Зондовое энтеральное питание для паллиативных пациентов: Ошибка 404. Запрашиваемая страница не найдена

Запись вебинара по основам энтерального питания

Коллеги, на нашем канале YouTube размещена запись вебинара от 15 октября «Нутритивная поддержка при оказании паллиативной помощи: энтеральное питание — виды, принципы назначения».

В первой части онлайн-лекции выступила Невзорова Диана Владимировна, директор Федерального научно-практического центра паллиативной медицинской помощи ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова Минздрава России, главный внештатный специалист по паллиативной помощи Минздрава России, к. м. н. (Москва).

Диана Владимировна отметила, что нутритивная поддержка входит в комплекс медицинских и немедицинских вмешательств, которые оказываются неизлечимо больным пациентам не только в хосписах или отделениях паллиативной помощи, но и в рамках первичной медицинской помощи, а также на дому.

Для паллиативных служб энтеральное питание является приоритетным как способствующее снижению напряжения и конфликтности в семье, а самое главное — снижению нагрузки на самого пациента и улучшению качества его жизни.

Во второй части вебинара Комаров Александр Николаевич, специалист по медицинской реабилитации, заведующий неврологическим отделением ФГБУ «Клиническая больница» УДП РФ, руководитель Национального центра социальной поддержки «Доверие», к. м. н. (Москва) рассказал об особенностях организации энтерального питания в домашних условиях и о проекте «Забота дома», который направлен на обеспечение грамотного ухода и нутритивной поддержки для пациентов в тяжелом состоянии на дому.

Александр Николаевич познакомил слушателей с основными видами энтерального питания (зондовое и пероральное — сипинг), с вариантами проведения питания (парентеральное, энтеральное, естественное, диетическое, смешанное), принципами нутритивной поддержки у пациентов с элементами дисфагии, после инсульта, со злокачественными новообразованиями, с пролежнями, диабетом.

Смотреть запись

Генеральный партнер

Лекция. особенности нутритивной поддержки онкоб-х

1. Особенности нутритивной поддержки онкологических больных

2. Недостаточность питания широко распространена у онкологических больных

3. Недостаточность питания широко распространена у онкологических больных

4. Нутриционные последствия радикальной резекции органов пищеварительного тракта

5. Нутриционные последствия, связанные с лучевой терапией

6. Наиболее частые нежелательные эффекты ХТ и их влияние на питание пациентов

7. Недостаточность питания широко распространена у онкологических больных

8. Недостаточность питания широко распространена у онкологических больных

9. Синдром анорексии-кахексии широко распространён у онкологических больных

10. Анорексия

11. Причины анорексии

12. Почему развивается анорексия?

13. Патогенез синдрома анорексии — кахексии

14. Синдром анорексии-кахексии – непосредственная причина смерти каждого 5-го больного

15. ESMO 2011

16. Диагностические критерии раковой кахексии NCCTG (North Central Cancer Treatment Group)

17. Стадии синдрома анорексии-кахексии

18. Синдром анорексии-кахексии и статус по ECOG непосредственно связаны

20. Алгоритм назначения нутритивной поддержки

21. Оценка нутритивного статуса для всех онкологических пациентов должна начинаться вместе с диагностикой и повторяться каждый

23. Исследование нутритивного статуса

26. Диапазон величин ИМТ

27. Саркопения

28. ИМТ – не является функциональным показателем

29. Если пациент выглядит упитанным — это не значит, что у него нет недостаточности питания

31. Индекс массы тела и процент потери в весе влияют на выживаемость

33. Выбор методики нутритивной поддержки

34. Энтеральное питание

35. Преимущества энтерального питания

36. Зондовое энтеральное питание

37. Показания для зондового питания «Если кишечник работает, то надо его использовать»

38. Осложнения зондового питания

39. Осложнения зондового питания

40. Осложнения зондового питания

41. Болюсное введение

42. Непрерывное введение с помощью насоса

43. Показания для введения энтерального питания с помощью насоса

45. Парентеральное питание

46. Показания для парентерального питания

47. Противопоказания к парентеральному питанию

48. Повреждения печени при полном парентеральном питании

49. Способы парентерального питания

50. Смешанное питание

51. Особенности питания онкологических больных

52. Особенности питания онкологических больных

53. Некоторые меры, которые могут быть полезны

54. Стимуляторы аппетита

55. Побочные эффекты стимуляторов питания

56. Другие мероприятия

57. Потребности пациентов в белке и энергии

58. Нутритивная поддержка

59. Нутритивная поддержка

60. Нутритивная поддержка

61. Сложности организации питания у онкологических больных и как их преодолеть

62. Мониторинг пищевого статуса

63. Энтеральное питание включено в Клинические рекомендации и Стандарты лечения онкологических больных

64. 2016 год Рекомендации RUSSCO по нутритивной поддержке у онкологических больных

65. 2016 год Рекомендации RUSSCO по нутритивной поддержке у онкологических больных

66. 2016 год Рекомендации RUSSCO по нутритивной поддержке у онкологических больных

67. 2016 год Рекомендации RUSSCO по нутритивной поддержке у онкологических больных

68. Как выбрать специализированное питание?

69. Рекомендации приема специализированных продуктов для сипингового питания

70. Надо ли проводить нутритивную поддержку в плановой хирургии? Что мы думаем:

71. Надо ли проводить нутритивную поддержку в плановой хирургии? Как на самом деле:

72. Что для пациента значит потеря 17 г азота?

73. Что мы можем сделать до операции?

74. Что мы можем сделать во время операции?

75. Даже если нет перистальтики, кормить пациента можно и нужно!

76. Раннее начало энтерального питания

77. Когда необходима нутритивная поддержка?

78. Алгоритм выбора метода нутритивной поддержки

79. Пациент не может/не должен питаться перорально

80. Пациент не может/не должен питаться перорально

81. Дополнительное питание у пациентов с избыточной массой тела

82. Дополнительное питание у пациентов с избыточной массой тела

83. Дополнительное питание у пациентов с избыточной массой тела

84. Дополнительное питание у пациентов с избыточной массой тела

85. Примеры смесей, используемых для коррекции нутритивного статуса у пациентов с избыточным весом

Nutrien Energy — Продукты бренда Нутриэн

Nutrien Energy – это универсальный лечебный продукт для людей с повышенными потребностями в энергии и белке при различных заболеваниях, включая критические состояния, термические поражения, онкологические заболевания, муковисцидоз, паллиативные состояния.

Nutrien Energy назначается для нутритивной поддержки взрослым и детям старше 3-х лет, которые не могут, не хотят или не должны питаться самостоятельно. Его состав полностью сбалансирован: в него входят витамины, питательные вещества и микроэлементы, которые нужны для нормального самочувствия и жизнедеятельности.

Nutrien Energy подходит для энтерального питания с помощью зонда или гастростомы.

Приготовление:

• Перед употреблением упаковку с Nutrien Energy нужно встряхнуть.

• При введении в зонд продукт должен быть или комнатной температуры, или подогрет до 30-36°С.

• Продукт нельзя подогревать в микроволновой печи.

Хранение:

• Закрытую упаковку хранят при температуре от 2 до 25°С в сухом помещении (относительная влажность воздуха – менее 75 %).

• Открытая упаковка продукта или упаковка, уже подсоединённая к системе для энтерального питания, может храниться при комнатной температуре в течение 6 часов, в холодильнике – не более 24 часов.

• Продукт нельзя замораживать.

Вода, мальтодекстрин, молочный белок, среднецепочечные триглицериды, растительные масла (низкоэруковое рапсовое, соевое), сахар, минеральные вещества (цитрат натрия, цитрат магния, фосфат калия, цитрат калия, хлорид калия, хлорид натрия, сульфат железа, сульфат цинка, хлорид марганца, сульфат меди, фторид натрия, хлорид хрома, йодид калия, молибдат аммония, селенит натрия,), эмульгатор (моно-и диглицериды жирных кислот), рыбий жир (источник эйкозапентаеновой EPA и докозагексаеновой DHA кислот), витаминный комплекс (аскорбиновая кислота, токоферола ацетат, никотинамид, D-пантотенат кальция, пиридоксина гидрохлорид, рибофлавин, тиамина гидрохлорид, ретинола ацетат, фолиевая кислота, филлохинон, D-биотин, холекальциферол, цианокобаламин), холина битартрат, антиокислитель (L-аскорбилпальмитат).

Документация продукта

Поддержка питания в конце жизни: важное решение

Сентябрь 2008 г. Выпуск

Поддержка питания в конце жизни: важное решение
М. Патрисия Фурман, MS, RD, LD, FADA, CNSD
Сегодняшний диетолог
Vol. 10 № 9 стр. 68

Уход за неизлечимо больными пациентами предполагает соблюдение этических норм и соблюдение интересов отдельных лиц — непростая задача, когда пациенты, семьи и медицинские работники сталкиваются с трудным выбором.

Сама по себе нутритивная поддержка не устраняет и не лечит болезнь или травму. Это дополнительная терапия, которая позволяет пациенту удовлетворить потребности в питательных веществах во время лечебной или паллиативной терапии. Нутритивная поддержка через зонд для кормления или внутривенный катетер — это терапия, спасающая жизнь пациентов, которые не могут удовлетворить потребности в питательных веществах орально. Существуют руководящие принципы, в которых указаны сроки, в течение которых врачи должны допускать недостаточное потребление до начала нутриционной поддержки.1 Однако сроки начала и прекращения нутриционной поддержки неизлечимо больных пациентов часто менее ясны для клинициста, что приводит к беспокойству по поводу того, что «делать правильно».

Бремя нутриционной поддержки
Имеются обширные данные, указывающие на то, что нутритивная поддержка нецелесообразна для пациентов с необратимым (постоянное вегетативное состояние или запущенная деменция) или терминальным (смерть ожидается в течение шести месяцев) заболеванием.2 Были проанализированы семьдесят проспективных рандомизированных контролируемых исследований нутриционной поддержки у онкологических больных, и они не показали клинической пользы для этой популяции пациентов. , отек легких, недержание мочи (мочевого пузыря и кишечника) или инфекции, а также потенциальное требование к пациенту удержания в руках.2,4,5

Комплексное исследование пациентов домов престарелых с деменцией показало, что введение зондов для кормления не улучшило выживаемость по сравнению с теми, кого кормили вручную, не снизило риск аспирационной пневмонии и не улучшило заживление пролежней, весовое состояние, комфорт или функциональность. статус.4 Другое исследование показало, что жители домов престарелых, у которых была трубка для кормления, умирали в 1,44 раза раньше, чем те, у кого не было трубки для кормления.5

Также обсуждалось мнение о том, что отказ от питания способствует боли и страданиям. Сканирование с помощью позитронно-эмиссионной томографии продемонстрировало, что, когда пациент находится в устойчивом вегетативном состоянии, области мозга, ответственные за восприятие боли, не функционируют.4 Таким образом, обеспечение нутритивной поддержки этой популяции пациентов для обеспечения комфорта и уменьшения страданий не является научным обоснованием.Некоторые исследования умирающих пациентов показали, что жажда и голод не являются серьезной проблемой, когда пациенты решают отказаться от диетической поддержки и гидратации.6,7 Сообщается об исследовании медсестер, ухаживающих за неизлечимо больными пациентами, которые добровольно решили прекратить прием пищи и жидкости. средняя оценка качества смерти пациентов медсестрами равна 8 (диапазон: 0 соответствует очень тяжелой смерти, а 9 соответствует очень хорошей смерти) .8 Для пациентов с необратимыми или неизлечимыми заболеваниями оказывается, что нутритивная поддержка может не принести пользу пациенту. но может увеличить страдания и ускорить смерть.

Преимущества нутриционной поддержки
Было доказано, что нутриционная поддержка приносит пользу компетентным пациентам, уменьшая физическое ухудшение состояния, улучшая качество жизни и предотвращая эмоциональный эффект «голодания пациента до смерти». Прогрессирующий рак головы и шеи сообщил, что зондовое кормление улучшает потребление питательных веществ, качество жизни и жидкостный статус10

Поддержка домашнего питания может быть пожизненным обязательством для пациентов с кишечной недостаточностью из-за хирургического удаления или повреждения части желудочно-кишечного тракта, связанного с заболеванием / лечением.Нутриционная поддержка поддерживает жизнь, но оказывает ли она положительное влияние на качество жизни пациента? Бозетти и его коллеги исследовали качество жизни пациентов с запущенным раком, получающих парентеральное питание в домашних условиях (HPN) .11 Пациенты страдали от тяжелого недоедания, имели ограниченную способность глотать и больше не получали лечебную терапию. Исследователи сообщили, что качество жизни было лучше у пациентов, получавших HPN не менее трех месяцев. Следовательно, ожидаемая продолжительность жизни пациентов с запущенным раком может быть фактором, который следует учитывать при изучении потенциальной пользы HPN по сравнению сгруз.

Winkler и Wetle провели качественные интервью о качестве жизни с тремя пациентами, длительно принимавшими HPN.12 Авторы сообщили, что пациенты продемонстрировали хорошее качество жизни, несмотря на проблемы технологически сложной терапии. Томпсон и др. Исследовали навыки совладания с пациентами, получающими домашнее энтеральное питание (HEN) .13 Успешное копирование было обозначено принятием пациентами личной ответственности за свое отношение и поведение.На основе исследования авторы разработали учебное пособие (доступно на сайте www.copingwell.com), чтобы помочь другим взрослым, получающим HEN, успешно справиться с терапией.

Местоположение, местоположение, местоположение
Подход к поддержке питания в конце жизни может отличаться в зависимости от того, где умирает пациент. Как следует из названия, отделение интенсивной терапии (ОИТ) — это место, где проводится интенсивное медицинское и хирургическое лечение. Несмотря на спасающую жизнь терапию, которая проводится в отделении интенсивной терапии, многие случаи смерти происходят там после того, как поддерживающая жизнь терапия прекращается или прекращается.14-17 Задача медицинских специалистов в отделении интенсивной терапии состоит в том, чтобы объединить философские, этические принципы с социологическим уходом за пациентом и комфортом.18 Этическое поведение и решения должны быть заключены в сострадание, честность и уважение18.

Долгосрочный уход или домашнее место должны быть более сострадательными, поскольку у лица, осуществляющего уход, либо есть более длительный период времени, чтобы познакомиться с пациентом, либо он является членом семьи или другом. Однако опрос выживших среди 1578 человек показал, что пациенты в домах престарелых на 60% чаще испытывали плохое обезболивание и 2.В 5 раз меньше вероятность того, что к ним будут относиться уважительно по сравнению с пациентами на дому.19 Похоже, что, когда это возможно, оптимальным местом для оказания помощи в конце жизни является дом пациента.

Паллиативная помощь по сравнению с хосписом
Паллиативная помощь обеспечивает лечение физических симптомов, эмоциональную поддержку и душевный комфорт, когда лечебная терапия недоступна или после принятия решения больше не продолжать лечебные или продлевающие жизнь терапии.18 Переход от лечебной к паллиативной терапии должен быть непрерывным, чтобы уменьшить любое чувство покинутости пациента и его семьи.

Уход в хосписе объединяет паллиативную помощь с «акцентом на облегчение значительного бремени симптомов, с которым пациенты сталкиваются в конце жизни, а также на потребности в расширенном планировании ухода, экзистенциальные проблемы и факторы семейного и социального стресса» 20. Исследование Lorenz et al. Показало, что 63% из 149 хосписов, опрошенных в Калифорнии, сообщили об отказе в приеме пациентов, получающих комплексную терапию, включая PN (38%), EN (3%), химиотерапию (48%) и лучевую терапию (36%).Программы автономных хосписов чаще отказывали в приеме на основании этих критериев, чем программы хосписов, которые входили в сеть общегосударственных или общенациональных. Эти ограничительные критерии приема могут препятствовать участию пациентов в программе хосписа. В идеале хосписное обслуживание должно начинаться примерно за шесть месяцев до смерти. Неточная способность предсказывать смерть и страх, что принятие хосписа означает «отказ», приводит к тому, что многие пациенты обращаются за ним за недели, дни или часы до своей смерти.

Дебаты по поводу гидратации
Роль гидратации в процессе умирания обсуждалась. Страх доставить пациентам дискомфорт из-за жажды побуждает клиницистов и семьи давать пациентам жидкости, когда пероральный прием снижается или искусственное питание прекращено. Небольшие исследования показали, что жидкости играют минимальную роль в комфорте пациента, пока обеспечивается тщательный уход за полостью рта.6,7 Основываясь на своем 20-летнем опыте работы с неизлечимо больными пациентами, Файн заметил, что обеспечение «комфортной пищей» и гидратацией полости рта было терапевтический для пациентов.2 Во время умирания уменьшается оральное потребление жидкости. Недостаток воды увеличивает выработку организмом эндогенных опиатов, которые создают эйфорическое состояние и ассоциируются с уменьшением боли.21,22 Введение внутривенной гидратации может отрицательно сказаться на качестве жизни, увеличивая секрецию легких, диурез, тошноту. , рвота и отек.2,23 Как указывалось ранее, симптомы сухости во рту следует лечить с помощью ледяной крошки, бальзама для губ и влажных тампонов.

Религиозные конфликты
Римско-католическая церковь оказала огромное влияние на этические решения, касающиеся прекращения и прекращения поддержки в питании. В настоящее время из церкви открываются два вида. В 1957 году в «Продлении жизни» Папа Пий XII выразил мнение, что духовное превалирует над физическим, и поэтому искусственное питание и гидратация не являются обязательными с моральной точки зрения, когда пациенты больше не могут взаимодействовать с окружающим миром.Католические епископы Техаса и другие католические богословские лидеры подтвердили, что допустимо отказываться от нутритивной поддержки пациента, находящегося в устойчивом вегетативном состоянии24,25

Однако в 2004 году папа Иоанн Павел II заявил, что врачи обязаны обеспечивать питание и гидратацию большинству пациентов со стойким вегетативным состоянием26. По словам Файна, Папа Иоанн Павел II заключил это папское распределение в неточный анализ состояния здоровья. медицинская наука.2 Папа сослался на неопределенность прогноза стойкого вегетативного состояния и страдания, вызванные отказом от кормления, и заявил, что введение зондов для кормления и внутривенных катетеров не было «медицинским актом». методы определения, когда стойкое вегетативное состояние необратимо; пациенты в стойком вегетативном состоянии не испытывают страданий; а введение зонда для кормления или внутривенного катетера является платной медицинской процедурой.2 Файн утверждает, что отказ от питания и гидратации у пациентов в устойчивом вегетативном состоянии делается с учетом автономии пациента или веры в то, что пациент без возможности взаимодействовать с другими людьми и окружающей средой больше не является «человеком».

Во что верит человек, и чему учит его или ее религиозная принадлежность, могут отличаться. Следовательно, медицинские работники должны общаться с пациентами и их семьями, чтобы определять предпочтения.

Руководство по обеспечению поддержки питанием
Питание и гидратация — это поддерживающие жизнь медицинские методы лечения, которые, как и другие медицинские методы лечения, могут быть начаты или прекращены по закону27. «Выраженное пациентом желание является основным ориентиром для определения степени питания и гидратации» 27. Трудность заключается в определении желаний пациента.Разговоры о проблемах в конце жизни следует начинать на ранних этапах диагностики и лечения, а не ждать, пока начнется процесс умирания. В идеале должна быть документация в виде предварительных указаний, излагающих убеждения, мысли и желания пациента относительно ухода на последних этапах жизни. Однако только от 20% до 30% людей имеют предварительные распоряжения, и сомнительно, чтобы все эти люди просматривали документы ежегодно в соответствии с рекомендациями28,29

Когда пациент не может принимать решения, член семьи становится суррогатом и несет ответственность за принятие решения на основе ценностей пациента, что может быть затруднено, если ценности пациента отличаются от убеждений суррогата или если семья не согласна о том, что делать.18 Типичная последовательность отмены терапии начинается с диализа, вазопрессоров и анализов крови, в то время как нутритивная поддержка и искусственная вентиляция легких прекращаются в последнюю очередь. Последовательность часто основана на предвзятости врача, а не на целях и желаниях пациента18.

Были опубликованы клинические практические рекомендации по определению, кого следует рассматривать для лечения HPN, которые включают следующее:

• Пациенту может помочь PN.

• Предполагаемая продолжительность лечения — шесть месяцев или дольше.

• Оценка пациента по Карновски больше 50.

• Семья и пациент могут выполнять задачи, необходимые для инфузии PN.

• В доме безопасно и чисто.

• Пациент доступен для последующего наблюдения и наблюдения во время получения HPN.30

Клиницисты часто подходят к рекомендации прекратить нутритивную поддержку, основываясь на кажущейся бесполезности терапии. Пациенту и его семье может быть трудно количественно оценить бесполезность или неэффективность терапии, и врачу может быть необходимо обсудить общую целесообразность или минимальную пользу терапии для пациента. Если пожелания пациента неясны или семья не может прийти к согласию, может быть полезно продолжить обсуждение до прекращения терапии.Если лечение внезапно прекращается, это может быть воспринято как отсутствие заботы или отказ. Следуйте этому правилу: «Если сомневаетесь, не убирайте». 27,31

Выводы
Поддержку в питании в конце жизни следует тщательно продумывать с учетом пожеланий, прогнозов и целей терапии пациента. Общение между пациентом, его или ее семьей и поставщиками медицинских услуг имеет важное значение. Открытое и честное общение может способствовать принятию решений, отвечающих интересам пациента.Автономность пациента должна быть движущей силой в принятии обоснованных решений. На протяжении всей терапии должна проводиться постоянная оценка соотношения пользы и нагрузки.

— М. Патрисия Фурман, MS, RD, LD, FADA, CNSD, является национальным директором диетических услуг для DCRX Infusion. Она входила в совет директоров Американского общества парентерального и энтерального питания, а в настоящее время входит в совет директоров Американской диетической ассоциации. Она опубликовала рецензируемые журналы и учебники и провела множество профессиональных презентаций по темам, связанным с питанием.

Пример из практики
Барри *, 59-летний мужчина с карциномой желудка, перенес тотальную резекцию желудка четыре месяца назад и проходит курс химиотерапии.

• Примечание: Барри и его жену следует побудить обсудить, что делать, если терапия не увенчалась успехом. Время начать обсуждение и задокументировать пожелания пациента — до принятия решения о его окончании.

У Барри сильная тошнота, рвота и диарея. Фармакотерапия уменьшает, но не облегчает его симптомы. Он потерял 6% от своего обычного веса за последние три месяца. Ему и его жене говорят, что потеря веса является следствием его терапии и улучшится, когда его рак находится в стадии ремиссии.

• Примечание: Потеря веса часто считается неизбежным следствием лечения рака.Вмешательство в режим питания на этом этапе может предотвратить продолжающееся ухудшение питания и физического состояния.

Барри заканчивает курс химиотерапии, но демпинг-синдром продолжает вызывать диарею и тошноту, что приводит к плохому питанию и продолжающейся потере веса. Во время шестимесячного обследования у Барри диагностировали рецидивирующий рак, который неоперабельный и вызывает частичную непроходимость тонкой кишки. В течение следующих шести недель его здоровье ухудшается, и он прикован к постели с повышенной потребностью в обезболивании, что приводит к снижению остроты зрения и неспособности принимать твердую пищу.Его совокупная потеря веса с момента появления симптомов составляет 15% от обычной массы тела. Врач Барри говорит его жене, что его прогноз плохой, и спрашивает, не хочет ли она рассмотреть возможность размещения в хосписе. Она считает хоспис «сдачей» и боится, что ее муж умирает от голода. Она согласна на хоспис, но хочет, чтобы ее мужа накормили.

• Примечание: Откровенный и сострадательный разговор с женой Барри может помочь ей взвесить все «за» и «против» поддержки питания и хосписа на этой стадии болезни ее мужа.

Введение парентерального питания (ПП) приводит к отказу хосписа в обслуживании Барри. Жена Барри пытается ухаживать за ним дома, но дискомфорт из-за рутинного анализа крови и ее усталость от бессонных ночей из-за сигналов тревоги помпы и его легочного хрипа усиливают ее разочарование и страхи. В конце концов, после повторной консультации с врачом своего мужа и ее духовным наставником, жена Барри решает прекратить PN. Барри помещен в хоспис.Через десять дней он умирает.

Этот случай иллюстрирует непонимание и недопонимание, которые могут помешать обеспечению нутритивной поддержки в конце жизни. Обсуждение между мужем и женой в начале лечебной терапии о том, что делать, если лечебная терапия не увенчалась успехом, большее внимание к ухудшающемуся пищевому статусу пациента до направления в хоспис, лучшее объяснение того, что может предоставить хоспис, и Откровенное обсуждение преимуществ и трудностей нутриционной поддержки на протяжении всего курса лечения пациента и ухода в конце жизни могло помочь жене пациента принять трудные решения в конце жизни с меньшим страхом и чувством вины.

* Имя вымышленное.

— MPF

Ссылки
1. Совет директоров ASPEN и рабочая группа по клиническим рекомендациям. Рекомендации по применению парентерального и энтерального питания у взрослых и детей. JPEN J Parenter Enteral Nutr . 2002; 26 (Дополнение): 1СА-138СА.

2. Штраф RL. Этические вопросы искусственного питания и гидратации. Nutr Clin Pract . 2006; 21 (2): 118-125.

3. Кляйн С., Корец Р.Л. Нутриционная поддержка больных раком: что на самом деле показывают данные? Нутр Клин Практик . 1994; 9 (3): 91-100.

4. Finucane TE, Christmas C, Travis K. Питание через зонд у пациентов с запущенной деменцией: обзор доказательств. JAMA . 1999; 282 (14): 1365-1370.

5. Митчелл С.Л., Кили Д.К., Липсиц, Лос-Анджелес. Продлевает ли искусственное энтеральное питание выживание пожилых людей с проблемами жевания и глотания? Дж Геронтол . 1998; 53 (3): M207-M213.

6. Эллершоу Дж. Э., Сатклифф Дж. М., Сондерс М. Обезвоживание и умирающий пациент. J Устранение болевых симптомов .1995; 10 (3): 192-197.

7. Макканн Р.М., Холл В.Дж., Грот-Юнкер А. Комфортный уход за неизлечимо больными пациентами. Правильное использование питания и гидратации. JAMA . 1994; 272 (16): 1253-1266.

8. Ганзини Л., Гой Э. Р., Миллер Л. Л. и др. Опыт медсестер с пациентами хосписа, которые отказываются от еды и питья, чтобы ускорить смерть. N Engl J Med . 2003; 349 (4): 359-365.

9.Fuhrman MP, Herrmann VM. Преодоление континуума: нутриционная поддержка в паллиативной и хосписной помощи. Нутр Клин Практик . 2006; 21 (2): 134-141.

10. Бахманн П., Марти-Массуд С., Блан-Винсент М.П. и др. Сводная версия стандартов, вариантов и рекомендаций паллиативного или терминального питания у взрослых с прогрессирующим раком (2001 г.). Br J Рак . 2003; 89: S107-S110.

11.Bozzetti F, Cozzaglio L, Biganzoli E, et al. Качество жизни и продолжительность выживаемости у больных раком на поздних стадиях, получающих парентеральное питание в домашних условиях. Clin Nutr . 2002; 21 (4): 281-288.

12. Винклер М., Ветл Т. Пилотное исследование руководства по качественному интервью, предназначенное для описания качества жизни пациентов, зависимых от парентерального питания в домашних условиях. Линия поддержки . 2006; 28 (1): 19-24.

13.Томпсон К.В., Даррант Л., Баруш А., Олсон Л. Развитие навыков совладания и устойчивости у потребителей домашнего энтерального питания (HEN). Nutr Clin Pract . 2006; 21 (6): 557-565.

14. Prendergast TJ, Luce JM. Увеличение числа случаев отказа от средств жизнеобеспечения и отказа от средств жизнеобеспечения у тяжелобольных. Am J Respir Crit Care Med . 1997; 155 (1): 15-20.

15. Prendergast TJ, Claessens MT, Luce JM.Национальное исследование по уходу за пациентами в критическом состоянии в конце их жизни. Am J Respir Crit Care Med . 1998; 158 (4): 1163-1167.

16. Спранг С.Л., Коэн С.Л., Шоквист П. и др. Практика в конце жизни в европейских отделениях интенсивной терапии: исследование Ethicus. JAMA . 2003; 290 (6): 790-797.

17. Luce JM. Принятие решения об отказе от поддерживающей жизнь терапии. Am J Respir Crit Care Med .1997; 156 (6): 1715-1718.

18. Гаврин-младший. Этические соображения в конце жизни в отделении интенсивной терапии. Crit Care Med . 2007; 35 (2 доп.): S85-S94.

19. Тено Дж. М., Кларридж Б. Р., Кейси В. и др. Перспективы семьи в отношении ухода за пациентами в конце жизни на последнем месте ухода. JAMA . 2004; 291 (1): 88-93.

20. Лоренц К.А., Аш С.М., Розенфельд К.Э., Лю Х., Эттнер С.Л.Практика приема в хоспис: какое место занимает хоспис в непрерывной системе обслуживания? Дж. Ам Гериатр Соц . 2004; 52 (5): 725-730.

21. Bennett JA. Обезвоживание: опасности и преимущества. Гериатр Нурс . 2000; 21 (2): 84-88.

22. Pasman HRW, Onwuteaka-Philipsen BD, Kriegsman DM, et al. Дискомфорт в домах престарелых у пациентов с тяжелым слабоумием, которым отказано от искусственного питания и гидратации. Arch Intern Med . 2005; 165 (15): 1729-1735.

23. Маккаллум П.Д., Форнари А. Лечебное питание в паллиативной помощи. В: Elliott L, Molseed LL, McCallum PD, Grant B, eds. Клиническое руководство по онкологическому питанию , 2-е изд. Чикаго, Иллинойс: Американская диетическая ассоциация; 2006: 201-207.

24. Техасская конференция католических епископов. Об отказе от искусственного питания и гидратации. Истоки . 1990; 20: 53-55.

25. МакМахон К. Следует ли считать питание и гидратацию лечебной терапией? Истоки . 2004; 33 (43): 744-748.

26. Папа Иоанн Павел II. Уход за пациентами в «постоянном» вегетативном состоянии. Истоки . 2004; 33 (43): 737 739-740.

27. Майе Дж. О., Поттер Р. Л., Хеллер Л. Позиция Американской диетической ассоциации: этические и правовые вопросы питания, гидратации и кормления. J Am Diet Assoc . 2002; 102 (5): 716-726.

28. Спранг К.Л., Эйдельман Л.А. Сходства и различия во всем мире в отказе от поддерживающих жизнь методов лечения. Intensive Care Med . 1996; 22 (10): 1003-1005.

29. Кэмпбелл М.Л., Бизек К.С., Тилль М. Реакции пациентов во время быстрого окончательного отлучения от ИВЛ: проспективное исследование. Crit Care Med .1999; 27 (1): 73-77.

30. Мирхоссейни Н., Файнсингер Р.Л., Баракос В. Парентеральное питание при запущенном раке: показания и рекомендации по клинической практике. J Паллиат Уход . 2005; 8 (5): 914-918.

31. Баррокас А. Нутриционная поддержка и вызывающая беспокойство трихотомия: призыв к действию. Нутр Клин Практик . 2006; 21 (2): 109-112.

Питание в конце жизни: решение проблемы с питанием через зонд?

В последние дни и недели жизни многие пациенты сокращают потребление пищи и жидкости, что приводит к потере веса или кахексии.Эти физические изменения могут расстроить и озадачить членов семьи, которые ошибочно воспринимают анорексию в конце жизни как причину смерти, а не как часть процесса умирания. Некоторые пациенты и члены их семей после консультации с медицинскими работниками, которые считают, что обеспечение надлежащего потребления питательных веществ и жидкостей необходимо на всех этапах жизни (даже в ущерб комфорту и качеству жизни), могут рассмотреть возможность чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ). кормление через зонд. Данные свидетельствуют о том, что введение питательных веществ не продлевает и не улучшает жизнь многим пожилым пациентам с недоеданием, связанным с анорексией, в конце жизни, ¹ и потеря веса и кахексия часто сохраняются, несмотря на вмешательство. ² Таким образом, многие дипломированные диетологи (RDs) считают фразу «Питание в конце жизни» оксюмороном.

Сопутствующие материалы
Использование зондового кормления и вспомогательное оральное вскармливание для людей с деменцией: использование доказательств в поддержку принятия решений
Ведение осложнений при кормлении через зонд у резидента, находящегося в длительном уходе

Все медицинские работники, оказывающие долгосрочную помощь, должны понимать текущие научно обоснованные рекомендации по уходу за пациентами в конце жизни.Крайне важно, чтобы они предоставляли пациентам, семьям и суррогатным матерям точную информацию о рисках и преимуществах зондового питания ПЭГ и других средств искусственного питания и гидратации (ANH) для пациентов, приближающихся к концу жизни.

Подача через трубку в конце срока службы

Наиболее распространенным медицинским вмешательством для обеспечения ANH является трубка PEG, ³ , которая вводится через желудок или кишечник с помощью небольшой хирургической процедуры. Пробирки с ПЭГ использовались в течение нескольких десятилетий ⁴ для доставки питательных веществ (например, смеси для кормления), жидкостей и даже лекарств людям, которые не могут или не будут есть или пить достаточно, чтобы поддерживать свой статус питания или оставаться гидратированным.При правильном использовании пробирки с ПЭГ могут обеспечить 100% потребностей пациента в питании.

Хотя установка трубки ПЭГ считается относительно безопасной, от 8% до 30% пациентов испытывают осложнения. ⁵ Помимо обычных рисков, связанных с хирургическим вмешательством у пожилых или нездоровых людей, во время процедуры возможны перфорация и другие повреждения органов. ⁶ Примерно у одной трети пациентов, которым вводят трубку ПЭГ, развивается инфекция в месте операции, ^5,7 и от 1% до 2% имеют утечку желудочного содержимого или смеси. ⁶ Послеоперационная инфекция значительно чаще встречается у пациентов со злокачественными новообразованиями. ⁷ Пациенты, находящиеся в замешательстве или испытывающие дискомфорт, могут тянуть за трубку, что может привести к использованию фиксаторов для рук или госпитализации для замены трубки. Другие риски включают непереносимость используемых смесей для кормления и дисбаланс электролитов.

Несколько организаций и авторов опубликовали практические рекомендации по размещению трубки ПЭГ на протяжении многих лет. ^1,4-6,8,9 Общая рекомендация состоит в том, чтобы использовать ПЭГ только при четырех состояниях: рак головы и шеи, острый инсульт с дисфагией, синдромы нервно-мышечной дистрофии и декомпрессия желудка. ⁴

Эксперты в целом согласны с тем, что зондовое кормление с ПЭГ малоэффективно для большинства пациентов с ограниченной продолжительностью жизни или с деменцией. ^1,2,5,9-11 У пациентов с деменцией зондовое питание с ПЭГ редко способствует улучшению нутритивного статуса или увеличению продолжительности жизни, а также не сводит к минимуму страдания и не улучшает функциональный статус. ¹ Питание через зонд с ПЭГ не помогает предотвратить разрушение кожи или пролежни, несмотря на повышенное потребление белка, ² и оно скорее увеличивает, чем снижает риск аспирации у пациентов с дисфагией, связанной с деменцией. ⁸ Поэтому зондовое питание не рекомендуется пациентам с тяжелой деменцией. ^2,6,10 Исследования показали, что у пациентов с другими хроническими заболеваниями, такими как рак или нервно-мышечное заболевание, зондовое питание с ПЭГ не снижает смертность. ⁴

Несмотря на отсутствие доказательств, свидетельствующих о пользе зондового питания с ПЭГ, многие пациенты с неизлечимыми заболеваниями или развитой деменцией имеют трубку ПЭГ при поступлении в учреждение квалифицированного сестринского ухода или получают трубку ПЭГ во время госпитализации по поводу острого заболевания.Недавнее исследование Mendiratta и его коллег ¹² показало, что размещение трубки ПЭГ у пожилых пациентов увеличилось на 38% в период с 1993 по 2003 год. В течение анализируемого времени установка проводилась примерно у 1 из 10 пациентов с деменцией и почти удвоилась у пациентов с болезнью Альцгеймера тип слабоумия. ¹² Трудно определить точную долю жителей домов престарелых с деменцией, у которых вставлены трубки из ПЭГ, но оценки колеблются от 5,4% до 34%. ^11,13

Пациентам с дисфагией, вторичной по отношению к состояниям, отличным от инсульта, иногда назначают трубку ПЭГ, ошибочно полагая, что это снизит риск аспирации. ⁴ Данные показывают, что кормление через зонд с ПЭГ действительно увеличивает риск аспирационной и аспирационной пневмонии. ¹⁴ Клинически значимая аспирационная пневмония, по оценкам, встречается у 5% пациентов, получающих желудочное питание. ¹⁵ Обследование патологов речи и языка показало, что только 22% знали, что зондовое кормление вряд ли снизит риск аспирации у пациентов с развитой деменцией и дисфагией. ¹⁶ Частично повышенный риск аспирации может быть отнесен на счет снижения функции почек в конце жизни, что увеличивает легочные и оральные выделения, способствуя удушью; способствует отеку легких, приводящему к одышке; и вызывает асцит, приводящий к дискомфорту в животе. ⁸

Отказ от искусственного питания и гидратации в конце жизни

Данные свидетельствуют о том, что отказ от ANH не является ни болезненным, ни неудобным. Люди физиологически адаптируются к голоданию, и исследования показывают, что умирающие пациенты, которые перестают есть и пить, редко испытывают дискомфорт из-за голода. ¹⁷ Обезвоживание обычно предшествует голоданию, вызывая гемоконцентрацию и гиперосмоляльность, за которыми следуют азотемия, гипернатриемия и гиперкальциемия. ¹⁷ Считается, что эти метаболические изменения оказывают седативное действие на мозг перед смертью, и некоторые думают, что обезвоживание может повысить комфорт и минимизировать боль во время процесса смерти. Прекращение или минимизация гидратации в последние дни жизни также может иметь желательные эффекты, включая уменьшение оральной и бронхиальной секреции, уменьшение потребности в мочеиспускании и уменьшение легочной застойности и связанного с ней кашля. ¹⁷ Ледяные крошки, влажные тампоны и надлежащий уход за полостью рта могут помочь справиться с сухостью во рту у пациентов с обезвоживанием.Пациенты, которые больше не едят и не пьют, могут проявлять спутанность сознания, делирий и снижение активности, но эти эффекты обычно связаны с активным процессом умирания и могут возникать при любом прогрессирующем заболевании, независимо от потребления пищи и жидкости. ⁸

Для приближающихся к смерти пациентов, которые проявляют интерес к еде, большинство экспертов предлагают кормление из рук вместо зондового. Хотя ручное кормление вряд ли на 100% удовлетворит потребности пациента в питании и жидкости, оно удовлетворяет важные базовые потребности, которые помогают сохранить качество жизни.Например, многим нравится делиться едой с другими, а также вкус и текстура пищи.

Пациентов в конце жизни следует поощрять есть продукты, которые приносят им комфорт или связаны с удовольствием или хорошими воспоминаниями. Возможно, потребуется отрегулировать консистенцию пищи и жидкости, чтобы облегчить потребление для пациентов с проблемами глотания. Модификации текстуры, загустевшие жидкости и специальные методы кормления могут помочь снизить риск аспирации.

Почему рекомендуются пробирки из ПЭГ, несмотря на свидетельства против их использования?

Решения о лечении в связи с питанием в конце жизни трудны и редко основываются только на фактических данных.Многие соображения влияют на решения, принимаемые семьями и поставщиками услуг в отношении энтерального питания, включая положения предварительных указаний или завещаний; культурные, религиозные и этические убеждения; юридические и финансовые проблемы; и эмоции.

Некоторые поставщики медицинских услуг, пациенты и члены семей рассматривают отказ от кормления через зонд как активное голодание пациента и считают этически или морально обязанными вставить зонд для ПЭГ. Другие предполагают, что ANH может иметь преимущества в конце жизни, даже несмотря на то, что до сих пор не было доказательств. ¹⁰ Семейные врачи или эндоскописты, рекомендующие ПЭГ, могут сосредоточиться исключительно на технических деталях процедуры и пренебречь комплексными факторами, такими как возраст пациента, прогноз и клиническое состояние. ¹⁸ Некоторые пациенты и их семьи могут не знать своих предпочтений в отношении ANH или могут быть эмоционально неспособны участвовать в обсуждениях на эту тему.

В идеале, учреждения должны получить предварительные указания относительно ухода за пациентами в конце жизни до принятия таких решений, а затем вернуться к разговору по мере приближения конца жизни. Рисунок представляет собой пример заблаговременного распоряжения о мерах по поддержанию жизни, которое может быть включено в медицинскую карту пациента и периодически пересматриваться.

Также очень важно, чтобы междисциплинарная группа (IDT) в учреждении квалифицированного сестринского ухода инициировала разговоры о ANH с пациентами и их семьями, когда ситуация больше способствует принятию решений на основе информации, а не эмоций. Свидетельства о рисках и преимуществах установки зонда для ПЭГ, включая любые конкретные обстоятельства пациента, должны быть четко изложены в разговоре.

Для медицинских работников важно уважать решения в отношении конца жизни, которые принимает пациент, его или ее суррогатная мать или семья, даже если эти решения противоречат рекомендациям IDT. Если пациенты или их суррогаты просят установить трубку для ПЭГ вопреки совету IDT, и врач считает, что это не в интересах пациента, врач должен предложить им обратиться к другому поставщику медицинских услуг, который порекомендует установку трубки для ПЭГ. ⁸

Нормативная перспектива

По необходимости, практикующие специалисты в среде квалифицированных медсестер озабочены тем, как Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) будут рассматривать планы питания пациентов в конце жизни.Согласно Руководству CMS State Operation Manual, весь уход и услуги, предоставляемые в области питания и гидратации, включая меры по обеспечению комфорта, должны основываться на выборе жильца и результатах соответствующей оценки питания. ¹⁹ CMS признает, что, когда уход в конце жизни предоставляется в соответствии с индивидуальным планом ухода, в котором приоритет отдается выбору резидента, пациенты с терминальными состояниями могут не соответствовать приемлемым параметрам статуса питания. ¹⁹ До тех пор, пока в учреждении есть документация о том, что план ухода обсуждался с резидентом, его или ее семьей или суррогатной матерью и что он соответствует их пожеланиям, CMS вряд ли будет ставить под сомнение использование кормления вручную, а не через зонд. для неизлечимо больного жителя.

В 2011 году сеть Pioneer опубликовала Новые стандарты приема пищи , всеобъемлющий документ, содержащий рекомендации по питанию в учреждениях квалифицированного сестринского ухода. ²⁰ CMS участвовала в разработке стандартов и призывает предприятия принять их рекомендации. Новые стандарты практики питания гласят, что, когда стратегии орального питания неизлечимо больных терпят неудачу, нельзя автоматически применять зондовое питание. Стандарты поощряют учреждения основывать решения о питании через зонд на обсуждениях с соответствующей стороной (пациентом или суррогатной матерью пациента), обеспечивая соответствие решений осознанному выбору, целям и предпочтениям пациента, а не основывать свои решения на диагнозе пациента. ²⁰

Заключение

Медицинские работники, пациенты и их семьи должны осознавать, что установка зонда для ПЭГ не является безопасным медицинским вмешательством, и понимать бремя, которое оно может возложить на пациента. Риски и преимущества введения трубки ПЭГ для неизлечимо больных пациентов должны быть тщательно оценены и обсуждены между IDT, пациентом и семьей пациента или суррогатной матерью, чтобы гарантировать, что все решения о питании в конце жизни являются обоснованными и правильными.

Список литературы

1. Ангус Ф., Буракофф Р. Чрескожная эндоскопическая гастростомическая трубка: медицинские и этические вопросы при установке. Am J Gastroenterol. 2003; 98 (2): 272-277.

2. Черво Ф.А., Брайан Л., Фарбер С. К ПЭГ или не к ПЭГ: обзор доказательств в пользу размещения зондов для кормления при запущенной деменции и процесс принятия решений. Гериатрия . 2006; 61 (6): 30-35.

3. Берк Д. Т., Геллер А. И.. Чрескожная эндоскопическая гастростомия у неврологических больных.В: Kohout P, ​​ed. Гастростомия . Нью-Йорк, Нью-Йорк: InTech; 2011. По состоянию на 29 сентября 2013 г.

4. Plonk WM. К ПЭГ или не к ПЭГ. Практическая гастроэнтерология . 2005; 24 (7): 16-31. Www.practicalgastro.com/pdf/July05/July05Plonk.pdf. По состоянию на 12 сентября 2013 г.

5. Löser C, Aschl G, Hébuterne X, et al. Руководство ESPEN по искусственному энтеральному питанию — чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ). Clin Nutr. 2005; 24 (5):
848-861.

6.Джейн Р., Мэйпл Дж. Т., Андерсон М. А. и др .; Комитет по стандартам практики ASGE. Роль эндоскопии в энтеральном питании. Гастроинтест Эндоск . 2011; 74 (1):
7-12.

7. Zopf Y, Konturek P, Nuernberger A, et al. Местная инфекция после установки чрескожных эндоскопических гастростомических трубок: проспективное исследование, оценивающее факторы риска. Банка Дж Гастроэнтерол. 2008; 22 (12): 987-991.

8. Касаретт Д., Капо Дж., Каплан А. Надлежащее использование искусственного питания и гидратации — основные принципы и рекомендации. N Eng J Med. 2005; 353 (24): 2607-2612.

9. Даниэль К., Родос Р., Витале С., Шега Дж; Американское гериатрическое общество. Зонд для кормления в положении с развитой деменцией. www.americangeriatrics.org. По состоянию на 29 сентября 2013 г.

10. Дев Р., Далал С., Бруера Э. Есть ли роль парентерального питания или гидратации в конце жизни? Curr Opin Support Palliat Care. 2012; 6 (3): 365-370.

11. Сэмпсон Э.Л., Кэнди Б., Джонс Л. Энтеральное зондовое питание для пожилых людей с запущенной деменцией. Кокрановская система баз данных Ред. . 2009; 2: CD007209.

12. Мендиратта П., Тилфорд Дж. М., Продхан П., Проклятый К., Азхар Дж., Вэй Дж. Я. Тенденции к размещению чрескожной эндоскопической гастростомы у пожилых людей с 1993 по 2003 год. Am J Alzheimers Dis Other Demen . 2012; 27 (8): 609-613.

13. Teno JM, Gozalo PL, Mitchell S, et al. Улучшает ли выживание после установки зонда для кормления и его выбора время? J Am Geriatr Soc. 2012; 60 (10): 1918-1921.

14. Мизоцк Б.А.Риск аспирации у пациентов, получающих энтеральное питание: частота, актуальность, связь с пневмонией, факторы риска и стратегии снижения риска. Curr Gastroenterol Rep. 2007; 9 (4): 338-344.

15. Буллата Дж., Ниман Карни Л., Гюнтер П. Справочник по энтеральному питанию A.S.P.E.N. Silver Spring, MD: Американское общество парентерального и энтерального питания; 2010:
267-307.

16. Vitale CA, Berkman CS, Monteieoni C, Ahronheim JC. Зондовое питание у пациентов с запущенной деменцией: знания и практика речевых патологов. J Устранение болевых симптомов . 2011; 42 (3): 366-378.

17. Позиция Американской диетической ассоциации: этические и правовые вопросы питания, гидратации и кормления. J Am Diet Assoc. 2008; 108 (5): 873-882.

18. Кардин Ф. Особые рекомендации эндоскопистов по показаниям ПЭГ у пожилых людей. ISRN Гастроэнтерол. 2012; 2012: 607149.

19. Центры услуг Medicare и Medicaid. Государственное руководство по эксплуатации, приложение PP, Руководство для геодезистов в учреждениях длительного ухода .www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/downloads/som107ap_pp_guidelines_ltcf.pdf. Опубликовано 7 января 2011 г. Проверено 12 сентября 2013 г.

20. Клиническая рабочая группа по питанию и питанию Pioneer Network. Новые стандарты практики питания. Опубликовано в августе 2011 г. По состоянию на 12 сентября 2013 г.

Раскрытие информации: Автор получал гонорары оратора от Abbott Nutrition и работал консультантом или платным советником в Abbott Nutrition.

Адрес для корреспонденции: Liz Friedrich, MPH, RD, CSG, LDN, 110 West Colonial Drive, Salisbury, NC 28144; ekf @ carolina.rr.com

Краткое содержание серии статей: Это третья статья из продолжающейся серии, посвященной вопросам питания при длительном уходе. Первая статья из этой серии была опубликована в номере за май 2013 года и обсуждала научно обоснованные организационные стратегии по предотвращению потери веса у ослабленных пожилых людей. Во второй статье, опубликованной в августовском выпуске 2013 г., обсуждались вопросы лечения ожирения в рамках длительного лечения. В последней статье этой серии, которая будет опубликована в следующем выпуске журнала Annals of Long Term Care: Clinical Care and Aging ^® , будут рассмотрены оценки питания.

Паллиативное энтеральное питание для пациентов со злокачественной обструкцией пищевода: ретроспективное исследование | BMC Palliative Care

Польза для выживаемости от размещения трубки NG с эндоскопической помощью при рентгеноскопии по сравнению с установкой металлического пищеводного стента не была хорошо документирована. Наше исследование является первым отчетом, в котором сравнивается медиана выживаемости среди трех групп, получавших соответственно трубку NG, стентирование пищевода и поддерживающую терапию в режиме NPO, а также первое, в котором выявлена ​​значительно более короткая медиана выживаемости по сравнению со стентом и группы трубок пациентов, которым был назначен режим NPO с поддерживающей терапией.Более того, мы первыми наблюдаем отсутствие существенной разницы в общей выживаемости пациентов, получавших зонд для питания NG, и пациентов, которым был установлен пищеводный стент.

Распространенный рак пищевода имеет плохой прогноз, 5-летняя выживаемость составляет 10–15%. Злокачественная непроходимость пищевода в результате такого рака может вызвать недоедание, увеличить риск смертности и снизить толерантность к лучевой и химиотерапии [13]. Особую озабоченность вызывает вредное воздействие кахексии, возникающее в результате непроходимости, на тяжесть заболевания и риск смерти.Азиатское ретроспективное исследование показало, что средняя общая выживаемость пациентов с раком стадии IV AJCC составляла 125 дней [14]. Поскольку запущенный рак пищевода неизлечим, требуется паллиативное лечение, особенно для улучшения качества жизни и устранения дисфагии и плохого питания [15]. Фактически, более 50% пациентов с раком пищевода имеют неоперабельное состояние на момент обращения и нуждаются в паллиативной помощи из-за плохого питания [16]. Паллиативная помощь должна приводить к низкому уровню осложнений у этих пациентов и обычно осуществляется во время ограниченного пребывания в больнице, поскольку их ожидаемая продолжительность жизни коротка [17].

Европейские общества питания рекомендуют использовать энтеральное питание в качестве поддержки первой линии у пациентов с функциональным кишечником. [18]. Если этот путь недоступен, можно выбрать парентеральное питание. Однако парентеральное питание не следует проводить регулярно, и перед началом парентерального питания необходимо провести тщательную оценку. Полная оценка оценки включает клиническое состояние пациента, психосоциальный аспект и потенциальные экономические ограничения [19]. При наличии маршрутов кормления пациентам легче давать лекарства в дополнение к питанию и гидратации.У некоторых пациентов кормление помогает улучшить самочувствие, особенно в последний период жизни. Сохранение питания и повседневной функциональной активности — одна из целей энтерального питания, а другая цель — облегчение голода и жажды. Рефрактерная кахексия характерна для низкой оценки успеваемости и ожидаемой выживаемости менее 3 месяцев. Если пациенты находятся в стадии рефрактерной кахексии, терапевтические вмешательства, такие как кормление через зонд или стентирование пищевода, могут облегчить голод и дистресс, связанный с приемом пищи, у пациентов и их семей [6].Некоторые данные также подтверждают клиническую значимость введения энтерального питания для пациентов с раком пищевода. Было обнаружено, что по сравнению с полным парентеральным питанием энтеральное питание имеет более низкую частоту метаболических нарушений [20]. Это важно для поддержания нормального слизистого барьера кишечника, который блокирует вторжение кишечной флоры и предотвращает иммунный ущерб, вызванный токсическими побочными эффектами [21]. Размещение трубки NG с помощью эндоскопии под рентгеноскопическим контролем — широко используемый способ установления энтерального питания.Однако вместо энтерального питания металлическое стентирование пищевода, которое используется с 1990-х годов, в настоящее время является основным методом лечения злокачественной непроходимости пищевода [22].

Homs et al. предложили зарезервировать установку стента для пациентов с тяжелой дисфагией и короткой продолжительностью жизни или для пациентов с плохим ответом на брахитерапию; они обнаружили, что средняя выживаемость после установки стента составила 145 дней [16]. Grilo et al. показали, что чрескожная эндоскопическая гастростомия (ПЭГ) может быть подходящей техникой энтерального питания у пациентов, не подходящих для стентирования пищевода, и сообщили, что средняя выживаемость после ПЭГ составила 5.9 месяцев [23]. Ferraz et al. сообщили, что общая средняя выживаемость после гастростомии у пациентов с распространенным раком пищевода составила 61 день (от 1 до 551 дня) [24]. Когда стентирование, облучение и ПЭГ технически невозможны, адекватное потребление калорий должно поддерживаться нутриционной поддержкой с помощью зонда для питания НГ [25].

Продвинутая стадия TNM, потеря веса, дисфагия, фистула и пожилой возраст являются известными независимыми индикаторами плохого прогноза для пациентов с раком пищевода [26].В настоящем исследовании средняя общая выживаемость пациентов в группе NPO была примерно вдвое меньше, чем у пациентов в группе NG и группе пищеводного стента. Модель регрессии Кокса выявила значительные различия в выживаемости между тремя группами в отношении возраста, дисфагии и наличия свищей. Однако после поправки на другие потенциальные прогностические факторы не было продемонстрировано значительной разницы в средней общей выживаемости между группой трубки и группой стента.

По сравнению с группой, получавшей зонд для питания NG и группой с пищеводным стентом, в группе NPO была значительно более длительная продолжительность пребывания в больнице ( p = 0.01; Таблица 2). После введения энтерального питания потребность во внутривенном введении жидкости стала меньше. Назначение парентерального питания в домашних условиях неизлечимым онкологическим больным было предметом дискуссии среди различных специалистов и в области биоэтики [27]. Пациентам с кормлением NG или пищеводным стентом легче ухаживать за ними дома без поддержки внутривенными жидкостями.

Введение энтерального питания является еще одним показателем средней общей выживаемости у пациентов с распространенным раком пищевода.Он имеет много преимуществ в качестве лечения пациентов с прогрессирующей злокачественной обструкцией, включая физиологический ответ, иммунокомпетентность, повышение качества жизни и экономическую эффективность [28]. Тем не менее, в нашем исследовании энтеральное питание и стентирование пищевода дали аналогичные преимущества, при этом оба показателя улучшили общую выживаемость. Lazaraki et al. сообщили, что металлическое стентирование пищевода было лучшим выбором при злокачественной дисфагии пищевода с низким уровнем связанных с процедурой осложнений (0–17%) и низкой смертностью, связанной с процедурой (0–2%) [29].В настоящем исследовании частота осложнений, связанных с процедурой, в обеих группах была очень низкой, что показывает, что установка эндоскопической трубки NG и металлическое стентирование пищевода безопасны даже для пациентов, которые прошли тяжелое лечение или находятся на поздней стадии заболевания. Однако Николас и др. обнаружили, что частота аспирационной пневмонии у пациентов с питательной трубкой NG составляет 53%, что является результатом гастроэзофагеального рефлюкса, связанного с наличием трубки; в нашем исследовании частота аспирационной пневмонии в группе, получавшей зонд, составила 58%, что сопоставимо.Не было значительных различий в частоте аспирационной пневмонии между группой с трубкой и группой со стентом. Однако частота смещения в группе с трубкой была значительно выше, чем в группе со стентом (58% против 20%, p = 0,01; Таблица 2). Основными причинами этого были обструкция пищевого болюса и удаление пациентом трубки NG.

Исследование 2004 г., проведенное Homs et al. показали, что не было значительной разницы в средней выживаемости между пациентами, которым была проведена брахитерапия (155 дней), и пациентами, перенесшими установку стента (145 дней), хотя пациенты, прошедшие брахитерапию, имели лучшее качество жизни после наблюдения в течение не менее 3 месяцев. [30].Однако брахитерапия может не подходить для пациентов с запущенным раком пищевода с короткой продолжительностью жизни, которым необходимо быстрое введение энтерального питания, или для пациентов, которые ранее не прошли брахитерапию [31]. Размещение трубки NG и ПЭГ следует использовать для пациентов с короткой продолжительностью жизни и пациентов с плохим состоянием здоровья. Хотя считается, что ПЭГ является лучшим вариантом для длительного пути кормления, размещение трубки NG и стентирование пищевода могут иметь значение, когда эндоскоп не может пройти через место обструкции или когда ПЭГ не работает.Шукла и др. сообщили об успешном использовании эндоскопической трубки NG около 75% [32]. В нашем исследовании установка трубки NG была предпринята у 14 пациентов. Два пациента потерпели неудачу из-за почти полной закупорки опухолевого узла и получили поддерживающую терапию по схеме NPO. Поскольку мы использовали рентгеноскопический контроль, показатель успешной установки трубки составил 86%, что выше, чем у Shukla et al. [32].

Плоскоклеточная карцинома пищевода связана с более низким социально-экономическим статусом [33], и установка трубки NG (235 долларов США) стоит меньше, чем стентирование пищевода (2205 долларов США).Таким образом, эндоскопическая установка трубки NG под рентгеноскопическим контролем может быть доступной альтернативой для пациентов, которые не могут позволить себе металлический пищеводный стент.

У нашего исследования есть некоторые ограничения. Во-первых, его ретроспективный дизайн и небольшой размер выборки означают, что необходимы большие проспективные когортные исследования, чтобы подтвердить влияние эндоскопически поддерживаемой установки трубки NG у пациентов с прогрессирующей злокачественной обструкцией пищевода. Во-вторых, данные о симптомах пациентов и последующем наблюдении были получены из обзоров медицинских записей, что могло внести систематическую ошибку отбора.В-третьих, поскольку тайваньская национальная система медицинского страхования не возмещает пациентам стоимость металлических стентов для пищевода, пациенты из группы пищеводных стентов могли иметь лучший социально-экономический статус, чем пациенты из групп NG и NPO. В-четвертых, мы не оценивали качество жизни. Металлическое стентирование пищевода может быть предпочтительным для пациентов с короткой продолжительностью жизни, которым требуется быстрое избавление от дисфагии [30], поскольку прием пищи через рот позволяет пациентам ощущать вкус пищи, и это может быть связано с качеством жизни.В-пятых, было трудно рассчитать общее потребление калорий из энтерального и парентерального источников во время госпитализации и ухода на дому. Не было существенной разницы ( p = 0,08; Таблица 2) в количестве внутривенных жидкостей между тремя группами. Пациенты, получавшие периферическое парентеральное питание (ППН) после введения энтерального пути, были двумя в группе трубки NG, один в группе пищеводного стента и двое в группе NPO. Ни один пациент не получал полного парентерального питания.В группе с трубкой NG и группе с пищеводным стентом парентеральное питание было прекращено через день после установления энтерального пути. Один пациент в группе НПО получил 1800 мл ППН в течение 5 дней и прекратил ППН из-за отека легких. Другой пациент в группе NPO получил 1200 мл PPN в течение 16 дней и прекратил PPN из-за решения пациента и семьи. Средняя средняя выживаемость в группе NPO с PPN составила 62 дня, что превосходит среднее значение выживаемости в группе NPO. Недостаточная нутритивная поддержка может быть одной из причин плохого прогноза в группе НКО.Однако количество энтерального введения было значительно увеличено в группе с трубкой NG и в группе с пищеводным стентом. Эта процедура также может облегчить голод и переедание у неизлечимых больных раком и их семей [6].

Питание и гидратация в хосписе для ваших пациентов

Уход в хосписе требует трудных разговоров, которые приводят к трудным решениям профессионалов здравоохранения, их пациентов и семей. Одна из самых сложных дискуссий касается инициирования, поддержания или отмены искусственного питания и гидратации (ANH), когда пациент приближается к концу жизни.

Такие решения усложняются многочисленными медицинскими рекомендациями и этическими проблемами, а также эмоциями пациентов и их семей, их трудными вопросами о воздержании от еды и воды в конце жизни, а также религиозными, культурными, духовными и личными влияниями, которые окружают человека. неминуемая смерть любимого.

Медицинские работники могут принимать эти трудные решения, участвуя в беседах, основанных на их медицинских и клинических навыках и руководимых сочувствием.

Разработка индивидуального плана обслуживания в хосписе

Заблаговременное планирование ухода представляет собой идеальный подход к пациенту и его семье для выяснения желаний и ценностей до того, как пациент потеряет способность выражать свои предпочтения. Клиницисты могут рассказать пациентам и их семьям о естественном процессе умирания, в том числе о роли ANH. Команда по уходу за больными хосписа может быть бесценным ресурсом для проведения таких разговоров с целью соблюдения медицинских, этических и профессиональных стандартов.

Поскольку у каждого пациента разные болезни, цели ухода и потребности, решения о ANH всегда следует принимать после вдумчивого, честного и информативного разговора по адресу:

• Конкретный диагноз и прогноз пациента: как питание / гидратация повлияют на оба аспекта?
• Медицинские вопросы: каковы показания для или против ANH?
• Немедицинские вопросы: каковы личные, культурные и религиозные убеждения и ценности пациента / семьи? Как они могут быть учтены в рамках плана обслуживания в хосписе?
• Качество жизни: Будет ли искусственное кормление / гидратация увеличивать или уменьшать страдания?
• Цели лечения: поддержат ли решения, связанные с уходом, желания и ценности пациента?

Расскажите членам семьи о процессе умирания

Имеющиеся данные не подтверждают утверждение о том, что отказ от еды и воды в конце жизни способствует страданиям и / или продлению жизни.Такие доказательства должны быть включены в цели бесед по уходу и при разработке индивидуального плана ухода в хосписе. По мере изменения статуса пациента изменяется и план ухода за больным в хосписе.

Врачи и медсестры также должны решать эмоциональные проблемы, напоминая семьям, что они не «бросают» или «голодают» пациента хосписа, который перестает есть или пить. Вместо этого клиницисты должны рассказывать пациентам и их семьям о естественном процессе умирания тела, который включает отключение пищеварительного тракта и возрастающую неспособность перерабатывать пищу и жидкости.Семьи могут быть уверены в том, что по мере того, как потребление пищи и воды замедляется, организм пациента часто выделяет эндорфины, вызывающие хорошее самочувствие, как естественную форму обезболивания.

Размещение трубки: преимущества против рисков / осложнений?

Общие рекомендации касаются зондов для кормления пациентов хосписа:

• Существующий зонд для кормления: если пациенты поступают в хоспис с уже установленными зондами для кормления, врачи должны тесно сотрудничать с пациентами, их семьями и опекунами, чтобы решить, следует ли и когда уменьшить или прекратить прием АНГ.По мере приближения к концу жизни ANH может способствовать возникновению дискомфорта, аспирации и развитию пролежней без увеличения продолжительности жизни.
• Установка зонда для кормления: Как правило, зонды для кормления не устанавливают пациентам после того, как они зачислены в хоспис. В редких случаях решение о установке зонда для кормления принимается совместно с пациентом, семьей и междисциплинарной командой хосписа.

В целом исследования показывают, что ANH не продлевает жизнь и не увеличивает ее, но может быть связан с многочисленными осложнениями, снижающими качество жизни пациента.Общие осложнения включают раздражение, инфекцию, закупорку, дискомфорт, аспирационную пневмонию, кровотечение, рефлюкс, неконтролируемую диарею, ограниченную социализацию / движение, частую замену / удаление зонда, отсутствие надлежащего ухода за полостью рта и более частое использование физических и / или химических средств ограничения. Питание через зонд в конце жизни также может вызывать у пациента ощущение «утопления» или дискомфортного переполнения.

В качестве примера руководств, зависящих от диагноза, Американское гериатрическое общество, Американская академия хосписной и паллиативной медицины и Общество пост-острой и долгосрочной медицины не рекомендуют кормление через зонд для пациентов с запущенной болезнью Альцгеймера / деменцией.Вместо этого рекомендуется оральное кормление.

Общие вопросы медицинских работников об окончании срока службы ANH

1. Предотвращают ли зонд для кормления недоедание? Не обязательно. Многие люди, получающие воду и питающие зонд, по-прежнему страдают от недоедания в результате основного заболевания, неподвижности и неврологического дефицита, а не из-за недостатка пищи / воды.
2. Предотвращают ли трубочки для кормления пролежни или ускоряют их заживление? Искусственное питание / гидратация может увеличить диурез, стул, диарею, секрецию верхних дыхательных путей и неподвижность — все это может усугубить пролежни или помешать заживлению существующих язв / поражений.
3. Снижают ли трубки обратной связи уровень смертности? Согласно исследованиям, ожидаемая продолжительность жизни почти одинакова у пациентов, которым в конце жизни предлагается ANH, и у тех, кому нет.
4. Предотвращают ли зонды для кормления аспирационную пневмонию? Текущие данные не показывают, что зонды для кормления снижают риск аспирационной пневмонии или регургитации желудочного содержимого. Фактически, некоторые исследования указывают на повышенный риск аспирации, поскольку пациенты с трубками все еще могут аспирировать желудочное содержимое и выделения из полости рта или страдать аспирационной пневмонией от других органических причин.

Просвещение семей об уходе за пациентами в конце жизни

Медицинским работникам рекомендуется побуждать членов семьи следовать общепринятым правилам хосписа в отношении еды и воды в конце жизни:

• Предложите маленькими глотками воды / жидкости, ледяной крошки, леденцов или очень небольшое количество еды ложкой, если пациент все еще может есть или пить. Подсказывайте пациенту, когда нужно остановиться.
• Поддерживайте влажность губ и рта пациента тампоном, влажной тряпкой, бальзамом для губ или увлажняющими средствами, если он больше не может пить.
• Поощряйте членов семьи обеспечивать альтернативные формы питания: беседу, ласковые прикосновения, музыку, пение, стихи, юмор, посещение домашних животных, легкий массаж, чтение, молитвы или другие акты заботы и любви.

Фонд хосписов Америки — Искусственное питание и гидратация

Исследования показывают, что ANH не продлевает жизнь пациентам, которые находятся на грани смерти или у которых болезнь настолько запущена, что вряд ли выздоровеет. Исследования показывают, что у пациентов с болезнью Альцгеймера и деменцией, в частности, зондовое кормление может причинить вред. Осложнения при кормлении через зонд могут включать боль, вздутие живота и аспирационную пневмонию и могут снизить качество жизни, а также продолжительность жизни.Кроме того, пациентам с деменцией может потребоваться физическая сдержанность или седация с помощью лекарств, чтобы не допустить смещения питательной трубки. Из-за того, что они становятся неподвижными, они подвергаются гораздо большему риску развития болезненных пролежней.

Пациент или его / ее уполномоченный суррогатный представитель лицо, принимающее решение, имеет право решать, отказать или отозвать ANH на основании медицинской информации о пациенте. Специалисты по медицинской этике не делают различий между , удерживающим , и , снимающим ANH.

Вопрос питания и кормления сложен и может быть сопряжен со значительными эмоциональными нагрузками. Предоставление еды и акт кормления символизируют любовь и заботу и связаны с улучшением здоровья и поддержанием жизни. Таким образом, иногда членам семьи трудно понять, чем может быть вредное зондовое кормление.

Хотя семьи часто обеспокоены тем, что хосписы не принимают пациентов с зондом для кормления, это случается редко. Хосписы обычно соглашаются принимать таких пациентов, но, вероятно, будут пытаться рассказать им и / или семье или суррогатной матери о преимуществах и трудностях ANH.Если или когда будет принято решение о прекращении применения АНГ, зонд для кормления обычно можно просто закрыть и оставить на месте.

В 2012 году Фонд хосписов Америки собрал группу клинических экспертов, чтобы рассказать другим врачам о дилеммах, которые иногда возникают в связи с зондовым питанием, и исправить дезинформацию об искусственном питании и гидратации. Вы можете посмотреть видеоклип части их обсуждения на этой странице.

Искусственное питание и гидратация в конце жизни

Утверждено Советом директоров AAHPM 13 сентября 2013 г.*

Фон

Искусственное питание и гидратация (ANH) изначально были разработаны для краткосрочной поддержки пациентов с тяжелыми заболеваниями. Для пациентов, близких к концу жизни, ANH вряд ли продлит жизнь и потенциально может привести к медицинским осложнениям и усугубить страдания. Исследователи обнаружили, что ANH часто приводит к осложнениям у пациентов, приближающихся к концу жизни. Пациенты с запущенным заболеванием, ограничивающим жизнь, часто теряют способность есть и пить и / или интерес к еде и жидкости.Этические проблемы могут возникнуть, когда пациенты, семьи или лица, осуществляющие уход, обращаются к ANH, даже если нет никаких шансов на выздоровление от основного заболевания или получение ощутимой выгоды.

AAHPM поддерживает этически и юридически приемлемую точку зрения, согласно которой ANH, доставляемый парентерально или через желудочно-кишечный тракт через зонд (включая назогастральный зонд), является медицинским вмешательством. Как и другие медицинские вмешательства, его следует оценивать путем взвешивания его преимуществ и проблем в свете клинических обстоятельств пациента и целей лечения.ANH может принести пользу при введении в условиях острого обратимого заболевания или в качестве компонента лечения хронического заболевания, когда пациент может оценить преимущества лечения и значительные трудности не являются непропорциональными. Ближе к концу жизни некоторые широко предполагаемые преимущества ANH, такие как облегчение жажды, могут быть достигнуты менее инвазивными мерами, включая тщательный уход за полостью рта или предоставление кусочков льда. Потенциальное бремя НАГ зависит от используемого пути и включает сепсис (с полным парентеральным питанием), аспирацию, диарею (при зондовом питании), пролежни и разрушение кожи, а также осложнения из-за перегрузки жидкостью.Кроме того, возбужденных или сбитых с толку пациентов, получающих ANH, возможно, потребуется физически ограничить, чтобы они не могли удалить гастростомический зонд, назогастральный зонд или центральную внутривенную трубку.

AAHPM выступает за уважительное и информированное обсуждение эффектов ANH в конце жизни среди врачей, других медицинских работников, пациентов и членов их семей, желательно до того, как пациент окажется на грани смерти. Врачи и другие поставщики медицинских услуг обязаны описать варианты, которые существуют при рассмотрении вопроса о внедрении, продолжении или прекращении ANH, и установить цели лечения с пациентом и / или суррогатным лицом, принимающим решение.Прежде чем пациент или семья укажут свои предпочтения, врач или другой поставщик паллиативной помощи должен убедиться, что у них есть адекватная информация для принятия решения. Пациент и семья также должны понимать, что соответствующие медицинские вмешательства будут продолжаться, даже если ANH не будет реализован. В идеале пациент будет принимать собственное решение об использовании ANH на основе тщательной оценки потенциальных преимуществ и трудностей в соответствии с правовыми и этическими нормами, которые позволяют пациентам соглашаться или отказываться от конкретных медицинских вмешательств.Такой выбор лучше всего делать вместе с семьей, и о нем следует регулярно сообщать доверенному лицу пациента. Для пациентов, которые не могут принимать решения или сообщать о них, оценка преимуществ и трудностей должна проводиться назначенным суррогатом пациента или ближайшими родственниками с использованием замещающего суждения, когда это возможно, в соответствии с местными законами.

AAHPM признает, что в некоторых религиозных традициях ANH считается основным средством к существованию, а для некоторых пациентов и семей ANH имеет символическое значение, помимо любых измеримых преимуществ для физического благополучия пациента.Такие взгляды следует изучать, понимать и уважать в соответствии с ценностями, убеждениями и культурой пациента и его семьи. Хорошее общение необходимо, чтобы позволить лицам, осуществляющим уход, узнать о страхах пациента и семьи по поводу «голода» и других часто выражаемых проблемах. В то же время общение важно для объяснения клинического состояния пациента и того, что неспособность есть и пить может быть естественной частью смерти, которая обычно не связана со страданиями. Разумное кормление с рук и, в некоторых ситуациях, особенно если есть неуверенность в том, получит ли пациент пользу от ANH, может быть полезно ограниченное по времени испытание ANH.Когда проводится ограниченное по времени испытание ANH, четкие, измеримые конечные точки должны быть определены в начале испытания. Бригада медперсонала должна объяснить, что, как и в случае с другими видами лечения, ANH может быть отменен, если он не достигает желаемой цели.

Ключевые элементы

• Признайте, что ANH — это форма медицинской терапии, которую, как и другие медицинские вмешательства, следует оценивать путем взвешивания ее преимуществ и трудностей в свете целей лечения пациента и клинических обстоятельств.
• Признайте, что ANH, как и другие медицинские вмешательства, может быть приостановлено или отменено с этической точки зрения в соответствии с желаниями пациента и клинической ситуацией.
• Установите открытое общение между пациентами / семьями и опекунами, чтобы гарантировать, что их опасения будут услышаны и что естественная история запущенного заболевания выяснена.
• Уважайте предпочтения пациента в отношении лечения после того, как были объяснены прогноз и ожидаемая траектория с НАГ и без нее.

Библиография

Американский колледж врачей. Руководство по этике Американского колледжа врачей . 6-е изд. www.acponline.org/running_practice/ethics/manual/manual6th.htm. По состоянию на 30 июля 2013 г.

Bruera E, Hui D, Dalal S, et al. Парентеральная гидратация у пациентов с распространенным раком: многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Дж Клин Онкол . 2013; 31: 111-118.

Касаретт Д., Капо Дж., Каплан А.Правильное использование искусственного питания и гидратации — основные принципы и рекомендации. NEJM . 2005; 353: 2607-2612.

Finucane TE. Насколько тяжело заболевает смерть: ключ к уходу в конце жизни. ЯМА . 1999; 282: 1670-1672.

Фишберг Д., Булл Дж., Касаретт Д. и др. Пять вопросов, которые врачи и пациенты должны задать себе в хосписах и паллиативной медицине. J Устранение болевых симптомов . 2013; 45: 595-605.

Джонстон SD, Там TCK, Мейсон М.Смерть после ПЭГ: результаты национального конфиденциального расследования исходов и смерти пациентов. Гастроинтест Эндоск . 2008; 68: 223-227.

Корец Р.Л. Следует ли предлагать больным раком нутритивную поддержку: перевешивает ли польза бремя? евро J Гастроэнтерол Hepatol . 2007; 19: 379-382.

Корец Р.Л., Авенелл А., Липман Т.О. и др. Влияет ли энтеральное питание на клинический исход? Систематический обзор рандомизированных исследований. Ам Дж. Гастроэнтерол .2007; 102: 412-429.

Ямагути Т., Морита Т., Синдзё Т. и др. Эффект парентеральной гидратационной терапии основан на Японском национальном клиническом руководстве по качеству жизни, дискомфорту и интенсивности симптомов у пациентов с запущенным раком. J Устранение болевых симптомов . 2012; 43: 1001-1012.

Тено Дж. М., Гозало П., Митчелл С. Л. и др. Питательные трубки и профилактика или заживление пролежней. Арч Инт Мед . 2012; 172: 697-701.

* Заменяет заявление 2006 г.

Прочтите другие заявления о позиции AAHPM.

Вопросы и ответы — Канадский виртуальный хоспис

Может быть очень сложно принять решение о кормлении, когда люди не могут есть самостоятельно. Питание через зонд не считается основной частью лечения. Медицинские работники, специалисты по этике и суды считают это искусственным питанием и лечением. Это делает его сопоставимым с другими видами лечения, такими как диализ или вспомогательное дыхание.

Вопросы, которые следует учитывать при принятии решения о кормлении через зонд, аналогичны вопросам при принятии решения о других видах лечения.

• Чего хочет пациент?
• Каковы цели зондового питания?
• Каковы потенциальные риски и преимущества зондового питания?
• Как вера или культура влияют на решение?

Чего хочет пациент?

Это самый важный вопрос, и он может показаться очевидным, но его не всегда задают. Если общение невозможно, другие сигналы могут указывать на то, что кто-то не хочет, чтобы его кормили через зонд.Некоторые люди неоднократно вытаскивают зонд, что означает, что пациент не одобряет зондовое питание.

Если человек не в состоянии принять решение, рассматривается другая информация. Самая полезная информация — это директива о здравоохранении, если таковая существует. Директива готовится человеком на более ранней стадии болезни и описывает, что делать, если этот человек больше не может принимать решения. Даже если такой документ действительно существует, он может быть слишком расплывчатым, чтобы предлагать четкое направление.Например, трудно понять, какое место занимает зондовое кормление в рамках «героических мер» или «жизнеобеспечения». В этом случае полезно представить этого человека до инсульта. Что он или она сказал бы об этой ситуации: кормление через зонд, зависимость от других, обычно прикованный к постели, возможно, неспособный общаться? Когда семьи думают об этом, чаще всего они без колебаний отвечают, что человек «не хотел бы, чтобы что-либо продлевало жизнь сверх естественного течения болезни». Если это так, то зондовое питание давать не следует.Неправильно продолжать лечение, которое заведомо противоречит желанию человека. Если они могут представить себе человека, говорящего: «Я хочу, чтобы было сделано все, что приемлемо с медицинской точки зрения», то семья должна это принять во внимание. Семья не принимает решение, а просто передает пожелания пациента.

Каковы цели зондового питания?

Любое лечение преследует определенные цели. Если цели недостижимы, то лечение проводить нельзя.Медицинская бригада может предложить информацию, чтобы прояснить возможные результаты.

В качестве примера эти сценарии показывают, как можно принимать решения о кормлении через зонд:

• Человек может вернуть себе некоторую независимость .
  Для поддержки человека во время первоначального выздоровления может быть назначено зондовое питание, когда результаты могут быть неизвестны. Придет время, когда можно будет дополнительно оценить, удастся ли достичь определенного уровня выздоровления.Если уже невозможно достичь желаемого уровня выздоровления, пациент может пересмотреть использование зондового питания.
  
• Человек бдителен и во многих отношениях чувствует себя хорошо .
  Кормление через зонд применяется для утоления голода и поддержки человека, пока он снова может есть.
  
• Человек находится в коме или серьезно болен, и улучшение маловероятно .
  Многие семьи считают, что кормление через зонд следует начать, потому что кормление является фундаментальной частью ухода за другим человеком, и немыслимо не начать или не прекратить его. Противодействовать этому является юридическая и этическая точка зрения, согласно которой зондовое вскармливание не является фундаментальной частью ухода за человеком, а представляет собой лечение или вмешательство. Это когда обсуждение может включать постановку конкретных целей и сроков для этого лечения. Часто возникает вопрос, не приведет ли отсутствие зондового питания к «голодной смерти».«Голод, однако, связан с голодом. Без голода кто-то не голодает, а, скорее, заболевает недоеданием. Недоедание описывает физический аспект отсутствия пищи. Люди, находящиеся в коме или тяжелобольные, не чувствуют голода; они не голодают, но это влияет на их питание.

Каковы потенциальные риски и преимущества зондового питания?

Рассмотрите возможность прекращения кормления через зонд, если риски или трудности кормления превышают возможную пользу.Среди проблем, связанных с питанием через зонд, — возможный дискомфорт, который может быть вызван зондовым питанием. Кроме того, кормление само по себе может вызвать диарею, рефлюкс, аспирацию и перегрузку жидкостью. Очень важно оценить, как кто-то переносит кормление. Всегда важно учитывать, создают ли они больше бремени, чем пользы.