Какие диуретики противопоказаны пациентам старческого возраста: ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ. ЧАСТЬ 2. ДИУРЕТИКИ КАК АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ | Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В.

Антигипертензивные препараты

Кроме того, ингибиторы АПФ, уменьшая превращение ангиотензина I в ангиотензин II, приводят к повышению содержания ангиотензина I в крови и тканях.
Накопление же ангиотензина I способствует повышенному его превращению в ангиотензин-(1-7), обладающий вазодилатирующим и натрийуретическим действием.
Таким образом, антигипертензивное действие ингибиторов АПФ связано как с уменьшением образования вазоконстрикторных веществ (ангиотензина II, а также норадреналин, аргинин-вазопрессин, эндотелин-1), так и с увеличением образования или уменьшением распада вазодилатирующих веществ (брадикинина, ангиотензина-(1-7), оксид азота, простагландины).

Всего четыре ингибитора АПФ (каптоприл, либензаприл, лизиноприл и ценонаприл) непосредственно обладают биологической активностью.
Все другие известные ингибиторы АПФ сами по себе являются неактивными веществами, или пролекарствами.
Лишь после всасывания в ЖКТ в результате гидролиза они превращаются в активные диацидные метаболиты, например, эналаприл превращается в эналаприлат, фозиноприл – в фозиноприлат и т. д.
Таким образом, все ингибиторы АПФ можно разделить на две группы: 1) активные лекарственные формы и 2) пролекарства.
Класс 1. Липофильные лекарства
•       Каптоприл (капотен)
Класс II. Липофильные пролекарства
•       Подкласс IIА — препараты с преимущественно почечной элиминацией (более60%): беназеприл (лотензин), квинаприл (аккупро) периндоприл (престариум А, гиперник, перинпресс, пренеса) цилазаприл (инхибейс, прилазид) эналаприл, эналаприлат, зофеноприл (зокардис)
•       Подкласс IIВ — препараты с двумя основными путями элиминации: моэксиприл (моэкс), рамиприл (тритаце, амприлан, хартил,дилапрел), фозиноприл (моноприл)
•       Подкласс IIС — препараты с преимущественно печеночной элиминацией (более 60%): спираприл (квадроприл), трандолаприл (гоптен)
Класс III. Гидрофильные препараты
Лизиноприл (ирумед, диротон, даприл, лизигамма, синоприл) — препарат с высокими нефро- и кардиопротективными свойствами
Наиболее выраженное антигипертензивное действие ИАПФ оказывают на пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Но ИАПФ не могут полностью подавить избыточную активность РААС, т.к. до 70-80% ангиотензина II синтезируется в органах и тканях без участия АПФ с помощью других ферментов (химаза, катепсин и т.д.), а при лечении ИАПФ синтез ангиотензина II может переключаться с АПФ-зависимого пути на химазный.
 Это объясняет возможность феномена «ускользания» антигипертензивного эффекта при лечении ИАПФ, особенно на фоне высокосолевой диеты и служит обоснованием для применения препаратов, подавляющих активность ангиотензина II, независимо от пути его образования.

По продолжительности антигипертензивного эффекта ингибиторы АПФ можно разделить на три группы:

1. Препараты короткого действия, которые необходимо назначать 2 или 3 раза в сутки (например, каптоприл).
2. Препараты со средней продолжительностью действия, которые необходимо принимать не менее 2 раз в сутки (зофеноприл и эналаприл).
3. Препараты длительного действия, которые в большинстве случаев обеспечивают круглосуточный контроль за уровнем АД при приеме 1 раз в сутки (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл и др. ).

Ингибиторы АПФ, как правило, хорошо переносятся больными.
Белые мужчины гораздо лучше переносят длительную терапию ингибиторами АПФ, чем белые женщины, а также негры и китайцы.
•       Побочные эффекты, связанные с применением ингибиторов АПФ:  специфические и неспецифические.

Специфические
•       Нарушение функции почек при лечении ингибиторами АПФ чаще встречается у больных с явной или скрытой патологией почек, включая двусторонние поражения почечных артерий.
•       Значительная гиперкалиемия (> 5,5 мэкв/л) нечасто встречается при лечении ингибиторами АПФ у больных с нормальной функцией почек (0%-6%).
•       Наряду с почечной недостаточностью факторами риска развития гиперкалиемии у больных, получающих ингибиторы АПФ, считаются одновременное применение солей калия, калийсберегающих диуретиков (амилорида, спиронолактона, триамтерена) и нестероидных противовоспалительных средств (индометацина, диклофенака, сулиндака).
•       С другой стороны, совместное применение петлевых и тиазидных диуретиков значительно снижает риск развития гиперкалиемии во время лечения ингибиторами АПФ 
•       Сухой кашель, по данным литературы, встречается при лечении ингибиторами АПФ с частотой от 1 до 48%.
•       Частота кашля при лечении ингибиторами АПФ в значительной мере зависит от пола и расы больных.
•       Например, у женщин кашель, связанный с применением ингибиторов АПФ, наблюдается значительно чаще, чем у мужчин (соотношение примерно 7:3).
•       У некурящих частота кашля примерно вдвое выше, чем у курильщиков.
•       По некоторым наблюдениям, периндоприл и фозиноприл реже вызывают развитие сухого кашля, чем каптоприл, лизиноприл и эналаприл.
•       Ангионевротический отек (отек Квинке) также является характерным побочным эффектом ингибиторов АПФ.
•       Встречается он гораздо реже, чем сухой кашель, — в 0,1-0,5% случаев, однако ангионевротический отек в отличие от кашля может представлять непосредственную угрозу жизни больных.
К неспецифическим побочным эффектам ингибиторов АПФ относят нарушения вкусовых ощущений, лейкопению (нейропению), кожные высыпания, диспептические расстройства, а также единичные случаи повреждения почек и печени и развития анемии.

Противопоказания
Не рекомендуется использовать ингибиторы АПФ в качестве антигипертензивных препаратов при двусторонних стенозах почечных артерий, стенозе артерии единственной функционирующей почки, тяжелой почечной недостаточности (уровень сывороточного креатинина выше 300 мкмоль/л или 3,5 мг/дл), выраженной гиперкалиемии (выше 5,5 ммоль/л), во время беременности и в детском возрасте, а также при индивидуальной гиперчувствительности к этой группе лекарственных препаратов (сухой кашель или ангионевротический отек в анамнезе).

С большой осторожностью ингибиторы АПФ следует применять у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (из-за частого сочетания атеросклеротических поражений периферических и почечных артерий), распространенным атеросклерозом с поражением коронарных и сонных артерий, умеренной почечной недостаточностью, умеренной гиперкалиемией (от 5 до 5,5 мэкв/л), хроническим активным гепатитом или циррозом печени, а также у женщин детородного возраста (учитывая возможное неблагоприятное влияние препаратов на внутриутробное развитие плода).

4.     Антагонисты рецепторов ангиотензина II (Блокаторы рецепторов АТ1)
В действии АII на сосуды различают два механизма – прессорный и депрессорный.
Прессорный механизм опосредуется влиянием АII на рецепторы 1-го типа и приводит к вазоконстрикции, задержке натрия и жидкости, увеличению симпатической активности, снижению тонуса блуждающего нерва, клеточной пролиферации и положительному инотропному эффекту.
Депрессорное действие АII реализуется через стимуляцию рецепторов 2-го типа, что приводит к вазодилатации, особенно выраженной в сосудах головного мозга и почек, натрийуретическому действию, антипролиферативному эффекту, активации кининогена, высвобождению оксида азота и простагландина I2.

Более эффективный и специфический подход к торможению чрезмерной активности ренин-ангиотензиновой системы при ГБ обеспечивает класс лекарственных препаратов – блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) или блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов (сартаны)
Сартаны обладают рядом важных преимуществ перед ингибиторами АПФ
Во-первых, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов более эффективно, чем ингибиторы АПФ, подавляют сердечно-сосудистые эффекты активации ренин-ангиотензиновой системы.
Если ингибиторы АПФ воздействуют лишь на один из путей образования ангиотензина II, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов действуют как антагонисты ангиотензина II вне зависимости от того, каким образом ангиотензин II образовался.
Следовательно, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов обеспечивают более полную и более селективную блокаду ренин-ангиотензиновой системы.

Во-вторых, действие сартанов более специфично, чем действие ингибиторов АПФ.
Из–за отсутствия влияния на брадикинин-калликреин-кининовую систему главной отличительной чертой БРА оказалась высокая безопасность и малое число побочных эффектов, сравнимое с плацебо. Отсутствие кашля и ничтожно малое количество аллергических реакций являются безусловными преимуществами сартанов перед иАПФ.
Прямой механизм антигипертензивного действия блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов связан с ослаблением эффектов ангиотензина II (и ангиотензина III), которые опосредуются АТ1-ангиотензиновыми рецепторами.
Кроме того, блокада рецепторов ангиотензина II приводит к снижению секреции альдостерона, уменьшению реабсорбции натрия и воды в проксимальном сегменте почечных канальцев.
Сартаны блокируют только АТ1-рецепторы при сохранении способности циркулирующего АТ II взаимодействовать с АТ2-рецепторами, что сопровождается вазодилатацией, антипролифера цией и способствует дополнительным органопротективным эффектам, а это, в свою очередь, тормозит прогрессирование заболевания.
Блокируя АТ1-рецепторы, АТ1-ангиотензиновые блокаторы уменьшают вызываемую ангиотензином II (и ангиотензином III) артериальную вазоконстрикцию, снижают повышенное гидравлическое давление в почечных клубочках, а также уменьшают секрецию альдостерона, аргинин-вазопрессина, эндотелина-1 и норадреналина.
При длительном применении блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов ослабляют пролиферативные эффекты ангиотензина II в отношении кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки, а также мезангиальных клеток и фибробластов.

•       Лозартан (козаар, лориста, лозап, блоктран)
•       Валсартан (диован, вальсакор, валз)
•       Ирбесартан (апровель)
•       Кандесартан (атаканд)
•       Эпросартан (теветен)
•       Телмисартан (микардис)
•       Олмесартан (беникар,кардосал)
•       Азилсартана медоксомил (эдарби)
———————————————————
•       Пролекарства
К пролекарствам относятся:
•       Лозартан — метаболизм в печени, только 14% превращается в активный метаболит,
•       Кандесартан, олмесартан и азилсартан – гидролиз в ЖКТ.

Сартаны имеют большую доказательную базу в отношении церебропротекции, нефропротекции и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.
В большом количестве контролируемых исследований показана их способность не только замедлять темпы развития и прогрессирования поражения органов-мишеней (уменьшение гипертрофии левого желудочка, снижение выраженности микроальбуминурии и протеинурии, замедление темпа снижения функции почек, церебропротекция), но и предупреждать органные поражения.
•       Одним из важных препарат-специфических аспектов применения сартанов является снижение частоты развития сахарного диабета типа 2.
•       Наиболее полно изучены данные эффекты для телмисартана (ONTARGET, 2008), ирбесартана (IRMA, 2001; IDNT, 2003), валсартана (NAVIGATOR, 2010), высоких доз лозартана (RENAAL, 2001; RASS, 2009).
•       Для трех препаратов – лозартана, валсартана и кандесартана ХСН зарегистрирована как показание для применения.
 В то же время ХСН является противопоказанием для назначения телмисартана
•       У пациентов с высоким и очень высоким риском развития ССО показано назначение телмисартана даже при высоком нормальном АД. Среди всех БРА только для телмисартана доказана способность снижать частоту развития всех ССО при отличной переносимости лечения.
•       Телмисартан имеет самый длительный период полувыведения (более 20 ч) среди всех сартанов, что позволяет пациентам из группы “non-dipper” перейти в прогностически более благоприятную группу “dipper”, с минимальным риском повышения АД в ранние утренние часы и снижением риска развития инсульта.
•       Телмисартан эффективнее других антигипертензивных препаратов уменьшает ГЛЖ
•       Нефропротекция
•       Уменьшает инсулинорезистентность

Телмисартан способствовал не только улучшению антропометрических показателей, но и уменьшению количества и объема жировых отложений
При сравнении телмисартана с другими сартанами были выявлены его преимущества по снижению уровня триглицеридов и повышению уровня ЛПВП
Урикозурическое действие
Снижение активности РААС и СНС

Азилсартан (Эдарби)
В экспериментальных исследованиях было показано, что Эдарби® связывается с рецепторами к ангиотензину более прочно, чем другие БРА (олмесартан, телмисартан, валсартан).
Именно этим объясняется более быстрый, длительный и выраженный антигипертензивный эффект препарата
Олмесартан обладает не только хорошей антигипертензивной эффективностью, способностью снижать артериальную ригидность, улучшать функцию эндотелия сосудов, но и обладает церебропротективными свойствами.
Это позволяет рекомендовать препарат в первую очередь для лечения пожилых больных с АГ, для которых задача сохранения когнитивных функций является одной из приоритетных
В группе олмесартана нормализация АД была достигнута у 75,4% больных, при лечении периндоприлом – у 57,5%

5.     Блокаторы a1-адренергических рецепторов
Блокаторы a-адренергических рецепторов представляют собой довольно большую и неоднородную группу лекарственных препаратов, которые с начала 60-х годов используются для лечения различных форм артериальной гипертензии.

Классификация блокаторов a-адренорецепторов
Блокаторы a-адренергических рецепторов разделяют на две основные группы:

1. неселективные и
2. a1-селективные.

Неселективные (фентоламин) ослабляют эффекты катехоламинов как на a1-, так и на a2-адренергические рецепторы,селективные — избирательно тормозят эффекты катехоламинов на a1-адренорецепторы сосудов и других органов и тканей.
•       празозин – пратсиол,минипресс, адверзутен,
•       доксазозин – камирен, кардура, тонокардин, артезин, доксапростан)
•       теразозин – корнам, сетегис (ДГПЖ)
•       тамсулозин – омник (ДГПЖ)
Кроме того, a-адреноблокирующими свойствами обладают некоторые антигипертензивные препараты, которые формально не относятся к группе a-адреноблокаторов.
Так, a1-адреноблокирующее действие обнаружено у двух b-адреноблокаторов (карведилола и проксодолола)

Важное клиническое значение имеют внесосудистые эффекты a1-адреноблокаторов.
Установлено, что селективные блокаторы a1-адренорецепторов могут улучшать липидный состав крови — значительно снижают содержание в крови общего холестерина за счет его атерогенной фракции – холестерина ЛПНП и одновременно повышают уровни ЛПВП. Содержание триглицеридов также снижается при лечении a1-адреноблокаторами.
Влияние a1-адреноблокаторов на липидный состав крови особенно выражено у больных с атерогенными дислипидемиями

a1-адреноблокаторы значительно повышают чувствительность тканей к действию инсулина. Доксазозин, например, вызывает небольшое, но статистически достоверное снижение базальных уровней глюкозы (на 7 мг/дл, или 5%) и инсулина (на 14 ммоль/л, или 17%) у больных ГБ.
В двух клинических исследованиях показано, что a1-адреноблокаторы (в частности, доксазозин) тормозит агрегацию тромбоцитов

Преобладание a1-адренорецепторов в гладкой мускулатуре предстательной железы и шейке мочевого пузыря послужили основанием для использования празозина, а затем и других a1-адреноблокаторов у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Наклонность к ортостатическим реакциям, которая часто встречается у лиц пожилого возраста и больных с диабетической нейропатией, является противопоказанием для применения a1-адреноблокаторов.
Снижая АД, a1-адреноблокаторы вызывают рефректорную активацию симпатической нервной системы, которая проявляется тахикардией.
Поэтому a1-адреноблокаторов не следует использовать у больных ИБС со стенокардией напряжения без одновременного назначения b-адреноблокаторов, которые предупреждают возникновение рефлекторной тахикардии.

6.     Центральные симпатолитики
Гиперактивность СНС является одним из главных механизмов повышения АД и прогностически неблагоприятным признаком у больных ГБ.
Примерно у 30% больных ГБ обнаруживается гиперактивность СНС, которая проявляется не только повышением АД, но и тахикардией, увеличением сердечного выброса, почечной вазоконстрикцией, задержкой жидкости, а также инсулинорезистентностью
•       1 поколение – метилдопа (допегит), гуанфацин (эстулик), резерпин
•       2 поколение – клонидин (клофелин, гемитон)
•       3 поколение (агонисты имидазолиновых рецепторов) – моксонидин (цинт, физиотенз, моксогамма), рилменидин (альбарел)
По современным представлениям, в основе антигипертензивного действия моксонидина и рилменидина лежит агонизм в отношении I1-имидазолиновых рецепторов нейронов, расположенных в вентролатеральных ядрах продолговатого мозга.
Ослабляя гиперактивность СНС, эти агонисты I1-имидазолиновых рецепторов снижают АД и уменьшают ЧСС.

Моксонидин уменьшает активность СНС и тем самым приводит к снижению АД.
Важным достоинством моксонидина является положительное влияние на углеводный и липидный обмены. Моксонидин повышает чувствительность тканей к инсулину за счет улучшения инсулинзависимого механизма транспорта глюкозы в клетки, снижает уровень инсулина, лептина и глюкозы в крови, уменьшает содержание триглицеридов и свободных жирных кислот, повышает уровень ХС ЛПВП.
У пациентов с избыточной массой тела прием моксонидина приводит к снижению веса (МЕRSY).
Моксонидин обладает органопротективным действием: уменьшает ГЛЖ, улучшает диастолическую функцию сердца, когнитивные функции мозга, снижает МАУ.
Моксонидин может быть назначен  для лечения АГ у больных с МС или с СД 2 типа в комбинации с ИАПФ или БРА, антагонистами кальция.

Противопоказаниями к назначению моксонидина и рилменидина считаются:
•        выраженная психическая депрессия,
•        синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 мин),
•       синдром слабости синусового узла,
•       атриовентрикулярная блокада II-III степени,
•       тяжелые заболевания печени,
•       тяжелая почечная недостаточность.
В связи с отсутствием клинического опыта рекомендуется не назначать моксонидин и рилменидин женщинам во время беременности и грудного вскармливания.

7.     Ингибиторы ренина
Алискирен (расилез) – прямой ингибитор ренина
Секреция ренина почками и активация РААС происходит при снижении ОЦК и почечного кровотока по механизму обратной связи.
Ренин воздействует на ангиотензиноген, в результате этого образуется неактивный декапептид — ангиотензин I (ATI), который с помощью АПФ и, частично, без его участия, преобразуется в активный октапептид ангиотензин II (АТII).
АТII уменьшает секрецию ренина по механизму отрицательной обратной связи. Препараты, ингибирующие РААС (включая ингибиторы ренина), подавляют отрицательную обратную связь, приводя к компенсаторному повышению концентрации ренина в плазме крови.

При лечении ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина II также повышается активность ренина плазмы крови, которая напрямую связана с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний как у пациентов с нормальным АД, так и у больных артериальной гипертензией.
При применении алискирена в качестве средства монотерапии и в комбинации с другими антигипертензивными средствами нейтрализуется подавление отрицательной обратной связи, в результате снижается активность ренина плазмы крови (у больных с артериальной гипертензией в среднем на 50-80%), а также уровней ATI и АТII
У пациентов с артериальной гипертензией при применении Расилеза в дозе 150 и 300 мг 1 раз/сут отмечается дозозависимое продолжительное снижение как систолического, так и диастолического АД в течение 24 ч, включая ранние утренние часы.
Через 2 недели приема препарата отмечается снижение АД на 85-90% от максимального, гипотензивный эффект сохраняется на достигнутом уровне в ходе длительного (до 1 года) применения.
После прекращения лечения Расилезом отмечается постепенное возвращение АД к исходному уровню в течение нескольких недель, без развития синдрома отмены и повышения активности ренина плазмы крови.
Через 4 недели с момента отмены Расилеза уровень АД остается достоверно ниже в сравнении с плацебо.

При применении препарата впервые не наблюдается гипотензивной реакции (эффекта первой дозы) и рефлекторного увеличения ЧСС в ответ на вазодилатацию.
При применении Расилеза в виде монотерапии и в комбинации с другими антигипертензивными препаратами чрезмерное снижение АД наблюдается в 0.1% и 1% случаев соответственно.
Комбинированная терапия Расилезом с ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II , блокаторами кальциевых каналов и диуретиками хорошо переносится пациентами и позволяет достичь дополнительного снижения АД.

Противопоказания
•       Тяжелые нарушения функции почек (сывороточный креатинин >150 мкмоль/л для женщин и >177 мкмоль/л для мужчин и/или скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин).
•       Нефротический синдром.
•       Реноваскулярная гипертензия.
•       Регулярное проведение процедуры гемодиализа.
•       Нарушения функции печени тяжелой степени
•       Детский и подростковый возраст до 18 лет.
•       Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
•       С осторожностью следует назначать препарат пациентам с односторонним или двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки, сахарным диабетом, сниженным ОЦК, гипонатриемией, гиперкалиемией или пациентам после трансплантации почки. Безопасность применения Расилеза у больных с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки не установлена.

Побочное действие
•       Безопасность применения Расилеза оценивалась более чем у 7800 пациентов.
•       При применении препарата в дозе до 300 мг общая частота нежелательных реакций была сходной с таковой при использовании плацебо. Нежелательные реакции в целом были умеренно выражены, носили временный характер и редко требовали прекращения терапии препаратом. Наиболее часто при применении Расилеза у пациентов наблюдалась диарея.
•       При применении препарата не отмечалось повышения частоты развития сухого кашля, характерного для ингибиторов АПФ. Частота развития сухого кашля на фоне лечения Расилезом (0.9%) была сходной с таковой при приеме плацебо (0.6%).
•       Со стороны пищеварительного тракта: часто — диарея.
•       Дерматологические реакции: иногда — кожная сыпь.
•       Со стороны лабораторных показателей: редко — на фоне монотерапии наблюдалось незначительное снижение концентрации гемоглобина и гематокрита (в среднем на 0.05 ммоль/л и 0.16% соответственно), не требовавшее отмены лечения (снижение концентрации гемоглобина и гематокрита наблюдается также при применении других препаратов, влияющих на РААС, в частности ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II), незначительное повышение концентрации калия в сыворотке крови (0.9% в сравнении с 0.6% при приеме плацебо).
•       Не наблюдалось клинически значимых изменений показателей общего холестерина, ЛПВП , а также триглицеридов, глюкозы или мочевой кислоты натощак.
•       Аллергические реакции: в отдельных случаях — ангионевротический отек.

Комбинированная терапия
•       Следует использовать два препарата для начальной терапии, если значение АД превышает целевое на 20/10 мм рт. ст. (т.е. > 160/100 мм рт. ст. для пациентов с неосложненной гипертензией или > 150/90 мм рт. ст. для лиц с СД и другими сопутствующими заболеваниями).
•       Лечение пациентов с АГ 1 степени часто целесообразно начать с монотерапии.
•       Однако последние данные позволяют предположить, что преимущества начальной комбинированной терапии могут распространяться и на пациентов с АГ 1 степени.

Нежелательные явления антигипертензивных средств и возможности их устранения

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ | Журнал «Фармацевт Практик»

Наукапрофілактика і лікуванняСтатті

29/11/2021

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ: диуретики, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (блокаторы АТ-рецепторов), α-адреноблокаторы.

• – ДИУРЕТИКИ являются препаратами первого выбора для лечения мягких и умеренных форм артериальной гипертензии (АГ). Их можно подразделить на калийуретические — тиазидные (гидрохлоротиазид), нетиазидные (индапамид) и петлевые (фуросемид, торасемид), а также калийсберегающие (амилорид, спиронолактон). При длительном применении калийуретических диуретиков возможна гипокалиемия. Чтобы этого избежать, назначают препараты калия. Длительный прием калийсберегающих диуретиков (особенно в сочетании с ингибиторами АПФ и/или препаратами калия) может вызвать гиперкалиемию. Абсолютные противопоказания к применению: подагра (тиазидные диуретики), почечная недостаточность и гиперкалиемия (калийсберегающие диуретики).
• – ИНГИБИТОРЫ АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл и др.). Один из самых распространенных побочных эффектов — сухой раздражающий кашель. Наиболее серьезный побочный эффект — ангионевротический отек — возникает очень редко, но в случае вовлечения дыхательных путей возможна угроза жизни. Абсолютные противопоказания к применению: период беременности, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечной артерии.
• β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ подразделяют на некардиоселективные, которые в равной мере действуют на b-адренорецепторы в сердце, бронхах и других органах (пропранолол), и кардиоселективные, которые избирательно действуют на расположенные в сердце β-адренорецепторы (атенолол, бисопролол, метопролол и др.). Антигипертензивное действие всех β-адреноблокаторов является приблизительно эквивалентным. Предпочтение отдают кардиоселективным b-адреноблокаторам. Считается, что они реже вызывают бронхоспазм, однако кардиоселективность является относительной и нивелируется при повышении дозы.
  Абсолютные противопоказания к применению β-адреноблокаторов: бронхиальная астма, хроническое обструктивное заболевание легких, AV-блокада I-II степени.
• – АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ делятся на препараты дигидропиридиновой (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др. ) и недигидропиридиновой структуры (верапамил, дилтиазем). Абсолютные противопоказания к применению верапамила и дилтиазема: AV-блокада I-II степени, застойная сердечная недостаточность.
• – БЛОКАТОРЫ АТ-РЕЦЕПТОРОВ (лосартан, валсартан, ирбесартан и др.). Обычно применяются при непереносимости ингибиторов АПФ, обладают минимумом побочных эффектов. Абсолютные противопоказания к применению: период беременности, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечной артерии.
• – α-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (доксазозин, празозин, теразозин и др.). Могут быть предпочтительным выбором для пациентов пожилого возраста с аденомой предстательной железы. Применение этих средств способствует к умеренному снижению уровня холестерина в крови. Абсолютное противопоказание к применению: ортостатическая гипотензия.

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Под АГ подразумевают показатели систолического давления крови ≥140 мм рт. ст. и/или показатели диастолического давления крови ≥90 мм рт. ст. У многих больных с АГ имеются сопутствующие хронические заболевания (чаще всего сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология, заболевания почек).

У лиц пожилого возраста АГ часто сопровождается снижением функции почек и повышением чувствительности к поваренной соли, потребление которой следует ограничивать. Большинство из них нуждаются в комбинированной терапии и имеют сопутствующие заболевания. Фармацевт должен быть в курсе побочных эффектов и медикаментозных взаимодействий.

Ишемическая болезнь сердца — самая частая причина смерти больных с АГ. Недостаточный контроль АД при наличии сердечно-сосудистых заболеваний ведет к гипертрофии левого желудочка с последующей сердечной недостаточностью. Ремоделированию левого желудочка способствует уменьшение избыточной массы тела и применение антигипертензивных препаратов (ингибиторов АПФ и блокаторов АТ-рецепторов). Для адекватного контроля АД многие больные нуждаются в комбинированной терапии, обычно с применением тиазидного диуретика.

Одно из грозных осложнений АГ на фоне сахарного диабета — диабетическая нефропатия, ведущая к почечной недостаточности. Доказано, что ингибиторы АПФ и блокаторы АТ-рецепторов при диабетической нефропатии оказывают нефропротекторное действие.

Заболевания почек могут быть и причиной, и следствием АГ. Тщательный контроль АД замедляет прогрессирование почечных заболеваний и отдаляет наступление терминальной стадии. Для адекватного контроля АД многих больным необходима комбинированная терапия, в состав которой обычно входит диуретик. При выраженной почечной недостаточности (уровень клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин) тиазидные диуретики часто бывают неэффективны. Их следует заменить петлевыми диуретиками. Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ-рецепторов эффективнее других средств замедляют прогрессирование протеинурического заболевания почек, хотя их преимущество при отсутствии протеинурии не доказано.

 МЕРОПРИЯТИЯ ПО ИЗМЕНЕНИЮ ОБРАЗА ЖИЗНИ

• – Снижение избыточной массы тела.
• – Уменьшение потребления натрия (допускается 2,4 г натрия или 6 г соли в день).
• – Физическая нагрузка (30–45 мин в день).
• – Ограничение потребления алкоголя (для мужчин — не более 30 мл в день, для женщин — не более 15 мл в день). Отказ от курения.
• – Адекватное потребление калия (около 2 г в день).
• – Рацион, богатый овощами и фруктами, а также мясными и молочными продуктами с низким содержанием жира.

Поділіться цим з друзями!

Вам також буде цікаво це:

Morbus diureticus у пожилых людей: эпидемическое злоупотребление широко применяемой группой препаратов

Обзор

. 2013 июнь; 14 (6): 437-42.

doi: 10.1016/j.jamda.2013.02.002. Epub 2013 17 марта.

Мартин Велинг ¹

принадлежность

• ¹ Клиническая фармакология, Мангейм/Центр геронтофармакологии, Медицинский факультет Мангейма, Гейдельбергский университет, Мангейм, Германия. [email protected]

• PMID: 23510827
• DOI: 10.1016/j.jamda.2013.02.002

Обзор

Мартин Велинг. J Am Med Dir Assoc. 2013 июнь

. 2013 июнь; 14 (6): 437-42.

doi: 10.1016/j.jamda.2013.02.002. Epub 2013 17 марта.

Автор

Мартин Велинг ¹

принадлежность

• ¹ Клиническая фармакология, Мангейм/Центр геронтофармакологии, Медицинский факультет Мангейма, Гейдельбергский университет, Мангейм, Германия. [email protected]

• PMID: 23510827
• DOI: 10.1016/j.jamda.2013.02.002

Абстрактный

Диуретики (тиазиды, петлевые диуретики) созданы для лечения распространенных заболеваний: артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, почечной недостаточности. В стареющих обществах их распространенность резко возрастает с возрастом. Таким образом, необходимо учитывать эффективность и безопасность диуретиков у пожилых людей как основных потребителей. Диуретики имеют ряд недостатков, особенно актуальных для пожилых людей. Наиболее известные побочные эффекты связаны с нарушениями электролитного баланса. Гипокалиемия (до 8%) может не только спровоцировать сердечные аритмии и связанную с ними внезапную смерть, но и адинамию из-за мышечной слабости.

Гипонатриемия (до 17%) может способствовать спутанности сознания, делирию и необратимому повреждению головного мозга, усугубляя возрастную деменцию. Тиазиды являются антигипертензивными препаратами с наиболее выраженной диабетогенной активностью. При лечении сердечной недостаточности распространена передозировка диуретиков, поскольку дозы часто отражают потребность в острой компенсации, которая в два-три раза превышает потребность в поддерживающей терапии. Данные испытаний демонстрируют положительную корреляцию между смертностью и применением/дозой диуретиков, что также может быть связано с сокращением объема, связанной с этим непереносимостью ингибиторов АПФ, почечной недостаточностью и венозной тромбоэмболией. Комбинация петлевых и тиазидных диуретиков может быть показана при выраженной сердечной или почечной недостаточности, но ее чрезмерно применяют и при менее тяжелых стадиях, вызывая еще более серьезную угрозу для больных; тиазиды часто добавляют непреднамеренно, если их не замечают в комбинированных таблетках. Диуретики могут использоваться для лечения периферических отеков у пациентов с ожирением, у пациентов, принимающих антагонисты кальция, или у пациентов с венозным тромботическим заболеванием. Здесь они не показаны и могут даже вызвать отек. В статистике побочных реакций на лекарства, приводящих к госпитализации, диуретики входят в пятерку ведущих классов лекарственных средств. Вводящие в заблуждение интерпретации клинических испытаний и их низкая стоимость выдвинули их на передовые позиции в лечении гипертензии. Здесь побочные эффекты, в том числе позывы к мочеиспусканию, приводят к самому низкому уровню приверженности среди антигипертензивных препаратов первого ряда. Синдром неадекватного применения диуретиков предложено называть «morbus diureticus». Его следует диагностировать на основании сбора анамнеза, оценки силы (тесты на подъем стула на время), клинической оценки гидратации и лабораторных анализов (электролиты, креатинин). При сердечной недостаточности снижение дозы/переход от петлевых диуретиков к тиазидным диуретикам следует проводить рутинно с интервалом от 3 до 6 месяцев. При лечении артериальной гипертензии диуретики должны быть третьими в очереди, если контроль с помощью ингибиторов РАС и дигидропиридиновых антагонистов кальция длительного действия недостаточен. Если симптомы улучшаются после снижения дозы диуретиков (включая улучшение толерантности к ингибиторам РАС или функции почек), этот диагноз также может быть поставлен «ex juvantibus».

Copyright © 2013 Американская ассоциация медицинских директоров, Inc. Опубликовано Elsevier Inc. Все права защищены.

Похожие статьи

• Диуретические осложнения.

  Гринберг А. Гринберг А. Am J Med Sci. 2000 янв; 319(1):10-24. Am J Med Sci. 2000. PMID: 10653441 Обзор.

• Тяжелые электролитные нарушения и почечная недостаточность у пожилых пациентов при комбинированной диуретической терапии, включающей ксипамид.

  Сандхофер А., Кэлер С., Хайнингер Д., Беллманн Р., Видерманн С.Дж., Йоаннидис М. Сандхофер А. и др. Вена Клин Wochenschr. 2002 30 ноября; 114 (21-22): 938-42. Вена Клин Wochenschr. 2002. PMID: 12528327

• При хронической сердечной недостаточности с выраженной задержкой жидкости в/в. высокие дозы петлевых диуретиков являются предикторами обострения почечной дисфункции, особенно в сочетании с сердечной недостаточностью с нормальной или лишь слегка нарушенной систолической функцией левого желудочка.

  Де Веккис Р., Чиккарелли А., Ариано С., Чиоппа С., Джази А., Пуччарелли А., Кантатрионе С. Де Векчис Р. и соавт. Минерва Кардиоангиол. 2011 декабрь; 59 (6): 543-54. Epub 2011, 18 февраля. Минерва Кардиоангиол. 2011. PMID: 21330961

• Значение блокады рецепторов альдостерона в диуретической терапии больных с хронической сердечной недостаточностью.

  Крист М., Людвиг Н., Майш Б. Крист М. и др. Герц. 2002 март; 27(2):135-49. doi: 10.1007/s00059-002-2352-0. Герц. 2002. PMID: 12025459 Обзор. Немецкий.

• Тиазидные и петлевые диуретики.

  Сика Д.А., Картер Б., Кушман В., Хэмм Л. Сика Д.А. и соавт. J Clin Hypertens (Гринвич). 2011 Сентябрь; 13 (9): 639-43. doi: 10.1111/j.1751-7176.2011.00512.x. Epub 2011 27 июля. J Clin Hypertens (Гринвич). 2011. PMID: 21896142 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

• Сравнение распространенности и характера потенциально ненадлежащего использования лекарств у гериатрических амбулаторных больных в учреждениях третичного и общественного здравоохранения: многоцентровое перекрестное исследование.

  Zeng Y, Yu Y, Liu Q, Su S, Lin Y, Gu H, Chen S, Li P, Xu T, Sun N, Lin T, Huang Q, Fan Y, Wang F, Yan S. Цзэн Ю и др. Int J Клин Фарм. 2022 июнь; 44 (3): 619-629. doi: 10.1007/s11096-022-01380-0. Epub 2022 25 февраля. Int J Клин Фарм. 2022. PMID: 35212907

• Выживание хрупких пожилых людей с делирием.

  Кано-Эскалера Г., Гранья М., Иразуста Дж., Лабайен И., Бесга А. Кано-Эскалера Г. и др. Общественное здравоохранение Int J Environ Res. 2022 16 февраля; 19 (4): 2247. дои: 10.3390/ijerph29042247. Общественное здравоохранение Int J Environ Res. 2022. PMID: 35206439 Бесплатная статья ЧВК.

• Опасения по поводу диуретиков в качестве терапии первой линии гипертонии у пожилых людей.

  Ли Г, Ху Р. Ли Г и др. Старение Дис. 2021 1 октября; 12 (7): 1541-1542. doi: 10.14336/AD.2021.0224. электронная коллекция 2021 окт. Старение Дис. 2021. PMID: 34631204 Бесплатная статья ЧВК. Аннотация недоступна.

• Влияние бендрофлуметиазида на минеральную плотность костей; результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого когортного исследования BONATHIAD.

  Эммануэль Т., Крузе С., Лир Дж.С., Поулсен Т.Х., Вестергаард П. Эммануэль Т. и др. Bone Rep. 25 ноября 2020 г .; 13: 100737. doi: 10.1016/j.bonr.2020.100737. Электронная коллекция 2020 декабрь. Кость Респ. 2020. PMID: 33318971 Бесплатная статья ЧВК.

• Величина и характеристики, связанные с лечением вызванного блокаторами кальциевых каналов отека нижних конечностей с помощью петлевых диуретиков.

  Вури С.М., Цзян Х., Манини Т.М., Сольберг Л.М., Пепин С., Мэлоун Д.К., Винтерштейн А.Г. Воури С.М. и соавт. JAMA Сеть открыта. 20192 декабря; 2(12):e1918425. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.18425. JAMA Сеть открыта. 2019. PMID: 31880802 Бесплатная статья ЧВК.

Просмотреть все статьи «Цитируется по»

Типы публикаций

термины MeSH

вещества

Пожилой пациент. Особый случай диуретической терапии

Обзор

. 1986; 31 Приложение 4:138-53.

doi: 10.2165/00003495-198600314-00018.

ДЭ Хайамс

• PMID: 3525088
• DOI: 10. 2165/00003495-198600314-00018

Обзор

D E Hyams. Наркотики. 1986.

. 1986; 31 Приложение 4:138-53.

doi: 10.2165/00003495-198600314-00018.

Автор

ДЭ Хайамс

• PMID: 3525088
• DOI: 10.2165/00003495-198600314-00018

Абстрактный

Диуретики относятся к числу наиболее часто назначаемых препаратов, особенно пожилым людям с сердечной недостаточностью или артериальной гипертензией. Прогрессирующие структурно-функциональные изменения происходят в почках после четвертой декады, что приводит к нарушению способности почек перерабатывать натрий, воду и растворенные вещества. Почечные резервы пожилых людей примерно вдвое меньше, чем у молодых. Кроме того, в пожилом возрасте активность ренин-альдостероновой системы снижается. Рассмотрены фармакокинетика и фармакодинамика диуретиков у пожилых людей, и подчеркнуто влияние застойной сердечной недостаточности в отношении кинетики диуретиков и неблагоприятного воздействия вызываемой диуретиками гипокалиемии и гипомагниемии на фармакологию дигоксина. Предлагаются рекомендации по использованию диуретиков у пожилых людей, включая избежание ненужного использования, тщательный выбор используемого диуретика, необходимость малых начальных доз и профилактику гипокалиемии. Обсуждаются место калийсберегающих средств для пожилых людей и побочные эффекты диуретиков, механические, метаболические или токсические. Механические проблемы связаны со скоростью и объемом выделяемой мочи и, как следствие, с влиянием на функцию мочевого пузыря и объем крови. Хотя токсические эффекты встречаются относительно редко, метаболические эффекты включают электролитные изменения, нарушение толерантности к глюкозе и повышение уровня мочевой кислоты и липидов в сыворотке крови. Большинство из этих побочных эффектов можно предотвратить путем тщательного лечения; все согласны с тем, что они не имеют достаточного клинического значения, чтобы перевесить долгий опыт эффективности и безопасности терапии диуретиками у пожилых людей. Диуретики будут и должны продолжать широко использоваться у пожилых пациентов с артериальной гипертензией и/или сердечной недостаточностью.

Похожие статьи

• Диуретическая терапия при застойной сердечной недостаточности у пожилых пациентов.

  Карвалью Филью ET. Карвалью Филью ET. Наркотики. 1986; 31 Приложение 4:165-73. doi: 10.2165/00003495-198600314-00020. Наркотики. 1986 год. PMID: 3732094

• Побочные реакции на диуретики.

  Причард Б.Н., Оуэнс К. В., Вульф А.С. Причард Б.Н. и соавт. Eur Heart J. 1992 Dec; 13 Suppl G: 96-103. doi: 10.1093/eurheartj/13.suppl_g.96. Европейское сердце Дж. 1992. PMID: 1486914 Обзор.

• При хронической сердечной недостаточности с выраженной задержкой жидкости в/в. высокие дозы петлевых диуретиков являются предикторами обострения почечной дисфункции, особенно в сочетании с сердечной недостаточностью с нормальной или лишь слегка нарушенной систолической функцией левого желудочка.

  Де Веккис Р., Чиккарелли А., Ариано С., Чиоппа С., Джази А., Пуччарелли А., Кантатрионе С. Де Векчис Р. и соавт. Минерва Кардиоангиол. 2011 декабрь; 59 (6): 543-54. Epub 2011, 18 февраля. Минерва Кардиоангиол. 2011. PMID: 21330961

• Лечение сердечной недостаточности ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и диуретиками.

  Дерей Г., Мартинес Ф., Джейкобс К. Дерей Г. и соавт. Arch Mal Coeur Vaiss. 1996 июня; 89(6):735-40. Arch Mal Coeur Vaiss. 1996. PMID: 8760660 Французский.

• Диуретическая дилемма и лечение легкой гипертензии.

  Мозер М. Мозер М. Наркотики. 1986; 31 Приложение 4:56-67. doi: 10.2165/00003495-198600314-00007. Наркотики. 1986 год. PMID: 3525090 Обзор.

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

• Дозировка препарата в пожилом возрасте. Это рационально?

  Турнхейм К. Тернхейм К. Наркотики Старение. 1998 ноябрь; 13(5):357-79. doi: 10.2165/00002512-199813050-00003. Наркотики Старение. 1998. PMID: 9829164 Обзор.

использованная литература

1. 1. Br Med J (Clin Res Ed). 1985 8 июня; 290(6483):1723-8 — пабмед
2. 1. Can Med Assoc J. 1 апреля 1985 г .; 132 (7): 801-5. — пабмед
3. 1. J Am Geriatr Soc. 1981 июль; 29 (7): 334-6 — пабмед
4. 1. Энн Интерн Мед.