Ишемический инсульт правого полушария головного мозга прогноз: Инсульт головного мозга: прогноз на восстановление, последствия

Ишемический инсульт — Инновационный сосудистый центр

Наиболее часто встречающийся тип инсульта, происходящий когда сгусток крови блокирует приток крови к мозгу. 

Инсульт — нарушение мозгового кровообращения. Ткани мозга, которые не получают кислород и питательные вещества из крови, могут умереть в течение нескольких минут. Ущерб, нанесенный мозгу, может вызвать внезапную потерю функций организма. Типы функции, которые будут затронуты, зависят от части поврежденного мозга.

Две проблемы с кровотоком могут вызвать заболевание:

• Заблокированный кровеносный сосуд вызывает ишемический инсульт.
• Разорванный кровеносный сосуд вызывает геморрагический инсульт.

Большинство (87%) инсультов являются ишемическими.

Инсульт является основной причиной инвалидности во всем мире, второй по распространенности причиной деменции (приобретенное слабоумие) и третьей ведущей причиной смерти.

В зависимости от типа, ишемические инсульты возникают из-за образования сгустков крови либо внутри кровеносного сосуда, который непосредственно поставляет кровь в мозг; либо образуются в другом месте тела, и перемещаются по венам к мозгу, ограничивая кровоток и приводя к нарушению когнитивной функции и инсульту. Они часто формируются из-за ранее существовавшего состояния, такого как атеросклероз, медленное накопление холестерина, которое заставляет артерии сужаться, а кровь собирается и образует сгустки.

Во время ишемического инсульта уменьшенная подача крови инициирует серию событий (называемых ишемическим каскадом), которые приводят к повреждению ткани головного мозга и, в конечном счете, к смерти мозговой ткани. Смерть мозговой ткани происходит в областях без кровотока в течение нескольких минут после начала инсульта.

Современная медицина позволяет предупредить заболевание на ранней стадии. В нашей клинике мы устраняем все известные причины ишемического инсульта, применяя самые эффективные методы современной сосудистой хирургии.

Для предупреждения развития тяжелой формы болезни мы применяем инновационный метод: в область атеросклеротической бляшки во внутренней сонной артерии устанавливается специальный металлический каркас, при этом не делаются разрезы. Каркас-стент раздвигает просвет суженной артерии и обеспечивает хороший кровоток. Процедура стентирования значительно уменьшает риск развития ишемического инсульта.

Причины и факторы риска

Инсульт может поражать людей всех возрастов, включая детей. Ишемический инсульт возникает, когда что-то останавливает поток крови, блокировка может быть вызвана одной или несколькими из следующих причин:

• Атеросклероз: состояние, при котором в артериях накапливается бляшка или жир. Это может либо ограничить кровоток, либо полностью блокировать его, что приводит к ишемическому инсульту. Люди с высоким кровяным давлением, высоким уровнем холестерина и диабетом, а также люди, которые курят, подвергаются повышенному риску атеросклероза и инсультов.
• Сгусток крови (эмбол), который путешествовал из других частей тела, таких как шея или сердце. Кровяные сгустки, образуемые в сердце, могут возникать в результате нерегулярного пульса (например, фибрилляции предсердий), сердечного приступа или аномалий клапанов сердца.
• Воспаление кровеносных сосудов.

Кто подвержен риску инсульта?

Ишемические инсульты наиболее распространены у людей 60 лет и старше, хотя они могут встречаться у людей всех возрастов. Риск возрастает с возрастом, а также если у Вас гипертония, сердечные заболевания или Вы являетесь злостным курильщиком. Кроме того, у людей с избыточным весом, злоупотребляющих алкоголем или с преобладанием малоподвижного образа риск возникновения ишемического инсульта увеличивается. Подвержены риску люди, находящиеся на долгосрочной заместительной гормональной терапии и имеющие семейную историю болезни (генетическая предрасположенность). Также риск больше у мужчин, но женщины имеют более высокий уровень смертности от инсульта.

Медицинские условия, которые могут увеличить риск развития заболевания, включают:

• Высокое кровяное давление,
• Высокий уровень гомоцистеина в крови (серосодержащая аминокислота плазмы крови),
• Атеросклероз,
• Высокий уровень холестерина,
• Сахарный диабет,
• Фибрилляцию предсердий,
• Болезни крови, например, полицитемию (увеличение числа эритроцитов),
• Заболевание сердечных клапанов, таких как митральный стеноз,
• Сердечно-сосудистые заболевания, такие как сердечный приступ,
• Болезнь периферической артерии,
• Транзиторную ишемическую атаку (TIA): предупредительный инсульт с симптомами, подобными инсульту, которые исчезают вскоре после их появления.

Хотя это наиболее распространенные причины ишемического инсульта, существует множество других возможных причин. Например, использование наркотиков, травматическое повреждение кровеносных сосудов шеи или проблемы со свертыванием крови.

Типы ишемического инсульта

Ишемический инсульт делится на два основных типа: тромботический и эмболический.

Тромботический возникает, когда поврежденные мозговые артерии блокируются образованием кровяного сгустка в мозге. Называемый мозговым тромбозом или церебральным инфарктом, этот тип отвечает за почти 50% всех ударов.

Тромбоз головного мозга также можно разделить на две категории, которые коррелируют с расположением блокады в мозге: тромбоз крупных сосудов и тромбоз мелких сосудов. Тромбоз крупных сосудов: термин, используемый при блокировании одной из больших кроветворных артерий мозга, таких как сонная; тромбоз мелких сосудов включает меньшие, но более глубокие, проникающие в мозг артерии. Тромбоз мелких сосудов также называют лакунарным инсультом или инфарктом головного мозга.

Эмболический инсульт также вызван сгустком внутри артерии, но в этом случае сгусток (или эмбол) образуется не в мозгу. Часто эмбол из сердца путешествует по кровотоку, пока не блокирует собой какой-либо кровеносный сосуд. Это, в свою очередь, ограничивает приток крови к мозгу и приводит к почти немедленной смерти мозговых тканей.

Симптомы инсульта

Симптомы ишемического инсульта возникают внезапно и зависят от части пораженного мозга. Быстрое лечение важно для уменьшения количества повреждений головного мозга.

Основные симптомы инсульта:

• Слабость или онемение лица, руки или ноги, особенно на одной стороне тела,
• Путаница, затрудненная речь,
• Беспокойство,
• Проблемы со зрением, двоение в глазах,
• Внезапное головокружение,
• Потеря равновесия и координации,
• Тяжелая головная боль без какой-либо причины.

Спасите жизнь! Немедленно обратитесь в службу экстренной медицинской помощи, если вы заметили у кого-то следующие внезапные симптомы:

• Лицо. Человек не может улыбаться. При инсульте он улыбается на одну сторону («кривая улыбка»). Уголок рта и глаза с одной стороны кажутся опущенными.
• Руки. Пострадавший не сможете поднять обе руки.
• Речь. У человека может быть невнятная речь, он не сможет нормально произнести даже самое простое предложение.
• Язык. Если попросить пострадавшего высунуть язык, Вы заметите, что он кривой и западает на одну сторону.

Течение инсульта

Острое нарушение мозгового кровообращения может иметь различное течение. У многих пациентов происходит восстановление неврологических функций в течение первых суток после события. В этом случае  такое нарушение называется транзиторной ишемической атакой.  

Однако первичное поражение головного мозга при инсульте может вызвать тяжелое общее состояние, связанное  с отеком головного мозга и потребовать реанимационных мероприятий. Если пациент переносит это трудное время, то дальнейший исход зависит от возникающих осложнений и реабилитационных мероприятий.

Летальность при ишемическом инсульте достигает 40% и зависит от правильного ухода за пациентом и своевременного лечения возможных осложнений. По мере восстановления кровообращения многие неврологические нарушения уменьшаются и пациент может вернуться к нормальной жизни.

Осложнения инсульта

Различные осложнения могут возникнуть после того, как пациент перенесет ишемический инсульт:

• Тромбоз глубоких вен. У тех, кто восстанавливается после инсульта, существует повышенный риск развития сгустков крови, особенно тромбоза глубоких вен или ТГВ. ТГВ образуется глубоко внутри вен в ногах, и если тромб оторвётся, он может дойти до легких и вызывать потенциально смертельную легочную эмболию. Тромбоз чаще всего образуется между вторым и седьмым днем после перенесенного удара.
• Нарушение приема пищи. Ущерб нанесенный головному мозгу, вызванный ударом, может привести к затруднению глотания, которое известно как дисфагия. Это происходит, когда мозг испытывает трудности с координацией движения нервов и мышц на языке, и затрудняет употребление пищи и питья для тех, кто оправляется от инсульта.
• Пневмония (воспаление легких). Побочным эффектом дисфагии является аспирационная пневмония, которая возникает, когда пациент вдыхает слюну или частицы пищи в легкие. Глотание может быть настолько трудным после инсульта, что выздоравливающие пациенты с большей вероятностью случайно вдыхают эти частицы и вызывают препятствия в легких, приводя к пневмонии.
• Инфекция мочевых путей. Инфекции мочевыводящих путей встречаются примерно у 11% пациентов в первые три месяца после инсульта. Это связано с тем, что катетеры часто используются, поскольку пациент не может сам сходить в туалет, а мышечная слабость способствует плохому контролю мочевого пузыря. Использование катетеров увеличивает риск заражения мочевыводящих путей.
• Мышечная слабость, паралич и отсутствие координации. Это все трудности, обычно возникающие у тех, кто оправляется от инсульта. Паралич является одним из наиболее распространенных нарушений, связанных с заболеванием: 9 из 10 выживших пациентов имеют некоторую степень паралича сразу после инсульта. Паралич — это неспособность мышц двигаться добровольно. Мышцы контролируются сообщениями, отправленными из мозга, которые вызывают движение. Когда часть мозга повреждена, обмен сообщениями между ним и мышцами может работать неправильно. Паралич обычно находится на стороне тела, противоположной стороне мозга, поврежденной при инсульте, и может отмечаться в любой части тела.
• Инфаркт. Сердечные проблемы возникают у 70% выздоравливающих людей, включая нерегулярные сердечные сокращения и сердечные приступы. Многие из тех, кто испытывает ишемические инсульты, также страдают от заболевания коронарной артерии, увеличивая риск сердечных проблем.
• Пролежни. Изменения кожи, возникающие у лежачих больных. Они могут быть легкими (покраснение кожи), или тяжелыми (язвы костной ткани, которые увеличивают риск инфицирования пациента).

Прогноз

Ишемический инсульт и является ведущей причиной смерти во всем мире, тем не менее, в последние годы смертность снижается. Это связано с развитием медицины и своевременными профилактическими мерами. Своевременное профилактическое лечение позволяет снизить количество инсультов, а организация экстренной хирургической помощи пациентам с развившимся инсультом позволяет сохранить мозговые функции в максимальной мере.

Отдаленный прогноз после больших инсультов является неутешительным. Около 40% (и большая часть из них женщины) пациентов всё же не живут более 5 лет после перенесенного инсульта (причем причиной смерти зачастую являются осложнения, развивающиеся у лежачих больных). Социально адаптированными остаются не более половины пациентов, выживших после инсульта. Другая половина остается глубокими инвалидами, поэтому профилактика инсульта остается одним из основных методов уменьшения частоты этого опасного заболевания.

Аневризма сосудов головного мозга Реабилитационный центр

Аневризма сосудов головного мозга (церебральная аневризма, внутричерепная аневризма) – выпячивание стенки артерии. Характерной особенностью аневризмы являются нарушения в строении стенок сосудов: в ней отсутствуют мышечный слой и мембрана, обладающая эластичностью, в результате чего не возникает противодействия расширению сосудистой стенки. Разрыв церебральной а-мы крайне опасен. Согласно статистике, главной причиной возникновения нетравматического субарахноидального кровоизлияния (когда кровь попадает в подпаутинное пространство головного мозга) служит именно разрыв а-мы (более 50%).

Причины

Полной теории возникновения а-м еще не построено, однако хорошо изучены факторы, способствующие заболеванию.

Выделяют следующие факторы:

• врожденные дефекты мышечного слоя церебральных артерий (дефицит коллагена III типа), в большинстве случаев возникают в местах соединения (бифуркации) артерий, при сильных изгибах – там где артерии имеют сложную форму. Как следствие заболевание часто сопровождается другими патологиями: поликистозом почек, гипоплазией почечных артерий, коарктацией аорты и др. Этот фактор является наследственным.
• повреждение артерии
• бактериальная, микотическая, опухолевая эмболия
• действие радиоактивного излучения
• атеросклероз, гиалиноз сосудистой стенки.

К развитию артериальных аневризм головного мозга могут привести гемодинамические нарушения – повышенное артериальное давление, неравномерный кровоток (смена ламинарного течения на турбулентное). Особенно отчетливо это проявляется в местах разделения артерий на более мелкие, когда нарушенный кровоток оказывает постоянное или периодическое воздействие на уже деформированную сосудистую стенку. Постоянное гемодинамическое воздействие со временем приводит к утончению, формированию аневризмы и ее разрыву стенки сосуда.

Разрыв аневризмы: последствия

При разрывах аневризм сосудов головного мозга кровь может изливаться в оболочечные пространства головного мозга (собственно субарахноидальное кровоизлияние), кровь может изливаться в ткани мозга и/или внутри желудочков мозга. Таким образом, разрыв аневризм головного мозга может протекать, как геморрагический инсульт.

При всех анатомических формах кровоизлияний может возникать окклюзия ликворопроводящих путей с развитием острой окклюзионной гидроцефалии и дислокацией мозга. После внутримозгового кровоизлияния развивается отек головного мозга. Вследствие распада крови и реакции мозговой ткани на продукты распада крови происходит воспаление и некроз тканей мозга. Таким образом, поврежденные участки мозга прекращают работать и соответственно, части тела, управляемые этой областью мозга, не будут работать.

Образующееся при разрыве а-мы субарахноидальное кровоизлияние может иметь ряд осложнений:

• Повторный разрыв аневризмы
• Церебральный ангиоспазм
• Более чем у половины всех больных развивается ишемия головного мозга. В 15-17% случаев это приводит к смертельному исходу.
• Внутренняя гидроцефалия, обусловленная окклюзией ликворопроводящих путей, наблюдается у 1/4 доли пациентов.

После Разрыва аневризм головного мозга люди могут испытывать осложнения характерные как для геморрагического инсульта, так и для ишемического инсульта:

• Двигательные нарушения, слабость или паралич – это может привести к трудностям при движении, ходьбе и координации. Нарушения движения на одной стороне тела называются гемипарез или гемиплегия.
• Нарушение Глотания. Нарушение акта глотания может привести к попаданию пищи и жидкости не в пищевод, а в дыхательное горло и легкие, становясь тем самым причиной тяжелого воспаления легких. Нарушение глотания может привести так же к запорам и обезвоживанию организма.
• Нарушение Речи. Нарушение воспроизведения и понимания речи, в том числе трудности в чтении, письме, счете происходят в результате повреждения левого полушария головного мозга.
• Проблемы восприятия. При нормальном зрении человек не в состоянии понять, что он видит. Нарушения восприятия затрудняют использование человеком предметов обыденного обихода. Например, человек не может взять стакан и налить в него воду и затем выпить её.
• Когнитивные нарушения. Нарушается способность к умственному восприятию и переработке внешней информации. Нарушается ясное и логическое мышление, ухудшается память, утрачивается способность к обучению, принятию решений и перспективному планированию.
• Нарушения поведения. Может появиться агрессия, замедленная реакция, пугливость, эмоциональная нестабильность, дезорганизация.
• Нарушение мочеиспускания и дефекации. Трудности с кишечником или мочевым пузырем (недержание или задержка мочи, недержания кала) может быть вызвано целым рядом различных проблем после инсульта.
• Психологические нарушения. Резкие колебания настроения, депрессия, раздражительность, беспричинный смех или плач. Депрессия очень частая проблема у людей перенесших инсульт и часто сопровождается потерей аппетита, беспричинным смехом или плачем, бессонницей, низкой самооценкой и повышенным чувством тревоги…
• Эпилепсия развивается у 7-20 % людей, перенесших инсульт.
• Болевой синдром. После инсульта у небольшого количества людей, развиваются болевые приступы в виде горения, стреляющих, пульсирующих болей, которые не снимаются обезболивающими препаратами.

Разрыв аневризм сосудов головного мозга, лечение

Современные методы лечения аневризм головного мозга радикально подразделяются на два вида хирургических вмешательств:

Операции с вскрытием полости черепа (трепанация черепа). Клипирование аневризмы. Относится к чрезвычайно сложным внутричерепным вмешательствам. Цель операции – выключение аневризмы ее из кровотока при сохранении проходимости несущего и окружающих сосудов, удаление крови из субарахноидального пространства головного мозга. Для минимизации последствий вмешательства подбирается оптимальный хирургический доступ, используется микрохирургическая техника и одномоментное клипирование шейки аневризмы. Операция проводится с применением операционного микроскопа и специально разработанного микрохирургического инструментария.

Эндоваскулярные вмешательства – операции без вскрытия полости черепа, через прокол бедренной артерии. Целью этих вмешательств является закрытие просвета сосуда, образовавшегося вследствие а-мы и выключение его из кровообращения. Осуществляется это с помощью микроспиралей, баллонов и других агентов, которые подводятся к проблемному участку и ведут к тромболизации сосуда. Поскольку этот метод малоинвазивный и имеет меньше последствий, он активно применяется В Германии, где в 90% случаях аневризма лечится именно этими методами.

Если причиной геморрагического инсульта послужил разрыв аневризмы сосудов головного мозга, и если это заболевание было диагностировано, то своевременное хирургическое лечение возвращает человека к нормальной жизни.

Реабилитация

Неотъемлемым и не менее важным этапом лечения является реабилитация после аневризм сосудов головного мозга. Только при профессиональном подходе к восстановительному процессу возможно значительно преумножить результат сложнейшего лечения и вернуть пациента к человеческой жизни. Такой подход разработан немецкими специалистами, которые имеют уникальный опыт нейрореабилитации и принимают пациентов со всего мира.

Для получения профессиональной консультации по вопросам лечения Аневризма сосудов головного мозга в Германии
Звоните нам по телефону: +49 228 972 723 72
или пишите на Email здесь

Клинический случай комбинированного лечения ишемического инсульта в остром периоде

ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская городская больница»(г.Йошкар-Ола, ул. К.Либкнехта,55)

Чевыров А.Ю. заведующий ОРХМДиЛ.,

Шишкина Е.Н. заведующая НО ОНМК.,

Белобородов Д.В. врач ОРХМДиЛ.,

Фелькер В.О. врач ОРХМДи Л.,

Петухов А.О. врач ОРХМД иЛ.

 

Больной Ф.,74 лет, переведен  в неврологическое отделение (НО)  ОНМК РСЦ из отделения пульмонологии одной из больниц города 20.03.14 в 09:00 в экстренном порядке с  диагнозом ОНМК.

Из анамнеза: заболел остро в 8:30 20.03.2014г., появилась слабость в конечностях слева. После осмотра лечащего врача и невролога было принято решение о переводе больного в НО ОНМК.  Больной находился на лечении в пульмонологическом отделении  с диагнозом ХОБЛ.ДН2

На момент приезда в стационар пациент осмотрен неврологом. Неврологический дефицит по шкале NIHSS 17 б. Сознание оглушение. КТ заключение:  КТ картина ишемического инфаркта правого полушария головного мозга в бассейне СМА. Состояние после перенесенного инфаркта в теменной доле правого полушария головного мозга.

В 10:10 дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов с заключением: стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий. Стеноз правой ВСА 85%. Окклюзия левой ВСА. Аплазия(окклюзия) левой позвоночной артерии.

Противопоказаний к системному тромболизису нет. В  10:45 начат системный тромболизис актилизе в дозе 67,5мг.(масса пациента 75кг.): болюс 6,7мг., затем 60,8мг в течении часа.                  В 11:45 тромболизис окончен, осложнений не было. Без эффекта. Продолжена интенсивная терапия.

12:50 консилиум в составе невролога, нейрохирурга, рентгенэндоваскулярного хирурга о проведении церебральной ангиографии с дальнейшим лечением. (ухудшение состояния., отсутствие эффекта от системной ТЛТ)

13:00 Больной  подан в рентгеноперационную, выполнена церебральная ангиография: Ангиографические признаки атеросклеротического процесса брахиоцефальных артерий, тромботической окклюзии правой ВСА(Рис1), окклюзия левых ВСА(Рис3) и ПА(Рис2).

Рис4 заполнение системы левой ВСА через левую заднюю соединительную артерию.

 

             

                      рис. 1                                                        рис. 2

 

        

                      рис. 3                                                         рис. 4

В операционной принято решение о механической тромбоэкстракции.

 Выполнена реканализация проводником правой ВСА с применением проксимальной защиты. При помощи микрокатетера выполнена тромбоэкстракция из правой ВСА стент- ретривером 6-20(Рис 5.). Удалены тромботические массы. В клиноидном отделе (С 3 сегменте) правой ВСА атеросклеротическая бляшка со стенозом 95%, СМА окклюзирована.(Рис 6,7.) Тромбоэкстракция из СМА справа с полной реканализацией.( mTICI3) (Рис 8,9.) Далее выполнено стентирование правой ВСА стентом 7,0-40мм., с дальнейшей постдилатацией баллоном 6,0-20мм. (Рис 10.) После предилатации баллоном 2,0-10(результат:остататочный стеноз70%) , выполнено стентиование клиноидного отдела правой ВСА баллонорасширяемым стентом 3,0-18мм., постдилатация 3,5-16мм. (Рис 8и9).

Больной переведен в БРИТ НО для дальнейшего лечения.  Аспирин 100мг., антикоагулянты в течении 24ч. после ТЛТ не назначались, КТ в динамике. В течении 48ч. после операции наблюдался  регресс неврологической симптоматики. При повторном КТ — данных за внутричерепное кровоизлияние нет.  Пациент выписан с NIHSS 5баллов.

                                 

                   рис. 5                                                                                рис. 6

 

  

                          рис. 7                                                                     рис. 8

 

  

                                         рис. 9                                                                   рис. 10

 

Комментарии.

Причиной  ишемического инсульта у данного больного явился атеротромбоз. На фоне значимых сужений  в интра- и экстракраниальных отделах произошел тромбоз ВСА справа.  После реканализации и тромбоэкстракции, оставались значимые сужения,  которые  в дальнейшем  могли  бы спровоцировать повторную окклюзию ВСА. Было принято решение о стентировании как интракраниального, так и экстракраниального отделов ВСА  с назначением аспирина 100мг.

 

Список литературы.

1. Покровский А.В. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. — М.: Медицина. 2004. — Т. 1. — 808 с. 4. Тимина И.Е. Оценка результатов каротидной эндартерэктомии по данным ультразвуковых методов исследования // Ультразвук. и функционал. диагност. — 2004. — No 3. — С. 135-142.

2.Клинические рекомендации по внутрисосудистому лечению ишемического инсульта в остром периоде. Пленум Ассоциации нейрохирургов России., Санкт-Петербург, 2015г.

3. Российские клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте. Всероссийское общество неврологов.

 4. Шамалов, Н.А. Реперфузионная терапия при ишемическом инсульте в Российской

Федерации: проблемы и перспективы. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика.2014г

 

5. Baek, J.M., et al. Acute basilar artery occlusion: outcome of mechanical thrombectomy with

Solitaire stent within 8 hours of stroke onset. AJNR Am J Neuroradiol. 2014

May;35(5):989-993.

 

6. Kappelhof, M., et al. Intra-arterial treatment of patients with acute ischemic stroke and

internal carotid artery occlusion: a literature review. Journal of neurointerventional surgery.

2015 Jan;7(1):8-15.

 

7. Lee, M., et al. Efficacy of intra-arterial fibrinolysis for acute ischemic stroke: meta-analysis of

randomized controlled trials. Stroke. 2010 May;41(5):932-937.

 

8. Investigators, I.M.S.S. Combined intravenous and intra-arterial recanalization for acute

ischemic stroke: the Interventional Management of Stroke Study. Stroke. 2004

Apr;35(4):904-911.

9. 1. Суслина З.А., Пирадов М.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. — М.: Медпресс-информ, 2008. — С. 248.

 

 

 

 

 

 

 

 

Комментарии могут оставлять только авторизованные пользователи

Инсульт правого полушария — что нужно знать

1. CareNotes
2. Ход правого полушария

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое правополушарный инсульт?

Правополушарный инсульт возникает, когда кровь не может поступать в правое полушарие (сторону) вашего мозга. Инсульт, вызванный сгустком крови, называется ишемическим инсультом.Инсульт, вызванный разрывом или разрывом кровеносного сосуда, называется геморрагическим инсультом. Инсульт — это неотложная медицинская помощь, которая требует немедленного лечения.

Каковы признаки инсульта?

Слова BE FAST могут помочь вам запомнить и распознать предупреждающие знаки инсульта:

• B = Баланс: Внезапная потеря баланса
• E = Глаза: Потеря зрения на один или оба глаза
• F = лицо: лицо опущено с одной стороны
• A = Руки: Рука опускается, когда обе руки подняты
• S = Речь: Речь невнятная или звучит иначе
• T = Время: Пора немедленно обратиться за помощью

Каковы признаки и симптомы правополушарного инсульта?

Правое полушарие вашего мозга контролирует левую часть вашего тела.Это также может повлиять на вашу речь и языковые способности. У вас также может быть любое из следующего:

• Проблемы с запоминанием, импульсивное поведение или изменения настроения
• Проблемы с вниманием или решением проблем
• Паралич или слабость левой стороны тела
• Потеря зрения на один или оба глаза
• Проблемы при ходьбе или падение на левый бок
• Незнание, насколько близко объект к вашему телу
• Отсутствие осознания левой стороны тела
• Проблемы с глотанием, речью, чтением, письмом или пониманием языка

Что увеличивает мой риск инсульта правого полушария?

• Возраст 55 лет и старше
• В семейном анамнезе инсульт
• Недостаточная физическая активность или ожирение
• Высокий холестерин, высокое кровяное давление или диабет
• Курение сигарет или употребление запрещенных наркотиков
• Заболевание сердца, такое как фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда или порок клапана
• Противозачаточные таблетки для перорального применения, особенно у курящих сигареты женщин старше 35 лет
• Заместительная гормональная терапия

Как диагностируется правополушарный инсульт?

Ваш лечащий врач осмотрит вас и спросит о ваших симптомах и о том, когда они появились.Он или она спросит, есть ли у вас какие-либо заболевания. Вам может понадобиться любое из следующего:

• Анализы крови можно использовать для проверки уровня свертываемости крови или уровня сахара в крови.
• Снимки КТ или МРТ могут показать место инсульта и любое повреждение вашего мозга. Вам могут дать контрастную жидкость, чтобы ваш череп и мозг лучше отображались на фотографиях. Сообщите врачу, если у вас когда-либо была аллергическая реакция на контрастную жидкость.Не входите в кабинет МРТ с металлическими предметами. Металл может нанести серьезную травму. Сообщите врачу, если на вашем теле есть металл.
• Артериография используется для рентгеновского снимка ваших артерий для выявления закупорки кровотока.

Как лечится правополушарный инсульт?

Лечение зависит от типа перенесенного инсульта. Вам может понадобиться любое из следующего:

• Лекарства могут помочь улучшить способность крови к свертыванию и остановить кровотечение.Вместо этого вам может потребоваться лекарство, чтобы разрушить тромбы или предотвратить их образование. Медицинские работники обсудят с вами или членами вашей семьи риски и преимущества каждого лекарства. Вам также могут понадобиться лекарства для лечения боли, высокого кровяного давления, высокого уровня холестерина или диабета.
• Тромболизис — это процедура, используемая для разрушения сгустков в артерии. Катетер вводят в артерию, пока он не окажется рядом со сгустком. Через катетер вводится лекарство, которое поможет разрушить сгусток.Сгусток может быть удален из артерии во время процедуры.
• Surgery может использоваться для удаления сгустка крови или для снижения давления в вашем мозгу. Вам также может потребоваться операция по удалению налета на сонных артериях. Вместо этого может потребоваться операция, чтобы остановить кровотечение или удалить кровь, вытекшую из кровеносных сосудов.

Как я могу позаботиться о себе после инсульта?

• Пройдите курс реабилитации (реабилитации) после инсульта в соответствии с указаниями. Rehab — это программа, которую проводят специалисты, которые помогут вам восстановить утраченные способности. К специалистам относятся физиотерапевты, терапевты и логопеды. Физиотерапевты помогут вам набраться сил или сохранить равновесие. Эрготерапевты научат вас новым способам выполнения повседневных дел. Ваша терапия может включать движения для повседневной деятельности. Пример — возможность подняться со стула. Логопед поможет вам улучшить вашу способность говорить и глотать.
• Сделайте свой дом безопасным. Удалите все, о чем вы можете споткнуться. Закрепите электрические шнуры лентой. Держите дорожки чистыми по всему дому. Убедитесь, что ваш дом хорошо освещен. Положите нескользящие материалы на скользкие поверхности. Примером может служить пол для ванны или душа. Трость или ходунки могут помочь вам сохранить равновесие при ходьбе.

Что мне нужно знать о депрессии?

Поговорите со своим врачом, если у вас депрессия, которая продолжается или ухудшается. Ваш врач может помочь вылечить вашу депрессию.Ваш провайдер также может порекомендовать вам группы поддержки. Группа поддержки — это место, где можно поговорить с другими людьми, перенесшими инсульт. Также может быть полезно поговорить с друзьями и членами семьи о том, что вы чувствуете. Попросите свою семью и друзей сообщить своему врачу, если они заметят какие-либо признаки депрессии:

• Экстремальная грусть
• Избегание социального взаимодействия с семьей или друзьями
• Отсутствие интереса к вещам, которые вам когда-то нравились
• Раздражительность
• Проблемы со сном
• Низкие уровни энергии
• Изменение пищевых привычек или резкое увеличение или потеря веса

Как снизить риск повторного инсульта?

• Управляйте состоянием здоровья. Такое состояние, как диабет, может увеличить риск инсульта. Контролируйте уровень сахара в крови, если у вас гипергликемия или диабет. Принимайте назначенные лекарства и проверяйте уровень сахара в крови в соответствии с указаниями.
• Если указано, проверьте артериальное давление. Высокое кровяное давление может увеличить риск инсульта. Следуйте инструкциям врача по контролю артериального давления.
• Ешьте разнообразную здоровую пищу. Здоровая пища включает цельнозерновой хлеб, нежирные молочные продукты, бобы, нежирное мясо и рыбу. Ежедневно ешьте не менее 5 порций фруктов и овощей. Выбирайте продукты с низким содержанием жира, холестерина, соли и сахара. Ешьте продукты с высоким содержанием калия, например картофель и бананы. Диетолог может помочь вам составить план здорового питания.
• Поддерживайте здоровый вес. Спросите у своего врача, сколько вам следует весить.Попросите его или ее помочь вам составить план похудания, если у вас избыточный вес. Он или она может помочь вам в достижении небольших целей, если вам нужно сбросить много веса.
• Упражнения в соответствии с указаниями. Физические упражнения могут снизить кровяное давление, холестерин, вес и уровень сахара в крови. Медицинские работники помогут вам определить цели упражнений. Они также могут помочь вам составить план достижения ваших целей. Например, вы можете разбить упражнения на 10-минутные периоды 3 раза в день. Найдите упражнение, которое вам нравится.Это облегчит вам достижение ваших целей в упражнениях.
• Не употребляйте алкоголь. Алкоголь может увеличить риск инсульта. Алкоголь также может повысить кровяное давление или разжижить кровь. Разжижение крови может увеличить риск геморрагического инсульта.
• Не употребляйте никотиновые продукты или запрещенные наркотики. Никотин и другие химические вещества в сигаретах и ​​сигарах могут вызывать повреждение кровеносных сосудов. Никотин и запрещенные препараты увеличивают риск инсульта.Спросите у своего врача, курите ли вы в настоящее время или употребляете наркотики и нуждаетесь в помощи, чтобы бросить курить. Электронные сигареты или бездымный табак все еще содержат никотин. Перед использованием этих продуктов проконсультируйтесь со своим врачом.

Где я могу найти поддержку и дополнительную информацию?

• Американская кардиологическая ассоциация и Американская ассоциация по инсульту
  1777 S. Harrison Street
  Denver, CO 80210
  Телефон: 1-303-801-4630
  Веб-адрес: http://www.heart.org
  

Позвоните на местный номер службы экстренной помощи (911 в США) или попросите кого-нибудь позвонить, если:

• У вас есть один из следующих признаков инсульта:
  • Онемение или обвисание одной стороны лица
  • Слабость в руке или ноге
  • Замешательство или трудности при разговоре
  • Головокружение, сильная головная боль или потеря зрения
• У вас припадок.
• Вы чувствуете головокружение, одышку и боль в груди.
• Вы кашляете кровью.

Когда мне следует немедленно обратиться за помощью?

• Ощущение тепла, нежности и боли в руке или ноге. Он может выглядеть опухшим и красным.
• У вас потеря равновесия или координации.
• У вас двоение в глазах или потеря зрения.
• У вас необычное или сильное кровотечение.
• У вас проблемы с глотанием.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

• Ваше кровяное давление или уровень сахара в крови выше или ниже, чем вам рекомендовалось.
• У вас проблемы с дефекацией или мочеиспусканием.
• У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения.Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом, прежде чем следовать какой-либо лечебной схеме, чтобы узнать, безопасно ли она для вас и эффективна.

© Copyright IBM Corporation 2021 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, охраняемой авторским правом. Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Ишемия правого полушария с большей вероятностью вызовет ложно «легкие» симптомы и неблагоприятные исходы без тромболизиса

J Neurol Transl Neurosci. Авторская рукопись; доступно в PMC 2015 28 августа.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

J Neurol Transl Neurosci. 2014; 2 (1): 1036.

Опубликовано онлайн 28 января 2014 г.

PMCID: PMC4552394

NIHMSID: NIHMS715454

Кэролайн А. Кронин

¹ Отделение неврологии, Медицинская школа Университета Мэриленда, США

9029 .Германн

² Отделение неврологии, Университет Вандербильта, США

¹ Отделение неврологии, Медицинская школа Университета Мэриленда, США

² Отделение неврологии, Университет Вандербильта, США

^* Автор, отвечающий за переписку Кэролайн А. Кронин, Медицинский факультет Университета Мэриленда, 110 South Paca Street, 3-й этаж, Балтимор, Мэриленд 21201, тел .: 410-328-3871; Факс: 410-328-5899; ude.dnalyramu.mos@ninorcc См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Предпосылки

Быстро улучшающиеся или легкие симптомы являются наиболее частой причиной того, что пациенты с острым инсультом, поступающие в течение утвержденного временного окна, не получают внутривенное введение активатора плазминогена тканевого типа (внутривенное введение tPA). Мы рассмотрели результаты при выписке для пациентов, исключенных из внутривенного введения tPA из-за быстрого улучшения или легкой симптоматики, с целью более точного выявления пациентов, которым может помочь тромболизис.

Методы

Были идентифицированы все пациенты из нашего центра в период с апреля 2006 г. по июнь 2010 г., которые не получали внутривенно tPA с «быстро улучшающимися или легкими симптомами» в качестве причины исключения.Плохой исход был определен как выписка из больницы в другое место, кроме дома, или невозможность самостоятельно передвигаться при выписке.

Результаты

66 пациентов были исключены из лечения tPA из-за быстрого улучшения или умеренных симптомов. Одиннадцать пациентов (16,7%) имели плохие результаты. У 6 пациентов (9%) неблагоприятный исход был обусловлен неврологическим дефицитом. У всех 6 пациентов с неврологическим дефицитом был инсульт в правом полушарии, у одного также был инфаркт мозжечка.

Выводы

Пациенты с быстро улучшающимися или легкими симптомами не всегда имеют хорошие результаты.Это может быть особенно верно в случае ишемии правого полушария, когда дефицит не полностью отражается шкалой NIHSS. Если пациент с низким показателем NIHSS в противном случае является кандидатом на tPA, необходимо более подробное обследование, чтобы лучше определить потенциально инвалидизирующий дефицит, которому может помочь тромболизис.

Ключевые слова: Инсульт, троболитическая терапия, внутривенное введение tPA

ВВЕДЕНИЕ

Внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (внутривенное введение tPA) остается единственным одобренным препаратом для лечения острого ишемического инсульта.Несмотря на его одобрение для использования при инсульте в течение 15 лет, только от 3,4% до 5,2% пациентов с острым инсультом получают tPA [1]. Самая распространенная причина, по которой пациенты исключаются из лечения, когда они прибывают в течение утвержденного временного окна, — это «быстрое улучшение или слишком легкая степень тяжести инсульта». [2-5]. Ранее было обнаружено, что пациенты, исключенные из внутривенного тромболизиса из-за легких или быстро улучшающихся симптомов, не всегда имеют доброкачественное течение [6–9]. Плохой исход при выписке имеют 20-32%.

Мы рассмотрели результаты последовательных пациентов из одного центра, которые не получали тромболитическую терапию с «быстро улучшающимися или незначительными симптомами» в качестве причины исключения из лечения, с целью более точного выявления пациентов в этой группе, которые могут получить пользу. от тромболизиса

МЕТОДЫ

Мы использовали базу данных AHA / ASA «Get with the Guidelines» (GWTG) для выявления последовательных пациентов с острым ишемическим инсультом в период с апреля 2006 г. по июнь 2010 г. из Медицинского центра Университета Мэриленда, которые не получали внутривенно tPA.Данные GWTG в сочетании с историей болезни были проанализированы для выявления пациентов с «быстрым улучшением или слишком легкой степенью тяжести инсульта» в качестве единственной причины, задокументированной лечащим сосудистым неврологом для исключения из тромболитической терапии. Если в документации указывалось колебание симптомов с более тяжелыми симптомами до момента принятия решения о тромболитическом лечении, пациенты считались находящимися в подгруппе «быстрого улучшения». Демографические данные, факторы риска инсульта, исходные показатели по шкале инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS), место выписки и амбулаторный статус были проспективно зарегистрированы в базе данных GWTG и извлечены для этого исследования.Медицинские карты пациентов с неблагоприятным исходом были проанализированы ретроспективно, чтобы определить подробности госпитализации, локализации инфаркта и причин плохого исхода. Плохой исход был определен как выписка из больницы в другое место, кроме дома, или невозможность самостоятельно передвигаться при выписке. Считалось, что пациенты имели неневрологические причины плохого исхода, если в больничных записях указывалось отсутствие или только очень незначительные остаточные неврологические нарушения, а также другие медицинские или социальные причины в качестве основных факторов, по которым пациента не выписывают домой.

Различия между группами оценивали с помощью двустороннего точного критерия Фишера для дихотомических переменных и непарного t-критерия для непрерывных переменных с помощью программы InStat 3 (версия 3.1a; программное обеспечение Graph Pad).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

За период исследования в наш центр поступило 1036 пациентов с острым ишемическим инсультом. Из них 168 пациентов (16%) получали внутривенное введение tPA. Из лечения с помощью внутривенного введения tPA было исключено 66 пациентов из-за «быстрого улучшения или слишком легкой степени тяжести инсульта».Одиннадцать (16,7%) из этих пациентов имели плохие результаты. Пациенты с плохими исходами были значительно старше по сравнению с пациентами с хорошими исходами (средний возраст 72,4 года по сравнению с 63 годами; p = 0,0021), но других значимых различий в исходных характеристиках не было ().

Таблица 1

	Итого	Хорошее	Плохое	p
n (%)	66	55 (83,3)	11 (16.7)
Возраст (лет)	63	61	72,4	0,0021
Мужской Пол	29 (43,9%)	26 (47,2%)	3 (27,3%) )	0,323
Этническая принадлежность
Белый	34 (51,5%)	30 (54,5%)	4 (36,4%)	0,333
Цветной	27 (40.9%)	25 (45,5%)	7 (63,6%)
Время до презентации (мин)	93,4	96,4	78,4	0,2521
NIHSS (среднее)	2,7	2,6	3,1	0,6543
Быстрое улучшение	24 (36,4%)	20 (36,4%)	4 (36,4%)	1.000
Гипертония	49 ( 74,2%)	40 (72.7%)	9 (81,8%)	0,713
Гиперлипидемия	28 (42,4%)	25 (45,5%)	3 (27,3%)	0,331
Сахарный диабет 2 типа	15 (22,7%)	11 (20,0%)	4 (36,4%)	0,254
Курильщик	24 (36,4%)	18 (32,7%)	6 (54,5%)	0,189
Ишемическая болезнь сердца	17 (25.8%)	14 (25,5%)	3 (27,3%)	1.000
Фибрилляция предсердий	9 (13,6%)	7 (12,7%)	2 (18,2%)	0,638
CHF	1 (1,5%)	1 (1,8%)	0	1.000
Предыдущий ход	18 (27,3%)	13 (23,6%)	5 (45,5 %)	0,155

Из 11 пациентов с плохим исходом 5 были отнесены к ухудшению состояния и плохому общему состоянию здоровья, а 6 — к продолжающемуся неврологическому дефициту ().У всех шести пациентов с хроническим неврологическим дефицитом и неблагоприятным исходом был инфаркт правого полушария. У пациента 6 был инфаркт правой лобной доли, а также инфаркт левого верхнего мозжечка, что потребовало задней трепанации черепа и декомпрессии для лечения злокачественного отека мозжечка.

Таблица 2

Пациенты с плохим исходом.

gaze 2LLE

Пт.	Возраст	Пол	NIHSS	Быстрое улучшение	Место разряда	Место инсульта	Причина плохого результата
1	70	2	Да	Острая реабилитация	Правая MCA	Продолжение неврологического дефицита
2	74	F	7: 2 LOC 2 VF 2 лица 1 дизартрия	Да	Острая реабилитация	Предполагаемая правая MCA	Продолжение неврологического дефицита
3	80	F	2: 1 лицо 1 пренебрежение	Да	Острая реабилитация	Правая теменная доля	Продолжение неврологического дефицита
4	68	F	5: 1 лицевая 1 LUE 2 RUE 1 сенсорная	Ye s	Дом с помощью	Правая лучевая коронка и внешняя капсула	Продолжающийся неврологический дефицит
5	67	F	5: 1 RUE, 1 RLE 1 LUE, 1 LLE 1 пренебрежение	№	Acute Rehab	Правый таламус и задняя конечность внутренней капсулы	Продолжение неврологического дефицита
6	54	M	2: 1 сенсорный 1 дизартрия	Нет	Acute Rehab	L Верхний мозжечок R Лобная доля	Ухудшение неврологического дефицита; задняя трепанация черепа
7	79	F	1: 1 лицо	Нет	Acute Rehab	Right MCA	Deconditioning
8	73	F	2: 1 лицо 1 дизартрия	Нет	Acute Rehab	TIA	Deconditioning
9	79	M	2: 2 взгляд	Нет	Acute Rehab	Правая лобная доля	55 Deconditioning
10	87	F	3: 1 лицо 1 RUE 1 RLE	№	Дом с помощью	Левый таламус	Отказ от реабилитации Семья отказалась от реабилитации
11	79	F	0	Нет	Неотложная реабилитация	TIA	Прекращение работы

Из У 6 пациентов с плохим исходом из-за продолжающегося неврологического дефицита, у 4 был дефицит улучшения и у 2 был постоянно умеренный дефицит, тогда как у всех 5 пациентов с неневрологической причиной плохого исхода постоянно был легкий дефицит от начала до момента оценки тромболитической терапии .Эта тенденция к тому, что пациенты с плохим исходом с большей вероятностью будут иметь улучшение, чем постоянно умеренный дефицит, не была статистически значимой из-за небольшого числа пациентов. Возможные причины этой тенденции к худшему исходу в группе «быстро улучшающихся» включают: чрезмерно оптимистичную интерпретацию степени улучшения или предположение, что наблюдаемое улучшение будет продолжаться, а не плато, или пациенты с более серьезным дефицитом в какой-то момент более склонны к ухудшению вернуться к предыдущей серьезности дефицита.Мы не смогли изучить это дальше из-за отсутствия подробной документации по серийным исследованиям.

Поразительно преобладание инфарктов правого полушария у наших пациентов с плохими исходами из-за неврологического дефицита. Известные предикторы неблагоприятного исхода при выписке у пациентов, исключенных из тромболизиса из-за улучшения или легкой симптоматики, включают: исходный показатель NIHSS ≥10 с быстрым улучшением и стойкую окклюзию крупных сосудов [7,8]. Нам неизвестны предыдущие исследования, в которых локализация правого полушария была бы возможным предиктором неблагоприятного исхода в этой популяции пациентов.Было показано, что NIHSS присваивает больше баллов при равном объеме инфаркта левого полушария по сравнению с правым [10,11]. Следовательно, низкий показатель NIHSS может скрывать большую нагрузку на правый полушарий, вызванный инсультом, который может привести к плохому исходу, если его не лечить. Исследование, сравнивающее исходный балл NIHSS и долгосрочный результат, показало, что это также может быть верным для инсультов с задним кровообращением, поскольку пациенты имели более высокую вероятность неблагоприятного исхода с относительно низкими баллами NIHSS для заднего кровообращения по сравнению с передним [12].

Возраст был единственной исходной характеристикой со значительной разницей между пациентами с хорошим и плохим исходом. Это может представлять собой предубеждение против внутривенного введения tPA пожилым пациентам. Или это может отражать более плохой исходный медицинский статус у пожилых людей, когда пожилые пациенты, как правило, чувствуют себя хуже, независимо от вмешательства. Это подтверждается нашим выводом о том, что у пяти из 11 пациентов с плохим исходом это было связано с общим нарушением условий, а не с новыми специфическими неврологическими нарушениями.

В соответствии с предыдущими отчетами, мы обнаружили, что пациенты с быстрым улучшением состояния и пациенты с постоянно легкими симптомами могут не иметь равного риска неблагоприятных исходов [7,8]. В то время, когда пациенты в этом исследовании были внесены в базу данных Get with the Guidelines, «легкие» и «быстро улучшающиеся» причины отказа от лечения tPA были объединены в одну точку данных. С тех пор они были разделены на две разные категории. Таким образом, результаты у этих пациентов можно будет легче отслеживать в будущем, чтобы подтвердить этот вывод.Ограничения нашего исследования включают использование ретроспективного обзора диаграмм и небольших чисел.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наши результаты подтверждают практику неиспользования строгого порога NIHSS при принятии решения о лечении, особенно для пациентов с симптомами недоминантного полушария. Прежде чем будет принято решение об отказе от приема тромболитиков, поскольку симптомы «легкие» или «быстро улучшаются», может потребоваться более подробное обследование, чтобы лучше оценить дефицит, который не выявлен на начальном этапе NIHSS, но все же может способствовать инвалидности.Было обнаружено, что лечение tPA для пациентов с легким инсультом является безопасным, что способствует более либеральному лечению в этой популяции пациентов [13,14]. Недавний анализ показал, что около 2000 пациентов в год не будут инвалидами (с экономией 200 миллионов долларов в год), если пациенты с NIHSS менее 5 и другие подходящие пациенты будут лечиться с помощью tPA [15]. Необходимы дополнительные исследования, чтобы помочь в выборе лечения этой большой группы пациентов с инсультом.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Внутривенный tPA	Внутривенный рекомбинантный тканевый активатор плазминогена
GWTG	Получить с базой данных рекомендаций
NIHSS	Национальные институты здравоохранения по шкале инсульта Цитируйте эту статью: Cronin CA, Hermann LD (2014) Ишемия правого полушария с большей вероятностью вызывает ложно «легкие» симптомы и неблагоприятные исходы без тромболизиса. J Neurol Transl Neurosci 2 (1): 1036. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Adeoye O, Hornung R, Khatri P, Kleindorfer D. Использование рекомбинантного активатора плазминогена тканевого типа при ишемическом инсульте в США: удвоение показателей лечения в течение 5 лет. Инсульт. 2011; 42: 1952–1955. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Парикмахер PA, Чжан Дж., Демчук AM, Hill MD, Buchan AM. Почему пациенты с инсультом исключаются из терапии TPA? Анализ правомочности пациентов. Неврология. 2001; 56: 1015–1020. [PubMed] [Google Scholar] 3. Кляйндорфер Д., Киссела Б., Шнайдер А., Ву Д., Хури Дж., Миллер Р. и др.Приемлемость рекомбинантного тканевого активатора плазминогена при остром ишемическом инсульте: популяционное исследование. Инсульт. 2004; 35: e27–29. [PubMed] [Google Scholar] 4. Гарсия-Монко Дж.С., Пинедо А., Эскалса I, Феррейра Э., Фонсеа Н., Гемес-Бельдаррайн М. и др. Анализ причин исключения пациентов с острым инсультом из терапии tPA после раннего поступления. Clin Neurol Neurosurg. 2007; 109: 50–53. [PubMed] [Google Scholar] 5. Khatri P, Kleindorfer DO, Yeatts SD, Saver JL, Levine SR, Lyden PD и др. Инсульты с незначительными симптомами: исследовательский анализ Национального института неврологических расстройств и испытаний инсульта с рекомбинантным тканевым активатором плазминогена.Инсульт. 2010. 41: 2581–2586. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Смит Е.Е., Абдулла А.Р., Петковска И., Розенталь Е., Корошец В.Дж., Швамм Л.Х. Плохие результаты у пациентов, которые не получают внутривенный тканевый активатор плазминогена из-за легкого или улучшающегося ишемического инсульта. Инсульт. 2005; 36: 2497–2499. [PubMed] [Google Scholar] 7. Rajajee V, Kidwell C, Starkman S, Ovbiagele B, Alger JR, Villablanca P, Vinuela F и др. Ранняя МРТ и исходы нелеченных пациентов с легким или улучшающимся ишемическим инсультом.Неврология. 2006; 67: 980–984. [PubMed] [Google Scholar] 8. Недельчев К., Швеглер Б., Хефели Т., Брекенфельд С., Гралла Дж., Фишер У. и др. Исход инсульта с легкими или быстро улучшающимися симптомами. Инсульт. 2007. 38: 2531–2535. [PubMed] [Google Scholar] 9. Оздемир О., Белецкий В., Чан Р., Хачинский В. Тромболизис у пациентов с выраженными клиническими колебаниями неврологического статуса из-за церебральной ишемии. Arch Neurol. 2008; 65: 1041–1043. [PubMed] [Google Scholar] 10. Smith EE, Fonarow GC, Reeves MJ, Cox M, Olson DM, Hernandez AF, et al.Результаты легкого или быстро улучшающегося инсульта, не леченного внутривенным рекомбинантным тканевым активатором плазминогена. Инсульт. 2011; 42: 3110–3115. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ву Д., Бродерик Дж. П., Котари РУ, Лу М., Бротт Т., Лайден П.Д. и др. Поддерживает ли шкала инсульта Национального института здоровья инсульт в левом полушарии? Исследовательская группа по инсульту NINDS t-PA. Инсульт. 1999; 30: 2355–2359. [PubMed] [Google Scholar] 12. Финк Дж. Н., Селим М. Х., Кумар С., Сильвер Б., Линфанте И., Каплан Л. Р. и др. Одинакова ли ассоциация баллов по шкале инсульта Национального института здоровья и ударного объема при острой магнитно-резонансной томографии для пациентов с правосторонним и левополушарным ишемическим инсультом? Инсульт.2002; 33: 954–958. [PubMed] [Google Scholar] 13. Сато С., Тойода К., Уэхара Т., Торатани Н., Йокота С., Мориваки Х. и др. Исходный показатель по шкале NIH Stroke Scale Score, позволяющий прогнозировать исход инсультов с передним и задним кровообращением. Неврология. 2008; 70: 2371–2377. [PubMed] [Google Scholar] 14. Urra X, Ariño H, Llull L, Amaro S, Obach V, Cervera Á , и другие. Исход пациентов с легким инсультом улучшается после лечения системным тромболизисом. PLoS One. 2013; 8: e59420. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15.Köhrmann M, Nowe T., Huttner HB, Engelhorn T., Struffert T, Kollmar R, et al. Безопасность и исход после тромболизиса у пациентов с инсультом с легкими симптомами. Cerebrovasc Dis. 2009. 27: 160–166. [PubMed] [Google Scholar] 16. Хатри П., Хури Дж. К., Элвелл К. и др. Влияние на общественное здравоохранение эффективного лечения острых ишемических инсультов легкой степени. Инсульт. 2011; 42: e66. [Google Scholar] % PDF-1.5 % 3 0 obj >>> / BBox [0 0 579 789] / Длина 115 >> поток x% M0 [JtK.] J (B; o / [J-.F8! v 㨮 -6 ~ # ބ J конечный поток эндобдж 4 0 obj >>> / BBox [0 0 582 786] / Длина 113 >> поток x% ̽0> 7JEt $ t_ «! ה BXxr & Ud4n # {=] Y q (4J2`.z | dqv ~ & ណ ОТК? конечный поток эндобдж 1 0 объект >>> / BBox [0 0 580 789] / Длина 115 >> поток x% M0 [JtK.] J (B; o / [J-.F8! v 㨮 -6 ~ # ބ J конечный поток эндобдж 5 0 obj >>> / BBox [0 0 577 776] / Длина 113 >> поток x%; 0 ~ O & (eT {# LCD3 弙 TmP {Ҹhd «{Il: QeNC hdsuyzIxqy} конечный поток эндобдж 7 0 объект > поток ; изменен с использованием iText 4.2.0 пользователем 1T3XT2021-11-04T11: 47: 55-07: 00 конечный поток эндобдж 8 0 объект > поток x + Ишемический инсульт / ЦВН инсульта / Причины — заболевания ЛЕЧЕНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНФАРКТА (тромбоза) При инсульте, вызванном церебральным тромбозом, лечение, называемое тромболизисом , возможно в пределах 4.Через 5 часов после появления первых симптомов неудач, таких как паралич руки или ноги или проблемы с разговором. Когда вам сделают тромболизис, вам сделают внутривенное введение препаратов, растворяющих тромбы. Эта процедура уменьшает повреждения после инсульта. Тромболизис — это лечение ограниченной группы пациентов с инфарктом головного мозга. Первое условие — тромболизис должен произойти в течение 4,5 часов. Шансы на выздоровление становятся все меньше, а риск осложнений (в основном кровотечений) относительно велик. Осмотрит невролога на основании компьютерной томографии, если есть инсульт или кровоизлияние в мозг. Если КТ показывает признаки кровотечения, тромболизис невозможен. Далее тромболизис не проводят, если: дефицит быстро уменьшается КТ показывает очень большой ход артериальное давление слишком высокое уровень сахара становится слишком низким или слишком высоким существует высокий риск кровотечения, например, при применении антикоагулянта или гепарина у кого-то ранее было кровотечение в мозгу или вокруг него Кто-то перенес серьезную операцию за две недели до инсульта у кого-то был сердечный приступ или кровотечение в желудочно-кишечном тракте или мочевыводящих путях за 3 недели до инсульта ВИДЕО ИНСУЛЬТА: Центр инсульта правого полушария — Исследовательский институт реабилитации мха (MRRI) Обзор Люди, перенесшие инсульт правого полушария мозга, могут бороться с проблемами, связанными со зрением и восприятием пространства, настроением, энергией и осознанием собственных трудностей.Этот кластер дефицита называется синдромом правого полушария. Центр инсульта в правом полушарии (RHSC) — это специализированный лечебный центр с амбулаторными программами, разработанными исследователями Института реабилитации Мосса и опытными клиницистами-реабилитологами при инсульте правого полушария. Это единственный центр в стране, специализирующийся на лечении уникальных потребностей пациентов с синдромом правого полушария. Центр частично финансируется за счет гранта инновационной программы Общества Альберта Эйнштейна под руководством Лорел Буксбаум, PsyD. О синдроме инсульта правого полушария Пациенты с синдромом правого полушария могут столкнуться с одним или несколькими из следующих симптомов: Нарушение зрения в левой части пространства. Это может включать неспособность отвечать людям или объектам слева. Например, они могут не есть пищу с левой стороны тарелки или могут не расчесывать волосы с левой стороны головы. При частичном восстановлении они могут просто медленно обнаруживать вещи слева.Это называется «пространственным пренебрежением» и может иметь серьезные последствия для безопасности. Незнание своего тела и окружающего пространства. Например, они могут часто забывать, что они не могут двигать левой рукой или ногой так, как могли бы до удара. Это тоже может повлиять на безопасность пациентов. Снижение уровня энергии и мотивации. Синдром инсульта правого полушария может быть крайне тяжелым и вызывать разочарование как у людей, переживших инсульт, так и у лиц, осуществляющих уход. Услуги Пациенты получают целенаправленное лечение своих трудностей на основе последних исследований, в том числе: Специализированная краткая оценка, предназначенная для сортировки пациентов по протоколам лечения, специально разработанным с учетом их потребностей. Междисциплинарная группа специалистов по оценке и лечению, которая часто встречается для рассмотрения рекомендаций и результатов лечения. Лаборатория виртуальной реальности (видео / YouTube) для оценки наличия визуальных и пространственных проблем, влияющих на повседневную жизнь. Целенаправленное лечение пространственного пренебрежения (незнание пациентом предметов или людей слева от него) с использованием призматических очков в соответствии с рекомендациями последних исследований. Консультации и обучение, чтобы помочь пережившим инсульт и их семьям получить поддержку и лучше понять синдром правого полушария. При необходимости медикаментозное лечение, помогающее устранить снижение энергии или мотивации. Последующие оценки, предназначенные для оценки возможных потребностей в корректировке рекомендаций по лечению. Инструменты анализа данных, разработанные исследователями для облегчения отслеживания улучшений в ходе лечения. Семейное обучение, чтобы облегчить перенос навыков дома. Расположение MossRehab в парке Элкинс 60 Township Line Road Elkins Park, PA 19027 Чтобы назначить оценку, позвоните в амбулаторный центр MossRehab по телефону 215-663-6354. Идентифицировать сосуд, распознать инсульт Раннее распознавание и лечение инсульта могут значительно улучшить результаты лечения пациентов.Очень важно, чтобы медсестры в любой обстановке знали, как распознать признаки и симптомы инсульта и немедленно предупредить бригаду по инсульту или активировать службу экстренной помощи. Инсульт — это сосудисто-нервное заболевание, поражающее кровеносные сосуды головного мозга. Два основных типа инсульта — ишемический и геморрагический. При ишемическом инсульте окклюзия мозговой артерии вызывает повреждение ткани мозга, зависящее от кровоснабжения пораженного сосуда. При геморрагическом инсульте из церебральной артерии выходит кровь, которая повреждает прилегающие ткани мозга. Раннее распознавание и лечение инсульта Основы кровоснабжения мозга относительно легко запомнить. Сонные артерии снабжают переднюю часть головного мозга, которая включает большую часть головного мозга. Позвоночные артерии, расположенные в шейном отделе позвоночника, сливаются, образуя базилярную артерию, питающую заднюю часть мозга, в которой находится мозжечок и ствол мозга. (См. Артерии, снабжающие головной мозг , щелкнув значок PDF выше.) В этой статье обсуждаются основные кровеносные сосуды головного мозга и функциональные области, которые снабжает каждый сосуд — знания, которые помогут вам сфокусировать неврологическое обследование. Затем описывается, как оценка пациента отличается в зависимости от предполагаемого места инсульта. Американская ассоциация инсультов рекомендует клиницистам проводить неврологические осмотры не реже одного раза в 4 часа у пациентов с острым инсультом. Более частая оценка может потребоваться для пациента, который нестабилен, имеет изменчивые признаки или симптомы или принимал тромболитики. Удар средней мозговой артерии Средняя мозговая артерия (СМА), самый большой сосуд, ответвляющийся от внутренней сонной артерии, является наиболее частым местом церебральной окклюзии. По этой причине важно помнить о признаках и симптомах инсульта MCA. (См. Основные артерии, снабжающие мозг , щелкнув значок PDF выше.) MCA питает огромную территорию мозга, включая лобные, височные и теменные доли, а также глубокие структуры мозга — базальные ганглии и внутреннюю капсулу.MCA имеет главный ствол и несколько ответвлений, отходящих от него. Окклюзия главного ствола затрагивает всю территорию мозга, снабжаемую СМА. Распространение MCA настолько велико, что удар основной ножки подвергает жертву риску тяжелой инвалидности или смерти. Напротив, окклюзия ветви СМА повреждает меньшую часть мозга и вызывает менее тяжелую инвалидность. (По аналогии, если дорожно-транспортное происшествие происходит на крупной межгосударственной автомагистрали, последствия очень серьезны, потенциально разрушая весь регион или город.Но авария, которая блокирует только переулок, оказывает гораздо меньшее влияние.) Эффекты полного хода MCA Признаки инсульта MCA находятся в центре внимания большинства информационных сообщений и инструментов догоспитальной оценки инсульта — асимметрии лица, слабости рук и дефектах речи. Полные инсульты MCA обычно вызывают: Гемиплегия (паралич) контралатеральной стороны, поражающая нижнюю часть лица, руки и кисти, в значительной степени щадя ногу Контралатеральная (противоположная) потеря чувствительности в тех же областях Контралатеральная гомонимная гемианопсия — дефицит поля зрения, затрагивающий одну и ту же половину поля зрения обоих глаз. Удары MCA сильнее влияют на лицо и руку, чем на ногу, поэтому обязательно сосредоточьтесь на оценке лица и руки. Попросите пациента улыбнуться. Если ваш пациент не может выполнять эту или другие команды, примените ядовитый стимул, чтобы вызвать гримасу, и обратите внимание на асимметрию нижней части лица. Затем оцените силу кисти и руки. Если ваш пациент отказывается сотрудничать, наблюдайте за спонтанными движениями и ищите различия между правой и левой сторонами. Также проверьте, нет ли смещения ладоней или слабости кисти или руки. Правая сторона и левая сторона Латеральность инсульта СМА определяет дополнительные признаки и симптомы. Если инсульт поражает левое (или доминирующее) полушарие мозга, у пациента может развиться афазия (частичная или полная потеря способности общаться с помощью языка). Афазия может быть экспрессивной (трудности с преобразованием мыслей в язык), рецептивной (трудности с пониманием устной и письменной речи) или и тем, и другим. Чтобы быстро оценить выразительную афазию , попросите пациента назвать общие предметы, такие как ручка, часы или ключ.Во время обследования отмечайте, как пациент разговаривает с вами. Есть ли у него трудности называть предметы или выражать мысли? Чтобы быстро оценить рецептивную афазию , попросите пациента выполнять команды; например, «Покажи мне два пальца на левой руке» или «Открой и закрой глаза». Отметьте, выполняет ли пациент эти команды. Он или она просто кивают или качают головой в ответ на вопрос «да» или «нет»? Имейте в виду, что пациенты с рецептивной афазией могут понимать невербальную коммуникацию, включая стрессовые и интонационные модели речи; это может позволить им дать правильный ответ. У большинства людей доминирует левое полушарие, то есть речевой / языковой центр находится в левом полушарии мозга. Таким образом, ожидайте, что у пациента с правосторонней слабостью будет афазия, и соответствующим образом сфокусируйте свое обследование. У небольшого процента левшей доминирует правое полушарие. Если у вашего пациента левосторонняя слабость и афазия, спросите, какая рука является доминирующей, чтобы лучше понять его или ее признаки и симптомы. При инсульте правого (или недоминантного) полушария у пациента могут проявляться признаки одностороннего игнорирования.Эта сложная проблема включает в себя целый спектр проявлений, включая снижение осведомленности или неспособность уделять внимание левой стороне, а также недостаток осведомленности или беспокойства по поводу недостатков. Обратите внимание на то, повернута ли голова пациента влево или кажется, что он игнорирует стимулы с левой стороны. Пренебрежение чаще всего связано с правополушарным инсультом, поэтому ожидайте, что у пациента с левосторонней слабостью также будет пренебрежение, и будьте особенно внимательны к этому признаку. Инсульт других сосудов, кровоснабжающих головной мозг Хотя инсульты, поражающие другие сосудистые области мозга, встречаются гораздо реже, чем инсульты СМА, важно помнить об их особенностях. Передняя мозговая артерия Передняя мозговая артерия (ПМА) ответвляется от внутренней сонной артерии и снабжает переднюю медиальную часть лобной и теменной долей. Это сосуд, который реже всего поражается инсультами, поэтому инсульт, связанный с ПМА, может быть легко диагностирован неправильно. Классическими признаками инсульта ACA являются слабость контралатеральной ноги и потеря чувствительности. Обязательно оцените силу и чувствительность нижних конечностей. Имейте в виду, что также могут возникать отклонения в поведении и недержание мочи. Задняя мозговая артерия Задняя мозговая артерия (ЗМА) выходит из верхней части базилярной артерии и питает медиальную затылочную долю, а также нижнюю и медиальную височные доли. Зрение является основной функцией затылочной доли, поэтому инсульт, влияющий на распределение PCA, обычно вызывает зрительный дефицит, особенно контралатеральную гомонимную гемианопсию. (Хотя инсульт СМА также может вызывать этот симптом, в этом случае зрительный дефицит возникает из-за повреждения зрительных путей, а не прямого повреждения затылочной доли.) Пациент, перенесший инсульт PCA, может сообщить о неспособности видеть одним глазом. Чтобы исследовать эту жалобу, попросите пациента прикрыть один глаз; оцените зрение в каждом из четырех квадрантов глаза и повторите исследование на другом глазу. Знайте, что, хотя пациенты с правым инсультом PCA могут сообщать о плохом зрении в левом глазу, на самом деле у них есть дефицит зрения, влияющий на левую сторону поля зрения обоих глаз. Более крупные инсульты PCA также могут вызывать контралатеральный гемипарез и потерю полусенсора.Крупные инсульты левой PCA могут привести к афазии, тогда как удары правой PCA могут вызвать запущенность. Вертебрально-базилярный инсульт Инсульт, влияющий на вертебрально-базилярное кровообращение, может повлиять на мозжечок, ствол мозга или и то, и другое. Мозжечковые инсульты Удары мозжечка обычно нарушают равновесие и координацию. Оцените атаксию (нарушение координации движений), попросив пациента вытянуть указательный палец, а затем поочередно дотронуться до вашего пальца и своего носа. Сделайте это с обеих сторон.Обратите внимание на трудности с перемещением пальца по прямой линии. Затем попросите пациента провести пяткой вверх и вниз по голени другой ноги и повторите это с другой стороны. Опять же, отметьте, есть ли у пациента трудности с движением по прямой линии. Если возможно, попросите пациента ходить, пока вы оцениваете походку. Может ли он или она ходить по прямой, или его походка нескоординирована? Знайте, что инсульт мозжечка также может вызвать головокружение, тошноту и рвоту, головную боль, нистагм и невнятную речь. Инсульты ствола мозга Удары ствола головного мозга, хотя и встречаются редко, могут быть разрушительными.Признаки и симптомы различаются в зависимости от конкретного места инсульта, но могут включать гемипарез или квадриплегию, потерю чувствительности, затрагивающую либо полушарие (половина тела), либо все четыре конечности, двоение в глазах, несопряженный взгляд, невнятную речь, нарушение глотания, снижение уровня сознания , и ненормальное дыхание. Пациенты с инсультом ствола головного мозга, вероятно, находятся в критическом состоянии, и им может потребоваться экстренная интубация и искусственная вентиляция легких. Геморрагический инсульт Геморрагический инсульт возникает, когда из церебральной артерии кровь попадает в мозг по нетравматической причине, такой как гипертония, разрыв аневризмы или артериовенозная мальформация.Геморрагические инсульты вызывают те же очаговые симптомы, описанные выше, в зависимости от того, какая артерия поражена. Однако они обычно приводят к более выраженным головным болям, боли в шее, непереносимости света, тошноте и рвоте и снижению уровня сознания, чем ишемические инсульты. Как правило, пациенты с геморрагическим инсультом более тяжелы, чем пациенты с ишемическим инсультом. Отличие хода от других состояний Помните об этих ключевых моментах при обследовании пациента на предмет признаков и симптомов острого инсульта. Определите, внезапно ли проявились симптомы у вашего пациента. Симптомы инсульта обычно возникают более внезапно, чем при других состояниях. Узнайте, есть ли у вашего пациента факторы риска инсульта, такие как гипертония, фибрилляция предсердий, курение, сердечная недостаточность, стеноз сонной артерии или ишемическая болезнь сердца. (Но знайте, что у пациентов без очевидных факторов риска инсульт все равно может быть.) Просмотрите историю болезни. Текущий дефицит пациента старый или новый? Обследуйте состояние без инсульта, которое может вызвать неврологические эффекты, такие как гипогликемия, гипонатриемия, прием лекарств, резкое падение артериального давления и (если у вашего пациента был припадок) постиктальное состояние. Время — мозг Раннее распознавание инсульта очень важно, потому что инсульт нельзя вылечить, если он не распознан. Вмешательства при остром инсульте зависят от времени. В большинстве случаев они должны быть начаты в течение 3-6 часов после известного начала. Возможность быстро оценить признаки и симптомы инсульта может существенно повлиять на результаты лечения пациентов и снизить риск инвалидности. Будьте героем своего пациента, распознав инсульт. Щелкните значок PDF выше, чтобы просмотреть функциональные области мозга и информацию об утвержденном инструменте оценки инсульта. Сьюзан Токко — клиническая медсестра-невролог в Региональном медицинском центре Орландо в Орландо, Флорида. Ишемический инсульт Автор: Синтия Леунг, доктор медицины, Медицинский колледж Университета штата Огайо. Редактор: Рахул Патвари, доктор медицины, Университет Раша, Чикаго, Иллинойс. Последнее обновление: ноябрь 2019 г. Пример из практики Женщина 68 лет с артериальной гипертензией и сахарным диабетом в анамнезе обратилась в отделение неотложной помощи после острой речевой трудности и правосторонней слабости.Симптомы начались 3 часа назад. При физикальном обследовании у пациента была обнаружена тяжелая выраженная афазия, правая гемиплегия и потеря правого полусенсора. Цели По завершении этого модуля студент сможет: Распознавать признаки и симптомы инсульта Выявлять клинические признаки, указывающие на типичные имитаторы инсульта Описывать начальное ведение острого инсульта Обсудить варианты лечения острого ишемического инсульта Введение Инсульт является пятой по значимости причиной смерти и ведущей причиной инвалидности в США с предполагаемыми прямыми и косвенными затратами примерно в 70 миллиардов долларов в год.По текущим оценкам, ожидается, что к 2030 году распространенность инсульта увеличится на двадцать процентов. Достижения в диагностике и лечении инсульта должны и далее компенсировать растущее бремя инсульта в нашем обществе. Инсульт характеризуется острым началом неврологического дефицита, вызванным нарушением церебрального кровотока в определенной области мозга. Обратимость и степень симптомов инсульта в значительной степени зависят от продолжительности этого нарушения.Следовательно, раннее выявление и лечение являются ключом к снижению заболеваемости и смертности, связанных с инсультом. Как первый врач, который обратился к пациенту с острым инсультом, действия врача скорой помощи могут иметь огромное влияние на исход пациентов с инсультом. Острый инсульт чаще всего возникает в результате окклюзии внутричерепной артерии в результате тромбоза внутри артерии, тромбоэмболии из экстракраниального источника или кровоизлияния. Восемьдесят семь процентов инсультов имеют ишемическую этиологию, а остальные вызваны внутримозговым или субарахноидальным кровоизлиянием.Этот модуль будет посвящен исключительно оценке и лечению острого ишемического инсульта. Оценка и лечение геморрагического инсульта можно найти в модуле внутричерепного кровоизлияния. Пациенты с инсультом могут иметь различные неврологические симптомы, включая изменения зрения, изменения речи, очаговое онемение или слабость, нарушение равновесия или изменение уровня сознания. Есть много альтернативных диагнозов, которые могут имитировать симптомы инсульта. Дифференциальный диагноз включает: Структурное поражение головного мозга (опухоль, АВМ, аневризма, кровоизлияние) Инфекция (абсцесс мозга, септическая эмболия) Судорожное расстройство и пост-судорожный неврологический дефицит (Тодда ) Периферическая невропатия (паралич Белла) Осложненная мигрень Токсико-метаболические расстройства (гипогликемия и гипонатриемия) Конверсионное расстройство Начальные действия и первичное обследование Начальные действия пациента при подозрении на инсульт при экстренной стабилизации пациента.Как и в случае с любым неотложным пациентом, первичное обследование включает оценку дыхательных путей, дыхания и кровообращения пациента. Гипоксемия и гипотензия, вызванные инсультом или сопутствующими заболеваниями, могут ухудшить симптомы инсульта и привести к смерти. Следовательно, лечение любых критических состояний, обнаруженных при первичном обследовании, должно быть начато до продолжения оценки. Затем проводится целенаправленная H&P для оценки уровня неврологической дисфункции, исключения альтернативных диагнозов и определения права пациента на терапию. Презентация Первоначальный диагноз острого инсульта основывается на клинических данных. Частично проблема при постановке диагноза состоит в том, что инсульт не описан в «учебнике». Признаки и симптомы инсульта сильно различаются и зависят не только от конкретного закупоренного кровеносного сосуда, но также от степени окклюзии и объема кровообращения, обеспечиваемого коллатеральными сосудами. Проявления могут варьироваться от множественных глубоких неврологических нарушений при окклюзии большого сосуда до очень тонких изолированных нарушений при окклюзии более мелких сосудов. Самым важным компонентом истории болезни является точное время появления симптомов. Это время определяется как время, когда в последний раз было известно, что у пациента нет симптомов, обычно называемое «последним известным здоровьем». В случаях, когда последнее известное хорошее время пациента неясно, следует задать конкретные вопросы, чтобы максимально сузить временное окно. Например, если пациент просыпается с симптомами, его расспрос о пробуждении посреди ночи для прогулки в туалет или кухню может помочь определить более точное последнее известное хорошо известное время.У пациентов, которые бодрствовали во время появления симптомов, вопросы о конкретных действиях, таких как телефонные звонки или телешоу, могут помочь более точно определить временные рамки появления симптомов. Также следует попросить друзей и родственников предоставить дополнительную информацию, когда это возможно. Оставшаяся часть истории должна быть сосредоточена на факторах, которые могут помочь отличить имитацию инсульта от истинного инсульта. HPI должен включать подробную историю возникновения, временной ход и характер симптомов, чтобы помочь отличить инсульт от альтернативного диагноза.Симптомы, которые достигают максимальной интенсивности в течение нескольких секунд или минут с момента появления и одновременно влияют на несколько различных систем одновременно, типичны для инсульта. Напротив, симптомы, которые медленно прогрессируют с течением времени или переходят из одной области тела в другую, больше напоминают имитацию инсульта. Прошлый медицинский анамнез должен включать оценку факторов риска инсульта, а также факторов риска, имитирующих инсульт. Факторы риска инсульта включают гипертонию, диабет, гиперлипидемию, злоупотребление табаком, пожилой возраст, фибрилляцию предсердий или протезирование сердечного клапана, а также перенесенный инсульт.У пациентов, получающих тромболитическую терапию, наиболее частыми имитаторами инсульта являются осложненная мигрень, судороги и конверсионное расстройство. Прошлый медицинский анамнез, включающий любое из этих расстройств, должен усилить подозрение в отношении этих альтернативных диагнозов. После завершения первичного обследования следует провести тщательное неврологическое обследование. Это должно включать оценку уровня сознания, черепных нервов, силы, чувствительности, функции мозжечка и походки. Общие синдромы инсульта Признаки и симптомы инсульта должны соответствовать сосудистому распределению головного мозга.Знание функциональных областей, обеспечиваемых каждым из основных внутричерепных кровеносных сосудов, помогает предсказать признаки и симптомы, связанные с окклюзией этого конкретного сосуда. Изображение 1. Виллисова окружность и первичные сосуды головного мозга. Ярлыки добавлены. Contect, доступный по адресу https://medlineplus.gov/ency/imagepages/18009.htm Передняя мозговая артерия (ACA): односторонняя слабость и / или потеря чувствительности контралатеральной нижней конечности, превышающей верхнюю конечность Средняя мозговая артерия (MCA): односторонняя слабость и / или потеря чувствительности контралатерального лица и верхней конечности, большей, чем нижняя конечность, с афазией (если доминантное полушарие) или пренебрежением (если не доминирующее полушарие) Задняя мозговая артерия (PCA): односторонний дефицит поля зрения обоих глаз (гомонимная гемианопсия). Вертебробазилярные синдромы имеют множественные нарушения, которые обычно включают контралатеральную слабость и / или потерю чувствительности в сочетании с параличом ипсилатеральных черепных нервов. Подозрение на инсульт заднего кровообращения усиливается, если у пациента проявляется один из этих признаков или симптомов, начинающийся с буквы «D»: диплопия, дизартрия, дисфагия, обвисшее лицо, нарушение равновесия, дисметрия и снижение уровня сознания. Тошнота и рвота также часто связаны с инсультом ствола мозга. Лакунарные инфаркты — это небольшие инсульты (размером менее 1,5 см), вызванные окклюзией одной из глубоких перфорирующих артерий, кровоснабжающих подкорковые структуры и ствол мозга. Лакунарные инфаркты могут вызывать широкий спектр клинических нарушений в зависимости от их локализации в стволе мозга и характеризоваться более чем 70 различными клиническими синдромами. Однако подавляющее большинство лакунарных инсультов описывается 5 наиболее распространенными лакунарными синдромами: чистым моторным гемипарезом, сенсомоторным инсультом, атаксическим гемипарезом, чисто сенсорным инсультом и синдромом дизартрии и неуклюжей руки. Диагностическое тестирование Оперативная оценка пациентов с подозрением на инсульт имеет решающее значение, поскольку существует очень узкий временной интервал, в течение которого пациенты, перенесшие инсульт, имеют право на лечение. Группа экспертов, созванная Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта (NINDS), установила несколько важных событий в выявлении, оценке и лечении пациентов с инсультом в отделении неотложной помощи. Наиболее важные из этих временных целей включают время КТ от двери к голове менее 25 минут и время от двери до введения лекарства менее 60 минут. Диагноз инсульта ставится в первую очередь на основании клинических проявлений. Шкала инсульта NIH (NIHSS) обеспечивает стандартизированную клиническую оценку, которую можно обобщить от одного врача к другому, и позволяет отслеживать неврологический дефицит пациента с течением времени. NIHSS может служить мерой тяжести инсульта и, как было показано, является предиктором как краткосрочных, так и долгосрочных результатов у пациентов с инсультом. Многие врачи скорой помощи считают удобным держать на телефоне приложение, которое поможет быстро рассчитать NIHSS.Также доступны различные онлайн-калькуляторы NIHSS, такие как тот, который можно найти на сайте MDcalc.com Остальная часть диагностического обследования сосредоточена на исключении альтернативных диагнозов, оценке сопутствующих состояний и определении права на лечение. Диагностическое обследование включает: Визуализация головного мозга КТ головы без контраста должна выполняться всем пациентам, чтобы исключить внутричерепное кровоизлияние. КТ головы без усиления часто позволяет выявить другие структурные поражения головного мозга и выявить ранние признаки инсульта.Поскольку рентгенологические изменения, связанные с инсультом, обычно не видны на КТ в течение нескольких часов, наиболее частым обнаружением КТ при остром ишемическом инсульте является нормальный мозг. Однако в первые 3 часа после появления симптомов могут наблюдаться множественные неявные признаки, связанные с острым ишемическим инсультом. Самая ранняя находка, которую можно увидеть на КТ, — это повышенная плотность, представляющая острый тромб или эмбол в крупном внутричерепном сосуде. Это наиболее часто наблюдается в СМА («признак гиперплотной СМА», см. Изображение 2) и базилярных артериях («признак гиперплотной базилярной артерии»).Последующие находки включают легкую гипоаттенуацию, вызывающую затемнение ядер в базальных ганглиях и потерю дифференцировки серого / белого в коре головного мозга. Откровенная гипоплотность на КТ свидетельствует о завершенном инсульте и может быть противопоказанием к тромболитической терапии. Изображение 2. Знак MCA на головке CT. Случай любезно предоставлен A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org . Из случая rID: 7150 В специализированных инсультных центрах альтернативное тестирование, такое как диффузионно-взвешенная МРТ (DWI) или КТ-ангиография / КТ Также могут проводиться исследования перфузии, поскольку эти методы более чувствительны для выявления раннего или развивающегося инфаркта и могут помочь в выборе наиболее подходящей терапии. Глюкоза сыворотки Гипогликемия может вызвать изменение уровня сознания и любые неврологические симптомы. Перед началом тромболитической терапии необходимо определить уровень глюкозы в крови в пункте наблюдения, чтобы исключить гипогликемию. ЭКГ ЭКГ следует выполнять для исключения одновременного острого инфаркта миокарда или фибрилляции предсердий, поскольку эти состояния часто связаны с тромбоэмболическим инсультом. Дополнительные лабораторные исследования Общий анализ крови, биохимический анализ, ПВ / МНО, АЧТВ и сердечные маркеры рекомендуются для оценки серьезных сопутствующих заболеваний и помощи в выборе терапии.Не следует откладывать лечение из-за результатов этих дополнительных исследований, если не подозревается нарушение свертываемости крови. Лечение Основной целью терапии при остром ишемическом инсульте является устранение окклюзии пораженного сосуда и восстановление кровотока в пораженном участке головного мозга. В настоящее время AHA / ASA рекомендует две формы лечения соответствующих критериям пациентов с острым ишемическим инсультом: внутривенные тромболитические препараты и механическую тромбэктомию. Внутривенная тромболитическая терапия Внутривенный рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (rtPA) представляет собой фибринолитический агент, который катализирует превращение плазминогена в плазмин, основной фермент, ответственный за разрушение сгустка. Было показано, что внутривенное введение rtPA увеличивает процент пациентов с хорошим функциональным результатом через 3 месяца и 1 год после начала инсульта. rtPA был одобрен FDA для использования у взрослых пациентов с симптомами, связанными с ишемическим инсультом, в срок до 3 часов после появления симптомов.Кроме того, Американская кардиологическая ассоциация рекомендовала использовать rtPA в течение 4,5 часов после появления симптомов в избранной подгруппе пациентов. Хорошие функциональные результаты наиболее вероятны, если rtPA вводится в течение 90 минут после появления симптомов. Вероятность хорошего результата уменьшается с увеличением времени от появления симптомов. Поэтому необходимо приложить все усилия, чтобы не допустить задержек в назначении тромболитической терапии подходящим пациентам. Основным осложнением применения rtPA при инсульте является симптоматическое внутричерепное кровоизлияние.Тщательный отбор пациентов с соответствующим соотношением риск / польза является обязательным для снижения риска симптоматического ВЧГ. Критерии исключения чаще всего отражают факторы, которые могут увеличить вероятность ВЧГ, включая неконтролируемую тяжелую артериальную гипертензию, коагулопатии, недавние внутричерепные или спинномозговые операции, недавнюю травму головы или инсульт и ранее перенесенную ВЧГ в анамнезе. Полный список критериев включения и исключения для внутривенной терапии rtPA можно найти в последней версии Руководства AHA по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом (см. Ссылки ниже). Кроме того, строгое соблюдение протокола, рекомендованного NINDS для введения rtPA, имеет решающее значение для успешного лечения пациентов с инсультом. Этот протокол определяет важные аспекты ухода во время и после введения rtPA. Поступление в отделение интенсивной терапии или инсульт, частая переоценка неврологического статуса пациента и тщательный мониторинг артериального давления — все это жизненно важно в первые 24 часа после введения rtPA. Наиболее важно, что любой пациент, у которого развивается острая сильная головная боль, острая тяжелая гипертензия, трудноизлечимая тошнота и рвота, измененное психическое состояние или другие признаки неврологического ухудшения во время или после введения rtPA, должен пройти экстренную неконтрастную КТ головы для оценки ICH.Кроме того, инфузию rtPA следует немедленно прекратить, если она еще не была завершена. Механическая тромбэктомия Механическая тромбэктомия рекомендуется взрослым пациентам с ишемическим инсультом, вызванным окклюзией внутренней сонной или проксимальной средней церебральной (M1) артерии и показателем NIHSS более 6, который проявляется в течение 6 часов после появления симптомов. Тромбэктомия также рекомендуется для избранной группы пациентов, поступивших в течение 16 часов после появления симптомов, если они продемонстрировали несоответствие перфузии на МРТ или ВКТ и соответствуют дополнительным критериям отбора.Эта рекомендация была основана на объединенном анализе 5 исследований, которые продемонстрировали более низкую степень инвалидности через 3 месяца у пациентов, перенесших механическую тромбэктомию, по сравнению с пациентами, проходящими только тромболитическую терапию. Этот эффект был наиболее выражен, когда время от появления симптомов до тромбэктомии составляло менее 2 часов, но сохранялось до 7 часов после появления симптомов. Поддерживающая терапия К сожалению, лишь небольшой процент пациентов, перенесших инсульт, обращаются в отделение неотложной помощи в установленные сроки для получения специализированной терапии.У пациентов с инсультом, не получающих rtPA или механическую тромбэктомию, целью лечения является предотвращение или лечение острых осложнений путем оказания поддерживающей терапии. Это включает в себя респираторную поддержку и оксигенацию, если необходимо, профилактику гипертермии, мониторинг сердца и контроль артериального давления и уровня глюкозы в крови. Цели контроля артериального давления У пациентов, получающих rtPA внутривенно, частота симптоматических ICH напрямую связана с повышением артериального давления.Следовательно, у этих пациентов должны соблюдаться строгие правила контроля артериального давления для предотвращения ICH. Артериальное давление должно поддерживаться ниже 180/105 мм рт. Ст. В первые 24 часа после приема тромболитической терапии. Напротив, идеальный диапазон артериального давления для пациентов с острым инсультом, не получающих тромболитическую терапию, еще не определен. Текущие рекомендации подчеркивают важность индивидуального подхода к контролю артериального давления, избегая гипотонии или больших колебаний артериального давления.Пациентам, у которых нет других заболеваний, требующих активного контроля артериального давления, не следует начинать антигипертензивную терапию, если артериальное давление не превышает 220/120 мм рт. Антиагрегантная терапия Было показано, что прием аспирина в течение 48 часов после инсульта улучшает исходы за счет снижения частоты повторных инсультов в раннем возрасте. Пациентам с инсультом, не получающим rtPA, рекомендуется пероральный прием аспирина в течение 24-48 часов после начала инсульта.Безопасность антиагрегантов в сочетании с тромболитической терапией не установлена. Следовательно, аспирин не следует вводить в течение как минимум 24 часов после приема rtPA. Жемчуг и ловушки Используйте творческий опрос, чтобы установить время начала. Рассмотрите общие состояния, которые могут имитировать симптомы инсульта, включая судороги, осложненную мигрень, гипогликемию и конверсионное расстройство. Всем взрослым пациентам с неврологическим дефицитом, связанным с ишемическим инсультом, в течение 3 часов после появления симптомов следует рассмотреть возможность проведения тромболитической терапии. Минимальное обследование перед тромболитической терапией включает сфокусированное H&P, CT-головку для исключения внутричерепного кровоизлияния и уровень глюкозы в крови в пункте оказания помощи для исключения гипогликемии. Время — мозг! Не откладывайте назначение тромболитической терапии подходящим пациентам. Взрослым пациентам с острым ишемическим инсультом из-за окклюзии крупных сосудов в течение 16 часов после появления симптомов следует рассмотреть возможность механической тромбэктомии. Пациенты, которые не получают тромболитическую терапию, должны получать аспирин в течение 24 часов с момента появления симптомов. Разрешение исследования случая Первоначальный NIHSS пациента был 11. Неконтрастная компьютерная томография головы не показала никаких доказательств ICH. КТ-ангиография выявила окклюзию M1 слева. Пациенту была выполнена механическая тромбэктомия с заметным улучшением симптомов. Повторность NIHSS составила 3. Пациент был переведен в неврологическое отделение интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения. Ссылки Рекомендации по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом.Пауэрс У. Дж. И др. Инсульт, март 2018; 49 (3): e46-e99. PMID: 29367334 Статистика сердечных заболеваний и инсульта — обновление 2018 г .: отчет Американской кардиологической ассоциации. Бенджамин Э.С. и др. Тираж. 1 марта 2018 г .; 137 (12): e67-e493. PMID: 29386200 Безопасность тромболизиса при имитации инсульта: результаты многоцентрового когортного исследования. Цинксток С.М., и др. Инсульт. 2013 Апрель; 44 (4): 1080-4. PMID: 23444310 Время до лечения эндоваскулярной тромбэктомией и результаты ишемического инсульта: метаанализ.Saver JL, et al. JAMA 2016; 316 (12): 1279-1288. PMID: Время до лечения альтеплазой внутривенно и исход при инсульте: обновленный объединенный анализ исследований ECASS, ATLANTIS, NINDS и EPITHET. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт