Галлюцинации при онкологии: Галлюцинации при онкологии 4 стадии, сколько осталось жить

Содержание

Психопатологические реакции онкологических больных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Маршова Т. Ю.!, Андрианов О. В.2, Марилов Т. В.1

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ЩИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. И. Блохина РАМН, Москва 2Кафедра онкологии РГМУ, Москва

В статье обсуждаются некоторые деонтологические аспекты онкологии, в частности, проблема раскрытия или нераскрытая истинного диагноза. Приводится подробное описание психических нарушений на разных этапах заболевания. Подчеркивается, что наличие этих нарушений может не только препятствовать проведению хирургического лечения, но и негативно отражаться на качестве жизни прооперированных больных. Обсуждаются также психологические проблемы выполнения профилактических операций на молочной железе и яичниках.

Ключевые слова: психопатология, онкология, качество жизни онкологических больных.

The paper discusses deontological aspects of cancer treatment, in particular the problem of disclosure of the true diagnosis. Detailed description is provided for psychological disorders at different disease stages. It is emphasized that these disorders may both interfere with surgical treatment and deteriorate postoperative quality of life. Psychological aspects associated with preventive surgery on the breast and ovary are discussed.

Keywords: psychopathology, oncology, cancer patients’ quality of life.

Завет Сократа «Нельзя лечить тело, не леча душу» в особой степени относится к онкологии, где хирургический метод лечения остается главенствующим, а нередко и единственным. Однако даже блестяще технически выполненная операция может не принести пациенту облегчения и выздоровления, если при этом жестоко повреждена психика больного.

Впервые еще врачи эпохи Возрождения стали связывать появление злокачественных опухолей с типом личности, депрессией, длительной тоской, безрадостностью, бессонницей. Так, еще Гален описывал наличие опухолевого процесса чаще у женщин с меланхолическим складом личности и реже у сангвиников. В дальнейшем были описаны практически все разновидности личностного профиля при этой форме патологии. Однако особенности преморбидного склада личности, по всей вероятности, не предопределяют появление опухоли, но вместе с тем могут иметь опосредованное значение. Ведь известно, что нередко появлению опухоли предшествуют тяжелые психические травмы, д лительное психическое перенапряжение, действие сверхсильных психоэмоциональных раздражителей или же выраженного стресса.

Вместе с тем большинство исследователей сходятся во мнении о том, что в продроме опухолевого процесса выделяется отчетливый тревожно-депрессивный синдром. В основе этой депрессии (как первого сигнала опухоли) лежат подсознательные механизмы — «импульсы из болезненной ткани».

Депрессия, таким образом, является как бы психологическим гримом начинающегося сложного соматического заболевания. Этот психологический грим в виде изолированного аффективного синдрома может существовать несколько месяцев и является по существу предраковым состоянием.

Прежде чем перейти к описанию психопатологических феноменов, вызываемых осознанием наличия онкологического заболевания, следует остановиться на чрезвычайно важной деонтологической проблеме этого заболевания. Речь идет о гласности или негласности диагноза. Вопрос о том, следует ли сообщать онкологическому больному истинный диагноз, вызывает большие споры. Многие отечественные онкологи придерживаются деонтологического принципа, не травмирующего психику больного [1]. Большинство зарубежных исследователей считают необходимым информировать онкологического больного о природе его болезни, полагая, что больной имеет право знать истину без смягчения обстоятельств с указанием при этом по возможности точного прогноза. Это мотивируется тем, что неосведомленный больной может принять неправильные решения в личных, в том числе и финансовых вопросах. Кроме того, около 90% госпитализированных больных уже знают свой диагноз, и щадящая ложь вызывает у них чувства обреченности, неверия во врача и неприятия его, что создает вместо необходимого союза между больным и врачом определенный разрыв в межличностных отношениях. Только в том случае, если в анамнезе больного имеется указание на наличие шизофрении или другого психического заболевания, онкологический диагноз ему не

сообщается. Иногда свой диагноз больные узнают (причем часто в искаженном виде) от среднего и особенно младшего медицинского персонала или же от других больных. Поэтому в большинстве случаев наиболее щадящей для больного может оказаться информация от лечащего врача, который учитывает особенности личности и тип реагирования больного. Прежде всего следует учесть, насколько больной хочет знать свой истинный диагноз, чтобы не нарушить механизм его психологической защиты. Больному можно открыть правду настолько, насколько она окажется способной мобилизовать защитные механизмы его психики в борьбе с заболеванием и неопределенностью будущего [2]. Поэтому следует пересмотреть мнение о том, что от больного необходимо скрывать его диагноз.

Кроме того, наивно было бы полагать, что в современном обществе человек, направленный на лечение в онкологическое учреждение, не станет думать, что у него рак. Неумелое, категорическое отрицание этого со стороны врача, как уже указывалось, вызывает недоверие и создает напряженную обстановку, так как больной начинает сомневаться в компетентности врача или считает, что последний недооценивает его интеллект. По нашему мнению, нужно осторожно, с учетом личностных особенностей, предупредить больного о наличии у него опухоли, приложив все усилия к тому, чтобы пациент не терял надежды на выздоровление.

Вслед за вопросом, открывать или не открывать правду о заболевании онкологическому больному, как правило, возникает и другая проблема, что сказать пациенту о прогнозе болезни. Многие наблюдения показывают, что даже в терминальном состоянии больные, знающие о своей обреченности, все же надеются на чудо выздоровления. Эту надежду необходимо всячески поддерживать (вплоть до формирования психологической защиты по типу анозогнозии — отрицание заболевания), ибо погибающий от прогрессирования опухолевого процесса больной больше нуждается в психологической (психотерапевтической) помощи, нежели в соматической.

Первичной психологической реакцией онкологических больных на наличие у них опухолевого процесса независимо от локализации заболевания является аффективная реакция в виде реактивной депрессии невротического уровня с выраженным аффектом страха с кратковременными паническими атаками. Через несколько дней страх и панические атаки сменяются ажитированной депрессией и тревогой. Именно в этом состоянии резко возрастает суицидальный риск, хотя в целом у онкологических больных он невысок, частично из-за анозогнозии.

Первичная реакция может проявляться и различными невротическими симптомами в виде повышенной раздражительности, ранимости, сенситивности, эмоциональной неустойчивости, бессонницы, а также элементами сенестопатиче-ски-ипохондрической фиксации на тех или иных органах. В некоторых случаях заостряются характерологические особенности больных.

Начальный период продолжается довольно длительное время, затем он уступает место более короткому, но бурному «диагностическому этапу» — начинается фаза осознания своего заболевания, проявляющаяся исключительно повышенной эффективностью. При этом отмечаются депрессивные состояния, средние между невротическими и психотическими,

постоянная тревога, внутреннее беспокойство, страх смерти. Независимо от преморбидных особенностей онкологическим больным свойственен тревожно-депрессивный характер реакций с пессимистической оценкой своих жизненных перспектив и тревогой о близких. На этом этапе также включается феномен психологической защиты личности в виде бегства от болезни, неприятия и отрицания ее, несмотря на наличие болевого синдрома и нарушений функции пораженного опухолью органа. По-видимому, имеет место не только слабость интероцептивных сигналов, что нередко встречается в начале заболевания, но и своеобразная эмоциональная блокада в отношении этих сигналов, связанная с рано наступающим снижением общего тонуса личности. Отсутствие осознания тяжести своего заболевания, с известной долей условности, можно объяснить извращением внутренней картины болезни, что может отмечаться и при других тяжелых соматических заболеваниях. Именно анозогнозия часто является причиной отказа пациентов от операции.

Другими причинами отказа от хирургического лечения являются страх перед последствиями калечащих операций (наличие противоестественного ануса, недержание кала и газов, отсутствие молочной железы, потеря женственности и привлекательности и т. д.), необходимость проведения в последующем химиотерапии, возможность появления рецидивов и метастазов, наличие фатальной идеи о бесполезности лечения.

Психические нарушения следующего этапа заболевания — стадии полного развертывания картины болезни — во многом определяются нарастанием интоксикации и по существу являются соматогенным психозом, реакцией экзогенного типа. У больных значительно усиливается астенизация, интенсифицируются ипохондрические и депрессивные переживания. Качественно новым психопатологическим феноменом являются возникающие на этом этапе онирические состояния [6]. Выявляется уже определенная специфичность психопатологических расстройств при различных локализациях опухолевого процесса. Так, при раке печени нередко онирические переживания сочетаются с гипнагогическими галлюцинациями, при опухолях поджелудочной железы часто наблюдается нарушение сознания. У многих больных раком шейки матки появляются ощущение внезапного постарения, а также сексуальные перверсии. Для больных раком легкого характерны выраженная тревога, страх в сочетании с вялостью. При раке желудка и кишечника наблюдается особо тяжелая ипохондрия.

У пациенток с опухолями молочной железы, перенесших хирургическое лечение, часто развиваются тяжелая невротическая симптоматика и депрессия, иногда с суицидальными мыслями. Характерно, что эмоциональные страдания по поводу удаления молочной железы переносятся больными значительно тяжелее, чем болевой синдром. У таких пациенток появляются чрезвычайно выраженное аффективно окрашенное чувство увечья и ощущение потери женственности вкупе с неосознанными страхами. Иногда пациенткам кажется, что окружающие относятся к ним как к неприкасаемым, т. е. возникают идеи отношения, а также собственной неполноценности. Многие больные живут в постоянном тревожном ожидании рецидива рака, что значительно снижает их адаптивные возможности на послеоперационном

этапе. Именно у тревожных больных описаны рецидивы рака в здоровой молочной железе после оперативного вмешательства. Эти данные нашли экспериментальное подтверждение — длительное напряжение способствовало развитию спонтанных опухолей и предраковых заболеваний молочных желез у животных.

Следует особо подчеркнуть, что указанные выше психологические проблемы и психические нарушения значительно снижают качество жизни онкологических больных, негативно влияют на эффективность реабилитационных программ.

В заключение необходимо обратиться еще к одной психологической проблеме, с которой сталкиваются хирурги-онкологи, проводящие профилактические операции на молочной железе и яичниках у женщин с мутацией генов ВЛСА1, В11СА2. Наши предварительные исследования пока весьма небольшой группы больных, идущих на подобные операции, позволяют сделать вывод о необходимости учитывать их психический статус при решении вопроса о целесообразности проведения им хирургического вмешательства. Хирург должен быть предупрежден, что нередко в основе согласия на операцию у этих женщин могут лежать сверхценная или навязчивая идея, реже синдром Мюнхгаузена (желание и стремление прооперироваться любой ценой) или же перфекциони-

ческая (perfect (англ.) — совершенный) идея нередко паранойяльного характера. Именно поэтому перед операцией пациентка должна быть осмотрена клиническим психологом или психиатром, знакомым с психопатологией онкологических больных. Наличие каких-либо психических расстройств является, с нашей точки зрения, противопоказанием для подобных операций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Блохин H. Н. Деонтология в онкологии. — М., 1977. — 70 с.

2. Герасименко В. Н. Реабилитация онкологических больных. — М., 1977. — 143 с.

3. Герасименко В. H., Мартов В. В,, Артюшенко Ю. ВМарилова Т. Ю.

О некоторых психологических и психиатрических аспектах онкологии. // Журн. невропатол. и психиатр. — 1978. — №9. —

С. 1399-1408.

4. Колосов A. E., Шиповников Н. Б. Психологические нарушения у больных при диагнозе «рак». — Киров. — 1994. —135 с.

5. Новик A.A., Ионова Т. И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. — C.-Пб.: ЭЛБИ. — 1999. —139 с.

6. Ромасенко В. А., Скворцов К. А. Нервно-психические нарушения при раке. — М.: Медицина. — 1961. — 387 с.

Поступила 16.07.03

Клинические особенности эпилептических приступов при глиомах островка

Эпилептические приступы являются одним из самых частых клинических проявлений первичных опухолей головного мозга, а в большом числе случаев — первым и единственным симптомом. По данным разных авторов, эпилептические приступы имеются в 30—60% случаев у больных с глиобластомами и в 60—85% — при наличии низкозлокачественных диффузных глиом [1, 2].

Частота приступов различается у пациентов с высоко- и низкозлокачественными глиомами из-за разницы в механизмах эпилептогенеза [3]. Механизм развития эпилептических приступов при глиомах является многофакторным и включает общие онкологические и нейрональные процессы. При этом роль инфильтрации перитуморального неокортекса может быть ключевой. Она сопровождается фокальным изменением концентрации электролитов (в частности, патологическое накопление интрацеллюлярного хлора и экстрацеллюлярного калия, неадекватной перфузией с гипоксией и ацидозом, приводящей к нарушению клеточного метаболизма. Важную роль в эпилептогенезе при глиомах отводят нарушению метаболизма глютамата — важнейшего нейротрансмиттера, передающего возбуждение и одновременно являющегося фактором роста глиальных опухолей. Повышение концентрации глютамата и появление парадоксального возбуждающего эффекта у тормозного медиатора ГАМК приводят к гипервозбуждению патологических перитуморальных нейрональных сетей и возникновению эпилептических приступов [2—7]. Однако имеются данные [1, 8], что и клетки самой опухоли, а не только перитуморального пространства, могут формировать патологические нейронные пути внутри опухоли, которые при повышении концентрации глютамата также будут участвовать в эпилептогенезе.

Это особенно актуально на фоне более длительного роста и развития низкозлокачественных глиом по сравнению с глиобластомами.

Первичные опухоли головного мозга разной локализации приводят к развитию эпилептических приступов с различной частотой. Считается, что опухоли височной и лобной долей, а также островка (insulaе, инсула) являются самыми эпилептогенными [9, 10]. В настоящее время активно изучаются исходы нейрохирургического лечения симптоматической эпилепсии при низкозлокачественных опухолях инсулярной области, височной и лобной долей [11—13].

В доступной литературе мы не встретили детального описания клиники пароксизмальных состояний у больных с опухолями островка. Однако имеются подробные описания картины эпилептических приступов у больных с эпилепсией неопухолевого генеза с эпилептогенной зоной в инсуле.

Впервые внимание к инсулярной эпилепсии было привлечено еще в 40—50-х годах прошлого века M. Guillaume и G. Mazars, затем W. Penfild и W.

Jasper (цит. по [14]). Уже тогда отмечалось клиническое сходство проявлений инсулярной и височной эпилепсии. При инсулярной эпилепсии описывали следующие иктальные симптомы: респираторные (чувство удушья, тахипноэ), висцеросенситивные (сжимание в области живота, грудной клетки, глотки), ороалиментарные автоматизмы (жевание, глотание), неприятные ощущения, парестезии в противоположной очагу эпилептогенеза стороне тела, дизартрию, слуховые и вестибулярные галлюцинации. Состояние сознания могло быть разным — от ясного до вторичной генерализации эпилептической активности с развитием общего судорожного приступа. Важно, что подчеркивалось сходство с медиальной (мезиальная) височной эпилепсией не только клинических проявлений, но и форм иктальной эпилептической активности, записанной с помощью стереоэлектроэнцефалографии и ЭЭГ-видеомониторинга. Подобное сходство клинической картины эпилептического приступа и записи иктальной эпилептической активности при медиально-височных и инсулярных очагах может затруднять поиск первичного очага эпилептогенеза и приводить к неудовлетворительным результатам хирургического лечения височной эпилепсии неопухолевого генеза [14—18].

Цель настоящей работы — изучение особенностей эпилептических приступов при глиомах островка.

Материал и методы

Под наблюдением находились 45 больных с глиальными опухолями островковой зоны. Распространение опухоли у всех больных устанавливали по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) и интраоперационно.

С учетом частого распространения опухоли на прилежащие отделы мозга, а также данных литературы о большом сходстве инсулярных и медиально-височных пароксизмов в работе были исследованы данные еще двух контрольных групп больных, по 50 пациентов в каждой: с опухолями височных и лобных долей. Таким образом, всего в работе проанализированы данные исследования 145 больных с опухолями инсулярной, височной и лобной долей (см. таблицу).

Распределение больных по локализации опухоли Примечание. В таблице учтены данные, касающиеся 145 больных, 82 мужчин и 63 женщин.

Больные были в возрасте от 9 до 67 лет (средний — 36,6 года). Все пациенты были правшами, только у некоторых были отдельные признаки левшества (например, прикладывали телефон к левому уху), либо родственники — левши.

Сравнение значений показателей между группами пациентов проводили методами ранговой (непараметрическая) статистики с использованием критерия χ² Пирсона.

Результаты

Пароксизмальная симптоматика была выявлена у 40 (89%) пациентов основной группы, у остальных 5 больных заболевание проявлялось только общемозговыми и очаговыми симптомами.

Общие судорожные приступы без ауры наблюдались у 7 больных (у 4 с лево- и 3 — с правосторонней опухолью). У этих пациентов опухоль имела наибольший объем и в большей степени, чем у других, распространялась на прилежащие медиальные отделы височной и лобной долей. Еще 5 человек имели вторичную генерализацию судорожной активности разной частоты с развитием общих судорожных приступов после ауры, а 4 — сложные парциальные приступы (т.е. фокальные пароксизмальные проявления с разной степенью утраты сознания, но без общих генерализованных судорог).

В общей сложности в структуре эпилептических приступов та или иная степень потери сознания наблюдалась у 16 (36%) человек, а видимый фокальный компонент судорожных приступов отсутствовал только у 7 пациентов.

У 38 человек с фокальным характером приступа чаще всего выявлялись вегетативные проявления в сочетании с обонятельными и вкусовыми галлюцинациями. Данные галлюцинации наблюдались с равной частотой при разной латерализации опухоли островка, всего у 23 (51%) пациентов. При левостороннем расположении опухоли у 2 больных были только обонятельные галлюцинации, еще у 3 — одновременное появление обонятельных и вкусовых галлюцинаций, у 4 — искажение обоняния и у 4 — только вкусовые галлюцинации. При правосторонней локализации опухоли инсулы у 4 пациентов наблюдались обонятельные галлюцинации, у 3 — сочетание обонятельных и вкусовых (отмечались одновременно) и у 3 — только вкусовые.

Большой интерес представлял качественный анализ характера обонятельных и вкусовых галлюцинаций. У всех без исключения больных они носили характер неприятного запаха и вкуса, иногда очень резкого и мучительно-навязчивого. Ощущение запаха и вкуса, как и вся структура фокального компонента, было всегда одинаковым у одного и того же больного. Пациенты чаще всего ощущали запах гари, «чего-то горелого» (например, запах горелой резины), газа, иногда чего-то резкого, «противного», химического, «чего нет и не может быть в природе, извращенный запах какой-то». Например, очень резкого искусственного запаха кокоса, какой-то сложной химии, камфары или эфира, либо чего-то сильно прокисшего, несъедобного, т. е. всегда был запах чего-то опасного, чего следовало избегать. Если запах имел хоть какой-то естественный оттенок (например, газ, гарь), больные не всегда осознавали болезненный характер его возникновения, пытались найти источник, подключая к этому родственников, при этом отмечая внезапность его появления и большую быстротечность присутствия.

У 4 больных с левосторонней локализацией опухоли островка без определенных обонятельных галлюцинаций наблюдалось изменение обоняния. Появлялась его гиперестезия, и на этом фоне периодически возникало извращенное восприятие хорошо знакомых запахов (обонятельные иллюзии). Так, у 2 больных хорошо знакомая пища внезапно начинала «резко пахнуть химией» или не свойственным ей запахом. Это было так остро и необычно, что больные в дальнейшем отказывались есть такую же пищу, боясь вновь испытать подобное. Еще у 1 больного в ответ на резкий запах «жженой солярки», действительно существующий в природе (больной работал водителем-дальнобойщиком), возникало чувство «что вот-вот произойдет потеря сознания». Еще одна пациентка сильно удивлялась внезапно резко обострившемуся у нее обонянию («например, чувствую хлеб в кухне даже при закрытой тумбочке»).

Разнообразие вкусовых галлюцинаций, входящих в структуру парциальных приступов при опухолях островка, было небольшим. Ощущение вкуса во рту всегда было очень неприятным и чаще всего проявлялось резким ощущением чего-то прокисшего, тошнотворного либо острого «химического» и металлического, всегда несъедобного, опасного.

Одна из больных говорила, что «вкус прокисшего был настолько сильным и тошнотворным, что сразу хотелось прополоскать рот, чтобы избавиться от него». Ощущение кислого или «химического» вкуса могло сочетаться с таким же одновременным ощущением запаха и тошнотой с гиперсаливацией. Больные сообщали, что «этим полны рот и нос, трудно сказать, где больше». Однако у 2 пациентов резкая внезапная тошнота с гиперсаливацией, длящаяся 1—2 мин, на фоне ясного сознания, наблюдалась и без обонятельных и вкусовых галлюцинаций. Тошнота возникала, не сопровождаясь неприятными ощущениями в области желудка.

Не исключено, что частота обонятельных и вкусовых галлюцинаций могла быть выше, так как не все больные связывали их с заболеванием головного мозга. Так, больная, кратковременно внезапно даже в неподходящих местах чувствуя запах газа, продолжала поиски его источника, уверенно подключая к этому близких. Об этом расстройстве она сообщила только при прицельном расспросе врача. Другой больной с глиобластомой левой островковой доли в течение нескольких последних месяцев без успеха обследовался у разных гастроэнтерологов по поводу внезапно наступающих приступов резкой тошноты и тошнотворного резкого кислого вкуса во рту на фоне ясного сознания.

При поступлении он предъявлял жалобы исключительно на приступы парестезий в правых конечностях. Клиническая картина заболевания полностью прояснилась только когда прямо во время осмотра нейропсихологом у больного развился пароксизм с резкой тошнотой и ощущением кислого вкуса во рту. Следовательно, пациенты с данной локализацией опухолевого процесса нуждаются в прицельном детальном расспросе.

Другим частым компонентом фокальных приступов при опухолях островка было возникновение резких внезапных немотивированных эмоций страха, тревоги либо паники. Ни у кого из больных аффективный пароксизмальный компонент не был положительным, также не было аффектов гнева или ярости. Аффективный компонент входил в структуру фокальных приступов у 20% больных: у 3 пациентов с левосторонней опухолью островка и у 6 — с правосторонней. Тревога и страх обязательно сопровождались вегетативными проявлениями. Например, одна больная с левосторонней опухолью островка по несколько раз за ночь просыпалась от сильного немотивированного страха, сопровождаемого вегетативными проявлениями — выраженным сердцебиением, потоотделением, резкой тошнотой. В конце концов, она начала сильно бояться ложиться спать и засыпать. После постановки диагноза на фоне приема противоэпилептических препаратов приступы страха регрессировали.

Однако отметим, что у всех 9 больных с приступами тревоги и страха опухоль частично распространялась и на медио-базальные отделы височной доли, реже — на базальные отделы лобной доли.

В общей сложности у 27 больных основной группы фокальные компоненты приступов с разной частотой включали вегетативные проявления: чувство дурноты, поднимающуюся «волну» снизу (так называемое «восходящее эпилептическое ощущение»), потоотделение, сердцебиение, чувство жара, холода, покраснение лица, неприятные ощущения в области эпигастрия, тошноту, гиперсаливацию, реже — одышку и затруднение дыхания. Вегетативные проявления могли сочетаться с другими составляющими приступов — страхом, обонятельными или вкусовыми галлюцинациями либо выступать самостоятельно. У отдельных больных эти вегетативные пароксизмальные расстройства сочетались с моторным компонентом — жестовыми автоматизмами, глотанием и другими оральными гиперкинезами. При распространении опухоли на височную долю также у отдельных больных имели место приступы по типу «уже виденного», дереализации (2 больных с опухолью правосторонней локализации) или сложных звуковых галлюцинаций («один и тот же мужской голос» — 1 больная с левосторонней опухолью). Все эти клинические проявления считаются характерными именно для медиальной височной эпилепсии [19—21].

У 8 больных в состав приступа входило онемение противоположных очагу конечностей, иногда в сочетании с клоническими судорогами и вегетативными нарушениями. Судороги наблюдались при некотором распространении опухоли задних отделов островка на лобную долю. Односторонние клонические судороги были характерны для лобной эпилепсии [19—21].

Большой интерес представляет анализ пароксизмальной симптоматики у 9 больных, у которых вся опухоль локализовалась только в островковой доле, хотя понятно, что эпилептичеcкая активность может сама и без нарастания опухоли распространяться на прилежащие отделы мозга, связанные с островком анатомически и/или функционально. Из них 2 пациента имели уже описанные приступы появления кислого вкуса и запаха, в 1 случае — в сочетании с парестезиями правых конечностей (левосторонняя опухоль). Еще 1 больная имела гиперосмию (левосторонняя опухоль), 2 — отмечали приступы внезапной тошноты («тошнота ниоткуда»), сердцебиения и слюнотечения (левосторонняя опухоль). Также по 1 больному имели пароксизмы парестезий правых конечностей (опухоль задних отделов левого островка), приступы удушья (опухоль справа), общие судорожные приступы без аур (опухоль справа). Не имел никаких пароксизмальных состояний 1 больной с глиобластомой левого островка.

Для сравнения клиники пароксизмальных состояний при опухолях островка был проанализирован характер эпилептических приступов в двух контрольных группах (см. таблицу).

Среди височных опухолей преобладала медио-базальная локализация. В настоящее время хорошо изучена синдромология височной эпилепсии. Различают амигдало-гиппокампальную (медиа- или мезиальная) и латеральную височную эпилепсию [19 — 21]. При распространенных поражениях приступы могут иметь одновременно черты, свойственные той и другой височной эпилепсии.

Первое, что обращало на себя внимание при сопоставлении характера приступов у больных с височными и инсулярными опухолями, — больший процент приступов с той или иной формой потери сознания у 42 (84%) у больных с височными опухолями. Это могли быть сумеречные состояния сознания, бессудорожные эквиваленты в виде «застываний», вторичная генерализация с развитием после разных аур общих судорожных приступов и общие судорожные приступы без предшествующих аур.

Обонятельные и вкусовые галлюцинации также наблюдались у 8 (16%) больных с височными опухолями. Из них у 5 человек фокальный компонент приступа был в виде неприятного запаха: 2 пациента — с опухолью правой височной доли и 3 — левой. Еще 2 больных с левосторонней локализацией очага пароксизмально чувствовали неприятный вкус (химический, ацетон) и 1 больной с правосторонней опухолью в структуре приступов имел одновременное ощущение неприятного запаха и вкуса. Следовательно, так же как и у больных с опухолью островка и вкус, и запах были неприятными, химическими, неестественными. Однако частота обонятельных и вкусовых галлюцинаций у больных с височными опухолями оказалась значительно ниже, чем у больных основной группы (16% против 51%). Следует подчеркнуть, что у всех 8 пациентов опухоль имела большой объем и занимала передние области височной доли (полюс) или была распространенной, медио-базальной с захватом передних отделов височной доли.

Другим фокальным компонентом, качественно схожим с наблюдаемым при инсулярной опухоли, был аффективный. И при височной, и при островковой локализации опухолевого процесса аффект всегда был представлен сильным, внезапно возникающим чувством немотививированного страха, тревоги, иногда переходящими в панику. Не было отмечено появления чувства гнева либо каких-либо положительных эмоций. Страх и тревога сопровождались тахикардией, иногда покраснением лица, потоотделением. Следовательно, вегетативное обеспечение было очень похоже на естественную реакцию сильного страха. Появление чувства страха отмечалось у 14% больных: у 6 пациентов с правосторонней височной опухолью и только у 1 — с левосторонней. Причем у всех пациентов опухоль распространялась на медиальные, чаще переднемедиальные отделы височной доли. Интересно, что и при височной, и при островковой локализации опухоли, приступы страха чаще возникали при правосторонней локализации эпилептогенного очага.

Фокальные вегетативные компоненты в структуре приступа наблюдались всего у 19 больных с височными опухолями, преимущественно при медио-базальной локализации. Вопреки ожиданиям, вегетативные проявления в структуре приступов при опухолях височной доли не были столь развернуты и многокомпонентны, как при опухолях островковой. Так, только у отдельных больных наблюдались многокомпонентные приступы с тошнотой, «восходящей волной», жаром, тахикардией, головокружением. В большинстве случаев до потери сознания успевали проявиться один—два вегетативных компонента приступа. Быстро после короткой ауры у большинства больных с височными опухолями развивалась та или иная форма потери сознания. Были характерны моторные приступы с жестовыми, иногда оральными автоматизмами, дереализацией и нарушением сознания по типу «уже виденного» (у больных с правосторонним характером опухолевого процесса). В единичных случаях (при распространении опухоли на конвекситальную кору) в структуре приступа отмечались зрительные и слуховые галлюцинации (например, одна больная видела русалок, шкаф, другая — кратковременно перед потерей сознания слышала музыку).

Ожидаемо, при опухолях конвекситальных отделов височной доли наиболее яркой была картина приступов при левосторонней локализации процесса, когда у нескольких больных присоединялись пароксизмальные речевые нарушения (особенно расстройства понимания речи), чаще всего предшествующие той или иной форме потери сознания.

Были проанализированы данные 50 больных с опухолями лобных долей мозга: у 20 опухоль располагалась в правой лобной доле, у 30 — в левой, 48 пациентов имели судорожные приступы, причем 39 (81%) — общие (иногда в сочетании с отдельно возникающими фокальными приступами) или вторично-генерализованные фокальные приступы. Общие судорожные приступы возникали при разной локализации опухолевого процесса, но наиболее часто (17 человек) — в левой премоторной области, особенно при распространении опухоли с коры вглубь лобной доли или медиально. На левую премоторную зону как наиболее эпилептогенную указывали и другие авторы [22]. При преимущественно корковом расположении небольших опухолей у 8 пациентов выявлялись простые парциальные приступы, соответствующие функциональной топике коры лобной доли. Наблюдались приступы с остановкой речи, клоническими судорогами в конечностях. У 2 больных с опухолями правой оперкулярной зоны вторичной генерализации приступов предшествовали фокальные компоненты, схожие с височными: «восходящая волна» с неприятными ощущениями в верхней половине туловища, жестовые автоматизмы. Это сходство с височными приступами могло объясняться прорастанием опухоли в глубину сильвиевой щели или распространением эпилептической активности на медиальные отделы височной доли.

Большой интерес представляли данные исследования 3 пациентов с опухолями медио-базальной локализации с инфильтрацией лобных долей в области ольфакторных нервов, трактов и переднего продырявленного вещества, рядом с которым в обонятельном бугорке заканчивается часть волокон от обонятельной луковицы. Обонятельных галлюцинаций у этих больных не было. Однако 1 пациент с правосторонней опухолью отметил появление гиперосмии с возникающим чувством сильной дурноты в ответ на резкие запахи, что послужило причиной для обследования, в результате которого опухоль была обнаружена.

Обсуждение

Таким образом, при опухолях островковой области наблюдается клиническое сходство пароксизмальной симптоматики с приступами при опухолях височной локализации. Приступы при опухолях лобной доли значительно отличались от инсулярных и височных, за исключением случаев расположения опухоли в оперкулярной области. Однако при сравнении приступов при инсулярных и височных опухолях обращают на себя внимание некоторые количественные различия. Так, при симптоматической эпилепсии при опухолях островковой области значительно реже, чем при эпилепсии, вызванной опухолями височной доли, отмечаются различные формы потери сознания (36% больных против 84% — при височных опухолях, p<0,0001). При опухолях островка гораздо чаще отмечались обонятельные и вкусовые галлюцинации, чем при опухолях височной доли (51% против 16%, p=0,003, разница статистически достоверна). А вот пароксизмальные приступы страха при этих локализациях опухолей наблюдались практически с одинаковой частотой (у 20% пациентов при опухолях островка и у 14% — при височных, p=0,4353). Вегетативные проявления наблюдались у 27 (60%) больных с опухолью островка и 19 (38%) — височной доли. Однако статистическую закономерность вывести не представляется возможным, так как опухоли височной доли имели разную локализацию, а не только медио-базальную.

Инсула или островковая доля — одна из наиболее активно изучаемых структур мозга. Островок располагается на дне латеральной борозды, снаружи покрыт долями мозга, образующими стенки латеральной (сильвиева) щели. Соответственно долям различают лобную, теменную и височную части покрышки островка. Островок окружен глубокой циркулярной бороздкой и разделяется центральной бороздой островка на переднюю (состоит из трех коротких извилин) и заднюю (представлена двумя длинными извилинами) доли. Часть островка, прилежащая к переднему продырявленному веществу, называется порогом островка [23]. Различается гистологическое строение разных отделов инсулы (гранулярная, дис- и агранулярная кора).

Глубинное расположение островка обусловливает наличие его обширных связей с окружающими структурами, причем разные отделы инсулы связаны с разными отделами мозга афферентными и эфферентными связями. В самых общих чертах можно выделить двусторонние связи с разными отделами лобной, височной и теменной долей, поясной извилиной, амигдалой, другими отделами лимбической системы, дорсальным таламусом, некоторыми отделами ствола мозга, а также эфферентные связи с препириформной ольфакторной корой и стриатумом [24—26]. Именно тесными связями инсулы с лимбической системой можно объяснить наличие в структуре приступов вегетативных компонентов, схожих с височными. А тесные связи с миндалиной объясняют частое появление у больных приступов тревоги и страха.

В настоящее время известно, что инсула играет ключевую роль во многих процессах — от висцеросенсорных и восприятия боли до мотивационных, эмоциональных, когнитивного контроля и речи [27—33]. T. Wager [31] назвал инсулу ключом, соединяющим мышление и аффективную сферу, а A. Craig [34] считал, что передняя инсула, получающая богатую интерорецепцию и имеющую мощные связи с лимбическими структурами, ответственна за самоосознание. Данные по исследованию функций островка у людей были получены с помощью нейровизуализационных методов (фМРТ, МР-трактография) при обследовании послеоперационных больных после удаления опухолей островка и в эксперименте. При этом было показано, что островок разделен цитоархитектонически на три части, которые ассоциированы с тремя группами функций: передняя агранулярная кора преимущественно связана с вентролатеральной пре- и орбитофронтальной корой, она имеет отношение к обонянию и вегетативным функциям; средняя дизгранулярная инсула ассоциирована с восприятием вкуса; по контрасту задняя гранулярная инсула имеет связи с первичной и вторичной соматосенсорной корой [35—36].

Ценные сведения относительно функции островка были получены при его прямой электростимуляции у больных эпилепсией с целью получения ответов, имеющих сходство с клинической картиной приступов [37—39]. В целом, при электростимуляции передней инсулы были получены висцеромоторные и висцеросенситивные ответы, очень похожие на проявления медиальной височной эпилепсии. Иногда отмечались обонятельные и вкусовые галлюцинации. Напротив, при электростимуляции задней инсулы выявлялись различные эффекты соместезии. Был сделан вывод, что инсулярная кора содержит две разные нейронные сети: у передней инсулы наиболее выражены связи с пириформной, орбитофронтальной корой, а также гиппокампом и миндалиной, что делает чрезвычайно схожими височную и инсулярную эпилепсию. В то же время задняя инсула, напротив, связана с первичной и вторичной соматосенсорной корой, а также париетальным оперкулумом, что объясняет появление во время электростимуляции не только приступов, но и разного рода соместезий [39].

Причины появления ярких вкусовых и обонятельных галлюцинаций хорошо объясняют экспериментальные работы. Первичная вкусовая кора у приматов располагается в передней агранулярной инсуле и прилежащем оперкулуме. В то же время было показано [40], что сюда же (а не только в uncus височной доли и структуры лимбического круга) поступают и прямые ольфакторные проекции. Следовательно, уже на уровне инсулы сходятся обонятельные и вкусовые проводники. У обследованных нами больных часто одновременно отмечалось появление и вкуса, и запаха во время приступов. Для их оценки весьма важна эмоциональная составляющая — у инсулы для этого имеются богатые связи со структурами лимбического круга. Вторичные и третичные поля для анализа обонятельных и вкусовых стимулов, их эмоциональной окраски расположены в орбито- и префронтальной коре [41—43]. В связи с этим именно инсула в тесной связи с орбитофронтальной корой и разными структурами лимбической системы (в том числе гипоталамус) играют ведущую роль в пищевом поведении [25, 44]. Роль инсулы сейчас активно изучается у больных с анорексией и булимией [45, 46]. Интересны представленные в литературе [47—49] описания 3 случаев рефлекторной эпилепсии еды у больных с глиомами, распространяющимися на левую островковую и оперкулярную зоны. У одной из этих больных с глиобластомой парциальные и общие судорожные приступы развивались уже при мыслях о еде, либо при наличии ее запаха [47].

Однако обоняние и вкус играют важную роль не только в формировании пищевого поведения. У всех обследованных нами больных появляющиеся при галлюцинациях вкус и запах были неприятными и свидетельствовали об опасности, а не напоминали приятное о еде: запах гари, газа, вкус чего-то прокисшего, испорченного, что может говорить о большей представленности в мозге возможностей для анализа потенциально опасных запахов и вкусов. Следовательно, инсула, совместно со связанными с нею структурами, продолжает участвовать в формировании защитного поведения.

Таким образом, эпилептические приступы при опухолях островка имеют сходство и определенные различия с височными приступами, что хорошо отражает функции самой инсулы и ее связи.

Конфликт интересов отсутствует.

Галлюцинации привели к диагностированию рака яичников у молодой женщины

Сидя в конференц-зале дома престарелых, за которым она наблюдает, 25-летняя Лорен Уэллс должна была вести утреннюю встречу с несколькими штатными медсестрами.

Вместо этого она тупо смотрела вперед, глаза расфокусировались. Снаружи, на стоянке, ее машина продолжала работать, водительская дверь была распахнута, а ее сумочка и рабочие принадлежности находились внутри. Странное поведение продолжалось несколько дней, в течение которых Лорен постоянно слышала музыку или крики чаек и чувствовала, что ее кожа стала липкой. Все сценарии оказались галлюцинациями.

«Я не мог говорить. Я просто пялилась на всех», — вспоминает Лорен. «К счастью, я был в палате, полной медсестер, поэтому все они сразу поняли, что что-то не так».

На выявление проблемы уйдет несколько дней. Тем временем Лорен поместили в психиатрическое отделение местной больницы. «Все думали, что у меня сильное беспокойство из-за моей (новой) работы, — говорит Лорен. «Но это было не так. Я любил свою работу».

Отец Лорен, Брэд, был ее активным защитником на протяжении всего ее медицинского пути. (Предоставлено Лорен Уэллс)

После первого из многих припадков врачи перевели ее в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Они поняли, что ее состояние вряд ли было психическим заболеванием, но все же необходимо было определить проблему.

Отец Лорен, Брэд, который совершил семичасовое путешествие из своего дома в Истоне, штат Пенсильвания, чтобы быть рядом с дочерью, настоял на том, чтобы врачи искали другие причины, которые могли спровоцировать пугающие эпизоды. Посоветовавшись со знакомым, неврологом, а также с отцом лучшей подруги Лорен, психиатром, Брэд догадался, с чем борется его дочь. Он думал, что это чрезвычайно редкое неврологическое заболевание, называемое анти-N-метил-D-аспартатным рецептором (NMDAR) энцефалитом.

«Как только (психиатр) подсказал мне, что это может быть, я вышел в интернет. На первом веб-сайте был двухстраничный документ со списком симптомов, и у Лорен были буквально все», — объясняет Брэд. «В тот момент я уже не думал, что угадываю. Я знал, что должен защищать Лорен и доставить ее в больницу, где есть ресурсы, чтобы справиться с этим».

Лорен перевели в клинику Кливленда, где группа врачей немедленно приступила к ее делу. Невролог и нейрореаниматолог Правин Джордж, доктор медицины, курировавший большую часть лечения Лорен, объясняет, что анти-NMDAR-энцефалит и многие симптомы, которые он обычно вызывает, на самом деле связаны с основным заболеванием. В случае Лорен это была тератома яичника, необычная киста, которая растет на яичнике. У мужчин анти-NMDAR-энцефалит может быть вызван раком яичек (особенно тератомами и семиномами) или воздействием определенных бактерий и вирусов.

Доктор Джордж навестил Лорен во время одной из химиотерапевтических инфузий в онкологическом центре Кливлендской клиники после того, как ее перевели из отделения интенсивной терапии. (Предоставлено Лорен Уэллс)

«Организм вырабатывает антитела для борьбы с этими опухолями и инфекциями», — уточняет доктор Джордж. «Но в редких случаях антитела оказывают ухудшающее действие на нервную систему, как это произошло с Лорен».

В течение 48 часов после прибытия Лорен в клинику Кливленда, где она была госпитализирована в отделение неврологической интенсивной терапии, гинеколог Линдси Валентайн, доктор медицинских наук, удалила тератому. В то время как 70% являются доброкачественными, Лорен оказалась злокачественной, что еще больше осложнило ее лечение. Лорен также потребуется несколько курсов химиотерапии под наблюдением онколога-гинеколога Стефани Риччи, доктора медицины.

Как вспоминает доктор Риччи: «Это всего лишь второй или третий подобный случай за всю мою карьеру».

Удалив источник анти-NMDAR-энцефалита, врачи быстро и агрессивно нейтрализовали антитела в ее организме. Они продолжили прием противосудорожных препаратов, впервые введенных вскоре после ее прибытия, поскольку непрерывный электроэнцефалографический (ЭЭГ) мониторинг показал, что у Лорен были многочисленные приступы.

Находясь под сильным седативным действием и с трудом дыша самостоятельно, Лорен была интубирована и помещена на аппарат искусственной вентиляции легких более чем на неделю. Ей также потребовалась временная трахеостомия, процедура, при которой на ее шее был сделан разрез для облегчения дыхания и доставки лекарств.

Лорен со своим физиотерапевтом (слева), впервые после операции она смогла ходить. Ее эрготерапевт (справа) оказал Лорен огромную поддержку на протяжении всего ее выздоровления. (Предоставлено Лорен Уэллс)

«Возможно, я должен был быть, но я ни в коем случае не боялся за ее жизнь», — заявляет Брэд. «Я боялся за ее состояние, но я не боялся, что она умрет от этого. Я знал, что она в нужном месте».

Команда также провела плазмаферез, в ходе которого кровь и плазма Лорен были разделены, чтобы легче удалить вызывающие беспокойство антитела. Другие лекарства включали стероиды, внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) и лекарства для лечения аутоиммунных заболеваний, все для дальнейшего снижения выработки ее антител.

«Если вы будете действовать достаточно агрессивно и достаточно рано и испробуете все методы лечения с самого начала, у вас есть очень хорошие шансы на полное выздоровление», — говорит доктор Джордж. «Но если диагностировать слишком поздно, у пациента могут быть более быстрые и частые приступы, и он может оставаться на вентиляции в течение очень долгого времени».

К счастью, агрессивное лечение Лорен дало немедленный положительный эффект. Вскоре команда приступит к химиотерапии. По словам доктора Риччи, «в настоящее время у Лорен нет рака. Это было невероятное путешествие для нее, и она быстро выздоравливает».

Хотя Лорен не помнит большую часть своего почти месячного пребывания в Кливлендской клинике, Брэд был в больнице каждый день. Он был впечатлен совместным подходом ее медицинской бригады и тем, как охотно они включали его в свои беседы.

Семья Лорен приветствовала ее дома в сентябре 2020 года. Это был первый раз, когда она вернулась после того, как в июле ее госпитализировали в клинику Кливленда. (Предоставлено Лорен Уэллс)

«Врачи сказали, что ценят меня за то, что я ее адвокат, — говорит Брэд. «Ни разу они не обижались и не выражали негативных эмоций по поводу моего участия. Они приветствовали это. Доктор Джордж сказал, что они понимают, что семья знает пациента лучше всех».

Примерно через неделю после выздоровления в Кливлендской клинической реабилитационной больнице Лорен вместе с родителями переехала из Сандаски, штат Огайо, домой в Истон. Она продолжает получать физическую, трудовую и логопедическую терапию (последняя из-за интубации и трахеостомии). Постоянно улучшаясь, она постепенно восстанавливает выносливость и улучшает определенные когнитивные навыки, такие как распознавание слов. Она надеется вернуться к своей работе в 2021 году.

«Я так благодарна, что оказалась в Кливлендской клинике. Никто не хочет заболеть или чтобы с ним что-то случилось, но персонал был замечательным», — заявляет она. Что касается ее отца, она занимает особое место в ее сердце за его активность в оказании ей необходимой помощи.

«Я слышу от всех, каким замечательным был мой папа», — добавляет Лорен. «Он должен быть профессиональным защитником пациентов».

Связанные институты: Неврологический институт, Институт акушерства/гинекологии и женского здоровья, Cleveland Clinic Cancer Center

Изображения состояний, которые могут вызывать галлюцинации

Медицинское заключение Пунам Сачдев от 20 июня 2022 г.

Галлюцинации — это когда вы видите, чувствуете, слышите, обоняете или пробуете на вкус вещи, которых нет. Слуховые галлюцинации заставляют вас слышать голоса или звуки. Зрительные галлюцинации заставляют вас видеть воображаемые объекты или иначе видеть реальные объекты. Обонятельные галлюцинации вызывают запахи, которые чувствуете только вы, а тактильные галлюцинации могут создать впечатление, будто ваша кожа кишит насекомыми. Вкусовые галлюцинации вызывают у вас странные привкусы во рту.

У вас могут начаться галлюцинации, если уровень сахара в крови очень высок в течение длительного времени. Если он превышает 600 миллиграммов на децилитр (мг/дл), у вас может быть гиперосмолярный гипергликемический синдром. Это серьезное осложнение диабета, которое вызывает сильную жажду, лихорадку, спутанность сознания и галлюцинации. Вам потребуются лекарства для внутривенного введения, чтобы снизить уровень сахара в крови и пополнить организм жидкостью и электролитами.

Голоса в голове — распространенный симптом. Около половины людей с шизофренией получают их. У некоторых людей бывают зрительные галлюцинации. Врачи все еще изучают, что вызывает эти симптомы. Они думают, что это может быть сочетание изменений в вашем мозгу, генетике и окружающей среде. Антипсихотические препараты могут помочь облегчить их.

Более половины всех людей с этим заболеванием страдают галлюцинациями или бредом. Обычно вызывает зрительные галлюцинации. Эксперты не уверены, почему. Они думают, что это может быть связано с изменениями в мозге в результате лечения или просто с самой болезнью. Иногда это происходит при других видах деменции, таких как тельца Леви. Ваш врач может назначить антипсихотические препараты, чтобы держать ваши галлюцинации под контролем.

Изменения, которые происходят с вашим мозгом при болезни Альцгеймера, могут привести к галлюцинациям. Вы также можете чувствовать себя параноиком или думать, что люди хотят вас достать. Лекарства, которые лечат болезнь Альцгеймера, могут помочь, изменив действие химических веществ в вашем мозгу.

Мигрень с аурой заставляет вас видеть вспышки света, слепые пятна или другие изменения зрения. Вы также можете почувствовать онемение или покалывание в руках и лице. Эти симптомы обычно появляются примерно за час до головной боли. Эксперты считают, что аура может быть похожа на электрическую или химическую волну, проходящую через зрительную часть вашего мозга. Ваш врач может назначить лекарства как для лечения, так и для предотвращения мигрени.

Спутанность сознания — распространенный симптом. Опухоли головного мозга могут привести к забывчивости, проблемам с речью или смене настроения. Они также могут вызывать зрительные галлюцинации. Вы можете видеть вещи, которых нет, или вести себя не так, как обычно. Для лечения опухоли может потребоваться хирургическое вмешательство или облучение.

Это заболевание, вызывающее зрительные галлюцинации у людей с потерей зрения. Врачи считают, что это может происходить из-за того, что ваш мозг продолжает обрабатывать изображения, даже если вы не видите. Они уходят, как только ваше зрение возвращается. Если вы навсегда ослепли, вы можете научиться блокировать галлюцинации. Также могут помочь антипсихотические препараты.

Определенные состояния сна вызывают галлюцинации. Как правило, это зрительные галлюцинации, которые возникают, когда вы засыпаете или просыпаетесь. Они очень похожи на сны, но кажутся более реальными. Специалист по сну может помочь с изменением образа жизни или лекарствами, которые могут их облегчить.

В редких случаях посттравматическое стрессовое расстройство может вызывать слуховые галлюцинации. Вы можете слышать голоса или набор голосов, или у вас может просто звенеть в ушах. Вы также можете чувствовать себя параноиком и подозрительно относиться к другим. Лечение включает психотерапию, такую как разговорная терапия, и медикаментозное лечение.

У детей иногда бывают галлюцинации при высокой температуре. Галлюцинации обычно проходят в течение нескольких минут. Снижение температуры останавливает их. Лечение включает ибупрофен или ацетаминофен, прием жидкости и отдых.

Некоторые серьезные инфекции или болезни, такие как менингит или септический шок, могут вызывать галлюцинации. После устранения инфекции галлюцинации должны исчезнуть.

IMAGES PROVIDED BY:

Getty
Getty
Getty
Getty
Getty
Getty
Getty
Getty
Getty
Getty
Getty
Getty

SOURCES:

Национальная служба здравоохранения (Великобритания): «Галлюцинации и голоса».

Фонд Паркинсона: «Галлюцинации/Бред».

Клиника Кливленда: «Гиперосмолярный гипергликемический синдром».

Научные отчеты : «Галлюцинации при шизофрении и болезни Паркинсона: анализ задействованных сенсорных модальностей и последствия для пациентов».

Бюллетень по шизофрении : «Лечение галлюцинаций при расстройствах шизофренического спектра».

Клиника Майо: «Шизофрения», «Лечение лихорадки: краткое руководство по лечению лихорадки».

Американская ассоциация болезни Паркинсона: «Руководство по пониманию психоза, галлюцинаций и бреда при болезни Паркинсона».

International Medicine Review : «Лечение психоза при болезни Паркинсона».

Национальный институт старения: «Болезнь Альцгеймера и галлюцинации, бред и паранойя».

Клиника Майо: «Мигрень с аурой», «Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)».

Cancer.Net: «Спутанность сознания или бред».

Американская ассоциация опухолей головного мозга: «Признаки и симптомы».

Информационный центр генетических и редких заболеваний: «Синдром Шарля Бонне».

Американская академия медицины сна: «Сонные галлюцинации».

Медицинский факультет Университета Пенсильвании им. Перельмана: «Посттравматическое стрессовое расстройство».

Сепсис Альянс: «Галлюцинации».

Медицина интенсивной терапии : «Частота воспоминаний, ночных кошмаров и галлюцинаций во время анальгоседации в реанимации».