Антитромботическая терапия современные рекомендации 2021: Антитромботическая терапия у больных, нуждающихся в транскатетерной имплантации аортального клапана

Современные стратегии антитромботической терапии при мультифокальном атеросклерозе

Современные стратегии антитромботической терапии при мультифокальном атеросклерозе

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кучеренко С.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения РФ;
ФГБУ «Северо-Западный окружной научно-клинический центр им. Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства»

Алексеева Т.М.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения РФ

Современные стратегии антитромботической терапии при мультифокальном атеросклерозе

Авторы:

Кучеренко С. С., Алексеева Т.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022;122(2): 49‑55

DOI: 10.17116/jnevro202212202149

Как цитировать:

Кучеренко С.С., Алексеева Т.М. Современные стратегии антитромботической терапии при мультифокальном атеросклерозе. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022;122(2):49‑55.
Kucherenko SS, Alekseeva TM. Modern strategies of antithrombotic therapy in patients with multifocal atherosclerosis. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2022;122(2):49‑55. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/jnevro202212202149

Закрыть метаданные

Статья посвящена проблеме подбора антитромботической терапии при ведении пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Отмечена роль цереброваскулярной патологии в структуре смертности и причин инвалидизации. Рассмотрены вопросы этиологии и патогенеза острых нарушений мозгового кровообращения, патогенетические подтипы ишемического инсульта (ИИ) и критерии их диагностики. Представлена роль антитромботической терапии в профилактике некардиоэмболического ИИ. Опираясь на данные доказательной медицины, с анализом результатов рандомизированных исследований продемонстрированы современные стратегии антитромботической терапии. Проведен сравнительный анализ результатов исследований. Изложены новые данные о преимуществах комбинированной терапии ацетилсалициловой кислотой в дозе 100 мг/сут в сочетании с ривароксабаном 2,5 мг 2 раз в сутки, установленных в исследовании COMPASS.

Ключевые слова:

мультифокальный атеросклероз

антитромботическая терапия

профилактика некардиоэмболического ишемического инсульта

Авторы:

Кучеренко С. С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения РФ;
ФГБУ «Северо-Западный окружной научно-клинический центр им. Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства»

  • SPIN РИНЦ: 9852-6963
  • Scopus AuthorID: 57218195033
  • ORCID: 0000-0001-8258-094X

Алексеева Т.М.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения РФ

  • SPIN РИНЦ: 3219-2846
  • Scopus AuthorID: 57200808136
  • ResearcherID: S-8806-2017
  • ORCID: 0000-0002-4441-1165

Список литературы:

  1. Шляхто Е. В., Звартау Н.Э., Виллевальде С.В. и др. Система управления сердечно-сосудистыми рисками: предпосылки к созданию, принципы организации, таргетные группы. Российский кардиологический журнал. 2019;24(11):69-82.  https://doi.org/10.15829/1560-4071-2019-11-69-82
  2. Вознюк И.А., Шамалов Н.А., Ежов М.В. и др. Оптимизация гиполипидемической терапии у пациентов, перенесших ишемический инсульт. Резолюция Совета экспертов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(6):152-161.  https://doi.org/10.17116/jnevro2020120061152
  3. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А. Кардиогенный и ангиогенный церебральный эмболический инсульт (физиологические механизмы и клинические проявления). М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006.
  4. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24(1):35-41.  https://doi.org/10. 1161/01.STR.24.1.35
  5. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения РФ, 2021 [интернет-ресурс]. Ссылка активна на 18.11.21.  https://cr.minzdrav.gov.ru (In Russ.)
  6. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. British Medical Journal. 2002;324(7329):71-86.  https://doi.org/10.1136/bmj.324.7329.71
  7. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Miloje et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2021;28:ehab395. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395
  8. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Аспирин Кардио. Регистрационный номер: П N015400/01 от 14.07.21 [интернет-ресурс]. Ссылка активна на 18.11.21.  96cf-4c60-9e47-e3eadd15a8b0&t= (In Russ.).
  9. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet. 1988;2(8607):349-360.  https://doi.org/10.1016/S0140-6736(88)92833-4
  10. Gum PA, Kottke-Marchant K, Welsh PA, et al. A prospective, blinded determination of the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease. Journal of the American College of Cardiology. 2003;41(6):961-965.  https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)03014-0
  11. Инструкция по применению лекарственного препарата Плавикс. Регистрационный номер: ЛП-№(000322)-(РГ-RU) от 26.07.2021 [интернет-ресурс]. Ссылка активна на 18.11.21.  https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=9c1ba250-d396-4bfa-8259-001df7220f82&t= (In Russ.).
  12. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;348(9038):1329-1339. https://doi.
    org/10.1016/S0140-6736(96)09457-3
  13. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364(9431):331-337.  https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)16721-4
  14. Amarenco P, Donnan GA. Should the MATCH results be extrapolated to all stroke patients and affect ongoing trials evaluating clopidogrel plus aspirin? Stroke. 2004;35(11):2606-2608. https://doi.org/10.1161/01.STR.0000145053.27085.66
  15. Rothwell PM. Lessons from MATCH for future randomised trials in secondary prevention of stroke. Lancet. 2004;364(9431):305-307.  https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)16734-2
  16. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. The New England Journal of Medicine. 2006;354(16):1706-1717. https://doi.
    org/10.1056/NEJMoa060989
  17. Benavente OR, Hart RG, McClure LA, et al. CS SPS3 Investigators. Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke. The New England Journal of Medicine. 2012;367(9):817-825.  https://doi.org/10.1056/NEJMoa1204133
  18. Bhatt DL, Eagle KA, Ohman EM, et al. Comparative determinants of 4-year cardiovascular event rates in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis. The Journal of the American Medical Association. 2010;304(12):1350-1357. https://doi.org/10.1001/jama.2010.1322
  19. Anand S, Yusuf S, Xie C, et al. Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation Trial Investigators. Oral anticoagulant and antiplatelet therapy and peripheral arterial disease. The New England Journal of Medicine. 2007;357(3):217-227.  https://doi.org/10.1056/NEJMoa065959
  20. Connolly SJ, Eikelboom JW, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
    Lancet. 2018;391(10117):205-218.  https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32458-3
  21. Schulman S, Kearon C, Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. The Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2005;3(4):692-694.  https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2005.01204.x
  22. Sharma M, Hart RG, Connolly SJ, et al. Stroke Outcomes in the COMPASS Trial. Circulation. 2019;139(9):1134-1145. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035864

Закрыть метаданные

Клинические рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2020): что нового для невролога? | Янишевский

1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur J Cardiothorac Surg. 2016;50(5):e1-e88. doi:10.1093/ejcts/ezw313

2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020; ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

3. Paciaroni M, Agnelli G, Corea F, Ageno W, Alberti A, Lanari A et al. Early hemorrhagic transformation of brain infarction: rate, predictive factors, and influence on clinical outcome: results of a prospective multicenter study. Stroke. 2008;39(8):2249–2256. doi:10.1161/STROKEAHA.107.510321

4. Paciaroni M, Agnelli G, Micheli S, Caso V. Efficacy and safety of anticoagulant treatment in acute cardioembolic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke. 2007;38(2):423–430. doi:10.1161/01.STR.0000254600.92975.1f

5. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2013;15(5):625–651. doi:10.1093/europace/eut083

6. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace. 2010;12(10): 1360–1420. doi:10.1093/europace/euq350

7. Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N, Caso V, Becattini C, Marcheselli S et al. Early recurrence and cerebral bleeding in patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation: effect of anticoagulation and its timing: the RAF Study. Stroke. 2015; 46(8):2175–2182. doi:10.1161/STROKEAHA.115.008891

8. Arihiro S, Todo K, Koga M, Furui E, Kinoshita N, Kimura K et al. Three-month risk-benefit profile of anticoagulation after stroke with atrial fibrillation: The SAMURAI-Nonvalvular Atrial Fibrillation (NVAF) Study. Int J Stroke. 2016;11(5):565–574. doi:10.1177/1747493016632239

9. Wilson D, Ambler G, Banerjee G, Shakeshaft C, Cohen H, Yousry TA et al. Early versus late anticoagulation for ischaemic stroke associated with atrial fibrillation: multicentre cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019;90(3):320–325. doi:10.1136/jnnp-2018–318890

10. Alrohimi A, Ng K, Dowlatshahi D, Buck B, Stotts G, Thirunavukkarasu S et al. Early dabigatran treatment after transient ischemic attack and minor ischemic stroke does not result in hemorrhagic transformation. Can J Neurol Sci. 2020;47(5):604–611. doi:10.1017/cjn.2020.84

11. Hong KS, Kwon SU, Lee SH, Lee JS, Kim YJ, Song TJ et al. Rivaroxaban vs warfarin sodium in the ultra-early period after atrial fibrillation-related mild ischemic stroke: a Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2017;74(10):1206–1215. doi:10.1001/jamaneurol.2017.2161

12. Seiffge DJ, Werring DJ, Paciaroni M, Dawson J, Warach S, Milling TJ et al. Timing of anticoagulation after recent ischaemic stroke in patients with atrial fibrillation. Lancet Neurol. 2019;18(1):117–126. doi:10.1016/S1474-4422(18)30356-9

13. Weber R, Brenck J, Diener HC. Antiplatelet therapy in cerebrovascular disorders. Handb Exp Pharmacol. 2012;(210):519– 546. doi:10.1007/978-3-642-29423-5_21

14. Saxena R, Koudstaal P. Anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischemic attack. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4): CD 000187. Published. 2004. doi:10.1002/14651858.CD000187.pub2

15. ACTIVE Investigators, Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeffer M, Chrolavicius S, Yusuf S. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;360(20):2066–2078. doi:10.1056/NEJMoa0901301

16. Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, O’Donnell MJ et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014;13(4):429– 438. doi:10.1016/S1474-4422(13)70310-7

17. Hart RG, Catanese L, Perera KS, Ntaios G, Connolly SJ. Embolic stroke of undetermined source: a systematic review and clinical update. Stroke. 2017;48(4):867–872. doi:10.1161/STROKEAHA.116.016414

18. Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014;370(26):2478–2486. doi:10.1056/NEJMoa1313600

19. Diener HC, Sacco RL, Easton JD, Granger CB, Bernstein RA, Uchiyama S et al. Dabigatran for prevention of stroke after embolic stroke of undetermined source. N Engl J Med. 2019;380(20):1906– 1917. doi:10.1056/NEJMoa1813959

20. Hart RG, Sharma M, Mundl H, Kasner SE, Bangdiwala SI, Berkowitz SD et al. Rivaroxaban for stroke prevention after embolic stroke of undetermined source. N Engl J Med. 2018;378(23):2191– 2201. doi:10.1056/NEJMoa1802686

21. Geisler T, Poli S, Meisner C, Schreieck J, Zuern CS, Nägele T et al. Apixaban for treatment of embolic stroke of undetermined source (ATTICUS randomized trial): rationale and study design. Int J Stroke. 2017;12(9):985–990. doi:10.1177/1747493016681019

22. Healey JS, Gladstone DJ, Swaminathan B, Eckstein J, Mundl H, Epstein AE et al. Recurrent stroke with rivaroxaban compared with aspirin according to predictors of atrial fibrillation: secondary analysis of the NAVIGATE ESUS Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2019;76(7):764–773. doi:10.1001/jamaneurol.2019.0617

23. Elkind M. ARCADIA: predicting risk for atrial cardiopathy poststroke. Available from: https://www.medscape.comviewarticle/925471#vp_2.

24. Akoum N. Atrial fibrosis predicts recurrent stroke or new atrial fibrillation in patients with embolic stroke of undetermined source — a multi-center study. Available from: https://www.dicardiology.com/content/atrial-fibrosis-predicts-recurrent-strokeor-new-af-onset%C2%A0

25. Li YG, Bisson A, Bodin A, Herbert J, Grammatico-Guillon L, Joung B et al. C 2HEST score and prediction of incident atrial fibrillation in poststroke patients: a French Nationwide Study. J Am Heart Assoc. 2019;8(13): e012546. doi:10.1161/JAHA.119.012546

26. Nielsen PB, Larsen TB, Skjøth F, Gorst-Rasmussen A, Rasmussen LH, Lip GY. Restarting anticoagulant treatment after intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation and the impact on recurrent stroke, mortality and bleeding: a Nationwide Cohort Study. Circulation. 2015;132(6):517–525. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015735

27. Yung D, Kapral MK, Asllani E, Fang J, Lee DS; Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network. Reinitiation of anticoagulation after warfarin-associated intracranial hemorrhage and mortality risk: the best practice for reinitiating anticoagulation therapy after intracranial bleeding (BRAIN) study. Can J Cardiol. 2012;28(1):33–39. doi:10.1016/j.cjca.2011.10.002

28. Eckman MH, Rosand J, Knudsen KA, Singer DE, Greenberg SM. Can patients be anticoagulated after intracerebral hemorrhage? A decision analysis. Stroke. 2003;34(7):1710–1716. doi:10.1161/01.STR.0000078311. 18928.16

29. van Nieuwenhuizen KM, van der Worp HB, Algra A, Kappelle LJ, Rinkel GJE, van Gelder IC et al. Apixaban versus antiplatelet drugs or no antithrombotic drugs after anticoagulationassociated intra cerebral haemorrhage in patients with atrial fibrillation (APACHE-AF): study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2015;16:393. doi:10.1186/s13063-0150898-4

30. Al-Shahi Salman R, Dennis MS, Murray GD, Innes K, Drever J, Dinsmore L et al. The REstart or STopAntithromboticsRandomised Trial (RESTART) after stroke due to intracerebral haemorrhage: study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2018;19(1):162. doi:10.1186/s13063-018-2542-6

31. Charidimou A, Imaizumi T, Moulin S, Biffi A, Samarasekera N, Yakushiji Y et al. Brain hemorrhage recurrence, small vessel disease type, and cerebral microbleeds: a meta-analysis. Neurology. 2017;89(8):820–829. doi:10.1212/WNL.0000000000004259

32. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014;383(9921):955–962. doi:10.1016/S0140-6736(13)62343-0

33. Graham DJ, Baro E, Zhang R, Liao J, Wernecke M, Reichman ME et al. Comparative stroke, bleeding and mortality risks in older medicare patients treated with oral anticoagulants for nonvalvular atrial fibrillation. Am J Med. 2019;132(5):596–604. e11. doi:10.1016/j.amjmed.2018.12.023

34. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, Cushman M et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association / American Stroke Association. Stroke. 2015;46(7):2032–2060. doi:10.1161/STR.0000000000000069

Когда следует возобновить антитромботическую терапию после желудочно-кишечного кровотечения?

1-минутная консультация

Душьянт Сингх Дахия, доктор медицины, Асим Кичлу, доктор медицины, FACP, Раван Амир, доктор медицины и Фарах Вани, доктор медицины

Медицинский журнал Кливлендской клиники, ноябрь 2022 г. , 89 (11) 630-633; DOI. острые коронарные синдромы или мерцательная аритмия, или после чрескожного вмешательства. 1 Однако выбор времени имеет решающее значение, поскольку преждевременное повторное начало может привести к рецидиву кровотечения, а отсроченное повторное начало может увеличить риск тромбоэмболических осложнений.

Антитромботическая терапия уменьшает неблагоприятные исходы, вторичные по отношению к основной этиологии. 1 Время повторного начала терапии после желудочно-кишечного кровотечения требует индивидуального подхода. План может быть изменен после рассмотрения факторов, связанных с кровотечением, риском тромбоэмболии и сопутствующими заболеваниями пациента. 1

МАСШТАБ ПРОБЛЕМЫ

В Соединенных Штатах терапия антитромбоцитарными препаратами и пероральными антикоагулянтами (ПАК) значительно увеличилась с 29,5% в 2011 г. -витамин К ОАС) с 0,1% в 2011 г. до 43,5% в 2017 г. 2 Использование антитромбоцитарных препаратов также увеличилось, но использование клопидогреля снизилось со 100% до 65% к концу 2011 г. и затем стабилизировалось. 3 В 2013 году клопидогрел по-прежнему оставался наиболее назначаемым ПАК, а тикагрелор заменил значительную часть прасугрела. 3 Использование комбинации ОАК и одного антитромбоцитарного препарата (двойная терапия) увеличилось с 14,8% в 2011 г. до 36,3% в 2017 г., а использование ОАК с двойной антитромбоцитарной терапией (тройная терапия) увеличилось с 14,6% в 2011 г. до 36,3% в 2017 г. 31,6% в 2017 г. 2

Кровотечение часто осложняет антитромботическую терапию. Зарегистрированная частота кровотечений, связанных с терапией ОАК, колеблется от 10 до 17 и от 2 до 5 на 100 пациенто-лет для всех осложнений, связанных с кровотечениями, и для осложнений, связанных с большими кровотечениями, соответственно, в зависимости от характеристик пациента и основных заболеваний. 1,4–6 Многочисленные исследования, например, Лечение атеротромбоза с помощью клопидогреля у пациентов с высоким риском (MATCH), 7 Клопидогрел для лечения высокого атеротромботического риска и ишемической стабилизации, лечения и предотвращения (CHARISMA), 8 и Исследование Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes (SPS3) 9 показало повышенный риск раннего кровотечения при двойной антитромбоцитарной терапии по сравнению с любой отдельной схемой. 10 Кроме того, тройная терапия связана с более высоким риском кровотечения по сравнению с двойной терапией, несмотря на одинаковые показатели смертности от всех причин. 11

РИСКИ И ПРЕИМУЩЕСТВА ВОЗОБНОВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ

Хотя возобновление антикоагулянтной терапии после желудочно-кишечного кровотечения связано с повышенным риском повторного кровотечения, оно также связано со значительным снижением тромбоэмболических осложнений и смертности от всех причин. 12 Ряд клинических испытаний 7,8,13–15 сравнивали агенты для идеальной терапии. Исследование WOEST (Какова оптимальная антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия у пациентов с пероральными антикоагулянтами и коронарным стентированием?) 13,14 сообщили, что двойная терапия вызывала меньше кровотечений, чем тройная терапия, без избыточных ишемических событий или снижения эффективности.

Среди ПАК новые ПАК ассоциировались с меньшим числом кровотечений по сравнению с антагонистами витамина К (например, варфарином, аценокумаролом) и были столь же эффективны; поэтому предпочтительнее использовать ПАК прямого действия (например, апиксабан, дабигатран, эдоксабан, ривароксабан). 13 Кроме того, текущие данные также свидетельствуют в пользу повторного начала антитромботической терапии после желудочно-кишечного кровотечения, поскольку это приводит к лучшим результатам смертности. 16 Из широко используемых ингибиторов рецепторов P2Y12 (клопидогрель, тиклопидин, тикагрелор, прасугрел и кангрелор) предпочтение отдается клопидогрелу, поскольку он эффективен и имеет самый низкий риск кровотечения, за ним следует тикагрелор. 13

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ

Шкала HAS-BLED является полезным инструментом, который прошел валидацию для прогнозирования риска кровотечения у пациентов, которым требуются ПАК, особенно у пациентов с мерцательной аритмией или трепетанием предсердий. 17 Баллы начисляются за артериальную гипертензию, нарушение функции почек и печени, инсульт, кровотечение, лабильное международное нормализованное отношение (МНО), возраст старше 65 лет, прием лекарств, предрасполагающих к кровотечению, и употребление алкоголя. Оценка 3 и выше указывает на высокий риск кровотечения (≥ 5,8% в год). 13 Другие системы подсчета очков (например, Glasgow-Blatchford, 18 Rockall 19 ) доступны и могут помочь в принятии решений в конкретных ситуациях.

НЕБОЛЬШИЕ И ЛЕГКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

При незначительных кровотечениях антитромботическую терапию можно продолжать без перерыва. 20–22 Для пациентов с легким кровотечением (требующим медицинской помощи без госпитализации) двойная антитромбоцитарная терапия может быть продолжена, но необходима переоценка продолжительности терапии или переход с более сильного (например, тикагрелор или прасугрел) на более слабый агент (клопидогрел). 20–22 Для пациентов, получающих тройную терапию, можно рассмотреть возможность перехода на двойную терапию. 13,20 Пациентам, принимающим антагонисты витамина К, можно порекомендовать отложить прием следующей дозы до тех пор, пока МНО не станет меньше 2. 21,23,24 Пациентов, получающих новую терапию ОАК, можно попросить пропустить одну дозу. 20

УМЕРЕННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Умеренное кровотечение определяется падением гемоглобина на 3,2 г/дл или кровотечением, которое требует госпитализации у пациента со стабильной гемодинамикой. 21,22 При умеренном кровотечении рекомендуется прерывание двойной антитромбоцитарной терапии и переход на один препарат, предпочтительно ингибитор P2Y12 (например, клопидогрел, тикагрелор), особенно при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. 20,21,25 Двойная антитромбоцитарная терапия может быть возобновлена ​​в течение 3 дней после остановки желудочно-кишечного кровотечения, но продолжительность терапии может быть сокращена, и следует рассмотреть возможность перехода с более сильного препарата на более слабый. 20,21,25

При использовании пероральных антикоагулянтов терапию следует прекратить, а терапию антагонистами витамина К следует отменить до остановки желудочно-кишечного кровотечения, за исключением случаев очень высокого риска тромбоэмболии: например, механический сердечный клапан, вспомогательное кардиологическое устройство или CHA 2 DS 2 -VASc (застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, возраст ≥ 75 лет, сахарный диабет, инсульт/транзиторная ишемическая атака–заболевание сосудов, возраст 65–74 года, женский пол) 4 балла или выше. 21–23 У пациентов, принимающих дабигатран, можно использовать активированный уголь, если последняя доза новых ПАК принимается в течение 2–4 часов. 21 Терапию ОАК следует возобновить в течение 1 недели после желудочно-кишечного кровотечения с помощью ОАК прямого действия в минимально возможной дозе или антагониста витамина К с целевым МНО от 2 до 2,5. 20,21 Если пациент проходил тройную терапию, перейдите на двойную терапию. 13,20–22

СИЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Сильное кровотечение характеризуется падением гемоглобина более чем на 4,8 г/дл, что требует госпитализации у пациента со стабильной гемодинамикой. 21 У этих пациентов могут применяться все рекомендации, указанные для умеренного кровотечения; однако прием всех антитромботических препаратов следует прекратить, если кровотечение сохраняется, несмотря на лечение. 20,21 Потребность в антиагрегантах следует пересмотреть. При необходимости продолжительность терапии следует сократить и использовать более слабое средство. 21,22

Если пациент принимал пероральные антикоагулянты, показано прекращение и отмена терапии, если нет высокого риска тромбоэмболических осложнений. 21,22 Предпочтительным реверсивным средством для антагонистов витамина К является концентрат протромбинового комплекса. 21,23,26,27 Кроме того, в руководстве не рекомендуется использовать концентраты протромбинового комплекса для отмены пероральных антикоагулянтов нового типа (очень низкая достоверность доказательств). 21,26,27 У пациентов, получающих дабигатран, купирование может быть достигнуто с помощью идаруцизумаба, который действует менее чем за 5 минут. 20–24,28

Терапию ОАК следует возобновлять только по показаниям в течение 1 недели после желудочно-кишечного кровотечения, начиная с минимальной дозы ОАК прямого действия или антагониста витамина К с целевым МНО от 2 до 2,5. 20–22 Если пациент проходил тройную терапию, можно рассмотреть возможность перехода на двойную терапию. 13,20,21 Если пациент получает двойную терапию, рассмотрите возможность ее прекращения, если это безопасно. 20,21

ОПАСНЫЕ ДЛЯ ЖИЗНИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

В случаях угрожающих жизни кровотечений следует немедленно прекратить любую антитромботическую терапию. 20,21 Если вы принимаете терапию ОАК, прекратите ее и немедленно отмените. 20,21 Повторное назначение антиагрегантов при угрожающих жизни кровотечениях требует дополнительной эндоскопии и оценки факторов риска пациента. 20–22,24 Если принято решение возобновить антитромбоцитарную терапию, следует использовать ингибитор P2Y12, особенно при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При возобновлении терапии пероральными антикоагулянтами предпочтительнее низкие дозы апиксабана. 20

СООБЩЕНИЯ НА ДОМУ

  • Используйте индивидуальный подход для возобновления антитромботической терапии после желудочно-кишечного кровотечения.

  • При незначительных и легких кровотечениях прием ОАК и антитромбоцитарных препаратов может быть продолжен с корректировкой режима.

  • При использовании антитромбоцитарных препаратов при умеренном или сильном кровотечении периодически переоценивайте потребность в этих препаратах. При наличии показаний возобновите лечение в течение 3 дней после остановки желудочно-кишечного кровотечения. Однако продолжительность терапии может быть сокращена, и следует рассмотреть вопрос о переходе с более сильного препарата на более слабый. Двойная антитромбоцитарная терапия может быть заменена одним препаратом, предпочтительно ингибитором P2Y12.

  • При использовании ПАК при умеренном или сильном кровотечении терапию следует возобновить в течение 1 недели после желудочно-кишечного кровотечения ПАК прямого действия, начиная с минимальной дозы, и антагонистами витамина К с целевым МНО 2 до 2,5. Если пациент находился на тройной терапии, перейдите на двойную терапию.

  • При угрожающем жизни кровотечении следует немедленно прекратить любую терапию и отменить ее. После эндоскопической оценки и оценки факторов риска пациента, если принимается решение о возобновлении терапии пероральными антикоагулянтами, предпочтительнее низкие дозы апиксабана. При возобновлении антитромбоцитарной терапии предпочтительным является ингибитор P2Y12.

РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ

Авторы не сообщают о соответствующих финансовых отношениях, которые в контексте их взносов могут быть восприняты как потенциальный конфликт интересов.

ССЫЛКИ

  1. ↵
    1. Witt DM

    . Что делать после кровотечения: возобновление антикоагулянтной терапии после массивного кровотечения. Гематология Am Soc Hematol Educ Program 2016; 2016(1):620–624. doi:10.1182/asheducation-2016.1.620

  2. ↵
    1. Батра Г.,
    2. Линдхаген Л.,
    3. Хиджази З. и др.
    8 . Тенденции применения пероральных антитромботических средств у больных с мерцательной аритмией и инфарктом миокарда. J Am Coll Cardiol 2020; 75 (11 приложение 1): 159. doi:10.1016/S0735-10097(20)30786-5

  3. ↵
    1. Kim K,
    2. Lee TA,
    3. Touchette DR,
    4. DiDomenico RJ,
    5. Ardati AK,
    6. Walton SM

    . Современные тенденции применения пероральных антитромбоцитарных препаратов у пациентов, которым проведено чрескожное коронарное вмешательство по поводу острого коронарного синдрома. J Manag Care Spec Pharm 2017; 23(1):57–63. doi:10.18553/jmcp.2017.23.1.57

  4. ↵
    1. Rubboli A,
    2. Becattini C,
    3. Verheugt FW

    . Заболеваемость, клиническое воздействие и риск кровотечения во время пероральной антикоагулянтной терапии. World J Cardiol 2011; 3(11):351–358. doi:10.4330/wjc.v3.i11.351

    1. Kuijer PMM,
    2. Hutten BA,
    3. Prins MH,
    4. Buller 9 19 19 HR 1 1
    5. Прогнозирование риска кровотечения при антикоагулянтной терапии венозной тромбоэмболии. Arch Intern Med 1999; 159(5):457–460. doi:10.1001/archinte.159.5.457

    6. ↵
      1. Palareti G,
      2. Leali N,
      3. Cocceri S, et al

      9. Кровотечения при лечении пероральными антикоагулянтами: начальная когорта, проспективное совместное исследование (ISCOAT). Итальянское исследование осложнений пероральной антикоагулянтной терапии. Ланцет 1996; 348 (9025): 423–428. doi:10.1016/s0140-6736(96)01109-9

    7. ↵
      1. Diener HC,
      2. Богуславский J,
      3. Брасс Л.М. и др.

      . Сравнение аспирина и клопидогреля с монотерапией клопидогрелем после недавнего ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки у пациентов с высоким риском (MATCH): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2004; 364 (9431): 331–337. doi:10.1016/S0140-6736(04)16721-4

    8. ↵
      1. Berger JS,
      2. Bhatt DL,
      3. Steg PG, et al

      . Кровотечение, смертность и антитромбоцитарная терапия: результаты исследования клопидогреля при высоком атеротромботическом риске и ишемической стабилизации, лечении и предотвращении (CHARISMA). Am Heart J 2011; 162(1): 98–105.e1. doi: 10.1016/j.ahj.2011.04.015

    9. ↵
      1. SPS3.

      . Эффекты клопидогреля в сочетании с аспирином у пациентов с недавним лакунарным инсультом. N Engl J Med 2012; 367 (9): 817–825. doi:10.1056/NEJMoa1204133

    10. ↵
      1. Hilkens NA,
      2. Algra A,
      3. Kappelle LJ, et al
      911998 90. Раннее течение больших кровотечений на фоне антитромбоцитарной терапии после ТИА или ишемического инсульта. Неврология 2018; 90(8):e683–e689. doi:10.1212/WNL.0000000000004997

    11. ↵
      1. Дахал К.,
      2. Мустафа У.,
      3. Шарма С.П. и др.

      . Ишемические и геморрагические исходы тройной терапии у пациентов, получающих хроническую антикоагулянтную терапию, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству: метаанализ рандомизированных исследований. JRSM Cardiovasc Dis 2019; 8:2048004019885572. doi:10.1177/2048004019885572

    12. ↵
      1. Тапаскар Н,
      2. Панг А,
      3. Вернер Д.А.,
      4. Сенгупта N

      . Возобновление антикоагулянтной терапии после госпитализации по поводу желудочно-кишечного кровотечения связано с уменьшением тромбоэмболических осложнений и снижением смертности: результаты систематического обзора и метаанализа. Dig Dis Sci 2021; 66 (2): 554–566. doi: 10.1007/s10620-020-06248-9

    13. ↵
      1. Kichloo A,
      2. Aljadah MM,
      3. Wani F,
      4. Ananthaneni S
      9999999999999999999999999999999. Должны ли мы назначать тройную терапию пациентам с мерцательной аритмией после чрескожного вмешательства? Cleve Clin J Med 2020; 87 (10): 599–601. doi:10.3949/ccjm.87a.19115

    14. ↵
      1. Dewilde WJ,
      2. Oirbans T,
      3. Verheugt FW, et al 11199 90. Использование клопидогреля с аспирином или без него у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты и подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству: открытое, рандомизированное, контролируемое исследование. Ланцет 2013; 381 (9872): 1107–1115. doi:10.1016/S0140-6736(12)62177-1

      4. ↵
        1. Лопес Р.Д.,
        2. Хайзер Г.,
        3. Аронсон Р. и др.

        . Антитромботическая терапия после острого коронарного синдрома или ЧКВ при мерцательной аритмии. N Engl J Med 2019; 380 (16): 1509–1524. doi:10.1056/NEJMoa1817083

      5. ↵
        1. Бинчжэн X,
        2. Цзиннань Р,
        3. Лиган Б,
        4. Цзяньпин С 1 90.
          90.90.90. Эффекты возобновления антикоагулянтной терапии после желудочно-кишечного кровотечения: систематический обзор и метаанализ. J Clin Pharm Ther 2021; 46 (6): 1509–1518. doi:10.1111/jcpt.13442

        5. ↵
          1. Pisters R,
          2. Lane DA,
          3. Nieuwlaat R,
          4. de Vos CB,
          5. Crijns HJ,
          6. Lip GY

          . Новая удобная шкала (HAS-BLED) для оценки риска больших кровотечений в течение 1 года у пациентов с мерцательной аритмией: Euro Heart Survey. Сундук 2010; 138 (5): 1093–1100. doi:10.1378/сундук.10-0134

        6. ↵
          1. Блатчфорд О,
          2. Мюррей В.Р.,
          3. Блатчфорд М

          . Оценка риска для прогнозирования необходимости лечения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ланцет 2000; 356 (9238): 1318–1321. doi: 10.1016/s0140-6736 (00) 02816-6

        7. ↵
          1. Rockall TA,
          2. Logan RF,
          3. Devlin HB,
          4. Northfield TC

          999. Оценка риска после острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Гут 1996; 38(3): 316–321. doi:10.1136/gut.38.3.316

        8. ↵
          1. Gimbel ME,
          2. Minderhoud SCS,
          3. Ten Berg JM

          9019. Практическое руководство по ведению пациентов с кровотечениями во время перорального антитромботического лечения. Сердце Нет J 2018; 26(6):341–351. doi:10.1007/s12471-018-1117-1

        9. ↵
          1. Авраам Н.С.,
          2. Баркун А.Н.,
          3. Зауэр Б.Г., и др.

          . Руководство по клинической практике Американской коллегии гастроэнтерологов – Канадской ассоциации гастроэнтерологов: назначение антикоагулянтов и антитромбоцитов при остром желудочно-кишечном кровотечении и в периэндоскопическом периоде. Am J Гастроэнтерол 2022; 117 (4): 542–558. doi:10.14309/ajg.0000000000001627

        10. ↵
          1. Valgimigli M,
          2. Bueno H,
          3. Byrne RA, et al 7 91998 9018. 2017 ESC сосредоточил внимание на обновлении двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца, разработанном в сотрудничестве с EACTS: Целевой группой по двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS). ). Евро Сердце J 2017; 39(3):213–260. doi:10.1093/eurheartj/ehx419

          4. ↵
            1. Kirchhof P,
            2. Benussi S,
            3. Kotecha D, et al

            . Рекомендации ESC 2016 года по лечению мерцательной аритмии, разработанные в сотрудничестве с EACTS. Евро Сердце J 2016; 37 (38): 2893–2962. doi:10.1016/j.rec.2016.11.033

          5. ↵
            1. Heidbuchel H,
            2. Verhamme P,
            3. Alings M, et al

            . Обновленное практическое руководство Европейской ассоциации сердечного ритма по применению антикоагулянтов, не являющихся антагонистами витамина К, у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Европейс 2015; 17 (10): 1467–1507. doi:10.1093/europace/euv309

          6. ↵
            1. Halvorsen S,
            2. Storey RF,
            3. Rocca B, et al

            . Управление антитромботической терапией после кровотечения у пациентов с ишемической болезнью сердца и/или фибрилляцией предсердий: экспертный консенсус рабочей группы Европейского общества кардиологов по тромбозам. Евро Сердце J 2017; 38 (19): 1455–1462. doi:10.1093/eurheartj/ehw454

          7. ↵
            1. Dentali F,
            2. Marchesi C,
            3. Giorgi Pierfranceschi M, et al
            8 9. Безопасность концентратов протромбинового комплекса для быстрого антикоагулянтного действия антагонистов витамина К. Метаанализ. Тромб Хемост 2011; 106(3):429–438. doi:10.1160/Th21-01-0052

          8. ↵
            1. Маджид А.,
            2. Элде А.,
            3. Агрен А,
            4. Шульман С,
            5. Холмстром М

            . Тромбоэмболическая безопасность и эффективность концентратов протромбинового комплекса при экстренном купировании варфариновой коагулопатии. Thromb Res 2012; 129(2):146–151. doi:10.1016/j.thromres.2011.07.024

          9. ↵
            1. Niessner A,
            2. Tamargo J,
            3. Morais J, et al 111989 90. Стратегии отмены пероральных антикоагулянтов, не являющихся антагонистами витамина К: критическая оценка имеющихся данных и рекомендаций по клиническому ведению — совместный документ с изложением позиции Рабочей группы Европейского общества кардиологов по сердечно-сосудистой фармакотерапии и Рабочей группы Европейского общества кардиологов по тромбозам. Евро Сердце J 2017; 38 (22): 1710–1716. doi:10.1093/eurheartj/ehv676

            ПредыдущийСледующий

            Наверх

            CHEST выпускает новые рекомендации по антитромботической терапии при ВТЭ Панель

            , », обеспечивающая 29рекомендации по 17 вопросам «Пациенты, вмешательства, сравнения, исходы» (PICO), четыре из которых ранее не рассматривались.

            Это второе обновление девятого издания данных рекомендаций. Последнее полное издание руководства «Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд.: Основанные на доказательствах клинические рекомендации Американского колледжа врачей-пульмонологов» или «AT9» было опубликовано в 2012 г. и последний раз обновлялось в 2016 г. Это руководство первое, посвященное этой теме, и будет регулярно обновляться по мере появления новых данных в соответствии с Моделью руководящих принципов жизни Американского колледжа врачей-пульмонологов.

            В обновленных рекомендациях группа выработала 29 руководящих указаний, 13 из которых оценены как сильные рекомендации. К ним относятся:

            • У пациентов с острым изолированным дистальным тромбозом глубоких вен (ТГВ) голени, получающих антикоагулянтную терапию, мы рекомендуем использовать тот же режим антикоагулянтной терапии, что и у пациентов с острым проксимальным тромбозом глубоких вен (ТГВ).
            • Пациентам с тромбозом церебрального венозного синуса мы рекомендуем антикоагулянтную терапию, по крайней мере, на этапе лечения (первые 3 месяца), а не отсутствие антикоагулянтной терапии.
            • У пациентов с острым ТГВ голени мы не рекомендуем использовать фильтр нижней полой вены (НПВ) в дополнение к антикоагулянтам.
            • У пациентов с тромбозом и антифосфолипидным синдромом, получающих антикоагулянтную терапию, мы предлагаем коррекцию дозы антагонистов витамина К вместо прямой терапии пероральными антикоагулянтами.

            «Эти рекомендации помогают врачам разъяснить тонкости ведения пациентов с ВТЭ», — говорит член экспертной группы Скотт С. Воллер, доктор медицинских наук, FCCP. «Служа исчерпывающим справочником для любой стадии, рекомендации охватывают аспекты от начального лечения до вторичной профилактики и снижения риска посттромботического синдрома».

            Порядок представления PICO и рекомендаций в рукописи соответствует хронологии лечения ВТЭ:

            • Следует ли лечить.
            • Интервенционное и дополнительное лечение.
            • Начальная фаза.
            • Этап лечения.
            • Расширенная фаза.
            • Осложнения ВТЭ.

            Настоящие рекомендации предназначены в первую очередь для клиницистов, занимающихся лечением пациентов с ВТЭ, но могут информировать исследователей при выборе вопросов для будущих исследований. Пациенты и лица, определяющие политику, также могут быть проинформированы о содержании руководства.

            —

            Примечания для редакторов
            Статья «Антитромботическая терапия при ВТЭ: второе обновление руководства CHEST и отчет экспертной группы – краткое изложение», авторы Scott M. Stevens, MD, Scott C. Woller , MD, Лиза Бауманн Кройцигер, MD, Анри Бунамо, MD, Кевин Дершуг, MD, Герт-Ян Гирсинг, MD, PhD, Menno V. Huisman, MD, Клайв Кирон, MD, PhD, Кристофер С. Кинг, MD, Эндрю Дж. Найтон, доктор философии, Эрика Лейк, MLS, Сьюзан Мурин, доктор медицины, Джанин Р.Е. Винч, доктор медицины, Филип С. Уэллс, доктор медицины, и Лиза К. Мурс, доктор медицины (https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.07.056). Статья опубликована онлайн в журнале СУНДУК ®, опубликованный Elsevier.

            Полный текст статьи и интервью с авторами доступны сертифицированным журналистам по запросу; свяжитесь с Лаурой ДиМаси, специалистом по связям с общественностью и коммуникациям Американского колледжа пульмонологов (CHEST), по адресу [email protected].

            О журнале CHEST ® Журнал CHEST , официальное издание Американского колледжа врачей-пульмонологов®, содержит лучшие рецензируемые, передовые оригинальные исследования по междисциплинарным специальностям грудной клетки. медицина: пульмонология, реанимация и медицина сна; торакальная хирургия; кардиореспираторные взаимодействия; и смежные дисциплины. Опубликовано с 1935, он является домом для высоко оцененных руководств по клинической практике и согласованных заявлений. Читатели находят последние исследования, публикуемые в разделе Online First каждую неделю, и получают доступ к сериям, которые дают представление о соответствующих клинических областях, таких как «Последние достижения в медицине органов грудной клетки»; Темы в практике управления; пульмонология, реанимация и жемчуг сна; Ультразвуковой уголок; Визуализация грудной клетки и патология для клиницистов; и современные обзоры. Редакционные статьи Point/Counterpoint и подкасты CHEST посвящены спорным вопросам, способствуя обсуждению среди врачей. Доступ к журналу СУНДУК онлайн на сайте journal.chestnet.org.

            Об Американском колледже врачей-пульмонологов
            Американский колледж врачей-пульмонологов ® (CHEST) является мировым лидером в области профилактики, диагностики и лечения заболеваний органов грудной клетки. Его миссия — продвигать передовую клиническую практику, образование, общение и исследования в области медицины органов грудной клетки. Он служит важным связующим звеном с клиническими знаниями и ресурсами для более чем 19 000 участников со всего мира, которые оказывают помощь пациентам в области пульмонологии, интенсивной терапии и медицины сна. Для получения информации об Американском колледже пульмонологов и его ведущем журнале СУНДУК ® , посетите сайт www.chestnet.org.

            Об Elsevier
            Являясь мировым лидером в области информации и аналитики, Elsevier помогает исследователям и специалистам в области здравоохранения развивать науку и улучшать показатели здоровья на благо общества. Мы делаем это, способствуя получению информации и принятию важных решений для клиентов в глобальных экосистемах исследований и здравоохранения.

            Во всем, что мы публикуем, мы придерживаемся самых высоких стандартов качества и целостности. Мы привносим такую ​​же строгость в наши решения по аналитике информации для исследователей, медицинских работников, учреждений и спонсоров.

            В компании Elsevier по всему миру работает 8700 человек. Мы поддерживаем работу наших партнеров в области исследований и здравоохранения уже более 140 лет. Исходя из наших издательских корней, мы предлагаем знания и ценную аналитику, которые помогают нашим пользователям совершать прорывы и способствовать общественному прогрессу. Цифровые решения, такие как ScienceDirect, Scopus, SciVal, ClinicalKey и Sherpath, поддерживают стратегическое управление исследованиями, эффективность НИОКР, поддержку принятия клинических решений и санитарное просвещение. Исследователи и медицинские работники полагаются на наши более 2700 оцифрованных журналов, в том числе Ланцет и Ячейка ; наши более 43 000 наименований электронных книг; и наши знаковые справочники, такие как Анатомия Грея .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *