Стадии пролежней фото: Что такое и как выглядят пролежни — причины, симптомы ✯ Как бороться с пролежнями

² Медицинская школа Университета Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания

³ Медицинский центр Университета Мэриленда, Балтимор, Мэриленд

Abstract

Целью данного исследования было оценить пригодность цифровых фотографий для оценки наличия пролежней стадии 2 или выше. В исследовании приняли участие 48 пациентов (28 белых и 20 черных) с пролежнями, выявленными в ходе обычной клинической практики специалиста по ранам в Медицинском центре Университета Мэриленда. У каждого пациента были сфотографированы одна пролежня и один непораженный участок кожи.Золотой стандартный диагноз (пролежневая язва 2 стадии по сравнению с 1 стадией или отсутствие пролежней) был зарегистрирован специалистом по ранам на основании прикроватного осмотра. Фотографии были слепо просмотрены другим специалистом по ранам. Чувствительность слепой оценки составила 97% (95% доверительный интервал [ДИ] 91–100%). Специфичность составила 97% (95% ДИ 92–100%). Чувствительность и специфичность были 100% у белых пациентов. У чернокожих пациентов чувствительность и специфичность составляли 92% (95% ДИ 75–100%) и 93% (95% ДИ 82–100%), соответственно.Эти результаты предполагают, что использование фотографических изображений для оценки наличия или отсутствия пролежней стадии 2 или выше имеет высокую степень достоверности. Поскольку слепая оценка результатов является одним из краеугольных камней правильного дизайна клинических испытаний, фотография дает возможность укрепить будущие исследования.

Пожилые пациенты с пролежнями испытывают боль, ухудшение качества жизни, более длительное пребывание в больнице и потенциально серьезные осложнения. ^{1 — 3} Пролежни в больницах считаются предотвратимым осложнением, и Medicare объявила о планах прекратить возмещать больницам расходы на лечение пролежней, приобретенных в больницах. ⁴ Этот шаг Medicare, а также другие национальные инициативы, ^{5 — 7} , вероятно, повысят интерес к разработке и оценке мероприятий по снижению заболеваемости пролежнями.

Использование рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) является предпочтительным методом для получения окончательной информации о безопасности, эффективности и стоимости стратегий профилактики пролежней. Одна из таких стратегий предотвращения включает использование опорных поверхностей, снижающих давление, таких как накладки, сменные матрасы и средства защиты пяток.Ослепление наблюдателей в РКИ этого типа устройства для профилактики пролежней затруднено, потому что наличие или отсутствие устройств, которые обычно находятся на кровати, стуле и / или теле пациента, очевидно для исследователя, проводящего оценку пролежней. . Временное удаление всех устройств или перемещение пациентов из их палат перед каждой оценкой может быть чрезмерно обременительным для пациентов, медицинских работников и исследовательского персонала. ⁸

Отсутствие слепой оценки результатов было названо одним из основных недостатков литературы по эффективности опорных поверхностей для предотвращения пролежней. ⁹ Только несколько рандомизированных исследований использовали слепую оценку результатов. Ослепление использовалось в трех испытаниях опорных поверхностей операционного стола; ^{10 — 12} Ослепление в этом типе исследования возможно, потому что оценка пролежней проводится после операции, после того, как пациента сняли с опорной поверхности. В четырех испытаниях подушек для инвалидных колясок, ^{13 — 16} сравниваемые подушки имели идентичное внешнее покрытие, что, по мнению авторов, позволяло ослепить экспертов.Никакие другие испытания опорных поверхностей не использовали слепую оценку результатов.

Использование протокола цифровой фотографии представляет собой возможное решение проблемы ослепления в РКИ устройств для профилактики пролежней. При таком протоколе исследовательский персонал при каждом посещении для оценки делает цифровые фотографии стандартного набора анатомических участков для всех пациентов как в экспериментальной, так и в контрольной группах. Используются стандартные определения границ и ориентации фотографируемой области.Фотограф заботится о том, чтобы устройства для перераспределения давления не были видны на фотографии, чтобы можно было сохранить слепоту. Затем фотографии оцениваются двумя или более ослепленными экспертами-судьями, и их согласованный диагноз используется в качестве первичной меры исхода.

Такой протокол подходит только в том случае, если оценка состояния пролежней на основе фотографий точно отражает истинное состояние пролежней пациента. Целью этого исследования было оценить достоверность цифровых фотографий для оценки наличия пролежней стадии 2 или выше в контексте рандомизированных исследований вмешательств по профилактике пролежней.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациенты с пролежнями были идентифицированы в ходе рутинной клинической практики одним автором (JLS), специалистом по ранам в Медицинском центре Университета Мэриленда, который сертифицирован медсестрой по уходу за стомой и имеет почти три пациента. многолетний опыт диагностики, профилактики и лечения пролежней. Была сфотографирована одна пролежня и один непораженный участок кожи каждого пациента. Две цифровые фотографии (на расстоянии и крупным планом) каждой области кожи были сделаны координатором исследования, который сопровождал специалиста по ранам у постели больного; Примеры фотографий, показывающих пролежневую язву 4 стадии и непораженный участок кожи.Использовалась цифровая фотокамера Sony ^© (Сан-Диего, Калифорния), модель DSC-P100. Фотографии были сделаны с полным верхним освещением комнаты, а камера была настроена на 5,1-мегапиксельные изображения, принудительную вспышку и мульти-автофокус. Фотографии были составлены таким образом, чтобы не было видно лица пациента и каких-либо опознавательных знаков. Диагноз «золотой стандарт» был поставлен специалистом по ранам на основании ее прикроватного осмотра пациента. Фотографии были собраны, скопированы на компакт-диск и переданы другому автору (Д.J.M.), дерматолог и всемирно признанный эксперт по оценке и лечению ран. Рецензент, находившийся в географическом местоположении, отличном от того, где были идентифицированы пациенты и поставлен диагноз у постели больного, просмотрел каждую пару фотографий (расстояние и крупный план) на экране компьютера и записал свою оценку стадии пролежней ( 0 = пролежней нет; 1–4 = пролежни с 1 по 4 стадию; 5 = пролежни неэтапно). Для целей анализа как прикроватный диагноз, так и фотографический диагноз пролежней были разделены на стадию 2 или выше (да / нет).Исследование было одобрено, и отказ от согласия предоставлен Институциональным наблюдательным советом Университета Мэриленда, Балтимор.

(А). Пример фотографии, использованной в валидационном исследовании, на которой изображен непораженный участок кожи. (В). Пример фотографии, использованной в валидационном исследовании, на которой изображена пролежня 4 стадии.

Рассчитаны чувствительность и специфичность. Чувствительность определялась как доля участков кожи, идентифицированных как пролежни у постели больного, которые также были идентифицированы как пролежни на фотографии.Специфичность определялась как доля участков кожи, идентифицированных как не пролежни у постели больного, которые также были идентифицированы как не пролежни по фотографии. Девяносто пять процентов доверительных интервалов для чувствительности и специфичности были оценены на основе 1000 образцов начальной загрузки. ¹⁷ Этот метод использовался для учета разреженности данных и потенциальной корреляции, связанной с тем фактом, что некоторые участники внесли в оценку специфичности как пролежневую язву 1 стадии, так и непораженную область.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего участвовало 48 пациентов, 28 белых и 20 черных. Для каждого пациента было две пары фотографий, одна с пролежней и одна с непораженной областью, всего 96 пар фотографий. По техническим причинам исключена одна пара фотографий пролежней. Остальные 95 пар фотографий изображали 48 непораженных участков и 47 пролежней (14 стадий 1, 15 стадий 2, две стадии 3, 10 стадий 4 и шесть неэтапных). Из 33 пролежней стадии 2 или выше (включая неэтапные) 32 были правильно оценены по фотографиям (чувствительность 97%, 95% доверительный интервал [ДИ] 91–100%) (см.).Из 62 пар фотографий, на которых изображен участок кожи с пролежней 1 стадии или без пролежней, 60 были правильно диагностированы по фотографии (специфичность 97%, 95% ДИ 92–100%). И чувствительность, и специфичность были 100% у белых пациентов. Чувствительность и специфичность составляли 92% (95% ДИ 75–100%) и 93% (95% ДИ 82–100%), соответственно, у чернокожих пациентов.

Таблица 1

Обнаружение пролежней на фотографии при диагностике пролежней у постели больного

ПОДДЕРЖКА РЕЗУЛЬТАТОВ валидность протокола фотографии для слепой оценки наличия пролежней стадии 2 или выше.На фотографиях обнаружено 97% пролежней, диагностированных у постели больного; 97% участков у постели больного были определены как незатронутые на фотографиях. Результаты были лишь немного менее положительными (чувствительность 92% и специфичность 93%) при ограничении только чернокожих пациентов, несмотря на то, что выявление пролежней у лиц с темной пигментированной кожей может быть более сложной задачей.

Фотография ран используется в телемедицине, где электронная передача цифровых изображений в сочетании с соответствующими клиническими данными позволяет экспертам-консультантам оценивать раны из удаленных мест.В нескольких исследованиях оценивалась точность телемедицинских систем для оценки заживления и других клинических показателей хронических ран, ¹⁹ хирургических ран, ²⁰ и различных дерматологических состояний. ²¹ В исследовании Франца и Джонсона ²² изучалось использование стереофотографии и компьютерного анализа изображений для трехмерного измерения заживления ран и сообщалось, что предложенный ими метод обладает высокой надежностью. Houghton et al. ²³ сообщил о высокой корреляции между фотографической оценкой хронического давления и сосудистых язв и внешним видом этих ран на основе клинической оценки у постели больного.В некоторых исследованиях использовались фотографии пролежней для оценки достоверности и надежности оценок наблюдателей в исследовательских, клинических целях и в целях повышения качества. ^{24 — 30} Однако ни в одном исследовании не изучалась достоверность фотографий для дифференциации пролежней стадии 2 или выше от непораженных участков в контексте профилактических испытаний.

Это исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, достоверность фотографической оценки пролежней была оценена по отношению к оценке золотого стандарта, которая сама по себе может быть не совсем достоверной.Представляется вероятным, что эксперт-раневой специалист с многолетним опытом предоставит точную оценку статуса пролежней, и, в отсутствие установленного биологического маркера статуса пролежней, этот тип экспертной клинической оценки является лучшим доступным в настоящее время золотым стандартом. . Тем не менее, ценность золотого стандарта была бы выше, если бы он основывался на оценке более чем одного эксперта. Кроме того, хотя достоверность фотографической оценки была одинаковой у белых и чернокожих, мы не можем решить проблему, связанную с тем, что диагностика пролежней сложнее у людей с темной кожей.Возможно, что пролежневые язвы у чернокожих пациентов недооценивались наблюдателем у постели больного и рецензентом фотографий. Во-вторых, только один рецензент оценил фотографии, сделанные у постели больного. Хотя результаты этого исследования не могут быть обобщены для всех рецензентов, исследование действительно предоставляет предварительные доказательства валидности, которые необходимо будет проверить в контексте любого конкретного РКИ, в котором должен был использоваться метод. Наконец, оценка была довольно простой и включала только дифференциацию участков кожи с пролежневой язвой 2 стадии и без нее.Поскольку не было попытки оценить точность описания клинических характеристик пролежней (например, стадия, струп), результаты этого исследования не применимы к телемедицине, где подробная информация о внешнем виде раны, поперечном сечении и более. время, необходимое для проведения лечения. ³¹ Связанное ограничение состоит в том, что это исследование не проливает свет на вопрос о том, эффективен ли протокол фотосъемки для обнаружения поражений на стадии 1, когда нет разрыва кожи.Однако во многих РКИ, посвященных вмешательствам по профилактике пролежней, интерес представляет первичный результат — возникновение пролежней стадии 2 или выше. Результаты текущего исследования показывают, что в таких РКИ фотография может использоваться для получения достоверной информации о переменной дихотомического результата; более подробную описательную информацию о стадии и клинических характеристиках могут получить открытые исследователи.

Использование фотографии для оценки основной переменной результата в клинических испытаниях профилактики пролежней накладывает несколько ограничений.Должен быть выбран набор стандартных анатомических участков, и все выбранные участки должны быть сфотографированы на всех участниках исследования, чтобы решение о проведении фотосъемки не основывалось на беспристрастном суждении исследователя. Это требование может значительно увеличить стоимость и сложность координации исследования. Бремя пациента может увеличиться из-за дополнительного времени и необходимости изменения положения пациента. Чтобы обеспечить визуальное качество фотографий, исследовательский персонал должен пройти интенсивную подготовку с упором на правильную фокусировку и освещение.Для обеспечения единообразия персонал также должен быть обучен следовать стандартным спецификациям для кадрирования и ориентации фотографий, а также обеспечивать невидимость устройств для перераспределения давления. Наконец, ослепленным экспертам необходимо использовать аналогичное программное и аппаратное обеспечение для просмотра фотографий, а также необходимо разработать систему управления изображениями, возможно, основанную на сети, для обработки цифровых фотографий. Потребность в высококачественном оборудовании, таком как камеры и компьютеры, а также в эффективной и безопасной системе управления изображениями также может значительно увеличить стоимость.

В большинстве опубликованных РКИ опорных поверхностей для профилактики пролежней оценка результатов не была слепой, что считается существенным недостатком этой литературы. ^{9 , 32} Результаты текущего исследования показывают, что использование фотографических изображений для оценки наличия или отсутствия пролежней стадии 2 или выше имеет высокую степень достоверности, хотя дальнейшие исследования с более сильным золотом стандартная оценка и большее количество рейтеров укрепили бы этот вывод.Поскольку слепая оценка результатов является одним из краеугольных камней правильного дизайна клинических испытаний, фотография ³³ может укрепить будущие РКИ и предоставить более убедительные доказательства эффективности стратегий профилактики пролежней.

Благодарности

Эта работа была поддержана грантом № R21 AG021618-01A1 Национального института старения.

Ссылки

20.2: Основные понятия, относящиеся к ранам

Фазы заживления ран

При повреждении кожи происходит четыре фазы заживления ран: гемостаз, воспалительная, пролиферативная и созревание. ^{См. Рис. 20.1 для иллюстрации фаз заживления ран.}

Чтобы проиллюстрировать фазы заживления ран, представьте, что вы случайно порезали палец ножом, когда разрезали яблоко. Сразу после травмы кровеносные сосуды сужаются и активируются факторы свертывания крови. Это называется фазой гемостаза. Факторы свертывания крови образуют сгустки, которые останавливают кровотечение и действуют как барьер для предотвращения бактериального заражения.Тромбоциты выделяют факторы роста, которые предупреждают различные клетки о начале процесса восстановления в месте раны. Фаза гемостаза длится до 60 минут, в зависимости от тяжести травмы. ^,

После фазы гемостаза начинается воспалительная фаза . Расширение сосудов происходит так, что белые кровяные тельца из кровотока могут перемещаться в рану, чтобы начать очистку раневого ложа. Воспалительный процесс воспринимается наблюдателем как отек , (припухлость), эритема, (покраснение) и экссудат. Экссудат — это жидкость, которая сочится из раны, также обычно называемая гноем. ^,

Пролиферативная фаза начинается в течение нескольких дней после травмы и включает четыре важных процесса: эпителизацию, ангиогенез, образование коллагена и сокращение. Эпителизация относится к развитию нового эпидермиса и грануляционной ткани. Грануляционная ткань — это новая соединительная ткань с новыми хрупкими тонкостенными капиллярами.Коллаген образуется для обеспечения прочности и целостности раны. В конце фазы разрастания рана начинает уменьшаться в размерах. ^,

Капилляры начинают развиваться в ране через 24 часа после травмы во время процесса, называемого ангиогенез . Эти капилляры приносят больше кислорода и питательных веществ в рану для заживления. При смене повязки медсестре важно защитить эту грануляционную ткань и связанные с ней новые капилляры.Здоровая грануляционная ткань выглядит розовой из-за образования новых капилляров. Он также влажный, безболезненный на ощупь и может казаться неровным. И наоборот, нездоровая грануляционная ткань темно-красная и болезненная. Он легко кровоточит при минимальном контакте и может быть покрыт блестящей белой или желтой волокнистой тканью, называемой биопленкой, которую необходимо удалить, поскольку она препятствует заживлению. Нездоровая грануляционная ткань часто вызывается инфекцией, поэтому при подозрении на инфекцию следует получить посев из раны.Затем врач может назначить соответствующее лечение антибиотиками на основе результатов посева.

Во время фазы созревания коллаген продолжает вырабатываться для укрепления раны. Коллаген укрепляет рану и предотвращает ее повторное открытие. Рана обычно заживает в течение 4-5 недель и часто оставляет после себя шрам. Рубцовая ткань изначально плотная, красная и слегка приподнятая из-за избыточного отложения коллагена. Со временем шрам начинает смягчаться, сглаживаться и бледнеть примерно через девять месяцев.

Типы заживления ран

Есть три типа заживления ран: первичное намерение, вторичное намерение и третичное намерение. Заживление посредством первичного натяжения означает, что рана зашивается, скрепляется скобами, склеивается или иным образом закрывается, так что рана заживает под закрытием. Этот тип заживления происходит при рваных ранах или хирургических разрезах с чистыми краями, а закрытые края называются приблизительными. На рис. 20.2 ^{показано заживление хирургической раны первичным натяжением.}

Вторичное заживление происходит, когда края раны не могут быть сближены (сведены вместе), поэтому рана заполняется снизу вверх за счет образования грануляционной ткани. Примерами ран, которые заживают вторичным натяжением, являются пролежни и травмы бензопилой. Раны, заживающие в результате вторичной инфекции, подвержены более высокому риску инфицирования и должны быть защищены от заражения. На рис. 20.3 ^{показано заживление раны вторичным натяжением.}

Третичное намерение относится к ране, которая должна была оставаться открытой или была повторно открыта, часто из-за тяжелой инфекции. Рана обычно закрывается позже, когда инфекция проходит. Раны, заживающие вторичным и третичным натяжением, замедляют время заживления и увеличивают рубцовую ткань.

Закрытие ран

Рваные и хирургические раны обычно закрываются швами, скобами или дермабондом для облегчения заживления первичным натяжением.На рисунке 20.4 ^{показано изображение швов, на рисунке 20.5 показано изображение скоб и на рисунке 20.6 показано изображение раны, закрытой дермабондом, типом стерильного хирургического клея. В соответствии с политикой агентства медсестра может снимать швы и скобки по распоряжению врача. Изображение одноразового съемника скоб см. На рис. 20.7 . См. Контрольные списки в подразделах далее в этой главе для получения информации о процедурах, связанных с хирургическим вмешательством и удалением скоб.}

Распространенные типы ран

Есть несколько типов ран. При уходе за раной важно понимать разные типы ран, потому что каждый тип ран имеет разные характеристики и методы лечения. Кроме того, лечение, которое может быть полезно для одного типа ран, может быть вредным для другого типа. Распространенные типы ран включают разрывы кожи, венозные язвы, артериальные язвы, диабетические раны стопы и травмы от давления.

Слезы кожи

Разрывы кожи — это раны, вызванные механическими силами, такими как сдвиг, трение или тупая сила. Обычно они возникают на хрупкой, неэластичной коже пожилых людей или у пациентов, проходящих длительную терапию кортикостероидами. Разрывы кожи могут быть вызваны простым механическим усилием, используемым для снятия липкой повязки, или трением, когда кожа касается поверхности. Разрывы кожи возникают в эпидермисе и дерме, но не проходят через подкожный слой.Основания разрыва кожи обычно хрупкие и легко кровоточат.

Венозные язвы

Венозные язвы возникают из-за недостаточного возврата крови к сердцу, вызывая скопление жидкости в венах нижних конечностей. Возникающее в результате повышенное гидростатическое давление в венах вызывает просачивание жидкости, мацерацию кожи и образование венозных язв. Мацерация относится к смягчению и истощению кожи из-за избытка жидкости. Венозные язвы обычно возникают на медиальной части голени и имеют неровные края из-за мацерации.Часто наблюдается обесцвечивание нижних конечностей на темный цвет из-за скопления крови и утечки железа в кожу, называемое окрашиванием гемосидерина . Для заживления венозных язв необходимо использовать компрессионные повязки, а также многослойные системы перевязок, чтобы контролировать отек и поглощать большое количество дренажа. ^{Изображение венозной язвы см. На рис. 20.8 .}

Артериальные язвы

Артериальные язвы возникают из-за отсутствия кровотока и оксигенации тканей.Обычно они возникают в дистальных областях тела, таких как ступни, пятки и пальцы ног. Артериальные язвы имеют четко очерченные границы с «выбитым» видом в местах локального отсутствия кровотока. Обычно они болезненны из-за отсутствия оксигенации в этой области. Основание раны может стать некротизированным (черным) из-за гибели ткани от ишемии. Повязки на рану должны поддерживать влажную среду, а лечение должно включать удаление некротических тканей. При тяжелых артериальных язвах может потребоваться сосудистая хирургия для восстановления кровоснабжения пораженной области. ^{Изображение артериальной язвы на стопе пациента см. На рис. 20.9. .}

Диабетические язвы

Диабетические язвы также называют невропатическими язвами, потому что периферическая невропатия обычно присутствует у пациентов с диабетом. Периферическая невропатия — это заболевание, при котором снижается ощущение боли и давления, особенно в нижних конечностях. Диабетические язвы обычно развиваются на подошвенной поверхности стоп и пальцев ног пациента с диабетом из-за отсутствия ощущения давления или травмы.На рис. 20.10 ^{показано изображение диабетической язвы. У пациентов с диабетом заживление ран затруднено из-за процесса болезни. Кроме того, существует более высокий риск развития инфекции, которая может достичь кости, что потребует ампутации этой области. Чтобы предотвратить появление диабетических язв, медсестрам жизненно важно обучать пациентов с диабетом тщательному уходу за ногами и поощрять использование подходящей обуви.}

Травмы давлением

Сдавливание определяется как «локализованное повреждение кожи или подлежащих мягких тканей, обычно на костном выступе, в результате интенсивного и продолжительного давления в сочетании со сдвигом. ^{Сдвиг возникает, когда слои ткани перемещаются друг над другом, вызывая растяжение и разрыв кровеносных сосудов при прохождении через подкожную ткань. Например, когда пациент скользит в постели, внешняя кожа остается неподвижной, потому что она остается прикрепленной к листам из-за трения, но более глубокая ткань, прикрепленная к кости, перемещается по мере того, как пациент скользит вниз. Это противоположное движение внешнего слоя кожи и подлежащих тканей заставляет капилляры растягиваться и разрываться, что затем влияет на кровоток и насыщение кислородом окружающих тканей.}

Шкала Брейдена

Несколько факторов подвергают пациента риску развития пролежней, включая питание, подвижность, ощущения и влажность. Шкала Брейдена — это инструмент, обычно используемый в здравоохранении для объективной оценки риска развития у пациента пролежней. См. Рисунок 20.11 ^{для изображения чешуи Брейдена. Шесть факторов риска, включенных в шкалу Брейдена, включают сенсорное восприятие, влажность, активность, подвижность, питание и трение / сдвиг, и эти факторы оцениваются по шкале от 1 до 4, где 1 означает «полностью ограничен», а 4 — «нет». обесценение.«Баллы по шести категориям складываются, и общий балл указывает на риск пациента получить травму от давления». Диапазоны баллов указывают на умеренный риск для баллов 15–19, средний риск для баллов 13–14, высокий риск для баллов 10–12 и высокий риск для баллов менее 9. Медсестры создают планы ухода, используя эти баллы для планирования вмешательств, которые предотвращают или лечить пролежни.}

Для получения дополнительной информации об использовании шкалы Брейдена перейдите к главе «Покровные» учебника Open RN «Основы сестринского дела ».

Постановка

Травмы от сдавливания обычно возникают на крестце, пятках, седалищном буграе и копчике. Национальная консультативная группа по пролежневым язвам 2016 года (NPUAP) Система определения стадии травм от давления теперь использует термин «пролежни» вместо пролежней, поскольку травма может возникнуть без наличия язвы. Травмы, вызванные пролежнями, классифицируются с 1 по 4 в зависимости от степени повреждения тканей. Например, при пролежневых травмах 1-й стадии кожа покраснела, но не повреждена, а при пролежневых травмах 4-й стадии — глубокие открытые язвы, поражающие подлежащие ткани и структуры, такие как мышцы, связки и сухожилия.На рис. 20.12 ^{показано изображение четырех стадий пролежней. Определения четырех стадий пролежневых травм в NPUAP приведены ниже:}

• Стадия 1 травмы от давления — это неповрежденная кожа с локализованным участком неблещущейся эритемы, на которой произошло продолжительное давление. Неоткрывающаяся эритема — это медицинский термин, используемый для описания покраснения кожи, которое не становится белым при нажатии.
• 2 стадия травмы от давления — это частичная потеря толщины кожи с обнаженной дермой.Ложе раны жизнеспособно и может выглядеть как неповрежденный или лопнувший волдырь. Травмы 2 стадии заживают за счет реэпителизации, а не за счет образования грануляционной ткани.
• Стадия 3 травмы от давления — это потеря ткани на всю толщину, при которой жир виден, но не обнажены хрящи, сухожилия, связки, мышцы и кости. Глубина повреждения тканей зависит от анатомического расположения. Подрыв и туннелирование может произойти при травмах от давления на 3 и 4 стадиях. Подрыв происходит, когда ткань под краями раны разрушается, в результате чего под кожей у края раны образуется карман. Туннелирование относится к проходам под поверхностью кожи, которые выходят из раны и могут принимать извилины и повороты. Слой и струп также могут присутствовать при пролежнях 3 и 4 стадии. Slough — воспалительный экссудат, обычно светло-желтый, мягкий и влажный. Eschar — темно-коричневая / черная, сухая, толстая и кожистая мертвая ткань. На рис. 20.13 ^{показано изображение струпа в центре раны. Если шелушение или струп закрывают рану, так что потерю ткани невозможно оценить, повреждение от давления обозначается как неэтапный . В большинстве ран для заживления шелушение и струп необходимо удалить с помощью хирургической обработки.}
• Стадия 4 травмы от давления — это потеря всей толщины ткани, как и травмы от давления на стадии 3, но также обнаженные хрящи, сухожилия, связки, мышцы или кости. Может присутствовать остеомиелит (инфекция костей).

Факторы, влияющие на заживление ран

Множественные факторы влияют на способность раны заживать и называются местными и системными факторами.Локальные факторы относятся к факторам, которые напрямую влияют на рану, тогда как системные факторы относятся к общему состоянию здоровья пациента и его способности к заживлению. К местным факторам относятся локализованный кровоток и оксигенация тканей, наличие инфекции или инородного тела и венозная недостаточность. Венозная недостаточность — это заболевание, при котором вены на ногах не отправляют кровь должным образом обратно к сердцу, что приводит к скоплению жидкости в ногах.

Системные факторы, влияющие на способность пациента к излечению, включают питание, подвижность, стресс, диабет, возраст, ожирение, лекарства, употребление алкоголя и курение. ^{Когда медсестра ухаживает за пациентом с раной, которая не заживает, как ожидалось, важно дополнительно оценить потенциальное воздействие этих факторов:}

• Питание. Дефицит питательных веществ может иметь огромное влияние на заживление и должен быть устранен для заживления хронических ран. Белок — один из важнейших факторов питания, влияющих на заживление ран. Например, у пациентов с пролежневыми травмами от 30 до 35 ккал / кг потребляемой калорийности с 1.Рекомендуется ежедневный прием от 25 до 1,5 г / кг белка и микроэлементов. ^{Кроме того, дефицит витамина С и цинка играет важную роль в заживлении ран. Когда у пациента плохо заживает рана, важно сотрудничать с диетологом для выявления и устранения дефицита питательных веществ.}
• Напряжение. Стресс вызывает нарушение иммунного ответа, что приводит к замедленному заживлению ран. Хотя пациент не обязательно может контролировать количество стресса в своей жизни, можно контролировать свою реакцию на стресс с помощью здоровых механизмов выживания.Медсестра может помочь рассказать пациенту о здоровых стратегиях выживания.
• Диабет. Диабет вызывает замедленное заживление ран из-за многих факторов, таких как невропатия, атеросклероз (накопление бляшек, затрудняющее кровоток в артериях, что приводит к снижению оксигенации тканей), снижение иммунной резистентности хозяина и повышенный риск инфекции. ^{Подробнее о невропатии и диабетических язвах читайте в разделе «Типы ран». Медсестры обеспечивают жизненно важное обучение пациентов с диабетом, чтобы эффективно управлять процессом болезни и улучшать заживление ран.}
• Возраст. У пожилых людей измененная воспалительная реакция, которая может ухудшить заживление ран. Медсестры могут рассказать пациентам о важности физических упражнений для улучшения заживления ран у пожилых людей.
• Ожирение. У людей с ожирением часто наблюдаются раневые осложнения, включая инфекцию, растрескивание, образование гематом, пролежни и повреждения вен. Медсестры могут рассказать пациентам о выборе здорового образа жизни для снижения ожирения у пациентов с хроническими ранами.
• Лекарства. Лекарства, такие как кортикостероиды, ухудшают заживление ран из-за уменьшения образования грануляционной ткани. ^{При оценке хронической раны, которая не заживает должным образом, важно учитывать побочные эффекты лекарств пациента.}
• Употребление алкоголя. Исследования показывают, что воздействие алкоголя ухудшает заживление ран и увеличивает частоту инфицирования. ^{Пациенты с нарушением заживления хронических ран должны быть обучены избегать употребления алкоголя.}
• Курение. Курение влияет на воспалительную фазу процесса заживления ран, что приводит к плохому заживлению ран и повышенному риску инфицирования. ^{Следует побуждать курящих пациентов бросить курить.}

Лабораторные показатели, влияющие на заживление ран

Если хроническая рана не заживает, как ожидалось, результаты лабораторных исследований могут дать дополнительные сведения о причинах замедленного заживления. В Таблице 20.2 приведены результаты лабораторных исследований, которые указывают на системные проблемы, вызывающие замедленное заживление ран.

Осложнения ран

Помимо замедленного заживления ран, может возникнуть ряд других осложнений. Три распространенных осложнения — это развитие гематомы, инфекции или растрескивания. Об этих осложнениях следует немедленно сообщать врачу.

Гематома

Гематома — это область крови, которая собирается за пределами более крупных кровеносных сосудов.Гематома более серьезна, чем экхимоз (синяк) , возникающий при разрыве мелких вен и капилляров под кожей. Развитие гематомы на участке хирургического вмешательства может привести к инфицированию и расслоению разреза. ^{Изображение гематомы показано на рисунке 20.15 .}