Ишемический инсульт острый: причины, симптомы и лечение всех видов заболеваний в ФНКЦ ФМБА

Содержание

Острый ишемический инсульт и в 30, и в 80 лет – мы можем помочь -Наши новости

БудниГКБ15 — Острый ишемический инсульт и в 30, и в 80 лет – мы можем помочь

Пациентка Ш. (33 г.) приехала в Москву из Волгоградской области. Почувствовала себя плохо, потеряла сознание. «Скорую» вызвала подруга. Врачи заподозрили острое нарушение мозгового кровообращения. Рано утром, минуя приемный покой Городской клинической больницы № 15 имени О. Филатова, её доставили в кабинет компьютерной томографии. Экстренно было сделано КТ головного мозга. По результатам ее: картина закупорки на уровне дистальных отделов М1 и проксимальных отделов М2 сегментов правой средней мозговой артерии, с сохранением незначительного периферического кровотока. Экстренно консилиумом с участием специалистов отделений нейрореанимации, неврологии, лучевой диагностики и рентгеноэндоваскулярной хирургии принято решение выполнить экстренную эндоваскулярную тромбоэкстракцию из средней мозговой артерии головного мозга.

Учитывая, что действовать надо было немедленно, больную из кабинета компьютерной томографии «подняли» в рентгенэндоваскулярную операционную. Через час после поступления выполнена пункция бедренной артерии и катетеризация правой внутренней сонной артерии, реканализация с последующей установкой стент-ретривера. Тромб удалили с первой попытки. После мини-инвазивного вмешательства пациентка начала активно двигать верхними и нижними конечностями, ей вернулась ясность сознания. Ш. перевели в отделение нейрореанимации, где она наблюдалась в течение суток. Была выполнена эхокардиография и дуплексное ангиосканирование аорты и брахицефальных артерий. Перечисленные исследования исключили наличие возможных источников тромбоза. На контрольной компьютерной томографии не обнаружено ишемического повреждения мозга в зоне, кровоснабжаемой средней мозговой артерией. Пациентка выписана из больницы на 7-е сутки без неврологического дефицита. Ей удалось вернуть прежнее качество жизни. При этом даны рекомендации: прекратить прием гормональных контрацептивов и полностью отказаться от курения.

Именно эти два фактора риска могут быть пусковыми факторами для образования тромбов в таком молодом возрасте.

Другая история спасения… Больная Г., 79 лет, потеряла сознание дома. Ее обнаружили родственники. Вызвали скорую помощь. Бригада доставила ее в ГКБ № 15 имени О.М. Филатова. Практически сразу направлена в кабинет компьютерной томографии, где выявлена закупорка на уровне дистальных отделов М1 и проксимальных отделов М2 сегментов правой средней мозговой артерии с сохранением незначительного периферического кровотока. Выполнена экстренная тромбэкстракция, левосторонний гемипарез регрессировал на операционном столе, но сохранялись легкие речевые расстройства, которые также разрешились на вторые сутки после операции. Пациентка выписана из отделения неврологии в хорошем самочувствии на 9 сутки.

Лечение пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения является эффективным только при командной работе на догоспитальном и внутригоспитальном этапах. Методы эндоваскулярной тромбоэкстрации позволяют улучшить результаты лечения пациентов с острым ишемическим инсультом.

Острый ишемический инсульт | mgzt.ru

Инсульт занимает второе место после ИБС как причина инвалидности в странах с высоким уровнем жизни и как причина смерти — повсеместно. В западных странах около 80% инсультов вызвано ишемией головного мозга вследствие окклюзии артерий, остальные 20% — кровоизлияниями.
Ишемическое повреждение головного мозга вызывается каскадом процессов, приводящих к энергетическому истощению и смерти клеток. Промежуточные факторы включают избыток экстрацеллюлярных аминокислот, образование свободных радикалов и воспаление. Сразу после окклюзии артерий вокруг места снижения перфузии возникает область дисфункции, вызванной метаболическими и ионными нарушениями, но структурность тканей сохраняется (ишемическая пенумбра — полутень). Поэтому в первые минуты и часы клиническая симптоматика не обязательно отражает необратимость нарушений. В зависимости от степени остаточного кровеносного потока и длительности ишемии пенумбра в конце концов инкорпорируется в инфаркт, если не удается достигнуть реперфузии.

Трехдневная летальность от ишемического инсульта в западных странах колеблется от 10 до 17%. Вероятность плохого исхода повышается с увеличением возраста больного, наличием сопутствующих заболеваний, таких как ИБС, сахарный диабет, с большими размерами инфаркта, а также его локализацией. Летальность в первый месяц после инсульта колеблется от 2,5% у больных с лакунарными инфарктами до 75% при обширных (полушарных) инфарктах.
Острый инсульт в типичных случаях характеризуется внезапным началом фокальной неврологической недостаточности, хотя у некоторых пациентов имеет место постепенное прогрессирование клинической картины. Наиболее частыми неврологическими нарушениями являются дисфазия, дизартрия, гемианопия, слабость, атаксия, потеря чувствительности. Симптомы отмечаются с одной стороны, сознание, как правило, нормальное или слегка нарушено.
В большинстве случаев инсульта диагноз не вызывает сомнений. Однако у больных с необычным течением (постепенное начало, припадок как первый симптом или нарушение сознания) дифференциальный диагноз проводится с мигренью, послеприпадочным парезом, гипогликемией, субдуральной гематомой или опухолью мозга.

Атеросклероз (ведущий к тромбоэмболии или локальной окклюзии) и кардиоэмболия являются ведущими причинами ишемии головного мозга. Однако следует иметь в виду возможность необычных причин, особенно у пациентов до 50 лет и не имеющих факторов риска кардиоваскулярных болезней. В некоторых случаях следует предположить альтернативный диагноз: при наличии птоза и миоза — расслаивающую аневризму сонной артерии; лихорадка и шум при аускульта-ции сердца может свидетельствовать об инфекционном эндокардите; головная боль и увеличение СОЭ у больных старше 50 лет — о гигантоклеточном артериите.

Неврологические симптомы требуют внимательного обследования. Существует несколько шкал для количественной оценки неврологического дефицита, используемые, главным образом, для научно-исследовательских целей. Наиболее часто применяется шкала, разработанная Национальным институтом здоровья. Нерегулярный пульс позволяет предположить фибрилляцию предсердий, очень высокое АД — гипертоническую энцефалопатию.

Лабораторные исследования в острую фазу болезни должны включать определение уровня глюкозы крови (так как гипогликемия также может вызвать фокальную неврологическую симптоматику), клинический анализ крови, определение протромбинового времени и времени частичного тромбопластина, особенно в тех случаях, когда обсуждается применение тромболизиса. ЭКГ может выявить фибрилляцию предсердий, острый или предшествующий инфаркт миокарда как потенциальную причину тромбоэмболизма. Поскольку инсульт может осложниться ишемией миокарда и аритмией, в течение первых 24 часов показан кардиальный мониторинг. ЭхоКГ в первые часы инсульта показана только в редких случаях, например при подозрении на инфекционный миокардит. В последующие дни для исключения кардиоэмболизма показано проведение трансторакальной или, предпочтительнее, трансэзофагальной ЭхоКГ.

Инфаркт головного мозга не может быть с определенностью дифференцирован от внутримозгового кровоизлияния на основании только клинических неврологических симптомов.

Всем больным с подозрением на ишемический инсульт требуется проведение КТ или МРТ головного мозга. Неконтрастная КТ может оказаться вполне достаточной. По сравнению с МРТ она более доступна, производится быстро, менее подвержена артефакту, если больной лежал не вполне спокойно. Как КТ, так и МРТ обладают высокой чувствительностью для выявления острой интракраниальной геморрагии. Но МРТ более высокочувствительна, чем КТ, для выявления острых ишемических нарушений, особенно в задней ямке и в первые часы после ишемического инсульта. Цитотоксический отек определяется в первые минуты после начала ишемии, с уменьшением диффузионного коэффициента. Однако пока не ясно, является ли ранняя визуализация ишемии важным показателем для лечения.
Для больных, у которых рассматриваются показания к острой инвазивной стратегии лечения (интраартериальный тромболизис или механическое удаление сгустка), ургентная КТ или магнитно-резонансная ангиография является полезной для идентификации места артериальной окклюзии.

Каждый метод может дать полную визуализацию от дуги аорты до круга Виллиса и позади него. Дуплексная ультрасонография каротидного узла и транскраниальная допплеровская ультрасонография также могут быть использованы для определения места окклюзии.
Внутривенный тромболизис. Мультицентровое рандомизированное исследование, проведенное Национальным институтом нервных болезней, продемонстрировало эффективность лечения внутривенным рекомби-нантным активатором тканевого плазминогена (rt-PA) (альтепла-за), начатого в первые 3 часа после начала клинической картины инсульта. Среди тех, кто получал препарат (0,9 мг/кг — 10% дозы в виде болюса, остальное вводилось инфузионно в течение часа, общая доза — 90 мг), 31-50% показали положительную неврологическую динамику в течение 3 месяцев, в то время как среди получавших плацебо — только 20-38%. Смертность, однако, была одинаковой в обеих группах. У получавших препарат rt-PA внутричерепные кровотечения отмечались чаще (6,4%), чем в контрольной группе (0,6%).

В четырех других клинических испытаниях, где испытуемый препарат начинали давать только спустя 6 часов от начала клинической симптоматики, не были получены положительные результаты. Было показано тем не менее, что чем раньше (ранее 3 часов от начала болезни) начинали применять альтеплазу, тем лучше был результат.
Риск внутричерепной геморрагии после тромболизиса выше при тяжелом инсульте и увеличивается с возрастом больных. Эффективность и безопасность препарата выше у тех больных, у которых при КТ рано были выявлены ишемические изменения.
В двух рандомизированных исследованиях, в которых применяли аспирин (160 или 300 мг/ день) в первые 48 часов от начала инсульта и в течение 2 недель или до выписки из больницы, отмечено уменьшение частоты летальных исходов и риска повторных ишемических атак. Хотя эффективность в общем невысока, но аспирин недорог, имеет хороший профиль безопасности. Поскольку эффект от комбинации аспирина с rt-PA не определен, будет уместным воздержаться от приема аспирина в течение 24 часов больным, у которых применялся внутривенный тромболизис.

Антикоагулянты. Метаанализ 6 рандомизированных испытаний, включавших 21 966 больных, не выявил доказательств того, что применение антикоагулянтов (нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, ингибиторы тромбина или пероральные антикоагулянты) в острой фазе инсульта улучшает неврологические функции. Согласно этому анализу, на 1000 леченых ими больных приходится по меньшей мере 9 случаев повторных ишемических атак, но более 9 случаев симптоматических интракраниальных геморрагий. Метаанализ 7 рандомизированных испытаний показал сходные результаты — отсутствие улучшения при применении антикоагулянтов при остром кардиоэмболическом инсульте.
Профилактика и лечение осложнений. У больных, госпитализированных по поводу инсульта, часто затруднено кормление. Однако в рандомизированных исследованиях показано, что рутинное питание через рот или раннее кормление через зонд, не предотвращающие потерю массы тела у больных, находящихся на госпитальной койке, дает хороший функциональный результат в долговременном плане.

У больных с острым ишемическим инсультом повышен риск тромбоза глубоких вен и легочного эмболизма, который увеличивается с возрастом больных и тяжестью инсульта. Хотя применение антикоагулянтов не улучшает неврологические функции, применение подкожно низких доз нефракционированного гепарина или гепарина с малой молекулярной массой рекомендуют больным с высоким риском тромбоза глубоких вен, в частности иммобилизированным (например, паралич ног).
В обобщенном анализе трех рандомизированных испытаний сравнивалось хирургическое (гемикраниэктомия и дурапластика) и терапевтическое лечение у 93 больных 60 лет и моложе с инфарктом в области средней мозговой артерии. Хирургическое лечение в первые 48 часов после начала инсульта уменьшило частоту как летального исхода (22% против 71% при терапевтическом лечении), так и инвалидности средней или тяжелой степени (57% против 79%). Менее эффективным оно оказалось у больных с афазией, у пациентов старше 50 лет и у тех, кому оперативное вмешательство было выполнено на второй день после инсульта.

Данные ряда рандомизированных испытаний показали, что больные, которые госпитализировались в специализированные отделения, получали больше шансов остаться в живых и не нуждались в посторонней помощи.
Стратегия уменьшения риска рецидива инсульта заключается в детальном обсуждении рекомендуемой программы, которая включает: прием аспирина в низких дозах и дипиридамола больными с ишемическим инсультом артериальной природы; пероральные антикоагулянты — больными с кардиальным эмболизмом; лечение гипертонии; статины для снижения уровня липидов; контроль за уровнем сахара в крови для больных диабетом; прекращение курения; ка-ротидная эндартерэктомия у больных с существенным ипсилатеральным каротидным стенозом.
Дополнительное лечение
Высокие АД, уровень сахара в крови и температура тела в первые часы и дни от начала инсульта, как правило, ассоциируется с плохим долгосрочным прогнозом. Эффект от раннего снижения АД и поддержания нормотермии и нормогликемии в настоящее время изучается в рандомизированных исследованиях.

Соображения о нежелательном эффекте от быстрого снижения АД для церебральной перфузии нашли отражение в рекомендациях, основанных на консенсусе о том, что следует воздерживаться от антигипертензивный терапии в течение острой фазы инсульта до тех пор, пока диастолическое АД не превышает 120 мм рт.ст. или систолическое — 220 мм рт.ст., если речь идет о больных, которым не предполагается назначение лечения внутривенным введением rt-PA. Внутривенная антигипертензивная терапия рекомендуется для поддержания САД ниже 180 мм рт.ст. и ДАД ниже 105 мм рт.ст.
Нейропротекторы. Как было показано на моделях животных с фокальной церебральной ишемией, гипотермия уменьшает объем инфаркта и улучшает неврологический статус. Она также улучшает, как было показано в рандомизированных исследованиях, функциональные показатели у больных с глобальной церебральной ишемией при остановке сердца, но не оказывает такого же эффекта при травматическом повреждении головного мозга. Необходимы обширные клинические испытания для оценки эффекта гипотермии для больных с острым ишемическим инсультом.

Области неопределенности
Даже в богатых странах, таких как США, только незначительное меньшинство больных с острым ишемическим инсультом получает терапию rt-PA. Ее использование ограничивается «окном времени» в 3 часа от начала симптоматики. Однако результаты 6 рандомизированных испытаний показали такой же эффект от применения этого вида терапии при 3-часовом «окне». Исследования в этом направлении продолжаются. Предварительные данные показывают целесообразность контроля эффективности тромболизиса проведением через 3 часа количественной оценки пенумбры с помощью диффузионно-перфузионной МРТ или перфузионной КТ. Это положение также подлежит проверке дальнейшими исследованиями. Хотя внутривенный тромболизис призван вызвать реканализацию окклюзированных артерией, для установления факта реканализации, никаких исследований не было проведено. Имеются исследования, в которых отмечено, что через 2 часа после начала тромболизиса только у одного из трех больных была достигнута реканализация средней церебральной артерии.

Имеются ограниченные данные о том, что дополнение терапии внутривенным введением микропузырьков галактозы может в дальнейшем повысить частоту реканализации. Однако подчеркивается, что такие методы лечения не должны проводиться до завершения клинических исследований.
По сравнению с внутривенным внутриартериальный тромболизис может повысить вероятность наступления реканализации, но эти два метода не были испытаны в достаточно больших сравнительных рандомизированных исследованиях.
В небольшом по объему рандомизированном исследовании назначение интраартериально проурокиназы и внутривенно гепарина при сравнении только с внутривенным гепарином в первые 6 часов инсульта показало преимущество комбинации указанных двух препаратов — реканализация средней мозговой артерии наступала в 66% против 18%. Преимущество было и в более частом восстановлении функциональных показателей — полное восстановление или частичное в 40% против 15%.
Тромболитическая терапия, при которой вслед за внутривенным тромболизисом проводится внутриартериальный, может дать более быстрый терапевтический эффект и увеличить частоту реканализации.

Однако такая тактика пока может применяться только в ограниченных масштабах. Попытки механической тромбоэктомии у больных с острым ишемическим инсультом значительно повышали частоту реканализации, но контролируемых исследований этой методики недостаточно.
Рудольф АРТАМОНОВ.
По материалам
«New England Journal of Medicine».

Результаты операций каротидной эндартерэктомии, выполненных в остром периоде ишемического инсульта

ЖУРНАЛ «АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ» •

2016 • ТОМ 22 • №2

Шатравка А.В.¹, Сокуренко Г.Ю.², Суворов С.А.³, Ризаханова М.Р.⁴, Логинов И.А.³, Алексеева Н.В.¹

1) Кафедра госпитальной хирургии №2, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. aкад. И.П. Павлова,
2) Клиника №2, Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России,
3) Отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, Городская больница №26,
4) Кафедра сердечно-сосудистой хирургии, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

В последние годы проведено несколько исследований, касающихся оптимальных сроков выполнения каротидной эндартерэктомии после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Однако до сих пор нет единого мнения о целесообразности и безопасности выполнения каротидной эндартерэктомии в остром периоде ишемического инсульта. В Российских национальных рекомендациях по хирургическому лечению заболеваний экстракраниальных артерий 2013 г. указано на целесообразность выполнения каротидной эндартерэктомии в сроки до 2 недель после перенесенного ишемического инсульта (уровень доказательности B). В то же время нет данных о возможности выполнения этой операции у больных с неврологическим дефицитом 4 балла по шкале Рэнкин.

Проведенный в исследовании анализ результатов 110 каротидных эндартерэктомий, выполненных у больных с гемодинамически значимым стенозом сонных артерий в сроки от 2 до 14 дней после развития ипсилатерального ОНМК, демонстрирует безопасность операции (частота послеоперационных нарушений мозгового кровообращения составила 0,9% – 1 пациент) и ее эффективность в профилактике повторных ишемических осложнений. Установлен также регресс неврологической симптоматики у подавляющего большинства – 86 (78%) больных.

Несмотря на отсутствие рекомендаций о возможности выполнения каротидной эндартерэктомии пациентам после перенесенного ОНМК с неврологическим дефицитом 4 степени по модифицированной шкале Рэнкин, нами доказана эффективность и целесообразность выполнения этой операции у данной группы пациентов. Ни одного случая трансформации ишемического очага в геморрагический отмечено не было. У одного пациента развился фатальный ОНМК. За время наблюдения (12 месяцев) регресс неврологической симптоматики отмечен у 16 (66,7%) из 24 оперированных больных с исходным дефицитом 4 степени по шкале Рэнкин.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: каротидная эндартерэктомия, острое нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт, острый период, шкала Рэнкин.

Стр. 133-136

« Назад

Нейровизуализация острого ишемического инсульта: современное состояние | Алдатов

1. Best AC, Acosta NR, Fraser JE et al. Recognizing False Ischemic Penumbras in CT Brain Perfusion Studies. Radiographics. 2012;32(4):П79-П96.

2. Hacke W, Furlan AJ, Al-Rawi Y et al. Intravenous Desmoteplase in Patients with Acute Ischaemic Stroke Selected by MRI Perfusion-Diffusion Weighted Imaging or Perfusion CT (DIAS-2): A Prospective, Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Lancet Neurol. 2009;8(2):141-150.

3. Ahmed N, Kellert L, Lees KR et al. Results of Intravenous Thrombolysis Within 4.5 to 6 Hours and Updated Results within 3 to 4.5 Hours of Onset of Acute Ischemic Stroke Recorded in the Safe Implementation of Treatment in Stroke International Stroke Thrombolysis Register (SITS-ISTR): An Observational Study. JAMA Neurol. 2013;70(7):837-844.

4. de Los Rios la Rosa F, Khoury J, Kissela BM et al. Eligibility for Intravenous Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator within a Population: The Effect of the European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) III Trial. Stroke. 2012;43(6):1591-1595.

5. Musuka TD, Wilton SB, Traboulsi M et al. Diagnosis and Management of Acute Ischemic Stroke: Speed is Critical. CMAJ. 2015;187(12):887-893.

6. Hacke W, Donnan G, Fieschi C et al. Association of Outcome with Early Stroke Treatment: Pooled Analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Stroke Trials. Lancet. 2004;363(9411):768-774.

7. Ferrari J, Knoflach M, Seyfang L et al. Differences in Process Management and In-Hospital Delays in Treatment with iv Thrombolysis. PLoS One. 2013;8(9):e75378.

8. Mohan S, Agarwal M, Pukenas B. Computed Tomography Angiography of the Neurovascular Circulation. Radiol Clin North Am. 2016;54(1):147-162.

9. McVerry F, Liebeskind DS, Muir KW. Systematic Review of Methods for Assessing Leptomeningeal Collateral Flow. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(3):576-582.

10. Hochberg AR, Young GS. Cerebral Perfusion Imaging. Semin Neurol. 2012;32(4):454-465.

11. Xu S, Wang L, Zhao L. Clinical Application Value of Brain CT Perfusion Imaging in the Treatment of Acute Ischemic Stroke Thrombolytic Therapy. Exp Ther Med. 2019;17(5):3971-3976.

12. Campbell BC, Christensen S, Levi CR et al. Comparison of Computed Tomography Perfusion and Magnetic Resonance Imaging Perfusion-Diffusion Mismatch in Ischemic Stroke. Stroke. 2012;43(10):2648-2653.

13. Burton KR, Dhanoa D, Aviv RI et al. Perfusion CT for Selecting Patients with Acute Ischemic Stroke for Intravenous Thrombolytic Therapy. Radiology. 2015;274(1):103-114.

14. Michel P, Ntaios G, Reichhart M et al. Perfusion-CT Guided Intravenous Thrombolysis in Patients with Unknown-Onset Stroke: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Pilot Feasibility Trial. Neuroradiology. 2012;54(6):579-588.

15. Федоров М. А., Диомидова В. Н., Мигушкина Л. П. Роль магнитно-резонансной томографии в повышении качества оказания медицинской помощи больным с ишемическим инсультом. Практическая медицина. 2015;6(91):115—118.

16. Meuree C, Maurel P, Ferre JC et al. Patch-Based Super-Resolution of Arterial Spin Labeling Magnetic Resonance Images. Neuroimage. 2019;189:85-94.

17. Hendrikse J, Petersen ET, Golay X. Vascular Disorders: Insights from Arterial Spin Labeling. Neuroimaging Clin N Am. 2012;22(2):259-269,x-xi.

18. Zaharchuk G. Arterial Spin Labeling for Acute Stroke: Practical Considerations. Transl Stroke Res. 2012;3(2):228-235.

19. Griebe M, Fischer E, Kablau M et al. Thrombolysis in Patients with Lacunar Stroke is Safe: An Observational Study. J Neurol. 2014;261(2):405-411.

20. Wintermark M, Sanelli PC, Albers GW et al. Imaging Recommendations for Acute Stroke and Transient Ischemic Attack Patients: A Joint Statement by the American Society of Neuroradiology, the American College of Radiology and the Society of NeuroInterventional Surgery. J Am Coll Radiol. 2013;10(11):828-832.

21. Фокин В. А., Янишевский С. Н., Труфа-нов А. Г МРТ в диагностике ишемического инсульта. СПб.: ЭЛБИ-СПб. 2012. с. 96.

22. Moreau F, Asdaghi N, Modi J et al. Magnetic Resonance Imaging Versus Computed Tomography in Transient Ischemic Attack and Minor Stroke: The More You See the More You Know. Cerebrovasc Dis Extra. 2013;3(1):130-136.

23. Kidwell CS, Wintermark M, De Silva DA et al. Multiparametric MRI and CT Models of Infarct Core and Favorable Penumbral Imaging Patterns in Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013;44(1):73-79.

24. Forster A, Griebe M, Wolf ME et al. How to Identify Stroke Mimics in Patients Eligible for Intravenous Thrombolysis? J Neurol. 2012;259(7):1347-1353.

25. Madai VI, Wood CN, Galinovic I et al. Clinical-Radiological Parameters Improve the Prediction of the Thrombolysis Time Window by Both MRI Signal Intensities and DWI-FLAIR Mismatch. Cerebrovasc Dis. 2016;42(1-2):57-65.

26. Tong E, Hou Q, Fiebach JB et al. The Role of Imaging in Acute Ischemic Stroke. Neurosurg Focus. 2014;36(1):E3.

27. Kawano H, Hirano T, Nakajima M et al. Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging May Underestimate Acute Ischemic Lesions: Cautions on Neglecting a Computed Tomography-Diffusion-Weighted Imaging Discrepancy. Stroke. 2013;44(4):1056-1061.

28. Hirano T Searching for Salvageable Brain: The Detection of Ischemic Penumbra Using Various Imaging Modalities? J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23(5):795-798.

29. Stinear CM, Ward NS. How Useful is Imaging in Predicting Outcomes in Stroke Rehabilitation? Int J Stroke. 2013;8(1):33-37.

30. Campbell BC, Purushotham A, Christensen S et al. The Infarct Core is Well Represented by the Acute Diffusion Lesion: Sustained Reversal is Infrequent. J Cereb Blood Flow Metab. 2012;32(1):50-56.

31. Максимова М. Ю., Домашенко М. А., Кротенкова М. В. и др. Нейровизуализация в оценке показаний для тромболизиса. Труды Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии». 2009:114-115.

32. Kushwaha S, Malik S, Sarraf G et al. Thrombolysis in Recurrent Stroke-Beyond Guidelines: A Case Report. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23(8):e407-e408.

33. Davis S, Donnan GA. Time is Penumbra: Imaging, Selection and Outcome. The Johann Jacob Wepfer Award 2014. Cerebrovasc Dis. 2014;38(1):59-72.

34. Deprez N, De Herdt V, Vandersteene J et al. Delayed Intravenous Thrombolysis Based on MRI Mismatch in Posterior Circulation Stroke. Acta Neurol Belg. 2014;114(2):113-115.

35. Tisserand M, Naggara O, Legrand L et al. Patient “Candidate” for Thrombolysis: MRI is Essential. Diagn Interv Imaging. 2014;95(12):1135-1144.

36. Albers GW, Thijs Vn, Wechsler L et al. Magnetic Resonance Imaging Profiles Predict Clinical Response to Early Reperfusion: The Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution (DEFUSE) Study. Ann Neurol. 2006;60(5):508-517.

37. Davis SM, Donnan GA, Parsons MW et al. Effects of Alteplase Beyond 3 h After Stroke in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET): A Placebo-Controlled Randomised Trial. Lancet Neurol. 2008;7(4):299-309.

38. Dani KA, Thomas RG, Chappell FM et al. Computed Tomography and Magnetic Resonance Perfusion Imaging in Ischemic Stroke: Definitions and Thresholds. Ann Neurol. 2011;70(3):384-401.

39. Bivard A, Krishnamurthy V, Stanwell P et al. Arterial Spin Labeling Versus Bolus-Tracking Perfusion in Hyperacute Stroke. Stroke. 2014;45(1):127-133.

40. Mlynash M, Lansberg mG, De Silva DA et al. Refining the Definition of the Malignant Profile: Insights from the DEFUSE-EPITHET Pooled Data Set. Stroke. 2011;42(5):1270-1275.

41. Lansberg MG, Straka M, Kemp S et al. MRI Profile and Response to Endovascular Reperfusion After Stroke (DEFUSE 2): A Prospective Cohort Study. Lancet Neurol. 2012;11(10):860-867.

42. Albers GW, Marks MP, Kemp S et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018;378(8):708-718.

43. Ginsberg MD. The Cerebral Collateral Circulation: Relevance to Pathophysiology and Treatment of Stroke. Neuropharmacology. 2018;134(Pt B):280-292.

COVID-ассоциированный ишемический инсульт

Пандемия коронавирусной инфекции 2019-2020 продемонстрировала не только высокую агрессивность нового инфекционного агента, но и его способность вызывать тяжелые сердечно-сосудистые осложнения. Ишемический инсульт (ИИ) в последние десятилетия является одной из ведущих причин смерти в старших возрастных группах [1]. Обобщение первых результатов лечения пострадавших от коронавирусной инфекции показало, что развитие ИИ у таких больных весьма вероятно. Высокая летальность больных пожилого возраста, зараженных COVID-19, отчасти связана с развитием фатальных сердечно-сосудистых осложнений, наиболее тяжелым из которых является инсульт.

Анализ немногочисленных доступных публикаций в которых упоминается проблема COVID-ассоциированного ишемического инсульта может показать не только значимость проблемы, но и раскрыть механизмы острой церебральной ишемии. Предупреждение острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) у инфицированных COVID-19 представляется одной из важных клинических задач, которые необходимо решать в условиях высокой загруженности специализированных стационаров и дефицита специалистов.

Новый патогенетический подтип ишемического инсульта?

По данным первых публикаций, в которых были проанализированы неврологические осложнения коронавирусной инфекции острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) обнаруживались у 6% больных [2]. Первые обобщения клинических наблюдений показывают, что в структуре патогенетических подтипов ишемического инсульта (ИИ) преобладают синдромы тромботической окклюзии крупных артерий [3]. Кроме того, высокая частота нарушений сознания (более 15% по данным Mao L. 2020) может свидетельствовать о возможности диффузных повреждений мозга по типу острой (токсической, гипоксемической, ишемической) энцефалопатии.

Для уточнения патогенеза острой церебральной ишемии в настоящее время принято выделять патогенетические подтипы ИИ в соответствии с этиологической классификацией TOAST. Согласно этой классификации, около 80% всех ИИ распределяются между основными подтипами – атеротромботический (атеросклеротическая болезнь крупных артерий), кардиоэмболический (основная причина – фибрилляция предсердий), лакунарный (микроангиопатия – болезнь мелких артерий). Формально, ОНМК на фоне коронавирусной инфекции можно отнести в категорию «другие установленные причины». Однако существуют несколько важных аргументов «против» такого формального распределения. Эти аргументы требуют более детального анализа причин и механизмов COVID-ассоциированного ишемического инсульта. Первый аргумент исходит из предположения, что эта форма ОНМК не ассоциирована с атеросклерозом, а следовательно, имеет оригинальный патогенез и совершенно другую этиологию. Второй аргумент основывается на фактах, свидетельствующих об участии активного воспалительного процесса в патогенезе COVID-ассоциированного ишемического инсульта. Наконец, третий аргумент исходит из сложившейся практики лечения таких больных. В отличии от стандартных методов лечения, основанных на применении антитромбоцитарной и гиполипидемической терапии с целью предупреждения атеротромбоза, у больных с коронавирусной инфекцией лучшие результаты демонстрируют антикоагулянты (не соответствует действующим клиническим рекомендациям) [4].

Анализ клинических данных показывает, что больные переносят инсульт в острый период коронавирусной инфекции на фоне гипертермии и часто пневмонии. Для инсульта характерно крупноочаговое повреждение в каротидном сосудистом бассейне, больше похожее на синдром тромботической окклюзии крупной артерии. Существенным отличием COVID-зависимого от атеротромботического ИИ является отсутствие связи тромба с атеросклеротической бляшкой и наличие признаков воспаления сосудистой стенки. D.McNamara (2020) обращает внимание воспаление и отёк артерий сосудистого бассейна в котором развивается инфаркт мозга, что можно расценивать как острый васкулит. Воспаление и отёк сосудистой стенки прямо или косвенно связанный с воздействием вируса или аутоиммунной реакцией представляется возможным, но не облигатным признаком развития и генерализации инфекционного процесса. Более того, неврологический синдром, ассоциированный с воспалением крупных артерий – это скорее редкость, чем закономерность. Анализ первых данных, содержащих сопоставление клинической картины ОНМК и результатов лабораторных тестов может в некоторой степени объяснить факт и частоту развития синдрома поражения крупных артерий. L. Mao c соавт. (2020) представляют анализ лабораторных данных 124 больных, находившихся на стационарном лечении с коронавирусной инфекцией. Средний возраст больных — 54 года, тяжелое течение заболевания отмечалось у 59%. Цереброваскулярные синдромы выявлены у 6% больных, все в группе тяжелого течения. Авторы сравнили результаты лабораторных тестов в группе тяжелого и легкого течения коронавирусной инфекции. Достоверные различия отмечены в отношении содержания лимфоцитов (0,9 (01,-2,6) и 1,3 (0,4-2,6) соответственно), С-реактивного белка (мг/л) – 37,1 (0,1-212,1) и 9,4 (0,4-112) соответственно, D-димер (мг/л) – 0,9 (0,1-20,0) и 0,4 (0,2-8,7) соответственно. Даже поверхностный взгляд на результаты лабораторных тестов показывает, что активные воспалительные и тромбогенные реакции развиваются только у тяжелых больных. Однако и в группе тяжелых отмечается очень высокая дисперсность лабораторных показателей – от нормы до выраженных превышений обычных значений. Это, вероятно, значит, что гипервоспаление и гиперкоагуляция отмечается не у всех, а только у некоторых больных с иммунным ответом, который определяется индивидуальными особенностями больного. Такая гиперреактивность может быть обусловлена генетическими особенностями больного или состоянием иммунитета. Вероятно, определение предикторов и биомаркеров агрессивного течения болезни является важной научной и практической задачей, решение которой позволит избежать таких тяжелых осложнений как инсульт. Однако возможность такой гиперреактивности наводит на мысль о применении активной иммуносупрессии при появлении признаков васкулита.

Итак, следует ли считать, что существует особый патогенетический подтип ишемического инсульта – COVID-зависимый инсульт? Да. COVID-зависимый ИИ – это острое нарушение мозгового кровообращения, обусловленное острой воспалительной васкулопатией и тромбозом крупных артерий головного мозга. Признание нового подтипа ИИ не исключает развития у больных с коронавирусной инфекцией и других вариантов ОНМК, если речь идет о пациентах, демонстрирующих соответствующие ассоциированные с атеросклерозом заболевания и синдромы (артериальная гипертония, фибрилляция предсердий, атеросклероз). Сам факт заболевания COVID-19, госпитализация с неясными перспективами представляют из себя фактор дестабилизации заболевания сердечно-сосудистой системы, протекавшего ранее относительно стабильно. Гиперкоагуляционный статус больных с коронавирусной инфекцией – это другой важный фактор изменения стабильного течения заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом.

Коагулопатия – как причина сосудистых событий и цель лечения

Показательна эволюция представлений врачей о наиболее значимых звеньях патогенеза коронавирусной инфекции. В первых публикациях китайских специалистов основное внимание уделялось респираторному дистресс-синдрому, гипертермии и интоксикации. С распространением эпидемии на страны Европы и американский континент, накоплением клинических наблюдений и лабораторных данных, специалисты больше внимание стали уделять системным нарушениям гемостаза у больных в остром и подостром периоде заболевания. Наряду с общеинфекционным синдромом, внутрисосудистое тромбообразование во многих случаях достигающее степени диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови является ключевым фактором, определяющим исход заболевания. Коагулопатия, развивающаяся при коронавирусной инфекции имеет сложный патогенез, который выходит за пределы триады Вирхова и приводит к образованию венозных и артериальных тромбозов. Действие мощных прокоагулянтых факторов таких как повреждение эндотелия сосудов, системное воспаление с формированием нейтрофильных внеклеточных ловушек и выбросом гистонов, ферментов и пептидов приводит к формированию множественных внутрисосудистых тромбов [5-8]. Наряду с обтурирующими тромбами вен и крупных артерий, микротромбы блокируют микроциркуляцию, создавая условия для ишемии органов и тканей. Создаются условия для тромбоэмболизма как в венозной, так и в артериальной системе, включая механизм парадоксальной эмболии для реализации которого без коагулопатии не было необходимых условий. Особенностью коагулопатии при коронавирусной инфекции является высокая скорость развития патологических процессов, которые протекают с быстрым истощением системы физиологических антикоагулянтов, в том числе протеинов С и S, снижением фибринолитического потенциала крови. Скрининговая коагулограмма демонстрирует увеличение концентрации фибриногена, снижение антитромбона III, протеинов S и C, время свертывания крови укорачивается. Установлено, что уровень D-димера коррелирует с тяжестью заболевания и его увеличение часто свидетельствует о развитии коагулопатии. На сегодняшний день уровень D-димера считается наиболее надёжным биомаркером гиперкоагуляции у больных с коронавирусной инфекцией.

Понимание одного из ключевых механизмов системных повреждений органов и тканей при коронавирусной инфекции привело к изменению лечебной стратегии [6,7]. Тромбопрофилактика является одним из главных направлений терапии больных, которые находятся в отделении интенсивной терапии. Особенности коагулопатии при коронавирусной инфекции привели к признанию низкомолекулярных гепаринов в качестве основного антитромботического средства, которое используется на протяжении всего острого периода заболевания. В качестве поддерживающего лечения, которое может проводится до 40 дней, а при необходимости и дольше, рассматриваются такие антикоагулянты как ривароксабан (10 мг в сутки). Вопрос о применении глюкокортикоидов для подавления острого воспаления остается открытым до накопления и обобщения результатов клинической практики и специальных исследований.

Выводы

Особенности коагулопатии при коронавирусной инфекции создают условия для ОНМК в основе которых лежит тромботическая окклюзия крупной артерии, не связанная с атеротромбозом – COVID-зависимый ИИ. Опасное инфекционное заболевание способствует развитию и других вариантов ИИ: атеротромботического, кардиоэмболического и парадоксальной эмболии. Однако в целом, вероятность ишемического инсульта при острой коронавирусной инфекции не очень велика (примерно 6%). Профилактика COVID-зависимого ИИ основывается на применении антикоагулянтов, целесообразность назначения которых определяется тяжестью заболевания и биомаркерами тромбообразования, наиболее надёжным из которых является D-димер.

Д.м.н., профессор Евгений Алексеевич Широков

Библиография

1. Mozaffarian D., Benjamin E., Go A.et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2016 Update. Circulation. 2016; 133(4):e38-e360.

2. Mao L., Jin H., Wang M. et.al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China/

JAMANeurol.doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127 PublishedonlineApril10,2020.

4. Powers W., Rabinstein A., Ackerson T. et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49:eXXX– eXXX. doi: 10.1161/STR.0000000000000158.

5. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost 2020; 18: 844–47.

8. Fuchs N.A., Brill A.,, Wagner D.D. Neutrophil Extracellular Trap (NET) Impact on Deep Vein Thrombosis. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2012;32(: 1777–1783.

COVID-19 – независимый фактор риска острого ишемического инсульта: результаты ретроспективного анализа

Согласно исследованию случай-контроль, опубликованному в Американском журнале нейрорадиологии, COVID-19 независимо связан с острым ишемическим инсультом.

Исследователи ретроспективно проанализировали данные пациентов, которым в период с 16 марта по 5 апреля 2020 года в 6 больницах г. Нью-Йорк, США, была проведена визуализирующая диагностика (КТ и/или МРТ головного мозга) предполагаемого инсульта из-за гемиплегии, очаговой полушарной симптоматики, дизартрии, опущения мышц лица, афазии или острого психического расстройства. Пациенты с острым ишемическим инсультом (окклюзия мелких или крупных сосудов) были сопоставлены с пациентами без инсульта по возрасту, полу и основным сосудистым факторам риска (АГ, ИБС, СД 2 типа, ФП, ХСН, дислипидемия, курение, признаки перенесенного инсульта, ИМТ 25-29,9 кг/м2 или ожирение) в соотношении 1:2 случай к контролю, что привело к 41 пациенту в группе случая и 82 пациентам в группе контроля.

Средний возраст пациентов группы случая и контрольной группы составил 65,5 ± 15,3 года и 68,8 ± 13,2 года соответственно. Половой состав между группами был одинаковым и составил 56,1% мужчин в каждой. Статистически значимых различий по возрасту, полу или сосудистым факторам риска между группами пациентов не наблюдалось. Из числа пациентов с подтвержденным острым ишемическим инсультом 19 из 41 (46,3%) имели COVID-19 по сравнению с 15 из 82 (18,3%) в группе контроле. Частота COVID-19 была достоверно выше у пациентов с острым ишемическим инсультом по сравнению с контрольной группой (р=0,001).

После корректировки по возрасту, полу и сосудистым факторам риска, было обнаружено, что наличие COVID-19 имело достоверную независимую связь с острым ишемическим инсультом по сравнению с группой контроля (ОШ = 3,9; 95% ДИ 1,7-8,9; р=0,001).

Таким образом, было показано, что наличие COVID-19 значимо связано с острым ишемическим инсультом, подтвержденным визуализирующими методами, в связи с чем пациенты с COVID-19 должны подвергаться более тщательному мониторингу его развития.

Источник: P. Belani, J. Schefflein, S. Kihira, et al. COVID-19 Is an Independent Risk Factor for Acute Ischemic Stroke. American Journal of Neuroradiology. Jun 2020, DOI: 10.3174/ajnr.A6650

Подготовила: Грацианская С.Е.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МЕЛЬДОНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА | Котов

1. Стаховская ЛВ, Котов СВ, ред. Инсульт: руководство для врачей. М.: МИА; 2014. 400 с. Stakhovskaya LV, Kotov SV, editors. Insul’t: rukovodstvo dlya vrachey [Stroke: Manual for doctors]. Moscow: MIA; 2014. 400 p. (in Russian).

2. Elkins JS, Johnston SC. Thirty-year projections for deaths from ischemic stroke in the United States. Stroke. 2003;34(9):2109–12.

3. Kruyt ND, Nederkoorn PJ, Dennis M, Leys D, Ringleb PA, Rudd AG, Vermeulen M, Stam J, Hacke W, Roos YB. Door-to-needle time and the proportion of patients receiving intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke: uniform interpretation and reporting. Stroke. 2013;44(11):3249–53.

4. Хасанова ДР, Гильманов АА, Прокофьева ЮВ, Гаврилов ИА. Результаты внедрения многоуровневой системы оказания медицинской помощи больным с инсультом в Республике Татарстан. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(7, 2):86–9. Khasanova DR, Gil’manov AA, Prokof’eva YuV, Gavrilov IA. Rezul’taty vnedreniya mnogourovnevoy sistemy okazaniya meditsinskoy pomoshchi bol’nym s insul’tom v Respublike Tatarstan [Results of introduction multilevel system of medical care to the patient with a stroke in the Tatarstan Republic]. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2013;113(7, 2):86–9 (in Russian).

5. Dirnagl U. Bench to bedside: the quest for quality in experimental stroke research. J Cereb Blood Flow Metab. 2006;26(12):1465–78.

6. Kleinschnitz C, Grund H, Wingler K, Armitage ME, Jones E, Mittal M, Barit D, Schwarz T, Geis C, Kraft P, Barthel K, Schuhmann MK, Herrmann AM, Meuth SG, Stoll G, Meurer S, Schrewe A, Becker L, Gailus-Durner V, Fuchs H, Klopstock T, de Angelis MH, Jandeleit-Dahm K, Shah AM, Weissmann N, Schmidt HH. Poststroke inhibition of induced NADPH oxidase type 4 prevents oxidative stress and neurodegeneration. PLoS Biol. 2010;8(9).pii: e1000479.

7. Dambrova M, Liepinsh E, Kalvinsh I. Mildronate: cardioprotective action through carnitinelowering effect. Trends Cardiovasc Med. 2002;12(6):275–9.

8. Jaudzems K, Kuka J, Gutsaits A, Zinovjevs K, Kalvinsh I, Liepinsh E, Liepinsh E, Dambrova M. Inhibition of carnitine acetyltransferase by mildronate, a regulator of energy metabolism. J Enzyme Inhib Med Chem. 2009;24(6):1269–75.

9. Стаценко МЕ, Беленкова СВ, Спорова ОЕ, Шилина НН. Применение милдроната в комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности в постинфарктном периоде у больных сахарным диабетом 2-го типа. Клиническая медицина. 2007;85(7):39–42. Statsenko ME, Belenkova SV, Sporova OE, Shilina NN. Primenenie mildronata v kombinirovannoy terapii khronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti v postinfarktnom periode u bol’nykh sakharnym diabetom 2-go tipa [The use of mildronate in combined therapy of postinfarction chronic heart failure in patients with type 2 diabetes mellitus]. Klinicheskaya meditsina. 2007;85(7):39–42 (in Russian).

10. Суслина З, Максимова М, Федорова Т. Хронические цереброваскулярные заболевания: клиническая и антиоксидантная эффективность Милдроната. Врач. 2007;(4):40–5. Suslina Z, Maksimova M, Fedorova T. Khronicheskie tserebrovaskulyarnye zabolevaniya: klinicheskaya i antioksidantnaya effektivnost’ Mildronata [Chronic cerebrovascular disorders: clinical and antioxidant efficacy of Mildronate]. Vrach. 2007;(4):40–5 (in Russian). 11. Максимова МЮ, Федорова ТН, Шарыпова ТН. Применение Милдроната в лечении больных с нарушениями мозгового кровообращения. Фарматека. 2013;(9):84–94. Maksimova MYu, Fedorova TN, Sharypova TN. Primenenie Mildronata v lechenii bol’nykh s narusheniyami mozgovogo krovoobrashcheniya [The use of Mildronate in patients with cerebrovascular disease]. Pharmateca. 2013;(9):84–94 (in Russian).

11. Волченкова ТВ, Колчу ИГ, Исакова ЕВ, Котов СВ. Углеводный обмен у больных с церебральным инсультом. Бюллетень сибирской медицины. 2010;(4):35–7. Volchenkova TV, Kolchu IG, Isakova EV, Kotov SV. Uglevodnyy obmen u bol’nykh s tserebral’nym insul’tom [Carbohydrate metabolism in cerebral stroke patients]. Bulletin of Siberian Medicine. 2010;(4):35–7 (in Russian).

12. Суслина ЗА, Максимова МЮ, Кистенев БА, Федорова ТН, Ким ЕК. Антиоксидантная терапия у больных дисциркуляторной энцефалопатией, отягощенной сахарным диабетом типа 2. Фарматека. 2005;(12):68–71. Suslina ZA, Maksimova MYu, Kistenev BA, Fedorova TN, Kim EK. Antioksidantnaya terapiya u bol’nykh distsirkulyatornoy entsefalopatiey, otyagoshchennoy sakharnym diabetom tipa 2 [Antioxidant therapy in patients with discirculatory encephalopathy complicated by type 2 diabetes mellitus]. Pharmateca. 2005;(12): 68–71 (in Russian).

13. Лобанова МВ, Полетаева ЛВ, Романюк СС. Влияние Милдроната на уровень глюкозы крови и гликированного гемоглобина у больных сахарным диабетом типа 2. Вестник РГМУ. 2008;2(61):37. Lobanova MV, Poletaeva LV, Romanyuk SS. Vliyanie Mildronata na uroven’ glyukozy krovi i glikirovannogo gemoglobina u bol’nykh sakharnym diabetom tipa 2 [The effect of Mildronate on blood glucose and glycated haemoglobin levels in type 2 diabetic patients]. Vestnik RGMU. 2008;2(61):37 (in Russian).

границ | Острый ишемический инсульт при COVID-19: систематический обзор случая

Ключевые выводы

• Острый ишемический инсульт является важным, но недостаточно признанным осложнением инфекции SARS-CoV2, из-за которого большинство выздоровевших пациентов остаются со значительной инвалидностью на нынешней стадии пандемии в июле 2020 года.

• Маркеры гиперкоагуляции, такие как D-димер, значительно повышены у всех пациентов на ранних стадиях прогрессирования заболевания.

• Соотношение нейтрофилов и лимфоцитов, С-реактивный белок и сывороточный ферритин являются прогностическими маркерами.

• Пациенты с более высоким соотношением нейтрофилов и лимфоцитов при поступлении демонстрируют более короткий интервал между инфекционными симптомами COVID-19 и клиническими проявлениями острого ишемического инсульта.

• Окклюзия крупных сосудов является основным этиологическим подтипом, и лишь небольшая часть пациентов получает стандартное лечение.

• Семьдесят пять процентов пациентов с COVID-19 и острым ишемическим инсультом умерли или остались инвалидами.

• Пандемия COVID-19 создала уникальную возможность для развития всей области нейрореабилитации на основе более качественного биологического и научного обоснования точных протоколов нейрореабилитации.

Введение

В декабре 2019 года в Ухане, Китай, впервые был обнаружен новый вирус короны, связанный с серией острых атипичных респираторных заболеваний. С тех пор вирус, теперь известный как SARS-CoV2 (тяжелый острый респираторный синдром, коронавирус 2), распространился в более чем 200 стран и теперь признан основной пандемией в мире (1). По состоянию на 30 мая 2020 года сообщалось о смертности от COVID-19 с количеством подтвержденных смертей с зарегистрированными случаями во всем мире. С тех пор как патогенез SARS-CoV2 только начал выясняться, были выявлены многочисленные другие клинические системные проявления.

Неврологические проявления инфекции SARS-CoV 2 были впервые зарегистрированы у ряда пациентов в Ухане, Китай, Zhou et al. (2). Острый ишемический инсульт (ОИС) диагностирован в 5% случаев (2). Однако гораздо более низкий показатель — всего 0,9% изображений подтвердил AIS, то есть 32 из 3556 общего числа случаев заболевания COVID-19 было зарегистрировано в Нью-Йорке, США (3). Последующие ретроспективные отчеты из Европы также подтвердили, что AIS является частым нервно-сосудистым осложнением SARS-CoV2 (4, 5). Интересно, что Oxley et al.отметили повышенную частоту молодых пациентов, инфицированных вирусом SARS CoV2, без значительных традиционных факторов риска для AIS, с окклюзией крупных сосудов (6). Предполагаемые механизмы, предположительно индуцирующие AIS в сочетании с SARS CoV2, включают системное воспаление, воспалительный цитокиновый шторм, гиперкоагуляцию и дисбаланс в классической и альтернативной ренин-ангиотензиновой системе (RAS) в отношении связывания гликопротеина SARS-CoV-2 с ACE2. родственные молекулярные механизмы (3, 7–19).Система RAS включает в себя плазменный RAS, регулирующий сердечно-сосудистую систему, и тканевый RAS, регулирующий долгосрочные изменения через сложную гормональную систему, эндокринную, паракринную и аутокринную. Таким образом, RAS контролирует почечную, надпочечниковую и сердечно-сосудистую системы с важными последствиями для контроля артериального давления, а также контроля жидкости / электролитов, которые критически важны для поддержания жизни, очень подверженной повреждению SARS-CoV 2. Воспалительный путь лежит в основе различные клинические проявления инфекции SARS-CoV2.Также называемый «цитокиновый шторм», он вызывает всплеск различных воспалительных цитокинов, таких как IL-2, IL-7, IL-10 (20, 21), вызывает состояние лимфоцитопении (22-24), а также активирует всплеск острофазовых реагентов, таких как CRP и ферритин (25, 26).

Были предложены различные параметры для прогнозирования прогноза и исходов у пациентов с COVID, включая соотношение нейтрофилов к лимфоцитам (NLR) (27–30). Метанализ шести исследований с участием 1141 пациента показал, что повышенный NLR связан с тяжелыми проявлениями заболевания (28).Тот же метаанализ также показал, что наряду с СОЭ и ИЛ-6, СРБ коррелировал с увеличением тяжести у пациентов с инфекцией SARS-CoV2 (28). Роль ферритина как предиктора смертности среди подтвержденных SARS-CoV2 также была подтверждена в другом метанализе 10 исследований с участием более 1400 субъектов (31). Кроме того, было показано, что повышенный уровень D-димера и гиперфибриногенемия, которые являются биомаркерами воспаления и состояния гиперкоагуляции, предсказывают тяжесть указанной инфекции (31, 32).Интересно, что подобные биомаркеры позволяют прогнозировать исходы инсульта (33–39). В частности, известно, что пациенты с повышенным уровнем NLR, ферритина, СРБ, D-димера и фибриногена имеют более высокий риск инсульта и имеют потенциально худшие клинические исходы (33–39).

На сегодняшний день, несмотря на теоретическую ассоциацию воспалительных и прокоагуляционных состояний, связывающих инсульт и инфекцию SARS-CoV2, имеется ограниченное количество опубликованной литературы о фактической совместимости обоих. Также имеется ограниченная информация о биологических маркерах, которые могут быть связаны с плохими неврологическими исходами.Таким образом, это исследование направлено на описание клинических характеристик пациентов с острым ишемическим инсультом и сопутствующей инфекцией SARS-CoV2. Путем дальнейшего анализа доступных лабораторных данных будет изучена динамика воспалительных биомаркеров, таких как NLR, CRP, сывороточный ферритин, фибриноген и D-димер, а также результаты выписки из больницы.

В настоящее время имеется ограниченная информация о клинических характеристиках и конкретных проблемах нейрореабилитации у пациентов с АИС с инфекцией SARS-CoV 2 (40–43).Однако ожидается, что рост числа пациентов, текущие проблемы с нехваткой средств индивидуальной защиты (СИЗ) и связанное с этим беспокойство медицинских работников по поводу возможности заражения COVID-19 (и фактического заражения медицинских работников) рабочих и обязательная самоизоляция в течение 14 дней, даже если у этих участников минимальные симптомы или их нет), создаст серьезную проблему для традиционных практик и способов нейрореабилитации, по крайней мере, во время пандемии, возможно, в течение длительного времени.Таким образом, эти обстоятельства являются вескими доводами в пользу превращения катастрофы [Сложная перестройка больничных помещений в рамках подготовки к пандемии также вызвала значительные проблемы и добавила ресурсные проблемы для систем здравоохранения во всем мире (44–50) в возможность. по обновлению реабилитационных протоколов. В настоящее время появляются данные о дальнейшем расширении парадигм телемедицины с включением технологии удаленного мониторинга на основе планшетов (поля зрения Melbourne Rapid Field, носимые устройства и искусственный интеллект), что указывает на дальнейший путь нейрореабилитации AIS в эпоху пандемии COVID19, по крайней мере, для обозримое будущее (43, 51–53).

Таким образом, этот систематический обзор направлен на выявление и сопоставление клинических и лабораторных характеристик, острого и длительного лечения, а также результатов всех опубликованных отчетов о пациентах с сопутствующим диагнозом подтвержденной инфекции SARS-CoV 2 и острого ишемического инсульта с особым акцентом на по клинико-лабораторным особенностям.

Назначение

Настоящее исследование было проведено с целью предоставить систематический обзор AIS и COVID-19 в отношении определения, распространенности, патофизиологии, клинических характеристик, острых, подострых особенностей и исходов по прогностическим маркерам.

Участников

Информация о пациентах с ишемическим инсультом с подтвержденной инфекцией SARS-CoV2 и радиологически или клинически подтвержденным AIS, включенная в опубликованные исследования с ноября 2019 года по 30 мая 2020 года с использованием стратегии поиска, описанной ниже, будет рассмотрена здесь.

Виды занятий

Были включены все типы исследований, включая качественные, систематические обзоры, метаанализы, отчеты о случаях и серии случаев.

Методы поиска

Опубликованные статьи на английском языке и о людях, опубликованные с ноября 2019 г. по 30 мая 2020 г., были критериями включения в поиск.Была принята следующая стратегия поиска:

1. На первом этапе был проведен поиск в базах данных MEDLINE, Cochrane и CINAHL с последующим поиском по заголовку и аннотации.

2. На втором этапе ключевые слова использовались при поиске в базах данных Ovid MEDLINE, Cochrane, PubMed, CINAHL и EMBASE.

3. На третьем этапе был проведен ручной поиск, чтобы убедиться, что ни одно исследование не было случайно пропущено.

Ключевые слова, использованные для поиска: инсульт, тромбоз, коронавирус, неврологические осложнения, нейрореабилитация, COVID19, SARS-COV2.

Извлечение данных

В данном обзоре использовалась методологическая основа Аркси и О’Мэлли (54).

Библиографии отдельных исследований были дополнительно изучены вручную. Статьи просматривали два независимых исследователя.

4. На четвертом этапе вторичный анализ проводился следующим образом.

Были извлечены клинические и лабораторные данные каждого пациента. Также были исследованы демографические данные и детали их соответствующих лабораторных данных.В частности, исследователей интересовали следующие стандартные лабораторные показатели: NLR, CRP, ферритин, фибриноген и D-димер. Отдельные исходы для пациентов также учитывались и классифицировались как хорошие [с модифицированными оценками Рэнкина (mRS) 0, 1, 2 и 3 и плохими mRS 4, 5, 6]. Пациенты без доступных лабораторных данных и исходов были исключены из количественного анализа.

Результаты поиска

Обширный поиск по базе данных дал 595 ссылок, и четыре исследования были добавлены с помощью ручного поиска.Всего было исключено 257 дубликатов, что дало 342 ссылки. Эти заголовки и отрывки были дополнительно проверены, в результате чего в ходе второго процесса проверки было получено 90 окончательных публикаций, имеющих отношение к рассмотрению инсульта и инфекции SARS-COV2. Одна публикация не существовала, несмотря на то, что на нее ссылались несколько авторов в своих публикациях. Дальнейшая оценка полных текстов 89 исследований двумя независимыми неврологами (TW и CS) исключила 74 цитирования из 15 исследований. Три дополнительных исследования были добавлены TW и CS в результате ручного поиска с 18 публикациями, которые были включены в этот систематический обзор всеми авторами.

Год и страна обучения

Исследования, опубликованные с 2019 по 2020 годы, включенная литература была получена из Северной Америки, Европы и Азии.

Исследуемая популяция

В это исследование были включены все пациенты с инфекцией SARS-COV2 и сопутствующим диагнозом острого ишемического инсульта и / или острых / подострых исходов, если таковые имеются.

Электронный поиск, проведенный с 10 по 30 мая 2020 года с использованием идентифицированных ключевых слов, дал 342 ссылки после удаления дубликатов.Это было дополнительно оценено на уровне заголовка и аннотации, в результате чего было написано 90 статей. После полной оценки полного текста каждого из них, 18 были сочтены имеющими отношение к исследованию, в дополнение к трем статьям, которые были добавлены в результате ручного исследования. На рисунке 1 показан процесс поиска.

Рисунок 1 . Блок-схема ПРИЗМЫ.

В исследование было включено 18 статей с участием 87 пациентов из США, Италии, Турции, Франции, Филиппин и Великобритании.Большинство исследований были описаниями случаев и сериями случаев, тогда как три из включенных исследований были ретроспективными и проспективными когортами. В таблице 1 приведены характеристики отдельных исследований.

Таблица 1 . Включены характеристики исследований.

Клинические характеристики пациентов представлены в таблице 2.

Таблица 2 . Описана клиническая характеристика больных.

Большинство пациентов относились к возрастной группе 50–70 лет, в то время как почти одна треть пациентов была моложе 50 лет.Наиболее частой сопутствующей патологией была артериальная гипертензия, за которой следовали диабет, дислипидемия и, реже, фибрилляция предсердий. Также описаны средние гематологические параметры. Нейроваскулярная визуализация с помощью магнитно-резонансной ангиографии (MRA) или компьютерной томографической ангиографии (CTA) была доступна для 35 пациентов, у большинства из которых имелась передняя циркуляция крови, окклюзия крупных сосудов. Схемы лечения также были описаны для большинства пациентов, значительному числу которых была проведена системная антикоагулянтная терапия, внутривенный тромболизис и механическая тромбэктомия.Из 87 описанных пациентов доступны 72 исхода, при этом почти 75% приводят к плохим неврологическим исходам по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) 4 и выше.

Также были проанализированы маркеры воспаления и свертывания крови у отдельных пациентов. Неврологические исходы были классифицированы как хорошие (mRS 3 и ниже) или плохие (mRS 4 и выше). Соответствующие воспалительные параметры, такие как отношение нейтрофилов к лимфоцитам, С-реактивный белок и сывороточный ферритин, анализировали для каждой группы. То же самое было выполнено для маркеров коагуляции, таких как D-димер и фибриноген.Пациенты с хорошими неврологическими исходами имели более низкие средние значения NLR, CRP и сывороточного ферритина (4,39 ± 1,44, 53,09 ± 92,70 мг / л, 449 ± 482,3 мкг / л соответственно) по сравнению с пациентами с mRS 4 и выше (7,51 ± 5,84, 88,69). ± 70,45 мг / л, 1086 ± 1220 мкг / л соответственно). Аналогичные тенденции наблюдались в отношении маркеров коагуляции: уровни D-димера и фибриногена составляли 2509 ± 4093 мкг / л и 4,70 ± 1,70 г / л, соответственно, для пациентов с mRS 3 и ниже, тогда как значения для пациентов с плохим неврологическим статусом. исходы составили 7 223 ± 6 781 мкг / л для D-димера и 6.086 ± 2,69 г / л для фибриногена соответственно. Сводка указанных значений представлена на рисунках 2A – E.

Рис. 2. (A – C) Средние маркеры воспаления среди пациентов с инсультом и подтвержденными инфекциями SARA-CoV2. (D – E) Средние маркеры коагуляции у пациентов с инсультом и подтвержденной инфекцией SARS-CoV2.

Была установлена взаимосвязь между NLR при поступлении и временным интервалом от появления симптомов SARS-CoV2 до появления симптомов инсульта.Как показано на Рисунке 3, пациенты с более высоким NLR в начале имеют более короткий временной интервал между инфекционными симптомами и возникновением ишемического события.

Рисунок 3 . Связь между NLR и возникновением инсульта от появления симптомов SARS-CoV2.

Обсуждение

На сегодняшний день нет всеобъемлющего обзора, описывающего потенциальную роль воспалительных биомаркеров и биомаркеров коагуляции в определении клинических исходов у пациентов с инфекцией SARS-CoV2 и сопутствующим острым ишемическим инсультом.Представленные данные также дополнят ограниченную в настоящее время информацию о возникновении нейроваскулярных событий у пациентов с инфекцией SARS-CoV2.

На сегодняшний день предложен ряд теоретических моделей для объяснения возникновения нейроваскулярных событий среди пациентов с SARS-CoV2. Большинство из них основаны на идее о том, что вирусная инфекция SARS-CoV2 вызывает воспаление и связанное с этим иммунологическое высвобождение цитокинов из крови и эндотелиальных клеток, а также одновременную активацию тромбоцитов, приводящую к микротромбозу (69).Истощение кардиозащитных и нейропротекторных рецепторов ACE-2 по всему телу и микроглии в головном мозге в результате того, что рецепторы являются предпочтительной клеточной мишенью вирусной инвазии, также было предложено в качестве еще одного нейропатологического механизма независимо от возраста (8). ). Однако состояние гиперкоагуляции инфекции SARS-COV2 как единственной основы этого механизма является спорным, учитывая, что исследования сосудов при криптогенном инсульте не были подробно описаны в большинстве тематических исследований.Кроме того, рост «бремени болезни», особенно у пожилых людей, вероятно, будет еще больше усугубляться ожидаемым возрастным истощением рецепторов АПФ-2, что приведет к преобладанию повреждающего действия на органы-мишени за счет увеличения АПФ-1 / Соотношение ангиотензина II (70–72).

На сегодняшний день большинство участков поражения АИС у пациентов, описанных в литературе, связаны с окклюзией крупных сосудов. Однако остается неясным, связано ли это с механизмом, связанным с тромбозом или эмболией, или с отсутствием изображений головного мозга.К сожалению, на сегодняшний день нет исследований, которые бы полностью сообщали о результатах вскрытия смертей, зарегистрированных среди пациентов, перенесших инсульт, с инфекцией SARS-CoV. В другом, хотя и недавнем исследовании, описывающем результаты аутопсии 12 пациентов с SARS-CoV2 в немецком центре, в большинстве случаев была выявлена массивная венозная тромбоэмболия без сообщений об артериальном тромбозе (73). Механизмы, которые могут способствовать внутричерепному артериальному тромбозу, включают цитокин-индуцированное начало образования тромбина, которое запускает активацию тромбоцитов, что впоследствии приводит к развитию микро- и макротромбов (74–87).Это усугубляется свободным превращением фибриногена в фибрин и вызванным воспалением истощением физиологических антикоагулянтов, таких как антитромбин III, ингибитор пути тканевого фактора и система протеина C (74–88). Что касается лечения, в то время как в 30 случаях было зарегистрировано окклюзии крупных сосудов, было выполнено только 20 механических тромбэктомий. Комплексный центр по инсульту в Барселоне, Испания, сообщил о снижении количества кодов инсульта и механических тромбэктомий на 18 и 23% в начале пандемии, соответственно, хотя без каких-либо изменений в реперфузии и клинических исходах (89) Всемирная организация по инсульту признает упомянутые трудности и подчеркивает полезность телемедицины, а также обмена передовым опытом для дальнейшей оптимизации и рационализации процессов инсульта (90, 91).

Хотя это не отражает истинную эпидемиологическую картину, очевидно, что пациенты с инфекцией AIS и SARS-CoV2 имеют плохие неврологические исходы в виде смерти или тяжелой инвалидности. Aggarwal et al. (92) пришли к выводу в результате точечного анализа четырех исследований, что у пациентов с инсультом в анамнезе вероятность тяжелой инфекции COVID в 2,5 раза выше, но не было выявлено какой-либо значительной связи со смертностью (92). Ретроспективное когортное исследование ишемического инсульта сообщает о смертности, близкой к 50% (3), в то время как проспективное исследование с участием 10 пациентов с АИС привело к четырем смертельным исходам (55). Очевидно, что необходимы дополнительные проспективные исследования с участием большего числа отдельных пациентов, чтобы установить истинный уровень смертности в этой популяции.

В этом исследовании наблюдается тенденция к тому, что пациенты с хорошими исходами имеют более низкие уровни NLR, CRP и сывороточного ферритина по сравнению с пациентами, которые умерли или остались в критическом состоянии. Было показано, что NLR имеет хорошую прогностическую ценность при оценке пациентов, которые могут иметь тяжелую инфекцию SARS-CoV2 (30, 93–96). В частности, было высказано предположение, что пожилым пациентам со значениями NLR более 3, вероятно, потребуется интенсивная терапия (27). Ян и др. также предсказал, что высокие значения NLR при поступлении связаны с большей вероятностью осложнений, связанных с COVID-инфекцией (97).С другой стороны, известно, что высокий NLR используется как фактор плохого прогноза для пациентов с церебральной ишемией, внутримозговым кровоизлиянием и постинсультными осложнениями (98–107). Двойное последствие лимфопении, связанной с COVID, наряду с миграцией нейтрофилов в ишемическую ткань, может способствовать значительному увеличению уровней NLR у пациентов с инсультом и сопутствующей инфекцией SARS-CoV2 (107).

Еще одним гипервоспалительным биомаркером, который, как было показано, стратифицирует исходы у пациентов с инфекцией SARS-CoV2, является CRP.Помимо прогнозирования тяжести и смертности, он имеет прогностическое значение при определении того, каким пациентам в конечном итоге потребуется искусственная вентиляция легких (108–110). В опубликованной литературе отмечается, что повышенный уровень СРБ связан с плохими результатами у пациентов с нервно-сосудистыми заболеваниями (111, 112). Есть также данные, позволяющие предположить, что CRP является не просто «маркером», но «создателем» атерогенеза (110). В экспериментальных исследованиях было продемонстрировано, что экзогенный CRP способствует атерогенезу, способствуя экспрессии молекул адгезии и клеточных медиаторов наряду с уменьшением артериальных вазодилататоров (113–115).Метаанализ девяти исследований также предоставляет доказательства дозозависимой связи СРБ и повышенного риска венозной тромбоэмболии (112). Вопрос о том, является ли повышение уровня СРБ причинной этиологией или последствиями многофакторного процесса, связывающего инфекцию SARS-CoV2 с воспалением, атерогенезом или эмболией, требует дальнейшего изучения.

Гиперферритинемия, которая подразумевает повышенное состояние иммунологической реактивности, также была связана с повышенной смертностью в недавних публикациях, связанных с инфекцией SARS-CoV2 (116).Он сигнализирует об активации макрофагов и ретикулоэндотелиальной системы, что приводит к повреждению органов-мишеней (117). У пациентов с SARS-CoV2, леченных от пневмонии токулизумабом, отмечалось заметное снижение воспалительных маркеров, таких как CRP и ферритин, а также значительное клиническое улучшение после инфузии (118). У пациентов с острым инсультом этот запасной белок железа потенциально может усугубить железозависимый окислительный стресс в ишемической полутени, что может привести к дальнейшему ухудшению неврологического статуса (119).Это дополнительно подтверждается в исследовании, которое показывает прямую корреляцию между ферритином сыворотки и маркерами нарушения нервного и гематоэнцефалического барьера, такими как глутамат, интерлейкин-6, матриксная металлопротеиназа-9 и клеточный фибронектин, среди пациентов, получающих тромболизис (39). Дополнительные воспалительные последствия инфекции SARS-CoV2 и ишемического инсульта являются вероятной причиной гиперферритинемии при инсультах, связанных с SARS-CoV2.

Коагулопатия, связанная с SARS-CoV2, является причиной различных тромботических событий, связанных со смертностью.Инфекция SARS-CoV2, описываемая как фибринолитическое «отключение», способствует развитию про и гиперкоагуляции, что приводит к диссеминированному (внутрисосудистому свертыванию (ДВС), микротромбам и другим венозным и артериальным тромботическим явлениям (4, 120–122). фибриноген считаются важными биомаркерами тяжести коагулопатии у пациентов с инфекцией SARS-CoV 2 (123, 124). Olive et al. в ретроспективном анализе 21 пациента с инфекцией SARS-CoV пришли к выводу, что D-димер был связан с повышенный риск тромбоэмболии легочной артерии (125).Аналогичное наблюдение было сделано в более крупном исследовании, которое предполагает, что уровни D-димера выше 1 мкг / мл могут помочь в стратификации пациентов с плохим прогнозом в начале (26). Повышение фибриногена также наблюдалось среди пациентов с тяжелой пневмонией, связанной с SARS-CoV2, по сравнению с легкой формой (126). Непропорциональное увеличение этих биомаркеров, особенно на ранних стадиях, требует скрининга тромбоэмболических событий и начала тромбопрофилактики (124). Тенденция этих биомаркеров коагуляции аналогичным образом наблюдается при инсультах, не связанных с COVID.В исследовании ARISTOTLE пациенты с ФП и повышенным уровнем D-димера имели более высокую частоту инсульта, системной эмболии и смертности от всех причин (127). Choi и его коллеги также предполагают, что D-димер можно использовать в качестве биомаркера рецидива у пациентов с предшествующей ФП и инсультами, не связанными с ФП (128). Исследование EUROSTROKE также подтверждает полезность фибриногена для прогнозирования пациентов, подверженных риску инсульта (36). Указанный риск приравнивается к различным клиническим рискам, таким как курение, сахарный диабет, инфаркт миокарда и холестерин ЛПВП (36).В этом исследовании мы предоставили основу для потенциальной тенденции между исходами и параметрами коагуляции для инсультов, связанных с SARS-CoV2. Хотя наиболее распространенным механизмом этого явления является нарушение системы свертывания крови, вызванное сепсисом, Iba et al. предполагают, что более сложные прокоагулянтные ответы приводят к отчетливому взаимодействию между иммунологической системой хозяина и системой свертывания крови (124).

Это исследование также подчеркивает возникновение ишемического события через несколько дней или недель после появления симптомов SARS-CoV2.Что еще более важно, мы установили обратную зависимость между воспалительным биомаркером, NLR при поступлении и продолжительностью между инсультом и появлением симптомов SARS-CoV2. Вероятно, это связано с воспалительной нагрузкой, которая запускает каскад прокоагуляции. Кроме того, Amiral et al. связывают это с аллоиммунной гипотезой, которая была продемонстрирована на грызунах (129). Развитие аутоантител к другим рецепторам ACE-2, таким как микроглия в головном мозге, после начала вирусной инфекции, по-видимому, привело к экспоненциальному увеличению цитокинового шторма и значительному разрушению тканей, что может быть связано с отсроченным началом сосудистое событие после вирусного продрома (129).

И, наконец, поскольку пандемия COVID-19 наносит ущерб национальным системам здравоохранения во всем мире, следует ожидать, что в ближайшее время начнется волна цунами, связанная с потребностями в нейрореабилитации и проблемами, связанными с долгосрочными последствиями пандемии. Таким образом, мы считаем, что при сильной человечности и сотрудничестве между дисциплинами настало время преобразовать эту ситуацию в возможность, которую с помощью видения, творчества, инноваций и использования интеллектуальных технологий можно использовать с целью выживания в этом глобальном кризисе в области здравоохранения ( 43, 130).

Заключение

Инсульт — важное нервно-сосудистое осложнение инфекции SARS-CoV2. Этиопатогенез церебральной ишемии связан с гиперактивацией иммунных механизмов и механизмов гиперкоагуляции. Это подтверждается непропорциональным увеличением биомаркеров, таких как NLR, CRP, сывороточный ферритин, D-димер и фибриноген, среди пациентов, которые умерли или были в критическом состоянии. Повышенный NLR при поступлении также означает повышенное бремя воспаления в начале инфекции SARS-CoV, что может привести к раннему проявлению церебральных ишемических событий.

Авторские взносы

TW и LK воплотили представленную идею. TW, SC и LK разработали теорию. TW и CS выполнили поиск литературы. TW написал рукопись при поддержке CS, LK и SC. Все четыре автора одобрили окончательную рукопись.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

2.Чжоу Ю., Ли В., Ван Д., Мао Л., Цзинь Х., Ли Ю. и др. Клиническая динамика COVID-19, его неврологические проявления и некоторые мысли по лечению. Stroke Vasc Neurol . (2020) 5: 177–9. DOI: 10.1136 / svn-2020-000398