Дивертикул тонкой кишки: Дивертикулы тонкой кишки — ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени хирургии им. А.В. Вишневского»

Abstract

Дивертикул — это выпуклый мешок в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым местом образования дивертикулов является толстый кишечник.Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается гораздо реже, чем дивертикулярная болезнь толстой кишки. Наиболее частый симптом — неспецифическая боль в эпигастрии и ощущение вздутия живота. Основные осложнения включают дивертикулит, желудочно-кишечное кровотечение, острую перфорацию, заболевание поджелудочной железы или желчевыводящих путей (в случае дивертикула двенадцатиперстной кишки), кишечную непроходимость, перфорацию кишечника, локализованный абсцесс, мальабсорбцию, анемию, заворот кишечника и избыточный бактериальный рост. Мы описываем клинический случай 65-летней пациентки с диагнозом острого аппендицита при госпитализации и интраоперационным обнаружением дивертикулярной болезни тонкой кишки, сопровождавшейся такими осложнениями, как перфорация кишечника, кровотечение и абдоминальный сепсис.Это было хирургически вылечено резекцией кишечника и илеостомией с последующим повторным вмешательством, включающим перфорацию илеостомы и ремоделирование устьиц. Пациентка оставалась госпитализированной в течение примерно 1 месяца с антибиотиками и местным хирургическим заживлением ран, а также изменениями в ее диете с добавками пищевых добавок и контролем метаболизма. Она показала благоприятное клиническое развитие, и ее выписали из больницы к себе домой. Мы включаем здесь обсуждение тенденций в медицинских и хирургических аспектах, а также о раннем обращении или соответствующем лечении для снижения риска летальных осложнений.

Ключевые слова: Дивертикулярная болезнь, кишечная непроходимость, перфорация кишечника, резекция кишечника, илеостомия

Введение

Дивертикул — это выпуклый мешок в любой части желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым местом образования дивертикулов является толстый кишечник. Наличие дивертикулов называется дивертикулезом; когда эти дивертикулы воспаляются, заболевание называют дивертикулитом [1]. Дивертикул образует мешочек в слабом кишечнике, который обычно соответствует тому месту, где артерия входит в мышечный слой.Считается, что спазмы увеличивают давление в кишечнике, создавая больше дивертикулов и увеличивая существующие. Дивертикулы делятся на настоящие и ложные: настоящие дивертикулы состоят из всех слоев кишечника, а ложные дивертикулы состоят из унций слизистой и подслизистой оболочки [1].

Дивертикулы редки в возрасте до 40 лет и часто встречаются после этого возраста. Теоретически у каждого в возрасте 90 лет много дивертикулов. Почти у всех людей с дивертикулами симптомы отсутствуют; однако при наличии последнего могут наблюдаться спазмы в животе необъяснимой причины, диарея и другие нарушения кишечного транзита.Стул, застрявший в дивертикулах, может вызвать не только кровотечение, но также воспаление и инфекцию, что приводит к дивертикулиту [2].

Целью лечения является уменьшение спазмов кишечника; потребление диеты, богатой клетчаткой (овощи, фрукты и злаки), является лучшим решением для их сокращения. Дивертикулез не требует хирургического вмешательства. Однако гигантские дивертикулы требуют хирургического вмешательства, потому что они более подвержены инфицированию и перфорации [3]. Мужчины в возрасте до 50 лет с дивертикулитом нуждаются в оперировании в три раза чаще, чем у женщин.В возрасте старше 70 лет женщины нуждаются в хирургическом вмешательстве в три раза чаще, чем мужчины [1]. Первоначальные симптомы дивертикулита включают спонтанную боль в животе, боль во время клинического обследования (обычно в левой нижней части живота) и лихорадку. Рентген с бариевой клизмой для подтверждения диагноза или изучения проблемы может повредить или перфорировать воспаленный кишечник; таким образом, эти тесты обычно откладываются на несколько недель [2].

Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается гораздо реже, чем дивертикулярная болезнь толстой кишки.Этиология неизвестна; Считается, что дивертикулы возникают в результате нарушений перистальтики кишечника, дискинезии кишечника и очень высокого внутрипросветного давления, например, в толстой кишке. Дивертикул возникает только в том месте, где брыжеечные сосуды проникают в мышечный слой тонкой кишки. В отличие от дивертикулов Меккеля, остальные дивертикулы тонкой кишки являются приобретенными, и частота их возникновения тесно связана с возрастом [4, 5].

Дивертикулы также можно разделить на внутри- и внепросветные.Внутрипросветные дивертикулы и дивертикулы Меккеля являются врожденными, в то время как внепросветные дивертикулы можно найти во многих анатомических точках и называются двенадцатиперстной, тощей, подвздошной или тощей кишкой [4]. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются примерно в пять раз чаще, чем дивертикулы тощей кишки. Заболеваемость обоими типами неизвестна, поскольку эти травмы обычно протекают бессимптомно. Дивертикулы тонкой кишки обычно протекают бессимптомно, как и в случае толстой кишки, за исключением дивертикулов Меккеля [4, 5].

Основные осложнения включают дивертикулит, желудочно-кишечное кровотечение, непроходимость желудочно-кишечного тракта, острую перфорацию, заболевание поджелудочной железы или желчных путей (в случае дивертикула двенадцатиперстной кишки), кишечную непроходимость, перфорацию кишечника, локализованный абсцесс, мальабсорбцию, анемию, заворот кишечника и избыточный бактериальный рост. Смертность зависит от возраста пациента, характера осложнений и времени, прошедшего до вмешательства, и почти все пациенты с дивертикулитом нуждаются в госпитализации [6, 7].

Нет пристрастий по расе или полу; однако дивертикулы тощей кишки преобладают у мужчин, тогда как дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются одинаково у мужчин и женщин. Большинство случаев дивертикулов двенадцатиперстной кишки наблюдается у пациентов старше 50 лет, тогда как дивертикулы тощей кишки часто наблюдаются у пациентов в возрасте 60–70 лет [8].

Физические данные также связаны с ранее упомянутыми осложнениями. Эти результаты включают ощущение неопределенной или локальной боли, ректального кровотечения и вздутия живота.Любой признак или симптом является патогномоничным для дивертикулярной болезни тонкой кишки; при отсутствии осложнений, истории болезни и физикальном обследовании результаты часто бывают отрицательными, и почти всем пациентам диагноз ставится случайно [9]. Общая рекомендация — консервативное лечение бессимптомной дивертикулярной болезни. Боль в животе без признаков кишечной непроходимости или дивертикулита не требует специального лечения; этим пациентам полезно употребление клетчатки, отрубей и целлюлозных продуктов [10].

Мы описываем клинический случай, в котором мы выделяем тенденции в медикаментозном и хирургическом лечении, а также раннем или соответствующем лечении для снижения риска летальных осложнений.

История болезни

Пациентка 65 лет была госпитализирована в службу неотложной помощи ночью в связи с 10-дневным развитием, характеризовавшимся слабой или умеренно сильной болью в правом полушарии, в основном в правой подвздошной ямке, интенсивность которой усиливалась до становятся колющими болями в правом полушарии с облучением мезогастрия и гипогастрия, анорексией, тошнотой, частой рвотой пищевым содержимым, лихорадкой без количественного определения и потерей веса более 10 кг в течение 1 месяца.У нее был сахарный диабет и высокое кровяное давление, которые плохо контролировались антигипертензивными препаратами и неуточненными гипогликемическими препаратами в течение 10 лет, а также эпизодическая диарея без специального лечения, которая участилась за последние 3 года и лечилась у врача с неустановленным лечением. антибиотики и противодиарейные препараты за 3 месяца до госпитализации.

При поступлении у больного отсутствовала перистальтика, боли при глубокой пальпации в правой подвздошной ямке с непроизвольной мышечной выносливостью, а при ощущении образования в правом нижнем квадранте — данные раздражения брюшины без характерных аппендикулярных признаков.У нее была температура 38,2 ° C, а остальные показатели жизненно важных функций были в пределах нормы. Рентген брюшной полости в положении стоя и лежа на спине с визуализацией кишечной непроходимости и пластрона в правом нижнем квадранте, а также ультразвуковое исследование выявили образование, совместимое с аппендицитом, в правом боку.

Было принято решение о хирургическом вмешательстве, по результатам которого были обнаружены следующие признаки: свободная жидкость со стороны желудочно-кишечного тракта и легким неприятным запахом, множественные спайки в сальнике с ручками кишечника и множественные макроскопические поражения кишечника, похожие на дивертикулы ( рис., рис. , рис. , рис. ). Лапаротомия была выполнена по траектории от травм, которые охватили всю тонкую кишку (связка Трейца с илеоцекальным клапаном). Мы также обнаружили множественные перфорации илеоцекального клапана почти на 20 см с общей траекторией кишечника в 1 м от ранее упомянутых 20 см. Мы провели резекцию кишечника ( рис. ) с карманом Гартмана и правой илеостомией. При обследовании толстой кишки не было обнаружено отечного или эритематозного отростка слепой кишки; мы также выполнили аппендэктомию, и при обследовании оставшаяся часть толстой кишки и брюшная полость оказались без изменений.Дренаж Пенроуза был помещен в полость таза, и хирургическая процедура была завершена.

Один дивертикул обнаружен в брыжеечном крае тощей кишки (стрелка).

Множественные дивертикулы брыжеечного края тощей кишки. Три из них отмечены стрелками для лучшей идентификации.

Один дивертикул в антибрыжеечном крае подвздошной кишки (стрелка).

Множественные дивертикулы брыжеечного края подвздошной кишки (стрелки).

Вид просвета кишечника подвздошной кишки.На противобрыжеечном крае видны два дивертикула (стрелки).

Через неделю после первичной хирургической процедуры произошло вздутие живота с дренажом Пенроуза желудочно-кишечного типа объемом 1000 мл за 24 часа. Решение о проведении экстренной диагностической лапаротомии было принято на основании клинических данных, указывающих на перфорацию кишечника, со следующими данными: перфорация кишечника в стоме и выполнение 5-сантиметровой резекции и ремоделирования илеостомы с хирургической очисткой полости стерильным раствором. .Остальная часть лапаротомии без патологий. Через 48 часов пациенту снова начали давать прозрачные жидкости, илеостомия в хорошем состоянии, стома с дренажом 800 мл за 24 часа кишечного типа и дренаж Пенроуза с дренажом 60 мл через 24 часа, у пациента не было лихорадки. Через четыре дня после второй процедуры было решено начать с одного флакона внутривенного введения альбумина каждые 24 часа из-за гипоальбуминемии 1, а также из-за наличия септического очага из-за дренажа Пенроуза.Через неделю мы получили предварительное сообщение о дивертикулярной болезни тонкой кишки от Патологической службы. Таким образом, мы решили получить новые срезы, чтобы подтвердить это. Впоследствии диагноз дивертикулярной болезни тонкой кишки подтвердился.

В течение последней недели госпитализации пациентка развивалась благоприятно с чистой послеоперационной раной с грануляционной тканью, стомой илеостомы в хорошем состоянии, со средним 24-часовым дренажом кишечного типа объемом 350–400 мл, с хорошей переносимостью полутвердые и кашевые диеты с возможностью передвижения и отсутствием инфекции в промежности.Жизненно важные показатели были в пределах нормы. Мы решаем продолжить выздоровление пациента дома с еженедельным визитом в нашу службу каждую неделю и ежедневным уходом за хирургической раной в поликлинике. Пациент продолжал придерживаться полутвердой каши в течение дополнительной недели дома с добавлением пищевых добавок, лечением антигипертензивным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента и пероральным приемом гипогликемических, антацидных лекарств и без антибиотиков.

Результаты

На основании гистологических срезов и микроскопических наблюдений высококвалифицированным персоналом был поставлен окончательный диагноз дивертикулярной болезни тонкой кишки ( рис.). Пациенту была выполнена резекция кишечника и илеостомия путем перфорации кишечника, что считается одним из осложнений дивертикулярной болезни тонкой кишки. Пациентка выписана из больницы к себе домой в связи с улучшением состояния и функциональной илеостомией, без данных о перфорации кишечника. Пациентка может остаться с илеостомией на всю оставшуюся жизнь из-за высокого риска перфорации кишечника и других осложнений, связанных с дивертикулярной болезнью.

Гистологический срез дивертикула подвздошной кишки (4 ×, окраска по Массону). Можно наблюдать стенку дивертикула, а также все составляющие ее слои (серозный, мышечный, слизистый).

Обсуждение

В этом случае была представлена ​​дивертикулярная болезнь, распространенная по всей тонкой кишке (от связки Трейца до илеоцекального клапана), а также множественные дивертикулы. Пациент начал 10 лет назад с частой диареей, которая указывает на нарушение перистальтики кишечника, такое как дивертикулы тощей кишки.Лаборатория сообщила о характеристиках дивертикулярной болезни, в основном лейкоцитозе и снижении гематокрита. В этом случае у нас были только рентгеновские снимки брюшной полости и предоперационное УЗИ брюшной полости, потому что пациент был госпитализирован в службу неотложной помощи, и ему был поставлен предположительный диагноз острого аппендицита. Была проведена экстренная хирургическая операция без возможности проведения дополнительных подтверждающих исследований дивертикулярной болезни. Однако простые рентгеновские снимки брюшной полости соответствуют тем, которые указывают на характеристики дивертикулярной болезни, а также изображениям кишечной непроходимости.

При дивертикулите почти все пациенты нуждаются в госпитализации; Первоначальное вмешательство включает постельный режим, голодание, установку назогастрального зонда, введение внутривенных растворов, а также антибиотиков широкого спектра действия и оценку специалиста. Среди основных острых осложнений были названы следующие: желудочно-кишечное кровотечение, перфорация кишечника, кишечная непроходимость и кишечная мальабсорбция [7]. В этом случае была проведена диагностическая лапаротомия; это показано в случаях перфорации кишечника, как в этом клиническом случае.Исследовательская лапаротомия показала, что описанный случай представляет собой хроническое дивертикулярное заболевание с серьезными осложнениями, такими как перфорация кишечника, кровотечение и абдоминальный сепсис. Напомним, что в большинстве случаев дивертикулярная болезнь протекает бессимптомно; поэтому он остается незамеченным или в некоторых случаях проявляет нечеткие симптомы пищеварения, например, у пациента с диареей в течение 10 лет. К сожалению, в лучшем случае диагноз часто ставится случайно или, как в большинстве случаев, до появления осложнений дивертикулярной болезни, как в случае с нашим пациентом.Мы выбрали резекцию кишечника и илеостомию из-за высокого риска перфорации кишечника; однако, что касается выполнения энтеро-энтероанастомоза, последний не мог быть выполнен при первой хирургической операции из-за наличия абдоминального сепсиса, который является противопоказанием для выполнения энтеро-энтероанастомоза. В связи с отсутствием метаболического контроля, сопутствующими сопутствующими заболеваниями и степенью заболевания пациент может остаться с илеостомой навсегда.

Выводы

Дивертикулярная болезнь обычно протекает бессимптомно, выявляется при наличии одного или нескольких из нескольких осложнений, описанных ранее, и многие случаи диагностируются случайно во время их лечения. Представленный клинический случай является хорошим примером этой ситуации, потому что, как упоминалось ранее, у пациента были данные о раздражении брюшины и обращение в службу неотложной помощи с предоперационным диагнозом аппендицита у пожилых людей. Макроскопические поражения, свидетельствующие о дивертикулярной болезни, были обнаружены во время операции и впоследствии были отмечены гистопатологическими исследованиями.

Во время операции и в послеоперационном периоде процедуры были правильными и показаны при перфорации кишечника с абдоминальным сепсисом. Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается редко; в данном случае он охватывал весь тонкий кишечник. Поэтому есть несколько вариантов, которые можно предложить пациенту, и наиболее вероятной процедурой для выполнения является илеостомия на неограниченный срок. Дивертикулярная болезнь — это заболевание, которое, как упоминалось ранее, диагностируется при появлении нескольких ранее отмеченных осложнений.Ключом, который помог в этом случае выжить пациенту и улучшить результат, было эффективное и своевременное вмешательство, а также правильное принятие решений.

Ссылки

Дивертикулярная болезнь тонкой кишки

Case Rep Gastroenterol. 2012 сентябрь-декабрь; 6 (3): 668–676.

Francisco Emilio Ferreira-Aparicio

^a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мехико

Rafael Gutiérrez-Vega

^{ament b} Departa UNAM), Мехико

Иоланда Гальвес-Молина

^c Servicio de Patología, Госпиталь Хосе Г.Parres, Cuernavaca, Mexico

Patricia Ontiveros-Nevares

^d Servicio de Patología, Hospital del Niño Morelense, Cuernavaca, Mexico

César Athie-Gútierrez,

^{General Facult de la General, больница общего профиля de México), Мехико}

Eduardo E. Montalvo-Javé

^a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мехико

^b Departamento departamento de Cirugía de Autiversidadn. (UNAM), Мехико

^a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мехико

^b Departamento de Cirugía, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)

, Мехико

^c Servicio de Patología, Госпиталь Хосе Г.Parres, Cuernavaca, Mexico

^d Servicio de Patología, Hospital del Niño Morelense, Cuernavaca, Mexico

Abstract

Дивертикул — это выпуклый мешок в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым местом образования дивертикулов является толстый кишечник.Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается гораздо реже, чем дивертикулярная болезнь толстой кишки. Наиболее частый симптом — неспецифическая боль в эпигастрии и ощущение вздутия живота. Основные осложнения включают дивертикулит, желудочно-кишечное кровотечение, острую перфорацию, заболевание поджелудочной железы или желчевыводящих путей (в случае дивертикула двенадцатиперстной кишки), кишечную непроходимость, перфорацию кишечника, локализованный абсцесс, мальабсорбцию, анемию, заворот кишечника и избыточный бактериальный рост. Мы описываем клинический случай 65-летней пациентки с диагнозом острого аппендицита при госпитализации и интраоперационным обнаружением дивертикулярной болезни тонкой кишки, сопровождавшейся такими осложнениями, как перфорация кишечника, кровотечение и абдоминальный сепсис.Это было хирургически вылечено резекцией кишечника и илеостомией с последующим повторным вмешательством, включающим перфорацию илеостомы и ремоделирование устьиц. Пациентка оставалась госпитализированной в течение примерно 1 месяца с антибиотиками и местным хирургическим заживлением ран, а также изменениями в ее диете с добавками пищевых добавок и контролем метаболизма. Она показала благоприятное клиническое развитие, и ее выписали из больницы к себе домой. Мы включаем здесь обсуждение тенденций в медицинских и хирургических аспектах, а также о раннем обращении или соответствующем лечении для снижения риска летальных осложнений.

Ключевые слова: Дивертикулярная болезнь, кишечная непроходимость, перфорация кишечника, резекция кишечника, илеостомия

Введение

Дивертикул — это выпуклый мешок в любой части желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым местом образования дивертикулов является толстый кишечник. Наличие дивертикулов называется дивертикулезом; когда эти дивертикулы воспаляются, заболевание называют дивертикулитом [1]. Дивертикул образует мешочек в слабом кишечнике, который обычно соответствует тому месту, где артерия входит в мышечный слой.Считается, что спазмы увеличивают давление в кишечнике, создавая больше дивертикулов и увеличивая существующие. Дивертикулы делятся на настоящие и ложные: настоящие дивертикулы состоят из всех слоев кишечника, а ложные дивертикулы состоят из унций слизистой и подслизистой оболочки [1].

Дивертикулы редки в возрасте до 40 лет и часто встречаются после этого возраста. Теоретически у каждого в возрасте 90 лет много дивертикулов. Почти у всех людей с дивертикулами симптомы отсутствуют; однако при наличии последнего могут наблюдаться спазмы в животе необъяснимой причины, диарея и другие нарушения кишечного транзита.Стул, застрявший в дивертикулах, может вызвать не только кровотечение, но также воспаление и инфекцию, что приводит к дивертикулиту [2].

Целью лечения является уменьшение спазмов кишечника; потребление диеты, богатой клетчаткой (овощи, фрукты и злаки), является лучшим решением для их сокращения. Дивертикулез не требует хирургического вмешательства. Однако гигантские дивертикулы требуют хирургического вмешательства, потому что они более подвержены инфицированию и перфорации [3]. Мужчины в возрасте до 50 лет с дивертикулитом нуждаются в оперировании в три раза чаще, чем у женщин.В возрасте старше 70 лет женщины нуждаются в хирургическом вмешательстве в три раза чаще, чем мужчины [1]. Первоначальные симптомы дивертикулита включают спонтанную боль в животе, боль во время клинического обследования (обычно в левой нижней части живота) и лихорадку. Рентген с бариевой клизмой для подтверждения диагноза или изучения проблемы может повредить или перфорировать воспаленный кишечник; таким образом, эти тесты обычно откладываются на несколько недель [2].

Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается гораздо реже, чем дивертикулярная болезнь толстой кишки.Этиология неизвестна; Считается, что дивертикулы возникают в результате нарушений перистальтики кишечника, дискинезии кишечника и очень высокого внутрипросветного давления, например, в толстой кишке. Дивертикул возникает только в том месте, где брыжеечные сосуды проникают в мышечный слой тонкой кишки. В отличие от дивертикулов Меккеля, остальные дивертикулы тонкой кишки являются приобретенными, и частота их возникновения тесно связана с возрастом [4, 5].

Дивертикулы также можно разделить на внутри- и внепросветные.Внутрипросветные дивертикулы и дивертикулы Меккеля являются врожденными, в то время как внепросветные дивертикулы можно найти во многих анатомических точках и называются двенадцатиперстной, тощей, подвздошной или тощей кишкой [4]. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются примерно в пять раз чаще, чем дивертикулы тощей кишки. Заболеваемость обоими типами неизвестна, поскольку эти травмы обычно протекают бессимптомно. Дивертикулы тонкой кишки обычно протекают бессимптомно, как и в случае толстой кишки, за исключением дивертикулов Меккеля [4, 5].

Основные осложнения включают дивертикулит, желудочно-кишечное кровотечение, непроходимость желудочно-кишечного тракта, острую перфорацию, заболевание поджелудочной железы или желчных путей (в случае дивертикула двенадцатиперстной кишки), кишечную непроходимость, перфорацию кишечника, локализованный абсцесс, мальабсорбцию, анемию, заворот кишечника и избыточный бактериальный рост. Смертность зависит от возраста пациента, характера осложнений и времени, прошедшего до вмешательства, и почти все пациенты с дивертикулитом нуждаются в госпитализации [6, 7].

Нет пристрастий по расе или полу; однако дивертикулы тощей кишки преобладают у мужчин, тогда как дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются одинаково у мужчин и женщин. Большинство случаев дивертикулов двенадцатиперстной кишки наблюдается у пациентов старше 50 лет, тогда как дивертикулы тощей кишки часто наблюдаются у пациентов в возрасте 60–70 лет [8].

Физические данные также связаны с ранее упомянутыми осложнениями. Эти результаты включают ощущение неопределенной или локальной боли, ректального кровотечения и вздутия живота.Любой признак или симптом является патогномоничным для дивертикулярной болезни тонкой кишки; при отсутствии осложнений, истории болезни и физикальном обследовании результаты часто бывают отрицательными, и почти всем пациентам диагноз ставится случайно [9]. Общая рекомендация — консервативное лечение бессимптомной дивертикулярной болезни. Боль в животе без признаков кишечной непроходимости или дивертикулита не требует специального лечения; этим пациентам полезно употребление клетчатки, отрубей и целлюлозных продуктов [10].

Мы описываем клинический случай, в котором мы выделяем тенденции в медикаментозном и хирургическом лечении, а также раннем или соответствующем лечении для снижения риска летальных осложнений.

История болезни

Пациентка 65 лет была госпитализирована в службу неотложной помощи ночью в связи с 10-дневным развитием, характеризовавшимся слабой или умеренно сильной болью в правом полушарии, в основном в правой подвздошной ямке, интенсивность которой усиливалась до становятся колющими болями в правом полушарии с облучением мезогастрия и гипогастрия, анорексией, тошнотой, частой рвотой пищевым содержимым, лихорадкой без количественного определения и потерей веса более 10 кг в течение 1 месяца.У нее был сахарный диабет и высокое кровяное давление, которые плохо контролировались антигипертензивными препаратами и неуточненными гипогликемическими препаратами в течение 10 лет, а также эпизодическая диарея без специального лечения, которая участилась за последние 3 года и лечилась у врача с неустановленным лечением. антибиотики и противодиарейные препараты за 3 месяца до госпитализации.

При поступлении у больного отсутствовала перистальтика, боли при глубокой пальпации в правой подвздошной ямке с непроизвольной мышечной выносливостью, а при ощущении образования в правом нижнем квадранте — данные раздражения брюшины без характерных аппендикулярных признаков.У нее была температура 38,2 ° C, а остальные показатели жизненно важных функций были в пределах нормы. Рентген брюшной полости в положении стоя и лежа на спине с визуализацией кишечной непроходимости и пластрона в правом нижнем квадранте, а также ультразвуковое исследование выявили образование, совместимое с аппендицитом, в правом боку.

Было принято решение о хирургическом вмешательстве, по результатам которого были обнаружены следующие признаки: свободная жидкость со стороны желудочно-кишечного тракта и легким неприятным запахом, множественные спайки в сальнике с ручками кишечника и множественные макроскопические поражения кишечника, похожие на дивертикулы ( рис., рис. , рис. , рис. ). Лапаротомия была выполнена по траектории от травм, которые охватили всю тонкую кишку (связка Трейца с илеоцекальным клапаном). Мы также обнаружили множественные перфорации илеоцекального клапана почти на 20 см с общей траекторией кишечника в 1 м от ранее упомянутых 20 см. Мы провели резекцию кишечника ( рис. ) с карманом Гартмана и правой илеостомией. При обследовании толстой кишки не было обнаружено отечного или эритематозного отростка слепой кишки; мы также выполнили аппендэктомию, и при обследовании оставшаяся часть толстой кишки и брюшная полость оказались без изменений.Дренаж Пенроуза был помещен в полость таза, и хирургическая процедура была завершена.

Один дивертикул обнаружен в брыжеечном крае тощей кишки (стрелка).

Множественные дивертикулы брыжеечного края тощей кишки. Три из них отмечены стрелками для лучшей идентификации.

Один дивертикул в антибрыжеечном крае подвздошной кишки (стрелка).

Множественные дивертикулы брыжеечного края подвздошной кишки (стрелки).

Вид просвета кишечника подвздошной кишки.На противобрыжеечном крае видны два дивертикула (стрелки).

Через неделю после первичной хирургической процедуры произошло вздутие живота с дренажом Пенроуза желудочно-кишечного типа объемом 1000 мл за 24 часа. Решение о проведении экстренной диагностической лапаротомии было принято на основании клинических данных, указывающих на перфорацию кишечника, со следующими данными: перфорация кишечника в стоме и выполнение 5-сантиметровой резекции и ремоделирования илеостомы с хирургической очисткой полости стерильным раствором. .Остальная часть лапаротомии без патологий. Через 48 часов пациенту снова начали давать прозрачные жидкости, илеостомия в хорошем состоянии, стома с дренажом 800 мл за 24 часа кишечного типа и дренаж Пенроуза с дренажом 60 мл через 24 часа, у пациента не было лихорадки. Через четыре дня после второй процедуры было решено начать с одного флакона внутривенного введения альбумина каждые 24 часа из-за гипоальбуминемии 1, а также из-за наличия септического очага из-за дренажа Пенроуза.Через неделю мы получили предварительное сообщение о дивертикулярной болезни тонкой кишки от Патологической службы. Таким образом, мы решили получить новые срезы, чтобы подтвердить это. Впоследствии диагноз дивертикулярной болезни тонкой кишки подтвердился.

В течение последней недели госпитализации пациентка развивалась благоприятно с чистой послеоперационной раной с грануляционной тканью, стомой илеостомы в хорошем состоянии, со средним 24-часовым дренажом кишечного типа объемом 350–400 мл, с хорошей переносимостью полутвердые и кашевые диеты с возможностью передвижения и отсутствием инфекции в промежности.Жизненно важные показатели были в пределах нормы. Мы решаем продолжить выздоровление пациента дома с еженедельным визитом в нашу службу каждую неделю и ежедневным уходом за хирургической раной в поликлинике. Пациент продолжал придерживаться полутвердой каши в течение дополнительной недели дома с добавлением пищевых добавок, лечением антигипертензивным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента и пероральным приемом гипогликемических, антацидных лекарств и без антибиотиков.

Результаты

На основании гистологических срезов и микроскопических наблюдений высококвалифицированным персоналом был поставлен окончательный диагноз дивертикулярной болезни тонкой кишки ( рис.). Пациенту была выполнена резекция кишечника и илеостомия путем перфорации кишечника, что считается одним из осложнений дивертикулярной болезни тонкой кишки. Пациентка выписана из больницы к себе домой в связи с улучшением состояния и функциональной илеостомией, без данных о перфорации кишечника. Пациентка может остаться с илеостомией на всю оставшуюся жизнь из-за высокого риска перфорации кишечника и других осложнений, связанных с дивертикулярной болезнью.

Гистологический срез дивертикула подвздошной кишки (4 ×, окраска по Массону). Можно наблюдать стенку дивертикула, а также все составляющие ее слои (серозный, мышечный, слизистый).

Обсуждение

В этом случае была представлена ​​дивертикулярная болезнь, распространенная по всей тонкой кишке (от связки Трейца до илеоцекального клапана), а также множественные дивертикулы. Пациент начал 10 лет назад с частой диареей, которая указывает на нарушение перистальтики кишечника, такое как дивертикулы тощей кишки.Лаборатория сообщила о характеристиках дивертикулярной болезни, в основном лейкоцитозе и снижении гематокрита. В этом случае у нас были только рентгеновские снимки брюшной полости и предоперационное УЗИ брюшной полости, потому что пациент был госпитализирован в службу неотложной помощи, и ему был поставлен предположительный диагноз острого аппендицита. Была проведена экстренная хирургическая операция без возможности проведения дополнительных подтверждающих исследований дивертикулярной болезни. Однако простые рентгеновские снимки брюшной полости соответствуют тем, которые указывают на характеристики дивертикулярной болезни, а также изображениям кишечной непроходимости.

При дивертикулите почти все пациенты нуждаются в госпитализации; Первоначальное вмешательство включает постельный режим, голодание, установку назогастрального зонда, введение внутривенных растворов, а также антибиотиков широкого спектра действия и оценку специалиста. Среди основных острых осложнений были названы следующие: желудочно-кишечное кровотечение, перфорация кишечника, кишечная непроходимость и кишечная мальабсорбция [7]. В этом случае была проведена диагностическая лапаротомия; это показано в случаях перфорации кишечника, как в этом клиническом случае.Исследовательская лапаротомия показала, что описанный случай представляет собой хроническое дивертикулярное заболевание с серьезными осложнениями, такими как перфорация кишечника, кровотечение и абдоминальный сепсис. Напомним, что в большинстве случаев дивертикулярная болезнь протекает бессимптомно; поэтому он остается незамеченным или в некоторых случаях проявляет нечеткие симптомы пищеварения, например, у пациента с диареей в течение 10 лет. К сожалению, в лучшем случае диагноз часто ставится случайно или, как в большинстве случаев, до появления осложнений дивертикулярной болезни, как в случае с нашим пациентом.Мы выбрали резекцию кишечника и илеостомию из-за высокого риска перфорации кишечника; однако, что касается выполнения энтеро-энтероанастомоза, последний не мог быть выполнен при первой хирургической операции из-за наличия абдоминального сепсиса, который является противопоказанием для выполнения энтеро-энтероанастомоза. В связи с отсутствием метаболического контроля, сопутствующими сопутствующими заболеваниями и степенью заболевания пациент может остаться с илеостомой навсегда.

Выводы

Дивертикулярная болезнь обычно протекает бессимптомно, выявляется при наличии одного или нескольких из нескольких осложнений, описанных ранее, и многие случаи диагностируются случайно во время их лечения. Представленный клинический случай является хорошим примером этой ситуации, потому что, как упоминалось ранее, у пациента были данные о раздражении брюшины и обращение в службу неотложной помощи с предоперационным диагнозом аппендицита у пожилых людей. Макроскопические поражения, свидетельствующие о дивертикулярной болезни, были обнаружены во время операции и впоследствии были отмечены гистопатологическими исследованиями.

Во время операции и в послеоперационном периоде процедуры были правильными и показаны при перфорации кишечника с абдоминальным сепсисом. Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается редко; в данном случае он охватывал весь тонкий кишечник. Поэтому есть несколько вариантов, которые можно предложить пациенту, и наиболее вероятной процедурой для выполнения является илеостомия на неограниченный срок. Дивертикулярная болезнь — это заболевание, которое, как упоминалось ранее, диагностируется при появлении нескольких ранее отмеченных осложнений.Ключом, который помог в этом случае выжить пациенту и улучшить результат, было эффективное и своевременное вмешательство, а также правильное принятие решений.

Ссылки

Дивертикулярная болезнь тонкой кишки

Case Rep Gastroenterol. 2012 сентябрь-декабрь; 6 (3): 668–676.

Francisco Emilio Ferreira-Aparicio

^a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мехико

Rafael Gutiérrez-Vega

^{ament b} Departa UNAM), Мехико

Иоланда Гальвес-Молина

^c Servicio de Patología, Госпиталь Хосе Г.Parres, Cuernavaca, Mexico

Patricia Ontiveros-Nevares

^d Servicio de Patología, Hospital del Niño Morelense, Cuernavaca, Mexico

César Athie-Gútierrez,

^{General Facult de la General, больница общего профиля de México), Мехико}

Eduardo E. Montalvo-Javé

^a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мехико

^b Departamento departamento de Cirugía de Autiversidadn. (UNAM), Мехико

^a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мехико

^b Departamento de Cirugía, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)

, Мехико

^c Servicio de Patología, Госпиталь Хосе Г.Parres, Cuernavaca, Mexico

^d Servicio de Patología, Hospital del Niño Morelense, Cuernavaca, Mexico

Abstract

Дивертикул — это выпуклый мешок в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым местом образования дивертикулов является толстый кишечник.Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается гораздо реже, чем дивертикулярная болезнь толстой кишки. Наиболее частый симптом — неспецифическая боль в эпигастрии и ощущение вздутия живота. Основные осложнения включают дивертикулит, желудочно-кишечное кровотечение, острую перфорацию, заболевание поджелудочной железы или желчевыводящих путей (в случае дивертикула двенадцатиперстной кишки), кишечную непроходимость, перфорацию кишечника, локализованный абсцесс, мальабсорбцию, анемию, заворот кишечника и избыточный бактериальный рост. Мы описываем клинический случай 65-летней пациентки с диагнозом острого аппендицита при госпитализации и интраоперационным обнаружением дивертикулярной болезни тонкой кишки, сопровождавшейся такими осложнениями, как перфорация кишечника, кровотечение и абдоминальный сепсис.Это было хирургически вылечено резекцией кишечника и илеостомией с последующим повторным вмешательством, включающим перфорацию илеостомы и ремоделирование устьиц. Пациентка оставалась госпитализированной в течение примерно 1 месяца с антибиотиками и местным хирургическим заживлением ран, а также изменениями в ее диете с добавками пищевых добавок и контролем метаболизма. Она показала благоприятное клиническое развитие, и ее выписали из больницы к себе домой. Мы включаем здесь обсуждение тенденций в медицинских и хирургических аспектах, а также о раннем обращении или соответствующем лечении для снижения риска летальных осложнений.

Ключевые слова: Дивертикулярная болезнь, кишечная непроходимость, перфорация кишечника, резекция кишечника, илеостомия

Введение

Дивертикул — это выпуклый мешок в любой части желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым местом образования дивертикулов является толстый кишечник. Наличие дивертикулов называется дивертикулезом; когда эти дивертикулы воспаляются, заболевание называют дивертикулитом [1]. Дивертикул образует мешочек в слабом кишечнике, который обычно соответствует тому месту, где артерия входит в мышечный слой.Считается, что спазмы увеличивают давление в кишечнике, создавая больше дивертикулов и увеличивая существующие. Дивертикулы делятся на настоящие и ложные: настоящие дивертикулы состоят из всех слоев кишечника, а ложные дивертикулы состоят из унций слизистой и подслизистой оболочки [1].

Дивертикулы редки в возрасте до 40 лет и часто встречаются после этого возраста. Теоретически у каждого в возрасте 90 лет много дивертикулов. Почти у всех людей с дивертикулами симптомы отсутствуют; однако при наличии последнего могут наблюдаться спазмы в животе необъяснимой причины, диарея и другие нарушения кишечного транзита.Стул, застрявший в дивертикулах, может вызвать не только кровотечение, но также воспаление и инфекцию, что приводит к дивертикулиту [2].

Целью лечения является уменьшение спазмов кишечника; потребление диеты, богатой клетчаткой (овощи, фрукты и злаки), является лучшим решением для их сокращения. Дивертикулез не требует хирургического вмешательства. Однако гигантские дивертикулы требуют хирургического вмешательства, потому что они более подвержены инфицированию и перфорации [3]. Мужчины в возрасте до 50 лет с дивертикулитом нуждаются в оперировании в три раза чаще, чем у женщин.В возрасте старше 70 лет женщины нуждаются в хирургическом вмешательстве в три раза чаще, чем мужчины [1]. Первоначальные симптомы дивертикулита включают спонтанную боль в животе, боль во время клинического обследования (обычно в левой нижней части живота) и лихорадку. Рентген с бариевой клизмой для подтверждения диагноза или изучения проблемы может повредить или перфорировать воспаленный кишечник; таким образом, эти тесты обычно откладываются на несколько недель [2].

Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается гораздо реже, чем дивертикулярная болезнь толстой кишки.Этиология неизвестна; Считается, что дивертикулы возникают в результате нарушений перистальтики кишечника, дискинезии кишечника и очень высокого внутрипросветного давления, например, в толстой кишке. Дивертикул возникает только в том месте, где брыжеечные сосуды проникают в мышечный слой тонкой кишки. В отличие от дивертикулов Меккеля, остальные дивертикулы тонкой кишки являются приобретенными, и частота их возникновения тесно связана с возрастом [4, 5].

Дивертикулы также можно разделить на внутри- и внепросветные.Внутрипросветные дивертикулы и дивертикулы Меккеля являются врожденными, в то время как внепросветные дивертикулы можно найти во многих анатомических точках и называются двенадцатиперстной, тощей, подвздошной или тощей кишкой [4]. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются примерно в пять раз чаще, чем дивертикулы тощей кишки. Заболеваемость обоими типами неизвестна, поскольку эти травмы обычно протекают бессимптомно. Дивертикулы тонкой кишки обычно протекают бессимптомно, как и в случае толстой кишки, за исключением дивертикулов Меккеля [4, 5].

Основные осложнения включают дивертикулит, желудочно-кишечное кровотечение, непроходимость желудочно-кишечного тракта, острую перфорацию, заболевание поджелудочной железы или желчных путей (в случае дивертикула двенадцатиперстной кишки), кишечную непроходимость, перфорацию кишечника, локализованный абсцесс, мальабсорбцию, анемию, заворот кишечника и избыточный бактериальный рост. Смертность зависит от возраста пациента, характера осложнений и времени, прошедшего до вмешательства, и почти все пациенты с дивертикулитом нуждаются в госпитализации [6, 7].

Нет пристрастий по расе или полу; однако дивертикулы тощей кишки преобладают у мужчин, тогда как дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются одинаково у мужчин и женщин. Большинство случаев дивертикулов двенадцатиперстной кишки наблюдается у пациентов старше 50 лет, тогда как дивертикулы тощей кишки часто наблюдаются у пациентов в возрасте 60–70 лет [8].

Физические данные также связаны с ранее упомянутыми осложнениями. Эти результаты включают ощущение неопределенной или локальной боли, ректального кровотечения и вздутия живота.Любой признак или симптом является патогномоничным для дивертикулярной болезни тонкой кишки; при отсутствии осложнений, истории болезни и физикальном обследовании результаты часто бывают отрицательными, и почти всем пациентам диагноз ставится случайно [9]. Общая рекомендация — консервативное лечение бессимптомной дивертикулярной болезни. Боль в животе без признаков кишечной непроходимости или дивертикулита не требует специального лечения; этим пациентам полезно употребление клетчатки, отрубей и целлюлозных продуктов [10].

Мы описываем клинический случай, в котором мы выделяем тенденции в медикаментозном и хирургическом лечении, а также раннем или соответствующем лечении для снижения риска летальных осложнений.

История болезни

Пациентка 65 лет была госпитализирована в службу неотложной помощи ночью в связи с 10-дневным развитием, характеризовавшимся слабой или умеренно сильной болью в правом полушарии, в основном в правой подвздошной ямке, интенсивность которой усиливалась до становятся колющими болями в правом полушарии с облучением мезогастрия и гипогастрия, анорексией, тошнотой, частой рвотой пищевым содержимым, лихорадкой без количественного определения и потерей веса более 10 кг в течение 1 месяца.У нее был сахарный диабет и высокое кровяное давление, которые плохо контролировались антигипертензивными препаратами и неуточненными гипогликемическими препаратами в течение 10 лет, а также эпизодическая диарея без специального лечения, которая участилась за последние 3 года и лечилась у врача с неустановленным лечением. антибиотики и противодиарейные препараты за 3 месяца до госпитализации.

При поступлении у больного отсутствовала перистальтика, боли при глубокой пальпации в правой подвздошной ямке с непроизвольной мышечной выносливостью, а при ощущении образования в правом нижнем квадранте — данные раздражения брюшины без характерных аппендикулярных признаков.У нее была температура 38,2 ° C, а остальные показатели жизненно важных функций были в пределах нормы. Рентген брюшной полости в положении стоя и лежа на спине с визуализацией кишечной непроходимости и пластрона в правом нижнем квадранте, а также ультразвуковое исследование выявили образование, совместимое с аппендицитом, в правом боку.

Было принято решение о хирургическом вмешательстве, по результатам которого были обнаружены следующие признаки: свободная жидкость со стороны желудочно-кишечного тракта и легким неприятным запахом, множественные спайки в сальнике с ручками кишечника и множественные макроскопические поражения кишечника, похожие на дивертикулы ( рис., рис. , рис. , рис. ). Лапаротомия была выполнена по траектории от травм, которые охватили всю тонкую кишку (связка Трейца с илеоцекальным клапаном). Мы также обнаружили множественные перфорации илеоцекального клапана почти на 20 см с общей траекторией кишечника в 1 м от ранее упомянутых 20 см. Мы провели резекцию кишечника ( рис. ) с карманом Гартмана и правой илеостомией. При обследовании толстой кишки не было обнаружено отечного или эритематозного отростка слепой кишки; мы также выполнили аппендэктомию, и при обследовании оставшаяся часть толстой кишки и брюшная полость оказались без изменений.Дренаж Пенроуза был помещен в полость таза, и хирургическая процедура была завершена.

Один дивертикул обнаружен в брыжеечном крае тощей кишки (стрелка).

Множественные дивертикулы брыжеечного края тощей кишки. Три из них отмечены стрелками для лучшей идентификации.

Один дивертикул в антибрыжеечном крае подвздошной кишки (стрелка).

Множественные дивертикулы брыжеечного края подвздошной кишки (стрелки).

Вид просвета кишечника подвздошной кишки.На противобрыжеечном крае видны два дивертикула (стрелки).

Через неделю после первичной хирургической процедуры произошло вздутие живота с дренажом Пенроуза желудочно-кишечного типа объемом 1000 мл за 24 часа. Решение о проведении экстренной диагностической лапаротомии было принято на основании клинических данных, указывающих на перфорацию кишечника, со следующими данными: перфорация кишечника в стоме и выполнение 5-сантиметровой резекции и ремоделирования илеостомы с хирургической очисткой полости стерильным раствором. .Остальная часть лапаротомии без патологий. Через 48 часов пациенту снова начали давать прозрачные жидкости, илеостомия в хорошем состоянии, стома с дренажом 800 мл за 24 часа кишечного типа и дренаж Пенроуза с дренажом 60 мл через 24 часа, у пациента не было лихорадки. Через четыре дня после второй процедуры было решено начать с одного флакона внутривенного введения альбумина каждые 24 часа из-за гипоальбуминемии 1, а также из-за наличия септического очага из-за дренажа Пенроуза.Через неделю мы получили предварительное сообщение о дивертикулярной болезни тонкой кишки от Патологической службы. Таким образом, мы решили получить новые срезы, чтобы подтвердить это. Впоследствии диагноз дивертикулярной болезни тонкой кишки подтвердился.

В течение последней недели госпитализации пациентка развивалась благоприятно с чистой послеоперационной раной с грануляционной тканью, стомой илеостомы в хорошем состоянии, со средним 24-часовым дренажом кишечного типа объемом 350–400 мл, с хорошей переносимостью полутвердые и кашевые диеты с возможностью передвижения и отсутствием инфекции в промежности.Жизненно важные показатели были в пределах нормы. Мы решаем продолжить выздоровление пациента дома с еженедельным визитом в нашу службу каждую неделю и ежедневным уходом за хирургической раной в поликлинике. Пациент продолжал придерживаться полутвердой каши в течение дополнительной недели дома с добавлением пищевых добавок, лечением антигипертензивным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента и пероральным приемом гипогликемических, антацидных лекарств и без антибиотиков.

Результаты

На основании гистологических срезов и микроскопических наблюдений высококвалифицированным персоналом был поставлен окончательный диагноз дивертикулярной болезни тонкой кишки ( рис.). Пациенту была выполнена резекция кишечника и илеостомия путем перфорации кишечника, что считается одним из осложнений дивертикулярной болезни тонкой кишки. Пациентка выписана из больницы к себе домой в связи с улучшением состояния и функциональной илеостомией, без данных о перфорации кишечника. Пациентка может остаться с илеостомией на всю оставшуюся жизнь из-за высокого риска перфорации кишечника и других осложнений, связанных с дивертикулярной болезнью.

Гистологический срез дивертикула подвздошной кишки (4 ×, окраска по Массону). Можно наблюдать стенку дивертикула, а также все составляющие ее слои (серозный, мышечный, слизистый).

Обсуждение

В этом случае была представлена ​​дивертикулярная болезнь, распространенная по всей тонкой кишке (от связки Трейца до илеоцекального клапана), а также множественные дивертикулы. Пациент начал 10 лет назад с частой диареей, которая указывает на нарушение перистальтики кишечника, такое как дивертикулы тощей кишки.Лаборатория сообщила о характеристиках дивертикулярной болезни, в основном лейкоцитозе и снижении гематокрита. В этом случае у нас были только рентгеновские снимки брюшной полости и предоперационное УЗИ брюшной полости, потому что пациент был госпитализирован в службу неотложной помощи, и ему был поставлен предположительный диагноз острого аппендицита. Была проведена экстренная хирургическая операция без возможности проведения дополнительных подтверждающих исследований дивертикулярной болезни. Однако простые рентгеновские снимки брюшной полости соответствуют тем, которые указывают на характеристики дивертикулярной болезни, а также изображениям кишечной непроходимости.

При дивертикулите почти все пациенты нуждаются в госпитализации; Первоначальное вмешательство включает постельный режим, голодание, установку назогастрального зонда, введение внутривенных растворов, а также антибиотиков широкого спектра действия и оценку специалиста. Среди основных острых осложнений были названы следующие: желудочно-кишечное кровотечение, перфорация кишечника, кишечная непроходимость и кишечная мальабсорбция [7]. В этом случае была проведена диагностическая лапаротомия; это показано в случаях перфорации кишечника, как в этом клиническом случае.Исследовательская лапаротомия показала, что описанный случай представляет собой хроническое дивертикулярное заболевание с серьезными осложнениями, такими как перфорация кишечника, кровотечение и абдоминальный сепсис. Напомним, что в большинстве случаев дивертикулярная болезнь протекает бессимптомно; поэтому он остается незамеченным или в некоторых случаях проявляет нечеткие симптомы пищеварения, например, у пациента с диареей в течение 10 лет. К сожалению, в лучшем случае диагноз часто ставится случайно или, как в большинстве случаев, до появления осложнений дивертикулярной болезни, как в случае с нашим пациентом.Мы выбрали резекцию кишечника и илеостомию из-за высокого риска перфорации кишечника; однако, что касается выполнения энтеро-энтероанастомоза, последний не мог быть выполнен при первой хирургической операции из-за наличия абдоминального сепсиса, который является противопоказанием для выполнения энтеро-энтероанастомоза. В связи с отсутствием метаболического контроля, сопутствующими сопутствующими заболеваниями и степенью заболевания пациент может остаться с илеостомой навсегда.

Выводы

Дивертикулярная болезнь обычно протекает бессимптомно, выявляется при наличии одного или нескольких из нескольких осложнений, описанных ранее, и многие случаи диагностируются случайно во время их лечения. Представленный клинический случай является хорошим примером этой ситуации, потому что, как упоминалось ранее, у пациента были данные о раздражении брюшины и обращение в службу неотложной помощи с предоперационным диагнозом аппендицита у пожилых людей. Макроскопические поражения, свидетельствующие о дивертикулярной болезни, были обнаружены во время операции и впоследствии были отмечены гистопатологическими исследованиями.

Во время операции и в послеоперационном периоде процедуры были правильными и показаны при перфорации кишечника с абдоминальным сепсисом. Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается редко; в данном случае он охватывал весь тонкий кишечник. Поэтому есть несколько вариантов, которые можно предложить пациенту, и наиболее вероятной процедурой для выполнения является илеостомия на неограниченный срок. Дивертикулярная болезнь — это заболевание, которое, как упоминалось ранее, диагностируется при появлении нескольких ранее отмеченных осложнений.Ключом, который помог в этом случае выжить пациенту и улучшить результат, было эффективное и своевременное вмешательство, а также правильное принятие решений.

Ссылки

Дивертикулярная болезнь тонкой кишки

Case Rep Gastroenterol. 2012 сентябрь-декабрь; 6 (3): 668–676.

Francisco Emilio Ferreira-Aparicio

^a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мехико

Rafael Gutiérrez-Vega

^{ament b} Departa UNAM), Мехико

Иоланда Гальвес-Молина

^c Servicio de Patología, Госпиталь Хосе Г.Parres, Cuernavaca, Mexico

Patricia Ontiveros-Nevares

^d Servicio de Patología, Hospital del Niño Morelense, Cuernavaca, Mexico

César Athie-Gútierrez,

^{General Facult de la General, больница общего профиля de México), Мехико}

Eduardo E. Montalvo-Javé

^a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мехико

^b Departamento departamento de Cirugía de Autiversidadn. (UNAM), Мехико

^a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мехико

^b Departamento de Cirugía, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)

, Мехико

^c Servicio de Patología, Госпиталь Хосе Г.Parres, Cuernavaca, Mexico

^d Servicio de Patología, Hospital del Niño Morelense, Cuernavaca, Mexico

Abstract

Дивертикул — это выпуклый мешок в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым местом образования дивертикулов является толстый кишечник.Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается гораздо реже, чем дивертикулярная болезнь толстой кишки. Наиболее частый симптом — неспецифическая боль в эпигастрии и ощущение вздутия живота. Основные осложнения включают дивертикулит, желудочно-кишечное кровотечение, острую перфорацию, заболевание поджелудочной железы или желчевыводящих путей (в случае дивертикула двенадцатиперстной кишки), кишечную непроходимость, перфорацию кишечника, локализованный абсцесс, мальабсорбцию, анемию, заворот кишечника и избыточный бактериальный рост. Мы описываем клинический случай 65-летней пациентки с диагнозом острого аппендицита при госпитализации и интраоперационным обнаружением дивертикулярной болезни тонкой кишки, сопровождавшейся такими осложнениями, как перфорация кишечника, кровотечение и абдоминальный сепсис.Это было хирургически вылечено резекцией кишечника и илеостомией с последующим повторным вмешательством, включающим перфорацию илеостомы и ремоделирование устьиц. Пациентка оставалась госпитализированной в течение примерно 1 месяца с антибиотиками и местным хирургическим заживлением ран, а также изменениями в ее диете с добавками пищевых добавок и контролем метаболизма. Она показала благоприятное клиническое развитие, и ее выписали из больницы к себе домой. Мы включаем здесь обсуждение тенденций в медицинских и хирургических аспектах, а также о раннем обращении или соответствующем лечении для снижения риска летальных осложнений.

Ключевые слова: Дивертикулярная болезнь, кишечная непроходимость, перфорация кишечника, резекция кишечника, илеостомия

Введение

Дивертикул — это выпуклый мешок в любой части желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым местом образования дивертикулов является толстый кишечник. Наличие дивертикулов называется дивертикулезом; когда эти дивертикулы воспаляются, заболевание называют дивертикулитом [1]. Дивертикул образует мешочек в слабом кишечнике, который обычно соответствует тому месту, где артерия входит в мышечный слой.Считается, что спазмы увеличивают давление в кишечнике, создавая больше дивертикулов и увеличивая существующие. Дивертикулы делятся на настоящие и ложные: настоящие дивертикулы состоят из всех слоев кишечника, а ложные дивертикулы состоят из унций слизистой и подслизистой оболочки [1].

Дивертикулы редки в возрасте до 40 лет и часто встречаются после этого возраста. Теоретически у каждого в возрасте 90 лет много дивертикулов. Почти у всех людей с дивертикулами симптомы отсутствуют; однако при наличии последнего могут наблюдаться спазмы в животе необъяснимой причины, диарея и другие нарушения кишечного транзита.Стул, застрявший в дивертикулах, может вызвать не только кровотечение, но также воспаление и инфекцию, что приводит к дивертикулиту [2].

Целью лечения является уменьшение спазмов кишечника; потребление диеты, богатой клетчаткой (овощи, фрукты и злаки), является лучшим решением для их сокращения. Дивертикулез не требует хирургического вмешательства. Однако гигантские дивертикулы требуют хирургического вмешательства, потому что они более подвержены инфицированию и перфорации [3]. Мужчины в возрасте до 50 лет с дивертикулитом нуждаются в оперировании в три раза чаще, чем у женщин.В возрасте старше 70 лет женщины нуждаются в хирургическом вмешательстве в три раза чаще, чем мужчины [1]. Первоначальные симптомы дивертикулита включают спонтанную боль в животе, боль во время клинического обследования (обычно в левой нижней части живота) и лихорадку. Рентген с бариевой клизмой для подтверждения диагноза или изучения проблемы может повредить или перфорировать воспаленный кишечник; таким образом, эти тесты обычно откладываются на несколько недель [2].

Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается гораздо реже, чем дивертикулярная болезнь толстой кишки.Этиология неизвестна; Считается, что дивертикулы возникают в результате нарушений перистальтики кишечника, дискинезии кишечника и очень высокого внутрипросветного давления, например, в толстой кишке. Дивертикул возникает только в том месте, где брыжеечные сосуды проникают в мышечный слой тонкой кишки. В отличие от дивертикулов Меккеля, остальные дивертикулы тонкой кишки являются приобретенными, и частота их возникновения тесно связана с возрастом [4, 5].

Дивертикулы также можно разделить на внутри- и внепросветные.Внутрипросветные дивертикулы и дивертикулы Меккеля являются врожденными, в то время как внепросветные дивертикулы можно найти во многих анатомических точках и называются двенадцатиперстной, тощей, подвздошной или тощей кишкой [4]. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются примерно в пять раз чаще, чем дивертикулы тощей кишки. Заболеваемость обоими типами неизвестна, поскольку эти травмы обычно протекают бессимптомно. Дивертикулы тонкой кишки обычно протекают бессимптомно, как и в случае толстой кишки, за исключением дивертикулов Меккеля [4, 5].

Основные осложнения включают дивертикулит, желудочно-кишечное кровотечение, непроходимость желудочно-кишечного тракта, острую перфорацию, заболевание поджелудочной железы или желчных путей (в случае дивертикула двенадцатиперстной кишки), кишечную непроходимость, перфорацию кишечника, локализованный абсцесс, мальабсорбцию, анемию, заворот кишечника и избыточный бактериальный рост. Смертность зависит от возраста пациента, характера осложнений и времени, прошедшего до вмешательства, и почти все пациенты с дивертикулитом нуждаются в госпитализации [6, 7].

Нет пристрастий по расе или полу; однако дивертикулы тощей кишки преобладают у мужчин, тогда как дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются одинаково у мужчин и женщин. Большинство случаев дивертикулов двенадцатиперстной кишки наблюдается у пациентов старше 50 лет, тогда как дивертикулы тощей кишки часто наблюдаются у пациентов в возрасте 60–70 лет [8].

Физические данные также связаны с ранее упомянутыми осложнениями. Эти результаты включают ощущение неопределенной или локальной боли, ректального кровотечения и вздутия живота.Любой признак или симптом является патогномоничным для дивертикулярной болезни тонкой кишки; при отсутствии осложнений, истории болезни и физикальном обследовании результаты часто бывают отрицательными, и почти всем пациентам диагноз ставится случайно [9]. Общая рекомендация — консервативное лечение бессимптомной дивертикулярной болезни. Боль в животе без признаков кишечной непроходимости или дивертикулита не требует специального лечения; этим пациентам полезно употребление клетчатки, отрубей и целлюлозных продуктов [10].

Мы описываем клинический случай, в котором мы выделяем тенденции в медикаментозном и хирургическом лечении, а также раннем или соответствующем лечении для снижения риска летальных осложнений.

История болезни

Пациентка 65 лет была госпитализирована в службу неотложной помощи ночью в связи с 10-дневным развитием, характеризовавшимся слабой или умеренно сильной болью в правом полушарии, в основном в правой подвздошной ямке, интенсивность которой усиливалась до становятся колющими болями в правом полушарии с облучением мезогастрия и гипогастрия, анорексией, тошнотой, частой рвотой пищевым содержимым, лихорадкой без количественного определения и потерей веса более 10 кг в течение 1 месяца.У нее был сахарный диабет и высокое кровяное давление, которые плохо контролировались антигипертензивными препаратами и неуточненными гипогликемическими препаратами в течение 10 лет, а также эпизодическая диарея без специального лечения, которая участилась за последние 3 года и лечилась у врача с неустановленным лечением. антибиотики и противодиарейные препараты за 3 месяца до госпитализации.

При поступлении у больного отсутствовала перистальтика, боли при глубокой пальпации в правой подвздошной ямке с непроизвольной мышечной выносливостью, а при ощущении образования в правом нижнем квадранте — данные раздражения брюшины без характерных аппендикулярных признаков.У нее была температура 38,2 ° C, а остальные показатели жизненно важных функций были в пределах нормы. Рентген брюшной полости в положении стоя и лежа на спине с визуализацией кишечной непроходимости и пластрона в правом нижнем квадранте, а также ультразвуковое исследование выявили образование, совместимое с аппендицитом, в правом боку.

Было принято решение о хирургическом вмешательстве, по результатам которого были обнаружены следующие признаки: свободная жидкость со стороны желудочно-кишечного тракта и легким неприятным запахом, множественные спайки в сальнике с ручками кишечника и множественные макроскопические поражения кишечника, похожие на дивертикулы ( рис., рис. , рис. , рис. ). Лапаротомия была выполнена по траектории от травм, которые охватили всю тонкую кишку (связка Трейца с илеоцекальным клапаном). Мы также обнаружили множественные перфорации илеоцекального клапана почти на 20 см с общей траекторией кишечника в 1 м от ранее упомянутых 20 см. Мы провели резекцию кишечника ( рис. ) с карманом Гартмана и правой илеостомией. При обследовании толстой кишки не было обнаружено отечного или эритематозного отростка слепой кишки; мы также выполнили аппендэктомию, и при обследовании оставшаяся часть толстой кишки и брюшная полость оказались без изменений.Дренаж Пенроуза был помещен в полость таза, и хирургическая процедура была завершена.

Один дивертикул обнаружен в брыжеечном крае тощей кишки (стрелка).

Множественные дивертикулы брыжеечного края тощей кишки. Три из них отмечены стрелками для лучшей идентификации.

Один дивертикул в антибрыжеечном крае подвздошной кишки (стрелка).

Множественные дивертикулы брыжеечного края подвздошной кишки (стрелки).

Вид просвета кишечника подвздошной кишки.На противобрыжеечном крае видны два дивертикула (стрелки).

Через неделю после первичной хирургической процедуры произошло вздутие живота с дренажом Пенроуза желудочно-кишечного типа объемом 1000 мл за 24 часа. Решение о проведении экстренной диагностической лапаротомии было принято на основании клинических данных, указывающих на перфорацию кишечника, со следующими данными: перфорация кишечника в стоме и выполнение 5-сантиметровой резекции и ремоделирования илеостомы с хирургической очисткой полости стерильным раствором. .Остальная часть лапаротомии без патологий. Через 48 часов пациенту снова начали давать прозрачные жидкости, илеостомия в хорошем состоянии, стома с дренажом 800 мл за 24 часа кишечного типа и дренаж Пенроуза с дренажом 60 мл через 24 часа, у пациента не было лихорадки. Через четыре дня после второй процедуры было решено начать с одного флакона внутривенного введения альбумина каждые 24 часа из-за гипоальбуминемии 1, а также из-за наличия септического очага из-за дренажа Пенроуза.Через неделю мы получили предварительное сообщение о дивертикулярной болезни тонкой кишки от Патологической службы. Таким образом, мы решили получить новые срезы, чтобы подтвердить это. Впоследствии диагноз дивертикулярной болезни тонкой кишки подтвердился.

В течение последней недели госпитализации пациентка развивалась благоприятно с чистой послеоперационной раной с грануляционной тканью, стомой илеостомы в хорошем состоянии, со средним 24-часовым дренажом кишечного типа объемом 350–400 мл, с хорошей переносимостью полутвердые и кашевые диеты с возможностью передвижения и отсутствием инфекции в промежности.Жизненно важные показатели были в пределах нормы. Мы решаем продолжить выздоровление пациента дома с еженедельным визитом в нашу службу каждую неделю и ежедневным уходом за хирургической раной в поликлинике. Пациент продолжал придерживаться полутвердой каши в течение дополнительной недели дома с добавлением пищевых добавок, лечением антигипертензивным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента и пероральным приемом гипогликемических, антацидных лекарств и без антибиотиков.

Результаты

На основании гистологических срезов и микроскопических наблюдений высококвалифицированным персоналом был поставлен окончательный диагноз дивертикулярной болезни тонкой кишки ( рис.). Пациенту была выполнена резекция кишечника и илеостомия путем перфорации кишечника, что считается одним из осложнений дивертикулярной болезни тонкой кишки. Пациентка выписана из больницы к себе домой в связи с улучшением состояния и функциональной илеостомией, без данных о перфорации кишечника. Пациентка может остаться с илеостомией на всю оставшуюся жизнь из-за высокого риска перфорации кишечника и других осложнений, связанных с дивертикулярной болезнью.

Гистологический срез дивертикула подвздошной кишки (4 ×, окраска по Массону). Можно наблюдать стенку дивертикула, а также все составляющие ее слои (серозный, мышечный, слизистый).

Обсуждение

В этом случае была представлена ​​дивертикулярная болезнь, распространенная по всей тонкой кишке (от связки Трейца до илеоцекального клапана), а также множественные дивертикулы. Пациент начал 10 лет назад с частой диареей, которая указывает на нарушение перистальтики кишечника, такое как дивертикулы тощей кишки.Лаборатория сообщила о характеристиках дивертикулярной болезни, в основном лейкоцитозе и снижении гематокрита. В этом случае у нас были только рентгеновские снимки брюшной полости и предоперационное УЗИ брюшной полости, потому что пациент был госпитализирован в службу неотложной помощи, и ему был поставлен предположительный диагноз острого аппендицита. Была проведена экстренная хирургическая операция без возможности проведения дополнительных подтверждающих исследований дивертикулярной болезни. Однако простые рентгеновские снимки брюшной полости соответствуют тем, которые указывают на характеристики дивертикулярной болезни, а также изображениям кишечной непроходимости.

При дивертикулите почти все пациенты нуждаются в госпитализации; Первоначальное вмешательство включает постельный режим, голодание, установку назогастрального зонда, введение внутривенных растворов, а также антибиотиков широкого спектра действия и оценку специалиста. Среди основных острых осложнений были названы следующие: желудочно-кишечное кровотечение, перфорация кишечника, кишечная непроходимость и кишечная мальабсорбция [7]. В этом случае была проведена диагностическая лапаротомия; это показано в случаях перфорации кишечника, как в этом клиническом случае.Исследовательская лапаротомия показала, что описанный случай представляет собой хроническое дивертикулярное заболевание с серьезными осложнениями, такими как перфорация кишечника, кровотечение и абдоминальный сепсис. Напомним, что в большинстве случаев дивертикулярная болезнь протекает бессимптомно; поэтому он остается незамеченным или в некоторых случаях проявляет нечеткие симптомы пищеварения, например, у пациента с диареей в течение 10 лет. К сожалению, в лучшем случае диагноз часто ставится случайно или, как в большинстве случаев, до появления осложнений дивертикулярной болезни, как в случае с нашим пациентом.Мы выбрали резекцию кишечника и илеостомию из-за высокого риска перфорации кишечника; однако, что касается выполнения энтеро-энтероанастомоза, последний не мог быть выполнен при первой хирургической операции из-за наличия абдоминального сепсиса, который является противопоказанием для выполнения энтеро-энтероанастомоза. В связи с отсутствием метаболического контроля, сопутствующими сопутствующими заболеваниями и степенью заболевания пациент может остаться с илеостомой навсегда.

Выводы

Дивертикулярная болезнь обычно протекает бессимптомно, выявляется при наличии одного или нескольких из нескольких осложнений, описанных ранее, и многие случаи диагностируются случайно во время их лечения. Представленный клинический случай является хорошим примером этой ситуации, потому что, как упоминалось ранее, у пациента были данные о раздражении брюшины и обращение в службу неотложной помощи с предоперационным диагнозом аппендицита у пожилых людей. Макроскопические поражения, свидетельствующие о дивертикулярной болезни, были обнаружены во время операции и впоследствии были отмечены гистопатологическими исследованиями.

Во время операции и в послеоперационном периоде процедуры были правильными и показаны при перфорации кишечника с абдоминальным сепсисом. Дивертикулярная болезнь тонкой кишки встречается редко; в данном случае он охватывал весь тонкий кишечник. Поэтому есть несколько вариантов, которые можно предложить пациенту, и наиболее вероятной процедурой для выполнения является илеостомия на неограниченный срок. Дивертикулярная болезнь — это заболевание, которое, как упоминалось ранее, диагностируется при появлении нескольких ранее отмеченных осложнений.Ключом, который помог в этом случае выжить пациенту и улучшить результат, было эффективное и своевременное вмешательство, а также правильное принятие решений.

Ссылки

Результаты визуализации и обзор трех случаев

Осложненный дивертикулез тонкой кишки — довольно редкая причина боли в верхней части живота. Это может привести к острым симптомам или к хроническим и неспецифическим жалобам. Поскольку представление часто похоже на другие патологии (острый аппендицит, панкреатит или острый холецист), и во многих случаях диагноз ставится на основании результатов хирургического вмешательства, может потребоваться тщательный анализ ориентиров на изображениях, чтобы помочь на ранних этапах обнаружения.В этом отчете мы представляем клинические и морфологические данные у трех пациентов, у которых дивертикулит тонкой кишки был хирургически доказан. Рассматривается соответствующая литература и обсуждаются типичные свойства изображения.

1. Введение

Дивертикулез тонкой кишки — это необычное приобретенное заболевание, которое время от времени наблюдается во время обычных контрольных исследований с барием и тонкой кишкой с барием. Хотя это часто наблюдается в двенадцатиперстной кишке, тощая и подвздошная локализации встречаются очень редко.В отличие от дивертикулов толстой кишки симптомы возникают редко, а клиническое значение неосложненных дивертикулов минимально. Тем не менее, эти небольшие грыжи слизистой оболочки могут быть причиной скрытого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта или могут поражаться остатками пищи, воспаляться и приводить к острому синдрому верхних отделов брюшной полости.

Человек может обратиться в отделение неотложной помощи с неспецифическим воспалительным синдромом. Ультразвук и компьютерная томография часто используются в попытке сузить дифференциальный диагноз и продемонстрировать очаговое воспалительное поражение.Конкретный диагноз не всегда может быть под рукой, в зависимости от тяжести результатов визуализации может потребоваться диагностическая лапароскопия с сегментарной энтерэктомией, в то время как симптоматическое лечение может быть достаточным в менее выраженных случаях.

Цель этой статьи — предоставить обзор результатов визуализации в небольшой группе патологически подтвержденных случаев и сравнить эти результаты с результатами, полученными в недавней литературе.

2. Методы

Обзор нашей базы данных пациентов выявил трех пациентов с окончательно подтвержденным диагнозом дивертикулит тощей кишки.Все три пациента (две женщины и один мужчина, возраст 73–84), поступившие в отделение неотложной помощи для обследования с острой болью в верхней части живота, прошли ультразвуковое исследование брюшной полости и мультидетекторную компьютерную томографию.

Для КТ пациенты пили 2,5% раствор водорастворимого контрастного вещества (Telebrix Gastro, Guerbet) в течение одного часа перед компьютерной томографией. Все исследования выполнялись на 16- или 64-срезовом сканере MDCT с использованием стандартных предварительно заданных процедур во время фазы воротной вены после инъекции 120 мл неионного внутривенного контрастного вещества (Xenetix 350, Guerbet) со скоростью 2–3 мл / с. с помощью инжектора питания (Envision CT Injector, Medrad, Pittsburgh, Pa, USA).Поперечный и коронарный срезы 3 мм интерпретировались абдоминальным рентгенологом, а затем коррелировали с результатами хирургического вмешательства.

3. Результаты визуализации

Случай 1. 83-летняя женщина, поступившая в отделение неотложной помощи, с трехнедельной историей водянистой диареи до 5 раз в день, обезвоживанием и потерей веса на 4 кг. . Существенных изменений воспалительных показателей не обнаружено. У пациента в анамнезе была пресакральная иммуноцитома, лечившаяся лучевой и химиотерапией.Рентгенограмма и УЗИ брюшной полости при экстренной помощи без особенностей. Предварительный диагноз — радиоэнтерит. После 10 дней пребывания в больнице у пациента поднялась температура и начались острые боли в животе. Компьютерная томография брюшной полости выявила 3 ​​воспалительных образования брыжейки с небольшим количеством пузырьков воздуха, вовлекающих несколько петель тощей кишки и поперечную кишку толстой кишки. Некоторые наполненные контрастом и воздухом дивертикулы присутствовали в тощей кишке, прилегающей к воспалительной массе, и был предложен диагноз дивертикулита тощей кишки (рис. 1).При операции обнаружен перфорированный дивертикул тощей кишки с сопутствующим абсцессом, произведена резекция с анастомозом конец в конец.