Антидепрессанты для пожилых какие лучше: Доступно о неврологии

список лучших препаратов без рецептов

Можно ли купить антидепрессанты без рецептов? Какие средства для улучшения настроения наиболее эффективны, когда помогут более легкие препараты, а когда нужны мощные средства, как они действуют на организм, и можно ли принимать самостоятельно? Главное, при выборе лекарства — не навредить здоровью.

У меня депрессия!

Такое частенько можно услышать от знакомых или прочитать на форуме. Но, как правило, человек, делающий такие заявления, заблуждается. Ведь что подразумевают под «депрессией‎»‎ в разговорной среде? Обычно имеется в виду просто кратковременное ухудшение настроения, раздражительность, усталость под влиянием обстоятельств. Иногда у человека просто «плохой день‎»‎ или он «встал не с той ноги‎»‎, а он называет это депрессией.

В наше время люди постоянно сталкиваются со стрессом: перегрузки на работе, бешеный ритм жизни, завышенные требования к себе, огромное количество информации, которое льется изо всех источников. Неудивительно, что многие не справляются с таким количеством стрессовых факторов, и это может проявляться различными симптомами:

• тревога;
• раздражительность;
• утомляемость;
• нарушения сна;
• навязчивые мысли;
• панические атаки.

Если эти симптомы кратковременны и проходят самостоятельно, не стоит сильно расстраиваться. В большинстве случаев их поможет победить всего-навсего хороший отдых. Но иногда отпуска недостаточно, и организму нужно чуть-чуть помочь. Очень важно выбрать для этого правильные лекарства.

Что такое депрессия на самом деле

Это длительное (2 недели и более) выраженное снижение настроения, которое сопровождается еще несколькими дополнительными симптомами: снижение активности, замедление мыслительной деятельности, отсутствие радости от жизни. То есть, если вас перестали трогать привычные радости — хобби, семья, посиделки с друзьями, то это повод задуматься, понаблюдать за своим состоянием и, возможно, обратиться к врачу.

 

Если вас перестали трогать привычные радости, то это повод задуматься и, возможно, обратиться к врачу.

Настоящая депрессия является серьезным и часто тяжелым заболеванием, которое требует обязательного лечения у врача-психиатра с назначением специальных лекарств. 

Какие препараты применяют при лечении депрессии? 

Они носят общее название — антидепрессанты. Стоит отметить, что в последние годы показания для назначения антидепрессантов значительно расширились. Были проведены многочисленные исследования, которые показали эффективность антидепрессантов не только при депрессии, но и при тревоге, нарушениях сна (бессоннице), неврозах и даже невропатических болях. Сегодня препараты из разных групп антидепрессантов широко назначают психиатры, неврологи и даже терапевты. 

Наиболее часто используются препараты двух групп.

Трициклические антидепрессанты

Это старые препараты, которые считаются самыми сильными:

• Амитриптилин — препарат с сильным седативным и мощным антидепрессивным действием. В больших дозах используется для лечения тяжелых депрессий, в малых — для более легких расстройств. Хорошо снимает тревогу и обладает снотворным эффектом.
• Анафранил — препарат сбалансированного действия, обычно переносится легче, чем амитриптилин, также хорошо снимает тревогу. Назначается для лечения депрессий от легких до тяжелых, различных тревожных расстройств. 
• Мелипрамин — обладает стимулирующим действием, им лечат апатические депрессии. 

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) 

Это более современная группа препаратов. Их преимущества — это хорошая переносимость и небольшое количество побочных действий, или вовсе их отсутствие. 

Часто из этой группы назначаются:

• Феварин — обладает противотревожным и хорошим антидепрессивным действием. При длительном применении нормализует сон, если он был нарушен.

• Золофт — довольно сильный антидепрессант дневного действия. Снимает тревогу, навязчивые мысли, при этом не вызывает сонливости.
• Паксил — купирует тревогу, часто назначается для лечения панических атак. 

Есть еще много современных антидепрессантов, у которых мало побочных эффектов и хорошая переносимость:

Но сильные антидепрессанты без рецептов не продаются. Их может выписать только врач: психиатр, невролог, иногда терапевт. 

Почему нельзя принимать антидепрессанты без рецепта?

• Только врач сможет оценить риск побочных эффектов для конкретного пациента.
• Разные антидепрессанты имеют разные нюансы терапевтического действия. Если лекарство подобрано неправильно, в лучшем случае оно не поможет, в худшем — навредит.
• Подбор дозы осуществляется индивидуально. Если самостоятельно увеличивать дозу слишком быстро, можно ощутить на себе массу неприятных последствий. 
• Отмена тоже должна осуществляться постепенно и под контролем врача. В противном случае вы рискуете получить синдром отмены. 

Что же делать?

Существует ряд препаратов, которые продаются без рецепта. При клинической депрессии они не эффективны, однако помогут справиться со стрессом, кратковременным расстройствами сна и раздражительностью. С их помощью можно попробовать немного облегчить свое психоэмоциональное состояние: 

• Глицин — одно из самых популярных средств. Назначается, начиная с детского возраста, при стрессах, переутомлении, эмоциональном перенапряжении. Иногда эффективен при незначительных нарушениях сна. 
• Афобазол. Обладает противотревожным действием, устраняет чувство страха, плаксивость, раздражительность. Используется при лечении вегето-сосудистой дистонии и даже при алкоголизме, для облегчения симптомов отмены спиртного. Не вызывает привыкания. Нужно учитывать, что детям до 18 лет противопоказан.
• Ново-пассит. Довольно сильное успокоительное средство при нервозности и раздражительности. Эффективен при снижении концентрации внимания, памяти, утомляемости. Помогает восстановить нервную систему в период повышенной нагрузки. 

Препараты без рецепта не справятся с клинической депрессией, но могут облегчить психоэмоциональное состояние.

• Стрессовит. Хорошо успокаивает, снимает раздражительность, тревогу, улучшает сон. Не рекомендуется в период лечения управление автомобилем и другие виды деятельности, требующие повышенной концентрации внимания. 
• Персен — лекарство растительного происхождения. Содержит экстракты валерианы, мелиссы и перечной мяты. Оказывает успокаивающее и противотревожное действие. Хорошо помогает при повышенной возбудимости, эмоциональной лабильности, плаксивости. Может использоваться в комплексной терапии легких тревожных депрессивных расстройств, облегчает отмену сильнодействующих препаратов. 
• Магне В6. Повышает устойчивость организма к стрессу. Дефицит магния может приводить к дисбалансу нервной системы, раздражительности, нарушениям сна, поэтому Магне В6 оказывает в этих случаях положительный эффект. 
• Тенотен. Оказывает противотревожное, успокаивающее, антиастеническое действие, помогает справиться со стрессом и психоэмоциональными нагрузками. Снимает раздражительность и напряженность. Может применяться при невротических состояниях. 

Когда нужно обратиться к врачу?

• Если снижение настроения отмечается больше двух недель, а попытки самостоятельного лечения оказались неэффективны.
• Если появились мысли о нежелании жить или суицидальные мысли. 
• Если депрессивное состояние значительно нарушает привычный ход жизни: вы не можете работать, полноценно общаться с семьей, радоваться тому, что раньше приносило радость.

Обратиться к психиатру можно конфиденциально. Сведения о самом факте обращения, не говоря уже о диагнозе и лечении, являются врачебной тайной: не сообщаются на работу, не разглашаются. Лучше диагностировать депрессию вовремя и начать лечение, чем довести ее до запущенных стадий. 

Литература

1. БАУЭР М., ПФЕННИГ А., СЕВЕРУС Э., ВАЙБРАУ П.С., АНГСТ Ж., МЮЛЛЕР Х.-Ю КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ВСЕМИРНОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБЩЕСТВ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ ПО БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ УНИПОЛЯРНЫХ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ЧАСТЬ 1: ОСТРОЕ И ПРОДОЛЖЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ УНИПОЛЯРНЫХ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПО СОСТОЯНИЮ НА 2013 ГОД//СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Номер: 4 Год: 2015 Страницы: 33-40
2. Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств. Доклад Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных. М., 2008; 215 с. 
3. Бакланов В.В., Аникеева А.Г., Каратаева Ж.Е. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ Сыктывкар, 2011 г

ЧТО ДЕЛАТЬ С ДЕПРЕССИЕЙ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Разбираемся, как помочь родственнику, если его перестала радовать жизнь.

Деменция — частый, но не единственный спутник старости. В нашем цикле материалов о старении говорим о депрессии у пожилых людей.

БОЛЕЗНЬ ИЛИ ПЛОХОЕ НАСТРОЕНИЕ?

Каждый седьмой человек в преклонном возрасте страдает депрессией. Симптомы старческой депрессии встречаются у 13% пожилых людей.

Но прежде чем говорить о группах риска, следует разобраться, кого же считать «пожилыми».

По классификации ВОЗ, молодым человек является до 44 лет. Средний возраст заканчивается в 60 лет. До 75 — возраст пожилой, 75–90 лет — старческий, а после 90 — долгожители.

На практике дела обстоят несколько иначе. «Кто-то считает себя глубоким стариком в 40 лет, другие — в 70 будут вести активный образ жизни и называть свой возраст «.

Образ жизни и сопутствующие заболевания — основные предпосылки депрессии. Порой у родственников уходят годы, чтобы распознать у близких серьезное заболевание.

Депрессия пожилых очень сильно отличается от депрессии в молодом возрасте. В преклонном — расстройство выступает под маской каких-либо болезней.
Например, у человека начинает болеть сердце, кишечник или позвоночник. Он жалуется на метеочувствительность и головные боли. На самом деле, это проявления депрессии. Такие люди не плачут и не заламывают руки, как молодые. Поэтому отличить плохое настроение от психического расстройства неспециалисту очень сложно.

Неудивительно, что число суицидов на фоне депрессии у людей после 60 лет в несколько раз выше, чем у молодых. Приняв решение, они просто уходят из жизни, не утруждая родственников угрозами.

КАК МАСКИРУЕТСЯ ДЕПРЕССИЯ

Зарубежные специалисты уверены: обращаться к врачу нужно при первых подозрительных симптомах. «Если ваш родитель отказывается от еды в течение нескольких дней, внезапно теряет интерес к деятельности, которая его увлекала, чувствует себя подавленно дольше двух недель — это может быть депрессией», — считает Джоэл Страйм, доктор медицинских наук, профессор гериатрической психиатрии в Университете штата Пенсильвания.

Не стоит верить классическим отговоркам из серии «у меня все в порядке». Мало кто хочет быть обузой для своей семьи, а пожилые люди особенно.

Есть несколько физических болезней, за которыми чаще всего скрывается депрессия. По ложному пути могут пойти даже терапевты районных поликлиник. Ведь на самом деле искать лечение нужно в кабинете психотерапевта.

Абдоминальный синдром. Симптомокомплекс включает изжогу, тошноту, тяжесть, ощущение распирания в животе и снижение аппетита. Часто пациент поступает в больницу с диагнозом острого аппендицита или холецистита, но вмешательство врачей проблемы не решает. Пик болевых ощущений приходится на утро, во второй половине дня симптомы сходят на нет.

Головная боль. Многогранный симптом, причиной которого могут быть как сосудистые нарушения головного мозга, так и старческая депрессия. Диагностировать природу боли можно, только исключив опухоли и сосудистые патологии (для этого придется пройти целую серию исследований).

Бессонница. Может быть единственным симптомом депрессии. Если при соблюдении жесткого режима дня бессонница продолжает изматывать — надо обращаться к геронтологу.

Кардиалгия. Болевые ощущения в области сердца, не связанные с поражением артерий. Как правило, на кардиограмме отклонений нет, а выписанные «для профилактики» таблетки не приносят облегчения.

Артралгия. Если рентгенограммы, компьютерная томография и денситометрия не показывают патологии, а суставы и кости продолжают болеть — стоит заподозрить депрессию.

С ЧЕГО НАЧИНАЕТСЯ ДЕПРЕССИЯ

Причин, из-за которых взрослый человек вдруг теряет интерес к жизни, масса — от социальных до чисто физиологических. Самый серьезный риск представляют вдовство, ограничение социальных контактов, двигательной активности, финансовые проблемы. К очевидным предпосылкам часто добавляются заболевания нервной системы.

«Почти у половины пожилого населения диагностируется ишемия головного мозга. И эта патология в большинстве случаев сопровождается депрессией».

Геронтологи уверены, сосудистые заболевания головного мозга нужно лечить в любом возрасте. Просто российский менталитет не подразумевает активную старость, а недуги воспринимаются как привычные спутники.

В пожилом и старом возрасте с болезнями нужно бороться так же, как в молодости! Когда человек считает, что он старый, и болеть — это нормально, его недуги развиваются все сильнее. Фоном для развития болезни также могут быть пережитый инсульт, инфаркт и деградация когнитивных функций — деменция. Расстройство памяти может сопровождаться удрученным состоянием, злостью и обидой на близких.

«Есть интересный симптом — отрицание деменции. То есть человек ничего не помнит, но постоянно обижается на то, что ему указывают на проблемы с памятью».

А ЛЕЧЕНИЕ ПОМОЖЕТ?

Чем раньше будет обнаружена депрессия, тем больше шансов быстро нормализовать биохимические изменения в нервной системе (которыми, как известно, сопровождается любая депрессия). И здесь без антидепрессантов не обойтись.

Пожилым подходят не все лекарства. Опытный невролог или гериатр это знают и назначают препараты с учетом возрастных особенностей. Есть еще интересный факт — лекарства, которые не помогают молодым, эффективны в пожилом возрасте. Поэтому не стоит воспринимать назначения врача в штыки, опираясь лишь на опыт более молодых друзей и знакомых.

Любая боль — тоже фактор депрессии. Банально устранив болевой синдром, можно одним махом справиться с подавленным состоянием.

Даже сломанный палец может привести к расстройствам психики. Постоянная боль — мощный механизм, запускающий депрессию.
Бывает, что пожилой человек не считает нужным жаловаться на симптомы из области душевных недугов, связывая переживания с острым чувством стыда. Поэтому задача близких — вовремя обнаружить проблему. Лечение окажется проще диагностики.

«Лечить пожилого пациента всегда легче, чем молодого, — Во-первых, пожилые готовы лечиться долго и полностью выполнять предписания. Во-вторых, они ждут от лечения не полного выздоровления, а улучшения качества жизни. Им достаточно не полностью выздороветь, как молодому, а почувствовать себя лучше».

Гериатры напоминают всем, у кого на попечении находятся пожилые родственники: обидчивость, угрюмость, раздражительность — вовсе не спутники старости. И хотя характер со временем все же меняется, резкая перемена должна насторожить.
#нацпроектдемография89

Лучшие антидепрессанты для пожилых: МАО, СИОЗС

Антидепрессанты для пожилых людей — обзор эффективных препаратов

Депрессия у пожилых людей повышает риск смертности и неблагоприятное течение соматических болезней.

Она чаще, чем обычно, переходит в хроническое состояние. Поэтому заболевание необходимо лечить.

Для успешной терапии людей преклонного возраста необходимо учитывать особенности этой группы пациентов.

Ослабленное здоровье, параллельный прием разных лекарственных препаратов, проблемы когнитивного характера могут сильно повлиять на ход лечения.

При назначении антидепрессантов для пожилых людей врачу следует учитывать большое количество факторов и тщательно следить за последствиями.

Почему возникает депрессия в пожилом возрасте

Каждый человек хотя бы раз в жизни погружался в депрессивное состояние. Ссоры с близкими, неприятности по работе, развод, смерть супруга или ребенка способны погрузить любого в пучину отчаяния и угнетенности.

Пожилые люди подвержены депрессии в большей степени. У них меняется уклад жизни, они чаще страдают от одиночества и болезней, более беззащитны и чувствуют себя ненужными. Некогда большой мир сужается до крохотной квартиры и нескольких соседей. Старики чувствуют себя забытыми и испытывают тревогу.

Высокий ритм жизни, стрессы, нестабильность порождают волнение и мнительность стариков. Они со страхом прослушивают новости по телевизору и отыскивают пугающую информацию в сети. Люди в возрасте ожидают беду, тяжелую болезнь или катастрофу. Их негативные эмоции притягивают к себе информацию, которой они боятся.

Лишенные внутреннего покоя, пожилые люди еще больше «накручивают» себя бессонными ночами. Мир рушится, любая потеря усугубляет состояние.

Соседство хронических заболеваний усиливает депрессию. Человек чувствует себя беспомощным, возникают суицидальные настроения. В особенно тяжелых случаях проявляются психические патологии.

Лечение депрессии у пожилых с помощью антидепрессантов

Правильно подобранные антидепрессанты в пожилом возрасте помогают вернуть краски жизни и снять тревожное напряжение. Современные методы лечения успешно справляются с депрессией, о чем свидетельствует рост количества активных и жизнерадостных людей после 60 лет.

Но и процент индивидов, подверженных заболеванию, еще достаточно высок. По разным данным он составляет от 7 до 30%.  Особенно часто депрессия у пожилых людей встречается в специальных заведениях — домах престарелых, больницах.

Депрессивное состояние людей в возрасте порой непросто определить. Часто психические симптомы относят к проявлениям либо необратимых возрастных изменений, либо соматических заболеваний. При этом нераспознанными оказываются легкие формы болезни, когда лечение благоприятно и эффективно.

Пожилые люди — пациенты поликлиник и соматических стационаров, как правило, не попадают в поле зрения психиатра.

А обычные врачи выявить не могут выявить болезнь на ранних стадиях, хотя в жалобах и имеются признаки депрессии. Ключевыми симптомами заболевания являются:

• мысли о самоубийстве;
• чувство вины;
• отсутствие интереса к жизни;
• бессонница.

Дополнительно следует оценить изменение аппетита, когнитивные способности, психомоторные функции. Анализ всех характеристик помогает поставить диагноз и назначить антидепрессанты для пожилых, какие лучше. Обнаружить расстройство помогают различные психометрические шкалы оценки депрессии.

Антидеприссанты для пожилых

Людям в возрасте, страдающим депрессией, редко предлагают психологические методы воздействия.

Однако при большом депрессивном расстройстве совмещение антидепрессантов и психотерапии более эффективно, чем каждый из этих методов в отдельности. Комбинация лечения позволяет предотвратить рецидивы в будущем.

Любой препарат обладает побочным эффектом. Поэтому не стоит принимать медикаменты самостоятельно.

Врач решит, какой антидепрессант для пожилых, подойдет лучше и при возникновении осложнений скорректирует лечение путем изменения доз или замены лекарств.

Из медицинских препаратов используется практически весь современный арсенал антидепрессивных средств:

1. трициклические и четырехциклические антидепрессанты;
2. селективные ингибиторы обратного захвата серотонина;
3. обратимые ингибиторы МАО.

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты — самые первые лекарства от депрессии.

Они увеличивают содержание норадреналина и серотонина в головном мозге за счет уменьшения их захвата нейтронами.

Механизм действия антидепрессантов

Эти препараты так же блокируют другие медиаторы, что приводит к большому количеству побочных эффектов.

Препараты этой группы могут оказывать седативное или стимулирующее действие, их назначают практически при всех видах депрессии средней и тяжелой степени тяжести.

Хотя у лекарств много побочных явлений, некоторые врачи до сих пор предпочитают эти медикаменты, как самые изученные и многократно проверенные.

Ингибиторы моноаминоксидазы

Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) блокируют действие фермента, который содержится в нервных окончаниях.

Он разрушает норадреналин и серотонин. Ингибиторы МАО, как правило, назначают после курса лечения трициклическими препаратами.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — более поздний вид антидепрессантов, имеющий меньшее количество побочных эффектов, чем два предыдущих. Препараты способствуют увеличению сератонина в головном мозге, блокируя обратный захват медиатора.

Обзор пяти лучших препаратов

Ниже приведены лучшие антидепрессанты для пожилых людей, используемые в настоящее время.

Агомелатин

Агомелатин (Вальдоксан) — последнее достижение фармакологии. Не входит ни в одну из вышеперечисленных групп препаратов.

Лекарство может одновременно влиять на три типа рецепторов. Препарат увеличивает уровни норадреналина и дофамина в лобной коре и не оказывает никакого влияния на внеклеточный уровень серотонина.

Вальдоксан — для борьбы с депрессией

Исследования показали, что Вальдоксан имеет равную с антидепрессантами СИОЗС, эффективность. Уже после 1-2 неделей приема препарата нормализуется сон, увеличивается работоспособность, улучшается настроение.

Агомелатина не влияет на бдительность в дневное время или на память. Лекарство не имеет потенциала для злоупотребления. Вальдоксан противопоказан пациентам с почечной или печеночной недостаточностью.

Флуоксетин

Флуоксетин — препарат из группы СИОЗС.

Избирательно блокирует обратный нейрональный захват серотонина (5НТ) в синапсах нейронов центральной нервной системы. Антидепрессивное действие сочетается у него.

Флуоксетин — эффективное средство от депрессии

Улучшает настроение, снижает напряжённость, тревожность и чувство страха, устраняет дисфорию. Не вызывает ортостатической гипотензии, седативного эффекта, не кардиотоксичен.

Показания к применению:

• депрессии различного генеза;
• обсессивно-компульсивные расстройства;
• булимический невроз.

Может плохо переноситься пациентами с психомоторным возбуждением, с тревогой и бессонницей. Клинический эффект развивается через 1-4 недели после начала лечения, у некоторых пациентов он может достигаться позже.

Флувоксамин

По фармакологическим свойствам близок к флуоксетину, с тем отличием, что его эффект наступает несколько быстрее. Также оказывает противотревожное действие.

Пароксетин

Пароксетин — СИОЗС, обладающий сильным противотревожным действием. Аналогичный эффект производит препарат Сертралин.

Эти антидепресанты обладают наиболее эффектом захвата серотонина из всех СИОЗС.

Пароксетин — для лечения расстройств психики у пожилых

Сертралин с влиянием на обратный захват дофамина благоприятное действует когнитивные функции, пароксетин, напротив, может вызывать когнитивные нарушения. Менее выражены такие побочные эффекты как рвота и понос.

Заключение

Лечебные мероприятия должны направлять пациента на получение удовольствия.

Их необходимо сочетать с другими мероприятиями по появлению иных жизненных установок.

Важно антидепресанты для пожилых женщин сопровождать установкой новых социальных отношений и восстановлением старых — возродить или завести новые интересы к играм, домашней деятельности и церкви. Благотворное действие оказывает активное участие во взаимопомощи и жизни других людей.

Видео: Депрессия

Венлафаксин (Велаксин) — самый эффективный антидепрессант?

Резюме

Доказательная медицина не смогла представить убедительных доказательств того, что антидепрессанты различаются по своей эффективности при лечении депрессий. Поэтому ученые основывают свои суждения об эффективности препаратов на «личном опыте». Существует и другой способ определения наиболее эффективного антидепрессанта. Для этого надо сопоставить данные об активности нейронов при депрессии и способность антидепрессантов воздействовать на эти нейроны. Такое сопоставление свидетельствует о том, что наиболее эффективными антидепрессантами являются амитриптилин, имипрамин и венлафаксин (в высоких суточных дозах). Но лишь венлафаксин используется в нашей стране в терапевтических дозах. Поэтому венлафаксин является самым эффективным антидепрессантом.

 

Упорные попытки фармацевтических компаний с помощью доказательной медицины подтвердить, что именно их антидепрессант является самым эффективным при лечении депрессий, до сих пор не имеют успеха. С этим согласны не только отдельные критики таких исследований, но и большие коллективы ученых, составляющих рекомендации по фармакотерапии депрессивных расстройств. Во всяком случае, они исходят из того, что данные доказательной медицины свидетельствуют о сопоставимой активности антидепрессантов при лечении депрессий (1, 2, 3). Поэтому для определения наиболее эффективных препаратов ученые прибегают к накопленному при лечении больных «личному опыту» (4), который всегда носит субъективный характер. Данный способ определения наиболее эффективных антидепрессантов уязвим для критики. Альтернативой «личному опыту» является сопоставление механизмов формирования депрессий (патогенез) и лечебных свойств препаратов.

Известно, что симптомы депрессии сопровождаются снижением активности разных нейронов: норадреналиновых (↓Н), дофаминовых (↓Д), серотониновых (↓С) и мелатониновых (↓М) (табл. 1).

Таблица 1. Снижение активности нейронов при разных симптомах депрессии (5, 6, 7).

Активность нейронов	Симптомы депрессии	«Традиционные» названия депрессий
↓НД	Ухудшение настроения – ослабление положительных эмоций: тоска, подавленность, апатия, снижение интересов и удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями, мрачное и пессимистическое видение будущего	Тоскливые, апатические, ангедонические
↓СН	Ухудшение настроения – усиление отрицательных эмоций: грусть, хандра, раздражение, сниженная самооценка и чувство неуверенности в себе, идеи виновности и самоуничижения, беспокойство, страх, нервозность	Ноющие, самоистязающие, тревожные, дисфорические
↓СНД	Ухудшение настроения – ослабление положительных и усиление отрицательных эмоций: тоска и тревога, тревога и апатия	Тоскливо-тревожные, тревожно-апатические
↓Н	Психомоторная заторможенность: утрата энергии и повышенная утомляемость, трудности в сосредоточении и удерживании внимания, замедление информационных процессов, заторможенность движений	Астенические, адинамические
↓СНД	Соматические: боли и другие неприятные ощущения в теле, снижение аппетита и потеря веса	Соматизированные, ипохондрические
↓СНМ	Соматические: патология суточных ритмов (нарушения сна, раннее пробуждение, пик плохого самочувствия утром или в первую половину дня).	—

Главные из этих симптомов, отражающие ухудшение (снижение) настроения (3, 6), связаны с ухудшением функционирования норадреналиновых и дофаминовых (↓НД), норадреналиновых и серотониновых (↓СН), а также серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов (↓СНД). Соответственно, все депрессии могут быть разделены на три класса. Первый из них включает ↓НД-депрессии. Они протекают с ослаблением положительных эмоций. Второй вариант охватывает ↓СН-депрессии. Для них характерно усилением отрицательных эмоций. Наконец, третий – включает ↓СНД-депрессии. Они сопровождаются как ослаблением положительных, так и усилением отрицательных эмоций. При всех трех указанных вариантах депрессий могут наблюдаться явления психомоторной заторможенности (↓Н-симптомы) и/или соматические симптомы (↓СНД или ↓СНМ). Из представленных данных следует, что для успешного лечения любой депрессии требуется повысить активность, прежде всего, норадреналиновых, дофаминовых и серотониновых нейронов (↑СНД). Соответственно, именно так должны действовать наиболее эффективные антидепрессанты. Иными словами, они должны быть ↑СНД-препаратами.

Для повышения активности серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов у антидепрессантов есть всего три механизма. Они могут быть ингибиторами обратного захвата (ИОЗ) нейромедиаторов, средствами, влияющими на регуляторные рецепторы (СВРР) или препаратами, обратимо ингибирующими моноаминоксидазу типа «А» (ОИМАО-А) (табл. 2).

Таблица 2. Известные в России антидепрессанты, их влияние на нейроны и «формула» механизма действия (4, 5, 6, 8).

МНН	Название групп	Годы появле-ния	Рост активности нейронов* и его механизм				«Формула» препарата
			↑С	↑Н	↑Д	↑М
Имипрамин	ТцА	50-е	ИОЗ	ИОЗ	ИОЗ		↑СНд
Амитриптилин		60-е	ИОЗ	ИОЗ	ИОЗ		↑СНд
Кломипрамин		60-е	ИОЗ	ИОЗ	ИОЗ		↑Снд
Пипофезин		70-е	ИОЗ	ИОЗ	ИОЗ		↑снд
Тразодон	СмА	70-е	ИОЗ	СВРР	СВРР		↑снд
Мапротилин	ЧцА	70-е	ИОЗ	ИОЗ			↑сН
Миансерин		70-е	СВРР	СВРР			↑сн
Пирлиндол	ОИМАО-А	70-е	ОИМАО-А	ОИМАО-А	ОИМАО-А		↑снд
Моклобемид		80-е	ОИМАО-А	ОИМАО-А	ОИМАО-А		↑снд
Флуоксетин	СИОЗС	70-е	ИОЗ				↑С
Пароксетин		70-е	ИОЗ				↑С
Циталопрам		70-е	ИОЗ				↑С
Флувоксамин		70-е	ИОЗ				↑С
Сертралин		80-е	ИОЗ				↑С
Эсциталопрам		2000-е	ИОЗ				↑С
Венлафаксин	СИОЗСН	80-е	ИОЗ	ИОЗ			↑СН
Венлафаксин**		80-е	ИОЗ	ИОЗ	ИОЗ		↑СНд
Дулоксетин		80-е	ИОЗ	ИОЗ			↑СН
Милнаципран		80-е	ИОЗ	ИОЗ	СВРР		↑сНд
Миртазапин	НаССА	80-е	СВРР	СВРР			↑сн
Агомелатин	МэА	2000-е		СВРР	СВРР	СВРР	↑ндм
Вортиоксетин	МмА	2010-е	ИОЗ	СВРР	СВРР		↑снд

*- белый цвет – препарат не влияет на нейроны, темно-серый – выраженное повышение активности, светло-серый – умеренное повышение активности,

**- в высоких дозах

Впрочем, подавляющее большинство антидепрессантов, использующихся в России, относятся к ИОЗ (табл. 2). Именно это фармакологическое свойство определяет способность активизировать нейроны у 66,7% препаратов, относящихся к трициклическим (ТцА) и четырехциклическим (ЧцА) антидепрессантам, а также к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Еще три препарата (14,3%) совмещают свойства ИОЗ и СВРР. Таким смешанным механизмом действия обладают тразодон (серотонин модулирующий антидепрессант – СмА), милнаципран (СИОЗСН) и вортиоксетин (мультимодальный антидепрессант – МмА).

Аналогичная ситуация наблюдается и во всем мире. Большинство антидепрессантов являются ИОЗ. Например, в США к ним относятся 8 из 10 чаще всего назначаемых препаратов (дулоксетин, дезвенлафаксин, циталопрам, сетралин, флуоксетин, эсциталопрам, пароксетин, венлафаксин) (9). Еще один – вилазодон – совмещает свойство ИОЗ с другим механизмом действия. В некоторых странах (например, в США) репутация ИОЗ столь высока, что стараются вообще не регистрировать антидепрессанты, которые не обладают таким механизмом действия (10).

ИОЗ не только пропускают на рынок медицинских услуг в приоритетном порядке, но и считают их неким «эталоном». Ведь их механизм действия оставляет нейромедиаторы (серотонин, норадреналин или дофамин) там, где они обычно реализуют свои эффекты – «между» нейронами в т.н. «межсинаптической щели» (5). В результате серотонин, норадреналин или дофамин действуют на нервные клетки более продолжительное время, и нейроны активизируются сильнее, чем обычно. Важно также, что данный механизм действия носит вполне обратимый характер, поскольку не способствует созданию новых нейромедиаторов (их синтезу) и не угнетает их распад (метаболизм). А это очень важно для безопасности лечения.

Но не все антидепрессанты является сильными ИОЗ (4, 5). У некоторых препаратов этот механизм действия гораздо менее выражен (табл. 2). Так, пипофезин (ТцА), который показан только при легких и умеренных депрессиях (11), вероятнее всего, умеренно активизирует серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны. Тразодон (СмА) и вортиоксетин (МмА) являются ИОЗ серотонина (табл. 2). Но этот механизм действия выражен у них слабее в сравнении с СИОЗС (4, 12).

Антидепрессанты могут быть сильными ИОЗ только в отношении серотонина (СИОЗС: сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, ТцА: кломипрамин), норадреналина (ЧцА: мапротилин; СИОЗСН: милнаципран) или обоих этих нейромедиаторов (ТцА: амитриптилин, имипрамин; СИОЗСН: венлафаксин и дулоксетин) (4, 5, 13, 14). В отношении дофамина все современные препараты являются лишь слабыми ИОЗ (ТцА: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, пипофезин; СИОЗСН: венлафаксин в высоких суточных дозах), или же вовсе не действуют на обмен этого нейромедиатора (4, 5, 6, 13, 14). К тому же у некоторых ИОЗ возможность влияния на разные нервные клетки зависит от дозы (7).

Так, венлафаксин (СИОЗСН), особенно в низких суточных дозах (75-150 мг), является скорее ИОЗ серотонина и влияет на серотониновые нейроны. В то же время, у него есть активный метаболит дезвенлафаксин. Это вещество за рубежом само по себе является антидепрессантом, и его свойства отличаются от венлафаксина. Дезвенлафаксин является мощным ИОЗ серотонина и норадреналина, а в высоких дозах является слабым ИОЗ дофамина. Считается, что количество дезвенлафаксина составляет половину от назначенной суточной дозы венлафаксина. При увеличении дозировки последнего, растет и концентрация в крови его активного метаболита. Соответственно, венлафаксин, назначаемый в дозе 150-225 мг/сут., за счет дезвенлафаксина превращается в ИОЗ серотонина и норадреналина. В результате он эффективно активизирует серотониновые и норадреналиновые нейроны (табл. 2). Если суточную дозу повышать и далее, то венлафаксин (вместе с дезвенлафаксином) приобретет свойства ИОЗ дофамина. Тогда препарат будет активизировать не только серотониновые и норадреналиновые нейроны, но и дофаминовые, хотя и гораздо слабее (табл. 2).

Переходя теперь к СВРР (миансерин – ЧцА, миртазапин – норадреналиновый и селективный серотониновый антидепрессант – НаССА, агомелатин – мелатонинэргический антидепрессант) укажем на причину, из-за которой они проигрывают, по крайней мере, сильным ИОЗ в эффективности воздействия на нейроны (табл. 2). С помощью РР осуществляется не возбуждение нервных клеток, а скорее «точная настройка» их «тонуса» (5, 8, 15). Поэтому «чистые» СВРР достаточно редко встречаются среди антидепрессантов.

Зато существует много ИОЗ, у которых влияние на РР является дополнительным механизм действия. Но из-за его относительной слабости о нем даже не упоминают в инструкциях препаратов (16, 17, 18). Например, милнаципран (СИОЗСН) относится к ИОЗ серотонина и норадреналина (16). Это свойство дает антидепрессанту возможность эффективно активизировать норадреналиновые нейроны и слабее – серотониновые (6). В то же время милнаципран за счет влияния на РР способствует умеренному повышению «тонуса» дофаминовых нервных клеток (19). Однако об этом свойстве не упоминается в инструкции препарата. И лишь у некоторых ИОЗ о влиянии на РР все же говорится в руководствах по медицинскому применению антидепрессантов. Эта особенность характерна для тразодона (СмА) и вортиоксетина (МмА) (5, 8, 20). Оба антидепрессанта являются ИОЗ серотонина. Это свойство позволяет им умеренно активизировать серотониновые нейроны (табл. 2). А за счет влияния на РР они немного повышают «тонус» норадреналиновых и дофаминовых нервных клеток.

Наконец, еще два препарата (ОИМАО-А: пирлиндол и моклобемид) для активизации нейронов угнетают (ингибируют) работу фермента – моноаминоксидазы, который разрушает нейромедиаторы (серотонин, норадреналин, дофамин) (5, 20, 21, 22, 23), как внутри нейронов, так и вне их – в межсинаптической щели. Казалось бы, этот механизм действия должен быть очень сильным, ведь в результате повышается количество серотонина, норадреналина и дофамина как внутри нейрона, так и вне него. Однако такой эффект характерен, прежде всего, для т.н. необратимых ингибиторов моноаминоксидазы, которые образуют с этим ферментом стойкие химические связи (24). После этого он уже не может выполнять свои функции и распадается, а вместо него организм вынужден синтезировать новый фермент, на что обычно уходит около двух недель. В результате необратимые ингибиторы моноаминоксидазы действительно является высокоактивными антидепрессантами. Однако в силу высокой эффективности механизма действия они плохо переносятся, могут быть даже тосксичными, и их использование в нашей стране практически прекратилось.

Иная картина наблюдается в случае пирлиндола и моклобемида (20, 22). Влияние этих препаратов на фермент носит обратимый характер (ОИМАО). Дело в том, что их связь с ферментом лишь относительно стабильна. Ее постепенное исчезновение приводит к высвобождению моноаминоксидазы, причем сам фермент остается неповреждённым (24). Кроме того, пирлиндол и моклобемид селективно угнетают активность только один из типов моноаминоксидахы – «А» (ОИМАО-А), тогда как другой тип «В» продолжает работать почти с прежней силой. Все эти особенности значительно снижают эффективность ОИМАО-А, из-за чего рассматриваемый механизм действия встречается гораздо реже, чем ИОЗ (табл. 2). В то же время указанные особенности делают ОИМАО-А более переносимыми препаратами, которые слабо активизируют серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны.

Представленные особенности механизмов действия антидепрессантов можно представить в виде буквенной формулы, состоящей из первых букв названия нейрона, на которые он действует (↑с, ↑н, ↑н, ↑м). Причем в случае выраженной активизации нервной клетки можно использовать прописную букву (↑С, ↑Н, ↑Д, ↑М), а при слабой – строчную (↑с, ↑н, ↑д, ↑м). Получается индивидуальная «формула» механизма действия антидепрессанта (далее просто «формула»), которая гораздо точнее названия группы отражает его фармакологическую активность.

Такие «формулы» свидетельствуют о существовании препаратов «тройного» действия. К ним относятся:

• ↑СНд-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые и норадреналиновые нейроны и более слабое на дофаминовые):
  • амитриптилин (ТцА),
  • имипрамин (ТцА)
  • венлафаксин (СИОЗСН) в высоких суточных дозах
• ↑Снд-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые нейроны и более слабое на норадреналиновые и дофаминовыне):
  • кломипрамин (ТцА)
• ↑сНд-антидепрессанты (активное влияние на норадреналиновые нейроны и более слабое на серотониновые и дофаминовые):
  • милнаципран (СИОЗСН)
• ↑снд-антидепрессанты (слабое влияние на серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны):
  • пипофезин (ТцА),
  • пирлиндол (ОИМАО-А),
  • моклобемид (ОИМАО-А),
  • тразодон (СмА),
  • вортиоксетин (МмА)
• ↑ндм-антидепрессанты (слабое влияние на норадреналиновые, дофаминовые и мелатониновые нейроны):
  • агомелатин (МэА)

Существуют препараты «двойного» действия. К ним относятся:

• ↑СН-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые и норадреналиновые нейроны):
  • дулоксетин (СИОЗСН)
  • венлафаксин (СИОЗСН) в средних суточных дозах
• ↑сН-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые нейроны и слабое на норадреналиновые)
  • мапротилин (ЧцА)
• ↑сн-антидепрессанты (слабое влияние на серотониновые и норадреналиновые нейроны)
  • миансерин (ЧцА),
  • миртазапин (НаССА)

Наконец, к препаратам «одинарного» действия относятся:

• ↑С-антидепрессанты (активное влияние на серотониновые нейроны):
  • сертралин (СИОЗС),
  • пароксетин (СИОЗС),
  • циталопрам (СИОЗС),
  • эсциталопрам (СИОЗС),
  • флуоксетин (СИОЗС),
  • флувоксамин (СИОЗС).

Представленные данные позволяют легко определить, что самыми эффективными будут являться антидепрессанты «тройного» действия, чья формула содержит наибольшее число прописных букв. Это ↑СНд-антидепрессанты, активно влияющие на серотониновые и норадреналиновые нейроны и слабее на дофаминовые: амитриптилин (ТцА), имипрамин (ТцА), венлафаксин (СИОЗСН) в высоких суточных дозах. Этот набор фармакологических свойств позволяет им влиять на все три варианта депрессий (↓НД с ослаблением положительных эмоций; ↓СН с усилением отрицательных эмоций; ↓СНД-депрессии с ослаблением положительных, так и усилением отрицательных эмоций), которые могут сопровождаться явлениями психомоторной заторможенности (↓Н-симптомы) и/или соматическими симптомами (↓СНД или ↓СНМ).

Представленный очень короткий список наиболее эффективных антидепрессантов хорошо соотносится с «личным опытом» зарубежных экспертов, создающих рекомендации. Выше уже упоминалось, что наиболее мощными препаратами там признаются ТцА и СИОЗСН (4). В некоторых рекомендациях есть и более точные указания. Там сообщается, что наряду с ТцА самым эффективным является только один СИОЗСН – венлафаксин (3). Но всегда эксперты оговариваются, что не могут представить какие-либо объективные доказательства своей точки зрения. Остается только пожалеть, что они не захотели обратиться к особенностям формирования симптомов депрессии и механизму действия антидепрессантов. Если учитывать соотношения между ними, то «личный опыт» экспертов становится вполне понятным и даже «общественным».

Проведенный анализ ставит в исключительное положение венлафаксин, особенно в нашей стране. Хорошо известно, что в России ТцА (амитриптилин и имипрамин) назначаются очень «экономно» в низких дозах, которые, как правило, меньше терапевтических (25, 26). Это связано с выраженными побочными эффектами, свойственными амитриптилину и имипрамину. Между тем любой препарат, включая ТцА, при его назначении в дозах, не достигающих терапевтического диапазона, теряет свою эффективность. В результате в нашей стране лишь венлафаксин может претендовать на роль самого эффективного антидепрессанта. И этот препарат широко используется и в нашей стране в виде Велаксина (Эгис). Его рекомендовали ведущие научные организации, осуществляющие передовые исследования в области психиатрии. Среди них Федеральные государственные бюджетные учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени им В.П. Сербского» и «Московский НИИ психиатрии» Минздрава Росиии, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева (27, 28). Хорошо известны и капсулы пролонгированного действия (Велаксин ретард) (29), при применении которых отмечается значительное снижение частоты такого побочного эффекта препарата, как тошнота (30). Кроме того, изучение Велаксина с успехом проводилось не только в психиатрии, но и неврологии (31). Остается рекомендовать как можно шире использовать этот антидепрессант при лечении депрессий.

Видео М.Ю Дробижева на ту же тему можно посмотреть по ссылке: https://youtu.be/C4J_SaQb1uw

Список литературы.

1. Depression. The treatment and Management of depression in adults (updated edition). National Clinical Practice Guideline 90. https://www.nice.org.uk/guidance/cg90/evidence/full-guidance-243833293
2. Won E, Park SC, Han KM, Sung SH, Lee HY, Paik JW, Jeon HJ, Lee MS, Shim SH, Ko YH, Lee KJ, Han C, Ham BJ, Choi J, Hwang TY, Oh KS, Hahn SW, Park YC, Lee MS J Evidence-based, pharmacological treatment guideline for depression in Korea, revised edition. Korean Med Sci. 2014 Apr;29(4):468-84. doi: 10.3346/jkms.2014.29.4.468.
3. Бауэр М., Пфенниг А., Северус Э., Вайбрау П.С., Ж. Ангст, Мюллер Х.-Ю. Клинические рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии по биологической терапии униполярных депрессивных расстройств. Часть 1: Острое и продолженное лечение униполярных депрессивных расстройств по состоянию на 2013 год. Современная терапия психических расстройств 2015;4:33-39.
4. Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройства. Доклад Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных. Под ред. В.Н. Краснова. М., 2008. – 215 С.
5. Stahl S.M. Stahl’s essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical application. — 3 nd ed. Cambridge University Press, 2008. — 1117P.
6. Дробижев М. Ю., Федотова А. В., Кикта С. В., Антохин E. Ю. Между депрессией и фибромиалгией: судьба антидепрессанта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(4): 114-120. DOI:10.17116/jnevro201611641114-120.
7. Дробижев М.Ю., Кикта С.В., Федотова А.В., Сердюк О.В. Просто депрессия. Вопросы и ответы. ООО «Маркетинговая Машина». М., 2013. 100С.).
8. Шагиахметов Ф.Ш., Анохин П.К., Шамакина И.Ю. Вортиоксетин: механизмы мультимодальности и клиническая эффективность. Социальная и клиническая психиатрия 2016;26(4): 84-96
9. Hrenchir T. 10 Most-Prescribed Antidepressant Medications. http://www.newsmax.com/Health/Health-Wire/most-prescribed-antidepressant-medications/2015/09/02/id/673123/
10. Pae CU Agomelatine: a new option for treatment of depression? Expert Opin Pharmacother. 2014 Mar;15(4):443-7. doi: 10.1517/14656566.2014.877889.).
11. Азафен MB – официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/azafen-mb_9646/
12. Sanchez C, Asin KE, Artigas F. Vortioxetine, a novel antidepressant with multimodal activity: review of preclinical and clinical data. Pharmacol Ther. 2015 Jan;145:43-57. Doi:10.1016/j.pharmthera.2014.07.001
13. Sharma H, Santra S, Dutta A. Triple reuptake inhibitors as potential next-generation antidepressants: a new hope? Future Med Chem. 2015;7(17):2385-406. Doi: 10.4155/fmc.15.134.
14. Stahl SM, Grady MM, Moret C, Briley M. SNRIs: their pharmacology, clinical efficacy, and tolerability in comparison with other classes of antidepressants. CNS Spectr. 2005;10:732-747.
15. Вальдоксан — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/valdoksan_5084/.
16. Иксел — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/iksel_11711/
17. Прозак — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/prozak_10337/
18. Саротен — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/saroten_11880/
19. Kohno T, Kimura M, Sasaki M, Obata H, Amaya F, Saito S. Milnacipran inhibits glutamatergic N-methyl-D-aspartate receptor activity in spinal dorsal horn neurons. Mol Pain. 2012 Jun 19;8:45.
20. Бринтелликс (Brintellix). https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_87791.htm4
21. Машковский М.Д., Андреева Н.И., Полежаева А.И. Фармакология антидепрессантов — М., Медицина, 1983. -240С.
22. Пиразидол — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/pirazidol_10633/
23. Аурорикс (Aurorix) https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_419.htm
24. Быков Ю. В., Беккер Р. А., Резников М. К. Резистентные депрессии. Практическое руководство. — Киев: Медкнига, 2013. — 400 с. — ISBN 978-966-1597-14-2.
25. Сердюк О.В., Овчинников А.А., Кутузова Н.А., Дробижев М.Ю., Ретюнский К.Ю. Практика применения антидепрессантов в психиатрии (программа ЦИРКАДИАН-I). Врач. 2010:2; 2-5.15.
26. Дробижев М.Ю., Овчинников А.А. Кикта С.В. Механизмы действия антидепрессантов и патогенез психических расстройств. В чем соответствия? Социальная и клиническая психиатрия 2017. 27(3):94-101.
27. Краснов В.Н., Крюков В.В.. Велаксин® (венлафаксин) в современной терапии депрессий: результаты первого российского многоцентрового исследования эффективности и безопасности. Психиатрия и психофармакотерапия. 2007;9 (4), http://www.consilium-medicum.com/magazines/special/psychiatry/article/15426
28. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Городничев А.В., Тимофеев И.В., Ладыженский М.Я., Сердитов О.В. Клиническая эффективность и переносимость препарата венлафаксин (Велаксин) при лечении умеренной и тяжёлой депрессии. Современная терапия психических расстройств. 2007;3:58-63.
29. Аведисова А.С., Захарова К.В., Канаева Л.С., Вазагаева Т.И., Алдушин А.А.. Сравнительное исследование эффективности и переносимости Велаксина и Велаксина пролонгированного действия. Психиатрия и психофармакотерапия. 2009;11 (1):36-40.
30. Аведисова А.С. Венлафаксин (велаксин): результаты международных исследований антидепрессанта III поколения. Психиатр. и психофармакотер. 2006; 11 (2): 2-7.
31. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб., 1995.-565С.

М.Ю. Дробижев, доктор медицинских наук, Руководитель образовательного отдела Учебного центра Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов России

Контактная информация – [email protected]

Е.Ю. Антохин, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Р.И. Палаева – ассистент кафедры клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

С. В. Кикта, кандидат медицинских наук, зав. отделением ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ, Москва

Британские ученые: антидепрессанты на самом деле эффективны

• Алекс Терриен
• Корреспондент по вопросам здоровья, BBC News

23 февраля 2018

Автор фото, Getty Images

Авторы крупного исследования утверждают, что им удалось поставить точку в одном из самых горячих споров, доказав, что антидепрессанты действительно эффективны.

Исследование рассматривало 21 вид антидепрессантов, а также случаи, когда применялось плацебо.

Работу провели довольно масштабную: ученые изучили данные 522 клинических исследований краткосрочного лечения острой депрессии у взрослых при участии 116,477 человек.

Цифры показали, что все исследуемые антидепрессанты эффективнее боролись с симптомами острой депрессии, чем плацебо.

Однако каждый из препаратов был эффективен по-своему.

Авторы научной статьи, опубликованной в журнале Lancet, утверждают, что препараты могут многим помочь.

В 2016-м году в Англии было выписано 64,7 млн рецептов на антидепрессанты. Это более чем вдвое превышает статистику 2006-го года, когда количество медицинских предписаний для этой категории лекарств составило 31 млн.

Кроме того, некоторые исследования показали, что с таким же успехом действовало плацебо, что вызвало обширные дискуссии.

Однако данный научный труд положит конец спору об антидепрессантах, считают в британском Королевском колледже психиатрии.

Метаанализ 522 клинических исследований, а также неопубликованных результатов лечения, показал, что медикаменты действовали более эффективно, чем плацебо.

Но эффективность препаратов варьировалась: в одних случаях медпрепараты работали в два раза эффективнее, чем плацебо. В других — лишь на одну треть.

«Это исследование ставит точку в длительной дискуссии на тему «Лечат антидепрессанты от депрессии или нет», — прокомментировал Би-би-си ведущий исследователь Оксфордского университета доктор Андреа Чиприани. И уточнил: «Мы установили, что антидепрессанты, которые наиболее часто назначают, помогают от острой депрессии и депрессии средней тяжести. Я считаю, что это очень хорошая новость для пациентов и лечащих врачей».

Социальное клеймо

Комедийный актер Кристиан Талбот говорит, что начал принимать антидепрессанты три с половиной года назад, когда понял, что беседы с психотерапевтом ему не помогают.

Врач Талбота сказал ему, что его депрессия — результат нехватки в организме серотонина, вещества, которое влияет на наше настроение, эмоции, сон.

Талбот сначала не хотел принимать антидепрессанты, так как боялся, что они превратят его в заторможенного, лишенного эмоций человека.

Но после того как Талбот все же решился начать курс, его состояние сразу улучшилось.

«Не могу сказать, что почувствовал разительные перемены, но определенно это было ощущение сброшенной с плеч тяжелой ноши. Я стал меньше волноваться и чувствовал себя более уравновешенным».

Но он говорит также, что прием этих препаратов воспринимается окружающими как что-то постыдное.

«Я не знаю, чего люди боятся или стыдятся, потому что это обычные медикаменты, которые отличаются от любых других лишь тем, что помогают при психических расстройствах, а не физических».

Эффективность антидепрессантов

Наиболее эффективные:

• агомелатин
• амитриптилин
• эсциталопрам
• миртазапин
• пароксетин

Наименее эффективные:

• флуоксетин
• флувоксамин
• ребоксетин
• тразодон

Убедительные доказательства

Авторы исследования заявили, что его результаты могут помочь врачам выбрать правильный препарат, но это не означает, что все пациенты должны переходить на лекарства.

Дело в том, что в исследовании рассматривался усредненный эффект от приема препаратов, и не учитывалось, какое воздействие они оказывали на людей разного возраста или пола, с различными симптомами и другими характеристиками.

Исследователи добавили, что большая часть полученных ими данных базируется на восьминедельном курсе лечения, поэтому результаты могут не распространяться на более долгие курсы лечения.

Также они говорят, что эти результаты вовсе не делают антидепрессанты приоритетной формой лечения.

«Медикаменты должны рассматриваться наряду с другими методами терапии, такими, например, как психологическая помощь — там, где она применима», — добавил доктор Чиприани.

Профессор Кармин Парианте из Королевского колледжа психиатрии говорит: «Проведенный метаанализ справедливо ставит под сомнение противоречивое отношение к антидепрессантам, явно демонстрируя, что эти препараты эффективно работают и могут помочь большинству пациентов в борьбе с депрессией».

«Важно отметить, что в данном исследовании анализируются неопубликованные данные, имеющиеся в распоряжении фармацевтических компаний, при этом очевидно, что финансирование исследований со стороны этих компаний не может влиять на результат. То есть доказательства клинической пользы этих препаратов объективны и не зависят от фармацевтических спонсоров», — добавил ученый.

Тем не менее, по словам Парианте, исследование не дает ответа на вопрос, как помочь тем пациентам, чья депрессия оказалась устойчивой к медикаментам и кому до сих пор не помог ни один из 21 протестированного антидепрессанта.

Глин Льюис, профессор эпидемиологии психических заболеваний Университетского колледжа Лондона, назвал проведенное исследование убедительным доказательством эффективности антидепрессантов, сказал, что, несмотря на спорную репутацию, которую зачастую имеют эти препараты, они способны играть важную роль в лечении депрессии.

Нейротрансмиссия серотонина и возможности лечения депрессии

Нейробиологические основы депрессии до конца не изучены. Вместе с тем по-прежнему актуальной и весьма убедительной остается появившаяся в 70-х годах прошлого века моноаминовая гипотеза, согласно которой расстройства настроения связаны с нарушением синаптического транспорта серотонина, норадреналина и дофамина. Правомерность данной гипотезы доказывается не только современными исследованиями, но и клиническими эффектами антидепрессантов^​1​᠎.

Антидепрессанты, применяемые в современной психиатрической практике, можно систематизировать (с учетом разных классификаций) приблизительно следующим образом^​2​᠎.

— трициклические антидепрессанты (ТЦА): имипрамин, кломипрамин, амитриптилин;

— тетрациклические антидепрессанты: мапротилин;

— ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО^​3​᠎): пирлиндол, моклобемид;

— антагонисты серотонина и ингибиторы его обратного захвата (serotonin antagonists and reuptake inhibitors, SARI): тразодон, нефазодон;

— селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам;

— селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): венлафаксин, дулоксетин, милнаципран;

— ингибиторы обратного захвата норадреналина: атомоксетин^​4​᠎, ребоксетин, вилоксазин;

— ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина: бупропион;

— норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (noradrenergic and specific serotonin antidepressants, NaSSA): миртазапин, миансерин;

— серотониновые модуляторы и стимуляторы: вилазодон, вортиоксетин;

— мелатонинергические антидепрессанты: агомелатин.

Недостатком современной классификации антидепрессантов является ее эклектичность: одни группы препаратов выделяются на основе преобладающего типа фармакологического действия (например, подавление пресинаптического захвата серотонина), другие — на основании структурных особенностей. Группа ТЦА неоднородна с точки зрения фармакологических свойств препаратов: например, кломипрамин и имипрамин преимущественно подавляют обратный захват серотонина и в значительно меньшей мере препятствуют пресинаптическому захвату норадреналина, тогда как амитриптилин обладает сбалансированным влиянием на оба указанных нейротрансмиттера. Несовершенный и в некоторой мере условный характер приведенной систематики проявляется и в том, что, к примеру, миртазапин в разных классификациях относят как к ТЦА (с точки зрения химического строения), так и к NaSSA (исходя из особенностей фармакологических механизмов). Хотя СИОЗС рассматривают в качестве антидепрессантов избирательного серотонинергического действия, все шесть препаратов данной группы также (в разной степени) оказывают влияние на синаптический транспорт норадреналина и дофамина.

Представленный перечень начинается с ТЦА и ИМАО как антидепрессантов первых поколений, хотя, в соответствии с современными международными и многими национальными клиническими руководствами, препаратами первого выбора в лечении депрессии и расстройств, связанных с тревогой, служат СИОЗС, что определяется оптимальным соотношением их эффективности и переносимости.

Безусловно, для успешного лечения депрессии имеет значение улучшение межнейронной передачи трех ключевых моноаминов — серотонина, норадреналина и дофамина, но при этом считается, что особую роль в клинической эффективности современных антидепрессантов играет усиление нейротрансмиссии серотонина [1].

Серотонинергическими свойствами обладают следующие группы препаратов: ТЦА, тетрациклические антидепрессанты, ИМАО, SARI, СИОЗС, СИОЗСН, NaSSA, а также серотониновые модуляторы и стимуляторы.

ТЦА — особенно кломипрамин — проявляют значительную способность облегчать синаптический транспорт серотонина и демонстрируют высокую эффективность в лечении депрессии, включая ее наиболее тяжелые, в том числе психотические, формы. К существенным недостаткам ТЦА относятся частые побочные эффекты (включая кардиотоксическое действие и способность провоцировать развитие сахарного диабета 2-го типа) и невысокая общая переносимость.

СИОЗС, как препараты первой линии в лечении депрессии и расстройств, связанных с тревогой, переносятся пациентами значительно лучше ТЦА и других антидепрессантов первых поколений, но также не вполне свободны от нежелательных явлений; типичной причиной преждевременного прекращения приема СИОЗС является сексуальная дисфункция — чаще всего снижение либидо и ухудшение эрекции (у мужчин).

Промежуточное положение между ТЦА и СИОЗС занимают SARI, и в первую очередь тразодон^​5​᠎.

Тразодон — первый серотонинергический антидепрессант^​6​᠎, предложенный к клиническому применению при лечении депрессии в 1981 г. и предваривший собой появление семью годами позже флуоксетина, а вслед за ним и других СИОЗС. На российском фармацевтическом рынке тразодон представлен под названием триттико.

Тразодон оказывает влияние на различные типы серотониновых рецепторов. Преобладающим фармакологическим эффектом тразодона считается антагонистическое влияние на серотониновые 5-HT_2A— и 5-HT_2C-рецепторы^​7​᠎; определенное значение в антидепрессивном действии препарата придается также подавлению обратного захвата серотонина, что сближает тразодон с СИОЗС и СИОЗСН. Сложное воздействие тразодона на нейротрансмиссию серотонина позволяет рассматривать его в качестве мультифункционального серотонинергического антидепрессанта [2].

Тразодон используется во многих странах в качестве средства лечения большого депрессивного расстройства у взрослых пациентов. Клинические исследования позволяют констатировать значительную эффективность тразодона в лечении депрессии, сопоставимую с таковой у ТЦА, СИОЗС и СИОЗСН [3]. Выраженные тимоаналептические свойства и доказанная клиническая эффективность позволяют назначать тразодон при депрессии различной тяжести; кроме того, препарат используется с целью аугментации (усиления) действия других антидепрессантов, включая СИОЗС, например флуоксетин [4].

Если комбинация двух антидепрессантов привычна для клинической практики, то целесообразность одновременного назначения трех антидепрессантов многим специалистам представляется небесспорной и вызывает дискуссии, главным образом в связи с увеличением суммарного риска побочных эффектов терапии. Подчеркивая дискуссионный характер одновременного применения трех антидепрессантов, R. Lopes и соавт. [15] описали случай успешного излечения терапевтически резистентной депрессии при добавлении тразодона к недостаточно эффективной комбинации пароксетина и миртазапина.

Благодаря мультифункциональному воздействию на серотониновые рецепторы тразодон особенно эффективен при лечении депрессии, сопровождающейся бессонницей и тревогой [6]. По мнению E. Frecska [7], введение в широкую практику лечения депрессии тразодона, обладающего снотворным и анксиолитическим (противотревожным) действием, позволяет снизить необходимость назначения бензодиазепинов в качестве дополнительного компонента антидепрессивной терапии.

Широкий спектр фармакологических эффектов тразодона послужил основанием для его применения в клинической практике ряда стран наряду с лечением депрессии по дополнительным показаниям и в первую очередь для лечения бессонницы. Наиболее часто в лечении нарушений сна препарат используется в США^​8​᠎; тразодон неизменно входит в перечень антидепрессантов, обладающих снотворным действием, и нередко лидирует в этом списке [8, 9].

Помимо лечения депрессии и бессонницы тразодон находит применение в терапии генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства, нервной булимии, алкогольной зависимости и зависимости от бензодиазепинов^​9​᠎, а также нейропатических болей и других хронических болевых синдромов [7, 10].

По некоторым данным, тразодон оказывает умеренное благотворное влияние на негативные симптомы шизофрении, а также в ряде случаев способствует редукции бредовых расстройств, устойчивых к действию антипсихотиков [7, 11]. В практике лечения пожилых пациентов отмечена способность тразодона не только смягчать негативные симптомы шизофрении, но и уменьшать проявления поздней дискинезии [12].

Улучшение сна под влиянием тразодона расширяет показания к его применению в комбинированной терапии депрессии: с одной стороны, препарат назначают в дополнение к другим антидепрессантам с целью аугментации их тимоаналептического действия, а с другой, применяют в качестве корректора для устранения тревоги и бессонницы, вызванной другими антидепрессантами, в том числе флуоксетином, бупропионом, а также ингибиторами моноаминоксидазы [7].

Следует отметить, что очевидное снотворное действие тразодона повлекло за собой определенные нежелательные последствия: многие врачи перестали воспринимать препарат в качестве значимого средства лечения большого депрессивного расстройства и назначают его главным образом для лечения бессонницы, что не позволяет полностью использовать терапевтический потенциал тразодона и значительно сужает круг пациентов, которым может помочь данный антидепрессант; иными словами, тразодон можно и следует назначать при лечении депрессии вне зависимости от того, сопровождается она расстройствами сна или нет.

Проявляя сопоставимую с другими антидепрессантами эффективность лечения депрессии, по переносимости тразодон превосходит не только ТЦА, но и препараты новых поколений; его назначение в качестве альтернативы СИОЗС позволяет избежать таких нежелательных эффектов, ассоциированных с приемом последних, как тревога, бессонница и сексуальная дисфункция [3].

Высокая приверженность пациентов терапии тразодоном во многом обусловлена отсутствием способности ухудшать сексуальные функции. Напротив, тразодон способен усиливать либидо (как у мужчин, так и у женщин) и даже, в ряде случаев, вызывать приапизм; впрочем, частота данного побочного эффекта не превышает 0,01% [13—17]. В отличие от ряда антидепрессантов, тразодон не вызывает и не усиливает двигательные расстройства, в частности синдром беспокойных ног и периодические движения конечностей [18]. Существенным преимуществом тразодона по сравнению с некоторыми антидепрессантами новых поколений, способствующим приверженности терапии (особенно у женщин), является отсутствие его влияния на массу тела [7].

В отличие от ТЦА, способных повышать резистентность к инсулину и провоцировать развитие сахарного диабета 2-го типа и усугублять его течение, тразодон не оказывает неблагоприятного влияния на углеводный обмен [16].

Воздействие на тревогу и расстройства сна в сочетании с хорошей переносимостью, в том числе у пожилых пациентов, позволяют считать тразодон одним из препаратов выбора для лечения депрессии в позднем возрасте; кроме того, показанием для назначения тразодона служит депрессия, коморбидная с деменцией или психомоторным возбуждением; отмечено также повышение качества жизни пациентов, страдающих церебральной атрофией, под влиянием тразодона [6].

Доказанная клиническая эффективность, сопоставимая с эффективностью ТЦА, СИОЗС И СИОЗСН, в сочетании с хорошей переносимостью служит основанием для постановки вопроса о повторном открытии (англ.: rediscovering) тразодона для практики лечения депрессии [3].

Обобщая данные различных исследований, A. Fagiolini и соавт. [3] сделали вывод, что тразодон является эффективным антидепрессантом с хорошей переносимостью, играющим важную роль в современном лечении большого депрессивного расстройства в качестве как средства монотерапии, так и компонента комбинированного лечения. Они подчеркивают, что тразодон позволяет контролировать широкий спектр симптомов депрессии и не оказывает негативного влияния на сон, а напротив, обладает способностью существенно улучшать функцию сна.

В заключение можно добавить, что тразодон, высокая клиническая эффективность которого активно обсуждалась в научных публикациях 80-х и 90-х годов предыдущего столетия, в настоящее время по ряду причин оказался незаслуженно забытым, хотя фармакологический спектр данного препарата представляет все основания для его успешного применения в лечении депрессии (а также ряда других психических расстройств) в качестве альтернативы как ТЦА, так и антидепрессантам более новых поколений.

Конфликт интересов: статья подготовлена при поддержке фармацевтической компании «CSC».

Постинсультная депрессия: необходимость назначения антидепрессантов uMEDp

Депрессия занимает первое место среди наиболее частых сопутствующих синдромов, осложняющих течение постинсультного периода, оказывая воздействие на функциональное восстановление и риск смертности после инсульта. Клинически постинсультная депрессия характеризуется следующими симптомами: тревога, иногда маскирующая сниженный фон настроения, выраженное чувство вины, лабильность настроения, социальная изоляция и др. В связи с тем что депрессия потенциально влияет на восстановление после инсульта и в целом на течение цереброваскулярной болезни, применение антидепрессантов вполне обосновано. Препаратами первого выбора терапии депрессии у пожилых лиц, страдающих цереброваскулярной болезнью, являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Наилучшим соотношением эффективности и безопасности в этой группе препаратов обладает эсциталопрам.

Первое описание развития депрессии после острого нарушения мозгового кровообращения было сделано A. Meyer в 1904 г. Современные эпидемиологические исследования показывают, что по частоте встречаемости депрессия занимает первое место среди наиболее частых сопутствующих синдромов, осложняющих течение постинсультного периода [1]. Пик заболеваемости депрессией приходится на период между третьим и шестым месяцем после острого инсульта (29–36%) [2, 3]. У каждого пятого пациента депрессивные симптомы сохраняются более двух лет после перенесенного инсульта [4]. Среди идентифицированных факторов риска развития постинсультной депрессии наибольший вес имеют следующие: степень инвалидизации, тяжесть перенесенного инсульта, повторный инсульт, когнитивные нарушения, женский пол и предшествующие инсульту периоды дисгемии и эпизоды депрессии.

Влияние депрессии на течение постинсультного периода

Депрессия может оказывать воздействие на функциональное восстановление и риск смертности после инсульта. Потенциальными факторами, влияющими на социальную адаптацию в постинсультный период, могут быть: пол, социоэкономический статус, прием алкоголя, подтип и тяжесть инициального инсульта, уровень депрессии и тревоги, повторный инсульт. Анализ потенциальных факторов, влияющих на социальную адаптацию в отдаленный постинсультный период (спустя 2 года после инсульта), показал, что наиболее значимыми показателями являются возраст, физическое состояние [5]. В целом постинсультная депрессия ухудшает прогноз цереброваскулярных заболеваний. Повышается вероятность повторного инсульта, кроме того, в первые 10 лет после перенесенного инсульта в три раза увеличивается риск смертности [6]. Синдромально очерченная депрессия увеличивает риск инфаркта миокарда в 4,5 раза, мозгового инсульта – в 2,7 раза и осложненного течения сахарного диабета 2 типа – в 2,2 раза [7]. Однако патофизиологические механизмы, лежащие в основе воздействия депрессии на течение цереброваскулярного расстройства, еще не ясны. Условно можно предполагать участие двух механизмов.

Первый из них – поведенческий: больные в силу снижения мотивационных возможностей хуже относятся к лечению и соблюдают режим терапии основного заболевания. Профилактическая и реабилитационная терапия в постинсультный период предполагает активное участие самого пациента в комплексе мероприятий, направленных на изменение образа жизни, контролирование факторов риска инсульта и уменьшение степени инвалидизации. Постинсультная депрессия затрудняет участие пациента в перечисленных мероприятиях, снижая их эффективность, и в конечном счете способствует увеличению смертности после инсульта. Стойко пониженное настроение, пессимизм, сосредоточение на болезненном самочувствии приводят к ипохондрическому самонаблюдению с тенденцией к самощажению, минимизации нагрузок. Изменение жизненной позиции влечет отказ от профессиональной деятельности, сокращение круга общения. Депрессия нарушает коммуникационные возможности пациентов, в том числе мешает созданию доверительного терапевтического альянса между пациентом и врачом. Нарушения пищевого поведения, сопутствующие депрессии могут влиять на аппетит и вес пациента. Как правило, неглубокие и средней степени выраженности депрессии, характерные для пожилого возраста, сопровождаются повышенным аппетитом, это приводит к тому, что больной набирает лишние килограммы. Увеличение веса и снижение физической активности, в свою очередь, ухудшают прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты с депрессией также склонны к злоупотреблению алкоголем и табакокурением – факторам риска возникновения и прогрессирования кардио-васкулярных заболеваний.

Второй механизм реализуется при участии биологических патофизиологических факторов, связанных с депрессией. Прямое влияние депрессии на церебральный кровоток продолжает активно изучаться. Воздействие депрессии на системный кровоток в популяции больных с кардиальной патологией исследовано гораздо лучше. В основе механизма лежит нарушение баланса периферического звена вегетативной нервной системы и изменение функции тромбоцитов. У пациентов с депрессией и верифицированной коронарной патологией снижается вариабельность сердечного ритма [8] вследствие изменения вариабельности высокочастотных или вагальных спектральных волн. Подобные нарушения в вегетативном балансе могут повышать риск развития фатальной аритмии у больных депрессией с коронарной патологией. Сердечные аритмии являются основным фактором риска развития микроэмболизации головного мозга и эмболических инсультов. Кардиальная эмболия становится причиной пятой части ишемических инсультов и транзиторных атак.

Вегетативная симпатическая нервная система играет важнейшую роль в поддержании нормального артериального давления. Недавно получены доказательства нарушения под влиянием депрессии важного механизма сохранения постоянства церебральной перфузии – вазомоторной реактивности сосудов головного мозга, которая достоверно редуцируется. Исследования церебральной перфузии с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии показали очевидное изменение кровотока в левой лобной доле у пожилых пациентов с большим депрессивным расстройством, которое было обратимо и нормализовалось после исчезновения симптомов депрессии [9]. Функциональные нейровизуализационные исследования также свидетельствуют о нарушении церебральной перфузии и метаболизма глюкозы в лимбических и кортикальных структурах головного мозга.

Предполагается также, что влияние депрессии на сосудистую патологию реализуется через изменения в агрегационных свойствах тромбоцитов. Появляется все больше доказательств того, что серотонин не только играет ведущую роль в нейробиологии депрессии, но и влияет на процессы тромбообразования. Логично предположить, что у больных депрессией нарушен баланс серотонинергических систем как в центральной, так и в периферической нервной системе. Известно, что серотонин, не обладающий прямым тромбогенным эффектом, значительно усиливает реакцию тромбоцитов на другие тромбогенные вещества. Подавление активности серотонина тромбоцитов повышает их агрегацию и снижает фибринолиз, а также способствует развитию коронароспазма. Отдельные исследования демонстрируют значительное усиление подобных реакций у больных депрессией [10]. При депрессии происходит сдвиг в регуляции имидазолиновых и серотониновых рецепторов тромбоцитов и увеличение мобилизации внутриклеточного кальция, что свидетельствует о повышении уровня активации тромбоцитов. Следовательно, можно предположить увеличение риска тромбогенных эффектов сосудистого русла у больных депрессией.

Последние достижения в области нейронаук приоткрывают завесу над клеточными церебральными механизмами, которые вовлечены в патофизиологию депрессии. Некоторые экспериментальные исследования свидетельствуют, что депрессия может усиливать процессы некроза и апоптоза (генетически программируемая гибель клетки) в центральной нервной системе. Связанное с депрессией повышение уровня глюкокортикоидов приводит к глютаматной эксайтотоксичности, нарушению кальциевого гомеостаза, ингибиции транспорта глюкозы и повышению свободных радикалов, что инициирует некроз и апоптоз нейронов [11]. Гистологические патологоанатомические исследования обнаруживают процессы апоптоза в лимбических структурах, дентальной извилине и отдельных гиппокампальных субрегионах [12]. Логично предположить, что процессы гибели клеток, индуцируемые депрессией, будут активнее протекать в старческом возрасте. Депрессия запускает некротический и апоптотический каскад и, кроме того, снижает экспрессию трофических факторов в мозге, которые необходимы для дифференцировки и развития нейронов, а также для функционирования зрелого мозга. Гипотетически нарушением нейрорегуляторной функции нейротрофических факторов может объясняться столь частая ассоциация между депрессией и нейродегенеративными заболеваниями, в том числе сосудистой деменцией.

Патогенез постинсультной депрессии

В патогенезе постинсультной депрессии участвуют как биологические, так и психологические факторы. Например, тяжелая депрессия чаще возникает после инсульта, чем при других хронических заболеваниях со сравнимым уровнем инвалидизации [13]. Многие исследователи рассматривают постинсультную депрессию как психологическую реакцию на острое негативное изменение физических возможностей индивидуума. Приверженцы биологической модели депрессивное настроение объясняют в первую очередь ишемическим повреждением путей циркуляции биологических аминов и/или негативным воздействием на настроение провоспалительных цитокинов, выделяемых в ответ на острую церебральную ишемию. Проводились многочисленные попытки выявить связь между развитием депрессии и локализацией ишемического постинсультного очага. Однако имеющиеся на сегодняшний день результаты оказались противоречивыми. Возможно, это связано с отсутствием единых методологических подходов, в частности слабой стандартизацией клинического диагноза депрессии, сомнительными результатами нейровизуализации в ранних исследованиях, частотой использования унивариативного анализа без коррекции демографических факторов. V.P. Bozikas и соавт. в 2005 г. проанализировали 95 аутопсийных материалов 95 пациентов, перенесших мозговой инсульт (в 21 случае наблюдалось развитие первого эпизода депрессии в течение двух лет после перенесенного инсульта, у 74 пациентов депрессия отсутствовала). После исключения влияния многочисленных факторов, в частности возраста, начала постинсультной депрессии, длительности периода жизни после инсульта, не было выявлено какой-либо связи между диффузным или фокальным макроваскулярным поражением специфических зон мозга и депрессией [14]. Большинство экспертов придерживаются мнения, что депрессия после инсульта, скорее, связана с кумулятивным негативным влиянием на мозг хронической васкулярной недостаточности, чем со стороной и тяжестью острого инсульта [15].

Параллельно с дискуссиями о происхождении постинсульной депрессии в рамках концепции васкулярной депрессии накапливаются факты, подтверждающие роль микроваскулярной хронической ишемии в качестве триггера депрессивных эпизодов. Еще в 1905 г. R. Gaupp в своем трактате «Депрессия в пожилом возрасте», представляя концепцию «атеросклеротической депрессивной болезни», первым указал на возможную связь между заболеванием сосудистого русла и депрессией. В настоящее время концепция васкулярной депрессии, предложенная G.S. Alexopoulos и соавт. [16] и K.R. Krishnan и соавт. [17], а также концепции депрессивного дисфункционального синдрома позднего возраста [18] и кортикальной ишемической депрессии [19] представляют собой попытки клинико-нейровизуализационного определения васкулярного поражения мозга, связанного с нарушением настроения у пожилых лиц. Повреждение мелких сосудов может серьезно влиять на деятельность фронтальных и субкортикальных регионов, играющих важную роль в формировании депрессии. Например, повреждение трех префронтальных путей коррелирует с основными поведенческими нарушениями, такими как исполнительная дисфункция (дорсолатеральный префронтальный путь), апатия (передний цингулярный путь), лабильность настроения и растормаживание (орбитофронтальный путь).

Клиническая картина

Клинически постинсультная депрессия характеризуется паттерном симптомов, схожим с проявлениями депрессии позднего возраста. Общими симптомами являются тревога, иногда маскирующая сниженный фон настроения, выраженное чувство вины, лабильность настроения и социальная изоляция. Часто в диагностике депрессии приходится опираться на дополнительные симптомы (снижение самооценки, чувство вины, повторяющиеся мысли о смерти, снижение концентрации внимания, нерешительность, снижение моторной активности, изменение аппетита, расстройство сна) и косвенные признаки. Необходимо дополнительно расспрашивать пациента о его оценке внешних событий и реакции на них, пытаться выяснить истинную причину снижения активности пациента. Как одну из наиболее частых причин нарушения социальной и ежедневной бытовой активности пациенты охотно обсуждают с врачом сниженную работоспособность и/или повышенную утомляемость. У этой категории пациентов с депрессией имеется яркая диссоциация между удовлетворительной самооценкой настроения и чрезвычайно низкой оценкой соматического здоровья. Пациенты чрезмерно опасаются за свое здоровье, драматизируют лабораторные находки. Упорные жалобы на неопределенные боли («все болит») должны настораживать врача в отношении депрессии.

Нарушения сна при депрессии широко распространены у большинства пациентов с постинсультной депрессией. Типичный симптом – «ранняя бессонница» – характеризуется утренними пробуждениями в 3–5 часов утра, иногда с чувством ужаса и безысходной тоски. У таких больных в утренние часы наблюдается превалирование депрессивного аффекта, когда плохое самочувствие и выраженная астения максимально беспокоят пациента. Суициды пожилых людей в ранние утренние часы также высоко ассоциированы с диссомнией и депрессией. Другие больные, напротив, жалуются на трудности засыпания или даже дольше спят ночью (гиперсомния) и испытывают сонливость днем.

У пациентов, перенесших инсульт, даже при умеренно выраженной депрессии распространено состояние, определяемое как псевдодеменция. Диагностика заключается в выявлении особенностей расстройства памяти и «симптомов плюс»: других когнитивных дефектов при деменции и симптомов депрессивного круга при псевдодеменции. Если пациенты с депрессией тревожатся по поводу расстройств памяти, склонны к самоупрекам, переоценке тяжести имеющегося дефекта и признанию собственной несостоятельности, то больные деменцией скрывают и/или преуменьшают эти симптомы. Определенную помощь может оказать психометрическое тестирование. Тем не менее единственный надежный способ отличить деменцию от псевдодеменции – провести лечение антидепрессантами.

Лечение

В связи с тем что депрессия потенциально влияет на восстановление после инсульта и в целом на течение цереброваскулярной болезни, применение антидепрессантов вполне обосновано. Коррекция поведенческих изменений, связанных с депрессией, позволяет пациенту рациональнее проводить превентивную терапию цереброваскулярной недостаточности. Препаратами первого выбора для лечения депрессии у пожилых лиц, страдающих цереброваскулярной болезнью, являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). СИОЗС обладают наиболее благоприятным спектром переносимости, легко дозируются и, что крайне важно для этой категории пациентов, не влияют на эффективность гипотензивной терапии. Группа СИОЗС представлена пятью препаратами: флуоксетином, пароксетином, эсциталопрамом, сертралином и флувоксамином. Флуоксетин редко используется у пожилых лиц, поскольку обладает ярко выраженным активирующим действием и может в инициальном периоде лечения спровоцировать или усугубить имеющуюся тревогу. Остальные препараты СИОЗС характеризуются сбалансированным эффектом в отношении тревоги и не вызывают седации или поведенческой токсичности. При выборе антидепрессанта обязательно нужно учитывать спектр побочных эффектов препарата и потенциал нежелательных фармакокинетических лекарственных взаимодействий. В ряду препаратов СИОЗС наилучшим соотношением эффективности и безопасности обладает эсциталопрам. Одним из достоинств эсциталопрама является возможность коррекции препаратом не только депрессивных симптомов, но и когнитивных нарушений у постинсультных больных. В сравнении с плацебо и психотерапией эсциталопрам положительно воздействует на глобальные когнитивные функции, особенно на вербальную и визуальную память, вне зависимости от степени коррекции депрессивных симптомов [20]. Возможно, это связано со способностью СИОЗС, в частности эсциталопрама, повышать уровень нейронального трофического фактора [21].

Постинсультная депрессия требует более длительного лечения, чем депрессивный эпизод у соматически здоровых лиц. Это обусловлено как длительным периодом титрования антидепрессантов, так и более продолжительным периодом развития эффекта. Необходимо помнить, что у пожилых пациентов терапевтическое действие антидепрессантов часто задерживается, вплоть до 2 месяцев. Сроки лечения депрессии у пожилых лиц соответствуют стандартам лечения депрессии. В среднем лечение длится 6–12 месяцев. При терапии постинсультной депрессии хороший эффект дает сочетание антидепрессантов с ноотропными средствами, другими препаратами метаболического действия, антиоксидантами: препаратами гинкго билоба, витамина Е.

При безусловном положительном действии антидепрессивной терапии эта категория пациентов с большим трудом соглашается на прием психотропных препаратов. К сожалению, использование антидепрессивной терапии среди пациентов общесоматического профиля, страдающих депрессией, в нашей стране крайне низко и колеблется на уровне 10%. В сравнении с общей популяцией пациенты, перенесшие инсульт, в два раза чаще используют антидепрессанты. Однако даже при такой востребованности препаратов эксперты считают, что пропорциональное соотношение депрессии и приема антидепрессантов после инсульта свидетельствует о недостаточном использовании последних. Для сравнения, в Швеции как минимум 1 из 7 пациентов, перенесших инсульт, прибегает к антидепрессантам. В то же время проведенные клинические исследования демонстрируют возможности антидепрессивной терапии в профилактике развития постинсультной депрессии. Так, в рандомизированном исследовании две группы больных, перенесших инсульт, в течение года получали плацебо и эсциталопрам. Депрессия развилась у 22,4% больных из группы плацебо и только у 8,5% пациентов, получавших эсциталопрам (p

Психофармакология для гериатров: антидепрессанты и лекарства от тревожного расстройства

сентябрь / октябрь 2018 Психофармакология для гериатров: антидепрессанты и лекарства от тревожного расстройства Джамшид А. Марвасти, доктор медицины, и Джозеф Секор-Таддиа, доктор медицинских наук, Современная гериатрическая медицина Vol. 11 № 5 стр. 20 Антидепрессанты используются для лечения различных психических расстройств, включая большое депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), нервную булимию и предменструальное дисфорическое расстройство.Кроме того, некоторые антидепрессанты были одобрены для лечения нейропатической боли и фибромиалгии, отказа от курения и СДВГ. Хотя эти два класса лекарств были представлены на рынке для лечения депрессии и тревожных расстройств, клиницисты определили, что пациенты, страдающие непсихиатрическими расстройствами, нашли облегчение с помощью этих лекарств. Примеры включают антидепрессанты, применяемые при хронической боли, и транквилизаторы, применяемые при мышечных спазмах.Кроме того, врачи используют антидепрессанты для лечения вазомоторных симптомов менопаузы, профилактики мигрени и лечения преждевременной эякуляции не по назначению.1 Поскольку статистика показывает, что врачи первичной медико-санитарной помощи назначают больше антидепрессантов и успокаивающих / антигипнотических препаратов, чем психиатры, важно, чтобы все врачи были знакомы с показаниями к применению этих препаратов, их побочными эффектами и уникальными эффектами у пожилых людей. Рецидивирующие эпизоды психических расстройств (депрессия, психоз, мания) пагубно влияют на мозг2. Эти негативные эффекты включают нейродегенерацию, связанную с нейротоксичностью из-за воспаления, активных форм кислорода и азота, а также апоптоз (гибель клеток). С положительной точки зрения психиатрические препараты (антидепрессанты, стабилизаторы настроения, атипичные нейролептики) обладают нейропротекторным действием, включая усиление нейрогенеза и предотвращение апоптоза. Исследования показывают, что пищевые добавки с антиоксидантной активностью усиливают нейрозащитный эффект этих лекарств. Эти вспомогательные методы лечения включали омега-3 жирные кислоты, N-ацетилцистеин, витамин D, никотин, мелатонин, эритропоэтин и кофеин.2 Ответ на лекарства среди гериатрических пациентов Периферические и центральные антихолинергические побочные эффекты антидепрессантов включают запор, задержку мочи, делирий и когнитивную дисфункцию.Как антигистиминергические побочные эффекты (седативный эффект), так и антиадренергические побочные эффекты (постуральная гипотензия) могут повышать риск падения.3 Гериатрические пациенты более восприимчивы к побочным эффектам лекарств из-за физиологии старения. Снижение сердечного выброса, уменьшение размера печени и снижение скорости клубочковой фильтрации приводят к снижению метаболизма и клиренса лекарственного средства. Особое внимание следует уделять при назначении антидепрессантов пожилым людям, чтобы избежать обострения любых ранее существовавших заболеваний и оптимизировать результаты лечения.В дополнение к подробному сбору анамнеза необходимо проводить периодическое наблюдение и специальные тесты (метаболические, печеночные и почечные) для обеспечения безопасности пациента. ЭКГ следует проводить периодически, чтобы исключить любые новые или ухудшающиеся проблемы с сердцем, такие как удлинение интервала QTc, аритмии и внезапная смерть. Общие медицинские заболевания, которые могут вызывать депрессию В клинической литературе сообщается о ряде медицинских заболеваний, которые могут вызывать депрессию и другие расстройства настроения.К ним относятся гипотиреоз, болезнь Кушинга, болезнь Аддисона, болезнь Альцгеймера, сахарный диабет, болезнь Паркинсона, анемия, обструктивное апноэ во сне, застойная сердечная недостаточность, рассеянный склероз (РС), болезнь Лайма, ревматоидный артрит, синдром беспокойных ног, системная красная волчанка, язвенная болезнь. колит и хронические инфекции, такие как мононуклеоз и туберкулез. В этих случаях клиницисты должны лечить причины депрессии, то есть основные медицинские проблемы.Если депрессия не проходит, можно использовать антидепрессанты. При субклиническом гипотиреозе депрессия обычно присутствует вместе с высоким нормальным уровнем тиреотропного гормона, но нормальными уровнями Т3 и Т4. В литературе настоятельно рекомендуется, чтобы эти пациенты получали дополнительные гормоны щитовидной железы, особенно если у них был плохой ответ на антидепрессанты.4,5 И наоборот, клиницисты должны знать, что психические расстройства могут имитировать общие медицинские заболевания. Например.Пациенты с синдромом гипервентиляции из-за беспокойства могут жаловаться на одышку, слабость, парестезию, головную боль и карпопедальный спазм.1 Лекарства, которые могут вызвать депрессию Антигипертензивные препараты, такие как серпасил (резерпин), индерал (пропранолол), альдомет (метилдопа), катапрес (клонидин) и гидралазин, могут вызывать или усиливать депрессивные симптомы. Кортикостероиды и другие гормоны, такие как эстроген и прогестерон, пероральные противозачаточные таблетки, противопаркинсонические препараты, такие как Синемет (карбидопа / леводопа) и амантадин, анксиолитики, такие как валиум (диазепам), противовирусные препараты, такие как интерферон и рибавирин, проканкинетические агенты, такие как (метоклопрамид) и дерматологические препараты, такие как изотретиноин (производное витамина А), также могут способствовать депрессии. Хорошо известно, что алкоголь и другие вещества, вызывающие злоупотребление, также способствуют расстройствам настроения.5 Клиницисты должны быть знакомы с лекарствами, которые могут вызывать психологические проблемы. Если возникают такие проблемы, врачи могут подобрать альтернативные лекарства. Если депрессия не проходит, можно использовать антидепрессанты. Общие соображения о побочных эффектах Побочные эффекты антидепрессантов и успокаивающих препаратов варьируются от временных и относительно легких (сухость во рту) до долгосрочных (нарушение обмена веществ) и даже опасных для жизни расстройств (серотониновый синдром).Перед началом фармакотерапии важно провести подробный анамнез и физический осмотр, обязательно получая подробную информацию о принимаемых ранее лекарствах. Многие пациенты прекращают прием лекарств из-за побочных эффектов, поэтому важно информировать их об этих рисках, а также поощрять их принимать лекарства в соответствии с предписаниями, чтобы они могли поправиться. Некоторые пациенты могут убедить себя, что испытывают побочные эффекты, хотя на самом деле это не так, в то время как другие могут быть слишком застенчивыми или смущенными, чтобы обсуждать побочные эффекты со своими врачами.Например, если у пациентов развивается диплопия после начала приема селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС), они могут научиться закрывать один глаз волосами, чтобы иметь единое зрение. Некоторые психиатрические препараты могут вызывать вокальные тики (кряхтение, кашель или прочищение горла) или двигательные тики (моргание глаз, гримасы на лице или пожимание плечами) 6 Клиницисты должны уметь определять все возможные побочные эффекты лекарств и уметь обучать пациентов. Пациенты должны быть проинформированы о побочных эффектах, информация, которая всегда доступна в больницах, клиницистах и ​​аптеках.Клиницисты должны разъяснять пациентам и их опекунам возможные побочные эффекты и предоставлять им бумажные копии соответствующей информации. Антидепрессанты СИОЗС — это особый класс антидепрессантов, которые особенно безопасны и эффективны, способствуя их широкому использованию в области психиатрии в качестве средств первой линии при лечении депрессии и тревоги. СИОЗС также используются для лечения ажитации при деменции, расстройстве импульсного контроля и пограничном расстройстве личности.1 Выбор антидепрессантов Некоторые важные факторы, которые следует учитывать при выборе оптимального антидепрессанта, — это летальность при передозировке, наличие у пациента симптомов и рабочий диагноз, а также побочные эффекты лекарств. Очевидно, что суицидным пациентам не следует принимать препараты трициклического антидепрессанта (ТЦА), такие как элавил (амитриптилин) или тофранил (имипрамин). Передозировка этими лекарствами несложна, так как недельный рецепт может привести к летальному исходу, если принять все сразу. Что касается проявления симптомов, для пациента с депрессией с паническими атаками или предменструальными симптомами препаратом выбора может быть СИОЗС, такой как прозак (флуоксетин), который может быть эффективным при лечении всех трех расстройств.7 Пациенты с диагностированным биполярным или психотическим расстройством более уязвимы к активирующему воздействию СИОЗС на центральную нервную систему (ЦНС). Подходите к таким пациентам с осторожностью, так как лечение симптомов их настроения с помощью СИОЗС может подтолкнуть их к полномасштабной мании или психозу.Пациентам с судорогами, инсультом или травмой головы в анамнезе более безопасно лечить СИОЗС или эффексор (венлафаксин), чем ТЦА или веллбутрин (бупропион). Депрессивные люди с ОКР, тревогой, размышлениями и раздражительностью могут реагировать на СИОЗС, а не на препараты, не относящиеся к СИОЗС.1 Людям с синдромами хронической физической боли и депрессией могут помочь Элавил или Цимбалта (дулоксетин), которые эффективны при лечении депрессии и физической боли. Тем, кто страдает ожирением и депрессией, можно использовать Веллбутрин, если они беспокоятся о своем весе.СИОЗС также могут помочь с потерей веса, но некоторых антидепрессантов, таких как Ремерон (миртазапин), следует избегать у пациентов с ожирением, чтобы ограничить дальнейшее увеличение веса. Ремерон — хороший вариант лечения пациентов с расстройствами пищевого поведения, такими как нервная анорексия, для увеличения веса.1 Тем, у кого есть сопутствующие нарушения сна, Ремерон может быть показан на ночь, поскольку он обладает успокаивающим действием. Иногда назначают препараты TCA, например, Elavil или Sinequan (доксепин), поскольку их антигистиминергический профиль побочных эффектов вызывает седативный эффект.Если у пациента есть симптомы депрессии в дополнение к пониженной энергии, ангедонии и апатии, может быть полезным применение дофамина / норадренергического ингибитора обратного захвата, такого как Веллбутрин, благодаря его активирующему действию на ЦНС. Веллбутрин не следует назначать людям с эпилепсией или другими состояниями, которые снижают порог судорожных припадков, такими как нервная анорексия, нервная булимия, активные опухоли головного мозга, а также одновременное употребление и / или абстиненция алкоголя и / или бензодиазепина (BZD ).1 Побочные эффекты препаратов СИОЗС Некоторые заметные побочные эффекты СИОЗС, такие как Прозак, Золофт (сертралин) и Лексапро (эсциталопрам), включают кошмары, диплопию, амнезию, расширение зрачков, сухость глаз, непереносимость света, потоотделение, шум в ушах. , гиперсаливация, сексуальная дисфункция и постоянное зевание.8 Дополнительные эффекты включают желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота и диарея. Нарушения ЦНС включают головную боль, бессонницу, седативный эффект, возбуждение, тремор и головокружение. Более серьезные побочные эффекты, возникающие у пациентов, принимающих СИОЗС, включают судороги, суицидальные мысли, манию и серотониновый синдром, хотя они возникают редко. Комбинация СИОЗС с другими серотонинергическими препаратами может вызвать серотониновый синдром, который характеризуется крайним возбуждением, лихорадкой, подергиваниями мышц, гиперрефлексией, возбуждением, мышечными спазмами, тошнотой, рвотой, диареей, сильным пониженным кровяным давлением, сердцебиением и, иногда судороги.1 Значительная гипонатриемия, возникающая в результате синдрома несоответствующей секреции антидиуретического гормона, является потенциально опасным побочным эффектом, который наблюдается почти исключительно у пожилых людей и обычно в течение первых двух недель лечения3 СИОЗС, как и другие серотонинергические препараты, могут напрямую влиять на активацию тромбоцитов и связаны с увеличением риска церебрального, желудочно-кишечного и послеоперационного кровотечения. Они действуют синергетически с другими лекарствами, повышающими риск кровотечения, такими как НПВП, аспирин в низких дозах и варфарин.Риск падений и перелома бедра не различается для разных классов антидепрессантов, но есть опасения, что хроническое употребление серотонинергических препаратов может способствовать риску переломов из-за их прямого воздействия на метаболизм костей.3 Симптомы отмены лекарств SSRI При резком прекращении приема СИОЗС могут вызвать симптомы отмены, которые могут напоминать грипп, со своеобразным ощущением, описываемым как «электрический шок», который проходит через голову или конечности.Поскольку он остается в организме в течение двух недель и постепенно уменьшается с каждым днем, прозак является единственным СИОЗС, который может не вызывать симптомов отмены. В результате того, что симптомы отмены часто ошибочно принимают за возвращение депрессии или тревоги, было создано мнемоническое устройство для улучшения выявления симптомов отмены СИОЗС. Клиницистам рекомендуется следить за симптомами HANGMAN: H обозначает головную боль, A — беспокойство, N — тошноту, G — нестабильность походки, M — недомогание, A — астению (утомляемость) и N — онемение (парестезию).9 Лекарства от тревожного расстройства В клинической литературе говорится, что прежде чем рассуждать о какой-либо психологической этиологии тревоги, необходимо исключить медицинские состояния или поведение, которое, как известно, вызывает тревогу. К ним относятся следующие: • Сердечно-легочные заболевания: пролапс митрального клапана, атеросклеротическое сердце, пароксизмальная тахикардия, гипоксемия, астма, ХОБЛ и тромбоэмболия легочной артерии. • Эндокринные и метаболические расстройства: гипогликемия, дисфункция щитовидной железы, гипокальциемия, порфирия, предменструальный синдром и синдром Кушинга. • Опухоли: надпочечников, инсулинома и карциноид. • Неврологические заболевания: постконтузионный синдром, рассеянный склероз, височная эпилепсия, болезнь Меньера в более ранних стадиях, акатизия (синдром беспокойных ног), делирий и деменция. • Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: отказ от алкоголя, транквилизаторов, снотворных, никотина и кофеина. • Безрецептурные, рецептурные или незаконные наркотики: амфетаминов, средств для подавления аппетита, лекарств от астмы, кофе, назальных деконгестантов, стероидов и уличных наркотиков, таких как кокаин.1,5 Противотревожные препараты используются для лечения генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства, напряжения, связанного со стрессом, социальной фобии / беспокойства и бессонницы. БЖД действуют на краткосрочной основе; однако проблема развития толерантности и зависимости — и, в конечном итоге, зависимости и злоупотребления — была препятствием для назначения лекарств на более длительный период времени. Кроме того, у некоторых людей BZD могут вызывать депрессию. Валиум, ксанакс (алпразолам), клонопин (клоназепам) и ативан (лоразепам) являются наиболее часто назначаемыми БЗД.Клонопин и валиум действуют длительного действия, а ксанакс и ативан — короткого действия. Многие врачи используют СИОЗС, буспар (буспирон), атаракс (гидроксизин) и бета-блокаторы для лечения тревожности, поскольку они эффективны и не вызывают привыкания (не вызывают привыкания или зависимости) 10 Анксиолитические препараты для пожилых людей Анксиолитические седативно-снотворные препараты следует использовать с осторожностью у пожилых людей. СИОЗС и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина заменили BZD в качестве терапии первой линии для лечения тревожности в гериатрической популяции.Даже одна небольшая доза валиума или ресторила (темазепама) может вызвать ухудшение памяти и психомоторные расстройства у пожилых людей. BZD также связаны с неблагоприятными респираторными исходами у гериатрических пациентов с ХОБЛ и могут повышать риск развития деменции Альцгеймера3 Хотя агонисты рецепторов BZD, такие как Lunesta (эзопиклон), Sonata (залеплон) и Ambien (золпидем), считаются более безопасными, чем BZD, они по-прежнему связаны со случаями падений и переломов бедра, когнитивными нарушениями и дорожно-транспортными происшествиями у пожилых людей.И BZD, и агонисты рецепторов BZD связаны с повышенным риском смертности у пожилых пациентов. Относительные противопоказания включают апноэ во сне и / или прием опиоидов по рецепту из-за снижения респираторного возбуждения и деменции из-за повышенного риска спутанности сознания. Известные побочные эффекты BZD включают седативный эффект, усталость, депрессию, головокружение, атаксию, невнятную речь, слабость, забывчивость, спутанность сознания, повышенную возбудимость и нервозность. Более серьезные побочные эффекты — это угнетение дыхания, особенно при приеме с депрессантами ЦНС (опиоиды, отпускаемые по рецепту, наркотики и алкоголь), и передозировка.Одновременный прием BZD и опиоидов представляет собой серьезный риск, который может привести к сильному седативному эффекту, угнетению дыхания, коме и смерти. Редко были зарегистрированы случаи нарушения функции печени, почек и нарушений кроветворения у пациентов, принимавших BZD11 Клиническая литература указывает, что резкое прекращение приема BZD у лиц, которые принимали их ежедневно более одного месяца, вызовет абстинентный синдром (абстинентный синдром). Симптомы отмены обычно длятся до 10 дней после умеренного употребления; однако у некоторых пациентов могут наблюдаться затянувшиеся симптомы отмены, длящиеся в течение нескольких месяцев.Следует учитывать возможность судорог в случае резкого прекращения приема более высоких доз БЗД короткого действия. Клиницисты должны знать, что медицинские расстройства могут вызывать депрессию и беспокойство, и понимать, что разумно сначала диагностировать основные медицинские проблемы. Может оказаться целесообразным одновременное лечение как основных медицинских проблем, так и психиатрических проявлений. Более того, депрессия и тревога иногда могут имитировать физиологические расстройства.В этих случаях врачи не должны игнорировать психическое расстройство, вызывающее соматические проявления. Наконец, клиницисты должны знать о потенциальных побочных эффектах психиатрических препаратов и четко сообщать о них пациентам. Также важно обсудить это с опекунами, учитывая, что некоторые гериатрические пациенты могут страдать нарушениями памяти или внимания. В основе этого вопроса лежат взаимоотношения врачей со своими пациентами и необходимость более глубокого понимания психосоциального поведения пациентов.Другими словами, не только лекарство, но и рука, выписывающая его, определяет степень успеха лечения. — Джамшид А. Марвасти, доктор медицины, работает психиатром в больнице «Проспект Манчестер» в Манчестере, штат Коннектикут. Ассистент клинического профессора в Колледже остеопатической медицины Университета Новой Англии, он опубликовал статьи и отредактировал книги, в том числе «Военная травма у ветеранов и их семей» (2012) и «Психополитические аспекты самоубийств воинов, терроризма и мучеников » ( 2008 г.).С Марвасти можно связаться по адресу [email protected]. — Джозеф Секор-Таддиа, доктор медицинских наук, магистр наук, недавно закончил Колледж остеопатической медицины Университета Новой Англии и будет посещать ординатуру по психиатрии в матче по программе ординатуры 2019 года. Корреспонденция по этой статье должна быть адресована Джозефу Секор-Таддиа, 11 Hills Beach Rd, Decary Hall Rm 34, Biddeford, ME 04005. Электронная почта: [email protected]. Ссылки 1.Schatzberg A, DeBattista C. Руководство по клинической психофармакологии . 5-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: American Psychiatric Publishing; 2015. 2. Насралла Х. Защищаете ли вы своих пациентов? 10 дополнительных методов лечения. Curr Psychiatr . 2016; 15 (12): 12-14. 3. Mulsant BH, Pollock BG. Психофармакология. В: Steffens DC, Blazer DG, Thukur ME, ред. Американский психиатрический учебник по гериатрической психиатрии .5-е изд. Арлингтон, Вирджиния: American Psychiatric Publishing; 2015: 527-557. 4. Коэн Б.М., Соммер Б.Р., Вукович А. Устойчивость к антидепрессантам у пациентов с сопутствующим субклиническим гипотиреозом или высоким нормальным уровнем ТТГ. Am J Psychiatry . 2018; 175 (7): 598-604. 5. Престон Дж., Джонсон Дж. Клиническая психофармакология, сделанная до смешного просто . 8-е изд. Майами, Флорида: MedMaster, Inc; 2016. 6.Марвасти Дж. А., Ву П., Мерритт Р. Психофармакология для игровых терапевтов. Int J Play Ther . 2018; 27 (1): 35-45. 7. Исследование альтернативных методов лечения депрессии (STAR ​​* D). Веб-сайт Национального института психического здоровья. https://www.nimh.nih.gov/funding/clinical-research/practical/stard/index. штмл 8. Сильверман HM. Таблетка . 15-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Bantam Books; 2012: 1048-1198. 9. Marvasti JA. Фармакотерапия посттравматического стрессового расстройства: транквилизаторы, снотворные и нейролептики. В: Marvasti JA, ed. Военная травма у ветеранов и членов их семей: диагностика и лечение посттравматического стрессового расстройства, черепно-мозговой травмы и сопутствующих ему боевых травм . Спрингфилд, Иллинойс: Издательство Чарльза Томаса; 2012: 108-117. 10. Борн Э. Как справиться с тревогой . Окленд, Калифорния: New Harbinger Publications; 2003. 11.Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology Руководство для врача . 5-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: издательство Кембриджского университета; 2014.

Антидепрессанты

Лекарства: Антидепрессанты

ВАЖНО! Эта информация предназначена для использования только в качестве общей информации в соответствии с текущей медицинской информацией и практическим опытом этого гериатра и никогда не должна использоваться отдельно, за исключением медицинских рекомендаций личного врача.

Депрессия при деменции принимает разные формы. У людей с ранней деменцией беспокойство о своей судьбе и потеря способностей могут привести к депрессии. По мере прогрессирования деменции изменения в головном мозге могут приводить к депрессии, но это может быть связано не столько с сознательной грустью, сколько с физиологией.

Пациенты с деменцией могут быть раздражительными и нервными, не имея возможности объяснить свое плохое настроение. Они могут есть и спать слишком много или слишком мало. Недавние исследования показали, что пациенты с умеренным слабоумием могут расстраиваться из-за несогласия и быстро забывать о причине спора.Тем не менее, возникающее в результате раздражительное настроение может продолжаться независимо.

Всего несколько десятилетий назад лечение депрессии было ограниченным. К счастью, мы живем в эпоху, когда существует множество лекарств от депрессии. Большинство из них работают, влияя на поставку или усвоение ключевых химических веществ в мозге.

Самую большую группу этих новых антидепрессантов составляют «селективные ингибиторы обратного захвата серотонина» (СИОЗС). Эти препараты действуют на «серотонин», химическое вещество, которое помогает передавать мозговые сообщения. Лекарства блокируют поглощение серотонина нервными клетками, тем самым увеличивая запас этого важного нервного передатчика.Другие препараты могут влиять на поступление «норэпинефрина», химического вещества мозга, которое помогает контролировать внимание, и «дофамина», химического ключа к мышечному контролю.

Но не все антидепрессанты одинаковы. Все СИОЗС могут вызвать расстройство желудка, диарею или снизить уровень натрия, необходимый для здоровья. Они могут повлиять на ходьбу. Таким образом, для пациентов с деменцией более старые препараты, такие как Циталопрам ^® , Золофт ^® и Ремерон ^® , часто дают лучшие результаты, чем более сложные новые лекарства.

Вот некоторые из наиболее распространенных антидепрессантов:

• Флуоксетин / прозак ^® — самый известный и самый старый из «новых» антидепрессантов СИОЗС. Он хорошо работает у молодых людей, но не такой уж хороший выбор для пожилых людей. Это очень долгое действие. Это может снизить аппетит и усугубить бессонницу, которая приводит к раздражительности и тревоге — все это общие проблемы пожилых людей.
• Парокситин / Паксил ^® , SSRI, хорошо помогает при депрессии, тревоге и обсессивно-компульсивном расстройстве.Тем не менее, это может иметь сильное успокаивающее действие. Он также влияет на химический «холин» мозга, что приводит к затруднению мочеиспускания у мужчин, увеличению спутанности сознания, запорам и сухости во рту. Прекращение работы может быть затруднительным. Обычно лучше постепенно снижать дозу, и, возможно, лучше давать на ночь и снизить дозу, если симптомы абстиненции будут тяжелыми.
• Циталопрам / Celexa ^® «избирательно» подавляет абсорбцию серотонина. Поскольку срок действия его патента истек, он очень доступен.Он сопоставим с эсциталопрамом / лексапро ^® . Этот препарат часто вызывает седативный эффект, поэтому имеет смысл принимать его на ночь, если только возбуждение и гиперактивность не возникают в течение дня. Он часто имеет меньше побочных эффектов, вызывающих беспокойство и аппетит, чем ряд других антидепрессантов.
• Сертралин / Золофт ^® также «избирательно» блокирует захват серотонина. Он обладает меньшим успокаивающим действием, чем родственные препараты, и может помочь тем, кто борется с сонливостью. Это также полезно для тех, кто ест слишком много, что иногда является признаком слабоумия.С другой стороны, для некоторых он может быть слишком возбуждающим, приводя к бессоннице, раздражительности, расстройству желудка и снижению аппетита.
• Миртазапин / Ремерон ^® действует в основном на рецепторы серотонина и норадреналина. Это особенно полезно для пациентов, страдающих тревожностью, плохим аппетитом и бессонницей. Это может вызвать больше проблем с ходьбой, чем СИОЗС. Однако, если пациент больше не ходит, это не проблема. Иногда это лекарство может влиять на ферменты печени.
• Венлафаксин / Эффексор ^® улучшает настроение, блокируя «обратный захват» серотонина и норадреналина (NSRI). Он может помочь пациентам, которым недостаточно СИОЗС, и может быть более возбуждающим, чем другие препараты. Однако это может вызвать гипертонию и проблемы с сердцем. Поэтому его следует назначать только после консультации с обученным гериатром или гериатрическим психиатром. Этот препарат может вызвать большее седативное действие и раздражительность. Также существует риск синдрома отмены при отмене препарата.
• Дулоксетин / Cymbalta ^® — еще один NSRI. В некоторых сообщениях указывается, что это может помочь при боли, но эмпирически это разочаровало. Однако это может вызвать несколько побочных эффектов: седативный эффект, головокружение, бессонницу, тошноту, запор и другие. Его может быть сложно использовать из-за побочных эффектов и проблем с отменой. Убедитесь, что рецепт выписан сертифицированным гериатром или гериатрическим психиатром.
• Бупроприон / Веллбутрин ^® — еще один NSRI.Это может помочь тем, кто слишком много ест, чувствует себя более вялым или апатичным. Этот препарат может придать энергии пациентам, снизить аппетит и вызвать бессонницу. Его не следует использовать людям с риском судорог.

---

Дополнительная информация о лекарствах:

Некоторые лекарства усугубляют деменцию | Лечение поведенческих симптомов деменции | Рекомендации по лечению | Антипсихотические средства (нейролептики) | Антидепрессанты | Лекарства, стабилизирующие настроение

Антидепрессанты длительного действия для пожилых людей?

15 марта 2006 г. — Пожилые пациенты, которые продолжают принимать антидепрессанты после выздоровления от депрессии, гораздо реже страдают от рецидивов, чем пациенты, прекратившие прием лекарств или получавшие только психотерапию, показало новое важное исследование.

Вероятность возвращения депрессии у пожилых людей старше 70 лет, получавших плацебо, была более чем в два раза выше, чем у тех, кто принимал антидепрессант Паксил, даже с учетом психотерапии.

Ежемесячная психотерапия оказалась неэффективной для предотвращения новых эпизодов депрессии среди пожилых людей. Новаторские результаты показывают, что у пожилых пациентов депрессию следует рассматривать скорее как хроническое заболевание, такое как гипертония или диабет, чем как эпизодическое, сообщает WebMD исследователь исследования.

Исследование опубликовано в выпуске от 16 марта The New England Journal of Medicine .

«Мы хотим изменить отношение врачей к этой болезни у пожилых людей, особенно врачей общей медицины, потому что именно они выписывают большинство рецептов», — говорит Чарльз Ф. Рейнольдс III, доктор медицины. «Как и гипертония, депрессия часто является хроническим заболеванием, которое следует лечить бесконечно».

Депрессия у пожилых людей

Депрессия распространена среди пожилых людей, даже среди людей, которые не болели этим заболеванием.Цель лечения — не только выздоровление, но и предотвращение рецидивов, пишут авторы.

Пациенты пожилого возраста не лечат депрессию, и рецидивы являются обычным явлением. По словам исследователей, частота повторных депрессий в течение двухлетнего периода колеблется от 50% до 90%.

Рейнольдс говорит, что депрессия у пожилых людей, как правило, тесно связана с общим состоянием здоровья и инвалидностью, связанной со здоровьем.

«Вероятно, от 6% до 10% пожилых пациентов первичной медико-санитарной помощи в любой момент времени испытывают клинически значимую депрессию», — говорит он.«Цифра ближе к 15–20% для пожилых людей в медицинских больницах и от 20% до 25% для людей в домах престарелых».

Он отмечает, что не существует стандартной стратегии лечения пациентов, у которых первый приступ депрессии случился в очень позднем возрасте. Нет единого мнения о том, уместно ли длительное лечение антидепрессантами в этой возрастной группе.

Предотвращение рецидива депрессии

Большинство экспертов лечат депрессию только у пожилых людей на срок от шести до 12 месяцев.Рейнольдс говорит, что многие пожилые пациенты отменяют антидепрессанты в течение шести месяцев или года после начального лечения.

В своем исследовании Рейнольдс и его коллеги из Медицинской школы Университета Питтсбурга изучали, может ли продолжение медикаментозного лечения или психотерапия помочь предотвратить рецидивы у пожилых пациентов.

Сто шестнадцать пациентов старше 70 лет, которые ответили на лечение Паксилом в сочетании с ежемесячной психотерапией, получали либо продолжительное лечение антидепрессантами, либо плацебо в сочетании с психотерапией или ежемесячными сеансами медицинского контроля.Пациенты продолжали лечение в течение двух лет или до рецидива большой депрессии.

Чуть более одного из трех пациентов (35%), получавших лекарство и психотерапию, снова впали в депрессию в течение этого времени, по сравнению с 37% пациентов, получавших лекарство и клиническое ведение, 58% тех, кто получал плацебо и ежемесячное медицинское лечение , и 68% тех, кто получает плацебо и психотерапию.

У пациентов, получавших плацебо, вероятность рецидива депрессии в 2,4 раза выше, чем у тех, кто продолжал принимать антидепрессант.

Депрессия не неизбежна

В редакционной статье, сопровождающей исследование, профессор психиатрии Университета Уэйк Форест Бертон Рейфлер, доктор медицины, магистр здравоохранения, пишет, что врачи часто ошибочно считают депрессию у пожилых людей неизбежным следствием старения и ухудшения здоровья.

«Отказ от депрессии как от неизбежности лишает пациента достаточных шансов на выздоровление от болезни, которая не только потенциально приводит к инвалидности, но и увеличивает риск смерти», — пишет он. «Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пожилой возраст не снижает возможности ответа на лечение антидепрессантами.

Рейфлер сообщает WebMD, что он согласен с мнением Рейнольдса о том, что депрессия имеет тенденцию быть хронической у пожилых людей, у которых она была. Но он добавил, что преждевременно призывать к пожизненному лекарственному лечению каждого пожилого пациента с этим заболеванием. «На практике многие опытные гериатрические психиатры, в том числе и я, начали рекомендовать пожилым пациентам, принимающим лекарства от депрессии, продолжать принимать лекарства на неопределенный срок», — говорит он. «Результаты этого исследования полностью согласуются с тем, что мы делаем. наблюдаются на практике, но их нужно тиражировать.»

Продолжение

Гериатрический психиатр Медицинского центра Монтефиоре Гэри Кеннеди, доктор медицины, говорит, что результаты должны изменить клиническую практику, заставив врачей дважды подумать о том, чтобы отказаться от пожилых пациентов антидепрессантов, которые кажутся эффективными.

В своем собственном исследовании Кеннеди сделал обнаружили, что пожилые пациенты, у которых наряду с депрессией присутствует тревога, и пациенты, которые продолжают иметь проблемы со сном, несмотря на успешное лечение депрессии, имеют высокий риск рецидивов.

«Если сон начинает ухудшаться, это может быть простым признаком того, что пациентам необходимо продолжить медикаментозное лечение», — говорит он.

Популярные антидепрессанты не всегда лучший выбор для пожилых людей — Новости здоровья потребителей

ВТОРНИК, 2 августа 2011 г. (Новости HealthDay) — Новое исследование показывает, что чрезвычайно популярные антидепрессанты, такие как прозак и эффексор, не всегда могут быть лучшим выбором для пожилых людей. , поскольку они, кажется, имеют больше побочных эффектов, чем старые антидепрессанты.

Прозак (флуоксетин) и Эффексор (венлафаксин) относятся к классу препаратов, известных как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), и обычно считаются безопасными и эффективными.Но новое британское исследование, опубликованное в выпуске BMJ от 2 августа, показывает, что более старая группа препаратов, известная как трициклические антидепрессанты, иногда может быть безопаснее для людей старше 65 лет.

Тем не менее, при выборе антидепрессанта необходимо учитывать несколько факторов, и возможные побочные эффекты — лишь один из них.

«Выбор класса антидепрессанта — сложное решение, и до сих пор не хватает некоторых доказательств, чтобы помочь с этим выбором у пожилых пациентов», — сказала автор исследования Кэрол Купленд, доцент медицинской статистики Ноттингемского университета.«Низкие дозы [трициклические антидепрессанты] могут быть более подходящими для ослабленных пожилых пациентов с повышенным риском падений и переломов».

Несмотря на то, что СИОЗС (которые также включают Целекса, Паксил и Золофт) широко назначаются при депрессии у пожилых людей, немногие испытания действительно изучали безопасность и эффективность этих препаратов в этой группе людей, добавила Энджи Хохальтер, доцент кафедры внутренней медицины atTexas A&M Health Science Center, Медицинский колледж.

«Мы не узнаем, как лекарства на самом деле работают [для пожилых людей], пока они не исчезнут на некоторое время», — отмечает Хоххальтер, который также является исследователем в области гериатрии в Scott & White in Temple.Она не принимала участия в новом исследовании.

В ходе исследования команда Коупленда изучила данные о рецептах более чем 60 000 пациентов в возрасте от 65 до 100 лет, у которых впервые была диагностирована депрессия.

Девяносто процентов пациентов получали один или несколько рецептов на антидепрессанты, 55 процентов — на СИОЗС и 32 процента — на трициклический антидепрессант. Остальные принимали другие антидепрессанты.

Пожилые люди, принимающие СИОЗС, имели более высокий риск смерти, инсульта, падений, переломов костей и судорог по сравнению с теми, кто не принимал никаких антидепрессантов.

В течение года умерли 10,6 процента пожилых людей, принимавших СИОЗС, по сравнению с 8 процентами тех, кто принимал трициклики, и 7 процентами тех, кто вообще не принимал антидепрессанты.

Более 11 процентов принимавших другие антидепрессанты умерли.

Рассмотрение отдельных антидепрессантов, эффексора и СИОЗС, и двух тетрациклических препаратов, Ремерона (миртазапин) и Дезирела (тразодон), показали самые высокие риски.

Исследователи также отметили, что риски были самыми высокими в месяц после начала приема антидепрессанта и через месяц после прекращения приема препарата.

Было одно важное ограничение для результатов — трициклические препараты, как правило, назначались в более низких дозах, чем СИОЗС, что «может объяснить по крайней мере некоторые из наших выводов о более низких рисках, связанных с [трицикликами]», — сказал Коупленд. Однако она добавила, что «есть некоторые доказательства из других исследований, что низкие дозы [трициклические препараты] могут быть столь же эффективны, как и более высокие дозы в уменьшении симптомов депрессии».

Это исследование не рассматривало относительную эффективность препаратов и не рассматривало людей, которые уже принимали СИОЗС в течение многих лет или даже десятилетий, отметил Хохальтер.

— Конечно, нельзя избегать приема СИОЗС любой ценой, — предупредил Хохальтер.

«Когда вы найдете подходящее лекарство, оно может спасти вас. Но это настолько сложно, что пожилым людям необходимо постоянно разговаривать со своими врачами», — сказал Хоххальтер.

И, добавил Коупленд, «необходим тщательный контроль, особенно в течение первого месяца лечения, в зависимости от того, какой класс назначен».

Дополнительная информация

Национальный институт здоровья США предлагает больше информации о депрессии у пожилых людей.

Антидепрессанты: выбор подходящего для вас

Антидепрессанты: выбираем тот, который подходит именно вам

Смущены выбором антидепрессантов? С настойчивостью вы и ваш врач должны найти тот, который работает, чтобы вы могли снова более полно радоваться жизни.

Персонал клиники Мэйо

Антидепрессанты — популярное средство от депрессии. Хотя антидепрессанты не могут вылечить депрессию, они могут уменьшить симптомы. Первый антидепрессант, который вы попробуете, может подействовать.Но если это не облегчит ваши симптомы или вызывает побочные эффекты, которые вас беспокоят, вам, возможно, придется попробовать другой.

Так что не сдавайтесь. Доступен ряд антидепрессантов, и, скорее всего, вы сможете найти тот, который вам подходит. А иногда может быть вариант с комбинацией лекарств.

В поисках подходящего антидепрессанта

Существует ряд доступных антидепрессантов, которые действуют немного по-разному и имеют разные побочные эффекты.При назначении антидепрессанта, который, вероятно, подойдет вам, ваш врач может принять во внимание:

• Ваши конкретные симптомы. Симптомы депрессии могут быть разными, и один антидепрессант может облегчить одни симптомы лучше, чем другой. Например, если у вас проблемы со сном, хорошим вариантом может быть антидепрессант, обладающий легким успокаивающим действием.
• Возможные побочные эффекты. Побочные эффекты антидепрессантов варьируются от одного лекарства к другому и от человека к человеку.Беспокоящие побочные эффекты, такие как сухость во рту, увеличение веса или побочные эффекты сексуального характера, могут затруднить продолжение лечения. Обсудите возможные серьезные побочные эффекты со своим врачом или фармацевтом.
• Сработало ли у близкого родственника. То, как лекарство подействовало на родственника первой степени родства, например на родителя или брата или сестру, может указывать на то, насколько хорошо оно могло бы подействовать на вас. Кроме того, если антидепрессант был эффективен при депрессии в прошлом, он может снова подействовать.
• Взаимодействие с другими лекарствами. Некоторые антидепрессанты могут вызывать опасные реакции при приеме с другими лекарствами.
• Беременность или кормление грудью. Решение использовать антидепрессанты во время беременности и кормления грудью основано на балансе между рисками и преимуществами. В целом риск врожденных дефектов и других проблем для младенцев от матерей, принимающих антидепрессанты во время беременности, невелик. Тем не менее, некоторые антидепрессанты, такие как пароксетин (Паксил, Пексева), могут быть не рекомендованы во время беременности.Поработайте со своим врачом, чтобы найти лучший способ справиться с депрессией, когда вы ожидаете или планируете забеременеть.
• Прочие состояния здоровья. Некоторые антидепрессанты могут вызывать проблемы, если у вас есть определенные психические или физические заболевания. С другой стороны, некоторые антидепрессанты могут помочь в лечении других состояний физического или психического здоровья наряду с депрессией. Например, венлафаксин (Effexor XR) может облегчить симптомы тревожных расстройств, а бупропион может помочь вам бросить курить.Другие примеры включают использование дулоксетина (Cymbalta) для облегчения болевых симптомов или фибромиалгии или использование амитриптилина для предотвращения мигрени.
• Стоимость и страхование здоровья. Некоторые антидепрессанты могут быть дорогими, поэтому важно спросить, доступна ли общая версия, и обсудить ее эффективность. Также узнайте, покрывает ли ваша медицинская страховка антидепрессанты и есть ли какие-либо ограничения на то, какие из них покрываются.

Виды антидепрессантов

Определенные химические вещества мозга, называемые нейротрансмиттерами, связаны с депрессией, в частности серотонин (ser-o-TOE-nin), норэпинефрин (nor-ep-ih-NEF-rin) и дофамин (DOE-puh-meen).Большинство антидепрессантов снимают депрессию, воздействуя на эти нейротрансмиттеры, иногда называемые химическими посредниками, которые помогают в коммуникации между клетками мозга. Каждый тип (класс) антидепрессантов влияет на эти нейротрансмиттеры немного по-разному.

Для лечения депрессии доступно множество типов антидепрессантов, в том числе:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Врачи часто начинают с прописывания SSRI .Эти лекарства обычно вызывают меньше неприятных побочных эффектов и с меньшей вероятностью вызывают проблемы при более высоких терапевтических дозах, чем другие типы антидепрессантов. SSRIs включают флуоксетин (Прозак), пароксетин (Паксил, Пексева), сертралин (Золофт), циталопрам (Целекса) и эсциталопрам (Лексапро).
• Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН). Примеры лекарств SNRI включают дулоксетин (Cymbalta), венлафаксин (Effexor XR), десвенлафаксин (Pristiq) и левомилнаципран (Fetzima).
• Атипичные антидепрессанты. Эти препараты не подходят ни к одной из других категорий антидепрессантов. Чаще назначаемые антидепрессанты из этой категории включают тразодон, миртазапин (Ремерон), вортиоксетин (Тринтелликс), вилазодон (Виибрид) и бупропион (Веллбутрин SR, Веллбутрин XL и другие). Бупропион — один из немногих антидепрессантов, которые не часто вызывают побочные эффекты сексуального характера.
• Трициклические антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты, такие как имипрамин (тофранил), нортриптилин (памелор), амитриптилин, доксепин и дезипрамин (норпрамин), как правило, вызывают больше побочных эффектов, чем новые антидепрессанты.Таким образом, трициклические антидепрессанты обычно не назначают, если вы сначала не попробовали другие антидепрессанты без улучшения.
• Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). ИМАО , такие как транилципромин (парнат), фенелзин (нардил) и изокарбоксазид (марплан), могут быть прописаны, часто, когда другие лекарства не работают, потому что они могут иметь серьезные побочные эффекты. Использование MAOI требует строгой диеты из-за опасного (или даже смертельного) взаимодействия с продуктами, такими как определенные сыры, соленые огурцы и вина, и некоторыми лекарствами, включая обезболивающие, противоотечные средства и определенные травяные добавки.Селегилин (Emsam), MAOI , который вы наклеиваете на кожу в качестве пластыря, может вызывать меньше побочных эффектов, чем другие MAOI . Эти лекарства нельзя сочетать с СИОЗС .
• Прочие лекарства. Ваш врач может порекомендовать сочетание двух антидепрессантов, или к антидепрессанту могут быть добавлены другие лекарства для усиления антидепрессивного действия.

Антидепрессанты и риск суицида

Большинство антидепрессантов в целом безопасны, но Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) требует, чтобы на всех антидепрессантах были нанесены предупреждения в виде черного ящика, самые строгие предупреждения для рецептов.В некоторых случаях у детей, подростков и молодых людей до 25 лет может наблюдаться усиление суицидальных мыслей или поведения при приеме антидепрессантов, особенно в первые несколько недель после начала приема или при изменении дозы.

За каждым, принимающим антидепрессанты, следует внимательно следить на предмет обострения депрессии или необычного поведения. Если у вас или у кого-то из ваших знакомых возникают суицидальные мысли при приеме антидепрессантов, немедленно обратитесь к врачу или обратитесь за неотложной помощью.

Имейте в виду, что антидепрессанты с большей вероятностью снижают риск суицида в долгосрочной перспективе за счет улучшения настроения.

Заставить антидепрессанты работать на вас

Чтобы добиться наилучших результатов от антидепрессанта:

• Будьте терпеливы. После того, как вы и ваш врач выберете антидепрессант, вы можете увидеть улучшение через несколько недель, но может пройти шесть или более недель, чтобы он стал полностью эффективным. С некоторыми антидепрессантами вы можете сразу же принять полную дозу. С другими вам может потребоваться постепенно увеличивать дозу. Поговорите со своим врачом или терапевтом о том, как справиться с симптомами депрессии, пока вы ждете, пока антидепрессант подействует.
• Принимайте антидепрессант постоянно и в правильной дозе. Если кажется, что ваше лекарство не работает или вызывает неприятные побочные эффекты, позвоните своему врачу, прежде чем вносить какие-либо изменения.
• Посмотрите, улучшатся ли побочные эффекты. Многие антидепрессанты вызывают побочные эффекты, которые со временем проходят. Например, начальные побочные эффекты при запуске SSRI могут включать сухость во рту, тошноту, жидкий стул, головную боль и бессонницу, но эти симптомы обычно проходят, когда ваше тело приспосабливается к антидепрессанту.
• Изучите варианты, если они не работают. Если у вас наблюдаются неприятные побочные эффекты или у вас не наблюдается значительного улучшения симптомов через несколько недель, поговорите со своим врачом об изменении дозы, пробе другого антидепрессанта (переключение) или добавлении второго антидепрессанта или другого лекарства (усиление). Комбинация лекарств может работать на вас лучше, чем один антидепрессант.
• Попробуйте психотерапию. Во многих случаях сочетание антидепрессанта с разговорной терапией (психотерапия) более эффективно, чем прием одного антидепрессанта.Это также может помочь предотвратить возвращение депрессии, когда вы почувствуете себя лучше.
• Не прекращайте принимать антидепрессанты, не посоветовавшись предварительно с врачом. Некоторые антидепрессанты могут вызывать выраженные симптомы, похожие на симптомы отмены, если вы не уменьшите дозу постепенно. Внезапный отказ от курения может вызвать внезапное обострение депрессии.
• Избегайте алкоголя и рекреационных наркотиков. Может показаться, что алкоголь или наркотики уменьшают симптомы депрессии, но в долгосрочной перспективе они обычно ухудшают симптомы и затрудняют лечение депрессии.Поговорите со своим врачом или терапевтом, если вам нужна помощь с алкоголем или наркотиками.

31 декабря 2019 г. Показать ссылки

1. Депрессия: могут помочь лекарства, одобренные FDA. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. https://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/depression-fda-approved-medications-may-help. По состоянию на 13 ноября 2019 г.
2. Основы депрессии. Национальный институт психического здоровья. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/depression/index.shtml.По состоянию на 13 ноября 2019 г.
3. Депрессия. Национальный альянс по психическим заболеваниям. https://www.nami.org/Learn-More/Mental-Health-Conditions/Depression/Overview. По состоянию на 13 ноября 2019 г.
4. Кович Х. и др. Общие вопросы о фармакологическом лечении депрессии у взрослых. Американский семейный врач. 2015; https://www.aafp.org/afp/2015/0715/p94.html. По состоянию на 13 ноября 2019 г.
5. Perlman K, et al. Систематический мета-обзор предикторов результатов лечения антидепрессантами при большом депрессивном расстройстве.Журнал аффективных расстройств. 2019; DOI: 10.1016 / j.jad.2018.09.067.
6. Ritter JM, et al. Антидепрессанты. В: Фармакология Рэнга и Дейла. 9 изд. Эльзевир; 2020. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 13 ноября 2019 г.
7. Изменения в маркировке продуктов. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. https://www.fda.gov/media/77404/download. По состоянию на 13 ноября 2019 г.
8. Габриэль М. и др. Синдром отмены антидепрессантов. Журнал Канадской медицинской ассоциации.2017; DOI: 10.1503 / cmaj.160991.
9. Лекарства для психического здоровья. Национальный институт психического здоровья. https://www.nimh.nih.gov/health/topics/mental-health-medications/index.shtml#part_149856. По состоянию на 13 ноября 2019 г.
10. Избегайте взаимодействия пищевых продуктов и лекарственных препаратов. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. https://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/ucm079529.htm. По состоянию на 13 ноября 2019 г.
11. Thomas SJ, et al. Комбинированная терапия с ингибиторами моноаминоксидазы и другими антидепрессантами или стимуляторами: стратегии управления устойчивой к лечению депрессией.Фармакотерапия. 2015; DOI: 10.1002 / phar.1576.
12. Прескорн Ш. Лекарственные взаимодействия (DDI) в психиатрической практике — Часть 6: Фармакодинамические соображения. Журнал психиатрической практики. 2019; DOI: 10.1097 / PRA.0000000000000399.
13. Krieger CA (экспертное заключение). Клиника Майо. 6 декабря 2019 г.
14. Hall-Flavin DK (заключение эксперта). Клиника Майо. 9 декабря 2019 г.

Узнать больше Подробно

Продукты и услуги

1. Информационный бюллетень: Письмо о здоровье клиники Мэйо — цифровое издание
2. Книга: Книга здоровья семьи клиники Мэйо, 5-е издание

.

Лечение депрессии у пожилых людей

Хотя каждый время от времени чувствует грусть или подавленность, эти чувства обычно проходят через некоторое время. Однако клиническая депрессия предполагает постоянное чувство несчастья и безнадежности в течение как минимум двух недель. Депрессия — это психическое заболевание, которое не исчезнет само по себе. Людям с клинической депрессией требуется профессиональное лечение, такое как консультирование, лекарства или сочетание того и другого для облегчения симптомов.

Личный опыт и химический состав мозга каждого человека уникальны, поэтому может потребоваться метод проб и ошибок, чтобы найти эффективный план лечения депрессии. Выявление и лечение этого состояния у пожилых людей могут быть особенно сложными. Но первый шаг — это записаться на прием к врачу или специалисту в области психического здоровья, чтобы начать составление индивидуального плана действий.

Диагностика депрессии у пожилых людей

Для многих людей самым сложным шагом является решение обратиться за медицинской помощью при депрессии.Может быть проще начать с записи на прием к семейному врачу или терапевту (PCP). У большинства людей есть PCP, и они работают с ним много лет. Такое взаимопонимание может немного облегчить пациентам обсуждение предмета, а врачам — дать первоначальные рекомендации, основанные на истории болезни и личности пациента.

Во время первичного приема врач спросит о симптомах пациента, лекарствах, которые он принимает, и о том, как их настроение влияет на их повседневную жизнь.Затем они должны провести медицинский осмотр, чтобы определить, может ли новая или усиливающаяся депрессия быть вызвана проблемой со здоровьем (например, гипотиреоз или дефицит витаминов) или лекарствами, которые принимает пациент.

После полного обследования врач может направить специалиста по психическому здоровью, например, социального работника, консультанта по психическому здоровью, психолога или психиатра. Для многих пожилых людей посещение врача, специализирующегося на диагностике и лечении проблем психического здоровья у пожилых людей, может быть очень полезным.Этих врачей называют гериатрическими психиатрами.

Терапия

Каждому нужен кто-то, с кем можно было бы поговорить. Хотя антидепрессанты часто рассматриваются как средство лечения депрессии, беспокойства и некоторых других проблем психического здоровья, терапия может быть очень полезным вариантом нефармацевтического лечения. Существует много разных видов терапии, и некоторые методы, кажется, лучше подходят для разных людей. Например, группы поддержки могут предоставить новые навыки преодоления трудностей и социальную поддержку для тех, кто борется с серьезными изменениями в жизни, такими как серьезный медицинский диагноз или потеря любимого человека.

Также можно использовать несколько видов разговорной терапии. Один из методов, называемый когнитивно-поведенческой терапией (КПТ), направлен на то, чтобы помочь пациентам положить конец деструктивным моделям поведения и изменить их мысли, сделав их более позитивными. Другой метод, называемый межличностной терапией, помогает пациентам работать над улучшением своих отношений с другими, а также укреплять и расширять свои системы поддержки.

Большинство специалистов в области психического здоровья склонны комбинировать различные методы и подходы в своей терапии.Лучший способ найти подходящего терапевта — честно заявить о своих целях на этих сеансах и найти терапевта, с которым вам будет комфортно разговаривать. Направления могут поступать от врачей, родственников, друзей или даже из онлайн-справочников.

Антидепрессанты

Антидепрессанты также могут помочь улучшить настроение, сон, аппетит и концентрацию. Доступно несколько типов этих лекарств. Многие врачи начинают с назначения лекарств, называемых селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), таких как циталопрам (Celexa), эсциталопрам (Lexapro), флуоксетин (Prozac), флувоксамин (Luvox), пароксетин (Paxil) или сертралин (Zoloft). .СИОЗС вызывают меньше побочных эффектов по сравнению с другими типами антидепрессантов, и они помогают регулировать серотонин, нейромедиатор в головном мозге, который контролирует эмоции.

Другой класс антидепрессантов — это ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН). ИОЗСН включают венлафаксин (Эффексор), десвенлафаксин (Пристик) и дулоксетин (Цимбалта). Этот тип антидепрессанта похож на СИОЗС, но он также регулирует другой нейротрансмиттер в головном мозге, называемый норадреналином, который отвечает за контроль реакции на стрессоры.Другие классы включают трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). В некоторых случаях врачи назначают атипичные антидепрессанты, которые влияют на химию мозга, но не подпадают под вышеупомянутые категории.

Для достижения полной эффективности некоторых из этих лекарств может потребоваться до 12 недель. Кроме того, некоторые старые антидепрессанты (ТЦА) могут вызывать нежелательные побочные эффекты, но новые лекарства, такие как СИОЗС, имеют меньше недостатков. Чтобы избежать этой проблемы, лечащий врач должен знать обо всех рецептурных и безрецептурных лекарствах, витаминах и растительных добавках, которые принимает пациент.То же самое касается любых физических и дополнительных проблем с психическим здоровьем. Эти факторы жизненно важны, потому что они влияют на то, какой антидепрессант, по мнению врача, будет наиболее эффективным и даст наименее серьезные побочные эффекты.

---

Просмотрите наши бесплатные
Руководства по уходу за пожилыми людьми

---

Exercise

Люди, страдающие депрессией, могут получить значительную психологическую и физическую пользу от регулярного режима физических упражнений. Даже легкие упражнения, такие как прогулки на свежем воздухе или в торговом центре, садоводство, танцы и плавание, — отличные варианты.Регулярная физическая активность высвобождает эндорфины и увеличивает приток крови к мозгу, что приводит к улучшению настроения и снижению уровня тревожности. Упражнения могут быть не полностью эффективными для каждого человека, страдающего депрессией, но физическая форма и сбалансированное питание могут помочь.

Оставайся занятым

Когда ты в депрессии, может быть сложно вести активный образ жизни и вести активный образ жизни. Два характерных симптома депрессии — это недостаток энергии и потеря интереса к занятиям. Если ваш стареющий близкий человек не заинтересован или находится в депрессии, важно побудить его продолжать заниматься хобби и занятиями, которые он когда-то любил.Будь то гольф, игра в карты с друзьями или просмотр видео с внуками, наличие дел поможет избавиться от негативных мыслей. Обязательно оставайтесь на связи с любимым человеком на протяжении всего процесса лечения, чтобы он знал, что у него есть заботливый человек, готовый выслушать и протянуть руку помощи. Социальная изоляция часто возникает, когда депрессивные люди уходят, но это отсутствие связи также может привести к ухудшению их состояния.

При лечении большинство людей обнаружит, что позитивные мысли постепенно заменяют негативные мысли, возникшие в результате депрессии.Обычно комбинация вышеперечисленных факторов является наиболее эффективной. Чтобы почувствовать себя лучше, нужно время, но такое бывает.

Депрессия в более позднем возрасте: диагностическая и терапевтическая проблема

Депрессия не является нормальной частью старения1. Отсутствие связи между медицинскими работниками и поставщиками психиатрических услуг привело к созданию фрагментированной системы помощи пожилым пациентам с депрессией, которая зачастую неадекватна .2 Сопутствующие медицинские проблемы и более низкие функциональные ожидания пожилых пациентов часто скрывают степень нарушения.3 Обычно пожилые пациенты с депрессией не сообщают о депрессивном настроении, а вместо этого имеют менее специфические симптомы, такие как бессонница, анорексия и утомляемость. Пожилые люди иногда отвергают менее тяжелую депрессию как приемлемую реакцию на жизненный стресс или нормальную часть старения. Прямые и косвенные затраты на депрессию в США составляют 43 миллиарда долларов в год — примерно столько же, сколько и ишемическая болезнь сердца2.

Эпидемиология

ГЛАВНАЯ ДЕПРЕССИЯ

Почти 5 миллионов из 31 миллиона американцев в возрасте 65 лет и старше клинически больны. депрессия, и 1 миллион человек страдают большой депрессией.4 Распространенность депрессии среди всего населения США составляет 1 процент (1,4 процента у женщин, 0,4 процента у мужчин), а у пациентов, проживающих в учреждениях длительного ухода, этот показатель приближается к 12-30 процентам.5 Депрессия была выявлена ​​в От 17 до 37 процентов пожилых пациентов, лечившихся в учреждениях первичной медико-санитарной помощи; из этих пациентов около 30 процентов были диагностированы с большой депрессией1. Примерно 3 процента здоровых пожилых людей, живущих в сообществе, страдают большой депрессией, 6 и 75 процентов первоначально обращаются к терапевту.4

Повторяемость может достигать 40 процентов. Уровень самоубийств среди пациентов с депрессией почти в два раза выше, чем среди населения в целом5. Шестьдесят три процента людей, совершающих самоубийство, — белые пожилые мужчины, и у 85 процентов из них есть связанные психические или физические заболевания7. пожилые люди, совершившие самоубийство, обращались к врачу первичного звена в течение предыдущего месяца, но их симптомы не распознавались и не лечились.7–9 Депрессия является наиболее частым диагнозом у пожилых людей, совершающих самоубийство; у молодых людей, совершивших самоубийство, наиболее частыми диагнозами являются злоупотребление психоактивными веществами и психоз, отдельно или в сочетании с расстройством настроения.1

Факторы риска депрессии у пожилых людей включают наличие в анамнезе депрессии, хронических заболеваний, женского пола, холостого или разведенного брака, болезней мозга, злоупотребления алкоголем, употребления определенных лекарств и стрессовых жизненных событий4. взрослые вдовы имеют потенциально серьезную депрессию в течение года или дольше после смерти супруга.4

В отличие от более молодых людей с депрессией, пожилые люди с депрессией обычно имеют сопутствующие соматические заболевания.9,10 Большая депрессия чаще встречается у пациентов с соматическими заболеваниями, которые старше 70 лет и госпитализированы или помещены в специализированные учреждения.4 Тяжелые или хронические заболевания, связанные с высоким уровнем депрессии, включают инсульт (от 30 до 60 процентов), ишемическую болезнь сердца (от 8 до 44 процентов), рак (от 1 до 40 процентов), болезнь Паркинсона (40 процентов), болезнь Альцгеймера (от 20 до 40 процентов). 40 процентов) и деменции (от 17 до 31 процента) .4

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1

Гериатрическая шкала депрессии

Довольны ли вы своей жизнью в целом? (нет)

Вы бросили многие из своих занятий / интересов? (да)

Чувствуете ли вы, что ваша жизнь пуста? (да)

Часто ли вам скучно? (да)

Надеетесь ли вы на будущее? (нет)

Вас беспокоят мысли, которые невозможно выбросить из головы? (да)

Вы постоянно в хорошем настроении? (нет)

Вы боитесь, что с вами случится что-то плохое? (да)

Чувствуете ли вы себя счастливыми большую часть времени? (нет)

Часто ли вы чувствуете себя беспомощным? (да)

Часто ли вы беспокоитесь и нервничаете? (да)

Вы предпочитаете оставаться дома на ночь, а не выходить на улицу и заниматься чем-то новым? (да)

Часто ли вы беспокоитесь о будущем? (да)

Считаете ли вы, что у вас больше проблем с памятью, чем у большинства? (да)

Как вы думаете, это прекрасно — быть живым сейчас? (нет)

Часто ли вы чувствуете себя подавленным и грустным? (да)

Вы чувствуете себя никчемным, как сейчас? (да)

Вы много беспокоитесь о прошлом? (да)

Считаете ли вы жизнь очень интересной? (нет)

Вам сложно начинать работу над новыми проектами? (да)

Вы чувствуете себя полными энергии? (нет)

Считаете ли вы, что ваше положение безвыходно? (да)

Считаете ли вы, что большинство людей живут лучше, чем вы? (да)

Часто ли вы расстраиваетесь из-за мелочей? (да)

Часто ли вам хочется плакать? (да)

Есть ли у вас проблемы с концентрацией внимания? (да)

Вам нравится вставать по утрам? (нет)

Вы предпочитаете избегать общественных мероприятий? (да)

Легко ли вам принимать решения? (нет)

Ваш разум так же ясен, как раньше? (нет)

ТАБЛИЦА 1

Гериатрическая шкала депрессии

Довольны ли вы своей жизнью в целом? (нет)

Вы бросили многие из своих занятий / интересов? (да)

Чувствуете ли вы, что ваша жизнь пуста? (да)

Часто ли вам скучно? (да)

Надеетесь ли вы на будущее? (нет)

Вас беспокоят мысли, которые невозможно выбросить из головы? (да)

Вы постоянно в хорошем настроении? (нет)

Вы боитесь, что с вами случится что-то плохое? (да)

Чувствуете ли вы себя счастливыми большую часть времени? (нет)

Часто ли вы чувствуете себя беспомощным? (да)

Часто ли вы беспокоитесь и нервничаете? (да)

Вы предпочитаете оставаться дома на ночь, а не выходить на улицу и заниматься чем-то новым? (да)

Часто ли вы беспокоитесь о будущем? (да)

Считаете ли вы, что у вас больше проблем с памятью, чем у большинства? (да)

Как вы думаете, это прекрасно — быть живым сейчас? (нет)

Часто ли вы чувствуете себя подавленным и грустным? (да)

Чувствуете ли вы себя таким никчемным, как сейчас? (да)

Вы много беспокоитесь о прошлом? (да)

Считаете ли вы жизнь очень интересной? (нет)

Вам сложно начинать работу над новыми проектами? (да)

Вы чувствуете себя полными энергии? (нет)

Считаете ли вы, что ваше положение безвыходно? (да)

Считаете ли вы, что большинство людей живут лучше, чем вы? (да)

Часто ли вы расстраиваетесь из-за мелочей? (да)

Часто ли вам хочется плакать? (да)

Есть ли у вас проблемы с концентрацией внимания? (да)

Вам нравится вставать по утрам? (нет)

Вы предпочитаете избегать общественных мероприятий? (да)

Легко ли вам принимать решения? (нет)

Насколько ясен ваш ум? (нет)

МАЛАЯ ДЕПРЕССИЯ

Малая депрессия — это клинически значимое депрессивное расстройство, которое не соответствует критерию продолжительности или количеству симптомов, необходимых для диагностики большой депрессии.11 Незначительная депрессия, которая чаще встречается у пожилых пациентов, чем большая депрессия, может следовать за большим депрессивным эпизодом. Это также может быть реакцией на обычные стрессовые факторы у пожилых людей. У пятнадцати до 50 процентов пациентов с малой депрессией развивается большая депрессия в течение двух лет11.

Распространенность малой депрессии среди населения в целом колеблется от 2,5 до 9,4 процента, но значительно увеличивается (примерно до 47-53 процентов) в клинических условиях2. , 12 Около 30 процентов жителей домов престарелых страдают легкой депрессией, а соотношение женщин и мужчин составляет 1.3: 1,0, по сравнению с соотношением 1,4: 0,4 для большой депрессии.5

Без лечения естественное течение малой депрессии длится от одного до двух лет. Пациенты с малой депрессией реже нуждаются в госпитализации или совершают самоубийство, чем пациенты с большой депрессией, но 51 процент пациентов с малой депрессией сообщают о большем количестве дней нетрудоспособности, чем люди с большой депрессией12. сопутствующее тревожное расстройство.

Патофизиология / патогенез

Имеются данные о генетической основе депрессии у людей любого возраста.11 Существуют также веские доказательства того, что наличие депрессии в анамнезе является фактором риска развития депрессии в более позднем возрасте. У пожилых людей с депрессией чаще наблюдаются когнитивные нарушения, церебральная атрофия, увеличенные желудочки, лейкоэнцефалопатия и глубокие изменения белого вещества. Поражения левой лобной части, левые поражения базальных ганглиев, а также кортикальная и подкорковая атрофия также являются обычным явлением. Часто наблюдаются сопутствующие заболевания.

Оценка

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 4-е изд., 11 дает девять критериев депрессии: депрессивное настроение, нарушение сна, отсутствие интереса или удовольствия от деятельности, чувство вины и чувство никчемности, недостаток энергии, потеря концентрации и трудности с принятием решений, анорексия или потеря веса, психомоторное возбуждение или заторможенность, и суицидальные мысли. Наличие как минимум пяти из этих критериев, встречающихся почти каждый день в течение одного и того же двухнедельного периода, или оценка более 10 баллов по шкале депрессии Бека14 или 10 или более баллов по шкале депрессии для пожилых людей15 подтверждает диагноз депрессии у пожилых людей. пациенты (таблица 1).

Лабораторные анализы должны включать электрокардиографию, общий анализ мочи, общий анализ химического состава крови, общий анализ крови и определение тиреотропного гормона, витамина B ₁₂ , фолиевой кислоты и уровней лекарств.

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2

Лекарства, которые могут вызвать депрессию

7

Сердечно-сосудистые препараты	Противопаркинсонические препараты	Противовоспалительные / противоинфекционные средства
Клонидин (Катапрес) Дигиталис Гуанетидин (Исмелин) Гидралазин (Апрезолин) Метилдопа (Альдомет) Прокаинамид (Пронестил) Пропранолол (Индерал) Резерпин (Серпасил) Тиазидные диуретики Химиотерапевтические средства (Имезенопарацин) (Азазасуридин) Бетолепарацина (Азазеуридин) Бетолепарацин (Азазеуридин) Бетолепарацина (Азазеуридин) Цисплатин (Платинол) Циклофосфамид (Цитоксан) Доксорубицин (Адриамицин) Митрамицин (Митрацин) Винбластин (Велбан) Винкристин	Амантадин (Симметрел) Бромокриптин (Парлоделид) Лекарственные средства против леводопсии (Лароделидол) Леводопа препараты Барбитураты Бензо диазепины Хлоралгидрат Этанол Противосудорожные препараты Карбамазепин (Тегретол) Этосуксимид (Заронтин) Фенобарбитал Фенитоин (Дилантин) Примидон (Мизолин)	Ампициллин Циклосерин (Серомицин) (Гризонамбулэмбалемид) (Гризонэмбалэмбол) Флагил) Налидиксовая кислота (Негграм) Нитрофурантоин (Фурадантин) Нестероидные противовоспалительные средства Пенициллин G прокаин Стрептомицин Сульфонамиды Тетрациклин	Амфетамины (абстиненция) Кофеин Кокаин (абстинентный препарат) Метилфенидолиновые препараты (отмены) Метилфенидолиновые препараты Метилфенидолиновые препараты (отмены) Метилфенидолиновые препараты (Тагамет) Дисульфирам (Антабус) Лецитин Метисергид (Сансерт) Фенилэфрин (Нео-синефрин) Физостигмин (Антилириум) Ранитидин (Зантак)

ТАБЛИЦА 2

Лекарства, которые могут вызвать депрессию

Противопаркинсонические препараты

Сердечно-сосудистые препараты	Антипаркинсонические препараты	Противовоспалительные средства
Клонидин (Катапрес) Дигиталис Гуанетидин (Исмелин) Гидралазин (Апрезолин) Метилдопа (Альдомет) Прокаинамид (Пронестил) Пропранолол (Индерал) Резерпин (Серпасил) Тиазелепротерапевтические средства (Аспаразауриды) Азотепаранид (Аспаразауриды) Иммунотерапевтические средства (Хемотеранид) (Бленоксан) Цисплатин (Платинол) Циклофосфамид (Цитоксан) Доксорубицин (Адриамицин) Митрамицин (Митрацин) Винбластин (Велбан) Винкристин	Амантадин (Лемметрел) Бромокриптин (Парлоподел) (Ларлоперидол) Препараты против лекарственного средства (Ларлоперикс) Пролитик (Парлоподел) Седативные средства и муравей Противосудорожные препараты Барбитураты Бензодиазепины Хлоралгидрат Этанол Противосудорожные средства Карбамазепин (Тегретол) Этосуксимид (Заронтин) Фенобарбитал Фенитоин (Дилантин) Примидон (Мизолин)		Серголутин Циклосерин Ампициллин Циклосерин ) Метронидазол (Флагил) Налидиксовая кислота (Негграм) Нитрофурантоин (Фурадантин) Нестероидные противовоспалительные средства Пенициллин G прокаин Стрептомицин Сульфонамиды Тетрациклин	Амфетамины (абстинентный синдром) Аналидикальные препараты (абстинентный синдром) Кокаиновые стероиды (абстинентные) препараты Холин Циметидин (Тагамет) Дисульфирам (Антабус) Лецитин Метисергид (Сансерт) Фенилэфрин (Нео-Синефрин) Физостигмин (Антилириум) Ранитидин (Зантак)

Злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами, некоторые лекарства и физические расстройства связаны с депрессией (таблицы 2 и 3).Депрессию следует отличать от деменции у пожилых пациентов, поскольку эти состояния имеют некоторые схожие черты (таблица 4). У пожилых пациентов, особенно у женщин, могут быть вегетативные симптомы и когнитивная дисфункция4. Некоторые признаки, указывающие на депрессию, включают частые посещения офиса или использование медицинских услуг; постоянные сообщения о боли, усталости, бессоннице, головной боли, изменениях сна или аппетита и необъяснимых желудочно-кишечных симптомах; и признаки социальной изоляции и повышенной зависимости.Отсроченное выздоровление от медицинского или хирургического состояния, отказ от лечения и сопротивление выписке из больницы также могут быть признаками депрессии.

Лечение

Депрессия поддается лечению у 65-75 процентов пожилых пациентов.5 Эффективное лечение требует биопсихосоциального подхода, сочетающего фармакотерапию и психотерапию.16,17 Терапия обычно приводит к улучшению качества жизни, повышению функциональных возможностей, возможному улучшению медицинского состояния. состояние здоровья, увеличение продолжительности жизни и снижение затрат на здравоохранение.Улучшение должно быть очевидным уже через две недели после начала терапии, но для полного терапевтического эффекта может потребоваться несколько месяцев лечения. Восстановление после тяжелого депрессивного эпизода обычно занимает от шести до 12 месяцев. Исследования показывают, что пожилым пациентам с депрессией больше всего помогает агрессивное, постоянное лечение.17 Таким образом, лечение пожилых пациентов следует продолжать в течение более длительных периодов, чем обычно используется для более молодых пациентов.1

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Фармакотерапия острых эпизодов депрессии обычно проводится эффективный и свободный от осложнений.Недостаточное или неправильное использование антидепрессантов и назначение неадекватных дозировок — наиболее частые ошибки, которые делают врачи при лечении пожилых пациентов от депрессии. Лишь от 10 до 40 процентов пожилых пациентов с депрессией получают лекарства.17

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 3

Физические расстройства, связанные с депрессией

Болезнь Аддисона

Синдром приобретенного иммунодефицита

Стенокардия

Рак (особенно поджелудочной железы)

Церебральный артериосклероз, инфаркт мозга

9067 9067 9677 967000 904 9067 Болезнь Кушинга аномалии (например,g., гипернатриемия, гиперкальциемия, гипокалиемия, гиперкалиемия)

Недостаток фолиевой кислоты и тиамина

Гепатит

77 гипертироидизм 9675yroid4

Гипоглицизм

Грипп

Внутричерепные опухоли (злокачественные или доброкачественные)

Инфаркт миокарда

44 9673 9673 9673 9673 9677 Заболевание почек Ревматоидный артрит Старческое слабоумие Сифилис upos000 etheicus 9000 5 Височный артериит Височная эпилепсия Вирусная пневмония ТАБЛИЦА 3 9673 9023 902 903 907 9 9672 9672 9075 Болезнь, связанная с физическими расстройствами 9075 Синдром приобретенного иммунодефицита

Стенокардия

Рак (особенно поджелудочной железы)

Церебральный атеросклероз, церебральный атеросклероз, церебральный инфаркт

Электролитные нарушения (например,g., гипернатриемия, гиперкальциемия, гипокалиемия, гиперкалиемия)

Недостаток фолиевой кислоты и тиамина

Гепатит

77 гипертироидизм 9675yroid4

Гипоглицизм

Грипп

Внутричерепные опухоли (злокачественные или доброкачественные)

Инфаркт миокарда

44 9673 9673 9673 9673 9677 Заболевание почек Ревматоидный артрит Старческое слабоумие Сифилис upos000 etheicus 9000 5 Височный артериит Эпилепсия височной доли Вирусная пневмония Медикаменты также подходят не только для депрессии, связанных с первичной депрессией, но и для лечения рака. болезни сердца и легких, артрит, инсульт и паркинсонизм.Однако врач должен тщательно продумать, как физиологические изменения, вызванные старением и другими заболеваниями, могут повлиять на метаболизм препарата.9,18 Посмотреть / распечатать таблицу ТАБЛИЦА 4 Дифференциация деменции и депрессии 9674 Характеристика Деменция Депрессия Начало Коварное, неопределенное Относительно быстрое, связано с изменениями настроения Обычно короткий Ориентация, настроение, поведение, аффект Нарушенный, непостоянный, колеблющийся Неповрежденный, суточные колебания депрессивные / тревожные, жалобы хуже, чем при тестировании 7 обесценение 9 0237 Согласованный; стабильно или ухудшается Непостоянно, колеблется Неврологические дефекты Часто присутствуют (например,g., агнозия, дисфазия, апраксия) Отсутствует Инвалидность Скрыто пациентом Выявлено пациентом Выявлено пациентом Выявлено пациентом Присутствует Ухудшение памяти Не помнит недавние события, часто не знает о потере памяти. Потеря памяти наступает до изменения настроения. Плохая концентрация, пациент жалуется на потерю памяти о недавних и отдаленных событиях, следует за наступлением депрессивного настроения Психиатрический анамнез Нет Часто депрессия в анамнезе Ответы на вопросы Рядом с ответами ответов «Не знаю» Производительность Очень старается, но не заботится о потерях Больше не пытается, но нужно обеспокоен потерями Ассоциации Нежелательность, нежелание сотрудничать, враждебность, эмоциональная нестабильность, снижение бдительности, спутанность сознания, дезориентация Нарушения аппетита и сна, суицидальные мысли 9037 Депрессия Продолжительность Обычно 9673 9672 длинный Характеристика Деменция Депрессия Начало Коварное, неопределенное Относительно быстрое, связано с изменениями настроения 9673 Обычно короткий Ориентация, настроение, поведение, аффект Нарушение, непостоянство, колебания Неповрежденный, суточные колебания депрессивные / тревожные, жалобы хуже, чем при тестировании Когнитивные нарушения Постоянно; стабильно или ухудшается Непостоянно, колеблется Неврологические дефекты Часто присутствуют (например,g., агнозия, дисфазия, апраксия) Отсутствует Инвалидность Скрыто пациентом Выявлено пациентом Выявлено пациентом Выявлено пациентом Присутствует Ухудшение памяти Не помнит недавние события, часто не знает о потере памяти. Потеря памяти наступает до изменения настроения. Плохая концентрация, пациент жалуется на потерю памяти о недавних и отдаленных событиях, следует за наступлением депрессивного настроения Психиатрический анамнез Нет Часто депрессия в анамнезе Ответы на вопросы Рядом с ответами ответов «Не знаю» Производительность Очень старается, но не заботится о потерях Больше не пытается, но нужно огорчены потерями Ассоциации Нежелательность, отказ от сотрудничества, враждебность, эмоциональная нестабильность, снижение бдительности, спутанность сознания, дезориентация Нарушения аппетита и сна, суицидальные мысли Ингибиторы противодействия Профили безопасности и побочных эффектов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) делают их препаратами выбора для лечения большинства типов депрессии (с психотическими особенностями или без них).19 Поскольку для этих агентов не требуется такой частой корректировки дозировки, как для трициклических антидепрессантов или ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО), необходимо меньше визитов к врачу. Частота выбывания пациентов, принимающих СИОЗС, обычно составляет от двух третей до половины по сравнению с пациентами, принимающими трициклические антидепрессанты.19 Вероятность смертельной передозировки значительно ниже при приеме СИОЗС, чем при применении трициклических антидепрессантов. СИОЗС стоят дороже, чем большинство других антидепрессантов, но этот недостаток компенсируется снижением потребности в стационарной и амбулаторной помощи.В контролируемых клинических испытаниях было доказано, что СИОЗС не менее эффективны, чем трициклические антидепрессанты, при этом примерно от 70 до 75 процентов пациентов отвечают на лечение.19 Незначительное улучшение симптомов пациента может быть обнаружено в течение нескольких дней после начала лечения, но через два-три месяца. терапии необходимы для достижения полного эффекта от лечения.20 СИОЗС обычно лучше переносятся, чем трициклические антидепрессанты и ИМАО, возможно потому, что они имеют меньшую частоту седативных и антихолинергических эффектов, мало влияют на когнитивные функции при приеме в рекомендуемых дозах. и меньшее количество побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.Общие побочные эффекты включают потерю веса, возбуждение и бессонницу (с флуоксетином [прозак]), усталость, сухость во рту и запоры (с пароксетином [паксил]), тошноту и диарею, головную боль и беспокойство. Преходящие побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта можно уменьшить путем медленного титрования дозы и приема лекарства во время еды. Сексуальная дисфункция (например, снижение либидо, задержка эякуляции, подавление оргазма) встречается у 15-30 процентов пациентов, но реже встречается у пациентов, принимающих флувоксамин (Лувокс) и бупропион (Веллбутрин), миртазапин (Ремерон) и нефазодон. (Серзоне).5 При назначении флуоксетина следует учитывать длительный период полувыведения его активного метаболита (например, от четырех до 16 дней), для выведения которого требуется от двух до трех месяцев. СИОЗС являются слабыми ингибиторами системы цитохрома Р450, и следует соблюдать осторожность при назначении СИОЗС пациентам, принимающим препараты с дозозависимым ингибирующим взаимодействием и узким терапевтическим индексом, например трициклические антидепрессанты, нейролептики, некоторые антигистаминные и противосудорожные препараты. теофиллин и варфарин (кумадин).20 Трициклические антидепрессанты Считается, что большинство трициклических антидепрессантов одинаково эффективны у пожилых и молодых пациентов (таблица 5). Трициклические антидепрессанты имеют долгую и успешную историю лечения депрессии. Некоторые из наиболее часто используемых агентов этого класса — дезипрамин (Норпрамин) и нортриптилин (Памелор). Эти агенты имеют меньше антихолинергических побочных эффектов, чем амитриптилин (элавил), доксепин (синекван) и имипрамин (тофранил), чего обычно следует избегать у пожилых пациентов.Дезипрамин обладает меньшим седативным действием, и его можно принимать в течение дня, а нортриптилин с меньшей вероятностью вызывает ортостатическую гипотензию, чем амитриптилин или имипрамин. Суточная доза должна начинаться с 10-20 мг в день и увеличиваться каждую неделю на 10-20 мг.18 По сравнению с более молодыми пациентами, значительный ответ на терапию часто возникает позже у пожилых пациентов, принимающих трициклические антидепрессанты, обычно после 6-12. недели терапии. У пожилых пациентов важно соблюдать дозировку, но этого может быть трудно добиться.Несоблюдение инструкций приводит к широким колебаниям уровней лекарств в плазме, которые, как было показано, предсказывают плохие результаты.5 Измерение уровней лекарств в плазме является важным инструментом управления у пожилых пациентов, которые имеют ограниченную реакцию на терапию или ее отсутствие в анамнезе. поражение органов, кто принимает несколько лекарств или дозировка которых недавно была изменена. Он также может проверить соответствие или подтвердить, что терапевтические концентрации лекарственного средства в плазме были достигнуты. Ингибиторы моноаминоксидазы Хотя ИМАО считаются опасными и сложными в использовании, такие препараты, как фенелзин (нардил), относительно безопасны и эффективны для пожилых пациентов.Полный терапевтический ответ может быть достигнут через пять-семь недель лечения. Гипотония, гипертония и взаимодействие пищевых продуктов и лекарств — наиболее вероятные проблемы при использовании ИМАО. Прием препаратов более чем одного класса может увеличить у пациента риск развития серотонинового синдрома (т. Е. Изменения психического статуса, гиперрефлексия, возбуждение, миоклонус, потоотделение, дрожь, тремор, диарея, нарушение координации движений, лихорадка) 21 (таблица 6) .5 Другие антидепрессанты Бупропион может быть таким же эффективным, как трициклические антидепрессанты и СИОЗС, при лечении большой депрессии.Теперь он доступен в препаратах с замедленным высвобождением и пролонгированным высвобождением, которые позволяют принимать дважды в день и один раз в день соответственно. Можно рассмотреть возможность исследования венлафаксина (эффексора) у пожилых пациентов с резистентной к лечению депрессией. Венлафаксин имеет широкий диапазон дозировок от 75 до 375 мг в день, которые вводят разделенными дозами два или три раза в день. Мониторинг артериального давления необходим пациентам с уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и пациентам, принимающим относительно высокие дозы.Поскольку только 30 процентов препарата связывается с белками, лекарственные взаимодействия могут происходить реже. Нефазодон структурно родственен тразодону (Desyrel) 22 и хорошо действует у пациентов с тревогой и депрессией. Возбуждение и сексуальная дисфункция — относительно редкие побочные эффекты этого средства. Нефазодон также может улучшить сон. Однако использование нефазодона было связано с печеночной недостаточностью, и препарат был снят с продажи в Европе и Канаде. Нет конкретных рекомендаций по мониторингу функции печени у пациентов, принимающих нефазодон.Другие недостатки включают дозирование два раза в день, седативный эффект и лекарственные взаимодействия. У пожилых пациентов с психотической депрессией добавление антипсихотических препаратов, по-видимому, не снижает рецидивов или инвалидности и не улучшает скорость выздоровления.3 Терапевтический ответ Для достижения клинического ответа необходимо минимум две-шесть недель терапии со всеми классами антидепрессантов. Врачи должны успокоить пациентов, что им может стать хуже, прежде чем они начнут чувствовать себя лучше.Только 40 процентов пациентов имеют полный ответ на первый агент, использованный в терапии; если пациент не реагирует на один антидепрессант, следует заменить препарат другим классом. Если есть хотя бы частичный ответ, можно добавить второе лекарство из того же или другого класса или второй агент в самой низкой дозировке, которая приносит пользу. Однако предпочтительна монотерапия, потому что соблюдение режима лечения улучшается, а лекарственные взаимодействия и побочные эффекты сводятся к минимуму. Прием лекарств следует прекращать постепенно, чтобы снизить риск нежелательных эффектов, таких как головокружение, беспокойство, головная боль и симптомы гриппа.Синдром отмены обычно проходит в течение трех недель.19 Снижение дозировки не рекомендуется для поддерживающей терапии; дозировку, которая первоначально вызвала хороший ответ, следует продолжать. Поддерживающая терапия в полном объеме предотвращает рецидивы и рецидивы примерно у 80 процентов пациентов.19 Посмотреть / распечатать таблицу ТАБЛИЦА 5 Фармакологические средства, используемые для лечения депрессии у пожилых пациентов или разделенный 9023 90 (25) 919 53 Трициклические антидепрессанты (вторичные) Лекарство Дозировка (мг на день) * Дозировка Стоимость (дженерик) † Общие побочные эффекты Взаимодействия Трициклические антидепрессанты (третичные) 9023 ‡ Однократный или раздельный 16 долларов (11 долларов США) Антихолинергические эффекты, седативный эффект, сердечные эффекты, ортостатическая гипотензия, увеличение веса, более низкий порог судорожных припадков , § MAO Имипрамин (тофранил) от 25 до 300 Одиночные или разделенные 48 (от 1 до 22) То же, что и выше Антиаритмические средства, § MAOIs§ Doxepin (Sinequan) ‡ 9023 Одинарные или раздельные 17 (12) То же, что и выше Антиаритмические препараты, § MAOIs§ Тримипрамин (сурмонтил) 32 То же, что и выше Антиаритмические препараты, § MAOIs§ Кломипрамин (Анафранил) То же, что и выше Антиаритмические средства, § MAOIs§ Нортриптилин (памелор) от 25 до 250 Один или несколько 102 (от 6 до 26) Антиаритмические препараты, § MAOIs§ Протриптилин (вивактил) от 15 до 60 Одинарные или раздельные 85 85 MAOIs§ Дезипрамин (Норпрамин) от 25 до 300 Один или несколько 26 (от 8 до 15) 37 MAOIs§ Амоксапин (азендин) ‡ от 50 до 600 9 0004 Одиночные или разделенные (от 30 до 37) Экстрапирамидные двигательные расстройства, мужская сексуальная дисфункция, эндокринная дисфункция MAOIs§ MAOIs 45-90 Разделенный 49 Ортостатическая гипотензия MAOIs, § меперидин (демерол), §§ , §§ 9673 9023, сосудосуживающие средства Транилципромин (Парнат) 91 953 Прочие агенты от 30 до 60 Разделенный 60 Ортостатическая гипотензия МАОИ, § Декононгестирующие препараты, § меперидинстрикторы, §1967, §19 СИОЗС Сертралин (Золофт) 9023 7 от 50 до 200 Одноместный 72 Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, сексуальная дисфункция, увеличение веса, головная боль ИМАО, § трициклические антидепрессанты, нейролептики Флуоксетин (прозак) от 20 до 80 Однократный или раздельный 100 (80) GI симптомы, тревога, бессонница, потеря веса трикопрессанты , антиаритмические препараты§ Пароксетин (Паксил) от 20 до 50 Однократный 85 GIc симптомы, 9237 бессонница антидепрессанты, нейролептики, антиаритмики§ Флувоксамин (Лувокс) от 50 до 300 Одноместный (от 77 до 89) ЖКТ симптомы, тревога, бессонница ИМАО, § трициклические антидепрессанты, нейролептики 907 Циталопрам (Celexa) от 20 до 60 Однократный 72 ЖКТ симптомы, тревога, сонливость, сексуальная дисфункция антиаритмические препараты, антиаритмические средства § антигистаминные препараты§ Эсциталопрам (Лексапро) от 10 до 20 Одинокий 67 GIno, сексуальное расстройство трициклические антидепрессанты, нейролептики, антиаритмики, § антигистаминные препараты§ Мапротилин (Людиомил) ‡ от 50 до 225 Один или несколько (22) (22) Бупропион (Веллбутрин) 100-450 Разделенный 42 (29) s Нижний порог изъятия s Desyrel) ‡ от 50 до 600 Однократный или раздельный 65 (13) Седативный эффект, ортостатическая гипотензия, приапизм 9000fine ) 75 до 375 Разделенный 51 Тревога, сексуальная дисфункция, повышенное кровяное давление, легкая седация, визуальные симптомы ИМАО, § СИОЗС, антигистаминные препараты, § бензодиазопины, нейролептики Нефазодон 200673 Разделенный 36 То же, что и выше ИМАО, § СИОЗС, антигистаминные препараты, § бензодиазопины, нейролептики 7 Tolog Депрессия у пожилых пациентов Одиночный 81 (72) Седативный эффект, повышенный аппетит, запор, астения ИМАО, § СИОЗС, антигистаминные препараты, § бензодиазопины, нейролептики Лекарство Дозировка (мг пэ r день) * Дозирование Стоимость (дженерик) † Общие побочные эффекты Взаимодействия Трициклические антидепрессанты (третичные) 300 Однократный или раздельный 16 долларов (11 долларов США) Антихолинергические эффекты, седативный эффект, сердечные эффекты, ортостатическая гипотензия, увеличение веса, более низкий порог судорожных припадков Антиаритмические средства, § 9675 72§ Имипрамин (тофранил) от 25 до 300 Одинарный или разделенный 48 (от 1 до 22) 3s То же, что и выше § Antiarrhythmics Доксепин (синекван) ‡ от 25 до 300 Одинарный или раздельный 9 0237 17 (12) То же, что и выше Антиаритмические средства, § MAOIs§ Тримипрамин (сурмонтил) 3 905 300 или раздельный 32 То же, что указано выше Антиаритмические средства, § MAOIs§ Кломипрамин (Анафранил) 4 25-300 9673 Одинарный или однократный 9023 9674 9674 9679 — Pamelriptyline То же, что указано выше Антиаритмические препараты, § ИМАО§ Трициклические антидепрессанты (вторичные) разделенный 102 (от 6 до 26) То же, что и выше 9000 4 Антиаритмические препараты, § MAOIs§ Протриптилин (вивактил) от 15 до 60 Одиночные или разделенные 85 85 9673 § Дезипрамин (Норпрамин) от 25 до 300 Одиночный или разделенный 26 (от 8 до 15) 9Orhythics § Амоксапин (Азендин) ‡ от 50 до 600 Однократный или раздельный (от 30 до 37) Экстрапирамидная дисфункция, нарушение половой функции MAOIs§ MAOIs Phenelzine (Nardil) 45 до 90 Разделено 49 Ортостатическая гипотензия MAOIs, § меперидин (наркотики) § 23, § 23 Транилципромин (Парнат) от 30 до 60 Разделенный 60 Ортостатическая гипотензия Мезоциктозин, §50004 мезоциктозные средства СИОЗС Сертралин (Золофт) от 50 до 200 Одиночный 72 Gys ИМАО, § трициклические антидепрессанты, нейролептики, антиаритмики § 90 004 Флуоксетин (прозак) от 20 до 80 Однократный или раздельный 100 (80) ЖКТ симптомы, беспокойство, бессонница, потеря веса 9000 §4 MAO-прессанты нейролептики, антиаритмические средства§ Пароксетин (паксил) от 20 до 50 Одинокий 85 GIomnia трициклические антидепрессанты, нейролептики, антиаритмические средства§ Флувоксамин (Лувокс) 50-300 Однократный (от 77 до 894) (от 77 до 894) ИМАО, § трициклические антидепрессанты, нейролептики, антиаритмические средства, § антигистаминные препараты§ 90 004 Циталопрам (Celexa) от 20 до 60 Однократный 72 ЖКТ симптомы, беспокойство, сонливость, сексуальная дисфункция антиаритмические препараты, антиаритмические средства, антиаритмические препараты, антиаритмические препараты §ОИ антигистаминные препараты§ Эсциталопрам (Лексапро) от 10 до 20 Одинокий 67 Желудочно-кишечные симптомы, тревожность, сексуальная дисфункция антидепрессанты, нейролептики, антиаритмики, § антигистаминные препараты§ Прочие препараты Мапротилин (Людиомил) ‡ 50-225 Нижний порог изъятия MAOIs§ Бупропион (Веллбутрин) от 100 до 450 Разделенный 42 (29) Нижний порог схватывания MAINO ) ‡ от 50 до 600 Однократный или раздельный 65 (13) Седативный эффект, ортостатическая гипотензия, приапизм MAOIs от 75 до 375 Разделенный 51 Тревога, сексуальная дисфункция, повышенное артериальное давление, легкая седация, визуальные симптомы МАОИ, противогазиновые препараты, §СИОЗИ Нефазодон (Серзоне) 200-600 Разделенный 36 То же, что и выше ИМАО, § СИОЗС, антигистаминные препараты, § бензодиазопины, нейролептики 733 после первых трех эпизодов большой депрессии — 50, 70 и 90 процентов соответственно.5 Терапию следует продолжать в течение одного года после ремиссии после первого эпизода депрессии, не менее одного-двух лет после второго эпизода и трех лет после третьего эпизода.2 Пациента следует осматривать каждый месяц в течение первых шести-двенадцати лет. месяцев после ремиссии, затем каждые три месяца после года ремиссии. Просмотреть / распечатать таблицу ТАБЛИЦА 6 Мониторинг лекарств и противопоказания Одиночный 81 (72) Седативный эффект, повышенный аппетит, запор, астения ИМАО, § СИОЗС, антигистаминные препараты, § бензодиазопины, риск лечения нейролептиков нефазодон, пароксетин, сертралин, трициклические антидепрессанты, тразодон, венлафаксин Противопоказания Медикаменты Дополнительный мониторинг побочных эффектов Противопоказания AtenolOlic5, тинормик7, антипоказания 9673 , тразодон (Desyrel), венлафаксин (Effexor) Кофеин Бупропион (Веллбутрин), флувоксамин (Luvox), MAOIs, венлафаксин ИМАО, трициклические антидепрессанты, тразодон Кодеин Флуоксетин (прозак), флувоксамин, пароксетин (Паксил), трициклические антидепрессанты 9237 9237 9 9237 Дигоксин 900 04 Трициклические антидепрессанты Нифедипин (Прокардия) ИМАО, нефазодон (серзон), трициклические антидепрессанты Золофт) Теофиллин Флуоксетин, флувоксамин, ИМАО Трамадол (Ультрам) -воксамин Трамадол (Ультрам) -воксамин MAOI (потенцируют судорожный риск) Трициклические антидепрессанты, флуоксетрамин, флуоксетрамин, флуоксетрамин венлафаксин ИМАО, трициклические антидепрессанты (серотониновый синдром) Варфарин (кумадин) Циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, ИМАО, миртазапин, пароксетин и пароксетин антидепрессанты 9673 Кодеин Медикаменты Дополнительный мониторинг побочных эффектов Противопоказания Атенолол (тенормин) MAOIs, трициклические антидепрессанты, дезинфекция 237, тразерелодин, 9023 Кофеин Бупропион (Веллбутрин), флувоксамин (Лувокс), ИМАО, венлафаксин Каптоприл (Капотен) Флуоксетин (Прозак), флувоксамин, пароксетин (Паксил), трициклические антидепрессанты, тразодон ИМАО (гипертонический криз) 004 Дигоксин 9673 9673 9000c 9673 тразодон, венлафаксин антидепрессанты Варфарин (кумадин) 9673 902 9673 Прокардия) ИМАО, нефазодон (серзон), трициклические антидепрессанты фенитоин (дилантин) 9023 9023 9672 9023 серофилламин флуоксетин 9675 Флуоксетин, флувоксамин, MAOIs Трамадол (Ультрам) Циталопрам (Целекса), флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, серфазинепрессон, трамазапин, серфазинепрессон MAOI (потенцировать seizu повторного риска) Трициклические антидепрессанты Бупропион, циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, пароксетин, сертралин, тразодон, венлафаксин Циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, ИМАО, миртазапин, пароксетин, сертралин, венлафаксин ЭЛЕКТРОКОНВУЛЬСНАЯ терапия для пациентов с депрессией и первой линией ЭЛЕКТРОКОНВУЛЬСИВНАЯ терапия 9242 ЭКСПЛУАТАЦИЯ 4 психотические особенности, которые не ответили на лечение антипсихотиками и антидепрессантами, и пациенты с тяжелой непсихотической депрессией, которые не ответили на адекватные испытания двух антидепрессантов.ЭСТ чаще всего применяется у пациентов старше 60 лет. Пациентам с бредом, психомоторной отсталостью, ранним утренним пробуждением и семейной историей депрессии наиболее вероятно, что ЭСТ принесет пользу. 23 ЭСТ может обратить вспять потерю памяти и спутанность сознания, связанные с псевдодеменцией. Противопоказания включают недавно перенесенный инфаркт миокарда, опухоль головного мозга, аневризму головного мозга и неконтролируемую сердечную недостаточность. ЭСТ — эффективная краткосрочная терапия, но частота рецидивов выше в течение 6–12 месяцев; Пациенты с устойчивостью к лекарствам в анамнезе имеют более высокую частоту рецидивов после ЭСТ.23 ПСИХОСОЦИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Психологические методы лечения рекомендуются пожилым пациентам с депрессией из-за уязвимости этой группы к побочным эффектам и высокого уровня медицинских проблем и использования лекарств.23 Стрессовые жизненные события, семейные конфликты, а также сокращение или отсутствие социальной поддержки вероятно, на них не повлияют лекарства и другие подходы к соматическому лечению, но пациенты с этими проблемами легко поддаются психологическому вмешательству. Психотерапевтические подходы включают когнитивно-поведенческую терапию, поддерживающую психотерапию, терапию решения проблем и межличностную терапию.Потенциальная польза от психотерапии не уменьшается с возрастом. Пожилые люди часто лучше соблюдают режим лечения, меньше бросают его и более положительно отзываются о психотерапии, чем пациенты более молодого возраста.23 Наличие и степень сопутствующих заболеваний и когнитивных нарушений являются основными факторами, влияющими на эффективность и успех психотерапии. Образцы поведения, личностные черты, ожидания и предпочтения пациентов в отношении лечения также являются предикторами успешной психотерапии.Вместо того, чтобы навязывать новый образ жизни, терапевтическая беседа использует адаптивные силы, которые хорошо служили пациенту в прошлом. Психотерапевт и пациент должны выделить посвященное и непрерывное время, сосредоточиться на повышении самооценки пациента, принять чувства за чистую монету, сохранить надежду и принять гнев и раздражительность. Следует поощрять физическую активность, равно как и социальную активность (например, участие в церкви и обществе). Безопасность и уверенность в себе можно восстановить с помощью защитника, например врача.Соответствующие психосоциальные вмешательства включают образование (например, обучение навыкам адаптации и адаптации), семейное консультирование, участие в группах лиц, потерявших близких, участие в работе центра для пожилых людей и использование услуг медсестры для помощи в приеме лекарств. В учреждениях первичной медико-санитарной помощи необходимо наладить междисциплинарное сотрудничество. Как минимум, врачи должны предоставлять пациентам и их семьям доступ к соответствующей информации и направлениям, желательно совместно с центрами для пожилых людей и программами питания.Соответствующие цели включают постоянную оценку; уменьшение депрессивных симптомов и использование услуг первичной медико-санитарной помощи; и улучшение социальных и профессиональных навыков, повседневного функционирования, адаптации и навыков выживания, производительности труда, социальной интеграции и качества жизни. Просмотр / печать таблицы ТАБЛИЦА 7 Показания для направления в психиатрическую больницу пожилых пациентов с депрессией 9674 Биполярное расстройство Суицидальные мысли или непереносимость адекватное испытание терапии первой линии Диагностически сложное или неопределенное Кандидат на электросудорожную терапию Необходимость лечения сверх лекарственная терапия Двойная депрессия (т. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт