Какое давление у умирающего человека: Материнская смертность

Ученые обнаружили излучение, испускаемое умирающим — РБК

Группа британских ученых обнаружила, что умирающий организм испускает особое свечение. Выявить и изучить это излучение исследователи смогли на примере червя, пишет Daily Mail.

Фото: Depositphotos

Под микроскопом тело умирающего излучало синий свет. Волна этого необычного свечения распространялась по останкам животного. Ученые пришли к выводу, что такое излучение — результат некроза тканей.

Когда клетки тела начинают умирать, в них запускается химическая цепная реакция, которая заключается в молекулярном распаде. Эти механизмы были достаточно хорошо изучены учеными, однако до сих пор они не знали, что при разложении клеток выделяется энергия.

Профессор Дэвид Джемс из Института старения при Университетском колледже Лондона, являющийся руководителем данного исследования, заявил, что это открытие, возможно, даст шанс продлить человеческую жизнь.

«Мы проследили химическую дорожку самоуничтожения тела, проходящую по клеткам червя, которая была видна нам, как распространяющееся по нему голубое свечение», — пояснил ученый.

«Если заблокировать эту дорожку, можно замедлить процесс умирания, вызванный таким стрессовым фактором, как инфекция, однако мы не сможем отсрочить смерть из-за старения», — добавил профессор.

Он также отметил, что клетки в умирающем организме млекопитающих и человека гибнут по такой же схеме, как и у червя, поэтому этот случай вполне можно использовать как модель для изучения клеточной смерти в целом.

Д.Джемс также заявил, что упомянутый эксперимент поставил под сомнение теорию о том, что старение является следствием накопления молекулярных повреждений. По словам профессора, ученые должны сосредоточиться на биологических процессах, происходящих при старении и смерти, чтобы понять, как их можно было бы замедлить или прервать.

Эвтаназия в Бельгии: когда врач должен помочь умереть? | Европа и европейцы: новости и аналитика | DW

Федеральный конституционный суд Германии 26 февраля постановил, что запрет на эвтаназию на коммерческой основе противоречит Основному закону ФРГ. Судьи в Карлсруэ увидели в нем нарушение прав тяжелобольных людей и докторов. Таким образом эвтаназия на коммерческой основе официально разрешена и в Германии. 

В Бельгии закон об эвтаназии вступил в силу почти 20 лет назад. С тех пор бельгийцы имеют право обратиться к врачу с просьбой помочь им добровольно уйти из жизни, например, в случае неизлечимого заболевания. Бельгийский закон об эвтаназии называют самым либеральным в мире, но его принятию предшествовали бурные дискуссии.

После того, как эвтаназия была официально разрешена, отдельные случаи ее применения то и дело становятся предметом судебных разбирательств, и это указывает на необходимость пересмотреть границы дозволенного в случаях, когда речь идет в буквальном смысле о жизни и смерти людей.

Эвтаназия при психических заболеваниях — «серая зона»

Один из самых громких случаев, вызвавший споры в обществе, произошел 10 лет назад. В 2010 году трое врачей помогли уйти из жизни 38-летней Тине Нис, которая долгое время страдала от тяжелого психического заболевания. Она шесть раз пыталась покончить с собой, оказалась в инвалидной коляске, 15 раз проходила лечение в психиатрической больнице и много раз заявляла о том, что хочет уйти из жизни.

Родные Тины Нис обратились в суд

Причиной психического заболевания Нис стали психологические травмы: в детстве она подвергалась сексуальному насилию и жестокому обращению. В конечном итоге ее психиатр решил удовлетворить просьбу пациентки, поскольку ее заболевание было неизлечимым и доставляло ей невыносимые страдания.

В этом случае казалось, согласно бельгийскому законодательству, все критерии к применению эвтаназии были соблюдены. В Бельгии и Нидерландах такая практика помощи при добровольном уходе из жизни разрешена и в случае тяжелых душевных заболеваний. Но история Тине Нис стала предметом судебного разбирательства, поскольку родственники умершей сочли действия врачей неправильными. По их мнению, Тине должны были помочь, не прибегая к эвтаназии.

В конце января 2020 года суд в Генте после длительного процесса признал трех врачей, которым ранее было предъявлено обвинение в убийстве Тине Нис, невиновными. Этот случай показал, что применение эвтаназии в Бельгии при тяжелых психических заболеваниях остается «серой зоной», и врачи могут оказаться на скамье подсудимых.

Число желающих добровольно уйти из жизни растет

С 2018 года Европейский суд по правам человека (ЕСПЧ) занимается еще одним спорным случаем применения эвтаназии. Суд решает, нарушил ли бельгийский врач право на жизнь пациентки, долгое время страдавшей от сильнейшей депрессии, когда помог ей умереть. Ее сын, обратившийся в ЕСПЧ, сейчас ожидает решения из Страсбурга. В 2015 году судьи ЕСПЧ вынесли решение, согласно которому, человек, страдающий от паралича нижних конечностей и находившийся в коме, имел право на эвтаназию. А сейчас ЕСПЧ должен принять решение, возможно ли ее применение и в случае тяжелых психических заболеваний.

Марике Верворт на Паралимпийских играх 2016 года (фото из архива)

Случаи применения эвтаназии широко не обсуждаются в бельгийском обществе и фактически касаются лишь тех лиц, которые добровольно решают уйти из жизни, и их родственников. Согласно статистике, в 67% случаев использования эвтаназии речь шла об онкобольных, у которых не было шанса на выздоровление; в 19% — о пациентах с множеством различных неизлечимых заболеваний и в 3% — о лицах, страдающих психическими заболеваниями. При этом три четверти пациентов, подвергшихся эвтаназии, были в возрасте от 60 до 90 лет.

Для бельгийских врачей все более сложным является принятие решения об эвтаназии, если пациент страдает от деменции. В 2018 году произошел случай, когда врач помог больному уйти из жизни, опираясь лишь на согласие родственников. Кроме того, согласно статистическим данным, применение эвтаназии постоянно растет. Если после вступления в силу закона официально было зарегистрировано несколько сот случаев в год, то, по последним данным, эта цифра составляет 2300.

История Марике Верворт

5 лет назад в Бельгии разрешили применение эвтаназии в отношении детей. По каждому из таких случаев отдельно решение принимает специальная комиссия. С момента, когда закон вступил в силу, эвтаназия была применена в отношении двух детей и одного неизлечимо больного подростка. Во всех трех случаях пациенты страдали от невыносимых болей. В прошлом году к теме помощи при добровольном уходе из жизни вновь было привлечено общественное внимание в связи с делом бельгийской спортсменки-паралимпийки Марике Верворт.

В подростковом возрасте у Верворт обнаружили неизлечимое прогрессирующее заболевание мышц, из-за которого она более 15 лет была вынуждена передвигаться в инвалидной коляске. Верворт завоевывала золотую, две серебряных и бронзовую медали на двух Паралимпиадах. А в 2016 году она стала спортсменом года в Бельгии.

В 2008 году Верворт подписала все необходимые документы, дав согласие на эвтаназию в том случае, если ее состояние ухудшится до невыносимого. На Паралимпиаде-2016 Верворт стала серебряным призером на дистанции 400 м и бронзовым — на 100 м. Перед началом той Паралимпиады она сообщила в интервью газете The Telegraph, что намерена добровольно уйти из жизни. Но затем заявила, что журналисты неправильно поняли ее слова. 22 октября 2019 года Марике Верворт добровольно ушла из жизни с помощью эвтаназии.

«За» и «против» эвтаназии

Между тем дискуссии об эвтаназии в Бельгии не утихают. Карин Брошье из Европейского института биоэтики — одна из тех, кто выступает против эвтаназии. Она приводит в пример случай, когда врачи применили эвтаназию к пациентке, которая жила в доме престарелых. И это выглядело так, будто врачи зашли слишком далеко, безоговорочно исполнив ее желание. «Эвтаназия — это право каждого человека, но применяемое лишь в исключительных случаях, тогда, когда все другие средства уже не могут помочь», — указывает Брошье.

Профессор-онколог Ян Бернхайм из Свободного университета Брюсселя, в свою очередь, придерживается иного мнения. Он сформулировал определение «интегрированной паллиативной помощи», когда речь идет о том, что эвтаназия может стать частью паллиативной помощи. Таким образом, считает он, «адвокаты, выступающие за легализацию эвтаназии, имеют основания поддерживать паллиативную медицину, а оппоненты не будут долго выступать против эвтаназии».

Смотрите также:

• Таблетки, изменившие мир

  Аспирин

  Название аспирину дала таволга вязолистная — Spiraea ulmaria, растение, содержащее салициловую кислоту. О целебных свойствах этого вещества знали еще древние греки. Немецким химикам из лаборатории Bayer удалось создать на его основе формулу для медицинского применения. Так в 1897 году появилась ацетилсалициловая кислота, которую используют как обезболивающее и противовоспалительное средство.

• Таблетки, изменившие мир

  20 лет виагре

  Появление этого препарата 20 лет назад произвело настоящую сенсацию, улучшив сексуальную жизнь многих мужчин. Виагра, препарат для повышения потенции и лечения эректильной дисфункции, впервые была допущена к продаже в 1998 году в США. Корпорация Pfizer вообще-то разрабатывала медикамент, снижающий артериальное давление. Но в ходе клинических испытаний проявился неожиданный побочный эффект.

• Таблетки, изменившие мир

  Чудо-таблетка

  Виагра быстро стала мировым хитом продаж. В 1998 году за разработку ее лекарственной формулы американские ученые Роберт Фурчготт, Луис Игнарро и Ферид Мурад были удостоены Нобелевской премии. Позже выяснилось, что действующее вещество силденафил помогает и против увядания растений или боязни высоты у альпинистов. На фото: Король Швеции Карл XVI Густав вручает Нобелевскую премию Фериду Мураду.

• Таблетки, изменившие мир

  Гормональный контрацептив

  Началом сексуальной революции стало изобретение противозачаточных таблеток. В 1961 году первый оральный контрацептив появился на рынке США, а позже и в Германии, где вызвал протесты блюстителей морали. В ГДР противозачаточные сначала выдавали только замужним женщинам с детьми. Сегодня в индустриально развитых странах это самое распространенное средство для защиты от нежелательной беременности.

• Таблетки, изменившие мир

  Антибиотики

  В 1928 году, исследуя колонии стафилококков, британец Александр Флеминг обнаружил в чашках Петри пятна плесени, вокруг которых бактерий не было. Выведенный им антимикробный препарат пенициллин помог победить такие в то время смертельные заболевания, как пневмония или туберкулез. С тех пор был выведен ряд других антибиотиков, которые сегодня применяют в виде инъекций, таблеток и суспензий.

• Таблетки, изменившие мир

  Таблетки, понижающие давление

  Сегодня в борьбе с повышенным давлением назначают диуретики, бета-блокаторы или ингибиторы АПФ. Первые мочегонные препараты на основе пуринов из бобов какао или орехов колы появились в конце XIX. В 1950-х немецкие ученые разработали фуросемид — стандарт современной терапии. В конце 1960-х для понижения артериального давления стали использовать бета-блокаторы, а 20 лет спустя — и ингибиторы АПФ.

• Таблетки, изменившие мир

  Маркумар, варфарин, плавикс…

  Лекарства против образования тромбов знакомы людям с искусственным клапаном сердца или с атеросклерозом. Первым антикоагулянтом был гепарин. 100 лет назад студент медицины из США выделил его из печени собаки. Первый оральный антикоагулянт обнаружили в 1920-х годах, анализируя заплесневелый силос из донника. Коровы, которые его ели, гибли от потери крови после несложных операций.

• Таблетки, изменившие мир

  Таблетки от аллергии

  Способы полностью избавить от аллергии до сих пор не найдены. Но антигистаминные препараты существенно облегчают жизнь аллергикам. Лишь в 1942 году Бернару Альперну, французскому иммунологу российского происхождения, удалось создать первый противоаллергический препарат.

• Таблетки, изменившие мир

  Антидепрессанты

  Попытки синтезировать препарат для облегчения депрессии предпринимались с начала XX века. Первый антидепрессант был открыт в 1957 году случайно. Врачи обратили внимание на действие ипрониазида, который применяли при лечении туберкулеза. Побочным эффектом было повышение настроения. Почти одновременно в Цюрихе разработали имипромин. По сей день это один из самых популярных антидепрессантов.

• Таблетки, изменившие мир

  Витамины

  То, что нехватка витаминов может вызывать заболевания, ученые поняли в начале XX века, пытаясь бороться с бери-бери, цингой и рахитом. Понятие «витамин» в 1912 году впервые использовал польский биохимик Казимир Функ. Латинские буквы для витаминов ввел Эльмер Макколлум из США. В 1933 в Швейцарии синтезировали аскорбиновую кислоту. Этот метод и сейчас применяют для промышленного синтеза витамина С.

  Автор: Татьяна Вайнман

Британские медики назвали новый тип умирающих от COVID-19 людей | Новости | Известия

Британские врачи проанализировали данные о летальных исходах от коронавируса и установили новую наиболее уязвимую для инфекции группу пациентов. Об этом сообщает издание Daily Mail со ссылкой на британских врачей.

В Великобритании в настоящее время оба компонента вакцины получили около 70% жителей. Проведя опросы среди врачей и родственников умерших от коронавируса пациентов, исследователи пришли к выводу, что наиболее тяжело заболевание протекает у отказавшихся от прививок людей в возрасте 40 лет и старше.

Медики также указали на тяжелые случаи и у более молодых пациентов. Большое количество тяжелых случаев приходится на людей, которые страдают от избытка веса, а также имеющих сахарный диабет второго типа и высокое кровяное давление.

Возраст по-прежнему остается фактором риска, отметили исследователи. «Хотя вакцина снижает риск смерти от COVID в 20 раз, риск смерти для 70-летнего человека в 32 раза выше, чем для 35-летнего», — говорится в статье.

Выяснилось также, что около 5% людей не реагируют на прививки и еще у 5% пациентов иммунный ответ недостаточно силен. В некоторых случаях люди умирали после получения второй дозы вакцины, сообщили медики. Такое явление они объяснили тем, что человек мог заболеть COVID-19 вскоре после инъекции и вакцине не хватило времени, чтобы подействовать.

Как отметил профессор Центра математического моделирования инфекционных заболеваний Лондонской школы гигиены и тропической медицины Джон Эдмундс, если бы удалось привить всех, ожидалось бы «меньше смертей в целом», но всё равно они были бы среди вакцинированных, пишет «Газета.ру».

По данным портала Worldometer, в мире число заболевших коронавирусной инфекцией превысило 194,6 млн, число летальных исходов достигло 4 171 983.

В релизе Европейского центра по профилактике и контролю заболеваний (ЕСDC) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), опубликованном 23 июля, говорится, что пандемия коронавируса еще далека от своего завершения. Как полагает директор Европейского регионального бюро ВОЗ Ханс Клюге, несмотря на огромные усилия государств по вакцинации граждан, миллионы людей остаются непривитыми.

На первом месте по числу заболевших остаются США, где зафиксировано более 35 млн случаев COVID-19, далее следуют Индия (более 31,3 млн) и Бразилия (более 19,6 млн).

В России с начала пандемии выявлено 6 030 240 случаев COVID-19, скончались 150 705 человек, полностью вылечились 5 404 797 пациентов. С 18 января в стране проходит масштабная вакцинация от коронавируса, прививку делают бесплатно всем желающим. Всего в стране зарегистрировано четыре препарата от коронавируса: «Спутник V», «Спутник Лайт», «ЭпиВакКорона» и «КовиВак».

Вся актуальная информация по ситуации с коронавирусом доступна на сайтах стопкоронавирус.рф и доступвсем.рф, а также по хештегу #МыВместе. Телефон горячей линии по вопросам коронавируса: 8 (800) 2000-112.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ | Тимашева

1. Ba D., Takeichi N., Kodama T., Kobayashi H. Restoration of T cell depression and suppression of blood pressure in spontaneously hypertensive rats (SHR) by thymus grafts or thymus extracts. J. Immunol., 1982, Vol. 128, no. 3, p. 1211.

2. Barhoumi T., Kasal D.A., Li M.W., Shbat L., Laurant P., Neves M.F., Paradis P., Schiffrin E.L. T regulatory lymphocytes prevent angiotensin II-induced hypertension and vascular injury. Hypertension, 2011, Vol. 57, no. 3, pp. 469-476.

3. Caillon A., Schiffrin E.L. Role of inflammation and immunity in hypertension: Recent epidemiological, laboratory, and clinical evidence. Curr. Hypertens. Rep., 2016, Vol. 18, no. 3, p. 21.

4. Caillon A., Mian M.O.R., Fraulob-Aquino J.C., Huo K.-G., Barhoumi T., Ouerd S., Sinnaeve P.R., Paradis P., Schiffrin E.L. γδT cells mediate angiotensin II-induced hypertension and vascular injuryclinical perspective. Circulation, 2017, Vol. 135, no. 22, pp. 2155-2162.

5. Carnevale D., Pallante F., Fardella V., Fardella S., Iacobucci R., Federici M., Cifelli G., de Lucia M., Lembo G. The angiogenic factor PLGFmediates a neuroimmune interaction in the spleen to allow the onset of hypertension. Immunity, 2014, Vol. 41, no. 5, pp. 737-752.

6. Ceeraz S., Nowak E.C., Noelle R.J. B7 family checkpoint regulators in immune regulation and disease. Trends Immunol., 2013, Vol. 34, no. 11, pp. 556-563.

7. Chan C.T., Lieu M., Toh B.H., Kyaw T.S., Bobik A., Sobey C.G., Drummond G.R. Antibodies in the pathogenesis of hypertension. Biomed. Res. Int., 2014, Vol. 2014, 504045. doi: 10.1155/2014/504045.

8. Chan C.T., Sobey C.G., Lieu M., Ferens D., Kett M.M., Diep H., Kim H.A., Krishnan S.M., Lewis C.V., Salimova E., Tipping P., Vinh A., Samuel C.S., Peter K., Guzik T.J., Kyaw T.S., Toh B.H., Bobik A., Drummond G.R. Obligatory role for B cells in the development of angiotensin II-dependent hypertension. Hypertension, 2015, Vol. 66, no. 5, pp. 1023-1033.

9. Chen X., Jensen P.E. The role of B lymphocytes as antigen-presenting cells. Arch. Immunol. Ther. Exp. (Warsz.), 2008, Vol. 56, no. 2, p. 77.

10. Dange R.B., Agarwal D., Masson G.S., Vila J., Wilson B., Nair A., Francis J. Central blockade of TLR4 improves cardiac function and attenuates myocardial inflammation in angiotensin II-induced hypertension. Cardiovasc. Res., 2014, Vol. 103, no. 1, pp. 17-27.

11. Davey Smith G., Lawlor D.A., Harbord R., Timpson N., Rumley A., Lowe G.D., Day I.N., Ebrahim S. Association of C-reactive protein with blood pressure and hypertension: Life course confounding and mendelian randomization tests of causality. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 2005, Vol. 25, no. 5, pp. 1051-1056.

12. de Batista P.R., Palacios R., Martin A., Hernanz R., Medici C.T., Silva M.A., Rossi E.M., Aguado A., Vassallo D.V., Salaices M., Alonso M.J. Toll-like receptor 4 upregulation by angiotensin II contributes to hypertension and vascular dysfunction through reactive oxygen species production. PLoS ONE, 2014, Vol. 9, no. 8, e104020. doi: 10.1371/journal.pone.0104020.

13. Eid R.E., Rao D.A., Zhou J., Lo S.F., Ranjbaran H., Gallo A., Sokol S.I., Pfau S., Pober J.S., Tellides G. Interleukin-17 and interferon-gamma are produced concomitantly by human coronary artery-infiltrating T cells and act synergistically on vascular smooth muscle cells. Circulation, 2009, Vol. 119, no. 10, pp. 1424-1432.

14. Espeli M., Smith K.G., Clatworthy M.R. FcγRIIB and autoimmunity. Immunol. Rev., 2016, Vol. 269, no. 1, pp. 194-211.

15. Fauchais A.-L., Lalloué F., Lise M.-C., Boumediene A., Preud’homme J.-L., Vidal E., Jauberteau M.-O. Role of endogenous brain-derived neurotrophic factor and sortilin in B cell survival. J. Immunol., 2008, Vol. 181, no. 5, pp. 3027-3038.

16. Fehervari Z. Isoketals drive hypertension. Nat. Immunol., 2014, Vol. 15, no. 11, p. 1008.

17. Feroze U., Kalantar-Zadeh K., Sterling K.A., Molnar M.Z., Noori N., Benner D., Shah V., Dwivedi R., Becker K., Kovesdy C.P. Examining associations of circulating endotoxin with nutritional status, inflammation, and mortality in hemodialysis patients. J. Ren. Nutr., 2012, Vol. 22, no. 3, pp. 317-326.

18. Gabrilovich D.I., Nagaraj S. Myeloid-derived suppressor cells as regulators of the immune system. Nat. Rev. Immunol., 2009, Vol. 9, no. 3, pp. 162-174.

19. Gaffen S.L., Jain R., Garg A.V., Cua D.J. IL-23-IL-17 immune axis: Discovery, mechanistic understanding, and clinical testing. Nat. Rev. Immunol., 2014, Vol. 14, no. 9, pp. 585-600.

20. Guzik T.J., Hoch N.E., Brown K.A., McCann L.A., Rahman A., Dikalov S., Goronzy J., Weyand C., Harrison D.G. Role of the T cell in the genesis of angiotensin II induced hypertension and vascular dysfunction. J. Exp. Med., 2007, Vol. 204, no. 10, pp. 2449-2460.

21. Harrison D.G., Guzik T.J., Lob H.E., Madhur M.S., Marvar P.J., Thabet S.R., Vinh A., Weyand C.M. Inflammation, immunity, and hypertension. Hypertension, 2011, Vol. 57, no. 2, p. 132.

22. Hoffman W., Lakkis F.G., Chalasani G. B cells, antibodies, and more. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2016, Vol. 11, no. 1, pp. 137-154.

23. Jose P.A., Raj D. Gut microbiota in hypertension. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens., 2015, Vol. 24, no. 5, pp. 403-409.

24. Kamat N.V., Thabet S.R., Xiao L., Saleh M.A., Kirabo A., Madhur M.S., Delpire E., Harrison D.G., McDonough A.A. Renal transporter activation during angiotensin-II hypertension is blunted in interferon-gamma-/-and interleukin-17A -/-mice. Hypertension, 2015, Vol. 65, no. 3, pp. 569-576.

25. Khalesi S., Sun J., Buys N., Jayasinghe R. Effect of probiotics on blood pressure: A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. Hypertension, 2014, Vol. 64, no. 4, pp. 897-903.

26. Kobori H., Nangaku M., Navar L.G., Nishiyama A. The intrarenal renin-angiotensin system: From physiology to the pathobiology of hypertension and kidney disease. Pharmacol. Rev., 2007, Vol. 59, no. 3, pp. 251-287.

27. Korn T., Bettelli E., Oukka M., Kuchroo V.K. IL-17 and Th27 cells. Annu. Rev. Immunol., 2009, Vol. 27, no. 1, pp. 485-517.

28. Krebs C.F., Lange S., Niemann G., Rosendahl A., Lehners A., Meyer-Schwesinger C., Stahl R.A., Benndorf R.A., Velden J., Paust H.J., Panzer U., Ehmke H., Wenzel U.O. Deficiency of the interleukin 17/23 axis accelerates renal injury in mice with deoxycorticosterone acetate+angiotensin II-induced hypertension. Hypertension, 2014, Vol. 63, no. 3, pp. 565-571.

29. Langrish C.L., Chen Y., Blumenschein W.M., Mattson J., Basham B., Sedgwick J.D., McClanahan T., Kastelein R.A., Cua D.J. IL-23 drives a pathogenic T cell population that induces autoimmune inflammation. J. Exp. Med., 2005, Vol. 201, no. 2, pp. 233-240.

30. Laurent S., Katsahian S., Fassot C., Tropeano A.-I., Gautier I., Laloux B., Boutouyrie P. Aortic stiffness is an independent predictor of fatal stroke in essential hypertension. Stroke, 2003, Vol. 34, no. 5, pp. 1203-1206.

31. Li W., Li Z., Chen Y., Li S., Lv Y., Zhou W., Liao M., Zhu F., Zhou Z., Cheng X., Zeng Q., Liao Y., Wei Y. Autoantibodies targeting AT1 receptor from patients with acute coronary syndrome upregulate proinflammatory cytokines expression in endothelial cells involving NF-κB pathway. J. Immunol. Res., 2014, Vol. 2014, 342693. doi: 10.1155/2014/342693.

32. Liao Y.-H., Wei Y.-M., Wang M., Wang Z.-H., Yuan H.-T., Cheng L.-X. Autoantibodies against AT1-receptor and alpha-1-adrenergic receptor in patients with hypertension. Hypertens. Res., 2002, Vol. 25, no. 4, pp. 641-646.

33. Liu A.C., Lee M., McManus B.M., Choy J.C. Induction of endothelial nitric oxide synthase expression by IL- 17 in human vascular endothelial cells: Implications for vascular remodeling in transplant vasculopathy. J. Immunol., 2012, Vol. 188, no. 3, pp. 1544-1550.

34. Liu X., Zhang Q., Wu H., Du H., Liu L., Shi H., Wang C., Xia Y., Guo X., Li C., Bao X., Su Q., Sun S., Wang X., Zhou M., Jia Q., Zhao H., Song K., Niu K. Blood neutrophil to lymphocyte ratio as a predictor of hypertension. Am. J. Hypertens., 2015, Vol. 28, no. 11, pp. 1339-1346.

35. Lord S.J., Rajotte R.V., Korbutt G.S., Bleackley R.C. Granzyme b: A natural born killer. Immunol. Rev., 2003, Vol. 193, no. 1, pp. 31-38.

36. Madhur M.S., Lob H.E., McCann L.A., Iwakura Y., Blinder Y., Guzik T.J., Harrison D.G. Interleukin 17 promotes angiotensin II-induced hypertension and vascular dysfunction. Hypertension, 2010, Vol. 55, no. 2, pp. 500-507.

37. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redon J., Zanchetti A., Böhm M., Christiaens T., Cifkova R., de Backer G., Dominiczak A., Galderisi M., Grobbee D.E., Jaarsma T., Kirchhof P., Kjeldsen S.E., Laurent S., Manolis A.J., Nilsson P.M., Ruilope L.M., Schmieder R.E., Sirnes P.A., Sleight P., Viigimaa M., Waeber B., Zannad F., Council E.S.H.S., Redon J., Dominiczak A., Narkiewicz K., Nilsson P.M., Burnier M., Viigimaa M., Ambrosioni E., Caufield M., Coca A., Olsen M.H., Schmieder R.E., Tsioufis C., van de Borne P., Guidelines E.S.C.C.f.P., Zamorano J.L., Achenbach S., Baumgartner H., Bax J.J., Bueno H., Dean V., Deaton C., Erol C., Fagard R., Ferrari R., Hasdai D., Hoes A.W., Kirchhof P., Knuuti J., Kolh P., Lancellotti P., Linhart A., Nihoyannopoulos P., Piepoli M.F., Ponikowski P., Sirnes P.A., Tamargo J.L., Tendera M., Torbicki A., Wijns W., Windecker S., Document R., Clement D.L., Coca A., Gillebert T.C., Tendera M., Rosei E.A., Ambrosioni E., Anker S.D., Bauersachs J., Hitij J.B., Caulfield M., de Buyzere M., de Geest S., Derumeaux G.A., Erdine S., Farsang C., Funck-Brentano C., Gerc V., Germano G., Gielen S., Haller H., Hoes A.W., Jordan J., Kahan T., Komajda M., Lovic D., Mahrholdt H., Olsen M.H., Ostergren J., Parati G., Perk J., Polonia J., Popescu B.A., Reiner Ž., Rydén L., Sirenko Y., Stanton A., Struijker-Boudier H., Tsioufis C., van de Borne P., Vlachopoulos C., Volpe M., Wood D.A. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J., 2013, Vol. 34, no. 28, pp. 2159-2219.

38. Marko L., Kvakan H., Park J.K., Qadri F., Spallek B., Binger K.J., Bowman E.P., Kleinewietfeld M., Fokuhl V., Dechend R., Muller D.N. Interferon-gamma signaling inhibition ameliorates angiotensin II-induced cardiac damage. Hypertension, 2012, Vol. 60, no. 6, pp. 1430-1436.

39. Matsuura E., Atzeni F., Sarzi-Puttini P., Turiel M., Lopez L.R., Nurmohamed M.T. Is atherosclerosis an autoimmune disease? BMC Med., 2014, Vol. 12, p. 47.

40. McHeyzer-Williams L.J., McHeyzer-Williams M.G. Antigen-specific memory Bcell development. Annu. Rev. Immunol., 2005, Vol. 23, pp. 487-513.

41. Mian M.O., Barhoumi T., Briet M., Paradis P., Schiffrin E.L. Deficiency of t-regulatory cells exaggerates angiotensin II-induced microvascular injury by enhancing immune responses. J. Hypertens., 2016, Vol. 34, no. 1, pp. 97-108.

42. Mills C.D. Macrophage arginine metabolism to ornithine/urea or nitric oxide/citrulline: A life or death issue. Crit. Rev. Immunol., 2001, Vol. 21, no. 5, pp. 399-425.

43. Moir S., Ho J., Malaspina A., Wang W., DiPoto A.C., O’Shea M.A., Roby G., Kottilil S., Arthos J., Proschan M.A., Chun T.-W., Fauci A.S. Evidence for HIV-associated B cell exhaustion in a dysfunctional memory B cell compartment in HIV-infected viremic individuals. J. Exp. Med., 2008, Vol. 205, no. 8, pp. 1797-1805.

44. Montezano A.C., Dulak-Lis M., Tsiropoulou S., Harvey A., Briones A.M., Touyz R.M. Oxidative stress and human hypertension: Vascular mechanisms, biomarkers, and novel therapies. Can. J. Cardiol., 2015, Vol. 31, no. 5, pp. 631-641.

45. Murray P.J., Allen J.E., Biswas S.K., Fisher E.A., Gilroy D.W., Goerdt S., Gordon S., Hamilton J.A., Ivashkiv L.B., Lawrence T., Locati M., Mantovani A., Martinez F.O., Mege J.L., Mosser D.M., Natoli G., Saeij J.P., Schultze J.L., Shirey K.A., Sica A., Suttles J., Udalova I., van Ginderachter J.A., Vogel S.N., Wynn T.A. Macrophage activation and polarization: Nomenclature and experimental guidelines. Immunity, 2014, Vol. 41, no. 1, pp. 14-20.

46. Nguyen H., Chiasson V.L., Chatterjee P., Kopriva S.E., Young K.J., Mitchell B.M. Interleukin-17 causes Rhokinase-mediated endothelial dysfunction and hypertension. Cardiovasc. Res., 2013, Vol. 97, no. 4, pp. 696-704.

47. Norlander A.E., Saleh M.A., Pandey A.K., Itani H.A., Wu J., Xiao L., Kang J., Dale B.L., Goleva S.B., Laroumanie F., Du L., Harrison D.G., Madhur M.S. A salt-sensing kinase in T lymphocytes, SGK1, drives hypertension and hypertensive end-organ damage. JCI Insight, 2017, Vol. 2, no. 13, e92801. doi:10.1172/jci.insight.92801.

48. Norlander A.E., Madhur M.S., Harrison D.G. The immunology of hypertension. J. Exp. Med., 2018, Vol. 215, no. 1, p. 21.

49. Norman R.A., Jr., Dzielak D.J., Bost K.L., Khraibi A.A., Galloway P.G. Immune system dysfunction contributes to the aetiology of spontaneous hypertension. J. Hypertens., 1985, Vol. 3, no. 3, pp. 261-268.

50. O’Shea J.J., Paul W.E. Mechanisms underlying lineage commitment and plasticity of helper CD4+ T cells. Science, 2010, Vol. 327, no. 5969, pp. 1098-1102.

51. Okuda T., Grollman A. Passive transfer of autoimmune induced hypertension in the rat by lymph node cells. Tex. Rep. Biol. Med., 1967, Vol. 25, no. 2, pp. 257-264.

52. Olsen F. Inflammatory cellular reaction in hypertensive vascular disease in man. Acta Pathol. Microbiol. Scand. A, 1972, Vol. 80, no. 2, pp. 253-256.

53. Park M.-J., Lee S.-H., Kim E.-K., Lee E.-J., Baek J.-A., Park S.-H., Kwok S.-K., Cho M.-L. Interleukin-10 produced by myeloid-derived suppressor cells is critical for the induction of tregs and attenuation of rheumatoid inflammation in mice. Sci. Rep., 2018, Vol. 8, no. 1, p. 3753.

54. Pluznick J. A novel SCFA receptor, the microbiota, and blood pressure regulation. Gut Microbes, 2014, Vol. 5, no. 2, pp. 202-207.

55. Pons H., Ferrebuz A., Quiroz Y., Romero-Vasquez F., Parra G., Johnson R.J., Rodriguez-Iturbe B. Immune reactivity to heat shock protein 70 expressed in the kidney is cause of salt-sensitive hypertension. Am. J. Physiol. Renal Physiol., 2012, Vol. 304, no. 3, pp. F289-F299.

56. Pushpakumar S., Ren L., Kundu S., Gamon A., Tyagi S.C., Sen U. Toll-like receptor 4 deficiency reduces oxidative stress and macrophage mediated inflammation in hypertensive kidney. Sci. Rep., 2017, Vol. 7, no. 1, p. 6349.

57. Qin J., Li R., Raes J., Arumugam M., Burgdorf K.S., Manichanh C., Nielsen T., Pons N., Levenez F., Yamada T., Mende D.R., Li J., Xu J., Li S., Li D., Cao J., Wang B., Liang H., Zheng H., Xie Y., Tap J., Lepage P., Bertalan M., Batto J.M., Hansen T., le Paslier D., Linneberg A., Nielsen H.B., Pelletier E., Renault P., SicheritzPonten T., Turner K., Zhu H., Yu C., Li S., Jian M., Zhou Y., Li Y., Zhang X., Li S., Qin N., Yang H., Wang J., Brunak S., Dore J., Guarner F., Kristiansen K., Pedersen O., Parkhill J., Weissenbach J., Bork P., Ehrlich S.D., Wang J. A human gut microbial gene catalogue established by metagenomic sequencing. Nature, 2010, Vol. 464, no. 7285, pp. 59-65.

58. Ramezani A., Raj D.S. The gut microbiome, kidney disease, and targeted interventions. J. Am. Soc. Nephrol., 2014, Vol. 25, no. 4, pp. 657-670.

59. Ravandi A., Boekholdt S.M., Mallat Z., Talmud P.J., Kastelein J.J., Wareham N.J., Miller E.R., Benessiano J., Tedgui A., Witztum J.L., Khaw K.T., Tsimikas S. Relationship of IgG and IgM autoantibodies and immune complexes to oxidized LDL with markers of oxidation and inflammation and cardiovascular events: Results from the EPICNorfolk Study. J. Lipid Res., 2011, Vol. 52, no. 10, pp. 1829-1836.

60. Rodriguez-Iturbe B., Pons H., Johnson R.J. Role of the immune system in hypertension. Physiol. Rev., 2017, Vol. 97, no. 3, pp. 1127-1164.

61. Rosskopf D., Hartung K., Hense J., Siffert W. Enhanced immunoglobulin formation of immortalized B cells from hypertensive patients. Hypertension, 1995, Vol. 26, no. 3, pp. 432-435.

62. Sakaue T., Suzuki J., Hamaguchi M., Suehiro C., Tanino A., Nagao T., Uetani T., Aono J., Nakaoka H., Kurata M., Sakaue T., Okura T., Yasugi T., Izutani H., Higaki J., Ikeda S. Perivascular adipose tissue angiotensin II type 1 receptor promotes vascular inflammation and aneurysm formation. Hypertension, 2017, Vol. 70, no. 4, pp. 780-789.

63. Saleh M.A., McMaster W.G., Wu J., Norlander A.E., Funt S.A., Thabet S.R., Kirabo A., Xiao L., Chen W., Itani H.A., Michell D., Huan T., Zhang Y., Takaki S., Titze J., Levy D., Harrison D.G., Madhur M.S. Lymphocyte adaptor protein LNK deficiency exacerbates hypertension and end-organ inflammation. J. Clin. Invest., 2015, Vol. 125, no. 3, pp. 1189-1202.

64. Sallusto F., Lenig D., Förster R., Lipp M., Lanzavecchia A. Two subsets of memory T lymphocytes with distinct homing potentials and effector functions.Nature, 1999, Vol. 401, no. 6754, p. 708.

65. Schiffrin E.L. Vascular remodeling in hypertension: Mechanisms and treatment. Hypertension, 2012, Vol. 59, no. 2, pp. 367-374.

66. Selvaraj U.M., Poinsatte K., Torres V., Ortega S.B., Stowe A.M. Heterogeneity of B cell functions in strokerelated risk, prevention, injury, and repair. Neurotherapeutics, 2016, Vol. 13, no. 4, pp. 729-747.

67. Seppo L., Jauhiainen T., Poussa T., Korpela R. A fermented milk high in bioactive peptides has a blood pressure-lowering effect in hypertensive subjects. Am. J. Clin. Nutr., 2003, Vol. 77, no. 2, pp. 326-330.

68. Shah K.H., Shi P., Giani J.F., Janjulia T., Bernstein E.A., Li Y., Zhao T., Harrison D.G., Bernstein K.E., Shen X.Z. Myeloid suppressor cells accumulate and regulate blood pressure in hypertension. Circ. Res., 2015, Vol. 117, no. 10, pp. 858-869.

69. Shi K., Wang F., Jiang H., Liu H., Wei M., Wang Z., Xie L. Gut bacterial translocation may aggravate microinflammation in hemodialysis patients. Dig. Dis. Sci., 2014, Vol. 59, no. 9, pp. 2109-2117.

70. Shi Y., Evans J.E., Rock K.L. Molecular identification of a danger signal that alerts the immune system to dying cells. Nature, 2003, Vol. 425, no. 6957, pp. 516-521.

71. Shortman K., Liu Y.J. Mouse and human dendritic cell subtypes. Nat. Rev. Immunol., 2002, Vol. 2, no. 3, pp. 151-161.

72. Sinnaeve P.R., Donahue M.P., Grass P., Seo D., Vonderscher J., Chibout S.D., Kraus W.E., Sketch M., Jr., Nelson C., Ginsburg G.S., Goldschmidt-Clermont P.J., Granger C.B. Gene expression patterns in peripheral blood correlate with the extent of coronary artery disease.PLoS ONE, 2009, Vol. 4, no. 9, e7037. doi: 10.1371/journal.pone.0007037.

73. Sun X.-N., Li C., Liu Y., Du L.-J., Zeng M.-R., Zheng X.-J., Zhang W.-C., Liu Y., Zhu M., Kong D., Zhou L., Lu L., Shen Z.-X., Yi Y., Du L., Qin M., Liu X., Hua Z., Sun S., Yin H., Zhou B., Yu Y., Zhang Z., Duan S.-Z. T-cell mineralocorticoid receptor controls blood pressure by regulating interferon-gammanovelty and significance. Circ. Res., 2017, Vol. 120, no. 10, pp. 1584-1597.

74. Svendsen U.G. The role of thymus for the development and prognosis of hypertension and hypertensive vascular disease in mice following renal infarction. Acta Pathol. Microbiol. Scand. A, 1976, Vol. 84, no. 3, pp. 235-243.

75. Taguchi A., Sanada M., Suei Y., Ohtsuka M., Lee K., Tanimoto K., Tsuda M., Ohama K., Yoshizumi M., Higashi Y. Tooth loss is associated with an increased risk of hypertension in postmenopausal women. Hypertension, 2004, Vol. 43, no. 6, pp. 1297-1300.

76. Tonetti M.S., d’Aiuto F., Nibali L., Donald A., Storry C., Parkar M., Suvan J., Hingorani A.D., Vallance P., Deanfield J. Treatment of periodontitis and endothelial function. N. Engl. J. Med., 2007, Vol. 356, no. 9, pp. 911-920.

77. Vantourout P., Hayday A. Six-of-the-best: Unique contributions of γδT cells to immunology. Nat. Rev. Immunol., 2013, Vol. 13, no. 2, p. 88.

78. Vasan R.S., Beiser A., Seshadri S., Larson M.G., Kannel W.B., d’Agostino R.B., Levy D. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA, 2002, Vol. 287, no. 8, pp. 1003-1010.

79. Vignali D.A., Collison L.W., Workman C.J. How regulatory T cells work. Nat. Rev. Immunol., 2008, Vol. 8, no. 7, pp. 523-532.

80. Wang F., Jiang H., Shi K., Ren Y., Zhang P., Cheng S. Gut bacterial translocation is associated with microinflammation in end-stage renal disease patients. Nephrology (Carlton), 2012, Vol. 17, no. 8, pp. 733-738.

81. Wang Z., Klipfell E., Bennett B.J., Koeth R., Levison B.S., Dugar B., Feldstein A.E., Britt E.B., Fu X., Chung Y.M., Wu Y., Schauer P., Smith J.D., Allayee H., Tang W.H., DiDonato J.A., Lusis A.J., Hazen S.L. Gut flora metabolism of phosphatidylcholine promotes cardiovascular disease. Nature, 2011, Vol. 472, no. 7341, pp. 57-63.

82. White F.N., Grollman A. Autoimmune factors associated with infarction of the kidney. Nephron, 1964, Vol. 1, pp. 93-102.

83. Wilck N., Matus M.G., Kearney S.M., Olesen S.W., Forslund K., Bartolomaeus H., Haase S., Mähler A., Balogh A., Markó L., Vvedenskaya O., Kleiner F.H., Tsvetkov D., Klug L., Costea P.I., Sunagawa S., Maier L., Rakova N., Schatz V., Neubert P., Frätzer C., Krannich A., Gollasch M., Grohme D.A., Côrte-Real B.F., Gerlach R.G., Basic M., Typas A., Wu C., Titze J.M., Jantsch J., Boschmann M., Dechend R., Kleinewietfeld M., Kempa S., Bork P., Linker R.A., Alm E.J., Müller D.N. Salt-responsive gut commensal modulates Th27 axis and disease. Nature, 2017, Vol. 551, no. 7682, pp. 585-589.

84. Wu J., Thabet S.R., Kirabo A., Trott D.W., Saleh M.A., Xiao L., Madhur M.S., Chen W., Harrison D.G. Inflammation and mechanical stretch promote aortic stiffening in hypertension through activation of p38 mitogenactivated protein kinase. Circ. Res., 2014, Vol. 114, no. 4, pp. 616-625.

85. Wu J., Saleh M.A., Kirabo A., Itani H.A., Montaniel K.R.C., Xiao L., Chen W., Mernaugh R.L., Cai H., Bernstein K.E., Goronzy J.J., Weyand C.M., Curci J.A., Barbaro N.R., Moreno H., Davies S.S., Roberts L.J., II, Madhur M.S., Harrison D.G. Immune activation caused by vascular oxidation promotes fibrosis and hypertension. J. Clin. Invest., 2016, Vol. 126, no. 1, pp. 50-67.

86. Xiao L., Kirabo A., Wu J., Saleh M.A., Zhu L.J., Wang F., Takahashi T., Loperena R., Foss J.D., Mernaugh R.L., Chen W., Roberts J., Osborn J.W., Itani H.A., Harrison D.G. Renal denervation prevents immune cell activation and renal inflammation in angiotensin II-induced hypertension. Circ. Res., 2015, Vol. 117, no. 6, pp. 547-557.

87. Yang T., Santisteban M.M., Rodriguez V., Li E., Ahmari N., Carvajal J.M., Zadeh M., Gong M., Qi Y., Zubcevic J., Sahay B., Pepine C.J., Raizada M.K., Mohamadzadeh M. Gut dysbiosis is linked to hypertension. Hypertension, 2015, Vol. 65, no. 6, pp. 1331-1340.

88. Youn J.C., Yu H.T., Lim B.J., Koh M.J., Lee J., Chang D.Y., Choi Y.S., Lee S.H., Kang S.M., Jang Y., Yoo O.J., Shin E.C., Park S. Immunosenescent CD8 + T cells and C-X-C chemokine receptor type 3 chemokines are increased in human hypertension. Hypertension, 2013, Vol. 62, no. 1, pp. 126-133.

Истории пациентов. Болеть не стыдно.

Дорогие наши пациенты! Эта страничка создана специально для Вас. Здесь Вы можете прочитать  истории болезни и выздоровления реальных людей, которые лечились в нашем диспансере, а также поделиться своим жизненным опытом.  Присылайте Ваши истории (о том, как заболели, как лечились, что придавало Вам сил) на адрес: [email protected]  Все публикации анонимны! Орфография и пунктуация авторов сохранены.

Давайте поддерживать друг друга!

Мария:

В диспансер Фрунзенского района я попала после рождения второго ребенка. Получила осложнение на легкие, т.к. имею еще и ВИЧ инфекцию с 1998 года. Хочу сказать, что врачи здесь доброжелательные, квалифицированные  и они действительно заинтересованы помочь человеку, если у него есть желание лечиться и выздороветь. Как известно, лечить легкие- это длительный процесс, при котором нежелательны лишние стрессы. Но у меня во время лечения возникла стрессовая ситуация:мне отказывали в получении детской карты на младшую дочь, т.к. вовремя на учет по беременности я не смогла встать по причине нахождения в туберкулезной больнице №2, и, как только, мне разрешили, я естественно встала. Но соцзащита не посчитала это серьезным доводом и отказала. По их мнению, я должна была прийти до 21 недели и встать на учет, и неважно, что заразила бы беременных или мамочек. На помощь в разрешении этой ситуации врач направила меня к соцработнику диспансера, которая выслушала мою проблему и не осталась равнодушной к моей ситуации, т.к. это негативно сказывалось на моем здоровье. Соцработник направила меня к бесплатному юристу в СПИД-центр, которая впоследствии выиграла мое дело в Городском суде и мне выплатили все полагающиеся пособия на детскую карту. Что я хочу сказать: Лечитесь! Имейте внутренний настрой на выздоровление! Это возможно! У меня двое абсолютно здоровых детей и это благодаря вовремя принятым лекарствам, выполненным рекомендациям врачей и веры в лучшее!Выздоравливайте!!!

 

Светлана:

Моя история началась так: Я работала в банке на руководящей должности, преуспевала, на здоровье не жаловалась. Единственное, что были постоянные эмоциональные нагрузки. На что я и списывала свое состояние последние месяца три. У меня поднималась температура к вечеру до 37, ночью плохо спала. Подошло время проходить очередной медосмотр, в который включена флюорография. Через 3 дня после прохождения всех необходимых процедур, я оказалась на приеме у терапевта, который настоятельно рекомендовал мне посетить тубдиспансер. Я пошла, просто, чтобы от меня «отвязались». И вот тут жизнь моя разделилась на ДО и ПОСЛЕ. Кто бы мог подумать, что я -не пьющая, не курящая, ведущая здоровый образ жизни могу заболеть такой болячкой! Я вспоминала всех знакомых, людей на улице, пытаясь найти виноватого. Самый большой страх был-вдруг узнают на работе. Мысленно я уже отмерила себе последние годы жизни и смерть свою представляла на больничной койке в окружении асоциальных личностей. На самом деле все оказалось не так плачевно. Я увидела в диспансере абсолютно обычных людей, среди которых много молодежи. Они не ходили с умирающим видом и не собирались заканчивать свою жизнь через пару месяцев. Потом я попала к психологу, которая принимала в этом же диспансере и жизнь начала играть новыми красками. Меня успокоили, все рассказали (отдельное спасибо врачам) И вылечили. Оказывается, туберкулез лечится! Да, приходится принимать много препаратов, первые месяцы постоянно находиться в диспансере, но здесь тоже есть свои плюсы. Ты находишься среди людей, у которых та же бяка, что и у тебя. Это, знаете ли, очень поддерживает, ты понимаешь, что ты не один! Тем, кто только столкнулся с этой проблемой хочу сказать следующее- не бойтесь, не паникуйте! Не рисуйте себе страшные картины! НЕ ЧИТАЙТЕ плохие истории в интернет! Все пройдет, нужно только время, которое можно тоже провести с пользой. Гуляйте, дышите свежим воздухом, хорошо питайтесь и слушайте врачей-доверяйте им!

 

Людмила:

В наше время, когда каждый из нас ежедневно торопится  совершить массу дел, у нас нет времени обратить внимание на свое здоровье. Когда, во время прохождения ежегодной диспансеризации, я узнала, что у меня обнаружен туберкулез, я была так подавлена, мне казалось, что жизнь закончилась. Страх сковал мое сознание. Я не спала, мои мысли были связаны только с болезнью. Психологически я была подавлена на столько, что цифры моего артериального давления  поднимались до значений 220/130 и никакие таблетки не помогали, давление не снижалось.

После неоднократных бесед с психологом диспансера  я поняла, что необходимо срочно привести в порядок свое психологическое состояние, т.е. я поняла, что жизнь продолжается  и необходимо позитивно смотреть на случившееся. Ежедневно я принимала лекарственные препараты, назначенные врачами ПТД 17. В процессе лечения  страх перед болезнью и страх стать изгоем в обществе, а, возможно, и среди своих родных и друзей постепенно исчез. Цифры артериального давления пришли в норму. Произошли эти изменения благодаря тому, что я поняла главное-туберкулез излечим! Необходимо только строго следовать указаниям лечащих врачей и помнить о том, что жизнь прекрасна!!!

 

 

Денис:

Привет. Хотелось бы рассказать историю как я заболел этой неприятной, мягко сказано, болезнью. Мне 40 лет. Женат. Двое детей. Уволился с работы. Был в поиске новой. Простудился, температура 37.3, кашель более 3 недель, ночью просыпался весь мокрый.

Нашел работу. Нужно было пройти медкомиссию. В поликлинике сделали ФЛГ. Рентгенологи после снимка забегали, отправили к терапевту, тот сказал, что у меня 3 варианта диагноза: пневмония, туберкулез, рак. Я был в шоке. Мне хотелось провалиться сквозь землю. Он что-то говорил, я его уже не слышал. Слышал только: «Не переживайте, все будет хорошо!»

Я в тот момент думал: Все, жизнь закончена, почему Я, за что мне это, Как жить, Как я об этом скажу своей семье, детям, родственникам, друзьям. Я не могу их заразить.

Я все-таки надеялся на пневмонию. Отправили меня в ПТД. Здесь я сдал кучу анализов и ждал результатов. Когда результаты анализов были готовы, я пришел к фтизиатру и ждал в коридоре с надеждой на пневмонию. Время просто остановилось. Врач вышла и сказала: рака нет, у Вас туберкулез.. Это прозвучало как приговор. Меня как током ударило. Сел, у меня потекли слезы сами по себе. Это какая-то ошибка, не может быть, я же из приличной семьи. Не может быть….

Отправили меня к психологу. Она что-то спрашивала. На все вопросы я отвечал, что у меня нет туберкулеза, это ошибка. Мне не хотелось никого ни слышать, ни видеть, хотелось убежать от всех, просто побыть одному. Конечно, спасибо ей большое, она убедила меня лечиться…

Я весь вечер гулял по городу, плакал, злился на себя, что все, я умру, все от меня отвернутся, я изгой…

Дома я сразу переехал в другую комнату, старался не контактировать с женой, с детьми, очень боялся за них. Слава Богу, они сдали анализы-все хорошо.

Так я попал на дневной стационар (не было бактериовыделения). Каждый день я ходил на капельницы, уколы, принимал ПТП. Познакомился с  такими же лечившимися тут ребятами. Много общались, разговаривали о нашей болезни-кто как лечится, как переносит ПТП и т.д.

Все нормальные, адекватные люди, все поддерживали друг друга. Спасибо им большое. Очень помогали. Короче, ПТД стал для меня вторым домом.

Спасибо большое врачу фтизиатру и медсестре дневного стационара. Без их поддержки и профессионализма было бы очень тяжело.

Я ждал, когда наступит день контрольного снимка. Через 2 месяца я сделал ФЛГ. Было очень волнительно. Перед этим я не спал всю ночь. Очень переживал. Руки тряслись.

Врач сказал, что динамика очень хорошая, лечение идет просто шикарно –на 5+. Показала мне старый и новый снимки. Сразу видно-результат идеальный. Я был просто счастлив. Было много эмоций, улыбка не сходила с лица. Жизнь налаживается.

Выписали меня на домашнее лечение. Приходил раз в неделю за таблетками, раз в месяц сдавал анализы. Вскоре перевели в группу клинически излечившихся.

Теперь я точно знаю – туберкулез излечим!!! Терпения Вам и здоровья!!!!

 

 

Александр:

Я не буду исключением, если скажу, что про туберкулез узнал совершенно неожиданно.

Отгуляв первый летний отпуск впервые за 8 лет должен был по работе лететь на Ближний Восток.                                  

Перед отъездом, как обычно, решил сделать рентген.  Но вместо обычного «Без патологических изменений»- услышал: «Вам надо зайти к пульмонологу».

Пульмонолог отправил на КТ. Там тоже прозвучало все довольно тревожно. Больше всего волновало, чтоб был не рак.

Сдал анамнез. Никаких проявлений туберкулеза. Все происходило в платной клинике.

Врач — пульмонолог сказала, что скорее всего — это воспаление легких, но посоветовала обратиться в тубдиспансер, т.к. «там работают специалисты, которые, если есть туберкулез, определят сразу»

Обратился в городской тубдиспансер на Звездной по причине, что он ближе к моему дому. Намного проще потратить 15 минут на дорогу, чем 50 минут, толкаясь в пробках на автобусе.

На основании анализов, рентгена и КТ, взятых в клинике, доктор из диспансера на Звездной начала лечение.

Видя, что лечение не дает результата, она повторила анамнез , рентген и КТ.  Плюс сделали бронхоскопию.

Все анализы говорили только об одном, что у меня воспаление легких. По КТ было видно, что улучшений не наблюдается.

 О том, что  у меня туберкулез, узнал только через 3 недели, когда пришел результат биопсии. Доктор подготовила документы и отправила меня в свой районный диспансер.

По интернету я  видел много людей, рассказывающих про то,  как они заболели туберкулезом.

В основном,  бросилось в глаза,  что это были большей частью наркоманы , бомжи, зеки и прочий низко социальный элемент.

Общая реакция — слезы, сопли и вопли, что «я умру».

Жены, узнав о беде, бросали, знакомые отворачивались. В результате человек оставался один.

Моя реакция была совершенно противоположной. Я был единственной опорой своей семьи и кормил маму и тещу, жену, дочку и помогал сыну. На шее висели кредиты за новую «Мазду- 6»  и квартиру, которую купил теще. К тому же, как человек работающий по контрактам, зарплату я получал только за работу в море, а на берегу — ничего, ни гроша.

Я был в ужасе оттого, что все это рухнет. Как быть с кредитами, как оплатить обучение дочери в высшем учебном заведении?!  Своя персона меня волновала меньше всего. Я был готов отправиться даже с туберкулезом в рейс, лишь бы не было этой страшной финансовой дыры. То, что случится лично со мной, меня волновало меньше всего. Я бы и ушел в рейс, если бы не воспротивилась вся моя семья. Их больше интересовал я сам, живой, независимо от денег. Вся- вся-вся моя семья- все меня поддерживали, говорили, чтоб не переживал из-за финансового провала и что главное-это, когда я живой и  вместе с ними.

Точно также повели себя в своем большинстве мои друзья. Конечно, свет не без уродов, но в своем большинстве люди предлагали и оплатить обучение моей дочери, помочь с кредитами и просто поддерживали морально, что в этом состоянии очень важно.

Я не стал брать денег ни у кого, несмотря на то, что остался полностью на мамину пенсию, а жена осталась с кредитами на шее. Дочке пришлось уйти с дневного факультета и перевестись на заочный, но все они все время беспокоятся обо мне.

К сожалению, абсолютно никакую работу на дом найти не удается, устроиться на постоянную работу пока что не могу. Ситуация с работой хуже, чем в 90-е, что бы ни говорили по ТВ.

Вся беда болезни не в том, что она опасна, а в том, что выпадаешь из социума в самый низ и это убивает и уничтожает похлеще всяких палочек Коха.

Как крепкий, сильный мужчина, способный делать и думать, мириться с этим не собираюсь и настрой конкретно боевой – выздороветь и вернуться на свою работу.

Врачи в диспансере понравились. Отношение очень хорошее и видно, что специалисты своего дела. Надо только строго следовать их рекомендациям и делать все, что говорят.

Очень большая помощь -продукты, которые дают в диспансере.

Я, в отличие от остальных, не боюсь говорить, что болен туберкулезом. Если человек от меня отвернулся, значит это был не тот человек, которого жалко потерять. Не надо идти по жизни абы с кем, а если он отвернулся от тебя в беде, то человек ли он вообще.

Опять же стыдиться мне нечего. Я- не наркоман, не зек и не проститутка, и, если как -то случайно подхватил эту заразу в Африке или в Юго-Восточной Азии, то это не моя вина.У меня была такая работа, что иногда за день в порту до сотни посетителей.

Не надо расслабляться и думать все время о болезни. Голова должна быть загружена на 100% так, чтоб никаких посторонних мыслей не возникало. Позитивный настрой важен не меньше медикаментов. Я не буду перечислять способы как занять себя, но можно найти любимое дело или чередовать занятия.

Поддержка семьи имеет огромное значение, но важно еще не распускаться самому.

Надо верить, что найдутся силы выкарабкаться и вернуться в строй.

Сам, находясь в состоянии вынужденного безделья, стал писать рассказы и подал заявку на участие во Всероссийском конкурсе. Даже, если не выиграю, потом напишу еще лучше. Чтоб не циклиться на одном, собираю модель крейсера, которую подарил сын. Появилось время разобрать бумаги, навести порядок, сделать мелкий ремонт. Попутно продолжаю искать работу, чтоб не сидеть на шее у мамы. В любом случае сдаваться и опускать руки нельзя.

Конечно, бывает, что захлестывают грустные мысли и становится очень тяжело, но рядом близкие и много неоконченных дел, которые надо когда- то завершить.

Надо только верить, что все будет хорошо, искать и не сдаваться этой жизни, как бы она тебя не била. Скатиться вниз просто, сложнее удержаться на плаву и даже стараться выйти вверх- на новый уровень.

Попробуйте найти себя, найти свои интересы. Даже из вынужденного нахождения на лечении можно извлечь для себя пользу, изучив или узнав что- то новое или просто сделав своими руками что- то красивое для дома.

Только не сдавайтесь и не стыдитесь того, что с вами случилось. Это не ваша вина.

Эпидемия туберкулеза растет и много людей в мире инфицировано. Верьте врачам, которые стоят на страже вашего здоровья и не сдавайтесь сами.

Если вы верите, что выздоровеете, то все так и будет. Только не сдавайтесь.

Всем вам здоровья!

Лечение артериальной гипертензии в Лобне

Знакомимся с терапевтом, гастроэнтерологом, кардиологом, врачом высшей категории. И все это многогранный профессионал Александр Викторович Васильев. Помимо «ПриватКлиник» он работает одном из самых престижных медицинских центров Москвы — многопрофильном медицинском центре Центрального банка России.  Мы задали ему несколько разнообразных вопросов о распространенных мифах в лечении.

Как пришли в специальность?

В 9 классе я пролежал в 3 больницах в сумме 2 месяца. Посмотрел, как много тяжело болеющих людей и насколько им нужна помощь. И решил сам помогать людям.

За что любите свою профессию?

Приятно видеть, когда в стационар ко мне привозят пациента умирающего, а после оказанного лечения этот человек уходит на своих ногах, радостный и счастливый.  Особенно, знаете, с бронхиальной астмой, уже поступают практически синего цвета пациенты, а выписываем розовощеких и улыбающихся. Это сильнейшие положительные эмоции. Очень вдохновляет.

С какими вопросами приходят пациенты чаще всего?

Чаще всего приходят с сердечно-легочной патологией, гипертонией, бронхитами, пневмонией, нарушениями ритмов сердца. Это поступают в стационар. А в «ПриватКлиник» чаще всего пациенты приходят с ОРВИ, бронхитами, гастритами и гипертонией.

Раскройте какой-нибудь профессиональный секретик? Или удивительной факт из вашей области.

Секретов у меня нет. Приходит пациент, и я сделаю все, чтобы его вылечить. Главное, чтобы все понял пациент в стенах кабинета, стараюсь много-много раз объяснить все назначения.

Какими 3 главными качествами должен обладать врач?

Врач должен быть грамотный, в первую очередь. Второе важное качество – скрупулезность, внимательность ко всем деталям и мелочам. И третье, врач должен быть порядочным человеком. 

Как Вы думаете, как измениться медицина через 100 лет?

А я об этом не думаю, нет смысла думать о том, что я сам не увижу. Говоря о нашей стране, полагаю, что все идет в область коммерческой медицины. Все выходит на рыночные отношения и в медицине тоже.

Какое у Вас хобби

Играю в настольный теннис, как выпадает минутка.

Раскройте мифы и заблуждения в вашей специализации?

Часто приходят пациенты, например с вегето-сосудистой дистонией, и ждут волшебную таблетку. Но все лечение сводится к соблюдению рационального режима труда и отдыха,  по крайней мере на ранних этапах. Опять же, в умах пациента лечение – это медикаментозная терапия или оперативная. И когда доктор назначает полноценный сон, прогулки, диеты – это вызывает множество сомнений, реакцию отрицания, что это все не серьезно. «Выпишите мне рецепт на n-ое количество лекарств, иначе что я, зря шел!?» Любая болезнь требует лечения, но есть и немедикаментозная, это тоже терапия.  Даже разговор, тренинги, беседа с психологом помогают в ряде случаев и являются лекарством.

Другой миф, что раз в год пропивают глистогонные. Зачем, этого делать совершенно не стоит, без показаний, без анализов. Опять же, пропивать даже витамины без предварительных анализов тоже не разумно. Витамины – это лекарство, тоже назначаются по показаниям. Хотя обычно витамин Д в наших широтах требуется практически всем, кто не имеет возможность 3-4 раза в год отдыхать на море. А вот раз в год проходить хотя бы минимальную диспансеризацию – это поступок грамотного и заботящегося о своем здоровье человека.

Пожелайте что-то Вашим пациентам.

Желаю побольше милосердия друг к другу. Как говорил актер Владимир Зельдин в одном из своих монологов: «Нам не хватает милосердия». И, конечно, желаю здоровья всем! 

Кодекс этики российского врача

Утвержден 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России, ноябрь 1994

Руководствуясь клятвой Гиппократа, принципами гуманизма и милосердия, документами Всемирной Медицинской Ассоциации по этике и законодательством РФ в части права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, декларируя определяющую роль врача в системе здравоохранения, учитывая особый характер взаимоотношений врача с пациентом и необходимость дополнить механизмы правового регулирования этих отношений нормами врачебной этики, декларируя, что каждый врач несет моральную ответственность перед медицинским сообществом за свою врачебную деятельность, а медицинское сообщество несет ответственность за своих членов перед обществом в целом, Ассоциация врачей России принимает настоящий Этический Кодекс российского врача.

РАЗДЕЛ 1

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ (ВРАЧ И ОБЩЕСТВО)

Статья 1

Главная цель профессиональной деятельности врача — сохранение жизни человека и улучшение ее качества путем оказания ургентной, плановой и превентивной медицинской помощи.

Врач обязан быть постоянно готов оказать ургентную медицинскую помощь любому человеку вне зависимости от пола, возраста, расовой и национальной принадлежности пациента, его социального статуса, религиозных и политических убеждений, а также иных немедицинских факторов, включая материальное положение. Предложение безвозмездной помощи неимущему этично и оправдано.

Врач должен всеми легальными способами способствовать делу охраны здоровья населения, в том числе, осуществляя просветительскую деятельность по вопросам медицины, гигиены, экологии и культуры общения.

Врач не может присутствовать при смертной казни и пытке, ни, тем более, участвовать в них. Врач не может ни санкционировать, ни оставить без внимания любые формы проявления жестокости или унижения человеческого достоинства.

Статья 2

Главное условие врачебной деятельности — профессиональная компетентность врача: его специальные знания и искусство врачевания.

Врач должен активно стремиться к углублению своих знаний, памятуя, что качество медицинской помощи не может быть выше полученного образования.

Именно профессиональная компетентность, наряду с гуманистической нравственной позицией, предполагающей высокую требовательность к себе, способность признавать и исправлять собственные ошибки, дает врачу право на самостоятельное принятие медицинских решений.

Статья 3

PRIMUM NON NOCERE.

Недопустимо причинение вреда пациенту, нанесение ему физического, нравственного или материального ущерба ни намеренно, ни по небрежности. Врач не вправе безучастно относиться и к действиям третьих лиц, причиняющих такой ущерб.

Врач обязан сопоставить потенциальную пользу с возможными осложнениями от вмешательства, особенно если обследование или лечение сопряжены с болью, применением мер принуждения и другими тягостными для пациента факторами. Лекарство не должно быть горше болезни!

Статья 4

Злоупотребление знаниями и положением врача несовместимо с врачебной профессией.

Врач не вправе: — использовать свои знания и возможности в негуманных целях. — без достаточных оснований применять медицинские меры или отказывать в них. — использовать методы медицинского воздействия на пациента с целью его наказания, а также в интересах третьих лиц.

Врач не вправе навязывать пациенту свои философские, религиозные и политические взгляды. Личные предубеждения врача и иные непрофессиональные мотивы не должны оказывать воздействия на диагностику и лечение.

Врач, пользуясь своим положением лечащего или психической несостоятельностью пациента, не имеет права заключать с ним имущественные сделки, использовать в личных целях его труд, вступать с пациентом в интимную связь, а также заниматься вымогательством и взяточничеством.

Врач вправе принять благодарность от пациента и его близких.

Статья 5

Врач обязан быть свободным.

Право и долг врача — хранить свою профессиональную независимость. Во время войны и мира, оказывая медицинскую помощь новорожденным и старикам, военнослужащим и гражданским лицам, руководителям высшего ранга и лицам, содержащимся под стражей, врач принимает на себя всю полноту ответственности за профессиональное решение, а потому обязан отклонить любые попытки давления со стороны администрации, пациентов или иных лиц.

Врач должен отказаться от сотрудничества с любым физическим или юридическим лицом, если оно требует от него действий, противоречащих этическим принципам, профессиональному долгу или закону.

Участвуя в экспертизах, консилиумах, комиссиях, консультациях и т.д., врач обязан ясно и открыто заявлять о своей позиции, отстаивать свою точку зрения, а в случаях давления на него — прибегать к юридической и общественной защите.

Статья 6

Врач отвечает за качество медицинской помощи.

Врач должен приложить все усилия, чтобы качество оказываемой им помощи было

на самом высоком уровне.

Оценивать качество оказываемой врачом медицинской помощи могут только коллеги, аккредитованные врачебной ассоциацией.

Статья 7

Врач имеет право отказаться от работы с пациентом.

Врач может отказаться от работы с пациентом, перепоручив его другому специалисту в следующих случаях:

— если чувствует себя недостаточно компетентным, не располагает необходимыми техническими возможностями для оказания должного вида помощи;

— данный вид медицинской помощи противоречит нравственным принципам врача;

— врач не в состоянии установить с пациентом терапевтическое сотрудничество.

РАЗДЕЛ 2

ВРАЧ И ПРАВА ПАЦИЕНТА

Статья 8

Врач и право пациента на свободу и независимость личности.

Врач должен уважать честь и достоинство пациента. Грубое и негуманное отношение к пациенту, унижение его человеческого достоинства, а также любые проявления превосходства или выражение кому-либо из пациентов предпочтения или неприязни со стороны врача недопустимы.

Врач должен оказывать медицинскую помощь в условиях минимально возможного стеснения свободы пациента, а в случаях, по медицинским показаниям требующих установления контроля за поведением пациента, строго ограничивать вмешательство рамками медицинской необходимости.

При возникновении конфликта интересов пациент-общество, пациент-семья и т.п. врач

обязан отдать предпочтение интересам пациента, если только их реализация не причиняет прямого ущерба самому пациенту или окружающим.

Статья 9

Врач и право пациента на адекватную информацию о своем состоянии.

Врач должен строить отношения с пациентом на основе взаимного доверия и взаимной ответственности, стремясь к «терапевтическому сотрудничеству», когда пациент становится терапевтическим союзником врача. В оптимистичном ключе и на доступном для пациента уровне следует обсуждать проблемы его здоровья, разъяснять план медицинских действий, дать объективную информацию о преимуществах, недостатках и цене существующих методов обследования и лечения, не приукрашивая возможностей и не скрывая возможных осложнений. Врач не должен обещать невыполнимое и обязан выполнять обещанное.

Если физическое или психическое состояние пациента исключает возможность доверительных отношений, их следует установить с его законным представителем, родственником или другим близким лицом, позиция которого, с точки зрения врача, в наибольшей степени соответствует интересам пациента.

Статья 10

Врач и право пациента на получение медицинской помощи, не ограниченной какими-либо посторонними влияниями.

При оказании медицинской помощи врач должен руководствоваться исключительно интересами пациента, своими знаниями и личным опытом. Никакие вмешательства во взаимоотношения врач-пациент вообще и в лечебный процесс в частности, иначе чем по просьбе врача, недопустимы.

Не может быть никаких ограничений права врача на выписку любых препаратов и назначение любого лечения, адекватного с точки зрения врача и не противоречащего современным медицинским стандартам. Если необходимый с точки зрения врача вид помощи в настоящий момент недоступен по каким-либо причинам, врач обязан известить об этом больного или его родственников и в обстановке «терапевтического сотрудничества» принять решение о дальнейшей лечебной тактике.

При возникновении профессиональных затруднений врач обязан немедленно обратиться за помощью.

Статья 11

Врач и право пациента согласиться на лечение или отказаться от него.

Информированное, осознанное и добровольное согласие пациента на медицинскую помощь вообще и любой конкретный ее вид в частности есть не спонтанное волеизъявление пациента, а результат эффективного терапевтического сотрудничества.

Поведение врача должно способствовать развитию у пациента чувства ответственности за свои поступки. Отказ вменяемого пациента от медицинской помощи, как правило, есть результат отсутствия терапевтического сотрудничества между врачом и пациентом, а потому всегда остается на совести врача.

Добровольный отказ пациента от медицинской помощи или отдельного ее вида должен быть столь же осознанным, как и согласие на нее.

Никакое медицинское вмешательство не может быть произведено без согласия пациента, кроме особых случаев, когда:

— тяжесть физического или психического состояния не позволяет пациенту принять осознанное решение,

— пациент является источником опасности для окружающих. В таких случаях применение врачом недобровольных мер необходимо и этично.

В случаях, когда на врача возлагается осуществление принудительного обследования или лечения, он может осуществлять эти меры только в строгом соответствии с требованиями законодательства. Врач не имеет права выполнять лечебные действия с использованием мер принуждения, если не находит к этому медицинских показаний. О мотивах своего отказа он обязан информировать орган, принявший решение о принудительном лечении.

Статья 12

Врач и право пациента на физическую и психическую целостность личности.

Во всех случаях неоспоримо право пациента на физическую и психическую целостность личности, а посягательство на него недопустимо.

Только в интересах лечения пациента этично и допустимо осуществлять вмешательства, способные повлечь ухудшение его физического или психического состояния.

Изъятие с недиагностической и нелечебной целью любых протезов, органов, тканей и сред организма, включая абортивный материал, ткани и среды, отторгаемые в процессе родов, может производиться только с письменного согласия пациента или его законного представителя. Это положение действует и после смерти пациента.

Статья 13

Врач и право пациента на соблюдение врачебной тайны.

Пациент вправе рассчитывать на то, что врач сохранит в тайне всю медицинскую и доверенную ему личную информацию. Врач не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения, включая и сам факт обращения за медицинской помощью. Врач должен принять меры, препятствующие разглашению медицинской тайны. Смерть пациента не освобождает от обязанности хранить медицинскую тайну.

Разглашением тайны не являются случаи предоставления или передачи медицинской информации:

— с целью профессиональных консультаций.

— с целью проведения научных исследований, оценок эффективности лечебно-оздоровительных программ, экспертизы качества медицинской помощи и учебного процесса.

— когда у врача нет иной возможности предотвратить причинение серьезного ущерба самому пациенту или окружающим лицам.

— по решению суда.

Если действующее законодательство предусматривает необходимость разглашения медицинской тайны в иных случаях, то врач может быть освобожден от этической ответственности. Во всех перечисленных случаях врач должен информировать пациента о неизбежности раскрытия информации и, по возможности, получить на это его согласие.

Статья 14

Врач и право пациента на достойную смерть.

Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе, или по просьбе его близких, недопустима, в том числе и в форме пассивной эвтаназии. Под пассивной эвтаназией понимается прекращение лечебных действий у постели умирающего больного.

Врач обязан облегчить страдания умирающего всеми доступными и легальными

способами.

Врач обязан гарантировать пациенту право по его желанию воспользоваться духовной поддержкой служителя любой религиозной конфессии.

Секционное исследование разрешается только в том случае, если семья умершего активно не возражает против его проведения, за исключением случаев, предусмотренных законодательством.

Статья 15

Врач и право пациента на свободный выбор врача.

Врач не вправе препятствовать пациенту, решившему доверить свое дальнейшее лечение другому врачу.

Самореклама в любой форме несовместима с врачебной этикой.

РАЗДЕЛ 3

ОТНОШЕНИЯ С КОЛЛЕГАМИ И ДРУГИМ МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ

Статья 16

Врач обязан поддерживать честь и благородные традиции медицинского сообщества.

В течение всей жизни врач обязан сохранять уважение, благодарность и обязательства по отношению к тому, кто научил его врачебному искусству.

Врач обязан делать все от него зависящее для консолидации врачебного сообщества, активно участвовать в работе врачебных ассоциаций, защищать честь и достоинство коллег, как свои собственные, не применять диагностические и лечебные методы, осужденные ассоциацией врачей.

Моральная обязанность врача блюсти чистоту рядов врачебного сообщества, беспристрастно анализировать ошибки своих коллег, как свои собственные, активно препятствовать практике бесчестных и некомпетентных коллег, а также различного рода непрофессионалов, наносящих ущерб здоровью пациентов.

Статья 17

По отношению к коллегам врач должен вести себя так, как хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему.

Во взаимоотношениях с коллегами врач обязан быть честен, справедлив, доброжелателен, порядочен, должен с уважением относиться к их знаниям и опыту, а также быть готовым бескорыстно передать им свой опыт и знания.

Моральное право руководства другими врачами и персоналом дает не административное положение, а более высокий уровень профессиональной и нравственной компетентности.

Критика в адрес коллеги должна быть аргументированной и неоскорбительной. Критике подлежат профессиональные действия, но не личность коллег.

Недопустимы попытки укрепить собственный авторитет путем дискредитации коллег. Врач не имеет права допускать негативные высказывания о своих коллегах и их работе в присутствии пациентов и их родственников.

Врач не может переманивать пациентов у своих коллег. Предложение безвозмездной медицинской помощи коллегам и их близким родственникам — этично и гуманно.

РАЗДЕЛ 4

ВРАЧ И ПРОГРЕСС МЕДИЦИНЫ

Статья 18

Любое исследование с участием пациента может проводиться только с его согласия и при условии одобрения этического комитета.

Планируя эксперимент с участием пациента, врач обязан тщательно сопоставить степень риска причинения ущерба пациенту и возможность достижения предполагаемого положительного результата.

Врач, проводящий исследование, обязан руководствоваться приоритетом блага пациента над общественной пользой и научными интересами.

Испытания и эксперименты могут проводиться лишь при условии получения добровольного согласия пациента после предоставления полной информации.

Проводящий исследование врач, обязан гарантировать право пациента на отказ от участия в исследовательской программе на любом ее этапе и по любым мотивам. Этот отказ ни в коей мере не должен отрицательно влиять на отношение к пациенту и оказания ему в дальнейшем медицинской помощи.

Статья 19

Врач должен соблюдать крайнюю осторожность при практическом применении новых для него методов.

Новые медицинские технологии или препараты могут применяться во врачебной практике только после одобрения медицинской ассоциацией.

Врач должен избегать рекламирования открытий или новых методов лечения через непрофессиональные каналы.

РАЗДЕЛ 5

ПРЕДЕЛЫ ДЕЙСТВИЯ ЭТИЧЕСКОГО КОДЕКСА, ПОРЯДОК ЕГО ПЕРЕСМОТРА И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ЕГО НАРУШЕНИЯ

Статья 20

Действие этического кодекса.

Настоящий кодекс действует на всей территории России для всех врачей, являющихся членами врачебных объединений, входящих в Ассоциацию врачей России.

Статья 21

Ответственность за нарушение профессиональной этики определяется уставами территориальных и профильных ассоциаций врачей.

Первый судья врача — собственная совесть. Второй — медицинское сообщество, которое в лице врачебной ассоциации имеет право наложить на нарушителя взыскание в соответствии со своим уставом и иными документами.

Если нарушение этических норм одновременно затрагивает и положения действующего законодательства Российской Федерации, врач несет ответственность по закону.

Статья 22

Пересмотр и толкование Этического Кодекса.

Право пересмотра Этического кодекса и толкования его положений принадлежит Ассоциации врачей России. Порядок пересмотра Кодекса определяется решением Совета Ассоциации врачей России.

В конкретных ситуациях может выясниться, что те или иные положения Кодекса допускают неоднозначное толкование. Столкнувшаяся с этим ассоциация врачей, оформляет свое толкование решением этического комитета или конференции. Толкование приобретает законную силу после утверждения его в качестве дополнения к Этическому Кодексу Ассоциацией врачей России.

Процесс умирания — Друзья хосписа из Южного Орегона

По мере приближения смерти происходят физические, эмоциональные, умственные и духовные изменения. Однако каждый человек уникален, и все эти изменения могут произойти не для каждого человека. Они также могут возникать в разное время у разных людей.

За один-три месяца до смерти

• Снижение интереса к еде и питью
• Отказ начинается с близких, занятий и окружения
• Больше спит и чувствует усталость
• Необходимо позаботиться о незавершенных делах

От нескольких недель до нескольких дней до смерти

• Повышенное беспокойство, растерянность, возбуждение
• Уход от близких и занятия
• Больше спит и чувствует усталость
• Ест и пьет меньше или может перестать есть и пить
• Может не глотать
• Паузы дыхания
• Необычные сны и видения
• Колебания температуры тела, артериального давления и пульса
• Изменение цвета кожи и пятнистость кожи

От нескольких дней до часов до смерти

• Снижение потребления жидкости и пищи
• Обращение внутрь и, наконец, в глубокий сон
• В пробужденном состоянии все еще может оставаться в «реальности сновидений»
• Светочувствительность
• Глаза несфокусированные и невидящие
• Общение становится более невербальным
• Беспокойство и крайнее возбуждение
• Длинные паузы между вдохами, чередующиеся с неглубокими дыхательными движениями
• Выделения в горле, вызывающие хрипы
• Изменения мочеиспускания и кишечника, включая недержание мочи или затрудненное отхождение стула
• Сложность регулирования температуры тела
• Артериальное давление падает и часто сердце бьется быстро

Признаки неминуемой смерти

• Губы, кисти рук и ступни могут быть синеватого оттенка
• Руки, ноги и ступни могут быть пятнистыми
• Руки и ноги могут быть холодными на ощупь
• Глаза могут иметь неподвижный остекленевший взгляд
• Дыхание через рот с долгими паузами между вдохами
• Может не отвечать на голоса

Помните , большинство из них выберет время своей смерти, ожидая прибытия определенного члена семьи, чтобы попрощаться, или пока все не выйдут из комнаты, чтобы умереть в одиночестве.То, как мы умираем, обычно подражает тому, как мы живем.
Признаки смерти

• Нет дыхания или сердцебиения
• Глаза увеличены с фиксированными зрачками
• Челюсть расслаблена, рот может быть открыт
• Потеря контроля над мочевым пузырем и кишечником

Священное время следует за смертью любимого человека. Найдите столько времени, сколько вам нужно, чтобы быть с телом любимого человека. Если пациент умирает в хосписе, похоронное бюро может быть вызвано в любое время в течение первых 24 часов.Проконсультируйтесь с работником хосписа. Некоторые из предлагаемых занятий в это священное время.

• Соберитесь, чтобы вознести содержательные молитвы или священные чтения для своей возлюбленной.
• Осторожно вымойте тело, распустившиеся волосы и нанесите душистое масло или лосьон.
• Одеть любимого в спецодежду
• Подтвердите свою жизнь осмысленным ритуалом
• Зажгите свечу, включите музыку, помолитесь в их честь

Марти Хоган, Л. М. (2007). Если я умру… Процесс умирания. Ашленд, Орегон: Sacred Vigil Press.

Специалист по переходу к концу жизни — Морристаун, Нью-Джерси: Томас С. Зиринг, доктор медицины, FAAFP: семейный врач

Что такое переход по окончании срока службы?

Переход к концу жизни означает путь человека к смерти, особенно с неизлечимым диагнозом. У всех этот процесс происходит по-разному. Для некоторых это занимает дни или недели; для других это происходит быстро. Сотрудничество с проверенной командой медиков в это время может уменьшить боль.

Доктор Зиринг имеет многолетний опыт ухода за неизлечимо больными пациентами. Он и его команда создают атмосферу заботы и сострадания для людей любого возраста, расы, сексуальной ориентации, гендерной идентичности и происхождения. В это тяжелое время они обеспечивают комфорт, поддержку и высококачественную медицинскую помощь, которая облегчает как физический, так и эмоциональный дискомфорт.

Какие фазы смерти?

Смерть происходит в двух отдельных фазах: предактивная фаза умирания и активная фаза умирания.Переход к концу жизни гарантирует, что оба эти этапа пройдут с достоинством, комфортом и уважением.

Предактивная фаза умирания

Предактивная фаза умирания обычно происходит за две-три недели до смерти. В это время пациенты испытывают такие симптомы, как:

• Увеличение периодов сна и летаргия
• Отстранение от социального взаимодействия
• Беспокойство, замешательство или возбуждение
• Галлюцинации ранее умерших близких
• Неспособность заживать от ран или инфекций

Во время предактивной фазы умирания многие люди также осознают значение своей болезни.Они мирятся с тем, что конец жизни близок.

Активная фаза умирания

Активная фаза умирания обычно наступает за два-три дня до смерти. В это время пациенты испытывают такие симптомы, как:

• Неспособность принимать или глотать пищу или пить
• Аномальное дыхание
• Застой дыхания
• Недержание мочи или кишечника
• Низкое кровяное давление
• Холодные ноги, руки, пальцы, и пальцы ног

Во время активной фазы умирания важно сохранять бдительность вокруг любимого человека.Невозможно предсказать точный момент смерти, но присутствие здесь позволяет вам предложить свою заботу, любовь и поддержку.

Что такое медицинская помощь умирающим (MAID)?

Медицинская помощь при смерти (MAID) позволяет неизлечимо больным пациентам запрашивать и получать рецептурные лекарства, которые запускают мирный переход к концу жизни. Нью-Джерси — один из немногих штатов, где это разрешено.

Чтобы иметь право на MAID, вы должны прожить шесть месяцев или меньше, быть умственно способным и в состоянии самостоятельно принимать (глотать) лекарство.Как только вы получите рецепт, вам не обязательно его использовать. Некоторых утешает то, что такая возможность есть.

MAID также позволяет завершить переходный период в конце жизни, не выходя из дома, а не в больнице, доме престарелых или хосписе.

Если вы или ваш близкий человек неизлечимо больны и хотите узнать больше о переходном периоде в конце жизни, запишитесь на прием к врачу Томаса С. Зиринга. Позвоните в офис и поговорите с отзывчивым сотрудником или закажите консультацию онлайн сегодня.

Артериальное давление, насыщение кислородом предсказывают смерть неизлечимо больного

12 сентября 2012

Сара Гай, репортер medwireNews

Результаты исследования показывают, что наиболее надежными факторами, предсказывающими неминуемую смерть неизлечимо больных раком, получающих паллиативное лечение, являются снижение артериального давления и низкое насыщение кислородом.

Исследователи сообщают, что комбинация этих двух признаков предсказывала смерть в течение 48 часов с положительной прогностической ценностью 95,0% и 81.4% отрицательная прогностическая ценность.

Наиболее частым симптомом среди 181 пациента, умершего в период с августа 2009 г. по декабрь 2011 г., была спутанность сознания, которую испытала треть (n = 60) когорты. Однако положительная прогностическая ценность путаницы составила лишь 33,3%, что указывало на плохую способность точно предсказать смерть.

«Хотя никогда нельзя быть уверенным в том, что может произойти, когда разовьется внезапное изменение, результаты текущего исследования могут помочь в планировании ухода и семейных обсуждениях», — предлагают Ин-Чхол Хван (больница Гиль при университете Гачон, Инчхон, Южная Корея) и его коллеги. .

Средний возраст участников исследования составлял 67 лет, имелись медицинские записи за последние 7 дней жизни, и у них чаще всего диагностировали рак желудочно-кишечного тракта.

После внесения поправки на возможные мешающие факторы, включая возраст, пол, локализацию первичного рака и лечение рака, снижение артериального давления (падение на 20 мм рт. Ст. Для систолического или 10 мм рт. % когорты, была значимо связана со смертью через 48 часов с отношением шансов для выживания 0.96.

Путаница, учащение пульса (> 20% в среднем), низкое насыщение кислородом (<90% при пульсоксиметрии), предсмертный хрип (дыхательные звуки, связанные с движением секрета) и уровень сознания (реакция на голос, боль, или без ответа) все также были значимо связаны с неминуемой смертью с соответствующими OR 0,97, 0,97, 0,96, 0,96 и 0,94.

Hwang и его коллеги использовали эти ассоциации в логистическом регрессионном анализе и обнаружили, что наиболее значимым и точным предиктором смерти в течение следующих 48 часов является комбинация снижения артериального давления и низкого насыщения кислородом.

«Прогноз выживаемости у больных раком в последней стадии остается важным как для пациентов, так и для их семей, особенно когда они сталкиваются с проблемами, связанными с окончанием жизни, такими как принятие решения о дальнейших обременительных вариантах лечения», — отмечают исследователи в Supportive Care in Cancer .

Их результаты могут улучшить точность такого прогноза, который врачи паллиативной помощи, как известно, находят трудным, заключают они.

Лицензировано medwireNews с разрешения Springer Healthcare Ltd.© Springer Healthcare Ltd. Все права защищены. Ни одна из этих сторон не поддерживает и не рекомендует какие-либо коммерческие продукты, услуги или оборудование.

Умирающим не нужно ваше разрешение, чтобы отпустить его ~ Паллимед

Лиззи Майлз

Пару лет назад я написал статью Паллимед под названием «Мы не знаем смерти: 7 предположений, которые мы делаем относительно умирающих». Знание наших предположений — это первый шаг, но что нам делать с этими знаниями? С тех пор, как я написал эту статью, я дополнительно рассмотрел фактор «ну и что?» В предположениях для разработки предлагаемых вмешательств.

Эта статья — седьмая в серии статей, где я беру каждое предположение из исходной статьи и исследую концепцию более глубоко, включая последствия и возможные вмешательства. В своей последней статье я писал о предположении, что пациенты хосписа откроют секреты Вселенной.

Вот наше следующее предположение: вы должны сказать своему любимому человеку: «Отпустить — это нормально».

Идея о том, что умирающий ждет разрешения от своих близких, пронизывает многие статьи о последних днях смерти.Есть доля правды в том, что некоторые пациенты могут задерживаться, потому что беспокоятся о тех, кого они оставляют. Однако это беспокойство о потерявших близких является лишь одной из многих возможных причин, по которым пациенты не умирают, когда мы думаем, что они должны.
Подумайте об этом. Откуда ты знаешь, что можно ехать? Вы умирали раньше? Вы знаете, на что это похоже? Нет, не знаешь — никто из нас не знает. Умереть — это страшно даже для пациентов, которые твердо верят в загробную жизнь или рай.

Несколько лет назад у меня была пациентка «Бетти», которая сказала мне, что не боится смерти, потому что ей было видение своего умершего мужа, и он сказал ей, что все будет хорошо.Однажды меня позвали в дом, потому что она «умирала». Капеллан, помощник, несколько членов семьи и я стояли вокруг кровати. Капеллан начал играть музыку, и пациент несколько раз крикнул «НЕТ». Пациент продолжал страдать, пока мы не остановили музыку и все не вышли из комнаты. Она сразу успокоилась. Оглядываясь назад, мы поняли, что заставили ее умереть до того, как она была готова. Через несколько дней она умерла рано утром, когда ее любимая помощница стояла у постели больного.

Вмешательство: Объясните семье, что значит быть пациентом и как страшно думать о смерти.

Когда моя тетя умирала, у нас был момент у постели больного, когда все члены семьи молились, а затем моя двоюродная сестра остановилась и сказала, что она собирается побежать по поручению. Я думал, что ей было нелегко, и ей пришлось отойти от ситуации. Это было не так. Позже она рассказала мне, что когда мы молились, она услышала в голове голос своей мамы: «Я не знаю, что вы все делаете, но сейчас я никуда не пойду.”

Вмешательство: Предложите семье, чтобы они также могли сказать пациенту, что они могут не торопиться, если они не готовы.

Не раз у меня были друзья и родственники, которые спрашивали, почему пациент не умер, когда они говорили им, что отпускать — нормально. Первое, что я делаю, — это нормализую их чувство неуверенности и трудность не знать, когда. Часто в таких ситуациях я объясняю феномен времени. Я говорю членам семьи, что умирать — это все равно, что планировать званый обед.Чтобы кто-то был готов к работе, необходимо выполнить множество компонентов. Я говорю им, что иногда пациент ждет, пока кто-нибудь приедет, а иногда пациент ждет, пока кто-нибудь уйдет. Я прошу семью не слишком беспокоиться о подходящих условиях, потому что их трудно предвидеть и редко то, что мы ожидаем. Я говорю семьям, что «потом» все обретет смысл.

У меня была одна женщина, которая расспрашивала меня о том, сколько времени потребуется ее мужу, чтобы умереть, и я привел ей короткий пример другой ситуации, в которой пациент ждал прибытия сестры его супруги.Как ни странно, именно это и произошло снова. Эти пациенты не ждали, чтобы увидеть кого-то своими глазами, они ждали, когда прибудет кто-то, кто станет источником поддержки для тех, кто остался.

Вмешательство: Обучая пациента разговору с пациентом, нормализуйте его чувства. Кратко используйте неконкретные анекдоты, если они помогают проиллюстрировать ситуацию.

Одним из наиболее сложных аспектов работы прикроватного хосписа является то, что персонал оставляет за дверью свои собственные ожидания и идеалы.Лучший совет, который мне дали как новому социальному работнику, — это запомнить аббревиатуру «НАТО», что означает «не привязан к результату». Хотя мы можем давать советы семьям и друзьям о том, как поговорить или быть с их любимым человеком, мы должны помнить о том, чтобы оставаться нейтральным, если они не следуют нашему руководству.

Бывают случаи, когда мы, как сотрудники, выражаем свою озабоченность ситуациями с пациентами за кулисами. Слышали ли вы, что коллега выразил беспокойство или подумал про себя:

В комнате «слишком много» людей.
Почему они не разговаривают с пациентом?
Зачем им говорить на эти темы перед пациентом?
Как они могли так говорить перед пациентом?
Почему у постели никого нет?
Почему опекун не говорит пациенту, что «отпустить» — это нормально?
Почему они не отойдут от постели больного хотя бы на минуту?

Действия опекуна у постели больного иногда могут сбивать с толку и расстраивать нас из-за наших собственных представлений о «хорошей смерти».«Однако не нам определять. На самом деле мы можем быть теми, кто должен «отпустить» идею о том, что мы знаем, что лучше для наших пациентов.

Лиззи Майлз, Массачусетс, MSW, LSW, социальный работник хосписа в Колумбусе, Огайо, автор книги счастливых историй о хосписах: Somewhere In Between: Hokey Pokey, Chocolate Cake and Shared Death Experience. Лиззи наиболее известна тем, что принесла концепцию Death Cafe в Соединенные Штаты. В настоящее время у нее есть кампания на Kickstarter, в которой представлены цитаты пациентов хосписа в ответ на ее поиски Секретов Вселенной.Вы можете найти ее в Twitter @LizzyMiles_MSW.

Облегчение боли у умирающего пациента

Филип С. Уайткар, доктор медицины, А. ПАТРИК ДЖОНАС, доктор медицины, и МАРК Э. КЛАЗЕН, доктор медицины, доктор философии, Медицинская школа государственного университета Райта, Дейтон, Огайо

утра Фам Врач. 2000, 1 февраля; 61 (3): 755-764.

Связанная редакционная

Уход в конце жизни может оказаться сложной задачей, требующей полного набора навыков семейного врача.Сильная боль является обычным явлением, но часто не лечится, несмотря на доступные лекарства и технологии. Начиная с соответствующей оценки и следуя рекомендованным руководствам по использованию анальгетиков, семейные врачи могут добиться успешного обезболивания почти у 90 процентов умирающих пациентов. Врачи должны преодолеть свои собственные страхи перед употреблением наркотиков и развеять подобные опасения у пациентов, семей и сообществ. Такие препараты, как кортикостероиды, антидепрессанты и противосудорожные препараты, также могут помочь облегчить боль.Противосудорожные препараты могут быть особенно полезны для облегчения невропатической боли. Следует предвидеть побочные эффекты обезболивающих и лечить их незамедлительно, но при этом следует поддерживать хороший контроль боли. Физические, психологические, социальные и духовные потребности умирающих пациентов лучше всего решать с помощью командного подхода. Посещения на дому могут обеспечить комфорт и облегчить отношения между врачом и пациентом в конце жизни.

Семейные врачи обладают уникальной квалификацией для оказания помощи в конце жизни. Надлежащая помощь в конце жизни требует глубоких знаний об умирающем пациенте и опыта применения широкого спектра методов лечения.Хотя предоставление этой помощи может быть трудным, оно также может приносить удовлетворение.

Эта статья посвящена обезболиванию умирающих пациентов. Боль у онкологических больных часто используется в качестве примера, но принципы лечения боли применимы к множеству болезненных состояний, с которыми пациенты сталкиваются в конце жизни.

Типы боли

Больной, находящийся на грани смерти, может страдать по-разному. Физическая боль является обычным явлением, и больные раком ее часто больше всего опасаются.Другие физические причины страдания могут включать одышку или скованность в результате неподвижности. Помимо физической боли умирающие пациенты часто испытывают социальную изоляцию, психологический стресс и духовные кризисы.

Из-за множества причин страданий лечение только физических симптомов может привести к неудовлетворительным результатам как для врача, так и для пациента. Лучше всего оценивать все аспекты страданий и оказывать надлежащую помощь при групповом подходе.

Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения.1 С другой стороны, боль всегда субъективна. Возможно, лучшим операционным определением было бы то, что боль — это то, о чем говорит пациент, независимо от фактического или потенциального повреждения тканей.

Физическая боль может иметь висцеральное, соматическое и невропатическое происхождение. Висцеральная боль плохо локализована и бывает либо схваткообразной (обычно из-за полых внутренних органов), либо острой или ноющей (из-за инкапсулированного органа). Соматическая боль обычно хорошо локализована и может быть описана как острая, ноющая, пульсирующая или похожая на давление.Нейропатическая боль часто бывает иррадиирующей и обычно характеризуется как жгучая или колющая2.

Исследования показывают, что от 30 до 40 процентов больных раком жалуются на умеренную или сильную боль во время постановки диагноза, причем до 90 процентов испытывают значительную боль когда-нибудь во время течение болезни.3,4 Одно исследование онкологических больных показало, что 35 процентов боли было соматической по происхождению, 17 процентов — висцеральной, 9 процентов — невропатической, а остальные — смешанного происхождения.4

Оценка боли

Надлежащая оценка имеет решающее значение для определения типа, характеристик и тяжести боли умирающего пациента. Описание пациентом интенсивности боли следует считать точным. Несмотря на то, что были созданы сложные инструменты для оценки боли, 5 простых инструментов можно использовать для первоначального скрининга и последующего наблюдения (рис. 1).

Шкала оценки боли

---

РИСУНОК 1.

Различные шкалы оценки боли.

Врач должен оценить интенсивность боли пациента, характеристики боли, эмоциональную реакцию пациента на боль и влияние боли на способность пациента функционировать.6 Точный диагноз боли пациента требует исторической информации о каждом типе боли, тщательного физического обследования, включая неврологическую систему, и соответствующих диагностических тестов.

Боль следует оценивать при первой встрече с пациентом, во время последующего визита после начала лечения боли и в любое время, когда боль пациента изменится. Оценки, проводимые медсестрами хосписа между визитами к врачу, позволяют оперативно решать проблемы пациента.

Принципы обезболивания

ДОЗИРОВКА

Врач должен гарантировать, что агрессивное лечение будет применяться ко всем типам боли, которые испытывает пациент. При назначении и дозировании анальгетиков используются четыре общих принципа7–10:

1. Выбор обезболивающего препарата должен основываться на типе боли (Таблицы 1–4) 7–9

2. Пациенты с хронической или часто повторяющейся болью должны получать лекарства круглосуточно в соответствии с рекомендованными схемами дозирования. .Это позволяет достичь устойчивого состояния приема лекарств, что сводит к минимуму побочные эффекты и позволяет избежать периодов субтерапевтического лечения.

3. Следует предвидеть эпизодическую или внезапную боль и лечить ее по мере необходимости в дополнение к регулярно назначаемым анальгетикам. При использовании опиоидов доступная суточная доза прорыва должна быть равна регулярно планируемой дозе анальгетика. Например, если пациент получает 30 мг морфина с замедленным высвобождением (MS-Contin) каждые 12 часов, доза морфина «прорыва» будет составлять 10 мг каждые 4 часа.(Оба подхода приводят к дозировке 60 мг за 24 часа.) Если требуются большие количества прорывных лекарств, следует подумать о повышении дозировки регулярно назначаемых анальгетиков. В общем, следует избегать назначения только по мере необходимости.

4. Дозировки лекарств следует титровать незамедлительно для достижения эффективного обезболивания. Для большинства лекарств корректировку дозировки можно производить каждые 24–48 часов. Дозировки морфина и других сильнодействующих опиоидов можно безопасно увеличивать на 50 процентов каждые 24 часа, пока не будет получен удовлетворительный ответ.8

   И наоборот, дозировки опиоидов можно снижать на 50-75 процентов каждые 24 часа, не вызывая симптомов отмены. 7–9

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1.

Избранные коанальгетические препараты для облегчения определенных типов боли

9 см. таблицу 2)

мг три раза в день

Тип боли или связанное с ней состояние	Лекарства и начальные дозы
Нейропатическая боль	Антидепрессанты
		Имипрамин (тофранил), 10 мг 3 раза в день
	Противосудорожные препараты
	2 раза в день
		Габапентин (нейронтин ), 100 мг в день *
		Дивалпроекс (Депакот), 125 мг один или два раза в день
		Фенитоин (дилантин 9 трижды в день) 9, 1000003 9038 раз в день 9
	Местные анестетики
		Мексилетин (мекситил), 150 мг три раза в день
	Capsaic9, трижды в день
	Клонидин (Catapres), 0.1 мг в день
	Баклофен (Лиорезал), 5 мг три раза в день, с увеличением дозировки каждый третий день до исчезновения симптомов
Воспаление
	Дексаметазон (Декадрон), 16 мг в день в разделенных дозах
		Метилпреднизолон (Медрол), 120 мг в день в разделенных дозах
Тревога	Бензодиазепины
		Лоразепам (Ативан), 0.5 мг три раза в день
		Диазепам (валиум), 5 мг три раза в день
	Антигистаминные препараты
		Дифенгидрамин (Бенадрил), 25 мг три раза в день
Костные метастазы	один раз Памидронат (анредиа в дозе 90 мг в месяц) инфузия в течение 2–4 часов
	Кальцитонин (Кальцимар), 100 МЕ в день, вводимый подкожно или внутримышечно
Мышечные спазмы 3 раза в день	мг, дозировка Bac увеличивается каждый третий день до исчезновения симптомов
	Бензодиазепи другие
		Лоразепам, 0.5 мг 3 раза в день
		Диазепам, 5 мг 3 раза в день
Генерализованная хроническая боль	Антидепрессанты		3 раза в день
		Имипрамин, 10 мг 3 раза в день
	Кортикостероиды
	9386 9382		9 в сутки
		Метилпреднизолон, 120 мг в день в разделенных дозах

ТАБЛИЦА 1.

Избранные коанальгетические препараты для облегчения определенных типов боли

Амитриптилин (элавил), 10 мг 3 раза в день

(Тегретол), 200 мг два раза в день

3 раза в день

9038 Zostrix) наносили на пораженный участок три раза в день

9 см. таблицу 2)

мг три раза в день

Тип боли или связанное с ней состояние	Лекарства и начальные дозировки
Нейропатическая боль
		Имипрамин (тофранил), 10 мг 3 раза в день
			am
		Габапентин (нейронтин), 100 мг в день *
		один раз в день или Divalproex (Депакот) два раза в день
		Фенитоин (дилантин), 100 мг 3 раза в день
	Местные анестетики
		Мексилетин (Мекситил), 150 мг 3 раза в день
	Clonidine (Catapres), 0.1 мг в день
	Баклофен (Лиорезал), 5 мг три раза в день, с увеличением дозировки каждый третий день до исчезновения симптомов
Воспаление
	Дексаметазон (Декадрон), 16 мг в день в разделенных дозах
		Метилпреднизолон (Медрол), 120 мг в день в разделенных дозах
Тревога	Бензодиазепины
		Лоразепам (Ативан), 0.5 мг три раза в день
		Диазепам (валиум), 5 мг три раза в день
	Антигистаминные препараты
		Дифенгидрамин (Бенадрил), 25 мг три раза в день
Костные метастазы	один раз Памидронат (анредиа в дозе 90 мг в месяц) инфузия в течение 2–4 часов
	Кальцитонин (Кальцимар), 100 МЕ в день, вводимый подкожно или внутримышечно
Мышечные спазмы 3 раза в день	мг, дозировка Bac увеличивается каждый третий день до исчезновения симптомов
	Бензодиазепи другие
		Лоразепам, 0.5 мг 3 раза в день
		Диазепам, 5 мг 3 раза в день
Генерализованная хроническая боль	Антидепрессанты		3 раза в день
		Имипрамин, 10 мг 3 раза в день
	Кортикостероиды
	9386 9382		9 в сутки
		Метилпреднизолон, 120 мг в день в разделенных дозах

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2.

Шаг 1 Лекарства для обезболивания *

От 50 до 100 мг два раза в день

Низкое Кеторол

10 мг каждые 6 часов

1 1 2 раза в день

Лекарство	Обычная начальная доза	Максимальная доза	Стоимость	Комментарии
Ацетаминофен	кг От 3 до 4 г в день	Низкая	Потенциальная токсичность для печени, продается без рецепта
Аспирин	От 10 до 15 мг на кг	3–40002 3–40002	Низкая	Высокие дозы, не рекомендуемые для пожилых пациентов, доступны без рецепта
Целекоксиб (Целебрекс)	100 мг два раза в день	200 мг 2 раза в день	200 мг	Очень высокий	Полезен при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта нг
Фенопрофен (Налфон)	200 мг четыре раза в день	800 мг четыре раза в день	Низкий
100 мг три раза в день	Средняя
Ибупрофен	400 мг каждые 6-8 часов
четыре раза	Низкое	Доступно без рецепта
Индометацин (Индоцин)	25 мг три раза в день	50 мг четыре раза в день		дозировки, не рекомендуемые для пожилых пациентов
Кетопрофен (Орудис)	50 мг каждые 12 часов	75 мг четыре раза в день	Средняя	Почечная экскреция выше среднего, продается без рецепта
	10 мг каждые шесть часов	Высокий	Не показаны для длительного применения
Набуметон (Relafen) 0003
в день 0003	в день	2 г в день	Высокий	Можно использовать один раз в день
Напроксен (Анапрокс)	275 мг каждые 12 часов	Низкий	Доступен без рецепта
Рофекоксиб (Виокс) 9 0389	12.5 мг в день	50 мг в день	Очень высокая	Полезно для пациентов с риском кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

ТАБЛИЦА 2.

Шаг 1 Лекарства для обезболивания *

трижды ежедневно

часов

Лекарство	Обычная начальная доза	Максимальная доза	Стоимость	Комментарии
Ацетаминофен	От 10 до 15 мг на кг	3-9	Потенциальная токсичность для печени, продается без рецепта
Аспирин	От 10 до 15 мг на кг	3-4 г в день	89 Низкие дозы не рекомендуется для пожилых пациентов, продается без рецепта
Целекоксиб (Целебрекс) 90 003	100 мг два раза в день	200 мг три раза в день	Очень высокая	Полезно для лиц с риском кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Neno 200 мг четыре раза в день	800 мг четыре раза в день	Низкое
Флурбипрофен (Ансаид)	50-100 мг два раза в день	Средний
Ибупрофен	400 мг каждые 6-8 часов	800 мг четыре раза в день	800 мг четыре раза в день	89 Низкий
Индометацин (Индоцин)	25 мг трижды da ily	50 мг четыре раза в день	Низкая	Высокие дозировки не рекомендуются для пожилых пациентов
Кетопрофен (Орудис)	89 89 каждые 50 часов мг четыре раза в день	Средняя	Почечная экскреция выше среднего, продается без рецепта
Кеторолак (торадол)	10 мг каждые 6 часов	Высокий	Не предназначен для длительного использования
Набуметон (Релафен)	1 г в день	Высокий	Можно использовать один раз в день
Напроксен (Анапрокс)	900 02 275 мг каждые 12 часов	550 мг два раза в день	Низкое	Доступно без рецепта
Рофекоксиб (Vioxx)	12.5 мг в день	50 мг в день	Очень высокая	Полезно для пациентов с риском кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 3.

Таблица 3.

Препараты для обезболивания

четыре раза в день

Препарат	Эквивалентная доза	Обычная начальная доза	Максимальная суточная доза
Трамадол (Ультрам)	1 таблетка	400 мг (8 таблеток) в разделенных дозах каждые 6 часов
Аспирин с кодеином №3 (Кодеин Эмпирин W)	325 мг / 30 мг	1 таблетка четыре раза в день	3900 мг / 360 мг (12 таблеток) в разделенных дозах каждые 4-6 часов
Ацетаминофен с кодеином № 3 (Тайленол W Кодеин)	325 мг / 30 мг	1 таблетка четыре раза в день	3900 мг / 360 мг (12 таблеток) в разделенных дозах каждые 4-6 часов
Ацетаминофен с оксикодоном (Percocet)	325 мг / 5 мг	1 таблетка четыре раза в день	3900 мг / 60 мг (12 таблеток) в разделенных дозах каждые 6 часов	Аспирин с оксикодоном (перкодан)	325 мг / 4.9 мг	1 таблетка четыре раза в день	3900 мг / 59 мг (12 таблеток) в разделенных дозах каждые 6 часов
Ацетаминофен с гидрокодоном (викодин)	500 мг 5 мг	1 таблетка четыре раза в день	4000 мг / 40 мг (8 таблеток) в разделенных дозах каждые 6 часов
Морфин	5 мг	1 таблетка каждые 4 часа	Без максимальной дозировки
Пропоксифен (Дарвон) *	65 мг	1 таблетка четыре раза в день	в таблетках по 600 мг (9 таблеток) по 600 мг (9 таблеток) каждые 6 часов
Ацетаминофен с пропоксифеном (дарвоцет) *	325 мг / 50 мг	1 таблетка четыре раза dai ly	3900 мг / 600 мг (12 таблеток) в разделенных дозах каждые 6 часов

ТАБЛИЦА 3.

Шаг 2 Препараты для обезболивания

Препарат	Эквивалентная доза	Обычная начальная доза	Максимальная суточная доза
Трамадол (Ultram)	20389 таблетка ( мг) 50 мг) четыре раза в день	400 мг (8 таблеток) в разделенных дозах каждые 6 часов
Аспирин с кодеином № 3 (Кодеин Эмпирин W)	325 мг / 30 мг	1 таблетка четыре раза в день	3900 мг / 360 мг (12 таблеток) в разделенных дозах каждые 4-6 часов
Ацетаминофен с кодеином №3 (Тайленол W Кодеин)	325 мг / 30 мг	1 таблетка четыре раза в день	3900 мг / 360 мг (12 таблеток) в разделенных дозах каждые 4-6 часов
Ацетаминофен с оксикодоном (Percocet)	325 мг / 5 мг	1 таблетка четыре раза в день	3900 мг / 60 мг (12 таблеток) в разделенных дозах каждые 6 часов	Аспирин с оксикодоном (перкодан)	325 мг / 4.9 мг	1 таблетка четыре раза в день	3900 мг / 59 мг (12 таблеток) в разделенных дозах каждые 6 часов
Ацетаминофен с гидрокодоном (викодин)	500 мг 5 мг	1 таблетка четыре раза в день	4000 мг / 40 мг (8 таблеток) в разделенных дозах каждые 6 часов
Морфин	5 мг	1 таблетка каждые 4 часа	Без максимальной дозировки
Пропоксифен (Дарвон) *	65 мг	1 таблетка четыре раза в день	в таблетках по 600 мг (9 таблеток) по 600 мг (9 таблеток) каждые 6 часов
Ацетаминофен с пропоксифеном (дарвоцет) *	325 мг / 50 мг	1 таблетка четыре раза dai ly	3900 мг / 600 мг (12 таблеток) в разделенных дозах каждые 6 часов

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 4.

Шаг 3 Препараты для обезболивания

9389 9382 От 3 до 4 часов

таблеток день

60 мг симптомы у пациентов с опиоидной зависимостью

Опиоидный препарат	Эквианальгетическая доза		Начальная пероральная доза	Комментарии
	Пероральная доза	Парентеральная доза
мг	10 мг	30 мг каждые 4 часа	Доступен в препарате длительного действия
Кодеин	180 мг каждые 3–4 часа	NA	60 мг каждые 3-4 часа	Более высокая частота побочных эффектов, чем у морфина
Оксикодон (роксикодон)		каждые 3–4 часа 10 мг	10 мг каждые 3-4 часа	Доступен в длинном подготовка
Гидроморфон (Дилаудид)	7.5 мг каждые 3-4 часа	1,5 мг	6 мг каждые 3-4 часа	Более низкая частота побочных эффектов, чем у морфина
Леворфанол (Лево-Дроморан) 4 мг каждые 6-8 часов	2 мг	4 мг каждые 6-8 часов	Более высокая частота побочных эффектов, чем у морфина
Метадон 20114 каждый 6-8 часов	10 мг	20 мг каждые 6-8 часов	Более низкая частота побочных эффектов, чем у морфина
			Для перехода на метадон при более высоких дозировках может потребоваться всего 3-5 мг на 30 мг морфина
Оксиморфон (Нуморфан)	NA	1 мг каждые 3-4 часа 90 003	NA
Трамадол (Ultram)	100 мг четыре раза в день	80 мг	Максимум 50 мг каждые 6 часов из
Фентанил (дурагезик)	24-часовая доза любого из вышеперечисленных веществ эквивалентна 50 мкг трансдермального фентанила в час		Пластырь 25 мкг в час	Более низкая частота встречаемости побочные эффекты, чем у морфина. Лучше всего использовать у пациентов со стабильной болью, потому что пластырь применяется только каждые три дня
Меперидин (демерол) *	300 мг каждые 3-4 часа	75 мг	NR	Возможное накопление токсичных метаболитов
Буторфанол (Стадол) * 9038 9	NA	2 мг	NA	Может вызывать симптомы отмены у пациентов с опиоидной зависимостью
Налбуфин (нубаин) 100003 82	NA	Может вызывать симптомы отмены у пациентов с опиоидной зависимостью
Пентазоцин (Талвин) *	180 мг
Бупренорфин (Бупренекс) *	NA	0.3 мг	NA	Может вызывать абстинентный синдром у пациентов с опиоидной зависимостью

ТАБЛИЦА 4.

Шаг 3 Лекарства для обезболивания

Пероральная доза

30 мг

30 мг Доступен в виде препарата длительного действия

таблеток день

60 мг симптомы у пациентов с опиоидной зависимостью

Опиоидный препарат			Комментарии
	Дозировка для перорального применения	Дозировка для парентерального введения
Морфин	30 мг каждые 3-4 часа	10 мг
Кодеин	180 мг каждые 3-4 часа	NA	60 мг каждые 3-4 часа	Более высокая частота побочных эффектов чем морфин
Оксикодон (роксикодон)	30 мг каждые 3-4 часа	10 мг	10 мг каждые 3-4 часа	Доступен в препарате длительного действия
Гидроморфон (Дилаудид)					5 мг каждые 3-4 часа	1,5 мг	6 мг каждые 3-4 часа	Более низкая частота побочных эффектов, чем у морфина
Леворфанол (Лево-Дроморан) 4 мг каждые 6-8 часов	2 мг	4 мг каждые 6-8 часов	Более высокая частота побочных эффектов, чем у морфина
Метадон 20114 каждый 6-8 часов	10 мг	20 мг каждые 6-8 часов	Более низкая частота побочных эффектов, чем у морфина
			Для перехода на метадон при более высоких дозировках может потребоваться всего 3-5 мг на 30 мг морфина
Оксиморфон (Нуморфан)	NA	1 мг каждые 3-4 часа 90 003	NA
Трамадол (Ultram)	100 мг четыре раза в день	80 мг	Максимум 50 мг каждые 6 часов из
Фентанил (дурагезик)	24-часовая доза любого из вышеперечисленных веществ эквивалентна 50 мкг трансдермального фентанила в час		Пластырь 25 мкг в час	Более низкая частота встречаемости побочные эффекты, чем у морфина. Лучше всего использовать у пациентов со стабильной болью, потому что пластырь применяется только каждые три дня
Меперидин (демерол) *	300 мг каждые 3-4 часа	75 мг	NR	Возможное накопление токсичных метаболитов
Буторфанол (Стадол) * 9038 9	NA	2 мг	NA	Может вызывать симптомы отмены у пациентов с опиоидной зависимостью
Налбуфин (нубаин) 100003 82	NA	Может вызывать симптомы отмены у пациентов с опиоидной зависимостью
Пентазоцин (Талвин) *	180 мг
Бупренорфин (Бупренекс) *	NA	0.3 мг	NA	Может вызывать симптомы отмены у пациентов с опиоидной зависимостью

Иногда пациентам может потребоваться перейти с одного опиоида на другой из-за побочных эффектов или необходимости изменить путь доставки. Менять опиоиды лучше всего с помощью эквианальгетической карты (таблицы 37–9 и 48,9). Когда необходим сильнодействующий опиоид, обычно начинают с морфина. Форма морфина с замедленным высвобождением также эффективна и вызывает меньше тошноты и седативного эффекта.11 Оксикодон (Роксикодон) и фентанил (Дурагезик) также доступны в препаратах с замедленным высвобождением. Эти агенты обычно имеют меньше побочных эффектов, чем морфин, но стоят дороже.12,13 Хотя обычно предпочтительнее пероральный путь, пациентам с заболеванием верхних отделов желудочно-кишечного тракта или спутанностью сознания может потребоваться ректальное или трансдермальное введение опиоидов. Иногда необходимо внутривенное введение, когда обычные способы не работают. Направление для интратекального введения полезно в редких случаях, например, когда боль не поддается стандартному лечению.

Некоторые лекарства, обычно используемые для лечения острой боли, плохо подходят для лечения продолжающейся боли, особенно у ослабленных пациентов. Меперидин (Демерол), пропоксифен (Дарвон) и пентазоцин (Талвин) содержат метаболиты, которые со временем могут накапливаться до токсичных уровней.8 Анальгетики, являющиеся частичными опиоидными антагонистами, не следует использовать, особенно при внезапной боли у пациентов, регулярно принимающих опиоиды по расписанию, потому что введение из этих агентов может вызвать острую реакцию отмены.8

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОПИОИДОВ

Были воздвигнуты преграды против правильного употребления сильнодействующих опиоидов.14,15 Наркомания продолжает оставаться серьезной проблемой для пациентов, семей и, часто, их врачей, даже несмотря на то, что исследования показали, что ятрогенный Уровень наркомании у тяжело больных чрезвычайно низок.16

Псевдоддикция (поведение, связанное с поиском наркотиков, вызванное неадекватным назначением анальгетиков), чаще встречается у крайне больных пациентов. В псевдоаддикции поведение, связанное с поиском наркотиков, прекращается, когда вводятся адекватные дозы лекарств.При истинной зависимости поведение, связанное с поиском наркотиков, продолжает нарастать.

Пациенты часто считают, что боль неизбежна и станет неконтролируемой — это фаталистическая точка зрения, которую иногда разделяют неопытные специалисты в области здравоохранения.17 Терпимость (необходимость увеличения дозировки лекарства с течением времени для достижения того же результата) является нормальным физиологическим явлением. у любого человека, который принимает опиоиды более нескольких дней. Пациентам со стойкой болью иногда требуется постепенное увеличение дозировки. Поскольку терапевтический потолок для морфина отсутствует, можно безопасно и эффективно использовать чрезвычайно большие дозы, если препарат правильно титровать.

Усиливающаяся боль часто является признаком обострения болезни. Таким образом, пациенты могут терпеть усиливающуюся боль, чтобы отрицать ухудшение своего состояния. Важно уточнить, связано ли каждое повышение дозировки опиоидов с толерантностью, обострением болезни или неправильным использованием. Было обнаружено, что пациенты с сильным страхом перед толерантностью к опиоидам в будущем имеют более высокую интенсивность боли в настоящее время. Следовательно, необходимо лечить как их тревогу, так и их боль18.

Врачи также воздвигают препятствия на пути эффективного использования опиоидных анальгетиков.Они могут тонко передать идею о том, что «хорошие» пациенты не жалуются и не нуждаются в наркотиках. В надежде угодить этим врачам некоторые пациенты воздерживаются от жалоб на боль. Кроме того, врачи могут не предвидеть предсказуемых побочных эффектов наркотиков и не информировать своих пациентов о них. Поэтому они могут создать ситуацию, в которой пациенты выберут обезболивающее с побочными эффектами или решат не принимать обезболивающее.

Врачи часто отделяют лечебную помощь от паллиативной помощи.Следовательно, они воздерживаются от адекватного обезболивания до тех пор, пока попытки лечения не увенчаются успехом. Поскольку обезболивание не мешает принятому лечению рака или большинства других болезненных состояний, этот подход излишне усугубляет страдания пациента.

Наконец, некоторые врачи не принимают наркотики до тех пор, пока смерть не станет неизбежной, потому что они обеспокоены конфликтом с их государственной медицинской комиссией или Агентством США по борьбе с наркотиками. У этих регулирующих органов есть правила о правильном употреблении наркотиков.При соблюдении этих правил эти правила не должны мешать надлежащему уходу за умирающим пациентом или подвергать врачей значительному риску.

ПОЭТАПНЫЙ УХОД ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛИ

Всемирная организация здравоохранения разработала рекомендации по облегчению хронической боли.19 Исследования показали, что, следуя этим рекомендациям, врачи могут добиться адекватного контроля боли почти у 90 процентов пациентов.4

На основе Согласно этим рекомендациям, боль, которая оценивается как слабая или умеренная без предшествующего лечения, следует лечить неопиоидными анальгетиками или препаратами первого этапа (таблица 2).8 При ранее леченной боли следует оптимизировать дозировку анальгетиков. В зависимости от типа боли следует добавлять коанальгетические или адъювантные препараты.

Умеренную боль или боль, не отреагировавшую на предыдущее лечение, следует лечить слабыми опиоидами или препаратами 2-го этапа (Таблица 3) .7–9 В общем, прием анальгетиков 1-го шага следует продолжать по мере добавления анальгетиков 2-го этапа. Если это еще не началось, следует использовать соответствующие адъювантные препараты, когда возникнет необходимость в препаратах для этапа 2.

Пациентов с начальной сильной болью или болью, не поддающейся лечению препаратами 1-го и 2-го этапов, следует лечить сильнодействующими опиоидами или анальгетиками 3-го этапа (таблица 4).8,9 Препараты этапа 1 часто следует продолжать и на этом этапе, но анальгетики этапа 2 являются избыточными и их следует отменить. Низкие дозировки препаратов этапа 3 переносятся намного лучше, чем более высокие дозы анальгетиков этапа 1 или 2, из-за ограниченного диапазона дозировок препаратов этапа 1 и 2 и меньшей частоты побочных эффектов при приеме сильнодействующих опиоидов.

Побочные эффекты

По возможности следует ожидать и предотвращать побочные эффекты лекарств, чтобы уменьшить общие страдания пациента.Большинство препаратов первого этапа потенциально могут вызвать диспепсию, которую можно предотвратить с помощью мизопростола (Cytotec). Пациенты пожилого возраста подвергаются особому риску побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта от нестероидных противовоспалительных препаратов. Кроме того, эти пациенты, вероятно, не могут переносить максимальные дозы парацетамола из-за токсичности для печени. Они могут более безопасно переносить низкие дозы препаратов стадии 3, чем полные дозы препаратов стадии 1 или 2.10

Прогнозируемые побочные эффекты опиоидов включают тошноту, запор, седативный эффект и, иногда, миоклонус (таблица 5).7,8 Тошнота распространена и чаще всего возникает в начале опиоидной терапии. Этот побочный эффект следует лечить быстро, но разумно, потому что противорвотные средства имеют свои собственные побочные эффекты. Запор настолько распространен, что режим кишечника следует начинать сразу после начала опиоидной терапии. Легкая седация обычно переносится довольно хорошо, а значительную седацию можно лечить психостимуляторами.20 Миоклонус — менее распространенный побочный эффект, и его можно лечить клоназепамом (клонопин) или нифедипином (прокардия).При правильном применении опиоидов угнетение дыхания возникает очень редко.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 5.

Лечение побочных эффектов опиоидов

Побочные эффекты	Лечение
Тошнота	Метокланпрамид (в дозе 5), метагланопрамид 10 мг четыре раза в день или фенотиазин (например, прометазин [фенерген]) обычно переносятся лучше, чем антигистаминные препараты.
Запор	Терапия первой линии — это усиление гидратации и увеличение объема.
	Лечение второй линии — лактулоза (цефулак) или мягкий стимулятор, такой как сенна (например, сенокот) или бисакодил (дулколакс).
	Последний вариант — использовать касторовое масло или продукты, содержащие магний.
Седация	Декстроамфетамин (декседрин) в дозе от 2,5 до 5 мг два раза в день или метилфенидат (риталин) в дозе от 2,5 до 5 мг два раза в день
	Клоназепам (Клонопин) в дозировке 0.5 мг три раза в день или нифедипин (Прокардия) в дозе 10 мг три раза в день
Угнетение дыхания	Пока пациент насыщается кислородом, временного уменьшения дозы наркотических средств должно быть достаточно; в редких случаях можно использовать разбавленную медленно вводимую дозу налоксона (Наркан).

ТАБЛИЦА 5.

Лечение опиоидных побочных эффектов

Побочные эффекты	Лечение
Тошнота	Метоклопрамид (реглан, четыре раза в день) в дозе от 5 до 10 мг , или фенотиазин (например,например, прометазин [фенерген]) обычно переносится лучше, чем антигистаминные препараты.
Запор	Терапия первой линии — это усиление гидратации и увеличение объема.
	Лечение второй линии — лактулоза (цефулак) или мягкий стимулятор, такой как сенна (например, сенокот) или бисакодил (дулколакс).
	Последний вариант — использовать касторовое масло или продукты, содержащие магний.
Седация	Декстроамфетамин (декседрин) в дозировке от 2,5 до 5 мг два раза в день или метилфенидат (риталин) в дозе от 2,5 до 5 мг два раза в день
	Клоназепам (клонопин) в дозе 0,5 мг три раза в день или нифедипин (Прокардия) в дозе 10 мг три раза в день
Угнетение дыхания	Пока пациент находится в оксигенации должно хватить временного уменьшения дозировки наркотика; в редких случаях можно использовать разбавленную медленно вводимую дозу налоксона (Наркан).

Коанальгетические препараты

Коанальгетические или адъювантные препараты могут использоваться в качестве терапии первой линии при атипичной боли или могут быть добавлены на любой этап лестницы лечения для лечения определенного типа боли (Таблица 1) .7 , 8 Например, кортикостероиды и антидепрессанты могут использоваться для облегчения лечения различных типов боли. Поскольку невропатическая боль часто плохо поддается лечению только опиоидами, обычно необходимо добавить противосудорожное средство, мексилетин (Mexitil), клонидин (Catapres) или баклофен (Lioresal).7–9 Метастазы в кости можно лечить с помощью памидроната (Aredia), кальцитонина (кальцитонин) или стронция. 89,7,9

Адъювантная терапия

Дополнительные процедуры для облегчения боли и страданий включают местные средства, физиотерапию, массаж, чрескожный электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС), лучевая терапия, химиотерапия, психотерапия и пастырский уход.

Местные агенты могут быть полезны при лечении кожной и скелетно-мышечной боли. Лечебная физкультура и массаж помогают при мышечно-скелетной боли.Лучевая терапия часто используется в качестве паллиативного метода, но, как правило, наиболее успешна у пациентов с невропатической болью от легкой до умеренной.21 ЧЭНС используется при различных болевых синдромах, хотя часто с разными результатами.8

Психологические заболевания связаны с плохое обезболивание. Следовательно, методы релаксации, позитивные образы и когнитивно-поведенческая терапия могут быть полезны для непосредственного уменьшения боли или уменьшения беспокойства, которое усиливает боль. Консультации с духовенством часто могут быть ценными, поскольку духовные кризисы могут усугубить боль.

Общение с семьей

В одном исследовании по уходу в конце жизни многие пациенты сообщили о неадекватном общении со своими врачами, а несколько пациентов сообщили о том, что они заброшены.22 Члены семьи погибших указали, что улучшилось общение и расширился доступ к врачу. были двумя наиболее важными способами улучшения ухода за пациентами в конце жизни22. Многие члены семей сообщали, что их врачи не информировали их, а отсутствие информации создавало неуверенность среди этих ценных членов команды по уходу.Следовательно, надлежащий уход за умирающим пациентом требует общения с опекунами пациента и внимания к их потребностям.

Визит на дом

Многие пациенты проводят свои последние дни дома. Преимущества домашнего ухода включают конфиденциальность пациента и семьи, чувство безопасности и близости, а также повышенную автономию пациента. Семья и друзья с большей вероятностью будут участвовать в лечении на дому. Наконец, при уходе на дому, как правило, меньше внимания уделяется болезням и уделяется больше внимания повседневной жизни.

Визит на дом — один из самых мощных инструментов врача. Этот визит улучшает общение и другие аспекты ухода за умирающим пациентом. Это позволяет врачу оказывать поддержку пациенту и семье, а также оценивать взаимодействие пациента, членов семьи и других участников бригады по уходу. Визит на дом уникальным образом позволяет врачу увидеть роль пациента в семье и лучше понять, как интегрировать эту роль в стратегии ведения.

Домашний визит также предоставляет врачу возможность встретиться с пациентом, членами его семьи, работниками хосписа, другими поставщиками медицинских услуг и, надеюсь, лицом, имеющим доверенность на пациента.Документы, относящиеся к завещанию о сохранении жизни и предварительным директивам, должны быть проверены.

Во время посещения на дому врач должен учесть практические потребности пациента, которые мешают купировать боль. Например, пациенту может потребоваться помощь в различных повседневных делах. Врач может обсудить ситуации, в которых семья или пациент должны вызвать медсестру хосписа или службу 911. Также может быть решен вопрос о финансовой помощи для оплаты ухода за пациентом. В современной среде управляемой помощи обнадеживает то, что паллиативная помощь, ориентированная на команду, обычно дешевле, чем традиционная агрессивная помощь в терминальной стадии.23

Сердечно-сосудистые препараты у пациентов хосписа

Мэтью Д. Кларк, Pharm.D.

Резидент аптеки PGY2

Основной причиной смерти в США являются сердечно-сосудистые заболевания. Учитывая рост числа потребителей табака и стремление нашего общества к быстрому питанию, эта статистика не должна вызывать удивления. Сердечно-сосудистые заболевания могут варьироваться от сердечного приступа и инсульта до застойной сердечной недостаточности. Эти заболевания обычно сопровождаются гипертонией или высоким кровяным давлением.В организме вырабатывается вещество под названием ренин, которое приводит к сужению сосудов, что в конечном итоге приводит к повышению артериального давления. Высокое кровяное давление также может привести к повреждению почек. Помимо гипертонии, люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями, как правило, имеют высокий уровень холестерина. Удивительно, но в нашем организме содержится как хороший, так и плохой холестерин. Липопротеины низкой плотности (плохой холестерин) находятся в нашей сосудистой системе, в то время как наши липопротеины высокой плотности (хороший холестерин) работают, чтобы транспортировать плохой холестерин в печень для метаболизма.Накопление плохого холестерина приводит к образованию бляшек, что в конечном итоге приводит к инсульту. Жирные продукты, такие как гамбургеры и пицца, могут повышать уровень плохого холестерина.

Повышенное кровяное давление и уровень холестерина в конечном итоге приводят к неблагоприятным сердечно-сосудистым событиям, которые часто могут привести к смерти. Во избежание этих явлений пациентам назначают средства, снижающие артериальное давление и холестерин. Пациенты обычно принимают препараты этих классов в течение многих лет. А как насчет пациентов в хосписе, у которых приближается конец жизни? Уместно ли этим пациентам продолжать строгий контроль артериального давления и холестерина? Действительно, сердечно-сосудистые риски очень серьезны; однако эти события обычно являются долгосрочными эффектами неконтролируемого артериального давления и холестерина.Поэтому потребность в этих лекарствах в конце жизни становится спорной. Эти лекарства действительно могут отрицательно повлиять на умирающего пациента. Например, жесткий контроль артериального давления пациента с помощью лекарств может резко снизить его артериальное давление, что приведет к падению и травмам. Кроме того, определенная группа лекарств от холестерина, известных как «статины», может привести к разрушению мышц и истощению у пациентов, прикованных к постели. В результате пациенты хосписа обычно прекращают прием этих лекарств.

Цель поставщиков медицинских услуг в хосписе — обеспечить пациентам оптимальный комфорт в последние моменты их жизни. Один из способов добиться этого — свести к минимуму количество ненужных лекарств, которые принимает пациент. Каким бы пугающим ни было прекращение приема лекарств от артериального давления и холестерина, пациенты и их семьи должны понимать, что медицинские работники, такие как фармацевты, взвешивают риски и преимущества прекращения приема лекарств. В этом случае риски нежелательных явлений, вызванных продолжением приема этих лекарств, перевешивают преимущества защиты сердечно-сосудистой системы, которые эти лекарства обеспечивают пациентам хосписа.Сердечно-сосудистые препараты — это лишь один из многих классов лекарств, которые могут принести пользу пациентам хосписа, если их прекратить.

Разговор и работа с умирающими пациентами: Истинное горе и потеря

Страница из

НАПЕЧАТАЕТСЯ ИЗ OXFORD HANDBOOKS ONLINE (www.oxfordhandbooks.com). © Oxford University Press, 2018. Все права защищены. В соответствии с условиями лицензионного соглашения, отдельный пользователь может распечатать PDF-файл одной главы названия в Oxford Handbooks Online для личного использования (подробности см. В Политике конфиденциальности и Правовом уведомлении).

дата: 01 декабря 2021 г.

Резюме и ключевые слова

В этой статье отражены уроки о горе и смерти, полученные врачом паллиативной помощи и хосписа в ходе ее обучения и карьеры. В статье описывается, как она рассматривает, вовлекает и включает горе в свою работу в качестве поставщика медицинских услуг на основе ее личного опыта и уроков, полученных от наставников, пациентов и семей. В нем описываются способы лучше понять типы потерь, которые можно пережить лично, и которые необходимо «пометить свой багаж» как способ пережить потерю перед терпеливыми обсуждениями.Затем в статье подчеркивается важность управления ожиданиями при работе с пациентом и / или семьей, сталкивающимися с проблемами в конце жизни, и цитируется широко распространенная концепция паллиативной помощи и ухода в хосписах, известная как «хорошая смерть». Наконец, в нем обсуждается роль коммуникативных навыков и поддерживающих навыков в работе с умирающими пациентами и их семьями, а также проводится подведение итогов и самопомощь.

Ключевые слова: горе, смерть, паллиативная помощь, потеря, маркировка вашего багажа, конец жизни, помощь в хосписе, общение, разбор полетов, самообслуживание

Как и все врачи, на меня повлияла смерть пациента.У меня есть пациенты, которых я вспоминаю с задумчивой улыбкой, когда вспоминаю их выходки или их смех. У меня также есть случаи, которые не дают мне покоя. Я вижу пациента; Я помню реакцию семьи, когда я говорил с ними об их умирающем ребенке. Я размышляю о том, что мог бы сделать иначе, переигрывая события и решения. У меня бывают моменты неуверенности в себе, за которыми следует уверенность в том, что я сделал все, что мог, с данными, которые у меня были в то время. У меня также есть несколько случаев, когда это заверение еще не пришло. Однако, в отличие от большинства моих коллег-терапевтов, я педиатрический паллиатив и врач хосписа.Таким образом, ожидается, что я буду «в порядке» со смертью и буду экспертом в управлении горем.

Тем не менее, когда я проводил свое общение, не было практики, основанной на доказательствах, которая научила бы меня, как смириться с этими ожиданиями. Во время стажировки мне не давали никаких руководящих указаний, не говоря уже об исследованиях, основанных на фактах, на тему врачей и горя; скорее, я просто научился на собственном опыте. Безусловно, наставничество и ученичество — это освященная веками традиция в искусстве медицины, и я получил большое образование.Однако в медицине растет понимание того, что мы можем делать лучше.

Цель этой статьи — рассказать, как я рассматриваю, вовлекаю и включаю горе в свою работу врача. В отличие от других глав этой книги, эта не основана на исследованиях, основанных на фактах, или моделях передовой практики; вместо этого он проистекает из моего опыта и уроков, извлеченных моими наставниками, пациентами и семьями. Я надеюсь, что читатели будут побуждены к саморефлексии и, возможно, получат некоторые навыки, которые позволят им анализировать и, при необходимости, корректировать свои отношения с горем, чтобы они могли практиковать как лучшую медицину, так и заботиться о себе.

(стр.203) Определение горя

Я проживаю второй год и помню ночь в отделении неотложной помощи. Вошла девушка с глубокой рвотой и глубокой летаргией. Разница была пугающей, но в конечном итоге мы определили, что у нее диабетический кетоацидоз, и диагностировали у нее сахарный диабет. Я нетерпеливо вошел в комнату, чтобы обсудить то, что я считал относительно «хорошими новостями», поскольку это был управляемый болезненный процесс. Ясно, что я был наивен, потому что, передавая информацию в своей самой эмпатической манере, я вызвал плач ее матери, который длился сорок пять минут: введите мое понимание, что смерть — это не повод для печали и что можно огорчить обещание тип жизни такой же или даже больший, чем потеря жизни.

После того позорного образовательного момента я старался лучше понять типы потерь, которые можно пережить. Впоследствии я узнал о потере «нормальности», которая наступает с диагнозом хронического состояния. Я также был обучен упреждающей утрате, то есть знанию того, что потеря грядет, и скорби, которую испытываешь, предвкушая эту потерю. Есть также скорбь о неминуемой смерти как для пациентов, так и для их близких, которые сидят на бдении. Наконец, есть горе, которое я испытываю как врач.

Медработник, страдающий скорбью, бывает разных форм. Я с сочувствием выслушивал коллег, когда они когнитивно выражали свое горе, просматривая лабораторные работы и изображения, и их разочарование по поводу того, что их ответы на эти данные не «спасли пациента». Я также был там, когда коллеги плакали и вспоминали, что жизнь пациента значила для них в очень личном смысле. Наконец, мне пришлось признать свое собственное горе, которое мне было труднее всего признать и принять. Мое горе в том, что как бы я ни был хорош в качестве врача паллиативной помощи и хосписа, я не могу защитить тех, кто плачет передо мной, от волн горя, которые их охватывают.Мое горе вызвано тем, что я настолько смирен при мысли о том, что лично я еще никогда не чувствовал потери, которую испытывают мои пациенты и семьи, но я знаю, что я это сделаю, и от этого предвкушения горя у меня перехватывает дыхание. Я укладываю это горе в уязвимые дни и, поступая так, я рискую оказаться менее эффективным врачом.

Доказательства подтверждают этот риск. Финли и Даллимор (1991) спросили родителей, кто лучше раскрыл информацию о смерти пациента после травмы: полицейский на месте происшествия или врач.Участники пришли к выводу, что сотрудники полиции превосходят сотрудников полиции, отметив, что они проявляли большее сострадание, показывая свое беспокойство и беспокойство, и демонстрировали менее профессиональную беспристрастность. Я впервые прочитал это исследование, когда был научным сотрудником, и сильно усомнился в его результатах. Однако по мере того, как мое общение продолжалось, я снова размышлял об исследовании и начал осознавать его истинность. В целом, я думаю, что многие медицинские работники стараются сдержать эмоции при участии в уходе за пациентами в конце жизни и рассматривают это как сознательный акт профессионализма.Однако я думаю, что это также служит для установления границ, которые часто являются основной опорой самообслуживания в медицине. Если один не проявляет эмоций, другие не проявляют эмоций (столько же), и, таким образом, можно защитить себя от волны эмоций. Мы можем избежать собственной уязвимости.

(стр.204) Уязвимость — страшное слово для врача. Я подозреваю, что многих из нас привлекает эта профессия, потому что мы чувствуем себя комфортно, идентифицируя ведро, в которое попадают симптомы пациента, наклеивая диагностическую наклейку на ведро, а затем следуя алгоритму, основанному на доказательствах, чтобы помочь пациенту выжить. лучше.Мы чувствуем, что все под контролем, что сводит к минимуму наше чувство уязвимости. Тем не менее, эмоции не часто подчиняются алгоритмам, несмотря на попытки медицины объединить их в единое целое с помощью аббревиатур, подсказок и контролируемых симуляций с имитирующими пациентами. И хотя эти образовательные мероприятия улучшили нашу способность к общению, я бы сказал, что эти действия не улучшили нашу способность к самооценке и пониманию наших собственных эмоциональных отношений со смертью и горем. Тем не менее, чтобы иметь смелость быть уязвимым, более демонстрировать свое горе с пациентами и их семьями и улучшить уход за пациентами в конце жизни, мне нужно было получить понимание посредством самоанализа в двух конкретных областях: мой собственный опыт смерти и горе и мои ожидания относительно того, как должно произойти эмоциональное событие, такое как смерть.

«Маркировка багажа»

Я ввел термин «маркировка багажа» для обозначения необходимой работы по распознаванию и маркировке предыдущих пережитых потерь. Все мы испытали убытки, и мы сохраняем влияние этих убытков, так что мы переживаем будущие убытки через призму предыдущих убытков. Начисление убытков — это багаж, который мы везем с собой. Наша задача — знать о своем багаже ​​и маркировать его, чтобы мы знали, что формирует нашу линзу.

Для меня маркировка багажа — это активный этап регистрации перед входом в комнату.Меня беспокоит незавершенный разговор? Если да, то почему? Переполняет ли меня чувство защиты пациента и / или семьи? Если да, то почему? Я эмоционально истощен и обдумываю возможность того, чтобы резидент или медсестра сообщали плохие новости, потому что я только что понял, что у меня есть электронное письмо, которое стало более важным, чем текущий разговор? Если да, то почему?

Это всего лишь примеры, и я не могу догадаться, чем может занимать каждый читатель. Дело в том, что у всех нас есть одно или два места багажа, и если мы активно не идентифицируем и не маркируем этот багаж, мы неосознанно приносим его с собой в комнату при обсуждении сложных новостей, что, в свою очередь, может отрицательно повлиять на нашу эффективность как врачей. .Далее следуют два примера.

Корпус 1

Меня проконсультировали с младенцем, которому только что поставили диагноз летального пероксисомального расстройства. Когда я подошел к комнате, чтобы встретиться с семьей, из комнаты вышел врач другой консультационной службы. Она заметно расстроилась, узнав, что обратились за паллиативной помощью. Затем она пошутила, что «убийство по найму» было только что (стр.205) проконсультировался. Привыкнув к тому, что не являться чьей-либо любимой линией консультационных услуг, но удивившись ее пылкости, я спросил, сомневается ли она в высоком риске смертности, связанном с этим диагнозом.Она признала известную продолжительность жизни менее одного года, но выразила обеспокоенность по поводу того, что семья не готова к опустошению, и сочла, что паллиативную помощь нецелесообразно включать. В течение следующих нескольких дней дискомфорт врача по поводу моего участия в плане ухода за пациентом усилился, и она заявила, что дискомфорт родителей в моем присутствии требовал прекращения паллиативной помощи. Никто другой не заметил родительского дискомфорта в моем присутствии, и это было передано врачу.Все еще неудовлетворенный, врач попросил меня сопровождать ее, пока она спрашивала мать, комфортно ли ей продолжающееся участие паллиативной помощи в уходе за своим ребенком. Первоначально матери было трудно понять вопрос или почему его задают. Это неловко заставило консультанта объяснить свои опасения по поводу того, что мое присутствие доставляет матери дискомфорт, и ее желание защитить ее от этого дискомфорта. Мать ответила: «Моя дочь умирает. Конечно, я хочу, чтобы в комнате был человек, который специализируется на этом.”

После этой встречи я полностью поверил врачу в ее готовности сотрудничать со мной. У меня было ощущение, что напряжение исчезло, и ее страхи рассеялись. Пациентка прожила еще шесть месяцев и, по желанию семьи, умерла дома на руках у мамы.

С тех пор у меня появилась возможность установить очень хорошие рабочие отношения с этим врачом. Через год после нашей первой встречи и за невинной чашкой кофе врач рассказал, что в ее детстве у нее когда-то был брат или сестра.Примерно в возрасте шести месяцев ее брат заболел и попал в больницу, но так и не вернулся домой, и о нем больше никогда не говорили. Только в зрелом возрасте этот врач настоял на том, чтобы знать, что случилось с ее братом или сестрой. Она признала, что детская смерть была и будет травмировать ее. Этот багаж окрашивал ее интерпретацию действий и намерений матери.

Корпус 2

Когда я заканчивал стипендию паллиативной медицины и хосписа, общее состояние здоровья моей бабушки резко ухудшилось.Тетя вызвала меня к себе, и там я понял, что бабушка активно умирает. Моя тетя, должно быть, понимала часть моей бабушки, а я — нет, потому что она спокойно решила, что ей пора домой. Я решил, что останусь и подарю подарок, когда умерла моя бабушка. Я позвонил своему отцу, терапевту, и обсудил текущее состояние моей бабушки. Он жил примерно в восьми часах езды от нее и, по моей оценке, не успел побывать с ней.Я думал, что мое присутствие принесет ему утешение, поэтому подчеркнул это по телефону. К моему удивлению, он заявил, что я ошибаюсь и что моя бабушка не умирает. По сей день я не знаю, как я так легко отказался от профессионального «я» и стал просто дочерью. Тем не менее, я сделал это и сразу же согласился с ним и последовал его указаниям, чтобы отправиться домой. В ту ночь умерла моя бабушка, и с ней никого не было.

(стр.206) По сей день моя вина в этом — часть моего багажа.Я ловлю себя на том, что мне нужно быть сверхчеловеком, и я пытаюсь быть доступным для всех моих пациентов и семей, пока ребенок умирает. Однако я также пришел к выводу, что этот багаж может помешать моей способности правильно читать ситуацию. На самом деле я не идеален для каждой семьи, и мое присутствие не всем утешает. Некоторым людям нужно пройти это путешествие самостоятельно, и мой багаж создает риск того, что я не обнаружу этот нюанс и заберусь туда, где этого не хотят.Кроме того, у меня нет эмоциональной способности быть таким для каждого пациента, поэтому я очень рискую, что этот багаж вызовет выгорание.

Теперь я проверяю себя по каждому случаю. Я маркирую свой багаж и определяю, попадет ли он в комнату со мной. Я надеюсь, что это позволит мне быть наилучшим образом подходящим для каждого пациента, одновременно позволяя мне оставаться уравновешенным и удовлетворенным во взаимодействии с моими пациентами.

Ожидания

Подобно нашему собственному багажу, мы также должны осознавать наши ожидания при работе с пациентом и / или семьей, столкнувшимися с проблемами в конце жизни.Широко распространенная концепция паллиативной медицины и хосписной медицины известна как «хорошая смерть», и это благородная и стоящая концепция. Однако меня беспокоит то, что мы неосознанно приписываем концепции одномерность, что затем подрывает наше намерение и нашу способность помочь пациенту достичь хорошей смерти. Два случая для иллюстрации следуют.

Корпус 1

У меня была возможность работать с молчаливым семнадцатилетним мужчиной с терминальной саркомой. Из-за рефракционной боли он был госпитализирован в конце жизни.Мы говорили с ним о его целях в отношении ухода за пациентами в конце жизни, но он сохранил свои тихие привычки и обсуждал только свое желание лучшего контроля боли. У нас также было несколько разговоров с его матерью по поводу его неминуемой смерти, но она заявила, что не может приехать в больницу, и никакая другая семья не была доступна для посещения. В конце концов, пациент умер в сопровождении знакомого больничного капеллана у его постели и медперсонала, который умело справился с его болью. Позже я услышал, как обезумевшая медсестра-онколог выразила гнев по поводу того, что он «умер в одиночестве», и назвала это «ужасной смертью».”

Корпус 2

У меня также была возможность работать с госпитализированным шестинедельным однояйцевым близнецом с нарушением накопления гликогена, который активно умирал. Его близнец тоже пострадал, но не как (стр.207) сурово и в настоящее время проживает дома с матерью. У нас была серия разговоров с матерью относительно его ухудшения статуса и его неминуемой смерти. Она посетила, но в конечном итоге заявила, что не может засвидетельствовать его смерть, а только для того, чтобы пойти домой к его близнецу, который тоже однажды умрет.Медсестры были ошеломлены и напуганы ее отсутствием, заявив о том, что у них нет опыта в лечении детской смерти, и опасались, что он умрет в одиночестве. Они составили график, в соответствии с которым медсестры добровольно выделяли время, чтобы подержать его. Этот график длился пять дней, пока он не умер на руках одной из медсестер. Медсестры назвали его смерть «красивой», а событие «честью».

Я был поражен этими двумя случаями, так как в них участвовали пациенты, умирающие без присутствия своих семей, но интерпретация их отсутствия персоналом воспринималась по-разному.Я считаю, что разные ожидания двух медперсоналов повлияли на их восприятие. Смерть — это ожидаемая часть описания работы медсестры в онкологии, и поэтому они часто умирают. Чтобы справиться с этой сложной частью своей работы, они ожидают, что, если их пациент умрет, у них будет возможность обеспечить ему хорошую смерть. В этом случае, когда мы разговаривали с онкологами, хорошая смерть означала присутствие семьи. Напротив, у другой группы медсестер не было опыта со смертью и, следовательно, не было озвучено ожиданий относительно того, что будет считаться хорошей смертью.Они смогли принять ситуацию и определить подходящую смерть для этого человека на основе этой индивидуальной ситуации. Таким образом, они хорошо пережили смерть и почувствовали, что их пациент тоже.

Хотя я тоже стремлюсь к хорошей смерти, я часто говорю, что ее приобретение — святой Грааль хосписной медицины. Не существует однозначного определения хорошей смерти, и в действительности мы не можем дать определение хорошей смерти для других. Определение хорошей смерти является интимным, уникальным для человека и основано на прошлом опыте, культурных нормах и постоянных надеждах.Я напоминаю себе, как сильно меня расстраивает то, что пациент с муковисцидозом с выраженной одышкой отказывается от опиоидов, основываясь на долгой истории боязни опиоидов, или когда молодой взрослый говорит мне, что будет проходить стационарную паллиативную химиотерапию исключительно ради своей матери. что хорошая смерть — это не я, чтобы владеть или определять. Я пытаюсь изменить свои ожидания, чтобы разрешить эти нюансы и переориентировать себя на то, на что я могу повлиять: например, на лучшее обезболивающее, которое я могу предложить в свете пожеланий пациента, достижение наследства или помощь врачу простить себя за не излечивая пациента.

Коммуникационный стиль

Управлять всем своим багажом и ожиданиями, одновременно используя исключительные навыки общения и поддержки умирающих пациентов и их семей, — непростая задача. Хотел бы я просто предоставить раздаточный материал с алгоритмом, который обеспечил бы успех во всех этих областях, основанный на доказательной медицине. Я даже зашел так далеко, что создал алгоритм, показанный на рисунке. Однако я представляю его с оговоркой о том, что он не является надежным.

(стр.208)

Медицинские школы проделали замечательную работу по повышению уровня медицинского образования по вопросам ухода за пациентами в конце жизни. С помощью моделирования пациентов и дидактики врачи получают базовые инструменты, помогающие пациентам и их семьям принимать решения и управлять симптомами. Однако задача оказания помощи пациентам и семьям в их горе по-прежнему остается сложной задачей для многих врачей. Отчасти это связано со страхом открыть ящик Пандоры: если кто-то начинает разговор, неизвестно, куда он пойдет, а для людей, которые любят алгоритмы, эта неопределенность может пугать.Некоторые также могут бояться эмоций, связанных с утратой, и предпочли бы не видеть и не испытывать их. Наконец, мы опасаемся, что не сможем оказать поддержку и причиним больше вреда, чем пользы. У меня нет простых ответов ни на одну из этих проблем, но я верю, что сознательные усилия по изучению стиля и потребностей пациента в общении в дополнение к разработке собственного набора инструментов для общения могут развеять страхи и максимально увеличить влияние.

Определите свой стиль общения

Я закончил стажировку в области паллиативной медицины и хосписной медицины под руководством семи врачей, практикующей медсестры, арт-терапевта, социального работника и капеллана.Другими словами, я тренировался с одиннадцатью людьми с одиннадцатью стилями и подтвердил старую пословицу о том, что есть более чем один способ снять шкуру с кошки. Я также узнал, что единственной темой, которая позволяла каждому из них быть превосходными коммуникаторами, была их готовность быть аутентичными. Пациенты и семьи воспринимают эту аутентичность как человечность и через (стр.209) это, партнерские отношения создаются. Эти партнерские отношения затем создают доверие, так что могут возникать тяжелые разговоры. Вскоре я понял, что мне нужно включить аутентичность в свой стиль общения, если я хочу добиться успеха.

Со временем использование моей аутентичности непреднамеренно привело к созданию стиля общения, который противоречит любому профессионализму, которому меня когда-либо учили. Я разговариваю с семьями и пациентами, когда пишу: небрежно, с предположением, что я немного занимаюсь, и без каких-либо предположений интеллекта. Я утверждаю себя таковым, потому что это моя зона комфорта, и это позволяет мне лучше всего сотрудничать с моими пациентами и семьями. Я признаю пациентам, что я была дерзкой девочкой, которая приземлилась в кабинете директора из-за драки, поэтому я понимаю, что значит вести добрую борьбу.Я объявляю, что я был средним студентом-медиком, поэтому я не могу эффективно использовать причудливые докторские слова, но довольно хорошо умею переводить то, что мои более умные коллеги-врачи говорят пациентам и семьям. Признаюсь, что читаю дома дрянные журналы со сплетнями, а не медицинские журналы, потому что мне тоже нужно отвлекаться во время стресса. Я вплетаю эти лакомые кусочки о себе в нашу беседу о целях ухода и о том, как помочь ребенку умереть достойно, и я надеюсь, что родители увидят мою человечность и откроются.Это также показывает мою склонность к ошибкам, что помогает мне в моей работе, потому что я могу сосредоточиться на том, чтобы присутствовать в данный момент, поскольку совершенство больше не является вариантом.

Определите коммуникационные потребности аудитории

Было бы неправильно сказать, что мой предпочтительный стиль общения — единственный стиль, который я использую. Пациенты приносят свои собственные потребности в общении, и для того, чтобы максимально эффективно помогать им справляться с горем, мне нужно определить их стиль, а затем изменить свой собственный, чтобы получить максимальный опыт для нас обоих.Я научился обращать особое внимание на следующее:

Создание набора инструментов для связи

Примерно в это же время в моей дидактике на лицах читателей или слушателей появляется выражение страха с оттенком дискомфорта. Происходит понимание поставленной задачи: я ожидаю, что они будут представлять достоверно, но в то же время будут общаться хамелеонами, которые легко адаптируются к потребностям своих слушателей. Их официально пугает идея открыть ящик Пандоры, чтобы не потерять контроль над ситуацией и не материализоваться опасные осложнения, которые могут ухудшить ситуацию.Именно тогда я представляю идею создания индивидуального набора инструментов для общения.

Набор инструментов для общения — это набор самоидентифицируемых фраз, которые, по нашему мнению, соответствуют нашему индивидуальному стилю общения, продемонстрировали эффективность при обсуждении вопросов, связанных с окончанием жизни, и которые, по нашему мнению, помогут нам справиться с опасными осложнениями. На такой набор инструментов косвенно ссылаются, когда студентов-медиков просят проанализировать случаи, когда плохие новости были переданы эффективно, и запомнить эти фразы, когда пришло их время сообщить плохие новости.Соглашаясь с этим упражнением, я хотел бы добавить, что не все фразы предназначены для произнесения каждым человеком. Я слишком хорошо усвоил это во время своего общения.

Я был самым первым сотрудником моей больницы; поэтому мои учителя учились обучать паллиативной помощи через меня. У меня был уважаемый врач, который с нетерпением хотел поделиться со мной своими знаниями, и я отчаянно хотел учиться у такого опытного врача. Мы рассказали о многих случаях вместе, и через некоторое время я подумал о своем наблюдении, что мужчины реагируют на него лучше, чем на меня.Он в этом сомневался, но мы решили проанализировать его подход с взаимной уверенностью, что в результате я добавлю инструмент в свой набор инструментов.

Мы разработали план общения, и я применил его к следующему скорбящему отцу, которого мы встретили. Я вошел в комнату с явно серьезным выражением лица. Я признал, что и мама, и папа находятся в комнате, но подошел к папе. Мама плакала; папа казался стойким. Я оставался, как и планировал, задумчивым, а затем, примерно через десять секунд, положил руку ему на плечо и остановился.Я тогда выпустил (стр.212) то, что я считал эмпатическим выдохом, как часто делал мой наставник, используя его слова: «Ты был хорошим отцом». Последовала тишина, а не та тишина, которую любят мы, врачи паллиативной помощи. Скорее, это был неловкий момент: «пожалуйста, просто позволь этому закончиться», когда отец целенаправленно сбросил мою руку со своего плеча, тем самым потребовав от меня вмешаться и исправить ущерб, который я только что причинил.

Я и мой помощник вскоре вышли из комнаты и просто уставились друг на друга.Ни у кого из нас не было немедленного ответа на вопрос, почему сама тактика, применявшаяся моим наблюдателем, часто вызывала слезливых, эмоциональных, склонных к сотрудничеству отцов, но, когда я ее использовала, вызвала почти катастрофу в паллиативной помощи. Тем не менее, я смог сразу понять, что я чувствовал, когда подошел к отцу, особенно когда положил руку ему на плечо. Я чувствовал себя неловко и импозантно. Мне не нравится физический контакт с моими родителями даже с такими невинными жестами, как тот, который я сделал. После дальнейшего размышления я уверен, что папа почувствовал мое колебание и предположил, что мне неудобно из-за подручного материала, а не из-за физического контакта, и он предположил во мне неискренность до такой степени, что я не мог установить связь, которую могло бы сделать мое присутствие.Затем я начал понимать, что набор инструментов — это индивидуальная коллекция, основанная на некоторой степени проб и ошибок. Некоторыми инструментами я мог пользоваться с большей легкостью, чем другими, и мне приходилось рисковать неудачей, чтобы убедиться в удобстве и эффективности каждого инструмента, с которым я сталкивался.

В наши дни я говорю людям, что им нужен набор инструментов для общения, но он должен быть заполнен фразами, которые они пробовали и которые им удобно использовать. Я призываю их прислушиваться к другим, но быть готовыми к невероятным успехам и неудачам при испытании новых инструментов.Я также призываю их постоянно переоценивать свой инструментарий, поскольку фразы, которые работали для них на одном этапе их карьеры, скорее всего, со временем устареют или станут для них неэффективными.

Мой набор инструментов для общения включает следующее (обратите внимание, что мой наставник полностью согласен с тем, что драматическому вздоху нет места в моем наборе инструментов!).

Печальная работа

Ни одна из этих работ не дается легко. Сложный разговор эмоционально истощает, даже если под рукой есть набор инструментов для общения.Мы, как врачи, тоже переживаем горе (стр.213) когда пациент умирает, и поэтому нам нужно позаботиться о собственном горе. Работа с горем — это процесс, который необходимо завершить, чтобы разрешить горе. Концепция, созданная психиатром Эрихом Линдеманном, предполагает, что человек должен активно работать над разрешением своего горя, а не пассивно его переживать. Хотя на эту тему написано много книг, которые выходят за рамки этой статьи, я рекомендую читателям составить план горя, который включает, как минимум, подведение итогов после события и создание определенного плана самопомощи.

Разбор Полетов

В каждой больнице, в которой я работал, меня просили участвовать в создании формализованной программы опроса сотрудников. Обсуждение обычно показывает, что предыдущие попытки были предприняты, но потерпели неудачу из-за плохого участия. По моему опыту, в этом нет ничего необычного. Также продолжаются дискуссии относительно эффективности формализованных опросов и даже предположения о том, что они могут принести больше вреда, чем пользы, поскольку могут нарушить естественный процесс скорби, необходимый для максимального выздоровления (Bledsoe, 2003).По этой причине я призываю учреждения подождать создания общесистемной программы разбора полетов, пока не станет известно больше.

Для отдельных лиц, однако, я рекомендую найти способ подвести итоги, особенно если кто-то распознает признаки острого стрессового расстройства. Это может включать поиск специалиста по психическому здоровью или чашечку кофе с близким коллегой, чтобы обсудить события. Это может быть простое признание «Ого, это было грубо» с человеком, который сопровождал, а затем никакого дальнейшего признания.Обратите внимание, что я призываю людей всегда сопровождать их другим врачом, когда они сообщают трудные новости. Затем у них есть кто-то, кто может обсудить с ними встречу и оценить, прошла ли она так же хорошо или плохо, как предполагал врач. Это также означает дружеское общение. Даже если это никогда не признается на словах, присутствие кого-то в окопе с нами означает, что у нас всегда будет чувство единства, когда мы встретимся с ним в будущем. Благодаря этому может исчезнуть одиночество, которое может сопровождать эту тяжелую работу.

Уход за собой

Я ежегодно представляю эту статью в качестве лекции для студентов-медиков второго курса. Когда я дохожу до этого момента в дискуссии, я сразу же вижу раскол в аудитории: одни приветствуют разговоры о заботе о себе, а другие подозревают его, потому что у них есть видение того, что им приходится переоценивать или выражать эмоции, и ни один из них не перекликается с их мнением. стиль совладания. Читатели могут получить такой же ответ, но выслушайте меня!

Уход за собой — очень своеобразный, податливый метод.Не думайте, что это должна быть медитация или заклинания, и не обращайте на это внимания, если вам это не нравится. Скорее, каждому человеку нужно выяснить, чем наполнить его или ее бензобак в конце эмоционально истощающего дня. Затем определите его и выделите как часть плана самообслуживания и используйте (стр.214) активность только при активном стремлении к самообслуживанию. Я считаю это очень важным; в противном случае его влияние теряется в быстро меняющейся жизни, которую мы все ведем. Кроме того, люди должны составлять план ухода за собой каждый раз, когда они определяют, что у них был тяжелый эмоциональный день.Некоторые примеры элементов самообслуживания, с которыми я столкнулся:

Не все из них найдут отклик у всех читателей. Каждому человеку нужно найти себе эквивалент. Самая важная часть — это установить традицию и быть верным ей.

Когда я был молодым, я встретил красивую шестнадцатилетнюю девушку с таким же красивым характером. Она не столько ходила по коридору в онкологической клинике, сколько, казалось, плывет по нему, хихикая, улыбаясь и общаясь со всеми, кого встречала по пути.Когда она находилась в коридоре, двери нескольких смотровых кабинетов распахивались возбужденным персоналом и другими пациентами, которые хотели, чтобы она их заметила. Я был в равной степени увлечен ею. Она была необыкновенной девушкой с необыкновенным даром, но она также была пациенткой с неизлечимым диагнозом, из-за чего знание ее стало мучительным переживанием. Она также была очень умной и смелой, поэтому задавала такие вопросы, как «Каково это — умереть? Что будет свидетелем моего младшего брата, когда я буду умирать? » Самым большим стрессом для меня было то, что она рассказала, что подружилась с другой моей пациенткой, тоже девочкой-подростком с неизлечимой формой рака.Она сказала мне, что они будут часами не спать по телефону, обсуждая свою неминуемую смерть, но никогда не рассказывала мне подробностей этих разговоров. По сей день я не могу определить, является ли это упущение благословением или проклятием, потому что мне никогда не удавалось поколебать образ их двоих, сидящих в своих кроватях в темноте и по телефону с испуганным видом. Я даже не знаю, были ли они напуганы, но это образ, который я сохранял долгое время, и он негативно повлиял на мою скорбь, потому что я чувствовал, что должен был лучше помочь этой жизнерадостной, умной, храброй девушке.

Моя команда наставников посоветовала мне посетить ее похороны как часть моей работы с горем. Это казалось разумным советом. Однако я был плохо подготовлен к толпе рыдающих подростков, которые забаррикадировали вход в церковь, и еще меньше был подготовлен к паническим родителям этих подростков, которые не знали, как утешить своих детей. Я чувствовал себя бессильным и дезориентированным. В больнице мы контролируем массовые беспорядки благодаря размеру комнаты. У нас также есть правила и политика. И это правда, что у меня есть чувство контроля в своей сфере, которого мне, к сожалению, не хватает, когда я выписываюсь из больницы.Все эти осознания и эмоции обрушились на меня, когда я сидел в ловушке на скамье в течение полутора часов службы. После этой встречи мне потребовалось время, чтобы осмыслить все свои чувства того дня. В конце концов, я понял, что мой план самопомощи должен включать в себя отказ от посещения похорон. Теперь я иду в (стр.215) только часы просмотра, и даже в этом случае я хожу туда, когда он начинается, потому что обычно присутствует меньше людей. Для меня это была эффективная стратегия самопомощи, потому что она позволяет мне признать потерю семьи, но также дает мне небольшое пространство, чтобы попрощаться и начать работу над своим горем.

Последние мысли

Мои намерения в этой статье заключались в том, чтобы поделиться всеми жемчужинами о горе и смерти, которые я приобрел за время своего обучения и карьеры в качестве врача паллиативной помощи и хосписа. Я повторяю, что не предполагаю, что у меня есть идеальное или единственное решение, которое поможет всем. Однако я действительно надеюсь, что читателям теперь есть что подумать: либо о себе, либо о процессе горя, либо о том, как взаимодействовать с неизлечимым пациентом. Я также надеюсь, что они решительно подумают о сохранении моей самой большой жемчужины — подлинности.Подлинность позволяет нам сотрудничать с пациентами, лучше видеть наши собственные слепые пятна и определять наш багаж, ожидания и горести, чтобы наилучшим образом помочь нашим пациентам.

использованная литература

Бледсо, Б. Э. 2003. «Управление стрессом от критических происшествий: польза или риск для служб экстренной помощи?» Скорая помощь на догоспитальном этапе 2: 272–279. Найдите этот ресурс:

Финли И. и Д. Даллимор. 1991. «Ваш ребенок мертв». Британский медицинский журнал 302: 1524–1525.Найдите этот ресурс:

.