Акт мочеиспускания: Расстройства мочеиспускания

Содержание

Мочеиспускание (механизм опорожнения мочевого пузыря)

«Нет в жизни большего счастья, чем вовремя освобожденный мочевой пузырь» (Овидий)

«Хорошее мочеиспускание — это единственное удовольствие, которое можно получить, не испытывая потом угрызений совести» (И. Кант)

Ежечасно в мочевой пузырь у здорового взрослого человека поступает примерно до 50 мл мочи, что постепенно по мере наполнения пузыря повышает в нем давление. При достижении объема около 400 мл возникает чувство наполнения пузыря. Рефлекс мочеиспускания может быть реализован при количестве мочи от 300 до 500 мл (в зависимости от антропометрических показателей индивидуума). Но прежде чем переходить к рассмотрению процесса мочеиспускания и его регуляции необходимо ознакомится с субстратом этого процесса (с анатомической точки зрения), т.е. с мочевым пузырем, а точнее с его сфинктерами и детрузором.

Детрузор мочевого пузыря (от лат. «detrudere» — выталкивать) – это мышечная оболочка (мочевого пузыря), состоящая из трех взаимно переплетающихся слоев, которые образуют единую, изгоняющую мочу мышцу — детрузор (m. detrusor urinae). Таким образом, сокращение детрузора приводит к мочеиспусканию. Наружный слой детрузора состоит из продольных волокон, средний — из циркулярных и внутренний — из продольных и поперечных. Наиболее развит средний слой, который в области внутреннего отверстия уретры образует сфинктер шейки мочевого пузыря или внутренний сфинктер (! обратите внимание – анатомическая общность предполагает и общую иннервацию детрузора и внутреннего сфинктера мочевого пузыря, т.е. при мочеиспускании происходит одновременное — рефлекторное, — расслабление внутреннего сфинктера и сокращение мочевого пузыря). Следует обратить внимание на то, что мышцы, составляющие внутренний сфинктер мочевого пузыря и m.detrusor urinae, состоят из гладких мышечных волокон, получающих вегетативную иннервацию, и поэтому не подчиняются сознанию. Наружный сфинктер находится он на уровне тазового дна и состоит из поперечнополосатой мускулатуры, иннервируемой соматическими нервами и, как следствие, подчиняется сознанию. Такой осознанный контроль способен подавить непроизвольную попытку опорожнить мочевой пузырь, т.е. (в норме) моча не выходит, пока человек «сознательно не решит открыть сфинктер».

Весьма нередко в современной научной и учебной литературе, к сожалению, приходится сталкиваться с утверждением о наличии 2-х (внутреннего и наружного) сфинктеров мочевого пузыря. У мочевого пузыря нет ни одного сфинктера. То, что именуют внутренним «гладкомышечным» сфинктером таковым не является, поскольку не содержит циркулярных мышечных волокон, присущих сфинктерам. То, что расположено вокруг внутреннего отверстия уретры и ее проксимального отдела — это комплекс анатомических образований: язычок пузыря «uvula vesicae» — кавернозноподобное образование пузырно-уретрального сегмента, петля детрузора, пучки продольных гладкомышечных волокон, переходящих от детрузора к уретре и поперечные гладкомышечные пучки латеральных отделов проксимальной уретры. Кровенаполнение «язычка» способствует удержанию мочи в пузыре, петля фиксирует пластинку основания.

Продольные волокна при сокращении укорачивают проксимальный отдел уретры, способствуя раскрытию ее внутреннего отверстия перед мочеиспусканием, а поперечные – обусловливают смыкание передней и задней стенок проксимального отдела уретры для удержания мочи. «Наружный» сфинктер, действительно содержащий циркулярные гладкомышечные волокна, не относится к мочевому пузырю, а, как известно, является сфинктером уретры.

источник «Нарушения функции мочевого пузыря (лекция)» Борисов В.В. Кафедра нефрологии и гемодиализа ФППО врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва (журнал «Вестник урологии» №1 — 2014) [читать]

цитата из клинической лекции «Особенности деятельности мочевого пузыря» В.В. Борисов:

« … Особое место в обеспечении функции мочевого пузыря занимает структура мелких внутристеночных сосудов, которые имеют спиральную форму. Именно она позволяет сохранять необходимый постоянный просвет в условиях значительного растяжения стенки. При этом растягиваются спирали, а просвет артериального сосуда остается неизменным. Не менее важное значение в обеспечении функции системы мочевыводящих путей в целом и мочевого пузыря в частности имеют кавернозноподобные сосудистые образования, открытые в стенке мочеточника и мочевого пузыря Ю.А. Пытелем в середине прошлого века и подтвержденные дальнейшими исследованиями морфологов школы академика В.В. Куприянова. По своей структуре они напоминают кавернозную ткань полового члена, в которой как в губке может депонироваться кровь, значительно увеличивая объем этого образования. Внезапное переполнение такого образования кровью способствует сокращениям окружающих гладкомышечных структур и осуществлению быстрого и эффективного перекрытия просвета полого органа. Такие образования были описаны в области лоханочно-мочеточникового, мочеточниково-пузырного и пузырно-уретрального сегментов мочевыводящих путей. Для мочевого пузыря кавернозноподобные образования в области мочеточникового устья являются одним из антирефлюксных механизмов при мочеиспускании, а в области шейки мочевого пузыря — одним из механизмов удержания мочи в пузыре в фазу наполнения …» [читать лекцию полностью]

В сущности детрузор – целостная мышца, единый функциональный синцитий гладкомышечных клеток и волокон, ориентированных спирально во взаимно перпендикулярных плоскостях, волокон, которые переходят из внутренних слоев в средние и наружные и наоборот.

Именно эта особенность строения позволяет детрузору работать содружественно и на активное расширение в фазу наполнения, и на активное сокращение при опорожнении мочевого пузыря.
Деятельность мочевого пузыря многогранна и включает накопление и удержание мочи, эвакуацию мочи по уретре наружу (т.е. мочеиспускание), а также, что не менее важно, облегчение поступлений порций мочи из терминальных отделов мочеточников и предотвращение обратного поступления мочи из мочевого пузыря в мочеточники.

Нейрогенные регуляторные механизмы деятельности мочевого пузыря сложны, являются элементами вегетативной нервной системы и имеют представительство в коре, лимбической системе, таламусе, гипоталамусе, ретикулярной формации, а также связаны с мозжечком. Проводящими путями они связаны с центром мочеиспускания в нижне-поясничном и крестцовом отделах спинного мозга. Сфинктер уретры с помощью срамного (син.: полового) нерва получает не только вегетативную, но и соматическую иннервацию, определяющую произвольное мочеиспускание.

Высшим центром регуляции всей системы, управляющей мочеиспусканием является головной мозг, в котором центр мочеиспускания последнего располагается в парацентральной дольке лобной доли (по соседству с центром стопы). Основной функцией центра мочеиспускания, включающего лобную долю, является (! произвольное, осознанное) тоническое торможение сокращения детрузора до наиболее подходящего благоприятного момента для опорожнения мочевого пузыря.

[читать] статью «Роль головного мозга в регуляции процесса мочеиспускания» В.Б. Бердичевский, А.А. Суфианов, В.Г. Елишев, Д.А. Барашин, Клиника урологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России (журнал «Андрология и генитальная хирургия» №1, 2014)

Следующим центром в системе нервного контроля над мочеиспусканием является центр, расположенный в мосте. Также он имеет название ядра Баррингтона или Nucleus Locus Coerulus (ядро голубоватого места). Центр локализуется в вентральной части серого веществе, расположенного вокруг водопровода. В заднем отделе покрышки моста выделяют две взаимодействующие области: М-зона (зона опорожнения) и L-зона (зона накопления). Центр мочеиспускания моста играет роль основного релейного переключателя афферентных и эфферентных импульсов между головным мозгом и нижними мочевыми путями (мочевой пузырь, уретра). Он также координирует последовательное расслабление сфинктера уретры и сокращение детрузора при мочеиспускании.

Низшие центры (парасимпатический и симпатический), которые осуществляют (! непроизвольно, неосознанно) акт мочеиспускания, расположены в спинном мозге. Кроме того, в спинном мозге расположены проводящие нервные волокна, соединяющие высшие (парацентральные дольки, ядра Баррингтона) и низшие (спинномозговые центры) мочеиспускания. Парасимпатический центр мочеиспускания расположен в крестцовом (сакральном) отделе спинного мозга (в сегментах S2 — S4). Симпатический центр мочеиспускания расположен в грудо-поясничном отделе спинного мозга (в сегментах Т9-10 — L2-3). Классическая концепция деятельности мочевого пузыря в целом предполагает, что фаза наполнения (расслабление детрузора и сокращение, закрытие сфинктеров) является симпатической, а мочеиспускание (сокращение детрузора и расслабление, раскрытие сфинктеров) реализуется парасимпатическими структурами.

Соматические нервы. Как было указано выше, в спинном мозге расположены проводящие нервные волокна, соединяющие высшие и низшие, спинномозговые, центры мочеиспускания (в сегментах S2-4), что позволяет осуществлять произвольный нисходящий контроль над актом мочеиспускания. Это «соединение» осуществляется пирамидными (двигательными) путями. От спинного мозга до мочевого пузыря дальнейшее соединение осуществляется соматическими (половыми) нервами, основной точкой приложения которых является наружный сфинктер; причем этот сфинктер может сокращаться произвольно, но расслабляется он рефлекторно вместе с открытием внутреннего сфинктера при начале мочеиспускания. В основном наружный сфинктер обеспечивает удержание мочи (произвольное, осознанное) при повышении давления в мочевом пузыре.

Чувствительная иннервация мочевого пузыря. Афферентные (идущие от периферии к центру) волокна начинаются в рецепторах, расположенных в стенке мочевого пузыря и реагирующих на растяжение. Наполнение мочевого пузыря рефлекторно повышает тонус мышц стенки мочевого пузыря и внутреннего сфинктера, которые иннервируются нейронами крестцовых сегментов (S2-4) и внутренностными тазовыми нервами. Усиление давления на стенку мочевого пузыря воспринимается осознанно, поскольку часть афферентных импульсов по задним канатикам спинного мозга устремляются к центру мочеиспускания в стволе мозга, который размещается в ретикулярной формации вблизи от голубоватого места. От центра мочеиспускания импульсы следуют в парацентральную дольку на медиальной поверхности больших полушарий и к другим областям мозга.

Предполагается, что в процессе эволюции первоначально сформировавшаяся нервная система разделилась на анимальную и вегетативную нервную систему. Анимальная нервная система, связанная с деятельностью органов чувств и произвольной скелетной мускулатуры, обеспечивала приспособление организма к действию факторов окружающей среды. Ее функции контролируются сознанием. Вегетативная нервная система, регулируя деятельность внутренних органов, обеспечивала сохранение постоянства внутренней среды организма. В ответ на негативное влияние внешних факторов она, мобилизуя адаптационно-компенсаторные механизмы организма, способствовала выполнению функций анимальной нервной системы. Деятельность вегетативной нервной системы осуществлялась без участия сознания. Симпатическая часть автономной нервной системы брала на себя адаптацию организма к условиям внешней среды. Парасимпатическая часть автономной нервной системы способствовала сохранению постоянства внутренней среды организма. Метасимпатическая часть автономной нервной системы обеспечивала врожденный автоматизм органа и являлась эволюционно самой древней четью вегетативной нервной системы. Сфера ее иннервации ограничена и охватывает сугубо полый орган. Эта автономия интрамуральных ганглиев, имея полный набор необходимых для самостоятельной рефлекторной деятельности звеньев — сенсорного, ассоциативного, эффекторного, представляет собой как бы собственный «мозг» органа. В эксперименте показано, что, обладая значительной независимостью от центрального и периферического регулирования, метасимпатическая нервная система способна осуществлять адекватную рефлекторную деятельность органа при полной его денервации. Так, свежеэкстирпированный мочевой пузырь животного при достаточном наполнении через уретру теплым солевым раствором, способен к спонтанному опорожнению. Не все ученые готовы признать выделение метасимпатической нервной системы в самостоятельный раздел нервной системы, считая ее частью парасимпатической иннервации мочевого пузыря. Однако наличие у органа существенных автономных свойств никто не отрицает.

Весь механизм накопления и опорожнения мочевого пузыря схематично выглядит следующим образом. В процессе физиологического обеспечения работы нижних мочевых путей организм человека создает и поддерживает определенный тонус поперечно-полосатых мышц передней стенки живота и промежности. В этих комфортных условиях, исходя из наличия автономных (непроизвольных, неконтролируемых сознанием) свойств, мочевой пузырь медленно накапливает мочу в расслабленный резервуар детрузора. Сомато-висцеральный рефлекс обеспечивает процесс удержания поступившей на хранение мочи посредством повышенного тонуса внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря, а также исходным тонусом мышц промежности. Физиологический тонус поперечно-полосатых мышц тела человека указывает на адекватную работу головного мозга, в рамках сознательного контроля за функцией мочевого пузыря, в условиях адаптации организма человека к внешним факторам пребывания. Центральная нервная система одновременно оказывает корректирующее воздействие на работу вегетативной нервной системы, обеспечивающей поддержание гомеостаза, в том числе и резервуарных функций мочевого пузыря. Физиологически преобладает симпатикотония мочевого пузыря. Детрузор расслаблен. Его размер медленно адаптируется под объем поступающей мочи. При этом ведущей функцией симпатической нервной системы является нивелирование внутрипузырного давления путем синхронного увеличения емкости мочевого пузыря. Парасимпатическая нервная система находится в угнетенном состоянии. Она не посылает импульсы на сокращение детрузора и расслабление внутреннего сфинктера. Все системы, регулирующие накопление и удержание мочи, находятся в состоянии функционального равновесия. Мочевой пузырь наполняется мочой до физиологически приемлемого уровня. Нервные импульсы об этом по латеральным канатикам спинного мозга поступают в парацентральные дольки больших полушарий, часть импульсов переходит на противоположную сторону. Осознанная регуляция мочеиспускания осуществляется благодаря нервной импульсации от двигательной зоны коры больших полушарий к мотонейронам передних рогов сегментов S2-4. Головной мозг с целью инициации акта мочеиспускания дает команду мышцам брюшного пресса на сокращение, и одновременно мышцам наружного сфинктера мочевого пузыря для беспрепятственного обеспечения этого процесса. Реализуется сомато-висцеральный рефлекс. Эта импульсация одновременное оказывает пусковое воздействие на метасимпатическую часть нервной системы мочевого пузыря и корректирующее — на другие вегетативные центры. Симпатическое доминирование угасает, и мочевой пузырь переходит под влияние парасиматической иннеравции. Наступает фаза парасимпатикотонии мочевого пузыря. Под влиянием ацетилхолина (медиатора парасимпатической нервной системы) детрузор сокращается, внутренний сфинктер мочевого пузыря расслабляется. Все происходит быстро, синхронно, и весь объем накопленной мочи покидает мочевой пузырь. Головной мозг информируется органами внешнего контроля (слух, зрение, тактильные ощущения) о завершении акта мочеиспускания. Висцеро-соматический рефлекс побуждает к сокращению мышц промежности и расслаблению передней брюшной стенки, с последующим переводом их в режим физиологического тонуса. Одновременно автономные функции мочевого пузыря ставятся под охрану вегетативных центров, сопровождающих новый процесс наполнения мочевого пузыря в рамках поддержания гомеостаза организма человека.

В жизненном пространстве человека доминирует система удержания мочи, преимущественно регулируемая симпатическим отделом вегетативной нервной системы. Осознанное ощущение полноты мочевого пузыря опосредовано растяжением стенки органа возрастающим объемом мочи в фазу наполнения. При этом чувствительные импульсы от рецепторов, расположенных в его стенке, по тазовому нерву поступают в крестцовый отдел спинного мозга. Далее они направляются по передним и задним столбам спинного мозга в центры мочеиспускания, расположенные в области моста и коры головного мозга. Головной мозг снабжен органами внешнего контроля, которые оценивают сложившуюся жизненно важную ситуацию. Если на данный отрезок времени для конкретного индивидуума существует подходящая обстановка, то головной мозг, ощущающий позыв на мочеиспускание, конкретными действиями инициирует начало акта мочеиспускания. Одновременно плавно напрягаются мышцы живота, иннервируемые межреберными нервами, и расслабляются мышцы промежности за счет эфферентных соматических импульсов, достигающих мишени по половому нерву. Это осознанный и управляемый этап мочеиспускания. Далее этот соматический импульс подавляет симпатическое доминирование над мочевым пузырем, обеспечивающим медленное накопление мочи, и активизирует парасимпатическое влияние на орган, через эфферентные пути тазового нерва для быстрого и исчерпывающего опорожнения последнего.

Отсутствие комфортных условий для акта мочеиспускания заставляет человека волевым решением подавить соматическую импульсацию в виде позыва на мочеиспускание и передать команду симпатической иннервации продолжить процесс накопления мочи инициируемого медиатором норадреналином. Следующий позыв на мочеиспускание также может совпасть с отсутствием надлежащих условий. И снова головной мозг подавляет реакции спинного мозга, направленные на исполнение процесса избавления мочевого пузыря от нарастающего объема мочи. Позыв вновь перестает быть актуальным для поведения человека. Третий позыв на мочеиспускание тревожит головной мозг на пределе объемных возможностей мочевого пузыря. Условий для мочеиспускания по-прежнему нет. Сознание и воспитание не позволяют исполнению востребованного физиологического акта. Однако человек ощущает, что более не может сопротивляться нарастающему давлению мочи на управляемые мышцы промежности, уретры, и мощная струя как бы исподволь покидает мочевой тракт. Это результат повелительного позыва на мочеиспускание, который, игнорируя запретные усилия сознания и запрещающее координирующее влияние вегетативной нервной системы, побуждает автономную метасимпатическую нервную систему срочно и эффективно избавить мочевой пузырь от «угрожающего для жизни» объема мочи. И только легкий румянец стыда укажет на вынужденное неповиновение мочевого пузыря центральной и вегетативной вертикали управления нервной системы.

Дисфункция мочеиспускания — Энурез — Лечение детски урологических болезней Москва

Мочевой пузырь является в своем роде уникальным органом, который характеризуется, с одной стороны, постоянным изменением объема при сохранении низкого давления в его полости, а с другой – способностью к координированному, достаточному по силе сокращению, необходимому для изгнания мочи, и имеет довольно сложную систему нервной регуляции с центральным, спинальным и периферическим представительством.

Мочеиспускание является сложным рефлекторным актом. Нормальное мочеиспускание определяется анатомической и функциональной полноценностью не только сфинктеров и детрузора, но и системой нервных структур, регулирующих этот сложный акт. Также в мочеиспускании принимают участие мышца брюшного пресса и промежности.

С рождения до 6 месяцев у ребенка имеет место «незрелый тип мочеиспускания». Рефлекторные дуги мочевого пузыря замыкаются на уровне спинного и среднего мозга, и мочеиспускание осуществляется рефлекторно по мере накопления мочи (до 20 раз в сутки), т.е. по типу безусловного рефлекса. С 6 месяцев ребенок начинает ощущать наполнение мочевого пузыря и пытается «сигнализировать» окружающим о необходимости опорожнить его (ребенок становится сосредоточенным, начинает тужиться, иногда плакать и успокаивается после мочеиспускания). После 1 года идет активное формирование условного рефлекса.

У большинства детей к 4 годам или ранее складывается вполне сформированный механизм контроля над актом мочеиспускания, аналогичный взрослому. Этот механизм характеризуется отсутствием непроизвольных сокращений детрузора в фазу накопления мочевого пузыря.

После 3-4 лет регулярное недержание мочи считается патологическим и ребенок требует обследования и лечения.

Проблема расстройств мочеиспускания является одной из ведущих в детской урологии, т.к. это значительно снижает качество жизни пациентов за счет имеющихся недержания мочи, поллакиурии (учащенное мочеиспускание), императивности или, наоборот, невозможности самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, но и сопряжено с такими осложнениями как инфекция мочевых путей, различные варианты нарушения уродинамики верхних мочевых путей (ПМР, уретерогидронефроз) и хроническая болезнь почек.

Основными причинами недержания мочи у детей могут быть:

1. Воспалительные заболевания органов мочевой системы (циститы, уретриты). Цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Может быть острым и хроническим. Вследствие отека и воспаления слизистой и подслизистого слоя шейки мочевого пузыря нарушается иннервация мочевого пузыря, появляется недостаточность замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря и, как следствие, периодически неудержание мочи. Характерными симптомами острого цистита являются: учащенное (поллакиурия) и болезненное мочеиспускание (дизурия), лейкоцитурия. Острый цистит может сочетаться с уретритом, при этом отмечаются боль при мочеиспускании в проекции мочеиспускательного канала.

2. Пороки развития мочевыводящих путей, требующие хирургического лечения:

экстрофия мочевого пузыря
эписпадия
эктопия устья мочеточника
клапан задней уретры

3. Различные варианты нарушения психики и неадекватного поведения у детей (расторможенные, гиперактивные дети и т. д.) с эпизодами неудержания или недержания мочи (а возможно и кала). Этим детям необходима консультация детского психолога, психиатра, проведение ЭЭГ, проведение специальных тестов и других диагностических мероприятий обозначенных этими специалистами.

4. Пороки развития и травмы нервной системы на ее различных уровнях (миелодисплазия пояснично-крестцового отделов спинного мозга, травмы головного мозга, шейного и поясничного отделов спинного мозга) являются причиной развития нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Под нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря следует понимать разнообразные формы нарушений его резервуарной и эвакуаторной функций.

Различают:

Норморефлекторный
Гиперрефлекторный

Чаще всего причиной ночного недержания мочи и дневного (императивного) неудержания мочи является гиперрефлекторный (гиперактивный) мочевой пузырь. При этом ребенок мочится часто, малыми порциями, с укороченными интервалами между микциями; могут быть императивные (безотлагательные) позывы на мочеиспускание, вплоть до императивного неудержания мочи, энурез (непроизвольное мочеиспускание во время сна (от 1 до 5 раз).

Гипорефлекторный мочевой пузырь сопровождается симптом редких мочеиспусканий (не более 3-4 раз в сутки), порции при мочеиспускании в 2-3 раза превышают возрастную норму. У данной группы пациентов снижено чувство позыва к мочеиспусканию, чаще всего они «заигрываются», накапливают большие объемы мочи и упускают её вследствие нейрогенной слабости сфинктера мочевого пузыря.

Арефлекторный мочевой пузырь встречается у детей с грубой неврологической симптоматикой (спинно-мозговая грыжа крестцово-копчиковой области).

У этих детей может наблюдаться постоянное капельное недержание мочи по типу парадоксальной ишурии. У таких больных с поражением каудальных отделов спинного мозга, как правило, имеет место сочетание недостаточности анального сфинктера и недержания кала (энкопрез).

Программа доклинического обследования в соответствии с рекомендациями Международного общества по удержанию мочи у детей (ICCS) и включает в себя, наряду с общеклиническим исследованием, микроскопическое и культуральное исследование мочи, ультразвуковое исследование верхних (выявление признаков обструктивных уропатий) и нижних мочевых путей, включая определение остаточной мочи.

При подозрении на наличие скрытых форм миелодисплазии, выполнение рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника/МРТ или (у детей первых лет жизни) – нейровизуализация соответствующего отдела спинного мозга и спинномозгового канала. При наличии признаков обструктивной уропатии необходимо проведение рентген-урологического исследования, включающего в себя цистография, экскреторную урографию.

Оценка уродинамики нижних мочевых путей начинается с заполнения в течение 72 часов дневника мочеиспусканий, в котором регистрируются время и объем выделенной и потерянной мочи, определяется частота эпизодов недержания мочи и продолжительность «сухих» промежутков, наличие ургентности, а также регистрация актов дефекации с указанием на наличие запоров и/или каломазания.

Аппаратное уродинамическое исследование включает как неинвазивные методы (трехкратная урофлоуметрия с определением остаточной мочи), так и инвазивные – определение максимальной цистометрической емкости, регистрация непроизвольных сокращений детрузора, их амплитуда; цистометрия также выполняется с фармакопробой (М-холинолитик – 0,1% раствор атропина). Для оценки замыкательного аппарата проводится профилометрия уретры с кашлевой пробой.

Терапия различных вариантов нейрогенных дисфункций мочевого пузыря также различна.

При гипорефлеторном мочевом пузыре ребенок переводится на принудительные мочеиспускания в сочетании с физитерапевтическими методами лечения, а при большом объеме остаточной мочи к данной терапии добавляют периодическую катетеризацию, которая может полностью исключить самостоятельные мочеиспускания.

Основными методами лечения гиперрефлекторного мочевого пузыря являются методики снижения внутрипузырного давления, увеличения резервуарной функции мочевого пузыря, что возможно достигнуть при помощи физиолечения, фармакотерапии препаратами, обладающими холинолитическим действием, улучшающими гемодинамику в стенке детрузора, мембраностабилизаторы, периферическое вазодилататоры.

Пациенты с арефлеторным мочевым пузырем на первом этапе лечения должным быть переведены на периодическую катетеризацию, а при наличии геперактивности детрузора в терапию должны быть добавлены м-холинолитики. У пациентов, имеющих проблемы при выполнении катетеризации через уретру, прибегают к операции – аппедикостомии (операции по типу Митрофанофф), которая может быть выполнена лапароскопическим доступом.

Несмотря на определенные успехи указанных видов лечения, родители и сами дети не всегда бывают удовлетворены результатами подобного лечения, как по причине недостаточной клинической эффективности, так и вследствие побочных эффектов медикаментозного лечения М-холинолитиками. В редких случаях, у наиболее сложных детей, с полной утратой резервуарной функции применяется метод аугментации мочевого пузыря с целью создания резервуара с низким внутрипросветным давлением. Внедрение в клиническую практику методов химической денервации позволяет на определенном этапе отсрочить или даже избежать хирургических методов лечения.

В последние годы для лечения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, сопровождающихся внутрипузырной гипертензией и малым объемом мочевого пузыря, используются эндоскопические инъекции в детрузор ботулинического токсина типа А, механизм действия которого заключается в пресинаптической блокаде М-холинорецепторов, что приводит к расслаблению гладкомышечных волокон детрузора.

Эффект от данной терапии достигает 6-12 месяцев.

Физиология мочеиспускания — StatPearls — Книжная полка NCBI

Джиллиан А. Кортес; Хосе Л. Флорес.

Информация об авторе

Последнее обновление: 25 июля 2022 г.

Введение

Мочеиспускание удаляет продукты метаболизма и токсичные отходы, отфильтрованные почками, и является жизненно важной функцией человеческого организма. Рефлекс мочеиспускания требует сложной сети сигналов между нервной системой и системой мочевыводящих путей. Хранение и опорожнение мочи в значительной степени зависят от этих путей. По этим причинам неврологическая функция и анатомические аномалии могут включать многие болезненные состояния, такие как недержание мочи, обструкция или инфекции.

Клеточная

Верхняя мочевыделительная система состоит из почек, почечные сосочки которых являются первой грубой структурой верхних мочевыводящих путей. Эти сосочки по отдельности окружены малой чашечкой, которая затем переходит в воронку и объединяется, образуя большие чашечки. Затем большие чашечки сливаются, образуя почечную лоханку. Затем моча поступает из почечных лоханок в двусторонние мочеточники, состоящие из фиброзно-мышечных трубочек и оканчивающиеся в мочевом пузыре. Мочеточники наиболее узкие в лоханочно-мочеточниковом соединении, лоханочно-мочеточниковом соединении и когда они пересекают общие подвздошные сосуды, что имеет клиническое значение. Система нижних мочевыводящих путей состоит из мочевого пузыря и уретры. Уретра соединяется с шейкой мочевого пузыря и является конечным пунктом назначения мочи перед выходом из организма.[1][2]

Гистологическая анатомия мочевыводящих путей состоит из специализированного эпителия, называемого уротелием (переходный эпителий), который характеризуется белками, известными как уроплакины. Однако недавние исследования показывают, что разные части мочевыводящих путей имеют отличительный эпителий. Некоторые области, такие как мочеточники, содержат меньшее количество уроплакинов и цитоплазматических веретенообразных пузырьков, чем уротелий мочевого пузыря. Мочевой пузырь, в частности, содержит большое количество «зонтичных клеток», которые представляют собой крупные многоядерные просветные клетки, способные образовывать крупные уротелиальные бляшки. Считается, что уротелиальные стволовые клетки находятся в слоях базальных клеток. Мочевой пузырь также в основном состоит из гладкой мускулатуры и коллагена.[3][4]

Развитие

Развитие системы мочевыводящих путей начинается на четвертой неделе с пронефроса как набора рудиментарных и нефункционирующих почек. Они исчезают и прокладывают путь мезонефросу, который функционирует с пятой по десятую неделю, пока формируются постоянные почки. Мезонефральные структуры образуют путь для образования мочи. Метанефрос появляется на пятой неделе, становится функциональным на десятой неделе и продолжает развиваться, превращаясь во взрослую почку. Метанефросы состоят из метанефральной мезенхимы (где будет происходить нефрогенез) и зачатка мочеточника (который дает начало системе собирательных трубочек — собирательным трубочкам, большой и малой чашечкам, почечной лоханке и мочеточнику) [5].

Функция

Мочеиспускание или мочеиспускание в первую очередь выполняют функцию выделения продуктов метаболизма и токсичных отходов. Мочевыводящие пути также служат сосудом для хранения отходов, отфильтрованных из почек. Моча, хранящаяся в мочевом пузыре, высвобождается из мочевого пузыря через мочеиспускательный канал в результате сложной сети неврологических функций.

Механизм

Головной мозг, спинной мозг и периферические ганглии влияют на рефлекс мочеиспускания. Афферентные пути от мочевого пузыря к головному мозгу включают дорсальную систему и спиноталамический тракт. Эфферентные пути от мозга к мочевому пузырю существуют для мочеиспускания и хранения, требуя мочевого пузыря и выходного отверстия (шейка мочевого пузыря, уретра и уретральный сфинктер). Симпатические волокна, исходящие из сегментов позвоночника T11-L2, проходят в подчревном нерве и соединяются с основанием мочевого пузыря и уретры через адренергические рецепторы B3 и а1 адренергических рецепторов соответственно.

Парасимпатические преганглионарные волокна от сегментов позвоночника S2-S4 проходят в составе тазовых нервов и соединяются со стенкой мочевого пузыря через мускариновый рецептор М3. Соматические двигательные нервы от мотонейронов S2-S4 проходят в половых нервах и соединяются с поперечно-полосатыми мышцами наружного сфинктера уретры через никотиновые холинергические рецепторы.

Когда симпатические постганглионарные нейроны высвобождают норадреналин (NA), рецепторы B3 стимулируются для расслабления гладкой мускулатуры мочевого пузыря, в то время как рецепторы A1 стимулируются для сокращения гладкой мускулатуры уретры для накопления мочи. Когда парасимпатические постганглионарные аксоны высвобождают ацетилхолин (АХ), М3-рецепторы стимулируются к сокращению гладкой мускулатуры мочевого пузыря (детрузора). Когда соматические аксоны высвобождают АХ, никотиновые рецепторы стимулируются к сокращению наружного сфинктера уретры. Эти пути совместно приводят к мочеиспусканию.[6][7][8]

Клиническое значение

Из-за внутренней и внешней природы системы мочевыводящих путей патологии могут варьироваться от неврологических, обструктивных или инфекционных.

Недержание мочи является распространенной проблемой, которая может возникнуть, например, у пожилых людей, пациентов с диабетом или женщин в постменопаузе. Ургентное недержание мочи обычно проявляется внезапным ощущением позыва к мочеиспусканию, причина которого, скорее всего, идиопатическая. Стрессовое недержание мочи — это мочеиспускание после повышения внутрибрюшного давления, например, при кашле или чихании, чаще всего из-за дисфункционального закрытия уретры. Недержание мочи при переполнении представляет собой увеличение количества остаточной мочи после опорожнения мочевого пузыря из-за неполного опорожнения мочевого пузыря. Смешанное недержание мочи — это состояние, сочетающее как стрессовое, так и императивное недержание мочи.[9]]

Сужение мочеточника в некоторых местах его соединения, как указано выше, может привести к образованию конкрементов мочеточника из-за стаза и, таким образом, дальнейшей обструкции. Наиболее частые места — в лоханочно-мочеточниковом соединении, лоханочно-мочеточниковом соединении и при пересечении общих подвздошных сосудов [1]. Общие признаки и симптомы уретеролитиаза или нефролитиаза включают перемежающиеся коликообразные боли с иррадиацией в пах и гематурию. Сложный характер эмбриологии может привести к врожденным аномалиям, таким как односторонняя агенезия почки, из-за аномального взаимодействия зачатка мочеточника и метанефральной мезенхимы. Общим признаком, который может присутствовать при синдроме Тернера, является подковообразная почка. Подковообразные почки могут возникать, когда нижние полюса обеих почек сливаются чаще всего во время подъема, когда почки проходят через артериальную развилку.

Из-за своей физиологической функции система мочевыводящих путей подвержена инфекциям мочевыводящих путей (ИМП). Уретрит чаще встречается у женщин из-за меньшей длины уретры и близости к анусу, чем у мужчин. Цистит — это воспаление мочевого пузыря, которое может проявляться надлобковой болью, императивными и частыми позывами к мочеиспусканию. Простатит – это воспаление предстательной железы. Пиелонефрит – воспаление почечной паренхимы и лоханки. Он может проявляться симптомами верхних мочевых путей, такими как лихорадка, боль в боку и болезненность реберно-позвоночного угла, наряду с симптомами нижних мочевых путей, такими как дизурия, неотложные позывы к мочеиспусканию и учащенное мочеиспускание [11].

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.: Hickling DR, Sun TT, Wu XR. Анатомия и физиология мочевыводящих путей: связь с защитой хозяина и микробной инфекцией. Микробиологический спектр. 2015 Aug;3(4) [PMC free article: PMC4566164] [PubMed: 26350322]
2.: Эльбадави А. Функциональная анатомия органов мочеиспускания. Урол Клин Норт Ам. 1996 мая; 23(2):177-210. [PubMed: 8659020]
3.: Liang FX, Bosland MC, Huang H, Romih R, Baptiste S, Deng FM, Wu XR, Shapiro E, Sun TT. Клеточная основа уротелиальной плоскоклеточной метаплазии: роль гетерогенности клонов и замены клеток. Джей Селл Биол. 2005 г., 05 декабря; 171 (5): 835-44. [Бесплатная статья PMC: PMC2171294] [PubMed: 16330712]
4.: Ромих Р., Коросек П., де Мелло В., Езерник К. Дифференциация эпителиальных клеток в мочевыводящих путях. Сотовые Ткани Res. 2005 май; 320 (2): 259-68. [PubMed: 15778856]
5.: де Баккер Б.С., ван ден Хофф MJB, Vize PD, Oostra RJ. Пронефрос; Свежий взгляд. Интегр Комп Биол. 2019 01 июля; 59 (1): 29-47. [PubMed: 30649320]
6.: de Groat WC, Griffiths D, Yoshimura N. Нейронный контроль нижних мочевыводящих путей. сост. физиол. 2015 Январь; 5 (1): 327-96. [Бесплатная статья PMC: PMC4480926] [PubMed: 25589273]
7.: Сугая К., Нисидзима С., Миядзато М., Огава Ю. Центральный нервный контроль мочеиспускания и хранения мочи. J гладкой мускулатуры Res. 2005 г., июнь; 41 (3): 117–32. [В паблике: 16006745]
8.: Zachoval R, Záleský M, Lukes M, Mares J, Urban M, Palascak P. [Функция нижних мочевыводящих путей и ее нарушения]. Цеск Фисиол. 2000 г., август; 49(3):134-44. [PubMed: 11039243]
9.: Лукач Э.С., Сантьяго-Ластра Ю., Альбо М.Е., Брубейкер Л. Недержание мочи у женщин: обзор. ДЖАМА. 2017 24 октября; 318 (16): 1592-1604. [PubMed: 29067433]
10.: Тагави К., Киркпатрик Дж., Мирджалили С.А. Подковообразная почка: Хирургическая анатомия и эмбриология. J Педиатр Урол. 2016 Октябрь; 12 (5): 275-280. [В паблике: 27324557]
11.: Рамакришнан К., Шейд, округ Колумбия. Диагностика и лечение острого пиелонефрита у взрослых. Ам семейный врач. 2005 01 марта; 71 (5): 933-42. [PubMed: 15768623]

мочеиспускание | физиология | Британника

Похожие темы:: экскреция моча энурез недержание мочи

Просмотреть весь связанный контент →

мочеиспускание , также называемое мочеиспускание , процесс выделения мочи из мочевого пузыря. Нервные центры, контролирующие мочеиспускание, расположены в спинном мозге, стволе и коре больших полушарий (внешнее вещество большой верхней части головного мозга). Вовлекаются как непроизвольные, так и произвольные мышцы.

Мочевой пузырь — это резервуар для хранения мочи — жидкости, содержащей продукты жизнедеятельности, выделяемые организмом и выделяемые из кровотока почками. Основной сократительной мышцей мочевого пузыря является детрузор. Мочеиспускание включает в себя либо устойчивые сокращения, либо короткие прерывистые сокращения детрузора вместе с сокращением мышц уретры, протока мочевого пузыря, который отводит мочу от тела.

Дополнительная информация по этой теме

Почечная система: Мочевой пузырь

При мочеиспускании продольная мышца мочевого пузыря укорачивается, расширяя шейку мочевого пузыря и позволяя моче попасть в уретру. Уретра…

У человека и большинства других животных на опорожнение мочевого пузыря влияет объем содержащейся в нем мочи. Когда накапливается 100–150 миллилитров (3,5–5 унций) мочи, возникают первые ощущения позывов к мочеиспусканию. Ощущение усиливается по мере накопления большего количества мочи и становится дискомфортным при объеме мочевого пузыря 350–400 мл. Импульсы от тазовых нервов опосредуют ощущения наполнения мочевого пузыря, болезненного растяжения и осознанной потребности в мочеиспускании.

Медленно наполняемый мочевой пузырь постепенно адаптируется к давлению от увеличенного объема. Таким образом, мочевой пузырь, который быстро наполняется, стимулирует мочеиспускание быстрее, чем тот, который наполняется медленно. Когда стенки мочевого пузыря ощущают достаточное давление, мышца детрузора сокращается, шейка мочевого пузыря и отверстие в уретре расслабляются, и содержимое мочевого пузыря опорожняется. В норме мочевой пузырь опорожняется полностью.

Произвольное сдерживание мочеиспускания включает торможение сокращения мочевого пузыря, закрытие отверстия уретры и сокращение мышц живота. Способность запускать и останавливать поток мочи во многом зависит от нормального функционирования мышц тазового дна, брюшной стенки и диафрагмы (мышечной перегородки между брюшной полостью и грудной клеткой). Отсутствие тормозящего контроля над мочеиспусканием у младенцев связано с незрелостью нервной системы. Точно так же дегенерация или разрушение определенных областей центральной нервной системы приводит к недержанию мочи из-за так называемого нейрогенного мочевого пузыря. Такое недержание может быть вызвано каплями из постоянно растянутого мочевого пузыря или истечением из сжатого мочевого пузыря, выходное отверстие которого всегда открыто.

Если не опорожнить полный мочевой пузырь, он становится перерастянутым. Со временем растяжение мочевого пузыря может вызвать кровотечение, изъязвление и разрыв стенки мочевого пузыря. Затруднение оттока мочи может быть связано с увеличением предстательной железы (у мужчин, которая окружает уретру рядом с мочевым пузырем), отеком уретральной ткани вокруг ее канала, фиброзной стриктурой уретры или сокращением мышц у отверстий.