Бредоподобные расстройства: Синдром «бредоподобного фантазирования» в концепции К. Бирнбаума

Синдром «бредоподобного фантазирования» в концепции К. Бирнбаума

В отечественной литературе синдром «бредоподобного фантазирования», или «бредоподобных фантазий», обычно упоминается в описаниях психических расстройств у детей и подростков [1, 2]. При этом принято ссылаться [2, 3] на имена двух немецких психиатров, выделявших этот синдром, — K. Birnbaum и S. Siefert, не прибегая к тщательному рассмотрению их первичного описания. Поскольку в результате анализа психопатологических понятий «сверхценная идея» [4—9] и «сенестопатически-ипохондрический синдром» [10] обнаруживается, что первоначально описанным феноменам в последующем придается иной психопатологический смысл, представляется целесообразным обратиться к первоисточнику и контексту, в котором описывался феномен «бредоподобных фантазий», в первую очередь к монографии K. Birnbaum^​1​᠎ [11].

В этой монографии был описан синдром «wahnhafte Einbildungen». Следует отметить, что «wahnhaft» переводится с немецкого не только как «бредоподобный», но и равноценно как «бредовый», а термин «Wahn» употреблялся K.

Birnbaum [11] в отношении как паранойи, так и фантазирования у «дегенерантов». Таким образом, корректным будет и перевод с немецкого «бредовые фантазии», что делает понятным, почему E. Dupre [10] сопоставлял «бред воображения» с описанием «бредовых фантазий» немецкими авторами, а сам K. Birnbaum [11] соотносил «бредоподобные фантазии» с «бредовыми вспышками» у дегенерантов V. Magnan [14].

Паранойя в описании E. Kraepelin [15] («Психиатрия», 6-е издание) является для K. Birnbaum [11] идеальным типом чисто бредового процесса, от которого существенно отличается бредообразование при психозах у «дегенерантов». До K. Birnbaum (1908) в Германии оно подробно обсуждалось K. Bonhoeffer^​2​᠎ (1907) и S. Siefert (1907). Следует отметить, что у этих трех немецких авторов речь идет о психозах, развившихся в условиях тюремного заключения (так называемые тюремные психозы — «Haftpsychosen»).

K. Birnbaum [11] утверждал, что в отличие от паранойи бредоподобным образованиям на «дегенеративной» почве присуща ограниченная длительность течения, их содержание часто не имеет связи с реальной ситуацией и является продуктом «свободного изобретения фантазии».

Отсюда происходит необыкновенное, почти неистощимое разнообразие бредовых идей, затрагивающих темы ущерба, преследования, величия. При этом в «игре фантазии» продуцируются и идеи, которые по содержанию и характеристикам нельзя назвать бредовыми. Сами бредовые идеи в картине такого бреда по тематике могут быть не связаны друг с другом. Иногда можно выделить отдельные «бредовые группы», а порой суммы несвязанных между собой отдельных бредовых идей, которые могут даже противоречить одна другой. В противоположность непоколебимости и некорригируемости бредовых идей при паранойе, глубоко затрагивающих всю внутреннюю жизнь индивидуума, бредоподобные фантазии характеризуются «поверхностностью». Объективному наблюдателю бывает трудно решить, действительно ли эти больные серьезно верят в правильность своих идей. Часто их выражение несет печать искусственности и надуманности, создавая впечатление неестественного, неадекватного воспроизведения внутренних переживаний. Описания преувеличены, выражения чувств театральны. Деятельность больных производит впечатление наигранности. Несмотря на угрожающую бредовую ситуацию, такие больные могут с полным душевным спокойствием следить за аккуратностью прически и одежды. Порой можно говорить о целенаправленном выдвижении при подходящей возможности на первый план или действительности, или бредоподобных идей. Как суждение о «реальности» бредоподобных идей подвержено колебаниям, так и сами бредоподобные идеи подвержены модификациям, поскольку глубинная связь с личностью и ее аффективной жизнью отсутствует. Небольшие изменения бредоподобных идей могут происходить под внешними влияниями — чтения, беседы, суггестивно сформулированных вопросов. Подобную мобильность и подверженность бредоподобных идей внешнему влиянию K. Birnbaum [11] называл аномальной. Иногда их динамика доходит до стремительной смены, что позволяет говорить о непостоянстве и летучести бреда.

Бредовые идеи сопровождают обманы чувств, которые не ограничиваются какой-либо одной областью и могут быть сноподобными видениями, делириозными переживаниями, телесными сенсациями (в частности, объясняемые электрическим воздействием). Возможны и иллюзорные узнавания лиц. Галлюцинации иногда представляют собой, по мнению K. Birnbaum [11], рудиментарные бредовые образования^​3​᠎.

В отличие от паранойи, когда инициальная стадия формирования бреда может растягиваться на годы, синдром «бредовых фантазий» развивается чаще остро, «взрывным образом» и обычно сопровождается своеобразным психическим возбуждением. Однако, по наблюдениям K. Birnbaum [11], иногда наблюдаются предвестники развития бреда «небредовой» природы: ипохондрические жалобы, непрекращающиеся заявления о своей невиновности, кверулянтство, отчетливые расстройства настроения, а также головные боли, нарушения сна и пр. В отличие от паранойяльного бреда на инициальной стадии синдрома «бредового фантазирования» часто возникает расстройство сознания поверхностного истерического характера, которое может сопровождаться как ступором, так и, напротив, возбуждением с растерянностью и тревогой. Бывают формы по типу ганзеровского симптомокомплекса (ответы «рядом», демонстрация неузнавания и незнания простых вещей, бессмысленные спонтанные высказывания).

Расстройство сознания может доходить до сумеречного помрачения, сопровождающегося фантастическим толкованием ситуации с бредовыми идеями собственного величия. Нередко инициальные расстройства сознания у таких больных просто просматриваются и за счет «преувеличенности» принимаются за симуляцию. Обычно в инициальной фазе сумеречного помрачения сознания уже присутствуют те же бредовые элементы, которые усиливаются на последующей стадии.

Если расстройства сознания в начале развития бредовой фазы установить не удается, то, согласно K. Birnbaum [11], обнаруживаются черты психической измененности «общего характера»: своеобразно меняется манера держать себя, что указывает на аномальное аффективное состояние. Это может проявляться или бросающимся в глаза безразличием больного, или преувеличенно наивным, или дурашливым поведением (детская доверчивость по отношению к авторитетным персонам, обращение на «Ты» к медперсоналу, называние врача «дядей», по-детски наивный интерес ко всем вещам с их троганием, необычно продолжительная игра этими вещами, детский образ речи и пр.

)^​4​᠎. На «высоте» бредовых фантазий не удается установить определенной последовательности бредовых идей, если и возникает новая продукция, то это происходит шубообразно. Стадия «спада» бредового процесса также происходит без «четких правил»: бывает, что исчезает одна бредовая группа, но остается другая, например при комбинации идей ущерба и фантастических идей величия вначале могут исчезнуть последние, а идеи ущерба еще задержаться, а может произойти наоборот. Постепенное расформирование бредовых идей — наиболее частый, но не единственный вариант течения. Распад бреда может произойти внезапно и стремительно.

Воспоминание о бредовой фазе в некоторых случаях у больных сохраняется довольно хорошо, но если имело место расстройство сознания в начале развития бредовых фантазий, то воспоминания на это время расплывчатые, а иногда, со слов больного, полностью отсутствуют. Впрочем, иногда даже при отсутствии периода расстройства сознания больные утверждают, что помнят с «пробелами» и неполностью.

Насколько такие декларации соответствуют действительным душевным переживаниям, является вопросом, поскольку иногда создается впечатление, что такие индивидуумы притворяются и просто не хотят оживить в памяти произошедшее с ними. То же касается критики к болезни. В некоторых случаях наблюдается полная критика, в других — ее своеобразная недостаточность, которая обусловливается не столько природой психотического процесса, сколько особенностью личности индивидуума, который не желает признавать у себя неприятный факт существования душевной болезни. Больные стремятся представить свои патологические переживания, как будто сами в них не верили, все говорили и делали в шутку, что окружающие якобы все «преувеличенно» поняли, и также «преувеличенно» все изображено в истории болезни; или же извиняются и объясняют свой психоз тем, что он являлся естественным и обоснованным выражением охватившего их на тот период возбуждения. Однако возможно и формирование действительно резидуального бреда.

Помимо простого течения бредовых фантазий с тремя стадиями — «подъем», «высота», «спад», нередки сложные формы течения, когда происходит удлинение самой бредовой фазы, картина течения усложняется, и его форма теряет описанную выше закономерность. Такие отклонения в картине течения бредовых фантазий зависят от разных факторов: направления и степени колебаний симптоматики, нового бредового шуба (развитие бредовых приступов с новой тематикой), усиления прежних бредовых идей, их полного исчезновения или временного послабления. С точки зрения K. Birnbaum [11], существуют почти неограниченные возможности для различных форм течения бреда; если и проводить их разграничение, то между ними обязательно будут наблюдаться всякого вида переходы. Тем не менее можно указать наиболее «выделяющиеся» формы течения: 1) рецидивирующая — при которой на стадии затихания психоза развивается новая экзацербация; 2) ремиттирующая — когда после очередного приступа присутствует промежуточная стадия «покоя»; 3) интермиттирующая — при которой перед наступлением нового приступа некоторое время существует свободный интервал с полной критикой к болезни. Бредовые шубы могут отличаться и по содержанию, поэтому их также можно дифференцировать по схожести и несхожести.

Помимо случаев ограниченной длительности, наблюдаются протрагированные бредовые состояния, при которых обычные стадии бреда нарушаются. Если протрагированный бред держится преимущественно на стадии «высоты», в нем можно выделить особенности, отличающие его от паранойи, — внезапное появление новой бредовой продукции, отклонение ее по содержанию от уже существующих бредовых идей и недостаточная связь с ними. От паранойи бредовые фантазии позволяет отличить и другое поведение больных при смене окружающей обстановки: при переводе в естественную обстановку бредовые фантазии исчезают, но могут вновь вернуться в условиях, например, тюремного заключения. Таким образом, даже существующие годами бредовые идеи подвержены колебаниям и способны к обратному развитию. И при однократной бредовой фазе, и растянувшемся на годы бредовом шубе наступает реституция. Длительность бредовых приступов может ограничиваться несколькими днями при «летучих» вариантах, неделями и месяцами — при простом течении, и растягиваться на годы, порой десятилетия и даже всю жизнь; однако такая хронификация не позволяет поставить диагноз «паранойи».

Исходные состояния K. Birnbaum [11] разделял на две группы: 1) status quo ante — когда все явления бредовой фазы исчезают и наступает полная критика к болезни; 2) с сохранением следов бредового процесса. Такой резидуальный бред в виде остатков бредовых переживаний носит «безразличный» характер, в известной степени инкапсулирован и «ареактивен», т. е. не влияет на психическую жизнь и сам не подвергается ее воздействию. То, что резидуальный бред не корригируется, объясняется тем, что он существует в границах, которые соответствуют воззрениям индивидуума на затронутые бредом темы. Так, например, бредовые идеи ущерба более соответствуют общим «усредненным» воззрениям, нежели фантастическим представлениям, поэтому недостаточность критики к болезни чаще проявляется к первым. Однако у индивидуумов с психопатической конституцией, склонных к продуцированию фантастических идей, некорригируемыми могут остаться именно фантастические идеи. У некоторых индивидуумов с «дегенеративной» конституцией присутствует и врожденная слабость суждения, что также затрудняет корригируемость бреда. Однако, согласно K. Birnbaum [11], исходные состояния ни в коем случае не напоминают дефектные состояния, характерные, например, при dementia praecox.

В отличие от паранойи в крепелиновском понимании рассматриваемые бредовые процессы, как говорилось выше, в известной степени зависят от внешних влияний и особенно от послуживших толчком к возбуждению бреда на инициальной стадии. Вредности неблагоприятных жизненных обстоятельств (заключение под стражу, само потрясение от факта обвинения, убийство родственника) способствуют бредовому процессу, приятные внешние влияния (признание невиновным, освобождение и пр.) — затуханию бреда с торможением продукции бредовых идей, их подавлению и восстановлению критики. Однако пропорциональной связи между характером и тяжестью внешнего повода и характером и выраженностью психотического переживания не устанавливается. Порой сильные потрясения не вызывают никакого расстройства, а незначительные поводы (отказ в посещении или отпуске) дают толчок к развитию психических нарушений или их усилению. В течение длительного времени находящийся в заключении может не демонстрировать признаков психоза, а при очередном кратковременном аресте заболеть.

Существуют определенные возрастные границы начала описанного выше бредового процесса — он разворачивается обычно в возрасте от 20 до 30 лет. С точки зрения K. Birnbaum [11], преобладание указанных возрастных границ обусловлено не внутренними причинами (хотя можно было бы говорить о психической лабильности и сниженной сопротивляемости, проявляющихся у незрелых «дегенерантов» по окончания периода развития, однако душевная незрелость не исчезает у них и после его завершения), а внешними вредностями и трудностями, перед которыми в реальной жизни оказываются эти особенно плохо приспособленные индивидуумы.

При «дегенеративном» бредовом процессе все компоненты течения могут определяться внешними влияниями, что кардинально отличает его от паранойи в крепелиновском понимании. Присущая «дегенерантам» и до возникновения бредового состояния лабильность объясняет легкость и быстроту перехода от «основного состояния» к бредовому и обратно, не приводя ни к состоянию стойкого дефекта — что наблюдается при dementia praecox, ни к глубинным превращениям всей личности — как при паранойе.

K. Birnbaum [11] делит «дегенеративный бред» на бред ущерба и собственно фантастический, но при этом отмечает, что идеи ущерба также представляют собой изобретения фантазии. К «дегенеративным» K. Birnbaum причисляет и отдельные случаи, когда стоящие на переднем плане бредовой картины ошибочные идеи по сути «вообще не имеют характера бредовых идей». Встречаются также и конфабуляции, не обладающие собственно фантастически-бредовым характером и не связанные с фабулой бреда, — «конфабуляции индифферентного содержания», и «ошибки воспоминания» с неверным воспроизведением сведений из «предшествующей жизни» (даты рождения, возраста, длительности и числа предшествующих судимостей и пр.). Можно говорить об «игровом» характере происхождения как бредовых, так и других фантастических идей и «ошибок воспоминания», и «отдаче себя» во власть этих представлений, «самоубеждения». Например, поначалу больной лишь высказывает предположение, что мог быть «найденышем», поскольку из-за его преступлений близкие от него отступились, а впоследствии уже просто называет себя «найденышем». Таким образом, аутосуггестивные идеи могут «останавливаться на полдороге», больной верит в них наполовину, лишь частично высказывая «всерьез». Подобное может касаться, например, как жалоб больного на червей и каких-либо животных в голове, так и утверждений о родственной связи с тюремным врачом, которого он вначале называет «братом». Нередка и тематика оговоров сексуального характера. «Бредоподобные фантазии» K. Birnbaum [11] определяет как «идеи, достигающие степени субъективной действительности путем самовлияния». Эти идеи могут отличаться характером «исполнения желания» при связи их с реальной ситуацией, а могут являться «свободно изобретенными фантастическими идеями желания» и, следуя «внутренней потребности повышения собственного я», чаще становятся первичными идеями величия. Другим фактором образования «бредовых фантазий» является «желание быть больным» или «казаться» таковым. И, наконец, еще один существенный фактор — наслаждение от собственной игры фантазии и ее произведений. Бредоподобные фантазии, согласно K. Birnbaum [11], формируются за счет аутосуггестивной реализации преимущественно «приятно» акцентированных комплексов с подавлением «неприятных». За счет «выпадения» неприятных представлений в качестве «замены» могут возникать упомянутые выше «индифферентные» идеи без характерного бредового содержания.

Почвой для возникновения бредовых фантазий являются такие свойства личности, как лабильность и разрыхленность цепи представлений и обусловленная этим повышенная способность к диссоциации. Именно «общей лабильностью» K. Birnbaum [11] объясняет поверхностность бредовых и небредовых идей, колебания в оценке их субъективной реальности, вариабельность и подверженность бредоподобных фантазий внешним влияниям, отсутствие целостной картины бреда. К бредовому фантазированию K. Birnbaum [11] относит и описанную K. Bonhoeffer (1904) «патологическую догадку» («pathologischer Einfall»), когда новый комплекс представлений возникает внезапно, вне связи с предшествующим «содержанием сознания». С точки зрения K. Birnbaum, бредоподобные фантазии развиваются только на основе психопатических конституций, особенно у «дегенеративных фантастов» и «дегенеративных фершробенов». Дисгармония, неуравновешенность психических функций свойственна всем психопатическим личностям (в определении K. Birnbaum синонимично «дегенеративным»). В случае бредового воображения с идеями ущерба связь бреда с особым психопатическим типом не так отчетлива, но и тогда в личности наблюдается несоответствие между деятельностью чувств и представлений, выражающееся в аффективных «соскальзываниях», преувеличенных и расторможенных аффективных реакциях (психопатические реакции на лишение свободы в виде несоразмерной ругани, кверулянтства и пр.). Более тесная связь наблюдается между фантастическими бредовыми воображениями и «усредненным» типом личности, на почве которой они возникают. Для этих индивидуумов характерно преобладание живой деятельности фантазии над трезвым мышлением, испытание наслаждения от произведений своей фантазии. У таких индивидуумов бредоподобные фантазии являются часто только выражением «усиления» их обычного психического состояния.

Еще один существенный фактор почвы для бредоподобных фантазий, согласно K. Birnbaum [11], — это врожденное слабоумие (также относимое к «дегенеративным» расстройствам). При паранойе, напротив, с точки зрения K. Birnbaum, построение бредовой системы происходит тем «успешнее», чем выше интеллектуальные способности больного. Поскольку бредоподобные фантазии всегда возникают на «дегенеративной» почве, тем же индивидуумам свойственны и другие «дегенеративные» симптомы — склонность к преувеличенному ипохондрическому акцентированию телесных недомоганий, немотивированная смена настроения, депрессии, патологические аффекты, отказ от еды, суицидальные попытки, необычное возбуждение и пр. Возможны также комбинации с приобретенной «дефектностью» органического характера (сифилис мозга, последствия черепно-мозговых травм, эпилепсия, алкоголизм и пр.).

Существует еще один тип психопатической конституции, встречающийся при бредоподобном фантазировании, — «патологические мошенники», причем K. Birnbaum [11] говорил о сходстве «дегенеративного» фантазирования с их лживой фантазией. Однако, фантазии бредовой фазы связаны с психическим расстройством, развившимся при неблагоприятных внешних обстоятельствах, ограничиваются определенным временны́м отрезком, наблюдаются и у людей, которые в обычном состоянии отчетливо не проявляют таких свойств, проявляются таким образом, что могут принести больному вред, и по содержанию характеризуются как бредовые идеи. Полная фантазии лживость патологических мошенников происходит чаще из внутренней потребности, является постоянным свойством и всегда использует ситуацию для выгоды самого лжеца. K. Birnbaum [11] говорил и о существовании разного рода переходов от сознательной лжи до бредового фантазирования.

Еще более тесная связь при феномене бредоподобных фантазий, с точки зрения K. Birnbaum [11], существует с психогенными (в широком смысле определяемые как «истерические») расстройствами. Бредовые образования у индивидуумов с истерическими признаками и «дегенерантов» без истерических стигмат очень сходны и порой принципиально неотличимы. Бредовые представления при сумеречном помрачении сознания бывают чрезвычайно схожи с бредовыми представлениями, развивающимися при ясном сознании (это касается как фантастических идей, так и идей ущерба в сумеречном состоянии). Подобное сходство касается и почвы, на которой развиваются истерические психозы, — истерической конституции, которой, так же как и «дегенеративной», свойственны лабильность психического равновесия, непостоянство психических элементов, их легкая диссоциируемость и недостаточность единства содержания сознания. Существуют и особые совпадения: преобладание жизни чувств, повышенная аутосуггестивность, преувеличенная фантазия и склонность к обманам воспоминаний. Более того, K. Birnbaum [11] говорил о существовании искусственного отделения истерических от «дегенеративных» психических расстройств (действительно, особое, отдельное от «дегенеративных» место занимала истерия в классификациях H. Schuele [16] и E. Kraepelin [15]) и предлагал рассматривать истерию как вид «дегенеративного» психического расстройства, тем более что как раз именно истерические расстройства отличаются поверхностностью, летучестью, подверженностью внешним влияниям и фантастическим содержанием. Такую же тесную связь, как с истерией, обнаруживает «дегенеративное» бредообразование с симуляцией. Об осознанном осуществлении симуляции с постоянно направленным на эту цель вниманием и напряжением воли, стойком понимании собственного обмана у лиц с бредовыми фантазиями речи не идет. Даже начальное намеренное выражение абсурдных идей превращается у «дегенерантов» в истинный симптом болезни. Болезненные симптомы могут и не отвечать на внешние влияния и не подчиняться воле больного. В судебной практике такие случаи порой оцениваются как паранойя, а иногда и симуляция, в зависимости от того, придается ли большее значение бредоподобному элементу или впечатлению «искусственности» проявлений.

Согласно K. Birnbaum [11], «дегенеративная» (т.е. психопатическая) конституция как таковая составляет особенно благоприятную почву для любого, а не только для фантазийного типа бредообразования. Тип бредообразования зависит от особенностей психопатической конституции, на почве которой бред формируется. Ближе всего к истинной паранойе, с точки зрения K. Birnbaum [11], стоит бред ущерба «дегенерантнов». Хотя K. Birnbaum и отделял его от «бредоподобных фантазий», все же в механизме его образования он подчеркивал также роль фантазии, воображения. Такой «бред ущерба» возникает под влиянием возбуждающих аффекты средовых факторов, при возникновении определенных интенсивных переживаний. В отличие от «бредового фантазирования» этому бреду с самого начала присущ характер жесткой убежденности. Поскольку односторонняя аффективная реакция необычайно стойкая, бредовое понимание остается фиксированным и не подвержено изменениям, а клиническая картина отличается патологической стабильностью.

Согласно K. Birnbaum [11], на основе психопатической почвы возможно развитие бреда и за счет усиления конституциональных расстройств настроения — при экзацербации «маниакальной» и «депрессивной» конституции. Эпилепсия – как генуинная, так и приобретенная, также нередко сочетается с «дегенеративной» конституцией, поэтому тенденция объяснять бредообразование эпилептическим заболеванием представляется K. Birnbaum [11] необоснованной, тем более что во многих случаях приступы, предполагаемые  эпилептическими,  оказываются истерическими. Бредовые приступы у «дегенерантов» K. Birnbaum [11] принципиально отличает и от параноидной формы dementia praecox, поскольку последнее заболевание течет «по внутренним закономерностям, большей частью прогрессирующее и приводит к формированию дефекта». При этом не следует во всевозможных особенностях «дегенеративных» индивидуумов — напыщенности, выражениях с «выкрутасами», («verschrobene»), странной мимике – видеть  гебефренические  черты, а в поверхностности чувственных акцентов — эмоциональное  оскудение.

Таким образом, в понимании K. Birnbaum [11], кардинальной чертой синдрома «бредоподобных фантазий» является бред, бредовое фантазирование, воображение, причем представления становятся бредовыми по аутосуггестивным механизмам; в картине синдрома могут присутствовать и небредовые фантастические идеи, и конфабуляции, расстройства настроения (однако бред не является голотимным) и расстройство сознания (не являющееся облигатным), доходящее до истерического сумеречного помрачения. К истерическим расстройствам «бредовое фантазирование» K. Birnbaum относил на основе изменчивости, поверхностности и лабильности клинической картины. Он подчеркивал, что синдром «бредового фантазирования» всегда развивается на почве психопатической конституции, особенно у «фантастов» и «фершробенов», поскольку психопатические личности за счет своей «диссоциативности» склонны к формированию бреда как такового. Так, по мнению K. Birnbaum, и бред ущерба (в образовании которого также определяющую роль играет механизм фантазии) развивается у психопатических личностей, склонных давать односторонние интенсивные аффективные реакции, а аффективный (голотимный) — у конституционально «маниакальных» или «депрессивных». K. Birnbaum говорил о благоприятном, преимущественно фазовом характере течения приступов с «бредовыми фантазиями», принципиально отличал их от паранойи в крепелиновском понимании и dementia praecox, и определял возрастные границы появления бредовых фаз (от 20 до 30 лет). K. Birnbaum [11] полагал, что частые наблюдения таких пациентов в тюремных условиях являются лишь моделью для подходящей провокации «бредовых фантазий», и такие же по клинической картине приступы могут развиваться в условиях других средовых воздействий у психопатических личностей. В описание общих свойств психопатической (или «дегенеративная») конституции K. Birnbaum добавил диссоциативность и объединил истерию с дегенеративными расстройствами.

Впоследствии в отечественной психиатрии [1, 2] понимание «синдрома бредовых фантазий» изменилось, понятием «бредоподобного фантазирования» стали характеризовать «преувеличенные», «причудливые», «патологические», но не бредовые фантазии у детей и подростков, развивающиеся в рамках шизофрении.

¹K. Birnbaum (1878—1950) – известный германский психиатр еврейского происхождения. В начале карьеры работал ассистентом у K. Bonhoeffer в клинике Шарите в Берлине. С приходом нацистов к власти был вынужден эмигрировать из Германии в США. Помимо монографии, посвященной бредообразованию на почве психопатических конституций, являлся автором монографий «Построение психоза» (1923) [12], в которой обосновывал структурно-аналитический подход в психиатрии, «Криминальная психопатология» (1921) [13] и др.

²Термин «бредоподобные (или бредовые) фантазии» принадлежит именно K. Bonhoeffer (1868—1948), который при всех его заслугах в области психиатрии скомпрометировал себя активным сотрудничеством с нацистским режимом и участием в эвтаназии душевнобольных.

³С точки зрения H. Schuele [16] и Th. Ziehen [6], галлюцинации вообще являются эквивалентом бредовых идей.

⁴Подобному симптомокомплексу французский психиатр E. Dupre [10] дал название «пуэрилизм».

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Гебоидная шизофрения››

Существует группа больных, состояние которых нельзя с определенностью отнести ни к гебоидофрении, ни к приступообразной шизофрении с гебоидным инициальным этапом [Извольский С. А., 1982]. У таких больных после периода гебоидных расстройств, близкого по проявлениям к вялотекущей гебоидофрении, наступал как бы «психотический» этап болезни с повторными эндогенными приступами средней продолжительности и даже затяжными (реже транзиторными), с ремиссиями между ними, нередко без критического отношения к психотическим переживаниям и с резидуальными бредовыми расстройствами. В отличие от приступообразной шизофрении с гебоидным инициальным этапом здесь в картине заболевания и в дальнейшем оставались доминирующими гебоидные расстройства, а эндогенные психозы были не только весьма атипичными, но и нередко трудно отличимыми от экзогенных, особенно в начальном периоде психотического этапа.

В описываемой группе больных, несмотря на развитие у них манифестного психоза, в некоторых случаях даже повторного, дефект нарастал плавно, как при вялотекущей гебоидофрении, и гебоидные проявления оставались в ремиссиях в неизменном виде.

Частота данного атипичного варианта течения гебоидофрении оказалась равной 21,1 % (22 из 104 больных).

Начало заболевания здесь также чаще всего относилось к раннему пубертатному периоду (возраст больных 11—13 лет). Период первого стационирования в психиатрическую больницу, совпадающий у всех больных со временем максимального развертывания гебоидных расстройств, так же как и в основной группе гебоидофрении, приходился чаще всего на возраст 17 лет — 22 года. Картина гебоидных расстройств в целом здесь была весьма близка картине, свойственной больным вялотекущей гебоидофренией. У 12 больных этой группы отмечался редуцированный гебоидный синдром, для которого характерно утрирование не всей совокупности пубертатных черт, а лишь одной или нескольких. У 3 больных имелось аффективно-гебоидное состояние, у 5 больных наблюдалось циркулярно-гебоидное состояние, не характерное, как указывала Г. П. Пантелеева (1973), для больных гебоидофренией.

Частота экзогенных вредностей здесь была высокой. Так, неумеренное злоупотребление алкоголем отмечено у всех больных (в том числе с признаками хронического алкоголизма — у 4). Злоупотребление лекарственными и-наркотическими веществами наблюдалось у 5, закрытые черепные травмы — у 5, психогенные вредности — у 2, тяжелые соматические состояния — у 2.

Как показало катамнестическое обследование, у данных больных, как и в основной группе, »а начальном этапе болезни, на фоне психопатоподобных гебоидных расстройств, наблюдались транзиторные психотические состояния экзогенного характера и кратковременные эндогенные психотические включения. Наиболее часто (у 11 больных) имелись транзиторные психозы экзогенного характера. По синдромальной структуре преобладали острые параноиды, которые встречались у 8 больных (у 5 — психогенные, у 2 — алкогольные, у 1 — интоксикационный). Интоксикационные делирии наблюдались у 2 больных, интоксикационный галлюциноз — у 1 больного и еще_{у одного больного — психогенный галлюциноз. Хотя клиническая картина экзогенных психозов в данной группе была сходной с таковой у основной группы больных, имелись и существенные отличия. Отмечалось более легкое возникновение экзогенных психозов, даже от небольших экзогенных вредностей. Так, алкогольные психотические расстройства развивались на высоте интоксикации алкоголем, даже без наличия признаков хронического алкоголизма; интоксикационные психозы наблюдались после приема небольших доз наркотических или лекарственных веществ; для развития реактивных состояний больному было достаточно мелкого конфликта, изменения стереотипа, быта, перемены обстановки. По клинической картине экзогенные психозы, как и в основной группе гебоидофрении, характеризовались транзиторностью (продолжительностью не более 2 нед), наличием признаков «эндоформности» в виде большого удельного веса псевдогаллюцинаций, элементов синдрома Кандинского — Клерамбо, галлюцинаций фантастического содержания, наличием нарушений мышления шизофренического характера. Но в отличие от экзогенных психозов в основной группе здесь часто отмечалось отсутствие критики к психотическим переживаниям по выходе из психоза и наличие резидуального бреда, сохраняющегося длительное время. Резидуальный бред иногда оказывал влияние на мировоззрение больных. Например, они начинали верить в телепатию, в бога. Иногда фабула резидуального бреда участвовала в формировании последующего эндогенного манифестного психоза.}

У 5 рольных на психопатоподобном этапе болезни наблюдались психотические эпизоды эндогенного характера в виде элементов идеаторного варианта синдрома Кандинского—Клерамбо, немотивированных страхов, элементарных галлюцинаторных расстройств.

Чаще всего на 7—12-м году заболевания у больных на-_k ступал как бы «психотический» этап болезни с появлением развернутых однократных и даже повторных манифестных эндогенных приступов. В тех случаях, когда манифестному эндогенному психозу предшествовал экзогенный психоз, между первым и вторым чаще всего имел место временный разрыв (длительностью от 1 до 5 лет). У 5 больных этого временного разрыва не существовало. В таких случаях психоз, начавшись по типу экзогенного (параноида, делирия или галлюциноза), в дальнейшем усложнялся за счет эндогенных психотических расстройств, «затягивался» и заканчивался как эндогенный психоз. Такие психозы мы называли «смешанными».

В отличие от больных основной группы гебоидофрении только с транзиторными эндогенными психозами в данных наблюдениях при наличии на начальном этапе болезни экзогенных психозов создавалось впечатление, что последние не проходят бесследно для течения заболевания у этих больных, а как бы «подготавливают почву» для возникновения впоследствии манифестного эндогенного психоза. Особенно ярко эта закономерность проявлялась в случаях «смешанных» психозов, когда непосредственно наблюдался переход экзогенного психоза в эндогенный. Указанная закономерность подчеркивает, видимо, особую патогенетическую роль экзогенных вредностей для течения заболевания у этих больных.

Синдромальная квалификация манифестных эндогенных психозов (14 из 22 больных) оказалась затруднительной. Во всех этих случаях клиническая картина манифестных психозов была весьма атипичной. Атипия психозов состояла в том, что психотическая симптоматика была крайне полиморфной, с участием практически всех психопатологических регистров, но выраженных неотчетливо, рудиментарно. Расстройства, как правило, носили характер бредоподобного фантазирования, при этом отдельные кататонические, бредоподобные и галлюцинаторные расстройства появлялись и исчезали хаотично. Не представлялось возможным проследить этапы закономерного усложнения симптоматики, взаимосвязи последующих симптомов с предыдущими, как это описывается при приступах рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении [Пападопулос Т.  Ф., 1975]. О подобных атипичных — полиморфных психозах писали старые авторы, подчеркивая, что такие формы характерны для дегенератов [Корсаков С. С., 1893; Суханов С. А., 1904; Magnan V., 1895; Legrain M., 1886; Ziehen Th., 1897; Birnbaum K, 1908 и др.]. В современной литературе на них указывали исследователи, изучавшие сочетание вялого непрерывного и приступообразного течения при шизофрении [Видманова Л. Н., 1963; Концевой В. А., 1965; Сиряченко Т. М., 1966; Пляшанова Т. М., 1967; Успенская Л. Я., 1967].

Во время таких атипичных психозов в наших случаях сохранялся выраженный психопатоподобный фасад, который часто заслонял собой психотическую симптоматику. Больные в отделении вели себя как нарушители режима, парализующие работу медицинского персонала, устраивав ли драки, пытались издеваться над слабыми больными, являлись зачинщиками употребления вина и наркотиков, цинично бранились. На этом фоне бредовые высказывания больных производили впечатление «шутовства», «валяния дурака», либо симуляций Или псевдологии. Особенно демонстративно это проявлялось в тех случаях, где бредоподобное фантазирование выступало на первый план в структуре полиморфного атипичного рудиментарного психоза (8 больных). Бредоподобное фантазирование в описываемых психозах выступало как эквивалент собственно бредовых расстройств, и на высоте состояния было неотличимо от бреда воображения. Содержанием фантазий часто были услышанные от кого-либо рассказы о религии, фабулы из научно-фантастической и детективной литературы, популярных журналов, кинофильмов, идеи иного, как правило, высокого происхождения, а также фантастические идеи авантюристического содержания. Характерным было сочетание фантастических идей с резонерскими компонентами. В манере высказывания идей фантастического содержания было много детского, игрового. Больные могли в некоторой степени поддаваться разубеждению, иногда спорили с врачом о возможном существовании воображаемых явлений, при этом в качестве «доказательства» ссылались на соответствующие научно-фантастические романы, кинофильмы и другие подобные источники. Фабула фантазий обычно была крайне изменчивой, хотя и сохраняла какой-то тематический стержень (высокое происхождение, космическая тематика). Всегда имело место отсутствие критики, хотя в беседе с больными легко можно было обсуждать те или иные стороны их бредовых воззрений. Фантастические переживания лишь в редких случаях определяли поведение больных. Обычно же сообщения о невероятных событиях, о своей «чрезвычайной» миссии находились в резкой диссоциации со спокойным тоном беседы, благодушным аффектом, «спокойным отношением к пребыванию в стационаре. Фантастические идеи возникали внезапно, по типу озарения, и иногда больные уверяли, что им сообщают о различных событиях телепатически или с помощью фантастических приборов. Если в течение этих психозов больные эпизодически употребляли алкоголь или токсические вещества, то наблюдалось связанное с этим по времени усиление эндогенной психотической симптоматики (главным образом бредоподобного фантазирования), а е некоторых случаях эндогенные проявления прерывались 11ратковременными делириозными включениями.

Длительность описанного манифестного эндогенного приступа у обследованных 13 больных чаще всего была 1—3 мес, у 7, у- реже — 4—6 мес и только у 2 больных — более 6 мес.

Как показало катамнестическое обследование, в данной группе больных после описанного эндогенного приступа всегда наступала ремиссия, в которой сохранялись в прежнем виде гебоидные расстройства, хотя некоторое время оставались недостаточная критика к перенесенному психозу и даже резидуальная бредовая симптоматика. Гебоидные расстройства, сохраняющиеся в промежутках между психозами, в данной группе нельзя расценивать как психопатоподобный дефект, наблюдаемый в ремиссиях приступообразной шизофрении. Во-первых, потому, что здесь гебоидные проявления не являются чем-то новым, дефицитарным, а выступают как доминирующий в клинической картине, начиная с пубертатного возраста, продуктивный симптомокомплекс. Во-вторых, здесь гебоидные расстройства продолжают сохранять особенности, типичные для юношеской шизофрении (оппозиция к семье, обществу, духовным ценностям, со склонностью к критиканству и противоречию, стремлением к самостоятельности, желанием выделиться бравадой и т.  д.). Тогда как психопатоподобные расстройства, появляющиеся в ремиссиях приступообразной шизофрении, лишены столь выраженной пубертатной окраски.

Катамнестическое обследование показало, что из 22 больных данной группы манифестный эндогенный психоз был единственным у 7 больных, у 11 больных были 2—3 психоза, у 3 больных — 4—6 психозов, более 6 психозов перенес лишь 1 больной. Подавляющее большинство больных данной группы (81,8 %) перенесли 1—3 психотических приступа, после чего активность «приступообразования» у них заканчивалась в возрасте от 22 до 36 лет. Повторные приступы, наблюдавшийся у части этих больных, были синдромально сходными с манифестными. Качество ремиссий между повторными приступами было сходным с таковым в первой ремиссии. Последняя ремиссия (после завершения «приступообразования») также характеризовалась выраженными психопатоподобными гебоидными расстройствами.

Таким образом, для данной группы больных являлась характерной тенденция к регредиентности симптоматики чаще на 4-м десятилетии жизни при сохранности основных гебоидных расстройств. Интересно отметить, что по уровню негативных шизофренических расстройств на момент катамнестического обследования данная группа больных практически не отличалась от вялотекущего варианта гебоидофрении.

Данная группа больных, ввиду описанных особенностей, занимает особое, промежуточное, место между юношеской вялотекущей гебоидной и приступообразной шизофренией У нас нет окончательного мнения об ее безоговорочном отнесении к одной из этих форм. Однако, учитывая выраженность и доминирование гебоидных расстройств на протяжении всего заболевания, спаянность психотической симптоматики с основными гебоидными расстройствами, атипию психозов, не позволяющую отнести их к типичным проявлениям приступообразной шизофрении, плавное нарастание дефекта, как при вялотекущей гебоидофрении, а также тот факт, что трудности содержания, курации, социально-трудовой адаптации этих больных здесь такие же, как при основном варианте вялотекущей гебоидофрении, нам представляется целесообразным рассматривать эту группу в рамках гебоидофрении как ее особый «атипичный» вариант. Этот вариант занимает краевое, промежуточное положение, близкое к приступообразной форме шизофрении. Частота такого течения при гебоидофрении подтверждает условный характер разделения на формы течения шизофрении при наличии в реальности непрерывных переходов между ними.

Причины, симптомы, виды и лечение

Обзор

Что такое бредовое расстройство?

Бредовое расстройство — это тип психотического расстройства. Его основным признаком является наличие одного или нескольких бредов.

Заблуждение — непоколебимая вера в то, что не соответствует действительности. Это убеждение не является частью культуры или субкультуры человека, и почти все остальные знают, что это убеждение ложно.

Люди с бредовым расстройством часто испытывают не причудливые бредовые идеи. Непричудливые заблуждения связаны с ситуациями, которые могут произойти в реальной жизни, например, слежка, обман или любовь на расстоянии. Эти заблуждения обычно связаны с неверной интерпретацией восприятий или переживаний. На самом деле эти ситуации либо не соответствуют действительности, либо сильно преувеличены.

Непричудливый бред отличается от причудливого бреда, который включает убеждения, невозможные в нашей реальности, такие как убеждение, что кто-то удалил орган из вашего тела без каких-либо физических доказательств процедуры.

Люди с бредовым расстройством часто продолжают нормально общаться и функционировать независимо от объекта своих заблуждений. Как правило, они не ведут себя странно или необычно. Это не похоже на людей с другими психотическими расстройствами, у которых также может быть бред в качестве симптома. Однако в некоторых случаях люди с бредовым расстройством могут быть настолько поглощены своими бредом, что их жизнь нарушается.

Какие бывают виды бредового расстройства?

Существуют различные типы бредового расстройства, которые определяются на основе основной темы бреда, который испытывает человек. Типы бредового расстройства включают:

• Эротоманическое расстройство : Люди с этим типом бредового расстройства считают, что другой человек, часто кто-то важный или известный, влюблен в них. Они могут попытаться связаться с человеком, страдающим бредом, и начать преследование.
• Грандиозный : Люди с этим типом бредового расстройства имеют завышенное чувство собственного достоинства, силы, знаний или идентичности. Они могут верить, что обладают большим талантом или сделали важное открытие.
• Ревнивый : Люди с этим типом бредового расстройства считают, что их супруг или сексуальный партнер неверен без каких-либо конкретных доказательств.
• Преследование : Люди с этим типом бредового расстройства считают, что кто-то или что-то плохо обращается, шпионит или пытается причинить вред им (или кому-то из их близких). Люди с этим типом бредового расстройства могут неоднократно обращаться с жалобами в правоохранительные органы.
• Соматический : Люди с этим типом бредового расстройства считают, что у них проблемы со здоровьем или проблемы со здоровьем, такие как паразиты или неприятный запах.
• Смешанный : Люди с этим типом бредового расстройства имеют два или более типов бреда, перечисленных выше.

В чем разница между бредовым расстройством и шизофренией?

Шизофрения представляет собой спектр (или ряд) состояний, сопровождающихся психотическими симптомами, которые включают:

• Дезорганизованная речь или поведение.
• Негативные симптомы (снижение эмоциональности в мимике и мотивации человека).

Бредовое расстройство отличается от шизофрении отсутствием других психотических симптомов, кроме бреда.

Кроме того, в отличие от шизофрении, бредовое расстройство встречается относительно редко, и повседневная деятельность не нарушается так, как при шизофрении.

На кого влияет бредовое расстройство?

Бредовое расстройство чаще всего возникает в среднем и пожилом возрасте, при этом средний возраст дебюта составляет 40 лет.

Типы бредового расстройства преследования и ревности чаще встречаются у людей, отнесенных к мужскому полу (AMAB), а эротоманический тип чаще встречается у людей, отнесенных к женскому полу (AFAB).

Люди, склонные к социальной изоляции, более склонны к развитию бредового расстройства. К этим группам населения относятся:

• Иммигранты с языковым барьером.
• Глухие люди.
• Люди с нарушением зрения.
• Пожилые люди.

Насколько распространены бредовые расстройства?

Хотя бред может быть симптомом более распространенных заболеваний, таких как шизофрения, само по себе бредовое расстройство встречается довольно редко. Приблизительно от 0,05% до 0,1% взрослого населения страдают бредовым расстройством.

Какой тип бредового расстройства является наиболее распространенным?

Наиболее распространенным типом бредового расстройства является тип преследования, когда кто-то считает, что другие хотят причинить ему вред, несмотря на доказательства обратного.

Симптомы и причины

Каковы признаки и симптомы бредового расстройства?

Наличие бреда является наиболее очевидным признаком бредового расстройства, которое варьируется в зависимости от типа.

Другой характеристикой этого состояния является то, что человеку часто не хватает самосознания того, что его бредовые идеи проблематичны. Они не могут признать, что их заблуждения иррациональны или неточны, даже если они признают, что другие люди описали бы их заблуждения таким образом.

Гнев и агрессивное поведение могут присутствовать, если кто-то страдает бредом преследования, ревности или эротоманией.

У людей с бредовым расстройством также может развиться тревога и/или депрессия в результате бреда.

Ранние симптомы бредового расстройства могут включать:

• Чувство эксплуатации.
• Озабоченность верностью или надежностью друзей.
• Склонность придавать угрожающие значения благожелательным замечаниям или событиям.
• Постоянные обиды.
• Готовность отвечать и реагировать на воспринимаемое пренебрежение.

Что вызывает бредовое расстройство?

Как и в случае со многими другими психотическими расстройствами, исследователи пока не знают точную причину бредового расстройства. Однако исследователи изучают роль различных факторов, которые могут способствовать развитию этого состояния, в том числе:

• Генетические факторы : тот факт, что бредовое расстройство чаще встречается у людей, у которых есть члены семьи с бредовым расстройством или шизофрения предполагает, что может быть задействован генетический фактор. Исследователи полагают, что, как и в случае с другими психическими расстройствами, склонность к развитию бредового расстройства может передаваться от родителей к их биологическим детям.
• Биологические факторы : Исследователи изучают, как аномалии определенных областей вашего мозга могут быть связаны с развитием бредового расстройства. Дисбаланс определенных химических веществ в вашем мозгу, называемых нейротрансмиттерами, связан с формированием бредовых симптомов.
• Экологические и психологические факторы : Данные свидетельствуют о том, что бредовое расстройство может быть вызвано стрессом. Расстройство, связанное с употреблением алкоголя, и расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, могут способствовать этому состоянию. Механизмы гиперчувствительности и защиты эго, такие как формирование реакции, проекция и отрицание, являются некоторыми психодинамическими теориями развития бредового расстройства. Социальная изоляция, зависть, недоверие, подозрительность и низкая самооценка также являются некоторыми психологическими факторами, которые могут привести к тому, что человек будет искать объяснение этим чувствам и, таким образом, формирует бред как решение.

Диагностика и тесты

Как диагностируется бредовое расстройство?

Медицинские работники — в основном специалисты в области психического здоровья — диагностируют бредовое расстройство, когда у человека наблюдается один или несколько бредов в течение одного месяца или более, которые не могут быть объяснены никаким другим состоянием. У человека также не должно быть характерных симптомов других психотических расстройств, таких как шизофрения.

Если у кого-то наблюдаются признаки и симптомы бредового расстройства, медицинский работник проведет полный сбор анамнеза и медицинский осмотр. Хотя не существует никаких лабораторных тестов для диагностики бредового расстройства, лечащий врач может использовать различные диагностические тесты, такие как тесты на визуализацию, скрининг мочи на наркотики и анализы крови, чтобы исключить любые физические состояния, лекарства или вещества, которые могут вызывать бредовое расстройство. симптомы.

Если лечащий врач не обнаружит физической причины симптомов, скорее всего, будет проведена консультация с психиатром или психологом. Психиатры и психологи используют специально разработанные инструменты интервью и оценки, чтобы оценить человека на наличие психотического расстройства. Они будут задавать вопросы о бреде и оценивать психическое состояние человека.

Психиатр или психолог могут также опросить членов семьи и друзей, чтобы они могли предоставить дополнительную информацию о бреде человека и графике симптомов.

Поскольку другие психические расстройства могут вызывать бред, специалисты в области психического здоровья тщательно обследуют человека на наличие других симптомов. Бредовое расстройство может быть ошибочно диагностировано как любое из следующих состояний:

• Обсессивно-компульсивное расстройство.
• Шизофрения.
• Делирий/большое нейрокогнитивное расстройство.
• Биполярное расстройство.
• Расстройства личности, особенно пограничное расстройство личности и параноидальное расстройство личности.

Управление и лечение

Как лечить бредовое расстройство?

Лечение бредового расстройства чаще всего включает психотерапию (разговорную терапию) и медикаментозное лечение, но бредовое расстройство очень устойчиво к лечению только медикаментами.

Люди с бредовым расстройством часто не обращаются за лечением самостоятельно, потому что большинство людей с бредовым расстройством не осознают, что их бредовые идеи проблематичны или неверны. Скорее всего, они обратятся за помощью из-за других психических расстройств, таких как депрессия или тревога.

Людей с тяжелыми симптомами или тех, кто рискует причинить вред себе или другим, может потребоваться госпитализация до стабилизации состояния.

Психотерапия бредового расстройства

Психотерапия — это термин, обозначающий различные методы лечения, цель которых — помочь людям выявить и изменить беспокоящие эмоции, мысли и поведение. Работа со специалистом в области психического здоровья, таким как психолог или психиатр, может обеспечить поддержку, обучение и руководство человеку и его семье.

Благодаря терапии люди с бредовым расстройством могут научиться справляться со своими симптомами, выявлять ранние предупреждающие признаки рецидива и разрабатывать планы предотвращения рецидивов. Типы психотерапии включают:

• Индивидуальная психотерапия : Этот тип терапии может помочь человеку распознать и исправить основное мышление, которое стало искаженным.
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) : Это структурированный, целенаправленный тип терапии. Специалист в области психического здоровья помогает людям внимательно изучить свои мысли и эмоции. Они поймут, как их мысли влияют на их действия. С помощью когнитивно-поведенческой терапии они могут отучиться от негативных мыслей и поведения и научиться принимать более здоровые модели мышления и привычки.
• Семейная терапия : Эта терапия может помочь людям с бредовым расстройством и их семьям. Это лечение включает в себя психообразование в отношении бредового расстройства, обучение улучшению общения и обучение навыкам решения проблем.

Лекарства от бредового расстройства

Основные лекарства, используемые для лечения бредового расстройства, называются антипсихотиками (нейролептиками). Лекарства включают следующее:

• Нейролептики первого поколения («типичные») : Медицинские работники используют эти лекарства для лечения психических заболеваний с середины 1950-х годов. Эти лекарства работают, блокируя дофаминовые рецепторы в вашем мозгу. Дофамин является нейротрансмиттером, который, как полагают, участвует в развитии бреда. К нейролептикам первого поколения относятся хлорпромазин (торазин®), флуфеназин (проликсин®), галоперидол (галдол®), тиотиксен (наване®), трифлуоперазин (стелазин®), перфеназин (трилафон®) и тиоридазин (мелларил®).
• Нейролептики второго поколения («атипичные») : Эти более новые нейролептики также эффективны при лечении симптомов бредового расстройства. Они работают, блокируя дофаминовые и серотониновые рецепторы в вашем мозгу. Эти препараты включают рисперидон (Риспердал®), клозапин (Клозарил®), кветиапин (Сероквель®), зипразидон (Геодон®) и оланзапин (Зипрекса®). Эти препараты обычно переносятся лучше, чем нейролептики первого поколения.

Другие лекарства, которые медицинские работники могут назначать для лечения бредового расстройства, включают анксиолитики и антидепрессанты. Анксиолитики могут помочь, если у человека очень высокий уровень беспокойства и/или проблемы со сном. Антидепрессанты могут помочь в лечении депрессии, которая часто возникает у людей с бредовым расстройством.

Профилактика

Можно ли предотвратить бредовое расстройство?

Нет известного способа предотвратить бредовое расстройство. Тем не менее, ранняя диагностика и лечение могут помочь уменьшить разрушение жизни человека, семьи и друзей.

Перспективы/прогноз

Каков прогноз (перспективы) бредового расстройства?

Прогноз (перспективы) для людей с бредовым расстройством зависит от нескольких факторов, включая:

• Тип бредового расстройства.
• Тяжесть бреда.
• Жизненные обстоятельства человека, в том числе наличие поддержки и готовность продолжать лечение.

Бредовое расстройство обычно не оказывает существенного влияния на повседневную деятельность человека, но тяжесть бреда может постепенно ухудшаться. Большинство людей с бредовым расстройством могут оставаться на работе до тех пор, пока их работа не связана с их бредом.

Прогноз при бредовом расстройстве лучше, если человек придерживается своего плана лечения. Почти 50% людей полностью выздоравливают, более 20% людей сообщают об уменьшении симптомов и менее 20% людей сообщают о минимальных изменениях симптомов или об их отсутствии.

К сожалению, многие люди с этим заболеванием не обращаются за помощью. Людям с психическими расстройствами часто бывает трудно признать, что они нездоровы. Они также могут быть слишком смущены или бояться обращаться за лечением. Без лечения бредовое расстройство может остаться на всю жизнь.

Каковы возможные осложнения бредового расстройства?

При отсутствии лечения бредовое расстройство может привести к:

• Депрессии, часто являющейся следствием трудностей, связанных с бредом.
• Социальная изоляция.
• Юридические вопросы — например, преследование или преследование человека, причастного к бреду, может привести к аресту.
• Самоповреждение или причинение вреда другим. Это чаще встречается у ревнивых и преследующих типов.

Жить с

Как я могу помочь человеку с бредовым расстройством?

Если вы знаете кого-то с бредовым расстройством, вы можете помочь, предоставив ему поддержку и побудив его обратиться за помощью и лечением.

Люди с бредовым расстройством, которые чувствуют давление или критику со стороны других, скорее всего, будут испытывать стресс, который может усугубить их симптомы. Поэтому позитивный подход может быть более полезным и эффективным.

Друзья и члены семьи людей с бредовым расстройством часто испытывают стресс, депрессию, горе и изоляцию. Важно заботиться о своем психическом здоровье и обращаться за помощью, если вы испытываете эти симптомы.

Записка из Кливлендской клиники

Важно помнить, что бредовое расстройство — это состояние психического здоровья. Как и при всех психических расстройствах, обращение за помощью сразу после появления симптомов может помочь уменьшить нарушения жизни. Специалисты в области психического здоровья могут предложить планы лечения, которые помогут управлять мыслями и поведением.

Бредовое расстройство — StatPearls — Книжная полка NCBI

Шон М. Джозеф; Вакар Сиддики.

Информация об авторе

Последнее обновление: 20 июля 2022 г.

Непрерывное обучение

Бред – это стойкое ложное убеждение, основанное на неточном истолковании внешней реальности, несмотря на доказательства обратного. Диагноз бредового расстройства ставится, когда у человека в течение одного месяца или более возникают одна или несколько непричудливых (ситуаций, которые не реальны, но и не невозможны) бредовые мысли, которые нельзя объяснить никаким другим состоянием. Культурные убеждения человека заслуживают рассмотрения, прежде чем ставить диагноз. Культурные убеждения также влияют на содержание бреда. У пациентов с бредовым расстройством бредовые идеи не влияют на функциональность, и поведение пациента не является явно странным. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение бредового расстройства и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за больными пациентами.

Цели:

• Опишите различные виды бреда.

• Обобщите эпидемиологию бредового расстройства.

• Опишите оценку бредового расстройства.

• Используйте стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации, чтобы улучшить уход за пациентами с бредовым расстройством и улучшить результаты.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Бред – это стойкое ложное убеждение, основанное на неточном истолковании внешней реальности, несмотря на доказательства обратного. Это убеждение не соответствует чьей-либо культуре или субкультуре, и почти все остальные знают, что оно ложно.[1]

Диагноз бредового расстройства возникает, когда у человека возникает одна или несколько не причудливых (ситуаций, которые могут иметь место в реальной жизни, хотя и нереальны, но возможны) бредовых мыслей в течение одного месяца или более, которые не имеют другого объяснения физиологическое, вызванное употреблением психоактивных веществ, медицинское состояние или любое другое состояние психического здоровья. Культурные убеждения человека заслуживают рассмотрения, прежде чем ставить диагноз. Культурные убеждения также влияют на содержание бреда.

За исключением галлюцинаций, на функциональность это не влияет, и поведение не является явно странным.

Некоторые из наиболее часто встречающихся типов бреда:

1. Бредовая ревность — Неверность сексуального партнера.

2. Причудливый — Бред, связанный с явлением, которое невозможно, непонятно и не связано с нормальной жизнью.

3. Эротомания — Заблуждение, что другой человек, чаще кто-то с более высоким статусом, влюблен в индивидуума.

4. Грандиозный — Убежденность в большом таланте, открытиях, завышенной самооценке, силе, знаниях или отношениях с кем-то известным или божеством.

5. Преследование — Центральная тема — заговор против, нападения, преследования, препятствия в достижении долгосрочных целей.

6. Соматические – включают телесные функции и ощущения.

7. Смешанный — ни одна из тем не преобладает.

8. Распространение мыслей — Заблуждение, что мысли проецируются и воспринимаются другими.

9. Внедрение мысли — Заблуждение, что мысль не принадлежит человеку, а вставлена ​​в его разум внешним источником или сущностью.

Этиология

Бредовое расстройство встречается относительно редко, имеет более поздний возраст начала по сравнению с шизофренией и не имеет гендерного преобладания. Пациенты также относительно стабильны. Точная причина бредового расстройства неизвестна.[2]

Многие биологические состояния, такие как употребление психоактивных веществ, заболевания, неврологические состояния, могут вызывать бред. Бредовое расстройство затрагивает лимбическую систему и базальные ганглии у лиц с неповрежденной корой.[3]

Гиперчувствительные люди и механизмы защиты эго, такие как формирование реакции, проекция и отрицание, являются некоторыми психодинамическими теориями бредового расстройства. Социальная изоляция, зависть, недоверие, подозрительность и низкая самооценка — вот некоторые из факторов, которые, становясь невыносимыми, приводят к тому, что человек ищет объяснения и, таким образом, формирует иллюзию как решение.[2]

Иммигранты с языковым барьером, глухие и слабовидящие, а также пожилые люди представляют собой особую группу населения, более подверженную бреду.

Эпидемиология

Риск развития бредового расстройства в течение жизни среди населения в целом оценивается в диапазоне от 0,05 до 0,1% на основании данных из различных источников, включая регистры случаев, серии случаев и популяционные выборки. Согласно DSM-V, распространенность бредового расстройства в течение жизни составляет около 0,02% [3]. Распространенность бредового расстройства встречается гораздо реже, чем другие состояния, такие как шизофрения, биполярное расстройство и другие расстройства настроения; отчасти это может быть связано с занижением сведений о бредовом расстройстве, поскольку люди с бредовым расстройством могут не обращаться за психиатрической помощью, если их не вынуждают семья или друзья. Возраст Средний возраст начала заболевания составляет около 40 лет, но диапазон составляет от 18 до 9 лет.0 лет. Бред преследования и ревности чаще встречается у мужчин, тогда как эротоманиакальный тип чаще встречается у женщин.

Патофизиология

В целом общее функционирование более или менее сохранено по сравнению с другими расстройствами. Нарушение может быть значительным в своей профессии. Возможна социальная изоляция. Уникальным открытием является очевидное нормальное психологическое функционирование и внешний вид, если не обсуждать конкретный бред.

• Преследующий тип: это один из наиболее распространенных типов бреда, и пациенты могут быть тревожными, раздражительными, агрессивными или даже агрессивными — некоторые пациенты могут быть склонны к сутяжничеству.

• Ревнивый тип: также известный как «синдром Отелло», этот тип чаще встречается у мужчин; иногда это может коррелировать с суицидальными или убийственными мыслями, и, следовательно, безопасность является важным фактором при оценке и лечении.

• Эротоманический тип: Этот тип бреда, также известный как «психическая страсть», включает в себя убеждение, что человек, обычно более высокого роста, влюблен в пациента.[5] Эти пациенты обычно социально замкнуты, зависимы, сексуально заторможены с низким уровнем социального и/или профессионального функционирования. «Парадоксальное поведение» — важная характеристика, при которой все отрицания привязанности рационализируются как утверждения.[6] Мужчины с этим типом бреда могут быть более агрессивными.[7]

• Соматический тип: Также называется моносимптомным ипохондрическим психозом, нарушение реальности тяжелое. Пациент бесспорно убежден в серьезности симптомов. Наиболее распространенным типом соматического бреда является бред инвазии паразитами, телесный дисморфический бред, запах тела или неприятный запах изо рта. Эти пациенты также имеют тревогу и нервозность.

• Грандиозный тип: Также известный как мания величия отличается повышенной самооценкой.

• Смешанный тип: у пациентов есть две или более бредовые темы.

• Тип неуточненный: иногда невозможно определить преобладающий бред. Синдром Капгра — это бредовый синдром, при котором существует убеждение, что известный человек был заменен самозванцем. Синдром Котара — это когда пациент считает, что он потерял свое имущество, статус и даже органы тела.

Бредовое расстройство у партнера человека с бредовым расстройством: Это также известно как общее психотическое расстройство.

Анамнез и медицинский осмотр

Общее описание: Пациенты обычно хорошо питаются, ухожены. Это может показаться странным, подозрительным, может быть спорным. Пациенты ищут союзника у клинициста, но важно не принимать заблуждение, поскольку оно в конечном итоге приводит к искажению реальности пациента и ведет к недоверию.[3]

Настроение: Настроение обычно соответствует бреду, например, грандиозный пациент может испытывать эйфорию, а параноидальный пациент может испытывать тревогу. Присутствуют легкие депрессивные симптомы.[8]

Восприятие: Обычно ненормальное восприятие отсутствует. У некоторых могут быть слуховые галлюцинации.

Мысль: Это первичная аномалия при бредовом расстройстве. Бредовые идеи не причудливы и ясны, а также систематичны, например, обман супруга, бред преследования. Очень важно проверить убеждения пациента, прежде чем сделать вывод, что это бред. Некоторые пациенты многословны и обстоятельны при описании своих заблуждений. Причудливые бредовые идеи, скорее всего, связаны с шизофренией.[3]

Когниция: Память и когнитивные способности обычно не нарушены, и пациенты ориентируются, если только у них нет определенного бреда в отношении человека, места или времени.

Импульсный контроль: важно оценить суицидальные или убийственные мысли и планы. Если в анамнезе имеется агрессия с неблагоприятным действием, следует рассмотреть возможность госпитализации.

Проницательность и суждение: Чаще всего пациенты не имеют проницательности относительно своего бреда. Суждение можно оценить по истории прошлого поведения и плану на будущее.

Оценка

Хотя для бредового расстройства не требуется набор лабораторий, как для большинства других психических расстройств. Следует рассмотреть визуализирующие или лабораторные тесты, чтобы исключить любые органические причины. Состояния, вызванные употреблением психоактивных веществ, следует исключить, проведя анализ мочи на наркотики. После исключения органической причины необходимо провести клиническое обследование. Клиницист проводил оценку и задавал дополнительные вопросы об их заблуждениях. Во время оценки необходимо провести полное обследование психического статуса. Следует рассмотреть возможность опроса членов семьи и друзей, потому что они могут предоставить дополнительную информацию о бреде и, что более важно, график появления симптомов.

Лечение / Управление

Лечение бредового расстройства затруднено из-за отсутствия понимания. Хорошие отношения между врачом и пациентом – залог успеха лечения. Лечение включает психотерапию путем установления доверия и построения терапевтического альянса.

История соблюдения пациентом режима лечения – лучший ориентир для выбора подходящего антипсихотического препарата. Прием антипсихотика следует начинать в течение испытательного периода продолжительностью шесть недель, после чего проводится оценка эффективности лекарства. Начните с низкой дозы и титруйте по мере необходимости. Другой препарат из другого класса можно попробовать через шесть недель, если от первоначального лечения не было отмечено никакой пользы [9].]

Хотя такие препараты, как литий, вальпроевая кислота и карбамазепин, не являются первичными показаниями, их можно рассматривать как дополнительное лечение, если монотерапия нейролептиками неэффективна.

Ответ на лечение лучше при сочетании психотерапии с психофармакологией.

Дифференциальный диагноз

1. Обсессивно-компульсивное расстройство: Человеку, который остается убежденным, что его/ее навязчивые идеи и принуждения являются истинными убеждениями, должен быть поставлен диагноз обсессивно-компульсивного расстройства с отсутствием понимания.

2. Шизофреноформа и шизофрения: это можно отличить от бредового расстройства по наличию других симптомов активной фазы шизофрении.[10]

3. Делирий/большое нейрокогнитивное расстройство: Может имитировать бредовое расстройство, но отличается хронологией симптомов.

4. Депрессия или биполярное расстройство: бред возникает с эпизодами настроения. Бредовое расстройство диагностируется только тогда, когда продолжительность бреда превышает общую продолжительность аффективных симптомов.

Прогноз

Прогноз бредового расстройства улучшается при соблюдении режима лечения и соблюдении режима приема лекарств. Почти 50% пациентов хорошо реагируют на лекарства; более 20% пациентов сообщают об уменьшении симптомов, и менее 20% пациентов сообщают о минимальных изменениях симптомов или об их отсутствии. Бредовое расстройство обычно   является хроническим заболеванием, но при правильном лечении. Хороший прогноз также связан с более высоким социальным и профессиональным функционированием, ранним началом в возрасте до 30 лет, женщинами, внезапным появлением симптомов и короткой продолжительностью [2].

Осложнения

Бредовое расстройство, если его не лечить, может привести к депрессии, часто в результате трудностей, связанных с бредом. Заблуждения также могут привести к насилию или юридическим проблемам; например, преследование или преследование объекта бреда может привести к аресту. Кроме того, пациенты, страдающие этим расстройством, могут отчуждаться от других, особенно если их бредовые идеи мешают их социальным связям.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты с бредовым расстройством могут сначала встретиться с практикующей медсестрой или лечащим врачом. Важно направить этих пациентов к консультанту по психическому здоровью или к психиатру, потому что лечение сложное. Многие из этих пациентов не понимают своего расстройства и, следовательно, отказываются от лечения. Таким образом, просвещение сообщества и семейное консультирование тех, кто связан с пациентом, являются важными шагами целостного подхода к ведению пациента, страдающего бредовым расстройством.

Улучшение результатов медицинского персонала

Несмотря на лечение, рецидивы часты. Самым большим препятствием для лечения является соблюдение режима лечения. Медсестра по психическому здоровью должна работать с командой и следить за этими пациентами, потому что многие из них в конечном итоге сталкиваются с юридическими и профессиональными проблемами и помогают с координацией и последующим уходом. Межпрофессиональный командный подход в конечном итоге приведет к наилучшему исходу лечения пациентов. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

• Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Currell EA, Werbeloff N, Hayes JF, Bell V. Когнитивный нейропсихиатрический анализ дополнительной большой серии случаев бреда Capgras. Познание нейропсихиатрии. 2019 март; 24(2):123-134. [Бесплатная статья PMC: PMC6425915] [PubMed: 30794090]

2.

Mendez I, Axelson D, Castro-Fornieles J, Hafeman D, Goldstein TR, Goldstein BI, Diler R, Borras R, Merranko J, Monk К., Хики М.Б., Бирмахер Б. Психоподобные переживания у потомков родителей с биполярным расстройством и общественным контролем: лонгитюдное исследование. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2019май;58(5):534-543.e6. [Статья бесплатно PMC: PMC6487225] [PubMed: 30768403]

3.

Kalayasiri R, Kraijak K, Mutirangura A, Maes M. Параноидальная шизофрения и паранойя, вызванная метамфетамином, характеризуются сходным частичным метилированием LINE-1. профиль, который более выражен при параноидной шизофрении. Шизофр Рез. 2019 июнь; 208: 221-227. [PubMed: 30826260]

4.

Kataoka H, ​​Sugie K. Бредовая ревность (синдром Отелло) у 67 пациентов с болезнью Паркинсона. Фронт Нейрол. 2018;9:129. [Бесплатная статья PMC: PMC5845894] [PubMed: 29563893]

5.

Келли Б.Д. Любовь как бред, бред любви: эротомания, нарциссизм и стыд. Мед Гуманит. 2018 март;44(1):15-19. [PubMed: 28689196]

6.

Фаден Дж., Левин Дж., Мистри Р., Ван Дж. Бредовое расстройство, эротоманического типа, усугубляющееся использованием социальных сетей. Представитель психиатрии. 2017;2017:8652524. [Бесплатная статья PMC: PMC5359441] [PubMed: 28367347]

7.

Леффа Д.Т., Панценхаген А.С., Сальви А.А., Бау С.Д., Пирес Г.Н., Торрес ИЛС, Роде Л.А., Роварис Д.Л., Гревет Э.Х. Систематический обзор и метаанализ поведенческих эффектов метилфенидата в спонтанно гипертензивной крысиной модели синдрома дефицита внимания/гиперактивности. Neurosci Biobehav Rev. 2019 May; 100:166-179. [PubMed: 30826386]

8.

Cella M, He Z, Killikelly C, Okruszek Ł, Lewis S, Wykes T. Сочетание активных и пассивных цифровых технологий для улучшения мониторинга симптомов при раннем психозе. Ранняя Интервивная Психиатрия. 201913 октября (5): 1271-1275. [PubMed: 30821079]

9.

Humpston CS, Adams RA, Benrimoh D, Broome MR, Corlett PR, Gerrans P, Horga G, Parr T, Pienkos E, Powers AR, Raballo A, Rosen C, Linden ДЭЖ.