Аритмия лечение у пожилых людей: Аритмия у пожилых людей, причины, симптомы, чем опасна

Содержание

Мерцательная аритмия в пожилом возрасте

Мерцательной аритмией называется разновидность наджелудковой тахикардии, которая характеризуется хаотической эклектической активностью предсердий с частотой импульса в пределах от 350 до 700 ударов в минуту.

Данное заболевание в медицине называется фибрилляцией предсердий. Другими словами, данный недуг выражается в нарушении ритма сердца, который сопровождается сокращениями предсердий.

Причины развития заболевания

Мерцательная аритмия у людей преклонного возраста встречается не очень часто. Согласно статистике с данным заболеванием сталкивается лишь 1% людей до 60 лет и 6% людей более старшего возраста.

Причины мерцательной аритмии:

Кардиосклероз (разрастание соединительной рубцовой ткани)
Ишемическая болезнь (нарушение кровоснабжения миокарда)
Порок сердца (дефект в структуре сердца)
Тиреотоксикоз (повышение числа тиреоидных гормонов)

Провоцировать развитие болезни может атеросклероз коронарных артерий (заболевание, которое характеризуется отложением холестериновых бляшек на стенках сосудов). Часто данная патология возникает из-за перерождения миокарда, которое было вызвано чрезмерным употреблением спиртных напитков.

Симптомы мерцательной аритмии в пожилом возрасте

Фибрилляция предсердий бывает двух видов:

Постоянная
Периодическая

При постоянной мерцательной аритмии у человека наблюдается систематическое нарушение ритма сердца, а при периодической больного настигают неожиданные приступы. Как ни странно, но постоянную мерцательную аритмию пожилые люди переносят гораздо проще, чем периодическую. Это связано в первую очередь с тем, что в большинстве случаев постоянная фибрилляция предсердий не сопровождается ощущением «тяжести» в области сердца или другими симптомами. Периодическая, же наоборот возникает внезапно, и приступ буквально сковывает человека.

Симптомы мерцательной аритмии:

Отдышка
Учащённое сердцебиение
Боль в сердце
Потливость
Слабость
Ощущение страха
Появление дрожи в верхних или нижних конечностях
Головокружение
Потеря сознания
Аритмичный пульс

Лечение и диагностика

Для диагностирования заболевания стоит обратиться к кардиологу. Обычно недуг можно распознать уже на первом осмотре врача после измерения периферического пульса. Но чтобы подтвердить диагноз кардиологи часто направляют больных на суточное мониторирование электрокардиографии.

Это один из методов исследований, которое выполняется на протяжении 24, 48, 72 часов. Проводится оно посредством присоединения, к телу человека датчиков, которые на протяжении длительного периода времени регистрируют работу сердца.

Иногда для определения размеров полостей сердца назначается эхокардиография.

Лечение

Лечение данного недуга подразумевает под собой прием лекарственных средств, которые снижают частоту желудочкового ритма.

Если медикаментозная терапия не помогает, то человеку назначается электрическая кардиоверсия, которая проводится посредством нанесения электрического разряда на область сердца. Данная процедура помогает восстановить сердечный ритм.

Больным помимо приема медикаментов запрещается поднимать тяжести, выполнять сильные физические нагрузки. Также крайне не рекомендуется менять климат, так как смена может спровоцировать нарушение сердечного ритма. Пожилым людям с таким недугом запрещается перегреваться на солнце или наоборот переохлаждаться.

Залог успеха в лечении мерцательной аритмии у пожилых людей – это систематический и постоянный прием прописанных врачом лекарственных средств, а также регулярное прохождение обследований и посещение кардиолога с целью контроля состояния здоровья.

Важно знать

Часто подобная патология встречается у людей, страдающих повышенным артериальным давлением. Такие больные для нормализации и улучшения состояния здоровья принимают мочегонные средства, но при мерцательной аритмии прием подобных медикаментов крайне запрещен. Причина запрета заключается в том, что подобные средства способствуют вымыванию калия из организма, который регулирует сердечный ритм.

При возникновении подобной ситуации стоит обратиться к врачу за консультацией, медик обязан назначить более слабые мочегонные препараты и прописать человеку особую диету, наполненную продуктами, содержащими большое количество калия (печеный картофель, вяленые томаты, фасоль, курага, чернослив, авокадо, лосось, шпинат, тыква, апельсины).

Заключение

Мерцательная аритмия у пожилых людей очень опасна для их здоровья. Данным заболеванием ни в коем случае нельзя пренебрегать, ведь оно может вызвать массу осложнений.

Самым опасным последствием пароксизма (длительный приступ) фибрилляции предсердий может стать образование тромбов, которое повлечет за собой наступление ишемического инсульта.

Аритмия у пожилых людей | Дом престарелых «Счастливая старость»

Изменение последовательности сокращений сердца называется аритмией. Подобное патологическое состояние часто касается людей пожилого возраста. Существует несколько видов болезни, которые различаются при проведении ЭКГ, аускультации.

Виды аритмии

Сбои в частоте, силе, последовательности сокращений связаны с нарушением ключевых функций сердца. Одновременно с аритмией могут наблюдаться и другие патологии, касающиеся работы сердца. При наличии заболевания количество сердцебиений может увеличиваться, сокращаться. Различают следующие виды патологии:

Экстрасистолы — часто выступают в виде состояния, возникающего вследствие вторичных факторов, редко ощущаются пациентами, вреда не причиняют, лечению не подлежат.
Мерцательная аритмия — может появляться в качестве осложнений ишемической болезни. Представляет собой нарушения ритма сердца. Ощущается, как “клокотание” в области груди, может сопровождаться головокружением, обмороками.
Минусовая аритмия связана с нарушением синусового ритма сердцебиений. Часто сокращения увеличиваются на вдохе.
Трепетание предсердий — сопровождается существенным увеличением числа сокращений сердца, появляются на фоне болезней сердца, после оперативного лечения.
Суправентикулярная тахикардия — нарушение сердечного ритма, не связанное с физической нагрузками, стрессами, характеризуется наличием воспалительных процессов. Симптомы в разных случаях могут сильно отличаться от полного отсутствия дискомфорта, наличия пульсации до одышки, головокружений, обмороков.
Фибрилляция желудочков — характеризуется остановкой кровообращения, что приводит к обмороку, появлением судорог. Относится к опасным состояниям, требующим неотложной помощи медиков.
Блокада сердца — связана с замедлением или полным прекращением проведения импульса. Определяется разная степень патологии от некоторого замедления до полного прекращения. Причиной блокады могут стать другие заболевания сердца, прием лекарств. При наличии заболевания отмечаются судороги, обмороки, может внезапно наступить смерть.

Виды аритмии, степень тяжести аритмии сердца определяет специалист. Он же выбирает тактику лечения, назначает необходимую терапию.

Причины аритмии у пожилых людей

Изучая, чем опасна аритмия, важно знать, что патология развивается на фоне нарушений работы сердечно-сосудистой системы, которые появляются с возрастом, а также:

при наличии постоянных стрессов;
повышенной физической нагрузки;
недостатке физической активности;
неправильном питании;
наличии вредных привычек.

Чем старше человек, тем большее влияние на его здоровье оказывают негативные факторы. В почтенном возрасте сердечная аритмия может быть связана с другими заболеваниями сердца, среди которых:

гипертония, кардиомиопатия;
атеросклеротические изменения в кровеносной системе;
пороки, ишемическая болезнь сердца;
перикардиты, сердечная недостаточность;
дегенеративные процессы, поражения ревматического характера;
нарушения коронарного кровоснабжения;
инфаркты, возрастные изменения.

Рассматривая причины аритмии сердца, важно учесть заболевания, не связанные с работой сердца:

вегетососудистая дистония, тиреотоксикоз;
нарушения гормонального характера;
бактериальные, вирусные инфекции;
ожирение,
интоксикация ядом, токсичными веществами;
продолжительный прием, передозировка лекарственных препаратов;
сахарный диабет, злоупотребление алкоголем.

В третьей части случаев аритмия у пожилых людей связанна с наследственной предрасположенностью.

Проявления аритмии

На начальных стадиях признаки аритмии редко бывают ярко выраженными. В таком случае отклонения могут быть определены только при проведении диагностики. По мере усложнения ситуации будут проявляться перечисленные ниже симптомы:

общая слабость, жалобы на головокружение;
тошнота, выраженное потоотделение;
дискомфорт в области груди, учащенный пульс;
предобморочные состояния, ощущения нехватки воздуха;
увеличение количества мочи;
повышение скорости сердцебиения, покалывание в груди;
приступы страха, паники, ощущение холода в конечностях.

В зависимости от частоты, продолжительности, приступы аритмии делят на следующие группы:

пароксизмальный — приступ продолжается от нескольких часов до нескольких дней;
персистирующий — симптомы считаются временно-устойчивыми, сохраняются более 7 дней;
длительный персистирующий — проявления аритмии беспокоят пациента более года;
постоянная форма — аритмия обусловлена другими заболеваниями, например, ишемической болезнью сердца.

Чем опасна аритмия

Когда поставлен диагноз аритмия сердца, последствия могут быть разными. Больной может испытывать острое кислородное голодание, а через несколько минут чувствовать себя идеально. В момент приступа человек может упасть в обморок, получить отек мозга или столкнуться с другими неприятными последствиями.

Независимо от особенностей развития заболевания, больному может потребоваться срочная медицинская помощь. В таком случае, важно, чтобы кто-то был рядом, особенно, когда речь идет о людях почтенного возраста.

Уход за пожилыми людьми с аритмией в частном пансионате

При переводе пожилого родственника в частный пансионат, близкие доверяют его профессионалам, способным обеспечить качественный уход, необходимое лечение. В кругу людей близкого возраста ему будет интересно. Все лечебные, профилактические мероприятия проходят в доброжелательной обстановке.

Аритмии у пожилых людей | Пансионат для пожилых людей

Аритмия – заболевание, характеризующееся нарушениями ритма работы сердца, выражающееся в изменениях регулярности сокращения сердечной мышцы, изменением частоты, последовательности и угнетением основных функций сердца.

Протекание аритмии у пожилых людей имеет свои особенности, так, при возникновении перебоев в сердечной деятельности пожилые люди часто жалуются на нестандартную симптоматику, как правило, не наблюдающуюся у молодых людей.

Аритмия у людей преклонного возраста сопровождается слабостью, беспокойным и угнетенным состоянием, повышенной утомляемостью, приступами головокружения.

Беда в том, что перечисленные симптомы часто относятся (причем, не только больными, но и медицинскими работниками) к признакам возрастных изменений организма, а поэтому не получают должного внимания, при том, что для диагностирования аритмии у пожилого человека опытному врачу достаточно таких характеристик, как пульс и показатели аускультации (при диагностике аритмий активно используется ЭКГ).

Чем опасны аритмии для людей преклонного возраста:

Заболевание провоцирует острую сердечную недостаточность с кардиосклеротическими последствиями, сердечную аневризму, кардиомиопатию, тахикардические пароксизмы желудочков и прочее.
Нарушение ритма сердца способно приводить к изменениям как периферического, так и центрального кровообращения, приводить к аситолии и фибрилляции, могущим иметь тяжелейшие последствия для больного, особенно в преклонном возрасте.
Аритмии могут сопровождаться тяжелыми приступами стенокардии и являются достаточно точными маяками состояний, предшествующих инфаркту, и, зачастую, апогеем аритмии становится инфаркт миокарда.
У людей преклонного возраста болезнь может провоцировать проявления острой дисциркуляторной энцефалопатии. Могут наблюдаться нарушения координации, утомляемость, потери сознания и т. д.
Тяжелые состояния, вызываемые аритмиями у людей пожилых, могут приводить к необходимости искусственной вентиляции легких и прочих кардинальных мер по спасению жизни больного.

При лечении аритмии у людей престарелых предполагается применение антиаритмических, антиангинальных и средств, направленных на улучшение трофики миокарда, что обусловлено тем, что с высокой степенью вероятности причиной развития такого заболевания, как аритмия в пожилом возрасте, становится нарушение обмена веществ и серьезные сбои в процессе коронарного кровотока.

Причины и лечение хронической мерцательной аритмии сердца у пожилых людей

Дата создания статьи:

17 Октября 2019

Дата обновления статьи:

03 Июля 2020

Содержание статьи

Симптомы появления аритмии в пожилом возрасте
Симптомы хронической аритмии +сердца у пожилых: как она проявляется
Методы лечения мерцательной аритмии у пожилых людей
Антикоагуляция
Контроль частоты желудочковых сокращений
Как бороться с аритмией сердца пожилым людям с помощью кардиоверсии
Хирургическое лечение
Полезное видео
Заключение

Сердечная мышца, как и остальные органы, изнашиваются и теряют былую упругость с возрастом. Поэтому как и при прочих соматических, то есть приобретенных телесных, заболеваниях, пороки сердца становятся более заметны, причиняют больше неудобств, а в ряде случаев могут стать и смертельно опасными после 50 и более лет. В статье мы сегодня говорим про одно из распространенных заболеваний, раскроем причины мерцательной аритмии сердца у пожилых людей и способы лечения.

Второе название – фибрилляция предсердий или коротко ФП. Стремительный рост болезни зафиксирован в возрасте 65-70 лет. А к восьмидесяти данным недугом страдает каждый десятый человек – такую нерадужную статистику приводит Европейская ассоциация кардиологов. Еще через 5 лет жизни можно говорить о 20% заболевших среди всего населения Европы в данной возрастной категории. К сожалению, точных статистических анализов по России еще не проведено, но из-за укороченной на 8-10 лет средней продолжительности жизни можно говорить о том, что уже к 70 годам пациентов-сердечников около 10%.

Мерцание предсердий – еще один медицинский термин, заключается в нарушении ритма сердечных сокращений. Основное проявление – это увеличение ЧСС или нерегулярные сокращения, которые можно выявить на классическом тесте – ЭКГ. В сложных случаях можно столкнуться с таким количеством ударов, как 300 и даже 600. Напомним, что нормой является от 60 до 90 сокращений в минуту.

Симптомы появления аритмии в пожилом возрасте

За долгую жизнь на наш организм воздействует большое количество негативных факторов – это и неправильное питание, и неумеренные (или, напротив, недостаточные) физические нагрузки, и лекарственные препараты. Все это может длительные годы не проявляться буквально никак. Но с возрастом усталость, токсины и прочие негативные факторы накапливаются, образуя значительные риски для появления ФП.

Какая симптоматика может вас насторожить, в первую очередь:

гипертония;
ишемия сердца;
инфаркт.

Если вы (или ваши престарелые родственники) пережили одно из трех состояний (сердечно-сосудистых расстройств), то на этой почве велика вероятность возникновения мерцаний предсердий, то есть нужно постоянно наблюдаться у кардиолога.

Кроме того, болезнь может развиться на фоне или после пережитых эндокринных, легочных заболеваний, а также связанных с обменной и нервной системой.

Более подробно поговорим про распространенные патологии, которые приводят к аритмии.

Гипертония

Второе, более научное название, – артериальная гипертензия. Болезнь заключается в постоянном повышенном давлении более 140 мм.рт.ст. Напоминаем, что нормой является показатель до 129 миллиметров. Заболевание является очень распространенным, им страдают до 40% людей во взрослом возрасте, при этом до 50 лет это преимущественно мужчины, а после полувекового рубежа – женщины. Если пациент подозревает наличие болезни, он может жаловаться на боли в голове, головокружения, отечность возле глаз, а также на увеличенное сердцебиение и боль в области сердца.

Отметим, что при такой симптоматике пожилому человеку оставаться одному в квартире очень рискованно, потому что при головокружениях можно упасть и потерять сознание, потребуется оказать скорую медицинскую помощь. Если вы не можете постоянно заботиться о своих престарелых родителях, бабушках и дедушках, но понимаете необходимость постоянного ухода и присмотра, рекомендуем вариант размещения пожилого родственника в пансионат. Сеть пансионатов «Забота» для пожилых людей предлагает комфортные условия проживания, круглосуточную помощь медперсонала и сиделок, интересный досуг и общение.

Ишемия

Ишемическая болезнь, или ИБС, – это поражение миокарда, которое происходит из-за недостаточного кровоснабжения. Дефицит кровотока приводит к кислородному голоданию тканей. Это приводит к последующим более серьезным изменениям, в том числе к склерозу, некрозу, к дистрофии. Ишемию классифицируют на:

Внезапную коронарную смерть – остановку сердца.
Стенокардию.
Безболевую форму.
Постинфарктный кардиосклероз и другие типы.

Инфаркт

Его также называют сердечным приступом. По сути, это тоже одна из форм ИБС, во время которого отмирает участок миокарда. Причина та же: нарушение кровообращения в коронарных артериях.

Оставьте заявку на подбор пансионата

для пожилого человека с мерцательной аритмией

Симптомы хронической аритмии +сердца у пожилых: как она проявляется

Перечислим признаки, которые могут свидетельствовать о начале развития ФП. Все они по частоте и длительности могут иметь различную продолжительность:

пароксизмальная форма – приступ длиться несколько часов, но без видимых на то причин симптоматика полностью пропадает;
персистирующая – отличается временной устойчивостью, для устранения необходимо вмешательство препаратами;
длительная – периодически появляющаяся (несколько раз за год) и продолжительная;
постоянная – для поддержания приемлемого ритма человек постоянно находится на лекарствах.

А теперь, перечислим конкретные симптомы.

Боль или неприятные ощущения в груди

Они могут быть тянущими или щемящими. Часто в такой момент говорят, что сердце «прихватило». Убрать их классическим способом, например, нитроглицерином, не представляется возможным. Грудина не обязательно болит только с левой стороны, это постоянное заблуждение. На деле она может равномерно колоть или щемить.

Стойкое изменение частоты сердечных сокращений

При самостоятельном измерении ЧСС или при проверках в стенах больницы пациент постоянно показывает значительное превышение нормы. Подскажем удобный способ, чтобы следить за ударами. Можно приобрести пульсометр, ими пользуются спортсмены во время тренировок.

Перебои в ритме

В данном случае уже можно говорить о нестабильных сокращениях – то сердечко бьется очень быстро, то начинает стучать медленнее. Такие перебои в работе мышцы очень негативно воздействуют на всю сердечно-сосудистую систему.

Головокружение

Иногда состояние может привести к тому, что пациент падает, теряя ориентацию в пространстве. Это очень опасно для возрастных людей, потому что при падении они могут сильно ушибиться и даже поломать кости, разбить голову. Очень важно, чтобы рядом постоянно проживал человек, который сможет оказать помощь при повторном головокружении. Профессиональную поддержку и уход оказывают специалисты в пансионах сети «Забота» для пожилых.

Слабость

Это чувство ватных ног, усталости, сонливости. Обычно пенсионеры спят достаточно мало – встают ни свет ни заря. Но с мерцательной аритмией даже после хорошего сна пациент может быть сонливым, хотеть отдохнуть. Еще одна особенность – все мышцы могут начинать ныть, а также быть практически бессильными.

Предобморочное состояние

Часто люди с указанным диагнозом падают в обмороки, казалось бы, без причины. Но мы теперь знаем, что такая реакция тела проявляется на сердечный порок. Кожные покровы могут побледнеть, на коже выступает холодная испарина, в глазах мутнеет – человек постепенно теряет сознание.

Методы лечения мерцательной аритмии у пожилых людей

К сожалению, чем старше пациент, тем больше вероятности наличия дополнительных заболеваний. Перечислим факторы, которые можно назвать ограничителями. По ним доктор меняет терапию. Обязательно скажите при постановке диагноза, если у вас (или у того, кого вы привели на осмотр) есть:

любые болезни сердечно-сосудистой системы;
вероятность аритмии;
слабая печень;
пороки почек;
риск образования тромбов;
появление внутренних кровотечений;
любые симптомы, которые можно назвать атипичными для ФП.

Интересный факт, что многие пожилые люди не обращаются к кардиологу и не диагностируют болезнь, соответственно, и не лечат. А все потому, что симптоматику они приписывают собственному возрасту. Мы напоминаем, что ничего не болит просто из-за старости, всему есть причина и терапия, даже если она поддерживающая.

Какие методы применяет врач:

Назначает антикоагулянты и препараты, снижающие ЧСС.
Восстанавливает синусовый ритм.
Производит экстренную кардиоверсию.

Отметим, что правильное лечение может быть назначено только специалистом.

Антикоагуляция

Из-за нарушенной циркуляции крови, а также по причине плохого состояния сосудов (они становятся более хрупкими), у пожилых людей очень велика вероятность образования тромбов. Чтобы препятствовать тромбозу, следует применять антикоагулянты – это средства, которые не допускают быстрое свертывание крови, то есть разжижают ее. С одной стороны, это хорошо, ведь риск появления тромбов небольшой, с другой – могут быть внутренние кровотечения. Именно по этой причине назначения антикоагулянтной терапии может быть продиктовано только лечащим врачом, который знает всю картину болезни.

Контроль частоты желудочковых сокращений

Во время фибрилляции роль фильтров выполняет атриовентрикулярный узел. Именно здесь останавливаются удары, которые являются не ритмичными. Ни не должны дойти до миокарда, чтобы не вызвать инфаркт или другие более существенные изменения. Чтобы контролировать поведение импульсов через эти органы, необходимо принимать бета-блокаторы и антагонисты кальция. Такое лечение является эффективным и безопасным – это уже доказано испытаниями и протестировано годами терапии.

Как бороться с аритмией сердца пожилым людям с помощью кардиоверсии

Водитель сердечного ритма – это участок мышцы, который отвечает за передачу импульсов. Он обеспечивает автоматическую работу всего механизма. При этом если есть отклонения, то они влияют на появление фибрилляции.

Кардиоверсия – это сильное воздействие на сердце с целью коррекции синусового ритма. То есть врачи принудительно запускают импульсы так, чтобы они передавались синхронно, в нужном порядке. есть два основных способа врачебного вмешательства:

Медикаментозное – с помощью препаратов.
Дефибриллятором.

Показания к восстановлению

Обычно к такому способу прибегают в следующих случаях:

когда невозможно нормализовать ритм с помощью классических способов, то есть применяя бета-блокаторы;
при сохранении мерцательной аритмии и ее симптоматики даже после медикаментозного лечения;
когда необходим длительный период поддерживать нормальную работу водителя ритма.

Интересно, но на показания сильно влияют размеры предсердий – именно на это смотрят врачи, когда оценивают результат ЭхоКГ.

Медикаментозная кардиоверсия аритмии у пожилого человека: что делать

Если нет потребности или возможности осуществить общую анестезию, а это очень часто встречается у возрастных пациентов, – приходится использовать только медикаменты. Параллельно разрешено лечение бета-блокаторами. Этот способ менее эффективный, но может оказаться достаточным.

Препарат подбирает только и исключительно врач. Так как все лекарства имеют свои показания и противопоказания. К тому же первый прием (курс) таблеток обязан проходить под присмотром специалиста, потому что возможны осложнения. К ним можно отнести:

пониженное давление;
фибрилляция;
остановка синусового узла;
блокада желудочков.

Электрическая кардиоверсия

Второй вариант – использование специального оборудования. Основное показание к использованию дефибриллятора – это ситуация, когда медикаменты уже просто не справляются с состоянием, а динамика заболевания все ухудшается. Следует отметить, что данная процедура для людей в возрасте – это всегда повышенный риск, обычно никто не уходит без осложнений. Но в ряде случаев это единственная возможность сохранить жизнь. Итак, возможные последствия для стариков:

Эмболия тромбов.
Продолжительная остановка синусового узла, то есть импульсу просто не доходят до миокарда.
Фибрилляция желудочков.
Классические осложнения, которые встречаются при общей анестезии – это сама по себе сложная затея в таком возрасте.

Хирургическое лечение

Как бы не хотели все люди отказаться от операции, иногда это отличная возможность исправить ситуацию. Многие пациенты предвзято относятся к хирургии, боятся, проще говоря, не встать с операционного стола. Но это большое заблуждение. Смертность во время или после хирургических процедур значительно ниже, чем от запущенного заболевания. Тем более что хирурги имеют множество действенных методов, которые позволяют проводить лечение за короткий срок и с минимальными осложнениями.

Показания к операции

Если комплекс из лекарств и электрокардиоверсии оказался неэффективным при урежении сердечного ритма, то дают направление на вмешательство. Следует соглашаться на процедуру, если:

не дают пользу ни бета-блокаторы, ни антиаритмические препараты, ни прочие медикаменты;
симптомы фибрилляции сохраняются;
пароксизмы (приступы) появляются часто, буквально регулярно – они трудно поддаются купированию и причиняют большую боль;
отсутствуют прямые противопоказания.

Соотнесением всех факторов (и за, и против) занимаются исключительно кардиологи.

Виды и содержание операции

Наиболее часто используется радиочастотная аблация, или коротко РЧА. Она реализуется в 2 технологиях:

прижигание левого предсердия с помощью радиочастот;
деструкция атриовентрикулярного узла и установка кардиостимулятора на его место – теперь функцию передачи импульса будет выполнять имплант.

Обычно кардиологи рекомендуют сперва испробовать первый метод, возможно, даже несколько раз, если здоровье пациента это позволяет, и только если не был достигнут положительный результат, то можно устанавливать стимулятор.

Действительно, прижигание – не панацея, это менее эффективный способ, но он позволяет достичь высоких результатов:

снижается количество приступов и их продолжительность, интенсивность;
симптоматика становится не такой яркой;
медикаментозная кардиоверсия приносит больше пользы;
купировать приступы становится намного проще.

В связи с тем, что результат не 100%,а только частичный, а вмешательство достаточно сложное, к тому же часто требуется повторное проведение процедуры, то кардиологи зачастую сразу склоняются к установке кардиостимуляторов, особенно если вопрос касается пенсионеров, так как они могут просто не выдержать несколько последовательных операций.

Полезное видео

Посмотрите о группе риска от специалистов.

Заключение

В статье мы рассказали про мерцательную аритмию у пожилых людей – занимайтесь профилактикой, чтобы не испытывать симптоматику. Рекомендуем практиковать здоровое питание и посильные физические нагрузки даже в пенсионном возрасте. Будьте здоровы!

Оставьте заявку на подбор пансионата

для пожилого человека с мерцательной аритмией

Статья лечение аритмии у пожилых людей и меры профилактики

Содержание:
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АРИТМИИ У ЛЮДЕЙ ПОСЛЕ 65 ЛЕТ
КАКОВЫ СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА?
ВИДЫ СЕРДЦЕБИЕНИЙ
ДИАГНОСТИКА АРИТМИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЛЯ ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Что важно знать:

— почему аритмия возникает в пожилом возрасте
— какие признаки аритмии у людей преклонного возраста
— методы диагностики аритмии в пожилом возрасте
— лечение аритмии у пожилых людей
— способы предотвращения аритмии в пожилом возрасте

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают лидировать, как причина смертности, инвалидности, то есть всего того, о чём люди не желают и думать. С возрастом в организме людей происходят изменения, связанные с неправильным образом жизни, вредными привычками и другими причинами, что влечет ухудшение здоровья, что отражается на работе жизненно важных органов, в том числе и сердца. Нарушение сердечного ритма называется аритмией. Это заболевание особенно часто встречается у людей, возраст которых более 60 лет. . Ранняя диагностики может иметь положительный эффект от лечения. Немаловажно, чтобы была правильная и своевременная реабилитация.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АРИТМИИ У ЛЮДЕЙ ПОСЛЕ 65 ЛЕТ

Причинами аритмии являются — заболевание ишемией (ИБС), продолжительный дефицит кальция, калия, фосфатов и магния, миокардит, дефекты у клапанов, врожденные пороки сердца.

Аритмия — болезнь не редкая, а особенно часты случаи мерцательной аритмии. Этот недуг мешает человеку вести нормальный образ жизни и угрожает серьезными осложнениями. Таким образом работа мозга нарушается.
Головной мозг — это главный руководитель всех процессов, протекающих в человеческом организме. Информация по электродам от органов и систем поступает в центральную нервную систему. Мозг обрабатывает полученные сигналы и отдаёт «приказ» на дальнейшую реакцию в виде рефлексов.
Когда в работе головного мозга образуются сбои, то как следствие, это является причиной нарушения связей нейронов. Приказы мозга становятся “неправильными, сердечно-сосудистая система перестает работать правильно и слажено, что провоцирует аритмию и приводит к более серьезным последствиям.

На развитие аритмии влияют:
— железодефицитная анемия
— гормональный дисбаланс
— бронхиальная астма
— сахарный диабет
— гипертония
— инфекции

КАКОВЫ СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА?

На ранних стадиях заболевания симптомы малозаметны. Лишь своевременная диагностика даст точный результат.

При осложнениях отмечаются следующие симптомы:
— учащенный пульс, сопровождающийся грудной болью
— слабость, головокружение
— больной испытывает панику и страх, ощущает холод в ногах и руках
— тошнота, потоотделение
— недостаток воздуха, обморок

Приступы аритмии делят на группы, в зависимости от продолжительности и частоты:

пароксизмальный — от 1-2 часов до недели
персистирующий — симптоматика наблюдается более недели
длительный персистирующий — симптомы наблюдаются более 12 месяцев
постоянная форма — при сопутствующих заболеваниях, например, таких как ишемия сердца.

Нерегулярный ритм может вызван как правило сбоями в работе вегетативной нервной системы, интоксикацией. Аритмия может развиваться при приёме некоторых препаратов (антигистаминных, бета-блокаторов, сердечных гликозидов).

На ритм сокращений влияют употребление алкоголя,кофеина, постоянный стресс и депрессия.

ВИДЫ СЕРДЦЕБИЕНИЙ

Брадикардия — сердцебиение очень медленное, (частота сокращений сердца до 60 ударов в минуту), вызванная хронической сердечной недостаточностью, нарушением в кровоснабжении сердечной мышцы . Симптомы: ощущение слабости, головокружения, быстрая утомляемость при незначительных нагрузках, работоспособность на низком уровне, обморок.
Тахикардия — вид аритмии с очень быстрым ритмом сердцебиения, (частота сердечных сокращений в состоянии покоя д свыше 100 ударов в минуту). Происходит «трепетание» – быстрое электрическое воздействие, из-за чего количество сокращений может превышать до 300 в минуту. Симптомы: вспышки тревожности без причины, беспокойство, паника, головокружение. Кровь перекачивается хуже, что увеличивает риск внезапной смерти из-за остановки работы сердца.

Повышенную опасность для жизни несёт желудочковая экстрасистолия. Признаками служат ощущения, что сердце замерло, что сменяется «скачками». У пациентов пожилого возраста тахикардия и брадикардия могут чередоваться.

Синусовый тип аритмии — нарушение сердечной функции, при сохранении правильной последовательности сокращения и расслабления. Нарушения ритма — сокращения с разными интервалами. Это заболевание характерно для людей преклонного возраста, что вызвано изменениями в организме, вызванные старением органов и их систем. Симптомы: вторая степень синусовой аритмии, ощущение слабости во всем теле, одышка в состоянии покоя.
Экстрасистолия — это дополнительное сердцебиение, которые отмечаются при основных сокращениях сердца, что актуально и для здоровых людей. Экстрасистолы могут быть желудочковые и наджелудочковые (предсердий). Пациенты не ощущают дискомфорт. Однако при инфаркте миокарда происходит значительное ухудшение состояния.
Мерцательная аритмия – сердечный ритм сопровождается быстрыми, нерегулярными сокращениями в виде трепета или мерцания. Неритмичная работа камер ослабляет функции. Отмечается замедление кровотока, что приводит к образованию сгустков в сосудах или тромбов. Они по сосудам попадают в артерии мозга, что является причиной возникновения инсульта. Симптомы: ощущение слабости, наблюдается одышка в спокойном состоянии, частое сердцебиение сопровождается болью. Больной потеет, испытывает судороги, в глазах мелькают точки, теряет сознание.

ДИАГНОСТИКА АРИТМИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Незначительные нарушения сердечного ритма человек не замечает. Но зачастую пациенты паникуют, опасаясь за свою жизнь при выявлении перебоев в работе сердца. Для установления
точного диагноза при установлении аритмии у пожилых людей, необходимо выполнить следующие диагностические процедуры:

Электрокардиография — это информация о сердечном ритме, показывает наличие ишемического заболевания, фибрилляцию предсердий. Процесс электрокардиографии длится около 10 минут. Процедура безболезненная.

Эхокардиография — это анализ работы всех частей сердца, что даёт возможность диагностировать наличие пороков клапанного аппарата, оценить состояние мышцы миокард и ещё ряд важных характеристик.

Метод Холтер-мониторинга — это портативное устройство ЭКГ, которое постоянно носит пациент, для непрерывной регистрации сердечного ритма, и артериального давления в течение 1-2 суток. Показания необходимо отмечать в дневнике, с отметкой точного времени, когда возникают симптомы. Данные, записанные в дневнике сверяют с записанными ритмами для определения связи симптомов с аритмией сердца.

ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Выбор принципа терапии зависит как от самого больного, так и его сопутствующих заболеваний или патологических состояний.
Выделяются два главных вида лечения от аритмии — медикаментозный и метод хирургического вмешательства, а также современные высокотехнологические методы и процедуры.

Медикаментозное лечение

Врач назначает препарат, необходимую дозировку, протяженность курса и оценивает эффект лечения. Если есть необходимость, вносит коррективы в терапию. Обычно пациент по рекомендациям принимает конкретные лекарства постоянно на протяжении всей жизни.

Фармакотерапия (консервативная терапия) — это прием больными группы лекарственных препаратов, таких как:

Препараты, стабилизирующие сердечный ритм. Эти лекарства нередко вызывают брадикардию. При приеме необходим контроль давления. «Кордарон», «Ритмонорм», «Новокаинамид».

Антикоагулянты способствуют разжижению крови в сосудах, предотвращая формирование тромбов. Однако есть начала внутреннего кровотечения. «Варфарин», «Аспирин», «Ацекардол», «Синкумар».

Бета-блокаторы (противники кальция) — «Соталол», «Бисопролол», «Метопролол», «Дилтиазем».

Постоянный прием препаратов не является излечивающим подходом, а лишь временно замедляют, уменьшают количество приступов. Полностью вылечить аритмию позволят хирургические методы.

Хирургическое вмешательство

Этот метод актуален, если консервативный метод лечения не дал должных результатов.

Типы операционного вмешательства:

Радиочастотная катетерная аблация или прижигание. Прижигается часть мышцы миокарда, являющийся началом аритмии. Электрод проходит через бедренную артерию к месту прижигания.

Абляция, после которой следует установка кардиостимулятора. Актуально при частых приступах с нарушением ритме сердцебиения.

Дефибрилляторы — приборы, который используется для пресечения пароксизмов, периодически возникающие у пациентов. Этот прибор устанавливают внутри верхней части груди.

«Лабиринт». Во время операции хирург выполняет надрезы на предсердиях в виде неких изогнутых линий. Этот метод позволяет изменить траекторию электрических импульсов, тем самым восстанавливается нормальная работа органа.

Кардиоверсия электрического типа. Данным способом совершается воздействие на сердце импульсивным электрическим зарядом, когда нет возможности восстановить нормальный ритм медикаментозным путём. Различают два вида электрической кардиоверсии — дефибрилляции плановая, (с использованием общей анастезии), и экстренная.

При данном подходе лечения отмечаются осложнения — образование тромбов, ожог кожи, когда электроды расположены неправильно.

Этот метод является крайней мерой лечения. Для пожилых людей он применяется крайне редко.

Грамотно комплексное лечение в виде курса с последующей профилактикой, полностью устраняет заболевание. Но, необходимо осознавать, что у пожилых людей процесс лечения может оказаться пожизненным, что объясняется наличием многочисленных сопутствующих заболеваний.

ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЛЯ ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Главная составляющая медикаментозного лечения — это здоровый и правильный образ жизни, забота о собственном психологическом и эмоциональном состоянии, правильное питание, богатое витаминами и полезными компонентами. Важно укреплять и заботиться о собственном здоровье в любом возрасте. Здоровье — это контроль работы всего организма. Современная медицина предоставляет все возможности для выявления и диагностики любых мельчайших отклонений от нормы работы всех органов организма человека. Важно вовремя пройти диагностику и предупредить появление недуга.

Мерцательная аритмия: аритмия у пожилых людей

До 40% людей с сердечной недостаточностью страдают от этой аритмии.

Наиболее распространенной причиной является повреждение сердца, вызванное многолетней артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.

Не симптомы, а осложнения

Симптомы мерцательной аритмии могут отсутствовать или проявляться как ощущение сердцебиения, которое является быстрым и нерегулярным сердцебиением. Вы также можете испытывать головокружение, потерю сознания, слабость и потливость. Диагноз основан на ЭКГ, которая показывает характерные особенности. Обычно также требуется визуализация или эхокардиография. Он показывает, является ли сердце здоровым или нет, и имеет ли болезнь осложнения.

Наиболее опасным последствием аритмии является образование тромбов в сердце. Так как движение предсердия неэффективно для выталкивания крови в желудочки, оно остается там дольше, чем обычно, что способствует свертыванию (в соответствии с принципом, что кровь должна течь в устойчивом потоке, чтобы оставаться жидкой).

Тромб — это хрупкая структура, которая легко разрушается. Если фрагмент сгустка попадает в сосуды, он поступает в мозг с кровотоком, где он может «забить» меньшую артерию и предотвратить дальнейшее снабжение кровью и кислородом. Мы говорим тогда об ишемическом инсульте, который может привести к смерти, а также к постоянной инвалидности. Следовательно, правильное лечение ФП так важно, хотя поначалу это может показаться немного утомительным.

Как лечат мерцательную аритмию

Лечение состоит из нескольких компонентов:

У некоторых пациентов, особенно когда сердце не сильно повреждено, восстановление нормального состояния добивается методом кардиоверсии. Кардиоверсия — это введение антиаритмического препарата или поражение электрическим током сердца от электродов на коже груди (более или менее такое же, как при дефибрилляции), что приводит сердце в порядок; у некоторых пациентов, которые, вероятно, будут быстро рецидивировать, используются лекарства, чтобы сердце работало в нужном темпе. Эта стратегия часто эффективна у пожилых пациентов с проблемами с сердцем, иногда возможно хирургическое лечение, называемое абляцией.

Антикоагулянтное лечение имеет важное значение для всех пациентов, то есть для поддержания текучести крови и предотвращения ее свертывания. Зачастую одного аспирина недостаточно для этой цели и лечения так называемыми пероральный антикоагулянт. Он должен строго контролироваться (кровь не должна быть слишком жидкой, потому что это может вызвать кровотечение) пациентом после консультации с врачом — для этого кровь проверяется не реже одного раза в месяц. Тем не менее, оно того стоит — доказано, что такой антикоагулянт снижает риск эмболических осложнений, включая инсульт, до 80%

Эскулап. Фибрилляция предсердий: фокус на пожилых пациентов

Рост актуальности проблемы лечения фибрилляции предсердий (ФП) у пожилых пациентов обусловлен двумя группами факторов. С одной стороны, значимое увеличение продолжительности жизни за последние десятилетия привело к стремительному росту числа пожилых пациентов, среди которых распространенность ФП исключительно велика (рис. 1) [1]. 70% всех случаев ФП приходится на людей в возрасте 65–85 лет [2]. С другой стороны, несмотря на то что ФП сама по себе не приводит к смерти, ее присутствие удваивает риск смерти от фатального инсульта, сердечной недостаточности, внезапной коронарной смерти и снижает качество жизни [3].

Рис. 1. Динамика численности населения России в возрасте старше 70 лет (тысяч человек) [1].

В данной статье Esculap-med.ru предлагает ознакомиться с последними тенденциями и рекомендациями в лекарственной терапии фибрилляции предсердий у пожилых пациентов старше 75 лет.

ФП у пожилых пациентов.

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенная форма аритмий, частота наличия которой среди пациентов старше 75 лет достигает 10% [4].

Развитие ФП провоцируют заболевания, ведущие к развитию структурных нарушений в сердце и которые часто наблюдают у пожилых. Это гипертония, ишемическая кардиомиопатия, приобретенные пороки сердца [5, 6].

К снижению и ухудшению электрических свойств и проводимости у пожилых пациентов приводят изменения предсердий (увеличение размера и развитие фиброза) [5]. Помимо этого, с возрастом происходит снижение сократимости миокарда, развивается жировая инфильтрация, происходит перестройка сосудов. Данные изменения вносят свой вклад в нарастающую хаотичность электрической активности [7]. У некоторых пациентов эти изменения отражаются на ЭКГ еще до развития ФП [8].

У пожилых с ФП значимо увеличен риск развития инсультов и кровотечений [9]. Данной патологией обусловлены 36% ишемических инсультов у пациентов старше 80 лет [10]. Одномоментно пациенты данной группы склонны к повышенному тромбообразованию [11].

Целями терапии ФП являются, во-первых, профилактика случаев тромбоэмболии, преимущественно инсультов, что ведет к значимому снижению смертности, во-вторых — улучшение качества жизни за счет уменьшения симптоматики и снижения числа госпитализаций. Первую цель достигают путем применения антикоагулянтов, вторую — при помощи контроля ритма или частоты сердечных сокращений (ЧСС) [14].

Для пациентов в возрасте около 80 лет характерна коморбидность и прием большого количества препаратов, также, часто присутствует нарушение функции почек. [9]. Все перечисленные факторы значительно усложняют терапию ФП у данной группы лиц: переносимость препаратов значительно ухудшается, чаще развиваются нежелательные явления, выведение препаратов резко замедляется [12]. Например, прием варфарина в таких ситуациях лимитирован повышенным риском развития когнитивных нарушений, частыми отклонениями от рекомендаций по приему препарата, а также узким терапевтическим окном [9]. Необходимо учитывать сочетаемость различных препаратов, а также обращать внимание на особенности питания: например, потребление клюквенного сока, который угнетает активность CYP3A4, что при приеме варфарина может привести к летальному исходу от кровотечения [13].

Таким образом, лечение лиц пожилого и старческого возраста по поводу ФП отличается от терапии лиц более молодых возрастных групп [12].

Подходы к лечению.

Антикоагулянты.

Для выбора и назначения антикоагулянтной терапии у больных с ФП широко используется шкала CHADS2-VASc (рис. 2) [15].

Рис. 2. Шкала CHADS2-VASc [15].

При сумме баллов 1 и более у мужчин и 2 и более у женщин показано назначение антикоагулянтов.

Согласно этой шкале все пациенты старше 75 лет должны получать пероральные антикоагулянты, несмотря на имеющиеся противопоказания [15].

В настоящее время применяются антагонисты витамина К (варфарин), ингибиторы тромбина (дабигатран), ингибиторы Х фактора свертывания крови (апиксабан, ривароксабан).

В исследованиях ATRIA [16] и BAFTA [17] было показано преимущество применения антикоагулянтной терапии у пожилых пациентов с ФП по сравнению с применением аспирина. Наиболее часто в этих исследованиях использовали антагонисты витамина К, преимущественно — варфарин. При применении этих препаратов необходимо отслеживать величину показателя международного нормализованного отношения (МНО). Его значение должно оставаться в пределах 2,0–3,0.

Несколько лет назад специалистами Japanese Circulation Society были предложены новые границы для МНО: 1,6–2,6 для пациентов в возрасте от 70 лет [18], однако диапазон 2,0–3,0 сейчас используют наиболее часто.

Определять величину МНО необходимо регулярно, даже если состояние пациента стабильно. Антагонисты витамина К связываются с сывороточными альбуминами, уровень которых у пожилых зачастую резко снижен. Это может быть связано с длительно существующим системным воспалением или недостаточность питания [19]. В этом случае достаточно легко ошибиться с подбором дозы препарата, поэтому МНО следует определять каждые 2–3 недели [14].

… все пациенты с ФП старше 75 лет должны получать пероральные антикоагулянты, несмотря на имеющиеся противопоказания [15].

Необходимо отметить, что применение варфарина является стандартом в терапии пациентов с протезированными клапанами [20].

Новые пероральные антикоагулянты — прямой ингибитор тромбина дабигатран и прямые ингибиторы фактора Ха апиксабан, ривароксабан, эдоксабан — быстро набирают популярность в терапии даже пожилых пациентов. Ряд мета-анализов демонстрируют, что пожилой возраст не является противопоказанием для их применения и не оказывает влияния на эффективность и безопасность данных препаратов [21]. При сравнении с варфарином в мета-анализах эти препараты демонстрируют значимое снижение риска инсультов, внутричерепных кровоизлияний, смертности, а также сопоставимую частоту обширных кровотечений [22].

Одним из неоспоримых достоинств этих препаратов является отсутствие необходимости изменения МНО.

При применении дабигатрана в дозе 110 мг дважды в день было продемонстрировано снижение риска мозговых кровоизлияний у пациентов старше 75 лет по сравнению с терапией варфарином, а также чуть более низкий риск тромбоэмболий. Однако при повышении дозы до 150 мг 2 раза в день риск обширных кровотечений оказался выше по сравнению с антагонистами витамина К [23].

С особой осторожностью следует назначать дабигатран при почечной недостаточности. При клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин препарат противопоказан [24].

В исследовании ROCKET-AF (спонсоры исследования Johnson & Johnson и Bayer, ClinicalTrials.gov номер NCT00403767) ривароксабан продемонстрировал сходную с варфарином антитромбоэмболическую активность у пациентов с ФП, однако частота внутричерепных кровоизлияний и массивных кровотечений с летальным исходом при его применении была ниже [25].

В исследовании ARISTOTLE (спонсоры исследования Bristol-Myers Squibb и Pfizer; ClinicalTrials.gov номер NCT00412984), где сравнивали эффекты апиксабана и варфарина, в подгруппе пациентов с ФП старше 75 лет было показано преимущество апибаксана в отношении влияния на частоту тромбоэмболий и обширных кровотечений [26]. Применение препарата при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин запрещено.

В исследовании Engage AF TIMI 48 (спонсор исследования Daiichi Sankyo, Inc., ClinicalTrials.gov номер NCT00781391) у пациентов с ФП старше 75 лет, которые получали эдоксабан в максимальной дозе, снизилась частота инсультов и других тромбоэмболических явлений, но при этом оказался повышенным риск обширных кровотечений. С другой стороны, у пациентов, которые получали препарат в низких дозах, результаты оказались сходными с группой варфарина [27].

Сердечный ритм и ЧСС.

До сих пор не теряет актуальность дискуссия, что же контролировать у пациентов с ФП в первую очередь: ритм или ЧСС? Систематические обзоры и мета-анализы рандомизируемых контролируемых исследований до сих пор не дают четкого ответа. Так, например, нет значимой разницы в таких исходах как уровень смертности, риск инсультов или тяжесть симптомов заболевания (Таб. 3) [3].

Примечание: AFFIRM: Atrial Fibrillation Follow-up investigation of Rhythm Management study; RACE: Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation study; STAF: Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation study; HOT-CAFÉ: How to treat Chronic Atrial Fibrillation study; AF-CHF: Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure study; ДИ: доверительный интервал.

Рисунок 3. Сердечно-сосудистая смертность при различных подходах к ведению пациентов с ФП.
В отсутствии точных данных о преимуществах одного и другого подхода при ФП, необходим индивидуальный подход к пациенту и учет ряда факторов (табл. 1) [3].

Таблица 1. Контроль частоты vs контроль ритма.

Контроль ЧСС.

В данной стратегии ведения пожилых пациентов можно выделить 2 направления: экстренный контроль частоты и долгосрочный контроль.

Экстренная стабилизация частоты сердечных сокращений может требоваться при резком повышении ЧСС на фоне достигнутой стабильности гемодинамики. Причиной повышения ЧСС может стать острый инфекционный процесс, гормональные нарушения, легочная тромбоэмболия и т. д. Если возникновение ФП связывают с повышением тонуса симпатической нервной системы, то назначение бета-блокаторов или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (нд-БКК) предпочтительно по сравнению с применением дигоксина.

Если у пациента снижена фракция выброса левого желудочка (<40%), то назначают бета-блокаторы/гликозиды, так как нд-БКК обладают отрицательным инотропным эффектом [28].

У тяжелых больных и тех, у кого значимо снижена сократительная способность левого желудочка, прибегают к внутривенному ведению амиодарона в случае, если повышение ЧСС превалирует над нарушением гемодинамики [7].

У пациентов с нарушениями гемодинамики следует рассмотреть вопрос об ургентном проведении кардиоверсии [3].

Долгосрочный контроль частоты обычно достигается монотерапией либо комбинированным лечением бета-блокаторами, нд-БКК, сердечными гликозидами и, в некоторых случаях — амиодароном.

Бета-блокаторы являются препаратами выбора: они снижают симптоматику и улучшают функциональный статус, обладают хорошем профилем безопасности при ФП, эту группу препаратов хорошо переносят пациенты любого возраста. Однако даже внутри этой группы между препаратами существуют различия, о которых необходимо помнить при назначении пожилым пациентам. Так, карведилол обладает более низким потенциалом бета-адреноблокатора по сравнению с остальными, у метопролола сукцината и бисопролола несомненным преимуществом является возможность однократного приема в сутки.

Будучи менее липофильными, атенолол и надолол вызывают меньше нежелательных эффектов со стороны ЦНС, однако их нельзя использовать у пациентов с сердечной недостаточностью и нарушением функций почек [3].

Сравнительные исследования не выявили четких преимуществ у какого-то из этих классов препаратов, но в исследовании AFFIRM было установлено, что пациенты, изначально получающие бета-блокаторы, менее склонны к самостоятельной смене/отмене лечения [29]. Переход с одного класса препаратов на другой целесообразно рассматривать в случае неудовлетворительной реакции пациента на изначально применяемую терапию.

Не теряют своей актуальности и сердечные гликозиды, особенно у пациентов с ФП и сердечной недостаточностью (СН) [29]. Хотя обсервационные исследования показали, что дигоксин является независимым фактором риска смерти у пациентов без СН, данных о применении этого препарата при ФП, полученных в рандомизированных исследованиях, мало. Также существует предположение, что дигоксин назначали пациентам в более тяжелом состоянии. Вопрос о возможности рутинного применения дигоксина остается открытым. Обязательно соблюдение осторожности при его назначении пожилым пациентам, особенно с нарушением почечной функции [30]. Множество данных указывают на взаимосвязь уровня смертности и сывороточной концентрации препарата [31]. Существует предположение, что концентрация дигоксина в сыворотке крови 0,5–0,9 нг/мл (соответствует пероральному приему препарата в дозе ≤250 мг 1 раз в день) может быть связана с лучшим прогнозом [7].

Для контроля частоты также используют амиодарон, но из-за большого числа экстракардиальных побочных эффектов Европейское Общество кардиологов рекомендует его использовать в последнюю очередь: как препарат для пациентов, которым не помогла комбинированная терапия [3].

Стратегия контроля ритма.

Фармакологическая кардиоверсия эффективна примерно у половины больных, особенно у пациентов с недавней манифестацией заболевания. Это особенно удобно для пожилых пациентов, поскольку не требует наркоза. Для этой цели отлично подходит амиодарон [28]. При отсутствии у пациента структурных изменений сердца, европейские кардиологи рекомендуют внутривенное введение пропафенона, флекаинида и вернакаланта, но последних 2 препарата не зарегистрированы в РФ [3].

… снижение массы тела на 10% и контроль других факторов риска значительно увеличивало число случаев восстановления синусового ритма и снижало количество операций аблации [3].

Электрическая кардиоверсия является терапией выбора при нарушениях гемодинамики [7], у пациентов с высоким желудочковым ритмом в сочетании с ишемией миокарда, гипотензией или сердечной недостаточностью. Не следует применять электрическую кардиоверсию у пациентов с частыми пароксизмами аритмии, при интоксикации гликозидами, при гипокалиемии [32].

При выборе стратегии контроля ритма важно определить, в какие сроки следует восстанавливать ритм пациенту. В этом свете любопытны данные исследования «RACE 7 ACWAS» опубликованные в марте 2019 в «New England Journal of Medicine». Больные с ФП были разделены на 2 группы: первой группе при поступлении в стационар проводили раннюю фармакологическую кардиоверсию, предпочтительно флекаинидом. Второй группе восстановление ритма проводили спустя 48 часов наблюдения. В итоге оценивали количество больных с синусовым ритмом после 4-х недель наблюдения. В первой группе через 4 недели синусовый ритм наблюдали у 94% пациентов, во второй — у 91% (р=0,005). Примечательно, что в группе ожидания синусовый ритм спонтанно восстановился у 69% пациентов в течение этих 48 часов. На основании полученных данных исследователи сделали вывод, что стратегия выжидания оказалась не менее эффективной, чем ранняя кардиоверсия [33].

После проведения фармакологической или электрической кардиоверсии пациенту требуется дальнейшая фармакотерапия для поддержания синусового ритма. При этом выбор препарата, особенно у пожилых, производят с учетом его безопасности, а также наличия у пациента заболеваний печени и почек.

Использование для этих целей бета-блокаторов безопасно, но эта группа препаратов не обладает достаточной эффективностью [3].

Антиаритмики I класса у пожилых пациентов необходимо назначать с осторожностью, их применяют только у пациентов без структурных изменений сердца. Необходимо отслеживать длительность QRS интервала, и при его удлинении более 150% необходим пересмотр терапии [7].

… cтратегия выжидания (при мягкой симптоматике) оказалась не менее эффективной, чем ранняя кардиоверсия [33].

Следует избегать применения верапамила и дилтиазема у пациентов с сердечной недостаточностью. В сочетании с бета-блокаторами они могут вызвать тяжелую брадикардию или нарушение атриовентрикулярной проводимости вплоть да блокад различной степени. Кроме того, верапамил способен повышать концентрацию дигоксина в плазме крови [3].

Следует ограничить, особенно у пожилых пациентов, применение хинидина (в Росси регистрация прекращена), дизопирамида, дофетилида и соталола [3].

Катетерная аблация.

Катетерную аблацию долгое время не использовали у пациентов старше 75-ти лет. Однако с развитием технологий эту процедуру стали широко внедрять и у пожилых. Частота осложнений при этом в наше время сопоставима с таковой у более молодой популяции. В широкомасштабных исследованиях было доказано, что частота постоперационных осложнений не зависела от возраста [13].

Элиминация факторов риска.

Не стоит забывать, что модификация образа жизни и исключение факторов риска также значительно могут повлиять на частоту эпизодов нарушения ритма, их выраженность, а также на вероятности спонтанного восстановления синусового ритма. Так в исследовании «REVERSE-AF» снижение массы тела на 10% и контроль других факторов риска значительно увеличивало число случаев восстановления синусового ритма и снижало количество операций аблации [3].

Заключение.

Все имеющиеся средства для лечения фибрилляции предсердий, включая имплантацию водителей ритма и катетерную аблацию, могут быть применены и у пациентов старше 75 лет.

Следует обратить особое внимание на отсутствие каких-либо специфических противопоказаний к использованию аблации у пожилых. Чрезвычайно важно правильно информировать пациента перед операцией, поскольку нередко у больных формируются избыточные ожидания по поводу результатов данной процедуры.
Таким образом, несмотря на тренд к старению общества, постоянное накопление новых данных, развитие фармакологии и операционных технологий позволяет лечить пожилых пациентов с ФП так же эффективно, как и более молодое население.

Ссылки:
1. Данные Федеральной службы государственной статистики (http://www.gks.ru/)
2. Kistler P, Sanders P, Fynn S, et al. Electrophysiologic and electroanatomic changes in the human atrium associated with age. J Am Coll Cardiol. 2004; 44:109–116.
3. Poposka L. What is the best strategy to follow in very old patients with atrial fibrillation: rate or rhythm control? European Society of Cardiology. Journals. E-Journal of Cardiology Practice. Volume 17 N°2, 20 Mar 2019.
4. Schnabel RB., Yin X., Gona P. et al. 50 year trends in atrial fibrillation prevalence, incidence, risk factors, and mortality in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet. 2015; 386:154–62.
5. Burstein B, Nattel S. Review Atrial fibrosis: mechanisms and clinical relevance in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2008 Feb 26; 51(8): 802–9;
6. Everett TH 4th, Olgin JE. Review Atrial fibrosis and the mechanisms of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2007 Mar; 4(3 Suppl): S24-7
7. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016; 37:2893–2962.
8. Bayes de Luna A, Platonov P, Cosio FG, et al. Interatrial blocks. A separate entity from left atrial enlargement: a consensus report. J Electrocardiol. 2012; 45:445–451
9. Kim H.M., Choi E.K., Park C.S. et al. Effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in octogenarian patients with non-valvular atrial fibrillation. PLoS One. 2019 Mar 7;14(3): e0211766
10. Reiffel JA. Atrial fibrillation and stroke: epidemiology. Am J Med. 2014;127:e15-6.
11. Díez-Villanueva P., Alfonso F. Atrial fibrillation in the elderly. J Geriatr Cardiol. 2019 Jan; 16(1): 49–53
12. Недоруба Е. А., Таютина Т. В., Егоров В. Н., Степаненко А. Ф. Особенности фармакотерапии фибрилляции предсердий у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях поликлиники. 2016. Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования»; № 2. https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24253 (дата обращения 05.04.2019)
13. Сычев Д.А., Аникин Г. С. Александрова Е.К. с соавт. Фармакокинетическое взаимодействие лекарственных средств с фруктовыми соками: клиническое значение. 2008. Клиническая фармакология и фармакоэкономика. 1; 2:57–67
14. Karamichalakis N., Letsas K.P., Vlachos K. et al. Managing atrial fibrillation in the very elderly patient: challenges and solutions. Vasc Health Risk Manag. 2015 Oct 27; 11:555–62
15. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach. Chest. 2010; 137(2): 263–272.
16. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) study. JAMA. 2001; 285(18): 2370–2375.
17. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, et al. BAFTA investigators; Midland Research Practices Network (MidReC) Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomized controlled trial. Lancet. 2007; 370(9586): 493–503.
18. JCS Joint Working Group Guidelines for Pharmacotherapy of Atrial Fibrillation (JCS 2013) Circ J. 2014; 78(8): 1997–2021
19. Fernández-Barrés S, Martín N, Canela T, et al. Project ATDOM-NUT group. Dietary intake in the dependent elderly: evaluation of the risk of nutritional deficit. J Hum Nutr Diet. 2015 Apr 28; doi: 10.1111/jhn.12310. Epub.
20. Xu Z., Wang Z., Ou J. et al. Two monitoring methods of oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valve prothesis: a meta-analysis. J Thromb Thrombolysis. 2012 Jan; 33(1): 38–47.
21. Jan Steffel et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal, Volume 39, Issue 16, 21 April 2018, Pages 1330–1393.
22. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014; 383(9921): 955–962.
23. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. RE-LY Steering Committee and Investigators Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009; 361(12): 1139–1151.
24. Smythe MA, Forman MJ, Bertran EA, Hoffman JL, Priziola JL, Koerber JM. Dabigatran versus warfarin major bleeding in practice: an observational comparison of patient characteristics, management and outcomes in atrial fibrillation patients. J Thromb Thrombolysis. 2015; 40(3): 280–287.
25. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365(10): 883–891.
26. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. ARISTOTLE Committees and Investigators Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365(11): 981–992
27. Giugliano RP, Ruff CT, Rost NS, et al. ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators Cerebrovascular events in 21 105 patients with atrial fibrillation randomized to edoxaban versus warfarin: Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48. Stroke. 2014; 45(8): 2372–2378.
28. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al. ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016; 37:2129–200.
29. Olshansky B., Rosenfeld L.E., Warner A.L. et al. AFFIRM Investigators. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study: approaches to control rate in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2004; 43:1201–8
30. Hallberg P, Lindbäck J, Lindahl B, Stenestrand U, Melhus H; RIKS-HIA group. Digoxin and mortality in atrial fibrillation: a prospective cohort study. Eur J Clin Pharmacol. 2007; 63:959–71
31. Lopes R.D., Rordorf R., De Ferrari G. M. ARISTOTLE Committees and Investigators. Digoxin and Mortality in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2018; 71:1063–74
32. Franken RA, Rosa RF, Santos SCM. Atrial fibrillation in the elderly. J Geriatr Cardiol. 2012; 9:91–100.
33. https://www.jwatch.org/na48740/2019/03/20/can-cardioversion-new-onset-atrial-fibrillation-be-safely/

Авторы: Юлия Мохова, к.м.н., Дмитрий Андреенков

Ревью: Алла Партигулова, врач-кардиолог отдела сердечно-сосудистой хирургии, ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии МЗ РФ

Лечение фибрилляции предсердий у очень пожилых пациентов: проблемы и решения

Реферат

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией, поражающей пожилых пациентов. Ведение и лечение ФП у этой быстро растущей популяции пожилых пациентов включает всестороннюю оценку, которая включает сопутствующие заболевания, функциональный и социальный статус. Краеугольным камнем терапии ФП является тромбоэмболическая защита. Развивается антикоагулянтная терапия с использованием традиционных или новых лекарств.Чрескожное закрытие ушка левого предсердия — это новая инвазивная процедура, развивающаяся как альтернатива систематической антикоагулянтной терапии. Контроль скорости или ритма приводит к облегчению симптомов, меньшему количеству госпитализаций и улучшению качества жизни. Инвазивные методы, такие как катетерная абляция, являются новым фронтом лечения в поддержании ровного синусового ритма в этой конкретной популяции.

Ключевые слова: пожилых людей, фибрилляция предсердий, антикоагулянты, лекарства, катетерная аблация

Введение

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) увеличивается с возрастом, что делает ее наиболее распространенной аритмией у пациентов старше 65 лет.Для пациентов старше 80 лет соответствующий показатель составляет примерно 10%. ¹ Кроме того, 70% людей с ФП находятся в возрасте от 65 до 85 лет. ² Распространенность ФП увеличивается параллельно старению населения. ³ Сама по себе AF не может считаться непосредственно опасной для жизни, но она, несомненно, связана с повышенным риском смерти. В когорте Framingham общее отношение шансов смертности составляло 1,5 для мужчин и 1,9 для женщин с ФП, даже с поправкой на возраст и другие факторы риска.⁴ Кроме того, большое значение имеет заболеваемость пожилых пациентов, страдающих ФП, поскольку у этих пациентов наблюдается повышенная и часто длительная госпитализация из-за сердечной недостаточности, инсультов, необходимости имплантации кардиостимуляторов и побочных эффектов, связанных с антиаритмической терапией. . Несмотря на то, что эта аритмия была признана еще со времен древних цивилизаций Китая, Египта и Греции, ⁵, ее лечение и лечение остаются проблемой для современного врача.Недавние достижения в области лекарственной терапии и инвазивных методов открыли новые горизонты в области ФП. Пациенты пожилого возраста, которые ранее были исключены из испытаний, теперь активно участвуют в различных исследованиях, что дает медицинской науке новые решения, касающиеся ведения и лечения этой возрастной группы. В этом обзоре освещается тактика ведения пациентов с ФП у очень пожилых пациентов.

Классификация AF

AF подразделяется на пароксизмальный, стойкий, длительно стойкий и постоянный.⁶ Пароксизмальная ФП определяется как рецидивирующая ФП (два эпизода), которая прекращается спонтанно в течение 7 дней. Эпизоды ФП продолжительностью 48 часов, которые заканчиваются электрической или фармакологической кардиоверсией, также следует классифицировать как эпизоды пароксизмальной ФП. Стойкая ФП определяется как непрерывная ФП, которая сохраняется более 7 дней. Эпизоды ФП, при которых принимается решение об использовании электрической или фармакологической кардиоверсии пациента после 48 часов ФП, но до 7 дней, также следует классифицировать как эпизоды стойкой ФП.Длительная стойкая ФП определяется как непрерывная ФП продолжительностью более 12 месяцев. Термин постоянная ФП не подходит в контексте пациентов, перенесших катетерную или хирургическую аблацию ФП, поскольку он относится к группе пациентов, для которых было принято решение не восстанавливать или поддерживать синусовый ритм любыми средствами, включая катетерные или хирургические. абляция. Если пациенту, ранее классифицированному как имеющий постоянную ФП, предстоит катетерная или хирургическая аблация, ФП следует переклассифицировать.

Патофизиология AF

Старение сердца, характеризующееся фиброзом миокарда и дилатацией предсердий, является подходящей почвой для процветания AF. ФП вызывает электрическое и структурное ремоделирование предсердий за счет укорачивания, несоответствия и удлинения эффективного рефрактерного периода (увеличение дисперсии), подавляя внутрипредсердную проводимость и лишая его сократительной функции. Таким образом, «AF порождает AF». ⁷ Структурная болезнь сердца вызывает аномалию предсердной камеры, и это объясняет более высокую распространенность ФП у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.⁸ ^, ⁹ К таким состояниям относятся порок клапанов сердца, гипертония, ишемическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия и гипертрофическая кардиомиопатия. Другими менее частыми причинами являются рестриктивные кардиомиопатии, такие как амилоидоз, констриктивный перикардит, опухоли сердца и тяжелая легочная гипертензия. ¹⁰ Обструктивное апноэ во сне и ожирение являются независимыми факторами риска ФП. ¹¹ ^, ¹² Электрическое и структурное ремоделирование определяет сохранение ФП и прогрессирование от пароксизмальной формы к стойкой и постоянной.Чем дольше вы ждете, чтобы начать курс лечения ритма, тем труднее восстановить синусовый ритм.

Диагностика AF

Одной электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях более чем достаточно для постановки диагноза AF. Поскольку у пожилых пациентов симптомы часто протекают бессимптомно, ФП часто бывает случайной находкой. ¹³ При подозрении на ФП рекомендуется повторная ЭКГ или амбулаторный мониторинг. В случае впервые диагностированной ФП диагностическую оценку следует продолжить с помощью рентгена грудной клетки, трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии и анализов крови, включая гормоны щитовидной железы.¹⁴

Ведение и лечение

Целями лечения и ведения ФП являются, во-первых, предотвращение тромбоэмболических эпизодов, в основном инсультов, что приводит к значительному снижению смертности, и, во-вторых, улучшение качества жизни. за счет уменьшения симптомов и госпитализаций. Первая цель достигается с помощью антикоагулянтной терапии, а вторая достигается за счет контроля ритма или частоты сердечных сокращений. Новые методы, такие как катетерная абляция, быстро завоевывают популярность в лечении.

Антикоагулянтная терапия у пожилых пациентов

Пожилым пациентам следует назначать антикоагулянтную терапию при ФП. И CHADS2, и новый CHA2DS2-VASc баллы ¹⁵ ^, ¹⁶ подчеркивают важность пожилого возраста в оценке риска тромбоэмболии. Пациенты с CHADS2 ≥2 должны получать пероральные антикоагулянты (OAC). ¹⁵ Пациенты с оценкой 1 должны по заключению врача получать антикоагулянты или аспирин.Используя новую шкалу CHA2DS2-VASc, все пациенты старше 75 лет должны получать ОАК, если нет серьезных противопоказаний. ¹⁶ Исследования ATRIA ¹ и BAFTA ¹⁷ показали, что у пожилых пациентов с ФП лечение антикоагулянтами улучшилось. ОАК снизили риск тромбоэмболии у этих пациентов по сравнению с аспирином. ¹ ^, ¹⁷ OAC, использованные в этих исследованиях, были антагонистами витамина K (VKA), особенно варфарином.Поддержание международного нормализованного отношения (МНО) между 2,0 и 3,0 является целью тромбоэмболической защиты. Значения INR более 3,0 не показали никакого преимущества; с другой стороны, они повышали риск кровотечения. В пересмотренных рекомендациях Японского общества кровообращения (JCS) предлагается целевой МНО 1,6–2,6 для пациентов с неклапанной ФП и в возрасте ≥70 лет. ¹⁸ МНО необходимо регулярно контролировать, даже если состояние пациента стабильное, и каждый из них должен вести дневник МНО. Врачи традиционно и неправильно использовали VKA у пожилых пациентов, опасаясь, что эта подгруппа пациентов в конечном итоге будет проигнорирована и мониторинг МНО будет пропущен.Пожилые пациенты склонны к травмам и падениям, поэтому у них значительный страх кровотечения. Шкалы HAS-BLED ¹⁹ и HEMMORR2HAGES ²⁰ являются ценными инструментами для оценки риска кровотечений у этих пациентов. VKA связаны с сывороточным альбумином. У пожилых пациентов уровень сывороточного альбумина часто резко падает из-за воспаления или недоедания, а также из-за недостатка белка в их рационе. ²¹ Передозировка VKA является частым явлением в таких ситуациях, и, следовательно, следует тщательно контролировать МНО каждые 15–21 день.

Новые пероральные антикоагулянты (NOACS), напротив, не требуют мониторинга МНО и быстро становятся популярными даже среди пожилых людей. NOACS, используемые в настоящее время в клинической практике, включают дабигатран, который является прямым ингибитором тромбина, и ривароксабан, апиксабан и эдоксабан, которые являются прямыми ингибиторами фактора Ха. Дабигатран в дозе 110 мг два раза в день показал снижение риска церебрального кровоизлияния у пациентов старше 75 лет, но по-прежнему сохранял меньший риск тромбоэмболических событий по сравнению с варфарином.Однако при дозе 150 мг два раза в день риск сильного кровотечения был выше по сравнению с VKA, и было обнаружено, что он увеличивается с возрастом. ²² Поскольку дабигатран выводится почками, следует осторожно обращаться с ним у пациентов с почечной недостаточностью, и он должен быть строго противопоказан, если клиренс креатинина ниже 30 мл / мин. ²³ Ривароксабан у пациентов старше 75 лет показал не меньшую эффективность по сравнению с варфарином в тромбоэмболической защите, как было показано в исследовании ROCKET-AF.У пациентов, получавших ривароксабан, было меньше внутричерепных кровоизлияний и смертельных кровотечений. ²⁴ Эти результаты применимы даже в подгруппе с умеренной почечной недостаточностью (клиренс 30–49 мл / мин). Таким пациентам рекомендуется доза 15 мг один раз в день. Ривароксабан также противопоказан, если клиренс креатинина ниже 30 мл / мин. Исследование AVERROES, в котором сравнивали апиксабан и аспирин у пациентов, которые не могли получать VKA, было остановлено, поскольку оно показало явное превосходство апиксабана.²⁵ Апиксабан, вводимый по 5 мг два раза в день, сравнивался с варфарином в исследовании ARISTOTLE. В подгруппе пациентов старше 75 лет апиксабан был более эффективен, чем варфарин, с точки зрения тромбоэмболической защиты и серьезных кровотечений. ²⁶ Дозировка 2,5 мг два раза в день вводилась пациентам с двумя из трех следующих критериев: возраст ≥80 лет, вес ≤60 кг и креатинин сыворотки ≥133 мкмоль / л. Апиксабан нельзя назначать пациентам с клиренсом креатинина менее 30 мл / мин.Эдоксабан назначается один раз в день, он выводится через почки на 50%. В исследовании Engage AF TIMI 48 у пациентов старше 75 лет, получавших эдоксабан в наивысшей дозировке, наблюдалось снижение количества инсультов и других тромбоэмболических событий, но также увеличилось количество серьезных кровотечений. С другой стороны, подгруппа старше 75 лет, получавшая низкие дозы эдоксабана, показала результаты, аналогичные группе варфарина. ²⁷ Недавний метаанализ показал, что NOACS, по сравнению с варфарином, приводит к значительному сокращению инсультов, внутричерепных кровоизлияний, смертности и сопоставимых серьезных кровотечений.²⁸ Их безопасность и относительная эффективность были неизменными для широкого диапазона возрастных групп, включая пожилых людей. Они реже взаимодействуют с другими лекарствами, они не взаимодействуют с пищей, как VKA, и проявляют быстрое начало действия. Однако они связаны с учащением желудочно-кишечных кровотечений, их стоимость значительна, а их последствия по-прежнему трудно обратить вспять. ²⁸

ОАК у пожилых пациентов с ФП и ишемической болезнью сердца (ИБС) является сложной задачей.Пациентам 75 лет и старше с ФП после острого коронарного синдрома и реваскуляризации следует назначать тройную антитромботическую терапию (аспирин, клопидогрель плюс пероральный антикоагулянт) в течение минимум 4 недель и максимум 6 месяцев. Из-за высокого риска кровотечения у пожилых людей продолжительность этой терапии не должна превышать 4 недель, и следует выбирать стент из чистого металла. После этого пациенты будут продолжать лечение двойной терапией (антиагрегант плюс пероральный антикоагулянт) в течение 1 года.В таком случае, клопидогрель плюс АВК, по-видимому, имеет лучший геморрагический профиль, чем клопидогрель плюс ацетилсалициловая кислота плюс АВК, не уступая по эффективности тромбозу стента. ²⁹ Пациенты 75 лет и старше с ФП и стабильной ИБС, перенесшие реваскуляризацию, должны получать тройную терапию в течение 2–4 недель и переходить к двойной терапии в течение 1–12 месяцев. В этом случае также следует отдавать предпочтение стентированию из чистого металла. У пациентов без процедуры реваскуляризации достаточно однократного лечения с помощью VKA или NOAC.Следует отметить, что новые антиагреганты еще не одобрены для тройной терапии, а прасугрел противопоказан пациентам в возрасте 75 лет и старше. ²⁹

Чрескожное закрытие ушка левого предсердия

Как упоминалось ранее, многие пациенты, особенно пожилые, не переносят хроническую антикоагулянтную терапию или даже отказываются от нее. В качестве альтернативы системной антикоагуляции была разработана новая инвазивная процедура — чрескожное закрытие ушка левого предсердия (LAA).Примерно 90% тромбов левого предсердия происходят из LAA, и его успешная окклюзия может значительно снизить риск тромбоэмболии. Пациенты с неклапанной ФП, с высоким риском инсульта и противопоказаниями к ОАК являются возможными кандидатами для этой методики. ³⁰ Противопоказания к антикоагулянтам, среди прочего, включают острое клинически значимое кровотечение, желудочно-кишечные заболевания, такие как варикоз пищевода, недостаточно пролеченные новообразования, язвенная болезнь в течение последних 3 месяцев, декомпенсированное заболевание печени или нарушение исходного скрининга свертывания крови, а также гематологические нарушения, такие как необъяснимая и нелеченная анемия. , миелодиспластический синдром и тяжелая тромбоцитопения.Дополнительные противопоказания — сосудистые заболевания или пороки развития, наличие внутричерепных кровоизлияний в анамнезе и высокая вероятность травм и травм, таких как эпилепсия, часто отмечаемая у пожилых людей. ³⁰ ^, ³¹

В последние годы для закрытия ЛАА использовались различные чрескожные техники и подходящие устройства. Несмотря на многообещающие долгосрочные результаты, первое устройство, используемое для закрытия LAA (PLAATO, Medtronic, Mansfield, MA, USA), было снято с рынка.³² В исследовании PROTECT AF было доказано, что устройство Watchman (Boston Scientific, Мальборо, Массачусетс, США) не уступает варфарину в отношении риска инсульта, систематической эмболии и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и превосходит варфарин при геморрагическом инсульте. ³³ Опять же, пациенты, перенесшие имплантацию устройства, имели в четыре раза более высокий риск осложнений, наиболее распространенным риском был выпот в перикард. Средний возраст пациентов, принимавших участие в исследовании, составлял 71,7 года в группе, получавшей устройство, и 72 года.7 лет в группе варфарина. В исследовании PROTECT AF рука с устройством получала варфарин в течение 6 недель после имплантации. ³³ После отмены варфарина вводили клопидогрель и аспирин в течение 6 месяцев. Пациентам необходимо бессрочно принимать аспирин. Исследование ASAP было разработано для проверки эффективности и безопасности закрытия LAA у пациентов, которым не принимали варфарин. ³⁴ Пациенты, набранные для исследования, получали антитромбоцитарные препараты только после имплантации, и их средний возраст составлял 72 года.5 ± 7,4 года. Основной причиной неприемлемости варфарина была склонность к геморрагии / кровотечению в анамнезе. Исследование ASAP доказало, что закрытие LAA с помощью устройства Watchman можно безопасно выполнять без системного OAC. ³⁴ Amplatzer Cardiac Plug (Сент-Джуд, Миннеаполис, Миннесота, США) — аналогичное устройство с отличными результатами, но оно еще не было одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для закрытия LAA. ³⁵ ^, ³⁶ Имплантация устройства Lariat (SentreHEART, Редвуд-Сити, Калифорния, США) требует закрытия удушающей петли вокруг ЛАА, продвинутой от грудной стенки специальной оболочкой, после введения баллона в ЛАА. из эндокарда.³⁷ Более новые устройства, которые в настоящее время исследуются, — это транскатетерный патч (специальные медицинские устройства, Афины, Греция), AEGIS (AEGIS, Ванкувер, Канада) и Coherex WaveCrest (Coherex Medical, Солт-Лейк-Сити, Юта, США). ³⁸ Пациенты с ФП с высоким риском инсульта и с противопоказаниями к ОАК должны рассматриваться как кандидаты на закрытие ЛАА. Пациенты пожилого возраста часто обладают этими характеристиками и могут извлечь выгоду из этой новой терапии.

Антиаритмические препараты у пожилых пациентов

Контроль частоты сердечных сокращений

У пожилых пациентов, особенно бессимптомных, контроль частоты сердечных сокращений является терапией первой линии.³⁰ Как показано в подисследовании AFFIRM, β-блокаторы являются наиболее эффективными для достижения этой цели. ³⁹ Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем) можно назначать в качестве альтернативы. Дигоксин рекомендуется при острой сердечной недостаточности, ³⁰, но было доказано, что он является независимым фактором риска смерти у пациентов без сердечной недостаточности, и его следует с осторожностью применять у пожилых людей с нарушенной функцией почек. ⁴⁰ Амиодарон также может использоваться для контроля частоты сердечных сокращений, но имеет значительные побочные эффекты вне сердца.⁴¹ ^, ⁴² Кажется, что строгий контроль частоты сердечных сокращений не улучшает заболеваемость и смертность, ⁴³, поэтому рекомендуется надлежащее использование этих препаратов во избежание чрезмерной брадикардии или атриовентрикулярной блокады.

Контроль ритма

У пожилого пациента с рецидивами ФП, несмотря на прием препаратов для контроля ритма, дальнейшие попытки восстановления синусового ритма не рекомендуются. Кардиоверсия, электрическая или фармацевтическая, связана с серьезными побочными эффектами у пожилых людей, и за исключением случаев, когда ФП <48 часов, и ОАК должны быть задокументированы в течение как минимум 3 недель.Электрическая кардиоверсия требует анестезии, тогда как фармацевтическая кардиоверсия требует приема лекарств, имеющих серьезные побочные эффекты и противопоказания. Амиодарон - самый безопасный выбор при фармацевтической кардиоверсии у пожилых людей. Как показано в крупных исследованиях, не было обнаружено значительных различий в выживаемости при использовании контроля ритма или частоты сердечных сокращений у пациентов старше 65 лет с хотя бы одним фактором риска инсульта. ³⁰ ^, ³⁹ ^, ⁴⁴ Хотя существует широкий спектр антиаритмических средств, используемых для поддержания синусового ритма, у пожилых людей существуют ограничения из-за сопутствующих заболеваний сердца, почек или печени.Антиаритмические средства связаны с серьезными побочными эффектами, особенно с индукцией проаритмии. Проаритмия, вызванная агентами класса I и III, проявляется в виде нарастания желудочковой эктопии, удлинения интервала QT, полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes), мономорфной желудочковой тахикардии или избыточной брадикардии. Исследования показали, что хинидин, флекаинид, соталол и дофетилид являются антиаритмическими средствами, наиболее склонными к желудочковой проаритмии. ⁴⁵ ^, ⁴⁶ Антиаритмические препараты I класса обычно не рекомендуются для пожилых людей.Агенты класса Ia, включая хинидин, прокаинамид и дизопирамид, больше не используются для профилактики ФП. ⁴² Как было отмечено в исследовании CAST, ⁴⁷ флекаинид, среди других препаратов Ic, увеличивал смертность по сравнению с плацебо у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Следовательно, флекаинид и пропафенон следует назначать пациентам без структурных заболеваний сердца. Эти препараты следует назначать пожилым людям с осторожностью, учитывая высокую вероятность основного заболевания ИБС.При амбулаторном введении необходимо тщательно контролировать продолжительность QRS: расширение QRS не должно превышать 150% от исходного уровня QRS. ⁶ ^, ¹⁵ Тест с физической нагрузкой следует проводить через 1 или 2 недели после начала, так как он может выявить расширение QRS с высокой частотой или проаритмию, вызванную физической нагрузкой. ⁶ ^, ¹⁵ ^, ³⁰ ^, ⁴² В случае ИБС без сердечной недостаточности для поддержания пазух можно использовать соталол, дофетилид, амиодарон и дронедарон (антиаритмические средства класса III). ритм.⁶ ^, ¹⁵ ^, ³⁰ ^, ⁴² Дронедарон следует осторожно назначать пожилым людям. ⁴⁸ Исследование PALLAS показало, что дронедарон связан с повышенным риском сердечно-сосудистых событий в следующих группах пациентов: 1) 65 лет и старше с постоянной ФП и ИБС, перенесенным инсультом или сердечной недостаточностью и 2) 75 лет и старше с гипертонией и диабетом. ⁴⁸ Пациентам с ФП и сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка назначают только амиодарон и дофетилид.Пациенты со значительной гипертрофией левого желудочка (толщина стенки левого желудочка ≥13 мм) могут получать только амиодарон. ⁶ ^, ¹⁵ При введении препаратов класса III необходимо контролировать интервал QTc, который должен оставаться ниже 520 мс. В любом случае использования антиаритмических препаратов последующее наблюдение должно включать регулярное измерение сывороточного креатинина, калия и магния. Почечная недостаточность может усиливать проаритмию, а также требует корректировки дозировки дофетилида и соталола.⁶ ^, ¹⁵ ^, ³⁰ ^, ⁴²

Катетерная аблация ФП у пожилых людей

Катетерная абляция левого предсердия в последнее время оказалась важным терапевтическим методом для поддержания синусового ритма у пациентов. пациенты, страдающие ФП. ⁴⁹ Однако катетерная аблация ФП еще не получила широкого распространения среди пожилых людей. ³⁰ Из-за опасений по поводу эффективности и безопасности этого метода пациенты в возрасте 75 лет и старше ранее были исключены из многих испытаний катетерной аблации.⁵⁰ ^, ⁵¹ На данный момент основной объем данных, касающихся безопасности и эффективности абляции левого предсердия, был получен из исследований и испытаний, сосредоточенных на более молодых пациентах без сердечных заболеваний или сопутствующих заболеваний. ⁵² Катетерная абляция категорически противопоказана пациентам с тромбом в левом предсердии или пациентам, которые не могут получать антикоагулянтную терапию в течение как минимум 6-8 недель после процедуры. В большом всемирном исследовании серьезные осложнения катетерной аблации, включая смерть, тампонаду сердца, инсульты и транзиторные ишемические атаки, были зарегистрированы у 4 пациентов.5% случаев. ⁵³ С другой стороны, стратегия контроля частоты сердечных сокращений у пожилых людей может вызвать крайнюю брадикардию, в то время как антиаритмические препараты, используемые для контроля ритма, склонны к проаритмии и лекарственным взаимодействиям.

Развитие методов аблации ФП и повышение их эффективности предоставили пожилым пациентам альтернативное лечение ФП. ⁵⁴ Недавние исследования, в том числе наш опыт, продемонстрировали одинаковые показатели успеха и побочных эффектов при использовании радиочастотной катетерной аблации у пожилых и молодых пациентов.⁵⁵ ^— ⁶¹ резюмирует основные результаты этих исследований. У этого метода есть очевидные недостатки. У некоторых пациентов может возникнуть рецидив, поэтому потребуется повторная процедура для поддержания нормального синусового ритма. ⁶² Кроме того, необходимо дополнительно оценить необходимость антикоагуляции ⁶³ и выявления бессимптомных эпизодов ФП ⁶¹. Криобаллонная абляция также представляется многообещающим методом. Основным преимуществом перед радиочастотной абляцией является меньший риск легочного стеноза или повреждения пищевода.Наиболее частым осложнением последнего метода является паралич диафрагмального нерва. ⁶⁴

Таблица 1

Резюме исследований, посвященных роли катетерной аблации ФП у пожилых пациентов

903 903 9005 PAF 9020 9039 9039 Лиони и др. ⁶¹ PAF

Исследование	Количество пациентов	Метод	Тип AF	Сравнительные возрастные группы (лет)	Частота успеха (%)	Серьезные осложнения у пожилых людей (%)
Zado et al ⁵⁵	32	PVI плюс удаление очаговых источников	PAF	<65	89	2.9
			PersAF	65–74	84
				> 75	86
Bhargava PV и др. 3 903 ^{903 903 903 903 903 ^{PAF 903 903 > 60}}	82	3
	PersAF	51–60	83
	PermAF	<50	85		PVI	PAF	> 75	61	0
PersAF	65–75	84			PVI
Tan 903 903 903 903	Tan и др.	> 80	70	0.04
		PersAF	70–79	72
		PermAF	60–69	74
Bunch et al.	PAF	> 80	75	0,057
Bunch et al.	PersAF	<80	78
Liu et al ⁶⁰	77	4.53
	PersAF	> 60	79
	PermAF
Лиони и др. ⁶¹	58	3,2
Лиони и др. ⁶¹		<65	67

Аблация атриовентрикулярного узла (АВН) и имплантация кардиостимулятора — последнее средство лечения пожилых пациентов, особенно у пациентов с сильными симптомами.Как показано в исследовании PABA-CHF, катетерная аблация левого предсердия превосходила аблацию AVN с бивентрикулярной стимуляцией у пациентов с сердечной недостаточностью, у которых была лекарственно-рефрактерная ФП. ⁶⁵ Hsieh et al. ⁶⁶ сравнили отдаленные результаты у пожилых пациентов с пароксизмальной ФП с медицинской рефрактерностью с аблацией АВН плюс однокамерный кардиостимулятор или катетерной аблацией ФП. ⁶⁶ ФП лучше контролировалась в группе с аблацией АВН и имплантацией кардиостимулятора, чем в группе с аблацией ФП.⁶⁶ Однако абляция АВН и имплантация кардиостимулятора были связаны с более высокой частотой стойкой ФП и сердечной недостаточностью, чем катетерная аблация ФП при очень долгом периоде наблюдения.

Первоначальная терапия

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, статины и полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 связаны со снижением относительного риска ФП. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина оказывают благоприятное воздействие на электрическое и структурное ремоделирование левого предсердия.⁶⁷ ^, ⁶⁸ Использование статинов, по-видимому, предотвращает начало ФП после операции на открытом сердце. ⁶⁹ Положительные результаты статинов, возможно, опосредованы их противовоспалительным и антиоксидантным действием. ⁶⁹ Полиненасыщенные жирные кислоты обладают прямым ионным каналом и противовоспалительным действием. Предполагается, что они могут способствовать профилактике ФП при использовании в сочетании с антиаритмическими препаратами. ⁷⁰ ^, ⁷¹

Лечение фибрилляции предсердий у очень пожилых пациентов: проблемы и решения

Реферат

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией, поражающей пожилых пациентов.Ведение и лечение ФП у этой быстро растущей популяции пожилых пациентов включает всестороннюю оценку, которая включает сопутствующие заболевания, функциональный и социальный статус. Краеугольным камнем терапии ФП является тромбоэмболическая защита. Развивается антикоагулянтная терапия с использованием традиционных или новых лекарств. Чрескожное закрытие ушка левого предсердия — это новая инвазивная процедура, развивающаяся как альтернатива систематической антикоагулянтной терапии. Контроль скорости или ритма приводит к облегчению симптомов, меньшему количеству госпитализаций и улучшению качества жизни.Инвазивные методы, такие как катетерная абляция, являются новым фронтом лечения в поддержании ровного синусового ритма в этой конкретной популяции.

Ключевые слова: пожилых людей, фибрилляция предсердий, антикоагулянты, лекарства, катетерная аблация

Введение

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) увеличивается с возрастом, что делает ее наиболее распространенной аритмией у пациентов старше 65 лет. Для пациентов старше 80 лет соответствующий показатель составляет примерно 10%. ¹ Кроме того, 70% людей с ФП находятся в возрасте от 65 до 85 лет.² Распространенность ФП увеличивается параллельно старению населения. ³ Сама по себе AF не может считаться непосредственно опасной для жизни, но она, несомненно, связана с повышенным риском смерти. В когорте Framingham общее отношение шансов смертности составляло 1,5 для мужчин и 1,9 для женщин с ФП, даже с поправкой на возраст и другие факторы риска. ⁴ Кроме того, большое значение имеет заболеваемость пожилых пациентов, страдающих ФП, поскольку у этих пациентов наблюдается повышенная и часто длительная госпитализация из-за сердечной недостаточности, инсультов, необходимости имплантации кардиостимуляторов и побочных эффектов, связанных с антиаритмической терапией. .Несмотря на то, что эта аритмия была признана еще со времен древних цивилизаций Китая, Египта и Греции, ⁵, ее лечение и лечение остаются проблемой для современного врача. Недавние достижения в области лекарственной терапии и инвазивных методов открыли новые горизонты в области ФП. Пациенты пожилого возраста, которые ранее были исключены из испытаний, теперь активно участвуют в различных исследованиях, что дает медицинской науке новые решения, касающиеся ведения и лечения этой возрастной группы.В этом обзоре освещается тактика ведения пациентов с ФП у очень пожилых пациентов.

Классификация AF

AF подразделяется на пароксизмальный, стойкий, длительно стойкий и постоянный. ⁶ Пароксизмальная ФП определяется как рецидивирующая ФП (два эпизода), которая прекращается спонтанно в течение 7 дней. Эпизоды ФП продолжительностью 48 часов, которые заканчиваются электрической или фармакологической кардиоверсией, также следует классифицировать как эпизоды пароксизмальной ФП. Стойкая ФП определяется как непрерывная ФП, которая сохраняется более 7 дней.Эпизоды ФП, при которых принимается решение об использовании электрической или фармакологической кардиоверсии пациента после 48 часов ФП, но до 7 дней, также следует классифицировать как эпизоды стойкой ФП. Длительная стойкая ФП определяется как непрерывная ФП продолжительностью более 12 месяцев. Термин постоянная ФП не подходит в контексте пациентов, перенесших катетерную или хирургическую аблацию ФП, поскольку он относится к группе пациентов, для которых было принято решение не восстанавливать или поддерживать синусовый ритм любыми средствами, включая катетерные или хирургические. абляция.Если пациенту, ранее классифицированному как имеющий постоянную ФП, предстоит катетерная или хирургическая аблация, ФП следует переклассифицировать.

Патофизиология AF

Старение сердца, характеризующееся фиброзом миокарда и дилатацией предсердий, является подходящей почвой для процветания AF. ФП вызывает электрическое и структурное ремоделирование предсердий за счет укорачивания, несоответствия и удлинения эффективного рефрактерного периода (увеличение дисперсии), подавляя внутрипредсердную проводимость и лишая его сократительной функции.Таким образом, «AF порождает AF». ⁷ Структурная болезнь сердца вызывает аномалию предсердной камеры, и это объясняет более высокую распространенность ФП у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. ⁸ ^, ⁹ К таким состояниям относятся порок клапанов сердца, гипертония, ишемическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия и гипертрофическая кардиомиопатия. Другими менее частыми причинами являются рестриктивные кардиомиопатии, такие как амилоидоз, констриктивный перикардит, опухоли сердца и тяжелая легочная гипертензия.¹⁰ Обструктивное апноэ во сне и ожирение являются независимыми факторами риска ФП. ¹¹ ^, ¹² Электрическое и структурное ремоделирование определяет сохранение ФП и прогрессирование от пароксизмальной формы к стойкой и постоянной. Чем дольше вы ждете, чтобы начать курс лечения ритма, тем труднее восстановить синусовый ритм.

Диагностика AF

Одной электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях более чем достаточно для постановки диагноза AF.Поскольку у пожилых пациентов симптомы часто протекают бессимптомно, ФП часто бывает случайной находкой. ¹³ При подозрении на ФП рекомендуется повторная ЭКГ или амбулаторный мониторинг. В случае впервые диагностированной ФП диагностическую оценку следует продолжить с помощью рентгена грудной клетки, трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии и анализов крови, включая гормоны щитовидной железы. ¹⁴

Ведение и лечение

Целями лечения и ведения ФП являются, во-первых, предотвращение тромбоэмболических эпизодов, в основном инсультов, что приводит к значительному снижению смертности, и, во-вторых, улучшение качества жизни. за счет уменьшения симптомов и госпитализаций.Первая цель достигается с помощью антикоагулянтной терапии, а вторая достигается за счет контроля ритма или частоты сердечных сокращений. Новые методы, такие как катетерная абляция, быстро завоевывают популярность в лечении.

Антикоагулянтная терапия у пожилых пациентов

Пожилым пациентам следует назначать антикоагулянтную терапию при ФП. И CHADS2, и новый CHA2DS2-VASc баллы ¹⁵ ^, ¹⁶ подчеркивают важность пожилого возраста в оценке риска тромбоэмболии.Пациенты с CHADS2 ≥2 должны получать пероральные антикоагулянты (OAC). ¹⁵ Пациенты с оценкой 1 должны по заключению врача получать антикоагулянты или аспирин. Используя новую шкалу CHA2DS2-VASc, все пациенты старше 75 лет должны получать ОАК, если нет серьезных противопоказаний. ¹⁶ Исследования ATRIA ¹ и BAFTA ¹⁷ показали, что у пожилых пациентов с ФП лечение антикоагулянтами улучшилось. ОАК снизили риск тромбоэмболии у этих пациентов по сравнению с аспирином.¹ ^, ¹⁷ OAC, использованные в этих исследованиях, были антагонистами витамина K (VKA), особенно варфарином. Поддержание международного нормализованного отношения (МНО) между 2,0 и 3,0 является целью тромбоэмболической защиты. Значения INR более 3,0 не показали никакого преимущества; с другой стороны, они повышали риск кровотечения. В пересмотренных рекомендациях Японского общества кровообращения (JCS) предлагается целевой МНО 1,6–2,6 для пациентов с неклапанной ФП и в возрасте ≥70 лет. ¹⁸ МНО необходимо регулярно контролировать, даже если состояние пациента стабильное, и каждый из них должен вести дневник МНО.Врачи традиционно и неправильно использовали VKA у пожилых пациентов, опасаясь, что эта подгруппа пациентов в конечном итоге будет проигнорирована и мониторинг МНО будет пропущен. Пожилые пациенты склонны к травмам и падениям, поэтому у них значительный страх кровотечения. Шкалы HAS-BLED ¹⁹ и HEMMORR2HAGES ²⁰ являются ценными инструментами для оценки риска кровотечений у этих пациентов. VKA связаны с сывороточным альбумином. У пожилых пациентов уровень сывороточного альбумина часто резко падает из-за воспаления или недоедания, а также из-за недостатка белка в их рационе.²¹ Передозировка VKA является частым явлением в таких ситуациях, и, следовательно, следует тщательно контролировать МНО каждые 15–21 день.

Чрескожное закрытие ушка левого предсердия

Антиаритмические препараты у пожилых пациентов

Контроль частоты сердечных сокращений

Контроль ритма

Катетерная аблация ФП у пожилых людей

Таблица 1

Резюме исследований, посвященных роли катетерной аблации ФП у пожилых пациентов

903 903 9005 PAF 9020 9039 9039 Лиони и др. ⁶¹ PAF

Исследование	Количество пациентов	Метод	Тип AF	Сравнительные возрастные группы (лет)	Частота успеха (%)	Серьезные осложнения у пожилых людей (%)
Zado et al ⁵⁵	32	PVI плюс удаление очаговых источников	PAF	<65	89	2.9
			PersAF	65–74	84
				> 75	86
Bhargava PV и др. 3 903 ^{903 903 903 903 903 ^{PAF 903 903 > 60}}	82	3
	PersAF	51–60	83
	PermAF	<50	85		PVI	PAF	> 75	61	0
PersAF	65–75	84			PVI
Tan 903 903 903 903	Tan и др.	> 80	70	0.04
		PersAF	70–79	72
		PermAF	60–69	74
Bunch et al.	PAF	> 80	75	0,057
Bunch et al.	PersAF	<80	78
Liu et al ⁶⁰	77	4.53
	PersAF	> 60	79
	PermAF
Лиони и др. ⁶¹	58	3,2
Лиони и др. ⁶¹		<65	67

Первоначальная терапия

Лечение фибрилляции предсердий у очень пожилых пациентов: проблемы и решения

Реферат

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией, поражающей пожилых пациентов.Ведение и лечение ФП у этой быстро растущей популяции пожилых пациентов включает всестороннюю оценку, которая включает сопутствующие заболевания, функциональный и социальный статус. Краеугольным камнем терапии ФП является тромбоэмболическая защита. Развивается антикоагулянтная терапия с использованием традиционных или новых лекарств. Чрескожное закрытие ушка левого предсердия — это новая инвазивная процедура, развивающаяся как альтернатива систематической антикоагулянтной терапии. Контроль скорости или ритма приводит к облегчению симптомов, меньшему количеству госпитализаций и улучшению качества жизни.Инвазивные методы, такие как катетерная абляция, являются новым фронтом лечения в поддержании ровного синусового ритма в этой конкретной популяции.

Ключевые слова: пожилых людей, фибрилляция предсердий, антикоагулянты, лекарства, катетерная аблация

Введение

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) увеличивается с возрастом, что делает ее наиболее распространенной аритмией у пациентов старше 65 лет. Для пациентов старше 80 лет соответствующий показатель составляет примерно 10%. ¹ Кроме того, 70% людей с ФП находятся в возрасте от 65 до 85 лет.² Распространенность ФП увеличивается параллельно старению населения. ³ Сама по себе AF не может считаться непосредственно опасной для жизни, но она, несомненно, связана с повышенным риском смерти. В когорте Framingham общее отношение шансов смертности составляло 1,5 для мужчин и 1,9 для женщин с ФП, даже с поправкой на возраст и другие факторы риска. ⁴ Кроме того, большое значение имеет заболеваемость пожилых пациентов, страдающих ФП, поскольку у этих пациентов наблюдается повышенная и часто длительная госпитализация из-за сердечной недостаточности, инсультов, необходимости имплантации кардиостимуляторов и побочных эффектов, связанных с антиаритмической терапией. .Несмотря на то, что эта аритмия была признана еще со времен древних цивилизаций Китая, Египта и Греции, ⁵, ее лечение и лечение остаются проблемой для современного врача. Недавние достижения в области лекарственной терапии и инвазивных методов открыли новые горизонты в области ФП. Пациенты пожилого возраста, которые ранее были исключены из испытаний, теперь активно участвуют в различных исследованиях, что дает медицинской науке новые решения, касающиеся ведения и лечения этой возрастной группы.В этом обзоре освещается тактика ведения пациентов с ФП у очень пожилых пациентов.

Классификация AF

AF подразделяется на пароксизмальный, стойкий, длительно стойкий и постоянный. ⁶ Пароксизмальная ФП определяется как рецидивирующая ФП (два эпизода), которая прекращается спонтанно в течение 7 дней. Эпизоды ФП продолжительностью 48 часов, которые заканчиваются электрической или фармакологической кардиоверсией, также следует классифицировать как эпизоды пароксизмальной ФП. Стойкая ФП определяется как непрерывная ФП, которая сохраняется более 7 дней.Эпизоды ФП, при которых принимается решение об использовании электрической или фармакологической кардиоверсии пациента после 48 часов ФП, но до 7 дней, также следует классифицировать как эпизоды стойкой ФП. Длительная стойкая ФП определяется как непрерывная ФП продолжительностью более 12 месяцев. Термин постоянная ФП не подходит в контексте пациентов, перенесших катетерную или хирургическую аблацию ФП, поскольку он относится к группе пациентов, для которых было принято решение не восстанавливать или поддерживать синусовый ритм любыми средствами, включая катетерные или хирургические. абляция.Если пациенту, ранее классифицированному как имеющий постоянную ФП, предстоит катетерная или хирургическая аблация, ФП следует переклассифицировать.

Патофизиология AF

Старение сердца, характеризующееся фиброзом миокарда и дилатацией предсердий, является подходящей почвой для процветания AF. ФП вызывает электрическое и структурное ремоделирование предсердий за счет укорачивания, несоответствия и удлинения эффективного рефрактерного периода (увеличение дисперсии), подавляя внутрипредсердную проводимость и лишая его сократительной функции.Таким образом, «AF порождает AF». ⁷ Структурная болезнь сердца вызывает аномалию предсердной камеры, и это объясняет более высокую распространенность ФП у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. ⁸ ^, ⁹ К таким состояниям относятся порок клапанов сердца, гипертония, ишемическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия и гипертрофическая кардиомиопатия. Другими менее частыми причинами являются рестриктивные кардиомиопатии, такие как амилоидоз, констриктивный перикардит, опухоли сердца и тяжелая легочная гипертензия.¹⁰ Обструктивное апноэ во сне и ожирение являются независимыми факторами риска ФП. ¹¹ ^, ¹² Электрическое и структурное ремоделирование определяет сохранение ФП и прогрессирование от пароксизмальной формы к стойкой и постоянной. Чем дольше вы ждете, чтобы начать курс лечения ритма, тем труднее восстановить синусовый ритм.

Диагностика AF

Одной электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях более чем достаточно для постановки диагноза AF.Поскольку у пожилых пациентов симптомы часто протекают бессимптомно, ФП часто бывает случайной находкой. ¹³ При подозрении на ФП рекомендуется повторная ЭКГ или амбулаторный мониторинг. В случае впервые диагностированной ФП диагностическую оценку следует продолжить с помощью рентгена грудной клетки, трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии и анализов крови, включая гормоны щитовидной железы. ¹⁴

Ведение и лечение

Целями лечения и ведения ФП являются, во-первых, предотвращение тромбоэмболических эпизодов, в основном инсультов, что приводит к значительному снижению смертности, и, во-вторых, улучшение качества жизни. за счет уменьшения симптомов и госпитализаций.Первая цель достигается с помощью антикоагулянтной терапии, а вторая достигается за счет контроля ритма или частоты сердечных сокращений. Новые методы, такие как катетерная абляция, быстро завоевывают популярность в лечении.

Антикоагулянтная терапия у пожилых пациентов

Пожилым пациентам следует назначать антикоагулянтную терапию при ФП. И CHADS2, и новый CHA2DS2-VASc баллы ¹⁵ ^, ¹⁶ подчеркивают важность пожилого возраста в оценке риска тромбоэмболии.Пациенты с CHADS2 ≥2 должны получать пероральные антикоагулянты (OAC). ¹⁵ Пациенты с оценкой 1 должны по заключению врача получать антикоагулянты или аспирин. Используя новую шкалу CHA2DS2-VASc, все пациенты старше 75 лет должны получать ОАК, если нет серьезных противопоказаний. ¹⁶ Исследования ATRIA ¹ и BAFTA ¹⁷ показали, что у пожилых пациентов с ФП лечение антикоагулянтами улучшилось. ОАК снизили риск тромбоэмболии у этих пациентов по сравнению с аспирином.¹ ^, ¹⁷ OAC, использованные в этих исследованиях, были антагонистами витамина K (VKA), особенно варфарином. Поддержание международного нормализованного отношения (МНО) между 2,0 и 3,0 является целью тромбоэмболической защиты. Значения INR более 3,0 не показали никакого преимущества; с другой стороны, они повышали риск кровотечения. В пересмотренных рекомендациях Японского общества кровообращения (JCS) предлагается целевой МНО 1,6–2,6 для пациентов с неклапанной ФП и в возрасте ≥70 лет. ¹⁸ МНО необходимо регулярно контролировать, даже если состояние пациента стабильное, и каждый из них должен вести дневник МНО.Врачи традиционно и неправильно использовали VKA у пожилых пациентов, опасаясь, что эта подгруппа пациентов в конечном итоге будет проигнорирована и мониторинг МНО будет пропущен. Пожилые пациенты склонны к травмам и падениям, поэтому у них значительный страх кровотечения. Шкалы HAS-BLED ¹⁹ и HEMMORR2HAGES ²⁰ являются ценными инструментами для оценки риска кровотечений у этих пациентов. VKA связаны с сывороточным альбумином. У пожилых пациентов уровень сывороточного альбумина часто резко падает из-за воспаления или недоедания, а также из-за недостатка белка в их рационе.²¹ Передозировка VKA является частым явлением в таких ситуациях, и, следовательно, следует тщательно контролировать МНО каждые 15–21 день.

Чрескожное закрытие ушка левого предсердия

Антиаритмические препараты у пожилых пациентов

Контроль частоты сердечных сокращений

Контроль ритма

Катетерная аблация ФП у пожилых людей

Таблица 1

Резюме исследований, посвященных роли катетерной аблации ФП у пожилых пациентов

903 903 9005 PAF 9020 9039 9039 Лиони и др. ⁶¹ PAF

Исследование	Количество пациентов	Метод	Тип AF	Сравнительные возрастные группы (лет)	Частота успеха (%)	Серьезные осложнения у пожилых людей (%)
Zado et al ⁵⁵	32	PVI плюс удаление очаговых источников	PAF	<65	89	2.9
			PersAF	65–74	84
				> 75	86
Bhargava PV и др. 3 903 ^{903 903 903 903 903 ^{PAF 903 903 > 60}}	82	3
	PersAF	51–60	83
	PermAF	<50	85		PVI	PAF	> 75	61	0
PersAF	65–75	84			PVI
Tan 903 903 903 903	Tan и др.	> 80	70	0.04
		PersAF	70–79	72
		PermAF	60–69	74
Bunch et al.	PAF	> 80	75	0,057
Bunch et al.	PersAF	<80	78
Liu et al ⁶⁰	77	4.53
	PersAF	> 60	79
	PermAF
Лиони и др. ⁶¹	58	3,2
Лиони и др. ⁶¹		<65	67

Первоначальная терапия

Лечение фибрилляции предсердий у очень пожилых пациентов: проблемы и решения

Реферат

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией, поражающей пожилых пациентов.Ведение и лечение ФП у этой быстро растущей популяции пожилых пациентов включает всестороннюю оценку, которая включает сопутствующие заболевания, функциональный и социальный статус. Краеугольным камнем терапии ФП является тромбоэмболическая защита. Развивается антикоагулянтная терапия с использованием традиционных или новых лекарств. Чрескожное закрытие ушка левого предсердия — это новая инвазивная процедура, развивающаяся как альтернатива систематической антикоагулянтной терапии. Контроль скорости или ритма приводит к облегчению симптомов, меньшему количеству госпитализаций и улучшению качества жизни.Инвазивные методы, такие как катетерная абляция, являются новым фронтом лечения в поддержании ровного синусового ритма в этой конкретной популяции.

Ключевые слова: пожилых людей, фибрилляция предсердий, антикоагулянты, лекарства, катетерная аблация

Введение

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) увеличивается с возрастом, что делает ее наиболее распространенной аритмией у пациентов старше 65 лет. Для пациентов старше 80 лет соответствующий показатель составляет примерно 10%. ¹ Кроме того, 70% людей с ФП находятся в возрасте от 65 до 85 лет.² Распространенность ФП увеличивается параллельно старению населения. ³ Сама по себе AF не может считаться непосредственно опасной для жизни, но она, несомненно, связана с повышенным риском смерти. В когорте Framingham общее отношение шансов смертности составляло 1,5 для мужчин и 1,9 для женщин с ФП, даже с поправкой на возраст и другие факторы риска. ⁴ Кроме того, большое значение имеет заболеваемость пожилых пациентов, страдающих ФП, поскольку у этих пациентов наблюдается повышенная и часто длительная госпитализация из-за сердечной недостаточности, инсультов, необходимости имплантации кардиостимуляторов и побочных эффектов, связанных с антиаритмической терапией. .Несмотря на то, что эта аритмия была признана еще со времен древних цивилизаций Китая, Египта и Греции, ⁵, ее лечение и лечение остаются проблемой для современного врача. Недавние достижения в области лекарственной терапии и инвазивных методов открыли новые горизонты в области ФП. Пациенты пожилого возраста, которые ранее были исключены из испытаний, теперь активно участвуют в различных исследованиях, что дает медицинской науке новые решения, касающиеся ведения и лечения этой возрастной группы.В этом обзоре освещается тактика ведения пациентов с ФП у очень пожилых пациентов.

Классификация AF

AF подразделяется на пароксизмальный, стойкий, длительно стойкий и постоянный. ⁶ Пароксизмальная ФП определяется как рецидивирующая ФП (два эпизода), которая прекращается спонтанно в течение 7 дней. Эпизоды ФП продолжительностью 48 часов, которые заканчиваются электрической или фармакологической кардиоверсией, также следует классифицировать как эпизоды пароксизмальной ФП. Стойкая ФП определяется как непрерывная ФП, которая сохраняется более 7 дней.Эпизоды ФП, при которых принимается решение об использовании электрической или фармакологической кардиоверсии пациента после 48 часов ФП, но до 7 дней, также следует классифицировать как эпизоды стойкой ФП. Длительная стойкая ФП определяется как непрерывная ФП продолжительностью более 12 месяцев. Термин постоянная ФП не подходит в контексте пациентов, перенесших катетерную или хирургическую аблацию ФП, поскольку он относится к группе пациентов, для которых было принято решение не восстанавливать или поддерживать синусовый ритм любыми средствами, включая катетерные или хирургические. абляция.Если пациенту, ранее классифицированному как имеющий постоянную ФП, предстоит катетерная или хирургическая аблация, ФП следует переклассифицировать.

Патофизиология AF

Старение сердца, характеризующееся фиброзом миокарда и дилатацией предсердий, является подходящей почвой для процветания AF. ФП вызывает электрическое и структурное ремоделирование предсердий за счет укорачивания, несоответствия и удлинения эффективного рефрактерного периода (увеличение дисперсии), подавляя внутрипредсердную проводимость и лишая его сократительной функции.Таким образом, «AF порождает AF». ⁷ Структурная болезнь сердца вызывает аномалию предсердной камеры, и это объясняет более высокую распространенность ФП у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. ⁸ ^, ⁹ К таким состояниям относятся порок клапанов сердца, гипертония, ишемическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия и гипертрофическая кардиомиопатия. Другими менее частыми причинами являются рестриктивные кардиомиопатии, такие как амилоидоз, констриктивный перикардит, опухоли сердца и тяжелая легочная гипертензия.¹⁰ Обструктивное апноэ во сне и ожирение являются независимыми факторами риска ФП. ¹¹ ^, ¹² Электрическое и структурное ремоделирование определяет сохранение ФП и прогрессирование от пароксизмальной формы к стойкой и постоянной. Чем дольше вы ждете, чтобы начать курс лечения ритма, тем труднее восстановить синусовый ритм.

Диагностика AF

Одной электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях более чем достаточно для постановки диагноза AF.Поскольку у пожилых пациентов симптомы часто протекают бессимптомно, ФП часто бывает случайной находкой. ¹³ При подозрении на ФП рекомендуется повторная ЭКГ или амбулаторный мониторинг. В случае впервые диагностированной ФП диагностическую оценку следует продолжить с помощью рентгена грудной клетки, трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии и анализов крови, включая гормоны щитовидной железы. ¹⁴

Ведение и лечение

Целями лечения и ведения ФП являются, во-первых, предотвращение тромбоэмболических эпизодов, в основном инсультов, что приводит к значительному снижению смертности, и, во-вторых, улучшение качества жизни. за счет уменьшения симптомов и госпитализаций.Первая цель достигается с помощью антикоагулянтной терапии, а вторая достигается за счет контроля ритма или частоты сердечных сокращений. Новые методы, такие как катетерная абляция, быстро завоевывают популярность в лечении.

Антикоагулянтная терапия у пожилых пациентов

Пожилым пациентам следует назначать антикоагулянтную терапию при ФП. И CHADS2, и новый CHA2DS2-VASc баллы ¹⁵ ^, ¹⁶ подчеркивают важность пожилого возраста в оценке риска тромбоэмболии.Пациенты с CHADS2 ≥2 должны получать пероральные антикоагулянты (OAC). ¹⁵ Пациенты с оценкой 1 должны по заключению врача получать антикоагулянты или аспирин. Используя новую шкалу CHA2DS2-VASc, все пациенты старше 75 лет должны получать ОАК, если нет серьезных противопоказаний. ¹⁶ Исследования ATRIA ¹ и BAFTA ¹⁷ показали, что у пожилых пациентов с ФП лечение антикоагулянтами улучшилось. ОАК снизили риск тромбоэмболии у этих пациентов по сравнению с аспирином.¹ ^, ¹⁷ OAC, использованные в этих исследованиях, были антагонистами витамина K (VKA), особенно варфарином. Поддержание международного нормализованного отношения (МНО) между 2,0 и 3,0 является целью тромбоэмболической защиты. Значения INR более 3,0 не показали никакого преимущества; с другой стороны, они повышали риск кровотечения. В пересмотренных рекомендациях Японского общества кровообращения (JCS) предлагается целевой МНО 1,6–2,6 для пациентов с неклапанной ФП и в возрасте ≥70 лет. ¹⁸ МНО необходимо регулярно контролировать, даже если состояние пациента стабильное, и каждый из них должен вести дневник МНО.Врачи традиционно и неправильно использовали VKA у пожилых пациентов, опасаясь, что эта подгруппа пациентов в конечном итоге будет проигнорирована и мониторинг МНО будет пропущен. Пожилые пациенты склонны к травмам и падениям, поэтому у них значительный страх кровотечения. Шкалы HAS-BLED ¹⁹ и HEMMORR2HAGES ²⁰ являются ценными инструментами для оценки риска кровотечений у этих пациентов. VKA связаны с сывороточным альбумином. У пожилых пациентов уровень сывороточного альбумина часто резко падает из-за воспаления или недоедания, а также из-за недостатка белка в их рационе.²¹ Передозировка VKA является частым явлением в таких ситуациях, и, следовательно, следует тщательно контролировать МНО каждые 15–21 день.

Чрескожное закрытие ушка левого предсердия

Антиаритмические препараты у пожилых пациентов

Контроль частоты сердечных сокращений

Контроль ритма

Катетерная аблация ФП у пожилых людей

Таблица 1

Резюме исследований, посвященных роли катетерной аблации ФП у пожилых пациентов

903 903 9005 PAF 9020 9039 9039 Лиони и др. ⁶¹ PAF

Исследование	Количество пациентов	Метод	Тип AF	Сравнительные возрастные группы (лет)	Частота успеха (%)	Серьезные осложнения у пожилых людей (%)
Zado et al ⁵⁵	32	PVI плюс удаление очаговых источников	PAF	<65	89	2.9
			PersAF	65–74	84
				> 75	86
Bhargava PV и др. 3 903 ^{903 903 903 903 903 ^{PAF 903 903 > 60}}	82	3
	PersAF	51–60	83
	PermAF	<50	85		PVI	PAF	> 75	61	0
PersAF	65–75	84			PVI
Tan 903 903 903 903	Tan и др.	> 80	70	0.04
		PersAF	70–79	72
		PermAF	60–69	74
Bunch et al.	PAF	> 80	75	0,057
Bunch et al.	PersAF	<80	78
Liu et al ⁶⁰	77	4.53
	PersAF	> 60	79
	PermAF
Лиони и др. ⁶¹	58	3,2
Лиони и др. ⁶¹		<65	67

Первоначальная терапия

Фибрилляция предсердий у пожилых людей: факты и управление

Хотя широкая общественность не знает о фибрилляции предсердий, в развитых странах это наиболее распространенная аритмия.Заболеваемость заметно увеличивается с возрастом. Таким образом, с увеличением доли пожилых людей фибрилляция предсердий станет серьезной медицинской и социально-экономической проблемой. Последствия фибрилляции предсердий имеют наибольшее влияние. Риск тромбоэмболии хорошо известен; другие исходы фибрилляции предсердий менее известны, например, ее связь с деменцией, депрессией и смертью. Такие последствия приводят к снижению качества жизни и значительным экономическим затратам.Фибрилляция предсердий характеризуется быстрой и дезорганизованной активностью предсердий с частотой от 300 до 600 ударов в минуту. Желудочки реагируют нерегулярно и могут быстро или медленно сокращаться в зависимости от состояния проводящей системы. Клинические симптомы разнообразны, включая учащенное сердцебиение, обмороки, головокружение или эмболию. Фибрилляция предсердий может быть пароксизмальной, стойкой или хронической, а ряд приступов протекает бессимптомно. Подозрение или подтверждение фибрилляции предсердий требует исследования и, насколько это возможно, соответствующего лечения основных причин, таких как гипертония, сахарный диабет, гипоксия, гипертиреоз и застойная сердечная недостаточность.При оценке фибрилляции предсердий неоценимое значение имеет исследование сердца, включая электрокардиограмму (ЭКГ) и эхокардиографию, с целью выявления сердечных аномалий и руководства лечением. У пожилых пациентов (условно определяемых как возраст> 75 лет) лечение фибрилляции предсердий варьируется; он требует индивидуального подхода, который во многом зависит от сопутствующих заболеваний, основного сердечного заболевания, а также предпочтений пациента и врача. Это лечение в основном основано на фармакологическом лечении, но есть и нефармакологические варианты.Возможны две альтернативы: восстановление и поддержание синусового ритма или контроль частоты желудочков, оставляя предсердия в состоянии аритмии. Фармакологические варианты включают антиаритмические препараты, такие как агенты класса III, бета-блокаторы и агенты класса IC. Эти препараты обладают некоторыми побочными эффектами, поэтому необходим тщательный контроль. Нефармакологический подход к фибрилляции предсердий включает внешнюю или внутреннюю кардиоверсию постоянным током и новые методы, такие как катетерная абляция определенных очагов — развивающаяся наука, которая оказалась успешной в очень избранной группе пациентов с фибрилляцией предсердий.Другой серьезной проблемой в лечении хронической фибрилляции предсердий у пожилых людей является профилактика инсульта, его основного результата, путем выбора соответствующего антитромботического лечения (аспирин или варфарин). Было проверено несколько схем стратификации риска, которые могут быть полезны для определения наилучшего выбора антитромботических препаратов для отдельных пациентов.

Клиническое ведение аритмий у пожилых пациентов: результаты исследования Европейской ассоциации сердечного ритма | EP Europace

Аннотация

Целью данного исследования было оценить клиническую практику лечения сердечных аритмий у пожилых пациентов (возраст ≥75 лет) в европейских странах.Данные основаны на электронной анкете, разосланной членам исследовательской сети Европейской ассоциации сердечного ритма. Ответы были получены из 50 центров в 20 странах. Результаты исследования показали, что лечение сердечных аритмий в целом соответствует руководящим принципам и согласованным рекомендациям по лечению сердечных аритмий, хотя есть некоторые области вариаций, особенно в отношении возрастных ограничений и исключения пожилых пациентов для антикоагуляции, абляции и др. и аппаратная терапия.

Введение

Популяция пожилых пациентов в Европе увеличивается. Хотя руководства, касающиеся лечения сердечной аритмии, постоянно обновляются, рекомендаций по лечению пожилых пациентов не существует. ^1–9 В клинической практике соблюдение рекомендаций научно обоснованных руководств по лечению нарушений сердечного ритма у пожилых пациентов (возраст ≥75 лет), очевидно, может зависеть от гериатрических патофизиологических факторов, которые редко встречаются у пациентов, не страдающих сердечным ритмом. -пожилое взрослое население.

Это исследование направлено на получение информации об общеевропейской клинической практике лечения аритмий у пожилых пациентов с упором на антикоагулянтную терапию, кардиостимулятор, сердечную ресинхронизирующую терапию (CRT), имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ICD) и методы абляции.

Методы и результаты

Опрос был основан на электронной анкете, разосланной в Исследовательскую сеть Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA). Ответы были получены из 50 центров в 20 странах, из них 78.0% были университетскими больницами, 6,0% частными больницами и 16,0% больницами другого типа. Двадцать четыре центра (48,0%) лечили ≥400 пожилых пациентов в год, 9 (18,0%) лечили 200–400, 13 (26,0%) 100–200 и 4 центра (8,0%) лечили 1–100 пожилых пациентов в год , соответственно.

Результаты

Антикоагулянтная терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий

Для оценки риска инсульта 45 (90,0%) центров используют оценку CHA ₂ DS ₂ -VASc, 3 (6.0%) центров предпочитают оценку CHADS ₂, а 2 (4,0%) центра используют обе оценки. Возрастных ограничений на антикоагулянтную терапию не установлено в 47 (94,0%) центрах. Возрастное ограничение 85–92 года установлено для отказа от назначения антикоагулянтов для 3 (6,0%) респондентов. Интересно, что когда возраст (старше 75 лет) является единственным фактором для прогнозирования инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), только 44 (88,0%) респондентов назначают пациентам антикоагулянты. В среднем 19,2% пожилых пациентов с ФП не получают антикоагулянты с антагонистами витамина К (VKA) или пероральными антикоагулянтами без витамина К (NOAC), даже если есть показания.Распределение процентной доли пожилых пациентов с ФП, не получающих антикоагулянтную терапию, показано на Рисунке , . Основными причинами отказа от назначения антикоагулянтов были высокий риск кровотечения (72,0% центров), выбор пациента или семьи (48,0% центров), снижение функции почек (32,0%) и снижение функции печени (14,0%). Четыре (8,0%) центров сочли этот вопрос неактуальным.

Рисунок 1

Распределение процентной доли пожилых пациентов с ФП с показаниями, но не принимающих антикоагулянты в разных центрах.

Рисунок 1

Для длительной антикоагулянтной терапии АВК оставался препаратом первого выбора для пожилых пациентов с ФП в 31 (62,0%) центре, в то время как использование НОАК было предпочтительным в 19 (38,0%) центрах. Ни один из центров не выбрал однократную или двукратную антиагрегантную терапию или низкомолекулярный гепарин для пожилых пациентов с ФП. Если для лечения ФП использовалась радиочастотная абляция, перед процедурой у 38 (76.0%), 11 (22,0%) и 1 (2,0%) центр соответственно. После аблации ФП 32 (64,0%) центра выбрали АВК для антикоагулянтной терапии, а 18 (36,0%) центров использовали НОАК. Ни в одном центре не выбирали низкомолекулярный гепарин или антитромбоцитарную терапию.

Выбор антиаритмического препарата у пациентов пожилого возраста

Неожиданные побочные эффекты могут возникать при назначении антиаритмических препаратов пациентам пожилого возраста. ¹⁰ Некоторые антиаритмические препараты могут вызвать озабоченность в связи с назначением пожилым пациентам с аритмией: флекаинид у 26 (52.0%) центров, амиодарон — 15 (30,0%), дигиталис — 13 (26,0%), дронедарон — 11 (22,0%), β-адреноблокатор — 9 (18,0%), блокатор кальциевых каналов — 8 (16,0%), аденозин) в 4 (8,0%) центрах, и ни один из вышеперечисленных препаратов не применялся в 12 (24,0%) центрах.

Абляционная терапия у пожилых пациентов

На вопросы по абляционной терапии ответили 49 центров. Распределение аритмий при катетерной аблации у пожилых пациентов варьировалось от центра к центру со средним процентом: аблации атриовентрикулярной узловой повторной тахикардии — у 18.8% (в 48 центрах), абляции дополнительных путей 7,2% (47 центров), абляции пучка Гиса (для контроля частоты сердечных сокращений) 17,0% (48 центров), абляции ФП 18,6% (46 центров), абляции предсердной тахикардии / трепетания 27,7% ( 49 центров) и абляции желудочковой аритмии в 10,7% (48 центров) соответственно. Возрастные ограничения для катетерной абляции представлены в таблице , таблица . В большинстве центров не существовало возрастных ограничений для аблации наджелудочковой тахикардии. Напротив, во многих центрах установлен возрастной предел для сложных процедур аблации, особенно для аблации ФП.В соответствии с возрастным пределом абляционная терапия была отклонена у части пациентов (, таблица 2, ). Основными причинами отказа от абляционной терапии были высокий риск связанных с процедурой осложнений (83,7%), отказ пациента / семьи (44,9%), высокий риск инсульта / транзиторной ишемической атаки (32,7%), высокий риск кровотечения (22,5%). , и нарушение функции почек (12,2%). Это не сочли актуальным 5 (10,2%) респондентов. Что касается разницы в частоте осложнений между пожилыми и более молодыми пациентами, 16 (32.6%) респондентов считают, что между двумя группами нет разницы, 31 (63,3%) сообщили о более высоком уровне осложнений в группе пожилых людей, а 2 (4,1%) респондентов считают, что частота осложнений была ниже в группе пожилых людей. Четырнадцать (28,6%) центров указали на отсутствие влияния возраста на результаты абляции. Однако 12 (24,5%) центров сообщили о более низких показателях успеха у пожилых пациентов, остальные 23 (46,9%) центра предположили, что это зависит от типа аритмии, и ни один из центров не продемонстрировал более высокий уровень успеха у пожилых пациентов.

Таблица 1

Возрастные ограничения для различных методов лечения пожилых пациентов (% центров)

19 12,219 .3

.	75 лет .	80 лет .	85 лет .	Нет .
Катетерная абляция
Наджелудочковая тахикардия	0	2,0	8.2	89,8
Желудочковые аритмии	2,0	18,4	14,3	65,3
AF	32,6	34,7 903		имплантат	9203	34,7 903 903 9024 9203	0	0	0	100
CRT	0	8,3	20,8	70.8
ИКД для первичной профилактики	18,4	32,6	30,6	18,4
ИКД для вторичной профилактики	0	12,2	12,2	12,2	75 лет .	80 лет .	85 лет .	Нет .
Катетерная абляция
Суправентрикулярная тахикардия	0	2,0	8,2	89,8
Желудочковые аритмии 3 9019	203 ⁹⁰¹⁹	203 ⁹⁰¹⁹	203	32,6	34,7	14,3	18,4
Имплантация устройства
Кардиостимулятор	0	0	0	CR 100			CR 100
20,8	70,8
ICD для первичной профилактики	18,4	32,6	30,6	18,4
ICD для вторичной профилактики	3 0 903 12320 9203

Таблица 1

Возрастные ограничения для различных методов лечения пожилых пациентов (% центров)

924 924 903 203 924 924 903 903 203 924 924

.	75 лет .	80 лет .	85 лет .	Нет .
Катетерная абляция
Суправентрикулярная тахикардия	0	2,0	8,2	89,8
Желудочковые аритмии 3 9019	203 ⁹⁰¹⁹	203 ⁹⁰¹⁹	203	32,6	34.7	14,3	18,4
Имплантация устройства
Кардиостимулятор	0	0	0	100
CRT	ИКБ для первичной профилактики	18,4	32,6	30,6	18,4
ИКБ для вторичной профилактики	0	12.2	12,2	75,5

9248

.	75 лет .	80 лет .	85 лет .	Нет .
Катетерная абляция
Наджелудочковая тахикардия	0	2,0	8,2	89,8
Желудочковые3 аритмии 2 90.0	18,4	14,3	65,3
AF	32,6	34,7	14,3	18,4
Имплантация устройства

CRT	0	8,3	20,8	70,8
ИКД для первичной профилактики	18,4	32.6	30,6	18,4
ИКД для вторичной профилактики	0	12,2	12,2	75,5

Таблица 2

Распределение доли пожилых пациентов, не получавших указанную терапию (% центров)

38320 38313 9249 9249 9249 9203 9249 9249 9203

.	<5% .	5–10% .	10–20% .	20–30% .	30–40% .
Катетерная абляция
Суправентрикулярная тахикардия	60,4	29,2	2,1	6,2	2,1	6,2		2,1
AF	24,5	14.3	16,3	12,2	32,7
Имплантация устройства
Электрокардиостимулятор	98,0	2,0	0	0	9	0	0	9 924 924 924 924 924 9249	8,2	6,1
ИКБ для первичной профилактики	20,4	20,4	22,5	16,3	20.4
ИКД для вторичной профилактики	55,1	22,5	18,4	2,0	2,0

12,2.1

.	<5% .	5–10% .	10–20% .	20–30% .	30–40% .
Катетерная абляция
Наджелудочковая тахикардия	60.4	29,2	2,1	6,2	2,1
Желудочковые аритмии	38,3	25,5	8,5	14,9	12,8		14,9	12,8			12,8	32,7
Имплантация устройства
Кардиостимулятор	98,0	2,0	0	0	0
CRT	22,4	10,2	8,2	6,1
ИКД для первичной профилактики	20,4	20,4	22,5	16,3	20,4	9029 для вторичной профилактики	9029D для вторичной профилактики	18,4	2,0	2,0

Таблица 2

Распределение доли пожилых пациентов, не получавших указанную терапию (% центров)

38320 25320 924 9203 9203 9203 924 9552 . 38320 38313 9249 9249 9249 9203 9249 9249 9203

.	<5% .	5–10% .	10–20% .	20–30% .	30–40% .
Катетерная абляция
Суправентрикулярная тахикардия	60,4	29,2	2,1	6,2	2,1	9249 9249 9249	Ventmias5	14,9	12,8
AF	24,5	14,3	16,3	12,2	32,7
Имплантация устройства										0
CRT	53,1	22,4	10,2	8,2	6,1
ИКД для первичной профилактики	20.4	20,4	22,5	16,3	20,4
ИКД для вторичной профилактики	55,1	22,5	18,4	2,0	2,0
<5% .	5–10% .	10–20% .	20–30% .	30–40% .
Катетерная абляция
Суправентрикулярная тахикардия	60,4	29,2	2,1	6,2	2,1	6,2		2,1
AF	24,5	14,3	16,3	12,2	32,7
Имплантация устройства
Кардиостимулятор	98.0	2,0	0	0	0
CRT	53,1	22,4	10,2	8,2	6,1
^{первичная профилактика}	2019	16,3	20,4
ИКД для вторичной профилактики	55,1	22,5	18,4	2,0	2,0

Имплантация устройства пожилому пациенту

Сорок девять центров ответили на вопросы об имплантации устройства пожилому пациенту.Возрастные ограничения для имплантации устройства представлены в Таблице 1 . Ни в одном из центров-респондентов не было возрастных ограничений для имплантации кардиостимуляторов, но во многих центрах был установлен возрастной предел для имплантации CRT и ICD. Примечательно, что в ряде центров был установлен более строгий возрастной предел для МКБ первичной профилактики, чем для вторичной профилактики. В соответствии с возрастным ограничением некоторым пациентам было отказано в имплантации устройства (, таблица 2, ). Основными причинами отказа в получении устройства был выбор пациента / семьи (55.1%), высокий риск связанных с процедурой осложнений (42,9%), высокий риск кровотечения (10,2%), нарушение функции почек (8,2%) и высокий риск инсульта или транзиторной ишемической атаки (4,1%). Это не было актуально для 12 (24,5%) респондентов. Что касается частоты осложнений при имплантации устройства, 25 (51,0%) центров не указали различий между пожилыми и молодыми пациентами, 22 (44,9%) центра предложили более высокую частоту осложнений у пожилых пациентов, а 2 (4,1%) центра показали более низкую частота осложнений у пожилых пациентов.

Обсуждение

Лечение аритмий у пожилых пациентов часто бывает сложным, и часто можно встретить клиническую дилемму из-за снижения физиологических функций, множественных сопутствующих заболеваний, полипрагмазии и побочных эффектов. В рамках этого опроса были изучены четыре аспекта, относящиеся к терапии аритмии. Частично раскрыто состояние повседневной практики пожилых пациентов в Европе.

Антикоагулянт

По сравнению с оценкой CHADS ₂, оценка CHA ₂ DS ₂ -VASc дополнительно уточняет оценку риска, включая наиболее распространенные факторы риска инсульта в клинической практике.Таким образом, он может помочь идентифицировать пациентов с ФП «действительно низкого риска» и может работать лучше, чем оценка CHADS ₂ при выявлении пациентов с высоким риском развития инсульта и тромбоэмболии. По этой причине оценка CHA ₂ DS ₂ -VASc может помочь нам избежать ненужной антикоагулянтной терапии. ¹¹ Большинство (94%) центров использовали шкалу CHA ₂ DS ₂ -VASc для оценки риска инсульта у пациентов с ФП в соответствии с рекомендациями обновленных руководств.^1,2,11 Хотя в руководствах указывается, что оценка риска кровотечения не должна использоваться для исключения пациентов из антикоагулянтной терапии, ^1,11 45 (90,0%) центров могут отказывать в антикоагулянтной терапии некоторым пациентам с формальными показаниями. на основании различных причин, включая предполагаемый высокий риск кровотечения, предпочтения пациента и нарушение функции почек и / или печени. Это согласуется с предыдущими сообщениями о пожилом населении. ¹² Более половины центров предпочли АВК в качестве антикоагулянта либо для долгосрочной терапии, либо для периоперационного лечения.Хотя многообещающие результаты клинических испытаний показали, что NOAC не вызывают чрезмерного кровотечения и связаны с такой же или большей эффективностью, чем VKA, ^3,8 NOAC еще не полностью заменили VKA в клинической практике. Это соответствовало результатам более раннего исследования EHRA. ⁹ Тем не менее, ни один из центров не сообщил об использовании антиагрегантов для длительной антикоагулянтной терапии в соответствии с руководящими принципами и имеющимися доказательствами. ^1,11,13

Антиаритмическое лечение

Хотя катетерная абляция широко используется, антиаритмические препараты по-прежнему играют ключевую роль в лечении аритмии, особенно при длительной терапии.¹⁰ Однако побочные эффекты антиаритмических препаратов могут часто возникать у пожилых пациентов. В этом исследовании флекаинид и амиодарон вызвали больше опасений у врачей, в то время как внимание также было обращено на дронедарон, β-блокатор, блокатор кальциевых каналов и дигиталис. Результат может отражать опасения врачей при назначении антиаритмической лекарственной терапии пожилым пациентам из-за проаритмических эффектов и других побочных эффектов лекарств в этой популяции.¹⁴

Абляция

Большинство центров с осторожностью относятся к аблации ФП у пожилых пациентов. Только 18,4% центров применяли абляцию у пациентов с ФП без возрастных ограничений по сравнению с суправентрикулярной тахикардией (89,8%) и желудочковой аритмией (65,3%). Аналогичные результаты наблюдались у доли пациентов, отказавшихся от аблации (, таблица 2, ). Более 10% пациентов были отклонены для аблации ФП в 61,2% центров, в то время как ≤10% пациентов были отклонены из-за наджелудочковой тахикардии и желудочковых аритмий в 89.6% и 63,8% центров соответственно. Это может быть связано со сложной и трудоемкой процедурой и относительно частым повторением ФП после аблации. Может сыграть важную роль то, что отдаленные результаты аблации ФП у пожилых пациентов не были тщательно изучены. ¹⁵ Решение пациента или семьи о лечении имеет большое влияние на клиническую практику. Хотя до сих пор существуют противоречивые данные, показывающие, что у пожилых пациентов повышен или не связан с ними более высокий уровень осложнений, связанных с процедурами, ^16–18 83.7% центров не стали бы выполнять абляцию некоторым пожилым пациентам на основании собственного опыта, при этом более высокая частота осложнений в пожилой группе была предложена в 63,3% центров. В то же время большинство центров считают, что возраст не повлияет на эффективность абляции.

Аппарат для имплантации

Для пожилых пациентов с показаниями к имплантации кардиостимулятора ни один центр не установил каких-либо ограничений по возрасту. Для вторичной профилактики CRT и ICD большинство центров также проводят лечение без каких-либо возрастных ограничений.Это может быть основано на том факте, что пожилые пациенты определенно получат пользу от лечения. Напротив, большинство центров проявляли осторожность, предлагая первичную профилактику с помощью ИКД, и учитывали возраст пациента, даже если в рекомендациях руководящих принципов не указывались возрастные ограничения для первичной профилактики с помощью ИКД. ^4,19 При той же тенденции большее количество пациентов не принималось на терапию ИКД для первичной профилактики. Это продемонстрировало приверженность рекомендациям научно обоснованного руководства.⁴ Более высокая частота осложнений у пожилых пациентов была предложена в 44,9% центров, таким образом, почти половина центров не будет выполнять имплантацию устройств в определенном возрасте. Как и в случае с абляцией, предпочтение пациента стало еще одной важной проблемой для отказа от имплантации устройства.

Как мы все знаем, из-за недостаточной представленности пожилых людей в клинических испытаниях многие доказательства для лечения аритмии среди населения в целом не могут быть полностью применены к пожилым пациентам.Следовательно, необходимы клинические испытания для дальнейшего определения эффективности и безопасности всех стратегий лечения аритмий у пожилых пациентов.

Заключение

Результаты этого исследования показывают различия в клинической практике, особенно в отношении возрастных ограничений и исключения пожилых пациентов для антикоагуляции, абляции и аппаратной терапии. Лечение аритмий у пожилых пациентов обычно осуществляется в соответствии с руководящими принципами и согласованными рекомендациями.

Финансирование

Конфликт интересов: Не объявлен.

Благодарности

Ответственность за подготовку этого электронного документа EP находится в ведении Комитета научных инициатив Европейской ассоциации сердечного ритма: Карина Бломстрём-Лундквист (председатель), Мария Грация Бонджорни (сопредседатель), Цзян Чен, Николаос Дагрес, Хайди Эстнер, Антонио Эрнандес-Мадрид, Мелез Хосини, Торбен Бьеррегаард Ларсен, Лоран Писон, Татьяна Потпара, Алессандро Проклемер, Елена Шарафия, Дерик Тодд. Рецензент документа EP-Europace: Ирина Савельева (Лондонский университет Святого Георгия, Лондон, Великобритания).Мы благодарим центры исследовательской сети EHRA, участвовавшие в этой программе EP. Список исследовательской сети можно найти на сайте EHRA.

Список литературы

1,,,,, и др.

Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий: Целевая группа по лечению фибрилляции предсердий Европейского общества кардиологов (ESC)

Europace

2010

, vol.

(стр.

1360

—

420

) 2,,,,, и др.

Руководство AHA / ACC / HRS, 2014 г., по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий: краткое изложение

Circulation

2014

, vol.

130

(стр.

2071

—

104

) 3,,,,, и др.

Практическое руководство Европейской ассоциации сердечного ритма по применению новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий: краткое содержание

Europace

2013

, vol.

(стр.

625

—

) 4,,,,, и др.

2012 Согласованное заключение экспертов HRS / EHRA / ECAS по катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий: рекомендации по отбору пациентов, методикам процедуры, ведению пациентов и последующему наблюдению, определениям, конечным точкам и дизайну исследования

Europace

2012

, т.

(стр.

528

—

606

) 5,,,,, и др.

Рекомендации ACC / AHA / HRS 2008 по аппаратной терапии нарушений сердечного ритма

Circulation

2008

, vol.

117

(стр.

e350

—

408

) 6,,,,, и др.

Международный консенсусный документ Venice Chart по абляции желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков

J Cardiovasc Electrophysiol

2010

, vol.

(стр.

339

—

) 7,,,,, и др.

Консенсус экспертов EHRA / HRS / APHRS по желудочковым аритмиям

Europace

2014

, vol.

(стр.

1257

—

) 8,,,.

Новые пероральные антикоагулянты у пожилых людей: данные метаанализа рандомизированных исследований

J Am Geriatr Soc

2014

, vol.

(стр.

857

—

) 9,,,,,.

Современное перипроцедурное ведение абляции при фибрилляции предсердий в Европе: результаты исследования Европейской ассоциации сердечного ритма

Europace

2014

, vol.

(стр.

378

—

) 10,,,,, и др.

Использование антиаритмической лекарственной терапии и клинические исходы у пожилых пациентов с сопутствующей фибрилляцией предсердий и ишемической болезнью сердца

Europace

2014

, vol.

(стр.

1284

—

) 11,,,,, и др.

Обновление 2012 г. Рекомендаций ESC по лечению фибрилляции предсердий: обновление Рекомендаций ESC 2010 г. по лечению фибрилляции предсердий.Разработано при особом участии Европейской ассоциации сердечного ритма

Europace

2012

, vol.

(стр.

1385

—

413

) 12,,,.

Заболеваемость, распространенность и антитромботическое лечение фибрилляции предсердий у пожилых немцев

Europace

2013

, vol.

(стр.

1436

—

) 13,,,.

Пациентам с фибрилляцией предсердий ацетилсалициловая кислота не эффективна

Europace

2014

, vol.

(стр.

631

—

) 14,,,,, и др.

Неправильное использование антиаритмических препаратов при пароксизмальной и стойкой фибрилляции предсердий в большом современном международном исследовании: выводы из RealiseAF

Europace

2013

, vol.

(стр.

1733

—

) 15,,,,, и др.

Временные изменения характеристик пациентов и предшествующая фармакотерапия у пациентов, перенесших радиочастотную абляцию фибрилляции предсердий: датское общенациональное когортное исследование

Europace

2013

, vol.

(стр.

669

—

) 16,,,,,.

Осложнения катетерной абляции желудочковой тахикардии: одноцентровое исследование

Circ Arrhythm Electrophysiol

2014

, vol.

(стр.

684

—

) 17,,,,, и др.

Осложнения катетерной абляции фибрилляции предсердий: систематический обзор

Circ Arrhythm Electrophysiol

2013

, vol.

(стр.

1082

—

) 18,,,,, и др.

Катетерная абляция фибрилляции предсердий у восьмидесятилетних детей: безопасность и результаты

J Cardiovasc Electrophysiol

2012

, vol.

(стр.

687

—

) 19,,,,, и др.

Рекомендации ESC по кардиостимуляции и ресинхронизирующей терапии, 2013 г .: рабочая группа Европейского общества кардиологов (ESC) по кардиостимуляции и ресинхронизирующей терапии. Разработано в сотрудничестве с Европейской ассоциацией сердечного ритма (EHRA)

Europace

2013

, vol.

(стр.

1070

—

118

)

Антитромботическая терапия пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий: практический подход | BMC Cardiovascular Disorders

Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, et al. Распространенность диагностированной фибрилляции предсердий у взрослых: национальные значения для управления ритмом и профилактики инсульта: исследование антикоагуляции и факторов риска при фибрилляции предсердий (ATRIA).ДЖАМА. 2001. 285 (18): 2370–5.

CAS PubMed Google ученый

Барриос В., Кальдерон А., Эскобар С., де ла Фигера М. Пациенты с фибрилляцией предсердий в условиях первичной медико-санитарной помощи: исследование Val-FAAP. Rev Esp Cardiol. 2012; 65 (1): 47–53.

PubMed Google ученый

Шао XH, Ян YM, Zhu J, Zhang H, Liu Y, Gao X и др. Сравнение клинических проявлений и исходов в двух возрастных группах пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий.Clin Interv Aging. 2014; 9: 1335–42.

PubMed PubMed Central Google ученый

Wändell PE, Carlsson AC, Sundquist J, Johansson SE, Bottai M, Sundquist K. Фармакотерапия и смертность при фибрилляции предсердий — когорта мужчин и женщин 75 лет и старше в Швеции. Возраст Старение. 2015; 44 (2): 232–8.

PubMed Google ученый

Reiffel JA. Мерцательная аритмия и инсульт: эпидемиология.Am J Med. 2014; 127 (4): e15–6.

CAS Google ученый

Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH и др. Основное обновление 2012 г. Рекомендаций ESC по лечению фибрилляции предсердий: обновление Рекомендаций ESC 2010 г. по лечению фибрилляции предсердий. Разработано при особом участии Европейской ассоциации сердечного ритма. Eur Heart J. 2012; 33 (21): 2719–47.

PubMed Google ученый

Суарес Фернандес С., Камафорт М., Сепеда Родриго Дж. М., Диес-Манглано Дж., Формига Ф., Поза Рейно А. и др. Антитромботическая терапия у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий. Rev Clin Esp. 2015; 215 (3): 171–81.

PubMed Google ученый

Denoël P, Vanderstraeten J, Mols P, Pepersack T. Могут ли некоторые гериатрические характеристики препятствовать назначению антикоагулянтов при фибрилляции предсердий у пожилых людей? J Aging Res. 2014; 2014: 6

PubMed PubMed Central Google ученый

Granziera S, Cohen AT, Nante G, Granziera S, Cohen AT, Nante G: Профилактика тромбоэмболии у ослабленных пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий: практический алгоритм. J Am Med Dir Assoc 2015 10 февраля [Epub перед печатью].

10.

Ханон О., Видал Дж. С., Писика-Донос Дж., Бенаттар-Зиби Л., Бертин П., Беррут Дж. И др. Терапевтическое ведение амбулаторных пациентов пожилого возраста с фибрилляцией предсердий.J Nutr Здоровье Старения. 2015; 19 (2): 219–27.

CAS PubMed Google ученый

11.

Bahrmann P, Wehling M, Ropers D, Flohr J, Leischker A., Röther J. Оптимальная профилактика инсульта у гериатрических пациентов с фибрилляцией предсердий: позиционный документ междисциплинарной экспертной группы. MMW Fortschr Med. 2014; 156 Дополнение 3: 84–8.

PubMed Google ученый

12.

Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, De Vos CB, Crijns HJ, Lip GY.Новая удобная шкала (HAS-BLED) для оценки однолетнего риска серьезного кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий: Euro Heart Survey. Грудь. 2010. 138 (5): 1093–100.

PubMed Google ученый

13.

Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ, Euro Heart Survey по фибрилляции предсердий. Уточнение клинической стратификации риска для прогнозирования инсульта и тромбоэмболии при фибрилляции предсердий с использованием нового подхода, основанного на факторах риска.Грудь. 2010. 137 (2): 263–72.

PubMed Google ученый

14.

Connolly S, Pogue J, Hart R, Pfeffer M, Hohnloser S, Chrolavicius S, et al. Клопидогрел плюс аспирин по сравнению с пероральными антикоагулянтами при фибрилляции предсердий в исследовании фибрилляции предсердий Клопидогрел с ирбесартаном для профилактики сосудистых событий (ACTIVE W): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2006. 367 (9526): 1903–12.

CAS PubMed Google ученый

15.

Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurice D, Lip GY и др. Варфарин по сравнению с аспирином для профилактики инсульта у пожилых людей с фибрилляцией предсердий (Бирмингемское исследование мерцательной аритмии, проводимое в пожилом возрасте, BAFTA): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2007. 370 (9586): 493–503.

CAS PubMed Google ученый

16.

Коннолли С.Дж., Эйкельбум Дж., Джойнер С., Динер Х.С., Харт Р., Голицын С. и др.Апиксабан у пациентов с фибрилляцией предсердий. N Engl J Med. 2011. 364 (9): 806–17.

CAS PubMed Google ученый

17.

Själander S, Själander A, Svensson PJ, Friberg L. Пациентам с фибрилляцией предсердий ацетилсалициловая кислота не приносит пользы. Europace. 2014; 16 (5): 631–8.

PubMed Google ученый

18.

Ямада Я., Это М., Ямамото Х., Акисита М., Оучи Ю.Желудочно-кишечные кровотечения и применение антитромботических препаратов у гериатрических пациентов. Гериатр Геронтол Инт. 2012; 12 (4): 751–2.

PubMed Google ученый

19.

Masclee GM, Valkhoff VE, Coloma PM, De Ridder M, Romio S, Schuemie MJ, et al. Риск кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за различных комбинаций лекарств. Гастроэнтерология. 2014. 147 (4): 784–92.

CAS PubMed Google ученый

20.

Суэхиро Т., Якеиси Ю., Сакаи Ф., Мацудзаки К., Санефудзи К., Тойокава Т. и др. Желудочно-кишечное кровотечение, связанное с антитромботической терапией у пожилых людей в Японии. Гепатогастроэнтерология. 2012. 59 (115): 774–7.

PubMed Google ученый

21.

Ashburner JM, Go AS, Reynolds K, Chang Y, Fang MC, Fredman L, et al. Сравнение частоты и исхода большого желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий на и , не получающих терапию варфарином (из когорт ATRIA и ATRIA-CVRN).Am J Cardiol. 2015; 115 (1): 40–6.

PubMed Google ученый

22.

Цзя Б., Линн Х.С., Ронг Ф., Чжан В. Мета-анализ эффективности и безопасности новых антикоагулянтов по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий. J Cardiovasc Pharmacol. 2014; 64 (4): 368–74.

CAS PubMed Google ученый

23.

Lega JC, Bertoletti L, Gremillet C, Chapelle C, Mismetti P, Cucherat M, et al.Согласованность безопасности и эффективности новых пероральных антикоагулянтов в подгруппах пациентов с фибрилляцией предсердий. PLoS One. 2014; 9 (3): e.

PubMed PubMed Central Google ученый

24.

Gómez-Outes A, Terleira-Fernández AI, Calvo-Rojas G, Suárez-Gea ML, Vargas-Castrillón E. Обзор и мета-анализ подгрупп.Тромбоз. 2013; 2013: 640723.

PubMed PubMed Central Google ученый

25.

Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, et al. Сравнение эффективности и безопасности новых пероральных антикоагулянтов с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий: метаанализ рандомизированных исследований. Ланцет. 2014. 383 (9921): 955–62.

CAS PubMed Google ученый

26.

Sardar P, Chatterjee S, Chaudhari S, Lip GY. Новые пероральные антикоагулянты у пожилых людей: данные метаанализа рандомизированных исследований. J Am Geriatr Soc. 2014. 62 (5): 857–64.

PubMed Google ученый

27.

Пател М.Р., Махаффи К.В., Гарг Дж., Пан Дж., Зингер Д.Э., Хаке В. и др. Ривароксабан по сравнению с варфарином при неклапанной фибрилляции предсердий. N Engl J Med. 2011; 365 (10): 883–91.

CAS PubMed Google ученый

28.

Коннолли С.Дж., Эзековиц М.Д., Юсуф С., Эйкельбум Дж., Олдгрен Дж., Парех А. и др. Дабигатран по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий. N Engl J Med. 2009. 361 (12): 1139–51.

CAS PubMed Google ученый

29.

Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al. Апиксабан по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий. N Engl J Med. 2011; 365 (11): 981–92.

CAS PubMed Google ученый

30.

Abraham NS, Castillo DL. Новые антикоагулянты: риск кровотечения и стратегии управления. Курр Опин Гастроэнтерол. 2013. 29 (6): 676–83.

CAS PubMed Google ученый

31.

Ang D, Teo EK, Tan A, Ibrahim S, Tan PS, Ang TL, et al. Сравнение операции и транскатетерной ангиографической эмболизации при лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не контролируемых эндоскопией.Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012. 24 (8): 929–38.

PubMed Google ученый

32.

Десаи Дж., Колб Дж. М., Вейц Дж., Айзенберг Дж. Желудочно-кишечные кровотечения с применением новых пероральных антикоагулянтов — определение проблем и стратегии ведения. Thromb Haemost. 2013. 110 (2): 205–12.

CAS PubMed Google ученый

33.

Fujimoto K, Fujishiro M, Kato M, Higuchi K, Iwakiri R, Sakamoto C, et al.Рекомендации по гастроэнтерологической эндоскопии у пациентов, получающих антитромботическое лечение. Dig Endosc. 2014; 26: 1–14.

PubMed Google ученый

34.

Holster IL, Hunfeld NG, Kuipers EJ, Kruip MJ, Tjwa ET. О лечении нового желудочно-кишечного кровотечения, связанного с пероральными антикоагулянтами. J Gastrointestin Liver Dis. 2013. 22 (2): 229–31.

PubMed Google ученый

35.

Сюй Д., Муракоши Н., Сайренчи Т., Ирие Ф, Игараси М., Ногами А. и др. Анемия и снижение функции почек как факторы риска нового начала фибрилляции предсердий (из исследования здоровья префектуры Ибараки). Am J Cardiol. 2015. 115 (3): 328–33.

PubMed Google ученый

36.

Goodman SG, Wojdyla DM, Piccini JP, White HD, Paolini JF, Nessel CC, et al. Факторы, связанные с серьезными кровотечениями: выводы из исследования ROCKET AF (ривароксабан перорально один раз в сутки, прямое ингибирование фактора Ха по сравнению с антагонизмом витамина К для профилактики инсульта и эмболии при фибрилляции предсердий).J Am Coll Cardiol. 2014. 63 (9): 891–900.

PubMed Google ученый

37.

Maes F, Dalleur O, Henrard S, Wouters D, Scavée C, Spinewine A, et al. Оценки риска и гериатрический профиль: могут ли они действительно помочь нам в принятии решения об антикоагуляции пожилым пациентам, страдающим фибрилляцией предсердий? Clin Interv Aging. 2014; 9: 1091–9.

PubMed PubMed Central Google ученый

38.

Westenbrink BD, Alings M, Connolly SJ, Eikelboom J, Ezekowitz MD, Oldgren J, et al. Анемия позволяет прогнозировать тромбоэмболические события, кровотечения и смертность у пациентов с фибрилляцией предсердий: выводы исследования RE-LY. J Thromb Haemost. 2015; 13 (5): 699–707.

CAS PubMed Google ученый

39.

Spivey CA, Qiao Y, Liu X, Mardekian J, Parker RB, Phatak H, et al. Прекращение / прерывание терапии варфарином у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.J Manag Care Spec Pharm. 2015; 21 (7): 596–606.

PubMed Google ученый

40.

Barrios V, Escobar C, Calderón A, Zamorano JL. Распространенность почечной дисфункции в зависимости от типа фибрилляции предсердий и лечения антикоагулянтами у пациентов, обратившихся за первичной медико-санитарной помощью в Испании. Кардиол будущего. 2014; 10 (2): 215–20.

CAS PubMed Google ученый

41.

Olesen JB, Lip GY, Kamper AL, Hommel K, Køber L, Lane DA, et al. Инсульт и кровотечение при фибрилляции предсердий с хронической болезнью почек. N Engl J Med. 2012. 367 (7): 625–35.

CAS PubMed Google ученый

42.

Barrios V, Escobar C. Почечная недостаточность должна быть включена в оценку риска инсульта. Kidney Int. 2013. 83 (6): 1204–5.

PubMed Google ученый

43.

Пиччини Дж. П., Стивенс С. Р., Чанг Й., Зингер Д. Э., Лохныгина Ю., Го А. С. и др. Дисфункция почек как прогностический фактор инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий: проверка индекса R (2) CHADS (2) в ROCKET AF (ривароксабан перорально один раз в день, прямое ингибирование фактора Ха по сравнению с антагонизмом витамина К. для профилактики инсульта и эмболии (исследование фибрилляции предсердий) и ATRIA (антикоагуляция и факторы риска при фибрилляции предсердий) когорты исследования. Тираж.2013; 127 (2): 224–32.

CAS PubMed Google ученый

44.

Friberg L, Benson L, Lip GY. Сбалансирование рисков инсульта и кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий и почечной недостаточностью: исследование Шведской когорты по фибрилляции предсердий. Eur Heart J. 2015; 36 (5): 297–306.

PubMed Google ученый

45.

Hijazi Z, Hohnloser SH, Oldgren J, Andersson U, Connolly SJ, Eikelboom JW, et al.Эффективность и безопасность дабигатрана по сравнению с варфарином в отношении исходной функции почек у пациентов с фибрилляцией предсердий: анализ исследования RE-LY (рандомизированная оценка долгосрочной антикоагулянтной терапии). Тираж. 2014; 129 (9): 961–70.

CAS PubMed Google ученый

46.

Fox KA, Piccini JP, Wojdyla D, Becker RC, Halperin JL, Nessel CC, et al. Профилактика инсульта и системной эмболии с помощью ривароксабана по сравнению с варфарином у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и умеренной почечной недостаточностью.Eur Heart J. 2011; 32 (19): 2387–94.

CAS PubMed Google ученый

47.

Hohnloser SH, Hijazi Z, Thomas L, Alexander JH, Amerena J, Hanna M, et al. Эффективность апиксабана по сравнению с варфарином в отношении функции почек у пациентов с фибрилляцией предсердий: выводы исследования ARISTOTLE. Eur Heart J. 2012; 33 (22): 2821–30.

CAS PubMed Google ученый

48.

Poli D, Antonucci E, Zanazzi M, Grifoni E, Testa S, Ageno W и др. Влияние оценки клубочковой фильтрации на риск кровотечения у очень старых пациентов, получавших антагонисты витамина К. Результаты исследования EPICA от имени FCSA (Итальянская федерация антикоагулянтных клиник). Thromb Haemost. 2012. 107 (6): 1100–6.

CAS PubMed Google ученый

49.

Январь CT, Ванн Л.С., Альперт Дж.С., Калкинс Х., Сигарроа Дж. Э., Кливленд-младший Дж. С. и др.Руководство AHA / ACC / HRS по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий, 2014 г. Тираж. 2014. 130 (23): 2071–104.

PubMed Google ученый

50.

Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener HC, Hacke W., Oldgren J, Sinnaeve P, Camm AJ, Kirchhof P; Консультанты: Обновленное Практическое руководство Европейской ассоциации сердечного ритма по применению антикоагулянтов, не являющихся антагонистами витамина К, у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.Europace. 2015 31 августа. [Epub перед печатью].

51.

Abete P, Della-Morte D, Gargiulo G, Basile C, Langellotto A, Galizia G, et al. Когнитивные нарушения и сердечно-сосудистые заболевания у пожилых людей. Гипотеза континуума сердца и мозга. Aging Res Rev.2014; 18: 41–52.

PubMed Google ученый

52.

Hanon O, Assayag P, Belmin J, Collet JP, Emeriau JP, Fauchier L, et al. Консенсус французских экспертов Французского общества гериатрии и геронтологии и Французского общества кардиологов по лечению фибрилляции предсердий у пожилых людей.Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2013. 11 (2): 117–43.

PubMed Google ученый

53.

Удомпанич С, Лип Г.Ю., Апостолакис С, пер Д.А. Фибрилляция предсердий как фактор риска когнитивных нарушений: полусистематический обзор. QJM. 2013; 106 (9): 795–802.

CAS PubMed Google ученый

54.

Банч Т.Дж., Вайс Дж. П., Крэндалл Б.Г., Мэй Х.Т., Баир Т.Л., Осборн Дж.С. и др.Фибрилляция предсердий независимо связана со старческой, сосудистой деменцией и деменцией Альцгеймера. Сердечного ритма. 2010. 7 (4): 433–7.

PubMed Google ученый

55.

Duron E, Hanon O. Факторы риска сосудов, снижение когнитивных функций и деменция. Vasc Health Risk Manag. 2008. 4 (2): 363–81.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

56.

Chen LY, Lopez FL, Gottesman RF, Huxley RR, Agarwal SK, Loehr L, et al.Фибрилляция предсердий и снижение когнитивных функций — роль субклинических церебральных инфарктов: риск атеросклероза в исследовании сообществ. Инсульт. 2014; 45 (9): 2568–74.

PubMed PubMed Central Google ученый

57.

Стефансдоттир Х., Арнар Д.О., Аспелунд Т., Сигурдссон С., Джонсдоттир М.К., Хьялтасон Х. и др. Фибрилляция предсердий связана с уменьшением объема мозга и когнитивной функции независимо от церебральных инфарктов. Инсульт.2013; 44 (4): 1020–5.

PubMed PubMed Central Google ученый

58.

Kalantarian S, Ay H, Gollub RL, Lee H, Retzepi K, Mansour M, et al. Связь между фибрилляцией предсердий и немыми инфарктами головного мозга: систематический обзор и метаанализ. Ann Intern Med. 2014. 161 (9): 650–8.

PubMed Google ученый

59.

Cao L, Pokorney SD, Hayden K, Welsh-Bohmer K, Newby LK.Когнитивная функция: есть ли еще антикоагулянтная терапия при мерцательной аритмии, чем инсульт? J Am Heart Assoc. 2015; 4 (8): e001573.

PubMed PubMed Central Google ученый

60.

Bahri O, Roca F, Lechani T, Druesne L, Jouanny P, Serot JM, et al. Недостаточное использование пероральных антикоагулянтов для людей с фибрилляцией предсердий в условиях дома престарелых во Франции: сравнение характеристик резидентов и отношения врачей. J Am Geriatr Soc.2015; 63 (1): 71–6.

PubMed Google ученый

61.

Horstmann S, Rizos T, Saribas M, Efthymiou E, Rauch G, Veltkamp R. Когнитивные нарушения не являются предиктором несоблюдения антикоагулянтной терапии у пациентов с инсультом с фибрилляцией предсердий. Cerebrovasc Dis. 2015; 39 (5-6): 325–31.

PubMed Google ученый

62.

Tavassoli N, Perrin A, Bérard E, Gillette S, Vellas B, Rolland Y, et al.Факторы, связанные с недостаточным лечением фибрилляции предсердий у гериатрических амбулаторных пациентов с болезнью Альцгеймера. Am J Cardiovasc Drugs. 2013. 13 (6): 425–33.

CAS PubMed Google ученый

63.

Парсонс С., Хьюз С.М., Пассмор А.П., Лапане К.Л. Прекращение приема, прекращение приема и прекращение приема лекарств у пациентов с деменцией в конце жизни: забытая проблема в умирающих обездоленных? Наркотики старения. 2010. 27 (6): 435–49.

PubMed Google ученый

64.

Flaker GC, Pogue J, Yusuf S, Pfeffer MA, Goldhaber SZ, Granger CB и др. Когнитивная функция и контроль антикоагуляции у пациентов с фибрилляцией предсердий. Результаты Circ Cardiovasc Qual. 2010; 3: 277–83.

PubMed Google ученый

65.

Formiga F, Fort I, Reig L, Robles MJ, Espinosa MC, Rodriguez D. Мерцание предсердий у пожилых пациентов с деменцией. Геронтология. 2009; 55 (2): 202–4.

PubMed Google ученый

66.

Калантарян С, Стерн Т.А., Мансур М, Раскин Дж. Когнитивные нарушения, связанные с фибрилляцией предсердий: метаанализ. Ann Intern Med. 2013; 158 (5 Pt 1): 338–46.

PubMed PubMed Central Google ученый

67.

Lazkani A, Delespierre T, Bauduceau B, Benattar-Zibi L, Bertin P, Berrut G, et al. Прогнозирование падений у пожилых пациентов с хронической болью и другими хроническими состояниями. Aging Clin Exp Res 2015 31 января. [Epub перед печатью].

68.

Донзе Дж., Клэр С., Хуг Б., Родонди Н., Вэбер Дж., Корнуз Дж. И др. Риск падений и больших кровотечений у пациентов, получающих пероральную антикоагулянтную терапию. Am J Med. 2012. 125 (8): 773–8.

PubMed Google ученый

69.

Инуи Т.С., Парина Р., Чанг Д.К., Инуи Т.С., Коимбра Р. Смертность после наземного падения у пожилого пациента, принимающего пероральные антикоагулянты для лечения фибрилляции / трепетания предсердий: долгосрочный анализ риска по сравнению с выгода.J Trauma Acute Care Surg. 2014; 76 (3): 642–9.

CAS PubMed Google ученый

70.

O’Brien EC, Holmes DN, Ansell JE, Allen LA, Hylek E, Kowey PR, et al. Практика врачей в отношении противопоказаний к пероральной антикоагуляции при фибрилляции предсердий: результаты реестра результатов для лучшего информированного лечения фибрилляции предсердий (ORBIT-AF). Am Heart J. 2014; 167 (4): 601–9.

PubMed Google ученый

71.

Hankey GJ, Stevens SR, Piccini JP, Lokhnygina Y, Mahaffey KW, Halperin JL, et al. Внутричерепное кровоизлияние у пациентов с фибрилляцией предсердий, антикоагулированных варфарином или ривароксабаном: ривароксабан один раз в день, перорально, прямое ингибирование фактора Ха по сравнению с антагонизмом витамина К для профилактики инсульта и эмболии. Испытания при фибрилляции предсердий. Инсульт. 2014; 45 (5): 1304–12.

CAS PubMed Google ученый

72.

Hart RG, Diener HC, Yang S, Connolly SJ, Wallentin L, Reilly PA и др. Внутричерепное кровоизлияние у пациентов с фибрилляцией предсердий во время антикоагуляции варфарином или дабигатраном: испытание RE-LY. Инсульт. 2012. 43 (6): 1511–7.

CAS PubMed Google ученый

73.

Арима Х., Андерсон С., Омае Т., Вудворд М., МакМахон С., Мансия Дж. И др. Влияние снижения артериального давления на внутричерепное и экстракраниальное кровотечение у пациентов, получающих антитромботическую терапию: исследование PROGRESS.Инсульт. 2012. 43 (6): 1675–7.

PubMed Google ученый

74.

Фрик-Шамджи Е.С., Шамджи М.Ф., Коул Дж., Бенуа Б.Г. Модифицируемые факторы риска внутримозгового кровоизлияния: исследование пациентов, принимающих антикоагулянты. Может Фам Врач. 2008. 54 (8): 1138–9.

PubMed PubMed Central Google ученый

75.

Lip GYH, Frison L, Grind M. Влияние гипертонии на антикоагулянтных пациентов с фибрилляцией предсердий.Eur Heart J. 2007; 28 (6): 752–9.

CAS PubMed Google ученый

76.

Huber J, Stöllberger C, Finsterer J, Schneider B, Länger T. Качество контроля артериального давления и риск церебрального кровотечения у пациентов с пероральными антикоагулянтами. Acta Med Austriaca. 2003. 30 (1): 6–9.

CAS PubMed Google ученый

77.

Тойода К., Ясака М., Учияма С., Нагао Т., Гото Дж., Нагата К. и др.Уровни артериального давления и кровотечения во время антитромботической терапии: исследование кровотечения с антитромботической терапией (BAT). Инсульт. 2010. 41 (7): 1440–4.

PubMed Google ученый

78.

Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, Appel LJ, Braun LT, Chaturvedi S, et al. Рекомендации по первичной профилактике инсульта: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Инсульт.2011; 42 (2): 517–84.

PubMed Google ученый

79.

Диес-Манглано Дж., Гомес-Мартин Дж., Аль-Шейх-Фелисес П., Перес С.И., Диес-Ангуло Р., Клементе-Сараса К. Соблюдение рекомендаций и смертность при фибрилляции предсердий. Int J Cardiol. 2014. 176 (2): 430–6.

PubMed Google ученый

80.

Laliberté F, Nelson WW, Lefebvre P, Schein JR, Rondeau-Leclaire J, Duh MS.Влияние ежедневной частоты дозирования на приверженность хроническим лекарствам у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Adv Ther. 2012; 29 (8): 675–90.

PubMed Google ученый

81.

Сух Д. К., Чой Дж. К., Шейн Дж., Ким С., Нельсон У. Факторы, связанные с отменой варфарина, включая характер кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий. Curr Med Res Opin. 2013. 29 (7): 761–71.

PubMed Google ученый

82.

Shore S, Carey EP, Turakhia MP, Jackevicius CA, Cunningham F, Pilote L, et al. Приверженность к терапии дабигатраном и долгосрочные результаты для пациентов: мнения администрации здравоохранения ветеранов. Am Heart J. 2014; 167 (6): 810–7.

CAS PubMed Google ученый

83.

Beyer-Westendorf J, Förster K, Ebertz F, Gelbricht V, Schreier T., Göbelt M, et al. Сохранение лекарственной устойчивости при терапии ривароксабаном у пациентов с фибрилляцией предсердий — результаты Дрезденского неинтервенционного регистра пероральных антикоагулянтов.Europace. 2015; 17 (4): 530–8.

PubMed PubMed Central Google ученый

84.

Nelson WW, Song X, Coleman CI, Thomson E, Smith DM, Damaraju CV, et al. Продолжительность приема лекарств и отмена ривароксабана по сравнению с варфарином у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Curr Med Res Opin. 2014; 30 (12): 2461–9.

CAS PubMed Google ученый

85.

Barceló M, Torres O, Ruiz D, Casademont J. Приемлемость лекарств, назначаемых пожилым пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью и ограниченной продолжительностью жизни, которые умерли во время госпитализации. Наркотики старения. 2014. 31 (7): 541–6.

PubMed Google ученый

86.

Чаттерджи С., Сардар П., Гири Дж. С., Гош Дж., Мукерджи Д. Прекращение лечения новыми пероральными агентами для долгосрочной антикоагуляции: выводы из метаанализа 18 рандомизированных исследований с участием 101 801 пациента.Mayo Clin Proc. 2014. 89 (7): 896–907.

PubMed Google ученый

87.

Hohnloser SH, Eikelboom JW. Опасности прерывания антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий. Eur Heart J. 2012; 33 (15): 1864–6.

CAS PubMed Google ученый

88.

Мартинес-Селлес М., Видан М.Т., Лопес-Палоп Р., Рексач Л., Санчес Е., Датино Т. и др. Терминальная стадия порока сердца у пожилых людей.Rev Esp Cardiol. 2009. 62 (4): 409–21.

PubMed Google ученый

89.

Raunse J, Selmer C., Olesen JB, Charlot MG, Olsen AM, Bretler DM, et al. Повышенный краткосрочный риск тромбоэмболии или смерти после прерывания лечения варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий. Eur Heart J. 2012; 33 (15): 1886–92.

Google ученый

90.

Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, et al.Научно-обоснованные клинические практические рекомендации Американского колледжа врачей-терапевтов. Грудь. 2012; 141 (2): e326S – 50S.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

91.

Grueter BE, Schulz UG. Возрастное заболевание белого вещества головного мозга (лейкоареоз): обзор. Postgrad Med J. 2012; 88 (1036): 79–87.

PubMed Google ученый

92.

Folsom AR, Yatsuya H, Mosley Jr TH, Psaty BM, Longstreth Jr W.T.Риск внутрипаренхиматозного кровоизлияния при лейкоареозе и инфаркте головного мозга, определенном с помощью магнитно-резонансной томографии. Энн Нейрол. 2012. 71 (4): 552–9.

PubMed PubMed Central Google ученый

93.

Smith EE, Rosand J, Knudsen KA, Hylek EM, Greenberg SM. Лейкоареоз связан с кровоизлиянием, связанным с варфарином, после ишемического инсульта. Неврология. 2002. 59 (2): 193–7.

CAS PubMed Google ученый

94.

Viswanathan A, Chabriat H. Церебральное микрокровоизлияние. Инсульт. 2006. 37 (2): 550–5.

PubMed Google ученый

95.

Eikelboom JW, Wallentin L, Connolly SJ, Ezekowitz M, Healey JS, Oldgren J, et al. Риск кровотечения при применении 2 доз дабигатрана по сравнению с варфарином у пожилых и молодых пациентов с фибрилляцией предсердий: анализ рандомизированной оценки исследования долгосрочной антикоагулянтной терапии (RE-LY). Тираж.2011. 123 (21): 2363–72.

CAS PubMed Google ученый

96.

Гальперин JL, Hankey GJ, Wojdyla DM, Piccini JP, Lokhnygina Y, Patel MR, et al. Эффективность и безопасность ривароксабана по сравнению с варфарином среди пожилых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий в исследовании ROCKET AF. Тираж. 2014; 130 (2): 138–46.

CAS PubMed Google ученый

97.

Халворсен С., Атар Д., Ян Х., Де Катерина Р., Эрол С., Гарсия Д. и др. Эффективность и безопасность апиксабана по сравнению с варфарином в зависимости от возраста для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий: наблюдения из исследования ARISTOTLE. Eur Heart J. 2014; 35 (28): 1864–72.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

98.

Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, et al. Эдоксабан по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий.N Engl J Med. 2013. 369 (22): 2093–104.

CAS PubMed Google ученый

99.

Castell MV, Sánchez M, Julián R, Queipo R, Martín S, Otero Á. Распространенность хрупкости и низкая скорость ходьбы у лиц в возрасте 65 лет и старше: значение для первичной медико-санитарной помощи. BMC Fam Pract. 2013; 14: 86.

PubMed PubMed Central Google ученый

100.

Харпер П., Янг Л., Мерриман Э.Риск кровотечения при применении дабигатрана у ослабленных пожилых людей. N Engl J Med. 2012. 366 (9): 864–6.

CAS PubMed Google ученый

101.

Perera V, Bajorek BV, Matthews S, Hilmer SM. Влияние слабости на использование антитромботической терапии у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий. Возраст Старение. 2009. 38 (2): 156–62.

PubMed Google ученый

102.

Tulner LR, Van Campen JP, Kuper IM, Gijsen GJ, Koks CH, Mac Gillavry MR, et al.Причины недостаточного лечения пероральными антикоагулянтами у ослабленных гериатрических амбулаторных пациентов с фибрилляцией предсердий: проспективное описательное исследование. Наркотики старения. 2010. 27 (1): 39–50.

PubMed Google ученый

103.

Диес-Манглано Дж., Бернабеу-Виттель М., Барон-Франко Б., Мурсия-Сарагоса Дж., Фуэртес Мартин А., Алеман А. и др. Антикоагулянтная терапия у полипатологических больных с фибрилляцией предсердий. Med Clin (Barc). 2013. 140 (3): 97–103.

Google ученый

104.

Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). Pradaxa®, «Краткое описание характеристик продукта». Обновлено 18 февраля 2015 г. Доступно по адресу: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf

105.

Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). Eliquis®, «Краткое описание характеристик продукта». Обновлено 29 сентября 2014 г. Доступно по адресу: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002148/WC500107728.pdf

106.

Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). Xarelto®, «Краткое описание характеристик продукта». Обновлено 20 февраля 2015 г. Доступно по адресу: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000944/WC500057108.pdf

107.

Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA). Lixiana®, «Краткое описание характеристик продукта». Обновлено 3 июля 2015 г. Доступно по адресу: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002629/WC500189045.pdf

108.

Barrios V, Escobar C. Ривароксабан: антикоагулянт, принимаемый один раз в день для профилактики тромбоэмболических осложнений. Эксперт Rev Cardiovasc Ther. 2013. 11 (2): 129–41.

CAS PubMed Google ученый

109.

Барриос В., Эскобар К. Новые доказательства давних опасений по поводу пероральных антикоагулянтов при фибрилляции предсердий: внимание к дабигатрану.