Диагноз слабоумие: симптомы, признаки и причины, диагностика и лечение

Основное отличие от здоровых детей заключается в сложности воспроизведения полученной информации из-за нарушенной мыслительной деятельности и дефекта речи. Овладение чтением и письмом является довольно сложным процессом. Дети с этим заболеванием невнимательны, не способны доводить начатое до конца. Недоразвитость отображается и на эмоциональной сфере, когда эмоции отсутствуют или ограничены, а различные переживания не проявляются. Нарушены волевые процессы, дети не активны. Они позже начинают держать головку, ползать, ходить, проявлять интерес к предметам и различать их, лепетать, узнавать родных или чужих людей.

Согласно Международной классификации болезней выделяют следующие виды умственной отсталости:

• Легкая умственная отсталость. Внешне такие люди могут совсем не отличаться от здоровых людей. Обычно они испытывают сложности в обучении из-за сниженной способности к концентрации внимания. При этом память  у них достаточно хорошая. Подавляющее большинство из них достигают также полной независимости в сфере ухода за собой и в практических и домашних навыках, даже если развитие происходит значительно медленнее, чем в норме. Основные затруднения обычно наблюдаются в сфере школьной успеваемости. Тем не менее, при легкой умственной отсталости значительную помощь может принести образование, предназначенное для развития их навыков и проявления компенсаторных возможностей. В большинстве благоприятных случаев легкой умственной отсталости возможно трудоустройство, требующее способностей не столько к абстрактному мышлению, сколько к практической деятельности. Опыт показывает, что у детей, переживших травму потери кровных родителей, воспитывающихся в сиротских учреждениях, подвергавшихся насилию, жестокому обращению, зачастую трудно различить симптомы умственной отсталости и социопедагогической запущенности. При изменении условий жизни на более благоприятные эти дети, как правило, дают хорошую динамику в развитии и их диагноз может быть снят или пересмотрен.
• Умеренная умственная отсталость. Люди с таким диагнозом способны  испытывать привязанности, различать  похвалу и наказание, их можно обучить элементарным навыкам самообслуживания, а иногда и чтению, письму, простейшему счету. Образовательные программы могут дать им возможности для развития своего ограниченного потенциала и приобретения некоторых базисных навыков. В зрелом возрасте лица с умеренной умственной отсталостью обычно способны к простой практической работе при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного сопровождения. Совершенно независимое проживание достигается редко. Тем не менее, такие люди в общем полностью мобильны и физически активны и большинство из них обнаруживают признаки социального развития, что заключается в способности к установлению контактов, общению с другими людьми и участию в элементарных социальных занятиях.
• Тяжелая умственная отсталость. Люди с таким диагнозом могут частично овладеть речью и усвоить элементарные навыки для обслуживания себя самого. Словарный запас очень скудный, порой он не превышает десяти-двадцати слов, мышление очень конкретное, хаотическое и бессистемное. Почти у всех детей этой категории заметны большие двигательные нарушения.
• Глубокая умственная отсталость. У людей с глубоким поражением мозга, очень часто нарушены строения внутренних органов. Их речь не развивается,  она полностью нарушена. С самого раннего детства заметно их отставание в развитии, малыши поздно начинают сидеть и держать головку. При тяжелой форме умственной отсталости дети малоподвижны. При таком диагнозе на первое место выходит медицинский уход за ребенком, услуги социальной няни.

Первичные проявления умственной недостаточности у детей обычно включают в себя такие симптомы и признаки как отставание интеллекта, инфантильное поведение, недостаточные навыки по самообслуживанию. Такое отставание становится очень заметным к дошкольному возрасту. Однако при лёгкой умственной отсталости такие симптомы могут не проявиться до школьного возраста. Намного раньше отсталость интеллекта диагностируется при наличии умеренной и тяжёлой степени этого нарушения, а также тогда, когда отсталость умственного развития сочетается с дефектами развития и физическими пороками. Среди детей дошкольного возраста явным признаком является наличие сниженного уровня IQ в сочетании с ограниченностью проявления адаптивных навыков поведения. Хотя индивидуальные особенности этого нарушения могут меняться, чаще у детей с недостаточностью интеллекта отмечается скорее постепенный прогресс, а не полная остановка развития.

Важно помнить, что чем раньше начать реабилитацию, тем лучше. Также первостепенная задача – ранее выявление заболевания. Однако проблема заключается в том, что очень сложно диагностировать умственную отсталость на ранних сроках развития ребенка. Как правило, подозрения у родителей возникают с двух лет, когда ребенок не говорит или говорит плохо. И только ближе к трем-четырем годам ставят диагноз «умственная отсталость», поскольку проблема становится явной.

Родителям следует обратить внимание:

• насколько хорошо и уверенно ребенок держит головку;
• когда он научился сидеть самостоятельно;
• как ребенок ползает;
• как произносит первые звуки, лепечет.

Внимание! Если есть подозрения на отставание ребенка в интеллектуальном развитии, следует немедленно обратиться к специалистам.

    Признаки умственной отсталости у детей до 1 года

Дети с умственной отсталостью в возрасте до 1 года выявляются при осмотре врачами, опираясь на отставание в психомоторном развитии или на обнаружение признаков наследственных (хромосомных и генетических) синдромов. Родители часто лишь могут указывать на то, что ребенок так и не начинает концентрировать взгляд, плохо растет, не пытается разговаривать и так далее  

Основные и косвенные признаки умственной отсталости у детей до года:

• Характерные морфологические признаки наследственных синдромов (эпикант глаз, одна борозда на ладони при синдроме Дауна; «лицо эльфа», пороки сердца и крупных магистральных сосудов при синдроме Вильямса; характерные складки шеи при синдроме Шерешевского-Тернера и другие).
• Психическая заторможенность – неадекватная реакция на кормление, спонтанная (без видимой причины) перемена эмоций.
• Отсутствие «контакта глаз» и следящего движения ими по достижении младенцем возраста старше 4 месяцев.
• Сохранность врожденных рефлексов и их спонтанное возникновение.
• Судорожные припадки.
• Отсутствие попыток ползать и садиться.
• Отсутствие у малыша попыток звукоподражания взрослым («гуления»).
• Явления самоповреждения.

К сожалению, получить полную картину нарушения когнитивных функций у ребенка с признаками в замедлении развития, в том числе и умственного, сложно ввиду возраста,  несформировавшейся речи и ограничения других коммуникативных возможностей.

Поэтому диагностика такой патологии требует комплексного подхода и проведения следующих обследований и консультаций:

• Осмотр неонатолога или педиатра, установление признаков наследственных синдромов или общего отставания в развитии.
• Консультация детского невролога. Оценка функционального состояния ЦНС, проведение МРТ головного мозга для выявления органической патологии.
• Генетические анализы и оценка кариотипа для подтверждения диагноза наследственных синдромов у новорожденного.
• Консультация детского инфекциониста в случае подозрения инфекционной причины интеллектуального отставания.
• Консультация гематолога при тяжелом течении гемолитической болезни.

Далее такие дети наблюдаются врачом-педиатром по диспансерному плану (с определенной регулярностью) с целью оценить степень умственной отсталости, своевременно решить вопрос о присвоении группы инвалидности и назначении специализированного лечения (при необходимости). К сожалению, в таком возрасте довольно сложно определить точный прогноз относительно степени тяжести умственной недостаточности, которая сформируется у ребенка в будущем.

Признаки интеллектуального отставания у детей после 1 года

У маленьких пациентов, которые обследуются уже в возрасте старше 1 года, установление точной причины и степени когнитивных нарушений гораздо проще. Также в дошкольном периоде выявляются нетяжелые формы умственной отсталости, которые заключаются в неспособности к синтезу и анализу полученной информации, ассоциативному и логическому мышлению. Таким образом, признаками умственной недостаточности у детей являются:

• Нарушение речевого развития и способности к коммуникации со взрослыми и сверстниками. Довольно бедный словарный запас. Зачастую такие дети с трудом обучаются письму и чтению.
• Несдержанное, порой агрессивное поведение, возникающее спонтанно или как неадекватная реакция на окружающий мир.
• Психолого-педагогическая характеристика детей с умственной отсталостью в дошкольный период указывает на их способность с трудом овладевать новой информацией, выявляются нарушения самообслуживания. Почти в 50% случаев имеют место признаки нарушения психики, требующие консультации соответствующих специалистов.
• Характеристика тестов для оценки интеллектуального уровня, способности к логическому и ассоциативному мышлению выявляют наличие различной степени умственной недостаточности.
• Агрессивность к себе или окружающим, несвязанная с явными причинами.

Карта обследования таких детей должна учитывать необходимость не только установления предположительной причины отставания в умственном развитии, но и давать объективную оценку степени прогрессирования патологии. Если установлено, что симптомы отставания в развитии наблюдались еще с момента рождения, врач подробно изучает, как протекала беременность у матери, ход родов и имевшие место заболевания первого года жизни. Обычно наиболее распространенные наследственные синдромы в этом возрасте имеют явную клиническую картину, и нет необходимости проводить ребенку анализ кариотипа (строения и количества хромосом в ядрах клеток).

Иногда явления умственной неполноценности наряду с другими патологиями могут быть признаками редких генетических болезней, которые требуют сложной, часто дорогостоящей диагностики для постановки точного диагноза.Также врачу важно установить, не сопровождались ли респираторные инфекции осложнениями со стороны центрального отдела нервной системы (менингит, энцефалит и так далее). Для этого применяют следующие методики диагностики, помогающие в установлении причины интеллектуального дефицита:

• Изучение истории болезни ребенка, установление наличие тяжелых травм или инфекций.
• МРТ или КТ головного мозга.
• Иммунологические анализы для выявления антител к возбудителям венерических заболеваний, могущих передаться от матери, менингококковой и других инфекций.
• Проведение ЭЭГ для оценки волновой активности коры головного мозга.
• Консультация детского невролога.

Что делать, если ребенку поставили диагноз «умственная отсталость»?

Шаг 1. Обратиться к неврологу, имеющему опыт работы с этим заболеванием (для получения бесплатных услуг в  государственных центрах, необходимо взять направление у районного невролога).

Шаг 2. Пройти консультацию психиатра.

Шаг 3. Провести полную диагностику здоровья на предмет сопутствующих заболеваний.

Шаг 4. В случае умеренной и тяжелой умственной отсталости оформить необходимую группу инвалидности и вписать все необходимое в  ИПРА (индивидуальный план реабилитации и абилитации)

Шаг 5. Начать реабилитацию, занятия с дефектологом, логопедом, психологом.

О ранней диагностике и комплексной реабилитации

Ресурсы для родителей 

Важно начать реабилитацию как можно раньше!

Главная роль в реабилитации детей с умственной отсталостью принадлежит педагогическому процессу. Необходимо обратиться за помощью и поддержкой к квалифицированным специалистам. Ключевой фактор прогресса – контакт родителей с врачами, педагогами, психологами. Родители должны понять, что наилучшая адаптация возможна лишь в том случае, если программа обучения будет соответствовать возможностям ребенка. Залогом успешного лечения умственной отсталости является комплексное воздействие, то есть применение не только медикаментов, но и индивидуальный подход к обучению, занятия со специалистами – все это необходимо для более успешной адаптации ребенка в окружающем мире.

Основные медицинские рекомендации родителям детей с умственной отсталостью выглядят следующим образом:

• Вовремя обратитесь за медицинской помощью и выясните причину и степень прогрессирования умственной неполноценности.
• Регулярно проводите обучающие и развивающие занятия с таким ребенком. Коррекция поведенческих отклонений может быть проведена со специальным детским психологом.
• Старайтесь не изолировать ребенка от сверстников и взрослых, несмотря на все опасения.
• Социальная адаптация детей с умственной отсталостью должна стать основой обучения и воспитания. Лишь достижение самостоятельности в быту, основ речи и письма, а также овладение простыми профессиями позволит во взрослой жизни быть полноценным членом общества и не требовать посторонней помощи.
• Не завышайте планку ожидаемых результатов для таких детей. Часто особенности характера и повышенное чувство собственной неполноценности и переживание неудач сводят на нет все достигнутые результаты. С другой стороны, не нужно потакать лени ребенка или останавливаться на достигнутом якобы приемлемом результате. Это часто проявляется при обучении общению – родители понимают желания ребенка по звукам или искаженным словам, однако для социальной адаптации и коммуникации с другими людьми этого недостаточно.

Куда обратиться

Государственные центры

Центру более 250 лет. Центр структурирован так, что и в научном, и в практическом плане решает мультидисциплинарные вопросы профилактики, диагностики, лечения, высокотехнологичного лечения и реабилитации. В условиях круглосуточного пребывания, дневного стационара и консультативно-диагностического центра оказываются все виды медицинской помощи, включая специализированную и высокотехнологичную. Новые медико-организационные формы работы позволили ежегодно увеличивать число пациентов, прошедших курс лечения, в 1,5 раза. Все виды исследований в Центре являются общедоступными для детей из любых субъектов  РФ.

Адрес: г. Москва, Ломоносовский проспект, 2, стр.1
Тел.:  +7 (495) 967-14-20
Электронная почта: [email protected]

Адрес: г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3 
Тел.: +7 (812) 670-02-34
Электронная почта: [email protected] 

Негосударственные центры

Создан в 1989 году по инициативе родителей и педагогов для помощи детям с различными особенностями развития. В Центре лечебной педагогики занимаются дети с расстройствами аутистического спектра, эпилепсией, генетическими синдромами, нарушениями умственного развития, трудностями обучения и другими проблемами.

Адрес: г. Москва, ул. Строителей, д. 17Б
Тел.: +7 (499) 131-06-83, 133-84-47, +7 (495) 646-50-66, 930-00-01
Электронная почта: [email protected]

Эпилепсия

Врач психиатр участковый

диспансерного отделения

Плотникова О.В.

В общеупотребимом понятии под эпилепсией понимают хроническое заболевание, протекающее с различными припадками (судорожными или бессудорожными приступами с потерей или без потери сознания). Эпилептологами принято выделять эпилептическую болезнь и симптоматическую эпилепсию. Около 5 % населения обнаруживает эти припадки.

Эпилептическая болезнь — хроническое эндогенно-органическое заболевание, возникающее в детском или юношеском возрасте без видимых на то внешних причин болезни.

Основными клиническими проявлениями которой являются различные припадки (пароксизмы) (судорожные или бессудорожные приступы с потерей и ли без потери сознания). Вместо припадков в клинической картине эпилептической болезни могут выступать пароксизмальные (приступообразные) расстройства сознания в виде приступов сноговорения или снохождения, так называемой сумеречной спутанности сознания и пароксизмально наступающие расстройства настроения в виде приступов дисфории — безудержной агрессии с вымещением недовольства на себя или окружающих . С течением болезни могут формироваться выраженные личностные изменения со специфическими клиническими чертами, вплоть до картин слабоумия — «слабоумие по эпитипу». На отдельных этапах эпилептической болезни могут наблюдаться острые или затяжные эпилептические психозы. при эпилептической болезни имеет место фактор наследственной отягощенности — накопление в предыдущих поколениях кровных родственников пациентов с «повышенной судорожной активностью» мозга или эпиприпадков.

Как правило, при появлении припадков пациенты обращаются к врачу неврологу, где после обследования им выставляется диагноз эпилептическая болезнь или симптоматическая эпилепсия. Если с течение болезни появляются очевидные психические расстройства (появление личностных изменений или психоза) пациенты переводятся под наблюдение врача психиатра.

Личностные изменения эпилептической болезни довольно характерны — появляется патологическая обстоятельность, вязкость мышления с фиксацией его на второстепенных малозначимых деталях, с невозможностью отделить главное от второстепеннного. Ухудшается сообразительность пациентов, появляется карикатурный педантизм, злопамятность, мстительность, полярность эмоциональных нарушений от слащаво-угодливого настроения с употреблением в речи слов с уменьшительно-ласкательным значением — «докторочек, рученьки, глазоньки..», до дисфорического с брутальной агрессией. качественно нарастая эти изменения достигают уровня эпилептического слабоумия с постепенным оскудеванием словарного запаса, появлением речи по типу » стоячих оборотов» или персеверации мышления. Появляется «брадипсихия»- замедление темпов всего психического функционирования. Пациенты бестолковы, медлительны, не могут выразить свою мысль, отличить главное от второстепенного, отмечается «регидность аффекта» — прилипчивая слащавость, лесть, злобно дисфорические проявления.

Эпилептическая болезнь верифицируется (подтверждается) наличием на электроэнцефалограмме патологических очагов эпиактивности, которые отсутствуют у пациентов с симптоматической эпилепсией.

В случае симптоматической эпилепсии причиной возникновения эпилептогенных припадков, отличающихся своей стабильностью проявлений, отсутствием их усложнения и видоизменения являются различные церебрально-значимые вредности: черепно-мозговая травма. хроническая интоксикация психоактивными веществами (алкоголизм, наркомания). различные объемные образования в головном мозге (опухоли.кисты), последствия перенесенных нейроинфекций (мозговых инфекций) — энцефалиты, менингиты, арахноидиты. При очевидной причинно-следственной связи выставляется диагноз посттравматическая эпилепсия, алкогольная эпилепсия , сосудистая эпилепсия и т.д. Излечение основного заболевания приводит к исчезновению эпилептогенных припадков.

Лечение эпилептической болезни длительное. Основными фармацевтическими препаратами являются так называемые антиконвульсанты или противосудорожные препараты. Критерием правильности подбора медикаментов является урежение, исчезновение эпипароксизмов. а критерием излечение является отсутствие эпиприпадков в течение 5 лет после отмены противосудорожных препаратов.

Эпилептическая болезнь может быть причиной стойкой утраты трудоспособности и инвалидизации пациентов (частые эпипароксизмы с резистентностью к фармакотерапии, появления изменения личности вплоть до слабоумия). Лицам, страдающим эпилесией противопоказана работа на высоте, вблизи водоемов, огня, движущихся механизмов.

Энцефалопатия. Слабоумие. Болезнь Альцгеймера — Страница 2 — Центр «Феникс»

Здравствуйте, уважаемый доктор! Помогите! Помогите разобраться, что происходит с моим отцом. Он крайне вспыльчив и даже агрессивен. Агрессия, как правило, проявляется в, мягко выражаясь, разговорах на повышенных тонах с нецензурной бранью, иногда даже доходило до рукоприкладства (вспыльчивый характер у него был всегда). Но вот 10 лет назад с ним случился инсульт. После этого он стал еще хуже. Он считает, что все вокруг плохие, что все ему желают зла, все хитрые, не честные, лживые, корыстные, жадные и т.п., все и в первую очередь мы с мамой – самые близкие для него люди! Он постоянно скандалит с соседями, с сотрудниками на работе, с начальством, из-за чего сменил уже не одну работу, а скандалы дома по каждому пустяку – это уже обычное явление. Получая зарплату, тут же стремится, потрать её. Причем он покупает, все подряд, что ни попадя, и когда покупает что-либо, всегда ориентируется не на качество, а на цену, т.е. неважно, что купить, лишь бы «подешёвке». И уж точно никогда не задумается о том, для чего нужна вещь, которую он покупает! (К примеру, однажды получив зарплату, он ПОЛНОСТЬЮ её потратил на покупку посуды (набор кастрюль, сковородок, чайник, и пр.), тогда как все это есть в доме, даже есть посуда, которой мы просто не пользуемся, причем это хорошая красивая посуда, в отличие от той, что принес он!). Когда пытаешься с ним поговорить о чем-то, любой разговор заканчивается криком, руганью, обвинениями, упреками, угрозами! Он считает, что только он прав. Говоришь с ним на одну тему, а он тут же говорит о чем-то совсем другом. С ним очень тяжело! По дому он не делает вообще ничего, домой он приходит только поесть и поспать. Не знает меры ни в чем! Безмерно ест, безмерно пьёт лекарства, лекарства от давления, от сердца, печени, для пищеварения, зрения и т.д. Ни один нормальный человек не будет пить лекарства в таких количествах, причем ведь надо знать и учитывать курсы лечения каждого лекарства и что с чем можно сочетать, а он пьет за один раз по 5-7 таблеток неизвестно каких и от чего! Неоднократно говорим ему, что так нельзя, но бесполезно. Абсолютно не контролирует себя ни в чем: ни в эмоциях, ни в словах, ни в поступках! Можно было бы все это списать на «неуживчивый характер», но с ним явно что-то более серьезное, что-то, что требует профессионального наблюдения, может быть даже лечения. Я взываю о помощи, и понимаю, что чтобы нормально исследовать и сделать правильные выводы, необходимо побеседовать с ним лично, но не могу (боюсь даже заговорить с ним об этом) его привести на прием к психиатру или психологу. Помогите чем сможете. Посоветуйте, что нам делать, как поступать в нашем случае. Заранее Вам спасибо!

Курение приводит к слабоумию — Российская газета

Курение значительно повышает риск развития деменции (приобретенное слабоумие), или болезни Альцгеймера, и чем больше человек курит, тем выше риск потерять рассудок в старости. К такому выводу пришли исследователи частной медицинской организации Kaiser Permanente (США), сообщает CNN.

Специалисты проанализировали историю болезни более 20 тысяч мужчин и женщин, обследованных в Северной Калифорнии в период с 1978 по 1985 годы. Тогда этим людям было от 50 до 60 лет. Затем ученые посмотрели, кому из участников исследования был поставлен диагноз «слабоумие» в период с 1994 по 2008 годы.

В результате была установлена прямая зависимость между количеством выкуренных сигарет и риском развития деменции. Так, потребление более двух пачек в день повышает шансы на появление болезни Альцгеймера на 157 процентов, для сосудистой деменции этот показатель еще выше — 172 процента.

Те, кто курил от половины до одной пачки в день, имели 37-процентный повышенный риск развития деменции, а те, кто выкуривал от одной до двух пачек — 44-процентный в сравнении с некурящими.

Исследователи говорят, что связь между курением и различными формами деменции является очевидной, но биологический механизм ее появления до конца не ясен. Как минимум известно, что потребление табака негативно влияет на сосуды, в том числе в мозге, что приводит к плохому кровоснабжению, гипертонии.

Впрочем, в реальности влияние курения на мозг может быть еще выше, ведь многие курильщики просто не доживают до возраста, когда чаще всего появляется старческое слабоумие, отметил заместитель декана по научной работе Университетской школы медсестер Эмори (Emory University School of Nursing) Кеннет Хепберн, не принимавший участие в исследовании.

Также он обратил внимание, что в проведенной работе не прослежена судьба людей, куривших в среднем возрасте, но затем бросивших. Не исключено, что если человек избавился от этой пагубной привычки до наступления необратимых последствий, она не повлияет на развитие деменции в старости, так как организм успеет восстановиться.

Диагностика и лечение синдрома Ретта у детей

Синдром Ретта (цереброатрофическая гипераммониемия) — психоневрологическое наследственное заболевание, приводящее к тяжелой форме умственной отсталости, в основном встречающееся у девочек.

Развитие ребёнка до 6 — 18 месяцев протекает нормально, но потом начинают пропадать приобретённые речевые, двигательные и предметно-ролевые навыки. Характерным для данного состояния являются стереотипные, однообразные движения рук, их потирание, заламывание, при этом не носящие целенаправленного характера. Речь затрудняется, ответы становятся однообразными, временами речь совсем пропадает. Наблюдается низкий психологический тонус. Лицо ребёнка постепенно приобретает грустное, «неживое» выражение, взгляд становится расфокусированным

или устремлённым в eдну точку перед собой. Движения становятся заторможенными. Появляются судорожные припадки.

Диагностика синдрома Ретта

Причина возникновения синдрома — мутации в гене MECP2, расположенном на Х-хромосоме, первоначально выявляется по внешним клиническим проявлениям. Подтверждение диагноза может быть получено в ходе сдачи генетического анализа, направленного на выявление дефекта в гене MECP2, что позволит отличить данный синдром от таких сходных на начальных этапах развития заболевания синдромов как детский церебральный паралич, ранний детский аутизм и некоторых других.

Стадии заболевания

Характер течения синдрома Ретта значительно варьирует у разных детей, однако, в целом можно выделить следующие стадии течения заболевания:

• I стадия определяется как аутистическая стадия, когда после первых 12-18 месяцев жизни после рождения ребенка отмечается резкая остановка психического развития, исчезновение интереса к окружающему миру. Также характерно для этой стадии снижение мышечного тонуса, замедление роста головы и конечностей на фоне общего роста тела.
• II стадия так называемого «быстрого регресса», период течения которой обычно составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Эта стадия характеризуется смягчением аутоподобного поведения, ребенок проявляет некоторое эмоциональное отношение к близкому взрослому на фоне стремительного распада речевых функций, моторных функций, общего моторного беспокойства в виде насильственных движений руками моющего и потирающего характера. На этой стадии часто возникают расстройства дыхательных функций — задержка дыхания, глотание воздуха, гипервентиляция.
• III стадия «псевдостационарная», период протекания которой может составлять более 10 лет, характеризуется слабоумием ребенка с полной утратой активной речи, нарушением произвольных движений, тремором мышц на фоне достаточно благоприятного эмоционального состояния, интереса к окружающему миру, частично сохранным пониманием простых бытовых жестов, возможностью кратковременного глазного контакта.
• IV стадия — стадия «тотального слабоумия», характеризуется полной утратой способности к ходьбе, жеванию и распадом других жизненных навыков.

Лечение

Детям, страдающим синдромом Ретта, рекомендовано прохождение следующих программ, направленных на поддержку когнитивных, эмоциональных и социальных функций: курс по сенсорной интеграции, игротерапия, АВА-терапия, занятия с нейропсихологом, занятия с логопедом-дефектологом.

Наши программы:

Центр речевой неврологии «ДокторНейро» разработал комплексную Программу обследования детей с неустановленным диагнозом «аутизм».

После диагностического обследования и выявления точного диагноза мы рекомендуем родителям пройти курс лечения по Программе социальной адаптации детей с аутизмом «Открытый мир».

У обоих кандидатов в президенты США подозревают слабоумие. Новости. Первый канал

Может ли быть кандидат в президенты огромной страны, которая претендует на мировое лидерство и ведет сложные мировые интриги, чья армия находится с разными задачами в разных частях света, страны, которая входит в закрытый ядерный клуб, быть заподозренным в слабоумии?

Нынешняя избирательная кампания в Соединенных Штатах, проходящая на фоне эпидемии COVID и бурных протестов и митингов, отличается от других тем, что и демократы, и республиканцы много говорят о здоровье обоих кандидатов. И если верить тем и другим, то получается: один кандидат в Америке страдает болезнью Альцгеймера, а другой — Паркинсона. С каким диагнозом оба подойдут к самим выборам, остается только гадать. А пока американская пресса не скупится на эпитеты и смакует каждый промах Джо Байдена и Дональда Трампа.

Непростая задача — разобраться в запутанных семейных связях. Странные оговорки Джо Байдена стали визитной карточкой кандидата, он сам перепутал, на какой пост: “Меня зовут Джо Байден, я кандидат от демократов в американский Сенат!”

Возможно, он, и правда, считает себя главным врагом — себе: «У меня сорок c лишним лет опыта, и я собираюсь победить Джо Байдена”. А это — очень смелая импровизация: поделить всех американских детей на малообеспеченных и белых: «Бедные дети такие же сообразительные и талантливые, как и белые дети!”

Год назад Джордж Флойд был еще жив, так что скандала не случилось. И можно было вздремнуть в эфире, пока ведущая говорит о Трампе.

А вот реплика, которой Байден, видимо, хотел заинтересовать подрастающее поколение. Но что он имел в виду?? Кажется, так никто и не понял: «У меня волосатые ноги, которые светлеют на солнце. Когда дети в бассейне подплывают ко мне и трут мне ноги, чтобы намочить волосы. А потом смотрят, как они снова поднимаются вверх!”

Трамп, который сперва беззлобно называл конкурента “Сонный Джо”, чем ближе выборы, тем категоричнее.

“У Джо Байдена не все дома”, — говорит он.

“Его возраст вызывает вопросы. Иногда их поднимает президент Трамп, но иногда и сами демократы, которые переживают: тот ли это Байден, которого они знают по прежним избирательным кампаниям?” — отмечает Марк Визер, политический обозреватель Washington Post.

Тут важно понимать: речь не столько о реальном здоровье политика, сколько о настроениях электората. Последние опросы показывают: почти 40% американских избирателей считают, что Джо Байден страдает от одной из форм слабоумия, еще 14 подозревают, что, возможно, это так. При этом среди тех, кто обычно поддерживает демократическую партию, каждый пятый допускает, что у Джо Байдена старческая деменция.

В порядке ли Трамп? Его племянница Мэри, кстати, клинический психолог, написала книгу, в которой называет американского президента социопатом, ставшим жертвой деспотичного отца. Окружение Трампа всячески тормозит выход семейной хроники, но демократическая пресса уже смакует цитаты.

“Каждый раз, когда вы слышите, как Дональд говорит о чем-то самом великом, большом, потрясающем, вы должны помнить, что перед вами, в сущности, маленький мальчик, который отчаянно переживает, что он, как и его старший брат, — неадекватен”, — говорит Брайан Стелтер, обозреватель CNN.

Появились вопросы о здоровье президента Трампа. Все из-за видео, на котором он идет, спотыкаясь. Трамп сразу же все списал на скользкие ступеньки, но у CNN нашелся козырь в рукаве.

“Есть еще одно видео, где он подносит ко рту стакан с водой и левой рукой помогает правой”, — говорит Мэгги Хэберман, политический обозреватель CNN.

О том, что странно как-то президент пьет воду, говорили и раньше. И даже диагноз ставили, так что пациенту номер один пришлось оправдываться.

«Они обратили внимание, что у тебя может быть болезнь Паркинсона. Они говорят: «С президентом что-то не то». Ну, если что, я вам сам скажу об этом”, — сказал Дональд Трамп.

Но слухи не остановить. Болезнь, как известно, поражает мозг. И поди разбери: это Трамп так шутит или уже теряет связь с реальностью.

На встрече с генсеком НАТО в Германии американский президент вспоминал о своих немецких корнях: “Мой отец был немцем. Он родился в замечательном немецком местечке”.

Вот только немцем был дед Трампа. Отец родился уже в Нью-Йорке, а умер, кстати, от болезни Альцгеймера. Так что в плане психического здоровья наследственность у американского президента так себе. Демократическая пресса, прикрываясь источниками в Белом Доме, утверждает: Трамп сошел с ума. Буквально.

“Мы сидели и говорили о разных делах. И тут этот источник начал рассказывать. Я сейчас не хочу вдаваться в детали, но он развел руками, сидя прямо передо мной, и сказал: наш президент — душевнобольной”, — рассказывает Джим Акоста, корреспондент CNN в Белом Доме.

По статистике, у каждого седьмого американца за 70 проявляются признаки слабоумия. Трампу — 74, Байден — на три года старше. Для того, чтобы стать президентом США, справка от психиатра не требуется.

Клинико-патологический подход к диагностике деменции

Деменции: этиология и дифференциальный диагноз

Патрисио Ф. Рейес, MD
Jiong Shi, MD, PhD

Отделение неврологии, Неврологический институт Барроу, Санкт-Петербург.Больница и медицинский центр Джозефа, Феникс, Аризона

Аннотация

Ранняя и точная диагностика — основная цель оценки деменции. Для достижения этой цели комплексное обследование должно включать в себя тщательный сбор анамнеза; тщательное медицинское и неврологическое обследование; оценка когнитивных, поведенческих и повседневных действий; лабораторные тесты; и нейровизуализационные исследования.

Ключевые слова : повседневная деятельность, болезнь Альцгеймера, поведение, когнитивные способности, деменция, тельца Леви, нейродегенерация, нейрофибриллярные сплетения, нейритные бляшки, болезнь Паркинсона

Используемые сокращения: нашей эры, болезнь Альцгеймера; АпоЕ, аполипопротеин-Е; ЦНС, центральная нервная система; КТ, компьютерная томография; МР — магнитный резонанс; НПХ, гидроцефалия нормального давления; ПЦР, полимеразная цепная реакция; БП — болезнь Паркинсона; ПЭТ, позитронно-эмиссионная томография; ЧМТ, черепно-мозговая травма

Седеющий мир усилил интерес к нормальному старению и слабоумию.Эта тенденция во многом отражает тот факт, что пожилые люди являются наиболее быстрорастущим сегментом населения. Поэтому деменции, которая обычно поражает людей позднего среднего и пожилого возраста, стала серьезной проблемой здравоохранения [1]. Как правило, у пациентов с деменцией наблюдается постепенное, но прогрессирующее снижение когнитивных функций, изменения личности и поведения, а также ухудшение их повседневной активности [2].

Часто появление симптомов трудно определить, потому что у нормальных пожилых людей могут быть похожие проявления.Симптомокомплекс деменции развивается от нескольких месяцев до лет. Следовательно, раннее распознавание имеет решающее значение для предложения комплексной терапии, которая включает фармакологические и нефармакологические стратегии, психосоциальное вмешательство и консультации для своевременного юридического и финансового планирования. Главное препятствие, которое необходимо преодолеть, — это неправильное представление некоторыми этническими группами о том, что деменция является естественным следствием старения; следовательно, он не требует диагностического или терапевтического вмешательства. Крайне важно, чтобы образовательные программы, призванные искоренить такое ложное представление, включали в себя стратегии, основанные на культурных особенностях.

Диагностика и лечение деменции стали серьезным финансовым бременем для нашей системы здравоохранения и отдельных семей. Пострадавшие пациенты вынуждены бросать работу или искать досрочного выхода на пенсию, тогда как супругам и другим членам семьи, возможно, придется сократить свое рабочее время, чтобы заботиться о своих близких. Тем же лицам, осуществляющим уход, приходится переносить повышенные эмоциональные и физические нагрузки из-за длительного клинического течения многих видов деменции. Кроме того, согласно оценкам, расходы на здравоохранение резко возрастают, когда заболевания осложняются когнитивным снижением и поведенческими симптомами.Для лечения этих симптомов часто требуются сложные тесты, специальные направления и дорогие лекарства, отпускаемые по рецепту [3].

Этиология и дифференциальный диагноз

Широкий спектр системных и неврологических расстройств может вызывать признаки и симптомы деменции (Таблица 1). Дифференциальный диагноз включает дегенеративный (болезнь Альцгеймера, Паркинсона или Пика), эмоциональный (депрессия), метаболический (органная недостаточность), неопластический (карциноматозный менингит), травматический (ЧМТ), иммунологический (рассеянный склероз), инфекционный (болезнь Крейтцфельдта-Якоба) , эндокринные (гипотиреоз), пищевые (дефицит витамина B12) и цереброваскулярные заболевания.
Диагностика может быть сложной задачей, поскольку большинство случаев деменции приходится на людей среднего и старшего возраста, которые уязвимы как для системных, так и для неврологических заболеваний. Следовательно, многим назначают несколько лекарств, которые могут вызывать или усугублять психоневрологические симптомы или вызывать лекарственные взаимодействия. Связанные с лекарственными средствами побочные эффекты, такие как экстрапирамидные симптомы, связанные с хроническим воздействием нейролептиков, можно легко принять за свидетельство болезни Паркинсона с деменцией или за БА с тельцами Леви.

Среди нескольких этиологических образований дегенеративные расстройства ЦНС составляют подавляющее большинство. [4] При борьбе с такими заболеваниями следует учитывать основные положения. Во-первых, нейродегенерация проявляется клинически через несколько месяцев или лет. Следовательно, даже если ранние признаки и симптомы подтверждаются чувствительными клиническими методами, следует предполагать, что патологический процесс начался на много месяцев или лет раньше. Его начало может быть коварным, но его течение прогрессирует.Нейродегенерация обычно означает двустороннее поражение мозга, хотя неврологические признаки могут быть асимметричными. По мере прогрессирования заболевания процесс может стать диффузным или мультифокальным из-за транссинаптической дегенерации афферентной и эфферентной систем. Факторы риска могут быть известны, но многие из них являются идиопатическими.

Симптомы могут возникать после определенных эмоциональных или физических травм или воздействия определенных лекарств, в частности, с сильными антихолинергическими свойствами, что может усугубить холинергический дефицит при БА.[5] Несколько лет назад мы сообщали о пациентах, у которых после приема глазных капель развилось прогрессирующее слабоумие. [6] Смерть близкого человека может вызвать депрессию, потерю памяти и языковые трудности, тогда как операция и общая анестезия могут предвещать стойкое возбуждение, спутанность сознания, галлюцинации и проблемы с памятью. Было бы разумно провести нейроповеденческое тестирование перед операцией у уязвимых пациентов, нуждающихся в общей анестезии.

Среди нейродегенеративных заболеваний AD составляет не менее 65%, что делает его наиболее частой причиной деменции среди людей среднего и старшего возраста.[4] От 10 до 15% страдают сосудистой деменцией, вторичной по отношению к различным формам цереброваскулярных заболеваний. Тем не менее, недавние невропатологические исследования показали, что в 30–35% случаев поражения, связанные с БА, и сосудистой деменцией сосуществуют. БП, третья по значимости причина деменции и рассматриваемая в течение нескольких десятилетий как первичное экстрапирамидное расстройство, может сопровождаться деменцией по крайней мере в 30% случаев.

Различные этиологические факторы могут способствовать развитию деменции при БП.Клинически классический БП с деменцией характеризуется выраженным дефицитом исполнительной функции, предположительно связанным с дегенерацией связи между префронтальной корой и базальными ганглиями [7]. Инсульты базальных ганглиев, сопутствующая БА и деменция с тельцами Леви также могут приводить к снижению когнитивных функций при болезни Паркинсона и болезни Паркинсона, связанной с когнитивным дефицитом. Менее распространенная этиология включает лобно-височную деменцию, примером которой является болезнь Пика, деменция с тельцами Леви, паркинсонические синдромы, такие как прогрессирующий надъядерный паралич, прионная болезнь, инфекции, нейротоксины, новообразования, паранеопластические синдромы, ЧМТ и метаболические, иммунологические, пищевые и эндокринные нарушения.Обычным лабораторным обнаружением, наблюдаемым у пациентов с когнитивными нарушениями, является низкий уровень витамина B12, скорее всего, вызванный изменениями в привычках питания, а не злокачественной анемией. Внутримышечное введение витамина B12 показано для устранения дефицита и обеспечения достаточных уровней и резервов организма.

Другими заболеваниями, которые следует отличать от деменции, являются делирий или энцефалопатия, умственная отсталость, языковые расстройства и псевдодеменция (Таблица 2).

Делирий, как правило, представляет собой острый процесс, обычно вызываемый токсико-метаболическими состояниями, сопровождающийся колебаниями уровня сознания и психического статуса. Если возбудитель заболевания будет своевременно выявлен и будет проведено специальное лечение, нейропсихиатрические проявления могут быть обращены вспять. Значительная задержка в лечении может привести к стойкому или прогрессирующему повреждению головного мозга. В некоторых случаях люди с умственной отсталостью могут ошибочно считаться слабоумными из-за присущих им когнитивных и поведенческих дефицитов и их неспособности выполнять нормальную повседневную деятельность.Во многих случаях их нейроповеденческие аномалии связаны с внутриутробными и перинатальными повреждениями ЦНС в результате генетических или приобретенных аномалий.

Формальное нейропсихологическое тестирование — важный инструмент для документирования различных аспектов и степеней высшей корковой дисфункции, который может быть использован в качестве основы для рекомендации подходящих специальных образовательных программ. Афазии и языковые расстройства трудно отличить от деменции, если они не сопровождаются явными латеральными неврологическими признаками.Однако большинство случаев связано с очаговыми или мультифокальными внутричерепными поражениями, которые могут влиять на память, исполнительную функцию, понимание, вербальный вывод, чтение, письмо и способность следовать командам. У пациентов также могут быть очаговые признаки, а КТ и МРТ помогают проверить тип и распространение поражений.

Псевдодеменция обычно относится к пациентам с депрессией, психозом и злоупотреблением наркотиками в анамнезе. Такие случаи бывает трудно диагностировать, поскольку деменция может проявляться изменениями личности и поведения, которые могут предшествовать когнитивным симптомам.Они могут имитировать многие признаки и симптомы деменции. Очаговые неврологические аномалии отсутствуют, и для установления диагноза необходимы тщательный психоневрологический анамнез и оценка, включая формальную нейропсихологическую и психиатрическую экспертизу.

Диагностика

Диагностический подход к деменции требует (1) подробного анамнеза; (2) полное физическое и неврологическое обследование, которое должно включать оценку когнитивных, поведенческих и повседневных действий; и (3) лабораторные и нейровизуализационные исследования для исключения или исключения различных системных и неврологических состояний, а также для демонстрации природы и анатомического распределения внутричерепных структур.

История болезни

Многие пациенты не могут предоставить достоверную историю болезни; следовательно, лица, осуществляющие уход, становятся источником, и их следует поощрять к предоставлению подробной, актуальной и подтверждающей информации во время первоначальных и последующих посещений. Пациенты и лица, осуществляющие уход, в том числе супруги, могут отрицать наличие или недооценивать серьезность симптомов. Очень важно найти надежных информаторов, которые также готовы работать с профессионалами в области здравоохранения.

При деменции подробный анамнез должен состоять из тщательного документирования начала, развития и продолжительности симптомов; провоцирующие, обостряющие и успокаивающие факторы; сопутствующие заболевания; прием лекарств; зарубежные и внутренние поездки и связанные с ними признаки и симптомы; Занятие; воздействие нейротоксинов и рекреационных наркотиков; история семьи; и предыдущее лечение заболеваний, передающихся половым путем.Симптомы могут стать очевидными для членов семьи и друзей после потери близкого человека, операции, незначительной травмы головы или инфекции мочевыводящих путей. Необъяснимая низкая производительность на работе, автомобильные аварии, неоплаченные счета, отсутствие интереса к хобби, задавание тех же вопросов и другие изменения личности и поведения могут указывать на развивающийся процесс безумия. Трудности с поиском слов и прогрессирующая афазия обычно связаны с инсультом, и их следует тщательно оценивать, поскольку они могут быть ранними симптомами БА или первичной прогрессирующей афазии.

Сильный семейный анамнез раннего начала (до 60 лет) деменции может указывать на семейные типы БА, связанные с мутациями хромосом 1, 14 или 21, тогда как аналогичный анамнез с поздним началом (после 65 лет) может указывать на Apo-E 4 генотип, ген фактора риска, который просто увеличивает шанс развития БА. [4,8]

Выраженные психиатрические симптомы на ранних стадиях клинического течения могут указывать на лобно-височную деменцию, примером которой является болезнь Пика. Несколько лет назад мы сообщили о наличии симптомов паркинсонизма и зрительных галлюцинаций при вскрытии у пациентов с деменцией, у которых обнаружилось большое количество сенильных бляшек, нейрофибриллярных клубков и тельцов Леви в черной субстанции и коре головного мозга.Мы обозначили их как AD с тельцами Леви. [9] Последующие исследователи назвали деменцию с тельцами Леви, хотя мы по-прежнему считаем, что многие такие случаи удовлетворяют клиническим и невропатологическим критериям БА. В этой группе пациентов антипсихотические препараты и леводопа следует применять с осторожностью, поскольку оба эти препарата могут привести к серьезным побочным реакциям. Подобная симптоматика может наблюдаться при БП с деменцией. БП с деменцией обычно сначала проявляется типичными симптомами БП, а затем деменцией.

Неумолимо быстрая форма деменции, развивающаяся в течение недель или месяцев, наблюдается при болезни Крейтцфельдта-Якоба, прионной болезни и человеческого аналога коровьего бешенства, которое в редких случаях может быть генетически связано [3,10]. нейротоксины, подострые метаболические состояния, органная недостаточность, инфекции и карциноматозный менингит. Совсем недавно у нас была возможность ухаживать за мужчиной позднего среднего возраста с быстро прогрессирующей деменцией, у которого были обнаружены множественные дуральные свищи.Он выздоровел после эндоваскулярной хирургии с минимальными неврологическими остатками (см. Множественные дуральные артериовенозные свищи с быстро прогрессирующей деменцией: отчет о болезни и обзор литературы в этом выпуске).

Более распространенной излечимой формой деменции является НПХ, синдром, характеризующийся затруднением походки, недержанием мочи, снижением когнитивных функций и увеличенными желудочками. Нарушение походки часто является наиболее заметным признаком, тогда как более высокий корковый дефицит является относительно легким.После желудочкового шунтирования может наблюдаться благоприятный и драматический ответ, если симптомы распознаны на ранней стадии и им предшествуют субарахноидальное кровоизлияние, менингит, энцефалит или травма головы. Эта группа называется вторичной НПХ. Существуют разногласия относительно того, как лечить идиопатический НПХ, который включает пациентов с прогрессирующей деменцией, многие из которых могут иметь АД, у которых развиваются нарушения походки и недержание мочи без внутричерепных событий в анамнезе. В сотрудничестве с нашими коллегами-нейрохирургами в нашем учреждении мы проспективно оцениваем и лечим обе группы пациентов.Те, кто удовлетворяет нашим критериям НПХ, могут пройти желудочковое шунтирование с помощью программируемого клапана.

Физико-неврологический осмотр

Важно, чтобы каждый пациент с деменцией проходил тщательное физическое и неврологическое обследование для выявления признаков системных заболеваний и очаговых и / или мультифокальных неврологических нарушений. Неконтролируемая гипертензия, нарушение сердечного ритма, порок клапанов сердца, шум каротидных артерий и заболевание периферических артерий, сопровождающиеся ступенчатым прогрессированием деменции и очаговыми признаками, указывают на сосудистую деменцию.Ишемические и геморрагические поражения в таламусе, префронтальной области, медиальной височной доле и связанных с ней областях с вовлечением артерий малого, среднего и большого калибра являются хорошо известными коррелятами сосудистой деменции. Чувствительность во времени, мышечные боли, боли в суставах и аномальный пульс у пациентов с необъяснимыми головными болями и нечеткостью зрения могут указывать на васкулит или васкулопатию. Ушиб черепа и экхимозы могут указывать на ЧМТ, которая может привести к ушибу, субдуральной гематоме и паренхиматозному кровоизлиянию.

Тщательное неврологическое обследование одинаково важно при любой оценке деменции. Он должен включать меры тестирования для оценки повседневной активности, познания и поведения.

Деменция, сопровождаемая симптомами болезни Паркинсона, такими как тремор, маскировка лица, себорея лица, брадикинезия, ригидность и аномалия походки, а также наличие в анамнезе зрительных галлюцинаций и колебания настроения являются важными признаками БА с тельцами Леви или деменцией с тельцами Леви. Напротив, у известных пациентов с БП, у которых развиваются когнитивные нарушения, может быть БП деменция, БП и БА или БП, связанные с инсультами.[7,9] Паркинсонизм, сопровождающийся падениями с переломами или без них, аномальными вертикальными движениями глаз, выраженной ригидностью, подошвенными разгибателями и нарушением когнитивных функций, свидетельствует о прогрессирующем надъядерном параличе. Повышенные рефлексы, подошвенные разгибатели и сенсорный дефицит, связанный с повреждением заднего столба, обычно связаны с дефицитом витамина B12. Это состояние может вызвать слабоумие или усложнить процесс деменции, поскольку пораженные пациенты могут быть лишены надлежащего питания.В любом случае парентеральное введение витамина B12 пациентам, когда их сывороточный уровень витамина B12 ниже 400 пг / мл, может улучшить некоторые симптомы. По нашему опыту, злокачественная анемия встречается чрезвычайно редко, и подавляющее большинство пациентов с деменцией и низким уровнем витамина B12 страдают от плохого питания [10].

Миоклонические подергивания могут принимать форму внезапных подергиваний пальцев, конечностей, половины или всего тела без сопутствующего изменения психического статуса. Они могут быть вызваны шумом или прикосновением, а в некоторых случаях может быть заметной атаксия.Эти признаки необходимо тщательно отмечать, поскольку они распространены при болезни Крейтцфельдта-Якоба, которая передается при контакте ткани с тканью и обычно сопровождается смертью в течение недель или месяцев. Асимметричное распределение мышечной слабости, патологических рефлексов и сенсорных изменений указывает на структурные патологические процессы, такие как новообразования, инсульты, гематомы и абсцессы головного мозга. Признаки высвобождения лобных долей, такие как глабельный, мордный и хватательный рефлексы, обычно связаны с нейродегенеративными расстройствами, такими как БА и БП.

Когнитивное и поведенческое тестирование необходимо для определения характера и серьезности нарушений познания, поведения и повседневной активности. [2] Эти нарушения обычно поражают лиц позднего среднего и пожилого возраста, и степень их дефицита влияет на их социальное и / или профессиональное функционирование. Некоторые из проверенных критериев тестирования, которые мы используем в клинической практике, — это краткая оценка психического состояния, шкала оценки болезни Альцгеймера, шкала оценки деменции, шкала гериатрической депрессии, нейропсихиатрическая инвентаризация и шкала прогрессирующего ухудшения состояния.Затем данные этих тестов используются для определения типа и степени отклонений, стадии заболевания и обоснования лечения. Формальная нейропсихологическая оценка может использоваться для лучшего определения различных аспектов познания, поведения, личности, языка и двигательной функции. В ранних и атипичных случаях последовательное нейропсихологическое тестирование может быть чрезвычайно полезным для выявления едва заметных или прогрессирующих признаков и симптомов.

Лабораторные и нейровизуализационные исследования

Соответствующие диагностические тесты необходимы для обеспечения быстрой идентификации возбудителя (ов) и своевременного лечения.Это также позволяет врачам исключить потенциально излечимые и обратимые состояния. Общий анализ крови, скорость оседания, полный метаболический профиль, исследования функции щитовидной железы, лабораторный анализ венерических заболеваний, сывороточный B12, уровни фолиевой кислоты и гомоцистина, общий анализ мочи и КТ или МРТ головного мозга без контраста оцениваются в плановом порядке.

При подозрении на внутричерепные новообразования показана КТ или МРТ с контрастом или без него. МРТ — неинвазивная процедура, которая может использоваться для исключения экстра- или внутричерепного окклюзионного заболевания.ПЭТ, диагностический инструмент, который использует соединения с радиоактивной меткой для проверки метаболических изменений мозга, может дифференцировать атипичные случаи БА от лобно-височной деменции. ЭЭГ полезна у пациентов с возможной эпилепсией, энцефалитом Herpes simplex, и болезнью Крейтцфельда-Якоба.

В большинстве случаев необходимы соответствующие исследования спинномозговой жидкости для диагностики инфекций ЦНС, включая прионную болезнь. В частности, повышенные уровни в спинномозговой жидкости белка 14-3-3, белка клеточной мембраны, полезны для подтверждения прижизненной диагностики болезни Крейтцфельда-Якоба.ПЦР, мазки и посевы, которые определяют уровни вирусных и бактериальных антигенов и антител в сыворотке и / или спинномозговой жидкости, показаны при инфекциях ЦНС. 24-часовой уровень тяжелых металлов, таких как мышьяк, ртуть, марганец и свинец в моче, может быть определен у пациентов, подвергшихся воздействию нейротоксинов. В соответствующих клинических условиях для исключения заболеваний, передающихся половым путем, подходят тесты на вирус иммунодефицита человека и соответствующие тесты.

Социальные проблемы при деменции

Ранняя и точная диагностика деменции требует всестороннего и дорогостоящего медицинского и неврологического обследования.Стоимость ухода за слабоумными пациентами будет продолжать расти, поскольку мы разрабатываем более сложные диагностические инструменты, а также новые терапевтические методы. После постановки диагноза пострадавший пациент может быть лишен карьеры на всю жизнь и финансового вознаграждения; право голосовать, заключать договор или принимать личные решения; и возможности занять ключевые должности в общественных организациях, политике, религии, бизнесе, воинских частях и высших учебных заведениях.

Заключение

Деменция — это симптомокомплекс, требующий всесторонней медицинской и нейроповеденческой оценки.Установление диагноза и как можно более точное определение этиологии имеет важное значение для того, чтобы предложить пострадавшим пациентам наиболее подходящую терапию.

Список литературы

1. Fuchs GA, Gemende I, Herting B, et al: Деменция при идиопатическом синдроме Паркинсона. J Neurol 251 Suppl 6: VI / 28-VI / 32, 2004
2. Helpern JA, Jensen J, Lee SP и др.: Количественная оценка болезни Альцгеймера с помощью МРТ. J Mol Neurosci 24: 45-48, 2004
3. Johnson RT: Прионные болезни.Lancet Neurol 4: 635-642, 2005
4. Mendez HA: Комментарий по аллелю APOE-epsilon4 и болезни Альцгеймера среди афроамериканцев, белых и латиноамериканцев, автор: Tang MX, Stern Y, Marder K et al. JAMA 279 (10): 751-755, 1998. JAMA 280: 1663, 1998
5. Pokorski RJ: Отличие возрастной потери памяти от раннего слабоумия. J Insur Med 34: 100-113, 2002
6. Reyes PF, Dwyer BA, Schwartzman RJ и др.: Изменения психического статуса, вызванные глазными каплями при деменции типа Альцгеймера. J Neurol Neurosurg Psychiatry 50: 113-115, 1987
7. Роман GC, Royall DR: Диагностическая дилемма: болезнь Альцгеймера — это болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция или и то, и другое? Lancet Neurol 3: 141, 2004
8. Silverberg GD, Mayo M, Saul T. и др.: Болезнь Альцгеймера, гидроцефалия нормального давления и стареющие изменения в физиологии кровообращения CSF: гипотеза.Lancet Neurol 2: 506-511, 2003
9. Swartz RH, Black SE, Sela G, et al: Когнитивные нарушения при деменции: корреляция с атрофией и цереброваскулярными заболеваниями, количественно определенная с помощью магнитно-резонансной томографии. Brain Cogn 49: 228-232, 2002
10. Wolters M, Strohle A, Hahn A: Кобаламин: важнейший витамин для пожилых людей. Prev Med 39: 1256-1266, 2004

Этические аспекты диагностики и лечения деменции

Abstract

Болезнь Альцгеймера и другие виды деменции представляют собой уникальные практические проблемы для пациентов, их семей, врачей и систем здравоохранения.Эти проблемы отражают не только растущее влияние деменции на общественное здравоохранение у стареющего населения мира, но и более специфические этические сложности, включая раннюю потерю пациентами способности принимать решения относительно собственного ухода, стигму, часто ассоциируемую с диагнозом деменции, сложность баланса заботы о благополучии пациентов с уважением к сохраняющейся независимости пациентов, а также влияние на физическое, эмоциональное и финансовое благополучие членов семьи. Уход за пациентами с деменцией требует уважения автономии пациента, признавая при этом постепенно уменьшающуюся способность принимать решения и продолжая оказывать помощь в соответствии с другими основными этическими принципами (милосердие, справедливость и непричинение вреда).В то время как эти этические принципы остаются неизменными, неврологи должны пересмотреть, как их применять с учетом изменений во многих областях, включая наше понимание болезни, клинические и юридические инструменты для устранения проявлений болезни, наше растущее понимание ключевой роли членов семьи в обеспечении ухода и поддержании здоровья. качество жизни пациентов, социальные представления о деменции и личные ожидания людей в отношении старения. В этом пересмотренном изложении позиции Американской академии неврологии от 1996 г. резюмируются этические соображения, которые часто возникают при уходе за пациентами с деменцией; Хотя в нем рассматривается, как такие соображения влияют на ведение пациентов, это не руководство для клинической практики.

Глоссарий

AD =

Болезнь Альцгеймера;

DSM-5 =

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание;

POLST =

Распоряжения врачей о поддерживающем жизнь лечении

Помощь при деменции и деменции претерпела важные изменения после того, как Комитет по этике, закону и гуманитарным наукам, объединенный комитет Американской академии неврологии, Американской неврологической ассоциации и ребенка Общество неврологов занималось этическими проблемами при деменции четверть века назад. ¹ Научное понимание значительно продвинулось с более широким признанием деменции, не связанной с болезнью Альцгеймера, и смешанной деменции; новые доказательства длительной продромальной или бессимптомной фазы нейродегенеративных причин деменции; связанные достижения в области генетики, нейровизуализации и тестирования биомаркеров; и несколько крупномасштабных клинических испытаний агентов, предназначенных для лечения болезни Альцгеймера (БА), модифицирующих заболевание. Клиническая практика изменилась: были одобрены более широкие, но все еще неудовлетворительные варианты лечения, такие как ингибиторы холинэстеразы и мемантин, возросла осведомленность о фармакологических рисках седативных средств и нейролептиков, уменьшилось использование зондового питания и физических ограничений в медицинских учреждениях, а также расширилось использование хосписов и паллиативной помощи. .В правовой и этической области были уточнены концепции способности принимать решения и модели оценки способности; расширилось использование заблаговременного планирования ухода; теперь больше внимания уделяется роли и потребностям лиц, обеспечивающих уход за членами семьи; и жестокое обращение (физическое, финансовое и иное) в отношении уязвимых пожилых людей получает все большее признание. Возможно, наиболее значительными являются более широкие социальные изменения: в то время как широко распространенная стигма ² остается препятствием для ухода за пациентами и их защиты, пациенты и их семьи (наряду с клиницистами и другими заинтересованными сторонами) участвовали в широких действиях по повышению осведомленности, пропаганде исследований и развитию деменции. -дружественные сообщества.

Этот меняющийся научный, клинический, юридический / этический и социальный ландшафт создает проблемы для неврологов и других клиницистов, стремящихся обеспечить лечение в соответствии с действующим законодательством и постоянным этическим и клиническим консенсусом. Хотя не все этические проблемы можно предвидеть, это заявление представляет собой обзор этических дилемм, которые обычно возникают при уходе за пациентами с деменцией; также даются ссылки для более подробного анализа выбранных тем.В этом заявлении о позиции сначала рассматривается диагноз деменции; Здесь рассматриваются генетические и биомаркерные тесты, поскольку они все чаще используются для постановки или подтверждения диагноза деменции или выявления лиц, находящихся в группе риска. Затем рассматриваются проблемы в принятии решений, в том числе центральные темы оценки потенциала и заблаговременного планирования ухода, которые следует предвидеть и решать на ранних этапах болезни. Следующий раздел посвящен лечению симптомов и поведению, которые создают проблемы, которые зависят от стадии деменции.Наконец, рассматривается взаимосвязь между лечением деменции и обществом, особенно в контексте американского общества и здравоохранения. В этом документе основное внимание уделяется этическим вопросам, возникающим при оказании медицинской помощи; этические вопросы в исследованиях, в том числе с пациентами с когнитивными нарушениями, рассматриваются в других источниках. ³

Сложности в сообщении диагноза

Сообщая диагноз, врачи могут обнаружить, что пациенты и члены их семей часто по-разному понимают такие термины, как «слабоумие» и «болезнь Альцгеймера».«Поскольку термин« деменция »имеет скрытые коннотации безумия и умственной отсталости, некоторые эксперты выступили за отмену этого термина как оскорбительного и унизительного. ⁴ В самом последнем издании DSM-5 обычно опускаются ссылки на деменцию в пользу более общего термина «основное нейрокогнитивное расстройство». ⁵ Хотя мы сохраняем термин «деменция», его следует использовать с осторожностью и осознанием потенциальных негативных коннотаций. Кроме того, при общении с пациентами и семьями неврологи должны признать широко распространенные заблуждения и прояснить, что они подразумевают под термином деменция, признавая также, что его использование другими клиницистами может отличаться.

Не все слабоумие одинаковы

Хотя БА является наиболее распространенной формой деменции, пациенты и их семьи могут извлечь пользу, зная, что БА является лишь одной из многих различных причин деменции, что деменция не является исключительно заболеванием пожилого возраста, и что симптомы могут значительно различаться у разных пациентов. Например, хотя обычно можно понять, что деменция в первую очередь связана с ухудшением памяти, изменения настроения и поведения часто оказывают большее влияние на пациентов и их семьи, чем ухудшение памяти или когнитивных функций.Таким образом, ожидания, основанные на наблюдении за другими пациентами или на результатах когнитивных тестов, могут не предсказывать наиболее важные характеристики клинического течения болезни пациента.

Поскольку деменцию часто считают исключительно болезнью старения, пациенты среднего и молодого возраста с такими состояниями, как раннее начало болезни Альцгеймера, лобно-височная деменция и болезнь Хантингтона, как и их семьи, сталкиваются с уникальными проблемами. Поскольку более ранние формы деменции часто сопровождаются социально-эмоциональными и поведенческими нарушениями, а не типичными когнитивными жалобами, диагностика спорадического заболевания часто откладывается, и поведение пациентов может быть неверно истолковано как проявление психиатрического, а не неврологического расстройства.Такие пациенты часто находятся в середине карьеры, а не на пенсии, и могут иметь детей дома, что увеличивает опасения по поводу безопасности и обременяет других членов семьи. Ресурсы сообщества, такие как дневные программы для взрослых, учреждения сестринского ухода и группы поддержки лиц, осуществляющих уход, также часто предназначены в основном для нужд пожилых пациентов. Клиницисты должны уделять больше времени обучению лиц, осуществляющих уход, и поиску ресурсов для таких пациентов; также часто бывает полезно направление в специализированные центры (см. также Генетическое и биомаркерное тестирование).

Сообщение правды и раскрытие информации

Перед тем, как сообщить диагноз, важно выяснить, какой объем информации пациенты хотят получать и как они предпочитают получать информацию. Некоторые пациенты полагаются на членов семьи или других доверенных лиц, которые могут получать информацию от их имени (см. Также Социально-экономические, этнические и культурные факторы). В прошлом врачи иногда использовали терапевтическую привилегию для оправдания сокрытия информации (например, диагноза деменции), которая считалась слишком разрушительной или иным образом вредной для пациента, а теперь клиницисты могут получать запросы от членов семьи с просьбой скрыть диагноз от пациента из-за связанные проблемы.Однако, если пациенты, обладающие дееспособностью, специально не обращаются с просьбой о предоставлении такой информации другим лицам, а не непосредственно им, такое неразглашение нарушает автономию пациента, подрывает доверие, усиливает стигму и может лишить пациентов и их семьи важных возможностей для планирования будущих потребностей. . ⁶ Для пациентов, не способных принимать решения, диагноз должен быть раскрыт законно признанному суррогатному лицу, принимающему решения (см. «Принятие решений при деменции»), а в большинстве случаев также пациенту; в некоторых случаях раскрытие информации пациенту может потребовать планирования с суррогатом.

Важно учитывать условия и способ раскрытия информации, чтобы свести к минимуму риск эмоционального вреда для пациента; например, привлечение другого клинициста, имеющего давние отношения с пациентом, или содействие присутствию членов семьи или других близких для оказания поддержки и помощи в вспоминании деталей, которые пациенты с нарушениями памяти склонны забывать. Участие семьи и друзей, которым доверяют, также может предотвратить неправильное понимание симптомов и поведения пациентов, снизить социальную изоляцию и облегчить предварительное планирование лечения.Рамки, установленные для передачи серьезной диагностической или прогностической информации, такие как протокол SPIKES (настройки, восприятие, приглашение, знания, эмоции, стратегия и резюме), ⁷ определяют важные аспекты таких встреч. В большинстве случаев страхи членов семьи по поводу потенциального эмоционального вреда можно уменьшить путем вдумчивого и сострадательного раскрытия информации с использованием этих стратегий.

Генетическое и биомаркерное тестирование

Дегенеративная деменция нечасто может быть результатом моногенных, менделевских мутаций, но чаще возникает в результате взаимодействия генетических факторов, факторов окружающей среды и образа жизни.В настоящее время доступно быстро развивающееся меню тестов, которые у лиц с симптомами могут использоваться для подтверждения существования и причины деменции, или у лиц с бессимптомным / пресимптоматическим диагнозом могут указывать на будущий риск снижения когнитивных функций. Этические соображения при тестировании зависят от того, будет ли тестирование проводиться в клиническом или исследовательском контексте, есть ли у пациента симптомы или повышенный риск развития деменции, потенциальные последствия для других членов семьи и будет ли тестирование диагностическим или исключительно усиленным. риск.

Генетическое тестирование может быть диагностическим у лиц с симптомами доминантно наследуемой деменции (например, болезни Хантингтона), а также с семейными формами БА, лобно-височной деменцией и прионной болезнью. Он также может предсказать болезнь у бессимптомных носителей патогенных генетических вариантов. Другие полиморфизмы генов, такие как APOE , не являются диагностическими, а изменяют индивидуальный риск развития деменции. Биомаркеры амилоида и тау-агрегации в спинномозговой жидкости и ПЭТ в настоящее время также используются для диагностики симптоматических пациентов с атипичными проявлениями деменции.В условиях исследований такие биомаркеры могут свидетельствовать о патологическом участии у бессимптомных людей, ⁸ поднимая этические вопросы о возможном использовании для прогнозирования клинической БА среди здоровых людей.

Клинические исследования генетических тестов и тестов на биомаркеры быстро меняют наши представления о БА и других деменциях. Однако внедрение этих инструментов в клиническую практику этически чревато. Раннее и точное выявление предлагает потенциальные преимущества, включая закрытие диагностики, планирование семьи и возможности для заблаговременного планирования ухода.Потенциальный вред, особенно при тестировании бессимптомных людей, может включать неблагоприятные психологические реакции, замешательство, вызванное генетическими вариантами неизвестной значимости и переменной пенетрантности, а также уязвимость к дискриминации. ^9,10 Соответственно, информированное согласие, которое может быть проблематичным в данном контексте (см. «Принятие решений при деменции»), необходимо для генетического тестирования или тестирования биомаркеров при дегенеративной деменции.

Генетическое тестирование следует предлагать пациентам с симптомами, фенотипы которых связаны с аутосомно-доминантным наследованием (например,g., раннее начало болезни Альцгеймера, лобно-височная деменция, болезнь Хантингтона и прионные болезни) и поддерживающий семейный анамнез. Точно так же тестирование и раскрытие биомаркеров может быть клинически полезным для некоторых симптоматических пациентов с атипичными проявлениями или другими причинами диагностической неопределенности (независимо от семейного анамнеза). У бессимптомных взрослых родственников пациентов с аутосомно-доминантной деменцией, таких как болезнь Хантингтона, из группы риска может быть предложено прогностическое тестирование с необходимыми консультациями об отсутствии лечения, модифицирующего болезнь, и потенциальных жизненных последствиях как положительных, так и отрицательных результатов тестов. ^9,10 В настоящее время для бессимптомных лиц тестирование генетической предрасположенности и тестирование биомаркеров рекомендуется только в исследовательских целях. ^{11, -, 13} Это в значительной степени связано с потенциальным вредом (как отмечалось ранее) и отсутствием вмешательств, способных благоприятно изменить естественное течение болезни.

Любой пациент, проходящий генетическое тестирование, должен пройти генетическую консультацию до и после получения результатов; кроме того, пациенты должны быть проинформированы о соответствующих правовых гарантиях, предлагаемых Законом о недискриминации генетической информации (GINA) и другими законами. ¹⁴ (Следует отметить, что лица с положительными биомаркерами не защищены действующими нормативными актами от дискриминации при приеме на работу или страховании. ¹⁵ ) Во многих медицинских учреждениях нет официально подготовленных генетических консультантов. В таких случаях назначающий невролог должен либо развить навыки личного консультирования, либо организовать доступ к генетическому консультированию с помощью телемедицины, если таковая имеется. ¹⁶ Генетическое тестирование следует проводить в аккредитованной лаборатории после соответствующего предварительного консультирования и получения информированного согласия. ¹⁷ Неврологи должны быть готовы обсудить результаты с пациентами, которые уже получили результаты без предварительного консультирования (например, генетическое тестирование напрямую потребителю), и гарантировать, что пациенты получат послетестовое генетическое консультирование, если это необходимо.

Принятие решений при деменции

Соответствующее участие пациента на разных стадиях

Учитывая прогрессирующее снижение когнитивных функций, обычно наблюдаемое при деменции, большинство пациентов в конечном итоге утратят способность самостоятельно принимать медицинские, юридические и финансовые решения.Для пациентов на ранних стадиях, которые сохраняют способность принимать решения, своевременное упреждающее планирование имеет решающее значение для сохранения автономии при принятии будущих решений и уменьшения нагрузки на лиц, осуществляющих уход. Пациентов с легкими когнитивными нарушениями и легкой стадией деменции следует поощрять к обсуждению своих общих целей со своими семьями и клиницистами, а также к выполнению предварительных медицинских указаний и других документов для принятия решений в случае недееспособности. На умеренных стадиях деменции многие пациенты, не обладающие формальной способностью принимать решения, все еще могут принимать полноценное участие в процессе принятия решений; например, обсуждая с суррогатными лицами, принимающими решения, ценности, которыми следует руководствоваться при принятии решений об уходе.

Оценка возможностей

Многие этические вопросы при лечении деменции возникают из-за вопросов о том, сохраняют ли (и в какой степени) пациенты способность принимать решения. Таким образом, все врачи, ухаживающие за пациентами с деменцией, должны быть знакомы с принципами оценки дееспособности. В редких случаях может потребоваться консультация психиатра (например, для пациентов с предыдущими историями психических заболеваний) или формальная судебно-медицинская экспертиза (например, в пограничных случаях со значительными внутрисемейными спорами по поводу распоряжения имуществом пациента).Примечательно, что определение дееспособности всегда делается относительно конкретного решения: таким образом, пациенты могут быть признаны способными принимать одни клинические решения и неспособными принимать другие. Дееспособность не определяется просто диагнозом или оценками когнитивных тестов. Вместо этого оценка дееспособности основывается на заключении клинициста (часто основанном на диагнозах, показателях когнитивных способностей и других клинических данных) относительно функциональной способности пациента предоставить действительное информированное согласие на медицинское обслуживание и принимать обоснованные юридические и финансовые решения.

Одна широко принятая модель постулирует четыре компонента способностей, необходимых для способности принимать данное решение: понимание, оценка, рассуждение и выбор. ¹⁸ Понимание здесь представляет собой понимание основных фактов, таких как характер своего состояния, предлагаемое вмешательство, альтернативы, а также их риски и преимущества, и его можно оценить, попросив пациентов перефразировать предоставленную информацию своими словами. Признание представляет собой признание того, как эта информация применима к вашему собственному случаю (относящаяся к инсайту), и ее можно оценить, попросив пациентов дать правдоподобное объяснение того, почему предложенный курс действий принесет или не принесет им пользу.Обоснование включает в себя способность сравнивать варианты и последовательно делать выводы об их последствиях и может быть оценено путем опроса пациентов, как доступный вариант повлияет на их повседневную жизнь. Выбор — это вопрос выражения решения, которое должно быть достаточно стабильным в отсутствие новой информации. Применение таких конкретных юридических стандартов может повысить надежность оценок потенциала между экспертами. ¹⁹

Предварительное планирование медицинского обслуживания

Очень важно поощрять заблаговременное планирование медицинского обслуживания, пока у пациентов еще есть возможности.Это облегчает заполнение соответствующих документов (см. Таблицу), дающих юридические полномочия лицам, принимающим решения, что сохраняет определенную степень автономии пациентов и часто избавляет лиц, осуществляющих уход, от длительного судебного процесса. Особенно важно, чтобы пациент выбрал суррогата, который, по его мнению, интеллектуально и эмоционально способен принимать решения, соответствующие собственным ценностям пациента (даже если эти ценности противоречат ценностям суррогата; см. Принятие решений для пациентов без дееспособности) и общаться с ним. клиницисты от их имени.

Документы предварительного планирования для принятия медицинских, юридических и финансовых суррогатных решений (терминология, юридические требования и конкретные полномочия различаются в зависимости от штата) не следует рассматривать как цель или конечную точку планирования. Делая предварительные распоряжения, пациенты часто не могут предвидеть конкретных обстоятельств, в которых им потребуется помощь, а назначенные суррогаты могут не знать, что пациенты хотели бы иметь в случае кризиса со здоровьем. ²⁰ Следовательно, предварительное планирование ухода следует рассматривать как процесс взаимодействия с пациентами и выбранными ими суррогатами для изучения ценностей пациентов и подготовки суррогатов к их роли в принятии медицинских решений. ²¹ Пациенты должны знать, что невыполнение плана часто приводит к агрессивной помощи по умолчанию, которая может не соответствовать их желаниям, а также может потребовать от семей впоследствии пройти обременительные судебные разбирательства в соответствующих органах. Кроме того, многие важные решения связаны со сложными юридическими и финансовыми вопросами, выходящими за рамки компетенции большинства клиницистов.Многим пациентам было бы полезно поговорить на раннем этапе с юристом, специализирующимся в области права престарелых или инвалидов, чтобы обсудить эти элементы их планов ухода, поскольку пациенты могут потерять способность обращаться к ним на относительно раннем этапе болезни.

Принятие решений для пациентов без дееспособности

Лица, принимающие решения для пациентов, не дееспособных для принятия данного решения, должны уделять первоочередное внимание известным предпочтениям, выраженным пациентом при наличии дееспособности (например, в предварительном указании или четком устном заявлении) .Если не существует явного заявления о желаниях пациента, суррогатам следует применить «замещающее суждение», пытаясь определить, чего бы пациент хотел, на основе знания общих ценностей и убеждений пациента при наличии дееспособности. Наконец, если информации для замещающего суждения недостаточно, врачи и суррогаты должны попытаться определить, что лучше всего отвечает интересам пациентов. Такие суждения могут быть сложными и субъективными; в частности, здоровые люди обычно недооценивают качество жизни пациентов с хроническими ограничениями по оценке этих пациентов. ²² Даже когда пациенты не в состоянии дееспособности, часто бывает полезно пригласить их для участия в более широких обсуждениях ценностей, которыми руководствуются при принятии решений об их лечении.

Суррогатные лица, принимающие решения, должны осознавать, что их роль состоит в том, чтобы попытаться принять решение, как это сделал бы пациент в данных обстоятельствах; во многих случаях этот подход может смягчить последующее чувство вины или сожаления, поскольку суррогатная мать не обязана нести полную ответственность за решения, которые отражают желания пациента, а не их собственные личные пожелания.По мере прогрессирования болезни клиницисты и суррогаты должны рассматривать медицинские решения для пациентов в контексте общих целей лечения. Эти цели должны быть основаны на заявленных желаниях и ценностях пациента, а также с учетом того, как цели пациентов будут меняться в ответ на клинические изменения, и оценки того, какие доступные вмешательства могут быть достигнуты. Для многих пациентов будет уместным написать приказы о запрете реанимации или госпитализации, если реанимация или госпитализация несовместимы с целями пациента.Многие штаты приняли законы о предписаниях врачей для жизнеобеспечения (POLST; аббревиатуры и терминология в разных штатах различаются), которые, в отличие от традиционных распоряжений о реанимации и вмешательстве, применяются во всех учреждениях, а также к службам экстренной помощи дома и в общественных местах. Хотя документы POLST полезны для многих пациентов, они представляют собой мощные инструменты, требующие осторожного применения; в частности, они не заменяют предварительных указаний и обычно подходят только на поздних стадиях болезни. ²³ При внедрении формы POLST следует регулярно пересматривать, чтобы убедиться, что они соответствуют текущему клиническому статусу пациента и текущим желаниям пациента (или пониманию их желаний соответствующим суррогатом).

Симптомы и поведенческое управление

Ранние стадии: баланс между независимостью и риском

Многие этические конфликты, возникающие при легких когнитивных нарушениях и легкой деменции, касаются степени вовлечения пациента в инструментальную деятельность повседневной жизни, такую ​​как вождение автомобиля, приготовление пищи, участие в политической жизни, и управление финансами, особенно потому, что пациенты могут не обладать достаточным пониманием, чтобы контролировать свою работу.Эти действия являются центральными для идентификации многих пациентов, но могут подвергать их личному риску, а в некоторых случаях также могут подвергать опасности семьи пациентов или общество. И наоборот, ограничение активности пациентов также может подвергнуть их риску. Например, если терпеливое неэффективное управление финансами может привести к катастрофическим денежным потерям, передача широких финансовых полномочий плохо подготовленным или недобросовестным членам семьи может подвергнуть пациентов финансовой эксплуатации. ²⁴ Еще один риск ограничения активности — обострение социальной изоляции, что может способствовать депрессии и ухудшению когнитивных функций. ²⁵ Клиницисты и члены семьи должны осознавать, что ни один подход не может устранить риски, и внимательно относиться к способам мониторинга действий пациентов для снижения рисков, сохраняя при этом независимость и достоинство пациентов, где это возможно.

Вождение автомобиля у пациентов с деменцией создает несколько этических проблем. Хотя диагноз деменции не означает автоматически, что пациент не может управлять автомобилем, пациенты должны ожидать, что они не смогут безопасно управлять автомобилем по мере прогрессирования своего состояния, и в этот момент многим не хватит понимания, чтобы сделать это определение самостоятельно.Американская академия неврологии выпустила параметр практики, который может помочь выявить пациентов с повышенным риском небезопасного вождения. ²⁶ Даже если руководствоваться самыми лучшими доказательствами и намерениями, разговоры с пациентами об ограничениях на вождение часто вызывают споры; участие членов семьи и друзей может быть полезным для облегчения таких разговоров.

Умеренные стадии: возбуждение и деструктивное поведение

Около половины пациентов с деменцией демонстрируют возбужденное поведение, такое как блуждание, обвинения, ночное пробуждение и насилие. ²⁷ Такое поведение способствует выгоранию лиц, осуществляющих уход, мешает личному уходу и может подвергать опасности пациентов, а также других лиц в учреждении ухода; такие проблемы часто являются ключевыми факторами разрушения домашнего ухода, ведущего к помещению в специальные учреждения. ²⁸ Решения о домах престарелых или о размещении по уходу за памятью могут быть особенно сложными, часто пересекаясь с культурными ожиданиями относительно сыновних обязательств перед стареющими родителями, внутрисемейными конфликтами, касающимися распоряжения активами, собственной занятостью и условиями жизни опекунов, а также с тем, что иногда является негибкими убеждениями. и обязательства («Я обещал папе, что никогда не поселю его в доме»).Клиницисты часто могут помочь лицам, осуществляющим уход, содержать пациентов дома советами по личностно-ориентированному общению, поведенческому управлению и изменению окружающей среды, ²⁹ , а также соответствующими направлениями к ресурсам, таким как правозащитные организации, группы поддержки, временная передышка для лиц, осуществляющих уход, юридическая помощь, день для взрослых программы и услуги на дому (см. также Роль опекуна). Однако во многих семьях клиницисты должны поощрять искреннюю переоценку возможности ухода на дому, когда нарушенный сон и физическое или эмоциональное напряжение мешают уходу за собой, работе и другим обязанностям.

В домашних условиях и в учреждениях по уходу агрессивное и агрессивное поведение может нанести вред пациенту и угрожать безопасности других жителей или персонала. Использование механических удерживающих устройств (включая перила для кроватей) в настоящее время широко отвергается как практикой, так и политикой ^30,31 , поскольку они могут парадоксальным образом увеличить физические риски для пациентов из-за повышенного возбуждения, неправильного применения, принудительной неподвижности и маскировки обратимых причин делирия. В редких случаях, когда нет реальной альтернативы для сохранения безопасности пациента и других лиц, следует применять наименее ограничительные возможные ограничения после обсуждения информированного согласия (обычно с представителем пациента), включая раскрытие рисков и альтернатив; их необходимость и полезность должны затем постоянно переоцениваться.Фармакологические ограничения, такие как бензодиазепины или нейролептики, также требуют тщательного рассмотрения с учетом связанных рисков обострения делирия, экстрапирамидных симптомов и повышенной смертности ³² ; Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов выпустило предупреждение в виде черного ящика для атипичных нейролептиков. Во многих случаях эти лекарства ухудшают поведенческие симптомы пациентов и увеличивают риск осложнений из-за полипрагмазии, поэтому в первую очередь следует тщательно изучить нефармакологические стратегии ²⁹ .Если нефармакологические подходы оказались безуспешными, клиницисты должны взвесить риски фармакологического лечения с другими этически важными соображениями, такими как безопасность пациентов и тех, кто живет с ними, качество жизни пациентов (например, при наличии галлюцинаций или возбуждения) и пожелания пациентов. и семьи, чтобы держать пациента дома так долго, насколько это возможно. Как и в случае с физическими ограничениями, если фармакологическое лечение считается необходимым, эти лекарства следует назначать только после обсуждения информированного согласия с подробным описанием связанных рисков.В зависимости от законодательства штата, медицинским агентам и консерваторам может потребоваться специальное разрешение суда, чтобы дать согласие на использование таких средств ограничения.

Продвинутые стадии

В то время как почти все суррогатные лица, принимающие решения в отношении пациентов с запущенной деменцией, считают, что комфорт должен быть основной целью оказания помощи, ³³ многие пациенты подвергаются обременительным вмешательствам и госпитализации, несовместимым с этими целями. Например, зондовое кормление связано с медицинскими осложнениями, лишает нас удовольствия от еды (для чего предпочтительнее ручное кормление), и не было показано, что оно улучшает выживаемость, качество жизни, питание или заживление ран. ³⁴ Этические проблемы возникают, когда лица, принимающие решения, все же просят кормление через зонд. В то время как уважение к автономии (распространяется на суррогатную мать как представителя пациента) не заставляет клиницистов проводить вмешательства без медицинского обоснования, кормление и питание имеют большое символическое значение для многих семей. Такие запросы следует рассматривать как повод для более глубокого разговора о восприятии суррогатом медицинских преимуществ искусственного питания и их понимании общего прогноза пациента.

Пациенты с развитой деменцией также могут испытывать недооценку и недостаточное лечение боли из-за трудностей в общении. В этих обстоятельствах могут быть полезны проверенные меры по оценке боли, основанные на оценке лиц, осуществляющих уход. ³⁵

Каждый шестой пациент с запущенной деменцией умирает в больницах, а многие другие подвергаются обременительным переходам из больницы в стационар. ³⁶ Отчасти из-за высокой заболеваемости стационарным делирием и внутрибольничной инфекцией большинство состояний, включая пневмонию, лучше всего лечить в амбулаторных условиях.Госпитализация часто происходит «по умолчанию» в предполагаемых кризисных ситуациях из-за недостаточного заблаговременного планирования и подготовки членов семей пациентов и во многих случаях может быть предотвращена путем упреждающего обсуждения и использования предписаний о недопустимости госпитализации в домах престарелых, когда переводы маловероятны. продлить выживание или улучшить качество жизни.

Хоспис и проблема прогнозирования

Многим пациентам с запущенной деменцией будет полезно зачисление в хоспис, что связано с сокращением госпитализации, улучшением контроля симптомов боли и одышки и повышенным удовлетворением семьи уходом. ³⁷ В то время как использование хосписов при деменции увеличивается, более 20% тех, кто умирает в хосписах с деменцией, используют хоспис только в течение 3 дней или меньше до смерти. ³⁸ Основным политическим препятствием для более раннего обращения в хосписы по поводу деменции в Соединенных Штатах является то, что для получения права на участие в программе Medicare требуется расчетная выживаемость менее 6 месяцев на основе ступенчатой ​​шкалы функциональной оценки, но эти рекомендации немного лучше, чем шанс прогнозирования смертности в слабоумие. ³⁹ Разработка более совершенных методов прогнозирования и требований к участию в программе, более подходящих для пациентов с запущенной деменцией, позволит пациентам и их семьям пользоваться услугами хосписа на более раннем этапе болезни.

Рассмотрение запросов о смерти, поспешной врачом

Смерть, поспешная врачом (часто называемая смертью врача или самоубийством при помощи врача), легализована в нескольких штатах США, и неврологи все чаще получают запросы от пациентов и их семей. относительно этой практики. ⁴⁰ Законы штата США, легализующие смерть по спешке с врачом (смоделированная по закону штата Орегон о смерти с достоинством), как правило, не применяются к пациентам с деменцией, поскольку они требуют (1) предполагаемой продолжительности жизни в 6 месяцев или менее и (2) того, чтобы пациент, запрашивающий смертельное лекарство, имеет дееспособность и способность принимать самостоятельно.(Такие запросы также должны быть одновременными и не могут быть сделаны по предварительному указанию.) Тем не менее, неврологи обязаны чутко реагировать на такие запросы, что может дать возможность выявить более глубокие опасения у пациентов и их семей (включая опасения пациентов быть больными. «Бремя») или для удовлетворения неудовлетворенных потребностей в паллиативном, психосоциальном и заблаговременном планировании ухода. Следует устранить излечимые причины физических и психологических страданий; в случае необходимости следует обратиться к специалистам по психическому здоровью, паллиативной помощи или хоспису; и документы по планированию, такие как предварительные предписания по медицинскому обслуживанию, приказы о недопустимости госпитализации и приказы POLST, должны быть пересмотрены и обновлены.

Контекстные вопросы

Финансовые последствия

Некоторые из страхов и стигматизации, связанных с деменцией, могут быть связаны с финансовым бременем, которое она может создать для семей пациентов. При деменции подавляющее большинство затрат приходится на уход на дому, уход в доме престарелых и потерю заработной платы ухаживающего за неоплачиваемым уходом, все из которых, как правило, направляются на ухудшение состояния пациентов в повседневной деятельности и, таким образом, не покрываются медицинской страховкой. но вместо этого преимущественно переносятся семьями пациентов. ⁴¹ Большинство американских семей плохо подготовлены к таким расходам; планированию также мешает широко распространенное заблуждение, что Medicare покроет расходы пациентов на долгосрочное лечение. ⁴² Для удовлетворения потребностей пациентов и их семей необходимы новые модели предоставления и финансирования долгосрочного ухода.

Роль опекуна

Члены семьи и другие лица, осуществляющие неоплачиваемый уход, являются важными клиническими партнерами в лечении деменции; для пациентов с дефицитом памяти их вклад часто имеет решающее значение для получения адекватного клинического анамнеза, и от них обычно зависит успешное выполнение клинических планов.Как обсуждалось выше, напряжение и выгорание лица, осуществляющего уход, являются ключевыми медиаторами помещения в лечебное учреждение, поэтому реалистичные планы по уходу за пациентом на дому должны предусматривать и минимизировать их; Напряжение попечителя и выгорание также являются факторами риска жестокого обращения с пациентом (обсуждается ниже). Некоторые исследования показали, что эмоциональное и физическое бремя, связанное с уходом, приводит к негативным последствиям для здоровья лица, осуществляющего уход, хотя более поздние популяционные исследования указывают на более положительные эмоциональные и физиологические эффекты ухода. ⁴³ На здоровье и положительный опыт ухода сильно влияет социальная поддержка, а также культурные и родственные факторы ⁴⁴ ; финансовые, эмоциональные и физические затраты на уход несоразмерно ложатся на женщин. ⁴⁵ Многие лица, осуществляющие уход, могут не знать о существующих программах предоставления временного ухода, финансовой поддержки и других услуг и часто могут получить пользу от целевых направлений социальной работы. ⁴⁶ Эти программы могут быть ключевыми инструментами для содержания пациентов дома и в общине (а не в учреждениях), и требуются дополнительные ресурсы для оказания экономической и социальной помощи лицам, осуществляющим уход.

Прогрессирующие нарушения коммуникации и памяти часто затрудняют способность пациента предоставить историю болезни; таким образом, во время многих визитов в офис лицо, осуществляющее уход, будет выступать в качестве представителя. Хотя точка зрения опекуна имеет решающее значение, у пациентов есть собственная точка зрения, которую следует выявить и признать; часто возникает соблазн пропустить это, так как это требует времени. Следуя основным этическим принципам милосердия (забота о благополучии пациента) и уважения к автономии пациента (даже если она уменьшена), клиницисты должны не забывать выражать словами и действиями, что их основной долг — верность пациенту, даже если опекун должен говорить от имени пациента.

Жестокое обращение с пациентом с деменцией

Пациенты с деменцией и другими когнитивными нарушениями подвергаются повышенному риску жестокого обращения, которое может принимать различные формы, включая физическое и психологическое насилие, сексуальное насилие, финансовую эксплуатацию и пренебрежение заботой. ⁴⁷ В число виновных в жестоком обращении могут входить члены семьи, друзья и лица, оказывающие медицинскую помощь или услуги по долгосрочному уходу; в домах престарелых растет признание проблемы агрессии между резидентами. ⁴⁸ Клиницисты должны проявлять бдительность, чтобы идентифицировать и задокументировать возможные проявления жестокого обращения, такие как подтверждающие результаты обследования, прямые наблюдения за жестокими действиями, изоляция пациента от семьи или друзей, которым он ранее доверял, неуплата за медицинское обслуживание и недоедание. ⁴⁹ Во многих случаях необходимо разработать стратегии опроса пациента отдельно от предполагаемого насильника. Существует распространенное заблуждение, что обращение в Службу защиты взрослых требует убедительных доказательств; вместо этого почти во всех штатах США врачи и другие уполномоченные репортеры обязаны сообщать о любых разумных подозрениях в жестоком обращении.Как правило, отчеты приводят к визиту на дом работника службы защиты взрослых для расследования этих проблем, от которого дееспособные пациенты могут отказаться. В каждом штате также есть механизмы для сообщения о подозрениях в жестоком обращении в домах престарелых и других учреждениях длительного ухода. ⁴⁹

Социально-экономические, расовые / этнические и культурные факторы

Пожилые люди темнокожего и латиноамериканского происхождения имеют повышенный риск развития деменции по сравнению с пожилыми людьми из белых и американцев азиатского происхождения; этот повышенный риск, по-видимому, отражает не генетические различия, а влияние социальных детерминант здоровья, таких как ограниченный доступ к первичной медико-санитарной помощи и неблагоприятные условия жизни в раннем возрасте. ⁵⁰ Диагностика деменции у чернокожих и латиноамериканских пациентов также часто откладывается из-за отсутствия доступа к специализированной помощи, различных ожиданий семьи и пациентов в отношении когнитивных изменений и ухода, а также зависимости клиницистов от культурно-специфических материалов скрининга и тестирования, которые не обобщают населению пациента. ^51,52 Еще одним фактором задержки диагностики может быть недоверие к медицинскому истеблишменту среди сообществ меньшинств, основанное как на осведомленности об исторических злоупотреблениях (включая, помимо прочего, исследование сифилиса Таскиги), так и на личном опыте пациентов с предвзятым отношением. дискриминационное или нечувствительное к культуре обращение со стороны врачей. ⁵³

При оценке пациентов, не владеющих английским языком, клиницисты должны стараться по возможности использовать профессиональных переводчиков, а не полагаться на членов семьи в качестве переводчиков. Многие члены семьи столкнутся с трудностями при объективном переводе отчета пациента или другого члена семьи о когнитивном снижении пациента или при передаче пациенту сложной информации о диагнозе. Клиницисты должны знать, что пациенты и семьи, этническая или культурная принадлежность которых отличается от их собственной, могут иметь иное восприятие болезни и приоритеты в уходе, чем они, при этом не предполагая, что все члены данной группы или семьи имеют идентичные предпочтения в общении и лечении. ⁵⁴

Многопрофильная помощь и системы ухода

Оказание высококачественной помощи при деменции часто является сложной задачей из-за фрагментации нашей системы здравоохранения и стимулов, которые часто отдают предпочтение техническим и инвазивным вмешательствам, а не личному вниманию. За пациентами часто ухаживают несколько специалистов в различных больницах и учреждениях сестринского ухода, часто с несовместимыми системами электронных записей. Эта фрагментация в сочетании с неотъемлемыми проблемами оказания помощи при деменции, вероятно, способствует потенциально предотвратимой и обременительной острой госпитализации. ⁵⁵ Политические усилия подчеркнули необходимость в более интегрированных моделях оказания помощи, чтобы предвидеть и устранять различные психосоциальные, а также физиологические последствия деменции для пациентов и их семей. ^56,57 В качестве одного из связанных событий, Medicare ввела коды выставления счетов для управления хроническим уходом, чтобы стимулировать деятельность по координации помощи, выходящую за рамки личных визитов в офис, такие как согласование приема лекарств, общение со специалистами, координация со службами на дому и по месту жительства. поставщики и планирование ухода.Однако остается неясным, смогут ли многие практики воспользоваться этими платежами. ⁵⁸ Необходимы дальнейшие исследования и политические инновации, чтобы способствовать созданию такой среды, в которой неврологи могут наилучшим образом оказывать медицинскую помощь с уважением к автономии пациента, улучшать благополучие пациентов и минимизировать вред и в которой преимущества лечения справедливо распределяются между всеми. пациенты.

Финансирование исследования

Это не финансируемое исследование, а заявление о позиции Комитета по этике, праву и гуманитарным наукам (объединенного комитета AAN, ANA и CNS).

Раскрытие

Авторы сообщают об отсутствии раскрытия. Посетите Neurology.org/N для получения полной информации.

Благодарность

Авторы благодарят Сару Хупер, Джалэйн Ариас, Джоанн Тейлор, Синтию Бартон и Шэрон Кауфман за вклад в более ранние черновики этой рукописи и Кейлин Лехнер за помощь в составлении и форматировании ссылок. Катарина М. Бусл, Робин Конвит, Сальвадор Крус-Флорес, Леон Г. Эпштейн, Уильям Граф, Мэтью Киршен, Джули Курек, Дэн Ларривьер, Ариан Льюис, Джастин А.Саттин, Эрика П. Симпсон, Линн Тейлор и Лаура Вернон участвовали в разработке этого отчета и руководства в качестве членов Комитета по этике, праву и гуманитарным наукам AAN, а Сара Берд Нельсон и Карен Касмирски способствовали обсуждению и утверждению этого отчета в качестве AAN. штат сотрудников.

Приложение 1 Авторы

Приложение 2 Соисследователи

Сноски

• Для получения полной информации перейдите на Neurology.org/N. Информация о финансировании и раскрытия, которые авторы сочтут актуальными, если таковые имеются, приведены в конце статьи.

• ↵ * Соисследователи Комитета по этике, праву и гуманитарным наукам (объединенный комитет Американской академии неврологии, Американской неврологической ассоциации и Общества детской неврологии) перечислены в приложении 2 в конце статьи.

• От редакции, стр. 57

• Поступила 1 мая 2020 г.
• Принята в окончательной форме 8 марта 2021 г.

• © 2021 Американская академия неврологии

Важность своевременной диагностики

Если вас беспокоит собственная память или память кого-то из близких, важно подумать о том, чтобы обратиться за помощью, чтобы получить точный диагноз.Этот процесс будет отличаться от страны к стране, но, как правило, лучше начинать с вашего врача или терапевта.

Обсуждение ваших опасений с врачом и обследование может исключить другие излечимые состояния, которые могут вызвать потерю памяти, такие как депрессия, инфекция мочевыводящих путей, дефицит витаминов, опухоль головного мозга или проблемы с щитовидной железой.

Деменция не является нормальным явлением старения, поэтому постановка диагноза поможет вам взять под контроль и спланировать заранее.

Узнайте о 10 тревожных признаках деменции

Первые шаги по поиску диагноза могут быть пугающими, но ранняя диагностика имеет свои преимущества. Возможно, вам было интересно, что с вами происходит, и вы беспокоились и беспокоились об изменениях, которые вы заметили. Хотя диагноз деменции может быть неприятным, это также может быть облегчением, потому что знание причин ваших проблем может устранить беспокойство, которое испытываете как вы, так и ваша семья.

«У меня диагностировали раннюю стадию болезни Альцгеймера. Хотя это был ужасный удар как для меня, так и для моей жены, мы были рады, что нам сказали, что мы можем обсудить возможные последствия для нашей жизни и спланировать, как мы можем приспособиться к ситуации ». Джордж Браун, Великобритания.

• Получите доступ к информации, ресурсам и поддержке для себя и своих близких
• Разоблачите и дестигматизируйте ваше состояние
• Повысьте качество жизни до максимума
• Воспользуйтесь поддержкой и доступными лекарственными и немедикаментозными методами лечения, которые могут улучшить ваше познание
• План на будущее
• Объясните своей семье, друзьям и коллегам, что изменилось в вашей жизни и чем они могут вам помочь.

• Проверьте, есть ли у вас или вашей семьи право на государственную или социальную поддержку.
• Начните расспрашивать, какие службы поддержки доступны в вашем районе для вас и вашей семьи.
• Вы можете проверить свое финансовое положение и принять решения по юридическим вопросам.
• Если вы все еще работаете, вы можете подумать о сокращении рабочего времени или о работе с вашим работодателем, чтобы внести разумные изменения, чтобы вы могли продолжать работать.
• Рекомендуется проконсультироваться в своей страховой компании, чтобы узнать, распространяется ли на вас страхование вождения.
• Возможно, вы захотите принять участие в группе поддержки на раннем этапе и наладить новые отношения с другими людьми в аналогичной ситуации, чтобы поделиться своими чувствами, информацией и стратегиями выживания. Вы можете связаться с ассоциацией по болезни Альцгеймера в вашей стране для получения дополнительной информации, совета и помощи.

Деменция: Диагноз | CAMH

Текст адаптирован из книги «Пациент с деменцией» в книге «Психиатрия в первичной помощи » Кеннета Ле Клера, Далласа Зейтца и Джулии Киркхэм. (CAMH, 2019).

Дифференциальная диагностика

Использование P.I.E.C.E.S. Контрольный список

(Подробнее об использовании шаблона P.I.E.C.E.S. см. На странице Оценка деменции и когнитивных нарушений в реальном мире.)
The P.I.E.C.E.S. Контрольный список — полезный инструмент для определения дифференциального диагноза когнитивных нарушений или деменции. Он был разработан в Онтарио как провинциальная стратегия обучения, направленная на повышение способности персонала учреждения длительного ухода удовлетворять потребности в уходе за людьми со сложными потребностями в физическом, когнитивном или психическом здоровье и связанными с ними поведенческими проблемами.КУСКИ. означает:

• P физический
• I интеллектуальный
• Е двигательный
• C Возможности
• E Окружающая среда
• S оф.

В этом контексте когнитивное нарушение может быть результатом физической или медицинской причины или другого интеллектуального или эмоционального расстройства. На когнитивные нарушения или расстройства, в свою очередь, может положительно или отрицательно повлиять соответствие между способностями человека и требованиями, предъявляемыми к нему, а также экологическим и социальным контекстом и жизненным циклом.

Вы можете использовать физические, интеллектуальные и эмоциональные компоненты P.I.E.C.E.S. контрольный список для определения дифференциального диагноза, а также для выявления сопутствующих состояний, которые могут влиять на качество жизни пациентов с когнитивными нарушениями или деменцией.

Физический бред

• Делирий часто встречается у госпитализированных пожилых людей, перенесших операцию или страдающих острым заболеванием.
• Люди с деменцией имеют высокий риск развития деменции с делирием.
• Внезапное снижение когнитивных функций может быть связано с изменением уровня сознания.
• Делирий может колебаться в течение дня или нескольких дней.
• Крайне важно отличать делирий от деменции или наложенного делирия поверх деменции (одним из основных факторов уязвимости делирия является когнитивное нарушение или деменция).

Интеллектуальный: нормальное старение и легкие когнитивные нарушения

Есть несколько других факторов и состояний, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике деменции у пожилых людей.

Нормальные когнитивные изменения с возрастом

• Старение обычно связано с замедлением когнитивных процессов при нормальном когнитивном тестировании и отсутствии функциональных нарушений.

Легкое нейрокогнитивное расстройство

• Легкое нейрокогнитивное расстройство, ранее известное как легкое когнитивное нарушение, представляет собой нарушение памяти или других когнитивных областей (внимания, исполнительной функции, обучения, языка, перцептивной моторики, социального познания) в большей степени, чем это связано с нормальным старением.
• Когнитивное тестирование показывает снижение (см. «Монреальская когнитивная оценка [MoCA]»).
• Пациент или надежный источник выражает обеспокоенность по поводу изменения когнитивной функции.
• Пациент не имеет функциональных нарушений или слабоумия.
• Люди с легким нейрокогнитивным расстройством подвержены высокому риску развития деменции.
• В настоящее время не существует лечения для предотвращения прогрессирования легкого нейрокогнитивного расстройства в слабоумие.Важно выявлять, отслеживать и лечить факторы риска, а также проводить серийное когнитивное тестирование.

Алгоритм диагностики деменции

Алгоритм выявления делирия и определения его причины.

Эмоциональное состояние: депрессия или другие психические расстройства

• Депрессия может проявляться когнитивными изменениями, также известными как «псевдодеменция».
• Показатели когнитивного тестирования различаются. Пациенты часто отвечают «не знаю», а не отвечают неправильно.
• Если вы подозреваете депрессию, подумайте о вспомогательных инструментах, таких как Гериатрическая шкала депрессии и Корнеллская шкала депрессии при деменции, для оценки депрессивных симптомов у пациентов с когнитивными нарушениями (обе доступны бесплатно в Интернете).
• Позднее начало депрессии может быть связано с повышенным риском деменции.

При деменции:

Как когнитивные тесты используются для диагностики деменции?

Деменция — это заболевание, которое влияет на мышление, рассуждение и память, и оно может иметь большое влияние на повседневную жизнь и деятельность человека.Болезнь Альцгеймера — наиболее распространенный тип деменции, на который приходится более половины случаев. Но есть много разных типов деменции, и каждый из них имеет несколько разные симптомы.

Для людей естественно беспокоиться о том, что их забывчивость может быть ранним признаком болезни. Но изменения в памяти — это нормальная часть старения, и деменция не затрагивает большинство пожилых людей. Среди людей старше 85 лет лишь у одной трети людей диагностируется деменция. Здесь мы рассмотрим, как диагностируется деменция, роль когнитивного тестирования в диагностике деменции, типичные тесты, используемые при диагностике, и возможные подводные камни в этом процессе.

Как диагностируется деменция?

Ниже мы разберем типичный процесс диагностики деменции.

Шаг 1. Исключите другие состояния

Есть много состояний, которые вызывают симптомы, похожие на деменцию, такие как потеря памяти, спутанность сознания, изменения поведения или дезориентация. Первый шаг в диагностике деменции — убедиться, что у этих симптомов нет альтернативного объяснения. По этой причине медработники работают как детективы, часто используя анализы крови и другие исследования, чтобы исключить другие объяснения, например:

• Инфекция

• Обезвоживание

• Побочные эффекты лекарств

• Низкие показатели крови

• Почечная или печеночная недостаточность

• Нарушения со стороны щитовидной железы или гормонов

• Заболевания легких и сердца

• Плохой слух

• Рак

• Алкоголь или наркотики

• депрессия

Шаг 2: Когнитивное тестирование

Следующим шагом в анализе симптомов человека является когнитивное тестирование, которое обычно проводится либо врачом первичного звена, либо, иногда, неврологом.Эти тесты предназначены для оценки памяти, обработки мыслей и рассуждений. Помните: просто потому, что человек чувствует себя забывчивым или кажется забывчивым, не означает, что он страдает слабоумием или развивается.

Существует множество различных тестов, предназначенных для оценки когнитивных способностей, и большинство из них занимает от 15 до 30 минут. Это не тесты типа «прошел / не прошел», а, скорее, способ оценить, насколько чья-то обработка и понимание информации сравнивается с другими в его возрастном диапазоне. Разделы могут включать вопросы, предназначенные для оценки чьей-либо осведомленности о времени и окружении, памяти, внимания, расчетов, связи между мыслями и поведением, визуальной и пространственной ориентации, именования и языковых навыков.Пять из наиболее распространенных тестов включают:

• Краткий экзамен на психическое состояние (MMSE): этот тест используется более 30 лет и изначально был разработан для оценки когнитивного статуса госпитализированных пожилых людей. Одна из его слабых сторон заключается в том, что он не учитывает влияние настроения на чье-то мышление и имеет некоторую потенциальную предвзятость для англоговорящих.

• Монреальский когнитивный тест (MoCA :. Этот тест существует уже около 20 лет и был разработан в качестве последующего теста для пожилых людей, которые набрали нормальный балл по шкале MMSE, но все еще имеют возможные симптомы деменции. .У него также есть версия для слабовидящих, называемая «MoCA для слепых».

• Экзамен по психическому статусу Университета Сент-Луиса (SLUMS): по сравнению с NMSE этот тест способен выявить более легкие изменения в ориентации, обработке мыслей, памяти и внимании. Он имеет более сложный раздел проверки памяти и может использоваться на многих языках.

• Быстрый когнитивный лингвистический тест (CLQT): Этот тест был разработан для взрослых в возрасте от 18 до 89 лет с известными или предполагаемыми травмами головного мозга.Основное внимание уделяется речевым и языковым навыкам.

• Cognistat: Этот тест был разработан в Стэнфордском университете в 1979 году и учитывает состояние здоровья и лекарства, которые могут повлиять на выполнение теста.

Шаг 3. Дополнительные тесты

Если когнитивная оценка предполагает, что у него может быть деменция или, возможно, другая проблема с функцией мозга, врач может порекомендовать дополнительные тесты. Чаще всего это исследования с использованием изображений мозга.Визуальные исследования выявляют аномалии в структуре ткани мозга, включая такие вещи, как инсульты, опухоли, кровотечение, повреждение клеток мозга, сгустки крови и накопление белка.

Общие тесты с визуализацией головного мозга включают:

• Компьютерная томография (компьютерная томография) использует технологию двумерного рентгеновского излучения для выявления кровотечений, отеков или других травм головного мозга.

• MRI (магнитно-резонансная томография) использует магниты и радиоволны для создания высокодетализированного изображения мозга.Он может выявить небольшие отклонения, которые может пропустить компьютерная томография.

• Ангиография исследует кровеносные сосуды головного мозга на предмет закупорки или сгустков.

Диагноз деменции рассматривается только в том случае, если тестирование не выявляет других очевидных причин чьих-либо симптомов, а его проблемы с памятью и мышлением не являются нормальными для их возраста. И если деменция является наиболее вероятным диагнозом, то эти тесты также помогают определить конкретный тип деменции.

Когнитивно-скрининговые тесты, которые вы можете пройти дома

Теперь, когда вы понимаете, насколько сложно диагностировать деменцию, вы можете представить, что здесь нет хорошего варианта «сделай сам». Но в Интернете есть несколько кратких скрининговых тестов, которые дают очень общее представление о том, находятся ли умственные способности человека примерно в пределах нормы.

Помня об ограничениях домашнего тестирования, существуют онлайн-тесты на когнитивные способности, если вы беспокоитесь о себе или любимом человеке.Важно обсудить любые проблемы (или результаты тестирования) с поставщиком медицинских услуг, чтобы они могли помочь.

Итог

Точно так же, как не существует единого теста, определяющего состояние здоровья или физической подготовки человека, нет единого теста на слабоумие. Есть много потенциальных причин изменений памяти и спутанности сознания. Если вы или ваш близкий человек обеспокоены деменцией, ваш поставщик может помочь вам в процессе оценки. Легко делать поспешные выводы, тем более что страх деменции встречается чаще, чем сама болезнь.Это помогает не забыть сделать глубокий вдох и набраться терпения, поскольку иногда требуется время, чтобы прийти к правильному диагнозу.

Искусственный интеллект можно использовать для диагностики деменции | Деменция

Он используется для выявления глазных болезней, постановки медицинских диагнозов и выявления ранних признаков рака пищевода. Теперь было заявлено, что искусственный интеллект может диагностировать деменцию всего с одного сканирования мозга, и исследователи начали испытание этого подхода.

Команда, создавшая инструмент искусственного интеллекта, надеется, что он приведет к более ранней диагностике, что может улучшить результаты для пациентов, а также может помочь пролить свет на их прогнозы.

Доктор Тимоти Риттман, старший научный сотрудник и невролог-консультант Кембриджского университета, возглавляющий исследование, сказал Би-би-си, что система искусственного интеллекта — «фантастическая разработка».

«Эти болезни действительно разрушительны для людей», — сказал он. «Поэтому, когда я передаю эту информацию пациенту, все, что я могу сделать, чтобы быть более уверенным в диагнозе, предоставить им больше информации о вероятном прогрессировании болезни, чтобы помочь им спланировать свою жизнь, — это прекрасная вещь, чтобы иметь возможность делать.

Ожидается, что в первый год испытания система искусственного интеллекта, которая использует алгоритмы для обнаружения закономерностей при сканировании мозга, будет протестирована в «реальных» клинических условиях примерно на 500 пациентах в больнице Адденбрука в Кембридже и США. другие клиники памяти по всей стране.

«Если мы вмешаемся на ранней стадии, лечение может начаться на ранней стадии и замедлить прогрессирование болезни и в то же время избежать большего ущерба», — сказала профессор Зои Курци из Кембриджского университета и сотрудник Национального центра искусственного интеллекта и науки о данных. Институт Алана Тьюринга сообщил BBC.«И вполне вероятно, что симптомы проявляются намного позже в жизни или никогда не появятся».

Доктор Лаура Фиппс из Alzheimer’s Research UK сообщила, что Куртзи также возглавляет исследовательский проект, финансируемый благотворительной организацией, в котором данные носимых устройств используются для прогнозирования таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера, на 15-20 лет раньше, чем это было возможно в настоящее время. Фиппс добавил, что применение ИИ для сканирования мозга может принести пользу.

«Чтобы диагностировать деменцию сегодня, врачи должны полагаться на интерпретацию сканирований мозга и когнитивных тестов, часто в течение определенного периода времени», — сказала она.«Модели машинного обучения, подобные тем, которые были разработаны профессором Курци, могут дать врачам больше уверенности в интерпретации результатов сканирования, что приведет к более точному диагнозу для пациентов».

Фиппс добавил, что есть надежда, что такие подходы в конечном итоге помогут обнаружить заболевания, вызывающие деменцию намного раньше.
«Это окажет огромное влияние на людей с деменцией и их семьи», — сказала она.

Однако профессор Тара Спирс-Джонс, заместитель директора Центра исследований мозга Эдинбургского университета, которая не принимала участия в исследовании, сказала, что волнение может быть преждевременным.

«Поиск способов диагностики деменции на очень ранней стадии заболевания — очень важная цель, которая поможет как исследованиям, так и, в конечном итоге, лечению, но похоже, что это все еще довольно ранняя стадия», — сказала она.