Гипотензивная терапия у пожилых: 404 ошибка. Страница не найдена

Наименования тем, элементов и подэлементов

Особенности фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте

Клиническая фармакотерапия и тактика применения лекарственных препаратов у лиц пожилого возраста в зависимости от формы и стадии заболевания

Определение клинической фармакологии как медицинской науки

Определение понятий «фармакокинетика» и «фармакодинамика»

Особенности фармакокинетики и фармакодинамики в пожилом и старческом возрасте

Полипрагмазия

Токсические нежелательные явления при приеме терапевтических доз лекарственных препаратов

Лекарственный клиренс у лиц пожилого возраста

Правило малых доз

Лекарственные препараты и алкоголь

Опасные сочетания лекарственных препаратов и алкоголя

Взаимодействие лекарственных препаратов

Фармакотерапия лиц пожилого и старческого возраста с сочетанной патологией

Клиническая фармакология гиполипидемических средств

Классификация

Фармакокинетика и фармакодинамика

Сочетанное применение гиполипидемических средств

Побочные действия гиполипидемических средств, методы предупреждения выявления и коррекции

Клиническая фармакология и тактика применения гипотензивных средств

Классификация гипотензивных средств

Фармакокинетика и фармакодинамика средств опосредованного гипотензивного действия (седативные, нейротропные, психотропные)

Фармакокинетика и фармакодинамика симпатолитиков центрального (резерпин, клофелин) и периферического действия (ганглиоблокаторы)

Фармакокинетика и фармакодинамика антиадренергических средств (бета-блокаторы, альфа-блокаторы, бета-альфа-блокаторы)

Фармакокинетика и фармакодинамика периферических сосудорасширяющих средств

Фармакокинетика и фармакодинамика средств специфического действия на ренин-ангиотензивную систему (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (далее — иАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (далее — АРА II))

Фармакокинетика и фармакодинамика диуретиков

Фармакокинетика и фармакодинамика блокаторов медленных и кальциевых каналов

Сочетанное применение гипотензивных средств

Побочные действия гипотензивных средств, методы предупреждения, выявления и коррекции

Клиническая фармакология вазоактивных средств

Классификация вазоактивных средств

Фармакокинетика и фармакодинамика средств, влияющих на тонус вен и артерий

Фармакокинетика и фармакодинамика препаратов мышечного действия (миотропные средства)

Фармакокинетика и фармакодинамика производных ксантина

Фармакокинетика и фармакодинамика флеботонических средств

Фармакокинетика и фармакодинамика алкалоидов спорыньи

Дифференциальная медикаментозная терапия церебральных кризов разного генеза

Клиническая фармакология антиангинальных средств

Классификация современных антиангинальных средств

Фармакокинетика и фармакодинамика нитратов

Фармакокинетика и фармакодинамика бета-блокаторов, неселективных и селективных

Фармакокинетика и фармакодинамика антагонистов кальция

Использование препаратов бета-стимуляторов, антиоксидантов, антигипоксантов, антиагрегантов; препаратов, влияющих на метаболизм миокарда при лечении больных ишемической болезни сердца (далее — ИБС)

Взаимодействие антиангинальных средств с другими лекарственными препаратами

Особенности лечения ИБС при сочетании ее с артериальной гипертонией, нарушением ритма, сердечной декомпенсацией, бронхиальной обструкцией

Побочные действия антиангинальных средств, методы предупреждения, выявления и коррекции

Клиническая фармакология антиаритмических средств

Современная классификация антиаритмических средств

Блокаторы бета-адренергических рецепторов, их назначение как антиаритмических средств

Антагонисты кальция

Механизм действия антиаритмических средств с учетом современных взглядов на электрофизиологию развития нарушений ритма у пациентов пожилого и старческого возраста

Показания и противопоказания к назначению антиаритмических средств пациентам пожилого и старческого возраста

Предупреждение лекарственных аритмий у пациентов пожилого и старческого возраста

Особенности медикаментозного лечения фибрилляции предсердий пациентов пожилого и старческого возраста

Особенности медикаментозного лечения пароксизмальной тахикардии пациентов пожилого и старческого возраста

Особенности лечения угрожаемых желудочковых аритмий у пациентов пожилого и старческого возраста

Осложнения антиаритмической терапии, профилактика и лечение пациентов пожилого и старческого возраста

Клиническая фармакология мочегонных средств

Классификация мочегонных средств по преимущественной локализации действия их в нефроне

Классификация диуретиков по ведущему механизму действия, первичному результату влияния на ферментные системы, влиянию на кислотно-щелочное равновесие

Классификация диуретиков в зависимости от степени экскреции калия, натрия, влияния на уровень мочевой кислоты в крови

Разделение диуретиков по стабильности эффекта при частом применении, быстроте наступления, величине и продолжительности диуретического эффекта, зависимости от показателей кислотно-щелочного равновесия

Показания и противопоказания к назначению диуретиков у пациентов пожилого и старческого возраста

Побочные эффекты и механизмы их возникновения, методы предупреждения и коррекции у пациентов пожилого и старческого возраста

Экстраренальные эффекты диуретических средств у пациентов пожилого и старческого возраста

Клиническая фармакология сердечных гликозидов

Современная классификация сердечных гликозидов

Современная теория положительного инотропного действия сердечных гликозидов на миокард

Влияние гликозидов на автоматизм синусового узла, возбудимость, гетеротропный автоматизм сердца в терапевтических и токсических дозах

Внесердечные эффекты терапевтических доз гликозидов у пациентов пожилого и старческого возраста

Показания и противопоказания к назначению сердечных гликозидов у пациентов пожилого и старческого возраста

Тактика дозирования в период поддерживающей терапии у пациентов пожилого и старческого возраста

Тактика применения сердечных гликозидов в неотложной терапии при неизвестном уровне предыдущей дигитализации у пациентов пожилого и старческого возраста

Клинические признаки и характерные изменения электрокардиограммы (далее — ЭКГ) дигиталисной интоксикации

Профилактика и лечение дигиталисной интоксикации

Поддерживающая терапия сердечными гликозидами в условиях диспансерного наблюдения пациентов пожилого и старческого возраста

Клиническая фармакология противотромботических средств

Сосудисто-тромбоцитарный и плазматический механизм свертывания крови

Метаболизм арахидоновой кислоты тромбоцита

Взаимосвязь гемостаза, калликреинкининовой системы и фибринолиза

Классификация противотромботических средств

Показания к тромболитической, антикоагулянтной и антиагрегантной терапии

Фармакокинетика и фармакодинамика антикоагулянтной и антиагрегантной терапии

Фармакокинетика и фармакодинамика прямых антикоагулянтов. Причины гепаринорезистентности. Тактика дозирования

Антагонисты гепарина

Непрямые антикоагулянты

Антиагреганты. Тактика дозирования

Методы контроля эффективности противотромбических средств

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Осложнения антикоагулянтной терапии, их предупреждение и коррекция

Клиническая фармакология бронхолитических средств

Классификация бронхолитических средств (симпатомиметики, антихолинергические препараты, теофиллины)

Фармакокинетика и фармакодинамика бронхолитических средств

Дифференциальная тактика применения бронхолитических средств

Побочные действия бронхолитических средств, методы предупреждения, выявления и коррекции

Влияние глюкокортикоидов на чувствительность к бронхолитическим средствам

Поддерживающая терапия бронхолитическими средствами в условиях диспансерного наблюдения

Клиническая фармакология антагонистов медиаторов (антилейкотриеновые и антигистаминные препараты)

Антилейкотриеновые препараты

Классификация, фармакокинетика и фармакодинамика

Сравнительная характеристика препаратов

Механизмы действия

Показания, противопоказания у пациентов пожилого и старческого возраста

Нежелательные явления и их устранение у пациентов пожилого и старческого возраста

Антигистаминные препараты, фармакокинетика и фармакодинамика

Классификация, фармакокинетика и фармакодинамика

Сравнительная характеристика препаратов

Механизмы действия

Показания, противопоказания у пациентов пожилого и старческого возраста

Нежелательные явления и их устранение у пациентов пожилого и старческого возраста

Клиническая фармакология лекарственных препаратов лечения кашля

Мукоактивные препараты. Классификация (отхаркивающие, мукокинетики, муколитики, мукорегуляторы)

Фармакокинетика и фармакодинамика

Показания и противопоказания к назначению, тактика применения у пациентов пожилого и старческого возраста

Побочные действия и методы предупреждения их, своевременные выявления и коррекции у пациентов пожилого и старческого возраста

Клиническая фармакология антибиотиков

Классификация антибиотиков по типам антимикробного действия, механизму и спектру действия

Фармакокинетика и фармакодинамика антибиотиков

Показания к назначению антибиотиков. Тактика лечения антибиотиками у пациентов пожилого и старческого возраста

Сочетанное применение отдельных антибиотиков у пациентов пожилого и старческого возраста

Побочные действия антибиотиков, методы предупреждения их, своевременные выявления и коррекции у пациентов пожилого и старческого возраста

Клиническая фармакология других антибактериальных средств (сульфаниламиды, нитрофураны)

Фармакокинетика и фармакодинамика антибактериальных средств

Особенности применения антибактериальных средств при заболеваниях внутренних органов у пациентов пожилого и старческого возраста

Побочные действия антибактериальных средств, в том числе сульфаналамидных препаратов, методы предупреждения, своевременные выявления и коррекции у пациентов пожилого и старческого возраста

Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств (далее — НПВС)

Классификация НПВС

Механизм действия НПВС

Дифференцированная тактика применения нестероидных средств, методы предупреждения побочных эффектов, своевременные выявления и коррекции у пациентов пожилого и старческого возраста

Побочные действия НПВС, методы предупреждения, своевременные выявления и коррекции у пациентов пожилого и старческого возраста

Иммунодепрессанты, показания к их применению и побочные действия у пациентов пожилого и старческого возраста

Аминохинолиновые препараты, показания к их применению и побочные действия у пациентов пожилого и старческого возраста

Клиническая фармакология глюкокортикоидов

Классификация (пероральные, парентеральные, ингаляционные и другие). Механизм действия глюкокортикоидов

Показания и тактика применения глюкокортикоидов

Глюкокортикоиды пролонгированного действия

Глюкокортикоиды ингаляционные

Осложнения глюкокортикоидной терапии, меры предупреждения и лечения

Клиническая фармакология иммуномодулирующих средств

Современные представления об иммунологической недостаточности при заболеваниях внутренних органов

Механизм действия различных иммуномодуляторов

Иммуномодуляторы микробного происхождения: пирогенал, прогиозан, анабол, зимозан

Синтетические иммуномодуляторы: левамизол, диуцифон, зиксорин, задитен, катерген

Показания и противопоказания к применению иммуномодуляторов при отдельных заболеваниях у пациентов пожилого и старческого возраста

Тактика применения иммуномодуляторов в зависимости от исходных клинических данных и изменения иммунологических показателей у пациентов пожилого и старческого возраста

Клиническая фармакология седативных, транквилизирующих и снотворных средств

Седативные средства (бром, валериана) и механизм их действия

Транквилизаторы, механизм их действия и показания к применению, лечебная тактика у пациентов пожилого и старческого возраста

Причины и виды нарушений сна у пациентов пожилого и старческого возраста

Классификация. Механизм действия снотворных средств

Тактика применения снотворных средств при различных формах бессонницы у пациентов пожилого и старческого возраста

Клиническая фармакология средств, применяемых при лечении анемий

Классификация анемий

Геморрагические анемии

Гипопролиферативные анемии

Гемолитические анемии

Клиническая фармакология средств, влияющих на желудочно-кишечный тракт

Холинолитические средства и их классификация

M-холинолитические средства, механизм действия, влияние на секрецию и моторику пищеварительного тракта

Периферические H-холинолитические средства (ганглиолитики), механизм действия

Центральные M-холинолитические средства и H-холинолитические средства, механизм действия и применения

Миотропные спазмалитические средства

Блокаторы водородной помпы

Клиническая фармакология антацидов и адсорбентов

Механизм действия антацидов

Показания к назначению антацидов, тактика их применения у пациентов пожилого и старческого возраста

Адсорбенты и тактика их применения у пациентов пожилого и старческого возраста

Желчегонные, литогенные средства, механизм действия

Классификация желчегонных, литогенных средств

Показания к назначению и тактика применения холеретиков, холекинетиков, препаратов урсадезоксихолиевой кислоты у пациентов пожилого и старческого возраста

Сравнительная характеристика желчегонных средств по влиянию на литогенность желчи

Тактика дозирования у пациентов пожилого и старческого возраста

Гепатопротекторные, липотропные средства, показания к их назначению и тактика их применения

Гепатопротекторные средства. Классификация, сравнительная характеристика препаратов, механизмы действия, фармакокинетика и фармакодинамика, показания, противопоказания, нежелательные явления и их устранение у пациентов пожилого и старческого возраста

Липотропные средства. Классификация, сравнительная характеристика препаратов, механизмы действия, фармакокинетика и фармакодинамика, показания, противопоказания, нежелательные явления и их устранение у пациентов пожилого и старческого возраста

Клиническая фармакология антигельминтных средств

Классификация современных антигельминтных средств

Показания и противопоказания к применению антигельминтных средств у пациентов пожилого и старческого возраста

Тактика дозирования у пациентов пожилого и старческого возраста

Побочные эффекты, их профилактика и лечение у пациентов пожилого и старческого возраста

Клиническая фармакология гипогликемических препаратов

Классификация, механизмы действия

Фармакокинетика и фармакодинамика

Тактика назначения, противопоказания, нежелательные явления и их устранение у пациентов пожилого и старческого возраста

Показатель

Больные с АГ и ИБС (n=60) 

Возраст, лет

65,9±1,43

Мужчины,

Женщины,

28/32

ИМТ, кг/м²

29,2±2,3

САД офисное, мм.рт.ст.

170,8±2,4

ДАД офисное, мм.рт.ст.

104,2±3,5

ЧСС офисное, уд/мин

72,3±1,7

Длительность АГ, лет

14,2±1,2

ИБС стенокардия,

II ФК

60

Длительность ИБС, лет

7,3±0,9

ИМ в анамнезе

18

ХСН, ФК (по NYHA),

I ФК

II ФК

21

11

Дислипидемия, %

100%

Признак

Группа

практически

здоровых, N=20

Больные 1-й группы

N = 36

Больные 2-й группы

N = 24

ФА

72,4±2,5

59,3±2,8*

64,4±2,5*

56,6±1,9*•

60,2±2,4*•

РФ

68,7±2,4

53,0±2,3*

56,5±3,1*

50,9±2,1*•

50,9±2,1

Б

76,5±3,2

52,9±2,9*

58,6±1,9*

44,7±2,2*•

53,2±3,3*•

ОЗ

67,1±3,3

51,2±1,8*

56,9±2,7*

41,9±1,5*•

51,8±3,2*•

ЖС

72,8±3,7

50,1±1,7*

58,1±3,4*

42,3±1,7*•

51,7±2,7*•

СА

70,9±3,8

52,6±2,9*

59,2±2,1*

43,1±1,4*•

55,1±2,8*•

РЭ

70,1±3,4

42,2±2,1*

50,3±2,6*

39,6±1,9*

47,1±1,6*•

ПЗ

67,7±3,5

43,5±1,4*

46,8±1,7

33,8±1,6*• 

48,5±1,9*•

Индекс КЖ

72,1±1,6

55,6±1,6*

62,2±3,3*

45,6±1,7*• 

75,9±2,8*•

Параметры

исходно

7-день

14 — день

Через месяц

Уровень САД офисное, мм.рт.ст

168,9±2,12 170,9±2,12

149,5±2,23*

162,7±2,37*

140,2±2,48*∆

144,2±2,11*∆

132,8±1,41*∆●

136,8±1,98*∆●

Уровень ДАД офисное, мм.рт.ст

104,31±1,59

104,0±1,16

91,0±1,45*

94,8±1,56*

83,44±1,56*∆

85,4±1,26*∆

77,73±1,44*∆●

80,71±1,67*∆●

ЧСС офисное, ударов в минуту

75,98±1,82

77,65±2,11

68,45±0,48*

71,21±1,22*

63,34±0,15*∆

65,41±0,33*∆

62,68±0,93*∆

64,33±1,12*∆

Показатели

Показатели до начала терапии

Через

месяц терапии

ХС общий, ммоль/л

6,2±0,25

7,7±0,31

4,80±0,14*

4,96±0,21*

ХС ЛПНП, ммоль/л

4,23±0,17

5,21±0,19

2,43±0,13

2,67±0,13

ХС ЛПОНП, ммоль/л

1,08±0,10

1,43±0,15

0,83±0,04

0,97±0,09

ХС ЛПВП, ммоль/л

1,25±0,05

1,1±0,05

1,56±0,07

1,43±0,09

ТГ, ммоль/л

1,91±0,12

1,96±0,35

1,52±0,08*

1,61±0,23* 

Креатинин, мкмоль/л

92,34±2,37

95,4±3,26

78,62±1,92*

79,4±3,72*

Глюкоза, ммоль/л

5,7±1,34

5,8±1,64

5,43±0,23

5,4±0,27

АСТ, Ед/л

29,0±2,73

32,2±2,68

32,3±2,58

32,9±1,92

АЛТ, Ед/л

31,2±1,76

33,5±2,14

31,9±1,55

31,5±2,44

Благоприятное влияние физических упражнений на контроль гипертонии у пожилых людей было проиллюстрировано в ряде исследований24–26 и в метаанализе.27 Эти исследования подтверждают идею о том, что никогда не поздно внести изменения в образ жизни для контроля гипертонии.

В одном исследовании изучалось влияние умеренных и интенсивных аэробных упражнений на АД у пациентов, ведущих сидячий образ жизни в возрасте ≥75 лет. в неделю в общей сложности 30 тренировок продолжительностью 40 минут каждое) с 65% до 70% максимальной частоты сердечных сокращений) и группу высокой интенсивности (85% -90% максимальной частоты сердечных сокращений).

Всего через 10 недель упражнений в группе высокой интенсивности наблюдалось значительное снижение систолического АД (–7,8 мм рт. Ст.) И диастолического АД (–9,6 мм рт. Ст.) По сравнению с контрольной группой (+2,6 мм рт. Ст.). Эффекты наблюдались независимо от изменения веса. Редакционная статья, сопровождающая исследование, согласна с тем, что «эти данные подтверждают мнение о том, что фармакологическое вмешательство должно сочетаться с физическими упражнениями и другими изменениями образа жизни даже у наших более пожилых пациентов». 29

Фармакологическая терапия

Многие плацебо-контролируемые исследования, а также мета -анализы, продемонстрировали преимущества гипотензивной терапии у пожилых людей.17,30–47 Не существует возрастных ограничений, при которых нельзя принимать гипотензивные препараты. Прием гипотензивных препаратов следует начинать с самой низкой дозы с постепенным постепенным повышением по мере переносимости. Если первый агент не может снизить АД до целевого значения при полной дозе, следует добавить второй и третий лекарства по мере переносимости. Когда АД> 20/10 мм рт. Ст. Выше целевого значения, целесообразно назначить 2 гипотензивных средства или комбинированную лекарственную терапию. Следует постоянно переоценивать риски и преимущества лечения.У пожилых людей, особенно в возрасте> 80 лет, в отдельных случаях приемлемо систолическое АД от 140 до 145 мм рт.

Диуретики

Тиазидные диуретики недороги, обычно хорошо переносятся и рекомендуются в качестве терапии первой линии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.17

Одно знаковое исследование, которое поддерживает использование тиазидных диуретиков в лечении ISH у пожилых пациентов — это программа «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP).30 В этом исследовании 4736 пожилых людей с уровнем систолического АД ≥160 мм рт.ст. и уровнем диастолического АД <90 мм рт.ст. (среднее АД 170/77 мм рт.ст.) были рандомизированы для лечения тиазидным диуретиком хлорталидоном или плацебо. Значительное улучшение АД было достигнуто в группе лечения по сравнению с группой, получавшей плацебо (систолическое АД, 143 мм рт. ), хронической сердечной недостаточности (СН; 55%, 81% у пациентов с перенесенным ИМ) и сердечно-сосудистых заболеваний всех причин (32%).30

Еще одно знаменательное исследование, демонстрирующее, что тиазидные диуретики столь же эффективны, как и любые другие лекарственные средства для лечения гипертонии у пожилых людей, — это исследование «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) 31. пациенты (средний возраст 67 лет) с артериальной гипертензией и как минимум 1 другим фактором риска ИБС. Пациенты были рандомизированы в группу лечения с диуретиком тиазидного типа (хлорталидон), бета-блокатором (атенолол), CCB (амлодипин), ингибитором АПФ (лизиноприл) или альфа-блокатором (доксазозин).За исключением группы, получавшей доксазозин, которую прекратили досрочно из-за более высокой частоты нежелательных явлений, окончательные данные не показали различий в первичном исходе фатальных или нефатальных коронарных событий и разницы в смертности между группами БКК, ингибиторов АПФ и диуретиков. Пациенты, получавшие диуретик, имели более низкую частоту сердечно-сосудистых событий (вторичные исходы) по сравнению с другими группами. Группа лечения диуретиками имела более низкие показатели сердечной недостаточности по сравнению с группой CCB (относительный риск [ОР], 1.33; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,18–1,49) и более низкие комбинированные исходы для ССЗ (ОР 1,13; 95% ДИ 1,06–1,20) и HF (ОР 1,20; 95% ДИ 1,09–1,34) по сравнению с ACE. группа ингибиторов.31

Индапамид, не тиазидный диуретик, был показан в исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» (HYVET) .33 В этом долгожданном исследовании, опубликованном в 2008 г., приняли участие более 3800 пожилых пациентов (пациенты в возрасте ≥80 лет; в среднем 83,6 года) с систолической гипертензией, диастолической гипертензией или ISH были случайным образом распределены для приема индапамида или плацебо.Первичной конечной точкой был инсульт со смертельным или несмертельным исходом. Значительное снижение среднего АД было достигнуто в группе лечения (143/78 мм рт. Ст. Против 158/84 мм рт. Ст.). Исследование было преждевременно остановлено в результате значительного сокращения случаев смертельного инсульта (6,5% в активной группе против 10,7% в группе плацебо) и смертности от всех причин (47,2% в активной группе, 59,6% в группе плацебо). Это первое испытание, которое предоставило доказательства того, что лечение гипертонии у очень пожилых людей (в возрасте> 80 лет) является эффективным и должно продолжаться.33

Другие диуретики, такие как петлевые диуретики, антагонисты минералокортикоидов или антагонисты натриевых каналов, также могут быть использованы у пожилых людей в качестве вспомогательных средств, когда это необходимо. лечение пожилых людей, если диуретики противопоказаны или у пациента есть стенокардия или проблемы с сердечным ритмом / проводимостью. В целом БКК хорошо переносятся пожилыми людьми. Наиболее частыми побочными эффектами дигидропиридиновых БКК являются симптомы вазодилатации, такие как отек лодыжек, головная боль или постуральная гипотензия.Общие нежелательные явления для недигидропиридиновых БКК включают запор, брадикардию и возможность сердечной блокады; как таковой, этого подкласса следует избегать у пожилых пациентов с основными нарушениями сердечной проводимости или с систолической дисфункцией левого желудочка.18

Несколько клинических испытаний показали, что БКК эффективны и безопасны для пожилых людей.31,34–36 Один ориентир Исследование с участием этого класса препаратов включает систолическую гипертензию в Европе (Syst-Eur) .34,35 В этом исследовании более 4600 пожилых пациентов (средний возраст 76 лет) с ISH были рандомизированы для приема дигидропиридиннитрендипина или плацебо.Испытание было остановлено раньше, чем предполагалось, в результате значительного снижения частоты инсульта (снижение на 42%; P = 0,003) и всех летальных и нефатальных сердечных конечных точек, включая внезапную смерть (снижение на 26%; P =. 03) в группе лечения.34 Авторы подсчитали, что лечение 1000 пациентов в течение 5 лет с помощью этого типа схемы может предотвратить 29 инсультов или 53 основные конечные точки сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность сосудистой деменции была значительно ниже в группе, получавшей гипотензивные средства, по сравнению с группой, получавшей плацебо (3.8 против 7,7 случаев на 1000 пациенто-лет соответственно) .35

Эффективность и безопасность БКК в комбинации с другими лекарствами для пожилых пациентов проиллюстрированы в документе «Как избежать сердечно-сосудистых событий с помощью комбинированной терапии у пациентов, живущих с систолической гипертензией» (ACCOMPLISH). исследование.36 Более 11 500 пожилых пациентов с артериальной гипертензией (средний возраст 68 лет; среднее АД 145/88 мм рт. ст.) были рандомизированы для приема ингибиторов АПФ (беназеприл) с БКК (амлодипин) или диуретика (гидрохлоротиазид).Первичной конечной точкой была сумма смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального ИМ, нефатального инсульта, госпитализации по поводу стенокардии, реанимации после внезапной остановки сердца и коронарной реваскуляризации. Испытание было прекращено досрочно после среднего периода наблюдения в 36 месяцев, когда в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, наблюдалось значительно меньшее количество первичных конечных точек — 552 (9,6%) событий первичного исхода в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, по сравнению с 679 (11,8%). %) в группе, получавшей беназеприл / гидрохлоротиазид.36

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ снижают АД, ингибируя превращение ангиотензина I в ангиотензин II, тем самым предотвращая сужение сосудов (ангиотензином II) и продукцию альдостерона. Ингибиторы АПФ считаются альтернативными препаратами первой линии для лечения гипертонии у пожилых людей, если диуретики противопоказаны.18

Ингибиторы АПФ снижают заболеваемость и смертность у пациентов с ИМ, сердечной недостаточностью (систолическая дисфункция) или у пациентов с диабетом. почечная недостаточность.37–39 Основными побочными эффектами ингибиторов АПФ являются сухой кашель и гипотензия.18 Гиперкалиемия может возникнуть при применении ингибиторов АПФ. Рекомендуется тщательный мониторинг и особая осторожность, если они будут использоваться у пожилых пациентов с почечной недостаточностью.18

Одним из важных клинических испытаний, продемонстрировавших эффективность и положительные эффекты ингибиторов АПФ у пожилых людей с артериальной гипертензией, является Второе исследование крови Австралии. Исследование давления (ANBP2) 40. В этом исследовании рандомизировано 6083 пациента с артериальной гипертензией (в возрасте 65–84 лет), которые получали либо эналаприл, либо гидрохлоротиазид.В конце исследования было обнаружено, что снижение АД было одинаковым в обеих группах. Было обнаружено, что в группе ингибиторов АПФ было меньше сердечно-сосудистых событий / смертей от всех причин (695 против 736 соответственно) и меньше цереброваскулярных событий (152 против 163, соответственно) по сравнению с группой диуретиков. Кроме того, у мужчин, получавших ингибитор АПФ, наблюдалось снижение всех сердечно-сосудистых событий на 17 %.40

Два знаковых испытания с участием ингибиторов АПФ и пожилых пациентов с артериальной гипертензией из группы высокого риска — оценка профилактики сердечных исходов (HOPE) 41 и защита периндоприла от рецидивов. Исследование инсульта (ПРОГРЕСС).42 В исследовании HOPE 9297 пациентов из группы высокого риска (в возрасте ≥55 лет), у которых были признаки сосудистого заболевания или диабета плюс 1 другой фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и у которых не было известно о низкой фракции выброса или HF, были случайным образом распределены для перорального приема. рамиприл (10 мг один раз в сутки) или соответствующее плацебо в среднем в течение 5 лет. В конце исследования в группе рамиприла наблюдалось значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (26%), смертности от всех причин (16%), инсульта (32%) и сердечной недостаточности (23% ).41

В ПРОГРЕССЕ В испытании 6105 пациентам (средний возраст 64 года), перенесшим инсульт или транзиторную ишемическую атаку, назначали периндоприл (4 мг в день) с добавлением диуретика индапамида по усмотрению лечащего врача или плацебо.42 По окончании исследования комбинированная терапия периндоприлом и индапамидом снизила АД на 12/5 мм рт. Ст. И риск инсульта на 43%. Монотерапия снижает АД на 5/3 мм рт. Ст. И не приводит к снижению риска инсульта. 42

Блокаторы рецепторов ангиотензина

БРА блокируют действие ангиотензина II на гладкие мышцы сосудов, вызывая расширение сосудов. БРА также снижают выработку альдостерона, тем самым снижая реабсорбцию натрия и задержку жидкости. БРА считаются альтернативным лечением первой линии гипертонии у пожилых людей, когда диуретики противопоказаны.У пожилых пациентов с артериальной гипертензией и диабетом или сердечной недостаточностью БРА считаются терапией первой линии и альтернативой ингибиторам АПФ.

Некоторыми знаковыми исследованиями с участием БРА в лечении гипертонии у пожилых пациентов являются: Вмешательство лозартана для снижения конечной точки гипертонии (LIFE) 43, Исследование познания и прогноза у пожилых людей (SCOPE), 44 и терапия острым кандесартаном цилексетилом. в исследовании выживших после инсульта (ACCESS). 45

В исследовании LIFE рандомизировано 9193 пациентов в возрасте от 55 до 80 лет с гипертонией и гипертрофией левого желудочка на электрокардиограмме, которые получали лозартан или атенолол.43 Хотя снижение АД было одинаковым в обеих группах, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и инфаркта миокарда снизилась более чем на 13% у участников, получавших лозартан, по сравнению с атенололом (508 против 588, соответственно). Кроме того, в группе, получавшей лозартан, наблюдалось значительное снижение числа смертельных или нефатальных инсультов (25%; 232 против 309 фактических событий, соответственно). В подгруппе с диабетом (n = 1195) наблюдалось большее снижение сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин для лозартана по сравнению с атенололом.43

В исследовании SCOPE участвовали 4964 пациента в возрасте от 70 до 89 лет, с систолическим АД от 160 мм рт. 179 мм рт. Ст. И / или диастолическое АД от 90 до 99 мм рт. Ст. И оценка теста краткого психического состояния ≥24.44 Пациенты были рандомизированы для приема кандесартана или плацебо с применением открытой активной антигипертензивной терапии. Средний срок наблюдения составил 3,7 года. Снижение АД в группе, получавшей кандесартан, составило 21,7 / 10,8 мм рт. Было отмечено значительное снижение нефатального инсульта (27,8%; 95% ДИ 1,3–47,2; P = 0,04) с тенденцией к снижению летального инсульта (23,6%; 95% ДИ, −0,7–42,1; P ). = 0,056) .44

Исследование ACCESS было разработано для оценки безопасности умеренного снижения АД кандесартаном цилексетилом на ранних этапах лечения инсульта.45 Исследование было прекращено досрочно в результате значительного снижения смертности, сердечно-сосудистых событий или цереброваскулярных событий в группе кандесартана по сравнению с плацебо (отношение шансов 0,475; 95% ДИ 0,252–0,895) .45

Прямые ингибиторы ренина

Ингибиторы ренина связывают активный центр ренина, так что он не может расщеплять ангиотензиноген до ангиотензина I, предотвращая превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Это предотвращает сужение сосудов гладкой мускулатуры артерий, за которое отвечает ангиотензин II.Кроме того, ангиотензин II будет недоступен для стимуляции выработки альдостерона и уменьшения задержки жидкости.48

Ингибиторы ренина столь же эффективны, как ингибиторы АПФ или БРА для лечения гипертензии, и они хорошо переносятся пожилыми людьми.49

Есть несколько клинических испытаний с участием алискирена и пациентов пожилого возраста. В исследовании «Алискирен для гериатрического снижения систолической гипертензии» (AGELESS) сравнивали алискирен и рамиприл для лечения эссенциальной систолической гипертензии у пожилых пациентов.46 В общей сложности 901 пожилой пациент (в возрасте ≥65 лет) с систолическим АД ≥140 мм рт.ст. были рандомизированы для приема алискирена или рамиприла. Первичной конечной точкой была не меньшая эффективность алискирена по сравнению с монотерапией рамиприлом в отношении изменения среднего систолического АД в положении сидя на неделе 12 по сравнению с исходным уровнем. На 36 неделе меньшему количеству пациентов, получавших терапию на основе алискирена, потребовалось дополнительное лечение гидрохлоротиазидом или амлодипином ( P =. 01 и P = 0,048 соответственно). Авторы пришли к выводу, что «у пожилых пациентов с систолической гипертензией алискирен оказался более эффективным и более эффективным в отношении общей гипотензивной терапии по сравнению с рамиприлом.46

В исследовании «Наблюдение за лечением сердечной недостаточности с использованием алискирена» (ALOFT) изучались эффекты добавления прямого ингибитора ренина алискирена к ингибитору АПФ у пожилых пациентов (средний возраст 68 лет) с сердечной недостаточностью.47 Авторы обнаружили, что «добавление» от алискирена до ингибитора АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина) и бета-блокатора имели благоприятные нейрогуморальные эффекты при сердечной недостаточности и, по-видимому, хорошо переносились ». 47

Бета-адреноблокаторы

Бета-блокаторы не являются оптимальным лечением первой линии для пожилых людей пациенты с артериальной гипертензией.18 Они связаны с большим количеством побочных эффектов, а их преимущества слабее по сравнению с другими классами препаратов (например, диуретиками, ингибиторами АПФ, БРА, БКК) 18,30,43. Недавний метаанализ, сравнивающий бета-блокаторы и диуретики. показали, что диуретики более эффективны в качестве монотерапии и превосходят бета-адреноблокаторы по всем клиническим исходам.50

Бета-адреноблокаторы обеспечивают меньшую защиту от инсульта у пожилых пациентов с артериальной гипертензией по данным Международного исследования Verapamil SR-Trandolapril. (ИНВЕСТИРОВАТЬ).51 Это рандомизированное слепое проспективное исследование было направлено на понимание различий в результатах применения новых гипотензивных препаратов по сравнению с традиционным лечением бета-адреноблокаторами и диуретиками. В исследовании приняли участие 22 576 пожилых пациентов с артериальной гипертензией, которые были рандомизированы для приема верапамила или атенолола и наблюдались за результатами в течение как минимум 2 лет.

Результаты исследования показали одинаковый контроль АД между двумя группами лечения. Однако в группе атенолола была более высокая частота впервые возникшего диабета, инсульта и смертности.Интересно, что бета-блокаторы показали большую защиту от инфаркта миокарда, но также были связаны с более высокой частотой стойкого депрессивного настроения, что является растущей проблемой среди пожилого населения. Хотя бета-блокаторы могут снизить частоту инсульта у пациентов с артериальной гипертензией по сравнению с плацебо, они оказались неадекватными по сравнению с новыми антигипертензивными препаратами у стареющего населения.51

Бета-блокаторы могут быть добавлены в комбинированную терапию и имеют доказана роль в лечении пожилых пациентов с артериальной гипертензией, осложненной ИБС, сердечной недостаточностью или аритмиями.52

Другие препараты

Альфа-адреноблокаторы используются в основном при мочевых симптомах, связанных с доброкачественной гипертрофией предстательной железы, и не должны считаться препаратами первой линии для лечения гипертонии у пожилых людей.18,31 Они могут вызывать ортостатическую гипотензию и повышать риск падений и травм. Миноксидил и гидралазин могут вызывать задержку жидкости, рефлекторную тахикардию и предсердную аритмию, поэтому их не следует использовать в качестве терапии первой линии или монотерапии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.Агенты центрального действия, такие как клонидин, могут вызывать седативный эффект, брадикардию и повышенную артериальную гипертензию при резком прекращении, и их не следует использовать в качестве монотерапии у пожилых людей или у тех пациентов, которые не соблюдают предписания. Нитраты не играют роли в долгосрочном лечении гипертонии у пожилых людей из-за их переносимости. При необходимости их можно использовать в качестве антиангинального агента. 18

Информация для авторов

Куанг Т. Нгуен, эндокринолог, Клиника Карсон Тахо, Карсон-Сити, адъюнкт-профессор эндокринологии и внутренней медицины, Университет Туро, штат Невада, Колледж остеопатической медицины.

Скотт Р. Андерсон, старший студент-медик, Медицинский факультет Университета Невады, Рино.

Линдси Сандерс, старший ординатор по внутренним болезням, Университет Невады.

Лоида Д. Нгуен, специалист по клинической аптеке, VA Sierra Nevada Health Care System, Рино.

Антигипертензивная терапия и заболеваемость диабетом 2 типа среди пожилых людей

Реферат

ЦЕЛЬ — Целью этого исследования было определить, различалась ли заболеваемость диабетом 2 типа среди пожилых людей, употреблявших четыре основных класса гипотензивных препаратов.

ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ — Это было ретроспективное наблюдательное когортное исследование ранее нелеченных пожилых пациентов (в возрасте ≥66 лет), идентифицированных как новые потребители антигипертензивных препаратов в период с апреля 1995 г. по март 2000 г. Используя модель пропорциональных рисков Кокса, в первичном анализе сравнивалась частота диабета у пользователей ингибиторов АПФ, β-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов (БКК) с тиазидными диуретиками, разрешенными в качестве терапии второй линии. Во вторичном анализе в четвертой группе исследования были добавлены тиазидные диуретики.

РЕЗУЛЬТАТЫ — В первичном анализе с многофакторной корректировкой ( n = 76,176) не использовалось ни ингибитора АПФ (отношение рисков 0,96 [95% ДИ 0,84–1,1]), ни использования β-блокаторов (0,86 [0,74–1,0]). был связан со статистически значимой разницей в заболеваемости диабетом 2 типа по сравнению с контрольной группой CCB. Во вторичном анализе ( n = 100 653), по сравнению с пользователями CCB, частота диабета 2 типа существенно не различалась между пользователями ингибиторов АПФ (0.97 [0,83–1,1]), β-адреноблокаторы (0,84 [0,7–1,0]) или тиазидные диуретики (1,0 [0,89–1,2]).

ВЫВОДЫ — Заболеваемость диабетом 2 типа существенно не различалась среди потребителей основных классов гипотензивных препаратов в этой пожилой административной когорте населения. Эти результаты не подтверждают теорию о том, что разные классы гипотензивных препаратов относительно более или менее склонны вызывать диабет.

За последние полвека важность агрессивного лечения гипертонии, особенно у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми факторами риска, стала все более очевидной.В настоящее время имеются данные о том, что несколько основных классов гипотензивных препаратов снижают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (1). Таким образом, выбор гипотензивной терапии во многом зависит от дополнительных факторов, таких как возраст, наличие сопутствующих заболеваний и стоимость лекарств.

Еще одним фактором, который потенциально может повлиять на выбор гипотензивной терапии, является возможность того, что определенные классы гипотензивных препаратов могут ускорить или замедлить развитие диабета 2 типа.Однако результаты предыдущих исследований были противоречивыми: некоторые из них не показали разницы между основными классами антигипертензивных препаратов, а другие предполагали потенциально защитный эффект ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина или блокаторов кальциевых каналов (БКК) и потенциально вредный эффект β -блокаторы или тиазидные диуретики (2,3).

Существуют несколько ограничений предыдущих исследований, в том числе тот факт, что заболеваемость диабетом 2 типа никогда не изучалась в качестве предопределенной первичной конечной точки, и отсутствие возможности одновременно сравнивать заболеваемость диабетом 2 типа среди нескольких классов гипотензивных препаратов (2). .Рандомизированные контролируемые испытания, разработанные для изучения преимуществ ингибиторов ренин-ангиотензина в профилактике диабета, продолжаются, но не будут завершены до 2006–2008 годов и не будут одновременно сравнивать все основные классы препаратов (4–6). Мы использовали большие административные базы данных на уровне населения, чтобы определить, различалась ли заболеваемость диабетом 2 типа среди потребителей основных классов гипотензивных препаратов у жителей Онтарио, Канада.

ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Источники данных

В данном исследовании использовались пять баз данных: База данных зарегистрированных лиц, База данных по лекарственным льготам Онтарио (ODB), База данных справок о выписке из больниц Канадского института медицинской информации (CIHI-DAD), база данных Плана медицинского страхования Онтарио (OHIP) и База данных по диабету Онтарио (ODD).Анонимная связь данных была облегчена за счет использования зашифрованного идентификатора здравоохранения, специфичного для пациента, который был общим для всех баз данных. Утверждение этических норм было получено через Университет Торонто.

База данных OHIP содержит информацию о посещениях амбулаторных врачей и диагностические коды для всех законных жителей Онтарио. База данных зарегистрированных лиц содержит демографические данные обо всех жителях Онтарио, охваченных OHIP, и включает дату рождения, пол, почтовый индекс и дату смерти (если применимо).Используя файл преобразования почтовых индексов Статистического управления Канады, почтовый индекс был привязан к данным федеральной переписи населения по квинтилям доходов. Квинтиль дохода района, в котором проживает человек, вменялся всем жителям этого района и впоследствии использовался в качестве косвенного показателя социально-экономического статуса человека (7,8). База данных ODB состоит из лиц, охваченных провинциальной программой льгот на лекарства, подавляющее большинство из которых — пожилые люди старше 65 лет. Претензии по рецепту, поданные в ODB в электронном виде, имеют общий коэффициент несоответствия 0.7% (95% ДИ 0,5–0,9) по сравнению с оригинальным письменным рецептом (9). CIHI-DAD содержит данные о выписках из больниц по всей Канаде, включая до 16 диагнозов и 10 процедур, закодированных для каждой отдельной госпитализации. Было обнаружено, что частота отсутствующих демографических данных в CIHI-DAD составляет ~ 1% при проверке с помощью обзора диаграмм (10).

ODD идентифицирует все инциденты и распространенные случаи диабета в Онтарио, используя выписки из больниц из CIHI и заявления врачей из OHIP.Пациентам ставится диагноз диабета, и они включаются в ODD, если у них диабет указан в качестве диагноза в одной выписке из больницы CIHI или в двух заявлениях OHIP в течение 2-летнего периода. Дата диагностики возвращается к дате первой претензии. ODD был проверен на основе сбора первичных данных и имеет чувствительность 86%, специфичность 97% и положительную прогностическую ценность 80% (11).

Определение когорты и установление результатов

Используя эти базы данных, мы собрали когорту пациентов ≥66 лет, у которых не было диабета на исходном уровне и которым недавно была назначена монотерапия ингибиторами АПФ, БКК или β-блокаторами в период с апреля 1995 года по март 2000 года.Мы не смогли изучить блокаторы рецепторов ангиотензина из-за небольшого числа пациентов, получающих их.

Новые потребители были определены как пациенты, которые не получали рецепт на исследуемый антигипертензивный препарат в течение года до даты начала приема исследуемого препарата. Пациенты, которым на момент включения в ODB было 65 лет, не имели предыдущих записей в этой базе данных и были исключены, потому что нельзя было определить, были ли они новыми или предыдущими пользователями антигипертензивных препаратов.Мы также исключили пациентов, которые получали краткосрочную терапию (<30 дней), лиц без зарегистрированных социально-экономических данных, лиц с ранее существовавшим диабетом или тех, кому был поставлен диагноз диабета в течение 1 месяца после начала антигипертензивной терапии (предположительно существующий случаи сахарного диабета).

Поскольку гипертензия сама по себе ассоциируется с увеличением заболеваемости диабетом независимо от лекарственной терапии, когорта была ограничена только пациентами с гипертонией с использованием ранее определенного алгоритма (12).Это было сделано путем исключения всех пациентов с негипертензивными показаниями к антигипертензивным средствам. При связывании с базами данных CIHI-DAD и OHIP любой пациент с одним из следующих диагнозов за 5 лет до даты первоначального назначения исследуемого препарата был исключен: инфаркт миокарда / стенокардия, застойная сердечная недостаточность, сердечная аритмия, почечная недостаточность, заболевание печени, включая варикозное расширение вен пищевода, инсульт, заболевания периферических сосудов, мигрень и трансплантаты. Также были исключены пациенты, получавшие рецепт на одно из следующих лекарств в течение 5 лет до получения их первого исследуемого препарата: аритмии (амидарон, хинидин, дизопирамид, дигоксин, флеканид ацетат, мексилетин, прокаинамид, пропафенон, соталол), застойная сердечная недостаточность ( карведилол, фуросемид, метолазон, этакриновая кислота, этакрианат натрия, спиронолактон), стенокардия (любой нитрат, включая нитроглицерин) или глаукома (тимолол).

Первичным результатом было время до постановки диагноза диабета. Случаи диабета выявлялись либо при новом участии в ODD, либо при получении нового рецепта на антигипергликемическое средство (либо инсулин, либо пероральный препарат). Пациенты подвергались цензуре, если у них развился диабет, достигнуто ли завершение исследования (март 2000 г.), если лечение прекращено, или если им был прописан другой исследуемый препарат. Прекращение приема препарата было определено как невозможность пополнить запас исследуемого препарата в течение 120 дней после даты последнего назначения.Это было рассчитано путем добавления 20% льготного периода к 100-дневной максимальной продолжительности прописывания ODB, и все пациенты, которые прекратили прием исследуемого препарата, были подвергнуты цензуре в этот 120-дневный момент времени.

В нашем первичном анализе сравнивали ингибиторы АПФ, β-блокаторы и БКК с БКК, выбранными в качестве референтной исследовательской группы. В этом анализе тиазидные диуретики были разрешены в качестве дополнительной терапии, а использование тиазидов контролировалось в анализе. Это было сделано, чтобы попытаться максимизировать продолжительность наблюдения и ограничить более высокую степень цензуры, которая могла бы возникнуть, если бы тиазиды были добавлены в качестве отдельной исследовательской группы.Вторичный анализ также был выполнен аналогично первичному анализу, за исключением того, что тиазидные диуретики были добавлены в четвертую группу исследования.

Статистический анализ

Все статистические анализы были выполнены с использованием SAS для UNIX, версия 8.2 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина). На исходном уровне ожидалось, что даже незначительные различия между исследуемыми группами будут статистически значимыми, учитывая большой размер выборки когорты. Поэтому статистические тесты значимости не применялись при сравнении демографических характеристик между группами.

Модель пропорциональных рисков Кокса была разработана для моделирования времени до диабета как функции лечения антигипертензивными препаратами с включением всех ковариант. Предположение о линейности было проверено с использованием остатков по Мартингейлу (13), а достоверность предположения о пропорциональных рисках была проверена с использованием остатков по Шенфилду (14) и логарифмически отрицательных логарифмических кривых выживаемости.

Модель включала следующие ковариаты: возраст, пол, социально-экономический статус, размер сообщества (сельское и не сельское) и лекарства, влияющие на гликемический контроль (производные фиброевой кислоты, ниацин, литий, атипичные нейролептики, фенитоин и пероральные кортикостероиды, статины и α -блокаторы).Тиазидные диуретики также были включены в первичный анализ в качестве коварианты.

Мы выполнили корректировку коморбидности, введя общее количество рецептурных лекарств, использованных пациентом за год до даты первоначального назначения лекарства, в качестве ковариаты в модели. Этот метод аналогичен ранее использовавшемуся процессу, когда количество химически различных рецептурных препаратов использовалось в качестве меры коморбидности (15). Мы также контролировали потенциальную систематическую ошибку обнаружения, включив количество посещений врача первичной медико-санитарной помощи и госпитализаций в течение периода последующего наблюдения (с поправкой на продолжительность наблюдения) в качестве ковариант модели.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Первичный анализ в когорте гипертоников

Когорта гипертоников состояла из 76 176 пациентов после исключения 2080 человек, у которых социально-экономический статус был недоступен (рис. 1), в том числе 19 598 пациентов, принимавших БКК, 35 993 пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, и 20 585 пациентов, принимавших β-адреноблокаторы. Исходные уровни всех ковариат были очень похожи между группами исследования (таблица 1).

Более половины (53%) когорты подверглись цензуре из-за прекращения приема лекарств, а еще 17% были подвергнуты цензуре, потому что к их терапевтическому режиму был добавлен другой исследуемый препарат.Это произошло у 18% людей, принимавших ингибиторы АПФ, у 17% из тех, кто принимал β-блокаторы, и у 15% из тех, кто принимал БКК. Число пациентов, подвергшихся цензуре в связи с окончанием исследования, составило 27%, а 1,9% пациентов умерли. Общее количество пациентов, у которых был диагностирован диабет, составило 1254 человека, или 1,7% когорты, из которых 1138 были идентифицированы с помощью ODD, 136 — по ODB и 363 — с помощью обоих методов.

Анализ данных из частных негоспитальных лабораторий в Онтарио показал, что частота тестирования глюкозы с поправкой на продолжительность наблюдения была одинаковой среди исследуемых групп (Таблица 1).Эти данные были доступны для 43% когорты или 32 971 человека.

Предположение о пропорциональности рисков было проверено, как и предположение о линейности для всех переменных, кроме амбулаторных посещений. Эта переменная была разделена на квинтили, которые впоследствии соответствовали предположению о линейности. После корректировки для всех ковариант ни использование ингибиторов АПФ (HR 0,96 [95% ДИ 0,84–1,1], P = 0,53), ни использование β-блокаторов (0,86 [0,74–1,0], P = 0,06) не было связано с статистически значимая разница во времени до развития диабета по сравнению с терапией БКК (таблица 2).

Вторичный анализ с использованием тиазидных диуретиков в качестве четвертой исследуемой группы

Эта когорта состояла из 100 653 пациентов, в том числе 27 209 пациентов в группе ингибиторов АПФ, 15 575 пациентов в группе бета-блокаторов, 15 534 пациента в группе БКК и 42 335 пациентов в группе тиазидных диуретиков. Базовые уровни всех ковариат снова были очень похожи (данные доступны по запросу).

Всего в этом вторичном анализе произошло 1367 событий с уровнем заболеваемости диабетом 1.2% в течение среднего периода наблюдения 9,5 месяцев. По сравнению с теми, кто принимал CCB, и после корректировки ковариант, время до развития диабета существенно не отличалось у пользователей ингибиторов АПФ (HR 0,97 [95% ДИ 0,83–1,1], P = 0,68), β-адреноблокаторов (0,84 [ 0,7–1,0], P = 0,07) или тиазидных диуретиков (1,0 [0,89–1,2], P = 0,62) (таблица 2).

ВЫВОДЫ

Таким образом, в когорте лиц пожилого возраста с гипертензией, полученной из больших административных баз данных на уровне населения, мы не обнаружили существенной разницы во времени до заболеваемости диабетом между пользователями четырех основных классов гипотензивных препаратов.Несмотря на то, что в этой области было проведено несколько предыдущих когортных исследований (2), только в одном из них одновременно проводилось методологически строгое сравнение этих четырех классов препаратов (16). Это исследование, основанное на данных 3804 человек из когорты риска атеросклероза в сообществах, показало, что у пользователей β-адреноблокаторов был повышенный риск развития диабета по сравнению с нелеченными пациентами с гипертонией (относительный риск 1,28 [95% ДИ 1,04–1,57]). . Напротив, у пользователей ингибиторов АПФ, тиазидных диуретиков и БКК не было повышенного или пониженного риска.Хотя предыдущие рандомизированные контролируемые исследования непоследовательно продемонстрировали, что заболеваемость диабетом 2 типа может быть потенциально снижена с помощью ингибитора АПФ или терапии CCB и повышена с помощью терапии β-адреноблокаторами или тиазидными диуретиками, текущие данные далеко не окончательные (2). Результаты нашего анализа с участием> 100 000 пациентов не предоставляют убедительных доказательств того, что любой из этих классов гипотензивных средств связан с увеличением или уменьшением заболеваемости диабетом.

Основные сильные стороны нашего исследования включают использование большой выборки пациентов с гипертонической болезнью на популяционной основе, которая не так тщательно отобрана, как в рандомизированных контролируемых исследованиях, подтвержденная конечная точка (ODD) и возможность корректировки с учетом большое количество потенциально важных ковариат, влияющих на заболеваемость диабетом.Большой размер выборки и большое количество случаев диабета делают недостаточную мощность маловероятным объяснением наблюдаемого нулевого результата. Учитывая результаты нашего исследования, мы оцениваем как минимум 90% -ную мощность для обнаружения клинически значимого снижения относительного риска на 20% в первичном исходе между группами (17).

β-блокаторами была связана с нестатистически значимым снижением заболеваемости диабетом. Если это правда, то этот очевидный защитный эффект β-блокаторов, скорее всего, вызван ошибочными показаниями.Врачи могут избегать назначения β-адреноблокаторов пациентам с высоким риском развития диабета из-за предыдущих доказательств связи этих препаратов с увеличением веса и ухудшением метаболического контроля (18–22). Предпочтительное назначение других классов антигипертензивных препаратов таким пациентам из группы высокого риска может повысить уровень заболеваемости диабетом в этих группах исследования. Примечательно, что ни одно предыдущее исследование на сегодняшний день не продемонстрировало защитного эффекта терапии β-блокаторами в отношении снижения заболеваемости диабетом (2).

Если тиазидные диуретики действительно являются диабетогенными или если ингибиторы АПФ и БКК действительно предотвращают диабет 2 типа, можно ожидать увидеть различия между этими классами препаратов в снижении конечных точек сердечно-сосудистой системы. На сегодняшний день исследования не подтвердили, что такие различия существуют. Хотя у пациентов с предиабетом не проводилось специального сравнения таких агентов, недавнее исследование по антигипертензивным и гиполипидемическим средствам для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT) не обнаружило каких-либо значительных различий в частоте нефатального инфаркта миокарда или фатальной ишемической болезни сердца. среди терапии на основе хлорталидона, лизиноприла и амлодипина.Недавние мета-анализы также не смогли продемонстрировать существенных различий между терапией на основе ингибиторов АПФ или CCB и терапией на основе тиазидов / β-блокаторов в предотвращении коронарных заболеваний, сердечно-сосудистой смертности или общей смертности (1,23).

Рандомизированные контролируемые испытания с участием большого числа пациентов с высоким риском развития диабета предоставят более точные данные и в настоящее время проводятся. В исследовании «Подходы к снижению диабета с помощью лекарств» 5 269 пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе будут рандомизированы на прием рамиприла или розиглитазона по сравнению с плацебо по факторному плану 2 × 2 (6).Первичной конечной точкой является впервые возникший диабет. Текущее исследование телмисартана в отдельности и в комбинации с глобальным конечным показателем рамиприла (ONTARGET) — это двойное слепое параллельное групповое исследование с группами телмисартана, рамиприла и телмисартана плюс рамиприл. В этом исследовании с участием 23000 пациентов будет определено влияние одного или обоих агентов на комбинированную конечную точку сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта и госпитализации по поводу сердечной недостаточности в течение 5,5-летнего периода наблюдения (4). Пациенты, не переносящие ингибитор АПФ, будут включены в параллельное исследование сравнения телмисартана с плацебо под названием TRANSCEND (рандомизированное оценочное исследование телмисартана у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, не переносящих АПФ) (4).Заболеваемость диабетом 2 типа является вторичной конечной точкой обоих этих исследований. В исследовании NAVIGATOR (натеглинид и валсартан в исследованиях исходов нарушенной толерантности к глюкозе) 7500 пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе будут рандомизированы на получение натеглинида, валсартана, двойной терапии или плацебо на срок не менее 3 лет. Заболеваемость диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями являются основными конечными точками этого исследования (5). Все эти испытания планируется завершить в период с 2006 по 2008 год.

Хотя у нас не было информации об ИМТ, расе, физической активности и малоподвижном образе жизни, мы считаем, что риск систематической ошибки из-за неспособности контролировать эти переменные, вероятно, весьма невелик.Известные исходные характеристики исследуемых групп были почти идентичны, и маловероятно, что одна или несколько из неизмеренных выше ковариат систематически влияли на первоначальный выбор гипотензивной терапии и приводили к широко распространенным различиям в схемах назначения.

Помимо нерандомизированного дизайна, у нашего исследования есть и другие потенциальные ограничения. Статус воздействия был определен на основе заявлений о рецептурных лекарствах, и предполагалось, что люди, выписавшие рецепт, соблюдали правила приема лекарств.Заболеваемость диабетом в когорте была <2%, что ниже, чем в предыдущих исследованиях (2), и ниже, чем ожидалось для популяции пациентов с артериальной гипертензией (24). Это можно хотя бы частично объяснить тем фактом, что мы исключили пациентов с ранее существовавшим диабетом и случаев диабета, диагностированных в течение 1 месяца после начала приема исследуемого препарата (49 252 пациента) (рис. 1). Кроме того, пожилой возраст когорты, вероятно, привел к тому, что в большинстве случаев диабет 2 типа уже был диагностирован; Увеличение возраста старше 65 лет в когорте было связано со статистически значимым снижением частоты развития диабета 2 типа (HR 0.96 [95% ДИ 0,95–0,97], P <0,0001). Высокая степень цензуры в когорте, ведущая к сокращению продолжительности наблюдения, также могла способствовать снижению заболеваемости диабетом 2 типа в рамках исследования. Частота цензуры была высокой из-за высокой скорости прекращения приема препарата, частого добавления исследуемого препарата из другого класса и периода открытого когортного набора, в течение которого субъекты, входящие в исследование на последних его стадиях, автоматически подвергались цензуре в конце исследования. .Высокие показатели отмены препарата не были неожиданными, учитывая предыдущие административные данные, показывающие, что частота отмены через 4 года составила 54% у пациентов с впервые диагностированной гипертензией (25). В более тщательно отобранной популяции, включенной в ALLHAT, процент прекращения лечения через 5 лет составлял 20–30%, а более 40% пациентов нуждались в комбинированной лекарственной терапии (26).

Ранее было подсчитано, что до одной трети случаев диабета 2 типа можно не диагностировать (27), а у многих пациентов диабет 2 типа протекает бессимптомно и выявляется только на основании лабораторных исследований.В рамках нашего исследования различия в заболеваемости диабетом 2 типа также могли быть связаны с различиями в частоте тестирования между исследуемыми группами, а не с эффектом различных гипотензивных средств. Это могло произойти, если бы врачи не проверяли диабет 2 типа у когортных пациентов с регулярной частотой или если бы выяснение происходило неравномерно между исследуемыми группами. Поскольку это было ретроспективное обсервационное исследование, не существовало метода, гарантирующего, что люди получали регулярные измерения уровня глюкозы натощак в течение периода последующего наблюдения для всей когорты.Однако в ~ 40% когорты измерения глюкозы натощак были одинаковыми во всех исследуемых группах.

В заключение, в большом популяционном анализе пожилых людей с гипертензией мы не нашли доказательств того, что какой-либо из четырех основных классов гипотензивных средств был связан с увеличением или уменьшением заболеваемости диабетом 2 типа. Пока этот вопрос не будет прояснен в ходе текущих рандомизированных контролируемых испытаний и будущих исследований, мы предлагаем клиницистам руководствоваться при выборе начальной антигипертензивной терапии на основе более установленных факторов, таких как имеющиеся данные об эффективности, экономические соображения и наличие сопутствующих заболеваний. условия.

Создание набора данных для первичного анализа. * Из-за расхождений между ODB и базой данных зарегистрированных лиц лица, указанные в базе данных зарегистрированных лиц как умершие до получения исследуемого препарата, были исключены.

Исходные и последующие характеристики когорты пациентов с гипертонией

Соотношение рисков развития диабета по сравнению с группой CCB

Ссылки

1. ↵

   Сотрудничество исследователей по лечению снижения артериального давления: Влияние различных режимов снижения артериального давления на основные сердечно-сосудистые события: результаты проспективно разработанных обзоров рандомизированных исследований.Ланцет 362: 1527–1535, 2003 г.

2. ↵

   Padwal R, Laupacis A: Антигипертензивная терапия и частота диабета: систематический обзор. Уход за диабетом 27: 247–255, 2004

3. ↵

   Никласон А., Хеднер Т., Нисканен Л., Ланке Дж.: Развитие диабета задерживается ингибированием ace у пациентов с гипертонией: субанализ проекта профилактики каптоприла (CAPPP). J Hypertens 22: 645–652, 2004

4. ↵

   Юсуф С: От НАДЕЖДЫ к ONTARGET и исследованиям TRANSCEND: проблемы в улучшении прогнозов.Am J Cardiol89 (Дополнение): 18A – 26A, 2002

5. ↵
6. ↵
7. ↵

   Wilkins R: Руководство пользователя PCCF + версии 3G: Автоматическое географическое кодирование на основе файлов преобразования почтовых индексов Статистического управления Канады. Оттава, Онтарио, Канада, Статистическое управление Канады, 2001

8. ↵

   Мастард К.А., Дерксен С., Бертелот Дж. М., Вольфсон М.: Оценка экологических показателей для дохода домохозяйства: сравнение показателей дохода домохозяйства и района при изучении состояния здоровья населения.Health Place 5: 157–171, 1999

9. ↵

   Леви А.Р., О’Брайен Б.Дж., Продавцы С., Гроотендорст П., Уиллисон Д.: Точность кодирования административных заявлений о лекарствах в базе данных по лекарственным льготам Онтарио. Can J Clin Pharmacol 10: 67–71, 2003

10. ↵

    Goel V, Williams J, Anderson G, Blackstien-Hirsch P, Fooks C, Naylor C: Приложение: резюме исследований качества административных баз данных здравоохранения в Канаде. В моделях здравоохранения в Онтарио: Атлас практики ICES.2-е изд. Гоэль В., Уильямс Дж., Андерсон Дж., Блэкстин-Хирш П., Фукс С., Нейлор С., ред. Оттава, Онтарио, Канада, Канадская медицинская ассоциация, 1996, стр. 339–346

11. ↵

    Hux JE, Ivis F, Flintoft V, Bica A: Диабет в Онтарио: определение распространенности и заболеваемости с использованием проверенного алгоритма административных данных. Уход за диабетом 25: 512–516, 2002

12. ↵

    Ту К., Мамдани М.М., Ту СП: Рекомендации по артериальной гипертонии у пожилых пациентов: кто-нибудь слушает? Am J Med 113: 52–58, 2002

13. ↵

    Therneau TM, Grambsch PM, Fleming TR: остатки на основе мартингейла и модели выживания.Биомерика 77: 147–160, 1990

14. ↵

    Schoenfeld D: Частичные остатки для модели регрессии пропорциональных рисков. Биометрика 69: 239–241, 1982

15. ↵

    Schneeweiss S, Seeger JD, Maclure M, Wang PS, Avorn J, Glynn RJ: Показатели сопутствующей патологии для контроля искажений в эпидемиологических исследованиях с использованием данных заявлений. Am J Epidemiol 154: 854–864, 2001

16. ↵

    Gress TW, Nieto FJ, Shahar E, Wofford MR, Brancati FL: Гипертония и гипотензивная терапия как факторы риска сахарного диабета 2 типа.N Engl J Med 342: 905–912, 2000

17. ↵

    Dupont WD, Plummer WD: программа мощности PS и размера образца доступна бесплатно в Интернете. Контрольные клинические испытания 18: 274, 1997

18. ↵

    Pollare T, Lithell H, Selinus I, Berne C: Чувствительность к инсулину во время лечения атенололом и метопрололом: рандомизированное двойное слепое исследование влияния на метаболизм углеводов и липопротеинов у пациентов с гипертонией. BMJ 298: 1152–1157, 1989

19. Lithell H, Pollare T, Vessby B: метаболические эффекты пиндолола и пропранолола в двойном слепом перекрестном исследовании у пациентов с гипертонией.Blood Press 1: 92–101, 1992

20. Кането А., Мики Е., Косака К.: Влияние стимуляторов β- и β2-адренорецепторов, вводимых интрапанкреатически, на глюкагоны и секрецию инсулина. Эндокринология 97: 1166–1173, 1975

21. Джейкоб С., Ретт К., Хенриксен Э.Дж .: Антигипертензивная терапия и чувствительность к инсулину: нужно ли нам пересмотреть роль β-блокаторов? Am J Hypertens 11: 1258–1265, 1998

22. ↵

    Райт А.Д., Барбер С.Г., Кендалл М.Дж., Пул PH: препараты, блокирующие β-адренорецепторы, и контроль уровня сахара в крови при сахарном диабете.BMJ 1: 159–161, 1979

23. ↵

    Staessen J, Wang J, Thijs L: Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и снижение артериального давления: количественный обзор обновлен до 1 марта 2003 г. J Hypertens21: 1055–1076, 2003

24. ↵

    Reaven GM: Роль инсулинорезистентности в заболеваниях человека. Диабет 37: 1595–1607, 1988

25. ↵

    Каро Дж., Салас М., Спекман Дж., Рэджио Дж., Джексон Дж .: Упорство при лечении гипертонии на практике.CMAJ 160: 31–37, 1999

26. ↵

    Группа совместных исследований ALLHAT: Основные исходы у пациентов с гипертонической болезнью высокого риска, рандомизированных по группе ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или блокатора кальциевых каналов по сравнению с диуретиком. JAMA 288: 2981–2997, 2002

27. ↵

    Harris MI, Eastman RC: Раннее выявление недиагностированного сахарного диабета: перспектива США. Diabetes Metab Res Rev 16: 230–236, 2000

Лекарства от кровяного давления помогают даже самым слабым пожилым людям жить дольше — ScienceDaily

Прием лекарств от кровяного давления в соответствии с предписаниями помогло выжить даже самым слабым пожилым людям (65 лет и старше) Согласно большому исследованию, проведенному в северной Италии, опубликованному сегодня в журнале Американской кардиологической ассоциации Hypertension , у самых здоровых пожилых людей был самый большой рост выживаемости.

«Мы знали, что лекарства от высокого кровяного давления в целом обладают защитным действием у пожилых людей, однако мы сосредоточились на том, действуют ли они также и у ослабленных пациентов со многими другими заболеваниями, которые обычно исключаются из рандомизированных исследований», — сказал Джузеппе Мансия, доктор медицины. ведущий автор исследования и почетный профессор Миланского университета Бикокка в Милане, Италия.

Исследователи проанализировали данные почти 1,3 миллиона человек в возрасте 65 лет и старше (средний возраст 76 лет) в регионе Ломбардия на севере Италии, которые в 2011–2012 годах выписывали 3 или более рецептов на лекарства от высокого кровяного давления.Изучив базу данных общественного здравоохранения, исследователи подсчитали процент времени в течение следующих семи лет (или до смерти), в течение которого каждый человек продолжал получать лекарства. Поскольку почти все лекарства являются бесплатными или недорогими и отпускаются государственной службой здравоохранения, это примерно соответствует приверженности людей к использованию лекарства в Италии.

Чтобы отдельно рассмотреть исходы среди пожилых людей с различными заболеваниями, исследователи использовали ранее разработанную шкалу, которая учитывает 34 различных фактора здоровья и тесно связана со смертностью.

Исследователи сравнили примерно 255000 человек, умерших в течение 7-летнего периода наблюдения, с контрольной группой, соответствующей возрасту, полу и состоянию здоровья, которые выжили, и разделили их на четыре группы состояния здоровья: хорошее, среднее, плохое или очень плохое. .

Вероятность смерти в течение 7 лет составляла 16% для людей с хорошим здоровьем в начале исследования. Вероятность смерти постепенно увеличивалась до 64% ​​для людей с очень плохим здоровьем.

По сравнению с людьми с очень низкой приверженностью к лекарствам от кровяного давления (отпускаемые таблетки покрывали менее 25% периода времени), люди с высокой приверженностью к лекарствам от кровяного давления (более 75% охваченного периода времени) были:

A аналогичная картина наблюдалась в отношении смертей от сердечно-сосудистых заболеваний.Наибольший выигрыш в выживаемости был у людей, начавших с хорошего здоровья, а самый скромный — у тех, кто начал с очень плохого здоровья.

«Наши результаты определенно свидетельствуют о том, что даже у очень слабых людей антигипертензивная терапия снижает риск смерти; однако в этой группе польза может быть меньше», — сказал Мансия.

Независимо от исходного состояния здоровья человека, преимущества в плане выживаемости были наибольшими у тех, кто получал лекарства от артериального давления, покрывающие более 75% периода последующего наблюдения, по сравнению с теми, у кого средний (25-75%) или низкий уровень (менее более 25%), что подчеркивает важность постоянного использования лекарств от кровяного давления.

«Делайте все возможное, чтобы побуждать и поддерживать пациентов принимать лекарства, потому что соблюдение режима лечения имеет решающее значение для получения преимуществ. Лекарства ничего не делают, если люди их не принимают», — сказал Мансия.

Лекарства, отпускаемые по рецепту, которые выдаются пожилым людям, живущим в домах престарелых или домах престарелых в Италии, не включены в национальную базу данных, поэтому результаты исследования могут применяться только к пожилым людям, живущим в сообществе. Кроме того, все данные для этого анализа взяты из Италии, где госпитализации и лекарства от артериального давления доступны бесплатно или по низкой цене, поэтому результаты исследования не могут быть распространены на страны с другой системой здравоохранения.

История Источник:

Материалы предоставлены Американской кардиологической ассоциацией . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

Лечение гипертонии

Март / апрель 2015

Лечение гипертонии
Марк Д. Коггинс, PharmD, CGP, FASCP
Современная гериатрическая медицина
Vol. 8 № 2 стр. 6

Артериальное давление (АД) измеряется в мм рт. Ст. И выражается как систолическое АД (САД) по сравнению с диастолическим АД (ДАД).Например, нормальное АД можно прочитать как 120 на 80 мм рт. Ст. Или записать как 120/80 мм рт. САД — это сила, с которой кровь воздействует на стенки артерий, когда сердце сокращается, чтобы откачать кровь (давление в артериях, когда сердце бьется). ДАД измеряет силу расслабления сердца, позволяющую крови течь в сердце (давление в артериях, когда сердце отдыхает между ударами сердца). Разница между систолическим и диастолическим показателями известна как пульсовое давление и является показателем жесткости и воспаления стенок кровеносных сосудов.Высокое пульсовое давление у пожилых людей является сильным признаком проблем с сердцем.1

Изменения с возрастом
Возрастная жесткость артерий ухудшает способность аорты принимать кровь, извергаемую во время систолы, и отдачу во время диастолы. В результате ДАД обычно выравнивается или снижается с возрастом, в то время как САД продолжает расти, как и пульсовое давление (САД минус ДАД) .2 К 70 годам более 90% пациентов с гипертонической болезнью имеют изолированную систолическую гипертензию, в то время как изолированную диастолическую. артериальная гипертензия встречается менее чем у 10% больных артериальной гипертензией.После 50 лет САД становится более важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем ДАД, и является основным направлением лечения гипертонии у пожилых людей.3

Важность правильной техники измерения АД
Точное измерение АД необходимо для правильного выявления и лечения гипертонии. Неправильная техника измерения АД может привести к неточному измерению АД с даже небольшими расхождениями от +/- 5 до 10 мм рт. Ст. В измерении АД, что приведет к значительным негативным последствиям.При истинной гипертонии более 20 миллионов американцев имеют предгипертонию, сообщается неточно низкое значение на 5 мм рт.ст. В результате потенциальным последствием может быть увеличение на 25% по сравнению с нынешним уровнем смертельных инсультов и смертельных инфарктов миокарда из-за неадекватного лечения. Завышение истинного АД на 5 мм рт. Ст. Привело бы к тому, что почти 30 миллионов американцев могли бы получать гипотензивные препараты, которые могли бы вызвать побочные эффекты, психологические эффекты неправильного диагноза и ненужные расходы.Медицинским работникам рекомендуется изучить и применить передовые методы приема АД. Факторы, потенциально влияющие на точность измерения АД, указаны в Таблице 1.4

Руководство по лечению гипертонии
Клинические преимущества лечения гипертонии хорошо известны и включают снижение частоты инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, почечной недостаточности и общей заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Однако определение целевого целевого АД для пожилых людей является предметом дискуссий и варьируется в зависимости от рекомендаций по лечению гипертонии (см. Таблицу 2).Независимо от используемых рекомендаций, следует рассмотреть возможность применения нефармакологических вмешательств, таких как потеря веса, диета, физические упражнения и пересмотр лекарств, которые могут повышать АД. Если впоследствии у пациентов сохраняется гипертоническая болезнь, следует рассмотреть возможность медикаментозной терапии.

Рекомендации Восьмого объединенного национального комитета (JNC-8 )5
Рекомендации 2014 года JNC-8 вызвали разногласия по поводу повышения целевого целевого АД у пожилых пациентов. В то время как новые рекомендации JNC-8 продолжают рекомендовать целевое АД <140/90 для более молодых пациентов, рекомендуемое целевое АД для пациентов в возрасте 60 лет и старше было ослаблено, а целевое АД увеличено до <150/90 или <140 /. 90 для пожилых людей с диабетом или заболеванием почек.

Рекомендации JNC-8 по лечению высокого АД до цели <150/90 в общей популяции в возрасте 60 лет и старше были единогласно одобрены комиссией и явно поддерживаются доказательствами среднего и высокого качества из рандомизированных контролируемых исследований, которые демонстрируют снижение при инсульте, сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца. Однако повышение целевой цели до <150/90 для пациентов старше 60 лет основано на доказательствах более низкого качества из двух исследований. Эти исследования показывают, что целевое целевое значение САД <140 мм рт. Ст. В этой возрастной группе не дает дополнительных преимуществ.Целевые значения АД в этих исследованиях составляли от 140 до 160 мм рт. Ст. В одном исследовании и от 140 до 149 мм рт. Ст. В другом.

Несколько членов комиссии JNC-8 рекомендовали сохранить целевое значение САД для JNC-7 <140 мм рт. Ст. Для лиц старше 60 лет на основании заключения экспертов. Эти члены пришли к выводу, что доказательств недостаточно для повышения целевого САД с <140 до <150 мм рт.Группа согласилась с тем, что необходимы дополнительные исследования для определения оптимальных целей САД для пациентов с высоким АД.

Хотя рекомендация по увеличению целевого АД до <150/90 была одобрена, комиссия включила в себя дополнительную рекомендацию, основанную на мнении экспертов, что лечение гипертонии не требует корректировки, если лечение приводит к САД <140 мм рт. Ст. Без связанных побочных эффектов. о здоровье или качестве жизни.

Преимущества и рентабельность JNC-8
Новое исследование, финансируемое Национальным институтом сердца, легких и крови и другими организациями и опубликованное 29 января в журнале New England Journal of Medicine , заключает, что полная реализация JNC -8 рекомендаций (целевое АД <150/90 мм рт. Ст. У пациентов старше 60 лет и <140/90 мм рт. увеличение затрат для системы здравоохранения.

Исследователи использовали модель политики в отношении сердечно-сосудистых заболеваний для моделирования затрат на лечение и мониторинг лекарств, предотвращенных затрат на лечение сердечно-сосудистых заболеваний и количества лет жизни с поправкой на качество, полученных в результате лечения ранее не леченных взрослых с 2014 по 2024 годы. миллиона взрослых американцев в возрасте от 35 до 74 лет с гипертонией, но без сердечно-сосудистых заболеваний, которые в настоящее время не получают лечения (первичная профилактика). Для этих пациентов лечение до целевого уровня АД может предотвратить примерно 41 000 сердечно-сосудистых событий и 7 000 смертей от сердечно-сосудистых причин ежегодно.В исследовании также сообщается, что около 860 000 мужчин и женщин с существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и нелеченой гипертонией (вторичная профилактика) будут иметь право на лечение гипотензивными препаратами каждый год, при этом лечение предотвращает приблизительно 16 000 сердечно-сосудистых событий и 6000 случаев смерти от сердечно-сосудистых причин6

Индивидуальный подход к лечению АД
Большинство экспертов сходятся во мнении, что при постановке целевых значений АД у пожилых людей необходимо учитывать антигипертензивные побочные эффекты.Плохо контролируемое АД может увеличить риск инсульта и сердечных осложнений. Однако лекарства от АД и чрезмерное снижение АД могут увеличить риск падений и вызвать другие побочные эффекты. Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет ортостатических симптомов и других неспецифических симптомов, таких как слабость, задержка развития и когнитивные жалобы, которые могут быть связаны с низким уровнем АД. У всех гипертоников старше 50 лет необходимо периодически измерять АД в положении лежа и стоя. Ортостатическая гипотензия является обычным препятствием для интенсивного контроля АД, что должно быть четко задокументировано; при его наличии следует соответствующим образом скорректировать лекарственную терапию и дать соответствующие предупреждения пациентам и / или лицам, осуществляющим уход.

Лечение гипертонии следует подбирать индивидуально, независимо от применяемых рекомендаций по лечению. Преимущества и недостатки агрессивного лечения АД необходимо тщательно учитывать для каждого пациента. Практикующие врачи, обеспокоенные отказом от лечения пациентов, у которых АД превышает 140/90 из-за опасений об увеличении сердечно-сосудистых событий, могут предпочесть следовать более строгим рекомендациям Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации, которые в настоящее время по-прежнему рекомендуют цель лечения <140/90.

Хорошо известно, что снижение САД снижает нагрузку на сердце и приносит значительную пользу. Однако чрезмерное снижение АД, особенно у пожилых людей, также вызывает беспокойство. Лечение пациентов старше 80 лет является особенно сложным, и чрезмерно агрессивное лечение АД может даже снизить выживаемость этих лиц.7

Для пожилых людей снижение АД до <120/80 не рекомендуется из-за снижения перфузии тканей и значительного риска побочных эффектов.Пожилых людей, особенно старше 80 лет, следует всегда проверять на предмет чрезмерного ортостатического снижения, и следует избегать САД <130 и ДАД <65. В исследовании «Систолическая гипертензия у пожилых людей» исследователи пришли к выводу, что более низкий ДАД вызывает меньшее беспокойство у пациентов без ИБС. Однако для пациентов с ИБС интенсивная антигипертензивная терапия увеличивает риск сердечно-сосудистых событий, когда ДАД снижается до <60 мм рт. Эти данные были дополнительно подтверждены в более позднем последующем анализе исследования систолической гипертензии в исследовании пожилых людей, при этом увеличение сердечно-сосудистых событий наблюдалось, когда пролеченное ДАД достигало 70 м рт. Ст. С еще большим риском сердечно-сосудистых заболеваний при 60 мм рт.В другом исследовании (INVEST) риск сердечно-сосудистых событий увеличивался при ДАД от 60 до 70 мм рт.ст.8 Кроме того, у пожилых пациентов с диабетом, получавших ДАД <65 мм рт.

В недавнем систематическом обзоре исследований, опубликованном в декабре 2014 года, оценивалась польза и вред гипотензивных средств у взрослых в возрасте 65 лет и старше. В семи исследованиях изучались оптимальные целевые значения АД. В обзоре отмечено, что строгий контроль (САД <140 мм рт. Ст.) Не всегда лучше, чем умеренный контроль (САД <150 мм рт. Ст.) Для взрослых в возрасте 65 лет и старше.Умеренный контроль САД помогал пациентам во всех возрастных диапазонах старше 65 лет. У пожилых людей с гипертонией снизились сердечно-сосудистые заболевания и смертность при применении гипотензивных средств по сравнению с отсутствием лечения. Однако у пожилых людей строгий контроль не всегда лучше, чем умеренный.9

Существуют огромные доказательства того, что антигипертензивная терапия у пожилых пациентов эффективна в снижении АД, общей смертности и сердечно-сосудистых событий. Улучшение лечения гипертонии у пожилых людей должно быть реализовано на ранней стадии и на уровне, достаточном для достижения целевых показателей АД, с корректировкой лекарств, чтобы минимизировать чрезмерное снижение АД.Такой подход может помочь улучшить соблюдение пациентом режима лечения при сведении к минимуму связанных рисков.

— Марк Д. Коггинс (Mark D. Coggins), PharmD, CGP, FASCP, является старшим директором фармацевтических служб для центров квалифицированного медсестринского ухода, которыми управляет Diversicare в восьми штатах, и является директором совета Американского общества фармацевтов-консультантов. Он был признан Комиссией по сертификации в гериатрической фармации на национальном уровне с наградой 2010 года за выдающиеся достижения в гериатрической фармацевтической практике.

Список литературы
1. Высокое кровяное давление. Веб-сайт Медицинского центра им. Милтона С. Херси штата Пенсильвания. http://pennstatehershey.adam.com/content.aspx?productId=10&pid=10&gid=000014. Обновлено 30 июня 2014 г. Проверено 12 января 2015 г.

2. Паннарале Г. Оптимальное медикаментозное лечение систолической гипертензии у пожилых людей. Лекарства старения . 2008; 25 (1): 1-8.

3. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al.Документ консенсуса экспертов ACCF / AHA 2011 года по гипертонии у пожилых людей: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологии по документам консенсуса клинических экспертов, разработанный в сотрудничестве с Американской академией неврологии, Американским обществом гериатрии, Американским обществом профилактической кардиологии, США. Общество гипертонии, Американское общество нефрологов, Ассоциация чернокожих кардиологов и Европейское общество гипертонии. Джам Колл Кардиол .2011; 57 (20): 2037-2114.

4. Хэндлер Дж. Важность точного измерения артериального давления. Пермь J . 2009; 13 (3): 51-54.

5. Джеймс П.А., Опарил С., Картер Б.Л. и др. Основанное на фактах руководство 2014 года по лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет членов комиссии, назначенных в Восьмой объединенный национальный комитет (JNC 8). JAMA . 2014; 311 (5): 507-520.

6. Моран А.Е., Одден М.К., Танатавират А. и др.Экономическая эффективность терапии артериальной гипертонии в соответствии с рекомендациями 2014 г. N Engl J Med . 2015; 372 (5): 447-455.

7. Оутс DJ, Берловиц Д.Р., Гликман М.Э., Силлиман Р.А., Борзецки А.М. Артериальное давление и выживаемость в самом старом возрасте. Дж. Ам Гериатр Соц . 2007; 55 (3): 383-388.

8. Messerli FH, Panjrath GS. J-образная кривая между артериальным давлением и ишемической болезнью сердца или гипертонией: насколько важно? Джам Колл Кардиол .2009; 54 (20): 1827-1834.

9. Герес Л.М., Уильямс К.Д., Экстрем Э., Ли Д.С. Фармакотерапия гипертонии у пожилых людей: систематический обзор. Лекарства старения . 2014; 31 (12): 897-910.

Какой антигипертензивный? — BPJ, выпуск 31 октября 2010 г.

Выбор гипотензивного средства

Основным преимуществом любого антигипертензивного лечения является снижение артериального давления, и это в значительной степени не зависит от используемый класс медицины. ¹ После принятия решения о начале антигипертензивной терапии выбор медицины должны основываться на индивидуальных характеристиках пациента, включая возраст и сопутствующие заболевания.

Основные классы гипотензивных средств: тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (или блокатор рецепторов ангиотензина [БРА] для тех, кто не может переносить ингибитор АПФ), блокаторы кальциевых каналов и бета-адреноблокаторы.

Существует много споров о том, какое антигипертензивное средство является наиболее подходящим препаратом первого выбора.На практике сочетание в конечном итоге для контроля артериального давления у большинства пациентов необходимо лечение, поэтому менее важно, какие антигипертензивные используется изначально. ² Некоторые пациенты могут хорошо реагировать на одно лекарство, но не на другое. ¹

Бета-блокаторы обычно не рассматриваются для лечения гипертонии первой линии, за исключением тех случаев, когда они используются для их защиты. эффект при ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности, а также их регулирующий эффект при фибрилляции предсердий. ³ Номер эффективность бета-блокаторов в снижении серьезных сердечно-сосудистых событий (в частности, инсульта) по сравнению с другими гипотензивными средствами агентов в настоящее время находится на рассмотрении.

Монотерапия — практическая отправная точка

Изначально рекомендуется монотерапия, особенно для пациентов с умеренно повышенным артериальным давлением и низким и средним уровнем артериального давления. общий сердечно-сосудистый риск. Низкие дозы тиазидного диуретика рекомендуются в качестве терапии первой линии, если нет противопоказаний. или если есть показания для одного из других вариантов лечения.

У пациентов с неосложненной артериальной гипертензией легкой степени и у пожилых людей антигипертензивную терапию можно начинать постепенно. после периода изменения образа жизни, например от трех до шести месяцев. Изначально рекомендуется монотерапия, особенно пациентам. с умеренно повышенным артериальным давлением (140 — 159/90 — 99 мм рт. ст.) и общим сердечно-сосудистым риском от низкого до умеренного. ²

Новозеландские рекомендации рекомендуют низкие дозы тиазидного диуретика в качестве лечения первой линии, если нет противопоказаний или при наличии показаний к одному из других вариантов лечения. ⁴ Например, может подойти бета-блокатор. в качестве лечения первой линии при сопутствующих проблемах с сердцем, таких как ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность. Первоначально также можно использовать ингибиторы АПФ или блокаторы кальциевых каналов. Выбор основан на индивидуальных характеристиках пациента. включая возраст, этническую принадлежность, противопоказания или убедительные показания для конкретных лекарств, побочные эффекты и относительные экономическая эффективность (таблица 1). ⁵

Таблица 1 : Выбор гипотензивного средства у пациентов с сопутствующими заболеваниями ^6,10

* ISA = внутренняя симпатомиметическая активность.Бета-адреноблокаторы с ISA: пиндолол, окспренолол и целипролол, все остальные бета-блокаторы без ISA

Лечение следует начинать с низкой дозы. Если артериальное давление не контролируется через шесть недель, либо полная доза первоначального лекарства, или пациенты могут быть переведены на лекарство другого класса (начиная с низкого доза, а затем увеличивая). Если контроль артериального давления не достигнут, низкие дозы двух лекарств предпочтительнее увеличения. до максимальной дозы разового лекарства.Такой подход максимизирует эффективность при сведении к минимуму побочных эффектов. ⁶

Полезный совет: начинайте даже с небольшой дозы гипотензивного лекарства. может вызвать у некоторых людей преувеличенную реакцию. Сообщите пациентам о признаках гипотонии, особенно в начале этапы лечения.

Существуют определенные показания, ограничения или противопоказания для каждого из классов антигипертензивной медицины для отдельные пациенты, в зависимости от их сопутствующих заболеваний. ⁷

Убедительные показания включают использование ингибиторов АПФ или БРА у пациентов с нефропатией и бета-адреноблокаторов у пациентов. перенесшие инфаркт миокарда. ⁴ Точно так же могут быть клинические причины избегать определенного класса гипотензивное (таблица 1).

Если у пациента нет конкретных показаний к определенному классу антигипертензивных средств, существуют некоторые лекарства, которые могут лучше всего подходить для них с учетом их возраста.

Ингибиторы АПФ для более молодых пациентов : Руководства по лечению Соединенного Королевства рекомендуют применять АПФ ингибиторы или БРА назначают более молодым пациентам (в возрасте до 55 лет) с артериальной гипертензией. ³

На практике многие молодые пациенты начинают лечение ингибиторами АПФ. Для рецепта применяются критерии специальных полномочий АРБ. Ограниченное количество исследований показало, что ингибиторы АПФ и бета-блокаторы более эффективны при снижении уровня крови. давление у более молодых людей по сравнению с блокаторами кальциевых каналов или тиазидными диуретиками. ⁸ Одно исследование показало значительный больший ответ уровня артериального давления в группе более молодых пациентов (возраст от 22 до 51 года) при лечении АПФ ингибитор, а также при лечении бета-блокатором по сравнению с лечением блокатором кальциевых каналов или мочегонное средство. ⁹ В отсутствие убедительных показаний бета-адреноблокаторы обычно не используются для начального монотерапия.

Тиазидные диуретики и блокаторы кальциевых каналов для пожилых пациентов : Рекомендации Соединенного Королевства рекомендуют диуретики или блокаторы кальциевых каналов для пожилых пациентов (в возрасте 55 лет и старше) с артериальной гипертензией. ³ Австралийский Руководящие принципы рекомендуют тиазидные диуретики в качестве терапии первой линии у пациентов в возрасте 65 лет и старше. ⁶ В очень У пожилых или ослабленных пациентов решение о лечении гипертонии следует принимать в индивидуальном порядке.

Пациенты пожилого возраста часто лучше всего реагируют на тиазидные диуретики или блокаторы кальциевых каналов, и поэтому они могут быть более эффективными. эффективные начальные выборы в этой группе. ¹ Применение тиазидных диуретиков и блокаторов кальциевых каналов у пожилых У пациентов может быть дополнительное преимущество при лечении изолированной систолической гипертензии.Это чаще встречается у пожилых людей. люди из-за большой жесткости сосудов, связанной со старением. ¹⁰ Пожилые пациенты обычно имеют более низкий уровень ренина плазмы активности, чем у более молодых пациентов, поэтому ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы могут быть не такими эффективными. ¹

Подходящие лекарства первой линии для женщин с гипертонией, планирующих беременность, включают лабеталол, метилдопа. и клонидин. ⁶

Ингибиторы АПФ, БРА и диуретики противопоказаны на всех сроках беременности. Блокаторы кальциевых каналов противопоказаны на ранних сроках беременности, но было показано, что он безопасен и эффективен в конце второго и третьего триместров. Направление к специалисту рекомендуется всем беременным с гипертонией. ⁶

Рекомендуемые дозы для обычно используемых гипотензивных средств

• Начальные дозы для пожилых людей или лиц с почечной недостаточностью должны быть на самом низком конце диапазона доз.
• Атенолол рекомендуется только в сочетании с другими агентами. Для пациентов, получающих монотерапию атенололом, рассмотрите возможность замены для другого бета-адреноблокатора или другого класса лекарств (из-за неблагоприятных исходов в метаанализах монотерапии клинических испытания). ¹²

Соблюдение режима гипотензивной терапии

Международные исследования показывают, что до четверти пациентов прекращают антигипертензивную терапию после шесть месяцев, а это связано с повышенным риском госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. В недавнем большом По данным канадского исследования, 22% пациентов полностью прекратили лечение в течение первых шести месяцев. Факторы, связанные с повышенная вероятность продолжения лечения; лучший медицинский менеджмент и коммуникация со стороны врача, выписывающего рецепт, ранние изменения в лечении (если наблюдаются побочные эффекты), большее количество контрольных посещений и использование недиуретиков в качестве первоначального выбора терапии. ¹³ Это исследование подчеркивает важность мониторинга лечения и побочных эффектов, а также соответствующие изменения в кратчайшие сроки для улучшения приверженности.

Комбинированная диуретическая терапия

Большинству пациентов потребуется более одного гипотензивного препарата для достижения цели лечения.

По оценкам, 50–75% пациентов с артериальной гипертензией не достигают целевых показателей артериального давления при монотерапии. ⁶ Мост Пациентам потребуется более одного антигипертензивного препарата для достижения цели лечения. ⁴

Комбинация двух лекарственных средств в низких дозах также может использоваться в качестве начальной терапии у пациентов с умеренной или высокой степенью повышенное артериальное давление или общий сердечно-сосудистый риск от высокого до очень высокого. ²

При сочетании двух гипотензивных средств разных классов возникает аддитивный эффект, который превышает эффект увеличения дозы разового лекарства. ⁴ Наиболее эффективные комбинации включают лекарства которые действуют на разные физиологические системы. ² В большинстве руководств рекомендуются ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы то есть ингибиторы АПФ или БРА в комбинации с диуретиком или блокатором кальциевых каналов в качестве предпочтительной комбинированной терапии. ^3,6,14

Комбинация тиазидного диуретика и бета-адреноблокатора, хотя и эффективна, обычно не рекомендуется при люди с непереносимостью глюкозы, метаболическим синдромом или установленным диабетом. ^2,6 Это из-за присадки сочетание метаболических побочных эффектов.

Ингибитор АПФ или БРА, вероятно, будет менее эффективным при использовании в сочетании с бета-блокатором, поскольку бета-блокаторы уменьшают секрецию ренина и, следовательно, образование ангиотензина II. ¹

Иногда для достижения адекватного артериального давления может потребоваться комбинация более трех гипотензивных препаратов. контроль. Если у пациентов сохраняется повышенное артериальное давление, несмотря на тройную терапию, вероятность вторичного Следует учитывать гипертензию, хотя такие факторы, как несоблюдение режима лечения, использование нестероидных противовоспалительных средств или алкоголь неправильное использование может способствовать сопротивлению. ⁴ Пациенты с подозрением на вторичную гипертензию требуют дальнейшего обследования. по причине, например апноэ во сне, хроническая болезнь почек, синдром Кушинга, феохромоцитома.

Благодарность

Благодарю Д-р Сисира Джаятисса , терапевт и гериатр, клинический руководитель отделения внутренней медицины, Hutt Valley DHB, Веллингтон за рекомендации экспертов при разработке этой статьи.

Список литературы

1. Каплан Н.М., Роза Б.Д.Выбор терапии при гипертонической болезни: Рекомендации. UpToDate, февраль 2010 г. Доступно Источник: www.uptodate.com (дата обращения: сентябрь 2010 г.).
2. Целевая группа по лечению артериальной гипертензии Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейское общество кардиологов (ESC). Рекомендации по ведению артериальной гипертензии. J Hypertension 2007; 25: 1105–87.
3. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства (NICE).Гипертония: лечение гипертонии у взрослых в первичной медико-санитарной помощи. NICE, 2006. Доступно по адресу: www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG034NICEguideline.pdf (доступ Сентябрь 2010 г.).
4. New Zealand Guidelines Group. Руководство Новой Зеландии по сердечно-сосудистым заболеваниям: сводный ресурс для первичной медико-санитарной помощи практикующие. 2-е изд. Веллингтон: New Zealand Guidelines Group, 2009.
5. Sweetman SC. Мартиндейл: Полная ссылка на наркотики. 36-е издание.Pharmaceutical Press, Лондон, март 2009 г.
6. Национальный кардиологический фонд Австралии (Национальный консультативный комитет по артериальному давлению и сосудистым заболеваниям). Путеводитель по лечение гипертонии. 2009. Доступно по адресу: www.heartfoundation.org.au (дата обращения: Сентябрь 2010 г.).
7. Williams B. Меняющееся лицо лечения гипертонии: стратегии лечения от 2007 ESH / ESC гипертонии Руководящие указания. J Hypertension 2009; 27 (приложение 3): S19 – S26.
8. Национальный центр сотрудничества по хроническим заболеваниям (NCC-CC).Артериальная гипертензия: ведение взрослых в системе первичной медико-санитарной помощи: фармакологическое обновление. Лондон: Королевский колледж врачей, 2006.
.
9. Дикерсон Дж. Э., Хингорани А. Д., Эшби М. Дж. И др. Оптимизация гипотензивного лечения путем перекрестной ротации четыре основных класса. Ланцет 1999; 353 (9169): 2008-13.
10. Нельсон М. Медикаментозное лечение повышенного артериального давления. Aust Prescr 2010; 33: 108–12.
11. Британский национальный формуляр (BNF). BNF 59. Лондон: Издательская группа BMJ и Королевское фармацевтическое общество Великих Великобритания, 2010 год.
12. Гриббин Дж., Хаббард Р., Гладман Дж. Р. Ф. и др. Риск падений, связанных с приемом гипотензивных препаратов: популяционный исследование случай-контроль. Возрастное старение 2010; 39: 592-97.
13. Tamblyn R, Abrahamowicz M, Dauphinee D, et al. Влияние руководства и коммуникативных способностей врачей на пациентов настойчивость с гипотензивными препаратами. Arch Intern Med 2010; 170 (12): 1064-107.
14. Mourad JJ, Le Jeune S, Pirollo A, et al.Комбинации ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы с кальцием блокаторы каналов для лечения артериальной гипертензии: акцент на периндоприл / амлодипин. Curr Med Res Opinion 2010; 26 (9): 2263–76.

Преимущества и риски антигипертензивных препаратов у пожилых людей

Ссылки

21 апреля 1979 г. · Ланцет · IM Stewart

1 ноября 1975 г. · Эндокринология · A KanetoK Kosaka

15 февраля 1992 г. · BMJ: British Medical Journal

1 июня 1992 г. · Гипертония · GH RutanG S Tell

23 ноября 1991 г. · Lancet · B DahlöfP O Wester

15 января 1991 г. · Американский эпидемиологический журнал · M Maclure

26 июня 1991 г. · JAMA: the Журнал Американской медицинской ассоциации

29 апреля 1989 г. · BMJ: Британский медицинский журнал · T PollareC Berne

28 сентября 1989 г. · Медицинский журнал Новой Англии · T PollareC Berne

15 июня 1985 г. · Lancet · A AmeryF Forette

20 декабря 1995 г. · JAMA: журнал Американской медицинской ассоциации · LJ LaunerR J Havlik

23 июля 1994 г. · BMJ: Британский медицинский журнал · R HarperP M Bell

1 марта 1994 г. · Гипертония

марта 1, 1994 · Диабетология · M UeharaM Shichiri 900 03

27 апреля 1996 г. · Lancet · I SkoogA Svanborg

1 июля 1996 г. · Американский журнал гипертонии · M PahorR J Havlik

1 июля 1997 г. · Тираж · SS FranklinD Levy

1 января 1997 г. · Ryōikibetsu shōkōgun shirīzu · K Kubo, M Kato

1 августа 1997 г. · Безопасность лекарств: Международный журнал медицинской токсикологии и опыта использования лекарственных средств · I Verhaeverbeke, T Mets

23 сентября 1997 г. · Lancet · JA StaessenA Zanchetti

5 ноября 1998 г. · Lancet · F ForetteR Fagard

27 января 1999 г. · Журнал Американского гериатрического общества · RM LeipzigM E Tinetti

25 августа 1999 г. · Lancet · F GueyffierJ Coope

30 ноября 1999 г. · Lancet · L HanssonU de Faire

22 декабря 1999 г. · Неврология · Цурио А. Альперович

2 мая 2000 г. · JAMA: журнал Американской медицинской ассоциации

27 июля 2000 г. · Американский журнал гипертонии · KM RoseM Szklo

14 февраля 2003 г. · Новый Английский медицинский журнал · Lindon MH WingUNKNOWN Второй австралийский Национальная группа по изучению артериального давления

8 марта 2003 г. · Гипертония · Джузеппе Мансия НЕИЗВЕСТНЫЙ ИНСАЙТ

19 сентября 2003 г. · Annals of Internal Medicine · Мариетт WCJ SchoofsBruno H Ch Stricker

5 декабря 2003 г. · Журнал гипертонии · Christopher J BulpittUNKNOWN в Рабочей группе исследования для пожилых людей

6 декабря 2003 г. · JAMA: Журнал Американской медицинской ассоциации · Карл Дж. ПепинUNKNOWN INVEST Investigators

30 июня 2004 г. · Кровяное давление · Торд ЭкбомБенгт Шерстен

27 октября 2004 г. · Возраст и старение · Лорен Бертон · Джулия Л. Ньютон

7 апреля 2005 · Журнал клинической фармации и терапии · IO Poon, U Braun

13 октября 2005 · Статистика в медицине · Heather J WhitakerPatrick Musonda

3 мая 2006 · Обращение · Барри Р. Дэвис НЕИЗВЕСТНО Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа Группа совместных исследований

11 июля 2006 г. · Журнал клинической эпидемиологии · Джейсон М. Гланзери c K Франция

26 июля 2006 г. · Гипертония · Стево Юлиус Джун-Рен Чжу

12 сентября 2006 г. · Журнал внутренней медицины · М. ВинсБ Таккоуч

15 ноября 2006 г. · Нейробиология старения · Стелла Тромпетантон Дж. М. де Крен

5 декабря 2006 г. · Журнал по уходу за сосудами: официальная публикация Общества по уходу за периферическими сосудами · Дженис Д. Нуннели

24 января 2007 г. · Ланцет · Уильям Дж. Эллиотт, Питер М. Мейер

10 марта 2007 г. · Журнал клинической эпидемиологии · Annemarie A UijenChris van Weel

26 сентября 2007 · Архив внутренней медицины · Роберт H FagardYair Yodfat

4 января 2008 · Гипертония · Тошио Огихара НЕИЗВЕСТНО Оценка выживаемости по антигипертензивной терапии с кандесартаном в Японии · 2 апреля 2008 г. · Новая группа исследования

Английский медицинский журнал · Найджел С. Беккет Неизвестная исследовательская группа HYVET

26 апреля 2008 г. · Американский журнал гипертонии · Наохико Кобаяши Хироаки Мацуока

11 июля 2008 г. · Lancet Neurology · Рут ПетерсUNKNOWN HYV Исследователи ET

30 июля 2008 г. · Журнал Американского гериатрического общества · Мэри Э. ТинеттиЛиана Френкель

Цитирование

5 апреля 2016 · Канадский кардиологический журнал · Росс Д. ФельдманКеннет Роквуд

9 июля 2016 г. · Международный журнал кардиологии · Yajun LiangChengxuan Qiu

21 сентября, 2016 · Международная организация по гериатрии и геронтологии · Яара Лейбовичи-Вайсман, Дафна Яхав

21 сентября 2016 · Кровяное давление · Сверре Э. Кьельдсен · Джузеппе Мансия

Американский журнал, 27 октября 2016 г. Ассоциация медицинских директоров · Барбара Дж. Мессинджер-Раппорт · Джули К. Гаммак

1 декабря 2017 г. · Герц · Дж. Шредер, Б. Шредер

31 мая 2018 г. · Журнал гипертонии · Костас Томопулос Альберто Занкетти

8 января 2019 г. · Американский журнал Гериатрическое общество · Карен Л. МарголисАндреа З. Лакруа

3 февраля 2018 г. · Медицина · Бодил Вайдунг Ингве Густафсон

19 октября 2017 г. · Эпидемиология травм · Дженнифер Л. Харгро veTil Stürmer

23 января 2020 г. · Старение · Yuxiu XieZhijun Dai

23 апреля 2017 г. Американский журнал гипертонии · Дженнифер Л. ХаргровТил Штюрмер

23 ноября, 2016 · Клинические и экспериментальные исследования старения · Джорджио БазилеМаттео Чезари

29 июля 2017 · Текущие кардиологические отчеты · Джошуа И. БарзилайПол К Велтон

, 22 сентября 2020 г. · Алессандро Биффи, Джонатан Розанд,

, 28 августа 2019 года · Текущие отчеты о гипертонии · Ясмин Брамбхатт, Сиед Хамрахиан,

, 3 апреля 2021 года · Терапевтические достижения в урологии · Томас Ф. Монаган, Алан Дж. Вайн,

, 4 апреля, 2021 год · Cristina MonteiroMaria Vaz-Patto

AMDA — Антигипертензивная терапия у лиц 60 лет и старше

Беккет Н.С., Петерс Р., Флетчер А.Э., Стэссен Дж. А., Лю Л., Думитраску Д., Стояновский В., Антикайнен Р. Л., Никитин Ю., Андерсон С., Бельхани А., Форетте Ф, Раджкумар С., Тийс Л., Баня В., Булпитт С. Дж.; Исследовательская группа HYVET.Лечение артериальной гипертензии у пациентов в возрасте 80 лет и старше. N Engl J Med. 1 мая 2008 г .; 358 (18): 1887-98.

Джеймс П.А., Опарил С., Картер Б.Л., Кушман В.С., Деннисон-Химмелфарб С., Хэндлер Дж., Лакленд Д. Нарва А.С., Ортис Э. Основанное на фактах руководство по лечению высокого кровяного давления у взрослых, 2014 г. ДЖАМА. 2014 5 февраля; 311 (5): 507-20.

Muntner P, Bowling CB, Shimbo D. Цели систолического артериального давления для снижения сердечно-сосудистых заболеваний среди пожилых людей.Am J Med Sci. 2014 Август; 348 (2): 129-34.

Tinetti ME, Han L, Lee DSH, McAvay GJ, Peduzzi P, Gross CP, Zhou B, Lin H. Антигипертензивные препараты и серьезные травмы при падении в репрезентативной на национальном уровне выборке пожилых людей. JAMA Intern Med. 2014 Апрель; 174 (4): 588-95.

Angelousi A, Girerd N, Benetos A, Frimat L, Gautier S, Weryha G, Boivin JM. Связь между ортостатической гипотензией и сердечно-сосудистым риском, цереброваскулярным риском, когнитивным снижением и падениями, а также общей смертностью: систематический обзор и метаанализ.Журнал гипертонии, 2014 г., 32: 1562–1571.

Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, Berlowitz DR, Campbell RC, Chertow GM, Fine LJ, Haley WE, Hawfield AT, Ix JH, Kitzman DW, Kostis JB, Krousel-Wood MA, Launer LJ, Oparil S, Rodriguez CJ , Roumie CL, Shorr RI, Sink KM, Wadley VG, Whelton PK, Whittle J, Woolard NF, Wright JT Jr, Pajewski NM, SPRINT Research Group. Интенсивный и стандартный контроль артериального давления и исходы сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых в возрасте ≥ 75 лет: рандомизированное клиническое испытание.