Инсульт симптомы первые: Признаки инсульта: первые симптомы и предвестники

Содержание

Здоровый образ жизни ПГКБ № 3 г. Подольск Что представляет собой инсульт? Первая помощь и первые симптомы

Что представляет собой инсульт?

Инсульт – это острое расстройство кровообращения, которое развивается в сосудах головного мозга. Инсульт может возникнуть при различных обстоятельствах, например, при кровоизлиянии, тромбозе, спазме и так далее. Результатом этого служит то, что какая-то часть головного мозга остается без питания и может сохранять свою жизнеспособность довольно непродолжительное количество времени.

В головном мозге имеются отделы, отвечающие за различные функции (движение в конечностях и лице, чувствительность, речь, зрение, координацию движений), которые кровоснабжаются различными артериями. Симптомы инсульта могут быть различными, в зависимости от того, в каком сосуде нарушено движение крови.

В такие важные момент вы просто не имеет права на растерянность или страх. Вы должны быть уверены в своих действиях. Они должны быть четкими и отлаженными. Если вы будете обладать грамотными и современными навыками помощи, то пациент будет иметь больше шансов на жизнь, и на то, что после инсульта он сможет реабилитироваться и вернуться к нормальной полноценной жизни.

Теперь о первых симптомах инсульта

Имеется очень эффективный и легкий тест, который позволяет быстро распознать первые симптомы инсульта.

Тест УЗП на выявление первых симптомов при инсульте:

У – Попросите больного улыбнуться. При начальной стадии инсульта улыбка у больного будет «кривой» или «перекошенной». Язык будет расположен несимметрично.

З – Попросите больного заговорить с вами. Речь больного становится невнятной. Ее можно сравнить с речью очень пьяного человека.

П – Попросите больного одновременно поднять обе руки вверх. Конечно же, если больной будет в состоянии сделать это. Результат будет очевиден. Рука с пораженной стороны тела будет поднята значительно ниже, чем другая. В любом случае, уровень расположения будет неодинаковым.

Нижеописанные проявления также могут оказаться симптомами инсульта:

— резкая и сильная головная боль после любой деятельности или же вообще без каких-либо видимых причин;

— частичное помутнение или полная потеря сознания у больного;

— потеря способности говорить, а также потеря способности понимать смысл чужой речи;

— сильное головокружение, острое расстройство координации и чувства равновесия;

Если у больного проявились какие-либо из этих симптомов, незамедлительно вызывайте «скорую помощь».

7     мер экстренной доврачебной помощи

А теперь о том, какую помощь вы можете оказать больному до приезда «скорой».

  1. Немедленно вызовите «скорую помощь», при вызове постарайтесь как можно точно описать происходящее. Человеку, пострадавшему от инсульта, нужна помощь врачей-неврологов. Поэтому из вашего рассказа диспетчер должен правильно понять вас и направить к вам ту бригаду, которая действительно поможет.

  2. Больного необходимо положить так, чтобы его голова была выше уровня поверхности, на которой он лежит, примерно на 30°. Для этого можно использовать одеяло, подушки, одежду.

  3. Обеспечьте больному свободу дыхания, то есть снимите с него, если есть, тугой пояс, узкую одежду, также обеспечьте приток свежего воздуха в помещение, где располагается больной.

  4. Если у больного началась тошнота или рвота, его голову нужно осторожно перевернуть набок, это позволит защитить дыхательные пути от рвотных масс. После того, как приступ рвоты прекратился, нужно как можно лучше очистить рот больного.

  5. Необходимо измерить артериальное давление больного и записать показания, чтобы сообщить врачу.

  6. В такой ситуации нельзя суетиться и показывать больному вашего беспокойства. Необходимо говорить спокойно и всеми возможными способами оказать моральную поддержку больному.

  7. По приезду скорой помощи вы должны сообщить врачам полную картину события. Ваша речь должна быть быстрой и внятной.

Первые минуты прединсультного состояния определяют дальнейшее течение болезни. Поэтому ваша помощь играет огромную роль для больного. Быстрое и своевременное распознавание симптомов инсульта в союзе с качественной доврачебной помощью помогут сохранить жизнь больному и обеспечить ему полную дальнейшую реабилитацию.

ИНСУЛЬТ: СИМПТОМЫ, ПЕРВЫЕ ПРИЗНАКИ И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

При угрозе инсульта нельзя терять ни секунды: от того, насколько быстро будет оказана помощь больному, зависит его жизнь и возможность дальнейшего выздоровления.
Сосудистые заболевания мозга являются актуальной не только медицинской, но и социальной проблемой. Каждый год инсульты поражают около 6 млн. человек во всем мире и уносят более 4 миллионов жизней.
Неумолимая статистика свидетельствует также о том, что большинство пациентов, перенесших инсульт, становятся инвалидами, не способными обходиться без посторонней помощи (инсульт занимает первое место среди всех существующих причин инвалидности). Такие удручающие цифры являются показателем того, что столкновения с инсультом избежать удастся немногим: этот страшный недуг рано или поздно настигает либо самого человека, либо кого-то из его родственников или ближайшего окружения.
Грозная болезнь сосудов головного мозга – инсульт, или его еще называют «мозговой удар», включает целую группу заболеваний, обусловленных острым нарушением мозгового кровообращения, которое приводит к повреждению тканей мозга и расстройству его функций.
Инсульт — это заболевание головного мозга, обусловленное закупоркой (ишемия) или разрывом (кровоизлияние — геморрагия) того или иного сосуда, питающего часть мозга, или же кровоизлиянием в оболочки мозга. Различают, таким образом, два вида инсульта: инсульт по геморрагическому типу (разрыв сосуда и кровоизлияние) и инсульт по ишемическому типу (закупорка сосуда).

Инсульт — факторы риска
Опасность инсульта столь высока, что врачи советуют очень внимательно прислушиваться к своему здоровью и протестировать себя по следующим факторам риска:
• Один или несколько из кровных родственников перенесли инсульт или инфаркт миокарда;
• Склонность к микротромбообразованию;
• Наличие стенокардии, артериальной гипертонии, сахарного диабета, дисциркуляторной энцефалопатии; Сахарный диабет способствует атеросклерозу сосудов, а в сочетании с повышенным артериальным давлением — опосредованно и развитию инсульта. А сейчас сахарный диабет, высокое артериальное давление и лишний вес все чаще встречается у молодых людей. Увы, не все следят за питанием и за своей физической активностью.

• Курение, злоупотребление алкоголем, лишний вес; Нужно помнить: если у вас есть гипертензия и вы принимаете противозачаточные таблетки, вы рискуете здоровьем. А если еще и курите при этом — рискуете вдвойне. Курение — один из наиболее значимых факторов риска, причем пассивное не менее опасно. У курящих инсульт случается в 2 — 3 раза чаще. Полный отказ от курения через 2 года снижает этот риск на 50%.
• Периодические нарушения мозгового кровообращения.
• Один из важных факторов риска инсульта у пожилых людей — малоподвижный образ жизни. Пожилых принято беречь — и в магазин за них дети сходят, и уборку дома сделают. Но если человек может двигаться, такая гиперзабота противопоказана. Пожилым, не говоря уж о молодых, ежедневно нужна умеренная нагрузка. Под умеренной нагрузкой нужно понимать прогулки в медленном темпе в течение 30 минут (не менее двух с половиной часов в неделю) и к ним 10 — 15 минут — более интенсивные нагрузки: йога, или фитнес, прогулки в быстром темпе, или занятие на тренажере-велосипеде (не мене 1 ч 15 минут в неделю). Главное, чтобы нагрузки не вызывали потливость, одышку и сердцебиение. Но движение необходимо — это условие нормального тока крови.
• Огромную роль в развитии инсульта играет психическое состояние человека. Стрессы, переживания, нервные нагрузки повышают риск развития инсульта, особенно это касается людей, ранее перенесших инсульт.
Наверное, только единицы смогут ответить «нет» по каждому из этих пунктов, если ответ положительный, хотя бы на один из факторов, вы – в группе риска. И чем больше этих факторов, тем большая вероятность развития инсульта.
Факторы, с которыми нельзя бороться
• Одним из таких факторов является возраст — 75 — 89% инсультов развиваются после 65 лет.
• Определенную роль играет пол, так в возрасте с 44 и до 80 лет инсульты чаще всего встречаются у мужчин, а в молодом возрасте в связи с приемом противозачаточных средств и беременностью и после 80 лет — у женщин.
• Третий фактор неожиданный: ученые выяснили, что риск инсульта после 55 лет в 2 раза выше у тех, чей вес при рождении был менее 2,5 килограмма в сравнении с теми, у кого вес был около 4 кг. Видимо, происходит не совсем хорошая закладка нервно-сосудистой системы и со временем это сказывается.
• Нельзя изменить и генетику. Если в семье были инсульты, то вероятность их возрастает на 30%.
Следим за давлением и пульсом
Главный фактор возникновения инсульта — артериальная гипертензия (высокое давление). Максимальное безопасное в возрасте до 65 лет — до 139 на 90. Если есть сахарный диабет, то эти рамки сужаются до 130 на 80. Все что выше — уже гипертензия. У людей старше 75 лет для достаточного кровоснабжения мозга нужно поддерживать цифры давления в пределах 140 на 90 — 150 на 90. При артериальной гипертензии необходимо обратиться к участковому врачу и подобрать адекватное лечение. С трудностями в снижении артериального давления сталкиваются те, кто принимает гипотензивные препараты лишь от случая к случаю, злоупотребляет соленой пищей. У некоторых пациентов повышенное давление является симптомом другого заболевания, например почек, эндокринной системы и т.д. В таких случаях, чтобы нормализовать давление, необходимо дополнительно принимать лекарства с учетом основного заболевания. Обязательно нужно следить и за пульсом. Мерцательная аритмия приводит к тяжелым инфарктам мозга и увеличивает риск развития инсульта в 6 раз.

Симптомы инсульта
70% пациентов не осознают симптомов инсульта. Бывает, у человека случилась транзиторная ишемическая атака (это симптомы инсульта, которые продолжаются 24 часа), потом человека «отпускает», и он думает, что дальше все будет хорошо. Может, и будет, но не факт.
Что такое транзиторная ишемическая атака?

Это когда из-за недостаточного кровоснабжения не функционируют клетки мозга какого-либо участка мозга. Однако они живы, и когда кровоток восстанавливается, они снова функционируют, не отмирают. Но такая атака — повод очень серьезно заняться своим здоровьем. После нее в 10 раз вырастает вероятность развития инсульта. И тут обязательно нужно обратиться к неврологу, с ним определить все факторы риска и вовремя начать проводить противоинсультные мероприятия. Обязательно нужно также сделать УЗИ сосудов брахеоцефальных артерий (в области шеи и головы) — чтобы исключить наличие атеросклеротических бляшек и сужения сонных, вертебральных и внутримозговых артерий.

Симптомы инсульта любого вида в первую очередь зависят от того, какая часть мозга, и в каком объеме подверглась поражению.
Следует знать! При поражении левой части мозга, симптомы инсульта проявляются с правой стороны тела. Соответственно, если поражена правая сторона мозга, то риск приходится на органы, которые находятся слева.

Первые признаки инсульта — это головная боль, дезориентация, спутанность сознания, ухудшение зрения, рвота, высокая температура.
Инсультное состояние сопровождается депрессией, неспособностью контролировать собственные эмоции. Кроме того, в зависимости от размеров зоны поражения, оно сопровождается угнетением сознания вплоть до коматозного состояния.

При ишемический инсульте больной начинает ощущать плавно возрастающую, с одной стороны тела, слабость в ноге и руке вплоть до онемения. Все это сопровождается, головокружением и сильной головной болью. Кроме того, при левостороннем инсульте, может наблюдаться нарушение речи. В отдельных случаях возможны судороги.
Основные симптомы инсульта
Как определить, что у человека инсульт? Как правильно себя вести в этой ситуации?
Существует семь основных первых признаков, которые обязательно следует запомнить (они все будут внезапными):

1. Перекос лица (онемение губы или половины лица). При наличии возможности, попросите человека улыбнуться, если это получается с трудом и один уголок рта опущен вниз, признак развивающегося инсульта «на лицо».
2. Нарушение речи: внезапно возникшие трудности с артикуляцией либо восприятием речи на слух — человек не способен внятно произнести самые простые предложения.
3. Изменение восприятия: человек не совсем понимает, где он, что происходит, и что ему говорят.
4. Нарушение зрения: двоение в глазах или пострадавший не видит части того, что падает в поле зрения.
5. Сильнейшее головокружение, не позволяющее стоять или идти, нарушение координации.
6. Слабость, онемение руки и/или ноги или неожиданная утрата способности двигать рукой или ногой, особенно на одной стороне тела; появление неспособности к жестикуляции
7. Очень сильная головная боль, необъяснимая, сдавливающая обручем.
Указанные выше симптомы инсульта, показывают необходимость в безотлагательном вмешательстве медицинских специалистов, с целью срочного начала интенсивного лечения инсульта. Только оперативное вмешательство врачей поможет снизить повреждение мозга, а, возможно, остановить дальнейшее развитие этого страшного недуга.
Очень важно не пропустить первые симптомы инсульта и, не откладывая ни одной минуты, вызвать «скорую помощь», врачи которой помогут вовремя определить инсульт и отправить в больницу. Только в больнице можно диагностировать кровоизлияние в мозг. Компьютерная томография позволяет врачам узнать, вызваны ли симптомы закупоркой сосуда или кровотечением. Могут понадобиться дополнительные исследования, чтобы определить расположение закупорки или кровотечения в мозге.
Самая частая и непростительная ошибка — ожидать (а вдруг станет легче?) или пойти на прием к врачу в поликлинику и потерять драгоценное время.
Инсульт – это неотложное состояние! Если появился хотя бы один из перечисленных признаков, необходимо срочно вызвать скорую помощь. Жизнь человека, который подвергся атаке инсульта, зависит от того, насколько быстро он оказался в стационаре. Времени на спасение жизни не много: 3, максимально 6 часов (пока не наступили необратимые патологические изменения в пострадавших участках головного мозга). Только в первые часы после инсульта можно частично или полностью восстановить ток крови в пораженном участке мозга и спасти клетки мозга. При лечении инсульта важна каждая секунда. Из-за кислородного голодания клетки мозга начинают быстро отмирать. Существуют лекарства, которые могут предотвратить повреждение мозга, но их необходимо использовать в течение первых трех часов после инсульта. В результате отмирания определенных участков мозга, части тела, которые они контролируют, не могут полноценно функционировать. Поэтому инсульт – это одна из самых распространенных причин инвалидности.
До приезда «Скорой» примите следующие меры:
— Уложите больного на высокие подушки, голова должна быть приблизительно на 30о выше тела. Голова, плечи должны лежать на подушке, чтобы не было сгибания шеи и ухудшения кровотока по позвоночным артериям.
— Если больной потерял сознание, его нельзя переносить, оказывайте помощь на месте. Помните! Нельзя использовать нашатырный спирт, он может вызвать остановку дыхания.
— Расстегните ворот пострадавшего, снимите стесняющую одежду, ремень, откройте форточку для поступления свежего воздуха.
-Удалить изо рта протезы
— При первых признаках рвоты необходимо повернуть больного на бок, при необходимости тщательно очистить рот от рвотных масс, чтобы они не попали в дыхательные пути.
— Если не прощупывается пульс и прекратилось дыхание, немедленно переходите к непрямому массажу сердца и искусственному дыханию «рот в рот».
— Больной при инсульте транспортабелен всегда лежа, только если это не кома 3-й стадии.
При возникновении у человека тревожных симптомов действуйте очень быстро и четко. Помните о том, что по прошествии 3-6 часов после начала инсульта, вернуть больного к полноценной жизни будет невозможно.
К инсульту чаще всего присоединяются пневмония и пролежни, что требует постоянного ухода, переворачивания со стороны на сторону, смены мокрого белья, кормления, очищения кишечника, вибромассажа грудной клетки.
Лечение инсульта включает в себя проведение курса сосудистой терапии, использование препаратов, улучшающих мозговой обмен, кислородотерапию, восстановительное лечение или реабилитацию (лечебная физкультура, физиолечение, массаж).
Все функции, которые могут восстановиться после инсульта (речь, моторика, координация), фактически восстанавливаются за первый год. И максимальные усилия нужно приложить в первые полгода.
Каждый перенесший инсульт выписывается с программой реабилитации. Врач-реабилитолог расскажет, что делать, чтобы помочь максимально восстановиться. Нужна будет специальная гимнастика, упражнения и приемы для увеличения силы мышц.
Возможно, нужно заниматься эрготерапией (если снижена сила в руках и ногах, нарушена координация — заново учить цеплять прищепки на веревку, пользоваться ложкой).
Увы, нет волшебной таблетки, которая восстановит после инсульта, нет травяного сбора. Собой нужно заниматься постоянно. Родным перенесшего инсульт придется много работать — исполнять все, что назначено реабилитологом, стимулировать пациента, поддерживать его.

План действий для профилактики инсульта после 55 лет
1. Делать кардиограмму 1 раз в год.
2. Следить за артериальным давлением и знать свою норму.
3. Следить за пульсом (исключить мерцательную аритмию).
4. Сдавать анализ крови на уровень глюкозы (чтобы не пропустить сахарный диабет) и уровень холестерина хотя бы 1 раз в год.
5. Не курить и избегать мест, где курят.
6. Помнить: безопасная суточная доза крепкого алкоголя для мужчин — 30 г, для женщин — 15 г.
7. Есть по 5 фруктов или овощей в день.
8. Не есть жирную пищу.
9. Ограничить потребление соли.
10. Не переедать. Разнообразить питание, оптимально — 5 блюд и не менее 3 приемов пищи в день.
11. Вести подвижный образ жизни.

Первые признаки инсульта у женщин и мужчин

Четверг,  14  Июня  2018

Перед началом инсульта практически всегда наблюдаются симптомы нарушения кровоснабжения головного мозга. Предвестником инсульта может быть преходящее нарушение мозгового кровообращения, или транзиторная ишемическая атака.

У женщин и мужчин это может проявляться такими признаками как головные боли, головокружение, слабость. В дальнейшем может возникнуть тошнота и рвота.

Первые признаки инсульта у женщин:

  • внезапно пропадающее зрение;
  • явное нарушение координации;
  • уход сил из рук, ног;
  • утрата понимания слов или способности внятно говорить;
  • снижение чувствительности;
  • плавное нарастание вышеперечисленных признаков.

Женский инсульт, признаки которого иногда в начале заболевания нетрадиционны, зачастую затрудняют раннюю диагностику недуга, что значительно задерживает оказание адекватной медицинской помощи.

Признаки мужского инсульта:

  • сильная головная боль, может сопровождаться рвотой;
  • внезапная слабость и головокружение;
  • затруднение произношения речи и восприятия окружающего;
  • ухудшение зрения;
  • помутнение сознания.

Если патологией поражена конкретная часть мозга, то будут наблюдаться сбои в работе той части организма, за которую отвечал попавший под удар участок.

ВНИМАНИЕ!

При появлении следующих специфических симптомов инсульта необходимо срочно вызывать скорую помощь. Также запомните, когда начались эти симптомы, поскольку их длительность может иметь значение для выбора лечения:

  1. Попросить человека улыбнуться. При инсульте улыбка будет кривая.
  2. Попросите удержать руки поднятыми вверх, при слабости мышц это не удастся сделать.
  3. Попросите пострадавшего человека сказать простое предложение. Во время приступа мужчина или женщина будет говорить медленно, запинаясь. Это похоже на речь пьяного человека.
  4. Попросите высунуть язык — кончик языка отклоняется в сторону очага в головном мозге.

Больные с острым нарушением мозгового кровообращения должны быть немедленно госпитализированы в стационар. При инсульте самыми дорогими являются первые минуты и часы заболевания, так как именно в это время медицинская помощь может быть наиболее эффективной.

Заведующая неврологическим отделением Кубрякова Н.А


Возврат к списку

Инсульт БУЗ

%PDF-1.4 % 1 0 obj > endobj 2 0 obj >stream application/pdf

  • Инсульт БУЗ
    • Adobe Illustrator CC 2014 (Windows)2017-06-23T10:17:22+05:002017-06-23T10:17:22+04:002017-06-23T10:17:22+04:00
  • 180256JPEG/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4ADkFkb2JlAGTAAAAAAf/bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGhURFRofHx8f Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f/8AAEQgBAAC0AwER AAIRAQMRAf/EAaIAAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDAgQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4/PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo+Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0+PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo +DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+v/aAAwDAQACEQMRAD8A6rPr/m361IR5WnI5tQ+v Hvv/AKubIYoV9TjEC1JvMfmpPteVpxXp+/j/AOacPhQ/nIpw80eaKf8AKLT/API+P/mnHwYfzlpW HmLzd/1Klx/0kR/804PCh/OWlQeY/N3/AFKdx0/5aI/+acHhQ/np4VaXzb5s+AHylcAhaf70R/8A NOAYYfz0kKtp5v8ANizKR5RuGPh9Yj/5pwSwwr6wygN0x/xn5w/6k65/6SI/+acq8CH88N7v8Z+c P+pOuf8ApIj/AOacfAh/PCu/xn5w/wCpOuf+kiP/AJpx8CH88K7/ABn5w/6k65/6SI/+acfAh/PC qF55x83NEAfJ9yor1+sR/wDNOSjgh/PDCY2QB81+ayCf8J3AA/5eI/8AmnLPBh/OaaUn82eaeJH+ Fbjcg/36dq/5OHwYfzkUO9YfNnmgqo/wrOKH/f6f804fBh/ORQUn8z+aRQ/4Wnoen7+P/mnD4UP5 y0qQeZfMrI3LylcPv1+sIP1LgOKH89NKo8x+ZBQjyhcVBqD9ZTr/AMDg8KP89aVf8W+a/wDqUrj/ AKSI/wDmnB4MP5yOFZL5n8zyNV/KNwSOn+kJ/BcIxQ/nppY3mHzIEYjyhcAgHf6ym34Y+FD+evCh x5m800/5RW4/5Hx/805LwofzkUmX+IPMX+G/W/w5N6/1zh9W9ZK8PSr6nKnSu1Mr8KPH9XRlXp+L zDVvyu/MybVryWHVkSKSeR41+tziis5IFAu22c5/J+X8F9Hwe03ZsYRjLGeIAA+iP60XovkXzjpT +jrc9rqUd8yiCKTUrmCWsYYsImVA9fiqQD23wx7Ozd115tGr9otBko4xLGR/tcDfvBKaSeSdbd4S mkwRogpOv6a1JuZoRUVX4d98J0GXuHzcYdvaUA3OR7v3OPb7UTN5K1hZaDRYOHJiAdc1OpUluI6d RUfdj+SyfzR82A7c01bzl/yoxKS+R9d5tXSoeDOCv+5vUiVTgq8R8IqeQLVPjTH8jk7h82X8vaWv rl/ypx9/6tkPffl75tuLa4itbOC0nlQLBONY1GQxMDUsFdSGqNiG+jInQ5e4fNuxe0GjjIGRlIDm PBxi3rPl62uLHT7G3vrj6xdW8Ecdzcbn1JEQK777/E2+beMSIAHnTxWfJCeaU4jhgZEgdwJ2HwY7 +bfk/W/N2l2Ftod7DaS207SSvO8sYKlONAYkkJ38cwtVppZKro772f7WwaTJKWUGQkK2AP3kPLz+ QX5kDjXXbBebcE5XV0KtStBWHc7ZhfydPy/HwerHtdoD/k5/6WP/ABTKNL/JvzHDpttaana6dezw t+8vU1PUIHdTIXPJUgoTxIUb9BtQ1rIaA90ftdbn9osBmZYzOIP8Ph5z085fh5uP5SaqCK6bp1QU 5V1fVv2ft/7p/a/DD/J8u6P2sP8ARJh/n5Ov+Sxf8V0U5/yo1QtbsmnaeqxEGdF1fVT6tK1BLQ/C D7Yf5OlttH7UD2lwgG55DfL91i2/2Tn/ACvvuK8dJsFfk5YfpjVCKEDgB+67Hrh/k2XdH7WA9pcX 8/J/yqxf8UxzU/yY8+3N089vfWNnCQirbx3V2yqVQKTVoq/EVLH55H+S5/0ft/U7HD7XaGEalDJI 9/DDv/rPXPLel3OnaDp9he3Bubu3hWKWepPJkFCatv8Afm3wQMICJ5h8/wC0NRDNnnkgOGMpEgJh LGxChRsPGmXBwl9oQsbVIHxfwwSZBEckIG46+OBW6YquIAbc0wJXMqmJ9x9k9/bFlSDWLbpk7YIn 0/8AQOP/ABbX/hche7P+h5pfPE4ndipA5nenvlgOzWeaRecvLcetadbKttb3NzASYvrTzJGqtTnv CQ1TQZdgy8JO62wW0/LXzHZxottpuhD02jZS1xqRqyD7TAHjXbwzLOpieZl/sVtU/wCVT6hBKGXS tEZ+MjBvX1FeLOrsqAKQOCyMB0+x74PzYPWX+xUlRu/y5vLW34zad5dhWbishnutRUMUAZaEtXYg 7ZGeuhHeUpD/AErbjxTyGoAy9wtHeXfInlCKS4/TUWjCOQERCyvLgkBlCupMjr8Lb13Na+G2Y+Tt SH8M/mYt35LP/Mn/AKU/qej6DHodtZLYaNJE1pajikcUvq8AxLUJLO3UnqcxfHGQ2CJFqy4MmP64 mN94pOEPwH54sByYP52XXL7VI9P9C4n0gKksSR6fFdKbgEgssrXdu4ZErVfTPWoPbK5c26HJi955 O1XVRJf6lpUst64SZWk0O3LiQKqpyQai4ZlFA1CNl+WRZu/QFxqNxeTXOj3SJZxmPSw+j28bxqj1 CAteP6q/vOVAqVod67ZKmBKta6Jqd9PZ6fPYNaC3klaK5l0aNIQOYlQMyXk9KSmQiq0+LoKEtKmN pvL+WjSpAktxYNFAOKRmw+yHkWSTiRMtOQBX7tttzwMPEQ//ACrXV2itI5NV09mseX1Z20xm4LNv Msa/WvgDMqt1I9seErxhmulWQsdOsbEMr/VIUhLRx+kh5IFqsdW4LtstTTJhrJ3VbyGWa0nhhmNv LJGyRzqATGzAgOAdiVO+KAwbUovMuhW1nJe+Y7m5g5ejPLHp0MhJIJDvx+JR2qARXrkTY6tsaPRK LfzRqly0y2/mG/Jg600M8k5kNGzB1FaLt07fRkeI97PgHd9qaS+Y/Md9pfr6XqV/HJYiMXbyaN8V x68kgVoonIJ9NE+ML7HvgsrwhLrnzVrfKJP09qckrgtw/QPEqq0jZm22HP4qde1MRIpMR3JloN55 k1mZbW28x3UNwIDLJJPo3oRtxYISrShQDyOw7jp3pIEnqxIA6M+0Ww1G2sxFqF9+kLjlU3BiSGoo NuCbYWNWnv1eHhw4/DWtKnr0yriLdwhJdTqLe4INCAxBHjlhPpPuaoD1j3vDfLl1fahpumPPq10Z bhQkpTXbyOQvypyaEW03E/EPhVu2c8NRI85S+f7C+nazT4sc5gYoUP8AaIEfPiHzVo7m4kMDfpi7 RJEeqt5hvK8m+JP+PM0KopBG9a17YBqD/Ol/pv2MDgxi/wB1Db/oHh8f4+pW2185WeOfUrtmjiVj ct5hvEUbipB+qFQRxNVfsfpwx1J/nS/037Ez0uPYjHDc8vy8P+L+5H/lPrMF/wCb9R+t3Ek0lvGt tpwvL769+9bm0v1aVwn95HDyIUVopPTpZp5mU/USaHXdwvaPTjBpsYiIx45WeGHBdDbiA7rKMu9e sYtet9XTy/bnzBcahHarqBMRrDKRbRypfJbzVSVmSFEoh5NyPEBmG2lpMo9R+mr/AGPEw1uGUeAf Xdfpv3PQeIPmC0neERXD2VwkhFCSFltyByG5Cl2pXxPjlOD+9H9U/fFvyn/B5C7HHH7p/qCcoy8a E5nl1gLBPPpvLu+aAxLJbWNv9atWksppv31aMsckVzb8nYAfBT6cvx4oEDi5331+hmJ1yYve3Wpx WcOmjTmMM7wojnTpwqCDnMet4x+1KCpr1BG+1LRp8Xf/ALL9ifEK210l4HsLqOxFtdzpPJM7WNww UxCUIJB9cbgSAoCn7Xty2RixAmulfxfsYGRKj/h55EdYrIWqKn1tYbjTrnlK8USgiMresFYurMqM w2YCvfMiWcRFk37iP1MQLVrnQZv0d9dsbJqMXVbSexuHlS49Kh2JXAvBxSTgOG1V3GY41w6g/Z+p l4RS+LS7h7WOAaPcmSSjiBdNuWCBlcOPguyvKrChB2FfmD+eHdL7P1L4Rey6JHcJoemfWOSzm1h9 VZFdXDemvIOsjSOrV6hmJ8ScxJSBJIYmNIqg8cWLqCnXFVIABwa9GrhVFC4j8DkOFnxBESJDKFPE 1pv9ORFhmQCpMiq9BsKZK2JCOt3QRKCRX+3KpDduiRSvkWbHr2QP60ch5xnkGbpQZkGI4d3FEjxb d7zG18nW0GiQ3Ntrfma10W1iM0Epvra1ijhA5F6Sek0aUHL4gNt808ceMj0+JXvD2uftjKMkvEx6 Xj/i9E5b+ZFg/NUTyzDqemRajb6/5kvNNiVmt5rK/s5oqRho2Ma2xbkwHJPhBP7PticcAN/E28w1 4u153UYaW5d8J/efPfc11WHyj5TuLZ1PnrVZLe7QiWN9Ui4ujpxIdGTeqHiQw6bZZHDgI/vOf9IJ PbOthL/FcXFE/wCpS2o9Dff3K/ljy95U8m3z3GharBew3kfC7S8vYFkRkPKNoiiKpG7Bgfb3yo44 YzcJRPvkF1vaGp18BHPjlAxNx4ccq87s+6kksPKzQzQzXfmiCf09RGqS2kUtlFatIL369wUMJZ1X nt/fH7tstGszCPBxQ4O64/e6ifZcJZDk4Mnh48E3pGmal+k9a9dZbT0ba2eNY4LhbiVmmkjLMwUA Kq+kAOta9qb2aX1Tu47Dob7mrW4xiw8NTuUgblExGwPfzO/2JF+bPnfWPKelWN1pawvJcTtFIJ1Z xxCFtuLLktdqJY64ernezHZGHXZJxy8VRje3v+Lx2+/NO81e/W51jRdIunYLDNPJas7mEE/BUyGq jm3wnbfNcdfk8nsz7F6QA0cl/wBYf8SzF/MX5d6peQ2NhDa3QQg2NvJo3qyBwvJuJMydCu3Tb5by lrpdD/sf2ujPsxKEOLJCq5nxBX+5P4+w4l0/UpvRmvdDg+trE3qn9EqzoQyAcB9ZqRRWrQ7cRv4P 5vN1H+x/a4v8m6OzR2vb957/AOh7vmil0S2ublbY2EDvp4LxeroxUALH6b8A9wC54RBaHrSnVcl+ ayE1/vf2tJ7P08YiVc/9th3+jZItQv7HQBNc31lp2nQzqsbKmlqZi8hZwHQXCng4j5K3t8q1/nco 5/d+1z8HYODOaxiUj/X2rbrwcxe4/AjOpfmDpWiXllL5WttMuTADIJTp8luYJWUq3pEy1+IOwJAF e/XD+eyDlXydnpPY/DMHxROHdUwb/wBi968ra3c635Z0nVLpUS4vLdZZVjBCBj14gkmn05t9LkM4 CReB7W00dPqZ4o/TGVC0zoK++Xuuec/8ru8vIo9XTNSBf4kVEtpPgIjILcbii7TLWvQ7VrTM38lL vh3/qbfBKJ1D83fLVrcz28dteXUlvPdW0hiSLiZLONZJuJaRRQBupp0NK5GOkkRe3T7UDCW9P/N7 y5eX8enpY363TiKtVtvTBmtjdD4/XAoEHU9/pxlpJAXY+33dyfBRNj+d/ki5sobwfW4rSWeW1E8s SqoeCNpZCfjPwqoTp/OnvSMtFkBra2YgoT/np5MS0N+0N6LcGFK+nESXntTdKihZW+IUWM1oObDf j8WEaGd1t+DSDjZ/p99a3lpHd2z84ZCygkFTyjYo4INDUMpGYcokGiiqTP14+HLelaZVwtnEGPai P3Vz/qv+o5dk+g+5x8X94P636WO+Yr23Hl3T9OLhbq6iimgqgcKLVopOZDKVIWQxigZW3qjKw5DB 0en8UCNgelzdbqfBnKdEgT6e/wDHxVPI12n1SS2uJC2oyu08jyFRJMqhIlcxqxQOkYjWX0gE5HkA OVMtz6U4aBIs/Y0w1g1EpSAPDfPv/H6njX5arZyHW45CvriRZUVzpoVghYHa+PqbKzf3Yp/N1Gc/ jFj5d36f0PrXbJkPDI5VX+U8v5m3z37maKdPMoDi3MdxG7sU/QQAAZAtQK8SdhQnbeg65L5f7B0h 4624rB/2/wA/x8rYj57uLqy0t0sW0+awmQx3XJdNa5SSQ/7qe2PI7HcKPh4PygR02/2P6HcdlwjP Jc+MTHL+84SB38X6eaJ/5×3/AOUh2X/mDH/J1c2HZn96f6v6Q6728/xfH/X/AEF7dqei6Pq0KRan ZQ3scbFo0nRZArEUqAwObjJijP6hb5xpdbmwEnFKUCe40wTzjpPlfTJYrfT/ACxC04UyySjSJbu3 ZKEBPUhSgflQ0rU9O9Rh59IP4APi7nR9u57PjZcpHThnR+38fcQsdloz6ML+38r2wuHljihpol1U c05lzFtIUoy/GppWoPTIflDw/TC/cWz+W5ce+XPwdfWL8uld7emJFqs62h0i1t3aF05z6PeQKLgq THyMtViXdTxffpvuAWGjs+qMK9xa83a1RPhzzcV7XMVXwAs/ikMl7JZNHLeaBElu0kbyrDol8SFQ oG+IP9sBnoSoA9xyy78pj/mhwv5T1B/ykv8ATIrVNI1D154bvQNLuLq3gaaa4XSruWKRoow5EVHc sx5URKkk7AkgjCNJj/mhkO19VHllmPdJS8r6Vo1zexW2q+W7aRZVflNHodzaxrIEEoPqy809PjyU dSWoK1yUdLj/AJqZdt6zpmyf6YvU4Y7aG2to7aIQ2yRqIYVX0wqADivAgcaDtTMiEQBQdXlySlLi kbkeZXh99ga5Kmu0ph8n+V0tp7ZdKtlt7hVSaIRKFZUChQRSlB6SfdlhzSu7ZicmH6rdflj5b1a8 sJdET6xDA09z6UCyKYpGi57Mep5gn2GYOftYwkYmzVO/0XYWo1OKOSMogSNC+/f9Sre675CWzNpd eVzJYGe4ktohFDIJHtYRAz8Ax4MyrHEqvRjyXamU/wArkG9/f+PP72+Hs/klynG6jfPbi+G+1kkb ekrZ0/K6+mE0fliG8POdJAqxqEHMycuBZVPrMdiB7E7ZIdtSrYlr/kPKPqkI8vt5/LqzZvInkoyz Svo9mZZ39WZ2jUln5cuRr35b5n+Pk7y6PiTO2srGwtI7SxiSC2i5cIoxRRyYsdvdiTkCSTZYSKIr /ov+z/hkeq/wpbdhP33MVT4uVPDeuTNcO/KmuN8e3O3ldzquja3oFpAl5rdzYxKfqV9Dp/qTL6R4 c1mWE0cKrRlhSqlgeuaSGWMfplPby/Tb2Op7JzSnIZIYQSbI8ShfPkSs0afSNGMzwXXmCS7njaIX dxp8kkyRvxPGMtFRRVQ2w3NK1otDPOJc5T+X6y14uyJw+mGCruvEFfYQj4rz8tIYkhbytM7IqgvL ozPIwoQGdjFVieJ3PXfLo6jTxAHB9gZz0nakiT44Fnpm2+HqXaFdfl75ovWtvLfl/TZxbx+peTXN pHCEBICKqiJi5Y18AKYPzGORqEI/EBdVpu0NJHi1GfLG9oiMyb779W1farTWGhW+u/oqXynpSxgx pJqLwWkdsjz7RJSQpMxkchFKRsC541qDRMunDj+X7HEGszcPF4+or+uf+KZHo+mWelau9tFo1hYN cW7SR3VgiRlhHIgeOQBEP+7FI3Nd+lN79LL10YxBrmHC1+WeXDxHLknUq4ZknmDRG57in4+zmwdI 8C/NLztcWfnzUbFtD0q+W2jggjuruGV5zE8KzFC6zIOPOQ7AeFczsGijkiCU+JwhLNL8zXur3ltA vljR5rheMdsvpXHwhE9NdzcUAWMUqdgvtl8uzcQFkn8fBolqpXQ3JZ4+i2kWmi3nttE+sq5nFtHb XMkAmKempM/1kNXgqqTw296ZrOPTcVDir3j9Tto9maww46F93VJvJ155l/xZHp+k+W9Isr6E8ZJv QuA0aUP7frsApUk16U6BjQG/W4cWGAMbMpfSLH6uQcXQCWeR4zwxh9X6gO8n8UHq19c2VrqcWnX+ oXF5qM9GaK2AggjAHx8SgZwVHh5ZJD9pdxyGaHLkkPqJ+Gw/X83dYsUJAmEIgD+d6iffe3yARosL w2Y1DSriS9gNS1hchPUop4skUqhaOpB/vOQY7clHxZdCcwLieIdx/Qf12488eKZ4ZgQl/OjdfEd3 9Wq7jyRlvdWl1bw3EbFopVV4zQiqsKjY75lwlxCxyLrcuMwkYy+qJpUT6tUVJ/HJbsBwq3GBo2Kb laZHdlQrZLrvRdFu3aS7sbeeVgys8kSOxBCggkgk/YX7hlcsEJGzEFyMWtzYxUJyiPIn8dSsTQtF Ukrp9spZi7kQxjkzMjszUG5LQoanuo8MPgY/5oU6/Of45fM+Y+4n5lF2vlzQoYjHb6bbRoxDMqQo oLcQlTQdeKgfRlfgYxtwhulrc8jZnIn3n3oyWKQvsp+45cC4ZBUypGxFD4HJMaVP+PT/AJ6fwyPV l/CgLoV9cAVJDgAV8Dkp/Qfcxxn94Pe8I8oWt7p/l6GCe3ubW6USiW3bTdXcsHZ9ne3uIY2qCOij brXfOajDy+/9b6r2hlx5MxIlGUdt/Ew+X86JP2n4JhcT3cJ/c20khjBof0bricwRTjX63X/J7bdc TDuj/uv1uNHwzzkBf+2YNv8AYJfrFzqltYR/ozSpNQuARFKjWOrwl46PVy7XNBQkAACu/XB4Rr6f v/W5Gn8GUz4mSMBz/vMJ322+lNvyNtdQg8wa3Le6Y2lG5hieG1MUsKUViG9MSksQKiu565dpokT3 7nA9q8uOeDGIT8ThkbNg9OtIq/8APDWuqhL3V9P0bVoZ5JJ7O4mgJ9SRfTh9Uq0BkgETBl5KsjLw NUIpnQRwacwEyd+HlYu/c+dSz6oZDhEfTxc6NV7/AL+7fyehw31rfajpd9at6ltd6fPPA5DKWjke 2ZTxYKwqD0IrmDg/vR/VP3xc/J/i8v68PummppTpmxdW+c/zTtPV/MXVWp1Nv/1DRDN9o/7ofH73 DzTold5Zuv0DewzPCTJcxy8JPslIkRmkeMsONaLxPxDYkd8Oqx+JAxtHZ+YRzDIRYiU+h8yafdTX dtWX14qyLGSrB/TFE4vE0i/FXjy5Uoa1pnP/AMlT23e7Pb2CMbopz5I1W2g1+S4Ky29xqdhNaW88 q+iZJxKwif42bhtEsY3+14ZZ2pilGEZdI8UfcZcNfd9odB2dnhky5IjnKUZ13iPFxV30JfIHuZBp 9tpmkWNnLdW9zaymMWUXr24iKXA4+vJJM0ccXGRUjIowLFW48izZqMnDwbj+1zoCRyGje++/T3Jf 5gubuTyt5nOk6rLDdxW6zRS2Vw8ZEsfxihjIo7iPgafaG2R0sqBJ5MtXiJMQBuWSeQrDU7Dyjplt qsjzaiIzJcyTMzSc5XaSjs25ZedD75sMESIC/P7Tbq9dMSymtwKF9/CBG/jVp+KeGXOIiLcgQy7e GQlzDZHkVux3p3woXAe2BKOsyfjr2pT8crm3QRGQbEDcj9830fqy2PJpnza/49f+en8MeqP4UJOJ Imll41Ccm7dqnJSlUfgxhC5gebC/MmqeadM8opqVpeT3us3PoR29tHHaRwetcMo/3cqqqoGPFZJl 5kBOfJhmshkmRZkfs/U7nIMXiGMccaBrcyv/AHQh3BF+Xk80ar5dgutSvLnTtWdZEeF1sZFV0dkS RlhWVaOFDmMTNxrx5kjlkuPJ0mfkP1NUjiEqliiR75/8Wf0sb0X8ydd1WCVoLLThLA7xPHLeSRSM YjRmWP0JNjStORIHXKodqyI5C3d6n2XwYiLnkogHaAPPz4h9wav/ADdd3E8Ulxa6Obi3YpBOmqSx yKJWEblJEgVuHTlv88ry60T+oDbzLZp+xY4wRGeXhlzHhRI23FgyIvuSHVNR0nRLL9KfoHSH+pGJ IPquqTGVSlFjWL90u8arsFOwG3TKTmhz4f8AZS/W5em7H8WYgJzF9+CFfenX5U+ebLzDqd1bQaQt g1paIEm9d7hvSVwqxL6ijigrUAGmZugyiWQgRo1zsn73A9pexpaPDEnJxxMuXCIi657dXpnLbNvT xVvE/O9gZ/P+otTkSYAoHc/V4xm+0X90Pj97pe0MvCSldrp8OparfNFJJFbxxpaNSNE9ZGDcqnjt 0U92/wArLr6lx82Q48cY1crseVfH9iXv5a1LTdSi5RqUkcLAB/dsx247ksoHKnxbnt4iPEC541An H8WnGn2+o36vZ3iD1YyxhmFPRZJJGY0bZVHJjSvyw+kxIIsHm6/UcUMkcmKVSFdaqvPoj38/eftC hFtb6g3ox9EnRZSARtQyBmAp0FaZrZdjYr9MpRHcCK+0F3en9oJ5B64QlLvIIP8AsZRh3PT9Dil1 TTNK1bVZ5L68kt4bhfV4iOOSRFclIowkYIJ2YqWHjmplpIwmbJlR2v8AZQdpLtCcoVERgCN+Hr8S TKvK6T9YXNOmT4nGEVy27+IwcQTwFWWJo4JK03pSmRuyyEaBWIpNAOpNBkigBUn4WsDT3LpBAgq8 sjqiKPEsSAMiDewbOAsXvvzk/LHSXdLrX7eR+wted1Ujtyt1kX7zlw0eWXKP6GUSAkVx/wA5M/ln E1IzfXAqRyjtwBt3/eOhywdmZfJPGEOn/OSP5bXEp5te24J+1Lb1HT/itpMn/J2UdzCRBZF/ytz8 vP8ADn6a/S6/o76z9W9X0p+Xrenz4en6fOvHfplP5TJx8Nb0v8LKrwM0E4WpJVgAOpNDmLMek+5l jPrHveWa75pN2uh3GlK13Ctutxd0h/dn4HRQtxI8cUcsUkXF4n+L4x4HMDT6zFiiDMcUSK23P3uw 1/Z+oOSXDcJiVjnR+QN+XQo7yFqK6dFq8eoXX1PT7WRfq1tccVCgx+vPP65aQztLJMebcvtD+bkT LLrcWSpRHBGuR2Px3LTh7PzgVK5zlLpdfDYMK8rpc2WnXEd0mpxi4uZ5Bbww60ihXY8JP9FlhhPj 9ncd81eLiEeX3/rfQtbOE5gxOPaMRZOh5j1RMvtU9cTV7yS3FlqmvWSxbMy2+ryqQx5U4zzSEcGi U7Hev+ThPiHv+1Omy4YA8ccEr/pYR/uYjnZ93xYx5t0bzdcxwRrfa15gjZmeWO5tL1FjZQFRgJS4 YkM246fTglGZ7y7TQazSxJNYcXunA338qZX+Qui6zp+u6nJfWNxaI9oFR54niBPqqaAsBXM3s2BG Xcfw/qed9ttXhy6eAhOMjx9CD0Pc9tqfHN8+aPPfOPlgNq1xqEuo2dmdRpFZi6cx1kWCh47kLGzf Rmww62OOAiXW5+z5ZconfpHRLNM8riytLWFtd070HYvcSrcUJU7KIifE0rv8ske0IJydmylIyRV7 pUd5uNa0lmSQrGjSoUicVKIFpu32uvypscjHXYx3pHZ875pZfeWL69k9RvNGnMnDkpa5rwMYB5Js 1AEoTvt92Ea/GOn3N0dEQsTyg8kbQ33mHS5JG6MLjkWkPxHYhaVSle5pXuclHtHh4NeXs+RIMXq2 jWb2Oj2NizBmtbeKFmWtCY0CkivbbNbklxSJ7y5sBQATF2Pw75VFtJWhm8ThpFpV5k84eX/LVibv Wr5LWM19KMmskhHaOMVZvoHzyePDKZqISHmOv/mz+YOpWf1ry3pX6C0Zvih2rVABLIgFecEJDcwO /ppLmScWHH/eSs9w/H6m2MCwCfSDrV/DN528w6nfTO5Dw20YuGjHEMrrzlHBDWg/dj5Y/wApQjtj g2+ETzLPPJ/5F/lB5psHudK1rVp2gYJdRl4InjZhUBka3J3HcEjIfyrk7o/b+tBxAIzVv+cVPLhi ZtN1y8t2G4+sxxXApt/J9XycO1ZdYhBxh5z5j/5×58/6UjTWSQ6xAAWpaMRMFHjFIEJJ8ELZnY9f jlz2a+FK/wBEar/yrP8ARf1Kf9J/4k9H6j6T+v6n1KnD0qc+XtTJ8Y8W724f0pr0/F9eXNwUWVlX 4lDEV6VAJznZbRJTDeQHm8r0vzJ581PTLfUP9EU3UKTLGNHvZSS68qKyOwfr1HXNINRkO9D/AEv7 Ht8/ZujxTMPX6TX97AfeNlZdZ8/mYRoLQuq85GGi34CVYhKnl+1xb5Ux/MZe4f6X9jA6HRVZ4/8A ldDfvVH8zfmCtwIfrdsxZPUUjSNQ+wtA5oW/Z5b5L87mv9h/UwHZehMb4Zf8rcfw6NeWtW87aj5j v9P8wSfULWwjWW3+r2zWzXSysVjY/WebqBT7IAPLau29kNTlnLhJ4fhTR2hoNFgwRyYRxymaPFLi 4a/q0D+pOLm9uIvMVrpSSTyQXkTmC5Fwiv6qKXIMbQhfTKDZlkLk9I+IZxbxTuuKTp6jw8XBD7f1 orSpNTXVESeScQTwzn6tciMsHt5YlEisgqA4lOxJ6Aim+ZGnnLxOEmxRP3fradRHHLAZCIjKMwLF 7giXT/NT2mbB1LA/zB1O5hvVtQonjMMUsUDJpzgSFpkba9miar1XoKfDsdzlUy3YxskekatLHPAL 6KHUraJHk9IQaQlDIKCnCeSnHY1402PI06QO4/sbBsb/AFtXOo6Ra6ZaJDAVktmK3alNEmeZki+G SQtKCGcTnev7J6A1OEdNOhU3bjX4TKRlhj6uW8hX4/SjdJ826CmlQpLoKXjxxlHuXOkRNKJzykDR rPRac+LrTeh65lYgYxoniPe63VSGTIZQHBHu3NMs/QvlXU9OkuLLS9OuJStVX0rd1EwUHg7Ksigj YHrl1CnGs3RRugalqF7but9pM+lTW4jWk8ltIsvJTyZBbyzcQrKdm9voYStE4UnD1quGKCwnVvOO r6pqU/l3yLbJqOrQkJf6nKSLCxqafvJB9uQfyLXv1oRmVHFGI4smw7upTCBKbeVvyk0TTL0a1rkz +Y/MrUZ9TvgGWMg1At4TVIgtPh6kdiBtmPl1kpDhj6Y9wcmMAHkHnr8wb7WNTnmiqqjlBa8RX4Kb +mx/yiRWn4Vrr/EDljCaY7Z+TtT1iUSTlo2Vf3K9eCh6g0Yli3xmtTv175Wc3c5EdP3s8/JS0vdI 85G1d+DTo9tcx1PGRY0eRHCnYU4ih+jvl0JWLcTNDhNPfJxWFx7HLA0FKopKug8QcvLUlVP+dsrT eta+/wBXpkv4Px3s+ib3MbMkwUVYq4AHckHKp/Sfcwx7TB83iGlafq9ppljay+Ur95IIUS4J023k DOq0ajPJUg+Jzm/Bn/NP+lfSs+oxTySkM8KJNfvJD9CIe2vGdZX8qajHIlWBXTrdQx+yEIElCtD3 38MfAmf4T/pWnx8YFePjr/hkv1KqPdyKBeeVNQkPDgW/RtqSDsaj94PCnyyQwT6xP+lYHJiH06jG N/8AVJfqWeTptT0zXtdvtV025sobmBE0i3kjitOYhr+7Bd47cNRq8Xeh4yeCJxyuQ4b7xTT2ycWb T444pDJKMrnwniO/Xv8AsQeg+Y9TsZtIvJdLmS/lvIIbqcuk8Ki8kjS/k/d3Ek0UPGNpaygKXCuw LGubfJrdNMERFZKF93w6fp397xePs/WRlUiTjF0K38gdh+A9SXUrG98xQJZzLci3s5zPJEecaerL D6alx8PJvTbatdsq0sxLLtvUT94cnU4Z49MeIcPFONXzNCV7dwsfNNqZtXSvM/zHv7K18xxrdXFv CDbW8gkln06J04yXAG13FJJxdyorWlR8P7VaZ82/GNkiuNR0+Khs5oLe4IdJoEudFUkhQ0avyhoQ UbbvxO4yFs6/G6ZjyP5jEEhW0nM6g+iynR96ozK3M2uzIUSMbUo1d6YeEo4wntpo95ZWttD/AIPt b1xX17iWWyWSrEszELEqmvtTJ1tyYk780d5qj1C3sLSw0HT/AKrNqjEStbqI3R4+LhOcZCgmpq1a UDdq5jaiUgBEdXcdi4MUpSyZSOHH0PX9fu7yPcxL8vfMPnG38zX+m6nFPeWduwhv1dkZreRpKRvz PJn/AGgApPKvgKjH0uTJxEHo7v2g0Ojjp4ZMVRlPcfV6h2ochVjb09euzIr2/wBW8+ajcaJ5buHs /LVkWj13zDFTlKwHxWlkx2LU+3INl+4NuwBhHFLeR5D9JeNhC3o2haBo+gaZFpmkWqWdjCPgijHU 92ZjVmY92Y1OYGTJKZuRsuQAmHfIK8F1Lyzptrqws2WJxYO0cDJxJCciULcNt0IOa3JtJ3eE+gXz RrSWFm9BKiPJuEXqwpQfCN+gwBkZLbKC9j1BdY0qVue7RoyiN0dqrzDNTnGwFKEb+OZEZkDZp8KJ lc+T2xyrxEqQQy1BG4IIzLDqCkEMlHT2zJI2aOqC9T/naOVR9/8Ay75L+D8d7Z0T6YtGssi05IGY V6VG+Y8pVFEI3IDzYo41mDy9HeC9u9R1B4o29MSQ26PJLQVJ4UjjUtVqKzBRsrtsdZHiMQTKTtsk 4nKYxxwAs1z6fFA+Tm8za3okt/q91LYy3E84sYIHLNFbo3poZTPEhaQsjP8AFGlAQrICDllHpKTV LLGMqMIGvI/rSHTPzK8yXmkveC0tFW2mlt5pZxeKjegF5Sc4YJo9+VStdsph3lk4bNfIu+z+zWnj k4eKfqAIA4OvTeQP60yuPN3myMSAW1g8sEfOeLhqgZXqQEH+h96dTTf5Vyw9oZB/N+UnEj2FpTXq yUTt/dfP+8Ql35/16xhjm1D9E2EcxKwtdNqMXMheXw8rT3FfDH+Up9eH5Sbcfs5gmSIHLMjnw+Gf 9+78t/zOu/N2q31jNZRWyWsPqrLE7OG+ML+0F23rmRo9bLLPhIHK2j2g9nIaDFGcZmXEa3A7reg0 982bySySCCQhpEVyBsWUE9fcYqlet6fDPJYWqH6utzciOaSEKshijikl9MPSqhjGAeO9K0pmFrLE QAas/oJ/Q7Ls4gGciBLhhYvlZlGN11q+u1pNczTJ5jls7aQzWVm9pDcWcFxdT3f+lkKJHK3K+gsf LmytCwMa8g+5CYfWrl/pj+tyxI8HFUP9JD9SrdLewJZ38N1K9vdy2r2jWck9zCilC8wnlllkSWGU DikixJQle5rglKUSCDLYjqe/uZYZRncZRgbEv4QCNrBBAHIoX80BqlvYWep6d6pms5CVEfJwr1V4 5DFuh5snUr3p3zM1kZUDFu9msmDxJwzEASjzJoV1F+d/Ywj8u/KGoeYPrlve39zZtqJRJ7qGSsoS 1kHKMH9l+KPHUk8a9NiDHRxOL1EX5OX7R9pYtRkjiw14eO9wOZPOvL7zfPYvftN0jTdH0iLTNMt0 tbC0j9OCCMUVVFT33JJ3JO5O53y6UzKVnm88vubp4Yy3U0+ztvlVqx/WrqW2WJxIQZQ/rsSCeKgf cNz0yrJIhytPAG7ea+dfKgs4LXUtRRmTUUL30Q5VS7PxhSoY0Hp0jAUfsVPU5RlgQAXPwZozJB6c vckDN5dSGGUwpKyxrE0nFgQAq8QSwA7CgJyqjTkki028hXdxIt9aEtJFHI0lsH7AsfUXffiTTLIc mnN3vXNBuBc6aoeRleA8GZaCoh3e3TiaZm4hYdPnFSR0lmiKTHGJAB8J2r9xyZMmoAMe/wCmnpx/ b40p/wAUUrTLbPh/jvZUmenecPKGuQSw6Tq1pd3LK6C3SVBNy3FDGxDjf2yObBkiDYK4iOIHzYD5 m1k3GneW4LS49ONplF/AWlt7iF4IHkjMoDpxVZYuLRyoVYsvhRsDSajBGhl+mt/L4DdzNfodTxSO IHiEtqFg/HlSbeXPMP1eK/k1O/t2t0KvaxI7S3BolZNgd6mgSONTSlaktxSeo1OAy/d/TX42O7Tp uz9UYjxAeOUj0oD48q+74PNfLqanYafeWt3oOsB57qWdWTSZ5UMbbgFvXhJ5dKcPpzUx00+HeMv9 L+19C1mXDOcZRy4dogf3sRv/AKU8vf8ABMv0hdI73UOha5FdMKMg0m4VTXoV/wBMcCgr4dTkjpp8 xGX+lP63GrGfSc2Ax/4bH/iAsvLsXgja78q6ncCNXWOGXRJpAGbieVGuyB0oKfTh/Lz/AJp/0p/W nGYwvh2GIX1GaI7/AOgmP5YaddReddXvE0e50rTJLKKO3+sWRsgzhkL/AAVkWvLlT4yadczez8Mo 5SSDXD1FdzrPafUwno8cPEhkyCZJ4Z8ffXce7pzeqZu3gnHtiqUeY9StNLFjqN6zR2VrclriVUeT grwSxqSEDNu7qvTvmDrjUYk8uL9Bdn2ZjlkM4R3kYbDvqUTt37AmnmH+ItEvJpEv3kudTF3Mgu4I ZInnKSelDL9ZjEUILpDE4b1FRWVW+HgpW6Gq0nCDLh5q5fja/Nx8nZ+vEzGIn4fFz4fnXWvJnd/q 2n/4eC6dJYXXmK9WFI4LMrxnu2k9WgClnEZld3JY/CCzE9TmrOSEiBfMj73cYNFljMkxIjESskUO R7/s71Cx8heZUuV8w+b9ZN5qcUbm10u0Hp2Ft6hEbUBHKRuL/aND883uXURMeGAod/V0wx0EX+XV s0M0YaMoxu9RahFDxa5nKnfsVIIzDLKL0Sb+5f8A1T+rIhmx3lcXuoqiPSJafQE+03v8RplY3ZHZ LvNAT6+tsrVha3ZKHf4gzVJ9/iGV5R6h7nL0x9PxY5Nqmq+ZbYaG0EcM12D6t0RyUIvU8N6NX3+7 Hjlk9LecUMPru/J5rfW8Nms+nsyLqNm3pyw8SCK/EO3RlIIyiQINFy4ZTONhPfy+MEEt6o/vmRKs dzvyr323yMZIzRPCHpfly4ZLa6FSCHQAHty2/wCNcztMdi6nVjcMn9ZuYQn7IFSPE/LMmnESSv8A ztde9fp/3ny2vR+O9PRjeof847/lrq0EdwttcadPKgeSS0nb4mYVJ4zCZR9AGWx7RyxNc1MAly/k X5w0kf8AOs+ftQtIkr6dpOHaP2rxkCf8k8n+fhL64BHD5rv0F/zkhp1CmraTrSCgVZl4PQbb0ig8 f58Rl0x6SixMC1/iH8/LUVvfJVpdDpytLqNamlfsmaZvwwiOnPKZ/HwYHGW/+Vk+f0YLc/lzqaV6 mGQzbfRCow+Bj6ZAjwyuj/NPXqh2vIHmJGBoAlnI4+8quH8vH+fH5sfDK4fmfrjVWLyF5iLkfCHs 2RfpYjbB4Ef58fmvhltfPnn+cD6n+XuosSNvrEyW24P+Whx8LGOcwnwSrC5/PS+bjb+W9L0lT0a+ vPrFNz/yzN/DI8WAfxE+4frSMJS7UPKn5z3Fz6Op6vc/VWoW/wAPw2SKK12E11cW1wtP9Q5E6vFH 6YX7yzGEILSfLn5b2eoerqegaprerRu8dzd6xeWNyI3h/vQ/+lLGwQ1r8DHbKp6/IRQ9I8mwQAZd d/mIltBbpo9utjEAiRaW0VhLIwerq0fpajboqlCpAr+0Nt6DEJJ3LJBp5/8AMV5qEdsk1mnOMji9 tbFgy8S/JRq5+0egpt/MeyqFi/M+/ml5QtDA0HNZQltpxZkpGEH/AB12K8G5r7+1PiCvTdKu5LzQ ra7lJMk9usjkhFJLLXpG8yD/AGLsPfEKpWojUSMigSAUU0psdyPwyGMMpsR1a9hutQkk6fVlaP22 b28coyS4pe5zsUeCPvRujabFp0gmlBeUjkxFNiRSg9hU5lQx8IcTNmMz5MO/NDyvbvaDzNBAkd5z Ed80Y4h52+BGep3KkKo+fgBSrU4wY25fZ2apcB5dEd5X8naZZeWob1V9XU9Rgjme5bYqCvqJGta0 VeVD/N18KGGAcHmwz6qXinuBpWsdRMM6zAEowHqrXZh+yfozHxZeEtubDxR82ZWN0k59ZWDK5+Bv Gm2bEGw6sitkBT/nauv7X/MjL/4Px3r0ZVZKy2cCsCGEaAg7EEKMxJc2StgV2KuxV2KuxV2KuxV2 KuxVJ7zyloV4ztPFKWkkMzlbi4T4yKVHCRae1OmKqP8Agfy76UsXp3PCZg8n+m3leQFBQ+tVdj2x VbL5J0CSdS0VxQx8WYXl2CeJXiCRLh6KvbyT5eb1OUdwfVT05D9cu6laBaf3u2w7fxwKm6W0cFmL eEH044+EYZmc0AoByYlj9JxVJNaN3BpohtbeaW6krzaNGYLUb7iuU5CYxoc2/EAZWTsxe20fV/3S /U5d35sHjcAhByAY02qcrw4ze7kZsoo0WUi1uGQH0XBHYqcz7Drku17y7Lq+kXemyLJGt0gX1ArH iysHjegpXiyg0yEgCKbMczCQkOjrDSdRtdA06ymiZp7W3jhl4KxXlGgQlagGm222GGwpGQ8Uie8p Dc6Fq0V4wjtJnib40KxuQKk1XYeOYGXGRLZ2GHKDHc7phpI1qxqfqFw0Ln44xE4Ioeo2/DLcM5R5 jZqzQhLqLTL6td/p7639Xl+r/a5+k/T0afZpWtdqdc2HGOBwuHoxr/laN1T/AJR/zF/0hn/qpmZ+ VHfFxd+/7Xf8rRuv+pf8xf8ASGf+qmP5Ud8V37/tb/5WjdV/5R/zF/0hn/qpj+VHfFd+/wC1r/la N1/1L/mL/pDP/VTH8qO+K79/2u/5Wjdf9S/5i/6Qz/1Ux/Kjviu/f9q5fzNvXLcfLvmI8QWNLI7A f89MB00e+KQJHq0PzRuqf8o95i/6Qz/1Uw/lR3xRv3/a3/ytC5/6l7zF/wBIZ/6qYPyo74rv3u/5 WhdV/wCUe8xf9IZ/6qY/lR3xXfvbH5oXP/Uu+Yv+kM/9VMfyo74rZ73f8rQuaf8AKO+Yv+kI/wDV TH8qO+K2e9sfmjc1/wCUd8xf9IR/6qY/lR3xTv3t/wDK0Ln/AKl3zF/0hH/qpj+VHfH5rZ72/wDl aNxT/lHPMX/SEf8Aqpg/Kjvj81s97f8AytG4r/yjnmL/AKQj/wBVMfyo74/Nd+9sfmjP/wBS35i/ 6Qj/ANVMH5Ud8fmnfvXD80J6f8o15j/6QT/1Ux/Kjvj81372x+aE3/UteY/+kE/9VMfyo/nR+a79 7f8AytCb/qWfMf8A0gn/AKqYPyo/nR+abPe3/wArQm/6lnzH/wBIP/XzH8qP50Pmtnvb/wCVoS/9 Sx5j/wCkH/r5j+VH86HzTv3uH5oS/wDUseY/+kH/AK+YPyo/nQ+a796a/wCOH/w3+l/0JrFfrP1f 6j9V/wBL+zy9T0uf9325V65V4A4+G48vgy3rm+fI/wDnGzzdI3FNSsCf9ab/AKp5ujr4DoWAygpb f/kle6ffPYX3mTR7W8jCs0E0sqNR/s05RjlX2yv+U8fmzs9y+5/I2/tbVbu48y6NFbOxRJnncKWH OoBKf8VP/wACfDH+U8fmtnuZNdeRdJ9coE8qQNBWGRBdXRpIgaM8i3Icg5BI8R4Vyga6P86X2MuL ySbzH+W1nKir+mPLWkkSVlaO5kAMh+DiC6HiNtkB98sh3hAcySpke56H+Uen6b5F0S9g1XzHp0y6 o0jWIin/AHZ9JYxLw58atR15UHSmYmr1UMhBHRrIJvbozO08z+WruZbe11eznnduKQxzxs7MOwUG pO+UjJEtJxyCA85eWdR8wWdvBY6xLo7wyF3mgDkuCtOJ4vF8+uUarTHLVS4a/He7XsbtPHpJylPF HMJCqNbfOMmLJpHmLR5E0aX63rJ+3DqcjPB6hNS6r/p8TycQwrRTSmYw7L23y/f+iTtM3buLJLjj hEB3Dgr7cTox5te4lKaHcxgxxOI/VY0KvyanPVGh3Vo3z3yR7LH+qj5S/wCKav5Xx1Xh9/8AM/Ri RmmQeZxoo0u4GqxXFk812mpJcWQeU8XZLfi809VPIAcqrWm9Mz9LijhjRmJ++3Wdo6iOozHJGAxg gekeXXkPuQ7DzzFMDz1yRQd0RtLb7eyj7Rpxr1b78zOPEf5v2uDwImN/N1w9ra11yARORJdGTSSJ FkcHm5r9mMN+zvQeOR48Y39P2rwJ23lTWzEyp5xvFdv7tqWhA28DHU1775V+Yh/NCKPcyO4s5XsJ bI3EgleJovrRoJAWUrz+AIOXfYDMfJHiiQNrCcOTgmJEXwkGu/yYTpn5X6hY3S3tx5wvZbeCpkju nf0SGHEcv3q+O2/XNVLs6Q/jPy/a9Xk9pcWSJiNPjj5ir/3LrEW2oTTWyLeWrCqtOzTtFGgqvrcl 1Bvhh3q028Mj+TJ/i+//AIpxB2qBVwH+w/6prNO1SF76Qxvqsb3sDwRQW6D4GuOKJIBJd3JDxmIs vTjyNdjl+mxHHPiJvy/tJcfV62OXFwCABsHi2va+6Med7+4KypdrZxTweZtZuVWNGMEa2Es1CX5c xSo9NYviJP7Q3ObP81H+aHV8CJ5STJbWsXmXVS1vM0d3doLBgBJw4tcFR8CDlsafwwfmY39IXgS0 6peQ231e41vXknE/NpTBYCVUKD92wqygBgfip/Uv5mN/QE8DLvI1zLcWVw8l1qF0C4YNqS26ugIK +mv1b4duFTXfcZGWUS5CmEo0yv8A48/9n/DK/wCJP8LDdcupbfQr+WLkHVEAZGkRgGlRSQ0TI4oD XZh92XZuTVh5sGtr/V7i4S2uP0jMkkjc4Y59QE2xAPp/6QKMgAYCmxrSm5zFcqkasHm0mKK4h2I2 1p6clYpNUErhwtVLfWiZCoY8uVflXHdGyEkHmNYPTt7LWfWmMqtLKdVZlSRozQN9ZYoeUJ+L+U0H U1d12cmn+ZDHKLm31ccAXtJI5dWaQE0JDMblnBK8hRD4CvUY7rsibBPNayXFwbPVAwjfiGk1Uh/U HpgmI3ABZRxPTl1p8WO6dk28tjX5tVs3vbS9iaIKnqTG+9NVVCJOQkmkRi3wfEe4avKoOEXbE8mV bZmuGwjz/qafpE2c9zaSRRRKbe0u204hJZE4o6rcxtIGR2WUfFuVXtscPId3Lx8mKyz3lmttEJLS KNi4E8H6BoC3KKRafVn+1waJz7EHIM2rmbQX1k3aw6TaRXCKFhQ6GFMiKwVhyhaRy5T4QXYLvTau Kr11BbWQ3d6uny1YemsraCq8eLLQSLbhvtLiq+xubKylgnkTSZbIhhBp1NFjWURMUZI5YoQ1Vah3 oAafSqhruayhSO9eK0uWSKrXkcehytCzx0ZQq2x/a+EsBTf3xV7HpcnLSrBuTMWtYW5OiRsaxg1K RqiL8lAHhmVj5OLk5qHmZIpfLOoRyCqsItiUG4lWm7xXCjfxjP8AHI5eTLFzefWTW0cNy/NBcwgS wpHNZKZF4lZImlGmpxUqzDYVYbd98dyFO6urGa/g1CyEYjhliuCttNawLDKxDmL49PZ2EbEqj1qa chQ0OKrr64toru9m022hsNQll9NLG2urNIfTUejIVeXTZWTm1VZQDUk9sVT/AEHRNYutDlv00qHU G1GGIRlrixCujOskjVXT46fEgJDqanwIGKrr/wAneZ7xZb86bHDe3EweayFxYuoXZ/hmexNQjDiO YboDjS2nnkjQNX0xdQudVh+rT3hiVLdZ4LhAI/UdmDQ2tnu8kzE8uVfbes4DdryHZlv/AB5f7P8A hkv4mP8ACw/VJYo9Gv2nto7uExBZLeaoRg7qprxjnO1aj4D/ABy/Nya8PN57ZRRQ6hYyW8KxTXF1 LLHLH6PKF5mIqrto/qN6dWIdnDEseTeGI5KZReadckuzaQajdzgtIltO9wqNNErELOyjSVVCT8LK PsmnscNrSu3mmcWUdwuv3skggikeGqEM5/dkK6aZ9lgvqh+PxGo4qOja03f6/rjJYGy1K9fkjJdh JQrmWVm9NV56XIG2TZqJ137Y2tKUPmHzQREyX8wWdvShEl2y1VeKFyTpJowYNsx32+LfASoCbeSd S1G7ulN9q9/M7uGgt5CJI3UK3LkRp1mVA22LfTthiUEMro3h+GZrhsV8ypraeYFuLQXpijjjlRLc ak8LlAq/GLV1iYgtvGftDx7Yk7ty4ckpWfzLY6bLp86apcTo/BLiKLXJSwB5FvW9QvuIhShpUlf2 shuy2bE3mS2lkuZhqklutEeKOLWXZvWVixjVpG3UCgIHwmm2O67JtFofm3Vri4voblre1uZHQwXc up200ag0+CMSqgBKg7KB4bbYaKLCKs/JXmS3ESnUWdYwUJa+1R2KMasavcMS29BX28MNFbCFfyH5 wWUyQ6kH5P8AFHLf6uUKVp9gXHD7IHw8aE1+eCithlM1hfnTTZxSAXq2whSf4mAlEfEPVqsaNvvl sgfDIBo0wxyiMoMhcQRY7x1ef/4c/MzQ1Oq6v5ojutNtd7q2j9RXIb4BQxxF9mYHYZq46TUyNcX+ yP6nrcvafZcokQwGMu/Y/ZxKa+brOcyraeZbiT916if6RctxXiaO9NOG3enhl0uy9V3/AOz/AOOu LHXaXa8Y/wBJ/wBXE10H8wNCttRN5f8AmUHS5Eelmfrd0/JjGIyHNtAVClZOxryoemXYOz9TGRvc e+/1OLq8+nniEYQqdjeuHvvbilz2+Xmye5/MzyDbzwxzarIrTqzRuYJyuwB419LYkb09syxpsh6O q4FA/ml5JLHjqlU34t6Fzvx+1/uvtkxpZ933MDGTV5+aXki1LrcakySIiyFBb3JJVl5LT93+0OmI 0sz0+5eEpvo2u6VrlvJc6ZcfWYYX9KVijoVfgr8aSKp+y4yEoGJosJRITWh+pU/y/wCGVfxJ/hYd eQWlzpl5BdXEdrbSRqJbicgIi+ou5JZN/DfrmRm5NeHm80nto72Z5r65g5yhpJ5xPZNGrncyIE1I NRe/w77gUzDpykxuYruxsopY3t20+IuYbhjYGNFvI/TEnqTaig43IWi8d+tKbnFDdmI729b9ITwX dhZBpjaxTWcYkhMaW6/vF1N2HERwR+o60r2q1Qqm91eeULu2/feXpZrC0nVHuF1C2McTzFQS7Ld/ CoUct/hoDTfYnZd19hrvlK2leW00RntmnEIvDqtk0ZmRkm4Avell+0jcaDYjahwGlFrvLk/5eP5j VLHTIre+9dkhuE1K0m5NGikMsMd3I5+FlFPTr0qKUwirQbpN/NqecPqsH+F/q/1nmfrh2r7PCm1P euHV+NQ8P48v0uV2T+S4pfmuLhrbh70uhvfN9hpcE3mK8g0+5mm9FZUeBbeR25Mqr6hQghErud9+ lMwTLVdf967HLHs3i/diRh58VrovMUrPP/uetJUjMY+G7sFKHmA4f436rsvvgE9T3/7lrMNFQ27/ AOd8Pt5oe0806rLb2dmPMPl9taaaQT25vEdmib+54JHIDzIIrmy0eT0fvfq8nXa+GHxT4HF4dDn3 9fgiYPMeqKIPrmueX0YyEzendmnpMqelw5OPiZi1SdqUpmScmLzcLwz5pVD5w8yO3ptr/lQTRlzK gvmJ4IpfkAJCR8K8jXoMkcmDz+xPhnzZfZeZvL8FoP0v5g0uG8txFHqAS8iEaXEin4PjfkvJkbgG 3NMx55I3soxlPLG/humjk090ubOVUkW4QhomjkAZXRl2YFdw1aEYCNrKjnQd5jv/ANFaPeanBHG0 9ugb94kzoQWAPJbdJZTseyH7sqJNNoAt57eT+bNW1B57eQ2sh9NDbxTa3bQk/CigqLPiopWtP7RW Wx3l7zDfWUl5b6vd3zItrPEkijWp+MrSK0fxPYQgUFRzDFlFNjWuBKXxal5nCS11C4e1tYS73Esm trIgUoK0+oqGcmT7IYnj7Voqmuo61Je6NZXEF9qkerRRrbSW6fpeG3fghHqMfqYlMpqCeSjx3puU JdrGpebjdy6vLLJHa1iSSK1l1lAAARzMX1EfDxWrsD9G+NlWTfl5d6y1jdzak08vIQAGd79ir8X5 0F7BbcV+z9kb/tU2yzGLLVkNBmvrr9Q9Ttz/AIZPh9TG/SwnVTcfoTUTa8vXEIMfh2K1Einb0h6l f9XL8/0teHmwxRrrSrNC916cUXO4W5N9EnL1DtHUcQTUbMa1+jMNylEan5mmmtIlN6kU6KWcpqQV SOKoJDT4fhPLwqDWla47rsqaiuvC1jjhF4bjg8V1FJ+kPQkRghjoFSrfth+X68VauJfMYdH5XaW8 io7xBtRqZJI/3i/CPsrKB6a9QtehwK3Nc6jD9Tkl/SbrJIzSJGNRACPFVvRTjyMqxM9FP7QG1RiV CY+TpdSm80Wc1z9cWIyTALOuoxoCyhiOE6Bacvslu33YY80S5PSOA8My7cNg3n6fW01GM2E8wSDg z24OorEykA1ra2V6nLr06d++Y0+blQ5IH6xqWq2klqssum3N5cQTwiKLU0+BefqIwNmixKXkUEVI 8aHIskDfx6tZahII726lazZopV/3LP8AvEU9BDp8gcVPVTuKU7YpR2ppqDiCSaSWx+s82tfqEWpM WX1SKTBbF+CpUqiuBROm2+KFPTfrTWN9NLLLELCZrmOYrqcYZZGjSVZEeyhYqCCQFVupatC1FUO1 jrt3rbWum3VwJr93ZIpv0klvExQyfaew9OJduKkt+10PTAl6noEvDQNPD8jK1rCXZ/UDlmiUkt6q QyV/10VvEA7ZbGNhplLdCecJoj5W1EzgNEEjqGMQX+9WlfWeGOlfFx9+OQbJxmy8vn1DTXgkszPa AXLQySW6yaWjMbZ24u1dQrTiWNF8e42NDejtbu9F0mydLKwj0vWb13h2DT2ksJJoLZl4vFcI97Gr esUWXkjNx6dq4UJNd6vY30H6Ob0ihjlWMKdIcR+o1T+7/SBJ+Njsy/wxVMNbu9K0jW7jS1VbG3uT AbezlbTKQsI4yYatexynjIakuvU7EimKq6SabBoUuqLDDHcw3CvbXnOxCuyqC0CA33pcwT6lWcbb UxVlX5Y/UpF1ia3aOVXeGNpEMDh+Ak+P1Ibi65ByxYBuNAemShzYT5M3+rL9S4V+D1eVPb+XLeL1 fBr4fT8WHXMNhNpt6mpMqWPphp2eJJl4pIrbxyJKrdP5flvmRn5NWHmwI38+kWsly9rBDDe2sgim iWwjYxmQhvTQ2ALBSteD1rTocr4MX877HJ3WWNlCL0WkWn2ouNUggltQkOnGtE+GjDT1X96/KvqV p+zxXbB4eP8Anf7FbKh9fsb+OeOe0tZCKraqYrAhF24wqW0/Ycnrv0p8ziYYv53+xXdMrNdJ0+K2 1CPS7S50dJmtwzQWVvC7shdlMcVlzHEtWtevc75jnmyRcnm3yjGhePylpa3MUjOiSAKBK6gciy2j CriJd+vEDwwWtJ35bv8AylN5mSLTPL1hbys8npahHSqoKkGOsK8S1PsgjCCghm/pnwzJtxXnPnd9 Fg8xXEupvFJH6EdLSaSxjLOOIT0mlubeQMORc8xQgbHMefNyYcmP2uoem9+LaQfULnh9aIGliNFj ZTHESb3mAaMRyFa99qZFkql9IWYWjPazseUUDk6eqMwqaopvlf7IJh40IxVMfqt9f2rRaJp8t5pU kyustrFZXED+jWMgy/XEqwqwNGqOlMVUdQ8qaqdOSKLy/dzSyQSNcM0Fo9f3pCRMsl71oA3wn7Ne 5pjS2mF/o3mbUIoZZtEn/SSp6c9x9WtKOyhFRiDe/AFC1PCtfo3SoZ7axzpp1kjRSRulvEHim4GV SEAIf0yy8h0PEkZkY+Tj5OajqFte3ul3ltaKhuJFUIJHMS/bBNXEc1Nv8g45RsuI7sZl0rTtOsY7 TXpr6K4YLKZLJHvY04F14RyR2gcclNWBTsKe9FN9qM8Hk1Y2s5tS1uaekTNePZXM0/F4VeNWmNo1 SI3Uty+IH7XxVxoLZWaYvkhJ43GoavdSQEho5rC4Cl2Ugl1Fmm/x1Hgfljsu6td23lGOTnc6vrHr yKkpka1lkYh2FCa2jbsF+Yp2IxoLurX2n+V5rRbuXU9VTT+SxfU0tJOPqLGqc2t/qrP8fHly40Jr 8g0FtN/JkWhxWl1+iDdvGZFWSS8tTaE7MwCK0NtULyI+zkoMJsr9Jvq3Gvxcq48W6eH0vP8AVgn6 D1AOWKmNVPD7QrKgrvLbdP8AjIuZWf6WjDzYakGgTqQnO21EFzeMl3RrhiEETRrHqqGMhBSjHr02 G+Hs5K42U2tzCO4nd/WaRYFiDREjk8qrWDWfiYurr7kgbKpxVO7PQb2XSriwl0zUla9eJ4Z35xpC ysd5FGoySemOf2Fpx/lOww0tpdf+RdeN7LarBdzWpBVpokuFBIZl5I36XjorKooKA+NK5Gk2mr6V r5+rXOkaPqGmX1mkdfrf79JHgX0/h9PVOjptRw1f2q4lW/KnlzzFbeYLGeS0uYII3l9eW4jlSica Dpqt2vxGvWM9R4boUvR+GX249PPfzIm/0qOGCxjEsbxyzXqJepKQVKBZJLfT75SlG8ewrQZTLm3x 5IFLe0gne6ivbibT4pTJei6huYkFu0iRRn0/0f8AvJCZDVeQ6Ag9SoSgbwTQ61c6a1IBFxMc0X1x 5WjuIxxJC6WU5cCPhDkDcHoRiqMhuL22gkvBf3VvFflmsLK3a8jQSKyNJWP9GpIiiOStSDWlKHei qKWfzPfSWk63tzDZWzsLpUmv45XgiRZJnWN9NDSuscg4Afbb4Q1QRhQpX3mjW5hEsFzcCF4WrPGd SV1UM0gLKumNxcRsleQG2x3NSEszsJrmXy/pskwd5ntoZJpn9QsWMQ5czJFbvWv88anxUHbMnE42 XmgvMUsY8tagryKE9NGcsFZB+8WlVeW2X51kXHMNk4ebA9S0myVLdPqj6HOkRJa7ELJcSxCokQfp JiqyVKxgg8SdzTMenItDQafa2N7b3mu2Et3He8hIqpb2gp8AcpI+rvVUfduIY/rxAUuGgerJLFpc 8LJdoJJIYoYZZY5IXLBJh+k6ngq8m4EV236jAqu4sdTtdK0axgK3EXrtdRkW0hlf0xICkP6SDqT6 XDgeW7b0ANSqwWWi3fkhka1lhaGcytK4tmSaY0VI41OqemkqqQ28w5KtRvTArLfyytmtdEuAwSMt KvKFRFWNgGBUtFdXwPam6n2yzE1ZmefWW/R3PavLjX6Mlw+pHF6HzYv/ADkYACD5cV1bZke7DKR4 EGChzdy0APM/YgYq6rk/5yMsUKlfJ1qpWnEiZBSnSn+j5X/Jce/7GdHvTjSfzxttQtmu18uaVbfU 3Hppc3ixSDkD+8jh2Y7A7EjuffK5dnxBqz8k8J70+uPz1uY4jMLTRmADkxprSs/wJy2h2YV5UotO +VjQj+l/pf2rwHvRX/K7bkFkMOhcVYAyfpxeJBXlyAFqWp26dcj+SH9L/S/tTwHvSWH/AJycYa1H pkvl+Nke5W3a7t78TR0LhS8ZEChxvUbjLT2ZtfF9i0XujFyZOwU/rOakdEHqxLz/AOa9Y8tWNrca Zo0usyTymOSGHnVFC15Hgknyzh2Ooljqhdu27H7Nxaqco5MgxADma3+ZDDh2WbzLbfX9S8ppHdv+ 7nt7uTUomCjkqcfQtnDbAk7Cm3fpifnZnnH7/wBTs83Ymnxz4fG4h4x4P05B+LW/UtK9QmfyxAr2 xjaF4X1l1arKGr/okZPALyoVNd/HCdZL+b/uv1NR7Iw7VkPXn4Y/6enmjLKw0+48u2dxJ5KvG9a5 kMlmlxOJY/SLRxzVneFyrK5oP15sdGBljcvQXUdpaeOnzGEJiYobjzHLYnkjLKT9EyLd2PkbUoZY Dxh/0iIsxYcejXJHEjuf15ljTw/nD7XBsp7H5t11rWW5k0G6t/SLAQuYSXZYxIArCTieZPBfcGtB vkvAhdcTAyIVdM8y6rfCUz6TLYFSBGsxRmeorUemzgU+eCWCI62xOQpot7LJERLGxZSSV4neg7bd 8hwAHZHETzY15ikeHQtSeePhzVCqSckVqyr8O0U570oIzhzVwpxc2B2jaoLil6PrOmyJLHAbi4mu HidVd0MKvpq+meRH7fFV6fy5iuQr6fOI1uPr1w/1OQPHaKxlcKxiBlfidPiKMjenxboQT3XdCUNb S3thcfWywX0SWH71z6gKmOr/AO41WX4jtQ9fbcqq+mXE0dtPJK0iARhopecrSJNEJHiNf0dWPmVZ WKA04rtU4q3bX9x+j/qFyYbOFryGS8uIZZ3lCPX1Bx/RqCTjxlYbfapVl50xVnXkTQdSt4Ly61Ar 6d6YXtTHOk6tEgehqLe0ZS3Pk3IHrksZphkFsy9KL6pw4jjy6fRhs8SKHC+PtN8naHd3sVvNo+r2 kchPK5luV4IACd6WJO9KYD7S5P8AUx8z+p7PN7LYoRMhqIyPcIj/AKqMlX8nfLnEl3aqlgSNTc14 mlQF0huvbD/ojn/Nj9v6nX/yNj/1Sf8ApIf9VmV6RpN5fapaxLruuxvNBHzaK75eiKNPR/V0+3T4 HhUEqa8mHvkdP2r4khHw47+/u9zj67ssYMcpid8J5ER33A2qcu++XIFX86+X9U8tLYS2mr69qUU8 zRkC+gjMTshbmV+pyAqQhqetaAVJzYjNf8Mfl+100J3dmq8v2onQPIurao00UOuapDcwiR5oX1KM NS5ldnY/7jv25A7fTXDk1EY/wj5f8eWMiUwn/JC6vLmzm1O/vNSSxmS4gt7nUwYuSU2ISwRhUKAe LDIDXAXQq/L/AI8yosz1DX/MFhq1hZ3Wl231fU5xCtzHe1KtxeRgI3gRmIRGbw265g8+QJr3frZ8 EeEky37qZBXbFoYD541/zENUOi2tt/uNuFRJJza3b7vxYET2zjhQgjemQLZFILO+1u2u7drhdQnM U8Y4katPHyjbkC3Od0o3D4S2xwJdrkuqFnvbNtW/RhLqsMkmsrcoroqksIbhVJ5k8aDYb12NVVNL vzA2jQRi5vfqjc5jMx1drv8A0RPU3cz+oEnUkAGgZuldqFCYad+n7yKFXTUf0etxWdgdUhuWWan2 TJPWiiKm5IVj2qalCXSaTrBlv7i1OrrbvL6yL6usxzFU4oKhbgBiY2349aVh3Rir0WBL280CP0JG tr2ezXg8gfkkxjG7epyeqvSvKpycrMCBzpGMxjkBkLiCLHeOrzqbyx+Zelsupa75mjvdNtqmeEeq pIaiCjRxM/2mB2GawafUD+P7T+p6rN2p2XOJEMBjLodj/vln6Shmjkkttcb0yGEbNqDkKwBFW/0F e+9PD78kcObpP/ZH/iXEjrdJteMf6T/q4irXzNb2erfWrnXraOwaBjFatPNcSHkiBX5tFHQR/F0X 9oV6VzI0sZxmeOVx7uf6A4euzaeeIRxwrJf1UIit+gJ8vl5qq6hrMDmFfOVlH6Yke6WexkDqEI5b iRB8PMD7vGubU58X810/hlZ+mr1zHDD5y05jMYWhX6lJuCDG9P3/AO3KNvClN+uPj4u77V8Mpjou uaeryy3vnC1v4aFY1htHgC03JZjJLyNKeGVS1EDyj9qTiLLtF8y6HqlrK+m3qXkdpSO4ljDEBtxS pA3+E9MpB4jskihumn1qH6l6vL4OdK0PhXHhPFS8Q4WD6zdTWekXVzbtEtxGn7lpxIYg52XmIlZy KnoormfAWXGHNitv+aurr6cayaQpMQmKyHUOSxBj1CW7VJBB2/27ZaYf0vs/W3Rir2f5k6/qd0Le 1XRp7oV5IJL9AFqB1e3TYcuoqf8AJ64Py8Yj+L7ESAZnqLyKlldajDEktvbNLeNExaNZVaNyqFyG ILIePw9t8xB1pMXnV7H+ZXlu58sXtpDHf6dfW0lmrkxRXVrdCWS8UOxEUskbW9uiCMTLG3Ckn7Jb F1eTY71TmaWIJ3F29L8o+eZdUjFlfCOHXYUaS70xSWmRKgo1OK81o6q0kYMfOqhjTKsVGAN35ss0 eGRFUtntYtW89217eemreXrdhYQ8mFwZdQQ+pcMEl4+iY4WiT1IqlxJT7IrkA0KHVpPJlYVTGD9J Ptv/AEyF7sK2eZ/mTqXkn157DWdKsbidowwvLmWy9VGKDiViuQxJ2VR8Jr4ZCXNnHkxqaDTILn9G L9VZ7aRTNbyLpUfx8CsLOrqpPP1Vfb+YA+OBLeoN5e43l3Cmn6ZZRyxpPaE6QyqJ+TKryEN1e22q akj/ACcVav8ATdKhLJHpunabLYq0csQTSy8k8lWZyxrx5tGqFQOvxdsVRtv5rm0Ly/DZwahb2NLo lJhNpcSEMfjjC7RfE55VArU4b2RTTeftcVI2/TKtMwpKnq6Vy5sfhIOy7inSo+IUw2VoPTtKuoZL Cwle5a6kltoibkCMiQsoPqfuzw+Lr8O3hlsQSGiRAkgvN7I2gXwQysyqP7kyB6iVDt6Dxy9v2TjK 6ZQq3mkqXj2Nqxg1GOZmKys36UNGFRu8VzstGBO9Ov0VW2oqOw1i60xp0Fyk4d4oYxJqgAAKvV41 uORBMjhK0NBQbLuqp2Vnq0zQw3Ek6NzMMhLasqqHX0asTdHoHavIbdf2cVQa2OpQXHOT64hVfSDx vq0sDNGFC7i64DkBv17+9WlR1xDrojuOJuHgnSrMj6skoiMvpoAouXIk+DkQpFFPKu+ClZJ5NtL5 LW9t5VulhUwSwfWTeSOQyOpbleSy1rw/YPueoy7CaLVmFhlnon9C8KP/Ah2fsfF08K5Zfr+DXXo+ KQ3Oni/tZLMSTR+sAPUt3MUo71V1IK5kcVbtQQ9p+Xq+iqy6vrFUd2U/XnVqShFZSykMVX0wVqdj U9zglqfKPybQD3LD+XY9SYHVdYkSQts99Iw4li1Nz0oeO/brh/Mjuj8kEHuZJcfXrWL0re0muOUZ QFRCyClQOaySwE9exzGNHq2YxXNKdEstY0++mlazu7iykQotmUs1BBI4mV2u5OZXxAHXMOGjESTx Xfv/AFOfk1QlECqpJ9f8oX11dS39tpE73URg/RqTLYSGFbeRZWTnNPOp5su7GPlToQfiyH5Qxswk BfvbhrIkATF/j3Mm0WTXUaJb3S7wT3BR724kltnhEvpLG7KguJDGp4cuMaAVqaVY1y+EAfUD8/1O DKQN0nskpUBQdii1/X/HCA0EvOfPUevNrJ+o3GoRxyIihYP0usKkqBXnYq0Y9/xyqXNsgdlCwsPM 7TLp1xLqUYbndi9jl1aRQr2zSCMtKyNUSKgEXb4l+1gZJbp8nm4JBBFJqESXUZDssWt0VTMHDK0k LpGxCqOxoW7YqjI7HzPptzxnuL+5spp5Q/pSayZUjtphGRGpWRassZ40orA8hUNUqoZ49esdX0+S c6ndwSf6RcPE2szp6JZD6bJxaNZKBv3ZQeDdRhoosJdInmCp+qNqAa3CEh5td4qzIFkSPjHuoINA u9Ke2HdXp2mXMz6bpk92zCZreB52lWSNuXAFi6zBJFPiHUHxy+G0d3HkLlQSPzVqFjcaPfWsE1vP NOSscTtbujUmUkMJ+cVONftD5b0yE8sDHaUfmHIx6XKD9EvkWLwM50+bT7qxsJoncfU5XOlVtCxH qyoiRKjclpyruaZRxx7x8w5H5bJ/Nl8i3oqa/buoisbeWBKymKN9IjUSBSsEh9GHlyiL8k9/pwwP EfTu15McoD1Aj3tyeVtZ1C2+qx6HbTSiYXD6nLHo7uWaNT6Zja2ZPhk350BJHWm2TlCQ6NXEO9MZ PKGurpUenR6DbOn1k3czNHpJWSUr9pomgEYZfshwOX0YCCniCjB5B8xm/toLi0tzY7iS5Nro7lFl 3K+mLaMFYyOwqQcHCV4gzjy75bfQ7YwvffX29OKCJ/qlramOGAyGOIC1jhXgnqnitPh4p1OWQjTX OVp7/wAePf7f8MP8TH+FhutxWzaDqIu/T+rGH956oVkpyh3lMkA++Rfnl2b6WvDzYJp1rpiveTzR WyvdyVlhWG2jluQD+yRq8gYKwDb9j03OYjlL0igtLma4gQGKkHOdY4WQyJJG6D/jrL0Mak7D3qOq lptN8vWenSSm3aLU7QEzqTCRcK8iCkUL6qxV05FgTKPhr1NMCrGbTbhLz90jqWErTqIOHpUKTclG sKCGLR0cGg6ca0xVRisrOCIrbTwXLPOCtsIIXuJpHYhWUjWEjoOVPi+1XucVZD5dmsJ/OljKFiYm RVAPokoUiIaRuOpTk85KBAsR4HY16gJL0qWT4yKghfhBHem2ZQDiF5b+YVzZDzMILpLFln9KonfS +bxhAGidLmVJ2Dcuy+H00T5uRDkkttZaQjD9JWmnadarzS31GT9AiNEUDk6gTSNQbbdsiyRHO21C 0trA21lcGCP0oLZJdDJDXDiV+KGZQSefLZd+tPiwJRPlW70bTdNkabTrBluXeyezNzo8IHo8ZG5N BMyvyZhVWqwO5pUZIIKrZXP5fXF9FpC+U9MQ3jrH9WF5pblwZByKQLMS/HmXYUqQD1NAZCu5G6vL 5u8pRao2rDQLAasx5JcvfabDcO0Q4j+8lRwVXpyAp7Y2FplVxLpUujW9gkaW1nLZpAsVqVaOKJou CrEyjgVVdloKZkDFxwI6EU1RynHlExziQfk8yH5aabo0x1PRrq4+uWrAwG5mt44wrsI29RnhZR8L ntmH/JGEc5SHy/U9Xl9stVmiYShjo+Uv+LWLH5ku5niSzgMk+xSKfQq+nxHJlpaggIpapHhkj2Xp v5/2D/iXGj2/lFeiO39LL/1VRDXmqQX66h6EV3cskpYPqOlxBOTKvS3itwS6QqdxtTtXe7T6PBjm ZCe/u/U4mr7TyZsQxmMYxu9uI8rr6pS/nFmVh5p13T7JpZPL9vbwRoDI8mq2gLO8Zkj+L7Px8VpU jY1pQZkz8M/x/Y6fgNoib8wtcjjhll0S1iFxH6lvy1ezAdQCWYE02AB3yHDj/n/YyMFGT8x9ZZSy 6PZNGoqrJrNieQoancqO3j3wiOL+f9iDAp75b17UdUjka9sUsXVI5Ylju4bsPHKG4vyhOwqppUUP YnegkI/wm2EhTIeX+46v/Fn8Mp/j+Cf4PixfUmZNJvX5MpWOvJW4kUYdD6dx/wAm2y3NyYYubz61 eBX+tGR/rFpOnGwWQNDJbrWR5HZdISQGVo6Mi7HchgcxHKUvTurYsC8wR1aaWRL11VfWUpE3pvpU q7bFa9GFfbAlMYmt6xCOSS+WaNGnuLiV45VlEYSiwrpfFqS1PL4dzWnQBVZcpaWVxPaWt7PeIoEn J5xG8qTKC8UqxaXIqKhAoOZbeppirRa4sYLK5V5JRGIEup/W4UvAQZF4nSyxUl1CSbciSNiDiqa+ WdMgtte09Q8r6tBcMl0r+m0Yi9PbjINOhDdNwrLQqPi7Yjmp5M+5t4/jmZThWwXz1M9rfT3J+tcX SKOP6tHfOPU415MbaGUL8NQGzGnzcqHJLIn1Yu15dveCNp4IobWBNVk4pKj+qSgt+geI0enFa8W7 Foslrz6jBcSSXM14Gk/drJFBqyN6jcinxCFlRBXbYgfSMCVSO0v/AKrczTveiVXKIsQ1SlREJC4Y wKzVlaNahd157ltsKFFbu/NkbqE3cU8MguZlePVGX6u44Osf7hCHSQoU6/Dy2FK4Vba21W51aSGE zrHLPGlvNL+koq7VT1awlV+H7VXpv2xpWXalDdRGFZ6CVYY1kKMWTmF+LizbkV8d8z8P0uNk5pbe tx0jUSzAD0kG7U3MqClRHOd+n2DkNR9LPFzYnFJqn1a9ktpit63CK3ZJ3qRUNKSw034CpjEf2W5K 7VptmE5CP07TNSn1W0067keGS7t0lQxTqw4OC6ujtp6LzQxv8LFdjuN6A0pULRtYf1YNQuJ5kjQc P9JlkJnWVYk5r+i41ACS0BBPhQ9cihGyrq9vY2c2oy1tbhLURu0zSvHbrxrJGqaYtJh5kmNlFSf2 dsUJfYssCXKtdeuZFf4XcgxcyCeKppiEfB8QLKe/0KWa+SHkEVzG13JdssNq0rTULxykSrJErLbW amNSnwUHc7LtW3FzacvJmPI/outf92/wyf8AH8GP8HxY1q0U0mjXyW8TzzGP4IY1LOxDA0CiSGvT +cZZm+lhi5sK0fSvNdlKpGn3P1mKlz6/1OX06hxWNVfVJKudiB9nY18MxAHKtFPpvmTU/MBeSwuI Le/kc+vNazIsAILKXEeot/kqSEXf26NLbJNT8meYLmGG0jvbL9GW4YQWzw3QkHIgmsyXQJ+lTh5U W7RfJGsaZfvere2klxxdIJPQuiyo7A0/e3cw7bkDf2wiKkpcPyx1nmwfUbNon5AhYb1Wo5FTy+ut Ujtg4V4k60/yZqVnqNleXF3bSRW6hnVY7nlWrk8OdyyqKt3U4xG6ZFMuQzMcJj/mz/FF0j2dhby3 VhIEBjSOzYK0ZElSZ7q2Y1K0Hgd+mY04m3JxkUx2w8jzemI7jQ4zZ8mnFs1rYqWLvEWRmW7qrssS /F/k9jQZDgLPiCrF5Z1AXWsJL5ec2d67mIKlgNpCzqxIvS7NE7VPwryx4T3LxDvQtv5GurZhIfLy 3MqoAG9HTwxPNS1S941a8B1PTxO2PAe5eIJjp/lGa41eb6xph2Gzt5H/AEeZo7R4YXSVZ4p0Ed07 PumxMYNTvShGERK8QV7b8q9BhmaST6hLbyml3D9TVTKKHq6y9fcg5Lw0caYXsVtavFbWfGOC1ijh hSEcURY1CqqipoABTM3EKi48zZQtxHFe2V1ZTTfVTcIqi6VSSpWRX3Csta8aZHNAkbM8ZopfB5Wt UKTT6pBKisqyRJFeRArz5UDfW3oeK9af0zF8Et/EFtl5Xljtwi6zZzTFhIxS3vErKjD02CteO1FT kOPQ/RTHwipmF2k+TSJJkm1W19eRSvBLe/jHAMWHW+O/jQYPBkgzCYR+RWMXG41WCRmdpZWSG9jq 7ihpW+eg6bdPbHwix8UI7QvKh0nWjqC6okkJp+4EVwCAYlV1Be4lT4nTnUpXtXbEYig5Aya8uopF Coa03Jp7ZbCJDVOQLdf9w9f+Lf4YP4/gn+D4sCXQPzFG481wAj/tVr/2UZm8eP8Am/awsdyp+hfz K2/526H/ALhi/wDZRg4sf837f2J4h+C3+hfzKqf+duh/7hi/9lGPFi/m/b+xeIfgu/Q/5l0p/i6G g/7Vi/8AZRjxYv5v2/sXiDv0N+ZW3/O3Q/8AcMX/ALKMeLF/N+39i8QbOjfmVU/87dD/ANwtf+yj Hixfzft/YvEHPpH5luoDeboCFAWn6LXp/wBJGASxD+H7UmYKl+gfzF/6mu3/AO4Wv/ZRkuPH/N+1 jY7mm0H8xKn/AJ2u3/7ha/8AZRjx4/5v2rY7lp0L8w6H/narf/uFr/1Xw8eP+b9q2O5b+g/zDp/y lVv/ANwtf+q+PHj/AJv2rY7lw0L8w6j/AJ2q37f9Ktf+q+PHj/m/atjuVV8u/mHItP8AFdvUClP0 UvT/AKSMHiYx/D9q2O5CT+VvzCSM08zQOK7qNMWv/J/JDLj/AJv2rY7kBJoXnupr5khP/btX/qtk +OH837V4o9yg2h+eaH/nY4f+4cv/AFWx4ofzftZCQWPo3nj0Qv8AiKGhYkj9HL2Apv62RMofzftb ARah+hPOtf8AlIIf+4ev/VbBxQ/m/az4gvi0jzyhqnmOJD4iwA/5nYiUP5v2oJCLi0/z+XDHzNCC Kkt+jUrsPh2qnJcUP5v2tR4e5cdO/MBm5HzLEWPf9Hj/AKr4eKH837WNx7kytNK/MacMf8UQIB3/ AEWpr/yXGQlLGP4ftRY7mRforzh/g76v+nof0n9c5/X/AKivH0eFPT9D1aV5b8uX0ZjcUPF5bV3t ljg+L//Z
    • xmp.did:8705b957-9efe-8e43-99aa-f7538157792buuid:043c2db5-2ef3-4dc7-b58c-4460daa86be9uuid:00F629AE2357E7119781EDE7209AA02Fproof:pdfuuid:01F629AE2357E7119781EDE7209AA02Fuuid:00F629AE2357E7119781EDE7209AA02Fuuid:00F629AE2357E7119781EDE7209AA02F
  • convertedfrom application/postscript to application/vnd.adobe.illustrator
  • savedxmp.iid:8705b957-9efe-8e43-99aa-f7538157792b2017-06-23T10:17:11+04:00Adobe Illustrator CC 2014 (Windows)/
  • EmbedByReference\\IRINA-ПК\Kamaprint\макеты\Спасские ворота\2017\буклеты для спасских\ictus.jpg
  • \\IRINA-ПК\Kamaprint\макеты\Спасские ворота\2017\буклеты для спасских\ictus.jpg
    • Print1TrueFalse30.10000021.400000Centimeters
  • Cyan
  • Magenta
  • Yellow
  • Black
  • Группа образцов по умолчанию0
  • БелыйCMYKPROCESS0.0000000.0000000.0000000.000000
  • ЧерныйCMYKPROCESS0.0000000.0000000.000000100.000000
  • CMYK красныйCMYKPROCESS0.000000100.000000100.0000000.000000
  • CMYK желтыйCMYKPROCESS0.0000000.000000100.0000000.000000
  • CMYK зеленыйCMYKPROCESS100.0000000.000000100.0000000.000000
  • CMYK голубойCMYKPROCESS100.0000000.0000000.0000000.000000
  • CMYK синийCMYKPROCESS100.000000100.0000000.0000000.000000
  • CMYK пурпурныйCMYKPROCESS0.000000100.0000000.0000000.000000
  • C=15 M=100 Y=90 K=10CMYKPROCESS15.000000100.00000090.00000010.000000
  • C=0 M=90 Y=85 K=0CMYKPROCESS0.00000090.00000085.0000000.000000
  • C=0 M=80 Y=95 K=0CMYKPROCESS0.00000080.00000095.0000000.000000
  • C=0 M=50 Y=100 K=0CMYKPROCESS0.00000050.000000100.0000000.000000
  • C=0 M=35 Y=85 K=0CMYKPROCESS0.00000035.00000085.0000000.000000
  • C=5 M=0 Y=90 K=0CMYKPROCESS5.0000000.00000090.0000000.000000
  • C=20 M=0 Y=100 K=0CMYKPROCESS20.0000000.000000100.0000000.000000
  • C=50 M=0 Y=100 K=0CMYKPROCESS50.0000000.000000100.0000000.000000
  • C=75 M=0 Y=100 K=0CMYKPROCESS75.0000000.000000100.0000000.000000
  • C=85 M=10 Y=100 K=10CMYKPROCESS85.00000010.000000100.00000010.000000
  • C=90 M=30 Y=95 K=30CMYKPROCESS90.00000030.00000095.00000030.000000
  • C=75 M=0 Y=75 K=0CMYKPROCESS75.0000000.00000075.0000000.000000
  • C=80 M=10 Y=45 K=0CMYKPROCESS80.00000010.00000045.0000000.000000
  • C=70 M=15 Y=0 K=0CMYKPROCESS70.00000015.0000000.0000000.000000
  • C=85 M=50 Y=0 K=0CMYKPROCESS85.00000050.0000000.0000000.000000
  • C=100 M=95 Y=5 K=0CMYKPROCESS100.00000095.0000005.0000000.000000
  • C=100 M=100 Y=25 K=25CMYKPROCESS100.000000100.00000025.00000025.000000
  • C=75 M=100 Y=0 K=0CMYKPROCESS75.000000100.0000000.0000000.000000
  • C=50 M=100 Y=0 K=0CMYKPROCESS50.000000100.0000000.0000000.000000
  • C=35 M=100 Y=35 K=10CMYKPROCESS35.000000100.00000035.00000010.000000
  • C=10 M=100 Y=50 K=0CMYKPROCESS10.000000100.00000050.0000000.000000
  • C=0 M=95 Y=20 K=0CMYKPROCESS0.00000095.00000020.0000000.000000
  • C=25 M=25 Y=40 K=0CMYKPROCESS25.00000025.00000040.0000000.000000
  • C=40 M=45 Y=50 K=5CMYKPROCESS40.00000045.00000050.0000005.000000
  • C=50 M=50 Y=60 K=25CMYKPROCESS50.00000050.00000060.00000025.000000
  • C=55 M=60 Y=65 K=40CMYKPROCESS55.00000060.00000065.00000040.000000
  • C=25 M=40 Y=65 K=0CMYKPROCESS25.00000040.00000065.0000000.000000
  • C=30 M=50 Y=75 K=10CMYKPROCESS30.00000050.00000075.00000010.000000
  • C=35 M=60 Y=80 K=25CMYKPROCESS35.00000060.00000080.00000025.000000
  • C=40 M=65 Y=90 K=35CMYKPROCESS40.00000065.00000090.00000035.000000
  • C=40 M=70 Y=100 K=50CMYKPROCESS40.00000070.000000100.00000050.000000
  • C=50 M=70 Y=80 K=70CMYKPROCESS50.00000070.00000080.00000070.000000
  • PANTONE DS 285-1 CPROCESS100.000000CMYK80.0000010.000000100.00000040.000001
  • C=42 M=100 Y=0 K=0 1CMYKPROCESS42.000000100.0000000.0000000.000000
  • C=33 M=80 Y=0 K=0 1CMYKPROCESS33.00000080.0000000.0000000.000000
  • Print Color Group1
  • C=0 M=30 Y=70 K=0CMYKPROCESS0.00000030.00000070.0000000.000000
  • C=5 M=70 Y=90 K=0CMYKPROCESS5.00000070.00000090.0000000.000000
  • C=5 M=90 Y=75 K=0CMYKPROCESS5.00000090.00000075.0000000.000000
  • C=30 M=0 Y=95 K=0CMYKPROCESS30.0000000.00000095.0000000.000000
  • C=60 M=5 Y=95 K=0CMYKPROCESS60.0000005.00000095.0000000.000000
  • C=30 M=0 Y=10 K=0CMYKPROCESS30.0000000.00000010.0000000.000000
  • C=60 M=10 Y=5 K=0CMYKPROCESS60.00000010.0000005.0000000.000000
  • C=80 M=5 Y=10 K=0CMYKPROCESS80.0000005.00000010.0000000.000000
  • Grayscale1
  • K=100GRAYPROCESS255
  • K=90GRAYPROCESS229
  • K=80GRAYPROCESS203
  • K=70GRAYPROCESS178
  • K=60GRAYPROCESS152
  • K=50GRAYPROCESS127
  • K=40GRAYPROCESS101
  • K=30GRAYPROCESS76
  • K=20GRAYPROCESS50
  • K=10GRAYPROCESS25
  • K=5GRAYPROCESS12
    • Adobe PDF library 11.00 endstream endobj 3 0 obj > endobj 5 0 obj >/ProcSet[/PDF/ImageC]/XObject>>>/Thumb 22 0 R/TrimBox[0.0 0.0 853.228 606.614]/Type/Page>> endobj 6 0 obj >/ProcSet[/PDF/ImageC]/XObject>>>/Thumb 38 0 R/TrimBox[0.0 0.0 853.232 606.614]/Type/Page>> endobj 23 0 obj >stream HWˎWLm&ngVdULQF&nѽfԣr{=_//~/j/~\s}ۿX9Z»(.}}yE

    ход | Бойскауты Америки

    РЕЗЮМЕ

    Инсульт является наиболее частой причиной тяжелой и длительной инвалидности в Америке, и хотя большинство инсультов возникает у людей старше 65 лет, они могут возникнуть в любом возрасте. Во многих случаях стойкую инвалидность можно предотвратить или уменьшить , но только в том случае, если пострадавшему от инсульта будет оказана немедленная медицинская помощь. Чтобы избежать задержки, изучите признаки инсульта и не забудьте действовать быстро, отметив время начала инсульта и позвонив в службу 911.Помните, что минуты на счету!

    ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

    В большинстве случаев причиной инсульта или мозгового приступа является сгусток, который блокирует кровеносный сосуд в головном мозге. Часть мозга, которая становится ишемизированной или лишенной кислорода из-за сгустка, временно оглушается, и части тела, которые она контролирует, перестают работать должным образом. Чем быстрее восстановится кровоток, тем больше шансов на выздоровление. Иногда симптомы инсульта незначительны и проходят сами по себе. Эти транзиторные ишемические атаки, также известные как ТИА или мини-инсульты, могут быть предупреждением о грядущих инсультах, которые можно предотвратить, оказав пострадавшему немедленную медицинскую помощь!

    Классические признаки инсульта легко распознать.Помните «БЫСТРО» :

    • F —Обвисание лица. Улыбка человека неровная или лицо онемело? Или рот не изгибается вверх с одной стороны, как обычно?
    • A —слабость руки или внезапная неуклюжесть или неспособность двигать рукой, ногой или кистью. Неужели пораженная конечность внезапно ослабла? Смещается ли он вниз, когда вы просите человека поднять обе руки?
    • S — Нечеткая речь или внезапное затруднение речи.
    • T —Время критично! Позвоните в службу 911, даже если симптомы исчезнут.

    При появлении этих симптомов немедленно позвоните 911 и сообщите диспетчеру, что вы подозреваете инсульт. Не ждите, чтобы увидеть, поправится ли человек, и не беспокойтесь о том, что вы слишком остро отреагируете. Запишите время появления симптомов и передайте эту информацию всем поставщикам медицинских услуг — точное знание того, когда начался инсульт, имеет важное значение для их решений!

    Не давайте аспирин пострадавшим от инсульта. Аспирин разжижает кровь и осложняет состояние жертвы: иногда инсульт вызывается разрывом кровеносного сосуда, а не тромбом, и разжижение крови может вызвать еще большее кровотечение; даже врачи не могут определить разницу без компьютерной томографии головного мозга. После исключения разрыва врач может начать прием аспирина или другого разжижающего кровь препарата, чтобы предотвратить повторный инсульт.

    РЕСУРСЫ

    предупреждающих знаков инсульта: знания, необходимые для действий F.A.S.T

    Инсульты ежегодно поражают тысячи людей в Соединенных Штатах. Тем не менее, предупреждающие знаки может быть трудно обнаружить без надлежащего обучения сердечно-легочной реанимации. Некоторые признаки очевидны, если инсульт происходит постепенно, но другие симптомы могут появиться довольно внезапно. Инсульт вызван недостаточным притоком крови к мозгу, но он также может быть вызван внутренним кровотечением. В любом случае нормальное кровоснабжение мозга снижается, и это может привести к серьезным травмам или даже смерти.`

    Инсульт может случиться за очень короткое время. Это означает, что каждая минута действительно на счету, поэтому вы всегда должны быть готовы к действию. Помните, что человеку немедленно потребуется медицинская помощь. Немедленно обращаться в службу экстренной медицинской помощи; однако вы должны сначала научиться определять признаки инсульта, чтобы оказать эту потенциально жизненно важную помощь.

    Признаки инсульта

    1. Жертвы инсульта часто внезапно сбиваются с толку, и у них могут возникать проблемы со зрением.Их способности к пониманию также могут снизиться, и человек может внезапно потерять способность понимать даже основные направления.
    2. Нормальное зрение может зависеть от недостатка крови к мозгу, и это может поставить под угрозу зрительные нервы, регулирующие зрение. Однако большинство жертв инсульта не испытывают боли, и это может затруднить обнаружение проблемы. Отсутствие боли также следует интерпретировать как симптом и возможный признак инсульта.
    3. Нервы, регулирующие баланс и координацию движений, также могут быть поражены инсультом.Симптомы могут проявляться как внезапная неспособность нормально ходить или сохранять вертикальное положение. В некоторых случаях человек может упасть, если у него есть другие состояния, которые усугубляются внезапной потерей равновесия.
    4. Дополнительные симптомы инсульта могут включать сильное головокружение, трудности с нормальной речью и сильные головные боли, которые появляются без предупреждения. Любая комбинация этих симптомов может быть предупреждающим знаком о том, что у человека случился инсульт.

    Что нужно знать, чтобы действовать F.A.S.T.

    Медицинские работники обучены распознавать признаки инсульта, поэтому важно быстро и точно сообщать им информацию. Лучший способ подготовиться к такой ситуации — получить сертификат CPR. Во многих системах обучения используется аббревиатура «F.A.S.T.» Это простой метод проверки человека, у которого, как вы подозреваете, может быть инсульт.

    Когда вы пройдете курс обучения сердечно-легочной реанимации, вы узнаете, как работает эта аббревиатура. Это простой способ запомнить, как реагировать, если у человека случился инсульт.Аббревиатура означает следующее:

    1. F: первая буква аббревиатуры обозначает лицо предполагаемой жертвы инсульта. Если человек наклонился набок, особенно при улыбке, это признак того, что у него может быть инсульт. Когда вы просите их улыбнуться, вы также можете следить за их способностью следовать основным инструкциям.
    2. A: Эта буква обозначает испытание оружия , которое станет чрезмерно слабым у жертв инсульта.Если человек не может поднять руки до уровня плеч, следует подозревать инсульт. Кроме того, в этом положении руки должны выдерживать сопротивление силе противника. Если рука падает или не может удерживать положение на уровне плеч против приложенной силы, указывается удар.
    3. S: Речь модели могут измениться, если у человека случился инсульт. Это означает, что вам нужно задать человеку вопросы, которые позволят вам наблюдать за его речевыми способностями.Прислушайтесь к невнятной речи или заиканию. Это состояние называется дизартрией и указывает на возможный инсульт. Это также хорошее время для проверки способности понимать текст, которая значительно снизится, если человек страдает инсультом.
    4. T: Последняя буква в быстрой аббревиатуре означает , время , и это очень важно. Жертвам инсульта требуется немедленная медицинская помощь, и вам нужно будет быстро сообщить о состоянии пострадавшего в соответствующие медицинские органы в кратчайшие сроки.Позвоните в службу 911, если у вас есть основания полагать, что у человека случился инсульт, и запишите все симптомы, которые вы наблюдали. Это поможет медицинской бригаде быстро выслать и принять необходимые меры для минимизации ущерба. Всегда помните, что время имеет решающее значение, и каждая минута может иметь серьезные последствия для жертвы.

    Сертификат CPR

    Доступное обучение и сертификацию по СЛР можно получить в квалифицированных медицинских организациях, таких как First Response Training International.Мы позволим вам попрактиковаться в своих навыках до инцидента. Если вы попадете в ситуацию, когда у человека случится инсульт, вы сможете распознать признаки и предпринять соответствующие шаги, чтобы минимизировать вред. Это важный навык, который может спасти жизни. Вы научитесь распознавать признаки инсульта и принимать меры по оказанию медицинской помощи пострадавшему. Соответствующее обучение и сертификация могут подготовить вас к действиям в этой чрезвычайной ситуации. Возьмите на себя инициативу, чтобы получить образование и навыки в оценке признаков инсульта.Практикуйте различные приемы, которые помогут решить, нужно ли вызывать скорую медицинскую помощь.

    Преимущества сертификации CPR

    Сертификат CPR может помочь защитить здоровье пострадавшего от инсульта, потому что вы поймете важность незамедлительных и надлежащих действий. Пострадавший от инсульта может получить серьезные повреждения за очень короткое время, поэтому подготовка к нему имеет решающее значение. Наша компания предлагает первоклассные курсы для широкой публики с целью повышения осведомленности об инсультах.Мы призываем всех узнать как можно больше об этом заболевании и стать компетентными в оценке ситуаций, в которых может быть задействована жертва инсульта. Это особенно актуально для людей, которые ухаживают за пожилыми пациентами или родственниками на дому. Лучший способ подготовиться к этому возможному событию — получить сертификат CPR от First Response Training International.

    Первая помощь при инсульте — Больница скорой помощи Бомонта

    Инсульт — это неотложная медицинская помощь, опасная для жизни.Чем раньше начнется лечение, тем выше шансы контролировать дальнейшие повреждения. На счету каждый момент.

    Кровеносный сосуд переносит кислород и питательные вещества в мозг. Инсульт возникает, когда сгусток или какой-либо разрыв блокирует кровеносный сосуд. Когда это происходит, часть мозга не может получить в кровь необходимый кислород; следовательно, кровеносный сосуд и клетки мозга умирают.

    У женщин в течение жизни риск инсульта выше, чем у мужчин. Хотя некоторые признаки инсульта одинаковы у женщин и мужчин, некоторые чаще встречаются у женщин.

    Предупреждающие знаки

    Признаки инсульта, которые чаще возникают у женщин, включают тошноту, галлюцинации, боль, одышку или затрудненное дыхание, обморок или потерю сознания, судороги, спутанность сознания, дезориентацию или отсутствие реакции и внезапные изменения поведения, в первую очередь повышенное возбуждение.

    Инсульт убивает около 140 000 американцев каждый год — это 1 из 20 смертей. Высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, курение, ожирение и диабет являются основными причинами инсульта.У каждого третьего взрослого есть хотя бы одно из этих состояний или привычек.

    У кого-то в США инсульт случается каждые 40 секунд, а каждые 4 минуты кто-то умирает от инсульта. Около 87% всех инсультов — это ишемические инсульты. Инсульт — основная причина тяжелой длительной инвалидности. Это тревожная статистика. (CDC 2020)

    Что вызывает инсульт?

    Инсульт может быть вызван сгустком, препятствующим притоку крови к мозгу, что называется ишемическим инсультом. Это может быть разрыв кровеносного сосуда и препятствие притоку крови к мозгу, называемое геморрагическим инсультом.Или временный сгусток, называемый ТИА (транзиторная ишемическая атака) или мини-инсульт.

    В случае возможного инсульта используйте аббревиатуру FAST, чтобы запомнить предупреждающие знаки.

    Лицо. Опускается ли лицо набок, когда человек пытается улыбнуться?

    Оружие. Опускается ли одна рука, когда человек пытается поднять обе руки?

    Выступление . Может ли человек повторить простое предложение? Речь невнятная или трудная для понимания?

    Время. Во время инсульта на счету каждая минута. Если вы заметили какой-либо из этих знаков, звоните 911

    .

    Каковы первые шаги в борьбе с инсультом?

    Совершенно необходимо понимать, что делать, если кто-то перенес инсульт. Это может существенно повлиять на шансы пациента на выживание или выздоровление.

    После звонка 911:

    Сохраняйте спокойствие. Убедитесь, что окружающая территория безопасна и нет непосредственной опасности, например, от движущихся транспортных средств. Поговорите с человеком.Задайте им их имя и другие вопросы. Если человек не может говорить, попросите его пожать вам руку в ответ на вопросы. Если человек не отвечает, скорее всего, он без сознания.

    Если человек в сознании:

    • Осторожно разместите их в удобном положении. В идеале они должны лежать на боку, слегка приподняв голову и плечи и опираясь на подушку или предмет одежды. После этого постарайтесь не двигать их.
    • Ослабьте тесную одежду, например, застегнутые воротники рубашки или шарфы.
    • Если им холодно, используйте одеяло или пальто, чтобы согреться.
    • Убедитесь, что их дыхательные пути свободны. Если во рту есть предметы или вещества, такие как рвота, которые могут затруднять дыхание, положите человека на бок в положение восстановления.
    • Успокойте человека. Скажите им, что помощь уже в пути.
    • Не давайте им еду или жидкости.
    • Обратите внимание на симптомы человека и обратите внимание на любые изменения в его состоянии. Очень важно предоставить аварийному персоналу как можно больше информации о ситуации.
    • Постарайтесь вспомнить время, когда появились симптомы; если возможно, посмотрите на часы. Когда вы находитесь в стрессовой ситуации, трудно оценить, сколько времени прошло.

    Если человек без сознания:

    Если человек без сознания, переместите его в положение для восстановления. Следите за их дыхательными путями и дыханием.

    Вот шаги для этого:

    • Поднимите подбородок человека и слегка наклоните его голову назад
    • Посмотрите, не двигается ли его грудь
    • Слушайте звуки дыхания
    • Приложите щеку ко рту и попытайтесь почувствовать его дыхание
    • Если нет признаков дыхания дыхание, начало СЛР (сердечно-легочная реанимация)

    (Medical News Today)

    Положение восстановления

    Текущая практика СЛР — это только сжатие грудной клетки.Служба 911 может проинструктировать вас, как это сделать, если вы не знаете, как это сделать. Американская кардиологическая ассоциация (AHA), однако, рекомендует тем, кто не прошел формального обучения СЛР, начинать СЛР только руками для подростков и взрослых.

    Если вы находитесь с человеком, у которого, как вы подозреваете, инсульт, понаблюдайте за этим человеком в ожидании экстренной помощи.

    Восстановление хода

    После оказания первой помощи и лечения процесс восстановления после инсульта может быть разным. Это зависит от многих факторов, например, от того, как быстро было получено лечение, или от наличия у человека других заболеваний.

    Первый этап выздоровления известен как неотложная помощь. Проходит в больнице. На этом этапе ваша ситуация оценивается, стабилизируется и лечится. С этого момента путь к выздоровлению часто только начинается.

    Реабилитация обычно является следующим этапом восстановления после инсульта. Это может происходить в больнице или стационарном реабилитационном центре. Если осложнения инсульта не тяжелые, реабилитация может проходить амбулаторно. (Первая помощь — Healthline)

    Здесь можно скачать PDF-файл Американской кардиологической ассоциации о том, как предотвратить второй инсульт

    Цитируемые работы

    «Факты об инсульте.»Центры по контролю и профилактике заболеваний, Центры по контролю и профилактике заболеваний, 31 января 2020 г., www.cdc.gov/stroke/facts.htm.

    «Инсульт: первая помощь». Клиника Майо, Фонд медицинского образования и исследований Майо, 30 сентября 2017 г., www.mayoclinic.org/first-aid/first-aid-stroke/basics/art-20056602.

    «Об инсульте». www.stroke.org, www.stroke.org/en/about-stroke.

    Cdc. «Распространенность гипертонии в США: Million Hearts®». Центры по контролю и профилактике заболеваний, 5 фев.2020 г. ,illionhearts.hhs.gov/data-reports/hypertension-prevalence.html.

    Голландия, Кимберли. «Симптомы инсульта у женщин». Healthline, апрель 2018 г., www.healthline.com/health/stroke#symptoms-in-women.

    Макдермотт, Аннетт. «Первая помощь при инсульте». Healthline, июнь 2018 г., www.healthline.com/health/stroke/stroke-first-aid.

    ход | Inova

    Знайте предупреждающие знаки инсульта

    Источник контента: www.strokeassociation.org

    Инсульт является основной причиной длительной инвалидности и основной предотвратимой причиной инвалидности.Инсульт — причина смерти № 5 в Соединенных Штатах, от которой умирает почти 130 000 человек в год. Это один из 20 смертей.

    Около 800 000 человек в Соединенных Штатах ежегодно переносят инсульт, причем примерно у трех из четырех инсульт случается впервые.

    У кого-то в США инсульт случается каждые 40 секунд. Более семи миллионов американцев пережили инсульт.

    Инсульт может быть у любого. Знайте предупреждающие знаки, чтобы получить медицинскую помощь быстро .

    Используйте буквы в «F.A.S.T.» чтобы обнаружить признаки инсульта и знать, когда следует звонить в службу 9-1-1.

    НАКЛОНЕНИЕ ЛИЦА

    Одна сторона лица опускается или онемение? Попросите человека улыбнуться. Улыбка человека неровная или однобокая?

    СЛАБАЯ РУКА

    Одна рука слаба или онемела? Попросите человека поднять обе руки. Одна рука опускается вниз?

    СЛОЖНОСТЬ РЕЧИ

    Невнятная речь? Человек не может говорить или его трудно понять? Попросите человека повторить простое предложение, например: «Небо голубое.«Может ли человек правильно повторять слова?

    ВРЕМЯ ЗВОНИТЬ 9-1-1

    Если у кого-то проявляются какие-либо из этих симптомов, даже если симптомы исчезнут, позвоните 9-1-1 и скажите: «Я думаю, что это инсульт», чтобы помочь немедленно доставить человека в больницу. Время важно! Не откладывайте, а также отметьте время, когда появились первые симптомы. Сотрудники службы экстренной помощи захотят знать.

    Дополнительные ресурсы можно найти в Американской ассоциации инсульта

    Были ли рекомендованы вам или любимым людям:

    Ход

    Что такое инсульт?

    Инсульт, или атака мозга, случается, когда прекращается приток крови к мозгу.Это чрезвычайная ситуация. Позвоните в службу 911, если вы подозреваете, что у вас может быть инсульт или симптомы инсульта.

    Мозгу для нормальной работы необходим постоянный приток кислорода и питательных веществ. Если кровоснабжение прекращается даже на короткое время, это может вызвать проблемы. Клетки мозга начинают умирать всего через несколько минут без крови и кислорода.

    Когда клетки мозга умирают, функция мозга теряется. Возможно, вы не сможете делать то, что контролируется этой частью мозга. Например, инсульт может повлиять на вашу способность:

    Инсульт может случиться с кем угодно и когда угодно.

    Что вызывает инсульт?

    Инсульт возникает, когда приток крови к мозгу прекращается или нарушается.

    Инсульт бывает двух видов: ишемический и геморрагический.

    • Ишемический инсульт. Это наиболее распространенный вид инсульта. Это случается, когда блокируется главный кровеносный сосуд головного мозга. Это может быть заблокировано сгустком крови. Или это может быть заблокировано накоплением жировых отложений и холестерина. Это образование называется зубным налетом.

    • Геморрагический инсульт. Это происходит, когда в вашем мозгу разрывается кровеносный сосуд, в результате чего кровь проливается на близлежащие ткани. При геморрагическом инсульте давление в близлежащих тканях головного мозга увеличивается. Это вызывает еще больший ущерб и раздражение.

    Кто подвержен риску инсульта?

    Инсульт может быть у любого человека в любом возрасте. Но ваш шанс получить инсульт увеличивается, если у вас есть определенные факторы риска. Некоторые факторы риска инсульта можно изменить или управлять, а с другими — нет.

    Факторы риска инсульта, которые можно изменить, вылечить или управлять медикаментами:

    • Высокое кровяное давление. Артериальное давление 140/90 или выше может повредить кровеносные сосуды (артерии), по которым кровь поступает в мозг.

    • Болезнь сердца. Болезни сердца — второй по значимости фактор риска инсульта и основная причина смерти выживших после инсульта. У болезней сердца и инсульта есть много одинаковых факторов риска.

    • Диабет. Люди с диабетом подвержены большему риску инсульта, чем люди без диабета.

    • Курение. Курение почти вдвое увеличивает риск ишемического инсульта.

    • Противозачаточные таблетки (оральные контрацептивы)

    • История ТИА (транзиторные ишемические атаки). ТИА часто называют мини-инсультами. У них те же симптомы, что и у инсульта, но симптомы не сохраняются. Если у вас была одна или несколько ТИА, у вас почти в 10 раз больше шансов получить инсульт, чем у людей того же возраста и пола, не перенесших ТИА.

    • Высокое количество эритроцитов. Значительное увеличение количества красных кровяных телец делает кровь густой и повышает вероятность образования тромбов. Это повышает риск инсульта.

    • Повышенный уровень холестерина и липидов в крови. Высокий уровень холестерина может способствовать утолщению или затвердеванию артерий (атеросклероз), вызванному накоплением зубного налета. Зубной налет — это отложения жирных веществ, холестерина и кальция. Налет на внутренней стороне стенок артерий может уменьшить приток крови к мозгу.Инсульт возникает, если прекращается кровоснабжение головного мозга.

    • Недостаток активности

    • Ожирение

    • Чрезмерное употребление алкоголя. Более 2 напитков в день повышают кровяное давление. Пьянство может привести к инсульту.

    • Незаконные наркотики. Внутривенное употребление наркотиков сопряжено с высоким риском инсульта из-за тромбов (церебральных эмболий). Кокаин и другие наркотики были тесно связаны с инсультами, сердечными приступами и многими другими сердечно-сосудистыми проблемами.

    • Нарушение сердечного ритма. Некоторые типы сердечных заболеваний могут повысить риск инсульта. Нерегулярное сердцебиение (фибрилляция предсердий) — самый мощный и излечимый фактор риска сердечного приступа.

    • Нарушения структуры сердца. Поврежденные сердечные клапаны (порок клапанов сердца) могут вызвать долгосрочное (хроническое) повреждение сердца. Со временем это может повысить риск инсульта.

    Факторы риска инсульта, которые нельзя изменить:

    • Пожилой возраст. За каждое десятилетие жизни после 55 лет ваш шанс получить инсульт более чем удваивается.

    • Гонка. афроамериканцев имеют гораздо более высокий риск смерти или инвалидности от инсульта, чем белые. Отчасти это связано с тем, что среди афроамериканцев чаще встречается высокое кровяное давление.

    • Пол. Инсульт чаще встречается у мужчин, но от инсульта умирает больше женщин, чем мужчин.

    • История перенесенного инсульта. Вы подвергаетесь более высокому риску повторного инсульта после того, как у вас уже был инсульт.

    • Наследственность или генетика. Вероятность инсульта выше у людей с семейным анамнезом инсульта.

    Другие факторы риска включают:

    • Где вы живете. Инсульт чаще встречается среди людей, живущих на юго-востоке США, чем в других регионах. Это может быть связано с региональными различиями в образе жизни, расе, привычках курения и диете.

    • Температура, время года и климат. Смертельные случаи от инсульта чаще происходят при экстремальных температурах.

    • Социально-экономические факторы. Есть некоторые свидетельства того, что инсульты чаще встречаются среди людей с низкими доходами.

    Каковы симптомы инсульта?

    Инсульт — это нештатная ситуация. Важно знать признаки инсульта и быстро получить помощь. Немедленно позвоните в службу 911 или на местный номер службы экстренной помощи.Лечение наиболее эффективно, если его начать сразу же.

    Симптомы инсульта могут возникнуть внезапно. Симптомы у каждого человека могут отличаться. Симптомы могут включать:

    • Слабость или онемение лица, руки или ноги, обычно с одной стороны тела

    • Проблемы с речью или пониманием

    • Проблемы со зрением, такие как нечеткость или потеря зрения на один или оба глаза

    • Головокружение или проблемы с равновесием или координацией

    • Проблемы с передвижением или ходьбой

    • Обморок (потеря сознания) или судороги

    • Сильные головные боли без известной причины, особенно если они возникают внезапно

    Другие менее распространенные симптомы инсульта могут включать:

    • Внезапная тошнота или рвота, не вызванные вирусным заболеванием

    • Кратковременная потеря или изменение сознания, например обморок, спутанность сознания, судороги или кома

    • TIA, называемый мини-ходом

    ТИА может вызывать многие из тех же симптомов, что и инсульт.Но симптомы ТИА проходят. Они могут длиться от нескольких минут до 24 часов. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы считаете, что у кого-то есть ТИА. Это может быть предупреждающим знаком о приближении инсульта. Но не все ТИА сопровождаются инсультом.

    Быстрая помощь

    FAST — это простой способ запомнить признаки инсульта. Когда вы увидите эти знаки, вы поймете, что вам нужно быстро позвонить в службу 911. FAST означает:

    F — Обвисание лица. Одна сторона лица отвисла или онемела.Когда человек улыбается, улыбка неровная.

    A — Слабость руки. Одна рука слабая или онемела. Когда человек поднимает обе руки одновременно, одна рука может опускаться.

    S — Сложность речи. Вы можете слышать невнятную речь или трудности с речью. Человек не может правильно повторить простое предложение, когда его спросят.

    T — Пора звонить 911. Если у кого-то проявляются какие-либо из этих симптомов, немедленно звоните 911.Звоните, даже если симптом исчезнет. Отметьте время, когда впервые появились симптомы.

    Как диагностируется инсульт?

    Ваш лечащий врач тщательно изучит историю болезни и проведет медицинский осмотр. Вам понадобятся тесты на инсульт, такие как визуализация головного мозга и измерение кровотока в головном мозге. Тесты могут включать:

    • КТ (компьютерная томография) головного мозга. Тест на визуализацию, при котором используются рентгеновские лучи для получения четких и подробных изображений мозга.КТ головного мозга может показать кровотечение в головном мозге или повреждение клеток мозга, вызванное инсультом. Он используется для поиска аномалий и помогает определить место или тип инсульта.

    • МРТ (магнитно-резонансная томография) . В этом тесте используется комбинация больших магнитов, радиочастот и компьютера для получения подробных изображений органов и структур тела. МРТ использует магнитные поля, чтобы найти небольшие изменения в тканях мозга, которые помогают обнаружить и диагностировать инсульт.

    • КТА (компьютерная томографическая ангиография). Рентгеновский снимок кровеносных сосудов. КТ-ангиограмма использует технологию КТ для получения изображений кровеносных сосудов.

    • МРА (магнитно-резонансная ангиография). В этом тесте используется технология МРТ для проверки кровотока по артериям.

    • Допплерография (УЗИ сонных артерий). Тест, который использует звуковые волны для создания изображений внутренней части сонных артерий. Этот тест может показать, сузил или заблокировал бляшки ваши сонные артерии.

    Следующие сердечные тесты также могут использоваться для диагностики проблем с сердцем, которые могли привести к инсульту:

    • Электрокардиограмма (ЭКГ). Этот тест регистрирует электрическую активность вашего сердца. Он показывает любые нарушения сердечного ритма, которые могли вызвать инсульт.

    • Эхокардиография. В этом тесте используются звуковые волны для создания картины вашего сердца. Этот тест показывает размер и форму вашего сердца.Он может проверить правильность работы сердечных клапанов. Он также может увидеть, есть ли в вашем сердце тромбы.

    Как лечится инсульт?

    Ваш лечащий врач составит для вас план обслуживания на основе:

    • Ваш возраст, общее состояние здоровья и прошлое состояние здоровья

    • Тип инсульта, который у вас был

    • Насколько тяжелым был ваш инсульт

    • Где в вашем мозгу случился инсульт

    • Причина инсульта

    • Насколько хорошо вы справляетесь с определенными лекарствами, методами лечения или терапии

    • Ваше мнение или предпочтение

    Лекарства от инсульта, если он случился, не существует.Но доступны передовые медицинские и хирургические методы лечения. Это может помочь снизить риск повторного инсульта.

    Лечение наиболее эффективно, если его начать сразу. Неотложная помощь после инсульта может включать:

    • Препараты, разрушающие тромбы (тромболитики или фибринолитики). Эти лекарства растворяют тромбы, вызывающие ишемический инсульт. Они могут помочь уменьшить повреждение клеток мозга, вызванное инсультом. Для максимальной эффективности их следует вводить в течение 3 часов после инсульта.

    • Лекарства и терапия для уменьшения или контроля отека мозга. Специальные типы жидкостей для внутривенного введения часто используются для уменьшения или контроля отека мозга. Их используют особенно после геморрагического инсульта.

    • Нейропротекторные препараты. Эти лекарства помогают защитить мозг от повреждений и недостатка кислорода (ишемии).

    • Меры жизнеобеспечения. Эти процедуры включают использование аппарата, помогающего дышать (вентилятор), внутривенное введение жидкости, правильное питание и контроль артериального давления.

    • Краниотомия. Это тип операции на головном мозге, который проводится для удаления сгустков крови, снижения давления или восстановления кровотечения в головном мозге.

    Какие осложнения после инсульта?

    Восстановление после удара и конкретная затронутая способность зависит от размера и местоположения удара.

    Небольшой удар может вызвать такие проблемы, как слабость в руке или ноге.

    При более сильном ударе части вашего тела могут не двигаться (быть парализованными).Более крупные удары также могут вызвать потерю речи или даже смерть.

    Что я могу сделать, чтобы предотвратить инсульт?

    Знайте свой риск инсульта. Многие факторы риска инсульта можно изменить, вылечить или изменить с медицинской точки зрения. Ниже перечислены некоторые действия, которые вы можете предпринять для контроля факторов риска.

    Изменения образа жизни

    Здоровый образ жизни может помочь снизить риск инсульта. Это включает следующее:

    • Бросьте курить, если вы курите.

    • Выбирайте здоровую пищу.Обязательно употребляйте рекомендованное количество фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов. Выбирайте продукты с низким содержанием животных жиров, трансжиров, холестерина, соли (натрия) и добавленных сахаров.

    • Поддерживайте здоровый вес.

    • Будьте физически активными.

    • Ограничьте употребление алкоголя.

    Лекарства

    Принимайте лекарства в соответствии с указаниями врача. Следующие лекарства могут помочь предотвратить инсульт:

    • Разжижающие кровь лекарства (антикоагулянты) помогают предотвратить образование тромбов.Если вы принимаете разбавитель крови, вам могут потребоваться регулярные анализы крови.

    • Антиагреганты, такие как аспирин, назначают многим пациентам с инсультом. Они снижают вероятность образования тромбов. Аспирин продается без рецепта.

    • Лекарства от кровяного давления помогают снизить высокое кровяное давление. Возможно, вам потребуется принять более одного лекарства от артериального давления.

    • Препараты, снижающие уровень холестерина, снижают вероятность образования бляшек на стенках артерий, что снижает риск инсульта.

    • Сердечные лекарства могут лечить определенные проблемы с сердцем, которые повышают риск инсульта.

    • Лекарства от диабета регулируют уровень сахара в крови. Это может предотвратить проблемы, которые могут привести к инсульту.

    Хирургия

    Для лечения инсульта или для предотвращения инсульта может быть выполнено несколько видов хирургического вмешательства. К ним относятся:

    • Каротидная эндартерэктомия. Каротидная эндартерэктомия — это операция по удалению налета и сгустков из сонных артерий, расположенных в области шеи.Эти артерии снабжают мозг кровью от сердца. Эндартерэктомия может помочь предотвратить инсульт

    • Стентирование сонной артерии. Большая металлическая спираль (стент) помещается в сонную артерию так же, как стент помещается в коронарную артерию.

    • Операция по восстановлению аневризм и АВМ (артериовенозных мальформаций). Аневризма — это ослабленная, вздутая область на стенке артерии. Он подвержен риску разрыва (разрыва) и кровотечения в головной мозг.АВМ — это клубок артерий и вен. Он нарушает кровообращение и подвергает вас риску кровотечения.

    • Закрытие PFO (открытое овальное отверстие). Овальное отверстие — это отверстие в стенке между двумя верхними камерами сердца. Это отверстие обычно закрывается сразу после рождения. Если заслонка не закрывается, в мозговой кровоток могут попасть сгустки или пузырьки воздуха. Это может вызвать инсульт или ТИА (преходящую ишемическую атаку). Однако эксперты все еще спорят, стоит ли закрывать ОФО.

    Жизнь после инсульта

    То, как инсульт повлияет на вас, зависит от того, где он происходит в вашем мозгу. Это также зависит от того, насколько сильно поврежден ваш мозг.

    Многие люди, перенесшие инсульт, остаются с параличом одной руки.

    Другие проблемы могут включать проблемы с:

    • Мышление

    • Говоря

    • Ходьба

    • Глотание, еда или питье

    • Выполнение простых вычислений, таких как сложение, вычитание или балансировка чековой книжки

    • Туалетный

    • душ

    • В туалет

    Некоторым людям может потребоваться длительная физическая реабилитация.Возможно, они не смогут жить в своем доме без посторонней помощи.

    Службы поддержки могут помочь с физическими и эмоциональными потребностями после инсульта.

    Когда мне следует позвонить своему врачу?

    Инсульт может повториться. Позвоните своему врачу, если у вас есть симптомы, похожие на инсульт, даже если они не длятся долго.

    Если у вас есть повторное повреждение ткани головного мозга, вы можете подвергнуться риску пожизненной (постоянной) инвалидности.

    Ключевые моменты инсульта

    • Инсульт случается, когда прекращается приток крови к мозгу.Это чрезвычайная ситуация.

    • Это может быть вызвано сужением кровеносного сосуда, кровотечением или сгустком, блокирующим кровоток.

    • Симптомы могут возникнуть внезапно. Если у кого-то появятся признаки инсульта, немедленно позвоните в службу 911.

    • У вас больше шансов на выздоровление после инсульта, если немедленно начать неотложную помощь.

    • То, как инсульт повлияет на вас, зависит от того, где в вашем мозгу произошел инсульт, и от того, насколько сильно ваш мозг поврежден.

    Следующие шаги

    Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

    • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.

    • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.

    • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.

    • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты.Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.

    • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.

    • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.

    • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

    • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.

    • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.

    • Узнайте, как вы можете связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

    Реагируйте на симптомы инсульта: БЫСТРО

    Получить необходимую помощь легко.

    Обратитесь к ближайшему к вам поставщику услуг Premier Physician Network.

    Зная Предупреждающие признаки инсульта имеют решающее значение для сведения к минимуму повреждения мозга от этой потенциально смертельной, вырабатывающей неотложную медицинскую помощь. За каждую минуту, когда ваш мозг остается без кислорода, вы теряете около 1,9 миллиона нейронов, говорит Национальный институт здоровья. Это означает потерю способности говорить, двигаться, помнить и ясно мыслить. Поэтому немедленное обращение за лечением при первых признаках инсульта может сохранить качество и продолжительность жизни.

    «Кардинальным признаком инсульта является его внезапность», — говорит нейроинтервенционист Джон Терри, доктор медицинских наук, медицинский директор нейрокритического отделения больницы Майами-Вэлли. Он объясняет больше в «Как я могу определить, случился ли инсульт?»

    Нажмите кнопку воспроизведения, чтобы посмотреть видео или прочитать его стенограмму.

    Термин или слово «удар» происходит от греческого корня, означающего «удар или удар». Кардинальным признаком инсульта является его внезапность. Таким образом, эти симптомы не появляются постепенно, они обычно появляются сразу же, как только возникает проблема.И есть несколько симптомов, которые очень часто встречаются среди большинства инсультов. В большинстве ударов есть некоторая слабость. А слабость распространяется таким образом, что обычно затрагивает одну или другую половину тела, например, правую или левую. Это может быть связано с онемением или изменением ощущений. Несмотря на то, что невнятная речь очень распространена, также распространены проблемы со зрением, которые могут включать неспособность видеть в ту или иную сторону, а также двоение в глазах.

    К предупреждающим знакам об инсульте относятся:

    • Внезапное онемение или слабость в лице, руках или ногах, особенно с одной стороны
    • Внезапное замешательство
    • Внезапная потеря зрения на один или оба глаза
    • Внезапное нарушение ходьбы, головокружение и потеря равновесия или координации
    • Внезапная сильная головная боль без видимой причины
    • Внезапное нарушение речи или понимания
    За каждую минуту, когда ваш мозг остается без кислорода, вы теряете около 1.9 миллионов нейронов.

    Если у вас или у вашего близкого появятся эти симптомы, немедленно позвоните в службу 911.

    Не забывай БЫТЬ БЫСТРО

    Чтобы помочь вам запомнить больше всего общие признаки инсульта, БЫСТРО:

    B alance — У вас могут возникнуть внезапные проблемы с балансом или координацией.
    E да — Вы внезапно испытываете нечеткость зрения, двоение в глазах или внезапную потерю зрения на один или оба глаза?
    F ace опущение — одна сторона лица обвисла или онемела, а улыбка неровная.
    Слабость рм — одна рука чувствует слабость или онемение, и когда вы поднимете обе руки, одна начнет падать.
    S затруднение пичка — возможно, у вас невнятная речь, трудности с речью и проблемы с повторением предложений.
    T Как раз позвоните в службу экстренной помощи. Чем раньше вы попадете в больницу, тем выше ваши шансы на полное выздоровление после инсульта. Обратите внимание время появления первого симптома, чтобы помочь вашей медицинской бригаде оказать наилучшее возможное лечение.

    «Если у вас выявлен один из этих симптомов инсульта, у вас есть примерно 70-процентная вероятность диагностировать инсульт у близкого человека», — говорит нейроинтервенционалист Брайан Людвиг, доктор медицины, кафедра неврологии инсульта, Premier Health Neuroscience Institute.

    Получить необходимую помощь легко.

    Обратитесь к ближайшему к вам поставщику услуг Premier Physician Network.

    Источник: Национальная ассоциация инсульта; Американская ассоциация инсульта; Джон Терри, доктор медицины, Институт клинической неврологии; Брайан Людвиг, доктор медицины, Институт клинической неврологии

    Спросите эксперта: у вас может быть инсульт, но вы не знаете об этом?

    В: Может ли случиться инсульт и не знать об этом, например, если вы спите или симптомы легкие?

    Ответ Теда Ловенкопфа, М.Д., медицинский директор Центра инсульта в Провиденсе:

    Да, у вас может быть инсульт, и вы этого не знаете. Последствия инсульта могут быть незаметны, если инсульт небольшой или если поврежденная ткань не выполняет критически важную функцию. Признаки инсульта будут показаны на компьютерной томографии или МРТ головного мозга, но могут не вызвать симптомов.

    Но вы действительно можете спросить, может ли случиться инсульт, не осознавая в то время, что он происходит — например, когда вы спите или когда последствия незначительны.Давайте рассмотрим эти два сценария по отдельности.

    Как правило, незначительные симптомы инсульта не разбудят вас ото сна. Но когда люди просыпаются после инсульта, они замечают, что что-то не так. Симптомы зависят как от тяжести инсульта, так и от пораженной области мозга. Возможно, одна нога не работает или рука кажется слабой. У людей может быть двоение в глазах или частичная или, в редких случаях, полная потеря поля зрения. Они могут чувствовать головокружение или шаткость, идя по коридору.Они могут казаться сбитыми с толку или не могут вспомнить слова, которые хотят сказать, или их речь может быть невнятной.

    Время действовать
    Если вы просыпаетесь ночью и подозреваете инсульт, не переворачивайтесь и не ложитесь спать, надеясь, что утром все будет хорошо. Звоните 911. Не беспокойтесь о том, чтобы побеспокоить врача или вызвать шум в семье или в окрестностях. Профессионалы своего дела ждут вашего звонка. Быстрое реагирование на симптомы инсульта имеет решающее значение.Время — мозг!

    Своевременная оценка, определение типа инсульта и правильное лечение могут помочь решить разницу между выздоровлением и длительной нетрудоспособностью. Первые три часа после инсульта — критическая возможность для начала лечения tPA, нашего наиболее эффективного лечения ишемических инсультов. «Ишемический» означает, что инсульт был вызван тромбом, забивающим кровеносный сосуд в головном мозге или ведущим к нему. Около 80 процентов всех инсультов являются ишемическими.

    tPA, который вводится внутривенно, растворяет сгусток, повторно открывая кровеносный сосуд.Введение его как можно раньше в течение первых трех часов после появления симптомов увеличивает шансы растворения сгустка и снижает вероятность инвалидности в результате инсульта. Препарат может вызвать кровотечение в мозг после инсульта, но не увеличивает риск смерти.

    Больницы тщательно обследуют пациентов перед назначением tPA; только от трех до пяти процентов пациентов с ишемическим инсультом в стране получают его. Основная причина отказа от этого лечения — прибытие в отделение неотложной помощи слишком поздно, за пределами трехчасового временного окна.Другие причины отказа от лечения включают легкие или спонтанно улучшающиеся симптомы.

    Время — это все
    Как вы понимаете, проблема синхронизации создает проблему, если инсульт происходит, когда человек спит. В целях безопасности мы определяем время начала инсульта как время, в течение которого пациент в последний раз считался «нормальным» (без новых симптомов инсульта). Итак, если вы легли спать в 23:00. и проснулся в 7 утра с проблемой, мы говорим, что инсульт случился в 11 вечера. Если вы легли спать в 11 р.м., встал без проблем попить воды в 5 утра и проснулся в 7 утра с проблемой, мы говорим, что инсульт случился в 5 утра

    В любом случае верен тот же совет: позвоните в службу 911, чтобы узнать немедленная медицинская помощь. Если внутривенное введение tPA не подходит — либо из-за времени, либо из-за типа инсульта — мы можем попробовать другие стратегии лечения, включая устройства, которые могут извлекать сгустки. Наша цель — восстановить кровоток, чтобы попытаться ограничить урон.

    Легкий инсульт — это предупреждение
    Ваш вопрос о легком инсульте — хороший вопрос.Допустим, у вас легкий инсульт или временные симптомы, вызванные транзиторной ишемической атакой (ТИА), часто называемой «мини-инсультом». ТИА возникает, когда кровоснабжение мозга временно прерывается или прекращается, что приводит к внезапному, кратковременному снижению функции мозга.

    Симптомы могут быть незаметными и мимолетными: обычно длятся менее часа. Совет для этих более легких событий тот же: немедленно звоните 911 для срочной оценки и помощи. Если у вас легкий инсульт или ТИА, не думайте, что вы увернулись от пули.Фактически, ТИА — это предупреждение о том, что вы подвержены высокому риску полномасштабного инсульта, который может произойти через несколько минут, часов или дней.

    Недавнее исследование показало, что у пяти процентов пациентов с ТИА случится инсульт в течение 48 часов. ТИА требует срочной медицинской помощи. Если у вас инсульт или ТИА, поработайте со своим врачом, чтобы определить, есть ли у вас факторы риска, которые необходимо устранить.

    Факторы, которые могут увеличить риск инсульта, включают высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, диабет, курение, чрезмерное употребление алкоголя и любое употребление определенных уличных наркотиков, таких как кокаин или метамфетамин.

    Чтобы снизить риски, вы можете принимать антиагрегантные препараты (например, аспирин или препараты, разжижающие кровь, если они прописаны врачом), прекратить употреблять табак и уличные наркотики, начать программу физических упражнений и работать над достижением здорового веса. Помимо самого запоминания предупреждающих признаков инсульта, убедитесь, что у вас есть союзники, которые заботятся о вас, сообщив вашей семье, коллегам, соседям и друзьям о предупреждающих знаках и важности немедленного вызова службы экстренной помощи, если они подозревают удар.

    Признаки инсульта
    Мы любим проверять признаки инсульта при каждой возможности. (Обратите внимание, что все они начинаются со слова «внезапный». Это потому, что инсульт возникает, когда приток крови к мозгу внезапно прерывается, будь то сгусток, блокирующий артерию, или разрыв артерии.)

    Если вы испытываете хотя бы один по поводу этих симптомов немедленно звоните в службу 911:

    • Внезапное онемение или слабость лица, руки или ноги, особенно одной стороны тела
    • Внезапное замешательство, проблемы с речью или пониманием
    • Внезапное ухудшение зрения одним или обоими глазами
    • Внезапное нарушение ходьбы, головокружение, потеря равновесия или координации
    • Внезапная сильная головная боль без установленной причины

    Хотя возможно, что другие заболевания вызывают ваши симптомы, не ставьте на это свою жизнь.Немедленно обратитесь к врачу.

    Для получения дополнительной информации мы рекомендуем Американскую ассоциацию инсульта.

    Как распознать предупреждающие признаки инсульта | Здоровье

    Инсульт обычно возникает, когда кровоснабжение мозга прерывается или уменьшается, что препятствует поступлению необходимого кислорода и питательных веществ. Пациенты с инсультом подвергаются наибольшему риску смерти в первые недели после события, и от 20% до 50% умирают в течение первого месяца в зависимости от типа, тяжести, возраста, сопутствующей патологии и эффективности лечения осложнений.Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), выжившие пациенты могут остаться без инвалидности или с легкой, средней или тяжелой степенью инвалидности.

    Существует множество факторов, связанных с образом жизни, а также биологических факторов, которые могут увеличить ваши шансы получить инсульт. Но можно снизить риск, управляя определенными состояниями здоровья, такими как артериальное давление, сердечные заболевания, диабет, холестерин, ожирение, отказ от табака, отказ от алкоголя и снижение стресса. Также могут помочь регулярные упражнения и сбалансированная диета.

    «Инсульт является основной причиной смертности и заболеваемости, и время играет решающую роль в лечении инсульта, особенно ишемического инсульта, на который приходится большинство (примерно 85%) инсультов. На каждую минуту, потерянную без лечения, 1,9 миллиона нейроны разрушаются, и за каждый час, потерянный без лечения, мозг стареет на 3,6 года. Поэтому важно распознавать симптомы инсульта, и при появлении подозрений пациента следует немедленно доставить в больницу, готовую к инсульту, где есть помещения для лечения острого инсульта. — говорит доктор Прашант Махиджа, невролог-консультант больницы Вокхардт.

    ТАКЖЕ ПРОЧИТАЙТЕ: Так вы думаете, что инсульты случаются только у пожилых людей? Врач развенчивает 7 таких мифов об инсультах

    Инсульт не следует лечить дома, и нет первой помощи, которая могла бы помочь пациенту, перенесшему инсульт, выздороветь. Как только вы распознаете инсульт, вам следует немедленно отправиться в больницу, готовую к инсульту, для быстрого лечения и оптимального выздоровления, — говорит доктор Прадьюмна Оук, директор по неврологии и руководитель отделения инсульта в специализированной больнице Nanavati Max Super.

    Симптомы инсульта

    Симптомы инсульта можно распознать по аббревиатуре «BEFAST».По словам доктора Махиджи и доктора Оука, вот как распознать ранние симптомы инсульта:

    B — Дисбаланс при ходьбе

    Инсульт может повлиять на участки мозга, которые контролируют баланс. Вы можете почувствовать головокружение или потерять равновесие.

    E- Проблема со зрением

    До двух третей жертв инсульта могут испытывать нарушения зрения в результате инсульта.

    F- Асимметрия или слабость лица

    Человека, у которого есть подозрение на инсульт, следует попросить улыбнуться.Если одна сторона лица обвисла, его необходимо срочно доставить в больницу, готовую к инсульту.

    A — Слабость руки / ноги

    Если рука человека опускается вниз, когда его просят поднять, это признак инсульта

    S- Невнятная речь

    Если человек не может говорите правильно или речь невнятная, это еще один признак инсульта.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *