Лечение стенокардии покоя у пожилых: Стенокардия: причины, симптомы и лечение

Содержание

Стенокардия: причины, симптомы и лечение

У пациентов с ишемической болезнью сердца стенокардия встречается в 50% случаев — это одно из самых распространенных проявлений заболевания. И при этом — весьма серьезное.

Что такое стенокардия

Стенокардия — специфический болевой синдром, характерный для ишемии миокарда. Выделяют стабильную и нестабильную стенокардию, а также стенокардию напряжения и покоя.

Стабильная стенокардия — та, что протекает в неизменной форме. Можно сказать, что это «привычная» симптоматика для человека. Однако такую ситуацию нельзя считать нормой: требуется серьезное лечение, зачастую — хирургическое.

Нестабильная стенокардия — это либо впервые возникшая стенокардия, либо такая, когда характер болевого синдрома и ощущений существенно отличается от привычного состояния. Это крайне опасное состояние, чреватое высоким риском развития инфаркта, и требующее немедленного вызова скорой помощи.

Стенокардия напряжения — одно из проявлений атеросклероза и ишемической болезни сердца, которое проявляется резкой болью в груди при физической активности и стрессе. Однако боли за грудной клеткой — не всегда проявление стенокардии.

Важно отметить такие симптомы, как:

сжимающий, давящий или жгучий характер приступа;
отдачу под левую лопатку или в руку, шею, нижнюю челюсть;
недостаток кислорода и головокружение;
очевидные перебои в работе сердца: колебание частоты пульса и артериального давления.

Наиболее часто боль при стенокардии напряжения проявляется во время ходьбы, подъема по лестнице, физического усилия, стресса. Приступ длится от 1 до 15-20 минут и облегчается приемом нитроглицерина. Симптомы могут проявляться все сразу или по отдельности.

Стенокардия покоя, в отличии от предыдущего типа, характеризуется внезапным и длительным приступом, который активизируется без внешних провоцирующих факторов, иногда во время сна. К основным симптомам в данном случае можно добавить: неконтролируемый приступ паники, ярко выраженное чувство удушья, нарушение вегетативных функций организма. Подробнее об этом типе стенокардии мы напишем в следующих статьях.

Помимо крайне неприятной симптоматики, подобные проявления свидетельствуют о высоком риске инфаркта миокарда, а также развития сердечной недостаточности.

Сердечно-сосудистые заболевания уносят половину человеческих жизней — ровно столько же, сколько все остальные причины вместе взятые.

Причины стенокардии

Причиной стенокардии является частичное перекрытие просвета артерий атеросклеротическими бляшками, вследствие чего возникает выраженное кислородное голодание клеток сердца, что и вызывает боль. Дополнительную роль играет спазм сосудов, которой может быть спровоцирован, например, нервным перенапряжением или резким выходом на холод.

Именно наличие атеросклеротических бляшек является ведущим фактором развития стенокардии. Развитие ишемической болезни сердца — процесс сложный и многокомпонентный, который провоцируется и ускоряется из-за факторов риска:

артериальной гипертензии,
курения, ожирения,
нарушение обмена холестерина,
диабета,
низкой физической активности и неправильного питания.

В случае атеросклероза, стенокардия начинает проявлять себя, когда атеросклеротическая бляшка заполняет собой артерию более чем на 50% — препятствует нормальному прохождению крови через сердце и, соответственно, насыщению сердечной мышцы кислородом. Это приводит к развитию дисбаланса в работе сердца.

При физическом и психоэмоциональном напряжении ситуация усугубляется. Сердце начинает более активную работу — сокращается чаще и сильнее. В этом состоянии ему требуется больше кислорода и питательных веществ. Однако из-за сужения сосудов эта потребность не удовлетворяется, что приводит к кислородному голоданию и, как следствие, болевым ощущениям.

Мы чувствуем боль благодаря инстинкту самосохранения. Она — своеобразный сигнал тревоги. Поэтому любой болевой приступ — рациональный повод обратиться к врачу.

Факторы риска и их контроль

Стенокардия и заболевания, из-за который она проявляется, требуют не только максимально быстрого лечения, но и контроля факторов риска. К ним относится:

Гиперлипидемия — дисбаланс в обмене холестерина. Характеризуется повышенной концентрацией липопротеидов низкой плотности и жирных кислот — триглицеридов. А также понижением уровня липопротеидов высокой плотности — «хорошего» холестерина.

Наблюдается у большинства пациентов со стенокардией. Снижение уровня холестерина в организме помогает сократить количество приступов.
Ожирение — характеризуется индексом массы тела больше 26 и, зачастую, возникает из-за постоянного нерационального питания: потребления высококалорийной пищи с большим содержанием животных жиров, холестерина и «быстрых» углеводов, таких как сахар и мучное. И, напротив, недостатком в рационе овощей, фруктов, цельных злаков, бобовых, зелени.

Кроме того, большая масса тела увеличивает нагрузку на сердце, риск приступа возрастает. Для контроля этого фактора необходимо придерживаться принципов рационального или лечебного питания: ограничить потребление холестерина, животных жиров, переработанных продуктов и соли. Увеличить потребление овощей, фруктов и других цельных растительных продуктов, содержащих клетчатку, природные антиоксиданты, полифенолы, флавоноиды.

Избыточная масса тела, как правило, только «верхушка айсберга». Это проявление серьезных дисбалансов в работе организма.
Гиподинамия — недостаточная физическая активность, в сочетании с нерациональным питанием, способствует риску развития ожирения и накоплению холестерина. Вместе эти факторы способствуют развитию и частому проявление стенокардии.
Артериальная гипертензия — является частым спутником ишемической болезни сердца, которая, сама по себе, подразумевает кислородную недостаточность миокарда. При повышении артериального давления происходит напряжение миокарда, отчего возникает еще большая потребность сердца в кислороде. Это провоцирует приступ стенокардии.

Контроль артериального давления поможет держать сердце и сосуды в относительном спокойствии — сокращать частоту и мощность приступов.
Анемия — не фактор риска, но состояние, которое отягощает течение и затрудняет контроль ИБС. Характеризуется пониженным уровнем гемоглобина и общим ослаблением организма. Отсюда вытекает невозможность в достаточной мере снабдить сердце кислородом. Контроль нормального уровня гемоглобина в крови помогает облегчить течение заболевания: для женщин норма 120-150 г/л, у мужчин — 135-165 г/л.
Табачная зависимость — курение способствует усилению сразу нескольких факторов риска: вызывает кислородное голодание, повышает артериальное давление и вызывает спазмы артерий. Привычка наносит вред здоровому организму, а при наличие атеросклероза ведет к ранним проявлениям стенокардии и существенно повышает риск острого инфаркта миокарда.
Сахарный диабет 2 типа. Это заболевание серьезно ухудшает течение и прогноз ИБС. Мы посвятим этому состоянию отдельную статью, а пока обращаем на него внимание, как на серьезнейший фактор риска.

Сочетание 2-х и более пунктов из списка, даже слабо выраженных усиливает кислородное голодание сердца, а соответственно, риск развития и тяжесть симптомов стенокардии. Наличие факторов риска должно учитываться при определении лечебной тактики и вторичной профилактики стенокардии.

Диагностика стенокардии

Для диагностики стенокардии, а также исключения других возможных заболеваний, анализируют жалобы и характер болей, проводят лабораторное исследование крови и функциональное обследование сердца, анализируют физическое состояние пациента.

Также важно определить остроту и выраженность процесса. Для этого, если ставится диагноз острого коронарного синдрома, выполняется исследование сосудистого русла сердца — коронарография. По итогам решается вопрос об операции или внутрисосудистом вмешательстве.

Лабораторная диагностика крови помогает определить уровень:

общего холестерина и липидных фракций,
липопротеидов высокой и низкой плотности,
триглицеридов,
креатинкиназы,
глюкозы,
маркеров системного воспаления (ЦРБ),

показателей свертывающей системы — коагулограммы,
электролитов,
тропонина — в острых ситуациях.

Особое внимание при исследовании уделяется наличию кардиальных тропонинов I и Т — маркеров, которые сообщают о повреждении миокарда. Их наличие подтверждает, что пациент переносит микроинфаркт или острый инфаркта миокарда.

Функциональные методы исследования позволяют определить, в каком состоянии сердце:

ЭКГ — обследование на пике приступа стенокардии определяет нарушения проводимости и ритма. Также могут выявляться признаки кислородного голодания миокарда.
Суточное ЭКГ-мониторирование — фиксирует уровень кислородного голодания при приступе стенокардии, ЧСС, аритмии. Показатели помогают определить конкретный диагноз и стадию болезни.
ЭхоКГ — выявляет локальные ишемические изменения и нарушения сократимости миокарда.
Велоэргометрия или тредмил — определяет максимально возможную физическую нагрузку для пациента без угрозы развития ишемии. Нагрузка задается с помощью велотренажера или беговой дорожки, а результаты фиксируются аппаратом ЭКГ.
Стресс-эхогокардиография (Стресс-ЭХО) — исследование сократимости миокарда ультразвуковым методом, в условиях дозированной физической нагрузки. Одновременно производится запись ЭКГ. Позволяет поставить первичный диагноз ИБС, уточнить показания к хирургическому лечению.

Для детального исследования сосудистого русла сердца применяются:

коронарография — рентгеновский метод, при котором в артерии сердца вводится контрастное вещество при помощи специального катетера.
мультиспиральная компьютерная томография — разновидность компьютерной томографии, при которой рентгеновские «срезы» сердца и сосудов получаются на высокой скорости. Более 100 таких «срезов» можно выполнить между сокращениями камер сердца.

Данные исследования позволяют получить информацию о состоянии сосудистого русла сердца: какие артерии проходимы, какие полностью или частично перекрыты, в каком месте. На основании полученной информации врач принимает решение о наличии у пациента ИБС, необходимости оперативного вмешательства и сроках лечения.

Лечение стенокардии

Стенокардия — сопровождающий фактор ишемической болезни сердца, поэтому основную борьбу необходимо вести именно с ней. Лечение стенокардии направлено на купирование и предупреждение приступов и осложнений.

Первоочередным при появлении приступа является прием нитроглицерина. Он способствует облегчению болевого синдрома. Если приступ не остановился, можно использовать нитроглицерин повторно.
Лекарственная терапия подразумевает назначение лечащим врачом антиишемических препаратов, которые помогают сердцу справляться с пониженным уровнем кислорода. Также назначаются антисклеротические препараты, антиоксиданты и антиагреганты.

На основе диагностики принимается решение о дополнительном лечении нарушений сердечных проводимости и ритма. При стенокардии часто назначается оперативное вмешательство: баллонная ангиопластика, стентирование, аортокоронарное шунтирование.

Прогноз и профилактика стенокардии

Стенокардия — опасная патология сердца. Отсутствие внимания к недугу приводит к развитию инфаркта миокарда и повышает риск летального исхода. В то время, как грамотно и вовремя сформированный план лечения и вторичной профилактики стенокардии и ее причин помогает контролировать состояние организма и предупреждать плачевные последствия — сохранять жизнь радостной и полноценной.

Профилактика приступов стенокардии подразумевает исключение факторов риска:

снижение избыточного веса;
контроль артериального давления;
контроль диабета;
ведение здорового образа жизни: отказ от курения, рациональное питание, физическая активность;
настрой эмоционального состояния на позитивный лад.

Мы написали эту статью, чтобы вы получили полезную и достоверную информацию о стенокардии. Также вам могут быть интересны материалы о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклерозе. Хорошего вам здоровья!

Лечение стенокардии (ИБС) без операции в Красноярске

Если вам поставили диагноз ишемическая болезнь сердца, стенокардия, ваш врач обязательно назначит вам лечение – лекарственную терапию, которую порекомендует принимать постоянно, без перерывов. Зачем вам нужно регулярно принимать лекарства? И какие препараты используют для лечения стенокардии, в каких дозах?

Первое и самое важное при наличии стенокардии: предотвратить осложнения болезни (инфаркт миокарда, жизнеопасные нарушения сердечного ритма, развитие тяжелой сердечной недостаточность) и смерть, продлить вашу жизнь. Второе и не менее значимое: улучшить качество вашей жизни, сделать ее полноценной, устранить боль. Существует несколько основных групп лекарственных препаратов для лечения стенокардии. Давайте разберемся, как они действуют и почему врачи назначают их для лечения.

Лечение стенокардии: препараты и дозы
Лечение стенокардии подразумевает прием препаратов, таких как антиагрегаты, статины, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы, нитраты, цитопротекторы. Дозы назначаются врачом.

Антиагреганты

Антиагрегаты помогают предотвратить формирование сгустков крови (тромбов), уменьшают агрегацию (слипание) тромбоцитов – клеток крови, которые отвечают за формирование тромба. В список антиагрегантов входят: аспирин, кардиомагнил, тиенопиридины.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) – основной антиагрегант, его назначают всем пациентам, страдающим стенокардией (за исключением тех, кто его не переносит, например, аллергики с «аспириновой триадой»). Доза аспирина 75-150 мг ежедневно. Принимается однократно, через 20-30 мин. после еды. Как правило, во второй половине дня. Обратите внимание на невысокую дозу! В обычной таблетке аспирина 500 мг, такую дозу принимают как болеутоляющее и жаропонижающее средство уже более 100 лет! При стенокардии рекомендуют не более 1/4 таблетки. Такая доза позволяет эффективно предотвращать тромбозы и достаточно безопасна для желудка. При регулярном приеме аспирина (ацетилсалициловой кислоты) более высоких доз существует вероятность развития эрозий и язв желудка. Поскольку пациентам со стенокардией необходим в качестве лечения постоянный прием аспирина, были разработаны специальные, более безопасные, формы для длительного приема.

Кардиомагнил (аспирин + гидроокись магния) Кардиомагнил (аспирин + гидроокись магния) 75 и 150 мг. Гидроксид магния, входящий в состав таблетки, стимулирует образование в стенке желудка больного стенокардией специальных защитных веществ, препятствующих образованию язв и эрозий.

Аспирин в кишечно-растворимой оболочке (АспиринКардио 100 мг, ТромбоАсс 50 и 100 мг, КардиАСК 50 мг и т.д.). Специальная оболочка не позволяет таблетке растворяться в желудке, всасывание аспирина происходит в кишечнике. Важно: такие таблетки нужно принимать целиком, нельзя ломать и разжевывать (иначе вы повредите оболочку и защитный эффект пропадет)!

Тиенопиридины (клопидогрель, празугрель, тиклопидин)

Тиенопиридины (клопидогрель, празугрель, тиклопидин) – обладают очень выраженным антиагрегантным эффектом, в сотни раз более сильным, чем у аспирина. Назначение этих препаратов (как правило, совместно с аспирином) необходимо в случаях, когда риск тромбоза очень высок: нестабильная стенокардия, острый коронарный синдром («прединфарктные состояния»), острый инфаркт миокарда и операции на сосудах сердца (стентирование, аорто-коронарное шунтирование и т.д.). Тиенопиридины назначают в качестве лечения также тем пациентам, которые не могут принимать аспирин из-за непереносимости или противопоказаний.

Важно: Сообщить врачу, если у вас ранее была язва желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) или эрозивный гастрит, а также нестабильное АД с частыми кризами, подъемами выше 160-170/100 мм рт. ст. Эта информация поможет доктору сделать ваше лечение антиагрегантами безопасным. Доказано, что регулярный прием антиагрегантов позволяет снизить частоту инфарктов миокарда, инсультов и смерти пациентов со стенокардией до 23% (у каждых 23 человек из 100)! После операций коронарной ангиопластики и стентирования врачи рекомендуют совместный прием аспирина и клопидогреля на определенный срок (от месяца до нескольких лет).

Статины

Статины – антиатеросклеротические препараты, снижают уровень «плохого» холестерина крови (общий холестерин, ЛПНП, триглицериды), повышают уровень «хорошего» холестерина (ЛПВП). При длительном приеме препарата в дозе, позволяющей контролировать холестерин на целевом уровне, – способны останавливать рост атеросклеротических бляшек и даже уменьшать их размеры. Целевые уровни холестерина зависят от распространенности атеросклероза в организме и сопутствующих заболеваний (например, сахарный диабет). Спросите у вашего врача, какие целевые уровни должны быть у вас и не реже 4-х раз в год контролируйте эффективность лечения (анализ крови на холестерин и липиды). Привыкания к статинам и развития зависимости нет, лечение статинами должно проводиться постоянно. Если вы самостоятельно прекратили прием, то уже через один месяц после прекращения приема препарата уровень липидов крови возвращается к исходному.

Статины способны снижать риск развития инфаркта миокарда и инсульта до 30-40% (у каждых 30-40 человек из 100), причем у диабетиков этот эффект более выражен! То, что статины спасают жизни, стало известно после проведения нескольких крупных исследований, в которых участвовали тысячи и десятки тысяч больных стенокардией, сахарным диабетом, периферическим атеросклерозом. Сегодня статины рекомендуют для лечения не только пациентам со стенокардией, но и людям без ИБС, с несколькими факторами риска, для профилактики атеросклероза, инфаркта и инсульта.

В России зарегистрированы четыре препарата этой группы: симвастатин (Зокор), розувастатин (Крестор), аторвастатин (Липримар) и флувастатин (Лескол).

Как принимать статины

Принимают статины в вечернее время (перед сном). Есть препараты, которые можно принимать в любое время суток. Возможна тошнота, нарушения стула. Не рекомендуют назначение статинов лицам с активными заболеваниями печени, в период беременности и кормления грудью. Очень редкий нежелательный эффект – боли в мышцах. Если вы начали прием препарата и заметили болезненность во всех мышцах тела – обязательно сообщите вашему врачу, чтобы избежать нежелательных осложнений. Если вы плохо переносите статины или прием максимальной терапевтической дозы не позволяет добиться контроля уровня липидов, то возможно снижение дозы и присоединение ингибитора всасывания холестерина – эзетимиба. Также ваш врач может порекомендовать для лечения использование других гиполипидемических препаратов: фибратов, никотиновой кислоты замедленного высвобождения.

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы – уменьшают частоту сердечных сокращений (пульса), за счет этого снижается выполняемая сердцем работа и потребность сердечной мышцы (миокарда) в кислороде, улучшается кровоснабжение сердца, уменьшается число приступов стенокардии и увеличивается переносимость физических нагрузок. Бета-блокаторы предотвращают и лечат нарушения сердечного ритма (аритмии). Это особенно важно после перенесенного инфаркта миокарда, когда аритмия часто становится жизнеугрожающей. Регулярный прием бета-блокаторов позволяет предотвратить смерть больных, перенесших инфаркт, до 40% (у каждых 40 человек из 100!). Поэтому их рекомендуют назначать всем больным после инфаркта, при отсутствии противопоказаний. Бета-блокаторы нормализуют артериальное давление. У большинства больных стенокардия сочетается с артериальной гипертонией, в этом случае прием бета-блокатора «убивает двух зайцев» – лечим гипертонию и стенокардию одновременно. Некоторые бета-блокаторы доказали свою способность предотвращать развитие сердечной недостаточности. К ним относятся метапролола сукцинат (БеталокЗОК), бисопролол (Конкор), небивалол (Небилет), карведилол (Дилатренд). Этот эффект, так же, как и все вышеперечисленные, возможен только при регулярном длительном приеме препарата.

Как принимать бета-блокаторы

Принимают бета-блокатор ежедневно, в утренние часы (препараты пролонгированного действия, около 24 часов) или два раза в день (утром и вечером). Доза бета-блокатора подбирается индивидуально. Считается, что доза эффективна, если ваш пульс на фоне приема препарата в покое составляет 50-60 ударов в минуту. В этом случае проявляются все лечебные эффекты препарата. Не следует резко прекращать прием бета-блокатора – в первые дни рефлекторно ваш пульс может резко участиться и самочувствие ухудшится. У тех пациентов со стенокардией, которые принимают бета-блокатор для удержания правильного ритма и профилактики аритмии, после отмены могут возобновиться перебои в работе сердца. Нежелательные эффекты бета-блокаторов характерны в основном для некардиоселективных препаратов (например, снижение потенции), а у современных высококардиоселективных – проявляются редко, как правило, с увеличением дозы. Нежелательно назначение бета-блокаторов пациентам с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких ХОБЛ), атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз).

Анагонисты кальция

Анагонисты кальция – способны расширять сосуды сердца, увеличивая поступление крови к сердечной мышце (миокарду), за счет этого уменьшается количество приступов стенокардии. Разделяют на три основные группы, имеющие характерные особенности. Препараты из группы дигидропиридиновых антагонистов кальция (нифедипин) могут назначаться вместе с бета-блокаторами, или вместо бета-блокаторов (при непереносимости или противопоказаниях к последним). Первые поколения (нифедипин) увеличивают частоту сердечных сокращений, поэтому таблетки короткого действия (нифедипин 10 мг) принимать при стенокардии запрещено. Существуют специальные пролонгированные формы (осмо-адалат, коринфар-ретард, нифекард), содержащие от 20 до 60 мг нифедипина. Третье поколение препаратов (амлодипин, фелодипин) практически не увеличивает частоту пульса и принимается один раз в сутки. Препараты из группы верапамила и дилтиазема снижают частоту сердечных сокращений, совместный прием с бета-блокаторами противопоказан из-за риска брадикардии и др. осложнений. Доказано, что регулярный прием антагонистов кальция способен снизить частоту инсультов.

Ингибиторы If-каналов (кораксан)

Ингибиторы If-каналов, единственным представителем на сегодняшний день является ивабрадин (кораксан). Препарат способен снижать частоту сердечных сокращений (пульса), за счет этого уменьшается число приступов стенокардии. В отличие от бета-блокаторов, этот ингибитор эффективен только при синусовом ритме, не влияет на нарушения сердечного ритма и артериальное давление, является симптоматическим препаратом (устраняет симптомы болезни). Влияние на прогноз пока не доказано (проводятся исследования). Ингибитор может назначаться вместо бета-блокаторов (при непереносимости или противопоказаниях к последним) или вместе с бета-блокаторами, для достижения целевого значения ЧСС (50-60 ударов в минуту).

Как принимать кораксан

Кораксан принимают по 2,5-5-7,5 мг 2 раза в день (утром и вечером). Не рекомендовано назначение ивабрадина, если: ЧСС в покое ниже 60 уд/мин (до начала лечения), выраженная артериальная гипотензия (сАД – ниже 90 мм рт.ст. и дАД – ниже 50 мм рт.ст.), имеет место тяжелая печеночная недостаточность, диагностирован синдром слабости синусового узла, синоатриальная блокада или АV блокада III степени, постоянная форма фибрилляции предсердий, хроническая сердечная недостаточность III-IV стадии по классификации NYHA (еще недостаточно клинических данных), имплантирован искусственный водитель ритма.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ)

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) – при стенокардии назначаются для профилактики развития сердечной недостаточности. Поэтому дозы препаратов, как правило, ниже, чем при лечении гипертонии. Если после перенесённого ИМ у вас появились симптомы сердечной недостаточности или врачи выявили нарушение функции ЛЖ, добавление к терапии ИАПФ позволит существенно снизить риск смерти и вероятность повторного ИМ. Доказан эффект таких препаратов, как рамиприл, трандолаприл, зофеноприл, эналаприл. При плохой переносимости этих препаратов возможна замена на антагонисты рецепторов ангиотензина. ИАПФ могут назначаться при стенокардии и без инфаркта в анамнезе – доказана их способность замедлять прогрессирование атеросклероза. Доказан эффект препаратов рамиприл и периндоприл.

Нитраты

Нитраты – применяют для снятия ангинозной боли при стенокардии уже более 100 лет! Являются симптоматическими (обезболивающими) препаратами, не влияют на смертность и продолжительность жизни. Эффект нитратов заключается в кратковременном расширении сосудов, кровоснабжающих сердце. Существует множество форм выпуска нитратов, для различных ситуаций. Например – нитраты короткого действия, нитроглицерин в виде сублингвальных таблеток (под язык), спрей (Изокет, Нитроминт и т.д.) для быстрого снятия приступа стенокардии. Моментально снимают боль, действуют 10-15 минут. Используются не только для купирования уже возникшего приступа, но и для его предотвращения (например, перед началом физической нагрузки или в других ситуациях, в которых, по Вашему мнению, может развиться приступ стенокардии). Способны кратковременно резко снизить артериальное давление.

Правила использования нитроглицерина короткого действия:

Сядьте или прилягте.
Примите нитроглицерин (положите под язык таблетку или распылите препарат под языком).
Вы можете принять 1-3 дозы нитроглицерина, между дозами обязательно должен быть перерыв около 5 минут.
Сообщите окружающим, что у вас приступ, и вы плохо себя чувствуете.
Если боль не прекратилась через 15 минут, вызовите скорую помощь.

Нитраты умеренной продолжительности действия (нитросорбит, изосорбида мононитрат и динитрат 20 и 40 мг, т.д.) действуют несколько часов (до 6 ч) и применяются для профилактики приступов стенокардии. Как правило, такие формы нитратов назначаются 2-3 раза в день. Помните – если нитраты поступают в ваш организм непрерывно, то через несколько дней чувствительность ваших сосудов к нитроглицерину значительно снизится и препарат перестанет предотвращать приступы стенокардии. Поэтому при лечении нитратами средней длительности действия необходимы «безнитратные промежутки» до 6-8 часов. Ваш врач назначит вам прием препарата на утро и день (до 17.00), или на день и вечер, и т.д. Избежать развития толерантности к нитратам позволят нитраты пролонгированного действия (ретардные формы нитратов, 50 мг). Такие препараты принимаются один раз в сутки, действие продолжается до 10 часов, обеспечивая необходимые промежутки для восстановления чувствительности сосудов.

Помните: Нитраты длительного действия не могут являться основным методом лечения! Рекомендуется назначение нитратов только в том случае, если Вы принимаете основные группы препаратов в эффективной дозе, но у Вас сохраняются приступы стенокардии. Короткодействующие нитраты – используются по требованию. Прием нитратов сравнительно часто связан с появлением побочных эффектов (в первую очередь, головной боли), развитием привыкания (толерантности) к лекарству при регулярном приеме, возможностью возникновения синдрома «рикошета» при резком прекращении поступления препарата в организм.

Цитопротекторы

Цитопротекторы – защищают от гибели клетки сердечной мышцы во время эпизодов острой и хронической нехватки кислорода (ишемии), позволяя клеткам вырабатывать энергию для сокращения сердца с использованием меньшего количества кислорода. Доказательная база имеется по препарату триметазидин (Предуктал МВ). Препарат не имеет противопоказаний (за исключением индивидуальной непереносимости) и побочных эффектов.

Партнерство врача и пациента – залог успешного лечения стенокардии. Остались вопросы? Запишитесь на приём!

С использованием материалов статьи Н.С. Веселковой

Диагностика и лечение стенокардии у людей пожилого возраста.

Люди пожилого возраста часто испытывают болезненные ощущения в области за грудиной.

Причиной этих болей зачастую является такое заболевание, как стенокардия.

Стенокардию часто называют коронарной болезнью, так как ее причиной является потеря пропускной способности коронарными артериями (как следствие, недостаточное снабжение кислородом сердечной мышцы).

Процент больных в возрасте свыше шестидесяти лет с диагностированной стенокардией очень высок (и продолжает расти), при том, что многие люди преклонного возраста не обращаются в медицинские учреждения за диагностикой и лечением стенокардии, считая ее симптоматику следствием не заболевания, а возраста. При этом продолжают вести достаточно активный образ жизни, а между тем, протекание стенокардии характеризуется расстройством и систолических, и диастолических функций сердца.
Возрастные изменения организма приводят к повышению содержания кальция и натрия, нарушается равновесие электролита в миокарде, что приводит к дисфункциям синусового узла и повышает риск возникновения различных заболеваний жизненно важных органов.

Диагностика, протекание и лечение стенокардии в пожилом возрасте имеет ряд особенностей.

При диагностике стенокардии на данный момент широко используется холтер – мониторинг.

Суть методики достаточно проста, пациент присоединяется к специальному оборудованию (холтер аппарат), который производит постоянный мониторинг работы его сердца по всем ключевым параметрам на протяжении достаточного длительного промежутка времени (до трех суток, в определенных случаях, и больше), ибо холтер аппарат является мобильным устройством.

Холтер-мониторинги позволяют оценить работу сердца в динамике, оценить его возможности в состоянии покоя, нагрузок, сна и т. д., учесть все самые незначительные отклонения (заметные только при длительном, постоянном контроле), всесторонне оценить работу миокарды, исключить возможность влияния эмоционального состояния пациента на исследования.

Проявления стенокардии в пожилом возрасте:

Боль за грудиной. В пожилом возрасте болевые ощущения могут быть не слишком сильными, но достаточно продолжительными и протекать при повышенном АД.
Одышка (при этом болевые ощущения могут отсутствовать, поэтому одышка часто списывается на чрезмерно активный образ жизни).
Яркие нарушения ритмов работы сердца.
Наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, атеросклероз, энцефалопатия и прочее).

Лечение стенокардии в пожилом возрасте не имеет принципиальных отличий от лечения заболевания в других возрастных группах, но необходимо учитывать наличие у престарелых больных, как правило, целого букета других хронических заболеваний.

Симптомы, причины, диагностика, приступы и виды стенокардии

Острая жгучая или сдавливающая боль — это основной признак характерный для данной патологии. Болевые ощущения проявляются в центральной области груди, за грудиной, либо в области сердца. Возможна распространение боли в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже — в верхнюю часть живота.
Приступы стенокардии кратковременны, их продолжительность колеблется от 2 до 5 минут (до 20 минут), и возникают они в основном при сильной физической или психологической нагрузке.
Болезненные ощущения проходят, когда человек принимает состояние покоя или специальные лекарственные препараты (нитроглицерин). Частота приступов при стенокардии не поддается строгому определению, здесь все зависит от индивидуальных особенностей организма. Иногда между проявлениями симптомов интервалы составляют часы, иногда промежутки без всяких признаков недуга могут измеряться месяцами.

Некоторые люди не испытывают при приступе абсолютно никаких вышеописанных симптомов. Чаще всего это пожилые, больные сахарным диабетом. И все же куда чаще приступы сопровождаются болевыми ощущениями.

Описанные выше симптомы очень похожи на проявления такой болезни как остеохондроз, однако болевые ощущения в данном случае возникают уже после физической нагрузки и носят более продолжительный характер.

Во время приступа стенокардии могут возникнуть повышение артериального давления, тахикардию (проявляется как учащенный сердечный пульс), ощущение нехватки кислорода и затрудненное дыхание, одышка, состояние тревоги и страха, бледные кожные покровы и это далеко не весь перечень. Симптомы болезни весьма индивидуальны для каждого человека.

Приступы стенокардии вызваны отсутствием достаточного обеспечения сердца кровью, а, значит, кислородом и прочими питательными веществами. Данный процесс происходит как следствие атеросклероза (значительное сужение или закупоривание холестериновыми бляшками сосудов, снабжающих сердечную мышцу кровью).

Когда организм испытывает значительную физическую либо эмоциональную нагрузку сердце нуждается в более активном кровоснабжении, однако это становится проблематичным ввиду сужения сосудов и, соответственно, невозможности обеспечения требуемого притока крови. Как следствие возникают острые болевые ощущения.
Что же ведет к развитию стенокардии?

Ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Ишемическая болезнь сердца на сегодняшний день является одним из самых распространенных заболеваний во всем мире. По целому ряду причин она одна из главных причин смерти среди населения развитых стран. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века.

Что такое ИБС?

Под ишемической болезнью сердца (ИБС) понимается хроническое заболевание, объединяющее стенокардию, инфаркт миокарда и атеросклеротический кардиосклероз. В подавляющем большинстве (97-98%) случаев, ИБС является следствием атеросклероза артерий сердца. Атеросклероз развивается в результате нарушения проходимости крови в сосудах, питающих сердце. Без достаточного притока крови из коронарных артерий сердечная мышца не получает необходимое количество кислорода и жизненно важных питательных веществ, которые нужны для правильной работы сердца.

Изучением ИБС занимаются уже на протяжении почти двухсот лет. Но, к большому сожалению врачей и пациентов, лечение этой болезни века лекарственными препаратами недостаточно эффективно. Таблетки не в силах расщепить холестериновую бляшку внутри сосуда сердца. С годами бляшка растет, затрудняя кровоток, и перспектива инфаркта миокарда становится угрожающей. Поэтому судьба больных ИБС во многом зависит от качества и своевременности диагностики, от правильно поставленного диагноза и эффективности лечения.

Почему возникает ишемическая болезнь сердца?

С возрастом вдоль внутренней оболочки коронарных артерий происходит отложение холестерина. Эти жировые отложения называются атеросклеротическими бляшками. Со временем они увеличиваются, тем самым сужая просвет артерий и затрудняя приток крови к сердцу. В результате бляшки затрудняют приток крови к сердечной мышце, о чём сигнализирует боль в области груди – стенокардия. Так развивается ИБС.

Признаки ишемической болезни сердца

Одними из самых частых и типичных причин обращения к врачу являются боль в груди(стенокардия) и одышка. Различают несколько типов стенокардии:

стенокардия напряжения: боль возникает в результате физической или эмоциональной нагрузки и, как правило, исчезает сразу после её прекращения; в типичных случаях боль «отдаёт» в левую руку, лопатку;
спонтанная стенокардия (стенокардия покоя): приступы могут развиваться в покое без очевидной провокации, боли появляются преимущественно ночью или при переходе из положения сидя в положение лёжа;

Изредка приступы возникают независимо от каких-либо внешних факторов. Однако следует отметить, что боль напоминающая стенокардию (сжимающие, давящие боли за грудиной, длящиеся 5-10 минут, отдающие в челюсть, спину или левую руку), не всегда может быть вызвана патологией именно коронарных артерий.

Она может возникнуть при многих состояниях – при патологии желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, легких, центральной нервной системы и некоторых болезнях сердца (перикардит, пролапс митрального клапана). К нетипичным признакам ишемической болезни сердца относятся слабость, потливость, одышка.

Кроме того, при ИБС наблюдается безболевая ишемия, которая служит плохим прогностическим признаком. Часто безболевая ишемия наблюдается у больных со стабильной стенокардией, что подтверждается результатами холтеровского мониторинга ЭКГ.

Не сопровождаются болью такие заболевания как коронарный атеросклероз, преходящая ишемия миокарда и инфаркт миокарда. У многих внешне здоровых людей имеется тяжелый коронарный атеросклероз, который проявляется только во время нагрузочных проб и ЭКГ.Частые приступы ишемии (с болью или без) говорят о высоком риске инфаркта миокарда и внезапной смерти. Ей особенно подвержены пожилые больные сахарным диабетом. При безболевой ишемии показано тщательное неинвазивное обследование.

К клиническим признакам ишемической болезни сердца относят инфаркт миокарда и сердечную недостаточность. Такой диагноз устанавливают при наличии клинических и электрокардиографических данных, свидетельствующих о возникновении очага некроза в миокарде. Если в случае возникновения инфаркта больной не будет в максимально короткие сроки госпитализирован, возможно развитие тяжелых осложнений, и велика вероятность летального исхода.

Важным диагностическим признаком ишемической болезни сердца является чувство дискомфорта в области грудной клетки или спины, возникающее во время ходьбы, определенной физической или эмоциональной нагрузки и проходящее после прекращения этой нагрузки.

Нужно иметь в виду, что ИБС — это болезнь, которая прогрессирует очень медленно. И очень важно выявить заболевание на начальных стадиях развития.

Причины возникновения ИБС

Доказано, что заболеваемость ишемической болезнью сердца прямо пропорциональна уровню общего холестерина сыворотки крови. Длительно протекающий атеросклероз коронарных артерий может привести к хронической недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы, что, в свою очередь, ведёт к развитию сердечной недостаточности.
Другой распространённой причиной возникновения ИБС является курение, особенно у мужчин (повышает риск развития ИБС на 60%).
Ещё одной причиной является артериальная гипертензия.
Сахарный диабет повышает риск возникновения ишемической болезни сердца на 50% у мужчин и на 100% у женщин. Это связано как с повышением общего холестерина в сыворотке крови, так и с большей «слипчивостью» тромбоцитов.
Существует наследственная предрасположенность к развитию ишемической болезни сердца.
У женщин определенную роль играет также длительный прием оральных контрацептивов.

Если классифицировать факторы риска развития ИБС, то получится следующее:

Биологические детерминанты или факторы:

пожилой возраст;
мужской пол;
генетические факторы;

Физиологические особенности:

дислипидемия;
артериальная гипертензия;
ожирение и характер распределения жира в организме;
сахарный диабет;

Поведенческие факторы:

пищевые привычки;
курение;
недостаточная двигательная активность, или физические нагрузки превышающие адаптационные возможности организма;
потребление алкоголя;
поведение, способствующее возникновению заболеваний коронарных артерий.

Сердечно-сосудистые заболевания являются на сегодняшний день первыми среди самых распространенных заболеваний и одной из основных причин смертности. При появлении первых подозрений на проблемы с сердцем, нужно сразу продиагностировать состояние здоровья сердца и получить консультацию у врача-кардиолога, а не ждать очевидных симптомов.

Ни в коем случае не пытайтесь справиться с проблемой самостоятельно. Для постановки диагноза необходимо полноценное обследование и профессиональные кардиологи. Квалифицированную диагностику и консультацию Вы можете получить в нашем центре «Кардиан».

Будьте здоровы!

Диагностика ишемической болезни сердца — «ИНКАРТ»

Автор:
Тихоненко, В. М.

PDF-файл

Широкая распространенность и большая социальная значимость ишемической болезни сердца (ИБС) обуславливает необходимость своевременной и максимально полной диагностики. ИБС, стенокардия – это та патология, где методы функциональной диагностики выходят на первый план, так как в покое все параметры работы сердца обычно нормальны, а у части больных и анатомическое поражение коронарных артерий отсутствует или незначимо. Диагностика же этой патологии и оценка ее тяжести строится на выявлении признаков транзиторной ишемии миокарда с помощью ЭКГ или визуализирующих методик.

Во время развития транзиторной ишемии миокарда как правило развивается следующая последовательность («каскад») событий — нарушения перфузии миокарда, нарушения сократимости участков сердечной мышцы, изменения потенциала действия клеток миокарда, боль. Соответственно, признаки ишемии могут быть выявлены с помощью разных методов – ЭКГ, эхокардиографии, компьютерной томографии, сцинтиграфии миокарда… Конечно, не у всех больных можно увидеть все нарушения – у многих может не быть изменений на ЭКГ или на эхокардиограмме. Вследствие этого, чувствительность методов функциональной диагностики никогда не достигает 100%.

Методы диагностики транзиторной ишемии делятся на две группы – провокационные пробы и наблюдение спонтанно возникшей ишемии. Спровоцировать появление ишемии миокарда можно с помощью нагрузки (велоэргометрия или тредмил-тест), с помощью учащающей стимуляции сердца (чрезпищеводное ЭФИ – ишемический тест), с помощью введения фармпрепаратов (дипиридамол, изопротеренолол, эргоновин…) и некоторых других воздействий (холодовые, психоэмоциональные пробы). Достоинством провокационных проб является возможность применения разных методик регистрации ишемии – от ЭКГ и эхокардиографии до компьютерной томографии и сцинтиграфии миокарда. Во многих случаях методы применяются в комбинации, что повышает чувствительность, например, стрессэхокардиография предполагает регистрацию не только структуры сердца, но и ЭКГ. Недостаток же провокационных методик, кроме их потенциальной опасности, заключается в невозможности добиться появления ишемии у некоторых больных.

Наиболее часто в клинике используются нагрузочные пробы (НП) на велоэргометре или тердмиле. Они обладают высокой чувствительностью (особенно при стенокардии напряжения), довольно физиологичны, позволяют не только подтвердить диагноз ИБС, но и определить функциональный класс заболевания с учетом толерантности к нагрузкам. В России более распространена велоэргометрия (не столь дорогое оборудование), за рубежом – тредмил (для многих больных ходьба более привычна, чем вращение педалей велосипеда). К достоинствам НП можно отнести их небольшую опасность (осложнения у опытных врачей наблюдаются в единичных случаях) и необременительность для пациента, вследствие чего их можно повторять при необходимости несколько раз (например, для контроля лечения).

Однако, для проведения НП существует множество противопоказаний – от высокого давления до облитерирующих заболеваний нижних конечностей, от пороков сердца и сердечной недостаточности до бронхиальной астмы… Доля больных, у которых нагрузочные пробы противопоказаны, доходит до 20 – 35%, особенно в пожилом возрасте. В этих случаях альтернативой являются фармакологические пробы или ишемический тест. Первые применяются реже из-за их потенциальной опасности, а учащающая стимуляция предсердий применяется во многих клиниках. Сравнение этих проб приведено в табл. 1. Можно видеть, что по большинству характеристик ишемический тест проигрывает, а единственным преимуществом является возможность проведения у пациентов с противопоказаниями к НП.

Таблица 1. Достоинства и ограничения нагрузочных проб и ишемического теста.

Ишемический тест	Нагрузочные пробы (велоэргометр или тредмил)
Меньше противопоказаний (можно с высоким АД, заболеваниями нижних конечностей, сердечной недостаточностью…)	Большой спектр противопоказаний (до 20 – 35%).
Меньшая чувствительность (до 60 – 70%),	Большая чувствительность (до 75 – 85%),
Используются не во всех больницах и поликлиниках.	Широко распространены в учреждениях практического здравоохранения
Неприятны для больного.	Привычны для больного – можно повторять несколько раз.

Следует отметить, что широкий спектр провокационных проб используется для подтверждения диагноза стенокардии напряжения (СН). При СН с помощью тех или иных проб у 85 – 90% пациентов удается вызвать транзиторную ишемию миокарда. Проведение проб при стенокардии покоя менее распространено, из за их небольшой чувствительности не достигающей даже 50% (холодовая, психоэмоциональная проба) или вследствие высокой опасности проведения (эргоновиновая проба).

Наблюдение спонтанно возникшей ишемии возможно в отделении интенсивной терапии, при регистрации ЭКГ во время приступа стенокардии, но чаще всего осуществляется в настоящее время с помощью холтеровского мониторирования (ХМ) – записи ЭКГ в условиях повседневной жизнедеятельности с помощью носимых регистраторов [1]. Преимущества и ограничения ХМ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Достоинства и ограничения Холтеровского мониторирования и нагрузочных проб.

Холтеровское мониторирование	Нагрузочные пробы (велоэргометр или тредмил)
Возможно выявление любого варианта стенокардии (покоя, холодовой, эмоциогенной, декубитальной…).	Выявляется только стенокардия напряжения
В обычной жизни реже достигаются диагностически значимые нагрузки (до 65 -80%)	Чаще достигается диагностически значимый уровень нагрузки (до 85 — 90%).
Нет противопоказаний	Большой спектр противопоказаний (до 20 – 35%).
Невозможна оценка толерантности к нагрузкам	Толерантность к нагрузке оценивается в абсолютных единицах
Не бывает осложнений	Осложнения возможны (до 1 – 2%).
Объективизация ишемии только с помощью ЭКГ	Объективизация ишемии возможна с применением разных методов.

Как можно видеть из таблицы, и у одного и у другого метода есть достоинства и недостатки. Применение ХМ по сути является «методом выбора» при подтверждении диагноза в следующих случаях:

Стенокардия покоя, так как проведение НП бесполезно,
СН со значимыми колебаниями толерантности к нагрузкам и при особых видах стенокардии (холодовой, эмоциогенной), так как НП часто могут быть отрицательны,
Нестабильной стенокардии, так как проведение НП противопоказано [2].

Существует даже чисто «холтеровский» диагноз – стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия или особая форма стенокардии. [3]. При этой форме приступы стенокардии покоя сопровождаются на ЭКГ элевацией сегмента ST (как это бывает при инфаркте миокарда, но быстро исчезающей), что можно выявить, как правило, только при ХМ (рисунок 1).

Рисунок 1. Регистрация при приступе стенокардии покоя элевации сегмента ST позволяет поставить диагноз особой формы стенокардии – стенокардии Принцметала. Показаны графики смещения сегмента ST, фрагменты ЭКГ – исходной и во время приступа (справа). В центре – наложение усредненной ЭКГ при приступе (красный цвет) на исходную (синий). ХМ проведено на системе «Кардиотехника-04» фирмы ИНКАРТ (Россия).

Значение ХМ при стенокардии покоя столь значимо, что при подозрении на эту форму отсутствие приступов за сутки наблюдения является показанием для проведения многосуточного мониторирования ЭКГ (Рисунок 2). Действительно, подтвердить диагноз изолированной стенокардии покоя кроме ХМ можно только с помощью проб с эргоновином, но вследствие высокой опасности этих проб они очень редко применяются.

Рисунок 2. Современные холтеровские мониторы весьма миниатюрны и могут регистрировать 12 отведений ЭКГ в течение недели.

Особое значение приобретает ХМ при безболевой ИБС [4], когда только с его помощью возможна оценка тяжести состояния больного.

При классической СН оба метода могут подтверждать диагноз, но для получения высокой чувствительности ХМ необходимо его правильно организовать. Очевидно, что если пациент со СН находиться в стационаре на постельном режиме, то вероятность зарегистрировать транзиторную ишемию миокарда при ХМ будет стремиться к нулю. Тем не менее, многие врачи проводят ХМ в подобных условиях и говорят о низкой чувствительности метода. При СН метод ХМ показывает неплохую чувствительность, только если в день наблюдения больной выполняет обычные для него нагрузки.

Нельзя не отметить такое ограничение ХМ, как объективизация ишемии миокарда только в помощью ЭКГ, тогда как при НП можно применить и эхокардиографию и другие методы. Данное ограничение особенно значимо для больных, у которых наблюдаются исходные изменения ЭКГ, маскирующие те, которые появляются при ишемии. Это полные блокады внутрижелудочкового проведения, манифестирующий синдром WPW, постоянная стимуляция желудочков. При ИБС встречается до 3 – 5% больных с такими изменениями и оценка ишемии по ЭКГ у них невозможна.

В прошлом у ХМ было еще одно ограничение – небольшое число регистрируемых отведений – только 2 или 3, тогда как при НП записывалось 12. Это снижало чувствительность на 25 – 30%. Современные холтеровские мониторы записывают 12 отведений и это ограничение снимается. Однако, во многих организациях ХМ проводится еще на старых аппаратах, что нужно учитывать при трактовке результатов.

Применяя мониторы 12 отведений и проинструктировав больного о необходимости нагрузок во время наблюдения можно получить чувствительность ХМ сравнимую с НП. Результаты сравнения двух методов в группе больных (n — 220) верифицированной ИБС, стенокардией показаны на рисунке 3. Можно видеть, что при наличии стенокардии покоя чувствительность ХМ выше чем у НП и добавление проб в схему обследования пациента её не повышает.

Рисунок 3. Чувствительность холтеровского мониторирования и нагрузочных проб на велоэргометре у больных верифицированной ИБС.

При изолированной СН чувствительность методов оказалась равной (по 82%), но сочетание методов увеличило её до 88%. Наблюдались больные, которые при повседневных нагрузках не доходили до порога, а на НП достигали порогового уровня. С другой стороны, были пациенты, у которых при НП не выявлялись изменения на ЭКГ, тогда как при более тяжелых приступах во время ХМ они появлялись. Таким образом, при СН целесообразна комбинация обоих методов. Мы обязательно проводим НП больным, у которых при ХМ не возникли приступы СН.

Учитывая возможности различных методов функциональной диагностики можно предложить следующий диагностический алгоритм для подтверждения диагноза ИБС:

Если у больного есть ЭКГ-признаки, могущие маскировать ишемические изменения – обследование начинается с проведения стрессэхокардиографии или изотопных методов, если нет – то с ХМ,
Если выявлены специфические для ишемии миокарда изменения ЭКГ при проведении холтеровского мониторирования – то оценивается их сочетание с болями, если нет – то проводятся провокационные пробы при СН или многосуточное мониторирование при стенокардии покоя,
Если изменения ЭКГ при ХМ не выявлены, то при наличии противопоказаний к НП проводится ишемический тест, при отсутствии противопоказаний – велоэргометрия или тредмил-тест,
Если при ХМ или НП наблюдается сочетание ЭКГ-признаков ишемии миокарда с болями – диагноз подтвержден, если нет – то диагноз подтверждается при стрессэхокардиографии или с помощью изотопных методов.

Основные моменты данного алгоритма обоснованы ранее, но наверное, стоит пояснить пункт о сочетании изменений ЭКГ с болями. Дело в том, что специфичность типичных изменений ЭКГ довольно высока – порядка 80 % (цифра в медицине очень хорошая). Но если эти изменения ничем более не подтверждаются, то вероятность неправильного диагноза все-таки составляет около 20%, что неприемлемо. Поэтому ишемическую природу изменений ЭКГ необходимо подтвердить другими методами. Если же они сочетаются с типичным приступом стенокардии, специфичность которого приближается к 75%, то сочетание этих двух независимых признаков даст нам 95% уверенность в правильности диагноза.

Таким образом, методы современной функциональной диагностики позволяют врачу почти во всех случаях объективно подтвердить диагноз ИБС, стенокардии. При правильном выборе последовательности применения методов и их организации такое обследование не занимает много времени и не очень обременительно для пациента. Конечно, методы функциональной диагностики позволяют не только подтвердить диагноз, но и оценить тяжесть заболевания, его патогенез, определить прогноз, правильно выбирать тактику лечения и контролировать его эффективность и безопасность, но это тема уже другой статьи.

Литература:

Norman J. Holter. New Method for Heart Studies: Continuous electrocardiography of active subjects over long periods is now practical \\ .-SCIENCE, 1961, V. 134. р. 1214
Алмазов В.А., Ермилов Л.М., Кулешова Э.В. Нестабильная стенокардия: вопросы диагностики, патогенеза и врачебной тактики.\\ Кардиология., 1984, Т. 24, N 10, с. 5.
Prinzmetal M., Kennemer R. Angina pectoris: A variant form pectoris: Preunary report\\ Amer.J.Med., 1959, V. 27. p. 375.
Stern S., Trivoni D. Early detection of silent ischaemicheart diseases by 24-hour electrocardiographic monitoring of active subjects\\ Brit/ Heart J., 1974, V.36, p. 481.

Сердечная недостаточность — Кардиология | Хирсланден Швейцария

Слабость сердечной мышцы, как правило, развивается незаметно. Сердечная мышца при этом медленно слабеет до состояния, когда, в конечном счете, больше не в состоянии закачивать нужное количество крови в систему кровообращения. Как следствие пониженной насосной функции снижается и количество кислорода, необходимого для питания таких важных органов, как головной мозг, почки или мышцы. В зависимости от того, какие камеры сердца страдают от недостаточности — левые или правые, говорят о сердечной недостаточности правых или левых отделов сердца. Если недостаточность затронула обе камеры, то речь идёт о глобальной сердечной недостаточности. К ослаблению сердечной мышцы могут приводить разные причины. Самая частая из них – это нарушения коронарного кровообращения (ИБС, ишемическая болезнь сердца). Но также и клапанные болезни сердца, воспаление сердечной мышцы или заболевания лёгких могут приводить к сердечной недостаточности.

Слабость сердечной мышцы сначала протекает малосимптоматично, либо вообще не даёт о себе знать. Тревожными признаками, которые могут указывать на начинающуюся слабость сердечной мышцы, это прогрессирование чувства усталости, снижение выносливости к нагрузкам, отёчность ног и щиколоток, а также ночной кашель. Однако также и одышка с нехваткой воздуха, приступы головокружения, боли в груди или неясные колебания веса могут указывать на сердечную недостаточность.

Чем раньше будет распознана сердечная недостаточность и назначено лечение, тем лучше прогнозы. Диагноз ставят на основании клинической картины жалоб и на основании данных различных исследований. Самое важное исследование здесь – это измерение насосной функции сердца методом эхокардиография. В зависимости от степени тяжести сердечной недостаточности, она подразделяется на 4 стадии (ФК), которые определены Классификацией Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA). На I стадии ещё возможна нормальная физическая нагрузка. На II стадии жалобы появляются при интенсивной физической нагрузке, а на III стадии эти жалобы уже появляются при лёгкой нагрузке. Для стадии IV, в конечном итоге, эти симптомы характерны уже даже в состоянии покоя.
Для лечения сердечной недостаточности применяют различные медикаменты. Цель медикаментозного лечения состоит в разгрузке сердца (снижении артериального давления) и усилении насосной функции. В отдельных случаях, когда сердечная недостаточность связана с нарушением проводимости электрического импульса, может применяться кардиальная ресинхронизационная терапия.

Если, несмотря на все усилия по лечению сердечной недостаточности, она продолжает демонстрировать тенденцию роста, то в некоторых случаях в качестве последней опции лечения остается только трансплантация сердца.

Обзорная статья

: Лечение нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST у пожилых пациентов | Журналы геронтологии: серия A

Аннотация

Пожилые пациенты с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST должны быть госпитализированы. Следует выявить и исправить провоцирующие факторы. Мониторинг электрокардиограммы важен. Аспирин следует дать как можно скорее и продолжать бесконечно.Клопидогрель следует назначать на срок до 9 месяцев пациентам, у которых планируется ранний нетрадиционный доступ или запланировано чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Клопидогрель следует приостановить в течение 5–7 дней пациентам, которым планируется плановое коронарное шунтирование (АКШ). Ингибитор гликопротеина тромбоцитов IIb / IIIa также следует назначать в дополнение к аспирину, клопидогрелу и гепарину пациентам, у которых запланирована катетеризация сердца и ЧКВ. Пациенты, у которых симптомы полностью не купируются с помощью трех 0.Таблетки или спрей нитроглицерина для сублингвального приема 4 мг с интервалом 5 минут и начало внутривенного введения бета-блокатора следует лечить непрерывным внутривенным введением нитроглицерина. Бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) следует назначать и продолжать бесконечно. Преимущество недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов длительного действия ограничивается контролем над симптомами. Контрпульсацию внутриаортальной баллонной помпы следует использовать при тяжелой ишемии, которая продолжается или часто возникает, несмотря на интенсивную медикаментозную терапию, или при гемодинамической нестабильности.Статины следует использовать, если уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в сыворотке составляет ≥100 мг / дл и продолжается бесконечно. Эноксапарин предпочтительнее внутривенного нефракционированного гепарина при отсутствии почечной недостаточности и если АКШ не планируется в течение 24 часов. Тромболизис не приносит пользы. Пациенты с высоким риском должны иметь раннюю инвазивную стратегию с выполнением АКШ или ЧКВ в зависимости от анатомии коронарной артерии, функции левого желудочка, наличия или отсутствия диабета и результатов неинвазивного тестирования.После выписки из больницы пациенты должны пройти интенсивную модификацию факторов риска с отказом от курения, поддержанием артериального давления ниже 135/85 мм рт. оптимального веса и ежедневных упражнений. Пациентов следует лечить на неопределенный срок аспирином, бета-блокаторами и ингибиторами АПФ, а также клопидогрелом на срок до 9 месяцев. Нитраты следует назначать при ишемических симптомах.Гормональная терапия противопоказана женщинам в постменопаузе.

НЕСТАБИЛЬНАЯ стенокардия — это преходящий синдром, который возникает в результате разрушения коронарной атеросклеротической бляшки, которая резко снижает коронарный кровоток, вызывая новое начало стенокардии или обострение стенокардии (1). Могут возникать преходящие эпизоды окклюзии коронарной артерии или близкой к окклюзии тромбом в месте повреждения бляшек и вызывать стенокардию в покое. Тромб может быть лабильным и вызывать временную обструкцию кровотока.Высвобождение вазоконстрикторов тромбоцитами и сужение сосудов из-за дисфункции эндотелиальных вазодилататоров способствует дальнейшему снижению коронарного кровотока (2), а у некоторых пациентов возникает некроз миокарда с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST).

Пожилые пациенты с нестабильной стенокардией должны быть госпитализированы и, в зависимости от стратификации риска, могут нуждаться в наблюдении в отделении интенсивной терапии. Пациенты с диагнозом нестабильная стенокардия класса IA имеют ускорение предшествующей стенокардии напряжения без электрокардиографических (ЭКГ) признаков ишемии миокарда и имеют самый низкий риск развития внутрибольничных осложнений (3).Пациенты с диагнозом нестабильная стенокардия класса IB имеют ускорение предшествующей стенокардии напряжения с подтверждением ЭКГ ишемии миокарда (3). Пациенты с диагнозом нестабильная стенокардия II класса имеют новое начало стенокардии напряжения (3). Пациенты с диагнозом нестабильная стенокардия III класса имеют новое начало стенокардии в состоянии покоя (3). Пациенты с диагнозом нестабильная стенокардия IV класса имеют синдром коронарной недостаточности с затяжной болью в груди, длящейся более 20 минут, и стойкими изменениями ЭКГ при ишемии миокарда (3).Пациенты с нестабильной стенокардией IV класса подвержены наибольшему риску развития внутрибольничных осложнений (3).

Проспективное исследование было проведено у 177 последовательных неотобранных пациентов в возрасте от 70 до 94 лет, госпитализированных по поводу острого коронарного синдрома (4–6). Среди 177 пациентов 91 женщина, средний возраст 79 лет, и 86 мужчин, средний возраст 77 лет (4). Среди 177 пациентов — 11 афроамериканцев, средний возраст 77 лет, 140 белых, средний возраст 78 лет, и 26 пациентов других рас, средний возраст 77 лет (5).Нестабильная стенокардия была диагностирована у 95 из 177 пожилых пациентов (54%), ИМбпST у 61 из 177 пожилых пациентов (34%), инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ) у 21 из 177 пожилых пациентов (12%). ) (4–6). ИМбпST был диагностирован у пожилых пациентов, госпитализированных с дискомфортом в груди ишемического типа, длящимся более 30 минут без подъема сегмента ST, но с повышенным уровнем сывороточной креатининкиназы-MB или кардиоспецифическим уровнем тропонина I или T (4,5).

Всем 177 пациентам пожилого возраста выполнена коронарография.Пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST или ИМбпST выполнялась коронарная ангиография в течение 1–12 часов после госпитализации. Пациентам с нестабильной стенокардией была выполнена коронарная ангиография в течение 24–48 часов после госпитализации после оптимального медицинского лечения (4–6). Необструктивная ИБС диагностировалась при стенозе коронарных артерий <50% (4–6). Значительная обструктивная ИБС присутствовала у 154 из 177 пожилых пациентов (87%), необструктивная ИБС - у 19 из 177 пожилых пациентов (11%) и отсутствие ИБС у 4 из 177 пожилых пациентов (2%) (Таблица 1) (4, 5).

Таблица 1 показывает распространенность обструктивной ИБС, необструктивной ИБС, без ИБС, ИБС с 1 сосудом, ИБС с 2 сосудами, ИБС с 3 сосудами, левой основной ИБС, левой передней нисходящей или диагональной ИБС, левой огибающей или тупой краевой ИБС, и правая ИБС у пожилых женщин, мужчин, афроамериканцев, белых и пациентов других рас (4,5). Коронарная реваскуляризация была выполнена во время этой госпитализации 51 из 91 женщины (56%), 45 из 86 мужчин (52%), 7 из 11 афроамериканцев (64%), 72 из 140 белых (52%) и 17 из 26 пациентов других рас (66%) (4,5).Шесть из 177 пожилых пациентов умерли или перенесли повторный ИМ (3%) во время этой госпитализации (4).

В таблице 2 показаны клинические особенности пациентов с нестабильной стенокардией, которые имеют высокий риск смерти или нефатального ИМ в соответствии с рекомендациями Американского колледжа кардиологов (ACC) / Американской кардиологической ассоциации (AHA) (7). В таблице 3 показаны клинические особенности пациентов с нестабильной стенокардией, которые относятся к промежуточному риску краткосрочного риска смерти или нефатального ИМ (7). В таблице 4 показаны клинические особенности пациентов с нестабильной стенокардией, которые относятся к группе низкого риска краткосрочного риска смерти или нефатального ИМ (7).

Оценка рисков

У 9461 пациента с тромбоцитами IIb / IIIa при подавлении рецепторов нестабильной стенокардии с использованием терапии интегрилином наиболее важными исходными характеристиками, связанными со смертностью, были возраст, частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, депрессия сегмента ST, признаки сердечной недостаточности и повышение уровни сердечных биомаркеров (8). Антман и его коллеги разработали 7-балльную оценку риска (9) по результатам исследования «Тромболизис при инфаркте миокарда 11B» (TIMI 11B) (10), а затем подтвердили ее в 3 дополнительных исследованиях (11–13).Балл определялся как сумма 7 индивидуальных прогностических переменных: возраст ≥75 лет; более 3-х коронарных факторов риска; предшествующая ангиографическая ИБС; Отклонение сегмента ST; более 2 приступов стенокардии в течение 24 часов; прием аспирина в течение 7 дней; и повышенные сердечные биомаркеры (9). Риск развития смерти, рецидива инфаркта миокарда или повторной тяжелой ишемии миокарда, потребовавшей реваскуляризации коронарного русла, колебался от 5% с оценкой 0 или 1 до 41% с оценкой 6 или 7 (9–13). Сообщалось о прогрессирующем увеличении пользы от низкомолекулярного гепарина (НМГ) (10,11), ингибиторов рецепторов гликопротеина тромбоцитов IIb / IIIa (12) и инвазивной стратегии (13) у пациентов с увеличивающейся оценкой риска.

Объединенный комитет Европейского общества кардиологов / ACC по пересмотру определения инфаркта миокарда подчеркнул использование специфических для сердца тропонинов в качестве критических маркеров наличия некроза миокарда (14). Сердечные тропонины следует использовать в сочетании с соответствующими клиническими особенностями и изменениями ЭКГ для диагностики NSTEMI (14). Повреждение миокарда в результате миокардита, травмы или кардиоверсии также может вызывать некроз миокарда и выброс сердечных тропонинов.

Терапия

Лечение пациентов с нестабильной стенокардией / ИМбпST следует начинать в отделении неотложной помощи.Следует выявить и устранить обратимые факторы, вызывающие нестабильную стенокардию. Мониторинг ЭКГ важен, поскольку могут возникать аритмии, а изменения ST – T являются маркером повышенного риска осложнений.

Кислород следует назначать пациентам с цианозом, респираторной недостаточностью, застойной сердечной недостаточностью или особенностями высокого риска. Кислородная терапия должна основываться на насыщении артериальной крови кислородом и не должна проводиться, если сатурация артериальной крови кислородом превышает 94%.Сульфат морфина следует вводить внутривенно, если ангинозная боль в груди не снимается сразу с помощью нитроглицерина или при остром застое в легких и / или сильном возбуждении.

В таблице 5 перечислены показания ACC / AHA класса I для использования препаратов при лечении пациентов с нестабильной стенокардией / ИМбпST (15). Аспирин следует назначать всем пациентам с нестабильной стенокардией / ИМбпST, если нет противопоказаний, и продолжать бесконечно (15). Первую дозу аспирина следует разжевывать, а не глотать, чтобы обеспечить быстрое всасывание.Клопидогрел следует назначать пациентам, которые не переносят аспирин из-за гиперчувствительности или большой желудочно-кишечной непереносимости (15).

В обновленных рекомендациях ACC / AHA 2002 г. говорится, что клопидогрель следует назначать на срок до 9 месяцев в дополнение к бессрочному применению аспирина у госпитализированных пациентов с нестабильной стенокардией / ИМбпST, у которых запланирован ранний нетоперационный подход или у которых чрескожная коронарная артерия планируется вмешательство (ЧКВ) (15). Клопидогрель следует приостановить в течение 5–7 дней пациентам, которым планируется плановое коронарное шунтирование (АКШ) (15).

Данные 12 562 пациентов в исследовании клопидогрела при нестабильной стенокардии для предотвращения рецидивов (CURE) показали, что клопидогрель 75 мг в день в сочетании с аспирином 75-325 мг в день в течение 3-9 месяцев вызвали значительное снижение сердечно-сосудистой смертности на 20%. нефатальный ИМ или инсульт по сравнению с пациентами, получавшими аспирин плюс плацебо (16). У 2658 пациентов в этом исследовании, перенесших ЧКВ, у пациентов, получавших аспирин плюс клопидогрель, наблюдалось 30% -ное значительное снижение сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ или срочной реваскуляризации целевого сосуда в течение 30 дней после ЧКВ по сравнению с пациентами, получавшими аспирин плюс плацебо ( 17).

Во многих больницах, где пациенты с нестабильной стенокардией / ИМбпST проходят диагностическую катетеризацию сердца в течение 24–36 часов после госпитализации, клопидогрель не назначают до тех пор, пока не станет ясно, что АКШ не будет назначена в течение следующих нескольких дней (15). Ударная доза клопидогреля может быть назначена пациенту, указанному в таблице катетеризации сердца, если ЧКВ должно быть выполнено немедленно (15). Если ЧКВ не выполняется, клопидогрель можно вводить после катетеризации сердца (15).Ингибитор гликопротеина тромбоцитов IIb / IIIa также следует назначать в дополнение к аспирину, клопидогрелу и гепарину пациентам, которым планируется ЧКВ (15).

В таблице 6 перечислены показания ACC / AHA класса IIa к применению препаратов для лечения пациентов с нестабильной стенокардией / ИМбпST (15). Абциксимаб можно использовать в течение 12–24 часов у пациентов с нестабильной стенокардией / ИМбпST, у которых планируется ЧКВ в течение следующих 24 часов (15). Эптифибатид или тирофибан следует назначать в дополнение к аспирину и НМГ или нефракционированному гепарину пациентам с продолжающейся ишемией миокарда, повышенным кардиоспецифическим тропонином I или T или с другими признаками высокого риска, у которых не планируется инвазивное лечение (15).Ингибитор гликопротеина тромбоцитов IIb / IIIa также следует назначать пациентам, уже получающим аспирин, клопидогрель и гепарин, у которых запланирована катетеризация сердца и ЧКВ (15,18–20).

Нитраты следует вводить немедленно в отделении неотложной помощи пациентам с нестабильной стенокардией / ИМбпST (7). Пациентам, у которых симптомы полностью не купируются при приеме трех сублингвальных таблеток нитроглицерина или спрея по 0,4 мг с интервалом в 5 минут, а также при назначении внутривенного бета-блокатора, следует лечить непрерывным внутривенным введением нитроглицерина (7).Местные или пероральные нитраты являются альтернативой для пациентов без продолжающихся рефрактерных симптомов (7).

Бета-адреноблокаторы следует вводить внутривенно в отделении неотложной помощи, если нет противопоказаний к их применению с последующим пероральным приемом и продолжением неограниченного периода времени (7). Метопролол можно вводить внутривенно по 5 мг в течение 1-2 минут и повторять каждые 5 минут до тех пор, пока не будет введено 15 мг, а затем перорально 100 мг метопролола два раза в день. Целевая частота пульса в состоянии покоя составляет 50–60 ударов в минуту.

Также следует назначать пероральный ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, если нет противопоказаний к его применению, и продолжать его неограниченно долго, особенно при наличии сахарного диабета, гипертонии, застойной сердечной недостаточности или систолической дисфункции левого желудочка (7). У пациентов с продолжающейся или часто повторяющейся ишемией миокарда, несмотря на нитраты и бета-адреноблокаторы, при отсутствии систолической дисфункции левого желудочка (показания класса IIa) к их терапевтическому режиму следует добавить верапамил или дилтиазем (7).Преимущество блокаторов кальциевых каналов при лечении нестабильной стенокардии ограничивается контролем над симптомами (7). Контрпульсацию внутриаортальной баллонной помпы следует использовать при тяжелой ишемии миокарда, которая продолжается или часто возникает, несмотря на интенсивную медикаментозную терапию, или при гемодинамической нестабильности у пациентов до или после коронарной ангиографии (7).

В исследовании «Липидная болезнь коронарных артерий» были рандомизированы 126 пациентов с острым коронарным синдромом для раннего лечения правастатином, отдельно или в комбинации с холестирамином или никотиновой кислотой, или для получения обычного лечения (21).Через 2 года наблюдения у пациентов, получавших раннюю гиполипидемическую терапию, частота клинических сердечно-сосудистых событий была значительно ниже (23%), чем в группе обычного лечения (52%) (21). В исследовании «Снижение ишемии миокарда с помощью агрессивного снижения холестерина» 3806 пациентов были рандомизированы на группы аторвастатина в дозе 80 мг в день или плацебо через 24–96 часов после острого коронарного синдрома (22,23). В течение 16-недельного исследования число первичных конечных событий, таких как смерть, нефатальный ИМ, реанимационная остановка сердца или рецидивирующая симптоматическая ишемия миокарда с объективными доказательствами, требующими экстренной повторной госпитализации, было значительно снижено с 17.От 4% в группе, получавшей плацебо, до 14,8% в группе, получавшей аторвастатин (22). Смертельный или нефатальный инсульт также был значительно снижен на 51% при применении аторвастатина (23).

У пациентов с нестабильной стенокардией в исследовании «Долгосрочное вмешательство с применением правастатина при ишемической болезни» по сравнению с плацебо правастатин значительно снизил смертность на 26% в течение 6-летнего периода наблюдения (24). Ретроспективный анализ 2 крупных исследований показал, что 18% из 20 809 пациентов с острым коронарным синдромом были выписаны из больницы на гиполипидемических препаратах (25).Через 6 месяцев лечение гиполипидемическими препаратами было связано со значительным снижением смертности на 33% и значительным снижением смертности или ИМ на 20% (25).

В исследовании ингибирования рецепторов тромбоцитов при лечении ишемического синдрома с участием 1616 пациентов с острыми коронарными синдромами 379 пациентов продолжали терапию статинами после выписки из больницы, а 89 пациентов прекратили терапию статинами после выписки из больницы (26). При 30-дневном наблюдении у пациентов, которые продолжали терапию статинами, наблюдалось достоверное снижение новых коронарных событий на 51%, тогда как у пациентов, которые прекратили терапию статинами, отмечалось значительное увеличение новых коронарных событий на 293% (26).

В исследовании Lescol Intervention Prevention 1677 пациентов были рандомизированы для получения флувастатина в дозе 80 мг в день или плацебо через 2 дня после ЧКВ (27). При медиане наблюдения 3,9 года по сравнению с плацебо флувастатин значительно снизил частоту сердечной смерти, нефатального ИМ или повторных вмешательств на 22% (27). Снижение основных нежелательных сердечных явлений при применении флувастатина не зависело от уровня общего холестерина в сыворотке крови (27).

На основании имеющихся данных рекомендации ACC / AHA 2002 рекомендуют использование статинов у пациентов с острым коронарным синдромом и холестерином липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови> 100 мг / дл через 24–96 часов после госпитализации (15).Прием статинов следует продолжать на неопределенный срок после выписки из больницы (15,28,29). В рекомендациях ACC / AHA 2002 также рекомендуется использовать фибрат или никотиновую кислоту, если уровень холестерина липопротеидов высокой плотности в сыворотке составляет менее 40 мг / дл, что происходит как единичный случай или в сочетании с другими аномалиями липидов (15).

В таблице 7 показаны показания ACC / AHA для использования антикоагулянтов при лечении пациентов с нестабильной стенокардией / ИМбпST (15). Антикоагулянтную терапию с подкожным введением НМГ или внутривенным нефракционированным гепарином следует добавить к антиагрегантной терапии аспирином и / или клопидогрелом у пациентов с нестабильной стенокардией высокого или среднего риска / ИМбпST (показания класса I) (10,15,30–32) .Эноксапарин предпочтительнее внутривенного нефракционированного гепарина у пациентов с нестабильной стенокардией / ИМбпST при отсутствии почечной недостаточности и если АКШ не планируется в течение 24 часов (показания класса IIa) (15).

Внутривенная тромболитическая терапия не рекомендуется для лечения нестабильной стенокардии / ИМбпST (15). Тромболизис бесполезен при отсутствии острого ИМ без подъема сегмента ST, ИМ задней стенки или предположительно новой блокады левой ножки пучка Гиса и фактически увеличивает риск ИМ (33).

Вмешательство

Два последних исследования, сравнивающих раннюю инвазивную стратегию с ранней консервативной стратегией у пациентов с нестабильной стенокардией / ИМбпST, показали пользу у пациентов, рандомизированных для ранней инвазивной стратегии (13, 34). При 1-летнем наблюдении за 2457 пациентами с нестабильной стенокардией / ИМбпST, рандомизированных на инвазивную или неинвазивную терапию в исследовании Fragmin и Fast Revascularization во время нестабильности ишемической болезни сердца II, инвазивная стратегия значительно снизила частоту летальных исходов или нефатальных ИМ 26 % (34).При 6-месячном наблюдении за 2220 пациентами с нестабильной стенокардией / ИМбпST, рандомизированных для ранней инвазивной или консервативной стратегии лечения стенокардии с помощью агграстата и определения стоимости терапии с помощью инвазивной или консервативной стратегии — тромболизиса при инфаркте миокарда 18 ( TACTICS — TIMI 18), пациенты, рандомизированные для ранней инвазивной стратегии, имели достоверное снижение смертности, нефатального ИМ или повторной госпитализации по поводу острого коронарного синдрома на 18% по сравнению с пациентами, получавшими консервативную стратегию (13).

В таблице 8 показаны показания ACC / AHA класса I для ранней инвазивной стратегии у пациентов с нестабильной стенокардией / ИМбпST (15). При отсутствии любого из этих показаний госпитализированным пациентам, у которых нет противопоказаний к коронарной реваскуляризации, может быть предложена либо ранняя инвазивная стратегия, либо ранняя консервативная стратегия (15).

В таблице 9 приведены рекомендации ACC / AHA по коронарной реваскуляризации у пациентов с нестабильной стенокардией / ИМбпST (15).Эти руководящие принципы рекомендуют АКШ для пациентов со значительной левой основной ИБС, 3-сосудистой ИБС или 2-сосудистой ИБС со значительной проксимальной передней левой нисходящей ИБС и либо фракцией выброса левого желудочка менее 50%, либо с очевидной ишемией миокарда при неинвазивном тестировании. (7). ЧКВ или АКШ рекомендуется пациентам с нестабильной стенокардией / ИМбпST, у которых есть 1-сосудистая или 2-сосудистая ИБС без значительной проксимальной левой передней нисходящей ИБС, но с большой площадью жизнеспособного миокарда и критериями высокого риска при неинвазивном тестировании (7) .ЧКВ рекомендуется пациентам с нестабильной стенокардией / ИМбпST, многососудистой ИБС с подходящей анатомией коронарных артерий, нормальной функцией левого желудочка и без сахарного диабета (7).

Стратификация риска

В таблице 10 приведены показания ACC / AHA класса I для стратификации риска у пациентов с нестабильной стенокардией / ИМбпST (7). Незамедлительная коронарная ангиография должна выполняться без неинвазивной стратификации риска у пациентов, у которых не удается стабилизироваться при интенсивном лечении (7).

В таблице 11 приведены результаты неинвазивных тестов, которые прогнозируют высокий риск неблагоприятного исхода (> 3% годовой смертности) (7). Пациенты с любым из неинвазивных результатов, перечисленных в таблице 11, должны иметь раннюю инвазивную стратегию (7).

В таблице 12 показаны результаты неинвазивных тестов, которые позволяют прогнозировать промежуточный риск неблагоприятного исхода (годовая смертность 1–3%) (7). В таблице 13 представлены результаты неинвазивных тестов, которые позволяют прогнозировать низкий риск неблагоприятного исхода (уровень смертности <1% в год) (7).Этим пациентам обычно не следует назначать коронарную ангиографию, если диагноз не установлен (7).

Последующее наблюдение после выписки

Распространенность ИБС очень высока у пожилых людей (35). Пожилые пациенты с нестабильной стенокардией / ИМбпST имеют очень высокую распространенность коронарных факторов риска (4–6). После выписки из больницы по поводу нестабильной стенокардии / ИМбпST у пожилых пациентов должна быть проведена интенсивная модификация факторов риска. Курение следует прекратить.Дислипидемию следует лечить, как обсуждалось ранее, с помощью диеты и гиполипидемических препаратов (15,28,29). Артериальное давление следует снизить до <135/85 мм рт. Ст. (7,36). Сахарный диабет следует строго контролировать (7,37). Следует поддерживать оптимальный вес. Следует выполнять ежедневные упражнения.

Пациенты должны быть выписаны на прием аспирин плюс клопидогрель при отсутствии противопоказаний, на бета-адреноблокаторах при отсутствии противопоказаний и на ингибиторах ангиотензинпревращающих средств при отсутствии противопоказаний.Нитраты следует назначать при ишемических симптомах. Недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов длительного действия может быть назначен при симптомах ишемии, которые возникают, несмотря на лечение нитратами и бета-адреноблокаторами. Гормональную терапию нельзя назначать женщинам в постменопаузе.

Если боль при стенокардии становится более частой или сильной, вызывается меньшими усилиями или возникает в состоянии покоя, пациенту следует обратиться к своему врачу для дополнительного лечения и тестирования. Боль при стенокардии, которая длится более 15-20 минут, или стойкая ангинозная боль, несмотря на прием 3 доз нитроглицерина с 5-минутными интервалами, должна побудить пациента обратиться в ближайшее отделение неотложной помощи больницы, желательно на машине скорой помощи или как можно быстрее из доступных альтернатив (7).

Таблица 1.

Распространенность и тяжесть ишемической болезни сердца у пожилых женщин, мужчин, афроамериканцев, белых и пациентов других рас, госпитализированных по поводу острого коронарного синдрома.

.	Женщины ( n = 91) .	Мужчины ( n = 86) .	афроамериканцев ( n = 11) .	Белые ( n = 140) .	Другие расы ( n = 26) .
Обструктивный CAD	73 (80%)	81 (94%)	8 (73%)	121 (86%)	25 (96%)
Беспрепятственный CAD	15 (17%)	4 (5%)	2 (18%)	16 (12%)	1 (4%)
Нет CAD	3 (3%)	1 (1%)	1 (9%)	3 (2%)	0 (0%)
1 сосуд CAD	26 (29%)	25 (29%)	4 (36%)	40 (29%)	7 (27%)
CAD с двумя сосудами	23 (25%)	17 (20%)	2 (18%)	30 (21%)	8 (31%)
CAD с тремя сосудами	24 (26%)	39 (45%)	2 (18%)	30 (21%)	10 (38%)
Левый главный CAD	2 (2%) 9011 6	8 (9%)	0 (0%)	9 (6%)	1 (4%)
Левая передняя нисходящая или диагональная CAD	53 (58%)	65 (76 %)	4 (36%)	96 (67%)	18 (69%)
Левая огибающая или тупая крайняя CAD	41 (45%)	53 (62%)	5 (45%)	72 (51%)	17 (65%)
Правый CAD	48 (53%)	56 (65%)	5 (45%)	81 (58 %)	18 (69%)

.	Женщины ( n = 91) .	Мужчины ( n = 86) .	афроамериканцев ( n = 11) .	Белые ( n = 140) .	Другие расы ( n = 26) .
Обструктивный CAD	73 (80%)	81 (94%)	8 (73%)	121 (86%)	25 (96%)
Беспрепятственный CAD	15 (17%)	4 (5%)	2 (18%)	16 (12%)	1 (4%)
Нет CAD	3 (3%)	1 (1%)	1 (9%)	3 (2%)	0 (0%)
1 сосуд CAD	26 (29%)	25 (29%)	4 (36%)	40 (29%)	7 (27%)
CAD с двумя сосудами	23 (25%)	17 (20%)	2 (18%)	30 (21%)	8 (31%)
CAD с тремя сосудами	24 (26%)	39 (45%)	2 (18%)	30 (21%)	10 (38%)
Левый главный CAD	2 (2%) 9011 6	8 (9%)	0 (0%)	9 (6%)	1 (4%)
Левая передняя нисходящая или диагональная CAD	53 (58%)	65 (76 %)	4 (36%)	96 (67%)	18 (69%)
Левая огибающая или тупая маргинальная CAD	41 (45%)	53 (62%)	5 (45%)	72 (51%)	17 (65%)
Правый CAD	48 (53%)	56 (65%)	5 (45%)	81 (58 %)	18 (69%)

Таблица 1.

.	Женщины ( n = 91) .	Мужчины ( n = 86) .	афроамериканцев ( n = 11) .	Белые ( n = 140) .	Другие расы ( n = 26) .
Обструктивный CAD	73 (80%)	81 (94%)	8 (73%)	121 (86%)	25 (96%)
Беспрепятственный CAD	15 (17%)	4 (5%)	2 (18%)	16 (12%)	1 (4%)
Нет CAD	3 (3%)	1 (1%)	1 (9%)	3 (2%)	0 (0%)
1 сосуд CAD	26 (29%)	25 (29%)	4 (36%)	40 (29%)	7 (27%)
CAD с двумя сосудами	23 (25%)	17 (20%)	2 (18%)	30 (21%)	8 (31%)
CAD с тремя сосудами	24 (26%)	39 (45%)	2 (18%)	30 (21%)	10 (38%)
Левый главный CAD	2 (2%) 9011 6	8 (9%)	0 (0%)	9 (6%)	1 (4%)
Левая передняя нисходящая или диагональная CAD	53 (58%)	65 (76 %)	4 (36%)	96 (67%)	18 (69%)
Левая огибающая или тупая крайняя CAD	41 (45%)	53 (62%)	5 (45%)	72 (51%)	17 (65%)
Правый CAD	48 (53%)	56 (65%)	5 (45%)	81 (58 %)	18 (69%)

.	Женщины ( n = 91) .	Мужчины ( n = 86) .	афроамериканцев ( n = 11) .	Белые ( n = 140) .	Другие расы ( n = 26) .
Обструктивный CAD	73 (80%)	81 (94%)	8 (73%)	121 (86%)	25 (96%)
Беспрепятственный CAD	15 (17%)	4 (5%)	2 (18%)	16 (12%)	1 (4%)
Нет CAD	3 (3%)	1 (1%)	1 (9%)	3 (2%)	0 (0%)
1 сосуд CAD	26 (29%)	25 (29%)	4 (36%)	40 (29%)	7 (27%)
CAD с двумя сосудами	23 (25%)	17 (20%)	2 (18%)	30 (21%)	8 (31%)
CAD с тремя сосудами	24 (26%)	39 (45%)	2 (18%)	30 (21%)	10 (38%)
Левый главный CAD	2 (2%) 9011 6	8 (9%)	0 (0%)	9 (6%)	1 (4%)
Левая передняя нисходящая или диагональная CAD	53 (58%)	65 (76 %)	4 (36%)	96 (67%)	18 (69%)
Левая огибающая или тупая маргинальная CAD	41 (45%)	53 (62%)	5 (45%)	72 (51%)	17 (65%)
Правый CAD	48 (53%)	56 (65%)	5 (45%)	81 (58 %)	18 (69%)

Таблица 2.

Пациенты с нестабильной стенокардией, подверженные высокому риску смерти или нефатального инфаркта миокарда, имеют по крайней мере одну из следующих особенностей.

1. Ускорение ишемических симптомов в предыдущие 48 часов

2. Длительная ангинозная боль (более 20 минут), возникающая в покое

3. Отек легких; S ₃ или новые / ухудшающиеся хрипы; гипотония; новый или усиливающийся шум митральной регургитации; тахикардия или брадикардия; старше 75 лет

4.Стенокардия в покое с преходящими изменениями сегмента ST> 0,05 мВ; новый или предполагаемый новый блок ветвления пучка; устойчивая желудочковая тахикардия

5. Заметное повышение уровня тропонина I или T (> 0,1 нг / мл)

1. Ускорение темпа ишемических симптомов в предыдущие 48 часов

2. Продолжительные ангинозная боль (более 20 минут) в покое

5. Заметное повышение уровня тропонина I или T (> 0,1 нг / мл)

Таблица 2.

Пациенты с нестабильной стенокардией, которые имеют высокий риск смерти или нефатального инфаркта миокарда, имеют как минимум Одна из следующих функций.

1. Ускорение ишемических симптомов в предыдущие 48 часов

2.Длительная ангинозная боль (более 20 минут), возникающая в покое

4. Стенокардия в покое с преходящими изменениями сегмента ST> 0,05 мВ; новый или предполагаемый новый блок ветвления пучка; устойчивая желудочковая тахикардия

5. Заметное повышение уровня тропонина I или T (>.1 нг / мл)

1. Ускорение темпа ишемических симптомов в предыдущие 48 часов

2. Длительная ангинозная боль (более 20 минут), возникающая в состоянии покоя

3. Легочная отек; S ₃ или новые / ухудшающиеся хрипы; гипотония; новый или усиливающийся шум митральной регургитации; тахикардия или брадикардия; старше 75 лет

4. Стенокардия в покое с преходящими изменениями сегмента ST>.05 мВ; новый или предполагаемый новый блок ветвления пучка; устойчивая желудочковая тахикардия

5. Заметное повышение уровня тропонина I или T (> 0,1 нг / мл)

Таблица 3.

пациентов с нестабильной стенокардией без особенностей высокого риска, которые находятся в промежуточном риске краткосрочного риска смерти или нефатального инфаркта миокарда, потому что у них есть по крайней мере одна из следующих особенностей.

1. перенесенный инфаркт миокарда или коронарное шунтирование; заболевание периферических артерий; цереброваскулярные заболевания; предварительное использование аспирина

2.Длительная ангинозная боль (более 20 минут), возникающая в покое, теперь разрешенная, с высокой или средней вероятностью ишемической болезни сердца; стенокардия, возникающая в покое, но продолжающаяся менее 20 минут, или облегченная после приема нитроглицерина в покое или сублингвально

3. Возраст от 71 до 75 лет

4. Инверсия зубца Т 0,2 мВ; патологические зубцы Q

5. Слегка повышенный тропонин I или T (> 0,01 нг / мл, но <0,1 нг / мл)

1.Перенесенный инфаркт миокарда или коронарное шунтирование; заболевание периферических артерий; цереброваскулярные заболевания; предшествующее применение аспирина

2. Длительная ангинозная боль (более 20 минут), возникающая в покое, теперь исчезла, с высокой или средней вероятностью ишемической болезни сердца; стенокардия, возникающая в покое, но продолжающаяся менее 20 минут, или купирующаяся после приема нитроглицерина в покое или сублингвально

3. Возраст от 71 до 75 лет

4.Инверсия зубца Т 0,2 мВ; патологические зубцы Q

5. Слегка повышенный тропонин I или T (> 0,01 нг / мл, но <0,1 нг / мл)

Таблица 3.

Пациенты с нестабильной стенокардией без высокого риска Особенности Кто Находятся в промежуточной группе риска краткосрочной смерти или нефатального инфаркта миокарда, поскольку обладают по крайней мере одним из следующих признаков.

3. Возраст от 71 до 75 лет

4. Инверсия зубца Т 0,2 мВ; патологические зубцы Q

5. Слегка повышенный тропонин I или T (> 0,01 нг / мл, но <0,1 нг / мл)

3. Возраст от 71 до 75 лет

4.Инверсия зубца Т 0,2 мВ; патологические зубцы Q

5. Незначительное повышение тропонина I или T (> 0,01 нг / мл, но <0,1 нг / мл)

Таблица 4.

пациентов с нестабильной стенокардией без признаков высокого или среднего риска, которые имеют низкий риск краткосрочного риска смерти или нефатального инфаркта миокарда.

1. Стенокардия III или IV класса III или IV класса Канадского кардиоваскулярного общества за последние 2 недели с высокой или средней вероятностью ишемической болезни сердца

2.Нормальная или неизменная электрокардиограмма во время эпизода дискомфорта в груди

3. Нормальный тропонин I или T

1. Впервые возникшая стенокардия III или IV класса III или IV Канадского сердечно-сосудистого общества за последние 2 недели с a высокая или средняя вероятность ишемической болезни сердца

2. Нормальная или неизменная электрокардиограмма во время эпизода дискомфорта в груди

3. Нормальный тропонин I или T

Таблица 4.

Пациенты с нестабильной стенокардией без признаков высокого или среднего риска, которые имеют низкий риск краткосрочного риска смерти или нефатального инфаркта миокарда.

1. Новое начало Стенокардии III или IV класса III или IV Канадского сердечно-сосудистого общества за последние 2 недели с высокой или средней вероятностью ишемической болезни сердца

2. Нормальная или неизменная электрокардиограмма во время эпизода дискомфорта в груди

3.Нормальный тропонин I или T

1. Новое начало стенокардии III или IV класса III или IV Канадского сердечно-сосудистого общества за последние 2 недели с высокой или средней вероятностью ишемической болезни сердца

2. Нормальное или ЭКГ без изменений во время эпизода дискомфорта в груди

3. Нормальный тропонин I или T

Таблица 5.

Американский колледж кардиологов / Американской кардиологической ассоциации. Показания класса I для использования лекарственных препаратов при лечении пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.

1. Аспирин следует вводить как можно скорее и продолжать бесконечно

2. Клопидогрел следует назначать пациентам, которые не могут принимать аспирин из-за гиперчувствительности или большой желудочно-кишечной непереносимости

3. У госпитализированных пациентов тем, у кого планируется ранний нетрадиционный подход, клопидогрель следует добавить к аспирину как можно скорее и продолжать до 9 месяцев

4.Ингибитор гликопротеина тромбоцитов IIb / IIIa следует вводить в дополнение к аспирину и гепарину пациентам, у которых запланирована катетеризация сердца и чрескожное коронарное вмешательство

5. Пациентам, которым запланировано чрескожное коронарное вмешательство, которые не относятся к группе высокого риска кровотечение, клопидогрел следует вводить до 9 месяцев

6. Пациентам, принимающим клопидогрель, у которых запланировано плановое коронарное шунтирование, клопидогрель следует воздержаться от приема в течение 5-7 дней

1 .Аспирин следует вводить как можно скорее и продолжать бессрочно.

2. Клопидогрел следует назначать пациентам, которые не могут принимать аспирин из-за гиперчувствительности или большой желудочно-кишечной непереносимости. запланировано, клопидогрель следует добавить к аспирину как можно скорее и продолжать до 9 месяцев

4. Ингибитор гликопротеина тромбоцитов IIb / IIIa следует вводить в дополнение к аспирину и гепарину пациентам, у которых катетеризация сердца и чрескожное коронарное вмешательство планируются

5.Пациентам, которым запланировано чрескожное коронарное вмешательство, которые не подвержены высокому риску кровотечения, клопидогрел следует назначать в течение до 9 месяцев

6. Пациентам, принимающим клопидогрель, у которых запланировано плановое аортокоронарное шунтирование, клопидогрел следует назначать. не принимать в течение 5-7 дней

Таблица 5.

Американский колледж кардиологов / Американской кардиологической ассоциации, Класс I, показания для использования лекарственных средств при лечении пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.

1. Аспирин следует вводить как можно скорее и продолжать бесконечно

1 .Аспирин следует вводить как можно скорее и продолжать бессрочно.

5.Пациентам, которым планируется чрескожное коронарное вмешательство, которые не подвержены высокому риску кровотечения, клопидогрел следует назначать в течение до 9 месяцев

6. Пациентам, принимающим клопидогрель, у которых запланировано плановое аортокоронарное шунтирование, клопидогрел следует назначать. удерживаться от 5 до 7 дней

Таблица 6.

Американский колледж кардиологов / Американской кардиологической ассоциации. Показания класса IIa для использования лекарств при лечении пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.

1. Эптифибатид или тирофибан следует назначать в дополнение к аспирину и низкомолекулярному гепарину или нефракционированному гепарину пациентам с продолжающейся ишемией миокарда, повышенным кардиоспецифическим тропонином I или T или с другими признаками высокого риска в которым инвазивное лечение не планируется

2. Ингибитор гликопротеина тромбоцитов IIb / IIIa следует вводить пациентам, уже получающим аспирин, клопидогрель и гепарин, у которых запланирована катетеризация сердца и чрескожное коронарное вмешательство

1.Эптифибатид или тирофибан следует назначать в дополнение к аспирину и низкомолекулярному гепарину или нефракционированному гепарину пациентам с продолжающейся ишемией миокарда, повышенным кардиоспецифическим тропонином I или T или с другими признаками высокого риска, у которых не планируется инвазивное лечение.

Таблица 6.

2.Ингибитор гликопротеина тромбоцитов IIb / IIIa следует назначать пациентам, уже получающим аспирин, клопидогрель и гепарин, которым запланирована катетеризация сердца и чрескожное коронарное вмешательство

1. Эптифибатид или тирофибан следует назначать в дополнение к аспирину. и низкомолекулярный гепарин или нефракционированный гепарин пациентам с продолжающейся ишемией миокарда, повышенным кардиоспецифическим тропонином I или T или с другими признаками высокого риска, у которых не планируется инвазивное лечение

2.Ингибитор гликопротеина тромбоцитов IIb / IIIa следует назначать пациентам, уже получающим аспирин, клопидогрель и гепарин, у которых запланирована катетеризация сердца и чрескожное коронарное вмешательство

Таблица 7.

Американский колледж кардиологов / Американской кардиологической ассоциации. Показания к применению антикоагулянтов при лечении пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.

Класс I Показание

Антикоагулянтная терапия с подкожным низкомолекулярным гепарином или внутривенным нефракционированным гепарином должна быть добавлена к антиагрегантной терапии с аспирином и / или клопидогрелом

Класс II

Эноксапарин предпочтительнее нефракционированного гепарина при отсутствии почечной недостаточности и если операция по аортокоронарному шунтированию не запланирована в течение 24 часов

Класс I Показания

Низкомолекулярная антикоагуляция к антиагрегантной терапии с аспирином и / или клопидогрелом следует добавить гепарин-вес или внутривенно нефракционированный гепарин. Планируется операция по аортокоронарному шунтированию в течение 24 часов

Таблица 7.

Показания Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации для использования антикоагулянтов при лечении пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.

Класс I Показание

Класс II

Класс I Показания

Таблица 8.

Американский колледж кардиологии / Американской кардиологической ассоциации Показания класса I для ранней инвазивной стратегии лечения пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST без серьезной сопутствующей патологии, у которых есть какие-либо из следующих показаний высокого риска.

1. Рецидивная стенокардия / ишемия миокарда в покое или с низкой активностью, несмотря на интенсивную противоишемическую терапию

2. Повышение кардиоспецифического тропонина T или I

3.Новая или предположительно новая депрессия сегмента ST

4. Рецидивная стенокардия / ишемия миокарда с симптомами сердечной недостаточности, галоп S ₃, отек легких, обострение хрипов или новый или усиливающийся шум митральной регургитации

5 Результаты неинвазивного стресс-тестирования с высоким риском

6. Подавленная систолическая функция левого желудочка (фракция выброса левого желудочка <40%)

7. Гемодинамическая нестабильность

8.Устойчивая желудочковая тахикардия

9. Чрескожное коронарное вмешательство в течение 6 месяцев

10. Предыдущая операция по аортокоронарному шунтированию

1. Рецидивная стенокардия / рестрикция миокарда на низком уровне активность, несмотря на интенсивную противоишемическую терапию

2. Повышенный кардиоспецифический тропонин T или I

3. Новая или предположительно новая депрессия сегмента ST

4.Рецидивирующая стенокардия / ишемия миокарда с симптомами сердечной недостаточности, галопом S ₃, отеком легких, усилением хрипов или новым или ухудшающимся шумом митральной регургитации

5. Результаты неинвазивного стресс-тестирования с высоким риском

6 Подавленная систолическая функция левого желудочка (фракция выброса левого желудочка <40%)

7. Гемодинамическая нестабильность

8. Устойчивая желудочковая тахикардия

9.Чрескожное коронарное вмешательство в течение 6 месяцев

10. Предыдущая операция по аортокоронарному шунтированию

Таблица 8.

Американский колледж кардиологов / Американской кардиологической ассоциации Класс I Показания для ранней инвазивной стратегии лечения пациентов с нестабильной стенокардией Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST / грудной клетки без серьезной сопутствующей патологии при наличии любого из следующих показаний высокого риска.

Чрескожное коронарное вмешательство в течение 6 месяцев

1.Рецидивирующая стенокардия / ишемия миокарда в покое или при низкой активности, несмотря на интенсивную антиишемическую терапию

2. Повышенный кардиоспецифический тропонин T или I

3. Новая или предположительно новая депрессия сегмента ST

4. Рецидивирующая стенокардия / ишемия миокарда с симптомами сердечной недостаточности, галопом S ₃, отеком легких, обострением хрипов или новым или обостряющимся шумом митральной регургитации

5.Результаты неинвазивного стресс-тестирования с высоким риском

6. Угнетение систолической функции левого желудочка (фракция выброса левого желудочка <40%)

7. Гемодинамическая нестабильность

8. Устойчивая желудочковая тахикардия

10. Прошедшая операция по аортокоронарному шунтированию

.Чрескожное коронарное вмешательство в течение 6 месяцев

2. Повышенный кардиоспецифический тропонин T или I

3. Новая или предположительно новая депрессия сегмента ST

5.Результаты высокого риска при неинвазивном стресс-тестировании

6. Угнетение систолической функции левого желудочка (фракция выброса левого желудочка <40%)

7. Гемодинамическая нестабильность

8. Устойчивая желудочковая тахикардия

10. Предыдущая операция по аортокоронарному шунтированию

Таблица 9.

Рекомендации Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по реваскуляризации коронарных сосудов в лечении пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.

1. АКШ рекомендуется пациентам с левой основной ИБС, 3-сосудистой ИБС или 2-сосудистой ИБС со значительной проксимальной передней передней нисходящей ИБС и либо фракцией выброса левого желудочка <50%, либо очевидной ишемией миокарда при неинвазивном лечении. тестирование

2.ЧКВ или АКШ рекомендуется пациентам с ИБС с 1 сосудом или ИБС с 2 сосудами без значительной проксимальной левой передней нисходящей ИБС, но с большой площадью жизнеспособного миокарда и критериями высокого риска при неинвазивном тестировании

3. ЧКВ рекомендуется для пациенты с многососудистой ИБС с подходящей коронарной анатомией, с нормальной функцией левого желудочка и без сахарного диабета

1. АКШ рекомендуется пациентам с левой основной ИБС, 3-сосудистой ИБС или 2-сосудистой ИБС с значительная проксимальная передняя нисходящая ИБС левого желудочка и либо фракция выброса левого желудочка <50%, либо очевидная ишемия миокарда при неинвазивном тестировании

2.Для пациенты с многососудистой ИБС с подходящей анатомией коронарных артерий, нормальной функцией левого желудочка и без сахарного диабета

Таблица 9.

Рекомендации Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по коронарной реваскуляризации в лечении пациентов с нестабильной стенокардией / без Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

2. ЧКВ или АКШ рекомендуется для пациентов с ИБС с 1 сосудом или ИБС с 2 сосудами без значительной проксимальной левой передней нисходящей ИБС, но с большой площадью жизнеспособного миокарда и критериями высокого риска при неинвазивном тестировании

3.ЧКВ рекомендуется пациентам с многососудистой ИБС с подходящей коронарной анатомией, с нормальной функцией левого желудочка и без сахарного диабета

1. АКШ рекомендуется пациентам с левой основной ИБС, 3-сосудистой ИБС или 2 — ИБС сосуда со значительной проксимальной левой передней нисходящей ИБС и либо фракцией выброса левого желудочка <50%, либо очевидной ишемией миокарда при неинвазивном тестировании

2.Для Пациенты с многососудистой ИБС с подходящей коронарной анатомией, с нормальной функцией левого желудочка и без сахарного диабета

Таблица 10.

Американский колледж кардиологов / Американской кардиологической ассоциации Показания класса I для неинвазивного стресс-тестирования у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.

1. Оперативная коронарная ангиография должна выполняться без неинвазивной стратификации риска у пациентов, которые не смогли стабилизироваться при интенсивном лечении. без ишемии в состоянии покоя или с низкой активностью и сердечной недостаточностью в течение минимум 2 или 3 дней

3. Неинвазивное стресс-тестирование следует проводить у пациентов с низким риском (Таблица 4), у которых не было ишемии в состоянии покоя или при низкой активности и при сердечной недостаточности в течение минимум 12-24 часов

4.Упражнения на беговой дорожке подходят для пациентов, способных выполнять упражнения, у которых на ЭКГ отсутствуют исходные аномалии сегмента ST – T, блокада ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка, дефект внутрижелудочковой проводимости, ритм кардиостимуляции, преждевременное возбуждение и эффект дигоксина

5. An Следует добавить метод визуализации пациентам с депрессией сегмента ST в покое (≥ 10 мВ), блокадой ножек пучка Гиса, гипертрофией левого желудочка, дефектом внутрижелудочковой проводимости, преждевременным возбуждением или принимающим дигоксин, которые способны выполнять упражнения

6.Фармакологическое стресс-тестирование с визуализацией следует проводить, когда физические ограничения (например, артрит, ампутация, тяжелое заболевание легких, тяжелое заболевание периферических артерий, общая слабость) не позволяют адекватной физической нагрузке

1. Следует провести немедленную коронарную ангиографию без неинвазивной стратификации риска у пациентов, которые не смогли стабилизироваться при интенсивном лечении

2. Неинвазивное стресс-тестирование следует проводить у пациентов со средним риском (таблица 3), у которых не было ишемии в состоянии покоя или с низким уровнем активности и сердечная недостаточность минимум на 2 или 3 дня

3.Неинвазивное стресс-тестирование следует проводить у пациентов с низким риском (таблица 4), у которых не было ишемии в состоянии покоя или с низким уровнем активности, а также с сердечной недостаточностью в течение минимум 12–24 часов

4. Упражнения на беговой дорожке подходит для пациентов, способных выполнять упражнения, у которых на ЭКГ отсутствуют исходные аномалии сегмента ST – T, блокада ножек пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка, дефект внутрижелудочковой проводимости, ритм кардиостимуляции, преждевременное возбуждение и эффект дигоксина

5.Метод визуализации должен быть добавлен пациентам с депрессией сегмента ST в покое (≥ 10 мВ), блокадой ножек пучка Гиса, гипертрофией левого желудочка, дефектом внутрижелудочковой проводимости, преждевременным возбуждением или принимающим дигоксин, которые способны выполнять упражнения

6. Фармакологические стресс-тестирование с визуализацией следует проводить, когда физические ограничения (например, артрит, ампутация, тяжелое заболевание легких, тяжелое заболевание периферических артерий, общая слабость) не позволяют адекватной физической нагрузке

Таблица 10.

Американский колледж кардиологов / Американской кардиологической ассоциации Показания класса I для неинвазивных стресс-тестов у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.

1. Оперативная коронарная ангиография должна выполняться без неинвазивной стратификации риска у пациентов, которые не смогли стабилизироваться при интенсивном лечении. без ишемии в покое или с низкой активностью и сердечной недостаточностью в течение минимум 2 или 3 дней

1.Своевременная коронарная ангиография должна выполняться без неинвазивной стратификации риска у пациентов, у которых не удалось стабилизировать интенсивное лечение

2. Неинвазивное стресс-тестирование следует проводить у пациентов с промежуточным риском (таблица 3), у которых не было ишемии в состоянии покоя или с низкий уровень активности и сердечная недостаточность в течение минимум 2 или 3 дней

3. Неинвазивное стресс-тестирование следует проводить у пациентов с низким уровнем риска (таблица 4), у которых не было ишемии в состоянии покоя или с низким уровнем активности и сердечной недостаточности в течение минимум 12-24 часов

6.Фармакологический стресс-тест с визуализацией следует проводить, когда физические ограничения (например, артрит, ампутация, тяжелое заболевание легких, тяжелое заболевание периферических артерий, общая слабость) не позволяют адекватной физической нагрузке

Таблица 11. Результаты

неинвазивных тестов, которые предсказывают высокий риск неблагоприятного исхода (> 3% годовой смертности).

1. Фракция выброса левого желудочка в покое <35%

2.Оценка на беговой дорожке высокого риска (≤ –11)

3. Фракция выброса левого желудочка при физической нагрузке <35%

4. Большой дефект перфузии, вызванный стрессом (особенно передний)

5. Стресс-индуцированный множественные дефекты перфузии среднего размера

6. Большой фиксированный дефект перфузии с дилатацией левого желудочка или повышенным поглощением таллия легкими (таллий-201)

7. Вызванный стрессом умеренный дефект перфузии с дилатацией левого желудочка или повышенным поглощением легкими (таллий-201)

8.Нарушение движения стенки эхокардиографии (с участием> 2 сегментов), развивающееся при низкой дозе добутамина или при низкой частоте сердечных сокращений (<120 ударов в минуту)

9. Стресс-эхокардиографические доказательства обширной ишемии

1. Фракция выброса левого желудочка в состоянии покоя <35%

2. Оценка на беговой дорожке высокого риска (≤ –11)

3. Фракция выброса левого желудочка при физической нагрузке <35%

4.Большой дефект перфузии, вызванный стрессом (особенно передний)

5. Множественные дефекты перфузии среднего размера, вызванные стрессом

6. Большой фиксированный дефект перфузии с дилатацией левого желудочка или повышенным поглощением легкими (таллий-201)

7. Стресс-индуцированный умеренный дефект перфузии с расширением левого желудочка или повышенным поглощением легкими (таллий-201)

8. Нарушение движения стенки эхокардиографии (включающее более 2 сегментов), развивающееся при низкой дозе добутамина или низкая частота пульса (<120 ударов в минуту)

9.Стресс-эхокардиографические доказательства обширной ишемии

Таблица 11.

Результаты неинвазивных тестов, которые предсказывают высокий риск неблагоприятного исхода (> 3% годовой смертности).

1. Фракция выброса левого желудочка в покое <35%

2. Оценка на беговой дорожке высокого риска (≤ –11)

3. Фракция выброса левого желудочка при физической нагрузке <35%

4 Большой дефект перфузии, вызванный стрессом (особенно передний)

5.Множественные дефекты перфузии среднего размера, вызванные стрессом

6. Большой фиксированный дефект перфузии с дилатацией левого желудочка или повышенным поглощением таллия-201 легкими

7. Умеренный дефект перфузии, вызванный стрессом, с дилатацией левого желудочка или повышенное поглощение легкими (таллий-201)

8. Нарушение движения стенки эхокардиографии (с участием> 2 сегментов), развивающееся при низкой дозе добутамина или при низкой частоте сердечных сокращений (<120 ударов в минуту)

9.Стресс-эхокардиографические доказательства обширной ишемии

1. Фракция выброса левого желудочка в состоянии покоя <35%

2. Оценка на беговой дорожке высокого риска (≤ –11)

3. Выполнение выброса левого желудочка фракция <35%

4. Большой дефект перфузии, вызванный стрессом (особенно передний)

5. Множественные дефекты перфузии, вызванные стрессом среднего размера

6.Большой фиксированный дефект перфузии с дилатацией левого желудочка или повышенным поглощением таллия-201 легкими

7. Вызванный стрессом умеренный дефект перфузии с расширением левого желудочка или повышенным поглощением таллия-201 легкими

8. Эхокардиография нарушение движения стенки (с участием> 2 сегментов), развивающееся при низкой дозе добутамина или при низкой частоте сердечных сокращений (<120 ударов в минуту)

9. Стресс-эхокардиографические доказательства обширной ишемии

Таблица 12.

Результаты неинвазивных тестов, позволяющие прогнозировать промежуточный риск неблагоприятного исхода (уровень смертности от 1 до 3% в год).

1. Фракция выброса левого желудочка в покое 35% –49%

2. Оценка на беговой дорожке среднего риска (от –10 до +4)

3. Стресс-индуцированный умеренный дефект перфузии без левой расширение желудочков или повышенное поглощение легкими (таллий-201)

4. Ограниченная стресс-эхокардиографическая ишемия с нарушением подвижности стенки только при более высоких дозах добутамина с вовлечением ≤2 сегмента

1.Фракция выброса левого желудочка в покое составляет 35% –49%

2. Оценка на беговой дорожке среднего риска (от –10 до +4)

3. Вызванный стрессом умеренный дефект перфузии без дилатации левого желудочка или повышенного поглощения легкими ( таллий-201)

Таблица 12.

Результаты неинвазивных тестов, которые прогнозируют промежуточный риск неблагоприятного исхода (1% –3% годовой смертности).

1. Фракция выброса левого желудочка в покое 35% –49%

2. Оценка на беговой дорожке среднего риска (от –10 до +4)

1.Фракция выброса левого желудочка в состоянии покоя составляет 35% –49%

2. Оценка на беговой дорожке среднего риска (от –10 до +4)

4. Ограниченная стресс-эхокардиографическая ишемия с аномалией движения стенки только при более высоких дозах добутамина с поражением ≤2 сегмента

Таблица 13.

Результаты неинвазивных тестов, которые предсказывают низкий риск неблагоприятного исхода (уровень смертности <1% в год).

1. Оценка на беговой дорожке с низким уровнем риска (оценка ≥ + 5)

2. Нормальный или небольшой дефект перфузии миокарда в состоянии покоя или при стрессе

3. Нормальное движение стенки при стресс-эхокардиографии или отсутствие изменений ограниченные нарушения движения стенки покоя во время стресса

1. Оценка беговой дорожки с низким уровнем риска (балл ≥ + 5)

2.Нормальный или небольшой дефект перфузии миокарда в состоянии покоя или при стрессе

3. Нормальное движение стенки при стресс-эхокардиографии или отсутствие изменений ограниченных аномалий движения стенки в состоянии покоя во время стресса

Таблица 13.

Результаты неинвазивных тестов, которые предсказывают низкий риск неблагоприятных последствий Результат (уровень смертности <1% в год).

1. Оценка на беговой дорожке с низким уровнем риска (оценка ≥ + 5)

2. Нормальный или небольшой дефект перфузии миокарда в состоянии покоя или при стрессе

3.Нормальное движение стенки при стресс-эхокардиографии или отсутствие изменений ограниченных аномалий движения стенки в состоянии покоя во время стресса

1. Оценка на беговой дорожке низкого риска (балл ≥ + 5)

2. Нормальный или небольшой дефект перфузии миокарда при в покое или со стрессом

3. Нормальное движение стенки при стресс-эхокардиографии или отсутствие изменений ограниченное движение стенки в состоянии покоя во время стресса

Адресная корреспонденция Wilbert S.Aronow, MD, FGSA, Отделение кардиологии, Медицинский колледж Нью-Йорка, Павильон Мэйси, комната 138, Валгалла, Нью-Йорк 10595, электронная почта: [email protected]

Ссылки

Теру П., Лидон Р. Нестабильная стенокардия: патогенез, диагностика и лечение.

Curr Prob Cardiol.

1993

;

162

-231.2

Chesebro JH, Fuster V. Тромбоз при нестабильной стенокардии.

N Engl J Med.

1992

;

327

192

-194.3

Ризик Д., Хили С., Маргулис А. и др. Новая клиническая классификация для госпитального прогноза нестабильной стенокардии.

Am J Cardiol.

1995

;

993

-997,4

Woodworth S, Nayak D, Aronow WS, Pucillo AL, Koneru S. Сравнение острых коронарных синдромов у мужчин и женщин в возрасте ≥70 лет.

Am J Cardiol.

2002

;

1145

-1147,5

Nayak D, Woodworth S, Aronow WS, Pucillo AL, Koneru S.Острые коронарные синдромы у пожилых афроамериканцев по сравнению с пожилыми белыми и пожилыми пациентами других рас.

Heart Dis.

2002

;

282

-284,6

Woodworth S, Nayak D, Aronow WS, Pucillo AL, Koneru S. Сердечно-сосудистые препараты, принимаемые пациентами в возрасте ≥70 лет, госпитализированными с острым коронарным синдромом перед госпитализацией и при выписке из больницы.

Пред. Cardiol.

2002

;

173

-176.7

Браунвальд Э., Антман Э.М., Бисли Дж. У. и др. Рекомендации ACC / AHA по ведению пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST: краткое изложение и рекомендации. Отчет Рабочей группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по ведению пациентов с нестабильной стенокардией).

J Am Coll Cardiol.

2000

;

970

-1062,8

Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, et al.Предикторы исхода у пациентов с острыми коронарными синдромами без стойкого подъема сегмента ST: результаты международного исследования с участием 9461 пациента. ПОСЛЕДУЮЩИЕ Следователи.

Тираж.

2000

;

101

2557

-2567,9

Антман Э.М., Коэн М., Бернинк П.Дж. и др. Шкала риска TIMI для нестабильной стенокардии / ИМ без подъема сегмента ST: метод прогнозирования и принятия терапевтических решений.

JAMA.

2000

;

284

835

-842.10

Антман Э.М., МакКейб Ч.Н., Гурфинкель Э.П. и др. Эноксапарин предотвращает смерть и сердечные ишемические события при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без зубца Q. Результаты исследования тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI) 11B.

Тираж.

1999

;

100

1593

-1601,11

Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, et al. Сравнение низкомолекулярного гепарина с нефракционированным гепарином при ишемической болезни сердца. Эффективность и безопасность подкожного эноксапарина в группе исследования коронарных событий без зубца Q.

N Engl J Med.

1997

;

337

447

-452,12

Морроу Д.А., Антман Е.М., Снапинн С.М., МакКейб С.Х., Теру П., Браунвальд Э. Комплексный клинический подход к прогнозированию преимущества тирофибана при острых коронарных синдромах без подъема сегмента ST: применение оценка риска TIMI для UA / NSTEMI в PRISM-PLUS.

Eur Heart J.

2002

;

223

-229,13

Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA и др.Сравнение ранних инвазивных и консервативных стратегий у пациентов с нестабильными коронарными синдромами, получавших ингибитор гликопротеина IIb / IIIa тирофибан.

N Engl J Med.

2001

;

344

1879

-1887,14

Альперт Дж. С., Тайгесен К., Антман Э. М., Бассанд Дж. Новое определение инфаркта миокарда — согласованный документ Объединенного комитета Европейского общества кардиологов / Американского колледжа кардиологов по новому определению инфаркта миокарда.

J Am Coll Cardiol.

2000

;

959

-969,15

Браунвальд Э., Антман Э.М., Бизли Дж. В. и др. Обновление рекомендаций ACC / AHA 2002 г. по ведению пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST — итоговая статья. Отчет Рабочей группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по ведению пациентов с нестабильной стенокардией).

J Am Coll Cardiol.

2002

;

1366

-1374.16

Клопидогрель при нестабильной стенокардии для предотвращения рецидивов болезни Исследователи. Эффекты клопидогреля в дополнение к аспирину у пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST.

N Engl J Med.

2001

;

345

494

-502,17

Mehta SR, Yusuf S. Peters RJG et al. Эффекты предварительного лечения клопидогрелом и аспирином с последующей длительной терапией у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство: исследование PCI-CURE.

Ланцет.

2001

;

358

527

-533,18

O’Shea JC, Hafley GE, Greenberg S, et al. Блокада интегрина тромбоцитарного гликопротеина IIb / IIIa эптифибатидом при вмешательстве коронарного стента: исследование ESPRIT: рандомизированное контролируемое исследование.

JAMA.

2001

;

285

2468

-2473,19

Topol EJ, Moliterno DJ, Herrmann HC, et al. Сравнение двух ингибиторов гликопротеина тромбоцитов IIb / IIIa, тирофибана и абциксимаба, для профилактики ишемических событий при чрескожной коронарной реваскуляризации.

N Engl J Med.

2001

;

344

1888

-1894.20

Роффи М., Молитерно Д. Д., Мейер Б. и др. Влияние различных ингибиторов рецепторов гликопротеина IIb / IIIa тромбоцитов на пациентов с сахарным диабетом, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству: проводят ли Тирофибан и РеоПро Испытание с аналогичными результатами эффективности (TARGET) Контрольное наблюдение через 1 год.

Тираж.

2002

;

105

2730

-2736,21

Arntz HR, Agrawal R, Wunderlich W. и др.Благоприятные эффекты правастатина (+/- холестирамин / ниацин) начинаются сразу после коронарного события (рандомизированное исследование болезни липидов и коронарных артерий [L-CAD]).

Am J Cardiol.

2000

;

1293

-1298,22

Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Влияние аторвастатина на ранние рецидивирующие ишемические события при острых коронарных синдромах. Исследование MIRACL: рандомизированное контролируемое исследование.

JAMA.

2001

;

285

1711

-1718.23

Waters DD, Schwartz GG, Olsson AG и др. Влияние аторвастатина на инсульт у пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без зубца Q. Подисследование «Снижение ишемии миокарда с помощью агрессивного снижения холестерина» (MIRACL).

Тираж.

2002

;

106

1690

-1695,24

Тонкин А.М., Колкухун Д., Эмберсон Дж. И др. Эффекты правастатина у 3260 пациентов с нестабильной стенокардией: результаты исследования LIPID.

Ланцет.

2000

;

355

1871

-1875,25

Aronow HD, Topol EJ, Roe MT, et al. Влияние гиполипидемической терапии на раннюю смертность после острых коронарных синдромов: обсервационное исследование.

Ланцет.

2001

;

357

1063

-1068.26

Heeschen C, Hamm CW, Laufs U, Snapinn S, Bohn M, White HD от имени исследователей по ингибированию тромбоцитарных рецепторов в управлении ишемическим синдромом (PRISM). Отмена статинов увеличивает частоту событий у пациентов с острыми коронарными синдромами.

Тираж.

2002

;

105

1446

-1452,27

Serruys PWJC, de Feyter P, Macaya C, et al. Флувастатин для профилактики сердечных приступов после успешного первого чрескожного коронарного вмешательства. Рандомизированное контролируемое исследование.

JAMA.

2002

;

287

3215

-3222,28

Aronow WS. Лечение пожилых людей с гиперхолестеринемией с сердечно-сосудистыми заболеваниями и без них.

J Gerontol Med Sci

2001

;

56A

M138

-M145.29

Aronow WS. Следует ли лечить гиперхолестеринемию у пожилых людей для уменьшения сердечно-сосудистых событий.

J Gerontol Med Sci

2002

;

57A

M411

-M413.30

Антман Э.М., Коэн М., Рэдли Д. и др. Оценка лечебного эффекта эноксапарина при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без зубца Q Мета-анализ TIMI IIB-ESSENCE.

Тираж.

1999

;

100

1602

-1608.31

Гудман С.Г., Коэн М., Бигонзи Ф. и др. Рандомизированное испытание низкомолекулярного гепарина (эноксапарин) по сравнению с нефракционированным гепарином при нестабильной ишемической болезни сердца. Годовые результаты исследования ESSENCE.

J Am Coll Cardiol.

2000

;

693

-698,32

Гудман С.Г., Барр А., Собчук А. и др. Низкомолекулярный гепарин снижает рикошетную ишемию при нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда без зубца Q: канадское исследование ESSENCE ST Segment Monitoring Substudy.

J Am Coll Cardiol.

2000

;

1507

-1513.33

Следователи TIMI IIIB. Эффекты тканевого активатора плазминогена и сравнение ранних инвазивных и консервативных стратегий при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без зубца Q. Результаты исследования TIMI IIIB.

Тираж.

1994

;

1545

-1556,34

Валлентин Л., Лагерквист Б., Хустед С. и др. Результат через 1 год после инвазивного вмешательства по сравнению с неинвазивной стратегией при нестабильной ишемической болезни сердца: инвазивное рандомизированное исследование FRISC II.

Ланцет.

2000

;

356

-16.35

Aronow WS, Ahn C., Gutstein H. Распространенность и заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями у 1160 пожилых мужчин и 2464 пожилых женщин в учреждении долгосрочной медицинской помощи.

J Gerontol Med Sci.

2002

;

57A

M45

-M46.36

Aronow WS. Как правильно лечить гипертонию у пожилых людей?

J Gerontol Med Sci.

2002

;

57A

M483

-M486.37

Kesani M, Aronow WS, Weiss B. Распространенность многососудистой ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом и гипотиреозом, у пациентов с сахарным диабетом без гипотиреоза и у пациентов без сахарного диабета или гипотиреоза. J Gerontol Med Sci. В печати.

Американское геронтологическое общество

Обзорная статья

: Лечение нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST у пожилых пациентов | Журналы геронтологии: серия A

Аннотация

Пожилые пациенты с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST должны быть госпитализированы.Следует выявить и исправить провоцирующие факторы. Мониторинг электрокардиограммы важен. Аспирин следует дать как можно скорее и продолжать бесконечно. Клопидогрель следует назначать на срок до 9 месяцев пациентам, у которых планируется ранний нетрадиционный доступ или запланировано чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Клопидогрель следует приостановить в течение 5–7 дней пациентам, которым планируется плановое коронарное шунтирование (АКШ). Ингибитор гликопротеина тромбоцитов IIb / IIIa также следует назначать в дополнение к аспирину, клопидогрелу и гепарину пациентам, у которых запланирована катетеризация сердца и ЧКВ.Пациентам, у которых симптомы полностью не купируются при приеме трех сублингвальных таблеток нитроглицерина или спрея по 0,4 мг с интервалом в 5 минут и начала внутривенного введения бета-блокатора, следует лечить непрерывным внутривенным введением нитроглицерина. Бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) следует назначать и продолжать бесконечно. Преимущество недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов длительного действия ограничивается контролем над симптомами. Контрпульсацию внутриаортальной баллонной помпы следует использовать при тяжелой ишемии, которая продолжается или часто возникает, несмотря на интенсивную медикаментозную терапию, или при гемодинамической нестабильности.Статины следует использовать, если уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в сыворотке составляет ≥100 мг / дл и продолжается бесконечно. Эноксапарин предпочтительнее внутривенного нефракционированного гепарина при отсутствии почечной недостаточности и если АКШ не планируется в течение 24 часов. Тромболизис не приносит пользы. Пациенты с высоким риском должны иметь раннюю инвазивную стратегию с выполнением АКШ или ЧКВ в зависимости от анатомии коронарной артерии, функции левого желудочка, наличия или отсутствия диабета и результатов неинвазивного тестирования.После выписки из больницы пациенты должны пройти интенсивную модификацию факторов риска с отказом от курения, поддержанием артериального давления ниже 135/85 мм рт. оптимального веса и ежедневных упражнений. Пациентов следует лечить на неопределенный срок аспирином, бета-блокаторами и ингибиторами АПФ, а также клопидогрелом на срок до 9 месяцев. Нитраты следует назначать при ишемических симптомах.Гормональная терапия противопоказана женщинам в постменопаузе.

Оценка рисков

Терапия

Лечение пациентов с нестабильной стенокардией / ИМбпST следует начинать в отделении неотложной помощи.Следует выявить и устранить обратимые факторы, вызывающие нестабильную стенокардию. Мониторинг ЭКГ важен, поскольку могут возникать аритмии, а изменения ST – T являются маркером повышенного риска осложнений.

Вмешательство

Стратификация риска

Последующее наблюдение после выписки

Таблица 1.

.	Женщины ( n = 91) .	Мужчины ( n = 86) .	афроамериканцев ( n = 11) .	Белые ( n = 140) .	Другие расы ( n = 26) .
Обструктивный CAD	73 (80%)	81 (94%)	8 (73%)	121 (86%)	25 (96%)
Беспрепятственный CAD	15 (17%)	4 (5%)	2 (18%)	16 (12%)	1 (4%)
Нет CAD	3 (3%)	1 (1%)	1 (9%)	3 (2%)	0 (0%)
1 сосуд CAD	26 (29%)	25 (29%)	4 (36%)	40 (29%)	7 (27%)
CAD с двумя сосудами	23 (25%)	17 (20%)	2 (18%)	30 (21%)	8 (31%)
CAD с тремя сосудами	24 (26%)	39 (45%)	2 (18%)	30 (21%)	10 (38%)
Левый главный CAD	2 (2%) 9011 6	8 (9%)	0 (0%)	9 (6%)	1 (4%)
Левая передняя нисходящая или диагональная CAD	53 (58%)	65 (76 %)	4 (36%)	96 (67%)	18 (69%)
Левая огибающая или тупая крайняя CAD	41 (45%)	53 (62%)	5 (45%)	72 (51%)	17 (65%)
Правый CAD	48 (53%)	56 (65%)	5 (45%)	81 (58 %)	18 (69%)

.	Женщины ( n = 91) .	Мужчины ( n = 86) .	афроамериканцев ( n = 11) .	Белые ( n = 140) .	Другие расы ( n = 26) .
Обструктивный CAD	73 (80%)	81 (94%)	8 (73%)	121 (86%)	25 (96%)
Беспрепятственный CAD	15 (17%)	4 (5%)	2 (18%)	16 (12%)	1 (4%)
Нет CAD	3 (3%)	1 (1%)	1 (9%)	3 (2%)	0 (0%)
1 сосуд CAD	26 (29%)	25 (29%)	4 (36%)	40 (29%)	7 (27%)
CAD с двумя сосудами	23 (25%)	17 (20%)	2 (18%)	30 (21%)	8 (31%)
CAD с тремя сосудами	24 (26%)	39 (45%)	2 (18%)	30 (21%)	10 (38%)
Левый главный CAD	2 (2%) 9011 6	8 (9%)	0 (0%)	9 (6%)	1 (4%)
Левая передняя нисходящая или диагональная CAD	53 (58%)	65 (76 %)	4 (36%)	96 (67%)	18 (69%)
Левая огибающая или тупая маргинальная CAD	41 (45%)	53 (62%)	5 (45%)	72 (51%)	17 (65%)
Правый CAD	48 (53%)	56 (65%)	5 (45%)	81 (58 %)	18 (69%)

Таблица 1.

.	Женщины ( n = 91) .	Мужчины ( n = 86) .	афроамериканцев ( n = 11) .	Белые ( n = 140) .	Другие расы ( n = 26) .
Обструктивный CAD	73 (80%)	81 (94%)	8 (73%)	121 (86%)	25 (96%)
Беспрепятственный CAD	15 (17%)	4 (5%)	2 (18%)	16 (12%)	1 (4%)
Нет CAD	3 (3%)	1 (1%)	1 (9%)	3 (2%)	0 (0%)
1 сосуд CAD	26 (29%)	25 (29%)	4 (36%)	40 (29%)	7 (27%)
CAD с двумя сосудами	23 (25%)	17 (20%)	2 (18%)	30 (21%)	8 (31%)
CAD с тремя сосудами	24 (26%)	39 (45%)	2 (18%)	30 (21%)	10 (38%)
Левый главный CAD	2 (2%) 9011 6	8 (9%)	0 (0%)	9 (6%)	1 (4%)
Левая передняя нисходящая или диагональная CAD	53 (58%)	65 (76 %)	4 (36%)	96 (67%)	18 (69%)
Левая огибающая или тупая крайняя CAD	41 (45%)	53 (62%)	5 (45%)	72 (51%)	17 (65%)
Правый CAD	48 (53%)	56 (65%)	5 (45%)	81 (58 %)	18 (69%)

.	Женщины ( n = 91) .	Мужчины ( n = 86) .	афроамериканцев ( n = 11) .	Белые ( n = 140) .	Другие расы ( n = 26) .
Обструктивный CAD	73 (80%)	81 (94%)	8 (73%)	121 (86%)	25 (96%)
Беспрепятственный CAD	15 (17%)	4 (5%)	2 (18%)	16 (12%)	1 (4%)
Нет CAD	3 (3%)	1 (1%)	1 (9%)	3 (2%)	0 (0%)
1 сосуд CAD	26 (29%)	25 (29%)	4 (36%)	40 (29%)	7 (27%)
CAD с двумя сосудами	23 (25%)	17 (20%)	2 (18%)	30 (21%)	8 (31%)
CAD с тремя сосудами	24 (26%)	39 (45%)	2 (18%)	30 (21%)	10 (38%)
Левый главный CAD	2 (2%) 9011 6	8 (9%)	0 (0%)	9 (6%)	1 (4%)
Левая передняя нисходящая или диагональная CAD	53 (58%)	65 (76 %)	4 (36%)	96 (67%)	18 (69%)
Левая огибающая или тупая маргинальная CAD	41 (45%)	53 (62%)	5 (45%)	72 (51%)	17 (65%)
Правый CAD	48 (53%)	56 (65%)	5 (45%)	81 (58 %)	18 (69%)

Таблица 2.

1. Ускорение ишемических симптомов в предыдущие 48 часов

2. Длительная ангинозная боль (более 20 минут), возникающая в покое

5. Заметное повышение уровня тропонина I или T (> 0,1 нг / мл)

1. Ускорение темпа ишемических симптомов в предыдущие 48 часов

2. Продолжительные ангинозная боль (более 20 минут) в покое

5. Заметное повышение уровня тропонина I или T (> 0,1 нг / мл)

Таблица 2.

1. Ускорение ишемических симптомов в предыдущие 48 часов

2.Длительная ангинозная боль (более 20 минут), возникающая в покое

4. Стенокардия в покое с преходящими изменениями сегмента ST> 0,05 мВ; новый или предполагаемый новый блок ветвления пучка; устойчивая желудочковая тахикардия

5. Заметное повышение уровня тропонина I или T (>.1 нг / мл)

1. Ускорение темпа ишемических симптомов в предыдущие 48 часов

2. Длительная ангинозная боль (более 20 минут), возникающая в состоянии покоя

5. Заметное повышение уровня тропонина I или T (> 0,1 нг / мл)

Таблица 3.

3. Возраст от 71 до 75 лет

4. Инверсия зубца Т 0,2 мВ; патологические зубцы Q

5. Слегка повышенный тропонин I или T (> 0,01 нг / мл, но <0,1 нг / мл)

3. Возраст от 71 до 75 лет

4.Инверсия зубца Т 0,2 мВ; патологические зубцы Q

5. Слегка повышенный тропонин I или T (> 0,01 нг / мл, но <0,1 нг / мл)

Таблица 3.

3. Возраст от 71 до 75 лет

4. Инверсия зубца Т 0,2 мВ; патологические зубцы Q

5. Слегка повышенный тропонин I или T (> 0,01 нг / мл, но <0,1 нг / мл)

3. Возраст от 71 до 75 лет

4.Инверсия зубца Т 0,2 мВ; патологические зубцы Q

5. Незначительное повышение тропонина I или T (> 0,01 нг / мл, но <0,1 нг / мл)

Таблица 4.

2.Нормальная или неизменная электрокардиограмма во время эпизода дискомфорта в груди

3. Нормальный тропонин I или T

2. Нормальная или неизменная электрокардиограмма во время эпизода дискомфорта в груди

3. Нормальный тропонин I или T

Таблица 4.

2. Нормальная или неизменная электрокардиограмма во время эпизода дискомфорта в груди

3.Нормальный тропонин I или T

2. Нормальное или ЭКГ без изменений во время эпизода дискомфорта в груди

3. Нормальный тропонин I или T

Таблица 5.

1. Аспирин следует вводить как можно скорее и продолжать бесконечно

1 .Аспирин следует вводить как можно скорее и продолжать бессрочно.

Таблица 5.

1. Аспирин следует вводить как можно скорее и продолжать бесконечно

1 .Аспирин следует вводить как можно скорее и продолжать бессрочно.

Таблица 6.

1.Эптифибатид или тирофибан следует назначать в дополнение к аспирину и низкомолекулярному гепарину или нефракционированному гепарину пациентам с продолжающейся ишемией миокарда, повышенным кардиоспецифическим тропонином I или T или с другими признаками высокого риска, у которых не планируется инвазивное лечение.

Таблица 6.

Таблица 7.

Класс I Показание

Класс II

Класс I Показания

Таблица 7.

Класс I Показание

Класс II

Класс I Показания

Таблица 8.

2. Повышение кардиоспецифического тропонина T или I

3.Новая или предположительно новая депрессия сегмента ST

5 Результаты неинвазивного стресс-тестирования с высоким риском

6. Подавленная систолическая функция левого желудочка (фракция выброса левого желудочка <40%)

7. Гемодинамическая нестабильность

8.Устойчивая желудочковая тахикардия

9. Чрескожное коронарное вмешательство в течение 6 месяцев

10. Предыдущая операция по аортокоронарному шунтированию

2. Повышенный кардиоспецифический тропонин T или I

3. Новая или предположительно новая депрессия сегмента ST

5. Результаты неинвазивного стресс-тестирования с высоким риском

6 Подавленная систолическая функция левого желудочка (фракция выброса левого желудочка <40%)

7. Гемодинамическая нестабильность

8. Устойчивая желудочковая тахикардия

9.Чрескожное коронарное вмешательство в течение 6 месяцев

10. Предыдущая операция по аортокоронарному шунтированию

Таблица 8.

Чрескожное коронарное вмешательство в течение 6 месяцев

2. Повышенный кардиоспецифический тропонин T или I

3. Новая или предположительно новая депрессия сегмента ST

5.Результаты неинвазивного стресс-тестирования с высоким риском

6. Угнетение систолической функции левого желудочка (фракция выброса левого желудочка <40%)

7. Гемодинамическая нестабильность

8. Устойчивая желудочковая тахикардия

10. Прошедшая операция по аортокоронарному шунтированию

.Чрескожное коронарное вмешательство в течение 6 месяцев

2. Повышенный кардиоспецифический тропонин T или I

3. Новая или предположительно новая депрессия сегмента ST

5.Результаты высокого риска при неинвазивном стресс-тестировании

6. Угнетение систолической функции левого желудочка (фракция выброса левого желудочка <40%)

7. Гемодинамическая нестабильность

8. Устойчивая желудочковая тахикардия

10. Предыдущая операция по аортокоронарному шунтированию

Таблица 9.

Таблица 10.

1. Оперативная коронарная ангиография должна выполняться без неинвазивной стратификации риска у пациентов, которые не смогли стабилизироваться при интенсивном лечении. без ишемии в покое или с низкой активностью и сердечной недостаточностью в течение минимум 2 или 3 дней

Таблица 11. Результаты

неинвазивных тестов, которые предсказывают высокий риск неблагоприятного исхода (> 3% годовой смертности).

1. Фракция выброса левого желудочка в покое <35%

2.Оценка на беговой дорожке высокого риска (≤ –11)

3. Фракция выброса левого желудочка при физической нагрузке <35%

4. Большой дефект перфузии, вызванный стрессом (особенно передний)

5. Стресс-индуцированный множественные дефекты перфузии среднего размера

9. Стресс-эхокардиографические доказательства обширной ишемии

1. Фракция выброса левого желудочка в состоянии покоя <35%

2. Оценка на беговой дорожке высокого риска (≤ –11)

3. Фракция выброса левого желудочка при физической нагрузке <35%

4.Большой дефект перфузии, вызванный стрессом (особенно передний)

5. Множественные дефекты перфузии среднего размера, вызванные стрессом

9.Стресс-эхокардиографические доказательства обширной ишемии

Таблица 11.

1. Фракция выброса левого желудочка в покое <35%

2. Оценка на беговой дорожке высокого риска (≤ –11)

3. Фракция выброса левого желудочка при физической нагрузке <35%

4 Большой дефект перфузии, вызванный стрессом (особенно передний)

5.Множественные дефекты перфузии среднего размера, вызванные стрессом

8. Нарушение движения стенки эхокардиографии (с участием> 2 сегментов), развивающееся при низкой дозе добутамина или при низкой частоте сердечных сокращений (<120 ударов в минуту)

9.Стресс-эхокардиографические доказательства обширной ишемии

1. Фракция выброса левого желудочка в состоянии покоя <35%

2. Оценка на беговой дорожке высокого риска (≤ –11)

3. Выполнение выброса левого желудочка фракция <35%

4. Большой дефект перфузии, вызванный стрессом (особенно передний)

5. Множественные дефекты перфузии, вызванные стрессом среднего размера

6.Большой фиксированный дефект перфузии с дилатацией левого желудочка или повышенным поглощением таллия-201 легкими

9. Стресс-эхокардиографические доказательства обширной ишемии

Таблица 12.

1. Фракция выброса левого желудочка в покое 35% –49%

2. Оценка на беговой дорожке среднего риска (от –10 до +4)

1.Фракция выброса левого желудочка в покое составляет 35% –49%

2. Оценка на беговой дорожке среднего риска (от –10 до +4)

Таблица 12.

1. Фракция выброса левого желудочка в покое 35% –49%

2. Оценка на беговой дорожке среднего риска (от –10 до +4)

1.Фракция выброса левого желудочка в состоянии покоя составляет 35% –49%

2. Оценка на беговой дорожке среднего риска (от –10 до +4)

Таблица 13.

1. Оценка на беговой дорожке с низким уровнем риска (оценка ≥ + 5)

2. Нормальный или небольшой дефект перфузии миокарда в состоянии покоя или при стрессе

1. Оценка беговой дорожки с низким уровнем риска (балл ≥ + 5)

2.Нормальный или небольшой дефект перфузии миокарда в состоянии покоя или при стрессе

Таблица 13.

1. Оценка на беговой дорожке с низким уровнем риска (оценка ≥ + 5)

2. Нормальный или небольшой дефект перфузии миокарда в состоянии покоя или при стрессе

3.Нормальное движение стенки при стресс-эхокардиографии или отсутствие изменений ограниченных аномалий движения стенки в состоянии покоя во время стресса

1. Оценка на беговой дорожке низкого риска (балл ≥ + 5)

2. Нормальный или небольшой дефект перфузии миокарда при в покое или со стрессом

Ссылки

Теру П., Лидон Р. Нестабильная стенокардия: патогенез, диагностика и лечение.

Curr Prob Cardiol.

1993

;

162

-231.2

Chesebro JH, Fuster V. Тромбоз при нестабильной стенокардии.

N Engl J Med.

1992

;

327

192

-194.3

Am J Cardiol.

1995

;

993

-997,4

Woodworth S, Nayak D, Aronow WS, Pucillo AL, Koneru S. Сравнение острых коронарных синдромов у мужчин и женщин в возрасте ≥70 лет.

Am J Cardiol.

2002

;

1145

-1147,5

Heart Dis.

2002

;

282

-284,6

Пред. Cardiol.

2002

;

173

-176.7

J Am Coll Cardiol.

2000

;

970

-1062,8

Тираж.

2000

;

101

2557

-2567,9

JAMA.

2000

;

284

835

-842.10

Тираж.

1999

;

100

1593

-1601,11

N Engl J Med.

1997

;

337

447

-452,12

Eur Heart J.

2002

;

223

-229,13

N Engl J Med.

2001

;

344

1879

-1887,14

J Am Coll Cardiol.

2000

;

959

-969,15

J Am Coll Cardiol.

2002

;

1366

-1374.16

N Engl J Med.

2001

;

345

494

-502,17

Ланцет.

2001

;

358

527

-533,18

JAMA.

2001

;

285

2468

-2473,19

N Engl J Med.

2001

;

344

1888

-1894.20

Тираж.

2002

;

105

2730

-2736,21

Am J Cardiol.

2000

;

1293

-1298,22

JAMA.

2001

;

285

1711

-1718.23

Тираж.

2002

;

106

1690

-1695,24

Ланцет.

2000

;

355

1871

-1875,25

Ланцет.

2001

;

357

1063

-1068.26

Тираж.

2002

;

105

1446

-1452,27

JAMA.

2002

;

287

3215

-3222,28

Aronow WS. Лечение пожилых людей с гиперхолестеринемией с сердечно-сосудистыми заболеваниями и без них.

J Gerontol Med Sci

2001

;

56A

M138

-M145.29

Aronow WS. Следует ли лечить гиперхолестеринемию у пожилых людей для уменьшения сердечно-сосудистых событий.

J Gerontol Med Sci

2002

;

57A

M411

-M413.30

Тираж.

1999

;

100

1602

-1608.31

J Am Coll Cardiol.

2000

;

693

-698,32

J Am Coll Cardiol.

2000

;

1507

-1513.33

Тираж.

1994

;

1545

-1556,34

Ланцет.

2000

;

356

-16.35

J Gerontol Med Sci.

2002

;

57A

M45

-M46.36

Aronow WS. Как правильно лечить гипертонию у пожилых людей?

J Gerontol Med Sci.

2002

;

57A

M483

-M486.37

Американское геронтологическое общество

Обзорная статья

: Лечение нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST у пожилых пациентов | Журналы геронтологии: серия A

Аннотация

Пожилые пациенты с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST должны быть госпитализированы.Следует выявить и исправить провоцирующие факторы. Мониторинг электрокардиограммы важен. Аспирин следует дать как можно скорее и продолжать бесконечно. Клопидогрель следует назначать на срок до 9 месяцев пациентам, у которых планируется ранний нетрадиционный доступ или запланировано чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Клопидогрель следует приостановить в течение 5–7 дней пациентам, которым планируется плановое коронарное шунтирование (АКШ). Ингибитор гликопротеина тромбоцитов IIb / IIIa также следует назначать в дополнение к аспирину, клопидогрелу и гепарину пациентам, у которых запланирована катетеризация сердца и ЧКВ.Пациентам, у которых симптомы полностью не купируются при приеме трех сублингвальных таблеток нитроглицерина или спрея по 0,4 мг с интервалом в 5 минут и начала внутривенного введения бета-блокатора, следует лечить непрерывным внутривенным введением нитроглицерина. Бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) следует назначать и продолжать бесконечно. Преимущество недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов длительного действия ограничивается контролем над симптомами. Контрпульсацию внутриаортальной баллонной помпы следует использовать при тяжелой ишемии, которая продолжается или часто возникает, несмотря на интенсивную медикаментозную терапию, или при гемодинамической нестабильности.Статины следует использовать, если уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в сыворотке составляет ≥100 мг / дл и продолжается бесконечно. Эноксапарин предпочтительнее внутривенного нефракционированного гепарина при отсутствии почечной недостаточности и если АКШ не планируется в течение 24 часов. Тромболизис не приносит пользы. Пациенты с высоким риском должны иметь раннюю инвазивную стратегию с выполнением АКШ или ЧКВ в зависимости от анатомии коронарной артерии, функции левого желудочка, наличия или отсутствия диабета и результатов неинвазивного тестирования.После выписки из больницы пациенты должны пройти интенсивную модификацию факторов риска с отказом от курения, поддержанием артериального давления ниже 135/85 мм рт. оптимального веса и ежедневных упражнений. Пациентов следует лечить на неопределенный срок аспирином, бета-блокаторами и ингибиторами АПФ, а также клопидогрелом на срок до 9 месяцев. Нитраты следует назначать при ишемических симптомах.Гормональная терапия противопоказана женщинам в постменопаузе.

Оценка рисков

Терапия

Лечение пациентов с нестабильной стенокардией / ИМбпST следует начинать в отделении неотложной помощи.Следует выявить и устранить обратимые факторы, вызывающие нестабильную стенокардию. Мониторинг ЭКГ важен, поскольку могут возникать аритмии, а изменения ST – T являются маркером повышенного риска осложнений.

Вмешательство

Стратификация риска

Последующее наблюдение после выписки

Таблица 1.

.	Женщины ( n = 91) .	Мужчины ( n = 86) .	афроамериканцев ( n = 11) .	Белые ( n = 140) .	Другие расы ( n = 26) .
Обструктивный CAD	73 (80%)	81 (94%)	8 (73%)	121 (86%)	25 (96%)
Беспрепятственный CAD	15 (17%)	4 (5%)	2 (18%)	16 (12%)	1 (4%)
Нет CAD	3 (3%)	1 (1%)	1 (9%)	3 (2%)	0 (0%)
1 сосуд CAD	26 (29%)	25 (29%)	4 (36%)	40 (29%)	7 (27%)
CAD с двумя сосудами	23 (25%)	17 (20%)	2 (18%)	30 (21%)	8 (31%)
CAD с тремя сосудами	24 (26%)	39 (45%)	2 (18%)	30 (21%)	10 (38%)
Левый главный CAD	2 (2%) 9011 6	8 (9%)	0 (0%)	9 (6%)	1 (4%)
Левая передняя нисходящая или диагональная CAD	53 (58%)	65 (76 %)	4 (36%)	96 (67%)	18 (69%)
Левая огибающая или тупая крайняя CAD	41 (45%)	53 (62%)	5 (45%)	72 (51%)	17 (65%)
Правый CAD	48 (53%)	56 (65%)	5 (45%)	81 (58 %)	18 (69%)

.	Женщины ( n = 91) .	Мужчины ( n = 86) .	афроамериканцев ( n = 11) .	Белые ( n = 140) .	Другие расы ( n = 26) .
Обструктивный CAD	73 (80%)	81 (94%)	8 (73%)	121 (86%)	25 (96%)
Беспрепятственный CAD	15 (17%)	4 (5%)	2 (18%)	16 (12%)	1 (4%)
Нет CAD	3 (3%)	1 (1%)	1 (9%)	3 (2%)	0 (0%)
1 сосуд CAD	26 (29%)	25 (29%)	4 (36%)	40 (29%)	7 (27%)
CAD с двумя сосудами	23 (25%)	17 (20%)	2 (18%)	30 (21%)	8 (31%)
CAD с тремя сосудами	24 (26%)	39 (45%)	2 (18%)	30 (21%)	10 (38%)
Левый главный CAD	2 (2%) 9011 6	8 (9%)	0 (0%)	9 (6%)	1 (4%)
Левая передняя нисходящая или диагональная CAD	53 (58%)	65 (76 %)	4 (36%)	96 (67%)	18 (69%)
Левая огибающая или тупая маргинальная CAD	41 (45%)	53 (62%)	5 (45%)	72 (51%)	17 (65%)
Правый CAD	48 (53%)	56 (65%)	5 (45%)	81 (58 %)	18 (69%)

Таблица 1.

.	Женщины ( n = 91) .	Мужчины ( n = 86) .	афроамериканцев ( n = 11) .	Белые ( n = 140) .	Другие расы ( n = 26) .
Обструктивный CAD	73 (80%)	81 (94%)	8 (73%)	121 (86%)	25 (96%)
Беспрепятственный CAD	15 (17%)	4 (5%)	2 (18%)	16 (12%)	1 (4%)
Нет CAD	3 (3%)	1 (1%)	1 (9%)	3 (2%)	0 (0%)
1 сосуд CAD	26 (29%)	25 (29%)	4 (36%)	40 (29%)	7 (27%)
CAD с двумя сосудами	23 (25%)	17 (20%)	2 (18%)	30 (21%)	8 (31%)
CAD с тремя сосудами	24 (26%)	39 (45%)	2 (18%)	30 (21%)	10 (38%)
Левый главный CAD	2 (2%) 9011 6	8 (9%)	0 (0%)	9 (6%)	1 (4%)
Левая передняя нисходящая или диагональная CAD	53 (58%)	65 (76 %)	4 (36%)	96 (67%)	18 (69%)
Левая огибающая или тупая крайняя CAD	41 (45%)	53 (62%)	5 (45%)	72 (51%)	17 (65%)
Правый CAD	48 (53%)	56 (65%)	5 (45%)	81 (58 %)	18 (69%)

.	Женщины ( n = 91) .	Мужчины ( n = 86) .	афроамериканцев ( n = 11) .	Белые ( n = 140) .	Другие расы ( n = 26) .
Обструктивный CAD	73 (80%)	81 (94%)	8 (73%)	121 (86%)	25 (96%)
Беспрепятственный CAD	15 (17%)	4 (5%)	2 (18%)	16 (12%)	1 (4%)
Нет CAD	3 (3%)	1 (1%)	1 (9%)	3 (2%)	0 (0%)
1 сосуд CAD	26 (29%)	25 (29%)	4 (36%)	40 (29%)	7 (27%)
CAD с двумя сосудами	23 (25%)	17 (20%)	2 (18%)	30 (21%)	8 (31%)
CAD с тремя сосудами	24 (26%)	39 (45%)	2 (18%)	30 (21%)	10 (38%)
Левый главный CAD	2 (2%) 9011 6	8 (9%)	0 (0%)	9 (6%)	1 (4%)
Левая передняя нисходящая или диагональная CAD	53 (58%)	65 (76 %)	4 (36%)	96 (67%)	18 (69%)
Левая огибающая или тупая маргинальная CAD	41 (45%)	53 (62%)	5 (45%)	72 (51%)	17 (65%)
Правый CAD	48 (53%)	56 (65%)	5 (45%)	81 (58 %)	18 (69%)

Таблица 2.

1. Ускорение ишемических симптомов в предыдущие 48 часов

2. Длительная ангинозная боль (более 20 минут), возникающая в покое

5. Заметное повышение уровня тропонина I или T (> 0,1 нг / мл)

1. Ускорение темпа ишемических симптомов в предыдущие 48 часов

2. Продолжительные ангинозная боль (более 20 минут) в покое

5. Заметное повышение уровня тропонина I или T (> 0,1 нг / мл)

Таблица 2.

1. Ускорение ишемических симптомов в предыдущие 48 часов

2.Длительная ангинозная боль (более 20 минут), возникающая в покое

4. Стенокардия в покое с преходящими изменениями сегмента ST> 0,05 мВ; новый или предполагаемый новый блок ветвления пучка; устойчивая желудочковая тахикардия

5. Заметное повышение уровня тропонина I или T (>.1 нг / мл)

1. Ускорение темпа ишемических симптомов в предыдущие 48 часов

2. Длительная ангинозная боль (более 20 минут), возникающая в состоянии покоя

5. Заметное повышение уровня тропонина I или T (> 0,1 нг / мл)

Таблица 3.

3. Возраст от 71 до 75 лет

4. Инверсия зубца Т 0,2 мВ; патологические зубцы Q

5. Слегка повышенный тропонин I или T (> 0,01 нг / мл, но <0,1 нг / мл)

3. Возраст от 71 до 75 лет

4.Инверсия зубца Т 0,2 мВ; патологические зубцы Q

5. Слегка повышенный тропонин I или T (> 0,01 нг / мл, но <0,1 нг / мл)

Таблица 3.

3. Возраст от 71 до 75 лет

4. Инверсия зубца Т 0,2 мВ; патологические зубцы Q

5. Слегка повышенный тропонин I или T (> 0,01 нг / мл, но <0,1 нг / мл)

3. Возраст от 71 до 75 лет

4.Инверсия зубца Т 0,2 мВ; патологические зубцы Q

5. Незначительное повышение тропонина I или T (> 0,01 нг / мл, но <0,1 нг / мл)

Таблица 4.

2.Нормальная или неизменная электрокардиограмма во время эпизода дискомфорта в груди

3. Нормальный тропонин I или T

2. Нормальная или неизменная электрокардиограмма во время эпизода дискомфорта в груди

3. Нормальный тропонин I или T

Таблица 4.

2. Нормальная или неизменная электрокардиограмма во время эпизода дискомфорта в груди

3.Нормальный тропонин I или T

2. Нормальное или ЭКГ без изменений во время эпизода дискомфорта в груди

3. Нормальный тропонин I или T

Таблица 5.

1. Аспирин следует вводить как можно скорее и продолжать бесконечно

1 .Аспирин следует вводить как можно скорее и продолжать бессрочно.

Таблица 5.

1. Аспирин следует вводить как можно скорее и продолжать бесконечно

1 .Аспирин следует вводить как можно скорее и продолжать бессрочно.

Таблица 6.

1.Эптифибатид или тирофибан следует назначать в дополнение к аспирину и низкомолекулярному гепарину или нефракционированному гепарину пациентам с продолжающейся ишемией миокарда, повышенным кардиоспецифическим тропонином I или T или с другими признаками высокого риска, у которых не планируется инвазивное лечение.

Таблица 6.

Таблица 7.

Класс I Показание

Класс II

Класс I Показания

Таблица 7.

Класс I Показание

Класс II

Класс I Показания

Таблица 8.

2. Повышение кардиоспецифического тропонина T или I

3.Новая или предположительно новая депрессия сегмента ST

5 Результаты неинвазивного стресс-тестирования с высоким риском

6. Подавленная систолическая функция левого желудочка (фракция выброса левого желудочка <40%)

7. Гемодинамическая нестабильность

8.Устойчивая желудочковая тахикардия

9. Чрескожное коронарное вмешательство в течение 6 месяцев

10. Предыдущая операция по аортокоронарному шунтированию

2. Повышенный кардиоспецифический тропонин T или I

3. Новая или предположительно новая депрессия сегмента ST

5. Результаты неинвазивного стресс-тестирования с высоким риском

6 Подавленная систолическая функция левого желудочка (фракция выброса левого желудочка <40%)

7. Гемодинамическая нестабильность

8. Устойчивая желудочковая тахикардия

9.Чрескожное коронарное вмешательство в течение 6 месяцев

10. Предыдущая операция по аортокоронарному шунтированию

Таблица 8.

Чрескожное коронарное вмешательство в течение 6 месяцев

2. Повышенный кардиоспецифический тропонин T или I

3. Новая или предположительно новая депрессия сегмента ST

5.Результаты неинвазивного стресс-тестирования с высоким риском

6. Угнетение систолической функции левого желудочка (фракция выброса левого желудочка <40%)

7. Гемодинамическая нестабильность

8. Устойчивая желудочковая тахикардия

10. Прошедшая операция по аортокоронарному шунтированию

.Чрескожное коронарное вмешательство в течение 6 месяцев

2. Повышенный кардиоспецифический тропонин T или I

3. Новая или предположительно новая депрессия сегмента ST

5.Результаты высокого риска при неинвазивном стресс-тестировании

6. Угнетение систолической функции левого желудочка (фракция выброса левого желудочка <40%)

7. Гемодинамическая нестабильность

8. Устойчивая желудочковая тахикардия

10. Предыдущая операция по аортокоронарному шунтированию

Таблица 9.

Таблица 10.

1. Оперативная коронарная ангиография должна выполняться без неинвазивной стратификации риска у пациентов, которые не смогли стабилизироваться при интенсивном лечении. без ишемии в покое или с низкой активностью и сердечной недостаточностью в течение минимум 2 или 3 дней

Таблица 11. Результаты

неинвазивных тестов, которые предсказывают высокий риск неблагоприятного исхода (> 3% годовой смертности).

1. Фракция выброса левого желудочка в покое <35%

2.Оценка на беговой дорожке высокого риска (≤ –11)

3. Фракция выброса левого желудочка при физической нагрузке <35%

4. Большой дефект перфузии, вызванный стрессом (особенно передний)

5. Стресс-индуцированный множественные дефекты перфузии среднего размера

9. Стресс-эхокардиографические доказательства обширной ишемии

1. Фракция выброса левого желудочка в состоянии покоя <35%

2. Оценка на беговой дорожке высокого риска (≤ –11)

3. Фракция выброса левого желудочка при физической нагрузке <35%

4.Большой дефект перфузии, вызванный стрессом (особенно передний)

5. Множественные дефекты перфузии среднего размера, вызванные стрессом

9.Стресс-эхокардиографические доказательства обширной ишемии

Таблица 11.

1. Фракция выброса левого желудочка в покое <35%

2. Оценка на беговой дорожке высокого риска (≤ –11)

3. Фракция выброса левого желудочка при физической нагрузке <35%

4 Большой дефект перфузии, вызванный стрессом (особенно передний)

5.Множественные дефекты перфузии среднего размера, вызванные стрессом

8. Нарушение движения стенки эхокардиографии (с участием> 2 сегментов), развивающееся при низкой дозе добутамина или при низкой частоте сердечных сокращений (<120 ударов в минуту)

9.Стресс-эхокардиографические доказательства обширной ишемии

1. Фракция выброса левого желудочка в состоянии покоя <35%

2. Оценка на беговой дорожке высокого риска (≤ –11)

3. Выполнение выброса левого желудочка фракция <35%

4. Большой дефект перфузии, вызванный стрессом (особенно передний)

5. Множественные дефекты перфузии, вызванные стрессом среднего размера

6.Большой фиксированный дефект перфузии с дилатацией левого желудочка или повышенным поглощением таллия-201 легкими

9. Стресс-эхокардиографические доказательства обширной ишемии

Таблица 12.

1. Фракция выброса левого желудочка в покое 35% –49%

2. Оценка на беговой дорожке среднего риска (от –10 до +4)

1.Фракция выброса левого желудочка в покое составляет 35% –49%

2. Оценка на беговой дорожке среднего риска (от –10 до +4)

Таблица 12.

1. Фракция выброса левого желудочка в покое 35% –49%

2. Оценка на беговой дорожке среднего риска (от –10 до +4)

1.Фракция выброса левого желудочка в состоянии покоя составляет 35% –49%

2. Оценка на беговой дорожке среднего риска (от –10 до +4)

Таблица 13.

1. Оценка на беговой дорожке с низким уровнем риска (оценка ≥ + 5)

2. Нормальный или небольшой дефект перфузии миокарда в состоянии покоя или при стрессе

1. Оценка беговой дорожки с низким уровнем риска (балл ≥ + 5)

2.Нормальный или небольшой дефект перфузии миокарда в состоянии покоя или при стрессе

Таблица 13.

1. Оценка на беговой дорожке с низким уровнем риска (оценка ≥ + 5)

2. Нормальный или небольшой дефект перфузии миокарда в состоянии покоя или при стрессе

3.Нормальное движение стенки при стресс-эхокардиографии или отсутствие изменений ограниченных аномалий движения стенки в состоянии покоя во время стресса

1. Оценка на беговой дорожке низкого риска (балл ≥ + 5)

2. Нормальный или небольшой дефект перфузии миокарда при в покое или со стрессом

Ссылки

Теру П., Лидон Р. Нестабильная стенокардия: патогенез, диагностика и лечение.

Curr Prob Cardiol.

1993

;

162

-231.2

Chesebro JH, Fuster V. Тромбоз при нестабильной стенокардии.

N Engl J Med.

1992

;

327

192

-194.3

Am J Cardiol.

1995

;

993

-997,4

Woodworth S, Nayak D, Aronow WS, Pucillo AL, Koneru S. Сравнение острых коронарных синдромов у мужчин и женщин в возрасте ≥70 лет.

Am J Cardiol.

2002

;

1145

-1147,5

Heart Dis.

2002

;

282

-284,6

Пред. Cardiol.

2002

;

173

-176.7

J Am Coll Cardiol.

2000

;

970

-1062,8

Тираж.

2000

;

101

2557

-2567,9

JAMA.

2000

;

284

835

-842.10

Тираж.

1999

;

100

1593

-1601,11

N Engl J Med.

1997

;

337

447

-452,12

Eur Heart J.

2002

;

223

-229,13

N Engl J Med.

2001

;

344

1879

-1887,14

J Am Coll Cardiol.

2000

;

959

-969,15

J Am Coll Cardiol.

2002

;

1366

-1374.16

N Engl J Med.

2001

;

345

494

-502,17

Ланцет.

2001

;

358

527

-533,18

JAMA.

2001

;

285

2468

-2473,19

N Engl J Med.

2001

;

344

1888

-1894.20

Тираж.

2002

;

105

2730

-2736,21

Am J Cardiol.

2000

;

1293

-1298,22

JAMA.

2001

;

285

1711

-1718.23

Тираж.

2002

;

106

1690

-1695,24

Ланцет.

2000

;

355

1871

-1875,25

Ланцет.

2001

;

357

1063

-1068.26

Тираж.

2002

;

105

1446

-1452,27

JAMA.

2002

;

287

3215

-3222,28

Aronow WS. Лечение пожилых людей с гиперхолестеринемией с сердечно-сосудистыми заболеваниями и без них.

J Gerontol Med Sci

2001

;

56A

M138

-M145.29

Aronow WS. Следует ли лечить гиперхолестеринемию у пожилых людей для уменьшения сердечно-сосудистых событий.

J Gerontol Med Sci

2002

;

57A

M411

-M413.30

Тираж.

1999

;

100

1602

-1608.31

J Am Coll Cardiol.

2000

;

693

-698,32

J Am Coll Cardiol.

2000

;

1507

-1513.33

Тираж.

1994

;

1545

-1556,34

Ланцет.

2000

;

356

-16.35

J Gerontol Med Sci.

2002

;

57A

M45

-M46.36

Aronow WS. Как правильно лечить гипертонию у пожилых людей?

J Gerontol Med Sci.

2002

;

57A

M483

-M486.37

Американское геронтологическое общество

Лечение нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST у пожилых пациентов

Пациенты пожилого возраста с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST должны быть госпитализированы.Следует выявить и исправить провоцирующие факторы. Мониторинг электрокардиограммы важен. Аспирин следует дать как можно скорее и продолжать бесконечно. Клопидогрель следует назначать на срок до 9 месяцев пациентам, у которых планируется ранний нетрадиционный доступ или запланировано чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Клопидогрель следует приостановить в течение 5-7 дней пациентам, которым запланировано плановое коронарное шунтирование (АКШ). Ингибитор гликопротеина тромбоцитов IIb / IIIa также следует назначать в дополнение к аспирину, клопидогрелу и гепарину пациентам, у которых запланирована катетеризация сердца и ЧКВ.Пациентам, у которых симптомы полностью не купируются при приеме трех сублингвальных таблеток нитроглицерина или спрея по 0,4 мг с интервалом в 5 минут и начала внутривенного введения бета-блокатора, следует лечить непрерывным внутривенным введением нитроглицерина. Бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) следует назначать и продолжать бесконечно. Преимущество недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов длительного действия ограничивается контролем над симптомами. Контрпульсацию внутриаортальной баллонной помпы следует использовать при тяжелой ишемии, которая продолжается или часто возникает, несмотря на интенсивную медикаментозную терапию, или при гемодинамической нестабильности.Статины следует использовать, если уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в сыворотке составляет> или = 100 мг / дл и продолжается бесконечно. Эноксапарин предпочтительнее внутривенного нефракционированного гепарина при отсутствии почечной недостаточности и если АКШ не планируется в течение 24 часов. Тромболизис не приносит пользы. Пациенты с высоким риском должны иметь раннюю инвазивную стратегию с выполнением АКШ или ЧКВ в зависимости от анатомии коронарной артерии, функции левого желудочка, наличия или отсутствия диабета и результатов неинвазивного тестирования.После выписки из больницы пациенты должны пройти интенсивную модификацию факторов риска с отказом от курения, поддержанием артериального давления ниже 135/85 мм рт. оптимального веса и ежедневных упражнений. Пациентов следует лечить на неопределенный срок аспирином, бета-блокаторами и ингибиторами АПФ, а также клопидогрелом на срок до 9 месяцев. Нитраты следует назначать при ишемических симптомах.Гормональная терапия противопоказана женщинам в постменопаузе.

Нестабильная стенокардия — обзор

Терапия

Лечение пациентов с нестабильной стенокардией / ИМбпST следует начинать в отделении неотложной помощи. Следует выявить и устранить обратимые факторы, вызывающие нестабильную стенокардию. Кислород следует назначать пациентам с цианозом, респираторной недостаточностью, застойной сердечной недостаточностью или особенностями высокого риска.Кислородная терапия должна основываться на насыщении артериальной крови кислородом и не должна проводиться, если сатурация артериальной крови кислородом превышает 94%. Сульфат морфина следует вводить внутривенно, если ангинозная боль в груди не снимается сразу с помощью нитроглицерина или при остром застое в легких и / или сильном возбуждении.

Аспирин следует назначать всем пациентам с нестабильной стенокардией / ИМбпST, если нет противопоказаний и продолжать лечение неограниченно долго. ¹²² Первую дозу аспирина следует разжевывать, а не глотать, чтобы обеспечить быстрое всасывание.

В обновленных рекомендациях Американского колледжа кардиологов (ACC) / Американской кардиологической ассоциации (AHA) от 2002 года говорится, что клопидогрель следует назначать на срок до 9 месяцев в дополнение к бессрочному применению аспирина у госпитализированных пациентов с нестабильной стенокардией / ИМбпST, у которых есть Планируется ранний безоперационный доступ или у кого планируется чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Клопидогрел не следует назначать в течение 5-7 дней пациентам, которым запланировано плановое хирургическое вмешательство на коронарной артерии.¹²² На основании данных исследования клопидогреля при нестабильной стенокардии для предотвращения рецидивов (CURE) ^123,124 и исследования клопидогреля для уменьшения числа случаев во время наблюдения (CREDO) ¹²⁵ 81 мг аспирина в день плюс 75 мг клопидогреля ежедневно следует назначать пациентам с нестабильной стенокардией / ИМбпST в течение не менее 1 года.

Нитраты следует вводить немедленно в отделении неотложной помощи пациентам с нестабильной стенокардией / ИМбпST.¹²⁶ Пациенты, у которых симптомы не полностью исчезают с помощью трех таблеток нитроглицерина 0,4 мг сублингвально или спрея, взятых с интервалом 5 минут, и начало внутривенного введения β-блокатора, должны лечиться непрерывным внутривенным введением нитроглицерина. ¹²⁶ Актуальные или пероральные нитраты являются альтернативой для пациентов без продолжающихся рефрактерных симптомов. ¹²⁶

β-адреноблокаторы следует вводить внутривенно в отделении неотложной помощи, если нет противопоказаний к их применению, с последующим пероральным приемом и продолжением неограниченно долго.¹²⁶ Метопролол можно вводить внутривенно с шагом 5 мг в течение 1-2 минут и повторять каждые 5 минут до тех пор, пока не будет введено 15 мг с последующим пероральным приемом метопролола по 100 мг два раза в день. Целевая частота пульса в состоянии покоя составляет от 50 до 60 ударов в минуту.

Также следует назначать пероральный ингибитор АПФ, если нет противопоказаний к его применению и продолжать бесконечно. ¹²⁶ У пациентов с продолжающейся или часто повторяющейся ишемией миокарда, несмотря на нитраты и β-адреноблокаторы, при отсутствии систолической дисфункции ЛЖ (показания класса IIa) к их терапевтическому режиму следует добавить верапамил или дилтиазем.¹²⁶ Преимущества блокаторов кальциевых каналов при лечении нестабильной стенокардии ограничиваются контролем над симптомами. ¹²⁶ Контрпульсация внутриаортальной баллонной помпы должна использоваться при тяжелой ишемии миокарда, которая продолжается или часто возникает, несмотря на интенсивную медикаментозную терапию, или при гемодинамической нестабильности у пациентов до или после коронарной ангиографии. ¹²⁶

Ингибитор гликопротеина тромбоцитов IIb / IIIa также следует назначать в дополнение к аспирину, клопидогрелу и гепарину пациентам, которым планируется коронарная ангиопластика.¹²² Абциксимаб можно использовать в течение 12–24 часов у пациентов с нестабильной стенокардией / ИМбпST, у которых коронарная ангиопластика запланирована в течение следующих 24 часов. ¹²² Эптифибатид или тирофибан следует назначать в дополнение к аспирину и низкомолекулярному гепарину или нефракционированному гепарину пациентам с продолжающейся ишемией миокарда, повышенным кардиоспецифическим тропонином I или T или с другими признаками высокого риска, у которых требуется инвазивное лечение не планируется. ¹²²

Внутривенная тромболитическая терапия не рекомендуется для лечения нестабильной стенокардии / ИМбпST.¹²² Оперативная коронарная ангиография должна выполняться без неинвазивной стратификации риска у пациентов, у которых не удается стабилизировать состояние после интенсивного лечения. ¹²⁶ Коронарная реваскуляризация должна выполняться пациентам с особенностями высокого риска для снижения коронарных событий и смертности. ^{122,126–128}

На основании имеющихся данных в рекомендациях ACC / AHA 2002 рекомендуется использование статинов у пациентов с острым коронарным синдромом и уровнем холестерина ЛПНП в сыворотке крови 100 мг / дл или выше через 24–96 часов после госпитализации. .¹²² Прием статинов следует продолжать бессрочно после выписки из больницы. ^89,93,122 Руководящие принципы ACC / AHA 2002 также рекомендуют использование фибрата или никотиновой кислоты, если уровень холестерина ЛПВП в сыворотке ниже 40 мг / дл, возникающий как единичный результат или в сочетании с другими аномалиями липидов. ¹²²

Пациенты должны быть выписаны, получая аспирин плюс клопидогрель, β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ, при отсутствии противопоказаний. Нитраты следует назначать при ишемических симптомах.Недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов длительного действия может быть назначен при симптомах ишемии, которые возникают, несмотря на лечение нитратами и β-адреноблокаторами. Гормональную терапию нельзя назначать женщинам в постменопаузе. ^129,130

Стенокардия | NHS inform

Основная цель лечения стенокардии — контролировать симптомы и:

позволяют поддерживать максимально высокий уровень активности
улучшите качество своей жизни
предотвратить ухудшение сужения коронарных артерий (важно при выборе плана лечения)

Если у вас частая стенокардия, вероятно, вам понадобятся два или более лекарств, чтобы облегчить боль, предотвратить ее развитие и защитить вас от серьезных событий, таких как сердечные приступы.

Различные группы препаратов действуют по-разному и имеют разные побочные эффекты. Это случай поиска наиболее эффективных для вас с наименьшими побочными эффектами. Возможно, вам придется принимать комбинацию лекарств, поскольку это часто оказывается наиболее эффективным.

Важно, чтобы вы принимали лекарства в соответствии с предписаниями. Поговорите со своим врачом или позвоните в службу NHS 24 111, чтобы получить совет, если доза пропущена или повторяется.

Если ваша стенокардия не контролируется лекарственной терапией, вероятно, ваш врач направит вас к кардиологу.

Ниже вы можете найти информацию о некоторых наиболее часто используемых лекарствах для лечения стенокардии.

Тринитрат глицерина (GTN)

GTN используется для активного снятия болей при стенокардии, когда они случаются.

Впитывается во рту под языком (сублингвально), что делает его эффективным через 1–2 минуты, длится 20–30 минут.

Использование GTN

GTN можно использовать в форме таблеток или спрея, в зависимости от того, что вы предпочитаете.

Объясните окружающим, как пользоваться своим GTN.Это поможет уменьшить любые страхи, которые они испытывают, и даст вам уверенность в том, что они смогут помочь в случае необходимости.

Использование спрея или таблеток GTN может избавить от страха перед появлением боли.

GTN также можно использовать перед тем, как заняться деятельностью, которая, как вы опасаетесь, вызовет стенокардию. Если вы используете свой GTN и в этом нет необходимости, худшее, что с вами может случиться, — это головная боль.

Нет ограничений на количество раз, когда вы можете получить GTN. Это не вызывает привыкания, и ваше тело не привыкнет к нему при частом использовании.

Как пользоваться спреем GTN

При боли или одышке:

сесть
сделать глубокий вдох
сделайте 2 затяжки вашего GTN
подождите 5 минут

Если боль или одышка не исчезнут:

сделайте 2 затяжки вашего GTN
подождите 5 минут

Если по-прежнему испытываете боль или одышку, позвоните своему терапевту или наберите 999.

Побочные действия ГТН

Побочные эффекты GTN включают головные боли и головокружение.

Антиагреганты

Антиагреганты снижают риск сердечного приступа или инсульта, нарушая нормальный механизм свертывания крови, что снижает вероятность образования сгустков.

Всем больным ишемической болезнью сердца следует назначить антипланшет, обычно аспирин.

Аспирин иногда вызывает расстройство желудка, вызывая расстройство желудка. Этого можно избежать, принимая таблетку во время еды или после нее, но поговорите со своим врачом, если вы продолжаете страдать.

В случае истинной непереносимости аспирина или аллергии для некоторых людей может рассматриваться как альтернатива 75 мг клопидогрела в день.

Дипиридамол также является антиагрегантом, чаще всего связанным с проблемами сердечного клапана.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы используются для лечения высокого кровяного давления и стенокардии.

Бета-адреноблокаторы уменьшают работу сердца, замедляя частоту сердечных сокращений и понижая кровяное давление. Это делает их эффективными для уменьшения количества приступов стенокардии, а также позволяет вам быть более активными.

Узнайте больше о бета-адреноблокаторах.

Статины — препараты для снижения уровня холестерина

Ваш врач может также попросить вас принять таблетки для снижения уровня холестерина, называемые статинами.

Даже если ваш холестерин не особенно высок, ваш врач может назначить таблетки в качестве профилактической меры.

При приеме статинов следует сообщать врачу о частых болях в животе или мышцах. Вам также придется внести изменения в свой рацион, чтобы снизить уровень холестерина наиболее эффективно

Узнайте больше о статинах.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы

АПФ помогают расслабить артерии, снижая кровяное давление и уменьшая работу сердца.

Они используются для лечения высокого кровяного давления, а также других проблем с сердцем, особенно при некоторых повреждениях сердечной мышцы, например, в результате сердечного приступа.

Также известно, что они действуют профилактически, снижая риск сердечных приступов и инсультов у людей с ишемической болезнью сердца.

Узнайте больше об ингибиторах АПФ на веб-сайте Blood Pressure UK

Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)

Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) в основном используются при стенокардии, когда ингибиторы АПФ не подходят.

Они действуют во многом так же, как ингибиторы АПФ, и могут использоваться в сочетании с ними, когда ранее было повреждение сердечной мышцы, например, в результате сердечного приступа.

Узнайте больше о БРА на веб-сайте Blood Pressure UK

Нитраты

Нитраты используются для лечения стенокардии и сердечной недостаточности, поскольку они уменьшают объем работы сердечной мышцы. Они открывают артерии, расслабляя мышцы стенки артерии, вызывая расширение кровеносных сосудов.

Нитратные таблетки

Некоторые из них представляют собой таблетки с «замедленным высвобождением» или «модифицированным высвобождением». Когда вы их проглатываете, они постепенно выделяют стабильное количество нитратов, которые всасываются в организм.

Их следует принимать в назначенное время для их эффективной работы:

Изосорбид мононитрат — обычно принимается один раз в день
Динитрат изосорбида — обычно принимают с 12-часовыми интервалами (два раза в день).

Если нитрат все время остается в кровотоке, ваше тело привыкает к нему, и тогда нитрат оказывает гораздо меньшее влияние.Чтобы преодолеть эту «толерантность», вам будут прописаны лекарства, чтобы ваш кровоток не содержал нитратов в течение нескольких часов каждый день.

Изосорбид динитрат также может использоваться для снятия боли во время приступа в различных формах.

Нитратные пластыри

Некоторые из них выпускаются в виде кожных пятен или мазей, которые выделяют стабильное количество нитратов в кровоток через кожу.

Пластыри следует накладывать на грудь или спину, а не непосредственно на сердце.

В день следует использовать только один пластырь, который следует снимать на ночь, если он специально не используется для борьбы с ночной стенокардией.

Наносите пластырь на разные участки кожи каждый раз и не наносите пластырь на воспаленную или потрескавшуюся кожу (лекарство может слишком быстро впитаться).

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов помогают расслабить артерии, снижая кровяное давление и уменьшая работу сердца. Это делает их эффективными для уменьшения количества приступов стенокардии, а также позволяет вам быть более активными.

Иногда блокаторы кальциевых каналов, такие как дилтиазем, используются в сочетании с бета-адреноблокаторами для контроля стенокардии.

Иногда их применяют для людей, которые не могут принимать бета-адреноблокаторы. Например, верапамил используется вместо бета-блокатора, когда у кого-то тяжелая ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь дыхательных путей) или астма.

Блокаторы кальциевых каналов, как правило, менее эффективны, если вы курите.

Активаторы калиевых каналов

Активаторы калиевых каналов действуют частично как нитраты и частично как блокаторы кальциевых каналов.

Они, как правило, используются в сочетании с другими лекарствами и могут быть полезны, когда стенокардия плохо контролируется другими лекарствами.

Стенокардия нестабильная

Если у вас нестабильная стенокардия (симптомы быстро развиваются и сохраняются даже в состоянии покоя), при поступлении в больницу вам дадут лекарство для предотвращения образования тромбов и снижения риска сердечного приступа.

Обычно это аспирин, используемый для разжижения крови, а не как болеутоляющее, если только нет причин, по которым вы не можете принимать аспирин, например, у вас в анамнезе имеется заболевание печени.

Вам также могут прописать другой разжижающий кровь препарат, называемый клопидогрелом, который вам может потребоваться принимать в течение нескольких месяцев.

Некоторым людям прописывают только одно из этих лекарств.

Вам также могут сделать инъекцию дополнительного разжижающего кровь лекарства.

Если риск умеренно высок, может быть проведена коронарная ангиограмма для оценки размера и местоположения закупорки коронарной артерии. Если закупорка значительная, может быть выполнено АКШ или ЧКВ.

Лечение стабильной стенокардии

Реваскуляризация для лечения симптомов стенокардии

Реваскуляризация включает чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или операцию коронарного шунтирования (АКШ). Реваскуляризация чаще всего выполняется для облегчения симптомов, но у небольшого процента пациентов также есть прогноз. польза (обычно тем, кто относится к группе повышенного риска). Стресс-тестирование или аналогичная дополнительная стратификация риска требуется во всех случаях. пациенты со стабильной стенокардией, если сопутствующие заболевания не запрещают реваскуляризацию.

Пациенты, которым может помочь реваскуляризация, включают:

Те, кто находится в группе высокого риска, например Пациенты с симптоматической мультисосудистой болезнью, проксимальный левый передний нисходящий или левый заболевание основной артерии, систолическая дисфункция левого желудочка, диабет или большая ишемическая нагрузка (относится ко всем стенокардиям эпизоды, в том числе тихая стенокардия). ²
Те, кто не ответил на фармакологическое лечение, т.е. пациент все еще испытывает симптомы, пока на двух антиангинальных препаратах.

Меры вторичной профилактики по-прежнему важны, потому что ЧКВ не меняет естественное течение коронарной артерии заболевание, при котором необструктивные бляшки могут внезапно прогрессировать до стеноза высокой степени или даже полной окклюзии сосудов. ²¹ Повторить Реваскуляризация может потребоваться после ЧКВ или АКШ, но чаще после ЧКВ. ²¹

Оптимальное лечение или реваскуляризация?

Данные клинических испытаний показывают, что реваскуляризация изначально обеспечивает лучший контроль симптомов, чем фармакологическая лечение, ²¹, но в долгосрочной перспективе кажется, что существует небольшая разница между двумя подходами к контроль симптомов стенокардии.

В двух недавних крупных клинических испытаниях сравнивалась эффективность фармакологического лечения и реваскуляризации. в ведении хронической стабильной стенокардии. Более ранние испытания могут больше не иметь отношения к современной клинической практике из-за к достижениям в методах ЧКВ (например, использование стентов) и улучшениям в оптимальном использовании лекарств для лечения обоих симптомов контроль и снижение факторов риска.

Исследование клинических результатов с использованием реваскуляризации и агрессивной оценки лекарственных средств (COURAGE) было рандомизированным контролируемым испытание (РКИ), в котором 2287 пациентов со стенокардией и значительным заболеванием коронарной артерии были рандомизированы в оптимальные только медикаментозное лечение или ЧКВ и оптимальное лечение.²² Пациенты из группы высокого риска, у которых вероятно улучшение выживаемости от реваскуляризации (обычно АКШ) было исключено из исследования. Включено оптимальное лечение лекарства от ангины; бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты по отдельности или в комбинации и Ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина (БРА), а также антиагрегантное лекарство и статин. Результаты показали нет существенной разницы в риске смерти, инфаркта миокарда или частоте госпитализаций между двумя группами.Значительно больше пациентов в группе ЧКВ избавились от стенокардии через один и три года наблюдения, однако через пять лет. между группами не было существенной разницы. ²²

В последующем исследовании с использованием вопросника о состоянии здоровья, специфичного для стенокардии, сравнивалось качество жизни пациентов в каждой группе. и было обнаружено заметное улучшение состояния здоровья пациентов в обеих группах. ²³ Хотя пациенты в ЧКВ группа первоначально сообщила о большей пользе, к трем годам не было существенной разницы в состоянии здоровья между две группы.Наибольшая польза от ЧКВ, по данным показателей качества жизни, была отмечена в подгруппе пациентов, которые: исходно была самая тяжелая стенокардия. ²³

Исследование диабета, исследование 2 обходной ангиопластики и реваскуляризации (BARI), также рандомизированное контролируемое исследование с участием 2368 пациентов.

Лечение стенокардии покоя у пожилых: Стенокардия: причины, симптомы и лечение

Стенокардия: причины, симптомы и лечение

Что такое стенокардия

Причины стенокардии

Факторы риска и их контроль

Диагностика стенокардии

Лечение стенокардии

Прогноз и профилактика стенокардии

Лечение стенокардии (ИБС) без операции в Красноярске

Статины

Диагностика и лечение стенокардии у людей пожилого возраста.

Причиной этих болей зачастую является такое заболевание, как стенокардия.

При диагностике стенокардии на данный момент широко используется холтер – мониторинг.

Симптомы, причины, диагностика, приступы и виды стенокардии

Ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Диагностика ишемической болезни сердца — «ИНКАРТ»

Сердечная недостаточность — Кардиология | Хирсланден Швейцария

: Лечение нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST у пожилых пациентов | Журналы геронтологии: серия A

Аннотация

Оценка рисков

Терапия

Вмешательство

Стратификация риска

Последующее наблюдение после выписки

Ссылки

: Лечение нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST у пожилых пациентов | Журналы геронтологии: серия A

Аннотация

Оценка рисков

Терапия

Вмешательство

Стратификация риска

Последующее наблюдение после выписки

Ссылки

: Лечение нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST у пожилых пациентов | Журналы геронтологии: серия A

Аннотация

Оценка рисков

Терапия

Вмешательство

Стратификация риска

Последующее наблюдение после выписки

Ссылки

Лечение нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST у пожилых пациентов

Нестабильная стенокардия — обзор

Терапия

Стенокардия | NHS inform

Тринитрат глицерина (GTN)

Как пользоваться спреем GTN

Побочные действия ГТН

Антиагреганты

Бета-адреноблокаторы

Статины — препараты для снижения уровня холестерина

Ингибиторы АПФ

Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)

Нитраты

Нитратные таблетки

Нитратные пластыри

Блокаторы кальциевых каналов

Активаторы калиевых каналов

Стенокардия нестабильная

Лечение стабильной стенокардии

Реваскуляризация для лечения симптомов стенокардии

Оптимальное лечение или реваскуляризация?

Добавить комментарий Отменить ответ