Dapt шкала: Шкала DAPT | Онлайн калькулятор
Шкала PRECISE-DAPT, Шкала DAPT | КлинКейсКвест
Длительность антитромбоцитарной терапии
Шкала PRECISE-DAPT | Шкала DAPT | ||
Время использования | Во время коронарного стентирования | Через 12 месяцев ДАТТ при отсутствии сосудистых событий | |
Стратегии по длительности ДАТТ | Кратковременная ДАТТ (3-6 мес.) или стандартная/длительная ДАТТ (12-24 мес.) | Стандартная ДАТТ (12 мес.) или длительная ДАТТ (30 мес.) | |
Шкала PRECISE-DAPT, Шкала DAPT | Возраст >75 лет 65-75 лет Курение Диабет Инфаркт при поступлении Предыдущее ЧКВ или инфаркт Покрытый стент с паксилателом Диаметр стента менее 3 мм Застойная сердечная недостаточность или фракция выброса < 30 % Венозное стентирование | -2 балла -1 балл 0 баллов +1 балл +1 балл +1 балл +1 балл +1 балл +1 балл +2 балла +2 балла | |
| Разброс значений шкалы | От 0 до 100 баллов | От -2 до 10 баллов | |
| Порог принятия решения | >25 баллов – кратковременная ДАТТ | >2 баллов – длительная ДАТТ | |
Для оценки по шкале PRECISE-DAPT используйте номограмму: укажите значения каждого из пяти клинических показателей и проведите вертикальную линию до оси «Количество баллов по шкале», чтобы определить количество баллов, которое соответствует каждому клиническому показателю. Затем просуммируйте баллы, которые соответствуют каждому клиническому показателю, для определения общего количества баллов.
Прогностическое значение оценки по шкале DAPT и уровня D-димера у больных, подвергаемых плановым чрескожным коронарным вмешательствам
Проспективное когортное исследование, включавшее больных, которые подверглись плановым ЧКВ, выполнено на базе НИИ кардиологии Национального медицинского исследовательского центра кардиологии Минздрава Российской Федерации. Включение больных в исследование осуществлялось в период с 2012 по 2013 г. Правила отбора и клинические характеристики включенных больных подробно изложены нами в предыдущих публикациях [15, 16]. Напомним, что критерием включения было выполнение успешной процедуры ЧКВ с последующим применением ДАТТ. В исследование не включали лиц с недавними ТО в артериальном или венозном бассейнах, потребностью в приеме антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, недостаточностью кровообращения IV класса по NYHA, тяжелой сопутствующей патологией, способной оказать самостоятельное влияние на прогноз.
В исследование были включены 188 больных в возрасте от 34 до 85 лет — 76,1% мужчины. Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1. Согласно приведенным данным артериальная гипертония диагностирована у 91,4% пациентов, страдали ожирением 42,6% больных. Сахарный диабет выявлен у 21,3% больных, курили на момент включения в исследование 23,4% пациентов. Для 88,9% пациентов показаниями к ЧКВ служили стабильная стенокардия напряжения II—III функционального класса; 61,7% больных перенесли в прошлом инфаркт миокарда (ИМ), у 18,1% было ≥2 эпизодов ОКС в анамнезе. Хроническая сердечная недостаточность (III класс по NYHA) отмечена у 5,3% больных.
Ангиографические характеристики пациентов и особенности ЧКВ. По данным коронарографии частота выявления одно-, двух- или многососудистого поражения коронарного русла была примерно одинаковой и составила соответственно 30,3, 35,1 и 34,6%. В 52,4% случаев выполнено ЧКВ со стентированием ствола левой коронарной или одного из сегментов передней нисходящей артерии. Имплантация двух стентов и более выполнена у 41,5% больных (в среднем 1,6±0,9 стента на одного больного). В большинстве случаев использовались стенты с лекарственным покрытием второго поколения — эвероллимусом и зотаролимусом в 57,5 и 40,2% случаев соответственно. Стенты диаметром менее 3 мм имплантированы 109 больным.
Антитромбоцитарная терапия. Все пациенты получали ДАТТ, включавшую АСК 75—100 мг/сут и клопидогрел 75 мг/сут, продолжительность которой соответствовала действовавшим европейским и российским рекомендациями по лечению больных с хронической формой ИБС от 2013 г. С целью упрощения анализа исходов всем больным была запланирована ДАТТ в течение 12 мес, однако по усмотрению лечащего врача допускалась более ранняя отмена клопидогрела — в период от 6 до 12 мес после ЧКВ.
Шкала DAPT. Исходя из клинических и ангиографических характеристик, определенных на этапе включения в исследование, была ретроспективно рассчитана балльная оценка по шкале DAPT (www.daptstudy.org/for-clinicians/calchome.htm), после чего была проанализирована взаимосвязь данного показателя с исходами в период наблюдения за больными.
Для оценки риска по шкале daptначисляли по 1 баллу за наличие сахарного диабета, анамнез ИМ или ЧКВ, диаметр стента <3 мм, текущее курение; по 2 балла — за наличие хронической сердечной недостаточности (мы учитывали лишь высокий III ФК по NYHA) и ЧКВ венозного шунта; 1 или 2 балла вычитали при возрасте пациента соответственно от 65 до <75 лет и ≥75 лет. Оригинальная шкала DAPT предусматривала также начисление баллов за выполнение неотложных ЧКВ и имплантацию стентов, покрытых паклитакселом, однако таких больных в нашем регистре не было.
D-димер. Чтобы исключить неспецифическое повышение уровня D-димера под влиянием факторов, связанных с артериальным доступом для ЧКВ (гематома, компрессия мягких тканей давящей повязкой и т. п.), определение данного показателя было выполнено в образцах венозной крови, взятых накануне вмешательства. Уровень D-димера определяли методом иммуноферментного анализа с использованием набора AsserachromD-Di («Diagnostica Stago S.A.S.», Франция).
Проспективное наблюдение. Запланированный период наблюдения должен был составлять не менее 24 мес после ЧКВ. В первые 12 мес телефонное анкетирование проводилось 1 раз в 3—4 мес. Плановые визиты в клинику осуществлялись через 6 и 12 мес после выполнения ЧКВ или ранее указанных сроков при прогрессировании клинической картины ИБС или появления признаков кровотечения. По прошествии года от момента ЧКВ телефонные контакты проводилось через 6 мес, а плановые визиты в клинику — через 12 мес.
Оцениваемыми исходами («конечными точками») считали ТО и ГО. ТО оценивали как сумму осложнений, включавших сердечно-сосудистую смерть, ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST, ишемический инсульт (ИИ), транзиторную ишемическую атаку, тромбоз периферических артерий, тромбоэмболию легочной артерии. ГО оценивали по классификации BARC (Bleeding Academic Research consortium) [17], одобренной рабочей группой по тромбозам ЕКО (2011 г.). Учитывали клинически значимые и большие кровотечения (соответственно 2-й и 3—5-й типы).
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью статистического пакета программы Statistica 10.0, GraphPadPrism 6.0. Для количественных признаков, распределение которых отклонялось от нормального, приведены медиана, интерквартильный размах, максимальное и минимальное значения. Построение кривых выживаемости выполнено с помощью метода Каплана—Майера и их сравнение проведено с использованием логарифмического рангового критерия. Для выявления признаков, определяющих оцениваемые исходы («конечные точки»), применяли модели бинарной логистической регрессии и для одно- и многофакторных регрессий приводили отношение шансов (ОШ) и их 95% доверительные интервалы (ДИ). Для каждой из проверяемых гипотез статистически значимыми различия признавали при р<0,05.
Результаты
Медиана периода проспективного наблюдения составила 651 день, минимальный период — 23 дня (наблюдение закончено в связи с развитием оцениваемого исхода), максимальный — 1476 дней. Медиана применения ДАТТ составила 10 мес после ЧКВ (минимум 7 мес, максимум 13 мес).
Тромботические осложнения. За время наблюдения у 29 больных (15,4% или 4,8/100 человек-лет) были зарегистрированы ТО в различных сосудистых бассейнах. Наиболее частыми были случаи ОКС без подъема сегмента
Геморрагические осложнения. Большие кровотечения (BARC 3—5) возникли у 6 (3,2%) больных. Среди этих кровотечений были 2 желудочно-кишечных, при которых потребовались экстренная госпитализация и эндоскопическое лечение; одна пульсирующая гематома со снижением уровня гемоглобина в крови на 3 г/дл; одно носовое кровотечение, обусловившее необходимость госпитализации с проведением задней тампонады носа; одно внутримозговое кровоизлияние в кавернозную гемангиому продолговатого мозга, один геморрагический инсульт.
Клинически значимые кровотечения (BARC 2), при которых потребовалось обращение за медицинской помощью, развились у 17 (9%) больных. Среди этих кровотечений 2 кровоизлияния в склеру глаза, 3 спонтанных кровотечений из ушной раковины в сочетании с кровоизлиянием в склеру глаза, 3 геморроидальных кровотечения, 2 случая кровянистых выделений из уретры, 2 метроррагии, 2 эпизода обильных носовых кровотечений, потребовавшие в одном случае коагуляции слизистой оболочки носа, одно появление спонтанных и индуцированных гематом размером более 15 см, 2 случая микрогематурии.
Прогностическая ценность оценок по шкале DAPT. Распределение пациентов в соответствии с балльной оценкой по шкале DAPT представлено на рис. 1. Как видно, минимальная оценка по шкале DAPT составила 1 балл, максимальная — 5 баллов. Медиана оценки по шкале DAPT соответствовала 2 баллам, что совпало с отрезной границей оценок по данной шкале, определенной на основании исследований DAPT, PRODIGY и PROTECT [8, 9, 18]. Из всех 188 больных, включенных в исследование, 100 (53,2%) имели высокую оценку по шкале DAPT (≥2 баллов), 88 (46,8%) — низкую (<2 баллов).
Сравнение кривых выживаемости без ТО для групп больных, сформированных в зависимости от оценки по шкале DAPT (отрезная граница ≥2 баллов), было выполнено с помощью критерия Log-Rank. Как видно на рис. 2, расхождение
Рис. 2. Кривые дожития без развития ТО в группах больных, сформированных в зависимости от оценки по шкале DAPT (отрезная граница ≥2 баллов). ТО — тромботические осложнения. кривых выживаемости началось по прошествии 7—9 мес, что в целом соответствовало срокам отмены ДАТТ. К концу периода наблюдения ожидаемая доля больных без ТО составила 0,87 против 0,73 в группах с низкой и высокой оценками по шкале DAPT соответственно (р=0,01). Прогностическая значимость оценок по шкале DAPT подтверждена с помощью логистического регрессионного анализа. Оказалось, что высокая оценка по шкале DAPT (≥2 баллов) ассоциировалась с увеличением шанса развития ТО в 3,12 раза (95% ДИ 1,1—8,3; p=0,01).Прогностическая ценность оценок по шкале DAPT в отношении больших и клинически значимых кровотечений (BARC 2—5) была несколько ниже, чем в отношении Т.О. Как показано на рис. 3, ожидаемая
Рис. 3. Кривые дожития без развития кровотечений (BARC 2—5) в группах больных, сформированных в зависимости от оценки по шкале DAPT (отрезная граница ≥2 баллов). доля больных без кровотечений составила 0,92 против 0,87 в группах с высокой и низкой оценкой по шкале DAPT соответственно (p=0,49). Следует при этом отметить, что большинство кровотечений регистрировалось в течение первых 12—13 мес, что соответствовало максимальной продолжительности ДАТТ в нашем исследовании. После отмены ДАТТ новых кровотечений практически не возникало.Таким образом, анализ результатов двухлетнего проспективного наблюдения за когортой больных, получавших «стандартную» антитромбоцитарную терапию после плановых ЧКВ, позволяет рассматривать балльную оценку по шкале DAPT в качестве возможного предиктора неблагоприятных исходов (в первую очередь ТО, возникающих после отмены ДАТТ).
Однако было бы не вполне корректным ориентироваться на относительно узкий круг клинико-инструментальных показателей, включаемых в данную шкалу. Есть основания полагать, что традиционные шкалы риска могут быть усовершенствованы путем дополнительного учета лабораторных маркеров (как это предлагается, например, для высокочувствительного тропонина и мозгового натрийуретического пептида у больных с фибрилляцией предсердий). Для обсуждаемой в нашей работе категории больных перспективным маркером мог оказаться D-димер, связь которого с обострениями атеротромбоза ранее продемонстрирована во многих проспективных исследованиях и регистрах [11—14].
D-димер. Уровень D-димера исходно определен у 177 больных. Распределение уровней D-димера было неправильным (резко скошенным влево). Медиана уровня D-димера составила 412,1 нг/мл, минимум — 102,1 нг/мл, максимум — 3880,3 нг/мл. Частота развития ТО в I, II, III и IV квинтилях распределения уровней D-димера составила соответственно 20, 11,5, 5,7, 11,1 и 18,9%. Как видно, квинтильный анализ не позволил продемонстрировать связь D-димера с развитием Т.О. Более того, отмечена парадоксальная на первый взгляд тенденция к увеличению частоты развития ТО у больных с низким уровнем D-димера, относившемуся к I квинтилю распределения. Заметим, однако, что выполненный анализ не мог учитывать влияние многочисленных факторов, так или иначе связанных с D-димером. Как известно, одним из таких факторов является возраст [19]. Логично предположить, что и отрезные границы для уровня D-димера, определяющие высокий риск развития ТО, могут оказаться неодинаковыми у лиц разного возраста.
Мы, как и другие исследователи, показали наличие зависимости уровня D-димера от возраста обследованных больных (коэффициент корреляции 0,4; рис. 4).
Рис. 4. Связь уровня D-димера с возрастом обследованных больных (n=177). При этом уровень D-димера у больных в старшей группе, составившей III терциль возрастного распределения (≥65 лет), был почти в 2 раза выше, чем в двух нижних терцилях. Медианы уровня D-димера составили соответственно 292 и 610 нг/мл.Мы предположили, что и отрезные границы для уровня D-димера, определяющие высокий риск развития ТО, могут оказаться неодинаковыми в группах больных моложе и старше 65 лет. По данным однофакторного логистического регрессионного анализа, отношение шансов развития ТО при превышении уровня D-димера медианы в соответствующей возрастной группе составило 2,2 (95% ДИ 0,9—5,6; р=0,07).
Как показано на рис. 5, кривые
Рис. 5. Кривые дожития без развития ТО в группах больных, сформированных в зависимости от уровня D-димера (отрезная граница ≥292 нг/мл для больных моложе 65 лет и ≥610 нг/мл для больных, достигших возраста 65 лет). ТО — тромботические осложнения; ДД — D-димер; ДАТТ — двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия. дожития без ТО у больных с высоким и низким уровнем D-димера расходились одновременно с отменой ДАТТ. Исключение из анализа событий, происходивших в первые 7 мес (т.е. когда все больные заведомо получали два антитромбоцитарных препарата) позволило увеличить прогностическую ценность уровня D-димера (критерий Log-Rank, p=0,05).Как известно, связь уровня D-димера с неблагоприятным прогнозом во многом определяется наличием клинических показателей, отражающих «бремя» атеротромбоза. Поэтому мы изучили прогностическую значимость уровня D-димера в сочетании с оценкой по шкале DAPT, влияние которой на исходы было показано в настоящей работе. Реализована процедура многомерной логистической регрессии, в которую одновременно с уровнем D-димера были включены все клинико-ангиографические факторы, составляющие шкалу DAPT, с выполнением дополнительной стандартизации, учитывавшей возраст как непрерывный показатель. Прогностическая ценность разработанной нами регрессионной модели в целом была достаточно высокой: χ2=13,7; р=0,03. Установлено три признака, связанных с развитием ТО (табл. 2),
Таблица 2. ОШ, 95% ДИ и значения p статистики W Вальда для бинарных показателей, включенных в модель многофакторный логистический регрессии с поправкой на возраст, у больных (n=177*), подвергнутых плановым ЧКВ Примечание. * — в анализ включены только больные с известным уровнем D-димера. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ФК — функциональный класс; ИМ — инфаркт миокарда. — сердечная недостаточность, перенесенный ранее ИМ и высокий уровень D-димера.Обсуждение
Прогноз после плановых ЧКВ принято считать относительно благоприятным, о чем свидетельствуют результаты многочисленных хорошо организованных клинических испытаний, выполненных, в том числе со стентами последнего поколения [20, 21]. Данные клинической практики, основанные на различных клинических регистрах, не имеющих строгих критериев отбора больных (all-comers population), зачастую свидетельствуют о высокой частоте развития ТО, иногда достигающей 6—8% в течение 12 мес после вмешательства [22]. К сожалению, проблема ТО не ограничивается ближайшим годом после ЧКВ. Их количество неуклонно увеличивается с течением времени [6]. Это и было продемонстрировано в нашем относительно небольшом когортном исследовании, включившем 188 больных, у которых частота развития ТО достигла 15,4% за 2 года наблюдения.
Крайне важной является адекватная стратификация риска после ЧКВ с выделением подгрупп больных, возможно, нуждающихся в более агрессивном или длительном антитромботическом лечении. Одна из попыток стратификации риска связана со шкалой DAPT, включающей ряд клинических и ангиографических показателей. В настоящее время североамериканские [2] и европейские [1] эксперты с известной осторожностью (класс рекомендаций IIb) говорят о том, что высокая оценка по шкале DAPT может ассоциироваться с риском развития тромбозов, а низкий — с риском кровотечений. Сразу заметим, что шкала разработана на основе данных исследований DAPT, PROTECT и PRODIGY [8, 9, 18], сравнивавших эффективность и безопасность различных по своей продолжительности периодов ДАТТ. Было показано, что у больных с высокой оценкой по шкале DAPT продление терапии клопидогрелом снижало риск развития ТО, не увеличивая при этом частоту клинически значимых кровотечений. Напротив, у больных с низкой оценкой по шкале daptподобная тактика лечения ассоциировалась с худшим соотношением эффективности и безопасности.
Данные об использовании шкалы DAPT в клинической практике противоречивы и немногочисленны [23—25]. Наблюдательный характер обсуждаемого когортного исследования, отсутствие рандомизации, продолжительность ДАТТ, лимитированная действовавшими рекомендациями, и, наконец, ретроспективный расчет балльных оценок по шкале DAPT не позволили нам применить данную шкалу в качестве критерия для выбора оптимального периода лечения клопидогрелом после ЧКВ. Еще одним важным отличием от исследований DAPT и PRODIGY были отсутствие больных с ОКС, а также существенно более высокая частота имплантации стентов последнего поколения (покрытые паклитакселом стенты не использовались). Наконец, план исследования DAPT предполагал включение больных, переживших без осложнений стандартный 12-месячный период ДАТТ, в то время как мы оценивали исходы, непосредственно с момента ЧКВ.
Принимая во внимание указанные особенности нашей работы, следует отметить, что распределение больных в соответствии с оценкой по шкале DAPT оказалось практически таким же, как в упомянутых крупных исследованиях. Мы можем констатировать, что высокая оценка по шкале DAPT является фактором риска развития ТО после плановых ЧКВ (ОШ 3,12; 95% ДИ 1,1—8,3; p=0,01). Позднее расхождение кривых дожития, учитывавших ТО (см. рис. 2), позволяет предполагать, что их возникновение у больных из группы высокого риска связано именно с отменой ДААТ (определенно утверждать это при всех имеющихся ограничениях невозможно). В отличие от кривых ТО расхождение кривых, учитывавших клинически значимые и большие кровотечения, происходило лишь в период ДАТТ, что еще раз подтверждает перспективность использования шкалы для выбора оптимальной тактики лечения антиагрегантами.
По нашим данным, возможности шкалы DAPT в отношении стратификации риска развития ТО оказались выше, чем в отношении крупных и клинически значимых Г.О. Одна из причин — относительно небольшая (по сравнению с исследованиями DAPT и PRODIGY) продолжительность «уязвимого» для кровотечений периода приема двух антитромбоцитарных препаратов. Можно также полагать, что у большинства больных ожидаемая вероятность ТО существенно превосходит вероятность кровотечений. В пользу данного предположения свидетельствуют анализ популяций PROTECT и PROTECT US, объединивший 9727 больных, которые подвергались ЧКВ и наблюдались на протяжении 4 лет [26]. Определенные на основании многофакторного анализа предикторы ТО и ГО оказались тесно связаны между собой. Тем не менее для 97% больных, включенных в анализ, расчетный риск развития тромбозов достоверно превышал риск кровотечений.
В настоящее время предпринимаются попытки усовершенствовать клинико-инструментальные шкалы риска путем дополнительного учета тех или иных лабораторных показателей. Одним из перспективных маркеров внутрисосудистого тромбообразования может являться D-димер, высокий уровень которого традиционно рассматривается в качестве возможного предиктора Т.О. Связь уровня D-димера с неблагоприятными исходами продемонстрирована как в популяционных исследованиях, например ARIC [12], так и в исследованиях, включавших больных с различными проявлениями атеротромбоза (ИБС [13], атеросклероз периферических артерий [14] и т. д.). Заметим, однако, что во многих работах прогностическая значимость уровня D-димера нивелировалась в моделях многофакторного риска, включавших клинические показатели, традиционно характеризующие тяжесть заболевания [12, 27, 28].
В нашем исследовании, напротив, влияние уровня D-димера на прогноз ТО сохранило достоверность даже в многофакторной логистической регрессионной модели, дополнительно учитывавшей клинико-ангиографические компоненты шкалы DAPT (ОШ 2,6; 95% ДИ 1,0—6,9; р=0,04). С практической точки зрения важно, что расхождение кривых дожития без ТО для лиц с высоким и низким уровнем D-димера хронологически совпало с отменой ДАТТ. Как отмечено ранее, аналогичные данные получены для высокой и низкой балльной оценки по шкале DAPT. Можно, таким образом, полагать, что уровень D-димера, хорошо отражающий «бремя»/тяжесть атеротромбоза, является дополнительным критерием для решения вопроса о продлении ДАТТ.
Неясно, какой уровень D-димера является прогностически неблагоприятным. Принято считать, что в «норме» содержание D-димера не должно превышать 500 нг/мл. Вместе с тем во многих исследованиях отрезные значения данного показателя, характеризующие высокий риск развития ТО, отличались от этого значения как в большую, так и в меньшую сторону. Одна из причин — зависимость уровня D-димера от возраста и значительного числа клинических факторов, характеризующих в том числе тяжесть заболевания. Так, средний уровень D-димера (соответственно его отрезные значения для риска развития ТО) были самыми низкими в популяционных исследованиях [12], включавших относительно здоровых лиц, и высокими у больных с распространенным атеросклеротическим поражением [14].
В нашей работе было еще раз подтверждено повышение уровня D-димера по мере увеличения возраста больных (рис. 4). В связи с этим мы сочли необходимым выбрать разные отрезные значения данного показателя, превышавшие медиану в подгруппах моложе и старше 65 лет (соответственно 292 и 610 нг/мл). Введение такой «поправки» позволило обнаружить достоверную связь уровня D-димера с Т.О. Напомним, что при обычном квинтильном анализе, выполненном без учета влияния возраста, влияние D-димера на прогноз не выявлено. По всей видимости, подобная поправка на возраст может оказаться полезной не только в научных исследованиях, но и в повседневной практике. В настоящее время коррекция диагностических значений D-димера в связи с возрастом однозначно рекомендуется для больных с подозрением на венозные ТО [29]. Будет ли это применимо к оценке риска развития артериальных ТО, пока неясно.
Выводы
1. Пациенты со стабильной ишемической болезнью сердца, подвергаемые чрескожному коронарному вмешательству, характеризуются высокой частотой развития тромботических осложнений (15,4% за 2 года наблюдения).
2. Предикторами тромботических осложнений, возникающих после прекращения двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии, являются высокая оценка по шкале DAPT (≥2 баллов; отношение шансов 3,12; 95% доверительный интервал 1,1—8,3; p=0,01) и высокий уровень D-димера (отношение шансов 2,6; 95% доверительный интервал 1,0—6,9; р=0,04).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Комаров Андрей Леонидович — д.м.н., вед.н.с. лаборатории клинических проблем атеротромбоза отдела ангиологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ; e-mail: [email protected]; тел.: +7(495)414-7277
Добровольский А.Б. — д.б.н., проф., ведущий научный сотрудник лаборатории клинических проблем атеротромбоза отдела ангиологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ; e-mail: [email protected]; тел.: +7(495)414-6630
Яровая Елена Борисовна — д.физ.-математ. наук, проф., доцент кафедры теории вероятностей механико-математического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова; e-mail: [email protected]; тел.: +7(985)924-3911
Гуськова Екатерина Владимировна — к.м.н., врач-кардиолог ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ; e-mail: [email protected]; тел.: +7(926)72-1005
Самко Анатолий Николаевич — д.м.н., проф., руководитель отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ; e-mail: [email protected]
Панченко Елизавета Павловна — д.м.н., проф., руководитель лаборатории клинических проблем атеротромбоза отдела ангиологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ; e-mail: [email protected]; тел.: +7(495)414-6304
Possibilities of PRECISE-DAPT Score for Risk Prediction of Ischemic and Hemorrhagic Events in ST-Elevated Myocardial Infarction (According to the Data of the Registry Study in Kemerovo)
Possibilities of PRECISE-DAPT Score in MI
Возможности шкалы PRECISE-DAPT при ИМ
812 Rational Pharmacotherapy in Cardiology 2019;15(6) / Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2019;15(6)
About the Authors:
Darya Yu. Sedykh – MD, PhD, Researcher, Laboratory of
Pathophysiology, Department of Multivessel Coronary Artery Disease
and Polyvascular Disease, Research Institute for Complex Issues of
Cardiovascular Diseases; Cardiologist, Kemerovo Regional Cardiology
Dispensary
Vasiliy V. Kashtalap – MD, PhD, Head of Laboratory of
Pathophysiology, Department of Multivessel Coronary Artery Disease
and Polyvascular Disease, Research Institute for Complex Issues
of Cardiovascular Diseases; Associate Professor, Chair of Cardiology
and Cardiovascular Surgery, Kemerovo State Medical University
Rufana M. Velieva – Postgraduate Student, Research Institute
for Complex Issues of Cardiovascular Diseases; Cardiologist,
Kemerovo Regional Cardiology Dispensary
Olga L. Barbarash – MD, PhD, Corresponding Member of the
Russian Academy of Sciences, Director, Research Institute for Complex
Issues of Cardiovascular Diseases; Head of Chair of Cardiology and
Cardiovascular Surgery, Kemerovo State Medical University
Сведения об авторах:
Седых Дарья Юрьевна – к.м.н., н.с., лаборатория
патофизиологии мультифокального атеросклероза, НИИ
комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний;
врач-кардиолог, Кемеровский областной клинический
кардиологический диспансер
Кашталап Василий Васильевич – д.м.н., зав. лабораторией
патофизиологии мультифокального атеросклероза, НИИ
комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний;
доцент, кафедра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии,
КемГМУ
Руфана Мамед Оглы Велиева – аспирант, НИИ комплексных
проблем сердечно-сосудистых заболеваний; врач-кардиолог,
Кемеровский областной клинический кардиологический
диспансер
Барбараш Ольга Леонидовна – д.м.н., профессор, чл.корр. РАН,
директор НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых
заболеваний; зав. кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой
хирургии, КемГМУ
References / Литература
1. Boytsov S.A. Prevention of noncommunicable diseases in the country: from «what to do» to «how to
do». Preventive Medicine. 2012;2:3-10 (In Russ.) [Бойцов С.А. Профилактика неинфекционных
заболеваний в стране: от «что делать» к «как делать». Профилактическая Медицина. 2012;2:3-
10].
2. Barbarash O.L. European program «Stent for life initiative»: background, history, aims and goals. Com-
plex Issues of Cardiovascular Diseases. 2013;1:10-8 (In Russ.) [Барбараш О.Л. Европейская про-
грамма «Stent for life»: предпосылки, история создания, основные цели и задачи. Комплексные
Проблемы Сердечно-сосудистых Заболеваний. 2013;1:10-8].
3. Barbarash O.L., Kashtalap V.V. The place of pharmacoinvasive management in patients with ST-ele-
vation acute Coronary syndrome in Russia. Kardiologiaa. 2014;54(9):79-85 (In Russ.) [Барбараш
О.Л., Кашталап В.В. Роль фармакоинвазивной тактики ведения пациентов с острым коронар-
ным синдромом с подъемом сегмента ST в России. Кардиология. 2014;54(9):79-85].
4. Sedykh D.Y., Gorbunova E.V., Zykov M.V., et al. Factors associated with the risk of death and hospital-
ization in recurrent myocardial infarction. Creative Cardiology. 2017;11(2):98-108 (In Russ.) [Седых
Д.Ю., Горбунова Е.В., Зыков М.В., и др. Факторы, связанные с риском смерти и госпитализации
при развитии повторного инфаркта миокарда. Креативная Кардиология. 2017;11(2):98-108].
DOI:10.24022/1997-3187-2017-11-2-98-108.
5. Barbarash O.L., Karetnikova V.N., Kashtalap V.V. The patient after myocardial infarction: how to reduce
a risk of recurrent ischemic event? Cardiosomatics 2015;6(2):12-9 (In Russ.) [Барбараш О.Л., Ка-
ретникова В.Н., Кашталап В.В. Пациент после инфаркта миокарда: как снизить риск повторного
ишемического события? Кардиосоматика. 2015;6(2):12-9].
6. Erlikh A.D. Dual antiplatelet therapy: needs for compliance to therapy and possibilities its increase.
Atherothrombosis. 2014;2:25-33 (In Russ.) [Эрлих А.Д. Двойная антитромбоцитарная терапия:
необходимость приверженности к лечению и возможности ее повышения. Атеротромбоз.
2014;2:25-33].
7. Ibanez B., James S., Agewall S., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial
infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force for the management of
acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society
of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39:119-77. doi:10.1093/eurheartj/ehx393.
8. Valgimigli M., Bueno H., Byrne R.A., et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in
coronary artery disease developed in collaboration with EACTS The Task Force for dual antiplatelet
therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39:213-54. DOI:10.1093/eur-
heartj/ ehx419.
9. Cosentino N., Campodonico J., Faggiano P., et al. A new score based on the PEGASUS-TIMI 54 criteria
for risk stratification of patients with acute myocardial infarction. Int J Cardiol. 2019;278:1-6.
DOI:10.1016/j.ijcard.2018.11.142.
10. Costa F., Van Klaveren D., James S., et al. Derivation and validation of predicting bleeding complica-
tions in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-
DAPT) score: pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet.
2017;389(10073):1025-34. DOI:10.1016/S0140-6736(17)30397-5.
11. Diagnosis and treatment of patients with acute myocardial infarction with elevations of the ST segment
of the electrocardiogram. Clinical guidelines, 2016. [cited by Sep 06, 2019]. Available from:
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/135. (In Russ.) [Диагностика и лечение больных острым ин-
фарктом миокарда с подъемами сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекоменда-
ции, 2016. [цитировано 06.09.2019]. Доступно на: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/135].
12. Khomitskaya Y.V., Averkov O.V., Ruda M.Y. Long-term follow-up of antithrombotic management
patterns in patients with acute coronary syndrome patients in Russia: an observational study (EPI-
COR-RUS study). Emergency Cardiology. 2017;2:23-36 (In Russ.) [Хомицкая Ю.В., Аверков О.В.,
Руда М.Я. Долгосрочное наблюдение за подходами к антитромботической терапии у россий-
ских пациентов с острым коронарным синдромом: обсервационное исследование (EPICOR-
RUS). Неотложная Кардиология. 2017;2:23-36].
13. Erlikh A.D. Twelve months outcomes in patients with acute coronary syndrome, by the National reg-
istry RECORD-3. Russ J Cardiol. 2018;3(155):23-30 (In Russ.) [Эрлих А.Д. 12-месячные исходы
у пациентов с острым коронарным синдромом, включенных в Российский регистр РЕКОРД-
3. Российский Кардиологический Журнал. 2018;3(155):23-30]. DOI:10.15829/1560-4071-
2018-3-23-30.
14. Tolpygina S.N., Polyanskaya Y.N., Martsevich S.Y. Treatment of patients with chronic ischemic heart
disease in real clinical practice according to the data from PROGNOZ IBS register (part 2). Rational
Pharmacotherapy in Cardiology. 2013;9(5):494-9 (In Russ.) [Толпыгина С.Н., Полянская Ю.Н.,
Марцевич С.Ю. Лечение пациентов с хронической ИБС в реальной клинической практике по
данным регистра ПРОГНОЗ ИБС (часть 2). Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии.
2013;9(5):494-9]. DOI:10.20996/1819-6446-2013-9-5-494-499.
15. Abu-Assi E., Raposeiras-Roubín S., García-Acuña J.M., et al. Bleeding risk stratification in an era of
aggressive management of acute coronary syndromes. World J Cardiol. 2014;6(11):1140-8.
DOI:10.4330/wjc.v6.i11.1140.
16. Sanfelix-Gimeno G., Peiro S., Ferreros I., et al. Adherence to evidence-based therapies after acute
coronary syndrome: a retrospective population-based cohort study linking hospital, outpatient, and
pharmacy health information system in Valencia, Spain. Journal of managed care pharmacy (JMCP)
2013;3(19):247-57. DOI:10.18553/jmcp.2013.19.3.247.
17. Smolina K., Wright F.L., Rayner M. et al. Long-term survival and recurrence after acute myocardial
infarction in England, 2004 to 2010. Circ Cardiovascular Qual Outcomes. 2012;5:532-40.
DOI:10.1161/CIRCOUTCOMES.111.964700.
18. Barbarash O.L., Zykov M.V., Kashtalap V.V., et al. Evaluation of inflammation factors in patients with
ST-segment elevation myocardial infarction and multifocal atherosclerosis. Cardiology and Cardio-
vascular Surgery. 2010;3(6):20-6 (In Russ.) [Барбараш О.Л., Зыков М.В., Кашталап В.В., и др.
Оценка факторов воспаления у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и на-
личием мультифокального атеросклероза. Кардиология и Сердечно-сосудистая Хирургия.
2010;3(6):20-6].
19. Kashtalap V.V., Barbarash O.L. Actual problems of antithrombotic therapy in acute coronary syn-
drome (following the material presented at the European society of cardiology congress 2017).
Medical Council. 2017;12:82-8 (In Russ.) [Кашталап В.В., Барбараш О.Л. Актуальные проблемы
антитромботической терапии при остром коронарном синдроме (по материалам Европей-
ского конгресса кардиологов 2017). Медицинский Совет. 2017;12:82-8].
DOI:10.21518/2079-701X-2017-12-82-88.
Сравнительная оценка прогностической значимости шкал рискометрии у пациентов с инфарктом миокарда | Седых
1. Libby P. The interface of atherosclerosis and thrombosis: basic mechanisms. Vasc Med, 1998, 3: 225-229.
2. Corti R., Fuster V, Badimon J.J. Pathogenetic concepts of acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol, 2003, 41: 7-14.
3. Casscells W, Naghavi M, Willerson JT. Vulnerable atherosclerotic plaque: a multifocal disease. Circulation, 2003, 107: 2072-2075.
4. Седых Д.Ю., Горбунова Е.В., Зыков М.В., Кашталап В.В., Барбараш О.Л. Факторы, связанные с риском смерти и госпитализации при развитии повторного инфаркта миокарда. Креативная кардиология. 2017; 11 (2): 98-108. doi: http://dx.doi.org/10.24022/1997-3187-2017-11-2-98-108.
5. Барбараш О.Л., Каретникова В.Н., Кашталап В.В. Пациент после инфаркта миокарда: как снизить риск повторного ишемического события? Кардиосоматика. 2015; 6 (2): 12-19.
6. Sanfelix-Gimeno G., Peiro S., Ferreros I., Perez-Vicente R., Librero J., Catala-Lopez F., Ortiz F., Tortosa-Nacher V Adherence to evidence-based therapies after acute coronary syndrome: a retrospective population-based cohort study linking hospital, outpatient, and pharmacy health information system in Valencia, Spain. Journal of managed care pharmacy (JMCP). 2013; 3(19):247-257. doi: 10.18553/jmcp.2013.19.3.247
7. Smolina K, Wright FL, Rayner M, Goldacre MG. Longterm survival and recurrence after acute myocardial infarction in England, 2004 to 2010. Circ Cardiovascular Qual Outcomes. 2012; 5: 532-540. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.111.964700
8. Эрлих А.Д. Двойная антитромбоцитарная терапия: необходимость приверженности к лечению и возможности ее повышения. Атеротромбоз. 2014; 2: 25-33.
9. Кашталап В.В., Барбараш О.Л. Актуальные проблемы антитромботической терапии при остром коронарном синдроме (по материалам Европейского конгресса кардиологов 2017). Медицинский совет. 2017; 12: 82-88. 10.21518/2079-701X-2017-12-82-88.
10. Marenzi GS, Cosentino N, Campodonico J, Milazzo V, De Metrio M, Rubino M, Faggiano P. A new score for risk stratification of patients with acute myocardial infarction based on the PEGASUS-TIMI 54 criteria. JACC. 2017;69 (11): suppl 14.
11. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet J-P, Costa F, Jeppsson A, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2018; 39: 213-254. doi:10.1093/eurheartj/ehx419.
12. Costa F, van Klaveren D, James S, Heg D, Raber L, Feres F, Pilgrim T, Hong MK, Kim HS, Colombo A, Steg PG, Zanchi Palmerini T, Wallentin L, Bhatt DL, Stone GW, Windecker S, Steyerberg EW, Valgimigli M. PRECISE-DAPT Study Investigators.Derivation and validation of predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet. 2017; 389(10073):1025-1034. doi: 10.1016/ S0140-6736(17)30397-5.
13. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Кардиологический вестник. 2014; 4:3-60.
14. Chung SC, Gedeborg R, Nicholas O, James S, Jepsson A, Wolfe C, Heuschmann P, Wallentin L, Deanfield J, Timmis A, Jernberg T, Hemingway H. Acute myocardial infarction: a comparison of short-term survival in national outcome registries in Sweden and in the UK. Lancet. 2014; 383:1305-1312. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62070-X
15. Ho PM, Fihn SD, Wang L, Bryson CL, Lowy E, Maynard C, Magid DJ, Peterson ED, Jesse RL, Rumsfeld JS. Clopidogrel and long-term outcomes after stent implantation for acute coronary syndrome. Am Heart J. 2007; 154(5):846-851. doi: 10.1016/j.ahj.2007.08.028
16. Mehran R, Baber U, Steg PG, Ariti C, Weisz G, Witzenbichler B, et al. Cessation of dual antiplatelet treatment and cardiac events after percutaneous coronary intervention (PARIS): 2 year results from a prospective observational study. Lancet. 2013; 382(9906): 1714-1722. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61720-1
17. Valgimigli M, Campo G, Monti M, Vranckx P, Percoco G, Tumscitz C et al. Short- versus long-term duration of dual antiplatelet therapy after coronary stenting: a randomized multicentretrial. Circulation 2012, 125 (16): 2015-2026. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.071589.
18. Ferreira-Gonzalez I, Marsal J, Ribera A, Permanyer-Miralda G, Garda-Del Blanco B, Marti G et al. Background, incidence, and predictors of antiplatelet therapy discontinuation
19. during the first year after drug-eluting stent implantation. Circulation 2010; 122: 1017-1025. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.938290
20. Хомицкая Ю.В., Аверков О.В., Руда М.Я. Долгосрочное наблюдение за подходами к антитромботической терапии у российских пациентов с острым коронарным синдромом: обсервационное исследование (EPICOR-RUS). Неотложная кардиология.2017; 2:23-36.
21. Толпыгина С.Н., Полянская Ю.Н., Марцевич С.Ю. Лечение пациентов с хронической ИБС в реальной клинической практике по данным регистра ПРОГНОЗ ИБС (часть 2). Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2013;9(5): 494-499. 21. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ. et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ. 2006;333(7578):1091. doi: 10.1136/bmj.38985.646481.55
22. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK et al. Baseline Risk of Major Bleeding in Non-ST-Segment- Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2009 Apr 14;119(14):1873-82. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.108.828541
23. Abu-Assi E, Raposeiras-Roubm S, Garda-Acuna JM, Gonzalez-Juanatey JR. Bleeding risk stratification in an era of aggressive management of acute coronary syndromes. World J Cardiol. 2014 Nov 26; 6(11): 1140-1148. doi: 10.4330/wjc.v6.i11.1140
24. Bhatt D, Roe MT., Peterson ED., Li Y, Chen AY, Harrington RA et al. Utilization of early invasive management strategies for high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Results from the CRUSADE quality improvement initiative. JAMA. 2004; 292: 2096-2104. doi: 10.1001/jama.292.17.2096
25. Cедых Д.Ю., Петров Г.П., Кашталап В.В. Различия приверженности к терапии у пациентов с первичным и повторным инфарктом миокарда. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2018;7(4):15-25.
| Расположение |
|
|---|
Measurement of Pulse Propagation Velocity, Distensibility and Strain in an Abdominal Aortic Aneurysm Mouse Model
Представитель M-режим изображения нормальной и аневризмальной брюшной аорты от мышей показаны на рисунке 2А и Рисунок 2B, соответственно. Супрарная брюшная аорта определяется по ее расположению рядом с правой почечной артерией и превосходной брюшной артерией(рисунок 2А). Репрезентативные изображения, используемые для расчета MILD, при трех различных сердцебиениях систолического сердечного цикла, в нормальной и аневризмальной аорте показаны на рисунке 2C,D соответственно. В ситуации, когда аневризма аорты развилась, диаметр светила определяется путем рисования перпендикулярной желтой линии между двумя внутренними краями просвета в области максимального расширения(рисунок 2B). Три независимых измерения, как правило, усреднены для определения точного внутрилюмительного диаметра.
Представитель EKV изображения брюшной аорты, используемые в анализе PPV показаны на рисунке 3. PPV рассчитывается путем рисования прямоугольной коробки на светящейся стенке супраранальной аорты(рисунок 3E)и регулировки фиолетовых вертикальных линий данных, полученных из прямоугольной коробки (Рисунок 3F). Фиолетовые линии должны быть скорректированы, чтобы установить точку перегиба импульсных волн. Представитель EKV изображения брюшной аорты, подходящие для анализа неурядицы и радиальных штаммов показаны на рисунке 4. Неурядность и радиальный штамм рассчитываются путем отслеживания светящихся стенок супраринальной аорты, как показано на рисунке 4E. Значение для неурядимости (1/MPa) получено путем выбирать вариант неупругостии/эластичности от упасть вниз меню коробки (красная стрелка, рисунок 4F). Радиальный штамм (%) достигается путем выбора варианта радиального штамма(рисунок 4G)и перемещения курсора к пику графика радиального напряжения(рисунок 4H).
Мы подтвердили значение PPV в индуцированной моделью мыши Ангии ААА и дополнительно изучили терапевтический потенциал ингибитора Нотча (N-N-(3,5-difluorophenacetyl)-L-аланил-(S)-фенилглицин т-бутил эстер; DAPT) о прогрессировании и стабильности заранее установленной ААА. В частности, все эти исследования аневризмы были выполнены на 8-10 недель Apoe-/- мышей-мужчин после вливания Ангии опубликованными протоколами4,13. На день 28 вливания AngII, мышей были случайно разделены на две группы и вводили транспортного средства или DAPT (10 мг/кг) до жертвоприношения в день 5613. Трансбрюмная ультразвуковая томография показала прогрессирующее увеличение MILD, PPV, и снижение неурядиц и радиального напряжения в ответ на Ангии на 28-й день(рисунок 5A-E). Вливание Ангии незначительно увеличилось MILD с 28-го дня до 56 и DAPT не существенно изменили MILD по сравнению с AngII только(Рисунок 5А и Рисунок 5B). Тем не менее, PPV постепенно увеличивается с вливания AngII с 28-го дня до дня 56 и DAPT значительно снизился дальнейшего увеличения PPV на день 56(Рисунок 5C). Неурядчивость и радиальные штаммы, параметры для оценки эластичности стенки сосуда были уменьшены с настоем AngII в то время как DAPT не показал существенного эффекта(Рисунок 5D и 5E). Важно понимать, что PWV сильно коррелирует с MILD на 28-й день (R20,51, Рисунок 5F),в то время как на 56-й день корреляция была относительно слабой (R20,22)(Рисунок 5G). Аорта жесткость в AAA в первую очередь связано с изменениями в архитектуре стена аорты. Гистологически настой Ангии увеличил деградацию коллагена и протеолитическую активность в медиальном слое аорты(рисунок 5H, верхний ряд). Лечение DAPT свело к минимуму такие изменения в деградации ECM(рисунок 5H, нижний ряд).
Рисунок 1: Настройка инструмента. ( A)Общий вид ультразвукового аппарата вместе с индукционной камерой для анестезии и геля теплее. (B) Закрыть вид платформы изображений и системы преобразователя. (C) Вид размещения преобразователя при захвате короткой оси изображение брюшной аорты. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 2: Анализ изображений M-режима для получения максимального внутрилюмиального диаметра (MILD). M-режим изображения нормальной аорты(A) и аорты с аневриизма брюшной аорты (B) от мышей показаны. (C) и (( D), MILD обращается на систолической фазе сердечного цикла в suprarenal аорты нормальных мышей (C) и мышей с AAA (D). Измерения при трех различных сердцебиениях принимаются, как показано на рисунке, и рассчитывается среднее значение. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 3: Анализ изображений EKV для получения скорости размножения импульса (PPV). Изображения EKV, собранные из обычной аорты мыши. Анализ проводится, нажав на измерения(A)и значок программного обеспечения (B). Новое окно появится с иконами на правой стороне, как показано в C. Теперь нажмите на PPV(D) и снова появится небольшое окно(E). Нарисуйте прямоугольную коробку на верхней стене просвета, как показано в E и нажмите принять. Значение PPV будет получено, как показано в F (стрелка). Фиолетовые линии настроены, чтобы установить точку перегиба импульсных волн(G). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 4: Измерение неурядицимых и радиальных деформаций. Изображения EKV, собранные из обычной аорты мыши. Анализ проводится, нажав на измерения(A)и значок программного обеспечения (B). Новое окно появится с иконами на правой стороне, как показано в C. Теперь нажмите на след новой рентабельности инвестиций(D), новое окно появится со следами на верхней и нижней стенке просвета, как показано в E и нажмите принять. Значение для distensibility будет получено в таблице как уод. в F. Для деформации, нажмите на деформацию(G). Окно покажет значение радиального напряжения (%, зеленый выделенный ящик), так как курсор помещается на пике графика радиального напряжения(H). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 5: PPV коррелирует со структурными чертами аорты в установленном AAA. (A) Представитель трансбрюмных ультразвуковых изображений, показывающих MILD в день 0, 28, 42 и 56 указанных экспериментальных групп в Apoe-/- мышей. DAPT был запущен в день 28. Пунктирные желтые линии очерчивают просвет. (B) Количественная оценка MILD в указанных группах (фиолетовый и зеленый цвет показывает, AngII и AngII — DAPT обработанных мышей соответственно (n’16-18). (C, D и E) PPV, неурядицом и радиальным напряжением в различные дни лечения AngII и DAPT (n’8). (F и G), Графики, показывающие корреляцию Пирсона между PPV и MILD в день 28 (F) и день 56 (G). (H) Представитель гистологические изображения для коллагена окрашивания (окрашенные трихромом и рассматривается как голубое окрашивание) и протеолитической активности в situ zymography с или без лечения DAPT на 56-й день. Для анализа данных был использован тест нескольких сравнений Tukey. —ПЗлт;0,05; ns — незначительный. Шкала 50 мкм в H. Эта цифра адаптирована из Шарма и др. (2019), Scientifc Отчеты (SREP-19-16491B)11. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Использование шкалы DAPT для прогнозирования тромбоза стента по сравнению с кровотечением
29 марта 2016 г. | Дебабрата Мукерджи, доктор медицины, FACC
76-летний мужчина, в анамнезе курящий и перенесший инфаркт миокарда (ИМ) два года назад, от которого он лечился с медицинской точки зрения, представляет для обследования. Сейчас у него стабильная стенокардия, несмотря на оптимальное медицинское лечение, рекомендованное руководителями, что мешает ему играть в гольф. Стресс-тест выявляет переднебоковую ишемию от умеренного до большого размера, а коронарная ангиография выявляет стеноз средней части ПМЖВ 80%.Ему проводят ЧКВ с использованием стента Xience размером 3,0 х 15 мм. Основываясь на текущих рекомендациях и недавно разработанной шкале DAPT, оптимальная продолжительность DAPT для этого джентльмена будет
.- Не менее 6 месяцев ДАТТ с клопидогрелом
- Не менее 6 месяцев ДАТТ с клопидогрелом, прасугрелом или тикагрелором
- Не менее 12 месяцев ДАТ с клопидогрелом
- Длительная терапия ДАТТ более 12 месяцев
Правильный ответ ( a ), не менее 6 месяцев DAPT с клопидогрелом на основе обновленных рекомендаций ACC / AHA 2016 года о продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца. 1 Клопидогрель — единственный ингибитор P2Y12, одобренный для лечения SIHD, поэтому ответ (b) неверен. Рекомендации 2016 г. сократили продолжительность DAPT с 12 до 6 месяцев, поэтому ответ (c) неверен. Наконец, у джентльмена низкий балл по DAPT (<2), и его риск кровотечения перевешивает потенциальную пользу от ишемии, поэтому пролонгированный DAPT не рекомендуется. DAPT длительностью более 12 месяцев рекомендуется для тех, у кого показатель DAPT ≥ 2. Балл ≥2 связан с благоприятным соотношением польза / риск для пролонгированного DAPT, тогда как показатель <2 связан с неблагоприятным соотношением польза / риск.
Клинические и процедурные факторы, связанные с повышенным риском ишемии (включая тромбоз стента) или повышенным риском кровотечения | |
Повышенный риск ишемии / риск тромбоза стента | Повышенный риск кровотечения |
Повышенный риск ишемии
Повышенный риск тромбоза стента
|
|
ОКС указывает на острый коронарный синдром; ИБС, ишемическая болезнь сердца; ХБП — хроническая болезнь почек; ДАПТ, двойная антитромбоцитарная терапия; ИМ, инфаркт миокарда; и НПВП, нестероидное противовоспалительное средство.
Факторы, используемые для расчета «балла DAPT» | |
Переменная | Очки |
Возраст ≥75 лет | -2 |
Возраст от 65 до 75 лет | -1 |
Возраст <65 лет | 0 |
Текущий курильщик | 1 |
Сахарный диабет | 1 |
MI при предъявлении | 1 |
Предыдущий PCI или более ранний MI | 1 |
Диаметр стента <3 мм | 1 |
Стент с паклитакселом | 1 |
CHF или LVEF <30% | 2 |
Трансплантат подкожной вены PCI | 2 |
Оценка ≥2 связана с благоприятным соотношением польза / риск для пролонгированной ДАТТ, тогда как оценка <2 связана с неблагоприятным соотношением польза / риск.ХСН указывает на застойную сердечную недостаточность; ДАПТ, двойная антитромбоцитарная терапия; ФВЛЖ, фракция выброса левого желудочка; ИМ, инфаркт миокарда; и ЧКВ, чрескожное коронарное вмешательство.
Адаптировано с разрешения Yeh RW, Secemsky E, Kereiakes DJ, et al. Разработка и проверка правила прогнозирования пользы и вреда двойной антитромбоцитарной терапии по истечении одного года после чрескожного коронарного вмешательства: анализ рандомизированного исследования двойной антитромбоцитарной терапии. JAMA. Март 2016 г. В печати1).
Каталожный номер
- Левин Г. Н., Биттл Дж. А., Бриндис Р. Г. и др. Обновление рекомендаций ACC / AHA, 2016 г., о продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца. J Am Coll Cardiol 2016; doi = 10.1016 / j.jacc.2016.03.513.
Безопасен ли 1-месячный DAPT? Согласование MASTER DAPT и STOPDAPT-2
Эта стенограмма отредактирована для ясности.
Мишель Л.О’Донохью, доктор медицины, магистратура: Привет. Это доктор Мишель О’Донохью, репортер Medscape. Сегодня ко мне присоединяется доктор Марко Валгимигли, выдающийся лидер в области антиагрегантной терапии. Он из Лугано, Швейцария.
Мы только что завершаем Конгресс ESC, и одной из главных тем разговора стали результаты исследования, которое он возглавлял, MASTER DAPT, исследования, инициированного исследователем, и его страсти на протяжении нескольких лет. Мы собираемся поговорить об этом испытании и его практических последствиях.Об этом было много разговоров. Добро пожаловать, Марко.
Марко Валгимигли, доктор медицины, доктор философии: Большое спасибо, Мишель, за то, что пригласили меня.
O’Donoghue: Возможно, в качестве первого шага вы хотели бы познакомить людей с планом исследования? Я знаю, что результаты только что были опубликованы в The New England Journal of Medicine , так что еще раз поздравляю.
Валгимигли: Большое спасибо.Мы начали это исследование несколько лет назад, чтобы сосредоточить внимание на пациентах с высоким риском кровотечений (HBR), которым проводят ЧКВ по поводу хронического или острого коронарного синдрома. Ключевой вопрос, который мы задумывали, заключался в том, как долго нам следует использовать DAPT. Было проведено много ретроспективных исследований, показывающих, что, возможно, особенно у пациентов с HBR, продолжительность DAPT может быть сокращена без ущерба для безопасности и увеличения вероятности кровотечений. Однако ни одно проспективное исследование никогда не проверяло это.
Таким образом, мы набрали около 4500 пациентов. Все они лечились с помощью специального стента, который представляет собой биорезорбируемый стент Ultimaster, выделяющий сиролимус. [Примечание редактора: этот стент недоступен в США.] Если у них не было повторных ишемических событий через 30 дней после ЧКВ, они могли участвовать в исследовании, в котором они либо немедленно прекращали ДАТТ, либо продолжали однократную антитромбоцитарную терапию. или они продолжали ДАТТ не менее 2 или 5 месяцев, в зависимости от того, были ли у них сопутствующие показания для пероральной антикоагуляции.
Верхний предел продолжительности ДАТТ в контрольной группе в основном оставался на усмотрение лечащего врача; мы просто установили нижний предел, а потом продолжили и однократную антиагрегантную терапию. Возможно, важно заранее заявить, что единственным антитромбоцитарным агентом в нашем исследовании был либо аспирин, либо ингибитор P2Y12, а тип ингибитора P2Y12 полностью зависел от выбора исследователей. На самом деле у нас было довольно интересное сочетание разных агентов.
O’Donoghue: Я хотел выделить некоторые моменты, которые вы только что отметили. Я думаю, что одним из важных моментов было то, что это было очень крупномасштабное исследование, в котором приняли участие более 4000 пациентов. Безусловно, это был огромный вклад в этом отношении. Основываясь на более ранних результатах, например, испытания DAPT, которое у нас было несколько лет назад, это была более современная технология стентов.
Мы можем немного поговорить о том, думаем ли мы, что полученные данные впоследствии можно будет обобщить на другие типы стентов.Тем не менее, это более актуальная пробная версия. Кроме того, это было характерно для пациентов с HBR.
Валгимигли: Это важная особенность. Мы хотели получить всестороннюю популяцию HBR, но не включали пациентов без каких-либо характеристик HBR. Я считаю, что это очень важно подчеркнуть.
O’Donoghue: Я думаю, что у вас был интересный подход с точки зрения разрешения сайтам управлять антитромбоцитарной терапией, как они хотели, когда они сбрасывали агент.Как вы отметили, у вас была группа людей, которые собирались получать монотерапию аспирином или монотерапию ингибитором P2Y12, а также была группа людей, которые принимали или не принимали пероральный антикоагулянт в качестве фона.
Валгимигли: Верно. Пероральная антикоагуляция была одной из 10 перечисленных характеристик ЧСС. Если у пациента есть показания к пероральной антикоагуляции, он может участвовать в этом исследовании. Фактически, средний показатель ЧСС на пациента составлял 2,1, что означает, что у большинства пациентов было более одного критерия ЧСС.
О’Донохью: Давайте рассмотрим основные выводы. Что ты нашел?
Valgimigli: У нас было три первичных конечных точки, которые мы предварительно определили для тестирования в следующем порядке. Во-первых, не меньшая эффективность по NACE, которая складывалась из смерти, инфаркта миокарда, инсульта и большого кровотечения, которая была удовлетворена. Следовательно, мы могли бы перейти к проверке не меньшей эффективности по MACE: смерть, ИМ, инсульт, что также было встречено, и в обоих случаях с очень значимым значением P .
Я думаю, что конечная точка неполноценности всегда немного сложна, но я думаю, что исследование MASTER DAPT особенно надежно. По крайней мере, я так вижу, признавая свою предвзятость. Таким образом, нам разрешили провести тест на превосходство в отношении серьезных или незначительных клинических кровотечений, что было выполнено. У нас было очень значимое значение P и разница в совокупной заболеваемости, близкая к 3%, и число, необходимое для лечения с целью получения пользы, составило 35.
Вероятно, справедливо признать, что, в отличие от наших ожиданий, выгода от кровотечения пришла из BARC 2 — не так много для BARC 3.Наблюдалась тенденция в пользу сокращенного DAPT, но не достигающего статистической значимости. У нас было два случая смертельного кровотечения с сокращенным DAPT и восемь в стандартной группе DAPT. Эффект от кровотечения действительно получился благодаря BARC 2, что, я должен сказать, было неожиданным.
O’Donoghue: Это было наблюдение, которое было сделано, когда вы также проводили презентацию. Я думаю, это интересно, потому что все ожидали, что, конечно, сокращенное DAPT будет ассоциироваться с меньшим кровотечением.Возможно, люди подумали бы, что серьезные кровотечения, BARC 3-5, самые тяжелые, также были бы значительно уменьшены.
Валгимигли: Это было нашим ожиданием. Я думаю, что объяснение исходит из того факта, что в контрольной группе сначала мы установили нижний предел продолжительности DAPT, чтобы создать своего рода контраст между двумя группами, но в конце мы предоставили исследователям возможность продлевать DAPT столько, сколько они хотел. В среднем в контрольной группе ДАТТ составляла 5-6 месяцев после имплантации стента.Прошло не 12 месяцев, что, вероятно, объясняет находку.
O’Donoghue: В целом, вы видели с помощью сокращенного DAPT, что было меньше кровотечений и что это было очень обнадеживающим с точки зрения MACE. Мы не наблюдали явного роста заболеваемости MACE для сокращенного режима DAPT. Я знаю, что у вас также есть публикация, которая вышла одновременно в Circulation , в которой рассматривается использование пероральных антикоагулянтов в фоновом режиме. В целом, похоже, независимо от того, принимали ли люди пероральный антикоагулянт, результаты снова были примерно одинаковыми.В MACE не было явного подъема.
Валгимигли: Отличное резюме. Я думаю, что результаты в основном совпадают для всех трех первичных конечных точек. Независимо от того, имел ли пациент показания к пероральной антикоагуляции или нет, результаты были довольно надежными.
Я также хотел бы отметить, что помимо MACE, признавая, что это второстепенный момент, мы были весьма удивлены, увидев, что показатели CVA были ниже с сокращенным DAPT.Это было связано как с более низкими ишемическими, так и с геморрагическими церебральными событиями. Я думаю, что второго, возможно, и следовало ожидать, но первое было немного неожиданностью.
О’Донохью: Да, я тоже это видел. Это было интересно. Давайте сделаем шаг назад и подумаем о клинических последствиях для тех, кто смотрит. Я знаю, что у вас были разные стратегии для сокращенного DAPT и что это на самом деле означало на практике. Большинство пациентов получали монотерапию клопидогрелем, поэтому прием аспирина прекращался.
Как вы думаете, это предпочтительная стратегия или она зависит от пациента? Это только для пациента с HBR, которому, по вашему мнению, следует рассмотреть возможность монотерапии клопидогрелем? Когда следует проводить монотерапию тикагрелором, а когда — аспирином?
Valgimigli: Я должен сказать, что был немного удивлен, когда увидел поломку ингибитора типа P2Y12. Вероятно, в моей практике больше будет монотерапия клопидогрелом, если состояние пациента стабильно, и, возможно, терапия тикагрелором или прасугрелом, если у пациента есть ОКС.
Исследователи дали разные отзывы. Было явное преобладание клопидогрела как монотерапии в экспериментальной группе, так и в качестве DAPT в контрольной группе, что, вероятно, отражает тот факт, что мы были нацелены на пациентов с HBR. Несмотря на теоретические опасения, что клопидогрель является несовместимым ингибитором P2Y12 в качестве монотерапии, исследование фактически доказало, что это беспокойство не было убедительным.
Не было явного превышения ишемических событий. У нас было превышение 11 MI в сокращенной группе DAPT, но также увеличение на 11 ударов в сокращенной DAPT, что объясняет тот факт, что MACE в значительной степени нейтральны.
O’Donoghue: Мы также представили на ESC результаты подгруппы ACS из STOPDAPT, которое представляло собой испытание, посвященное стратегии монотерапии клопидогрелом по сравнению со стандартной DAPT. Похоже, что событий МИ было в избытке. В целом исследование было нейтральным, но в подгруппе ACS наблюдался такой всплеск.
Возможно, что касается вашего мнения, мы знаем, что существует значительная вариабельность ответа на клопидогрель у разных пациентов, поэтому, возможно, монотерапия клопидогрелем не будет предпочтительной стратегией для пациента с ОКС.Может быть, монотерапия тикагрелором будет более подходящей. Это тоже твоя мысль?
Валгимигли: Это полностью моя мысль, да. Я думаю, вы сделали отличное резюме. В конце концов, нам нужно упростить лечение и постараться быть как можно более коротким, но, возможно, не слишком коротким и не быть слишком упрощенным в подходе. В популяции пациентов с ОКС мы уже знали, что и тикагрелор, и прасугрел в сочетании с аспирином намного лучше, чем аспирин и клопидогрель.Если вы оставите аспирин вне поля зрения, полагая, что вы можете обойтись без каких-либо ишемических последствий только с помощью монотерапии клопидогрелем, я думаю, что это слишком.
Если вас не беспокоит риск кровотечения, я не думаю, что клопидогрель должен быть там. Я не считаю такой вариант лечения полностью оправданным. Возможно, лучшим вариантом является монотерапия тикагрелором, по которой у нас есть надежные данные. Теоретически даже монотерапия прасугрелом будет отличным выбором.Это QD; у него очень длительный период полураспада. Проблема в том, что у нас практически нет данных о монотерапии прасугрелом. Есть много исследований, посвященных монотерапии прасугрелом.
Я думаю, что будущее пациентов с ОКС — это монотерапия сильнодействующими и, что наиболее важно, надежными ингибиторами P2Y12. Клопидогрель для меня оправдан только в том случае, если риск кровотечения намного выше, чем риск ишемических событий, что в неотобранной популяции пациентов с ОКС не совсем верно.
O’Donoghue: Как вы думаете, это выходит за рамки того типа стента, который вы изучили в MASTER DAPT? Как вы думаете, будет ли это широко применимо ко всем пациентам со стентированием?
Валгимигли: Трудно сказать.Несомненно, стенты нового поколения с лекарственным покрытием (DES) намного безопаснее, чем типы стентов, протестированные в исследовании DAPT. Когда я думаю о стентах TAXUS и Cypher, мы говорим о двух разных типах стентов, профили безопасности которых совершенно разные. Совершенно неизвестно, есть ли незначительные различия между DES последнего поколения, которые, возможно, всплывают при уменьшении DAPT.
Единственное число, которым я могу с вами поделиться, это то, что у нас 99.8% стентов — это Ultimaster, так что он в значительной степени однороден. Нам имплантировали около 15 стентов других производителей. Из этих 15 стентов у нас было два тромбоза стента. Всего в исследовании у нас было 18 тромбозов стентов, и на самом деле два произошли в стентах, отличных от Ultimaster. Исследование не может дать ответа на вопрос, можно ли воспроизвести эти результаты с другими стент-платформами, признавая, что все они кажутся вполне безопасными.
O’Donoghue: Я думаю, что испытание во многом основывается на предыдущих исследованиях, и, как вы указали, этот ландшафт продолжает так быстро развиваться.Кто бы мог подумать несколько лет назад, что аспирин станет лекарством, которое мы обычно отменяем для пациентов, когда думаем о сокращенных схемах ДАТТ? Думаю, мы движемся в этом направлении.
В конце концов, нам нужно подумать и о долгосрочной терапии. Как лечить пациента, у которого сейчас пара лет после перенесенного ОКС? Собираемся ли мы продолжать монотерапию ингибитором P2Y12 на неопределенный срок?
Валгимигли: Это тоже мое предпочтение.Я должен сказать, признавая, что данные гораздо более ограничены, но, например, исследование HOST-EXAM — недавно представленное и опубликованное — действительно поддерживает монотерапию клопидогрелем лучше, чем монотерапию аспирином. В этом контексте я спрашиваю себя, может ли эта золотая середина быть прасугрелом 5 мг или тикагрелором 60 мг в качестве долгосрочной монотерапии, но, к сожалению, у нас нет данных.
О’Донохью: Что ж, это может быть ваше следующее судебное разбирательство, инициированное следователем, Марко.
Валгимигли: Возьму 1 месяц перерыва и тогда я начну думать об этом.
О’Донохью: Большое спасибо за то, что присоединились ко мне сегодня. Я думаю, это была отличная дискуссия. Конечно, мы будем ждать новых анализов, поступающих от MASTER DAPT.
Валгимигли: Большое спасибо.
О’Донохью: Выступая в Medscape, это доктор Мишель О’Донохью.
Мишель О’Донохью — кардиолог в Бригаме и женской больнице и старший исследователь исследовательской группы TIMI. Твердо веря в доказательную медицину, она с удовольствием обсуждает опубликованную литературу. Уроженка Канады, Мишель любит проводить время на природе со своей семьей, но со стыдом признается, что никогда не пристегивала хоккейные коньки.
Подписаться на Мишель О’Донохью, MD в Twitter
Следуй за сердцем.org | Medscape Cardiology в Твиттере
Следуйте за Medscape в Facebook, Twitter, Instagram и YouTube
Двойная антитромбоцитарная терапия при ишемической болезни сердца: сравнение рекомендаций
ACC / AHA 2016 г. и ESC 2017 г.Антитромбоцитарная терапия представляет собой ключевой фармакологический принцип предотвращения атеротромботических событий. Было показано, что аспирин, первичный антиагрегант, снижает частоту повторных серьезных сердечно-сосудистых событий (MACE) примерно на одну пятую.1 Двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT), обычно аспирин в сочетании с ингибитором P2Y12, обеспечивает более сильное ингибирование тромбоцитов, что приводит к постепенному снижению риска MACE, но за счет увеличения риска большого кровотечения.
Лица, назначающие препараты, сталкиваются с проблемой определения того, где находится это соотношение риска и пользы для каждого отдельного пациента, и разработки индивидуального подхода, основанного на клинической картине, стратегии ведения и характеристиках пациента. Чтобы помочь клиницистам применить результаты испытаний к обстоятельствам отдельных пациентов, Американский колледж кардиологов / Американская кардиологическая ассоциация (ACC / AHA) и Европейское общество кардиологов (ESC) выпустили специальные обновления о назначении DAPT при ишемической болезни сердца ( CAD).2,3
Чтобы помочь в принятии клинических решений, в обновлениях представлены полезные блок-схемы, в которых пациенты стратифицируются в соответствии с представлением (стабильная ИБС в сравнении с острым коронарным синдромом [ОКС]), стратегией лечения (консервативная или интервенционная) и предполагаемым риском кровотечения. Различия между двумя публикациями в значительной степени объясняются 17-месячным периодом между публикациями и, в меньшей степени, различиями в методологии оценки доказательств и объемом каждого обновления. При отсутствии публикаций, меняющих парадигму в этот промежуточный период, маловероятно, что следование одному набору рекомендаций приведет к существенно разным результатам для пациентов по сравнению с другим.
Продолжительность ДАТТ: ишемия в сравнении с риском кровотечения
В двух руководствах в целом совпадают два ключевых вопроса, с которыми сталкиваются клиницисты: выбор и продолжительность ингибирования P2Y12. В общих чертах, прасугрел и тикагрелор рекомендуются людям с более высоким риском ишемических событий (ОКС по сравнению с ИБС), учитывая, что фармакокинетические факторы приводят к большему угнетению тромбоцитов по сравнению с клопидогрелом.4 Стандартная продолжительность ДАТТ для пациентов с ОКС составляет ≥12 месяцев. и ≥6 месяцев для пациентов с ИБС, подвергающихся вмешательству.Эти сроки могут быть увеличены или сокращены в зависимости от предполагаемого риска ишемии или кровотечения, и принятие решений, лежащих в основе таких решений, является основным направлением этих двух обновлений.
Обновление ACC / AHA включает список клинических и процедурных факторов, связанных с повышенным риском ишемии, повышенным риском тромбоза стента и повышенным риском кровотечения, но признает, что многие пациенты будут иметь факторы риска в разных категориях, и, следовательно, определяет баланс для каждого из них. человек остается сложной задачей.Оба обновления представляют шкалу DAPT в качестве инструмента для оценки соотношения риск / польза от> 12 месяцев DAPT после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) .5,6
Оценка DAPT может использоваться после завершения 12 месяцев без осложнений DAPT после ЧКВ (т. Е. Без повторных ишемических событий или умеренного / тяжелого кровотечения) и рассчитывается путем суммирования баллов, приписываемых девяти переменным, следующим образом6. первая переменная, возраст, оценка дает -2 балла для возраста ≥75 лет, -1 балл для возраста от 65 до <75 лет и 0 баллов для возраста <65 лет; затем он присуждает по 1 баллу за курильщика сигарет; диабет; МИ на презентации; предшествующее PCI или MI; стент, выделяющий паклитаксел; и диаметр стента <3 мм; а затем по 2 балла за застойную сердечную недостаточность или фракцию выброса левого желудочка <30%; и стент венозного трансплантата.Оценка варьируется от -2 до 10 баллов, при этом оценка ≥2 указывает на более длительную ДАТТ, а оценка <2 указывает на стандартную ДАТТ.6
Более поздняя дата публикации обновления ESC позволила включить в него оценку «Прогнозирование осложнений кровотечения у пациентов, перенесших имплантацию стента и последующую двойную антитромбоцитарную терапию» (PRECISE-DAPT), в которой используются пять переменных, полученных от пациента (гемоглобин; количество лейкоцитов; возраст, клиренс креатинина и предшествующее кровотечение), чтобы определить, может ли более короткая (3–6 месяцев) или стандартная / более длительная (12–24 месяца) ДАТТ быть полезной после ЧКВ, исходя из риска кровотечения.7 Эта оценка использует номограмму, чтобы предоставить отсечку для принятия решения относительно более короткого или стандартного / более длительного DAPT. Хотя его сложнее рассчитать вручную (доступно на http://www.precisedaptscore.com), у него есть то преимущество, что он выполняется во время коронарного стентирования, а не после 12 месяцев ДАТТ. Поэтому решения относительно продолжительности DAPT не основываются на оценках во время последующих посещений, которые не всегда могут происходить своевременно. Важно отметить, что ни показатели DAPT, ни PRECISE-DAPT не тестировались в проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), и многие из РКИ, сравнивающих различные длительности DAPT, имеют широкие границы не меньшей эффективности и низкую частоту ишемических событий.Следовательно, большинство рекомендаций относительно продолжительности DAPT классифицируются как класс II (т.е. конкретная продолжительность должна быть «рассмотрена» или «разумна»), что подчеркивает отсутствие убедительных доказательств.
Профилактика желудочно-кишечных кровотечений
Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКТ) представляет собой наиболее частое серьезное кровотечение при длительной антиагрегантной терапии, поэтому рекомендуется одновременное назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП ).8 ACC / AHA рекомендует ИПП только тем, у кого есть риск кровотечения ( предшествующее желудочно-кишечное кровотечение, преклонный возраст и одновременный прием варфарина, стероидов или нестероидных противовоспалительных препаратов), тогда как ESC рекомендует ИПП для всех прописанных DAPT.Разница в рекомендациях объясняется их соответствующей интерпретацией большого клинического исследования, которое продемонстрировало фармакокинетическое взаимодействие между клопидогрелом и омепразолом, но без влияния на сердечно-сосудистые события.9 Однако, учитывая известное фармакокинетическое взаимодействие цитохрома, по-прежнему разумно избегать коагуляции. — назначение клопидогреля с омепразолом / эзомепразолом, если возможно. 4 Такого взаимодействия между ИПП и прасугрелом или тикагрелором не выявлено.
Полезность тестирования функции тромбоцитов
Персонализация антитромбоцитарной терапии на основе тестирования функции тромбоцитов была проведена путем аспирации после наблюдений, что высокая и низкая реактивность тромбоцитов при назначении ингибиторов P2Y12 прогнозирует риск ишемии и кровотечения, соответственно.10 Несмотря на значительный прогресс в понимании этиологии плохого ответа на антитромбоцитарные препараты, 11,12 обновленные данные не могут дать рекомендаций после нейтральных результатов РКИ с использованием терапии, основанной на функции тромбоцитов, а также из-за отсутствия РКИ, исследующих стратегии на основе генома.13– 15
С момента публикации двух руководств было опубликовано несколько исследований по изучению деэскалации антитромбоцитов (обычно от прасугрела или тикагрелора до клопидогреля). В рекомендациях ESC 2018 г. по реваскуляризации миокарда говорится, что деэскалация на основе тестирования функции тромбоцитов может рассматриваться как альтернатива 12 месяцам сильного ингибирования тромбоцитов, для которых высок риск кровотечения.16 Тем не менее, это относится к консенсусному заявлению 2017 года, в котором, хотя и предлагаются советы относительно дозировки / времени приема лекарств при переключении, не дается никаких практических советов по выбору пациентов для использования тестирования функции тромбоцитов. тестирование функции тромбоцитов и эффективность деэскалации антитромбоцитов отражены в недавнем метаанализе, в котором подчеркивается, что, хотя деэскалация от тикагрелора до клопидогреля обычно происходит в реальной практике, профиль пациентов, пригодных для деэскалации, влияние деэскалация неблагоприятных клинических исходов и то, как на это влияет время после индексации ACS, требуют дальнейшего крупномасштабного исследования.18
Комбинированная антитромбоцитарная и антитромботическая терапия
Комбинация антитромбоцитарной терапии и антитромботической терапии все чаще указывается, учитывая, что ФП и ИБС обычно сосуществуют, и это добавляет дополнительную сложность к риску: оценка пользы.19,20 Эта тема выходит за рамки обновления ACC / AHA. , и хотя рекомендации были сделаны в обновлении ESC, они в значительной степени были заменены недавним европейским консенсусным документом, который рекомендует использовать шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED при оценке соотношения риск: польза при ФП, а также общее предпочтение назначению клопидогреля. а не прасугрел или тикагрелор.21 Людям с высоким риском атеротромбоза и низким риском кровотечений может быть назначена тройная терапия (аспирин, клопидогрель и пероральный антикоагулянт) на срок до 6 месяцев, а двойная терапия (клопидогрель плюс пероральный антикоагулянт) продолжается до 12 месяцев после ЧКВ. Если есть опасения по поводу высокого риска кровотечения, продолжительность тройной терапии может быть сокращена до 1 месяца или вовсе отменена. Во всех случаях после завершения 12 месяцев двойной терапии пациенты могут продолжать пероральный антикоагулянт в качестве монотерапии.21
Будущие рекомендации
Доказательная база для антитромбоцитарной терапии продолжает развиваться; а также недавно опубликованные или продолжающиеся исследования, посвященные рутинному использованию антикоагулянтов, режимам дозирования аспирина, монотерапии P2Y12, прямому сравнению прасугрела и тикагрелора, а также переключению между ингибиторами P2Y12 — все это будет информировать будущие обновления и продолжить движение к персонализированной медицине как наше понимание индивидуального риска: соотношение выгод меняется.
Ранняя двойная антитромбоцитарная терапия у пациентов с острым малым инсультом, леченных с помощью внутривенного тромболизиса — FullText — European Neurology 2020, Vol.83, № 1
Уважаемый редактор,
Мы читаем результаты Zhao et al. [1] с большим интересом.
Недавно в 2 независимых многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях (CHANCE и POINT) была установлена эффективность краткосрочной двойной антитромбоцитарной терапии (DAPT) для предотвращения повторного ишемического инсульта у пациентов с незначительным или высоким инсультом. -риск TIA [2, 3]. Таким образом, начало DAPT (аспирин и клопидогрель) в течение 24 часов после появления симптомов рекомендовано самыми последними рекомендациями AHA [4] у пациентов с легким некардиоэмболическим ишемическим инсультом (оценка по шкале инсульта Национального института здоровья [NIHSS] ≤3), которые сделали не получать альтеплазу внутривенно.(Пациенты, которые являются кандидатами на тромболизис, не были представлены в этих испытаниях, поэтому результаты не могут быть распространены на эту группу.)
Zhao et al. [1] пролечили 102 пациента аспирином и клопидогрелом после внутривенного тромболизиса по поводу острого малого ишемического инсульта и сравнили их со 105 пациентами, получавшими аспирин. Функциональный результат был лучше в группе двойных антитромбоцитов без существенной разницы в отношении симптоматического внутримозгового кровоизлияния или смертности.
Однако в этом исследовании малый инсульт определялся как результат ≤5 баллов по шкале инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS).Около одной трети этих пациентов имеют окклюзию большого сосуда [5] и потенциально могут развить инфаркт от среднего до большого с повышенным риском геморрагической конверсии. Таким образом, было бы полезно знать, у скольких пациентов в исследовании было ишемическое поражение при последующем сканировании и размер поражений.
Кроме того, период полураспада альтеплазы составляет почти 4 мин, но ее действие на систему коагуляции сохраняется намного дольше. Фибринолитическая активность альтеплазы связана с чахоточной коагулопатией с гипофибриногенемией, которая может длиться ≥24 ч после завершения инфузии альтеплазы.Ранняя гипофибриногенемия (уровень фибриногена <200 мг / дл через 2 часа после инфузии альтеплазы) возникает примерно у 20% пациентов после инфузии альтеплазы и связана со значительно повышенным риском симптоматического внутримозгового кровоизлияния [6].
У пациентов с малым инсультом, получавших внутривенный тромболизис, перед началом ранней ДАТТ было бы целесообразно рассмотреть размер инфаркта и исключить коагулопатию, связанную с альтеплазой.
Заявление о раскрытии информации
Авторы не заявляют о конфликте интересов.
Источники финансирования
Авторы не получали финансирования.
Вклад авторов
M.M. способствовал задумке и составлению рукописи. S.C. способствовал критическому пересмотру и надзору.
Список литературы
- Чжао Г., Линь Ф, Ван З., Шао Х, Гун И, Чжан С. и др.Двойная антитромбоцитарная терапия после внутривенного тромболизиса при остром малом ишемическом инсульте. Eur Neurol. 2020; 8: 1–6.
- Ван И, Ван И, Чжао Х, Лю Л., Ван Д., Ван С. и др. Клопидогрель с аспирином при остром малом инсульте или транзиторной ишемической атаке. N Engl J Med. 2013; 369: 11–9.
- Джонстон С.К., Истон Дж. Д., Фаррант М., Барсан В., Конвит Р. А., Элм Дж. Дж. И др. Клопидогрель и аспирин при остром ишемическом инсульте и ТИА высокого риска. N Engl J Med. 2018; 379: 215–25.
- Пауэрс В.Дж., Рабинштейн А.А., Акерсон Т., Адеойе О.М., Бамбакидис Н.С., Беккер К. и др.Рекомендации по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом: обновление 2019 г. к рекомендациям 2018 г. по раннему ведению острого ишемического инсульта: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации по инсульту. Инсульт. 2019; 50: e344–418.
- Griessenauer CJ, Medin C, Maingard J, Chandra RV, Ng W., Brooks DM, et al.Эндоваскулярная механическая тромбэктомия при ишемическом инсульте с окклюзией крупных сосудов по низкой шкале инсульта Национального института здравоохранения: систематический обзор и метаанализ. World Neurosurg. 2018; 110: 263–9.
- Ванделли Л., Мариетта М., Гамбини М., Каваццути М., Тренти Т., Ченчи М.А. и др.Снижение фибриногена после внутривенного тромболизиса у пациентов с ишемическим инсультом является фактором риска внутримозгового кровоизлияния. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015; 24: 394–400.
Автор Контакты
Доктор Марина Маннино
Отделение неврологии
AOOR Вилла София-V.Cervello, Piazzetta Salerno, n 1
IT –
Подробности статьи / публикации
Поступила в редакцию: 12 февраля 2020 г.
Дата принятия: 18 февраля 2020 г.
Опубликована онлайн: 26 марта 2020 г.
Дата выпуска: май 2020
Количество страниц для печати: 2
Количество рисунков: 0
Количество столов: 0
ISSN: 0014-3022 (печатный)
eISSN: 1421-9913 (онлайн)
Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/ENE
Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности
Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.
Полезность баллов PARIS для оценки ишемически-геморрагической чистой пользы от тикагрелора и прасугреля после острого коронарного синдрома
ВВЕДЕНИЕДвойная антитромбоцитарная терапия (ДАПТ) является одним из краеугольных камней, используемых при лечении острого коронарного синдрома (ОКС).1 Комбинация DAPT с аспирином и ингибитором P2Y12 помогла уменьшить рецидивы ишемических событий после ACS.2–4 Однако использование этой комбинации увеличивает риск кровотечения, что также ухудшает прогноз. 5 Достижение сбалансированной антитромботической терапии, которая максимизирует преимущества Использование (снижение ишемического риска без увеличения риска кровотечения) является одной из задач современной клинической кардиологии у пациентов с ОКС.6,7
В настоящее время для стратификации риска ишемических событий используется несколько баллов.8 У пациентов с высоким риском ишемии текущие рекомендации по лечению ОКС рекомендуют использовать более сильные антиагреганты (тикагрелор или прасугрел) в течение более длительного периода времени (9–11). Однако эта рекомендация также должна основываться на индивидуальном риске кровотечения7. не было количественных инструментов, которые помогли бы клиницистам в стратификации риска кровотечений после выписки при ОКС. В настоящее время существует несколько инструментов, в том числе шкалы PARIS12 и PRECISE-DAPT13.14 Однако, поскольку риски ишемии и кровотечения часто имеют общие предикторы, это может быть затруднительно применять более ранние инструменты при принятии клинических решений.
Исследователи из реестра PARIS (Паттерны несоблюдения антиагрегантных режимов у пациентов с стентированием) 12 недавно попытались устранить эти пробелы. Новая шкала PARIS объединяет оба риска в одном инструменте и предназначена для помощи клиницистам в прогнозировании риска ишемии и кровотечения после выписки при ACS.12
Целью этого исследования был анализ полезности ишемико-геморрагической шкалы PARIS в популяции. пациентов с ОКС, подвергшихся чрескожной реваскуляризации с помощью коронарного стентирования (без покрытия и / или с лекарственным покрытием), которым при выписке из больницы была проведена ДАТТ с аспирином плюс прасугрел или аспирин плюс тикагрелор.
МЕТОДЫ Исследование ПопуляцияРегистр RENAMI (Реестр новой антиагрегантной терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда) является ретроспективным, наблюдательным, многоцентровым, международным регистром с добровольным участием 11 центров в 6 европейских странах (Испания, Италия, Швейцария, Греция, Сербия). , и Соединенное Королевство). Этот реестр является нефинансируемым, зависящим от исследователя реестром, который возник из-за необходимости узнать больше о клинической пользе (ишемико-геморрагический риск) ДАТТ с тикагрелором по сравнению с прасугрелом при ОКС.На конгрессе Европейского общества кардиологов, состоявшемся в 2016 г., регистр был предложен на собрании молодых исследователей, и были установлены следующие критерии включения: а) последовательные пациенты, выписанные с диагнозом ОКС в течение любого периода с января 2012 г. по январь 2016 г .; б) с коронарным стенозом ≥ 50% в стволе левой коронарной артерии или ≥ 70% в остальной части коронарного дерева; c) лечение коронарным стентированием во время основной госпитализации и d) лечение при выписке из больницы с помощью DAPT: аспирин (100 мг каждые 24 часа) плюс прасугрел (10 мг каждые 24 часа) или аспирин плюс тикагрелор (90 мг каждые 12 часов).
База данных была разработана для ретроспективного сбора информации о клинических, лабораторных, ангиографических и последующих переменных (смерть, ишемические и геморрагические события) (таблица 1 дополнительных материалов). Вышеупомянутые базы данных с каждого из 11 участвующих сайтов (Таблица 2 дополнительных материалов) были отправлены в зашифрованном формате на сайт-координатор (Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro в Виго, Понтеведра, Испания), а затем объединены в единый реестр. Два следователя на координационном участке (Э.Абу-Асси и С. Рапосейрас-Рубин) были ответственны за создание объединенного реестра. Исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и получено одобрение местных комитетов по этике.
Исследование классифицировало ОКС как острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST, ОИМ без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию. 10,11
В этом исследовании пациенты были исключены из 4424 пациентов, включенных в RENAMI. регистр (на основе оригинальной системы оценки PARIS, которая фокусируется на событиях после выписки) в следующих случаях: a) BARC (Bleeding Academic Research Consortium) тип 3 или 5 сильное кровотечение во время госпитализации (n = 52 [1.2%]) 15 и б) спонтанный внутрибольничный AMI16 или тромбоз стента (вероятный или подтвержденный) 17 (n = 62 [1,4%]).
Последняя когорта этого исследования состояла из 4310 пациентов. Все диагностические и лечебные процедуры выполнялись в соответствии с местными стандартами.
Цель, определение и последующее наблюдениеЦелью исследования было оценить клиническую полезность баллов PARIS для оценки ишемико-геморрагической чистой пользы у пациентов, получающих ДАТТ с тикагрелором или прасугрелом, а также прогностическую способность каждого из них. шкала (PARISischemic и PARIShemorrhagic) для оценки риска повторного инфаркта / тромбоза стента и большого кровотечения.
События были определены в этом исследовании в соответствии с определениями, принятыми в исследовании PARIS.12 Обильное кровотечение считалось кровотечением типа BARC 3 или 5, тогда как ишемические события считались спонтанным ОИМ (определялись как повышенные маркеры повреждения миокарда выше нормы. верхний предел нормы в сочетании с ангинозными симптомами или электрокардиографическими аномалиями, соответствующими ишемии миокарда16) и подтвержденным или вероятным тромбозом стента согласно Консорциуму академических исследований.17
Информация о событиях во время наблюдения была получена из больничных и административных медицинских записей. В исследовании учитывалось только первое событие ишемии и кровотечения. Срок наблюдения считался оконченным, когда у пациента наблюдалось ишемическое (n = 80 [1,8%]) или кровотечение (n = 66 [1,5%]) событие, смерть (n = 97 [2,3%]), ДАТ приостановка / отмена (n = 2609 [60,5%]) или окончание наблюдения в местном клиническом регистре.
Расчет шкал риска по шкале PARIS и категоризацияОценки PARISischemic и PARIShemorrhagic были рассчитаны в соответствии с определениями, используемыми в когорте развития12 (Таблица 3 дополнительных материалов).
Статистический анализНепрерывные переменные показаны как среднее ± стандартное отклонение. Дискретные переменные выражаются в процентах. Непрерывные переменные сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента, а дискретные переменные сравнивались с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. Для анализа частоты событий (ишемии и кровотечения) были построены кумулятивные кривые заболеваемости.
Были определены отдельные компоненты оценки PARIS, которые оказались независимыми предикторами в нашей серии.Для этого эти компоненты были введены в регрессионную модель конкурирующих рисков Fine-Gray 18, в которой смерть является конкурирующим событием, чтобы изучить их связь с изучаемыми событиями (как ишемическими, так и кровотечением). Степень этой связи выражается отношением подопасности (sHR) и соответствующим 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Прогностическая способность 2 баллов PARIS (PARISischemic и PARIShemorrhagic) также оценивалась с помощью модели регрессии конкурирующего риска Fine-Gray с использованием подхода, аналогичного описанному выше.Для сравнения между группами за основу была взята категория низкого риска. Чтобы учесть группировку пациентов в каждой больнице, была использована опция кластера Stata для выполнения неиерархического кластерного анализа.
Прогностическая способность окончательной модели была рассчитана по статистике C с использованием функции c-индекса расширения pec для R. Калибровка была оценена путем сравнения наблюдаемой и прогнозируемой вероятности в 3 группах риска, первоначально установленных в обращении. когорта с оценкой PARIS, 12 и указав значения P, полученные с помощью теста Хосмера-Лемешоу.
Чистая польза от ишемии-геморрагии была рассчитана как абсолютная разница между прогнозируемыми вероятностями ишемических событий и кровотечений, аналогично подходу, принятому в когорте направления для оценки PARIS.13 Ожидаемый риск ишемических и кровотечений для обоих баллы по шкале PARIS моделировались полиномиальными дробями. Положительные различия указывают на повышенный риск ишемии, тогда как отрицательные различия указывают на повышенный риск кровотечения.
Прогностическая способность обоих показателей смертности была проанализирована с помощью регрессионной модели Кокса (рисунок 1 дополнительного материала, рисунок 2 дополнительного материала, рисунок 3 дополнительного материала и рисунок 4 дополнительного материала).Требование линейности для двух оценок PARIS было подтверждено командой Stata nlcheck.
В реестре RENAMI были доступны полные данные для всех переменных, кроме исходного уровня гемоглобина и креатинина сыворотки (3,3% потерянных значений, n = 141), а также роста и веса (16,6% потерянных значений, n = 717). Утраченные значения были заменены медианами каждой переменной в зависимости от пола. Чтобы оценить влияние утраченных данных на прогностическую способность шкалы, была проанализирована чувствительность после исключения пациентов с потерянными значениями (таблица 4 дополнительного материала и таблица 5 дополнительного материала).
Статистический анализ проводился с использованием Stata / MP 13.1 и R 3.3.1. Результаты считались статистически значимыми, если P
РЕЗУЛЬТАТЫ Популяция исследования и событияСредний возраст 4310 исследованных пациентов составлял 60,9 ± 11,5, и 20,8% составляли женщины. В целом 58,0% имели ОИМ с подъемом сегмента ST; 32,9% имели ОИМ без подъема сегмента ST, а у 9,0% — нестабильная стенокардия; 11,1% относились к классу Killip ≥ II.
В общей сложности 61,4% (n = 2647) получали ДАТТ с тикагрелором. Данные по шкале GRACE за шесть месяцев были доступны для 1528 (35.4%) пациентов со значением 120,7 ± 32,1 балла. Средний балл по шкале GRACE составил 118,3 ± 32,1 балла у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и 122,7 ± 31,9 балла у пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST.
За 17,2 ± 8,3 мес. Умерло 97 (2,3%) больных; 80 перенесенных ишемических событий (совокупная частота событий в течение 1 года, 1,9%; 95% ДИ, 1,5% -2,3%), из которых 41 был тромбоз стента; 66 пациентов испытали кровотечение BARC типа 3 или 5 (совокупная частота 1-летних событий 1,6%; 95% ДИ 1.2-2,0%). В таблице 1 сравниваются исходные характеристики пациентов с ишемией и кровотечением и без них.
Прогностическая способность баллов PARISПоказатели PARISischemic были достоверно связаны с риском ишемии, причем оба показателя продолжались (sHR = 1,27; 95% ДИ 1,16–1,39; P Рисунок 1A). Оценка геморрагии PARIS также была значимо связана с риском геморрагии, особенно постоянно (sHR = 1,14; 95% ДИ, 1,01–1,30; P = 0,038). В качестве категориальной переменной группа умеренного риска не показала различий в частоте кровотечений по сравнению с группой низкого риска (рис. 1B).
В таблице 2 показана связь переменных, составляющих оценку риска PARIS, с событиями ишемии и кровотечения.
Дискриминационная способность баллов PARIS для ишемических событий была умеренной (статистика C = 0,64; 95% ДИ, 0,62-0,66) с хорошей калибровкой (рис. 2A), но была неоптимальной для случаев кровотечения (статистика C = 0,56; 95 % ДИ, 0,53–0,59) с приемлемой калибровкой, особенно для групп низкого и среднего риска (рис. 2В).
На рисунке 3 показано распределение обеих оценок PARIS с прогнозируемой вероятностью соответствующих событий.Большинство пациентов были отнесены к группе низкого и умеренного риска ишемии (≤ 4 балла) и низкого геморрагического риска (≤ 3 балла). Лишь несколько пациентов были отнесены к группе высокого геморрагического риска (n = 280 [6,5%]).
Ишемико-геморрагический балансБольшинство (85,5%) пациентов с низким ишемическим риском также имели низкий геморрагический риск по шкале PARIS. Однако только 11,3% пациентов с высоким риском ишемии имели высокий геморрагический риск (Рисунок 4).
На рис. 5 показан график чистой пользы от ишемии и геморрагии в зависимости от группы риска ишемии и геморрагии пациента.Чистый эффект ишемии-геморрагии был отрицательным (более высокий риск кровотечения по сравнению с ишемическими событиями) для большинства пациентов с низким ишемическим риском (тем выше, чем увеличивается геморрагический риск), а также для пациентов с умеренным ишемическим риском и от умеренного до высокого геморрагического риска.
У пациентов с высоким риском ишемии чистая польза от ишемии-геморрагии обычно была положительной, особенно для пациентов с низким или умеренным риском геморрагии. Эти результаты аналогичны результатам, полученным для тикагрелора и прасугрела (рис. 5).
ОБСУЖДЕНИЕЭто исследование демонстрирует полезность шкалы PARIS для оптимизации ишемико-геморрагической чистой пользы в популяции пациентов с ОКС, получавших чрескожное коронарное вмешательство, которые получали ДАТТ с тикагрелором или прасугрелом. Информация в этом международном регистре, который насчитывает более 4000 реальных пациентов, подтверждает 2 оценки риска (ишемический и геморрагический) по шкале PARIS. Дискриминационная способность ишемических событий была умеренной, тогда как способность геморрагических эпизодов была низкой, но хорошо откалиброванной.
Хотя ишемический и геморрагический риски тесно взаимосвязаны, 19 результаты этого исследования показывают, что на основе шкалы PARIS можно идентифицировать пациентов с дискордантным риском. Фактически, объединение обеих оценок (PARISischemic и PARIShemorrhagic) позволяет прогнозировать чистую пользу от ишемии-геморрагии. После стратификации пациентов с низким, средним и высоким риском мы наблюдали, что пациенты с низким ишемическим риском и пациенты с высоким геморрагическим риском обычно имеют отрицательную ишемико-геморрагическую чистую пользу (больше кровотечений, чем ишемических событий) при применении ДАТТ с прасугрелом и тикагрелором, тогда как пациенты с высоким ишемическим риском и пациенты с низким геморрагическим риском имеют положительный ишемически-геморрагический чистый эффект (больше ишемических, чем кровотечений).У пациентов с умеренным ишемическим риском ишемико-геморрагический баланс зависит от геморрагического риска: этот баланс обычно бывает отрицательным у пациентов с умеренным или высоким геморрагическим риском и положительным у пациентов с низким геморрагическим риском.
Эти результаты следует интерпретировать в клиническом контексте исследования: пациенты, получавшие чрескожное коронарное вмешательство, которым при выписке была назначена ДАТТ, состоящая из тикагрелора или прасугрела, у которых не было ишемических или кровотечений во время госпитализации, и у которых была умеренная 6- риск смерти в месяц по шкале GRACE.
Прогностическая шкала PARIS12 была хорошо принята для оценки соотношения риск-польза от DAPT. Например, обзор, включенный в рекомендации США по продолжительности DAPT20, рекомендует оценивать риск кровотечения и добавлять его к ишемическому риску аналогично шкале PARIS. Таким образом, пациентам, у которых прогнозируется отрицательная ишемически-геморрагическая чистая польза из-за преобладания кровотечений, рекомендуется проводить более короткие курсы ДАТТ, предпочтительно с клопидогрелом вместо тикагрелора или прасугреля.11
По исходной шкале PARIS12 частота кровотечений за 2 года составляет 4% у пациентов с высоким риском. В нашем исследовании в группе пациентов, которым прописали ДАТТ с тикагрелором или прасугрелом, кумулятивная частота кровотечений в течение 1 года была очень похожей между пациентами с умеренным или низким риском кровотечения (оба ниже 2%) и пациентами с высоким риском кровотечения ( > 4%), хотя дискриминационная способность балла PARIShemorrhagic была довольно низкой. Возможное объяснение этого скромного результата в предсказании только кровотечений состоит в том, что популяция нашего исследования (RENAMI) в основном представляет собой отобранную популяцию.Этим пациентам по усмотрению лечащего врача вместо клопидогреля была назначена ДАТТ с тикагрелором или прасугрелом. Более того, на назначение рецептов обычно влияла субъективная оценка геморрагического риска от низкого до умеренного. Фактически, прасугрел не рекомендуется пациентам старше 75 лет, с инсультом в анамнезе или с массой тела 2
. это население было хорошим.Результаты показали, что можно рассмотреть возможность использования шкалы PARIS (разработанной в популяции, которая в основном получала ДАТТ с клопидогрелем, при этом лишь 7% пациентов получали прасугрел [n 2,3, чистая ишемико-геморрагическая польза полезна для выявления лучшая антитромботическая стратегия при выписке с точки зрения продолжительности и типа ДАТТ.21,22 Таким образом, для пациентов с высоким геморрагическим риском по шкале PARIS, особенно если риск ишемии низкий или умеренный, необходимо не только рекомендовать более короткие курсы лечения. DAPT, 23–26, но также следует использовать DAPT с клопидогрелом вместо тикагрелора или прасугреля.2,3,27 Хотя шкала PARIS была получена для популяции пациентов с ишемической болезнью сердца (как стабильной стенокардией, так и с ОКС, на долю которых приходилось 37,8% популяции PARIS), получавших стенты с лекарственным покрытием, 12 результаты сосредоточены только на ОКС. пациенты, все они лечились с помощью стентов с лекарственным покрытием или без покрытия.
Следует принять во внимание, что за последние 2 года были предложены различные оценки риска, чтобы помочь врачам принимать решения относительно типа и продолжительности ДАТ. Недавно, после оценки PARIS, была создана оценка PRECISE-DAPT13, чтобы попытаться стратифицировать риск пациента и выгоду от сокращения или удлинения продолжительности DAPT в соответствии с геморрагическим риском.Преимущество оценки PARIS, 12, рекомендованной руководящими принципами США, над оценкой PRECISE-DAPT, 13, рекомендованной европейскими руководящими принципами, состоит в том, что оба риска (ишемический и геморрагический) объединены, что позволяет рассчитать ожидаемую ишемически-геморрагическую чистая выгода.
Клиницисты также могут использовать 1-летнюю оценку DAPT27, чтобы помочь выбрать пациентов, которым будет полезно использовать DAPT после первого года. По сравнению с оценкой DAPT, оценка PARIS12 имеет то преимущество, что позволяет оценить ишемико-геморрагический баланс при выписке, а не через 1 год, что указывает на то, когда TAPD следует продлить, а когда у пациента должен быть более короткий курс.23,24
ОграниченияОсновным ограничением настоящего исследования является его ретроспективный характер с присущими ему ограничениями этого типа реестра. Как упоминалось в обсуждении, существует значительная систематическая ошибка терапевтического отбора в популяции, поскольку всем пациентам была назначена ДАТТ с прасугрелом или тикагрелором вместо клопидогреля в соответствии с рекомендациями и предпочтениями в каждом учреждении и по усмотрению лечащего врача, в первую очередь ограниченного субъективными факторами. оценка низкого или умеренного риска кровотечения.Кроме того, из исследования были исключены пациенты с ишемическими и геморрагическими событиями во время госпитализации. Более того, результаты настоящего исследования следует интерпретировать в контексте пациентов с умеренным риском в соответствии со шкалой GRACE, используемой для прогнозирования 6-месячной смертности. Еще одним ограничением этого исследования является отсутствие данных о сосудистом доступе, используемом для стационарной коронарной ангиографии. Аналогичным образом, результаты могут быть обобщены только для пациентов с ОКС, получавших чрескожное коронарное вмешательство во время госпитализации и при выписке с помощью ДАТТ с прасугрелом или тикагрелором с аспирином.Несмотря на эти ограничения, исследование поддерживает гипотезу о том, что ишемико-геморрагическая шкала PARIS может быть полезна при выборе типа и продолжительности ДАТТ после ОКС. Необходимо провести проспективное исследование, чтобы определить, следует ли индивидуализировать ДАТТ для каждого пациента в соответствии со шкалой PARIS для предотвращения ишемических и геморрагических событий.
ВЫВОДЫУ пациентов с ОКС, получавших чрескожное коронарное вмешательство во время госпитализации и ДАТТ с тикагрелором или прасугрелом при выписке, шкала PARIS может быть полезна для оценки ишемически-геморрагической чистой пользы, помогая таким образом определить лучшую антитромботическую стратегию для каждого пациента с точки зрения Тип и продолжительность ДАПТ.
КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВЭ. Абу-Асси — помощник редактора Revista Española de Cardiología.
Границы | Продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом, получающих стенты нового поколения: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований
Введение
Было показано, что двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT) аспирином и ингибиторами P2Y 12 снижает тромбоз стента после стентов с лекарственным покрытием (DES). На основании клинического исследования PCI-CURE (1) стандартная схема DAPT в течение 12 месяцев была рекомендована руководящими принципами острого коронарного синдрома (2, 3).С модификацией антипролиферативного препарата, полимера стента и платформы стента в DES нового поколения, тромбоз поздних и чрезвычайно продвинутых стентов значительно уменьшился по сравнению с DES первого поколения (4). Исследования DES второго и третьего поколения с помощью оптической когерентной томографии подтвердили, что неоинтимальное покрытие может быть завершено в течение 3–6 месяцев, что предполагает возможность сокращения продолжительности DAPT (5, 6). Увеличенная продолжительность DAPT увеличивает риск кровотечения, требует больших затрат и может отсрочить выборочную и полуселективную операцию.Между тем, с более эффективным антиагрегантом предотвращение кровотечения может быть более важным, чем минимизация риска ишемических событий за счет увеличения продолжительности ДАТТ.
У пациентов с острым коронарным синдромом повышенная активация и агрегация тромбоцитов играет центральную роль, и адекватное ингибирование тромбоцитов важно для снижения риска повторных ишемических событий, включая тромбоз стента и инфаркт миокарда. В нескольких более крупных рандомизированных контролируемых исследованиях сообщалось о сопоставимых частотах повторных ишемических событий у пациентов с острым коронарным синдромом, получавших краткосрочную и стандартную ДАТТ (7, 8).Однако другие исследования показали, что сокращение продолжительности ДАТТ после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) может увеличить риск тромбоза стента и инфаркта миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом по сравнению со стандартным ДАТТ (9, 10). Таким образом, оптимальная продолжительность DAPT у пациентов с острым коронарным синдромом после DES всегда была предметом дискуссий и исследований.
В последние годы во многих крупномасштабных клинических испытаниях изучалась безопасность и эффективность сокращения продолжительности ДАТТ после имплантации DES нового поколения пациентам с острым коронарным синдромом (8, 10).Однако эти анализы не имеют достаточных доказательств для выявления различий для относительно редких событий, таких как инфаркт миокарда или определенный или вероятный тромбоз стента. Поэтому была выдвинута гипотеза о том, что сокращение продолжительности DAPT может сохранить ишемическую защиту и может уменьшить кровотечения. В этом контексте был проведен метаанализ для определения безопасности и эффективности краткосрочной (≤6 месяцев) ДАТТ по сравнению со стандартной 12-месячной ДАТТ у пациентов с острым коронарным синдромом, которым имплантированы стенты нового поколения.
Методы
Критерии поиска и отбора литературы
Поиск вбазах данных PubMed, Embase, Cochrane и Web of Science проводился с самых ранних записей до 27 мая 2020 г. Все соответствующие комбинации следующих ключевых слов «острый коронарный синдром», «чрескожное коронарное вмешательство», «стенты с лекарственным покрытием», «тромбоциты» ингибиторы агрегации »,« аспирин »,« прасугрель »,« тикагрелор »,« клопидогрель »и« двойная антиагрегантная терапия »были включены для поиска в базе данных без языковых ограничений.Напоминание об обновлении для PubMed было создано, чтобы быть в курсе последних исследований. Критерии включения и исключения исследования соответствовали следующим требованиям: (1) рандомизированное контролируемое исследование (или анализ подгрупп рандомизированного контролируемого исследования), в котором сравнивали краткосрочную ДАТТ (≤6 месяцев) со стандартной ДАТТ (12 месяцев) у пациентов с острый коронарный синдром при ЧКВ; (2) более 90% пациентов были имплантированы стенты нового поколения и (3) более 10% пациентов с DES первого поколения или стентами из чистого металла были исключены.Стент нового поколения определяется как любой DES после первого поколения DES. Название, аннотация и полный текст были проверены независимо друг от друга для определения исследования, которое соответствовало критериям включения и исключения двумя исследователями (Zhang WJ и Qiao X). Конфликты между рецензентами разрешались консенсусом. Риск систематической ошибки для каждого рандомизированного контролируемого исследования оценивался с помощью инструмента Cochrane Collaboration (11). Для оценки качества доказательств использовалась шкала оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE) (12).Поскольку эти анализы были основаны на ранее опубликованных исследованиях, не требовалось этического одобрения и согласия пациента. Протокол исследования зарегистрирован в PROSPERO (CRD42020189871).
Извлечение данных и определения конечных точек
Извлечение и анализ данных проводились в соответствии с заявлением о предпочтительных элементах отчетности для систематических обзоров и метаанализа (PRISMA) (13), а также использовался анализ намерения лечить. Базовые характеристики пациентов и испытаний были извлечены двумя исследователями независимо друг от друга, а расхождения были устранены путем переговоров (Ван З. Л.).Первичные конечные точки включали инфаркт миокарда, определенный или вероятный тромбоз стента и обширное кровотечение. Вторичные конечные точки включали смерть от всех причин, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инсульт и реваскуляризацию сосудов-мишеней, а также чистые неблагоприятные клинические явления. Сильное кровотечение определялось в соответствии с определением исследования или Консорциумом академических исследований кровотечений (BARC) ≥ 3 (14). Чистые нежелательные клинические явления определялись применительно к каждому исследованию или комбинации событий ишемии и кровотечения в отдельной публикации.
Статистический анализ
Отношение шансов (OR) и 95% доверительный интервал (95% CI) использовались в качестве сводной статистики. Неоднородность испытаний оценивалась с помощью статистики Кокрана Q и теста Хиггинса I 2 . В случае значительной неоднородности ( I 2 ≥ 50%) использовалась модель случайных эффектов, в противном случае для расчета объединенного OR применялась модель фиксированных эффектов. Анализ подгрупп был использован для изучения стабильности окончательных результатов.Все тесты были двусторонними, и значение P <0,05 считалось статистически значимым. Анализы проводились с использованием программного обеспечения Review Manager версии 5.3 (Северный Кокрановский центр, Копенгаген, Дания) и программного обеспечения Stata версии 12.0 (Statacorp LP, College Station, Техас, США). Для оценки качества доказательств и уровня рекомендаций использовалось программное обеспечение профилировщика GRADE версии 3.6. Визуальная оценка графика воронки и тесты Бегга и Эггера были выполнены для исследования возможности систематической ошибки публикации.
Производительность последовательного анализа проб
Был проведен пробный последовательный анализ для оценки случайных ошибок и расчета необходимого объема информации с использованием α 0,05 и степени 0,8, а доли контрольных событий были рассчитаны в метаанализе.
Результаты
Результаты поиска и характеристики исследования
Всего при первоначальном поиске было найдено 383 публикации и первоначально было выявлено 29 исследований (рис. 1).По следующим причинам 18 исследований были дополнительно исключены: дублирование ( n = 7), данные не сообщали об исходе в наших интересах ( n = 4), протокол исследования ( n = 2), текущее исследование ( n = 2), <90% пациентов в исследовании были имплантированы DES нового поколения ( n = 2) и отсутствовала стандартная контрольная группа ( n = 1). Таким образом, окончательно было включено 11 испытаний с участием 21 344 пациентов с острым коронарным синдромом, включая четыре рандомизированных контролируемых испытания и семь анализов подгрупп более крупных рандомизированных контролируемых испытаний (7–10, 15–21).В 11 исследованиях 10 606 пациентов были разделены на группу краткосрочной (≤6 месяцев) ДАТТ, а 10 614 пациентов были разделены на группу стандартной 12-месячной ДАТТ. Были представлены исходные характеристики включенных испытаний (таблица 1). Продолжительность наблюдения в включенных исследованиях составляла от 12 до 24 месяцев. Были обобщены исходные характеристики включенных пациентов (Таблица 2). Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составлял от 59,8 до 69,1 лет, из них 74,6% составляли мужчины и 28 лет.1% из них были больными сахарным диабетом. Антитромбоцитарными агентами для режима DAPT были аспирин в сочетании с клопидогрелом (66,3%), тикагрелором (28,5%) или прасугрелом (4,3%). Пациенты с острым коронарным синдромом включали инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (31%), инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (30,5%) и нестабильную стенокардию (33,1%). Этот метаанализ включал следующие стенты нового поколения: второе поколение DES состояло из стентов, выделяющих зотаролимус (15,9%) и стентов, выделяющих эверолимус (16.7%), а третье поколение DES включало стент, элюирующий биоразлагаемый полимер, сиролимус (28,4%) и стент, элюирующий биолимус A9 (39%).
Рисунок 1 . Схема поиска литературы.
Таблица 1 . Исходные характеристики включенных испытаний.
Таблица 2 . Включены исходные характеристики пациентов.
Оценка качества
Риск систематической ошибки для каждого включенного рандомизированного контролируемого исследования был представлен (дополнительный рисунок 1).Методы генерации случайных последовательностей использовались во всех 11 испытаниях, включая генерируемые компьютером случайные или интерактивные системы ответов на основе Интернета. Центральное случайное распределение также использовалось во всех испытаниях. Несмотря на то, что все испытания были открытыми, считалось, что отсутствие ослепления вряд ли повлияет на наш результат. Кроме того, в каждом исследовании независимым комитетом были собраны и проанализированы клинические данные 10 испытаний, и риск систематической ошибки обнаружения был низким. В одном исследовании не проводилось независимого рассмотрения клинических событий (20).Причины отсутствия данных были обнаружены во всех испытаниях, которые были описаны в каждом испытании и проанализированы с помощью анализа намерения лечиться. Все испытания были зарегистрированы на сайте Clinicaltrials.gov и сертифицированы национальным клиническим испытанием. Одно испытание было преждевременно прекращено из-за проблем с набором персонала (17).
Были показаны оценки качества каждой конечной точки доказательства (дополнительная таблица 1). Качество доказательств конечной точки было определено как высокое для чистых нежелательных клинических явлений и было умеренным для инфаркта миокарда, определенного или вероятного тромбоза стента, большого кровотечения, смерти от всех причин, сердечно-сосудистой смерти, инсульта и реваскуляризации целевого сосуда.
Последовательный анализ испытаний показал, что кумулятивная кривая Z пересекала условную границу, но не пересекала границу последовательного контроля испытаний и требуемый объем информации, что позволяет предположить, что, хотя метаанализ пришел к выводу, что краткосрочная DAPT может уменьшить серьезных кровотечений, необходимы дополнительные исследования для контроля ошибки I типа (дополнительный рисунок 2). Этот метаанализ показал, что не было значительной разницы между краткосрочной ДАТТ и стандартной ДАТТ с точки зрения инфаркта миокарда, определенного или вероятного тромбоза стента, смерти от всех причин, сердечно-сосудистой смерти, инсульта, реваскуляризации целевого сосуда и общих неблагоприятных клинических явлений. и последовательный анализ проб показал, что необходимы дополнительные испытания для контроля случайных ошибок (дополнительный рисунок 3).
Основные конечные точки
Инфаркт миокарда, определенный или вероятный тромбоз стента и сильное кровотечение
Инфаркт миокарда был зарегистрирован в семи исследованиях (10 987 пациентов). Риск инфаркта миокарда был аналогичным у пациентов, получавших ДАТТ ≤6 месяцев, по сравнению с 12-месячным ДАТТ (1,8 против 1,5%, OR 1,18, 0,88–1,58, P = 0,28, I 2 = 20%, P Неоднородность = 0,28) (Рисунок 2A).Для этого результата не было выявлено никакой асимметрии на графике воронки путем визуальной оценки (дополнительный рисунок 4), а тесты Эггера и Бегга составили P = 0,764 и P = 1, соответственно.
Рисунок 2 . Сравнение основных конечных точек между краткосрочными и стандартными группами DAPT. (A) инфаркт миокарда, (B) определенный или вероятный тромбоз стента, (C) сильное кровотечение.
Определенный или вероятный тромбоз стента был извлечен в семи испытаниях с участием 10 987 пациентов.Не было существенной разницы в явном или вероятном тромбозе стента между пациентами, получавшими ДАТТ ≤ 6 месяцев по сравнению с 12-месячным ДАТТ (0,8 против 0,5%, OR 1,60, 0,98–2,59, P = 0,06, I 2 = 0 %, P Неоднородность = 0,93) (Рисунок 2B). График воронки показал небольшую асимметрию при визуальной оценке (дополнительный рисунок 4). Однако тесты Эггера и Бегга не подтвердили систематическую ошибку публикации ( P = 0,529 и P = 0.368 соответственно).
Метаанализ с участием 16 413 пациентов в шести исследованиях оценил основные исходы кровотечений. Более короткая стратегия DAPT может значительно снизить риск большого кровотечения по сравнению со стандартной стратегией DAPT (1,4 против 2%, OR 0,71, 0,56–0,90, P = 0,005, I 2 = 25%) (рис. 2С). Согласно визуальной оценке, график воронки был слегка асимметричным (дополнительный рисунок 4). Однако в тестах Эггера и Бегга не было обнаружено систематической ошибки публикации ( P = 0.867 и P = 1 соответственно).
Вторичные конечные точки
Смерть от всех причин и сердечно-сосудистая смерть
Смерть от всех причин появилась в шести исследованиях (10 386 пациентов). Не было существенной разницы в смертности от всех причин между двумя стратегиями (1,8 против 1,9%, OR 0,96, 0,72–1,27, P = 0,76, I 2 = 2%, P Неоднородность = 0,41) (рисунок 3A). Между тем, график воронки при визуальном осмотре и тесты Эггера и Бегга не выявили значительной систематической ошибки публикации ( P = 0.631 и P = 0,707 соответственно) (дополнительный рисунок 4).
Рисунок 3 . Сравнение вторичных конечных точек между краткосрочными и стандартными группами DAPT. (A) смерти от всех причин, (B) смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, (C) инсульт, (D) реваскуляризация сосудов-мишеней, (E) чистых неблагоприятных клинических событий.
О смерти от сердечно-сосудистых заболеваний сообщалось в семи исследованиях (10 987 пациентов). Они показали, что частота сердечно-сосудистых смертей была одинаковой между двумя группами (0.9 против 1%, OR 0,91, 0,62–1,33, P = 0,62, I 2 = 0%, P Неоднородность = 0,45) (рис. 3B). График воронки показал небольшую асимметрию согласно визуальной оценке (дополнительный рисунок 4). Однако систематическая ошибка публикации не была подтверждена тестами Эггера и Бегга ( P = 0,332 и P = 0,707, соответственно).
Реваскуляризация инсульта и целевого сосуда
Инсульт как вторичная конечная точка был представлен в шести исследованиях (10 386 пациентов).Не было значимой разницы в конечной точке инсульта между двумя стратегиями (0,7% против 0,8%, OR 0,84, 0,54–1,30, P = 0,43, I 2 = 0%, P Неоднородность = 0,96) (рисунок 3C). Хотя график воронки был слегка асимметричным (дополнительный рисунок 4), тесты Эггера и Бегга не подтвердили систематическую ошибку публикации ( P = 0,122 и P = 0,06, соответственно).
В шести исследованиях с участием 8 275 пациентов сообщалось о реваскуляризации целевого сосуда.Исследование показало, что не было существенной разницы в реваскуляризации целевого сосуда между двумя стратегиями (2,1 против 1,9%, OR 1,14, 0,84–1,55, P = 0,41, I 2 = 8%, P Неоднородность = 0,37) (Рисунок 3D). График воронки был слегка асимметричным (дополнительный рисунок 4), в то время как тесты Эггера и Бегга не показали систематической ошибки публикации ( P = 0,152 и P = 0,26, соответственно).
Чистые неблагоприятные клинические события
Десять исследований с участием 13 733 пациентов предоставили данные о второй конечной точке чистых нежелательных клинических явлений.Не было существенной разницы в частоте чистых нежелательных клинических явлений между двумя стратегиями (5,4 против 5,7%, OR 0,93, 0,80–1,07, P = 0,3, I 2 = 18%, P Неоднородность = 0,27) (рисунок 3E). Воронкообразный график демонстрирует симметрию (дополнительный рисунок 4), и в тестах Эггера и Бегга не было систематической ошибки публикации ( P = 0,368 и P = 0,283, соответственно).
Анализ подгрупп
В большинстве подгрупп не было значимого взаимодействия между терапевтическим эффектом и различными характеристиками исследования.Для ингибитора P2Y 12 при обильном кровотечении было отмечено межгрупповое взаимодействие. Были показаны результаты анализа подгрупп (дополнительные рисунки 5, 6). Сходные результаты также наблюдались при сравнении инфаркта миокарда, определенного или вероятного тромбоза стента, смерти от всех причин, сердечно-сосудистой смерти, инсульта, реваскуляризации целевого сосуда и общих неблагоприятных клинических событий в разных подгруппах (дополнительные рисунки 5, 6). Риск сильного кровотечения у пациентов, принимавших только тикагрелор после краткосрочной ДАТТ, был значительно ниже (OR 0.67, 0,51–0,86, P = 0,002), чем у пациентов, принимающих только аспирин (OR 1,05, 0,55–1,99, P = 0,881) (дополнительный рисунок 5C). Частота крупных кровотечений у пациентов с краткосрочным курсом ДАТТ в течение 1 или 3 месяцев (OR 0,72, 0,53–0,98, P = 0,036; OR 0,54, 0,33–0,89, P = 0,015) была значительно ниже, чем у пациенты с краткосрочной ДАТТ в течение 6 месяцев (OR 1,05, 0,55–1,99, P = 0,881) (дополнительный рисунок 5C). Пациенты, которым имплантировали DES третьего поколения, имели значительно меньшую частоту серьезных кровотечений (OR 0.72, 0,56–0,93, P = 0,01) (дополнительный рисунок 5C) и меньший риск реваскуляризации целевого сосуда (OR 1,01, 0,72–1,41, P = 0,971) (дополнительный рисунок 6D), чем пациенты, которым имплантировали второй — генерация DES при более короткой продолжительности DAPT.
Обсуждение
Текущие результаты показывают, что 1–6-месячная ДАТТ значительно уменьшила серьезные кровотечения у пациентов с острым коронарным синдромом, получающих стенты нового поколения, без увеличения риска ишемических событий и смерти, по сравнению со стандартной 12-месячной ДАТТ.
В антитромбоцитарной терапии важно сбалансировать риск ишемических и кровотечений, оба из которых тесно связаны с неблагоприятными исходами после ЧКВ. Хотя предыдущее исследование показало, что частота ишемии и кровотечения одинакова у пациентов, получавших ДАТТ в течение ≤6 месяцев, и у пациентов, получавших ДАТТ в течение 12 месяцев (22). Однако этот метаанализ показал, что стандартный DAPT был связан с более высоким риском большого кровотечения у пациентов с острым коронарным синдромом по сравнению с краткосрочным DAPT, и дискриминация была еще более выраженной, когда исследование было ограничено включением только пациентов. с острым коронарным синдромом, включая новый ингибитор P2Y 12 , монотерапию после краткосрочной ДАТТ тикагрелором и краткосрочную ДАТТ в течение ≤3 месяцев.Сокращение продолжительности DAPT может снизить риск серьезного кровотечения в этом анализе, в то время как отсутствие различий в этом анализе может быть связано с разным размером выборки. Исследование показало, что сильное кровотечение было тесно связано со смертностью после ЧКВ, и общую смертность можно было снизить за счет снижения риска кровотечения (23). В этом отношении пациенты с DAPT могут выиграть от сокращения продолжительности.
Пациенты с острым коронарным синдромом отличаются от пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и имеют более высокий риск повторных ишемических событий.Следовательно, сокращение продолжительности терапии DAPT может увеличить риск ишемических событий у пациентов с острым коронарным синдромом, перенесших ЧКВ. Внедрение нового поколения DES и широкое использование нового поколения ингибиторов P2Y 12 привело к снижению определенного или вероятного тромбоза стента или инфаркта миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом с ЧКВ (4, 24). Хотя разница в инфаркте миокарда и определенном или вероятном тромбозе стента не была статистически значимой в этом метаанализе, тенденция к увеличению риска инфаркта миокарда (1.8 против 1,5%, OR 1,18, 0,88–1,58, P = 0,28) и явный или вероятный тромбоз стента (0,8 против 0,5%, OR 1,60, 0,98–2,59, P = 0,06). срочная стратегия DAPT, на которую стоит обратить особое внимание. Исследование SMART-DADE показало, что краткосрочная стратегия DAPT значительно увеличивала инфаркт миокарда, что могло быть связано с разницей в размере выборки и риском повторных ишемических событий у включенных пациентов (9). В заключение, в связи с постоянным риском кровотечения при длительной ДАТТ клиницисты должны рассмотреть возможность сокращения продолжительности ДАТТ в сочетании с эффективным медицинским контролем и корректировкой факторов риска, чтобы предотвратить определенный или вероятный тромбоз стента и инфаркт миокарда.
С учетом нового поколения DES ожидается, что биорезорбируемые полимерные стенты с покрытием сиролимусом на основе тонкой стойки снизят частоту тромбозов и сосудистых повреждений, а также ускорят эндотелиализацию для достижения наилучших клинических результатов (4, 25). Хотя смерть от всех причин, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инсульт, реваскуляризация сосудов-мишеней и чистые неблагоприятные клинические явления представляли аналогичные риски между краткосрочными и стандартными группами DAPT в этом метаанализе. Исследование DAPT показало, что у пациентов, получавших пролонгированную терапию DAPT, повышенный риск смертности, что было связано с увеличением несердечно-сосудистой смертности из-за рака, кровотечений и смертей, связанных с травмами (26).Следует отметить, что хотя тромбоз стента и инфаркт миокарда можно уменьшить с помощью этой стратегии, смертность от всех причин увеличивается с продлением DAPT. Однако это снижение не привело к снижению сердечной смертности при более длительной ДАТТ. Количество смертей из-за ранней диагностики и лечения инфаркта миокарда было ниже, чем в предыдущее десятилетие (27). Таким образом, с расширением DAPT несердечная смертность не компенсировалась никаким преимуществом снижения сердечной смертности, что приводило к более высокой смертности от всех причин.С этой точки зрения будущее направление развития требует дополнительных усилий для точного определения бенефициаров сокращения DAPT.
В целом, результаты настоящего метаанализа, кажется, открывают новые возможности для сокращения продолжительности ДАТТ, даже в контексте острого коронарного синдрома. Кратковременный DAPT с последующим приемом ингибитора P2Y 12 или только аспирина является альтернативой, и лучший ингибитор P2Y 12 еще предстоит определить. Анализ подгрупп показал, что пациенты, принимавшие тикагрелор после ДАТТ, имели значительно более низкий риск серьезных кровотечений по сравнению с пациентами, принимавшими только аспирин.Это может быть связано с тем, что продолжительность DAPT в исследованиях с монотерапией тикагрелором была короче, чем в исследованиях с монотерапией аспирином, таких как исследование GLOBAL LEADERS с 1-месячным DAPT и исследование TICO с 3-месячным DAPT. Использование тикагрелора после ДАТТ было связано с более низким риском определенного или вероятного тромбоза стента, что может быть связано с его более сильным ингибированием агрегации тромбоцитов, чем аспирин. Кроме того, если пациента лечат ингибиторами P2Y 12 в качестве монотерапии после ЧКВ, неясно, следует ли продолжать эту стратегию на неопределенный срок после 12 месяцев.В этом метаанализе пациенты со стентами нового поколения включили DES второго и третьего поколения в этот метаанализ. Анализ подгрупп показал, что по сравнению со вторым поколением DES частота большого кровотечения и реваскуляризации целевого сосуда была значительно снижена у пациентов с DES третьего поколения при более короткой продолжительности DAPT. Это может быть связано с тем, что в DES второго поколения использовались полимеры, встроенные в стенки сосудов на постоянной основе, в то время как в DES третьего поколения использовались биоразлагаемые полимеры, которые могут уменьшить стойкие воспалительные и аллергические реакции в сосудах.
Ограничение
Как и любой мета-анализ, это исследование имеет ограничения исходного исследования. Во-первых, определения некоторых клинических конечных точек немного различаются в разных исследованиях и потенциально могут снизить точность. Однако в наших первичных и вторичных конечных точках не было обнаружено значительной разнородности. Во-вторых, более половины включенных исследований были анализом подгрупп крупных рандомизированных контролируемых исследований, включая пациентов со стабильной стенокардией, что могло способствовать систематической ошибке.В-третьих, пациенты с острым коронарным синдромом в этом метаанализе были лишь частично репрезентативными, поскольку некоторые из оригинальных исследований исключали пациентов с более высоким риском (например, возраст> 80 лет, наличие кровотечения в анамнезе, необходимость пероральной антикоагулянтной терапии, DES в основном левая коронарная артерия, диабет или почечная недостаточность в анамнезе), и мы не могли рассматривать пациентов с основным заболеванием левой коронарной артерии или кардиогенным шоком, которые были исключены в большинстве исследований. В-четвертых, в этом метаанализе 63,3% пациентов принимали клопидогрель в качестве дополнения к аспирину, что может не относиться к тикагрелору или прасугрелу.Наконец, большинство исследований, включенных в метаанализ, не были замаскированы, хотя влияние на конечную точку было небольшим или нет.
Заключение
Укороченная 1-6 месяцев DAPT значительно снижает серьезные кровотечения без увеличения риска инфаркта миокарда, определенного или вероятного тромбоза стента, смерти от всех причин, сердечной смерти, инсульта, реваскуляризации целевого сосуда и чистых неблагоприятных клинических явлений по сравнению со стандартом 12 месяцев DAPT. Несмотря на то, что укорочение DAPT может быть разумным для некоторых пациентов, предпочтение следует отдавать индивидуализированному подходу при отсутствии данных более крупных исследований.Дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на разработке и тестировании алгоритмов, которые могут выявить пациентов, которым выгодно сокращение DAPT за счет уравновешивания риска ишемии и кровотечения.
Заявление о доступности данныхИсходные материалы, представленные в исследовании, включены в статью / дополнительные материалы, дальнейшие запросы можно направлять соответствующим авторам.
Взносы авторов
W-JZ: дизайн исследования, сбор данных, анализ данных и рукопись.XQ: сбор данных, анализ и проверка данных. W-FG, X-YL и YL: сбор и проверка данных. Z-LW: научная редакция рукописи. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.
Конфликт интересов
Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.
Дополнительные материалы
Дополнительные материалы к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https: // www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2021.615396/full#supplementary-material
Список литературы
1. Веселый С.С., Пог Дж., Халадин К., Петерс Р.Дж., Фокс КАА, Авезум А. и др. Влияние дозы аспирина на ишемические явления и кровотечение после чрескожного коронарного вмешательства: выводы из исследования PCI-CURE. Eur Heart J. (2008) 30: 900–7. DOI: 10.1093 / eurheartj / ehn417
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
2. Валгимигли М., Буэно Х., Бирн Р.А., Колле Дж. П., Коста Ф., Джеппссон А. и др.ESC 2017 сосредоточил внимание на обновленной информации о двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца, разработанной в сотрудничестве с EACTS. Eur J Cardiothorac Surg . (2018) 53: 34–78. DOI: 10.1016 / j.rec.2017.11.020
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
3. Мехта С.Р., Байней К.Р., Кантор В.Дж., Лордкипанидзе М., Маркиз-Гравел Дж., Робинсон С.Д. и др. Канадское сердечно-сосудистое общество / Канадская ассоциация интервенционной кардиологии 2018 г. сосредоточило внимание на обновлении руководящих принципов использования антитромбоцитарной терапии. Банка J Cardiol . (2018) 34: 214–33. DOI: 10.1016 / j.cjca.2017.12.012
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
4. Рэбер Л., Магро М., Стефанини Г. Г., Калесан Б., ван Домбург Р. Т., Онума Ю. и др. Очень поздний тромбоз коронарного стента стента нового поколения с эверолимусовым покрытием по сравнению со стентами с лекарственным покрытием раннего поколения: проспективное когортное исследование. Тираж. (2012) 125: 1110–21. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.111.058560
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
5.Kim JS, Jang IK, Fan C, Kim TH, Kim JS, Park SM и др. Оценка неоинтимального покрытия через 3 месяца после имплантации стента, выделяющего зотаролимус, с помощью оптической когерентной томографии: испытание ENDEAVOR OCT. JACC Cardiovasc Interv. (2009) 2: 1240–7. DOI: 10.1016 / j.jcin.2009.10.006
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
6. Барлис П., Регар Э., Серруис П. В., Димопулос К., ван дер Гиссен В. Дж., Ван Гюнс Р. Дж. И др. Исследование оптической когерентной томографии биоразлагаемого vs.прочный стент с полимерным покрытием, выделяющий лимус: дополнительное исследование LEADERS. Eur. Сердце J. (2010) 31: 165–76. DOI: 10.1093 / eurheartj / ehp480
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
7. Кеди Э., Фабрис Э., ван дер Энт М., Бусман П., фон Биргелен С., Рулвинк В. и др. Шесть месяцев по сравнению с 12 месяцами двойной антитромбоцитарной терапии после имплантации стента с лекарственным покрытием при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (DAPT-STEMI): рандомизированное, многоцентровое исследование не меньшей эффективности. BMJ. (2018) 363: k3793. DOI: 10.1136 / bmj.k3793
CrossRef Полный текст | Google Scholar
8. Ким Б. К., Хонг С. Дж., Чо Й-Х, Юн К. Х., Ким Ю. Х, Сух И и др. Эффект монотерапии тикагрелором по сравнению с тикагрелором с аспирином на сильное кровотечение и сердечно-сосудистые события у пациентов с острым коронарным синдромом. JAMA. (2020) 323: 2407–16. DOI: 10.1001 / jama.2020.7580
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
9. Хан Дж.Й., Сонг Й. Б., О Дж. Х., Чо Д. К., Ли Дж. Б., До Дж. Х. и др.Двойная антитромбоцитарная терапия в течение 6 и 12 месяцев после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым коронарным синдромом (SMART-DATE): рандомизированное открытое исследование не меньшей эффективности. Ланцет . (2018) 391: 1274–84. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (18) 30493-8
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
10. Де Лука Дж., Дамен С.А., Камаро С., Бенит Э., Вердоя М., Расул С. и др. Окончательные результаты рандомизированной оценки краткосрочной двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом, получавших стент нового поколения (исследование REDUCE). Евроинтервенция . (2019) 15: e990–8. DOI: 10.4244 / EIJ-D-19-00539
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
11. Хиггинс Дж. П., Альтман Д. Г., Готше П. К., Джуни П., Мохер Д., Оксман А. Д. и др. Инструмент Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки в рандомизированных исследованиях. BMJ. (2011) 343: d5928. DOI: 10.1136 / bmj.d5928
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
12. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al.ОЦЕНКА: формирующийся консенсус по оценке качества доказательств и силы рекомендаций. BMJ. (2008) 336: 924–6. DOI: 10.1136 / bmj.39489.470347.AD
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
13. Либерати А., Альтман Д. Г., Тецлафф Дж., Малроу С., Готше П. С., Иоаннидис Дж. П. и др. Заявление PRISMA для составления систематических обзоров и метаанализов исследований, оценивающих медицинские вмешательства: объяснение и уточнение. BMJ. (2009) 339: b2700.DOI: 10.1136 / bmj.b2700
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст
14. Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, Gibson CM, Caixeta A, Eikelboom J, et al. Стандартизированные определения кровотечений для сердечно-сосудистых клинических испытаний: консенсусный отчет Консорциума академических исследований кровотечений. Тираж. (2011) 123: 2736–47. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.110.009449
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
15. Ким Б. К., Хонг М. К., Шин Д-Х, Нам С. М., Ким Дж. С., Ко Й-Г и др.Новая стратегия прекращения двойной антитромбоцитарной терапии. J Am Coll Cardiol. (2012) 60: 1340–8. DOI: 10.1016 / j.jacc.2012.06.043
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
16. Ферес Ф., Коста РА, Абизаид А., Леон МБ, Марин-Нето Дж. А., Ботельо Р. В. и др. Три против двенадцати месяцев двойной антитромбоцитарной терапии после стентов, выделяющих зотаролимус: рандомизированное исследование OPTIMIZE. JAMA. (2013) 310: 2510–22. DOI: 10.1001 / jama.2013.282183
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
17.Gilard M, Barragan P, Noryani AAL, Noor HA, Majwal T., Hovasse T. и др. Двойная антитромбоцитарная терапия в течение 6 месяцев по сравнению с 24 месяцами после имплантации стентов с лекарственным покрытием пациентам, не резистентным к аспирину: рандомизированное многоцентровое исследование ITALIC. Дж. Ам Колл Кардиол . (2015) 65: 777–86. DOI: 10.1016 / j.jacc.2014.11.008
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
18. Хан И, Сюй Б, Сюй К., Гуань Ц., Цзин Ц., Чжэн Ц. и др. Шесть месяцев по сравнению с 12 месяцами двойной антитромбоцитарной терапии после имплантации стента с биоразлагаемым полимерным сиролимусом: рандомизированное субисследование исследования I-LOVE-IT 2. Circ Cardiovasc Interv. (2016) 9: e003145. DOI: 10.1161 / CIRCINTERVENTIONS.115.003145
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
19. Hong SJ, Shin DH, Kim JS, Kim BK, Ko YG, Choi D, et al. Сравнение 6-месячной и 12-месячной двойной антитромбоцитарной терапии после длительной имплантации стента, выделяющего эверолимус: рандомизированное клиническое исследование IVUS-XPL. JACC Cardiovasc Interv . (2016) 9: 1438–46. DOI: 10.1016 / j.jcin.2016.04.036
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
20.Vranckx P, Valgimigli M, Jüni P, Hamm C, Steg PG, Heg D, et al. Тикагрелор плюс аспирин в течение 1 месяца, затем монотерапия тикагрелором в течение 23 месяцев по сравнению с аспирином плюс клопидогрел или тикагрелор в течение 12 месяцев, с последующей монотерапией аспирином в течение 12 месяцев после имплантации стента с лекарственным покрытием: многоцентровое открытое рандомизированное исследование эффективности . Ланцет. (2018) 392: 940–9. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (18) 31858-0
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
21.Ватанабе Х., Домей Т., Моримото Т., Нацуаки М., Шиоми Х., Тойота Т. и др. Эффект 1-месячной двойной антитромбоцитарной терапии с последующей терапией клопидогрелом по сравнению с 12-месячной двойной антитромбоцитарной терапией на сердечно-сосудистые заболевания и кровотечения у пациентов, получающих ЧКВ: рандомизированное клиническое исследование STOPDAPT-2. JAMA . (2019) 321: 2414–27. DOI: 10.1001 / jama.2019.8145
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
22. Мисумида Н., Або-Али М., Ким С.М., Огунбайо Г.О., Абдель-Латиф А., Зиада К.М.Эффективность и безопасность краткосрочной двойной антитромбоцитарной терапии ( Clin Cardiol. (2018) 41: 1455–62. DOI: 10.1002 / clc.23075
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
23. Ndrepepa G, Berger PB, Mehilli J, Seyfarth M, Neumann FJ, Schomig A, et al. Перипроцедурное кровотечение и годичный исход после чрескожного коронарного вмешательства: уместность включения кровотечения в качестве компонента четверной конечной точки. J Am Coll Cardiol. (2008) 51: 690–7. DOI: 10.1016 / j.jacc.2007.10.040
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
24. Валлентин Л., Беккер Р.С., Будай А., Кэннон С.П., Эмануэльссон Х., Хельд С. и др. Тикагрелор в сравнении с клопидогрелом у пациентов с острыми коронарными синдромами. N Engl J Med. (2009) 361: 1045–57. DOI: 10.1056 / NEJMoa0
7PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
26. Маури Л., Керейакес Д. Д., Йе Р. У., Дрисколл-Шемпп П., Cutlip DE, Стег П. Г. и др.Двенадцать или 30 месяцев двойной антитромбоцитарной терапии после стентов с лекарственным покрытием. N Engl J Med. (2014) 371: 2155–66. DOI: 10.1056 / NEJMoa1409312
CrossRef Полный текст | Google Scholar
27. Spoon DB, Psaltis PJ, Singh M, Holmes DR Jr, Gersh BJ, Rihal CS и др. Динамика причин смерти после чрескожного коронарного вмешательства. Тираж. (2014) 129: 1286–94. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.113.006518
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) сразу после легкого ишемического инсульта или ТИА высокого риска может снизить риск инсульта, но может увеличить нефатальное не внутричерепное кровоизлияние по сравнению с одним аспирином
Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) сразу после легкого ишемического инсульта или ТИА высокого риска может снизить риск инсульта, но может увеличить нефатальное не внутричерепное кровоизлияние по сравнению с одним аспирином
EBM Focus — Том 13, выпуск 37
Прочтите полный курс EBM Focus и получите кредит CME.
Ссылка: N Engl J Med 2018 Jul 19; 379 (3): 215 (уровень 2 [средний уровень] доказательств)
В исследовании CHANCE было показано, что начало DAPT после легкого ишемического инсульта или ТИА высокого риска снижает риск инсульта без увеличения кровотечения у китайских пациентов. Вопросы об обобщении этих данных побуждают исследователей исследования POINT провести аналогичное исследование на международной популяции. Они рандомизировали 4881 пациента, получавшего либо клопидогрел (ударная доза 600 мг, а затем 75 мг в день) плюс аспирин 50-325 мг в день, либо только аспирин 50-325 мг в течение 90-дневного периода.Дозы аспирина выбирались индивидуально лечащими врачами, хотя рекомендовалась доза 162 мг в день в течение 5 дней, а затем 81 мг в день. Участники были идентифицированы и рандомизированы в течение 12 часов после первоначального события. В обоих исследованиях малый ишемический инсульт определялся как острый ишемический инсульт с оценкой 3 или меньше по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS). ТИА высокого риска определяется как одна с 4 или более баллами по шкале ABCD2, которая оценивает риск повторного инсульта.
Исследование было прервано досрочно, когда был превышен безопасный сигнал о большом кровотечении. После обзора было установлено, что на момент прекращения испытания лечебный эффект также был достигнут. Первичный результат эффективности — ишемический инсульт, инфаркт миокарда или смерть от ишемических сосудистых причин — наблюдался у 121 (5,0%) пациентов в группе клопидогрела плюс аспирин и у 160 (6,5%) пациентов в группе аспирина. Это открытие было вызвано прежде всего инсультом; двумя отдельными исходами, которые были независимо значимыми, был ишемический инсульт (4.6% против 6,3%, p = 0,01) и ишемический или геморрагический инсульт (4,8% против 6,4%, p = 0,01). Первичный исход безопасности при большом кровоизлиянии (определяемый как симптоматическое внутричерепное кровоизлияние, внутриглазное кровотечение, вызывающее потерю зрения, переливание 2 или более единиц эритроцитов, госпитализация или продление существующей госпитализации, или смерть из-за кровоизлияния »). % пациентов, получавших клопидогрель плюс аспирин, и 0,4% пациентов, получавших только аспирин, в основном из-за нефатальных, не внутричерепных кровоизлияний (p = 0.04). Расчетное количество пациентов, нуждающихся в лечении (NNT) от DAPT в течение 90 дней, составляло 67, а количество, необходимое для нанесения вреда (NNH), составляло 200. Вторичный анализ исходов эффективности и безопасности был проведен по периодам времени и показал, что польза от клопидогреля плюс аспирин был выше в первые 7 дней (p = 0,04) и в первые 30 дней (p = 0,02), чем через 90 дней, и риск большого кровотечения был значительным только через 8 дней (p = 0,04). Эти данные противоречат результатам исследования CHANCE, которое выявило снижение частоты ишемического инсульта на 3.5% без повышенного риска кровотечения.
Точка фокуса: Исследование POINT дополняет доказательства, подтверждающие терапию DAPT в течение 90 дней для предотвращения инсульта у пациентов с ТИА высокого риска или малым инсультом, хотя и с меньшей пользой и повышенным риском нефатального не внутричерепного кровоизлияния, чем видели раньше. Это хорошая возможность для совместного принятия решений. Нет причин продолжать DAPT после 90 дней, если последующее испытание не установит преимущества, особенно с учетом того, что наблюдаемые здесь преимущества были значительными только в первые 30 дней.
Для получения дополнительной информации см. Раздел Антиагрегантная терапия для вторичной профилактики инсульта в DynaMed Plus. Пользователи DynaMed нажимают здесь.
Редакционная группа DynaMed Plus EBM Focus
Этот документ EBM Focus был написан Сарой Далримпл, доктором медицины, научным сотрудником факультета повышения квалификации и информационного мастерства и клиническим инструктором Университета Вирджинии. Под редакцией Алан Эрлих, доктор медицины, исполнительный редактор DynaMed Plus и доцент кафедры семейной медицины Медицинской школы Массачусетского университета, и Кэтрин ДеДжордж, доктор медицинских наук, доцент семейной медицины Университета Вирджинии и клинический редактор DynaMed Plus.