти, которая увеличивается.

Согласно Национальной образовательной программе по здоровью легких (NLHEP), ⁹ «одышка, ощущение одышки или неадекватного дыхания, является наиболее частой жалобой пациентов с сердечно-легочными заболеваниями.Одышка возникает, когда существует дисбаланс между ощущаемой потребностью дышать и воспринимаемой способностью дышать. Это «переживание» одышки, которое может быть связано или не быть связано со страданием. Одышка часто связана с паникой и тревогой. Паника может проявляться в виде одышки, а одышка может вызывать панику.

При попытке определить одышку насыщение кислородом не является надежным показателем, и собственное сообщение пациента или признаки возбуждения или тревоги считаются лучшими средствами определения одышки.Пациенты, которые умирают от ХОБЛ или рака легких, обычно испытывают ухудшение уровня одышки по мере прогрессирования болезни. В дополнение к ранее обсуждавшимся панике, страху и тревоге пациенты также могут впадать в депрессию и гнев.

Причины одышки у пациента с ХОБЛ включают такие явления, как обструкция или ограничение дыхательных путей, гипоксемия и нарушение кондиционирования дыхательных мышц. Сердечно-сосудистые заболевания, такие как застойная сердечная недостаточность или легочное сердце, также могут вызывать одышку.Тревога, страх, анемия и перегрузка жидкостью также могут способствовать появлению симптомов. Возможность контролировать одышку у пациентов с ХОБЛ в конце жизни имеет огромное значение для этих пациентов и их семей.

Устранение симптомов

Варианты фармакотерапии для контроля одышки различаются в зависимости от конкретной причины дискомфорта. Пациентам с ХОБЛ часто назначают бронходилататоры для снятия бронхоспазма. Пациентам, у которых развивается ЗСН, могут помочь диуретики для уменьшения избытка жидкости.Опиоиды показали некоторую эффективность в уменьшении одышки, при этом предпочтительным путем является пероральный прием. Кислородная терапия используется при показаниях и переносимости. Больным, испытывающим тревогу, часто применяют бензодиазепины. Фенотиазин, антипсихотический препарат, может использоваться при сильном возбуждении. Противовоспалительные побочные эффекты обычно не являются проблемой во время ухода за больным, поэтому использование кортикостероидов обычно не показано.

Большое внимание было уделено использованию ингаляционных / распыляемых опиоидов, при этом большинство положительных результатов было основано на анекдотическом опыте.Некоторые считают, что вдыхаемые опиоиды могут действовать непосредственно на афферентные нервы легких, изменяя таким образом восприятие одышки. Считается, что они могут уменьшать реакцию на гипоксию и гиперкапнию на уровне хеморецепторов или могут оказывать периферическое действие на опиоидные рецепторы в легких. Важно отметить, что распыленный морфин может вызвать гистамин-опосредованный бронхоспазм во время первого распыления, поэтому следует соблюдать осторожность, чтобы обеспечить доступность лечения бронхоспазма.

Из 30 исследований, которые были обнаружены в обзоре PubMed, только два проспективных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования изучали эффективность аэрозольных опиоидов при одышке у пациентов с запущенным заболеванием. Noseda et al. ¹⁰ не обнаружили никакой пользы от 10 мг или 20 мг цитрата морфина в форме аэрозоля при лечении одышки у 17 пациентов с тяжелым хроническим заболеванием легких или метастатическим раком. Bruera et al., ^{, 11,}, обнаружили, что сульфат морфина в виде аэрозоля, вводимый пациентам с метастатическим раком, так же эффективен, как и вводимый подкожно.Почему большое расхождение в двух исследованиях? Возможное объяснение может заключаться в том, что в исследовании Noseda у 12 из 17 пациентов была ХОБЛ, и только у трех был метастатический рак. Двое из трех больных раком умерли, и их данные не были включены. Исследователи Noseda оценили одышку через 10 минут после завершения распыления, что могло быть недостаточным количеством времени.

Согласно статье Каллета, ¹² клинические данные более высокого уровня последовательно показывают, что аэрозольные опиоиды неэффективны для улучшения одышки или толерантности к физической нагрузке у пациентов с хроническими сердечно-легочными заболеваниями, включая ХОБЛ и идиопатический легочный фиброз.Клинические данные низкого уровня подтверждают использование аэрозольных опиоидов для облегчения одышки у пациентов с распространенным раком и муковисцидозом. Клинические данные низкого уровня также предполагают, что аэрозольный фуросемид может уменьшить одышку у обеих групп пациентов.

Согласно Глобальной инициативе по хронической обструктивной болезни легких (GOLD), ¹³ пероральные и парентеральные опиоиды эффективны для лечения одышки у пациентов с ХОБЛ на поздних стадиях заболевания. Недостаточно данных, чтобы сделать вывод об эффективности распыленных опиоидов.Однако некоторые клинические исследования показывают, что морфин, используемый для контроля одышки, может иметь серьезные побочные эффекты, а его преимущества могут быть ограничены несколькими чувствительными субъектами.

С точки зрения принципов лечения одышки, некоторые считают опиоиды и бензодиазепины основой паллиативной терапии одышки. Какой из них более эффективен? Пациент, который жалуется на затрудненное дыхание, но не испытывает сопутствующего беспокойства, с большей вероятностью получит пользу от опиоидов. Пациенту, который жалуется на беспокойство, связанное с дыханием, лучше лечить бензодиазепином, по крайней мере, на начальном этапе.Многим пациентам потребуются оба типа лекарств.

Помимо фармакологического лечения симптомов одышки, существуют также нефармакологические методы, которые, как было показано, приносят пользу некоторым пациентам. К ним относятся такие вещи, как поднятие изголовья кровати, массаж, расслабляющая терапия и дыхание поджатыми губами. Многие пациенты с ХОБЛ в конце жизни обнаруживают, что использование вентилятора приносит им определенное облегчение. Согласно исследованию Johns Hopkins, фанаты улучшают одышку, стимулируя рецепторы тройничного нерва, расположенные на щеке и носоглотке, изменяя восприятие одышки.¹⁴

Ослабление боли

Обезболивание может быть проблемой для этих пациентов, хотя большую часть боли можно облегчить с помощью лекарств. Лучше всего давать обезболивающие на регулярной основе, а не позволять им действовать. Ожидание, пока пациенты запросят лекарства, может привести к задержке их приема и обострению боли. Это может вызвать повышенное беспокойство как у пациентов, так и у их семей.

Еще одна проблема, которую необходимо решить при уходе за этими пациентами, — это борьба с кашлем.Хотя кашель является нормальным защитным механизмом, он также может быть вызван такими факторами, как инфекция, рефлюкс, аспирация и заболевание дыхательных путей. Кашель также может быть вызван лекарствами. Было обнаружено, что отхаркивающие средства и муколитики неэффективны, в то время как пероральные наркотики, такие как морфин и кодеин, приносят некоторое облегчение. Лидокаин в небулайзере использовался при сильном кашле, хотя это может увеличить риск аспирации у пациента.

В течение последних 24–48 часов жизни пациенты могут демонстрировать так называемый «предсмертный хрип».”¹⁵ Этот звук вызван потоком воздуха, проходящим через выделения, которые скапливаются в задней части глотки. Хотя в этот момент пациент обычно не подозревает, что это происходит, члены семьи, а также персонал могут найти это неприятным. Важно просвещение членов семьи, и изменение положения пациента может быть полезным. Отсасывание из ротоглотки, хотя оно может быть полезным, следует избегать, если оно вызывает у пациента рвотные позывы или кашель. Использование антихолинергических препаратов может быть полезным, если они используются до накопления секрета.

Для этих пациентов крайне важно, чтобы они были максимально комфортными. Всем пациентам с терминальными состояниями, такими как ХОБЛ в конце жизни, следует предоставить доступ к услугам паллиативной помощи. Национальный консенсусный проект по качественной паллиативной помощи ¹⁶ гласит: «Паллиативная помощь — это одновременно философия помощи и организованная, хорошо структурированная система оказания помощи. Целью паллиативной помощи является предотвращение и облегчение страданий и поддержание наивысшего качества жизни пациентов и их семей, независимо от стадии заболевания или необходимости в других методах лечения.«Эта специализированная помощь предоставляется междисциплинарной командой, в которую входят такие специалисты, как врачи, медсестры, респираторные терапевты, физиотерапевты, диетологи, фармацевты, представители капелланов и другие медицинские работники.

В ранее упомянутых руководящих принципах консенсуса далее говорится: «Паллиативная помощь укрепляет жизнь, поддерживая цели пациента и семьи на будущее, включая их надежды на излечение или продление жизни, а также их надежды на мир и достоинство на протяжении всей болезни. процесс умирания и смерть.Паллиативная помощь направлена на то, чтобы направлять и помогать пациенту и семье в принятии решений, которые позволяют им работать для достижения своих целей в ходе болезни, состояния или травмы ». ¹¹

Роль респираторных терапевтов

В рамках процесса паллиативной помощи респираторные терапевты могут порекомендовать или попросить предоставить кислородную терапию, бронходилататоры, методы очистки секрета, неинвазивную вентиляцию, пульсоксиметрию и мониторинг капнографии, а также общение с пациентом и членами семьи.Врач-респираторный терапевт также может оказать поддержку и успокоить пациента и, возможно, даже взять его за руку в последние дни и часы жизни пациента. Возможно, мы не сможем вылечить этих пациентов от их разрушительной болезни, но все мы можем сыграть значительную роль в облегчении симптомов и в обеспечении наших пациентов уважением, заботой, поддержкой и комфортом, которых они заслуживают.

РТ

Тим Нуччио — студент RT в Общественном колледже Норт-Шор в Дэнверсе, штат Массачусетс. Пол Нуччио , RRT, FAARC, директор легочной службы в Бригаме и женской больнице в Бостоне. Для получения дополнительной информации свяжитесь с [адрес электронной почты защищен].

Список литературы

Соренсон HM. 2005. Контроль симптомов ХОБЛ в конце жизни. Доступно по адресу: www.aarc.org/education/webcast/archives/end_of_life/04.19.05. По состоянию на 19 января 2009 г.
Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, Ford ES, Redd SC. Эпиднадзор за хронической обструктивной болезнью легких — США, 1971–2000 гг.Резюме эпиднадзора за заболеваемостью и смертностью. 2 августа 2002 г. Доступно по адресу: www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss5106a1.htm. По состоянию на 12 января 2009 г.
Хиггинс М.В., Том Т. Заболеваемость, распространенность и смертность: различия внутри и между странами. В: Хенсли MJ, Suanders NA, ред. Клиническая эпидемиология хронической обструктивной болезни легких. Нью-Йорк: М. Деккер; 1989: 23-43.
Hansen-Flaschen J. Хроническая обструктивная болезнь легких: последний год жизни. Respir Care .2004; 491: 90-8.
Портеной Р.К., Thealer HT, Kornbilth AB и др. Шкала оценки симптомов Memorial: инструмент для оценки распространенности симптомов, характеристик и желаний. Eur J Cancer . 1994; 30А: 1326-36.
deHaes JCJM, Olschewski M, Fayers P, et al. Шкала симптомов Роббердама. Доступно по адресу: www.rug.nl/gradschoolshare/research_tools/assessment_tools/rscl_handleiding.pdf. Проверено 19 января 2009 г.
Национальный институт рака. Словарь терминов по раку.Визуальная аналоговая шкала. Доступно по адресу: www.cancer.govb / templates / db_alpha.aspx? CdrD = 46784. По состоянию на 19 января 2009 г.
Lynn J, Teno, JM, Phillips RS, et al. Восприятие членами семьи предсмертного опыта пожилых и тяжелобольных. Энн Интерн Мед. . 1997; 126: 97-106.
Предварительная оценка общих легочных предлежаний. Национальная образовательная программа по здоровью легких (NLHEP). Доступно по адресу: www.nlhep.org/books/pul_Pre/dyspnea.html По состоянию на 12 января 2009 г.
Noseda A, Carpiaux JP, Markstein C, Mayvaert A, de Maertelaer V. Отводящая одышка у пациентов с запущенным заболеванием: отсутствие эффекта распыленного морфина. Eur Respir J . 1997; 105: 1079-83.
Bruera E, Sala R, Spruyt O, Palmer JL, Zhang T, Willey J. Распыление по сравнению с подкожным морфином для пациентов с одышкой при раке: предварительное исследование. J Устранение болевых симптомов . 2005; 29: 613-8.
Kallet RH. Роль ингаляционных опиоидов и фуросемида в лечении одышки. Respir Care . 2007; 52: 900-10.
Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD), 2006 г. Доступно на: www.goldcopd.com. По состоянию на 12 января 2009 г.
Enck RE. Медицинское обслуживание неизлечимо больных . Балтимор: издательство Университета Джона Хопкинса, 1994.
Декан ММ. Уход за пациентами с ХОБЛ в конце жизни. Prim Care Respir J . 2008; 17: 46-50.
Национальный консенсусный проект по качественной паллиативной помощи, 2009 г. Доступно на: www.nationalconsensusproject.org/WhatIsPC.asp. По состоянию на 12 января 2009 г.

% PDF-1.6 % 9231 0 объект> эндобдж xref 9231 83 0000000016 00000 н. 0000016436 00000 п. 0000016546 00000 п. 0000016997 00000 н. 0000017267 00000 п. 0000017341 00000 п. 0000017738 00000 п. 0000018383 00000 п. 0000020471 00000 п. 0000020777 00000 п. 0000025618 00000 п. 0000026154 00000 п. 0000026200 00000 н. 0000026252 00000 п. 0000029350 00000 п. 0000032584 00000 п. 0000032972 00000 н. 0000033514 00000 п. 0000038398 00000 п. 0000038935 00000 п. 0000042260 00000 п. 0000042650 00000 п. 0000042793 00000 п. 0000045874 00000 п. 0000049295 00000 п. 0000052360 00000 п. 0000052415 00000 п. 0000052475 00000 п. 0000052520 00000 п. 0000055668 00000 п. 0000058200 00000 н. 0000058782 00000 п. 0000061760 00000 п. 0000061944 00000 п. 0000062159 00000 п. 0000065540 00000 п. 0000338962 00000 н. 0000504395 00000 н. 0000516504 00000 н. 0000516852 00000 н. 0000516958 00000 н. 0000517343 00000 н. 0000517573 00000 н. 0000517905 00000 н. 0000518022 00000 н. 0000520292 00000 н. 0000520603 00000 н. 0000520957 00000 н. 0000521110 00000 н. 0000522264 00000 н. 0000522529 00000 н. 0000522861 00000 н. 0000522958 00000 н. 0000523256 00000 н. 0000530331 00000 п. 0000530371 00000 н. 0000530437 00000 п. 0000530481 00000 н. 0000530503 00000 н. 0000530549 00000 н. 0000530633 00000 н. 0000531274 00000 н. 0000531294 00000 н. 0000531317 00000 н. 0000531341 00000 н. 0000531364 00000 н. 0000531387 00000 н. 0000531411 00000 н. 0000531450 00000 н. 0000531474 00000 н. 0000531553 00000 н. 0000531632 00000 н. 0000531711 00000 н. 0000531790 00000 н. 0000531825 00000 н. 0000531849 00000 н. 0000531884 00000 н. 0000531908 00000 н. 0000531943 00000 н. 0000531967 00000 н. 0000532002 00000 н. 0000016238 00000 п. 0000002002 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 9313 0 obj> поток x | {\ S 콓

Технология обнаружения инсульта

В глобальном масштабе инсульт является третьей по значимости причиной смерти.К сожалению, многие инсульты, происходящие в больнице, могут оставаться незамеченными в течение нескольких часов, что откладывает жизненно важное лечение, увеличивает продолжительность пребывания в больнице, заболеваемость и смертность, а также значительно увеличивает расходы на больницу и судебные издержки.

Инсульты, произошедшие за пределами больницы, замечают довольно быстро. Первоначальные признаки инсульта обычно включают слабость на одной стороне тела, дряблость лица и некоторую спутанность мыслей или речи. Эти признаки быстро обнаруживаются людьми, с которыми они взаимодействуют, и человека часто сразу же отправляют в больницу для лечения.Но когда кто-то уже находится в больнице, прикован к постели, часто находится под действием седативных препаратов или интубирован, и остается один на несколько часов, симптомы инсульта просто не обнаруживаются вовремя. До 17% всех инсультов случаются с пациентами, уже находящимися в больнице по другим медицинским причинам, и статистически эти жертвы инсульта имеют гораздо худшие результаты, чем те, у которых инсульт произошел за пределами больницы.

Neuralert стремится положить конец разрушениям, вызванным инсультом, который слишком долго остается незамеченным.Наш монитор обнаружения инсульта Neuralert обнаруживает инсульты в десять раз быстрее, чем современные стандарты лечения. Неинвазивная технология многоразового браслета постоянно отслеживает асимметрию движений руки, что является классическим признаком инсульта. Эти диапазоны передают телеметрию на наш запатентованный алгоритм, разработанный в Университете Пенсильвании и на который Neuralert имеет эксклюзивную лицензию.

Предыдущие попытки использовать асимметрию движений руки для обнаружения ударов потерпели неудачу из-за слишком большого количества ложных срабатываний.Наш алгоритм — это «секретный соус», благодаря которому наши технологии работают там, где другие терпят неудачу. Алгоритм не только точно определяет асимметрию, указывающую на инсульт, он также математически моделирует другие причины асимметрии, такие как доминирование рук, разговор по телефону, еда или капельница. При обнаружении симптомов инсульта система немедленно отправляет предупреждение персоналу больницы, чтобы быстрее оценить состояние пациента и провести эффективное лечение.

Neuralert — это технологический ключ вашей больницы к улучшению результатов лечения инсультов в больнице.

Лежачий больной после инсульта признаки перед смертью: Признаки скорой смерти лежачего больного

Лежачий больной после инсульта: признаки перед смертью

Уход за пациентом

Признаки смерти

Предоставление помощи

признаки перед смертью. Перемены с человеком перед смертью. Последствия нарушения питания

Признаки смерти

Предоставление помощи

Гигиена больного

Туалет

Профилактика пролежней

Профилактика застойной пневмонии

Массаж и гимнастика

Питание. Профилактика и лечение запоров

Лечение запоров

Первые признаки скорой приближающейся смерти

У старого человека

У лежачего больного

У онкобольного

После инсульта

Общие предсмертные симптомы умирающего

Изменение режима дня

Отеки и изменение кожного покрова

Проблемы с органами чувств

Общая слабость

Изменение сознания и памяти

Предагония

Агония

Что чувствует умирающий человек?

Лежачий больной: десять признаков того, что смерть близка

Отказ систем жизнеобеспечения

Дорога к смерти

Болевые ощущения

Оказание помощи

Общение с умирающим человеком

Врачебная оценка

Паллиативная помощь

Предикторы смерти по оценке ученых

Лежачий больной: как распознать признаки надвигающейся смерти?

Какие симптомы выдают приближение смерти человека

Как прочитать мысли «умерших» — BBC News Русская служба

Сознательное решение

Спасительное сканирование

А не сыграть ли нам в теннис?

Доверяй, но проверяй

Эффект мертвого лосося?

Луч света в темном царстве

Лечение больных, перенесших инсульт | Парфенов В.А.

Информация о коронавирусе (COVID-19) для перенесших инсульт, неврологических пациентов и лиц, осуществляющих уход

Тепловой удар: история вопроса, патофизиология, этиология

Как мы можем определить, находится ли пациент в коматозном состоянии?

Контроль симптомов ХОБЛ в конце жизни

Технология обнаружения инсульта

Добавить комментарий Отменить ответ