Как проявляется сердечная недостаточность у пожилых людей: Сердечная недостаточность у пожилых людей

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Сердечная недостаточность у пожилых людей

J Geriatr Cardiol. 2012 июн; 9 (2): 101–107.

Элизабет Виана де Фрейтас

¹ Отделение кардиологии, Университетская больница Педро Эрнесто, Государственный университет Рио-де-Жанейро, бульвар 28 Сетембро, 77 Вила Исабель, Бразилия

² Отделение гериатрии, больница Про-Кардиако, Rua General Polidoro 182, Бразилия

Мишель Батлуни

³ Отделение кардиологии, Avenida Doutor Arnaldo, 455, Consolação, Sao Paulo, CEP: 01246-000, Brazil

⁴ Отделение внутренней медицины Федерального университета Гояс, Av.Contorno s / n °. Место: GO Cidade: Gioiânia Bairro: Central CEP: 74055-140, Brazil

⁵ Отделение кардиологии, Институт Данте Пацзанезе, Av. Дутор Данте Пацзанезе, № 500. Байрро: Ибирапуэра / Вила Мариана Сидаде: Сан-Паулу, Бразилия

Роберто Гамарски

² Отделение гериатрии, Больница Про-Кардиако, Руа Генерал Полидоро 182, Бразилия

^{6 6 гериатрии, Федеральный университет Рио-де-Жанейро, RJ 20551-030, Бразилия}

¹ Отделение кардиологии, Университетская больница Педро Эрнесто, Государственный университет Рио-де-Жанейро, Boulevard 28 Setembro, 77 Vila Isabel, Brazil

² Отделение гериатрии, больница Pró-Cardíaco, Rua General Polidoro 182, Бразилия

³ Отделение кардиологии, Avenida Doutor Arnaldo, 455, Consolação, Sao Paulo, CEP: 01246-000, Brazil

⁴ Department of Внутренняя медицина, Федеральный университет Гояса, Av.Contorno s / n °. Место: GO Cidade: Gioiânia Bairro: Central CEP: 74055-140, Brazil

⁵ Отделение кардиологии, Институт Данте Пацзанезе, Av. Дутор Данте Пацзанезе, № 500. Байрро: Ибирапуэра / Вила Мариана Сидаде: Сан-Паулу, Бразилия

⁶ Департамент гериатрии, Федеральный университет Рио-де-Жанейро, RJ 20551-030, Бразилия

Поступила в редакцию 29 декабря 2011 г .; Пересмотрено 11 апреля 2012 г .; Принято 18 апреля 2012 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 Unported License, которая позволяет читателям изменять, преобразовывать или дополнять статью, а затем распространять полученную работу. под той же или аналогичной лицензией. Ссылка на произведение должна быть указана на автора, и коммерческое использование без специального разрешения не допускается.

Abstract

Старение населения в настоящее время является серьезным явлением, привлекающим внимание ряда исследователей. Значительное увеличение продолжительности жизни за последние несколько десятилетий, помимо социальных и экономических последствий, привело к значительному изменению профиля заболеваемости и смертности пожилых людей. Сердечная недостаточность (СН) — это состояние, при котором сердце не может перекачивать кровь, достаточную для удовлетворения потребностей организма.HF — это преимущественно заболевание пожилых людей, частота которого растет в геометрической прогрессии. Распространенность HF примерно удваивается с каждым десятилетием жизни. По мере того как люди живут дольше, увеличивается частота возникновения сердечной недостаточности, а также других состояний, осложняющих ее лечение. Нарушение функции сердца означает сокращение продолжительности жизни. К счастью, многие факторы, которые могут предотвратить сердечную недостаточность и улучшить исход, известны и могут применяться на любом этапе. В этом обзоре подчеркивается важность факторов, присущих самому старению, с упором на сердечные заболевания, особенно как болезнь старения, что может помочь критически улучшить лечение этого острого и хронического заболевания, а также способствовать разработке профилактических стратегий для снижения заболеваемости этим распространенным недугом. .

Ключевые слова: Пожилые люди, гериатрические проблемы, сердечная недостаточность, гипертония

1. Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность (СН) — сложный клинический синдром, возникающий в результате неспособности сердца адекватно обеспечивать метаболические потребности тканей. или делайте это только при повышенном давлении наполнения. СН может быть результатом нарушения сократимости, снижения фракции выброса левого желудочка (систолическая СН) или изменений наполнения и / или релаксации желудочков с сохраненной фракцией выброса (диастолическая СН или СН с сохраненной систолической функцией).

HF — это болезнь с высокой распространенностью и заболеваемостью во всем мире. Ежегодно в США диагностируется около 400 000 новых случаев. Данные исследования Framinghan показывают, что частота сердечной недостаточности прогрессивно увеличивается у обоих полов в зависимости от возраста. ^[1] Эта распространенность составляет около 3,3% в популяции ≤ 45 лет, 10,5% у лиц ≥ 65 лет и около 20,0% в популяции ≥ 75 лет ^{[2] , [3]} , вызывая HF ведущая причина госпитализации среди гериатрического населения.

Наиболее частыми причинами сердечной недостаточности у пожилых людей являются атеросклеротическая болезнь сердца и артериальная гипертензия, которые часто сосуществуют. Другие частые причины в развивающихся странах: аритмии, эндокринопатии, инфильтративная, идиопатическая и дилатационная кардиомиопатия, инфекции и алкоголь. ^[4] Возраст также является изолированным фактором риска развития сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда.

Клинически СН проявляется непереносимостью физических нагрузок, задержкой жидкости, отеками и заложенностью внутренних органов, что часто приводит к госпитализации, низкому качеству жизни и сокращению продолжительности жизни.В последние десятилетия сердечная недостаточность становится все более распространенным явлением, тесно связанным со старением населения, с ростом осведомленности в клинической гериатрии.

2. Клинический диагноз

Тщательный анализ признаков и симптомов имеет решающее значение для постановки диагноза; однако у пожилых людей это трудно интерпретировать из-за сочетания других заболеваний и из-за нетипичного способа их экстернализации. ^[5] Оценка должна начинаться с тщательного анамнеза с последующим тщательным физическим осмотром и соответствующими лабораторными исследованиями.

Проявления HF могут быть различными, в зависимости от течения синдрома и возможности активации компенсаторных механизмов, от легкой бессимптомной желудочковой дисфункции до острой левожелудочковой недостаточности.

У пожилых пациентов жалобы на утомляемость довольно часты, и их не следует рассматривать как симптом самого старения. Это довольно сложный симптом, связанный с низким сердечным выбросом, периферической гипоперфузией и ухудшением состояния скелетных мышц, что может привести к ошибочному диагнозу. ^[6]

Одышка при физической нагрузке, ортопноэ, отек нижних конечностей и снижение толерантности к физической нагрузке являются основными симптомами СН как у молодых, так и у пожилых людей, но их трудно интерпретировать, особенно у пожилых людей. ожирением и у женщин. ^[2]

Одышка — это первичный симптом СН с прогрессирующей и различной интенсивностью в зависимости от состояния сердечной деятельности.

Первоначальное проявление — одышка при физической нагрузке. У пожилых людей это может быть связано со все более малоподвижным образом жизни.Одышка переходит в ортопноэ, пароксимальную ночную одышку, одышку в покое и без какого-либо вмешательства приводит к острому отеку легких. Одышка — это клиническое проявление легочной венокапилярной гипертензии, но утомляемость и утомляемость связаны со снижением перфузии и сужением сосудов скелетных мышц.

Напротив, атипичные симптомы, такие как спутанность сознания, дефицит памяти, сонливость, эпизоды делирия, раздражительность, синкопальные состояния, утомляемость, анорексия и снижение уровня активности, постепенно становятся обычными проявлениями СН у пожилых людей, особенно после 80 лет. .В гериатрической популяции желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота, запор или диарея, возникают чаще и в сочетании с анорексией приводят к кахексии. После установления диагноза рекомендуется масштабировать тяжесть СН с помощью симптомов ().

Таблица 1.

Функциональная классификация сердечной недостаточности (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация).

Диагностика сердечной недостаточности у пожилых людей может быть затруднена из-за наличия сопутствующих заболеваний с увеличением распространенности атипичных симптомов и признаков.Обычно при физикальном обследовании выявляются клинические признаки, которые зависят от степени и тяжести заболевания. На ранних стадиях у пациента может быть относительно хороший клинический статус, в то время как у пациентов с хроническими заболеваниями может наблюдаться истощение или кахексия. ^{[7] , [8]} Отек из-за повышенного гидростатического давления и задержки натрия часто встречается у пожилых людей и требует особого внимания. Однако его часто недооценивают как признак СН, поскольку это может быть связано с клинической картиной недостаточности питания с гипопротеинемией, нарушением венозного кровообращения или почечным происхождением.Периферическому отеку предшествует гепатомегалия, которая может прогрессировать до анасарки с асцитом и плевральным выпотом. Плевральный выпот, если он односторонний, обычно преобладает в правом полушарии грудной клетки.

Мелкие хрипы у основания легких у пожилых людей теряют достоверность, что не является редким осложнением, учитывая, что в этой возрастной группе недостаток физической активности или периоды длительного постельного режима приводят к появлению хрипов в основании.

Однако большая вариативность в обнаружении и интерпретации признаков и симптомов исследователями связана с низкой чувствительностью и специфичностью клинической диагностики СН у пожилых людей, что побудило некоторых авторов разработать критерии для повышения точности диагностики. ^{[9] , [10]} Исследователи из Фрамингема перечислили критерии, классифицированные на большие и второстепенные по признакам и симптомам СН, которые использовались в этом исследовании. Для диагностики сердечной недостаточности необходимо наличие двух основных признаков (основные критерии) или одного основного и двух второстепенных признаков (вторичные критерии) ().

Таблица 2.

Причиной сердечной недостаточности может быть систолическая или диастолическая дисфункция, либо их комбинация. ^[11] Дифференциальный диагноз этих клинических состояний с определением преобладания одного над другим имеет важное значение для успешного лечения. У 50% пациентов, особенно в возрасте 70 лет и старше, сердечная недостаточность вызвана изменениями диастолической функции.Когда сердечная недостаточность вызвана изолированной диастолической дисфункцией, застойные симптомы возникают в результате легочной венозной гипертензии с нормальной систолической функцией и без увеличения площади сердца. ^[12] Смертность в этих случаях сопоставима со смертностью от систолической сердечной недостаточности, с примерно 50% выживаемостью через пять лет. В любой ситуации при диагностике СН следует стремиться к выявлению первопричины, основного условия для конкретной и индивидуализированной терапии.

3.Этиология и провоцирующие факторы

Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца составляют от 70% до 80% случаев сердечной недостаточности у пожилых людей. ^{[13] , [14]} Основные первопричины HF отображаются в.

Таблица 3.

Распространенные причины сердечной недостаточности.

4. Дополнительные исследования

Дополнительные обследования помогают в диагностике СН и способствуют выявлению причинных или провоцирующих факторов. Электрокардиограмма, хотя и не является специфической, обычно отклоняется от нормы, показывая отрицательную прогностическую ценность около 90%. ^[15] Он может отображать нарушения ритма, блокаду ножек пучка Гиса, перегрузку камеры сердца, а также признаки ишемии миокарда.Согласно II Кардиогериатрическим рекомендациям (2010) (степень рекомендации I, уровень доказательности. ^{[9] , [16]}

Рентгенография грудной клетки (CR) должна быть частью первоначального исследования при сердечной недостаточности). У пожилых людей требуется тщательное обследование. Некоторые симптомы сердечной недостаточности можно спутать с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и респираторными инфекциями. Обнаружение кардиомегалии способствует диагностике сердечной недостаточности, особенно если она связана с застойными явлениями в легких и легочной гипертензией. сосудистый рисунок, наличие линий Керли и плевральных выпотов.У пожилых людей деформации грудной клетки, характерные для процесса старения, затрудняют интерпретацию области сердца. CR является наиболее распространенным диагностическим методом в клинической практике (степень рекомендации I и уровень доказательности C). ^[15]

Допплеровская эхокардиография также должна выполняться в обычном порядке. Он незаменим для точной диагностики сердечной недостаточности, поскольку предоставляет данные для анатомической и функциональной оценки. Он имеет решающее значение для диагностики сердечных заболеваний благодаря его способности количественно определять клапанные поражения, градиенты давления, диаметр полостей сердца, толщину стенок, сократимость миокарда, фракцию выброса желудочков, а также податливость и расслабление желудочков.

Фракция выброса ниже 45% подтверждает диагноз желудочковой дисфункции. С другой стороны, фракция выброса ≥ 45% с признаками и / или симптомами СН и эхокардиографическими аномалиями, соответствующими изменениям наполнения левого желудочка, характеризуют дисфункцию левого желудочка с сохраненной фракцией выброса (степень рекомендации I и уровень доказательности B). ^{[9] , [15]}

Тест с физической нагрузкой (ЕТ) имеет ограниченное значение для диагностики сердечной недостаточности. ^[15] Максимально нормальный тест у пациентов без лечения исключает диагноз. С другой стороны, у пациентов, получающих лекарственную терапию, анализ параметров, полученных в ЕТ, может иметь ограничения из-за получаемых фармакологических эффектов. Однако ЭТ полезен для оценки функциональной способности и реакции пациента на лечение. ^[15]

Тест с 6-минутной ходьбой — хороший выбор для функциональной оценки пациентов с сердечной недостаточностью. Он лучше переносится, чем ET, недорого и может предоставить важную информацию, как прогностическую, так и терапевтическую, в программах реабилитации.Расстояние ниже 300 метров — плохой прогноз, а расстояние до 450 метров коррелирует с более низкими показателями смертности и госпитализаций. Радионуклидная вентрикулография выполняется для более точной оценки фракции выброса желудочков по сравнению с эхокардиографией. Его недостатками являются высокая стоимость, время на выполнение и радиационное облучение (степень рекомендации, уровень доказательности A). ^[9]

Натрийуретический пептид β-типа (BNP) — это гормон, вырабатываемый в основном кардиомиоцитами желудочков, секреция которых связана с растяжением волокон миокарда.Количественный анализ концентрации BNP в плазме полезен для подтверждения диагноза, оценки прогноза и направления лечения пациентов с сердечной недостаточностью. Повышенные концентрации BNP в плазме имеют чувствительность 97% и специфичность 84% для диагностики сердечной недостаточности, вызванной систолической дисфункцией, с отрицательной прогностической ценностью около 98%. Низкая специфичность ограничивает его диагностическую ценность при диастолической дисфункции. ^[17]

Однако такие концентрации могут установить дифференциальный диагноз между диастолической одышкой с сердечной недостаточностью и оценками несердечных заболеваний в неотложных состояниях (степень рекомендации I, уровень доказательности A). ^[9] Это особенно показано, когда доступ к эхокардиографии ограничен.

Лабораторные исследования проводятся для выявления сопутствующих заболеваний и оценки уровня глюкозы в крови, электролитных нарушений и функции почек. Другие тесты следует проводить при определенных клинических показаниях, таких как оценка функции щитовидной железы, органов дыхания и печени.

5. Лечение

Лечение при сердечной недостаточности планируется в.

Таблица 4.

5.1. Немедикаментозные меры

Немедикаментозные меры включают соответствующую диету, отказ от курения, повышенную физическую активность и иммунизацию. ^{[9] , [15] , [17]} Меры также включают ограничение натрия в рационе, снижение потребления алкоголя и веса нетто у пациентов с ожирением, а также диетологическую помощь пациентам с кахексией, что является важным показателем более длительного продолжительность жизни. ^[2] Пожилых пациентов с сердечной недостаточностью следует иммунизировать против гриппа и пневмококка, хотя документально подтвержденных доказательств эффективности нет.Пациенты должны оставаться дома без компенсации. ^{[15] , [17]} Стабильный, функциональный класс II-III должен выполнять физическую активность с помощью хорошо спланированных программ физической подготовки, приводящих к повышенной устойчивости к стрессу. По возможности продолжительный постельный режим должен быть противопоказан. Кроме того, следует избегать использования некоторых лекарств, в том числе противовоспалительных стероидов, трициклических антидепрессантов, кортикостероидов, лития, антиаритмических средств класса I и других. ^[15]

5.2. Фармакотерапия

Лечение сердечной недостаточности у пожилых людей аналогично лечению более молодых когорт с учетом некоторых особенностей этой возрастной группы. Обычные дозы лекарств, как правило, хуже переносятся, и необходимо соблюдать осторожность при использовании максимальных доз, рекомендованных в клинических исследованиях. Следует учитывать сопутствующие заболевания, а также применение поли-аптек, распространенных среди пожилых людей, которые, скорее всего, склонны к ятрогенным и лекарственным взаимодействиям.

5.2.1. Диуретики

Эти лекарства действуют быстрее при контроле симптомов СН, когда задержка жидкости проявляется в форме отека и легочного застойного явления. Их использование приводит к быстрому контролю одышки и улучшает переносимость физических нагрузок. ^{[9] , [15] , [17]} Изначально используются петлевые диуретики (степень рекомендации I, уровень доказательности C). Тиазидные диуретики следует добавлять при рефрактерности к петлевым диуретикам.Однако тиазиды теряют свою эффективность у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≤ 30 мл / мин).

Среди калийсберегающих диуретиков спиронолактон был связан с 27% снижением общей смертности. Его следует назначать пациентам с III-IV функциональным классом и сопровождать строгим контролем уровня калия и креатинина. Пожилым людям рекомендуется избегать сочетания с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) и ингибиторами альдостерона. ^[18]

Пожилые люди более склонны к побочным реакциям, поэтому лечение следует начинать с низких доз. Основные диуретики и их дозировки перечислены в.

Таблица 5.

Пероральные диуретики.

5.2.2. Digitalis

Некоторые исследования показывают, что соединения, родственные дигиталису, эффективны для контроля симптомов и улучшения переносимости физических нагрузок у пациентов с сердечной недостаточностью.Дигоксин — препарат первой линии для лечения фибрилляции предсердий, связанной с сердечной недостаточностью (степень рекомендации IIa, уровень доказательности A). ^[19]

Пожилые люди менее восприимчивы к воздействию наперстянки и испытывают более высокие токсические эффекты из-за меньшей мышечной массы, что связано с самой высокой концентрацией в миокарде при той же дозе. Концентрация дигоксина в сыворотке эффективна от 0,5 до 0,9 нг / мл, тогда как более высокие концентрации связаны с повышенной токсичностью.Его побочные эффекты могут усугубляться одновременным приемом других кардиоактивных препаратов. Суточная доза для пожилых людей не должна превышать 0,125 мг, а концентрация в плазме не должна превышать 1 нг / мл. ^[20]

5.2.3. Ингибиторы АПФ

Несколько исследований показали, что ингибиторы АПФ снижают общую смертность, определяемую СН и комбинированными явлениями, по сравнению с плацебо. ^[15] Несмотря на научные доказательства улучшения симптомов, снижения прогрессирования заболевания и снижения смертности и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, количество исследований для пациентов старше 75 лет ограничено. ^[15]

Ингибиторы АПФ следует назначать всем пациентам с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда, если нет противопоказаний (степень рекомендации I, уровень доказательности A). ^[9] Но у пациентов с диастолической дисфункцией ценность ингибиторов АПФ как таковых не установлена.

Ингибиторы АПФ противопоказаны при уровне калия в сыворотке выше 5,5 мэкв / л при двустороннем стенозе почечной артерии, симптоматической гипотензии, почечной недостаточности и ангионевротическом отеке в анамнезе.

Низкие дозы следует начинать у пожилых людей с постепенным увеличением до достижения рекомендованных доз в клинических испытаниях. Однако чаще у пожилых людей возникают раздражающий сухой кашель, гипотензия, почечная недостаточность и снижение или потеря вкуса, что приводит к потере аппетита. ^[21]

Основные препараты перечислены в.

Таблица 6.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

5.2.4. БРА

БРА более подходят при непереносимости ингибиторов АПФ или в сочетании с этими препаратами в течение ограниченного времени.Ингибиторы АПФ остаются препаратами выбора при лечении сердечной недостаточности.

Основными исследованиями, оценивающими эффективность БРА при лечении сердечной недостаточности, являются VAL-HeFT ^[22] и CHARM, ^[23] , которые включали пожилых людей и показали значительные результаты в снижении смертности. БРА в основном показаны пациентам с хронической сердечной недостаточностью и систолической желудочковой дисфункцией, у которых имеется непереносимость ингибиторов АПФ.

5.2.5. Бета-блокаторы

Клинические исследования ^{[24] — [26]} ясно показывают преимущества лечения бета-блокаторами.SENIORS, ^[27] , плацебо-контролируемое испытание с использованием небиволола и с участием 2128 субъектов в возрасте 70 лет и старше, показало снижение риска на 14% для конечной точки (смерть и госпитализация по любой сердечной причине). ^[26]

Комбинация бета-блокаторов и традиционной терапии с диуретиками, ингибиторами АПФ и дигиталисом приводит к улучшению симптомов, функционального класса и функции левого желудочка (степень рекомендации I, уровень доказательности A). Дозировки бета-адреноблокаторов, применяемых при СН, показаны в.

Таблица 7.

Дозы бета-адреноблокаторов, применяемые при сердечной недостаточности.

Когда целевые дозы не переносятся, следует поддерживать более низкие дозы.Бета-адреноблокаторы противопоказаны при брадикардии, прогрессирующей атриовентрикулярной блокаде (АВБ), гипотонии с артериальным давлением ниже 90 мм рт.ст., бронхоспастической болезни и декомпенсированной сердечной недостаточности.

Побочные эффекты чаще встречаются у пожилых людей, в основном астения, утомляемость, нарушение сна, расстройство периферических сосудов, брадикардия и АВБ.

5.2.6. Прямые вазодилататоры

Комбинация изосорбида динитрата и гидралазина для лечения СН рекомендуется пациентам, принимающим дигиталис, диуретики и бета-адреноблокаторы, которые не переносят ингибиторы АПФ или БРА, или при почечной недостаточности, гиперкалиемии (K> 5.5 мэкв / л) или ухудшение скорости клубочковой фильтрации при уровне креатинина сыворотки> 2,5 мг / дл (степень рекомендации IIa, уровень доказательности B). ^[9]

5.2.7. Антикоагулянты

Антикоагулянты показаны пациентам с фибрилляцией предсердий, тромбоэмболическими событиями в анамнезе и аневризмой левого желудочка. Использование нефракционированного гепарина подкожно показано пациентам с декомпенсированной СН и прикованным к постели для профилактики тромбоэмболии легких. ^{[9] , [15]}

6.Ресинхронизаторы

Ресинхронизация желудочков показана пациентам с развитой сердечной недостаточностью в функциональном классе III или IV, фракцией выброса менее или равной 35% и комплексом QRS, равным или более 0,12 секунды, в сочетании с оптимальной фармакологической терапией (степень рекомендации I , уровень доказательности A). ^{[9] , [28]}

Ресинхронизация не показана пациентам, функциональное состояние и ожидаемая продолжительность жизни которых ограничены некардиальными причинами (степень рекомендации III, уровень C). ^[9]

7. Диастолическая сердечная недостаточность (DHF)

DHF или HF с сохраненной систолической функцией имеют высокую распространенность (около 50%), особенно у пожилых людей, женщин с гипертонией и больных диабетом. Его диагноз основывается на симптомах и признаках СН у пациентов с нормальной фракцией выброса на эхокардиограмме. ^[11] Включение измерения BNP может повысить точность диагностики. ^[28]

В отличие от лечения систолической сердечной недостаточности, только несколько клинических испытаний доступны для руководства пациентами с DHF.Однако важно следовать некоторым общим принципам: (1) контроль частоты сердечных сокращений и артериального давления, (2) уменьшение перегрузки объемом и (3) облегчение ишемии миокарда. Медикаментозная терапия предполагает в основном применение диуретиков. Однако у пожилых пациентов следует осторожно избегать чрезмерного истощения объема и артериальной гипотензии, поскольку они более чувствительны к снижению преднагрузки. Блокаторы кальциевых каналов, ^[29] бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или БРА ^[30] и эспиронолактон полезны для облегчения симптомов и снижения заболеваемости и смертности.Использование дигиталиса не очень хорошо изучено, за исключением случаев фибрилляции предсердий с высокой желудочковой реакцией.

Ссылки

Сердечная недостаточность у пожилых людей

J Geriatr Cardiol. 2012 июн; 9 (2): 101–107.

Элизабет Виана де Фрейтас

¹ Отделение кардиологии, Университетская больница Педро Эрнесто, Государственный университет Рио-де-Жанейро, бульвар 28 Сетембро, 77 Вила Исабель, Бразилия

² Отделение гериатрии, больница Про-Кардиако, Rua General Polidoro 182, Бразилия

Мишель Батлуни

³ Отделение кардиологии, Avenida Doutor Arnaldo, 455, Consolação, Sao Paulo, CEP: 01246-000, Brazil

⁴ Отделение внутренней медицины Федерального университета Гояс, Av.Contorno s / n °. Место: GO Cidade: Gioiânia Bairro: Central CEP: 74055-140, Brazil

⁵ Отделение кардиологии, Институт Данте Пацзанезе, Av. Дутор Данте Пацзанезе, № 500. Байрро: Ибирапуэра / Вила Мариана Сидаде: Сан-Паулу, Бразилия

Роберто Гамарски

² Отделение гериатрии, Больница Про-Кардиако, Руа Генерал Полидоро 182, Бразилия

^{6 6 гериатрии, Федеральный университет Рио-де-Жанейро, RJ 20551-030, Бразилия}

¹ Отделение кардиологии, Университетская больница Педро Эрнесто, Государственный университет Рио-де-Жанейро, Boulevard 28 Setembro, 77 Vila Isabel, Brazil

² Отделение гериатрии, больница Pró-Cardíaco, Rua General Polidoro 182, Бразилия

³ Отделение кардиологии, Avenida Doutor Arnaldo, 455, Consolação, Sao Paulo, CEP: 01246-000, Brazil

⁴ Department of Внутренняя медицина, Федеральный университет Гояса, Av.Contorno s / n °. Место: GO Cidade: Gioiânia Bairro: Central CEP: 74055-140, Brazil

⁵ Отделение кардиологии, Институт Данте Пацзанезе, Av. Дутор Данте Пацзанезе, № 500. Байрро: Ибирапуэра / Вила Мариана Сидаде: Сан-Паулу, Бразилия

⁶ Департамент гериатрии, Федеральный университет Рио-де-Жанейро, RJ 20551-030, Бразилия

Поступила в редакцию 29 декабря 2011 г .; Пересмотрено 11 апреля 2012 г .; Принято 18 апреля 2012 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 Unported License, которая позволяет читателям изменять, преобразовывать или дополнять статью, а затем распространять полученную работу. под той же или аналогичной лицензией. Ссылка на произведение должна быть указана на автора, и коммерческое использование без специального разрешения не допускается.

Abstract

Старение населения в настоящее время является серьезным явлением, привлекающим внимание ряда исследователей. Значительное увеличение продолжительности жизни за последние несколько десятилетий, помимо социальных и экономических последствий, привело к значительному изменению профиля заболеваемости и смертности пожилых людей. Сердечная недостаточность (СН) — это состояние, при котором сердце не может перекачивать кровь, достаточную для удовлетворения потребностей организма.HF — это преимущественно заболевание пожилых людей, частота которого растет в геометрической прогрессии. Распространенность HF примерно удваивается с каждым десятилетием жизни. По мере того как люди живут дольше, увеличивается частота возникновения сердечной недостаточности, а также других состояний, осложняющих ее лечение. Нарушение функции сердца означает сокращение продолжительности жизни. К счастью, многие факторы, которые могут предотвратить сердечную недостаточность и улучшить исход, известны и могут применяться на любом этапе. В этом обзоре подчеркивается важность факторов, присущих самому старению, с упором на сердечные заболевания, особенно как болезнь старения, что может помочь критически улучшить лечение этого острого и хронического заболевания, а также способствовать разработке профилактических стратегий для снижения заболеваемости этим распространенным недугом. .

Ключевые слова: Пожилые люди, гериатрические проблемы, сердечная недостаточность, гипертония

1. Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность (СН) — сложный клинический синдром, возникающий в результате неспособности сердца адекватно обеспечивать метаболические потребности тканей. или делайте это только при повышенном давлении наполнения. СН может быть результатом нарушения сократимости, снижения фракции выброса левого желудочка (систолическая СН) или изменений наполнения и / или релаксации желудочков с сохраненной фракцией выброса (диастолическая СН или СН с сохраненной систолической функцией).

HF — это болезнь с высокой распространенностью и заболеваемостью во всем мире. Ежегодно в США диагностируется около 400 000 новых случаев. Данные исследования Framinghan показывают, что частота сердечной недостаточности прогрессивно увеличивается у обоих полов в зависимости от возраста. ^[1] Эта распространенность составляет около 3,3% в популяции ≤ 45 лет, 10,5% у лиц ≥ 65 лет и около 20,0% в популяции ≥ 75 лет ^{[2] , [3]} , вызывая HF ведущая причина госпитализации среди гериатрического населения.

Наиболее частыми причинами сердечной недостаточности у пожилых людей являются атеросклеротическая болезнь сердца и артериальная гипертензия, которые часто сосуществуют. Другие частые причины в развивающихся странах: аритмии, эндокринопатии, инфильтративная, идиопатическая и дилатационная кардиомиопатия, инфекции и алкоголь. ^[4] Возраст также является изолированным фактором риска развития сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда.

Клинически СН проявляется непереносимостью физических нагрузок, задержкой жидкости, отеками и заложенностью внутренних органов, что часто приводит к госпитализации, низкому качеству жизни и сокращению продолжительности жизни.В последние десятилетия сердечная недостаточность становится все более распространенным явлением, тесно связанным со старением населения, с ростом осведомленности в клинической гериатрии.

2. Клинический диагноз

Тщательный анализ признаков и симптомов имеет решающее значение для постановки диагноза; однако у пожилых людей это трудно интерпретировать из-за сочетания других заболеваний и из-за нетипичного способа их экстернализации. ^[5] Оценка должна начинаться с тщательного анамнеза с последующим тщательным физическим осмотром и соответствующими лабораторными исследованиями.

Проявления HF могут быть различными, в зависимости от течения синдрома и возможности активации компенсаторных механизмов, от легкой бессимптомной желудочковой дисфункции до острой левожелудочковой недостаточности.

У пожилых пациентов жалобы на утомляемость довольно часты, и их не следует рассматривать как симптом самого старения. Это довольно сложный симптом, связанный с низким сердечным выбросом, периферической гипоперфузией и ухудшением состояния скелетных мышц, что может привести к ошибочному диагнозу. ^[6]

Одышка при физической нагрузке, ортопноэ, отек нижних конечностей и снижение толерантности к физической нагрузке являются основными симптомами СН как у молодых, так и у пожилых людей, но их трудно интерпретировать, особенно у пожилых людей. ожирением и у женщин. ^[2]

Одышка — это первичный симптом СН с прогрессирующей и различной интенсивностью в зависимости от состояния сердечной деятельности.

Первоначальное проявление — одышка при физической нагрузке. У пожилых людей это может быть связано со все более малоподвижным образом жизни.Одышка переходит в ортопноэ, пароксимальную ночную одышку, одышку в покое и без какого-либо вмешательства приводит к острому отеку легких. Одышка — это клиническое проявление легочной венокапилярной гипертензии, но утомляемость и утомляемость связаны со снижением перфузии и сужением сосудов скелетных мышц.

Напротив, атипичные симптомы, такие как спутанность сознания, дефицит памяти, сонливость, эпизоды делирия, раздражительность, синкопальные состояния, утомляемость, анорексия и снижение уровня активности, постепенно становятся обычными проявлениями СН у пожилых людей, особенно после 80 лет. .В гериатрической популяции желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота, запор или диарея, возникают чаще и в сочетании с анорексией приводят к кахексии. После установления диагноза рекомендуется масштабировать тяжесть СН с помощью симптомов ().

Таблица 1.

Функциональная классификация сердечной недостаточности (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация).

Диагностика сердечной недостаточности у пожилых людей может быть затруднена из-за наличия сопутствующих заболеваний с увеличением распространенности атипичных симптомов и признаков.Обычно при физикальном обследовании выявляются клинические признаки, которые зависят от степени и тяжести заболевания. На ранних стадиях у пациента может быть относительно хороший клинический статус, в то время как у пациентов с хроническими заболеваниями может наблюдаться истощение или кахексия. ^{[7] , [8]} Отек из-за повышенного гидростатического давления и задержки натрия часто встречается у пожилых людей и требует особого внимания. Однако его часто недооценивают как признак СН, поскольку это может быть связано с клинической картиной недостаточности питания с гипопротеинемией, нарушением венозного кровообращения или почечным происхождением.Периферическому отеку предшествует гепатомегалия, которая может прогрессировать до анасарки с асцитом и плевральным выпотом. Плевральный выпот, если он односторонний, обычно преобладает в правом полушарии грудной клетки.

Мелкие хрипы у основания легких у пожилых людей теряют достоверность, что не является редким осложнением, учитывая, что в этой возрастной группе недостаток физической активности или периоды длительного постельного режима приводят к появлению хрипов в основании.

Однако большая вариативность в обнаружении и интерпретации признаков и симптомов исследователями связана с низкой чувствительностью и специфичностью клинической диагностики СН у пожилых людей, что побудило некоторых авторов разработать критерии для повышения точности диагностики. ^{[9] , [10]} Исследователи из Фрамингема перечислили критерии, классифицированные на большие и второстепенные по признакам и симптомам СН, которые использовались в этом исследовании. Для диагностики сердечной недостаточности необходимо наличие двух основных признаков (основные критерии) или одного основного и двух второстепенных признаков (вторичные критерии) ().

Таблица 2.

Причиной сердечной недостаточности может быть систолическая или диастолическая дисфункция, либо их комбинация. ^[11] Дифференциальный диагноз этих клинических состояний с определением преобладания одного над другим имеет важное значение для успешного лечения. У 50% пациентов, особенно в возрасте 70 лет и старше, сердечная недостаточность вызвана изменениями диастолической функции.Когда сердечная недостаточность вызвана изолированной диастолической дисфункцией, застойные симптомы возникают в результате легочной венозной гипертензии с нормальной систолической функцией и без увеличения площади сердца. ^[12] Смертность в этих случаях сопоставима со смертностью от систолической сердечной недостаточности, с примерно 50% выживаемостью через пять лет. В любой ситуации при диагностике СН следует стремиться к выявлению первопричины, основного условия для конкретной и индивидуализированной терапии.

3.Этиология и провоцирующие факторы

Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца составляют от 70% до 80% случаев сердечной недостаточности у пожилых людей. ^{[13] , [14]} Основные первопричины HF отображаются в.

Таблица 3.

Распространенные причины сердечной недостаточности.

4. Дополнительные исследования

Дополнительные обследования помогают в диагностике СН и способствуют выявлению причинных или провоцирующих факторов. Электрокардиограмма, хотя и не является специфической, обычно отклоняется от нормы, показывая отрицательную прогностическую ценность около 90%. ^[15] Он может отображать нарушения ритма, блокаду ножек пучка Гиса, перегрузку камеры сердца, а также признаки ишемии миокарда.Согласно II Кардиогериатрическим рекомендациям (2010) (степень рекомендации I, уровень доказательности. ^{[9] , [16]}

Рентгенография грудной клетки (CR) должна быть частью первоначального исследования при сердечной недостаточности). У пожилых людей требуется тщательное обследование. Некоторые симптомы сердечной недостаточности можно спутать с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и респираторными инфекциями. Обнаружение кардиомегалии способствует диагностике сердечной недостаточности, особенно если она связана с застойными явлениями в легких и легочной гипертензией. сосудистый рисунок, наличие линий Керли и плевральных выпотов.У пожилых людей деформации грудной клетки, характерные для процесса старения, затрудняют интерпретацию области сердца. CR является наиболее распространенным диагностическим методом в клинической практике (степень рекомендации I и уровень доказательности C). ^[15]

Допплеровская эхокардиография также должна выполняться в обычном порядке. Он незаменим для точной диагностики сердечной недостаточности, поскольку предоставляет данные для анатомической и функциональной оценки. Он имеет решающее значение для диагностики сердечных заболеваний благодаря его способности количественно определять клапанные поражения, градиенты давления, диаметр полостей сердца, толщину стенок, сократимость миокарда, фракцию выброса желудочков, а также податливость и расслабление желудочков.

Фракция выброса ниже 45% подтверждает диагноз желудочковой дисфункции. С другой стороны, фракция выброса ≥ 45% с признаками и / или симптомами СН и эхокардиографическими аномалиями, соответствующими изменениям наполнения левого желудочка, характеризуют дисфункцию левого желудочка с сохраненной фракцией выброса (степень рекомендации I и уровень доказательности B). ^{[9] , [15]}

Тест с физической нагрузкой (ЕТ) имеет ограниченное значение для диагностики сердечной недостаточности. ^[15] Максимально нормальный тест у пациентов без лечения исключает диагноз. С другой стороны, у пациентов, получающих лекарственную терапию, анализ параметров, полученных в ЕТ, может иметь ограничения из-за получаемых фармакологических эффектов. Однако ЭТ полезен для оценки функциональной способности и реакции пациента на лечение. ^[15]

Тест с 6-минутной ходьбой — хороший выбор для функциональной оценки пациентов с сердечной недостаточностью. Он лучше переносится, чем ET, недорого и может предоставить важную информацию, как прогностическую, так и терапевтическую, в программах реабилитации.Расстояние ниже 300 метров — плохой прогноз, а расстояние до 450 метров коррелирует с более низкими показателями смертности и госпитализаций. Радионуклидная вентрикулография выполняется для более точной оценки фракции выброса желудочков по сравнению с эхокардиографией. Его недостатками являются высокая стоимость, время на выполнение и радиационное облучение (степень рекомендации, уровень доказательности A). ^[9]

Натрийуретический пептид β-типа (BNP) — это гормон, вырабатываемый в основном кардиомиоцитами желудочков, секреция которых связана с растяжением волокон миокарда.Количественный анализ концентрации BNP в плазме полезен для подтверждения диагноза, оценки прогноза и направления лечения пациентов с сердечной недостаточностью. Повышенные концентрации BNP в плазме имеют чувствительность 97% и специфичность 84% для диагностики сердечной недостаточности, вызванной систолической дисфункцией, с отрицательной прогностической ценностью около 98%. Низкая специфичность ограничивает его диагностическую ценность при диастолической дисфункции. ^[17]

Однако такие концентрации могут установить дифференциальный диагноз между диастолической одышкой с сердечной недостаточностью и оценками несердечных заболеваний в неотложных состояниях (степень рекомендации I, уровень доказательности A). ^[9] Это особенно показано, когда доступ к эхокардиографии ограничен.

Лабораторные исследования проводятся для выявления сопутствующих заболеваний и оценки уровня глюкозы в крови, электролитных нарушений и функции почек. Другие тесты следует проводить при определенных клинических показаниях, таких как оценка функции щитовидной железы, органов дыхания и печени.

5. Лечение

Лечение при сердечной недостаточности планируется в.

Таблица 4.

5.1. Немедикаментозные меры

Немедикаментозные меры включают соответствующую диету, отказ от курения, повышенную физическую активность и иммунизацию. ^{[9] , [15] , [17]} Меры также включают ограничение натрия в рационе, снижение потребления алкоголя и веса нетто у пациентов с ожирением, а также диетологическую помощь пациентам с кахексией, что является важным показателем более длительного продолжительность жизни. ^[2] Пожилых пациентов с сердечной недостаточностью следует иммунизировать против гриппа и пневмококка, хотя документально подтвержденных доказательств эффективности нет.Пациенты должны оставаться дома без компенсации. ^{[15] , [17]} Стабильный, функциональный класс II-III должен выполнять физическую активность с помощью хорошо спланированных программ физической подготовки, приводящих к повышенной устойчивости к стрессу. По возможности продолжительный постельный режим должен быть противопоказан. Кроме того, следует избегать использования некоторых лекарств, в том числе противовоспалительных стероидов, трициклических антидепрессантов, кортикостероидов, лития, антиаритмических средств класса I и других. ^[15]

5.2. Фармакотерапия

Лечение сердечной недостаточности у пожилых людей аналогично лечению более молодых когорт с учетом некоторых особенностей этой возрастной группы. Обычные дозы лекарств, как правило, хуже переносятся, и необходимо соблюдать осторожность при использовании максимальных доз, рекомендованных в клинических исследованиях. Следует учитывать сопутствующие заболевания, а также применение поли-аптек, распространенных среди пожилых людей, которые, скорее всего, склонны к ятрогенным и лекарственным взаимодействиям.

5.2.1. Диуретики

Эти лекарства действуют быстрее при контроле симптомов СН, когда задержка жидкости проявляется в форме отека и легочного застойного явления. Их использование приводит к быстрому контролю одышки и улучшает переносимость физических нагрузок. ^{[9] , [15] , [17]} Изначально используются петлевые диуретики (степень рекомендации I, уровень доказательности C). Тиазидные диуретики следует добавлять при рефрактерности к петлевым диуретикам.Однако тиазиды теряют свою эффективность у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≤ 30 мл / мин).

Среди калийсберегающих диуретиков спиронолактон был связан с 27% снижением общей смертности. Его следует назначать пациентам с III-IV функциональным классом и сопровождать строгим контролем уровня калия и креатинина. Пожилым людям рекомендуется избегать сочетания с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) и ингибиторами альдостерона. ^[18]

Пожилые люди более склонны к побочным реакциям, поэтому лечение следует начинать с низких доз. Основные диуретики и их дозировки перечислены в.

Таблица 5.

Пероральные диуретики.

5.2.2. Digitalis

Некоторые исследования показывают, что соединения, родственные дигиталису, эффективны для контроля симптомов и улучшения переносимости физических нагрузок у пациентов с сердечной недостаточностью.Дигоксин — препарат первой линии для лечения фибрилляции предсердий, связанной с сердечной недостаточностью (степень рекомендации IIa, уровень доказательности A). ^[19]

Пожилые люди менее восприимчивы к воздействию наперстянки и испытывают более высокие токсические эффекты из-за меньшей мышечной массы, что связано с самой высокой концентрацией в миокарде при той же дозе. Концентрация дигоксина в сыворотке эффективна от 0,5 до 0,9 нг / мл, тогда как более высокие концентрации связаны с повышенной токсичностью.Его побочные эффекты могут усугубляться одновременным приемом других кардиоактивных препаратов. Суточная доза для пожилых людей не должна превышать 0,125 мг, а концентрация в плазме не должна превышать 1 нг / мл. ^[20]

5.2.3. Ингибиторы АПФ

Несколько исследований показали, что ингибиторы АПФ снижают общую смертность, определяемую СН и комбинированными явлениями, по сравнению с плацебо. ^[15] Несмотря на научные доказательства улучшения симптомов, снижения прогрессирования заболевания и снижения смертности и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, количество исследований для пациентов старше 75 лет ограничено. ^[15]

Ингибиторы АПФ следует назначать всем пациентам с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда, если нет противопоказаний (степень рекомендации I, уровень доказательности A). ^[9] Но у пациентов с диастолической дисфункцией ценность ингибиторов АПФ как таковых не установлена.

Ингибиторы АПФ противопоказаны при уровне калия в сыворотке выше 5,5 мэкв / л при двустороннем стенозе почечной артерии, симптоматической гипотензии, почечной недостаточности и ангионевротическом отеке в анамнезе.

Низкие дозы следует начинать у пожилых людей с постепенным увеличением до достижения рекомендованных доз в клинических испытаниях. Однако чаще у пожилых людей возникают раздражающий сухой кашель, гипотензия, почечная недостаточность и снижение или потеря вкуса, что приводит к потере аппетита. ^[21]

Основные препараты перечислены в.

Таблица 6.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

5.2.4. БРА

БРА более подходят при непереносимости ингибиторов АПФ или в сочетании с этими препаратами в течение ограниченного времени.Ингибиторы АПФ остаются препаратами выбора при лечении сердечной недостаточности.

Основными исследованиями, оценивающими эффективность БРА при лечении сердечной недостаточности, являются VAL-HeFT ^[22] и CHARM, ^[23] , которые включали пожилых людей и показали значительные результаты в снижении смертности. БРА в основном показаны пациентам с хронической сердечной недостаточностью и систолической желудочковой дисфункцией, у которых имеется непереносимость ингибиторов АПФ.

5.2.5. Бета-блокаторы

Клинические исследования ^{[24] — [26]} ясно показывают преимущества лечения бета-блокаторами.SENIORS, ^[27] , плацебо-контролируемое испытание с использованием небиволола и с участием 2128 субъектов в возрасте 70 лет и старше, показало снижение риска на 14% для конечной точки (смерть и госпитализация по любой сердечной причине). ^[26]

Комбинация бета-блокаторов и традиционной терапии с диуретиками, ингибиторами АПФ и дигиталисом приводит к улучшению симптомов, функционального класса и функции левого желудочка (степень рекомендации I, уровень доказательности A). Дозировки бета-адреноблокаторов, применяемых при СН, показаны в.

Таблица 7.

Дозы бета-адреноблокаторов, применяемые при сердечной недостаточности.

Когда целевые дозы не переносятся, следует поддерживать более низкие дозы.Бета-адреноблокаторы противопоказаны при брадикардии, прогрессирующей атриовентрикулярной блокаде (АВБ), гипотонии с артериальным давлением ниже 90 мм рт.ст., бронхоспастической болезни и декомпенсированной сердечной недостаточности.

Побочные эффекты чаще встречаются у пожилых людей, в основном астения, утомляемость, нарушение сна, расстройство периферических сосудов, брадикардия и АВБ.

5.2.6. Прямые вазодилататоры

Комбинация изосорбида динитрата и гидралазина для лечения СН рекомендуется пациентам, принимающим дигиталис, диуретики и бета-адреноблокаторы, которые не переносят ингибиторы АПФ или БРА, или при почечной недостаточности, гиперкалиемии (K> 5.5 мэкв / л) или ухудшение скорости клубочковой фильтрации при уровне креатинина сыворотки> 2,5 мг / дл (степень рекомендации IIa, уровень доказательности B). ^[9]

5.2.7. Антикоагулянты

Антикоагулянты показаны пациентам с фибрилляцией предсердий, тромбоэмболическими событиями в анамнезе и аневризмой левого желудочка. Использование нефракционированного гепарина подкожно показано пациентам с декомпенсированной СН и прикованным к постели для профилактики тромбоэмболии легких. ^{[9] , [15]}

6.Ресинхронизаторы

Ресинхронизация желудочков показана пациентам с развитой сердечной недостаточностью в функциональном классе III или IV, фракцией выброса менее или равной 35% и комплексом QRS, равным или более 0,12 секунды, в сочетании с оптимальной фармакологической терапией (степень рекомендации I , уровень доказательности A). ^{[9] , [28]}

Ресинхронизация не показана пациентам, функциональное состояние и ожидаемая продолжительность жизни которых ограничены некардиальными причинами (степень рекомендации III, уровень C). ^[9]

7. Диастолическая сердечная недостаточность (DHF)

DHF или HF с сохраненной систолической функцией имеют высокую распространенность (около 50%), особенно у пожилых людей, женщин с гипертонией и больных диабетом. Его диагноз основывается на симптомах и признаках СН у пациентов с нормальной фракцией выброса на эхокардиограмме. ^[11] Включение измерения BNP может повысить точность диагностики. ^[28]

В отличие от лечения систолической сердечной недостаточности, только несколько клинических испытаний доступны для руководства пациентами с DHF.Однако важно следовать некоторым общим принципам: (1) контроль частоты сердечных сокращений и артериального давления, (2) уменьшение перегрузки объемом и (3) облегчение ишемии миокарда. Медикаментозная терапия предполагает в основном применение диуретиков. Однако у пожилых пациентов следует осторожно избегать чрезмерного истощения объема и артериальной гипотензии, поскольку они более чувствительны к снижению преднагрузки. Блокаторы кальциевых каналов, ^[29] бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или БРА ^[30] и эспиронолактон полезны для облегчения симптомов и снижения заболеваемости и смертности.Использование дигиталиса не очень хорошо изучено, за исключением случаев фибрилляции предсердий с высокой желудочковой реакцией.

Ссылки

Сердечная недостаточность у пожилых людей

J Geriatr Cardiol. 2012 июн; 9 (2): 101–107.

Элизабет Виана де Фрейтас

¹ Отделение кардиологии, Университетская больница Педро Эрнесто, Государственный университет Рио-де-Жанейро, бульвар 28 Сетембро, 77 Вила Исабель, Бразилия

² Отделение гериатрии, больница Про-Кардиако, Rua General Polidoro 182, Бразилия

Мишель Батлуни

³ Отделение кардиологии, Avenida Doutor Arnaldo, 455, Consolação, Sao Paulo, CEP: 01246-000, Brazil

⁴ Отделение внутренней медицины Федерального университета Гояс, Av.Contorno s / n °. Место: GO Cidade: Gioiânia Bairro: Central CEP: 74055-140, Brazil

⁵ Отделение кардиологии, Институт Данте Пацзанезе, Av. Дутор Данте Пацзанезе, № 500. Байрро: Ибирапуэра / Вила Мариана Сидаде: Сан-Паулу, Бразилия

Роберто Гамарски

² Отделение гериатрии, Больница Про-Кардиако, Руа Генерал Полидоро 182, Бразилия

^{6 6 гериатрии, Федеральный университет Рио-де-Жанейро, RJ 20551-030, Бразилия}

¹ Отделение кардиологии, Университетская больница Педро Эрнесто, Государственный университет Рио-де-Жанейро, Boulevard 28 Setembro, 77 Vila Isabel, Brazil

² Отделение гериатрии, больница Pró-Cardíaco, Rua General Polidoro 182, Бразилия

³ Отделение кардиологии, Avenida Doutor Arnaldo, 455, Consolação, Sao Paulo, CEP: 01246-000, Brazil

⁴ Department of Внутренняя медицина, Федеральный университет Гояса, Av.Contorno s / n °. Место: GO Cidade: Gioiânia Bairro: Central CEP: 74055-140, Brazil

⁵ Отделение кардиологии, Институт Данте Пацзанезе, Av. Дутор Данте Пацзанезе, № 500. Байрро: Ибирапуэра / Вила Мариана Сидаде: Сан-Паулу, Бразилия

⁶ Департамент гериатрии, Федеральный университет Рио-де-Жанейро, RJ 20551-030, Бразилия

Поступила в редакцию 29 декабря 2011 г .; Пересмотрено 11 апреля 2012 г .; Принято 18 апреля 2012 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 Unported License, которая позволяет читателям изменять, преобразовывать или дополнять статью, а затем распространять полученную работу. под той же или аналогичной лицензией. Ссылка на произведение должна быть указана на автора, и коммерческое использование без специального разрешения не допускается.

Abstract

Старение населения в настоящее время является серьезным явлением, привлекающим внимание ряда исследователей. Значительное увеличение продолжительности жизни за последние несколько десятилетий, помимо социальных и экономических последствий, привело к значительному изменению профиля заболеваемости и смертности пожилых людей. Сердечная недостаточность (СН) — это состояние, при котором сердце не может перекачивать кровь, достаточную для удовлетворения потребностей организма.HF — это преимущественно заболевание пожилых людей, частота которого растет в геометрической прогрессии. Распространенность HF примерно удваивается с каждым десятилетием жизни. По мере того как люди живут дольше, увеличивается частота возникновения сердечной недостаточности, а также других состояний, осложняющих ее лечение. Нарушение функции сердца означает сокращение продолжительности жизни. К счастью, многие факторы, которые могут предотвратить сердечную недостаточность и улучшить исход, известны и могут применяться на любом этапе. В этом обзоре подчеркивается важность факторов, присущих самому старению, с упором на сердечные заболевания, особенно как болезнь старения, что может помочь критически улучшить лечение этого острого и хронического заболевания, а также способствовать разработке профилактических стратегий для снижения заболеваемости этим распространенным недугом. .

Ключевые слова: Пожилые люди, гериатрические проблемы, сердечная недостаточность, гипертония

1. Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность (СН) — сложный клинический синдром, возникающий в результате неспособности сердца адекватно обеспечивать метаболические потребности тканей. или делайте это только при повышенном давлении наполнения. СН может быть результатом нарушения сократимости, снижения фракции выброса левого желудочка (систолическая СН) или изменений наполнения и / или релаксации желудочков с сохраненной фракцией выброса (диастолическая СН или СН с сохраненной систолической функцией).

HF — это болезнь с высокой распространенностью и заболеваемостью во всем мире. Ежегодно в США диагностируется около 400 000 новых случаев. Данные исследования Framinghan показывают, что частота сердечной недостаточности прогрессивно увеличивается у обоих полов в зависимости от возраста. ^[1] Эта распространенность составляет около 3,3% в популяции ≤ 45 лет, 10,5% у лиц ≥ 65 лет и около 20,0% в популяции ≥ 75 лет ^{[2] , [3]} , вызывая HF ведущая причина госпитализации среди гериатрического населения.

Наиболее частыми причинами сердечной недостаточности у пожилых людей являются атеросклеротическая болезнь сердца и артериальная гипертензия, которые часто сосуществуют. Другие частые причины в развивающихся странах: аритмии, эндокринопатии, инфильтративная, идиопатическая и дилатационная кардиомиопатия, инфекции и алкоголь. ^[4] Возраст также является изолированным фактором риска развития сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда.

Клинически СН проявляется непереносимостью физических нагрузок, задержкой жидкости, отеками и заложенностью внутренних органов, что часто приводит к госпитализации, низкому качеству жизни и сокращению продолжительности жизни.В последние десятилетия сердечная недостаточность становится все более распространенным явлением, тесно связанным со старением населения, с ростом осведомленности в клинической гериатрии.

2. Клинический диагноз

Тщательный анализ признаков и симптомов имеет решающее значение для постановки диагноза; однако у пожилых людей это трудно интерпретировать из-за сочетания других заболеваний и из-за нетипичного способа их экстернализации. ^[5] Оценка должна начинаться с тщательного анамнеза с последующим тщательным физическим осмотром и соответствующими лабораторными исследованиями.

Проявления HF могут быть различными, в зависимости от течения синдрома и возможности активации компенсаторных механизмов, от легкой бессимптомной желудочковой дисфункции до острой левожелудочковой недостаточности.

У пожилых пациентов жалобы на утомляемость довольно часты, и их не следует рассматривать как симптом самого старения. Это довольно сложный симптом, связанный с низким сердечным выбросом, периферической гипоперфузией и ухудшением состояния скелетных мышц, что может привести к ошибочному диагнозу. ^[6]

Одышка при физической нагрузке, ортопноэ, отек нижних конечностей и снижение толерантности к физической нагрузке являются основными симптомами СН как у молодых, так и у пожилых людей, но их трудно интерпретировать, особенно у пожилых людей. ожирением и у женщин. ^[2]

Одышка — это первичный симптом СН с прогрессирующей и различной интенсивностью в зависимости от состояния сердечной деятельности.

Первоначальное проявление — одышка при физической нагрузке. У пожилых людей это может быть связано со все более малоподвижным образом жизни.Одышка переходит в ортопноэ, пароксимальную ночную одышку, одышку в покое и без какого-либо вмешательства приводит к острому отеку легких. Одышка — это клиническое проявление легочной венокапилярной гипертензии, но утомляемость и утомляемость связаны со снижением перфузии и сужением сосудов скелетных мышц.

Напротив, атипичные симптомы, такие как спутанность сознания, дефицит памяти, сонливость, эпизоды делирия, раздражительность, синкопальные состояния, утомляемость, анорексия и снижение уровня активности, постепенно становятся обычными проявлениями СН у пожилых людей, особенно после 80 лет. .В гериатрической популяции желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота, запор или диарея, возникают чаще и в сочетании с анорексией приводят к кахексии. После установления диагноза рекомендуется масштабировать тяжесть СН с помощью симптомов ().

Таблица 1.

Функциональная классификация сердечной недостаточности (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация).

Диагностика сердечной недостаточности у пожилых людей может быть затруднена из-за наличия сопутствующих заболеваний с увеличением распространенности атипичных симптомов и признаков.Обычно при физикальном обследовании выявляются клинические признаки, которые зависят от степени и тяжести заболевания. На ранних стадиях у пациента может быть относительно хороший клинический статус, в то время как у пациентов с хроническими заболеваниями может наблюдаться истощение или кахексия. ^{[7] , [8]} Отек из-за повышенного гидростатического давления и задержки натрия часто встречается у пожилых людей и требует особого внимания. Однако его часто недооценивают как признак СН, поскольку это может быть связано с клинической картиной недостаточности питания с гипопротеинемией, нарушением венозного кровообращения или почечным происхождением.Периферическому отеку предшествует гепатомегалия, которая может прогрессировать до анасарки с асцитом и плевральным выпотом. Плевральный выпот, если он односторонний, обычно преобладает в правом полушарии грудной клетки.

Мелкие хрипы у основания легких у пожилых людей теряют достоверность, что не является редким осложнением, учитывая, что в этой возрастной группе недостаток физической активности или периоды длительного постельного режима приводят к появлению хрипов в основании.

Однако большая вариативность в обнаружении и интерпретации признаков и симптомов исследователями связана с низкой чувствительностью и специфичностью клинической диагностики СН у пожилых людей, что побудило некоторых авторов разработать критерии для повышения точности диагностики. ^{[9] , [10]} Исследователи из Фрамингема перечислили критерии, классифицированные на большие и второстепенные по признакам и симптомам СН, которые использовались в этом исследовании. Для диагностики сердечной недостаточности необходимо наличие двух основных признаков (основные критерии) или одного основного и двух второстепенных признаков (вторичные критерии) ().

Таблица 2.

Причиной сердечной недостаточности может быть систолическая или диастолическая дисфункция, либо их комбинация. ^[11] Дифференциальный диагноз этих клинических состояний с определением преобладания одного над другим имеет важное значение для успешного лечения. У 50% пациентов, особенно в возрасте 70 лет и старше, сердечная недостаточность вызвана изменениями диастолической функции.Когда сердечная недостаточность вызвана изолированной диастолической дисфункцией, застойные симптомы возникают в результате легочной венозной гипертензии с нормальной систолической функцией и без увеличения площади сердца. ^[12] Смертность в этих случаях сопоставима со смертностью от систолической сердечной недостаточности, с примерно 50% выживаемостью через пять лет. В любой ситуации при диагностике СН следует стремиться к выявлению первопричины, основного условия для конкретной и индивидуализированной терапии.

3.Этиология и провоцирующие факторы

Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца составляют от 70% до 80% случаев сердечной недостаточности у пожилых людей. ^{[13] , [14]} Основные первопричины HF отображаются в.

Таблица 3.

Распространенные причины сердечной недостаточности.

4. Дополнительные исследования

Дополнительные обследования помогают в диагностике СН и способствуют выявлению причинных или провоцирующих факторов. Электрокардиограмма, хотя и не является специфической, обычно отклоняется от нормы, показывая отрицательную прогностическую ценность около 90%. ^[15] Он может отображать нарушения ритма, блокаду ножек пучка Гиса, перегрузку камеры сердца, а также признаки ишемии миокарда.Согласно II Кардиогериатрическим рекомендациям (2010) (степень рекомендации I, уровень доказательности. ^{[9] , [16]}

Рентгенография грудной клетки (CR) должна быть частью первоначального исследования при сердечной недостаточности). У пожилых людей требуется тщательное обследование. Некоторые симптомы сердечной недостаточности можно спутать с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и респираторными инфекциями. Обнаружение кардиомегалии способствует диагностике сердечной недостаточности, особенно если она связана с застойными явлениями в легких и легочной гипертензией. сосудистый рисунок, наличие линий Керли и плевральных выпотов.У пожилых людей деформации грудной клетки, характерные для процесса старения, затрудняют интерпретацию области сердца. CR является наиболее распространенным диагностическим методом в клинической практике (степень рекомендации I и уровень доказательности C). ^[15]

Допплеровская эхокардиография также должна выполняться в обычном порядке. Он незаменим для точной диагностики сердечной недостаточности, поскольку предоставляет данные для анатомической и функциональной оценки. Он имеет решающее значение для диагностики сердечных заболеваний благодаря его способности количественно определять клапанные поражения, градиенты давления, диаметр полостей сердца, толщину стенок, сократимость миокарда, фракцию выброса желудочков, а также податливость и расслабление желудочков.

Фракция выброса ниже 45% подтверждает диагноз желудочковой дисфункции. С другой стороны, фракция выброса ≥ 45% с признаками и / или симптомами СН и эхокардиографическими аномалиями, соответствующими изменениям наполнения левого желудочка, характеризуют дисфункцию левого желудочка с сохраненной фракцией выброса (степень рекомендации I и уровень доказательности B). ^{[9] , [15]}

Тест с физической нагрузкой (ЕТ) имеет ограниченное значение для диагностики сердечной недостаточности. ^[15] Максимально нормальный тест у пациентов без лечения исключает диагноз. С другой стороны, у пациентов, получающих лекарственную терапию, анализ параметров, полученных в ЕТ, может иметь ограничения из-за получаемых фармакологических эффектов. Однако ЭТ полезен для оценки функциональной способности и реакции пациента на лечение. ^[15]

Тест с 6-минутной ходьбой — хороший выбор для функциональной оценки пациентов с сердечной недостаточностью. Он лучше переносится, чем ET, недорого и может предоставить важную информацию, как прогностическую, так и терапевтическую, в программах реабилитации.Расстояние ниже 300 метров — плохой прогноз, а расстояние до 450 метров коррелирует с более низкими показателями смертности и госпитализаций. Радионуклидная вентрикулография выполняется для более точной оценки фракции выброса желудочков по сравнению с эхокардиографией. Его недостатками являются высокая стоимость, время на выполнение и радиационное облучение (степень рекомендации, уровень доказательности A). ^[9]

Натрийуретический пептид β-типа (BNP) — это гормон, вырабатываемый в основном кардиомиоцитами желудочков, секреция которых связана с растяжением волокон миокарда.Количественный анализ концентрации BNP в плазме полезен для подтверждения диагноза, оценки прогноза и направления лечения пациентов с сердечной недостаточностью. Повышенные концентрации BNP в плазме имеют чувствительность 97% и специфичность 84% для диагностики сердечной недостаточности, вызванной систолической дисфункцией, с отрицательной прогностической ценностью около 98%. Низкая специфичность ограничивает его диагностическую ценность при диастолической дисфункции. ^[17]

Однако такие концентрации могут установить дифференциальный диагноз между диастолической одышкой с сердечной недостаточностью и оценками несердечных заболеваний в неотложных состояниях (степень рекомендации I, уровень доказательности A). ^[9] Это особенно показано, когда доступ к эхокардиографии ограничен.

Лабораторные исследования проводятся для выявления сопутствующих заболеваний и оценки уровня глюкозы в крови, электролитных нарушений и функции почек. Другие тесты следует проводить при определенных клинических показаниях, таких как оценка функции щитовидной железы, органов дыхания и печени.

5. Лечение

Лечение при сердечной недостаточности планируется в.

Таблица 4.

5.1. Немедикаментозные меры

Немедикаментозные меры включают соответствующую диету, отказ от курения, повышенную физическую активность и иммунизацию. ^{[9] , [15] , [17]} Меры также включают ограничение натрия в рационе, снижение потребления алкоголя и веса нетто у пациентов с ожирением, а также диетологическую помощь пациентам с кахексией, что является важным показателем более длительного продолжительность жизни. ^[2] Пожилых пациентов с сердечной недостаточностью следует иммунизировать против гриппа и пневмококка, хотя документально подтвержденных доказательств эффективности нет.Пациенты должны оставаться дома без компенсации. ^{[15] , [17]} Стабильный, функциональный класс II-III должен выполнять физическую активность с помощью хорошо спланированных программ физической подготовки, приводящих к повышенной устойчивости к стрессу. По возможности продолжительный постельный режим должен быть противопоказан. Кроме того, следует избегать использования некоторых лекарств, в том числе противовоспалительных стероидов, трициклических антидепрессантов, кортикостероидов, лития, антиаритмических средств класса I и других. ^[15]

5.2. Фармакотерапия

Лечение сердечной недостаточности у пожилых людей аналогично лечению более молодых когорт с учетом некоторых особенностей этой возрастной группы. Обычные дозы лекарств, как правило, хуже переносятся, и необходимо соблюдать осторожность при использовании максимальных доз, рекомендованных в клинических исследованиях. Следует учитывать сопутствующие заболевания, а также применение поли-аптек, распространенных среди пожилых людей, которые, скорее всего, склонны к ятрогенным и лекарственным взаимодействиям.

5.2.1. Диуретики

Эти лекарства действуют быстрее при контроле симптомов СН, когда задержка жидкости проявляется в форме отека и легочного застойного явления. Их использование приводит к быстрому контролю одышки и улучшает переносимость физических нагрузок. ^{[9] , [15] , [17]} Изначально используются петлевые диуретики (степень рекомендации I, уровень доказательности C). Тиазидные диуретики следует добавлять при рефрактерности к петлевым диуретикам.Однако тиазиды теряют свою эффективность у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≤ 30 мл / мин).

Среди калийсберегающих диуретиков спиронолактон был связан с 27% снижением общей смертности. Его следует назначать пациентам с III-IV функциональным классом и сопровождать строгим контролем уровня калия и креатинина. Пожилым людям рекомендуется избегать сочетания с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) и ингибиторами альдостерона. ^[18]

Пожилые люди более склонны к побочным реакциям, поэтому лечение следует начинать с низких доз. Основные диуретики и их дозировки перечислены в.

Таблица 5.

Пероральные диуретики.

5.2.2. Digitalis

Некоторые исследования показывают, что соединения, родственные дигиталису, эффективны для контроля симптомов и улучшения переносимости физических нагрузок у пациентов с сердечной недостаточностью.Дигоксин — препарат первой линии для лечения фибрилляции предсердий, связанной с сердечной недостаточностью (степень рекомендации IIa, уровень доказательности A). ^[19]

Пожилые люди менее восприимчивы к воздействию наперстянки и испытывают более высокие токсические эффекты из-за меньшей мышечной массы, что связано с самой высокой концентрацией в миокарде при той же дозе. Концентрация дигоксина в сыворотке эффективна от 0,5 до 0,9 нг / мл, тогда как более высокие концентрации связаны с повышенной токсичностью.Его побочные эффекты могут усугубляться одновременным приемом других кардиоактивных препаратов. Суточная доза для пожилых людей не должна превышать 0,125 мг, а концентрация в плазме не должна превышать 1 нг / мл. ^[20]

5.2.3. Ингибиторы АПФ

Несколько исследований показали, что ингибиторы АПФ снижают общую смертность, определяемую СН и комбинированными явлениями, по сравнению с плацебо. ^[15] Несмотря на научные доказательства улучшения симптомов, снижения прогрессирования заболевания и снижения смертности и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, количество исследований для пациентов старше 75 лет ограничено. ^[15]

Ингибиторы АПФ следует назначать всем пациентам с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда, если нет противопоказаний (степень рекомендации I, уровень доказательности A). ^[9] Но у пациентов с диастолической дисфункцией ценность ингибиторов АПФ как таковых не установлена.

Ингибиторы АПФ противопоказаны при уровне калия в сыворотке выше 5,5 мэкв / л при двустороннем стенозе почечной артерии, симптоматической гипотензии, почечной недостаточности и ангионевротическом отеке в анамнезе.

Низкие дозы следует начинать у пожилых людей с постепенным увеличением до достижения рекомендованных доз в клинических испытаниях. Однако чаще у пожилых людей возникают раздражающий сухой кашель, гипотензия, почечная недостаточность и снижение или потеря вкуса, что приводит к потере аппетита. ^[21]

Основные препараты перечислены в.

Таблица 6.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

5.2.4. БРА

БРА более подходят при непереносимости ингибиторов АПФ или в сочетании с этими препаратами в течение ограниченного времени.Ингибиторы АПФ остаются препаратами выбора при лечении сердечной недостаточности.

Основными исследованиями, оценивающими эффективность БРА при лечении сердечной недостаточности, являются VAL-HeFT ^[22] и CHARM, ^[23] , которые включали пожилых людей и показали значительные результаты в снижении смертности. БРА в основном показаны пациентам с хронической сердечной недостаточностью и систолической желудочковой дисфункцией, у которых имеется непереносимость ингибиторов АПФ.

5.2.5. Бета-блокаторы

Клинические исследования ^{[24] — [26]} ясно показывают преимущества лечения бета-блокаторами.SENIORS, ^[27] , плацебо-контролируемое испытание с использованием небиволола и с участием 2128 субъектов в возрасте 70 лет и старше, показало снижение риска на 14% для конечной точки (смерть и госпитализация по любой сердечной причине). ^[26]

Комбинация бета-блокаторов и традиционной терапии с диуретиками, ингибиторами АПФ и дигиталисом приводит к улучшению симптомов, функционального класса и функции левого желудочка (степень рекомендации I, уровень доказательности A). Дозировки бета-адреноблокаторов, применяемых при СН, показаны в.

Таблица 7.

Дозы бета-адреноблокаторов, применяемые при сердечной недостаточности.

Когда целевые дозы не переносятся, следует поддерживать более низкие дозы.Бета-адреноблокаторы противопоказаны при брадикардии, прогрессирующей атриовентрикулярной блокаде (АВБ), гипотонии с артериальным давлением ниже 90 мм рт.ст., бронхоспастической болезни и декомпенсированной сердечной недостаточности.

Побочные эффекты чаще встречаются у пожилых людей, в основном астения, утомляемость, нарушение сна, расстройство периферических сосудов, брадикардия и АВБ.

5.2.6. Прямые вазодилататоры

Комбинация изосорбида динитрата и гидралазина для лечения СН рекомендуется пациентам, принимающим дигиталис, диуретики и бета-адреноблокаторы, которые не переносят ингибиторы АПФ или БРА, или при почечной недостаточности, гиперкалиемии (K> 5.5 мэкв / л) или ухудшение скорости клубочковой фильтрации при уровне креатинина сыворотки> 2,5 мг / дл (степень рекомендации IIa, уровень доказательности B). ^[9]

5.2.7. Антикоагулянты

Антикоагулянты показаны пациентам с фибрилляцией предсердий, тромбоэмболическими событиями в анамнезе и аневризмой левого желудочка. Использование нефракционированного гепарина подкожно показано пациентам с декомпенсированной СН и прикованным к постели для профилактики тромбоэмболии легких. ^{[9] , [15]}

6.Ресинхронизаторы

Ресинхронизация желудочков показана пациентам с развитой сердечной недостаточностью в функциональном классе III или IV, фракцией выброса менее или равной 35% и комплексом QRS, равным или более 0,12 секунды, в сочетании с оптимальной фармакологической терапией (степень рекомендации I , уровень доказательности A). ^{[9] , [28]}

Ресинхронизация не показана пациентам, функциональное состояние и ожидаемая продолжительность жизни которых ограничены некардиальными причинами (степень рекомендации III, уровень C). ^[9]

7. Диастолическая сердечная недостаточность (DHF)

DHF или HF с сохраненной систолической функцией имеют высокую распространенность (около 50%), особенно у пожилых людей, женщин с гипертонией и больных диабетом. Его диагноз основывается на симптомах и признаках СН у пациентов с нормальной фракцией выброса на эхокардиограмме. ^[11] Включение измерения BNP может повысить точность диагностики. ^[28]

В отличие от лечения систолической сердечной недостаточности, только несколько клинических испытаний доступны для руководства пациентами с DHF.Однако важно следовать некоторым общим принципам: (1) контроль частоты сердечных сокращений и артериального давления, (2) уменьшение перегрузки объемом и (3) облегчение ишемии миокарда. Медикаментозная терапия предполагает в основном применение диуретиков. Однако у пожилых пациентов следует осторожно избегать чрезмерного истощения объема и артериальной гипотензии, поскольку они более чувствительны к снижению преднагрузки. Блокаторы кальциевых каналов, ^[29] бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или БРА ^[30] и эспиронолактон полезны для облегчения симптомов и снижения заболеваемости и смертности.Использование дигиталиса не очень хорошо изучено, за исключением случаев фибрилляции предсердий с высокой желудочковой реакцией.

Ссылки

Общие сведения о сердечной недостаточности у пожилых людей

Когда у человека сердечная недостаточность (СН), это означает, что его сердце не может перекачивать достаточно крови по всему телу. Сердечная недостаточность обычно развивается со временем. Когда сердце слабеет, оно либо не может наполняться достаточным количеством крови, либо качать с достаточной силой, либо и то, и другое. Хотя это сердечно-сосудистое заболевание звучит пугающе, сердечная недостаточность не означает, что сердце перестало работать или вот-вот прекратит работу.

Типы сердечной недостаточности

Существует несколько различных типов сердечной недостаточности, каждый из которых имеет свои уникальные симптомы в зависимости от того, какие области органа поражены. В нормальном сердце кровеносные сосуды, называемые венами, переносят бедную кислородом кровь от тела к правой стороне сердца. Затем он перекачивается через легочную артерию в легкие, где повторно насыщается кислородом. Оттуда кровь возвращается в левую часть сердца и перекачивается через большую артерию, называемую аортой, которая распределяет ее по всему телу.

Сердечная недостаточность — это хроническое прогрессирующее состояние, то есть оно является постоянным и со временем ухудшается. Сердечные заболевания, такие как сердечный приступ и высокое кровяное давление, а также такие состояния, как диабет и заболевание почек, могут вызвать кумулятивное повреждение сердца. Сначала орган находит способы компенсации, но со временем эти методы, позволяющие справляться с возрастающей нагрузкой, вызывают еще больший ущерб сердечным мышцам. Камеры сердца могут компенсировать это, растягиваясь для более сильной перекачки, что приводит к истончению стенок, или они могут утолщаться по мере того, как мышцы сердца наращиваются, чтобы обеспечить большую силу.

Левосторонняя сердечная недостаточность

В большинстве случаев сердечная недостаточность поражает левую часть сердца, вызывая дефицит богатой кислородом крови, направляемой в остальные части тела. Левый желудочек является самой большой камерой сердца и обеспечивает большую часть энергии для перекачивания крови по сердечно-сосудистой системе. С левым желудочком могут произойти две вещи, которые могут снизить его эффективность. Когда стенки камеры растягиваются и истончаются, они в конечном итоге теряют способность сокращаться и перекачивать кровь.Это называется систолической сердечной недостаточностью. Когда стенки утолщаются, камеры становятся негибкими и сжимаются, препятствуя наполнению сердца достаточным количеством крови. Это называется диастолической сердечной недостаточностью.

Правосторонняя сердечная недостаточность

Когда сердечная недостаточность поражает правую сторону, сердце не может перекачивать достаточно крови в легкие, где оно забирает кислород. Слабость с правой стороны обычно развивается из-за левосторонней сердечной недостаточности. Когда оба насосных механизма сердца нарушены, неоксигенированная кровь имеет тенденцию скапливаться по всему телу, вызывая отеки конечностей и живота.

Застойная сердечная недостаточность

Хотя термины «сердечная недостаточность» и «застойная сердечная недостаточность» (ЗСН) часто используются как синонимы, между этими двумя состояниями есть разница. Когда сердце значительно ослаблено, кровь и жидкость могут скапливаться не только в ступнях, лодыжках и ногах, но и в легких. Избыток жидкости вызывает «закупорку» тканей и может оказывать опасное давление на жизненно важные органы. Это проблемное скопление жидкости называется отеком. Помимо подавления нормального кровотока, ЗСН может влиять на способность почек балансировать воду и натрий в организме.

Факторы риска сердечной недостаточности

Согласно недавнему отчету, опубликованному Американской кардиологической ассоциацией, у 6,2 миллиона взрослых американцев сердечная недостаточность, и это число растет по мере старения населения США. Сердечная недостаточность чаще всего встречается у афроамериканцев, людей с семейной историей сердечной недостаточности и у лиц старше 65 лет. Это причина номер один для госпитализации пожилых людей.

Факторы нездорового образа жизни (например,(например, курение, неправильное питание, чрезмерное употребление алкоголя, отсутствие физической активности) и определенные медицинские состояния, такие как диабет, высокое кровяное давление, хроническое заболевание почек и ожирение, также связаны с повышенным риском развития сердечной недостаточности.

Симптомы сердечной недостаточности

Наиболее частые симптомы сердечной недостаточности включают:

• Одышку или затрудненное дыхание
• Хронический кашель и / или хрипы
• Усталость
• Головокружение
• Отек, особенно стоп, лодыжки и ноги
• Тошнота
• Потеря аппетита
• Повышенная частота пульса
• Путаница или дезориентация
• Необъяснимая прибавка в весе

Если кто-то испытывает более одного из этих симптомов, крайне важно записаться на прием к врачу для оценки .Отслеживание симптомов также важно для помощи тем, кому уже поставлен диагноз, управлять своим состоянием, что может значительно повлиять на их общее качество жизни.

Симптомы сердечной недостаточности у пожилых людей часто путают с нормальными возрастными изменениями, и их трудно отличить от симптомов других состояний здоровья. Усталость и одышка обычно являются первыми признаками ранней сердечной недостаточности. Однако исследования показывают, что «атипичные симптомы, такие как спутанность сознания, дефицит памяти, сонливость, эпизоды делирия, раздражительность, синкопальные состояния [обмороки], утомляемость, анорексия и снижение уровня активности, постепенно становятся обычными проявлениями СН у пожилых людей, особенно после 80 лет.”

Как предотвратить сердечную недостаточность и управлять симптомами

Хроническая сердечная недостаточность обычно вызывается другими заболеваниями или состояниями, которые повреждают сердечную мышцу, такими как ишемическая болезнь сердца, диабет и высокое кровяное давление. Однако острая сердечная недостаточность может возникнуть внезапно из-за сердечного приступа, инфекции или тромбоэмболии легочной артерии (сгусток крови в легком). Принятие мер по поддержанию здоровья сердечно-сосудистой системы значительно снизит риск развития сердечной недостаточности.

Поддержание желаемого уровня холестерина и артериального давления имеет решающее значение для здоровья сердца.Закупорка артерий может способствовать повышению артериального давления, заставляя сердце работать тяжелее и повышая риск сердечной недостаточности.

Прочтите: Высокое кровяное давление: Рекомендации и лечение для пожилых людей

Диабет , ожирение, курение сигарет и чрезмерное употребление алкоголя — все это отрицательно влияет на здоровье сердца. Изменения образа жизни, такие как правильное питание и регулярные физические упражнения, могут быть полезны в любом возрасте. Однако начало этих здоровых привычек на раннем этапе жизненно важно, поскольку сердечно-сосудистые заболевания могут быть необратимыми.Обязательно обсудите с врачом изменения в диете и / или упражнениях, прежде чем переходить к новому режиму.

Для получения дополнительной информации о лечении сердечной недостаточности, о том, как она прогрессирует, и советах по управлению симптомами этого состояния, прочтите Уход за любимым человеком с сердечной недостаточностью .

Источник: сердечная недостаточность (https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/heart-failure)

Застойная сердечная недостаточность (ЗСН) — канал улучшения здоровья

О застойной сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность, иногда называемая застойной сердечной недостаточностью (CCF), это состояние, при котором сердечная мышца ослаблена и не может качать кровь так хорошо, как обычно.Основные насосные камеры сердца (желудочки) могут меняться по размеру и толщине и либо не могут сокращаться (сжиматься), либо не могут расслабляться (заполняться), как должны. Это вызывает задержку жидкости, особенно в легких, ногах и животе.

Основными причинами сердечной недостаточности являются ишемическая болезнь сердца и сердечный приступ, высокое кровяное давление, повреждение сердечной мышцы (кардиомиопатия), проблемы с сердечным клапаном и нарушения сердечного ритма. Из них наиболее частыми причинами являются ишемическая болезнь сердца и сердечный приступ.

Основными факторами, способствующими развитию ишемической болезни сердца, являются:

Сердечная недостаточность чаще встречается у пожилых людей. Выживаемость людей с этим расстройством зависит от тяжести их состояния.

Самыми распространенными методами лечения сердечной недостаточности являются лекарства и самостоятельное изменение образа жизни. Некоторые менее распространенные методы лечения могут потребовать установки имплантируемых сердечных устройств или замены клапана. ( обморок)

Причины сердечной недостаточности

Сердце — двойной насос, состоящий из четырех камер. Деоксигенированная кровь (кровь без кислорода) из вен попадает в правую верхнюю камеру (правое предсердие), проходит в правую нижнюю камеру (правый желудочек), а затем перекачивается в легкие.

Кислородная кровь из легких попадает в левую верхнюю камеру (левое предсердие), а затем в левую нижнюю камеру (левый желудочек). Затем кровь под давлением перекачивается по всему телу по артериям.

У человека с сердечной недостаточностью один или оба желудочка не опорожняются должным образом. Это приводит к повышению давления в предсердиях (верхних камерах) и близлежащих венах. Это скопление крови может повлиять на почки и легкие, нарушая их функцию и приводя к скоплению жидкости (отеку) в легких, органах брюшной полости и ногах.

У некоторых людей с сердечной недостаточностью вместо отказа от откачки крови из желудочка возникает неудачное расслабление желудочка.

Если сердце не работает, становится жестким и не может расслабиться, это может вызвать скопление крови в желудочках сердца. Это может вызвать повышение давления и нагрузку на сердце.

Сердечная недостаточность может быть вызвана несколькими причинами, включая:

• перенесенные сердечные приступы из-за ишемической болезни сердца — это может привести к рубцеванию сердечной мышцы и является наиболее частой причиной сердечной недостаточности
• высокое кровяное давление (гипертония) — высокое давление в артериях означает, что сердце должно продолжать работать с большей силой.Возможно, он не сможет справиться с этим.
• Заболевание сердечного клапана — поврежденные сердечные клапаны могут позволить крови течь в обратном направлении или могут препятствовать прямому кровотоку.
• Врожденный порок сердца — сердечные аномалии могут присутствовать с рождения, такие как дефектные клапаны или аномалии связь между камерами сердца
• Идиопатическая кардиомиопатия — это состояние характеризуется увеличением сердечной мышцы, когда левый желудочек увеличивается, чтобы компенсировать плохое сокращение
• миокардит — вирусы или другие инфекции могут повредить сердечную мышцу
• сердечная аритмия — учащенное сердцебиение с нерегулярностью, в течение длительного периода времени, также может привести к неэффективному сокращению и сердечной недостаточности.
• заболевание щитовидной железы — щитовидная железа вырабатывает слишком много своего гормона, тироксина.Это увеличивает работу сердца и может привести к сердечной недостаточности.
• токсическое повреждение — алкоголь и наркотики
• инфильтрация — амилоид, саркоид, слишком много железа
• метаболические — диабет, гормон роста
• нарушения питания — дефицит (тиамин, селен или железо), ожирение.

Факторы, которые могут ухудшить симптомы сердечной недостаточности

Симптомы сердечной недостаточности могут усугубляться рядом факторов, включая:

• анемия
• слишком много соли, жидкости или алкоголя в диете
• беременность
• некоторые вирусные и бактериальные инфекции
• болезни почек
• болезни легких
• аритмии (нарушение сердечного ритма)
• отказ от приема прописанных лекарств от сердечной недостаточности.

Диагноз сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность может быть подтверждена с помощью различных тестов, в том числе:

• рентгеновских снимков
• Эхокардиография (УЗИ сердца)
• тест с физической нагрузкой (ходьба на беговой дорожке при подключении к кардиомонитор
• тестирование (ЭКГ)
• исследование функции легких
• ангиография (процедура поиска закупорки сердца)
• анализы крови

Лечение сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности может включать:

Препараты
• , такие как диуретики
  ,
  • — для удаления избытка жидкости и улучшения симптомов сердечной недостаточности.
  Антагонисты рецепторов минеральных кортиокоидов (MRA)
  • (отдельно от петлевых диуретиков, улучшающих симптомы) — также рекомендуются и используются у большинства пациентов с сердечной недостаточностью для снизить смертность и госпитализацию
  • Ингибиторы АПФ — для открытия кровеносных сосудов, снижения артериального давления и повторного увеличить задержку натрия и воду
  • определенные бета-адреноблокаторы — для замедления сердечного ритма и уменьшения его работы
  • блокаторов альдостерона — для снижения артериального давления и уменьшения последствий повреждения сердечной мышцы
  • Ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и альдостерон блокаторы могут увеличить выживаемость и снизить вероятность госпитализации.
• лечение основного заболевания — например, лечение высокого кровяного давления.
• изменение образа жизни — например, регулярная легкая физическая активность, потеря лишнего жира, отказ от курения, соблюдение режима здорового питания с низким содержанием соли, ограничение употребления алкоголя и адекватный отдых
• установка имплантируемых сердечных устройств
• операция — замена суженных или протекающих сердечных клапанов
• операция коронарного шунтирования — в некоторых случаях
• трансплантация сердца — в крайних случаях.