Компенсация по уходу: Выплаты по уходу за нетрудоспособными гражданами, детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы

Abstract

U.S. Healthcare разработала модель компенсации, основанную на качестве, с помощью которой врачи первичного звена, больницы и специалисты могут получать дополнительную компенсацию в зависимости от качества и экономической эффективности помощи, которую они предоставляют своим пациентам. Модель четко очерчивает ожидания У.S. Healthcare, в отличие от традиционных моделей оплаты, способствует повышению производительности. Кроме того, модель выравнивает стимулы покупателей здравоохранения США, участвующих поставщиков и участников, чтобы предоставлять высококачественную и экономичную помощь, которая максимизирует результаты для пациентов.

Введение

Быстрое проникновение управляемой помощи на рынки здравоохранения США необходимо рассматривать в перспективе прошлого и будущего. Модель компенсации с оплатой за услуги (FFS), использовавшаяся в прошлом, в отсутствие отчетности больше не является вариантом.Необходимо тщательно проанализировать альтернативные стратегии регулирования (например, правительство, система «все плательщики») или самоконтроля поставщика и потребителя, основанного на стимулах (т.е.измерение результатов деятельности и обеспечение стимулов для достижения более высоких результатов). Традиционные системы в Соединенных Штатах имели стимул предоставлять больше медицинской помощи при отсутствии критериев соответствия для большей части оказываемой медицинской помощи. Стимулов к профилактике и ускорению неравномерного распределения ресурсов практически не было.Существует достаточное количество литературы, в которой предпринимались попытки оценить влияние различных методов оплаты на качество медицинской помощи, и общий вывод большинства этих исследований состоит в том, что качество управляемой помощи равно или лучше в отношении здоровья. обслуживающих организаций (ОПЗ), чем в секторе платных услуг (Udvarhelyi et al., 1991). Тем не менее, беспокойство по поводу стимулов в управляемой медицинской помощи продолжает существовать. Создание стимулов к качеству не было частью традиционных систем и, безусловно, имеет внутреннюю ценность.

В 1987 г. компания U.S. Healthcare представила концепцию компенсации, основанной на качестве, для врачей первичного звена (PCP), разработав Систему компенсации за качественное обслуживание (QCCS) для участвующих PCP. Этот инновационный подход облегчил переход от традиционных стимулов оплаты врачей FFS, сообщил об ожиданиях US Healthcare его участвующим поставщикам и помог привлечь к ответственности врачей, которые заботятся о членах компании.

U.Текущее членство S. Healthcare включает более 2250 000 полностью застрахованных участников, 130 000 участников Medicare, 86 000 участников Medicaid, 10 000 финансируемых государством незастрахованных детей и более 500 000 сотрудников самозастрахованных работодателей, которые заключают договор с U.S. Healthcare на оказание медицинских управленческих услуг. Крупные и мелкие работодатели, а также государственные учреждения являются основными покупателями планов медицинского страхования компании. Эти покупатели начали требовать ценность (стоимость и качество) за все большее количество долларов, которые они тратят на здравоохранение.Предпосылка U.S. Healthcare заключается в том, что упор на качество приведет как к улучшению результатов для участников, так и к сокращению затрат. Таким образом, US Healthcare сбалансировала стимулы к экономически эффективному оказанию помощи со стимулом к ​​максимальному качеству.

U.S. Healthcare — это типовая организация управляемой медицинской помощи независимой практической ассоциации (IPA), которая напрямую заключает контракты примерно с 15 000 врачей первичного звена в более чем 7 500 офисах, 45 000 специалистов и 400 больниц. Как ОПЗ по модели IPA, компания не оказывает медицинских услуг напрямую; поставщики, с которыми он заключает контракты, занимаются частной практикой.Эти поставщики также предлагают медицинские услуги членам других организаций управляемой медицинской помощи и традиционно застрахованным пациентам. Например, в сфере первичной медико-санитарной помощи участники системы здравоохранения США могут составлять от менее 5 процентов пациентов практики до более чем 50 процентов.

U.S. Healthcare имеет договорные отношения с каждым из участвующих поставщиков. PCP получают установленную сумму на одного члена в месяц, скорректированную с учетом возраста и пола членов офиса.Больницы обычно получают оплату по схеме FFS, которая, как правило, включает суточные, выплачиваемые за каждый день, который участник проводит в больнице, но также может включать ставки за все время пребывания в больнице; в редких случаях оплата может быть основана на процентах от фактических расходов. Больничные врачи, такие как анестезиологи и врачи отделения неотложной помощи, обычно оплачиваются как компонент стационарных расходов, оплачиваемых непосредственно больнице. Многие вспомогательные специалисты, такие как радиологи и клинические лаборатории, обычно получают оплату из расчета на душу населения, и их выбор осуществляется PCP.Большинство специалистов, принимающих решения в процессе оказания медицинской помощи (управляющие специалисты), получают оплату на условиях FFS в соответствии с графиком оплаты услуг здравоохранения США.

Эти схемы компенсации легли в основу, на которой U.S. Healthcare внедрила свои модели компенсации, основанные на качестве. Для каждого типа провайдера U.S. Healthcare разработала формулу, в которой предусмотрена базовая компенсация и возможность дополнительной компенсации в зависимости от качества и экономической эффективности оказываемой помощи.Эта дополнительная компенсация определяется на основе показателей клинической деятельности с особым упором на качество ухода и обслуживания.

Главный принцип при разработке модели компенсации, основанной на производительности, заключается в том, что она должна иметь поддержку и признание со стороны тех, кто измеряется. В общем, подход заключается в использовании рекомендаций, выпущенных уважаемой на национальном уровне организацией, и обеспечении возможности адаптации с учетом местных обстоятельств или новых медицинских знаний (Brook, 1989; Eddy, 1990).35 медицинских директоров компании, корпоративных и региональных, оценивают основанные на фактах рекомендации и определяют их применимость к сети здравоохранения США. Оценка результатов деятельности компании осуществляется ее дочерней компанией, U.S. Quality Algorithms, Inc. (USQA), при участии консультативных комитетов, состоящих из участвующих врачей. В каждом из планов здравоохранения США есть комитет по повышению качества, состоящий из участвующих поставщиков, которые помогают определить меры, которые необходимо включить в модели компенсации.

В настоящее время современные методы измерения производительности имеют некоторые ограничения. Показатели процесса относятся к тому, сделано что-то или нет. Они часто ограничиваются отсутствием основанных на фактах руководящих принципов, на основании которых можно было бы определять показатели эффективности. Уровни осложнений часто являются единственными актуальными данными о результатах, которые регулярно собираются, и надежность этих данных в доступных наборах административных данных является проблематичной. Кроме того, для оценки результатов обычно требуется корректировка риска, что остается неточной наукой.Системы обработки данных U.S. Healthcare используют офис или группу PCP или специалистов в качестве единицы анализа. Возможность определить эффективность работы отдельного врача ограничена, а измерение эффективности на уровне кабинета позволяет использовать выборку большего размера и поощряет усилия по повышению качества в масштабе всей организации. Дополнительное ограничение показателей эффективности заключается в том, что они хороши ровно настолько, насколько хороши данные, на которых они основаны. Компания черпает исходный материал для большей части своей работы из наборов административных данных и дополняет этот материал данными из абстрактных медицинских карт, от участников, отвечающих на опросы об удовлетворенности, и все чаще за счет использования измерений результатов (Ласкер, Шапиро и Такер, 1992; Макнил, Педерсон и Гатсонис, 1992).

Характер административных данных связан с организацией системы медицинского обслуживания США. Все услуги первичной медико-санитарной помощи сдаются на учет, а клинические данные о характере каждого обращения отправляются в электронном виде или в форме обращения. Большая часть специализированной и больничной помощи оплачивается в той или иной форме на основе графика оплаты и подается в качестве требования о возмещении. U.S. Healthcare также управляет льготами на аптеки для большинства своих участников и, следовательно, имеет доступ к информации о заявках на аптеки.Персонал службы управления пациентами U.S. Healthcare является ценным источником клинической информации, основанной на регистрации соответствующих клинических фактов в стационарных, амбулаторных и хирургических случаях в тот же день. Данные результатов амбулаторных лабораторных исследований также доступны в клинических лабораториях, работающих по контракту с компанией U.S. Healthcare.

Система компенсации врачей первичного звена

PCP оплачиваются из расчета на душу населения в системе медицинского обслуживания США, со ставками, скорректированными с учетом возраста и пола участников.Каждый участник выбирает PCP, который координирует уход за этим участником. Ожидается, что основной лечащий врач будет сосредоточен на поддержании здоровья и раннем выявлении заболеваний, а также на принятии медицинских решений, касающихся ведения пациентов соответствующим поставщиком медицинских услуг в соответствующих условиях.

До 1987 года в системе здравоохранения США была модель удержания, аналогичная модели многих других организаций управляемой медицинской помощи, использующих основную модель с капиталом. Каждый PCP получал 80 процентов подушной ставки каждые два месяца.На основе общих затрат на лечение, предоставленное в течение года, часть общей совокупной удержанной суммы по всем PCP будет возвращена в конце года в форме распределения. Пропорция распределения, на которую имел право каждый практикующий PCP, зависела от его или ее собственных результатов в предоставлении экономически эффективного лечения, основанного на измерении общих затрат FFS, понесенных участниками в рамках индивидуальной практики PCP. Удержанная сумма была стимулом для предотвращения чрезмерного использования ненадлежащей медицинской помощи.Одним из ограничений этой модели было отсутствие финансовой ответственности за качество медицинской помощи и предоставляемых услуг. Кроме того, пул распределения на конец года определялся совокупной производительностью всех поставщиков, что ослабляло индивидуальную подотчетность практик PCP (Schlackman, 1993; Franks, 1992; Hurley, Freund, and Gage, 1991; Greco and Eisenberg, 1993). .

В 1987 году компания U.S. Healthcare ввела меры качества с помощью своей модели QCCS. Внедрение этой модели компенсации второго поколения предоставило участвующим PCP возможность увеличить размер своей подушной оплаты и получать дополнительные выплаты на основе их измеренных показателей в обеспечении улучшенного качества ухода и обслуживания и надлежащего использования ресурсов для участников.Практики PCP были отнесены к одной из пяти категорий эффективности. При определении уровней производительности учитывались как качество, так и рентабельность. Качество медицинской помощи измерялось посредством целенаправленных обзоров медицинских карт на соответствие различным стандартам работы по поддержанию здоровья. ¹ Качество обслуживания оценивалось по степени удовлетворенности участников и скорости перевода из одного офиса PCP в другой географически ближайший офис в рамках здравоохранения США. Философия управляемой помощи была оценена медицинскими директорами и координаторами профессиональных услуг на основе участия PCP в различных программах управляемой помощи.Использование определялось через количество дней пребывания в стационаре в больнице, расходы на FFS специалистов и расходы на FFS в отделениях неотложной помощи (Schlackman, 1989).

Категория производительности повлияла на компенсацию двояко. Во-первых, он определил процент выплачиваемого подушевого платежа (категория I получала 100 процентов от максимально доступного подушевого платежа, II получала 90 процентов, III получала 80 процентов, IV получала 70 процентов и V получала 60 процентов). Следует отметить, что 80 процентов максимального подушевого дохода было выплачено PCP за предыдущий год.Во-вторых, категория определяла, как часто офис может получать выплаты по распределению (I и II — ежемесячно, III — каждые 2 месяца, а IV и V — раз в полгода). В этой модели качество и коэффициент использования оцениваются на 40 процентов по качеству и 60 процентов по использованию услуг. Существенным недостатком этой модели было то, что офис мог пострадать от 20-процентного сокращения из года в год, если он упал из категории I в категорию III. Для офисов с большим количеством U.S. Healthcare, это значительное снижение оплаты труда стало сложной управленческой задачей.

Система QCCS была усовершенствована в 1992 году, когда была представлена ​​нынешняя модель третьего поколения. Категоризация офисов была заменена концепцией фактора качества, который основан на линейной шкале производительности, позволяющей менее драматические сдвиги в производительности и уровне компенсации. Базовая ставка из расчета на душу населения корректируется с учетом возраста, пола, типа плана (коммерческий, Medicare, Medicaid) участников и общего коэффициента качества офиса (более подробно поясняется позже).Это обеспечивает гораздо более своевременную обратную связь о производительности и вознаграждение за лучшую производительность.

Распределительные платежи также были изменены в 1992 году. Все офисы PCP, отвечающие определенным минимальным порогам для членов, имеют право на распределение на основе использования медицинских услуг, которые оплачиваются ежемесячно. Дополнительный платеж, основанный на том, открыт ли офис PCP для новых или существующих членов, был внесен в качестве дополнительного полугодового платежа в зависимости от статуса офиса. Таким образом, общая компенсация PCP складывается из трех отдельных источников: базовая подушевая выплата, скорректированная с учетом фактора качества офиса, распределение с учетом качества и выплаты статуса офиса.

Повышение подушных выплат и право на дополнительное распределение обусловлено общим фактором качества офиса PCP, который раз в полгода выводится из трех компонентов: проверка качества, комплексный уход и использование (). Хотя использование медицинских ресурсов остается компонентом модели QCCS, доля дополнительных подушевых платежей, связанных с использованием, в этой модели снизилась с 60 до 18 процентов. В целом, коэффициент качества может увеличить базовую подушку на 29 процентов, при среднем значении примерно 12-14 процентов.

Формула для общей оплаты и компонентов фактора качества офиса для врачей первичного звена в рамках системы компенсации за качественное медицинское обслуживание

Проверка качества включает в себя меры, связанные с удовлетворенностью опросами участников, коэффициентами перевода участников, специализированными обзорами медицинских карт (описаны в сноске 1), а также философию управляемого медицинского обслуживания офиса PCP. Опрошено около 85 процентов сотрудников офиса, а процент ответивших составляет около 32 процентов.

Компоненты фактора качества, связанные с комплексным обслуживанием, относятся к мерам, которые повышают способность офиса PCP преуспевать в системе управляемого медицинского обслуживания, а также к тому, насколько хорошо его офис обеспечивает оптимальный доступ и обслуживание для U.Члены S. Healthcare. Девять показателей, включенных в комплексную помощь, включают: размер членства, запланированные часы работы, доступные офисные процедуры, участие в непрерывном медицинском образовании, спонсируемом здравоохранением США, покрытие внутренней практики, помощь в катастрофических случаях, участие в ведении пациентов, рост практики и наличие компьютерной связи с US Healthcare.

Меры использования включают использование больниц, измеряемое в койко-днях, и использование услуг специализированной помощи и служб неотложной помощи (расходы на ПФС).Катастрофические случаи, определяемые как случаи, когда затраты на стационарное лечение в больнице превышают 20 000 долларов США для взрослых или 10 000 долларов США для детей, или случаи, когда расходы на врача-специалиста составляют 5 000 долларов США, исключаются из определений. Таблицы распределения разрабатываются с поправкой на возраст и пол каждого члена. Производительность разбивается на децили в зависимости от того, как отдельный офис сравнивается со своими коллегами (например, семейная практика сравнивается с семейной практикой).

Помимо подушевой оплаты на основе качества, у офиса есть возможность получать ежемесячные и годовые рассылки.Распределение основано на сочетании дециля производительности, достигнутого офисом, на основе его таблиц распределения для трех показателей использования. Однако фактическая оплата умножается на компоненты фактора качества, связанные с обзором качества и комплексным обслуживанием, таким образом обеспечивая «контроль и баланс» для любых офисов PCP, которые могут быть склонны жертвовать качеством и обслуживанием для достижения более низкой загрузки. Улучшение распределения за счет компонентов обзора качества и комплексной помощи обеспечивает сильный стимул для оказания качественной помощи и зарабатывания дополнительных процентных пунктов для увеличения распределения показателей использования и эффективности.

Выплата офисного статуса производится два раза в год. Чтобы иметь право на дополнительную оплату, офис должен быть открыт не только для новых и / или существующих участников системы здравоохранения США, но также должен соответствовать пороговым показателям проверки качества и комплексной медицинской помощи. Если в настоящее время офис принимает только пациентов, которые уже являются пациентами этого офиса, но которые меняют страховое покрытие на US Healthcare, офис получает меньшую сумму, чем офис, который принимает пациентов, которые впервые в этой практике, а также новых U.Члены S. Healthcare. Если офис закрыт для новых участников системы здравоохранения США, он не получает статусных выплат. Офис PCP может получать до 5 процентов подушевых платежей за предыдущие 6 месяцев с помощью этой методологии статусных платежей. Эта возможность зарабатывать дополнительные деньги является сильным стимулом для PCP оставаться открытыми для новых участников системы здравоохранения США.

Модель QCCS и производительность офиса PCP регулярно обсуждаются с каждым офисом. Координатор профессиональных услуг посещает каждый офис PCP не реже одного раза в квартал.Эти визиты призваны улучшить общение с врачами и персоналом в каждом участвующем офисе и помочь здравоохранению США реагировать на сеть PCP и их потребности. Во время этих посещений обсуждаются новые программы, протоколы, вопросы ухода за пациентами, уровни услуг здравоохранения США, отзывы врачей, изменения в процедурах и другие вопросы. Кроме того, каждый офис PCP ежегодно посещает медицинский директор США. Во время этого визита обсуждаются оценки QCCS, а также рост и развитие офиса, производительность офиса, использование, медицинское управление, сравнение сверстников и другие темы.Визит медицинского директора служит для поддержания тесного взаимодействия отдела здравоохранения США с офисом PCP и предоставляет возможности для включения PCP в систему компенсации.

QCCS успешно улучшил качество медицинской системы здравоохранения США. показывает улучшение показателей качества, полученных на основе оценок медицинской карты. Как можно видеть, с момента внедрения QCCS качество медицинской помощи неуклонно улучшалось, что подтверждается аудитами; это улучшение дополнительно подтверждается недавней оценкой (Morrow, Gooding, and Clark, 1995).

¹ На основе соблюдения установленных руководящих принципов; соответствие определяется оценками медицинских карт.

² Критерии документации включают: разборчивость, идентификацию пациента, дату посещения, список проблем, показатели жизненно важных функций, основную жалобу, историю болезни, заключения врача, впечатление о диагнозе, план и идентификацию поставщика медицинских услуг.

ИСТОЧНИК: U.S. Healthcare, Inc., Blue Bell, PA, 1996.

В настоящее время QCCS имеет ограничения в офисах с меньшим количеством участников здравоохранения США. Минимальные пороговые значения для измерения были определены для поддержания достоверности выводов, сделанных о производительности. До момента достижения минимальных пороговых значений процесс оценки качества все еще действует, однако офисам присваиваются средние баллы, а не их фактические баллы, которые будут иметь широкие доверительные интервалы.Существует процедура с использованием региональных медицинских директоров, с помощью которой офисы могут подвергать сомнению любые их результаты работы.

Будущее усовершенствование QCCS будет заключаться в реализации подхода к корректировке серьезности, основанного на работе, которая в настоящее время разрабатывается USQA, дочерней компанией US Healthcare, занимающейся измерением эффективности, для корректировки бремени болезней в группах населения, входящих в состав участников.

Captainer Hospital Compensation Model

U.S. Healthcare обычно возмещает больницам расходы по модели FFS.При заключении договоров с больницами наблюдается тенденция перехода к ставкам суточных, при которых фиксированная, согласованная сумма выплачивается за каждый день, проведенный в больнице, с разными ставками для каждого уровня помощи (например, интенсивная терапия, неотложная помощь) и вид льготы (хирургическая служба, койка скорой медицинской помощи). Иногда в системе здравоохранения США также используется тип организации группы, связанной с диагнозом (DRG), в которой коэффициент заболеваемости применяется к госпитализации, независимо от того, сколько дней в больнице или других ресурсов израсходовано (Feldman et al., 1990).

Модель компенсации за больничную помощь, основанную на качестве (CapTainer), стимулирует больницы повышать качество и рентабельность лечения в стационарных условиях. Благодаря методологии измерения и заключения контрактов CapTainer больницам предоставляется возможность участвовать в экономии, которая накапливается в системе здравоохранения США, поскольку больницы предоставляют более качественный и эффективный уход. В конце года больницы получают дополнительное распределение, если они превышают ранее согласованные показатели эффективности, результативности и удовлетворенности.Показатели эффективности включают частоту кесарева сечения и частоту осложнений; средняя продолжительность пребывания используется для измерения эффективности. Аспекты обслуживания оцениваются по степени удовлетворенности пациентов, госпитализированных в больницу, и принимающих их врачей (Sennett, Legorreta, and Zatz, 1993).

U.S. Healthcare разработала подход, основанный на смешении случаев и корректировке степени тяжести, который учитывает межбольничные различия в бремени болезни среди госпитализированных пациентов. CapTainer использует данные о выписке из государственной больницы UB-92 для определения ожидаемых результатов лечения.Сводные данные из всех больниц в нескольких штатах собираются и заносятся в составную многогосударственную базу данных.

Мы используем эту большую многостороннюю базу данных, которая содержит более 2 миллионов записей о выписках из больниц, для разработки регрессионных моделей, связывающих исходы пациентов и продолжительность пребывания в стационаре с характеристиками пациентов. Набор объясняющих переменных, используемых для расчета ожидаемых результатов, включает возраст, пол, тип плательщика, источник госпитализации, тип выписки и сопутствующие заболевания. В US Healthcare используются основные и вторичные диагнозы, доступные в стандартных наборах данных UB-92, для корректировки тяжести заболевания в популяции допущенных пациентов.Были разработаны клинические алгоритмы для классификации вторичных диагнозов как сопутствующих состояний (т. Е. Сопутствующих заболеваний) или нежелательных явлений (т. Е. Осложнений). Сосуществующие состояния, такие как диабет, — это состояния, которые с высокой вероятностью присутствовали при поступлении в больницу. Неблагоприятные события, такие как травмы родовых путей, сопровождающие роды через естественные родовые пути, представляют собой состояния, которые вряд ли имели место при госпитализации.

CapTainer оценивает эффективность по частоте нежелательных явлений.Эти нежелательные явления сравниваются как с ожидаемыми, так и с контрольными уровнями производительности. Эффективность оценивается путем сравнения продолжительности пребывания каждого пациента с ожидаемой и контрольной продолжительностью пребывания с поправкой на риск. Рейтинги удовлетворенности US Healthcare являются результатом оценки ответов на опросы, отправленные участникам через месяц после их выписки из больницы. Вопросы, которые спрашивают, порекомендует ли участник своего лечащего врача и больницу, оцениваются путем вычисления процента положительных ответов.Удовлетворенность лечащих врачей оценивается ежегодно.

Ожидаемый уровень производительности прогнозируется на основе регрессионных моделей с поправкой на различия в характеристиках пациентов. Контрольный уровень также определяется уровнем эффективности, достигнутым 10 процентами лучших больниц. На основе сравнения фактического с ожидаемым и контрольным уровнями производительности определяется рейтинг классификации для каждого из оцениваемых показателей. Наивысший балл получают те больницы, показатели которых находятся на уровне или выше порога, определяющего контрольную производительность.Те больницы, которые находятся в пределах 95-процентного доверительного интервала, считаются средними или ожидаемыми. Больницы, получившие оценку за пределами 95-процентного доверительного интервала, считаются выше среднего (если лучше, чем ожидалось, но ниже контрольного уровня эффективности) и ниже среднего (если хуже, чем ожидалось). Затем информация возвращается в больницы для поддержки договорного соглашения, а также для поддержки усилий по повышению качества больниц.

До 1995 года модель CapTainer первого поколения устанавливала цели по абсолютным уровням скорректированной эффективности, которые должны быть достигнуты больницами, чтобы иметь право на поощрительное распределение.Например, если общая продолжительность пребывания в хирургическом вмешательстве составляет 4,5 дня на один прием, система здравоохранения США и больница согласовывают целевые уровни улучшения показателей (например, 4,3 дня в следующем году, 4,2 дня в течение второго года и 4,0 дня в третий год). В зависимости от своей способности достичь поставленных целей, больница будет либо иметь право, либо не соответствовать критериям согласованного распределения. Эта методология постановки целей имела несколько ограничений. Во-первых, он не учитывал основные отраслевые тенденции, которые, возможно, полностью объясняли любые измеренные улучшения производительности.Во-вторых, это ограничивало способность U.S. Healthcare расширять свои возможности измерения показателей работы больниц из-за необходимости проводить повторные измерения по существующим целям с использованием заранее определенной методологии, а не поощрять дальнейшее совершенствование методологий.

Модель CapTainer второго поколения позволяет проводить межбольничное сравнение эффективности для стимулирования процесса оценки. Таким образом, больницы получают стимулы для улучшения своей работы по сравнению с другими больницами, используемыми планом.показывает пример расписания, которое будет определять оценку эффективности для отдельной больницы. В этом примере были оценены пять показателей (продолжительность пребывания, частота нежелательных явлений, частота кесарева сечения, удовлетворенность пациента и удовлетворенность врача). Наибольшее внимание уделялось продолжительности пребывания в стационаре и частоте нежелательных явлений. В этом примере, если больница может работать на эталонном уровне эффективности, она имеет право на увеличение базового платежа на 0,75 процента. Если уровень эффективности выше среднего, но ниже эталонного, он получает 0.50-процентное поощрительное распределение. Средняя производительность увеличивается на 0,25 процента, а производительность ниже средней не требует дополнительной компенсации. ² Три оставшихся показателя (частота кесарева сечения, удовлетворенность пациента и удовлетворенность врача) относятся к тем же возрастным уровням эффективности, но имеют разный вес.

¹ Эти поощрительные выплаты основаны на договорных соглашениях между больницами и США.С. Здравоохранение.

ПРИМЕЧАНИЯ: Все цифры выражены в процентах от общего базового распределения. Поощрительные выплаты являются аддитивными (т.е. 0,75 — это дополнительные 0,75 процента от базового платежа).

ИСТОЧНИК: U.S. Healthcare, Inc., Blue Bell, PA, 1996.

иллюстрирует основу для полной оплаты больницы от U.S. Healthcare. Как показано, общий платеж выводится из базового платежа, который зависит от договорных ставок и использования, а также распределения, основанного на производительности.Последнее зависит от аспектов обслуживания (например, удовлетворенность участников и врачей), клинических аспектов лечения и различных факторов, поддерживающих философию управляемой помощи, таких как сотрудничество с местным отделением и подача заявлений в больницу в электронном виде. Эта модель оплаты объединяет стимулы для больниц и здравоохранения США, четко определяя цели по производительности и позволяя больнице делить сбережения от повышения эффективности. Это позволяет больницам получать выгоду от сокращения продолжительности пребывания, компенсируя потерю доходов на основе методологии суточных.Несмотря на то, что методология CapTainer была разработана в конце 1992 г., в сфере здравоохранения США пока нет достаточного опыта, чтобы определить, улучшило ли согласование стимулов с помощью этой модели уход за пределами основных отраслевых тенденций. Это оценка, которая запланирована на будущее.

Формула общей оплаты и критерии распределения по результатам для больниц в рамках системы компенсации больниц CapTainer

Система компенсации специалистов

До 1996 года большая часть услуг предоставлялась специалистами в США.Система медицинского обслуживания S. Healthcare оплачивалась на прямом ФПС. Однако в 1996 г. US Healthcare планирует внедрить модель QCCS для врачей по 10 ведущим специальностям, которая дает поставщикам возможность получать компенсацию в дополнение к базовому графику оплаты, который определяется качеством помощи и результатами, достигнутыми при оказании помощи. члены. Специалист QCCS поможет согласовать стимулы здравоохранения США с участвующими специалистами с точки зрения как качества, так и рентабельности.Он будет пытаться вознаграждать высококвалифицированных врачей, которые достигают хороших результатов, а не вознаграждать только объем предоставленных услуг. Модели компенсации FFS имеют тенденцию поощрять использование диагностических тестов, процедур и высокотехнологичной помощи, что увеличивает медицинские расходы. Специалист QCCS, однако, поощряет соответствующее тестирование, использование когнитивных услуг и рентабельную помощь.

Оценка производительности PCP определенно более проста, чем измерение производительности специалистов.Показатели эффективности PCP могут быть основаны на численности населения из-за определенных взаимоотношений между членами и их PCP. PCP несут ответственность за большинство профилактических услуг и большую часть ухода за своими пациентами при острых и хронических заболеваниях. Таким образом, многие меры профилактики заболеваний, поддержания здоровья и лечения заболеваний могут использоваться для измерения эффективности ПХФ. Однако оценка работы специалистов должна основываться на популяции пациентов, направляемых к специалисту. При оценке качества помощи специалистов часто основное внимание уделяется оценке их эффективности при диагностических обследованиях и процедурах во время идентифицированного эпизода оказания помощи.Корректировка степени тяжести особенно важна при оценке работы специалистов из-за различий в схемах направления к специалистам и технической компетенции специалистов, а также потому, что некоторые практики посвящены диагностической медицине, а другие — процедурам.

Специалист QCCS измеряет эффективность участвующих в US Healthcare специалистов по 10 основным специальностям с большим объемом знаний с помощью множества общих и специализированных показателей качества. Выбор из этих 10 был определен путем ранжирования сборов FFS, понесенных U.S. Участники медицинского обслуживания, получающие медицинское обслуживание, управляемое поставщиками медицинских услуг по данной специальности. Это 10 лучших специальностей (отсортированных в алфавитном порядке), которые в настоящее время оцениваются специалистом QCCS:

Для определения типа специальности необходимо выделить подгруппы специалистов большого объема. Эмпирический анализ показал несколько различий по подтипам специальности; например, кардиология приспособлена к двум группам кардиологов: интервенционистам и неинтервенционистам. Офтальмологи также делятся на оптометристов и офтальмологов, а акушеры-гинекологи делятся на перинатологов и общих акушеров-гинекологов.Эти обозначения были необходимы для учета различий в схемах направления к специалистам и различного характера случаев, которые лечили эти специалисты.

Различные аналитические методы использовались при разработке и составлении отчетов о производительности для специалиста QCCS. Анализ вариаций на малых площадях использовался для выявления значительных вариаций в моделях практики. Была использована модификация, при которой отдельный кабинет специалиста рассматривался как единое целое с его небольшой территорией. Последующие анализы были выполнены, чтобы определить, какие меры имеют достаточный объем и каковы минимальные пороги измерения, чтобы получить стабильные оценки эффективности для отдельных специалистов.Большинство мер требовали корректировки риска с учетом сочетания случаев и тяжести заболевания у пролеченных пациентов. В некоторых случаях поправка на риск не меняла выводов, сделанных на основе описательной статистики, и поэтому не была включена (Салем-Шац и др., 1994; Feinglass, Handler, and Hughes, 1987).

Показатели были выбраны для измерения качества по пяти измерениям: результативность, целесообразность, действенность, философия управляемой помощи и удовлетворенность. Эффективность помощи измеряется с использованием таких критериев, как соблюдение стандартов работы, адаптированных из принятых практических рекомендаций, и предотвращение осложнений при оказании помощи.Соответствие измеряется скоростью выполнения определенных процедур и показаниями, по которым выполняются определенные процедуры. Продолжительность пребывания используется для измерения эффективности стационарного лечения. Философия управляемой помощи основана на том, насколько хорошо врач и его офис сотрудничают с US Healthcare и соблюдают административные правила и запросы на информацию. Этот параметр измеряется процентом выборных зачислений, которые предварительно сертифицированы специалистом, что позволяет U.S. Healthcare, чтобы оценить поступление на предмет соответствия и обеспечить постоянный обзор ухода. Удовлетворенность измеряется путем опроса как участников, которые были направлены к специалисту, так и PCP, которые чаще всего направляли участников к специалистам. Пример исследования удовлетворенности врачей приведен в (Ramsey et al., 1993).

Опрос удовлетворенности, проведенный врачами первичного звена для оценки работы специалистов, к которым были направлены пациенты

Показатели эффективности были разделены на общие и специализированные.Общие меры, такие как продолжительность пребывания и уровень реадмиссии, применяются ко всем специальностям; специальные меры применяются только к той специальности, для которой они были разработаны. Эти последние меры сосредоточены на областях эффективности и целесообразности. Примером такой меры является частота кесарева сечения для акушеров-гинекологов. Группа акушеров / гинекологов должна будет превысить минимальный порог в 25 родов, чтобы быть ранжированной по этому показателю, который был скорректирован с учетом возраста пациентов, проходящих лечение.Выполнение биопсии эндометрия в офисных условиях было принято в качестве меры соответствия места. Комитет по оценке качества акушерства / гинеколога принял это из руководящих принципов, установленных Американским колледжем акушерства и гинекологии. Этот показатель представляет собой частоту, с которой пациенты проходят плановую (неэкстренную) биопсию эндометрия, гистероскопию или дилатацию и выскабливание в качестве первой процедуры в офисе для оценки диагноза аномального маточного кровотечения. Примером специальной меры для кардиологов является использование ингибиторов ангиотензен-превращающего фермента (АПФ) или другое снижение постнагрузки для пациентов с застойной сердечной недостаточностью.

Каждый из отдельных показателей эффективности оценивается по 3-балльной шкале. Скорректированный средний уровень результативности ³ выводится для каждой специальной группы, и определяются 95-процентные доверительные интервалы. Каждая специальная группа, превышающая минимальный порог, требуемый для получения стабильной оценки производительности для данной меры, получает порядковый ранг (0 для производительности ниже среднего, 4 для средней производительности и 10 для производительности выше среднего). Каждому отдельному показателю был присвоен вес, чтобы вывести общий коэффициент качества по шкале от 0 до 10 для группы специальностей.Только группы, которые соответствуют критериям достаточного объема, чтобы получить индивидуальный рейтинг по показателям, которые составляют не менее 40 процентов от общего возможного веса в рамках их специальности, получают общий коэффициент качества. Общий коэффициент качества рассчитывается как средневзвешенное значение тех показателей, по которым поставщик имел достаточное количество дел для ранжирования.

В 1994 году Министерство здравоохранения США ввело двухлетний пилотный проект QCCS для участвующих акушеров-гинекологов на 1993 год. Второй год этой программы завершился в 1995 году по показателям 1994 года.Каждая участвующая группа специалистов по акушерству / гинекологии, которая соответствовала определенным критериям минимального объема, имела право на возможное дополнительное распределение в 1994 и 1995 годах в зависимости от качества помощи, которую они оказывали участникам системы здравоохранения США. Образец отчета об эффективности акушерства и гинекологии за 1996 год для региона здравоохранения США показан в.

Образец отчета об эффективности системы компенсации для специалистов по качеству для акушеров / гинекологов

обобщает меры, которые определяют распределение стимулов в рамках специальной модели QCCS.Как показано, общая сумма платежа в первую очередь зависит от базовой выплаты FFS, выплачиваемой специалисту, которая определяется графиком оплаты услуг здравоохранения США и общим использованием специалиста. Затем специалист имеет право на распределение на основе качества, которое зависит от пяти измерений: качество, которое измеряется. Общая модель QCCS специалиста основана на бюджетных ассигнованиях и не зависит от продемонстрированной экономии затрат. Региональный распределительный пул будет определяться пропорциональным квалификационным членством.Единицы, называемые «точками распространения специалистов», будут рассчитываться как произведение фактора качества для группы и количества участников службы здравоохранения США, посещенных в течение отчетного периода. Отчетный период составляет 18 месяцев, с учетом задержки в 3 месяца. U.S. Healthcare планирует ежеквартально проводить повторный анализ специалиста QCCS. Специалисты (или PCP) смогут адресовать опасения по поводу своих оценок 35 штатным корпоративным или региональным медицинским директорам для объяснения и возможной корректировки (Hanchak and Schlackman, 1995).

Общая оплата и критерии распределения на основе качества для специалистов в рамках системы компенсации качества специализированной помощи

Будущее компенсации на основе качества

Система оказания медицинских услуг в США продолжает претерпевать быстрые и существенные изменения. Провайдеры постоянно реорганизуются и переходят к более вертикально интегрированным системам доставки (IDS). По мере развития этих систем тип и уровень организаций-поставщиков, с которыми плательщики заключают контракты и от которых они ожидают ответственности за качество и рентабельность, будут меняться.IDS, которая включает в себя континуум поставщиков медицинских услуг и специалистов на уровне общины с их больницами на уровне общины, и распространяется на специализированные центры третичного уровня, начнет принимать на себя риск медицинских расходов для популяции пациентов. Поскольку эти IDS принимают на себя финансовый риск, связанный с оказываемой медицинской помощью, ОПЗ должны будут разработать методологии оценки качества, чтобы предоставить достоверные данные, чтобы гарантировать, что качество сохраняется или улучшается по мере передачи риска. По мере того как работодатели и покупатели начинают разрабатывать стандарты качества, которые должны соблюдаться, чтобы ОПЗ могла претендовать на участие в меню выбора льгот для сотрудников или государственных контрактах, ОПЗ должны будут разработать методы измерения повышения качества с организациями-поставщиками, с которыми они работают. договор.Одним из механизмов обеспечения подотчетности за качество ухода и обслуживания в условиях разделения рисков могла бы стать разработка аналогичной модели компенсации, основанной на качестве, непосредственно для IDS.

Признанной тенденцией в отрасли здравоохранения является принятие решений о покупке на основе стоимости предлагаемого медицинского продукта. Ценность, как соотношение качества и стоимости, требует, чтобы качество измерялось с той же строгостью, с которой мы измеряем стоимость обслуживания. Область измерения качества все еще находится в зачаточном состоянии, но в ней уже сделаны важные шаги.Хотя план медицинского страхования несет ответственность за соблюдение требований к отчетности по качеству перед работодателями и покупателями, IDS должны понимать выбранные меры и используемые методологии. Поскольку HMO, работающая по модели IPA с прямым контрактом, не является поставщиком медицинских услуг, организации-поставщики будут все чаще подвергаться оценке и привлечению к ответственности в попытке улучшить работу всей системы предоставления медицинских услуг.

Общая тема модели компенсации, основанной на качестве, в US Healthcare имеет важные политические последствия для всей системы предоставления медицинских услуг.Если четко обозначить те аспекты заботы, которые являются предметом измерения, ожидания любых двух договаривающихся сторон будут известны и преданы гласности. Частичное основание компенсации на этих мерах повышает внимание к этим важным вопросам качества. Концепция компенсации, основанной на качестве и производительности, может быть адаптирована к широкому кругу обстоятельств. Группы работодателей и другие покупатели, включая Управление финансирования здравоохранения и агентства Medicaid штата, могут использовать этот тип модели компенсации, чтобы выразить свои ожидания от плательщиков или организаций-поставщиков.

Несмотря на значительную стоимость этих методологий и ресурсов, необходимых для разработки и поддержки наборов данных, расчет платежей на основе объективных показателей в конечном итоге должен обеспечить большую ценность. Этот процесс использовался как на наших зрелых рынках с большим населением, так и в новых или расширяющихся регионах. Офисы должны достичь определенной численности, прежде чем ее можно будет использовать, и до этого времени они будут оцениваться как «средние». Поскольку мы используем сочетание сравнения с коллегами и обратной связью, образованием и стимулами, было трудно определить пропорциональную ценность каждого из этих видов деятельности.Эта модель не является самостоятельным механизмом повышения качества и не средством обесценивания выбросов. Комплексный процесс повышения качества использует одни и те же данные для выявления тех поставщиков, которые постоянно не достигают минимальных стандартов. Однако значительная своевременная обратная связь и взаимодействие между здравоохранением США и врачами направлены на улучшение, а не на наказание. Только те планы, которые ориентируются на цели, основанные на качестве, вероятно, выживут, поскольку конкуренция на рынке управляемой медицинской помощи возрастает (Hanchak, 1996).

Выводы

Система здравоохранения США оценивает PCP, больницы и специалистов в соответствии с их способностью оказывать высококачественную и экономичную помощь; однако каждый метод измерения отличается в зависимости от роли, которую поставщики услуг играют в системе здравоохранения. Информация будет становиться все более достоверной по мере того, как данные для достоверных клинических показателей становятся более доступными и по мере возможности более точной корректировки тяжести определенных групп пациентов. Мы показали, как базовая оценка эффективности может быть отправной точкой для повышения качества через образование, сравнение с коллегами, обратную связь, постановку целей и стимулы.U.S. Healthcare будет и впредь делать упор на стимулы к качеству в своих моделях компенсации, основанных на качестве.

Сноски

Николас Ханчак работает в US Quality Algorithims, Inc., дочерней компании US Healthcare, Inc. Нил Шлакман и Сандра Хармон-Вайс из US Healthcare, Inc. Взгляды, выраженные в этой статье, принадлежат авторам. и не обязательно отражают точку зрения US Quality Algorithms, Inc., US Healthcare, Inc. или Управления финансирования здравоохранения.

¹ Медицинские карты выбираются на основе определенных критериев (например, возраст, пол, продолжительность зачисления) и оцениваются на соответствие национальным стандартам (например, иммунизация детей, маммография, скрининг на холестерин для лиц старше 40 лет). Для каждой практики обученным персоналом проверяется 30-50 графиков. Результаты каждого аудита оцениваются комитетом по повышению качества в дополнение к использованию в QCCS.

² Эти поощрительные выплаты основаны на договорных соглашениях между больницами и U.С. Здравоохранение.

³ Фактический уровень производительности специализированной группы сравнивается со средним уровнем производительности U.S. Healthcare, но с поправкой на характеристики участников, которых лечит эта группа.

Запросы на переиздание: Николас А. Ханчак, доктор медицины, президент, US Quality Algorithms, Inc., US Healthcare, Inc., 980 Jolly Road, Blue Bell, Пенсильвания, 19422.

Ссылки

• Brook R. Медицина: они совместимы? Журнал Американской медицинской ассоциации.1989; 262: 3027–3030. [PubMed] [Google Scholar]
• Эдди Д. Практические политики — откуда они? Журнал Американской медицинской ассоциации. 1990; 263: 1265–1275. [PubMed] [Google Scholar]
• Feinglass J, Handler I, Hughes R. Использование профилей врачей с поправкой на степень серьезности для определения экономически эффективного лечения. Публикации NLM. 1987. 20: 99–122. [PubMed] [Google Scholar]
• Feldman R, et al. Контракты между больницами и организациями по поддержанию здоровья. Обзор управления здравоохранением.1990; 15 (1): 47–60. [PubMed] [Google Scholar]
• Фрэнкс П. Возвращение к воротам: защита пациентов от чрезмерного лечения. Медицинский журнал Новой Англии. 1992; 327: 424–429. [PubMed] [Google Scholar]
• Греко П., Айзенберг Дж. Изменение практики врача. Медицинский журнал Новой Англии. 1993; 329: 1271–1274. [PubMed] [Google Scholar]
• Ганчак Н.А. Управляемая помощь, подотчетность и врач. Клиники Северной Америки. 1996 Март; 80 (2): 245–261. [PubMed] [Google Scholar]
• Ганчак Н.А., Шлакман Н.Измерение эффективности врача. Управление качеством в здравоохранении. 1995; 4 (1): 1-2. [PubMed] [Google Scholar]
• Херли Р., Фройнд Д., Гейдж Б. Влияние привратника на модели использования врачом. Журнал семейной практики. 1991. 32: 167–174. [PubMed] [Google Scholar]
• Ласкер Р.Д., Шапиро Д.В., Такер А.М. Осознавая потенциал практики профилирования паттернов. Расследование. 1992; 29: 287–297. [PubMed] [Google Scholar]
• Макнил Б., Педерсон С., Гатсонис С. Текущие проблемы профилирования качества медицинской помощи.Расследование. 1992; 29: 298–307. [PubMed] [Google Scholar]
• Морроу Р.У., Гудинг А.Д., Кларк К. Улучшение профилактического медицинского обслуживания врачей с помощью экспертной оценки и финансовых стимулов. Архив семейной медицины. 1995. 4: 165–169. [PubMed] [Google Scholar]
• Ramsey P, et al. Использование оценок коллег для оценки работы врача. Журнал Американской медицинской ассоциации. 1993; 269: 1655–1660. [PubMed] [Google Scholar]
• Салем-Шац С., Мур Дж., Ракер М., Пирсон С.Аргументы в пользу корректировки смеси гильз в практическом профилировании. Журнал Американской медицинской ассоциации. 1994; 272: 871–874. [PubMed] [Google Scholar]
• Шлакман Н. Эволюция модели компенсации, основанной на качестве: третье поколение. Американский журнал медицинского качества. Лето 1993 г.; 8: 103–110. [PubMed] [Google Scholar]
• Шлакман Н. Объединение оценки качества и поощрительных выплат врачам. Журнал Объединенной комиссии по повышению качества. 1989. 15 (8): 234–237. [PubMed] [Google Scholar]
• Сеннетт С., Легоррета А.П., Зац С.Л.Контракт с больницей, ориентированный на результат, для улучшения качества. Журнал Объединенной комиссии по повышению качества. 1993. 19 (9): 374–383. [PubMed] [Google Scholar]
• Удвархейи И.С., Дженнисон К., Филлипс Р.С. и др. Сравнение качества амбулаторной помощи пациентам с оплатой за услуги и по предоплате. Анналы внутренней медицины. 1991; 115: 394–400. [PubMed] [Google Scholar]

Компенсация работникам Медицинское обслуживание

Вы имеете право обратиться к своему врачу сразу после травмы, если вы уведомили своего работодателя заранее о своей травме, и ваш работодатель предоставляет план группового медицинского страхования.Это называется «предварительным назначением» вашего врача. Вы можете сделать это, сообщив своему работодателю (в письменной форме) имя и адрес вашего личного врача и указав, что в случае травмы на работе вы назначаете своего собственного врача для лечения. Ваш личный врач должен быть вашим лечащим врачом, который обычно лечит вас и ведет ваши записи.

Если у вашего работодателя есть медицинская сеть: Если у вас нет заранее назначенного врача, ваш работодатель организует первичное медицинское обследование сетевым врачом.После этого первого посещения у вас есть право на прием к врачу по вашему выбору в сети работодателя.

Если у вашего работодателя нет медицинской сети: Если у вас нет заранее назначенного врача, ваш работодатель или администратор претензий обычно имеет право выбрать лечащего врача в течение первых 30 дней после травмы. По истечении этого периода вы можете назначить своего лечащего врача своим лечащим врачом (см. Пояснение ниже).

ПРИМЕЧАНИЕ. Ваш работодатель может потерять право назначить вашего врача, если не была опубликована информация о компенсации работникам или если вы не были проинформированы о своем праве заранее назначить врача.

Назначение врача вашим лечащим врачом очень важно, потому что он / она будет решать:

• , какое лечение вы будете получать (например, нужна ли вам физиотерапия или лекарства) и должны ли вы обращаться к специалистам;
• следует ли вам взять отпуск на работу для восстановления и когда вы достаточно хорошо выздоровеете, чтобы вернуться к работе;
• , можете ли вы вернуться на прежнюю работу с ограничениями или без них;
• , нужна ли вам в будущем медицинская помощь; и
• какой у вас уровень постоянной инвалидности, если таковой имеется.

Возможные источники поиска врача:

• Ваш лечащий врач;
• Направление вашего профсоюза;
• Прочие раненые рабочие;
• Ваш отдел кадров; или
• Ваш поверенный.

Вы также можете получить список врачей, специализирующихся на профессиональных травмах и заболеваниях, в Ассоциации профессиональных и экологических клиник. 202-347-4976 или www.aoec.org

Если вы заранее назначили своего врача: Вы можете переключиться на другого врача в любое время. Напишите в свою страховую компанию, чтобы сообщить об изменении.

Если вы не назначили своего врача заранее: Если у вашего работодателя есть медицинская сеть, вы можете выбрать другого врача в этой медицинской сети.

Если у вашего работодателя нет медицинской сети, в течение первых 30 дней после сообщения о травме вы можете запросить единовременную смену врача у своего работодателя или администратора претензий.Ваш администратор требований обычно имеет право выбрать нового врача и должен сообщить вам имя нового врача и дату приема в течение пяти дней с момента вашего запроса (не считая дня запроса). Если вы не получите имя нового врача в течение пяти дней после вашего запроса, вы можете выбрать своего собственного врача. По прошествии первых 30 дней после травмы вы можете назначить своего врача. Напишите в страховую компанию, чтобы сообщить им, что вы используете свое право назначить своего врача, и сообщите им ее имя и контактную информацию.

После осмотра ваш врач выпишет медицинское заключение с объяснением того, какое лечение она рекомендует, и какую работу вы можете и не можете выполнять во время выздоровления. Ваши рабочие корректировки иногда называют «рабочим заданием». Ниже приводится список некоторых распространенных заказов на работу:

• Приказ о прекращении работы: Ваш врач определяет период времени, в течение которого вы должны отсутствовать на работе для восстановления сил.
• Порядок работы с ограниченными обязанностями / измененный порядок работы: Ваш врач ограничивает количество задач, которые вы можете выполнять на своей работе, пока вы выздоравливаете.
• Порядок возврата к работе: Ваш врач заявляет, что вы можете вернуться к своей работе без ограничений.

ПРИМЕЧАНИЕ: Предоставьте своему работодателю копию любого медицинского заключения.

Если вы не согласны с мнением врача о ЛЕЧЕНИИ, необходимом для лечения вашей травмы:

1.Вы можете потребовать смены лечащего врача (см. Объяснение выше).

• Если у вашего работодателя есть медицинская сеть: Вы можете перейти к другому врачу в сети. Вы можете запросить до двух дополнительных мнений от врачей в сети. Если вы по-прежнему не согласны после получения этих мнений, вы имеете право официально оспорить лечение путем независимой медицинской экспертизы через Отдел компенсации работникам штата. Независимый медицинский обзор оценивает только то, соответствуют ли мнения трех врачей стандартам Американской медицинской ассоциации.Если этот процесс не разрешит разногласия, вы можете оспорить мнение с помощью процедуры, описанной ниже в разделе «Если вы не согласны с мнением своего врача о других вещах, помимо лечения».
• Если у вашего работодателя нет медицинской сети: Если ваш запрос о смене врача поступит в течение первых 30 дней после того, как вы сообщили о травме, первоначальный заказ на работу остается в силе. Если ваш запрос поступит по прошествии первых 30 дней, ваш новый врач будет следовать рабочему распоряжению.

Если вы не согласны с мнением врача о других вещах, кроме ЛЕЧЕНИЯ:

1. Выскажите свое несогласие как можно скорее.

• Если у вас есть адвокат: — обратитесь к своему адвокату и объясните свой спор. У адвоката будет 20-дневный срок для выражения вашего несогласия.
• Если у вас нет поверенного: отправьте письмо администратору претензий с указанием причин вашего несогласия.У вас есть 30-дневный срок, чтобы заявить о своем несогласии, если у вас нет адвоката.

2. Возможно, вы сможете пройти еще одно медицинское обследование в QME или AME (см. Объяснение ниже).

Чтобы получить помощь в этом процессе, обратитесь в Информационно-справочную службу или к юристу. Государственный промышленный медицинский совет также издает соответствующие письменные руководства. 1-800-794-6900 или www.dir.ca.gov/imc/imchp.html

Если ваш работодатель предлагает вам работу, которая не соответствует рабочим ограничениям вашего лечащего врача, вы не обязаны соглашаться с ней.Однако имейте в виду, что ваш работодатель не обязан предлагать вам работу, которая вам нравится; он должен только соответствовать рабочим ограничениям. Если у вас есть проблемы, которые не могут быть решены с вашим работодателем, может быть полезно поговорить с администратором претензий, сотрудником службы информации и помощи или адвокатом.

Медико-правовые экспертизы — это «второе мнение», помогающее разрешать споры между страховыми компаниями и травмированными работниками.И вы, и ваш работодатель имеете право запросить медицинско-правовую экспертизу

Примеры общих споров, связанных с проведением медико-правовой оценки:

• , имеет ли травма травмированного работника право на получение компенсационного пособия,
• несогласие с мнением лечащего врача о травме или болезни травмированного рабочего, и
• разногласий по поводу постоянного и стационарного заключения лечащего врача.

ПРИМЕЧАНИЕ: Страховая компания несет ответственность за оплату медико-правового обследования.

Медицинские оценщики — это врачи, которые осматривают травмированных рабочих и составляют отчеты по спорным медицинским вопросам.

• QME (Квалифицированные медицинские эксперты): QME — это врачи, сертифицированные Промышленным медицинским советом (IMC) для проведения медико-правовых оценок. Если вы не представлены адвокатом, вы выберете из списка трех QME, предоставленных вам Отделом компенсации работникам (DWC).
• AME (согласованные медицинские эксперты): AME выполняют ту же роль, что и QME. Разница в том, что AME не обязаны быть сертифицированы Департаментом компенсации работникам. Если вас представляет поверенный, ваш поверенный и администратор претензий могут согласовать AME.

Если врач не был согласован в течение 20 дней, вы или ваш работодатель можете запросить назначение комиссии QME, состоящей из 3 человек. Если медицинский оценщик по-прежнему не может быть определен комиссией из трех человек в течение 10 дней, и вы, и ваш работодатель вычеркнете одно имя из комиссии, а оставшийся QME проведет медицинскую оценку.После выбора медицинского эксперта у вас будет 10 дней, чтобы записаться на прием для обследования.

Этот информационный бюллетень предназначен для предоставления точной общей информации о юридических правах, связанных с трудоустройством в Калифорнии. Тем не менее, поскольку законы и юридические процедуры подвержены частым изменениям и различным толкованиям, Legal Aid at Work не может гарантировать актуальность информации в этом информационном бюллетене и не несет ответственности за любое ее использование.Не полагайтесь на эту информацию, не проконсультировавшись с юристом или соответствующим агентством о ваших правах в вашей конкретной ситуации.

Специальная компенсация за помощь в повседневной деятельности

Специальная компенсация за помощь в повседневной деятельности (SCAADL) была санкционирована Законом о полномочиях национальной обороны на 2010 финансовый год (публичный закон 111-84). Эта специальная ежемесячная компенсация предназначена для правомочных получивших катастрофические травмы или заболевших сотрудников Службы, которым требуется помощь в повседневной деятельности или которые подвергаются высокому риску личной безопасности и не могут жить самостоятельно в сообществе без поддержки попечителя.SCAADL предоставляет финансовую помощь для немедицинского ухода, поддержки и помощи со стороны основного лица, осуществляющего уход за участником Службы. Катастрофически раненые, больные или травмированные сотрудники Службы и лица, осуществляющие уход за ними, могут обратиться к своим менеджерам по оказанию первичной медицинской помощи или координаторам по уходу, чтобы обсудить их право на участие в этой программе.

Участник службы должен соответствовать всем следующим условиям, чтобы иметь право на участие в программе SCAADL:

• Вызвал или усугубил необратимую катастрофическую болезнь или травму при исполнении служебных обязанностей;
• Нуждается в помощи другого человека для выполнения личных функций, необходимых в повседневной жизни, или требует постоянного присмотра;
• был сертифицирован врачом, имеющим лицензию Министерства обороны или VA, нуждающемуся в помощи другого человека для выполнения личных функций, необходимых в повседневной жизни, и, в случае отсутствия такой помощи, потребовалась бы госпитализация, уход в доме престарелых или другой уход в учреждениях интернатного типа; и
• Находится на амбулаторном лечении, и у него назначено основное лицо, обеспечивающее уход

Размер компенсации, выплачиваемой катастрофически раненым, больным или раненым военнослужащим, зависит от уровня иждивенчества члена, требуемой помощи со стороны попечителя и местной ставки заработной платы помощника по уходу на дому в географическом положении члена.Министерство обороны использует тот же инструмент оценки и ставки заработной платы Бюро статистики труда для помощников по уходу на дому, которые Департамент по делам ветеранов использует для своей программы по уходу, чтобы обеспечить согласованность в соответствии с Законом о полномочиях национальной обороны на 2011 финансовый год (публичный закон 111-383). .

Инструкция Министерства Обороны (DoDI) 1341.12, 31 октября 2019 г.

Форма заявления DD на SCAADL 2948, май 2019 г.

Уход, ориентированный на ценность, с большей вероятностью будет успешным, если модели компенсации врачам изменятся

Автор: Дорри Гест, , управляющий директор, и Говард Дрент, , исполнительный специалист, Deloitte Consulting, LLP

Для многих больниц и систем здравоохранения США пандемия COVID-19 выявила глубокие трещины в основе модели оплаты за услуги (FFS).В первые месяцы пандемии предоставление большинства неэкстренных услуг было отложено, и потоки доходов, привязанные к объему, иссякли. В то же время группы врачей, больницы и системы здравоохранения, которые больше полагались на медицинскую помощь, основанную на стоимости (VBC), продолжали получать ежемесячные взносы из расчета на одного участника, и на них в меньшей степени влияли приливы и отливы модели FFS.

Мы говорим о VBC уже много лет. Но распространение этих платежных моделей — а также возможностей доставки — медленно приживается на многих рынках.Когда мы разговариваем с руководителями больниц и систем здравоохранения, мы стараемся подчеркнуть, что VBC — это гораздо больше, чем подписание новых типов контрактов с планами медицинского страхования. Например, финансовые стимулы должны быть согласованы, чтобы врачи не только принимали новую модель оплаты, но и меняли свои методы работы. Согласно опросу врачей США, проведенному компанией Deloitte в 2020 году, почти все из 680 участвовавших врачей заявили, что они по-прежнему полагаются на компенсацию FFS и получают зарплату в качестве компенсации.Около трети респондентов (36%) заявили, что часть их доходов связана с VBC.

Не существует универсальной модели компенсации врачей

Компенсация врачу — сложный, но важный рычаг в модели VBC. Например, инновационные модели VBC можно использовать для группировки определенных типов врачей, когда они делят пациентов. Например, модель, которая объединяет стимулы для врачей неотложной помощи, госпиталистов и врачей первичной медико-санитарной помощи, может помочь сократить количество новых госпитализаций.Это может упростить врачу неотложной помощи выписку пациента к врачу первичной медико-санитарной помощи, а не перевод пациента в стационар, где его возьмет на себя госпиталист. Однако без корректировки модели вознаграждения в сторону от чистой производительности, этот тип сотрудничества (для снижения затрат и лучших результатов) противоречит историческим образцам практики.

Первичная медико-санитарная помощь обычно определяет качественную часть уравнения оказания медицинской помощи, в то время как специалисты / хирурги, как правило, определяют стоимость.Как только VBC начинает составлять значительную долю в структуре плательщиков, организациям следует подумать о том, как стимулировать желаемое поведение среди клинического персонала, чтобы оно соответствовало целям по стоимости и качеству.

Тип учреждения — это один из факторов, который следует учитывать при рассмотрении компенсации врачу в модели VBC. Например, врачи первичной медицинской помощи, хирургической практики и больничной практики будут выглядеть по-разному. Также могут быть значительные различия среди врачей в одном учреждении. Показательный пример: Врачи, работающие в академическом медицинском центре, могут преимущественно участвовать в исследованиях и принимать пациентов только во время клинических испытаний. Другие врачи в той же больнице могут участвовать в обучении и взаимодействовать с пациентами только при проведении обходов с резидентами. Тем не менее, другие врачи могут встречаться с пациентами в течение дня. Есть также специальности и суб-специальности, которые следует учитывать. Модели оплаты также должны учитывать опыт и стаж работы врача.Например, всемирно известный хирург-ортопед должен зарабатывать больше, чем хирург, не имеющий ординатуры на один год.

Убедитесь, что у врачей есть право голоса

FFS может быть чисто транзакционной моделью. Пациент приходит в больницу или медицинский офис, оказывается услуга, пациенту и / или страховщику выставляется счет, а учреждение / медицинская группа получает оплату. Согласно модели VBC, врачи и медицинские бригады должны иметь финансовый стимул для предотвращения того, чтобы их участники в первую очередь становились пациентами.VBC соответствует внутренней мотивации врачей предоставлять своим пациентам наилучший уход. По нашему опыту, переориентация работы с продуктивности на ценность может придать больше смысла работе врачей и помочь уменьшить выгорание. Однако заставить врачей принять новую модель компенсации может оказаться сложной задачей, как мы отмечали в нашем отчете о стратегиях согласования врачей для систем здравоохранения. Хотя ни один план компенсации не подойдет для всех договоренностей между врачом и наймом, важно, чтобы доход врача соответствовал четко определенным показателям эффективности.Редизайн модели оплаты труда врачей должен включать следующие стратегии:

• Разработайте руководящие принципы: Мы рекомендуем, чтобы любое изменение схемы вознаграждения врачей включало набор руководящих принципов, которые соответствуют миссии, стратегии и составу плательщиков. Руководящие принципы должны включать вклад врачей. Большинство врачей всю жизнь работают с данными и принимают решения после анализа информации. Например, если процент компенсации врача будет основываться на показателях качества, у врачей, скорее всего, возникнут вопросы по поводу формулы.Врачи, которые считают, что они разделяют финансовый риск при уходе за населением, с большей вероятностью примут новые модели оплаты. Вовлечение врачей в процесс разработки VBC — например, в составе комитета по вознаграждению врачей — может помочь стимулировать поддержку.
• Стремитесь к единообразию внутри специальностей и равенству между ними: Организации должны стремиться обеспечить стандартизацию внутри специальностей, признавая их различный вклад в уравнение ценности.Например, врачи первичной медико-санитарной помощи (PCP) могут рассматриваться как имеющие больше возможностей для повышения качества, в то время как специалисты могут рассматриваться как имеющие большее влияние на стоимость. Структура стимулов, основанная на специализации, может учитывать размер панели, качество, результаты, производительность и удержание пациентов в определенной сети. Модель должна позволять личный выбор и предпочтения на индивидуальном уровне.
• Обменивайтесь данными и инструментами, чтобы помочь врачам повысить производительность: Ретроспективная или популяционная аналитика может помочь врачам измерять, отслеживать и улучшать свою работу.Недостаточно просто опубликовать модель компенсации и предоставить отдельные панели показателей эффективности. У врачей также должны быть инструменты и поддержка, которые помогут им переводить данные в области, в которых они могут повысить производительность. Системы поддержки клинических решений должны гарантировать, что правильный выбор лечения также станет легким выбором для врачей. Ресурсы для управления медицинской помощью (например, специалисты в области здравоохранения, диетологи, фармацевты) в сочетании с консультациями / ресурсами по повышению качества могут помочь врачам повысить эффективность их работы.
• Обеспечьте прозрачность: Врачи, участвующие в разработке новой структуры оплаты, с большей вероятностью примут ее и поддержат изменение. Организации должны прозрачно распространять свою методологию вознаграждения среди врачей и привлекать своих коллег с глубоким пониманием методологии, чтобы помочь своим коллегам понять новую модель.
• Установите значимые индивидуальные стимулы: Врачи должны ощущать финансовые и нефинансовые последствия своего вклада (или его отсутствия).Выплаты должны производиться с такой частотой, чтобы суммы были достаточно значительными, чтобы способствовать изменениям в поведении. Более того, врачу, который хочет работать 80 часов в неделю для получения большего дохода, должно быть разрешено делать это в рамках VBC. Точно так же врач, который хочет больше расписания с 9 до 5, тоже должен иметь эту возможность. Некоторые врачи могут быть готовы отказаться от платной парковки, например, из-за возможности работать меньше часов.

По мере того, как больницы и системы здравоохранения берут на себя все больше VBC, им следует обновить свои основанные на объеме модели оплаты труда врачей, чтобы они отражали качество и финансовые цели организации.Руководители системы здравоохранения должны проактивно объяснять причины изменений, проливая свет на преимущества как для врачей (более высокая компенсация), так и для пациентов (лучшие результаты). Но эффективный переход к уходу, основанному на ценностях, невозможен без привлечения врачей. Врачи, которым отводится руководящая роль в разработке моделей компенсации, могут помочь отстоять эти изменения.

Ключевой компонент экономического восстановления — Ассоциация по уходу за детьми

Совместный блог, опубликованный Маршей Басло, президентом Ассоциации по уходу за детьми, и Эми Каббидж, президентом Партнерства в интересах детей Северной Каролины

Пришло время поговорить о рабочей силе, которая поддерживает всех остальных сотрудников: лицах, работающих в сфере ухода за детьми (либо в центрах по уходу за детьми, либо в программах по уходу за детьми на дому). По всей стране, а также по всей Северной Каролине экономисты пишут о нехватке рабочей силы, узком рынке, на котором работодатели сталкиваются с трудностями при найме сотрудников. [1]

Причины, по которым работодатели сталкиваются с трудностями при приеме на работу, сложны. Однако в результате многие работодатели увеличили почасовую заработную плату и предлагают льготы. Например, Walmart в Роли платит кассирам 15,28 доллара в час [2]. Стартовая плата для сотрудников службы доставки Amazon в Дареме начинается с 16 долларов.50 в час. [3] Кроме того, Panera в Роли предлагает скидки на еду, льготы для здоровья, корпоративную подборку 401 (k) и оплачиваемый отпуск. [4] Какое все это имеет отношение к уходу за детьми? Все.

В течение многих лет Ассоциация по уходу за детьми изучала и выпускала отчеты о компенсации по уходу за ребенком (выплаты и льготы). [5] С годами заработная плата по уходу за детьми выросла, но ненамного. По любым стандартам, они все еще низкие — намного ниже типичных рабочих мест в секторе услуг, например, в сфере быстрого питания или розничной торговли.

Например, в последнем отчете по персоналу детских садов Северной Каролины, опубликованном в ноябре 2020 года, было обнаружено, что начальная заработная плата ведущих учителей детских садов составляла около 10,50 долларов в час, а стартовая заработная плата помощников учителей составляла 10 долларов в час. [6] Ведущие учителя, работающие в 5-звездочном центре, начинали с 13,46 долларов в час, а помощники учителей в 5-звездочном центре начинались с 11 долларов.51 в час. [7] Поставщики услуг по уходу за детьми в семье зарабатывают меньше в час, чем люди, работающие в центрах — около 9,09 долларов (большинство из них работают более 40 часов в неделю) [8].

Уход за детьми — это бизнес. Родительские сборы составляют бюджет программ по уходу за детьми. Самые большие расходы для бизнеса по уходу за детьми связаны с расходами на персонал, которые составляют 70-80% от общей стоимости программы по уходу за детьми. [9] Остальные средства используются для оплаты постоянных затрат, таких как аренда или ипотека, коммунальные услуги, регулярное техническое обслуживание, страхование, питание, материалы и другие эксплуатационные расходы.Поэтому, когда заработная плата в общественных предприятиях растет, программы по уходу за детьми не могут конкурировать. Они просто не могут платить больше, потому что для этого им придется взимать с родителей больше. Тем не менее, родители уже борются с заботой о детях. Это лишь одна из причин, почему государственное образование оплачивается населением.

Местные рабочие места с оплатой 15–18 долларов в час требуют от сотрудников вежливости, эффективности и надежности при выполнении рабочих задач. Им не требуется специализированная подготовка по вопросам развития детей младшего возраста.И они не обвиняют этих людей в обеспечении безопасности и здорового развития маленьких детей. Работодатели по уходу за детьми хотят нанимать и удерживать квалифицированную рабочую силу. Но если они не могут платить более конкурентоспособную заработную плату, людей, которые в противном случае хотят работать с детьми, соблазняют рабочие места, где им можно платить больше за меньшую ответственность, стресс или обучение.

На самом деле это провал рынка. Персонал, поддерживающий других сотрудников, имеет важное значение для восстановления экономики.Если родители не имеют доступа к услугам по уходу за детьми, они не могут вернуться к работе. В настоящее время по всей стране 7,5 миллиона человек ответили на последнее обследование Пульса домашних хозяйств Бюро переписи населения (с 23 июня по 5 июля 2021 г.), что они не работают, потому что они ухаживают за детьми, не посещающими школу или детский сад. [10] В Северной Каролине почти 200 000 человек заявили, что они дома, потому что ухаживают за детьми. [11] По всему штату более 106 400 человек покинули рабочую силу (в дополнение к еще 231 636 безработным).[12]

Путь к экономическому восстановлению в Северной Каролине основан на уходе за детьми, который зависит от работников по уходу за детьми — людей, которые более чем вежливы, эффективны и надежно приходят на работу. Это профессионалы на передовой, которые поддерживают детей, родителей и работодателей. Уход за детьми не может осуществляться удаленно, это личная профессия. В качестве общественного блага, поддерживающего восстановление и рост экономики, существуют решения, позволяющие программам по уходу за детьми нанимать и удерживать квалифицированную рабочую силу, необходимую для поддержки здорового развития ребенка (и занятости родителей).

Одна из стратегий для этого решения называется программой Child Care WAGE $ ®, программа надбавки к заработной плате на основе образования, которая поддерживает учителей дошкольного образования, директоров и поставщиков услуг по уходу за детьми с 1998 года при финансовой поддержке партнерств DCDEE и Smart Start [13]. WAGE $ увеличивает компенсацию персонала по уходу за детьми за счет надбавок к заработной плате в зависимости от квалификации и уровня образования. [14] В Северной Каролине 50% участников WAGE $ зарабатывают менее 13 долларов в час (47% учителей, 96% поставщиков услуг по уходу за детьми в семье и 35% директоров).[15] Более трех четвертей (77%) участников WAGE $ зарабатывают менее 15 долларов в час. [16] Надбавки к заработной плате производятся шестимесячными платежами и поощряют людей за то, что они остаются на работе. [17] Уровень текучести тех, кто участвует в программе WAGE $, намного ниже для тех, кто участвует в программе, чем тех, кто не участвует (12% против 21% в 2019 году) [18].

В 2021 финансовом году 3089 специалистов по уходу за детьми из почти 1500 программ по уходу за детьми в 58 округах Северной Каролины участвовали через Smart Start в программе Child Care WAGE $ ®.[19] Почти все женщины (99%), и 58% сообщили, что они цветные и / или латиноамериканцы. [20] Около 90% (88%) участников работают в программах по уходу за детьми 4 и 5 звезд [21].

Пора расширить программу Child Care WAGE $ ®. Вместо 3089 участников пришло время расширить ее, чтобы программа была доступна в каждом округе, и все сотрудники (или лица, обеспечивающие уход за детьми в семье), работающие в трех-, четырех- и пятизвездочных программах, могли участвовать. Возможно, пришло время увеличить надбавки к заработной плате, чтобы сотрудники, которые хотят работать с детьми, могли делать это, одновременно поддерживая свои семьи.Слишком долго люди, работающие в сфере ухода за детьми, недооценивались и получали низкую заработную плату.

Пора платить работникам по уходу за детьми за ту важную работу, которую они выполняют, а это гораздо больше, чем просто вежливость, эффективность и явка. Уход за детьми — общественное благо. И это связано с восстановлением экономики.

Законодательное собрание Северной Каролины может сделать это. Финансируйте программу Child Care WAGE $ ®. Это вложение в восстановление и расширение экономики. Это стратегия инвестирования в рабочую силу, которая поддерживает персонал, поддерживающий всех остальных сотрудников.Конечными бенефициарами являются не только наши дети, но и родители, работодатели и сообщества.

Программа Child Care WAGE $ ® — это разумное решение проблемы рыночного сбоя. От этого зависит экономическое восстановление Северной Каролины.

Этот блог публикуется Ассоциацией по уходу за детьми (CCSA). Основанная в 1974 году, CCSA стремится к тому, чтобы все дети имели равный доступ к недорогим и высококачественным услугам по уходу и образованию в раннем возрасте, чтобы заложить основу для успешных результатов в жизни.С этой целью CCSA предоставляет бесплатные справочные услуги по уходу за детьми, финансовую помощь семьям с низким доходом, а также профессиональное развитие и техническую помощь программам ухода за детьми. С помощью программы «ЛожкаFULL» CCSA также обеспечивает детей питательными блюдами в детских учреждениях, где они могут съесть 50–100 процентов своей еды. На всей территории Северной Каролины образовательные стипендии от T.E.A.C.H. Программа стипендий Early Childhood® дает специалистам по уходу за детьми средства для получения образования, а программы CCSA Child Care WAGE $ ® и Infant-Toddler Educator AWARD $ ® дополняют их мизерную зарплату.CCSA также лицензирует T.E.A.C.H. и WAGE $ в США, а также проводит исследования систем раннего детства и разработку политики в масштабах штата и страны.

Этот блог также публикуется Smart Start, Партнерство в интересах детей Северной Каролины , сетью из 75 некоммерческих местных партнерств, которые обслуживают все 100 округов Северной Каролины. Эту сеть возглавляет Партнерство в интересах детей Северной Каролины (NCPC), которое обеспечивает финансовую и программную подотчетность и координирует работу сети в масштабе штата, чтобы добиться лучших результатов для детей и семей.

[1] Министерство торговли штата Северная Каролина, Требуется помощь: обновленная информация о нехватке рабочей силы в Северной Каролине, 12 июля 2021 г.

[2] Кассир Walmart Роли, 15,28 NC $ в час.

[3] Партнер по доставке Amazon Prime — DRT8 Дарем, Северная Каролина, 16,50 долларов в час.

[4] Объявление о вакансии кассира Panera.

[5] Ассоциация по уходу за детьми, исследование.

[6] Ассоциация услуг по уходу за детьми, Исследование штата Северной Каролины по уходу за детьми младшего возраста и образования, 2019 г .: Компенсация для центров по уходу за детьми ECE, ноябрь 2020 г.

[7] Там же.

[8] Ассоциация услуг по уходу за детьми, Исследование рабочей силы по дошкольному воспитанию и образованию в Северной Каролине, 2019 г.: Домашний ландшафт семейного ухода за детьми, ноябрь 2020 г.

[9] Министерство здравоохранения и социальных служб США, Национальный центр обеспечения качества детей младшего возраста, Руководство по оценке затрат на уход за детьми и отчетности по ним, 2018 г.

[10] Бюро переписи населения США, Обследование зернобобовых культур, неделя 33, 23 июня — 5 июля 2021 г. Таблица 3. Уровень образования взрослых, не работающих на момент обследования, по основной причине неработающего и источнику, используемому для удовлетворения потребностей в расходах

[11] Там же.

[12] Бюро статистики труда США, Статистика безработицы на местном уровне, Северная Каролина.

[13] Ассоциация по уходу за детьми, Программа по уходу за детьми WAGE $ ®.

[14] Там же.

[15] Ассоциация по уходу за детьми, Программа по уходу за детьми WAGE $ ®, Итоговый отчет штата за 2021 финансовый год.

[16] Там же.

[17] Там же.

[18] Там же.

[19] Там же.

[20] Там же.

[21] Там же.

тенденций в области оплаты труда врачей первичного звена и врачей-специалистов после введения в действие Закона о доступной медицинской помощи | Реформа здравоохранения | Открытие сети JAMA

Когда был принят Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA), врачи не знали, как это отразится на их зарплате. С момента введения ACA на компенсацию врачей могли повлиять многочисленные факторы, в том числе повышенное внимание к альтернативным моделям оплаты и льготным страховым выплатам от бирж здравоохранения.ACA также включало 2 временных повышения оплаты труда специально для врачей первичной медико-санитарной помощи (PCP): «Повышение оплаты Medicaid на 2013–2014 годы» и Программа стимулирования первичной медико-санитарной помощи на 2011–2015 годы. ¹ Учитывая эти факторы и 10-ю годовщину ACA, мы стремились ответить на следующие 2 проблемы: (1) как изменилась общая компенсация врача и (2) как изменилась компенсация PCP относительно компенсации специалиста с момента принятия ACA .

Чтобы изучить тенденции в оплате труда врачей с момента принятия ACA, мы рассчитали скорректированное на инфляцию изменение в оплате труда врачей с 2008 по 2017 год с использованием добровольного обследования вознаграждения врачей, проведенного Ассоциацией управления медицинскими группами (MGMA), которое представляет более 20 000 врачей из частных практик, больниц, научных отделов и других организаций. ² Насколько нам известно, данное исследование является крупнейшим в своем роде в США. Выборка MGMA не является случайной выборкой из всех врачей, поскольку она имеет тенденцию чрезмерно представлять врачей в более крупных медицинских группах, но это единственное национально репрезентативное обследование компенсации с выборками всех типов специальностей. Мы также рассчитали изменение страхового взноса специалиста или разрыв между компенсацией за первичную и специализированную помощь за этот период. Это исследование получило исключение в отношении исследований, не связанных с людьми, от Институционального наблюдательного совета Йельской школы медицины и соответствовало руководящим принципам отчетности Американской ассоциации по исследованию общественного мнения (AAPOR).

С 2008 по 2017 год компенсация специалистов увеличивалась на средневзвешенное значение (SD) на 0,6% (1,2%) в год с 378600 долларов США до 399300 долларов США, в то время как компенсация за первичную медико-санитарную помощь увеличивалась на 1,6% (2,2%) в год с 214 долларов США. От 100 до 247300 долларов (рисунок). Премия специалиста снизилась за этот период с 164500 долларов в 2008 году до 152000 долларов в 2017 году, или с 77% до 61%.

Общая компенсация врачей увеличилась с момента введения ACA, при этом размер компенсации PCP опережает рост компенсации специалистов.Однако по-прежнему существует значительный разрыв между компенсацией за первичную и специализированную помощь. Что еще более важно, небольшие изменения в надбавке за специальность не обязательно могут быть связаны с какой-либо конкретной политикой или вмешательством.

Несмотря на то, что ACA распространило страхование на миллионы американцев, пациенты с Medicaid по-прежнему сталкиваются со значительными проблемами при обращении к врачам первичной медико-санитарной помощи из-за низкого уровня возмещения Medicaid. ³ Прямая финансовая корректировка для решения этой проблемы может повлечь за собой восстановление повышения платы за PCP.Частные плательщики также могли бы играть более активную роль в будущем, сопоставляя или управляя повышенными тарифами Medicaid в своих собственных программах.

Поскольку альтернативные затраты на дополнительное обучение специалистов являются значительными, а повседневная практика врачей-специалистов и врачей первичной медико-санитарной помощи отличается, следует ожидать некоторой премии специалистов. Кроме того, хотя увеличение компенсации PCP может улучшить доступ к первичной медико-санитарной помощи, многие пациенты с Medicaid по-прежнему будут сталкиваться со значительными трудностями при получении доступа к специализированной помощи.Тем не менее, компенсация первичной медико-санитарной помощи в эпоху после принятия ACA должна учитывать ожидаемую смену ролей от PCP, включая усиление управления медицинскими специалистами среднего звена, такими как фельдшеры и практикующие медсестры, а также увеличение количества пациентов в результате расширения доступа к медицинской помощи.

Ограничением выборки MGMA было чрезмерное представительство врачей из более крупных медицинских групп, что могло переоценить наблюдаемое увеличение компенсации, потому что врачи из более крупных систем или больниц, как правило, зарабатывают больше денег, чем те, кто занимается частной практикой. ⁴

В заключение, это исследование показало, что компенсация как PCP, так и врачей-специалистов увеличилась после внедрения ACA. Кроме того, сохраняется значительный разрыв между заработной платой специалистов по специальности и первичной медико-санитарной помощью. По мере того, как мы приближаемся к следующему циклу потенциальной крупной реформы здравоохранения, директивным органам следует признать, что компенсация врачей останется серьезной проблемой и что различия в компенсации между лечащими врачами и специалистами будут иметь значение.

Принято к публикации: 18 мая 2020 г.

Опубликовано: 28 июля 2020 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2020.11981

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями CC -По лицензии. © 2020 Hsiang WR et al. Открытая сеть JAMA .

Автор для переписки: Уолтер Р. Сян, бакалавр медицины, Йельская школа медицины, Йельский университет, 123 York St, 16A, New Haven, CT 06511 ([email protected]).

Вклад авторов: Доктора Марунгроге и Форман имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Все авторы.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Hsiang, Maroongroge, Forman.

Составление рукописи: Сян, Марунгроге, Форман.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Hsiang, Maroongroge, Forman.

Административная, техническая или материальная поддержка: Hsiang, Forman.

Надзор: Гросс, Форман.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Гросс сообщил о получении грантов через Национальную комплексную онкологическую сеть в партнерстве с Pfizer и AstraZeneca. Он также получил гранты на исследования от Johnson & Johnson и гонорары и гонорары от Flatiron Health, Inc, помимо представленных работ.Д-р Марунгроге сообщил, что он является резидентом по программе специализированного обучения. О других раскрытиях информации не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Эта статья стала возможной благодаря стипендии медицинских исследований Медицинской школы Йельского университета (д-р Maroongroge).

Роль спонсора / спонсора: Йельский университет не участвовал в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Дополнительные вклады: Мы благодарим Шрени Шах, BS (Медицинский колледж Морсани, Университет Южной Флориды), за ее вклад в сбор данных в этом проекте. Она не получила компенсации.

Цукерман S, Скопец L, Эпштейн М. Оплата услуг врача Medicaid после повышения платы за первичную медицинскую помощь ACA . Городской институт; 2017.