Лекарства понижающие давление для пожилых людей: лекарства понижающие давление для пожилых людей

Благоприятное влияние физических упражнений на контроль гипертонии у пожилых людей было проиллюстрировано в ряде исследований24–26 и в метаанализе.27 Эти исследования подтверждают идею о том, что никогда не поздно внести изменения в образ жизни для борьбы с гипертонией.

В одном исследовании изучалось влияние умеренных и интенсивных аэробных упражнений на АД у пациентов, ведущих сидячий образ жизни в возрасте ≥75 лет. в неделю в общей сложности 30 тренировок продолжительностью 40 минут каждое) с 65% до 70% максимальной частоты сердечных сокращений) и группу высокой интенсивности (85% -90% максимальной частоты сердечных сокращений).

Всего через 10 недель упражнений в группе высокой интенсивности наблюдалось значительное снижение систолического АД (–7,8 мм рт. Ст.) И диастолического АД (–9,6 мм рт. Ст.) По сравнению с контрольной группой (+2,6 мм рт. Ст.). Эффекты наблюдались независимо от изменения веса. Редакционная статья, сопровождающая исследование, согласна с тем, что «эти данные подтверждают мнение о том, что фармакологическое вмешательство должно сочетаться с физическими упражнениями и другими изменениями образа жизни даже у наших более пожилых пациентов». 29

Фармакологическая терапия

Многие плацебо-контролируемые испытания, а также мета -анализы продемонстрировали преимущества гипотензивной терапии у пожилых людей.17,30–47 Не существует возрастных ограничений, при которых нельзя принимать гипотензивные препараты. Прием гипотензивных препаратов следует начинать с самой низкой дозы, постепенно увеличивая ее по мере переносимости. Если первый агент не может снизить АД до целевого значения при полной дозе, следует добавить второй и третий лекарства по мере переносимости. Когда АД> 20/10 мм рт. Ст. Выше целевого значения, целесообразно назначить 2 гипотензивных средства или комбинированную лекарственную терапию. Следует постоянно переоценивать риски и преимущества лечения.У пожилых людей, особенно в возрасте> 80 лет, в отдельных случаях приемлемо систолическое АД от 140 до 145 мм рт.

Диуретики

Тиазидные диуретики недороги, обычно хорошо переносятся и рекомендуются в качестве терапии первой линии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.17

Одно знаковое исследование, которое поддерживает использование тиазидных диуретиков в лечении ISH у пожилых пациентов — это программа «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP).30 В этом исследовании 4736 пожилых людей с уровнем систолического АД ≥160 мм рт.ст. и уровнем диастолического АД <90 мм рт.ст. (среднее АД, 170/77 мм рт.ст.) были рандомизированы для лечения тиазидным диуретиком хлорталидоном или плацебо. Значительное улучшение АД было достигнуто в группе лечения по сравнению с группой, получавшей плацебо (систолическое АД, 143 мм рт. ), хронической сердечной недостаточности (СН; 55%, 81% у пациентов с перенесенным ИМ) и сердечно-сосудистых заболеваний всех причин (32%).30

Еще одно знаменательное исследование, демонстрирующее, что тиазидные диуретики столь же эффективны, как и любые другие препараты для лечения гипертонии у пожилых людей, — это исследование «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) 31. пациенты (средний возраст 67 лет) с артериальной гипертензией и как минимум 1 другим фактором риска ИБС. Пациенты были рандомизированы в группу лечения с диуретиком тиазидного типа (хлорталидон), бета-блокатором (атенолол), CCB (амлодипин), ингибитором АПФ (лизиноприл) или альфа-блокатором (доксазозин).За исключением группы, получавшей доксазозин, которую прекратили досрочно из-за более высокой частоты нежелательных явлений, окончательные данные не показали различий в первичном исходе фатальных или нефатальных коронарных событий и разницы в смертности между группами БКК, ингибиторов АПФ и диуретиков. Пациенты, получавшие диуретик, имели более низкую частоту сердечно-сосудистых событий (вторичных исходов) по сравнению с другими группами. Группа лечения диуретиками имела более низкие показатели сердечной недостаточности по сравнению с группой CCB (относительный риск [ОР], 1.33; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,18–1,49) и более низкие комбинированные исходы для ССЗ (ОР 1,13; 95% ДИ 1,06–1,20) и HF (ОР 1,20; 95% ДИ 1,09–1,34) по сравнению с ACE. группа ингибиторов.31

Индапамид, не тиазидный диуретик, был показан в исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» (HYVET) .33 В этом долгожданном исследовании, опубликованном в 2008 г., приняли участие более 3800 пожилых пациентов (пациенты в возрасте ≥80 лет; в среднем 83,6 года) с систолической гипертензией, диастолической гипертензией или ISH были случайным образом распределены для приема индапамида или плацебо.Первичной конечной точкой был инсульт со смертельным или несмертельным исходом. Значительное снижение среднего АД было достигнуто в группе лечения (143/78 мм рт. Ст. Против 158/84 мм рт. Ст.). Исследование было преждевременно остановлено в результате значительного сокращения случаев смертельного инсульта (6,5% в активной группе против 10,7% в группе плацебо) и смертности от всех причин (47,2% в активной группе, 59,6% в группе плацебо). Это первое испытание, которое предоставило доказательства того, что лечение гипертонии у очень пожилых людей (в возрасте> 80 лет) является эффективным и должно продолжаться.33

Другие диуретики, такие как петлевые диуретики, антагонисты минералокортикоидов или антагонисты натриевых каналов, также могут быть использованы у пожилых людей в качестве вспомогательных средств, когда это необходимо. лечение пожилых людей, если диуретики противопоказаны или у пациента есть стенокардия или проблемы с сердечным ритмом / проводимостью. В целом БКК хорошо переносятся пожилыми людьми. Наиболее частыми побочными эффектами дигидропиридиновых БКК являются симптомы вазодилатации, такие как отек лодыжки, головная боль или постуральная гипотензия.Общие нежелательные явления для недигидропиридиновых БКК включают запор, брадикардию и возможность сердечной блокады; как таковой, этого подкласса следует избегать у пожилых пациентов с основными нарушениями сердечной проводимости или с систолической дисфункцией левого желудочка.18

Несколько клинических испытаний показали, что БКК эффективны и безопасны для пожилого населения.31,34–36 Один ориентир Исследование с участием этого класса препаратов включает систолическую гипертензию в Европе (Syst-Eur) .34,35 В этом исследовании более 4600 пожилых пациентов (средний возраст 76 лет) с ISH были рандомизированы для получения дигидропиридиннитрендипина или плацебо.Испытание было остановлено раньше, чем предполагалось, в результате значительного снижения частоты инсульта (снижение на 42%; P = 0,003) и всех летальных и нефатальных сердечных конечных точек, включая внезапную смерть (снижение на 26%; P =. 03) в группе лечения.34 Авторы подсчитали, что лечение 1000 пациентов в течение 5 лет с помощью этого типа схемы может предотвратить 29 инсультов или 53 основных конечных точки сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность сосудистой деменции была значительно ниже в группе, получавшей гипотензивные средства, по сравнению с группой, получавшей плацебо (3.8 против 7,7 случаев на 1000 пациенто-лет соответственно) .35

Эффективность и безопасность БКК в сочетании с другими лекарствами для пожилых пациентов проиллюстрированы в документе «Как избежать сердечно-сосудистых событий с помощью комбинированной терапии у пациентов, живущих с систолической гипертензией» (ACCOMPLISH). исследование.36 Более 11 500 пожилых пациентов с артериальной гипертензией (средний возраст 68 лет; среднее АД 145/88 мм рт. ст.) были рандомизированы для приема ингибиторов АПФ (беназеприл) с БКК (амлодипин) или диуретика (гидрохлоротиазид).Первичной конечной точкой была сумма смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального ИМ, нефатального инсульта, госпитализации по поводу стенокардии, реанимации после внезапной остановки сердца и коронарной реваскуляризации. Испытание было прекращено досрочно после среднего периода наблюдения в 36 месяцев, когда в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, было отмечено значительно меньше первичных конечных точек — 552 (9,6%) событий первичного исхода в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, по сравнению с 679 (11,8%). %) в группе, получавшей беназеприл / гидрохлоротиазид.36

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ снижают АД, ингибируя превращение ангиотензина I в ангиотензин II, тем самым предотвращая сужение сосудов (ангиотензином II) и продукцию альдостерона. Ингибиторы АПФ считаются альтернативными препаратами первой линии для лечения гипертонии у пожилых людей, если диуретики противопоказаны.18

Ингибиторы АПФ снижают заболеваемость и смертность у пациентов с ИМ, сердечной недостаточностью (систолическая дисфункция) или у пациентов с диабетом. почечная недостаточность.37–39 Основными побочными эффектами ингибиторов АПФ являются сухой кашель и гипотензия.18 Гиперкалиемия может возникнуть при применении ингибиторов АПФ. Рекомендуется тщательный мониторинг и особая осторожность, если они будут использоваться у пожилых пациентов с почечной недостаточностью.18

Одним из важных клинических испытаний, продемонстрировавших эффективность и положительные эффекты ингибиторов АПФ у пожилых людей с артериальной гипертензией, является Второе исследование крови Австралии. Исследование давления (ANBP2) 40. В этом исследовании рандомизировано 6083 пациента с артериальной гипертензией (в возрасте 65–84 лет), которые получали либо эналаприл, либо гидрохлоротиазид.В конце исследования было обнаружено, что снижение АД было одинаковым в обеих группах. Было обнаружено, что в группе ингибиторов АПФ было меньше сердечно-сосудистых событий / смертей от всех причин (695 против 736 соответственно) и меньше цереброваскулярных событий (152 против 163, соответственно) по сравнению с группой диуретиков. Кроме того, у мужчин, получавших ингибитор АПФ, наблюдалось снижение всех сердечно-сосудистых событий на 17 %.40

Два знаковых испытания с участием ингибиторов АПФ и пожилых пациентов с артериальной гипертензией из группы высокого риска — оценка профилактики сердечных исходов (HOPE) 41 и защита периндоприла от рецидивов. Исследование инсульта (ПРОГРЕСС).42 В исследовании HOPE 9297 пациентов из группы высокого риска (в возрасте ≥55 лет), у которых были признаки сосудистого заболевания или диабета плюс 1 другой фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и у которых не было известно о низкой фракции выброса или HF, были случайным образом распределены для перорального приема. рамиприл (10 мг один раз в сутки) или соответствующее плацебо в среднем в течение 5 лет. В конце исследования в группе рамиприла наблюдалось значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (26%), смертности от всех причин (16%), инсульта (32%) и сердечной недостаточности (23% ).41

В ПРОГРЕССЕ В испытании 6105 пациентам (средний возраст 64 года), перенесшим инсульт или транзиторную ишемическую атаку, назначали периндоприл (4 мг в день) с добавлением диуретика индапамида по усмотрению лечащего врача или плацебо.42 По окончании исследования комбинированная терапия периндоприлом и индапамидом снизила АД на 12/5 мм рт.ст. и риск инсульта на 43%. Монотерапия снижает АД на 5/3 мм рт. Ст. И не приводит к снижению риска инсульта. 42

Блокаторы рецепторов ангиотензина

БРА блокируют действие ангиотензина II на гладкие мышцы сосудов, вызывая расширение сосудов. БРА также снижают выработку альдостерона, тем самым снижая реабсорбцию натрия и задержку жидкости. БРА считаются альтернативным препаратом первой линии для лечения артериальной гипертензии у пожилых людей, когда диуретики противопоказаны.У пожилых пациентов с артериальной гипертензией и диабетом или сердечной недостаточностью БРА считаются терапией первой линии и альтернативой ингибиторам АПФ.

Некоторыми знаковыми исследованиями с участием БРА в лечении гипертонии у пожилых пациентов являются вмешательство лозартана для снижения конечной точки гипертонии (LIFE) 43, Исследование когнитивных функций и прогнозов у ​​пожилых людей (SCOPE) 44 и терапия острым кандесартаном цилексетилом. в исследовании выживших после инсульта (ACCESS). 45

В исследовании LIFE рандомизировано 9193 пациентов в возрасте от 55 до 80 лет с гипертонией и гипертрофией левого желудочка на электрокардиограмме, которые получали лозартан или атенолол.43 Хотя снижение АД было одинаковым в обеих группах, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и инфаркта миокарда снизилась более чем на 13% у участников, получавших лозартан, по сравнению с атенололом (508 против 588, соответственно). Кроме того, в группе, получавшей лозартан, наблюдалось значительное снижение числа смертельных и нефатальных инсультов (25%; 232 против 309 фактических событий, соответственно). В подгруппе с диабетом (n = 1195) наблюдалось большее снижение сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин для лозартана по сравнению с атенололом.43

В исследовании SCOPE участвовали 4964 пациента в возрасте от 70 до 89 лет, с систолическим АД от 160 мм рт. 179 мм рт. Ст. И / или диастолическое АД от 90 до 99 мм рт.44 Пациенты были рандомизированы в группы, получавшие кандесартан или плацебо, с добавлением открытой активной антигипертензивной терапии по мере необходимости. Средний срок наблюдения составил 3,7 года. Снижение АД в группе, получавшей кандесартан, составило 21,7 / 10,8 мм рт. Было отмечено значительное снижение нефатального инсульта (27,8%; 95% ДИ 1,3–47,2; P = 0,04) с тенденцией к снижению летального инсульта (23,6%; 95% ДИ, −0,7–42,1; P ). = .056) .44

Исследование ACCESS было разработано для оценки безопасности умеренного снижения АД кандесартаном цилексетилом на ранних этапах лечения инсульта.45 Исследование было прекращено досрочно в результате значительного снижения смертности, сердечно-сосудистых событий или цереброваскулярных событий в группе кандесартана по сравнению с плацебо (отношение шансов 0,475; 95% ДИ 0,252–0,895) 45.

Прямые ингибиторы ренина

Ингибиторы ренина связывают активный центр ренина, так что он не может расщеплять ангиотензиноген до ангиотензина I, предотвращая превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Это предотвращает сужение сосудов гладкой мускулатуры артерий, за которое отвечает ангиотензин II.Кроме того, ангиотензин II будет недоступен для стимуляции выработки альдостерона и уменьшения задержки жидкости.48

Ингибиторы ренина столь же эффективны, как ингибиторы АПФ или БРА для лечения гипертензии, и они хорошо переносятся пожилыми людьми.49

Есть несколько клинических испытаний с участием алискирена и пациентов пожилого возраста. В исследовании «Алискирен для гериатрического снижения систолической гипертензии» (AGELESS) сравнивали алискирен и рамиприл для лечения эссенциальной систолической гипертензии у пожилых пациентов.46 В общей сложности 901 пожилой пациент (в возрасте ≥65 лет) с систолическим АД ≥140 мм рт.ст. были рандомизированы для приема алискирена или рамиприла. Первичной конечной точкой была не меньшая эффективность алискирена по сравнению с монотерапией рамиприлом в отношении изменения среднего систолического АД в положении сидя на неделе 12 по сравнению с исходным уровнем. На 36 неделе меньшему количеству пациентов, получавших терапию на основе алискирена, потребовалось дополнительное лечение гидрохлоротиазидом или амлодипином ( P =. 01 и P = 0,048 соответственно). Авторы пришли к выводу, что «у пожилых пациентов с систолической гипертензией алискирен оказался более эффективным и более эффективным в отношении общей гипотензивной терапии по сравнению с рамиприлом.46

В исследовании «Наблюдение за лечением сердечной недостаточности с использованием алискирена» (ALOFT) изучались эффекты добавления прямого ингибитора ренина алискирена к ингибитору АПФ у пожилых пациентов (средний возраст 68 лет) с сердечной недостаточностью.47 Авторы обнаружили, что «добавление» от алискирена до ингибитора АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина) и бета-блокатора имели благоприятные нейрогуморальные эффекты при сердечной недостаточности и, по-видимому, хорошо переносились ». 47

Бета-адреноблокаторы

Бета-блокаторы не являются оптимальным лечением первой линии для пожилых людей пациенты с артериальной гипертонией.18 Они связаны с большим количеством побочных эффектов, а их преимущества слабее по сравнению с другими классами препаратов (например, диуретиками, ингибиторами АПФ, БРА, БКК) 18,30,43. Недавний метаанализ, сравнивающий бета-блокаторы и диуретики. показали, что диуретики более эффективны в качестве монотерапии и превосходят бета-адреноблокаторы по всем клиническим исходам.50

Бета-адреноблокаторы обеспечивают меньшую защиту от инсульта у пожилых пациентов с артериальной гипертензией по данным Международного исследования Verapamil SR-Trandolapril. (ИНВЕСТИРОВАТЬ).51 Это рандомизированное слепое проспективное исследование было направлено на понимание различий в результатах применения новых гипотензивных препаратов по сравнению с традиционным лечением бета-адреноблокаторами и диуретиками. В исследовании приняли участие 22 576 пожилых пациентов с артериальной гипертензией, которые были рандомизированы для приема либо верапамила, либо атенолола, и наблюдали за результатами в течение как минимум 2 лет.

Результаты исследования показали одинаковый контроль АД между двумя группами лечения. Однако в группе атенолола была более высокая частота впервые возникшего диабета, инсульта и смертности.Интересно, что бета-блокаторы показали большую защиту от инфаркта миокарда, но также были связаны с более высокой частотой стойкого депрессивного настроения, что является растущей проблемой среди пожилого населения. Хотя бета-адреноблокаторы могут снизить частоту инсульта у пациентов с артериальной гипертензией по сравнению с плацебо, они оказались неадекватными по сравнению с новыми антигипертензивными препаратами у пожилых людей.51

Бета-адреноблокаторы могут быть добавлены в комбинированную терапию и имеют доказана роль в лечении пожилых пациентов с артериальной гипертензией, осложненной ИБС, сердечной недостаточностью или аритмиями.52

Другие препараты

Альфа-адреноблокаторы используются в основном при мочевых симптомах, связанных с доброкачественной гипертрофией предстательной железы, и не должны считаться препаратами первой линии для лечения гипертонии у пожилых людей.18,31 Они могут вызывать ортостатическую гипотензию и увеличивать риск падений и травм. Миноксидил и гидралазин могут вызывать задержку жидкости, рефлекторную тахикардию и предсердную аритмию, поэтому их не следует использовать в качестве терапии первой линии или монотерапии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.Агенты центрального действия, такие как клонидин, могут вызывать седативный эффект, брадикардию и повышенную артериальную гипертензию при резком прекращении, и их не следует использовать в качестве монотерапии у пожилых людей или у тех пациентов, которые не соблюдают предписания. Нитраты не играют никакой роли в длительном лечении гипертонии у пожилых людей из-за их переносимости. При необходимости их можно использовать в качестве антиангинального агента. 18

Информация для авторов

Куанг Т. Нгуен, эндокринолог, Клиника Карсон Тахо, Карсон-Сити, адъюнкт-профессор эндокринологии и внутренней медицины, Университет Туро, штат Невада, Колледж остеопатической медицины.

Скотт Р. Андерсон, старший студент-медик, Медицинский факультет Университета Невады, Рино.

Линдси Сандерс, старший ординатор по внутренним болезням, Университет Невады.

Лоида Д. Нгуен, специалист по клинической аптеке, VA Sierra Nevada Health Care System, Рино.

Для ослабленных пожилых людей после сердечного приступа лекарства могут продлить жизнь, но влияют на функцию

(Reuters Health) — — После сердечного приступа ослабленные пожилые люди могут жить дольше, принимая несколько лекарств, обычно назначаемых для предотвращения проблем с сердцем в будущем, но лекарства может также способствовать увеличению хрупкости, U.Исследование С. предполагает.

В течение 90 дней после сердечного приступа пожилые жители дома престарелых, которые принимали три или более лекарств, имели меньше шансов умереть, чем те, кто принимал только одно. Но исследование показало, что в некоторых случаях функциональное снижение чаще встречается при приеме большего количества лекарств.

«Медикаменты для вторичной профилактики рекомендуются всем взрослым, даже слабым и пожилым», — сказал ведущий автор исследования Эндрю Зулло из Школы общественного здравоохранения Университета Брауна в Провиденсе, Род-Айленд.

Однако, несмотря на рекомендации, мало данных об эффективности и безопасности лекарств для самых слабых и пожилых людей, сказал он, особенно в отношении физического функционирования. Поскольку средний возраст первого сердечного приступа составляет 65 лет для мужчин и 72 года для женщин, пожилые люди составляют значительную часть пациентов, нуждающихся в лекарствах для вторичной профилактики.

«Многие немощные пожилые люди ценят сохранение независимости и качества жизни больше, чем просто долгую жизнь», — сказал он Reuters Health по электронной почте.«Мы должны убедиться, что лечение помогает пожилым людям в достижении их целей в области ухода».

Зулло и его коллеги проанализировали данные о заявках Medicare за период с 2007 по 2010 год для более чем 4700 жителей домов престарелых старше 65 лет. Лекарства, принимаемые после сердечного приступа, включали антикоагулянты, известные как антиагреганты, антихолестериновые препараты из класса статинов, лекарства от артериального давления в Класс бета-блокаторов и препараты-ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которые используются при нескольких состояниях.

Исследователи сравнили людей, которые принимали один препарат, два препарата или три или более лекарств, чтобы увидеть, как они себя чувствовали в первые 90 дней после сердечного приступа с точки зрения смерти, повторной госпитализации и функционального снижения — измерялось по подвижности кровати, одеванию. , прием пищи, разговоры, пользование туалетом и личная гигиена.

Всего было зарегистрировано более 500 смертей, 1200 повторных госпитализаций и 800 случаев функционального снижения. Согласно отчету Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, группа состояла примерно из двух третей женщин, а половина была в возрасте 84 лет и старше.

Пациенты, которые принимали три или более лекарства, имели на 26 процентов меньше шансов умереть в течение 90 дней после сердечного приступа, как выяснили исследователи. Не было разницы в частоте повторных госпитализаций и исходов по возрасту, полу, расе или этнической принадлежности.

Исследователи также не обнаружили различий, основанных на когнитивных способностях или функциональном статусе пациентов, при этом около половины группы имеют умеренные или тяжелые когнитивные нарушения, а три четверти нуждаются в помощи в повседневной жизни.

Использование большего количества препаратов для вторичной профилактики было связано с 30-процентным относительным увеличением функционального снижения в некоторых анализах, исключающих антитромбоцитарные препараты. Но когда были включены антиагреганты, большее количество лекарств не имело большого значения.

«Это разногласие означает, что результаты функциональных результатов следует интерпретировать с особой осторожностью», — сказал Зулло.

Исследовательская группа также отмечает, что результаты имеют несколько ограничений. Например, возможно, что люди с более тяжелыми сердечными приступами получали больше лекарств или что люди с более слабым здоровьем или с худшим прогнозом получали меньше лекарств.У исследователей также не было информации о дозировках лекарств.

В будущих исследованиях следует изучить эффекты конкретных комбинаций лекарств, а также их дозы и то, что происходит, когда в смесь добавляются лекарства, отпускаемые без рецепта. По словам Зулло, исследователи также должны наблюдать за этими пациентами через год, чтобы понять долгосрочные результаты.

«Пожилые немощные люди подвергаются большему риску причинения вреда, связанного с лекарствами», — сказала Сьюзан Боулз из Университета Далхаузи и Управления здравоохранения Новой Шотландии в Галифаксе, Канада, которая написала комментарий к исследованию.

Решения о начале и прекращении приема лекарств требуют учета потенциальных преимуществ и рисков для пациентов, включая их цели лечения, пишет она.

«Затем клиницисты и пациенты задаются вопросом, какова реальная польза от этих методов лечения и превышает ли потенциальная польза потенциальный риск вреда», — сказал Боулз Reuters Health по электронной почте. «Лучшее понимание этого поможет врачам и пациентам в принятии решений».

ИСТОЧНИК: бит.ly / 2IcbBur и bit.ly/2G7ARym Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, онлайн 9 апреля 2019 г.

Меньше значит больше: назначение лекарств для пожилых людей с заболеванием почек: обзор

Abstract

Из-за возраста и почечной недостаточности функции, пожилые люди с заболеванием почек подвергаются повышенному риску проблем, связанных с приемом лекарств, и связанных с ними госпитализаций. Один из действенных подходов к минимизации этого риска — это описание. Отпуск относится к систематическому процессу уменьшения или прекращения приема лекарства.Помимо предотвращения вреда, отмена рецепта потенциально может оптимизировать качество жизни пациентов за счет согласования лекарств с их целями лечения. Для некоторых пациентов отказ от назначения может включать менее агрессивное лечение диабета и / или гипертонии. В других случаях цели отмены назначения могут включать потенциально неподходящие лекарства, которые несут больший риск вреда, чем пользы для пожилых людей, лекарства, которые имеют сомнительную эффективность, включая лекарства, которые имеют разную эффективность в зависимости от степени функции почек, и которые усложняют режим лечения.Мы включаем руководство для клиницистов, которое может использовать при отказе от предписаний, систему «Список», «Оценка», «Совместное принятие решений», «Поддержка» (LESS). Структура LESS предоставляет ключевые соображения на каждом этапе процесса снятия описания, которые могут быть адаптированы к лекарствам и условиям отдельных пациентов. Характеристики пациента или клинические события, которые требуют рассмотрения возможности отмены назначения, включают ограниченную продолжительность жизни, когнитивные нарушения и изменения состояния здоровья, такие как начало диализа или недавняя госпитализация.Мы осознаем проблемы на уровне пациента, клинициста и системы в процессе составления отчетов. К ним относятся нерешительность пациентов и проблемы при обсуждении целей лечения, нехватка времени для клиницистов и отсутствие руководств, основанных на фактических данных, а также проблемы системного уровня, связанные с взаимодействующими электронными медицинскими картами, и ограниченные стимулы для отказа от назначения. Тем не менее, новые основанные на фактических данных инструменты, разработанные для облегчения описания и будущих доказательств эффективности отмены рецепта, могут помочь смягчить эти препятствия.В этом обзоре представлены фундаментальные знания о неврологическом аспекте как развивающемся компоненте клинической практики и исследований в нефрологии.

Введение

Более половины пожилых людей с заболеванием почек принимают по крайней мере одно лекарство, которое не подходит для почек или потенциально не подходит для их возраста (1). Комбинация пожилого возраста и заболевания почек по сравнению с одной из этих характеристик повышает уязвимость к проблемам, связанным с приемом лекарств (2).Тем не менее, вред, связанный с приемом лекарств, можно предотвратить путем улучшения качества принятия решений о приеме лекарств для пожилых людей с заболеванием почек.

Несколько факторов способствуют возникновению проблем, связанных с приемом лекарств, у пожилых людей с заболеванием почек. Пожилой возраст может вызывать изменения в фармакокинетике и / или фармакодинамике лекарств, усугубляя эффект снижения или минимальной функции почек на клиренс конкретных лекарств. Основные причины этих изменений включают снижение мышечной массы, снижение массы и перфузии почек, а также недоедание (3).В результате профили риска / пользы от лекарств у пожилых людей различаются, поскольку некоторые лекарства несут больший риск вреда, чем пользы, из-за повышенного риска гериатрических синдромов, включая когнитивные нарушения или падения (4,5). Кроме того, преимущества или эффективность некоторых лекарств могут быть неоднозначными из-за ограниченной продолжительности жизни или ограниченных данных клинических испытаний с участием пожилых людей. У пожилых людей с заболеванием почек также часто бывает несколько врачей, впоследствии назначающих лекарства, высока распространенность полипрагмазии и повышенный риск проблем, связанных с приемом лекарств (6,7).Повышенная распространенность смены лечения и смены клинициста среди пожилых людей, включая госпитализацию и начало диализа, может предрасполагать пациентов к назначению каскадов, если они выполняются без тщательного анализа лекарств (8). Учитывая ускоренное старение, присущее заболеванию почек, важно признать, что эти факторы могут также существовать у молодых пациентов с заболеванием почек (9).

Хотя важным подходом к предотвращению проблем, связанных с приемом лекарств, является учет рисков и преимуществ в начале приема лекарств, также важно рассмотреть возможность отмены назначения лекарств, которые могут нести новый риск или ограниченную эффективность с возрастом и / или снижением функции почек.Отказ от назначения — это процесс уменьшения или прекращения приема лекарств, который потенциально может улучшить клинические исходы у пожилых людей с заболеванием почек (7,10,11). Хотя отмена рецепта обычно проводится в ответ на предотвратимую проблему, связанную с приемом лекарств (, например, ., Снижение инсулина после гипогликемии), упреждающая выписка является обычным делом в нефрологической практике, когда дозы лекарств уменьшаются по мере снижения функции почек. Однако следует также рассмотреть возможность упреждающего отказа от назначения лекарств, которые не выводятся почками в первую очередь (12).Формально отказ от назначения включает систематический процесс согласования лекарств, обзора лекарств, совместного принятия решений с последующим внедрением и мониторингом (13).

Отмена рецепта приводит к меньшему употреблению и / или назначению лекарств, которые несут больший риск вреда, чем пользы для пожилых людей (, например, ., Седативные снотворные, антигистаминные препараты первого поколения) (14⇓⇓ – 17). Вмешательства, отпускающие назначение, различаются по методологии (, например, ., Обучение клиницистов и / или пациентов, выписывание рецептов под руководством врача, обзор и рекомендации лекарств фармацевтом), настройки ( e.g ., больница, дом престарелых, первичная медико-санитарная помощь) и подход (, например, ., одно или несколько целевых препаратов). Эти вариации в методологии и строгости ограничивают обобщаемость существующих доказательств (18,19). Тем не менее, метаанализы показывают, что отказ от назначения, включающий обзор лекарств (часто под руководством фармацевта), может привести к снижению смертности от всех причин (снижение относительного риска на 26%) среди пожилых людей, проживающих в сообществах, и падению среди жителей домов престарелых (20,21). Другие преимущества отмены назначения для пациентов включают улучшенное соблюдение режима лечения, улучшение качества жизни и снижение финансового бремени (22).Пожилые люди с полипрагмазией осознают необходимость приема лекарств и были бы готовы попытаться отменить назначение хотя бы одного лекарства, если бы их врач сказал, что это возможно (23). Пациенты, нуждающиеся в диализе, также сообщают об удовлетворении невыписываемой программой улучшения качества (24). Эти данные демонстрируют потенциальную пользу отмены рецепта для пожилых людей с заболеванием почек.

В этом обзоре литературы предпринята попытка способствовать интеграции отмены предписания в рутинную помощь в клиниках ХБП и диализа путем выделения трех всеобъемлющих областей для рассмотрения отказа от предписания: ( 1 ) менее интенсивное ведение образцовых хронических состояний (диабет и гипертония), ( 2 ) меньшее количество неправильных назначений и ( 3 ) меньшая сложность схемы приема лекарств.Кроме того, этот обзор обеспечивает описательную структуру для облегчения клинических встреч. Наконец, мы обращаемся к общим проблемам, описывающим описание, и предлагаем рекомендации для будущих исследований.

Менее интенсивное лечение диабета и гипертонии

Контроль гликемии является стандартом лечения ХБП. Тем не менее, интенсивный гликемический контроль, определяемый как терапия, приводящая к гипогликемическим явлениям и / или гемоглобину A1c (A1C) <6%, может быть вредным для пожилых людей с заболеванием почек. Риск саркопении и дряхлости также увеличивается у пожилых людей с диабетом и ХБП, что приводит к снижению клиренса инсулина, что может вызывать особую озабоченность, поскольку пожилые люди могут меньше осознавать гипогликемию (25).Гипогликемические явления независимо друг от друга являются причиной серьезного беспокойства из-за их тяжелых последствий, включая головокружение, невнятную речь, судороги, снижение когнитивных функций, функциональное снижение и спутанность сознания или более острые события, повышающие риск сердечной ишемии или аритмии (26, 27). Избыточное лечение диабета также было связано с увеличением краткосрочной и долгосрочной смертности, переломами / травмами головы, когнитивными нарушениями, а также увеличением использования медицинских услуг и расходов (25,28). Например, в исследовании пожилых людей в возрасте ≥75 лет, получавших хотя бы один антигипергликемический агент, была высокая распространенность интенсивного контроля (A1C <7) и повышенный риск посещения отделения неотложной помощи / госпитализации или смерти в течение 30 дней. достижения контроля с помощью агентов высокого риска ( e.g ., инсулин или специфические сульфонилмочевины) (29). Кроме того, риск гипогликемии увеличивается с ухудшением стадии рСКФ, а использование антигипергликемических препаратов увеличивает риск примерно в 40 раз на каждой стадии рСКФ (по сравнению с теми, кто не принимает ее) (30).

Целевой показатель A1C <7 был установлен на основе исследований с участием лиц в возрасте <65 лет, поэтому четких указаний относительно соответствующих целевых показателей A1C для пожилых людей с заболеванием почек нет (31). Однако цели A1C <8% могут рассматриваться среди слабых людей и лиц с ограниченной продолжительностью жизни, склонностью к гипогликемическим явлениям и ограниченными ресурсами (25).В частности, Американская диабетическая ассоциация рекомендует уровень A1C <8% для пациентов с тяжелой гипогликемией в анамнезе, ограниченной продолжительностью жизни, серьезными микрососудистыми или макрососудистыми осложнениями и сопутствующими заболеваниями, такими как ХБП (32). Принимая во внимание эти рекомендации, мы предлагаем клиницистам сбалансировать важность предотвращения гипогликемических событий, связанных с интенсивным лечением, с предотвращением тяжелой гипергликемии, которая может вызвать негативные последствия, включая обезвоживание, полиурию и предрасположенность к инфекциям мочевыводящих путей и сердечно-сосудистым событиям (25).

Хотя рекомендации по ХБП поддерживают систолическое АД <120 мм рт.ст. (33), эта цель может быть нецелесообразной для пожилых людей с ХБП. Это целевое значение интенсивного АД было получено в результате исследования систолического артериального давления, которое продемонстрировало снижение сердечно-сосудистых событий и улучшение показателей смертности. Однако доказательства того, что этот целевой показатель АД замедляет прогрессирование заболевания почек, отсутствуют, что делает неясным его универсальное применение у пожилых людей с ХБП (34,35). Кроме того, из исследования по вмешательству систолического артериального давления были исключены пожилые люди, имеющие проблемы с физической и / или когнитивной функцией ( e.g ., жители домов престарелых, люди с деменцией) (34). Таким образом, исследование не может быть распространено на значительную долю пожилых людей с ХБП, у которых эти состояния являются обычным явлением. Помимо отсутствия явной эффективности, существует риск вреда от интенсивного контроля АД. И гипотензия, и добавление гипотензивных средств увеличивают риск падений у пожилых людей и связанных с ними переломов и травм головного мозга (36). Добавление гипотензивных средств увеличивает нагрузку на лекарства, что может повлиять на качество жизни пациента (37).Клиническое исследование не продемонстрировало различий в побочных эффектах между пациентами, которым было отменено назначение антигипертензивных средств (по сравнению с теми, кто не принимал), что дает уверенность в необходимости отмены назначения антигипертензивных средств у пожилых людей с умеренной ХБП (38).

Менее ненадлежащее назначение лекарств

Пожилым людям с заболеванием почек могут быть неправильно прописаны лекарства, которые: ( 1 ) имеют больший потенциальный риск вреда, чем пользы, и / или ( 2 ) имеют сомнительную эффективность.Продолжение приема лекарств любой категории по мере увеличения возраста пациента и / или прогрессирования заболевания почек может привести к предотвратимым нежелательным явлениям. Уход за пациентами с заболеванием почек, как правило, сосредоточен на отмене назначения лекарств с большим риском, чем пользой, из-за нарушения функции почек. Кроме того, врачи должны рассмотреть возможность отмены назначения потенциально несоответствующих лекарств (PIM) или лекарств, которые несут значительный риск для пожилых людей. Американское гериатрическое общество разработало критерии Бирса, которые содержат рекомендации относительно списка PIMs (39).Подобные комплексные руководства с конкретными критериями существуют во всем мире (40,41). PIM представляют широкий спектр категорий лекарств (, например, ., Препараты, действующие на центральную нервную систему (ЦНС), антитромботические, эндокринные, сердечно-сосудистые). PIM связаны с падениями, замешательством, смертью и госпитализацией у пожилых людей, проживающих в общинах (4,5). Использование PIM у пожилых людей также связано с более частым обращением за медицинской помощью, включая амбулаторные посещения и приемы неотложной помощи (42). Примечательно, что более половины пожилых людей с ХБП имеют хотя бы один PIM (43).Частота назначения PIM среди пожилых людей с запущенной ХБП как минимум в три раза превышает частоту назначения лекарств с преимущественно почечным клиренсом (44). Среди пожилых людей, получающих диализ, почти половина имеет рецепты на ПИМ, предположительно используемые при симптомах, связанных с ТПН, таких как беспокойство, мышечные спазмы или боль (, например, ., Бензодиазепины, миорелаксанты, опиоиды, габапентиноиды) (45⇓⇓⇓– 49). Некоторые эпидемиологические исследования конкретных PIM, преимущественно препаратов, действующих на ЦНС, демонстрируют повышенный риск причинения вреда, например падения, перелома или изменения психического статуса, у пациентов с заболеванием почек.Кроме того, PIM несут критический теоретический риск неблагоприятных событий. Например, пациент, принимающий лекарство, действующее на ЦНС, может испытывать летаргию, приводящую к падению, спутанности сознания, долгосрочным когнитивным нарушениям или автомобильным авариям.

В отличие от PIM, лекарства с сомнительной эффективностью могут не приносить очевидной пользы для пожилых людей с заболеванием почек, потому что обычно прописываемые лекарства были недостаточно изучены у пожилых людей (50). По мере снижения функции почек снижается и эффективность некоторых лекарств.Например, начало диализа может со временем привести к потере эффективности диуретиков. Лекарства могут иметь сомнительную эффективность из-за изменений состояния здоровья. Пациентам с сокращающейся продолжительностью жизни (≤6 месяцев) необходимо проверить их лекарства на предмет сомнительной эффективности (, например, , статины и другие гиполипидемические препараты) (51,52). Продолжение двойной антитромбоцитарной терапии после 6 или 12 месяцев может потребоваться в индивидуальном порядке, учитывая ограниченные данные о расширенной терапии в этой популяции (53).Лекарства с сомнительной эффективностью несут ограниченную пользу и могут стать обременительными и ухудшить качество жизни. Таким образом, если полипрагмазия сопровождается значительным приемом таблеток или побочными эффектами, следует рассмотреть возможность отмены назначения препаратов с небольшой пользой (54). Наша клиническая виньетка иллюстрирует целевые показатели лекарств для менее неправильного назначения (рис. 1) (51,55,56).

Клиническая виньетка .

Меньшая сложность в схемах лечения

Лица с запущенной ХБП и ХЗП, получающие заместительную почечную терапию, несут большую нагрузку на лекарства, отчасти из-за сопутствующих состояний, включая гипертонию, диабет и сердечно-сосудистые заболевания.Например, пациенты, нуждающиеся в диализе, принимают примерно 10–12 прописанных и безрецептурных лекарств и почти 19 таблеток в день (57–60). При добавлении объема лекарств сложность схемы приема лекарств может увеличиваться в зависимости от инструкций по применению (, например, ., До или после сеансов диализа), частоты дозирования (, например, ., В том числе в разное время дня или после, по сравнению с во время еды) и сложные лекарственные формы, которые могут быть более трудными в использовании ( e.г ., инъекции). Эти элементы сложности включены в утвержденный индекс сложности режима лечения (MRCI), состоящий из 65 пунктов (61). Более высокие показатели MRCI были связаны с проблемами, связанными с приемом лекарств, плохой приверженностью к лечению, смертностью и повторной госпитализацией (62,63). Когда MRCI применяется к людям с почечной недостаточностью, сложность режима может возрасти с изменением метода трансплантации или диализа (64). Лица, находящиеся на домашнем гемодиализе, принимают меньше лекарств из-за повышения АД и снижения уровня фосфата в сыворотке, но сложность режима приема лекарств увеличивается из-за необходимости инъекций дома ( e.g ., агент, стимулирующий эритропоэтин) и необходимость использования диализата для домашнего гемодиализа (65). Изменения в сложности могут быть особенно критичными среди пожилых людей с заболеванием почек, у которых когнитивные нарушения распространены, но плохо распознаются, или у которых ухудшение ловкости может затруднить введение инъекций или открытие бутылочек с таблетками (66). Хотя MRCI непрактичен для рутинного клинического использования, его элементы позволяют клиницистам понять, как оценить и снизить сложность лечения.Клиницисты должны быть осведомлены об изменениях лекарств, влияющих на сложность, и рассматривать способы уменьшения сложности, когда это оправдано ( например, ., Учитывая комбинированные таблетки, сокращение частоты приема лекарств, исключение лекарств, которые трудно вводить, когда это возможно). Хотя полипиллы были предложены в качестве стратегии для уменьшения количества таблеток, сложности режима и проблем с соблюдением режима лечения, в нескольких исследованиях этот подход изучался у пожилых людей с заболеванием почек (67). Кроме того, эта стратегия ограничена трудностью корректировки доз в зависимости от прогрессирования заболевания почек или возникновения побочных эффектов при приеме отдельного лекарства в составе полипиллы.

Список, оценка, совместное принятие решений, структура поддержки для отмены описания

Для выявления возможностей отмены описания клиницисты могут использовать структуру «Список, оценка, совместное принятие решений, поддержка» (рис. 2). Структура «Список, оценка, совместное принятие решений и поддержка» признает, что отказ от назначения должен быть индивидуализирован для конкретного пациента. Поэтому клиницисты должны начать с точного, актуального списка лекарств через структурированный процесс согласования лекарств (68).

List Evaluate Shared Decision-Making Support (LESS) framework для процесса исключения описания .

Затем клиницисты должны оценить список лекарств, используя структурированный процесс (, т. Е. ., Обзор лекарств), идентифицируя лекарства, имеющие профиль высокого соотношения риск-польза, ограниченную эффективность, те, которые больше не показаны, и схемы, слишком сложные для безопасного использования ( примеры в таблице 1). В некоторых случаях недостаточно данных о риске приема лекарств у пожилых людей с заболеванием почек.Клиницисты могут экстраполировать данные, полученные в результате когортных исследований, проведенных среди пожилого взрослого населения. Такая экстраполяция оправдана, поскольку у людей с нарушением функции почек может быть более узкое терапевтическое окно и / или уремические токсины, которые могут влиять на метаболизм лекарств в печени (69). Клиницисты также могут полагаться на предпочтения пациента и цели лечения, чтобы определить, следует ли рассматривать конкретное лекарство с неясным риском для отмены его назначения.

Принципы отмены рецепта и примеры лекарств для отмены назначения у пожилых людей с заболеванием почек ^a

Клиницисты должны также оценивать конкретные характеристики пациента, включая наличие ограниченной продолжительности жизни и / или характеристики, связанные с повышенным риском приема лекарств. связанные проблемы, такие как слабость, когнитивные нарушения или нарушение подвижности (70).Оценки, определяющие пациентов с ограниченной продолжительностью жизни, включают неожиданный вопрос (, т. Е. ., «Удивлюсь ли я, если этот пациент умрет в следующем году?»), Оценку статуса по Карновски и / или оценку повседневной жизни (71 № – 74). Клиницисты могут также уделять приоритетное внимание пациентам, недавно перешедшим на другую медицинскую помощь, включая начало диализа, госпитализацию или госпитализацию.

После того, как лекарственные препараты, подлежащие отмене, определены, следующим важным шагом станет совместное принятие решения.Обмен информацией между пациентами и клиницистами будет включать обсуждение рисков, преимуществ и альтернатив лекарств, подлежащих отмене, с последующим совместным принятием решений. Обсуждение принятия решения может отражать существующую структуру коммуникации, используемую для принятия решения о диализе: установка, восприятие и перспективы, приглашение, рекомендация, сочувствие, обобщение и выработка стратегии. Эта структура позволяет клиницистам официально представить решение, которое необходимо принять, понять «свои заботы и надежды», связанные с отменой назначения лекарства, и разработать индивидуальный план (75).Обсуждение совместного принятия решений может быть дополнительно расширено за счет включения пяти социально-контекстных факторов: ( 1 ) клинический, ( 2 ) психологический, ( 3 ) социальный, ( 4 ) финансовый и ( 5 ). ) физический (таблица 2) (76). Устранение этих факторов обеспечивает более широкий контекст для использования пациентами лекарств и целей лечения. Благодаря этому врачи могут определить, согласуется ли отказ от назначения с социальным контекстом и предпочтениями пациента, и как определить приоритетность лекарств для отмены назначения.Могут быть включены средства принятия решений для повышения качества и эффективности принятия решений (77,78).

Социально-контекстные факторы, которые следует учитывать при отмене назначения. Поддержка проявляется в виде удобных для пациента инструкций по постепенному снижению приема лекарств, обучения потенциальным симптомам отмены, плана альтернативных лекарств и / или нефармакологических подходов к управлению симптомами (70,79).Подобно ограниченным по времени исследованиям диализа (80), отмена назначения ограничена по времени, потому что пациент, который не достиг явной цели во время исследования с отменой назначения (, например, , более низкая доза обеспечивает облегчение симптомов), может возобновить первоначальную дозу. Таким образом, поддержка пациента включает тщательный контроль и возобновление приема лекарств в случае непереносимости. Кроме того, врач должен уведомить аптеку пациента и других врачей, чтобы убедиться, что лекарства не пополняются или не прописываются повторно. Таблица 3 включает описывающие ресурсы на месте оказания помощи, которые клиницисты и пациенты могут использовать для оценки и выбора лекарств для отмены предписания, участия в совместном принятии решений и оказания помощи при отказе от предписания.Хотя большинство ресурсов не предназначены для пожилых людей с заболеванием почек, эти инструменты можно экстраполировать на эту группу населения.

Ограничение ресурсов на месте оказания медицинской помощи

Проблемы, связанные с отменой назначения

Несмотря на свои достоинства, отмену предписания могут оспаривать пациенты и их лица, осуществляющие уход, группа ухода и барьеры системного уровня, которые включают фрагментацию помощи (24,81⇓ –83). В систематическом обзоре основные препятствия на уровне пациента для отказа от назначения включали отсутствие поддержки, времени или указаний со стороны клиницистов в отношении решения об отмене назначения, чувство давления с целью продолжить прием лекарства в соответствии с предписаниями, предыдущий негативный опыт отмены назначения и общие опасения. относительно совладания и других последствий отмены рецепта (включая страх отмены или рецидива симптомов) (84).Пациенты также могут беспокоиться о смене лекарства, которое используется в течение длительного времени, обсуждении своих целей лечения и ожидаемой продолжительности жизни и / или задании своим врачам вопросов о решении отказаться от назначения.

К проблемам уровня врача-клинициста – относятся ограниченное понимание относительно отмены предписания и PIMs, инертность к действию на основе низкой воспринимаемой ценности отмены предписания, низкая самоэффективность и низкая осуществимость отказа от предписания (85). Препятствия для клинициста также включают управление альтернативными целями во время встречи с пациентом ( e.g ., достижение гликемических целей для соответствия метрике или руководству), проблемы в общении с другими членами клинической бригады, нехватка времени и обучения тому, как подходить к отказу от назначения, а также отсутствие четких руководств, основанных на доказательствах (85,86). Конфликты между ролью фармацевта, лечащего врача и специалистов также могут затруднить выписывание рецептов — это может быть особенно сложно, если нет взаимодействующей электронной медицинской карты (EHR) для сообщения вопросов или опасений по поводу лекарств (81,85).

Проблемы системного уровня включают ( 1 ) ограниченные ресурсы (, например, ., Время и административная поддержка), ( 2 ) отсутствие совместимых EHR и ( 3 ) отсутствие политики, способствующей индивидуализированному лечению управление. С показателями эффективности, не учитывающими цели лечения и индивидуализированным совместным принятием решений среди пожилых людей с заболеванием почек (, например, ., Руководство по жесткому контролю АД и глюкозы), врачи с большей вероятностью будут принимать решения, плохо индивидуализированные с учетом потребностей и рисков. , и льготы для пациентов (81,85).

Несмотря на эти препятствия, существует несколько потенциальных решений. На уровне пациента общие инструменты принятия решений могут помочь в обсуждении целесообразности и преимуществ отказа от предписаний и повышения заинтересованности. Пациенты и лица, осуществляющие уход за ними, должны получить возможность посредством образовательных мероприятий обсуждать проблемы, связанные с лекарствами, которые были отменены. В клиниках может применяться структурированный подход к выявлению пациентов, имеющих право на отказ от назначения, с четко определенными ролями для каждого участвующего клинициста (медсестра, врач, фармацевт).На системном уровне увеличение финансовых стимулов для расширения междисциплинарного сотрудничества (, например, ., С особыми ролями и компенсационными льготами для местных фармацевтов и клиницистов) для ограничения усилий и повышения функциональной совместимости электронных медицинских записей может снизить барьеры. Это должно сочетаться с обновленными показателями эффективности, которые стимулируют ( 1 ) индивидуализированную отмену рецепта (по сравнению с ненадлежащим наказанием за отмену назначения статинов и других агентов с неопределенной эффективностью) и ( 2 ) пересмотр лекарств при переходе к ключевому этапу лечения.

Рекомендуемые области для исследований

Клиницистам-нефрологам нужно больше доказательств для руководства усилиями по отмене предписаний; Следовательно, необходимы дополнительные фармакоэпидемиологические исследования и согласованные методы для выявления потенциально вредных лекарств и способов их отмены. Клинические испытания необходимы для оценки влияния отмены предписания на госпитализацию и исходы, сообщаемые пациентами, такие как качество жизни, связанное со здоровьем, у пациентов с различными заболеваниями почек (87).Наконец, необходимы обсервационные исследования для выявления факторов пациента, которые могут увеличить риск, связанный с конкретными лекарствами.

С ростом числа пожилых людей с заболеваниями почек, вероятно, возрастет распространенность проблем, связанных с приемом лекарств. Эти проблемы, связанные с приемом лекарств, не ограничиваются изменением клиренса почек. Проблемы, связанные с приемом лекарств, также могут развиться в результате интенсивного ведения хронических состояний, использования PIM и проблем, возникающих у пациентов после сложных схем лечения.Отказ от назначения может улучшить качество жизни пожилых людей с заболеванием почек, минимизируя при этом прием таблеток и риск причинения вреда, включая госпитализации. Мы проводим исследования, чтобы предоставить информацию о передовых методах преодоления проблем с отменой назначения, выявить риск, связанный с некоторыми лекарствами у пожилых людей с заболеванием почек, и продемонстрировать эффективность отмены назначения в этой группе населения. Несмотря на то, что необходимы дополнительные исследования, этот обзор предоставляет врачам-нефрологам основу и ресурсы для упреждающего рассмотрения возможности отмены рецептов на практике.

Раскрытие информации

D. Mohottige сообщает, что они имеют долю владения, поскольку они владеют минимальными акциями Gilead и Pfizer на общую сумму <5000 долларов США; и сообщает о других интересах / отношениях в качестве члена Консультативного комитета по вопросам справедливости в области здравоохранения Национального фонда почек. R.K. Холл сообщает о консультационных соглашениях с Bayer, Reata Pharmaceuticals, Tavere Pharmaceuticals и United Health Group; и сообщает, что является научным консультантом или членом редакционных советов CJASN и Journal of American Geriatrics Society .Оставшемуся автору раскрывать нечего.

Благодарности

Авторы выражают признательность доктору Донне Крэбтри за помощь в подготовке рукописи.

Вклад авторов

Р. Холл и Д. Мохоттидж написали первоначальный черновик; и все авторы концептуализировали исследование, несли ответственность за методологию, а также рецензировали и редактировали рукопись.

• Получено 22 марта 2021 г.
• Принято 8 июля 2021 г.

• Американское общество нефрологов © 2021 г.

  WINSTON-SALEM, N.C. — Согласно недавно опубликованному исследованию Медицинской школы Университета Уэйк Форест, особый класс лекарств, используемых для лечения высокого кровяного давления, может защитить пожилых людей от ухудшения памяти и других нарушений когнитивных функций.

  Исследования показывают, что некоторые из препаратов, классифицируемых как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), особенно те типы ингибиторов АПФ, которые влияют на мозг, преодолевая гематоэнцефалический барьер, могут уменьшить воспаление, которое может способствовать развитию болезни Альцгеймера. основная причина слабоумия.

  Исследование опубликовано в текущем выпуске Archives of Internal Medicine .

  «Высокое кровяное давление — важный фактор риска болезни Альцгеймера и сосудистой деменции», — сказал Кейси Синк, доктор медицинских наук, ведущий автор исследования, гериатр и доцент кафедры внутренней медицины — геронтологии. «Наше исследование показало, что не все лекарства от артериального давления могут быть одинаковыми, когда речь идет о снижении риска деменции у пациентов с гипертонией».

  Деменция — это широкий термин, используемый для описания состояний мозга, вызывающих потерю функции мозга.Существует несколько различных причин деменции, но болезнь Альцгеймера и инсульты — две из самых распространенных. Люди с деменцией начинают терять память и могут быть не в состоянии достаточно хорошо мыслить, чтобы заниматься обычной деятельностью, например, одеваться или принимать пищу, могут потерять способность решать проблемы или контролировать свои эмоции, могут испытывать изменения личности и / или могут стать взволнованы или видят то, чего нет.

  Хотя потеря памяти является признаком слабоумия, она сама по себе не означает, что у человека есть деменция.Люди с деменцией имеют серьезные проблемы с двумя или более функциями мозга, такими как память и решение проблем.

  Каждые 70 секунд у кого-то диагностируется деменция. По оценкам, количество людей в Соединенных Штатах, живущих с деменцией, увеличится примерно до 13 миллионов к 2050 году. Следовательно, отсрочка начала деменции даже на один год окажет существенное влияние на общественное здоровье.

  Гипертония, или высокое кровяное давление, является основным фактором развития всех типов деменции.По оценкам, каждый третий взрослый человек в США, страдающий гипертонией, получает лечение ингибиторами АПФ — классом препаратов, которые помогают снизить кровяное давление, заставляя кровеносные сосуды расслабляться и расширяться.

  Некоторые ингибиторы АПФ известны как ингибиторы «центрального действия», потому что они могут преодолевать гематоэнцефалический барьер, специализированную систему крошечных кровеносных сосудов, которая защищает мозг от вредных веществ в кровотоке. Ингибиторы АПФ центрального действия включают каптроприл (Capoten®), фозиноприл (Monopril®), лизиноприл (Prinivil® или Zestri®), периндоприл (Aceon®), рамиприл (Altace®) и трандолаприл (Mavik®).

  Для этого исследования исследователи проанализировали данные Cardiovascular Health Study, долгосрочного исследования факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, в котором участвовали 5 888 человек старше 65 лет из округа Форсайт, Северная Каролина; Сакраменто Каунти, Калифорния; Питтсбург, Пенсильвания; и округ Вашингтон, штат Мэриленд,

  Исследователи специально рассмотрели 1074 участника исследования, у которых на момент включения в исследование не было деменции и которые лечились от гипертонии. Они оценили, связано ли воздействие ингибиторов АПФ в целом — а также с центрально-активными препаратами по сравнению с нецентрально активными — с развитием деменции и когнитивным снижением.

  По сравнению с другими классами гипотензивных препаратов, исследователи не обнаружили связи между воздействием ингибиторов АПФ как класса и риском деменции. Однако наблюдалось значительное когнитивное улучшение у лиц, получавших лечение центрально-активными ингибиторами АПФ.

  Исследование обнаружило связь между приемом центрально-активных ингибиторов АПФ и более низкими темпами умственного снижения, измеренными с помощью Modified Mini-Mental State Exam, теста, который оценивает память, язык, абстрактное мышление и другие когнитивные функции.Исследование показало, что участники, которые подвергались воздействию ингибиторов АПФ, проникающих через гематоэнцефалический барьер, в среднем на 65% меньше снижали когнитивные способности за год воздействия по сравнению с участниками, принимавшими другие лекарства от артериального давления.

  Исследователи также обнаружили, что нецентрально активные ингибиторы АПФ связаны с повышенным риском деменции, и у людей, принимающих их, чаще возникают трудности с выполнением повседневной деятельности. В частности, участники, которые в течение трех лет принимали ингибиторы АПФ, не проникающие через гематоэнцефалический барьер, имели на 73% больший риск развития деменции, чем люди, принимавшие другие гипотензивные препараты.

  «Было доказано, что ингибиторы АПФ полезны для сердца и почек, и это исследование показывает, что они также могут быть полезны для мозга — по крайней мере, те, которые способны проникать в мозг», — сказал Синк. «Мы уже знаем, что важно лечить высокое кровяное давление и держать его под контролем. Но наше исследование показывает, что некоторые лекарства от кровяного давления, такие как ингибиторы АПФ, проникающие через гематоэнцефалический барьер, могут принести пользу мозгу, в отличие от других. нет.Если пациенту показан прием ингибитора АПФ, имеет смысл выбрать тот, который проникает через гематоэнцефалический барьер. Это сильно отличается от типичных рекомендаций для врачей избегать приема лекарств у пожилых людей, которые попадают в мозг ».

  ###

  Исследование проводилось при поддержке Национального института сердца, легких и крови, Центра независимости пожилых людей Пеппер Университета Уэйк-Форест, Центра исследований познания им. Кулинич при Университете Уэйк-Форест, Программы стипендиатов Хартфордской программы исследований результатов гериатрического здоровья. , Национальный институт неврологических расстройств и инсульта и Национальный институт старения.

  Соавторами исследования были Сяоянь Ленг, доктор философии, Джефф Уильямсон, доктор медицины, магистр здравоохранения, Стивен Б. Кричевски, доктор философии, Хэл Аткинсон, доктор медицины, Майк Роббинс, доктор философии, и Дэвид К. Гофф младший, доктор медицины, доктор философии, все из Медицинской школы, Кристин Яффе, доктор медицины, из Калифорнийского университета, Льюис Куллер, доктор медицины, доктор PH, из Университета Питтсбурга, Севиль Ясар, доктор медицины, из Университета Джона Хопкинса и Брюса Псати, доктора медицины, из Вашингтонского университета.

  Контакты по связям со СМИ: Джессика Гензель, jguenzel @ wfubmc.эду, (336) 716-3487; Бонни Дэвис, [email protected], (336) 716-4977; или Шеннон Кунц, [email protected], (336) 716-4587.

  Баптистский медицинский центр Университета Уэйк-Форест (www.wfubmc.edu) — это академическая система здравоохранения, состоящая из баптистской больницы Северной Каролины, детской больницы Бреннера, врачей Университета Уэйк-Форест и медицинских наук Университета Уэйк-Форест, который управляет Медицинской школой университета и Исследовательский парк Пьемонтской триады. Система включает 1056 коек для неотложной помощи, реабилитации и длительного ухода и была признана университетом США одной из лучших больниц Америки.S. News & World Report с 1993 года. Лучшие врачи Америки занимают 32-е место в рейтинге лучших врачей Америки по количеству врачей, которые их коллеги считают лучшими. Учреждение занимает третье место по финансированию Национальных институтов здравоохранения и четвертое место на Юго-Востоке по доходам от лицензированной интеллектуальной собственности.

  ---

  ---

  Журнал

  Архив внутренней медицины

  лекарств от кровяного давления помогают ослабленным пожилым людям жить дольше — Новости здоровья потребителей

  ПОНЕДЕЛЬНИК, 8 июня 2020 г. (Новости HealthDay) — Препараты от кровяного давления помогают даже самым слабым пожилым людям жить дольше, а более здоровые пожилые люди получают наибольшую пользу , Говорят итальянские исследователи.

  «Мы знали, что лекарства от высокого кровяного давления в целом являются защитными для пожилых людей, однако мы сосредоточились на том, являются ли они также защитными для ослабленных пациентов со многими другими заболеваниями, которые обычно исключаются из рандомизированных исследований», — сказал ведущий автор доктор Джузеппе. Мансия, почетный профессор Миланского университета Бикокка.

  Для исследования его команда собрала данные о более чем одном миллионе людей в возрасте 65 лет и старше в северной Италии, которые получили по три или более рецептов на лекарства от кровяного давления.

  Исследователи также изучили результаты лечения пожилых людей с различными заболеваниями.

  Для тех, кто имел хорошее здоровье в начале исследования, вероятность смерти через семь лет составляла 16%. Этот показатель вырос до 64% ​​для пациентов с очень слабым здоровьем.

  Исследователи обнаружили, что люди, которые регулярно принимали лекарства от артериального давления, имели на 44% меньше шансов умереть во время исследования, если они начинали в хорошем состоянии здоровья, в то время как у тех, у кого было слабое здоровье, вероятность смерти была на 33% меньше по сравнению с пожилыми людьми, которые этого не делали. соблюдать режим приема лекарств.

  Та же картина наблюдалась и в отношении смертей от болезней сердца.

  «Наши результаты определенно свидетельствуют о том, что даже у очень слабых людей антигипертензивное лечение снижает риск смерти; однако в этой группе польза может быть меньше», — сказал Мансия в пресс-релизе Американской кардиологической ассоциации.

  Он призвал врачей сделать все возможное, чтобы побудить пациентов принимать лекарства, потому что «лекарства ничего не делают, если люди их не принимают».

  Отчет был опубликован 8 июня в журнале Hypertension .

  Дополнительная информация

  Чтобы узнать больше о высоком кровяном давлении, посетите Американскую кардиологическую ассоциацию.

  Высокое кровяное давление снижает способность ходить у пожилых людей

  ЧИКАГО, 2 августа — Высокое кровяное давление, по-видимому, ухудшает способность пожилых людей ходить, и причина может заключаться не только в заболевании периферических артерий.

  
  Исследование пожилых священнослужителей, как мужчин, так и женщин, обнаружило значительно ускоренное снижение функции ног у людей с более высоким артериальным давлением — примерно на 30% больше потери в год при систолическом давлении 160 мм рт.ст. по сравнению со 120 мм рт.ст.

  
  Исследования ранее показали, что заболевание периферических артерий, такое как хромота ног, влияет на способность ходить, но мало что известно о причинах затруднения походки или о том, почему с возрастом у некоторых пациентов возникают проблемы при ходьбе, чем у других.

  • Объясните заинтересованным пациентам, что высокое кровяное давление может увеличить вероятность нарушения способности ходить в пожилом возрасте.
  • Обратите внимание, что удар может быть механизмом, который опосредует связь между походкой и высоким кровяным давлением.
  • Подчеркните пожилым пациентам важность контроля артериального давления.

  
  «Мы указываем на то, что артериальное давление может работать через другие механизмы, а не только через периферическое артериальное заболевание, вызывая затруднения при ходьбе», — сказал Радж С. Шах, доктор медицины, из Центра болезни Альцгеймера Раша. в августовском номере журнала Journal of Gerontology: Medical Sciences . «Это могло произойти из-за небольшого инсульта.»

  
  Доктор Шах и его коллеги наблюдали за 888 участниками исследования религиозных орденов в среднем в течение 7,8 лет.

  
  Ежегодная оценка включала скорость походки, способность вставать со стула и навыки равновесия, все из которых, как было показано в других исследованиях, влияют на способность выполнять инструментальные действия в повседневной жизни и прогнозируют риск поступления в дом престарелых и смерти .

  
  Участники текущего исследования были оценены на исходные когнитивные функции, сосудистые заболевания, диабет и артериальное давление.Пациенты с деменцией или болезнью Паркинсона были исключены. Среднее систолическое и диастолическое артериальное давление составляло 135 мм рт. Ст. И 75 мм рт. Ст. Соответственно. Средний возраст составлял 75 лет, 69% участников составляли женщины.

  
  Повышенное систолическое давление наиболее устойчиво влияет на снижение функции нижних конечностей. Систолическое давление выше 160 мм рт. Ст. ( P = 0,016) было связано со снижением функции нижних конечностей. Повышение систолического артериального давления на каждые 10 мм рт.ст. сопровождалось значительным увеличением скорости снижения функции ног ( P = 0.011). Однако систолическое давление не предсказывало сам уровень функции конечностей.

  
  Диастолическое артериальное давление выше 90 мм рт. Ст. ( P = 0,023) (а не постоянные измерения) также было связано со снижением походки с течением времени.

  
  Интересно, что хотя включение лиц, перенесших инсульт в прошлом, не уменьшило связи между функцией ног и артериальным давлением, контроль инсультов, произошедших во время исследования, исключил значимость связи ( P = 0.099).

  
  Поскольку известно, что повышенное артериальное давление увеличивает риск инсульта, доктор Шах предположил, что клинический инсульт может быть механизмом, с помощью которого артериальное давление снижает способность ходить.

  
  «Некоторые инсульты могут быть очень минимальными, поэтому пациенты даже не узнают, что у них даже был инсульт, — сказал он, — но они могут заметить, что их ходьба изменилась или они немного замедлились. »

  
  Поскольку гипертония в большинстве случаев не вызывает боли или головных болей, которые привлекали бы внимание пациентов, снижение способности ходить может быть еще одной причиной для врачей, чтобы усилить контроль артериального давления.

  
  «На данный момент это потребует дальнейшего изучения, чтобы увидеть, действительно ли снижение артериального давления останавливает снижение способности ходить», — сказал доктор Шах.

  
  Хотя почти половина пациентов принимала гипотензивные препараты на исходном уровне, простой прием этих препаратов не повлиял на связь между снижением походки и артериальным давлением.

  
  «Дело не в том, что вы работаете с агентом, который влияет на вещи или может что-то изменить», — сказал доктор.- сказал Шах. «Скорее, ваше кровяное давление находится под контролем, что может иметь большее значение».

  
  Контроль исходных факторов, включая когнитивные функции, диабет, перенесенный инфаркт миокарда и хромоту ног, не повлиял на связь между систолическим артериальным давлением и способностью ходить.

  
  Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC VII) определяет нормальное кровяное давление как систолическое менее 120 и диастолическое менее 80 мм рт.Он определяет артериальную гипертензию 1 стадии как систолическое 140–159 мм рт. Ст. И диастолическое от 90 до 99 мм рт.

  
  Американская кардиологическая ассоциация рекомендует пожилым людям вести здоровый образ жизни, включая богатую питательными веществами диету, богатую овощами и фруктами, а также физические упражнения, чтобы снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и снизить кровяное давление.

  
  Высокое кровяное давление — это фактор риска, который можно контролировать, чтобы помочь людям оставаться активными и независимыми с возрастом, — сказал доктор.- отметил Шах.

  
  Это исследование финансировалось Национальным институтом старения.

  Пожалуйста, включите JavaScript, чтобы просматривать комментарии от Disqus.

  Стратегия вмешательства в отношении артериального давления у пожилых пациентов с гипертонией (STEP): рациональные, дизайн и исходные характеристики для основного исследования

  https://doi.org/10.1016/j.cct.2019.105913 Получить права и содержание

  Аннотация

  Оптимальная цель лечения систолического артериального давления (САД) у пожилых людей полна проблем, а несоблюдение режима лечения является одной из основных причин неконтролируемого АД.Стратегия вмешательства в отношении артериального давления у пожилых пациентов с артериальной гипертензией (STEP) — это многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, целью которого является изучение того, принесет ли интенсивное лечение (110 ≤ САД <130 мм рт. Ст.) Больше преимуществ в снижении сердечно-сосудистых событий, чем мягкое лечение (130 ≤ САД <150 мм рт. ст.) среди людей в возрасте 60–80 лет. С 10 января 2017 г. по 31 декабря 2017 г. 8511 пациентов с первичной артериальной гипертензией были набраны в 42 клинических центрах по всему Китаю и случайным образом распределены для интенсивного или стандартного лечения в соотношении 1: 1, в котором клинические центры рассматриваются как фактор стратификации. рандомизация.За участниками будут следить в среднем четыре года. Все участники использовали одно и то же проверенное домашнее устройство АД, и все центры использовали одно и то же проверенное офисное устройство АД, которое может автоматически загружать показания в центр обработки данных. Больницы были случайным образом классифицированы как центры приложений для смартфонов или обычные медицинские центры в соотношении 1: 1 для вторичной цели, чтобы изучить влияние управления приложениями на контроль АД. В этом испытании средний возраст участников составлял 66,2 ± 4,8 года, 24,1% находились в диапазоне 70–80 лет, а 65% относились к группе высокого риска с 10-летней оценкой риска по Фрамингему ≥ 15%.В заключение, STEP предоставит доказательства не только для достижения соответствующей цели контроля АД у пациентов с гипертонией в возрасте 60–80 лет, но и для оценки эффективной модели управления приложениями для гипертонии.

  Регистрационный номер исследования: ClinicalTrials. губ. Уникальный идентификатор: NCT03015311.

  Ключевые слова

  Рандомизированное клиническое испытание

  Эссенциальная артериальная гипертензия

  Систолическое артериальное давление

  Основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события

  Мобильные приложения

  Сокращения

  SBP

  систолическое артериальное давление

  DBP

  0003 Сердечно-сосудистое давление

  0003 Сердечно-сосудистое давление

  0003 Сердечно-сосудистое давление

  Краткое обследование психического состояния

  baPWV

  Скорость пульсовой волны на плечевой лодыжке

  AAMI

  Американская ассоциация развития медицинского оборудования

  БРА

  Блокаторы рецепторов ангиотензина

  CCB

  Блокаторы кальциевых каналов

  β-адреноблокаторы

  Бета-адреноблокаторы ES-IP

  2010

  Пересмотр Международного протокола Европейского общества гипертонии 2010

  ТПН

  терминальная стадия почечной недостаточности

  GCP

  Надлежащая клиническая практика

  eGFR

  расчетная скорость клубочковой фильтрации

  ASCVD

  атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание

  CONSORT

  c единые стандарты отчетности об исследованиях

  TIA

  транзиторная ишемическая атака

  HCM

  гипертрофическая кардиомиопатия

  PCI

  чрескожное коронарное вмешательство

  АКШ

  шунтирование коронарной артерии

  NYHA

  New York Heart Association

  ALT
  статьи о

  аланине

  © 2019 Авторы.

  Добавить комментарий Отменить ответ

  Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

  Комментарий *

  Имя *

  Email *

  Сайт